Prop.
1996/97:27
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 12 september 1996
Göran Persson
Margot Wallström
(Socialdepartementet)
I propositionen föreslås införande av en lag om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m. Lagen är en följd av regeringens förslag att
överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen, vilket i dag åvilar
staten, till landstingen och de tre landstingsfria kommunerna. De nya
bestämmelserna om förmåner vid köp av receptfÖrskrivna läkemedel
innebär i huvudsak att läkemedelsförmånen i framtiden separeras från
andra förmåner i samband med behov av hälso- och sjukvård och att
förmånen skyddar mot höga sammanlagda kostnader i stället för att som
för närvarande subventionera alla enstaka läkemedelsköp över en viss
summa.
Den nya läkemedelsförmånen föreslås omfatta receptbelagda läkeme-
del, medel i födelsekontrollerande syfte, förbrukningsartiklar för stomi-
opererade och sådana förbrukningsartiklar som erfordras för att ett för-
skrivet läkemedel skall kunna tillföras kroppen. Förmånen med prisned-
satta livsmedel för särskilda ändamål föreslås, i avvaktan på att en över-
syn av denna förmån sker, tills vidare bli omfattad av det nya förmåns-
systemet. Den nya läkemedelsförmånen, som avses bli statligt reglerad,
föreslås vidare begränsa patientens samlade läkemedelsutgifter under en
tolvmånadersperiod till 1 300 kronor. För barn under 18 år i samma
familj skall utgifterna få räknas samman.
Ansvaret för tillhandahållande av förbrukningsartiklar for inkontinens
föreslås regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
1 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 27
Det nya högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården skall,
förutom patientavgifterna vid öppenvårdsbesök inom offentlig och privat
vård, omfatta även eventuella avgifter för inkontinensartiklar för vilka
landstingen har kostnadsansvar. Egenkostnadstaket i detta skydd, som
avses bli statligt reglerat, föreslås vara högst 900 kronor för en tolv-
månadersperiod, men enskilda landsting kan besluta om att tillämpa ett
lägre tak. För barn under 18 år i samma familj gäller ett gemensamt
högkostnadsskydd.
En direkt följd av det reformerade kostnadsansvaret är att vissa be-
stämmelser ändras och andra tillkommer i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) samt i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kom-
munal primärvård avseende avgifter m.m. i samband med besök inom
den öppna hälso- och sjukvården.
I propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen
överförs till landstingen den 1 januari år 1998 beroende på svårigheterna
att bygga upp erforderlig kompetens samt att prognosticera och fördela
förmånskostnadema redan inför år 1997. I den överenskommelse härom
som träffats mellan regeringen och Landstingsförbundet har skrivits in
en bestämmelse om visst ömsesidigt ansvar för kostnadsutvecklingen
ff.o.m. år 1997.
Vidare föreslås att Riksförsäkringsverket skall fastställa förmånsgrun-
dande priser på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen och som
skall tillämpas av apoteken. Detta avses gälla i avvaktan på att en kom-
mitté närmare har analyserat frågan om. Riksförsäkringsverket, annan
statlig myndighet eller en ny statlig myndighet skall svara för fast-
ställande av priser på förmånsgrundande läkemedel m.m. och fastställan-
de av ersättning till Apoteksbolaget.
Propositionen innehåller härutöver förslag till tre nya lagar - om
handel med läkemedel m.m., om receptregister samt om läkemedelskom-
mittéer.
Den nya lagen om handel med läkemedel m.m. ersätter lagen
(1970:205) om detaljhandel med läkemedel.
Lagen om receptregister reglerar ett nytt personregister som skall föras
av Apoteksbolaget AB. Lagen syftar till att bestämma i vilken omfatt-
ning data från recepten skall registreras på apoteken för att ligga till
grund för debiteringar och erforderlig kostnads information till det betal-
ningsansvariga landstinget. Vidare regleras registrering och redovisning
av uppgifter för den medicinska uppföljningen. Inom receptregistret
genereras också en databas som möjliggör för apoteken att erbjuda re-
ceptkundema en möjlighet att hålla rätt på egenavgiftema inom högkost-
nadsskyddet. En grundprincip är att alla uppgifter som kan hänföras till
någon enskild person skall bevaras kortast möjliga tid i receptregistret
innan de antingen redovisas till de mottagare som anges i lagen eller
raderas. Personnummer används i registret för att styra debiteringarna till
rätt landsting men får användas för de övriga ändamålen endast efter
samtycke av den enskilde.
Genom lagen om läkemedelskommittéer föreslås förstärkning och för-
bättring av den professionella läkemedelsinformationen till förskrivare.
Prop. 1996/97:27
Syftet med att författningsreglera kommittéerna är, förutom att åstad-
komma stramare regler för arbetet med rationell läkemedelsanvändning,
att fastställa att kommittéerna omfattar både den offentliga och den pri-
vata vården.
Bestämmelserna i lagen om handel med läkemedel m.m. medför följd-
forändringar i läkemedelslagen (1992:859), lagen (1992:860) om kontroll
av narkotika och förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om
injektionssprutor och kanyler.
I samband med de här nämnda förändringarna beträffande detaljhandel
med läkemedel föreslås slutligen också att de särskilda bestämmelserna
om alkoholhaltiga läkemedel överförs från lagen (1961:181) om försälj-
ning av teknisk sprit m.m. till läkemedelslagen (1992:859) varvid möj-
lighet införs att medge undantag från kravet på att alkoholhaltiga läke-
medel endast får lämnas ut från apotek.
Beträffande den framtida detaljhandeln med läkemedel föreslår rege-
ringen att en särskild utredare omgående tillsätts för att förutsättningslöst
och med ett vidare perspektiv än vad som gällt för de tidigare utredning-
arna analysera och lämna förslag till hur försörjningen av såväl recept-
belagda som receptfria läkemedel framdeles bör regleras och organiseras.
I avvaktan på resultatet av denna översyn föreslås att regeringen bemyn-
digas att för åren 1997 och 1998 träffa överenskommelse med Apoteks-
bolaget AB om ett avtal mellan staten och bolaget i enlighet med i pro-
positionen redovisade förslag.
Samtliga lagar föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Bestämmelser-
na om kostnadsöverföringen till sjukvårdshuvudmännen m.fl. föreslås
dock träda i kraft den 1 januari 1998.
Prop. 1996/97:27
Prop. 1996/97:27
1 Beslut.........................................7
2 Lagtext........................................7
2.1 Förslag till lag om högkostnadsskydd vid köp av läke-
medel m.m..................................7
2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) ................................. 11
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1996:793) om änd-
ring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård ......................... 14
2.4 Förslag till lag om handel med läkemedel m.m........15
2.5 Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) . 17
2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kon-
troll av narkotika.............................20
2.7 Förslag till lag om ändring i förordningen (1968:70) med
vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler .... 21
2.8 Förslag till lag om receptregister..................22
2.9 Förslag till lag om läkemedelskommittéer............24
2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181) om för-
säljning av teknisk sprit m.m.....................25
3 Ärendet och dess beredning.........................28
4 Nuvarande förhållanden ...........................30
4.1 Läkemedelsförsörjningen .......................30
4.1.1 Öppen vård............................30
4.1.2 Sluten vård ............................31
4.2 Konsumtion av läkemedel ......................32
4.2.1 Läkemedelsförsäljninen efter finansieringskällor ... 32
4.2.2 Läkemedelskonsumtion i ett europeiskt perspektiv . 34
4.3 Läkemedelsförmånen..........................35
4.3.1 Författningsreglering av läkemedelsförmånen.....35
4.4 Prisförhandlingar för receptläkemedel i öppen vård.....37
4.5 Samhällets finansiering av läkemedel...............38
4.5.1 Öppen vård............................38
4.5.2 Sluten vård ............................39
5 Överväganden ..................................39
5.1 Utgångspunkter för reformen ....................39
5.2 Kostnadsansvar för läkemedelsförmånen och för förbruk-
ningsartiklar vid inkontinens.....................40
5.2.1 Allmänt om kostnadsansvaret ...............40
5.2.2 Kostnadsansvar för läkemedelsförmånen........41
5.2.3 Kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid inkon-
tinens ................................50
5.3 Reformering av läkemedelsförmånen...............53
5.3.1 Allmänt om förmånen.....................53
5.3.2 Uppdelning av högkostnadsskyddet för läkemedel
och för öppen hälso- och sjukvård............54
5.3.3 Läkemedelsförmånen .....................57
5.3.4 Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna
Prop. 1996/97:27
hälso- och sjukvården.....................68
5.4 Den ekonomiska regleringen m.m.................71
5.5 Handel med läkemedel.........................73
5.5.1 Allmänt om detaljhandel med läkemedel........73
5.5.2 Reglerna inom EU om tillhandahållande av
läkemedel till allmänheten..................76
5.5.3 Överväganden kring den framtida detaljhandeln
med läkemedel m.m......................77
5.5.4 Producentobunden information...............79
5.5.5 Den som har tillstånd att bedriva partihandel får
rätt att sälja läkemedel till sjukvårdshuvudmännen . 81
5.5.6 Apoteksbolagets roll inom totalförsvaret........82
5.5.7 Nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget
AB, m.m..............................83
5.6 Fastställande av förmånsgrundande priser på läkeme-
delsområdet vid överföring av kostnadsansvaret till
landstingen.................................84
5.7 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedels-
forskrivningen...............................89
5.8 Läkemedelskommittéer........................ 100
5.9 Uppföljning av reformen ...................... 104
5.10 Särskilt om alkoholhaltiga läkemedel.............. 106
6 Författningskommentar........................... 107
6.1 Förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av
läkemedel m.m.............................. 107
6.2 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763)............................ 114
6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:793) om
ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet
med kommunal primärvård..................... 116
6.4 Förslaget till lag om handel med läkemedel m.m...... 117
6.5 Förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen
(1992:859) ................................ 120
6.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om
kontroll av narkotika......................... 122
6.7 Förslaget till lag om ändring i förordningen (1968:70)
med vissa bestämmelser om injektionssprutor och
kanyler................................... 122
6.8 Förslaget till lag om receptregister................ 122
6.9 Förslaget till lag om läkemedelskommittéer ......... 127
6.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1961:181) om
försäljning av teknisk sprit m.m.................. 129
Bilaga 1 Sammanfattning av kommitténs förslag,
(SOU 1995:122) .......................... 131
Bilaga 2 Förteckning över remissinstanser (SOU 1995:122) . . . 146
Bilaga 3 Sammanfattning av departementspromemorians
förslag (Ds 1995:82) ....................... 148
Bilaga 4 Förteckning över remissinstanser (Ds 1995:82)..... 150
Bilaga 5 Lagrådsremissens lagförslag .................. 151
Bilaga 6 Lagrådets yttrande......................... 171
Bilaga 7 Överenskommelse om finansieringsprincipens tillämp-
ning m.m. i samband med landstingens övertagande av
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen den 1 januari
1998 .................................. 178
Bilaga 8 Överenskommelse om finansieringsprincipens tillämp-
ning m.m. i samband med kommunernas övertagande av
kostnadsansvaret för inkontinensartiklar den 1 januari
1998 .................................. 182
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 september
1996 ........................................... 183
Rättsdatablad..................................... 184
Prop. 1996/97:27
Prop. 1996/97:27
Regeringen föreslår att riksdagen
1. antar regeringens förslag till
- lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,
- lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
- lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård,
- lag om handel med läkemedel m.m.,
- lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),
- lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,
- lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmel-
ser om injektionssprutor och kanyler,
- lag om receptregister,
- lag om läkemedelskommittéer,
lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk
sprit m.m.,
2. bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan staten och Apoteks-
bolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer som rege-
ringen förordar (avsnitt 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7).
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Receptbelagda läkemedel och vissa receptffia läkemedel som av
läkare, tandläkare, distriktssköterska eller legitimerad tandhygienist för-
skrivs för människor i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller
symtom på sjukdom eller i likartat syfte, omfattas av högkostnadsskydd
enligt 4 § om ett försäljningspris fastställts för läkemedlet på det sätt
som anges i 3 §.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med-
dela föreskrifter
1. om att ett visst receptbelagt läkemedel eller en viss grupp av sådana
läkemedel inte skall omfattas av högkostnadsskydd,
2. om vilka receptffia läkemedel som omfattas av högkostnadsskydd,
och
3. om att läkemedel som avses i 5 § första stycket andra meningen och
tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) får omfattas av högkostnads-
skydd utan att pris fastställs för dessa medel på det sätt som anges i 3 §.
Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som
inte ingår i ett landsting.
2 § Under förutsättning att ett försäljningspris har fastställts för varan på
det sätt som anges i 3 § skall högkostnadsskydd enligt 4 § omfatta även
1. varor på vilka 3 § läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig och som
förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmor-
skor, och
2. förbrukningsartiklar som behövs vid stomi och som förskrivs av
läkare eller av annan som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill.
3 § Riksförsäkringsverket skall på begäran av den som marknadsför en
vara som avses i 1 eller 2 § fastställa ett försäljningspris för varan. Den
sökande skall förebringa den utredning som behövs för att priset skall
kunna fastställas. Innan Riksförsäkringsverket meddelar beslut i ett så-
dant ärende skall sökanden och landstingen ges tillfälle till överläggning-
ar med myndigheten.
Fråga om ändring av ett tidigare fastställt försäljningspris får, förutom
av Riksförsäkringsverket, tas upp på begäran av den som marknadsför
varan eller av ett landsting. Dessa har även rätt att påkalla överläggning
med Riksförsäkringsverket. Om inte överläggning begärs kan Riksför-
säkringsverket fastställa det nya priset på grundval av tillgänglig utred-
ning.
4 § Med högkostnadsskydd avses en reducering av kostnaden for inköp
av förmånsberättigade varor som avses i 1 och 2 §§. Kostnadsreduce-
ringen beräknas på den sammanlagda kostnaden för varor som den för-
månsberättigade köper under ett år räknat från det första inköpstillfället
och lämnas vid varje inköpstillfälle på grundval av den sammanlagda
kostnaden för de dittills och vid tillfället inköpta varorna.
Så länge den sammanlagda kostnaden inte överstiger 400 kronor läm-
nas ingen kostnadsreducering. När den sammanlagda kostnaden över-
stiger detta belopp, utgör kostnadsreduceringen
1. 50 procent av den del som överstiger 400 kronor men inte 1 200
kronor,
2. 75 procent av den del som överstiger 1 200 kronor men inte 2 800
kronor,
3. 90 procent av den del som överstiger 2 800 kronor men inte 3 800
kronor, samt
4. hela den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger 3 800
kronor.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin
vård, tillämpas bestämmelserna i första och andra styckena gemensamt
for barnen. Kostnadsreducering gäller under tid som avses i första
stycket även for barn som under denna tid fyller 18 år. Med förälder
avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en
förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller
har eller har haft barn med föräldern.
5 § För varje läkemedel, till vilket det på den svenska marknaden finns
en likvärdig motsvarighet i form av ett eller flera generiska läkemedel,
skall ett lägre pris än det fastställda gälla vid tillämpningen av 4 §.
Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riksförsäkrings-
verket meddelar föreskrifter om vilka läkemedel ett sådant pris skall
tillämpas for och om det pris som därvid skall gälla.
Läkemedelsverket får medge undantag från bestämmelserna i första
stycket för en enskild person, om det finns synnerliga skäl for det.
Prop. 1996/97:27
6 § I den mån regeringen så föreskriver har den som är under 16 år rätt
till nedsättning av det fastställda priset per inköp for livsmedel som
avses i 20 § livsmedelslagen (1971:511) med hela det belopp som över-
stiger 120 kronor om livsmedlen förskrivs av läkare.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer
villkor för att tillhandahålla sådana livsmedel till nedsatt pris.
Kostnaden för livsmedlen får inte räknas samman med köp av sådana
läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar som
avses i 1 och 2 §§.
7 § Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkeme-
del eller behövs för egenkontroll av medicinering tillhandahålls kost-
nadsfritt om de på grund av sjukdom förskrivs av läkare eller tandläkare
eller av någon annan som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill.
8 § Rätt till förmåner enligt denna lag har
1. den som är försäkrad enligt 1 kap. 3 § första stycket lagen
(1962:381) om allmän försäkring och är bosatt i Sverige, samt
2. den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i Sverige
vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av rådets förordning
(EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen
för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemed-
lemmar flyttar inom gemenskapen1.
Rätt till förmåner enligt 4 och 6 §§ med undantag för varor som avses
i 2 § 2 har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har
anställning här.
Lagen gäller inte för den som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen om allmän för-
säkring.
9 § Har den som avses i 8 § inköpt varor som avses i 1 § eller 2 § 1 i
Danmark, Finland, Island eller Norge och har läkemedlen eller de födel-
sekontrollerande medlen förskrivits av läkare i Sverige eller av behörig
läkare i annat nordiskt land än det där inköpet gjordes, ersätts den del av
inköpskostnaden som överstiger den kostnad som han skulle ha fått
vidkännas om varan inköpts i Sverige. I fråga om vara för vilken fast-
ställts pris på det sätt som anges i 3 § skall ersättning inte beräknas på
högre inköpskostnad än som motsvarar det fastställda priset eller, i det
fall bestämmelserna i 5 § är tillämpliga, det lägre pris som följer av
sistnämnda paragraf.
Ersättning betalas ut av Apoteksbolaget Aktiebolag mot att recept och
kvitto på det gjorda inköpet visas upp. Har ersättningen inte begärts
inom ett år från inköpstillfället utbetalas den inte.
10 § Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av det landsting
inom vars område den berättigade är bosatt.
Om den berättigade inte är bosatt inom något landstings område, skall
det landsting inom vars område den berättigade är förvärvsverksam eller,
när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars om-
råde personen är registrerad som arbetssökande, svara för kostnader för
förmåner enligt denna lag. Vad som nu sagts skall när det gäller den
som är berättigad till förmåner enligt denna lag i egenskap av familje-
medlem till anställd eller egenföretagare enligt rådets förordning nr
1408/71, i stället avse det landsting inom vars område den anställde eller
egenföretagaren är förvärvsverksam eller registrerad som arbetssökande.
1 EGT nr L 149, 5.7.1971, s. 416 (Celex 371L1408).
Prop. 1996/97:27
I andra fall än som avses i första och andra styckena ersätts kostnader- Prop. 1996/97:27
na av det landsting inom vars område den som förskrivit en förmånsbe-
rättigad vara har sin verksamhetsort.
11 § Efter överenskommelse med en annan stat får regeringen föreskriva
att denna lag skall tillämpas helt eller delvis på personer, som utan att
vara svenska medborgare vistas i Sverige och på vilka lagen annars inte
är tillämplig.
12 § Rätten till förmån enligt denna lag prövas av det landsting som
enligt 10 § har att svara för kostnaden för förmånen.
1. Denna lag träder i kraft såvitt avser 10 och 12 §§ den 1 januari
1998 och i övrigt den 1 januari 1997 då lagen (1981:49) om begränsning
av läkemedelskostnader, m.m. skall upphöra att gälla.
2. Såvitt avser kostnader som uppkommit enligt denna lag före den
1 januari 1998 skall 10 och 12 §§ lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. alltjämt gälla. Därvid skall som beslut enligt
7 § nämnda lag anses beslut enligt 4 § denna lag.
3. En kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. som gäller vid utgången av år 1996 skall
bestå enligt äldre föreskrifter även därefter.
4. Med fastställt försäljningspris enligt 3 § skall likställas pris som
fastställts av Riksförsäkringsverket enligt 3 § lagen (1981:49) om be-
gränsning av läkemedelskostnader, m.m.
10
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)'
dels att 18 och 26 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas tre nya paragrafer, 3 c, 18 b och
26 a §§, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Landstinget skall, i andra fall än
som avses i 18 b §, erbjuda dem
som är bosatta inom landstinget
och som på grund av allvarlig
sjukdom eller efter behandling för
sådan sjukdom är i fortlöpande
behov därav, förbrukningsartiklar
som behövs vid urininkontinens,
urinretention eller tarminkonti-
nens. Förbrukningsartiklar som
avses här får förskrivas av läkare
samt av annan hälso- och sjuk-
vårdspersonal som Socialstyrelsen
förklarat behörig.
Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som
bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket
och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620). Varje kommun
skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 § social-
tjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.
En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen
hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).
Landstinget får till en kommun
inom landstinget överlåta skyldig-
heten att erbjuda sådan vård, som
sägs i andra stycket, om lands-
tinget och kommunen kommer
överens om det samt regeringen
medger det.
Landstinget får till en kommun
inom landstinget överlåta skyldig-
heten att erbjuda sådan vård, som
sägs i andra stycket, om lands-
tinget och kommunen kommer
överens om det samt regeringen
medger det. Överenskommelsen
får avse även ansvar för förbruk-
ningsartiklar som avses i 3 c §.
Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens
befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och sjukvård
som meddelas av läkare.
En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgif-
ter som kommunen ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som inne-
fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse
överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller
en enskild individ.
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 1992:1382.
11
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Kommunen skall i samband med
hälso- och sjukvård enligt 18 §
första stycket tillhandahålla för-
brukningsartiklar på sätt anges i
3 c §. Beträffande behörigheten
att förskriva förbrukningsartiklar
som avses här gäller vad som
föreskrivs i 3 c §.
Av patienter får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller
kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Pa-
tienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom
patienter som avses i 3 b §, skall därvid behandlas lika.
Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har
betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Detsamma gäller i fråga
om sådan psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsin-
riktning för vilken kommunen enligt 9 § samma lag har åtagit sig betal-
ningsansvar.
Prop. 1996/97:27
Avgifter för vård enligt 18 §
eller för sådan långtidssjukvård
som en kommun har betalningsan-
svar för enligt 2 eller 9 § lagen
(1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso-
och sjukvård får inte, tillsammans
med avgifter som avses i 35 §
tredje stycket socialtjänstlagen
(1980:620), uppgå till så stort be-
lopp att den enskilde inte förbe-
hålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.
Avgifter för vård enligt 18 §,för
förbrukningsartiklar enligt 18 b §
eller för sådan långtidssjukvård
som en kommun har betalningsan-
svar för enligt 2 eller 9 § lagen
(1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso-
och sjukvård får inte, tillsammans
med avgifter som avses i 35 §
tredje stycket socialtjänstlagen
(1980:620), uppgå till så stort be-
lopp att den enskilde inte förbe-
hålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.
a§
Den som har erlagt vårdavgifter
som avser öppen hälso- och sjuk-
vård enligt denna lag i andra fall
än som avses i 18 § första stycket
eller avgifter för förbruknings-
artiklar som avses i 3 c § med
sammanlagt högst 900 kronor,
eller det lägre belopp som be-
stämts av landstinget, är befriad
från att därefter erlägga ytter-
ligare avgifter för sådan vård
eller sådana förbrukningsartiklar
under den tid som återstår av ett
år, räknat från det första tillfälle
3 Senaste lydelse 1994:1750.
12
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
då avgift erlagts.
Har en förälder eller föräldrar
gemensamt flera barn under 18 år
i sin vård, får barnen gemensamt
avgiftsbefrielse när kostnaderna
för avgifter enligt första stycket
sammanlagt uppgår till där avsett
belopp.
Kostnadsbefrielse gäller under
den tid som avses i första stycket
även för barn som under denna
tid fyller 18 år.
Med förälder avses även foster-
förälder. Som förälder räknas
även den med vilken en förälder
stadigvarande sammanbor och
som är eller har varit gift eller
har eller har haft barn med för-
äldern.
Prop. 1996/97:27
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Kostnader som uppkommer under år 1997 för förbrukningsartiklar i
anledning av bestämmelserna i 3 c §, förutom de kostnader som upp-
kommer inom sluten vård, och 18 b § ersätts av den allmänna försäk-
ringen.
3. Att kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. skall bestå efter utgången av år 1996 före-
skrivs i punkt 3 övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om hög-
kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.
13
Prop. 1996/97:27
Härigenom föreskrivs att 2 § lagen (1991:1136) om försöksverksamhet
med kommunal primärvård i paragrafens lydelse enligt lagen (1996:793)
om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Följande föreskrifter, utöver de
som gäller all hälso- och sjukvård,
i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) gäller för den primär-
vård som ingår i försöksverksam-
heten, nämligen
15 § om läkare under allmän-
tjänstgöring eller specialistutbild-
ning,
16 § om bemyndigande för rege-
ringen att meddela föreskrifter om
behörighet till tjänster inom hälso-
och sjukvården m.m.,
20 och 21 §§ om planering av
hälso- och sjukvården och om
samverkan,
22 § första stycket om ledningen
av den kommunala hälso- och
sjukvården,
26 § om vårdavgifter.
Föreslagen lydelse
i
Följande föreskrifter, utöver de
som gäller all hälso- och sjukvård,
i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) gäller för den primär-
vård som ingår i försöksverksam-
heten, nämligen
15 § om läkare under allmän-
tjänstgöring eller specialistutbild-
ning,
16 § om bemyndigande för rege-
ringen att meddela föreskrifter om
behörighet till tjänster inom hälso-
och sjukvården m.m.,
20 och 21 §§ om planering av
hälso- och sjukvården och om
samverkan,
22 § första stycket om ledningen
av den kommunala hälso- och
sjukvården,
26 och 26 a §§ om vårdavgifter.
' Senaste lydelse 1996:793.
14
Härigenom föreskrivs följande.
1 § I denna lag finns bestämmelser om handel med läkemedel och om
läkemedelsförsörjning. Termer och begrepp som används i läkemedels-
lagen (1992:859) har samma betydelse i denna lag.
2 § Med detaljhandel avses i denna lag försäljning till den som är kon-
sument eller till sjukvårdshuvudman, sjukhus eller annan sjukvårdsin-
rättning eller till den som är behörig att förordna läkemedel. Med parti-
handel avses annan försäljning.
Handel med läkemedel skall bedrivas på sådant sätt att läkemedlen inte
skadar människor, egendom eller miljö samt så att läkemedlens kvalitet
inte försämras.
3 § Partihandel med läkemedel får bedrivas endast av den som fått
Läkemedelsverkets tillstånd.
4 § Detaljhandel med sådana varor som omfattas av de numera upp-
hävda läkemedelsförordningen (1962:701) och lagen (1981:50) med be-
stämmelser om vissa medel avsedda för injektion får, i den mån inte
annat följer av denna lag, bedrivas endast av staten eller av juridisk per-
son i vilken staten äger ett bestämmande inflytande.
Regeringen bestämmer av vem och på vilka villkor sådan handel får
bedrivas.
5 § Detaljhandel med läkemedel, avseende försäljning till en sjukvårds-
huvudman, till ett sjukhus för vilket finns ett vårdavtal med en sjuk-
vårdshuvudman eller till ett sjukhus vid vilket ersättning för sjukhusvård
lämnas enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, får be-
drivas av den som har tillstånd till partihandel med läkemedel. Detsam-
ma gäller för försäljning av vacciner och serum till andra sjukvårdsin-
rättningar eller till läkare eller veterinärer.
6 § Staten och den juridiska person, till vilken staten givit uppdrag be-
driva detaljhandel med läkemedel enligt 4 §, har ansvar för läkemedels-
försörjningen till allmänheten och till hälso- och sjukvården för männi-
skor och djur. Läkemedelsförsörjningen skall bedrivas rationellt och på
sådant sätt att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas.
7 § Bestämmelser om information, förordnande och utlämnande finns i
läkemedelslagen (1992:859).
Prop. 1996/97:27
15
Tillsyn Prop. 1996/97:27
8 § Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av denna lag samt
av de föreskrifter och villkor som har meddelats med stöd av lagen.
Bestämmelserna i 24 § läkemedelslagen (1992:859) gäller även vid
tillsyn enligt denna lag.
9 § Beslut av Läkemedelsverket som avses i 3 § skall fattas inom den
tid som regeringen föreskriver.
Ett tillstånd enligt 3 § får återkallas om någon av de väsentliga förut-
sättningar som förelåg när tillståndet meddelades inte längre föreligger
eller om något krav som är av särskild betydelse för kvalitet och säker-
het inte följs.
10 § Den som ansöker om tillstånd enligt 3 § skall betala ansöknings-
och årsavgift.
Regeringen beslutar om avgifternas storlek och får meddela ytterligare
föreskrifter om sådana avgifter. Efter bemyndigande av regeringen får
Läkemedelsverket meddela sådana ytterligare föreskrifter om avgifter
som inte gäller avgifternas storlek.
11 § Den som med uppsåt eller av oaktsamhet bryter mot 3, 4 eller 5 §
döms till böter eller fängelse i högst ett år, om gärningen inte är belagd
med straff enligt brottsbalken.
I ringa fall skall inte dömas till ansvar.
12 § Läkemedel som varit föremål for brott enligt denna lag eller värdet
därav samt vinning av sådant brott skall förklaras förverkat, om det inte
är uppenbart oskäligt.
13 § Beslut som Läkemedelsverket i ett enskilt fall meddelat enligt den-
na lag eller enligt en föreskrift som har meddelats med stöd av denna
lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
Beslut som Läkemedelsverket, länsrätten eller kammarrätten i ett en-
skilt fall meddelar skall gälla omedelbart, om inte annat förordnas.
14 § Regeringen får besluta om ytterligare föreskrifter som behövs för
att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön.
Regeringen får överlåta till Läkemedelsverket att besluta om sådana
föreskrifter.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997 då lagen (1970:205) om
detaljhandel med läkemedel skall upphöra att gälla.
16
Härigenom föreskrivs i fråga om läkemedelslagen (1992:859)
dels att 18, 20 och 26 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 22 a-22 c och
26 a §§, av följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Med detaljhandel avses i denna
lag försäljning till den som inte
har tillstånd till försäljning. Med
partihandel avses annan försälj-
ning.
Handel med läkemedel skall be-
drivas på sådant sätt att läkemed-
len inte skadar människor, egen-
dom eller miljö samt så att läke-
medlens kvalitet inte försämras.
Partihandel med läkemedel får
bedrivas endast av den som fått
Läkemedelsverkets tillstånd.
Bestämmelser om detaljhandel
finns i lagen (1970:205) om de-
taljhandel med läkemedel.
18 §
Bestämmelser om handel med
läkemedel finns, förutom i denna
lag, i lagen (1996:000) om handel
med läkemedel m.m.
Beslut av Läkemedelsverket som
avses i 5 §, 6 § fjärde stycket,
12 § andra stycket, 14 §, 16 §,
17 § första stycket eller 18 §
tredje stycket skall fattas inom den
tid som regeringen föreskriver.
Ett tillstånd enligt 5 § andra
eller tredje stycket, 14 §, 16 §,
17 § första stycket eller 18 § tred-
je stycket får återkallas om någon
av de väsentliga förutsättningar
som förelåg när tillståndet med-
delades inte längre föreligger eller
om något krav som är av särskild
betydelse för kvalitet och säkerhet
inte följts.
§'
Beslut av Läkemedelsverket som
avses i 5 §, 6 § fjärde stycket,
12 § andra stycket, 14 §, 16 §
eller 17 § första stycket skall
fattas inom den tid som regering-
en föreskriver.
Ett tillstånd enligt 5 § andra
eller tredje stycket, 14 §, 16 §
eller 17 § första stycket får åter-
kallas om någon av de väsentliga
förutsättningar som förelåg när
tillståndet meddelades inte längre
föreligger eller om något krav
som är av särskild betydelse for
kvalitet och säkerhet inte följts.
Särskilda bestämmelser finns om handläggning av sådana ärenden som
har anknytning till det europeiska ekonomiska samarbetsområdet.
Läkemedel som innehåller mer
än 1,8 viktprocent etylalkohol
1 Senaste lydelse 1995:475.
2 Riksdagen 1996/97. 1 samt. Nr 27
17
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
(alkoholhaltigt läkemedel) får
endast lämnas ut från apotek.
Alkoholhaltigt läkemedel, som
innehåller mer än 10 viktprocent
etylalkohol, får lämnas ut från
apotek, förutom till annat apotek,
endast mot recept eller annan be-
ställning av den som enligt vad
regeringen eller, efter regeringens
bemyndigande, Läkemedelsverket
föreskriver är behörig att förord-
na eller beställa sådant läkemedel.
Vad som föreskrivs i första och
andra styckena gäller inte i så-
dant fall som avses i 5 § lagen
(1996:000) om handel med läke-
medel m.m. Regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, Läke-
medelsverket får, om ett alkohol-
haltigt läkemedel inte kan antas
vara ägnat att missbrukas i berus-
ningssyfte, medge undantag från
vad som föreskrivs i första och
andra styckena.
Alkoholhaltiga läkemedel får inte
lämnas ut om det finns särskild
anledning att anta att varan är
avsedd att användas i berusnings-
syfte.
Om det finns anledning att anta
att alkoholhaltigt läkemedel av
annat slag än som avses i 22 a §
andra stycket kan missbrukas i
berusningssyfte, får regeringen
eller, efter regeringens bemyndi-
gande, Läkemedelsverket utfärda
särskilda föreskrifter om utläm-
nande.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får, om det behövs för att
förhindra missbruk, besluta om
ytterligare föreskrifter om försälj-
ning av alkoholhaltiga läkemedel.
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in läkares eller tandläkares be-
hörighet att förskriva alkoholhal-
tiga läkemedel enligt 9 eller 10 §
lagen (1994:954) om disciplinpå-
Prop. 1996/97:27
18
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
följd m.m. på hälso- och sjukvår-
dens område, får sådant läkeme-
del på ordination av läkaren eller
tandläkaren inte lämnas ut. Det-
samma gäller när Veterinära an-
svarsnämnden dragit in eller be-
gränsat veterinärs behörighet att
förskriva alkoholhaltiga läkeme-
del.
Prop. 1996/97:27
Den som med uppsåt eller av
oaktsamhet bryter mot artikel 3.1,
12.2 eller 34.2 i förordning (EEG)
nr 2309/93 eller 5, 14 eller
16-19 §§ denna lag döms till bö-
ter eller fängelse i högst ett år, om
gärningen inte är belagd med
straff enligt brottsbalken eller en-
ligt lagen (1960:418) om straff för
varusmuggling.
Den som med uppsåt eller av
oaktsamhet bryter mot artikel 3.1,
12.2 eller 34.2 i förordning (EEG)
nr 2309/93 eller 5, 14, 16, 17 eller
19 § denna lag döms till böter
eller fängelse i högst ett år, om
gärningen inte är belagd med
straff enligt brottsbalken eller en-
ligt lagen (1960:418) om straff för
varusmuggling.
I ringa fall skall inte dömas till ansvar.
Den som ger sig ut för att vara behörig att förordna läkemedel för att
få ett läkemedel utlämnat i strid mot vad som är föreskrivet, döms till
böter eller fängelse i högst sex månader, om gärningen inte är belagd
med strängare straff enligt brottsbalken.
Detsamma gäller den som i sådan avsikt åberopar ett recept från en
obehörig person.
Den som lämnar ut alkoholhal-
tigt läkemedel i strid med vad som
föreskrivs i 22 a §, 22 b § eller
22 c § eller föreskrifter som med-
delats med stöd av dessa be-
stämmelser eller som obehörigen
vidtar åtgärd med alkoholhaltigt
läkemedel, som inte är avsett för
invärtes bruk, i syfte att göra
varan användbar för förtäring
döms till böter.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2 Senaste lydelse 1995:475.
19
Prop. 1996/97:27
Härigenom föreskrivs att 5 § lagen (1992:860) om kontroll av narko-
tika skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Handel med narkotika får bedri-
vas endast av
1. den som med tillstånd anting-
en har infört varan till riket eller
har vidtagit sådan åtgärd med
varan som innebär tillverkning,
2. den som enligt lagen
(1970:205) om detaljhandel med
läkemedel har rätt att driva detalj-
handel med läkemedel, eller
3. någon annan som har tillstånd
att handla med varan.
Föreslagen lydelse
§*
Handel med narkotika får bedri-
vas endast av
1. den som med tillstånd anting-
en har infört varan till riket eller
har vidtagit sådan åtgärd med
varan som innebär tillverkning,
2. den som enligt 4 eller 5 §
lagen (1996:000) om handel med
läkemedel m.m. får bedriva detalj-
handel med läkemedel, eller
3. någon annan som har tillstånd
att handla med varan.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
1 Senaste lydelse 1992:1276.
20
Prop. 1996/97:27
Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (1968:70) med vissa be-
stämmelser om injektionssprutor och kanyler skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
4
Handel med spruta eller kanyl
får bedrivas endast av
a) den som enligt lagen
(1970:205) om detaljhandel med
läkemedel har rätt att driva detalj-
handel med läkemedel,
b) den som innehar tillstånd att
driva handel med varan.
Föreslagen lydelse
i
Handel med spruta eller kanyl
får bedrivas endast av
a) den som enligt 4 eller 5 §
lagen (1996:000) om handel med
läkemedel m.m. får bedriva detalj-
handel med läkemedel, eller
b) någon annan som har till-
stånd att handla med varan.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
1 Senaste lydelse 1992:1200.
21
Härigenom föreskrivs följande.
Prop. 1996/97:27
1 § För de ändamål som anges i 3 § får Apoteksbolaget Aktiebolag med
hjälp av automatisk databehandling föra ett register över förskrivningar
av läkemedel och andra varor, som omfattas av lagen (1996:000) om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (receptregister).
2 § Vad som sägs om landsting i denna lag gäller också kommuner som
inte ingår i ett landsting.
3 § Receptregistret får användas för
1. registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,
2. debiteringen till landstingen,
3. ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos Apoteks-
bolaget Aktiebolag,
4. registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekono-
misk uppföljning och framställning av statistik,
5. registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer
enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och till läkemedelskommit-
téer enligt lagen (1996:000) om läkemedelskommittéer av uppgifter för
medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och
sjukvården, och
6. registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter för
medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, epidemiologiska un-
dersökningar, forskning och framställning av statistik.
Användningen enligt första s ty c!.et 1 får endast omfatta den som har
lämnat sitt samtycke till det. För ändamålet enligt första stycket 2 får
inte redovisas andra uppgifter som kan hänföras till någon enskild per-
son än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och patientens person-
nummer. Ändamålen enligt första stycket 3, 4 och 5 omfattar inte några
åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till någon enskild
person redovisas. Ändamålet enligt första stycket 5 omfattar dock redo-
visning av uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare såvitt
gäller den redovisning som lämnas till samma förskrivare och den redo-
visning som lämnas till verksamhetschefen vid den enhet vid vilken
förskrivaren tjänstgör. För ändamålet enligt första stycket 6 får redovis-
ning av uppgifter som kan hänföras till någon enskild person göras en-
dast i fråga om den som har lämnat sitt samtycke till det. Förskriv-
ningsorsak får redovisas endast för de ändamål som anges i första
stycket 4, 5 och 6.
4 § I den utsträckning det behövs för registerändamålen enligt 3 § får
receptregistret innehålla följande uppgifter som kan hänföras till enskilda
personer:
1. inköpsdag, vara, mängd, dosering, kostnad och kostnadsreducering
enligt lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel
m.m.,
22
2. förskrivningsorsak, Prop. 1996/97:27
3. patientens namn, personnummer och folkbokföringsort samt post-
numret i patientens bostadsadress,
4. förskrivarens namn, yrke, specialitet och arbetsplats, och
5. samtycke enligt 3 § andra stycket.
Förskrivningsorsak skall anges med en kod.
5 § Receptregistret får tillföras
1. uppgifter om patienters namn, personnummer, folkbokföringsort och
postnummer från det statliga person- och adressregistret, och
2. de uppgifter om förskrivare som anges i 4 § från ett register hos
Socialstyrelsen.
6 § Patienters identitet får användas som sökbegrepp endast för det än-
damål som anges i 3 § första stycket 1. Förskrivares identitet får använ-
das som sökbegrepp endast för det ändamål som anges i 3 § första
stycket 5. Kod för förskrivningsorsak får inte användas som sökbegrepp.
7 § Uppgifter ur receptregistret som lämnas ut i enlighet med register-
ändamålen i 3 § får lämnas på medium för automatisk databehandling.
8 § Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som bevarats
for registerändamålet enligt 3 § första stycket 1 skall tas bort ur registret
under den femtonde månaden efter den under vilken de registrerades.
Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer skall i övrigt tas bort
ur registret under den tredje månaden efter den under vilken de registre-
rades.
9 § Apoteksbolaget Aktiebolag skall på lämpligt sätt lämna patienter och
förskrivare information om receptregistret. Informationen skall redovisa
ändamålen med registret och vilka uppgifter registret får innehålla samt
ge upplysning om
1. de tystnadsplikts- och säkerhetsbestämmelser som gäller for regist-
ret,
2. rätten att få registerutdrag och rättelse enligt datalagen (1973:289),
3. de bestämmelser om samtycke som gäller enligt 3 § andra stycket,
och
4. de begränsningar i fråga om sambearbetning, sökbegrepp och be-
varande av uppgifter som gäller för registret.
10 § Regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen får
meddela föreskrifter om koder för förskrivningsorsak enligt 4 §.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
23
Härigenom föreskrivs följande.
Prop. 1996/97:27
1 § I varje landsting skall det finnas en eller flera läkemedelskommit-
téer.
Landstinget bestämmer hur många sådana kommittéer som skall finnas
och vilket organ inom landstinget som skall tillsätta en kommitté. Lands-
tinget bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandat-
tiden för ledamöterna.
Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som
inte ingår i ett landsting.
2 § Varje läkemedelskommitté skall erbjuda företrädare för farmaceutisk
och medicinsk expertis att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete.
3 § En läkemedelskommitté skall genom rekommendationer till hälso-
och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillför-
litlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommen-
dationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet.
4 § Apoteksbolaget Aktiebolag har skyldighet att till läkemedelskommit-
té lämna uppgift om läkemedelsförskrivningar av personal vid vårdin-
rättning inom kommitténs verksamhetsområde och som registrerats enligt
lagen (1996:000) om receptregister.
Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvänd-
ningen inom verksamhetsområdet skall kommittén göra de påpekanden
som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen ut-
bildning för att avhjälpa bristerna.
5 § Varje läkemedelskommitté skall i den omfattning som behövs sam-
verka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter,
universitet och högskolor.
6 § Landstinget skall utfärda ett reglemente med de föreskrifter om en
läkemedelskommittés verksamhet och arbetsformer som behövs.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
24
Prop. 1996/97:27
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1961:181) om försäljning av
teknisk sprit m.m.
dels att 10 a § skall upphöra att gälla,
dels att 1 §, 5 § 3 mom., 5 a-5 c, 7, 9 a och 13 §§ skall ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
1 §’
Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för tekniskt,
industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål och
som är hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2 tull-
taxelagen (1987:1068).
Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än 1,8
viktprocent etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr
22.03-22.07 eller 22.08 B.l eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är
sådant läkemedel, som omfattas av läkemedelslagen (1992:859).
Med alkoholhaltigt läkemedel
förstås ett läkemedel som omfattas
av läkemedelslagen (1992:859)
och som innehåller mer än 1,8
viktprocent etylalkohol.
Beteckning i denna lag har samma betydelse som i alkohollagen
(1994:1738).
Bestämmelser om tillverkning av sprit och om handel med alko-
holdrycker finns i alkohollagen (1994:1738).
För försäljning av alkoholhaltiga För försäljning av teknisk sprit
läkemedel och teknisk sprit från från apotek gäller bestämmelserna
apotek gäller bestämmelserna i i 5 a-c §§.
5 a-c §§.
Alkoholhaltiga läkemedel, som
innehåller mer än 10 viktprocent
etylalkohol, och teknisk sprit får
säljas eller annars lämnas ut från
apotek, förutom till annat apotek,
endast efter ordination eller be-
ställning av en person, som är be-
hörig att utöva läkar-, tandläkar-
eller veterinäryrket.
§’
Teknisk sprit får säljas eller an-
nars lämnas ut från apotek, för-
utom till annat apotek, endast efter
ordination eller beställning av den
som enligt vad regeringen eller,
efter regeringens bemyndigande,
Läkemedelsverket föreskriver är
behörig att förordna eller beställa
sådana varor.
Ordination av teknisk sprit får inte avse annat än utvärtes bruk eller
desinfektion av instrument. Beställning får inte avse annat än utvärtes
' Senaste lydelse 1994:1741.
2 Senaste lydelse 1994:956.
’ Senaste lydelse 1994:956.
25
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
bruk, desinfektion av instrument eller laboratorieändamål i beställarens
yrkesutövning.
Spriten får inte lämnas ut, om särskild anledning finns att anta att den
är avsedd för annat ändamål än som sägs i andra stycket.
Prop. 1996/97:27
Alkoholhaltiga läkemedel, som
på grund av sitt innehåll i övrigt
inte kan antas ge anledning till
missbruk i berusningssyfte, får i
enlighet med de föreskrifter som
regeringen eller, efter regeringens
bemyndigande, Läkemedelsverket
meddelar lämnas ut från apotek
utan hinder av bestämmelserna i
5 a §.
Om det finns anledning att anta
att ett alkoholhaltigt läkemedel av
annat slag än som avses i 5 a §
kan missbrukas i berusningssyfte,
får regeringen eller, efter rege-
ringens bemyndigande, Läkeme-
delsverket utfärda särskilda
föreskrifter om försäljning och
utlämnande.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får besluta om ytterligare
föreskrifter om försäljning av
alkoholhaltiga läkemedel och tek-
nisk sprit, om det behövs for att
förhindra missbruk.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får besluta om ytterligare
föreskrifter om försäljning av tek-
nisk sprit, om det behövs för att
förhindra missbruk.
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in en läkares eller en tandläkares
behörighet att förskriva alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit enligt 9 eller 10 §§ lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens
område får sådant läkemedel eller
teknisk sprit på ordination av läka-
ren eller tandläkaren inte lämnas
ut. Detsamma gäller när Veteri-
nära ansvarsnämnden dragit in
eller begränsat en veterinärs be-
hörighet att förskriva alkoholhal-
tiga läkemedel eller teknisk sprit.
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in en läkares eller en tandläkares
behörighet att förskriva teknisk
sprit enligt 9 eller 10 § lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens
område får sådan teknisk sprit på
ordination av läkaren eller tand-
läkaren inte lämnas ut. Detsamma
gäller när Veterinära ansvarsnämn-
den dragit in eller begränsat en
veterinärs behörighet att förskriva
teknisk sprit.
‘ Senaste lydelse 1994:956.
5 Senaste lydelse 1994:956.
26
Nuvarande lydelse
Teknisk sprit, alkoholhaltiga pre-
parat eller alkoholhaltiga läkeme-
del får inte säljas eller lämnas ut
om det finns särskild anledning att
anta att varan är avsedd att använ-
das i berusningssyfte. Detsamma
gäller i fråga om att hjälpa någon
att skaffa sådana medel.
Den som bryter mot 5 a § första
eller tredje stycket döms till böter.
Motsvarande gäller om någon
lämnar ut alkoholhaltiga läkeme-
del eller teknisk sprit i strid med
5 c §.
Föreslagen lydelse
Teknisk sprit eller alkoholhaltiga
preparat får inte säljas eller läm-
nas ut om det finns särskild anled-
ning att anta att varan är avsedd
att användas i berusningssyfte.
Detsamma gäller i fråga om att
hjälpa någon att skaffa sådana
medel.
§7
Den som bryter mot 5 a § första
eller tredje stycket döms till böter.
Motsvarande gäller om någon
lämnar ut teknisk sprit i strid med
5 c §.
Prop. 1996/97:27
Begår någon brott som avses i 9-11 §§ skall, om det inte är uppenbart
oskäligt, hos honom befintliga förråd av teknisk sprit och alkoholhaltiga
preparat liksom kärl och emballage samt renings- och filtreringsmedel
förklaras förverkade. Detsamma skall gälla redskap som använts i fall
som avses i 10 §. Förverkande av teknisk sprit och alkoholhaltigt pre-
parat kan även ske hos den som enligt 14 § andra stycket andra mening-
en är fri från ansvar.
Om ett alkoholhaltigt läkemedel,
varmed vidtagits åtgärd för att
göra varan användbar för för-
täring och vilket påträffas hos
gärningsmannen, skall de förråd
av ifrågavarande läkemedel och
tillhörande emballage, som finns
hos honom, samt använda redskap
förklaras helt eller delvis för-
verkade, om det inte är uppenbart
oskäligt.
Förverkad egendom tillfaller staten.
Den som har begått ett brott som avses i första stycket skall, om det
inte är uppenbart oskäligt, dömas att betala skatt med 75 kronor per liter
för teknisk sprit eller alkoholhaltigt preparat som varit föremål for
brottet.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
Senaste lydelse 1994:956.
Senaste lydelse 1994:956.
Senaste lydelse 1994:956.
27
Genom regeringsbeslut i mars 1992 tillkallades en parlamentarisk
kommitté (dir. 1992:30) med uppdrag att dels analysera och bedöma
hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur
hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripan-
de samhällsnivån. Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och
sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000).
Dessförinnan, i maj 1990, hade regeringen tillsatt en kommitté med
uppdrag att göra en utredning om det samlade förmånssystemet för
försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp (dir.
1990:34). Kommittén, som antog namnet Merkostnadskommittén, över-
lämnade i december 1992 betänkandet Merkostnader vid sjukdom och
handikapp (SOU 1992:129). Betänkandet har remissbehandlats. En
sammanställning över remissvaren finns tillgänglig på Socialdeparte-
mentet (Dnr S92/10302/F).
Regeringen tillkallade i april 1992 en särskild utredare med uppgift att
genomföra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt
med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsin-
riktning (dir. 1992:53). Utredningen, som antog namnet Läkemedels-
försörjningsutredningen (LFU 92) överlämnade i december 1993 ett
delbetänkande (SOU 1993:106) Läkemedel och kompetens. Betänkandet
har remissbehandlats. En sammanställning av remissyttrandena finns
tillgänglig på Socialdepartementet (Dnr S93/9700/S).
Regeringen beslutade den 16 juni 1994 att till riksdagen överlämna en
proposition (prop. 1994/95:9) om detaljhandel med receptffia läkemedel
m.m. som utgick ifrån LFU 92:s förslag. Efter valet hösten 1994 beslöt
dock den tillträdande regeringen att dra tillbaka propositionen.
LFU 92 överlämnade i augusti 1994 sitt huvudbetänkande (SOU
1994:110) Omsorg och konkurrens. Betänkandet har remissbehandlats.
En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig på Socialdepar-
tementet (Dnr S94/5396/S).
I januari 1994 tillkallade regeringen en särskild utredare med uppdrag
att göra en kartläggning och analys av de olika avgiftssystemen inom
handikappområdet samt pröva om det fordras särskilda åtgärder för att
begränsa avgiftsuttaget. I uppdraget ingick också att lämna förslag om
särskilda högkostnadsskydd inom området (dir. 1993:127). Utredningen
antog namnet Avgiftsutredningen.
Avgiftsutredningen överlämnade betänkandet Avgifter inom handikapp-
området (SOU 1995:35) våren 1995 och betänkandet har därefter remiss-
behandlats. En remissammanställning finns tillgänglig på Socialdeparte-
mentet (Dnr S95/1897/H).
I december 1994 beslutade regeringen att HSU 2000 skulle slutföra sitt
arbete med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad
sammansättning. Av tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs för-
slag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som
finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård.
Prop. 1996/97:27
28
Kommittén överlämnade i december 1995 ett delbetänkande (SOU Prop. 1996/97:27
1995:122) Reform på recept med överväganden och förslag i de delar
som uppdraget rör kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård
samt läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i
öppen vård och läkemedel. Betänkandet har remissbehandlats. En sam-
manställning av remissyttrandena finns tillgänglig på Socialdepartemen-
tet (Dnr S95/6463/S). En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga
1. En förteckning av remissinstanserna finns i bilaga 2.
I mars 1995 tillsattes en arbetsgrupp inom Socialdepartementet med
uppdrag att sammanställa och analysera uppgifter rörande Apoteksbo-
lagets hittillsvarande verksamhet samt redovisa förslag angående Apo-
teksbolagets framtida roll. Arbetsgruppen överlämnade i november 1995
en rapport, Apoteksbolagets framtida roll, utgångspunkter och förslag
(Ds 1995:82), till departementet. En sammanfattning av förslagen finns
i bilaga 3. Promemorian har remissbehandlats. En sammanställning av
remissyttrandena finns tillgänglig på Socialdepartementet (Dnr
S96/6462/S). En förteckning av remissinstanserna finns i bilaga 4.
Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet
Företrädare för staten respektive för Landstingsförbundet har med an-
ledning av förslagen i denna proposition träffat överenskommelse om
finansieringsprincipens tillämpning m.m. i samband med landstingens
övertagande av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Överenskom-
melsen har godkänts av regeringen tidigare denna dag. En motsvarande
överenskommelse har träffats med Svenska Kommunförbundet beträffan-
de visst ansvar för inkontinenshjälpmendel.
Överenskommelse mellan staten och Svenska Kommunförbundet
Företrädare för staten respektive Svenska Kommunförbundet har med
anledning av förslagen i denna proposition tecknat en överenskommelse
om finansieringsprincipens tillämpning m.m. i samband med kommuner-
na övertagande av kostnadsansvaret för inkontinensartiklar. Överenskom-
melsen har godkänts av regeringen tidigare denna lag.
Lagrådet
Regeringen beslutade den 22 augusti 1996 att inhämta Lagrådets yttran-
de över de lagförslag som finns i bilaga 5.
Lagrådets yttrande finns i bilaga 6.
Regeringen har i propositionen i allt väsentligt följt Lagrådets förslag.
Dessutom har vissa redaktionella ändringar gjorts i lagtexten. Vi åter-
kommer i författningskommentaren till Lagrådets synpunkter.
29
Prop. 1996/97:27
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är målet för hälso- och
sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkning-
en. Läkemedelsförsörjningen är en viktig del av hälso- och sjukvården.
Att läkemedelsförsörjningen skall ses som en del av hälso- och sjukvår-
den, även om detta inte uttryckligen framgår i hälso- och sjukvårdslagen,
kan läsas ut av förarbetena till läkemedelslagen (1992:859), prop.
1991/92:107 s. 18. Utgångspunkten för läkemedelsförsörjningen är att
den skall bedrivas rationellt och på ett sådant sätt att behovet av säkra
och effektiva läkemedel tryggas. Det svenska systemet för läkemedels-
försörjning är alltså uppbyggt så att det dels beaktar läkemedels tillgäng-
lighet ur både konsumentsynpunkt och säkerhetssynpunkt, dels reglerar
tillgängligheten så att den information som behövs för en rationell an-
vändning av läkemedel kan tillhandahållas konsumenten.
Läkemedelsförsörjningen regleras i två lagar; läkemedelslagen och
lagen (1970:205) om detaljhandel av läkemedel.
Läkemedelslagen innehåller bestämmelser om läkemedels kvalitet och
ändamålsenlighet, om försäljning av läkemedel och det godkännandeför-
farande som föregår ett försäljningstillstånd, om tillverkning, import och
handel i övrigt samt om krav på information om läkemedel till brukarna.
Läkemedel tillhandahålls patienter och egenvårdskunder i öppen och
sluten hälso- och sjukvård. De närmare bestämmelserna om läkemedels-
försörjningen finns i lagen om detaljhandel med läkemedel - som komp-
letterar läkemedelslagen på området för distribution - samt i ett avtal
mellan staten och Apoteksbolaget AB på vilket bolag staten överfört sin
ensamrätt till i princip all handel med läkemedel, alltså även den som
omfattar sjukhusens läkemedelsbehov.
Nedan följer en beskrivning av den nuvarande läkemedelsförsörjningen
inom öppen vård respektive sluten vård och de skillnader häremellan
som föreligger. En närmare redovisning om läkemedelsdistrubutionen
finns i avsnitt 5.5 Handel med läkemedel.
Läkemedelsförsörjningen i öppen hälso- och sjukvård sker genom apotek
lokaliserade runt om i landet och ingående i Apoteksbolaget AB. Bo-
laget har sedan tillkomsten år 1970 ensamrätt i fråga om att bedriva
detaljhandel med läkemedel. Bolaget skall svara för en god läke-
medelsförsörjning och noggrant följa utvecklingen på området. Villkoren
regleras i form av ett legalt monopol och ett avtal mellan bolaget och
staten. Grundläggande är att det åligger bolaget att svara för att en god
läkemedelsförsörjning i hela landet upprätthålls. Vidare anges i avtalet
att priser på försäljning av läkemedel skall vara enhetliga över hela
landet samt att bolaget på begäran skall anskaffa och tillhandahålla de
läkemedel som förskrivs av behörig förskrivare. Detta gäller även recept-
fria läkemedel.
30
Under avsnitt 5.5 finns en närmare redovisning om Apoteksbolaget AB
och den svenska utformningen av detaljhandeln med läkemedel.
Sedan år 1993 råder i princip fri prissättning på läkemedel. Undan-
tagna från detta är emellertid de läkemedel som producenten vill skall
vara omfattade av läkemedelsförmånen. Det är Riksförsäkringsverket
(RFV) som enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-
nader, m.m. skall fastställa pris på läkemedel (Apotekens utförsäljnings-
pris, förkortat AUP) inom läkemedelsförmånen och besluta om pris på
nya läkemedel.
Läkemedelsförsörjningen inom den slutna vården regleras i kungörelsen
(1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna vari
det framgår att det skall finnas särskilda anordningar såsom sjukhusapo-
tek och avdelningsförråd for den dagliga hanteringen av läkemedel.
Genom SOSFS 1995:19 (M) har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och
allmänna råd om läkemedelshanteringen i såväl den slutna hälso- och
sjukvården som i öppen hälso- och sjukvård med inriktning på att utgöra
en enhetlig grund för läkemedelsrutinema inom läkarmottagningar och
vårdhem samt inom hemsjukvården.
Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret for att tillgodose befolkningens
behov av hälso- och sjukvård. En viktig förutsättning för att sjukvårds-
huvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor i fråga om att upp-
rätthålla en god tillgång till och kvalitet i hälso- och sjukvården är att de
kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov. De måste därför
ha möjlighet att anpassa vårdutbudet efter lokala behov och förutsätt-
ningar eftersom variationerna ur såväl geografiska och befolkningsmäs-
siga som hälsomässiga hänseenden är betydande.
Läkemedelsförsörjningen är en central del av hälso- och sjukvården
och omfattas av hälso- och sjukvårdens övergripande värderingar. Detta
innebär en solidariskt finansierad och en i förhållande till behoven
rättvist fördelad hälso- och sjukvård. Läkemedel ingår som en viktig
resurs i den samlade hälso- och sjukvården och kan vara såväl komple-
ment som alternativ till andra sjukvårdande insatser. För att hälso- och
sjukvården skall kunna anpassas efter behoven måste det inom denna
finnas goda förutsättningar för avvägningar mellan läkemedelsbehandling
och andra sjukvårdande insatser.
Apoteksbolagets ensamrätt till läkemedelsdistributionen omfattar, som
framgår av avsnitt 5.5 och nedan, försäljningen av läkemedel till den
slutna vården men däremot inte hanteringen inom ett sjukhus.
Sjukvårdshuvudmannen kan fritt välja vem som skall få uppdraget att
driva sjukhusapoteken. Sjukvårdshuvudmannen kan således även bestäm-
ma att själv ansvara för läkemedelsförsörjningen inom ett sjukhus. Inom
den slutna vården omsattes under år 1995 läkemedel för cirka 2,2 miljar-
der kronor. Apoteksbolaget driver på uppdrag av sjukvårdshuvudmännen
sjukhusapoteken. Sedan år 1987 omfattar detta uppdrag samtliga sjuk-
vårdshuvudmän.
Prop. 1996/97:27
31
När det gäller själva inköpet av läkemedel är dock sjukhusen helt hän- Prop. 1996/97:27
visade till Apoteksbolaget. Försäljning av läkemedel till den slutna vår-
den omfattas alltså av bolagets ensamrätt till detaljhandel. Landstingens
inköp av läkemedel till den sluma vården omfattas inte av RFV:s pris-
sättning varför prissättningen är helt fri. Genom Samarbetsnämnden för
sjukhusens läkemedelsförsörjning träffar sjukvårdshuvudmännen och
Apoteksbolaget överenskommelse om priser vid läkemedelsleveranser till
sjukvårdsinrättningarna. Apotekens försäljningspris till sjukhusen utgörs
i princip av apotekens inköpspris (AIP) med påslag för Apoteksbolagets
kostnader. Påslagen varierar med förpackningsstorlek och sjukhustyp.
Samarbetsnämnden har infor dessa årliga förhandlingar inhämtat uppgif-
ter om prisförändringar från läkemedelsindustrin och har därmed viss
möjlighet att påverka priserna. Det förekommer att läkemedelsföretag
lämnar sjukhusen särskilda rabatter vid större volymer. Även i sådana
fall sker leveranserna och den ekonomiska regleringen via Apoteksbola-
get.
Läkemedelskonsumtionen måste, då andra uppgifter inte finns tillgäng-
liga, uppskattas genom uppföljning av fÖrsäljningsstatistik. Läkemedels-
försäljningen mäts för närvarande av apoteken med inleveransstatistiken
som grund och den ger en god bild av konsumtionen genom att lager-
hållningen på apotek är mycket begränsad.
Läkemedel som används inom den slutna vården betalas i allt väsent-
ligt av landstingen. I öppen vård betalar patienten den del av kostnaden
vid köp av receptbelagda läkemedel som inte omfattas av läkemedelsför-
månen. Huvuddelen av de receptförskrivna läkemedlen ingår i läkeme-
delsförmånen, varvid patienten betalar en fastställd egenavgift och staten
genom RFV återstoden. För år 1995 svarade landstingen för 13 % av de
totala läkemedelskostnaderna, alltså både receptbelagda och receptfria
läkemedel, staten för 64 % och patienterna för 23 %. Utvecklingen över
tiden dessförinnan framgår av tabellen nedan.
32
Läkemedelskostnaderna' 1974-1995 fördelade efter finansieringskällor, Prop. 1996/97:27
AUP, Mkr (exkl. moms). Inom parentes anges procentuell andel av
den totala försäljningen.
|
År |
Total för- |
Landstingen |
Sjukför- |
Patienterna |
|
1974 |
1 816 |
292 (16) |
995 (55) |
529 (29) |
|
1975 |
2 117 |
338 (16) |
1 211 (57) |
568(227) |
|
1976 |
2 369 |
384 (16) |
1 334 (56) |
651 (27) |
|
1977 |
2 725 |
447 (16) |
1 590 (58) |
688 (25) |
|
1978 |
3 490 |
503 (17) |
1 748 (57) |
798 (26) |
|
1979 |
3 273 |
552 (17) |
1 896 (58) |
825 (25) |
|
1980 |
3 619 |
604 (17) |
2 150 (59) |
865 (24) |
|
1981 |
3 945 |
660 (17) |
2 180 (55) |
1 105 (28) |
|
1982 |
4 526 |
733 (16) |
2 645 (58) |
1 148 (25) |
|
1983 |
5 084 |
846 (17) |
3 031 (60) |
1 207 (24) |
|
1984 |
5 359 |
926 (17) |
3 085 (58) |
1 348 (25) |
|
1985 |
5 860 |
1 021 (18) |
3 356 (57) |
1 483 (25) |
|
1986 |
6 333 |
1 057 (17) |
3 641 (57) |
1 635 (26) |
|
1987 |
7 168 |
1 262 (18) |
4 111 (57) |
1 795 (25) |
|
1988 |
8 194 |
1 469 (18) |
3 837 (47) |
2 888 (35) |
|
1989 |
9 054 |
1 529 (17) |
5 256 (58) |
2 269 (25) |
|
1990 |
10 051 |
1 615 (16) |
5 927 (59) |
2 480 (25) |
|
1991 |
11 313 |
1 774 (16) |
6 714 (59) |
2 825 (25) |
|
1992 |
12 910 |
1 948 (15) |
7 623 (59) |
3 339 (26) |
|
1993 |
14 047 |
1 997 (14) |
8 078 (63) |
3 972 (28) |
|
1994 |
15 658 |
2 097 (13) |
9 407 (60) |
4 154 (27) |
|
1995 |
17 477 |
2 188 (13) |
11 228 (64) |
4 061 (23) |
' Med läkemedelskostnader avses här enbart kostnader för läkemedel.
Anm: under 1988 betalades ersättning från sjukförsäkringen endast under åtta måna-
der på grund av omläggning i betalningsrutinen.
Källa: Apoteksbolaget
Sjukförsäkringens andel av de totala läkemedelskostnaderna har ökat
under perioden. Landstingens andel ökade svagt under 1970- och 1980-
talen, men har minskat under 1990-talet.
3 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 27
33
I jämförelse med andra europeiska länder har Sverige en måttlig läkeme-
delskonsumtion.
Konsumtion' av läkemedel per capita i Europa (index
genomsnitt=100)
|
Land |
1992 |
1993 |
|
Frankrike |
130 |
146 |
|
Schweiz |
115 |
128 |
|
Belgien |
113 |
128 |
|
Tyskland |
123 |
118 |
|
Italien |
126 |
108 |
|
Österrike |
77 |
97 |
|
Sverige |
101 |
94 |
|
Finland |
90 |
85 |
|
Danmark |
85 |
81 |
|
Portugal |
72 |
79 |
|
Holland |
66 |
76 |
|
Spanien |
75 |
75 |
|
Norge |
66 |
68 |
|
Storbritannien |
60 |
62 |
|
Irland |
49 |
49 |
|
Grekland |
44 |
49 |
1 Beräknad på tillverkningspriset
Källa: EFPIA 1994 & 1995
Orsaken till att våra nordiska grannländer Danmark, Finland och Norge
har lägre läkemedelskonsumtion per capita än Sverige är inte känd men
antas bl.a. bero på att patienterna i dessa länder betalar en större andel
av läkemedelskostnaderna, vilket i sin tur kan antas begränsa konsum-
tionen. För Danmarks del torde ytterligare ett skäl vara att lågpris-
varianter av läkemedel används i större utsträckning än i Sverige. I
Frankrike ger en stor förskrivningsvolym och därmed konsumtion höga
totala läkemedelskostnader trots att prisnivån är förhållandevis låg.
Nedanstående tabell redovisar en uppskattning som OECD gjort år
1995 av utgifterna för läkemedel hos en majoritet av EU:s medlemslän-
der. Denna statistik, som redovisades i samband med WHO:s konferens
om strategier för hälso- och sjukvårdsreformer i Ljubljana, Slovenien, i
juni 1996, verifierar ovanstående bedömning att Sverige i ett internatio-
nellt perspektiv har låga samhälleliga läkemedelskostnader beroende på
relativt låga inköpspriser och en måttlig konsumtion.
34
Prop. 1996/97:27
Utgifter för läkemedel i ett antal EU-länder
|
Land |
Läkemedelsutgif- |
Läkemedelsutgif- |
Läkemedelsutgif- |
|
Tyskland |
1,6 |
18,5 |
426 |
|
Italien |
1,5 |
18,0 |
268 |
|
Storbritannien |
1,1 |
14,9 |
173 |
|
Frankrike |
1,6 |
16,8 |
358 |
|
Spanien |
1,3 |
18,2 |
194 |
|
Nederländerna |
1,0 |
10,9 |
193 |
|
Grekland' |
1,3 |
23,5 (16,7)c |
98 |
|
Belgien |
1,4 |
16,7 |
288 |
|
Sverige |
1,0 |
12,7 |
204 |
|
Portugal’ |
1,2 |
17,0 |
115 |
|
Irland |
0,9 |
14,0 |
123 |
|
Luxemburg*1 |
1,0 |
14,6 |
274 |
|
Danmark |
0,8 |
11,3 |
199 |
• 1992, b 1991, ' baserad på landuppskattning
Källa: OECD health data, 1995
Rätten till läkemedelsförmåner regleras i lagen om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m. Förmånerna består av prisnedsatta och kostnads-
fria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar, prisnedsatta födelsekon-
trollerande medel, prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar, skydds-
läkemedel till havande eller ammande kvinnor eller till barn samt skydd
mot höga kostnader för läkemedel och öppen hälso- och sjukvård (hög-
kostnadsskyddet).
Prisnedsatta läkemedel
Prisnedsatta läkemedel har funnits sedan år 1955 och prisnedsättningen
gäller i princip receptbelagda läkemedel som förskrivs vid sjukdom.
Avgiftsreglerna har ändrats vid flera tillfällen. Sedan år 1992 gäller att
avgift tas ut för varje läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle. Sedan
den 1 juli 1996 är avgiften högst 170 kronor för det läkemedel som har
det högsta priset på receptet och högst 70 kronor för varje ytterligare
35
förskrivet läkemedel. För denna avgift skall konsumenten få den mängd Prop. 1996/97:27
läkemedel som svarar mot det beräknade behovet for högst 90 dagar.
Kostnadsfria läkemedel
Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom kan få kostnadsfria
läkemedel. Denna förmån har funnits sedan år 1955. Enligt forordningen
(1981:353) med förteckning över kostnadsfria läkemedel kan kostnads-
fria läkemedel ges vid 32 olika sjukdomar eller sjukdomsgrupper. Bort-
sett från en mindre ändring år 1993 har förordningen inte setts över
sedan år 1984. Enligt flera bedömningar som gjorts under senare år är
urvalet av sjukdomar som berättigar till avgiftsffihet inkonsekvent. Vissa
långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra. Läkeme-
delsurvalet anses också överensstämma dåligt med modem behandling.
Det är även möjligt att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfria
läkemedel enligt smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332)
om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade. Enligt
direktiven (1996:68) till en kommitté för utvärdering av smittskydds-
lagen m.m., som regeringen antog den 5 september 1996, skall över-
väganden och förslag som kommittén kan komma att lämna utgå från
dagens system med kostnadsfri undersökning, vård och behandling för
enskilda som kontaktar hälso- och sjukvården med anledning av en sam-
hällsfarlig sjukdom.
Kostnadsfria förbrukningsartiklar
Förmånen med kostnadsfria förbrukningsartiklar tillkom år 1973. För-
månen gäller den som på grund av sjukdom eller efter behandling av
sådan sjukdom fortlöpande behöver dessa artiklar for egenvård och be-
handling. De förbrukningsartiklar som kan lämnas kostnadsfritt finns
upptagna i kungörelsen (1972:189) om kostnadsfria artiklar vid sjukdom.
Förmånen avser indikationerna diabetes, stomi samt inkontinens. Artik-
larna kan förskrivas på hjälpmedelskort av läkare eller tandläkare samt
av andra som Socialstyrelsen (SoS) har förklarat vara behöriga. SoS
föreskriver också hur artiklarna skall vara beskaffade. Handikappinsti-
tutet upprättar - på uppdrag av SoS - en förteckning över vilka enskilda
produkter som skall tillhandahållas. Förteckningen revideras regelbundet.
Prisnedsatta födelsekontrollerande medel
Sedan år 1975 omfattas medel som förskrivs av läkare eller barnmorska
i födelsekontrollerande syfte av prisnedsättning på samma sätt som läke-
medel. Vid beräkning av prisnedsättning får dock kostnaden för dessa
medel inte räknas samman med kostnaden för prisnedsatta läkemedel.
36
Prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar
Förmånen med prisnedsatta livsmedel regleras i förordningen
(1979:1132) om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. I denna
anges tio sjukdomar vid vilka vissa speciallivsmedel får köpas till ned-
satt pris för barn under 16 år. Läkemedelsverket upprättar en förteckning
över de livsmedel som omfattas av prisnedsättningen. Verket anger ock-
så vilka läkare som är behöriga att förskriva dessa livsmedel. Förskriv-
ningen görs på livsmedelsanvisning. Konsumenterna betalar för när-
varande en egenavgift på 120 kronor för alla de produkter som hämtas
ut vid ett tillfälle avsedda för 90 dagars förbrukning. I vissa landsting
finns möjlighet för personer som fyllt 16 år att genom landstingets för-
sorg få subventionerade speciallivsmedel.
Skyddsläkemedel till havande eller ammande kvinnor samt barn
Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. har havande
eller ammande kvinnor samt barn rätt att erhålla skyddsläkemedel utan
kostnad i den utsträckning som regeringen bestämmer. Regeringen har
inte utfärdat någon förordning angående detta.
Högkostnadsskyddet
Skyddet mot höga kostnader för prisnedsatta läkemedel och besök i
öppen vård regleras i lagen om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m. I lagen anges det egenkostnadstak som skall gälla. Detta tak är
ff.o.m. den 1 juli 1996 2 200 kronor med möjlighet för landstingen att
besluta om ett lägre tak. För barn under 16 år inom samma familj gäller
ett gemensamt beloppstak. De grundläggande bestämmelserna om av-
gifter inom den öppna vården finns i 26 § hälso- och sjukvårdslagen.
Enligt dessa bestämmelser får vårdavgifter tas ut enligt grunder som
landstinget eller kommunen bestämmer om inte annat är föreskrivet.
Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, som omfattas av det
offentliga ersättningssystemet, får ta ut patientavgifter med högst samma
belopp som för motsvarande vård inom landstinget.
Den 1 juli 1993 trädde en ny läkemedelslag i kraft. Den nya lagen er-
satte den tidigare läkemedelsförordningen (1962:701). Reglerna i den
nya lagen utformades så att de var förenliga med de regler på läke-
medelsområdet som Sverige måste beakta till följd av det då förestående
EES-avtalet. En viktig ändring i den nya lagen rörde priskontrollen som
enligt EU:s regler inte får vara knuten till godkännandeförfarandet. Det
innebar att priskontrollen frigjordes från produktkontrollen vilket innebär
att prissättningen på läkemedel i princip blev fri. Undantag från detta får
dock göras i fråga om priserna på de läkemedel som producenten vill ha
subventionerade med skatte- eller socialförsäkringsmedel.
Prop. 1996/97:27
37
Den nya lagen innehåller inga regler för prissättning av läkemedel. Så- Prop. 1996/97:27
dana regler infördes i stället fr.o.m. den 1 januari 1993 i lagen om be-
gränsning av läkemedelskostnader, m.m. Enligt reglerna skall RFV fast-
ställa apotekens utförsäljningspris (AUP) på läkemedel inom läkemedels-
förmånen samt fastställa högsta rabattgrundande pris (referenspris) för
grupper av generiska läkemedel.
RFV beslutar om pris på nya läkemedel, pris på nya förpackningar och
prisändringar på läkemedel som redan har ett av verket fastställt pris.
Läkemedelsföretagen ansöker om pris hos RFV, som skall fatta beslut
om pris inom 90 dagar. Beslutet kan överklagas till regeringen. Om
prisförhandlingarna för ett läkemedel inte leder fram till beslut från RFV
omfattas läkemedlet således inte av läkemedelsförmånen.
Det s.k. referensprissystemet infördes den 1 januari 1993. Det innebär
att RFV skall besluta om ett högsta rabattgrundande pris för läkemedel
där det finns generiskt likvärdiga läkemedel registrerade i Sverige. Det
blir detta s.k. referenspris som skall läggas till grund för beräkningen av
prisnedsättningen. För läkemedel som har ett högre pris än referenspriset
får patienten själv betala mellanskillnaden. RFV har beslutat att för de
läkemedel som skall omfattas av detta system skall referenspriset utgöras
av priset för det billigaste synonympreparatet med ett tillägg på 10 %.
Referenspriset är alltså ett fiktivt pris. Det är Läkemedelsverket som
bedömer vilka läkemedel som har generiska motsvarigheter.
Vid prissättningen på de läkemedel som inte omfattas av referenspris-
systemet tar RFV i första hand hänsyn till läkemedlets medicinska och
hälsoekonomiska värde, försäljningsvolym samt priset i företagets hem-
land. Verket gör också internationella pris- och kostnadsjämförelser med
andra terapier. I det praktiska prissättningsarbetet har RFV regelbundna
kontakter med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget och
Landstingsförbundet. Verket har också etablerat kontakter med prissätt-
ningsorganisationer i andra länder. Under budgetåret 1994/95 fattade
RFV 2 143 prisbeslut, varav 1 690 avsåg ändrade priser, 212 nya läke-
medel, 24 nya styrkor samt 28 nya beredningsformer.
Samhället svarar genom den allmänna försäkringen (där bl.a. sjukförsäk-
ringen ingår) för finansieringen av förmånen med prisnedsatta och kost-
nadsfria läkemedel i öppen vård. Den enskilde konsumenten betalar vid
inköp av ett förskrivet prisnedsatt läkemedel en avgift på f.n. högst 170
kronor. Om inköpet avser fler än ett sådant läkemedel är avgiften högst
70 kronor för varje ytterligare samtidigt förskrivet läkemedel.
Sjukförsäkringens kostnader för läkemedel har ökat med i genomsnitt
cirka 12 % årligen under den senaste 1 O-årsperioden och uppgick år
1995 till cirka tio miljarder kronor. Av de totala kostnaderna för recept-
läkemedel i öppen vård år 1995 på cirka 13,8 miljarder kronor utgjorde
38
sjukförsäkringens andel cirka 81 %. Åren 1994 och 1995 har egenav- Prop. 1996/97:27
giftema för prisnedsatta läkemedel höjts påtagligt. Konsumenternas andel
av de totala samhällskostnaderna för prisnedsatta och kostnadsfria läke-
medel beräknas i början av år 1996 vara cirka 20 %. Trots de höjda
patientavgifterna har patienternas andel av kostnaderna gått ner under de
senaste åren som en funktion av de totalt än snabbare kostnadsökningarna.
Sjukförsäkringen finansierar härutöver vissa speciallivsmedel för barn
under 16 år samt förbrukningsartiklar för diabetiker, inkontinenta och
stomiopererade. Dessa artiklar tillhandahålls patienterna kostnadsfritt och
den totala kostnaden för förmånen uppgick år 1995 till cirka 1,5 miljar-
der kronor.
De läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av sjuk-
vårdshuvudmännen och finansieras liksom hälso- och sjukvården i övrigt
främst via landstingsskatten. Den patientavgift som erläggs är inte av-
sedd att finansiera själva vården utan är i grunden tänkt som betalning
for fritt vivre. Läkemedelskostnaderna ingår normalt sett i varje kliniks
budget vilket innebär att läkarna har egna drivkrafter att vara kostnads-
medvetna vid sin läkemedelsanvändning. Sjukvårdshuvudmännens andel
av de totala läkemedelskostnaderna i samhället har successivt minskat
under 1990-talet och utgjorde år 1995 cirka 12 %. Orsakerna till denna
minskning är i första hand den s.k. Ädelreformen som i princip inneburit
att långtidssjukvården överförts till kommunerna. De överförda sjukhem-
men ingår i begreppet särskilda boendeformer för service och vård och
omfattas av reglerna for läkemedelsförsörjning i öppen vård med den
konsekvensen att staten tagit över kostnadsansvaret för läkemedel.
Kortare vårdtider och ändrade vårdformer, t.ex. fler operationer inom
dagkirurgin, har också inneburit ett minskat tryck på läkemedelskost-
naderna i sluten vård. Det faktum att den slutna vården använder ett
delvis annat sortiment av läkemedel och utnyttjar möjligheterna att göra
upphandling i konkurrens på ett annat sätt än vad det finns förutsätt-
ningar för inom öppen vård har också påverkat kostnadsutvecklingen.
Denna möjlighet har som sagt inte förevarit inom den öppna vården där
läkarnas fria förskrivningsrätt försvårar en styrning mot mera enhetligt
läkemedelsval som ger särskild upphandlingskraft.
Subventioneringen av läkemedel har en drygt 40-årig historia. Föränd-
ring har lagts till förändring och läkemedelsförmånen är nu mogen för
översyn.
39
Grundläggande principer för regeringen vid en förändring av förmåns- Prop. 1996/97:27
systemet är att det både skall uppfattas som rättfärdigt av flertalet och ge
ett gott skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan
sjukvård. Detta synsätt ligger alltså till grund för regeringens förslag och
är av avgörande betydelse i en samhällsekonomisk situation med mer
begränsade resurser för att värna om ett effektivt kostnadsskydd för dem
som mest behöver det.
Det nya förmånssystemet måste därför utformas på så sätt att ingen
skall drabbas av så höga läkemedelskostnader att hälsan eller vården blir
eftersatt. Läkemedelsförmånen måste konstrueras så att subventionen blir
mer träffsäker mot höga kostnader generellt sett, i stället för att som nu
subventionera alla läkemedelsköp över en viss summa.
En ytterligare utgångspunkt för regeringen är att ett nytt system måste
utformas så att de samlade resurserna för hälso- och sjukvården används
så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Den snabba kostnadsut-
vecklingen vad avser läkemedel måste bromsas såväl kortsiktigt som i
ett längre perspektiv. Att samla resurserna för hälso- och sjukvård och
läkemedel gör det möjligt för hälso- och sjukvården att samordna och
avväga olika former av terapier, att rikta kostnader för allt dyrare vård
och behandlingsmetoder till dem som har de största behoven och att
göra en bättre samordning mellan den öppna och den slutna vården.
Läkemedelsförmånen måste sålunda mer aktivt än för närvarande med-
verka till ett rationellt utnyttjande av de samlade resurserna och till hög
kvalitet i verksamheten.
Redan i direktiven till kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering
och organisation (HSU 2000) framhöll regeringen att de överväganden
och förslag som kommittén förväntades komma fram till skulle ha sin
utgångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen bör överta kostnadsansvaret
för läkemedelsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen. Syftet med
detta var att finna former för att för framtiden dämpa den kostnadsutvec-
kling som etablerats rum och samtidigt skapa förutsättningar för en
bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande
insatser.
Enligt regeringens uppfattning fyller de förslag som kommittén i denna
del lämnat väl de krav som måste ställas på ett mera tydligt ansvar för
läkemedelskostnadernas utveckling än som dagens ordning ger förutsätt-
ningar för. De förslag som regeringen nu lägger fram stämmer därför i
stort sett överens med vad kommittén kommit fram till. Ett överförande
av kostnadsansvaret bör, enligt regeringens mening, bygga på finan-
sieringsprincipen, alltså att de medel som kan ställas till sjukvårdshuvud-
männens förfogande motsvaras av statens kostnader för läkemedelsför-
40
månen när kostnadsansvaret förs över, minskat med den utgiftsminsk-
ning som kan beräknas vinnas genom en ny förmånskonstruktion.
Forsknings- och utvecklingsarbete inom läkemedelsområdet är av stor
betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därför
viktigt att kliniska prövningar m.m. även i framtiden bereds erforderligt
utrymme inom den kliniska vården. Enligt regeringens uppfattning är
denna fråga så central att den omfattas av den överenskommelse om
finansieringsprincipens tillämpning m.m. som träffats mellan företrädare
för staten och Landstingsförbundet.
Prop. 1996/97:27
Regeringens förslag: Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs
över från staten (sjukförsäkringen) till landstingen den 1 januari
1998. Kostnaderna för läkemedelsförmåner i vissa internationella
förhållanden skall dock fortsättningsvis ersättas genom sjukförsäk-
ringen.
Kostnadsansvaret för förbrukningsartiklar för stomiopererade och
diabetiker överförs till landstingen vid samma tidpunkt som kostnads-
ansvaret för läkemedel.
Kommitténs förslag: Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs
över till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Kostnadsansva-
ret förs över i två etapper.
Under etapp 1 - förslagsvis varande tre år - tillämpas ett system med
särskilt statsbidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen
bör det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedels-
förmånen när kostnadsansvaret förs över - minskat med besparingen till
följd av reformeringen av själva förmånssystemet. Statsbidraget fördelas
till landstingen enligt principer som baseras på tidigare års kostnader.
Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning av
statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på kostnadsökningen under den
senaste tioårsperioden i fasta priser med tillägg för inflationen.
Kostnaden för faktorpreparaten till de blödarsjuka fördelas på samtliga
landsting i förhållande till befolkningsandelen.
Under etapp 2 bör man söka en permanent lösning för finansieringen;
antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i det nya stats-
bidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil
lösning både för staten och landstingen. I det fall lösningen blir att stats-
bidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning för
eventuella behovsskillnader.
Remissinstanserna: Den helt övervägande delen instanser som be-
handlat frågan är positiva till att kostnadsansvaret för läkemedelsför-
månen förs över från staten (sjukförsäkringen) till sjukvårdshuvudmän-
nen. De tillstyrker härvid särskilt utgångspunkten att ansvaret för läke-
medel är en viktig del i ett samlat hälso- och sjukvårdsansvar för sjuk-
41
vårdshuvudmännen. Riksförsäkringsverket understryker vikten av att
sjukvårdshuvudmännen ges ett reellt kostnads- och finansieringsansvar.
Verket menar dock att det i realiteten inte är fråga om något överförande
av kostnadsansvar till landstingen utan enbart fråga om ett förändrat
betalningsansvar för läkemedelsförmånen i och med att staten även i
framtiden skall finansiera förmånen via statsbidrag. Landstingsförbundet
och även de flesta landstingen, liksom Svenska Kommunförbundet och
de flesta primärkommunema, är positiva till att kostnadsansvaret över-
förs till sjukvårdshuvudmännen. De allra flesta understryker dock vikten
av en säker finansiering av reformen. Några landsting uttalar också en
större tveksamhet till att ta över kostnadsansvaret än andra. En viss oro
för att omotiverade olikheter kan komma att utvecklas mellan landsting-
en kan läsas ut från yttrandena från handikapprörelsen m.fl. organisa-
tioner som företräder patientintressen. Sålunda avstyrker några ett
genomförande av reformen medan andra redovisar tveksamheter.
Sveriges Läkarförbund ställer sig tveksamt till nyttan av reformen lik-
som Sveriges Farmacevtförbund och Läkemedelsindustriföreningen
(LIF). LIF anser att ett överförande av kostnadsans varet enligt kommit-
téns förslag får såväl socialpolitiskt som industripolitiskt negativa kon-
sekvenser. Sverige har för närvarande både låga priser och låg förbruk-
ning på läkemedel varför LIF menar att en överföring av kostnadsansva-
ret inte dämpar kostnadsutvecklingen. Konkurrensverket avstyrker refor-
men med motiv att sjukvårdshuvudmännen får en alltför dominerande
ställning på vårdmarknaden. Några instanser, t.ex. Läkemedelsverket tar
inte ställning i frågan om kostnadsansvaret men framhåller att bespa-
ringssträvandena inte får skymma den betydligt viktigare frågan om
rationell läkemedelsanvändning. De fackliga organisationerna, förutom
farmacevtförbundet, tillstyrker ett överförande av kostnadsansvaret.
Läkemedelsgrossistföreningen avstyrker ett överförande av kostnads-
ansvaret beroende på tveksamhet till landstingens förmåga att göra ade-
kvata bedömningar inom läkemedelsområdet. Svenska Läkaresällskapet
tillstyrker ett överförande av kostnadsansvaret, men pekar på risken med
regionala skillnader. Handikappinstitutet anser att det nuvarande försörj-
ningssystemet av förbrukningsartiklar fungerar bra. Produkterna omfattas
av ett lättillgängligt distributionssystem och brukarna erhåller produkter-
na endera på apoteken eller via hemdistribution. Det är enligt institutet
viktigt att denna lättillgänglighet behålls även i en förändrad ordning där
kostnadsansvaret överförs till ny huvudman.
Skälen för regeringens förslag: Läkemedel används för att förebygga,
påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom. Med hänsyn
till den enskildes säkerhet har läkemedel sedan länge omfattats av en
offentligrättslig reglering. Det gäller inte bara godkännande och kontroll
utan även frågor om distribution, information och användning.
Läkemedelsförmånen regleras och finansieras för närvarande via sjuk-
försäkringen. Så har det varit sedan år 1955 då den allmänna sjukförsäk-
ringen också kom att innehålla en läkemedelsförmån med syfte att för-
bättra hälsoläget genom att minska konsumenternas kostnader för medi-
cin. Kostnadsutvecklingen för läkemedel är i första hand en funktion av
Prop. 1996/97:27
42
befolkningen hälsa, åldersstruktur samt läkemedlens ändamålsenlighet.
Kostnaderna styrs naturligtvis också av förskrivande läkare, tandläkare,
distriktssköterska m.fl. Läkemedelsförmånen nyttjas av patienter som
använder receptförskrivna läkemedel, vissa förbrukningsartiklar m.fl.
subventionerade produkter. Hela förmånen fungerar schematiskt sett
enligt ett trepartsforhållande där ansvaret for kostnaderna och en fort-
löpande kostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i
stort sett saknar möjlighet att påverka de två andra parternas agerande
nämligen forskrivama och läkemedelsanvändarna.
Det råder också betydande skillnad i kunskap och information om
läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Patienten kan förväntas ha
bäst kunskap om sin egen hälsa och vad hon förväntar av konsultationen
med läkaren eller distriktssköterskan. Patientens kunskaper om olika
läkemedel, och deras effekter, är oftast mindre än läkarens, som därför
får ett avgörande inflytande över vilket läkemedel som skall förskrivas.
Den som svarar för finansieringen, för närvarande staten via RFV, sak-
nar såväl reella förutsättningar som information för att bedöma lämplig-
heten av en viss förskrivning.
Det ovan redovisade förhållandet är enligt regeringens uppfattning en
viktig förklaring till att kostnaden for läkemedelsförmånen har ökat med
i genomsnitt över 12 % per år under den senaste tioårsperioden fram till
år 1994. Även år 1995 har kostnaderna ökat kraftigt om än inte lika
mycket som åren dessförinnan.
Det finns naturligtvis ytterligare förklaringar till kostnadsökningen för
läkemedelsförmånen. Till en del ligger förklaringen i Ädelreformen och
den pågående strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården som
innebär en kontinuerlig överflyttning från den slutna vården till öppna
vårdformer. Denna strukturomvandling medför att läkemedelsförsälj-
ningen i öppen vård, som finansieras av staten genom läkemedelsförsäk-
ringen, ökar. En motsvarande minskning kan avläsas i statistiken över
läkemedelsförsäljningen till den slutna vården som finansieras av lands-
tingen. En annan delförklaring kan sökas i sjukvårdens förbättrade pro-
duktivitet som lett till en ökning av antalet läkarbesök. Detta förhållande
ökar den totala läkemedelsanvändningen.
Utvecklingen inom flera läkemedelsgrupper har under senare år varit
mycket positiv och nya och effektiva men samtidigt också mycket
dyrare läkemedel har introducerats och snabbt vunnit gillande bland
förskrivare och patienter. De nya och dyrare läkemedlen har därmed
konkurrerat ut de äldre och billigare. Kostnadsökningen är således till
betydande del en konsekvens av läkemedelsteknologiutvecklingen som i
sin tur inneburit för patienterna gynnsammare terapier.
Det finns ett flertal studier som visar att kostnadsökningar som blir
följden av att nya läkemedel introduceras mycket väl kan motiveras
såväl från medicinska som samhällsekonomiska utgångspunkter. Sam-
tidigt finns det studier som går i motsatt riktning där det hävdas att nya
läkemedel inte har den överlägsenhet som görs gällande. Exempel på
detta kan hämtas från en aktuell diskussion om behandling av måttligt
förhöjt blodtryck. Vissa läkare behandlar regelmässigt med dyra ACE-
Prop. 1996/97:27
43
hämmare medan andra förskriver diuretika som är avsevärt billigare och
som anses vara en fullgod terapi i de flesta fall. En kostnadseffektiv
användning av läkemedel kräver alltså noggrann avvägning mellan beslut
att behandla respektive att inte behandla, mellan olika läkemedel och
mellan läkemedel och annan behandling. Det är således inte ett problem
i sig om kostnaderna för läkemedelsförmånen ökar om det med någor-
lunda säkerhet kan avgöras att patienterna genom läkemedelsförskriv-
ningen får bästa möjliga behandling till lägsta möjliga kostnad.
Även uppgifter om över- respektive underförskrivning av läkemedel
bör i sammanhanget beaktas liksom de studier som pekar på att rent
felaktiga förskrivningar leder till att människor i icke obetydlig omfatt-
ning tas in för vård på medicinkliniker. Sannolikt kommer problemet
med överförskrivning att uppmärksammas tidigt som följd av det nya
finansieringssystemet. Det blir ju på en gång mycket mera intressant för
sjukvårdshuvudmännen att försöka hålla nere kostnaden för läkemedels-
förmånen. Regeringen är emellertid minst lika angelägen om att diskus-
sionen om underförskrivning utvecklas till ett konsensusstadium där nya
rekommendationer kan vinna fäste inom förskrivarkåren och undanröja
tidigare osäkerheter. Särskilt inom området centrala nervsystemet är det
angeläget med förbättrade kunskaper.
Kostnadsutvecklingen i Sverige för samhällets andel av läkemedels-
notan är emellertid i ett internationellt perspektiv ingalunda unik. Tvärt-
om, de flesta medlemsländerna inom EU - liksom övriga OECD-länder
- har snabbt ökande läkemedelskostnader och arbetar med att införa åt-
gärder av motsvarande karaktär som de som kommer att presenteras här.
Närmare om läkemedelskostnadernas utveckling
Utvecklingen av läkemedelskostnaderna kan förklaras av i huvudsak tre
olika faktorer. För det första handlar det om årliga prishöjningar på be-
fintliga läkemedel på den svenska marknaden. För det andra sker en
tillväxt av marknaden varje år i och med att volymen förskrivna läke-
medel ökar. För det tredje introduceras varje år nya och oftast dyrare
läkemedel på marknaden som har en tendens att snabbt vinna genomslag
i förskrivningen. En analys av kostnadsutvecklingen under år 1995 ger
vid handen att volymen ökat med 1,8 %, att priserna på befintligt sorti-
ment gått upp med 2,2 % och att prisnivån på de nyintroducerade pre-
paraten låg i genomsnitt 6,3 % över den för motsvarande gamla produk-
ter.
Ökningen av läkemedelsförsäljningen samt ökningen av de olika kom-
ponenterna för läkemedelskostnaderna för perioden 1984-1995 framgår
av följande tabell.
Prop. 1996/97:27
44
|
Ar |
Försälj- Försälj- (mkr) ning mel- (Avser humanlän åren i |
Prishöj- |
Volym- |
Sorti- | |
|
1984 |
3 862 |
+7,9 |
+4,8 |
-1,8 |
+4,9 |
|
1985 |
4 197 |
+8,6 |
+4,2 |
-0,6 |
+4,8 |
|
1986 |
4 501 |
+7,4 |
+3,5 |
-1,3 |
+5,1 |
|
1987 |
5 030 |
+11,9 |
+2,8 |
+0,8 |
+8,0 |
|
1988 |
5 717 |
+13,6 |
+2,9 |
+5,4 |
+4,7 |
|
1989 |
6 309 |
+10,3 |
+2,6 |
+3,2 |
+4,2 |
|
1990 |
7 051 |
+11,5 |
+1,9 |
+4,0 |
+5,2 |
|
1991 |
7 872 |
+11,6 |
+2,4 |
+2,6 |
+6,3 |
|
1992 |
9 076 |
+15,2 |
+1,1 |
+5,4 |
+8,1 |
|
1993 |
10 232 |
+12,6 |
-0,1 |
+4,4 |
+8,0 |
|
1994 |
11 848 |
+15,6 |
+3,4 |
+5,4 |
+6,1 |
|
1995 |
13 093 |
+12,9 |
+2,5 |
+3,8 |
+6,0 |
Prop. 1996/97:27
Källa: Apoteksbolaget
Enligt Apoteksbolagets årsredovisning för år 1995 ökade bolagets fak-
turering till RFV med 11,5 %. Jämfört med utvecklingen under tidigare
år, exempelvis utvecklingen under tioårsperioden fram till 1994 som
innebar en årlig ökning på i genomsnitt 12,7 % enligt redovisning i
kommitténs betänkande, så har utvecklingstakten dämpats. Att tendensen
håller i sig visar också utvecklingen under första halvåret 1996. Apo-
teksbolagets fakturering till RFV ökade då med 4,4 %. Det är emellertid
ännu för tidigt att dra några mera långtgående slutsatser av denna trend
med hänsyn till den korta tiden.
Det är ett faktum att läkemedelskostnaderna som andel av de totala
vårdkostnaderna ökat märkbart under senare år. Under 1970- och 1980-
talen utgjorde läkemedelskostnadernas andel mindre än 10 % och höll
sig då i närheten av de relationer som rådde i Storbritannien som enligt
internationell statistik har bland de lägsta läkemedelskostnaderna bland
OECD-ländema. Sedan ingången av 90-talet är bilden en annan. Numera
uppgår läkemedelskostnaderna för samhället till cirka 13 % av de sam-
lade kostnaderna för hälso- och sjukvård i Sverige. Denna utveckling
bekräftas av statistik som nyligen presenterades vid WHO:s tidigare
nämnda konferens över reformer på hälso- och sjukvårdsområdet i
Europa. Sverige redovisades enligt en OECD-källa ha en kostnad för
läkemedel om 12,7 % av totala hälso- och sjukvårdskostnader. Mot-
svarande siffra var för Tyskland 18,5 %, Frankrike 16,8 %, Holland
10,9 % och Danmark 11,3 %.
45
Förhållandet att läkemedlens andel av totala kostnaderna ökat behöver
som tidigare framhållits inte vara negativt om det kan fastställas att bl.a.
läkemedelsterapierna lett till ett effektivare resursutnyttjande och därmed
hälsovinster. En minskning av kostnaderna för den slutna vården genom
att vårdansvaret överförs till öppenvård innebär ju ofrånkomligt att kost-
naderna för läkemedel som andel av totalkostnaderna ökar. Sannolikt
innebär denna strukturförändring icke obetydliga hälso- och samhälls-
ekonomiska vinster men avsaknaden av hälsoekonomisk forskning på
området, som tydligare skulle kunna visa på förhållandet, är dessvärre en
brist. Det är angeläget att bättre kunskap om bl.a. dessa frågor kan vinnas.
Läkemedel som terapi inom hälso- och sjukvården
Läkemedel är som framhållits en av flera möjliga behandlingsinsatser
inom hälso- och sjukvården. I detta avseende skiljer de sig inte från
exempelvis kirurgiska ingrepp eller medicintekniska produkter. För att
åstadkomma ett bra vårdresultat krävs vanligen en kombination av olika
behandlingsinsatser. Vilken som är den mest effektiva kombinationen
varierar beroende på sjukdomens art och nyttan av de olika behandlings-
insatserna. I många fall lindrar och botar läkemedel sjukdomar på ett för
patienten både ändamålsenligt och mindre smärtsamt sätt än exempelvis
kirurgiska ingrepp. Vad som är den mest effektiva behandlingskombina-
tionen förändras över tiden beroende på den medicinska forskningens
framsteg, som ger ny kunskap och nya teknologier.
Det starka beroendet mellan olika behandlingsformer är lätt att inse
och talar för ett enhetligt finansieringssystem för hela hälso- och sjuk-
vården. Trots detta har läkemedel kommit att särbehandlas vid utform-
ningen av finansieringen av sjukvården. Det kan ha berott på att det
varit lättare att beräkna och bedöma kostnaden för en viss läkemedels-
terapi än för andra former av terapier. Denna kunskap har dock inte
förmåtts användas i syfte att bättre styra kostnadsutvecklingen för läke-
medel. Det kan också ha berott på att läkemedel betraktats som en del
av försäkringssystemet och förmånen som en transferering till individen.
Integrering av läkemedelskostnader med vårdkostnader
Enligt regeringens uppfattning är det inte längre relevant att särbehandla
de offentliga utgifterna för läkemedel. Genom att flytta kostnadsansvaret
för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
ges det i framtiden bättre möjligheter för dessa att styra resursanvänd-
ningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare resursan-
vändning och därmed bättre vård för befolkningen.
Regeringens mening är den att läkemedel i framtiden i högre utsträck-
ning än som nu är fallet skall ses som en integrerad produktionsfaktor
inom hälso- och sjukvården. Den omständigheten att läkemedelsförsörj-
ningen inte explicit omfattas av bestämmelserna i hälso- och sjukvårds-
lagen får inte tydas så att läkemedel som insatsvara inom öppen och
sluten sjukvård inte skall hanteras i enlighet med lagens intentioner.
Prop. 1996/97:27
46
Regeringen har tvärtom flera gånger slagit fast att läkemedelsterapi är en Prop. 1996/97:27
av många behandlingsmetoder i vården och att läkemedlen därför inte
kan ses isolerade från vad som i övrigt gäller på detta område. I pro-
positionen 1991/92:107 om ny läkemedelslag framhåller sålunda rege-
ringen att läkemedelsförsörjningens organisation i och för sig är en själv-
ständig verksamhet, skild från den egentliga hälso- och sjukvården och
bedriven enligt en särskild lagstiftning, men att läkemedlen ändå måste
sättas in i det större sammanhang som hela vården innebär och att be-
stämmelserna i läkemedelslagen utarbetats med dessa förutsättningar
som utgångspunkt.
Det är således av synnerlig betydelse att läkemedel finns tillgängliga
på lika villkor för hela befolkningen och till kostnader som balanserar
samhällets och den enskilda patientens förmåga att bära dessa.
Effektiv läkemedelsanvändning
En reformering av kostnadsansvaret bör leda till en i framtiden effek-
tivare läkemedelsanvändning. Det är önskvärt både för patienterna och
den kostnadsansvarige. Läkemedel skall användas så att bästa möjliga
behandlingsresultat nås. Vid val av läkemedelsterapi skall patientens
synpunkter väga mycket tungt. Såväl över- som underförskrivning med
åtföljande effekter på behandlingsresultatet måste motverkas. Även om
dialogen mellan patienten och den behandlingsansvarige redan tidigare
varit sådan att ömsesidiga synpunkter legat till grund för behand-
lingsbeslutet, bör det numera uppmärksammas att förutom frågor om
verkningar och biverkningar m.m. också läkemedlets kostnad bör dis-
kuteras. I detta sammanhang är det viktigt att patienten ges sådan in-
formation och kunskap att denne aktivt kan delta i beslutsfattandet.
Jämförelser på lokal nivå mellan användning av olika läkemedel och
mellan läkemedelsterapier och andra terapier blir enklare och kommer
snabbare den enskilde patienten tillgodo vid ett decentraliserat ansvar.
Genom decentraliseringen från staten till landstingen av ansvaret för
kostnaden för läkemedelsförmånen kommer användningen av läkemedel
som behandlingsmetod att få ett ökat intresse. Regeringen menar att en
samlad finansiering av den av skattemedel producerade och subventione-
rade vården ger förutsättningar för ökad effektivitet, genom nya och
bättre prioriteringsmöjligheter, och därigenom bättre vård för medborgar-
na.
Mot bakgrund av de argument som anförts ovan för en bättre integre-
ring av läkemedelsanvändningen med andra behandlingsformer inom
hälso- och sjukvården anser regeringen att kostnadsansvaret för läke-
medelsförmånen skall överföras från staten (sjukförsäkringen) till lands-
tingen och de tre landstingsfria kommunerna ff.o.m. år 1998.
Särskilt om preparat för blödarsjuka
Det finns i Sverige cirka 800 personer med hemofili A, B och von
Willebrands sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka.
Omkring hälften av dessa personer har en svår eller moderat form av Prop. 1996/97:27
sjukdomen och får en regelbunden behandling med faktorkoncentrat.
Kostnaden för faktorkoncentrat är mycket hög och kan per patient och år
variera från en halv till tre miljoner kronor. Till bilden hör att det här
rör sig om ärftliga sjukdomar vilket kan konservera en redan befintlig
geografisk snedfördelning inom landet av bärare av sjukdomen. Dess-
utom har den centralisering av hemofilivården som skett kommit att i
viss utsträckning medföra en koncentration av de sjuka till orterna for de
särskilda mottagningarna.
Vissa landsting kan, om inga åtgärder vidtas, få mycket höga kostnader
for de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över. Denna
snedfördelning är inte önskvärd och skulle kunna leda till oönskade
effekter. Inte heller är det rimligt att enskilda patienter skall behöva
känna oro för att, som Förbundet Blödarsjuka i Sverige uttrycker det i
sitt remissvar, hemortslandstingen kommer att ha synpunkter på kost-
naderna för de dyra koncentraten. Därför bör kommitténs förslag om en
landstingsvis solidarisk finansiering av kostnaderna för blödarpreparat
genomföras. Det bör ske på så sätt att Apoteksbolaget utarbetar en kost-
nadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandelen baserat fördel-
ningstal som ligger till grund för en särskild faktureringsrutin.
Särskilt om förbrukningsartiklar som del av läkemedel
Regeringen delar kommitténs uppfattning att sådana vid sjukdom recept-
förskrivna förbrukningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett
läkemedel skall kunna tillföras kroppen eller som erfordras för egenkon-
troll av medicinering skall ingå i läkemedelsförmånen och tillhandahållas
patienten kostnadsfritt. Kostnaden för dessa förbruknings- och testartiklar
uppgick år 1995 till nära 400 miljoner kronor och tillhandahölls enbart
diabetiker. I framtiden kan även andra än diabetiker komma ifråga för
denna förmån.
Särskilt om förbrukningsartiklar för stomiopererade
Mellan 1.5 000 och 20 000 personer är idag stomiopererade. Antalet
individer med permanent stomi förväntas inte öka. Utvecklingen av
kirurgisl a metoder gör att många patienter idag slipper en tidigare nöd-
vändig stomioperation. Förskrivning av stomiartiklar sker på hjälp-
medelskort. Rådgivning till patienter med stomi kräver omfattande kom-
petens på området. Tillhandahållande av förbrukningsartiklar kan knap-
past ske på annat ställe än på apotek. Regeringen har därför, liksom
kommittén, funnit att förbrukningsartiklar för stomiopererade skall sub-
ventioneras på samma sätt som läkemedel och därmed skall kostnaden
för dessa ingå i läkemedelsförmånen.
48
Kostnaderna för läkemedelsförmåner i vissa internationella förhållanden
Enligt gällande ordning får sjukvårdshuvudmännen ersättning från sjuk-
försäkringen för vårdförmåner som omfattas av Europeiska gemen-
skapernas råds förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av system
för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemed-
lemmar flyttar inom gemenskapen. Detsamma gäller vissa vårdförmåner
som lämnas enligt en överenskommelse om social trygghet eller sjuk-
vårdsförmåner mellan Sverige och annan. Eftersom dessa även efter år
1997 bör omfattas av ett sammanhållet ersättningssystem har regeringen
ansett att kostnadsansvaret i dessa fall bör ligga kvar på sjukförsäk-
ringen.
Tidpunkt för kostnadsöverföringen
I frågan om vid vilken tidpunkt som kostnadsansvaret för läkemedel
skall överföras till sjukvårdshuvudmännen gjorde kommittén en ingående
analys. Det konstaterades att den läkemedelsförbrukningsstatistik som
finns tillgänglig inte tillgodoser möjligheterna till en korrekt fördelning
av läkemedelskostnaderna per landsting. Ett annat problem som identi-
fierades var svårigheten att med rimlig säkerhet förutse de ekonomiska
effekterna av den föreslagna förändringen vad avser läkemedelsför-
månen. Bl.a. dessa osäkerheter ledde kommittén till att redovisa stor
förståelse för ett alternativ där reformen av läkemedelsförmånen träder i
kraft den 1 januari 1997 och det förändrade kostnadsansvaret ett år
senare, dvs. den 1 januari 1998.
Regeringen har efter det att kommittén presenterade sitt förslag haft
kontakter med företrädare för Landstingsförbundet i frågan om lämplig
tidpunkt för överförande av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen.
Härvid har framkommit att en majoritet av sjukvårdshuvudmännen
föredrar en lösning där överföringen av kostnadsansvaret genomförs den
1 januari 1998. Motiven som framförs är framförallt av tre olika slag.
För det första lyfter man fram svårigheten att hinna med de praktiska
detaljerna för ett genomförande instundande årsskifte om ett riksdagsbe-
slut dröjer till sen höst 1996. Kostnadsöverföringen kommer att kräva
beslut i olika frågor i landstingsfullmäktige. Landstingen måste bl.a. hitta
metoder för budgetering och redovisning m.m.
För det andra pekar landstingen på de osäkerheter som råder kring re-
formeringen av läkemedelsförmånen. Man anser att det även råder be-
tydande svårigheter att prognosticera läkemedelskostnadernas utveckling
med hänsyn tagen till den dynamik som sammanhänger med pris-,
volym och sortimentsförändringar. Landstingen ser det som en fördel om
den nya läkemedelsförmånen genomförs inom nuvarande ordning för
finansiering.
För det tredje ser man från sjukvårdshuvudmännens sida behov av att
både bygga upp ny kompetens och förstärka den befintliga. Detta gäller
såväl inom läkemedelskommittéernas verksamhetsområde som vad avser
de nya uppgifterna med upphandling av läkemedel direkt från industrin
och förhandlingar med Apoteksbolaget AB om distributionsersättningen.
4 Riksdagen 1996/97. 1 samt. Nr 27
Prop. 1996/97:27
49
Från statens sida är det naturligtvis angeläget att överföringen av kost- Prop. 1996/97:27
nadsansvaret sker så snart som möjligt. Det är som framhållits i första
hand sjukvårdshuvudmännen som har en reell möjlighet att påverka
läkemedelskostnaderna genom en aktiv dialog med förskrivama om be-
hovet av en rationell läkemedelsanvändning. Varje fördröjning som sker
innebär att de verktyg som faktiskt finns till hands för en bättre styrning
av läkemedelskostnaderna inte kommer till full användning genom att
staten inte disponerar över dem.
Regeringen väntar ett riksdagsbeslut i detta ärende sent hösten år 1996.
Med inriktningen att ett överförande av kostnadsansvaret måste bygga på
långtgående samstämmighet mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i
synen på hur reformen i praktiken skall genomföras och med beaktande
av att vissa kunskaper om kostnadsutvecklingen inte finns tillgängliga
förrän under år 1997 finner regeringen att förändringen vad avser kost-
nadsansvaret bör ske med ett års fördröjning jämfört med reformeringen
av läkemedelsförmånen, alltså den 1 januari 1998.1 avsnitt 5.4 redovisas
de närmare förutsättningarna för den ekonomiska regleringen mellan
staten och landstingen.
Regeringens förslag: Tillhandahållandeansvaret för förbruknings-
artiklar vid inkontinens överförs den 1 januari 1997 till landstingen
vad avser brukare med eget boende och till kommunerna vad avser
brukare i särskilt boende. Däremot skall kostnadsansvaret för dessa
artiklar åvila staten för år 1997 för att därefter föras över till lands-
tingen och kommunerna fr.o.m. år 1998. Ansvaret regleras i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763).
Kommitténs förslag överensstämmer i allt väsentligt med regeringens.
Kommunerna får kostnadsansvaret för de inkontinensartiklar som för-
skrivs till brukare i särskilda boendeformer. Landstingen får motsvarande
ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansieringsprincipen
bör de medel som förs över till sjukvårdshuvudmännen motsvara statens
kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidra-
get efter en utjämning för ålder och kön.
Remissinstanserna: Handikappförbundens Samarbetsorgan anser att
den kostnadsfördelning som föreslagits mellan kommuner och landsting
kan vara rimlig. Vidare framhåller handikappförbunden att kvalitén på
produkterna måste upprätthållas och att detta bäst görs via Handikappin-
stitutet. Man framhåller även att principerna för nuvarande distributions-
system för dem som bor hemma måste behållas. Mölnlycke Inkontinens-
produkter AB framhåller att ett delat ansvar mellan kommuner och
landsting kommer att medföra väsentliga försämringar för vårdtagaren.
Man tror att vårdtagaren kan få sämre tillgång till professionell behand-
ling och sämre möjlighet till individuell utprovning av mest lämpliga
50
hjälpmedel. Uroterapeutisk förening oroar sig for att ett delat huvudman-
naskap för tillhandahållande av inkontinenshjälpmedel kan göra att pro-
duktsortimentet kan få stora variationer. Man sätter även frågetecken for
hur den framtida distributionen skall ordnas. Enskilda uroterapeuter har
i olika yttranden framhållit att en decentralisering troligen inte kommer
att leda till en bromsning av kostnadsutvecklingen om det är detta som
eftersträvas. Dessa tror att de samlade kostnaderna för enskilda kommu-
ners och landstings hantering kommer att bli väl så höga. Vidare oroar
man sig för att det kan uppstå en orättvisa beroende på vilken kommun
eller vilket landsting man tillhör. Handikappinstitutet anser att nuvarande
försörjningssystem av förbrukningsartiklar fungerar på ett tillfreds-
ställande sätt. Institutet stödjer kommitténs förslag rörande inkontinens-
produktema beträffande förskrivningsrätt, provning, information, utbild-
ning och upphandling.
Skälen för regeringens förslag: Flera oberoende undersökningar har
funnit att antalet individer i Sverige som kan antas ha problem med
inkontinens uppgår till omkring en halv miljon. Det kan inte uteslutas att
siffran är ännu högre. Många människor drar sig för att söka hjälp då
man bedömer besvären känsliga ur den personliga integritetsaspekten.
För närvarande behandlas cirka 180 000 personer, varav omkring 60 %
har eget boende medan den resterande delen är bosatta i särskilda boen-
deformer. Redan här bör emellertid framhållas att om boendet fördelar
sig enligt ovan är det sannolikt så att kostnaderna fördelar sig på ett
något annorlunda sätt på grund av olika förbrukningsmönster. De i sär-
skilt boende drar erfarenhetsmässigt en större del av totalkostnaderna för
inkontinensartiklar än de i eget boende. Fördelningsantagandena bygger
på uppgifter som lämnats av företrädare för ADA AB och Apoteksbo-
laget.
Kunskaperna om inkontinens inom vården har successivt ökat genom
åren. Utbildningen av uroterapeuter, som arbetar vid mottagningar inom
både öppen och sluten vård och vid olika kliniker, och som också ut-
bildar annan vårdpersonal inom specialistområdet, har en stor del i
kompetenshöjningen. Behandlingen av inkontinens har därmed förbätt-
rats och förskrivningen av bättre anpassade hjälpmedel har givit en kva-
litetshöjning för de drabbade. I sin tur torde denna effektivitetshöjning
innebära att fler inkontinenta personer söker vård. Den förväntade ök-
ningen av antalet behandlade individer kan delas upp i två grupper. Dels
är det företrädesvis yngre och medelålders kvinnor som söker vård, dels
är det individer tillhörande det ökande antalet äldre i befolkningen. De
senare får oftast hjälp inom kommunernas äldrevård.
Regeringen delar kommitténs uppfattning att inkontinensartiklar inte
skall karaktäriseras som läkemedelsnära produkter och därför i princip
inte skall ingå i läkemedelsförmånen.
Tillhandahållandeansvaret och kostnadsansvaret för inkontinensartiklar
bör därför delas mellan kommuner och landsting på så sätt att kommu-
nerna ges ansvaret för inkontinensartiklar för brukare i de särskilda bo-
endeformerna, medan landstingen får ansvar för inkontinensartiklar för
brukare i eget boende. Reformen bör regleras genom nya bestämmelser
Prop. 1996/97:27
51
i hälso- och sjukvårdslagen. Ordningen innebär att kommuner och lands-
ting kan träffa överenskommelser om hur ansvaret för inkontinensartik-
lama skall fördelas i de län där kommunerna har ansvaret för hemsjuk-
vården och inom försöksverksamheterna med kommunal primärvård.
