Regeringens proposition 2007/08:70

Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården

Prop.

 

2007/08:70

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 21 februari 2008

Fredrik Reinfeldt

Maria Larsson

(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att det införs en ny vårdform – öppen psykiatrisk

 

tvångsvård i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) respek-

 

tive öppen rättspsykiatrisk vård i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk

 

vård (LRV). Den nya vårdformen får bedrivas utanför sjukvårdsinrätt-

 

ningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver iaktta särskilda villkor

 

för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

 

Det föreslås inte någon ändring vad gäller förutsättningarna för intag-

 

ning i psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, vilket innebär att

 

tvångsvården alltid måste inledas på sjukvårdsinrättning. Den nya vård-

 

formen är avsedd att därefter kunna anpassas till varje patients individu-

 

ella behov av vård och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan

 

hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Chefsöverläkaren får ansöka

 

om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård när

 

han eller hon anser att patienten bör ges sådan vård. Beslut fattas av all-

 

män förvaltningsdomstol. Den nya vårdformen ska följa samma för-

 

farande som gäller idag i fråga om fortsatt vård respektive särskild ut-

 

skrivningsprövning. Till chefsöverläkarens ansökan om öppen psykiat-

 

risk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska fogas en sam-

 

ordnad vårdplan, av vilken bl.a. ska framgå patientens behov av insatser

 

från hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten samt vilken enhet

 

vid landstinget, kommunen eller annan huvudman som ansvarar för de

 

insatser som planeras. Det ska även framgå vilka beslut kommunen har

 

fattat för att tillgodose patientens behov. Chefsöverläkaren ansvarar för

 

att en samordnad vårdplan upprättas. Vid ansökan om fortsatt öppen

 

psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska en uppfölj-

 

ning av den samordnade vårdplanen lämnas in.

1

 

I propositionen föreslås vidare en ändring i sekretesslagen som innebär att uppgifter om enskild som vårdas enligt LPT eller LRV ska kunna lämnas, utan hinder av sekretess, mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd.

Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och ut- värdera vården och stödet till de patienter som överförs till den nya vård- formen.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 september 2008.

Prop. 2007/08:70

2

Innehållsförteckning

1

Förslag till riksdagsbeslut ................................................................

5

2

Lagtext

.............................................................................................

6

 

2.1

Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

 

 

 

psykiatrisk tvångsvård.......................................................

6

2.2Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård ........................................................

21

2.3Förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om

 

 

allmänna förvaltningsdomstolar ......................................

41

 

2.4

Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)..

43

3 Ärendet och dess beredning ...........................................................

46

4

Nuvarande rättslig reglering...........................................................

47

 

4.1

Grundläggande fri- och rättigheter ..................................

47

 

4.2

Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ...............

50

 

4.3

Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård...................

53

 

4.4

Särskilt om permissioner .................................................

55

 

4.5

Landstingens och kommunernas ansvar m.m..................

56

 

4.6

Rättspraxis.......................................................................

61

5

Allmänna överväganden ................................................................

65

 

5.1

Utvecklingen av psykiatrisk vård och permissioner ........

65

 

5.2

Synpunkter på lagstiftningen om permissioner ...............

66

6 Förslag till en ny vårdform.............................................................

71

 

6.1

En ny vårdform ska införas .............................................

71

 

6.2

Intagning för tvångsvård..................................................

80

 

6.3

Förutsättningar för den nya vårdformen ..........................

82

 

6.4

Ansökan och beslut .........................................................

88

 

6.5

Samordnad vårdplan........................................................

95

 

6.6

Tidsfrister ......................................................................

102

 

6.7

Innehållet i vården .........................................................

107

 

6.8

Återintagning.................................................................

112

 

6.9

Vårdens upphörande......................................................

119

 

6.10

Överklagande och offentligt biträde ..............................

120

 

6.11

Stödperson.....................................................................

123

 

6.12

Övriga bestämmelser.....................................................

124

7 Övriga förslag och bedömningar..................................................

128

 

7.1

Behov av ändrade sekretessregler..................................

128

7.2Behov av ändring i lagen (1988:870) om vård av

 

 

missbrukare i vissa fall m.m..........................................

137

8

Ekonomiska konsekvenser...........................................................

139

9

Författningskommentarer.............................................................

144

 

9.1

Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

 

 

 

psykiatrisk tvångsvård (LPT) ........................................

144

9.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård (LRV)...........................................

158

Prop. 2007/08:70

3

9.3

Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:289) om

Prop. 2007/08:70

 

allmänna förvaltningsdomstolar.....................................

170

9.4Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen

 

(1980:100)......................................................................

171

Bilaga 1

Författningsförslag i Nationell psykiatrisamordnings

 

 

promemoria .....................................................................

171

Bilaga 2

Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande

 

 

över Nationell psykiatrisamordnings promemoria ..........

200

Bilaga 3

Författningsförslag i Nationell psykiatrisamordnings

 

 

slutbetänkande (SOU 2006:100) .....................................

201

Bilaga 4

Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande

 

 

över Nationell psykiatrisamordnings betänkanden Vård

 

 

och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91)

 

och Ambition och ansvar – nationell strategi för

 

 

utveckling av samhällets insatser till personer med

 

 

psykiska sjukdomar och funktionshinder

 

 

(SOU 2006:100)..............................................................

202

Bilaga 5

Lagrådsremissens lagförslag ...........................................

204

Bilaga 6

Lagrådets yttrande...........................................................

243

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 17 januari 2008 ...

246

Rättsdatablad ........................................................................................

247

4

1

Förslag till riksdagsbeslut

Prop. 2007/08:70

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

1.lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

2.lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

3.lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltnings- domstolar,

4.lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).

5

2

Lagtext

Prop. 2007/08:70

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

dels att 25 a § ska upphöra att gälla,

dels att 1, 2, 3, 4, 6 b, 7–15, 17, 25, 27, 31, 32, 33, 38 a–42 och 47 §§ samt rubriken närmast före 15 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas tre nya paragrafer, 7 a, 26 och 26 a §§ och närmast före 26 § en ny rubrik av följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny rubrik närmast före 18 § som ska lyda ”Sluten psykiatrisk tvångsvård”.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

1 §

Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psyki- atrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är för- enad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag.

Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129)

om rättspsykiatrisk vård.

 

 

 

 

 

Vad som sägs i denna lag om en

Vad som sägs i denna lag om ett

landstingskommun gäller även en

landsting gäller även en kommun

kommun som inte ingår i en

som inte ingår i ett landsting.

 

landstingskommun.

 

 

Med

chefsöverläkare avses i

 

 

 

 

 

 

 

 

denna

lag chefsöverläkaren

vid

 

 

 

 

den

sjukvårdsinrättning

där

 

 

 

 

patienten är inskriven.

 

 

 

 

 

 

2 §

 

 

 

 

 

 

 

Tvångsvård enligt denna lag ges

 

 

 

 

som sluten psykiatrisk tvångsvård

 

 

 

 

eller, efter sådan vård, som öppen

 

 

 

 

psykiatrisk tvångsvård. Vård som

 

 

 

 

ges när patienten är intagen på en

 

 

 

 

sjukvårdsinrättning

benämns

 

 

 

 

sluten

psykiatrisk

tvångsvård.

 

 

 

 

Annan vård enligt denna lag

 

 

 

 

benämns öppen psykiatrisk tvångs-

 

 

 

 

vård.

 

 

 

Tvångsvård

enligt

denna lag

Tvångsvården ska syfta till att

skall syfta till att den som är i

sätta patienten i stånd att frivilligt

oundgängligt

behov

av

sådan

medverka till nödvändig vård och

psykiatrisk vård som

ges

efter

ta emot det stöd som han eller hon

6

intagning på en sjukvårdsinrätt- ning blir i stånd att frivilligt med- verka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver.

Tvångsvård får ges endast om

1.patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2.patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina person- liga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsin- rättning för kvalificerad psykiat- risk dygnetruntvård, och

3.patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke.

Tvångsvård får inte ges, om pa- tientens psykiska störning enligt första stycket 1 utgör enbart en utvecklingsstörning.

Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas, om patienten till följd av

behöver.

Prop. 2007/08:70

3 §1

Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt

1.har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjuk- vårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller

2.behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nöd- vändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård).

En förutsättning för vård enligt denna lag är att patienten mot- sätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Tvångsvård får inte ges om pa- tientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en ut- vecklingsstörning.

Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket ska det även beaktas, om patienten till följd av

1 Senaste lydelse 2000:353.

7

sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är upp- fyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Under- sökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens sam- tycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om så- dant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdin- tyg.

sin psykiska störning är farlig för Prop. 2007/08:70 annans personliga säkerhet eller

fysiska eller psykiska hälsa.

4 §2

Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget ska grundas på en särskild läkar- undersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Under- sökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens sam- tycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om så- dant omhändertagande får fattas endast av en läkare i allmän tjänst eller av en läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdin- tyg.

6 b §3

Frågan om intagning för tvångs-

Frågan om intagning för sluten

vård skall avgöras skyndsamt efter

psykiatrisk tvångsvård ska avgöras

undersökning av patienten, senast

skyndsamt efter undersökning av

24 timmar efter patientens an-

patienten, senast 24 timmar efter

komst till vårdinrättningen. Ett

dennes ankomst till vårdinrätt-

beslut om intagning får inte grun-

ningen. Ett beslut om intagning får

das på ett vårdintyg som är äldre

inte grundas på ett vårdintyg som

än fyra dagar.

är äldre än fyra dagar.

Beslut i fråga om intagning fatt-

Beslut om intagning fattas av en

as av en chefsöverläkare vid en

chefsöverläkare vid en enhet för

enhet för psykiatrisk vård. Beslutet

psykiatrisk vård. Beslutet får inte

får inte fattas av den läkare som

fattas av den läkare som har utfär-

har utfärdat vårdintyget.

dat vårdintyget.

2Senaste lydelse 2007:244.

3Senaste lydelse 2000:353.

8

Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att denne bör ges tvångsvård ut- över fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, skall han före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om med- givande till sådan vård.

I ansökan skall anges vilka om- ständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka över- väganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. Till ansökan skall fogas en redo- görelse för det stöd och den be- handling som planeras för patien- ten under och efter vistelsen på vårdenheten.

7 §

Om chefsöverläkaren finner att patienten bör ges tvångsvård ut- över fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, ska chefs- överläkaren före utgången av fyra- veckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård.

Chefsöverläkaren ska även ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt vård när han eller hon anser att den psykiatriska tvångs- vården bör övergå i öppen eller sluten form.

I ansökan ska det anges om vår- den avser sluten eller öppen psyki- atrisk tvångsvård.

I ansökan om sluten psykiatrisk tvångsvård ska det anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka över- väganden som har gjorts i fråga om vård i annan form för patien- ten. Till ansökan ska det fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för pati- enten under och efter vistelsen på vårdenheten.

I ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska det anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka sär- skilda villkor som rätten bör före- skriva. Till ansökan ska det fogas en sådan samordnad vårdplan som avses i 7 a §.

7 a §

En samordnad vårdplan ska innehålla uppgifter om

det bedömda behovet av in- satser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens social- tjänst eller hälso- och sjukvård,

beslut om insatser,

vilken enhet vid landstinget eller kommunen som ansvarar för respektive insats, och

eventuella åtgärder som vidtas av andra än landstinget eller kommunen.

Prop. 2007/08:70

9

Vårdplanen ska upprättas av Prop. 2007/08:70 chefsöverläkaren, om han eller

hon bedömer att patienten kommer att vara i behov av insatser enligt första stycket i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Vårdplanen ska utformas i sam- arbete mellan de enheter vid kommunen eller landstinget som svarar för insatserna. Vårdplanen är upprättad när den har justerats av enheterna.

Chefsöverläkaren ska under- rätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård.

Rätten skall på ansökan enligt 7 § besluta i frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller an- sökan, får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

8 §

Rätten ska på ansökan enligt 7 § besluta i frågan om fortsatt vård i form av sluten eller öppen psykiat- risk tvångsvård.

Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

Efter ansökan av chefsöver- läkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 §. Med- givande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället.

En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrif- terna i 7 § andra stycket tillämpas beträffande en ansökan enligt denna paragraf.

9 §

ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter i form av öppen eller sluten psykiatrisk tvångsvård utöver den längsta tiden enligt 8 §. Medgivande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från den dag då länsrätten meddelar beslut i frågan.

En ansökan enligt första stycket ska ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrif- terna i 7 § andra–fjärde styckena och 7 a § tillämpas en ansökan enligt denna paragraf.

Till ansökan om fortsatt öppen

psykiatrisk tvångsvård

ska det

fogas en uppföljning av den sam-

ordnade vårdplanen.

10

 

 

10 §

 

 

Har en ansökan enligt 7 eller 9 §

Har en ansökan enligt 7 eller 9 §

kommit in till länsrätten, får

kommit in till länsrätten, får

tvångsvården fortsätta i

avvaktan

tvångsvården

fortsätta i

avvaktan

rättens beslut. Avslår rätten

länsrättens beslut. Om vården

ansökan, skall vården

upphöra

fortsätter ska den ges i den form

omedelbart.

 

som föreskrivs i det senaste

 

 

beslutet om

tvångsvård. Avslår

 

 

rätten ansökan, ska vården upp-

 

 

höra omedelbart.

 

 

 

11 §4

 

 

Om en patient är intagen på en

Om en patient är intagen på en

sjukvårdsinrättning för

frivillig

sjukvårdsinrättning för

frivillig

psykiatrisk vård, får chefsöver-

psykiatrisk vård, får chefsöver-

läkaren vid den enhet där patienten

läkaren vid den enhet där patienten

vårdas besluta om tvångsvård när

vårdas besluta om sluten psykiat-

 

 

risk tvångsvård när

 

1. förutsättningarna enligt 3 § är

1. de förutsättningar som anges

uppfyllda och

 

i 3 § första stycket 1 och andra

 

 

stycket är uppfyllda, och

 

2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att

allvarligt skada sig själv eller någon annan.

 

 

 

 

Ett sådant beslut får inte fattas

Ett sådant beslut får inte fattas

utan att ett vårdintyg har utfärdats

utan att ett vårdintyg har utfärdats

av en annan läkare än chefsöver-

av en annan läkare än chefsöver-

läkaren. I fråga om vårdintyg

läkaren. I fråga om vårdintyg

gäller

bestämmelserna i

4 § och

gäller bestämmelserna

i 4 §

och

5 §

första

och

andra

styckena.

5 §

första

och

andra

styckena.

Beslut om vård enligt första

Beslut om vård enligt första

stycket

skall

fattas

 

senast

stycket ska fattas senast 24 timmar

24 timmar efter det att vårdintyg

efter det att vårdintyg har utfär-

har utfärdats. Det som sägs i 6 och

dats. Det som sägs i 6 och 6 a §§

6 a §§

gäller

också

vid

övergång

gäller också vid övergång från

från frivillig vård till tvångsvård

frivillig vård till tvångsvård enligt

enligt första stycket.

 

 

 

första stycket.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12 §5

 

 

 

 

 

När beslut har fattats om

När beslut har fattats om sluten

tvångsvård enligt 11 §, skall be-

psykiatrisk tvångsvård enligt 11 §,

slutet av chefsöverläkaren

senast

ska

beslutet av

chefsöverläkaren

dagen

efter

beslutet underställas

senast dagen efter beslutet under-

länsrättens prövning.

 

 

ställas länsrättens prövning.

 

Anser

chefsöverläkaren

att

Anser

chefsöverläkaren

att

tvångsvården

bör

fortsätta

skall

tvångsvården bör fortsätta ska han

han

senast

inom

fyra dagar från

eller

hon senast inom fyra dagar

4Senaste lydelse 2000:353.

5Senaste lydelse 2000:353.

Prop. 2007/08:70

11

dagen för beslutet om tvångsvård ansöka hos länsrätten om med- givande till att tvångsvården fort- sätter. Det som sägs i 7 § andra stycket skall därvid tillämpas.

Om rätten medger att tvångs- vård som har beslutats enligt 11 § fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens be- slut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma be- stämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 §.

från dagen för beslutet om sluten

Prop. 2007/08:70

psykiatrisk tvångsvård ansöka hos

 

länsrätten om medgivande till fortsatt vård. Det som sägs i 7 § andra–fjärde styckena och 7 a § ska därvid tillämpas.

13 §

Om rätten bifaller en ansökan enligt 12 § andra stycket, får tvångsvården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 §.

När rättspsykiatrisk vård skall

14 §6

 

 

vård ska

När

rättspsykiatrisk

upphöra i fall som avses i 15 §

upphöra i fall som avses i 15 §

lagen (1991:1129) om rättspsyki-

lagen (1991:1129) om rättspsyki-

atrisk vård, får chefsöverläkaren

atrisk

vård

får chefsöverläkaren

vid den enhet där patienten vår-

besluta

om

sluten

psykiatrisk

das, utan hinder av att vårdintyg

tvångsvård enligt denna lag trots

inte har utfärdats, besluta om

att vårdintyg inte har utfärdats,

tvångsvård enligt denna lag, om

om de förutsättningar som anges i

förutsättningarna enligt 3 § före-

3 § första stycket 1

och andra

ligger.

stycket är uppfyllda.

 

Föreskrifterna i 6 b § gäller inte i de fall som avses i första stycket. I stället tillämpas föreskrifterna i 12 § andra stycket och 13 §, varvid ett beslut enligt denna paragraf jämställs med beslut enligt 11 §.

Vården

Gemensamma bestämmelser om

 

vården

Vård enligt denna lag ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun.

Om det finns synnerliga skäl, får regeringen bestämma att vård får ges även på annan vårdinrättning. På inrättningen skall tillämpas vad i denna lag sägs om sjukvårds- inrättning som drivs av en lands- tingskommun.

15 §

Vård enligt denna lag ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting.

Om det finns synnerliga skäl, får regeringen bestämma att vård får ges även på någon annan vårdin- rättning. På en sådan inrättning ska tillämpas det som i denna lag sägs om sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting.

6 Senaste lydelse 2000:353.

12

17 §7

I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med pati- entens närstående, om det inte är olämpligt. Frågor om behand- lingen avgörs ytterst av chefs- överläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

Behandlingsåtgärderna skall an- passas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 §.

I fråga om behandlingen under vårdtiden ska samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd ska ske också med patientens närstående, om det inte är olämp- ligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren.

Behandlingsåtgärderna ska an- passas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 § andra stycket.

25 §8

Chefsöverläkaren får ge en pati- ent tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjuk- vårdsinrättningens område. Till- ståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande till- fällen. Tillståndet får också ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen.

Chefsöverläkaren får ge en pati- ent tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjuk- vårdsinrättningens område. Till- ståndet får ges för ett visst tillfälle eller för vissa återkommande till- fällen. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vård- planen.

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med sådana villkor som anges i 26 § tredje stycket.

Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i första stycket om förhållandena kräver det.

Öppen psykiatrisk tvångsvård

26 §9

Den som ges öppen psykiatrisk tvångsvård får vistas utanför sjuk- vårdsinrättningen.

Vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård ska rätten föreskriva

7Senaste lydelse 2000:353.

8Senaste lydelse 2000:353.

9Tidigare 26 § upphävd genom 2000:353.

Prop. 2007/08:70

13

de särskilda villkor enligt 3 § första stycket 2 som ska gälla för vården. Rätten får överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om dessa villkor. När det finns skäl för det, får rätten återta denna beslutanderätt.

De särskilda villkoren får avse

skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling,

skyldighet att hålla kontakt med en viss person,

skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita social- tjänsten,

vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,

förbud mot att använda berus- ningsmedel,

förbud mot att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller

annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen.

26 a §

Chefsöverläkaren får besluta att en patient som ges öppen psykia- trisk tvångsvård åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård om

1.de förutsättningar som anges

i3 § första stycket 1 och andra stycket är uppfyllda, och

2.rättens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet.

Anser chefsöverläkaren att den slutna psykiatriska tvångsvården bör fortsätta, ska han eller hon senast fyra dagar från dagen för beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt sådan vård. Föreskrifterna i 7 § tredje stycket tillämpas på en sådan an- sökan.

Har en ansökan enligt andra stycket kommit in till länsrätten,

Prop. 2007/08:70

14

får den slutna psykiatriska tvångs- Prop. 2007/08:70 vården fortsätta i avvaktan på

länsrättens beslut.

Om rätten medger att den slutna psykiatriska tvångsvården ska fortsätta, får den pågå under högst sex månader räknat från den dag länsrätten meddelar beslut i frå- gan. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma be- stämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 §.

Om chefsöverläkaren inte an- söker om fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård enligt andra stycket eller om rätten avslår chefsöver- läkarens ansökan om sådan vård, ska det tidigare beslutet om öppen psykiatrisk tvångsvård kvarstå.

När det inte längre finns förut- sättningar för tvångsvård, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra. Frå- gan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande.

27 §

När det inte längre finns förut- sättningar för tvångsvård, ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande ska övervägas fortlöpande.

31 §10

Chefsöverläkaren vid den enhet

Chefsöverläkaren ska anmäla till

där patienten vårdas skall anmäla

en sådan nämnd som avses i 30 §

till en sådan nämnd som avses i

när det kan finnas skäl att utse en

30 § när det kan finnas skäl att

stödperson.

utse en stödperson.

Har en stödperson för patienten

Har stödperson för patienten inte

redan utsetts, skall anmälan alltid

inte redan utsetts, ska anmälan

göras när

alltid göras när

1.chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 7, 12 eller 14 §,

2.patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt 6 b §,

3. patienten överklagar chefs- överläkarens beslut att avslå en be- gäran att tvångsvården skall upp- höra.

I en sådan anmälan skall chefs- överläkaren ange patientens in-

10 Senaste lydelse 2000:353.

3. patienten överklagar chefs- överläkarens beslut att avslå en be- gäran om att tvångsvården ska upphöra.

I en sådan anmälan ska chefs- överläkaren ange patientens in-

15

ställning till att få en stödperson. Nämnden skall, om patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten eller vård- personal med kännedom om pati- enten för att få besked om patien- ten vill ha en stödperson.

När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta nämn- den om detta och om i fall stöd- personens uppdrag fortsätter där- efter.

ställning till att få en stödperson. Prop. 2007/08:70 Nämnden ska, om patienten inte

har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten eller vård- personal med kännedom om pati- enten för att få besked om huru- vida patienten vill ha en stöd- person.

När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upphört, ska chefsöverläkaren sna- rast möjligt underrätta nämnden om detta och om huruvida stöd- personens uppdrag fortsätter där- efter.

 

 

32 §11

 

 

 

Patienten får

hos

länsrätten

Patienten

får

hos

länsrätten

överklaga chefsöverläkarens beslut

överklaga chefsöverläkarens beslut

om intagning för tvångsvård enligt

om intagning för tvångsvård enligt

6 b, 11 eller 14 §. Ett sådant över-

6 b, 11 eller 14 §. Ett sådant över-

klagande skall anses innefatta även

klagande ska anses innefatta även

en begäran att tvångsvården skall

en begäran om att tvångsvården

upphöra.

 

 

ska upphöra.

 

 

 

 

 

Patienten

får

även

överklaga

 

 

 

chefsöverläkarens

beslut enligt

 

 

 

26 a §. Ett

sådant överklagande

 

 

 

ska anses innefatta en begäran om

 

 

 

att den slutna psykiatriska tvångs-

 

 

 

vården ska upphöra.

 

Innan länsrätten prövar ett över-

Innan länsrätten prövar ett över-

klagande enligt

första

stycket,

klagande enligt första eller andra

skall rätten utan dröjsmål före-

stycket, ska rätten utan dröjsmål

lägga chefsöverläkaren att yttra sig

förelägga

chefsöverläkaren att

i de hänseenden som anges i 7 §

yttra sig i de hänseenden som

andra stycket.

 

 

anges i 7 § tredje stycket.

Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut om inskränkning enligt 20 a § eller om övervakning enligt 22 a §.

33 §12

Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöver-

läkaren enligt denna lag som innebär

1. avslag på en begäran om att

1. avslag på en begäran att

tvångsvården skall upphöra,

tvångsvården ska upphöra,

2. förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av egendom,

3. avslag på en begäran om till-

3. avslag på en begäran om till-

stånd enligt 25 § att vistas utanför

stånd enligt 25 § att vistas utanför

11Senaste lydelse 2006:663.

12Senaste lydelse 2000:353.

16

vårdinrättningens område eller meddelande av villkor enligt 25 a § i samband med en sådan vistelse, eller
4. återkallelse enligt 25 § andra stycket av tillstånd att vistas utan- för vårdinrättningens område.

vårdinrättningens område eller Prop. 2007/08:70 meddelande av villkor i samband

med en sådan vistelse,

4. återkallelse enligt 25 § tredje stycket av tillstånd att vistas utan- för vårdinrättningens område, eller 5. meddelande av villkor i sam- band med öppen psykiatrisk tvångsvård enligt 26 § andra och

tredje styckena.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöver-

När ett beslut av chefsöver-

läkaren överklagas, skall över-

läkaren överklagas, ska över-

klagandet ges in till länsrätten.

klagandet ges in till länsrätten.

Länsrätten prövar om överklagan-

Länsrätten prövar om överklagan-

det har kommit in i rätt tid. Har

det har kommit in i rätt tid. Har

överklagandet kommit in för sent,

överklagandet kommit in för sent,

skall länsrätten avvisa det, om för-

ska länsrätten avvisa det, om för-

seningen inte beror på att chefs-

seningen inte beror på att chefs-

överläkaren

har lämnat

patienten

överläkaren

har lämnat

patienten

en felaktig underrättelse om hur

en felaktig underrättelse om hur

man överklagar.

Överklagandet

man

överklagar.

Överklagandet

skall inte avvisas, om det har

ska inte avvisas, om det har kom-

kommit

in

till

chefsöverläkaren

mit in till chefsöverläkaren innan

innan tiden för överklagande har

tiden för överklagande har gått ut.

gått ut. I ett sådant fall skall chefs-

I ett sådant fall ska chefsöverläka-

överläkaren

omedelbart

vidare-

ren

omedelbart

vidarebefordra

befordra överklagandet till läns-

överklagandet till länsrätten.

 

rätten.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

38 a §13

 

 

 

 

 

I mål hos allmän förvaltnings-

Offentligt biträde för den som

domstol om medgivande till fort-

åtgärden avser ska förordnas i

satt tvångsvård enligt 7, 9, 12 eller

mål hos allmän förvaltnings-

14 § och vid överklagande enligt

domstol, om målet gäller

 

 

32 eller 33 § av beslut om intag-

1. beslut

om

intagning

för

ning för tvångsvård, om avslag på

tvångsvård

enligt

6 b,

11

eller

en begäran att tvångsvården skall

14 §,

 

 

 

 

 

upphöra,

om inskränkning enligt

2. medgivande

till

fortsatt

20 a § eller om övervakning enligt

tvångsvård enligt 7, 9, 12 eller

22 a § skall offentligt biträde för-

14 §,

 

 

 

 

 

ordnas för den som åtgärden av-

3. beslut

om sluten psykiatrisk

ser, om det inte måste antas att

tvångsvård enligt 26 a §,

 

 

behov av biträde saknas.

 

4. avslag på en begäran om att

 

 

 

 

 

tvångsvården ska upphöra,

 

 

 

 

 

 

5. beslut om inskränkning enligt

13 Senaste lydelse 2006:663.

17

 

 

 

20 a §, eller

Prop. 2007/08:70

 

 

 

6. beslut om övervakning enligt

 

 

 

22 a §.

 

 

 

 

Offentligt biträde ska dock inte

 

 

 

förordnas, om det måste antas att

 

 

 

det inte finns något behov av ett

 

 

 

biträde.

 

 

 

39 §14

 

Chefsöverläkaren

får

uppdra åt

Chefsöverläkaren

får uppdra åt

en erfaren läkare vid sjukvårds-

en erfaren läkare vid sjukvårds-

inrättningen med

specialistkom-

inrättningen med

specialistkom-

petens inom någon gren av psyki-

petens inom någon av de psykia-

atrin att fullgöra uppgifter som

triska specialiteterna att fullgöra

chefsöverläkaren har enligt denna

uppgifter som chefsöverläkaren

lag. Om det finns särskilda skäl,

har enligt denna lag. Om det finns

får chefsöverläkaren lämna sådant

särskilda skäl, får chefsöverläka-

uppdrag åt en annan läkare vid

ren lämna sådant uppdrag åt en

sjukvårdsinrättningen,

dock inte

annan läkare vid sjukvårdsinrätt-

såvitt gäller

 

 

ningen, dock inte när det gäller

1.beslut enligt 6 b § om intagning,

2.beslut enligt 11 § om övergång från frivillig vård till tvångsvård,

3.ansökan enligt 7, 9, 12 eller 14 § om medgivande till att tvångsvår- den fortsätter,

4.beslut enligt 17 § första stycket sista meningen om behandlingen,

5.beslut enligt 19 § andra stycket om fastspänning,

6.beslut enligt 20 § andra stycket om avskiljande,

7.beslut enligt 20 a § om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster,

8.beslut enligt 22 a § om över- vakning av försändelser, eller

9.beslut om upphörande av så- dan inskränkning eller övervak- ning som anges i 7 och 8.

8.beslut enligt 22 a § om över- vakning av försändelser,

9.beslut om upphörande av så- dan inskränkning eller övervak- ning som anges i 7 och 8, eller

10.beslut eller ansökan om slu- ten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a §.

Regeringen eller, efter regering- ens bemyndigande, socialstyrelsen får medge undantag från kravet i 4 § på att läkare som utför under- sökning för vårdintyg skall vara legitimerad och från kravet i 39 § på specialistkompetens.

Om regeringen enligt 15 § andra stycket bestämt att vård enligt

40 §

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får medge undantag från kravet i 4 § på att läkare som utför undersök- ning för vårdintyg ska vara legiti- merad och från kravet i 39 § på specialistkompetens.

Om regeringen enligt 15 § andra stycket bestämt att vård enligt

14 Senaste lydelse 2006:663.

18

denna lag får ges på någon annan vårdinrättning än en sådan som drivs av en landstingskommun, skall regeringen, eller den myn- dighet som regeringen bestämmer, uppdra åt erfaren läkare med spe- cialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att i tillämpliga delar fullgöra de uppgifter som enligt denna lag ankommer på chefs- överläkare.

Beslut om intagning på en sjuk- vårdsinrättning samt ansökan enligt 7, 9, 12 eller 14 § och med- givande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall upphöra.

Regeringen eller, efter regering- ens bemyndigande, socialstyrelsen skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten.

Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en all- varlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säker- het eller eget liv eller i övrigt be- höver omedelbar hjälp, får polis- myndigheten tillfälligt omhänderta honom i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling.

Polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av

1. en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen för att han skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg,

denna lag får ges på någon annan vårdinrättning än en sådan som drivs av ett landsting, ska regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, uppdra åt en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna att fullgöra de uppgifter som enligt denna lag ankommer på chefs- överläkare.

41 §

Beslut om intagning på en sjuk- vårdsinrättning samt ansökan enligt 7, 9, 12, 14 eller 26 a § och medgivande med anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården ska upphöra.

42 §

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska för viss tid förordna särskilda sakkun- niga att bistå rätten.

47 §

Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en all- varlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säker- het eller eget liv eller i övrigt be- höver omedelbar hjälp, får polis- myndigheten tillfälligt omhänderta honom eller henne i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom eller henne sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling.

Polismyndigheten ska lämna bi- träde på begäran av

1. en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen för att han eller hon ska kunna genomföra en undersökning för vårdintyg,

Prop. 2007/08:70

19

3. chefsöverläkaren för att åter- föra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd,
4. chefsöverläkaren för att åter- föra en patient till vårdinrätt- ningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens om- råde har gått ut eller tillståndet har återkallats, eller
5. chefsöverläkaren för att åter- föra en patient till vårdinrätt- ningen, om denne inte har återvänt dit sedan beslut om sluten psykiat- risk tvångsvård har fattats.

2. en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen eller av chefsöverläkaren för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats,

3. chefsöverläkaren för att åter- föra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd, eller

4. chefsöverläkaren för att åter- föra en patient till vårdinrätt- ningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens om- råde har gått ut eller tillståndet har återkallats.

1.Denna lag träder i kraft den 1 september 2008.

2.En ansökan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område ska prövas enligt äldre föreskrifter om den kommit in till chefs- överläkaren före ikraftträdandet.

Prop. 2007/08:70

20

2.2

Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

Prop. 2007/08:70

 

rättspsykiatrisk vård

 

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

dels att 2, 3, 6, 8–10, 11, 12–16, 18, 20, 21 c–23, 26 och 28 §§ samt rubrikerna närmast före 6 och 12 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas sju nya paragrafer, 3 a–3 d, 12 a, 16 a och 16 b §§ samt närmast före 8, 15 och 16 §§ nya rubriker av följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny rubrik närmast före 17 § som ska lyda ”Avvisning, utvisning m.m.”.

Nuvarande lydelse

Föreskrifterna i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) om skyldighet för en landstings- kommun att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även rättspsykiat- risk vård.

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller också en kommun som inte ingår i en landstingskommun.

Föreslagen lydelse

2 §

Föreskrifterna i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) om skyldighet för ett landsting att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även rättspsykiatrisk vård.

Vad som sägs i denna lag om ett landsting gäller också en kommun som inte ingår i ett landsting.

Med chefsöverläkare avses i denna lag chefsöverläkaren vid den sjukvårdsinrättning där patienten är inskriven.

3 §

 

 

 

Föreskrifter om beslut av domstol om överlämnande till rättspsykiat-

 

risk vård finns i 31 kap. 3 § brottsbalken.

 

 

 

Rättspsykiatrisk vård som avses

 

i första stycket ges som sluten

 

rättspsykiatrisk

vård eller,

efter

 

sådan vård, som öppen rättspsyki-

 

atrisk vård. Vård som ges när

 

patienten är intagen på en sjuk-

 

vårdsinrättning

benämns

sluten

 

rättspsykiatrisk vård. Annan vård

 

enligt denna lag benämns öppen

 

rättspsykiatrisk vård.

 

 

3 a §

 

 

 

Den som ges rättspsykiatrisk

 

vård enligt 31 kap. 3 § brottsbal-

 

ken utan beslut om särskild ut-

 

skrivningsprövning får ges öppen

 

rättspsykiatrisk vård om han eller

21

hon

1.lider av en allvarlig psykisk störning, och

2.på grund av sitt psykiska till- stånd och sina personliga förhåll- anden i övrigt behöver iaktta sär- skilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

En patient som ges öppen rätts- psykiatrisk vård med stöd av första stycket får åter ges sluten rätts- psykiatrisk vård, om hans eller hennes psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen.

3 b §

Den som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbal- ken med beslut om särskild ut- skrivningsprövning får ges öppen rättspsykiatrisk vård om

1.han eller hon fortfarande li- der av en psykisk störning,

2.det inte längre är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalifi- cerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberö- vande och annat tvång, och

3.han eller hon på grund av sitt psykiska tillstånd, sina personliga förhållanden i övrigt eller risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag behöver iaktta sär- skilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

En patient som ges öppen rätts- psykiatrisk vård med stöd av första stycket får åter ges sluten rätts- psykiatrisk vård om

1.det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att han eller hon är intagen på en sjuk- vårdsinrättning, eller

2.hans eller hennes psykiska tillstånd eller personliga förhåll-

Prop. 2007/08:70

22

anden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att behovet av rätts- psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårds- inrättningen.

3 c §

Chefsöverläkaren får besluta att en patient som ges öppen rätts- psykiatrisk vård med stöd av 3 a § första stycket åter ska ges sluten rättspsykiatrisk vård om

1.de förutsättningar som anges

i3 a § andra stycket är uppfyllda, och

2.rättens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet.

Anser chefsöverläkaren att den slutna rättspsykiatriska vården bör fortsätta ska han eller hon senast inom fyra dagar från beslutet ansöka hos länsrätten om med- givande till sådan vård.

Har en ansökan enligt andra stycket kommit in till länsrätten får den slutna rättspsykiatriska vår- den fortsätta i avvaktan på läns- rättens beslut.

Om rätten medger att den slutna rättspsykiatriska vården ska fort- sätta, får den pågå under högst sex månader, räknat från den dag länsrätten meddelar beslut i frå- gan. I fråga om rättspsykiatrisk vård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt vård enligt 12 a §.

Om chefsöverläkaren inte ansö- ker om fortsatt sluten rättspsykiat- risk vård enligt andra stycket eller om rätten avslår chefsöver- läkarens ansökan, ska det tidigare beslutet om öppen rättspsykiatrisk vård kvarstå.

3 d §

Chefsöverläkaren får besluta att en patient som ges öppen rätts- psykiatrisk vård med stöd av 3 b §

Prop. 2007/08:70

23

 

första stycket åter ska ges sluten

 

rättspsykiatrisk vård om

 

1. de förutsättningar som anges

 

i 3 b § andra stycket är uppfyllda,

 

och

 

 

2. rättens beslut om fortsatt vård

 

inte kan avvaktas med hänsyn till

 

risken för patientens eller annans

 

hälsa eller personliga säkerhet.

 

Chefsöverläkaren ska inom fyra

 

dagar från beslutet lämna in en

 

anmälan till

länsrätten enligt

 

16 a §.

 

Vården

Gemensamma

bestämmelser om

 

vården

 

 

6 §1

 

 

Rättspsykiatrisk vård ges på en

Rättspsykiatrisk vård ges på en

sjukvårdsinrättning som drivs av

sjukvårdsinrättning som drivs av

ett landsting.

ett landsting. Den som ges öppen

 

rättspsykiatrisk

vård

får vistas

 

utanför en sådan sjukvårds-

 

inrättning.

 

 

 

Vid rättspsykiatrisk vård gäller i

 

tillämpliga delar 15 a–17 §§ lagen

 

(1991:1128)

om

psykiatrisk

 

tvångsvård.

 

 

På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård ges åt den som genomgår undersökning.

Sluten rättspsykiatrisk vård

8 §2

Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 a–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

Beträffande den som är anhåll- en, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt får Kriminalvården i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka för-

1Senaste lydelse 2006:248.

2Senaste lydelse 2006:897.

Vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt denna lag gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

I fråga om den som är anhållen, häktad eller intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt får Kriminalvården i särskilda fall, om det behövs från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändel-

Prop. 2007/08:70

24

sändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstå- ende. Beträffande den som är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken får Statens institutionsstyrelse fatta motsvarande beslut. Brev som avses i 9 § första stycket första meningen lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och an- hållna m.fl. från den som är häktad eller anhållen, brev som avses i 25 § första stycket första meningen lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt från den som är intagen liksom brev som avses i 19 § andra stycket lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall dock alltid vidarebe- fordras utan föregående gransk- ning.

Beträffande den som ges rätts- psykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till terroristbrott enligt 2 § lagen (2003:148) om straff för terroristbrott, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.

Chefsöverläkaren får, utom i fall då vården förenats med särskild utskrivningsprövning, ge en pati- ent som genomgår rättspsykiatrisk vård på grund av beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken av dom- stol, tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårds-

ser, att ta emot besök eller att sam- Prop. 2007/08:70 tala i telefon med utomstående. I

fråga om den som är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ung- domshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken får Statens institu- tionsstyrelse fatta motsvarande beslut. Brev som avses i 9 § första stycket första meningen lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. från den som är häktad eller anhållen, brev som avses i 25 § första meningen lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt från den som är intagen liksom brev som avses i 19 § andra stycket lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska dock alltid vidarebefordras utan föregående granskning.

I fråga om den som ges rätts- psykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall, om det behövs med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen med- verkar till terroristbrott enligt 2 § lagen (2003:148) om straff för terroristbrott, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.

9 §3

Chefsöverläkaren får ge en pati- ent, som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskriv- ningsprövning, tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för ett

3 Senaste lydelse 2000:354.

25

inrättningens område.

Tillståndet

visst tillfälle eller för vissa åter-

får ges för visst tillfälle eller för

kommande tillfällen. Tillstånd får

vissa återkommande

tillfällen.

ges endast under förutsättning att

Tillståndet får också ges för en

det står i överensstämmelse med

längre period, om det finns sär-

vårdplanen.

 

 

skilda skäl att anta att åtgärden är

 

 

 

angelägen för att förbereda att

 

 

 

tvångsvården upphör. Tillstånd får

 

 

 

ges endast under förutsättning att

 

 

 

det står i överensstämmelse med

 

 

 

vårdplanen.

 

 

 

 

Ett tillstånd att vistas utanför

Ett tillstånd att vistas utanför

vårdinrättningens område får för-

vårdinrättningens område får för-

enas med särskilda villkor. I fråga

enas med sådana villkor som an-

om vilka villkor som får föreskri-

ges i 26 §

tredje

stycket lagen

vas gäller bestämmelserna i 25 a §

(1991:1128)

om

psykiatrisk

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

 

 

tvångsvård.

Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i första stycket om förhållandena kräver det.

10 §4

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättning- ens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten.

Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den brott- slighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, ris- ken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Till- ståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande till- fällen. Tillståndet får också ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska vården upp- hör. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överens-

I fråga om den som ges rätts- psykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om sär- skild utskrivningsprövning prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefs- överläkaren eller patienten.

Vid sin prövning ska rätten särskilt beakta arten av den brotts- lighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Till- ståndet får ges för ett visst tillfälle eller för vissa återkommande till- fällen. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vård- planen.

4 Senaste lydelse 2000:354.

Prop. 2007/08:70

26

stämmelse med vårdplanen.

 

 

 

 

 

 

Prop. 2007/08:70

Ett tillstånd att vistas utanför

Ett tillstånd att vistas utanför

vårdinrättningens område får för-

vårdinrättningens område får för-

enas med särskilda villkor. I fråga

enas med sådana villkor som an-

om vilka villkor som får föreskri-

ges i

26 §

tredje

stycket

lagen

vas gäller bestämmelserna i 25 a §

(1991:1128)

om

psykiatrisk

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

 

 

 

 

tvångsvård.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Länsrätten får efter ansökan av

Länsrätten får efter ansökan av

chefsöverläkaren

överlämna

åt

chefsöverläkaren

överlämna

åt

denne att beträffande viss patient

denne att för en viss patient be-

besluta om tillstånd enligt första

sluta om tillstånd enligt första

stycket. När det finns skäl för det,

stycket. När det finns skäl för det,

får länsrätten återta denna be-

får

länsrätten

återta

denna

fogenhet.

Chefsöverläkaren

får

beslutanderätt. Chefsöverläkaren

återkalla ett tillstånd att vistas

får återkalla ett tillstånd att vistas

utanför vårdinrättningens område,

utanför vårdinrättningens område,

om förhållandena kräver det.

 

om förhållandena kräver det.

 

 

 

 

 

 

 

11 §5

 

 

 

 

 

Den som är intagen i kriminal-

Den som är intagen i en

vårdsanstalt eller i ett särskilt

kriminalvårdsanstalt eller

i

ett

ungdomshem till följd av en dom

särskilt ungdomshem till följd av

sluten

ungdomsvård enligt

en dom på sluten ungdomsvård

32 kap. 5 § brottsbalken och som

enligt 32 kap. 5 § brottsbalken och

genomgår rättspsykiatrisk vård får

som ges rättspsykiatrisk vård får

ges tillstånd att under en viss del

ges tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens

område.

Till-

vårdsinrättningens

område.

 

Till-

ståndet får ges för visst tillfälle

ståndet får ges för ett visst tillfälle

eller för vissa återkommande till-

eller

för

vissa

återkommande

fällen. Tillståndet får också ges för

tillfällen. Tillstånd får ges endast

en längre period, om det finns sär-

under förutsättning att det står i

skilda skäl att anta att åtgärden är

överensstämmelse

med

vård-

angelägen för att förbereda att

planen.

 

 

 

 

tvångsvården upphör. Tillstånd får

 

 

 

 

 

 

ges endast under förutsättning att

 

 

 

 

 

 

det står i överensstämmelse med

 

 

 

 

 

 

vårdplanen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ett tillstånd enligt första stycket

Ett tillstånd enligt första stycket

får förenas med särskilda villkor. I

får förenas med sådana villkor

fråga om vilka villkor som får

som anges i 26 § tredje stycket

föreskrivas gäller bestämmelserna

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

i

25 a § lagen (1991:1128)

om

tvångsvård.

 

 

 

 

psykiatrisk tvångsvård.

5 Senaste lydelse 2006:897.

27

Upphörande av rättspsykiatrisk vård

Om den som genomgår rätts- psykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om sär- skild utskrivningsprövning inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psykiska till- stånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är in- tagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är för- enad med frihetsberövande och annat tvång, skall chefsöverläka- ren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att vården skall upphöra. Detsamma gäller beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 4 § när det inte längre finns förutsätt- ningar för sådan vård. Frågan om den rättspsykiatriska vårdens upp- hörande skall övervägas fort- löpande.

Fortsatt vård och vårdens upp- hörande för den som vårdas utan särskild utskrivningsprövning

12 §

Rättspsykiatrisk vård för den som vårdas enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om sär- skild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Har patienten kommit till sjukvårds- inrättningen en senare dag, räknas tiden från den dagen.

12 a §

På ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rätts- psykiatriska vården ska övergå i öppen eller sluten form eller fort- sätta utöver den i 12 § angivna längsta tiden. I ansökan ska det anges om vården avser sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård. Vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård tillämpas 7 § fjärde stycket och 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Det som sägs där om öppen psykiatrisk tvångsvård gäller i stället öppen rättspsykiatrisk vård.

Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från den dag då länsrätten meddelar beslut i frågan.

Vid beslut om öppen rättspsyki-

Prop. 2007/08:70

28

 

 

 

atrisk vård ska

rätten föreskriva Prop. 2007/08:70

 

 

 

de

särskilda

villkor

enligt

3 a §

 

 

 

första stycket 2 som ska gälla för

 

 

 

vården. De särskilda villkoren får

 

 

 

vara sådana som anges i 26 §

 

 

 

tredje stycket lagen om psykiatrisk

 

 

 

tvångsvård. Rätten får överlämna

 

 

 

åt chefsöverläkaren att besluta om

 

 

 

dessa villkor. När det finns skäl

 

 

 

för det, får rätten återta denna

 

 

 

beslutanderätt.

 

 

 

 

 

 

Till ansökan om fortsatt öppen

 

 

 

rättspsykiatrisk vård ska det fogas

 

 

 

en uppföljning av den samordnade

 

 

 

vårdplanen.

 

 

 

 

 

 

 

13 §

 

 

 

 

 

 

Rättspsykiatrisk vård som avses

Chefsöverläkaren ska genast be-

i 12 § första meningen får pågå

sluta att vården av en patient som

under högst fyra månader, räknat

ges

rättspsykiatrisk

vård

enligt

från den dag då domstolens beslut

31 kap.

3 §

brottsbalken

utan

blivit verkställbart. Har patienten

beslut om särskild utskrivnings-

kommit till sjukvårdsinrättningen

prövning ska upphöra om

 

en senare dag, räknas tiden från

1. patienten inte längre lider av

den dagen.

 

 

en allvarlig psykisk störning, eller

 

 

 

2. det inte längre med hänsyn till

 

 

 

patientens psykiska

tillstånd och

 

 

 

personliga förhållanden i övrigt är

 

 

 

påkallat att han eller hon

 

 

 

 

a) är intagen på en sjukvårds-

 

 

 

inrättning för psykiatrisk vård som

 

 

 

är

förenad med

frihetsberövande

 

 

 

och annat tvång, eller

 

 

 

 

b) ges

öppen

rättspsykiatrisk

 

 

 

vård.

 

 

 

 

 

Efter ansökan av chefsöver-

Chefsöverläkaren

ska fortlöp-

läkaren får länsrätten medge att

ande överväga frågan om den

den rättspsykiatriska vården fort-

rättspsykiatriska

vårdens

upp-

sätter utöver den nämnda längsta

hörande.

 

 

 

 

 

tiden.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medgivande till

förlängning

av

 

 

 

 

 

 

 

vårdtiden får lämnas för högst sex

 

 

 

 

 

 

 

månader åt gången, räknat från

 

 

 

 

 

 

 

prövningstillfället.

Ansökan

om

 

 

 

 

 

 

 

förlängning skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om rättspsykiatrisk vård har löpt ut.

29

Har en ansökan enligt 13 § kommit in till länsrätten, får den rättspsykiatriska vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upp- höra omedelbart. Ansökan och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att den rättspsykiat- riska vården skall upphöra.

Den rättspsykiatriska vården upphör, om inte en ansökan om medgivande till sådan vård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 13 § tredje stycket andra meningen.

14 §

 

Prop. 2007/08:70

Har en

ansökan enligt

12 a §

kommit in till länsrätten, får den

rättspsykiatriska vården fortsätta i

avvaktan

länsrättens

beslut.

Om vården fortsätter ska den ges i

den form som föreskrivs i det senaste beslutet om rättspsyki- atrisk vård. Avslår rätten ansökan, ska vården upphöra omedelbart.

Chefsöverläkarens ansökan eller rättens medgivande med anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att den rätts- psykiatriska vården ska upphöra.

Den rättspsykiatriska vården upphör, om inte en ansökan om medgivande till fortsatt vård har kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om rätts- psykiatrisk vård har löpt ut.

Upphörande av vården för anhållna m.fl.

15 §6

Rättspsykiatrisk vård enligt 4 § skall upphöra senast

1.beträffande den som är an- hållen eller häktad, när beslutet om frihetsberövande upphört att gälla,

2.beträffande den som är intagen med stöd av 10 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, när denne inte längre får hållas kvar på under- sökningsenheten,

I fråga om den som ges rätts- psykiatrisk vård enligt 4 § ska chefsöverläkaren genast besluta att vården ska upphöra när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. Chefsöverläkaren ska fortlöpande överväga frågan om den rättspsykiatriska vårdens upphörande.

Rättspsykiatrisk vård enligt första stycket ska upphöra senast

1. för den som är anhållen eller häktad, när beslutet om frihets- berövande upphört att gälla,

2. för den som är intagen med stöd av 10 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, när han eller hon inte längre får hållas kvar på undersökningsenheten,

6 Senaste lydelse 2006:897.

30

3.beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, när frigivning sker,

4.beträffande den som är intagen i ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ung- domsvård enligt 32 kap. 5 § brotts- balken, vid verkställighetens slut.

3.för den som är intagen i Prop. 2007/08:70 kriminalvårdsanstalt, när frigiv-

ning sker,

4.för den som är intagen i ett

särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken, vid verkställighetens slut.

Särskild utskrivningsprövning

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning skall vården upphöra när

1.det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivnings- prövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och

2.det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållan- den i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är för- enad med frihetsberövande och annat tvång.

En fråga enligt första stycket prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöver- läkaren finner att den rättspsykiat- riska vården kan upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjukvårds- inrättningen en senare dag, från den dagen. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast med- delade beslut i frågan.

16 §

I fråga om den som ges rätts- psykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskriv- ningsprövning ska vården upphöra när

1.det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivnings- prövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag, och

2.det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållan- den i övrigt är påkallat att han eller hon

a) är intagen på en sjukvårds- inrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, eller

b) ges öppen rättspsykiatrisk vård.

31

16 a §

En fråga om särskild utskriv- ningsprövning prövas av läns- rätten efter anmälan av chefs- överläkaren eller efter ansökan av patienten.

Chefsöverläkaren ska anmäla frågan om särskild utskrivnings- prövning senast fyra månader efter det att rättens beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken blivit verkställbart, eller om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, från den dagen. Därefter ska anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då länsrätten senast meddelade beslut i frågan.

Chefsöverläkaren ska genast anmäla en fråga om särskild ut- skrivningsprövning när han eller hon anser att den rättspsykiatriska vården kan upphöra eller att vården bör övergå till öppen eller sluten rättspsykiatrisk vård.

Vid beslut om öppen rätts- psykiatrisk vård ska rätten före- skriva de särskilda villkor enligt 3 b § första stycket 3 som ska gälla för vården. De särskilda villkoren får vara sådana som anges i 26 § tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Rätten får överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om de särskilda villkoren. När det finns skäl för det, får rätten återta denna beslutanderätt.

16 b §

Om chefsöverläkaren vid an- mälan enligt 16 a § anser att den rättspsykiatriska vården ska fort- sätta, ska han eller hon ange om vården bör ges som sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård.

I anmälan om öppen rätts- psykiatrisk vård ska det anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka

Prop. 2007/08:70

32

Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöver- läkaren enligt denna lag som innebär

1. intagning enligt 5 § för rätts- psykiatrisk vård, varvid över- klagandet skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,

2.avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upp- höra i fall som avses i 12 §,

3.avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vård- inrättningens område i fall som avses i 9 § eller 10 § fjärde stycket första meningen eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse,

4. återkallelse

enligt

9 § eller

10 §

fjärde

stycket

tredje

särskilda

villkor som rätten

bör Prop. 2007/08:70

föreskriva. Till anmälan ska det

fogas en sådan samordnad vård-

plan som

anges

i 7 a § lagen

(1991:1128)

om

psykiatrisk

tvångsvård.

Därutöver ska

det

lämnas en särskild redogörelse för risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och för de insatser som har planerats för att motverka att han eller hon återfaller i sådan brotts- lighet. Det som i 7 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård sägs om öppen psykiatrisk tvångsvård gäller i stället öppen rättspsykiat- risk vård.

Till anmälan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska det fogas en uppföljning av den samordnade vårdplanen.

18 §7

Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefs- överläkaren enligt denna lag som innebär

1. intagning enligt 3 c eller 3 d § för sluten rättspsykiatrisk vård,

2. intagning enligt 5 § för rätts- psykiatrisk vård, varvid över- klagandet ska anses innefatta en begäran om att vården ska upp- höra,

3. avslag på en begäran om att den rättspsykiatriska vården ska upphöra i fall som avses i 13 eller 15 §,

4. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vård- inrättningens område, i fall som avses i 9 § eller 10 § fjärde stycket första meningen eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse,

5. återkallelse enligt 9 § eller

10 § fjärde stycket tredje

7 Senaste lydelse 2006:664.

33

meningen av tillstånd att vistas

meningen av

tillstånd

att

vistas Prop. 2007/08:70

utanför vårdinrättningens område,

utanför vårdinrättningens område,

5. förordnande enligt 8 § denna

6. förordnande om förstöring

lag

jämförd med

24 §

lagen

eller försäljning av egendom enligt

(1991:1128)

om

psykiatrisk

8 § denna lag jämförd

med

24 §

tvångsvård om förstöring eller för-

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

säljning av egendom,

 

tvångsvård,

 

 

 

 

 

 

 

6. inskränkning

i rätten att

7. inskränkning i rätten att an-

använda elektroniska kommunika-

vända

 

elektroniska

kommunika-

tionstjänster enligt 8 § denna lag

tionstjänster enligt 8 § denna lag

jämförd med 20 a § nämnda lag,

jämförd

med

20 a §

lagen

om

eller

 

 

 

 

psykiatrisk tvångsvård,

 

 

 

7. övervakning av försändelser

8. övervakning av försändelser

enligt 8 § denna lag jämförd med

enligt 8 § denna lag jämförd med

22 a § nämnda lag.

