Prop.
1997/98:112
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Harpsund den 12 mars 1998
Thage G. Peterson
Margot Wallström
(Socialdepartementet)
I propositionen läggs fram förslag om en omstrukturering av ersättnings-
systemet för vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen) fr.o.m. den 1 januari
1999. Tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att ge alla vuxna ett eko-
nomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bas-
tandvård, men också ge vissa äldre personer samt andra personer som till
följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov ett
bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. Dessutom införs för mer om-
fattande och kostnadskrävande behandlingar med protetik och vid
tandreglering ett särskilt högkostnadsskydd.
Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all
tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska
åtgärder med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tand-
vårdstaxa. Ersättningen motsvarar 30 procent av arvodena för dessa
åtgärder enligt dagens tandvårdstaxa. Vårdgivaren fastställer patientav-
giften. För personer i åldrarna 20-29 år omfattas även undersökningar av
tandvårdsersättning. Försäkringsersättning för amalgamfyllningar kommer
inte längre att lämnas och inriktningen är att användningen av amalgam
om några år skall kunna förbjudas.
För bastandvård införs dessutom en möjlighet att teckna abonnemang,
vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år be-
talar en fast avgift som vårdgivaren fastställer.
För personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder
har väsentligt ökade tandvårdsbehov föreslås att tandvårdsersättning
lämnas för alla tandvårdsinsatser med fasta krontalsbelopp som motsvarar
60 procent av arvodena enligt dagens tandvårdstaxa .
1 Riksdagen 1997/98 1 saml. Nr 112
Personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad Prop. 1997/98:112
av äldre och funktionshindrade m.fl. skall erbjudas uppsökande vård,
varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning
m.m. skall vara avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan
bli nödvändiga skall patienten betala avgift som för öppen hälso- och
sjukvård.
Även för personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som är
ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall avgiftsbe-
stämmelsema vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården gälla.
Den nuvarande principen med en högsttaxa föreslås - som framgår av
ovanstående - bli avskaffad i och med införandet av det nya ersättnings-
systemet. Det betyder att prissättningen på tandvård blir fri för vård-
givarna.
Vidare föreslår regeringen att de begränsningar som gällt för tand-
läkare sedan mitten av 1970-talet för att omfattas av tandvårdsförsäk-
ringens ersättningssystem slopas vid införandet av det nya ersättnings-
systemet. Tandvårdsersättning skall dock inte lämnas för vård som ges av
tandläkare och tandhygienist som har fyllt 65 år. För redan anslutna
tandläkare bör dock vissa övergångsvisa regler gälla.
Vårdgivarbegreppet föreslås ändras så att med vårdgivare avses an-
tingen verksamhet som bedrivs i offentlig regi eller företag som bedriver
tandvårdsverksamhet oavsett företagsform. För att vårdgivaren skall
kunna omfattas av ersättningssystemet måste denne göra en anmälan till
försäkringskassan som - efter kontroll av vissa formella krav är uppfyllda
- registrerar vårdgivaren.
För den uppsökande verksamheten och den i anslutning härtill nöd-
vändiga tandvården samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbe-
handling under en begränsad tid skall ekonomiska resurser föras över till
landstingen från den totala årliga ekonomiska kostnadsramen på högst
1 900 miljoner kronor. Staten och landstingen bör så snart det är möjligt
träffa en överenskommelse om storleken på de medel som skall överföras
och om de närmare villkor som skall gälla för medlens användning, inkl,
uppföljning härav.
Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdoms-
tandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta
ut avgift för sådan vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från
odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart re-
sultat.
I propositionen redovisas också att regeringen avser att ge Hög-
skoleverket i uppdrag att bedöma de utbildningsmässiga och ekonomiska
konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag till kompetensområde för
tandhygienister.
Prop. 1997/98:112
1 Förslag till riksdagsbeslut..................................................................5
2 Lagtext...............................................................................................5
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring............................................................................5
2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ....9
2.3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).........................................................................12
2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring........................................................13
2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med
bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande
av enskilda tandtekniska laboratorier................................14
3 Ärendet och dess beredning.............................................................15
4 T andhälsoutvecklingen och efterfrågan på tandvård.......................16
4.1 Tandhälsoutvecklingen.....................................................16
4.2 Efterfrågan på tandvård.....................................................18
5 Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring.................19
6 Det nya ersättningssystemet.............................................................23
6.1 Förändrad tandvårdstaxa...................................................23
6.1.1 Amalgamfyllningar...........................................................25
6.2 Stöd till särskilda patientgrupper......................................29
6.2.1 Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för
äldre och funktionshindrade..............................................29
6.2.2 Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under
begränsad tid.....................................................................32
6.2.3 Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov
till följd av sjukdom eller funktionshinder........................34
6.2.4 Ersättning vid oralkirurgisk behandling............................36
6.3 Bastandvård.......................................................................38
6.4 Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader....................45
6.5 Hjälpmedel........................................................................47
7 Reglering av vissa frågor.................................................................49
7.1 Rätt till ersättning för tandvård.........................................49
7.2 Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet..50
7.3 Återkravs-och sanktionsregler..........................................51
7.4 Regler om överklagande....................................................53
7.5 Tandteknisk verksamhet....................................................53
7.6 Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete ....54
7.7 Kompetenscentra...............................................................56
8 Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska
konsekvenser....................................................................................58
8.1 Genomförande...................................................................58
8.2 Administrativa konsekvenser............................................60
8.3 Ekonomiska konsekvenser................................................64
9 Framtida kompetens för tandhygienister m.m.................................66
9.1 Uppgifter och kompetens för tandhygienister...................66
9.2 Behovet av särskild kompetens vid tandvård för vuxna
med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar.............68
10 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården.................................69
11 Författningskommentar....................................................................71
11.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring...............................................................71
11.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125).........................................................................74
11.3 Förslaget till ändringar i hälso-och sjukvårdslagen ........77
11.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring........................................................77
11.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705)
med bemyndigande att meddela föreskrifter om
godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier..........77
Bilaga Förteckning över remissinstanser (SOU 1998:2).......................78
Utdrag ur protokollet vid regeringssammanträdet den 12 mars 1998......79
Rättsdatablad............................................................................................80
Prop. 1997/98:112
Prop. 1997/98:112
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.
5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att med-
dela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laborato-
rier
Regeringen har följande förslag till lagtext
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring1
dels att punkterna 7-12 i övergångsbestämmelserna till lagen
(1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,
dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och
3 b §§ samt 20 kap. 4 a § och 13 b §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
Ersättning för t a n d v å r d utges
om vården meddelas vid folktand-
vårdsklinik, odontologisk fakultet
eller annars genom det allmännas
försorg eller lämnas av tand-
läkare, som är uppförd på en av
den allmänna försäkringskassan
upprättad förteckning. Ersättning
utges enligt grunder som rege-
3 §2
Ersättning för tandvård
lämnas om vården ges vid en folk-
tandvårdsklinik, en odontologisk
fakultet eller annars genom det
allmännas försorg. Ersättning
lämnas också, om vården ges hos
en enskild näringsidkare, ett bolag
eller en annan juridisk person,
under förutsättning att vårdgiva-
Lagen omtryckt 1982:120
Senaste lydelse av
punkt 7 1975:1156
punkt 8 1975:1156
punkt 9 1985:1072
punkt 10 1975:1156
2 Senaste lydelse 1996:1534
ringen efter förslag av Riksförsäk- ren är uppförd på en förteckning Prop. 1997/98:112
ringsverket fastställer för högst två som upprättats av den allmänna
år i sänder. försäkringskassan.
För att bli uppförd på en för-
teckning enligt första stycket skall
vårdgivaren antingen själv vara
legitimerad tandläkare eller legi-
timerad tandhygienist eller ha till-
gång till en eller flera legitimerade
tandläkare eller tandhygienister.
Vidare krävs att vårdgivaren har
F-skattsedel.
Ersättning lämnas enligt grunder
som regeringen fastställer. Ersätt-
ning lämnas endast om tandvården
utförts av en legitimerad tandläka-
re eller legitimerad tandhygienist
som inte har fyllt 65 år.
Ersättning lämnas inte för tandvård åt en försäkrad som fyller högst
19 år under det år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård åt sådan för-
säkrad föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).
En vårdgivare som avser att ge
tandvård i enskild verksamhet mot
ersättning enligt denna lag skall
skriftligen anmäla detta till den
allmänna försäkringskassa inom
vars område verksamheten skall
bedrivas.
Om vårdgivaren uppfyller de
krav som anges i 3 § andra stycket,
skall försäkringskassan föra upp
vårdgivaren på den förteckning
som avses i 3 § första stycket.
3b§
Om en vårdgivare som har förts
upp på förteckningen hos en all-
män försäkringskassa avser att
upphöra med sin verksamhet eller
att flytta verksamheten till en
annan försäkringskassas område
eller av annan anledning vill föras
av från förteckningen, skall vård-
givaren anmäla detta till försäk-
ringskassan senast tre månader i
förväg.
En vårdgivare som har upphört Prop. 1997/98:112
att ge tandvård i enskild verksam-
het eller har flyttat sin verksamhet
från försäkringskassans område
eller som inte längre uppfyller de
krav som anges i 3 § andra stycket
skall föras av från förteckningen
genom beslut av försäkrings-
kassan. Detsamma gäller om
vårdgivaren inte har påbörjat
verksamheten senast sex månader
efter anmälan enligt 3 a §.
20 kap.
Om en vårdgivare har fått tand-
vårdsersättning som avses i 2 kap.
3 § med ett för högt belopp, får
den allmänna försäkringskassan
kräva tillbaka det belopp som fel-
aktigt betalats ut. Försäkrings-
kassan får i ett sådant fall i stället
räkna av beloppet från en fordran
som vårdgivaren har på tand-
vårdsersättning.
Försäkringskassan får sätta ned
den samlade tandvårdsersättning
som en vårdgivare begär för viss
tid till ett skäligt belopp, om det
begärda beloppet kan antas vara
för högt och ersättningen inte kan
beräknas tillförlitligt på grundval
av vårdgivarens uppgifter.
13b§
I ärenden enligt 4 a § samt
2 kap. 3 a och b §§ gäller bestäm-
melserna i 10-13 §§ om ompröv-
ning och ändring av en allmän
försäkringskassas beslut samt om
överklagande av en försäkrings-
kassas, Riksförsäkringsverkets eller
domstols beslut.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har
påbörjats före ikraftträdandet.
3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 § Prop. 1997/98:112
första stycket som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre be-
stämmelser.
4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en
förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan
kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på be-
gäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare
enligt lagrummet i dess nya lydelse. Har tandläkaren blivit uppförd på
förteckningen för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan
den tiden gått till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om
han eller hon inte senast vid utgången av år 1999 har F-skattsedel.
5. Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av
denna lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års
ålder har rätt till ersättningen trots den begränsning som gäller enligt
2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till utgången av år 1999.
Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)
dels att 4, 8 och 15 a §§ skall ha följande lydelse
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 8 a §, av följande lydel-
se
Prop. 1997/98:112
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Innan en behandlingsperiod på-
börjas skall tandläkaren eller den
som annars utför tandvården
lämna patienten upplysning om
den ungefärliga kostnaden för den
valda behandlingen. Om förutsätt-
ningarna för behandlingsförslaget
eller kostnadsberäkningen ändras
under behandlingsperioden skall
patienten upplysas om detta och
om anledningen till ändringen.
Vårdgivaren får ta ut ersättning
för undersökning och tandbe-
handling. Ersättningen skall vara
skälig med hänsyn till behand-
lingens art, omfattning och ut-
förande samt omständigheterna i
övrigt. För tandvård som avses i 8
a § gäller särskilda bestämmelser
om patientavgift.
Innan en undersökning eller viss
behandling påbörjas skall vård-
givaren upplysa patienten om
kostnaden för åtgärden. Om en
följd av behandlingar behövs skall
vårdgivaren upplysa patienten om
den beräknade kostnaden för
detta. Om förutsättningarna för
behandlingsförslaget eller kostnads-
beräkningen ändras skall patienten
upplysas om detta och om an-
ledningen till ändringen.
Landstingskommunen skall pla-
nera tandvården med utgångspunkt
i befolkningens behov av tandvård.
Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av annan än
landstingskommunen.
8§
Landstinget skall planera tand-
vården med utgångspunkt i be-
folkningens behov av tandvård.
Landstinget skall se till att det
finns tillräckliga resurser för pa-
tienter med särskilda behov av
tandvårdsinsatser och att patient-
grupper med behov av särskilt stöd
erbjuds tandvård.
Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av annan än
landstinget.
8a§
Vid tillämpningen av 8 § skall
landstinget särskilt svara för att
uppsökande verksamhet bedrivs
bland dem som
1. kommunen har hälso- och
sjukvårdsansvar för enligt 18 §
första stycket hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763), eller
2. får hälso- och sjukvård i
hemmet (hemsjukvård), eller
3. omfattas av lagen (1993:387)
om stöd och service till vissa funk-
tionshindrade, eller
4. är bosatta i egen bostad och
har motsvarande behov av vård,
omsorg eller service som personer
som omfattas av punkterna 1-3
ovan.
Landstinget skall också svara
för att nödvändig tandvård erbjuds
patienter som avses i första
stycket.
Landstinget skall vidare se till
att tandvård kan erbjudas dem
som har behov av särskilda tand-
vårdsinsatser som ett led i en sjuk-
domsbehandling under en begrän-
sad tid.
Prop. 1997/98:112
15 a §
Tandvård som avses i 7 § första
stycket 1 skall vara avgiftsfri för
patienten. Uppkommer kostnad
med anledning av att en sådan pa-
tient uteblivit från ett avtalat tand-
vårdsbesök, får avgift tas ut av
patienten enligt grunder som
landstinget bestämmer.
Av patienter som får tandvård
som avses i 7 § första stycket 2 och
3 får landstinget ta ut vårdavgifter
enligt grunder som landstinget
Tandvård som avses i 7 § 1 skall
vara avgiftsfri för patienten. Upp-
kommer kostnader med anledning
av att patienten uteblivit från av-
talat tandvårdsbesök, får avgift tas
ut av patienten enligt grunder som
landstinget bestämmer. Lands-
tinget får också ta ut avgift, om
patienten på begäran ges tandvård
som inte är nödvändig för att
uppnå ett från odontologisk syn-
punkt funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat.
Av patienter som får tandvård
som avses i 7 § 2 och 3 får lands-
tinget ta ut vårdavgifter enligt
grunder som landstinget bestäm-
Senaste lydelse 1994:743
10
bestämmer, om inte något annat är
särskilt föreskrivet.
Vid oralkirurgisk behandling
och undersökningar för sådan be-
handling som ges vid en specialist
tandpoliklinik eller motsvarande
och som inte ersätts till någon del
enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring gäller bestämmelserna
om vårdavgifter i den öppna vår-
den enligt hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763).
mer, om inte något annat är sär- Prop. 1997/98:112
skilt föreskrivet.
Vid tandvård som avses i 8 a §
samt vid oralkirurgisk behandling
och undersökningar för sådan be-
handling för vilka ett sjukhus tek-
niska och medicinska resurser be-
hövs, gäller bestämmelserna om
vårdavgifter enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), om
tandvårdsinsatsema inte ersätts till
någon del enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring. Patienten
skall ha rätt att välja om sådan
tandbehandling som avses i 8 a §
skall utföras av folktandvården
eller av en enskild näringsidkare,
ett bolag, eller en annan juridisk
person som enligt 2 kap. 3 j lagen
om allmän försäkring är uppförd
på förteckning som upprättats av
den allmänna försäkringskassan.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
2. För oralkirurgisk behandling och tandvårdsbehandling som har på-
börjats före ikraftträdandet gäller äldre föreskrifter.
11
2.3
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)’
att 26 a § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
26 a §2
Prop. 1997/98:112
Den som har erlagt vårdavgifter
som avser öppen hälso- och sjuk-
vård enligt denna lag i andra fall
än som avses i 18 § första stycket
eller avgifter för förbruknings-
artiklar som avses i 3 c § med
sammanlagt högst 900 kronor,
eller det lägre belopp som be-
stämts av landstinget, är befriad
från att därefter erlägga ytterligare
avgifter för sådan vård eller sådana
förbrukningsartiklar under den tid
som återstår av ett år, räknat från
det första tillfälle då avgift erlagts.
Den som har erlagt vårdavgifter
som avser öppen hälso- och sjuk-
vård enligt denna lag i andra fall
än som avses i 18 § första stycket,
avgifter för förbrukningsartiklar
som avses i 3 c § eller avgifter för
sådan tandvård som avses i 8 a §
tandvårdslagen (1985:125) med
sammanlagt högst 900 kronor,
eller det lägre belopp som be-
stämts av landstinget, är befriad
från att därefter erlägga ytterligare
avgifter för sådan vård eller sådana
förbrukningsartiklar under den tid
som återstår av ett år, räknat från
det första tillfälle då avgift erlagts.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin
vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter
enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp.
Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även
för barn som under denna tid fyller 18 år.
Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den
med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har
varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
2. För tandvårdsbehandling som påbörjats före ikraftträdandet gäller
äldre föreskrifter.
Lagen omtryckt 1992:567
2 Senaste lydelse 1996:1151
12
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskade-
försäkring1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Prop. 1997/98:112
Ersättning för tandvård enligt
3 § utges under förutsättning att
tandvården lämnas inom den offent-
liga vården eller av tandläkare som
är ansluten till sjukförsäkringen
enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring.
3 kap
9§
Ersättning för tandvård enligt
3 § lämnas under förutsättning att
tandvården ges inom den offent-
liga vården eller av en vårdgivare
som är ansluten till sjukförsäk-
ringen enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.
Lagen omtryckt 1993:357
13
Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att
meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laborato-
rier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998.
Prop. 1997/98:112
14
Våren 1992 påbörjades inom Socialdepartementet en översyn av tand-
vårdsförsäkringen. De främsta skälen härför var att kostnaderna under
senare år ökat mer än beräknat trots att tandhälsan blivit allt bättre för en
övervägande del av befolkningen. På grundval av detta översynsarbete
framlade den dåvarande borgerliga regeringen i januari 1994 till riks-
dagen propositionen Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård
(prop. 1993/94:93). Propositionen innehöll förslag om två parallella er-
sättningssystem, premietandvård och tandvård mot ersättning enligt åt-
gärdstaxa med valfrihet för patienter och vårdgivare att välja system.
Premietandvård avsågs bygga på avtal mellan patient och vårdgivare.
Vårdgivaren skulle ha rätt att själv bestämma storleken på patientavgiften
(premien) och försäkringskassan skulle lämna en till vårdgivaren årlig
fast ersättning per patient. Ersättningens storlek varierade beroende på
patientens ålder. Åtgärdstaxan avsågs utgöra en reviderad version av den
då gällande tandvårdstaxan, med i huvudsak statligt reglerade arvoden
och patientavgifter. För båda systemen skulle finnas ett gemensamt hög-
kostnadsskydd. Riksdagen beslutade att godkänna de i propositionen
föreslagna riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU10, rskr. 1993/94:203).
Regeringen överlämnade kort därefter till riksdagen prop. 1993/94:221
vilken innehöll förslag till erforderliga lagändringar och ytterligare redo-
visning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs
bli utformat på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt.
Socialförsäkringsutskottet föreslog att riksdagen skulle upphäva be-
slutet att godkänna riktlinjerna (bet. 1993/94:Sfu 18) mot bakgrund av
den kritik som framförts mot förslaget av bl.a. Lagrådet, vars yttrande
utskottet inhämtade med anledning av att utskottet inte ansåg sig ha fått
de klarlägganden som begärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfulO.
Utskottet ansåg att regeringen borde återkomma med ett nytt förslag om
ersättning för vuxentandvård. Vid behandlingen av betänkandet beslutade
riksdagen att återförvisa ärendet till utskottet. I dess nya betänkande
1993/94:SfU28 hemställde utskottet åter att riksdagen skulle besluta i
enlighet med hemställan i betänkandet 1993/94:SfU18. Riksdagen be-
slutade enligt utskottets hemställan.
Det fortsatta arbetet med ett förändrat ersättningssystem skedde inom
Socialdepartementet med inriktning på att komplettera det tidigare rege-
ringsförslaget enligt vad riksdagen anfört. Ett förslag till lagreglering av
förhållandet mellan vårdgivare och patient i premietandvården utarbeta-
des och remissbehandlades varefter Lagrådets synpunkter inhämtades.
Regeringen följde i allt väsentligt vad Lagrådet anfört och föreläde riks-
dagen i början av år 1996 prop. 1995/95:119 Reformerad tandvårdsför-
säkring. Propositionen - som i huvudsak byggde på det tidigare förslaget
och innehöll förslag om bl.a. premietandvård - återkallades emellertid av
regeringen sedan det framkommit att den inte hade tillräckligt stöd i
riksdagen.
Regeringen aviserade i 1996 års ekonomiska vårpropositionen
(prop. 1995/96:150) en begränsning och omstrukturering av tandvårds-
försäkringen fr.o.m. år 1998. Den innebar att samtliga subventioner i för-
säkringen skulle avskaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd för vissa
Prop. 1997/98:112
15
s.k. särskilda patientgrupper i samhället. Härmed avsågs personer som till Prop. 1997/98:112
följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. För
ändamålet avsattes en årlig kostnadsram på högst 1 000 miljoner kronor.
En särskild arbetsgrupp tillsattes inom Socialdepartementet med uppgift
att utarbeta ett sådant förslag. Arbetsgruppen överlämnade i mars 1997
rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16). Rapporten
har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna samt en
sammanställning av remissvaren finns tillgänglig hos Socialdepartemen-
tet (S97/2172/F).
I 1997 års ekonomiska vårproposition (prop. 1996/97:150) framförde
regeringen sin avsikt att lämna förslag om en förändrad tandvårdsförsäk-
ring som kan träda i kraft den 1 januari 1999. Tandvårdsförsäkringen
avsågs härigenom ges en ändrad inriktning. Härmed avsågs dels att med
utgångspunkt i förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling
införa ett bättre stöd till personer som till följd av sjukdom eller funk-
tionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels att ge övriga vuxna pa-
tienter ett ekonomiskt stöd med en mer tandhälsoinriktad utformning än
det nuvarande. Regeringen beslutade därför i juni 1997 tillkalla en sär-
skild utredare och fastställde direktiv med nämnda inriktning. Utredaren
har den 8 januari 1998 överlämnat betänkandet Tänder hela livet - nytt
ersättningssystem för vuxentandvård (SOU 1998:2). Betänkandet har
remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns redovisade
i bilaga. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgängliga hos
Socialdepartementet (S98/73/SF).
Regeln om hur beslut överklagas avseende de nya reglerna om sank-
tioner och återbetalningsskyldighet är sådana att Lagrådets yttrande bör
inhämtas.
Lagrådet har dock tidigare yttrat sig över den aktuella paragrafen, lik-
som även övriga föreslagna ändringar i lagen (1962:381) om allmän för-
säkring. Den lämnades då utan kommentar av Lagrådet (se prop.
1995/96:119). Enligt regeringens mening behöver på grund därav, och då
frågan är av enkel beskaffning, Lagrådets yttrande inte inhämtas igen.
Utvecklingen för barn och ungdomar
Socialstyrelsen har sedan år 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos
barn och ungdomar. De uppgifter som har redovisats visar generellt sett
på en fortgående förbättring av tandhälsan även om det finns mindre
problemområden.
Inom gruppen 3- och 6-åringar har andelen barn som inte har någon
karies i mjölktänderna ökat från år 1985. Det finns dock stora skillnader i
förekomsten av karies hos förskolebarnen mellan landstingen. Inom stor-
stadsområdena är tandhälsan inte lika bra vilket kan förklaras av att
16
sociala problem är vanligare där och av att andelen invandrarbarn där är Prop. 1997/98:112
större.
Beträffande gruppen 12-åringar har andelen kariesfria ökat kraftigt
sedan år 1995 samtidigt som medelvärdet för antalet kariesskadade och
fyllda tänder per person har minskat. Detta medelvärde för hela landet
uppgick år 1996 till 1,2 tänder. Detta skall ställas mot det mål som World
Health Organisation (WHO) satt upp på högst 2,0 kariesskadade och
fyllda tänder, vilket således innebär att det målet redan är uppfyllt.
Uppgifterna för 19-åringar kan sägas visa slutresultatet av landstingens
organiserade vård av barn och ungdomar under det sista året med avgifts-
frihet. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder per person
för denna grupp har fram till år 1996 minskat med närmare fyra tänder.
Andelen ungdomar som är helt kariesfria på tändernas sidoytor har ökat
med ca 20 procentenheter och år 1996 var 57 procent av de undersökta
19-åringarna helt kariesfria på sidoytoma.
Det bör i anslutning härtill framhållas att vad som i dessa undersök-
ningar anges som karies är s.k. manifest karies, som inte enbart är be-
gränsad till tandens emalj utan även når in i tandbenet och i allmänhet
kräver en fyllning. Primärkaries som är en ytligare form har inte registre-
rats, men även den kräver behandling, främst med fluorpreparat.
Förbättringen av tandtillståndet hos barn och ungdomar förväntas fort-
sätta fast i en långsammare takt än som hittills varit fallet.
Utvecklingen för vuxna
Till skillnad från vad som gäller för barn och ungdomar föreligger det
betydande svårigheter att beskriva tandhälsan och dess utveckling bland
vuxna. Det finns dock ett antal undersökningar på riks- och regionalnivå
som ger en uppfattning om detta.
