Prop.
1997/98:189
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 25 juni 1998
Göran Persson
Margot Wallström
(Socialdepartementet)
I propositionen redovisar regeringen den överenskommelse mellan staten
och landstingen om ersättningar år 1999 for insatser for att stärka pati-
entens ställning m.m. som företrädare for regeringen och Landstingsför-
bundet träffade den 30 april 1998.
Såväl Landstingsförbundets styrelse som regeringen har godkänt över-
enskommelsen. Den gäller ff.o.m. den 1 januari 1999 under förutsättning
av riksdagens godkännande av dels budgetpropositionen för år 1999 och
dels - vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet - proposition
1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet.
I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagstift-
ningen i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Häl-
so- och sjukvårdslagen (1982:763) skall förtydligas så att det framgår att
patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får be-
gränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. De nuvarande
remissreglema till specialistmottagningar ändras i syfte att öppna en
möjlighet för landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specia-
listmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmot-
tagningar utanför sjukhusen.
Regeringen avser att tillsätta en utredning för att göra en samlad över-
syn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en
patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Regeringen
har uppdragit åt Socialstyrelsen att beskriva och analysera förutsättning-
arna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti. Ut-
gångspunkten för Socialstyrelsens arbete skall vara en allsidig belysning
1 Riksdagen 1997/98. 1 samt. Nr 189
av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt
och medicinskt perspektiv.
I propositionen slås vidare fast att de lagliga förutsättningarna för sam-
verkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet bör stärkas
ytterligare. Regeringen har i proposition 1997/98:113 Nationell hand-
lingsplan för äldrepolitiken redovisat att man snarast avser att se över
frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet. I avvaktan på
denna översyn förlängs pågående försöksverksamhet med kommunal
primärvård till utgången av år 1999. Vidare ges Malmö och Göteborgs
kommuner övergångsvis möjlighet att - efter överenskommelse med re-
spektive landsting - svara för driften av primärvården.
Regeringen har tidigare överlämnat en remiss till Lagrådet med förslag
till vissa ändringar bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen och i lagen
(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För-
slagen i lagrådsremissen, som kompletterar regeringens förslag i denna
proposition, syftar till att stärka patientens ställning när det gäller frågor
som rör information, val mellan behandlingsalternativ samt s.k. second
opinion (förnyad medicinsk bedömning). Patientens möjligheter att få
hjälp och stöd förbättras också genom förslag om att en ny lag om pati-
entnämndsverksamhet m.m. skall ersätta den nuvarande lagen om förtro-
endenämndsverksamhet m.m.
De förändringar i lagstiftningen som föranleds av regeringens förslag
föreslås träda i kraft den 1 januari 1999.
Prop. 1997/98:189
Prop. 1997/98:189
1 Förslag till riksdagsbeslut.................................................................5
2 Lagtext...............................................................................................6
2.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård, dels ändring i samma lag.................................6
2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)...........................................................................7
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning............................................................8
3 Ärendet och dess beredning..............................................................9
4 Redogörelse för överenskommelse mellan staten och landstingen
om ersättningar för år 1999 för insatser för att stärka patientens
ställning m.m...................................................................................10
5 Lagrådsremiss om patientens ställning...........................................12
6 En patientfokuserad lagstiftning.....................................................14
7 V årdens tillgänglighet.....................................................................17
8 Val av vårdgivare............................................................................22
8.1 Val av läkare i primärvården............................................22
8.2 Val av sjukhus och specialistmottagning..........................24
9 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador..............28
10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet.... 29
11 Kostnadseffekter m.m.....................................................................30
12 F örfattningskommentarer................................................................31
12.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård, dels ändring i samma lag...............................31
12.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).........................................................................31
12.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning..........................................................32
Bilaga 1 Överenskommelse mellan staten och landstingen om
ersättningar år 1999 för insatser för att stärka patientens
ställning m.m....................................................................33
Bilaga 1.1 Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen
år 1999..............................................................................44
Bilaga 1.2 Fördelning av ersättning för att stärka patientens ställning
för år 1999.........................................................................45
Bilaga 1.3 Fördelning av särskild ersättning för vissa verksamheter
år 1999..............................................................................46
|
Bilaga 1.4 |
Fördelning av särskild ersättning for rehabiliterings- och Prop. 1997/98:189 behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för år 1999..............................................................................47 |
|
Bilaga 1.5 Bilaga 2 |
Patienten i hälso- och sjukvården.....................................48 Sammanfattning av Patienten har rätt (SOU 1997:154). |
|
Bilaga 3 |
Sammanställning av remissyttranden över Patienten har |
|
Bilaga 4 |
Förteckning över remissinstanser som yttrat sig över |
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 juni 1998...........90
Prop. 1997/98:189
Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till
1. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverk-
samhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag,
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.
Prop. 1997/98:189
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1136) om försöksverk-
samhet med kommunal primärvård, som gäller till utgången av år 1998,
dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av år 1999,
dels att 4 a § skall ha följande lydelse.
Föreslagen lydelse
Nuvarande lydelse
Kommunen skall organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom det område som om-
fattas av försöksverksamheten far
tillgång till och kan välja en fast
läkarkontakt. En sådan läkare skall
ha specialistkompetens i allmän-
medicin.
4a§
Kommunen skall organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom det område som om-
fattas av försöksverksamheten far
tillgång till och kan välja en fast
läkarkontakt. En sådan läkare skall
ha specialistkompetens i allmän-
medicin. Kommunen får inte be-
gränsa den enskildes val till ett
visst geografiskt område inom det
område som omfattas av försöks-
verksamheten.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
‘Senaste lydelse 1995:845.
Prop. 1997/98:189
Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)*
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
5§2
För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det
finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten
vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården
skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk-
domar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete
och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska
resurser eller annan särskild kompetens.
Landstinget skall organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får till-
gång till och kan välja en fast lä-
karkontakt. En sådan läkare skall
ha specialistkompetens i allmän-
medicin.
Landstinget skall organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får till-
gång till och kan välja en fast lä-
karkontakt. En sådan läkare skall
ha specialistkompetens i allmän-
medicin. Landstinget far inte be-
gränsa den enskildes val till ett
visst geografiskt område inom
landstinget.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
2. En kommun som före ikraftträdandet av denna lag inte har ingått i
ett landsting far svara för driften av primärvården inom kommunen enligt
5 § om kommunen och landstinget har träffat avtal om det.
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 1995:835.
Prop. 1997/98:189
Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt-
ning skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk bedömning
eller undersökning som ges av en läkare eller under läkares överinseende
samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller
i fråga om abort eller sterilisering.
Om det krävs remiss för viss
vård hos en specialist inom lands-
tinget, gäller det kravet även för
läkarvårdsersättning enligt denna
lag till en läkare i privat verksam-
het med samma specialitet. Detta
gäller inte läkarvård inom speci-
listkompetensema barnmedicin,
gynekologi eller psykiatri.
Ett landsting får, som villkor för
att lämna läkarvårdsersättning en-
ligt denna lag, kräva remiss för
vård hos en privat verksam läkare
med specialistkompetens under
förutsättning att remisskrav gäller
för motsvarande vård hos en spe-
cialist inom landstinget. Remiss
får dock inte krävas för läkarvård
inom specialistkompetenserna
barnmedicin, gynekologi eller psy-
kiatri.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
‘Senaste lydelse 1997:435.
Prop. 1997/98:189
Den 30 april 1998 träffade företrädare för regeringen och Landstingsför-
bundet en överenskommelse om ersättningar under år 1999 för insatser
för att stärka patientens ställning m.m. Huvuddragen i överenskommel-
sen redovisas i avsnitt 4. Överenskommelsen i sin helhet redovisas i bi-
laga 1.
Såväl Landstingsförbundets styrelse som regeringen har godkänt över-
enskommelsen. Den gäller ff.o.m. den 1 januari 1999 under förutsättning
av riksdagens godkännande av dels budgetpropositionen för år 1999 och
dels - vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet - proposition
1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet.
Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade chefen för Social-
departementet år 1992 en parlamentarisk kommitté för att dels analysera
och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels
överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande
samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rör patientavgifter
och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård.
Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansi-
ering och organisation, HSU 2000 (S 1992:04). I december 1994 fick
kommittén tilläggsdirektiv där det lades fast att kommitténs övervägan-
den och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kom-
muner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. I de
nya direktiven fick kommittén bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder som
kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.
Kommittén lade i november 1997 fram delbetänkandet Patienten har rätt
(SOU 1997:154). I detta betänkande redovisar kommittén de delar av
uppdraget som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommit-
téns sammanfattning av innehållet i betänkandet finns i bilaga 2.
Betänkandet har remissbehandlats. I bilaga 3 finns en förteckning över
remissinstanserna samt en kortfattad sammanställning av remissyttrande-
na. En mer omfattande sammanställning av remissyttrandena har upprät-
tats och finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S97/7612/S).
Genom beslut den 8 september 1994 bemyndigade regeringen chefen
för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att
utreda hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården
(Dir. 1994:95). Utredningen antog namnet Utredningen om bemötande
av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. Utredningen lade i au-
gusti 1996 fram huvudbetänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika
villkor (SOU 1996:133). Samtidigt överlämnades två delbetänkanden;
Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv
(SOU 1996:134) samt Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kun-
skapsläge och behov av framtida FoU (SOU 1996:135).
Betänkandena har remissbehandlats. I bilaga 4 finns en förteckning
över remissinstanserna. En sammanställning av remissyttrandena har
upprättats och finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S96/5271/S).
I detta ärende redogör regeringen för överenskommelsen om ersätt-
ningar under år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m.
Regeringen tar även upp vissa frågor som behandlats av Kommittén om
hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation i betänkandet Pati-
enten har rätt. Vidare har betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika
villkor i vissa delar utgjort underlag för propositionsarbetet.
Regeringen har den 8 juni 1998 överlämnat en remiss till Lagrådet om
patientens ställning. Remissen innehåller frågor som behandlats i betän-
kandet Patienten har rätt och som regeringen har bedömt bör underställas
Lagrådet. Förslagen, som kompletterar regeringens förslag i denna pro-
position, innebär att:
- informationsskyldigheten i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och
lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
preciseras,
- patientens val — under vissa förutsättningar - skall vara avgörande när
det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för pati-
enten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan,
- hälso- och sjukvården i vissa situationer skall vara skyldig att medver-
ka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behand-
ling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion),
- det i patientjoumallagen (1985:562) föreskrivs att lämnad information
skall dokumenteras i journalen,
- en ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande
lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet m.m.
Förslagen i lagrådsremissen stärker patientens ställning när det gäller
frågor som rör information och val mellan behandlingsalternativ. Patien-
tens möjligheter att få hjälp och stöd förbättras också genom förslaget om
patientnämnder.
Riksdagsbehandlingen av nu föreliggande proposition om patientens
ställning och den kommande propositionen med anledning av lagrådsre-
missen torde kunna samordnas.
4 Redogörelse för överenskommelse mellan
staten och landstingen om ersättningar för år
1999 för insatser för att stärka patientens
ställning m.m.
Den 30 april 1998 träffade företrädare för regeringen och Landstingsför-
bundet en överenskommelse om ersättningar under år 1999 för insatser
för att stärka patientens ställning m.m. (bilaga 1).
Överenskommelsen godkändes av regeringen den 28 maj 1998 och
omfattar 1 182 miljoner kronor, som skall fördelas mellan landets
21 landsting (och motsvarande). Detta är 35 miljoner kronor mindre än
föregående år. Anledningen till minskningen är att en del verksamheter
som har finansierats via ersättningen fr.o.m. år 1999 föreslås organiseras
och finansieras i mer reguljära former. Det gäller vissa insatser som ut-
Prop. 1997/98:189
10
förs av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) Prop. 1997/98:189
samt vissa verksamheter som utförs av Socialstyrelsen. En överföring av
medel avseende dessa verksamheter kommer att ske genom att berörda
myndigheters anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen till
överenskommelsen reduceras.
Huvuddelen av medlen enligt överenskommelsen skall användas för att
ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård.
Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens tillgänglighet och patienternas
inflytande och delaktighet. Partema är överens om att denna ambition
skall gälla under två år. Däremot regleras den ekonomiska omfattningen
av överenskommelsen för ett år i taget. Partema är överens om att för
år 1999 avsätta 804 miljoner kronor för att stärka patientens ställning.
I ett separat inriktningsdokument - Patienten i hälso- och sjukvården -
har partema vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd över-
gripande utveckling av hälso- och sjukvården under de närmaste åren för
att stärka patientens ställning.
Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan
att kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Partema
har varit eniga om att dessa landsting bör kompenseras genom överens-
kommelsen. För år 1998 avsattes 50 miljoner kronor. Detta stöd skall
finnas kvar med samma belopp under år 1999.
År 1997 påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat informa-
tionssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas InfoMedica och
är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser för patientinfor-
mation, bl.a. hos Socialstyrelsen och Spri. År 1998 avsattes 6 miljoner
kronor. För år 1999 är partema eniga om att avsätta 3 miljoner kronor för
ändamålet.
Partema är vidare överens om att, liksom under år 1998, avsätta
6 miljoner kronor för producentobunden läkemedelsinformation.
Även för år 1999 lämnas särskild ersättning för medicinska rehabilite-
rings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Ersättnings-
beloppet är oförändrat jämfört med år 1998, dvs. 235 miljoner kronor.
Det arbete med ledarskapsfrågor och vårdorganisation som inletts i
nätverk och projekt som "Dagmamätverket", "Ledamätverket" och
"Genombrott" bör fortsätta och följas av nya satsningar. I överenskom-
melsen för år 1998 anslogs 20 miljoner kronor för detta ändamål. Samma
belopp anslås för år 1999.
I dag finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten
inom hälso- och sjukvården. Det är därför angeläget att fortsätta att ut-
veckla och introducera system för att på ett jämförbart sätt i hela landet
kunna redovisa väntetider och köer i den elektiva vården. Även tillgäng-
ligheten i den akuta sjukvården måste kunna följas liksom hur priorite-
ringar inom vården utvecklas. Det är vidare angeläget att utveckla redo-
visningen av vårdens resultat. Landstingsförbundet arbetar tillsammans
med landstingen i de södra och västsvenska sjukvårdsregionerna med att
ta fram system för uppföljning av köer och väntetider. Landstingsförbun-
det ansvarar för att arbetet med att utveckla dessa system fullföljs under
år 1999, liksom för att redovisa hur tillgängligheten i övrigt inom hälso-
11
och sjukvården utvecklas. Parterna är eniga om att avsätta 11 miljoner
kronor för dessa ändamål år 1999.
Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med
ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat beho-
vet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso- och
sjukvårdspolitiken. Parterna är därför eniga om att inom ramen för över-
enskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik som skall
bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande företrädare
för landstingen. Rådet skall behandla övergripande frågor om hälso- och
sjukvården i dag och i framtiden. Rådet bör vidare ansvara för viss upp-
följning av överenskommelsen.
Slutligen avsätts inom ramen för överenskommelsen 51 miljoner kro-
nor under år 1999 till bidrag inom hjälpmedelsområdet.
Som tidigare nämnts har regeringen den 8 juni 1998 överlämnat en re-
miss till Lagrådet om patientens ställning. Regeringens förslag i lagråds-
remissen, som kompletterar förslagen i denna proposition, syftar till att
understödja ett förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården där patientens
ställning stärks genom förbättrade möjligheter till information och del-
aktighet.
I lagrådsremissen framhåller regeringen att det sker en snabb utveck-
ling i hälso- och sjukvården i syfte att ge patienterna ett ökat inflytande
över vård och behandling. Inte minst patienterna själva ställer i ökad ut-
sträckning sådana krav. Handikapp- och patientorganisationer är starkt
pådrivande både genom att aktivt följa den medicinska utvecklingen in-
om sina respektive områden och genom att utbilda och informera sina
medlemmar. Kraven på jämlikhet och lika behandling förutsätter vidare
att möjligheterna till inflytande och delaktighet inte enbart skall vara för-
behållet de välutbildade och resursstarka patienterna utan också komma
de svagare grupperna till del.
Som påpekas i remissen ställer dagens och morgondagens patienter
inte bara krav på delaktighet utan är också välutbildade och kommer att
ha tillgång till olika kanaler där de kan söka kunskap och medicinsk in-
formation. Det finns därför anledning att anta att kulturkrockarna mellan
den i många fall hierarkiska sjukvårdsvärlden och det modema informa-
tionssamhällets medborgare kommer att öka i omfattning. Såväl den tek-
nologiska utvecklingen som krav från enskilda, handikapp- och pati-
entorganisationer samt politiker ställer således hälso- och sjukvården
inför nya utmaningar. Den måste anpassas till dessa förutsättningar.
Regeringen föreslår i lagrådsremissen att informationsskyldigheten i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkes-
verksamhet på hälso- och sjukvårdens område preciseras. Patienten skall
få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de
metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten
Prop. 1997/98:189
12
i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen. Regeringens
förslag innebär en precisering av det informationskrav som lagstiftningen
föreskriver i dag och inskärper därutöver kravet på att kommunikation
och information bör lämnas i former som stärker patientens möjligheter
till delaktighet och självbestämmande.
Regeringen föreslår vidare att patienten i ökad utsträckning skall få in-
flytande över valet av behandling. Modem sjukvård kräver en ökad med-
verkan från patienten när det gäller behandlingsbeslut och resultatmät-
ning. Vilken behandling som är den bästa för patienten kan bara avgöras
genom samråd mellan vårdpersonal och patient där personalen bidrar
med den medicinska sakkunskapen och patienten far möjlighet att göra
en egen värdering och bedömning av de behandlingsalternativ som finns
bl.a. med hänsyn till livskvalitet och risker. Att stärka patientens ställning
i dessa hänseenden är ett värde i sig men dessutom är välinformerade
patienter, som ges möjlighet att utöva inflytande i det kliniska besluts-
fattandet, en tillgång för hälso- och sjukvården och en förutsättning för
goda vårdresultat.
Enligt regeringens förslag skall patientens val vara avgörande när det
finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms
vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller
skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder
som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa-
renhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få tillgång till behand-
ling på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera behandlings-
alternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga
när det finns flera alternativ. Den som har ansvar for hälso- och sjukvår-
den av patienten avgör om och i så fall vilka av honom eller henne for-
mulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas patienten.
Hälso- och sjukvården skall också - enligt regeringens förslag i lag-
rådsremissen - i vissa situationer vara skyldig att medverka till att pati-
enten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterli-
gare en läkare (s.k. second opinion). Denna skyldighet gäller när det är
fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och pati-
enten står infor valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar
eller om valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en
förutsättning är att det saknas entydig vägledning for det medicinska
ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. I sådana
situationer bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får till-
gång till en förnyad bedömning var som helst i landet.
För att ytterligare understryka informationens betydelse föreslår rege-
ringen vidare att det i patientjoumallagen (1985:562) skall inforas ett
stadgande om att lämnad information och om de ställningstaganden som
gjorts på grundval av denna skall dokumenteras i journalen.
Lagrådsremissen innehåller också förslag om att de förtroendenämnder
som i dag finns i kommuner och landsting for att stödja och hjälpa pati-
enterna skall stärkas. En ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. er-
sätter nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och
sjukvården m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all
Prop. 1997/98:189
13
offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor Prop. 1997/98:189
inom äldreomsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstift-
ningen.
Regeringens bedömning: Det finns behov av en samlad översyn av
hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en pa-
tientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Regeringen
avser att tillsätta en utredning med uppgift att göra denna översyn.
De förändringar i lagstiftningen som regeringen föreslår i denna
proposition kan i avvaktan på översynen föras in i hälso- och sjuk-
vårdslagen samt i angränsande lagstiftning. Lagstiftningen bör även
fortsättningsvis bygga på skyldigheter för personal och sjukvårdshu-
vudmän.
HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: En överväldigande majoritet tillstyrker förslaget
om en översyn av lagstiftningen. Några instanser har dock synpunkter på
hur ett sådant uppdrag skall avgränsas. Svenska Kommunförbundet öns-
kar att översynen skall omfatta hela vård- och omsorgslagstiftningen
(inkl, socialtjänstlagen (1980:620) och lagen (1993:387) om stöd och
service till vissa funktionshindrade). Landstingsförbundet anser att det är
viktigt att uppmärksamma kopplingen till lagar som skulle komma att
ligga utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningen, men som är viktiga för
allmänhet och patienter att känna till i samband med sjukdom. Svea hov-
rätt avvisar lagändringar nu i avvaktan på att översynen av lagstiftningen
genomförs.
Merparterna av remissinstanserna instämmer i att det inte finns anled-
ning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad lag-
stiftning. Några instanser framhåller att möjligheten att införa rättighets-
lagstiftning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i samband med
översynen av lagstiftningen.
Förslag från utredningen om bemötande av kvinnor och män inom
hälso- och sjukvården: Utredningen avstår från att föreslå en särskild
lag om patientens rätt eller andra förändringar i lagstiftningen. Socialsty-
relsen skall i samarbete med sjukvårdshuvudmännen utveckla och sprida
information till patienter och deras representanter om patientens grund-
läggande rätt mot bakgrund av gällande lagstiftning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade när det gäller frå-
gan om lagstiftning. Vissa instanser, bl.a. Folkpartiet liberalernas kvin-
noförbund, Moderata kvinnoförbundet, Sveriges läkarförbund, Linkö-
pings universitet, Stockholms läns-, Östergötlands läns- och Hallands
läns landsting stödjer utredningens förslag att inte föreslå någon lagstift-
ning. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser bl.a. att den nuvarande
s.k. portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om att målet för hälso-
14
och sjukvården skall vara en god hälsa och vård på lika villkor för hela
befolkningen ger tillräckligt uttryck för att även könsjämlikhet skall gäl-
la.
Andra remissinstanser, bl.a. Hälsohögskolan i Umeå , Centerkvinnor-
na, Kristdemokratiska kvinnoförbundet, Miljöpartiets kvinnoutskott,
Svenska kommunalarbetareförbundet, SACO, Sveriges socialdemokratis-
ka kvinnoförbund och Reumatikerförbundet ser däremot gärna en kom-
plettering av nuvarande lagstiftning.
Några remissinstanser har valt att yttra sig över förslaget att Socialsty-
relsen i samarbete med sjukvårdshuvudmännen skall utveckla och sprida
information till patienter och deras representanter. Förslaget biträds bl.a.
av Göteborgs universitet, Göteborgs kommun, Moderata kvinnoförbun-
det, Vårdförbundet samt Astma och allergiförbundet. Västerbottens läns
landsting anser att det i stället behövs uppföljning av de informationsin-
satser som Socialstyrelsen och landstingen redan gör.
Skälen för regeringens bedömning. Dagens hälso- och sjukvårdslag-
stiftning bygger på sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldighe-
ter. Vad en patient kan förvänta sig av vården kan endast indirekt utläsas
ur lagtexten. Samtidigt som det framgår av innehållet i de aktuella lagar-
na att patienten skall ges möjlighet till aktiv medverkan i vården har pati-
enten i den lagtekniska utformningen tilldelats en tillbakadragen position
som objekt för huvudmännens och personalens aktiviteter.
Ett annat problem med dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är att
den är utspridd i ett antal olika lagar. Detta får till följd att det är svårt för
såväl patienter och anhöriga som personal och vårdgivare att få en över-
blick över gällande bestämmelser och att orientera sig om vilka regler
som gäller i vården.
En grundförutsättning för att patienterna skall kunna ta tillvara sin rätt
är att de regelverk som finns är tydliga. Det finns således starka skäl att
se över nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftning ur ett patientperspek-
tiv. Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med detta uppdrag.
En utgångspunkt för översynen bör vara att lagstiftningen skall utgå från
patienten, dvs. att den rättsliga fokuseringen i relevanta delar förskjuts
från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad pati-
enten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. Det bör samtidigt un-
derstrykas att en sådan förändring inte innebär att en lagstiftning om per-
sonalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter kan avvaras. En an-
nan utgångspunkt för översynen bör vara att samla de bestämmelser som
har betydelse för patientens ställning i stället för att de som nu är utsprid-
da på flera lagar.
Regeringen delar emellertid inte Svea hovrätts uppfattning att inga för-
ändringar skall göras i dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i avvaktan
på en sådan översyn. Den aviserade översynen berör ett stort antal lagar
och är av relativt komplicerad lagstiftningsteknisk karaktär. Mot den
bakgrunden kommer utredningen ofrånkomligen att ta en viss tid. Rege-
ringen anser att det är angeläget att redan nu stärka patientens ställning
och föreslår därför i denna proposition samt i den tidigare nämnda lag-
rådsremissen ett antal lagändringar inom vissa områden.
Prop. 1997/98:189
15
Regeringen anser liksom Utredningen om bemötande av kvinnor och
män inom hälso- och sjukvården att det är viktigt att patienten får infor-
mation om de bestämmelser som gäller i vården. Enligt vad regeringen
har erfarit har Socialstyrelsen liksom flertalet landsting också tagit såda-
na initiativ. I överenskommelsen mellan staten och landstingen om er-
sättningar för år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m.
framhålls även vikten av modem informationsteknik för att kunna förse
patienter, personal och andra intressenter med information.
Skyldighets- och rättighetslagstiftning
Som nämndes inledningsvis är dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i
huvudsak uppbyggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens
skyldigheter, vilka i första hand regleras i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) och lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården (fr.o.m. den 1 januari 1999 lagen (1998:531) om yrkes-
verksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Kommittén övervägde
frågan om det finns anledning att frångå denna princip och i stället gå
mot en lagstiftning som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade
principer så att patienten bl.a. tillförsäkras en rätt till vård och behandling
som kan bli föremål för rättslig prövning. På en sådan legal rättighet
ställs vissa krav. För att en förmån skall betecknas som en legal rättighet
fordras normalt för det första att den är preciserad i lagen, så att man dels
kan se vad förmånen innefattar, dels förstår vilka förutsättningar som
skall vara uppfyllda för att man skall vara berättigad till förmånen i fråga.
För det andra fordras av en rättighet att den skall vara utkrävbar. Det
betyder i regel att man skall ha möjlighet att överklaga till förvaltnings-
domstol om man inte får ut sin rätt. Ibland uppställs ytterligare krav, t.ex.
att det skall finnas statlig tillsyn och tillgång till rättsliga sanktioner.
Problemen med att införa legala rättigheter på hälso- och sjukvårdsom-
rådet är betydande och bör inte underskattas när man överväger för- och
nackdelar med olika lagstiftningstekniska lösningar. Hälso- och sjuk-
vårdsförmåner låter sig inte preciseras lika enkelt i lag som ekonomiska
förmåner. Det är en komplicerad fråga att ta ställning till vilken medi-
cinsk vård och behandling en viss patient behöver och att på ett menings-
fullt sätt definiera de rättigheter som skall garanteras i lagen. En rättig-
hetslagstiftning med vagt formulerade bestämmelser innebär att lagstifta-
ren i princip överlämnar till domstolarna att genom praxis ge lagen inne-
håll.