 

 

22 a §

lagen

om

psykiatrisk

 

 

 

 

 

tvångsvård, eller

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. meddelande av villkor i sam-

 

 

 

 

 

band

med

öppen rättspsykiatrisk

 

 

 

 

 

vård

enligt

12 a §

tredje

stycket

 

 

 

 

 

eller 16 a § fjärde stycket.

 

 

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.

Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

 

När ett beslut av chefsöver-

När ett beslut av chefsöver-

läkaren överklagas, skall över-

läkaren överklagas, ska över-

klagandet ges in till länsrätten.

klagandet ges in till länsrätten.

Länsrätten prövar om överklagan-

Länsrätten prövar om överklagan-

det har kommit in i rätt tid. Har

det har kommit in i rätt tid. Har

överklagandet kommit in för sent,

överklagandet kommit in för sent,

skall länsrätten avvisa det, om för-

ska länsrätten avvisa det, om för-

seningen inte beror på att chefs-

seningen inte beror på att chefs-

överläkaren

har lämnat patienten

överläkaren

har lämnat patienten

en felaktig underrättelse om hur

en felaktig underrättelse om hur

man

överklagar.

Överklagandet

man

överklagar.

 

Överklagandet

skall inte avvisas, om det har

ska inte avvisas, om det har

kommit in

till chefsöverläkaren

kommit

in

till

chefsöverläkaren

innan tiden för överklagande har

innan tiden för överklagande har

gått ut. I ett sådant fall skall chefs-

gått ut. I ett sådant fall ska chefs-

överläkaren

omedelbart

vidare-

överläkaren

 

omedelbart

vidare-

befordra överklagandet till läns-

befordra överklagandet till läns-

rätten.

 

 

 

rätten.

 

 

 

 

 

 

 

 

20 §8

Allmän åklagare får överklaga

1. beslut enligt 10 § första stycket av länsrätten att patienten får vistas

utanför sjukvårdsinrättningens område,

 

 

 

2. beslut

enligt 10 §

fjärde

2. beslut

enligt 10 §

fjärde

stycket första meningen av läns-

stycket

första meningen av

läns-

rätten att

överlämna åt

chefs-

rätten

att

överlämna åt

chefs-

8 Senaste lydelse 2000:354.

34

I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 a §, som har väckts genom ansökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 eller 2 ska länsrätten inhämta yttrande av chefsöver- läkaren. Om en chefsöverläkare ger in en ansökan eller anmälan enligt 3 c §, 10 § första stycket,
12 a eller 16 a §, ska han eller hon ange sin uppfattning i den fråga som ska prövas och lämna en redogörelse för de omständigheter på vilka uppfattningen grundas.
Om det inte är uppenbart obe- hövligt, ska rätten i ett mål enligt 10, 10 a eller 16 a § ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsyki- atrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga om
– öppen rättspsykiatrisk vård,
överläkaren att beträffande viss patient besluta om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrätt- ningens område,
3. beslut enligt 16 § att vården skall upphöra,

överläkaren att för en viss patient Prop. 2007/08:70 besluta om tillstånd att vistas utan-

för sjukvårdsinrättningens område,

3. beslut enligt 16 a § att vården ska upphöra eller ges i form av öppen rättspsykiatrisk vård,

om åklagare före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.

21 c §9

Vid handläggningen i kammar-

Vid handläggningen i kammar-

rätt av mål enligt denna lag skall

rätt av mål enligt denna lag ska

nämndemän ingå i rätten. Detta

nämndemän ingå i rätten. Detta

gäller dock inte mål som enbart

gäller dock inte mål som enbart

gäller en fråga som avses i 18 §

gäller en fråga som avses i 18 §

första stycket 2, 3, 4 eller 5.

första stycket 3, 4, 5, 6 eller 9.

I ett mål enligt 18 § första

I ett mål enligt 18 § första

stycket 3 eller 4, i fall då vården är

stycket 4, 5 eller 9, i fall då vården

förenad med särskild utskrivnings-

är förenad med särskild utskriv-

prövning, skall dock nämndemän

ningsprövning, ska dock nämnde-

ingå i kammarrätten.

män ingå i kammarrätten.

22 §10

I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom ansökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefs- överläkare ger in en ansökan eller anmälan enligt 10 § första stycket,

13 § eller 16 §, skall han därvid ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.

Om det inte är uppenbart obe- hövligt skall rätten i ett mål enligt 10, 10 a § eller 16 § ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsy- kiatrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga om tillstånd att vistas utanför vårdin-

9Senaste lydelse 2000:354.

10Senaste lydelse 1995:738.

35

Offentligt biträde för den som åtgärden avser ska förordnas i mål hos allmän förvaltnings- domstol om målet gäller
1. medgivande till fortsatt vård enligt 3 c eller 12 a §,
2. upphörande av vård enligt
16 a §,
3. överklagande av beslut enligt
18 § första stycket 1, 2, 3, 7 eller 8, eller
4. tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vistas utanför vård- inrättningens område för den som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om särskild utskrivnings- prövning.
Offentligt biträde ska dock inte förordnas, om det måste antas att det inte finns något behov av ett biträde.

rättningens område, om överläm-

– tillstånd att

vistas utanför Prop. 2007/08:70

nande åt

chefsöverläkaren

att

vårdinrättningens område,

 

besluta om sådant tillstånd, om

– överlämnande

åt

chefsöver-

medgivande

för chefsöverläkaren

läkaren att besluta om sådant till-

att ge tillstånd till vistelse utanför

stånd,

 

 

 

vårdavdelningen men inom sjuk-

– medgivande

för

chefsöver-

vårdsinrättningens område

eller

läkaren att ge tillstånd till vistelse

om upphörande av vården.

 

utanför vårdavdelningen

men

 

 

 

inom sjukvårdsinrättningens

om-

 

 

 

råde, eller

 

 

 

 

 

 

– upphörande av vården.

 

22 a §11

I mål hos allmän förvaltnings- domstol angående medgivande till fortsatt vård enligt 13 §, angående upphörande av sådan vård enligt 16 §, vid överklagande av beslut enligt 18 § första stycket 1, 2, 6 eller 7 eller angående tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område för den som genomgår rättspsykiatrisk vård med beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning, skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas.

 

22 b §12

I fråga om den som genomgår

I fråga om den som ges rätts-

rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap.

psykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 §

3 § brottsbalken med beslut

om

brottsbalken med beslut om sär-

särskild utskrivningsprövning

får

skild utskrivningsprövning får

allmän åklagare ansöka om att

allmän åklagare ansöka om att

länsrätten upphäver beslut om

 

länsrätten upphäver beslut om

tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område, eller

överlämnande åt chefsöverläkaren att besluta om tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område.

Åklagaren får även ansöka hos

11Senaste lydelse 2006:664.

12Senaste lydelse 2000:354.

36

Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare, med specialist- kompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna, vid sjukvårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk under- sökning där patienten vårdas att utföra uppgifter som chefsöver- läkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefs- överläkaren lämna ett sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte när det gäller
1. intagning enligt 3 c eller 3 d § för sluten rättspsykiatrisk vård,
2. beslut enligt 5 § om intagning för rättspsykiatrisk vård,
3. ansökan enligt 3 c eller 12 a § om medgivande till fortsatt vård,
4. anmälan enligt 16 a § om sär- skild utskrivningsprövning,
5. beslut om behandlingen enligt
8 § denna lag jämförd med 17 § första stycket sista meningen lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,
6. beslut om fastspänning enligt
8 § denna lag jämförd med 19 § andra stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård,
7. beslut om avskiljande enligt
8 § denna lag jämförd med 20 § andra stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård,
8. beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster enligt 8 § denna lag jämförd med 20 a §

I ett mål enligt första stycket skall länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren.

länsrätten

om att en patient

som

Prop. 2007/08:70

ges öppen

rättspsykiatrisk

vård

 

enligt 3 b § första stycket åter ska

ges sluten rättspsykiatrisk vård.

I ett mål enligt första eller andra stycket ska länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren.

23 §13

Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare med specialist- kompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrätt- ningen eller den enhet för rätts- psykiatrisk undersökning där patienten vårdas att fullgöra upp- gifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöver- läkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 5 § om intagning för rättspsykiatrisk vård,

2. ansökan enligt 13 § om med- givande till fortsatt vård,

3. anmälan enligt 16 § andra stycket om upphörande av vården,

4. beslut om behandlingen enligt

8 § denna lag jämförd med 17 § första stycket sista meningen lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

5. beslut om fastspänning enligt

8 § denna lag jämförd med 19 § andra stycket nämnda lag,

6. beslut om avskiljande enligt

8 § denna lag jämförd med 20 § andra stycket nämnda lag,

7. beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster enligt 8 § denna lag jämförd med 20 a §

13 Senaste lydelse 2006:664.

37

nämnda lag,

 

 

 

 

 

lagen om psykiatrisk tvångsvård,

Prop. 2007/08:70

8. beslut om övervakning av för-

9. beslut om övervakning av för-

sändelser

enligt

8 §

denna

lag

sändelser

enligt

8 §

denna

lag

jämförd med 22 a § nämnda lag,

jämförd

med

22 a §

lagen

om

eller

 

 

 

 

 

 

 

psykiatrisk tvångsvård, eller

 

 

9. beslut om upphörande av

10. beslut om upphörande av

sådan inskränkning eller över-

sådan inskränkning eller över-

vakning som anges i 7 och 8.

 

 

vakning som anges i 8 och 9.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26 §14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chefsöverläkaren skall se till att

Chefsöverläkaren ska se till att

en patient som vårdas enligt denna

en patient som vårdas enligt denna

lag, så snart patientens tillstånd

lag, så snart patientens tillstånd

tillåter,

genom

en

individuellt

tillåter,

genom

en

individuellt

anpassad information upplyses om

anpassad information upplyses om

sin rätt att få en stödperson.

 

 

 

sin rätt att få en stödperson.

 

 

När rättspsykiatrisk vård i fall

När rättspsykiatrisk vård i fall

som avses i 1 § andra stycket 1 har

som avses i 1 § andra stycket 1 har

påbörjats

eller

upphört,

skall

påbörjats eller upphört, ska chefs-

chefsöverläkaren

snarast

under-

överläkaren

snarast

 

underrätta

rätta vederbörande nämnd

enligt

vederbörande nämnd enligt lagen

lagen (1998:1656) om patient-

(1998:1656)

om

patientnämnds-

nämndsverksamhet m.m. om att så

verksamhet m.m. om att så har

har skett. Nämnden skall i fall som

skett. Nämnden ska i fall som av-

avses

i

4 §

underrättas

när

ses i 4 § underrättas när patienten

patienten enligt 18 § första stycket

enligt 18 § första stycket 3 har

2 har överklagat ett beslut av

överklagat ett beslut av chefs-

chefsöverläkaren att den rätts-

överläkaren om att den rätts-

psykiatriska vården inte skall upp-

psykiatriska vården inte ska upp-

höra, liksom när vården efter

höra, liksom när vården efter över-

överklagandet har upphört.

 

 

 

klagandet har upphört.

 

 

 

 

Föreskrifterna

om

stödperson

i

Föreskrifterna

om

stödperson

i

30–31 a §§ lagen (1991:1128) om

30–31 a §§ lagen (1991:1128) om

psykiatrisk

tvångsvård gäller

i

psykiatrisk

tvångsvård

gäller

i

tillämpliga delar vid rättspsykiat-

tillämpliga delar vid rättspsykiat-

risk vård som ges på en sjuk-

risk vård. Föreskriften i 30 § tredje

vårdsinrättning.

Föreskriften

 

i

stycket

andra

meningen

nämnda

30 § tredje stycket andra meningen

lag om rätt för stödpersonen att

nämnda lag om rätt för stödper-

besöka patienten på vårdinrätt-

sonen att besöka patienten på

ningen gäller dock bara i den mån

vårdinrättningen gäller dock bara i

det inte möter hinder på grund av

den mån det inte möter hinder på

inskränkningar i patientens rätt att

grund

av

bestämmelserna

i

8 §

ta emot besök som har beslutats

tredje stycket denna lag eller 16 §

med stöd

av

8 § tredje

stycket

lagen (1976:371) om behandlingen

denna

lag

eller

16 §

lagen

av häktade och anhållna m.fl. om

(1976:371)

om behandlingen

av

möjlighet att besluta om inskränk-

häktade och anhållna m.fl.

 

 

 

ningar i patientens rätt att ta emot

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14 Senaste lydelse 2000:354.

38

besök.

 

 

 

 

 

 

 

Prop. 2007/08:70

 

 

28 §15

 

 

 

 

 

Genomgår en patient rätts-

Ges en

patient

rättspsykiatrisk

psykiatrisk vård som är förenad

vård som är förenad med särskild

med särskild utskrivningsprövning

utskrivningsprövning

ska

chefs-

skall chefsöverläkaren, om brottet

överläkaren, om det behövs med

och övriga omständigheter gör det

hänsyn till brottet och övriga

påkallat, ge målsäganden möjlig-

omständigheter,

ge

målsäganden

het att begära att bli underrättad

möjlighet att begära att bli under-

dels om att patienten har lämnat

rättad när

 

 

 

 

 

sjukvårdsinrättningen

utan till-

1. patienten har lämnat sjuk-

stånd eller inte har återvänt dit

vårdsinrättningen

utan

tillstånd

sedan tiden för ett tillstånd att

eller inte har återvänt dit sedan

vistas utanför inrättningens om-

tiden för ett tillstånd att vistas

råde har gått ut eller tillståndet

utanför inrättningens område har

har återkallats, dels när beslut

gått ut eller tillståndet har åter-

fattas om att patienten får vistas

kallats,

 

 

 

 

 

utanför

sjukvårdsinrättningens

2. beslut har fattats om att

område eller att vården skall

patienten får vistas utanför sjuk-

upphöra.

Önskar målsäganden

vårdsinrättningens område,

underrättelse, skall en sådan ges

3. beslut har fattats om att

så snart som möjligt och vid beslut

patienten

ska

genomgå

öppen

som anges i denna paragraf innan

rättspsykiatrisk vård, eller

 

patienten

lämnar

vårdinrätt-

4. beslut

har

 

fattats

om att

ningen.

 

 

vården ska upphöra.

 

 

 

 

 

Önskar

målsäganden

under-

 

 

 

rättelse, ska en sådan ges vid

 

 

 

beslut som anges i denna paragraf

innan patienten lämnar vårdinrätt- ningen och annars så snart som möjligt.

Om det finns särskilda skäl får en sådan underrättelse lämnas utan att

målsäganden begärt att bli underrättad.

 

 

Underrättelsen skall utformas på

Underrättelsen

ska utformas på

ett sätt som är lämpligt med

ett sätt som är lämpligt med

hänsyn till omständigheterna i det

hänsyn till omständigheterna i det

enskilda fallet.

Underrättelsen

enskilda fallet. Underrättelsen ska

skall innehålla information om de

innehålla information om de regler

regler som gäller för meddelande

som gäller för meddelande av

av besöksförbud

enligt lagen

besöksförbud

enligt

lagen

(1988:688) om besöksförbud.

(1988:688) om besöksförbud.

 

1.Denna lag träder i kraft den 1 september 2008.

2.En ansökan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område ska prövas enligt äldre föreskrifter om den kommit in till chefs-

15 Senaste lydelse 2006:934.

39

överläkaren, länsrätten, Kriminalvården eller Statens institutionsstyrelse före ikraftträdandet.

Prop. 2007/08:70

40

2.3Förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar

Härigenom föreskrivs att 18 § lagen (1971:289) om allmänna förvalt- ningsdomstolar1 ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

18 §2

Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam

1.när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,

2.vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt,

3.vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende,

4.vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål.

Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.

Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som inte är av sådant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan tjänsteman som har tillräcklig kunskap och erfarenhet och som är anställd vid länsrätten eller vid en tingsrätt på samma ort som länsrätten. Närmare bestämmelser om detta meddelas av regeringen.

Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak av

1.mål av enkel beskaffenhet,

2.mål enligt lagen (1994:466) om särskilda tvångsåtgärder i beskatt- ningsförfarandet, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatte- revision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar, visa upp handling eller lämna kontrolluppgift enligt skatteförfattningarna,

3. mål om omedelbart om- händertagande enligt 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga, mål om vård i enskildhet enligt 15 b § samma lag, mål om avskildhet enligt 15 c § samma lag, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om omedel- bart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, mål om vård i enskildhet eller avskildhet enligt 34 § samma lag, mål om

1Lagen omtryckt 1981:1323.

2Senaste lydelse 2007:1094.

3. mål om omedelbart om- händertagande enligt 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga, mål om vård i enskildhet enligt 15 b § samma lag, mål om avskildhet enligt 15 c § samma lag, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om omedel- bart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, mål om vård i enskildhet eller avskildhet enligt 34 § samma lag, mål om

Prop. 2007/08:70

41

vård i enskildhet enligt 14 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, mål om avskildhet enligt 17 § samma lag,

mål om

tillfällig isolering enligt

5 kap.

3 §

smittskyddslagen

(2004:168), mål enligt 12 § första

stycket

och

 

33 §

lagen

(1991:1128)

om

psykiatrisk

tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 2–4 såvitt avser de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 5 lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (2005:716), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställighet av straff m.m.,

vård i enskildhet enligt 14 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, mål om avskildhet enligt 17 § samma lag,

mål om

tillfällig isolering enligt

5 kap.

3 §

smittskyddslagen

(2004:168), mål enligt 12 § första

stycket

och

 

33 §

lagen

(1991:1128)

om

psykiatrisk

tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 3–5 och 9 såvitt avser de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 6 lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (2005:716), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställighet av straff m.m.,

4.mål enligt folkbokföringsförfattningarna, mål rörande preliminär skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter enligt skatteför- fattningarna,

5.mål enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling eller lagen (2007:1092) om upphandling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster,

6.mål som avser en fråga av betydelse för inkomstbeskattningen, dock endast om värdet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger hälften av prisbasbeloppet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring,

7.mål enligt lagen (2004:629) om trängselskatt.

Denna lag träder i kraft den 1 september 2008.

Prop. 2007/08:70

42

2.4

Förslag till lag om ändring i sekretesslagen

Prop. 2007/08:70

 

(1980:100)

 

 

Härigenom föreskrivs att 14 kap. 2 § sekretesslagen (1980:100)1 ska ha

 

följande lydelse.

 

 

Lydelse enligt prop. 2007/08:53

Föreslagen lydelse

 

14 kap.

2 §2

Sekretess hindrar inte att uppgift i annat fall än som avses i 1 § lämnas till myndighet, om uppgiften behövs där för

1.förundersökning, rättegång, ärende om disciplinansvar eller skiljande från anställning eller annat jämförbart rättsligt förfarande vid myndigheten mot någon rörande hans deltagande i verksamheten vid den myndighet där uppgiften förekommer,

2.omprövning av beslut eller åtgärd av den myndighet där uppgiften förekommer, eller

3.tillsyn över eller revision hos den myndighet där uppgiften före- kommer.

Sekretess hindrar inte att uppgift lämnas i muntligt eller skriftligt yttrande av sakkunnig till domstol eller myndighet som bedriver för- undersökning i brottmål.

Sekretess hindrar inte att uppgift om enskilds adress, telefonnummer och arbetsplats eller uppgift i form av fotografisk bild av enskild lämnas till en myndighet, om uppgiften behövs där för delgivning enligt delgivningslagen (1970:428). Uppgift hos myndighet som driver televerksamhet om enskilds telefonnummer får dock, om den enskilde hos myndigheten begärt att abonnemanget ska hållas hemligt och uppgiften omfattas av sekretess enligt 9 kap. 8 § tredje stycket, lämnas ut endast om den myndighet som begär uppgiften finner att det kan antas att den som söks för delgivning håller sig undan eller att det annars finns synnerliga skäl.

Sekretess hindrar inte att uppgift som angår misstanke om brott lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet, om fängelse är föreskrivet för brottet och detta kan antas föranleda annan påföljd än böter.

För uppgift som omfattas av sekretess enligt 7 kap. 1 c–6 och 34 §§, 8 kap. 8 § första stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap. 4 eller 7 §, 8 § första eller andra stycket eller 9 § gäller vad som föreskrivs i fjärde stycket endast såvitt angår misstanke om

1.brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år,

2.försök till brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fäng- else i två år eller

3.försök till brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fäng-

else i ett år, om gärningen innefattat försök till överföring av sådan

1Lagen omtryckt 1992:1474.

2Senaste lydelse 2007:243.

43

allmänfarlig sjukdom som avses i 1 kap. 3 § smittskyddslagen Prop. 2007/08:70 (2004:168),

om inte annat följer av sjätte–åttonde styckena.

Sekretess enligt 7 kap. 1 c §, 4 § eller 34 § hindrar inte att uppgift som angår misstanke om brott

1.enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken eller

2.som avses i lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor,

mot någon som inte har fyllt arton år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet.

Sekretess enligt 7 kap. 4 § första och tredje styckena hindrar vidare inte att uppgift, som angår misstanke om

1.överlåtelse av narkotika i strid med narkotikastrafflagen (1968:64),

2.överlåtelse av dopningsmedel i strid med lagen (1991:1969) om för- bud mot vissa dopningsmedel eller

3.icke ringa fall av olovlig försäljning eller anskaffning av alkohol- drycker enligt alkohollagen (1994:1738),

till den som inte fyllt arton år, lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet.

Sekretess som avses i sjunde stycket hindrar vidare inte att uppgift som behövs för ett omedelbart polisiärt ingripande lämnas till polismyndighet när någon som kan antas vara under arton år påträffas av personal inom socialtjänsten under förhållanden som uppenbarligen innebär över- hängande och allvarlig risk för den unges hälsa eller utveckling. Det- samma gäller om den unge påträffas när han eller hon begår brott.

Sekretess enligt 7 kap. 1 c och 4 §§ hindrar inte att uppgift lämnas till polismyndighet eller annan myndighet som ska ingripa mot brott, om uppgiften behövs för att förhindra ett förestående eller avbryta ett pågående brott som avses i 4 eller 4 a § lagen (1951:649) om straff för vissa trafikbrott, 13 kap. 1 § luftfartslagen (1957:297), 30 § lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, 20 kap. 4 eller 5 § sjölagen (1994:1009) eller 10 kap. 2 § järnvägslagen (2004:519).

Sekretess enligt 7 kap. 1 c § och 4 § första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, som inte fyllt arton år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten till annan sådan myndig- het, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Det- samma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Sekretess enligt 7 kap. 1 c § eller 4 § första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, eller närstående till denne, lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne

1.inte har fyllt arton år,

2.fortgående missbrukar alko- hol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel,

3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk

vård, eller

44

4. är gravid, och det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Denna lag träder i kraft den 1 september 2008.

Prop. 2007/08:70

45

3

Ärendet och dess beredning

Prop. 2007/08:70

I detta lagstiftningsärende föreslår regeringen en ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. Därutöver lämnas förslag till ändringar i sekretesslagstiftningen för att underlätta informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i samband med psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

Regeringen tillkallade den 23 oktober 2003 En nationell psykiatrisam- ordnare (dir. 2003:133) med uppdrag att se över frågor som rör arbets- former, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder. Den nationella psykiatrisamordnaren till- kallade en kommitté som antog namnet Nationell psykiatrisamordning. Psykiatrisamordningens uppdrag upphörde den 30 november 2006.

I sitt arbete gjorde Nationell psykiatrisamordning en översyn av bestämmelserna om permission i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Psykiatrisamordningen överlämnade den 30 mars 2006 promemorian Öppen vård med särskilda villkor (S2006/2928/HS) till regeringen. Psykiatrisamordningens författningsförslag finns i bilaga 1. Prome- morian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 2. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2006/2928/HS).

Nationell psykiatrisamordning överlämnade den 2 november 2006 del- betänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) samt den 27 november 2006 slutbetänkandet Ambition och ansvar – nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100) till regeringen.

I slutbetänkandet har psykiatrisamordningen bl.a. lämnat förslag till vissa ändringar i LPT när det gäller sekretess för uppgifter inom hälso- och sjukvården. Därutöver har psykiatrisamordningen bedömt att det behövs vissa ändringar i sekretesslagen (1980:100) när det gäller sekretess för uppgifter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Psykiatrisamordningens förslag och bedömning behandlas i propositio- nen. Psykiatrisamordningens författningsförslag från slutbetänkandet i den nu aktuella delen finns i bilaga 3. Slutbetänkandet har remiss- behandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 4. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdeparte- mentet (S2006/9394/HS).

Under den fortsatta beredningen av lagförslagen har förslagen i vissa hänseenden omarbetats. Därefter har ett utkast till lagrådsremiss delats med Riksdagens ombudsmän, Kammarrätten i Stockholm, länsrätterna i Stockholms län, Södermanlands län, Skåne län, Göteborg, Dalarnas län, Västernorrlands län och Kronobergs län, Domstolsverket, Åklagar- myndigheten, Kriminalvården, Socialstyrelsen, Statens institutions- styrelse, Statskontoret och Sveriges Kommuner och Landsting.

46

Lagrådet

Prop. 2007/08:70

Regeringen beslutade den 17 januari 2008 att inhämta Lagrådets yttrande

 

över de lagförslag som finns i bilaga 5. Lagrådets yttrande finns i

 

bilaga 6. Regeringen har följt de förslag som Lagrådet lämnat. Därutöver

 

har vissa redaktionella ändringar gjorts i lagtexterna.

 

4 Nuvarande rättslig reglering

4.1Grundläggande fri- och rättigheter

Regeringsformen

Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen (RF) är varje medborgare skyddad gentemot det allmänna mot påtvingat kroppsligt ingrepp utöver det skydd som finns mot döds- och kroppsstraff i 4 och 5 §§. Varje medborgare är även skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång liksom mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande. Därutöver är varje medborgare skyddad mot fri- hetsberövande och är även i övrigt tillförsäkrad frihet att förflytta sig inom riket och att lämna detta (2 kap. 8 § RF).

De nämnda fri- och rättigheterna i 2 kap. 6 och 8 §§ RF får, under vissa förutsättningar, begränsas genom lag. I vissa särskilt angivna fall får de även begränsas genom annan författning, efter bemyndigande i lag. En begränsning av de aktuella fri- och rättigheterna får bara göras för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrel- sens grundvalar. En begränsning får inte ske bara på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning.

Av 2 kap. 23 § RF framgår att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av den Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen).

Europakonventionen om mänskliga rättigheter

I artikel 3 i Europakonventionen fastslås att ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3 förbjuder emellertid inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att genomföra nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning av tvångsåtgärder på sjukvårdsinrättning måste dock hållas inom den ram som anges i artikel 3. Tvångsåtgärderna får således inte vara av den art eller användas på sådant sätt eller under sådana omständigheter att de utgör en omänsklig eller förnedrande behandling av patienten.

I artikel 5:1 i Europakonventionen slås fast att var och en även har rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i de

47

fall som anges i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver. Den som är psykisk sjuk kan enligt artikel 5:1 e) berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver.

Av artikel 5:4 Europakonventionen framgår att var och en som berövas friheten ska ha rätt att få sin sak prövad av domstol.

Europadomstolen har i ett mål (Johnson mot Storbritannien, dom den 24 oktober 1997) som rörde psykiatrisk tvångsvård framhållit bl.a. att enligt dess praxis kan en person inte anses ha en "unsound mind" och bli berövad sin frihet om inte tre minimikrav är uppfyllda. För det första måste det tillförlitligen visas att patienten är psykiskt sjuk, för det andra måste den psykiska störningen vara av sådan art och grad att det är på- kallat med tvångsintagning och för det tredje måste ett fortsatt frihetsbe- rövande motiveras av att störningen kvarstår.

Enligt artikel 8:1 har var och en rätt till skydd för sitt privat- och famil- jeliv, sitt hem och sin korrespondens. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsätt- ning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nöd- vändiga med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.

Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk tvångsvård under administrativt eller straffrättsligt frihets- berövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning ska vara för- enlig med ovannämnda principer för skydd av de grundläggande fri- och rättigheterna. Vidare krävs naturligtvis att lagen uppfyller grundläggande rättssäkerhetskrav såsom krav på förutsägbarhet och möjlighet till rättslig kontroll. Såväl LPT som LRV innehåller materiella och processuella regler som tillgodoser dessa rättssäkerhetskrav.

Europarådets rekommendationer

Europarådets rekommendation för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, Recommendation No. R (1983) 2, innehåller bestämmelser för skydd av personer med psykisk störning som intas för psykiatrisk vård utan samtycke. Intagning för tvångsvård får enligt rekommendatio- nen ske 1) om patienten till följd av sin psykiska störning utgör en all- varlig fara för sig själv eller någon annan, eller 2) om patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om intagning på vårdinrättningen inte kommer till stånd. Ett be- slut om intagning för tvångsvård ska fattas av domstol eller annat be- slutande organ som föreskrivs i lag.

En bärande princip i Europarådets rekommendation är att en tvångsin- tagen patient ska ha rätt att bli behandlad under samma etiska och ve- tenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Enligt rekommenda- tionen ska inskränkningar i den intagnes personliga frihet begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen ska bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommu- nicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra per-

Prop. 2007/08:70

48

soner som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Prop. 2007/08:70 Den intagne ska vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. När

Europarådets rekommendation antogs av Ministerkommittén år 1983 reserverade sig Sverige mot bestämmelsen om förbud mot censur av brev som en patient avsänder.

Europarådets parlamentariska församling har antagit och förelagt Mi- nisterkommittén Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights som föreslås ersätta Recommendation No. R (1983) 2. I den före- slås bl.a. att psykokirurgiska ingrepp och ECT-behandling endast ska få utföras om det finns skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit bekräftat av "a select commit- tee not composed exclusively of psychiatric experts". I rekommendatio- nen anges också att beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård ska fattas av en domare och att det enligt lag måste finnas en rätt att över- klaga beslutet.

FN-konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter

Flera av de centrala regler som finns införda i FN:s internationella kon- vention om medborgerliga och politiska rättigheter från år 1966 motsva- rar reglerna i Europakonventionen. T.ex. innehåller artikel 7 i FN-kon- ventionen en regel som motsvarar förbudet mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning enligt artikel 3 i Europa- konventionen.

I artikel 9:1 fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet och att ingen får berövas sin frihet utom på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag. Enligt artikel 9:4 ska var och en som berö- vas friheten ha rätt att få lagligheten av frihetsberövandet prövad av dom- stol.

Artikel 10 innehåller bl.a. bestämmelser om behandlingen av personer som är frihetsberövade. Det fastslås att ”envar som berövats sin frihet ska behandlas humant och med aktning för människans inneboende värde”.

FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård

FN:s generalförsamling antog år 1991 en resolution med 25 principer för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättig- heter som får inskränkas endast på grunder som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet eller andras grundläggande fri- och rättigheter.

Tvångsvård kan enligt resolutionen ges när det från medicinsk syn- punkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar eller överhängande fara för att patienten eller någon annan ska ta skada. Såväl behandling som omvårdnad av varje patient ska baseras på en individu- ellt anpassad plan. Vårdplanen ska upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genom- föras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal.

49

Etiska riktlinjer

Prop. 2007/08:70

Den s.k. Hawaii-deklarationen som antogs av World Psychiatric Associ-

 

ation 1977 och reviderades 1983 är en internationell konvention med

 

etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk störning. I

 

deklarationen fastslås bl.a. att psykiaterns mål är att främja hälsa, person-

 

lig självständighet och utveckling. En patient ska behandlas med omsorg

 

och respekt för sin värdighet och rätt att bestämma över sitt eget liv och

 

sin hälsa. Enligt Hawaii-deklarationen får ingen åtgärd eller behandling

 

företas mot patientens vilja, såvida inte patienten på grund av psykisk

 

sjukdom är ur stånd att avgöra sitt eget bästa och sannolika skäl talar för

 

att patienten eller någon annan kommer att åsamkas allvarligt men om

 

behandlingen uteblir. Så snart det inte längre finns förutsättningar för

 

tvångsbehandling ska psykiatern häva tvånget i behandlingen. Psykiatern

 

ska informera patienten och dennes närstående om hur tvångsomhänder-

 

tagandet kan överklagas, liksom om hur andra klagomål som hänför sig

 

till hans eller hennes välbefinnande kan framföras. I deklarationen fast-

 

slås att en psykiater inte bör medverka i tvångsbehandling om det inte

 

föreligger en psykisk störning och att han eller hon bör neka att samar-

 

beta om det företas något som strider mot vetenskapliga eller etiska

 

principer.

 

Hawaii-deklarationen har på nytt uppdaterats genom 1996 års s.k.

 

Madrid-deklaration. Madrid-deklarationen tar särskilt upp patientens rätt

 

att vara en likvärdig part i den terapeutiska processen.

 

4.2 Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Bakgrund

Den allmänna regleringen av den psykiatriska tvångsvården finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), medan regleringen av tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). De båda lagarna trädde i kraft den 1 januari 1992 och ersatte då lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (prop. 1990/91:58, bet. 1990/91:SoU13, rskr. 1990/91:329). I syfte att förstärka rättssäkerheten för såväl patienter som vårdpersonal vidtogs en del förändringar av de båda lagarna genom en lagändring som trädde i kraft den 1 juli 2000 (prop. 1999/00:44, bet. 1999/2000:SoU13, rskr. 1999/2000:207).

I förarbetena (prop. 1990/91:58 s. 3) angavs att syftet med de nya reglerna var att anpassa lagstiftningen på området till en utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Ändamålet med tvångsvård skulle vara att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrätt- ning, blev i stånd att medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former.

50

Förutsättningar och intagning för tvångsvård

Prop. 2007/08:70

I 3 § LPT anges vilka förutsättningar som måste vara uppfyllda för att

 

tvångsvård ska få ges. Tre förutsättningar ska vara uppfyllda samtidigt.

 

En förutsättning är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning.

 

Vidare krävs att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga

 

förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som

 

inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han eller hon är intagen på

 

en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Vid

 

bedömningen av patientens vårdbehov ska också beaktas om han eller

 

hon till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga

 

säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Slutligen krävs att patienten

 

motsätter sig sjukhusvården eller att det till följd av hans eller hennes

 

psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges

 

med erforderligt samtycke.

 

Bestämmelserna i 4–6 b §§ reglerar förfarandet vid intagning för

 

psykiatrisk tvångsvård. Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning

 

får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) först har utfärdats. Av

 

vårdintyget ska det framgå att det finns sannolika skäl för att förutsätt-

 

ningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Ett beslut om intag-

 

ning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar och

 

måste fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård.

 

Intagningsbeslutet får inte fattas av samme läkare som har utfärdat vård-

 

intyget (s.k. tvåläkarprövning).

 

Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intag-

 

ningsbeslut får pågå i högst fyra veckor från dagen för beslutet om intag-

 

ning. Bedöms det att en patient behöver ges vård under längre tid än fyra

 

veckor ska chefsöverläkaren före utgången av fyraveckorstiden skrift-

 

ligen ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård.

 

Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader

 

räknat från dagen för intagningen. Efter ansökan av chefsöverläkaren får

 

rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver fyra månader. Med-

 

givande får då lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från pröv-

 

ningstillfället (7–9 §§).

 

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

 

I 11–13 §§ regleras frågan om konvertering. Med konvertering avses att

 

en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i

 

frivillig form överförs till psykiatrisk tvångsvård.

 

Konvertering får ske om de grundläggande förutsättningarna för psyki-

 

atrisk tvångsvård är uppfyllda och patienten till följd av sin psykiska

 

störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon

 

annan. Även inför ett konverteringsbeslut måste ett vårdintyg ha utfär-

 

dats av en annan läkare än den chefsöverläkare som fattar beslut om

 

konverteringen. Beslut om konvertering ska fattas senast 24 timmar efter

 

det att vårdintyg har utfärdats och ska underställas länsrättens prövning

 

senast dagen efter beslutet. Om chefsöverläkaren anser att tvångsvården

 

bör fortsätta ska han senast inom fyra dagar från beslutet ansöka hos

 

länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller

 

ansökan får vården pågå under högst fyra månader från konverterings-

51

beslutet. I fråga om fortsatt tvångsvård därefter tillämpas samma bestäm- Prop. 2007/08:70 melser som vid fortsatt tvångsvård i övrigt.

Vårdens innehåll m.m.

I 15–25 a §§ finns bestämmelser som avser innehållet i vården. Där finns bl.a. bestämmelser om tvångsåtgärder (fastspänning och avskiljning) som i vissa fall får tillgripas mot patienten, och bestämmelser om att en pati- ent inte får inneha alkohol eller narkotika etc. I fråga om behandlingen under vårdtiden, ska samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd ska också ske med patientens närstående om det inte är olämp- ligt. Frågor om behandlingen avgörs dock ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas. Behandlingsåtgärderna ska alltid anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården.

Chefsöverläkaren får ge en patient tillstånd att under viss del av vård- tiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission). Till- stånd får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. En närmare redogörelse för permissionsinstitutet ges i avsnitt 4.4.

När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård ska chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården ska upphöra (27 §). Av 29 § följer att intagning för psykiat- risk tvångsvård under vissa förutsättningar inte hindrar verkställigheten av beslut om avvisning, utvisning eller utlämning.

En stödperson ska enligt 30 § utses om patienten begär det och även i vissa andra fall om patienten inte motsätter sig det. Stödpersonen ska bistå patienten i personliga frågor så länge han ges tvångsvård.

Patienten får överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård. I 32 och 33 § anges vilka beslut av chefsöverläkaren som får överklagas hos länsrätten. Det är som regel angeläget att få en fråga om psykiatrisk tvångsvård prövad skyndsamt. Ett mål hos länsrätten ska tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Denna tid får dock förlängas om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan sär- skild omständighet gör det nödvändigt.

Enligt förvaltningsprocesslagen (1971:291) är förfarandet vid allmän förvaltningsdomstol skriftligt. Med hänsyn till betydelsen av ett omhän- dertagande för tvångsvård ska emellertid länsrättens prövning av förut- sättningarna för psykiatrisk tvångsvård som regel ske efter muntlig för- handling (36 §). Vidare ska, om det inte är uppenbart obehövligt, läns- rätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Av 38 a § framgår när offentligt biträde ska förordnas.

I 39–49 §§ finns övriga bestämmelser bl.a. om chefsöverläkarens dele- gationsrätt, om möjligheten att ge dispens från kravet på legitimation för läkare som utfärdar vårdintyg samt regler om rättens sammansättning vid avgörande av mål enligt denna lag.

52

4.3Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

Beslut om rättspsykiatrisk vård

Särskilda regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Flertalet regler i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) är genom hänvis- ningar i LRV tillämpliga även vid rättspsykiatrisk vård. Lagen gäller bl.a. personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller som är häktade eller är intagna i en kriminalvårdsanstalt.

Den som lider av en allvarlig psykisk störning och som begått ett brott för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En förutsättning är att det med hänsyn till den tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är på- kallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (31 kap. 3 § första stycket brottsbalken). Enligt andra stycket får tingsrätten besluta om sär- skild utskrivningsprövning om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att lagöverträdaren återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag. Särskild utskrivningsprövning innebär att beslut om utskrivning från den rättspsykiatriska vården fattas av allmän förvalt- ningsdomstol. Det är chefsöverläkaren som anmäler frågan om vårdens upphörande till domstolen som i sin tur ska inhämta yttrande från åklaga- ren innan beslut fattas.

Enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken kan åtalsunderlåtelse medges om psykiatrisk vård eller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade kommer till stånd. Som förutsättning för det gäller att något väsentligt allmänt eller enskilt intresse inte åsido- sätts.

Vidare anges i 30 kap. 6 § brottsbalken att den som begått brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte får dömas till fängelse. Regeringen har i en lagrådsremiss (Påföljder för psykiskt störda lagöverträdare) den 14 februari 2008 föreslagit vissa ändringar i bestämmelserna i 30 kap. 6 § brottsbalken.

I 4 § LRV sägs att den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt eller ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård får ges rättspsykiatrisk vård om han 1) lider av en allvarlig psykisk störning, 2) med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiat- risk vård som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsin- rättning och 3) motsätter sig sådan vård eller på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställ- ningstagande i frågan. I huvudsak samma ordning bör enligt förarbetena (prop. 1990/91:58 s. 213) gälla vid intagning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård.

Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna angående vården i LPT (8 § LRV). I samma paragraf finns vidare bestämmelser som innebär att Kriminalvården respektive Statens institu- tionsstyrelse samt i vissa fall regeringen får besluta om vissa inskränk-

Prop. 2007/08:70

53

ningar att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. När det gäller frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningen gäller bestämmelserna i LPT för den som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning.

Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning prövas frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (10 §). Beträffande den som är inta- gen i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård och som ges rättspsykiatrisk vård avgör Kriminalvården respektive Statens institutionsstyrelse frågan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område efter ansökan av chefs- överläkaren eller patienten (11 §). För vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område (s.k. frigång) för patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning krävs att chefsöverläkaren har fått medgivande av länsrätten att ge tillstånd till sådan vistelse (10 a §).

Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning ska motsvarande förfarande gälla i frågan om vårdens upphörande som enligt den allmänna regleringen av psykiat- risk tvångsvård. Sådan vård får därmed som utgångspunkt pågå under högst fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blev verk- ställbart (13 § LRV). Efter ansökan av chefsöverläkaren får dock läns- rätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden, sex månader i taget från prövningstillfället.

Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning gäller att vård- en ska upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska stör- ningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskrivnings- prövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med fri- hetsberövande och annat tvång (16 §). Frågan om upphörande av rätts- psykiatrisk vård i de fall vården är förenad med särskild utskrivnings- prövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast inom fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blivit verk- ställbart. Därefter ska anmälan göras inom sex månader från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan.

I 18 § LRV anges de beslut av chefsöverläkaren som patienten kan överklaga, bl.a. beslut om intagning och avslag på en begäran att vården ska upphöra. Patienten får även överklaga Kriminalvårdens respektive Statens institutionsstyrelses beslut om inskränkningar i bl.a. rätten att ta emot eller skicka försändelser och tillstånd att vistas utanför sjukvårdsin- rättningens område. Allmän åklagare får överklaga beslut av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, beslut av länsrätten att delegera beslutanderätten till chefsöverläkaren om patienten ska få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område samt beslut om att vården ska upphöra (20 § LRV).

I 21–30 §§ finns övriga bestämmelser. Bl.a. regleras frågor om patient- nämnd, stödperson och handläggningen i domstol.

Prop. 2007/08:70

54

4.4Särskilt om permissioner

Enligt 25 § LPT får chefsöverläkaren ge en patient tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (per- mission). Permission får ges för visst tillfälle eller för vissa återkom- mande tillfällen. Permission får också ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen. Om förhållandena kräver det får chefsöverläkaren återkalla ett permissionsbeslut.

Av 25 a § LPT framgår att ett beslut om permission får förenas med särskilda villkor. De villkoren får avse skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling; skyldighet att hålla kontakt med en viss person; skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten; vistelseort, bostad, utbildning eller arbete; förbud att använda berusningsmedel; förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen.

För de patienter som ges rättspsykiatrisk vård enligt LRV på grund av beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning eller som annars är intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdoms- hem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brotts- balken får chefsöverläkaren ge tillstånd till permission under motsva- rande förutsättningar som dem som anges i LPT (jfr 9 och 11 §§ LRV).

Beträffande de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning gäller en annan ordning. Av 10 § LRV framgår att det är länsrätten som fattar beslut om permission i dessa fall efter ansö- kan av chefsöverläkaren eller patienten själv. Vid sin prövning ska rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om sär- skild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Permission får, i likhet med vad som gäller enligt LPT, ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Permission får också ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbe- reda att den rättspsykiatrisk vården upphör och tillstånd får endast ges under förutsättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen. I likhet med vad som gäller enligt LPT får permissionsbeslutet förenas med särskilda villkor och chefsöverläkaren har även rätt att återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område om förhållandena kräver det. Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om permission. Länsrätten får även återta denna befogenhet, när det finns skäl för det.

Av 22 b § LRV framgår även att allmän åklagare får ansöka om att länsrätten ska upphäva ett permissionsbeslut eller en delegation till chefsöverläkaren att fatta sådana beslut.

De aktuella reglerna om permission fick sin nuvarande utformning efter en lagändring som trädde i kraft den 1 juli 2000. I samband med denna lagändring togs den tidigare möjligheten till permission för återstoden av vårdtiden, i de fall det fanns skäl att anta att åtgärden var angelägen för att förbereda tvångsvårdens upphörande, bort.

Prop. 2007/08:70

55

4.5Landstingens och kommunernas ansvar m.m.

Allmänna utgångspunkter

Socialtjänstlagen (2001:453, SoL), som till stora delar är en ramlag- stiftning, reglerar kommunernas ansvar för insatser inom socialtjänsten. Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område. Till social- tjänstens uppgifter hör att känna till levnadsförhållandena i kommunen, att medverka i samhällsplaneringen, att i samverkan med andra främja goda miljöer, att genom uppsökande verksamhet främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden, att informera om socialtjänsten samt att svara för omsorg och service, upplysningar råd, stöd och vård, ekono- misk hjälp och annat bistånd till människor som behöver det.

Enligt socialtjänstlagen har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till bistånd för sin försörjning och till sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv.

Varje kommun har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar inne- bär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Det finns också undantag från vistelsekommunens ansvar i förhållande till andra kommuner. Den kommun som den enskilde är folkbokförd i ansva- rar för bistånd, stöd och sociala tjänster till den som visats i kriminal- vårdsanstalt eller vårdas på sjukhus eller i enskilt sjukhem på initiativ av någon annan än kommunen. Skyldigheten att svara för bistånd, stöd och sociala tjänster gäller både under vistelsen på anstalten eller sjukhuset och i anslutning till att vården upphör. Folkbokföringskommunens ansvar i anslutning till att vården upphör gäller dock endast insatser som aktuali- seras inför avslutningen av vården. Frågan om ansvarig kommun för insatser som aktualiseras efter vården har upphört prövas enligt gängse ansvarsregler av vistelsekommunen.

Om folkbokföringskommunen anser att den inte bör ha ansvaret för en person som finns på eller ska skrivas ut från en sjukvårdsinrättning kan kommunen begära att få ärendet överflyttat till en annan kommun. Om berörda kommuner inte kan komma överens kan frågan prövas av läns- styrelsen i det län där den kommun som föreslås ska ta över ärendet ligger. Skäl för att flytta över ärendet kan vara att personen har starkare anknytning till den andra kommunen och det med hänsyn till personens önskemål, varaktigheten av stödet och omständigheterna i övrigt är lämpligast.

I vissa fall har en person som önskar flytta till en annan kommun rätt att hos den kommunen ansöka om bistånd. Den rätten gäller bl.a. perso- ner som till följd av funktionsnedsättningar eller en allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och därför inte kan bosätta sig där utan att inflyttningskommunen erbjuder behöv- liga insatser. En ansökan ska då behandlas som om personen var bosatt i inflyttningskommunen. Hemkommunen är skyldig att på begäran bistå med den utredning som inflyttningskommunen kan behöva för att kunna pröva ansökan.

Prop. 2007/08:70

56

När det gäller människor som av psykiska skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring ska socialtjänsten verka för de får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialtjänsten ska medverka till att den enskilde får meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för dem som behöver ett sådant boende. Socialtjänsten ska planera sina insatser för människor med psykiska funktionshinder. I planeringen ska man sam- verka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. Kommunen ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållanden i kommunen för människor med psykiska funktionshinder och i sin uppsö- kande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet.

Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.

Kommunen får sluta avtal med annan om att utföra kommunens upp- gifter inom socialtjänsten. Genom ett sådant avtal får en kommun även tillhandahålla tjänster åt en annan kommun.

Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är en rättighetslag för dem som omfattas av lagens personkrets. Dit hör bl.a. personer med varaktiga psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.

I LSS definieras tio insatser. Landstingen ansvarar, om inte något annat avtalats, för rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Kommunerna ansvarar för ledsagar- service, kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet, korttidstillsyn för skolungdom, boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och unga, bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad samt daglig verk- samhet. Den sistnämnda insatsen omfattar inte alla personer som i övrigt omfattas av lagen. Kommunen ansvarar även för personlig assistans eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans till den del behovet av stöd inte täcks av beviljade assistanstimmar enligt lagen (1993:389) om assistansersättning. Staten ansvarar för assistansersättning om behovet överstiger 20 timmar i veckan.

Personer som tillhör personkretsen i LSS har rätt till de insatser som anges i lagen om de behöver sådan hjälp för sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Den enskilde ska genom insatserna försäkras goda levnadsvillkor. Insatserna ska vara varaktiga och samord- nade. De ska anpassas till mottagarens individuella behov och utformas så att de är lätt tillgängliga för de personer som behöver dem och stärker deras förmåga att leva ett självständigt liv.

Att en person får insatser enligt LSS innebär inte att personens möjlig- heter att få insatser enligt andra lagar begränsas. Kommunens ansvar enligt LSS omfattar dem som är bosatta i kommunen. Vid bedömning av frågan om var en person ska anses bosatt kan ledning hämtas från folk- bokföringslagens bestämmelser om rätt folkbokföringsort. En person kan alltså i regel anses bosatt på den ort där han är folkbokförd. Även i LSS finns det regler som ska underlätta för människor med omfattande

Prop. 2007/08:70

57

funktionshinder att flytta mellan olika kommuner. Det kan ske genom att Prop. 2007/08:70 man ansöker om förhandsbesked för insatser i den kommun som man

avser att flytta till. Personer som mer tillfälligt visats i en kommun eller i ett landsting ska få den hjälp som omedelbart behövs i den kommunen eller i det landstinget.

I samband med att insatser enligt LSS beviljas kan personen begära att

 

en individuell plan upprättas i samråd med honom eller henne. Av planen

 

ska framgå beslutade och planerade insatser samt åtgärder som vidtas av

 

andra. Kommunen ska verka för att insatser som ska tas upp i planer

 

samordnas.

 

En översyn av LSS och assistansersättningen pågår inom ramen för en

 

parlamentarisk utredning, LSS-kommittén. Kommittén ska redovisa

 

uppdraget senast den 30 juni 2008.

 

Ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser är enligt hälso- och sjuk-

 

vårdslagen (1982:763, HSL) delat mellan landstingen och kommunerna.

 

Landstingen samt landstingsfria kommuner (numera endast Gotland) ska

 

erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom deras områden.

 

Kommunerna har efter Ädel- och psykiatrireformerna under 1990-talet

 

fått ansvar för hälso- och sjukvården för dem som bor i särskilda boende-

 

former för äldre människor och i bostäder med särskild service för

 

personer med funktionshinder enligt SoL, både de som drivs i kommunal

 

och i enskild regi. Kommunerna ansvarar även för hälso- och sjukvård

 

för dem som vistas i dagverksamhet enligt SoL.

 

Landstingen ansvarar för hemsjukvården. Kommunerna har dock befo-

 

genhet att erbjuda hemsjukvård efter överenskommelse med landstinget

 

och ungefär hälften av landets kommuner har träffat sådana överens-

 

kommelser. Kommunerna och landstingen har därutöver ett gemensamt

 

ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel där kommunens

 

ansvar begränsas till de områden där man har ansvar för hälso- och sjuk-

 

vården enligt ovan, om inte annat överenskommits.

 

Kommunernas ansvar och befogenheter omfattar inte läkarvård.

 

Psykiatrireformen och ansvarsgränser mellan huvudmän

 

Förslagen i regeringens proposition (1993/94:218) Psykiskt stördas

 

villkor, avsåg i huvudsak ansvarsfördelning och organisation. Det för-

 

tydligades att kommunerna har huvudansvaret för att ge service och stöd

 

till personer med psykiska funktionshinder. Kommunerna skulle svara

 

för uppsökande verksamhet och för att samordna insatser utifrån ett

 

socialt perspektiv. Kommunerna skulle också ansvara för behovs-

 

bedömningar och individuell planering. Landstinget skulle enligt propo-

 

sitionen även i fortsättningen ansvara för att medicinskt förebygga,

 

utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Kommunens hälso-

 

och sjukvårdsansvar begränsades till dem som bor i bostäder med sär-

 

skild service enligt SoL.

 

Gemensamma nämnder

 

Landstingens och kommunernas befogenheter och åligganden inom vård-

 

och omsorgsområdet framgår huvudsakligen av HSL, SoL och LSS.

58

 

Landsting och kommuner kan inte utan uttryckligt lagstöd överlåta huvudmannaskapet för sina respektive ansvarsområden mellan varandra.

I vissa fall finns det emellertid en möjlighet för kommunerna och landstingen att överlåta ansvaret för uppgifter på vård- och omsorgs- området till varandra. Ett exempel på sådana uppgifter som kan överlåtas är uppgifter enligt LSS där landstinget normalt har ansvaret för insatsen råd och stöd, medan kommunerna svarar för övriga insatser såsom personlig assistent, ledsagarservice, kontaktperson, korttidsvistelse, sär- skilt boende och daglig verksamhet.

Ett landsting och en kommun som ingår i landstinget får träffa avtal om att ansvar för en eller flera insatstyper överlåts från kommunen till landstinget eller vice versa (17 § LSS). Enligt 18 § HSL har landstinget också möjlighet att överlåta ansvaret för hemsjukvård till en kommun, dock inte läkarvård, och för vissa förbrukningsartiklar samt för hjälp- medel till funktionshindrade.

Samverkansutredningen (SOU 2000:114) behandlade bl.a. frågan om kommuner och landsting borde ges ytterligare möjligheter att överlåta ansvaret för olika verksamheter till varandra och kom fram till att det då inte fanns förutsättningar att införa en sådan generell möjlighet med hänsyn till de ingående överväganden utifrån kvalitets- och struktur- aspekter som måste göras.