Ett mått på tandhälsoläget som ofta används är antalet kvarvarande
tänder i olika åldrar. Det kan t.ex. nämnas att en undersökning på riks-
nivå visar att år 1985 var för 35-39-åringar det genomsnittliga antalet
kvarvarande tänder 26 av 28 möjliga, medan gruppen 55-60-åringar i
genomsnitt hade 15 kvarvarande tänder. Det finns inte anledning anta att
stora tandförluster uppstått sedan dess inom någon av dessa grupper.
Enligt en annan undersökning på riksnivå avseende åren 1988-1989
saknade sex procent av befolkningen egna tänder vilket är halvering
sedan år 1975. Trots denna påtagliga förbättring hos befolkningen som
helhet, kvarstår enligt undersökningen betydande socioekonomiska skill-
nader. Vid en regional jämförelse framgår att tandlösheten i storstads-
områdena har minskat mer än i övriga regioner. När det gäller före-
komsten av enbart egna tänder har kategorien arbetare haft en mer positiv
utveckling än kategorien tjänstmän. Trots denna utjämning finns fort-
farande skillnader även i slutet av 1980-talet. Det har enligt undersök-
ningen också skett en regional utjämning och förbättringen var särskilt
kraftig i de nordliga och glesbefolkade delarna av landet.
Regionala undersökningar i Jönköpings län, Örebro och Östergötlands
län samt i Dalarna under 1980- och 1990-talet bekräftar i stort sett att
avsevärda förbättringar skett men även att det fortfarande finns tand-
17
2 Riksdagen 1997/98 1 saml. Nr 112
hälsoproblem inom grupper inom befolkningen, t.ex. personer med låg Prop. 1997/98:112
utbildning, ensamstående, invandrare och rökare.
Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade är mindre väl beskriven
genom stora urvalsundersökningar beroende på att det är en heterogen
grupp som är svår att nå. Det kan dock konstateras att sjukdom, funk-
tionshinder och allmän försvagning av de fysiska och psykiska funk-
tionerna gör att den dagliga munhygienen blir eftersatt vilket dramatiskt
ökar riskerna för att tandsjukdomar skall blossa upp och försämra förut-
sättningarna för de omfattande tandvårdsbehandlingar som tidigare har
utförts. Detta innebär att många äldre institutionsboende, kroniskt sjuka
eller funktionshindrade ofta har sämre hälsa än befolkningen i övrigt.
En stor majoritet av den vuxna befolkningen söker tandvård regelbundet.
Socialstyrelsen konstaterar i en rapport om efterfrågan på tandvård under
perioden 1990-1995 att några större förändringar av tandvårdskonsum-
tionen inte skett under åren 1990-1994. I rapporten anges dock att ar-
betslöshet och försämrade ekonomiska villkor för många människor fått
allt större betydelse för om tandvårdsbesök sker. Under år 1995 synes en
förändring ha skett i benägenheten att efterfråga tandvård. Det gäller inte
bara att andelen patienter som besökt tandvården minskat utan även att
omfattningen och typen av tandvård ändrats. Det är framför allt fråga om
yngre vuxna som i minskande omfattning söker tandvård. Många per-
soner skjuter också upp de regelbundna kontrollbesöken, avböjer vård
eller väljer billigaste möjliga alternativ. Den år 1994 införda självrisken
inom tandvårdsförsäkringen på först 500 kronor vilken under 1995
höjdes till 700 kronor och sedan den 1 oktober 1997 uppgår till 1 300
kronor har säkert varit av stor betydelse för detta. Även höjda egenav-
gifter för läkarvård och läkemedel har sannolikt bidragit till att dämpa
efterfrågan på tandvård.
Arbetslöshetens konsekvenser för tandvårdsefterfrågan har varit före-
mål för ett forskningsprojekt vid Lunds universitet och Centrum för folk-
hälsoforskning i Karlstad. Av de drygt 1 200 tillfrågade arbetslösa perso-
nerna ansåg sig 26 procent ha sämre tandhälsa än andra jämnåriga och
hela 57 procent uppgav att de avstått från tandvårdsbesök en eller flera
gånger av ekonomiska skäl. Personer under 50 år hade i dubbelt så hög
grad som de äldre avstått från tandvårdsbesök av nämnda skäl. Detta är
enbart fråga om en enstaka studie, där enskilda personer har tillfrågats
om hur de uppfattar sin tandhälsa, men den ger ändå en indikation på hur
arbetslösheten påverkar tandvårdsefterfrågan.
I en rapport från Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum redovisas en
studie av situationen för ålderspensionärer med låga inkomster. Av denna
framgår att det finns en uppenbar risk för att tandhygienen blir eftersatt i
denna grupp. Var tredje ålderspensionär med låga inkomster uppgav sig
inte ha besökt tandläkare de senaste två åren.
Socialstyrelsen har tillsammans med folktandvårdsorganisationema i
fyra landsting gett SCB i uppdrag att genomföra en intervjuundersökning
om tandhälsa, tandvårdsbesök, tandvårdskostnader och betalningsvillig-
18
het för tandvård. Målgruppen var 2 000 personer i åldrarna 20-65 år bo- Prop. 1997/98:112
satta i de fyra landstingen. Av de intervjuade uppgav åtta procent att de
var arbetslösa. Av dessa hade fyra procent erhållit socialbidrag under det
senaste året och 28 procent av dessa hade fått bidrag för tandvård. Det
framkom att andelen personer som besökt tandläkare under en tvåårs-
period var betydligt lägre bland dem som var arbetslösa, uppburit social-
bidrag eller hade uppgivit den lägsta hushållsinkomsten. Närmare
25 procent av de intervjuade ansåg sig inte ha råd med den tandvård de
själva tyckte sig behöva. Denna grupp hade också större kostnader för
tandvård än de personer som ansåg sig ha råd med erforderlig tandvård.
I fråga om betalningsvillighet framkom bl.a. att personer i åldrarna
20-29 år inte var lika benägna som personer i de andra åldersgrupperna
att betala de 350 kronor som en undersökning enligt dagens taxa kostar.
Ungefär 60 procent av de intervjuade i gruppen 20-35 år var beredda att
betala 650 kronor eller mer för en fyllning i en framtand medan ca
40 procent uppgav att de inte ville betala detta belopp. Drygt 60 procent
av den grupp personer som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de
ansåg nödvändig ville betala mindre än 650 kronor. En högre andel
mindre betalningsvilliga personer tillhörde gruppen med de lägsta
hushållsinkomstema.
Regeringens bedömning: Samhällets stöd till vuxentandvård bör
främst syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så att vårdbe-
hovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället på sikt
minskar.
Tandvård för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade
bör ges ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande.
Ett särskilt skydd för höga tandvårdskostnader bör finnas även för
vuxna som inte omfattas av det särskilda stödet till nämnda grupper.
Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag. Re-
geringen har dock genom att utöka kostnadsramen även kunnat prioritera
införandet av ett särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader utan
samband med sjukdom eller funktionshinder.
Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna är i princip
positiva till den föreslagna inriktningen även om många framhåller eller
förutsätter att det också måste finnas att stöd för dem som drabbas av
höga tandvårdskostnader. Till de mer eller mindre negativa hör bl.a.
Riksförsäkringsverket, Sveriges Konsumentråd, Praktikertjänst AB,
Sveriges Privattandläkarförening och Pensionärernas Riksorganisation,
Landsorganisationen och Tjänstemännens Centralorganisation vilka an-
ser att ett högkostnadsskydd bör prioriteras framför ett system med bas-
tandvård. Tjänstetandläkarföreningen är positiv till den föreslagna in-
riktningen på stödet. Vid en ökad budgetram bör dock innan stöd ges till
19
behandling av helt tandlösa käkar och övrig protetisk behandling stödet Prop. 1997/98:112
för behandling av infektioner och inflammationer förbättras så att samma
patientavgifter införs härför som gäller för den öppna sjukvården. Social-
styrelsen tillstyrker i huvudsak förslagen, men anser att förhöjd ersättning
bör utges till personer som varit arbetslösa under minst 10 månader det
senaste året. När det gäller inriktningen i övrigt är det endast Sveriges
Privattandläkarförening som avstyrker förslaget främst med hänvisning
till att landstingen tillförs nya uppgifter. Handikappombudsmannen
ställer sig avvisande till utformningen av förslaget om extra hög subven-
tion vid insatser till följd av funktionsnedsättning och framhåller att även
om ett sådant förslag gynnar personer med funktionsnedsättning i jäm-
förelse med andra grupper kommer många funktionshindrade att drabbas
av mycket höga tandvårdskostnader till följd av mycket höga samman-
lagda kostnader.
Skälen för regeringens bedömning: Utgångspunkten för tandvårds-
försäkringen när den infördes år 1974 var att den skulle gälla för alla
vuxna och omfatta alla slags behandlingar. Alla fick också ersättning från
försäkringen för uppkomna tandvårdskostnader. Den 1 september 1994
infördes en s.k. självrisk som innebär att ersättning lämnas endast för
tandvårdskostnader över en viss nivå. Denna var först 500 kronor, fr.o.m.
den 1 juli 1995 var den 700 kronor och 1 300 kronor fr.o.m. den
1 oktober 1997. Det innebär att numera får endast ca 20 procent av tand-
vårdspatientema ersättning från tandvårdsförsäkringen.
Enligt tandvårdslagen (1985:125) är det övergripande målet för tand-
vården en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolk-
ningen. Målet för den gällande tandvårdsförsäkringen är att genom för-
säkringen göra en god tandvård tillgänglig för alla till en för alla med-
borgare överkomlig kostnad.
Statsfinansiella skäl har under 1990-talet gjort det nödvändigt att redu-
cera ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen och lett till införandet av
en självrisk vilket medfört att en allt mindre andel av befolkningen fått ett
ekonomiskt stöd för sina tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäkringen
har allt mer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till
en mindre del av befolkningen. Tandvårdsförsäkringens ursprungliga
syfte att göra tandvård tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad har
således i stort sett frångåtts.
Förändringarna i tandvårdsförsäkringens ersättningsregler och därmed
dess inriktning mot ett högkostnadsskydd är indirekt resultatet av att de
förslag som lagts fram för att ändra den principiella inriktningen mot en
mer tandhälsoinriktad tandvårdsförsäkring inte har kunnat genomföras.
För att uppfylla de krav på utgiftsminskningar som ställts på tandvårds-
försäkringen liksom på andra områden inom socialförsäkringen har enkla
tekniska lösningar såsom sänkta ersättningsnivåer och införande av själv-
risk fått ske i avvaktan på en mer permanent förändring av försäkringen.
Även om det inte finns några undersökningar som klart belyser effek-
terna av en tandvårdsförsäkring anser regeringen att utformningen av
ersättningssystemet påverkar både efterfrågan på tandvård och på arten
av den tandvård som efterfrågas. Tecken finns t.ex. på att nuvarande
system med ett bra skydd enbart mot höga tandvårdskostnader tenderar
att upprätthålla efterfrågan på dyrbara behandlingar, men minska efter-
20
frågan på den viktiga regelbundna s.k. bastandvården. En sådan utveck- Prop. 1997/98:112
ling är på sikt av stor betydelse för tandhälsan för landets hela
befolkning.
Regeringen har därvid - i likhet med flertalet remissinstanser - gjort
den bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera en sådan
inriktning på försäkringen som ger hela befolkningen möjlighet att för-
bättra sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet på sikt kan minska och där-
med även den enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta är det -
som regeringen redan tidigare har framhållit - angeläget att prioritera ett
särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och funktions-
hindrade och om kostnadsramen medger det även prioritera patienter med
höga behandlingskostnader.
Konkret innebär detta att regeringen förordar följande principiella ut-
formning av ett nytt ersättningssystem i prioriteringsordning.
- Äldre, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inkl, hem-
sjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning
av sin tandhälsa samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg
kostnad.
- Personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling
under en begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma avgifts-
regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.
- Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funktions-
hinder behöver mer tandvård än vad som i övrigt är normalt, skall inte
ha ökade kostnader för denna tandvård.
- Alla vuxna skall få möjlighet till regelbundna undersökningar, före-
byggande åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss in-
fektions- och inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad
(bastandvård).
- Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för
höga behandlingskostnader.
Av ovanstående framgår att regeringen - i valet mellan att ge stöd för
att i möjligaste mån förhindra uppkomsten av tandskador och stöd för att
åtgärda redan uppkomna skador utöver vad som kan åtgärdas med fyll-
ningar - gjort den bedömningen att det första alternativet måste sättas
främst. Det huvudsakliga motivet för detta är att en tandhälsoinriktad
ersättningsform kan förväntas underlätta befolkningens möjligheter att få
regelbunden vanlig tandvård, s.k. bastandvård, och leda till att tandtill-
ståndet bibehålls och på sikt ytterligare förbättras. Det bör därvid fram-
hållas att World Health Organisation (WHO) har angett riktlinjer för pla-
nering av den framtida tandvården som innebär satsningar på före-
byggande vård och identifiering av grupper i befolkningen som har stor
risk för sjukdomar i munnen. Även om WHO:s principer i första hand är
avsedda att utgöra grund för uppbyggnad av ett lands tandvårdssystem
och således inte tar speciellt sikte på svenska förhållanden, bör de enligt
regeringen ändå vara av intresse för den nya inriktningen på vårt ersätt-
ningssystem för tandvård. Det kan också nämnas att nästan alla euro-
peiska länder valt att ekonomiskt stödja bastandvård, däribland Danmark
och Finland.
Ett alternativ med enbart ett högkostnadsskydd medför ett stort eko-
nomiskt stöd till ett begränsat antal personer, något som i många enskilda
21
fall kan vara angeläget, men som på sikt kan motverka en god tandhälsa Prop. 1997/98:112
och samhällsekonomisk effektivitet. Regeringen ställer sig dock positiv
till att införa ett särskilt skydd mot höga kostnader om det ekonomiska
utrymmet medger detta men anser att detta skydd i så fall måste ges en
något annorlunda utformning än dagens högkostnadsskydd.
Utredningen har övervägt frågan om ett stöd till enskilda individer,
vilkas ekonomiska situation är sådan att de behöver stöd för den dagliga
livsföringen och till följd härav inte har utrymme för tandvårdskostnader.
Regeringen instämmer i utredningens uppfattning att tandvårdsförsäk-
ringen inte är lämplig som givare av ett riktat ekonomiskt stöd till en-
skilda personer med svag ekonomi. Om ett sådant stöd infördes skulle
försäkringen i princip få samma uppgift som den nyligen ändrade social-
tjänstlagen när det gäller stöd för tandvård. Ett sådant stöd skulle dess-
utom leda till en ökad administration eftersom de individuella bedöm-
ningarna av rätten till försäkringsersättning inte bara skulle avse en be-
dömning av om vården är nödvändig utan också en prövning av enskilda
patienters ekonomiska situation. För att en person skall tillförsäkras en
skälig levnadsnivå enligt socialtjänstlagen måste behovet av akut tand-
vård tillgodoses. Relevant behandling eller vårdinsats bör självklart
grunda sig på praxis utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Behovet
av bastandvård eller mer omfattande tandvård kan för den enskilde i vissa
fall vara av avgörande betydelse för att han skall tillförsäkras en skälig
levnadsnivå. En dålig tandstatus kan många gånger vara ett hinder för
den enskildes möjligheter att kunna försörja sig och leva ett självständigt
liv. Därför kan kommunen ge bistånd även till mer omfattande tand-
vårdsbehandling. Eftersom regeringen nu föreslår ett avsevärt förbättrat
stöd för tandvård till bl.a. äldre, sjuka och funktionshindrade personer
under vissa villkor och många personer inom dessa patientkategorier ofta
har dåliga ekonomi bör dock behovet av ekonomiskt bistånd från social-
tjänsten minska något för de kategorierna.
Mot bakgrund av att bl.a. behovet av socialtjänstens insatser har ökat
påtagligt under senare år har regeringen tillkallat en särskild utredare för
en översyn av vissa frågor rörande socialtjänstlagen och socialtjänstens
uppgifter (Dir. 1997:109). Utredaren skall enligt direktiven främst belysa
sambandet mellan förändringar i socialförsäkringssystemen och kostna-
derna för socialbidrag och dessutom diskutera socialtjänstens uppgift att
främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Regeringen
utgår från att de ökade svårigheterna för många människor att betala sina
tandvårdskostnader kommer att behandlas av utredningen.
22
Regeringens forslag: Den statliga regleringen av arvodena för tand-
vård avskaffas. Till följd härav ersätts systemet med högsta arvodes-
belopp per åtgärd i tandvårdstaxan av ett system med försäkringser-
sättning i form av fasta krontalsbelopp för resp, åtgärd. Dessa belopp
benämns grundbelopp i en ny taxa. Förändringen innebär att ersätt-
ningen för tandvård skall utges efter grunder som regeringen fast-
ställer.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till
eller anser att det är möjligt genomföra förslaget att slopa prisregleringen
på tandvård och i stället införa ett nytt taxesystem med fasta ersättnings-
belopp för varje åtgärd. Några landsting är tveksamma till förslaget eller
finner konsekvenserna svåra att överblicka. Landsorganisationen i
Sverige avstyrker förslaget med hänvisning till att effekterna inte är till-
räckligt väl belysta. Många remissinstanser pekar på behovet av att pati-
enterna får information om de olika vårdgivarnas prissättning och fram-
håller att det är mycket angeläget att prisutvecklingen noga följs.
Skälen for regeringens förslag: Sedan tandvårdsförsäkringen infördes
år 1974 har regeringen i tandvårdstaxan fastställt de högsta arvoden som
en vårdgivare får debitera. Detta gällde även tandtekniska arbeten men
den särregleringen avskaffades den 15 oktober 1996. Kostnaden för ädla
metaller och gjutmetaller får debiteras utanför de fastställda högsta
arvodena.
Nuvarande taxa med högsta priser har i stort sett varit normerande för
vårdgivarna, men under senare år har det förekommit vissa kampanjer
både från folktandvårdens och privata vårdgivares sida med sänkta priser
på undersökningar för unga vuxna. Avskaffandet av prisregleringen på
tandtekniska arbeten ledde till en generell prissänkning på dessa, men
denna prissänkning synes inte ha kommit patienterna eller försäkringen
till del, sannolikt beroende på den nuvarande högsttaxan. En annan nack-
del med en sådan detalj reglerad högsttaxa är att den kan göra det svårt att
följa med i den tekniska utvecklingen inom tandvården eftersom nya be-
handlingsmetoder och material som utvecklas sällan blir beaktade i taxan
förrän efter omfattande utredning och diskussion om i första hand lämp-
lig arvodesnivå.
Mot denna bakgrund anser regeringen liksom nästan samtliga remiss-
instanser att det finns goda skäl för att avskaffa den nuvarande prisregle-
ringen. En sådan avreglering har varit efterfrågad av alla vårdgivarorga-
nisationer samt av dentalbranschen i övrigt under många år. Det finns
givetvis en risk för att denna avreglering inledningsvis leder till en gene-
rell prishöjning. Regeringen har emellertid gjort den bedömningen att
förutsättningarna för att nu avskaffa prisregleringen utan att en prishöj-
ning sker är mycket goda. Denna bedömning grundas på flera faktorer.
Det finns ett betydande överskott på tandläkare vilket bör innebära att
23
konkurrensen om patienterna därmed blir stor. Samtidigt är efterfrågan på Prop. 1997/98:112
tandvård begränsad hos många personer till följd av små ekonomiska
resurser. Vidare gäller att folktandvårdens priser kommer att sättas
genom politiska beslut och bli allmänt kända och därmed få karaktären av
riktpriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår
därför från att folktandvårdens priser sätts med hänsyn till konkurrensen
med privattandvården samt till kommunallagens krav på att verksam-
heten inte får drivas i vinstsyfte, men att priserna sätts på en sådan nivå
att subventioner från andra verksamheter inom landstinget inte blir er-
forderliga. Det är också angeläget att för den händelse folktandvården har
särskilda kostnader, t.ex. för lokalisering i glesbygd, dessa kostnader inte
täcks av höjda patientavgifter utan att finansiering sker i särskild ordning
av landstinget. Detta får dock inte skapa konkurrenssnedvridande effekter
lokalt eller regionalt. Om, trots allt, avregleringen av prissättningen leder
till oacceptabla prishöjningar på tandvård kommer regeringen inte att
tveka om att återinföra prisregleringen.
Regeringen utgår från att Konkurrensverket, Konsumentverket och
Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den slopade prisregle-
ringen och fortlöpande informerar regeringen om effekterna härav.
Ett avskaffande av prisregleringen på vuxentandvård innebär att det
inte längre är möjligt att behålla den nuvarande konstruktionen med för-
säkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet. Vid
en fri prissättning av arvodena blir det därför nödvändigt att omarbeta
taxan på det sättet att för varje åtgärd i taxan anges försäkringsersätt-
ningen med ett fast krontalsbelopp. Från administrativ synpunkt är en
sådan förändring välkommen både för försäkringsadministrationen och
vårdgivarna eftersom det leder till en förenklad hantering av tandvårds-
räkningama. Vidare behöver inte - som nu är fallet - årliga uppräkningar
av tandvårdstaxans arvoden på grund av den allmänna pris- och löneut-
vecklingen ske efter överläggningar med vårdgivarorganisationema.
Ersättningsbeloppen kan således vara oförändrade tills det av andra or-
saker kan vara befogat att göra ändringar. Till detta kommer att en taxa
med fasta ersättningsbelopp också bör skapa förutsättningar för en bättre
kostnadskontroll från statens sida.
Beräkningen av försäkringsersättningens storlek i den ändrade taxan
har utgått från att det finns en kostnadsram för helår på högst 1 900
miljoner kronor och att medel inom denna har avsatts för det högpriori-
terade ekonomiska stödet till äldre, sjuka och funktionshindrade som
skall ges enligt reglerna för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, dvs.
inte ersättas via tandvårdstaxan. Kostnaden för ett särskilt högkostnads-
skydd har också beaktats. Med hänvisning till att utgiftsramen inte får
överskridas, kommer regeringen att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag
att inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig beräkning av
kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnader-
na för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att
vidta kostnadsbegränsande åtgärder. Med hänsyn härtill har de krontals-
belopp som skall anges för varje åtgärd i taxan beräknats utgöra
30 procent av nuvarande arvodesbelopp i tandvårdstaxan som gäller
fr.o.m. den 1 oktober 1997. Dessa ersättningsbelopp kallas grundbelopp.
Den förteckning över taxerubriker och åtgärder som finns i den
24
nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1 bör enligt regeringens bedömning Prop. 1997/98:112
kunna utgöra underlag för den framtida förteckningen över
ersättningsbara åtgärder.
En annan fråga är hur stor tandvårdsersättningen skall vara för de åt-
gärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens. Privatprak-
tiserande tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialite-
terna oral kirurgi, protetik, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller
tandreglering och uppfyller vissa villkor får - när vederbörande ger tand-
vård inom sin specialitet - beräkna arvode med det högsta belopp som
anges i avdelning II i bilaga 1 till taxan. Arvodena för dessa specialister
är ca 30 procent högre än vad som gäller för övriga privatpraktiserande
specialister och för specialister inom folktandvården.
Regeringen delar utredningens uppfattning att prissättningen skall vara
fri även för tandläkare med specialistkompetens av samma skäl som
redovisats för allmäntandläkare. Vidare anser regeringen att det häri-
genom och inte minst från konkurrenssynpunkt saknas skäl att behålla
nuvarande skilda regler för specialister vilka grundas på när de påbörjade
sin specialistverksamhet eller utbildning eller om de är verksamma i pri-
vat eller offentlig tandvård. Tandvårdsersättningen bör enligt regeringens
uppfattning utgöra 30 procent av de högsta arvodesbelopp som gäller
enligt den specialisttandvårdstaxa som överensstämmer med taxan för
allmäntandvård. För oralkirurgisk vård som kräver sjukhusresurser gäller
dock, som framgår av avsnitt 6.2.4, att patienten betalar som för öppen
hälso- och sjukvård.
Förslaget förutsätter ändring i 2 kap. lagen (1962:381) om allmän för-
säkring (AFL).
Regeringens bedömning: Tandvårdsersättning för amalgamfyllningar
bör slopas.
Utredningens förslag: Utredningen redovisade inget förslag men
pekade på möjligheten att inte lämna ersättning för fyllningar av amal-
gam i bastandvården utan enbart för andra material.
Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i
denna fråga är negativa eller tveksamma till att slopa ersättningen för
amalgamfyllningar. Skälen som framförs härför är flera. Riksförsäk-
ringsverket framför dels att det är fråga om CE-märkta produkter vilket
gör att de inte kan förbjudas, dels att kostnaden för dessa fyllningar i för-
hållande till fyllningar med andra material är lägre. Föreningen Svensk
Dentalhandel anser att dentala amalgamer inte är ett folkhälsoproblem
och att miljöaspekter skall läggas av andra myndigheter. Stockholms läns
landsting framhåller att amalgamfyllningar i vissa situationer är det ur
patientens synvinkel bästa alternativet. Sveriges Tandläkarförbund och
Landstingen i Västernorrland och Jämtland anser att det med hänsyn till
riksdagens beslut år 1994 inte är svårt att slopa ersättningen för amal-
25
gamfyllningar. Sveriges Tandläkarförbund anser dock att amalgam i
princip bör kunna tillåtas som fyllningsmaterial i vissa behandlingssitua-
tioner. Tandvårdskadeförbundet stöder varmt förslaget att inte subven-
tionera amalgam som fyllningsmaterial men framhåller att den slopade
ersättningen inte räcker för att åstadkomma kostnadsneutralitet i för-
hållande till andra alternativ.