Regeringen anser vidare att Handikappinstitutet även i fortsättningen
bör svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och
egenskaper samt för utbildning och information. Detta är särskilt viktigt
när en decentralisering av hanteringen planeras. En hög servicenivå bör
upprätthållas och central kompetens i frågor om kvalitet m.m. finnas
tillgänglig för landstingen och kommunerna. Detta ansvar bör regleras
inom ramen för statens avtal med Landstingsförbundet om drift av Han-
dikappinstitutet. Vidare föreslås att Socialstyrelsen även i fortsättningen
bör reglera förskrivningsrätten för inkontinenshjälpmedel och utfärda
föreskrifter om vilken kompetens som förskrivama skall ha.
För patienter med behov av inkontinenshjälpmedel och som har eget
boende bör det ankomma på sjukvårdshuvudmännen att besluta om
eventuella egenavgifter och att dessa avgifter i så fall skall inordnas i
högkostnadsskyddet för läkarbesök och annan öppen sjukvårdande be-
handling.
För patienter i särskilt boende innebär förslaget att kommunerna själva
bestämmer om eventuella egenavgifter. Enligt vissa remissinstanser
skulle detta kunna få till följd att patientavgifterna bestäms på ett för
patienterna ogynnsamt sätt. Regeringen kommer bl.a. mot denna bak-
grund ge Socialstyrelsen i uppdrag att särskilt följa utvecklingen när det
gäller egenavgifter för patienter i särskilda boendeformer.
Skyldigheten för kommuner och landsting att tillhandahålla dessa ar-
tiklar överförs från staten enligt regeringens förslag fr.o.m. år 1997.
Kostnadsansvaret bör dock ligga kvar hos staten under år 1997 för att ett
år senare föras över till landstingen respektive kommunerna. På så sätt
kan landstingen och kommunerna förbereda sig bättre för ansvarsöver-
tagandet och kostnadsfördelningen kan genomföras med säkrare under-
lag.
Regeringen och politiska företrädare för Svenska Kommunförbundet
och Landstingsförbundet har i en överenskommelse enats om vissa öm-
sesidiga åtaganden för åren 1997 och 1998. Av denna överenskommelse
framgår bl.a. att finansieringsprincipen skall vara en självklar utgångs-
punkt vid överläggningar om kostnadsansvaret för inkontinensartiklar.
Överenskommelsen finns redovisad i bilaga 7. Enligt regeringens be-
dömning bör för år 1997, då staten fortfarande ansvarar för kostnaderna
för inkontinenshjälpmedel men ansvaret för tillhandahållande av berörda
artiklar övergått till kommuner respektive landsting, följande huvudprin-
cip gälla för reglering av kostnaderna.
Landstingen och kommunerna fakturerar månadsvis i efterhand RFV
den summa som uppkommer för tillhandahållande av förbrukningsarti-
klar minskat med de egenavgifter som respektive huvudman bestämt
skall gälla för användarna. Det får förutsättas att egenavgiftema för an-
vändarna preciseras så att RFV:s erforderliga kontroll kan utföras. För
det fall att någon av huvudmännen anlitar entreprenör för hanteringen av
Prop. 1996/97:27
52
det praktiska distributionsarbetet m.m. ankommer det på uppdragsgivaren Prop. 1996/97:27
och entreprenören att avtala om erforderliga rutiner i enlighet med de
ovan angivna principerna.
Subventionering av läkemedel har en drygt 4O-årig historia och kan räk-
nas tillbaka till tiden för sjukkasserörelsen. När den allmänna försäk-
ringen infördes år 1955 fick läkemedelsförmånen den grundläggande
form som den har idag. Läkemedelsförmånen regleras inom ramen för
den allmänna försäkringen i lagen (1981:49) om begränsning av läkeme-
delskostnader, m.m. och är i princip utformad som ett generellt försäk-
ringsskydd vid köp av receptfÖrskrivna läkemedel. Förmånen gäller för
alla receptkunder med kostnad över ett visst belopp men är differentierad
såtillvida att den inte gäller för alla läkemedel.
Förmånerna kan i dag utges i form av
- prisnedsatta läkemedel
- kostnadsfria läkemedel
- kostnadsfria förbrukningsartiklar
- prisnedsatta födelsekontrollerande medel
- prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar
- skyddsläkemedel till havande och ammande kvinna samt barn
- skydd mot höga kostnader for läkemedel och kostnader för besök vid
öppen hälso- och sjukvård.
Under avsnitt 4.3.1 finns en närmare redovisning av de olika delarna
av förmånen.
Den forsäkringstekniska lösningen innebär ff.o.m. den 1 juli 1996 att
förmånen träder in vid en kostnad överstigande 170 kronor för det första
läkemedlet på ett recept (som vid expeditionstillfället också är det
dyraste) och vid 70 kronor vardera för de på receptet följande läkemed-
len.
I läkemedelsförmånen ingår som ovan sagts härutöver ett skydd for
patienter som lider av någon av 32 i författning förtecknade långvariga
och allvarliga sjukdomar. Dessa patienter erhåller alltid kostnadsfritt de
läkemedel som är specificerade i förordningen (1981:353) med förteck-
ning över kostnadsfria läkemedel.
Högkostnadsskyddet inom läkemedelsförmånen fungerar så att den pa-
tient som under en tolvmånadersperiod haft utgifter som sammanlagt
överstiger lägst 2 200 kronor för receptfÖrskrivna läkemedel och patient-
avgifter i öppen hälso- och sjukvård under den resterande delen av sagda
tolvmånadersperiod, erhåller receptläkemedlen kostnadsfritt. Om ett
landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat om
att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 2 200 kronor
skall istället det beloppet gälla. Några landsting tillämpar härutöver en
särskild bestämmelse om periodisering av egenavgiftema för öppen vård.
53
Regeringen kan konstatera att 5 av 26 sjukvårdshuvudmän höjde hög- Prop. 1996/97:27
kostnadsgränsen till 2 200 kronor alternativt 2 000 kronor den 1 juli
1996. Återstående 21 landsting har en högkostnadsgräns på 1 800
kronor.
Regeringens förslag: Det nuvarande gemensamma högkostnadsskyd-
det för egenavgifter för läkemedelsköp och besök inom den öppna
hälso- och sjukvården delas upp. Båda högkostnadsskydden skall
regleras av staten.
Kommitténs förslag överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Utgångspunkten med två separata högkostnads-
skydd, ett för vårdavgifter och ett för läkemedel tillstyrks av en majoritet
av remissinstanserna. Riksförsäkringsverket är dock negativ till uppdel-
ningen, liksom Lunds universitets juridiska fakultet. Fakulteten anser att
det bör skapas ett gemensamt system för alla avgifter inom hälso- och
sjukvården för att skydda den enskilda individen mot alltför höga kost-
nader. Socialstyrelsen anser att konsekvenserna är svårbedömda. Lands-
tingsförbundet och landstingen, liksom Svenska kommunförbundet och
kommunerna är i stort sett positiva till en uppdelning i två högkostnads-
skydd förutsatt att de får ett tillräckligt inflytande över systemen. Några
landsting samt Kommunförbundet Stockholms län är tveksamma till den
föreslagna uppdelningen. Bland de fackliga organisationerna är det en-
dast SKTF som ställer sig negativt till förslaget med två högkostnadssys-
tem. De flesta intresseorganisationerna vid sidan av de fackliga kan
acceptera en lösning med två separata högkostnadssystem.
Skälen för regeringens förslag: En av de mest centrala utgångspunk-
terna för detta reformarbete är att de enskilda patienternas samlade kost-
nader for sjukvård och läkemedel skall kunna hållas begränsade. Det
nuvarande högkostnadsskyddet har sin utgångspunkt i att den enskildes
kostnader for läkemedel och besök inom den öppna vården skall skyddas
under en löpande tolvmånadersperiod. Det är alltså de sammanlagda
kostnaderna som är väsentliga i sammanhanget. Omsorgen om de stora
sjukvårdskonsumentema måste vara styrande även för en ordning där
högkostnadsskyddet inte är gemensamt.
En uppdelning av det nuvarande högkostnadsskyddet kan inte ske utan
att de båda systemen analyseras i ett sammanhang. Det förefaller också
viktigt att beslut om beloppen tas i sådan ordning att oönskade effekter
förhindras. Detta är också ett av motiven för regeringen i ställnings-
tagandet att staten bör behålla beslutskapaciteten för båda högkostnads-
skydden trots att det kan anföras skäl for att landstingen helt borde få
disponera över det som omfattar den öppna sjukvården.
54
Ett annat motiv för regeringen att hålla i regleringen av takbeloppen
för högkostnadsskydden är att de bör vara lika oberoende av var i landet
patienterna bor.
Regeringen anser att sambandet mellan egenavgiftema och högkost-
nadsskyddet i dagens förmånssystem, med ett samlat högkostnadsskydd
för både läkemedel och besök i öppen vård, omöjliggör ett fortsatt re-
formarbete med detta system som grund. För det första är det den alltför
stora kostnadsökningen i läkemedelsförmånen som regeringen önskar
åtgärda. Inom ett samlat högkostnadsskydd skulle denna avsikt också få
negativa återverkningar på skyddet för höga kostnader vid besök i öppen
vård om takbeloppet kraftigt höjdes. Taket för detta gemensamma skydd
skulle komma att hamna orimligt högt för de patienter som har höga
kostnader för endera av de två kostnadsslagen. Det är också viktigt att
människor som har höga utgifter både för läkemedel och öppen vård
skyddas. Det är alltså inte möjligt att förändra egenavgiftema för läke-
medelsförmånen med ett sammanhållet skydd om man samtidigt måste
genomföra besparingar.
Vidare anser regeringen att staten skall reglera läkemedelsförmånen.
Från patientsynpunkt är det av värde att en nationellt sammanhållen
struktur kring läkemedelsfrågorna kan upprätthållas. Det gäller såväl
försörjningssystemet som förmånssystemet. Samtidigt medger en upp-
delning av högkostnadsskyddet att landstingen kan reglera egenavgifter
inom högkostnadsskydd för besök i den öppna hälsovården utan att detta
påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen.
För att komma till rätta med de problem som finns inbyggda i ett sam-
lat högkostnadsskydd bedömer regeringen att en uppdelning i två system
är den bästa lösningen, dvs. att skapa ett skydd för höga läkemedelskost-
nader och ett annat för kostnaderna för vårdavgifter i den öppna vården.
En utgångspunkt för regeringens ställningstagande till att forma se-
parata högkostnadsskydd för läkemedel respektive besök i öppen vård är
att det medger möjlighet att rikta en större del av samhällets subvention
till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. Det är
således omsorgen om de stora sjukvårdskonsumentema och ambitionen
att slå vakt om solidariskt finansierade välfärdssystem på hälso- och
sjukvårdens område som ligger bakom det principiella ställningstagandet
när det gäller högkostnadsskyddens utformning.
Denna princip, att ekonomiskt skydda personer med höga samlade
kostnader för bl.a. läkemedel, har även varit vägledande för Avgiftsut-
redningens arbete och förslag.
En annan utgångspunkt för ställningstagandet är att reformen skall
bidra till bättre effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsut-
nyttjandet i övrigt. Subventionen av läkemedel föreslås fungera så att
den bidrar till att såväl förskrivaren som patienten får anledning att be-
akta den faktiska kostnaden för läkemedlet vid förskrivningstillfället.
Detta motverkar att icke medicinskt motiverade dyra läkemedel eller
alltför stora mängder av läkemedel förskrivs.
Kraven på ökad effektivitet finns också inom sjukvården i övrigt och
har påverkat regeringens överväganden vid utformningen av högkost-
Prop. 1996/97:27
55
nadsskyddet för patientavgifterna i den öppna vården. Det skall inte
finnas några inbyggda hinder för en differentiering som är ägnad att
styra vårdkonsumtionen så att resurserna används så effektivt som möj-
ligt.
En tredje utgångspunkt för regeringens ställningstagande till de två
högkostnadsskydden är att de skall vara flexibla till ändrade förutsätt-
ningar. Det skall alltså vara möjligt att i framtiden göra avvägningar
mellan offentliga subventioner och egenavgifter. Konstruktionen bör
således vara hållbar på lång sikt och ge enkla och tydliga instrument för
dessa avvägningar.
De ekonomiska effekterna skall också vara möjliga att förutse och följa
upp. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för läkeme-
del respektive för övrig sjukvård. Förutsägbarheten och uppföljningen
försvåras högst betydligt om man skulle behålla det samlade skydd vi
har idag.
Det nuvarande gemensamma högkostnadsskyddet för läkemedelsköp
och avgifter i den öppna sjukvården är ff.o.m. 1 juli 1996 enligt riks-
dagens beslut 2 200 kronor för en tolvmånadersperiod. Enligt regering-
ens uppfattning bör detta belopp bilda utgångspunkt för de överväganden
om belopp för separata högkostnadsskydd som skall göras. Eftersom det
i första hand är kostnaderna för läkemedelsförmånen som skall reduceras
kommer taket för de samlade egenavgiftema för läkemedel att sättas
högre än det för avgifter i samband med besök inom den öppna vården.
Genom simulering av ett antal olika alternativ för avtrappning av den
egenavgift som skall erläggas vid ett och samma inköpstillfälle samt tak
för de samlade egenavgiftema har regeringen låtit pröva hur olika ut-
formningar slår bl.a. i förhållande till de budgetramar som ställts upp.
Både strävan att nå en reduktion av kostnaderna för läkemedelsförmånen
och rimliga krav på betalningsförmåga hos läkemedelskonsumenterna har
beaktats. Regeringen har slutligen kommit till den ståndpunkten att kost-
nadsbefrielse i samband med inköp av förmånsgrundande läkemedel
skall inträffa när kunden betalt sammanlagt 1 300 kronor. Mellanskillna-
den intill 2 200 kronor, alltså 900 kronor avsätts för tak för höga kost-
nader i öppen sjukvård.
Prop. 1996/97:27
56
Prop. 1996/97:27
Regeringens förslag: Den nuvarande forfattningsmässiga regleringen
av läkemedelsförmånen inom ramen för den allmänna försäkringen
ersätts av en lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.
Medel i födelsekontrollerande syfte skall omfattas av läkemedelsför-
månen liksom förbrukningsartiklar för stomiopererade och sådana
förbrukningsartiklar som oundgängligen erfordras for att ett forskrivet
läkemedel skall kunna tillföras kroppen. De sistnämnda förbruknings-
artiklarna skall tillhandahållas patienterna kostnadsfritt. Läkemedels-
förmånen skall också framdeles vara statligt reglerad.
Livsmedel för särskilda ändamål enligt förteckning som Läkeme-
delsverket upprättar och som förskrivs av läkare omfattas av läkeme-
delsförmånen i avvaktan på en särskild utredning.
Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade läkemedelsut-
gifter under ett år till 1 300 kronor. Patienterna betalar hela kost-
naden upp till en gräns på 400 kronor , 50 % av kostnaden i inter-
vallet 401 till 1 200 kronor, 25 % av kostnaden i intervallet 1 201 till
2 800 kronor, 10 % av kostnaden i intervallet 2 801 till 3 800
kronor. Läkemedelskostnader över 3 800 kronor subventioneras helt.
Läkemedelskostnader för barn under 18 år i samma familj får räk-
nas samman.
Kommitténs förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens för-
slag. Ett nytt subventionssystem for läkemedel skall införas. Detta in-
nebär att patienterna betalar hela läkemedelskostnaderna under 500
kronor, 50 % av läkemedelskostnaderna i intervallet 501 kronor till
1 000 kronor och 10 % av kostnaderna i intervallet 1 001 kronor till
3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3 500 kronor subventioneras
till 100 % med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utform-
ning maximalt 1 000 kronor för läkemedel under en tolvmånadersperiod.
Medel i födelsekontrollerande syfte skall omfattas av det nya subven-
tionssystemet.
Egenavgifter for läkemedel för barn under 18 år i samma familj skall
få sammanräknas.
Förbrukningsartiklar som krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel
och for egenkontroll av medicineringen skall patienterna erhålla kost-
nadsfritt under förutsättning att artiklarna förskrivs vid sjukdom.
Förbrukningsartiklar för stomiopererade skall ingå i samma subven-
tionssystem som läkemedel.
Kommittén föreslår också att, i avvaktan på resultat från en särskild
utredning, bestämmelserna om livsmedel for särskilda näringsändamål
skall införas i den nya lagstiftningen i princip oförändrade.
Avgiftsutredningen konstaterade vad gäller avgiftssystemens utveckling
under senare år att avgifterna har ökat i betydande omfattning i vissa
fall. Det gäller inte bara för hälso- och sjukvård utan även för bl.a. läke-
57
medel. Utredningen uttalade i detta sammanhang vikten av effektiva
högkostnadsskydd.
Remissinstanserna: En övervägande andel av svaren innehåller en
tillstyrkan av reformeringen av läkemedelsförmånen med motivet att
kommitténs förslag innebär ett enhetligare förmånssystem och en rätt-
visare förmån. Sjukvårdshuvudmännen och många av de statliga centrala
förvaltningsmyndigheterna ingår i denna grupp. Gemensamt for dessa
yttranden är att man ser fördelar i att subventionen inte träffar läkeme-
delsköpama generellt utan i huvudsak koncentreras till de patienter som
har de högsta kostnaderna. Man ser också fördelar i att förmånen är
statligt reglerad och att den därmed garanteras en fortsatt enhetlig ut-
formning. Vidare anser man att förteckningen över de sjukdomar som
berättigar till kostnadsfria läkemedel blivit både inaktuell och inkon-
sekvent då regeringen under senare år inte följt upp listan vare sig be-
träffande berörda sjukdomar eller ändamålsenliga läkemedel.
En annan stor grupp av remissinstanserna har svårigheter att acceptera
den föreslagna lösningen på grund av de ekonomiska konsekvenserna for
den enskilde patienten eller patientgruppen. De som avstyrker eller är
mycket tveksamma till förslagets avgiftsutformning är främst vissa in-
tresseorganisationer och då främst patientorganisationema. Pensionärs-
organisationerna, Handikappförbundens Samarbetsorgan (HSO) och
Svenska diabetesförbundet kan acceptera taket 1000 kronor som skydd
för höga läkemedelskostnader men under den förutsättningen att avgifts-
beloppen under egenkostnadstaken kan periodiseras och att låginkomst-
tagare kan garanteras skälig levnadsnivå.
Bland myndigheterna anser Riksrevisionsverket att subventionstrappans
utformning skall ändras så att det föreslagna läkemedelskostnadstaket
om 3 500 kronor i högkostnadsskyddet höjs. Statskontoret avstyrker en
höjning av åldersgränsen for sammanräkning av hemmavarande barn.
Konsumentverket tillstyrker ett avbetalningssystem som inte tillämpar
gängse kreditköpsmodeller med ränta och ytterligare avgifter. Riksförsäk-
ringsverket förordar ett avgiftssystem där viss subvention inträder från
första köpet då man anser att 500 kronor är för högt första steg. Vidare
anser verket att ett läkemedelsköp aldrig bör bli helt gratis. Socialstyrel-
sen tillstyrker kommitténs förslag men anser att alla de i förmånen in-
gående förbrukningsartiklarna skall omfattas av egenavgift. Styrelsen
anser vidare att de ekonomiska konsekvenserna for patienterna är svårbe-
dömda. Läkemedelsverket understryker vikten av ett system som inte
försämrar patientens förmåga att köpa förskrivna läkemedel.
Svenska Kommunförbundet vill påpeka risken med att förhöjd egen-
avgift kan leda till socialbidragsberoende och understryker vikten av ett
fungerande avbetalningssystem. Liknande synpunkter lämnar även
många kommuner.
Apoteksbolaget har invändningar mot det föreslagna avbetalningsför-
farandet och föreslår ett system med temporärt betalningsanstånd om en
omedelbar expedition av det förskrivna läkemedlet bedöms vara viktig
och patienten saknar erforderliga betalningsmedel. Apoteks anställdas
förbund, Farmaciförbundet och Sveriges Farmacevtförbund avstyrker
alla avbetalningsmöjlighetema.
Prop. 1996/97:27
58
Landsorganisationen tillstyrker de föreslagna egenavgiftstaken i hög-
kostnadsskydden men anser att nivån for den fulla betalningen av läke-
medelskostnaden om 500 kronor noga måste följas upp. Flera arbets-
tagarorganisationer är inne på samma linje då man redovisar tveksam-
het till reformens utfall i förhållande till den enskildes ekonomi. Man
befarar att enskilda kan komma att behöva avstå från att hämta ut läke-
medel av ekonomiska skäl. Sveriges Läkarförbund finner kommitténs
förslag rimliga när det gäller läkemedelsförmånen, men uttrycker liknan-
de farhågor som andra fackföreningar avseende enskildas likviditetspro-
blem. Man önskar vidare utredning om systemet med avbetalning samt
att en expeditionsavgift införs så att inga läkemedelsuthämtningar blir
helt avgiftsfria.
Handikappförbundens Samarbetsorgan avstyrker på principiella grun-
der att kostnadsfriheten för artiklar som är nödvändiga för personer som
lider av kroniska sjukdomar avskaffas
Många av de institutioner och organisationer t.ex. patientföreningar
som företräder en särskild patientgrupp eller ett särskilt intresse, till-
styrker en reform omfattande själva läkemedelssubventionen mot bak-
grund av de besparingar som kan förutses. Däremot protesterar man
kraftigt mot att förmånen med fria läkemedel vid vissa sjukdomar före-
slås tas bort och i stället inordnas inom det generella högkostnadsskyd-
det. Handikappförbundens Samarbetsorgan är en av de många remissin-
stanser som intar detta synsätt.
Neurologiskt handikappades riksförbund (NHR) oroas över förslaget att
förbrukningsartiklar vid inkontinens inte längre skall ingå i läkemedels-
förmånen utan framdeles bli ett ansvar for landstingen respektive kom-
munerna beroende på patientens boende. Man avstyrker bestämt för-
slaget i denna del och hävdar att människor som lider av inkontinens,
diabetes eller som erfordrar stomihjälpmedel skall behandlas lika ur
formånssynpunkt.
Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att läkemedelsför-
månen inte längre skall regleras inom sjukförsäkringens ram utan i
stället regleras genom en ny lag om högkostnadsskydd vid köp av läke-
medel m.m. Detta bl.a. till följd av att landstingen föreslås överta kost-
nadsansvaret for läkemedelsförmånen. Genom lagregleringen vill rege-
ringen markera att staten även i det kommande förmånssystemet kom-
mer att garantera att förmånerna är enhetliga över hela riket.
Regeringen strävar efter att nå en så rättvis förmån som möjligt med
det nya förmånssystemet. Som tidigare framhållits innebär den nya för-
månen att människor med höga utgifter för läkemedel skyddas i första
hand. Det medför i sin tur att inköp av receptläkemedel vid enbart en-
staka tillfällen under en tolvmånadersperiod inte kommer att subven-
tioneras i framtiden om det inte skulle röra sig om dyra läkemedel. För-
slaget bygger på principen att den enskilde betalar hela det fastställda
priset för förskrivna läkemedel upp till en viss nivå, varefter en subven-
tion införs och ökar i olika steg upp till en högsta gräns, där avgiftsfrihet
inträder.
Prop. 1996/97:27
59
Ett nytänkande har således skett när det gäller subventionens träffbild.
Det nu framlagda förslaget innebär att subventionen skall riktas till per-
soner med stora behov av läkemedel medan personer med mer spo-
radiska eller begränsade läkemedelsinköp själva får stå för hela kostna-
den. Det generellt verkande inslaget i dagens förmån tonas ner och den
tidigare ordningen att subventionera alla läkemedelsköp över en viss
kostnad överges till förmån för en försäkring som under viss bestämd
tidsperiod skyddar mot höga samlade kostnader.
Reformen innebär enligt regeringens uppfattning att kostnadsmedveten-
heten hos de olika förskrivargruppema kommer att öka. Dagens ordning
att en tredje part betalar huvuddelen av kostnaderna för läkemedelsan-
vändningen lämnas. Patienterna kommer att ha ett större intresse av att
diskutera kostnaden för den planerade terapin. Konsumentintresset får ett
starkare inslag än tidigare. Förskrivaren måste mera noggrannt än tidi-
gare belysa för patienten vad olika terapier kan innebära. Det kan gälla
såväl verkningar som biverkningar men också frågor kring kostnader och
vilken mängd läkemedel som bör förskrivas.
Läkemedel
Läkemedelsförmånen skall i huvudsak omfatta enbart receptfÖrskrivna
läkemedel enligt definitionen i läkemedelslagen (1992:859). Regeringen
har dock funnit det ändamålsenligt med ett par undantag från denna
princip. Sålunda bör förbrukningsartiklar som oundgängligen krävs för
att tillföra kroppen ett läkemedel och för nödvändig egenkontroll av
medicineringen ingå i läkemedelsförmånen. Här måste utgångspunkten
vara att förbrukningsartikeln skall ses som en integrerad del av läkemed-
let och därför inte ligga till grund för någon extra kostnad. Dessa för-
brukningsartiklar bör tillhandahållas patienten kostnadsfritt under förut-
sättning att de förskrivits vid sjukdom. Vidare bör de förbruknings-
artiklar som stomiopererade erfordrar ingå i läkemedelsförmånen. En
närmare redovisning om detta återfinns nedan under rubriken Förbruk-
ningsartiklar.
I den mån förskrivna läkemedel expedieras ex tempore eller efter
licens bör även dessa ingå på samma sätt som idag i läkemedelsförmå-
nen.
Vidare följer regeringen kommitténs förslag att barn under 18 år i
samma familj skall få räkna samman sina läkemedelsutgifter inom hög-
kostnadsskyddet under en löpande tolvmånadersperiod.
Skillnaden mellan regeringens förslag och nuvarande förhållanden
består framför allt i att utgiften kan bli relativt hög för det första läke-
medlet eller för de första läkemedlen under tolvmånadersperioden. Enligt
regeringens förslag skall konsumenten betala upp till 400 kronor av den
totala receptkostnaden innan en subvention inträder. Om patienten sedan
har ytterligare utgifter för läkemedel under den kommande tolvmåna-
dersperioden förstärks stegvis förmånen. En trappa med olika rabattsatser
för den samlade inköpskostnaden anger hur mycket konsumenten skall
betala i form av egenavgift. Patienten betalar med denna utformning av
Prop. 1996/97:27
60
förmånen maximalt 1 300 kronor för läkemedel under en tolvmånaders-
period. Ett sådant system som skyddar utsatta grupper ligger också i
linje med Avgiftsutredningens grundläggande synsätt.
Det s.k. referensprissystemet bör finnas kvar. Det innebär vid tillämp-
ningen av läkemedelsförmånssystemet att en person vid inköp av ett
läkemedel med generiska motsvarigheter på den svenska marknaden
endast får tillgodoräkna sig den kostnad som avser det särskilda pris
som fastställts som jämförelsepris för det billigaste generiska preparatet.
Födelsekontrollerande medel
Regeringen delar kommitténs uppfattning att medel i födelsekontrolleran-
de syfte skall omfattas av det nya förmånssystemet för läkemedel. De
läkemedel inom denna grupp som idag omfattas av prisnedsättning skall
i framtiden också ingå i högkostnadsskyddet. Ett tungt vägande skäl för
detta är att användningen av sådana medel minskar antalet oönskade
graviditeter och aborter. Möjlighet bör också kvarstå för de landsting
som så önskar att helt ta bort egenavgiftema för exempelvis tonårs-
flickor.
Tidigare kostnadsfria läkemedel inordnas i läkemedelsförmånen
En följd av detta förslag är att de läkemedel som tidigare kunnat erhållas
kostnadsfritt i samband med förskrivning för någon av de i författning
preciserade 32 indikationer på sjukdomar och sjukdomsgrupper inte
längre kommer att expedieras kostnadsfritt. Dessa läkemedel kommer i
stället att inordnas inom läkemedelsförmånen på samma sätt som andra
subventionerade läkemedel.
När det gäller avskaffandet av förmånen med kostnadsfria läkemedel
kan konstateras att denna förmån tillkom då något högkostnadsskydd
inte fanns, varför starka motiv förelåg att ekonomiskt skydda personer
med vissa allvarliga och långvariga sjukdomar och därmed kanske livs-
långa läkemedelskostnader. Det har länge funnits två samtidigt verkande
skydd mot höga läkemedelskostnader som kan sägas överlappa varandra,
dvs. förmånerna med kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel. Detta
förhållande uppmärksammades redan av Socialpolitiska samordningsut-
redningen som i delbetänkandet Utbyggt skydd mot höga vård- och
läkemedelskostnader (SOU 1979:1) föreslog att ett högkostnadsskydd
mot sådana kostnader skulle införas, vilket också skedde år 1981. Denna
utredning liksom en del andra utredningar ifrågasatte förmånen med
kostnadsfria läkemedel och ansåg att dessa borde inordnas under för-
månen med prisnedsatta läkemedel och därmed omfattas av det före-
slagna högkostnadsskyddet. Under senare tid har även Merkostnadskom-
mittén i sitt betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU
1992:129) ansett att ett avskaffande av förmånen med kostnadsfria läke-
medel borde övervägas som ett led i en reformeringen av läkemedelsför-
månen.
Prop. 1996/97:27
61
Frågan om de kostnadsfria läkemedlens ställning har således varit före- Prop. 1996/97:27
mål för utredning och överväganden under de senaste femton åren. Detta
har fått till följd att listan över dessa läkemedel sedan mitten av 1980-
talet inte blivit aktualiserad. För många sjukdomar överensstämmer de
på listan förtecknade läkemedlen dåligt med dagens behandling eftersom
nya läkemedel eller behandlingsmetoder har utvecklats. Ändrade behand-
lingsmetoder medför ofta att de förtecknade läkemedlen måste komplet-
teras med prisnedsatta läkemedel vilket innebär att patienten ändå måste
betala egenavgift för läkemedel. Systemet med kostnadsfria läkemedel
upplevs också som orättvist och ologiskt av många patienter som har en
eller flera allvarliga sjukdomar vilka inte omfattas av förmånen med
kostnadsfria läkemedel och som till följd härav måste betala egenavgift
för samtliga inköpta läkemedel.
Kommittén har i sin behandling av problemet visat hur svårt det är att
utifrån kriterierna för urval av sjukdomar, nämligen långvarig och allvar-
lig sjukdom, lista ett rimligt antal sjukdomar. Kommittén exemplifierar
ett antal sjukdomar inom grupperna reumatism och cancer som inte finns
med i den nu gällande förteckningen trots att dessa sjukdomar såsom
reumatoid artrit och livmodertappcancer är av lika långvarig och allvar-
lig karaktär som någon av de listade, t.ex. Wilsons sjukdom (reumatism)
och bröstcancer. Till saken hör också att listade och icke listade lång-
variga och allvarliga sjukdomar inte sällan behandlats med samma läke-
medel.
Mot denna bakgrund anser regeringen att listan i väsentlig grad förlorat
sitt ursprungliga syfte vilket också är en anledning till att den bör av-
skaffas. I det nuvarande statsfmansiella läget ser regeringen heller inga
förutsättningar för att göra en översyn av listan så att den svarar mot
rimliga krav på konsekvens och aktualitet vad gäller både sjukdomar och
läkemedel som skall omfattas. Regeringen vill därför framhålla sin upp-
fattning att högkostnadsskyddet skall vara det skydd som generellt gäller
för alla personer som har höga kostnader för receptfÖrskrivna läkemedel.
Regeringen anser dock - i likhet med kommittén - att insulin även
fortsättningsvis skall kunna tillhandahållas kostnadsfritt genom sjuk-
vårdshuvudmännens försorg för dem som omfattas av särskilt vård-
program för diabetes. Regeringen och Landstingsförbundet har i en
överenskommelse enats om att sjukvårdshuvudmännen för ett sådant
åtagande ff.o.rn. år 1997 kommer att kompenseras med 30 miljoner
kronor för de merkostnader som till följd härav uppkommer för huvud-
männen. De förbrukningsartiklar som diabetespatienterna använder skall
dock ingå i läkemedelsförmånen och tillhandahållas kostnadsfritt.
Regeringen bedömer det angeläget att vårdprogram för ytterligare sjuk-
domar och patientgrupper utarbetas. Vårdprogramen är ett viktigt led i
att erbjuda patienter en god behandling och att öka deras delaktighet i
vården.
Delbetalning
Regeringen har uppmärksammat den betydande oro som framförs av en
bred remissopinion att de, som man uppfattar det, höga egenavgiftema
gör att många människor inte får råd att hämta ut sina läkemedel. Det Prop. 1996/97:27
får självklart inte förekomma att människor på grund av att de inte vid
ett visst tillfälle har råd att betala egenavgiften undanhålls möjligen att
få tillgång till erforderlig medicin. Regeringen, som ägare till Apoteks-
bolaget AB, avser därför att i avtal mellan staten och bolaget reglera
införandet av ett delbetalningssystem. Ett väl fungerande betalningssys-
tem är enligt regeringens mening en förutsättning för att den nu före-
slagna förmånskonstruktionen skall kunna införas. Genom delbetal-
ningsfönktionen kan betalningen spridas ut över hela året vilket innebär
att ingen skall behöva betala mer än drygt en hundralapp i månaden för
alla förmånsgrundande receptläkemedel.
Speciallivsmedel
I avvaktan på förslag från en särskild översyn av förmånen med livs-
medel för särskilda näringsändamål enligt förteckning som
Läkemedelsverket upprättat och som förskrivs av läkare, har regeringen
ansett det rimligt att dessa speciallivsmedel tills vidare skall ingå inom
läkemedelsförmånen på samma villkor som gäller idag.
Förbrukningsartiklar
Kommittén har i sin analys utgått ifrån målet att skapa större enhetlighet
och rättvisa mellan olika patientgrupper. Samtidigt har kommittén över-
vägt i vilka delar det är ändamålsenligt med fortsatt statlig centralstyr-
ning av förmåner respektive inom vilka områden en decentralisering av
både beslut om förmån och hantering av distributionen kan komma i
fråga. Man har här kommit till den slutsatsen att endast sådana hjälp-
medel som patienter opererade för stomi oundgängligen behöver samt
förbrukningsartiklar som har ett nära samband med läkemedel skall in-
ordnas i den av staten reglerade förmånen. Andra artiklar kan därmed
hanteras endera av landstingen eller av kommunerna.
Nuvarande förmån vid behov av förbrukningsartiklar är på samma sätt
som förmånen med fria läkemedel vid vissa sjukdomar behäftad med
gränsdragningsproblem. För diabetiker är injektionssprutor kostnadsfria
medan sprutor för injektion av tillväxthormon debiteras. Problemet är
alltså att förmånen är knuten till viss diagnos och inte till ett rättmätigt
behov.
Vid en samlad avvägning har regeringen alltså funnit att de förbruk-
ningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett förmånsberättigat
läkemedel skall kunna tillföras kroppen och som krävs för nödvändig
egenkontroll av pågående medicinering, bör ingå i det nya systemet för
läkemedelsförmån. Dessa förbrukningsartiklar får enligt regeringens
synsätt ses som en del av själva läkemedlet och bör därmed tillhanda-
hållas patienten kostnadsfritt vid förskrivning.
Uttrycket förbrukningsartikel innebär här inte att artiklarna måste ha
karaktär av engångsartiklar. Det väsentliga är att de förskrivs vid sjuk-
dom och att de måste ersättas vid vissa intervall.
63
Regeringen delar vidare kommitténs uppfattning att förbruknings-
artiklar för stomiopererade patienter skall regleras av staten och ingå i
läkemedelsförmånen. Motivet för detta är att det rör relativt få patienter.
Vidare att det fordras särskild kompetens för förskrivning av och råd-
givning om stomiartiklar och att den centraliserade hanteringen med en
oförändrad distribution via apoteken och central provning genom Handi-
kappinstitutet bör vara till fördel för patienterna. Handikappinstitutet bör
alltså även i fortsättningen svara för provning och bedömning av pro-
dukternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information.
Detta är idag reglerat genom statens avtal med Landstingsförbundet om
drift och finansiering av institutet. Den framtida regleringen härav förut-
sätts bli behandlad i den nu pågående översynen av Handikappinstitutets
verksamhet, organisationsform och finansiering.
Även om stomiartiklama som sagt inte är läkemedelsnära produkter så
förefaller det vara ändamålsenligt att den praktiska hanteringen av artik-
larna sker på samma sätt som för läkemedel. Den egenavgift som tas ut
vid köp av dessa artiklar kommer att omfattas av den nämnda avgifts-
trappan.
Egenavgifter och tak för högkostnadsskydd
Beträffande egenavgiftemas utformning inom ramen för högkostnads-
skyddet för läkemedel anser regeringen att konstruktionen måste bygga
på en balans mellan å ena sidan bedömningen av vad som är rimliga
egenavgifter sett ur samhällets och den enskildes perspektiv och å den
andra sidan den begränsning av läkemedelskostnadernas utveckling som
eftersträvas av samhället.
Vad först angår taket i högkostnadsskyddet kan regeringen som ovan
anförts konstatera att detta nu är för lågt för att höjda egenavgifter inom
ramen för nuvarande system skall ge någon större effekt ur kostnadssyn-
punkt. Höjda egenavgifter utan omprövning av takbeloppet inom hög-
kostnadsskyddet leder bara till det resultatet att läkemedelskonsumenter-
na når upp till beloppet för så kallat "frikort" snabbare varför samhällets
kostnader inte begränsas av åtgärden. Som regeringen tidigare framhållit
måste ett nytt läkemedelsförmånssystem bygga på att egenavgiftema,
vilka läkemedelskonsumenten i första hand upplever som själva för-
månen i förhållande till vad läkemedlet faktiskt kostar, inordnas inom ett
sepatat högkostnadsskydd.
Det gemensamma högkostnadsskyddet för läkemedelsköp och för egen-
avgifter för besök i den öppna vården är idag som ovan redovisats 2 200
kronor för en tolvmånadersperiod. Detta belopp bör, som framgått tidi-
gare, enligt regeringens mening kvarstå som högsta sammanlagda belopp
och därmed bilda utgångspunkt för en analys av hur stor andel som bör
förbehållas för skydd mot höga läkemedelskostnader. Regeringens inrikt-
ning är att ökningstakten för de samlade läkemedelskostnaderna måste
begränsas samtidigt som läkemedelsanvändningen måste göras mera
effektiv. Det finns idag inga uppgifter på hur enskilda patienters egenav-
gifter för läkemedel respektive patientavgifter fördelar sig. Regeringen
Prop. 1996/97:27
64
gör dock bedömningen att högkostnadsskyddet bör vara 1 300 kronor för
en tolvmånadersperiod för utgifter för receptfÖrskrivna läkemedel och
vissa förbrukningsartiklar om de krav på rationellare läkemedelsanvänd-
ning som föreligger skall kunna upprätthållas.
Vad därefter angår själva läkemedelsförmånen skall grundkonstruk-
tionen enligt regeringens bedömning vara den att patienterna betalar hela
de faktiska kostnaderna för förskrivna läkemedel under en tolv-
månadersperiod upp till ett visst belopp. Det beloppet kommer alltså att
utgöra en gräns för när den egentliga förmånen börjar verka, över denna
beloppsgräns bör patienten betala en viss del av kostnaderna i olika
intervall. Vid ytterligare en beloppsgräns bör full kostnadsfrihet inträffa.
Det är uppenbart att kostnaderna för samhället respektive patienterna
påverkas i hög grad av var man lägger kostnadstaket respektive avgifts-
gränsema.
Kommitténs förslag till egenavgifter och intervall för dessa under taket
bör, bl.a. som följd av Riksdagens beslut i juni 1996 om förändrat hög-
kostnadsskydd fr.o.m. den 1 juli 1996 och krav på ytterligare besparing-
ar i samband med reformeringen av läkemedelsförmånen, revideras både
genom en höjning av kommmitténs föreslagna takbelopp om 1 000 kro-
nor och genom att trappan för egenavgiftema under takbeloppet för-
ändras. Enligt kommitténs förslag skulle det första steget för egenavgift
vara så högt som 500 kronor. Många remissvar innehåller skepsis inför
höjningen av egenavgiften innan någon subvention inträffar. Man tror att
läkemedelsköpama får betydande svårigheter att klara den likviditetspå-
frestning som beloppet kan innebära. Även regeringen tvekar inför ett så
pass högt första steg och förordar därför att det inte sätts högre än till
400 kronor. Ytterligare en justering i egenavgiftstrappan bör göras ge-
nom att det under det högsta beloppet, som patienten kommer att betala
någon del av läkemedelskostnaden för, bör införas ytterligare ett steg
jämfört med kommitténs förslag med en 25-procentig patientandel.
Mot bakgrund av de grundläggande principer för hur taket för högkost-
nadsskyddet bör bestämmas respektive var gränserna för full egenbetal-
ning och när full kostnadsfrihet inträffar bör sättas, är det regeringens
uppfattning att läkemedelsförmånen bör få följande utseende:
Prop. 1996/97:27
400 kronor
-100 % egenavgift upp till och med
|
- 50 % |
*1 |
i intervallet |
|
- 25 % |
II |
II |
|
- 10 % |
II |
II |
|
- 0% |
II |
över |
401 - 1 200
1 201 -2 800
2 801 - 3 800
3 800
Regeringens förslag innebär alltså att kostnadstaket för högkostnads-
skyddet för läkemedel som förskrivs i samband med sjukdom och egen-
avgifter för vissa förbrukningsartiklar sätts till 1 300 kronor för en tolv-
månadersperiod. Vid köp av förmånsgrundande läkemedel m.m. är det
hela det sammanlagda beloppet under tolvmånadersperioden som är
avgörande för subventionens storlek.
5 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 27
65
Högkostnadsskyddet bör, liksom är fallet idag, fungera så att konsu-
menten, efter det att han nått taket är befriad från att betala egenavgift
för den tid som återstår av ett år, räknat från första läkemedelsinköpet.
I den nu gällande läkemedelsförmånen och reglerna om ett sammanlagt
högkostnadsskydd för läkemedel och avgifter för besök inom den öppna
hälso- och sjukvården står samhällets resurser fritt till patientens förfo-
gande inom den löpande tolvmånadersperioden när gränsen for att hög-
kostnadsskyddet lösts ut. Man brukar allmänt tala om att patienten får ett
"frikort" som gäller för den resterande delen av tolvmånadersperioden.
De erfarenheter som under flera år vunnits av nu gällande förmånsystem
från bl.a. apoteken och från RFV tyder på att "frikorten" i sig innehåller
en för sjukvårds- och läkemedelskonsumtion stimulerande effekt.
Regeringen anser att det är utomordentligt viktigt att läkemedelsför-
månen är effektiv och ger patienterna goda möjligheter att alltid komma
i åtnjutande av erforderliga läkemedel. Emellertid visar erfarenheten att
ett överutnyttjande av en förmån kan inträffa i vissa fall, särskilt om
förmånen innebär kostnadsfrihet för nyttjaren. Därför skulle kunna över-
vägas om inte någon form av expeditionsavgift alltid skall debiteras
konsumenten, alltså efter det att högkostnadsskyddet för läkemedel nåtts.
Några av remissinstanserna har också efterlyst ett medel för att visa att
det finns ett konsumentvärde även i själva expeditionen och inte minst i
den rådgivning m.m. som patienten kan få i samband med erhållande av
läkemedlet.
Förslaget om en expeditionsavgift avvisades dock kraftfullt av kommit-
tén. Kommittén uttryckte uppfattningen att expeditionsavgifter tenderar
att bli straffavgifter för dem med stora behov. Kommitténs motiv för att
utsträcka den övre gränsen till 3 500 kronor var bl.a. att motverka be-
hovet av expeditionsavgifter. Eftersom det är så få människor som be-
höver läkemedel under ett år för mer än 3 500 kronor konstaterade kom-
mittén att de allra flesta alltid att få betala en avgift för sina läkemedel
utan att en expeditionsavgift behöver införas.
Vid en samlad avvägning av motiven för och emot en expeditions-
avgift har regeringen funnit att de negativa aspekterna överväger. Rege-
ringen har dessutom föreslagit beloppsgränsen inom vilken egenavgifter
skall betalas till 3 800 kronor och lägger därför inte fram något förslag
om en expeditionsavgift.
Det nya förmånssystemet innebär att vissa kan få höga kostnader för
läkemedel redan vid första inköpstillfället. Det är därför nödvändigt att
införa ett delbetalnings- eller kostnadsutjämningssystem. Detta bör om
möjligt medge både förbetalning av kommande läkemedelsutgifter och
avbetalning av redan debiterade. Konsumenterna måste ges en god in-
formation om denna möjlighet och systemet fungera smidigt för kunden.
Regeringen anser att denna fråga lämpligen bör lösas genom avtal
mellan staten och Apoteksbolaget AB. Ett väl fungerande delbetal-
ningssystem är enligt regeringens mening en förutsättning för den här
föreslagna förmånskonstruktionen.
Regeringen delar kommitténs uppfattning att det i det framtida för-
månssystemet bör återfinnas en regel om att egenavgiftema for barn
Prop. 1996/97:27
66
inom samma familj skall få räknas samman på samma sätt som i dagens Prop. 1996/97:27
läkemedelsförsäkringssystem. De motiv som kommittén anför för en
höjning av åldersgränsen från 16 till 18 år är bl.a. att barnen fram tills
dess oftast går i skolan och därmed fortfarande bor hemma hos sina
föräldrar. Regeringen delar kommitténs bedömning och föreslår därför
att egenavgiftema för barn under 18 år i samma familj skall få räknas
samman.
Den som uppnått gränsen för kostnadsfrihet i det nuvarande systemet
bör behålla denna förmån även efter det att det nya systemet trätt i kraft
intill dess att tolvmånadersperioden löpt till ända. Däremot bör det inte
att vara möjligt att kunna föra över erlagda avgifter för vare sig läke-
medelsköp eller avgifter från besök inom öppen vård från det gamla
systemet till de nya. Skälet härför är att förmånsystemen är olika kon-
struerade och separerade.
När det gäller förslaget om att införa ett särskilt högkostnadsskydd för
den öppna hälso- och sjukvården är det en naturlig följd av att införa ett
nytt förmånssystem för läkemedel. Egenavgiftema för läkarvård och
annan sjukvårdande behandling hos såväl offentliga som privata vård-
givare med landstingsfmansiering, liksom eventuella avgifter för inkonti-
nensartiklar, bör omfattas av detta. Landstingen beslutar själva om dessa
avgifter varför det också rimligt att de får möjlighet att underskrida det
högsta egenkostnadstak som enligt regeringens uppfattning bör vara 900
kronor för en tolvmånadersperiod och beslutas av riksdagen. Det innebär
att det sammanlagda beloppet för de båda taken för högkostnadsskydden
kommer att vara lika det som gäller idag, nämligen högst 2 200 kronor.
Ekonomiska konsekvenser
Egenavgiften för inköp av prisnedsatta läkemedel höjdes den 1 juli 1996
till högst 170 kronor för det första och högst 70 kronor för varje ytter-
ligare samtidigt inköpt läkemedel. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyd-
det därvid till lägst 2 200 kronor med möjlighet för varje enskilt lands-
ting är tillämpa ett lägre tak. Dessa åtgärder beräknades minska försäk-
ringens kostnader med 370 miljoner kronor per helår. Flertalet landsting
har emellertid beslutat att inte höja det egenkostnadstak på lägst 1 800
kronor som gällde nämnda den tidpunkt. Genom att det nya förmånssys-
temet beräknas träda i kraft den 1 januari 1997 bör utgiftsminskningen
ändå i princip kunna realiseras.
När det gäller de ekonomiska förutsättningarna för utformningen av
den nya läkemedelsförmånen för år 1997 har regeringen utgått från
RFV:s anslagsprognos för år 1996. Denna har räknats upp med hänsyn
till viss volym- och prisuppgång för år 1997 liksom en fortsatt övergång
till allt dyrare men bättre läkemedel. Vidare har hänsyn tagits till att en
utgiftsminskning med ytterligare 550 miljoner kronor per helår skall
genomföras utöver de 370 miljoner kronor som beslutades i juni på
grundval av regeringens ekonomiska vårproposition. Härutöver skall
sjukvårdshuvudmännen kompenseras med 30 miljoner kronor för de
merkostnader som beräknas uppkomma för huvudmännen till följd av
67
åtagandet att kostnadsfritt tillhandahålla insulin till vissa diabetiker enligt Prop. 1996/97:27
en tidigare träffad överenskommelse. Sammantaget leder detta till en
beräknad försäkringskostnad för läkemedelsförmånen, inklusive förbruk-
ningsartiklar vid inkontinens och vissa speciallivsmedel, på 14 100 mil-
joner kronor för år 1997.
Regeringens förslag: Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och
sjukvården skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdan-
de behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos
privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinens-
artiklar för vilka landstingen har kostnadsansvar. Egenavgifter för
kommunal sjukvård skall inte ingå i detta högkostnadsskydd.
Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och
sjukvården skall vara högst 900 kronor per år. För barn under 18 år
i samma familj skall gälla ett gemensamt högkostnadsskydd. Den en-
skilde skall inte betala större andel av en avgift än att egenkostnads-
taket uppnås.
Kommitténs förslag överensstämmer i stort med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Som framgår under avsnitt 5.3.3 om läkemedels-
förmånen tillstyrker en majoritet av remissinstanserna att högkostnads-
skyddet som gällde vid tidpunkten för HSU-remissen, 1 800 kronor, för
såväl kostnader för läkemedel som egenavgifter för besök i öppen vård
separeras. Avgifterna för de tidigare kostnadsfria förbrukningsartiklarna
föreslogs av utredningen ingå inom högkostnadsskyddet för öppen hälso-
och sjukvård varför det främst är patientföreningar och Handikappinstitu-
tet som yttrat sig i denna del.
Bland myndigheterna kommenteras kommitténs förslag i liten utsträck-
ning. Riksförsäkringsverket har principiellt uttalat sig för ett samman-
hållet högkostnadsskydd som också innefattar sjukreseavgifter. Verket
föreslår också ett generellt avgiftssystem för hela landet.
Landstingsförbundet tillstyrker ett för landet enhetligt högsta tak, vilket
även landstingen i Uppsala, Dalarna och Gävleborg samt Malmö stad
uttryckligen ställer sig positiva till. Landstingen i Östergötland, Kalmar,
Bohus, Älvsborg, Skaraborg och Norrbotten ställer sig tveksamma till
eller avstyrker ett av staten fastställt högsta tak och anser att landstingen
själva bör kunna utforma den öppna hälso- och sjukvårdens högkost-
nadssystem för patientavgifter. Något landsting avstyrker en fast gräns
för när taket faller ut, då detta skulle innebära stora administrativa pro-
blem och något landsting anser att taket skall indexeras. Några av
huvudmännen förespråkar att sjukresoma inordnas i högkostnadsskyddet
för den öppna hälso- och sjukvården och att skyddet bör begränsas till
att omfatta enbart öppen läkarvård och sjukvårdande behandling.
68
Svenska Kommunförbundet noterar med tillfredsställelse att kommittén
inte nu föreslår ett samlat högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård som
lämnas av kommun respektive landsting. Jönköpings kommun menar att
det vore önskvärt med ett gemensamt högkostnadsskydd, men tillstyrker
ändå ett separat system. Lindesbergs kommun menar att det bör finnas
ett gemensamt system. Gagnefs kommun och Älvsborgs kommunförbund
menar att det blir orättvist att patientavgifter i vissa avseenden för perso-
ner i särskilt boende inte ingår i högkostnadsskyddet. Liknande synpunk-
ter uttrycker Kommunförbundet Malmöhus som önskar en snar utredning
kring frågan.
De fackliga organisationerna är i stort sett positiva till kommitténs
förslag. SKTF och TCO efterlyser också att sjukresor inordnas i högkost-
nadsskyddet.
I stort sett ställer sig övriga intresseorganisationer som yttrat sig bak-
om kommitténs förslag med vissa tillägg och förutsättningar. Handikapp-
förbundens samarbetsorgan anser att sjukreseavgifter nu skall föras in i
högkostnadsskyddet innan riksdagen tar ställning i frågan, liksom att
avgifter för specialistvård skall inräknas i skyddet.
Skälen för regeringens förslag: Två separata högkostnadsskydd, som
regeringen nu föreslår införs, bör vara till fördel för både patienterna och
finansiären. Det nuvarande högkostnadsskyddet för läkemedel och för
öppen vård har sin utgångspunkt i att den enskilde skall skyddas mot
höga sammanlagda utgifter för en tolvmånadersperiod. Det nya systemet
innehåller självklart även ett motsvarande motiv men det kommer också
att fungera så att individer med endera stora kostnader för läkemedel
eller omfattande besök hos den öppna vården får ett mera riktat skydd.
Personer som når båda egenkostnadstaken kan ha sina avgiftsfria perio-
der för läkemedel respektive öppen vård under olika delar av året vilket
ger en bättre spridning av kostnaderna.
Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården skall omfatta
patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom lands-
tingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersätt-
ning från landstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen har
kostnadansvar.
För landstingens del innebär separationen av högkostnadsskydden att
de kan utforma egna avgiftssystem för den öppna hälso- och sjukvården
med hänsyn till egna fördelnings- och sjukvårdspolitiska ambitioner. De
kan också på egen hand periodisera avgifterna för patienterna inom det
högsta tak som bestäms i författning.
Den grundläggande bestämmelsen för avgifter för hälso- och sjukvård
finns i 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt bestämmelserna i denna
paragraf får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kom-
munen bestämmer, i den mån inte annat är föreskrivet. Systemet med
statligt reglerade patientavgifter avskaffades i princip den 1 januari 1991.
De avgifter som kommunerna beslutar om inom den kommunala hälso-
och sjukvården för närvarande inte omfattas av högkostnadsskyddet for
öppen vård.
Prop. 1996/97:27
69
Enligt regeringens förslag kommer inte eventuella egenavgifter för
inkontinensartiklar för brukare i särskilt boende att omfattas av högkost-
nadsskyddet för avgifter i öppen hälso- och sjukvård. I stället är det
kommunerna som på egen hand reglerar detta. Regeringen förutsätter att
det sker med beaktande av reglerna i hälso- och sjukvårdslagen samt
socialtjänstlagen (1980:620) om de boendes rätt till s.k. förbehållsbelopp.
Det nya högkostnadsskyddet för öppen vård, som enligt regeringens
bedömning bör uppgå till 900 kronor för en tolvmånadersperiod, bör på
samma sätt som högkostnadsskyddet för läkemedel fungera så att när
patienten närmar sig taket för egenavgiftema skall han endast betala den
resterande avgiften intill takbeloppet för det fall erläggande av full pa-
tientavgift skulle leda till att taket passeras. Befrielsen från patientavgift
gäller sedan under den tid som återstår av ett år, räknat från första vård-
tillfället, för den som är bosatt inom landstinget eller en s.k. landstingsfri
kommun.
Avgiftsutredningen har i betänkandet Avgifter inom handikappområdet
(SOU 1995:35) föreslagit att det bör finnas ett integrerat högkostnads-
skydd för öppen vård oberoende av huvudmannaskapet för hälso- och
sjukvården. Utredningen har också redovisat att man anser att ett skydd
för höga kostnader i samband med sjukresor kan inordnas i ett dylikt
integrerat högkostnadsskydd som alternativ till ett separat högkostnads-
skydd för sjukresor.
När det gäller frågan om sjukresoma har HSU 2000 ansett det vara
rimligt att Samreseutredningens förslag beaktas innan slutlig ställning
tas. Kommittén har dock för sin egen del förordat att man borde över-
väga att behålla regleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana
sjukresor men att regeln i 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring, som
bemyndigar regeringen att bestämma grunderna för sådan ersättning
slopas. Enligt kommitténs bedömning är det motiverat att landstingen
har en skyldighet att subventionera sådana resor, men att de bör ha fri-
heten att fastlägga egenavgiftens storlek med hänsyn till lokala förut-
sättningar och behov.
Vad angår frågan om ett statligt reglerat högkostnadsskydd som om-
fattar såväl kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso-
och sjukvård har HSU 2000 som framgår ovan stannat för att inte före-
slå en sådan ordning. Däremot pekar kommittén på möjligheten för land-
sting och kommuner att avtala om att kommunala sjukvårdsavgifter skall
inordnas i högkostnadsskyddet for öppen sjukvård.
Regeringen avser inte att i detta sammanhang ta ställning till frågan
om sjukresor utan återkommer senare i den delen. Ifråga om ett gemen-
samt högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och
landsting följer regeringen det förslag som kommittén lagt fram och som
innebär att det statligt reglerade högkostnadsskyddet inte skall omfatta
avgifter som kommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen be-
stämmer. Regeringen anser att det kommunala avgiftssystemet är alltför
avvikande från landstingens for att en samordning skall vara ändamåls-
enlig.
Prop. 1996/97:27
70
Under avsnittet 5.2 redovisas regeringens principiella förslag om över-
förandet av kostnadsansvaret för dels läkemedelsförmånen till landsting-
en, dels överförandet av kostnadsansvaret för förbrukningsartiklarna vid
inkontinens till landsting och kommuner. Med utgångspunkt från detta
förslag har regeringen och företrädare för Landstingsförbundet nyligen
träffat en överenskommelse om vissa ömsesidiga åtaganden för åren
1997 och 1998 och om vissa principer för den ekonomiska regleringen
t.o.m. år 2000. Överenskommelsen finns intagen som bilaga 7.
En liknande överenskommelse har träffats med företrädare för Svenska
Kommunförbundet om förbrukningsartiklarna vid inkontinens. Överens-
kommelsen finns intagen som bilaga 8.