Utifrån samverkansutredningens förslag infördes dock lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Den lagen utökade landstingens och kommunens möjligheter att samverka även inom de områden som regleras av tvångslagar. Det är således numera möjligt för ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget att genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra såväl landstingets uppgifter enligt bl.a. LPT och LRV som kommunens uppgifter enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Även landstingens respektive kommunernas uppgifter enligt HSL, LSS och SoL får fullgöras i den gemensamma nämnden. Samverkan enligt lagen får endast ske om uppgifter från såväl landstinget som kommunen eller kommunerna ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde.

Finansiell samordning

I lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser ges möjlighet att skapa ett förbund för finansiell samordning mellan en försäkringskassa, ett landsting, Arbetsförmedlingen samt en eller flera kommuner. Samtliga fyra huvudmän måste delta – staten bidrar med hälften av anslaget kommunerna med en fjärdedel och landstingen med en fjärdedel. De statliga samverkansparterna får bidra med högst 5 procent av de beräknade utgifterna för sjukpenning. Målgruppen utgörs av personer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser från flera av de samverkande parterna. De åtgärder som får finansieras genom den finansiella samordningen ska ligga inom de samverkande parternas samlade ansvarsområde och syfta till att återställa eller öka den enskildes funktions- och arbetsförmåga. I budgetpropositionen för 2007 angav

Prop. 2007/08:70

59

regeringen att samarbetet mellan olika huvudmän måste förbättras och Prop. 2007/08:70 den finansiella samordningen göras mera flexibel samt kunna anpassas

till lokala förhållanden. Riksdagen har ställt sig bakom denna inriktning (2006/07:SfU1).

Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård har kommunen betalningsansvaret för patienter vid enheter för psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård när patienterna är utskrivningsklara och en vårdplan enligt denna lag har upprättats. En patient är utskrivningsklar när han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård.

Den behandlande läkaren är skyldig att underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen- vård. En sådan underrättelse ska ske redan när patienten skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det. För de nu aktuella patienterna ska upprättas en vårdplan i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid kommunen och landstinget. Det åligger den behandlande läkaren att kalla till en vårdplanering som ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. En vårdplan ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Patienten och hans eller hennes närstående bör delta i vård- planeringen.

Kommunens betalningsansvar inträder tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Om en kommun inte medverkar vid upprättandet av en vårdplan inträder ändå kommu- nens betalningsansvar om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Kan å andra sidan inte de insatser som landstinget ansvarar för utföras inträder inte något betal- ningsansvar för kommunen.

Personligt ombud

Personliga ombud ska identifiera och formulera den enskildes behov av vård, stöd och service, se till att olika huvudmäns insatser planeras, sam- ordnas och genomförs, bistå och företräda den enskilde i kontakterna med olika myndigheter samt se till att den enskilde får vård, stöd och service utifrån egna önskemål, behov och lagliga rättigheter. Verksam- heten är frivillig. Kommunerna är huvudmän men staten bidrar med ett riktat statsbidrag till de kommuner som inrättat ombud.

Målgruppen är personer med psykisk funktionsnedsättning (18 år och äldre) som har en funktionsnedsättning som innebär ett omfattande och långvarigt socialt handikapp som medför stora hinder för ett fungerande vardagsliv eller som har komplexa behov av vård, stöd och service och

60

som har behov av kontakt med socialtjänst, primärvård och/eller den Prop. 2007/08:70 specialiserade psykiatrin (utan krav på diagnos) och andra myndigheter.

Personligt ombud ska vara en möjlig insats också för personer med psykisk funktionsnedsättning som finns på hem för vård eller boende liksom för personer med psykisk funktionsnedsättning och missbruk (s.k. dubbeldiagnos).

4.6Rättspraxis

Permissioner

I RÅ 1998 ref. 51 var frågan om en patient som vårdats med stöd av LPT under drygt tre år skulle fortsätta att vårdas enligt lagen trots att han, med undantag av 2,5 månaders inledande vård på vårdinrättning, haft permission och vistats i sin bostad samt medicinerats med depåneuro- leptika var fjortonde dag. Patienten motsatte sig medicinering eftersom han ansåg att han inte var sjuk.

Regeringsrätten ansåg att det var klarlagt att patienten led av en allvar- lig psykisk störning och att han motsatte sig psykiatrisk vård. De i 3 § första stycket 1 och 3 LPT angivna förutsättningarna för tvångsvård var därmed uppfyllda. Huvudfrågan i målet var dock om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt hade ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kunde tillgodoses på annat sätt än genom att han var intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Av utredningen i målet framgick bl.a. att det fanns en mycket stor risk att symtomen från den psykiska störningen allvarligt skulle förvärras, i vart fall inom en tid av omkring ett halvt år, om medicineringen skulle avbrytas.

Regeringsrätten uttalade bl.a. följande. Föreskrifterna i LPT har inte avsetts förhindra beslut om förlängning av tvångsvård i sådana fall där patienten har beviljats permission i form av vistelse utanför sjukvårdsin- rättningens område under återstoden av en tvångsvårdsperiod. Vidare finns det inte något uttryckligt krav på att patienten i en sådan situation, efter ett beslut om förlängning av vården, åter ska vistas på sjukvårdsin- rättningen innan ett nytt beslut om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område får fattas. Likväl framstår det som ofrånkomligt med hänsyn till lagstiftningens bestämmelser, bl.a. de som gäller tidsbegränsning av vårdperioderna och förutsättningarna för permission för återstående del av en vårdperiod, att restriktivitet iakttas i fråga om förlängning av tvångsvård i dessa situationer. Är det fråga om återkommande förläng- ningar av tvångsvård bör det under sådana förhållanden som här åsyftas vara påkallat med särskilt stor återhållsamhet vid prövningen av en ansö- kan om fortsatt tvångsvård.

Under de i målet aktuella omständigheterna fann Regeringsrätten att ytterligare medgivanden till fortsatt tvångsvård skulle anses innebära att ett förfarande godtogs som starkt påminde om mycket långvarig försöks- utskrivning enligt äldre modell och som LPT inte är avsedd att ge utrymme för. Mot denna bakgrund fann Regeringsrätten att kravet i 3 § första stycket 2 LPT inte kunde anses uppfyllt och att lagstiftningen

således i sin dåvarande utformning inte medgav att den för patienten

61

erforderliga behandlingen i hemmet fortsättningsvis genomdrevs med tvång.

Några år senare behandlade Regeringsrätten en motsvarande fråga för en patient som vårdades enligt LRV efter beslut om sådan vård med särskild utskrivningsprövning. I 2002 ref. 36 var således frågan om det fanns skäl för fortsatt rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning av en patient som efter en inledande vårdperiod om ca nio månader på vårdinrättning vistats i hemmet på permission under mer än fem år. Av utredningen framgick bl.a. att de brott patienten var dömd för inträffat efter det att han upphört med sin medicinering och avbrutit kontakten med den psykiatriska mottagningen samt att de flesta sakkun- niga som yttrat sig höll för sannolikt att patienten inte skulle fortsätta medicineringen om tvånget upphörde.

Regeringsrätten uttalade bl.a. följande. Det kan ifrågasättas om det är förenligt med bestämmelserna om permission i LRV att permission ges på det sätt som skett i X:s fall. I praktiken innebär förfarandet att han undergår ett slags vård förenad med särskilda villkor. En sådan ordning föreslogs av Tvångspsykiatrikommittén i betänkandet Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32). Förslaget kom dock inte att genomföras. Förfarandet kan också liknas vid de tidigare förekommande långvariga försöks- utskrivningarna.

För att tvångsvården ska kunna upphöra krävs emellertid enligt 16 § första stycket 1 LRV att det inte längre föreligger risk för fortsatt allvar- lig brottslighet till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. Bedömningen av om den psykiska störningen alltjämt är för handen och av om det till följd av den finns risk för fortsatt brottslighet av allvarligt slag måste göras utan hänsyn till frågan om och, i förekommande fall, för hur lång tid permission kan ges. Den nu aktuella frågeställningen skiljer sig således från den som var föremål för bedömning i rättsfallet RÅ 1998 ref. 51.

I det aktuella fallet fann Regeringsrätten att det fanns en uppenbar risk att patientens sjukdomssymtom så småningom skulle återkomma om medicineringen avslutades. Med hänsyn till det starka samband mellan sjukdom och brott som tidigare fastslagits beträffande patienten förelåg det därför, enligt Regeringsrättens mening, fortfarande en risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Det fanns därför inte förutsättningar att avsluta tvångsvården.

Regeringsrätten har även den 24 januari 2008, i mål nr 5765-07 och 6172-07, prövat förutsättningarna för fortsatt psykiatrisk tvångsvård. I båda fallen var fråga om en patient som fått tvångsvården förlängd vid flera prövningstillfällen och under mer än sex månader oavbrutet haft tillåtelse att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område genom permission till hemmet. Chefsöverläkaren hade i båda fallen huvudsakligen uttalat att syftet med permissionerna var att säkerställa nödvändig medicinering och att behandlingen medförde att patienten kunde fungera socialt trots kvarstående psykiatrisk störning. Regeringsrätten konstaterade dock att permission för en längre period endast får medges om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Det var inte aktuellt

Prop. 2007/08:70

62

i något av fallen, varför Regeringsrätten beslutade att tvångsvården Prop. 2007/08:70 omedelbart skulle upphöra.

Gränsdragningen mellan socialtjänstens och sjukvårdens ansvarsområden

Innebörden av kommunens yttersta ansvar för stöd och hjälp i dåvarande 3 § socialtjänstlagen (1980:620) behandlades i RÅ84 2:63. Målet rörde en patient som skrevs ut från en psykiatrisk klinik efter en tids vård och som uppgavs vara medicinfri, men rekommenderades av läkare vid kliniken att fortsätta en regelbunden samtalskontakt utanför sjukhuset. Patienten ansökte hos socialnämnden om bistånd för att bekosta psyko- terapi under sex–tolv månader. Regeringsrätten fastställde Kammar- rättens i Stockholm dom där bl.a. följande angavs.

”Till socialtjänsten hör bl.a. åtgärder för social rehabilitering. Hälso- och sjukvården omfattar bl.a. åtgärder för att medicinskt förebygga och behandla sjukdomar och skador. I förarbetena till socialtjänstlagen (1980:620) har framhållits att vårdbehoven på de båda områdena ofta är sammansatta och att det kan vara svårt att urskilja gränserna mellan sjukvård och social rehabilitering (prop. 1979/80:1 s. 147). I den proposition som låg till grund för hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) uttalades att hälso- och sjukvårdens vårdansvar i princip borde begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med t.ex. psykologisk kompetens (prop. 1981/82:97 s. 44). Samtidigt framhölls att det i praktiken var svårt att strikt tillämpa dessa avgränsningsprinciper, bl.a. på grund av kravet på kontinuitet i en behandling. Det förhållandet att principerna för gränsdragningen inte kunde ge en exakt vägledning om vilken vårdgivare som i varje enskilt fall har skyldighet att svara för att vårdbehovet tillgodoses fick dock inte leda till att en människa i en viss situation inte får den vård eller hjälp hon behöver. – Bestämmelsen i 3 § socialtjänstlagen om kommunens yttersta ansvar måste ses mot den nu angivna bakgrunden. Det har ansetts angeläget att ett organ har uppgiften att förmedla hjälpinsatser från andra samhällsorgan och tillgodose det behov av bistånd som därutöver kan föreligga i det enskilda fallet. – – – Nämnden har emellertid i den aktuella situationen inte ägt avslå G:s ansökan om bistånd för terapi på den grunden att annan huvudman var ansvarig. Inte heller får ett avslag grundas på att G enligt nämndens egen bedömning behöver fortsatt medicinsk vård. Av 3 § socialtjänstlagen följer att oklarhet beträffande ansvarsfördelning eller lämplig vårdform inte får leda till att G går miste om erforderlig behandling. Om övriga förut- sättningar enligt 6 § [nuvarande 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453)] är uppfyllda, är nämnden skyldig att ge G det begärda biståndet. Anser nämnden att annan huvudman bör ta över ansvaret, har nämnden möjlighet att ta upp frågan med företrädare för sådan

huvudman.”

63

Härefter har det kommit flera rättsfall från Regeringsrätten som berör just motsvarande gränsdragning mellan landstingens och kommunernas ansvar. I RÅ 1990 ref. 45 var det en person som vårdades på sjukhus för schizofreni och som begärde att, för fortsatt medicinsk vård och rehabi- litering, få komma till ett visst behandlingshem. Sjukvårdshuvudmannen hänvisade, under åberopande av bristande ekonomiska resurser, patienten till andra behandlingshem. Regeringsrätten uttalade bl.a. att den behand- ling som sjukvårdshuvudmannen kunde erbjuda fick anses uppfylla hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård. Den omständigheten att patientens önskemål om ett visst behandlingshem inte tillgodosetts inne- bar vid sådant förhållande att inte att sjukvårdsnämnden brustit i sitt vårdansvar på sådant sätt att patienten skulle ha rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen utifrån bestämmelsen om kommunens yttersta ansvar. I RÅ 1991 ref. 92 ansågs dock en social distriktsnämnd skyldig att ge bistånd till sjukvård i form av psykoterapi, när behandlingen inte gavs genom landstingets försorg. Regeringsrätten uttalade bl.a. följande. I målet är ostridigt att patienten på grund av sjukdom behöver behandling i form av psykoterapi. Ansvaret för att han får sådan behandling ligger i första hand hos hälso- och sjukvården, som är en landstingskommunal uppgift. Patienten har inte av landstinget getts den sjukvård i form av terapi som han behöver. Oavsett anledningen härtill – landstingets bristande resurser eller vägran att svara för kostnaderna – åligger det under sådana omständigheter sociala distriktsnämnden att ge patienten, som inte med egna medel kan bekosta behandlingen, bistånd för att den ska kunna genomföras. I RÅ 1992 ref. 57 var det fråga om en patient som erbjöds sjukvård i form av psykoterapi först efter en viss tid. Eftersom det inte förelåg något omedelbart behov av vården ansågs den sociala distriktsnämnden inte skyldig att ge bistånd till densamma. Motsvarande bedömning gjordes i RÅ 2004 ref. 79 där kommunen inte heller ansågs skyldig att enligt socialtjänstlagen ge bistånd till psykoterapibehandling i privat regi, då sökandens tillstånd inte var så akut att han inte kunde avvakta den behandling som landstinget kunde erbjuda. Regeringsrätten uttalade dock att det av fast rättspraxis följer att kommunens yttersta ansvar för den som vistas i kommunen att tillfälligt ge den enskilde vård med vilken inte kan anstå i avvaktan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser.

I RÅ 2000 ref. 39 var frågan om en person som genomgick rättspsyki- atrisk vård med särskild utskrivningsprövning hade rätt till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) för att förberedelser skulle kunna vidtas för permissioner och senare upphörande av tvångsvården. Regeringsrätten erinrade bl.a. om att det åligger den som ansvarar för den rättspsykiatriska vården att upprätta en behandlingsplan och klarlägga patientens behov av stöd av socialtjänsten. Av vad som upplysts om förhållandena i målet framgick att det i några år funnits förutsättningar att planera inför eventuell permission och utskriv- ning. Av lagregleringen och omständigheterna följde vidare att denna planering måste genomföras i nära samverkan med och under aktiv med- verkan av socialtjänstens organ. Regeringsrätten konstaterade att den i målet aktuella patienten fick anses tillhöra personkretsen enligt 1 § LSS och uttalade därefter följande. Det kan inte med fog hävdas att NN:s

Prop. 2007/08:70

64

stöd- och servicebehov enligt LSS är tillgodosett genom att han är under- Prop. 2007/08:70 kastad tvångsvård och på vårdinrättningen har boende, tillsyn och viss

sysselsättning m.m. ordnade. Vad som framkommit om hans förhållan- den ger i stället underlag för slutsatsen att han behöver i vart fall några av de insatser som anges i 9 § LSS, till en början för att kunna beredas kort- tidsvistelser utanför sjukvårdsinrättningen med sikte på att möjliggöra ytterligare åtgärder inför en utslussning från tvångsvården. De insatser som främst ter sig aktuella är biträde av kontaktperson, särskilt anpassat boende för permissionstillfällen samt daglig verksamhet vid sådana till- fällen. Regeringsrätten bedömde följaktligen att NN hade rätt till insatser enligt 9 § LSS, men överlät till socialnämnden att närmare besluta om vilka av de sökta insatserna som skulle beviljas.

5 Allmänna överväganden

5.1Utvecklingen av psykiatrisk vård och permissioner

Den psykiatriska vården

Den slutna psykiatriska vården har under en lång period minskat i omfattning till förmån för vård och behandling i öppna vårdformer. Det totala antalet vårddagar har minskat kraftigt, främst beroende på väsentligt kortare vårdtider inom slutenvården. Mellan åren 1998 och 2003 minskade vårdtiderna räknat i dagar från 2,1 miljoner till 1,6 miljoner, en minskning med drygt 22 procent. Antalet vårdtillfällen under samma period minskade från 87 456 st. till 84 319 st., vilket mot- svarar en minskning med knappt fyra procent. Medelvårdtiden inom den psykiatriska vården minskade från 28 dagar till 19 dagar under samma period.

Förskjutningen från sluten vård till öppna vårdformer inom psykiatrin återspeglas också i resursfördelningen mellan sluten och öppen vård. Kostnaderna för den psykiatriska vården är i princip jämnt fördelade mellan de båda vårdformerna, 52 procent för sluten vård respektive 48 procent för öppen vård. Detta kan jämföras med den somatiska vården där den slutna vårdens andel är cirka 63 procent medan den öppna vården står för 37 procent av kostnaderna.

När det gäller antalet vårdplatser inom slutenvården har förändringen

varit markant under den senaste 15-årsperioden. Tabell 1 visar antalet

inneliggande patienter i sluten psykiatrisk vård vid Socialstyrelsens

inventeringar av slutenvården åren 1991, 1994, 1997 och 2005.

 

Tabell 1. Antal inneliggande i psykiatrisk slutenvård efter vårdform, exkl. barn-

och ungdomspsykiatriska kliniker, enskilda vårdhem och familjehem

 

 

 

 

 

 

Vårdform

1991

1994

1997

2005

Frivillig vård

8 929

6 614

4 025

2 320

Psykiatrisk tvångsvård

1 922

1 108

931

855

Rättspsykiatrisk vård

837

725

770

939

Summa

11 688

8 447

5 726

4 114

Källa: Socialstyrelsen 2005

65

 

Prop. 2007/08:70

Antalet inneliggande patienter i frivillig sluten vård var vid Socialstyrel- sens inventering år 2005 endast ca en fjärdedel av antalet 1991. Vidare har antalet inneliggande inom den psykiatriska tvångsvården under samma tidsperiod mer än halverats. Däremot har antalet inneliggande patienter inom den rättspsykiatriska vården, efter en minskning under mitten av 1990-talet, ökat något. Det totala antalet inneliggande patienter i frivillig sluten vård och vård enligt LPT och LRV har under åren 1991– 2005 minskat med ca 65 procent.

Permissioner

Antalet tvångsvårdade patienter som vistas på permission har ökat markant under den senaste tioårsperioden. Vid Socialstyrelsens inven- tering 1995 befann sig 19 procent av det totala antalet patienter (977 patienter) inom den rättspsykiatriska vården på permission, vilket motsvarar 181 patienter. Vid inventeringstillfället 2005 befann sig 34 procent av det totala antalet patienter (1 426 patienter) inom den rätts- psykiatriska vården på permission, vilket motsvarar 497 patienter. Detta innebär en fördubbling av andelen patienter på permission och nästan en tredubbling av antalet permitterade patienter inom rättspsykiatrin. Utvecklingen när det gäller permissioner inom den psykiatriska tvångs- vården är liknande. Socialstyrelsens inventeringar åren 1996 och 2005 visar att andelen patienter som befann sig på permission ökade från ca 26 procent till ca 50 procent under tidsperioden. Den ökade andelen patienter som har permission kan enligt Socialstyrelsen till viss del för- klaras av att de pågående vårdtiderna har ökat och att en större del av vårdtiden tillbringas på permission.

Långa permissioner används i stor utsträckning. Av de patienter som befinner sig på permission inom den rättspsykiatriska vården har ca 45 procent haft permission längre än 6 månader. Cirka 10 procent av patienterna har haft permission längre än 3 år.

Också när det gäller patienter inom den psykiatriska tvångsvården är långa permissioner vanligt förekommande. Cirka 21 procent av permis- sionerna pågår längre tid än 6 månader.

5.2 Synpunkter på lagstiftningen om permissioner

Tvångspsykiatrikommittén

 

Tvångspsykiatrikommittén tillkallades 1995 i syfte att utvärdera den

 

psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Kommittén lämnade i betänkan-

 

det Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångs-

 

vård (SOU 1998:32) förslag till förändringar i lagen (1991:1128) om

 

psykiatrisk tvångsvård, LPT, och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk

 

vård, LRV, bl.a. när det gäller permissioner.

 

Kommittén föreslog att den dåvarande möjligheten att ge patienten

 

permission till vårdtidens slut skulle avskaffas. Permission föreslogs

 

begränsas till visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen. Kommit-

 

tén föreslog vidare att de längre permissionerna skulle ersättas av en

66

 

möjlighet att under vissa förutsättningar överföra patienten till öppen vård med särskilda villkor. Den föreslagna vårdformen skulle avse patienter som inte kunde skrivas ut från tvångsvård men inte längre hade behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning (kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård). Beslut om sådan vård skulle enligt förslaget fattas av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren och efter en noggrann och dokumenterad utredning. Det skulle vidare ställas krav på en samordnad planering, i form av en samordnad vårdplan, samt uppföljning av lands- tingets och kommunens insatser.

Kommittén gjorde bedömningen att långa permissioner primärt inte alltid användes för att förbereda tvångsvårdens upphörande. Den omfat- tande användningen av permission under lång tid tydde tvärtom på att permission i en hel del fall inte användes i överensstämmelse med ända- målet med bestämmelserna i LPT och LRV. Beträffande patienter med längre permission än ett år hade permission både enligt LPT och LRV uppenbarligen kommit att användas på samma sätt som tidigare försöks- utskrivning.

Enligt kommittén stämde utformningen av de aktuella bestämmelserna i LPT och LRV illa överens med förutsättningarna för att någon ska få ges tvångsvård. Kommittén anförde bl.a. följande (SOU 1998:32 s. 321 och 324).

”Mot bakgrund av den organisatoriska förändringen av den psykiat- riska vården kan det ifrågasättas om tvångsvårdade patienter som är i behov av kommunala insatser i form av boende, socialt stöd eller social rehabilitering bör kvarbli i tvångsvård på permission under lång tid. I lagförarbetena (prop. 1990/91:58 s. 155) framhålls beträffande LPT att tvångsvården bör upphöra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psykiatriska vården eller socialtjänsten.

– – –

Permission bör således kunna ges dels för visst tillfälle och viss tid (timmar, dagar eller veckor), dels för återkommande tillfällen och viss tid, t.ex. natt-, dag- eller helgpermission i samband med dag-, natt- respektive veckovård.”

Patienter som enligt den då gällande lagstiftningen hade permission under lång tid kunde enligt kommitténs bedömning inte längre anses vara i behov av sådan kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som ges på en sjukvårdsinrättning. Patienterna hade tills vidare bedömts kunna vistas utanför vårdinrättningen under förutsättning att de var skyldiga att iaktta särskilda villkor för att tillgodose patientens hälso- och livskvalitets- relaterade behov eller för att säkerställa samhällsskyddet. Om möjlig- heten till permission under återstoden av vårdtiden skulle avskaffas, borde enligt kommittén dessa patienters behov även fortsättningsvis tillgodoses utanför vårdinrättningen. Kommittén ansåg att det därför skulle införas ett lagligt stöd för att patienter som inte längre behöver vård på sjukvårdsinrättning kan överföras till öppen vård enligt LPT eller LRV när tvångsvården ännu inte kan upphöra och att patienterna ska vara skyldiga att iaktta vissa villkor i den öppna vården.

Prop. 2007/08:70

67

Beredningen av tvångspsykiatrikommitténs förslag

Prop. 2007/08:70

Under remissbehandlingen av Tvångspsykiatrikommitténs förslag rikta-

 

des kritik mot förslaget från olika utgångspunkter. Några remissinstanser

 

anförde bl.a. att en precisering och utveckling av permissionsinstitutet

 

hade varit att föredra framför inrättande av en helt ny vårdform.

 

Mot bakgrund av den kritik som mött Tvångspsykiatriutredningens

 

förslag och med hänsyn till den allmänna inriktningen mot allt mindre

 

tvångsvård avstod regeringen från att gå vidare med förslaget om en ny

 

tvångsvårdsform och stannade vid att ändra permissionsinstitutet. I

 

förarbetena till den aktuella ändringen angavs bl.a. följande (prop.

 

1999/2000:44 s. 90 och 94).

 

”Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse

 

för psykiatrisk tvångsvård. Möjligheten till sådan permission har

 

tillkommit för att lagstiftningen i en del fall inte ska hindra en

 

smidig övergång till vård i frivilliga former. Utformningen av de

 

aktuella bestämmelserna i LPT och LRV stämmer dock illa överens

 

med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som ska vara

 

uppfyllda för att någon ska få ges tvångsvård. Särskilt när det gäller

 

LPT kan det, om man utgår från ordalydelsen, vara svårt att finna

 

att någon form av permission över huvud taget är förenlig med

 

kravet i 3 § 2 LPT att patienten ska ha ”ett oundgängligt behov av

 

psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom

 

intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård”.

 

– – –

 

Det synes lämpligt att utgå från att permissioner alltid får lämnas

 

för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen, exempelvis

 

helgpermission i likhet med vad som föreslagits av kommittén. I

 

begreppet visst tillfälle ligger att det rör sig om en kortare

 

avgränsad tid. Därutöver bör permissioner kunna ges för en längre

 

period om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen

 

för att förbereda att tvångsvården upphör. Detta innebär att alla

 

permissioner ska tidsbestämmas. Det är därvid självfallet inte

 

möjligt att bestämma tiden längre än vad som följer av längsta

 

tillåtna vårdtid enligt bestämmelserna i LPT och LRV.”

 

Socialstyrelsens uppföljning av de nya bestämmelserna

 

Socialstyrelsen har i rapporten Permissioner vid psykiatrisk tvångsvård –

 

en uppföljning och utvärdering av ändrad reglering (2002) utvärderat

 

användningen av permissioner under åren efter den nya regleringen av

 

permissioner. Socialstyrelsens uppföljning visar att antalet patienter i

 

rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning som har permis-

 

sion har ökat i antal. Även antalet patienter med permission över ett år

 

var fler än de var 1996. Dessa uppgifter talar enligt Socialstyrelsen för att

 

den ändrade regleringen inte haft avsedd effekt. Långa permissionstider

 

bedöms behövas för att möjliggöra rehabiliteringsinsatser och för social

 

och medicinsk kontroll för denna grupp patienter med långvariga och

 

allvarliga psykiska störningar.

 

 

68

Enligt Socialstyrelsen har flertalet av de patienter som på grund av våldsbrott dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning en långvarig och behandlingskrävande psykos. Ofta har de därtill en missbruksproblematik. Detta kräver inledningsvis kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård, men för att möjliggöra rehabilitering och anpassning i samhället kan det behövas en stegvis utslussning och träning. Denna process kan ofta trots stora insatser av socialtjänst och öppenvårdspsykiatri ta flera år. I vissa fall kan det vara lämpligt att patienten efter den inledande kvalificerade psykiatriska dygnetruntvården får möjlighet till rehabiliterande insatser på ett behandlingshem eller motsvarande innan patienten kan gå vidare till ett kommunalt stödboende eller eget boende. I andra fall kan patienten, med lämpliga stödåtgärder från öppenvårdspsykiatrin och socialtjänsten, flytta till egen bostad direkt från sjukvårdsinrättningen. Även i sådana fall kan det dock enligt Social- styrelsen krävas en flerårig uppföljning innan patienten kan skrivas ut. En social och medicinsk kontroll av patienten kan möjliggöra att denne kan vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Risken för återfall i brott och missbruk kan öka om patienten skrivs ut och denna strikta kon- troll därmed upphör.

Socialstyrelsen drar slutsatsen att lagändringen 2000 inte haft avsedd effekt utan att användningen av permissioner i synnerhet vid vård enligt LPT ökat kraftigt. Enligt Socialstyrelsen kan det därför finnas anledning att se över gällande reglering och ytterligare skärpa reglerna för lång- variga permissioner när det gäller vård enligt LPT och LRV utan särskild utskrivningsprövning.

De chefsöverläkare inom psykiatrin som Socialstyrelsen diskuterat denna problematik med menar att många patienter som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning behöver fleråriga permissioner innan de kan skrivas ut. Det kan vara svårt att hitta lämpliga placeringar för dem som ska ha permission. Ofta är steget stort mellan dygnetrunt- vård på sjukhus och permission till hemorten. Chefsöverläkarna efter- lyser därför mellanvårdsformer. Det kan vara lämpligt att patienten vårdas på ett behandlingshem eller liknande under en tid innan patienten får permission till kommunalt stödboende eller egen bostad. Dessa två slag av permission bör kanske regleras enligt olika bestämmelser enligt chefsöverläkarna.

Nationell psykiatrisamordnings promemoria

Nationell psykiatrisamordning överlämnade i mars 2006 promemorian Öppen vård med särskilda villkor till regeringen. I promemorian har psykiatrisamordningen, mot bakgrund av tidigare överväganden samt Socialstyrelsens uppföljning av de nya permissionsreglerna, gjort en samlad bedömning av hanteringen av permissioner inom den psykiatriska tvångsvården.

Psykiatrisamordningen bedömer att den faktiska tillämpningen av de nuvarande permissionsbestämmelserna speglar ett behov av ett mer flexibelt permissions- och utslussningssystem. Med en strikt tillämpning av dagens permissionsregler riskerar de patienter som behöver längre utslussning än ett år att antingen åter tas in på en sjukvårdsinrättning för

Prop. 2007/08:70

69

fortsatt tvångsvård eller att skrivas ut för tidigt med en misslyckad utslussning som följd. Psykiatrisamordningens tolkning är att man i praxis har försökt undvika detta genom att tillämpa de nya reglerna på det sätt som framgår av Socialstyrelsens rapport, dvs. genom att i många fall tillåta långa permissionstider.

Behovet av längre utslussningsperioder är särskilt uttalat vid rättspsy- kiatrisk vård. Det är inte ovanligt att patienter som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning har långvariga psykiska störningar i kombination med alkohol- eller drogberoende. Detta gör att rehabiliteringsprocessen kan bli mycket lång och att patienter i denna grupp kan behöva följas upp i öppen vård under flera år innan utskriv- ning kan ske. Även patienter som vårdas enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning kan ibland behöva längre utslussningsperioder. Också vid vård enligt LPT kan i vissa speciella fall finnas ett behov av att kunna bevilja permission för längre tid.

Sammanfattningsvis konstaterar psykiatrisamordningen att nuvarande permissionsregler inte efterlevs fullt ut. Det behövs nya regler som bättre möter upp mot patienternas rätt till en lyckad utslussning vid vård enligt LPT och LRV. Utslussning från tvångsvård måste vid behov kunna få pågå under längre tid än vad dagens regler medger. Samtidigt framhåller psykiatrisamordningen att höga rättssäkerhetskrav måste ställas på en ny reglering.

Psykiatrisamordningen gör, i likhet med Tvångspsykiatrikommittén, bedömningen att permissioner bör vara reserverade för kortare vistelser utanför en sjukvårdsinrättning, t.ex. helgledigheter, och ta sikte på patienter som fortfarande har behov av sjukhusvård. Patienter som däremot klarar av att under en längre tid vistas utanför sjukvårdsinrätt- ning kan inte anses vara i behov av sådan kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som utgör grunden för tvångsvård enligt LPT och LRV. Bestämmelserna om tvångsvård på sjukvårdsinrättning bör därför inte tillämpas på dessa patienter.

Psykiatrisamordningen föreslår mot denna bakgrund att Tvångspsyki- atrikommitténs förslag om en ny vårdform – öppen vård med särskilda villkor – genomförs.

Utgångspunkten för en ny reglering bör enligt psykiatrisamordningen alltjämt vara att tvångsvårdtiderna ska vara korta. Med nuvarande lag- stiftning riskerar ett antal patienter att tvångsvården på institution pågår längre tid än nödvändigt eftersom alla patienter inte ges en utslussning anpassad efter de egna förutsättningarna. Detta resulterar i att vissa patienter måste tas in på institution igen efter viss tids permission, ibland upprepade gånger efter flera misslyckade försök att klara av livet utanför sjukhuset. Särskilt drabbade är de patienter som har behov av livslång behandling. I deras fall kan det handla om ett stort antal återintagningar. Detta är naturligtvis mycket negativt för den enskilde och resurskrävande för vården.

Problemet handlar, enligt psykiatrisamordningen, i många fall om att patienterna inte klarar av att medicinera på egen hand. De anser sig inte sjuka eller saknar förmåga att bedöma sin situation på grund av sjukdom. Om dessa patienter kunde få hjälp med att under kontrollerade former ta sin medicin också utanför sjukvårdsinrättningen under längre tid än dagens system medger skulle många slippa återintagning. Inom ramen

Prop. 2007/08:70

70

för den föreslagna vårdformen skulle den behandlande läkaren bl.a. Prop. 2007/08:70 kunna se till att patienter som bor hemma tar sin medicin. En sådan ord-

ning skulle underlätta utslussningen för många patienter och minska den totala tvångsvårdtiden.

Samtidigt är det enligt psykiatrisamordningen viktigt att framhålla att tvångsmedicinering för en del patienter upplevs som en större integritets- kränkning än inlåsning på en sjukvårdsinrättning. I ett system med tvång i öppen vård ska självfallet även andra behandlingsmetoder än ren medicinering kunna förekomma, t.ex. olika typer av psykoterapi, psykosociala insatser, färdighetsträning och andra rehabiliterande insat- ser. Vad som ska väljas får i varje enskilt fall bestämmas efter samråd med patienten. Det självklara målet är ett minimum av integritets- kränkning för varje patient.

Det är enligt psykiatrisamordningen av stor vikt att se till att en ny reglering inte innebär en återgång till den tidigare situationen med långa försöksutskrivningar, ibland av slentrianmässig karaktär och utan framåt- syftande insatser. En ny reglering måste i stället syfta till att en varaktig utslussning från tvångsvården kommer till stånd. Detta uppnås genom kraven på en samordnad planering och uppföljning av landstingets och kommunens insatser. En samordnad vårdplan ska upprättas för det ändamålet. Vårdplanen ökar förutsättningarna för att stödet till patienten ute i samhället ska fungera. Skulle det trots allt bli aktuellt med förlängning av vården måste det föreligga särskilda skäl. Öppen vård med särskilda villkor förutsätter alltså ett aktivt arbete kring den enskilde där målet är ett upphörande av tvångsvården eller i vart fall så lite tvång som möjligt. I systemet finns olika kontrollstationer inbyggda för att säkerställa att åtgärder verkligen vidtas och att patienten inte blir sittande passiv i hemmet under en längre tid. Kravet på domstolsprövning utgör också en viktig rättssäkerhetsgaranti.

6

Förslag till en ny vårdform

 

6.1

En ny vårdform ska införas

 

 

 

Regeringens förslag: En ny vårdform – öppen psykiatrisk tvångsvård

 

och öppen rättspsykiatrisk vård – ska införas i lagen (1991:1128) om

 

psykiatrisk tvångsvård (LPT) respektive lagen (1991:1129) om rätts-

 

psykiatrisk vård (LRV). Vårdformen innebär att tvångsvården får bedri-

 

vas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behö-

 

ver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

 

Den tvångsvård som ges på sjukvårdsinrättning ska benämnas sluten

 

psykiatrisk tvångsvård respektive sluten rättspsykiatrisk vård.

 

Den föreslagna nya vårdformen ska ersätta möjligheten att ge en

 

patient permission för en längre period. Permission ska endast få lämnas

 

för ett visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen.

 

Möjligheten att ge permission för en längre tid ska avskaffas även när

 

det gäller den som är intagen i kriminalvårdsanstalt eller i ett särskilt

 

ungdomshem och som ges rättspsykiatrisk vård. Dessa personer ska dock

 

inte kunna ges öppen rättspsykiatrisk vård.

71

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Psykiatrisamordningen föreslår att den nya vårdformen ska benämnas öppen vård med särskilda villkor.

Remissinstanserna: De flesta av remissinstanserna tillstyrker att den nya vårdformen införs. Kammarrätten i Stockholm anser att den nya vårdformen medför större flexibilitet vid utformandet av vården och således ökade möjligheter att tillgodose enskilda personers varierande vårdbehov. Det finns anledning att sätta i fråga om den nya vårdformen kommer att tillämpas på ett sådant restriktivt sätt som Nationell psykiatrisamordning synes önska och om det ens är önskvärt. Brottsföre- byggande rådet (Brå) uppfattar att den föreslagna vårdformen kan erbjuda ett verktyg för patienten i dennes återanpassning såväl som för psykiatrins möjligheter att bedöma förutsättningarna för en lyckad utslussning och återanpassning. Det ställer dock krav på ett väl funge- rande samarbete mellan de myndigheter, institutioner och kommuner som berörs. Brå vill också understryka att förslaget förutsätter en utvär- dering av den nya vårdformen, såväl vad gäller de enskilda patienternas utslussning som de olika besluts- och samarbetsprocesser som förslaget innebär. Brottsoffermyndigheten anser att det ur ett brottsofferperspektiv är tillfredsställande att den som dömts till rättspsykiatrisk vård får större möjlighet till effektiv behandling och återanpassning. Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) anför att en ny vårdform är bra under förutsättning att det utvecklas ett regelmässigt samarbete mellan patientens hemkommun och psykiatrin. Örebro kommun anför att den aktuella målgruppen behöver en mer strukturerad utslussning samt att personernas möjligheter till framgångsrik habilitering och rehabilitering ökar genom att de långa slutenvårdstiderna minskar och att tiden istället läggs på aktiv öppenvård. Kronobergs läns landsting anser att det är en efterlängtad reform som ger möjlighet att säkra en patient fortsatt rele- vant medicinsk behandling för att undvika recidiv och återintagning till sluten tvångsvård. Sveriges läkarförbund anser att remissförslaget är rimligt, bl.a. utifrån att det bygger på klinisk praxis.

Några remissinstanser är negativa till förslaget eller anser att ytterligare utredning krävs. Socialstyrelsen anför att utvecklingen mot att tillåta betydligt mer långtgående permissioner än vad förarbetena ger uttryck för i första hand är ett tillämpningsproblem. Det hade varit av intresse med en utförligare analys av orsakerna till den ”otillåtna” extensiva permissionspraxisen. Enligt Socialstyrelsen finns det en risk för att den föreslagna vårdformen ger upphov till inte avsedda förlängda vårdtider genom upprepade beslut om öppen vård med särskilda villkor. Vidare är det ur medicinsk synvinkel kontroversiellt huruvida tvångsvård i öppna vårdformer minskar behovet av sjukvård samt om vårdformen förbättrar patienternas symtom respektive sociala situation. Med det nya förslaget finns det därutöver en risk för att glappet mellan någon dags permission till öppen psykiatrisk tvångsvård blir för stort och försvårar patientens återanpassning till samhället. Det bör i vart fall vara möjligt att ge per- mission någon vecka eller längre vid särskilda tillfällen, såsom vid utbildning eller inför utslussning till eget boende. Handikappombuds- mannen anser att det är en stor brist att förslagen i promemorian inte är analyserade utifrån Sveriges internationella åtaganden. HO anser att en

Prop. 2007/08:70

72

sådan analys måste göras innan promemorians förslag kan bli föremål för Prop. 2007/08:70 vidare lagstiftningsarbete. Skåne läns landsting anför att vidgade möjlig-

heter till läkemedelsadministration med hjälp av hot om tvång i öppen- vård på det sätt som föreslås kan förefalla tveksamt mot bakgrund av bristerna i det vetenskapliga underlaget. Sveriges Kommuner och Lands- ting har inga invändningar mot grundidén med den nya vårdform som föreslås. Innan ett lagförslag läggs med denna rapport från Psykiatri- samordningen som grund måste dock flera otydligheter och motsägelsefulla delar av förslaget beredas ytterligare. Schizofreni- förbundet har i tidigare yttrande ställt sig positiv till förslag om öppen vård med särskilda villkor. Innan det nu aktuella förslaget genomförs måste dock först en inventering och utvärdering av vilka metoder som använts och hur de fungerar ske. Riksförbundet för Social och Mental hälsa (RSMH) vill inte motsätta sig förslaget vad gäller gruppen som vårdas med stöd av LRV om regeringen av mycket tungt vägande andra skäl än dem som förbundet kan bedöma avser att genomföra det. RSMH avstyrker dock bestämt förslaget i sin helhet när det gäller gruppen som vårdas med stöd av LPT. RSMH är synnerligen skeptisk till kommunernas och landstingens möjligheter att i praktiken leva upp till de åtaganden som psykiatrisamordningen beskriver som viktiga villkor för systemets genomförande – åtaganden som de redan har idag och inte har uppfyllt. RSMH ifrågasätter vidare det påtalade behovet av längre utslussningstider. Långa permissioner vid LPT-vård är starkt överrepre- senterade vid vissa landsting och psykiatriska behandlingsavdelningar, företrädesvis i storstadsregionerna. Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL) anser att det nu aktuella förslaget skulle ge psykiatrin och domstolarna en mycket stor rätt till inskränkning i de medborgerliga rättigheterna och den enskildes rätt till självbestämmande. RFHL avvisar utredningens förslag främst för att det saknar ett tillräckligt rättsskydd för den tilltänkta patientgruppen.

Skälen för regeringens förslag

Behovet av ny lagstiftning

Grundläggande i den nuvarande regleringen av tvångsvård för psykiskt störda är att patienten ska ha ett behov av att vistas på sjukvårdsin- rättning för att få vård. I lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) uttrycks detta bl.a. genom kriterierna för intagning till tvångsvård, där det anges att patienten ska ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk tvångsvård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) anges som förutsätt- ning för vårdens upphörande bl.a. att det inte längre är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård.

Enligt de nu gällande bestämmelserna får en patient ges tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller vissa återkom- mande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre period om det

finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att

73

tvångsvården upphör. Syftet med de nu gällande bestämmelserna är att ge patienten möjlighet att successivt förbereda sig inför och anpassa sig till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen. Avsikten är att permission för en längre tid endast ska ges i de fall där permissionen är angelägen för att förbereda att tvångsvården ska upphöra.

Frågan om förhållandet mellan å ena sidan kravet på att patienten ska ha behov av vård på sjukvårdsinrättningen och å andra sidan möjligheten att ge en patient tillstånd att under längre tid vistas utanför sjukvårdsin- rättningen har tidigare diskuterats av Tvångspsykiatrikommittén och senast av Nationell psykiatrisamordning. Den kritik som riktats mot tidigare och nuvarande ordning är i huvudsak att patienter som klarar av att under en längre tid vistas utanför sjukvårdsinrättningen i praktiken inte kan anses vara i behov av vård på sjukvårdsinrättning.

Mot bakgrund av Tvångspsykiatrikommitténs förslag ändrades lag- stiftningen den 1 juli 2000 (prop. 1999/2000:44). Möjligheten att ge permission till vårdtidens slut avskaffades. Istället infördes en möjlighet att ge permission för en längre period om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

Socialstyrelsens efterföljande utvärderingar visar emellertid att långa permissioner fortfarande används i mycket stor utsträckning och på ett sätt som antyder att permissionen inte alltid ges i syfte att låta vården upphöra. Av Socialstyrelsens uppföljning två år efter reformen framgick att de långa permissionerna inte minskat i antal, snarare kunde en ökning ses. I Socialstyrelsens senaste uppföljning av den rättspsykiatriska vården (2005) har permissionernas längd inte efterfrågats av myndigheten. Däremot framgår att antalet patienter som har permission fortsatt att öka. Den samlade bilden av Socialstyrelsens utvärderingar är att permissioner ofta används i strid med intentionerna bakom lagstiftningen. Som bl.a. RSMH påpekar kan visserligen den faktiska tillämpningen av långa per- missioner skilja sig åt mellan olika landsting. Problemet med långa per- missioner har under en lång tid påpekats i offentliga utredningar och av Socialstyrelsen. Trots detta har inte en mer restriktiv användning av per- missionsinstitutet fått genomslag i praktiken. Erfarenheterna från senare år pekar snarare i motsatt riktning.

Psykiatrisamordningen har i promemorian anfört att en strikt tillämp- ning av dagens permissionsregler skulle innebära en risk för att de patienter som behöver längre utslussning än ett år antingen åter tas in på en sjukvårdsinrättning för fortsatt tvångsvård eller skrivs ut för tidigt med en misslyckad utslussning som följd. Psykiatrisamordningens tolk- ning är att chefsöverläkare och domstolar i praktiken har försökt undvika detta genom att, trots intentionerna i lagstiftningen, medge långa permis- sioner.

Regeringen bedömer mot bakgrund av det ovan anförda att det finns ett behov av åtgärder när det gäller användningen av långa permissioner. Utformningen av de aktuella bestämmelserna om permission i LPT och LRV stämmer illa överens med de bestämmelser som anger vilka förut- sättningar som ska vara uppfyllda för att någon ska få ges tvångsvård. Detta problem kvarstår enligt regeringens mening även efter lagändring- arna 2000. Hälso- och sjukvårdens och domstolarnas praxis att i hög utsträckning tillåta långa permissioner, trots lagstiftningens inriktning mot en mer begränsad användning av långa permissioner, speglar

Prop. 2007/08:70

74

dessutom ett behov av möjligheter till utslussning som inte tillgodoses genom nuvarande lagstiftning.

Det står enligt regeringens mening klart att det i vissa fall kan behövas en lång tid för att ge personer med psykisk sjukdom eller funktionshinder en möjlighet att förbereda sig inför och anpassa sig till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen, utan de rutiner och den struktur som tvångsvården innebär. Det finns också personer som har ett livslångt behov av en tydlig struktur kring t.ex. medicinering, boende eller sysselsättning för att inte försämras i sin psykiska sjukdom eller för att inte återfalla i allvarlig brottslighet, men som inte behöver vistas på en sjukvårdsinrättning. För nu nämnda personer kan det vara olämpligt att avbryta tvångsvården om det finns en risk för misslyckad utslussning, försämrat hälsotillstånd eller

– i vissa fall – återfall i brott. Samtidigt kan det vara så att vården på sjukvårdsinrättning inte står i proportion till patientens vårdbehov.

Regeringen anser att det är angeläget att finna lagliga förutsättningar för att ge nödvändig psykiatrisk vård och annat behovsanpassat stöd till de personer som på grund av sin psykiska störning inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna vid en sjuk- vårdsinrättning. Det är också angeläget att skapa möjligheter till en flexibel utslussning där patientens behov är avgörande för hur utsluss- ningen utformas.

Olika alternativ har tidigare prövats för att i lagstiftningen ge möjlighet till utslussning och för att tillgodose behoven för dem som inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna vid en sjukvårdsinrättning. Särskilt kan nämnas den tidigare möjligheten att ge permission till vårdtidens slut och dessförinnan försöksutskrivning enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall.

Med de nu nämnda alternativen kvarstår dock bl.a. det ovannämnda problemet att patienten ges tvångsvård under en längre tid utanför sjuk- vårdsinrättningen samtidigt som en förutsättning för tvångsvården är att patienten har behov av vård på sjukvårdsinrättning. Utvärderingar visar också att dessa tidigare lösningar inte i tillräcklig utsträckning stimulerat samarbete mellan landsting och kommuner när det bl.a. gäller de insatser som patienten kan behöva utanför sjukvårdsinrättningen. Regeringen bedömer att tidigare valda lösningar inte är en framkomlig väg för att anpassa lagstiftningen till det behov som finns av en flexiblare utsluss- ning och en mer långsiktig alternativ form av tvångsvård.

Öppen psykiatrisk tvångsvård bör införas

Regeringen anser, i likhet med Nationell psykiatrisamordning och Tvångspsykiatrikommittén, att en ny vårdform bör införas för patienter som på grund av sin psykiska störning – och i förekommande fall risk för återfall i brott – inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna vid en sjukvårdsinrättning. Sådana patienter ska inom ramen för tvångsvården kunna överföras till vård utanför sjuk- vårdsinrättningen. Särskilda villkor ska föreskrivas för sådan vård. Inom denna vårdform ska patienten ges möjlighet att vistas i eget boende eller i någon annan form av boende, t.ex. i en bostad med särskild service, med

Prop. 2007/08:70

75

nödvändiga vårdinsatser från landstingets öppenvård samt – vid behov – med nödvändigt stöd och service från kommunen.

Avsikten med den nya vårdformen är att den ska innebära så få inskränkningar som möjligt i den enskildes frihet samtidigt som hälso- och sjukvården ges förutsättningar att kontrollera vården utanför sjuk- vårdsinrättningen genom att villkor ska föreskrivas för vården. Härigenom ges bättre förutsättningar för en individanpassad utslussning och rehabilitering till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen. Det kan förutses att behovet av återkommande återintagningar i tvångsvård minskar.

De inskränkningar av självbestämmande, integritet och värdighet som nu nämnda villkor innebär för en patient måste vägas mot de positiva effekter som kan uppstå för patientens hälsa och livskvalitet när han eller hon ges vård ute i samhället istället för på sjukvårdsinrättningen. Utvecklingen av hospitalisering kan motverkas och samhällsskyddet stärkas när både de medicinska och sociala behoven tillgodoses på ett bättre sätt än om vården ges på sjukvårdsinrättning.

Den nya vårdformen innebär å ena sidan att tvångsvården utsträcks till att gälla patienter som inte längre har ett oundgängligt behov av sjukhus- vård och innebär därmed att de totala vårdtiderna för vissa patienter kan komma att förlängas. Å andra sidan innebär den nya vårdformen att chefsöverläkaren kan välja en mindre ingripande vårdform under pågå- ende tvångsvård, vilket med stor sannolikhet leder till att vårdtiderna inne på sjukvårdsinrättning kan förkortas för vissa patienter.

Om en optimal avvägning ska uppnås mellan dessa för patienten posi- tiva och negativa effekter bör den nya vårdformen ta till vara de förut- sättningar till återhämtning och utveckling som ett liv utanför sjukhuset kan ge varje person och som vård på en sjukvårdsinrättning inte kan tillgodose. Detta förutsätter att kommunen medverkar aktivt och att det sociala stödet anpassas till personens funktionshinder och behov i övrigt, är av god kvalitet och utförs av personal som har lämplig utbildning och erfarenhet.

Många av de patienter som kan komma ifråga för den nya vårdformen kommer att behöva en bostad med särskild service eller stöd och service för att klara eget boende. För en stor del av patienterna är också frånvaron av en meningsfull daglig sysselsättning i någon form ett problem som måste uppmärksammas vid planeringen av insatserna. Även andra insatser från socialtjänsten kan vara aktuella.

Det är vidare av avgörande betydelse att hälso- och sjukvården kan tillgodose patientens behov av vård och rehabilitering. Det måste under- strykas att vårdformen inte är avsedd att användas som en möjlighet att slentrianmässigt ge patienten långtidsmedicinering utanför sjukvårdsin- rättningen. Tvärtom förutsätts det att både hälso- och sjukvård och socialtjänst bedriver ett aktivt rehabiliteringsarbete med utgångspunkt i patientens behov. Inom hälso- och sjukvården kan det t.ex. handla om olika typer av psykoterapi, psykosociala insatser, färdighetsträning och andra rehabiliterande insatser. Vad som ska väljas får i varje enskilt fall bestämmas i samråd med patienten. När det gäller socialtjänstens insatser förutsätts dessutom att patienten är villig att medverka i insatserna och själv ansöker om dessa. Det självklara målet är ett minimum av integri-

Prop. 2007/08:70

76

tetskränkning för varje patient samtidigt som denne ges en god vård samt stöd- och serviceinsatser som är anpassade efter hans eller hennes behov.

Den nya vårdformen förutsätter samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i syfte att utreda patientens behov av vård, stöd och service och hur dessa kan tillgodoses. Avgörande är också att huvudmännen kan komma över- ens om vem som har ansvar för vad och att nödvändiga beslut är fattade när patienten ska ges vård i den nya vårdformen. Beträffande patienter som vårdas med stöd av LRV måste också utredas hur samhällsskyddet kan tillgodoses.

Den genomförda vårdplaneringen ska dokumenteras i en samordnad vårdplan där det ska framgå vilket landsting och vilken kommun som ansvarar för de insatser som planeras inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten. Det ska även framgå vilka beslut om insatser inom socialtjänsten som kommunen har fattat för att tillgodose patientens behov. Den samordnade vårdplaneringen förutsätter att samråd sker med patienten i fråga om hans eller hennes behov och att patientens valmöj- ligheter tillgodoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpas- sad information. Detta ökar förutsättningarna för att insatserna från hälso- och sjukvård och socialtjänst ska leda till att syftet med tvångs- vården ska kunna uppnås. Om det inte är olämpligt och patienten inte motsätter sig detta bör samråd i fråga om patientens behov också ske med patientens närstående.

Den nya vårdformen förutsätter noggranna överväganden med hänsyn till de inskränkningar som villkoren innebär av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Särskilda avvägningar måste göras för att tillgodose rättssäkerheten. Mot denna bakgrund bör frågan om överförande till den nya vårdformen prövas av domstol. Särskilda förutsättningar bör gälla för att en patient ska kunna överföras till sådan vård. Det finns annars risk för att vården kan komma att användas för andra ändamål eller för andra patienter än de som avses och att intagning för psykiatrisk tvångsvård sker endast med avsikt att patienten ska kunna överföras till den nya vårdformen. Om behov uppstår ska det under vissa förutsätt- ningar vara möjligt att besluta att patienten åter ska tas in för vård på sjukvårdsinrättning.