Skälen för regeringens bedömning: Amalgam är en s.k. medicin-
teknisk produkt och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska
produkter (93/42/EEG).
Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som
tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdoms-
tandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast
fr.o.m. år 1997. Socialutskottet vidhöll i betänkandet Tandvårdsfrågor
(bet. 1996/97:SoUll) att amalgamanvändningen inom tandvården skulle
avvecklas och ansåg det ytterst angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte
och att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkade i detta arbete.
Utskottet konstaterade också att Kemikalieinspektionen hade pekat på
flera faktorer som påverkar avvecklingstakten, bl.a. att arbetsmiljön på
tandklinikema behöver anpassas till hanteringen av de nya materialen. En
annan faktor som påverkar situationen är att Sverige som en konsekvens
av inträdet i den Europeiska unionen inte har rätt att hindra att s.k. CE-
märkta produkter släpps in på den svenska marknaden.
Regeringen kan konstatera att det inte är möjligt att omedelbart för-
bjuda användningen av amalgam inom den svenska tandvården. Däremot
finns det inget som hindrar att ersättningsbestämmelserna nu utformas så
att användningen av amalgam inte onödigt stimuleras. Med hänsyn till att
det finns andra alternativa tandfyllningsmaterial som bedöms vara mer
fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och att det sker
en fortsatt utveckling på området, anser regeringen att det nu finns goda
grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar fr.o.m.
den 1 januari 1999. Med hänsyn till att det nuvarande arvodet för en
amalgamfyllning är lägre än för fyllningar med alternativa material bör
en sådan åtgärd leda till en ökad kostnadsneutralitet mellan olika alterna-
tiva material så att patienten inte enbart av ekonomiska skäl väljer en
amalgamfyllning.
Nuvarande lydelse av EU:s direktiv om medicintekniska produkter
(93/42/EEG) medger inte att en produkt förbjuds för användning om det
inte kan bevisas att den kan äventyra patienternas hälsa eller säkerhet.
Hitintills visar samtliga nationella och internationella utvärderingar (bl.a.
av EU och WHO) att det inte går att påvisa att amalgam ger allmänna
hälsoeffekter. Inga kontrollerade studier har publicerats som påvisar
systematiska biverkningar av amalgam. Studier rekommenderas dock i
bl.a. WHO-rapporten för att kunna identifiera speciella riskgrupper och
individer som är mycket känsliga för amalgam och andra fyllnings-
material.
Prop. 1997/98:112
26
I flera länder finns rekommendationer om att amalgam med hänsyn till Prop. 1997/98:112
att kvicksilver är en potent skadlig tungmetall bör undvikas på vissa pa-
tientgrupper, t.ex. gravida kvinnor, njursjuka eller barn. I Sverige finns
en rekommendation när det gäller blivande mödrar. I Tyskland anses
svåra njurfunktionsstömingar vara en relativ kontraindikation för an-
vändningen av amalgam eftersom njuren är ett målorgan för kvick-
silverförgiftning. I Canada rekommenderas att amalgam inte används för
patienter med störd njurfunktion. I ett antal länder framhålls patientens
rätt att få tillräcklig information för att kunna göra ett informerat val
(”informed choice”) mellan olika material.
När det gäller barn och ungdomar finns i Sverige en överenskommelse
mellan staten och Landstingsförbundet om att amalgam i princip inte
skall användas fr.o.m. den 1 juli 1995.
Genom EU:s nya Amsterdamfördrag understryks betydelsen av att be-
vaka hälsoskyddsaspekter i det gemensamma arbetet. Så har t.ex. den s.k.
artikel 129 fått en ny lydelse där dessa aspekter betonas ytterligare. Sam-
tidigt framhålls den stora vikten av de nationella insatserna i varje land.
Tyngdpunkten läggs framför allt vid förebyggande insatser mot ohälsa.
I den ändrade artikel 129 sägs bl.a. följande:”En hög hälsoskyddsnivå
för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all
gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder. Gemenskapens insatser,
som skall komplettera den nationella politiken, skall inriktas på att för-
bättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och
undanröja faror för människors hälsa”.
Företrädare för samtliga medlemsländer har i Rådet nyligen ställt sig
bakom en föreslagen ändring av det medicintekniska direktivet som inne-
bär ett steg i den riktning som Amsterdamfördraget aviserar. Ändringen
innebär att en medlemsstat får möjlighet att ingripa mot en viss produkt
för att säkerställa folkhälsoaspekter även om produkten som sådan inte
kan bevisas medföra hälsoproblem. Företrädare för samtliga medlems-
stater är eniga om tillägget.
Regeringen bedömer att det skall vara möjligt att förbjuda försälj-
ningen av amalgam med stöd av det föreslagna tillägget till det medicin-
tekniska direktivet. Den kunskap som i dag finns är tillräcklig för att mo-
tivera ett beslut om att i förebyggande syfte undvika att amalgam används
som tandfyllningsmaterial i framtiden. Det finns i dag alternativa material
och inlägg för alla typer av fyllningar.
Som ovan redovisats rekommenderar bl.a. WHO att studier genomförs
för att kunna identifiera särskilda riskgrupper som är känsliga för amal-
gam. Det faktum att vi i dag inte har säker kännedom om vilka patienter
som tillhör dessa särskilda riskgrupper talar också för att ett allmänt för-
bud mot amalgam införs.
Oron för att materialet ger ogynnsamma hälsoeffekter är ett hälso-
problem i sig sett ur ett folkhälsoperspektiv. Enligt regeringens mening
måste det bedömas som väsentligt att vara lyhörd för människors oro och
försöka tillmötesgå rimliga krav för att ge medlemsskapet i EU en legi-
timitet i de stora folkgrupperna samtidigt som förpliktelserna enligt för-
draget inte får äventyras.
Tandhälsosituationen i Sverige är mycket god, vilket medför bättre
möjligheter än i många andra länder att avveckla användningen av amal-
27
gam utan stora kostnadseffekter för enskilda. Användningen av amalgam
har dessutom successivt minskat kraftigt under 1990-talet. Av totala an-
talet amalgam- och kompositfyllningar under år 1995 var amalgamfyll-
ningama ca 15 procent. Även om antalet amalgamfyllningar har ökat
något under senare tid är andelen sådana fyllningar fortfarande mycket
begränsad i förhållande till totalantalet fyllningar och inlägg. Även detta
gör att en avveckling är betydligt lättare att genomföra.
För vissa material som är alternativ till amalgam, t.ex. kompositmate-
rial, finns en risk för allergier och andra arbetsskador. Regeringen vill
framhålla vikten av att åtgärder vidtas för att undvika sådana hälso-
problem för berörd vårdpersonal.
Kemikalieinspektionen har inspekterat tillverkare och importörer av
tandfyllningsmaterial. Erfarenheterna av inspektionen har redovisats i
rapporten ”Ihålig produktinformation om tandfyllning” (8/97). Inspek-
tionen visade att många leverantörer har dåliga kunskaper om de krav
som ställs på dem i kemikaliekontrollen. Företagen saknade i allmänhet
egen kompetens för att bedöma sina produkter med avseende på hälso-
och miljöfarlighet.
Produktinformation är en förutsättning för att tandvårdspersonalen
skall kunna göra ett bra produktval från hälso- och miljösynpunkt. För-
packningar skall vara märkta och varuinformationsblad och bruksanvis-
ningar medfölja produkten. Kemikalieinspektionens rapport visar att flera
företag hade brister i sin produktinformation. Bristema gällde både
varuinformationsblad och förpackningsmärkning. Företagen har som ett
resultat av inspektionen förbättrat sina rutiner för kemikaliekontroll.
Det är väsentligt att tillverkarna förser sina produkter med erforderlig
information enligt gällande författningar. Om den saknas eller är brist-
fällig blir det svårt eller omöjligt att handskas med materialen på ett sätt
som inte medför risker eller kvalitetsbrister för patienterna eller perso-
nalen och att vidta skyddsåtgärder.
Det föreslagna tillägget till det medicintekniska direktivet förväntas
formellt antas under hösten 1998. 18 månader därefter skall bestämmel-
serna i direktivet vara tillämpliga. Regeringen avser, under förutsättning
av att så sker, vidta nödvändiga åtgärder för att kunna införa ett förbud
mot användningen av amalgam senast fr.o.m. år 2001.
Amalgam innehåller en stor andel kvicksilver. Sedan lång tid har ett
arbete skett i Sverige med inriktning på att begränsa och fasa ut använd-
ningen av kvicksilverhaltiga produkter av miljöskäl, både nationellt och
internationellt. Frågan om kvicksilver finns nu upptagen på kommissio-
nens arbetsprogram. Regeringen avser att även i detta sammanhang driva
frågan om en begränsning av användningen av amalgam på grundval av
dess negativa miljöeffekter.
Prop. 1997/98:112
28
Prop. 1997/98:112
Regeringens förslag: Personer som bor i särskilda boendeformer för
service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har
så stora behov av vård och/eller omsorg att dessa personer kan jäm-
ställas med boende på sjukhem eller motsvarande skall erbjudas att
utan avgift få sitt muntillstånd bedömt och få den nödvändiga tand-
vården utförd mot en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och
sjukvården, för närvarande högst 900 kronor under en 12-månaders-
period. Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd med kommunerna
svara för verksamheten och få ersättning från staten.
Utredningens förslag: Överenstämmer i stort sett med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser utom Sveriges Privat-
tandläkarförening är i princip positiva till den föreslagna satsningen på
dessa grupper av äldre och funktionshindrade. Privattandläkarföreningen
framhåller att landstingen enligt gällande lagstiftning redan har ansvaret
för att nödvändiga resurser ställs till förfogande för detta ändamål. Prak-
tikertjänst AB och TCO stöder satsningen men är kritiska till att lands-
tingen skall få ansvaret för verksamheten och vill behålla nuvarande ad-
ministration. Riksförsäkringsverket och Sveriges Tandhygienistförening
stöder förslaget, men inte i det avseende som innebär att patienter som
vill vända sig till annan tandläkare än den anvisade skall fråntas rätten att
erhålla nödvändig tandvård till öppenvårdsavgift. Några landsting ser
svårigheter i fråga om avgränsning av personkretsen och Pensionärernas
Riksorganisation vill att stödet skall formuleras så att det omfattar per-
soner med särskilda behov inom den kommunala äldreomsorgen. När det
gäller frågan om vem som skall svara för den uppsökande verksamheten
framförs olika uppfattningar. Flertalet landsting, och majoriteten i
Sveriges Tandvårdschefsförening vill inte att det skall ställas krav i lag
om upphandling av denna verksamhet utan anser att varje landsting måste
få avgöra i vilken utsträckning upphandling av sådan tandvård behöver
ske. Landstingsförbundet och Landstinget Sörmland anser att det bör vara
möjligt att tillämpa samma ersättningsregler för den nödvändiga tand-
vården som för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Prak-
tikertjänst AB anser däremot att det är av vikt att landstingen i lag åläggs
att upphandla tjänsterna i konkurrens. Några landsting framhåller att
svårigheter kan föreligga att utifrån sekretesslagen identifiera dessa pa-
tientgrupper.
Skälen för regeringens förslag: I rapporten Tandvårdsförsäkring i
omvandling (Ds 1997:16) föreslogs att personer inom äldre- och handi-
kappomsorgen samt hemtjänsten som behöver särskilt stöd genom upp-
sökande verksamhet skulle erbjudas en munvårdsbedömning, individuell
rådgivning och instruktion om daglig munvård samt erhålla ett tand-
vårdserbjudande om eventuell erforderlig behandling. Handledning
skulle ges till vård- och omsorgspersonal. Landstingen skulle i sam-
29
verkan med kommunerna ansvara för verksamheten. Såväl folktand- Prop. 1997/98:112
vården som privata vårdgivare avsågs utföra den uppsökande verksam-
heten som skulle vara avgiftsfri för patienterna och kommunerna. Lands-
tingen skulle svara för finansieringen och få ersättning från staten för
denna. Remissinstanserna var nästan enhälligt positiva till förslaget, men
flera av dem framhöll att de personer som efter munhälsobedömningen
var i behov av tandvård borde få ett ekonomiskt stöd för denna. Orsaken
härtill är att många av de berörda patienterna betalar så höga avgifter för
det kommunala boendet och omsorgen m.m. att hela inkomsten med
undantag för ett s.k. förbehållsbelopp går till att betala dessa. I de
landsting där försök påbörjats med uppsökande verksamhet för boende på
sjukhem m.m. har det visat sig att oväntat många personer av ekonomiska
skäl inte accepterat erbjudande om undersökning och nödvändig vård.
Ofta är dessa patienter i sådant tillstånd att de själva har svårt att inse
betydelsen av tandvård för att kunna äta utan smärtor och andra problem
eller för det allmänna välbefinnandet.
Mot denna bakgrund anser regeringen att den uppsökande verksam-
heten är en mycket angelägen stödåtgärd och att den skall vara avgiftsfri
för både patienter och kommuner och finansieras genom att medel över-
förs till landstingen från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen. Rege-
ringen förutsätter att landstingen själva kommer att konkurrensutsätta
denna verksamhet och är därför inte beredd att nu föreslå lagstiftning om
detta utan avvaktar med ett ställningstagande eftersom regeringen tillsatt
en utredning som skall göra en översyn av tillämpningen av lagen
(1992:1528) om offentlig upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster
(Dir. 1998:12).
Utredningen har bedömt att det sammantaget är fråga om en årlig kost-
nad på 260 miljoner kronor. För ersättningen till denna tandvård som
således skall ligga under landstingens ansvar krävs att staten och lands-
tingen träffar ett särskilt avtal. Det är enligt regeringens uppfattning
angeläget att ett sådant avtal innehåller garantier för att medlen används
till de ändamål de är avsedda för och att landstingen efter utgången av år
1999 till regeringen redovisar hur medlen har använts.
Målgruppen för detta stöd är personer som bor på sjukhem, ålder-
domshem, i servicehus eller i gruppbostad och har tillsyn en stor del av
dygnet samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av
vård och/eller omsorg att detta kan jämställas med boende på sjukhem
eller motsvarande. Avgörande för om en person skall omfattas av detta
stöd är dock inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Det
förutsätts att det är kommunernas personal som muntligen eller skrift-
ligen informerar berörda målgrupper och vid behov även anhöriga till
berörda personer om möjligheten till avgiftsfri uppsökande verksamhet
och att denna bara lämnas personer som ställer sig positiva till ett sådant
erbjudande. Härigenom undviks de problem av sekretesskaraktär som
några remissinstanser framfört.
Vad som skall vara avgörande för ett erbjudande om ett besök av upp-
sökande karaktär är en bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd
och behov så att tandvården kan medverka till en väsentlig förbättring av
livskvaliteten och förmågan att tillgodogöra sig föda. De grupper av per-
soner som närmast bör kunna komma i fråga för stödet är somatiskt eller
30
psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och Prop. 1997/98:112
stöd och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har mot-
svarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas
av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt per-
soner som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de
inte själva kan söka tandvård. De flesta inom dessa grupper finns i sådana
boendeformer som kommunerna är skyldiga att tillhandahålla. Även per-
soner som har dagverksamhet enligt socialtjänstlagen bör omfattas av
stödet. Vad gäller gruppen i eget boende är det enligt regeringens upp-
fattning nödvändigt att det begränsas till dem som har ett mycket stort
behov av vård, service eller omsorg.
Regeringen anser att patienterna skall betala samma vårdavgifter för
denna nödvändiga tandvård som för öppen hälso- och sjukvård, vilket för
närvarande innebär ett kostnadstak på högst 900 kronor för en 12-måna-
derperiod för öppen hälso- och sjukvård samt tandvård. Det är möjligt för
det enskilda landstinget att tillämpa ett lägre tak.
Den nödvändiga tandvård som kan bli följden av en munvårdsbedöm-
ning förutsätts vara grundad på realistiska behandlingsbehov. I praktiken
torde detta innebära en bedömning med hänsyn till den enskildes allmän-
tillstånd och behov så att tandvården kan medverka till en påtaglig för-
bättring av förmågan att tillgodogöra sig föda och därmed ge en ökad liv-
skvalitet. Om allmäntillståndet inte medger mer omfattande tandvårdsbe-
handling får denna i stället inrikta sig på att främst hålla patienten fri från
sjukliga förändringar i munnen för att motverka smärta eller andra obe-
hag.
Regeringen förutsätter att landstingen tar initiativ till samarbetet med
kommunerna angående det praktiska genomförandet av denna stödform.
Regeringen anser att det skulle underlätta genomförandet om de olika
landstingen och kommunerna träffar överenskommelser om detta. Det är
landstinget som beslutar om att en viss behandling av en patient omfattas
av denna stödform med avgift enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsregler.
Det är givetvis angeläget att mer schablonmässiga regler tillskapas så att
det blir möjligt för berörda vårdgivare att själva avgöra om viss behand-
ling faller inom ramen för dessa avgiftsregler. Vid mer omfattande och
kostnadskrävande behandlingar torde någon form av förhandsprövning
dock bli aktuell.
Som tidigare nämnts förutsätter regeringen att landstingen träffar avtal
eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om
den uppsökande verksamheten och den efterföljande nödvändiga tand-
vården vad gäller hur verksamheten skall fungera och ersättas. Detta kan
ske sedan sedvanligt upphandlingsförfarande har skett. För att hålla
samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nöd-
vändig tandvård torde det vara lämpligt att det för varje boendeenhet,
hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en överenskommelse
med en vårdgivare om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård.
För den händelse en patient inte godtar ett erbjudande om nödvändig
tandvård enligt denna stödmodell står det givetvis denne fritt att vända
sig till annan vårdgivare. Regeringen anser dock till skillnad från utred-
ningen, att det ändå är rimligt att bestämmelserna om vårdavgifter enligt
hälso- och sjukvårdslagen skall tillämpas i sådana fall, såvida patienten
31
inte omfattas av tandvårdsförsäkringens regler för stöd vid långvarig Prop. 1997/98:112
sjukdom eller funktionshinder.
Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763).
Regeringens förslag: För tandvårdsinsatser som behövs som ett led i
en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall bestämmelserna
om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen gälla. Detta skall
under vissa förutsättningar gälla även tandvårdsbehandling för extremt
tandvårdsrädda personer och vid utbyte av tandfyllningar som ett led i
en medicinsk rehabilitering.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: Alla remissinstanser utom Sveriges Privattand-
läkarförening stöder i princip förslaget. Privattandläkarföreningen moti-
verar sitt ställningstagande med att flertalet patienter som tillhör denna
grupp i dag behandlas inom privattandvården sannolikt skulle behöva
byta vårdgivare. Tjänstmännens Centralorganisation anser att Riksför-
säkringsverket och försäkringskassorna skall administrera stödet eftersom
rättsskyddet för den enskilde bedöms vara starkare inom den allmänna
försäkringen. Riksförsäkringsverket och Patientföreningen Sjögrens
syndrom pekar på ett utökat tandvårdsbehov till följd av sjukdomen
Sjögrens syndrom inte bör ses som ett led i en kortvarig sjukdomsbe-
handling utan är att betrakta som ett långvarigt och väsentligt ökat vård-
behov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Några landsting fram-
håller att stödet till tandvårdsrädda är berättigat, men att det föreligger
svårigheter att bedöma graden av rädsla, varför klara regler måste före-
ligga och stödet tidsbegränsas.
Skälen för regeringens förslag: Ett nästan identiskt förslag har före-
lagts riksdagen i två tidigare propositioner om förändrad tandvårds-
försäkring åren 1994 och 1996. Till följd av att riksdagen avslog den
förra propositionen och regeringen återkallade den senare, återkommer
regeringen ännu en gång med detta angelägna förslag. Bakgrunden till
förslaget är att för vissa patienter är behandling inom tandvården ett nöd-
vändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna är medi-
cinskt motiverade. Ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk
vårdpersonal är en nödvändighet i dessa fall. Exempel på vad som avses
är i princip all behandling som omfattas av 9 § i dagens tandvårdstaxa.
Härmed avses behandling som görs till följd av missbildning i käkom-
rådet eller ansiktet, behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käk-
området eller ansiktet, behandling som görs om på grund av avvikande
reaktion mot dentala material samt behandling av tandskada på epilep-
tiker vilken uppkommit vid epileptiskt anfall.
Förutom ovanstående patientkategorier skall enligt regeringens be-
dömning stödet omfatta personer som behöver genomgå stora kirurgiska
32
ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. I rapporten
Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) finns i bilaga 2 angivet
vilka kategorier av patienter och behandlingsåtgärder som i övrigt bör
kunna komma i fråga för denna stödform.
Vidare anser regeringen - i likhet med utredningen - att det finns starka
skäl för att även gruppen extremt tandvårdsrädda skall omfattas av den
öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler under förutsättning att rädslan
är så stor att patienterna inte förmår uppsöka en vårdgivare förrän ett akut
vårdbehov uppkommer. Det bör framhållas att det är behandlingen av
den extrema tandvårdsrädslan och det under lång tid ackumulerade tand-
vårdsbehovet som avses bli omfattat av denna stödform. När patienten är
rehabiliterad och det uppdämda tandvårdsbehovet är tillgodosett skall
patienten således inte längre åtnjuta detta stöd.
Regeringen delar också utredningens bedömning att nämnda avgifts-
regler skall gälla för personer som i samband med långvariga sjukdoms-
symtom erhåller utbyte av sina tandfyllning som led i en medicinsk reha-
bilitering utan att det föreligger ett säkerställt samband mellan sjuk-
domsyttring och fyllningar. Det bör dock ställas som krav att utbytet sker
som en del av en utrednings- och behandlingsplan som upprättats under
ledning av läkare med speciell kompetens.
Regeringen finner det naturligt att, som utredningen föreslagit, denna
stödform administreras av landstingen. Regeringen avser att ge Social-
styrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter vad gäller de när-
mare preciseringarna av vilka grupper som skall omfattas och vilka be-
dömningsgrunder m.m. som skall gälla. Detta bör ske i samverkan med
landstingen. I det sammanhanget bör även behandlas frågan om utökade
tandvårdsbehov till följd av Sjögrens syndrom och andra liknande sjuk-
domar samt muntorrhet på grund av strålbehandling skall betraktas som
ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling eller inte. Ställning bör även
tas till hur tandvårdsrädsla skall definieras.
Patienten skall - utan hänsyn till att landstinget avses svara för admi-
nistrationen av denna stödform - vara oförhindrad att välja lämplig vård-
givare inom privat eller offentlig tandvård. Det innebär också att lands-
tingen måste komma överens med vårdgivarna om arvodenas storlek
samt om vilka rutiner som skall tillämpas för betalning av patientavgifter
och utbetalning av ersättning till vårdgivarna.
Patientavgift skall betalas som inom den öppna offentliga vården och
inom ramen för det egenkostnadstak på för närvarande högst 900 kronor
som gäller för en 12-månadersperiod.
Varje enskilt ärende angående ersättning genom denna stödform måste
bedömas för sig. Det bör understrykas att endast de behandlingsåtgärder
som avses ingå som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid
skall omfattas av detta stöd. Det är naturligt att denna bedömning görs av
det berörda landstinget och det bör i allmänhet ske genom förhandspröv-
ning av vårdgivarnas behandlingsförslag i vilket sambandet med den
medicinska behandlingen bör redovisas.
Utredningen har beräknat kostnaden för denna stödform till 225 miljo-
ner kronor men understrukit svårigheterna att göra en mer exakt bedöm-
ning eftersom patientgruppens storlek är svår att förutse, liksom den
genomsnittliga behandlingskostnaden per patient. Dessutom kommer en
3 Riksdagen 1997/98 1 saml. Nr 112
Prop. 1997/98:112
33
viss överlappning ofrånkomligen att ske mellan stödet för nödvändig
tandvård enligt avsnitt 6.2.1 och stöd till tandvårdsinsatser under lång tid
till följd av sjukdom eller funktionshinder enligt avsnitt 6.2.3. Regeringen
inser svårigheten i att göra en säker kostnadsbedömning och har godtagit
utredningens kostnadsberäkning.
I likhet med vad som anges i fråga om stödet under avsnitt 6.2.1 krävs
att staten och landstingen, som skall administrera detta stöd, träffar en
överenskommelse om storleken på de belopp som skall föras över från
kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till denna stödform och de vill-
kor, t.ex. i fråga om redovisning av medlens användning, som bör ställas
från statens sida.
Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763).
Regeringens bedömning: Vid ett långvarigt och väsentligt ökat be-
hov av tandvård till följd av sjukdom eller funktionshinder bör ersätt-
ning lämnas för all erforderlig tandvård med dubbla grundbelopp,
vilket motsvarar 60 procent av arvodena enligt gällande åtgärdstaxa.
Stödet bör administreras av Riksförsäkringsverket och de allmänna
försäkringskassorna.
Prop. 1997/98:112
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Alla remissinstanser som yttrat sig är i princip
positiva till förslaget med undantag för Handikappombudsmannen. Ett
betydande antal av dessa, främst handikapporganisationerna, har dock
framhållit det angelägna i att ett kostnadstak införs. Några remissinstan-
ser anser att det inte finns erforderlig kompetens på försäkringskassorna
för att förhandspröva vården åt dessa patienter.
Skälen för regeringens bedömning: Tidigare nämnda två proposi-
tioner om förändrad tandvårdsförsäkring innehöll förslag om ett förbättrat
ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funk-
tionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Bak-
grunden till dessa var att en sjukdom eller ett funktionshinder kan med-
föra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall
tillkommer motoriska störningar och ibland påverkar patienternas läke-
medel möjligheterna att vidmakthålla en god tandhälsa. Förslagen byggde
dock på ett annat ersättningssystem än det nu föreslagna.