Det andra kriteriet för en legal rättighet - att en förmån skall vara ut-
krävbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbe-
slut för att på så sätt få ut sin rätt är inte heller problemfritt på hälso- och
sjukvårdsområdet. Det är i det sammanhanget svårt att utforma adekvata
sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. Bl.a. är tidsaspek-
ten i allmänhet viktig om överprövningen skall ha något praktiskt värde
för patienten. En efiterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss
vårdinsats medför inte att patienten får den vård han eller hon behöver
vid den aktuella tidpunkten. Detta problem är särskilt påtagligt vid akut
Prop. 1997/98:189
16
vård, men torde även gälla i många andra vårdsituationer. Dessutom
krävs kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor av det
organ som skall överpröva beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet
Det finns emellertid även mer principiella invändningar mot en hälso-
och sjukvårdslagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer.
Det demokratiska inflytandet i hälso- och sjukvården utövas i vårt system
till stor del av kommunala politiska forsamlingar. Det måste vara möjligt
for sjukvårdshuvudmännen att planera for och utforma hälso- och sjuk-
vården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och öns-
kemål inom ramen for tillgängliga resurser.
En rättighetslagstiftning innebär emellertid att det ytterst är domstolar-
na som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit riktigt utförda
och väger behov i förhållande till nytta och resursutnyttjande och sliter
tvister inom hälso- och sjukvården. I ett rättighetsbaserat system in-
skränks således utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om
prioriteringar i vården i forhållande till befintliga resurser. En övergång
från ett system som bygger på skyldigheter för huvudmän och sjukvårds-
personal till ett system som i stor utsträckning bygger på rättighetsbase-
rade principer blir därmed svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens
lagstadgade generella planeringsansvar för hälso- och sjukvård.
Mot denna bakgrund instämmer regeringen i kommitténs bedömning
att det inte finns skäl att frångå den nuvarande principen med skyldig-
hetslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet. Denna uppfattning delas
också av flertalet remissinstanser. Regeringen vill samtidigt framhålla att
en skyldighetslagstiftning inte innebär att krav som den enskilde har rätt
att ställa på hälso- och sjukvården inte måste respekteras. Det är i det
fallet ingen skillnad mellan en rättighetslagstiftning och en skyldighets-
lagstiftning. Landsting och kommuner har i båda fallen ansvar för att
tillämpa lagstiftningen på avsett sätt.
Sammanfattningsvis anser regeringen således att det finns behov av en
översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning. Översynen bör
emellertid utgå från den nuvarande principen med skyldighetslagstift-
ning.
Prop. 1997/98:189
Regeringens bedömning: Tidsfrister i vården bör inte lagfästas. I
stället bör man bygga vidare på systemet med överenskommelser
mellan staten och landstingen. Regeringen har uppdragit åt Socialsty-
relsen att beskriva och analysera förutsättningarna för och konsekven-
serna av införandet av en behandlingsgaranti, med utgångspunkt i
HSU:s förslag som ger patienten rätt till vård och behandling inom tre
månader. Utgångspunkten för Socialstyrelsens arbete skall vara en all-
sidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organi-
satoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv.
17
HSU 2000:s förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens be-
dömning. Kommittén anser emellertid att arbetet bör inriktas på att en
behandlingsgaranti bör ingå i den s.k. Dagmaröverenskommelsen för år
1999.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av
vårdgarantin inom ramen för överenskommelser mellan staten och lands-
tingen. Socialstyrelsen instämmer i förslaget att inte lagstifta om tids-
frister för behandling. Landstingsförbundet ställer sig bakom förslaget
att, inom ramen för överenskommelser, fortsätta ett målmedvetet och
systematiskt förändringsarbete för att så snart som möjligt kunna erbjuda
en generell behandlingsgaranti. Handikappförbundens samarbetsorgan
framhåller att det behövs en starkare statlig styrning och ökade ekono-
miska resurser för att en god tillgång till vård skall föreligga och vårdens
kvalitet skall kunna upprätthållas, men att detta mycket väl kan åstad-
kommas genom ett sjukvårdspolitiskt dokument som Dagmaröverens-
kommelsen. Ingen instans förordar att tillgången på vård regleras genom
lagstiftning.
Svenska Kommunförbundet understryker att utformning och nivå på
eventuellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller social-
tjänst måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda förbunden och
staten.
Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en behandlingsgaranti
innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare
bearbetning och förberedelsearbete. Landstingen betonar att garantin
först och främst är en kostnadsfråga. De kommenterar tidsplanen för ge-
nomförandet samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera inne-
hållet i garantin. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
avstyrker förslaget att införa en generell behandlingsgaranti på grund av
stora svårigheter att definiera aktuella tillstånd och indikationer samt
följa upp efterlevnaden. Socialstyrelsen anser att det är tveksamt om det
är praktiskt möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till tillgängliga
resurser och nödvändig förberedelsetid att införa en behandlingsgaranti
som innebär att patienten inom tre månader tillförsäkras behandling med
alla tänkbara åtgärder vid alla olika sjukdomstillstånd. Landstingsför-
bundet bedömer att bristen på såväl kunskap som ekonomiska, personella
och tekniska resurser kan vara hinder både i utvecklingsarbetet och i
själva genomförandet. Dessa hinder måste övervinnas genom ett mål-
medvetet systematiskt förändringsarbete.
Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att
precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika
diagnosgrupper fortsätter. Några landsting betonar att det måste finnas en
överensstämmelse mellan en behandlingsgaranti och de prioriteringsprin-
ciper som riksdagen har lagt fast.
Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) reglerar huvudmännens skyldighet att erbjuda vård. I den
definition av god vård som finns i lagen nämns bland andra utmärkande
drag att vården skall vara lätt tillgänglig. I lagstiftningen nämns däremot
inget om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god
vård. Inom ramen för särskilda överenskommelser (de tidigare s.k. Dag-
Prop. 1997/98:189
18
maröverenskommelserna) har regeringen och Landstingsförbundet i
stället kommit överens om en vårdgaranti.
Enligt regeringen finns det starka skäl mot en lagreglering av vilka
väntetider som får förekomma i vården. För det första finns det vissa
praktiska svårigheter med en lagreglering. Systemet skulle riskera att bli
oflexibelt och osmidigt, eftersom det skulle erfordras ett nytt riksdagsbe-
slut vaije gång man vill ändra en tidsgräns. Till detta kommer att det
finns risk för att tidsgränser som uttrycks i lagstiftningen kan komma att
tolkas som miniminivåer; om lagen anger att vården skall ges inom åtta
dagar kan det uppfattas som att detta skall vara ambitionsnivån och att
det inte finns någon anledning att erbjuda patienten vård tidigare även om
det skulle vara praktiskt möjligt.
Det finns emellertid också mer principiella invändningar mot att lag-
reglera tidsfrister i vården. Dessa sammanhänger med att vårdens till-
gänglighet har ett starkt samband med resurserna för hälso- och sjukvård.
En lagreglering på det här området skulle enligt regeringen bli ett alltför
stort ingrepp i den kommunala självstyrelsen, eftersom en reglering får
stora konsekvenser för hälso- och sjukvårdens resursanvändning.
Regeringen instämmer mot den bakgrunden i kommitténs bedömning
att det finns starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att tillgång-
en till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. I stället bör man bygga
vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och landsting-
en. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är flexibelt och suc-
cessivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och sjukvården både i
förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga resurser. En annan
fördel är att systemet skapar förutsättningar för en samsyn om hälso- och
sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan politiker på nationell och
lokal nivå. Denna bedömning delas också av en majoritet av remissin-
stanserna.
Garantiför vård och behandling
Under mitten av 80-talet uppstod problem med att på ett tillfredsställande
sätt tillgodose kraven på en god tillgänglighet i hälso- och sjukvården.
För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfat-
tande problem kom regeringen och Landstingsförbundet i april 1991
överens om att införa en vårdgaranti. Vårdgarantin trädde i kraft den
1 januari 1992 och var avsedd att gälla i första hand ett år. Vårdgarantin
som omfattade tolv olika insatser, varav tio operativa ingrepp, gav pati-
enter som bedömts av läkare och placerats på väntelista rätt till behand-
ling inom tre månader. Kunde inte det sjukhus patienten vände sig till
klara denna väntetid hade de skyldighet att om patienten så önskade hjäl-
pa honom eller henne till vård hos annan vårdgivare. Det landsting där
patienten var bosatt fick svara för kostnaderna om vården måste ges utan-
för landstinget. Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantirekommen-
dationen och fick därmed ta del av de 500 miljoner kronor som avsattes
för ändamålet år 1992. Samma överenskommelse fattades för åren
1993 - 1995. Några centrala medel utgick emellertid inte för dessa år.
Prop. 1997/98:189
19
Den utvärdering av vårdgarantin som Socialstyrelsen gjorde visade att
vårdgarantin kortade köer och väntetider, men att effekten var kortvarig.
Vårdgarantin kritiserades också bl.a. av Prioriteringsutredningen i betän-
kandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) för att den ansågs leda till felak-
tiga prioriteringar inom vården. Mot denna bakgrund enades regeringen
och Landstingsförbundet i överenskommelsen för år 1996 om att vårdga-
rantin successivt skulle utvidgas och förändras. Överenskommelsen för
år 1996 kom därför att innehålla dels en vårdgaranti på samma sätt som
tidigare för de tolv insatserna, dels regler om tillgänglighet - oavsett
sjukdom - till primärvården och specialistvården. I överenskommelsen
för år 1997 enades parterna, mot bakgrund av att vårdgarantin i sin ur-
sprungliga utformning på många sätt hade spelat ut sin roll, om att av-
skaffa garantin i denna form.
Överenskommelsen för år 1997 och 1998 kom i stället att ta sikte på att
öka tillgänglighet för alla patienter genom att fastställa tidsfrister för be-
sök i primärvården och övrig specialistvård. Primärvården är ansvarig för
de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller
genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om den första kontak-
ten ej sker med läkare skall tid för läkarbesök kunna erbjudas senast in-
om åtta dagar. Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård er-
fordras skall tid för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande prin-
ciper för urval och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För pa-
tienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig
sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos
specialist ej kan anstå, skall besöket ske senast inom en månad (tidigare
benämnd oklar diagnos). När det bedöms att behandling erfordras skall
den påböijas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och pri-
oritering och i samråd med patienten.
Vårdgarantin anger således inte några tidsfrister för hur länge en pati-
ent skall behöva vänta på den behandling som läkaren bedömt att han
eller hon har behov av. Kommittén menade att detta är en brist särskilt
mot bakgrund av att väntetider och köer på vissa håll är oacceptabelt
långa. Mot den bakgrunden föreslog kommittén att arbetet skulle inriktas
på att en behandlingsgaranti - som inte enbart omfattar operationer utan
också andra åtgärder av medicinsk natur - och som tillförsäkrar patien-
terna behandling inom tre månader borde ingå i överenskommelsen mel-
lan staten och landstingen för år 1999.
Regeringen delar kommitténs bedömning att väntetider till vård och
behandling måste minska. En viktig förutsättning för att tillgängligheten
inom vården skall förbättras är, vid sidan av en kontinuerlig verksam-
hetsutveckling och ett förbättrat resursutnyttjande, att landstingen ges
ekonomiska förutsättningar för att minska väntetiderna. Mot bl.a. den
bakgrunden föreslår regeringen i 1998 års ekonomiska vårproposition
(prop. 1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen till kommuner
och landsting skall höjas med ytterligare 4 miljarder kronor år 1998, ut-
över tidigare beslutade och aviserade höjningar. Därigenom kommer ni-
vån på statsbidragen totalt att bli över 20 miljarder kronor högre år 2000,
i förhållande till år 1996.
Prop. 1997/98:189
20
De ökade statsbidragen gör det redan nu möjligt för landstingen att Prop. 1997/98:189
vidta åtgärder för att minska väntetiderna i vården. I samtliga landsting
pågår också sådana aktiviteter. Som ett led i Landstingsförbundets arbete
med att stödja och stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården
har förbundet, med gott resultat, tillsamman med ett 20-tal enheter till-
lämpat modellen Genombrott i ett särskilt projekt i avsikt att korta köer
och väntetider. Genombrott är en svensk tillämpning av en modell för
förbättringsarbete. Landstingsförbundet arbetar även tillsammans med
landstingen i de södra och västsvenska sjukvårdsregionerna med att ta
fram system för uppföljning av köer och väntetider. Regeringen har ock-
så erfarit att de socialdemokratiskt styrda landstingen har åtagit sig att
införa Fritt vårdval i hela landet. En patient som bedömts behöva en viss
behandling och erhållit besked om att behandlingen ej kan ges i hem-
landstinget inom tre månader skall ha rätt att vända sig till en vårdgivare
i ett annat landsting eller till en privat vårdgivare med offentlig finansie-
ring. Landstingen kommer successivt under år 1998 att fatta beslut om
det fria vårdvalet.
Regeringen och Landstingsförbundet har också i överenskommelsen
om ersättningar under år 1999 för insatser för att stärka patientens ställ-
ning m.m. kommit överens om att landstingen påtagligt skall minska
väntetiderna för både besök och behandling. När tillgängligheten inom
vården analyseras är det inte tillräckligt att endast fokusera på köer och
väntetider. Dessa är starkt beroende av tillgängligheten i övrigt; inom
akutsjukvården, i primärvården och i den kommunala vården och omsor-
gen. Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör därför
gälla både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och långsiktigt
förbättringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också om att
förstärka det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan. Tillgången till
läkare inom hemsjukvården och i särskilda boendeformer har stor bety-
delse och landstingen utlovar en utökad satsning för att lösa de problem
som i dag finns inom detta område.
Som flera remissinstanser har framfört är det emellertid inte någon
okomplicerad fråga att införa en behandlingsgaranti enligt kommitténs
förslag, dvs. en garanti som innebär att all vård och behandling skall ges
inom högst tre månader. En sådan garanti måste bl.a. stå i överensstäm-
melse med riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvår-
den.
Regeringen och Landstingsförbundet har därför kommit överens om att
under år 1998 närmare klarlägga de ekonomiska, organisatoriska och
praktiska förutsättningarna för en behandlingsgaranti. Regeringen har
mot den bakgrunden uppdragit åt Socialstyrelsen att beskriva och analy-
sera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en be-
handlingsgaranti inom svensk hälso- och sjukvård. Det är särskilt ange-
läget att det i hälso- och sjukvårdslagen fastlagda målet om vård på lika
villkor och riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar inom vården
beaktas i sammanhanget. Utgångspunkten för Socialstyrelsens arbete
skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekono-
miskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. Socialstyrel-
21
sen skall redovisa uppdraget till regeringen före utgången av februari Prop. 1997/98:189
1999.
Regeringens förslag: Patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i
primärvården skall inte få begränsas till ett visst geografiskt område
inom landstinget.
HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna, däribland
flertalet landsting och Landstingsförbundet, tillstyrker förslaget om att
patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte far be-
gränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. Ett par instan-
ser framhåller att det behövs någon form av riktlinjer för att undvika
överbelastning av enskilda läkare. Några landsting betonar fördelarna
med att invånarna väljer läkare och vårdcentral i det område där man bor.
Ett par patientorganisationer anser att rätten att välja läkare inom primär-
vården bör lagfastas i rättighetslagstiftning.
Skälen för regeringens förslag: En patient befinner sig alltid i ett ut-
satt och känsligt läge. Det är därför viktigt att som patient kunna välja
vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Inte minst
viktigt är det för patienten att kunna välja en annan läkare om man inte
har förtroende för den man möter eller om den valde läkaren inte längre
är tillgänglig.
Genom lagen (1993:58) om husläkare lades rätten att välja läkare fast i
lag. Enligt husläkarlagen skulle landstingen organisera den öppna vården
så att alla som var bosatta där skulle få tillgång till och kunna välja en
husläkare. Husläkarlagen upphävdes vid utgången av år 1995 då den an-
sågs onödigt detaljerad och då man ansåg att vaije landsting måste ges
rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar. Däremot
ansåg regeringen att det fanns skäl att slå vakt om den enskildes rätt att
välja läkare i primärvården. Mot den bakgrunden infördes i hälso- och
sjukvårdslagen en bestämmelse där det stadgas att alla som är bosatta
inom landstinget skall ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt i pri-
märvården.
I förarbetena till bestämmelsen betonas att en förtroendefull relation
mellan läkare och patient förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja
sin läkare i primärvården, samt att patientens valfrihet ökar om det finns
möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftsformer.
Undersökningar visar att de flesta tycker att det är viktigt med läkarkon-
tinuitet både vid återkommande kontroller och då det gäller att få träffa
samma läkare oavsett anledning till besök. Detta gäller i särskilt hög grad
22
bland kvinnor, personer äldre än 64 år och personer med långvarig sjuk- Prop. 1997/98:189
dom.
Det framgår inte klart av forarbetena vilket urval som skall erbjudas
den enskilde patienten utan endast att landstingen har ett ansvar för att
det finns möjlighet att genom val fa en fast läkarkontakt. Eftersom det är
landstingens sak att besluta om organisationens närmare utformning samt
hur valet skall ske ges således ett stort utrymme för de enskilda lands-
tingen att välja hur man vill utforma systemet för val av fast läkarkontakt
i primärvården.
Flera uppföljningar av valfrihetens effekter visar att geografisk närhet
spelat en viktig roll för patienternas läkarval. De allra flesta väljer en
husläkare på den vårdcentral eller motsvarande som ligger närmast bo-
staden. Det förekommer dock, framförallt i storstadsområdena, att rela-
tivt många av praktiska skäl väljer en läkare på en mottagning i närheten
av den egna arbetsplatsen.
En studie visar att samtliga landsting har infört generösa regler för val
av fast läkarkontakt i primärvården i formell mening. Samtidigt tyder
erfarenheterna på att vårdcentraler på sina håll har svårt att kombinera
patienternas valfrihet med områdesansvar. I tre av de fem landsting som
närmare studerats finns det mer eller mindre uttalade ambitioner från
vårdcentralernas sida att styra patienternas val av läkare till närmaste
mottagning. Det förekommer också att patienter av samma skäl nekas
möjligheten att få välja läkare och mottagning med hänvisning till områ-
desansvaret. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inget stöd av
de formella politiska beslut som fattats i de studerade landstingen.
Det finns enligt regeringens uppfattning starka skäl att slå vakt om så-
väl rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården som rätten att välja
läkare på en annan mottagning än den som ligger närmast den egna bo-
staden. Detta är grundläggande förutsättningar för förtroendet för pri-
märvården och därmed också för möjligheterna att verka för att befolk-
ningen skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala
sjukvårdsbehov. Det är även viktigt att klargöra vilka krav den enskilde
har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om val av läkare i pri-
märvården och därmed vilka skyldigheter som sjukvårdshuvudmän och
vårdpersonal har. I syfte att förtydliga att den enskildes val inte begrän-
sas till ett visst geografiskt område inom landstinget införs i hälso- och
sjukvårdslagen ett tillägg där detta klart uttalas.
Det finns givetvis situationer där valet av läkare kan begränsas av
praktiska skäl. Så kan t.ex. enskilda läkares arbetsbeslastning vara sådan
att den sätter gränser för läkarvalet. I glest befolkade delar av landet tor-
de dessutom möjligheterna att välja mellan flera olika läkare inom rimligt
geografiskt avstånd vara begränsade. Landstingen måste också kunna
begränsa rätten till hembesök i de fall patienter som har andra alternativ
väljer en läkare långt från bostadsorten eller kräva att patienten själv sva-
rar för resekostnaden till mottagningen.
Det är viktigt att det även ges möjlighet att välja en läkare som är verk-
sam i ett annat landsting. En patient som flyttat från ett landsting till ett
annat eller en student som studerar på annan ort kan t.ex. önska ha kvar
sin fasta läkarkontakt. Det är enligt regeringens uppfattning därför ange-
23
läget att landstingen så långt som möjligt försöker tillgodose önskemål
om val av läkare i primärvården även i de fall den enskilde av olika skäl
väljer en läkare som är verksam i ett annat landsting. För att underlätta
sådana val bör landstingen träffa överenskommelser som tillåter val av
läkare över landstingsgränserna.
Patienter med kroniska och långvariga sjukdomar behöver ofta en mer
regelbunden och långvarig kontakt med andra specialister än allmänläka-
re. Önskemål har framförts från patientorganisationer att det borde vara
möjligt att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än läkare i
allmänmedicin. Mot bakgrund av detta har kommittén ansett det angelä-
get att hälso- och sjukvården medverkar till att patienter som har behov
av det kan välja att ha sin fasta läkarkontakt med annan specialist än all-
mänläkare.
Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att betona betydelsen av
samarbete mellan olika delar av hälso- och sjukvården för att på så sätt
höja kvaliteten för patienterna. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande
framhållit vikten av att uppmana sjukvården till ”shared care”, dvs. att
patienten både har en allmänläkare och en specialist som sin läkare. Det
innebär att patienten har kontakt med allmänläkare då diagnosen är klar,
behandlingen bestämd och sjukdomen dessutom är inne i ett lugnt skede.
Patienten går därutöver på regelbunden kontroll hos specialist eller har
extra specialistkontakt om sjukdomsförloppet motiverar det. Regeringen
delar Socialstyrelsens uppfattning på denna punkt då ett sådant förfaran-
de uppmuntrar till samarbete.
Efter det att husläkarreformen upphörde har informationen om val-
möjligheterna tonats ned i flera landsting. Studier som gjorts av kom-
mittén visar att befolkningen i många landsting inte har tillräcklig kun-
skap om vilka regler som gäller. Regeringen vill därför starkt betona
vikten av att sjukvårdshuvudmännen medverkar till att rätten att välja
läkare införlivas i sjukvårdsorganisationen och att man också följer upp
att reglerna tillämpas på avsett sätt. Informationen till befolkningen
måste dessutom förbättras så att alla känner till sin rätt att välja och hur
man skall gå till väga för att utnyttja denna rätt.
Regeringens förslag: De nuvarande reglerna om remiss till specia-
listmottagningar ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen
att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottagningar utan att
ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhu-
sen.
HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka
regler som skall gälla för val av sjukhus och specialistmottagning. Land-
stingsförbundet och landstingen stödjer kommitténs förslag att landsting-
en även i fortsättningen skall ha rätt att bestämma över valmöjligheter
Prop. 1997/98:189
24
och remissregler. Yrkesförbunden och patientorganisationema framhåller
däremot att patienten bör ha rätt att fritt söka sjukhus och specialistmot-
tagning och att denna rätt bör lagregleras.
Även inför kommitténs förslag att ändra de nuvarande remissreglema i
syfte att ge landstingen möjlighet att ställa krav på remiss till sjukhusens
specialistmottagningar utan motsvarande krav på remiss till mottagningar
utanför sjukhusen är meningarna delade. Socialstyrelsen och en del
landsting delar kommitténs uppfattning att de nuvarande remissreglema
inte är ändamålsenliga och ser förslaget som en möjlighet att anpassa
verkligheten till de lokala förutsättningarna och kunna förbättra befolk-
ningens valmöjligheter. Andra landsting hänvisar till att det blir svårför-
klarligt och otydligt för patienten om det inte gäller samma regler för
besök hos specialister som arbetar på sjukhusmottagningar som hos dem
med mottagningar utanför sjukhusen.
Skälen för regeringens förslag: Det finns i dag ingen lagstadgad rätt
för patienten att välja sjukhus och specialistmottagning. Landstingen ger
dock patienterna relativt stora möjligheter att välja sjukhus och specia-
listmottagning både inom det egna landstinget och i angränsande lands-
ting. Om landstinget beslutar att remiss skall krävas för viss
vård/behandling inom landstinget skall enligt gällande lagstiftning sam-
ma krav gälla för motsvarande vård/behandling som utförs av vårdgivare
med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning alternativt lagen om
ersättning för sjukgymnastik. En anledning till att bestämmelsen infördes
var att samma förutsättningar skulle gälla för all offentligt finansierad
vård.
Sedan den 1 januari 1998 gäller dock att den vård som ges av privata
gynekologer, psykiatriker och bammedicinare undantas från krav på re-
miss. Detta innebär att det, även om landstingen kräver remiss till dessa
specialiteter inom den offentligt bedrivna vården, inte kan införas re-
misskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om
läkarvårdsersättning. Motiven för denna ordning är att system som byg-
ger på att det generellt krävs remiss från allmänläkare för att få vårdkon-
takt med barnläkare, gynekologer och psykiatriker har svag legitimitet
hos småbarnsföräldrar och kvinnor. Respekten för den enskildes integri-
tet, i synnerhet i fråga om rätten att söka psykiatrisk vård utan krav på
remiss, är en annan viktig anledning.
Det är av stor betydelse för patienternas ställning inom hälso- och
sjukvården att möjlighet ges att få välja sjukhus och specialistmottag-
ning. Det är också angeläget att patienterna har möjlighet att välja mellan
offentlig och privat vård. I överenskommelsen mellan staten och lands-
tingen om ersättningar år 1999 för insatser för att stärka patientens ställ-
ning m.m. understryks betydelsen av patienternas valmöjligheter. Där
konstateras att patienterna skall ha möjligheter att välja vårdgivare där
det av skilda skäl passar dem bäst. Landstingen skall därför ha och till-
lämpa valmöjligheter efter principen att det är vården som skall stå för
anpassningen och flexibiliteten. Vaije landsting skall dessutom tillse att
varje patient erhåller tydlig information om sina möjligheter att välja
vårdgivare, i det egna landstinget och på annat håll. Regeringen har mot
Prop. 1997/98:189
25
den bakgrunden stannat för att det inte föreligger behov av ett uttryckligt
lagstöd om rätten att välja sjukhus och specialistmottagning.
Kommittén konstaterar emellertid i sitt betänkande att det finns en dis-
krepans mellan formella och reella valmöjligheter i många landsting. De
remissregler som tillämpas är ofta otydliga. I åtta landsting krävs remiss
för specialistvård medan det i övriga landsting inte finns några formella
beslut om remisskrav till sådan vård. Även i dessa senare landsting till-
lämpas dock i praktiken krav på remiss för att patienten skall fa tillgång
till vård på sjukhusens specialistmottagningar. Det är i det närmaste
omöjligt för patienter att få komma på nybesök till sjukhusens specia-
listmottagningar utan remiss. Det är däremot vanligt att specialistmottag-
ningar utanför sjukhusen tar emot nybesök utan remiss.