Den nya vårdformen bör benämnas öppen psykiatrisk tvångsvård för de patienter som ges vård med stöd av LPT respektive öppen rättspsy- kiatrisk vård för de patienter som vårdas enligt LRV. Den tvångsvård som ges på sjukvårdsinrättning bör benämnas sluten psykiatrisk tvångs- vård respektive sluten rättspsykiatrisk vård. I Nationell psykiatri- samordnings förslag liksom i förslaget från Tvångspsykiatrikommittén benämns den föreslagna vårdformen öppen vård med särskilda villkor. Enligt regeringens uppfattning kan dock detta begrepp föra tankarna till en frivillig vårdform. Även om den föreslagna vårdformen ska bygga på en hög grad av frivillighet från patientens sida är det fråga om ett tvångsingripande, varför regeringen anser att det nu föreslagna begreppet är mer rättvisande. Dessutom ligger förslaget närmare de vedertagna begreppen öppen vård och sluten vård, som indikerar om patienten ges vård under intagning i en sjukvårdsinrättning eller inte.

Prop. 2007/08:70

77

Utformningen av den nya lagstiftningen Prop. 2007/08:70

Nationell psykiatrisamordning har i promemorian föreslagit en ny lag om psykiatrisk tvångsvård och en ny lag om rättspsykiatrisk vård. Flera remissinstanser, bl.a. JO och ett antal domstolar, har kritiserat förslaget i denna del och ansett att ändringarna istället bör kunna införas i befintlig lagstiftning. I slutbetänkandet (SOU 2006:100) har psykiatrisamord- ningen föreslagit att regeringen ska ta initiativ till en översyn av LPT för att anpassa lagstiftningen till de förändringar som skett i samhället och den psykiatriska vården under den senaste tioårsperioden. Regeringen avser att ta initiativ till en översyn av såväl LPT som LRV. Mot den bakgrunden har regeringen nu valt att frångå psykiatrisamordningens förslag om två nya lagar och föreslår istället ändringar i den befintliga lagstiftningen.

Permissioner ska ges för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen

Regeringen anser att möjligheten att ge en patient tillstånd att vistas utan- för sjukvårdsinrättningens område för en längre period bör avskaffas. De långa permissionerna kommer att ersättas av den nya vårdformen.

Tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område bör även fortsättningsvis få ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Bestämmelserna om permission bör således vara reserverade för kortare eller tillfälliga vistelser utanför sjukvårdsinrättningens område och ta sikte på patienter som fortfarande har behov av tvångsvård på en sjukvårdsinrättning. Det kan t.ex. handla om permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter, för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser och för att patienten successivt ska anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen, t.ex. för att förbereda ett särskilt boende eller för att möjliggöra en smidig övergång till öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Permissionerna kan vidare möjliggöra bedömningar av patienten som är nödvändiga för att tvångsvården ska kunna upphöra eller fortsätta utanför sjukvårdsinrättningen. Social- styrelsen har särskilt angett att det finns en risk för att glappet mellan någon dags permission och öppen psykiatrisk tvångsvård blir för stort och riskerar att försvåra patientens återanpassning till samhället. Regeringen anser dock att permissionsinstitutet ska kunna användas på det sätt som Socialstyrelsen föreslår, såsom t.ex. vid utbildning eller inför utslussning till eget boende.

Omfattning

Psykiatrisamordningen har föreslagit att den nya vårdformen ska omfatta vård enligt både LPT och LRV. RSMH har avstyrkt ett införande av vård- formen när det gäller LPT.

En viktig skillnad mellan LPT och LRV är givetvis det faktum att LRV avser vården av psykiskt störda lagöverträdare. Detta medför att vissa frågor blir unika för den rättspsykiatriska vården, t.ex. när det gäller vissa frågor om behandlingen samt frågor om samhällsskydd. De övergripande kraven enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på en god vård på

78

lika villkor gäller dock oavsett om vården ges under frivilliga former eller med stöd av LPT eller LRV. Någon skillnad kan således inte göras när det gäller patienternas möjligheter till en vård och rehabilitering av god kvalitet som tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården. Lika villkor måste därför enligt regeringens mening gälla i fråga om patientens möjlighet till en väl planerad utsluss- ning där nödvändiga vård-, stöd- och serviceinsatser vid behov ska kunna erbjudas patienten under utslussningen och efter att han eller hon skrivits ut från tvångsvården.

Förslaget till ny vårdform syftar i första hand till att ge bättre förutsätt- ningar än idag när det gäller utslussning och rehabilitering till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen samt till att minska behovet av återkom- mande återintagningar i tvångsvård. Enligt regeringens bedömning har det inte framkommit något skäl till att begränsa förslaget till att avse endast LRV. Förslaget ska således omfatta såväl de patienter som vårdas med stöd av LPT som de som vårdas med stöd av LRV.

Intagna i kriminalvårdsanstalt eller i ett särskilt ungdomshem m.fl.

Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt eller i ett särskilt ungdomshem kan under vissa förutsättningar ges rättspsykiatrisk vård, med stöd av särskilda bestämmelser i LRV. Inom ramen för vården får dessa patienter ges permission efter beslut av Kriminalvården eller Statens institutions- styrelse. Permission får, liksom när det gäller övriga patienter som vårdas enligt LRV, ges för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen. Permission får också ges för en längre period om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upp- hör.

Genom förslaget i denna proposition avskaffas möjligheten till permis- sion för en längre period för patienter inom den psykiatriska tvångs- vården och rättspsykiatrin. Ett av skälen till detta är den motsättning som ligger i att patienten ges tvångsvård under en längre tid utanför sjuk- vårdsinrättningen samtidigt som en förutsättning för tvångsvården är att patienten har behov av vård på sjukvårdsinrättningen. Dessa över- väganden gäller på motsvarande sätt den som är intagen i kriminal- vårdsanstalt eller i ett särskilt ungdomshem och som ges rättspsykiatrisk vård. Möjligheten att ge permission för en längre period bör således avskaffas även när det gäller dessa patientkategorier.

Förslaget till ny vårdform syftar till att ge bättre förutsättningar för utslussning och rehabilitering till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen samt till att minska behovet av återkommande återintagningar i tvångs- vård. När det gäller den som är intagen i kriminalvårdsanstalt eller i särskilt ungdomshem och som ges rättspsykiatrisk vård kvarstår fortfa- rande ett frihetsberövande i annan ordning än den rättspsykiatriska vården. Utslussning och återanpassning bör därför i första hand ske med stöd av det regelverk som styr det ursprungliga frihetsberövandet, dvs. inom ramen för den verksamhet som bedrivs av Kriminalvården eller Statens institutionsstyrelse. Självklart ska hälso- och sjukvård och socialtjänst samarbeta med myndigheterna och delta i samband med sådan utslussning när det behövs. Den nu föreslagna vårdformen bör

Prop. 2007/08:70

79

dock inte omfatta den som är intagen i kriminalvårdsanstalt eller i ett Prop. 2007/08:70 särskilt ungdomshem och som ges rättspsykiatrisk vård. Inte heller bör

vårdformen omfatta den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning och som ges rättspsykiatrisk vård.

Liksom idag, kommer dock de nu aktuella patienterna även fortsätt- ningsvis kunna ges sluten psykiatrisk tvångsvård enligt LPT om de upp- fyller förutsättningarna för sådan vård i samband med att intagningen på häktet, kriminalvårdsanstalten m.m. upphör. Något hinder att därefter ge dessa patienter öppen psykiatrisk tvångsvård enligt samma förutsätt- ningar som andra patienter som vårdas med stöd av LPT finns inte.

Uppföljning

Socialstyrelsen m.fl. har ifrågasatt huruvida tvångsvård i öppna former minskar behovet av sjukvård samt om vårdformen förbättrar patienternas symtom respektive sociala situation. Brå m.fl. har betonat vikten av att följa upp vilka närmare resultat som den föreslagna vårdformen kommer att få för patienter och andra berörda.

Regeringen instämmer i att det är angeläget att under de kommande åren noggrant följa upp och utvärdera vården av de patienter som över- förs till den nya vårdformen. Viktiga frågor är i det sammanhanget vilka resultat vårdformen får för patienten, landstingen, kommunerna och domstolarna. Andra viktiga frågor är om möjligheterna till en väl funge- rande utslussning förbättras samt om vårdformen inneburit att behovet av återkommande intagningar i tvångsvård minskat. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp införandet och genomförandet av vårdformen. Det är i en sådan uppföljning viktigt att ta tillvara erfaren- heter också från patienter, anhöriga och personal hos huvudmännen.

6.2Intagning för tvångsvård

Regeringens bedömning: Någon förändring bör inte göras av förutsätt- ningarna för intagning för tvångsvård i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller överlämnande till rättspsykiatrisk vård enligt bestäm- melserna i brottsbalken. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård bör alltid inledas vid en sjukvårdsinrättning.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Psykiatrisamordningen har inte lämnat något förslag i denna del.

Remissinstanserna: Kammarrätten i Stockholm anför att det får anses troligt att det kan uppkomma situationer där en person inte vårdas med stöd av LPT men försämras i sitt psykiska tillstånd på ett sådant sätt att rekvisiten för öppen vård med särskilda villkor i och för sig är uppfyllda men inte rekvisiten för tvångsvård på sjukvårdsinrättning. I enlighet med det givna förslaget kan personen i fråga i denna situation inte beredas öppen vård med särskilda villkor utan måste försämras ytterligare i sitt psykiska tillstånd, till dess att förutsättningarna för vård på sjukvårdsin- rättning är uppfyllda, innan han eller hon kan beredas tvångsvård. Lämp-

ligheten av denna reglering kan sättas i fråga.

80

Kriminalvården anser att det finns ett kvarstående problem med hur de, vars psykiska störning enbart utgörs av en utvecklingsstörning, ska vårdas. Även om man vid LPT:s tillkomst ville undvika att särbehand- lingen av utvecklingsstörda skulle vidmakthållas genom ”missbruk” av tvångspsykiatrilagarna är det ostridigt att en utvecklingsstörning i vissa fall i sig kan medföra såväl så stora vårdbehov som allvarliga beteende- rubbningar att de utgör en fara för både den utvecklingsstörde själv och andra.

Skälen för regeringens bedömning: Förutsättningarna för intagning till psykiatrisk tvångsvård respektive överlämnande till rättspsykiatrisk vård har varit i huvudsak oförändrade sedan införandet 1992. Frågan om behovet av förändringar i dessa förutsättningar har diskuterats tidigare, bl.a. i prop. 1999/2000:44. Mot bakgrund av Tvångspsykiatrikommitténs (SOU 1998:32) slutsatser och vid en avvägning mellan patientens rätt till integritet och behov av vård fann dock regeringen då att det inte fanns tillräckliga skäl för att utvidga möjligheten till intagning.

Nationell psykiatrisamordning har varken utrett frågan om ändrade förutsättningar för intagning till psykiatrisk tvångsvård eller lämnat förslag i den delen. Det saknas därför underlag för att i nuläget ändra förutsättningarna för intagning till tvångsvård. Som angivits ovan (avsnitt 6.1) har regeringen för avsikt att ta initiativ till en översyn av såväl LPT som LRV. En viktig och naturlig del i en sådan översyn är naturligtvis att utreda förutsättningarna för intagning i den psykiatriska tvångsvården. Nationell psykiatrisamordning har i delbetänkandet (SOU 2006:91) gjort bedömningen att det är angeläget att regeringen tar ställning till hur det straffrättsliga systemet ska komma att utformas för psykiskt störda lag- överträdare med hänsyn till de förslag som lämnats av Psykansvars- kommittén (SOU 2002:3). Frågan om rättspsykiatrisk vård som påföljd för brott övervägs i annan ordning.

Enligt regeringens nuvarande förslag ska den psykiatriska tvångsvården eller den rättspsykiatriska vården alltid inledas på en sjukvårdsinrättning. Först därefter kan frågan väckas om tvångsvården ska ges som öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Förutsättningarna för den nya vårdformen utvecklas nedan (avsnitt 6.3).

Kriminalvården har anfört att det finns ett kvarstående problem med hur de, vars psykiska störning enbart utgörs av en utvecklingsstörning, ska vårdas. Det är enligt regeringens mening ett föråldrat synsätt att beteckna en utvecklingsstörning som en psykisk störning. I den gamla lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. benämndes personer med utvecklingsstörning fortfarande som psy- kiskt utvecklingsstörda. I lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) har riksdagen beslutat att ändra benämningen till personer med utvecklingsstörning. I förarbetena sägs att med utveck- lingsstörning avses en intellektuell funktionsnedsättning som, beroende på miljö och grad, utgör ett handikapp. En person som har en utveck- lingsstörning kan däremot, liksom andra, också ha en psykisk sjukdom eller en psykisk funktionsnedsättning. Regeringen avser att i samband med en översyn av LPT se över lagstiftningen i denna del.

Prop. 2007/08:70

81

6.3

Förutsättningar för den nya vårdformen

Prop. 2007/08:70

Regeringens förslag: Öppen psykiatrisk tvångsvård ska kunna ges den som lider av en allvarlig psykisk störning och som på grund av sitt psy- kiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. En förut- sättning för sådan vård ska vara att patienten motsätter sig vården eller att det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Den som ges rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskriv- ningsprövning ska på i princip motsvarande grunder kunna ges öppen rättspsykiatrisk vård.

Den som ges rättspsykiatrisk vård med beslut om särskild utskriv- ningsprövning ska kunna ges öppen rättspsykiatrisk vård om han eller hon lider av en psykisk störning, om det inte längre är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning och om han eller hon på grund av sitt psykiska tillstånd, sina personliga förhållanden i övrigt eller risken för återfall i allvarlig brottslighet behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Psykiatrisamordningen föreslår dock att domstolen alltid ska pröva om patienten inte längre har behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättningen. Som en av de grundläggande förutsättningarna för den nya vårdformen föreslår även psykiatrisamordningen att patienten ska ha ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och att det med hänsyn till hans eller hennes psykiska tillstånd, personliga förhållanden i övrigt eller till annan persons säkerhet ska vara påkallat att patienten iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose vårdbehovet eller för att motverka risk för åter- fall i brottslighet som är av allvarligt slag. När det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT föreslås att en förutsättning för den nya vård- formen ska vara att det kan antas att vården eller stödet inte kan ges med patientens samtycke.

Remissinstanserna: Landstinget i Värmland efterlyser en tydligare redovisning av vilka patientgrupper samt i vilka situationer som den nya vårdformen ej avses tillämpas. Schizofreniförbundet anser att det finns risk för godtyckliga bedömningar när det bl.a. gäller att göra riskbedöm- ningar av patientens framtida farlighet för någon annan och då särskilt när det gäller att bedöma risken för ”annan persons psykiska hälsa”. Förbundet ifrågasätter också psykiatrisamordningens förslag till skärpt krav på samtycke i LPT.

Skälen för regeringens förslag

Allvarlig psykisk störning

Som angivits tidigare (avsnitt 6.2) har regeringen inte för avsikt att nu ändra de mer grundläggande förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård

och rättspsykiatrisk vård. Intagning till psykiatrisk tvångsvård och

82

överlämnande till rättspsykiatrisk vård kommer således att ske på samma sätt som tidigare. Det innebär att det även i fortsättningen kommer att krävas att patienten bl.a. lider av en allvarlig psykisk störning för att kunna ges vård enligt LPT. På motsvarande sätt är en förutsättning för fortsatt vård av en patient som ges rättspsykiatrisk vård, utan att särskild utskrivningsprövning föreskrivits, att han eller hon lider av en allvarlig psykisk störning. Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning finns inte motsvarande krav på att patienten ska lida av en allvarlig psykisk störning under hela vårdtiden. Istället anges som en av förutsättningarna för att den vården ska kunna upphöra enligt 16 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. I förarbetena till bestämmelsen (prop. 1990/91:58 s. 316) angavs bl.a. att även om det inte föreskrivs något uttryckligt krav på att störningen fortfarande ska bedömas som allvarlig torde den i praktiken regelmässigt vara att anse som allvarlig om det till följd av störningen föreligger en sådan återfallsrisk som förutsätts för fortsatt vård.

Nationell psykiatrisamordning har inte föreslagit att det skulle vara någon skillnad i kraven på psykisk störning hos en patient som vårdas på eller utanför sjukvårdsinrättningen. Det har inte heller i övrigt fram- kommit skäl som talar för en sådan åtskillnad mellan de två vård- formerna. Regeringen föreslår därför att en av de grundläggande förut- sättningarna för att en patient ska kunna ges öppen psykiatrisk tvångs- vård eller öppen rättspsykiatrisk vård utan att särskild utskrivnings- prövning föreskrivits ska vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning anser regeringen dock att det, mot bak- grund av vad som anges i 16 § LRV, inte bör föreskrivas något krav på att störningen fortfarande ska bedömas som allvarlig. För dessa patienter föreslås därför att en av förutsättningarna för att kunna ge dem öppen rättspsykiatrisk vård är att de lider av en psykisk störning.

Behov av att iaktta särskilda villkor

Avsikten är att den nya vårdformen ska kunna omfatta de patienter som behöver följa en viss behandling eller iaktta andra särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård, utan att ha ett behov av sluten vård. Syftet är att bättre kunna anpassa nivån på tvångsingripandet till varje enskild patients behov. Målsättningen är att en patient därmed inte ska behöva riskera att utsättas för en större integritetskränkning än vad som är absolut nödvändigt för att kunna ge honom eller henne erforderlig psykiatrisk vård.

Den nya vårdformen innebär att det inte behöver föreligga ett oundgängligt behov av vård på sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. Istället bör det i lagen införas ett krav på att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

Prop. 2007/08:70

83

Psykiatrisamordningen har, som en av förutsättningarna för den nya Prop. 2007/08:70 vårdformen, angett att det utifrån vissa hänsyn ska vara påkallat eller

nödvändigt att patienten iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning föreslås att det särskilt ska beaktas om villkoren behövs för att motverka risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag.

I 25 a § LPT anges för närvarande vilka villkor som får föreskrivas en patient som får permission under pågående vård enligt LPT eller LRV. De villkor som får föreskrivas får avse

skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling,

skyldighet att hålla kontakt med viss person,

skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten,

vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,

förbud att använda berusningsmedel, samt

förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller

annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen.

Villkoren fördes över till LPT från förordningen (1991:1472) om psy- kiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård på Lagrådets inrådan i sam- band med regeringens proposition 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

Psykiatrisamordningen har inte närmare motiverat varför det bör vara en skillnad mellan de villkor som får föreskrivas vid permission och de som får föreskrivas i samband med den nya vårdformen. Enligt regeringens uppfattning saknas det skäl att ange ramarna för de villkor som får föreskrivas på ett annat sätt än vad som gäller vid beslut om permission idag. Tvärtom kan det vara en fördel för både chefsöver- läkaren och domstolen att inte ytterligare en katalog med villkor läggs till den redan befintliga. Regeringen anser därför att det bör vara möjligt att föreskriva samma villkor vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård som vid ett permissionsbeslut.

De villkor som ska kunna komma i fråga vid den nya vårdformen bör därmed kunna avse förutom medicinering och andra sjukvårdsinsatser även boende, sysselsättning, stöd och service, social rehabilitering eller andra insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), men också andra åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att en patient inte ska återinsjukna eller återfalla i missbruk och tidigare socialt mönster. I varje enskilt fall bör noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om vård med de aktuella villkoren innebär och de effekter på patientens hälsa och livskvalitet de medför.

Följderna av bristande uppfyllelse av villkoren från patientens sida utvecklas i avsnitt 6.8.

84

Samtycke

För närvarande får tvångsvård enligt LPT endast ges om patienten mot- sätter sig vården eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Nationell psykiatrisamordning har föreslagit att en förutsättning för den nya vårdformen ska vara att det kan antas att vården eller stödet inte kan genomföras med patientens samtycke. Någon när- mare motivering till varför man har valt att frångå den nuvarande for- muleringen kring samtycket har inte lämnats i promemorian. Schizofre- niförbundet har särskilt ifrågasatt Nationell psykiatrisamordnings förslag till skärpt krav på samtycke till den nya vårdformen.

Den föreslagna lydelsen motsvarar den förutsättning som finns i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (1 § ) där det framgår att den som är under 18 år får beredas vård enligt lagen när vissa angivna förutsättningar är uppfyllda och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne och, när den unge fyllt 15 år, av honom eller henne själv.

Det kan finnas situationer där den nuvarande formuleringen i LPT kring patientens samtycke innebär en begränsning i möjligheten att ge en patient nödvändig vård. Ett exempel är när patienten inte uttryckligen motsätter sig psykiatrisk vård, men chefsöverläkaren ändå antar att vården inte kommer att kunna genomföras med hänsyn till ett pågående missbruk hos patienten. Denna situation torde falla utanför lagens tillämpningsområde. Problemet har emellertid inte särskilt påtalats av remissinstanserna och inte heller belysts närmare av Nationell psykiatri- samordning. Mot denna bakgrund anser regeringen att det för närvarande saknas skäl att ändra den nuvarande bestämmelsen om patientens sam- tycke i LPT. Det har inte heller framkommit några skäl som talar för att förutsättningarna för de två vårdformerna bör skilja sig åt i denna del. Regeringen anser därför att det även i fortsättningen bör krävas att patienten motsätter sig vården eller att det till följd av patientens psy- kiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke för att vård enligt LPT ska kunna ges, oavsett om vården ges som sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård.

Ett annat problem med den av psykiatrisamordningen föreslagna lydel- sen av samtyckesrekvisitet är att det skulle införas en möjlighet att ge ”stöd” till en patient som motsätter sig det. Den nya vårdformen innebär att patienten ska kunna vårdas utanför sjukvårdsinrättningen och förut- sätter att hälso- och sjukvården samverkar med socialtjänsten för att ge varje patient den vård och det stöd som han eller hon behöver. En förutsättning för den föreslagna vårdformen är, som ovan nämnts, också att patienten ska vara i behov av att iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Som nämnts bör dessa villkor vara desamma som de som får föreskrivas för permission, t.ex. avseende patientens vård, boende, sysselsättning eller deltagande i missbruks- behandling m.m. En förutsättning kan också vara att den enskilde patienten frivilligt ansöker om bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS). Någon möjlighet att ge insatser med tvång utifrån dessa

Prop. 2007/08:70

85

lagar finns inte och är, enligt regeringens uppfattning, inte heller önskvärt. Tvärtom förutsätter den nya vårdformen ett aktivt samarbete även med patienten. För det fall att patienten behöver bistånd av social- nämnden i form av ett särskilt boende för att kunna bo utanför sjuk- vårdsinrättningen krävs det naturligtvis att patienten är tillräckligt moti- verad att genomgå den nya vårdformen och därför vill ansöka om det bistånd som han eller hon har behov av. Anledningen till att patienten behöver uppfylla vissa villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård torde snarare vara att hänföra till risken för att en pågående positiv process med t.ex. behandling eller sysselsättning avbryts än att patienten inte alls själv önskar delta i den aktuella behandlingen eller sysselsätt- ningen. Mot denna bakgrund anser regeringen att det vore olämpligt att frågan om psykiatrisk tvångsvård skulle bero av patientens samtycke till stödåtgärder. Den vård som bedrivs enligt LPT utgör psykiatrisk tvångs- vård och det är frågan om patienten samtycker till den vården eller ej som bör vara avgörande för om vård enligt lagen ska kunna ges.

När det gäller rättspsykiatrisk vård som ges som påföljd för brott saknas, av naturliga skäl, behov av att reglera frågan om samtycke.

Behov av vård på sjukvårdsinrättning

Psykiatrisamordningen har föreslagit att en förutsättning för den nya vårdformen bör vara att patienten inte längre behöver kvalificerad psyki- atrisk dygnetruntvård. Det skulle innebära att domstolen vid sin prövning av om förutsättningarna för den nya vårdformen är uppfyllda även skulle behöva pröva om patienten är ”tillräckligt frisk” för att kunna vårdas utanför sjukvårdsinrättningen. Utredningen har inte lämnat någon närmare motivering till varför denna fråga skulle behöva komma under domstolsprövning.

Idag förfogar chefsöverläkaren över rätten att besluta om tvångs- vårdens upphörande för de patienter som vårdas med stöd av LPT. Det innebär att frågan om en patient är ”tillräckligt frisk” för att vårdas utanför en sjukvårdsinrättning endast kommer under domstolsprövning i samband med att chefsöverläkaren ansöker om fortsatt vård eller när patienten själv överklagar ett avslag på en begäran om vårdens upphö- rande. Motsvarande gäller de patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning.

Nationell psykiatrisamordning har inte föreslagit någon ändring vad gäller chefsöverläkarens rätt att på egen hand besluta om att vården av dessa patienter ska upphöra. För de patienter som inte ska överföras till öppen psykiatrisk tvångsvård är således tanken att chefsöverläkaren fort- farande ska ha en självständig rätt att bedöma när en patient inte längre har ett oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård.

Enligt regeringens mening saknas det för närvarande skäl för att frågan om en patient som vårdas enligt LPT är ”tillräckligt frisk” för att vårdas utanför sjukvårdsinrättningen ska hänskjutas till en obligatorisk dom- stolsprövning. När chefsöverläkaren ansöker om öppen psykiatrisk tvångsvård får istället förutsättas att han eller hon har bedömt att patienten inte längre har ett oundgängligt behov av psykiatrisk dygnet- runtvård. Domstolens prövning begränsas därvid till frågan om patienten

Prop. 2007/08:70

86

har en allvarlig psykisk störning, om han eller hon – utifrån de förutsätt- Prop. 2007/08:70 ningar som anges – behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges

nödvändig psykiatrisk vård samt hur patientens samtycke till vården ser ut. I princip får motsvarande bedömning göras när det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning.

När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör det dock ankomma på domstol att avgöra om vården kan ske utanför vårdinrättningen med hänsyn till patientens psy- kiska tillstånd och till risken för återfall i allvarlig brottslighet. För dessa patienter finns ett behov av samhällskontroll som inte utan vidare kan överföras på de patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV utan särskild utskrivningsprövning. För den nu aktuella patientkategorin finns det skäl att, på motsvarande sätt som gäller idag vid permissioner, särskilt beakta intresset av samhällsskydd. Frågan om det är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, bör därför i dessa fall prövas av domstolen vid en ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård.

Övriga förutsättningar för vård

I övrigt bör även för den nya vårdformen motsvarande överväganden avseende patientens vårdbehov som görs redan idag när det gäller psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård göras. Det innebär t.ex. att länsrätten, när det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård som är förenad med beslut om särskild utskrivningsprövning också ska beakta risken för återfall i allvarlig brottslighet inför ett beslut om öppen rättspsykiatrisk vård. Det innebär också att såväl chefsöverläkaren som de allmänna förvaltningsdomstolarna vid bedömning av ett vårdbehov enligt LPT ska beakta om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Denna bedömning gäller patientens vårdbehov enligt LPT redan idag och kommer således även i framtiden att behöva göras vid bedömningar av behov av den nya vårdformen.

Vilka patienter omfattas av den nya vårdformen?

Landstinget i Värmland har efterlyst en tydligare redovisning av vilka patientgrupper samt i vilka situationer som den nya vårdformen inte avses tillämpas. Frågan om vilka patientgrupper och i vilka situationer som kommer att omfattas av den nya vårdformen blir naturligtvis en fråga för rättstillämparen att ta ställning till. Tvångspsykiatrikommittén redovisade dock i sitt betänkande SOU 1998:32 (s. 337 ff.) en granskning av journaler beträffande patienter som enligt då gällande regler gavs långtidspermission, dvs. permission längre än ett år. Kommittén lade denna granskning till grund för sin bedömning av vilka patientgrupper som kunde komma ifråga för den nya vårdformen och nämnde därvid särskilt följande kategorier.

87

Personer med allvarlig psykisk störning och missbruk som behöver Prop. 2007/08:70 vistas på ett behandlingshem eller i någon form av särskilt boende som

kan tillgodose patientens behov av vård, behandling och socialt rehabili- terande insatser. En sådan patient bör även kunna åläggas andra villkor, t.ex. skyldighet att iaktta viss behandling, för att motverka att patienten återfaller i missbruk och tidigare socialt mönster.

Personer med allvarlig och långvarig psykisk störning som vid upprepade tillfällen varit intagna för tvångsvård på grund av att de inte frivilligt kunnat sköta sin behandling på ett tillfredsställande sätt och därför bedömts kunna klara sig i det egna hemmet endast under förutsätt- ning att de är skyldiga att iaktta vissa villkor. Det gäller dels personer som behöver kontinuerlig medicinering eller annan behandling för att inte återfalla i självdestruktivitet eller hotfullt beteende och riskera att allvarligt skada sig själv eller någon annan, dels personer som på grund av varaktigt funktionshinder behöver vistas i någon form av särskilt boende och iaktta viss behandling för att upprätthålla sina grundläggande funktioner och inte allvarligt försämras i sin sjukdom.

6.4Ansökan och beslut

Regeringens förslag: Beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska fattas av allmän förvaltningsdomstol efter ansökan av chefsöverläkaren. Vid beslutet ska rätten föreskriva de villkor som ska gälla för vården. Rätten ska även kunna överlämna till chefs- överläkaren att besluta de villkor som ska gälla.

När chefsöverläkaren ansöker om förlängning av vårdtiden ska han eller hon ange om vården bör ske i form av sluten psykiatrisk tvångsvård eller öppen psykiatrisk tvångsvård.

Det ska vara möjligt för chefsöverläkaren att ansöka hos länsrätten om den nya vårdformen så snart han eller hon anser att patienten bör ges sådan vård. Tvångsvården ska dock alltid inledas på en sjukvårds- inrättning.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Beslut om den nya vård- formen ska fattas av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren. Av psykiatrisamordningens lagförslag framgår bl.a. att vården på sjukvårds- inrättningen ska fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar annat, för det fall att länsrätten avslår chefsöverläkarens ansökan om den nya vårdformen.

Remissinstanserna: JO har anfört att det inte vore lämpligt att införa psykiatrisamordningens förslag om att den slutna vården automatiskt skulle fortsätta i samband med ett avslag på en ansökan om den nya vård- formen. Å andra sidan kan JO förutse problem med en lösning där vården alltid upphör. Kammarrätten i Stockholm noterar att utredningens bestämmelser om att vården ska upphöra vid avslag på ansökan om öppen vård med särskilda villkor är begränsade inte bara till de fall en ansökan avslås utan även till de fall länsrätten avslår ansökan. Av den föreslagna lagtexten framgår således inte vad konsekvenserna blir vid t.ex. en avvisning av länsrätten eller ett beslut av kammarrätten att upp-

88

häva en dom från länsrätten om öppen vård med särskilda villkor. Enligt kammarrättens mening bör det vidare i lagtexten framgå att vården på sjukvårdsinrättningen i dessa fall får pågå längst till och med att gällande beslut om tvångsvård löper ut, om inte chefsöverläkaren dessförinnan har gett in en ny ansökan om tvångsvård. Kammarrätten önskar även ett förtydligande av vad konsekvenserna blir av en utebliven vårdplan vid prövningen i domstol. Länsrätten i Stockholms län anger att bestämmel- serna om öppen vård med särskilda villkor tycks utgå från att alternativet till sådan vård är att vården upphör. Om länsrätten anser att öppen vård inte ska medges får den slutna vården fortsätta ”i avvaktan på att chefs- överläkaren beslutar om annat”. Länsrätten utgår från att med detta avses att chefsöverläkaren beslutar att vården ska upphöra eller ansöker om fortsatt tvångsvård. I sistnämnda fall gäller tidsfristerna i 11 och 12 §§, vilket innebär att det kan bli knappt om tid att förbereda en ansökan om fortsatt vård om länsrätten avslår ansökan om öppen vård med särskilda villkor. Länsrätten kan inte utan yrkande av chefsöverläkaren förordna om fortsatt tvångsvård och det framgår inte av lagtexten om det är meningen att chefsöverläkaren ska kunna ha som ett alternativt yrkande att tvångsvården ska fortsätta i händelse av ett avslag. Länsrätten i Skåne län anser att innebörden av att vården på sjukvårdsinrättningen ska fort- sätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar annat i de fall länsrätten avslår ansökan om öppen vård med särskilda villkor måste förtydligas. Därutöver kan ifrågasättas om en övergång från vård på sjukvårdsinrätt- ning till den nya vårdformen ska behöva underställas länsrättens pröv- ning för de patienter som vårdas enligt LPT eller är dömda till rättspsyki- atrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. För dessa patienter borde den sedvanliga domstolsprövningen var sjätte månad vara tillräcklig. När det gäller de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning anser dock länsrätten, bl.a. med hänsyn till samhälls- skyddet, att det bör ske en domstolsprövning. Länsrätten i Södermanlands län anser att domstolens medgivande bör krävas som förutsättning för fortsatt vård på sjukvårdsinrättning även efter ett avslag på en ansökan om öppen vård med särskilda villkor. Om chefsöver- läkaren anser att alternativet till den nya vårdformen är fortsatt vård på sjukvårdsinrättning bör han eller hon ge in en alternativ ansökan om medgivande till fortsatt vård innan tiden för gällande beslut har löpt ut. Om inte en sådan ansökan har kommit in i rätt tid ska vården upphöra. Länsrätten påpekar att det inte uttryckligen anges i lagförslagen vem som ska föreskriva de aktuella villkoren vid den nya vårdformen. Länsrätten har emellertid förstått förslaget så att de särskilda villkor som är en förut- sättning för den öppna vården ska beslutas av domstolen. Ett exempel på villkor är att patienten ska ta viss medicin. Frågor om medicinering och vård i övrigt är något som chefsöverläkaren har att ta ställning till fortlö- pande under vårdtiden. Om de villkor som föreskrivs blir alltför detaljerade kan det förutses att det ofta kommer att uppstå behov av att göra mindre ändringar i villkoren under den sexmånadersperiod som vården får pågå. Det finns därmed ett behov av att närmare belysa frågorna om hur de särskilda villkoren bör utformas och vilket utrymme som kan finnas för att överlåta den närmare utformningen av dessa till chefsöverläkaren. Länsrätten i Västernorrlands län anför att lagförslaget inte behandlar den situationen att länsrätten vid prövning av en anmälan

Prop. 2007/08:70

89

om fortsatt öppen vård för den som har dömts till rättspsykiatrisk vård Prop. 2007/08:70 med särskild utskrivningsprövning anser att förutsättningar inte längre

föreligger för öppen vård med särskilda villkor. Det är inte tillfreds- ställande ur samhällsskyddsperspektiv att det inte finns en bestämmelse som anger att länsrätten har möjlighet att besluta om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning när fortsatt öppen vård med särskilda villkor inte bedöms lämpligt. Brottsoffermyndigheten påtalar att det är angeläget att chefsöverläkaren i samband med ansökan till länsrätten verkligen gör en mycket grundlig riskbedömning avseende patientens återfallsrisk och aggressivitet. Sveriges Kommuner och Landsting anser att det inte bör vara möjligt att delegera rätten att besluta om särskilt viktiga villkor i samband med den nya vårdformen till chefsöverläkaren. Beslut om villkor avseende t.ex. medicineringstvång och vistelseinskränkningar i de fall där patienten gjort sig skyldig till övergrepp mot barn och därför inte får vistas i miljöer där barn finns bör t.ex. inte få fattas av chefsöve- rläkaren. Sveriges läkarförbund anser att det är av yttersta vikt att läns- rätten, med hänsyn till samhällsskyddet, tar i beaktande om vården kan fungera i praktiken.

Skälen för regeringens förslag

Behov av domstolsprövning

Som ovan nämnts har regeringen övervägt olika lösningar för att bl.a. komma till rätta med de problem som finns kring dagens permissioner enligt LPT och LRV (se avsnitt 6.1). Den lösning som regeringen före- slår innebär att det i båda lagarna införs en möjlighet till en ny, alternativ vårdform till vård på sjukvårdsinrättning.

Enligt dagens lagstiftning är det möjligt att ge en patient permission för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör och det står i överensstämmelse med vårdplanen. Sett ur utslussningssynpunkt kan den nya vårdformen sägas tillgodose samma syfte som dagens längre permis- sioner, dvs. att förbereda vårdens upphörande. Därutöver pekar bl.a. psykiatrisamordningens utredning på ett behov av att hitta en vårdform för de patienter som inte längre har ett oundgängligt behov av vård på sjukvårdsinrättning, men som ändå har ett fortsatt behov av tvångsvård. I denna del vänder sig alltså den nya vårdformen till patienter som idag inte omfattas av tvångsvårdslagstiftningen.

Till skillnad från beslut om permission, som är en del av utformningen av vården på sjukvårdsinrättningen, utgör beslut om den nya vårdformen ett beslut om en ny form av tvångsingripande. Som nämnts ovan (se avsnitt 6.3) förutsätter detta tvångsingripande att patienten uppfyller andra i lagen angivna krav än vad som gäller för sluten psykiatrisk tvångsvård. Enligt regeringens mening är det därför nödvändigt att ett beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska ställas under domstolsprövning. Beslut om vård enligt den nya vård- formen bör således alltid fattas av domstol.

Något skäl att ha en annan ordning för ansökan och domstolsprövning

för denna vårdform än den som idag gäller för LPT och LRV har inte

90

framkommit. Tvärtom finns det fördelar med att den nya vårdformen, i så hög utsträckning som möjligt, följer det gängse förfarandet för prövning av vårdens bestånd och upphörande enligt de två tvångsvårdslagarna.

Det bör ankomma på allmän förvaltningsdomstol att, i samband med beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård, föreskriva de villkor som ska gälla för vården (se närmare avsnitt 6.7). Det ankommer därvid på rätten att själv avgöra utformningen och omfattningen av dessa villkor. Chefsöverläkaren ska visserligen i sin ansökan ange de villkor som han eller hon anser att rätten bör föreskriva. Det finns dock inget hinder för domstolen att föreskriva andra villkor än dem som chefsöverläkaren föreslår. Som ovan nämnts bör ramen för vilka villkor som får föreskrivas vara densamma som vid beslut om per- mission (se avsnitt 6.3).

I vissa fall kan det emellertid vara lämpligare att låta chefsöverläkaren besluta om den närmare utformningen av villkoren, varför det bör införas en möjlighet till delegation av beslutanderätten kring villkoren från dom- stolen till chefsöverläkaren. Chefsöverläkarens beslut om villkor i sam- band med öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård bör kunna överklagas av patienten, se avsnitt 6.10. Sveriges Kommuner och Landsting har framfört att det inte bör vara möjligt att delegera de särskilt viktiga villkoren till chefsöverläkaren. Enligt regeringens mening saknas det dock anledning att begränsa domstolens möjlighet att själv bestämma omfattningen av den delegation som kan ske i detta fall.

Chefsöverläkarens ansökan om fortsatt vård

Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ska som tidigare konstaterats alltid inledas på en sjukvårdsinrättning. För att en patient ska kunna föras över till den nya vårdformen krävs att domstol fattar beslut om det. Det redan befintliga systemet för ansökan om fortsatt vård och prövning av vårdens bestånd och upphörande enligt de två tvångs- vårdslagarna bör så långt det är möjligt användas även när det gäller en ansökan om den nya vårdformen.

Enligt 7 § LPT ska chefsöverläkaren ansöka hos länsrätten om medgi- vande till fortsatt vård om han eller hon finner att patienten bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning. I denna ansökan ska då anges om chefsöverläkaren anser att vården bör ges som öppen eller sluten psykiatrisk vård. Chefsöverläkaren bör även vara skyldig att lämna in en ansökan om medgivande till fortsatt vård om han eller hon, redan under den inledande fyraveckorsperioden anser att patienten bör ges öppen psykiatrisk tvångsvård. Det innebär att det, enligt regeringens mening, inte ska finnas något lagligt hinder för chefsöverläkaren att ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård före utgången av fyraveckorsfristen. En patient bör, efter beslut av rätten, kunna överföras till den nya vårdformen så fort som möjligt då han eller hon uppfyller förutsättningarna för sådan vård. Regeringen vill dock återigen understryka att den psykiatriska vården måste inledas på en sjukvårdsinrättning, vilket också innebär att patienten först måste upp- fylla de förutsättningar som krävs för sådan vård (se avsnitt 6.2) och att vård i den nya vårdformen alltid kräver att domstol fattat beslut om det.

Prop. 2007/08:70

91

Det kan emellertid förutses att vissa patienter relativt snart efter en inle- Prop. 2007/08:70 dande vård på sjukvårdsinrättningen skulle kunna överföras till den nya

vårdformen. För dessa patienter är det särskilt viktigt att chefsöver- läkaren snabbt får till stånd ett samarbete med socialtjänsten, eftersom det krävs att det finns en samordnad vårdplan mellan hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten inför ett beslut om den nya vårdformen (se närmare avsnitt 6.5).

Motsvarande bör gälla vid vård enligt LRV utan särskild utskrivnings- prövning. Vidare bör chefsöverläkaren på motsvarande sätt ha en skyldighet att ange i vilken form vården bör fortsätta i samband med att han eller hon anmäler en fråga om utskrivningsprövning enligt 16 § LRV och därvid anser att vården ska fortsätta. När chefsöverläkaren anser att vården bör ges i annan form, dvs. övergå till öppen respektive sluten rättspsykiatrisk vård bör han eller hon vara skyldig att anmäla en fråga om särskild utskrivningsprövning.

Om en ansökan enligt 7 eller 9 §§ har kommit in till länsrätten får tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut (se 10 § LPT). Regeringen anser att det i lagen bör förtydligas att det är den vård som patienten genomgår som får fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om patienten genomgår sluten psykiatrisk tvångsvård och chefsöverläkaren ansöker om fortsatt vård bör den slutna vården få fortsätta, oavsett om ansökan avser sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård. Om patienten efter beslut av domstol redan har överförts till öppen psykiatrisk tvångsvård bör på motsvarande sätt den vården få fortsätta i avvaktan på rättens beslut om fortsatt vård. Det bör dock finnas ett undantag för de akuta situationer när chefsöverläkaren beslutar om återintagning av en patient som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård (se närmare avsnitt 6.8). Motsvarande förtydligande bör göras i LRV.

När det gäller de patienter som vårdas enligt LPT eller LRV utan sär- skild utskrivningsprövning är chefsöverläkaren skyldig att låta vården upphöra när det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård, dvs. så snart patienten inte längre har ett oundgängligt behov av intagning på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. Chefsöverläkaren föreslås bli skyldig att beakta patientens behov av den nya vårdformen vid sin bedömning av vårdens upphörande (se avsnitt 6.9).

I sin ansökan eller anmälan avseende öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska chefsöverläkaren ange vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva. När det gäller rättspsykiatrisk vård utgör grunden för tvångsvården naturligtvis den allmänna domstolens beslut. Vid övergång till öppen rättspsykiatrisk vård bör dock chefsöver- läkaren ange de omständigheter som utgör grund för den vården. Till ansökan ska även fogas en samordnad vårdplan (se avsnitt 6.5).

Vad händer om rätten avslår chefsöverläkarens ansökan?

Av Nationell psykiatrisamordnings lagförslag framgår att vården på sjukvårdsinrättningen ska fortsätta för det fall att rätten avslår en ansökan avseende den nya vårdformen. Enligt regeringens mening är detta en

92

orimlig utgångspunkt när det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV utan beslut om särskild utskrivningsprövning.

Som nämnts ovan åligger det chefsöverläkaren i dessa fall att själv- ständigt bedöma om en patient inte längre har ett oundgängligt behov av sjukhusvård. Så snart en patient inte längre uppfyller samtliga förutsätt- ningar för tvångsvård ankommer det på chefsöverläkaren att besluta om vårdens upphörande. Patienten har naturligtvis rätt att begära vårdens upphörande och kan överklaga chefsöverläkarens avslag på en sådan begäran. Det finns emellertid ingen möjlighet till överprövning av chefsöverläkarens beslut att skriva ut en patient, utöver den rent discipli- nära kontroll som finns av varje läkares yrkesutövning. Enligt regeringens mening har det inte heller framkommit några skäl som talar för att det krävs en sådan rättslig överprövning. När chefsöverläkaren beslutar sig för att ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård har han eller hon redan gjort bedömningen att patienten inte har ett oundgängligt behov av sjukhusvård och borde vid en motsvarande situation enligt nuvarande lagstiftning ha beslutat att tvångsvården skulle upphöra. Det vore, med denna utgångspunkt, direkt olämpligt att ha ett fortsatt tvångsingripande som automatisk följd av ett avslag på chefsöver- läkarens ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård. För det fall att dom- stolen finner att det saknas grund för den tvångsvård som chefsöver- läkaren ansöker om ska vården upphöra.

När det gäller patienter som vårdas enligt LRV med särskild utskriv- ningsprövning förhåller det sig något annorlunda. För dessa patienter saknar chefsöverläkaren rätt att på egen hand besluta om vårdens upphörande. I stället är det allmän förvaltningsdomstol som, efter hörande av patienten, chefsöverläkaren, sakkunnig läkare och åklagare samt med särskilt beaktande av återfallsrisken i allvarlig brottslighet, tar ställning till om den rättspsykiatriska vården ska upphöra. I dessa fall beslutar inte domstolen i första hand om att avslå eller bifalla en ansökan om fortsatt vård, utan tar uttryckligen ställning till om den rättspsykiat- riska vården ska upphöra eller inte. Det innebär att domstolen förfogar över rätten att besluta om patienten ska fortsätta att vårdas på sjuk- vårdsinrättning eller inte. Mot denna bakgrund anser regeringen att det är lämpligt – när det gäller dessa patienter – att låta domstolen pröva just frågan om det är påkallat att vårda patienten på en sjukvårdsinrättning i samband med en prövning av den nya vårdformen.

Kammarrätten i Stockholm har särskilt lyft fram frågor om vad som sker om chefsöverläkarens ansökan om fortsatt vård avslås i en högre instans eller om ansökan avvisas av domstolen. Regeringen vill under- stryka att ett avslag på chefsöverläkarens ansökan om fortsatt vård för de patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV utan beslut om särskild utskrivningsprövning innebär att det saknas laga stöd för ett fortsatt tvångsingripande. Vården ska därför upphöra omedelbart om inte dom- stolen förordnar något annat. Detta gäller oavsett i vilken form chefs- överläkaren hade önskemål om att vården skulle fortsätta. Det gör natur- ligtvis heller ingen skillnad i vilken instans ansökan avslås. Man skulle därvid kunna ifrågasätta om det är lämpligt att vården alltid ska upphöra när ansökan om fortsatt vård avslås. Finns det t.ex. skäl att tro att rätten kommer att avslå en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård på grund av att de villkor som föreslås av chefsöverläkaren inte bedöms adekvata

Prop. 2007/08:70

93

eller tillräckliga för att tillgodose patientens vårdbehov och/eller sam- hällsskyddet? Regeringen vill här framhålla att syftet med domstols- prövningen av en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller om öppen rättspsykiatrisk vård för de patienter som vårdas utan beslut om särskild utskrivningsprövning är att tillgodose patientens rättssäkerhet. Domstolsprövningen syftar till att säkerställa att det finns lagligt stöd för tvångsvård av patienten. Det saknas skäl att låta frågan om den närmare utformningen av vården överlämnas till domstol. Om chefsöverläkaren bedömer att vården av en patient i dessa fall kan ske utanför en vård- inrättning saknas det, som regeringen även har påtalat ovan, skäl för en domstolsprövning av just denna fråga. I fråga om vilka villkor som är lämpliga att föreskriva för den nya vårdformen ankommer det dock på domstolen att själv bestämma dessa. Chefsöverläkaren ska i sin ansökan ange vilka villkor som han eller hon anser vara lämpliga, men ingenting hindrar rätten från att ändra, ta bort eller lägga till andra villkor. Enligt regeringens mening saknas det därmed anledning att befara att domstolen kommer att avslå en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård av de patienter som vårdas utan beslut om särskild utskrivningsprövning på den grunden att de av chefsöverläkaren föreslagna villkoren inte är adekvata eller tillräckliga.

Övriga processuella frågor

Som Länsrätten i Södermanland särskilt har framhållit finns det inget som hindrar chefsöverläkaren från att ansöka om fortsatt vård med de två olika vårdformerna som första- respektive andrahandsgrunder. Om chefsöverläkaren t.ex. ansöker om fortsatt vård i form av sluten psykiat- risk tvångsvård i första hand och i form av öppen psykiatrisk tvångsvård i andra hand ankommer det på domstolen att pröva även andrahands- yrkandet vid ett avslag på ansökan om fortsatt sluten psykiatrisk tvångs- vård.

För det fall att chefsöverläkarens ansökan istället skulle avvisas kan bara konstateras att tvångsvården alltid förutsätter ett giltigt vårdbeslut. I en sådan situation kan vården naturligtvis bara fortgå så länge det tidigare tvångsvårdsbeslutet fortfarande är giltigt. Det är inte någon skillnad från vad som gäller redan idag vid en motsvarande situation. Regeringen anser därför att det saknas skäl att närmare reglera det i lag- texten.

Kammarrätten i Stockholm har även ifrågasatt vad konsekvenserna blir av en utebliven vårdplan vid prövningen i domstol. Enligt regeringens förslag (se avsnitt 6.5) ska chefsöverläkaren bifoga en samordnad vårdplan till sin ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård respektive anmälan om särskild utskrivnings- prövning för det fall att han eller hon anser att den rättspsykiatriska vården ska fortsätta i öppen form. Av 8 § förvaltningsprocesslagen (1971:291) framgår att rätten ska tillse att ett mål blir så utrett som dess beskaffenhet kräver. Vid behov ska rätten anvisa hur utredningen bör kompletteras. För det fall att det saknas en samordnad vårdplan till chefsöverläkarens ansökan ankommer det således på rätten att förelägga honom eller henne att komplettera sin ansökan. Därefter får domstolen på

Prop. 2007/08:70

94

sedvanligt sätt bedöma om målet är tillräckligt utrett för att kunna tas upp Prop. 2007/08:70 till prövning eller om ansökan ska avvisas för att den är ofullständig.

Länsrätten i Västernorrlands län har ifrågasatt domstolens rätt att besluta om sluten rättspsykiatrisk vård för det fall att chefsöverläkaren anser att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning bör ges öppen rättspsykiatrisk vård. När det gäller dessa patienter anmäler chefsöverläkaren en fråga om särskild utskrivnings- prövning till domstolen. Frågan är således i första hand om den rättspsy- kiatriska vården ska upphöra eller inte. Om domstolen finner att vården inte ska upphöra ankommer det på rätten att därefter besluta i vilken form vården ska fortsätta. Som länsrätten har påtalat kan chefsöverläkaren anse att vården bör fortsätta som öppen rättspsykiatrisk vård. Som när- mare belysts ovan är dock en av förutsättningarna som domstolen har att beakta inför beslut om sådan vård huruvida det är påkallat att vårda patienten på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. För det fall att domstolen finner att det är påkallat med sådan vård faller det naturligtvis inom domstolens prövningsram att besluta om fortsatt vård i form av sluten rättspsykiatrisk vård.

Av bl.a. den föreslagna lydelsen av 15 § LPT framgår att även den nya vårdformen i formell bemärkelse ges på en sjukvårdsinrättning. Enligt forumbestämmelsen i 34 § LPT gäller att frågor som ska prövas av läns- rätt enligt lagen prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsin- rättningen är belägen. Något behov av ändring av denna reglering med anledning av de nu aktuella förslagen har inte framkommit.

6.5Samordnad vårdplan

Regeringens förslag: Till en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska det fogas en samordnad vårdplan. En samordnad vårdplan ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens social- tjänst eller hälso- och sjukvård, beslut om insatser samt vilken enhet vid landsting eller kommun som ansvarar för respektive insats. Även åtgär- der som eventuellt ska vidtas av andra än landstinget eller kommunen ska anges i vårdplanen.

Vid en ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska chefsöverläkaren lämna en uppföljning av den samordnade vårdplanen.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag. Psykiatrisamordningen föreslår att det till en ansökan om öppen vård med särskilda villkor ska fogas en redogörelse för den utredning som gjorts beträffande patientens behov samt för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov.

Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i frågan anser att en samordnad vårdplan är en viktig förutsättning för den nya vårdformen. Kronobergs läns landsting anför att det inte alltid är så

95

att patienten behöver en samordnad vårdplan. Det bör därför framgå av lagtexten att vårdplanen ska upprättas i samråd med socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, primärvården och den psykiatriska vården om patienten har behov av insatser från kommunen och den öppna hälso- och sjukvården. Åklagarmyndigheten instämmer i att patienten i största utsträckning ska vara delaktig och tillförsäkras infly- tande när det gäller den samordnade vårdplaneringen. Men, såsom anförts i promemorian, är det inte möjligt att på samma sätt ta hänsyn till patienten när det rör frågor som gäller samhällsskyddet. Socialstyrelsen anser att det är viktigt att olika aktörers ansvar klarläggs i planeringen inför öppen vård med särskilda villkor. Socialstyrelsen anser vidare att det bör framgå av lagtexten att en uppdaterad vårdplan ska bifogas en ansökan om fortsatt öppen vård med särskilda villkor. Handisam anser att det skulle underlätta för patienten om dess personliga ombud och/eller dess anhöriga deltar i vårdplaneringen. Länsstyrelsen i Stockholms län anser att det faktum att patienten får möjlighet att vara delaktig och ha inflytande över den vård, behandling och bistånd/insatser som planeras ger en god förutsättning i arbetet kring den enskilde. Att samråd också kan ske med patientens anhöriga förstärker delaktigheten och blir sammantaget en viktig kvalitetsaspekt i arbetet. Det uppföljningsansvar som åläggs landstinget genom att följa patientens eftervård förutsätter kontakt med både den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten, vilket säkerställer att personen får del av de insatser som respektive instans beslutat om. Länsstyrelsen i Västra Götaland anser att det är nödvändigt att parterna är överens om vem som t.ex. har betalnings- ansvaret för vistelse på behandlingshem. Stockholms kommun påpekar att det är en förutsättning för att den föreslagna vårdformen ska fungera i praktiken att det finns ett väl fungerande samarbete mellan landstingets sjukvård och kommunen under hela vårdtiden. Jönköpings kommun anser att överföring till den nya vårdformen inte ska kunna ske förrän beviljade kommunala insatser finns tillgängliga. En insats som t.ex. särskilt boende kan inte vara omedelbart tillgänglig och tiden för vårdplaneringen måste därför anpassas i varje enskilt fall. Karlskrona kommun anför att vård- planen bör utformas så att en tydlig ansvarsfördelning anges och att en tydlig utvärdering genomförs. Stockholms läns landsting anser att den föreslagna vårdplanen är en viktig förutsättning för att berörda patienter ska få adekvat stöd såväl medicinskt som socialt utanför sjukvårdsinrätt- ningen. Om vårdplanen inte fylls med ett individanpassat innehåll och efterlevs av såväl landsting som kommun är risken att den nya vård- formen i praktiken innebär en viss återgång till det gamla kritiserade systemet med försöksutskrivningar. Värmlands läns landsting påpekar att hittillsvarande erfarenheter visar att det ofta förekommer svårigheter i samarbetet mellan huvudmännen kring personer med psykisk sjukdom och psykiska funktionshinder. Ansvaret för att den samordnade vård- planeringen kommer till stånd samt formerna för detta bör därför särskilt tydliggöras. Detsamma gäller uppföljning av den planerade vården, inklusive boendestöd och sysselsättning. Dalarnas läns landsting anser att den nya lagstiftningen knappast ger några nya incitament för kommuner och landstingens psykiatriska öppenvård att samarbeta kring patienten. För en framgångsrik psykiatrisk öppenvårdsbehandling ska kunna genomföras fordras många gånger också ett genomtänkt

Prop. 2007/08:70

96

omvårdnadsarbete med stöd i boende och sysselsättning som ger Prop. 2007/08:70 patienten ett gott innehåll i det dagliga livet. Lagtexten har härvidlag

knappast den skärpa och utformning som skulle kunna öka kraven på huvudmännen att bättre samordna och utnyttja sina resurser. Sveriges Kommuner och Landsting har anfört att de anser att lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) är tillämplig när en patient skrivs ut till öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård och att detta bör förtydligas i författningskommentaren. Sveriges läkarförbund anser att det också är viktigt att de psykiatriska öppenvårdsenheterna kommer med i vårdplaneringen i ett tidigt skede.