Frågan om vilka patientkategorier som skulle kunna komma i fråga för
ett särskilt ekonomiskt stöd har varit föremål för särskild utredning av en
arbetsgrupp inom Socialdepartementet och i rapporten Tandvårdsförsäk-
ring i omvandling (Ds 1997:16) redovisades förslag härom både vad
gäller stödets utformning och omfattning. När det gäller utformningen
föreslogs att personer som har långvariga och väsentligt ökade tand-
vårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder mot en avgift på
högst ca 800 kronor under en 12-månadersperiod skulle få rätt till all
34
nödvändig tandvård med undantag för protetiska arbeten För dessa skulle Prop. 1997/98:112
halva arvodet subventioneras.
Rätten till det särskilda stödet skulle enligt arbetsgruppen inte bygga på
diagnoser utan baseras på följder av sjukdom och funktionshinder, vilket
innebär en bedömning av sambandet mellan tandvårdsbehov och sjuk-
dom eller funktionsnedsättning i varje enskilt fall. Huvuddokumenten vid
en bedömning av rätt till detta stöd skulle vara en vårdplan och ett
läkarintyg eller motsvarande. Vid försäkringskassans bedömning av
vårdplanen och sambandet mellan sjukdomen eller funktionshindret och
vårdbehovet skulle sakkunskap anlitas. I rapporten konstateras att kraven
på ett säkerställt samband mellan sjukdom eller funktionshinder och ökat
tandvårdsbehov inte får ställas så högt att de uppfattas som orimliga eller
att tillämpningen av försäkringen inte kan förutses. Vidare framhålls att
det kommer att behövas omfattande uppföljningsinsatser för att snabbt
fastlägga en praxis. I bilaga 2 till arbetsgruppens rapport redovisas exem-
pel på tänkbara långvariga sjukdomar som kan vara bakomliggande orsak
till ett väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser av olika slag och/eller
kräver avsevärt längre tid för en behandling. För att kunna omfattas av
det ekonomiska stödet från tandvårdsförsäkringen krävs dock att den
långvariga sjukdomen eller funktionsnedsättningen kan kopplas till ett
eller flera kriterier. I bilagan redovisas ett antal sådana kriterier. Dess-
utom redovisas i denna flera exempel på samband mellan sjukdomstill-
stånd eller funktionsnedsättning och dålig tandhälsa eller stor risk för
omfattande orala problem.
Regeringen anser att det som redovisas i arbetsgruppens rapport är en
god grund för en närmare och nödvändig precisering av situationer när
detta stöd skall kunna lämnas. Det bör närmast ankomma på Riksförsäk-
ringsverket att i samråd med Socialstyrelsen utarbeta de närmare anvis-
ningarna för tillämpningen av bestämmelserna.
När det gäller stödets utformning delar regeringen utredningens be-
dömning att det bör finnas högst två modeller för stödet till vuxna. Stödet
till denna kategori patienter skulle kunna utformas på samma sätt som för
den tandvård som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling, dvs. enligt
den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Ett annat alternativ är att
modellen för bastandvård till alla vuxna byggs ut till att omfatta tandvård
åt långvarigt sjuka och funktionshindrade. Tandvårdsersättning skulle
därvid betalas med förhöjt belopp motsvarande 60 procent av nuvarande
arvoden och oavsett patientens ålder omfatta även undersökning, diag-
nostik och rådgivning samt odontologisk radiologi, protetiska behand-
lingsåtgärder och bettfysiologi samt tandreglering. Se dock vad som an-
givits under avsnitt 6.1 angående den slutliga beräkningen av de totala
kostnaderna. Utredningen ansåg att detta förslag ur förmånssynpunkt var
likvärdigt med det som framlades i rapporten Tandvårdsförsäkring i om-
vandling. Mot högst 800 kronor i patientavgift erhålls enligt utredningens
förslag tandvård till en kostnad på 2 000 kronor. För kostnader härutöver
betalar patienten 40 procent. I arbetsgruppens förslag skulle ny patient-
avgift börja erläggas för varje ny 12-månadersperiod medan utredningens
förslag inte är knutet till viss tidsperiod. En annan skillnad gäller patient-
avgiften för protetik som enligt utredningens förslag är 40 procent mot 50
procent enligt arbetsgruppens förslag.
35
Regeringen delar utredningens bedömning att det är angeläget att er-
sättningssystemet inte görs för komplicerat med alltför många olika
stödmodeller samt att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt
för hur stödet utformas. Vidare gör regeringen den bedömningen att det
förhöjda ersättningsbeloppet på 60 procent för flertalet berörda patienter
inte bör vara sämre än vad arbetsgruppen föreslagit. Dessutom måste
hänsyn tas till att det ekonomiska stödet till patienter som behöver prote-
tiska åtgärder höjs från 50 till 60 procent. Mot denna bakgrund gör rege-
ringen den bedömningen att det inte finns skäl att också införa ett kost-
nadstak.
Både arbetsgruppen och utredningen har föreslagit att stödet administ-
reras av Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Med hänsyn till
att stödet kommer att omfatta en förhållandevis stor grupp patienter och
ersättning lämnas enligt en åtgärdstaxa delar regeringen uppfattningen att
stödet bör administreras inom socialförsäkringen. Det är dock enligt
regeringens uppfattning angeläget att - med hänsyn till de förhandspröv-
ningar som krävs för denna kategori patienter - förstärka och utveckla
den odontologiska och medicinska kompetensen på försäkringskassorna
och vi kommer därför att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en
översyn av försäkringstandläkarfunktionen.
Kostnaderna för denna stödform har bedömts uppgå till 300 miljoner
kronor per år, men detta är mer att betrakta som en kvalificerad skattning
med hänsyn till svårigheterna att bedöma både antalet patienter och de
genomsnittliga kostnaderna per patient. Utredningen har beräknat den
genomsnittliga försäkringsersättningen till omkring 1 000 kronor per
patient och år vilket motsvarar en total vårdkostnad på ca 1 700 kronor.
Det är dessutom ofrånkomligt att en viss överlappning uppkommer mel-
lan de olika stödformerna som är svår att beräkna. Regeringen har därför
inte funnit det möjligt att göra en mer tillförlitlig skattning av kostna-
derna än den som utredningen redovisat.
Regeringens förslag: Endast sådana oralkirurgiska insatser som
kräver sjukhusresurser skall omfattas av hälso- och sjukvårdens av-
giftsregler.
Prop. 1997/98:112
Utredningens förslag: Utredningens förslag motsvarar förslaget i
rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (DS 1997:16) och överens-
stämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: De få remissinstanser som nu yttrat sig är positiva
till förslaget.
Skälet för regeringens förslag: Oralkirurgiska åtgärder ersätts enligt
gällande ordning på tre olika sätt inom ramen för tandvårdsförsäkringen.
36
a) Åtgärder som utförs av allmäntandläkare inom folktandvården och Prop. 1997/98:112
privattandvården omfattas av tandvårdsförsäkringens vanliga regler
med debitering enligt styckepris i åtgärdstaxans bilaga 1 avdelning I.
Dessa regler gäller även för oralkirurgiska åtgärder utförda av privat-
praktiserande specialisttandläkare som inte är berättigade till höjt ar-
vode samt av specialisttandläkare inom folktandvården och med
undantag av vad som anges vid c).
b) Åtgärder som utförs av privatpraktiserande specialisttandläkare som är
berättigade till förhöjt arvode debiteras enligt styckepris eller åtgärd
enligt tandvårdstaxans bilaga 1, avdelning II.
c) För oralkirugisk behandling eller annan åtgärd som anges i bilaga 2 till
tandvårdstaxan och som ges vid specialistpoliklinik eller motsvarande
inom folktandvården gäller bestämmelserna i förordning (1984:908)
om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.
Samma regler gäller för behandling vid odontologisk fakultet. I 15 a §
tandvårdslagen finns bestämmelser om detta.
De nuvarande reglerna har i princip gällt sedan tandvårdsförsäkringen
infördes år 1974. Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa
oralkirurgiska åtgärder var att de ofta utfördes vid speciallistkliniker vid
sjukhusen och att verksamheten var integrerad med sjukhusens verksam-
het. I regeringens återtagna proposition Reformerad tandvårdsförsäkring
(1995/96:119) föreslogs att sådan oralkirurgi som inte var att betrakta
som led i en sjukdomsbehandling inte borde omfattas av reglerna för den
öppna hälso- och sjukvården utan av de regler som gäller för tandvård.
Som exempel på sådana behandlingar avgavs behandling med implantat,
behandling av tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdom-
stand samt rotspetsoperationer. Förslaget motiverades med att allmän-
tandläkarna i större utsträckning borde få incitament att själva utföra
dessa behandlingar samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas inte
bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan offentlig
och privat tandvård. Regeringen vidhåller denna uppfattning vilken också
delas av remissinstanserna.
När det gäller att mer i detalj definiera sådana oralkirurgiska åtgärder
som kräver sjukhusresurser och därför skall omfattas av reglerna inom
hälso- och sjukvården är det angeläget att detta görs så att inte onödiga
gränsdragningsproblem uppkommer. Behandling av i första hand käk-
frakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi har
i arbetsgruppens rapport nämnts som åtgärder som bör omfattas av hälso-
och sjukvårdens ersättningssystem. Denna frågeställning måste därför
beredas vidare i det fortsatta arbetet med att detalj utforma de nya reg-
lerna. Socialstyrelsen bör i samråd med landstingen ange i vilka situa-
tioner ett sjukhus resurser behövs.
En fråga som uppkommer till följd av denna överföring av verksamhet
från sjukvård till tandvård är vilka de ekonomiska konsekvenserna blir.
För den oralkirurgiska verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjuk-
vårdens ersättningssystem lämnar staten schabloniserad ersättning till
sjukvårdshuvudmännen. Storleken på ersättningsbeloppet för oralkirur-
gisk verksamhet kan till följd härav inte härledas. Arbetsgruppen har med
utgångspunkt i uppgifter som huvudmännen lämnat till Landstingsför-
bundet i ett annat sammanhang skattat årskostnaderna för den oralkirur-
37
giska verksamheterna vid specialisttandklinikema till ca 160 miljoner Prop. 1997/98:112
kronor per år. Arbetsgruppen har dessutom gjort den bedömningen att
förslaget medför att hälften härav, dvs. 80 miljoner, även fortsättningsvis
kommer att belasta hälso- och sjukvården och lika mycket tandvårdsför-
säkringen. Detta kommer att beaktas vid den slutgiltiga kostnadsreg-
leringen mellan staten och huvudmännen som finns redovisad i avsnitt
8.3 Ekonomiska konsekvenser.
Förslaget förutsätter ändring i tandvårdslagen (1985:125).
Regeringens bedömning: Bastandvård bör ges till alla vuxna försäk-
rade i syfte att uppnå och bibehålla en god tandhälsa och att minska
risken för större behandlingsbehov i framtiden. Bastandvården avses
omfatta undersökning, förebyggande behandling samt oralkirurgisk,
pulpakirurgisk och konserverande behandling.
Ersättning från den allmänna försäkringen avseende bastandvård
lämnas med ett s.k. grundbelopp per åtgärd till patienter i allmänhet
och med ett förhöjt belopp till patienter som har väsentligt ökade
tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder.
För den sistnämnda patientgruppen är bastandvården en del av det mer
omfattande försäkringsskydd som en sådan patient skall kunna få. För
övriga vuxna patienter, äldre än 29 år, subventioneras inte undersök-
ning.
Ersättning från försäkringen lämnas också i det fall patienten hos
vårdgivaren tecknat ett abonnemang på bastandvård under viss tid.
Patientavgifterna i bastandvården fastställs av vårdgivaren.
Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är i princip positiva till
att införa ett system med bastandvård inklusive abonnemangstandvård.
Socialstyrelsen, Statskontoret, alla landsting, Landstingsförbundet,
Sveriges Tandvårdschefsförening, samtliga vårdgivarorganisationer för-
utom Sveriges Privattandläkarförening, Nordisk Förening för Handi-
kapptandvård, Svensk Tandhälsovårdsförening, Försäkringskasse-
förbundet och Sveriges Pensionärsförbund är i stort sett positiva till för-
slaget. Praktikertjänst AB är positivt till bastandvård om den totala eko-
nomiska ramen utökas. Till dem som inte stöder förslaget hör Riksför-
säkringsverket, Föreningen Svensk Dentalhandel och Sveriges Pensio-
närers Riksförbund. Ett antal remissinstanser är negativa eller tveksamma
till att ge gruppen 20-29 år ett ekonomiskt stöd till undersökning. Dit hör
Socialstyrelsen, Sveriges Tandläkarförbund, Dentallaboratoriernas
Riksförening, Tandteknikerförbundet samt Sveriges Pensionärers
Riksförbund. Sammanläggningsdelegerade Västra Götaland framför i
fråga om att förslaget om abonnemangstandvård begränsats till att avse
bastandvård, att det finns förståelse för detta med hänsyn till alla turer
kring premietandvård, men att erfarenheterna från Frisktandvårdsprojek-
tet i Tanumshede eller Göteborg visar att inga eller åtminstone mycket få
38
begränsningar är nödvändiga. Vidare framhålls att tandhälsan förbättrats
genom projektet, att kostnaderna i vart fall inte ökat samt att patienterna
är mycket nöjda och att inga klagomål på t.ex. underbehandling eller
annat framkommit. Sveriges Konsumentråd är tveksamt till förslaget om
abonnemangstandvård.
Skälen for regeringens bedömning: Som framförts i avsnitt 5 är det
angeläget att skapa ett ekonomiskt stöd från den allmänna försäkringen
som inriktas på tandhälsobevarande behandling och som kan komma alla
försäkrade till del. Detta är samhällets basala insats för att motverka att
större tandvårdsbehov uppstår längre fram i tiden. Utredningen har ansett
att tandvård given på sådan grund, av utredningen benämnd bastandvård,
vid ett begränsat ekonomiskt utrymme måste prioriteras framför sådan
tandvård som avser mer kostsamma reparationer av redan uppkomna
tandskador. Regeringen liksom flertalet remissinstanser delar utredning-
ens uppfattning. Omläggningen markerar en strategiskt viktig och nöd-
vändig vändpunkt i försäkringsstödets inriktning.
Samtidigt är det, som utredningen framhållit och som också berörts i
avsnitt 5, enligt regeringens mening angeläget att om ekonomiska möj-
ligheter finns också ge försäkringsstöd till den dyrare rekonstruktiva
tandvården, även om behovet av sådan tandvård på sikt sannolikt
kommer att minska. Regeringen återkommer i avsnitt 6.4. med förslag
om sådant stöd.
Regeringen instämmer i utredningens förslag om bastandvårdens när-
mare omfattning och innehåll. I bastandvården bör således ingå de åtgär-
der som i nuvarande tandvårdstaxa finns upptagna under följande rubri-
ker
- undersökning, diagnostik och rådgivning
- förebyggande åtgärder
- oralkirurgisk behandling, dvs. tanduttagning m.m.
- pulpakirurgisk behandling, dvs. rotbehandling
- konserverande behandling, dvs. fyllningar
- övriga behandlingar, dvs. åtgärder för vilka tidsdebitering medgivits,
här dock inte i fråga om protetik
- akutbehandling.
Bastandvård kan ges inom såväl allmäntandvård som specialisttand-
vård.
Med detta innehåll i bastandvården kommer försäkringsstödet att om-
fatta de behandlingsåtgärder som kan behövas för att de försäkrade skall
kunna uppnå och vidmakthålla en god tandhälsa.
Vad gäller undersökning m.m. har utredningen av ekonomiska skäl
föreslagit att ersättning från försäkringen härför i allmänhet inte skall
lämnas till vuxna patienter som är äldre än 29 år. Utredningen har funnit
det mer angeläget att kunna stimulera de yngre till att besöka tandvården.
Oavsett patientens ålder skall undersökning dock ingå för sådana lång-
varigt sjuka eller funktionshindrade som är berättigade till särskilt stöd.
Regeringen instämmer i denna prioritering.
Ersättning från försäkringen skall enligt utredningsförslaget lämnas för
varje åtgärd i bastandvården. Vuxna personer fr.o.m. 30 år avses dock få
betala undersökningen utan någon subvention. Ersättning för respektive
Prop. 1997/98:112
39
åtgärd föreslås för flertalet patienter lämnas med ett grundbelopp som Prop. 1997/98:112
motsvarar 30 procent av det tandvårdsarvode som gällde för åtgärden vid
utgången av år 1997. För patienter med väsentligt ökade tandvårdsbehov
till följd av sjukdom eller funktionshinder föreslås en förhöjd ersättning,
uppgående till 60 procent av det nämnda beräkningsunderlaget. Dessa
patienter avses enligt avsnitt 6.2.3 få ett betydligt mer omfattande stöd än
övriga. En högt subventionerad bastandvård utgör en grundsten i ett
sådant stöd.
Ersättningen från försäkringen bör i enlighet med utredningsförslaget
vara densamma för allmäntandvård som specialisttandvård. Utgångs-
punkten har i fråga om specialisttandvård varit de nuvarande arvodena
som är lika för allmäntandläkare och specialister. Någon kategori av spe-
cialister med högre ersättning från försäkringen kommer sålunda inte att
finnas. De högre arvoden som i dag lämnas till vissa specialister kom-
penseras av att prissättningen blir fri för alla vårdgivare.
Genom ett slopande av den nuvarande självrisken på 1 300 kronor
kommer alla vuxna att få väsentligt ökade möjligheter att uttnyttja för-
säkringsstödet. Enligt ett räkneexempel av utredningen skulle en patient
äldre än 29 år för en undersökning, en förebyggande behandling och en
kompositfyllning vid oförändrad arvodesnivå få en kostnadsminskning på
204 kronor jämfört med nuläget, trots att själva undersökningsmomentet
inte är subventionerat för denna patient. Om patienten är 29 år eller yngre
lämnas ersättning även för undersökningen, enligt förslaget med 106
kronor. För en akutpatient med ett vanligen förekommande
behandlingsbehov skulle på motsvarande sätt en kostnadsminskning med
360 kronor uppstå.
Regeringen finner det ändamålsenligt med en bastandvård enligt ett
sådant ersättningssystem. Genom att ersättning lämnas för respektive åt-
gärd utan självrisk blir bastandvården tillgänglig för alla. Därigenom kan
den fylla den funktion för tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv som rege-
ringen funnit nödvändig.
Regeringen ansluter sig i princip till utredningens förslag om ersätt-
ningsbeloppens storlek. Dessa bör dock slutligt fastställas i den nya för-
ordning om tandvårdstaxa som regeringen kommer att utfärda.
Sedan försäkringsbeloppen väl bestämts enligt den föreslagna initiala
beräkningsgrunden får de i fortsättningen följas upp och justeras med
bestämda krontalsbelopp eftersom de då inte längre kan beräknas
procentuellt utifrån något fastställt vårdgivararvode.
Prissättningen på bastandvården liksom för tandvården i övrigt avses -
som framgår av avsnitt 6.1 - bli fri för vårdgivarna. Av den där förda
diskussionen framgår också att flera skäl talar emot att någon generell
prishöjning skulle följa av övergången till ett sådant system.
Vidare skall, som framgår av det lagförslag som lämnas med denna
proposition, det arvode som tas ut för tandvård vara skäligt med hänsyn
till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i
övrigt, dvs. samma typ av skydd som finns i konsumenttjänstlagen (se
vidare avsnitt 11). Genom att bestämmelsen intas i tandvårdslagen blir
den tillämplig på all tandvård, oavsett om vården ges inom försäkringen
eller utanför denna. Regeringens avsikt är också att i tandvårdstaxan
föreskriva att arvoden för tandvård inom försäkringen skall följa en av
40
vårdgivaren upprättad prislista. Denna skall, liksom den av regeringen Prop. 1997/98:112
fastställda tandvårdstaxan, hållas tillgänglig för patienten i mottagningens
väntrum. Försäkringskassan bör ha rätt att vid behov för uppföljningen
infordra en vårdgivares prislista.
Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård
är som nämnts ovan utformad så att ersättning lämnas i efterhand för
varje utförd åtgärd. Utredningen har emellertid funnit det angeläget att
erforderlig bastandvård också skall kunna erbjudas mot ett fast pris för en
viss period.
Utredningen hade enligt direktiven i uppgift att i första hand överväga
möjligheterna till ett system med fasta belopp till vårdgivaren per patient
samt fasta patientavgifter enligt vårdgivarens bestämmande. I utrednings-
arbetet framkom emellertid att det inte torde vara möjligt att nu införa ett
fastprissystem som grundmodell i tandvårdsförsäkringen. Utredningen
har också granskat de olika förebilder som funnits, men inte ansett det
möjligt att utnyttja dem för ett generellt förslag i dagens situation.
Å andra sidan har utredningen funnit det angeläget att en vårdgivare
och en patient inom tandvårdsförsäkringen ges möjlighet till ett samar-
bete av mer planmässig och långsiktig natur än genom tandvård som pa-
tienten betalar, och försäkringen ersätter, per vidtagen åtgärd.
Utredningen betonar att ett fastprissystem måste vara helt frivilligt för
både patient och vårdgivare. Ett sådant system skall ses som en möjlighet
för vårdgivare som vill pröva nya former och för patienter som vill få
större visshet om sin tandvård och sina tandvårdskostnader under en
längre period.Utredningen har därför föreslagit att en fastprismodell in-
förs som ett frivilligt alternativ inom bastandvården. Möjlighet bör så-
ledes finnas för den patient som så önskar att hos den vårdgivare som så
önskar teckna ett abonnemang på bastandvård under viss tid.
Regeringen vill särskilt kommentera förslaget om en fastprismodell
inom bastandvården. Möjlighet finns att genom en sådan skapa ett be-
gränsat och väldefinierat system, ett system som är både enkelt och säkert
för patienter, vårdgivare och försäkringskassor. Karaktären av paketlös-
ning och ett överblickbart åtagande bör dessutom göra det möjligt för
vårdgivaren att erbjuda abonnemang till lågt pris.
Genom anknytningen till enbart bastandvården och genom den före-
slagna utformningen i övrigt bortfaller också sådana moment som på sin
tid gav upphov till vissa erinringar mot den i princip heltäckande pre-
mietandvården.
Utredningens förslag är ett principförslag som måste vidareutvecklas.
Detta bör ske i samband med utformningen av den nya förordning som
avses ersätta nuvarande tandvårdstaxa. Med utgångspunkt i utredningens
förslag och efter kompletterande bedömningar i den fortsatta beredningen
anser regeringen att följande riktlinjer bör gälla för den kommande regle-
ringen av ett abonnemang på bastandvård.
Omfattning
Alla till bastandvården hörande åtgärder skall ingå i abonnemanget och
vid behov utföras av vårdgivaren eller annars genom dennes försorg.
Abonnemanget skall bygga på en för patienten i det enskilda fallet upp-
41
gjord plan med program för undersökningar och förebyggande åtgärder.
Härutöver skall vid uppkommande behov ges sådan behandling som i
övrigt ingår i bastandvården. Det kan t.ex. uppkomma behov av en
tanduttagning eller en fyllning. Däremot ingår inte protetisk behandling i
bastandvården och kan därför inte heller ingå i ett abonnemang på denna.
De åtgärder patienten är berättigad till blir därmed till allra största delen
preciserade i förväg. Vilka åtgärder som därutöver kan ingå är också i
detalj angivet i taxan.
I planen bör också ingå ett program för patientens egenvård.
Abonnemang torde vanligtvis komma att tecknas hos vårdgivare som
driver allmäntandläkarpraktik eller har tillgång till allmäntandläkare i sin
verksamhet. Abonnemang på bastandvård bör därför normalt omfatta
allmäntandvårdens åtgärder. Om vårdgivaren driver specialistmottagning
och erbjuder abonnemang på bastandvård bör abonnemanget också inne-
fatta sådana åtgärder inom bastandvården som ingår i den specialitet
vårdgivaren förfogar över.
Under ett abonnemangs löptid kan behov uppkomma av att remittera
patienten till en utomstående specialist för undersökning och behandling
inom bastandvårdens ram men som inte omfattas av abonnemanget. I
sådant fall bör patienten betala specialistens arvode och försäkringen
lämna ersättning till denne, enligt vad som gäller för respektive åtgärd
enligt taxan.
Tandvård vid akuta behov avses ingå i abonnemanget, under förutsätt-
ning att den ges av den vårdgivare med vilken abonnemanget tecknats
eller av annan vårdgivare som den förstnämnde anvisat. I abonnemanget
bör däremot inte ingå åtgärder som behövs till följd av arbetsskada eller
olycksfall i övrigt.
Bastandvård kan för en viss patient helt naturligt behöva kompletteras
med annan tandvård. Ett behov av protetisk behandling kan uppkomma
för en försäkrad som vid tillfället är patient i bastandvård. Bastandvård i
form av abonnemang kan vara en naturlig del av ett större vårdåtagande.
Ett abonnemang bör dock hållas åtskilt från vad som överenskoms om
annan tandvård.
Tidsperiod
Abonnemanget bör omfatta bastandvård under en period om 24 månader.
Periodlängden 24 månader för abonnemanget bör väljas för att få dels en
naturlig period för planering av undersökningar och förebyggande åtgär-
der, dels en period som inte är för lång för att ett ömsesidigt åtagande
skall kunna överblickas.