Det är enligt regeringens bedömning inte lämpligt att i lag generellt
förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård. Remis-
ser måste kunna användas som ett instrument för att kunna göra riktiga
medicinska prioriteringar både i syfte att garantera att de patienter som
har störst behov av specialistvård får tillgång till sådan och att kunna ut-
nyttja de samlade resurserna i landstingen optimalt. Landstingen är själva
bäst lämpade att göra avvägningarna mellan de för- och nackdelar som
finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns i re-
spektive sjukvårdsområde. Om det uppstår brist på läkare av en viss spe-
cialitet i ett landsting kan remiss användas som ett instrument i syfte att
prioritera de patienter som har de största behoven av viss vård. Det är
därför viktigt att landstingen inte är bundna av bestämmelser som gäller
generellt i landet utan att de ges möjligheter att utforma egna regler uti-
från sina förutsättningar.
Sjukhusens specialistmottagningar har i ökad utsträckning fått andra
roller i hälso- och sjukvården än de icke-sjukhusanslutna, ofta privata,
specialistmottagningarna. Denna utveckling är resultatet av en föränd-
ringsprocess som pågår sedan några år, där de offentliga sjukhusmottag-
ningama reducerat sin verksamhet och koncentrerat den till patienter och
tillstånd som kräver sjukhusens specialiserade resurser. Patienter som
inte kräver sjukhusens kompetens och resurser styrs i ökad utsträckning
till specialistmottagningar utanför sjukhusen, t.ex. vårdcentraler som
knutit till sig läkare med andra specialiteter än allmänmedicin för att
bredda sitt vårdutbud och öka tillgängligheten till specialistvård.
Mot bakgrund av att sjukhusens specialistmottagningar och de privata
specialistmottagningarna delvis kan ha olika roller i hälso- och sjukvår-
den finner regeringen att det finns skäl att se annorlunda på remisskrav
till de sjukhusanknutna specialistmottagningarna än på remisskrav till
motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. Landstingen bör
således ges möjlighet att tillämpa remisskrav för den egna verksamheten
utan att tillämpa remisskrav för privata vårdgivare vid mottagningar
utanför sjukhus som omfattas av lagen. Som en konsekvens kan lands-
tingen inte tillämpa remisskrav enbart för privata vårdgivare utanför
sjukhus.
Det är viktigt att poängtera att de remissregler som landstinget beslutar
överensstämmer med de regler som tillämpas i praktiken, så att befolk-
ningen vet vilka regler som gäller. Det är inte lämpligt att tillämpa sys-
Prop. 1997/98:189
26
tem som innebär att landstinget på central nivå beslutar att fritt val av
sjukhus och annan specialistvård skall gälla och samtidigt tillämpar styr-
och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan
ta tillvara de möjligheter att välja vårdgivare som landstinget beslutat
skall gälla.
Den föreslagna ändringen innebär ingen förändring i fråga om privat-
läkarna inom barnmedicin, gynekologi och psykiatri. Remiss kan således
inte krävas inom dessa specialiteter även om ett landsting inför sådana
remisskrav för motsvarande specialistmottagningar i den egna verksam-
heten.
Frågan om valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården
handlar normalt om val av boendeform, som utgör en form av bistånd
enligt socialtjänstlagen (1980:620). Frågan om behovet av att stärka den
enskildes inflytande över valet av boendeform är därför inte en fråga som
omfattats av HSU:s uppdrag. Kommittén framhåller dock behovet av att
ta hänsyn till den enskildes önskemål vid valet av boendeform samt vik-
ten av att människor som far sin löpande hälso- och sjukvård tillgodo-
sedda i en särskild boendeform skall ha samma möjligheter som andra
invånare att fa ta del av landstingets hälso- och sjukvård i övrigt.
Regeringen delar kommitténs uppfattning och har i propositionen
(prop 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken föreslagit
mål och inriktning för den framtida äldrepolitiken. Med utgångspunkt
från målen kan kommunerna utarbeta lokala äldrepolitiska handlingspro-
gram. Till målen som regeringen föreslår hör att äldre skall kunna åldras
i trygghet och med bibehållet oberoende samt ha tillgång till god vård
och omsorg. Detta innebär bl.a. att äldre så långt möjligt ges möjlighet att
bo kvar hemma så länge som de själva önskar och att man i hemmet skall
kunna fa hjälp med personlig omvårdnad eller sjukvård. Vidare skall äld-
re kunna flytta till en särskild boendeform om vårdbehoven är stora samt
ha tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor som yngre männi-
skor. Hälso- och sjukvården skall vara lika tillgänglig för äldre som för
yngre och får inte begränsas genom åldersgränser.
Det är enligt regeringens mening viktigt att ge ökade valmöjligheter
genom ett varierat utbud av omsorg och vård. För att öka förutsättningar-
na för kommunerna att uppfylla målet att äldre skall ha möjlighet att vid
behov flytta till en särskild boendeform föreslår regeringen i propositio-
nen att ett tillfälligt statligt bidrag om 400 miljoner kronor införs för ny-
och ombyggnad samt förbättring av bostäder i särskilda boendeformer.
Prop. 1997/98:189
27
Prop. 1997/98:189
Regeringens bedömning: Regeringen och Landstingsförbundet har i
överenskommelsen om ersättningar under år 1999 för insatser för att
stärka patientens ställning m.m. enats om att landstingen skall se till
att de patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och
skador som önskar vård i annat landsting också skall få det. För att
underlätta detta avser regeringen att uppdra åt Socialstyrelsen att suc-
cessivt bygga ut sin vårdkatalog i relevanta delar samt att följa hur
vårdbehoven tillgodoses för denna grupp.
HSU 2000:s förslag innebär att frågan behandlas i överläggningarna
mellan regeringen och Landstingsförbundet. Inriktningen bör därvid vara
att frågan om dessa patienters behov av specialistvård far en tillfreds-
ställande lösning.
Remissinstanserna: Landstingsförbundet och de landsting som yttrat
sig i frågan tillstyrker förslaget, eftersom frågan bör få en förhållandevis
snar behandling. Merparten av de patientorganisationer som kommente-
rat frågan anser däremot att rätten att fa remiss bör lagstiftas, i alla fall på
sikt.
Skälen för regeringens bedömning: Kommittén redovisar att den i
sina kontakter med företrädare för patienter med svåra och mycket ovan-
liga sjukdomstillstånd och skador har erfarit att det inte är ovanligt att
dessa patienter nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva
anser att de bästa kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan
finns. Denna problembeskrivning stöds av de erfarenheter som gjorts
inom ramen för Socialstyrelsens pågående arbete med små patientgrup-
pers behov (små och mindre kända handikappgrupper). Oftast är proble-
met att de system för avtal, remisser och ersättningssystem som enskilda
landsting tillämpar hindrar patienten att söka vård hos en viss läkare eller
vårdenhet som har utvecklat specifik kompetens i fråga om en viss svår
och mycket ovanlig sjukdom eller skada. Mot denna bakgrund behandla-
de kommittén frågan om det finns behov av att vidta särskilda åtgärder
för att patienter med sådana sjukdomstillstånd och skador skall kunna
söka specialistvård utanför det egna landstinget.
Kommittén fann att frågan inte lämpar sig för lagreglering, bl.a. för att
det är svårt att avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd en patient skall ha
rätt att söka vård utanför det egna landstinget. Kommittén föreslog i
stället att frågan skulle behandlas i överläggningar mellan regeringen och
Landstingsförbundet.
I enlighet med kommitténs förslag behandlas också denna fråga i den
överenskommelse om ersättningar under år 1999 för insatser för att stär-
ka patientens ställning m.m. som regeringen och Landstingsförbundet
träffade i april 1998.
28
Enligt överenskommelsen är regeringen och Landstingsförbundet eni-
ga om att landstingen skall se till att de patienter med svåra och mycket
ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård i annat landsting
också skall få det. Medel för detta ändamål avsätts inom ramen för över-
enskommelsen. Partema konstaterar även att de formella förutsättningar-
na i viss utsträckning existerar genom Socialstyrelsens vårdkatalog. En
förutsättning är emellertid att vårdkatalogen kompletteras med sådana
medicinska verksamheter som kan tillgodose dessa patientgruppers vård-
behov.
Landstingsförbundet har i överenskommelsen åtagit sig att medverka
till att frågan får en tillfredsställande lösning under år 1999. Regeringen
avser att uppdra åt Socialstyrelsen att successivt bygga ut vårdkatalogen i
relevanta delar, bl.a. med utgångspunkt i arbetet med små och mindre
kända handikappgrupper, samt att följa hur vårdbehoven tillgodoses för
denna grupp.
Prop. 1997/98:189
Regeringens förslag: Pågående försöksverksamhet med kommunal
primärvård förlängs till utgången av år 1999. Malmö och Göteborgs
kommuner ges övergångsvis möjlighet att efter överenskommelse
med respektive landsting svara för driften av primärvården.
HSU 2000:s förslag: Frågan har ej behandlats av kommittén.
Skälen för regeringens förslag: Den 1 januari 1997 lades Kristian-
stads och Malmöhus län samman till Skåne län. Göteborgs och Bohus
län, Älvsborgs län och Skaraborgs län utom Habo och Mullsjö kommu-
ner lades den 1 januari 1998 samman till Västra Götalands län.
Enligt 1 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) omfattar varje landsting
ett län, om inte annat är föreskrivet. Den ändrade länsindelningen får där-
för bl.a. till följd en motsvarande sammanläggning av landstingen. Som
en följd av bildandet av Skåne län skall Kristianstads läns landsting och
Malmöhus läns landsting läggas samman till Skåne läns landsting. Göte-
borgs och Bohus läns landsting, delar av Skaraborgs läns landsting och
Älvsborgs läns landsting skall i sin tur läggas samman till Västra Göta-
lands läns landsting. Malmö och Göteborgs kommuner som i dag står
utanför landstingsindelningen kommer att gå in i landstingen. Den ändra-
de landstingsindelningen träder i kraft den 1 januari 1999 (In 96/104/KL
och In 97/2666/KL).
I en gemensam skrivelse till regeringen den 18 december 1997 hem-
ställer Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns landsting och Kom-
munförbundet Skåne om en lagändring som möjliggör att en kommun
efter överenskommelse med landstinget kan svara för driften av primär-
vården inom den egna kommunen (dnr S97/8952/S).
29
Frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården har lyfts fram i
olika sammanhang under de senaste åren. Redan år 1985 infördes lagen
(1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område
som innebar att vissa kommuner fick möjlighet att träffa avtal med ett
landsting om att överta driftsansvaret för primärvården medan landsting-
et behöll huvudmannaskapet (prop. 1985/86:42). Lagen var tidsbegrän-
sad och gällde till utgången av år 1996.
Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal pri-
märvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och lands-
tinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat sitt tillstånd. Av la-
gen framgår att sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt
försökslagen inte omfattas av landstingets ansvar enligt hälso- och sjuk-
vårdslagen. Till skillnad från 1985 års lag övergår således huvudmanna-
skapet för primärvården till kommunen under försöksperioden (prop.
1990/91:121). Lagen är tidsbegränsad och gäller till utgången av år 1998.
Verksamheten bestod ursprungligen av sju försöksområden. Av dessa
bedriver tre fortfarande försöksverksamhet. Socialstyrelsen har utvärde-
rat försöksverksamheten.
Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan ge-
nom att dels utvidga möjligheterna till kommunalförbund, dels genom att
institutet gemensam nämnd har införts. I propositionen (prop.
1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstateras dock
att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och
samordning av vården och omsorgen som är önskvärd. Regeringen ger
därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för
samverkan bör stärkas och att man har för avsikt att skyndsamt se över
frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet och därefter
återkomma med erforderliga förslag till lagändringar.
Mot bakgrund av ovanstående anser regeringen det olämpligt att nu
mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med
kommunal primärvård. I avvaktan på översynen bör därför försöksverk-
samheten med kommunal primärvård förlängas till utgången av år 1999.
Av skrivelsen från Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns lands-
ting och Kommunförbundet Skåne framgår att frågeställningen bl.a. har
aktualiserats mot bakgrund av möjligheten för Malmö kommun att fort-
sätta att svara för driften av primärvården även efter landstingssamman-
gåendet den 1 januari 1999. Även Göteborgs kommun står i en liknande
situation. Mot denna bakgrund anser regeringen att det är rimligt att
Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis - i avvaktan på översy-
nen - ges möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting
svara för driften av primärvården.
Prop. 1997/98:189
I avsnitt 8 Val av vårdgivare föreslår regeringen att hälso- och sjuk-
vårdslagen preciseras så att det framgår inte bara att landstingen skall
organisera primärvården så att alla som är bosatta där skall kunna välja
30
en fast läkarkontakt utan också att den enskildes val inte får begränsas till
ett visst geografiskt område inom landstinget. Förslaget beräknas inte
medföra kostnadsökningar för hälso- och sjukvården. Det är ett förtydli-
gande av vad som redan i dag anses gälla och sammanfaller dessutom
med de beslut och riktlinjer som landstingen redan lagt fast i fråga om
rätten att välja läkare i primärvården.
Vidare föreslås i avsnittet att de nuvarande remissreglema ändras i
syfte att öppna en möjlighet för landstingen att tillämpa remisskrav för
sjukhusens specialistmottagningar utan att behöva tillämpa motsvarande
remisskrav för specialistmottagningar utanför sjukhusen. Förslaget, som
innebär en avreglering, ger landstingen större frihet än i dag att utforma
egna regler på området. Syftet är bl.a. att underlätta för landstingen att
åstadkomma en mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens
specialistmottagningar och offentliga och privata specialistmottagningar
utanför sjukhusen. Förslaget medför inte några kostnadsökningar för
landstingen.
I avsnitt 10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdom-
rådet föreslår regeringen att pågående försöksverksamhet med kommu-
nal primärvård skall förlängas samt att Malmö kommun och Göteborgs
kommun - efter överenskommelse med landstinget - får möjlighet att
svara för driften av primärvården. Förslagen syftar till att gälla över-
gångsvis i avvaktan på att regeringen ser över frågan om gemensamma
nämnder inom vårdområdet. Förslaget medför inte några kostnadsök-
ningar för hälso- och sjukvården.
Prop. 1997/98:189
Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med ett år. Skälen för detta har
redovisats i avsnitt 10.
Innebörden av ändringen motsvaras av vad som föreslås gälla enligt 5 §
andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Skälen för ändringen framgår av
författningskommentaren till den paragrafen.
I paragrafens andra stycke sägs nu uttryckligen att möjligheten att genom
val fa en fast läkarkontakt inte får begränsas geografiskt inom lands-
31
tingsområdet. En patient skall kunna välja en fast läkarkontakt var som
helst inom landstingsområdet utan att vara hänvisad till ett visst urval
utifrån t.ex. områdesindelning eller bostadsort. Bestämmelsen utgör inget
hinder för val av en fast läkarkontakt i ett annat landsting under förutsätt-
ning att berörda landsting kommer överens om det. Bestämmelsen inne-
bär emellertid inte att ett val av en fast läkarkontakt i primärvården inom
landstinget kan göras helt utan restriktioner. Det måste t.ex. ankomma på
landstinget eller den aktuella läkaren att avgöra om ett visst val överhu-
vudtaget är möjligt med hänsyn till läkarens arbetsbelastning. Vidare kan
värdet av valet komma att begränsas, t.ex. i de fall patienten valt en läka-
re långt från hemorten och av den anledningen måste acceptera ett mins-
kat antal hembesök. Landstinget kan också kräva att patienten själv be-
talar en större del av resekostnaderna i vissa fall. Patienten bör informe-
ras om eventuella villkor i samband med sitt val.
Övergångsbestämmelserna
Punkt 1 anger att lagändringen träder i kraft den 1 januari 1999.
Punkt 2 anger att en kommun som före ikraftträdandet inte ingått i ett
landsting får svara för driften av primärvården inom kommunen enligt
5 § om kommunen och landstinget har träffat avtal om det. Bakgrunden
till bestämmelsen framgår av avsnitt 10.
I paragrafens andra stycke behandlas landstingens remisskrav för hälso-
och sjukvård av patienter hos privatpraktiserande specialistläkare. För
närvarande gäller ett krav på remiss för att få läkarvårdsersättning om
landstinget har ett krav på remiss i den egna organisationen för motsva-
rande vård. Bestämmelsen i dess nuvarande lydelse innebär inte att
landstingen måste kräva remiss, men om ett landsting ändå inför sådana
regler skall motsvarande krav ställas såvitt gäller de privatpraktiserande
specialisterna.
Ändringen innebär att kopplingen mellan landstingens remisskrav i
den egna verksamheten och remisskravet vad avser den offentligt finan-
sierade privata vården tas bort. Landstingen skall få tillämpa remisskrav
för den egna verksamheten utan att tillämpa remisskrav för privata vård-
givare vid mottagningar utanför sjukhusen. Omvänt gäller att landstingen
inte kan tillämpa remisskrav enbart för privata vårdgivare utanför sjuk-
husen.
Skälen för ändringen har kommenterats i avsnitt 8.2.
Prop. 1997/98:189
32
REGERINGEN
LANDSTINGSFÖRBUNDET
1998-04-30
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
I denna överenskommelse har staten och landstingen (och motsvarande)
enats om en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom
svensk hälso- och sjukvård. Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens
tillgänglighet och patienternas inflytande och delaktighet.
I överenskommelsen framhålls även betydelsen av att uppmärksamma
de äldres behov i hälso- och sjukvården. Därvidlag behöver läkartillgång-
en i eget boende och i särskilda boendeformer särskilt uppmärksammas
och stödjas.
Parterna är överens om att den del av överenskommelsen som gäller
satsningen att stärka patientens ställning i vården skall gälla under två år.
Däremot regleras den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen
för ett år i taget.
I ett separat inriktningsdokument - Patienten i hälso- och sjukvården -
har parterna vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd över-
gripande utveckling av hälso- och sjukvården under de närmaste åren för
att stärka patientens ställning. Inriktningsdokumentet redovisas i en bila-
ga till överenskommelsen (bilaga 5).
Målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika
villkor för hela befolkningen. Vården skall vara lätt tillgänglig, ha hög
kvalitet och god omvårdnad och genomföras på grundval av patientens
självbestämmande och integritet. Vården skall ges med respekt för alla
människors lika värde, med företräde för dem som har störst behov.
Svensk hälso- och sjukvård har under 1990-talet förbättrat resursut-
nyttjandet. Därigenom har hälso- och sjukvården, till internationellt sett
låga kostnader, kunnat leva upp till förväntningarna att med allt bättre
resultat ta hand om både fler och allvarligare sjuka. Resurserna har först
och främst satts in för att tillgodose behovet av ett fungerande akut om-
händertagande av de svårast sjuka, ett medvetet val i linje med av riksda-
gen fastställda riktlinjer för prioriteringar. Däremot har tillgängligheten
ej kunnat upprätthållas på önskvärd nivå.
Med ett ökat antal äldre patienter med sammansatta problem och sjuk-
domar följer ökade behov av att dygnet runt kunna göra akuta bedöm-
ningar och insatser. I och med 1990-talets vårdplatsreduceringar förut-
sätts detta i betydande utsträckning kunna ske utanför sjukhusen. Men
här finns problem vilket både orsakar överbeläggningar vid sjukhusen
2 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189
33
och utgör en bidragande orsak till bristande tillgänglighet inom den pla-
nerade vården. Genom att prioritera insatser till äldre i hela vårdkedjan
kan utrymme skapas för bättre tillgänglighet för alla. Regeringen har i
propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop.
1997/98:113) särskilt lyft fram behovet av samverkan mellan landsting
och kommuner, bl.a. för att säkra att behovet av medicinsk kompetens
tillgodoses i den kommunala äldreomsorgen.
Regeringen föreslår i 1998 års ekonomiska vårproposition (proposition
1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen till kommuner och
landsting skall höjas med ytterligare 4 miljarder kronor år 1998, utöver
tidigare beslutade höjningar. Därigenom kommer nivån på statsbidragen
totalt att bli 20 miljarder kronor högre år 2000, i förhållande till år 1996.
Resurstillskottet förbättrar förutsättningarna för att leva upp till förslagen
och riktlinjerna inom äldreomsorgen. Regeringens bestämda inriktning är
vidare att tillskotten skall leda till att kommuner och landsting vidtar åt-
gärder så att väntetiderna i sjukvården blir kortare och att omsorgen och
vården i livets slutskede förbättras
Denna överenskommelse är ett uttryck för regeringens och Landstings-
förbundets gemensamma ambition att främja tillgängligheten och i övrigt
stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. För detta ändamål är
parterna överens om att avsätta 863 miljoner kronor under år 1999.
Parterna är överens om att under åren 1998 - 1999 göra en kraftsamling
för att förbättra tillgängligheten. Landstingen åtar sig att påtagligt minska
väntetiderna både för besök och behandling. Patienterna skall överlag
firma väntetiderna inom vården rimliga.
I nu gällande vårdgaranti regleras väntetid för besök, både inom pri-
märvård och specialistsjukvård. Kommittén om hälso- och sjukvårdens
finansiering och organisation (HSU 2000) framhåller i delbetänkandet
Patienten har rätt (SOU 1997:154) att detta inte är tillräckligt. Även vän-
tetid för behandling bör enligt kommittén regleras. HSU föreslår att
vårdgarantin inom ramen för denna överenskommelse utvidgas så att den
för alla åtgärder av medicinsk natur tillförsäkrar patienterna behandling
inom tre månader. Parterna är överens om att under år 1998 närmare
klarlägga de praktiska, organisatoriska och ekonomiska förutsättningarna
för en utvidgad vårdgaranti. I sammanhanget måste också utrönas hur en
sådan garanti förhåller sig till de av riksdagen fastställda riktlinjerna för
prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Även landstingens resurssitu-
ation har avgörande betydelse.
För att säkerställa tillgängligheten är det också viktigt att arbetet med
nationella riktlinjer från Socialstyrelsen fullföljs. Riktlinjer finns för dia-
betes och de följs närmast av kranskärlssjukdom och slaganfall (stroke).
Därefter följer ledgångsreumatism, höftfraktur och nyinsjuknade i psy-
kos.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
34
Vårdgaranti med reglerade väntetider för besök
År 1997 infördes, genom Dagmaröverenskommelsen, en vårdgaranti vil-
ken tar sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter. Parterna är
överens om att denna inriktning skall gälla även under år 1999.
Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda
hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården
kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid for läkar-
besök kunna erbjudas senast inom åtta dagar.
Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid
for besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval
och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För patienter med stark
oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försäm-
rad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan anstå,
skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar dia-
gnos).
När det bedöms att behandling erfordras skall den påböijas utan
dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i sam-
råd med patienten.
I de fall besök ej kan erbjudas inom nämnda tidsgränser har patienten
rätt att, utan extra kostnader for patienten, välja att göra besöket hos
vårdgivare i annat landsting. Denna rätt inkluderar även privata vårdgi-
vare som far ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
eller enligt vårdavtal.
Att förbättra tillgängligheten
Inför denna överenskommelse har nuvarande problem med tillgänglig-
heten analyserats. Det har därvid framkommit att det inte är tillräckligt
att endast fokusera på köer och väntetider. Dessa är starkt beroende av
tillgängligheten i övrigt; inom akutsjukvården, i primärvården och i den
kommunala vården och omsorgen.
Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör därför gälla
både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och långsiktigt förbätt-
ringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också om att förstärka
det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan. Tillgången till läkare in-
om hemsjukvården och i särskilda boendeformer har stor betydelse och
landstingen utlovar en utökad satsning for att lösa de problem som idag
finns inom detta område. Regeringen noterar i proposition 1997/98:113
Nationell handlingsplan för äldrepolitiken bl.a. att de förbättrade läkarin-
satser särskilt behöver omfatta en systematisk uppsökande verksamhet
gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella äldreom-
sorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande
- även under jourtid - från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga
för direkta insatser under jourtid.
Analysen visar också att för vissa områden, där brister i tillgänglighet
beror på faktorer som är svåra att påverka på kort sikt, kommer det att ta
längre tid att förbättra tillgängligheten. Det handlar bl.a. om brist på spe-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
35
cialiserad personal som logopeder och operations-/narkossköterskor men
också om brist på organdonatorer.
I de två senaste överenskommelserna har resurser riktats mot förbätt-
ringsarbete inom tre områden;
- kunskapsbaserad hälso- och sjukvård,
- verksamhetsutveckling,
- informationsförsörjning.
Syftet med detta utvecklingsarbete har varit att utveckla ändamålsen-
ligheten i hälso- och sjukvården ur ett patientperspektiv. Den snabba
kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården och ökade krav från
patienter kräver ett ledarskap för ständigt förbättringsarbete. Arbetet med
att introducera och utnyttja ny kunskap i det dagliga arbetet och ut-
mönstra dålig praxis kräver systematik och uthållighet. Det krävs också
lokala uppföljningssystem för att dokumentera verksamhetens ändamåls-
enlighet.
Även arbetsorganisationen måste anpassas till dessa krav. Hälso- och
sjukvården skall bestå av utvecklande arbetsplatser med ett ledarskap för
kontinuerligt lärande, delaktighet och inflytande. Modem informations-
teknik (IT) skall användas för att kunna förse patienter, personal och and-
ra intressenter med information om tillgänglighet och kvalitet.
Detta pågående utvecklingsarbete har både direkt och indirekt syftat
till att förbättra tillgängligheten och kvaliteten inom vården. Regeringen
och Landstingsförbundet är överens om att insatserna skall fortgå och
inriktas på att skapa goda betingelser för att förbättra tillgängligheten i
enlighet med denna överenskommelse.
Att följa upp tillgängligheten
Det är angeläget med en bred uppföljning av tillgängligheten. Det gäller
att kunna redovisa hur tillgängligheten utvecklas både i den planerade
och i den akuta vården.
I dag finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten
inom hälso- och sjukvården. Partema är överens om vikten av att ut-
veckla system för uppföljning som gör det möjligt att på ett över hela
landet jämförbart sätt kunna redovisa hur antalet besök och behandlingar
utvecklas, liksom köer och faktiska väntetider för besök och behandling.
Landstingsförbundet har tillsammans med Södra sjukvårdsregionen ut-
vecklat en modell för att följa tillgängligheten som bygger på att hela
vårdkedjan ingår och därmed väntetider både till besök och behandling.
Denna modell har också utgjort underlag vid utformningen av den upp-
följning av köer och väntetider som påbörjats år 1998 i Västra Götalands
regionen. Det är angeläget att detta utvecklingsarbete fortsätter och att en
nationell samordning sker vad gäller definitioner, indikationer för olika
åtgärder och annat.