Skälen för regeringens förslag

Krav på vårdplan i nuvarande lagstiftning

En god vårdplanering inom den psykiatriska tvångsvården är en grund- läggande förutsättning för att säkerställa kvaliteten och säkerheten i omhändertagandet av en patient. Vårdplaneringen ska säkerställa att syftet med tvångsvården kan uppnås så snabbt som möjligt och med minsta möjliga användning av tvångsåtgärder. Vårdplanen ska också säkerställa att samhällsskyddet tillgodoses. För att tillgodose dessa ändamål har i lagstiftningen angetts att en vårdplan ska upprättas snarast efter det att en patient tagits in för tvångsvård. Vårdplanen ska ange de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården ska uppnås och för att resultaten av dessa insatser ska kunna bestå. Planen ska så långt det är möjligt upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt ska samråd ske med patientens när- stående.

En vårdplan är av avgörande betydelse för planeringen av patientens vård och rehabilitering liksom för hur utslussningen av patienten från tvångsvården ska kunna genomföras. När det gäller utslussning behöver i många fall även kommunen medverka i planeringen. Chefsöverläkaren har därför enligt lagen även skyldighet att undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Vårdplaneringen kan därmed även syfta till att klargöra fördelningen av ansvaret för insatser mellan lands- ting och kommun. Lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård reglerar särskilt kraven på gemensam planering mellan landsting och kommun när en patient ska skrivas ut från slutenvård. Av lagen framgår att den behandlande läkaren ska underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. En sådan underrättelse ska ske redan när patienten skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det. En vårdplan ska upprättas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid kommunen och landstinget. Det åligger den behandlande läkaren att kalla till en vård- planering som ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits.

En vårdplan ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser

97

samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Prop. 2007/08:70 Patienten och hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen.

Kommunen har betalningsansvaret för patienter vid enheter för psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård när patienterna är utskrivningsklara och en vårdplan har upprättats.

Av Socialstyrelsens tidigare uppföljningar av den psykiatriska tvångs- vården framgår att en vårdplan inte upprättats vid ca 30 procent av vård- tillfällena. En sådan ordning är inte försvarbar och är något som fortsatt bör uppmärksammas av Socialstyrelsen inom ramen för tillsynen.

Samordnad vårdplan vid den nya vårdformen

När det gäller den föreslagna nya vårdformen gör sig behovet av en gemensam vårdplanering mellan landstinget och kommunen särskilt starkt gällande. Som beskrivits ovan (avsnitt 6.1) är det en förutsättning för vårdformen att både landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst medverkar aktivt och ger nödvändiga vård-, stöd- och serviceinsatser när de behövs. Utan en grundligt genomförd planering av insatserna från hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns det inte förutsättningar för att på ett framgångsrikt sätt bedriva tvångsvård utan- för sjukvårdsinrättningen. Detta bör enligt regeringens mening komma till uttryck i lagstiftningen genom att det särskilt anges att en samordnad vårdplan ska fogas till en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård.

Nationell psykiatrisamordning har föreslagit att det i den samordnade vårdplanen ska anges vilken uppgörelse av insatserna som planeras mellan kommunen och landstinget. Flera remissinstanser, bl.a. Social- styrelsen, har betonat vikten av att de olika aktörernas ansvar klarläggs i vårdplaneringen. Regeringen delar denna bedömning. Av den samord- nade vårdplanen bör det därför framgå uppgifter om det bedömda behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Därutöver bör framgå de beslut om insatser som kommunen har fattat för att tillgodose patientens behov, vilken enhet hos landstinget och kommunen som ansvarar respektive insats och vilka eventuella åtgärder som ska vidtas av andra än landstinget eller kommunen. En patient kan t.ex. behöva insatser från Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan för att kunna återgå i arbete. En sådan tydlighet gagnar samarbetet mellan huvudmännen och därmed också patientens möjligheter att få nödvändiga insatser utan onödigt dröjsmål.

Vårdplanen ska upprättas av chefsöverläkaren om han eller hon bedömer att patienten kommer att vara i behov av nämnda insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de ansvariga enheterna för respektive insats. Vård- planen är upprättad när den har justerats av nämnda enheter vid kommun och landsting. För att berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman ska få kännedom om att patienten vårdas enligt beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård ankommer det på chefsöverläkaren att underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslutet.

98

Som Kronobergs läns landsting har påpekat, finns det givetvis patienter som inte har något särskilt behov av stöd och service. När det gäller socialtjänstens insatser bör det understrykas att en förutsättning dessutom är att patienten är villig att medverka i insatserna och själv ansöker om dessa. Om det inte finns behov av insatser från socialtjänsten eller om patienten inte önskar sådana insatser ska det framgå av den samordnade vårdplanen.

När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård ska chefsöver- läkaren i den samordnade vårdplanen särskilt redogöra för risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och för de insatser som har planerats för att motverka återfall i sådan brottslighet.

Som nämnts ska, enligt nu gällande lagstiftning, en vårdplan alltid upp- rättas så snart en patient tagits in för tvångsvård eller påbörjat den rätts- psykiatriska vården. Chefsöverläkaren har även skyldighet att undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Detta ska utan undantag gälla också fortsättningsvis. Om det efter att vården har påbörjats framkommer att det vore lämpligt att inleda en planering för en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan upprättas. Detta kan ske relativt snart efter att tvångsvården påbörjats men kan även dröja en längre tid, helt beroende av patientens tillstånd. När den samordnade vårdplanen upp- rättas bör givetvis den ordinarie vårdplanen ingå i relevanta delar.

Vidare kan en samordning ske av den ordinarie vårdplanen och den föreslagna samordnade vårdplanen i den mån det är möjligt samt den vårdplan som ska tas fram enligt bestämmelserna i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, om det finns behov av en sådan.

En noggrann planering mellan landstinget och kommunen minskar risken för diskussioner om vilka insatser som patienten ska ges och vem som bär kostnadsansvaret för olika insatser, t.ex. för vistelse på behand- lingshem för personer med missbruk. Erfarenheterna från överenskom- melser om samverkan mellan landsting och kommun visar att plane- ringsprocessen kan förenklas om landstinget och en eller flera kommuner på förhand kommer överens om rutiner för samverkan och vårdplanering kring personer med psykisk sjukdom och funktionshinder.

En grupp som har särskilt svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda är personer med samtidig psykiatrisk sjukdom och missbruks- eller beroen- deproblematik. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemen- samt ansvar för dessa personer. Den kunskap som finns om lämplig behandling visar tydligt på vikten av att behandlingen för de båda pro- blemen sker samtidigt och i samordnade former. Den föreslagna samord- nade vårdplanen syftar till att säkerställa att en sådan samordning kommer till stånd.

Den nu föreslagna ordningen innebär att det åligger chefsöverläkaren att, i god tid innan en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, klarlägga nödvändiga insatser från berörda enheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. När det gäller patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård måste också utredas hur samhällsskyddet kan tillgodoses.

Prop. 2007/08:70

99

En särskild fråga i sammanhanget är att det i förekommande fall kan krävas att kommunens socialnämnd beslutar om biståndsinsatser innan eller i samband med att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård lämnas till länsrätten. Detta understryker vikten av att planeringen påbörjas tidigt.

God framförhållning är också en viktig faktor för att patienten så långt som möjligt ska ges förutsättningar att påverka och delta i upprättandet av den samordnade vårdplanen. Den samordnade vårdplaneringen förutsätter att samråd sker med patienten i fråga om dennes behov och att patientens valmöjligheter tillgodoses så långt det är möjligt. Detta ökar förutsättningarna för att insatserna från hälso- och sjukvård och socialtjänst ska kunna få största möjliga effekt och att syftet med tvångsvården ska kunna uppnås. När det t.ex. gäller biståndsinsatser från kommunen förutsätts att kommunen och den enskilde är överens om insatserna för att ta fram ett beslut om sådana, eftersom insatser enligt socialtjänstlagen ska utgöra erbjudanden och inte kan förenas med tvång.

Om det inte är olämpligt och den enskilde ger sitt medgivande till det bör samråd i fråga om patientens behov också ske med patientens närstå- ende. Ett sådant samråd kan som Länsstyrelsen i Stockholms län påpekat vara en viktig kvalitetsaspekt i arbetet och förstärka närståendes delak- tighet. Deltagande och engagemang från närstående och andra i patientens sociala nätverk kan vara av stor vikt för patientens möjligheter till ett väl fungerande liv utanför sjukvårdsinrättningen.

Av 8 § förvaltningsprocesslagen (1971:291) framgår de allmänna dom- stolarnas utredningsansvar. Det ankommer på rätten att tillse att ett mål blir så utrett som dess beskaffenhet kräver. Vid behov anvisar rätten hur utredningen bör kompletteras. Om chefsöverläkaren t.ex. inte bifogar en samordnad vårdplan, enligt vad som anges i lagtexten, till sin ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård kan länsrätten förelägga chefsöver- läkaren att komplettera sin ansökan. En ansökans ofullständighet kan vara av sådan art att länsrätten på föreliggande utredningsmaterial inte kan besluta om sådan tvångsvård (se avsnitt 6.4).

Uppföljning av den samordnade vårdplanen

Uppföljning, utvärdering och vid behov justeringar av patientens vård och vårdplan är en självklar del av all hälso- och sjukvård. Detta följer redan av hälso- och sjukvårdslagens övergripande krav på en god vård. Dessa grundläggande krav gäller även när en patient ges tvångsvård.

Den nya vårdformen innebär att patienten vistas utanför sjukvårdsin- rättningen. Därmed kommer kontakterna mellan hälso- och sjukvården och patienten i de flesta fall inte att vara lika täta som när patienten befinner sig på sjukvårdsinrättningen. Detta kommer att ställa särskilda krav på chefsöverläkaren, som har ansvar för den samordnade vård- planen, att hålla sig uppdaterad om patientens tillstånd och behov, t.ex. genom kontakter med patienten, den psykiatriska öppenvården, primär- vården och med kommunens socialtjänst. En sådan fortlöpande uppfölj- ning är viktig både för att på bästa sätt fortgående kunna bedöma och tillgodose patientens vårdbehov och för att i förekommande fall kunna tillgodose samhällsskyddet. Inom ramen för den nya vårdformen är det

Prop. 2007/08:70

100

därför enligt regeringens mening särskilt viktigt att betona vikten av uppföljning av vårdplanen. Chefsöverläkaren ska ha en skyldighet att, i samband med en ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, särskilt redogöra för vilken uppföljning som gjorts av den samordnade vårdplanen. Enligt regeringen bör det därför anges t.ex. vilka insatser som genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna haft. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör det dessutom i uppföljningen anges vilka insatser som genomförts för att motverka återfall i allvarlig brottslighet.

Hur ska betalningsansvarslagen tillämpas på den nya vårdformen?

Sveriges Kommuner och Landsting har särskilt anfört att de anser att betalningsansvarslagen är tillämplig när en patient skrivs ut till öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård. Som nämnts ovan har kommunen betalningsansvaret för patienter vid enheter för psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård när patienterna är utskrivningsklara och en vårdplan enligt betalnings- ansvarslagen har upprättats. En patient är därvid utskrivningsklar när han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Kommunens betalningsansvar inträder dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad, om inte landstinget och kommunen kommer överens om en annan tidpunkt. För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Om en kommun inte medverkar vid upprättandet av en vårdplan inträder ändå kommunens betalningsansvar om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Kan de insatser som landstinget ansvarar för inom landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård inte utföras inträder inte något betalningsansvar för kommunen (se 10–11 a §§ lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård). Regeringen gör samma bedömning som Sveriges Kommuner och Landsting avseende tillämpningen av lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i samband med den nya vårdformen. Det innebär att chefsöverläkaren, för att få till stånd ett samarbete kring den samordnade vårdplanen enligt de nu före- slagna reglerna i LPT och LRV även kan påkalla en vårdplanering enligt betalningsansvarslagen. Innan domstolen fattat ett beslut om öppen psy- kiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård torde dock inget betalningsansvar kunna inträda för kommunen eftersom det då inte heller är möjligt för landstinget att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för i öppenvården. För det fall att anledningen till att det inte kan fattas något beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård är att kommunen inte har deltagit i upprättandet av den samordnade vårdplanen får dock kommunen i praktiken överta betalningsansvaret för de patienter där chefsöverläkaren är skyldig att låta tvångsvården upphöra så fort det inte längre finns förutsättningar för sådan vård.

Prop. 2007/08:70

101

6.6

Tidsfrister

Prop. 2007/08:70

Regeringens förslag: Den nya vårdformen ska omfattas av samma tids- frister som gäller i dag för ansökan om fortsatt vård respektive anmälan om utskrivningsprövning.

Utgångspunkten för tidsfristernas beräknande ska vara densamma för såväl patienter som ges psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning som patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Utgångspunkten för den s.k. sexmånadersfristens beräknande ska vara från den dag då länsrätten senast meddelade beslut i frågan.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Psykiatrisamordningen föreslår dock att den nya vårdformen ska kunna pågå under sex månader från prövningstillfället, oavsett hur lång tid som patienten dessförinnan har vårdats på sjuk- vårdsinrättningen.

Remissinstanserna: Några remissinstanser, däribland Socialstyrelsen, Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Södermanlands län har särskilt påtalat ett behov av förtydligande av begreppet ”prövnings- tillfället” vid beräkningen av den s.k. sexmånadersfristen. Länsrätten i Södermanlands län anför att det idag råder oklarhet om vad som ska vara utgångspunkt för beräkningen av den tid inom vilken chefsöverläkaren ska göra en anmälan till länsrätten för prövning av behovet om fortsatt vård för de patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Frågan är om sexmånadersfristen alltid ska räknas från länsrättens dom eller om tidpunkten förskjuts när domen överklagas till kammarrätten. Enligt länsrättens uppfattning ska den senaste dom- stolsprövningen av vårdfrågan alltid vara utgångspunkt för beräkningen. Efter ett överklagande bör således tidsberäkningen utgå från kammar- rättens dom. Patienten är genom en sådan ordning tillförsäkrad en dom- stolsprövning av vårdbehovet var sjätte månad. Konsekvensen kan annars bli att chefsöverläkarens anmälan kan komma in till länsrätten endast någon vecka efter att kammarrätten prövat vårdfrågan. Social- styrelsen anser att utredningen, genom sitt förslag, riskerar att frångå ambitionen att psykiatrisk tvångsvård ska ges under kortare tid. De flesta patienter som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) har en vårdtid som understiger fyra veckor. Denna tid kan komma att förlängas om möjlighet till tvångsvård under öppnare former ges. För att undvika att sådana situationer uppstår bör övervägas om den nya vårdformen ska kunna ges vid ett enstaka tillfälle och under en begränsad tid när det gäller patienter som genomgår vård enligt LPT eller rättspsy- kiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. Socialstyrelsen anser vidare att den s.k. sexmånadersfristen bör beräknas från senast aktuella prövningstillfälle.

Handisam anför att korta tider för tvångsintagning visserligen är ett mål i sig, men inte till vilket pris som helst. Det handlar återigen om kommunernas ansvar när det gäller patienter som till exempel inte klarar sin egen medicinering. För att slippa upprepade intagningar är det nöd- vändigt att kommunen bygger upp en relation med patienten redan under

102

sjukhusvistelsen och att personalen inom psykiatrin i sitt terapiarbete Prop. 2007/08:70 även arbetar med patientens egen motivation och självförtroende. Örebro

kommun anför bl.a. följande. I Psykiatrisamordningens förslag anges en restriktivitet mot förlängning av vårdtiden i den nya vårdformen, utöver de föreskrivna sex månaderna. Även om det är korrekt att förlängning endast ska ske om det finns ett verkligt behov av att föreskriva villkor, är sex månader en kort tid för många personer med så sammansatt problematik. Dessa personer inser ibland inte själva vikten av att bryta sina invanda mönster eller saknar insikt och kunskap i hur man gör. I den öppna vårdformen kan personer genom bra habilitering lära sig och också förstå vikten av alternativa beteenden och vilka konsekvenser olika handlingar får för individen själv, men även för omgivningen och sam- hället. Det kan i vissa fall kräva längre tid än sex månader.

Skälen för regeringens förslag

Utgångspunkter

Utgångspunkten för den psykiatriska tvångsvården i Sverige är att vård- tiderna ska hållas så korta som möjligt. Regeringen anser att detta bör vara en självklar utgångspunkt även i fortsättningen. Ett tvångsingri- pande ska alltid präglas av restriktivitet och användas som den sista lösningen när en frivillig väg inte är framkomlig.

Samtidigt är regeringen av den uppfattningen att korta vårdtider inte bör vara ett syfte i sig. Tvärtom bör målsättningen vara att patienten ska ges möjlighet att, utifrån sina förutsättningar och sin sjukdom, kunna leva ett så individanpassat och bra liv som möjligt. Längden på den tid det kan ta att ge patienten tillräcklig rehabilitering och motivation att själv delta i fortsatt nödvändig psykiatrisk vård varierar mellan olika individer. Regeringen bedömer att det därvid är lika viktigt att låta tvångsvården fortgå under den tid som behövs för att vårda varje enskild patient som att tvångsvården kan upphöra efter så kort tid som möjligt. För att vården verkligen ska kunna anpassas till varje patients behov är det vidare av största vikt att lagstiftningen ger utrymme för en så individ- anpassad vård som möjligt och det är också ett av huvudsyftena med det nuvarande förslaget till öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rätts- psykiatrisk vård.

Den nu föreslagna vårdformen kan leda till att vårdtiderna inne på sjukvårdsinrättningarna kortas, men samtidigt är det möjligt och även rimligt att de totala vårdtiderna inom tvångsvården för vissa patienter kan komma att förlängas.

Nuvarande tidsfrister ska gälla för den nya vårdformen

Regeringens förslag till ny vårdform är, som nämnts, ett alternativ till den nuvarande vården på sjukvårdsinrättning. Enligt regeringens mening är det därför mest naturligt att låta rutinerna kring den nya vårdformen följa de rutiner som idag gäller för psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård. Det innebär att de tidsfrister som anges i 7 och 9 §§

LPT respektive nuvarande 13 och 16 §§ lagen (1991:1129) om rättspsy-

103

kiatrisk vård (LRV) även bör gälla ansökan respektive anmälan och Prop. 2007/08:70 beslut om fortsatt vård i form av öppen psykiatrisk tvångsvård eller

öppen rättspsykiatrisk vård.

Som angetts i avsnitt 6.4 kan chefsöverläkaren, så snart det finns förut- sättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård ansöka hos länsrätten om att vården ska ges i denna form. En förutsättning är dock att vården har inletts på sjukvårdsinrättningen och att det finns en samordnad vårdplan. Därutöver ska de nuvarande reglerna gälla, dvs. om chefsöverläkaren finner att en patient bör ges tvångsvård enligt LPT utöver fyra veckor från dagen för intagningsbeslutet ska han eller hon före utgången av fyraveckorsfristen ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. I ansökan ska det anges om den avser sluten psykiatrisk tvångsvård eller öppen psykiatrisk tvångsvård (se ovan i avsnitt 6.4). Enligt 8 § LPT ska rätten besluta i frågan om fortsatt tvångsvård och om rätten bifaller ansö- kan får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning. Det innebär således att även om rätten fattar beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård så får den pågå under högst fyra månader med stöd av denna bestämmelse. Efter ansökan av chefsöver- läkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver fyra månader från intagningsbeslutet och medgivande får då lämnas för högst sex månader åt gången. Detta innebär att om patienten först vårdas på sjuk- vårdsinrättningen i fyra månader och chefsöverläkaren ansöker om förlängning av vården i form av öppen psykiatrisk tvångsvård så kommer det första beslutet om öppen psykiatrisk tvångsvård att gälla högst sex månader.

På motsvarande sätt bör samma tidsfrister som idag gäller kring den rättspsykiatriska vården omfatta den nya vårdformen. Rättspsykiatrisk vård för den som vårdas enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om utskrivningsprövning får således pågå under högst fyra månader. Därefter får medgivande till förlängd vårdtid lämnas för högst sex månader åt gången, oavsett om vården bedrivs i form av sluten rättspsy- kiatrisk vård eller som öppen rättspsykiatrisk vård. Anmälan om särskild utskrivningsprövning bör även fortsättningsvis ske inom fyra månader från verkställbarhet och därefter inom var sjätte månad från den dag då rätten meddelade beslut i frågan, oavsett i vilken form som vården bedrivs.

När det gäller återintagning för sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård finns det dock skäl att införa nya tidsfrister (se avsnitt 6.8).

Beräkning av den s.k. sexmånadersfristen

Några av remissinstanserna har efterfrågat ett förtydligande av från vilken dag den s.k. sexmånadersfristen ska beräknas. I 9 § LPT och nuva- rande 13 § LRV anges utgångspunkten för tidsfristens beräknande från ”prövningstillfället”. I 16 § LRV anges i stället ”den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan” som startdatum för fristens beräknande. JO har i ett beslut (JO 2005/06 s. 311) uttalat bl.a. följande.

104

”Den som undergår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning kan skrivas ut från vården endast efter prövning av domstol. Frågan i det förevarande ärendet är vad som skall vara utgångspunkten för beräkning av den tid inom vilken chefsöverläkaren skall göra en anmälan till länsrätten för prövning av behovet av fortsatt vård, dvs. om sexmånadersperioden alltid skall räknas från länsrättens dom eller om ett överklagande till kammarrätt eller Regeringsrätten förskjuter denna tidpunkt.

Det anges inte uttryckligen i lagtexten vilken tidpunkt som avses och ordalydelsen kan ge visst utrymme för olika tolkningar. Några uttalanden i lagens förarbeten som direkt behandlar denna fråga finns inte heller. För egen del delar jag Socialstyrelsens uppfatt- ning, dvs. att tidsfristen för chefsöverläkarens skyldighet att anmäla frågan om utskrivningsprövning bör räknas från den dag då länsrätten senast meddelade beslut i frågan oavsett om frågan om utskrivningsprövning därefter har överklagats. Ett sådant ställnings- tagande är enligt min mening ägnat att säkerställa att patienten får sin sak prövad var sjätte månad. Till grund för min uppfattning lägger jag bl.a. ordalydelsen av 16 § LRV. I paragrafens andra stycke anges inledningsvis att frågan om upphörande av vård prövas av länsrätten. Det finns därför anledning att tro att rätten i samma styckes sista mening syftar tillbaka på länsrätten. Även motivuttalandena till bestämmelsen talar snarast för att det är på detta sätt, se prop. 1990/91:58 s. 210-211. Jag finner det inte heller förenligt med rättssäkerheten att en prövning riskerar att skjutas upp på grund av att handläggningen i kammarrätt eller Regerings- rätten av patientens överklagande av någon anledning drar ut på tiden.”

Frågan om från vilken tidpunkt fristen bör beräknas kan diskuteras utifrån flera utgångspunkter. Inledningsvis bör man fråga sig om det är viktigt att det sker en prövning av vårdens fortsättning respektive upphö- rande i länsrätt var sjätte månad eller om det viktigaste är att den frågan hamnar under domstolsprövning minst var sjätte månad.

I länsrätten hålls som regel muntlig förhandling i dessa mål där även en sakkunnig läkare avger sitt utlåtande. I kammarrätterna och Regerings- rätten (för det fall att prövningstillstånd meddelas där) sker i första hand en överprövning av länsrättens dom, men samtidigt är överinstanserna skyldiga att se till patientens förhållanden just vid deras aktuella prövning, inte enbart hur förhållandena var vid länsrättens prövning. Patienten kan påkalla muntlig förhandling även i överrätterna som då ska hållas om förhandlingen ej bedöms obehövlig och ej heller särskilda skäl talar emot det (9 § förvaltningsprocesslagen [1971:291, FPL]).

Det är viktigt att det inte råder något tvivel om från vilket datum den aktuella tidsfristen beräknas. Det är därför olämpligt att det finns två olika ordalydelser i lagtexten kring denna fråga. Det är särskilt allvarligt med tanke på att vården upphör automatiskt om chefsöverläkaren inte lämnar in en ansökan om fortsatt vård i rätt tid för de patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV efter beslut av allmän domstol utan att särskild utskrivningsprövning har föreskrivits. Det framgår inte heller närmare av bestämmelsernas förarbeten varför de aktuella formuler-

Prop. 2007/08:70

105

ingarna har valts eller varför utgångspunkten för beräkningarna skiljer sig åt mellan 9 § LPT och 13 § LRV respektive 16 § LRV.

Enligt Länsrätten i Södermanlands län bör den senaste domstols- prövningen alltid vara utgångspunkt för beräkningen. Regeringen anser, i likhet med länsrätten, att det är olyckligt med de konflikter som kan ske i samband med parallella processer kring frågan om vårdens fortsättning eller upphörande i länsrätt respektive överrätt. Motsvarande problem kan dock uppstå i samband med andra administrativa frihetsberövanden. Enligt 13 § tredje stycket lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska t.ex. socialnämnden fortlöpande, var sjätte månad, pröva frågan om vårdens upphörande av en person som bereds vård med stöd av 3 § samma lag. Detta innebär att socialnämnden kan fatta beslut som rör frågan om vårdens upphörande samtidigt som motsvarande fråga är under bedömning i allmän förvaltningsdomstol. På motsvarande sätt finns det bestämmelser om prövning av beslut om förvar av utlänning i utlänningslagen (2005:716) som innebär att det kan pågå en domstols- process kring förvarsfrågan samtidigt som frågan om det pågående förvaret ska prövas på nytt hos beslutsmyndigheten.

En omständighet som vidare talar för att tidsfristen bör beräknas med utgångspunkt i länsrättens senaste prövning är att patienten i annat fall skulle riskera att förlänga sin egen vårdtid genom att överklaga läns- rättens dom. Om länsrätten t.ex. den 1 mars beslutar om fortsatt vård och anger att vården får fortgå längst t.o.m. den 1 september och patienten överklagar så skulle ett beslut från kammarrätten om att avslå patientens överklagande innebära att vården får pågå sex månader från kammar- rättens dom, dvs. längre än den tid än vad som blev följden av länsrättens dom. I det fallet kan man fråga sig om det, utifrån förvaltningsrättsliga grundprinciper, ens är möjligt för kammarrätten att förordna om ett tvångsomhändertagande under en längre tid än vad länsrätten beslutat om. Enligt 29 § FPL får rättens avgörande ej gå utöver vad som yrkas i målet. Om det föreligger särskilda skäl, får dock rätten även utan yrkande besluta till det bättre för enskild, när det kan ske utan men för motstående enskilt intresse. I den nu aktuella situationen skulle troligen patientens yrkande vara att tvångsvården upphör omedelbart. För det fall att läns- rätten i sitt domslut har förordnat att tvångsvården får pågå längst t.o.m. ett specifikt datum torde därmed kammarrätten inte kunna förordna om en längre vårdtid vid sin prövning.

Sammantaget, och då särskilt med beaktande av behovet av tydlighet i lagstiftningen i denna del samt mot bakgrund av JO:s ställningstagande i frågan enligt ovan, anser regeringen att tidsfristen bör utgå från den dag då länsrätten senast meddelade beslut i frågan. Detta innebär att rätten, i de fall medgivande ska lämnas till fortsatt vård enligt LPT eller för de patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivnings- prövning, får göra sin beräkning med utgångspunkt i den dag då läns- rätten meddelar beslut i frågan. På motsvarande sätt bör anmälan om särskild utskrivningsprövning ske var sjätte månad från den dag då läns- rätten senast meddelade beslut i frågan.

Prop. 2007/08:70

106

6.7

Innehållet i vården

Prop. 2007/08:70

Regeringens förslag: Bestämmelserna om säkerhet, vårdplan och sam- råd med patienten och dennes närstående i 15 a–17 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ska vara gemensamma för all psykiatrisk tvångsvård. Bestämmelserna i 18–24 §§ LPT ska särskilt avse den slutna psykiatriska tvångsvården. Detta innebär att tvångsåtgärder, t.ex. i form av bältesläggning inte ska få förekomma inom ramen för öppen psykiat- risk tvångsvård. Däremot ska frågor om behandlingen inom ramen för tvångsvården även i fortsättningen ytterst avgöras av chefsöverläkaren. Detta ska gälla även inom den rättspsykiatriska vården.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Psykiatrisamordningen har föreslagit att bestämmelserna i nuvarande 15–24 §§ LPT ska avse vård på sjukvårdsin- rättning. Psykiatrisamordningen har inte lämnat något förlag till bestäm- melser för vården när det gäller den föreslagna vårdformen öppen vård med särskilda villkor.

Remissinstanserna: Många remissinstanser har kommenterat frågan omhur tvång inom den föreslagna vårdformen kan kombineras med fri- villighet enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Stockholms, Jönköpings och Malmö kommuner m.fl. framhåller den komplexa situa- tion det innebär att patienten vårdas enligt tvångslagstiftning med villkor om att ta emot insatser som bygger på frivillighet. Det saknas en analys av de erfarenheter som gjorts, såväl nationellt som internationellt, av hur livssituationen ser ut för patienter efter långvarig tvångsvård inom sjuk- vårdsinrättning. Det saknas också analyser över hur öppenvården kan komma att fungera för många av de berörda personerna. Vidare efter- frågas en grundlig analys över säkerhetsaspekter beträffande de före- slagna ändringarna i LRV. Umeå kommun anför att förslaget kan inne- bära att man har en samordnad planering där individens läkemedels- behandling ska ske på ett särskilt sätt eller att individen ges vissa förut- sättningar för vård inom öppenvården enligt förslaget. Vad blir då socialtjänstens roll, när det gäller att påkalla tvångsåtgärder när individen inte uppfyller sin del av överenskommelsen? Skåne läns landsting påpekar att en öppen tvångsvård kräver en ökad beredskap i kommunerna vad avser t.ex. boende och sysselsättning. Sveriges Kommuner och Landsting anser att hur tvång och frivillighet ska harmoniseras i en ny lag måste beredas ytterligare för att ett förslag om öppenvård inom LPT/LRV ska kunna realiseras. TCO och Vårdförbundet anser att försla- get kan komma att medföra att socialtjänstens personal hamnar i en svår situation när tvångslagen och villkoren i förslaget ställs emot kraven på frivillighet och samtycke enligt SoL och LSS.

Länsstyrelsen i Skåne län anför att för att kunna uppnå målet med att tvångsvården upphör krävs omfattande psykosociala insatser, olika former av terapi, träning av de kognitiva färdigheterna samt andra rehabiliterande insatser från landstingen. Den specialistkompetens som finns inom psykiatrin och rättspsykiatrin bör föras över till det samhälls- stöd som öppenvården ska kunna ge. Sveriges läkarförbund påpekar att

107

för att få avsedd effekt är det av yttersta vikt att den öppna vården inom Prop. 2007/08:70 psykiatrin är bemannad med tillräckligt många specialistkompetenta

psykiatriker.

RSMH och RFHL anser att psykiatrisamordningens förslag ger psykiatrin och domstolarna en ny ordning i vilken individer kan komma att tvångsmedicineras under oöverskådlig tid, utan större möjligheter att få prova på ett liv utan mediciner även för de allra sjukaste. Ett antal tvångsvårdade patienter kommer att tvångs/övermedicineras på grund av att det inte kan säkerställas att det finns personal med ansvar för vård och behandling som kan uppmärksamma den enskilde patientens totala livs- situation. Om man avser att ge patienten ett reellt inflytande på behand- lingen måste självfallet formuleringen ”i samråd med patienten” använ- das. Öppen vård med tvångsinslag där den främsta behandlingen med all sannolikhet kommer att vara neuroleptikabehandling och där övriga behandlingsformer, t.ex. olika former av terapi, av bl.a. kostnads- och resursskäl, med största sannolikhet kommer att prioriteras bort, kommer inte att leda till en förbättrad situation för patienter med psykisk ohälsa. Flertalet av de läkemedel som används i behandlingen av många psykiska ohälsotillstånd har mycket kraftig negativ inverkan på den individ som tar eller tvingas ta dem. Schizofreniförbundet anser att neuroleptikabehandling ska vara en oundgänglig del av behandlingen av personer med schizofreni och liknande psykoser, när den hjälper. Men att kategoriskt säga att ”patienterna inte klarar av att medicinera på egen hand” är en förenkling av ett mycket komplicerat förhållande. Mediciner ger svåra, farliga och stigmatiserande biverkningar.

Skälen för regeringens förslag

Gemensamma bestämmelser för vården

I lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) finns bestämmelser om vården i 15–25 §§. Bestämmelserna i 15 a–17 §§ gäller för vården oavsett om patienten befinner sig på en sjukvårdsinrättning eller på en permission. Enligt 15 a § ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på god säkerhet i verksamheten. En vårdplan ska enligt 16 § upprättas så snart patienten har tagits in för tvångsvård och chefsöverläkaren ska undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Enligt 17 § ska samråd med patienten och dennes närstående om behandlingen ske. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren. Behand- lingsåtgärderna ska anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med behandlingen. Bestämmelserna gäller genom hänvisning även vård med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).

De nu nämnda bestämmelserna bör fortsatt gälla för all psykiatrisk tvångsvård, oavsett om denna bedrivs som sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård. Förslaget innebär inte någon saklig förändring av de nu aktuella bestämmelserna.

108

Särskilt om säkerhet

Prop. 2007/08:70

Enligt 15 a § LPT ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på god

 

 

säkerhet i verksamheten. Vid sjukvårdsinrättningen ska det finnas den

 

 

personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att tillgodose god

 

 

säkerhet. De fysiska aspekterna på säkerhet är av naturliga skäl begrän-

 

 

sade till sjukvårdsinrättningen. De mer övergripande frågorna när det

 

 

gäller säkerhet, såsom vårdinnehåll, riskbedömningar och personal avser

 

 

däremot all tvångsvård oavsett om denna bedrivs på eller utanför sjuk-

 

 

vårdsinrättningen.

 

 

Enligt lagen ska det finnas någon som har ansvaret för att sjukvårdsin-

 

 

rättningen säkerhetsanpassas och säkerhetsklassificeras samt för att

 

 

säkerheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och upprätthålls

 

 

(säkerhetsansvarig). Den säkerhetsansvariges ansvar omfattar även rele-

 

 

vanta säkerhetsaspekter – avseende vårdinnehåll, riskbedömningar och

 

 

personal – inom ramen för den tvångsvård som bedrivs utanför en sjuk-

 

 

vårdsinrättning.

 

 

Särskilt om behandlingen

 

 

Utgångspunkten när det gäller vård och behandling är de krav som följer

 

 

av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på bl.a. god kvalitet, respekt för

 

 

patientens självbestämmande och integritet samt att patientens behov av

 

 

kontinuitet och säkerhet i vården ska tillgodoses. För hälso- och sjuk-

 

 

vårdspersonal finns också en allmän skyldighet att utföra sitt arbete i

 

 

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, enligt lagen

 

 

(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Nu

 

 

nämnda bestämmelser är grundläggande för behandlingen av alla

 

 

patienter inom såväl frivillig vård som tvångsvård och ska vara styrande

 

 

för alla åtgärder som vidtas inom ramen för vården. När det gäller

 

 

tvångsvården finns därutöver en proportionalitetsprincip som innebär att

 

 

tvångsåtgärder endast får användas om de står i rimlig proportion till

 

 

syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder ska användas om

 

 

de är tillräckliga. Dessutom anges det beträffande behandlingen av en

 

 

patient att samråd ska ske med patienten när det kan ske. Frågor om

 

 

behandlingen avgörs dock ytterst av chefsöverläkaren. Behandlings-

 

 

åtgärderna ska anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med

 

 

behandlingen.

 

 

Dessa grundläggande bestämmelser för tvångsvården ska gälla oavsett

 

 

om tvångsvården bedrivs som sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård

 

 

respektive rättspsykiatrisk vård. Frågor om behandlingen ska även i fort-

 

 

sättningen ytterst avgöras av chefsöverläkaren så länge en patient ges

 

 

tvångsvård. Det ankommer dock på läkaren att så långt det är möjligt

 

 

tillmötesgå patientens önskemål när det gäller behandlingen. I

 

 

förarbetena till lagstiftningen angavs bl.a. följande (prop. 1990/91:58

 

 

s. 135).

 

 

”I många fall kommer läkaren och patienten genom samråd överens om

 

valet av behandling. Motsätter sig patienten uttryckligen en viss

 

behandling bör enligt min mening övervägas om det finns en alternativ

 

behandlingsmetod att tillgå som patienten kan acceptera, även om denna

109

metod är något sämre ur medicinsk synpunkt. Detta gäller dockProp. 2007/08:70 självfallet endast under förutsättning att den alternativa metoden står i överensstämmelse med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett

uttryckligt önskemål från patientens sida skall således beaktas så långt det är möjligt. Patienten har kanske tidigare erfarenheter av en viss behandling och därför en bestämd åsikt om lämpligheten av denna. Jag anser att det är viktigt att man inom den psykiatriska tvångsvården tar hänsyn till patientens egna upplevelser av en viss behandling och använder så lite tvång som möjligt.”

När det gäller valet av behandlingsformer har bl.a. RSMH uttryckt farhå- gor att den nya vårdformen kommer att innebära att patienter endast ges långtidsverkande depåmedicinering. Som nämnts ovan (avsnitt 6.1) är vårdformen inte avsedd att användas som en möjlighet att slentrian- mässigt ge patienten långtidsmedicinering utanför sjukvårdsinrättningen utan att erbjuda andra möjligheter till behandling när det är lämpligt, t.ex. psykoterapi, psykosociala insatser, färdighetsträning och andra rehabili- terande insatser. Vad som kan aktualiseras i det enskilda fallet får bestämmas i samråd med patienten utifrån bl.a. kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet samt proportionalitetsprincipen. Bevakningen av behandlingsfrågor av detta slag är något som får uppmärksammas inom ramen för Socialstyrelsens tillsyn av vården.

Särskilda bestämmelser för den slutna vården

I 18–24 §§ LPT finns bestämmelser som tar sikte på förhållanden på sjukvårdsinrättningen. Dessa bestämmelser avser åtgärder för att hindra en patient att lämna vårdinrättningens område, fastspänning i bälte, avskiljande av en patient från andra patienter, beslut om att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster och att undersöka eller övervaka försändelser till och från en patient, förbud mot att inneha viss typ av egendom, kroppsvisitation samt förstöring eller försäljning av viss omhändertagen egendom. Även dessa bestämmelser gäller genom hänvisning vård med stöd av LRV.

De nu nämnda bestämmelserna avser åtgärder som vidtas under vården på sjukvårdsinrättningen för att upprätthålla ordning eller säkerhet eller till skydd för patienter, personal eller andra personer. Det kan inte komma i fråga att tillämpa bestämmelserna när patienten inte längre befinner sig på sjukvårdsinrättningen. Dessa bestämmelser bör mot denna bakgrund, som Nationell psykiatrisamordning föreslagit, också fortsättningsvis vara begränsade till att avse endast den slutna vården. Denna avgränsning bör komma till uttryck i lagstiftningen. Det innebär att behandlingen inom ramen för den öppna psykiatriska tvångsvården eller öppna rättspsykiatriska vården inte får genomdrivas med tvångsåtgärder. Det är t.ex. inte inom ramen för den nya vårdformen tillåtet att bälteslägga en patient för att kunna ge honom eller henne medicin. Sådana tvångsåtgärder kräver att patienten ges sluten psykiatrisk tvångsvård.

Förslaget innebär inte någon saklig förändring av de nu aktuella

bestämmelserna.

110

Villkor för och innehåll i den nya vårdformen

Prop. 2007/08:70

De gemensamma bestämmelserna för vården avseende säkerhet, vårdplan och patientens inflytande ska gälla för all tvångsvård oavsett om denna ges som sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård eller om patienten har permission. När det gäller patienter som ges öppen psykiatrisk tvångs- vård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska därutöver särskilda, i lagen angivna villkor för vården föreskrivas. Villkoren får avse

skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling,

skyldighet att hålla kontakt med en viss person,

skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten,

vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,

förbud att använda berusningsmedel, samt

förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller

annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen.

Som nämnts ovan (avsnitt 6.3) ska dessa villkor gälla både vid vård i

 

den nya vårdformen och vid permission.

 

Villkorskatalogen är, som framgår direkt av lagtexten, inte en uttöm-

 

mande uppräkning. Vilka särskilda villkor som bör föreskrivas i det

 

enskilda fallet är beroende av patientens behov och om vården ges som

 

öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård – där sam-

 

hällsskyddet måste ges en mer framträdande betydelse när det gäller

 

patienter med särskild utskrivningsprövning. I vissa fall kommer t.ex.

 

patienten att kunna bo hemma, arbeta/studera och ha som enda villkor att

 

ta sin medicin regelbundet eller att delta i missbruksbehandling. I andra

 

fall kommer patientens tillstånd att motivera ett flertal villkor, t.ex. i

 

form av särskilt boende, daglig sysselsättning, terapi och förbud att upp-

 

söka vissa personer.

 

Det är dock viktigt att påpeka att villkoren ska utgöra en avvägning

 

mellan å ena sidan vad som krävs för att patienten ska kunna ges vård

 

utanför sjukvårdsinrättningen, med hänsyn till patientens psykiska till-

 

stånd och personliga förhållanden i övrigt – samt i förekommande fall

 

risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag – och å andra

 

sidan att de åtgärder ska väljas som är minst ingripande för den enskilde

 

patienten. I varje enskilt fall måste noga prövas om villkoren uppfyller

 

dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning

 

av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut

 

om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och effekterna på

 

patientens hälsa och livskvalitet.

 

Genom möjligheten att föreskriva villkor ges ett medel för att ange de

 

ramar som behövs för patientens vistelse utanför sjukvårdsinrättningen.

 

Villkoren ska avse den medicinska och sociala rehabiliteringen av

 

patienten samt samhällsskyddet när det gäller patienter som ges rättspsy-

 

kiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Villkoren anger dock

 

endast vad patienten ur ett tvångsvårdsperspektiv måste göra eller inte får

 

göra. Villkoren styr därmed i praktiken endast i begränsad utsträckning

 

det faktiska innehållet i vården. Både vid permissioner och vid vård i den

 

nya vårdformen förutsätts att läkare och patient i stora delar är överens

111

om det faktiska innehållet i de insatser som ska ges. Innehållet i vården Prop. 2007/08:70 kommer snarare till uttryck i vårdplanen och den samordnade vård-

planen. Dessa dokument är och bör vara mer omfattande än vad som kan uttryckas genom de villkor som ska föreskrivas för tvångsvården.

Många personer kommer, liksom idag är fallet vid permissioner, att behöva bistånd enligt SoL eller LSS. Exempel på insatser som en patient kan komma att behöva kan vara hemtjänst eller boendestöd, bostad med särskild service, daglig sysselsättning, kontaktperson eller annat – t.ex. hem för vård och boende för personer med missbruk och unga, bostad med socialt kontrakt, stödperson av något slag, god man eller förvaltare, ekonomiskt bidrag till vissa utgifter m.m. Personligt ombud är också en viktig verksamhet som personer som är aktuella för öppen psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård kan behöva.

Många remissinstanser, bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting, har frågat hur tvång inom vården ska harmonieras med den frivillighet och det självbestämmande som är vägledande vid handläggningen av ärenden inom socialtjänsten liksom vid tillämpningen av LSS. Som regeringen utvecklat ovan anger villkoren endast de ramar för vården som behövs för att tvångsvården ska kunna bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen. Villkoren tar således sikte på vad patienten, gentemot chefsöverläkaren, har att förhålla sig efter. När det gäller förhållandet mellan patient och socialtjänst förutsätter den nya vårdformen ett aktivt samarbete med patienten, bl.a. på så sätt att denne frivilligt ansöker om eventuella insatser enligt SoL och LSS. För det fall att patienten inte på något sätt vill delta i en vård utanför sjukvårdsinrättningen kan den nya vårdformen inte genomföras. Om patienten vidare väljer att, inom ramen för den nya vårdformen, inte delta i beslutade insatser, kan frågan om återintagning av patienten aktualiseras, om det är motiverat med hänsyn till patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden. Detta utvecklas närmare i avsnitt 6.8. Det bör dock understrykas att det aldrig kan bli fråga om att ge insatser med tvång utifrån SoL och LSS. Som nämnts får inte heller den psykiatriska behandlingen genomdrivas med tvångsåtgärder så länge patienten ges öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård.

6.8

Återintagning

 

 

 

Regeringens förslag: Om chefsöverläkaren anser att tvångsvård som ges

 

i den nya vårdformen bör fortsätta som sluten psykiatrisk tvångsvård

 

respektive sluten rättspsykiatrisk vård ska han eller hon lämna in en

 

ansökan till länsrätten om fortsatt vård alternativt anmäla frågan om

 

utskrivningsprövning. En patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård

 

ska därvid kunna återintas om förutsättningarna för sluten psykiatrisk

 

tvångsvård är uppfyllda. En patient som ges öppen rättspsykiatrisk vård

 

ska kunna återintas om behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan

 

tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. När det gäller de patienter som

 

ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ska även

 

återfallsrisken i allvarlig brottslighet beaktas.

 

Under vissa förutsättningar ska dock chefsöverläkaren själv kunna

 

besluta om återintagning av en patient som ges den nya vårdformen. Ett

 

sådant beslut ska bara kunna fattas när rättens beslut om fortsatt vård inte

112

kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans person- liga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Frågan om återintagning, när det gäller patienter som ges rättspsykiat- risk vård med särskild utskrivningsprövning, ska alltid prövas av dom- stol. För övriga patienter ska chefsöverläkaren inom fyra dagar lämna in en ansökan om fortsatt vård om han eller hon anser att den slutna vården ska fortsätta.

Åklagaren ska ha rätt att ansöka hos länsrätten om att en patient som ges öppen rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning åter ska vårdas på sjukvårdsinrättning.

Regeringens bedömning: Det bör inte införas något krav på utfärdande av vårdintyg innan chefsöverläkaren kan fatta beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård avseende en person som ges öppen psykiat- risk tvångsvård.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer i stort med regeringens förslag. När det gäller patienter som genomgår rättspsykiat- risk vård med särskild utskrivningsprövning ska det även vara möjligt för chefsöverläkaren att besluta om återintagning om patienten inte iakttar de villkor som gäller och det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på sjuk- vårdsinrättning.

Remissinstanserna: Kammarrätten i Stockholm anger att utredningens förslag till lagtext kan tolkas som att öppen vård med särskilda villkor vid en återintagning löper parallellt med vård på sjukvårdsinrättning till dess att länsrätten beslutat om vård på sjukvårdsinrättning. En sådan lösning kan sättas i fråga då det är fråga om två olika former av tvångs- vård och den ena förutsätter ett behov av vård på sjukvårdsinrättning medan den andra förutsätter att det inte finns ett sådant behov. Det har vidare inte angetts i lagförslagen vad som sker med den öppna vården med särskilda villkor för det fall att chefsöverläkarens ansökan om med- givande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning inte bifalls. Därutöver kan det sättas i fråga om det inte behöver utfärdas något vårdintyg vid återintagning för vård på sjukvårdsinrättning. Det kan ha förlöpt väldigt lång tid sedan det senaste vårdintyget utfärdades och vård på sjuk- vårdsinrättning får anses vara betydligt mer ingripande för den enskilde än öppen vård med särskilda villkor. Åklagarmyndigheten anser att det finns en betydande oklarhet om vilka regler som egentligen kommer att gälla för att det ska bli aktuellt med en återintagning av en patient för vård på sjukvårdsinrättning. När det gäller patienter som genomgår rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning synes den intagnes intressen ha vägt tyngre än samhällsskyddsintresset. För att åklagaren ska kunna fullgöra sin kontrollfunktion måste formerna för informationen till åklagaren om den som är föremål för den nya vårdformen utvecklas och preciseras. Åklagarmyndigheten föreslår att det införs ett krav på att den nya vårdformen antecknas i belastningsregistret. Det måste vidare finnas krav på en välfungerande uppföljning från sjukvårdsinrättningens sida och chefsöverläkaren ska vara ansvarig för att eftervården organiseras och följs upp. Åklagarmyndigheten vill särskilt betona vikten av att systemet så långt som möjligt ”håller tätt”. Det har inte närmare redovi-

Prop. 2007/08:70

113

sats hur den faktiska kontrollen av patienten under öppenvårdstiden ska Prop. 2007/08:70 ske. Socialstyrelsen anser att det föreligger oklarheter kring återintag-

ningen från den öppna vårdformen till sluten vård. Det anges att återin- tagningen inte får ske som en sanktion. För att detta inte ska riskera att bli fallet vore det önskvärt om kriterierna för återintagning ytterligare belyses och tydliggörs. Socialstyrelsen anser vidare att alla beslut om återintagning borde ställas under domstolsprövning. Katrineholms, Jönköpings och Karlskronas kommuner vill uppmärksamma risken med att överta en annan huvudmans uppdrag. Kommunens ansvar kan inte/ska inte omfatta kontroll av personer som får sin insats enligt SoL eller LSS. Det är viktigt att kommunen inte uppfattas som en förlängning av det ansvar som åvilar landstinget att kontrollera att anvisningar för vården efterlevs av patienten enligt den gemensamma vårdplanen. Det är viktigt att chefsöverläkarens uppföljningsansvar definieras på ett tydligare sätt. Jönköpings läns landsting anför att tydligheten i kriterierna för återintagning är positivt och att det kommer att underlätta arbetet med patientgruppen. Skåne läns landsting anför att det inte framgår klart av förslaget om missbruksåterfall kan vara enda skälet för att återinta till sjukhusvård från den nya vårdformen. Det finns säkert anledning att betrakta missbruksåterfall som lika allvarlig som bristande medicineringsföljsamhet när det gäller risken för destruktiva beteenden. Sveriges Kommuner och Landsting anser att det bör framgå av lagtexten att en patient kan återintas om han eller hon bryter mot ett av länsrätten beslutat villkor för den nya vårdformen.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Beslut om återintagning

Vid öppen psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård måste en väl fungerande uppföljning ske från sjukvårdsinrättningens sida. Chefsöverläkaren har ansvaret för att eftervården organiseras och följs upp på ett sådant sätt att kraven på god säkerhet och hög patientsäkerhet tillgodoses inom ramen för det kvalitetssystem som ska finnas i verk- samheten. En förutsättning för detta är att chefsöverläkaren har en sådan kontakt med den öppna hälso- och sjukvården och med socialtjänsten att frågan om vårdinsatserna och vårdens upphörande kan prövas fort- löpande.

Regeringen föreslår, som utvecklats i avsnitt 6.4, att chefsöverläkaren ska kunna välja att ansöka om fortsatt vård i form av någon av de två vårdformerna. För det fall chefsöverläkaren anser att en patient i den nya vårdformen återigen uppfyller förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård kan chefsöverläkaren ansöka om fortsatt vård i denna form på sedvanligt sätt respektive anmäla frågan om särskild utskrivningsprövning och därvid ange att vården fortsättningsvis bör ske på sjukvårdsinrättning. För patienter som ges öppen rättspsykiatrisk vård bör bedömningen ske utifrån om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan

tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. När det gäller de patienter som

114

ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör även beaktas återfallsrisken i allvarlig brottslighet.

Det kan emellertid hända att en patients vårdbehov förändras mycket snabbt t.ex. vid ett återfall i missbruk eller brott, en oförutsedd yttre hän- delse eller utebliven medicinering. I dessa fall kan det, såväl med hänsyn till patientens eget behov av vård som – när det är fråga om rättspsykiat- risk vård med särskild utskrivningsprövning – till behovet av samhälls- skydd, vara befogat att ta in patienten så fort som möjligt på sjukvårds- inrättningen igen. Regeringens anser att det därför bör finnas en möjlig- het för chefsöverläkaren att fatta ett återintagningsbeslut för det fall att domstolens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas.

Förutsättningar för chefsöverläkarens beslut

Enligt såväl LPT som LRV kan chefsöverläkaren återkalla ett beslut om permission om förhållandena kräver det. Ett sådant beslut kräver inte en prövning av domstol eftersom de grundläggande rättsliga förutsätt- ningarna för vården inte ändras i samband med permission.