Försäkringsersättning
Patientens ersättning från försäkringen bör framgå av ett i taxan angivet
årligt grundbelopp inom en åtgärdsgrupp benämnd Bastandvård, abon-
nemang. Beloppet bör beräknas för ett genomsnittligt behov av bastand-
vård under en tvåårsperiod, med utgångspunkt i taxans grundbelopp för
de olika separata åtgärderna. Två olika grundbelopp bör anges i taxan, ett
Prop. 1997/98:112
42
för 20-29-åringar, ett för dem som är äldre. Vidare bör det finnas ett för- Prop. 1997/98:112
höjt belopp för dem som åtnjuter försäkringsstöd enligt reglerna för
långtidssjuka och funktionshindrade med väsentligt ökade tandvårds-
behov.
Liksom i taxan i övrigt avses ersättningsbeloppen vara lika stora för
bastandvård inom allmäntandvård som för sådan vård av motsvarande
omfattning som utförs av specialist. För en specialist finns dock enligt
förslaget i vissa fall några ytterligare åtgärder inom bastandvården vilka
kan behöva vägas in i abonnemang tecknat hos en sådan specialist.
Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna förslag om ersätt-
ningsbeloppen för taxan, inkl, abonnemangen.
Försäkringsersättning för ett abonnemang bör förslagsvis utbetalas till
vårdgivaren för ett år i taget så snart abonnemanget anmälts till försäk-
ringskassan.
Patientavgift
Vårdgivare som erbjuder abonnemang på bastandvård skall i sin prislista
även ta med avgift för abonnemang. Det bör vara möjligt att välja mellan
att ha en prislista med ett enhetligt patientbelopp eller en lista med t.ex.
tre avgiftsnivåer efter olika behov av bastandvård.
Prislistan bör kunna förnyas årligen. Avgiften för ett tecknat abonne-
mang avses dock gälla under hela abonnemangstiden. Kalenderårets nya
priser gäller då endast för abonnemang som ny- eller omtecknas under
det året.
Patientens avgift bör kunna delas upp så att betalning sker för kortare
perioder.
Abonnemangets rättsliga ställning
De regler som ovan angivits bör tas in i den nya förordningen om tand-
vårdstaxa, jämte de övriga bestämmelser från försäkringens sida som kan
behövas från administrativ synpunkt och som bör ges av regeringen (se
även avsnitt 8.2). Bl.a. bör det föreskrivas att abonnemanget skall tecknas
enligt ett fastställt formulär som lämpligen bör utformas av Riksförsäk-
ringsverket.
Bestämmelserna skall ses som villkor för att abonnemanget skall om-
fattas av försäkringen och att försäkringsersättning alltså skall kunna
lämnas. Ett abonnemang är civilrättsligt sett ett avtal. Det är inte försäk-
ringsadministrationens sak att lösa eventuella tvister av civilrättslig natur.
En försäkringskassa kan endast vidta de åtgärder som har koppling till
försäkringsersättningen och andra försäkringsvillkor.
Enligt regeringens bedömning är det föreslagna abonnemanget till sitt
innehåll så höggradigt förutbestämt i försäkringsbestämmelsema och i sin
utformning så enkelt och okomplicerat att det inte i sig bör vålla några
tvister om innehåll och omfattning utanför försäkringskassans kompeten-
sområde. Ett abonnemang på bastandvård skiljer sig i praktiken inte från
en åtgärd i en åtgärdstaxa av nuvarande modell. Alla vårdåtgärder är i
förväg preciserade i ett vårdprogram, utom vad gäller någon eventuellt
43
tillkommande behandlingsåtgärd inom bastandvården, t.ex. en fyllning. Prop. 1997/98:112
Men även denna eller annan åtgärd inom bastandvården ingår i abonne-
manget vilket också avses vara uttryckligt angivet i taxan. Patienten är
således tillförsäkrad rätten att få behandlingen - i exemplet en fyllning -
utförd inom försäkringen för den avgift som erlagts. Vårdgivaren är
skyldig att utföra åtgärden eftersom försäkringsersättning redan lämnats
på dessa villkor.
Om tvekan t.ex. skulle uppstå huruvida en fyllning behöver bytas ut,
får saken prövas av försäkringskassan på samma sätt som i dagens taxa.
Patienten har rätt att påkalla förhandsprövning. Kassan har då att avgöra
om åtgärden omfattas av försäkringen. Om så är fallet är vårdgivaren en-
ligt försäkringsvillkoren skyldig att utföra den inom ramen för den för-
säkringsersättning och den patientavgift som betalas för abonnemanget. -
Om det rent odontologiska behovet av fyllningen - eller hur den utförts -
ifrågasätts, blir det i sista hand en fråga för Socialstyrelsens tillsyn. Ett
annat exempel som kan förekomma redan i dag är om patienten vill
ifrågasätta behovet av specialistbehandling.
Ett abonnemang på bastandvård medför således ingen skillnad mot nu-
varande taxa eller mot den föreslagna nya taxan i övrigt, vad gäller pa-
tientens rätt att få del av försäkringen. Abonnemangets innehåll är helt
styrt av de försäkringsvillkor som vårdgivare och patient accepterat.
I detta sammanhang bör också erinras om de förtroendenämnder som
finns inom såväl landsting som privat vård. Där nås ofta enighet mellan
vårdgivare och patient och saken behöver då över huvud taget inte föras
vidare.
Om tvister ändå skulle uppstå kring ett bastandvårdsabonnemang torde
det gälla försummad betalning, uteblivna besök eller uteblivet behand-
lingstillfälle e.dyl., situationer som kan uppstå även med dagens åtgärds-
taxa. En avtalssituation uppstår för övrigt även med en sådan taxa, när
vårdgivaren lämnar sitt kostnadsförslag för en viss behandlingsåtgärd
eller period och patienten accepterar detta. Någon särskild lagstiftning för
tandvården i sådana fall finns inte. Tvister av denna art handläggs av
domstol efter allmänna avtalsrättsliga grunder och något annat bör inte
behöva tillämpas för det nu föreslagna abonnemanget.
Även sådana frågor som abonnemangets upphörande vid patientens
eller vårdgivarens flyttning eller vårdgivarens upphörande med verksam-
heten bör, om tvist härom skulle uppstå, kunna lösas efter vanliga avtals-
rättsliga grunder.
Abonnemanget har en i förordning fastställd omfattning som inte kan
avtalas bort. Vidare har det föreslagits att patientavgiften inte skall kunna
ändras under abonnemangstiden. Uppsägningar på grund av ändringar
blir därmed inte aktuella.
44
Prop. 1997/98:112
Regeringens bedömning: Ett särskilt skydd mot höga tandvårdskost-
nader bör införas även för dem som inte omfattas av stödet till sär-
skilda patientgrupper och som redovisats i avsnitten 6.2.1, 6.2.2 och
6.2.3. För sådana behandlingsinsatser, främst protetiska åtgärder och
tandreglering, som inte omfattas av bastandvården bör tandvårdser-
sättningen fastställas som grundbelopp motsvarande 60 procent av ar-
vodena för respektive åtgärd enligt nu gällande tandvårdstaxa. Kostna-
den för ädelmetaller/gjutmetaller får patienten betala själv liksom nu
är fallet. Kostnaden för titankomponenter i implantat och prefabrice-
rade tänder omfattas av tandvårdsersättning i enlighet med nuvarande
ordning. Ett karensbelopp på sammanräknade grundbelopp om 3 500
kronor för protetiska åtgärder och tandreglering per behandlings-
omgång införs utom för gruppen långtidssjuka eller funktions-
hindrade. I praktiken innebär detta att vid en protetisk behandling
ackumuleras grundbeloppen för de protetiska åtgärderna på en och
samma tandvårdsräkning, varefter karensbeloppet på 3 500 kronor
frånräknas. Återstående belopp utgör tandvårdsersättning. Några änd-
ringar i gällande regler för när förhandsprövning skall ske och i de s.k.
garantireglema för protetiska åtgärder bedöms tills vidare inte vara
nödvändiga.
Utredningens förslag: Vid en eventuell utökning av utgiftsramen
1 400 miljoner kronor ansåg utredningen att det föreslagna ersättnings-
systemet kunde byggas ut så att stöd även kan ges för implantat och andra
protetiska ersättningar. Stödet kunde utformas så att tandvårdsersättning
betalas med grundbelopp även för protetiska åtgärder och för sådan be-
handling som är nödvändig för att protetiska rekonstruktioner skall kunna
utföras. Det ekonomiska stödet borde enligt utredningen inte träda in
förrän den protetiska vården nått en viss volym. Ett högkostnadsskydd
skulle också kunna införas enbart vid behandling av helt tandlös käke
med eller utan implantat. Tandvårdsersättning skulle då kunna lämnas
med förhöjt belopp för den oralkirurgiska och den protetiska behand-
lingen. Det förhöjda beloppet kunde t.ex. utgöra 60 procent av de arvo-
desbelopp, inkl, kostnaden för för titankomponenter och prefabricerade
tänder som gäller enligt nuvarande taxa.
Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser förordar eller ut-
går från att bastandvården kompletteras med någon form av skydd mot
höga behandlingskostnader för protetiska åtgärder inkl, implantat och
andra dyrbara åtgärder.
Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar i likhet med ut-
redningen och remissinstanserna uppfattningen att förslaget till bastand-
vård behöver kompletteras med ett skydd mot höga behandlingskostna-
der. Det finns fortfarande framför allt äldre personer med låga inkomster
som är helt eller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behand-
lingsbehov, t.ex. beroende på att tidigare stora tandvårdsarbeten behöver
göras om. Mot den bakgrunden är det viktigt att det finns ett särskilt
skydd mot höga behandlingskostnader. Regeringen har därför gjort den
45
bedömningen att det är nödvändigt och motiverat att tillföra ytterligare
500 miljoner kronor för ett sådant skydd. Med hänvisning till att utgifts-
ramen inte får överskridas, kommer regeringen att ge Riksförsäkrings-
verket i uppdrag att inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig
beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det
fall kostnaderna för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer rege-
ringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder.
Regeringen anser att ett sådant skydd skall omfatta personer som be-
höver mer omfattande protetiska åtgärder eller andra dyrbara behand-
lingar som t.ex. tandreglering. Det innebär att mindre omfattande prote-
tiska åtgärder inte omfattas av detta stöd genom att ett karensbelopp in-
förs.
Konstruktionen utgår från att det finns en tandvårdstaxa med fasta er-
sättningsbelopp, s.k. grundbelopp. Dessa avses utgöra 60 procent av nu
gällande arvoden. Under en behandlingsomgång för t.ex. ett protetiskt
arbete ackumuleras dessa grundbelopp på tandvårdsräkningen och när
behandlingen är klar summeras alla grundbelopp för protetiska åtgärder
m.m. varefter karensbeloppet frånräknas. Detta har preliminärt beräknats
till 3 500 kronor per behandlingsomgång. Resterande belopp utgör den
ersättning som lämnas från tandvårdsförsäkringen till vårdgivaren. Något
motsvarande karensbelopp avses inte tillämpas vid beräkning av tand-
vårdsersättning för patient som omfattas av stödet vid ett långvarigt
tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder.
Regeringen gör också den bedömningen att detta högkostnadsskydd
kan införas utan att någon ändring i gällande regler för förhandsprövning
behöver införas som villkor för stödet. I praktiken bör detta innebära att
flertalet behandlingar som kommer att omfattas av högkostnadsskyddet
blir förhandsprövade. Vidare anser regeringen att även nuvarande garan-
tibestämmelser för protetiska arbeten kan bibehållas. Konstruktionen med
ett karensbelopp bör minska risken för att subventionerna blir vård-
drivande. Det ankommer dock på Riksförsäkringsverket att följa utveck-
lingen Regeringen vill i detta sammanhang särskilt understryka det
angelägna i att försäkringskassorna vid sina bedömningar av för-
handsprövningar blir mer strikta så att endast sådan terapi som är nöd-
vändig för att uppnå ett funktionellt och estetiskt sett godtagbart resultat
blir omfattad av tandvårdsersättning. Denna fråga har en klar koppling
till översynen av försäkringstandläkarfunktionen på kassorna.
Sammanfattningsvis gör regeringen den bedömningen att skyddets ut-
formning bör innebära att de patienter som drabbas av höga vårdkost-
nader får ett tillfredsställande ekonomiskt stöd. Särskilt gäller detta vid
omfattande protetiska rekonstruktioner, även vid implantat. Detta stöd i
kombination med övriga former av stöd bör öka möjligheterna till en
fortsatt förbättring av hela befolkningens tandhälsa.
Prop. 1997/98:1 12
46
Prop. 1997/98:112
Regeringens bedömning: De människor med långvarig sjukdom eller
med funktionshinder, som avses få särskilt stöd till tandvård bör också
kunna få ekonomiskt stöd till vissa slags hjälpmedel. Bestämmelser
härom bör, såvitt gäller tandvård inom den allmänna försäkringen, tas
in i en förordning med ny tandvårdstaxa.
För de patienter med motsvarande behov som får sin tandvård enligt
hälso- och sjukvårdens ersättningsregler förutsätts landstingen i största
möjliga utsträckning tillämpa samma standard.
Utredningens förslag: Överenstämmer i princip med regeringens be-
dömning.
Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket anser att den som normalt
ordinerar hjälpmedel till funktionshindrade bör bära det fulla kostnads-
ansvaret även för hjälpmedel med koppling till tandvård. Örebro läns
landsting och Västerbottens läns landsting framhåller att landstinget bör
få avgöra vilka hjälpmedel som bör ingå i patientavgiften. Landstinget
Dalarna och Sveriges Tandvårdschefsförening framför att ett ansvar för
hjälpmedel bör kompenseras via det särskilda statsbidraget för tandvård.
Skälen för regeringens bedömning: Frågan om hjälpmedel inom
tandvården behandlades i rapporten (Ds 1997:16) Tandvårdsförsäkring i
omvandling. I bilaga 2 till betänkandet, med förslag från Handikapp-
förbundens Samarbetsorgan och Nordisk Förening för Handikapptand-
vård, beskrivs behov av hjälpmedel och behov av stöd för anskaffning av
sådana i vissa fall, liksom för olika åtgärder för bedömning och ut-
provning m.m. av hjälpmedlen. Den arbetsgrupp som utarbetat rapporten
ansåg för sin del att det är landstingens sak att besluta om vilka hjälp-
medel som skall ingå i patientavgiften när det gäller tandvård som ad-
ministreras av landstingen. Arbetsgruppen fann det emellertid rimligt att
hjälpmedel, som är av central betydelse för långsiktighet i vården, bör
kunna omfattas av stöd även när det gäller tandvård inom den allmänna
försäkringen. Däremot ansåg arbetsgruppen att enkla hjälpmedel för
munhygien alltjämt skall bekostas av den enskilde.
Också den nu framlagda utredningen innehåller liknande synpunkter.
Landstingen bör besluta om hjälpmedel i den tandvård som enligt för-
slagen i övrigt skall ersättas enligt samma regler som gäller för den öppna
hälso- och sjukvården. Utredningen anser emellertid att ersättning bör
lämnas för specialanpassade hjälpmedel också för dem som i övrigt får
särskilt stöd på grund av ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjuk-
dom eller funktionshinder. Sådan ersättning för hjälpmedel bör ges inom
bastandvården för dessa grupper. Enklare hjälpmedel för munhygien bör
dock alltjämt bekostas av den enskilde.
Några separata kostnadsberäkningar för ett stöd till hjälpmedels-
anskaffning har inte lämnats i de nämnda betänkandena. Det gäller
emellertid ett begränsat antal patienter som kan komma i fråga för det
stöd som avses i den sist lämnade utredningen. Beräkningar gjorda i
samband med den tidigare utredningen tyder på att årskostnaden för det
47
nu framlagda förslaget skulle vara i storleksordningen 5-10 miljoner Prop. 1997/98:112
kronor.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall hjälpmedel för funktionshind-
rade tillhandahållas av sjukvårdshuvudmannen, dvs. landstinget och i
vissa fall kommunen. Det råder stora skillnader mellan olika landstings-
områden i fråga om den närmare ansvarsfördelningen mellan landsting
och kommun. I allmänhet har hjälpmedel tillhandahållits kostnadsfritt för
patienten om de funnits upptagna i huvudmannens förteckning och
förskrivits i behörig ordning. Avgiftsbeläggning förekommer dock. Vissa
enkla produkter torde i ökad utsträckning komma att helt få bekostas av
den enskilde.
Hälso- och sjukvårdslagen är emellertid inte tillämplig på tandvård och
därmed inte heller på hjälpmedel för tandvård. Tandvårdslagen innehåller
inga uttryckliga bestämmelser om hjälpmedel. Ersättning för hjälpmedel
lämnas inte heller genom den nuvarande tandvårdsförsäkringen.
Regeringen delar utredningens uppfattning att vissa specialanpassade
hjälpmedel bör kunna tillhandahållas för dem som har särskilda behov
härav.
Ett ekonomiskt stöd för bastandvård ges enligt utredningens förslag
inom den statligt reglerade försäkringen. Subventionsgraden föreslås för
nämnda grupper vara 60 procent vilket alltså skulle gälla också för
ifrågavarande hjälpmedel. Regeringen ansluter sig till utredningens för-
slag. Dock bör som framhållits i avsnitt 6.3 ersättningsnivån slutligt
bestämmas av regeringen i en förordning med ny tandvårdstaxa. Riksför-
säkringsverket avses få i uppdrag att ge närmare förslag om försäkrings-
stöd till hjälpmedel. Härvid bör det också prövas i vilken utsträckning
även åtgärder för bedömning och utprovning m.m. av dessa hjälpmedel
bör omfattas av stödet.
I fråga om hjälpmedel i sådan tandvård som nu föreslås ersättas enligt
hälso- och sjukvårdens ersättningsregler och administreras av landstingen
finns i dag inga centrala bestämmelser. I analogi med vad som redan
gäller för hjälpmedel inom hälso- och sjukvård blir det, som de båda ut-
redningarna ansett, naturligen landstingen som själva beslutar om vilka
hjälpmedel och kostnader för dessa som bör ingå i patientavgiften.
Landstingen är bl.a. genom sjukhustandvården väl förtrogna med
frågor rörande hjälpmedel i tandvården. De bör också vara väl skickade
att var för sig besluta i sådana spörsmål för den ytterligare tandvård som
nu avses föras in under landstingens administration. Samtidigt är det en-
ligt regeringens mening angeläget att de patienter, som har ökade tand-
vårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder, får ett
likvärdigt stöd oavsett var de vistas och oavsett hur stödet administreras.
Regeringen finner det således rimligt att ett stöd för hjälpmedel inom
tandvården lämnas även av landstingen och inom ramen för där gällande
ersättningsregler. Det finns dock enligt vår uppfattning inte skäl att nu
lagstifta härom. En lagstiftning skulle innebära att hjälpmedel för tand-
vård blev mer långtgående reglerade än de hjälpmedel som tillhandahålls
enligt hälso- och sjukvårdslagens nuvarande bestämmelser. Någon kost-
nads- eller avgiftsreglering förekommer inte där.
48
Regeringen förutsätter att landstingen i största möjliga utsträckning Prop. 1997/98:112
tillämpar samma standard som staten i fråga om tillhandahållande av de
hjälpmedel i tandvård som här berörts.
Regeringens förslag: Anslutningsbegränsningen till ersättnings-
systemet för vuxentandvård upphör för tandläkare och ersätts med en
anmälan till försäkringskassan för registrering av vårdgivare. Med
vårdgivare avses ett företag som bedriver tandvård eller den lands-
tingsdrivna folktandvården. Vårdgivaren inte den enskilde yrkesut-
övaren skall vara ekonomiskt och administrativt ansvarig inför försäk-
ringskassan. Det odontologiska ansvaret gentemot patienten har dock
den enskilde tandläkaren eller tandhygienisten inom ramen för sin le-
gitimation.
Tandvårdsersättning skall inte lämnas till vårdgivare för vård utförd
av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt 65 år. De anslutna
tandläkare som den 1 januari 1999 har uppnått eller senast vid ut-
gången av år 1999 uppnår 65 års ålder har rätt till ersättning längst till
utgången av år 1999.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag,
dock inte i fråga om innebörden av förslaget om åldergräns.
Remissinstanserna: Alla remissinstanser som yttrat sig över förslaget
att avskaffa anslutningsbegränsningama är positiva. Landstinget i Kalmar
län framför dock tveksamhet till förslaget när tillgången på tandläkare nu
minskar.
När det gäller förslaget om en åldersgräns på 65 år för en tandläkare
eller tandhygienist som är ansvarig för verksamheten vid ett tandvårds-
företag framhåller Stockholms läns landsting och Sveriges Tandvårds-
chefsförening att åldersgränsen 65 år bör gälla även för tandläkare och
hygienister som utför vården. Sveriges Tandläkarförbund, Praktikertjänst
och Svensk Förening for Oral Protetik är negativa till förslaget om en
åldergräns på 65 år. Praktikertjänst AB anser att om så ändå sker bör en
möjlighet till dispens införas.
Skälen för regeringens förslag: I två tidigare nämnda propositioner
om ändrad tandvårdsförsäkring har regeringen lämnat motsvarande för-
slag, men eftersom riksdagen inte godkände den första och regeringen
återkallade den andra återkommer regeringen med förslaget.
Konkurrensverket har i flera sammanhang påtalat det angelägna i att
anslutningsbegränsningen för tandläkare avskaffas från konkurrens- och
näringsfrihetssynpunkt. Regeringen anser i likhet med utredningen att
möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och konkurrens-
villkoren mellan offentlig och privat sektor därmed bli mer likvärdiga om
anslutningsbegränsningen av tandläkare avskaffades och att rätten att få
ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knyts till företag som be-
4 Riksdagen 1997/98 1 samt. Nr 112
49
driver tandvårdsverksamhet. Den nuvarande anslutningen skulle således Prop. 1997/98:112
ersättas av en anmälan om att få bli uppförd på en förteckning hos försäk-
ringskassan.
Det system som nu föreslås för det framtida försäkringsstödet bedöms
också minska behovet av att behålla anslutningsbegränsningen. En annan
faktor är att det under senare tid betydande överskottet på tandläkare suc-
cessivt minskar vilket gör att risken för utbudet av tandvård skulle öka
inte är så stor. Eftersom folktandvården är väl utbyggd i hela landet finns
det heller inte risk för att det skulle uppstå brist på vårdgivare i de mindre
tättbefolkade delarna av landet om slopandet av anslutningsbegräns-
ningama leder till en koncentration av vårdgivare till de befolkningstätare
delarna av landet.
Regeringen anser vidare att den åldersgräns som följer av den allmänna
pensionsåldern bör gälla som villkor för tandvårdsersättning för vård
utförd av tandläkare och legitimerade tandhygienister. En sådan åtgärd
leder inte till att brist uppstår på tandläkare och tandhygienister.
Dessutom underlättar åtgärden de yngre tandläkarnas och tandhygienis-
ternas möjligheter att utöva sina yrken i större utsträckning än i dag.
Däremot delar regeringen inte utredningens uppfattning att åldersgränsen
enbart skulle gälla för den tandläkare eller tandhygienist som har ansvaret
för verksamheten vid en mottagning utan för alla som meddelar vård.
Det kan också nämnas att för privatpraktiserande läkare och sjukgym-
naster tillämpas redan denna åldergräns för rätt till läkarvårds- respektive
behandlingsersättning efter beslut av riksdagen.
För att inte bestämmelserna om en åldergräns på 65 år skall medföra
alltför negativa ekonomiska konsekvenser för anslutna tandläkare som
fyllt eller under år 1999 fyller 65 år krävs vissa övergångsvisa regler.
Regeringen anser att det är rimligt att en tandläkare som före den
1 januari 1999 uppnått eller under år 1999 uppnår 65 års ålder övergångs-
vis bör få stå kvar på förteckningen under högst ett år för att under viss
tid kunna avveckl ■ verksamhet. Detsamma bör gälla tandläkare som
innehar en s.k. pen... .arsanslutning.
Vad regeringen nu föreslagit angående rätten till ersättning kräver änd-
ring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring och ändring i
lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.
Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att bedriva tandvård i
enskild verksamhet med försäkringsersättning skall skriftligen anmäla
detta till försäkringskassan. Om en vårdgivare avser att upphöra med
eller flytta sin verksamhet till en annan försäkringskassas område,
skall försäkringskassan underrättas om detta senast tre månader innan
det sker.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget.
50
Skälen for regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att bedriva Prop. 1997/98:112
tandvård i enskild verksamhet inom ramen för tandvårdsförsäkringens
ersättningssystem skall en anmälan skriftligen göras till försäkrings-
kassan inom vars område verksamheten skall bedrivas och kassan föra
upp vårdgivaren på en förteckning. Regeringen anser att det är rimligt
innan en sådan registrering sker att kassan bereds erforderlig tid för att
göra en rent administrativ prövning. Det har dock inte bedömts vara mo-
tiverat införa någon reglering av vilken tid som kassan behöver för denna
kontroll innan registreringen kan ske, utan regeringen förutsätter att detta
sker så snart det är möjligt. Med kontroll avses främst om vårdgivaren
har tillgång till en legitimerad tandläkare eller tandhygienist som har an-
svaret för verksamheten vid mottagningen och att vårdgivaren har
F-skattsedel. Med hänsyn till det nya ersättningssystemets vårdgivar-
begrepp och införandet av möjlighet till abonnemangstandvård delar
regeringens utredningens uppfattning att det är motiverat att kräva
F-skattesedel för att få bli ansluten till systemet.
Tandläkare som är anslutna till försäkringssystemet när det nya syste-
met träder i kraft den 1 januari 1999 bör få stå kvar i detta utan vidare
utredning om de på begäran av sin försäkringskassa lämnar uppgift om
vem som är vårdgivare. Regeringen anser också att för den händelse en
sådan tandläkare saknar F-skattsedel skall vederbörande föras av från
förteckningen om inte F-skattsedel har erhållits före utgången av år 1999.