Landstingsförbundet ansvarar för att arbetet med att utveckla dessa
system fullföljs under år 1999, liksom för att redovisa hur tillgänglighe-
ten i övrigt inom hälso- och sjukvården utvecklas. Som framgår längre
fram avsätts också särskilda medel för detta i denna överenskommelse.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
36
HSU 2000 föreslår i delbetänkandet Patienten har rätt åtgärder av olika
slag för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen
syftar till att stärka patientens möjligheter till delaktighet och inflytande i
vården. Detta skall ske bl.a. genom att patienten skall erhålla individuellt
anpassad information om sitt hälsotillstånd, att patienten skall ges ett
ökat inflytande vid val mellan olika behandlingsalternativ samt genom en
rätt att i vissa situationer få en andra bedömning, s.k. second opinion. I
inriktningsdokumentet Patienten i hälso- och sjukvården behandlar par-
terna dessa frågor. Partema är överens om betydelsen av att stärka pati-
entens inflytande och delaktighet i vården med den huvudsakliga inrikt-
ning som anges i HSUs betänkande. Partema gör samtidigt bedömningen
att sådana åtgärder ställer krav på ett fortsatt förändrat arbetssätt i hälso-
och sjukvården där patienterna görs delaktiga och ses som en resurs. Det
handlar om att stimulera till ett aktivt utvecklingsarbete med syfte att
långsiktigt stärka patientens ställning. Mot den bakgrunden bör resurser
inom ramen för denna överenskommelse avsättas för att underlätta den
pågående omställningen inom vården mot ett mer patientorienterat syn-
sätt. Regeringen avser vidare att under våren 1998 i en proposition till
riksdagen redovisa förslag med utgångspunkt i det nämnda betänkandet.
HSU 2000 har behandlat frågan om det finns skäl att vidta särskilda åt-
gärder för att patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd
och skador skall kunna få vård utanför det egna landstinget. Det före-
kommer att dessa patienter ej ges möjlighet att söka specialistsjukvård
där de själva anser att de bästa kunskaperna finns. Enligt HSU 2000 lig-
ger problemet oftast i de system för avtal, remisser och ersättningssystem
som enskilda landsting tillämpar. Den problembeskrivningen stöds av de
erfarenheter som gjorts inom ramen för Socialstyrelsens pågående arbete
med små patientgruppers behov (små och mindre kända handikappgrup-
per).
Regeringen och Landstingsförbundet är överens om att det är angeläget
att hälso- och sjukvården kan svara upp mot dessa patienters behov av
specialistvård i annat landsting. Parterna kan också konstatera att de for-
mella förutsättningarna i viss utsträckning existerar genom Socialstyrel-
sens vårdkatalog. En förutsättning är emellertid att vårdkatalogen komp-
letteras med sådana medicinska verksamheter som kan tillgodose dessa
patientgruppers vårdbehov. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att succes-
sivt bygga ut vårdkatalogen i relevanta delar bl.a. med utgångspunkt i
arbetet med små och mindre kända handikappgrupper.
Parterna är eniga om att landstingen skall tillse att de patienter med
svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård
i annat landsting också skall få det. Landstingsförbundet kommer att
medverka till att frågan under år 1999 får en tillfredsställande lösning.
Regeringen avser att via regleringsbrev uppdra åt Socialstyrelsen att
följa hur vårdbehoven tillgodoses för denna grupp.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
3 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189
37
Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan att
kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Exempel på
sådana verksamheter är vård av tvångsomhändertagna HIV-smittade från
hela landet och akut sjukvård av utländska medborgare som inte omfattas
av EU:s regler eller någon konvention. Parterna har varit eniga om att
dessa landsting bör kompenseras genom denna överenskommelse. För
år 1998 avsattes 50 miljoner kronor. Partema är eniga om att detta stöd
skall finnas kvar med samma belopp under år 1999.
År 1997 påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat informa-
tionssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas InfoMedica och
är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser för patientinfor-
mation, bl.a. hos Socialstyrelsen och Spri. Samtliga landsting medverkar,
liksom Socialstyrelsen, Apoteket AB och Landstingsförbundet. År 1997
avsattes 6 miljoner kronor och samma belopp avsattes år 1998. Partema
är eniga om att för år 1999 avsätta 3 miljoner kronor för ändamålet.
För år 1998 avsattes 6 miljoner kronor för producentobunden läkeme-
delsinformation. Partema avser att avsätta samma belopp för år 1999.
Medlen disponeras av Läkemedelsverket och skall, i samverkan med
landstingen, användas för att utveckla den producentobundna läkeme-
delsinformationen, bl.a. till landstingens läkemedelskommittéer.
I 1996 års ekonomiska vårproposition (prop. 1995/96:150) behandlades
frågan om de särskilda medlen från sjukförsäkringen avsedda för medi-
cinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser fr.o.m. år 1997. Rege-
ringen konstaterade att försäkringskassorna under ett antal år inom ramen
för statens överenskommelser med landstingen disponerat särskilda me-
del för upphandling av medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsat-
ser från hälso- och sjukvården. Regeringen ansåg att denna samverkan
mellan landstingen och försäkringskassorna numera torde vara så etable-
rad att den i huvudsak kan ske med befintliga resurser. En reducering av
de särskilda stimulansmedlen bedömdes därför motiverad.
Mot denna bakgrund enades partema om att ersättningsbeloppet för
detta ändamål skulle vara 250 miljoner kronor år 1997 och 235 miljoner
kronor för år 1998. Partema är ense om att ersättningsbeloppet för
år 1999 skall vara oförändrat, 235 miljoner kronor.
Partema är överens om att det arbete med ledarskapsfrågor och vårdor-
ganisation som inletts i nätverk och projekt som "Dagmamätverket",
"Ledamätverket" och "Genombrott" bör fortsätta och följas av nya sats-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
38
ningar. I överenskommelsen för år 1998 anslog partema 20 miljoner kro-
nor för detta ändamål. Partema är eniga om att anslå motsvarande belopp
för år 1999.
Inom ramen för överenskommelsen för år 1998 avsattes 4 miljoner
kronor för att bl.a. följa tillgängligheten i hälso- och sjukvården. Vidare
avsattes 9,5 miljoner kronor som särskilda medel för informationsför-
sörjning på nationell nivå. Partema är överens om att dessa medel bör
samlas för gemensamt utvecklingsarbete. Det är angeläget att fortsätta att
utveckla och introducera system för att på ett jämförbart sätt i hela landet
kunna redovisa väntetider och köer i den elektiva vården. Även tillgäng-
ligheten i den akuta sjukvården måste kunna följas liksom hur priorite-
ringar inom vården utvecklas. Det är vidare angeläget att utveckla redo-
visningen av vårdens resultat. Partema är eniga om att avsätta 11 miljo-
ner kronor för dessa ändamål år 1999.
Partema är överens om att beslut om hur dessa medel skall användas
bör fattas i samråd mellan Landstingsförbundet och Socialstyrelsen.
Landstingsförbundet och Socialstyrelsen kommer därför att utarbeta för-
slag till hur ett sådant samråd kan utformas samt till hur landstingens
inflytande över utformningen av dessa verksamheter kan utvecklas.
Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med
ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat beho-
vet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso- och
sjukvårdspolitiken. Partema är därför eniga om att inom ramen för över-
enskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik.
Rådet skall bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande
företrädare för landstingen och bör inte omfatta fler personer än att ett
konstruktivt arbete skall kunna utföras i gruppen. Rådet bör vidare träffas
minst två gånger per år, vår och höst, och i övrigt när så erfordras.
Rådet skall behandla de övergripande frågorna om hälso- och sjukvår-
den i dag och i framtiden. Rådet bör vidare ansvara för viss uppföljning
av överenskommelsen. I överenskommelsen för år 1998 anslogs
1,5 miljoner kronor för oberoende uppföljning av överenskommelsens
olika delar. Arbetet med att följa hur överenskommelsens intentioner och
förslag får genomslag bör fortsätta även år 1999. För detta ändamål av-
sätts 2 miljoner kronor.
Ersättning till Hjälpmedelsinstitutet
Enligt proposition 1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet skall
från år 1999 Handikappinstitutet ombildas till Hjälpmedelsinstitutet med
de tre ägarna staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbun-
det. Ett konsortialavtal reglerar partemas åtaganden inklusive finansie-
ring. De nya ägarna har överenskommit att finansieringen för den när-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
39
maste fyraårsperioden 1999 - 2002 skall ske av medel från statsbudge-
ten. Medlen skall utbetalas från anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård.
Detta innebär att 45,5 miljoner kronor skall avsättas till Hjälpmedelsin-
stitutet för år 1999.
Metod och kunskapsutveckling
Staten och Landstingsförbundet har vidare kommit överens om att för
år 1999 sätta av 5,5 miljoner kronor för att inom ramen för samhällets
hjälpmedelsförsörjning finansiera en rationell och ändamålsenlig inköps-
samordning inklusive erforderlig metod- och kunskapsutveckling inom
området. Finansieringen sker via anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård,
och ingår i förhandlingarna om statsbidrag för hälso- och sjukvårdsän-
damål.
Regeringen och Landstingsförbundet är eniga om att renodla överens-
kommelsen till ett instrument för att forma en hälso- och sjukvård som
utgår från den enskilde patientens behov och önskemål.
En del områden som tagits upp i tidigare överenskommelser har moti-
verats med att de inte har kunnat organiseras inom ordinarie verksamhe-
ter. Flera av verksamheterna har nu emellertid funnit sina former och kan
därför fasas in i den ordinarie verksamheten. Det gäller vissa insatser
som utförs av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik,
SBU samt vissa verksamheter som utförs av Socialstyrelsen. En överfö-
ring av medel avseende dessa verksamheter kommer att ske genom att de
berörda myndigheternas anslag tillförs medel i samma omfattning som
anslagen till denna överenskommelse reduceras.
Det är dock viktigt att landstingens insyn, inflytande och engagemang
bibehålls och utvecklas. Former för detta finns i många fall redan, i andra
fall bör de vidareutvecklas enligt nedan.
Partema redovisar nedan såväl de aktuella områdena som den inrikt-
ning partema enats om att de olika verksamheterna bör ha i framtiden.
Särskilda medel som tilldelats Statens beredning för utvärdering av
medicinsk metodik (SBU)
SBU:s uppdrag är att utvärdera befintlig och ny medicinsk metodik samt
att förmedla resultaten till sjukvårdshuvudmännen. Myndighetens arbete
är således nära kopplat till sjukvårdshuvudmännen och deras verksamhet.
Det är därför värdefullt att sjukvårdshuvudmännen är representerade i
såväl SBU:s styrelse som expertgrupp. För år 1998 uppgick ersättningen
ur denna överenskommelse till 10,5 miljoner kronor.
Målsättningen att på ett aktivt sätt involvera sjukvårdshuvudmännen i
SBU:s organisation och verksamhet har uppfyllts på ett tillfredsställande
sätt. Partema är därför ense om att sjukvårdshuvudmännens inflytande
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
40
även fortsättningsvis skall ske genom representation i myndighetens sty-
relse och expertgrupp.
Ersättningen om 10,5 miljoner kronor avses dock flyttas över till det
ordinarie ramanslag på statsbudgeten som SBU disponerar för sin verk-
samhet. Från och med år 1999 utökas därför ramanslaget (utgifts-
område 9, A 12) till SBU med 11 miljoner kronor. Samtidigt minskas
anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård (utgiftsområde 9, A 3) med mot-
svarande belopp.
Ersättningar till aktiviteter för nationell kunskapsutveckling
Överenskommelserna for åren 1997 och 1998 har i huvudsak inriktats på
att stödja utveckling inom tre övergripande områden; kunskapsbaserad
hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling och informationsförsörjning.
För vart och ett av dessa områden har såväl insatser som medel delats
upp i dels en nationell del som staten och Landstingsförbundet ansvarat
för, dels en regional del som de enskilda landstingen ansvarat for.
Då det gäller den nationella delen av insatserna genomförs dessa för
statens del av Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket. Som tidigare
framgått kommer ersättningen till SBU att lyftas ut ur överenskommel-
sen. Partema är eniga om att den verksamhet som hittills samordnats av
Socialstyrelsen i fortsättningen skall finansieras via medel till Socialsty-
relsens ramanslag. Från och med år 1999 utökas därför ramanslaget
(utgiftsområde 9, D 1) till Socialstyrelsen med 24 miljoner kronor. Sam-
tidigt minskas anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård (utgiftsom-
råde 9, A 3) med motsvarande belopp.
Socialstyrelsen ansvarar därmed för dessa insatser inom sitt ordinarie
arbete. Regeringen kommer att styra medlens användning via reglerings-
brev till Socialstyrelsen.
Liksom i fallet med ersättningen till SBU är det av största vikt att
landstingens insyn, inflytande och engagemang bibehålls och utvecklas
som hittills.
De verksamhetsområden som på detta sätt överförs från överenskom-
melsen mellan staten och landstingen till Socialstyrelsens ordinarie verk-
samhet är:
- Finansiering av de nationella kvalitetsregistren hos landstingen. Re-
gistren är viktiga för utvecklingsarbete med målet att höja kvalitén in-
om hälso- och sjukvården. Partema menar därför att området bör till-
försäkras finansiering och i övrigt goda förutsättningar att utvecklas
även i framtiden. Såväl systemet med kvalitetsregister i sin helhet som
varje enskilt register bör dock fortlöpande utvärderas. Partema vill lik-
som i överenskommelsen för år 1998 dels poängtera vikten av att
vårdgivarna ansluter sig till registren, dels framhålla det centrala i att
insatser för att utveckla och förbättra användningen av registren ge-
nomförs fortlöpande. Partema beräknar att 15 miljoner kronor bör av-
sättas för kvalitetsregistren år 1999.
- Nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Detta arbete for att
stärka patientens möjligheter att få likvärdig kunskapsbaserad vård i
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
41
hela landet är under utveckling. Hittills har, med Socialstyrelsen som
samordnare, nationella riktlinjer fastställts för diabetes. De följs när-
mast av kranskärlssjukdom och slaganfall (stroke). I överenskommel-
sen för år 1998 anslogs två miljoner och en sådan prioritering bör gö-
ras även för år 1999.
- MARS utgör Socialstyrelsens faktadatabas med aktuell information om
kunskapsläget för vissa diagnoser och sjukdomar. I överenskommel-
serna för åren 1997 och 1998 avsattes fyra miljoner för ändamålet.
Medfmansieringen skulle bl.a. innebära att landstingen fick en möjlig-
het att påverka dess användning och utveckling. En utvärdering av
MARS genomförs under år 1998 och riktlinjerna för den närmare ut-
formningen av arbetet bör därför läggas fast av Socialstyrelsen i sam-
råd med Landstingsförbundet när utvärderingen slutförts. I avvaktan
på denna bedömer parterna att 4 miljoner bör avsättas under år 1999.
- Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen (EpC) som har till upp-
gift att följa, analysera och rapportera om befolkningens hälsa, sjuk-
domar, sociala situation, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdo-
mar har under de senaste åren stötts finansiellt genom överenskom-
melsen. För att utveckla nationella öppenvårds- och skaderegister an-
slogs i överenskommelserna för åren 1997 och 1998 två och en halv
miljon kronor. Parterna menar att detta arbete är angeläget och att tre
miljoner kronor bör beräknas för år 1999.
Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen för år 1999 och
medelsfördelning framgår av bilaga 1. I enlighet med vad partema är
överens om skall medlen i stor utsträckning användas för att ytterligare
stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Partema är vidare
eniga om att renodla överenskommelsen till ett instrument för att forma
en hälso- och sjukvård som utgår från den enskilde patienten. Vissa me-
del som ingått i tidigare överenskommelser kommer därför att överföras
till vissa myndigheters ordinarie verksamhet genom att berörda myndig-
heters anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen i denna
överenskommelse reduceras (bilaga /).
Ersättning enligt punkten 1.1 Förbättrad tillgänglighet; Patientinflytan-
de och delaktighet; Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd fördelas
till landstingen (och motsvarande) för år 1999 enligt vad som framgår av
bilaga 2. Bidragen utbetalas utan särskild rekvisition av Socialstyrelsen
med en tolftedel för vaije månad i efterskott.
Ersättning enligt punkten 1.2 Ersättning för vissa verksamheter utbe-
talas av Socialstyrelsen utan särskild rekvisition kvartalsvis i förskott.
Ersättningens fördelning framgår av bilaga 3.
Ersättning enligt 1.3 Nationella informationssystem, InfoMedica, ut-
betalas av Socialstyrelsen efter rekvisition kvartalsvis i förskott till Ös-
tergötlands läns landsting.
Ersättning enligt punkt 2 Rehabiliterings- och behandlingsinsatser ut-
ges efter särskild rekvisition av försäkringskassan efter det att en särskild
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
42
överenskommelse träffats mellan försäkringskassan och landstinget (och
motsvarande) om medlens användning. Ersättningens fördelning framgår
av bilaga 4.
Ersättning enligt punkt 1.3 Nationella informationssystem, producen-
tobunden läkemedelsinformation, punkt 3.1 Nationellt utvecklingsarbete
och punkt 3.2 Särskilda medel för utvecklingsarbete utbetalas av Social-
styrelsen i enlighet med överenskommelse mellan Landstingsförbundet
och Socialstyrelsen om medlens användning.
Ersättning enligt punkt 4 Råd för hälso- och sjukvårdspolitik utbetalas
av Socialstyrelsen i enlighet med beslut i rådet för hälso- och sjukvårds-
politik.
Ersättning till Hjälpmedelsinstitutets verksamhet punkt 5.1 utbetalas
utan särskild rekvisition månadsvis i efterskott av Socialstyrelsen.
Ersättning enligt punkt 5.2 Metod och kunskapsutveckling utbetalas av
Socialstyrelsen efter rekvisition till Landstingsförbundet.
Erforderliga tillämpningsanvisningar utarbetas av Socialstyrelsen i
samråd med Landstingsförbundet.
Överenskommelsen blir giltig när den godkänts av regeringen och Land-
stingsförbundets styrelse samt under förutsättning av riksdagens godkän-
nande av budgetpropositionen för år 1999. Överenskommelsen om bi-
dragen inom hjälpmedelsområdet blir tillämplig under förutsättning av
riksdagens godkännande av proposition 1997/98:57 Ombildning av Han-
dikappinstitutet.
För regeringen För Landstingsförbundet
Ulf Westerberg Monica Sundström
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1
43
Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen redovisas nedan.
För jämförbarhetens skull redovisas även de områden, och de medel som
är knutna till dessa, som behandlats i tidigare överenskommelse och som
nu i stället överförs till andra överenskommelser och till vissa myndig-
heters ansvar.
(Mkr)
1 Att stärka patientens ställning 863
1.1 *Förbättrad tillgänglighet 804
♦Patientinflytande och delaktighet
♦Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd
1.2 Ersättning för vissa verksamheter 50
1.3 Nationella informationssystem (informations-
system för patienter och allmänhet, 3 mkr år 1999,
producentobunden läkemedelsinformation, 6 mkr
år 1999) 9
2. Rehabiliterings- och behandlingsinsatser 235
3. Nationellt utvecklingsarbete 31
3.1 Verksamhetsutveckling 20
3.2 Särskilda medel för utvecklingsarbete 11
4. Råd för hälso- och sjukvårdspolitik 2
5. Bidrag inom hjälpmedelsområdet 51
5.1 Ersättning till Hjälpmedelsinstitutet 45,5
5.2 Metod och kunskapsutveckling 5,5
Summa 1182
Områden som tidigare ingått i överenskommelsen
Ersättning till SBU 11
Nationell kunskapsutveckling 24
Kvalitetsregister 15
Nationella riktlinjer 2
MARS 4
EpC 3
Totalt 1217
44
|
Landsting/kommun |
Miljoner kronor | |
|
AB |
Stockholm |
160 |
|
C |
Uppsala |
26 |
|
D |
Södermanland |
23 |
|
E |
Östergötland |
38 |
|
F |
Jönköping |
28 |
|
G |
Kronoberg |
16 |
|
H |
Kalmar |
22 |
|
K |
Blekinge |
14 |
|
Skåne län |
101 | |
|
N |
Halland |
25 |
|
Västra Götaland län |
137 | |
|
S |
Värmland |
25 |
|
T |
Örebro |
25 |
|
U |
Västmanland |
24 |
|
W |
Dalarna |
26 |
|
X |
Gävleborg |
26 |
|
Y |
Västernorrland |
23 |
|
Z |
Jämtland |
12 |
|
AC |
Västerbotten |
24 |
|
BD |
Norrbotten |
24 |
|
I |
Gotland |
5 804 |
4 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.2
45
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.3
|
Landsting/kommun |
Miljoner kronor | |
|
AB |
Stockholm |
18,64 |
|
C |
Uppsala |
1,37 |
|
D |
Södermanland |
1,31 |
|
E |
Östergötland |
1,95 |
|
F |
Jönköping |
0,72 |
|
G |
Kronoberg |
0,66 |
|
H |
Kalmar |
0,96 |
|
K |
Blekinge |
0,41 |
|
Skåne län |
6,37 | |
|
N |
Halland |
0,71 |
|
Västra Götaland län |
7,97 | |
|
S |
Värmland |
1,26 |
|
T |
Örebro |
0,77 |
|
U |
Västmanland |
0,63 |
|
W |
Dalarna |
1,14 |
|
X |
Gävleborg |
0,69 |
|
Y |
Västernorrland |
1,30 |
|
Z |
Jämtland |
0,64 |
|
AC |
Västerbotten |
1,20 |
|
BD |
Norrbotten |
1,09 |
|
I |
Gotland |
0,21 |
|
- |
50,00 | |
46
Landsting/kommun
Miljoner kronor
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.4
|
AB |
Stockholm |
41 |
|
C |
Uppsala |
7 |
|
D |
Södermanland |
8 |
|
E |
Östergötland |
11 |
|
F |
Jönköping |
7 |
|
G |
Kronoberg |
5 |
|
H |
Kalmar |
6 |
|
K |
Blekinge |
4 |
|
Skåne län |
30 | |
|
N |
Halland |
6 |
|
Västra Götaland län |
40 | |
|
S |
Värmland |
8 |
|
T |
Örebro |
7 |
|
U |
Västmanland |
8 |
|
W |
Dalarna |
9 |
|
X |
Gävleborg |
9 |
|
Y |
Västernorrland |
8 |
|
Z |
Jämtland |
4 |
|
AC |
Västerbotten |
8 |
|
BD |
Norrbotten |
8 |
|
I |
Gotland |
1 |
235
47
REGERINGEN
LANDSTINGSFÖRBUNDET
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.5
Detta dokument är ett uttryck för statens och landstingens gemensamma
ambition att främja en hälso- och sjukvård som sätter patienterna främst.
Lika gemensamt är ansvaret att tillse att landstingen ges förutsättningar
att leva upp till detta mål. Endast genom en tillfredsställande balans
mellan resurser och ambitioner är det möjligt att med bevarad trovärdig-
het ta sig an uppdraget att ytterligare höja ambitionsnivån. Det handlar
om nya resurser men också om att fullfölja uppdraget att genom bättre
utnyttjande av tillgängliga resurser förena fortsatta ekonomiska restrik-
tioner med högt ställda krav på utveckling. Genom de höjda statsbidra-
gen till landsting och kommuner är det möjligt att under år 1999 göra en
kraftsamling för förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.
Partema redovisar här sin övergripande syn på hur patientens ställning
skall stärkas inom hälso- och sjukvården. Dokumentet utgör samtidigt
grund för Överenskommelse mellan staten och landstingen om ersätt-
ningar år 1999för insatser för att stärka patientens ställning m.m.
Kommuner och landsting ansvarar för verksamheter som är starkt be-
roende av varandra, särskilt när det gäller insatser till äldre och funk-
tionshindrade. Partema betonar här vikten av att, utifrån den enskildes
behov, åstadkomma en fungerande samverkan mellan huvudmännen när
det gäller vården för äldre. Därigenom främjas både god hushållning med
samhällets resurser samt hög kvalitet och effektivitet i insatserna till den
enskilde.
Hälso- och sjukvården är en grundsten i välfärdssamhället och har avgö-
rande betydelse för människors möjligheter att leva ett gott liv. Sjukvår-
den arbetar aktivt med att förebygga sjukdomar och skador samtidigt som
den bidrar till bot och lindring för dem som drabbas. Sjukvården med-
verkar i livets alla skeden; under graviditeten, vid födseln, för bamen, för
de äldre och i livets slutskede. Sjukvården är till för alla på lika villkor;
oavsett kön, ålder, inkomst och etnisk bakgrund. För rättvisans och
trygghetens skull finansieras den därför solidariskt genom skatter och
styrs demokratiskt.
Över hela landet skall hälso- och sjukvården formas utifrån befolk-
ningens behov och styras genom ett decentraliserat ansvarstagande nära
medborgarna. Verksamheten skall präglas av öppenhet, lyhördhet och
dialog.
Målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika
villkor för hela befolkningen. Vården skall vara lätt tillgänglig, ha hög
48
kvalitet och god omvårdnad och genomföras på grundval av patientens
självbestämmande och integritet. Vården skall ges med respekt för alla
människors lika värde, med företräde för dem som har störst behov, i
enlighet med av riksdagen fastställda riktlinjer för prioriteringar. För
människor som av olika skäl inte kan formulera sina egna krav och uttala
sina behov har hälso- och sjukvården ett särskilt stort ansvar.
För svensk hälso- och sjukvård har 1990-talet inneburit den dubbla ut-
maningen att möta stegrade behov och förväntningar samtidigt som de
ekonomiska resurserna minskat. Hittills har utmaningen klarats genom
förbättrat resursutnyttjande. Därigenom har hälso- och sjukvården kunnat
motsvara högt ställda förväntningar, att med allt bättre resultat kunna ta
hand om både fler och allvarligare sjuka, till internationellt sett låga
kostnader.
Med stora personalminskningar och omfattande verksamhetsföränd-
ringar har både patienter och personal utsatts för påfrestningar. Samtidigt
har förbättrade behandlingsmetoder gjort att allt fler kan behandlas med
gott resultat, vid allt högre åldrar. I takt med de medicinska framstegen
växer förväntningarna. Men som en följd av minskade resurser har hälso-
och sjukvården under de senaste åren inte kunnat svara upp till dessa för-
väntningar med bevarad tillgänglighet.
Resurserna har i första hand måst användas för att i hela landet tillgo-
dose växande behov av ett fungerande akut omhändertagande av de svå-
rast sjuka, ofta äldre med många kroniska sjukdomar - ett medvetet val i
linje med de av riksdagen fastställda riktlinjerna för prioriteringar. Det
innebär också att för tre patienter av fyra ges vården omedelbart utan
väntetider.