Ekonomisk reglering åren 1997 och 1998
Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall enligt
regeringens förslag ske ff.o.rn. år 1998. Staten och Landstingsförbundet
är emellertid ense om att överskridanden av beräknade kostnader är ett
gemensamt ansvar även för år 1997 och att det åligger såväl staten som
landstingen att söka motverka en sådan avvikelse. För att reglera en
sådan eventuell avvikelse innehåller överenskommelsen en modell för
s.k. vinst- och förlustdelning. Denna är så utformad att för den händelse
de faktiska kostnaderna för läkemedelsförmånen det året understiger den
enligt budgetpropositionen beräknade kostnaden för läkemedelsförmånen
exkl. inkontinensartiklar och speciallivsmedel under år 1997, skall under-
skridandet delas så att staten behåller 60 %, medan 40 % tillfaller
landstingen. På motsvarande sätt delas ett eventuellt budgetöverskridande
så att staten täcker 90 % av detta och landstingen 10 %, dock högst 50
miljoner kronor. För år 1997 har kostnaden för hela den nuvarande
läkemedelsförmånen i budgetpropositionen beräknats till 14 100 miljoner
kronor. Kostnaderna för inkontinensartiklar och speciallivsmedel har för
det året beräknats till 1 350 resp. 90 miljoner kronor, dvs. sammanlagt
1 440 miljoner kronor, vilket belopp skall ffånräknas nämnda totalkost-
nad. Den beräknade kostnaden att jämföra med det faktiska utfallet för
en vinst- eller förlustdelning uppgår således till 12 660 miljoner kronor
för år 1997.
Regeringens förslag utgår från att när landstingen den 1 januari 1998
övertar kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen lämnas den statliga
ersättningen i form av ett särskilt statsbidrag. Enligt överenskommelsen
skall storleken på detta fastställas med senast kända utfall som grund,
varefter hänsyn tas till förväntad inflation (KPI) samt volym- och sorti-
mentsförändring som beräknas under tiden t.o.m. år 1998. Detta belopp
kan till följd härav komma att avvika från den beräknade kostnaden för
läkemedelsförmånen år 1998 som angivits i 1997 års budgetproposi-
tionen.
Enligt överenskommelsen skall en vinst- och förlustdelning finnas även
för år 1998, men den ändras i förhållande till 1997 års modell så att
Prop. 1996/97:27
71
staten vid ett underskridande av ersättningsbeloppet erhåller 40 % av Prop. 1996/97:27
detta och vid ett överskridande ersätter staten landstingen med 80 % av
överskridandet. Landstingen skall täcka resten av överskridet belopp,
dock högst 100 miljoner kronor.
Vinst- och förlustdelningen innebär att regleringar av över- eller under-
skott med största sannolikhet måste ske. Eftersom sådana avvikelser
måste regleras i efterhand anser regeringen att det är lämpligt att detta
sker via det etablerade systemet med ersättningar till sjukvårdshuvud-
männen. Det skulle innebära att regleringen av avvikelserna för åren
1997 och 1998 sker så snart utfallet är känt för respektive år så att högre
eller lägre utbetald ersättning lämnas till huvudmännen under åren 1998
och 1999 än vad som följer av de träffade Dagmaröverenskommelsema
för dessa år. Regleringen skall därvid genomföras senast den 30 juni
respektive år. För landstingens vidkommande gäller att deras andel av
konstaterat över- eller underskridande för åren 1997 och 1998 fördelas
mellan landstingen efter antalet invånare.
Det är angeläget att - som parterna också konstaterar i överenskom-
melsen - bidraget för läkemedelsförmånen på sikt kan fördelas mellan
landstingen efter en behovsbaserad modell. En gemensam arbetsgrupp
bör därför snarast tillsättas med uppgift att hitta bra prognosmetoder vad
gäller läkemedelskostnaderna och månadsvis följa upp och analysera
kostnadsutvecklingen samt lämna förslag om hur en sådan behovsbase-
rad fördelning skall utformas.
I överenskommelse med Landstingsförbundet anges att under år 1997
debiterar landstingen sjukförsäkringen de kostnader, med avdrag för
eventuella avgifter, som landstingen tar ut för förbrukningsartiklar vid
inkontinens avseende öppen vård. För år 1998 förs dessa kostnader in i
det generella statsbidraget till landstingen. Parterna skall före den
31 mars 1997 träffa överenskommelse om storlek på det beloppet.
Regeringens överenskommelse med Svenska Kommunförbundet
innebär för år 1997 att kommunerna debiterar sjukförsäkringen de
kostnader, inklusive distributionskostnader, man har för tillhandahållan-
det av förbrukningsartiklar för inkontinens. Eventuella avgifter som
kommunerna härvid tar ut av brukarna skall dras av det belopp som
faktureras.
För år 1998 skall kostnaderna för kommunernas del täckas genom det
generella statsbidraget. Staten och Svenska Kommunförbundet skall i
förhandlingar före den 31 mars 1997 träffa överenskommelse om ett
belopp härför som skall tillföras statsbidraget.
Ekonomisk reglering åren 1999 och 2000
Liksom för år 1998 skall för åren 1999 och 2000 - enligt den träffade
överenskommelsen - ett särskilt bidrag avseende läkemedelsförmånen
utges till landstingen och fastställas för varje landsting. Ersättning för
respektive år skall fastställas med senast kända utfall som grund. Till
detta belopp skall för respektive år lägga kompensation för bedömd
inflation samt volym- och sortimentsförändring. Konstruktionen av den
72
fortsatta vinst- och förlustdelningsmodellen skall parterna senast den Prop. 1996/97:27
31 mars 1996 komma överens om. Den årliga avräkningen av avvikelser
enligt vinst- och förlustmodellen skall göras landstingsvis.
Ekonomisk reglering fr. o. m. år 2001
I överenskommelsen anges att parterna är ense om att under år 2000
träffa överenskommelse om ny modell för statens ersättning till lands-
tingen för läkemedelsförmånens kostnader.
Övriga ekonomiska frågor
Genom den nu träffade överenskommelsen är parterna också överens om
att storleken på de två egenkostnadstaken för läkemedel och öppen
sjukvård skall vara 1 300 respektive högst 900 kronor per tolvmånaders-
period, dvs. sammanlagt högst 2 200 kronor. Vidare är parterna överens
om att landstingen som ett led inom vårdprogram för diabetes skall
svara för berörda patienters kostnader för insulin och att landstingen till
följd härav kommer att kompenseras för de merkostnader detta kommer
att medföra med 30 miljoner kronor. Detta belopp kommer redan år
1997 att överföras från den allmänna sjukförsäkringen till det generella
statsbidraget för landstingen inom skatteutjämningssystemet.
I en överenskommelse mellan staten och Apotekarsocieteten i september
1969 reglerades formerna for en avlösning av det dåvarande apoteks-
systemet. Som en allmän förutsättning för överenskommelsen gällde att
staten genom lagstiftning skulle införa en principiell ensamrätt for staten
att driva detaljhandel med läkemedel och upplåta sin ensamrätt på ett för
ändamålet bildat apoteksbolag. Möjligheter till denna ensamrätt säkrades
genom lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel. Detaljhandel
med läkemedel får enligt lagen drivas endast av staten eller av juridisk
person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Regeringen be-
stämmer av vem och på vilka villkor detaljhandel med läkemedel får
drivas. Lagen är tillämplig på samma varor som läkemedelsforordningen
(1962:701) och lagen (1981:50) med bestämmelser om vissa medel av-
sedda för injektion, vilka båda numera är upphävda. Detta innebär bl.a.
att lagen om detaljhandel med läkemedel inte gäller i fråga om s.k. na-
turläkemedel och s.k. fria läkemedel (sårsalvor, inandningsoljor, anti-
septiska lösningar, liniment och dylikt). Den nya läkemedelslagen, som
trädde i kraft den 1 juli 1993, omfattar däremot även sådana medel.
Apoteksbolaget AB bildades år 1970 och startade verksamheten året
därpå med syftet att staten skulle överta upphandling och distribution av
läkemedel. I en proposition (prop. 1970:74) lades fram förslag om en ny
73
organisation av läkemedelsförsörjningen. Föredraganden uttalade att
genom de åtgärder som föreslogs i propositionen skapades förutsätt-
ningar för ett slagkraftigt apoteksväsende som smidigt kunde anpassa sig
till den medicinska, tekniska och ekonomiska utvecklingen och däri-
genom även i framtiden kunna tillgodose kraven på en god läkemedels-
försörjning. Den betydande förstärkning av läkemedelskontrollen som
förordades var ägnad att göra läkemedelsbehandlingen säkrare och effek-
tivare, framhöll föredraganden och fortsatte: "Apoteksbolaget och läke-
medelskontroll i förening kommer att medverka till en utbyggd läkeme-
delsinformation, obunden av producentintressen."
Enligt det första avtalet från år 1970 mellan staten och Apoteksbolaget
AB, som tillkom för att reglera de närmare förutsättningarna för det
statliga engagemanget i läkemedelsförsörjningen, fick bolaget en ensam-
rätt att bedriva detaljhandel med läkemedel. Det finns vissa inskränk-
ningar i Apoteksbolagets ensamrätt. Ett nytt avtal trädde i kraft den
1 januari 1986 och gäller, sedan det två gånger förlängts genom rege-
ringsbeslut, till och med den 31 december 1996.
Enligt avtalet mellan staten och Apoteksbolaget skall bolaget ha ett
rikstäckande system för distribution av läkemedel som är väl anpassat
till de lokala förhållandena. Vidare skall Apoteksbolaget svara för lager-
hållning av läkemedel så att dessa vid behov finns tillgängliga.
Av riktlinjerna och avtalet med staten framgår vidare att bolaget be-
slutar i frågor om apotekens lokalisering och öppethållande. Inom ramen
för avtalet avväger bolaget sin servicenivå i fråga om lagerhållning av
läkemedel och tillhandahållande av tjänster. Bolaget skall i dessa frågor
hålla kontakt med kommunala organ samt lokala och centrala myndig-
heter på sjukvårdens område. Bolaget bör se till att servicen till allmän-
heten och sjukvården är fullgod. Glesbygdens speciella behov skall där-
vid beaktas. På begäran av behörig förskrivare av läkemedel skall bo-
laget snarast möjligt anskaffa och tillhandahålla läkemedel. Bolaget bör
i övrigt tillhandahålla sådana varor inom hälsovårdsområdet som natur-
ligen anknyter till bolagets verksamhet.
Intentionerna vid bildandet av Apoteksbolaget var att skapa förutsätt-
ningar för en god läkemedelsförsörjning genom ett statligt detaljist-
monopol, som inte skulle vara vinstdrivande fullt ut ("skälig förräntning
på bolagets kapital", såsom det uttrycks i avtalet). Vidare skulle verk-
samheten ha en social dimension, vilket återspeglas i nuvarande 2 §
avtalet på följande sätt.
Bolaget skall svara för en god läkemedelsförsörjning i landet. Verk-
samheten skall bedrivas på ett sådant sätt att möjligheterna att utnyttja
resultaten av läkemedelsutvecklingen främjas samtidigt som förut-
sättningarna att uppnå lägsta möjliga läkemedelskostnader beaktas.
I detta syfte skall bolaget
- noggrant följa utvecklingen på läkemedelsområdet inom och utom
landet;
- ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel, som är
väl anpassat till lokala förhållanden och tillgodoser kravet på en
säker, rationell och effektiv läkemedelsförsörjning;
Prop. 1996/97:27
74
- ha den lager- och leveransberedskap i fråga om läkemedel som
behövs för att tillgodose hälso- och sjukvårdens behöriga krav;
- verka för en tillräckligt omfattande saklig information om läke-
medel;
- medverka till att en fortlöpande statistik produceras över läkeme-
delsförbrukningens art och omfattning.
I avtalet framhålls vidare bl. a. att "Bolaget skall sträva efter ett nära
samarbete med huvudmännen för hälso- och sjukvården". Detta har inne-
burit att Apoteksbolagets fortlöpande uppbyggnad skett i nära samarbete
med sjukvården, såväl när det gäller apotekens lokalisering som det
lokala samarbetet kring läkemedelsrelaterade frågor. Därvid har läke-
medelskommitteéma, som är ett organ som sorterar under landstingen
men där personal från sjukhusapoteken medverkar, haft en viktig funk-
tion. Kommittéernas uppgift är att vara rådgivande i läkemedelsfrågor.
Samarbetet är vidare av betydelse för en utökad egenvård, där sjuk-
vårdens och apotekens samordnade rådgivning ger en god grund för en
ändamålsenlig och säker utveckling av egenvård.
Apoteksbolaget har också uppgifter avseende försvarsförberedelser
m.m. på läkemedelsområdet. Detta regleras i en bilaga till avtalet.
Apoteksbolaget AB ägs för närvarande till 2/3 av staten och till 1/3 av
Apoteksbolagets pensionsstiftelse. Riksdagen bemyndigande i juni 1996
(prop. 1995/96:141, bet. 1995/96:NU26, rskr. 1995/96:302) regeringen
att vidta åtgärder för att staten skall kunna förvärva den tredjedel av
aktiekapitalet som ägs av pensionsstiftelsen i syfte att nå ett hundra-
procentigt ägande av bolaget. Avsikten med åtgärden är att styrningen av
bolaget kan ske utan hänsyn till de eventuella intressen som pensions-
stiftelsen kan ha.
Apoteksbolagskoncemen omfattar Apoteksbolaget AB och tre dotter-
bolag, Apoteksbolagets Kemi- och Miljö AB, Institutet för hälso- och
sjukvårdsekonomi AB, och Kårhuset Pharmen AB. Fram till den 2 okto-
ber 1995 ingick också ADA AB, vilket är ett partihandelsföretag, i kon-
cernen. Sedan november 1995 ingår ADA AB i Oy Tamro Ab som är
Nordens största aktör på partihandelsområdet för läkemedel. Apoteks-
bolagets engagemang i partihandeln med läkemedel är därmed i prak-
tiken avslutat. En resterande aktiepost i Tamro om cirka 25 % av kapi-
talet avses vid lämpligt tillfälle säljas.
Läkemedelsförsörjningen inom den öppna vården sker genom cirka
800 apotek. Den slutna vården försörjs av Apoteksbolaget, via ettåriga
entreprenadavtal med sjukvårdshuvudmännen, genom tillsammans cirka
100 särskilda sjukhusapotek, ofta kombinerade sjukhus- och expeditions-
apotek med försäljning jämväl till allmänheten. I Apoteksbolagets dis-
tributionsservice ingår förutom apoteken även cirka 1 050 apoteksom-
bud. Dessa är enskilda näringsidkare som mot provision förmedlar paket
med receptbelagda läkemedel och/eller säljer receptffia läkemedel från
ett lager som ägs av Apoteksbolaget. Ombudens huvuduppgift är att
svara för läkemedelsservice företrädesvis i glesbygd.
Bolaget bestämmer självt om påslag på inköpspriserna men skall redo-
visa grunderna för sin prissättning. För läkemedel som ingår inom läke-
Prop. 1996/97:27
75
medelsförmånen fastställs utförsäljningsprisema slutligt av Riksförsäk- Prop. 1996/97:27
ringsverket. Apoteksbolagets priser på läkemedel skall hållas enhetliga i
hela landet och prissättningen skall medge skälig förräntning av det
kapital som satts in i bolaget.
Ersättning för de läkemedel och tjänster som tillhandahålls sjukvårds-
huvudmännens vårdinrättningar fastställs efter särskilda årliga förhand-
lingar mellan Apoteksbolaget och företrädare för huvudmännen enligt ett
avtal som slöts mellan parterna år 1971. En utgångspunkt för prissätt-
ningen skall vara att leveranserna till sjukvårdsinrättningarna i ekono-
miskt avseende varken bidrar till eller subventioneras av Apoteks-
bolagets övriga verksamhet.
I de flesta europeiska länder har det sedan länge funnits bestämmelser
om tillhandahållande av läkemedel till allmänheten. I EG:s direktiv
(rådets direktiv 92/26/EEG) om klassificeringen vid tillhandahållande av
humanläkemedel har reglerna för att lämna ut läkemedel till allmänheten
harmoniserats mellan medlemsstaterna. Bestämmelserna har i samband
med att Sverige anslöt sig till det Europeiska ekonomiska samarbetsom-
rådet (EES) överförts till den svenska rättsordningen genom läke-
medelslagen och författningar som ansluter till den.
Direktivets regler innebär i huvudsak att när ett försäljningstillstånd
utfärdas för ett läkemedel, dvs. när det godkänns för försäljning i en
medlemsstat eller inom den gemensamma marknaden, skall anges om
läkemedlet skall klassificeras som receptbelagt eller receptffitt läkeme-
del.
I direktivet anges också förutsättningarna för receptbeläggning av läke-
medel (artikel 3) och kriterierna för fastställande av underavdelningar för
receptbelagda läkemedel (artikel 2 punkt 2).
Receptfria läkemedel definieras som sådana som inte motsvarar de
kriterier som anges i artikel 3. När det gäller dessa läkemedel innehåller
direktivet inga bestämmelser om indelning i underkategorier. I ett flertal
europeiska länder har sådana underkategorier införts men kriterierna för
dessa varierar mellan olika länder. I övrigt innehåller direktivet inga
bestämmelser som rör de receptfria läkemedlen.
Rådets direktiv 92/27 och 92/28 EEG, som ingår i den s.k. direktiv-
sviten "Rational Use Package", innehåller allmänna regler om exempel-
vis märkning av läkemedel och förpackningar, bipacksedlar och hur de
skall vara utformade, informationen till användarna samt marknads-
föringsbestämmelser.
Vad avser rätten till detaljhandel med läkemedel, för Sveriges del när-
mast Apoteksbolagets ensamrätt till läkemedelsdistribution, är detta om-
råde inte harmoniserat med EG-rätten. Handelsffågoma omfattas av
Romfördragets generella regler om fri rörlighet för varor och tjänster
inklusive de särskilda reglerna om förbud mot konkurrenshämmande
åtgärder samt inskränkningar i den fria rörligheten.
76
I två domar från EG-domstolen - Delattre (C-369/88) samt Monteil
och Samanni (C-60/89) - uttalar domstolen att de närmare förutsättning-
arna för reglering av apoteksverksamheten är en nationell angelägenhet.
Domstolen erinrar i de båda domarna att nationella bestämmelser inte får
hindra den fria rörligheten.
Prop. 1996/97:27
Regeringens bedömning: En särskild utredare bör omgående till-
sättas för att förutsättningslöst analysera och lämna förslag till hur
läkemedelsdistributionen framdeles bör organiseras och regleras för
att målet om en rationell läkemedelsförsörjning skall uppnås och
befolkningens behov av säkra och effektiva läkemedel till lägsta
möjliga kostnad skall kunna tillgodoses. Utredaren bör arbeta
skyndsamt och lämna sitt förslag till regeringen senast den 30 juni
1997.
Arbetsgruppens förslag: Arbetsgruppen har lämnat ett förslag med
utgångspunkt i nuvarande system, vilket beskrivs i avsnitt 5.5.1 och i
bakgrundsmaterial från tidigare utredningar (bl.a. Läkemedelsförsörj-
ningsutredningens delbetänkande Läkemedel och kompetens (SOU
1993:106) och dess slutbetänkande Omsorg och konkurrens (SOU
1994:110)) och remissbehandling av dessa. En sammanfattning av Ar-
betsgruppens förslag finns i bilaga 3.
Remissinstanserna: Remissinstanserna, vilka framgår av bilaga 4, har
i huvudsak varit postitiva till arbetsgruppens förslag om Apoteksbolagets
framtida roll men åsikterna går i sär främst när det gäller omfattningen
av ensamrätten att sälja läkemedel i detaljhandeln.
Skälen för regeringens bedömning: Frågan om Apoteksbolagets
framtida roll i hälso- och sjukvården har behandlats i ett flertal utredn-
ingar under de senaste åren. Arbetsgruppen har i departementsprome-
morian (Ds 1995:82) Apoteksbolagets framtida roll - Utgångspunkter
och förslag lämnat ett förslag med utgångspunkt i nuvarande över-
gripande reglering och organisation för distribution och försäljning av
läkemedel. En genomgång har gjorts av tidigare statliga utredningar och
remissbehandlingen av dessa. Arbetsgruppen har också samrått med
HSU 2000 för att förslagen skall bli konsistenta och att förändringarna
vad avser förmånssystemet och överföringen av kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen till landstingen skall kunna genomföras på ett effek-
tivt sätt och med full trygghet och integritet för patienterna.
Trots det relativt omfattande utredningsmaterial som föreligger vad
avser detaljhandeln med läkemedel anser regeringen att det finns ett
ytterligare behov av att analysera hur den framtida detaljhandeln med
läkemedel skall organiseras och regleras i ett vidare perspektiv. I en
sådan analys skall således även en översyn av det nuvarande statliga
77
Apoteksbolagets framtida roll ingå. Under de senaste åren har det skett
stora förändringar inom hälso- och sjukvårdssektorn. Det har också skett
betydande förändringar vad gäller styrningen av andra statliga verksam-
heter som tidigare har reglerats genom en ensamrätt eller statligt ägande.
Dessa erfarenheter bör, tillsammans med internationella jämförelser från
handel med läkemedel, analyseras och ligga till grund för ett förutsätt-
ningslöst förslag till hur läkemedelsdistributionen skall bedrivas for att
befolkningens behov i framtiden av säkra och effektiva läkemedel skall
kunna tillgodoses till lägsta möjliga kostnad.
En särskild utredare bör därför tillsättas med uppgift att ytterligare de-
finiera målen för läkemedelsdistributionen och pröva olika lösningar för
att nå dessa samt ge förslag till erforderlig reglering.
Utgångspunkt för förslagen skall vara att se läkemedelsförsörjningen
som en del av hälso- och sjukvården. Det innebär att hela befolkningen
skall kunna erbjudas säkra och effektiva läkemedel. En given utgångs-
punkt är vidare de förändringar vad gäller finansieringen av läkemedels-
förmånen liksom dess konstruktion som föreslås i denna proposition, de
beslut riksdagen kan komma att fatta mot bakgrund av regeringens för-
slag samt den EG-reglering som finns inom området.
I utredarens arbete bör olika vägar att uppnå en säker och kostnads-
effektiv detaljhandel med läkemedel prövas. Möjligheterna att uppnå
ökad konkurrens inom läkemedelsdistributionen som ett medel att uppnå
ökad effektivitet bör prövas, översynen skall omfatta såväl receptbe-
lagda som receptffia läkemedel.
Skulle utredaren efter en övergripande analys finna att det nuvarande
systemet med ett sammanhållet statligt bolag är det mest ändamålsenliga
bör utredaren analysera och lämna förslag till hur statens långsiktiga
styrning av bolaget bäst bör ske. Utredaren bör ta del av resultatet från
den kommittée som skall se över vissa frågor som rör fastställande av
fÖrmånsgrundande priser på läkemedelsområdet (se vidare avsnitt 5.6).
Den nuvarande ordningen med det s.k. enkanaldistributionssystemet
(alltså att en läkemedelstillverkare avtalar med viss partihandlare om att
en eller flera produkter under viss tid endast skall distribueras via
honom) kommer sannolikt att behållas intill halvårsskiftet 1998. Det är
vid denna tidpunkt som Konkurrensverkets beslut om undantag för kon-
kurrensbegränsande samarbete går ut och som möjligheten till enkanal-
distribution för närvarande vilar på. Utredaren bör analysera vilka kon-
sekvenser andra distributionslösningar kan föra med sig.
Utredaren bör arbeta skyndsamt och lämna sitt förslag senast den
30 juni 1997. Regeringens avsikt är att ta ställning till utredningens för-
slag i god tid innan det nya avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB,
som regeringen kommer att begära bemyndigande att teckna for perioden
1997-1998, går ut.
Det nuvarande avtalet mellan staten och Apoteksbolaget AB löper ut
den 31 december 1996. De omfattande reformer som föreslås i denna
propositionen vad avser bland annat läkemedelsförmånens finansiering
och konstruktion kräver inledningsvis en stor insats från Apoteksbolaget
bl.a. vad avser att informera kunderna om det nya systemet, införa möj-
Prop. 1996/97:27
78
lighet till delbetalning av egenkostnadsdelen samt nya register for att
beräkna patientens egenkostnadsdel och högkostnadsskydd liksom för att
kunna debitera rätt landsting kostnaden för den del av läkemedelskost-
naden som utgör samhällets subvention. Samarbetet med sjukvårds-
huvudmännen kommer att behöva intensifieras och fördjupas för att
reformerna skall kunna genomföras på avsett sätt. Detta tillsammans
med statens önskan att utöva ett aktivt ägarskap och det omfattande effektiviserings-
och rationaliseringarbete som pågår inom bolaget talar för att ett nytt
avtal - som ger erforderlig stabilitet för verksamheten de närmast kom-
mande åren - tecknas mellan bolaget och staten. Avtalet bör gälla under
en tvåårsperiod. Den korta tidsperioden ger enligt regeringens mening
såväl erforderlig stabilitet i det korta tidsperspektivet som en stor frihet
inför framtiden med hänsyn till de förslag den särskilda utredaren kan
komma att lämna och de beslut regering och riksdag kan komma att
fatta mot denna bakgrund.
Vad gäller den lagliga regleringen bör, i avvaktan på ytterligare utred-
ning om den mera grundläggande regleringen av detaljhandeln med
läkemedel, bestämmelserna vad avser Apoteksbolagets verksamhet i
princip överföras oförändrade från lagen (1970:205) om detaljhandel
med läkemedel till den nya lagen om handel med läkemedel m.m.
Mot bakgrund av det förändrade kostnadsansvaret och den nya läkeme-
delsförmånen behöver dock vissa frågor, bl.a. rörande fastställande av
förmånsgrundande priser, utredas ytterligare i ett kortsiktigt perspektiv.
Detta då en fungerande ordning som kan gälla redan från 1998 behöver
säkerställas i avvaktan på resultatet från den övergripande analysen.
Prop. 1996/97:27
Regeringens bedömning: Apoteksbolaget skall även i fortsättningen
ha vissa centrala uppgifter inom producentobunden information så-
som produktinriktad, patient- och terapiinriktad information samt
information riktad till den professionella förskrivarkåren.
Apoteksbolagets informationsgivning skall stärkas och utvecklas i
dialog med sjukvårdshuvudmännen.
Arbetsgruppens förslag överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Flertalet instanser, som har uttalat sig om för-
slagen kring producentobunden information, har ställt sig bakom utred-
ningens förslag. Några instanser vill ha ytterligare utredning kring
frågan, bl.a. Läkemedelsverket. Hälsokostrådet är negativt och anser att
Apoteksbolagets marginaler inte får förstärkas inom det icke kon-
kurrensutsatta sortimentet genom att inkludera delar som avser särskild
information.
Skälen för regeringens bedömning: En rationell och säker läkeme-
delsförsörjning måste bygga på effektiv information kring produkterna
och deras användning. Apoteksbolagets personal utgör en mycket viktig
resurs i detta avseende.
79
Den till omfattningen helt dominerande informationen på läkemedels-
marknaden är dock den som läkemedelstillverkama svarar för - produkt-
informationen. Denna information syftar till att verka för en säker an-
vändning av läkemedel men naturligtvis också till att medverka till att
motivera förskrivare och patienter att välja just den egna produkten.
Informationen är alltså till viss del partisk. Produktinformationen, som
oftast är tillgänglig genom de obligatoriska bipacksedlama, måste vidare-
befordras till läkemedelskonsumenterna av apotekspersonalen. Det är
bl.a. från produktansvarssynpunkt mycket viktigt att tillverkarens vid
godkännandet av läkemedlet fastställda produktinformation inte ändras
eller tonas ner. Däremot måste apotekspersonalen givetvis hjälpa läke-
medelskonsumenterna med preparatjämförelser, personliga råd och att
tyda och förstå vad som står på t.ex. bipacksedlama. Detta är enligt
regeringens mening en mycket viktig uppgift för att garantera en säker
läkemedelsanvändning.
Den kompletterande oberoende läkemedelsinformationen syftar till att
bidra till en adekvat och ändamålsenlig läkemedelsanvändning och riktar
sig såväl till förskrivaren som till patienten. Ofta är det statliga och
opartiska instanser som tar fram denna typ av information, t.ex. Läkeme-
delsverket genom s.k. workshops, Spri och MFR genom konsensuskon-
ferenser samt Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
(SBU). Apoteksbolaget svarar också för omfattande skriftlig och muntlig
information genom sina behandlingsanvisningar, information kring vissa
sjukdomsgrupper och diagnoser eller genom sina temaår. Den mest
framträdande läkemedelsinformationen från apoteken är självklart den
som ges i dialog med kunden i samband med expedition av receptläke-
medel eller när kunden ställer frågor inför val av egenvårdsläkemedel.
Regeringen anser att Apoteksbolaget även i framtiden kommer att ha
stor betydelse för framtagande och genomförande av informationsinsatser
av denna typ. Det är också inom detta område som sjukvårdshuvud-
männen förväntas att ytterligare efterfråga Apoteksbolagets tjänster och
där omfattningen av information bör diskuteras i samband med fast-
ställandet av Apoteksbolagets ersättningar. Denna typ av information
bidrar också till en aktiv egenvård vilket utöver att bidra till en bra läke-
medelsanvändning också är av samhällsekonomiskt värde.
Konsumentfrågorna betonades i regeringsförklaringen. Läkemedelsin-
formationen är en viktig förutsättning för att konsumenterna skall kunna
bygga upp kunskap kring läkemedelsanvändning som i sin tur kan an-
vändas vid läkarbesök samt vid val av egenvårdsläkemedel. Genom att
kunna ställa relevanta frågor om exempelvis ett läkemedels effekt och
kostnad bidrar konsumenten både till att förbättra förutsättningarna för
sin egen läkemedelsanvändningen och påverka förskrivarens val av mest
rationella terapi.
Den professionella läkemedelsinformationen slutligen riktar sig mest
till förskrivama och sjukvårdshuvudmännen och har till syfte att utöver
att ge en säker läkemedelsanvändning också belysa alternativa behand-
lingsmetoders värde eller visa på samhällsekonomiska sammanhang.
Samarbetet med läkemedelskommitteéma är ett exempel. Även denna
Prop. 1996/97:27
80
typ av information kommer sannolikt att efterfrågas av sjukvårdshuvud-
männen och bli föremål för särskild diskussion när det gäller att fast-
ställa Apoteksbolagets ersättning eller upphandling av Apoteksbolagets
tjänster.
Apoteksbolaget kommer alltså enligt regeringens uppfattning att även
framöver ha en omfattande uppgift inom läkemedelsinformationen. Den
basala informationsverksamheten bör definieras i avtalet med staten
medan övrig verksamhet bör kunna tillhandahållas genom upphandling
av sjukvårdshuvudmän eller andra intressenter. Regeringen anser att de
grunder for den producentoberoende informationen som här presenterats
bör gälla under tiden för det nya avtalet dvs. år 1997 och år 1998.
Prop. 1996/97:27
Regeringens förslag: Det skall finnas möjlighet för den som har till-
stånd att bedriva partihandel med läkemedel att sälja läkemedel
direkt till sjukvårdshuvudmännen eller sjukhus för vilket det finns ett
vårdavtal med sjukvårdshuvudman eller vid vilken ersättning för
sjukvård utges enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring. Vacciner och serum skall få säljas direkt till läkare och veteri-
närer.
Arbetsgruppens förslag: Sjukvårdshuvudmännen eller sjukhus for
vilket det finns ett vårdavtal med sjukvårdshuvudman eller för vilken
ersättning för sjukvård utgår enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäk-
ring, skall få upphandla läkemedel från den som har tillstånd att bedriva
partihandel.
Remissinstanserna: Av de instanser som har uttalat sig om att sjuk-
vårdshuvudmännen skall få upphandla läkemedel är så gott som alla
positiva. Sveriges Farmacevtförbund är dock tveksamt och pekar på att
det behövs farmaceutisk kompetens för detta.
Skälen för regeringens förslag: Av nuvarande bestämmelser i 2 §
kungörelsen (1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrätt-
ningarna framgår att sjukvårdshuvudmännen själva får lov att driva sjuk-
husapotek. Samtliga huvudmän har dock uppdragit åt Apoteksbolaget att
bedriva denna verksamhet för deras räkning.
Det är enligt dagens bestämmelser inte möjligt för sjukvårdshuvud-
männen att själva upphandla läkemedel. Lagen om detaljhandel med
läkemedel begränsar försäljningsrätten till den slutlige förbrukaren på så
sätt att denna handel definitionsmässigt är detaljhandel och därmed för-
behållen Apoteksbolaget. Inom den slutna vården omsattes under år
1995 läkemedel för cirka 2,2 miljarder kronor.
Regeringen anser, liksom arbetsgruppen och så gott som samtliga re-
missinstanser, att sjukvårdshuvudmännen eller ett sjukhus för vilket det
finns ett vårdavtal med en sjukvårdshuvudman eller vid vilket ersättning
6 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 27
81
för sjukvård utges enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring skall ges
möjlighet att upphandla läkemedel. Regeringen föreslår därför att en
möjlighet införs genom den nya lagen om handel med läkemedel m.m.
så att den som har tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel kan
sälja läkemedel direkt till sjukvårdshuvudman eller sjukhus för vilket det
finns vårdavtal med sjukvårdshuvudman eller för vilken ersättning för
sjukvård utgår.
Denna ordning för sjukvårdshuvudmännens och vissa sjukvårdsinrätt-
ningars möjlighet att köpa läkemedel direkt från partihandeln bör också
gälla försäljning av vacciner och serum till andra sjukvårdsinrättningar
samt till läkare och veterinärer.
Genom att Apoteksbolagets ensamrätt i denna del upphör ges sjuk-
vårdshuvudmännen möjlighet att skaffa kompetens och resurser för att
själva upphandla sina läkemedel. Detta kommer att öka förutsättningarna
för en konkurrens, vilket kan komma att leda till besparingar och effek-
tivisering inom hela läkemedelsförsörjningen.
Prop. 1996/97:27
Regeringens bedömning: Det särskilda avtalet avseende Apoteks-
bolagets åtaganden gentemot försvarsmakten, som nu finns i bilaga
till huvudavtalet mellan staten och Apoteksbolaget, skall ersättas med
en bestämmelse i huvudavtalet. Bolagets nuvarande åtaganden skall
därför bibehållas.
Apoteksbolaget skall vidare likställas med beredskapsmyndighet en-
ligt beredskapsförordningen (1993:242) och svara för läkemedelsför-
sörjningen i krig. Bolaget skall kunna åta sig särskilda försvarsförbe-
redelseuppgifiter för den civila och militära sjukvårdens räkning.
Med avtalet som utgångspunkt skall Apoteksbolaget få rätt att träffa
de affärsmässiga avtal som behövs för att fullgöra åtaganden om
försvarsförberedelser.
Arbetsgruppens förslag överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Arbetsgruppens förslag om Apoteksbolagets roll
inom totalförsvaret tillstyrks i huvudsak.
Skälen för regeringens bedömning: Apoteksbolagets roll när det
gäller beredskapsfrågor skall ses mot bakgrund av den planering och
målsättning som gäller för hälso- och sjukvården i krig där försörjningen
med läkemedel utgör en betydelsefull del av sjukvården inom total-
försvaret. Av det totala sjukvårdsbehovet i krig beräknar regeringen att
cirka 90 procent faller på den civila hälso- och sjukvården, dvs. sjuk-
vårdshuvudmännen .
Regeringen anser att målet för hälso- och sjukvården i krig skall vara
att den så långt möjligt skall vara densamma som i fred. Hälso- och
sjukvårdslagen gäller således även i krig. För apotekens del innebär detta
att de kommer att bedriva sin verksamhet på i princip samma platser och
på samma sätt som i fred.
82
Apoteksbolagets åtaganden för försvarsförberedelsema inom läke- Prop. 1996/97:27
medelsförsörjningen framgår för närvarande av bilagan till bolagets avtal
med staten. Bilagan har till sitt innehåll i princip varit oförändrad sedan
bolaget på 1970-talet tog över den militära apoteksorganisationen. Ut-
vecklingen har visat att det borde räcka med att i ett nytt avtal mellan
staten och bolaget slå fast att bolaget åtar sig att medverka inom total-
försvaret var avser läkemedelsförsörjningen. Det är en uppfattning som
delas av Försvarsmakten och Apoteksbolaget, och som också har fram-
hållits av läkemedelsförsörjningsutredningen. Dessa försvarsförberedelser
kan gälla den civila sjukvårdens behov av färdiga beredskapsläkemedel
såväl som försvarsmaktens speciella behov.
Då Apoteksbolaget redan i dag har centrala myndighetsuppgifter inom
försvarsområdet utan att detta närmare är reglerat, bör bolagets status
inom totalförsvaret slås fast genom att bolaget jämställs med en bered-
skapsmyndighet enligt beredskapsförordningen (1993:242). Motsvarande
gäller för TERACOM Svensk Rundradio AB i dess avtal med staten.
Bolaget bör på de affärsmässiga grunder, som skall gälla för bolagets
övriga verksamhet, få träffa erforderliga avtal med berörda.
Regeringens förslag: Regeringen bemyndigas att för åren 1997 och
1998 träffa överenskommelse med Apoteksbolaget AB om ett nytt
avtal mellan staten och Apoteksbolaget i enlighet med redovisade
förslag.
Skälen för regeringens förslag: Det nuvarande avtalet mellan Apo-
teksbolaget AB och staten löper ut den 31 december 1996. Enligt det nu
gällande avtalet åtar sig bolaget att med ensamrätt driva detaljhandel
med läkemedel enligt bestämmelserna i avtalet. Dessutom framgår att
bolagets priser vid försäljningen skall vara enhetliga i hela landet.
Vidare skall villkoren för bolagets leveranser till den allmänna hälso-
och sjukvården och för dess tjänster i samband därmed fastställas genom
avtal mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen. Därvid skall principen
vara att bolagets övriga verksamhet inte subventioneras genom denna
verksamhet.
Med hänsyn till statens önskan att utöva ett aktivt ägarskap och de för-
ändringar som föreslås i denna lagrådsremiss vad avser bl.a. läkemedels-
förmånens finansiering och konstruktion och som kommer att kräva
Apoteksbolaget mycket aktiva medverkan anser regeringen att ett nytt
avtal bör slutas mellan bolaget och staten för de kommande två åren.
I avtalet bör de grundläggande principerna från det nu gällande avtalet
ligga fast vad avser bl.a. ensamrätten och att bolagets priser vid försälj-
ningen skall vara enhetliga i landet.
Kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet och de besparingskrav
som redovisats i regeringens vårproposition (prop. 1995/96:150) ställer
83
höga krav på läkemedelsdistributionen och dess effektivitet. Regeringen
har i denna proposition utgått från ytterligare besparingar inom läkeme-
delsområdet motsvarande 300 miljoner kronor år 1998 och 400 miljoner
kronor år 1999.
Det nya avtalet bör ge möjlighet till stark styrning från ägarens sida
och garantera en fortsatt utveckling mot en renodling av kärnverksam-
heten. Avtalet bör slå fast att den konkurrensutsatta verksamhetens kost-
nader, intäkter, kapitalanvändning m.m. skall redovisas separat. Resulta-
tet skall vara marknadsmässigt och verksamheten skall till fullo bära
sina egna kostnader. Inkomster från den del av verksamheten där Apo-
teksbolaget har en ensamrätt skall ej användas för den konkurrensutsatta
verksamheten.
Regeringen föreslår att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal
med Apoteksbolaget i enlighet med de redovisade riktlinjer.
Prop. 1996/97:27
Regeringens förslag: Riksförsäkringsverket (RFV) skall tills vidare
fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel och övriga pro-
dukter som omfattas av läkemedelsförmånen. RFV skall också fast-
ställa ersättning till Apoteksbolaget för läkemedelsdistribution m.m.
Regeringens bedömning: En kommitté skall omgående tillsättas
för att utreda om RFV, annan statlig myndighet eller en ny statlig
myndighet - efter det att kostnadsansvaret överförts till sjukvårds-
huvudmännen - skall svara för fastställande av priser på förmåns-
grundande läkemedel och ersättningen till Apoteksbolaget. Kommit-
tén bör ha slutfört sitt arbete senast den 31 mars 1997.
RFV skall vidare följa prisutvecklingen och utvecklingen i övrigt
på läkemedelsområdet inom och utom landet med särskild inriktning
på hälso- och läkemedelsekonomi, förhållandena på läkeme-
delsmarknaden samt utvecklingen inom läkemedelsförskrivningen.
Kommitténs förslag: En ny statlig myndighet inrättas. Myndighetens
uppgift är att fastställa de förmånsgrundande priserna för de läkemedel
och övriga produkter som omfattas av förmånssystemet. Dessa beslut
föregås i princip av överläggningar mellan landstingen och företagen när
det gäller apotekens inköpspris och mellan landstingen och Apoteksbola-
get när det gäller bolagets handelsmarginal.
Den statliga myndigheten skall följa prisutvecklingen och utvecklingen
i övrigt inom läkemedelsområdet med särskild inriktning på förhållanden
inom läkemedelsmarknaden och läkemedelsförskrivning.
Remissinstanserna: Remissopinionen är splittrad i fråga om förslaget
att inrätta en ny myndighet med ansvar för att fastställa priser på läke-
medel m.m. Några ifrågasätter varför det över huvud taget erfordras en
84
myndighet för att sköta uppgiften. Andra inser att uppgiften i och för sig
måste lösas men menar att den bör kunna ligga kvar på Riksförsäk-
ringsverket. Åter andra föreslår Läkemedelsverket som lämplig myndig-
het för uppgiften med hänsyn till verkets omfattande kompetens på läke-
medelsområdet.
Det är främst de centrala statliga förvaltningsmyndigheterna som ägnat
intresse åt frågan om hur prisförhandlingarna på läkemedel skall genom-
föras. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket stryker
under kommitténs uppfattning att fastställandet av de subventionerade
läkemedelsprisema är en statlig uppgift men delar inte kommitténs slut-
sats att en ny myndighet måste inrättas för uppgiften. Läkemedelsverket
anser att den nya myndigheten måste ha tillgång till kompetens som bara
finns hos Läkemedelsverket varför en samlokalisering bör komma till
stånd. Läkemedelsindustriföreningen förordar för sin del att uppgiften
ligger kvar hos Riksförsäkringsverket. Riksrevisionsverket avstyrker
förslaget med motiv att i stället en landstingsdominerad delegation kan
inrättas. Konsumentverket liksom Statskontoret avstyrker med synpunk-
ten att den nya myndigheten är svagt motiverad medan Konkurrensver-
ket anser att hela läkemedelsdistributionen bör avregleras och att läkeme-
delspriset bör vara en fråga för varje detaljist att förhandla med respek-
tive leverantör om.
Landstingsförbundet och de enskilda landstingen som behandlat frågan
anser att prisförhandlingarna i den nya kostnadsansvarssituationen är en
uppgift för de samlade landstingen. Stockholms läns landsting menar
exempelvis att priset sätts i och med att säljare och köpare möts på
marknaden.
Av de olika organisationer som yttrat sig i frågan tillstyrker Lands-
organisationen och, med viss reservation, Farmaciförbundet en statlig
myndighet medan Läkarförbundet och Sveriges farmacevtförbund av-
styrker. Svenska Läkaresällskapet oroar sig för att det blir fråga om en
tudelning av prisbildningsprocessen där förhandling och beslut skiljs åt
på ett olyckligt sätt.
När det särskilt gäller frågan om ersättning till Apoteksbolaget för
läkemedelsdistributionen har ingen remissinstans avstyrkt förslaget om
att införa en yttre påverkan på den ersättning Apoteksbolaget skall ha för
sitt arbete. Däremot ställer sig många frågande till varför en ny statlig
myndighet måste inrättas för uppgiften. Riksförsäkringsverket anser att
den principiella lösningen med en yttre påverkan är riktig men menar att
verket självt bör kunna utföra uppgiften. Riksrevisionsverket menar att i
stället för att inrätta en ny myndighetsutövningsuppgift bör man i stället
söka sig fram till lösningar som bygger på konkurrensliknande förhållan-
den. Konkurrensverket avstyrker en ny myndighet eftersom man vill ha
priskonkurrens mellan fristående företag.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Prisbildningen på
den svenska läkemedelsmarknaden är - liksom på de flesta andra väst-
europeiska marknader - tudelad. I princip är prisbildningen fri och det är
alltid det marknadsförande läkemedelsföretaget som primärt sätter pris
på sin produkt efter det att Läkemedelsverket lämnat sitt marknads-
Prop. 1996/97:27
85
föringstillstånd genom ett godkännande av läkemedlet. Därefter är pris-
processen olika beroende på om läkemedlet är avsett för den slutna vår-
dens behov eller den öppna vårdens eller bådadera. Grovt uttryckt kan
hävdas att det på marknaden för läkemedel i sluten vård råder marknads-
prissättning medan marknaden för läkemedel i öppen vård är reglerad för
det fall läkemedelsproducenten önskar att produkten skall omfattas av
läkemedelsförmånen. Emellertid är de två marknadssegmenten inte mera
skilda åt än att den ena marknadshalvan påverkar den andra och vice
versa. Många läkemedel används också inom både vård och sluten vård.
Det förmånsgrundande priset på receptläkemedel (AUP = apotekens
utförsäljningspris) omfattar fabrikantens produktpris (AIP = apotekens
inköpspris) med tillägg för den handelsmarginal som Apoteksbolaget
tillämpar.
1993 års reform
Inom den öppna vården har priserna på läkemedel sedan länge varit
reglerade av staten. Fram till år 1993 var priskontrollen för läkemedel
kopplad till registreringsförfarandet. Apoteksbolaget prisförhandlade med
industrin och Läkemedelsverket fastställde priset i samband med att
läkemedlet registrerades på den svenska marknaden, förutsatt att priset
var "skäligt", vilket var en i författning fastlagd förutsättning. Från och
med år 1993 har den ordningen gällt enligt lagen om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. att ansvaret för att fastställa ett högsta för-
månsgrundande pris åvilar Riksförsäkringsverket. Anledningen till denna
förändring var Sveriges anslutning till EES-avtalet och redovisas när-
mare nedan under rubriken Behov av författningsreglering.
Prisbildningen på läkemedel är en väsentlig del av marknadsföringen
som i sin tur är en del av den fria varurörligheten. Sedan år 1994, då
Sverige inträdde i det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, måste
i fråga om bestämmelser på läkemedelsområdet hänsyn också tas till de
regler inom EU som gäller för fria varuflöden. Detta var som framhållits
ovan en av orsakerna till att statsmakterna år 1993 beslöt att skilja pris-
kontrollen från frågan om marknadsföringsgodkännande.
Genom förslaget att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen
från staten till landstingen och de landstingsfria kommunerna blir det
nya förutsättningar också beträffande frågan om hur det förmånsgrundan-
de priset på läkemedel bör fastställas. En självklar utgångspunkt är att
den som åläggs ett kostnadsansvar samtidigt måste få reella möjligheter
att påverka det skeende som genererar kostnaderna. Läkemedelsför-
månen skall emellertid även i det nya systemet i huvudsak vara statligt
reglerad och de nationella mål för hälso- och sjukvården som följer av
portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen skall vara styrande också
för läkemedelsförsörjningen. Detta innebär att både staten och lands-
tingen har starka intressen av att från sina respektive utgångspunkter
påverka kostnaderna för läkemedel och läkemedelsdistribution.
Prop. 1996/97:27
86
Behov av författningsreglering
Kommittén för ett resonemang i sitt betänkande om möjligheten att ord-
na ett decentraliserat system för prisreglering men kommer fram till att
en sådan ordning skulle vara inkonsekvent med hänsyn till att förmåns-
systemet skall vara statligt reglerat och priserna enhetliga i hela landet.
Därför blir kommitténs slutsats att starka skäl talar för att välja en lös-
ning som innebär att en statlig myndighet fastställer enhetliga priser på
de läkemedel och övriga produkter som omfattas av förmånssystemet.
För att garantera ett reellt inflytande över prisbildningen bör emellertid
landstingens roll i sammanhanget stärkas och författningsregleras.
Regeringen delar kommitténs uppfattning att det krävs en författnings-
reglering av procedurffågoma kring priskontrollen av förmånsgrundande
läkemedel för att EG-reglema, i detta fall företrädesvis Rådets direktiv
av den 21 december 1988 om insyn i de åtgärder som reglerar prissätt-
ningen på humanläkemedel och deras inordnande i de nationella försäk-
ringssystemen (89/105/EEG), skall anses vara uppfyllda. Det är härvid
företrädesvis innehållet i den så kallade preambeln samt artiklarna 1, 6
och 7 som är aktuella. I huvudsak innebär reglerna att medlemsländerna
är suveräna när det gäller utformningen av prispolitiken samt utform-
ningen av socialförsäkringssystemen. Länderna är emellertid skyldiga att
beakta att nationella åtgärder inte får innebära kvantitativa inskränk-
ningar i fråga om export eller import eller ingrepp med likvärdig effekt.
Det skall alltid vara möjligt att få överblick över metoderna för na-
tionell prissättning. Vidare framgår i de ovan angivna bestämmelserna
vad medlemsländerna har att iakttaga i fråga om prisförhandlingar när ett
läkemedel skall omfattas av en så kallad "positiv lista", dvs. en lista som
omfattar läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen.
Även frågan om hur ersättningen till Apoteksbolaget bör ske bör enligt
regeringens uppfattning författningsregleras. Denna reglering bör omfatta
ersättning till bolaget i den del som verksamheten skall finansieras via
offentliga medel. Under år 1997 ankommer det på RFV att fastställa er-
sättningen till bolaget för de distributionstjänster m.m. som omfattas av
läkemedelsförmånen. Detta följer av att verket fastställer det förmåns-
grundande priset på receptläkemedel (AUP) som består av läkemedlets
inköpspris (AIP) och Apoteksbolagets distributionsmarginal.
Kommittén avsåg att den nya statliga myndigheten skulle fastställa er-
sättning till Apoteksbolaget efter det att bolaget och sjukvårdshuvudmän-
nen förhandlat om innehåll i och kostnader för läkemedelsdistribution
m.m. Denna ordning kan inte gälla för år 1997 då kostnadsansvaret förs
över först år 1998. Regeringen anser dock att RFV bör kunna ge sjuk-
vårdshuvudmännen insyn i processen med fastställande av ersättning till
bolaget redan under nästa år.
Genom denna princip för bestämmande av ersättning till Apoteksbo-
laget för läkemedelsdistributionen ges goda förutsättningar även för en
dialog mellan sjukvårdshuvudmännen och bolaget. I sin tur ges parterna
härvid möjlighet att diskutera verksamhetens inriktning inför år 1998 då
landstingen avses överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen.
Prop. 1996/97:27
87
Mot denna bakgrund är regeringen beredd att i allt väsentligt följa
kommitténs förslag när det gäller frågan om att i samband med att kost-
nadsansvaret för över till landstingen ge en i lag reglerad rätt att utöva
ett reellt inflytande över de priser och den handelsmarginal som tillsam-
mans utgör apotekens försäljningspris på läkemedel (AUP) och som
skall fastställas av den statliga myndigheten.
Regeringen anser dock att vissa frågor om de praktiska förfaringssätten
i samband med fastställandet av de förmånsgrundande läkemedels-
prisema ytterligare bör analyserades. Bl.a. bör de för- och nackdelar som
finns med att koppla funktionen till någon av de befintliga myndig-
heterna med kompetens inom läkemedelsområdet belysas.
Regeringen föreslår mot bakgrund av att ytterligare utredningsarbete
behöver göras att RFV tills vidare behåller sitt nuvarande ansvar för
prisreglering m.m. på förmånsgrundande läkemedel. RFV:s fortsatta
uppgifter kommer att vara reglerade i den nya lagen om högkostnads-
skydd vid köp av läkemedel m.m. Regeringen förutsätter att RFV under
det kommande året tar tillvara de möjligheter som föreligger att infor-
mera och utbyta erfarenheter med företrädare för sjukvårdshuvudmännen
i frågor som rör prisförhandlingar för läkemedel.
Prop. 1996/97:27
Översyn av prisregleringen vid överföring av kostnadsansvaret
En kommitté bör tillsättas för att skyndsamt se över frågan om hur
statens reglering av priser på förmånsgrundande läkemedel, speciallivs-
medel och vissa förbrukningsartiklar skall skötas när kostnadsansvaret
för dessa förmåner överförs från den allmänna sjukförsäkringen till
landstingen år 1998. Utgångspunkten för denna översyn skall vara att
läkemedelsförmånen är statligt reglerad samtidigt som sjukvårdshuvud-
männens berättigade krav på att kunna påverka kostnaderna inom för-
månen måste beaktas. En annan är att enhetliga priser på de receptför-
skrivna läkemedlen skall vara en princip även i framtiden. Översynen
bör också omfatta bl.a. de nedan angivna frågeställningarna.
Förutsättningen att priserna på förmånsgrundande läkemedel på apotek
skall vara enhetliga över hela landet innebär en indirekt påverkan på
inköpspriserna. Översynen bör visa hur de enskilda landstingen bör upp-
träda i samband med prisförhandlingar med läkemedelsindustrin för att
eventuella prisskillnader i inköpsledet skall kunna hanteras utan olägen-
heter. Motsvarande aspekter bör läggas på de förhandlingar om distribu-
tionsersättningen som landstingen förutsätts föra med Apoteksbolaget.
Det är viktigt att de olika landstingen kan påverka och sätta sin profil
på den service som man önskar att apoteken skall erbjuda. Effekten av
detta kan bli att det uppstår delade meningar inför beslut om vilka på-
lägg distributören bör göra och hur kostnaderna skall fördelas. Över-
synen bör belysa hur olika synsätt i denna fråga kan hanteras samt be-
hovet av eventuella författningsregleringar.
Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är tillämplig på lands-
tingen i samband med köp av varor och tjänster. När det gäller läke-
medel kommer landstingen efter kostnadsöverföringen att för den slutna
88
vårdens behov kunna köpa erforderliga läkemedel direkt från den som
har tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel. Förmånsgrundande
receptläkemedel som tillhandahålls på apotek förutsätts prisförhandlas av
landstingen och få ett förmånsgrundande pris fastställt av en statlig myn-
dighet. Landstingen kan också komma att köpa tjänster för den slutna
vårdens behov av läkemedelsdistribution även om det står dem fritt att
för lösa uppgiften med egna resurser. Hur landstingen och den myndig-
het som skall fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel skall
agera bör belysas.
Den prisreglerande myndigheten behöver speciell kompetens för att
kunna fullgöra sin uppgift. Enligt regeringens bedömning kommer myn-
digheten att arbeta med frågor av bl.a. ekonomisk, juridisk, medicinsk
och farmaceutisk karaktär. Myndighetsutövningen kommer också att
innehålla ett betydande mått av hälso- och läkemedelsekonomiska spörs-
mål. Kommittén bör analysera vilka ytterligare kompetensbehov som
måste tillgodoses och vilka konsekvenser detta för med sig för dimen-
sionering, organisation och finansiering av verksamheten.
Utredningen, som skall vara färdig med sitt arbete senast den 31 mars
1997, bör i sina förslag också särskilt beakta vad en särskild utredare
som skall se över de övergripande frågorna kring den framtida läke-
medelsdistributionen ser som angelägna frågor när det gäller prisbild-
ningen på läkemedel.
Prop. 1996/97:27
Regeringens förslag: För ekonomisk och medicinsk uppföljning av
läkemedelsförskrivningen skall information fortlöpande lämnas från
receptexpedieringen hos Apoteksbolaget till sjukvårdshuvudmännen,
läkemedelskommittéerna, förskrivama och Socialstyrelsen. Som ut-
gångspunkt för denna information inrättas genom lag ett nytt person-
register, receptregistret, hos Apoteksbolaget. Genom receptregistret
skall också debiteringarna styras till rätt landsting och patienterna
erbjudas en registerhållnings- och beräkningsservice avseende hög-
kostnadsskyddet. För ändamålet att styra debiteringarna till rätt lands-
ting skall patienternas personnummer användas. I övrigt skall person-
nummer få användas i receptregistret endast efter samtycke av den
enskilde.
Regeringens bedömning: Receptregistret bör kompletteras av ett
särskilt referensregister omfattande alla förskrivare. Detta register bör
föras av Socialstyrelsen och inrättas av regeringen genom en för-
ordning.
Kommitténs förslag: Överensstämmer med regeringens förslag med
undantag för sättet att hänföra läkemedelsförmånskostnadema till rätt
landsting. Kommittén föreslog att patientens postnummer skall anges på
89
receptblanketten och ligga till grund för fördelning av kostnaderna på
geografiska områden. Kommittén avvisade därmed möjligheten att följa
upp läkemedelsförskrivning på individnivå.
Remissinstanserna: En majoritet av svaren innehåller tillstyrkan av
inrättande av såväl receptregister som det särskilda förskrivarregistret.
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket är två av de centrala förvalt-
ningsmyndigheterna som tillstyrker inrättande av registren med motiv att
det inte är rimligt att lämna den möjlighet till förbättrad förskrivnings-
styming och läkemedelsinformation som reformen erbjuder. Socialstyrel-
sen förutsätter att data om läkemedelsanvändning kan studeras av styrel-
sen, exempelvis för tillsyn.
Läkemedelsverket menar att det är nödvändigt att ha tillgång till infor-
mation inte bara om vilka läkemedel som förskrivs och varför, utan
också om vad det medicinska utfallet av förskrivningen blir för att kunna
göra meningsfulla analyser av läkemedels medicinska och hälsoekono-
miska effekter. För att den fulla potentialen hos ett diagnos/receptregister
skall kunna användas behöver det vara individorienterat och kunna
länkas till de register över sjuklighet och dödlighet som landstingen
redan har ansvar för.