För att försäkringskassan skall få nödvändig tid för sin administrativa
och ekonomiska kontroll innan en vårdgivare upphör med sin verksamhet
eller flyttar till annat försäkringskasseområde anser regeringen att det är
motiverat att införa en regel som innebär att en vårdgivare skall under-
rätta försäkringskassan senast tre månader innan vårdgivaren förs av från
förteckningen. Kontrollen bör i dessa fall inriktas på att slutligt reglera
det ekonomiska förhållandet mellan försäkring, patient och vårdgivare.
Förslaget kräver tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med an-
slutning till försäkringens ersättningssystem, vilka inte följer bestäm-
melserna för rätt till ersättning, förs samman och regleras i lagen
(1962:381) om allmän försäkring. Vidare slopas övergångsbestäm-
melserna till den lagen om bötesstraff för anslutna tandläkare som
uppsåtligen bedriver tandvård i strid med bestämmelserna avseende
sådana tandläkare.
Om en vårdgivare har uppburit ersättning med för högt belopp skall
försäkringskassan ha rätt att återkräva felaktigt utbetalt belopp.
Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en fordran
som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Bedöms den av vård-
givaren begärda tandvårdsersättningen vara för hög och ersättningen
av kassan inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens
uppgifter, får kassan rätt att sätta ned den totala tandvårdsersättningen
som en vårdgivare begär för viss tid till ett skäligt belopp.
51
Utredningens förslag: Överenstämmer med förslaget i prop. Prop. 1997/98:112
1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring som utredningen utgått
från och som tidigare granskats av lagrådet.
Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget.
Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser det angeläget att de
olika sanktionsbestämmelsema samordnas och lagregleras samtidigt som
de anpassas till de nya villkor som föreslås för anslutning till försäk-
ringen.
Utgångspunkten bör vara att allmänna straffrättsliga regler skall vara
tillämpliga om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annan
brottslig handling. De regler som vi nu föreslår överensstämmer i princip
med vad som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
sedan den 1 januari 1994.
Den nuvarande ordningen innebär att den som bryter mot föreskrifterna
i taxan av försäkringskassan kan föras av från förteckningen över an-
slutna tandläkare. Detta har i praktiken visat sig svårt att tillämpa, efter-
som det vid domstolsprövning ansetts vara en alltför ingripande påföljd
att föra av en tandläkare från förteckningen med hänsyn till konsekven-
serna vad gäller den enskilde tandläkarens möjligheter att försörja sig
inom sitt yrke.
Om det framkommer att en vårdgivare fått för hög ersättning bör det
enligt regeringens uppfattning finnas ett lagligt stöd för att försäkrings-
kassan skall kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller av-
räkna det mot ett anspråk på tandvårdsersättning som vårdgivaren kan ha
på kassan, s.k. kvittning. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i anled-
ning av yrkesutövning och inte bör betraktas som en förmån inom
socialförsäkringen finns ingen anledning att låta bestämmelserna om
eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på
beslut om tandvårdsersättning.
I fall då begärd tandvårdsersättning bedöms vara för högt beräknad och
det inte är möjligt att beräkna den tillförlitligt med ledning av vård-
givarens uppgifter föreslås att en uttrycklig rätt införs för försäkrings-
kassan att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som begärs för viss
tid till ett skäligt belopp. Regeringen anser att en skälighetsbedömning är
den enda framkomliga och rimliga lösningen i en sådan situation. Om det
senare skulle visa sig att vårdgivaren är berättigad till en högre ersättning
än den antagna skall den tillkommande ersättningen utbetalas utan dröjs-
mål av kassan. Regeringen vill i sammanhanget understryka att felaktig
debitering av tandvårdsersättning i vissa fall kan vara att betrakta som
bedrägeri eller annan brottslig gärning och att polisanmälan bör göras av
försäkringskassan vid sådan misstanke.
De nu föreslagna bestämmelserna i AFL reglerar vissa ekonomiska
påföljder som kan drabba en vårdgivare. Det medicinska yrkesansvaret
för vårdpersonalen och de skyldigheter som följer av andra författningar
påverkas inte av den föreslagna lagregleringen.
52
Prop. 1997/98:112
Regeringens förslag: Bestämmelserna om omprövning och ändring
av försäkringskassas beslut samt överklagande av en försäkrings-
kassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut enligt
20 kap 10-13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall gälla i
fråga om de föreslagna nya bestämmelserna om sanktioner och åter-
betalningsskyldighet enligt avsnitt 7.3.
Utredningens förslag: Överensstämmer med förslaget i prop.
1995/96:119 som utredningen utgått från och som tidigare granskats av
lagrådet.
Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget.
Skälen för regeringens förslag: Det är enligt regeringens uppfattning
konsekvent att bestämmelserna om omprövning och ändring av försäk-
ringskassas beslut samt överklagande av försäkringskassas, Riksförsäk-
ringsverkets och domstols beslut skall gälla även för de under avsnitten
7.2 och 7.3 föreslagna bestämmelserna om uppförande på och avförande
av vårdgivare från en försäkringskassas förteckning samt om återbetal-
ningsskyldighet och sanktioner. Regeringen föreslår att bestämmelserna
intas i en ny paragraf i 20 kap. 13 b § AFL.
Som en konsekvens av de under avsnitt 7.1 föreslagna ändringarna i
reglerna för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelserna om över-
klagande av beslut av Riksförsäkringsverket i ärenden om detta ersättas
med vad som här föreslagits.
Regeringens förslag: Lagregleringen om godkännande av enskilda
tandtekniska laboratorier upphävs fr.o.m. den 1 juli 1998.
Skälen för regeringens förslag: Dentala material och tandtekniska ar-
beten omfattas fr.o.m. år 1995 av rådets direktiv 93/42/EEG av den
14 juni 1993 om medicintekniska produkter. Direktivet har i Sverige
införts genom lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, för-
ordningen (1993:876) om medcintekniska produkter och Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3). Direktivet förutsätter i
princip att dentala material är certifierade av ett inom EES-området an-
mält certifieringsorgan. Som exempel på ett sådant kan nämnas Nordiska
Institutet för Odontologisk Materialprovning (NIOM) i Oslo. Andra
sådana organ finns även i t.ex. Tyskland och Frankrike.
Tandtekniska arbeten är s.k. specialanpassade produkter. Det innebär
att det inte finns några krav på en tredjepartscertifiering. Tillverkaren
skall hålla viss dokumentation tillgänglig för behöriga nationella myn-
digheter. Dokumentationen skall göra det möjligt att bedöma om pro-
dukterna uppfyller de krav som ställs i direktivet. Tillverkaren måste till-
låta att en bedömning - och vid behov en granskning - sker av att till-
verkarens åtgärder för att produkterna är säkra och tillförlitliga är effek-
53
tiva. Socialstyrelsen är ansvarig svensk myndighet för marknadsöver-
vakningen enligt 11 § i förordningen om medicintekniska produkter.
I direktivet finns vissa övergångsbestämmelser som innebär att de olika
medlemsstaterna måste tillåta att produkter som överensstämmer med de
olika medlemsstaternas nationella regler vid utgången av år 1994 får
släppas ut på marknaden och tas i bruk fram till den 14 juni 1998.
Lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om
godkännande av enskilda laboratorier avser inte de produkter som labo-
ratorierna framställer utan laboratorierna i sig. Regeringen föreslår att
lagen får finnas kvar t.o.m. den 30 juni 1998 för att kunna tillämpas på de
laboratorier som inte valt att följa EU:s krav under övergångstiden.
Regeringens bedömning: Det nationella stödet till vårdgivarnas
effektiviseringsarbete bör förstärkas. Utvärderingen av odontologisk
metodik bör intensifieras. Regeringen avser återkomma i budgetpro-
positionen med förslag till en förstärkning av det nationella arbetet
med utvärdering och kunskapsspridning med 8 miljoner kronor.
Utredningens förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens
bedömning.
Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som har uttalat sig har
varit positiva till en förstärkt utvärdering inom tandvården. Spri konsta-
terar inledningsvis att det måste finnas krav på en större integration
mellan hälso- och sjukvården och tandvården. Förklaringen till denna
rådande situation skulle bl.a. vara att utbildningen av läkare och tand-
läkare hållits åtskild liksom forskningen. På senare tid har nya tekniker
inom den biomedicinska forskningen inneburit att områdena närmat sig
varandra. Enligt Spris bedömning bör en mer systematisk uppföljning ske
av hälsoutveckling, vårdkvalitet och kostnadseffektivisering av tand-
vården samt odontologisk metodik.
Skälen för regeringens bedömning: En effektivare tandvård medför
stora vinster för patienter och samhälle. En hög effektivitet har ibland
beskrivits som att göra ”rätt saker” på ”rätt sätt” i förhållande till de mål
som är angivna. Det gäller att besvara frågor som: Hur ofta skall olika
patientgrupper kallas till hälsokontroller? Vilka metoder skall användas
för diagnostik och terapi som är mest kostnadseffektiva? Hur ser de lång-
siktiga effekterna ut när det gäller kvalitet och kostnader?
Arbetet med att skapa en högre effektivitet och en bättre hushållning
med resurserna måste till stor del ske på lokal nivå och i första hand ute
på klinikerna och mottagningarna. I vissa fall kan det dock vara nöd-
vändigt eller mer rationellt att bedriva ett nationellt arbete som då skall
vara ett stöd för det lokala arbetet.
En kontinuerlig utvärdering av olika alternativ för diagnostik och be-
handling ger förutsättningar för en effektivisering och stora kostnads-
besparingar inom tandvården. Studier har visat att terapivalet i dag oftast
Prop. 1997/98:112
54
styrs av s.k. ”konventionell vishet”. En studie där tandläkare fick rang- Prop. 1997/98:112
ordna ett antal kriterier som har betydelse för om en tand skall spricka
eller inte visade en mycket stor spridning och det fanns ingen enhetlighet
i bedömningarna.
Den utvärdering av befintlig och ny odontologisk metodik som sker i
dag äger i första hand rum vid de odontologiska fakulteterna. Även inom
några landsting bedrivs forsknings- och utvecklingsarbete.
Det saknas dock på många punkter grundläggande utvärderingar av de
faktiska effekterna av olika terapival, t.ex. när det gäller valet mellan
ingen behandling och behandling eller hållbarheten hos olika behand-
lingsalternativ, t.ex. olika fyllningsmaterial eller kronor av olika material.
Det saknas också en systematisk överblick. De flesta inom tandvården är
osäkra på hur väl befintlig och ny teknik är utvärderad.
Socialstyrelsen har i dag ansvar för tillsyn och uppföljning av tand-
vården. Styrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård,
som även avser tandvården, anger att det i varje verksamhet skall finnas
ett kvalitetssystem. Kvalitetssystemen skall innehålla rutiner för syste-
matisk resultatuppföljning av verksamheten.
I den föreslagna framtida situationen när vårdgivarna själva får be-
stämma vilken avgift patienterna skall betala blir det särskilt väsentligt att
Socialstyrelsen följer hur effektiviteten utvecklas i vårdgivarnas verk-
samhet. Patienternas möjligheter att bedöma rimligheten i avgifterna är
begränsad. Socialstyrelsen med sin professionella kompetens måste be-
vaka att avgifterna är bestämda med hänsyn till högt ställda krav när det
gäller effektiviteten i verksamheten. T.ex. bör patienterna erbjudas vård
på lägsta effektiva omhändertagandenivå.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att
för hela landet utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur me-
dicinskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU har hittills endast haft ett
projekt inom tandvårdens område.
Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut (Spri) har ett fåtal projekt
inom tandvård. I det s.k. Termdataprojektet ingår även tandvård. I Spri:s
utredningsbank finns några lokala tandvårdsprojekt.
Regeringen avser återkomma i budgetpropositionen med förslag om
hur det nationella stödet till vårdgivarna när det gäller stöd för effektivi-
seringsarbete skall kunna förstärkas. En åtgärd som kommer att föreslås
är att utöka SBU:s resurser för att även kunna utvärdera metoder på tand-
vårdens område. Sammanlagt har 8 miljoner kronor avsatts för att för-
stärka det nationella stödet.
Det pågår ett omfattande arbete i landstingen och inom den privata
vårdsektorn för att effektivisera tandvården. Resultaten från många av
dessa projekt sprids dock på ett osystematiskt sätt till andra vårdgivare.
En närmare studie bör ske av hur informationen skulle kunna göras mer
lättillgänglig, t.ex. med hjälp av modem datateknik och vilket organ som
skall vara ansvarigt för detta. I vissa sammanhang krävs en mer aktiv
information för att kunskapen skall få genomslag. I sjukvården finns t.ex.
lokala ombud för att till kollegor sprida slutsatserna av utvärderingar som
genomförts om t.ex. behandling av astma. I den föreslagna studien bör
även denna fråga beaktas. Regeringen avser att återkomma i budgetpro-
positionen med förslag på dessa punkter.
55
Prop. 1997/98:112
Regeringens bedömning: Ett ekonomiskt stöd bör utgå till två kom-
petenscentra för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd hos
patienterna. Medel har avsatts för detta med sammanlagt 7 miljoner
kronor. Regeringen återkommer i budgetpropositionen med förslag.
Utredningens forslag: Utredningen har föreslagit ett kompetens-
centrum.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna har enbart yttrat sig
om förslaget till ett kompetenscentrum för odontologiska problem hos
små och mindre kända grupper med funktionshinder. Samtliga remiss-
instanser som uttalat sig är positiva till utredningens förslag men anser att
det behövs fler kompetenscentra. Nordisk Förening för Handikapptand-
vård och Handikappförbundens Samarbetsorgan anser att det behövs ett
nationellt nätverk av ett mindre antal över landet spridda behandlings-
centra. Jönköpings läns landsting anser att det kompetenscentrum som
finns i Jönköping har en annan inriktning än det i utredningen beskrivna
Mun-H-Center.
Bakgrund
Mun-H-Center i Bohuslandstinget är ett kunskapscentrum kring odonto-
logiska problem hos små och mindre kända grupper med funktionshinder,
huvudsakligen bland barn och ungdomar. Tand- och bettmissbildningar
är vanliga i samband med flera av dessa funktionshinder. De kan leda till
allvarliga talstörningar och svårigheter att äta. Antalet personer med
dessa funktionshinder är litet - omkring 10 000 i hela landet - men med
en stor spridning på 300 - 400 olika diagnoser. Det innebär att
kunskaperna om diagnostik och behandling ofta är små bland hälso- och
sjukvårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen.
Målet för Mun-H-Center är att samla, dokumentera och öka den oro-
faciala kunskapen kring funktionshindren och sprida den kunskapen till
olika personalgrupper, bl.a. tandläkare och logopeder. För att patienterna
skall få ett bra omhändertagande och en god livskvalitet krävs ett sam-
arbete mellan olika specialister. Mun-H-Center har ett nätverk av olika
tandläkare som får utbildning, konsultation och handledning inom om-
rådet.
Mun-H-Center är även ett resurscentrum för s.k. orofaciala hjälpmedel.
Funktionshindren hos de olika patientgrupperna medför ofta stora svårig-
heter att äta och att själva sköta munhygienen. En annan viktig del av
verksamheten vid Mun-H-Center är forsknings- och utvecklingsarbete.
Mun-H-Center har erhållit stimulansbidrag från Socialstyrelsen med
1,3 miljoner kronor under det första året och 1,0 miljoner kronor under
det andra året.
Vid Odontologiska Institutionen inom Jönköpings läns landsting finns
ett kompetenscentrum för sällsynta odontologiska tillstånd. Patienterna i
56
denna patientgrupp har ett omfattande odontologiskt handikapp. Ofta har
det sin bakgrund i en kombination av ett medfött tillstånd eller sjukdom
och konsekvenser av behandling/skador/medicinering. För att behandla
dessa patienter krävs ett multidisciplinärt samarbete på specialistnivå. I
allmänhet finns inte dessa tillstånd beskrivna i litteraturen och befintlig
dokumentation av hur dessa tillstånd kan behandlas saknas i stor ut-
sträckning. Vid kompetenscentrumet skall dokumentation och informa-
tion kring sådana behandlingar byggas upp. Huvuddelen av patienterna är
vuxna, ca 2/3, medan 1/3 är barn. Kompetenscentret har erhållit
stimulansbidrag från Socialstyrelsen med 1,0 miljoner kronor.
Båda kompetenscentra söker kunskap över ett mycket brett fält. De har
tillgång bl.a. till internationella databaser. De är en resurs inte bara för
vårdgivarna utan även för brukare och patientföreningar.
Två kompetenscentra föreslås
Mun-H-Center och Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd
har olika verksamhetsinriktning. De kompletterar således varandra. De
erbjuder kunskap inom områden där ett samlat nationellt arbete ger en
hög kvalitet på den information som erbjuds förutom att arbetet blir mer
effektivt genom en koncentration av resurserna inom landet. På sikt bör
det undersökas i vilken utsträckning ett sådant arbete kan vara intressant
även för övriga nordiska eller europeiska länder.
Båda kompetenscentra bör således få möjlighet att vara en nationell
resurs för vårdgivare, brukare och patienter inom sina respektive kun-
skapsområden. Sammanlagt har 7 miljoner kronor avsatts för detta ända-
mål. Regeringen avser att återkomma i budgetpropositionen med ett för-
slag. Socialstyrelsen bör svara för administrationen av bidraget. Det bör
täcka de kostnader respektive centrum har för de uppgifter som är av na-
tionell karaktär. Kostnader för klinisk behandling av patienterna bör
bäras av respektive huvudman.
Prop. 1997/98:112
57
8.1
Prop. 1997/98:1 12
Regeringens bedömning: Förberedelserna inför det nya ersättnings-
systemet för inledas så snart det är möjligt och bedrivas med kraft och
planmässighet.
Inför förberedelserna bör information ges till allmänheten, till vård-
givare och till administrativa organ samt till berörda personalgrupper.
Informationen bör samordnas på regeringens initiativ i vissa grund-
läggande avseenden.
Riksförsäkringsverket bör få i uppdrag att lämna underlag till rege-
ringen för den förordning om tandvårdsersättning inom den allmänna
försäkringen som kommer att avlösa den nuvarande förordningen om
tandvårdstaxa.
Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad
gäller överförandet till landstingen av viss tandvård och kostnads-
ansvaret för den. Det bör bli Socialstyrelsens uppgift att utarbeta de
allmänna råd och föreskrifter som kan behövas.
Övergången till nya former för ersättning vid tandvård bör också
följas upp, liksom avregleringen av prissättning och av anslutning till
försäkringen. I sistnämnda hänseenden bör förutom Riksförsäkrings-
verket såväl Konsumentverket som Konkurrensverket följa utveck-
lingen.
Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens be-
dömning.
Remissinstanserna: Konkurrensverket framhåller att det behövs ett
omfattande förberedelsearbete inför omläggningen med bl.a. information
till patienter och vårdgivare och inte minst en producentneutral kon-
sumentvägledning. Stockholms läns landsting föreslår för att föränd-
ringsarbetet skall få hög kvalitet att reformens ikraftträdande sker den
1 juli 1999. Flera landsting framhåller vikten av att allmänheten i tid får
information om förändringarna och att uppdelningen av informations-
ansvaret blir tydligt. Sveriges Tandvårdschefsförening anser att staten
måste ta ett mycket stort ansvar för att adekvat information om föränd-
ringarna lämnas till allmänheten. Nordisk Förening för Handikapptand-
vård framhåller att det föreligger ett enormt utbildningsbehov inom om-
rådet särskilda patientgrupper.
Skälen för regeringens bedömning: Som utredningen framhållit be-
hövs det ett omfattande förberedelsearbete inför den omläggning av er-
sättningssystemet för vuxentandvård som nu föreslagits. Utredningen har
pekat på en rad åtgärder av olika slag som behöver vidtas.
Regeringen utgår från att berörda myndigheter och organisationer tar
sitt ansvar för dessa förberedelser och kostnaderna för dem. Riksförsäk-
ringsverket och försäkringskassorna, Socialstyrelsen, landstingen, kom-
munerna och vårdgivarna samt dessas organisationer har viktiga upp-
gifter att utföra och intressen att bevaka inom sina respektive områden.
58
Förändringarna berör också i hög grad vårdpersonalen och deras organi-
sationer. Utredningen framhåller att också organ utanför själva tand-
vården i fortsättningen blir direkt berörda, t.ex. den kommunala äldre-
omsorgen. Regeringen finner det angeläget att myndigheters och andra
organs förberedelser planeras väl och inleds så snart det är möjligt. För
att det nya ersättningssystemet skall kunna tas i bruk den 1 januari 1999
måste arbetet ges hög prioritet. Regeringen anser att under förutsättning
av att ett riksdagsbeslut fattas i början av juni 1998 bör förberedelsetiden
på ett drygt ett halvt år vara tillräckligt lång för att nödvändigt för-
beredelsearbete av god kvalitet skall hinnas med.
Utredningen pekar på att information är ett särskilt viktigt led i för-
beredelserna. Här kommer också allmänheten in i bilden. Information till
allmänheten behövs enligt utredningen på flera nivåer, dels allmänt om
förändringen i stort och de nya reglerna, dels särskilt till olika grupper.
Befintliga patienter behöver information, liksom också vissa patienters
anhöriga.
Utredningen anser att viss grundläggande information om de nya stöd-
formerna måste vara gemensam för alla berörda och har därför föreslagit
att informationen bör samordnas i vissa avseenden. Regeringen har som
nämnts räknat med att berörda myndigheter och organisationer sköter
sina delar av förberedelserna. Häri ingår också att vid behov kunna sam-
arbeta utan någon särskild central samordning. Vad gäller just informa-
tion delar regeringen emellertid utredningens uppfattning att viss sam-
ordning kan vara motiverad och att staten - som vissa remissinstanser
framhållit - bör ta ett ansvar för att denna kommer till stånd. Det är enligt
regeringens mening viktigt att såväl reformens syfte som dess innehåll i
stort förs ut på ett likartat sätt till alla målgrupper. Chefen för Social-
departementet kommer därför att tillkalla en särskild arbetsgrupp, vari
bl.a. de viktigaste informationsgivarna avses ingå. Arbetsgruppen skall
dock inte överta något informationsansvar från dessa.
För den tandvård för vilken ekonomiskt stöd lämnas från den allmänna
försäkringen kommer som hittills regleringen i huvudsak att ske genom
en av regeringen utfärdad förordning, motsvarande nuvarande tand-
vårdstaxa (se vidare avsnitt 8.2). Riksförsäkringsverket avses få i upp-
drag att utarbeta underlag till den nya förordningen.
Stödet för tandvård för vissa patientgrupper föreslås bli inordnat i
hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Detta innebär också att landstingen
kommer att överta kostnadsansvaret för detta stöd och handha stödets
administration. Regeringen kommer att ta upp förhandlingar med lands-
tingens företrädare om olika frågor i samband med deras övertagande av
dessa uppgifter. Vidare kan vissa allmänna råd och föreskrifter komma
att behövas som ledning för landstingen och för att garantera en tillräck-
ligt enhetlig tillämpning av de nya stödformerna, bl.a. utifrån patient-
perspektivet. Det kommer - som framgått ovan - att vara Socialstyrelsens
uppgift att utarbeta sådana råd m.m.
1 avsnitt 7.6 beskrivs en rad uppgifter i fråga om uppföljning och ut-
värdering av tandvården som bör ankomma på vissa myndigheter och
andra institutioner. Arbetsuppgifterna tar närmast sikte på en kontinuerlig
uppföljning av olika förhållanden inom tandvården. Häri ligger naturligt-
vis också att uppmärksamma effekterna av systemförändringen inom det
Prop. 1997/98:112
59
ekonomiska stödet till tandvård. I samband med själva genomförandet av
reformen finns det emellertid anledning att särskilt uppmärksamma vissa
frågor.
Övergången till ett system med bastandvård bör följas upp av främst
försäkringsadministrationen men också av Socialstyrelsen.
Landstingens uppsökande verksamhet och det därav följande erbju-
dandet av nödvändig tandvård kommer att till stor del bedrivas på insti-
tutioner och boendeformer som drivs i kommunal regi eller i övrigt avse
enskilda människor som omfattas av kommunal vård eller omsorg. Som
utredningen framhållit är det landstinget som bör ta initiativ till sam-
arbete med kommunerna inom området. De överenskommelser som
träffas om det praktiska genomförandet kan - och bör - komma att variera
lokalt. Regeringen räknar dock med Landstingsförbundet och Svenska
Kommunförbundet ger den ledning som kan behövas.
Ett viktigt inslag i förändringen av tandvårdens ersättningssystem är att
regleringen av vårdgivarnas arvoden upphör. Såväl övergången till som
den fortsatta tillämpningen av den fria prissättningen bör enligt regering-
ens mening noga följas av Riksförsäkringsverket, Konsumentverket som
Konkurrensverket.
Prop. 1997/98:112
Regeringens bedömning: Ersättningssystemet för bastandvård, lik-
som för det allmänna skyddet mot höga tandvårdskostnader och för
den ytterligare tandvård som kan ges patienter som är långvarigt sjuka
eller funktionshindrade, bör administreras inom den allmänna
försäkringen och under former liknande dem som nu gäller.
Det administrativa grunddokumentet är tandvårdsräkningen. Den
kommer i det nya systemet att få en något förändrad utformning och
bör upprättas för alla ersättningsberättigade åtgärder. För patientens
del skall emellertid även annan vård tas upp än den som ersätts av för-
säkringen. Vidare bör patienten i någon form få information om vilket
tandtekniskt material som använts och vilken tandteknisk kostnad som
ingår i det arvode vårdgivaren debiterat.