Med det ökade antalet äldre patienter med sammansatta problem och
sjukdomar följer ett ökat behov av att dygnet runt kunna göra akuta be-
dömningar och insatser. I och med 1990-talets vårdplatsreduceringar för-
utsätts detta i betydande utsträckning kunna ske utanför sjukhusen. Men
här finns i dag problem vilket både orsakar överbeläggningar vid sjukhu-
sen och utgör en bidragande orsak till bristande tillgänglighet inom den
planerade vården. Genom att prioritera insatser till äldre i hela vårdked-
jan, kan utrymme skapas för bättre tillgänglighet för alla. Landstingen
kommer därför att ta särskilda initiativ för att ytterligare förstärka sam-
verkan med kommunerna. Landstingen utlovar också en utökad satsning
på att lösa de problem som finns i dag med bristande läkartillgång inom
äldreomsorgen. Regeringen noterar i proposition 1997/98:113 Nationell
handlingsplan för äldrepolitiken bl.a. att de förbättrade läkarinsatser som
det nu finns anledning att se fram emot särskilt behöver omfatta en sys-
tematisk uppsökande verksamhet gentemot de oftast sjuka gamla som
finns i den institutionella äldreomsorgen. Personalen måste därtill kunna
få råd och stöd för sitt handlande - även under jourtid - från läkare. Läka-
re måste också finnas tillgängliga för direkta insatser under jourtid. Lä-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.5
49
karmedverkan kommer också att behöva dimensioneras för de behov som Prop. 1997/98:189
finns i hemsjukvården. Först sedan hemsjukvården också har tillgång till Bilaga 1.5
jourläkare som ingår i arbetslaget kring den sjuke, kan hemsjukvårdsmo-
dellen anses vara väl fungerande. Regeringen anser sammanfattningsvis i
propositionen att de tillförda resurserna till landsting och kommuner bör
kunna öka den medicinska kompetensen och tillgången på läkare.
Den hälso- och sjukvård som skall möta 2000-talet är en starkt specia-
liserad kunskapsorganisation med långtgående krav på att klara snabb
anpassning till omvärldsförändringar, effektiv teknik- och kunskaps-
spridning, ständig kompetensutveckling för all personal samt fungerande
samverkan mellan olika vårdnivåer. För att klara detta krävs ett fortsatt
omfattande utvecklingsarbete inriktat på att riva revir, skapa delaktighet
och samverkan inom vården och med utomstående.
För att förverkliga ambitionen om att skapa en hälso- och sjukvård som
utgår från patienten är parterna överens om att under de närmaste åren;
- förbättra tillgängligheten,
- öka patientens inflytande och delaktighet,
- prioritera förebyggande insatser,
- behålla kostnadskontrollen och förbättra resursutnytljandet.
Befolkningen skall ha långtgående möjligheter att välja vårdgivare.
Väntetiderna skall vara korta, både till besök och behandling. Genom
fördjupad samverkan mellan olika vårdnivåer och med privata vårdgivare
skall den totala tillgången till vård tillvaratas på ett allt bättre sätt. Med
information om valmöjligheter och tillgänglighet, flexibilitet från hälso-
och sjukvården samt uppföljning skall uttalanden om patientens rätt om-
sättas till praktisk verklighet.
Tillgänglighet har även aspekter som ej låter sig fångas genom definie-
rade tidsgränser, men som därigenom ej får ges lägre prioritet. Det
handlar bl.a. om långvarigt stöd för personer med kroniska sjukdomar
och om tillgång till rätt insatser i rätt tid vid akuta tillstånd.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation
(HSU 2000) har i betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) föror-
dat en allmän behandlingsgaranti, som innebär att alla patienter generellt
skall tillförsäkras medicinsk behandling inom tre månader. Regeringen
och Landstingsförbundet är överens om att de närmare ekonomiska, or-
ganisatoriska och praktiska förutsättningarna för en sådan garanti skall
klargöras under år 1998.
50
Patientens val
Patienterna skall ha möjligheter att välja vårdgivare där det av skilda skäl
passar dem bäst. Landstingen skall därför ha och tillämpa valmöjligheter
efter principen att det är vården som skall stå för anpassningen och flexi-
biliteten.
Varje landsting skall tillse att varje patient erhåller tydlig information
om sina möjligheter att välja vårdgivare, i det egna landstinget och på
annat håll. Landstingsförbundet skall medverka till ökad tydlighet både
när det gäller vad som är möjligt att välja och de restriktioner som finns.
Garanterade väntetider för besök
Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda
hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården
kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid för läkar-
besök kunna erbjudas senast inom åtta dagar.
Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid
för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval
och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För patienter med stark
oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försäm-
rad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan anstå,
skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar dia-
gnos).
När det bedöms att behandling erfordras skall den påbörjas utan
dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i sam-
råd med patienten.
I de fall besök ej kan erbjudas inom nämnda tidsgränser har patienten
rätt att, utan extra kostnader för patienten, välja att göra besöket hos
vårdgivare i annat landsting. Denna rätt inkluderar även privat vårdgivare
med ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller
enligt vårdavtal.
Förbättrad uppföljning av tillgänglighet
Möjligheterna att följa tillgängligheten måste förbättras. Landstingen
skall utveckla system för uppföljning som gör det möjligt att på ett över
landet jämförbart sätt kunna redovisa väntetider för såväl besök som be-
handling. Även tillgängligheten för personer med kroniska sjukdomar
och inom akutsjukvården måste följas.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.5
51
Inflytande över behandling
Väl så viktigt, som att få välja vårdgivare, är att kunna vara delaktig i
behandlingen. Vilken behandling som är bäst för en enskild patient kan
bara avgöras genom en dialog mellan vårdpersonalen och patienten.
För att fullt ut kunna vara delaktig i behandlingen krävs att patienten
erhåller individuellt anpassad information om hälsotillstånd och om till-
gängliga metoder för förebyggande insatser, undersökning och behand-
ling. Genom utvecklandet av nationella riktlinjer, lokala vårdprogram
och individuella överenskommelser kommer personer med kroniska
sjukdomar att känna till både vad vården kan göra och vad de själva kan
bidra med.
De tekniska möjligheterna att informera är viktiga, men får inte skym-
ma det faktum att viktigast av allt är att mötet med patienten sker med en
beredvillighet att lyssna och att anpassa dialogen till olika patienters oli-
ka behov. Det handlar om att gå från enkelriktad information till kom-
munikation och dialog. Bakom denna vision om en aktiv patient som
söker kunskap finns en respekt för att individen själv är kapabel att ta ett
större ansvar för sin behandling och rehabilitering. Att stärka patientin-
flytandet är på så sätt en viktig del av kvalitetsutvecklingen inom vården.
Därmed får också personalen inom vården en ny pedagogisk roll vilket i
högre grad än i dag måste uppmärksammas både när det gäller grundut-
bildningarna och i den kontinuerliga kompetensutvecklingen.
Att stärka patientens ställning har ett egenvärde men utgör dessutom
ett mervärde i behandlingen som gynnar bra vårdresultat. Välinformerade
och aktiva patienter uppvisar bättre behandlingsresultat genom att de i
större utsträckning följer råd om medicinering, kost, motion och tar an-
svar för sin hälsa. Det är inte minst viktigt i förhållande till personer med
kroniska sjukdomar där en stor del av insatserna avser behandling under
lång tid.
För patienter med mycket allvarlig sjukdom skall möjligheterna att
hämta in synpunkter från andra håll i vissa situationer förbättras (second
opinion). För patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd
eller skador skall möjligheterna att erhålla vård och behandling i andra
landsting förstärkas.
Vård utan revirgränser
Inom hälso- och sjukvården urskiljs olika vårdnivåer; i huvudsak primär-
vård, länssjukvård och regionsjukvård. Därtill kommer den vård och om-
sorg som bedrivs av kommunerna. För den enskilde patienten är det vik-
tigt att organisatoriska gränser ej försvårar, utan att vården alltid kan ges
i ett sammanhang, utan organisatoriska hinder eller revirgränser.
Det betyder att den samlade vården - vårdkedjan - är viktigast. Vaije
patient måste erhålla den väg genom vården som är bäst anpassad till
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.5
52
hennes behov. Alla länkar i vårdkedjan måste samverka för ett bra hel-
hetsresultat. Primärvården skall utvecklas och ges reella förutsättningar
att leva upp till kravet att utgöra en första länk i hälso- och sjukvården,
att som en kompetent och samverkande vårdnivå ta ett betydande ansvar
för helheten. Ansvaret förutsätter säkra och trygga kontakter inom hela
vårdsystemet. Kravet härstammar ur tanken på den egna läkaren som
patientens viktigaste rådgivare och lots i sjukvården.
Primärvården måste därför utveckla sin förmåga att behandla vanliga
sjukdomar men också att hantera diffusa fysiska och psykiska kontaktor-
saker och har som en av sina huvuduppgifter att tillse att den övriga spe-
cialistvården utnyttjas på bästa sätt.
Primärvårdens roll i vården av de äldre sjuka måste tydliggöras. Sam-
spelet med andra vårdgivare är här en nyckelfråga. Ökad samverkan
mellan landstingen och kommunerna skall leda till bättre resultat för den
enskilde, ökat stöd för anhöriga och bättre hushållning med gemensamma
resurser.
Även den öppna specialistsjukvården och sjukhusen har ansvar för att
vårdkedjan fungerar i kopplingarna till kommuner och primärvård. Ge-
nom samverkan och gemensam vårdplanering skall individuella behov
bli styrande för insatserna, samtidigt som hög effektivitet kan vinnas.
Kravet på samverkan innefattar också de privata vårdgivarna. Med
fungerande vårdkedjor som innefattar både offentlig och privat driven
vård främjas såväl kvalitet som hushållning. Formerna är av underordnad
betydelse, medicinsk samverkan kring patientgrupper och enskilda pati-
enter är däremot betydelsefull.
Den medicinska kunskaps- och teknikutvecklingen har möjliggjort allt
kortare vårdtider, genom bättre diagnostik, skonsammare ingrepp och
effektivare läkemedelsterapier. I de flesta fall innebär det bättre resultat
även ur ett medicinskt perspektiv att i ökad utsträckning förlägga vård
och rehabilitering till normal hemmiljö som hemsjukvård eller som dag-
vård vid sjukhus.
Det yttersta syftet med hälso- och sjukvården är att bidra till att alla män-
niskor kan leva med god hälsa från födseln till sent i livet. De stora skill-
nader i hälsa som finns mellan olika grupper skall motverkas.
Trots alla framsteg inom den medicinska vetenskapen bestäms männi-
skors hälsa i betydande grad av andra faktorer än av insatser från hälso-
och sjukvården. När det gäller rök- och alkoholvanor, arbetslöshet och
social isolering, kost och motion samt olycksfall finns en betydande po-
tential för att åstadkomma en förbättrad folkhälsa. Därför krävs ett skifte
av perspektiv som poängterar förebyggande insatser inom alla ordinarie
politik- och verksamhetsområden. Hälsoutvecklingen är en integrerad del
av samhällsutvecklingen och att främja hälsa är en uppgift för hela väl-
färdspolitiken.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.5
53
I det praktiska folkhälsoarbetet spelar kommunerna en nyckelroll.
Landstingen skall utveckla samverkan med kommunerna, men också
med andra samhällssektorer. Landstingen har en viktig uppgift bl.a. i att
registrera, sammanställa, analysera och sprida kunskap om bakomliggan-
de faktorer för ohälsa.
Landstingen kommer att verka för ett brett engagemang bland sjuk-
vårdspersonal i det individuellt inriktade förebyggande folkhälsoarbetet.
Vaije möte med patienter och anhöriga representerar en möjlighet att ge
individuellt anpassade råd om vad som kan gynna en positiv hälsout-
veckling. Det gäller primärvården men också all övrig specialistsjukvård,
inte minst psykiatrin.
Färre skador eller sjukdomar som en följd av förebyggande åtgärder
representerar i första hand en hälsovinst för den enskilde. Samtidigt upp-
står avsevärda humanitära, sociala och ekonomiska vinster för samhället.
Ständigt förbättringsarbete
Det starka förändringstryck som hälso- och sjukvården utsätts för till
följd av tekniska och medicinska landvinningar, allt fler äldre och allt
bättre informerade medborgare med större krav på individuellt anpassad
behandling, skapar förväntningar som endast kan mötas genom en högt
utvecklad kapacitet för förbättring. Och förbättring kan endast uppnås
genom förändring. Landstingen måste därför vidareutveckla förmågan att
kontinuerligt förändra för att förbättra. För att åstadkomma detta krävs ett
tydligt ledarskap och att hela personalen är delaktig.
Svensk hälso- och sjukvård har en stark tradition av att arbeta enligt
vetenskap och beprövad erfarenhet. Ändå förekommer praxis som inte
överensstämmer med tillgänglig vetenskaplig kunskap, vilket innebär att
tillgängliga resurser ej utnyttjas på bästa sätt. Det finns omvänt kunskap
som inte utnyttjas och därmed inte kommer patienter tillgodo, trots att
detta skulle förbättra behandlingsresultaten och kunna bidra till bättre
utnyttjande av vårdens resurser.
Landstingen skall därför öka sina ansträngningar att genom ett prak-
tiskt inriktat systematiskt förändringssarbete förbättra både den medi-
cinska kvaliteten, tillgängligheten och omvårdnaden. Detta skall ske i
nära samverkan med de professionella grupperna inom vården och med
andra myndigheter och organisationer.
Utvecklande arbetsplatser
I en sjukvård som utgår från patientens behov spelar personalens förut-
sättningar att möta dessa behov en avgörande roll. Hälso- och sjukvården
skall bestå av utvecklande arbetsplatser med ett ledarskap för ständigt
lärande, delaktighet och inflytande.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.5
54
Mycket av framgången i arbetet med att stärka patientens ställning lig-
ger i att påverka attityder och beteenden. Landstingen skall därför arbeta
med kompetensutveckling som tar sikte på att öka personalens förmåga
till fruktbar dialog med patienter med varierande behov.
Begränsade resurser kräver effektivt resursutnyttjande
Med begränsade ekonomiska resurser är det viktigt att dessa utnyttjas på
rätt sätt. Resurser som används väl räcker till fler patienter. Det är därför
angeläget att kontinuerligt kunna redovisa resursutnyttjandet inom hälso-
och sjukvården.
Landstingen kommer att förbättra redovisningen av tillgänglighet och
av prestationer i övrigt. Genom ökad systematik i uppföljningen skall
bättre förutsättningar att göra jämförelser inom och mellan landsting ska-
pas.
Med effektiv organisation, modema läkemedel och metoder samt ut-
vecklad samverkan mellan vårdnivåer, med kommuner, andra aktörer och
patienterna själva skall ekonomiska ramar kunna förenas med höga am-
bitioner avseende såväl tillgänglighet som vårdens resultat.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 1.5
55
Sammanfattning av Patienten har rätt
(SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om
hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation
(HSU 2000)
I direktiven konstateras bl.a att möjligheten att välja vårdgivare är en
viktig aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig men inte lika upp-
märksammad aspekt är möjligheten att själv medverka i valet av behand-
ling när det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ. Kommittén
skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå
patienten med balanserad information om sjukdomen och att medverka i
valet av behandling.Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidta sär-
skilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av behandling
har stor betydelse för framtida livskvalitet. Kommittén bör också pröva
hur patientens erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården
och rehabiliteringen.
Allmänt sett gäller för kommitténs uppdrag i fråga om patientens ställ-
ning att överväga vilka avvägningar som bör göras mellan statliga åtgär-
der i form av t.ex. lagstiftning och tillsyn och sådana åtgärder som sjuk-
vårdshuvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.
En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra
flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen situa-
tion i kontakterna med hälso- och sjukvården. Yngre patienter liksom de
mer välutbildade ställer högre krav på delaktighet och inflytande. Kom-
mande äldre generationer - som är mer välutbildade än dagens - kommer
troligen att ställa betydligt större krav på inflytande. Dagens och mor-
gondagens patienter kommer också att ha tillgång till olika kanaler där de
själva kan söka ny kunskap och information. Enligt kommittén är det av
avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens legitimitet hos stora
grupper i befolkningen att den kan möta de krav på inflytande och delak-
tighet som det moderna informationssamhällets medborgare kommer att
ställa.
En annan viktig utgångspunkt för kommitténs överväganden och för-
slag är hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård på lika villkor som
kräver att även de svagare grupperna tillförsäkras rätten till valfrihet,
inflytande och delaktighet i vården. Vikten av att hälso- och sjukvården
förmår leva upp till kravet på lika behandling stärks också av att de allra
flesta patienter ger uttryck för önskemål om inflytande och delaktighet.
Det är således angeläget att så långt möjligt motverka att socioekonomis-
ka faktorer påverkar graden av delaktighet och möjligheterna att utöva
inflytande över valet av vårdgivare och behandling.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
56
I direktiven anges vidare i de allmänna utgångspunkterna för våra olika
uppdrag att kommitténs överväganden och förslag "skall utgå från dagens
system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahålla-
re av hälso- och sjukvård". Vidare framgår att de systemlösningar som
kommittén överväger skall vara förenliga med sjukvårdshuvudmännens
planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdsla-
gen och ge möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveckling.
Kommitténs överväganden och förslag skall således ha sin utgångs-
punkt i att det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården till
stor del utövas av kommunala politiska församlingar med beskattnings-
rätt och en betydande självständighet i förhållande till regering, riksdag
och statliga myndigheter.
Kommitténs strävan har varit att försöka finna en rimlig avvägning
mellan statliga åtgärder och sådana åtgärder som sjukvårdshuvudmän och
vårdpersonal själva kan vidta. Det är enligt kommittén av avgörande be-
tydelse för den lokala demokratin och grundvalen för det svenska sjuk-
vårdssystemet att det finns ett betydande utrymme får politisk styrning av
hälso- och sjukvården i landsting och kommuner. Arbetet med att stärka
patientens ställning måste därför ha sin främsta bas i de politiska försam-
lingarna där. En viktig utgångspunkt har vidare varit att de förslag som
läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårdshu-
vudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och
sjukvårdens kostnadsutveckling.
Det finns således en ekonomisk dimension på frågan om ökat patientin-
flytande i hälso- och sjukvården. HSU skall enligt sina direktiv beakta de
beslut som riksdagen fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för
offentlig verksamhet. Kommittén gjorde i ett tidigare delbetänkande Be-
hov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) bedömningen att
vård- och omsorgsbehoven framöver kommer att vara större än tillgäng-
liga resurser. Kommuner och landsting tillförs bl.a. mot den bakgrunden
ytterligare resurser genom höjningar av statsbidragen under åren 1997—
2000. Sammantaget innebär redan fattade och aviserade beslut att stats-
bidragen till kommuner och landsting kommer att ha höjts med 16 mil-
jarder kronor år 2000 jämfört med år 1996. Avsikten är att resurserna
skall tillföras vården, omsorgen och skolan.
Regering och riksdag har därmed angett ramarna för statsbidragens ut-
veckling under de kommande åren och därmed också de ekonomiska
restriktionerna för kommitténs överväganden och förslag. Den eko-
nomiska situationen i kommuner och landsting är emellertid fortsatt an-
strängd. Insikten om detta präglar kommitténs förslag i detta betänkande.
Kommittén har i enlighet med sina direktiv lagt förslag som stärker pati-
entens ställning inom några strategiska områden. Ambitionen har varit att
utforma förslagen så att kostnadsökningarna för hälso- och sjukvården
begränsas.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
57
En annan utgångspunkt är att kommitténs förslag skall stå i överens-
stämmelse med de allmänna riktlinjer för prioriteringar som riksdagen
har lagt fast med anledning av propositionen (1996/97:60) Prioriteringar
inom hälso- och sjukvården.
Kommitténs direktiv bygger bl.a. på förutsättningen att den enskilde
patientens inflytande över den egna vården skall stärkas. Utgångspunk-
ten måste emellertid vara att de förslag som läggs i det syftet balanseras
mot intresset av att kunna tillgodose andra angelägna behov. Annars ris-
kerar man att konsekvenserna blir att individen stärks på bekostnad av
patientkollektivet som helhet och att andra och högre prioriterade behov
inte kan tillgodoses inom ramen för de resurser som hälso- och sjukvår-
den förfogar över.
Ett genomgående drag i kommitténs överväganden och förslag är att de
regelverk som anger vilken rätt patienterna har skall vara tydliga.
Kommittén framhåller också att sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar
för att de nationella och lokala regelverken implementeras i sjukvårdsor-
ganisationen liksom för uppföljningen av att reglerna tillämpas på avsett
sätt. Detta ställer krav såväl på den politiska styrningen av hälso- och
sjukvården som på hälso- och sjukvårdens tjänstemannaledning. Led-
ningen måste visa sitt intresse i konkret handling, ställa krav och stimule-
ra till ett aktivt utvecklingsarbete med syfte att långsiktigt stärka patien-
ten ställning. Det handlar således om ledarskap i bred mening som banar
väg för ett arbetssätt i hälso- och sjukvården i vilket patienterna görs del-
aktiga och ses som en resurs. Det handlar också om att ta initiativ och
skapa förutsättningar för personalen så att de värderingar och synsätt som
bör genomsyra arbetet med att stärka patientens ställning slår rot i orga-
nisationen.
Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är uppbyggd kring sjukvårds-
huvudmännens och personalens skyldigheter, vilka i första hand regleras
i hälso- och sjukvårdslagen (1992:763) och lagen (1994:953) om ålig-
ganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen). Vad
en patient kan förvänta sig av vården kan indirekt utläsas ur dessa be-
stämmelser.
Kommittén har övervägt om det finns anledning att frångå det systemet
till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer
så att patienten kan fa sin sak prövad av domstol om hon inte får ut sin
rätt.
Svårigheterna att införa rättigheter som kan överprövas av domstol på
hälso- och sjukvårdsområdet är emellertid betydande. Till dessa hör
framför allt möjligheterna att precisera förmånens innehåll och att göra
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
58
den rättsligt utkrävbar. Kommittén ser mot den bakgrunden stora princi-
piella svårigheter med att infora legala patienträttigheter inom de områ-
den som i dag baseras på skyldigheter för sjukvårdshuvudmän och vård-
personal. Därtill kommer att den rättsliga prövningen av mål av detta slag
skulle kräva expertmedverkan eftersom det oftast handlar om komplice-
rade medicinska bedömningar. Den rättsliga prövningen skulle därför bli
både tidsödande och resurskrävande såväl för rättsväsendet som för häl-
so- och sjukvården och ta i anspråk resurser som drabbar den sjukvår-
dande verksamheten.
En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och
vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är emellertid att lagstift-
ningen är tydlig och överskådlig.
Lagstiftningen har i dag brister i detta avseende. Den tar inte sin ut-
gångspunkt i patientens perspektiv. Därtill kommer att de bestämmelser
som har betydelse för patientens ställning i vården är utspridda i ett antal
olika lagar, vilket gör regleringen otillgänglig och svåröverskådlig för
såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. Vissa av lagbestäm-
melserna är dessutom oprecisa och allmänt formulerade, vilket kan göra
det svårt för de berörda partema att förstå vad som egentligen avses.
Detta gäller bl.a. informationspliktens omfattning och patientens lagstad-
gade valmöjligheter. Patientens möjligheter att utöva ett reellt inflytande
över valet av behandling är också begränsade. Patientens ställning kan
således göras både klarare och starkare på ett flertal punkter genom för-
ändringar i lagstiftningen.
Enligt kommittén finns det ett behov av en översyn av dagens hälso-
och sjukvårdslagstiftning. En utgångspunkt för den översynen bör vara
att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fo-
kuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyl-
digheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. En
sådan förändring innebär emellertid inte att personalens och sjukvårds-
huvudmännens ansvar minskar. Skyldigheterna för dessa måste fortfa-
rande framgå av lagstiftningen.
En annan utgångspunkt bör vara att alla de bestämmelser som har be-
tydelse för patientens ställning samlas i en lag i stället för att de som nu
är spridda på flera lagar. Den uppenbara fördelen med detta är att be-
stämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och
personal som för allmänheten. Det blir därmed också lättare att sprida
kunskap om vad som faktiskt gäller på detta område.
Lagtekniskt kan detta åstadkommas på olika sätt. Ett alternativ är att de
bestämmelser som reglerar patientens ställning samlas i en patientlag; ett
annat att de samlas i ett eget kapitel i en hälso- och sjukvårdsbalk. Oav-
sett vilken väg man väljer har frågan lagstiftningstekniska komplikatio-
ner som faller utanför kommitténs uppdrag. Det slutgiltiga ställningsta-
gandet till vilken form av lagstiftning som är mest lämplig måste göras
utifrån en grundlig lagstiftningsteknisk analys av för- och nackdelar med
olika lösningar. Kommittén föreslår att regeringen tar initiativ till en
samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att skynd-
samt åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens
ställning. De förändringar av lagstiftningen som kommittén föreslår i
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
59
detta betänkande kan föras in i hälso- och sjukvårdslagen samt i angrän- Prop. 1997/98:189
sande lagstiftning for att sedan arbetas in i den nya lagen när den före- Bilaga 2
slagna översynen genomförts.
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar huvudmännens skyldighet att
erbjuda vård. I den definition av god vård som finns i 2 a § HSL nämns
bl.a. andra utmärkande drag av vården skall vara lätt tillgänglig. Enligt
lagens förarbeten skall patienten ges tillgång till god vård inom rimlig
tid. Det sägs emellertid inget om vilka väntetider som kan anses förenliga
med kravet på god vård.
Socialdepartementet och Landstingsförbundet har sedan 1992 inom
ramen för Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser för att för-
bättra patienternas tillgång till vård genom s.k. vårdgarantier. Den Dag-
maröverenskommelse som träffades inför år 1997 innehåller bl.a. en
vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter. Över-
enskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården,
dels på ett system av nationella riktlinjer, regionala och lokala vårdpro-
gram för vissa kroniska sjukdomar.
Kommittén konstaterar att det utvecklingsarbete som har inletts med att
utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en
likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att fa stor betydelse för häl-
so- och sjukvårdens utveckling framöver. Även inom landstingen pågår,
vid sidan av detta arbete, en utveckling mot ett mer systematiskt kun-
skapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Genom ut-
arbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata
resurserna bättre samtidigt som patientperspektivet skall stärkas. Detta
torde sammantaget bidra till förbättrade möjligheter för den enskilde pa-
tienten att få god vård inom rimlig tid. Patienten får också lättare att be-
döma vilka krav hon kan ställa på hälso- och sjukvården.
Kommittén lyfter fram tre viktiga aspekter på en kunskapsbaserad häl-
so- och sjukvård - Det är angeläget att skapa utrymme för ett individuali-
serat omhän-dertagande av patienterna inom ramen för nationella rikt-
linjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor av olika slag
- Kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta aktivt i pro-
gramarbetet. Detta ställer krav på nytänkande, gemensam planering och
ett strukturerat samarbete mellan kommuner och landsting där patien-
ten/vårdtagaren sätts i fokus.