Folkhälsoinstitutet anser att de möjligheter som kan finnas för att
Socialstyrelsens tillsyn skall kunna förbättras när det gäller förskrivning-
en av narkotikaklassificerade preparat måste tas tillvara. Statskontoret
anser också att läkemedelsförskrivningen skall följas upp på individnivå
men poängterar samtidigt att det skall ske med respekt för den
personliga integriteten hos patienterna. Apoteksbolaget är inne på samma
linje i sin argumentering över förbättrad läkemedelsanvändning genom
registrering av patientprofiler.
Datainspektionen avstyrker inrättande av båda registren medan Riksför-
säkringsverket avstyrker att receptregistret inrättas hos Apoteksbolaget
därför att man anser att informationen i detta blir alltför integritetskäns-
lig för att ett bolag skall kunna anförtros uppgiften. Läkemedelsindustri-
föreningen avstyrker på i princip samma grunder.
Landstingsförbundet och en övervägande andel av landstingen till-
styrker att recepten registreras på ett personbundet sätt. Förbundet har
respekt för kommitténs bedömning av den integritetskänslighet som
karaktäriserar dessa uppgifter men anser likväl att det är otillfreds-
ställande att man inte förslagit att patientens personnummer skall regi-
streras på receptet. Landstingsförbundet påminner om att data inom sjuk-
vården regelmässigt registreras på individnivå och att detta är en del i
säkerhetssystemet. Ett sätt som förbundet menar kan lösa problemet är
att låta patienterna välja om man vill låta sig registreras eller inte. Ett
annat sätt är att systematiskt arbeta med krypterad information.
Bland de fackliga organisationerna säger Farmaciförbundet att recept-
registret bör innehålla en registrering av diagnos, Sveriges Farmacevtför-
bund att en arbetsmetod med läkemedelsprofiler införs på apoteken var-
för receptregistrets uppgifter bör kunna användas på individnivå och
Vårdförbundet SHSTF att registren skall inrättas i enlighet med kommit-
téns förslag och med beaktande av integritetsfrågomas betydelse.
Prop. 1996/97:27
90
Sveriges Läkarförbund motsätter sig inte att Socialstyrelsen får i uppdrag
att se över de praktiska förutsättningarna för diagnosangivelse på recep-
tet men anser att det skall ske i sådan form att den enskilda patientens
integritet inte äventyras.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Såsom har redovisats
i avsnitt 5.2 föreslår regeringen att kostnadsansvaret för läkemedels-
förmånen förs över från sjukförsäkringen till landstingen fr.o.m. den
1 januari 1998. Detta innebär att Apoteksbolaget då, i stället för att som
idag fakturera staten en gång per månad för hela kostnaden för läkeme-
delsförmånen, skall debitera 23 landsting och 3 landstingsfria kommuner
för de läkemedelsförmåner som medborgarna bosatta inom respektive
område utnyttjat. Både utgifts- och kostnadsredovisningen måste utveck-
las jämfört med vad som gäller idag om de betalningsansvariga
landstingen skall få den kostnadsinformation m.m. som de har rimlig
anledning kräva. Bara den omständigheten att receptkunder också i fram-
tiden skall kunna få sina läkemedel expedierade från vilket apotek som
helst innebär att patientens identitet eller i vart fall patientens bostadsort
måste kunna registreras för att rätt landsting skall kunna debiteras för
kostnaden för läkemedelsförmånen. Härutöver krävs information om
förskrivare, symtom eller indikation, artikel, mängd, dosering och pris på
förskrivet läkemedel samt patientens ackumulerade egenavgifter om de
krav som regeringen anser måste ställas på en kostnadseffektiv läkeme-
delsförsörjning och rimlig service till patienten skall kunna uppfyllas.
Den punkt där alla dessa uppgifter finns praktiskt tillgängliga är vid
receptexpedieringen hos Apoteksbolaget. Detta är därför den naturliga
utgångspunkten för informationsflödet. För hanteringen av uppgifterna
här bör ett personregister inrättas. Inrättandet och regleringen av registret
bör ske genom lag.
Datainspektionen framhåller i sitt remissvar att uppgifter om förskrivna
läkemedel kan vara mycket integritetskänsliga för enskilda personer och
att sådana uppgifter bör ges minsta möjliga spridning. Inspektionen anser
t.ex. att det är tveksamt om kombinationen av födelseår och postnummer
är tillräckligt anonymt för att enskilda personer inte skall kunna identi-
fieras. Datainspektionen avstyrker bl.a. med stöd av detta antagande att
personregister inrättas i enlighet med förslaget.
Datainspektionen avstyrker också att den föreslagna högkostnadsser-
vicen genomförs. Inspektionen menar att det normala torde vara att en-
skilda personer själva förmår hålla reda på sina kvitton och bevaka sina
rättigheter i detta hänseende.
Även Riksförsäkringsverket har avstyrkt att integritetskänslig informa-
tion av denna mängd samlas centralt. Verket erinrar om den restriktiva
hållning som statsmakterna intar i sammanhanget.
Kommittén framhåller i sin analys av de framtida behoven av läke-
medelsstatistik m.m. att de reformer som nu föreslås kräver bättre in-
formationssystem såväl för den ekonomiska redovisningen och kostnads-
uppföljningen som för den medicinska uppföljningen av förskrivningen
och läkemedelsanvändningen. I den delen råder inga motstående syn-
punkter bland remissinstanserna. Det framgår tvärtom att man ser det
Prop. 1996/97:27
91
som en nödvändighet att landstingen får möjlighet att påverka utveck-
lingen av det nya ansvarsområde som man övertar från staten. Kommit-
tén gör dock ställningstagandet att varken apoteken eller landstingen
behöver ha personanknuten information om läkemedelsanvändningen och
att den individuella förskrivarinformationen skall vara förbehållen en
mycket begränsad krets. För att möjliggöra för Apoteksbolaget att fak-
turera rätt landsting för kostnaderna för läkemedelsförmånen rekommen-
derar kommittén att patienten i samband med läkarbesöket eller vid
läkemedelsexpeditionstillfället uppger till vilket postnummerområde
patienten hör. Enligt kommittén borde denna form av geografisk bestäm-
ning av patienten vara tillfyllest för den ekonomiska redovisningen.
Under argumenteringen för denna lösning har kommittén avvisat möjlig-
heten att registrera hela personnumret på receptblanketten med motivet
att informationen i receptregistret skulle komma att bli alltför integri-
tetskänslig.
Kommittén redovisar som sin slutsats att vid en avvägning mellan in-
tegritetsintresset å ena sidan och intresset av säkerheten i faktureringen
och uppföljningen av läkemedelsförskrivningen å den andra, så måste
intresset att värna den enskildes integritet ges större tyngd. Uppgifter
som rör den enskilde patienten och dennes sjukdom och läkemedelsan-
vändning skall således inte kunna registreras eller användas på ett sådant
sätt att den enskilde patienten går att identifiera av andra än av dem som
patienten lämnat medgivande därtill eller de som aktivt deltar i vården
av patienten. Landstingen skulle således enligt kommitténs förslag inte
få del av uppgifter som rör enskilda patienters läkemedelsinköp.
Regeringens allmänna utgångspunkt när det gäller registrering och han-
tering av uppgifter som kan hänföras till en enskild individ är densamma
som Datainspektionens. Onödiga registreringar skall inte tillåtas, särskilt
inte beträffande förhållanden som rör vård och omsorg. Den över-
gripande frågan är alltså om de receptregistreringar och förskrivar-
registreringar som här föreslås är onödiga eller på annat sätt alltför om-
fattande sedda mot bakgrund av de grundläggande förutsättningarna för
personregister enligt datalagen.
Regeringen anser att så inte är fallet. Om patienten skall kunna få sin
receptfÖrskrivna medicin expedierad på vilket apotek som helst, vilket
måste ses som en självklar service i sammanhanget, erfordras att expedi-
tionen kan knytas till en viss individ. Eljest kan inte en riktig kostnads-
fördelning genomföras. De ytterligare möjligheter till uppföljning som
följer av de föreslagna registreringarna och som redovisas närmare i
avsnitt 5.8 nedan är enligt regeringens mening till fördel för ökad säker-
het i läkemedelsanvändningen.
Regeringen vill också framhålla att den inte har någon annan grund-
läggande syn på integritetsffågoma inom detta område än den som kom-
mittén framfört. Det är en självklarhet att varje patient som söker vård
eller som söker rådgivning för egenvård skall kunna vara förvissad om
att de uppgifter som därvid behandlas aldrig skall komma till obehörigs
kännedom. Samtidigt är det väsentligt framhålla att om samhället skall
ha möjlighet att svara för en ändamålsenlig och säker medicinsk service
Prop. 1996/97:27
92
och ge ekonomisk trygghet för de människor som har omfattande behov Prop. 1996/97:27
av läkemedel så krävs det att berörda vårdgivare inte bara har möjlighet
att i efterhand följa upp läkemedelsanvändningens utveckling utan även
aktivt kunna påverka den. Av denna anledning har regeringen kommit
till en något annorlunda slutsats än kommittén beträffande innehållet i
här berörda informationssystem.
Till saken hör också att regeringen har anledning anta att allmänhetens
syn på vilken individinformation som de sjukvårdande institutionerna
skall ha tillgång till är något annorlunda än vad som gäller för integri-
tetskänsliga uppgifter i allmänhet.
I ett betänkande från Hälsodatakommittén, Hälsodataregister Vårdregis-
ter (SOU 1995:95), redovisas under avsnitt 4.3.2 en enkätundersökning
om allmänhetens inställning till hälso- och sjukvårdens datorisering. En
slutsats som kan dras av denna undersökning (1482 personer; 18-74 år;
slumpmässigt urval; bortfall cirka 30 %) är att allmänheten känner trygg-
het i att sjukvården har tillgång till erforderliga data i samband med
vård, inte minst i akutsituationer, och att man är beredd acceptera att
t.ex. patientjournaler och annan dokumentation inom vården sker med
för automatisk databehandling.
Debitering av förmånskostnader
När det gäller underlag för Apoteksbolaget att debitera landstingen för
deras respektive del av kostnaden för läkemedelsförmånen är det som
anförts ovan uppenbart att bara korrekta data kan accepteras. Den lös-
ning med postnummer som bestämning för faktureringen som kommittén
anvisar är inte helt säker då en viss patients postadress inkluderande
postnummer inte alltid är identisk med den ort vederbörande är bosatt
på. Detta konstaterande gör också kommittén. Härutöver har det kommit
till regeringens kännedom att Apoteksbolaget under en vecka våren 1996
genomfört ett test med förfrågan om postnummer hos receptkundema.
Apoteksbolaget har framhållit att experimentet ingalunda gör anspråk på
att kunna ligga till grund för annat än ett test av en hypotes. Resultatet
av undersökningen, omfattande cirka en miljon receptkunder, visar att
omkring en fjärdedel av dessa kunder uppgav felaktigt postnummer vid
expeditionen. Försöket visar i vart fall att postnummer är en osäker be-
stämning för korrekt fakturering.
Eftersom hälso- och sjukvårdslagen använder begreppet bosatt för att
reglera landstingens geografiska ansvarsområde för medborgarnas hälso-
och sjukvård används här samma begrepp för att fastställa betalningsan-
svaret för medborgarnas utnyttjande av läkemedelsförmånen.
Regeringen anser att det är nödvändigt att använda personnummer för
att läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt på lands-
tingen.
Eftersom regeringen valt att patientens personnummer skall anges på
receptblanketten som grund för senare fördelning av läkemedelsförmåns-
kostnadema på respektive landsting uppstår frågan när det blir möjligt
att avidentifiera integritetskänsliga uppgifter som inte erfordras för
senare bearbetningar.
93
Kommittén har föreslagit att om personnummer används som sorte-
ringsbegrepp i receptregistret skall receptregistret kunna tömmas på
identifierbara patientuppgifter så snart som Apoteksbolaget fakturerat
respektive landsting. Enligt kommittén skulle detta förfarande i praktiken
innebära att personuppgifter som kan relateras till enskilda patienters
läkemedelsinköp skulle bevaras högst en månad i receptregistret. Med
denna ordning rådande konstaterar kommittén att uppgifter som rör den
enskilde patienten och dennes sjukdom och läkemedelsanvändning inte
skall kunna registreras eller användas på ett sådant sätt att den enskilde
patienten går att identifiera av andra än dem som patienten medgivit det
eller som aktivt deltar i vården av patienten.
Regeringen anser att de principer för registrering och användning av
information tillhörande receptregistret som kommittén kommit fram till
i sina slutsatser i allt väsentligt kan ligga till grund för regeringens för-
slag. Undantaget gäller som ovan anförts bara bruk av personnummer
istället för postnummer. Därför anser regeringen att receptregistret skall
avidentifieras såvitt gäller debiteringen när denna skett och såvitt gäller
användningen avseende den frivilliga servicen i fråga om högkostnads-
skyddet när ettårsperioden med någon marginal har passerats. Den tids-
rymd som förefaller ändamålsenlig härvidlag bedömer regeringen till i
det första fallet 3 månader och i det andra fallet 15 månader.
Högkostnadsdatabas för patientservice
Ett ADB-stöd för beräkning av patientens egenavgift och för bevakning
av att patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedels-
kostnader bör ingå i receptregistret. Härigenom kommer apoteken att
utan särskilda registreringar kunna hålla reda på receptkundemas läke-
medelskostnader. Det torde vara till fördel för alla receptkunder att apo-
teken bevakar deras rättigheter i sammanhanget. Regeringen ser det som
angeläget att denna service kan erbjudas receptkundema och har därför
i underhandskontakter med Apoteksbolaget förvissat sig om att en data-
bas skall kunna vara funktionsduglig i och med att läkemedelsförmåns-
reformen genomförs den 1 januari 1997.
Några remissinstanser har påpekat möjligheten att servicen till läkeme-
delskonsumenterna när det gäller information från databasen för högkost-
nadsskyddet skall erbjudas endast på önskemål från patienten. Anslut-
ningen till denna service skall därmed vara frivillig och om per-
sonnummer skall användas för uppföljningen av patientens egenavgifter
skall patienten underrättas om detta. Som motiv har anförts att det i
grunden är en uppgift för den enskilde att hålla rätt på sina förmåner och
att personer som har en restriktiv inställning till att personbundna data
registreras skall kunna avstå om inte registreringen är obligatorisk enligt
författning.
Regeringen ser inga skäl för att registrering för detta ändamål skall
vara obligatorisk utan delar synen att registrering av patienternas egenav-
gifter för receptläkemedel skall vara en service som apoteken erbjuder.
Därför skall läkemedelskonsumenterna tillfrågas om de önskar apotekets
Prop. 1996/97:27
94
hjälp med att hålla rätt på hur stora egenavgifter som erlagts. De som
inte vill ha denna service får genom att liksom hittills samla kvitton
själva ombesörja att en sammanräkning av avgifterna kan genomföras.
Registerdelen för bevakning av högkostnadsskydd bör endast få inne-
hålla personnummer, läkemedelsutgifter och datum för inköpta förmåns-
berättigade läkemedel. Den till individen bundna informationen skall
gallras så snart patienten fått del av ifrågavarande förmån.
Eftersom det nya förmånssystemet, som innehåller regler om ackumu-
lering av läkemedelskostnaderna i förhållande till den subventionsgrad
som medges och egenavgiftema i förhållande till taket i högkostnads-
skyddet, sannolikt kommer att kännas ovant för läkemedelskonsumenter-
na är det viktigt att apoteken förklarar hur denna service fungerar. Rege-
ringen utgår ifrån att många patienter kommer att uppskatta servicen att
få hjälp med att hålla rätt på läkemedelsförmåner. Den första tiden med
det nya förmånssystemet får visa hur omfattande denna information bör
vara.
Kostnadsuppföljning och medicinsk uppföljning
Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till
landstingen är en omfattande reform inte minst sett ur ekonomisk och
medicinsk uppföljningssynpunkt. Landstingen får ta över ansvaret för en
utgiftspost som finansierats inom den allmänna sjukförsäkringen och
som hittills inte innehållit några egentliga budgetbegränsningar. Möjlig-
heterna att påverka förskrivningen har också varit begränsade. En central
utgångspunkt för reformen är att de samlade resurserna för hälso- och
sjukvård och för läkemedel skall användas så effektivt som möjligt. En
annan är att öka kvalitén i läkemedelsförskrivningen genom att återföra
till sjukvårdshuvudmännen ny och ändamålsenlig information som grund
för deras analys- och förbättringsarbete. Även förskrivarkårens eget kva-
litetssäkringsarbete kommer att kunna utvecklas. Detta ställer krav på
bättre informationssystem på läkemedelsområdet när det gäller såväl
ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. När
det gäller frågan om att effektivisera läkemedelsförskrivningen samt följa
upp förskrivningarna och de kostnader dessa genererar måste beaktas att
området omfattar både den offentligt och den privat bedrivna vården.
Läkemedelskommittéerna, som beskrivs närmare i avsnitt 5.8 nedan, får
en central roll i detta uppföljningsarbete och ett av motiven för lagregle-
ring av kommittéerna är just att deras verksamhet skall omfatta all vård.
Läkemedelskommittéerna skall ha information om vilka läkemedel som
förskrivs, vilka sjukdomar eller symtom på sjukdomar som förskrivning-
en avser samt vilket kollektiv av förskrivare som ansvarar för läkeme-
delsförskrivningen.
Apoteksbolaget AB har enligt 2 § i avtalet med staten i uppgift att till-
handahålla en fortlöpande statistik över läkemedelsförbrukningens art
och omfattning. 1 detta syfte tar bolaget årligen fram publikationen
Svensk Läkemedelsstatistik. Bolaget ger också läkemedelsindustrin un-
derlag för deras försäljningsstatistik. Under senare år har Apoteksbolaget
Prop. 1996/97:27
95
erbjudit förskrivare att få ta del av data rörande sin egen förskrivning i
syfte att vederbörande skall kunna följa upp och eventuellt korrigera sin
egen förskrivarprofil. För att detta överhuvud taget skall vara möjligt
måste förskrivande läkare låta sig registreras via ett nummer eller en kod
och hela studien bygger på förskrivarens eget initiativ och tillstånd.
I Sverige förekommer idag två speciella studier där enskilda individers
köp av receptläkemedel finns dokumenterade. Båda studierna har pågått
sedan början av 70-talet. I Jämtland registreras läkemedelsköpen för en
sjundedel av befolkningen (ca 18 000 personer) och i Tierp registreras
hela befolkningens om cirka 22 000 personer läkemedelsanvändning.
Jämtlandsundersökningen har till huvudsyfte att studera läkemedelsan-
vändningen medan Tierpsstudien är inriktad mot vårdutnyttjande i all-
mänhet där läkemedel utgör en del. Registeransvarig enligt datalagen är
för Jämtlandsundersökningen Apoteksbolaget och för Tierpsundersök-
ningen Socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet.
Kännetecknande för den läkemedelsstatistik som produceras idag är att
den inte ger kunskap om vem som förskriver läkemedel (annat än i de
nämnda specialstudiema) eller för vilka ändamål läkemedel förskrivs
(med undantag för en diagnos/receptundersökning som Apoteksbolaget
genomför och som omfattar 1/25-del av recept som expedieras på apo-
tek). Om patienten vet man bara ålder och kön men inte var patienten
bor. Det är bara de sex första siffrorna av hela personnumret som an-
tecknas på receptet eller i varje fall förs över från receptet till apotekens
IT-system och med dessa siffror kan ingen individuell bestämning göras.
Förbudet mot att idag registrera hela personnumret återfinns i Datain-
spektionens tillstånd till Apoteksbolaget att få föra personregister. På
förlagan till receptblankett som finns i bilaga 1 till receptkungörelsen
(LVFS 1990:27) framgår också att förskrivaren endast förutsätts fylla i
patientens namn och födelsetid på receptet.
Sedan april månad i år förskrivs narkotiska läkemedel på en särskild
s.k. säkerhetsblankett. Härvid antecknas, som undantag från huvudregeln,
patientens hela personnummer på receptblanketten.
De nya uppgifter som avses finnas på receptet när det expedieras på
apotek gör det möjligt att i avsevärd utsträckning förbättra den nationella
statistiken över läkemedelsanvändningen. En ytterligare detaljeringsgrad
blir möjlig om det visar sig att läkemedelsköpama är beredda att låta
registrera sin läkemedelsanvändning på individnivå så att Socialstyrelsen
kan genomföra epidemiologiska studier.
När det handlar om den medicinska uppföljningen är det regeringens
uppfattning att - såsom också har framförts av flera remissinstanser -
läkemedelsuppföljningen måste ske med förbättrad kunskap om läke-
medelsanvändningen. Särskilt viktigt menar t.ex. Läkemedelsverket det
vara att snabbt kunna kontrollera den nationella giltigheten av olika så
kallade larmrapporter när det gäller samband mellan läkemedel och pa-
tienters besvär. För detta krävs just möjligheter att analysera läkemedels-
förbrukningen på individnivå tillsammans med andra data från sjukvår-
den. Det är, säger Läkemedelsverket, synnerligen angeläget att betona
behovet av möjligheter till sambearbetning av information från olika
Prop. 1996/97:27
96
register for att kunna göra relevanta uppföljningar främst av medicinska
skäl och speciellt med hänsyn till säkerhetsaspekter på läkemedelsbe-
handling. Det finns enligt Läkemedelsverket inte skäl att särbehandla
läkemedelsdata i sjukvården från andra uppgifter som sjukvården har
tillgång till.
Trots de väl underbyggda motiv som både Socialstyrelsen och Läke-
medelsverket anfört om att få ta över personbunden läkemedelsinforma-
tion från Apoteksbolagets receptregister så har regeringen kommit fram
till att en restriktiv hållning måste intas till användningen av individdata.
Individbunden patientinformation skall således inte utan patientens god-
kännande kunna användas genom automatiserad informationsbehandling.
Regeringen har ovan redovisat sin bedömning att förskrivarregistret bör
inrättas hos Socialstyrelsen. Styrelsen bör också ansvara för att ända-
målsenliga koder tas fram som kan ligga till grund för registrering av
sjukdom eller symtom på sjukdom. Genom att förskrivningsorsaken kan
registreras kommer informationen om läkemedelsanvändningen att för-
bättras påtagligt och läkemedelskommittéerna kommer att kunna utvär-
dera data regionalt till gagn för framtida rekommendationer.
När det gäller frågan om vilka inom hälso- och sjukvården som skall
vara behöriga att ta del av information om läkemedelsförskrivning och
läkemedelsanvändning är regeringen beredd att i huvudsak följa de re-
kommendationer som kommittén lämnar. Beträffande information om
förskrivama och deras förskrivningsmönster är det mestadels fråga om
att analysera informationen på aggregerad nivå där varken förskrivare
eller patient kan identifieras. Dessa analyser kommer företrädesvis att
genomföras av läkemedelskommittéer och verksamhetschefer. Med
denna form av information tillgänglig skall också den enskilde läkaren
kunna göra egna jämförelser mellan sin egen förskrivningsprofil och
kollektiv av kollegors.
Redovisning av uppgifter från receptregistret bör få ske till Socialsty-
relsen för medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning,
epidemiologiska undersökningar och statistik. Det handlar här om upp-
gifter av liknande art som redan idag finns i befintliga register hos
Socialstyrelsen. Uppgifterna används även av Läkemedelsverket för
ändamål som ligger inom det verkets ansvarsområde. Informationsöver-
föringen för detta ändamål bör inte utan patientens samtycke omfatta till
enskild patient bunden läkemedelsinformation.
Regeringen anser emellertid att uppföljning av läkemedelsanvändning
på individnivå som grund för epidemiologiska studier är ett angeläget
ändamål och vill därför öppna för möjligheten att, om patienten medger
denna rätt, individuella data om läkemedelsanvändning skall kunna
ställas till Socialstyrelsens förfogande.
Efter det att uppgifterna har överförts till Socialstyrelsen får det an-
komma på Socialstyrelsen att på samma sätt som hittills avgöra om
dessa data skall kunna ställas till förfogande för andra myndigheter, i
första hand Läkemedelsverket, för författningsenliga ändamål inom det
verkets särskilda ansvarsområde.
Prop. 1996/97:27
7 Riksdagen 1996/97.1 saml. Nr 27
97
I regeringskansliet pågår för närvarande beredningsarbete som berör
både Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal och per-
sonregister hos Socialstyrelsen. I detta beredningsarbete kommer att
övervägas i vad mån Socialstyrelsen skall kunna ta över information från
receptregistret för tillsynsändamål. I avvaktan på detta kan Socialstyrel-
sen via medium för automatisk databehandling disponera över uppgifter
för medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning, epi-
demiologiska undersökningar och statistik genom att föra denna informa-
tion till Epidemiologiskt centrum (EPC).
Sammanfattningsvis i denna del anser alltså regeringen att registrering
av personbundna data om läkemedelsanvändning inte kommer att ske så
att integritetskänsliga uppgifter kan komma på avvägar utan att dessa
data i den mån de får användas i stället kommer att användas på ett sätt
som ökar säkerheten i det totala läkemedelsförsörjningssystemet.
Receptregister
Ett nytt personregister - receptregister - bör inrättas hos Apoteksbolaget
för att i första hand användas som underlag för faktureringen från Apo-
teksbolaget till landstingen. Samtidigt skall registret användas för att
samla in och vidarebefordra information från recepten för landstingens
ekonomiska uppföljning och planering och även för läkemedelskommit-
téernas, förskrivamas, Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets medi-
cinska uppföljning och kvalitetssäkringsarbete.
För att en korrekt kostnadsfördelning av läkemedelsförmånskostnaden
skall kunna genomföras på respektive landsting måste patientens hela
personnummer registreras på receptet. Även förskrivningsorsaken måste
finnas antecknad på receptet om en medicinsk uppföljning av hög kvali-
tet skall kunna genomföras. Socialstyrelsen bör utarbeta ett system för
att diagnoser skall kunna antecknas genom angivande av en kod. En
förutsättning för registrering av sjukdom eller symtom på sjukdom är
alltså att koder finns tillgängliga. Det bör ankomma på förskrivaren att
på receptet ange tillämplig kod. Apoteksbolaget bör föra receptregistret
och vara registeransvarig för detta.
Apoteksbolaget har ett behov av att överföra information till landsting-
en som tillgodoser normala krav på affärsmässighet i de ekonomiska
relationerna. Fakturaspecifikationer m.m. skall innehålla sådan informa-
tion att god redovisningssed kan upprätthållas i samband med reglering
av kostnaderna för läkemedelsförmånen. Vad gäller frågan om faktura-
specifikationer får denna en speciell integritetsaspekt med hänsyn till
kopplingarna debitering-pris-läkemedel-patient. Ett underlag som fullt
ut möjliggör kontroll av debiteringarna behöver innehålla sammankopp-
lade uppgifter om alla dessa faktorer. Så långt är regeringen inte beredd
att gå i fråga om användning av receptregistret. Kontrollmöjligheten med
hjälp av registret bör åtminstone tills vidare begränsas till att sjukvårds-
huvudmännen får möjlighet att med hjälp av uppgifter från registret
kontrollera att de patienter som omfattas av en räkning är bosatta i
landstinget.
Prop. 1996/97:27
98
Landstingen måste härutöver kunna erhålla specifikationer per kost- Prop. 1996/97:27
nadsställe inom respektive sjukvårdsområde för att kunna följa upp och
utvärdera hur de samlade förskrivningskostnadema genererats.
Den totala sammansättningen av uppgifter som enligt regeringens för-
slag får registreras i receptregistret gör registret integritetskänsligt. Det
är fråga om att registrera information på individnivå om människors
sjukdomar och läkemedelsanvändning och om förskrivares sätt att utöva
sin profession. Detta förstärker kraven på att endast ett fåtal behöriga
skall ha möjlighet att få del av den personbundna informationen.
Regeringen ser det som angeläget att slå fast att inrättandet av recept-
registret inte skall få leda till att uppgifter om enskildas läkemedelsan-
vändning sprids till obehöriga. När det exempelvis gäller informationsbe-
handling som skall ligga till grund för debitering av rätt landsting för
förmånsdelen av kostnaderna för receptbelagda läkemedel, bör den
huvudsakligen kunna ske inom ett slutet och integrerat system som inne-
bär att den till individens personnummer bundna informationen om pre-
parat och förskrivningsorsak under bearbetningsfasen aldrig studeras.
Vad beträffar själva registren, deras utformning och funktion, är det
självklart att höga krav i fråga om säkerhet måste karaktärisera hela
utvecklingsarbetet.
Förskrivarregister
Ett förskrivarregister som innehåller information om förskrivarens identi-
tet, yrke, specialitet och tjänsteställe samt en förskrivarkod som är unik
för varje förskrivare behöver komplettera receptregistret. Förskrivar-
registret är en förutsättning för att den ekonomiska och medicinska upp-
följningen av läkemedelsanvändningen inom hälso- och sjukvården skall
kunna förbättras. Det skall användas för att förskrivarinformation skall
kunna återföras till förskrivaren själv, till den verksamhetsansvarige samt
till landstingen och läkemedelskommittéerna i form av aggregerade data.
Landstingens intresse av sammanställda data gäller företrädesvis för
deras ekonomiska uppföljning medan läkemedelskommittéerna är inrik-
tade mot att ta del av och bearbeta grupper av förskrivares mönster i
syfte att bl.a. kontrollera om kommittéernas rekommendationer får avsett
genomslag i förskrivningsarbetet.
Förskrivarregistret bör föras av Socialstyrelsen efter att det inrättats av
regeringen genom en förordning.
Genomförande
Det främsta bland skälen för införandet av ett receptregister är som ovan
framhållits att Apoteksbolaget skall kunna genomföra en korrekt kost-
nadsfördelning. Sjukvårdshuvudmännen skall svara för den del av läke-
medelsförmånen som avser bosatta inom respektive landsting. Av denna
anledning skulle ikraftträdandet av receptregisterlagen kunna anstå till
den 1 januari 1998.
99
Enligt regeringens förslag om läkemedelskommittéer i avsnitt 5.8 Prop. 1996/97:27
nedan bör reformeringen av kommittéernas arbete inledas redan år 1997.
Deras kommande arbete bygger bl.a. på en förbättrad läkemedelsinfor-
mation. Av den anledningen bör systemutvecklingsarbetet för det nya
receptregistret bedrivas skyndsamt och registret tas i bruk under 1997.
Lagen om receptregister bör därför träda i kraft dem 1 januari 1997.
Regeringens förslag: I varje landsting skall det finnas en eller flera
läkemedelskommittéer. Landstingen bestämmer vilket organ som
skall tillsätta dessa. Både offentligt anställda och privatpraktiserande
förskrivare liksom farmaceuter skall ges möjlighet medverka i kom-
mittéernas arbete. Läkemedelskommitténs uppgift skall vara att läm-
na rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig och
rationell läkemedelsanvändning inom det berörda landstinget baserad
på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommittén skall ha rätt att få
information om hur grupper av förskrivare följer kommitténs rekom-
mendationer.
Samverkan skall ske mellan läkemedelskommittéerna och kommit-
téerna vid universitetssjukhusen samt med berörda statliga myndig-
heter. Verksamheten skall regleras i en särskild lag.
Kommitténs förslag överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Av de remissinstanser som behandlat frågan om
en högre grad av formalisering av läkemedelskommittéernas arbete
uttrycker de flesta en positiv inställning. Kommittéernas arbete värderas
högt och svaren andas befintligheten av en större potential hos kommit-
téerna i fråga om rekommendationer m.m. än den som hittills kunnat
tillgodogöras läkemedelsförskrivningsarbetet.
Svenska Läkaresällskapet konstaterar exempelvis att kommittéerna har
en central roll när det gäller att arbeta för en rationell läkemedelsanvänd-
ning och välkomnar utredningens förslag om ökade resurser för kommit-
téarbetet. Sällskapet är emellertid tveksam till om lagreglering är den
bästa metoden att nå resultat på området och man avstyrker möjligheten
för kommittén att ta del av information om enskilda läkares eller grupper
av läkares förskrivning. En dylik ordning tror sällskapet kommer att
äventyra det förtroendefulla arbetet inom kommittéerna. Sveriges läkar-
förbund har samma tankegångar när det gäller möjligheten för kommitté-
erna att ta del av data om förskrivare och forskrivningsprofiler. Vidare
poängterar läkarförbundet att utredningen inte i tillräcklig utsträckning
betonat att läkemedelskommittéerna måste vara medicinska expertorgan.
Sveriges Farmacevtförbund framhåller vikten av att kommittéerna får en
bred och allsidig sammansättning och att företrädare för primärvården
får en betydande representation inom kommittéerna för att garantera en
lokal förankring i rekommendationerna. Förbundet vill vidare att det i
100
författning preciseras att "företrädare för farmaceutisk och medicinsk
expertis skall delta i kommitténs arbete."
Landstingsförbundet betonar att landstingen inte ensamma kan effek-
tivisera läkemedelsförskrivningen och att man därför ställer sig positiv
till vad utredningen anför om läkemedelskommittéerna, deras organisa-
tion, sammansättning och arbetsuppgifter. Flertalet enskilda landsting
tillstyrker med samma motiv. Några landsting ifrågasätter apoteksperso-
nalens engagemang inom läkemedelskommittéernas sekretariat medan
andra anser att farmaceuterna innehar en kunskap om läkemedel och
läkemedelsanvändning som är oundgänglig för ett effektivt kommitté-
arbete.
Socialstyrelsen anser att läkemedelskommittéernas uppgifter bör beskri-
vas tydligare så att det inte finns någon tvekan om rollfördelningen mel-
lan Socialstyrelsen och kommittéerna. Den föreslagna bestämmelsen om
insynsrätt i läkemedelsförskrivningar medger inte uppgiftslämnande utan
hinder av sekretess, hävdar Socialstyrelsen. Läkemedelsverket instämmer
i allt väsentligt i utredningens förslag om hur läkemedelskommittéernas
roll och ansvar bör utformas. Verket betonar att läkemedel inte kan ses
isolerade från övriga kostnader i sjukvården och att det är viktigt att man
gör riktiga avvägningar mellan läkemedelsbehandling och andra sjuk-
vårdande insatser. Här har läkemedelskommittéerna en viktig roll att
spela och Läkemedelsverket menar att man bör vidga diskussionen om
kommittéernas uppgifter till att även omfatta rådgivning om ändamåls-
enliga terapier.
Flera patientorganisationer och Handikappförbundens samarbetsorgan
påpekar att läkemedelskommittéerna skulle vinna på att knyta kunskap
från brukarleden till kommittéerna.
Skälen för regeringens förslag: Läkemedelskommittéverksamheten är
idag en helt frivillig företeelse inom landstingen. Icke förty finns för
närvarande ett åttiotal kommittéer som utvecklats under en trettioårs-
period. Kommittéerna har från början ägnat sig åt att sanera i sortimentet
förskrivna läkemedel med bristfällig dokumentation för att senare kom-
ma att utarbeta rekommendationer om vilka läkemedel som förskrivama
i första hand bör välja inom kommitténs verksamhetsområde. Läkeme-
delskommittéerna har också kommit att engagera sig i informations- och
utbildningsverksamhet. Genom åren har kommittéerna blivit det organ
som fångar upp erfarenheter och kunskap om läkemedel och läkemedels-
användning från centrala förvaltningsmyndigheter och institutioner för att
föra ut denna kunskap bland förskrivama inom såväl öppen som sluten
vård. Läkemedelsverket spelar här en viktig roll som obunden informa-
tionsgivare. Som lokalt organ, näst intill förskrivama, utgör läkemedels-
kommittéerna en viktig länk i läkemedelsinformationskedjan från läke-
medelsproducentema via t.ex. myndigheter, regionsjukhusens läkeme-
delscentraler och apoteken till förskrivama.
HSU 2000 redovisar att förväntningarna på läkemedelskommittéerna
kommit att ställas högt efter de inledningsvis mycket positiva erfaren-
heterna med att sanera bland de förskrivna preparaten. Av olika skäl,
framhålls det i betänkandet, har dessa förväntningar emellertid senare
Prop. 1996/97:27
101
kommit att infrias med skiftande resultat. Ett av skälen till att framgång-
arna för många kommittéer stundom uteblivit är att kostnadsansvaret för
läkemedel i öppen vård inte varit knutet till sjukvårdshuvudmännen och
att därmed intresse och engagemang i dessa frågor varit otillräckligt för
den satsning på läkemedelskommittéarbetet som eftersträvats. De an-
svarsregler som gäller inom sjukvården innebär att alla läkare i normal-
fallet har formell behörighet att förskriva samtliga läkemedel. Med
denna behörighet följer att den enskilde läkaren skall känna ansvar för
gränserna för sin kompetens och endast förskriva de läkemedel som
han/hon har tillfredsställande kunskap om. Dessa aspekter har sannolikt
inte kommit att beaktas i erforderlig utsträckning.
Det är ett omfattande arbete för förskrivama att hålla sig informerade
om forskning och utveckling inom läkemedelsområdet, också inom ett
begränsat specialistområde. Förskrivarkåren har behov av producentobe-
roende informationskällor vid sidan av industrins marknadsföring. Läke-
medelskommittéerna är en av dessa källor och det är enligt regeringens
uppfattning av största vikt att kommittéernas råd och rekommendationer
når ut till kliniker, specialistmottagningar och primärvårdsenheter. Här
har, såsom regeringen uppfattat förhållandena, förväntningarna på kom-
mittéerna om att kunna styra informationsflöden och kunskap inte riktigt
infriats. Det bör som ovan antytts finnas ett utrymme för att förbättra
kvalitetssäkringsarbetet kring läkemedelsförskrivningen. När nu regering-
en föreslår att ansvaret för kostnaderna för läkemedelsförmånen skall
överföras till landstingen och att data om förskrivning och läkemedelsan-
vändning förbättras blir förutsättningarna goda för att aktualisera en
förstärkning av läkemedelskommittéerna. Det är också ett uttalat intresse
från landstingens sida att denna markering av kommittéernas vikt kom-
mer till stånd. Det bör ske genom att landstingen via författningsregle-
ring får ta det fulla ansvaret för finansiering av kommittéernas verksam-
het samt för administrativa frågor om antal kommittéer, vilket organ
inom landstinget som skall tillsätta kommittéerna, antal ledamöter och
mandattid m.fl. frågor som följer av en förstärkt institutionalisering.
Under de senare åren har det beträffande läkemedelsanvändningen
inom sjukvården skett en förskjutning från fokusering på själva produk-
ten till en inriktning mot att arbeta med hur olika läkemedelsterapier
passar för olika människor. Denna utveckling av behandling med läke-
medelsterapier är enligt regeringens uppfattning eftersträvansvärd och
bör färga arbetet inom läkemedelskommittéerna. Utformningen av arbe-
tet inom kommittéerna måste också få en betydande lokal förankring och
informationsflödet lika mycket omfatta erfarenheter från offentlig och
privat primärvård och från de öppna specialistmottagningarna som de se-
naste rönen från SBU och Läkemedelsverkets s.k. workshops m.m. Det
är bland remissinstanserna allmänt omvittnat att förskrivningsrekommen-
dationema inte kommer att ha samma möjlighet att vinna gillande om de
inte innehåller ett betydande mått av lokal förankring.
Regeringen föreslår som ovan nämnts att läkemedelskommittéerna
skall författningsregleras och att det skall ske i form av lag så att det
inte behöver råda någon tveksamhet kring det förhållandet att kommitté-
Prop. 1996/97:27
102
arbetet skall engagera såväl kommunalt anställda och landstingsanställda
som privatpraktiserande läkemedelsförskrivare. Lagen bör omfatta upp-
gifterna för läkemedelskommittéerna men inte innehålla detalj föreskrifter
som begränsar landstingens handlingsfrihet när det gäller kommittéernas
inre arbete. En annan viktig utgångspunkt är att läkemedelskommittéer-
nas rekommendationer är just rådgivande och att de inte binder den
enskilde förskrivaren i mötet med patienten.
En väsentlig del av verksamheten, som också bör ges lagstöd, är kom-
mittéernas uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom sitt ansvarsom-
råde. Varje kommitté bör ha möjlighet att ta del av sammanställningar
av förskrivningarna som genereras av berörd förskrivarkår, utan hänsyn
till om det gäller offentligt anställda eller privatpraktiker. De data som
läkemedelskommitteema bör få ta del av från receptregistret är vilka
läkemedel som förskrivs, för vilka orsaker de förskrivs och vilken grupp
av förskrivare som står för de olika läkemedelsterapierna. Informationen
skall kunna ligga till grund för överläggningar mellan företrädare för
kommitténs olika specialistinriktningar och den grupp av förskrivare som
studeras. Kommittéerna bör alltså inte kunna studera enskilda förskrivare
eller enskild patients läkemedelsanvändning. Ett resultat av sådana över-
läggningar kan vara att kommittén och förskrivama tillsammans identi-
fierar behov av ytterligare informations- eller utbildningsinsatser.
När det gäller frågan om reglering av uppgiftslämnandet från recept-
registret till läkemedelskommittéerna kan följande sägas. Receptregistret
förs av Apoteksbolaget Aktiebolag och således inte av en myndighet.
Det skydd för personuppgifter som motsvarar sekretesslagens skydd
inom det allmännas verksamhet utgörs av två bestämmelser om tystnads-
plikt - 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården samt 13 § datalagen (1973:289). Dessa bestämmelser förbju-
der obehörigt röjande av uppgifter om enskilds personliga förhållanden.
Denna utformning av bestämmelserna - med nyckelordet obehörigt -
leder till en större frihet vid valet av form för den reglering som skall
utpeka vad som trots tystnadsplikten får eller skall lämnas ut än som
gäller i motsvarande situation där sekretesslagen är tillämplig. I princip
torde det vara tillräckligt att utlämnandet påbjuds i avtalet mellan staten
och Apoteksbolaget för att det inte skall kunna anses som obehörigt.
Även den lagreglering som kommer till stånd om regeringens förslag till
lag om receptregister antas, med registerändamål som uttryckligen be-
skriver ifrågavarande uppgiftslämnande, måste rimligen utesluta att ett
uppgiftslämnande i enlighet med registerändamålen anses obehörigt. Hur
frågan behandlas i lagen om läkemedelskommittéer är således inte av-
görande. Med hänsyn till den fördel som kan ligga i att saken görs tyd-
lig i lagen om läkemedelskommittéer föreslår regeringen ändå att en
sådan uttrycklig uppgiftsskyldighet som en del remissinstanser efterlyst
tas in i den lagen.
Det övergripande målet för läkemedelskommittéernas verksamhet, att
verka för en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel, bör
framgå av lagen. Däremot bör som ovan angetts varken organisation, det
inre arbetet, sammansättning eller arbetsformerna regleras av staten.
Prop. 1996/97:27
103
Vidare bör det vara en angelägenhet för det berörda landstinget att an- Prop. 1996/97:27
svara för att erforderliga resurser för kommittéarbetet avsätta.
Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör följa upp hur läkeme-
delsanvändningen utvecklas bl.a. med hänsyn till förändringarna
inom läkemedelsförmånen.
Socialstyrelsen bör också följa upp effekterna av att förmånen och
kostnadsansvaret för inkontinensartiklama reformeras genom att
dessa artiklar inte längre skall ingå i läkemedelsförmånen och att
kostnadsansvaret skall överföras till landsting respektive kommuner
beroende på patientens boendeform.
Vidare bör Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket och
Konkurrensverket följa upp hur den partiella avreglering av Apoteks-
bolagets tidigare ensamrätt till detaljhandel med läkemedel som nu
genomförs utvecklas.
Slutligen bör Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket
följa upp läkemedelskommittéernas arbete med att säkra kvalitén på
läkemedelsförskrivningama.
Kommitténs förslag överensstämmer allt väsentligt med regeringens
bedömning.
Remissinstanserna: Endast en begränsad del av svaren innehåller
kommentarer som rör förslaget om uppföljning av själva reformen. Där-
emot kommenterar många instanser uppföljningsffågoma inom ramen för
synpunkterna på de nya system för medicinsk och ekonomisk uppfölj-
ning som föreslås. Överlag anses det mycket angeläget - utan dröjsmål
i förhållande till tidpunkten för genomförandet - att det sörjs för att
eventuella effekter av reformen som inte kunnat förutses och som inne-
bär risker för människors hälsa, snabbt verifieras. Flera av patientför-
eningarna framhåller att en brukarmedverkan i läkemedelskommittéarbe-
tet skulle kunna vara till fördel för snabb kunskapsinhämtning om hur
läkemedelsterapier eller brist på sådana utvecklas. Landstingen anser att
det är angeläget med studier också av läkemedelsanvändningen hos pa-
tienter som nått över taket för högkostnadsskyddet.
Skälen för regeringens bedömning: Ett av motiven för den reform
som här presenteras är att minska de offentliga utgifterna för läkeme-
delsförmånen enligt de beslut som Riksdagen tagit, nu senast som följd
av regeringens förslag i den ekonomiska vårpropositionen 1995/96:150.
Läkemedelsförmånen, finansieringen samt ansvaret för de direkta kost-
naderna för förmånen har stor betydelse för den samlade läkemedels-
försörjningen. Det är angeläget att mera övergripande uppföljningar av
reformen genomförs vid sidan av det tillsynsansvar på läkemedelsom-
rådet som generellt åvilar Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Det är
särskilt angeläget att i sammanhanget granska fyra delar av reformen.
104
För det första bör Socialstyrelsen följa upp hur läkemedelsterapi-
området utvecklas med hänsyn till förändringarna inom läkemedelsför-
månen. Högkostnadsskyddet och egenavgiftema - med möjlighet till del-
betalning av egenavgift - är i förslaget konstruerade så att förmånen
skall skydda de patienter som har omfattande behov av läkemedel. En
direkt konsekvens av detta är naturligtvis att människor med små läke-
medelsbehov i framtiden får betala en större del av kostnaden utan sub-
vention. Den avvägning som regeringen gjort syftar till att minimera
riskerna för att patienter av ekonomiska skäl skall avstå från medicinsk
nödvändig behandling. Det går emellertid inte att utesluta att reformen
kan ge effekter som inte kunnat förutses och i värsta fall leda till
underförskrivning eller att grupper av patienter inte hämtar ut förskrivna
läkemedel. Det är därför av stor vikt att reformen noga följs bl.a. i detta
hänseende. Analyserna bör om möjligt belysa eventuella regionala skill-
nader och variationer mellan socioekonomiska grupper. Läkemedelsan-
vändningen bör också följas upp ur ett könsperspektiv. Regeringen avser
därför att ge Socialstyrelsen ett särskilt uppdrag att följa utvecklingen i
detta hänseende.
För det andra bör Socialstyrelsen följa upp effekterna av att både för-
månen och kostnadsansvaret för inkontinensartiklama reformeras genom
att dessa artiklar inte längre skall ingå i läkemedelsförmånen och att
kostnadsansvaret skall överföras till landsting respektive kommuner
beroende på patientens boendeform. Denna del av reformen är så pass
genomgripande - bl.a. den omständigheten att artiklarna inte längre skall
tillhandahållas patienten kostnadsfritt och att det rör storleksordningen
180 000 patienter - att det är av ett vitalt intresse att följa effekterna.
Vad Socialstyrelsen särskilt bör granska är urvalet av produkter, produk-
ternas kvalitet, eventuella avgifter samt tillgängligheten för patienten.
För det tredje bör Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket
och Konkurrensverket följa upp hur den partiella avregleringen av Apo-
teksbolagets ensamrätt till detaljhandel med läkemedel som nu genom-
förs utvecklas, genom att läkemedelspartihandlare och läkemedelstill-
verkare som har partihandelstillstånd kan sälja läkemedel direkt till sjuk-
vårdshuvudmännen. Eftersom en dylik uppföljning ger kunskaper som
bör tas till vara inför en ny avtalsperiod mellan staten och bolaget måste,
om avtalsperioden är två år, uppföljningen ske löpande och påbörjas så
snart effekterna av det nya avtalet börjat visa sig.
För det ijärde bör Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket
följa upp läkemedelskommittéernas arbete med att säkra kvalitén på
läkemedelsförskrivningama. Frågor som särskilt bör belysas i detta sam-
manhang är hur kommittéernas terapirekommendationer utarbetas, vilka
bedömningar dessa bygger på samt hur rekommendationerna följs. Andra
centrala frågor som bör belysas är i vilken utsträckning arbetet med
läkemedel integreras med andra terapiformer liksom de samverkans-
former som utvecklas med läkemedelskommittéerna vid universitetssjuk-
husen och de berörda statliga myndigheterna och institutionerna.
Prop. 1996/97:27
105
Prop. 1996/97:27
Regeringens förslag: De särskilda bestämmelserna om alkoholhal-
tiga läkemedel skall i sak överföras från lagen (1961:181) om för-
säljning av teknisk sprit m.m. till läkemedelslagen. Möjlighet införs
att medge undantag från kravet på att alkoholhaltiga läkemedel en-
dast får lämnas ut från apotek.
Vissa alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit skall kunna för-
ordnas och beställas av den som enligt vad regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket föreskriver är behörig
därtill.
Skälen för regeringens förslag: Före den 1 oktober 1994 fanns sär-
skilda bestämmelser om hantering av teknisk sprit avsedd för medicinskt
bruk liksom av alkoholhaltiga läkemedel i förordningen (1963:654) om
försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit,
m.m. Därefter överfördes dessa bestämmelser till lagen om försäljning
av teknisk sprit m.m. (LFT) (prop. 1993/94:149, bet. 1993/94:SoU26,
rskr. 1993/95:410). I sistnämnda lag definieras alkoholhaltiga läkemedel
som sådana läkemedel som omfattas av läkemedelslagen och innehåller
mer än 1,8 viktprocent etylalkohol, 1 § tredje stycket LFT. Den äldre
regleringen avsåg endast sådana läkemedel som omfattades av den nu-
mera upphävda läkemedelsförordningen (1962:701). Således kom ifråga-
varande bestämmelser att omfatta vissa av de varor som enligt den äldre
regleringen definierades såsom naturmedel men som numera är s.k.
naturläkemedel. Detta medför att med nuvarande reglering får naturläke-
medel, som innehåller mera etylalkohol än 1,8 viktprocent, endast läm-
nas ut från apotek. Vidare gäller enligt 5 a § första stycket LFT att alko-
holhaltigt läkemedel, som innehåller mera etylalkohol än 10 viktprocent,
endast får lämnas ut från apotek till annat apotek eller efter ordination
eller annan beställning från läkare, tandläkare eller veterinär. Från denna
bestämmelse, förutom att läkemedlet endast får lämnas ut från apotek,
finns emellertid enligt 5 b § första stycket LFT möjlighet för Läkeme-
delsverket att meddela undantag.
Enligt regeringens mening är det framför allt av redaktionella skäl på-
kallat att bestämmelserna om alkoholhaltiga läkemedel återfinnes i läke-
medelslagen eftersom de naturligen sammanhänger med läkemedelskon-
trollen i övrigt. Härvid bör bestämmelserna i huvudsak inte ändras mate-
riellt. Emellertid bör införas en möjlighet att, då alkoholhaltigt läkemedel
inte kan antas vara ägnat att missbrukas i berusningssyfte, medge undan-
tag även från det allmänna kravet att alkoholhaltigt läkemedel endast får
utlämnas från apotek. Denna möjlighet bör i första hand tillämpas på
sådana s.k. naturläkemedel som med hänsyn till bl.a. pris och innehåll
förutom alkohol inte kan antas vara ägnade att missbrukas i berusnings-
syfte.
106
För närvarande får enligt 5 a § LFT sådana alkoholhaltiga läkemedel
som innehåller mer än tio viktprocent etylalkohol och teknisk sprit läm-
nas ut från apotek, förutom till annat apotek, endast efter ordination eller
beställning av läkare, tandläkare eller veterinär. Regeringen anser att
även t.ex. vissa distriktssköterskor bör ha sådan behörighet. Därför bör
bestämmelserna ändras så att nyssnämnda varor endast får lämnas ut
efter förordnande eller beställning av den som enligt vad regeringen
eller, efter regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket föreskriver är
behörig därtill.
Det måste anses erforderligt att den som bedriver detaljhandel med
läkemedel, genom att med stöd av ett partihandelstillstånd försälja läke-
medel till hälso- och sjukvården, även har möjlighet att härvid försälja
alkoholhaltiga läkemedel. Undantag från bestämmelserna om alkohol-
haltiga läkemedels utlämnande från apotek bör därför härvidlag göras.
Prop. 1996/97:27
I paragrafen anges dels de allmänna förutsättningarna för att läkemedel
skall omfattas av högkostnadsskydd, dels vilka läkemedel som därvid
kommer ifråga. Lagens tillämpningsområde avgränsas till att avse läke-
medel som förskrivs för människor.
I lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. de-
finieras i 1 § läkemedel såsom sådana för människor avsedda varor, på
vilka den numera upphävda läkemedelsförordningen (1962:701) skulle
ha tillämpats. Före år 1993 gällde i princip att samtliga läkemedel som
förskrevs av läkare eller tandläkare omfattades av prisnedsättning och
högkostnadsskydd, såvida de inte genom förordning undantagits från
prisnedsättning. En viss begränsning låg i att läkemedlen måste omfattas
av den nämnda definitionen, vilket utesluter bl. a. radioaktiva läkemedel,
homeopatiska medel m. fl. Sedan år 1993 gäller att läkemedel som är
receptbelagda omfattas av lagen såvida de inte genom förordning undan-
tagits från prisnedsättning. Vilka läkemedel som endast får lämnas ut
mot recept avgörs av Läkemedelsverket efter bedömning om detta är
påkallat för att tillgodose de säkerhetskrav som behövs från hälso- och
sjukvårdssynpunkt. Även vissa receptffia läkemedel omfattas av prisned-
sättning.
I förslaget finns ingen särskild definition på läkemedel. Avsikten där-
med är i och för sig inte att utvidga den krets av läkemedel som skall
omfattas av den nya lagen. Den nu gällande allmänna definitionen av
läkemedel återfinns i 1 § läkemedelslagen (1992:859) som trädde i kraft
den 1 juli 1993. Definitionen kompletteras av bestämmelserna i 2 och
3 §§ samma lag. En hänvisning till dessa bestämmelser låter sig inte
107
utan vidare göras och kan inte heller anses nödvändig. Ett undantag
härifrån anges dock i 2 § 1. Den begränsning som ligger i att läkemed-
len skall vara receptbelagda får anses utgöra en tillräcklig avgränsning.
Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, har också
möjlighet att ange att visst eller viss grupp av läkemedel inte skall om-
fattas av högkostnadsskyddet. Så sker för närvarande för bl. a. rökavän-
jande medel och vissa slemlösande och hostdämpande läkemedel. Att
inte inta en särskild definition av läkemedel i den nya lagen får emeller-
tid till effekt att vissa läkemedel som för närvarande inte omfattas av
prisnedsättning kommer att omfattas av den nya bestämmelsen. Ett
exempel härpå är de radioaktiva läkemedlen, något som är en avsedd
effekt.
Läkemedlen skall vidare ha förskrivits av vissa behöriga yrkesgrupper
och förskrivningen skall ske på grund av sjukdom. Begreppet sjukdom
bör tolkas extensivt och har därför med ett undantag fått samma utform-
ning som i 1 § läkemedelslagen. Undantaget gäller läkemedel som för-
skrivs för att förebygga sjukdom, exempelvis vacciner. Dessa läkemedel
omfattas således inte av subventionssystemet.
För att omfattas av högkostnadsskyddet skall också ett försäljningspris
för läkemedlet ha fastställts på det sätt som anges i 3 §. Vissa undantag
härifrån bör dock vara möjliga. Vilka dessa är anges i andra stycket 3
och avser s. k. licensläkemedel och extemporeläkemedel.
Ett läkemedel måste enligt 5 § första stycket läkemedelslagen vara
godkänt av Läkemedelsverket eller inom annan medlemsstat i Euro-
peiska unionen och det godkännandet erkänt av Läkemedelsverket för att
få säljas i Sverige. Vissa läkemedel, företrädesvis högteknologiska så-
dana, kan också godkännas i en centraliserad procedur inom Europeiska
unionen enligt rådets förordning (EEG) nr 2309/93 av den 22 juli 1993
om gemenskapsförfaranden för godkännande för försäljning av och till-
syn över human läkemedel och veterinärmedicinska läkemedel samt om
inrättande av en europeisk läkemedelsmyndighet. Merparten av läkeme-
delsförsäljningen avser läkemedel som har ett generellt godkännande av
Läkemedelsverket efter att den som avser sälja ett läkemedel ansökt om
godkännande. Exempel på då s. k. licensförsäljning kan iffågakomma är
vid vissa ovanliga sjukdomar. Härvid har Läkemedelsverket möjlighet att
ge apotek tillstånd att försälja ett inte godkänt läkemedel. Ett sådant
tillstånd lämnas efter att förskrivaren särskilt motiverat förskrivningen
till den enskilde patienten. I det sammanhanget finns ingen tillverkare
som ansökt om godkännande och betalat ansökningsavgift. Skälet till att
läkemedlet inte är generellt godkänt och finns på den svenska mark-
naden kan t. ex. vara att det inte finns tillräckligt försäljningsunderlag
för att tillverkaren skall ha intresse av försäljning i Sverige. Det finns då
heller ingen som kan gå in i prisförhandlingar för detta preparat. Ett
annat exempel på då sådan försäljning kan ifrågakomma är då ansökan
om godkännande ingivits till Läkemedelsverket men ännu är föremål för
verkets bedömning och ett stort behov av läkemedlet finns.