Förhandsprövning bör bli obligatorisk i fråga om förhöjd ersättning
till patienter som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade och som
har väsentligt ökat tandvårdsbehov samt för mer omfattade behand-
lingar inom ramen för det särskilda högkostnadsskyddet.
Landstingen bör överta administrationen av uppsökande verksamhet
vid sjukhem m.m., av nödvändig tandvård för de uppsökta samt av
sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en be-
gränsad tid.
De patienter vilkas tandvård landstinget administrerar bör få sina
patientavgifter inordnade i det avgiftssystem som gäller för den öppna
hälso- och sjukvården. Patientavgifterna för tandvård bör således in-
räknas i det högkostnadsskydd som inträder vid en sammanlagd kost-
nad på för närvarande högst 900 kronor för en tolvmånadersperiod.
60
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Prop. 1997/98:112
bedömning.
Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket delar inte utredningens
uppfattning att försäkringskassan skall tillhandahålla blankett för teck-
nande av abonnemang. Dentallaboratoriernas Riksförening och Tand-
teknikerförbundet anser att en bestämmelse bör införas i regelsystemet
som ålägger vårdgivaren att en skyldighet att lämna dokumentation till
patienten om det tandtekniska arbetets materialinnehåll och pris inte
minst ur garanti- och allergisynpunkt.
Skälen för regeringens bedömning: Administrationen av bastand-
vård, det allmänna skyddet mot höga kostnader samt av viss ytterligare
tandvård för långtidssjuka eller funktionshindrade patienter, kommer
även i fortsättningen att ombesörjas av Riksförsäkringsverket och försäk-
ringskassorna. Den kommer att i huvudsak ske under samma former som
inom den nuvarande tandvårdsförsäkringen.
Grunddokumentet för att erhålla ersättning från försäkringen är enligt
utredningsförslaget också i det nya systemet en tandvårdsräkning som
vårdgivaren upprättar. Tandvårdsräkningen kommer dock i sin närmare
utformning att förete vissa smärre olikheter jämfört med den nuvarande.
För bastandvård och för tandvård åt långtidssjuka eller funktionshind-
rade skall tandvårdsräkningen uppta alla utförda åtgärder eftersom ingen
självrisk avses tillämpas där. För respektive åtgärd anges det ersättnings-
belopp som åtgärden berättigar till enligt taxan. Däremot behöver enligt
utredningen inte vårdgivararvodet anges per åtgärd, eftersom det inte är
ersättningsgrundande. Däremot bör det totala arvodet för de ersättnings-
berättigade åtgärderna tas upp på räkningen. Utredningen motiverar detta
med behovet av uppföljning av den nya systemet med bastandvård. In-
formation måste finnas om behandlingspanoramat i olika åldersgrupper
och patienternas kostnader för denna tandvård. Också uppföljningen av
den fria prissättningens konsekvenser motiverar att uppgift om vårdgivar-
arvodet lämnas.
Genom att tandvårdsersättning lämnas per åtgärd bortfaller också prob-
lemet med betalningsmässig samordning mellan flera vårdgivare som
behandlar samma patient.
Tandvårdsräkningen bör enligt utredningen kunna användas även för
abonnemang på bastandvård även om ersättning i dessa fall rekvireras
och utbetalas så snart abonnemanget tecknats. Vidare föreslår utred-
ningen att tandvårdsräkningens patientdel utformas så att där även anges
vilken annan tandvård som utförts utöver den som berättigar till ersätt-
ning från försäkringen, samt det totala arvodet för all tandvård patienten
fått. Dessa uppgifter är enligt utredningen angelägna från konsument-
synpunkt och bör således finnas på patientens del, men inte i ingå i de
uppgifter som sänds till försäkringskassan. Patientdelen bör emellertid
ingå i det blankettset för tandvårdsräkning som utformas av försäkrings-
administrationen.
Regeringen instämmer i huvudsak i utredningens förslag vad gäller be-
hovet av tandvårdsräkning och dess principiella utformning. Det framstår
dock som enklare om blanketten för tandvårdsräkningen har en enhetlig
utformning gentemot både försäkringskassa och patient. Det blir en upp-
gift för Riksförsäkringsverket att utforma tandvårdsräkningen liksom att
61
utforma ett standardformulär för abonnemangstandvård. Regeringen vill
dock särskilt understryka följande.
Det är naturligt att tandvårdsräkning kan användas även för abonne-
mang på bastandvård, eftersom de olika fastställda abonnemangstypema
finns medtagna som åtgärder i taxan. Formuläret till patientdelen bör
därvid utformas så att det av försäkringen fastställda innehållet i bas-
tandvården klart framgår - liksom vad som inte ingår - och så att hänvis-
ning görs till den särskilda plan för antal undersökningar, förebyggande
behandlingar och egenvårdsprogram som överenskoms i varje enskilt fall.
I fråga om patientens behov av information är det, utöver vad utred-
ningen berört, viktigt att patienten får upplysning också om vilka material
som placeras i dennes mun. Detta gäller material för rotfyllning och
fyllning av kaviteter efter kariesangrepp, tandtekniskt material i kronor,
broar och proteser, implantat m.m.
Informationen kan ges på olika sätt. Ett kan vara att uppgifterna
summariskt införs i tandvårdsräkningen. Ett annat sätt är att kopia av den
tandtekniska fakturan bifogas eller kan tillhandahållas, i de fall inte ar-
betet utförts hos vårdgivaren. Ett tredje sätt är att tillhandahålla utdrag ur
patientens journal, varvid dock inte kostnaden framgår. I Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:18) om dokumentation av
patientbehandling inom tandvården m.m. anges att uppgifter skall finnas i
journalen om använda material, avseende såväl typ som fabrikat, som
temporärt eller permanent placeras i munhålan. Uppgifterna skall
möjliggöra identifiering av det aktuella materialet. Med hänvisning till
vad som nyss sagts bör uppgifterna lämnas oavsett om patienten är
berättigad till försäkringsersättning eller inte. Regeringen avser att
tandvårdstaxan inta en föreskrift om att den prislista som skall finnas
tillgänglig i väntrummet också skall innehålla information om patientens
rätt att få ett skriftligt intyg med uppgift om vilka material som placerats i
munnen.
Det bör här också erinras om den merkostnadsprincip som finns redan i
nuvarande taxa och som avses finnas kvar, anpassad till den nya taxans
utformning. En patient som endast är berättigad till bastandvård bör
kunna välja att i stället för en fyllning få ett inlägg eller en krona. Pati-
enten skall då visserligen betala det arvode vårdgivaren betingar sig för
inlägget eller kronan men får samtidigt tillgodoräkna sig den försäkrings-
ersättning som fyllningen berättigar till. Kostnaden för inlägget eller
kronan bör då inte medräknas i det karensbelopp som enligt förslaget i
avsnitt 6.4 skall gälla för protetisk behandling och tandreglering.
Regeringen vill emellertid också erinra om att patientens information
inte enbart skall ges efter det att behandlingen utförts och debiterats. En-
ligt 4 § tandvårdslagen skall patienten i förväg informeras om kostna-
derna. Ytterligare krav ställs för övrigt i den föreslagna nya lydelsen av
denna paragraf. Detta framgår av lagförslaget och kommentarerna i av-
snitt 11.2.
Utredningen påpekar att dess förslag om tandvårdsräkning innebär en
ökning av det antal tandvårdsräkningar som en privat vårdgivare, utöver
den månadsvisa samlingsräkningen, skall sända in till försäkringskassan.
Folktandvården behöver enligt nuvarande bestämmelser endast sända in
samlingsräkning. Utredningen finner det inte ändamålsenligt att utöka
Prop. 1997/98:112
62
folktandvårdens skyldigheter med att också sända in tandvårdsräkning- Prop. 1997/98:112
arna till kassan. I stället bör enligt utredningen arbetet inriktas på ökad
användning av datorbaserad överföring av de uppgifter som finns på
tandvårdsräkningama. Regeringen delar utredningens uppfattning.
Utredningen påpekar att någon förhandsprövningsskyldighet inte be-
hövs för bastandvård i allmänhet. Regeringen instämmer i bedömningen
men vill erinra om bl.a. patientens rätt att begära förhandsprövning i
omfattande eller svårbedömda fall.
Förhandsprövning behövs däremot, som utredningen föreslagit, för be-
dömning av patientens rätt till förhöjd ersättning från försäkringen vid
ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktions-
hinder. Förhandsprövning skall också företas vid mer omfattande prote-
tiska behandlingar enligt nu gällande regler.
Landstingen skall enligt vad som föreslagits i avsnitt 6.2 överta ansva-
ret för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för dem som bor
på sjukhem m.m. samt för tandvård som behövs som ett led i en sjuk-
domsbehandling under begränsad tid. Landstingen skall också överta
administrationen av denna tandvård.
För den tandvård som landstingen därmed avses ansvara för är upp-
handlings- och avtalsfrågor av stor betydelse. De har behandlats i av-
snitten 6.2.1 och 6.2.2. Förutom upphandlings- och avtalsfrågoma som
sådana berör utredningen också hur det administrativa arbetet med de nya
tandvårdsuppgiftema skall kunna inpassas i de olika landstingens organi-
sation, beroende på bl.a. verksamhetens omfattning, tillgången till kom-
petens, tillämpning av beställarfunktion o.dyl. Utredningen uttalar sär-
skilt att folktandvården inte bör ha dessa administrativa uppgifter, efter-
som ett sådant arrangemang skulle kunna äventyra konkurrensneutrali-
teten mellan offentliga och privata vårdgivare. Regeringen instämmer i
den bedömningen.
Patientavgifterna i den tandvård som nu berörts avses enligt förslaget
inordnas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Det innebär
att avgifterna för tandvård fastställs av landstingen och skall omfattas av
det högkostnadsskydd som stadgas i hälso- och sjukvårdslagen och som
innebär avgiftsfrihet över ett tak om högst 900 kronor per tolvmånaders-
period. Detta tak kan således nås av en patient som har enbart tandvårds-
kostnader eller enbart sjukvårdskostnader eller bådadera. Det sistnämnda
torde vara fallet för många av de patienter som berörs av det nya stödet
till tandvård.
Som utredningen påpekar torde förhandsprövning i de flesta fall inte
behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Endast
vid vård som är mer omfattande och t.ex. innefattar protetiska åtgärder
bör förhandsprövning vara nödvändig. Normalt bör vårdgivaren själv
kunna bedöma om vården skall ges inom sjukvårdens avgiftssystem. Som
utredningen också påpekat är det landstingen som utfärdar de föreskrifter
som behövs härom.
Som redan framgått av avsnitt 8.1 avser regeringen ta upp förhand-
lingar med landstingens företrädare vad gäller frågor som sammanhänger
med övertagandet av de nämnda uppgifterna inom tandvården.
63
Prop. 1997/98:112
Regeringens bedömning: Den totala årliga kostnadsramen uppgår till
högst 1 900 miljoner kronor. De offentliga kostnaderna för vuxen-
tandvård kommer i fortsättningen att fördelas mellan den allmänna
försäkringen och landstingen. Årskostnaden för den tandvård som
alltjämt avses ersättas genom den allmänna försäkringen beräknas
uppgå till ca 1 475 miljoner kronor. Kostnaden för den vård som förs
in under landstingens administration beräknas uppgå till ca 405 miljo-
ner kronor. Resterande del av utgiftsramen på 20 miljoner kronor av-
ses disponeras med 7 miljoner kronor för stöd till kompetenscentra ,
med 8 miljoner kronor till nationellt stöd till vårdgivares effektivise-
ringsarbete samt med 5 miljoner kronor till informations- och
genomförandeinsatser.
Utredningens förslag: Medel för skydd mot höga kostnader vid prote-
tik m.m. ingick inte i utredningens ekonomiska ram. I övrigt överens-
stämmer förslaget med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Landstingsförbundet och flertalet landsting fram-
håller att en förutsättning för att en betydande del av tandvårdsstödet förs
över till landstingen är att finansieringsprincipen tillämpas, att uppfölj-
ning och utvärdering sker samt att en slutlig ekonomisk reglering mellan
staten och landstingen sker i efterhand. Det framhålls också att de ökade
kostnader för administration som överförandet innebär måste beaktas vid
beräkningen av det belopp som skall föras över till landstingen. Några
landsting och Nordisk Förening för Handikapptandvård understryker att
det är mycket angeläget att de medel som landstingen erhåller för åtagan-
det verkligen avsätts för avsedda ändamål.
Skälen för regeringens bedömning: De förändringar av tandvårdens
ersättningssystem som föreslås innebär att ersättningsreglerna kommer att
avse patientkategorier enligt en ny struktur. Det innebär att vissa svårig-
heter förelegat för utredningen att få ett enhetligt underlag för sina kost-
nadsberäkningar från befintlig statistik. Utredningen har härvid också
haft att beakta att en viss överlappning uppstår bl.a. genom att en del av
de kostnader, som i dag motsvarar bastandvård, kommer att hänföras till
annan del i det nya systemet än bastandvård.
Trots dessa svårigheter har utredningen enligt regeringens mening givit
en så god uppfattning om kostnaderna som det över huvud taget är möj-
ligt. Det gäller såväl vad den i direktiven angivna kostnadsramen om
1 400 miljoner kronor räcker till som hur denna ram i stort avses fördelas
mellan olika patientgrupper och mellan staten och landstingen. Någon
ytterligare information än den som använts i betänkandet finns inte till-
gång till i den nuvarande försäkringsstatistiken. Inte heller finns det möj-
lighet att nu beräkna kostnadseffekterna av framtida förändringar i be-
nägenheten att söka vård.
Kostnaden för bastandvård åt alla beräknas till 675 miljoner kronor
per år inom försäkringen. Hänsyn har därvid tagits till att vissa patienter
kommer att få motsvarande vård inom hälso- och sjukvårdens avgifts-
system. Det gäller dels personer som får nödvändig tandvård på sjukhem
64
m.m., dels personer som får viss tandvård utförd i samband med sjuk- Prop. 1997/98:112
domsbehandling under en begränsad tid. Kostnaderna för dessa två kate-
gorier återfinns därför i beräkningarna för den tandvård som landstingen
skall administrera.
Utredningen lämnade inte något konkret förslag om ett skydd mot höga
tandvårdskostnader. Det förslag som nu redovisats i avsnitt 6.4 har av
regeringen beräknats kosta försäkringen ca 500 miljoner kronor per år.
Vid beräkningen har hänsyn tagits till att viss överlappning av höga kost-
nader sker i förhållande till de särskilda patientgrupperna.
De personer som har väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av
långvarig sjukdom eller funktionshinder skall få bastandvård med förhöjd
ersättning. De skall också få sin övriga tandvård subventionerad inom
försäkringen. Merkostnaden för försäkringen för denna grupp beräknas
till 300 miljoner kronor.
Uppsökande verksamhet åt boende på sjukhem m.m. skall administre-
ras av landstingen i samverkan med kommunerna och vara kostnadsfri
för den enskilde. Denna verksamhet beräknas omfatta ca 200 000 perso-
ner och kosta totalt ca 80 miljoner kronor. De som uppsökts skall också
erbjudas nödvändig tandvård och för den vården betala patientavgift
enligt öppenvårdens regler. Det kan gälla sådan tandvård som redan idag
ges dessa patienter inom försäkringen och som beräkningsmässigt mot-
svarar bastandvården. Det kan också vara liknande vårdbehov som för
närvarande inte tillgodoses. Härtill kommer vissa behov av protetisk be-
handling. Såväl behovet av vård som utnyttjande av erbjudandet kan
givetvis komma att variera. Räknat på hela patientgruppen har kostnaden
bedömts till i medeltal 900 kronor per person, dvs. totalt 180 miljoner
kronor. Sammantaget beräknas uppsökande verksamhet och nödvändig
tandvård kosta ca 260 miljoner kronor.
Patientavgift enligt den öppna hälso- och sjukvårdens regler skall till-
lämpas också för den som i samband med en viss sjukdomsbehandling
eller rehabilitering får tandvård som är ett led i behandlingen. Kostnaden
beräknas uppgå till sammanlagt 225 miljoner kronor. Hänsyn har därvid
tagits till att viss sådan tandvård kommer att ingå i den nödvändiga tand-
vården vid sjukhem m.m. och således ingår i beräkningen för den grup-
pen. Vidare har det som tidigare nämnts beaktats att vissa åtgärder som i
dagens försäkringskostnader motsvarar bastandvård nu kommer att er-
sättas enligt öppenvårdens regler. Det gäller bl.a. byten av fyllnings-
material som görs i rehabiliteringssyfte.
Totalt sett kommer således försäkringskostnader om 485 miljoner
kronor (260+225) att ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsregler
och härigenom avlyftas från den allmänna försäkringen. Som utredningen
pekar på är beloppet sannolikt något för högt. Landstingens pa-
tientavgifter och -intäkter har förutsatts bli låga och har därför inte beak-
tats i beräkningen. Däremot tar utredningen upp en intäkt för försäk-
ringen om ca 80 miljoner kronor som en konsekvens av förändringen av
nuvarande ersättning för oralkirurgi.
Regeringen vill i detta sammanhang med instämmande understryka det
som remissinstanserna anfört i fråga om det angelägna i att de medel som
förs över till landstingen för de nya åtandena verkligen öronmärks för
avsedda ändamål samt att finansieringsprincipen skall tillämpas. Detta
5 Riksdagen 1997/98 1 samt. Nr 112
sker genom att särskild ersättning lämnas till landstingen för dessa
åtgärder under längst tre år, varefter medlen härför avses bli överförda till
det generella statsbidraget till landstingen. De närmare villkoren för detta
avses bli fastlagda i det avtal som skall träffas mellan staten och
företrädare för landstingen
Vidare ingår i kostnaderna en post om 7 miljoner kronor avseende
kompetenscentra (se avsnitt 7.3) en post om 8 miljoner för nationellt stöd
till vårdgivares effektiviseringsarbete (avsnitt 7.6) samt en reservpost på
5 miljoner kronor som ett bidrag till kostnaderna för information och
genomförande (avsnitt 8.1).
Avslutningsvis vill regeringen med hänvisning till att utgiftsramen inte
får överskridas ännu en gång framhålla att Riksförsäkringsverket kommer
att få i uppdrag att inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig
beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det
fall kostnaderna för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer rege-
ringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder.
Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att efter samråd med berörda
myndigheter, organisationer m.m. utreda vissa frågor rörande tandhygie-
nisternas framtida uppgifter och kompetens för dessa uppgifter. Social-
styrelsen har redovisat sina förslag i rapporten Tandhygienisternas fram-
tida uppgifter och kompetens. Rapporten har remissbehandlats.
Utredningen gör den sammanfattande bedömningen att den framtida
vårdefterfrågan och det framtida vårdbehovet kommer att vara sådant att
det kommer att finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister.
Detta blir särskilt aktuellt -anser utredningen - då antalet tandläkare
kommer att minska påtagligt framöver. Behovet av tand- och munhälso-
kontroller bedöms enligt utredningen komma att öka för olika grupper av
den vuxna befolkningen, särskilt för unga vuxna och för de äldre som
vistas i särskilt boende. Sådana kontroller bör kunna utföras av tand-
hygienister.
Utredningens förslag när det gäller bl.a. satsningen på folkhälsoarbete,
omvårdnadsaspekter, uppföljning och utvärdering av tandvårdsverksam-
heten innebär en viss utvidgning av tandhygienisternas kompetensområde
och arbetsuppgifter i förhållande till nuläget.
Det åligger Socialstyrelsen att utfärda kompetensbeskrivningar för
olika yrkesgrupper. Socialstyrelsen har under år 1996 utfärdat kompe-
tensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Socialstyrelsen
anser att motsvarande kompetensbeskrivning bör utfärdas för tandhygie-
nister.
Tandhygienistprogrammet är ett utbildningsprogram inom högskola
eller vårdhögskola om 80 poäng (2 år). Utbildning av tandhygienister
sker för närvarande på 11 orter i Sverige. Tre orter, Falun, Göteborg och
Prop. 1997/98:112
66
Umeå, har vidareutbildnings- och påbyggnadsprogram för tandhygienis- Prop. 1997/98:112
ter. Vårdhögskolan i Falun har inrättat kurser som leder till kandidat- och
magisterexamen i Vårdvetenskap med inriktning mot munhälsa. Kurserna
ges i samarbete med Centrum för Omvårdnadsvetenskap, Uppsala uni-
versitet och ger möjlighet för tandhygienister att nå en akademisk
examen inom sitt ämnesområde. I Göteborg anordnas fördjupningskurs i
Oral hälsovetenskap med inriktning på Odontologisk profylaktik och i
Umeå en påbyggnadsutbildning i Munhälsovetenskap, Medicinsk natur-
vetenskap, Beteende- och samhällsvetenskap.
Utredningen anser att tandhygienistutbildningen i framtiden bör vara
treårig.
Utredningens förslag bygger på grundtanken att det på sikt endast skall
finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar patienter,
legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister. Utredningen
anser att det även i framtidens tandvård finns behov för tandsköterskor
med gymnasieutbildning och med arbetsuppgifter som inte innefattar ar-
bete direkt på patienten. Utredningen anser att de många tandsköterskor
som finns kvar i verksamheten bör stimuleras till kompetensutveckling,
som bör sikta till legitimation som tandhygienist.
Utredningen anser att förslagen på sikt bör medföra minskade tand-
vårdskostnader.
Samtliga remissinstanser är i huvudsak positiva till utredningens för-
slag till kompetensområde för tandhygienister. När det gäller den före-
slagna förlängningen av utbildningen till tre år delar inte Högskoleverket
utredningens uppfattning och bedömer det som troligt att förbättringar
avseende lärarkompetens och utbildningens organisation kan göras inom
den befintliga utbildningens längd. Samtliga övriga remissinstanser, bl.a.
samtliga tandvårdshuvudmän, de odontologiska fakulteterna och vård-
högskolorna är positiva till en sammanlagd utbildningstid på tre år och
anser att en sådan förlängning är nödvändig med hänsyn till de förändra-
de arbetsuppgifterna.
Enligt regeringens mening innebär förslagen till förändrat ersättnings-
system att en ökad vikt kommer att läggas vid patientgrupper som hittills
varit eftersatta inom tandvården. Det gäller bl.a. personer som till följd av
långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat tandvårds-
behov. Det gäller även personer boende i särskilda boendeformer för ser-
vice och omvårdnad av äldre och funktionshindrade. För dessa patient-
grupper kan väsentliga vårdinsatser utföras av tandhygienister. Vidare är
hälsoläget i yngre åldersgrupper betydligt förbättrat, vilket leder fram till
behov av andra personalkategorier för en samhällseffektiv vård.
Antalet tandläkare kommer till följd av pensionsavgångar att minska
väsentligt framöver. Dessutom finner många nyutexaminerade tandläkare
arbete utomlands. Minskningen i förhållande till nuläget har bedömts
kunna bli så stor som en fjärdedel av tandläkarkåren i böljan av
2000-talet. För att kunna erbjuda alla patienter en tillfredsställande vård
måste förberedelser för detta påbörjas nu när det gäller utbildningen av
olika personalkategorier.
Hälsohögskolan i Stockholm har anmält att den kommer att medverka
till att en treårig försöksutbildning snabbt sätts igång inom nuvarande
67
Hälsohögskolan, som från den 1 januari 1998 gått samman med Prop. 1997/98:112
Karolinska institutet.
Regeringen utgår från att de alternativa utbildningar som genomförs
kommer att successivt utvärderas. Regeringen tar inte nu ställning till
utbildningens innehåll, längd eller förläggning. Regeringen avser att ge
Högskoleverket i uppdrag att bedöma de utbildningsmässiga och ekono-
miska konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag till kompetensområde
för tandhygienister.
Odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet har på regeringens
uppdrag genomfört en utredning av behovet av särskild odontologisk och
annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och
vissa sjukdomar. Utredningsrapporten har remissbehandlats.
I utredningen konstateras att behovet av en odontologisk kompetens
som inte ryms inom de nuvarande specialiteterna har blivit allt mer
uppenbar då utvecklingen inom den medicinska vården går mot att allt
mer komplicerade sjukdomstillstånd kan behandlas och att långtidsöver-
levnaden ökar. Dessutom ökar andelen mycket gamla och sjuka i befolk-
ningen. Den speciella kompetens som en sjukhustandläkare behöver är
enligt utredningen betingat av samspelet mellan patientens förändrade
allmäntillstånd eller handikapp och odontologiska vårdbehov.
Ett viktigt skäl till att en särskild formell kompetens inom ämnes-
området är nödvändig är enligt utredningen kvalitetssäkringen. Patient-
säkerheten är viktig för många av de patienter som kommer i kontakt
med sjukhustandvården eftersom de ofta inte själva är i stånd att bedöma
kvaliteten på den vård som ges.
Behovet av en särskild kompetens inom ämnesområdet stöds enligt ut-
redningen av uttalanden från Tjänstetandläkar- och Privattandläkarföre-
ningama samt av de odontologiska specialiteternas ämnesföreningar. Av
samma uppfattning är de odontologiska fakulteterna i Göteborg,
Stockholm och Umeå.
Ämnesområdet sjukhustandvård bör enligt utredningen omfatta odon-
tologiskt omhändertagande av vuxna där det finns ett behandlingsbehov
som är relaterat till allmänsjukdomar, psykisk ohälsa eller handikapp.