- Patienterna och deras organisationer bör involveras i programarbetet,
vilket kräver förändrings vilja såväl från patienter och deras organisatio-
ner som sjukvårdssystemet. Arbetet måste ses som en process där inblan-
dade parter ges möjlighet att vara delaktiga och växa med uppgiften.
Arbetet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor inriktas
framför allt på kroniska eller långvariga sjukdomar. Kommittén har där-
60
för haft anledning att överväga hur vårdens tillgänglighet skall säkras för Prop. 1997/98:189
patienter som inte omfattas av det pågående utvecklingsarbetet. Bilaga 2
Tillgången till vård kan regleras på två olika sätt; antingen kan man byg-
ga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och lands-
tingen eller så kan man välja att reglera tillgången till vård i lag. Enligt
kommittén finns det starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att
tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. Ett sådant sys-
tem skulle bli oflexibelt och osmidigt eftersom tidsfristerna måste läggas
fast av riksdagen. Därtill kommer att det torde vara svårt att skapa legi-
timitet för en ordning som innebär att staten ensidigt lägger fast tidsfris-
ter för tillgången till vård om staten inte samtidigt är beredd att skjuta till
ytterligare medel om det krävs resurstillskott för att vården skall kunna
leva upp till lagens stadganden.
I stället bör man bygga vidare på det system med överenskommelser
mellan staten och landstingen som utvecklats inom ramen för Dagmar-
överenskommelsema. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är
flexibelt och successivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och
sjukvården både i förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga
resurser. En annan fördel är att systemet skapar förutsättningar för en
samsyn om hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan
politiker på nationell och lokal nivå. Enligt kommittén finns det däremot
skäl att utveckla vårdgarantin i syfte att stärka patientens ställning.
Nu gällande vårdgaranti som tar sikte på alla patienters behov av vård,
men som inte anger när patienten skall få behandling kan uppfattas som
otydlig. En generell behandlingsgaranti - som inte enbart omfattar ope-
rationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur - och som tillför-
säkrar patienterna behandling inom tre månader har ett tydligt signalvär-
de och skulle onekligen ge patienterna en starkare ställning i vården.
Kommittén föreslår mot den bakgrunden att arbetet inriktas på att en ut-
vidgad vårdgaranti bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för år 1999.
Arbetet med att förbereda reformen bör påbörjas snarast. Av Dagma-
röverenskommelsen för 1998 bör framgå vilka underlag som skall tas
fram och hur reformen skall följas upp.
Det redan inledda arbetet med att precisera kraven på uppgifter för att
följa köer och väntetider för olika diagnosgrupper bör fortsätta inför
Dagmaröverenskommelsen för år 1999 i syfte att få fram uppgifter av
hög kvalitet för redovisningen och uppföljningen av tillgängligheten i
form av väntetider.
En meningsfull uppföljning av köer och väntetider för olika diagnos-
grupper förutsätter vidare att man vet på vilka grunder som patienter sätts
upp på väntelistan för en viss åtgärd. Socialstyrelsen bör därför få i upp-
drag att - med hjälp av expertgrupper - utarbeta allmänna råd om indi-
kationsställningar som motsvarar god hälso- och sjukvård. Arbetet bör
främst inriktas på sjukdomsgrupper som berör många och/eller är allmänt
resurskrävande och omfatta såväl kirurgiska åtgärder som andra åtgärder
5 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189
61
av medicinsk natur. De allmänna råden bör löpande revideras med hän- Prop. 1997/98:189
syn till utvecklingen inom vården. Socialstyrelsen skall därvid utgå från Bilaga 2
de ställningstaganden som riksdagen gjort om prioriteringar i hälso- och
sjukvården. Uppdragets närmare inriktning bör fastställas i Dagmaröver-
enskommelsen från år 1998.
Vårdgarantireformen bör vidare förberedas genom analyser av de or-
ganisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som finns för genomfö-
randet. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas att de ekono-
miska förutsättningarna varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen.
Vissa landsting kan mot den bakgrunden ha sämre förutsättningar än and-
ra att följa en rekommendation om en behandlingsgaranti. Staten och
sjukvårdshuvudmännen bör under 1998, genom kompletterande under-
lag, göra en gemensam bedömning av situationen och komma överens
om de initiativ som krävs för att den föreslagna vårdgarantin skall kunna
träda i kraft den 1 januari 1999.
I dag gäller enligt HSL att alla som är bosatta i landstinget skall ges rätt
att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Det framgår emellertid inte
av lag eller förarbeten om man skall få välja bland landstingets samtliga
läkare eller ur en mera begränsad grupp. Kommittén kan konstatera att
det förekommer att patienternas val inte respekteras om patienten väljer
en läkare utanför den "egna" vårdcentralens/husläkarmottagningens
upptagningsområde. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inte
stöd av de formella politiska beslut som landstingen fattat.
Enligt kommittén har ett system för val av fast läkarkontakt i primär-
vården som innebär att man blir tilldelad en viss läkare och en viss
vårdcentral med hänsyn till primärvårdens områdesansvar inte acceptans
hos befolkningen. Det måste finns en möjlighet för de patienter som öns-
kar det att välja en läkare på en mottagning nära arbetsplatsen eller be-
hålla sin läkare när man flyttar till ett annat område. Detta är enligt
kommittén grundläggande förutsättningar för förtroendet för primärvår-
den och därmed också för möjligheterna att verka för att befolkningen
skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala sjuk-
vårdsbehov.
Hälso- och sjukvårdslagen bör därför förtydligas så att det framgår inte
bara att landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bo-
satta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den enskil-
des val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom landsting-
et. De främsta motiven för lagändringen är att klargöra dels vilka krav
som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om
val av läkare i primärvården, dels vilka skyldigheter som sjukvårdshu-
vudmän och sjukvårdspersonal har. Patienter med kroniska sjukdomar
bör kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än
läkare i allmänmedicin. Det bör i princip vara möjligt att välja en läkare
62
på en primärvårdsenhet utanför det egna landstingsområdet. För att till- Prop. 1997/98:189
godose sådana önskemål bör landstingen - liksom var fallet när huslä- Bilaga 2
karlagen var i kraft - träffa överenskommelser som tillåter val av läkare
över landstingsgränsen. Vidare bör landstingen - med större kraft än som
hittills varit fallet - verka för att rätten att välja läkare i primärvården
implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa upp att reglerna till-
lämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också få bättre information
både om rätten att välja och hur man gör när man vill utnyttja sin rätt.
I dag finns ingen lagstadgad rätt att välja sjukhus och specialistmottag-
ning. Landstingen ger emellertid patienterna relativt stora möjligheter att
välja vårdgivare både inom det egna landstinget och i angränsande
landsting - i flertalet landsting utan krav på remiss. Rätten att välja sjuk-
hus och specialistläkare lyfts också fram som en viktig fråga av Land-
stingsförbundets styrelse i en rekommendation till landstingen. Därför
har kommittén - som anser att rätten att välja sjukhus och specialistmot-
tagning är av stor betydelse för patientens ställning i hälso- och sjukvår-
den - stannat för att det inte finns något behov av att rätten att välja sjuk-
hus och specialistmottagning får ett uttryckligt lagstöd.
Kommittén framhåller vidare att det är en avgörande trovärdighetsfrå-
ga för landstingen att det inte är diskrepans mellan formella och reella
valmöjligheter. I dag är de remissregler som tillämpas ofta otydliga och
de ekonomiska styrsystemen hindrar i viss mån patienten att utnyttja sina
valmöligheter.
Åtta landsting kräver remiss för specialistvård. I övriga landsting finns
inga formella beslut om remisskrav till sådan vård, även i dessa landsting
tillämpas i praktiken krav på remiss för att patienten skall få tillgång till
vård på sjukhusens specialistmottagningar. En sådan tillämpning av re-
missförfarandet har inte stöd av gällande lagstiftning på området. Det blir
också otydligt för patienterna vilka regler som faktiskt gäller.
HSU har en mycket skeptisk inställning till generella remisskrav både
av legitimitets- och kostnadseffektivitetsskäl. Det är emellertid inte
lämpligt att i lag generellt förbjuda landstingen att ställa krav på remisser
för specialistvård. Remisser kan behövas som professionella instrument i
syfte att kunna prioritera de patienter som har störst behov av sjukhusets
specialiserade resurser och hushålla med knappa resurser. Remisskrav för
vård på specialistmottagningar utanför sjukhusen är svårare att försvara.
Detta skall ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och
mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottag-
ningar och offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter
som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträck-
ning till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. De nuvarande
remissreglema bör därför ändras i syfte att öppna en möjlighet för lands-
tingen att ställa krav på remisser till sjukhusens specialistmottagningar
utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför
sjukhusen. Därmed kan patienterna tillförsäkras rätt att välja specialist-
63
vård utanför sjukhusen utan krav på remiss - vilket ökar tillgången till
specialistvård liksom möjligheterna att välja mellan offentliga och pri-
vata mottagningar.
Kommittén framhåller vidare att det inte är acceptabelt att tillämpa
system som innebär att landstingen på central nivå beslutar att fritt val av
sjukhus och annan specialistvård skall gälla och samtidigt tillämpar styr-
och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan
utnyttja sina valmöjligheter. Politiker och administratörer måste ta ansvar
för att de beslut som fattas implementeras i sjukvårdsorganisationen och
följa upp att de tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också ges
öppen och ärlig information om de begränsningar som gäller, t.ex. om
valmöjligheterna i praktiken begränsas till de vårdgivare som beställaren
har avtal med och om det ställs krav på remiss för att få tillgång till viss
vård. Patienten bör också få information om köer och väntetider hos olika
vårdgivare; information om vårdprogram och vårdinnehåll för olika dia-
gnoser bör utvecklas och göras tillgänglig.
Den kommunala hälso- och sjukvården ges som regel i kombination med
socialtjänstinsatser. Det är ofta beslutet om bistånd enligt 6 § SoL som
avgör att den enskilde skall få del av såväl socialtjänst som den hälso-
och sjukvård som ges i särskilt boende eller dagverksamhet. Någon
lagstadgad rätt att välja boendeform eller andra insatser finns inte. HSU
understryker behovet av att ta hänsyn till den enskildes val av boende-
form liksom att möjligheterna att välja vårdgivare i den kommunala häl-
so- och sjukvårdens behandlande, rehabiliterande och habiliterande verk-
samhet bör tillgodoses. Enligt kommittén finns det skäl att värna rätten
att välja läkare i primärvården för vårdtagama i de särskilda boendefor-
merna i kommunerna. Kommittén framhåller emellertid att den ökade
vårdtyngden på sjukhem och i andra särskilda boendeformer förutsätter
att det finns en läkare som kan ta ett övergripande medicinskt ansvar för
de boende och stödja den personal som arbetar där.
Vidare framhålls vikten av att så långt möjligt ta hänsyn till den en-
skildes önskemål om val av vårdform särskilt om det är fråga om allvar-
liga sjukdomstillstånd eller vård i livets slutskede.
Frågan om patientens rätt till information och möjlighet att välja behand-
lingsalternativ är av grundläggande betydelse om målet är att stärka pati-
entens ställning i hälso- och sjukvården. Tillgången till information är en
avgörande förutsättning for patientens möjligheter att utöva självbe-
stämmande i vården. Patienten behöver information och måste ha möj-
lighet att diskutera de tänkbara behandlingsalternativen och få sina syn-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
64
punkter och önskemål respekterade. Detta är också krav som hälso- och
sjukvårdslagstiftningen ställer upp: information, samråd och respekt.
Samtidigt visar olika studier och attitydundersökningar samt anmäl-
ningar och klagomål till HSAN, Socialstyrelsen och landstingens förtro-
endenämnder att patienter och anhöriga inte sällan är kritiska till det be-
mötande de upplever i hälso- och sjukvården. Brister i kommunikation
och information är en av de vanligast förekommande anledningarna till
klagomål på vården. Värt att notera är också att många patienter upplever
att de inte har något inflytande över vården. Flera svenska studier visar
att missnöjet med hälso- och sjukvården är störst när det gäller informa-
tion om behandlingsalternativ och inflytande över behandling. De yngre
och de mer välutbildade patienterna är mer kritiska till den medicinska
behandlingen och bemötandet än de äldre och de lågutbildade.
En genomgång av ett stort antal studier kring patientinflytande i vården
visar att de allra flesta patienter vill veta så mycket som möjligt om sin
sjukdom och behandling. De allra flesta patienter väljer sig mot att själva
ta det fulla ansvaret for beslut om behandlingsalternativ. Det förefaller å
andra sidan också vara mycket vanligt att patienter väljer sig mot att lä-
karen ensidigt fattar beslutet. Den slutsats som kan dras är att de allra
flesta patienter föredrar att man efter en förtroendefull dialog om de be-
handlingsalternativ som står till buds i samråd kan enas om bästa terapi-
val.
Ett motiv för ökat patientinflytande är således att många patienter öns-
kar mer information och ett större mått av deltagande i den kliniska be-
slutsprocessen. Den klassiska bilden av patient/läkarrelationen, där läka-
ren fattar beslut med patientens bästa för ögonen har inte många före-
språkare bland dagens patienter.
I modem sjukvård kräver behandlingsbeslut och resultatmätning en
ökad medverkan från patienten. Antalet behandlingsalternativ vid olika
sjukdomstillstånd har blivit fler. Många behandlingsbeslut föregås dess-
utom av en vägning av måttliga förbättringar i välbefinnande mot små
men inte obetydliga risker för patienten.Vilken behandling som är den
bästa för patienten kan bara avgöras genom samråd mellan vårdpersonal
och patient där personalen bidrar med den medicinska sakkunskapen och
patienten får möjlighet att göra en egen värdering och bedömning av de
behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till livskvalitet och
risker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden är ett värde i
sig, men dessutom är välinformerade patienter, som ges möjligheter att
utöva inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång för hälso- och
sjukvården. Hälso- och sjukvården måste anpassas till dessa förutsätt-
ningar.
Rätten till information och inflytande är som framhållits av avgörande
betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara
delaktig i vården. Det är otillfredsställande att många patienter inte tyck-
er sig få tillräcklig information; bristande kommunikation och informa-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
65
tion är också den vanligaste anledningen till klagomål på vården. Detta är
enligt kommittén ett starkt motiv för att lyfta fram och förtydliga infor-
mationsskyldigheten i lagstiftningen.
I dag är informationsskyldigheten reglerad både i åliggandelagen och
hälso- och sjukvårdslagen. Detta bör gälla även i fortsättningen. För att
lyfta fram patientens rätt till information - och sjukvårdshuvudmannens
och privata vårdgivares ansvar for att organisera sin hälso- och sjukvård
så att personalen ges möjlighet att uppfylla sin informationsplikt - före-
slås att informationsskyldigheten regleras i en egen bestämmelse i HSL.
Enligt kommittén bör det komma till uttryck i lagtexten att patienten
skall fa individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om
de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att pati-
enten i största möjliga utsträkning skall kunna ta tillvara sina intressen.
Kommitténs förslag innebär ett förtydligande av det informationskrav
som redan gäller i dag och inskärper därutöver kravet på kommunikation
och att informationen bör lämnas i former som stärker patientens möjlig-
heter till delaktighet och självbestämmande. Den information patienten
har rätt att fa och personalen skyldighet att lämna bör avse - förutom
patientens hälsotillstånd - de metoder för undersökning, vård och be-
handling som finns, vilket bl.a. inkluderar åtgärder som kan vidtas av
andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder. Därmed framgår av lagtexten
vad som redan i dag anses gålla enligt lagförarbetena, nämligen att vaije
medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget yrkesansvar för
att patienten är informerad om de åtgärder vederbörande bedömer behö-
ver vidtas.
Formuleringen inskärper vidare vikten av att informationen inte far ges
slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens förut-
sättningar och behov. Omständigheter som måste beaktas är patientens
ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kultu-
rell och språklig bakgrund. I detta ligger också att informationen skall
ges på ett hänsynsfullt sätt av den behandlingsansvariga personalen, som
också måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och in-
nebörden av den information som lämnats.
Kommittén har också i uppdrag att överväga möjligheterna för patienten
att själv medverka i val av behandling då det medicinska beslutsfattandet
erbjuder alternativ. Begreppet behandlingsalternativ avser här åtgärder
med medicinskt innehåll som ges även av andra legitimerade yrkesgrup-
per än läkare. Som exempel kan nämnas kirurgiska ingrepp, läkemedels-
behandling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik
omvårdnad, förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. Under-
sökning och diagnostik faller däremot utanför vårt uppdrag i det här
sammanhanget liksom val av vårdform om det inte följer av valet av be-
handlingsmetod.
I dag gäller att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall ut-
formas och genomföras i samråd med patienten, men det finns ingen
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
66
formell skyldighet att låta en patient bestämma vilken vård som skall ges. ProP- 1997/98:189
Patienten har rätt att avstå från en behandling, men kan inte kräva att få Bilaga 2
en annan behandling i stället.
Enligt kommittén framstår det som inkonsekvent att införa en regel i
syfte att patienten skall få information om behandlingsalternativ om läka-
re och annan vårdpersonal i praktiken inte behöver fästa något avseende
vid patientens önskemål. Det är därför logiskt att införa en uttrycklig
lagstadgad skyldighet att ta hänsyn till patienternas val i situationer där
två eller flera behandlingsalternativ är möjliga.
Kommittén föreslår att en ny bestämmelse införs i HSL. Av den nya
bestämmelsen framgår att patientens val skall vara avgörande när det
finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för patienten
med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte
göra anspråk på behandlingsmetoder som inte anses stå i överens-
stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta ligger också
att de behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan
är medicinskt motiverade och förväntas vara till nytta för patienten med
hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Begreppet nytta ses här
från individens utgångspunkter och innefattar såväl hälsa som livskvali-
tet.
En annan utgångspunkt bör - också i likhet med vad som gäller i dag -
vara att patienten hänvisas till en vårdgivare som finns inom det egna
landstinget och inom den hälso- och sjukvårdsregion som landstinget
tillhör om det inte är fråga om högspecialiserad vård. Patienten kan såle-
des inte kräva att få tillgång till behandling på annat håll om landstinget
kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ för den aktuella sjukdo-
men eller skadan som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfa-
renhet.
Enligt kommittén är det självklart att patienten aldrig får nekas den go-
da vård hon har behov av med hänsyn till kostnaderna. En annan fråga är
emellertid vilka kostnadsökningar som kan accepteras om det finns två
eller flera behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade med hän-
syn till den sjukdom eller skada det är fråga om och det ena är väsentligt
dyrare än det andra. Enligt kommittén måste det finnas vissa gränser för
hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till den för-
väntade nyttan för patienten. Proportionerna mellan kostnader och för-
väntad nytta måste emellertid vara rimliga när det finns flera alternativ.
Enligt kommitténs bedömning får det anses godtagbart att den förväntade
nyttan inte får vara ringa eller försumbar i förhållande till de merkostna-
der ett visst behandlingsalternativ kan medföra.
Det finns också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för
ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid
mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. Enligt kommittén
bör toleransen för kostnadsökningar vara betydligt större vid allvarlig
sjukdom eller skada än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Är
det fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses god-
tagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls.
Diskussionen om toleransen för kostnadsökningar skall ses mot bak-
grund av att den sammanlagda kostnadseffekten av individuella val kan
67
komma i konflikt med behovs-solidaritetsprincipen, dvs. att resurserna
bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst.
Även om den enskilde patienten bör få ett ökat inflytande över valet av
behandling så måste det således finnas gränser för hur stora kostnadsök-
ningar som kan godtas. Annars riskerar man att konsekvensen blir att
andra och högre prioriterade behov inte kan tillgodoses.
Kommittén understryker starkt vikten av att hälso- och sjukvårds-
personalen är lyhörd när det gäller vilken information och vilket infly-
tande patienten önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att överlämna
beslutsfattandet till den som är medicinskt ansvarig. Patienter som gör
detta val måste mötas med lika stor respekt som patienter som vill med-
verka aktivt i det kliniska beslutsfattandet.
Delaktighet och medverkan i den medicinska beslutsprocessen får inte
heller utformas på ett sådant sätt att patienter riskerar att hamna i en kon-
fliktfylld situation med bristande kompetens och stort beslutsansvar. Det
är inte tillräckligt att patienten informeras om de olika behandlingsalter-
nativ som finns för en viss sjukdom eller skada. Vårdpersonalen måste
också hjälpa patienten att värdera de olika alternativen, ge aktiv vägled-
ning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att
kunna utöva sitt självbestämmande. Den medicinskt ansvarige måste
också se till att patienten har klart för sig allvaret i sjukdomen eller ska-
dan innan man avstår från att sätta in viss behandling på patientens initi-
ativ. Det förhållande att patientens val i vissa situationer blir avgörande
när det finns behandlingsalternativ ställer således högre krav på den som
har det medicinska ansvaret än dagens system.
Av direktiven framgår att kommittén bör överväga om det finns skäl att
vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av be-
handling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Det kan enligt di-
rektiven t.ex. gälla valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behand-
lingar och där vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger precisa svar.
Enligt kommittén kan ett sätt att stödja sådana patienter vara att införa en
rätt till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion. Konkret
skulle detta innebära att sjukvårdshuvudmannen och vårdgivaren skulle
vara skyldiga att i vissa situationer medverka till att en patient som så
önskar får möjligheter att diskutera sin sjukdom och behandling med yt-
terligare en läkare innan hon tar ställning till de behandlingsalternativ
som finns och var hon vill att behandlingen skall ske. I vissa fall kan
denna förnyade bedömning ske hos en läkare på en vårdenhet inom
landstinget eller sjukvårdsregionen; i andra fall kan det vara motiverat att
patienten bereds möjlighet att konsultera en läkare på en vårdenhet utan-
för landstinget/sjukvårdsregionen.
Förslagen om förtydligandet av patientens rätt till information liksom
rätten att utöva ett direkt inflytande över valet av behandling innebär att
patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden får ett star-
kare stöd. Förslagen ger emellertid inte dessa patienter rätt till en förnyad
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
68
medicinsk bedömning och inte heller rätt att vända sig till en läkare utan-
för landstinget/sjukvårdsregionen.
Det förekommer redan i dag att patienter får tillgång till en förnyad
medicinsk bedömning - oftast på den behandlande läkarens initiativ. Den
fråga kommittén har haft anledning att överväga är om det i vissa situa-
tioner bör finnas en skyldighet för hälso- och sjukvården att medverka till
att patienten får möjlighet att konsultera en annan läkare och få tillgång
till annan behandling än den som det egna landstinget kan erbjuda på
patientens initiativ.
Enligt kommittén bör det vara självklart att hälso- och sjukvården i
vissa situationer medverkar till att patienten får möjlighet att diskutera
sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare innan hon tar ställ-
ning till de behandlingsalternativ som finns. Flera initiativ har också ta-
gits för att tillgodose patienters önskemål om en förnyad medicinsk be-
dömning. Läkarförbundet har rekommenderat sina medlemmar att en
patients begäran om en oberoende bedömning av annan läkare skall re-
spekteras. Landstingsförbundets styrelse har också rekommenderat sina
medlemmar att verka för att i möjligaste mån bidra till att patienter som
av någon anledning vill ha ett andra ställningstagande till diagnos eller
behandling skall få tillgång till en sådan.
Kommittén välkomnar dessa initiativ. Den fråga som HSU har haft
anledning att överväga är om rätten till en förnyad bedömning bör få sär-
skilt lagstöd eller om det är tillräckligt med de åtgärder som sjukvårds-
huvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.
Enligt kommittén finns det inte skäl att omvandla rekommendationer
av den generella karaktär som de både förbunden avser i sina rekommen-
dationer till lagfasta skyldigheter för huvudmän och vårdgivare. Det
skulle i praktiken innebära att man inför en allmän lagstadgad rätt till en
förnyad medicinsk bedömning i svensk hälso- och sjukvård. Om be-
stämmelsen dessutom skulle innebära att patienten har rätt att söka läkare
på en vårdenhet utanför den egna landstingsgränsen skulle man i prakti-
ken införa ett system som ger rätt till fritt vårdsökande i hela landet. Ett
sådant system är inte förenligt med landstingens planeringsansvar för
hälso- och sjukvården och skulle dessutom riskera att bli mycket kost-
nadsdrivande.
Det torde dessutom inte vara förenligt med våra direktiv att lägga för-
slag som ger en så långtgående rätt till en förnyad medicinsk bedömning.
Kommittén har emellertid stannat för att intresset av att ge särskilt stöd
till patienter som står inför de mycket svåra medicinska ställningstagan-
den som beskrivs i direktiven motiverar att skyldigheten att medverka till
en förnyad bedömning får ett uttryckligt lagstöd. Därmed klargörs i vilka
situationer som patienten har rätt att begära att få diskutera sin sjukdom
eller skada med ytterligare en läkare och vilka skyldigheter huvudmän
och vårdpersonal har.
Enligt kommittén bör skyldigheten att medverka till att patienten får en
förnyad medicinsk bedömning inträda när det är fråga om livshotande
eller mycket allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet
att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar - eller om valet av be-
handling har stor betydelse för framtida livskvalitet. I sådana situationer
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
69
bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en
sådan bedömning hos en vårdgivare var som helst i landet om patienten
själv vill det - eller om den behandlande läkaren bedömer att det är den
bästa lösningen. Läkaren bör också medverka till att joumalhandlingar
m.m. ställs till förfogande så att den läkare som skall göra den förnyade
bedömningen har de underlag som behövs för att ta ställning till diagnos
och behandling. Patienten måste självfallet också ha ett avgörande infly-
tande över vid vilken vårdenhet som behandlingen skall utföras när hon
tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalterna-
tiv som finns.
Bestämmelsens räckvidd bör vara begränsad till vård som kan ges i
Sverige. Sjukvårdshuvudmannen är således inte skyldig att medverka till
att patienten får tillgång till sjukvård i andra länder. I de speciella situa-
tioner detta kan bli aktuellt är det ett frivilligt åtagande från sjukvårdshu-
vudmannens sida och inte någon lagstadgad skyldighet.
Det finns idag inget lagfäst krav på dokumentation i patientjournalen av
att viss information lämnats till patienten eller att patienten valt ett visst
behandlingsalternativ. I 3 § patientjournallagen (1985:562) anges dock
att journalen skall innehålla de uppgifter som krävs för en god och säker
vård.
Till bilden hör också att det inte sällan framkommer brister i doku-
mentationen i patientjournalen vid utredningar av anmälningar och kla-
gomål från patienter. Bristerna gör det svårt att rekonstruera skeendet och
fastställa om det begåtts något fel och vem som i så fall var ansvarig.