De s.k. extemporeläkemedlen är läkemedel som efter förskrivning till-
verkas för viss patient. Läkemedelsverket har tillsyn över vilka läkeme-
Prop. 1996/97:27
108
del som över huvud taget får extemporetillverkas och över kvaliteten i Prop. 1996/97:27
produktionen.
Av denna paragrafs första punkt framgår att sådana medel som förskrivs
enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmorska omfattas
av högkostnadsskydd om ett försäljningspris fastställts på det sätt som
anges i 3 §. Främst avses därmed p-piller men även antikonceptionella
medel, som tillförs kroppen på andra vägar än genom munnen och som
efter absorption åstadkommer antikonception, faller in under bestämmel-
sen. Hänvisningen till läkemedelslagen klargör att sådana födelsekon-
trollerande medel som förhindrar konception på annat sätt än genom
absorption inte omfattas av bestämmelsen.
I andra punkten framgår på motsvarande sätt att sådana förbruknings-
artiklar som erfordras vid stomi omfattas av högkostnadsskyddet. Där-
med avses de förbrukningsartiklar i form av bandagematerial och hud-
skyddsmedel som vid indikationerna ileostomi, colostomi, ureterostomi
och cystostomi nu erhålls kostnadsfritt enligt kungörelsen (1972:189) om
kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom.
Paragrafen innehåller grundläggande bestämmelser för prissättning av de
varor som omfattas av högkostnadsskyddet. Förfarandet har närmare
utvecklats i avsnitt 5.6.
I paragrafen, som formulerats i enlighet med av Lagrådet föreslagen
lydelse, återfinns bestämmelserna om högkostnadsskydd vid köp av
varor som avses i 1-2 §§. För att omfattas av bestämmelserna skall ett
pris för varorna ha fastställts på det sätt som anges i 3 § såvida det inte
rör sig om sådana undantag som avses i 1 § andra stycket 3. Har priset
inte fastställts i denna ordning tillämpas inte heller bestämmelserna om
högkostnadsskydd.
Vid köp av läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbruknings-
artiklar erläggs hela det fastställda sammanlagda priset upp till nivån 400
kronor. Överstiger den sammanlagda kostnaden 400 kronor men inte
1 200 kronor erhålls en rabatt om 50 procent av det fastställda priset. På
motsvarande sätt erhålls i intervallet 1 201-2 800 kronor en rabatt om
75 procent och därutöver till och med 3 800 kronor en rabatt om 90 pro-
cent. Överstiger den sammanlagda kostnaden 3 800 kronor erhålls ytter-
ligare läkemedel och förbrukningsartiklar gratis. Kostnadsreducering
gäller under den tid som återstår av ett år räknat från första inköpstill-
fället. Vilket köp som skall utgöra det första och därmed utgångspunkten
för tillämpningen av högkostnadsskyddet får köparen själv förfoga över.
Bestämmelsernas utformning innebär att ingen behöver betala mer än
1 300 kronor under löpande år för inköp av de förmåner som omfattas
av bestämmelserna.
109
För bestämmelsernas tillämpning krävs inte att läkemedelskonsumenten
slutligen själv står för egenavgiften. Även om en arbetsgivare till följd
av avtal lämnar ersättning för läkemedelskostnader, helt eller delvis, får
den enskilde tillgodoräkna sig kostnaderna för inköpen. Om däremot
någon kostnad för den enskilde inte uppstår vid expedieringstillfället -
exempelvis då ett landsting åtagit sig denna kostnad såvitt avser födelse-
kontrollerande medel till tonårsflickor - är inte fråga om något inköp.
Högkostnadsskyddet kommer därför inte att omfatta sådana varor.
Högkostnadsskyddet skall vara gemensamt för bam under 18 år i en
familj. Föräldrabegreppet är detsamma som gäller enligt föräldrabalken
och 20 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Detta innebär
att en fosterförälder är jämställd med en biologisk förälder. Av 4 kap.
8 § föräldrabalken följer att lagens bestämmelser också gäller adoptivför-
äldrar. Härav följer att de bam som gemensamt kan kvalificera sig för
kostnadsbefrielse är biologiska bam, adoptivbarn, styvbarn och foster-
barn. Förutsättningen är att förälder eller föräldrarna gemensamt har
barnen i sin vård. Med vård avses faktisk vård. I sak innebär denna be-
stämmelse ingen annan ändring i förhållande till vad som stadgas i 7 §
lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. än att åldersgränsen
höjs till 18 år.
Vad som stadgas i 3 a § lagen om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m. skall på motsvarande sätt gälla i den nya lagen, nämligen att då ett
läkemedel har en likvärdig men billigare generisk motsvarighet på den
svenska marknaden skall ett särskilt pris gälla. Detta pris läggs till grand
för tillämpningen av bestämmelserna om högkostnadsskydd. Detta inne-
bär att den kostnad som överstiger det särskilda pris som fastställts en-
ligt bestämmelserna i denna paragraf inte skall beaktas vid prisreduce-
ring och betalningsbefrielse.
Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riksförsäkrings-
verket meddelar föreskrifter om vilka läkemedel som den särskilda be-
räkningen skall avse och om det pris som därvid skall gälla.
Om det föreligger synnerliga skäl för det får Läkemedelsverket för en-
skild person medge undantag från tillämpningen av bestämmelserna i
första stycket.
I denna bestämmelse regleras kostnaderna för speciallivsmedel till bam
under 16 år. Bestämmelsen innebär i sak ingen förändring i förhållande
till vad som stadgas i 5 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m.
Inköp av speciallivsmedel får inte räknas samman med inköp av läke-
medel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar.
Prop. 1996/97:27
110
7§
I denna bestämmelse anges vilka förbrukningsartiklar som skall till-
handahållas kostnadsfritt. Definitionsmässigt skall det röra sig om sådana
artiklar som är nödvändiga för att tillföra kroppen ett läkemedel samt
sådana artiklar som erfordras för kontroll av att medicinering hålls på
rätt nivå eller för kontroll av om läkemedel behöver sättas in. Förbruk-
ningsartiklar som därvid kan komma i fråga är injektionspistoler, injek-
tionssprutor och kanyler samt därmed jämförliga artiklar. Även sådana
artiklar som krävs för desinfektion av hud vid injektion samt testmaterial
för bestämmande av exempelvis blodsockerhalt omfattas av bestämmel-
serna. Ytterligare andra artiklar kan komma ifråga. Uttrycket förbruk-
ningsartikel innebär inte att artiklarna måste ha karaktär av engångsar-
tiklar. I beteckningens natur ligger dock att det måste röra sig om varor
som måste ersättas med åtminstone vissa intervall. Detta innebär att
exempelvis en sådan produkt som blodglukosmätare inte omfattas av
bestämmelserna.
Bestämmelsen skall tillämpas vid samtliga sådana sjukdomstillstånd
där behov av ifrågavarande artiklar föreligger.
Om det anses erforderligt får Socialstyrelsen förordna att förbruknings-
artiklarna får förskrivas av andra än läkare och tandläkare.
Prop. 1996/97:27
Denna paragraf motsvarar 8 § lagen om begränsning av läkemedelskost-
nader, m.m. Bestämmelserna reglerar vilka personer som omfattas av
lagen. Likaväl som bestämmelserna i förordningen (EEG) nr 1408/71 är
tillämpliga avseende den som är bosatt i en annan medlemsstat inom
Europeiska unionen eller i en annan stat inom det Europeiska ekono-
miska samarbetsområdet men t.ex. har anställning här i landet måste
dessa bestämmelser beaktas då en i Sverige bosatt person har anställning
i annan medlemsstat.
I paragrafen - som motsvarar 9 § lagen om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m. - regleras ersättning till personer som inköpt läkemedel
och födelsekontrollerande medel i annat nordiskt land. Bestämmelsen
innebär att personen i efterhand får ersättning med det belopp varmed
hans kostnader överstiger vad han skulle fått betala i Sverige. Detta
innebär exempelvis att den som uppnått nivån för att erhålla gratis läke-
medel får återbäring med hela det erlagda beloppet. För sådana varor för
vilka pris fastställts enligt vad som anges i 3 § eller ett lägre pris gäller
enligt 5 § skall detta pris tillämpas vid beräkning av förmånen i denna
bestämmelse. Förmånen enligt denna bestämmelse är inte en del av
själva högkostnadsskyddet utan bestämmelsen i 4 § om högkostnads-
skydd används endast för att avgöra om läkemedelskonsumenten skall
erhålla någon ersättning motsvarande den kostnadsreducering han skulle
erhållit vid inköp i Sverige och, i förekommande fall, hur stor denna
ersättning skall vara. Däremot skall ett inköp utanför Sverige inte till-
111
godoräknas vid tillämpningen av bestämmelserna om högkostnadsskydd
vid nästkommande inköp i Sverige.
Enligt andra stycket betalas ersättning ut genom Apoteksbolagets för-
sorg. Ersättningen måste dock begäras inom ett år från den dag då in-
köpet gjordes för att utbetalning skall ske.
Av denna bestämmelse framgår att det är sjukvårdshuvudmännen som
skall svara för kostnader enligt denna lag och vilken sjukvårdshuvudman
som Apoteksbolaget AB skall debitera för uppkomna kostnader. Detta
gäller inte enbart läkemedel utan även kostnader för speciallivsmedel,
kostnader för läkemedel och födelsekontrollerande medel inköpta i annat
nordiskt land och kostnader som kan uppstå på grund av bestämmelserna
i 11 § samt förbrukningsartiklar som är kostnadsfria.
Första stycket avser normalfallet, dvs. svenska och utländska med-
borgare som är att anse som bosatta här i riket.
I andra stycket regleras vilken sjukvårdshuvudman som skall ersätta
kostnader för förmåner för personer som utan att vara bosatta här i riket
har rätt till förmåner till följd av reglerna i rådets förordning (EEG) nr
1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social
trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar
flyttar inom gemenskapen. När det gäller personer som utan att vara
bosatta här, är anställda eller verksamma som egenföretagare i Sverige
fastslås att kostnaderna skall bäras av den sjukvårdshuvudman inom vars
område de är verksamma. Med detta avses den sjukvårdshuvudmans
område inom vilket de är faktiskt verksamma, dvs. där arbetsstället
finns, och inte t.ex. den sjukvårdshuvudmans område där arbetsgivaren
bor eller har sitt säte eller där den förvärvsarbetande mera stadigvarande
uppehåller sig. Arbetslösa personer som beger till Sverige för att söka
arbete skall registrera sig som arbetssökande i Sverige vid svensk arbets-
förmedling. För att få rätt till förmåner skall den arbetssökande till för-
säkringskassan på den ort dit han rest ge in ett intyg från den behöriga
försäkringsinstitutionen i det land varifrån han är försäkrad. Intyget skall
bl.a. utvisa att han har rätt till arbetslöshetsförmåner och hur länge denna
rätt består. Om dessa förutsättningar är uppfyllda, skall enligt paragrafen
kostnader för förmåner enligt denna lag ersättas av den sjukvårdshuvud-
man inom vars område den arbetslöse är registrerad som arbetssökande.
Kostnader för förmåner för familjemedlemmar till förvärsverksamma
eller arbetslösa personer som omfattas av bestämmelsen ersätts av den
sjukvårdshuvudman som har att stå för kostnaderna för den förvärvs-
verksamme eller arbetslöse. Som familjemedlem betraktas vid tillämp-
ningen av bestämmelserna om förmåner i ovan nämnda EG-förordning
endast make eller bam under 18 år som inte självständigt, t.ex. på grund
av eget förvärvsarbete, omfattas av förordningen.
Andra stycket gäller även den som utan att vara bosatt här har rätt till
förmåner på grund av anställning i allmän eller enskild tjänst och som
inte omfattas av EG-förordningen 1408/71. Kostnader härvidlag ersätts
Prop. 1996/97:27
112
på motsvarande sätt som anges ovan av den sjukvårdshuvudman där den
anställde är förvärvsverksam.
I tredje stycket fastställs vilken sjukvårdshuvudman som skall svara för
kostnader för förmåner enligt denna lag som kan uppkomma t. ex. för
den som är berättigad till förmån enligt EG-förordningen 1408/71 utan
att anses vara anställd eller egenföretagare eller familjemedlem till så-
dan, t.ex. vissa utländska pensionärer, eller för den som till följd av en
konvention om social trygghet som Sverige har ingått med annan stat är
berättigad till förmån. Då det i dessa fall kan röra sig om förmåner till
personer som inte är bosatta här och inte heller på annat sätt har
närmare anknytning till Sverige anges att förskrivarens verksamhetsort
skall utgöra grunden för vilken sjukvårdshuvudman som skall ersätta
kostnaderna.
Prop. 1996/97:27
11 § Denna bestämmelse motsvarar 11 § lagen om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m.
1 denna paragraf anges att sjukvårdshuvudmannen är behörig att fatta
beslut avseende enskilds rätt till förmån enligt denna lag när så behövs.
Normalt bör prisreducering och betalningsbefrielse inom ramen för hög-
kostnadsskyddet liksom andra förmåner enligt denna lag erhållas utan att
något särskilt beslut behöver fattas. I förslaget till lag om receptregister
stadgas i 3 § 1 att registret får användas för registrering av underlaget
för tillämpningen av bestämmelserna om begränsning av den enskildes
läkemedelskostnader. Ett sådant system ger möjlighet till löpande sam-
manräkning av varje kunds inköpssummor så att den enskilde själv inte
behöver samla kvitton för subventionens skull. I de fall det uppstår tvek-
samma situationer bör läkemedelskonsumenten hänvisas till sjukvårds-
huvudmannen för prövning av rätten till förmån enligt lagen. Som an-
getts ovan bör den enskilde få förfoga över vilket inköp som inom ra-
men för högkostnadsskyddet skall utgöra det första och därmed ut-
gångspunkten för kostnadsreducering eller kostnadsbefrielse.
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
I första punkten stadgas att lagen träder i kraft den 1 januari 1997 för-
utom såvitt avser 10 och 12 §§, dvs. överförandet av kostnadsansvaret
till sjukvårdshuvudmännen. Dessa paragrafer skall i stället träda i kraft
den 1 januari 1998.
Under den övergångsperiod som uppstår under kalenderåret 1997 följer
av andra punkten att kostnaden för förmånerna enligt denna lag skall
ersättas av den allmänna försäkringen i enlighet med vad som gäller
enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
Av tredje punkten framgår att även efter utgången av år 1996 har den
som dessförinnan uppnått kostnadsbefrielse avseende såväl läkemedels-
kostnader som patientavgifter enligt bestämmelserna om högkostnads-
8 Riksdagen 1996197.1 saml. Nr 27
113
skydd i den gamla lagen rätt till befrielse under resterande tid. Att fri-
kort utfärdats är inte nödvändigt bara det framstår som klart att gränsen
för kostnadsbefrielse uppnåtts vid ikraftträdandet.
Av fjärde punkten följer att sådana beslut om fastställt pris för läke-
medel som Riksförsäkringsverket meddelat med stöd av 3 § lagen om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall likställas med beslut
verket har att fatta enligt 3 § denna lag.
3c§
Enligt vad som anförts under avsnitt 5.2 - där frågan om ansvaret för
förbrukningsartiklar som används i samband med inkontinens huvud-
sakligen behandlats - bör landstingens och därmed även de landstings-
fria kommunernas ansvar i detta hänseende avgränsas till att avse för-
brukningsartiklar som behövs vid inkontinens som drabbat andra än dem
som vårdas inom den kommunala hälso- och sjukvården i de särskilda
boendeformer eller bostäder som avses i 20 § andra stycket och 21 §
tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620), SoL. Detta ansvar för lands-
tingen regleras i förevarande paragraf. Paragrafen har formulerats i hu-
vudsak enligt Lagrådets förslag. Emellertid anser regeringen att ordvalet
att landstingets tillhandahållandeskyldighet skall avse dem som är bo-
satta inom landstinget bättre överensstämmer med likartade bestämmel-
serna i 3-3 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL. Detta
ordval har därför bibehållits i förevarande paragraf.
Genom den denna bestämmelse läggs nu ett lagfäst ansvar på lands-
tingen att erbjuda sina invånare de ifrågavarande förbrukningsartiklarna.
Undantag görs för de inkontinenspatienter som vårdas inom den kommu-
nala hälso- och sjukvården.
I den bestämmelse i 6 § lagen (1981:49) om begränsning av läkeme-
delskostnader, m.m., som för närvarande utgör den legala utgångspunk-
ten för kostnadsbefrielse för dessa förbrukningsartiklar, anges som
förutsättning att det skall vara fråga om ett fortlöpande behov av artikeln
som är relaterat till en allvarlig sjukdom eller som föreligger efter be-
handling för sådan sjukdom. Förutsättningarna bibehålls och överförs i
sak till HSL.
De förbrukningsartiklar som det i första hand blir fråga om är, liksom
enligt den nuvarande kungörelsen (1972:189) om kostnadsfria förbruk-
ningsartiklar vid sjukdom, anordningar för uppsamling av urin resp,
faeces eller för tappning av urin.
Det särskilda krav på en individuell plan, upprättad för varje patient i
samverkan med honom eller henne, som finns lagfäst i 3 a § beträffande
tillhandahållande av hjälpmedel för funktionshindrade har inte någon
motsvarighet i förevarande paragraf såvitt gäller förbrukningsartiklar för
inkontinenspatienter. I den delen bör det allmänna kravet i 2 a § HSL på
att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och
genomföras i samråd med patienten - tillsammans med den motsvarande
Prop. 1996/97:27
114
bestämmelsen i 2 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom Prop. 1996/97:27
hälso- och sjukvården - vara tillräckligt.
När det gäller den hemsjukvård där kommunerna övertagit eller kommer
att överta ansvaret från landstingen införs ett kompletterande tillägg i
tredje stycket varav framgår att man i de överenskommelser som träffats
eller kommer att träffas mellan berörda landsting och kommuner får ta
in en klausul som reglerar ansvaret för de förbrukningsartiklar som avses
i 3 c §.
Enligt denna bestämmelse har kommunen ansvaret för att erbjuda sådana
förbrukningsartiklar som avses i 3 c § åt dem som bor i särskilt boende
eller bostäder enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket SoL.
Ansvaret för förbrukningsartiklar åt personer med inkontinensbesvär som
bor i eget boende åvilar landstinget.
Förhållandena i vad avser kommunal hemsjukvård och ansvaret för
förbrukningsartiklar där har behandlats under 18 §.
Den ändring som föreslås här består endast i att den första författnings-
hänvisningen i tredje stycket utökas till att omfatta även den föreslagna
nya 18 b §. I underlaget för beräkning av förbehållsbeloppet vid samm-
manvägning mellan avgiftsuttaget enligt HSL resp, enligt SoL kommer
alltså att ingå även den enskildes kostnader för inkontinensartiklar i den
kommunala hälso- och sjukvården.
Det nya högkostnadsskydd för patienter i öppen vård och inkontinens-
patienter som föreslås, ligger till grund för utformningen av denna nya
paragraf i HSL. Den föreslagna texten utgår i lagteknisk mening från
den i dag gällande 7 § i lagen om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m. Avsikten är också att de vårdavgifter som anges i ifrågavarande
bestämmelse skall vara desamma som beaktas enligt nyssnämnda lag-
rum.
Högkostnadsskyddet avser vårdavgifter som erlagts för öppen hälso-
och sjukvård och avgifter för förbrukningsartiklar för inkontinenspa-
tienter. Den som under en tid som understiger ett år har haft kostnader
för avgifter av detta slag som uppgår till 900 kronor blir genom bestäm-
melsen berättigad till avgiftsfria fortsatta åtgärder av samma slag för den
tid som återstår till dess ett år förflutit sedan avgift erlades första gång-
en. Med "ett år" avses inte kalenderår utan ett år från den dag då första
vårdavgiften erlägges. Om fortsatta besök behövs eller behovet av in-
kontinensartiklar kvarstår när året löpt ut har patienten att på motsvaran-
de sätt ånyo erlägga avgifter till dess niohundrakronorsgränsen uppnåtts.
115
Landstinget kan bestämma gränsen för högkostnadsskyddets inträde till Prop. 1996/97:27
ett lägre belopp än 900 kronor. Landstinget kan också bestämma att den
sista avgifitsbetalningen innan högkostnadsskyddet träder in skall stanna
vid vad som resterar till dess niohundrakronorsgränsen - eller den andra
gräns som kan ha bestämts - är uppnådd, när den fastställda avgiften
tillsammans med de förut erlagda annars skulle gå utöver denna gräns.
Lagrådet har föreslagit att ordet vårdavgifter i inledningen till bestäm-
melsen byts ut mot avgifter. Emellertid överensstämmer en användning
av ordet vårdavgifit bättre med den rubrik som föregår 26 § HSL liksom
terminologien i nyssnämnda lagrum. Vidare framgår enligt regeringens
mening avsikten att de avgifter som avses i bestämmelsen skall vara
desamma som enligt nuvarande 7 § lagen om begränsning av läkeme-
delskostnader, m. m. tydligare genom ordet vårdavgifter. I övrigt har
paragrafen avfattats i enlighet med Lagrådets förslag.
Paragrafens innehåll i övrigt innebär att några särskilda avgränsnings-
bestämmelser i den nuvarande 7 § lagen om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m. i huvudsak förs över till HSL. En sakändring som före-
slås avser det förhållandet att 16-årsgränsen i den nu gällande bestäm-
melsen höjs till 18 år i enlighet med förslaget till lag om högkostnads-
skydd vid köp av läkemedel m.m.
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
Denna lag föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.
Enligt andra punkten av övergångsbestämmelserna skall staten genom
den allmänna försäkringen stå kostnaderna under år 1997 för sådana
förbrukningsartiklar för inkontinens som landsting skall erbjuda inom
öppen hälso- och sjukvårdvård enligt 3 c § eller kommun skall erbjuda
enligt 18 b §. Kostnadsansvaret härvidlag och övergången av det liknar
således det som gäller enligt överångsbestämmelsema till föreslagna
lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m. m.
En kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m. som gäller den 1 januari 1997 skall, enligt punkt 3
övergångsbestämmelserna till föreslagna lagen om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m., bestå enligt äldre föreskrifter även efter nämnda
tidpunkt. Lagrådet har föreslagit en motsvarande övergångsbestämmelse
i vad avser denna lag. Enär en sådan reglering skulle få till följd att en
bestämmelse av samma innebörd skulle finnas i två olika lagar anser
regeringen, som delar Lagrådets mening att ett förtydligande kan vara
påkallat, att en erinran härvidlag måste anses tillfyllest. En sådan erinran
finns i tredje punkten av övergångsbestämmelserna till denna lag.
2§
Lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård är
tidsbegränsad och gäller till utgången av år 1998. I 2 § uppräknas vissa
116
paragrafer i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som skall gälla även Prop. 1996/97:27
för försöksverksamheten. Förteckningen har kompletterats med den nya
26 a §.
Inledande bestämmelser
Lagen reglerar handel med läkemedel och läkemedelsförsörjning. Reg-
lerna i lagen ansluter nära till innehållet i läkemedelslagen (1992:859)
och därför föreskrivs att termer och begrepp i läkemedelslagen skall ha
samma betydelse i denna lag.
Handel med läkemedel
I första stycket definieras begreppet detaljhandel med läkemedel såsom
det skall förstås i lagen och vidare anges att annan handel skall benäm-
nas partihandel. Definitionen av detaljhandel är utformad så att köparna
i en försäljningssituation utpekas. Med konsument avses såväl den som
för egen del skall använda ett inköpt läkemedel som den som skall an-
vända läkemedlet för att behandla ett djur. Vidare anges att försäljning
av läkemedel till sjukvårdshuvudmän och olika sjukvårdsinrättningar
samt till den som är behörig att förskriva läkemedel skall anses såsom
detaljhandel.
I andra stycket anges de grundläggande krav som måste ställas på all
handel med läkemedel. Regeln motsvarar nuvarande 18 § andra stycket
läkemedelslagen.
För bedrivande av partihandel med läkemedel krävs Läkemedelsverkets
tillstånd, vilket således motsvarar 18 § tredje stycket läkemedelslagen
och är förenligt med vad som föreskrivs i Europeiska gemenskapernas
råds direktiv 92/25/EEG av den 31 mars 1992 om partihandeln med
humanläkemedel.
Innehållet i denna paragraf motsvarar i sak vad som följer av lagen
(1970:205) om detaljhandel med läkemedel förutom såvitt avser att un-
dantag från den statliga ensamrätten kan föreskrivas i lagen. Ett sådant
undantag anges i 5 §.
Enligt vad som redovisats i avsnitt 5.5.3 skall den således stadgade en-
samrätten till detaljhandel utredas ytterligare.
117
Enligt 2 § första stycket är försäljning av läkemedel till sjukvårdshuvud-
man eller sjukhus att anse som detaljhandel. I förevarande paragraf an-
ges att staten inte har ensamrätt till försäljning av läkemedel till sjuk-
vårdshuvudmännen (landstingen, kommuner som inte ingår i landsting
samt andra kommuner som har ansvar för viss del av hälso- och sjuk-
vården, primärvården, inom ett område) och till de privata sjukhusen. En
förutsättning för att privata sjukhus skall ha rätt att köpa läkemedel di-
rekt från partihandeln är att det för sjukhuset finns ett vårdavtal med en
sjukvårdshuvudman eller att till sjukhuset utgår ersättning för sjukhus-
vård enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Ersättning
enligt sistnämnda bestämmelse utgår, förutom till landsting och lands-
tingsfria kommuner, till Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn
och Tranås och till vissa andra sjukvårdsinrättningar som enligt 3 §
förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. intagits i
förteckning hos Riksförsäkringsverket över vissa sjukvårdsinrättningar
som skall anses som sjukhus. Rätt till ifrågavarande försäljning skall i
fortsättningen följa med tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel
enligt 3 §. Någon rätt för sjukvårdshuvudmännen eller de privata
sjukhusen att i sin tur försälja läkemedlen vidare innebär inte denna
bestämmelse. Vad som nu sagts skall även gälla försäljning av vacciner
och serum till andra sjukvårdsinrättningar än de som nämns i första
meningen och till läkare och veterinärer. Hittills har enligt fjärde punk-
ten i övergångsbestämmelserna till läkemedelsförordningen (1992:1752)
SBL Vaccin Aktiebolag haft rätt att sälja vacciner och serum till sjuk-
vårdsinrättningar och läkare under begränsad tid. Vidare har jämlikt 8 §
läkemedelsförordningen Statens veterinärmedicinska anstalt utan be-
gränsning i tiden rätt att sälja vacciner och serum till veterinärer. Genom
den föreslagna regleringen ges sålunda den som har tillstånd att bedriva
partihandel med läkemedel rätt till direktförsäljning av vacciner och
serum till läkare och veterinärer. Att sådan försäljning får ske till sjuk-
vårdshuvudmän och privata sjukhus följer redan av lagrummets första
mening. Regleringen förutsätter upphävande av 8 § läkemedelsförord-
ningen.
Den möjlighet som införs genom bestämmelsen for sjukvårdshuvud-
männen att upphandla läkemedel från partihandeln medför också att
sådana medicinska gaser som erfordras inom viss hälso- och sjukvård
kan upphandlas från gastillverkama.
Läkemedelsförsörjning
Enligt 4 § har som huvudregel staten ensamrätt till detaljhandel med
flertalet läkemedel. Det undantag som görs från denna huvudregel är
försäljning till sjukvårdsinrättningar. I denna paragraf fastslås att staten
och den juridiska person till vilken staten givit uppdrag att bedriva de-
taljhandel med läkemedel enligt 4 § har ansvaret för läkemedelsförsörj-
ningen i landet avseende såväl människor som djur. Vidare framgår att
Prop. 1996/97:27
118
syftet med detta ansvar är att läkemedelsförsörjningen skall bedrivas Prop. 1996/97:27
rationellt och på det sätt att behovet av säkra och effektiva läkemedel
tryggas. I det avtal staten slutit med Apoteksbolaget AB har hittills när-
mare angivits hur läkemedelsförsörjningen skall skötas. Avsikten är inte
att nu ändra denna ordning.
7§
Bestämmelser om information, förordnande och utlämnande finns i 21
och 22 §§ samt föreslagna 22 a-22 c §§ läkemedelslagen.
Tillsyn
I första stycket föreskrivs att Läkemedelsverket har tillsyn över efter-
levnaden av lagen och dess följdföreskrifter.
Av andra stycket framgår att vad som gäller för tillsynen över läkeme-
delslagen enligt dess 24 § skall tillämpas även vid utövandet av tillsynen
över den föreslagna lagen. Härav följer bl. a. att Läkemedelsverkets
inspektionsverksamhet även skall avse verksamhet som bedrivs inom
ramen för den föreslagna lagens område.
Av paragrafens första stycke framgår att Läkemedelsverket skall fatta
beslut i anledning av en ansökan om tillstånd att bedriva partihandel
med läkemedel inom den tid regeringen bestämmer. Denna tid får enligt
artikel 4.1 i Europeiska gemenskapernas råds direktiv 92/25/EEG inte
överstiga 90 dagar.
Föreskriften i andra stycket motsvarar 20 § andra stycket läkemedels-
lagen.
Avgifter
Av första stycket följer att den som ansöker om tillstånd att bedriva
partihandel med läkemedel skall betala ansökningsavgift och att veder-
börande skall betala årsavgift under verksamhetens utövande.
I andra stycket bemyndigas regeringen att besluta om avgifternas stor-
lek och att utfärda även andra föreskrifter om avgifterna. Sådana andra
föreskrifter kan även, efter bemyndigande av regeringen, meddelas av
Läkemedelsverket.
Ansvar m.m.
I detta lagrum straffbeläggs gärning som innefattar överträdelse av före-
skrift i 3, 4 eller 5 § om gärningen begås med uppsåt eller av oaktsam-
119
het. I ringa fall skall inte dömas till ansvar. Straffskalan innefattar böter Prop. 1996/97:27
eller fängelse i högst ett år. Ansvar enligt lagen skall inte ådömas om
gärningen är belagd med straff enligt brottsbalken.
Regeln om förverkandeförklaring motsvarar 27 § läkemedelslagen.
Överklagande
Lagrummet innehåller närmare regler om överklagande av Läkemedels-
verkets beslut i enskilda fall och motsvarar 28 § läkemedelslagen.
Ytterligare föreskrifter
Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter som behövs
för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön. Regeringen kan
delegera föreskriftsmöjligheten till Läkemedelsverket.
Bestämmelserna i 18 § läkemedelslagen motsvaras av bestämmelserna i
2 och 3 §§ i den föreslagna lagen om handel med läkemedel m.m.
Bestämmelserna om handläggningstid för ansökan om tillstånd att be-
driva partihandel med läkemedel liksom regleringen av återkallande av
sådant tillstånd motsvaras av 11 § första stycket i föreslagna lagen om
handel med läkemedel m.m.
1 första stycket anges uttryckligen som huvudregel att alkoholhaltigt
läkemedel, vilket definieras såsom läkemedel som innehåller mer än 1,8
viktprocent etylalkohol, endast får lämnas ut från apotek. Motsvarande
gäller idag enligt 5 § 3 mom. och 5 b § första stycket lagen (1961:181)
om försäljning av teknisk sprit m.m., LFT.
Innehållet i andra stycket motsvarar nuvarande bestämmelse i 5 a §
första stycket LFT. Av den föreslagna bestämmelsen framgår att huvud-
regeln är att ett läkemedel som är alkoholhaltigt och i vilket alkohol-
delen uppgår till mer än 10 viktprocent etylalkohol endast får lämnas ut
från apotek till annat apotek eller efter förskrivning eller annan beställ-
ning av den som enligt vad regeringen eller, efter regeringens bemyndi-
gande, Läkemedelsverket föreskriver är behörig att förordna eller be-
ställa sådant läkemedel. För närvarande äger endast den som är behörig
120
utöva läkar-, tandläkar- eller veterinäryrket förordna eller beställa
ifrågavarande läkemedel. Denna bestämmelse innebär således en ändring
avseende förskrivargruppen. Den nya grupp av förskrivare som kan
komma i fråga enligt denna bestämmelse är främst vissa di-
striktssköterskor. Vidare avses beställningar till den slutna vården.
Enligt tredje stycket gäller bestämmelserna i första och andra styckena
inte sådan försäljning till sjukvården som avses i 5 § föreslagna lagen
om handel med läkemedel m. m. Vidare skall regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket kunna medge undantag
från bestämmelserna såväl i första som andra stycket om ett läkemedel
av ifrågavarande slag inte kan antas vara ägnat att missbrukas i berus-
ningssyfte. Undantag torde härvidlag kunna bli aktuellt i hög utsträck-
ning for de naturläkemedel som är alkoholhaltiga men som till följd av
ett med hänsyn till berusningseffekt högt pris, innehåll förutom alkohol
och övriga omständigheter inte kan antas utgöra en vara som alls kom-
mer att leda till missbruk i berusningssyfte. En motsvarighet till möjlig-
heten att medge undantag från kravet på förskrivning eller motsvarande
för de alkoholhaltiga läkemedel som innehåller mer än 10 viktprocent
etylalkohol finns i nuvarande 5 b § första stycket LFT medan någon
möjlighet för närvarande att medge undantag från kravet att alkoholhal-
tigt läkemedel endast får lämnas ut från apotek inte föreligger.
Första stycket motsvarar i huvudsak nuvarande 7 § LFT. Särskild an-
ledning att anta att varan är avsedd att användas i berusningssyfte avser
såväl den som försöker få varan utlämnad till sig som annan till vilken
denne kan antagas lämna varan vidare.
I andra stycket finns en motsvarighet till nuvarande 5 b § andra
stycket LFT medan tredje stycket motsvarar 5 b § tredje stycket samma
lag.
Bestämmelsen motsvarar nuvarande 5 c § LFT.
Bestämmelserna om ansvar för den som åsidosätter vad som gäller vid
partihandel med läkemedel motsvaras av 13 § föreslagna lagen om han-
del med läkemedel m.m.
Ansvarsbestämmelsen motsvarar nuvarande 9 a och 10 a §§ LFT och
har formulerats enligt Lagrådets förslag. Emellertid har i lagrådsremissen
inte medtagits sådana gärningar som strider mot föreskrifter som med-
delats med stöd av de i detta lagrum åsyftade bestämmelserna och som
för närvarande är straffbara enligt 12 § LFT. Enligt regeringens mening
bör sådana gärningar även fortsättningsvis vara straffbara. Därför är
denna bestämmelse avfattad i enlighet härmed.
Prop. 1996/97:27
121
Prop. 1996/97:27
I lagrummet regleras vem som har rätt att bedriva handel med narkotika
och i dess andra punkt görs en ändring som är påkallad av upphävandet
av lagen om detaljhandel med läkemedel. Förutom staten eller juridisk
person till vilken staten uppdragit att bedriva detaljhandel med läkeme-
del enligt 4 § föreslagna lagen om handel med läkemedel m.m. får även
den som bedriver detaljhandel enligt 5 § i nämnda lagförslag driva han-
del med narkotika.
I lagrummet regleras vem som har rätt att bedriva handel med spruta
och kanyl. I punkt a görs en ändring som motiveras av upphävandet av
lagen om detaljhandel med läkemedel. Rätt att driva handel med sprutor
och kanyler skall tillkomma den som enligt 4 eller 5 § föreslagna lagen
om handel med läkemedel m.m. får bedriva detaljhandel med läkemedel.
I punkt b görs en redaktionell ändring.
Lagförslaget omfattar den särskilda ADB-regleringen för den del av
informationshanteringen rörande läkemedelsförskrivningen som äger rum
hos Apoteksbolaget med utgångspunkt i receptexpedieringen. I och med
att lagförslaget reglerar uppgiftslämnandet på ADB-medium från recept-
registret till de olika mottagarna både till innehåll och med avseende på
frågan för vilka syften hos mottagarna som utlämnandet får ske, berör
det indirekt också informationshanteringen hos mottagarna av de vida-
rebefordrade uppgifterna. Om uppgifterna hos mottagarna kommer att
ingå i personregister är det, vare sig dessa register detaljregleras genom
tillstånd av Datainspektionen eller genom föreskrifter beslutade av rege-
ringen, naurligt att, om lagen om receptregister antas, regleringen for de
mottagande personregistren anpassas så att dessa får ta emot berörda
uppgifter och behandla dem för angivna syften.
När det gäller restriktioner för uppgiftslämnande oavsett medium, dvs.
sekretess/tystnadspliktsbestämmelser, berörs denna fråga inte i lagför-
slaget. Sådan personal hos Apoteksbolaget som expedierar läkemedel
eller lämnar råd och upplysningar omfattas av tystnadspliktsbestämmel-
sen i 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården. Varje annan person som tar befattning med receptregistret
träffas av den generella tystnadspliktsbestämmelsen rörande personregis-
ter i 13 § datalagen (1973:289). I båda fallen förbjuds vederbörande att
obehörigen röja vad han har fått veta om enskilds personliga förhållan-
den. Eftersom det som förbjuds är obehörigt röjande kommer bestäm-
122
melserna inte i konflikt med ett utlämnande av uppgifter i enlighet med Prop. 1996/97:27
vad som uttryckligen avses komma till stånd enligt bestämmelserna i
förevarande lagförslag. De uppgifter som lämnas ut går alla, med undan-
tag för den återföring som sker till förskrivare inom den enskilda hälso-
och sjukvården, till olika delar av det allmännas verksamhet, där de
kommer att omfattas av sekretessbestämmelserna i sekretesslagen
(1980:100).
Inte heller frågan om vilka enheter och personer inom Apoteksbolaget
som får ha tillgång till receptregistret regleras i lagförslaget. Vad som
här bör gälla är att sådan tillgång skall vara strikt begränsad efter behov
med avseende på arbetsuppgifter. Så skall det t.ex. på apoteken, där
uppgifterna kommer att matas in i registret, inte gå att få tillgång till
andra uppgifter i registret än som behövs för registerändamålet att beräk-
na den enskildes egenavgift, vilken användning dessutom är beroende av
den enskildes samtycke. Frågan hör hemma inom området for ADB-
säkerhet i vid mening, och det är enligt datalagen i första hand den re-
gisteransvarige själv som har skyldighet att sörja för en tillfredsställande
ordning. Datainspektionen har emellertid också behörighet att meddela
den registeransvarige bindande föreskrifter i frågan.
Det register som inrättas genom lagen är ett personregister enligt data-
lagen. Bestämmelserna i datalagen, utom tillståndsbestämmelser och
bestämmelser rörande sådant som är reglerat i denna lag, blir gällande
för receptregistret. Också Datainspektionens behörighet att meddela före-
skrifter till skydd för enskildas personliga integritet gäller, utom för
frågor som redan är reglerade i denna lag.
Föremålet för registreringen uttrycks som förskrivningar av läkemedel
etc. Att det är receptexpedieringen hos Apoteksbolaget som är grunden
for registreringen innebär dock att det bara är de recept vilka lämnas för
expediering som kan registreras. Det kan i detta sammanhang också
framhållas att eftersom det är recepten som utgör informationskälla för
registret så bildar de särskilda föreskrifterna om vad ett recept skall
innehålla i princip en yttersta begränsning för vad som kan komma i
fråga att registrera i receptregistret. Undantaget är den sambearbetning
som enligt 5 § får ske med två andra register för att inhämta identitets-
och adressuppgifter.
Att registeransvaret, med vilket är förenat en rad skyldigheter enligt
datalagen, åvilar Apoteksbolaget följer direkt av bestämmelserna i data-
lagen.
Debiteringen och redovisningen av uppgifter till sjukvårdshuvudmän
skall ske till de organ som föreslås få budgetansvaret för läkemedels-
kostnaderna, dvs. landsting och s.k. landstingsfria kommuner.
123
3§
Paragrafen har, utom i en detalj i fråga om redigeringen, den lydelse
som har föreslagits av Lagrådet. I första stycket anges uttömmande i sex
punkter de ändamål för vilka receptregistret får användas. Ändamålen är
väsentligen att samla in uppgifter för att sedan redovisa olika urval av
uppgifter vidare till olika mottagare, hos vilka sedan det egentliga nyttig-
görandet av uppgifterna vidtar. Det som regleras i denna lag är hur upp-
gifterna skall hanteras så länge de finns i receptregistret hos Apoteks-
bolaget och vad som är tillåtet i fråga om vidareredovisning till andra
register. Hur uppgifterna får behandlas hos mottagarna regleras genom
de föreskrifter som gäller för mottagarnas verksamhet. Indirekt är dock
förevarande paragraf av betydelse så till vida att regleringen på mot-
tagarsidan i fråga om behandlingen av uppgifter inte kan tillåtas strida
mot vad som anges här såvitt gäller de syften för vilka utlämnandet sker.
Det som nu har sagts i fråga om mottagarna av uppgifter gäller de fall
då uppgifterna hos mottagarna kommer att ingå i personregister, dvs.
register som innehåller uppgifter som kan hänföras till enskilda personer.
Mestadels blir detta emellertid inte fallet utan det kommer att handla om
hantering av avidentifierade, aggregerade uppgifter. Då gäller inga sär-
skilda restriktioner.
Första stycket punkt 1 ger möjlighet att införa ett system med registre-
ring och löpande sammanräkning av en patients inköpssummor, så att
den enskilde inte själv behöver samla kvitton för att kunna utnyttja hög-
kostnadsskyddet. Såsom framgår av andra stycket är denna användning
avsedd att komma till stånd endast beträffande dem som själva önskar
det. Punkt 2 gäller den debitering som skall ske avseende betalningen
för läkemedel, till den del som inte betalas av den enskilde själv. Efter-
som denna debitering skall ske till den sjukvårdshuvudman som patien-
ten hör till, krävs för detta registerändamål en databehandling som sorte-
rar läkemedelsinköp efter patienternas hemortslandsting. Punkt 3 tillåter
att Apoteksbolaget utnyttjar uppgifterna i registret för sin egen ekono-
miska uppföljning och försäljningsstatistik. Punkt 4 avser informationen
till sjukvårdshuvudmännen om den läkemedelskonsumtion som finan-
sieras över deras budgetar. Det gäller här ett informationsintresse som
ytterst är av ekonomisk natur, till skillnad mot den följande punktens
inriktning mot medicinska förhållanden. Punkt 5 avser dels återföringen
till den enskilda förskrivaren och den grupp av förskrivare han tillhör,
dels informationen till verksamhetschefer och till läkemedelskommittéer-
na. Punkt 6 omfattar registrering och redovisning av uppgifter till regis-
ter hos Socialstyrelsen, där uppgifterna används av styrelsen själv och
även av Läkemedelsverket, för dessa två myndigheters olika författnings-
enliga åligganden rörande läkemedelsförskrivningen. Såsom har berörts
närmare i avsnitt 5.7 omfattar punkten dock inget uppgiftslämnande för
tillsynsändamål.
I andra stycket preciseras gränserna för registeranvändningen enligt de
olika ändamålen, främst med avseende på den ur integritetssynpunkt
avgörande frågan huruvida enskilda personers (patienter eller förskrivare)
identitet får registreras och/eller redovisas. Utgångspunkten är att så får
Prop. 1996/97:27
124
ske endast i den mån det är nödvändigt for att respektive ändamål skall Prop. 1996/97:27
kunna tillgodoses. Den genomgång av registerändamålspunktema som
görs i andra stycket omfattar inte de begränsningar i det nu nämnda
avseendet som kan utläsas direkt ur själva punkterna. För patienter är det
i första hand debiteringen av sjukvårdshuvudmannen och därnäst - den
frivilliga - servicen rörande högkostnadsskyddet som kräver registrering
av person identitet. För debiteringen krävs att varje patient kan hänföras
till rätt sjukvårdshuvudman. Detta åstadkoms genom användande av
personnummer och sambearbetning med register som innehåller folk-
bokföringsuppgifter. Uppgift om personnummer avses åtfölja debitering-
arna till sjukvårdshuvudmännen för att där under någon tid bevaras till
möjliggörande av kontroll av debiteringarna. Hos sjukvårdshuvudmännen
avses dock inte personnumret få sammanföras med de uppgifter som
lämnas enligt första stycket 4 för uppföljning och statistik. Denna avsikt
framgår av förevarande stycke jämfört med nämnda punkt i första
stycket, och får vidare säkerställas genom de föreskrifter som sjukvårds-
huvudmännens personregister omfattas av. Den kontroll som möjliggörs
med hjälp av receptregistret gäller endast att de patienter landstinget
betalar för var bosatta inom landstinget när inköpet skedde. En fullstän-
dig kontroll av de enskilda debiteringarna, som skulle förutsätta ett ut-
lämnande av sammankopplade eller sammankopplingsbara uppgifter om
inköpt preparat och om patientens identitet, möjliggörs inte. Uppgifterna
enligt första stycket punkt 4 skall lämnas i avidentifierad och aggregerad
form men med en sådan specificering att mottagarna kan använda dem
för olika uppfÖljningsändamål med t.ex. geografiska jämförelser. När det
gäller förskrivares identitet avses denna få redovisas endast till förskriva-
rens verksamhetschef (jämför dock om samtycke nedan). Utöver vad
som uttryckligen tillåts är det ofrånkomligt att förskrivares identitet kan
komma att avslöjas indirekt när redovisning sker av små urval. I själva
verket kommer en del av de enheter (kostnadsbärare) som redovisas till
sjukvårdshuvudmännen för den ekonomiska uppföljningen att omfatta
bara en enda förskrivare. För ändamålet enligt första stycket 6 gäller
krav på samtycke for att personnummer eller annan uppgift som möjlig-
gör identifiering av person skall få åtfölja redovisningen. Samtycke kan
här lämnas även av förskrivaren, med avseende på dennes identitet.
Slutligen begränsas redovisningen av förskrivningsorsak till registerända-
målen enligt första stycket 4, 5 och 6.
Paragrafen om registerinnehåll avser att reglera vilka personanknutna
uppgifter som får finnas i registret. För uppgifter som inte går att hän-
föra till någon viss person gäller inga särskilda restriktioner. Med patient
avses i patientjoumallagen (1985:562) - enligt uttalande i förarbetena till
den lagen - den enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården
(prop. 1984/85:189 s. 37). I förevarande och följande paragrafer åsyftas
helt enkelt den for vilken läkemedel e.d. förskrivs.
125
Första stycket innehåller en uppräkning av tillåtna uppgifter, som dock
föregås av en erinran om att dessa uppgifter får finnas i registret bara i
den utsträckning det behövs för registerändamålen enligt 3 §. Om vissa
av uppgifterna, såsom de i punkt 1, upphör att vara sammankopplade
med uppgifter om personidentitet går de normalt inte längre att hänföra
till någon enskild person. Detta får då betydelse såväl för vad som är
tillåtet i fråga om bearbetning och redovisning som för reglerna om
gallring. Uppgifterna hämtas i princip helt från recepten, men uppgifter-
na om patienten och förskrivaren kompletteras genom andra register.
Registrering av förskrivningsorsak skall, såsom anges i andra stycket,
ske i form av en kod.
Prop. 1996/97:27
Sambearbetning med ett annat personregister får göras för inhämtande av
hemortsuppgifter för patienter, i första hand för att fastställa landstings-
tillhörighet för debiteringen och i andra hand för att göra underlaget för
sjukvårdshuvudmännens och de andra avnämarnas uppföljning och statis-
tik användbart för geografiska jämförelser. Sambearbetning får också
göras för framtagande av tillförlitliga och aktuella uppgifter om för-
skrivaren - för redovisningen till förskrivaren själv och till hans verk-
samhetschef samt för att sjukvårdshuvudmännen skall få en redovisning
enligt 3 § första stycket 4 som gör det möjligt för dem att i sin uppfölj-
ning hänföra förskrivningarna till rätt enhet (kostnadsbärare). Dessa
uppgifter avses komma att finnas att hämta i ett nytt register över för-
skrivare hos Socialstyrelsen, se avsnitt 5.7.
Användning av personidentitet som sökbegrepp begränsas till den fri-
villiga servicen till patienterna i fråga om högkostnadsskyddet och till
behovet att söka fram de olika delmängder av uppgifter som skall redo-
visas enligt 3 § första stycket 5. Förskrivningsorsaken utesluts helt som
sökbegrepp.
7§
Utlämnandet av uppgifter på ADB-medium begränsas inte på något
annat sätt än som följer av registerändamålsbestämmelsema. Register-
ändamålen enligt 3 § första stycket 1 och 3 kräver dock inte över huvud
taget något utlämnande.
Utgångspunkten för gallringsbestämmelsema är att uppgifter som kan
hänföras till enskilda personer skall tas bort ur registret så snart de ända-
mål for vilka de bevarats har uppfyllts. Såvitt gäller de ändamål som
avser vidareredovisning av uppgifter till andra mottagare är ändamålet
uppfyllt när redovisningen har skett. Genom en kort gallringsfrist säker-
ställs att dessa redovisningar sker så snabbt som möjligt. Eftersom det
126
till viss del är samma uppgifter som registreras och bevaras for mer än Prop. 1996/97:27
ett ändamål blir det ändamål som sist uppfylls avgörande för när gallring
sker. Den längre gallringstiden gäller för uppgifter som behövs för regis-
terändamålet enligt 3 § första stycket 1, för de patienter som har sam-
tyckt till denna användning. De uppgifter det här kan gälla är inköpsdag,
kostnad, kostnadsreducering och patientens identitet. Gallringsbestäm-
melsen gäller bara för uppgifter som kan hänföras till enskilda personer,
vilket innebär att kravet är uppfyllt om så mycket har tagits bort att det
inte längre är möjligt att hänföra kvarvarande uppgifter till någon viss
person, dvs. i normalfallet om namn och personnummer har avlägsnats.
Informationsskyldighet föreligger gentemot både förskrivama och patien-
terna. Informationsskyldigheten åvilar den registeransvarige, Apoteks-
bolaget Aktiebolag. Bolaget har att uppfylla skyldigheten på lämpligt
sätt. Bolaget har också att på lämpligt sätt utröna huruvida samtycke
föreligger enligt 3 § andra stycket första meningen och enligt samma
stycke femte meningen.
Sedan beredningen av frågan om registrering av förskrivningsorsak (se
avsnitt 5.7) slutförts sätts de koder som skall användas i kraft genom att
regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen med-
delar föreskrifter om detta.
Läkemedelskommittéer finns redan i dag men inte som följd av något
lagbundet åliggande utan helt enligt frivilliga åtaganden. I första stycket
införs nu ett obligatoriskt krav på varje landsting att inrätta en eller flera
läkemedelskommittéer. Det lämnas öppet för landstingen att själva av-
göra om en kommitté är tillräcklig eller om det bör finnas flera i samma
landsting liksom hur flera kommittéer skall förhålla sig till varandra
(lokala kommittéer underordnade en central kommitté, kommittéer vid
universitetssjukhusen med en särskild ställning, strukturskiljaktigheter
mellan stora och små landsting etc.).
I andra stycket fastslås därför att landstinget bestämmer hur många
läkemedelskommittéer som skall finnas. Landstinget får också själv
bestämma vilket organ - fullmäktige eller närmast berörd nämnd enligt
den nämndorganisation landstinget har att fastställa - som skall tillsätta
läkemedelskomittéema. Detsamma gäller antalet ledamöter, mandatperio-
den för dessa, om ersättare skall finnas och vem som skall vara ord-
förande. Många hithörande frågor bör kunna lösas i det reglemente som
enligt 6 § skall finnas för varje läkemedelskommitté. Läkemedelskom-
mittéerna är inte nämnder i kommunallagens (1991:900) mening. Där-
emot är reglerna i förvaltningslagen (1986:223) tillämpliga på en läke-
medelskommitté.
127
Enligt tredje stycket gäller lagens bestämmelser om landsting också de
s.k. landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland. Kommu-
ner som ingår i landsting är inte skyldiga att ha läkemedelskommittéer.
Detta gäller även sådana kommuner som enligt särskild lagstiftning del-
tar i försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Läkemedelskommittéerna skall arbeta öppet och företrädare for profes-
sionen - både från offentlig och privat vård - skall ges möjlighet att
medverka. Paragrafen utgör en erinran om att det är av stor betydelse att
även annan farmaceutisk och medicinsk expertis än den som normalt
finns företrädd bland ledamöterna kan delta i kommittéerna, t. ex. vid
viktigare principiella ställningstaganden. Härvid kan det självklart även
bli aktuellt att kommunala representanter deltar.
I paragrafen anges att det är läkemedelskommitténs uppgift att verka för
en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget.
Detta kan ske genom rekommendationer eller på något annat lämpligt
sätt. Anvisningar från läkemedelskommittéerna skall sålunda liksom
hittills vara styrande men inte bindande. Rekommendationerna skall vara
grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Ordet "landstinget" avser, liksom i kommunallagen, både landstinget
som juridisk person och landstinget som geografiskt område. Lagtextens
uttryck "en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom lands-
tinget" tar alltså sikte på såväl landstingets egen hälso- och sjukvård som
övrig hälso- och sjukvård inom landstingsområdet.
I den mån det finns behov av bestämmelser om hur uppgiften att ge
rekommendationer skall lösas torde i första hand reglementet for varje
kommitté vara det mest ändamålsenliga instrumentet.
Av första stycket framgår att varje läkemedelskommitté har rätt att få del
av de läkemedelsförskrivningar som görs av personal vid vårdinrättning
inom kommitténs verksamhetsområde. Apoteksbolaget, som är register-
ansvarigt enligt den föreslagna lagen om receptregister, har skyldighet
att till kommittéerna lämna ifrågavarande uppgifter. Med vårdinrättning-
ar avses alla sådana inrättningar där hälso- och sjukvård bedrivs och
förskrivning av läkemedel sker, dvs. såväl kliniker som mottagningar
som drivs av enstaka privatpraktiserande läkare. Kommittén skall således
inte erhålla någon till en enskild förskrivare direkt knuten information.
När det gäller fråga om sekretesskydd för uppgifter som lämnats från
receptregistret till läkemedelskommittéerna måste framhållas att det som
lämnas är avidentifierade och aggregerade uppgifter. Således kommer
det inte att finnas uppgifter som genom namn eller personnummer kan
hänföras till viss person. Utöver denna direkta identifieringsmöjlighet har
Prop. 1996/97:27
128
man i princip även att räkna med möjligheten att personer i vissa fall Prop. 1996/97:27
kan identifieras indirekt genom andra uppgifter. I fråga om patienter
torde detta knappast kunna bli fallet utifrån de uppgifter som lämnas till
läkemedelskommittéerna. Skulle trots allt detta någon gång inträffa torde
uppgifterna omfattas av bestämmelserna i 7 kap. 1 § sekretesslagen
(1980:100) om sekretess för uppgifter om enskildas hälsotillstånd.
Om den information som på detta sätt blir tillgänglig for en läkeme-
delskommitté ger vid handen att någon form av brister förekommer skall
kommittén enligt andra stycket göra de påpekanden som behövs och ge
råd for att bristerna skall kunna elimineras. Bedöms därvid komplette-
rande utbildningsinsatser av något slag vara den lämpligaste åtgärden for
att komma till rätta med påträffade missförhållanden skall kommittén
initiera sådana insatser. Utbildning skall kunna erbjudas såväl offentligt
som privat verksam hälso- och sjukvårdspersonal.
Läkemedelskommittéerna skall för sin egen kompetensutveckling sam-
verka med andra läkemedelskommittéer liksom med forskningen. Sam-
verkan skall också ske med de närmast berörda ämbetsverken, dvs. i
första hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.
Även samverkan med läkemedelsindustrien kan naturligtvis ibland vara
ändamålsenlig. Vid behov bör en sådan samverkan kunna komma till
stånd utan att det behövs något stadgande därom i lag.
Reglemente för samtliga landstingets nämnder är obligatoriskt enligt
kommunallagen. Detta krav har ett nära samband med landstingens näs-
tan fullständiga frihet att själva bestämma sin nämndorganisation. Före-
varande paragraf är av motsvarande innehåll vad avser läkemedels-
kommittéer. I reglementen kan tas in lokalt betingade bestämmelser som
på lämpligt sätt kompletterar lagens bestämmelser. I reglementen kan
även, i landsting där man valt att ha flera läkemedelskommittéer, intas
bestämmelser om kommittéernas förhållande till varandra och andra
därmed sammanhängande frågor.
Bestämmelser om alkoholhaltiga läkemedel föreslås bli överförda till
läkemedelslagen (1992:859). Därför föreslås att tredje stycket utgår.
Motsvarande definition av alkoholhaltiga läkemedel finns i föreslagna
22 a § första stycket läkemedelslagen.
Bestämmelsen avser inte längre alkoholhaltiga läkemedel.
9 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 27
129
5 a § Prop. 1996/97:27
Från första stycket Överförs bestämmelsen om sådana alkoholhaltiga
läkemedel som innehåller mer än 10 viktprocent etylalkohol till före-
slagna 22 a § andra stycket läkemedelslagen. I vad avser rätten att för-
ordna eller beställa teknisk sprit skall motsvarande vad som föreslås i
nyssnämnda bestämmelse gälla.
Bestämmelsen i första stycket motsvaras av föreslagna 22 a § tredje
stycket läkemedelslagen.
Vad som föreskrivs i andra stycket motsvaras av föreslagna 22 b §
andra stycket.
Från nuvarande tredje stycket överförs möjligheten att utfärda ytter-
ligare föreskrifter i vad avser alkoholhaltiga läkemedel for att stävja
missbruk till föreslagna 22 b § tredje stycket.
Beträffande alkoholhaltiga läkemedel motsvaras paragrafen av föreslagna
22 c § läkemedelslagen.