Fördjupade odontologiska kunskaper och färdigheter måste integreras
med medicinska, psykologiska och sociala kunskaper om handikappade
och sjuka patienter. Medicinska riskpatienter måste få ett adekvat odon-
tologiskt omhändertagande. Patientens odontologiska omhändertagande
måste kunna anpassas till funktionshinder av medicinsk, fysisk, psykisk
och social karaktär.
När det gäller avgränsningen mot befintliga odontologiska specialiteter
framgår av synpunkter från de kliniska specialiteternas ämnesföreningar
enligt utredningen att avgränsningen mot de nuvarande specialiteterna
inte synes innebära några nämnvärda oklarheter.
68
Landstingen anser i allmänhet i sina remissvar att det är angeläget att Prop. 1997/98:112
personalen besitter erforderlig kompetens. Samtidigt anses att kompe-
tenskrav och utbildningar inte bör vara statligt reglerade.
Sveriges Tandläkarförbund delar utredningens uppfattning att det finns
ett klart behov av kompetenshöj ande utbildning och en särskild kompe-
tens.
De Handikappades Riksförbund, Svensk sjukhustandläkarförening och
Nordisk Förening för Handikapptandvård anser att en speciell kompetens
för sjukhustandläkare i form av en specialitet är absolut nödvändig.
Regeringen bedömer att förutsättningarna för att införa nationella krav
när det gäller kompetensen för att behandla patienter med långvariga
sjukdomar eller funktionshinder förändras genom förslagen till förändrat
ersättningssystem. En tyngdpunkt kommer i framtiden att ligga på tand-
vården åt dessa grupper. Vården skall kunna utföras av vårdgivare både
inom folktandvården och inom den privata sektorn. Kvalitetskraven på
kompetensen måste säkras genom gemensamma bestämmelser som gäller
alla vårdgivare.
Regeringen beslutar om vilka odontologiska specialiteter som skall
finnas. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att inkomma
med förslag till hur en målbeskrivning för en specialitet inom området
bör utformas.
Regeringens forslag: Landstingen skall ges rätt att ta ut avgift för
kostnader för tandvård som ges barn och ungdomar om vården inte är
nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt
och utseendemässigt godtagbart resultat.
Skälen för regeringens förslag: Det har från bl.a. Sveriges Tand-
vårdschefsförening och primärvården i Ale inkommit framställningar om
att regeringen prövar frågan om vilka möjligheter en huvudman har att ta
ut avgift för viss typ av barn- och ungdomstandvård som ligger utanför
åtagandeområdet. Det har även väckts motioner i riksdagen om en rätt för
folktandvården att utföra viss barn- och ungdomstandvård mot avgift. Det
har t.ex. ansetts att det bör vara möjligt för folktandvården att ta ut av-
gifter vid önskemål om högre kvalitet än skadan kräver, vid ersättning av
bortslarvad tandställning samt för tandskydd vid idrottsutövning. Social-
utskottet har konstaterat med hänvisning till regeringens då aviserade
proposition om tandvårdsförsäkringen att riksdagen inte bör föregripa
regeringens kommande behandling av frågan (bet. 1994/95:SoU20).
Enligt 7 § tandvårdslagen skall landstingen svara för regelbunden och
fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller
19 år. Tandvården, som innefattar även specialisttandvård, skall vara av-
giftsfri för patienten.
Regeringen anser att barn- och ungdomstandvården även i fortsätt-
ningen skall vara avgiftsfri för patienterna. Landstingen har emellertid i
69
dag en ekonomisk situation som kräver ingående prioriteringar. Det är Prop. 1997/98:112
därför inte alltid möjligt att erbjuda en maximal ambitionsnivå inom alla
vårdområden. Ett exempel på detta inom barn- och ungdomstandvården
är mindre s.k. bettfel. Endast de bettfel som medför funktionsstörningar,
risk för skador på tänder och omgivande vävnader eller innebär allvarlig
psykisk belastning för den enskilde behandlas inom folktandvården.
Denna vård är omfattande och berör mer än en fjärdedel av alla barn och
ungdomar.
För vuxna patienter gäller att ersättning från tandvårdsförsäkringen
lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett funktio-
nellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Någon ändring av denna
princip är inte aktuell i regeringens förslag till ändrad tandvårdsförsäk-
ring och möjlighet skall finnas för patienten att genom att svara för den
ytterligare kostnaden kunna få behandlingsåtgärder utförda som ligger
utöver försäkringens normala standard.
Enligt tandvårdslagen får landstingen sluta avtal med annan om att ut-
föra landstingens uppgifter inom barn- och ungdomstandvården med
undantag för sådana uppgifter som innebär myndighetsutövning. Om
barn- och ungdomstandvård utförs av en privat vårdgivare finns inget
hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård
som ersätts av landstingen. En sådan möjlighet existerar inte för lands-
tingens egen folktandvård. Föräldrar och barn som önskar en högre
standard på tandvården än som är odontologiskt nödvändigt har svårt att
förstå varför de måste hänvisas till en annan tandläkare utanför folktand-
vården.
Mot denna bakgrund föreslår regeringen att landstingen skall ges möj-
lighet att även för barn- och ungdomar kunna ta ersättning för kostnaden
för behandling som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk
synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Avgiftsmöjligheten bör även omfatta upprepat slarv från patienten när
det gäller borttappade eller förstörda tandregleringsapparater, men den
bör utnyttjas varsamt och med hänsyn till den enskildes situation. När det
gäller de speciella tandskydden vid idrottsutövning har i en tidigare pro-
position framhållits att det starkt kan ifrågasättas om det finns en obe-
gränsad skyldighet för landstingen att tillhandahålla sådana skydd.
Förslaget föranleder tillägg i tandvårdslagen (1985:125).
70
Prop. 1997/98:112
2 kap.
I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om ersättning för
tandvård från den allmänna försäkringen. Liksom hittills skall sådan er-
sättning enligt första stycket kunna lämnas om tandvården ges vid folk-
tandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas
försorg.
För den privata tandvårdens del blir det däremot en del förändringar.
Ersättning skall fortsättningsvis kunna lämnas till enskild näringsidkare,
ett bolag eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet.
Med näringsidkare avses, liksom i andra sammanhang, envar som yrkes-
mässigt bedriver verksamhet av ekonomiskt slag. En näringsidkare kan
vara såväl juridisk som fysisk person. I förtydligande syfte anges detta
uttryckligen i lagen. Som ett krav för att få ersättning skall alltjämt gälla
att vårdgivaren är uppförd på en särskild förteckning hos den allmänna
försäkringskassan. Förutsättningarna för att bli uppförd på förteckningen
ändras däremot (jfr andra stycket och 3 a §).
I det nya andra stycket finns krav på vårdgivarna för att de skall bli
uppförda på försäkringskassans förteckning. En vårdgivare skall alltid
vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha till-
gång till sådan personal. Denna personal kan vara anställd eller anlitad av
vårdgivaren på annat sätt. Om åtgärder som kan berättiga till tandvårds-
ersättning utförs av andra personalgrupper, t.ex. av en tandsköterska, sker
detta alltid på uppdrag av eller genom delegation från tandläkaren eller
tandhygienisten.
Som ett nytt krav på vårdgivaren för att bli uppförd på förteckningen
föreskrivs i samma stycke att denne skall ha F-skattsedel. Bestämmelser
om utfärdande och återkallelse av F-skattsedel finns i skattebetalnings-
lagen (1997:483). Genom detta krav uppnås vissa garantier för att vård-
givaren är seriös.
Föreskriften om att regeringen på förslag av Riksförsäkringsverket
skall fastställa grunderna för ersättningen för högst två år i sänder tas
bort. Ändringar bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg
angivet intervall. Tvåårsregeln har framstått som föråldrad även med
hänsyn till att den inte ansetts hindra regeringen från att helt enkelt för-
länga taxans giltighetstid när en föregående tvåårsperiod gått ut. I den
nya lydelsen tas också bestämmelsen om att Riksförsäkringsverket till
regeringen skall föreslå grunderna för tandvårdsersättningen bort. Rege-
ringen skall i stället utan hörande av Riksförsäkringsverket kunna fast-
ställa grunderna för tandvårdsersättningen.
Som ett nytt krav för att ersättning från den allmänna försäkringen
skall lämnas gäller vidare att den legitimerade personalen inte får ha fyllt
65 år vid vårdtillfället.
71
3a§ Prop. 1997/98:112
Paragrafens lydelse överensstämmer med den som, efter förslag från lag-
rådet, föreslogs i regeringens proposition 1995/96:119. I paragrafen finns
en anmälningsskyldighet för vårdgivare som avser att ge tandvård i en-
skild verksamhet mot ersättning från den allmänna försäkringen. An-
mälan skall vara skriftlig och göras till den försäkringskassa inom vars
område verksamheten skall bedrivas.
Den tidigare etableringsbegränsningen har ersatts av anmälningsför-
farandet. Enligt bestämmelsen skall försäkringskassan föra upp vård-
givaren på sin förteckning om kraven i 3 § andra stycket är uppfyllda,
dvs. att det finns i vart fall en legitimerad tandläkare eller en legitimerad
tandhygienist samt att vårdgivaren har F-skattsedel. Den prövning som
försäkringskassan har att göra är i huvudsak av formell natur och bör, om
ansökan innehåller fullständiga upplysningar, kunna ske utan någon
större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan viss tid
innan verksamheten påbörjas har därför inte ställts upp.
I paragrafen föreskrivs en skyldighet för vårdgivare att i förväg anmäla
förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från förteck-
ningen. I detta fall skall anmälan göras tre månader i förväg. Till skillnad
från hittillsvarande förhållanden skall en vårdgivare inte föras av från
förteckningen vid flyttning av verksamheten till en annan kommun. An-
mälningsskyldigheten har i stället knutits till det förhållandet att vård-
givaren flyttar sin verksamhet till en annan försäkringskassas område.
I andra stycket finns bestämmelser om i vilka situationer försäkrings-
kassan skall föra av vårdgivaren från sin förteckning även utan att nyss
nämnda anmälan har gjorts. Detta skall ske om kassan får vetskap om att
vårdgivaren har upphört med sin verksamhet eller flyttat denna från för-
säkringskassans område. Det skall också ske om de krav som anges i 3 §
andra stycket inte längre är uppfyllda. Detta gäller bl.a. om det inte
längre finns någon legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vård-
givaren eller vårdgivaren inte på annat sätt har tillgång till sådan perso-
nal. Vårdgivaren skall slutligen föras av från förteckningen om verksam-
heten inte har inletts senast sex månader efter anmälan om att så skulle
ske. Om en vårdgivare i en sådan situation ändå avser att senare påbörja
verksamheten måste således en ny anmälan till försäkringskassan göras.
20 kap.
4a§
Paragrafens lydelse överensstämmer med det förslag, som regeringen,
efter inrådan av lagrådet presenterade i proposition 1995/96:119.
I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om änd-
ring i lagen (1962:381) om allmän försäkring har hittills funnits en straff-
bestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller
för till försäkringskassan ansluten tandläkare i de fall gärningen annars
inte är belagd med straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första
stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en
förteckning hos försäkringskassan och bryter mot föreskrifterna i taxan
kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma para-
72
graf anges att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 §
lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk-
ringskassan betalar ut enligt taxan.
Sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och
som inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, bör an-
passas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sank-
tionsreglema föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötes-
straffet tas därvid bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till be-
drägeri eller annat brottsligt beteende bör i stället allmänna straffrättsliga
regler tillämpas. Det saknas därför anledning att ha kvar den särskilda
straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som
följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna
lagändringen.
De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik. I detta förslag har dock regleringen fått en
något annorlunda utformning. Det är i princip vårdgivaren som skall visa
att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en
vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får för-
säkringskassan givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i lagen.
Detsamma gäller om det brister i någon annan förutsättning för att tand-
vårdsersättning skall lämnas. Vårdgivaren måste t.ex. visa att vården
getts av en legitimerad tandläkare eller en legitimerad tandhygienist som
inte fyllt 65 år vid vårdtillfället eller genom delegation från sådan vård-
personal.
I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tand-
vårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan kräva tillbaka
det belopp som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan kan i stället
avräkna beloppet mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdser-
sättning.
Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade tand-
vårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp, om det
begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräk-
nas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. Vårdgivaren har
som nämnts att visa att det finns grund för ersättningsanspråket och bör
därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om
vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäk-
ringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighets-
bedömning av det begärda beloppet. Innan dess bör dock vårdgivaren
beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som denne vill åbe-
ropa som stöd för sina yrkanden. Om det senare skulle framkomma att
vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall
självfallet det överskjutande högre beloppet betalas ut.
Med hänsyn till att ersättning för tandvård lämnas i anledning av
yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som lämnas för
t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en
föreskrift om eftergift av återkrav. Så har hittills varit fallet genom att
bestämmelserna i 20 kap. 4 § denna lag varit tillämpliga på beslut om
tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag
Prop. 1997/98:112
73
på ersättning för tandvård, om försäkringskassan har ålagt en vårdgivare Prop. 1997/98:112
återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag.
I paragrafen finns en hänvisning till 10-13 §§. Dessa bestämmelser skall
tillämpas vid omprövning och ändring av försäkringskassans beslut enligt
de i paragrafen angivna lagrummen.
Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den 1 januari 1999.
Enligt punkterna 2 och 3 gäller fortfarande vissa äldre bestämmelser.
Vid ikraftträdandet försäkringskasseanslutna tandläkare kvarstår enligt
punkt 4 utan särskild anmälan på förteckningen. En förutsättning är dock
att tandläkaren på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem
som är vårdgivare enligt de nya reglerna, dvs. om det är tandläkaren själv
som är näringsidkare eller om det är en juridisk person. I två situationer
skall tandläkaren, trots det nu angivna, föras av från försäkringskassans
förteckning över vårdgivare. Det gäller dels tandläkare som blivit upp-
förda på förteckningen för viss tid, dels tandläkare som vid utgången av
år 1999 saknar F-skattsedel.
I punkt 5 finns vissa övergångsregler beträffande det nya ålderskravet.
Bestämmelsen innebär i princip en ettårig övergångstid för de tandläkare
som har uppnått eller under det närmaste året uppnår 65 års ålder.
I paragrafens första stycke ges regler för den ersättning, som vårdgivaren
får ta ut av patienten. Regeringens förslag innebär att den tidigare pris-
regleringen av tandvårdsarvodena inom tandvårdsförsäkringen avskaffas.
Prisregleringen kommer i stället att ersättas av ett system med fri
prissättning på tandvårdstjänster.
Paragrafen har utformats för att ge ett skydd för patienten mot att vård-
givaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. Lagtexten är for-
mulerad för att anknyta till vad som gäller enligt 36 § första stycket kon-
sumenttjänstlagen (1985:716), för situationer då inget pris har avtalats för
den utförda tjänsten. Om pris har avtalats för tjänster som omfattas av
konsumenttjänstlagen som konsumenten finner oskäligt har denne
möjligheten att åberopa 36 § avtalslagen. Inom tandvården bör skälig-
hetskravet slås fast i lagen oavsett om något pris avtalats eller inte. Detta
innebär att det är vårdgivaren som har bevisbördan för prisets skälighet.
Patienten slipper således visa att priset är oskäligt. Vid bedömningen av
om det pris som vårdgivaren begär är skäligt är utgångspunkten, liksom i
konsumenttjänstlagen, tjänstens art, omfattning och utförande, eller med
andra ord beskaffenheten av näringsidkarens prestation eller den del
därav som det begärda priset avser. Vad gäller vilka omständigheter i
övrigt som kan påverka prövningen av prisets skälighet kan detta vara
74
t.ex. om åtgärderna krävt särskild kompetens eller till att vårdgivaren är Prop. 1997/98:112
specialist eller att tjänsten kräver arbete på övertid.
För vissa typer av tandvård, som uppräknas i 15 a § denna lag skall pa-
tienten för tandvården betala vårdavgift enligt hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763). Närmare om tillämpningen av denna regel, se kommentaren
till 15a§.
I paragrafens andra stycke har det förtydligandet gjorts att vårdgivaren
om en följd av behandlingar behövs skall upplysa patienten om de beräk-
nade kostnaderna för åtgärderna. Övriga ändringar i andra stycket är
endast anpassningar gjorts till den nya lydelsen av 2 kap. 3 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring.
I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall
se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med
behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid sidan
av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan
kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funktionshinder
och vissa sjukdomar. Landstingets ansvar innefattar även att det vid
behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos dessa
patienter följs upp. I stycket införs också en bestämmelse om att
landstinget skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd er-
bjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa
grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen. De
patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av
tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de
behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtids-
sjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende.
De nya uppgifterna behöver liksom annan vårdverksamhet inte ske i
landstingets egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare.
Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art.
Första stycket i denna paragraf innehåller en specifikation av vilka
grupper som landstingets i 8 § angivna ansvar för personer med särskilt
behov av stöd avser. Landstinget skall för dessa grupper svara för att de
genom uppsökande verksamhet erbjuds en munvårdsbedömning.
Som framgår av andra stycket skall landstinget även ansvara för att
dessa personer får den nödvändiga tandvården utförd. Patienten kan dock
i dessa fall välja annan vårdgivare än landstinget eller den som
landstinget slutit avtal med för den uppsökande munvårdsbedömningen.
Den tandbehandling som ges för dessa personer skall, under vissa i 15 a §
angivna förutsättningar, lämnas mot den avgift som tillämpas enligt
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Se vidare kommentaren till 15 a §.
Den uppsökande verksamheten måste bedrivas på sådant sätt att den
enskildes personliga integritet inte riskerar att åsidosättas. Detta bör
lämpligen ske genom att de personer som arbetar på de institutioner där
de potentiella patienterna vårdas eller de som sköter patienterna i hemmet
informerar patienten eller hans eller hennes anhöriga om den möjlighet
till uppsökande tandvård som finns. En sådan lösning kräver att informa-
75
tionsmaterial tas fram av landstingen och tillställs de organ som sköter Prop. 1997/98:112
vård av sådana individer som kan omfattas av första stycket 1-4 i denna
paragraf.
I paragrafens första och andra stycke görs redaktionella tillrättalägganden
av hänvisningar till 7 §. I första stycket införs vidare en ny bestämmelse
som gäller inom den annars avgiftsfria barn- och ungdomstandvården.
Motivet för och innebörden av bestämmelsen har redovisats i avsnitt 10.
I 8 och 8 a § föreskrivs att vissa grupper genom uppsökande åtgärder
skall få del av nödvändig tandvård. Landstinget skall tillse att dessa er-
bjuds sådan vård. I 8 a § tredje stycket föreskrivs också att landstinget
skall se till att tandvård erbjuds dem som har behov av särskilda tand-
vårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid. I
de senare fallen skall tandvården vara ett nödvändigt led i den totala
sjukdomsbehandlingen och insatserna skall vara medicinskt motiverade.
Tillägget i denna paragraf innebär att sådan tandvård som faller inom
ramen för 8 a § skall omfattas av reglerna om vårdavgifter inom hälso-
och sjukvården.
Förutom dessa förändringar görs en ändring i bestämmelserna om er-
sättning för oralkirurgi. Fortsättningsvis skall endast sådan oralkirurgi
som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser omfattas av be-
stämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Den uppsökande verksamhet som avses i 8 a § kan landstinget själv
utföra eller sluta avtal med privat vårdgivare. Den enskilde patienten kan
inte välja vem som landstinget anlitar för denna verksamhet.
Vem som skall utföra den tandbehandling som eventuellt blir aktuell
med anledning av den undersökning av tandstatusen som gjorts vid den
uppsökande verksamheten har dock patienten rätt att bestämma. En förut-
sättning för att tandvården skall omfattas av reglerna om patientavgift är
dock att den vårdgivare som patienten väljer står med på den förteckning
som försäkringskassan enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring skall upprätta.
Närmare bestämmelser om vårdavgifter inom hälso- och sjukvården
finns i 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I denna paragraf
införs en hänvisning till 8 a § tandvårdslagen.
Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den 1 januari 1999.
Enligt punkt 2 skall för tandvård som påbörjats före den 1 januari 1999
de bestämmelser som gällde före ikraftträdandet av den nya lagen gälla
för den behandlingsperioden.
76
11.3 Förslaget till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)
Den ändring i första stycket som föreslås är en följd av de föreslagna för-
ändringarna i tandvårdlagens 8 § och införandet av 8 a § i samma lag.
Dessa innebär att även de i 8 a § tandvårdslagen uppräknade tandvårds-
åtgärdema skall omfattas av vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen
och därmed även av det högkostnadsskydd som finns beskrivet i 26 a §
hälso- och sjukvårdslagen.
Enligt punkt 1 skall denna lag träda i kraft den 1 januari 1999.
Enligt punkt 2 skall för sådan behandling som påböljats före denna tid-
punkt skall inte systemet med patientavgift tillämpas utan patienten skall
betala enligt äldre ersättningsregler.
Prop. 1997/98:112
11.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring
3 kap.
Förslaget innebär endast en anpassning till den nya lydelsen av 2 kap. 3 §
lagen (1962:381) om allmän försäkring.
11.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen
(1980:705) med bemyndigande att meddela
föreskrifter om godkännande av enskilda
tandtekniska laboratorier
Lagen skall upphöra att gälla vid utgången av juni månad 1998. Vid
samma tidpunkt gäller föreskrifterna i rådets direktiv 93/42/EEG om me-
dicintekniska produkter som genomförts genom bl.a. lagen (1993:584)
om medicintekniska produkter. Förevarande lag bör dock finnas kvar
intill dess för att tillämpas på de laboratorier som tillverkar dentala mate-
rial och produkter som inte uppfyller kraven på specialanpassade medi-
cintekniska produkter (jfr avsnitt 7.5). De närmare reglerna om god-
kännande finns i förordningen (1980:1070) om godkännande av enskilda
tandtekniska laboratorier.
77
Bilaga
Remissyttranden över betänkandet har avgetts av Riksförsäkringsverket,
Socialstyrelsen, Handikappombudsmannen, Konkurrensverket, Kon-
sumentverket, Statskontoret, Riksrevisionsverket, Stockholms läns
landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget Sörmland, Landstinget i
Östergötland, Landstinget i Jönköpings län, Landstinget Kronoberg,
Landstinget i Kalmar län, Landstinget Blekinge, Folktandvården Skåne,
Landstinget Halland, Sammanläggningsdelegerade Västra Götaland, Bo-
huslandstinget, Landstinget i Älvsborg, Landstinget Skaraborg, Lands-
tinget i Värmland, Örebro läns landsting, Landstinget Västmanland,
Landstinget Dalarna, Landstinget Gävleborg, Landstinget
Västernorrland, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting,
Norrbottens läns landsting, Gotlands kommun, Göteborgs kommun,
Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseför-
bundet, Föreningen Svensk Dentalhandel, Dentallaboratoriemas Riks-
förening, Föreningen Sveriges Förtroendetandläkare, Landsorganisatio-
nen i Sverige, Tjänstemännens Centralorganisation, Handikappför-
bundens Samarbetsorgan, Svensk Tandhälsovårdsförening, Sveriges
Konsumentråd, Pensionärernas Riksorganisation, Riksförbundet Pensio-
närsGemenskap, Sveriges Pensionärsförbund, Sveriges Pensionärers
Riksförbund, Svenska Kommunalpensionäremas Förbund, Sveriges
Tandläkarförbund, Tjänstetandläkarföreningen, Sveriges Privattand-
läkarförening, Praktikertjänst AB, Sveriges Tandhygienistförening,
Tandteknikerförbundet, Sveriges Tandvårdschefsförening, Svenska
Tandsköterskeförbundet, Svensk Sjukhustandläkarförening, Nordisk
Förening för Handikapptandvård, Tandvårdsskadeförbundet, Karolinska
Institutet Odontologiska fakulteten, Umeå Universitet Odontologiska
fakulteten, Reumatikerförbundet, Svensk Förening för Oral Protetik,
Förbundet Blödarsjuka i Sverige, Svenska Oralmedicinska Sällskapet,
Lunds universitet Odontologiska fakulteten, Odontologiska fakultets-
nämnden vid Göteborgs universitet Riksförbundet för Social och Mental
Hälsa, Husmodersförbundet Hem och Samhälle, Patientföreningen
Sjögrens Syndrom, Riksförbundet för Njursjuka, Hälso- och sjukvårdens
utvecklingsinstitut (Spri), Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn,
Ungdomar och Vuxna, Dercumgruppen samt Birger Fagher.
Sveriges Akademikers Centralorganisation har översänt ett yttrande
från Svenska Logopedförbundet.
Följande remissinstanser har beretts tillfälle men inte kommit in med
yttrande: De Handikappades Riksförbund och Synskadades Riksförbund.
78
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 mars 1998
Närvarande: statsrådet Peterson, ordförande, och statsråden Freivalds,
Wallström, Tham, Åsbrink, Schori, Andersson, Winberg, Uusmann,
Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson, von Sydow, Klingvall, Åhnberg,
Pagrotsky, Östros
Föredragande: Statsrådet Wallström
Prop. 1997/98:112
Regeringen beslutar proposition Reformerat tandvårdsstöd.
79
Prop. 1997/98:112
Författningsrubrik
Bestämmelser som
inför, ändrar, upp-
häver eller upprepar
ett normgivnings-
bemyndigande
Celexnummer för
bakomliggande EG-
regler
Lag om ändring i lagen 2 kap. 3 §
(1962:381) om allmän
försäkring
Lag om upphävande av
lagen (1980:705) med
bemyndigande att
meddela föreskrifter om
godkännande av enskilda
tandtekniska laboratorier
80