Träffade överenskommelser dokumenteras sällan i journalen. Detsamma
gäller huruvida information om behandlingsalternativ har lämnats och
skälen till att önskemål från patienten inte har kunnat tillgodoses.
Kraven på att sådan information dokumenteras skärps enligt kommit-
téns bedömning till följd av förslagen om patientens medverkan i val av
behandlingsalternativ och skyldigheten för hälso- och sjukvården att i
vissa situationer medverka till att patienten får tillgång till en andra me-
dicinsk bedömning.
Kommittén har mot den bakgrunden stannat för att det finns ett behov
av att patientjoumallagen kompletteras med en bestämmelse av vilken
bör framgå att den information som har lämnats till patienten - samt hen-
nes ställningstaganden med anledning av denna information - skall do-
kumenteras.
Kommittén har också haft anledning att överväga om det finns behov av
att vidta särskilda åtgärder för att patienter med svåra och mycket ovanli-
ga sjukdomstillstånd och skador skall kunna söka specialistvård utanför
det egna landstinget. Det är nämligen inte ovanligt att dessa patienter
nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva anser att de bästa
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
70
kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan finns. Oftast är Prop. 1997/98:189
problemet de system för avtal, remisser och ersättningssystem som en- Bilaga 2
skilda landsting tillämpar.
Enligt kommittén är det mycket angeläget att hälso- och sjukvården
kan möta dessa patienters behov av specialistvård även om det innebär
att vården måste ges hos en vårdgivare i ett annat landsting. Samtidigt är
vi medvetna om att detta inte enkelt låter sig göras; hindren kan vara bå-
de organisatoriska och ekonomiska. Därtill kommer att det är svårt att
avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd och skador en patient skall ha rätt
att söka vård utanför det egna landstinget. Detta är också ett skäl till att
frågan inte lämpar sig för lagreglering. Kommittén föreslår i stället att
frågan behandlas i överläggningarna mellan Socialdepartementet och
Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse. Inriktningen
bör därvid vara att frågan om dessa patienters behov av specialistvård får
en tillfredsställande lösning.
Det finns olika statliga instanser som en patient kan vända sig till om hon
är missnöjd med vården; Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd (HSAN), patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen.
Lagstiftningen har successivt skärpts i syfte att ge patienten ett starkare
skydd.
Förutom dessa instanser kan patienter och anhöriga vända sig till för-
troendenämnderna i landstingen och kommunerna. Förtroendenämnds-
verksamheten, som ingår i hälso- och sjukvårdshuvudmännens organisa-
tion, bedrevs till en början på försök och permanentades år 1992.
Kommittén anser att den stöd- och hjälpfunktion som förtroende-
nämnderna i dag svarar för är ett mycket betydelsefullt komplement till
de övriga instanser dit patienten kan vända sig för att få upprättelse eller
ersättning. Kommittén anser vidare att sjukvårdshuvudmännen bör an-
svara för förtroendenämndsfunktionen även i fortsättningen. Det betyder
emellertid inte att verksamheten i alla delar bör utformas på samma sätt
som i dag. Enligt kommittén bör funktionen utvecklas och förstärkas i
flera avseenden.
Kommittén föreslår att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta
nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjuk-
vården m.m. Genom lagens namn har kommittén velat markera att vi
anser att nämnderna bör benämnas Patientnämnd, bl.a. för att lättare nå ut
med information om sin existens till patienter, anhöriga och allmänhet
samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda. Kommit-
tén föreslår vidare att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att
omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa social-
tjänstfrågor inom äldreomsorgen.
Patientnämndemas arbetsuppgifter bör också preciseras i lagstiftning-
en. Centrala uppgifter är att främja kontakterna mellan patienter och
vårdpersonal, att stödja och hjälpa enskilda patienter samt att återföra
erfarenheter från nämndernas verksamhet så att de kan bidra till hälso-
71
och sjukvårdens kvalitetsutveckling. Insatserna är ett komplement till
insatser andra myndigheter och organisationer utför i syfte att värna pati-
entens ställning i hälso- och sjukvården. Det skall även åligga patient-
nämnderna att återföra erfarenheter till landstingsstyrelsen och kommun-
styrelsen. Socialstyrelsen skall därutöver årligen informeras om patient-
nämndernas arbete.
Kommittén har inte sett det som möjligt att införa tvingande regler för
hur patientnämndema skall vara organiserade i kommuner och landsting.
Kommittén understryker däremot att det är angeläget att kommuner och
landsting ser hälso- och sjukvården som ett gemensamt åtagande. Det är
därför angeläget att landsting och kommuner strävar efter att finna orga-
nisatoriska lösningar för patientnämndsverksamheten som gör det möjligt
att arbeta med problem i hela vårdkedjan genom att inrätta nämnder som
besitter erfarenhet både från kommunernas och landstingens hälso- och
sjukvård. Det finns även behov av att samordna kansliresurserna i syfte
att stärka dessa och åstadkomma kanslier med bred kompetens. Sådana
lösningar ligger också i linje med de nya former för samverkan om vår-
den och omsorgen mellan kommuner och landsting som håller på att
växa fram i många län. Det ligger även i sakens natur att det ur medbor-
garnas och patienternas perspektiv är en fördel att kunna vända sig till en
instans om man är missnöjd med vården oberoende av om det är kom-
munen eller landstinget som svarar för verksamheten.
Ytterligare en frågeställning som uppmärksammas gäller patient-
nämndernas ställning i förhållande till hälso- och sjukvården. Det är en-
ligt kommittén mycket viktigt att det inte råder någon tvekan om att pati-
entnämndema är självständiga i förhållande till dem som beslutar om
hälso- och sjukvården. Kommittén anser mot den bakgrunden att det är
direkt olämpligt att ledamöterna i patientnämndema kombinerar de upp-
dragen med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso- och
sjukvård. Det är enligt kommittén av yttersta vikt att de båda rollerna
hålls åtskilda för att upprätthålla förtroendet för patientnämndens verk-
samhet.
Kommittén föreslår slutligen att regeringen tar initiativ till en utvär-
dering av patientnämndemas verksamhet efter det att de nya reglerna har
varit i kraft några år.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 2
72
Sammanställning av remissyttranden över Patienten
har rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering
och organisation (HSU 2000)
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
1 Förteckning över remissinstanser
I november 1997 överlämnade Kommittén om hälso- och sjukvårdens
finansiering och organisation (HSU 2000) sitt delbetänkande Patienten
har rätt (SOU 1997:154) till regeringen. Kommitténs delbetänkande sän-
des därefter i november månad 1997 ut på remiss för svar senast den
1 mars 1998. 105 remissinstanser har beretts tillfälle att yttra sig över
betänkandet. Av dessa har 78 instanser inlämnat svar. Yttranden har på
eget initiativ inkommit från sju instanser.
Följande remissinstanser har inkommit med yttranden: Riksdagens
ombudsmän, Svea hovrätt, Kammarrätten i Jönköping, Socialstyrelsen,
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens institut för psykosocial
miljömedicin, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning för utvärdering av
medicinsk metodik, Spri, Handikappombudsmannen, Handikappinstitu-
tet, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget
Sörmland, Landstinget i Östergötland, Landstinget i Jönköpings län,
Landstinget Kronoberg, Gotlands kommun, Landstinget i Kalmar län,
Landstinget Blekinge, Landstinget Kristianstads län, Malmö kommun,
Malmöhus läns landsting, Landstinget Halland, Göteborgs kommun, Bo-
huslandstinget, Landstinget i Älvsborg, Landstinget Skaraborg, Lands-
tinget i Värmland, Örebro läns landsting, Landstinget Västmanland,
Landstinget Dalarna, Landstinget Gävleborg, Landstinget Väster-
norrland, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norr-
bottens läns landsting, Handikappförbundens samarbetsorgan, Svenska
Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet,
Tjänstemännens centralorganisation, Sveriges akademikers centralorga-
nisation, Landsorganisationen i Sverige, Legitimerade sjukgymnasters
riksförbund, Praktikertjänst AB, Sophiahemmet, Svenska kommunalar-
betareförbundet, Sveriges farmacevtförbund, Sveriges kommunaltjäns-
temannaförbund, Sveriges läkarförbund, Sveriges psykologförbund,
Svensk sjuksköterskeförening, Vårdförbundet, Afasiförbundet i Sverige,
Astma och allergiförbundet, Bröstcancerföreningamas riksorganisation,
Förbundet blödarsjuka i Sverige, Hjärt- och lungsjukas riksförbund,
ILCO - Svenskt förbund för stomioperarade, Neurologiskt handikappa-
des riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Riksförbun-
det cystisk fibros, Riksförbundet för utvecklingsstörda barn och ungdo-
mar, Riksförbundet för blödarsjuka, Riksförbundet för dementas rättig-
heter, Riksförbundet för hivpositiva, Riksförbundet för mag- och tarm-
sjuka, Riksförbundet för njursjuka, Riksförbundet för trafik- och polio-
skadade, Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar, Riks-
73
IFS, Reumatikerförbundet, Storstockholms sköldkörtelförening, Svenska
diabetesförbundet, Svenska migränförbundet, Svenska psoriasisförbundet
och Tandvårdsskadeförbundet.
Följande instanser har därutöver inkommit med yttranden på eget initi-
ativ: Hässelby strands socialdemokratiska förening, Riksföreningen psy-
koterapicentrum, Föreningen för antroposofisk läkekonst, Handikappför-
bundens samarbetsorgan i Östergötland, Patient- och omsorgsförbundet,
Svenska bammorskeförbundet och Förbundet Sveriges arbetsterapeuter.
Föräldraföreningen för dyslektiska barn har förklarat att de avstår från
att yttra sig.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
De remissinstanser, som uttalat sig allmänt om betänkandet i dess helhet,
sätter mestadels ett gott betyg på kommitténs arbete. Landstingsförbun-
det tillstyrker i allt väsentligt de förslag som kommittén lägger fram i sitt
betänkande. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar att be-
tänkandet är ett viktigt steg framåt för att ge patienterna bättre kunskaper
och inflytande över den egna vården, även om många av förslagen kunde
varit mer långtgående än vad kommittén föreslagit. Uppsala läns lands-
ting understryker sin tillfredsställelse med betänkandet och det sätt på
vilket det sätter patienten i centrum.
En del remissinstanser konstaterar dock att förslagen innehåller en rad
svåra och komplicerade frågor av vilka en del kräver ytterligare bearbet-
ning. En sådan fråga är huruvida ekonomiska resurser behöver tillföras
för att förslagen i alla delar - bl.a. om vårdens tillgänglighet - skall kunna
genomföras.
Flertalet instanser är positiva i stort till kommitténs utgångspunkter,
även om en del instanser har invändningar mot enskilda utgångspunkter
eller skulle vilja inkludera ytterligare någon utgångspunkt. Landstinget
Västernorrland instämmer t.ex. i att en viktig utgångspunkt är att spel-
reglerna för patienten och vårdgivarna är tydliga och att de formella be-
sluten inte skiljer sig från vad som reellt tillämpas. Vårdförbundet kon-
staterar med tillfredsställelse att betänkandet utstrålar en tydlig intention
att väma om patientens rätt. Vårdförbundet, Tjänstemännens centralor-
ganisation, Landsorganisationen i Sverige, Sveriges farmacevtförbund
och Landstinget Västernorrland anser att det är bra att kommittén utgår
från att de allra flesta patienterna vill vara delaktiga och ha inflytande
över sin egen situation i kontakterna med hälso- och sjukvården.
Flera landsting betonar kommitténs ställningstagande om att de förslag
som läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårds-
huvudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och
sjukvårdens kostnadsutveckling. Svenska Kommunförbundet betonar t.ex.
att beslut om verksamhetens utformning och kvalitet skall fattas av det
organ som har det ekonomiska ansvaret. Svenska läkaresällskapet och
Sveriges psykologförbund anser däremot att effekterna av betänkandet
74
löper risk att begränsas av kravet på att forslagen skall vara förenliga
med sjukvårdshuvudmännens ansvar för sjukvårdens planering i allmän-
het och dess kostnadsutveckling i synnerhet.
Flera patient- och handikapporganisationer konstaterar att patienternas
och deras organisationers möjligheter att tillföra vården värdefull kun-
skap har förbisetts av kommittén. Handikappförbundens samarbetsorgan
saknar t.ex. en viktig utgångspunkt för allt fortsatt arbete med en starkare
patientroll, nämligen att den enskilde patienten och handikapp-
organisationen kan bidra med kunskaper som både beslutsfattare och de
som arbetar inom hälso- och sjukvården behöver.
Svenska läkaresällskapet och några landsting framhåller att kommit-
téns förslag måste stå i överensstämmelse med de riktlinjer för priorite-
ringar i vården som riksdagen har slagit fast. Landstinget Västernorrland
anser att det är av avgörande betydelse, inte minst för trovärdigheten, att
samtliga delbetänkanden som HSU 2000 lagt fram behandlas ur ett hel-
hetsperspektiv. Svenska Kommunförbundet anser det anmärkningsvärt att
kommittén inte i högre grad uppmärksammat det utsatta läge långvarigt
sjuka befinner sig i samt kommunernas möjligheter att ge god vård på
lika villkor till dessa.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
En överväldigande majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om
en samlad översyn av lagstiftningen. Svea hovrätt delar uppfattningen att
det är angeläget att frågor som rör patientens rättsliga ställning gås i ge-
nom och blir allsidigt belysta. Landstinget Sörmland delar kommitténs
syn på att det kan finnas behov av en översyn av lagstiftningen, där fokus
förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till
vad patienten har rätt att kräva av hälso- och sjukvården.
Några instanser har dock synpunkter på hur ett sådant uppdrag skall
avgränsas. Svenska Kommunförbundet önskar att översynen skall omfatta
hela vård- och omsorgslagstiftningen (inkl, socialtjänstlagen och lagen
om stöd och service till vissa funktionshindrade). Vårdförbundet och
Tjänstemännens centralorganisation framhåller att en översyn särskilt
måste beakta det regelverk som människor som är i kontakt med kommu-
nal hälso- och sjukvård berörs av. Landstinget Västernorrland anser att
även lagstiftning som reglerar andra huvudmäns verksamheter och som
berör hälso- och sjukvårdens möjligheter att åstadkomma en optimal
samverkan, t.ex. lagen om allmän försäkring och socialtjänstlagen, bör
ses över och synkroniseras i syfte att underlätta gemensamma ställnings-
taganden och prioriteringar. Svea hovrätt avvisar lagändringar nu i av-
vaktan på att en översyn av lagstiftningen genomförs.
En bred majoritet av remissinstanserna instämmer i att det inte finns
anledning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad
lagstiftning till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbasera-
de principer. Landstinget i Östergötland anser t.ex. att lagstiftningen
även fortsättningsvis bör formuleras med utgångspunkt i sjukvårdshu-
75
vudmännens skyldigheter. Örebro läns landsting förordar inte en rättig-
hetslagstiftning, eftersom en sådan skulle kunna tillföra tidsödande pro-
cesser och merkostnader som landstingen inte skulle kunna påverka.
Västerbottens läns landsting bedömer att kommittén för ett förnuftigt
resonemang kring de principiella svårigheter som är förenade med en
renodlad rättighetslagstiftning. Svenska läkaresällskapet instämmer i
kommitténs allmänna bedömning om att det är olämpligt att införa en
rättighetsbaserad lagstiftning med möjlighet till överklagan i domstol.
Ett par patient- och handikapporganisationer framhåller däremot att
det, för att vissa av förslagen skall bli reella, finns anledning att införa
rättighetslagstiftning eller åtminstone att patienter i vissa fall bör ha rätt
till någon form av överprövning. Handikappombudsmannen anser att det
inte undantagslöst går att utesluta att rättighetslagstiftning kan vara en
möjlig väg att garantera rätten till högspecialicerad vård för människor
med ovanliga och svåra kroniska sjukdomar.
Några instanser framhåller att möjligheten att införa rättighetslagstift-
ning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i samband med över-
synen av lagstiftningen. Handikappförbundens samarbetsorgan menar
t.ex. att den utredning som får uppdraget att se över lagstiftningen borde
få ett vidare mandat och också diskutera och ta ställning till i vad mån
vissa av de skyldigheter som sjukvårdshuvudmännen har istället bör gö-
ras till utkrävbara rättigheter för patienterna.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
Flertalet remissinstanser, såväl landsting som patientföreträdare, instäm-
mer i kommitténs uppfattning att det utvecklingsarbete som har inletts
med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte
att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse
för hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Socialstyrelsen menar
att arbetet med att ta fram lokala vårdprogram är en process som har
vunnit acceptans i vården. Stockholms läns landsting anser att det inledda
vårdprogramsarbetet är en viktig fråga när det gäller att arbeta fram tydli-
ga definitioner av indikationer och få klarhet kring olika begrepp. Svens-
ka Kommunförbundet ser det som nödvändigt att god praxis för olika
grupper inom vården och omsorgen läggs fast i samförstånd mellan de
olika aktörerna. Vårdförbundet delar kommitténs uppfattning att en lik-
värdig, kunskapsbaserad vård är av stor betydelse för hälso- och sjukvår-
dens utveckling framöver. Reumatikerförbundet anser att nationella rikt-
linjer för god medicinsk praxis samt regionala och lokala vårdprogram
bör vidareutvecklas och fullföljas.
Flera instanser instämmer i kommitténs uppfattning att det är angeläget
att skapa utrymme för ett individualiserat omhändertagande av patienter-
na inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdked-
76
jor av olika slag. Ett par instanser uppmärksammar emellertid riskerna
för den enskilde patienten med alltför standardiserade program.
Förslaget att kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta
aktivt i programarbetet samt att patienterna och deras organisationer bör
involveras i programarbetet får likaledes stöd av en bred majoritet av
instanserna. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik till-
styrker t.ex. kommitténs förslag att öka medverkan av allmänheten, re-
presentanter för patienter och kommunala företrädare vid framtagning av
nationella riktlinjer m.m. Svenska Kommunförbundet noterar med till-
fredsställelse att kommittén understryker vikten av att såväl kommunerna
som patientföreträdare skall delta.
Ett knappt tiotal instanser menar att det kan finnas en risk med att arbe-
tet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor framför allt
inriktas på kroniska eller långvariga sjukdomar. En överbetoning av na-
tionellt framtagna vårdprogram för vissa sjukdomar kan innebära att man
prioriterar insatser på andra områden och folksjukdomar, som för tillfäl-
let inte är eller har varit föremål för nationellt vårdprogramsarbete, för
lågt.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik anser att det
finns en risk att särskilt välorganiserade grupper eller välrustade enskilda
individer får ett orättmätigt stort inflytande på bekostnad av andra svaga-
re grupper eller individer. Riksförbundet för social och mental hälsa lyf-
ter fram risken att vårdprogrammen leder till en minimistandard som sna-
rare begränsar än stimulerar ambitionerna, nytänkandet och utvecklandet
av nya perspektiv och behandlingsformer.
Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av vårdgarantin inom ra-
men för Dagmaröverenskommelsema. Socialstyrelsen instämmer exem-
pelvis i förslaget att inte lagstifta om tidsfrister för behandling. Lands-
tingsförbundet ställer sig bakom förslaget att, inom ramen för överens-
kommelser mellan staten och huvudmännen, fortsätta ett målmedvetet
och systematiskt förändringsarbete för att så snart som möjligt kunna
erbjuda ”en generell behandlingsgaranti”. Handikappförbundens samar-
betsorgan framhåller att en ökad statlig styrning och ökade ekonomiska
resurser behövs för att tillgången till vård skall föreligga och vårdens
kvalitet skall kunna upprätthållas, men att detta mycket väl kan åstad-
kommas genom ett sjukvårdspolitiskt dokument som Dagmaröverens-
kommelsen. Ingen instans förordar att tillgången på vård regleras genom
lagstiftning.
Svenska Kommunförbundet betonar att utformning och nivå på eventu-
ellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst
måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda förbunden och sta-
ten.
Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en utökad vårdgaranti
innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare
bearbetning och förberedelsearbete. Flera landsting betonar att vårdga-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
77
rantin först och främst är en kostnadsfråga. Landstinget Halland anser
t.ex. att ett genomförande av den föreslagna vårdgarantin fullt ut kommer
att medföra resursproblem och därmed ekonomiska konsekvenser.
Landstinget Dalarna förutsätter att staten tillskjuter medel för att en ge-
nerell behandlingsgaranti skall bli möjlig att genomföra.
Flera landsting kommenterar dessutom tidsplanen för genomförandet
samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera innehållet i garan-
tin. Landstingsförbundet bedömer att bristen på såväl kunskap som eko-
nomiska, personella och tekniska resurser kan vara hinder både i utveck-
lingsarbetet och i själva genomförandet. Dessa hinder måste övervinnas
genom ett målmedvetet systematiskt förändringsarbete. Det krävs också
en bedömning av de ekonomiska resurser som behöver tillföras för att
ambitionsnivån skall kunna realiseras.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik avstyrker för-
slaget att införa en generell behandlingsgaranti på grund av stora svårig-
heter att definiera aktuella tillstånd och indikationer samt följa upp efter-
levnaden. Socialstyrelsen anser att det är tveksamt om det är praktiskt
möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till tillgängliga resurser
och nödvändig förberedelsetid att införa en behandlingsgaranti som inne-
bär att patienten inom tre månader tillförsäkras behandling med alla
tänkbara åtgärder vid alla olika sjukdomstillstånd. Styrelsen ställer sig i
vart fall mycket tveksam till om den kan tillämpas fr.o.m. den 1 januari
1999.
Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att
precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika
diagnosgrupper fortsätter. I vilken form detta arbete bör bedrivas råder
det däremot delade meningar om. En del landsting stöder förslaget att
Socialstyrelsen bör fa i uppdrag att med hjälp av expertgrupper utarbeta
allmänna råd om indikationsställningar som motsvarar god hälso- och
sjukvård. Socialstyrelsen bedömer däremot det vara helt uteslutet att ut-
arbeta någon form av riktlinjer som täcker samtliga sjukdomar/tillstånd
som kan föranleda behov av hälso- och sjukvård. Landstingsförbundet
och flera landsting anser att det är orimligt att tänka sig att frågan kan
lösas genom ett allmänt råd om indikationsställningar från Socialstyrel-
sen och hänvisar i stället till det arbete med att ta fram en modell för att
följa vårdprocessens tidsförlopp och väntetider som förbundet bedriver i
samarbete med Samverkansnämnden i södra regionen. Statens beredning
för utvärdering av medicinsk metodik anser det angeläget att staten i för-
handlingar med huvudmännen ställer krav på framtagande av informa-
tionssystem som möjliggör en adekvat uppföljning av väntetider i olika
delar av hälso- och sjukvården. När ett allmänt accepterat underlag över
köer och väntetider i landet finns att tillgå, bör parterna ta upp diskussio-
ner rörande förbättringsmöjligheter och tänkbara lösningar.
Några landsting betonar att det måste finnas en överensstämmelse
mellan en utvidgad vårdgaranti och de prioriteringsprinciper som riks-
dagen har lagt fast. Ett par landsting poängterar att det är viktigt att den
generella vårdgarantin kan infrias och svara upp mot befolkningens för-
väntningar för att inte sjukvårdshuvudmännens trovärdighet skall rubbas.
Landstinget Östergötland och Landstinget Gävleborg påpekar att en ga-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
78
ranti kan fa som följd att tillstånd, som låter sig beskrivas tydligt eller där
åtgärderna är väldefinierade, prioriteras högre helt enkelt därför att dessa
är lättare att hantera och följa upp.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
En klar majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om att patien-
tens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas
till ett visst geografiskt område inom landstinget. Några landsting beto-
nar dock fördelama med att medborgarna väljer läkare och vårdcentral i
det område där man bor. Ett par patient- och handikapporganisationer
anser att rätten att välja läkare inom primärvården bör lagfästas i rättig-
hetslagstiftning.
Sveriges läkarförbund och Landstinget Dalarna framhåller att det be-
hövs någon form av riktlinjer för att undvika överbelastning av enskilda
läkare. Svea hovrätt anser att det av lagtexten bör framgå att om vederbö-
rande läkare på grund av sin arbetsbelastning inte har möjlighet att ta
någon ytterligare patient bör valet få avse en annan fast läkarkontakt.
Kommitténs skrivning om att patienter med kroniska sjukdomar bör
kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än lä-
kare i allmänmedicin får ett blandat bemötande. Svenska Kommunförbun-
det och några patient- och handikapporganisationer anser att det är bra att
människor med kroniska sjukdomar skall kunna ha sin fasta läkarkontakt
med en annan specialist. Flertalet landsting anser däremot antingen att
primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården och att man skall
ha sin fasta läkarkontakt där eller att de läkarkontakter som patienten har
med andra specialister än allmänläkare måste ha koppling till den åkom-
ma som patienten behandlas för. Svenska läkaresällskapet anser att pati-
enter skall skötas på den nivå som tillståndet kräver och inte beroende på
om sjukdomen är kronisk eller ej.
Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt med en skrivning som
uppmuntrar till ”shared care”, dvs. att patienten har både en allmänläkare
och en specialist som sin läkare. Handikappombudsmannen förordar att
kommitténs överväganden slås fast i hälso- och sjukvårdslagen. Vård-
förbundet och Tjänstemännens centralorganisation anser att det fria valet
skall innebära en möjlighet att välja vårdgivare även inom andra yrkes-
grupper.
Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka regler som skall gälla
för val av sjukhus och specialistmottagning. Flertalet landsting stöder
kommitténs förslag om att landstingen även i fortsättningen skall ha rätt
att bestämma över valmöjligheter och remissregler. Landstinget i Upp-
79
sala län anser t.ex. att avsnittet om val av vårdgivare är väl avvägt och att
det inte behövs någon speciell lagstiftning utan att det mer handlar om att
varje sjukvårdshuvudman utformar styrsystem, regler och information så
att valfriheten ges ett reellt innehåll. Landstinget Halland, Västerbottens
läns landsting och Vårdförbundet anser att det är viktigt att vaije huvud-
man får utforma remissregler utifrån lokala förhållanden med hänsyn till
tillgången till läkare inom respektive specialitet.
De flesta patient- och handikapporganisationer och en del yrkesför-
bund anser däremot att patienten bör ha rätt att fritt söka sjukhus och
specialistmottagning. Svenska läkaresällskapet framhåller t.ex. att rätten
att välja vårdgivare är central i ett arbete som syftar till att stärka
”patientens rätt”. Handikappförbundens samarbetsorgan anser att patien-
tens rätt att välja sjukhus och specialistmottagning måste förstärkas ge-
nom lagstiftning. I första hand kan den lagstiftade rätten begränsas till att
gälla patienter med kroniska sjukdomar eller permanenta/varaktiga till-
stånd eller funktionshinder och till det egna sjukvårdsområdet. Flera av
patient- och handikapporganisationerna poängterar att den rekommen-
dation som Landstingsförbundets styrelse avgivit till landstingen inte
räcker utan att denna rätt måste lagfästas.