Inom ramen för den nya vårdformen överförs emellertid patienten från sluten psykiatrisk tvångsvård till öppen psykiatrisk tvångsvård efter beslut av rätten. För att detta beslut ska kunna ersättas med ett nytt beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård krävs att rätten på nytt prövar om förut- sättningarna för sådan vård är uppfyllda. Samtidigt är det, som ovan nämnts, viktigt att chefsöverläkaren kan ingripa med ett snabbt beslut om återintagning i de situationer då rättens beslut inte kan avvaktas. För att chefsöverläkaren ska få fatta ett sådant beslut anser regeringen att det bör krävas att han eller hon bedömer att förutsättningarna för sluten psykiat- risk tvångsvård återigen är uppfyllda eller, när det gäller de patienter som ges rättspsykiatrisk vård, att den psykiatriska vården inte längre kan tillgodoses utanför vårdinrättningen. För de patienter som ges rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör även återfalls- risken i allvarlig brottslighet beaktas. Som gemensam förutsättning i samtliga fall då chefsöverläkaren ska kunna fatta ett beslut om sluten psykiatrisk vård respektive sluten rättspsykiatrisk vård bör krävas att rättens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet. Det innebär således en skärpning av kraven jämfört med vad som gäller vid åter- kallelse av ett permissionsbeslut.

Nationell psykiatrisamordning har föreslagit att återintagning av patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning ska kunna ske om patienten inte iakttar de villkor som gäller och det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att han eller hon är intagen på sjukvårdsinrättning. Samtidigt betonar psykiatrisamordningen att återintagning inte får ske enbart som en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits. Bland annat Åklagarmyndigheten har härvid påpekat att det råder oklarheter kring frågan om när en återintagning egentligen får ske.

Regeringen anser, i likhet med psykiatrisamordningen, att det måste finnas en möjlighet att återinta patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning om risken för återfall i allvarlig

Prop. 2007/08:70

115

brottslighet ökar. Det är emellertid tänkbart att denna återfallsrisk kan öka trots att patienten har följt de villkor som har ställts upp för vården av honom eller henne. Enligt regeringens bedömning är det därför lämp- ligare att införa en möjlighet att återinta dessa patienter om det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning än att knyta frågan om återintagning till om villkoren har uppfyllts eller inte.

En förutsättning för att chefsöverläkaren ska kunna veta om en patient åter behöver vårdas på sjukvårdsinrättningen är att han eller hon håller sig löpande informerad om patientens situation. En lämplig ordning kan vara att det anges i den samordnade vårdplanen hur informationsutbytet ska ske mellan landstinget och kommunen. Genom kontakter med patienten, närstående, psykiatrisk öppenvård och socialtjänsten kan chefsöverläkaren skaffa sig en kontinuerlig bild av patientens sjukdoms- förlopp och livssituation. Samtidigt har såväl kommunen som den öppna psykiatriska vården ett ansvar för att själva rapportera till chefs- överläkaren om patienten t.ex. inte iakttar uppställda villkor. Av 43 § LPT (och genom en hänvisning i 24 § LRV) framgår att uppgifter om en patient ska lämnas utan hinder av sekretess från hälso- och sjukvården och socialtjänsten om det behövs för att chefsöverläkaren ska kunna fullgöra sina åligganden enligt lagen. Ett sådant åliggande får anses vara att fatta beslut alternativt ansöka om sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård när chefsöverläkaren bedömer att det finns förutsättningar för det. För att kunna göra en sådan bedömning behöver chefsöverläkaren bl.a. få del av uppgifter om en patient följer uppställda villkor.

Bristande uppfyllelse av villkor

Anledningen till att en patient kan överföras till öppen psykiatrisk tvångsvård är att patienten bedöms kunna klara ett liv utanför sjuk- vårdsinrättningen med stöd av den gemensamma vårdplanen som tagits fram och de villkor som föreskrivits samt att detta tillgodoser såväl hans eller hennes vårdbehov som, i förekommande fall, samhällsskyddet. Om patienten inte rättar sig efter de villkor som gäller ligger det nära till hands att anse att vården inte längre kan ges utanför sjukvårdsin- rättningen. Ett sådant exempel kan vara att en patient inte tar sin medicin enligt uppställda villkor eller inte deltar i planerad missbruksbehandling. Det är emellertid inte så att patienten alltid måste återintas i dessa fall. Om en återintagning behöver ske måste bedömas från fall till fall och är beroende av vilka villkor som föreskrivits, patientens sjukdomsbild och eventuell risk för återfall i brott. Om patienten ges rättspsykiatrisk vård med eller utan särskild utskrivningsprövning har därvid givetvis också stor betydelse.

Utifrån omständigheterna i varje enskilt fall bör det alltid övervägas om villkoren är ändamålsenliga. Men det bör betonas att återintagning inte får ske enbart som en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits. Underlåtenheten att följa föreskrivna villkor måste också innebära risker för patientens psykiska tillstånd eller – för patienter som ges rättspsykiat- risk vård med särskild utskrivningsprövning – innebära att risken för

Prop. 2007/08:70

116

återfall i brottslighet ökar. Återintagning ska t.ex. inte kunna ske bara därför att patienten kommer på återbesök en dag för sent, men väl om patienten över huvud taget vägrar att infinna sig för behandling och chefsöverläkaren anser att detta kan få negativa konsekvenser för patientens hälsa eller för hans eller hennes sätt att agera i förhållande till andra människor. När det gäller beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård ska chefsöverläkaren bl.a. göra bedömningen att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. För att en patient som t.ex. inte tar sin medicin i öppenvården ska anses ha ett sådant oundgängligt behov av vård på sjukvårdsinrättning bör det alltså kunna konstateras dels att medicineringen är oundgänglig för att tillgodose patientens behov av psykiatrisk vård, dels att medicineringen inte kan ske någon annanstans än på sjukvårdsinrättningen.

Om en patient inte kommer på återbesök på sjukvårdsinrättningen i enlighet med de villkor som gäller, är det självklart att sjukvården tar kontakt med patienten. Om patienten inte går att nå eller om det visar sig att patientens psykiska tillstånd eller sociala förhållanden har förändrats bör frågan om återintagning aktualiseras. Detsamma bör gälla om det är förenat med villkoren att patienten måste acceptera att ta emot hembesök av landstingets eller kommunens personal och vägrar släppa in persona- len i bostaden. Om chefsöverläkaren av t.ex. anhöriga eller socialtjänsten får veta att patienten har börjat missbruka droger eller på något annat sätt har återfallit i tidigare socialt mönster, kan detta också vara en anledning till att aktualisera frågan om återintagning. Detsamma gäller om patienten lämnar ett särskilt boende eller ett behandlingshem där han eller hon ska vistas enligt de villkor som gäller. Ett beslut om återintag- ning förutsätter, som tidigare nämnts, att kriterierna för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda eller, när det gäller de patienter som ges rätts- psykiatrisk vård, att den psykiatriska vården inte längre kan tillgodoses utanför vårdinrättningen.

Chefsöverläkaren bör ha möjlighet att begära polishandräckning för att hämta en patient som inte kommer till sjukvårdsinrättningen frivilligt efter det att ett beslut om återintagning har fattats (se nedan avsnitt 6.12).

Vårdintyg och domstolsprövning

I de situationer då en patient överförs från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård enligt LPT finns det enligt nu gällande regler inte något krav på utfärdande av vårdintyg. Detta har motiverats med att patienten i dessa fall redan vårdas på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård. En patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård vårdas visserligen inte på en sjukvårdsinrättning, men vårdas å andra sidan redan med stöd av en tvångsvårdslagstiftning. Värdet av ytterligare en läkares bedömning inför ett återintagningsbeslut får, enligt regeringens bedömning, i de flesta fall anses begränsat. Det bör därför inte finnas något krav på utfärdande av vårdintyg i samband med beslut om återintagning. Det är emellertid viktigt att det finns möjligheter att få

Prop. 2007/08:70

117

återintagningsbeslutet överprövat i domstol. Regeringen anser därför att detta beslut ska kunna överklagas separat av patienten (se nedan avsnitt 6.10).

Därutöver bör patientens rättssäkerhet vid återintagningssituationen tillgodoses genom att chefsöverläkaren, beträffande patienter som ges vård med stöd av LPT eller LRV utan beslut om särskild utskrivnings- prövning, skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöker hos länsrätten om medgivande till sluten psykiatrisk tvångsvård. Visar det sig efter ett par dagar att sluten psykiatrisk tvångsvård inte är nödvändig ska inte någon ansökan om fortsatt vård i den formen ges in till länsrätten. Istället bör det tidigare beslutet om öppen psykiatrisk tvångsvård fortsätta gälla. Detsamma bör gälla för det fall att rätten avslår chefsöverläkarens ansökan om fortsatt sluten psykiatrisk tvångs- vård.

Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör läns- rätten i överensstämmelse med vad som annars gäller vid sådan vård pröva frågan om fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård efter anmälan av chefsöverläkaren. I dessa fall bör frågan om fortsatt vård alltid bli före- mål för länsrättens prövning, oavsett om chefsöverläkaren anser att den fortsatta vården bör ske i form av sluten rättspsykiatrisk vård eller öppen rättspsykiatrisk vård.

Om rätten finner att förutsättningarna för sluten rättspsykiatrisk vård är uppfyllda, bör vården få pågå under högst sex månader räknat från den dag då länsrätten meddelar beslut i frågan.

Regeringen vill även framhålla att tanken med regeringens nuvarande förslag är att det i princip endast ska kunna finnas ett gällande beslut om vård enligt LPT eller LRV. Det enda undantaget är just vid chefsöver- läkarens beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård i de situationer en patient ges öppen psykiatrisk tvångsvård och rättens beslut om vård inte kan avvaktas. Till dess att chefsöverläkaren i de fallen beslutar att häva sitt eget beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiat- risk vård alternativt ansöker om fortsatt vård respektive anmäler frågan om särskild utskrivningsprövning hos länsrätten kommer det att under en kortare period finnas två parallella tvångsvårdsbeslut.

Åklagarens rätt att ansöka om återintagning m.m.

Enligt 22 b § LRV får åklagaren, när det gäller patienter som ges rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, ansöka om att läns- rätten upphäver beslut om permission eller delegation till chefsöver- läkaren att fatta sådant beslut. I förarbetena till bestämmelsen angavs bl.a. följande (prop. 1999/2000:44 s. 125).

”Att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning på något sätt missköter sig så att det blir aktuellt med återkallelse av tillstånd till vistelse utanför sjukvårds- inrättningens område kan komma till åklagarens kännedom genom att patienten har gjort sig skyldig till nya brott. Detta kan givetvis också komma till länsrättens kännedom som då har möjlighet att ex officio pröva om ett tillstånd ska bestå. Om det är fråga om

Prop. 2007/08:70

118

allvarliga brott leder det naturligtvis till nytt åtal och ny dom men

Prop. 2007/08:70

om det är fråga om endast enstaka brott av mindre allvarlig natur

 

meddelas i vissa fall åtalsunderlåtelse. I första hand bör

 

chefsöverläkaren kontaktas och informeras om vad som har

 

inträffat. Först om chefsöverläkaren inte vidtar några åtgärder blir

 

det aktuellt för åklagaren att agera i denna del.”

 

På motsvarande sätt bör åklagaren ha rätt att ansöka om återintagning till

 

sluten rättspsykiatrisk vård av en patient med särskild utskrivnings-

 

prövning som ges öppen rättspsykiatrisk vård. Regeringen föreslår därför

 

ett tillägg med denna innebörd i 22 b § LRV.

 

Åklagarens möjlighet att ansöka om återintagning till sluten

 

rättspsykiatrisk vård innebär dock inte att åklagaren har en skyldighet att

 

hålla sig underrättad om en patient som ges öppen rättspsykiatrisk vård.

 

En förutsättning för att åklagaren i praktiken ska kunna agera är att han

 

eller hon genom uppgifter från målsäganden eller på annat sätt får reda

 

på att patienten är misstänkt för nya brott. Liksom i samband med

 

permissioner bör åklagaren i första hand kontakta chefsöverläkaren och

 

informera om vad som inträffat. Chefsöverläkaren har det övergripande

 

ansvaret för vården och också de bästa förutsättningarna att kontrollera

 

vad patienten gör och hur patientens psykiska hälsa och personliga för-

 

hållanden utvecklas. Om chefsöverläkaren inte vidtar några åtgärder kan

 

det bli aktuellt för åklagaren att agera.

 

Åklagarmyndigheten har även påtalat ett behov av att beslut om öppen

 

rättspsykiatrisk vård förs in i belastningsregistret. Enligt 3 § lagen

 

(1998:620) om belastningsregister ska registret innehålla uppgifter bl.a.

 

om den som genom dom har ålagts påföljd för brott. Av 5 § framgår att

 

regeringen får meddela närmare föreskrifter om vilka uppgifter registret

 

ska innehålla om den som registreras på denna grund. I 6 § förordningen

 

(1999:1134) om belastningsregister anges följande. I fråga om den som

 

av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård ska belastnings-

 

registret innehålla uppgifter om intagning i eller utskrivning från en

 

sjukvårdsinrättning.

 

Enligt regeringens mening bör en patient som ges öppen rättspsykiat-

 

risk vård fortfarande vara inskriven vid en vårdinrättning. I likhet med

 

Åklagarmyndigheten anser regeringen att det även bör ske en anteckning

 

i belastningsregistret om att de nu aktuella patienterna ges öppen rätts-

 

psykiatrisk vård. Regeringen har därför för avsikt att vidta nödvändiga

 

förordningsändringar i denna del i samband med att de föreslagna lag-

 

ändringarna träder i kraft.

 

6.9 Vårdens upphörande

Regeringens förslag: När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångs- vården ska upphöra. Det innebär att om en patient varken uppfyller förut- sättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård eller öppen psykiatrisk tvångsvård ska tvångsvården upphöra. Motsvarande ska gälla de patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivnings-

119

prövning. Även vid en särskild utskrivningsprövning ska det beaktas om Prop. 2007/08:70 det är påkallat att patienten ges öppen rättspsykiatrisk vård. Frågan om

vårdens upphörande ska även i fortsättningen övervägas fortlöpande.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer i stort med regeringens förslag. Psykiatrisamordningen föreslår dock inte någon gemensam bestämmelse om tvångsvårdens upphörande utan föreslår att de två vårdformerna upphör var för sig.

Remissinstanserna: Länsrätten i Västernorrlands län saknar en särskild bestämmelse om särskild utskrivningsprövning i utredningens förslag till ny LRV.

Skälen för regeringens förslag: Vård av en patient som ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) utan särskild utskrivnings- prövning upphör när de grundläggande förutsättningarna för tvångs- vården inte längre föreligger. För dessa två patientkategorier är det chefs- överläkaren som beslutar om vårdens upphörande. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning fattas istället beslut om vårdens upphörande av allmän förvalt- ningsdomstol. Vården ska då upphöra när det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivnings- prövning finns risk för att patienten återfaller i allvarlig brottslighet och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihets- berövande och annat tvång.

Psykiatrisamordningens lagförslag innehåller ingen gemensam bestämmelse som reglerar tvångsvårdens upphörande, utan de två vård- formerna föreslås upphöra var för sig. Vid ett beslut om den nya vård- formen var tanken att vården på sjukvårdsinrättningen skulle upphöra och därefter skulle bedömningen om vårdens upphörande ske utifrån om det fanns förutsättningar för den nya vårdformen i stället.

Genom regeringens förslag är de två vårdformerna alternativa till varandra och det står chefsöverläkaren fritt att vid en ansökan om fortsatt vård respektive anmälan om särskild utskrivningsprövning ange om vården bör ske i sluten eller öppen form. Detta oavsett i vilken form vården av patienten sker för närvarande. Med hänsyn härtill har regeringen funnit det naturligast att även knyta den nya vårdformen till de befintliga upphörandereglerna. Det bör således ankomma på chefsöverläkaren att fortlöpande överväga om det finns förutsättningar för tvångsvård i någon av de två vårdformerna. När det inte längre gör det ska han eller hon genast låta vården upphöra alternativt anmäla frågan om särskild utskrivningsprövning till länsrätten.

6.10

Överklagande och offentligt biträde

 

 

 

Regeringens förslag: En patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård

 

eller öppen rättspsykiatrisk vård ska få överklaga chefsöverläkarens

 

beslut om återintagning till sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten

 

rättspsykiatrisk vård. I sådant mål ska nämndemän ingå i rätten i såväl

120

 

 

länsrätt som kammarrätt samt offentligt biträde förordnas för den åtgär- den avser om inte behov av biträde saknas.

Patienten ska även kunna överklaga chefsöverläkarens beslut om villkor i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rätts- psykiatrisk vård.

Åklagaren ska få överklaga ett beslut enligt 16 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård att vården ska ske i form av öppen rättspsykiatrisk vård.

Regeringens bedömning: När det gäller prövningen i mål avseende öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård bör samma bestämmelser gälla som vid prövningen av övriga mål avseende tvångs- vården.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har yttrat sig i frågorna.

Skälen för regeringens förslag och bedömning: Av artikel 5.4 i Europakonventionen följer att var och en som berövas friheten har rätt till en domstolsprövning av lagligheten av frihetsberövandet. Grund- läggande i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen är att patienten ska ha rätt till en domstolsprövning av alla beslut som gäller de rättsliga förutsättningarna för vården. Länsrätten ska således bl.a. återkommande pröva om patienten kan ges fortsatt vård, oavsett i vilken form vården ges. Patientens rätt att överklaga länsrättens beslut framgår av 33 § förvaltningsprocesslagen (1971:291). Vidare har patienten rätt att bland annat överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård, övergång från frivillig vård till tvångsvård, liksom chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om att tvångsvården ska upphöra.

När det gäller öppen psykiatrisk tvångsvård får sådan vård endast ges efter beslut av länsrätten. Chefsöverläkaren har, som närmare beskrivits ovan (se avsnitt 6.8), under vissa förutsättningar möjlighet att besluta att en patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård. Chefsöverläkaren ska i sådant fall pröva om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att behovet av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför vårdinrättningen samt om rättens beslut om fort- satt vård inte kan avvaktas.

Ett beslut om att patienten åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård innebär en ökad grad av frihetsberövande, genom att patienten förflyttas från tvångsvård i öppna former till tvångsvård på sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkarens beslut i dessa fall är av en sådan ingripande karaktär att patienten bör ha rätt att överklaga beslutet. Möjligheten till en dom- stolsprövning av chefsöverläkarens beslut påverkar inte den prövning som länsrätten ska göra av frågan om fortsatt sluten psykiatrisk tvångs- vård efter ansökan eller anmälan av chefsöverläkaren.

Vid prövningen av mål som gäller öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård finns det inte något skäl att frångå den gängse ordningen vid prövning av mål om vården enligt LPT och LRV. Detsamma gäller vid prövningen av ett överklagande av ett beslut om att

Prop. 2007/08:70

121

patienten åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsy- Prop. 2007/08:70 kiatrisk vård. Samma tidsfrister för domstolens prövning bör gälla som

vid övriga mål. Om det inte är uppenbart obehövligt ska länsrätten hålla muntlig förhandling och höra lämplig sakkunnig vid den muntliga för- handlingen. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ska åklagarens yttrande inhämtas om det inte är uppenbart obehövligt. Offentligt biträde ska förordnas för patienten, om det inte måste antas att behov av biträde saknas. Enligt regeringens mening bör även nämndemän ingå i avgörandet av dessa mål i länsrätt respektive kammarrätt.

Regeringen har föreslagit att det ska vara möjligt för rätten att delegera beslutanderätten avseende villkor i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård till chefsöverläkaren, se avsnitt 6.4. Genom ett överklagande av länsrättens beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård kan patienten få till stånd en överprövning av de villkor som har meddelats i samband med ett sådant beslut. Enligt regeringens mening bör patienten även ha rätt att få till stånd en domstolsprövning av chefsöverläkarens beslut att meddela sådana villkor genom att kunna överklaga även chefsöver- läkarens beslut i denna del. Om ett sådant mål rör en patient som genom- går rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör nämnde- män ingå i rätten i såväl länsrätt som kammarrätt.

Överklagande av åklagare

När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har allmän åklagare möjlighet att yttra sig i sam- band med utskrivningsprövningen samt möjlighet att överklaga ett beslut att vården ska upphöra. Denna ordning har i förarbetena motiverats med att skyddsaspekterna i samband med utskrivningsprövning måste bli tillräckligt belysta. Av central betydelse vid utskrivningsprövningen är den risk för återfall i brott som finns till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. Möjligheterna till yttrande och överklagande har ansetts ligga väl i linje med åklagarens funktion att företräda samhällets skyddsintressen (prop. 1990/91:58). Av samma skäl kan åklagaren yttra sig samt överklaga beslut som gäller vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permis- sion).

De samhällsskyddsintressen som åklagaren har att företräda gör sig gällande även när det gäller ett beslut om öppen rättspsykiatrisk vård för patienter med särskild utskrivningsprövning. Allmän åklagare bör därför få överklaga ett beslut enligt 16 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård att vården ska ske i form av öppen rättspsykiatrisk vård. Liksom i övriga fall av åklagarens klagorätt ska åklagaren före beslutet ha anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.

122

6.11Stödperson

Regeringens förslag: Bestämmelserna om stödperson ska omfatta patienter som ges öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiat- risk vård.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

Remissinstanserna: Umeå kommun ser det som angeläget att kontakt- personen/stödpersonen från rättspsykiatrin blir kontaktansvarig gentemot socialtjänsten. I vissa fall kan detta ansvar i ett senare skede övergå till att bli kontaktperson utifrån socialtjänstlagen (2001:453). Stockholms läns landsting anför att för stödpersonernas del kommer förslaget att leda till att denna kommer att träffa patienten mer utanför sjukvårdsinrätt- ningen på egen hand. Detta kommer att ställa nya krav på stödpersonen och patientnämnden som kommer att leda till bl.a. utbildnings- och handledningsinsatser, vilket i sin tur kommer att leda till merkostnader för nämnden. Vidare kan förslaget komma att leda till en ökad säkerhets- risk för stödpersonen. I nuvarande lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård anges det i 26 a § att om det finns särskilda skäl med hänsyn till en stödpersons säkerhet, ska chefsöverläkaren lämna nödvändiga upplys- ningar om patienten till stödpersonen eller till patientnämnden. Denna paragraf återfinns även i förslaget till ny lag om rättspsykiatrisk vård. I 5 kap. 23 § smittskyddslagen (2004:168) finns även motsvarande inne- håll vad gäller stödperson som utses till den som isoleras enligt lagen. Patientnämnden skulle önska att en motsvarande paragraf även införs i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård för att stärka stödpersonens säkerhet. Nämnden önskar också en ändring i sekretesslagstiftningen så att stödpersonens personuppgifter ska omfattas av sekretesskydd, med det starkare skaderekvisitet – omvänt skaderekvisit. Även detta för att stärka stödpersonens säkerhet.

Skälen för regeringens förslag: Patienter som ges psykiatrisk tvångs- vård eller rättspsykiatrisk vård har rätt att få en stödperson utsedd av patientnämnden. Chefsöverläkaren har en obligatorisk anmälnings- skyldighet till patientnämnden när det kan finnas skäl att utse en stöd- person. Stödpersonens uppgift är att ge patienten personligt stöd, både praktiskt och psykologiskt, under tvångsvården. Genom lagändringar 2000 ökades möjligheterna att få en stödperson (prop. 1999/2000:44). En möjlighet infördes att låta uppdraget som stödperson fortgå fyra veckor efter det att tvångsvården har upphört. Därutöver infördes en under- rättelseskyldighet gentemot socialtjänsten varvid socialtjänsten i samråd med den enskilde och stödpersonen får ta ställning till om stödpersonen ska förordnas som kontaktperson enligt socialtjänstlagen.

Den nu gällande lagstiftningen beträffande stödpersoner bör omfatta även de patienter som ges öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Om en stödperson är utsedd för patienten består förordnandet så länge tvångsvården pågår och patienten och stöd- personen önskar det, oavsett om vården ges i sluten eller öppen form. Vid upphörande av tvångsvården gäller fortsatt en underrättelse- skyldighet gentemot socialnämnden.

Prop. 2007/08:70

123

Stockholms läns landsting har anfört att stödpersonen kommer att träffa patienten mer utanför sjukvårdsinrättningen på egen hand, vilket ställer nya krav på stödpersonen och patientnämnden som kommer att leda till bl.a. utbildnings- och handledningsinsatser. Vidare kan förslaget komma att leda till en ökad säkerhetsrisk för stödpersonen. Regeringen erfar att det dock idag inte är ovanligt att stödpersonen och patienten möts utanför sjukvårdsinrättningen under permissioner. Redan mot den bakgrunden kan ifrågasättas om den nya vårdformen skulle kräva nya särskilda utbildningsinsatser eller om en ökad säkerhetsrisk uppkommer. Frågorna bör dock uppmärksammas i Socialstyrelsens uppföljning av vårdformen.

6.12Övriga bestämmelser

Regeringens förslag: Med chefsöverläkare enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård avses chefsöverläkaren vid den sjukvårdsinrättning där patienten är inskriven.

Chefsöverläkarens möjligheter att delegera beslut om att en patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård åter ska tas in på sjukvårdsinrättningen samt ansökan respektive anmälan hos länsrätten om att den slutna vården ska fortsätta, ska begränsas till erfarna läkare på sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna.

Om patienten överförs till en ny sjukvårdsinrättning ska ett beslut om att patienten åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård, en ansökan om fortsatt sådan vård samt rättens medgivande av en sådan ansökan fortsätta att gälla.

Vid beslut om att patienten åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård ska chefsöverläkaren kunna begära biträde av polis för att återföra patienten till sjukvårdsinrättningen.

Chefsöverläkaren ska ge målsäganden möjlighet att bli underrättad om att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ska ges öppen rättspsykiatrisk vård.

I riksdagens delegation till regeringen om rätten att meddela före- skrifter om undantag från visst krav på legitimation och specialist- kompetens hos läkare samt rätten att förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten ska inte någon särskild myndighet utpekas som den som regeringen kan vidaredelegera sina uppgifter till.

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: Socialstyrelsen har anfört att det bör framgå av lagtexten vilken chefsöverläkare som är ansvarig för de uppgifter som åläggs honom eller henne i samband med psykiatrisk tvångsvård respek- tive rättspsykiatrisk vård. Dalarnas läns landsting anser det är viktigt att ge öppenvårdsinsatserna erforderlig tyngd. Det skulle t.ex. kunna lösas genom att man inför en ”chefsöverläkare för öppenvården” med möjlighet och skyldighet att i länsrätten svara för den avsedda patient- gruppen. Alternativt kan man tänka sig förändringar vad gäller delegationsförfarandet enlig 51 § LPT. Chefsöverläkaren vid den slutna vårdenheten bör i så fall ges möjlighet att delegera till specialist i öppen-

Prop. 2007/08:70

124

vård att hos länsrätten ansöka om och svara för frågan om fortsatt vård. Prop. 2007/08:70 Sveriges Kommuner och Landsting anser att det bör finnas en möjlighet

för chefsöverläkaren att begära polishandräckning för att föra en patient till en vårdinrättning för att i akuta fall med tvång ge patienten medicin på närmaste vårdinrättning när överföring till sjukhuset tar för lång tid.

Skälen för regeringens förslag

Ansvarig chefsöverläkare

Enligt 29 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) utövas ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Om verksamhets- chefen inte är en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter i stället av en särskilt utsedd chefsöverläkare.

Chefsöverläkaren ansvarar för den verksamhet som bedrivs enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). I de fall lagstiftaren har valt att förtydliga vilken chefsöverläkare som har ansvaret för en specifik uppgift enligt de två lagarna anges huvudsakligen att det är ”chefsöver- läkaren vid den enhet där patienten vårdas”. Den som ges öppen psykiat- risk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård kommer normalt att vistas utanför sjukvårdsinrättningen och ges sin huvudsakliga vård någon annanstans. Av 15 § LPT och 6 § LRV framgår visserligen att psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård ska ges på en sjukvårdsinrätt- ning som drivs av ett landsting. Regeringen har inte för avsikt att föreslå någon förändring av dessa två bestämmelser i denna del. Det innebär att även en patient som genomgår den nya vårdformen är fortsatt knuten till en sjukvårdsinrättning genom att den aktuella tvångsvården, genom chefsöverläkarens försorg, utgår därifrån. Det måste således finnas en chefsöverläkare som ansvarar för den psykiatriska tvångsvården, även när vården huvudsakligen bedrivs utanför sjukvårdsinrättningen. Mot denna bakgrund anser regeringen att det är lämpligt att en patient är inskriven vid en sjukvårdsinrättning under hela den tid som han eller hon vårdas med stöd av LPT eller LRV, oavsett om vården ges i öppen eller sluten form. För att det inte ska råda några tvivel om vilken chefsöver- läkare som ansvarar för insatser enligt de båda lagarna anser regeringen, i likhet med Socialstyrelsen, att det bör införas en definition i lagarna som anger att med chefsöverläkare avses ”chefsöverläkaren vid den sjuk- vårdsinrättning där patienten är inskriven”.

Delegation

Inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården har chefsöverläkaren det samlade administrativa och medicinska lednings- ansvaret. Det innebär bl.a. att de beslut som får tas med stöd av lagstift- ningen ska fattas av chefsöverläkaren. Med hänsyn till dennes ställning och funktion finns dock möjligheter att delegera uppgifter till någon annan vid sjukvårdsinrättningen som har kompetens att utföra dem. Upp-

gifter enligt LPT och LRV får utan begränsning delegeras åt en erfaren

125

läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen. Detta gäller dock inte beträffande några specifika frågor, som har ansetts vara av särskilt ömtålig natur, bl.a. beslut om intagning och beslut om att ansöka om rättens medgivande till att tvångsvården fortsätter. Denna begränsning i delegationsmöjligheterna bör även gälla beslut om att patienten åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård och ansökan hos länsrätten att den slutna psykiatriska tvångsvården ska fortsätta. Nu nämnda frågor får anses vara av en sådan ömtålig natur att det bör krävas särskild kompetens för att uppgifterna ska få delegeras.

Genom ändringar i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område har en ny ordning för de medicinska specialiteterna införts från och med den 1 juli 2006. De medicinska specialiteterna delas numera in i bas-, gren- och tilläggsspecialiteter. På psykiatrins område utgör psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri basspecialiteter. Rättspsykiatri utgör en grenspecialitet. Bestämmelserna om delegation i LPT och LRV bör mot denna bakgrund ändras för att bättre återspegla den nya terminologin.

Överföring av en patient

Det ankommer på sjukvårdshuvudmannen att avgöra var varje enskild patient som ges psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård ska placeras. Därigenom kan respektive huvudman styra sin verksamhet utifrån lokala förutsättningar och med hänsyn till möjligheterna att ge en god vård som uppfyller kraven på säkerhet. Sjukvårdshuvudmannen avgör därmed även om en patient ska överföras till någon annan sjuk- vårdsinrättning. Ett beslut om intagning, ansökan om tvångsvård och rättens medgivande till fortsatt tvångsvård fortsätter att gälla om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården ska upphöra. En redan verkställd intagnings- eller ansökningsprövning behöver således inte göras om på den nya sjuk- vårdsinrättning dit patienten flyttats. Denna ordning bör gälla även för den föreslagna vårdformen. Vid den nya vårdformen är det dock fram- förallt chefsöverläkarens ansvar, inte patientens boende, som är knutet till sjukvårdsinrättningen. Ansvaret för en patient som ges öppen psykiat- risk tvångsvård kan således överföras från en sjukvårdinrättning till en annan utan att någon särskild prövning av länsrätten krävs. Vidare ska ett beslut om att patienten åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård, en ansökan om fortsatt sådan vård samt rättens medgivande av en sådan ansökan fortsätta att gälla om patienten överförs till en ny sjuk- vårdsinrättning.

Biträde av polismyndigheten

Under vissa förutsättningar får chefsöverläkaren begära biträde av polis- myndigheten för att föra en person till sjukvårdsinrättningen. Det kan t.ex. ske för att en undersökning för vårdintyg ska kunna genomföras, för att återföra en patient som har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd

Prop. 2007/08:70

126

eller för att återföra en patient som inte återkommit i tid från en permission.

Psykiatrisamordningen har föreslagit att chefsöverläkaren ska kunna begära biträde av polismyndigheten för att föra en patient till vårdinrätt- ningen sedan beslut om intagning för sluten psykiatrisk tvångsvård har fattats. Regeringen instämmer i psykiatrisamordningens bedömning att möjligheterna att begära polishandräckning bör omfatta även den situa- tionen att chefsöverläkaren beslutat att en patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård. Det bör dock understrykas att en självklar utgångspunkt bör vara att patienten självmant infinner sig på sjukvårdsinrättningen sedan ett sådant beslut har fattas. Detta bör med hänsyn till beslutets akuta karaktär ske omedel- bart. Om patienten inte har infunnit sig efter att beslutet har fattats ska chefsöverläkaren ha möjlighet att begära biträde av polis för att föra patienten till vårdinrättningen.

Enligt regeringens mening bör chefsöverläkaren även kunna begära polishandräckning för att återföra en patient som inte har återvänt till vårdinrättningen sedan rätten har fattat beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård med anledning av en ansökan om fortsatt vård.

Sveriges Kommuner och Landsting har föreslagit att chefsöverläkaren även ska kunna begära polishandräckning för att föra en patient till en annan vårdinrättning för att i en akut situation kunna medicinera en patient med tvång. En sådan åtgärd skulle innebära att det införs en möjlighet att vidta en tvångsåtgärd mot en patient som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Enligt regeringens mening saknas det möjlighet att införa en sådan reglering på nuvarande utredningsmaterial. För det fall att chefsöverläkaren anser att en patient har ett omedelbart behov av medicinering som inte kan tillgodoses i öppenvården måste han eller hon överväga om det finns förutsättningar för ett beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård och i samband med sådant beslut begära polis- handräckning enligt vad som anges ovan.

Underrättelse till målsäganden

När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ska chefsöverläkaren ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad om att patienten ska ges permission eller ska skrivas ut från vården. Målsäganden har vidare rätt att underrättas om patienten avviker från vårdinrättningen eller inte återkommit från en permission. Om det finns särskilda skäl får en underrättelse lämnas utan att målsäganden begärt det. En underrättelse ska innehålla information om de regler som gäller för meddelande av besöksförbud.

Regeringen bedömer att målsäganden har motsvarande behov av underrättelse när det gäller patienter med särskild utskrivningsprövning som ska ges öppen rättspsykiatrisk vård. Mot denna bakgrund ska chefsöverläkaren ge målsäganden möjlighet att bli underrättad när beslut har fattats om att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ska ges öppen rättspsykiatrisk vård.

Prop. 2007/08:70

127

Bemyndiganden

Prop. 2007/08:70

I 40 § LPT anges att regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,

 

Socialstyrelsen får medge undantag från kravet i 4 § på att läkare som

 

utför undersökning för vårdintyg ska vara legitimerad och från kravet i

 

39 § på specialistkompetens. I 42 § LPT anges vidare att regeringen eller,

 

efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen för viss tid ska förordna

 

särskilda sakkunniga att bistå rätten. Lagrådet har i tidigare lagstiftnings-

 

sammanhang (se regeringens proposition 2007/08:17 Nikotinläkemedel i

 

handeln) angett att en motsvarande delegationsbestämmelse bör utformas

 

på så sätt att inte någon särskild myndighet pekas ut i bestämmelsen, utan

 

att regeringen i stället ges rätt att vidaredelegera den aktuella norm-

 

givningsmakten. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att de aktuella

 

delegationsbestämmelserna ändras på så sätt att Socialstyrelsen inte

 

särskilt anges i lagtexten.

 

7 Övriga förslag och bedömningar

7.1Behov av ändrade sekretessregler

Regeringens förslag: Sekretess inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst ska inte hindra att uppgift om enskild som ges psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd.

Nationell psykiatrisamordnings förslag och bedömning: Psykiatri- samordningen har inte lämnat något förslag till ändrade sekretessregler i samband med sitt förslag till ny vårdform. I sitt slutbetänkande (SOU 2006:100) har dock samordningen föreslagit att lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) bör ändras för att ge chefsöverläkaren möjlighet att, utan hinder av hälso- och sjukvårdssekretessen, lämna upplysningar som är nödvändiga för att kommunen ska kunna fullgöra sina skyldigheter enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), gentemot personer som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrätt- ningen enligt LPT eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) eller genomgår den nya vårdformen enligt dessa lagar.

Därutöver har psykiatrisamordningen i slutbetänkandet bedömt att en särskild undantagsbestämmelse i sekretesslagen (1980:100) bör införas som innebär att sekretessen inte ska hindra att uppgifter lämnas ut mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård eller till enskilda behandlare och vårdgivare under förutsättning att uppgifterna behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd.

128

Remissinstanserna

Behov av ändrade sekretessregler med anledning av den nya vårdformen

Socialstyrelsen anser att det vore av intresse med en närmare belysning av hur samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska ske med beaktande av sekretesslagens bestämmelser samt huvudmännens begränsade möjligheter till gemensam vårddokumentation och behand- ling av personuppgifter. Umeå kommun anför att socialtjänstens personal under flera år har påtalat informationsbrister mellan huvudmännen när det gäller personer som är dömda till rättspsykiatrisk vård med permis- sion alternativt är utskrivna från psykiatrin, vilka då får insatser via socialtjänsten. Bristen på information kring orsakerna till att personen blivit dömd till rättspsykiatrisk vård kan få konsekvenser för vård och omsorgskvalitet och det kan även innebära allvarliga konsekvenser när det gäller personalens arbetsmiljö och andra brukares säkerhet. Orsakerna till att man från psykiatrins sida undanhåller information kan vara flera. Det kan t.ex. handla om att individen själv inte medger över- rapportering alternativt att psykiatrin inte bedömer att det är nödvändigt eller ens önskvärt att personal inom socialtjänsten har all information. När nu lagstiftningen ses över påtalas att det är viktigt med en samordnad vårdplanering kring den enskilde. Kommunen bedömer att det blir svårt att uppnå en hållbar planering utan att information utbyts kontinuerligt mellan huvudmännen, vilket kan bli problematiskt om individen inte medger att sekretessen mellan kommun och landsting upphävs. Malmö kommun anser att det finns skäl att klargöra sekretessförhållandena mellan kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvården så att nödvän- dig information om personer som är föremål för den nya vårdformen kan utbytas. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) anser att 14 kap. 2 § sekretesslagen måste kompletteras så att kommunens socialtjänst och landstingets hälso- och sjukvård får rätt att utbyta nödvändig information om personer som är föremål för den nya vårdformen. SKL anser vidare att socialtjänstens personal bör ha en skyldighet att rapportera till chefs- överläkaren om de uppmärksammar att en patient avviker från de villkor som har beslutats av rätten samt att förändringar i sekretesslagen måste medföra motsvarande förändringar för den privat bedrivna verksamheten. Vårdförbundet ifrågasätter hur socialtjänstens anmälnings- och rapporteringsskyldighet till landstinget för brukare/patienter kommer att se ut och om informationsöverföring kan ske utan krav på samtycke från den enskilde.

Förslag till ändring i LPT avseende sekretess

Riksdagens ombudsmän (JO) har inte någon invändning mot förslaget men påpekar att en förutsättning för att bestämmelsen ska vara tillämplig är att det från en kommuns synpunkt är nödvändigt att upplysningarna lämnas ut till den. Utredningen har i författningskommentaren (s. 646) utvecklat vad som avses med nödvändiga uppgifter. Trots detta kan det i praktiken i ett enskilt fall vara svårt för chefsöverläkaren att avgöra om nödvändighetskriteriet är uppfyllt. Bestämmelsen kan möjligen också bli svårtillämplig i praktiken på grund av att LSS, och även SoL i vissa

Prop. 2007/08:70

129

delar, är en rättighetslagstiftning och således bygger på den enskildes medverkan. Malmö Tingsrätt anför att förslaget innebär en omfattande inskränkning av individens skydd enligt sekretesslagen. I praktiken skulle förändringen innebära att en stor mängd känsliga uppgifter kan lämnas till en tämligen obestämd krets personer. Tingsrätten motsätter sig i och för sig inte att upplysningar ska kunna lämnas men anser att förutsättningarna för när så får ske måste definieras tydligare. Advokat- samfundet avstyrker förslaget och anför att sekretessens syfte är att skydda patientens integritet och självbestämmande. Psykiskt sjuka är en grupp som typiskt sett utsätts för integritetskränkningar på grund av sin sjukdom. Vetskapen om att en läkare har tystnadsplikt i förhållande till andra myndigheter har stor betydelse för patientens vilja att söka vård och lämna förtroenden, t.ex. om oro för sitt eget försämrade hälso- tillstånd. Det finns en risk att en förändring av nuvarande stränga sekretess leder till ett bristande förtroende för läkaren som utgör den främsta garanten för att den psykiskt sjuke får adekvat vård. I sådant fall får den föreslagna lagändringen motsatt effekt och kan leda till sämre vård, patientsäkerhet och sämre samhällsskydd. Förslaget går också stick i stäv med utredningens intentioner att i allt större utsträckning satsa på frivillighet samt ge den psykiskt sjuke mer inflytande och bestämmande- rätt. Schizofreniförbundet anser att förslaget visar samhällets benägenhet att begränsa och försvaga målgruppens rättsliga ställning. Nationell psykiatrisamordning vill göra det enkelt för sig utan att ens undersöka varför det inte fungerar idag. Förbundet ställer sig därför frågan om ett telefonsamtal nu ska kunna ersätta diskussion, planering och information tillsammans med individen.

Särskild undantagsbestämmelse i sekretesslagen

Riksdagens ombudsmän (JO) anför bl.a. att JO i tidigare yttrande över Offentlighets- och sekretesskommitténs (OSEK:s) huvudbetänkande inte avvisade möjligheterna att lämna ut uppgifter, men påtalade att undantagsregler på detta område måste utformas efter noggranna över- väganden där den enskildes berättigade krav på integritet och självbe- stämmande tillmäts särskild tyngd. JO anförde att behovet av ändringen och vilka konsekvenser en sådan kan medföra måste belysas mer ingående än vad kommittén gjort. Patientdatautredningen har i sitt huvudbetänkande anslutit sig till OSEK:s bedömning att det av patient- säkerhetsskäl behövs en bestämmelse om sekretessgenombrott inom vård- och omsorgsområdet för att en enskild ska kunna få nödvändig vård och omsorg etc. Till skillnad från OSEK föreslår Patientdata- utredningen att det i bestämmelsen uttryckligen anges att sekretess- genombrottet ska gälla bara om den enskilde på grund av sitt hälso- tillstånd eller av annat skäl inte kan samtycka till att uppgifter lämnas ut. JO har i ett tidigare yttrande över Patientdatautredningens betänkande uttalat att det utgör en förbättring att detta uttryckligen framgår av lag- texten, men att den uppfattning som JO gav uttryck för i sitt yttrande över OSEK:s betänkande i allt väsentligt kvarstår. Kriminalvården delar Nationell psykiatrisamordnings uppfattning och tillstyrker att den före- slagna undantagsbestämmelsen införs. Socialstyrelsen delar i stort

Prop. 2007/08:70

130

psykiatrisamordningens syn på denna svåra fråga. Socialstyrelsen vill peka på en möjlighet att anpassa lagstiftningen till de behov som finns av att kunna samarbeta kring svårt psykiskt sjuka personer. Ett tillägg skulle kunna göras i 14 kap. 2 § sista stycket sekretesslagen. I denna bestäm- melse anges att sekretessen inte hindrar att uppgifter lämnas mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård om det behövs för underåriga eller de med ett fortgående missbruk ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller uppgifter om en gravid kvinna eller närstå- ende till henne om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntande barnet. Stycket skulle, bedömer Socialstyrelsen, kunna utökas med en liknande formulering om ”personer med allvarlig psykisk sjuk- dom eller funktionshinder”. Statens institutionsstyrelse vill anföra att myndigheten delar psykiatrisamordningens bedömning. Ett väl funge- rande samarbete över sekretessgränserna mellan olika vård- och omsorgsområden är många gånger av avgörande betydelse för att den vård som ges en enskild ska vara framgångsrik. Målsättningar och goda intentioner om samverkan riskerar annars att bli ett slag i luften. Data- inspektionen vidhåller de synpunkter som myndigheten lämnade i sitt yttrande över OSEK:s betänkande i frågan om uppgiftsutbyte mellan vård- och omsorgsområdena. De nu aktuella områdena är dock sådana där, enligt Datainspektionens mening, ett undantag borde kunna vara möjligt. Uppsala kommun anser att det måste framgå tydligt av undan- tagsbestämmelsen vilka situationer och mellan vilka verksamheter som avses. Landstinget Värmland anser att det känns som en självklarhet att uppgifter, som behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, om- sorg, behandling eller annat stöd, inte ska hindras. Problem kan dock uppstå när tolkningar görs på olika sätt av vad det innebär. Diskussioner i verksamheterna måste till för en samsyn. Landstinget Dalarna anför att det är viktigt att en eventuell förändring i lagstiftningen är balanserad mot de etiska frågeställningarna. Landstinget Gävleborg anser att bedömningen att nuvarande sekretessbestämmelser kan försvåra arbetet är riktig. Det är därför viktigt att undantagsbestämmelser kan införas. RSMH Stockholms läns distrikt är starkt tveksam till Nationell Psykiatri- samordnings förslag om möjligheterna att häva sekretess mellan vård- givare. Att generellt häva sekretess inte bara mellan myndigheter utan också i förhållande till privata vårdgivare är såvitt förbundet kan förstå något helt unikt som endast skulle avse människor med psykiska stör- ningar eller psykiska funktionshinder. Schizofreniförbundet, Föreningen Balans och Riksförbundet Attention anser att frågan behöver utredas ytterligare. Schizofreniförbundet anför vidare att i den allmänna diskus- sionen ställs ofta skyddet för den personliga integriteten mot just patient- säkerheten, som om det råder ett motsatsförhållande. Förbundet är dock av den uppfattningen att integritetsskyddet är en del i patientsäkerheten. Om inte enskilda och vårdpersonal har förtroende för hur informationen hanteras inom sjukvården kan det utgöra ett hot mot patientsäkerheten. Som sekretesslagen är utformad idag finns alla möjligheter att säkerställa såväl patientsäkerhet, vårdkvalitet som samhällsskydd utan att luckra upp skyddet för den personliga integriteten. Det ställer dock krav på att sam- hällets aktörer lär sig att samverka och samarbeta med den enskilde indi- viden och med varandra. Det aktuella förslaget innebär en risk för en

Prop. 2007/08:70

131

alltför stor försvagning av integritetsskyddet. Det är för vagt och Prop. 2007/08:70 opreciserat.

Skälen för regeringens förslag

Sekretess inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten

Enligt 7 kap. 1 c § sekretesslagen (1980:100) gäller sekretess som regel inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Av 2 § framgår bl.a. att sekretessen inte gäller beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rätts- psykiatrisk vård, om beslutet angår frihetsberövande åtgärd. Enligt 3 § gäller hälso- och sjukvårdssekretessen i fråga om uppgift om den enskildes hälsotillstånd också i förhållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne.

I 7 kap. 4 § samma lag regleras socialtjänstsekretessen. Inom social- tjänsten gäller sekretess för uppgift om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Sekretessen gäller inte beslut om omhän- dertagande, beslut om vård utan samtycke eller beslut om sluten ung- domsvård. Uppgifter om enskilda i såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten är således sekretessreglerade med ett omvänt skaderekvisit och båda verksamheterna är undantagna från generalklausulen 14 kap. 3 § sekretesslagen, där det anges att sekretessbelagd uppgift får lämnas till myndighet, om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda. Det inne- bär att det inte finns något generellt undantag från huvudregeln om att uppgifterna inte får lämnas ut om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. I 14 kap. 1 § sekretesslagen anges dock bl.a. att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning.

I 43 § LPT finns en uppgiftsskyldighet från socialtjänsten och hälso- och sjukvården som innebär att uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkaren ska kunna fullgöra sina åligganden enligt lagen ska lämnas ut. Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller yttrande av Socialstyrelsen. Genom en hänvis- ning i 24 § LRV tillämpas denna bestämmelse även för patienter som ges vård enligt LRV.

Enligt 14 kap. 2 § sista stycket sekretesslagen hindrar inte sekretess att uppgift om enskild som inte fyllt arton år eller som fortgående miss- brukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne, lämnas mellan myndigheter inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne om det behövs för en

nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

132

I 15 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) föreskrivs tystnadsplikt för Prop. 2007/08:70 den som är eller har varit verksam inom yrkesmässigt bedriven enskild

verksamhet som avser insatser enligt socialtjänstlagen och i 15 kap. 2 § samma lag föreskrivs tystnadsplikt för den som är eller har varit verksam inom enskild familjerådgivning. Den som omfattas av dessa be- stämmelser får inte obehörigen röja vad han eller hon i verksamheten har fått veta om en enskilds personliga förhållanden. Motsvarande reglering finns i 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område när det gäller den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården avseende uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden.

Inledande överväganden

Nationell psykiatrisamordning har i sitt slutbetänkande (SOU 2006:100) föreslagit att LPT respektive LRV kompletteras med en bestämmelse om att chefsöverläkaren får lämna upplysningar som är nödvändiga för att kommunen ska kunna fullgöra sina skyldigheter enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade gentemot personer som har permission, eller ges den föreslagna vårdformen öppenvård med särskilda villkor. Därutöver har psykiatri- samordningen bedömt att sekretess inte ska hindra att uppgifter lämnas mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård eller till enskilda behandlare och vårdgivare under förutsättning att uppgifterna behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Psykiatrisamordningen har därvid hänvisat till de förslag som har lämnats i denna del av OSEK samt Patientdatautredningen.

OSEK har i sitt huvudbetänkande Ny sekretesslag (SOU 2003:99) föreslagit att sekretessen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte ska hindra att uppgifter om enskild som behövs för att denna ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet eller till enskild vårdgivare eller enskild verksamhet på socialtjänstens område.

Patientdatautredningen har å sin sida i sitt huvudbetänkande Patient- datalag (SOU 2006:82) bl.a. föreslagit följande. Hälso- och sjukvårds- sekretess ska inte hindra att en uppgift lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården i en kommun eller ett landsting till en annan sådan myndighet i samma kommun eller landsting. Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av annat skäl inte kan samtycka till att en upp- gift lämnas ut, ska inte heller hälso- och sjukvårdssekretessen hindra att en uppgift om honom eller henne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens område om det behövs för att han eller hon ska få nöd- vändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd.

133

Den nya vårdformen förutsätter informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten

Flera av remissinstanserna har påtalat de informationsbrister som finns mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten och som i många fall kan vara hänförliga till sekretessen mellan verksamheterna.

En förutsättning för att den nya vårdformen öppen psykiatrisk tvångs- vård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska kunna genomföras i praktiken är att det finns ett väl fungerande samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I de flesta fall får också förutsättas att vårdplaneringen och samarbetet sker i nära samråd med den enskilde patienten som själv kan se behovet av att information får lämnas mellan landstinget och kommunen. Ett utbyte av information mellan verksam- heter bör naturligtvis vara väl känt för den enskilde och som utgångs- punkt präglas av att han eller hon har samtyckt till att sekretessen hävs. Det kan dock uppstå problem när det inte är lämpligt eller ens möjligt att fråga den enskilde. Den enskilde kan också motsätta sig ett utlämnande av en uppgift trots att den mottagande myndigheten har behov av den för att kunna ge nödvändig vård eller behandling.

Möjligheterna för kommuner och landsting att lämna uppgifter sinsemellan måste alltid vägas mot personernas integritet. När det gäller personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder är den avvägningen särskilt svår. Uppgifter om psykisk hälsa upplevs ofta som mycket känsliga, och den enskilde kan också ha svårt att lita på myndig- heter och skrämmas av att uppgifter lämnas mellan myndigheterna. Denna rädsla måste tas på allvar eftersom det ytterst kan leda till att människor med stora behov avstår från att söka vård och behandling. Sekretessen bör därför inte bara ses som ett integritetsskydd utan också som en garanti för att den enskilde kan kontrollera och överblicka infor- mationsöverföringen kring honom eller henne.

Intresseavvägningen handlar i hög grad om att balansera den enskildes behov av integritet och kontroll över vilka uppgifter som lämnas mellan huvudmännen, mot behovet av en fungerande informationsöverföring för att garantera patientsäkerhet, vårdkvalitet och, när det är relevant, sam- hällsskydd. Flera av remissinstanserna har påtalat behovet av en ändrad sekretessreglering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att den nya vårdformen ska bli möjlig att genomföra på bästa sätt.

En vägledande utgångspunkt för lagstiftningen på såväl hälso- och sjukvårdsområdet som socialtjänstens område är respekten för den enskildes självbestämmande och integritet. Tanken är att en enskild ska med förtroende kunna vända sig till en vårdmyndighet för att få hjälp med sina problem i förvissningen om att de uppgifter som han eller hon lämnar inte sprids vidare.

I förarbetena till bestämmelsen i 14 kap. 2 § sekretesslagen (prop. 1990/91:111 s. 11 f.) om möjligheten till lämnande av uppgifter om barn, ungdomar och personer med missbruks- och beroendeproblem mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten ifrågasattes om de hinder som kan finnas för informationsutbyte mellan vårdmyndig- heter stämmer överens med de intentioner som ligger bakom lagstift- ningen på området. De finns situationer då reglerna om sekretess mellan olika myndigheter på vårdområdet är till uppenbar nackdel för den

Prop. 2007/08:70

134

enskilde från vård- och behandlingssynpunkt. De fall som ursprungligen lyftes fram och som lades till grund för den aktuella bestämmelsen var barn som for illa och personer med missbruksproblem. Ett uppgifts- lämnande kring dessa personer framstod många gånger som helt nödvän- digt med hänsyn till den enskildes behov av stöd. Det ansågs vidare inte förenligt med principerna bakom vårdlagstiftningen att dessa personer, som är särskilt utsatta i samhället, skulle kunna hamna i en situation som medförde att de blev utan vård och behandling på grund av gällande sekretesslagstiftning. Motsvarande överväganden kan göras för de personer som ges psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård.

Vid beaktande av det ovanstående anser regeringen därför att intresset av att få till stånd nödvändig vård, behandling eller annat stöd för en patient som ges psykiatrisk tvångsvård och som inte samtycker till ett informationsutbyte väger tyngre än patientens integritet i just de situatio- nerna.

Hur bör sekretessregleringen vara utformad?