Förbudet att lämna ut alkoholhaltigt läkemedel om detta kan antas vara
avsett att användas i berusningssyfte motsvaras av föreslagna 22 b §
första stycket läkemedelslagen.
Ansvarsbestämmelsen har sin motsvarighet i föreslagna 26 a § läke-
medelslagen.
Genom att bestämmelserna om alkoholhaltiga läkemedel föreslås fort-
sättningsvis finnas i läkemedelslagen blir bestämmelsen om förverkande-
förklaring i dess 27 § tillämplig även på sådana läkemedel. Denna be-
stämmelse får anses tillfyllest.
130
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
Uppdraget
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation
(HSU 2000) fick i december 1994 nya direktiv och en delvis ändrad
sammansättning som speglade det parlamentariska läget i riksdagen efter
valet.
Kommitténs uppdrag är omfattande och skall enligt direktiven av-
rapporteras etappvis i form av delbetänkanden. Arbetet skall bedrivas så
att det kan avslutas i sin helhet senast den 30 juni 1996.
Två av uppdragen i direktiven rör läkemedelsområdet; dels att utreda
förutsättningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsför-
månen till sjukvårdshuvudmännen från den allmänna sjukförsäkringen,
dels att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen och hög-
kostnadsskyddet. I detta betänkande redovisas kommitténs överväganden
och förslag i de delar av uppdraget som rör läkemedelsförmånen och
högkostnadsskyddet.
Läkemedelsförmånen omfattar prisnedsatta läkemedel, kostnadsfria
läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar och prisnedsatta speciallivs-
medel. Högkostnadsskyddet är ett samordnat skydd för avgifter for
läkemedel, läkarbesök och sjukvårdande behandling. Utanför högkost-
nadsskyddet ligger speciallivsmedel, sjukresor liksom sjukvårdande
behandling som ges inom den primärkommunala hälso- och sjukvården.
Fr.o.m. den 1 juli 1995 inträder högkostnadsskyddet när en person har
köpt prisnedsatta läkemedel och betalat patientavgifter för läkarbesök
och sjukvårdande behandling för sammanlagt 1 800 kronor under en
tolvmånadersperiod räknat från första inköpet eller besöket. För flera
bam under 16 år i en familj gäller skyddet gemensamt. Egenavgiftema
för prisnedsatta läkemedel är 160 kronor + 60 kronor + 60 kronor osv.
Tilläggsbeloppen avser varje tillkommande läkemedel utöver det första
vid samma inköpstillfälle. Landstingen beslutar själva om patientav-
gifterna för läkarbesök och sjukvårdande behandling.
Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen
Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick 1994 till
drygt 11 miljarder kronor, varav 85 procent var läkemedel, 14 procent
förbrukningsartiklar och en procent speciallivsmedel. Statens kostnader
för läkemedelsförmånen har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen
under den senaste tioårsperioden. Det finns en tendens till en allt
snabbare ökningstakt. Ökningen mellan 1993 och 1994 uppgick till drygt
16 procent. Den tendensen är särskilt tydlig när det gäller läkemedlen,
som svarar för merparten av kostnaderna för försäkringen. I början av
perioden ökade den totala läkemedelsförsäljningen med 7-8 procent per
år medan den under 1990-talet har varit 12-16 procent per år. Under det
131
första halvåret 1995 uppgick försäljningsökningen för läkemedlen till
drygt 18 procent.
Utvecklingen har också medfört att läkemedlen svarar för en allt större
andel av de totala sjukvårdskostnaderna, från drygt 9 procent år 1990 till
närmare 13 procent år 1994. En förklaring till detta är att landstingen
har minskat sina utgifter för hälso- och sjukvård samtidigt som läkeme-
delskostnaderna har fortsatt att öka. Kostnadsminskningar för hälso- och
sjukvården planeras för de kommande åren både i kommuner och
landsting. Läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskost-
naderna kan således komma att öka även under de kommande åren om
kostnadsökningarna for läkemedlen utvecklas på samma sätt som under
den senaste tioårsperioden.
Det finns flera förklaringar till kostnadsökningarna for läkemedelsför-
månen. En delförklaring är Ädelreformen och andra strukturella föränd-
ringar som medför en övergång från slutna till öppna vårdformer. Denna
strukturomvandling medför att läkemedelsförsäljningen i öppen vård,
som finansieras av staten genom läkemedelsförmånen, ökar på bekostnad
av läkemedelsförsäljningen i den slutna vården som finansieras av
landstingen.
Nya och dyra läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga
Den viktigaste drivkraften bakom den kraftiga kostnadsökningen är
emellertid att nya och dyrare läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga.
De läkemedelsgrupper som stått for den dominerande andelen både av
läkemedelskostnaderna och kostnadsökningen är medel mot sjukdomar i
centrala nervsystemet, mag-tarmkanalen, hjärt-kärlsystemet och and-
ningsorganen. Den främsta förklaringen till de kraftiga kostnadsökningar-
na för dessa fyra läkemedelsgrupper är att något eller några nya och
mycket dyra läkemedel har fått stort genomslag i försäljningen. Hälften
av kostnadsökningen för läkemedlen mot sjukdomar i centrala nervsys-
temet - som totalt uppgick till en miljard kronor mellan 1988-1994 -
förklaras av introduktionen av nya läkemedel, nämligen ett läkemedel
mot migrän (Imigran) och läkemedel som används mot depression.
Kostnadsökningen för medel mot sjukdomar i mag-tarmkanalen - som
uppgick till omkring 600 miljoner kronor under samma period - beror i
det närmaste helt på ett nytt läkemedel (Losec) som förskrivs vid magsår
och en del andra magåkommor. Kostnadsökningen för medel mot
sjukdomar i hjärt-kärlsystemet - omkring 375 miljoner kronor sedan
1988 - förklaras till stor del av att högt blodtryck behandlas med nya
och dyra läkemedel. Kostnadsökningen för medlen vid sjukdomar i
andningsorganen - 857 miljoner kronor sedan 1988 - kan tillskrivas
behandling av astma, som till följd av nya läkemedel - och framför allt
den produktutveckling som skett i sätten att inta läkemedlen - har blivit
dyrare. Mönstret är detsamma i flera andra läkemedelsgrupper
Kostnadsökningen är således i hög grad en konsekvens av teknologi-
utvecklingen. En liknande utveckling har skett i fråga om de förbruk-
ningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen, dvs. artiklar som förskrivs
vid diabetes, stomi och inkontinens.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
132
De kostnadsökningar som blir följden av forskningsgenombrotten på
läkemedelsområdet leder inte bara till ökade kostnader. Det finns en
vinstsida som är mer eller mindre identifierbar. Nya läkemedel kan
ersätta en annan behandlingsform, t.ex. en operation, eller leda till
snabbare tillfrisknande och därmed till minskade sjukskrivningskost-
nader. I andra situationer kan bättre läkemedel medföra att patienterna i
större utsträckning klarar sig utan kostsamma service- och omvårdnads-
insatser. Därtill kommer vinster i form av ökad livskvalitet. En kostnads-
effektiv läkemedelsanvändning förutsätter en systematisk avvägning
mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika läkemedel
och mellan läkemedel och annan behandling. Det är således inte ett
problem i sig att kostnaderna för läkemedelsförmånen ökar om för-
skrivningen optimeras från såväl medicinsk som samhällsekonomisk
synpunkt.
Över- och underförskrivning
Det finns inget generellt svar på om kostnadsökningen för läkemedels-
förmånen är samhällsekonomiskt och medicinskt motiverad. De studier
som gjorts tyder på att det förekommer överförskrivning av läkemedel,
dvs. både att onödigt dyra och onödigt stora mängder läkemedel skrivs
ut. Exempel på detta är antibiotikaförskrivningen som sannolikt är för
frikostig och medför risker för att bakterierna blir resistenta, vilket är ett
stort problem både för sjukvården och de patienter som drabbas. Andra
exempel på överförskrivning finns vid måttligt förhöjt blodtryck som
behandlas med för dyra läkemedel och där förskrivningsmönstret dess-
utom i ökande omfattning kommit att avse nya läkemedel som inte har
lika väl dokumenterade effekter mot exempelvis slaganfall och för tidig
död som äldre och billigare preparat. Ett annat exempel på överförskriv-
ning rör magsårsmedlet Losec som av allt att döma har för vid använd-
ning. Den vanligaste anledningen till överförskrivning är förmodligen att
läkemedelsbehandlingen inte avbryts när den fullgjort sin uppgift.
Underförskrivning är troligen ett lika stort problem, vilket både leder
till onödigt lidande och/eller för tidig död för patienten samt till ut-
giftsökningar för sjukvården, socialtjänsten och socialförsäkringen.
Underförskrivning förekommer troligen vid bl.a. depressioner, hjärtsvikt
och kranskärlssjukdom.
Till bilden hör också att det finns studier som visar att upp till en
tiondel av alla inläggningar på medicinklinik är läkemedelsrelaterade. Ett
problem är också att patienter inte fullföljer behandlingen utan avbryter
den i förtid. Allvarliga brister har också redovisats i behandlingen av
astma. Det är emellertid inte i detalj känt hur vanlig felaktig läkemedels-
förskrivning och läkemedelsanvändning är. De få studier som gjorts
visar emellertid att problemet inte är ringa. Läkemedelsförskrivningen är
således inte invändningsfri vare sig från medicinska eller samhällsekono-
miska utgångspunkter.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
133
Svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet
Ett grundläggande problem är att incitamenten för kostnadskontroll och
kostnadseffektivitet i systemet är svaga. De åtgärder som har vidtagits
under senare år för att dämpa kostnadsutvecklingen, bl.a. införandet av
ett referensprissystem, höjda egenavgifter för patienterna, att vissa
läkemedel har undantagits från subventionering etc, har inte - annat än
marginellt - kunnat bromsa kostnadsutvecklingen. Staten har således
ingen kontroll över utgiftsutvecklingen på området.
Läkemedelsförmånen är ett i princip helt öppet finansieringssystem i
en hälso- och sjukvård som i övrigt i allt väsentligt styrs och finansieras
av landstingen. Varken landstingen eller förskrivaren har någon egentlig
anledning att vidta åtgärder som kan dämpa kostnadsökningen eller öka
kostnadseffektiviteten i förmånssystemet eftersom kostnaderna inte
belastar landstingens budget.
Till bilden hör också att läkemedelsindustrins marknadsföring och
information till förskrivama - som har det avgörande inflytandet över
kostnadsutvecklingen - är inriktad på de nya och dyra läkemedlen. För-
klaringen till kostnadsökningarna är därför troligen till stor del effekter
av marknadsföringsåtgärder från industrin. Den producentobundna in-
formationen har inte tillnärmelsevis samma omfattning. Riksförsäk-
ringsverket, som i dag ansvarar för kostnaderna för förmånen, beslutar
om priserna på de läkemedel som ingår i förmånen. Verket har emeller-
tid inga egentliga möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen och
kostnadseffektiviteten i systemet. När kostnadsansvaret förs över från
den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen skapas bättre
förutsättningar för detta.
Förmånssystemets utformning är kostnadsdrivande
Utvecklingen under senare år med ökade patientavgifter både i den
öppna hälso- och sjukvården och för läkemedel - i kombination med
relativt måttliga höjningar av egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet -
har medfört att allt fler uppnår högkostnadsskydd och befrias från
egenavgifter. För tio år sedan svarade "frikortsinköpen" för drygt tio
procent av försäljningkostnaden för prisnedsatta läkemedel. År 1993
svarade de för drygt en fjärdedel av motsvarande försäljningskostnad.
Till följd av detta har statens kostnader för "frikortsinköpen" ökat med
drygt 500 procent under den senaste tioårsperioden. De avgiftsfria
perioderna blir också allt längre och var i genomsnitt cirka ett halvår
1993. Erfarenheterna visar entydigt att konsumtionen av läkemedel och
sjukvård ökar kraftigt när avgiftsfrihet inträder. Till bilden hör också att
ambitionerna att styra patienterna från specialistvård till primärvård
genom differentierade avgifter kommer till korta under "frikortsperioder-
na". Systemet stimulerar således både till överanvändning av läkemedel
och sjukvård och till att vården ges på fel nivå.
I dagens läkemedelsförmån är läkemedlen antingen prisnedsatta eller
kostnadsfria. År 1994 svarade de kostnadsfria läkemedlen för en fjärde-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
134
del av statens kostnader för läkemedel inom förmånen och de prisned-
satta för tre fjärdedelar. Den ovan beskrivna utvecklingen av egenav-
gifter och högkostnadsskydd har medfört att en allt större andel av
läkemedelsköpen är avgiftsfria. Under 1993 utgjordes 42 procent av de
totala läkemedelskostnaderna inom förmånen antingen av av inköp vid
vilka patienten inte erlade någon egenavgift till följd av att läkemedlet
var kostnadsfritt eller att patienten hade "frikort". En allt större del av
läkemedelsköpen görs således utan att patienten betalar egenavgift.
En given utgångspunkt för kommitténs översyn av läkemedelsförmånen
och högkostnadsskyddet är att regering och riksdag har fattat beslut om
besparingar i läkemedelsförmånen. Den höjning av egenavgiftema på
läkemedel som riksdagen fattade beslut om våren 1995 är en tillfällig
åtgärd i syfte att bidra till att sanera statens finanser i avvaktan på de
besparingar som HSUs samlade översyn förväntas leda till. Den av
riksdagen beslutade höjningen beräknas minska statens utgifter for
läkemedelsförmånen med 800 miljoner kronor per år. De offentliga
utgifterna for läkemedelsförmånen skall således minskas. Problemet i det
sammanhanget är att utforma förmånssystemet så att ingen skall drabbas
av så höga läkemedelskostnader att hälsan eller vården blir eftersatt. Den
politiskt svåra uppgiften för HSU 2000 är således att - inom ramen för
de ekonomiska restriktioner som gäller - utforma förmånssystemet så
det uppfattas som rättfärdigt och ger ett acceptabelt skydd till människor
med stora behov av läkemedel och annan sjukvård.
En annan central utgångspunkt är att utforma systemet så att de sam-
lade resurserna för hälso- och sjukvård används så effektivt som möjligt
i ett längre perspektiv. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av att system-
lösningar som driver upp kostnaderna genom att dyrbarare vård eller
behandlingsmetoder än nödvändigt används ytterst kommer att drabba
dem med de största behoven av sjukvårdens insatser, nämligen bam,
gamla och kroniskt sjuka. Av samma skäl är det också viktigt att beakta
att framsteg i fråga om medicinsk teknologi, inklusive läkemedel,
utnyttjas rationellt i sjukvården och att öka kvaliteten i läkemedelsför-
skrivningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivamas
kvalitetssäkringsarbete.
Kommittén har stannat för att föreslå två separata högkostnadsskydd;
ett för läkemedelsförmånen och ett för öppen hälso- och sjukvård. Det
främsta motivet för detta är att kravet på stora besparingar i läkemedels-
förmånen förutsätter höjda egenavgifter. Att bygga på dagens system och
enbart höja egenavgiftema för läkemedel utan att samtidigt höja egen-
kostnadstaket i högkostnadsskyddet är varken möjligt eller ändamålsen-
ligt. Resultatet skulle nämligen bli att andelen avgiftsfria läkemedelsköp,
läkarbesök etc. ökar kraftigt. Detta skulle i sin tur förvärra de problem
som finns med dagens egenavgifter och högkostnadsskydd, nämligen att
konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Därtill kommer att be-
sparingen uteblir eller åtminstone blir avsevärt mindre än avsett.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
135
Till bilden hör också att samlade högkostnadsskydd for läkemedel och
sjukvård medför att avgiftshöjningar på den ena området påverkar det
andra. För landstingen innebär höjda egenavgifter för läkemedel att
andelen frikortsbesök i vården ökar, vilket motverkar ambitionerna att
styra vårdutnyttjandet genom avgifter och leder till inkomstförluster i
form av uteblivna patientavgifter.
Det krävs således att man gör de rätta avvägningarna mellan egenav-
giftemas storlek och taket i högkostnadsskyddet både för att motverka
överkonsumtion av läkemedel och annan sjukvård och för att besparings-
kravet skall kunna realiseras. Den enda möjliga lösningen om man vill
behålla ett högkostnadsskydd av nuvarande slag, är att höja egenkost-
nadstaket relativt kraftigt. Detta skulle i sin tur enbart drabba dem med
höga utgifter för sjukvård och läkemedel; bam, gamla och kroniskt
sjuka.
En tredje utgångspunkt for våra ställningstaganden har varit att det
skall vara möjligt att förutse och följa upp såväl de fordelningspolitiska
som ekonomiska effekterna av förändringar av höjningar av patientav-
gifterna. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för
läkemedel och annan sjukvård - och försvåras med den typ av samlat
högkostnadsskydd som vi har nu.
Läkemedelsförmånen
Dagens läkemedelsförmån omfattar prisnedsatta och kostnadsfria läkeme-
del, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid diabetes, stomi och inkontinens
samt vissa prisnedsatta speciallivsmedel. Kostnadsfria läkemedel kan
förskrivas vid 32 sjukdomar. När systemet med kostnadsfria läkemedel
tillkom fanns det inget högkostnadsskydd. I direktiven anges att kommit-
tén bör redovisa ett huvudalternativ som bygger på att de nu kostnadsfria
läkemedlen och förbrukningsartiklarna görs prisnedsatta och inordnas i
ett högkostnadsskydd.
De kostnadsfria läkemedlen inordnas i ett nytt subventionsssystem
Kommittén har kommit till slutsatsen att den nuvarande förteckningen
över kostnadsfria läkemedel inte kan vara kvar i sin nuvarande form.
Urvalet av sjukdomar som berättigar till avgiftsfrihet är inkonsekvent;
vissa långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra.
Läkemedelsurvalet vid flera sjukdomar överensstämmer dåligt med
modem behandling. En konsekvent förteckning, som utgår från dagens
kriterier för vad som är långvarig och allvarlig sjukdom, skulle bli
mycket omfattande och i stort sett komma att ta med många av våra
vanligaste förekommande allvarliga sjukdomstillstånd. Kommittén har -
efter att ha övervägt olika alternativa lösningar - funnit att det inte finns
något rimligt sätt att hantera system med olika subventionssystem för
olika diagnoser eller läkemedel utan att hamna i listsystem med godtyck-
liga avgöranden. Välfärdssystemen måste behandla medborgarna på ett
likartat sätt och vara möjliga att förklara och motivera. Enligt kommit-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
136
téns upfattning är det angeläget att samhällets subvention av läkemedel
i huvudsak riktas till dem med omfattande behov av och stora utgifter
för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Kommitténs slutsats är att
samtliga läkemedel på den nu gällande förteckningen skall inordnas i ett
nytt subventionssystem för läkemedel.
Läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel, stomiartiklar och
förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för
egenkontroll av medicineringen
Våra förslag innebär att läkemedelsförmånen till stora delar kommer att
vara statligt reglerad även i fortsättningen, vilket ligger i linje med de
uttalande som görs i direktiven. Enligt kommittén finns det starka hälso-
och sjukvårdspolitiska motiv för att de läkemedel som kan subventione-
ras genom förmånssystemet skall finnas tillgängliga for medborgarna på
lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Det motiverar således
en fortsatt statlig reglering även om det begränsar landstingens möjlig-
heter att påverka kostnaderna inom ramen för själva förmånssystemet.
Motiven för en motsvarande statlig reglering är emellertid inte lika
starka för samtliga de produkter som i dag ingår i förmånssystemet.
Kommittén har kommit till slutsatsen att förbrukningsartiklar for stomi-
opererade och förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och
för egenkontroll av medicineringen skall omfattas av läkemedelsför-
månen. Det senare innebär att t.ex. sprutor och spetsar samt kontroll-
stickor vid diabetes omfattas. Detsamma gäller for sprutor som behövs
för att injicera andra läkemedel än insulin som ligger utanför förmånen
i dag.
Inkontinensartiklama läggs utanför läkemedelsförmånen
Motiven för att behålla inkontinensartiklama i läkemedelsförmånen har
inte samma tyngd. Vi föreslår därför att dessa förbrukningsartiklar läggs
utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Förslaget
innebär att kommunerna får kostnads- och tillhandahållaransvaret för
inkontinensartiklar till brukare i särskilda boendeformer medan lands-
tingen får motsvarande ansvar för brukarna i eget boende. Kommunernas
och landstingens ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvårds-
huvudmännen får rätt att ta ut egenavgifter för artiklarna. Egenavgiftema
inordnas i det s.k. förbehållsbeloppet i fråga om brukare i särskilda bo-
endeformer och i högkostnadsskyddet for öppen hälso- och sjukvård i
fråga om brukarna i eget boende. Kvaliteten på produkterna säkras dels
genom att Handikappinstitutet svarar för central provning av produkter-
nas kvalitet och for utbildning och information, dels genom att Social-
styrelsen reglerar förskrivningsrätten.
Fortsatt översyn av speciallivsmedlen
En separat översyn av förmånen med livsmedel för särskilda närings-
ändamål föreslås. Kommittén pekar på några områden som bör behand-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
137
las vid en sådan översyn, bl.a. glutenfria livsmedel och livsmedel som
idag förskrivs på licens efter beslut av Läkemedelsverket. Andra om-
råden som bör behandlas är egenavgiftemas utformning samt prisregle-
ringen. Kommitténs uppfattning är att livsmedlen, efter översynen, skall
inordnas i läkemedelsförmånen.
Ett nytt subventionsystem för läkemedelsförmånen
Det grundläggande problemet vid övervägandena om utformningen av
det framtida förmånsystemet mot bakgrund av besparingskravet är att
konsumtionen av läkemedel är mycket ojämt fördelad i befolkningen. De
allra flesta köper inga läkemedel alls under ett år (40 procent) - eller
köper läkemedel som kostar högst 500 kronor (30 procent). En mycket
liten andel av befolkningen (knappt 5 procent) behöver läkemedel för
mer än 5 000 kronor under ett år och svarar för omkring 50 procent av
de totala läkemedelskostnaderna. Det betyder således att de ökade egen-
avgiftema för förmånen måste fördelas mellan de omkring 60 procent av
befolkningen som svarar för läkemedelsutköpen.
Med dagens förmånssystem sprids subventionen mycket brett till be-
folkningen. Även personer som skulle ha låga totala utgifter under en
tolvmånadersperiod om de betalade sina läkemedel själva, får rabatt på
sina läkemedel genom förmånssystemet. Systemet med fasta egenavgifter
innebär också att förskrivna läkemedel subventioneras även om den
faktiska kostnaden för läkemedlet är låg. Kommitténs förslag till ett nytt
subventionssystem för läkemedel bygger på att samhällets stöd bör riktas
mot dem som har störst behov av att få sina läkemedel subventionerade.
Det innebär samtidigt att personer som har låga faktiska kostnader for
läkemedel får betala en större del andel av kostnaden för sina läkemedel
själva och därmed lämna ett större bidrag till finansieringen av läkeme-
delsförmånen. Syftet är således att inom ramen for förmånssystemet
åstadkomma en omfördelning från personer med låga faktiska kostnader
för sina läkemedelsutköp till personer med höga faktiska kostnader.
Enligt kommittén är det mest angelägna syftet med ett generellt välfärds-
system som läkemedelsförmånen att det garanterar att alla medborgare
får del av det på lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och
behöver dyra läkemedel. Därmed motverkas också behovet av privata
tilläggsförsäkringar.
En av utgångspunkterna vid kommitténs överväganden om den fram-
tida läkemedelsförmånen har således varit att rikta en större del av sam-
hällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed
stora utgifter. En annan utgångspunkt har varit att utforma systemet så
att det synliggör läkemedlets faktiska kostnad for förskrivaren och pa-
tienten. Därmed kan subventionssystemet i sig bidra till att dämpa kost-
nadsutvecklingen for läkemedelsförmånen och motverka behovet av
andra ingripanden for att begränsa de offentliga utgifterna, t.ex. ytter-
ligare avgiftshöjningar. Därutöver krävs självfallet andra åtgärder för att
åstadkomma en mer rationell läkemedelsförskrivning. Överförandet av
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen liksom för-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
138
slagen om en förstärkning av läkemedelskommittéernas arbete och för-
skrivarnas kvalitetssäkringsarbete, som vi återkommer till senare, är
andra.
Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedelsför-
månen innebär att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för
läkemedel och stomiartiklar upp till en gräns på 500 kronor, 50 procent
av kostnaderna i intervallet 501 till 1 000 kronor och 10 procent av
kostnaderna i intervallet 1 001 till 3 500 kronor. Kostnader för läkeme-
del och stomiartiklar över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent
med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maxi-
malt 1 000 kronor för läkemedel och sådana artiklar under en tolv-
månadersperiod. För att förhindra att någon avstår från läkemedel av
ekonomiska skäl skall patienterna ha möjligheter att dela upp kostnader-
na på flera betalningstillfållen under tolvmånadersperioden. I dagens
högkostnadsskydd omfattas bam under 16 år i samma familj av ett ge-
mensamt högkostnadsskydd. Med hänsyn till att många bam i dag går i
gymnasieskola föreslår kommittén att åldersgränsen höjs till 18 år. För-
brukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel och
för egenkontroll av medicineringen skall även i fortsättningen vara kost-
nadsfria. Det främsta motivet för detta är att det kan finnas risker för att
vissa insulinberoende diabetiker - särskilt de yngre som inte längre står
under uppsikt av sina föräldrar - skulle kunna riskera sin egenvård om
injektionshjälpmedlen och kontrollstickoma belädes med egenavgifter.
Särskilda vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar
Kommittén framhåller vidare vikten av att landstingen utvecklar vård-
program för patienter med kroniska sjukdomar. Särskilda vårdprogram
för bl.a. diabetes, diskuteras för närvarande i de s.k. Dagmaröverlägg-
ningama mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet. Vi ser
vårdprogram för diabetes som ett första steg i arbetet med att utveckla
vårdens kvalitet för patienter med kroniska sjukdomar. Detta arbete kan
sedan successivt följas av vårdprogram för andra kroniska sjukdomar.
Kommittén föreslår att 30 miljoner kronor avsätts så att de patienter som
omfattas av särskilda vårdprogram vid diabetes kan få sitt insulin kost-
nadsfritt i samband med att läkemedelsförmånen träder i kraft.
Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården
Kommittén föreslår ett särskilt högkostnadsskydd för den öppna hälso-
och sjukvården. Detta skall omfatta patientavgifter för läkarvård och
sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik
hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinens-
artiklar för brukare i eget boende. Landstingen beslutar själva om pa-
tientavgifternas storlek. Egenavgifter för kommunal sjukvård skall inte
ingå i högkostnadsskyddet. Beredningen av Samreseutredningens förslag
om samordning av offentligt subventionerade resor bör avvaktas innan
man tar ställning till om egenavgiftema för sjukresor skall inordnas i
högkostnadsskyddet.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
139
Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet föreslås vara 1 000 kronor per
tolvmånadersperiod. För bam under 18 år i samma familj gäller högkost-
nadsskyddet gemensamt.
Kommitténs förslag om egenkostnadstak i högkostnadsskydden för
läkemedelsförmånen respektive öppen hälso- och sjukvård innebär så-
ledes att ingen skall behöva betala mer än sammanlagt högst 2 000
kronor för läkemedel och sjukvård under en tolvmånadersperiod.
Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen
I direktiven anges att kommitténs överväganden och förslag skall ha sin
utgångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen bör överta kostnadsansvaret
för läkemedelsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen.
Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen är
enligt direktiven att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsätt-
ningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra
sjukvårdande insatser.
Kommittén föreslår att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs
över till landstingen i två etapper.
I etapp 1 - förslagsvis under tre år - tillämpas ett system med ett sär-
skilt statsbidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen bör
det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedelsför-
månen när kostnadsansvaret förs över - minskat med besparingen till
följd av reformeringen av själva förmånssystemet. Statsbidraget fördelas
till landstingen enligt principer som baseras på "historiska" kostnader.
Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning av
statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på den genomsnittliga årliga
kostnadsökningen under den senaste tioårsperioden i fasta priser med
tillägg för inflationen.
Kostnaderna för faktorpreparaten för de blödarsjuka slås ut på samtliga
landsting och faktureras respektive landsting i förhållande till befolk-
ningsandelen. Motiven för detta är att faktorkoncentraten är mycket dyra
och att patienterna är ojämt fördelade över landet. Vissa landsting får
således betydligt högre kostnader än andra när kostnadsansvaret förs
över. Den lösning som kommittén föreslår innebär att kostnaderna for
faktorkoncentraten utjämnas mellan landstingen. Detta medverkar också
till att landstingen kan bibehålla den höga kvaliteten på hemofilivården
och det väl fungerande distributionssystemet för läkemedlen.
I etapp 2 bör man söka en permanent lösning för finansieringen av
läkemedelsförmånen; antingen genom att det särskilda statsbidraget in-
ordnas i det nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en
långsiktig och stabil lösning både för staten och landstingen. I det fall
lösningen blir att statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet
krävs en utjämning mellan landstingen för eventuella behovsskillnader.
Kommunerna får kostnadsansvaret för de inkontinensartiklar som för-
skrivs till brukare i de särskilda boendeformerna. Landstingen får mot-
svarande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansierings-
principen bör de medel som fors över till sjukvårdshuvudmännen mot-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
140
svara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det
nya statsbidragssystemet efter en utjämning för ålder och kön.
Prisregleringen av de läkemedel och förbrukningsartiklar som omfattas
av förmånen
I kommitténs uppdrag ingår att pröva frågan om prissättningen av de
läkemedel och övriga produkter som ingår i läkemedelsförmånen.
Riksförsäkringsverket fastställer sedan den 1 januari 1993 förmåns-
grundande priser på de läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen
efter ansökan från företagen. Det fastställda priset utgör apotekens ut-
försäljningspris (AUP) och inkluderar såväl partihandelns som Apoteks-
bolagets handelsmarginaler. Apoteksbolaget svarar för prisregleringen av
förbrukningsartiklarna.
Kommittén föreslår ett nytt system för fastställandet av de förmåns-
grundande priserna i läkemedelsförmånen. Systemet bygger på att en ny
statlig myndighet fastställer de förmånsgrundande priserna. Motiven för
en fortsatt statlig reglering på området är att de läkemedel och andra
produkter som ingår i förmånen skall finnas tillgängliga för medborgarna
på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet, något som också
ligger i linje med direktiven. Motiven för att uppgiften flyttas från RFV
är att läkemedelsförmånen inte längre kommer att vara en del av den
allmänna sjukförsäkringen. Verket har således inte något ansvar för vare
sig förmånen eller kostnadsutvecklingen för denna i det nya systemet.
Verket har inte heller några andra uppgifter på läkemedelsområdet.
En annan utgångspunkt för kommitténs överväganden har varit att hitta
en lösning som ger landstingen ett reellt inflytande över och insyn i
prisregleringen på området. En tredje utgångspunkt har varit att systemet
måste vara förenligt med de regler som gäller inom EU.
Det nya systemet bygger på att den statliga myndigheten fastställer de
förmånsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som
omfattas av förmånsystemet. Dessa beslut föregås emellertid i princip av
överläggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens
inköpspris (AIP) och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det
gäller bolagets handelsmarginal för den del av verksamheten som drivs
inom ramen för bolagets monopol. Landstingen förutsätts således ha
direkta överläggningar både med berörda företag och Apoteksbolaget.
Den statliga myndigheten kan sägas tillhandahålla en "arena" för par-
ternas överläggningar om priserna och handelsmarginalema. Viktiga
uppgifter i det sammanhanget är bl.a. att se till att procedurerna kring
överläggningarna och fastställandet av priserna sköts i enlighet med
gällande regler. Den nya myndigheten skall vara neutral och oberoende
i sin verksamhet.
En organisationskommitté skall svara för genomförandet av den nya
organisationen. Denna bör närmare överväga vilken typ av myndighet
som skall inrättas, den nya myndighetens kompetensbehov, dimensione-
ring och beslutsformer.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
141
Läkemedelskommittéerna
I vårt uppdrag ingår att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas
för att stärka läkemedelskommittéma inflytande över läkemedelsförskriv-
ningen. I det sammanhanget skall särskilt uppmärksammas möjligheterna
att erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjligheter att medverka i
arbetet med att ta fram kommittéernas rekommendationer.
Förskrivaren har en central roll för läkemedelsförskrivningen. Vid
förskrivningsbeslutet fattar förskrivaren ett beslut som grundar sig på
patientens sjukdomstillstånd och på förskrivarens kunskap och erfaren-
het. Både förskrivarens kunskaper och erfarenheter och patientens önske-
mål kan påverka läkemedelsvalet i en riktning som inte överensstämmer
med den farmakologiska och ekonomiska värdering som ingår i vad vi
vanligen kallar ett rationellt läkemedelsval.
Till bilden hör också att informationsflödet till förskrivare är oerhört
omfattande. Det domineras av information från läkemedelsindustrin som
är en mycket stark informationspart. På det nationella planet finns
offentliga organ som har i uppdrag att medverka till kunskapsuppbygg-
nad och/eller information om läkemedel, nämligen Läkemedelsverket,
Socialstyrelsen, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
(SBU) och Apoteksbolaget. Regionalt finns läkemedelsinformationscen-
tralema - sju till antalet - som stöd till förskrivare vid komplicerade
läkemedelsproblem.
De rådgivande läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan på
läkemedel. På flera håll i landet har aktiva läkemedelskommittéer burna
av eldsjälar utvecklat arbets- och informationsformer som fått god ge-
nomslagskraft i vården. Av olika skäl - framför allt att landstingen inte
har haft tillräckliga incitament att ge läkemedelskommittéma de ekono-
miska förutsättningar och den status som krävs - har kommittéerna inte
infriat de höga förväntningar som ställts på dem, bl.a. i flera statliga
utredningar.
Enligt kommittén bör de i dag verksamma läkemedelskommittéerna
vidareutvecklas med något ändrade arbetsformer och kraftfullt ökade
resurser. Våra förslag bygger på att huvudansvaret för styrningen av
läkemedelsförskrivningen läggs dels på läkemedelskommittéerna som
skall arbeta på uppdrag av landstingen, dels på den enskilde förskriva-
ren, chefsöverläkaren och grupper av förskrivare som en del i kvalitets-
säkringsarbetet. Landstingen har ansvaret för att läkemedelskommittéerna
får en stabil finansiering. Staten har ett ansvar för att kommittéerna får
kunskapsunderlag från de statliga myndigheterna på området. De statliga
insatserna på detta område bör förstärkas. Ytterligare sex miljoner bör
avsättas för Läkemedelsverkets värderingar av och information om bl.a.
nya läkemedel, vilket är en fördubbling av resurserna inom verket på
området. Statliga medel bör vidare avsättas för uppbyggnad av nationella
kunskapsöversikter som stöd för läkemedelskommittéernas arbete; en
med aktuella terapirekommendationer och en med värderingar av hälso-
ekonomiska studier.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
142
I dag finns det cirka 85 läkemedelskommittéer i sjukvården. Det är ett
för stort antal för att ge rimliga förutsättningar för ett effektivt resursut-
nyttjande. En kommitté per landsting bör enligt vår bedömning kunna
vara optimalt i ett landsting av genomsnittlig storlek. Denna kommitté
bör ha det övergripande och samordnande ansvaret för de uppgifter som
behöver utföras av och eller med stöd av olika specialistgrupper.
Vi föreslår att läkemedelskommittéernas verksamhet skall regleras i en
särskild lag. Av denna framgår att det i varje landsting skall finnas en
eller flera läkemedelskommittéer. Landstinget bestämmer vilket organ
som skall tillsätta kommittén. Både offentligt anställda och privatprakti-
serande förskrivare bör ges möjlighet att medverka i kommitténs arbete.
Läkemedelskommittéernas uppgift är att lämna rekommendationer och
på annat sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning
inom landstinget baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kom-
mittén har rätt att få information om hur grupper av förskrivare - och
vissa fall enskilda förskrivare - följer/accepterar dess rekommendationer.
Denna information skall användas för uppföljning av läkemedelsförskriv-
ningen inom landstinget samt som underlag för diskussioner med olika
förskrivargrupper och för fortbildning. Läkemedelskommittéerna bör
samverka med varandra och med kommittéerna vid universitetssjukhusen
samt med berörda statliga myndigheter.
Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen
I vårt uppdrag ingår också att behandla frågan om hur uppföljningen av
förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan förbättras i såväl
i den offentligt som privat bedrivna vården.
En central utgångspunkt för de nu aktuella reformerna på läkemedels-
området är att de samlade resurserna för hälso- och sjukvård skall an-
vändas så effektivt som möjligt. Ett annat väsentligt syfte är att öka
kvaliteten i läkemedelsförskrivningen genom läkemedelskommittéernas
arbete och förskrivamas kvalitetssäkringsarbete. Detta ställer krav på
bättre informationssystem på läkemedelsområdet såväl när det gäller
ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.
Landstingens intresse av att följa läkemedelsförskrivningen och dess
utveckling kan ses ur två perspektiv. Det ena är att aktivt medverka till
att läkemedelshanteringen integreras som en del av de behandlingstera-
pier som står till buds. Detta kommer att leda till att patienterna får en
kvalitativt bättre behandling och att effektiviteten kan förbättras. Här är
det främst läkemedelskommittéerna som kan ges värdefulla roller. Det
andra är att arbeta aktivt för att läkemedelskostnaderna hålls på en rimlig
nivå. Förutsättningarna för detta ökar när landstingen får ett samman-
hållet kostnadsansvar för läkemedel och övriga kostnader för hälso- och
sjukvården. Detta innebär samtidigt att man måste acceptera att det finns
möjligheter att följa hur kostnaderna genereras.
Landstingen har som finansiärer av läkemedelsförmånen behov av att
kunna härleda läkemedelsförskrivningen till olika kostnadsbärare, dvs.
olika sjukhus, vårdcentraler, basenheter, privatpraktiserande läkare etc.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
143
Sådana uppgifter behövs både som underlag för ekonomisk uppföljning
och för budgetfördelning. Landstingen har däremot inte behov av att
kunna ta del av uppgifter som rör enskilda patienters läkemedelsköp
eller enskilda förskrivares forskrivningsmönster.
Läkemedelskommittéer och förskrivare har inte heller något behov av
att få tillgång till information som gör det möjligt att identifiera enskilda
patienter. Kommittéer, chefsöverläkare, grupper av förskrivare och en-
skilda förskrivare har däremot behov av att få information om läkeme-
delsförskrivningen inom landstinget. Den enskilde förskrivaren bör få
information om sitt eget förskrivningsmönster bl.a. för att kunna följa
upp om det överensstämmer med de rekommendationer om läkemedels-
val som finns inom landstinget. Grupper av förskrivare och chefsöver-
läkare bör få information på aggregerad nivå om det förskrivningsmön-
ster som tillämpas inom den egna mottagningen. Läkemedelskommittéer-
na bör få information om olika förskrivargruppers förskrivningsmönster.
Chefsöverläkare och läkemedelskommittéer bör också kunna ta del av in-
formation om enskilda förskrivares förskrivningsmönster.
Vi föreslår att två nya register upprättas:
- ett förskrivarregister hos Socialstyrelsen som innehåller information
om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe samt en
förskrivarkod som är unik för varje förskrivare samt
- ett receptregister hos Apoteksbolaget.
Systemet bygger på att uppgifterna på receptet kompletteras med pa-
tientens postnummer och förskrivarens kod. Kommittén har vidare gjort
bedömningen att information om förskrivningsorsaken starkt skulle för-
bättra möjligheterna att göra mer kvalitativa analyser av läkemedelsför-
skrivningen, bl.a. inom ramen för läkemedelskommittéernas uppföljning
av hur olika sjukdomar behandlas, men också i det kvalitetssäkringsrbete
som varje förskrivare är skyldig att svara för. Vi föreslår att Socialstyrel-
sen får regeringens uppdrag att överväga hur ett klassificeringssystem
som anger förskrivningsorsak kan utformas. Avsikten är att förskriv-
ningsorsaken skall kunna anges på receptet i form av en kod. Data-
fångsten av de uppgifter som behövs for den ekonomiska och medicin-
ska uppföljningen sker i samband med receptexpedieringen, varefter data
fors över till receptregistret.
Receptregistret skall användas som underlag for fakturering till lands-
tingen, landstingens ekonomiska uppföljning och planering samt läkeme-
delskommittémas och förskrivamas medicinska och ekonomiska uppfölj-
ning och kvalitetssäkringsarbete. Varken landsting, läkemedelskommit-
téer eller förskrivare får tillgång till uppgifter som gör det möjligt att
identifiera enskilda patienter. Vilken information som får samlas in via
receptblanketten till receptregistret och hur den får behandlas regleras i
en särskild lag.
Apoteksbolaget bör vidare upprätta en högkostnadsdatabas för beräk-
ning av patientens egenavgift och bevakning av att patienten kommer i
åtnjutande av högkostnadsskyddet i läkemedelsförmånen. Databasen in-
nehåller endast personnummer, datum för läkemedelsköpet och kostnads-
uppgifter. Systemet bör bygga på att patienter som inte vill vara registre-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
144
rade med personnummer i stället själva får lämna de underlag som be-
hövs för beräkningen av högkostnadsdatabasen genom att som nu spara
och uppvisa sina kvitton.
Uppföljning av reformen
Kommittén föreslår att berörda myndigheter, dvs. i första hand Läkeme-
delsverket och Socialstyrelsen ges ansvaret för att följa upp effekterna av
de reformer som föreslås i betänkandet. Universitet och institut som
bedriver forskning inom för uppföljningen relevanta områden bör en-
gageras.
Kostnadseffekter
Besparingen för staten till följd av förslaget om en ny läkemedelsförmån
beräknas uppgå till drygt 960 miljoner kronor jämfört med utgiftsnivån
1994. Kommittén lämnar också förslag som ökar statens utgifter och
som i några fall skall finansieras inom ramen för läkemedelsförmånen.
Den sammanlagda besparingen för staten genom det förslag till läke-
medelsförmån och de övriga förslag som vi lämnar i detta betänkande
uppgår till 956 miljoner kronor.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 1
10 Riksdagen 1996197. 1 saml. Nr 27
145
Kammarrätten i Sundsvall, Kammarrätten i Jönköping, Länsrätten i
Västerbottens län, Länsrätten i Kalmar län, Kriminalvårdsstyrelsen, Data-
inspektionen, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket,
Folkhälsoinstitutet, Statens beredning for utvärdering av medicinsk meto-
dik (SBU), Handikappombudsmannen, Stockholms Universitet, Juridiska
fakulteten, Lunds Universitet, Juridiska fakulteten, Universitetssjukhuset
i Huddinge, Universitetssjukhuset i Umeå, Medicinska forskningsrådet,
Riksrevisionsverket, Statskontoret, Konkurrensverket, Konsumentverket,
Livsmedelsverket, Vämpliksverket, Spri, Handikappinstitutet, Apoteks-
bolaget AB, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Söder-
manlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns
landsting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge
läns landsting, Kristianstads läns landsting, Malmöhus läns landsting,
Hallands läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Älvsborgs
läns landsting, Skaraborgs läns landsting, Värmlands läns landsting,
Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Kopparbergs läns
landsting, Gävleborgs läns landsting, Västemorrlands läns landsting,
Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns
landsting, Huddinge kommun, Stockholms kommun, Flens kommun,
Jönköpings kommun, Nybro kommun, Vimmerby kommun, Karlshamns
kommun, Kävlinge kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, Göte-
borgs kommun, Partilie kommun, Dals-Eds kommun, Gullspångs kom-
mun, Lindesbergs kommun, Gagnefs kommun, Härjedalens kommun,
Robertsfors kommun, Luleå kommun, Övertomeå kommun, Kommun-
förbundet i Stockholms län, Kommunförbundet Malmöhus, Älvsborgs
kommunförbund, Kommunförbundet Gävleborg, Kommunförbundet
Norrbotten, Landstingsförbundet, Landsorganisationen i Sverige (LO),
Svenska arbetsgivareföreningen, Läkemedelsindustriföreningen (LIF),
Farmaciförbundet, Apoteksanställdas förbund, Sveriges farmacevtförbund
(SFF), Vårdförbundet SHSTF, Svenska kommunalarbetareförbundet
(SKAF), Svenska kommunaltjänstemannaförbundet (SKTF), Svenska
kommunförbundet, FörsäkringskassefÖrbundet, Svenska Läkaresällskapet,
Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO), Sveriges Allmänna
Patientförening, Sveriges Läkarförbund, Tjänstemännens Centralorganisa-
tion (TCO), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensio-
närsförbund (SPF), Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO), Afasi-
förbundet i Sverige, Astma- och Allergiförbundet, Bröstcancerföreningar-
nas Riksorganisation (BRO), Riksförbundet döva, hörselskadade och
språkstörda bam (DHB), Riksföreningen Autism (FA), Förbundet blödar-
sjuka i Sverige (FBIS), Föreningen för El- och Bildskärms skadade
(FEB), Föreningen Sveriges dövblinda (FSDB), Riksförbundet for ut-
vecklingsstörda bam, ungdomar och vuxna, Riksföreningen för rehabili-
tering av skallskadade (HJÄRNKRAFT), Hjärt- och lungsjukas Riksför-
bund, Hörselskadades riksförbund (HRF), Svenskt förbund for stomi-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 2
146
opererade (ILCO), Neurologiskt handikappades riksförbund (NHR),
Riksförbundet för dementas rättigheter, Riksförbundet för blodsjuka,
Riksförbundet för HIV-positiva, Riksförbundet av intresseföreningar för
schizofreni, Riksförbundet for rörelsehindrade bam och ungdomar
(RBU), Riksförbundet cystisk fibros (RfCF), Reumatikerförbundet, Riks-
förbundet för mag- och tarmsjuka (RMT), Riksförbundet for njursjuka
(RNj), Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH), Riksförbun-
det för trafik- och polioskadade (RTP), Riksförbundet mot Hjärnans
Kärlsjukdomar (STROKE), Svenska celiakiförbundet (SCF), Svenska
diabetesförbundet (SD), Svenska epilepsiförbundet (SEF), Svenska
laryngförbundet (SLF), Svenska parkinsonsförbundet, Svenska psoriasis-
förbundet (PSO), Synskadadades Riksförbund (SRF), De Handikappades
Riksförbund (DHR), Sveriges Dövas Riksförbund (SDR), Läkemedels-
grossistföreningen, AB Sjukvårdshuvudmännens upphandlingsbolag
Epilepsiföreningen i Stockholm, Kinglet AB, Lars Johannisson,
Stockholm, Storstockholms diabetesförening, Lena Broddeskog,
Örnsköldsvik, Ann-Marie Englund, Linköping, ADA AB, Gunilla Glad
m.fl., Linköping, Inga-Britt Palmqvist, Växjö, HusmodersfÖrbundet Hem
och Samhälle, Gun-Eva Larsson, Örnsköldsvik, Huddinge sjukhus, Sven-
ska sjukvårdsleverantörers förening, Försvarsmakten (ang reglering av
värnpliktigas sjukvård m.m), Svensk läkemedelsepidemiologisk förening,
Försäkringskassan i Stockholms län, Mölnlycke Inkontinensprodukter
AB, Uppsala läns diabetikerförening, Apotekarsocieteten, Märta
Lauritzen, Södersjukhuset, Uroterapeutisk förening, Ingrid Andersson,
distriktssköterska, Karolinska sjukhuset, RFSL, Contract Research AB,
Huddinge sjukhus - CF center, Svenska ParkinsonfÖrbundet, Svenska
PKU-fÖreningen, Margareta Nilsson, Umeå, Kungälvs lokalavdelning av
Psoriasisförbundet.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 2
147
I det följande redovisas förslag som syftar till en rationell, effektiv och
säker läkemedelsförsörjning.
Förslagen rör i huvudsak två områden. Dels förslag avseende den fra-
mtida omfattningen och inriktningen av Apoteksbolagets ensamrätt, dels
åtgärder för att precisera och effektivisera Apoteksbolagets verksamhet.
Arbetsgruppen har samrått med HSU 2000. Arbetsgruppens och HSU
2000:s förslag om vissa läkemedelsfrågor som redovisar i betänkandet
(SOU 1995:122) Reform för recept bör ses i ett sammanhang.
Arbetsgruppen föreslår
- att Apoteksbolagets ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel
behålls för receptbelagda läkemedel;
- att receptfria läkemedel delas upp i två klasser; dels sådana som en-
dast skall få säljas av Apoteksbolaget, dels sådana som skall få säljas
i öppen handel av den som har gjort anmälan om verksamheten till
Läkemedelsverket;
- att sjukvårdshuvudmännen eller sjukhus för vilket det finns ett vård-
avtal med en sjukvårdshuvudman eller för vilken ersättning för sjuk-
vård utgår enligt 2 kap 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring
skall få upphandla läkemedel direkt från partihandeln;
- att Apoteksbolaget även i fortsättningen skall tillhandahålla såväl
receptbelagda som receptffia läkemedel.
Arbetsgruppen föreslår att förutsättningarna för bolaget ändras så
- att staten blir ensam ägare till Apoteksbolaget i syfte att effektivisera
styrningen av bolaget;
- att staten genom sin ägarroll verkar för att Apoteksbolagets verksam-
het renodlas till en kärnverksamhet inom den nationella läkemedels-
försörjningen;
- att priset på Apoteksbolagets tjänster (marginalerna) fastställs av en
statlig myndighet på basis av bl.a. överläggningar mellan Apoteks-
bolaget och sjukvårdshuvudmännen;
- att Apoteksbolagets interna redovisning och organisation utformas så
att kostnader och intäkter inom olika verksamhetsgrenar framgår.
Syftet är bl.a. att motverka eventuell s.k. korssubventionering;
- att Apoteksbolaget ges en fortsatt central roll när det gäller producent-
obunden läkemedelsinformation. Rollen specificeras i avtal med
Prop. 1996/97:27
Bilaga 3
148
staten, i samband med överläggningar med sjukvårdshuvudmännen
samt vid direkta upphandlingar på regional nivå;
- att Apoteksbolaget även i fortsättningen enligt avtal med försvaret
fullgör uppgifter inom totalförsvaret.
Förslagen ovan föranleder en ny lag om handel med läkemedel och
ändringar i viss annan lagstiftning. Vidare följer av förslagen att ett nytt
avtal mellan staten och Apoteksbolaget måste slutas samt att ändringar i
Apoteksbolagets bolagsordning måste göras.
Arbetsgruppen gör den bedömningen att de ovan föreslagna åtgärderna
lägger grunden till en mer rationell läkemedelsförsörjning.
De föreslagna insatserna höjer säkerheten i systemet samtidigt som till-
gängligheten för patienter och kunder ökar. Kostnadseffektiviteten i
systemet förstärks bl.a. genom att staten som ägare preciserar och ren-
odlar Apoteksbolagets uppgifter. Apoteksbolaget kommer enligt för-
slagen att utsättas för tydliga yttre krav från sjukvårdshuvudmännen och
från nya konkurrenter som säljer receptfria läkemedel.
Sjukvårdshuvudmännen, som föreslås få kostnadsansvaret för läkeme-
delsförmånen, kommer enligt förslagen att vid årliga överläggningar ges
möjligheter att förhandla marginalerna och i övrigt påverka Apoteksbola-
gets verksamhet och effektivitet.
Övriga säljare av receptffia läkemedel kommer genom pris- och pro-
dukterbjudanden att konkurrera med Apoteksbolaget. Detta bör främja
Apoteksbolagets kostnadseffektivitet och fömyelseförmåga. Åtgärder i
syfte att stävja korssubventionering mellan olika verksamhetsgrenar inom
Apoteksbolaget föreslås för att säkra en konkurrens på lika villkor.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 3
149
Prop. 1996/97:27
Bilaga 4
Hovrätten för Västra Sverige, Kammarrätten i Jönköping, Kommers-
kollegium, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket,
Smittskyddsinstitutet, Statskontoret, Riksrevisionsverket, Medicinska
forskningsrådet, Statens veterinärmedicinska anstalt, Livsmedelsverket,
Konkurrensverket, Konsumentverket, Farmaceutiska fakulteten i
Uppsala, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Söderman-
lands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns lands-
ting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge läns
landsting, Kristianstads läns landsting, Malmöhus läns landsting,
Hallands läns landsting, Bohuslandstinget, Älvsborgs läns landsting,
Skaraborgs läns landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns lands-
ting, Västmanlands läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Gävle-
borgs läns landsting, Västemorrlands läns landsting, Jämtlands läns
landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting,
Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, Landstingsför-
bundet, Svenska kommunförbundet, Apoteksbolaget AB, Apotekarsocie-
teten, Spri, Svenska Läkaresällskapet, Hälsokostrådet, Landsorganisa-
tionen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Cen-
tralorganisationen SACO/SR, Sveriges arbetsgivareförening (SAF), Läke-
medelsindustriföreningen (LIF), Farmaciförbundet, Apoteksanställdas
förbund, Sveriges FarmacevtfÖrbund (SFF), Sveriges läkarförbund,
Sveriges tandläkarförbund, Sveriges veterinärförbund, Vårdförbundet
SHSTF, Sveriges allmänna patientförening, Svenska Industriförbundet,
HandelstjänstemannafÖrbundet, Företagens riksförbund, Grossistförbun-
det Svensk Handel, Sveriges LivsmedelshandlarfÖrbund, Föreningen for
landsbygdshandelns främjande, ICA, KF, Dagab, Sveriges köpmannaför-
bund, Sveriges kommunalråd, Dagligvaruleverantörers förbund, Läkeme-
delsgrossistfÖreningen, Farmacevtiska studentkåren, Glesbygdsmyndig-
heten, Kinglet AB, Försvarsmakten, ÖCB, Åhléns, Koopi, Ellos, KTF,
Apoteksanställdas förbund.
150
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Receptbelagda läkemedel och vissa receptfria läkemedel som av
läkare, tandläkare, distriktssköterska eller legitimerad tandhygienist för-
skrivs för människor i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller
symtom på sjukdom eller i likartat syfte, omfattas av högkostnadsskydd
enligt 4 § om ett försäljningspris fastställts för läkemedlet på det sätt
som anges i 3 §.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med-
dela föreskrifter
1. om att ett visst receptbelagt läkemedel eller en viss grupp av sådana
läkemedel inte skall omfattas av högkostnadsskydd,
2. om vilka receptffia läkemedel som omfattas av högkostnadsskydd,
och
3. om att läkemedel som avses i 5 § första stycket andra meningen och
tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) får omfattas av högkostnad-
skydd utan att pris fastställs för dessa medel på det sätt som anges i 3 §.
Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som
inte ingår i något landsting.
2 § Under förutsättning att ett försäljningspris har fastställts för varan på
det sätt som anges i 3 § skall högkostnadsskydd enligt 4 § omfatta även
1. varor på vilka 3 § läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig och som
förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmor-
skor, och
2. förbrukningsartiklar som behövs vid stomi och som förskrivs av
läkare eller av annan som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill.
3 § Riksförsäkringsverket skall på begäran av den som marknadsför en
vara som avses i 1 eller 2 § fastställa ett försäljningspris för varan. Den
sökande skall förebringa den utredning som behövs för att priset skall
kunna fastställas. Innan Riksförsäkringsverket meddelar beslut i ett så-
dant ärende skall sökanden och landstingen ges tillfälle till överlägg-
ningar med myndigheten.
Fråga om ändring av ett tidigare fastställt försäljningspris får, förutom
av Riksförsäkringsverket, tas upp på begäran av den som marknadsför
varan eller av ett landsting. Dessa har även rätt att påkalla överläggning
med Riksförsäkringsverket. Om inte överläggning begärs kan Riksför-
säkringsverket fastställa det nya priset på grundval av tillgänglig utred-
ning.
4 § Med högkostnadsskydd avses en reducering av kostnaden för inköp
av förmånsberättigade varor som avses i 1 och 2 §§. Kostnadsreduce-
ringen beräknas på det sammanlagda pris som fastställts enligt 3 § eller,
i förekommande fall, annars gäller för läkemedel som avses i 1 § andra
stycket 3 eller 5 §, för varor som den förmånsberättigade köper under ett
år räknat från det första inköpstillfället. Till den del kostnadsreducering-
en hänför sig till ett inköpstillfälle minskas det belopp den enskilde skall
erlägga i motsvarande mån.
151
För ett sammanlagt pris som inte överstiger 400 kronor lämnas ingen
kostnadsreducering. Om det sammanlagda priset överstiger detta belopp,
utgör kostnadsreduceringen
1. 50 procent av den del av det sammanlagda priset som överstiger 400
kronor men inte 1 200 kronor,
2. 75 procent av den del av det sammanlagda priset som överstiger
1 200 kronor men inte 2 800 kronor,
3. 90 procent av den del av det sammanlagda priset som överstiger
2 800 kronor men inte 3 800 kronor, samt
4. hela det sammanlagda priset till den del det överstiger 3 800 kronor.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera bam under 18 år i sin
vård, tillämpas bestämmelserna i första och andra styckena gemensamt
för barnen. Kostnadsreducering gäller under tid som avses i första
stycket även för bam som under denna tid fyller 18 år. Med förälder
avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en
förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller
har eller har haft bam med föräldern.
5 § För varje läkemedel, till vilket det på den svenska marknaden finns
en likvärdig motsvarighet i form av ett eller flera generiska läkemedel,
skall ett lägre pris än det fastställda gälla vid tillämpningen av 4 §.
Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riksförsäkrings-
verket meddelar föreskrifter om vilka läkemedel ett sådant pris skall
tillämpas för och om det pris som därvid skall gälla.
Läkemedelsverket får medge undantag från bestämmelserna i första
stycket för en enskild person, om det finns synnerliga skäl for det.
6 § I den mån regeringen så föreskriver har den som är under 16 år rätt
till nedsättning av det fastställda priset per inköp för livsmedel som
avses i 20 § livsmedelslagen (1971:511) med hela det belopp som över-
stiger 120 kronor om livsmedlen förskrivs av läkare.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer
villkor för att tillhandahålla sådana livsmedel till nedsatt pris.
Kostnaden för livsmedlen får inte räknas samman med köp av sådana
läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar som
avses i 1 och 2 §§.
7 § Förbrukningsartiklar som behövs for att tillföra kroppen ett läkeme-
del eller behövs för egenkontroll av medicinering tillhandahålls kost-
nadsfritt om de på grund av sjukdom förskrivs av läkare eller tandläkare
eller av någon annan som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill.
8 § Rätt till förmåner enligt denna lag har
1. den som är försäkrad enligt 1 kap. 3 § första stycket lagen
(1962:381) om allmän försäkring och är bosatt i Sverige, samt
2. den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i Sverige
vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av rådets förordning
(EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen
för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemed-
lemmar flyttar inom gemenskapen'.
Rätt till förmåner enligt 4 och 6 §§ med undantag för varor som avses
i 2 § 2 har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har
anställning här.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
152
Lagen gäller inte för den som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen om allmän för-
säkring.
9 § Har den som avses i 8 § inköpt varor som avses i 1 § eller 2 § 1 i
Danmark, Finland, Island eller Norge och har läkemedlen eller de födel-
sekontrollerande medlen förskrivits av läkare i Sverige eller av behörig
läkare i annat nordiskt land än där inköpet gjordes, ersätts den del av
inköpskostnaden som överstiger den kostnad som han skulle ha fått
vidkännas om varan inköpts i Sverige. I fråga om vara för vilken fast-
ställts pris på det sätt som anges i 3 § skall ersättning inte beräknas på
högre inköpskostnad än som motsvarar det fastställda priset eller, i det
fall bestämmelserna i 5 § är tillämpliga, det lägre pris som följer av
sistnämnda paragraf.
Ersättning betalas ut av Apoteksbolaget Aktiebolag mot att recept och
kvitto på det gjorda inköpet visas upp. Har ersättningen inte begärts
inom ett år från inköpstillfället utbetalas den inte.
10 § Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av det landsting
inom vars område den berättigade är bosatt.
Om den berättigade inte är bosatt inom någon landstings område, skall
det landsting inom vars område den berättigade eller familjemedlemmen
är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det
landsting inom vars område personen är registrerad som arbetssökande,
svara för kostnader för förmåner enligt denna lag.
11 § Efter överenskommelse med en annan stat får regeringen före-
skriva att denna lag skall tillämpas helt eller delvis på personer, som
utan att vara svenska medborgare vistas i Sverige och på vilka lagen
annars inte är tillämplig.
Om en sådan överenskommelse innefattar åtagande för Sverige att
svara för förmåner enligt denna lag ersätts kostnaderna av det landsting
inom vars område den som förskrivit en förmånsberättigad vara har sin
verksamhetsort.
12 § Rätten till förmån enligt denna lag prövas av det landsting som
enligt 10 och 11 §§ har att svara för kostnaden för förmånen.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
1. Denna lag träder i kraft såvitt avser 10 §, 11 § andra stycket och
12 § den 1 januari 1998 och i övrigt den 1 januari 1997 då lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall upphöra
att gälla.
2. Såvitt avser kostnader som uppkommit enligt denna lag före den
1 januari 1998 skall 10 och 12 §§ lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. alltjämt gälla. Därvid skall som beslut enligt
7 § nämnda lag anses beslut enligt 4 § denna lag.
3. En kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. som gäller vid ikraftträdandet skall bestå
enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.
4. Med fastställt försäljningspris enligt 3 § skall likställas pris som
fastställts av Riksförsäkringsverket enligt 3 § lagen (1981:49) om be-
gränsning av läkemedelskostnader, m.m.
' EGT nr L 149, 5.7.1971, s. 416 (Celex 371L1408).
153
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)'
dels att 18 och 26 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas tre nya paragrafer, 3 c, 18 b och
26 a §§, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Landstinget skall erbjuda dem
som är bosatta inom landstinget
och som på grund av allvarlig
sjukdom eller efter behandling för
sådan sjukdom är i fortlöpande
behov därav, förbrukningsartiklar
som behövs vid urininkontinens,
urinretention eller tarminkonti-
nens. Förbrukningsartiklar som
avses här får förskrivas av läkare
samt av annan hälso- och sjuk-
vårdspersonal som Socialstyrelsen
förklarat behörig.
Landstingets ansvar omfattar
dock inte förbrukningsartiklar som
en kommun inom landstinget har
ansvar för enligt 18 b §.
Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som
bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket
och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620). Varje kommun
skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 § social-
tjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.
En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen
hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).
Landstinget får till en kommun
inom landstinget överlåta skyldig-
heten att erbjuda sådan vård, som
sägs i andra stycket, om lands-
tinget och kommunen kommer
överens om det samt regeringen
medger det.
Landstinget får till en kommun
inom landstinget överlåta skyldig-
heten att erbjuda sådan vård, som
sägs i andra stycket, om lands-
tinget och kommunen kommer
överens om det samt regeringen
medger det. Överenskommelsen
får avse även ansvar för förbruk-
ningsartiklar som avses i 3 c §.
Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens
befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och sjukvård
som meddelas av läkare.
' Lagen omtryckt (1992:567).
2 Senaste lydelse 1992:1382.
154
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgif-
ter som kommunen ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som inne-
fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse
överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller
en enskild individ.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Kommunen skall i samband med
hälso- och sjukvård enligt 18 §
första stycket erbjuda dem som på
grund av allvarlig sjukdom eller
efter behandling för sådan sjuk-
dom är i fortlöpande behov därav
förbrukningsartiklar vidurininkon-
tinens, urinretention eller t arm in-
kontinens. Beträffande behörig-
heten att förskriva förbruk-
ningsartiklar som avses här äger
vad som föreskrivs i 3 c § motsva-
rande tillämpning.
Av patienter får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller
kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Pa-
tienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom
patienter som avses i 3 b §, skall därvid behandlas lika.
Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har
betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Detsamma gäller i fråga
om sådan psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsin-
riktning för vilken kommunen enligt 9 § samma lag har åtagit sig betal-
ningsansvar.
Avgifter för vård enligt 18 §
eller för sådan långtidssjukvård
som en kommun har betal-
ningsansvar för enligt 2 eller 9 §
lagen (1990:1404) om kommuner-
nas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård får inte, till-
sammans med avgifter som avses
i 35 § tredje stycket socialtjänst-
lagen (1980:620) uppgå till så
stort belopp att den enskilde inte
förbehålls tillräckliga medel för
sina personliga behov.
Avgifter för vård enligt 18 §
eller förbrukningsartiklar enligt
18 b § eller för sådan långtids-
sjukvård som en kommun har be-
talningsansvar för enligt 2 eller
9 § lagen (1990:1404) om kom-
munernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård får inte, till-
sammans med avgifter som avses
i 35 § tredje stycket socialtjänst-
lagen (1980:620) uppgå till så
stort belopp att den enskilde inte
förbehålls tillräckliga medel för
sina personliga behov.
Den som har erlagt vårdavgifter
som avser öppen hälso- och sjuk-
vård enligt denna lag i andra fall
5 Senaste lydelse 1994:1750.
155
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
än som avses i 18 § första stycket
eller avgifter för förbruknings-
artiklar som avses i 3 c § med
sammanlagt högst 900 kronor är
befriad från att därefter erlägga
ytterligare avgifter för vård eller
sådana förbrukningsartiklar under
den tid som återstår av ett år,
räknat från det första tillfället vid
vilket vårdavgift erlagts. Lands-
tinget får bestämma den samman-
lagda avgiftssumma som skall
läggas till grundför avgiftsbefriel-
se till ett lägre belopp än 900
kronor.
Har en förälder eller föräldrar
gemensamt flera barn under 18 år
i sin vård, får barnen gemensamt
avgiftsbefrielse när kostnaderna
för vårdavgifter enligt första
stycket sammanlagt uppgår till
900 kronor eller det lägre belopp
som bestämts av landstinget.
Kostnadsbefrielse gäller under
den tid som avses i första stycket
även för barn som under denna
tid fyller 18 år.
Med förälder avses även foster-
förälder. Som förälder räknas
även den med vilken en förälder
stadigvarande sammanbor och
som är eller har varit gift eller
har eller har haft barn med för-
äldern.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
156
Härigenom föreskrivs att 2 § lagen (1991:1136) om försöksverksamhet
med kommunal primärvård i paragrafens lydelse enligt lagen
(1996:1136) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Nuvarande lydelse
Följande föreskrifter, utöver de
som gäller all hälso- och sjukvård,
i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) gäller för den primär-
vård som ingår i försöksverksam-
heten, nämligen
15 § om läkare under allmän-
tjänstgöring eller specialistutbild-
ning,
16 § om bemyndigande för rege-
ringen att meddela föreskrifter om
behörighet till tjänster inom hälso-
och sjukvården m.m.,
20 och 21 §§ om planering av
hälso- och sjukvården och om
samverkan,
22 § första stycket om ledningen
av den kommunala hälso- och
sjukvården,
26 § om vårdavgifter.
Föreslagen lydelse
Följande föreskrifter, utöver de
som gäller all hälso- och sjukvård,
i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) gäller för den primär-
vård som ingår i försöksverksam-
heten, nämligen
15 § om läkare under allmän-
tjänstgöring eller specialistutbild-
ning,
16 § om bemyndigande för rege-
ringen att meddela föreskrifter om
behörighet till tjänster inom hälso-
och sjukvården m.m.,
20 och 21 §§ om planering av
hälso- och sjukvården och om
samverkan,
22 § första stycket om ledningen
av den kommunala hälso- och
sjukvården,
26 och 26 a §§ om vårdavgifter.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
' Senaste lydelse 1996:793.
157
Härigenom föreskrivs följande.
1 § I denna lag finns bestämmelser om handel med läkemedel och om
läkemedelsförsörjning. Termer och begrepp som används i läkemedels-
lagen (1992:859) har samma betydelse i denna lag.
2 § Med detaljhandel avses i denna lag försäljning till den som är kon-
sument eller till sjukvårdshuvudman, sjukhus eller annan sjukvårdsin-
rättning eller till den som är behörig att förordna läkemedel. Med parti-
handel avses annan försäljning.
Handel med läkemedel skall bedrivas på sådant sätt att läkemedlen inte
skadar människor, egendom eller miljö samt så att läkemedlens kvalitet
inte försämras.
3 § Partihandel med läkemedel får bedrivas endast av den som fått
Läkemedelsverkets tillstånd.
4 § Detaljhandel med sådana varor som omfattas av bestämmelserna i
läkemedelsförordningen (1962:701) och lagen (1981:50) med bestämmel-
ser om vissa medel avsedda för injektion i dessas lydelse före den 1 juli
1993 får drivas endast av staten eller av juridisk person i vilken staten
äger ett bestämmande inflytande.
Regeringen bestämmer av vem och på vilka villkor sådan handel får
drivas.
5 § Detaljhandel med läkemedel, avseende försäljning till en sjukvårds-
huvudman eller till ett sjukhus för vilket finns ett vårdavtal med en sjuk-
vårdshuvudman eller för vilket ersättning för sjukhusvård lämnas enligt
2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring får bedrivas av den
som har tillstånd till partihandel med läkemedel. Detsamma gäller för
försäljning av vacciner och serum till andra sjukvårdsinrättningar eller
till läkare eller veterinärer.
6 § Staten eller den juridiska person till vilken staten givit uppdrag driva
detaljhandel med läkemedel enligt 4 § har ansvar för läkemedelsförsörj-
ningen till allmänheten och till hälso- och sjukvården för människor och
djur. Läkemedelsförsörjningen skall bedrivas rationellt och på sådant sätt
att behovet av säkra och effektiva läkemedel för människor och djur
tryggas.
7 § Bestämmelser om information, förordnande och utlämnande finns i
läkemedelslagen (1992:859).
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
158
8 § Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av denna lag samt
av de föreskrifter och villkor som har meddelats med stöd av lagen.
Bestämmelserna i 24 § läkemedelslagen (1992:859) gäller även vid
tillsyn enligt denna lag.
9 § Beslut av Läkemedelsverket som avses i 3 § skall fattas inom den
tid som regeringen föreskriver.
Ett tillstånd enligt 3 § får återkallas om någon av de väsentliga förut-
sättningar som förelåg när tillståndet meddelades inte längre föreligger
eller om något krav som är av särskild betydelse för kvalitet och säker-
het inte följs.
10 § Den som ansöker om tillstånd enligt 3 § skall betala ansöknings-
och årsavgift.
Regeringen beslutar om avgifternas storlek och får meddela ytterligare
föreskrifter om sådana avgifter. Efter bemyndigande av regeringen får
Läkemedelsverket meddela sådana ytterligare föreskrifter om avgifter
som inte gäller avgifternas storlek.
11 § Den som med uppsåt eller av oaktsamhet bryter mot 3, 4 eller 5 §
döms till böter eller fängelse i högst ett år, om gärningen inte är belagd
med straff enligt brottsbalken.
1 ringa fall skall inte dömas till ansvar.
12 § Läkemedel som varit föremål for brott enligt denna lag eller värdet
därav samt vinning av sådant brott skall förklaras förverkat, om det inte
är uppenbart oskäligt.
13 § Beslut av Läkemedelsverket i ett enskilt fall meddelat enligt denna
lag eller enligt en föreskrift som har meddelats med stöd av denna lag
får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
Beslut som Läkemedelsverket, länsrätten eller kammarrätten i ett en-
skilt fall meddelar skall gälla omedelbart, om inte annat förordnas.
14 § Regeringen får besluta om ytterligare föreskrifter som behövs för
att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön.
Regeringen får överlåta till Läkemedelsverket att besluta om sådana
föreskrifter.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997 då lagen (1970:205) om
detaljhandel med läkemedel skall upphöra att gälla.
159
Härigenom föreskrivs i fråga om läkemedelslagen (1992:859)
dels att 18, 20 och 26 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 22 a-22 c, 26 a
och 27 a, av följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Med detaljhandel avses i denna
lag försäljning till den som inte
har tillstånd till försäljning. Med
partihandel avses annan försälj-
ning.
Handel med läkemedel skall be-
drivas på sådant sätt att läkemed-
len inte skadar människor, egen-
dom eller miljö samt så att läke-
medlens kvalitet inte försämras.
Partihandel med läkemedel får
bedrivas endast av den som fått
Läkemedelsverkets tillstånd.
Bestämmelser om detaljhandel
finns i lagen (1970:205) om de-
taljhandel med läkemedel.
18§
Bestämmelser om handel med
läkemedel finns, förutom i denna
lag, i lagen (1996:000) om handel
med läkemedel m.m.
Beslut av Läkemedelsverket som
avses i 5 §, 6 § fjärde stycket,
12 § andra stycket, 14 §, 16 §,
17 § första stycket eller 18 §
tredje stycket skall fattas inom den
tid som regeringen föreskriver.
Ett tillstånd enligt 5 § andra
eller tredje stycket, 14 §, 16 §,
17 § första stycket eller 18 § tred-
je stycket får återkallas om någon
av de väsentliga förutsättningar
som förelåg när tillståndet med-
delades inte längre föreligger eller
om något krav som är av särskild
betydelse för kvalitet och säkerhet
inte följts.
20 §
Beslut av Läkemedelsverket som
avses i 5 §, 6 § första stycket,
12 § andra stycket, 14 §, 16 §
eller 17 § första stycket skall
fattas inom den tid som regering-
en föreskriver.
Ett tillstånd enligt 5 § andra
eller tredje stycket, 14 §, 16 §
eller 17 § första stycket får åter-
kallas om någon av de väsentliga
förutsättningar som förelåg när
tillståndet meddelades inte längre
föreligger eller om något krav
som är av särskild betydelse för
kvalitet och säkerhet inte följts.
Särskilda bestämmelser finns om handläggning om sådana ärenden
som har anknytning till det europeiska ekonomiska samarbetsområdet.
Läkemedel som innehåller mer
än 1,8 viktprocent etylalkohol
(alkoholhaltigt läkemedel) får en-
1 Senaste lydelse 1995:475.
160
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
dast säljas eller lämnas ut från
apotek.
Alkoholhaltigt läkemedel, som
innehåller mer än 10 viktprocent
etylalkohol, får säljas eller annars
lämnas ut från apotek, förutom till
annat apotek, endast mot recept
eller annan beställning av den
som enligt vad regeringen eller,
efter regeringens bemyndigande,
Läkemedelsverket föreskriver är
behörig att förordna eller beställa
sådant läkemedel.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får, om ett alkoholhaltigt
läkemedel inte kan antas vara
ägnat att missbrukas i berusnings-
syfte, medge undantag från vad
som föreskrivs i första och andra
stycket.
Alkoholhaltiga läkemedel får inte
säljas eller lämnas ut om det finns
särskild anledning att anta att
varan är avsedd att användas i
berusningssyfte.
Om det finns anledning att anta
att alkoholhaltigt läkemedel av
annat slag än som avses i 22 a §
andra stycket kan missbrukas i
berusningssyfte, får regeringen
eller, efter regeringens bemyndi-
gande, Läkemedelsverket utfärda
särskilda föreskrifter om försälj-
ning och utlämnande.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får, om det behövs för att
förhindra missbruk, besluta om
ytterligare föreskrifter om försälj-
ning av alkoholhaltiga läkemedel.
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in läkares eller tandläkares be-
hörighet att förskriva alkoholhal-
tiga läkemedel enligt 9 eller 10 §
lagen (1994:954) om disciplinpå-
följd m.m. på hälso- och sjukvår-
dens område, får sådant läkeme-
del på ordination av läkaren eller
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
11 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 27
161
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
tandläkaren inte lämnas ut. Det-
samma gäller när Veterinära an-
svarsnämnden dragit in eller be-
gränsat veterinärs behörighet att
förskriva alkoholhaltiga läkeme-
del.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
26 §2
Den som med uppsåt eller av
oaktsamhet bryter mot artikel 3.1,
12.2 eller 34.2 i förordning (EEG)
nr 2309/93 eller 5, 14 eller
16-19 §§ denna lag döms till bö-
ter eller fängelse i högst ett år, om
gärningen inte är belagd med
straff enligt brottsbalken eller en-
ligt lagen (1960:418) om straff för
varusmuggling.
Den som med uppsåt eller av
oaktsamhet bryter mot artikel 3.1,
12.2 eller 34.2 i förordning (EEG)
nr 2309/93 eller 5, 14, 16, 17 eller
19 §§ denna lag döms till böter
eller fängelse i högst ett år, om
gärningen inte är belagd med
straff enligt brottsbalken eller en-
ligt lagen (1960:418) om straff för
varusmuggling.
I ringa fall skall inte dömas till ansvar.
Den som ger sig ut för att vara behörig att förordna läkemedel för att
fä ett läkemedel utlämnat i strid mot vad som är föreskrivet, döms till
böter eller fängelse i högst sex månader, om gärningen inte är belagd
med strängare straff enligt brottsbalken.
Detsamma gäller den som i sådan avsikt åberopar ett recept från en
obehörig person.
Den som bryter mot 22 a §, läm-
nar ut alkoholhaltigt läkemedel i
strid med vad som föreskrivs i
22 c § eller obehörigen vidtar åt-
gärd med alkoholhaltigt läke-
medel, som inte är avsett för in-
värtes bruk, i syfte att göra varan
användbar för förtäring döms till
böter.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2 Senaste lydelse 1995:475.
162
Härigenom föreskrivs att 5 § lagen (1992:860) om kontroll av narko-
tika skall ha följande lydelse.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Nuvarande lydelse
Handel med narkotika får bedri-
vas endast av
1. den som med tillstånd anting-
en har infört varan till riket eller
har vidtagit sådan åtgärd med
varan som innebär tillverkning,
2. den som enligt lagen
(1970:205) om detaljhandel med
läkemedel har rätt till detaljhandel
med läkemedel, eller
3. någon annan som har tillstånd
att handla med varan.
Föreslagen lydelse
§*
Handel med narkotika får bedri-
vas endast av
1. den som med tillstånd anting-
en har infört varan till riket eller
har vidtagit sådan åtgärd med
varan som innebär tillverkning,
2. den som enligt 4 eller 5 §
lagen (1996:000) om handel med
läkemedel m.m. får bedriva detalj-
handel med läkemedel, eller
3. någon annan som har tillstånd
att handla med varan.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
Senaste lydelse 1992:1276.
163
Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (1968:70) med vissa be-
stämmelser om injektionssprutor och kanyler skall ha följande lydelse.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Nuvarande lydelse
Handel med spruta eller kanyl
får bedrivas endast av
a) den som enligt lagen
(1970:205) om detaljhandel med
läkemedel har rätt att driva detalj-
handel med läkemedel,
b) den som innehar tillstånd att
driva handel med varan.
Föreslagen lydelse
i
Handel med spruta eller kanyl
får bedrivas endast av
a) den som enligt 4 eller 5 §
lagen (1996:000) om handel med
läkemedel m.m. får driva detalj-
handel med läkemedel, eller
b) den som har tillstånd att driva
handel med varan.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
Senaste lydelse 1992:1200.
164
Härigenom föreskrivs följande.
1 § För de ändamål som anges i 3 § får Apoteksbolaget Aktiebolag med
hjälp av automatisk databehandling föra ett register över förskrivningar
av läkemedel och andra varor, som omfattas av lagen (1996:000) om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (receptregister).
2 § Vad som sägs om landsting i denna lag gäller också kommuner som
inte ingår i ett landsting.
3 § Receptregistret får användas för
1. debiteringen till landstingen,
2. registrering av underlaget for tillämpningen av bestämmelserna om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,
3. uppföljning och framställning av statistik hos Apoteksbolaget Aktie-
bolag,
4. registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för uppfölj-
ning och framställning av statistik,
5. registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer
enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och till läkemedelskommit-
téer enligt lagen (1996:000) om läkemedelskommittéer av uppgifter för
uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården,
och
6. registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter för
uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökning-
ar, forskning och framställning av statistik.
För ändamålet enligt första stycket 1 får inte redovisas andra uppgifter
som kan hänföras till någon enskild person än inköpsdagar, inköpssum-
mor och patienters personnummer. Användningen enligt första stycket 2
får endast omfatta dem som har lämnat sitt samtycke till det. Ändamålen
enligt första stycket 3, 4 och 5 omfattar inte några åtgärder som innebär
att uppgifter som kan hänföras till någon enskild person redovisas.
Ändamålet enligt första stycket 5 omfattar dock redovisning av uppgifter
som kan hänföras till en enskild förskrivare såvitt gäller den redovisning
som lämnas till samma förskrivare och den redovisning som lämnas till
verksamhetschefen vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör. För
ändamålet enligt första stycket 6 får redovisning av uppgifter som kan
hänföras till någon enskild person göras endast i fråga om dem som har
lämnat sitt samtycke till det. Redovisning av förskrivningsorsak får göras
endast for de ändamål som anges i första stycket 4, 5 och 6.
4 § I den utsträckning det behövs för registerändamålen enligt 3 § får
receptregistret innehålla följande uppgifter som kan hänföras till enskilda
personer:
1. inköpsdag, vara, mängd, dosering och pris,
2. förskrivningsorsak,
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
165
3. patientens namn, personnummer och folkbokföringsort samt post-
numret i patientens bostadsadress,
4. förskrivarens namn, yrke, specialitet och arbetsplats.
Förskrivningsorsak skall anges med en kod.
5 § Receptregistret får tillföras
1. uppgifter om patienters namn, personnummer, folkbokföringsort och
postnummer från det statliga person- och adressregistret, och
2. de uppgifter om förskrivare som anges i 4 § från ett register hos
Socialstyrelsen.
6 § Patienters identitet får användas som sökbegrepp endast för det
ändamål som anges i 3 § första stycket 2. Förskrivares identitet får an-
vändas som sökbegrepp endast för det ändamål som anges i 3 § första
stycket 5. Kod för förskrivningsorsak får inte användas som sökbegrepp.
7 § Uppgifter ur receptregistret som lämnas ut i enlighet med register-
ändamålen i 3 § får lämnas på medium för automatisk databehandling.
8 § Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som behövs
för registerändamålet enligt 3 § första stycket 2 skall tas bort ur registret
under den femtonde månaden efter den under vilken de registrerades.
Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer skall i övrigt tas bort
ur registret under den tredje månaden efter den under vilken de registrer-
ades.
9 § Apoteksbolaget Aktiebolag skall på lämpligt sätt lämna patienter och
förskrivare information om receptregistret. Informationen skall redovisa
ändamålen med registret och vilka uppgifter registret får innehålla samt
ge upplysning om
1. de tystnadsplikts- och säkerhetsbestämmelser som gäller för regist-
ret,
2. rätten att få registerutdrag och rättelse enligt datalagen (1973:289),
och
3. de begränsningar i fråga om sambearbetning, utlämnande av uppgif-
ter på medium för automatisk databehandling, sökbegrepp och bevarande
av uppgifter som gäller för registret.
10 § Regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen får
meddela föreskrifter om koder för förskrivningsorsak enligt 4 §.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
166
Härigenom föreskrivs följande.
1 § I varje landsting skall det finnas en eller flera läkemedelskommit-
téer.
Landstinget bestämmer hur många sådana kommittéer som skall finnas
och vilket organ inom landstinget som skall tillsätta en kommitté. Lands-
tinget bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandat-
tiden för ledamöterna.
Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som
inte ingår i ett landsting.
2 § Varje läkemedelskommitté skall erbjuda företrädare för farmaceutisk
och medicinsk expertis att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete.
3 § En läkemedelskommitté skall genom rekommendationer till hälso-
och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillför-
litlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommen-
dationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet.
4 § Apoteksbolaget Aktiebolag har skyldighet att till läkemedelskommit-
té lämna uppgift om läkemedelsförskrivningar av personal vid vårdin-
rättning inom kommitténs verksamhetsområde och som registrerats enligt
lagen (1996:000) om receptregister.
Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvänd-
ningen inom verksamhetsområdet skall kommittén göra de påpekanden
som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen ut-
bildning för att avhjälpa bristerna.
5 § Varje läkemedelskommitté skall i den omfattning som behövs sam-
verka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter,
universitet och högskolor.
6 § Landstinget skall utfärda ett reglemente med de föreskrifter om en
läkemedelskommittés verksamhet och arbetsformer som behövs.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
167
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1961:181) om försäljning av
teknisk sprit m.m.
dels att 10 a § skall upphöra att gälla,
dels att 1 §, 5 § 3 mom., 5 a-5 c, 7, 9 a och 13 §§ skall ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för tekniskt,
industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål och
som är hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2 tull-
taxelagen (1987:1068).
Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än 1,8
viktprocent etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr
22.03-22.07 eller 22.08 B.l eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är
sådant läkemedel, som omfattas av läkemedelslagen (1992:859).
Med alkoholhaltigt läkemedel
förstås ett läkemedel som omfattas
av läkemedelslagen (1992:859)
och som innehåller mer än 1,8
viktprocent etylalkohol.
Beteckning i denna lag har samma betydelse som i alkohollagen
(1994:1738).
Bestämmelser om tillverkning av sprit och om handel med alko-
holdrycker finns i alkohollagen (1994:1738).
För försäljning av alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit från
apotek gäller bestämmelserna i
5 a-c §§.
5 8 3 mom.2
För försäljning av teknisk sprit
från apotek gäller bestämmelserna
i 5 a-c §§.
Alkoholhaltiga läkemedel, som
innehåller mer än 10 viktprocent
etylalkohol, och teknisk sprit får
säljas eller annars lämnas ut från
apotek, förutom till annat apotek,
endast efter ordination eller be-
ställning av en person, som är be-
hörig att utöva läkar-, tandläkar-
eller veterinäryrket.
§’
Teknisk sprit får säljas eller an-
nars lämnas ut från apotek, för-
utom till annat apotek, endast efter
ordination eller beställning av den
som enligt vad regeringen eller,
efter regeringens bemyndigande,
Läkemedelsverket föreskriver är
behörig att förordna eller beställa
sådana varor.
Ordination av teknisk sprit får inte avse annat än utvärtes bruk eller
desinfektion av instrument. Beställning får inte avse annat än utvärtes
1 Senaste lydelse 1994:1741.
2 Senaste lydelse 1994:956.
3 Senaste lydelse 1994:956.
168
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
bruk, desinfektion av instrument eller laboratorieändamål i beställarens
yrkesutövning.
Spriten får inte lämnas ut, om särskild anledning finns att anta att den
är avsedd för annat ändamål än som sägs i andra stycket.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Alkoholhaltiga läkemedel, som
på grund av sitt innehåll i övrigt
inte kan antas ge anledning till
missbruk i berusningssyfte, får i
enlighet med de föreskrifter som
regeringen eller, efter regeringens
bemyndigande, Läkemedelsverket
meddelar lämnas ut från apotek
utan hinder av bestämmelserna i
5 a §.
Om det finns anledning att anta
att ett alkoholhaltigt läkemedel av
annat slag än som avses i 5 a §
kan missbrukas i berusningssyfte,
får regeringen eller, efter rege-
ringens bemyndigande, Läkeme-
delsverket utfärda särskilda
föreskrifter om försäljning och
utlämnande.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får besluta om ytterligare
föreskrifter om försäljning av
alkoholhaltiga läkemedel och tek-
nisk sprit, om det behövs för att
förhindra missbruk.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får besluta om ytterligare
föreskrifter om försäljning av tek-
nisk sprit, om det behövs för att
förhindra missbruk.
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in en läkares eller en tandläkares
behörighet att förskriva alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit enligt 9 eller 10 § lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens
område får sådan/ läkemedel eller
teknisk sprit på ordination av läka-
ren eller tandläkaren inte lämnas
ut. Detsamma gäller när Veteri-
nära ansvarsnämnden dragit in
eller begränsat en veterinärs be-
hörighet att förskriva alkoholhal-
tiga läkemedel eller teknisk sprit.
§’
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in en läkares eller en tandläkares
behörighet att förskriva teknisk
sprit enligt 9 eller 10 § lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens
område får sådan teknisk sprit på
ordination av läkaren eller tand-
läkaren inte lämnas ut. Detsamma
gäller när Veterinära ansvarsnämn-
den dragit in eller begränsat en
veterinärs behörighet att förskriva
teknisk sprit.
4 Senaste lydelse 1994:956.
5 Senaste lydelse 1994:956.
12 Riksdagen 1996197. 1 saml. Nr 27
169
Nuvarande lydelse
Teknisk sprit, alkoholhaltiga pre-
parat eller alkoholhaltiga läkeme-
del får inte säljas eller lämnas ut
om det finns särskild anledning att
anta att varan är avsedd att använ-
das i berusningssyfte. Detsamma
gäller i fråga om att hjälpa någon
att skaffa sådana medel.
9
Den som bryter mot 5 a § första
eller tredje stycket döms till böter.
Motsvarande gäller om någon
lämnar ut alkoholhaltiga läkeme-
del eller teknisk sprit i strid med
5 c §.
Föreslagen lydelse
7 8‘
Prop. 1996/97:27
Bilaga 5
Teknisk sprit eller alkoholhaltiga
preparat får inte säljas eller läm-
nas ut om det finns särskild anled-
ning att anta att varan är avsedd
att användas i berusningssyfte.
Detsamma gäller i fråga om att
hjälpa någon att skaffa sådana
medel.
Den som bryter mot 5 a § första
eller tredje stycket döms till böter.
Motsvarande gäller om någon
lämnar ut teknisk sprit i strid med
5 c §.
Begår någon brott som avses i 9 till 11 §§ skall, om det inte är uppen-
bart oskäligt, hos honom befintliga förråd av teknisk sprit och alkohol-
haltiga preparat liksom kärl och emballage samt renings- och filtre-
ringsmedel förklaras förverkade. Detsamma skall gälla redskap som
använts i fall som avses i 10 §. Förverkande av teknisk sprit och alko-
holhaltigt preparat kan även ske hos den som enligt 14 § andra stycket
andra meningen är fri från ansvar.
Om ett alkoholhaltigt läkemedel,
varmed vidtagits åtgärd för att
göra varan användbar för för-
täring och vilket påträffas hos
gärningsmannen, skall de förråd
av ifrågavarande läkemedel och
tillhörande emballage, som finns
hos honom, samt använda redskap
förklaras helt eller delvis för-
verkade, om det inte är uppenbart
oskäligt.
Förverkad egendom tillfaller staten.
Den som har begått ett brott som avses i första stycket skall, om det
inte är uppenbart oskäligt, dömas att betala skatt med 75 kronor per liter
för teknisk sprit eller alkoholhaltigt preparat som varit föremål för
brottet.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
Senaste lydelse 1994:956.
Senaste lydelse 1994:956.
Senaste lydelse 1994:956.
170
Prop. 1996/97:27
Bilaga 6
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1996-09-10
Närvarande: regeringsrådet Björn Sjöberg, kammarrättslagmannen
Per Anclow, justitierådet Ingegerd Westlander.
Enligt en lagrådsremiss den 22 augusti 1996 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till
1. lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
3. lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård,
4. lag om handel med läkemedel m.m.,
5. lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),
6. lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,
7. lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser
om injektionssprutor och kanyler,
8. lag om receptregister,
9. lag om läkemedelskommittéer,
10. lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit
m.m.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn
Johan Alvner och kammarrättsassessorn Bo Nordelius.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet'.
Allmänna synpunkter
Lagrådsremissen utgör ett led i lagstiftningsåtgärder i syfte att successivt
flyttta över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånerna från statsbud-
geten till landstingen. I vissa av reformen berörda frågor förutsätts fort-
satt utredning o.dyl., varför lagrådsremissen i dessa frågor enbart innebär
att nu gällande, i vissa fall tidigare lagrådsgranskade bestämmelser i allt
väsentligt sakligt oförändrade överförs till ett nytt författningsmässigt
sammanhang. Det gäller exempelvis priskontrollen för läkemedel. Lag-
rådsgranskningen har i sådana frågor begränsats till att avse eventuella
lagtekniska problem som kan uppkomma genom själva överföringen.
En skillnad mellan det föreslagna och det nu gällande högkostnadsskyd-
det är att det föreslagna utgår från läkemedlens orabatterade pris och ges
i form av en successivt ökande kostnadsreducering, medan det nuvaran-
171
de skyddet är en påbyggnad på den enligt grundreglerna gällande läke-
medelsrabatteringen och inträder i ett slag när patientens årskostnad
överstiger ett fastställt belopp. Det nya högkostnadsskyddets innebörd
avses framgå av 4 §. I paragrafen används emellertid begreppet "pris" i
sammanhang där det som åsyftas är den sammanlagda kostnaden för
flera olika läkemedelsinköp. Bl.a. detta gör paragrafen svårbegriplig.
Lagrådet föreslår följande formulering av första och andra styckena:
"4 § Med högkostnadsskydd avses en reducering av kostnaden för in-
köp av förmånsberättigade varor som avses i 1 och 2 §§. Kostnadsredu-
ceringen beräknas på den sammanlagda kostnaden för varor som den
förmånsberättigade köper under ett år räknat från det första inköpstill-
fället och lämnas vid varje inköpstillfälle på grundval av den samman-
lagda kostnaden för de dittills och vid tillfället inköpta varorna.
Så länge den sammanlagda kostnaden inte överstiger 400 kronor läm-
nas ingen kostnadsreducering. När den sammanlagda kostnaden övers-
tiger detta belopp, utgör kostnadsreduceringen
1. 50 procent av den del som överstiger 400 kronor men inte 1 200
kronor,
2. 75 procent av den del som överstiger 1 200 kronor men inte 2 800
kronor,
3. 90 procent av den del som överstiger 2 800 kronor men inte 3 800
kronor, samt
4. hela den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger 3 800
kronor."
Förslaget har blivit otydligt i den del det talar om familjemedlemmar.
Eftersom paragrafen reglerar vilket landsting som har kostnadsansvaret,
bör också andra stycket i 11 § överföras till denna paragraf. Lagrådet
föreslår att paragrafen ges följande lydelse:
Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av det landsting inom
vars område den berättigade är bosatt.
Om den berättigade inte är bosatt inom något landstings område, skall
det landsting inom vars område den berättigade är förvärvsverksam eller,
när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars om-
råde personen är registrerad som arbetssökande, svara för kostnader för
förmåner enligt denna lag. Vad som nu sagts skall när det gäller den
som är berättigad till förmåner enligt denna lag i egenskap av familje-
medlem till anställd eller egenföretagare enligt rådets förordning nr
1408/71, i stället avse det landsting inom vars område den anställde eller
egenföretagaren är förvärvsverksam eller registrerad som arbetssökande.
I andra fall än som avses i första och andra styckena ersätts kostnader-
na av det landsting inom vars område den som förskrivit en förmånsbe-
rättigad vara har sin verksamhetsort."
Prop. 1996/97:27
Bilaga 6
172
Följs Lagrådets förslag beträffande 10 § bör andra stycket i paragrafen
slopas.
I 3 c § fastslås landstingets skyldighet att tillhandahålla vissa förbruk-
ningsartiklar. 18 b § lägger samma skyldighet på kommunen såvitt gäller
vissa kategorier, bl.a. boende i särskilda boendeformer, och innebär
således en inskränkning i landstingets skyldighet enligt 3 c §. Lagrådet
förordar emellertid en förenklad lydelse av paragraferna enligt följande:
Landstinget skall i andra fall än som avses i 18 b § erbjuda personer,
som är bosatta inom landstinget och som på grund av allvarlig sjukdom
eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov därav,
förbrukningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention eller
tarminkontinens. Förbrukningsartiklar som avses här får förskrivas av
läkare samt av annan hälso- och sjukvårdspersonal som Socialstyrelsen
förklarat behörig."
Kommunen skall i samband med hälso- och sjukvård enligt 18 § första
stycket tillhandahålla förbrukningsartiklar på sätt anges i 3 c §.
Beträffande behörigheten att förskriva förbrukningsartiklar som avses
här gäller vad som föreskrivs i 3 c §."
Paragrafen innehåller de nya bestämmelserna om högkostnadsskydd
såvitt avser vårdkostnader, vilket anges omfatta vårdavgifter som avser
öppen hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. I den nu
gällande bestämmelsen, 7 § lagen om begränsning av läkemedelskost-
nader, m.m. anges skyddet omfatta "patientavgift för öppen hälso- och
sjukvård som ombesörjs av staten, ett landsting eller en kommun som
inte tillhör ett landsting eller for vård eller behandling enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersätt-
ning för sjukgymnastik". Enligt vad som upplysts under föredragningen
inför Lagrådet avses med den nya formuleringen ingen saklig ändring av
omfånget för högkostnadsskyddet. Liksom tidigare kan högkostnadsskyd-
det grundas även på kostnader för vård som tillhandahållits exempelvis
i annat landsting än bosättningslandstinget.
Å andra sidan faller exempelvis avgifter för vaccinationer fortfarande
utanför.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 6
173
Lagrådet förordar att att vissa förenklingar görs i paragrafens två första
stycken enligt följande förslag:
"Den som har erlagt avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård en-
ligt denna lag i andra fall än som avses i 18 § första stycket eller av-
gifter för förbrukningsartiklar som avses i 3 c § med sammanlagt högst
900 kronor, eller det lägre belopp som bestämts av landstinget, är be-
friad från att därefter erlägga ytterligare avgifter for sådan vård eller
sådana förbrukningsartiklar under den tid som återstår av ett år, räknat
från det första tillfälle då avgift erlagts.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera bam under 18 år i sin
vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter
enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett
belopp."
Övergångsfrågor
Lagrådet förordar att ikraftträdandebestämmelsema kompletteras med en
övergångsregel av samma innebörd som den föreslagna tredje punkten
av ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna till lagförslaget under 1.
Förslaget till lag om handel med läkemedel m.m.
Lagrådet konstaterar att den föreslagna lagen utgör en provisorisk reg-
lering av handeln med läkemedel i avvaktan på en förestående utredning
om hur läkemedelsdistributionen framdeles bör organiseras och regleras.
Förslaget innebär en viss uppmjukning av den ensamrätt som staten
genom Apoteksbolaget har vad avser detaljhandelsforsäljning till främst
sjukvårdshuvudmännen.
Den föreslagna lagen ersätter lagen (1970:205) om detaljhandel med
läkemedel och även regler om handel med läkemedel i läkemedelslagen
(1992:859).De bägge förslagen innebär sammantaget att tillämpliga be-
stämmelser om detaljhandel med läkemedel samlas i den nya lagen, men
å andra sidan att den nya lagen kommer att innehålla åtskilliga bestäm-
melser som är identiska med bestämmelser i läkemedelslagen. Enligt
Lagrådets mening medför den valda lagstiftningsmetoden allmänt sett
större olägenheter än fördelar, jämfört med att utforma detaljhandels-
reglema som ett avsnitt i läkemedelslagen eller ersätta upprepningen av
bestämmelser ur läkemedelslagen i den nya lagen med en hänvisning till
läkemedelslagens motsvarande bestämmelser. Framför allt blir lagstift-
ningens överskådlighet lidande, men metoden medför också att proce-
duren vid ändring av bestämmelserna blir onödigt tungrodd. Lagrådet
förordar därför att lagstiftningens uppläggning omprövas for att uppnå en
bättre samordning när det blir fråga om lagstiftning till följd av den
utredning som aviserats i lagrådsremissen (avsnitt 5.4.3).
Vad som bör medföra ansvar är. efter mönster av den nuvarande regle-
ringen i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m., utiäm-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 6
174
nande av alkoholhaltiga läkemedel i strid mot givna regler. Paragrafen
föreslås därför få följande lydelse.
Den som lämnar ut alkoholhaltigt läkemedel i strid med vad som före-
skrivs i 22 a §, 22 b § eller 22 c § eller obehörigen vidtar åtgärd med
alkoholhaltigt läkemedel, som inte är avsett för invärtes bruk, i syfte att
göra varan användbar för förtäring döms till böter."
Den föreslagna lagen saknar tidigare motsvarighet och ger en privaträtts-
lig juridisk person möjlighet att med hjälp av ADB-behandling föra ett
register över förskrivningar av i huvudsak läkemedel. Det nya registret
kommer att innehålla uppgifter om enskild person som kan uppfattas
som känsliga ur integritetsaspekt. Registret är emellertid tillkommet för
att möjliggöra det av Lagrådet samtidigt granskade förslaget om hög-
kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I fråga om de remitterade
förslagen har vid föredragningen ingenting framkommit som skulle ge
vid handen annat än att det föreslagna registret skulle vara den för inte
minst patienterna mest ändamålsenliga lösningen. Till bilden hör att
samtycke erfordras från bl.a. de enskilda patienterna i vissa hänseenden
och att det nya registret inte skall få användas för andra ändamål än
sådana som knyter an till högkostnadsskyddet, t.ex. inte tillsynsändamål.
Av betydelse är också de korta lagringstider som föreslås. Lagrådet god-
tar mot denna bakgrund lagförslaget.
För att klarare ange receptregistrets serviceändamål bör vissa närmast
redaktionella ändringar göras. Begreppet "uppföljning" bör också preci-
seras med utgångspunkt i de olika ändamålen. Lagrummet bör få följan-
de lydelse.
Receptregistret får användas för
1. registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,
2. debiteringen till landstingen,
3. ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos Apoteks-
bolaget Aktiebolag,
4. registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekono-
misk uppföljning och framställning av statistik,
5. registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer
enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och till läkemedelskommit-
téer enligt lagen (1996:000) om läkemedelskommittéer av uppgifter for
medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och
sjukvården, och
Prop. 1996/97:27
Bilaga 6
175
6. registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter for me-
dicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, epidemiologiska under-
sökningar, forskning och framställning av statistik.
Användningen enligt första stycket 1. får endast omfatta den som har
lämnat sitt samtycke till det. För ändamålet enligt första stycket 2. får
inte redovisas andra uppgifter som kan hänföras till någon enskild per-
son än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och patientens person-
nummer. Ändamålen enligt första stycket 3, 4 och 5 får inte omfatta
åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till någon enskild
person redovisas. Ändamålet enligt första stycket 5 omfattar dock redo-
visning av uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare såvitt
gäller den redovisning som lämnas till samma förskrivare och den redo-
visning som lämnas till verksamhetschefen vid den enhet vid vilken for-
skrivaren tjänstgör. För ändamålet enligt första stycket 6 får redovisning
av uppgifter som kan hänföras till någon enskild person göras endast i
fråga om den som har lämnat sitt samtycke till det. Förskrivningsorsak
får redovisas endast för de ändamål som anges i första stycket 4, 5 och
6."
För att bättre motsvara vad som anges i den föreslagna lagen om hög-
kostnadsskydd och samtidigt reglera frågan om samtycke från såväl
patient som förskrivare bör lagrummet ha följande utformning.
I den utsträckning det behövs for registerändamålen enligt 3 § får recept-
registret innehålla följande uppgifter som kan hänföras till enskilda per-
soner:
1. inköpsdag, vara, mängd, dosering, kostnad och kostnadsreducering
enligt lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel
m.m.,
2. förskrivningsorsak,
3. patientens namn, personnummer och folkbokföringsort samt post-
numret i patientens bostadsadress,
4. förskrivarens namn, yrke, specialitet och arbetsplats, och
5. samtycke enligt 3 § andra stycket.
Förskrivningsorsak skall anges med en kod."
Som en följd av vad Lagrådet föreslagit i fråga om 3 § bör hänvisningen
i 6 § första meningen avse 3 § första stycket 1 i stället för 2. Motsvaran-
de ändring bör göras i 8 § första meningen.
Enligt Lagrådets mening bör den väsentliga frågan om samtycke regle-
ras. Hänvisningen till utlämnande på ADB-medium i den föreslagna
punkten 3 synes däremot överflödig. Lagrummet bör få följande lydelse.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 6
176
"9 §
Apoteksbolaget Aktiebolag skall på lämpligt sätt lämna patienter och
förskrivare information om receptregistret. Informationen skall redovisa
ändamålen med registret och vilka uppgifter registret får innehålla samt
ge upplysning om
1. de tystnadsplikts- och säkerhetsbestämmelser som gäller för regist-
ret,
2. rätten att få registerutdrag och rättelse enligt datalagen (1973:289),
3. de bestämmelser om samtycke som gäller enligt 3 § andra stycket,
och
4. de begränsningar i fråga om sambearbetning, sökbegrepp och
bevarande av uppgifter som gäller för registret."
Den nuvarande formen med frivilliga kommittéer av förevarande slag
föreslås bli lagreglerad och utgöra ett obligatorium for berörda landsting
och landstingsffia kommuner. Enligt Lagrådets mening är den bakom-
liggande motiveringen for förslaget ganska vag. Utformningen av den
föreslagna lagstiftningen är likaså ganska allmänt hållen. Således bör
ytterligare övervägas om inte preciseringar - åtminstone motivledes -
bör göras vad gäller de föreslagna kommittéernas uppbyggnad, samman-
sättning och arbetsformer. Lagrådet har därvid särskilt uppmärksammat
dessa kommittéers rådgivande verksamhet enligt 3 §, liksom den enligt
4 § föreskrivna rätten att få del av sekretesskyddat material.
Med nu angivna påpekanden motsätter sig Lagrådet inte den föreslagna
lagstiftningen.
Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 6
177
Överenskommelse om finansieringsprincipens
tillämpning m.m. i samband med landstingens
övertagande av kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen den 1 januari 1998
Regeringen och politiska företrädare för Svenska Kommunförbundet och
Landstingsförbundet har i en överenskommelse enats om vissa ömse-
sidiga åtaganden för åren 1997 och 1998. Av överenskommelsen fram-
går bl.a. att finansieringsprincipen skall vara en självklar utgångspunkt
vid överläggningar om kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen.
Efter överläggningar mellan företrädare för staten och Landstingsför-
bundet har parterna enats om bl.a. följande tillämpning av finansierings-
principen i samband med att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen
övertas av landstingen den 1 januari 1998.
Med landsting avses i denna överenskommelse landstingen och de tre
landstingsfria kommunerna.
1. Under år 1997 kvarstår kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen
hos staten genom den allmänna sjukförsäkringen. Det belopp varmed de
faktiska kostnaderna understrider anslagsposten för läkemedelsförmånen
(se bilaga) för år 1997 delas mellan staten och landstingen i propor-
tionerna 60 procent till staten och 40 procent till landstingen. På mot-
svarande sätt delas ett eventuellt anslagsöverskridande så att staten sva-
rar för 90 procent och landstingen för 10 procent av överskridandet.
Landstingens ekonomiska åtagande begränsas till att omfatta högst 50
miljoner kronor.
Anmärkning
Begreppet läkemedelsförmån omfattar i denna överenskommelse inte
förmånen av prisnedsatta livsmedel eller förbrukningsartiklar vid in-
kontinens.
2. Den 1 januari 1998 övertar landstingen kostnadsansvaret för läke-
medelsförmånen. Statens ersättning till landstingen i form av ett särskilt
statsbidrag fastställs med senast kända utfall som grund vartill skall
läggas kompensation för prognosticerad inflation (KPI) samt volym- och
sortimentsförändring som beräknas under perioden fram till och med
1998. Om faktiska kostnader för år 1998 underskrider statens ersättning
tillfaller 40 procent av understridandet staten och 60 procent landstingen.
Skulle utfallet överskrida ersättningen svarar staten för 80 procent av
överskridandet och landstingen för 20 procent. Landstingens ekonomiska
åtagande vid ett överskridande begränsas till att omfatta högst 100 miljo-
ner kronor.
Utgiftstaket för den statliga ersättningen för år 1998 skall underställas
riksdagen våren 1997, varför överläggningarna mellan företrädare för
staten och landstingen skall vara avslutade senast den 31 mars 1997.
Anmärkning till punkterna 1 och 2
En gemensam arbetsgrupp mellan staten och landstingen skall snarast
tillsättas med uppgift att finna bra prognosmetoder vad gäller läkeme-
delskostnaderna, att månadsvis följa upp och analysera kostnadsut-
Prop. 1996/97:27
Bilaga 7
178
vecklingen samt analysera och lämna förslag på hur resursfördelning-
en vad avser läkemedelsförmånen på sikt skulle kunna ske mellan de
olika landstingen efter en behovsbaserad modell.
Avräkning av anslaget respektive ersättning mot faktiskt utfall görs
under 1997 och 1998 på riksnivå. Regleringen genomförs senast den
30 juni året efter anslags- respektive ersättningsåret. Landstingens
andel av konstaterat över- eller underskridande fördelas mellan
huvudmännen efter antalet invånare. Avräkningen görs mot statens
ersättning till sjukvårdshuvudmännen.
3. För år 1999 och år 2000 fastställs statens ersättning för respektive år
med senast kända utfall som grund. Till detta belopp skall för respektive
ersättningsår lägga kompensation för bedömd inflation samt volym- och
sortimentsförändring. Parterna, som har ett gemensamt ansvar att kon-
trolla och följa upp läkemedelskostnadernas utveckling, har för avsikt att
senast den 31 mars 1998 komma överens om utformningen av den fort-
satta vinst- och förlustdelningsmodellen. Utgångspunkten bör vara att
landstingen successivt skall behålla en allt större andel av ett eventuellt
överskott och täcka en allt större del av ett eventuellt underskott. Statens
ersättning för de två åren bestäms för varje landsting. Den årliga avräk-
ningen mellan ersättning och kostnadsutfall görs landstings vis.
4. Parterna är ense om att under år 2000 träffa överenskommelse om
ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens
kostnader.
5. Parterna är även ense om att överskridanden av beräknande kost-
nader för förmånen är ett gemensamt ansvar och att det åligger såväl
staten som landstingen att söka motverka sådana avvikelser.
6. Parterna är vidare överens om att separata högkostnadsskydd för
egenavgifter för läkemedelsinköp och besök inom den öppna hälso- och
sjukvården införes den 1 januari 1997. Egenkostnadstaket för de två
skydden skall sammantaget uppgå till högst 2 200 kronor per tolv-
månadersperiod. Högkostnadstaket för läkemedel skall därvid uppgå till
1 300 kronor och för avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården
m.m. till högst 900 kronor per tolvmånadersperiod.
7. Parterna har i en tidigare överenskommelse sluten den 4 december
1995 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1996,
behandlat frågor om vårdprogram och vårdkontrakt för patientgrupper
med svåra kroniska sjukdomar.
Parterna är nu ense om att landstingen, som ett led inom vårdprogram
för diabetes, skall svara för berörda patiensters kostnader för läkemedlet
insulin. För att kompensera landstingen för merkostnader när det gäller
patienter med diabetes överförs år 1997 30 miljoner kronor från sjukför-
säkringen till det generella statsbidraget till landstingen.
8. Under år 1997 debiterar landstingen sjukförsäkringen de kostnader
med avdrag för eventuella avgifter som landstingen har för förbruk-
ningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention och tarmin-
kontinens (inklusive distributionskostnader). För år 1998 förs kostnader-
na för landstingens del in i det generella statsbidraget till landstingen.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 7
179
Partema är ense om att före den 31 mars 1997 genomföra överlägg-
ningar med syfte att komma överens om omfattningen av det belopp
som skall utgöra tillskott till statsbidraget.
9. Partema konstaterar att forsknings- och utvecklingsarbete inom läke-
medelsområdet är av stor betydelse för den läkemedelsterapeutiska ut-
vecklingen. Det är därför viktigt att kliniska prövningar m.m. även i
framtiden bereds erforderligt utrymme inom den kliniska vården.
10. Denna överenskommelse gäller under förbehåll av att den god-
känns av regeringen och Landstingsförbundets styrelse.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 7
För staten
Ulf Westerberg
För Landstingsförbundet
Monica Sundström
180
till överenskommelse om finansieringsprincipens tillämpning m.m. i
samband med landstingens övertagande av kostnadsansvaret för läke-
medelsförmånen den 1 januari 1998.
Prop. 1996/97:27
Bilaga 7
Socialdepartementet har beräknat kostnaderna för läkemedelsförmånen år
1997 till 14 100 miljoner kronor. I 1997 års budgetpropositionen finns
under utgiftsområde 9 en redovisning av de förutsättningar som legat till
grund för anslagsberäkningen av läkemedelsförmånen.
Med hänsyn till utformningen av den ff.o.m. år 1997 gällande läkeme-
delsförmånen och det system för vinst- och förlustdelning som parterna
enats om vad gäller en avvikelse från de beräknade kostnaderna för
läkemedelsförmånen måste en uppdelning göras av det beräknade be-
loppet för år 1997. Uppdelningen skall avse läkemedel, förbruknings-
artiklar vid olika former av inkontinens samt speciallivsmedel vid vissa
sjukdomar.
Den del av den beräknade kostnaden för läkemedelsförmånen år 1997
som avser inkontinensartiklar och speciallivsmedel har beräknats på
basis av de beräknade kostnaderna för dessa förmåner under år 1996 och
den förväntade kostnadsutvecklingen år 1997. Kostnaderna har därvid
för inkontinensartiklar, inklusive fraktkostnader, beräknats till 1 350
miljoner kronor och för speciallivsmedel till 90 miljoner kronor år 1997.
Av detta följer att kostnaderna år 1997 för enbart läkemedel beräknas
utgöra 12 660 miljoner kronor. Sammanfattningsvis är kostnadsfördel-
ningen följande:
Läkemedel 12 660 mkr
Inkontinensartiklar 1 350 mkr
Speciallivsmedel 90 mkr
Hela läkemedelsförmånen 14 100 mkr
181
Överenskommelse om finansieringsprincipens
tillämpning m.m. i samband med kommunernas
övertagande av kostnadsansvaret för
inkontinensartiklar den 1 januari 1998
1. Under 1997 debiterar kommunerna sjukförsäkringen de kostnader
med avdrag för eventuella avgifter som kommunerna har för förbruk-
ningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention och tarmin-
kontinens (inklusive distributionskostnader). Från 1998 fors kostnaderna
för kommunernas del in i det generella statsbidraget till kommunerna.
Parterna är ense om att före den 31 mars 1997 genomföra överlägg-
ningar med syfte att komma överens om omfattningen av det belopp
som skall utgöra tillskott till statsbidraget.
2. Denna överenskommelse gäller under förbehåll av att den godkänns
av regeringen och Svenska Kommunförbundets styrelse.
För staten
Prop. 1996/97:27
Bilaga 8
För Svenska Kommunförbundet
Ulf Westerberg
statssekreterare
Lennart Jonasson
direktör
182
Prop. 1996/97:27
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 september 1996
Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden
Hjelm-Wallén, Peterson, Freivalds, Wallström, Tham, Åsbrink, Blomberg,
Andersson, Winberg, Uusmann, Ulvskog, Sundström, Lindh, von Sydow,
Klingvall, Åhnberg, Pagrotsky, Östros, Messing
Föredragande: statsrådet Wallström
Regeringen beslutar proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läke-
medelsförsörjning m.m.
183
Prop. 1996/97:27
|
Författningsrubrik |
Bestämmelser som Celexnummer för inför, ändrar, upp- bakomliggande EG- häver eller upp- regler repar ett normgiv- |
|
Lag om högkostnads- |
1,5, 6, 11 §§ |
|
Lag om handel med |
4, 9, 10, 14 §§ 392L0025 |
|
Lag om ändring |
20, 22 a, 22 b §§ |
|
Lag om receptregister |
10 § |
|
Lag om ändring i |
5 b § |
gotab 52052, Stockholm 1996
184