En liknande splittring återfinns inför kommitténs förslag att de nuva-
rande remissreglema skall ändras i syfte att öppna en möjlighet för
landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottag-
ningar utan att ha motsvarande remisskrav för specialistmottagningar
utanför sjukhusen. Socialstyrelsen och en del landsting delar kommitténs
uppfattning att de nuvarande remissreglema inte är ändamålsenliga och
ser förslaget som en möjlighet att anpassa verkligheten till de lokala för-
utsättningarna och förbättra befolkningens valmöjligheter. Andra lands-
ting hänvisar till att det blir svårförklarligt och otydligt för patienten om
det inte gäller samma regler för de specialister som arbetar på sjukhus-
mottagningar som för dem med mottagningar utanför sjukhusen. Några
patient- och handikapporganisationer konstaterar att deras ställningsta-
gande om behovet av en lagstiftad rätt att välja specialist får till konsek-
vens att de avvisar kommitténs förslag om att ändra de nuvarande remiss-
reglema.
De flesta remissinstanser som har valt att yttra sig är positiva till att
kommittén framhåller att den ökade vårdtyngden på sjukhem och i andra
särskilda boendeformer förutsätter att det finns en läkare som kan ta ett
övergripande medicinskt ansvar för de boende och stödja den personal
som arbetar där. Sveriges läkarförbund anser att detta är mycket värde-
fullt och kan medföra betydande förbättringar av den medicinska kvalite-
ten inom framför allt äldrevården.
Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet anser att läkarna har
att ta ett medicinskt ansvar för de boende, däremot kan detta ansvar inte
automatiskt omfatta även personal som arbetar i den kommunala hälso-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
80
och sjukvården. Riksförbundet för social och mental hälsa och Riks-IFS ProP- 1997/98:189
önskar förtydliga att det som sägs inte bara gäller äldre utan även de psy- Bilaga 3
kiskt funktionshindrade. Svenska Kommunförbundet anser att skyndsam-
ma och kraftfulla förbättringar av läkarmedverkan i vården av långvarigt
sjuka i kommunernas hälso- och sjukvård måste komma till stånd. An-
nars bör hela primärvården föras över till kommunerna.
En bred majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget att informa-
tionsskyldigheten skall regleras i en egen bestämmelse i hälso- och sjuk-
vårdslagen. Socialstyrelsen anser t.ex. att det är bra om informations-
skyldigheten ges starkare uttryck i en särskild bestämmelse. Handikap-
pinstitutet delar kommitténs ståndpunkter och förslag med avseende att
stärka patientens inflytande över den egna vården. Svenska Kommunför-
bundet ställer sig bakom kommitténs förslag ifråga om preciserad infor-
mationsskyldighet. Vårdförbundet och Tjänstemännens centralorganisa-
tion välkomnar förslaget vad gäller informationsskyldigheten och dess
utformning, eftersom rätten till information och inflytande är avgörande
för patientens möjlighet att fatta egna beslut och för delaktighet.
Ett par instanser tillstyrker förslaget men framhåller att informations-
plikten bör utformas på ett mer detaljerat sätt. Svea hovrätt efterlyser
t.ex. klargöranden angående hur informationsskyldigheten är tänkt att
fungera i praktiken samt kommenterar den lagtekniska konstruktionen.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd invänder mot att kommittén var-
ken i den allmänna motiveringen eller i författningskommentaren genom
exempel har konkretiserat den centrala frågan om informationsskyldig-
hetens innehåll och omfattning.
Flertalet remissinstanser är positiva till att det bör komma till uttryck i
lagtexten att patienten skall få individuellt anpassad information om sitt
hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling
som finns så att patienten i största möjliga utsträckning skall kunna ta
tillvara sina intressen. Några remissinstanser kommenterar emellertid
innebörden av begreppet individuellt anpassad information. Handikapp-
ombudsmannen föreslår att bestämmelserna förtydligas så att det framgår
att informationen skall göras tillgänglig för personer med funktions-
hinder. Svenska diabetesförbundet saknar bestämmelser om information
till närstående och minderåriga.
Flera remissinstanser konstaterar att om en förändring av lagstiftningen
skall få ett reellt innehåll och innebära en faktisk förändring för patienten
i förhållande till dagens situation bör de pedagogiska problemen i mötet
mellan patient och vårdgivare observeras. Landstinget Halland anser
t.ex. att informationen och dialogen mellan patient och vårdgivare bör ses
som en utvecklingsprocess inom hälso- och sjukvården. Bohuslandsting-
81
et, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Ålvsborg och Göteborgs kom-
mun framhåller att det personliga mötet mellan patient och vårdgivare
samt information under och omkring detta möte är avgörande för hur
patienten upplever hälso- och sjukvården. Några instanser betonar att ett
ökat informationsarbete innebär en ytterligare tidsåtgång vid kontakten
mellan patient och vårdgivare.
Förslaget välkomnas av flertalet remissinstanser. Socialstyrelsen anser
t.ex. att förslaget är ett steg i rätt riktning för att stärka patientens möjlig-
het att påverka vården. Statens beredning för utvärdering av medicinsk
metodik konstaterar att det är en viktig markering att lägga till en ny be-
stämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om informationsskyldigheten för
vårdgivare när det finns flera likvärdiga alternativ.
De flesta landsting ställer sig bakom kommitténs överväganden om att
patienter inte skall kunna göra anspråk på behandlingsmetoder som inte
står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Flera
landsting understryker att patienter inte skall kunna kräva att få tillgång
till vård på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera alternativ
för den aktuella sjukdomen eller skadan.
Flera remissinstanser framhåller att det kan uppkomma vissa bedöm-
nings- och gränsdragningssvårigheter vid tillämpningen av förslaget.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik konstaterar t.ex.
att kommittén på ett förtjänstfullt sätt diskuterar balansgången mellan
den enskildes nytta gentemot nyttan för hela grupper av patienter, men att
en svaghet i förslaget är den allmänt rådande bristen på vetenskapligt
underlag rörande effekter och kostnader av olika behandlingar i sjukvår-
den.
Flera remissinstanser berör frågan om vilka kostnadsökningar som kan
accepteras när flera behandlingsalternativ föreligger. Kommitténs över-
väganden om avvägningen mellan kostnad och nytta måste enligt mer-
parten av instanserna bli tydligare och göras lättare att tillämpa. En del
landsting poängterar att det måste finnas rimliga gränser för hur stora
kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till nyttan för patien-
ten. Några patient- och handikapporganisationer framhåller att patientens
vilja måste väga tungt i avvägningar mellan kostnad och nytta. En del
andra instanser framhåller att denna begränsning tar udden av förslaget.
En annan svår fråga är gränsdragningen mellan begreppen allvarlig sjuk-
dom, mindre allvarlig sjukdom och bagatellartad sjukdom.
Ett flertal remissinstanser, däribland Svea hovrätt, Kammarrätten i
Jönköping, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och Socialstyrelsen,
efterlyser en tydligare lagtext som bättre överensstämmer med de be-
gränsningar som kommittén förutsätter och som minskar risken för miss-
förstånd och klargör förslagets innebörd. Svea hovrätt anser bl.a. att det
bör framgå av lagtexten att det är den medicinskt ansvarige som avgör
om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ som
kan erbjudas patienten.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
82
Några landsting efterlyser nationella riktlinjer för att underlätta för
landstingen att tillämpa lagstiftningen. Landstinget i Östergötland menar
t.ex. att det är olämpligt lagfasta patientens rätt på detta sätt om man inte
på ett tydligare sätt ger ledning for beslutsfattarna i vården.
En del landsting berör kostnadseffekterna av förslaget, alternativt är
kritiska mot kommitténs kostnadsberäkningar. Några landsting menar att
förslaget riskerar att blir kostnadsdrivande. De förutsätter därför att stat-
liga medel tillskjuts för den merkostnad som uppstår. Svenska Kommun-
förbundet är tveksamt till förslaget eftersom det kan komma att leda till
kostnadsökningar för landstingens hälso- och sjukvård som begränsar
utrymmet för nödvändiga kvalitetsförbättringar och utbyggnader inom
den kommunala hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund konstate-
rar att det finns stor risk att den utvidgande rätten blir kostnadsdrivande
när den blir allmänt känd och därmed att den kan komma i konflikt med
behovs- och solidaritetsprincipen.
Förslaget tillstyrks av en klar majoritet av remissinstanserna. Flera re-
missinstanser konstaterar att det innebär en tydlig förbättring att patienter
med svåra sjukdomar och skador har rätt att få en förnyad bedömning.
Landstingsförbundet och flera landsting påpekar att detta är frågor som
ställer stora krav på ömsesidigt förtroende och respekt mellan patienten
och den behandlande läkaren. Ett par patient- och handikapporganisa-
tioner ifrågasätter om inte att rätten till förnyad medicinsk bedömning
bör vara utkrävbar.
Kommitténs förslag till avgränsning av de sjukdomar eller skador som
kan komma i frågan för en förnyad medicinsk bedömning kommenteras
av flera remissinstanser. Socialstyrelsen anser exempelvis att det behövs
en bättre precisering av vilka sjukdomstillstånd förslaget avser. Flera
landsting betonar vikten av kommitténs uppfattning att alternativen måste
stå i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och vara
ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. Enligt
flera landsting bör det klart framgå av lagförslaget att den förnyade be-
dömningen skall ske inom landet och att denna företrädesvis bör ske in-
om landstinget alternativt sjukvårdsregionen.
Flera patient- och handikapporganisationer och yrkesförbund menar
däremot att avgränsningen av de sjukdomstillstånd då en rätt till förnyad
bedömning skall föreligga har gjorts alldeles för snäv. Handikappförbun-
dens samarbetsorgan anser att rätt till en förnyad bedömning måste till-
komma patienter som har varaktiga tillstånd eller långvarig behandling
och där kunskapen av olika skäl inte leder fram till förbättring och i såda-
na fall där nya behandlingsmetoder kan leda till omprövning av gällande
behandlingsmetoder. Sveriges läkarförbund menar att inskränkningen i
rätten till förnyad medicinsk bedömning till en mycket liten grupp patien-
ter inte är acceptabel. Sannolikt skulle några avstå helt från operation
eller behandling efter ny bedömning och andra skulle kunna fa en be-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
83
handling som de är mer nöjda med än den som ursprungligen planerades.
Svenska läkarsällskapet konstaterar att en mer generös skrivning sanno-
likt skulle löna sig på sikt genom att den förbättrar vårdens kvalitet.
Flera remissinstanser efterlyser ytterligare preciseringar av kommitténs
förslag. Landstingsförbundet konstaterar att det är nödvändigt att förtyd-
liga frågor som rör sekretessen. Flera landsting konstaterar att frågor som
behöver klargöras bl.a. gäller remisser, betalningsansvar för medicinska
bedömningar, vård och behandling utanför patientens hemlandsting och
därmed sammanhängande resor. Ett par instanser anser att det är viktigt
att begrepp som t.ex. ”allvarlig skada eller sjukdom” så långt möjligt
klarläggs. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påpekar att kommittén
inte har redovisat sin uppfattning i fråga om det nya åliggandet för den
vårdansvariga skall omfattas av det disciplinära ansvaret enligt lagen om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.
Flertalet remissinstanser välkomnar förslaget. Flera remissinstanser på-
talar emellertid att de utökade kraven på dokumentation kommer att inne-
bära merarbete och ta extra resurser i anspråk. Några av dem befarar att
kraven på lagreglerad dokumentation av informationen inte kommer att
stå i rimlig relation till nyttan för patienten. Det är viktigt att informa-
tionsmängden hålls rimlig så att tiden för det direkta patientarbetet inte
inskränks. Riktlinjer för vilken information som skall registreras i pati-
entjournalen efterlyses av några instanser för att bestämmelsen skall
kunna hanteras på ett praktiskt sätt.
Landstingsförbundet och de landsting som yttrat sig i frågan tillstyrker
förslaget att frågan behandlas i överläggningarna mellan staten och
Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse eftersom frå-
gan bör få en förhållandevis snar behandling. Merparten av de patient-
och handikapporganisationer som kommenterat frågan anser däremot att
rätten att få remiss bör lagfastas. Handikappförbundens samarbetsorgan
anser bl.a. att rätten att få remiss bör lagstiftas och att staten genom stats-
bidragssystemet borde ta ett större ansvar för att denna rätt blir reell.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
En klar majoritet av instanserna tillstyrker kommitténs förslag om att en
ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroende-
nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Merparten instäm-
mer även i att nämndernas arbetsuppgifter bör preciseras i lagstiftningen
84
samt att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att omfatta all of-
fentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor in-
om äldreomsorgen. Sveriges läkarförbund tycker t.ex. att det är bra att
rollema i sjukvården görs klarare och välkomnar mot den bakgrunden en
lag som leder till en tydligare patientföreträdare. Socialstyrelsen konsta-
terar att det är viktigt att gränsdragningen är klar och entydig när flera
aktörer är verksamma inom samma område. Det är därför bra att man i
föreslagen lagtext preciserar nämndens arbetsuppgifter. Västerbottens
läns landsting anser att det visserligen kan finnas risker med en alltför
detaljerad uppräkning av arbetsuppgifter, men att riskerna uppvägs av
fördelarna med att i varje fall de viktigaste insatserna betonas. Norr-
bottens läns landsting anser att det är viktigt att lagförslaget framhåller
en dubbel uppgift - att hjälpa och stödja patienter och bidra till kvalitets-
utvecklingen. Landstinget Halland anser att det är angeläget att förändra
förtroendenämndernas verksamhet för att skapa möjlighet för allmänhe-
ten att vända sig till en och samma instans oavsett huvudmannaskap och
driftsform. Några instanser framför invändningar mot enstaka punkter i
lagtexten.
Några instanser vill se ett ännu bredare arbetsområde för nämnderna.
Svenska Kommunförbundet anser t.ex. att all vård och omsorg till äldre
skall ingå. Socialstyrelsen anser att omsorgen om psykiskt långtidssjuka
skall ingå i arbetsområdet. Jönköpings läns landsting anser utöver kom-
mitténs förslag att nämndernas uppgifter bör utvidgas till att omfatta vis-
sa socialtjänstuppgifter inom kommunernas samtliga vård- och omsorgs-
verksamheter. Handikappombudsmannen efterlyser en klarare avgräns-
ning av nämndernas arbetsuppgifter i förhållande till lagen om stöd och
service till vissa funktionshindrade.
Kommitténs förslag att nämnderna bör benämnas Patientnämnd för att
lättare nå ut med information om sin existens till patienter, anhöriga och
allmänhet samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda,
får uttryckligt stöd av några instanser. Sveriges psykologförbund anser att
det är bra att förtroendenämnden döps om till patientnämnd då det mer
sätter fokus på just patientens situation. Landstinget Gävleborg och Le-
gitimerade sjukgymnasters riksförbund anser att ett byte till patient-
nämnd kommer att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda
utan att de för den skull skall agera som juridiskt ombud.
Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting, motsätter sig dock
ett namnbyte till patientnämnder. Landstingsförbundet, Bohuslands-
tinget, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Älvsborg och Göteborgs
kommun anser t.ex. med hänvisning till kommitténs förslag om samver-
kan mellan landsting och kommuner i dessa frågor att namnet förtroende-
nämnd bör bibehållas. Malmö kommun anser att beteckningen patient-
nämnd är mindre välbetänkt då verksamheten även kommer att omfatta
vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Landstinget i Uppsala län
konstaterar att en stor del av förtroendenämndens verksamhet i praktiken
handlar om att skapa förutsättningar till samtal mellan vårdgivare och
patient när patienten upplever att hon ej blivit riktigt behandlad.
De flesta remissinstanser stöder förslaget att inte genomföra några för-
ändringar av nämndernas organisatoriska förutsättningar. Svenska Kom-
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
85
munförbundet anser att möjligheterna att lokalt bestämma om den orga- Prop. 1997/98:189
nisatoriska formen for nämnden är bra. Landstingsförbundet understryker Bilaga 3
att det är angeläget att finna lokala organisatoriska lösningar som ger
allmänheten möjlighet att vända sig till en och samma instans oavsett
huvudmannaskap och driftsform. Västerbottens läns- och Norrbottens
läns landsting anser att frågan om en gemensam förtroendenämnd för
landsting och kommuner även fortsättningsvis bör bygga på överens-
kommelser och avtal.
Några patient- och handikapporganisationer föreslår att även patient-
och handikapporganisationerna skall ingå i nämnderna. Riksförbundet för
trafik- och polioskadade anser t.ex. att patient- och handikapporganisa-
tionernas medverkan i patientnämndema är en förutsättning för att dessa
skall fungera enligt förslaget.
Flertalet instanser instämmer i att det är direkt olämpligt att ledamöter i
förtroendenämnderna samtidigt fullgör uppdrag i sådana kommunala
nämnder som har ansvar för hälso- och sjukvård. Landstinget Sörmland
anser t.ex. att politikerna i de framtida patientnämndema måste bli tyd-
liga som patientföreträdare och därför inte bör ha andra uppdrag inom
hälso- och sjukvården som kan medföra svårigheter att ställa upp som
patientföreträdare. Sveriges läkarförbund anser att det är av stort värde
att kommittén påpekar att uppdraget som ledamot i en patientnämnd inte
får kombineras med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för häl-
so- och sjukvård.
Några instanser önskar emellertid att nämndernas självständighet mar-
keras ytterligare eller att de måste vara helt självständiga i förhållande till
sjukvårdshuvudmännen. Svea hovrätt avstyrker t.ex. förslaget eftersom
de vill se en oberoende instans. Svenska diabetesförbundet förordar en
bestämmelse som uttryckligen förbjuder förtroendevalda att sitta i exem-
pelvis hälso- och sjukvårdsnämnden och förtroendenämnden samtidigt,
alternativt att förtroendenämnderna lyfts ut och placeras under en central
Patientombudsman.
Förslagen att det skall åligga patientnämndema att återföra erfarenhe-
ter till landstingsstyrelsen och kommunstyrelsen samt att Socialstyrelsen
årligen skall informeras om patientnämndemas arbete får stöd av flertalet
instanser. Landstingsförbundet anser att förtroendenämndsverksamheten
skall vara ett viktigt instrument i landstingens respektive kommunernas
interna kvalitetsutvecklingsarbete. Socialstyrelsen anser att det är bra att
nämnderna skall medverka till att kvalitetsarbetet inom hälso- och sjuk-
vården fortlöpande utvecklas genom att rapportera iakttagelser och avvi-
kelser till vårdgivare och vårdenheter samt verka för att vårdgivaren i
förekommande fall beaktar sin anmälningsskyldighet.
Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting och yrkesförbund,
bedömer att genomförande av förslagen i många stycken kommer att
kräva resurstillskott jämfört med vad som förutsätts i betänkandet. Flera
86
av dem förutsätter därför att statliga medel tillskjuts för den merkostnad
som uppstår. Svenska Kommunförbundet befarar t.ex. att kommitténs
förslag till en starkare ställning för patienterna inom landstingens hälso-
och sjukvård kan leda till kostnadsökningar som begränsar utrymmet för
kommunerna att erbjuda bra kvalitet i sin vård och omsorg. Landstinget
Sörmland påpekar att om förslagen leder till ökade kostnader för lands-
tinget måste dessa kompenseras av staten. I dagens läge är det inte möj-
ligt för landstinget att finansiera ett utökat åtagande inom tillgängliga
resurser. Landstinget i Östergötland bedömer att kostnaderna för genom-
förande av förslagen i många delar inte kommer att vara små eller obe-
fintliga som anges i betänkandet. Speciellt gäller det val av dyrare be-
handlingsalternativ vid allvarlig sjukdom. Sveriges läkarförbund anser
att kommittén underskattat de ekonomiska konsekvenserna då det gäller
ökade kostnader och även tidsåtgång för t.ex. information och journal-
dokumentation.
Merparten av patient- och handikapporganisationerna instämmer inte i
kommitténs diskussion om att en stark ställning för patienten skulle med-
föra ökade kostnader. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar
t.ex. att betänkandet ger en känsla av att inflytandet vore ekonomiskt
villkorat - skulle det kosta pengar bör hälso- och sjukvården överväga
hur pass långtgående detta inflytande får bli. Flera av patient- och handi-
kapporganisationerna påpekar att ett större inflytande både för patienter
och för deras organisationer alltid är kostnadseffektivt. Om hälso- och
sjukvården på ett mer systematiskt sätt tog tillvara patienternas erfarenhet
av ineffektiva organisationslösningar och dåligt fungerande vårdkedjor,
skulle man uppnå både en starkare ställning för patienterna och en större
effektivitet i organisationen.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik delar kommit-
téns uppfattning att det är svårt att beräkna de ekonomiska konsekven-
serna av förslagen. SBU hävdar dock att om reformförslagen rörande fritt
val och ökat inflytande för patienterna tillåts få stort genomslag borde det
innebära kraftiga omfördelningar av resurserna.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
Några remissinstanser betonar att särskilt utsatta gruppers behov måste
beaktas i det fortsatta arbetet både med en förstärkt lagstiftning och i ut-
vecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Bland andra anser Social-
styrelsen att möjligheterna att få tillgång till patientinformation för per-
soner med olika former av hinder och svårigheter måste uppmärksammas
särskilt. Handikappförbundens samarbetsorgan pekar på det förhållandet
att många patienter, p.g.a. sin sjukdom eller sitt funktionshinder, inte
själva har möjlighet att föra sin talan i behandlingssituationen eller utöva
inflytande över sin vård.
Flera landsting, fackförbund och patient- och handikapporganisationer
betonar att en förutsättning för större patientinflytande är förändrade at-
tityder från personal på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Örebro
87
läns landsting poängterar att det största ansvaret for att patienten får kän-
nedom om allt väsentligt för att kunna utöva ett reellt inflytande ligger
hos personalen. Dialogen mellan patient och personal måste föras i ett
öppet klimat och med respekt så att patienten vågar ställa berättigade
krav. Sveriges kommunaltjänstemannaförbund anser att det är en allvar-
lig brist att hälso- och sjukvårdspersonalens roll, engagemang och utbild-
ning i samband med genomförandet av kommitténs förslag överhuvudta-
get inte är omnämnda i betänkandet, eftersom förslagen i stor utsträck-
ning bygger på information och kommunikation mellan patient och före-
trädare för hälso- och sjukvården. Vårdförbundet framhåller att förslagen
innebär att kravet på tillgång till ständig fortbildning och kompetensut-
veckling blir än mer angeläget, inte bara inom sakområdet utan också i
syfte att utveckla olika pedagogiska metoder och tekniker.
Några remissinstanser, däribland Statens beredning för utvärdering av
medicinsk metodik, Landstinget Västernorrland och Sveriges kommunal-
tjänstemannaförbund, efterlyser konkreta förslag på uppföljning och ut-
värdering av kommitténs åtgärdsförslag.
Svenska Kommunförbundet anser att regeringen skyndsamt bör lägga
fram förslag till lagändringar som möjliggör gemensamt ansvarstagande
för vård och omsorg mellan kommuner och landsting.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 3
88
I augusti 1996 överlämnade Utredningen om bemötande av kvinnor och
män inom hälso- och sjukvården sitt huvudbetänkande Jämställd vård.
Olika vård på lika villkor (SOU 1996:133) till regeringen. Samtidigt
överlämnades två delbetänkanden; Jämställd vård. Möten i vården ur ett
tvärvetenskapligt perspektiv (SOU 1996:134) samt Fibromyalgi och Du-
chennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU
(SOU 1996:135). Utredningens betänkanden sändes därefter i oktober
månad 1996 ut på remiss för svar senast den 24 mars 1997. 133 remissin-
stanser har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandena. Av dessa har
86 instanser inlämnat svar.
Följande remissinstanser har inkommit med yttranden: Socialstyrelsen,
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens institut för psykosocial
miljömedicin, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning for utvärdering av
medicinsk metodik, Handikappombudsmannen, Handikappinstitutet, So-
cialvetenskapliga forskningsrådet, Högskoleverket, Forsknings-
rådsnämnden, Medicinska forskningsrådet, Uppsala universitet, Linkö-
pings universitet, Lunds universitet, Göteborgs universitet, Umeå univer-
sitet, Mitthögskolan, Jämställdhetsombudsmannen, Spri, samtliga lands-
ting (utom Landstinget Blekinge), Gotlands kommun, Göteborgs kom-
mun, Malmö kommun, Stockholms kommun, Östersunds kommun, Häl-
sohögskolan i Jönköping, Hälsohögskolan i Umeå, Vårdhögskolan i Gö-
teborg, Vårdhögskolan i Uppsala, Centerkvinnoma, Folkpartiet liberaler-
nas kvinnoförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan, Hjärt- och
lungsjukas riksförbund, Husmorsförbundet hem och samhälle, Kristde-
mokratiska kvinnoförbundet, Landsorganisationen i Sverige, Landstings-
förbundet, Miljöpartiets kvinnoutskott, Moderata kvinnoförbundet, Riks-
förbundet for dementas rättigheter, Riksförbundet för mag- och tarmsju-
ka, Riksförbundet for rörelsehindrade barn och ungdomar, Riksförbundet
för social och mental hälsa, Riksförbundet för trafik- och polioskadade,
Riksförbundet för utvecklingsstörda barn, ungdomar och vuxna, Astma-
och allergiförbundet, Reumatikerförbundet, Riksförbundet pensionärs-
gemenskap, Riksorganisationen for kvinnojourer i Sverige, Svenska dia-
betesförbundet, Svenska kommunalarbetareförbundet, Svenska Kom-
munförbundet, Sveriges kvinnliga läkares förening, Svenska läkaresäll-
skapet, Svenska privatläkareföreningen, Sveriges akademikers centralor-
ganisation, Sveriges kommunaltjänstemannaförbund, Sveriges läkarför-
bund, Sveriges pensionärsförbund, Sveriges psykologförbund, Sveriges
socialdemokratiska kvinnoförbund, Sveriges tandläkarförbund, Tand-
vårdsskadeförbundet, Vårdförbundet och Vänsterpartiets kvinnopolitiska
utskott.
Karolinska institutet och Diskrimineringsombudsmannen har förklarat
att de avstår från att yttra sig.
Prop. 1997/98:189
Bilaga 4
89
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 juni 1998
Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden Peterson,
Wallström, Tham, Åsbrink, Schori, Andersson, Uusmann, Ulvskog,
Sundström, von Sydow, Klingvall, Pagrotsky, Messing
Föredragande: statsrådet Wallström
Regeringen beslutar proposition 1997/98:189 Patientens ställning.
90
Eländers Gotab 56552, Stockholm 1998