Frågan är härefter på vilket sätt en begränsning av sekretessen bör utfor- mas för att tillgodose det önskade informationsutbytet. Psykiatrisamord- ningens förslag i slutbetänkandet innebär ett tillägg i 43 § LPT. Förslaget skulle innebära att chefsöverläkaren fick en rätt att, utan hinder av hälso- och sjukvårdssekretess, lämna upplysningar som är nödvändiga för att kommunen skulle kunna fullgöra sina skyldigheter gentemot de patienter som har permission från sluten psykiatrisk tvångsvård eller som ges öppen psykiatrisk tvångsvård. Flera av remissinstanserna har varit kritiska mot förslaget i denna del. Enligt regeringens mening är det också olämpligt om informationsutbytet sker i syfte att möjliggöra för kommunen att fullgöra sina skyldigheter.

Istället bör utgångspunkten för ett utlämnande av sekretessbelagda uppgifter utan den enskildes samtycke vara att det behövs för att kunna ge patienten nödvändig vård eller behandling. Som Socialstyrelsen har påtalat skulle en sådan reglering kunna ske genom ett tillägg i 14 kap. 2 § sista stycket sekretesslagen. I denna bestämmelse möjliggörs som ovan nämnts lämnande av uppgifter om ungdomar, missbrukare och deras närstående, mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten om syftet med informationslämnandet är att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. I likhet med vad som gäller i vården av ungdomar och missbrukare behöver hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten bedriva ett aktivt samarbete kring de personer som lider av en allvarlig psykisk störning och som har behov av vård, behandling eller annat stöd från de båda huvudmännens sida. I det samarbetet kan uppgifter om såväl den enskilde själv som närstående till honom eller henne behöva lämnas mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det bör dock återigen understrykas att utgångspunkten för all vård och behandling måste utgå från ett väl utvecklat samarbete med patienten själv och, i förekommande fall, hans eller hennes anhöriga. Det ankommer därför såväl på hälso- och sjukvården som socialtjänsten att först och främst prata med patienten och efterfråga hans eller hennes inställning till att ett uppgiftslämnande sker. Om den enskilde motsätter

Prop. 2007/08:70

135

sig ett uppgiftslämnande är naturligtvis utgångspunkten att den enskildes vilja ska respekteras. Först om den enskilde inte kan ges nödvändig vård, behandling eller annat stöd bör uppgifterna kunna lämnas utan samtycke. Ett sådant undantag från sekretessen måste användas med urskiljning och varsamhet. Endast i de situationer där det framstår som direkt påkallat att bistå en enskild bör undantag göras (jfr prop. 1990/91:111 s. 41).

Enligt regeringens mening ligger det, mot bakgrund av ovanstående, nära till hands att knyta även de patienter som ges vård enligt LPT eller LRV till bestämmelsen i 14 kap. 2 § sista stycket sekretesslagen. En sådan lösning ligger även väl i linje med Psykiatrisamordningens bedömning av ytterligare sekretessreglering som i sin tur anknyter till OSEK:s samt Patientdatautredningens förslag. Sistnämnda utredningars förslag har dock ett betydligt vidare tillämpningsområde än den här före- slagna bestämmelsen. Såväl OSEK:s som Patientdatautredningens förslag omfattar alla patientkategorier och gäller även uppgiftslämnande till enskild verksamhet. Dessa förslag kommer att behandlas i ett annat sammanhang. Med hänsyn till behovet av att kombinera den nu aktuella nya vårdformen med en sekretessbrytande bestämmelse finner regeringen att det finns skäl att i detta sammanhang göra ett tillägg i 14 kap. 2 § sista stycket sekretesslagen, vilket innebär att även uppgifter om patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV kan lämnas ut med stöd av den befintliga sekretessbrytande bestämmelsen. Eftersom regeringens förslag i denna del får anses mer heltäckande utifrån syftet att ge varje patient den individanpassade vård och behandling som han eller hon behöver, anser regeringen att det inte är nödvändigt att genomföra Nationell psykiatrisamordnings förslag om möjlighet till utlämnande av uppgifter från chefsöverläkaren i syfte att möjliggöra för kommunerna att fullgöra sina skyldigheter.

Sveriges Kommuner och Landsting har anfört att det bör införas en skyldighet för socialtjänstens personal att rapportera till chefsöverläkaren om de uppmärksammar att en patient avviker från de villkor som har beslutats av rätten. Av 43 § LPT (och genom en hänvisning i 24 § LRV) framgår att uppgifter om en patient ska lämnas utan hinder av sekretess från hälso- och sjukvården och socialtjänsten om det behövs för att chefsöverläkaren ska kunna fullgöra sina åligganden enligt lagen. Det innebär att personal inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården har en långtgående skyldighet att lämna ut uppgifter om huruvida en patient uppfyller de villkor som gäller för öppen psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård om chefsöverläkaren ber om de uppgif- terna. Det ankommer således på chefsöverläkaren att skapa sådana förut- sättningar så att uppgiftslämnande kan ske till honom eller henne i till- räcklig utsträckning. Enligt regeringens mening har det inte framkommit tillräckliga skäl för att därutöver ålägga personalen inom den öppna hälso- och sjukvården samt socialtjänsten en skyldighet att på eget initiativ anmäla till chefsöverläkaren att en patient inte iakttar uppställda villkor.

Prop. 2007/08:70

136

7.2Behov av ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall m.m.

Regeringens bedömning: Det bör inte ske någon ändring i 4 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) så att psykiatrisk tvångsvård ska kunna ges under en längre tid än vad som gäller i dag samtidigt som en patient vårdas med stöd av LVM.

Öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård hindrar inte att beslut fattas om tvångsisolering enligt smittskyddslagen (2004:168).

Nationell psykiatrisamordnings förslag: Ett beslut om vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ska inte hindras av att en person genomgår den nya vårdformen enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).

Remissinstanserna: Riksdagens ombudsmän (JO)anför att det är svårt att ta ställning till förslaget då det behandlas mycket kortfattat i promemorian. Det kan ifrågasättas om förslaget inte behöver utredas ytterligare. JO vill särskilt peka på de svårigheter som LVM-hemmen kan ställas inför när det gäller att ge personer med allvarliga psykiska problem en meningsfull vård inom ramen för LVM.

Skälen för regeringens bedömning

Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

Ett beslut om tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) hindras inte av att någon för kortare tid ges vård med stöd av LPT (4 § andra stycket LVM). Bakgrunden till bestämmelsen, som infördes år 1984 (prop. 1983/84:174, SoU33, rskr. 377), är att vård med stöd av LVM inte får beslutas om vårdbehovet kan tillgodoses på något annat sätt. Genom bestämmelsen klargörs att vård enligt LVM kan beslutas även om LPT tillämpas samtidigt under en begränsad tid, exempelvis om personen med missbruks- eller beroende- problem drabbas av en alkoholpsykos som i ett inledningsskede kräver sluten psykiatrisk vård. Med kortare tid avses i detta sammanhang upp till en vecka eller undantagsvis något längre (prop. 1983/84:174 s. 29 och prop. 1991/92:59 s. 21).

Nationell psykiatrisamordning har framhållit att vården av personer med allvarlig psykisk störning och missbruk innefattar särskilda svårig- heter med hänsyn till att missbruksproblemet ofta dominerar så länge patienten får effektiv medicinering medan den psykiska störningen träder i förgrunden när medicineringen avbryts. Psykiatrisamordningen anser att det kan uppstå problem vid den nya vårdformen just med anledning av att vård enligt LPT och LVM inte får ges parallellt under annat än under kortare tid. För att syftet med tvångsvården ska uppnås för patienter med sammansatt problematik anser psykiatrisamordningen att LVM bör ändras så att patienten kan vårdas på ett LVM-hem under

Prop. 2007/08:70

137

pågående LPT-vård samt att en motsvarande möjlighet bör finnas även Prop. 2007/08:70 vid rättspsykiatrisk vård.

Regeringen anser i likhet med Nationell psykiatrisamordning att vården av personer med allvarlig psykisk störning och missbruk inne- fattar särskilda svårigheter. Som nämnts ovan får vård enligt LVM endast ges under förutsättning att vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. En patient som ges vård enligt LPT och samtidigt har en missbruks- problematik bör dock få vård för sitt missbruk under LPT-vården. Social- styrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, som publicerades 2007, anger att för lämplig behandling av en klient eller patient med missbruks- eller beroendeproblem och samtidig psykisk störning eller sjukdom är det viktigt att behandlingen för de båda problemen sker samtidigt och i samordnade former efter den första akuta insatsen.

Det torde vara ovanligt att det fattas ett beslut om vård enligt LVM under pågående vård enligt LPT. Vård enligt LVM ska upphöra så fort syftet med den vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (se 20 § LVM). Sammantaget anser regeringen att det inte, på nuvarande utredningsunderlag, framkommit tillräckliga skäl för att införa den ändring i LVM som Nationell psykiatrisamordning föreslår.

Smittskyddslagen (2004:168)

En särskild fråga gäller förhållandet mellan psykiatrisk tvångsvård och möjligheterna till tvångsisolering enligt smittskyddslagen (2004:168). I förarbetena till smittskyddslagen (prop. 2003/04:30) liksom i förarbetena till den gällande tvångsvårdslagstiftningen på psykiatrins område (prop. 1990/91:58) konstateras att en person som har behov av tvångsvård både på grund av smitta och på grund av en psykisk sjukdom ska ges vård för sin psykiska sjukdom i första hand. Tvångsisolering enligt smittskydds- lagen ska vara en sista utväg vid överväganden om vilken tvångs- vårdslagstiftning som ska tillämpas. Samtidigt konstateras att det inte i något fall får göras avkall på de förutsättningar som gäller för att ge en person psykiatrisk tvångsvård. Tvångsvård inom psykiatrin ska inte kunna utnyttjas som ett instrument för att tillgodose smittskyddets ända- mål. Regeringen bedömer att dessa överväganden fortfarande är rele- vanta.

När det gäller personer som ges öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård kan dock ett behov av isolering ur smitt- skyddssynpunkt uppstå som inte tillgodoses av patientens aktuella psykiatriska vård. I sådana fall finns inget i lagstiftningen som hindrar ett beslut om tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Regeringen bedömer att detta inte närmare behöver regleras i lagstiftningen.

138

8

Ekonomiska konsekvenser

Prop. 2007/08:70

Regeringens bedömning: Förslagen i propositionen innebär inte några utökade åtaganden för landsting och kommuner. Regeringen har under 2007 lämnat ett särskilt ekonomiskt stöd med 150 miljoner kronor till kommunerna för att förbereda kommunernas verksamheter för den nya vårdformen. För att skapa förutsättningar för ytterligare utveckling av kommunernas verksamheter för personer med psykiska funktionshinder bör staten ge kommunerna ett ytterligare stöd med totalt 375 miljoner kronor för åren 2008–2010. Medel ska utgå från utgiftsområde 9 Hälso- vård, sjukvård och social omsorg.

Ökade kostnader för de allmänna förvaltningsdomstolarna och kostna- der för uppföljning och utvärdering av reformen ska finansieras via utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg.

Nationell psykiatrisamordnings bedömning: Nationell psykiatri- samordning har bedömt att förslagen innebär ökade kostnader för kommunerna och minskade kostnader för landstingen.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som har yttrat sig i frågan har invänt mot psykiatrisamordningens beräkningar av reformens ekonomiska konsekvenser. Riksdagens ombudsmän vill framhålla att kommunerna redan i dag har problem med att ordna lämpliga boenden för den aktuella målgruppen och att förslaget, om det genomförs, kommer att innebära ytterligare påfrestningar på kommunerna i det avseendet. Länsrätten i Stockholms län och Domstolsverket konstaterar att förslaget innebär en ny typ av beslut för de allmänna förvaltnings- domstolarna. I vad mån de föreslagna ändringarna kommer att medföra en ökad arbetsbelastning är oklart. En ökad arbetsbelastning för de allmänna förvaltningsdomstolarna kan innebära att domstolarna behöver tillföras ökade resurser. Socialstyrelsen ifrågasätter om antalet sluten- vårdsplatser inom psykiatrin kan reduceras i den utsträckning som psykiatrisamordningen anger. Den föreslagna nya vårdformen får inte tas till intäkt för vårdgivarna att reducera den redan knappa slutenvården ytterligare utan att först ha genomfört en utförligare konsekvensanalys. En eventuell övergång till tvång i öppenvård kan få stora konsekvenser för såväl kommuner, landsting, patienter som anhöriga. Det är därför angeläget att effekterna ingående värderas, helst inom ramen för ett forskningsprojekt. Statskontoret konstaterar att det finns flera aspekter av förslaget som Nationell psykiatrisamordning inte har belyst i tillräcklig omfattning. Statskontoret anser att Nationell psykiatrisamordning inte behandlar frågan om vilka medel som bäst kan säkerställa att kommu- nerna och landstingen uppfyller sina utökade åtaganden, eller frågan om de medel som föreslås räcker för att kommunerna och landstingen ska göra det. Länsstyrelsen i Stockholms län instämmer i att en ny vårdform kommer att få ekonomiska konsekvenser men även personella konsekvenser för kommunerna i och med ett ökat krav på olika insatser för den enskilde t.ex. i form av eget boende, gruppboende, hem för vård eller boende, boendestöd och sysselsättning. Länsstyrelsen i Skåne län instämmer helt i den bedömning av konsekvenser förslaget innebär för

kommunerna. De stora utgifter som landstingspsykiatrin har idag för

139

tvångs- och rättspsykiatrisk vård kommer att ekonomiskt och personellt Prop. 2007/08:70 belasta kommunerna. Stockholms och Malmö kommun m.fl. anser att det

krävs en grundligare analys av de faktiska kostnadskonsekvenserna för såväl landstingen som kommunerna. Stockholms läns landsting anser att en allvarlig brist i förslaget är frånvaron av ett faktabaserat underlag i fråga om de ekonomiska konsekvenserna. Förslaget innebär med all sannolikhet att vårdplatser för psykiatrisk tvångsvård och rättpsykiatrisk vård frigörs, men att ökade resurser krävs för insatser i öppenvården. Det viktiga inslaget i vårdformen, att upprätta och genomföra ändamålsenliga vårdplaner, får inte hotas av ekonomiska frågeställningar vare sig från landstingens eller kommunernas sida. Jönköpings och Värmlands läns landsting m.fl. är skeptiska till uträkningen av hur många vårdplatser som skulle frigöras inom tvångsvården om man genomför detta förslag och uppskattningarna av de ekonomiska konsekvenserna av förslaget.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kan under inga omständigheter acceptera den del i förslaget som behandlar kostnaderna för den nya vårdformen som grund för beräkningarna. De är kraftigt underskattade. SKL har även anfört den nya lagstiftningen innebär en ambitionshöjning som kommer att kräva ett utökat ansvarstagande av främst kommunerna. SKL:s bedömning är att för att den nya vårdformen ska fungera behöver området stimuleras rejält eftersom nya resurser krävs i kommunerna. SKL vill även att en uppföljning av den nya vårdformens ekonomiska konsekvenser görs. Sveriges läkarförbund anför att med utredningens förslag kommer kommunerna att få ett ökat kostnadsansvar inte minst vad gäller de medicinska insatserna i boendet. Det är ett absolut krav att kommunerna tar sitt ansvar. Vad finns för sanktioner mot de kommuner som inte tar sitt ansvar? De beräkningar som gjorts av resursbesparingar vid utslussningen från sluten psykiatrisk tvångsvård till öppen vård med särskilda villkor bedömer förbundet också vara ganska optimistiska. Sveriges advokatsamfund anför att en direkt konsekvens av förslaget är ökade krav på kommunerna samt behov av en viss omfördelning av tillgängliga resurser för ökad öppenvårdsverksamhet. Ett stort antal vårdplatser kommer att kunna frigöras vilket skulle kunna förbättra möjligheten för andra patienter med vårdbehov. Detta förutsätter dock, som kommittén anger, att sjukvårdens huvudmän inte tar den förändrade situationen till intäkt för att ytterligare begränsa antalet vårdplatser.

Skälen för regeringens bedömning

Konsekvenser för landsting och kommuner

Förslaget i propositionen innebär att patienter inom den psykiatriska tvångsvården eller den rättspsykiatriska vården som inte kan ta emot erforderlig psykiatrisk vård på frivillig väg, men som inte heller behöver vårdas på en sjukvårdsinrättning, ska kunna ges tvångsvård i öppna former.

En förutsättning för att vården ska kunna bedrivas utanför sjukvårds- inrättningen inom ramen för den nya vårdformen är att landsting och kommun har en samordnad vårdplanering kring patienten. Detta kommer

att innebära att kommuner och landsting behöver samarbeta kring de

140

aktuella patienterna. Hur vården och stödet ska se ut i varje enskilt fall är beroende av den enskilde individens behov och egna vilja. Det kan i vissa fall handla om personer som endast behöver ha en regelbunden kontakt med den öppna hälso- och sjukvården, men som i övrigt har en ordnad social situation vad gäller t.ex. boende och sysselsättning. I andra fall kan det röra sig om personer med stora behov av insatser från kom- munen för att den psykiatriska vården ska kunna ske utanför vårdinrätt- ningen.

Kommunerna har idag ett ansvar för att de som vistas i kommunen erhåller det stöd och den hjälp som de behöver. Kommunen ska verka för att människor som av psykiska skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Kommunen ska därvid medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Vissa kommuner kommer på grund av den nya vårdformens införande att behöva se över sina möjlig- heter att på bästa sätt kunna tillgodose behovet av anpassade insatser till de personer som berörs av förslaget. Det kan framför allt gälla att kunna tillhandahålla behovsanpassade bostäder och sysselsättning men också andra nödvändiga stödinsatser för att personerna ska kunna delta i sam- hällets gemenskap och leva som andra. För många kommuner kommer det att handla om ett mycket litet antal personer som inom ramen för den nya vårdformen kommer att behöva kommunala insatser. Personerna kan dock ha stora och komplicerade behov där mindre kommuner kan ha mycket att vinna på att samordna insatser med andra kommuner och i samverkan med hälso- och sjukvården.

Nationell psykiatrisamordning har utifrån en enkätundersökning upp- skattat att den nya vårdformen kan möjliggöra att omkring 300 vårdplatser per år inom den psykiatriska tvångsvården och den rätts- psykiatriska vården kan frigöras för andra ändamål. Uppskattningen har gjorts mot bakgrund av hur många patienter som bedömts vara aktuella för den nya vårdformen. Psykiatrisamordningen beräknar att den nya vårdformen innebär att kostnaderna inom slutenvården minskar medan kostnaderna för den specialiserade öppna psykiatriska vården ökar. Därtill uppskattar psykiatrisamordningen att kommunernas kostnader för insatser i form av boende och stöd och service kommer att öka.

Ett flertal remissinstanser har invänt mot psykiatrisamordningens beräkningar och uppskattningar av kostnaderna för reformen.

Enligt regeringens uppfattning kommer reformen inte att medföra några utökade åtaganden för landsting och kommuner. De patienter som kommer att ges vård i den nya vårdformen skulle med nuvarande lag- stiftning inte lagligen kunna ges tvångsvård, utan skulle på frivillig basis ges psykiatrisk vård i den specialiserade psykiatriska öppenvården eller i primärvården samt i förekommande fall ges insatser av socialtjänsten. De grundläggande åtagandena för huvudmännen påverkas således inte av de förslag som lämnas.

Genom den föreslagna vårdformen ges landstingen möjlighet att bedriva tvångsvården och utslussning från denna på ett mer rationellt sätt, där patientens behov av vård och utslussning blir styrande för i vilken form vården ges och var patienten befinner sig.

Prop. 2007/08:70

141

Regeringen har den 14 juni 2007 (S2007/5551/HS) beslutat att ge kommunerna ett särskilt ekonomiskt stöd för att förbereda sina verksam- heter för den nya vårdformen. I beslutet har regeringen angett att stödet ska användas för att utveckla befintlig eller planerad verksamhet eller arbetssätt och arbetsorganisation som syftar till att underlätta för människor att klara övergången från vård på sjukvårdsinrättning till den nya vårdformen. Regeringen har satt upp ett antal mål för kommunernas arbete och satsningar. Målen avser att det ska finnas effektiva och formaliserade strukturer för samarbete mellan kommun och landsting, kunskap om psykiskt funktionshindrades behov, ett varierat utbud av flexibla och individanpassade lösningar, tillgång till relevant vägledning, handledning och fortbildning samt att återintagning inte ska bero på att kommuner har otillräckliga stödinsatser. Regeringen har i beslutet särskilt prioriterat att insatser i kommunerna ska göras på ett antal problemområden som i olika sammanhang uppmärksammats av Nationell psykiatrisamordning, Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Det handlar om insatser när det gäller särskilda resurspersoner, utveckling av arbetsmetoder, boendeformer, sysselsättning, stärkt kompetens, organisationsformer och strukturer som främjar samarbete samt tillskapande av mellanboendeformer.

Genom ovan nämnda beslut gavs kommunerna ett stöd om ca 150 miljoner kronor avseende andra halvåret 2007 och första halvåret 2008. Socialstyrelsen ska, enligt regeringens beslut, följa upp kommunernas användning av stödet. De mål som regeringen angett för användningen av stödet ska vara vägledande för uppföljningen, som även ska ge en samlad bild av vad som åstadkommits. Det ska vidare framgå vilka kommunen har samrått med och hur olika samverkansformer har utvecklats. För att en uppföljning ska kunna göras ska kommunerna lämna en nulägesbeskrivning inom de områden man planerar att utveckla till Socialstyrelsen.

Regeringen avser att förlänga det ekonomiska stödet till kommunerna, för att därigenom ge möjligheter till ytterligare förstärkningar av de kommunala verksamheterna utifrån regeringens prioriteringar. För detta ändamål avser regeringen att ge kommunerna ett ekonomiskt stöd om totalt 375 miljoner kronor. Under andra halvåret 2008 avsätts 75 miljoner kronor. För 2009 och 2010 avser regeringen att avsätta 150 miljoner kronor per år. Stödet till kommunerna ska finansieras via utgiftsområde 9, Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Sammantaget avser regeringen att ge kommunerna ett ekonomiskt stöd på totalt 525 miljoner kronor under åren 2007–2010 för att stärka verksamheterna för personer med psykisk sjukdom och psykiska funktionshinder.

Den nya vårdformen kommer att ställa stora krav på tillsyn och upp- följning under de närmaste åren. Det är angeläget att noggrant utvärdera vården av de patienter som överförs till vårdformen. Viktiga frågor är därvid bl.a. vilka resultat vårdformen har för patienterna och deras när- stående, landstingen, kommunerna, domstolarna samt för Social- styrelsens arbete med frågorna. Regeringen avser mot denna bakgrund att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp införandet och genomförandet av vårdformen. Delar av uppföljningen kan som Socialstyrelsen före- slagit komma att bedrivas av någon annan än myndigheten.

Prop. 2007/08:70

142

För att möta de ökade behoven av tillsyn på psykiatrins område har regeringen den 3 maj 2007 (S2007/4333/HS) beslutat att tillskjuta Socialstyrelsen cirka 6,5 miljoner kronor 2007 samt 13,5 miljoner kronor 2008. Under 2009 avser regeringen att ge ett ekonomiskt stöd på cirka 14 miljoner kronor till Socialstyrelsen. Sammantaget avser regeringen att ge Socialstyrelsen ett ekonomiskt stöd på cirka 34 miljoner kronor för att stärka tillsynen inom psykiatrin under perioden 2007–2009.

De ytterligare ökade kostnaderna för tillsyn på grund av reformen ska finansieras genom de medel (5 miljoner kronor) som genom regeringens beslut den 14 juni 2007 (S2007/5551/HS) avsatts för administration, uppföljning och utvärdering av reformen.

Konsekvenser för staten

Den föreslagna nya vårdformen kommer att innebära en ökad belastning för de allmänna förvaltningsdomstolarna. Förslaget innebär, som bl.a. Domstolsverket påpekat, en ny typ av beslut för de allmänna förvaltningsdomstolarna. Prövningen av om tvångsvården ska ges i den nya vårdformen kan förutses utgöra merparten av målen på grund av reformen. Dessa beslut kommer dock, som förslaget är utformat, att vara en del av domstolens återkommande prövning av om vården ska fort- sätta. Antalet mål kommer därför i denna del att vara i princip oförändrat. Vidare kan en minskning av antalet mål förutses när det gäller beviljande av permission för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning eftersom vissa av dessa patienter kommer att ges öppen rättspsykiatrisk vård.

Därutöver kommer dock ett antal mål uppstå på grund av möjlig- heterna till övergång från öppen till sluten psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård. Dels föreslås chefsöverläkaren få en möjlighet att ansöka om att vård i den nya vårdformen ska ges som sluten psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård. Dels föreslås patienten få rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut om att vård i den nya vårdformen åter ska ges som sluten psykiatrisk tvångsvård respektive rättspsykiatrisk vård. Vidare föreslås åklagaren få möjlighet att överklaga länsrättens beslut att rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning ska ske i form av öppen rättspsykiatrisk vård samt ansöka om att öppen rättspsykiatrisk vård av en patient som vårdas med beslut om särskild utskrivningsprövning ska övergå till sluten rättspsykiatrisk vård.

En beräkning av antalet mål som kommer att tillföras de allmänna förvaltningsdomstolarna blir med nödvändighet osäker då det handlar om en ny lagstiftning. Måltillströmningen kommer i första hand att bero av reformens omfattning, vilken i sin tur beror av en rad omständigheter, t.ex. läkarnas benägenhet att använda vårdformen och kommunernas möjligheter att ge nödvändiga insatser när det behövs. En annan faktor av betydelse för antalet mål är i vilken mån det kommer att bli nödvändigt att avbryta pågående vård i den nya vårdformen. De eventuellt ökade kostnaderna för förvaltningsdomstolarna ska finansieras via utgifts- område 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg.

Förslagen när det gäller mål som rör rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kommer också att innebära ytterligare arbets-

Prop. 2007/08:70

143

uppgifter för åklagarna. Uppkommande kostnadsökningar med anledning Prop. 2007/08:70 av detta bedöms för närvarande kunna finansieras inom ramen för

befintliga anslag.

9 Författningskommentarer

9.1Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)

1 §

Ändringen i tredje stycket innebär endast en språklig justering genom att ordet landstingskommun byts ut mot landsting.

Det har även förts in ett nytt fjärde stycke. I det nya stycket anges att

 

med chefsöverläkare i denna lag avses chefsöverläkaren vid den sjuk-

 

vårdsinrättning där patienten är inskriven. En patient är inskriven vid en

 

sjukvårdsinrättning under hela tiden som han eller hon ges psykiatrisk

 

tvångsvård, oavsett om vården ges i form av öppen eller sluten psykiat-

 

risk tvångsvård.

 

I flera bestämmelser i lagen anges för närvarande att den chefsöver-

 

läkare som avses är chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

 

Eftersom den som ges öppen psykiatrisk tvångsvård kan vistas utanför

 

sjukvårdsinrättningen bör inte chefsöverläkaren anges utifrån vilken

 

enhet som patienten vårdas vid. Av 29 § andra stycket hälso- och sjuk-

 

vårdslagen (1982:763) framgår att ansvaret för ledningsuppgifter rörande

 

den psykiatriska tvångsvården ska utövas av en läkare med specialist-

 

kompetens (chefsöverläkare). Det är således denna chefsöverläkare som

 

– oavsett om vården ges som öppen eller sluten psykiatrisk tvångsvård –

 

t.ex. ansvarar för ansökan om fortsatt vård enligt 7 och 9 §§, har rätt att

 

ytterst avgöra frågor om behandlingen enligt 17 §, ska besluta om

 

vårdens upphörande enligt 27 § och ska anmäla behov av stödperson

 

enligt vad som anges i 31 §.

 

En patient som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård är således fort-

 

farande knuten till sjukvårdsinrättningen genom att den aktuella tvångs-

 

vården, genom chefsöverläkarens försorg, utgår därifrån. Till skillnad

 

från en patient som har permission från sjukvårdsinrättningen är dock

 

inte den patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård att anse som inta-

 

gen på sjukvårdsinrättningen. Av 2 § förordningen (1991:1472) om

 

psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår att chefsöver-

 

läkaren ska svara för att det finns en patientförteckning över de patienter

 

som avses i såväl LPT som LRV. Så länge en patient vårdas enligt dessa

 

lagar ska han eller hon alltså anges i denna patientförteckning. Inget

 

hindrar att patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning, t.ex. när

 

det underlättar uppföljningen av vården. Chefsöverläkaren vid denna

 

inrättning övertar då ansvaret enligt lagen.

 

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

 

2 §

 

Ändringen innebär att ett nytt första stycke införs. I det nya stycket före-

 

skrivs att tvångsvård enligt denna lag ges som sluten psykiatrisk tvångs-

144

vård eller, efter sådan vård, som öppen psykiatrisk tvångsvård. Syftet med bestämmelsen är att förtydliga att det finns två vårdformer under vilka psykiatrisk tvångsvård kan bedrivas. Såväl sluten psykiatrisk tvångsvård som öppen psykiatrisk tvångsvård utgör således psykiatrisk tvångsvård. Förutsättningarna för de två vårdformerna anges i 3 §. I första stycket har även lagts in en definition av de två begreppen sluten respektive öppen psykiatrisk tvångsvård. Psykiatrisk vård som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning benämns sluten psykiatrisk tvångsvård. Annan psykiatrisk vård enligt lagen benämns öppen psykiat- risk tvångsvård. Definitionen har sin förebild i 5 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) där det anges att vård som ges under intagning benämns sluten vård, medan annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. En patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård är således inte att anse som intagen i en sjukvårdsinrättning, trots att han eller hon fortfa- rande är inskriven som patient vid inrättningen under hela vårdtiden. En patient som har permission från den slutna vården är dock fortfarande att anse som intagen på en sjukvårdsinrättning.

Öppen psykiatrisk tvångsvård kan endast ges efter sluten psykiatrisk tvångsvård, vilket innebär att det inte är möjligt att inleda vård enligt LPT i form av öppen psykiatrisk tvångsvård. Om en patient inte först har uppfyllt de förutsättningar som krävs för sluten psykiatrisk tvångsvård saknas alltså laglig grund för vård. Någon närmare tidsgräns för hur lång tid den sjukhusbaserade vården måste pågå innan patienten kan överföras till öppen psykiatrisk tvångsvård finns emellertid inte.

I andra stycket har en språklig korrigering gjorts i syfte att göra bestämmelsen könsneutral och även anpassa den till de patienter som ges vård enligt LPT i form av öppen psykiatrisk tvångsvård. Syftet med all tvångsvård enligt lagen, dvs. såväl sluten som öppen psykiatrisk tvångs- vård, är att motivera patienten att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.1.

3 §

I paragrafen anges de grundläggande förutsättningarna för när en patient får ges psykiatrisk tvångsvård.

Ändringen i första stycket innebär att förutsättningarna för de två olika vårdformerna sluten respektive öppen psykiatrisk tvångsvård anges som alternativa till varandra. Av 2 § följer dock att vården måste inledas i form av sluten psykiatrisk tvångsvård, vilket innebär att patienten – i vart fall i ett inledande skede – måste uppfylla de förutsättningar som krävs för sådan vård.

De nuvarande förutsättningarna för vård enligt LPT kvarstår oförändrade som förutsättningar för att kunna bereda en patient sluten psykiatrisk tvångsvård. För att ett beslut om öppen psykiatrisk tvångs- vård därefter ska kunna fattas krävs att patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina person- liga förhållanden i övrigt behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Därutöver krävs, i likhet med vad som redan gäller för sluten psykiatrisk tvångsvård, ett krav på bristande sam- tycke.

Prop. 2007/08:70

145

Kravet på bristande samtycke har överförts till ett nytt andra stycke. För att vård enligt lagen ska kunna ges krävs även fortsättningsvis att patienten motsätter sig sådan vård eller att det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Tredje och fjärde styckena motsvarar de tidigare andra och tredje styckena i paragrafen. I syfte att anpassa bestämmelserna till den nya vårdformen har språkliga justeringar gjorts. Någon materiell ändring är inte avsedd. Det innebär att inte heller öppen psykiatrisk tvångsvård får ges om patienten enbart lider av en utvecklingsstörning samt att frågan om patienten, till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa ska beaktas även vid bedömningen av vårdbehovet hos en patient som ska genomgå öppen psykiatrisk tvångsvård.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.3.

4 §

Ändringen i första stycket innebär att det ska framgå av ett vårdintyg, som ska ligga till grund för ett intagningsbeslut, att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård är upp- fyllda. Det är, som påpekats ovan, inte tillåtet att omhänderta en patient för vård enligt LPT om han eller hon inte först har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. Någon materiell ändring är inte avsedd.

I andra stycket har endast språkliga justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2.

6 b §

I paragrafen har endast språkliga justeringar gjorts. Någon materiell änd- ring är inte avsedd.

7 §

I paragrafen regleras chefsöverläkarens ansökan om fortsatt tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning.

Ändringen i första stycket innebär att uttrycket ”chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas” har bytts ut mot ”chefsöverläkaren”. Förslaget har i denna del kommenterats närmare vid 1 §. I bestämmelsen har även lagts in en skyldighet för chefsöverläkaren att lämna in en ansö- kan om fortsatt vård för det fall att han eller hon anser att den psykiatriska tvångsvården bör övergå i öppen eller sluten form. Det innebär att chefsöverläkaren ska ansöka om fortsatt vård såväl för en patient som ges sluten psykiatrisk tvångsvård, men som bör ges öppen sådan vård som för en patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård, men som bör ges sluten psykiatrisk tvångsvård istället. Det anges inte någon närmare tidsgräns för när ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård tidigast får ske. Det kan således ske såväl före som efter utgången av den inledande fyraveckorsfristen. Av 2 § framgår dock att vården måste inledas i form av sluten psykiatrisk tvångsvård. Därutöver innebär kravet på en samordnad vårdplan (se nedan) att det i praktiken kan förväntas ta en tid innan det blir möjligt för chefsöverläkaren att

Prop. 2007/08:70

146

ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård. Det är dock inte möjligt för chefsöverläkaren att kvarhålla en patient som inte längre uppfyller kravet på oundgängligt behov av sjukhusvård utan att lämna in en ansökan om fortsatt vård till länsrätten. Det innebär att det kan förutses att en samordnad vårdplan i vissa fall måste kunna tas fram mycket fort.

Andra stycket är nytt och innebär att chefsöverläkaren i sin ansökan ska ange om den fortsatta vården bör ske i form av sluten psykiatrisk tvångs- vård eller öppen psykiatrisk tvångsvård. Chefsöverläkaren måste förbe- reda frågan om en övergång till öppen psykiatrisk tvångsvård i god tid med kommunen och den öppna hälso- och sjukvården. Till en ansökan om sådan vård ska nämligen fogas en samordnad vårdplan (se nedan), vilket normalt förutsätter att chefsöverläkaren har samrått med kommunen och den öppna hälso- och sjukvården redan innan patienten kan vårdas utanför sjukvårdsinrättningen. Det är vidare alltid den enskilde patienten som själv eller genom ombud måste ansöka om de insatser som han eller hon behöver från socialtjänsten.

Tredje stycket motsvarar det tidigare andra stycket och reglerar vad som ska anges i ansökan om sluten psykiatrisk tvångsvård. Någon materiell skillnad mot vad som idag gäller för psykiatrisk tvångsvård är inte avsedd.

Fjärde stycket är nytt och reglerar vad en ansökan om öppen psykiat- risk tvångsvård ska innehålla. I en sådan ansökan ska anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva. Till ansökan ska även fogas en sam- ordnad vårdplan. Vad en sådan vårdplan ska innehålla och hur den ska tas fram regleras i den nya 7 a §, se nedan. Det ankommer på rätten att, utifrån sitt utredningsansvar enligt 8 § förvaltningsprocesslagen (1971:291), se till att ett mål blir så utrett som dess beskaffenhet kräver. Om en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård inte innehåller någon samordnad vårdplan, torde rätten behöva förelägga chefsöverläkaren att komplettera sin ansökan. Om någon vårdplan ändå inte lämnas in till domstolen får ansökan avvisas.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.4 och 6.5.

7 a §

Paragrafen är ny och reglerar vad en samordnad vårdplan ska innehålla och vad som ska beaktas när en sådan tas fram.

I första stycket anges att vårdplanen ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, beslut om insatser samt vilken enhet vid landstinget eller kommunen som ansvarar för respektive insats. Planen ska även redovisa åtgärder som ska vidtas av andra än kommunen eller landstinget. Exempel på andra som kan vidta åtgärder för den enskilde patienten kan vara Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan.

Vårdplanen ska så allsidigt som möjligt belysa patientens behov av insatser och avsikten är att uppnå en samordnad planering av de insatser som kan vara aktuella. Kravet på en samordnad vårdplan innebär att chefsöverläkaren måste få till stånd en samordnad planering och uppfölj- ning av landstingets och kommunens insatser. För det fall att patienten inte har något behov av insatser från kommunens sida behöver naturligt-

Prop. 2007/08:70

147

vis inte heller något samråd ske med kommunen. Den samordnade vård- planen förutsätter dock, liksom i vården i övrigt, alltid att samråd sker med patienten i fråga om hans eller hennes behov av vård och behandling m.m. Med hänsyn till syftet med vården är det av avgörande betydelse att patienten är delaktig och tillförsäkras inflytande i största möjliga utsträckning. Om det inte är olämpligt och om patienten samtycker till det bör samråd också ske med patientens närstående.

För att undvika oklarheter om vem som ansvarar för de insatser som patienten har behov av och för att inte riskera att patientens behov inte blir tillgodosedda, ska det i vårdplanen särskilt anges vilka enheter vid landstinget eller kommunen som ansvarar för de aktuella insatserna.

I andra stycket anges att vårdplanen ska upprättas av chefsöverläkaren om han eller hon bedömer att patienten kommer att vara i behov av insat- ser enligt första stycket i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompe- tens delta i den samordnade vårdplaneringen. Vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de ansvariga enheterna vid landstinget eller kommunen och är upprättad när den har justerats av nämnda enheter.

För att berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman ska få kännedom om ett beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård har chefs- överläkaren att underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslutet. Det anges särskilt i paragrafens tredje stycke.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.5.

8 §

Ändringen i första stycket innebär att rätten, på ansökan enligt 7 §, ska besluta i frågan om fortsatt vård i form av sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård.

Till andra stycket har överförts bestämmelsen om att vården, vid bifall till ansökan, får pågå under högst fyra månader från dagen för intagningsbeslutet. Detta framgick tidigare av andra meningen i första stycket.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.4 och 6.6.

9 §

I paragrafen regleras chefsöverläkarens ansökan om fortsatt tvångsvård utöver fyra månader från dagen för beslutet om intagning. Rätten beslutar även vid denna förlängning av vårdtiden om vården ska ske i form av öppen eller sluten psykiatrisk tvångsvård. Det innebär alltså att chefs- överläkaren, för det fall att han eller hon anser att vården ska ges i annan form ska lämna in ansökan om fortsatt vård och därvid ange i vilken form vården bör ske. Om rättens beslut om sluten psykiatrisk vård inte kan avvaktas när det gäller en patient som ges öppen psykiatrisk tvångs- vård, finns det en möjlighet för chefsöverläkaren att själv fatta ett sådant beslut enligt de förutsättningar som anges i 26 a §.

Den huvudsakliga ändringen i första stycket innebär att ordet ”pröv- ningstillfället” har bytts ut mot ”den dag då länsrätten meddelar beslut i frågan”. Formuleringen har införts i syfte att klargöra från vilken dag den s.k. sexmånadersfristen börjar löpa och korresponderar mot de föreslagna bestämmelserna i 12 a och 16 a §§ LRV.

Prop. 2007/08:70

148

I andra stycket ges en hänvisning till 7 § andra–fjärde styckena och 7 a §, vilket bl.a. innebär att kravet på en samordnad vårdplan i samband med ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård även finns för det fall att en sådan ansökan lämnas in efter den inledande fyramånadersperioden.

Det finns inte någon yttersta tidsgräns för öppen psykiatrisk tvångs- vård, utöver de tidsgränser som gäller för fortsatt tvångsvård i övrigt. Vid öppen psykiatrisk tvångsvård är det dock särskilt viktigt att det sker en väl fungerande uppföljning från sjukvårdsinrättningens sida. Chefsöver- läkaren har ansvar för att även den vården organiseras och följs upp på ett sådant sätt att kraven på god vård och hög patientsäkerhet tillgodoses inom ramen för det kvalitetssystem som ska finnas i verksamheten. En förutsättning för detta är att chefsöverläkaren har den kontakt med berörda instanser inom den öppna hälso- och sjukvården och med social- tjänsten som behövs för att frågan om vårdinsatserna och upphörande av vården kan prövas fortlöpande. För att garantera att nämnda uppföljning sker ska chefsöverläkaren, när han eller hon ansöker om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård, lämna in en särskild redogörelse för vilken upp- följning som har gjorts av den tidigare vårdplanen. Uppföljningen bör innehålla uppgifter om vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft samt om det finns behov av förändringar i insatserna. Kravet på en sådan upp- följning har förts in i ett nytt tredje stycke i paragrafen.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.5 och 6.6.

10 §

I paragrafen anges att tvångsvården får fortsätta i avvaktan på rättens beslut om en ansökan enligt 7 eller 9 § har kommit in till länsrätten. Med anledning av den nya vårdformen har ett förtydligande gjorts som inne- bär att vården, om den fortsätter, ska ges i den form som föreskrivs i det senaste beslutet om tvångsvård. I praktiken innebär det att om chefs- överläkaren lämnar in en ansökan om fortsatt vård avseende en patient som ges sluten psykiatrisk tvångsvård får den slutna vården fortsätta oavsett om ansökan avser fortsatt sluten eller öppen psykiatrisk tvångs- vård. På motsvarande sätt får den öppna psykiatriska tvångsvården fort- sätta av en patient som genomgår sådan vård om chefsöverläkaren lämnar in en ansökan, oavsett om ansökan då avser fortsatt öppen eller sluten psykiatrisk tvångsvård. Ett undantag från bestämmelsen rör chefs- överläkarens beslut om återintagning av en patient som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård, vilket regleras i 26 a §. Om rätten avslår ansökan ska vården upphöra omedelbart.

I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.4.

11 §

Paragrafen reglerar s.k. konvertering från frivillig psykiatrisk vård till tvångsvård. Någon materiell skillnad från dagens reglering är inte avsedd, utan ändringarna sker till följd av att den nya vårdformen har införts och som följd av andra ändringar i lagen. Konvertering ska även fortsättningsvis endast kunna ske när patienten uppfyller de förutsätt- ningar som krävs för sluten psykiatrisk tvångsvård och patienten till följd

Prop. 2007/08:70

149

av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.

12 §

Paragrafen reglerar underställelse av konverteringsbeslut samt ansökan om fortsatt vård efter det att konvertering har skett.

Ändringen innebär att de nya reglerna om ansökan om fortsatt vård i form av antingen sluten psykiatrisk tvångsvård eller i form av öppen psykiatrisk tvångsvård även gäller den som vårdas enligt LPT efter konvertering från frivillig psykiatrisk vård. Det innebär således att en patient som har uppfyllt förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångs- vård redan efter fyra dagar kan vara aktuell för en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård. För att denna vårdform ska bli aktuell krävs emellertid att det finns en samordnad vårdplan från landstingets och kommunens sida, vilket torde innebära att denna speciella situation enbart blir aktuell i mycket särskilda fall, såsom när det gäller de patienter som återkommer med korta intervall till den psykiatriska vården och där det finns ett fungerande samarbete kring patienten mellan kommun och landsting så att en samordnad vårdplan kan tas fram med mycket kort varsel.

I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.3 och 6.6.

13 §

I paragrafen anges att tvångsvård som konverterats från frivillig vård får pågå under högst fyra månader. I fråga om fortsatt tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 §. Ändringen innebär att hänvisningen till beslut enligt 11 § har ändrats till ansökan enligt 12 § andra stycket. Beslut enligt 11 § kan enbart avse sluten psykiatrisk tvångsvård, medan ansökan enligt 12 § andra stycket kan avse såväl sluten psykiatrisk tvångsvård som öppen psykiatrisk tvångsvård.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.6.

14 §

I paragrafen regleras beslut om tvångsvård för de patienter som varit anhållna eller häktade eller intagna för rättspsykiatrisk undersökning, i kriminalvårdsanstalt, eller i särskilda ungdomshem till följd av dom på sluten ungdomsvård och vars rättspsykiatriska vård har upphört. Dessa patienter ska även fortsättningsvis kunna ges sluten psykiatrisk tvångs- vård enligt LPT, om förutsättningarna härför är uppfyllda och utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats. I likhet med patienter som överförts från frivillig vård med stöd av 11 § omfattas även de nu aktuella patien- terna av möjligheten till tvångsvård i form av öppen psykiatrisk tvångs- vård efter det att vården har inletts på sjukvårdsinrättningen.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.1.

15 §

Före paragrafen har införts en ny rubrik ”Gemensamma bestämmelser om vården”.

Prop. 2007/08:70

150

Ändringarna i paragrafen innebär endast språkliga justeringar genom att bl.a. ordet landstingskommun har bytts ut mot landsting.

17 §

Ändringen i första stycket innebär att uttrycket ”chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas” har bytts ut mot ”chefsöverläkaren”. Försla- get har i denna del kommenterats närmare vid 1 §.

I övrigt har endast språkliga och redaktionella justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.7 och 6.12.

25 §

Ändringen i första stycket innebär att möjligheten att besluta om permis- sion för en längre period i syfte att förbereda tvångsvårdens upphörande tas bort.

Utgångspunkten är att permission under pågående tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- och sjukvård. Permission bör således kunna ges dels för visst tillfälle och viss tid (timmar eller dagar), dels för återkommande tillfällen och viss tid, t.ex. natt-, dag- eller helgpermission i samband med dag-, natt- respektive veckovård.

Patienten bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som är nödvändiga för att tvångsvården ska kunna upphöra, t.ex. för att förbe- reda ett särskilt boende. På detta sätt kan hospitalisering motverkas. Vidare bör permission kunna medges för att patienten successivt ska anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och möjliggöra bedöm- ningar av patientens anpassningsförmåga i samhället.

En mer långvarig placering på behandlingshem som omfattas av kommunens ansvar enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) bör däremot normalt inte kunna ske i samband med permission. En sådan placering kan istället ske när psykiatrisk tvångsvård ges som öppen psykiatrisk tvångsvård. I syfte att förbereda en smidig övergång till sådan vård kan dock permissioner behöva medges även för vistelse på ett sådant behandlingshem.

I bestämmelsen har även införts ett nytt andra stycke där det anges att ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med sådana villkor som anges i nya 26 § tredje stycket. Någon saklig ändring vad gäller möjligheten att förena ett beslut om permission med särskilda villkor är inte avsedd.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.1 och 6.3.

26 §

Bestämmelsen är ny och reglerar den nya vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård. Före paragrafen har även införts en ny rubrik ”Öppen psykiatrisk tvångsvård”.

I första stycket anges att den som ges öppen psykiatrisk tvångsvård får vistas utanför sjukvårdsinrättningen. Av 15 § framgår att vård enligt lagen i första hand ska ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting. Bestämmelsen får ses mot bakgrund av att tvångsvård kräver intagning på en sjukvårdsinrättning. En patient som har haft permission från vården på sjukvårdsinrättningen har dock tidigare kunnat få tillstånd

Prop. 2007/08:70

151

att uppehålla sig utanför inrättningens område för att t.ex. vistas på en institution som drivs i enskild regi. Patienten anses i sådant fall fortfa- rande vara intagen på den landstingskommunala inrättningen (se prop. 1990/91:58 s. 255).

Den nya vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård är avsedd att göra det möjligt för patienten att tillgodogöra sig nödvändig psykiatrisk vård, eventuellt tillsammans med andra vård- och stödinsatser, utanför sjuk- vårdsinrättningen. Den vårdpersonal som behandlar patienten utanför sjukvårdsinrättningen har, utifrån sitt eget yrkesansvar, ansvar för den vård som de ger. Som framgår av 29 § HSL ska det dock för all psykiat- risk tvångsvård finnas en läkare med specialistkompetens som ansvarar för ledningsuppgifter i vården. Se närmare i kommentaren till 1 §.

I andra stycket anges att rätten, vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård, ska föreskriva de särskilda villkor enligt 3 § första stycket 2 som ska gälla för vården. Rätten får överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om dessa villkor. På motsvarande sätt som vid permission för de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning (jfr 10 § fjärde stycket LRV) anges i lagtexten att rätten får återta denna beslutanderätt.

Till tredje stycket har överförts de villkor som tidigare angavs i 25 a §. De villkor som kan komma i fråga vid den nya vårdformen är, förutom medicinering och andra sjukvårdsinsatser även t.ex. boende, sysselsätt- ning, stöd och service, social rehabilitering eller andra insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), men också andra åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att en patient inte ska återinsjukna eller återfalla i missbruk och tidigare socialt mönster. I varje enskilt fall bör noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och effekterna på patientens hälsa och livskvalitet. Villkoren fördes över till lagen från förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård på Lagrådets inrådan i samband med prop. 1999/2000:44.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.3, 6.4, 6.7 och 6.12.

26 a §

Bestämmelsen är ny och reglerar förutsättningarna för återintagning av en patient från öppen till sluten psykiatrisk tvångsvård utan föregående beslut av rätten.

Av första stycket framgår att chefsöverläkaren får besluta om sluten psykiatrisk tvångsvård om patienten återigen uppfyller förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård och rättens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet. Med hälsa avses såväl fysisk som psykisk hälsa. Något nytt vårdintyg behöver inte utfärdas. Som exempel på en situation då ett beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård kan bli aktuellt enligt denna bestämmelse kan nämnas att en patient inte tar sin medicin på utsatt tid och därmed riskerar att åter försämras i sin psykiska sjukdom. Patienten kan därvid anses ha ett oundgängligt behov av vård på sjuk-

Prop. 2007/08:70

152

vårdsinrättning för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård i form av Prop. 2007/08:70 medicinering.

Av 25 § framgår att chefsöverläkaren kan återkalla ett beslut om permission om förhållandena kräver det. I de nu aktuella fallen har emellertid patienten överförts från sluten psykiatrisk tvångsvård till öppen psykiatrisk tvångsvård efter beslut av rätten. För att detta beslut ska kunna ersättas med ett nytt beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård krävs att rätten på nytt prövar om förutsättningarna för sådan vård är uppfyllda. Utgångspunkten är således att chefsöverläkaren ska lämna in en ansökan om fortsatt vård till länsrätten i de fall han eller hon anser att öppen psykiatrisk tvångsvård bör övergå till sluten psykiatrisk tvångs- vård. Samtidigt är det viktigt att chefsöverläkaren kan ingripa med ett snabbt beslut om återintagning i de situationer då rättens beslut inte kan avvaktas.

Chefsöverläkarens beslut enligt första stycket ska inte automatiskt underställas länsrättens prövning. Av andra stycket framgår att chefsöverläkaren ska ansöka om fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård inom fyra dagar från beslutet om han eller hon anser att vården bör fort- sätta i den formen. Det som sägs i 7 § tredje stycket ska därvid tillämpas, vilket innebär att chefsöverläkaren i sin ansökan ska ange vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka över- väganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. Till ansökan ska även fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten. För det fall att chefsöverläkaren istället finner att den öppna psykiatriska tvångsvården kan bestå och låter patienten lämna sjukhuset inom fyra dagar från återintagningsbeslutet behövs ingen ny ansökan. Någon auto- matisk överprövning av chefsöverläkarens beslut om återintagning kommer då inte att ske. Patienten har dock alltid rätt att överklaga chefsöverläkarens återintagningsbeslut (jfr ändringen i 32 §).

I tredje stycket anges att den slutna psykiatriska tvångsvården får fort- sätta i avvaktan på länsrättens beslut om en ansökan enligt andra stycket har kommit in till länsrätten. Bestämmelsen motsvarar den som finns i 10 § avseende ansökan enligt 7 och 9 §§.

I fjärde stycket anges att om rätten medger att sluten psykiatrisk tvångsvård som har beslutats enligt första stycket fortsätter, får den pågå under högst sex månader, räknat från den dag länsrätten meddelar beslut i frågan. För fortsatt tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård i övrigt enligt 9 §.

I femte stycket anges att det tidigare beslutet om öppen psykiatrisk tvångsvård ska kvarstå för det fall att chefsöverläkaren anser att den öppna psykiatriska tvångsvården kan fortsätta och därför väljer att inte ansöka om fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård eller om rätten avslår chefsöverläkarens ansökan. För det fall att chefsöverläkaren inte själv upphäver sitt beslut löper alltså två parallella tvångsvårdsbeslut till dess att fyradagarsfristen har gått till ända eller till dess att länsrätten fattar ett nytt beslut efter ansökan enligt vad som anges i andra stycket.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.8.

27 §

153

Paragrafen reglerar chefsöverläkarens beslut om vårdens upphörande. När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård, ska chefsöver- läkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra. Chefsöverläkaren är därvid skyldig att beakta om det finns förutsättningar för någon av de två vårdformerna öppen eller sluten psykiatrisk tvångsvård. En ändring inne- bär att uttrycket ”chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas” har bytts ut mot ”chefsöverläkaren”. Förslaget i denna del har närmare kommenterats vid 1 §. Det är denna chefsöverläkare som är skyldig att besluta om tvångsvårdens upphörande när det inte finns förutsättningar för sådan vård. För att chefsöverläkaren ska kunna fullgöra sin skyldighet att besluta om tvångsvårdens upphörande när patienten vårdas utanför sjukvårdsinrättningen krävs det att chefsöverläkaren håller sig väl informerad om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt. Chefsöverläkaren måste alltså ha en sådan kontakt med berörda instanser inom den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten att frågan om vårdens upphörande kan prövas fortlöpande.

I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.9 och 6.12.

31 §

Paragrafen reglerar chefsöverläkarens skyldighet att anmäla behov av stödperson.

Ändringen i första stycket innebär att uttrycket ”chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas” har bytts ut mot ”chefsöverläkaren”. Förslaget har i denna del kommenterats närmare vid 1 §.

I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.11.

32 §

Paragrafen reglerar patientens rätt att överklaga vissa av chefsöver- läkarens beslut enligt lagen.

Det har införts ett nytt andra stycke, i vilket anges att patienten även får överklaga chefsöverläkarens beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a §, dvs. i de fall där patienten dessförinnan har getts öppen psykiatrisk tvångsvård. Ett överklagande av intagningsbeslut, konverteringsbeslut eller beslut om överföring från rättspsykiatrisk vård ska, enligt vad som anges i första stycket, även anses innefatta en begäran om att tvångsvården ska upphöra. I det nu aktuella fallet rör överklagandet ett beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård under en pågående öppen psykiatrisk tvångsvård. Ett sådant överklagande ska, till skillnad från de situationer som anges i första stycket, anses innefatta en begäran om att den slutna psykiatriska tvångsvården ska upphöra. Som framgår av 26 a § kvarstår beslutet om öppen psykiatrisk tvångsvård för det fall att chefsöverläkarens beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård inte fastställs av domstol. För att patienten ska få till stånd en rättslig prövning av tvångsvårdens upphörande måste han eller hon först begära det hos chefsöverläkaren. Av 33 § första stycket 1 framgår att ett avslag på en sådan begäran får överklagas av patienten hos länsrätten.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

Prop. 2007/08:70

154

33 §

Paragrafen reglerar patientens rätt att överklaga vissa av chefsöver- läkarens beslut.

I första stycket har lagts till en ny punkt (5), av vilken framgår att patienten även ska kunna överklaga chefsöverläkarens beslut att meddela villkor i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård, se förslaget till 26 § andra stycket.

I övrigt har endast språkliga justeringar och följdändringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

38 a §

Bestämmelsen reglerar frågan om när en patient har rätt till offentligt biträde. Den huvudsakliga ändringen innebär att sådant biträde som regel ska utses även i mål om återintagning för sluten psykiatrisk tvångsvård av en patient som vårdas i öppen psykiatrisk tvångsvård. Någon materiell ändring i övrigt är inte avsedd. Annars har endast språkliga och struktu- rella justeringar gjorts.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

39 §

Bestämmelsen reglerar chefsöverläkarens delegationsmöjligheter. Av paragrafen framgår att chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt lagen. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte när det gäller några särskilt angivna frågor. Bestämmelsen innebär att det inte heller är möjligt för chefsöverläkaren att delegera uppgifter enligt lagen till läkare utanför sjukvårdsinrättningen, t.ex. till en erfaren läkare med erforderlig specialistkompetens i den öppna hälso- och sjukvården. Den huvud- sakliga ändringen innebär att beslut eller ansökan om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a § är sådana beslut som chefsöverläkaren inte kan delegera till någon annan än en erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen inom någon av de psykiatriska specialiteterna.

Bestämmelsen har även anpassats till den nya regleringen kring medicinska specialiteter, se kommentar till 40 §.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

40 §

I bestämmelsen regleras riksdagens delegation till regeringen av rätten att meddela föreskrifter om undantag från visst krav på legitimation och specialistkompetens. Bestämmelsen har ändrats på så sätt att inte någon särskild myndighet utpekas som den som regeringen kan vidaredelegera sina uppgifter till.

Genom ändringar i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område har en ny ordning för de medicinska specialiteterna införts från och med den 1 juli 2006. De medicinska specialiteterna delas numera in i bas-, gren- och tilläggsspecialiteter. På psykiatrins område utgör psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri basspecialiteter. Rättspsykiatri utgör en grenspecialitet. Bestämmelsen har anpassats för att omfatta samtliga psykiatriska specialiteter enligt den

Prop. 2007/08:70

155

nya terminologin. I övrigt har endast språkliga och lagtekniska juster- Prop. 2007/08:70 ingar gjorts.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12

41 §

Ändringen innebär att även ett beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a § samt ansökan om fortsatt sådan vård efter ett sådant beslut och medgivande med anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården ska upphöra. Att ansökan och beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård fortsätter att gälla efter överföring av en patient till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om vårdens upphörande framgår av de befintliga hänvisningarna till 7 och 9 §§.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

42 §

I bestämmelsen regleras riksdagens delegation till regeringen av rätten att förordna särskilda sakkunniga att bistå domstolen. Bestämmelsen har ändrats på så sätt att inte någon särskild myndighet utpekas som den som regeringen kan vidaredelegera sina uppgifter till.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

47 §

Ändringen innebär att chefsöverläkaren kan begära polishandräckning för att föra en patient till vårdinrättningen om patienten inte har återvänt dit sedan beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård har fattats. Chefsöver- läkaren kan därmed begära polishandräckning såväl när han eller hon själv har fattat beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a § som när rätten har beslutat om sluten psykiatrisk tvångsvård efter en sed- vanlig ansökan om fortsatt vård. I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Punkt 1

I denna punkt anges att lagen träder i kraft den 1 september 2008. Det innebär att de nya bestämmelserna, med nedanstående undantag, tillämpas fullt ut såväl när det gäller patienter som vid ikraftträdandet vårdas enligt nu gällande bestämmelser som de patienter som tas in för psykiatrisk tvångsvård efter ikraftträdandet.

Punkt 2

Om en ansökan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område har kommit in till chefsöverläkaren före ikraftträdandet ska den prövas enligt äldre föreskrifter. Det innebär att ett tillstånd i sådant fall

156

får ges för en längre period, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

Prop. 2007/08:70

157

9.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV)

2 §

Ändringarna i paragrafens två första stycken innebär endast att ordet landstingskommun har bytts ut mot landsting.

Det har även förts in ett nytt tredje stycke. I det nya stycket anges att med chefsöverläkare i denna lag avses chefsöverläkaren vid den sjuk- vårdsinrättning där patienten är inskriven. En patient är inskriven vid en sjukvårdsinrättning under hela tiden som han eller hon ges rättspsykiat- risk vård, oavsett om vården ges i form av öppen eller sluten rättspsykiat- risk vård.

Den nya vårdformen öppen rättspsykiatrisk vård är avsedd att göra det möjligt för patienter att tillgodogöra sig erforderlig psykiatrisk vård, eventuellt tillsammans med andra vård- och stödinsatser, utanför sjuk- vårdsinrättningen. Den vårdpersonal som behandlar patienten utanför sjukvårdsinrättningen har, utifrån sitt eget yrkesansvar, ansvar för den vård som de ger. Som framgår av 29 § HSL ska det dock för all psykiat- risk tvångsvård finnas en läkare med specialistkompetens som ansvarar för ledningsuppgifter i vården. Den chefsöverläkare som ansöker om öppen rättspsykiatrisk vård för en patient får normalt anses ha kvar sitt ansvar för de tvångsåtgärder som vidtas mot patienten liksom för de skyldigheter som åvilar chefsöverläkaren enligt lagen i övrigt. En patient som genomgår öppen rättspsykiatrisk vård är således fortfarande knuten till sjukvårdsinrättningen genom att den aktuella tvångsvården, genom chefsöverläkarens försorg, utgår därifrån. Till skillnad från en patient som har permission från sjukvårdsinrättningen är dock inte den ges öppen rättspsykiatrisk vård att anse som intagen på sjukvårdsinrätt- ningen. Av 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ska chefsöverläkaren svara för att det finns en patientförteckning över de patienter som avses i såväl LPT som LRV. Så länge en patient vårdas enligt dessa lagar ska han eller hon alltså anges i denna patientförteckning. Inget hindrar naturligtvis att patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning, t.ex. när det underlättar uppföljningen av vården. Chefsöverläkaren vid denna inrättning övertar då ansvaret enligt lagen.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

3 §

I paragrafen har införts ett nytt stycke. I det nya andra stycket föreskrivs att rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol enligt 31 kap. 3 § brotts- balken ges antingen i form av sluten rättspsykiatrisk vård eller, efter sådan vård, som öppen rättspsykiatrisk vård.

Syftet med bestämmelsen är att förtydliga att det finns två vårdformer under vilka rättspsykiatrisk vård som har beslutats av allmän domstol kan bedrivas. Den nya vårdformen öppen rättspsykiatrisk vård kan dock inte ges till den som annars kan vårdas med stöd av denna lag, dvs. den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk under- sökning, den som är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt eller den som är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård (se 1 § 2-4).

Prop. 2007/08:70

158

Öppen rättspsykiatrisk vård kan endast ges efter sluten rättspsykiatrisk vård, vilket innebär att det inte är möjligt att inleda vård enligt LRV i form av öppen rättspsykiatrisk vård. Någon närmare tidsgräns för hur lång tid den slutna vården måste pågå innan patienten kan överföras till öppen rättspsykiatrisk vård finns inte.

I andra stycket har även lagts in en definition av de två begreppen sluten respektive öppen rättspsykiatrisk vård. Psykiatrisk vård som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning benämns sluten rättspsykiatrisk vård. Annan vård enligt lagen benämns öppen rätts- psykiatrisk vård. Definitionen har sin förebild i 5 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) där det anges att vård som ges under intagning benämns sluten vård, medan annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. En patient som ges öppen rättspsykiatrisk vård är således inte att anse som intagen i en sjukvårdsinrättning, trots att han eller hon fortfa- rande är inskriven som patient vid inrättningen under hela vårdtiden. En patient som har permission eller s.k. frigång från den slutna vården är dock fortfarande att anse som intagen på en sjukvårdsinrättning.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.1 och 6.2.

3 a §

Bestämmelsen är ny.

I första stycket anges förutsättningarna för öppen rättspsykiatrisk vård för den som ges rättspsykiatrisk vård med stöd av 31 kap. 3 § brotts- balken utan särskild utskrivningsprövning. Den som ges sådan vård får ges öppen rättspsykiatrisk vård om han eller hon lider av en allvarlig psykisk störning och han eller hon på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

Beslut om öppen rättspsykiatrisk vård fattas av allmän förvaltnings- domstol på ansökan av chefsöverläkaren. Av den nya 12 a § (se nedan) framgår att chefsöverläkaren i sin ansökan om fortsatt vård ska ange om vården avser sluten rättspsykiatrisk vård eller öppen rättspsykiatrisk vård. När chefsöverläkaren anser att förutsättningarna för öppen rättspsykiat- risk vård är för handen och det finns en erforderlig samordnad vårdplan för denna vårdform ankommer det alltså på denne att ansöka om fortsatt vård i form av öppen rättspsykiatrisk vård. För det fall att patienten inte uppfyller förutsättningarna för sluten rättspsykiatrisk vård och chefs- överläkaren inte har lämnat in någon ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård är denne i stället skyldig att besluta om vårdens upphörande enligt vad som anges i den nya 13 § (se nedan).

Det ankommer även på allmän förvaltningsdomstol att, på ansökan av chefsöverläkaren, fatta beslut om sluten rättspsykiatrisk vård av en patient som åter behöver sådan vård efter att ha överförts till den nya vårdformen. Förutsättningarna för rättens beslut i detta fall anges i para- grafens andra stycke, som införts på Lagrådets inrådan. En patient får därvid åter ges sluten rättspsykiatrisk vård om hans eller hennes psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utan- för sjukvårdsinrättningen. Om rättens beslut inte kan avvaktas får chefsöverläkaren fatta beslut om sluten rättspsykiatrisk vård enligt vad som anges i 3 c §.

Prop. 2007/08:70

159

Förslaget behandlas i avsnitt 6.3, 6.4 och 6.8.

3 b §

Bestämmelsen är ny.

I första stycket anges förutsättningarna för öppen rättspsykiatrisk vård för den som ges rättspsykiatrisk vård med stöd av 31 kap. 3 § brotts- balken med särskild utskrivningsprövning. Den som ges sådan vård får ges öppen rättspsykiatrisk vård om han eller hon fortfarande lider av en psykisk störning, det inte längre är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång samt han eller hon på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt eller risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Till skillnad från vad som gäller de patienter som vårdas enligt LPT eller som ges rätts- psykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning ska domstolen här pröva frågan om det inte längre är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. För de patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är frågan om patientens rätt till permission redan idag hänskjuten till domstolsprövning.

Beslut om öppen rättspsykiatrisk vård för den som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning fattas av allmän förvaltnings- domstol efter anmälan av chefsöverläkaren enligt 16 a §. Av den nya 16 b § (se nedan) framgår att chefsöverläkaren vid sin anmälan om upp- hörande av vård ska ange om vården bör fortsätta och i sådant fall om den bör ske som sluten rättspsykiatrisk vård eller som öppen rättspsykiat- risk vård. För de patienter som vårdas enligt LRV efter beslut om sär- skild utskrivningsprövning saknas ett institut för ansökan om fortsatt vård. Detta kan förstås mot bakgrund av att vården i dessa fall inte kan upphöra automatiskt om chefsöverläkaren inte skulle ansöka om fortsatt vård i rätt tid eftersom vårdformen i sig förutsätter en domstolsprövning för vårdens upphörande. När chefsöverläkaren anser att förutsättningarna för öppen rättspsykiatrisk vård är för handen och det finns en erforderlig samordnad vårdplan för denna vårdform ankommer det alltså på denne att anmäla frågan om vårdens upphörande och därvid ange att vården bör fortsätta i form av öppen rättspsykiatrisk vård. Så snart chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården ska upphöra, dvs. att det saknas förutsättningar för såväl sluten rättspsykiatrisk vård som öppen rätts- psykiatrisk vård, ska han eller hon genast anmäla frågan om vårdens upphörande enligt vad som anges i 16 a § tredje stycket (se nedan).

Det ankommer även på allmän förvaltningsdomstol att, på ansökan av chefsöverläkaren, fatta beslut om sluten rättspsykiatrisk vård av en patient som åter behöver sådan vård efter att ha överförts till den nya vårdformen. Förutsättningarna för rättens beslut i detta fall anges i para- grafens andra stycke, som införts på Lagrådets inrådan. En patient får därvid åter ges sluten rättspsykiatrisk vård om det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning, eller hans eller hennes psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant

Prop. 2007/08:70

160

sätt att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utan- för sjukvårdsinrättningen. Om rättens beslut inte kan avvaktas får chefsöverläkaren fatta beslut om sluten rättspsykiatrisk vård enligt vad som anges i 3 d §.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.3, 6.4 och 6.8.

3 c §

Bestämmelsen är ny och reglerar förutsättningarna för chefsöverläkarens beslut om återintagning av en patient från öppen till sluten rättspsykiat- risk vård utan särskild utskrivningsprövning, utan föregående beslut av rätten. Utgångspunkten är dock att chefsöverläkaren ska lämna in en ansökan om fortsatt vård till länsrätten i de fall han eller hon anser att den öppna rättspsykiatriska vården bör övergå till sluten rättspsykiatrisk vård. Samtidigt är det viktigt att chefsöverläkaren kan ingripa med ett snabbt beslut om återintagning i de situationer då rättens beslut inte kan avvaktas.

Av första stycket framgår att chefsöverläkaren får besluta om sluten rättspsykiatrisk vård om de förutsättningar som anges i 3 a § andra stycket är uppfyllda och rättens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet. Med hälsa avses såväl fysisk som psykisk hälsa. Av 9 § tredje stycket framgår att chefsöverläkaren kan återkalla ett beslut om permis- sion om förhållandena kräver det. I de nu aktuella fallen har emellertid patienten överförts från sluten rättspsykiatrisk vård till öppen rätts- psykiatrisk vård efter beslut av rätten. För att detta beslut ska kunna ersättas med ett nytt beslut om sluten rättspsykiatrisk vård krävs att rätten på nytt prövar om förutsättningarna för sådan vård är uppfyllda.

Chefsöverläkarens beslut enligt första stycket ska inte automatiskt underställas länsrättens prövning. Av andra stycket framgår dock att chefsöverläkaren ska ansöka om fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård inom fyra dagar från beslutet om han eller hon anser att vården bör fortsätta i den formen. För det fall att chefsöverläkaren istället finner att den öppna rättspsykiatriska vården kan bestå och låter patienten lämna sjukhuset inom fyra dagar från återintagningsbeslutet behövs ingen ny ansökan. Någon automatisk överprövning av chefsöverläkarens beslut om åter- intagning kommer då inte att ske. Patienten har dock alltid rätt att över- klaga chefsöverläkarens återintagningsbeslut (jfr ändringen i 18 §).

I tredje stycket anges att den slutna rättspsykiatriska vården får fort- sätta i avvaktan på länsrättens beslut om en ansökan enligt andra stycket har kommit in till länsrätten. Bestämmelsen motsvarar den som finns i 14 § avseende ansökan enligt 12 a §.

I fjärde stycket anges att om rätten medger att sluten rättspsykiatrisk vård som har beslutats enligt första stycket fortsätter, får den pågå under högst sex månader, räknat från den dag länsrätten meddelar beslut i frågan. För fortsatt tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård i övrigt enligt 12 a §.

I femte stycket anges att det tidigare beslutet om öppen rättspsykiatrisk vård ska kvarstå för det fall att chefsöverläkaren anser att den öppna rättspsykiatriska vården kan fortsätta och därför väljer att inte ansöka om fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård eller om rätten avslår chefsöver- läkarens ansökan. För det fall att chefsöverläkaren inte själv upphäver sitt

Prop. 2007/08:70

161

beslut löper alltså två parallella tvångsvårdsbeslut till dess att fyradagars- fristen har gått till ända eller till dess att länsrätten fattar ett nytt beslut efter ansökan enligt vad som anges i andra stycket.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.8.

3 d §

Bestämmelsen är ny och reglerar förutsättningarna för chefsöverläkarens beslut om återintagning av en patient från öppen till sluten rättspsykiat- risk vård med särskild utskrivningsprövning, utan föregående beslut av rätten. Utgångspunkten är dock att chefsöverläkaren ska lämna in en anmälan om vårdens upphörande till länsrätten i de fall han eller hon anser att den öppna rättspsykiatriska vården bör övergå till sluten rättspsykiatrisk vård. Samtidigt är det viktigt att chefsöverläkaren kan ingripa med ett snabbt beslut om återintagning i de situationer då rättens beslut inte kan avvaktas.

Av första stycket framgår att chefsöverläkaren får besluta om sluten rättspsykiatrisk vård om de förutsättningar som anges i 3 b § andra stycket är uppfyllda och rättens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet. Återintagning av de här aktuella patienterna kan ske under samma förutsättningar som för de patienter som vårdas utan särskild utskrivningsprövning, dvs. när patientens psykiska tillstånd eller person- liga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att behovet av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför vårdinrättningen. För de nu aktuella patienterna tillkommer dock behovet av samhällsskydd, varför beslut om återintagning även får ske om det på grund av risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning.

Med hänsyn till frågan om återfallsrisken ankommer det inte på chefsöverläkaren att själv besluta om patienten ska återgå till den öppna rättspsykiatriska vården eller inte inom den i 3 c § angivna fyradagars- fristen. I andra stycket anges därför, till skillnad från vad som gäller de patienter som vårdas enligt LPT eller ges rättspsykiatrisk vård utan sär- skild utskrivningsprövning, att chefsöverläkaren alltid inom fyra dagar från beslutet ska lämna in en anmälan till länsrätten enligt 16 a §. Detta innebär bl.a. att en ny sexmånadersfrist börjar löpa den dag länsrätten meddelar beslut i frågan. Som anges i kommentaren till 16 b § nedan ankommer det på domstolen att i första hand besluta om vården ska upp- höra eller fortsätta och därefter i vilken form vården ska bedrivas. För det fall att länsrätten, till skillnad från chefsöverläkaren, skulle anse att vården kan fortsätta som öppen rättspsykiatrisk vård torde det även vara praktiskt möjligt med hänsyn till att det redan finns en samordnad vård- plan till grund för det tidigare beslutet om sådan vård (jfr kommentaren till 16 b §).

Förslaget behandlas i avsnitt 6.8.

6 §

Före paragrafen har införts en ny rubrik ”Gemensamma bestämmelser om vården”.

I bestämmelsen anges att rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårds- inrättning som drivs av ett landsting. Bestämmelsen får ses mot bakgrund

Prop. 2007/08:70

162

av att tvångsvård kräver intagning på en sjukvårdsinrättning. Intagning för rättspsykiatrisk vård får således inte ske på en privat institution. Det är inte heller tillåtet att föra över en patient till en privat institution sedan intagning har skett. En patient som har haft permission från vården på sjukvårdsinrättningen har dock tidigare kunnat få tillstånd att uppehålla sig utanför inrättningens område för att t.ex. vistas på en institution som drivs i enskild regi. Patienten anses i sådant fall fortfarande vara intagen på den landstingskommunala inrättningen (se prop. 1990/91:58 s. 255). Tillägget i första stycket innebär att den som ges öppen rättspsykiatrisk vård får vistas utanför sjukvårdsinrättningen.

Eftersom syftet med den nya vårdformen är att anpassa den psykiat- riska vården till varje enskild patients behov kan inte den närmare utformningen av vården anges i lag. Utgångspunkten är dock att den psykiatriska vård som blir aktuell ges i den öppna hälso- och sjukvården. För en patient som har sitt boende i närheten av sjukvårdsinrättningen finns det dock inget som hindrar att erforderlig psykiatrisk vård ges på inrättningen, även om patienten inte bor där.

Andra stycket är nytt och anger att 15 a–17 §§ LPT gäller i tillämpliga delar även vid rättspsykiatrisk vård. De aktuella bestämmelserna reglerar frågan om säkerhet i vården, upprättande av vårdplan samt behandlings- åtgärder under vårdtiden. Av 17 § LPT framgår bl.a. att frågor om behandlingen ytterst avgörs av chefsöverläkaren. Det innebär bl.a. att chefsöverläkaren kan bestämma en viss medicinering mot patientens vilja. För många av de patienter som kommer att vårdas i den nya vård- formen kommer troligen ett villkor avse just medicinering, såsom i vilken form (t.ex. tabletter eller depåinjektioner) och hur ofta medicine- ring ska ske. Det ankommer på de allmänna förvaltningsdomstolarna att bestämma den närmare utformningen av villkoren i varje enskilt fall. Vid utformningen av villkoren får naturligtvis en avvägning ske mellan behovet av precision och nödvändigheten av att vända sig till domstol för en eventuell korrigering under pågående vård. Det kan således tänkas att den psykiatriska behandlingen kan behöva ändras på något sätt under pågående öppen rättspsykiatrisk vård utan att det för den skull är nödvändigt med en ändring av villkoren. I dessa fall har chefsöverläkaren den yttersta beslutanderätten även över den patient som vårdas i öppen rättspsykiatrisk vård. Det bör dock poängteras att den nya vårdformen förutsätter ett långtgående samarbete med patienten och att patienten i hög grad är delaktig i och samtycker till den vård som ges. Därtill kommer att chefsöverläkaren inte har rätt att använda sig av några av de tvångsåtgärder som anges i 18–24 §§ LPT, såsom t.ex. bältesläggning, avskiljande eller inskränkning av rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster, vid öppen rättspsykiatrisk vård.

Av nuvarande 8 § första stycket framgår att bl.a. dessa bestämmelser gäller vid rättspsykiatrisk vård. Den nu aktuella ändringen innebär endast ett förtydligande av att 15 a–17 §§ LPT utgör gemensamma bestämmelser för vården och således är tillämpliga för såväl sluten rätts- psykiatrisk vård som för öppen rättspsykiatrisk vård. Detta framgår även av den nya rubriksättningen såväl i LPT som i LRV där det framgår att 6–7 a §§ utgör gemensamma bestämmelser för vården, medan 8–11 §§ utgör bestämmelser för sluten rättspsykiatrisk vård.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.7.

Prop. 2007/08:70

163

8 §

Före paragrafen har införts en ny rubrik ”Sluten rättspsykiatrisk vård”. Ändringarna i första stycket är en anpassning till den nya strukturen och innebär bl.a. ett förtydligande av att 18–24 §§ LPT är tillämpliga endast när vården ges i form av sluten rättspsykiatrisk vård enligt LRV, se kommentaren till 6 §.

I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.7.

9-11 §§

Paragraferna reglerar frågan om permission för patienter som ges rätts- psykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan respek- tive med särskild utskrivningsprövning samt de som är intagna i krimi- nalvårdsanstalt eller i ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård.

Motsvarande ändringar har gjorts i alla tre paragraferna. I första hand innebär de att möjligheten att besluta om permission för en längre period i syfte att förbereda tvångsvårdens upphörande tas bort. I denna del mot- svarar ändringarna den som har skett i 25 § LPT och som har kommente- rats närmare i författningskommentaren till den paragrafen.

I paragraferna har även en följdändring skett med anledning av att de tidigare permissionsvillkoren i 25 a § LPT har förts över till 26 § LPT såsom särskilda villkor vid den nya vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård. Vid beslut om permission enligt de nu aktuella bestämmel- serna får sådana villkor som anges i 26 § tredje stycket LPT föreskrivas.

I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts. Förslagen behandlas i avsnitt 6.1.

12 §

Före paragrafen har införts en ny rubrik ”Fortsatt vård och vårdens upphörande för den som vårdas utan särskild utskrivningsprövning”.

Paragrafen reglerar vårdtidens längd för de patienter som ges rätts- psykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning och motsvarar huvudsakligen vad som tidigare framgick av 13 § första stycket.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.6.

12 a §

Paragrafen är ny och reglerar ansökan om fortsatt vård för de patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning.

Bestämmelsen motsvarar delvis den tidigare 13 §.

Av första stycket framgår att länsrätten, på ansökan av chefsöver- läkaren, får medge att den rättspsykiatriska vården övergår i öppen eller sluten form eller fortsätter utöver fyra månader. Det innebär bl.a. att chefsöverläkaren ska lämna in en ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård när han eller hon anser att patienten bör ges sådan vård, oavsett om det sker före eller efter den inledande fyramånadersperioden. I sin ansökan ska chefsöverläkaren ange om den fortsatta vården avser sluten rätts-

Prop. 2007/08:70

164

psykiatrisk vård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Därutöver ska chefs- överläkaren ange vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka villkor som bör gälla för den fortsatta vården och som rätten därför bör föreskriva. Det framgår av hänvisningen till 7 § fjärde stycket LPT.

Till ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård ska vidare fogas en sådan samordnad vårdplan som anges i 7 a § LPT, se författningskommentaren till den bestämmelsen.

Av andra stycket framgår att medgivande om förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från den dag då läns- rätten meddelar beslut i frågan. Det innebär att begreppet ”prövnings- tillfället” har tagits bort som utgångspunkt för tidsfristens beräknande. Formuleringen har införts i syfte att klargöra från vilken dag den s.k. sexmånadersfristen börjar löpa och korresponderar mot de föreslagna ändringarna i 9 § LPT och 16 a § LRV.

I tredje stycket anges att rätten ska föreskriva de särskilda villkor enligt 3 a § första stycket 2 som ska gälla för vården. Rätten får överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om dessa villkor. På motsvarande sätt som vid permission för de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (jfr 10 § fjärde stycket) anges i lagtexten att rätten får återta denna beslutanderätt. Av 26 § tredje stycket LPT framgår vilka villkor som får föreskrivas.

I fjärde stycket anges att det till en ansökan om fortsatt öppen rätts- psykiatrisk vård ska fogas en uppföljning av den samordnade vårdplanen.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.4, 6.5 och 6.6.

13 §

Ändringen av bestämmelsen är en följd av en viss ändrad struktur av lagtexten. Det tidigare innehållet återfinns numera huvudsakligen i 12 och 12 a §§.

Paragrafens nya innehåll motsvaras i princip av vad som tidigare fram- gick av 12 §. Bestämmelsen kommer dock att endast reglera frågan om upphörande av vård för den som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning. När förut- sättningarna för sådan vård, vare sig i form av sluten eller öppen rätts- psykiatrisk vård, inte längre föreligger ska chefsöverläkaren genast besluta att vården ska upphöra. Frågan om vårdens upphörande ska över- vägas fortlöpande. Förutsättningarna för upphörande av vården för den som ges rättspsykiatrisk vård enligt 4 § har överförts till 15 §.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.9.

14 §

I första stycket har ett förtydligande gjorts avseende i vilken form den rättspsykiatriska vården får fortsätta att bedrivas när chefsöverläkaren har lämnat in en ansökan om fortsatt vård till länsrätten. Det anges därmed att vården får ges i den form som föreskrivs i det senaste beslutet om rättspsykiatrisk vård. I praktiken innebär det att om chefsöverläkaren lämnar in en ansökan om fortsatt vård avseende en patient som ges sluten rättspsykiatrisk vård får den slutna vården fortsätta oavsett om ansökan avser fortsatt sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård. På motsvarande sätt får den öppna rättspsykiatriska vården fortsätta av en patient som

Prop. 2007/08:70

165

genomgår sådan vård om chefsöverläkaren lämnar in en ansökan, oavsett om ansökan då avser fortsatt öppen eller sluten rättspsykiatrisk vård. Frågan om fortsatt vård i samband med chefsöverläkarens beslut om återintagning och ansökan i samband därmed regleras särskilt i 3 c §.

I övrigt har endast språkliga justeringar och följdändringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.4 och 6.9.

15 §

Före paragrafen har införts en ny rubrik ”Upphörande av vården för anhållna m.fl.”

Paragrafen reglerar frågan om vårdens upphörande för den som ges rättspsykiatrisk vård enligt 4 §. Det nya första stycket motsvarar vad som tidigare angavs i 12 § avseende dessa patienter. Någon materiell ändring är inte avsedd.

16 §

Före paragrafen har införts en ny rubrik ”Särskild utskrivningsprövning”. I paragrafen regleras frågan om upphörande av vården för de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Den huvudsakliga ändringen innebär en anpassning till den nya vårdformen och innebär att vården får upphöra först när det inte heller med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är

påkallat att han eller hon vårdas i öppen rättspsykiatrisk vård. Det tidigare andra stycket har överförts till 16 a §, se nedan. Förslaget har behandlats i avsnitt 6.9.

16 a §

Paragrafen är ny.

Det saknas bestämmelser om ansökan om fortsatt vård när det gäller de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning, vilket bl.a. får ses mot bakgrund av att vården inte skulle kunna upphöra automatiskt om en ansökan om fortsatt vård inte lämna- des in i rätt tid. Syftet med beslutet om särskild utskrivningsprövning är att få till stånd en domstolsprövning av frågan om utskrivning. För att frågan om fortsatt vård ändå ska stå under en löpande domstolsprövning är chefsöverläkaren skyldig att, var sjätte månad, anmäla frågan om vårdens upphörande till länsrätten.

De två första styckena motsvarar vad som tidigare framgick av 16 § andra stycket. I andra stycket har dock förtydligats att chefsöverläkaren, efter den inledande vårdperioden om fyra månader, ska anmäla frågan om särskild utskrivningsprövning till länsrätten inom var sjätte månad från den dag då länsrätten senaste meddelade beslut i frågan. Formule- ringen har införts i syfte att klargöra från vilken dag den s.k. sexmånadersfristen börjar löpa och korresponderar mot förslaget till lagtext i 9 § LPT och 12 a § LRV.

I tredje stycket anges att chefsöverläkaren är skyldig att genast anmäla en fråga om särskild utskrivningsprövning när han eller hon anser att den rättspsykiatriska vården kan upphöra eller att vården bör övergå till öppen eller sluten rättspsykiatrisk vård. Att anmälningsskyldigheten även gäller när chefsöverläkaren anser att vården ska övergå i en annan vård- form innebär att en anmälan om särskild utskrivningsprövning ska

Prop. 2007/08:70

166

lämnas in såväl inför en övergång från sluten till öppen rättspsykiatrisk vård som från öppen till sluten rättspsykiatrisk vård. Chefsöverläkaren har dock, under vissa förutsättningar, en möjlighet att på egen hand besluta om sluten rättspsykiatrisk vård av en patient som genomgår öppen rättspsykiatrisk vård. Se närmare kommentaren till 3 d §.

I fjärde stycket anges att rätten ska föreskriva de särskilda villkor enligt 3 b § första stycket 3 som ska gälla för vården. Rätten får överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om dessa villkor. På motsvarande sätt som vid permission för dessa patienter (jfr 10 § fjärde stycket) anges i lagtexten att rätten får återta denna beslutanderätt.

Av 26 § tredje stycket LPT framgår vilka villkor som får föreskrivas. Förslaget har behandlats i avsnitt 6.4 och 6.6.

16 b §

Paragrafen är ny och reglerar vad som ska anges i en anmälan om särskild utskrivningsprövning för det fall att chefsöverläkaren anser att den rättspsykiatriska vården ska fortsätta.

I många fall vårdas patienter som dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning betydligt längre än fyra månader. Det innebär att chefsöverläkaren, trots att han eller hon anser att den rätts- psykiatriska vården ska fortsätta, är skyldig att anmäla frågan om vårdens upphörande minst en, men ofta flera, gånger. Av 22 § första stycket framgår att chefsöverläkaren ska ange sin uppfattning och lämna en redogörelse för de omständigheter som uppfattningen grundar sig på bl.a. när en anmälan enligt 16 a § ges in till länsrätten.

I första stycket föreskrivs att chefsöverläkaren vid anmälan enligt 16 a § ska ange om vården bör ges som sluten rättspsykiatrisk vård eller som öppen rättspsykiatrisk vård för det fall att chefsöverläkaren anser att den rättspsykiatriska vården ska fortsätta. Detta innebär att länsrätten har att ta ställning till dels om den rättspsykiatriska vården ska upphöra eller fortsätta, dels – för det fall att vården ska fortsätta – om den ska ges som öppen eller sluten rättspsykiatrisk vård. Till skillnad från vad som gäller de patienter som ges vård med stöd av LPT eller LRV efter beslut av allmän domstol utan att särskild utskrivningsprövning har föreskrivits, har domstolen möjlighet att förordna om sluten rättspsykiatrisk vård även om chefsöverläkaren inte anser att vården bör bedrivas i den formen. Det följer av att domstolen vid sin prövning av om vården ska bedrivas under öppnare former har att beakta om det är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (se 3 b § första stycket 2). Med hänsyn till kravet på en samordnad vårdplan för en överföring till öppen rättspsykiatrisk vård torde det dock i praktiken normalt vara svårare för domstolen att besluta om öppen rättspsykiatrisk vård utan att chefsöverläkaren har förberett och anmält behov av sådan vård (se dock kommentaren till 3 d §).

I andra stycket anges att det ska fogas en sådan samordnad vårdplan som anges i 7 a § LPT till en anmälan om öppen rättspsykiatrisk vård, se kommentaren till den bestämmelsen. Därutöver ska en särskild redo- görelse lämnas för den utredning som har gjorts avseende återfallsrisken och för de insatser som har planerats för att motverka att patienten åter- faller i brottslighet av allvarligt slag.

Prop. 2007/08:70

167

I tredje stycket föreskrivs vad som ska anges i anmälan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård. Till en sådan anmälan ska fogas en redo- görelse för den uppföljning som har gjorts av den samordnade vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen rättspsykiatrisk vård. Uppföljningen bör innehålla uppgifter om vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och för att motverka att han eller hon återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag samt om ytterligare insatser har bedömts nödvändiga och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.4 och 6.5.

18 §

Paragrafen reglerar vilka beslut av chefsöverläkaren som patienten får överklaga. Utöver rent språkliga korrigeringar och följdändringar, har lagts till att patienten får överklaga chefsöverläkarens beslut om återin- tagning för sluten rättspsykiatrisk vård enligt 3 c eller 3 d § samt chefs- överläkarens beslut att meddela villkor i samband med öppen rätts- psykiatrisk vård, se 12 a § tredje stycket och 16 a § fjärde stycket.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

20 §

Ändringen innebär att allmän åklagare får överklaga ett beslut om öppen rättspsykiatrisk vård för en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning under förutsättning att åklagaren före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

21 c §

Ändringen i första stycket innebär att nämndemän ska ingå i kammar- rätten även vid mål om intagning enligt 3 c eller 3 d § för sluten rätts- psykiatrisk vård. När det gäller prövning av mål som enbart gäller en fråga om chefsöverläkarens beslut om villkor i samband med beslut om öppen rättspsykiatrisk vård för en patient som inte vårdas med beslut om särskild utskrivningsprövning behöver dock nämndemän inte ingå i kammarrätten. I övrigt har endast språkliga justeringar och följdändringar gjorts.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

22 §

Paragrafen reglerar länsrättens skyldighet att inhämta chefsöverläkarens och åklagarens yttrande i mål enligt lagen.

Ändringen i första stycket innebär dels att den tidigare hänvisningen till 13 § har ersatts av en hänvisning till den nya 12 a §, dels att bestäm- melsen i andra meningen även omfattar den situationen då chefsöver- läkaren ansöker om fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård efter en åter- intagning av en patient som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning och som vårdats i öppen rättspsykiatrisk vård. Yttrande från chefsöverläkaren ska även inhämtas vid prövning av över- klagande av chefsöverläkarens beslut om sluten rättspsykiatrisk vård enligt 3 c eller 3 d §, vilket framgår av hänvisningen till 18 § första stycket 1.

Prop. 2007/08:70

168

Ändringen i andra stycket innebär att rätten, om det inte är uppenbart obehövligt, ska ge åklagaren tillfälle att yttra sig även innan beslut med- delas i fråga om öppen rättspsykiatrisk vård för de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med beslut om särskild utskrivningsprövning. Det gäller således oavsett när frågan om öppen rättspsykiatrisk vård ska bedömas av rätten. Beslut om öppen rättspsykiatrisk vård fattas med stöd av 16 a §.

I övrigt har endast strukturella och språkliga justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

22 a §

I paragrafen regleras frågan om i vilka mål hos allmän förvaltnings- domstol som offentligt biträde ska förordnas för patienten. Ändringarna innebär att mål som rör återintagning på sjukvårdsinrättningen av de patienter som vårdats i öppen rättspsykiatrisk vård samt chefsöver- läkarens ansökan om fortsatt vård efter sådant beslut omfattas av rätten till offentligt biträde. Att bestämmelsen även omfattar mål som rör fort- satt vård i form av öppen rättspsykiatrisk vård följer av hänvisningen till 12 a och 16 a §§.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

22 b §

I paragrafen har införts ett nytt andra stycke. Tillägget innebär att allmän åklagare ges rätt att hos länsrätten ansöka om att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och som vårdas i öppen rättspsykiatrisk vård ska återintas för sluten rättspsykiatrisk vård.

Ändringen i tredje stycket innebär att även i ett mål enligt andra stycket ska länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.8.

23 §

Paragrafen reglerar chefsöverläkarens möjlighet att delegera sina upp- gifter enligt lagen. Ändringarna innebär att chefsöverläkaren inte får delegera till annan läkare än en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas, att besluta om sluten rättspsykiatrisk vård enligt 3 c eller 3 d § eller lämna in ansökan om fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård enligt 3 c §. Bestämmelsen har även anpassats till den nya regleringen kring medicinska specialiteter, se kommentar till 40 § LPT. Därutöver har endast strukturella och språkliga justeringar skett. I fjärde punkten (tidigare tredje punkten) har begreppet ”upphörande av vården” bytts ut mot ”särskild utskrivningsprövning” för att det inte ska råda något tvivel om att bestämmelsen även omfattar den situationen då chefsöverläkaren anmäler en fråga om särskild utskriv- ningsprövning, men anser att vården bör fortsätta.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

26 §

Paragrafen reglerar frågan om stödperson till patienter som vårdas enligt lagen. Ändringen i tredje stycket innebär att föreskrifterna om stödperson i 30–31 §§ LPT gäller i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård oavsett

Prop. 2007/08:70

169

om vården ges på sjukvårdsinrättning eller som öppen rättspsykiatrisk Prop. 2007/08:70 vård. I övrigt har endast språkliga justeringar gjorts.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.11.

28 §

Tillägget innebär att chefsöverläkaren ska ge målsäganden möjlighet att bli underrättad om att en patient som ges rättspsykiatrisk vård med sär- skild utskrivningsprövning ska ges öppen rättspsykiatrisk vård. I övrigt har endast språkliga och strukturella justeringar gjorts.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.12.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Punkt 1

I denna punkt anges att lagen träder i kraft den 1 september 2008. Det innebär att de nya bestämmelserna, med nedanstående undantag, tillämpas fullt ut såväl när det gäller patienter som vid ikraftträdandet vårdas enligt nu gällande bestämmelser som de patienter som överlämnas till eller tas in för rättspsykiatrisk vård efter ikraftträdandet.

Punkt 2

Om en ansökan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område har kommit in till chefsöverläkaren, länsrätten, Kriminalvården eller Statens institutionsstyrelse före ikraftträdandet ska den prövas enligt äldre föreskrifter. Det innebär att ett tillstånd i sådant fall får ges för en längre period, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska vården upphör.

9.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar

18 §

Ändringen i fjärde stycket innebär att länsrätten är domför med en lag- faren domare ensam – om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt – vid prövning av överklagande av chefs- överläkarens beslut om villkor i samband med öppen psykiatrisk tvångs- vård och öppen rättspsykiatrisk vård om vården inte är förenad med sär- skild utskrivningsprövning. I övrigt har paragrafen endast ändrats till följd av en ändrad numrering av punkterna i 18 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Förslaget behandlas i avsnitt 6.10.

170

9.4Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

14 kap. 2 §

Ändringen i sista stycket innebär att uppgifter om patienter som vårdas enligt LPT eller LRV omfattas av den sekretessbrytande regeln mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Sekretess enligt 7 kap. 1 c § eller 4 § första och tredje styckena hindrar därmed inte att uppgift om enskild som vårdas med stöd av någon av dessa två lagar, eller närstå- ende till denne, lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd.

I övrigt har endast språkliga och strukturella justeringar gjorts. Förslaget behandlas i avsnitt 7.1.

Prop. 2007/08:70

171

Författningsförslag i Nationell psykiatrisamordnings promemoria

Förslag till lag (200X:XX) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psykiatrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag.

Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (200X:XX) om rättspsykiatrisk vård.

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller även en kommun som inte ingår i en landstingskommun.

2 § Tvångsvård enligt denna lag ges som vård på sjukvårdsinrättning eller, efter sådan vård, som öppen vård med särskilda villkor.

Tvångsvården skall syfta till att den som är i behov av vård som sägs i första stycket blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver.

3 § Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.

Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta.

Förutsättningar för tvångsvård på sjukvårdsinrättning

4 § Tvångsvård på sjukvårdsinrättning får ges endast om

1.patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2.patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga för- hållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård, och

3.patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Tvångsvård får inte ges, om patientens psykiska störning enligt första stycket 1 utgör enbart en utvecklingsstörning.

Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även be- aktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

171

Intagning för tvångsvård

5 § Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångs- vård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg.

6 § Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersök- ningen. Det skall, utöver ett uttalande enligt 5 § om förutsättningarna för tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska stör- ningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet.

Vid utfärdande av vårdintyg gäller bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§ förvaltningslagen (1986:223) även för läkare som utövar yrket enskilt.

Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångs- vård skall prövas.

7 § En patient får, sedan vårdintyg har utfärdats, efter beslut av läkare hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna den del av vårdinrättningen där patienten skall vistas, för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården.

Om det är nödvändigt får patienten, sedan beslut om att hålla kvar denne har fattats, kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att denne inte bär på sig egendom som anges i 24 §. Föreskrifterna i 26 och 27 §§ skall därvid tillämpas.

8 § I sådana fall som anges i 22 eller 23 § får en patient som hålls kvar enligt 7 § kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning eller kortvarigt hållas avskild från de andra patienterna.

En patient som hålls kvar enligt 7 § får, om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa, ges nödvändig behandling.

Beslut enligt denna paragraf fattas av legitimerad läkare.

9 § Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdin- tyg som är äldre än fyra dagar.

Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfär- dat vårdintyget.

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

172

Tvångsvård på sjukvårdsinrättning efter beslut av rätten

10 § Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att denne bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, skall han eller hon före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård.

I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. Till ansökan skall fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vis- telsen på vårdenheten.

11 § Rätten skall på ansökan enligt 10 § besluta i frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst

fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

12 § Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 11 §. Medgivande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället.

En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrifterna i 10 § andra stycket tillämpas beträffande en ansökan enligt denna paragraf.

13 § Har en ansökan enligt 10 eller 12 § kommit in till länsrätten, får tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

14 § Om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psy- kiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas besluta om tvångsvård på sjukvårdsinrättning när

1.förutsättningarna enligt 4 § är uppfyllda och

2.patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Ett sådant beslut får inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats av en annan läkare än chefsöverläkaren. I fråga om vårdintyg gäller bestäm- melserna i 5 § och 6 § första och andra styckena. Beslut om vård enligt första stycket skall fattas senast 24 timmar efter det att vårdintyg har utfärdats. Det som sägs i 7 och 8 §§ gäller också vid övergång från fri- villig vård till tvångsvård enligt första stycket.

15 § När beslut har fattats om tvångsvård enligt 14 §, skall beslutet av chefsöverläkaren senast dagen efter beslutet underställas länsrättens prövning.

Anser chefsöverläkaren att tvångsvården bör fortsätta skall han eller hon senast inom fyra dagar från dagen för beslutet om tvångsvård ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Det som sägs i 10 § andra stycket skall därvid tillämpas.

16 § Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 14 §

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

173

fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tilläm- pas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 12 §.

Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag

17 § När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 33 § andra stycket lagen (200X:XX) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 4 § föreligger.

Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället tillämpas föreskrifterna i 15 § andra stycket och 16 §, varvid ett beslut enligt denna paragraf jämställs med beslut enligt 14 §.

Vården på sjukvårdsinrättning

18 § Vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag ges på en sjukvårds- inrättning som drivs av en landstingskommun.

Om det finns synnerliga skäl, får regeringen bestämma att vård får ges även på annan vårdinrättning. På inrättningen skall tillämpas vad i denna lag sägs om sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun.

19 § En vårdplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Vårdplanen skall ange de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att resultaten av dessa insatser skall kunna bestå. Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt skall samråd ske också med dennes närstående.

Chefsöverläkaren skall undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Så långt det är möjligt skall detta ske i samråd med pati- enten.

20 § I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med patientens närstå- ende, om det inte är olämpligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 §.

21 § En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han eller hon skall vistas.

Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där denne skall vistas, för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården.

22 § Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

174

bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd.

Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fast- spänd längre än som anges i första stycket.

Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.

23 § En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst åtta timmar. Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar.

Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut om avskiljande enligt första stycket avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar.

Chefsöverläkaren beslutar om avskiljande. Om en patient hålls avskild mer än åtta timmar i följd, skall Socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas om detta. En patient skall under den tid han eller hon hålls avskild stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.

24 § En patient får inte inneha

1.narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller så- dana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälso- farliga varor,

2.sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel,

3.injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen,

4.andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller

5.annan egendom som kan skada honom eller henne själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhän- dertas.

25 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses i 24 §. Granskningen av en försändelse får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.

Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får innehas enligt 24 §, får egendomen omhändertas.

26 § Om det är nödvändigt får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att han eller hon inte bär på sig egendom som avses i 24 §. Om möjligt skall ett vittne närvara när åtgärden utförs.

Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt- ning.

27 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, så- dana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dop- ningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om för- bud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 24 eller 25 § eller

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

175

har sådan egendom påträffats där patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alko- holhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, och i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för miss- bruk av eller annan befattning med narkotika.

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

28 § Chefsöverläkaren får ge en patient tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vård- planen.

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor. Dessa får avse

skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller be- handling,

skyldighet att hålla kontakt med en viss person,

skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten,

vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,

förbud att använda berusningsmedel, samt

förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss per- son, eller

annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen.

29 § Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i 28 § om förhållandena kräver det.

Upphörande av vård på sjukvårdsinrättning m.m.

30 § När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård på sjuk- vårdsinrättning, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande.

Om de förutsättningar som anges i 33 § föreligger, får chefsöverläka- ren ansöka om att tvångsvården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.

31 § Vården på sjukvårdsinrättningen upphör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 10, 12, 15 eller 39 §. Vården upphör också när öppen vård som avses i 33 § påbörjas.

Sådan vård som avses i första stycket upphör också när beslut fattas som föranleder rättspsykiatrisk vård. Föreskrift om övergång till sådan vård finns i 28 § andra stycket lagen (200X:XX) om rättspsykiatrisk vård.

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

176

32 § Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats

Prop. 2007/08:70

om

Bilaga 1

1.avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (1989:529),

2.utvisning enligt lagen (1991:572) om särskild utlänningskontroll,

3.utlämning enligt lagen (1957:668) om utlämning för brott,

4.utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Dan- mark, Finland, Island och Norge,

5.utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller

behandling,

6.utlämning enligt lagen (1994:569) om Sveriges samarbete med de internationella tribunalerna för brott mot internationell humanitär rätt,

7.överlämnande enligt lagen (2002:329) om samarbete med Interna- tionella brottmålsdomstolen, eller

8.överlämnande enligt lagen (2003:1156) om överlämnande från Sverige enligt en europeisk arresteringsorder,

får utan hinder av tvångsvården verkställighet av beslutet ske, om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläka- ren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs. Tvångs- vården upphör i sådant fall när beslutet har verkställts.

I fråga om en patient som är utlänning upphör tvångsvården vid verk- ställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänningslagen.

Övergång till öppen vård med särskilda villkor

33 § När patienten inte längre behöver kvalificerad psykiatrisk dygnet- runtvård på sjukvårdsinrättning får länsrätten efter ansökan av chefs- överläkaren besluta om öppen vård med särskilda villkor om

1.patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning,

2.patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hän- syn till hans eller hennes psykiska tillstånd, hans eller hennes personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han eller hon iakttar särskilda vill- kor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser och

3.det kan antas att vården eller stödet inte kan genomföras med pati- entens samtycke.

En förutsättning för beslut om öppen vård enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 34 §.

34 § En ansökan enligt 33 § skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om vård på sjukvårdsinrättning har löpt ut.

I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en redogörelse för den utredning som har gjorts rörande pati- entens behov samt för de insatser som hälso- och sjukvården och social- tjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen

skall också framgå vilken uppföljning av insatserna som planeras.

177

35 § Har en ansökan enligt 33 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjuk- vårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsin- rättningen fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar om annat.

36 § Öppen vård som avses i 33 § får pågå högst sex månader räknat från prövningstillfället.

Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var in- tagen för vård får länsrätten medge att den öppna vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. En sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut.

Till ansökan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av ansökan skall framgå vilka insatser som har genom- förts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft. I ansökan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Upphörande av öppen vård med särskilda villkor

37 § När någon av förutsättningarna enligt 33 § för öppen vård med sär- skilda villkor inte längre föreligger skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen genast besluta att den öppna vården skall upp- höra. Frågan om upphörande av den öppna vården skall övervägas fort- löpande.

38 § Den öppna vården upphör om inte ansökan om medgivande till fortsatt öppen vård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 36 §.

Vården upphör också när länsrätten beslutar om vård på sjukvårdsin- rättning enligt denna lag eller rättspsykiatrisk vård enligt lagen (200X:XX) om rättspsykiatrisk vård påbörjas.

Övergång från öppen vård till vård på sjukvårdsinrättning

39 § Om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i öv- rigt har förändrats så att förutsättningarna enligt 4 § för vård på sjuk- vårdsinrättning föreligger, får chefsöverläkaren, utan hinder av att vård- intyg inte har utfärdats, besluta om sådan vård.

Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning, varvid ett beslut enligt denna paragraf skall jäm- ställas med ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt 16 §.

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

178

Stödperson

40 § Chefsöverläkaren skall se till att en patient som vårdas enligt denna lag, så snart patientens tillstånd tillåter, genom en individuellt anpassad information upplyses om sin rätt att få en stödperson.

När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård enligt denna lag och, om patienten och stödpersonen samtycker till det, även under fyra veckor efter det att tvångsvården har upphört. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen. Han eller hon får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt.

Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.

Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, ut- över vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltnings- lagen (1986:223), nämligen

14 § om muntlig handläggning,

15 § om anteckning av uppgifter,

16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter,

20 § om motivering av beslut,

21 § om underrättelse om beslut,

26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och

27 § om omprövning av beslut.

41 § Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till en sådan nämnd som avses i 40 § när det kan finnas skäl att utse en stödperson.

Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid gö- ras när

1.chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 10, 15 eller 17 § eller ansöker om öppen vård enligt 33 §,

2.patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt

9 §,

3.patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.

I en sådan anmälan skall chefsöverläkaren ange patientens inställning till att få en stödperson. Nämnden skall, om patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten eller vårdpersonal med kännedom om patienten för att få besked om patienten vill ha en stödperson.

När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upp- hört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta nämnden om detta och om i fall stödpersonens uppdrag fortsätter därefter.

42 § Om en patient önskar att stödpersonens uppdrag skall övergå till ett uppdrag som kontaktperson enligt 3 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) när tvångsvården upphört och stödpersonen samtycker till det, skall den nämnd som avses i 40 § underrätta socialnämnden i den kommun där patienten är folkbokförd om patientens önskemål.

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

179

Överklagande

43 § Patienten får hos länsrätten överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 9, 14, 17 eller 39 §. Ett sådant över- klagande skall anses innefatta även en begäran att tvångsvården skall upphöra.

Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hän- seenden som anges i 10 § andra stycket.

44 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöver- läkaren enligt denna lag som innebär

1.avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra,

2.förordnande enligt 27 § om förstöring eller försäljning av egendom,

3.avslag på en begäran om tillstånd enligt 28 § första stycket att vistas utanför vårdinrättningens område eller meddelande av villkor enligt 28 § andra stycket i samband med en sådan vistelse, eller

4.återkallelse enligt 29 § av tillstånd att vistas utanför vårdinrättning- ens område.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om överklagandet har kommit in i rätt tid. Har överklagandet kommit in för sent, skall länsrätten avvisa det, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Överklagandet skall inte avvisas, om det har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för över- klagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra överklagandet till länsrätten.

Handläggningen i domstol

45 § Frågor som skall prövas av länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.

46 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansö- kan som avses i 31, 33 eller 38 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om ansökan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller överklagandet kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om nå- gon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Länsrätten får även i fall som avses i 15 § första stycket förlänga den tid inom vilken pröv- ningen skall ske, om chefsöverläkaren gör en ansökan enligt andra stycket i samma paragraf. Föreskrifterna i första och andra meningen gäller inte mål som avses i 44 § första stycket 2.

Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

47 § I ett mål enligt denna lag skall länsrätten hålla muntlig förhandling, om det inte är uppenbart obehövligt. Vid prövning som avses i 15 § för-

Prop. 2007/08:70

Bilaga 1

180

sta stycket skall länsrätten hålla muntlig förhandling endast om patienten begär det eller om länsrätten finner skäl för det.

48 § Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte sär- skilda skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid för- handlingen, om det är möjligt med hänsyn till hans eller hennes psykiska tillstånd. Patientens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhand