Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 11 mars 1996
Thage G. Peterson
Ingela Thalén
(Socialdepartementet)
I propositionen föreslås att en patientskadelag införs. Lagen innehåller
bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för
vårdgivare att ha en patientförsäkring som täcker sådan ersättning. Patient-
skadeersättning lämnas för personskador, såväl fysiska som psykiska, som
drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Förutsätt-
ningarna för ersättning anges genom en uppräkning i lagen av ett antal
olika skadesituationer. I korthet kan sägas att ersättning lämnas för skada
som orsakas av undersökning, vård och behandling, oriktiga diagnoser, fel
hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårds-
utrustning, smittämnen som överförts i samband med vården och som lett
till infektion, olycksfall som inträffat i samband med vården samt oriktig
hantering av läkemedel.
Rätten till patientskadeersättning, som i stor utsträckning bygger på den
nuvarande frivilliga patientförsäkringen, är fristående från skadestånds-
rätten. Detta innebär bl.a. att patienten inte behöver bevisa att skadan orsa-
kats genom att hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel
eller försummelse för att ersättning skall kunna lämnas, utan bedömningen
sker på objektiva grunder.
Patientskadeersättningen bestäms i huvudsak enligt reglerna i 5 kap.
skadeståndslagen med den avvikelsen att patienten skall betala en självrisk
motsvarande en tjugondei av basbeloppet enligt lagen om allmän försäk-
ring. Med det basbelopp som för närvarande gäller innebär detta en
1 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
självrisk på cirka 1 800 kr. En annan avvikelse är att det finns ett tak för
ersättningens storlek. Ersättningsbestämmelserna i patientskadelagen, som
innebär att även patientens efterlevande kan ha rätt till ersättning, är
tvingande till de skadelidandes förmån.
Enligt huvudregeln åläggs alla vårdgivare, såväl offentliga som privata,
en skyldighet att teckna försäkring som täcker ersättningsskyldigheten. Er-
sättningen lämnas av försäkringsgivaren. För att tillgodose patientskydds-
intresset i sådana fall då en vårdgivare inte fullgjort sin patientförsäkrings-
plikt åläggs alla försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring ett
solidariskt ansvar för ersättningen för skador som inträffar hos vårdgivare
som saknat patientförsäkring. Dessa försäkringsgivare är skyldiga att ingå
i en patientförsäkringsförening som skall handlägga ersättningsfrågor som
rör vårdgivare som inte tecknat försäkring. Föreningen har rätt att ta ut en
patientförsäkringsavgift av vårdgivare som saknar försäkring.
En patientskadenämnd skall upprätthållas och bekostas av de i patientför-
säkringsföreningen ingående medlemmarna. Nämnden skall på begäran av
bl.a. patient, vårdgivare, försäkringsgivare och domstol avge yttranden
över ersättningsfall.
Den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen kan föra talan om
detta vid allmän domstol. Patientskadelagen inskränker inte rätten att föra
talan om skadestånd i anledning av inträffad skada.
Patientskadelagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.
Prop. 1995/96:187
Prop. 1995/96:187
1 Förslag till riksdagsbeslut..........................5
2 Lagtext.........................................5
2.1 Förslag till patientskadelag..................5
2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77)
om försäkringsavtal....................... 10
3 Ärendet och dess beredning ....................... 11
4 Bakgrunden till patientförsäkringens tillkomst......... 12
4.1 Skadestånd vid behandlingsskada............ 12
4.2 Skadeståndstalan - en svår väg för patienten ... 12
4.3 överenskommelse om en patientförsäkring .... 13
5 Patientförsäkringens omfattning och innehåll.......... 13
5.1 Försäkringens omfattning.................. 13
5.2 Ersättningsgrundande skador m.m............ 14
5.3 Bestämmandet av ersättningen m.m........... 15
5.4 Förfarandet vid bestämmandet av ersättning .... 16
5.5 Nuvarande förhållanden inom patientförsäk-
ringen .................................. 17
6 Patientförsäkringen behöver lagregleras.............. 18
7 Patientskadelag.................................23
7.1 Lagens tillämpningsområde m.m.............23
7.2 Vårdgivares försäkringsskyldighet...........24
7.3 Ersättningens utgivande ...................27
8 Rätten till patientskadeersättning ...................28
8.1 Ersättningsgrundande skador ...............28
8.2 Bevisregler .............................30
8.3 Skador som orsakats av undersökning, vård,
behandling och liknande åtgärder............32
8.4 Skador som orsakats av fel hos eller felaktig
hantering av medicintekniska produkter eller
sjukvårdsutrustning.......................34
8.5 Skador som orsakats av felaktiga diagnoser .... 41
8.6 Skador som orsakats av smittämnen..........42
8.7 Skador som orsakats av olycksfall ...........45
8.8 Skador som orsakats av felaktig hantering av
läkemedel ..............................46
9 Undantag från rätten till patientskadeersättning........48
10 Bristande information eller uteblivet samtycke
i samband med behandling........................50
11 Hur patientskadeersättningen bestäms ...............53
11.1 Ersättningsposter m.m.....................53
11.2 Avräkning för andra ersättningar ............54
11.3 Skadelidandes medverkan..................55
11.4 Självrisk................................55
11.5 Begränsning av ersättningsbeloppet ..........58
12 PatientfÖrsäkringsfÖrening ........................59
12.1 Obligatoriskt medlemskap..................59
12.2 Solidariskt ansvar ........................61
12.3 Patientförsäkringsavgift....................62
13 Patientskadenämnden............................64
14 Skadestånd och återkrav..........................66
15 Preskription....................................68
16 Det skadeförebyggande arbetet....................71
17 Kostnader .....................................74
18 Ikraftträdande m.m...............................75
19 Författningskommentar...........................75
19.1 Förslag till patientskadelag .................75
19.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77)
om försäkringsavtal.......................93
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1 Sammanfattning av PatientfÖrsäkringsutred-
ningens betänkande (SOU 1994:75)
Patientskadelag ..........................95
Bilaga 2 PatientfÖrsäkringsutredningens författnings-
fÖrslag................................ 104
Bilaga 3 Förteckning över remissinstanserna ......... 107
Bilaga 4 Villkoren för den nuvarande försäkringen .... 108
Bilaga 5 Internationella förhållanden ............... 114
Bilaga 6 Lagrådsremissens lagförslag............... 126
Bilaga 7 Lagrådets yttrande....................... 131
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 11 mars 1996.................................... 143
Rättsdatablad....................................... 144
Prop. 1995/96:187
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. patientskadelag,
2. lag om ändring i lagen (1927:77) om försäkringsavtal.
Regeringen har följande förslag till lagtext
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning
och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan
ersättning (patientförsäkring).
2 § Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöks-
person i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biolo-
giskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.
3 § Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso-
och sjukvård i Sverige.
4 § Rätten till patientskadeersättning får inskränkas endast på grund av
omständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt lagen
(1927:77) om försäkringsavtal kan medföra begränsning av försäkrings-
givarens skyldighet att utge försäkringsbelopp.
5 § I denna lag avses med
hälso- och sjukvård, sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande
medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkeme-
del, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av
personal som omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården,
vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan
hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har
ansvar för (offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och
sjukvård (privat vårdgivare).
Prop. 1995/96:187
6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det före-
ligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av
1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsätt-
ning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av
det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande
som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha
tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt,
2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid
undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hante-
ring därav,
3. felaktig diagnostisering,
4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med under-
sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd,
5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknan-
de åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan
skada på vårdlokaler eller utrustning, eller
6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter
eller anvisningar.
Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1 och 3 skall den
handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan
erfaren yrkesutövare inom området.
Rätt till ersättning enligt första stycket 4 är utesluten i de fall omständig-
heterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid
tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden
avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infek-
tionen.
7 § Patientskadeersättning lämnas inte om
1. skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering
eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt
livshotande eller leder till svår invaliditet, eller
2. skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § första
stycket 6.
8 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 §
skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9 - 11 §§
denna lag.
9 § När patientskadeersättning bestäms avräknas ett belopp om en
tjugondedel av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring som gäller när ersättningen bestäms.
10 § Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst
1 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring
som gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock
för vaije skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta
basbelopp.
De belopp som anges i första stycket innefattar inte ränta eller ersättning
för rättegångskostnader.
11 § Om det ansvarighetsbelopp som gäller enligt 10 § första stycket
första meningen inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till
ersättning, nedsätts deras ersättningar med samma kvotdel för var och en.
Kan det efter inträffat skadefall befaras att nedsättning enligt första
stycket fordras, kan regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer förordna att ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss
kvotdel.
Prop. 1995/96:187
12 § Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för
skador som omfattas av denna lag. Bedrivs verksamheten av privat vård-
givare efter avtal med offentlig vårdgivare, är det den offentlige vårdgiva-
ren som skall ha försäkringen.
13 § Patientskadeersättningen utges av försäkringsgivaren. Om flera
patientförsäkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solida-
riskt för ersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta
lika del i ersättningsansvaret.
14 § Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i
patientförsäkringsföreningen enligt 15 § solidariskt för den patientskade-
ersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits.
Föreningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna.
Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållan-
det mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som för var och
en av dem belöper på närmast föregående kalenderår.
15 § De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en
patientförsäkringsförening.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer
stadgar för föreningen.
16 § Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäk-
ringsavgift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt
denna lag.
Patientförsäkringsavgift får högst tas ut med ett belopp som för år räknat
motsvarar femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om det belopp som
motsvarar två gånger den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgi-
vare i motsvarande kategori när avgiften bestäms är högre, får avgiften i
stället beräknas på grundval av detta belopp.
Prop. 1995/96:187
17 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall
tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden
skall det ingå företrädare för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter
om nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall god-
känna nämndens arbetsordning.
Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgiva-
re, försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.
18 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den
skadelidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom.
19 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i
denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till
patientskadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen
skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt 20 §
första stycket.
20 § Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats uppsåt-
ligen eller genom grov vårdslöshet, inträder försäkringsgivaren intill det
utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.
Om patientskadeersättning har betalats för en skada som omfattas av
produktansvarslagen (1992:18), inträder försäkringsgivaren intill det ut-
givna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd enligt den lagen.
Omfattas en skada av trafikförsäkring enligt trafikskadelagen
(1975:1410) och har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder
försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till
trafikskadeersättning.
21 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får
ersättningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teck-
na patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall
försäkringsgivarna.
22 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det
utgivna beloppet i den rätt som enligt 20 § som tillkommer försäkrings-
givaren.
23 § Den som vill ha patientskadeersättning enligt denna lag förlorar
rätten därtill, om han inte väcker talan inom tre år från det han fick känne-
dom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från
den tidpunkt då skadan orsakades.
Har den som vill ha ersättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-
säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid
sex månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgiva-
rens slutliga ställningstagande i ärendet.
Vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall, i fall som
avses i 14 § första stycket, gälla patientförsäkringsföreningen.
Prop. 1995/96:187
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1927:77) om försäkringsavtal skall
ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Denna lag äger tillämpning på avtal, varigenom försäkring meddelas av
någon som driver försäkringsrörelse.
Lagen gäller inte återförsäkring eller försäkring som avses i lagen
(1962:381) om allmän försäkring, lagen (1973:370) om arbetslöshetsför-
säkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1979:84) om
delpensionsförsäkring, lagen (1991:1047) om sjuklön eller lagen
(1993:16) om försäkring mot vissa semesterlönekostnader.
Lagen tillämpas inte på försäkringar som avses i konsumentförsäkrings-
lagen (1980:38). I förhållande till annan än försäkringstagaren tillämpas
dock 25, 54 - 58, 86 - 88, 95 och 96 samt 122 och 123 §§ även i fråga om
sådana försäkringar. Vid tillämpningen av dessa bestämmelser gäller även
3 § första stycket.
Prop. 1995/96:187
Lagen tillämpas inte heller på tra-
fikförsäkringar i den mån annat följer
av trafikskadelagen (1975:1410).
Lagen tillämpas inte heller på tra-
fikförsäkringar i den mån annat följer
av trafikskadelagen (1975:1410) eller
på patientförsäkringar i den mån
annat följer av patientskadelagen
(1996:000).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
10
En patient som skadas i samband med behandling eller liknande åtgärd
inom hälso- och sjukvården kan på olika sätt söka få ersättning för skadan.
Ett sätt är att utverka ett skadestånd med stöd av bestämmelserna i ska-
deståndslagen (1972:207). Ett annat och för patienten enklare sätt är att
begära ersättning från den s.k. patientförsäkringen. Detta är en frivillig
försäkring som vårdgivare kan teckna hos försäkringsbolag till förmån för
patienterna.
Genom beslut den 19 november 1992 bemyndigade den dåvarande rege-
ringen det statsråd som hade till uppgift att föredra ärenden rörande hälso-
och sjukvård att tillkalla en särskild utredare med uppgift att se över för-
säkringssystemet för ersättning vid behandlingsskada i syfte att precisera
vårdgivarnas ersättningsansvar och skyldighet att teckna försäkring för
sådana behandlingsskador som orsakats inom den svenska hälso- och
sjukvården. I motiveringen till uppdraget (dir. 1992:101) framhålls att det
rådande frivilliga försäkringssystemet inte innebär något krav på att alla
vårdgivare i Sverige tecknar patientförsäkring och att det därmed finns
risk för att patienter inte i alla vårdsituationer har ett enhetligt ekonomiskt
skydd, om de skulle skadas vid behandling. Vidare framhålls att utveck-
lingen inom hälso- och sjukvården - med bl.a. ett ökat antal vårdgivare -
inte kommer att förbättra situationen, om det rådande försäkringssystemet
bibehålls. I direktiven slås slutligen fast att det är angeläget att patienterna
inom all hälso- och sjukvård här i landet kan garanteras att samma regler
gäller för dem om de råkar ut för en behandlingsskada oberoende av vil-
ken vårdgivare de anlitat.
Utredningen (S 1992:11), som antog namnet Patientförsäkringsutred-
n ingen, avlämnade i juni 1994 betänkandet Patientskadelag (SOU
1994:75).
Betänkandet har remissbehandlats.
En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Det lagförslag som
läggs fram i betänkandet finns i bilaga 2. En förteckning över remissin-
stanserna finns i bilaga 3. Den frivilliga patientförsäkringens ersättnings-
bestämmelser har återgetts i bilaga 4. Ett avsnitt om internationella för-
hållanden finns i bilaga 5. En remissammanställning i lagstiftningsärendet
finns tillgänglig hos Socialdepartementet, S94/4402/J.
Lagrådet
Regeringen beslutade den 15 februari 1996 att inhämta Lagrådets yttrande
över de lagförslag som finns i bilaga 6. Lagrådets yttrande finns i
bilaga 7.
Regeringen har i propositionen i allt väsentligt följt Lagrådets förslag.
Bl.a. har lagen fått den disposition som Lagrådet föreslagit. Vi återkom-
mer till Lagrådets synpunkter i avsnitten 7.1, 7.3, 8.1, 8.3, 8.5, 8.6, 11.5,
12.3, 13 och 15 samt i författningskommentaren. Vissa redaktionella
ändringar har också gjorts i lagtexten.
Prop. 1995/96:187
11
Prop. 1995/96:187
Som framgått i det föregående kan en patient som skadas i samband med
behandling inom hälso- och sjukvården söka få ersättning genom det ska-
deståndsrättsliga systemet. Någon särreglering av skadeståndsansvaret för
skador som en patient åsamkas inom vården fmns inte. Patienten är hän-
visad till de allmänna bestämmelser som finns på området. De grundläg-
gande bestämmelserna fmns i skadeståndslagen och talan om ersättning
förs vid allmän domstol.
Enligt huvudregeln i 2 kap. 1 § skadeståndslagen (SkL) skall var och en
som uppsåtligen eller av vårdslöshet vållar bl.a. personskada ersätta ska-
dan (den s.k. culparegeln). I 3 kap. 1 § SkL fmns bestämmelser om det s.k.
principalansvaret. Detta innebär att den som har arbetstagare i sin tjänst
skall ersätta bl.a. personskada som arbetstagaren vållar genom fel eller
försummelse i tjänsten. Principalansvaret gäller för såväl offentliga som
privata arbetsgivare.
Skadestånd till den som har tillfogats personskada omfattar ersättning för
sjukvårdskostnad och andra utgifter, inkomstförlust och för ideell skada,
dvs. sveda och värk, lyte eller annat stadigvarande men samt olägenheter
i övrigt till följd av skadan (5 kap. 1 § SkL). Om en personskada lett till
döden, utgår ersättning för begravningskostnader och andra skäliga kost-
nader med anledning av dödsfallet samt till efterlevande i vissa fall för
förlust av underhåll (5 kap. 2 § SkL).
Skadestånd med anledning av personskada kan jämkas, om den skade-
lidande själv uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet har medverkat till
skadan (6 kap. 1 § SkL).
En patient som drabbats av en skada inom hälso- och sjukvården och som
vill föra talan om ersättning av vårdgivaren för skadan måste, för att ha
någon framgång, bevisa, dels att skadan orsakats av fel eller försummelse
av vårdgivaren eller dennes anställda, dels att skadan är en direkt följd av
en felaktig behandling.
Av rättspraxis framgår att det kan vara svårt för en patient att visa att en
skada uppkommit genom fel eller försummelse av någon inom hälso- och
sjukvårdspersonalen i samband med behandling. En anledning till detta är
att förhållandena inom hälso- och sjukvården inte sällan är komplicerade
och svåra att utreda utan särskild sakkunskap. Detta gäller också i viss ut-
sträckning för orsakssambandet mellan behandling och skada. Att söka få
ersättning den skadeståndsrättsliga vägen kan därför bli en långdragen och
kostsam process för patienten.
12
Svårigheterna för patienter att kompensera sig för skador inom vården
genom att föra talan om skadestånd uppmärksammades i samband med
tillkomsten av skadeståndslagen år 1972. Bl.a. ifrågasattes om inte ett
strikt ansvar borde införas för behandlingsskador, dvs. vårdgivaren skulle
vara skyldig att lämna ersättning till patienten oberoende av om fel eller
försummelse kunde läggas hälso- och sjukvårdspersonalen till last. Till-
räckliga skäl för en sådan ordning ansågs dock inte föreligga.
Skadeståndslagens tillkomst innebar således ingen egentlig förbättring av
möjligheterna för patienterna att få ersättning för behandlingsskador.
Svårigheterna för patienter att få ersättning för behandlingsskador genom
det skadeståndsrättsliga systemet ledde till skapandet av patientförsäkring-
en. Den tillkom den 1 januari 1975 genom ett avtal mellan å ena sidan de
offentliga sjukvårdshuvudmännen (landstingen och de kommuner som står
utanför landstingen) och å andra sidan ett konsortium av försäkringsbolag
(Konsortiet för Patientförsäkring). I konsortiet ingick försäkringsbolagen
Folksam, Länsförsäkringar, Skandia och Trygg-Hansa. Utformningen av
patientförsäkringen skedde under visst överinseende av statsmakterna.
Den ersättning som utges från patientförsäkringen bestäms i huvudsak
enligt reglerna i 5 kap. skadeståndslagen. Patienten har rätt till ersättning
direkt från försäkringen utan att behöva visa att skadan har orsakats av fel
eller försummelse. Försäkringen kan sägas inta en mellanställning till
ansvarsförsäkring och socialförsäkring. En översikt av ersättningsbestäm-
melserna ges i avsnitten 5.2 och 5.3.
Konsortiet för Patientförsäkring har upphört i och med utgången av år
1994. Patientförsäkringen finns emellertid kvar hos enskilda försäkrings-
bolag.
Prop. 1995/96:187
Patientförsäkringen som administrerades av Konsortiet för Patientförsäk-
ring omfattade den av de offentliga sjukvårdshuvudmännen i Sverige
bedrivna hälso- och sjukvården. I landstingens försäkringsåtagande ingick
också viss hälso- och sjukvård i statlig regi, såsom den vid Riksförsäk-
ringsverkets sjukhus samt viss tandvård. Vård som bedrevs av privata
vårdgivare genom vårdavtal med offentliga vårdgivare omfattades också
av landstingens åtagande.
Enligt ett till överenskommelsen om patientförsäkring ingånget tilläggs-
avtal omfattade försäkringen även viss vård utomlands för i Sverige bo-
13
satta patienter under förutsättning att vården bekostades och drevs av
landstingen.
Staten har tecknat avtal om patientförsäkring för all den vård som be-
drivs under dess huvudmannaskap eller av andra enligt särskilda avtal med
staten. Den statliga hälso- och sjukvård som omfattas av landstingens
patientförsäkring eller som bedrivs inom försvaret är dock undantagen
från statens egen försäkring. Den statliga patientförsäkringen gäller för
exempelvis hälso- och sjukvården inom kriminalvården och för universi-
tetens medicinska forskningsinstitutioner.
Patientförsäkringar av motsvarande innehåll som landstingens och sta-
tens försäkringar har även tecknats av andra offentliga vårdgivare än de
som nu nämnts och av privata vårdgivare. Försäkringarna har tecknats
både hos Konsortiet för Patientförsäkring och hos enskilda försäkrings-
bolag.
För en närmare redovisning av patientförsäkringens omfattning hänvisas
till avsnitt 3.2 i utredningens betänkande.
Prop. 1995/96:187
De ursprungliga försäkringsbestämmelsema har ändrats vid flera tillfällen.
Ersättningsbestämmelserna har fr.o.m. den 1 juli 1991 haft den lydelse
som framgår av bilaga 4. Paragrafangivelsema i detta avsnitt och avsnitten
5.3 och 5.4 hänför sig till ersättningsbestämmelserna i bilaga 4.
Ersättningsgilla s.k. behandlingsskador är fysiska skador som drabbar en
patient i direkt samband med hälso- och sjukvård. Även om det inte direkt
framgår av ersättningsbestämmelserna lämnas enligt praxis ersättning
även för psykiska besvär som är en följd av en kroppsskada. Psykiska
skador utan samband med fysiska skador ersätts däremot inte.
De ersättningsgrundande behandlingsskadoma delas enligt försäkringen
in i följande fem huvudgrupper:
1. egentliga behandlingsskador,
2. allvarliga komplikationsskador,
3. diagnosskador,
4. infektionsskador,
5. olycksfallsskador.
Till egentliga behandlingsskador (§2.1) hänförs sådana som är en följd
av icke medicinskt motiverade åtgärder. Dit räknas vidare skador som
utgör en komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd och som kunnat
undvikas.
Som allvarliga komplikationsskador (§ 2.2)anses skador som lett till svår
invaliditet eller dödsfall vid behandling av en sådan sjukdom eller skada
som obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till all-
varligare besvär för patienten.
Diagnosskador (§ 2.3) är skador som uppkommit eller ej kunnat förhin-
dras på grund av att med teknisk apparatur framtagna undersökningsresul-
14
tat varit oriktiga eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymtom i samband Prop. 1995/96:187
med diagnostik inte tolkats i överensstämmelse med vedertagen medicinsk
praxis.
Infeklionsskador (§ 2.4) är skador som orsakats av infektion på grund av
att smittämne överförts till patienten om de inte är följden av ingrepp i
vissa s.k. orena områden, främst i matsmältningssystemet eller ingrepp i
vävnader med påtagligt nedsatt vitalitet eller behandling som medför för-
höjd infektionsrisk. Ersättning ges dock om en infektion i orena områden
beror på att åtgärder för att förebygga infektioner underlåtits eller något
fel begåtts vid valet av operationsteknik. Avsikten med bestämmelsen om
infektionsskador är att endast infektioner som är tillförda genom hälso-
och sjukvården skall ersättas.
Olycksfallskador (§ 2.5) definieras på samma sätt som i vanliga olycks-
fallsförsäkringar, dvs. en kroppsskada som en person ofrivilligt drabbats
av genom en plötslig yttre händelse. För att en sådan skada skall vara
ersättningsbar enligt patientförsäkringen krävs att den inträffat i samband
med vården av patienten eller i övrigt beror på brister i utrustning eller
lokaler.
Orsakssambandet mellan skadan och det skadebringande förhållandet
skall i samtliga fall vara med övervägande sannolikhet klarlagt. Det är
patienten som har bevisbördan för att kravet på orsakssamband föreligger.
Undantagna från ersättning är skador som är en följd av nödvändigt för-
farande vid behandling av en sjukdom som obehandlad är direkt livs-
hotande eller leder till svår invaliditet (§ 3.1). Inte heller ersätts skador
som till övervägande del har sin grund i eller orsakats av patientens grund-
sjukdom eller jämförbart tillstånd (§ 3.2). Det sistnämnda undantaget gäl-
ler dock inte diagnosskador.
Skador som utgör läkemedelsbiverkningar är inte att anse som behand-
lingsskada. Vid läkemedelsskada gäller i stället läkemedelsförsäkringen
som tecknats av tillverkare och leverantör av läkemedel. Principen är att
skada som orsakats av egenskap hos läkemedel (biverkning) inte anses
som behandlingsskada annat än om skadan har sin grund i att läkemedlet
använts i strid med gällande anvisningar. Om sålunda anvisningarna för
användningen av ett läkemedel inte följts eller om erforderliga instruk-
tioner inte lämnats till patienten kan en eventuell skada ersättas genom
patientförsäkringen (§ 3.3).
Som framgått i det föregående bestäms ersättningen för en enligt försäk-
ringen ersättningsgill skada i huvudsak enligt skadeståndsrättsliga prin-
ciper. För att ersättning enligt patientförsäkringen skall lämnas måste dock
vissa kvalifikationskrav vara uppfyllda (§ 4). Den skadade skall ha varit
sjukskriven mer än 30 dagar med minst halv arbetsoförmåga eller motsva-
rande nedsättning av kroppsfunktionerna eller orsakats förlängd sjukhus-
vistelse med mer än 10 dagar eller tillfogats lyte eller annat stadigvarande
men som inte är utan betydelse eller ha avlidit. Oberoende av dessa be-
15
gränsningar ges ersättning för kostnader och inkomstförlust som översti-
ger 700 kronor.
Vissa undantag från skadeståndslagens ersättningsregler finns (§§ 5-7).
Utgångspunkten för patientförsäkringen är dock att den till fullo skall
ersätta förlorad arbetsinkomst och andra ekonomiska förluster och att
ersättning därutöver skall ges för ideell skada dvs. sveda och värk, lyte
och men samt olägenheter i övrigt.
I bestämmelserna fmns en preskriptionsregel (§ 8) som föreskriver att
ersättning skall krävas av sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren
inom tre år från det den skadelidande fick kännedom om skadan men
aldrig senare än tio år från den tidpunkt då den åtgärd vidtogs som orsaka-
de skadan.
Ersättningen utges av försäkringsgivaren. Denne har rätt att inträda i den
skadelidandes rätt till skadestånd (§ 10).
Landstingens ersättningsåtagande enligt försäkringen har varit begränsat
till ett sammanlagt belopp om högst 25 miljoner kronor för varje skade-
händelse, dock högst 5 miljoner kronor för varje skadad person (§ 11).
Konsortiet hade sedan patientförsäkringens start en dominerande ställning
på marknaden. Skaderegleringen bedrevs inom en för konsortiet gemen-
sam skadeavdelning. Eftersom skaderegleringen innefattar bedömning av
medicinska sambandsfrågor anlitade konsortiet medicinskt sakkunniga
inom ett tjugotal olika specialiteter.
Enligt avtalet mellan sjukvårdshuvudmännen och konsortiet bedömdes
framställt anspråk även på skadeståndsrättslig grund, om patienten begär-
de det. Detta åtagande har medfört att patienterna inte har behövt vända
sig till domstol för att få sin sak prövad enligt skadeståndsrättsliga regler.
Enligt villkoren för patientförsäkringen skall tvistiga ärenden kunna
prövas av en särskild patientskadenämnd. Nämnden består av en ordföran-
de och sex ledamöter med ersättare. Ordföranden och fyra av ledamöterna
och ersättare för dessa utses av regeringen. Tre av dessa ledamöter skall
företräda patientintressen och den fjärde skall ha medicinsk sakkunskap.
Sjukvårdshuvudmännen utser två ledamöter och ersättare för dessa. Ären-
den som är tvistiga eller principiella kan underställas nämndens prövning
av såväl den skadelidande som sjukvårdhuvudmannen eller försäkrings-
givaren. Nämndens utlåtande är rådgivande (§§ 12 - 13). Nämndens ut-
låtanden omfattar tolkningen och tillämpningen av de av sjukvårdshuvud-
männen antagna bestämmelserna om ersättning vid behandlingsskada.
Nämnden uttalar sig även om tolkning och tillämpning av de i huvudsak
likalydande bestämmelser om ersättning vid behandlingsskada som gäller
för den hälso- och sjukvård som bedrivs av staten och kommuner samt
privata vårdgivare.
Tvister om tillämpningen av patientförsäkringens bestämmelser mellan
försäkringsgivaren och den skadelidande avgörs slutligt genom skiljeman-
naförfarande enligt lagen (1929:145) om skiljemän. Kostnaderna för detta
Prop. 1995/96:187
16
förfarande betalas av försäkringsgivaren om den skadelidande haft skälig Prop. 1995/96:187
anledning att få tvisten prövad. För skadelidande som väljer att i stället
kräva skadestånd gäller att sådan talan väcks vid allmän domstol.
För samverkan i frågor rörande patientförsäkringen hade sjukvårds-
huvudmännen och Konsortiet för Patientförsäkring en gemensamt utsedd
samrådsgrupp.
Som tidigare nämnts har Konsortiet för Patientförsäkring upphört vid
utgången av år 1994. Alla försäkringsavtal med konsortiet har därmed
upphört. Anledningen till att konsortiet har upplösts är att sammanslut-
ningen inte ansetts förenlig med konkurrensbegränsningsförbudet i den
nya konkurrenslagen (1993:20) som gäller fr.o.m. den 1 juli 1993.
Landstingsförbundet, landstingen och de tre landstingsfria kommunerna
(Göteborg, Malmö och Gotland) har med anledning av konsortiets upp-
hörande bildat ett eget ömsesidigt försäkringsbolag, Landstingens ömsesi-
diga Försäkringsbolag (LÖF). Bolaget har beviljats koncession. Bolaget
skall täcka det ansvar som landstingen och de tre kommunerna utanför
landstingen har för ersättning av skador som drabbar patienter. Bolaget
har tagit över nuvarande uppgifter från Konsortiet för patientförsäkring
och kommer i avvaktan på en eventuell lagstiftning att tillämpa de försäk-
ringsbestämmelser som konsortiet tillämpat. Bolaget har också övertagit
konsortiets ansvar för skador som inträffat före år 1995. övertagandet
innefattar även ersättning för skador i samband med sådan sjukvård som
bedrivs enligt vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.
Genom försäkringsavtalet med sjukvårdshuvudmännen har LÖF i likhet
med det tidigare avtalet mellan konsortiet och sjukvårdshuvudmännen,
åtagit sig att även betala det skadestånd som sjukvårdshuvudmannen kan
bli skyldig att utge till patient eller efterlevande enligt allmänna skade-
ståndsrättsliga regler. PSR Personskadereglering AB svarar från och med
år 1995 enligt avtal med LÖF för skaderegleringen av patientfÖrsäkrings-
ärenden som rör landstingen. Enligt nyss nämnda åtagande skall PSR
också utreda skadeståndsskyldigheten samt föra sjukvårdshuvudmannens
talan vid förhandlingar och eventuell rättegång rörande skadestånd. I prak-
tiken medför detta att PSR tar ställning till samtliga ersättningsanspråk
från patienter och efterlevande till patienter, även när det gäller skador
som inte berättigar till ersättning enligt den nuvarande patientförsäkringen.
Staten har för år 1995 tecknat avtal om patientförsäkring för all den vård
som bedrivs under dess huvudmannaskap eller enligt särskilda avtal för-
utom den hälso- och sjukvård som omfattas av sjukvårdshuvudmännens
patientförsäkring och den som bedrivs inom försvaret. Regeringen har i
beslut den 11 maj 1995 godkänt avtalet. Det har därefter förlängts och
gäller till och med år 1996.
Kommunerna och privata vårdgivare har tecknat liknande patientförsäk-
ringar hos olika försäkringsbolag. Flertalet privatpraktiserande läkare har
patientförsäkring antingen genom sin praktikförsäkring eller genom en
17
2 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
gruppförsäkring hos Salus/Trygg-Hansa. De privatpraktiserande tand- Prop. 1995/96:187
läkarna tecknar patientförsäkring hos enskilda försäkringsbolag genom
Sveriges Privattandläkarförening.
Patientskadenämnden finns fortfarande kvar.
Regeringens bedömning: Patienterna är en utsatt grupp och det be-
hövs ett särskilt system för ersättning av skador som drabbar dem i
samband med behandling inom hälso- och sjukvården. Den särskilda
ersättningsrätten för skador på patienter bör regleras i en särskild lag
och - i varje fall tills vidare - vara fristående från skadeståndsrätten.
Utredningens bedömning: överensstämmer med regeringens bedöm-
ning.
Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser anser att det
behövs ett särskilt lagreglerat ersättningssystem för skador som drabbar
patienter. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet anser dock
att frågan om patienter bör särbehandlas i förhållande till andra som drab-
bas av personskador i samhället rättspolitiskt borde ha motiverats mer
ingående än vad som skett i utredningens betänkande. Några remissinstan-
ser, däribland Juridiska fakultetsnämnden vid Stockholms universitet,
anser att det särskilda ersättningssystemet borde ha utformats enligt ska-
deståndsrättsliga normer med strikt ansvar för vårdgivarna.
Patienter - en utsatt grupp
Frågan om ersättning till den som drabbas av en personskada inom hälso-
och sjukvården kan som tidigare nämnts aktualisera antingen det skade-
ståndsrättsliga systemet eller det frivilliga patientförsäkringssystemet. Det
sistnämnda är förmånligt för patienten genom att ersättning lämnas oavsett
om någon inom vården kan pekas ut som ansvarig enligt den allmänna
culparegeln eller inte. Jämfört med dem som skadas inom andra områden
av samhällslivet och där någon motsvarande försäkringsanordning inte
finns åtnjuter således patienterna en särställning.
Patientförsäkringen har funnits i 20 år och erfarenheterna av försäkringen
är sammantaget mycket goda. När nu frågan om lagstiftning av patientför-
säkringen står inför ett avgörande kan det trots detta finnas anledning att -
som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet efterlyst i sitt
remissyttrande - något mera ingående än vad utredningen har haft anled-
ning att göra ta upp frågan om skadade patienter även framdeles skall
särbehandlas framför andra som råkar ut för personskador i samhället och
18
som inte kan få ersättning enligt lagstiftning utöver vad som erbjuds ge-
nom socialförsäkringssystemet.
Ett skäl som åberopats till stöd för den hittillsvarande patientförsäkrings-
lösningen har varit att den skadeståndsrättsliga culparegeln är särskilt svår
att hantera inom hälso- och sjukvården. Som anförts i det föregående har
patienten på grund av komplicerade och svårutredda förhållanden ofta
svårt att bevisa att någon gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Därtill
kommer att när en fråga om eventuell felbehandling kommer upp kan en
konfliktsituation uppstå mellan patienten och vårdpersonalen som bryter
förtroendet mellan dem. Sådana situationer motverkar en framgångsrik
vård och är därför inte önskvärda.
Skador på patienter kan vidare uppstå inom hälso- och sjukvården utan
att någon i vårdpersonalen kan anses ha handlat felaktigt vid behandlingen
av patienten. En rad olyckliga omständigheter kan t.ex. ha samverkat till
skadans uppkomst. Det skulle vara otillfredsställande om patienten i en
sådan situation inte kunde få ersättning för skadorna, särskilt om dessa är
allvarliga. Överhuvud taget kan det inte anses rimligt att den enskilde
patienten skall bära risken för skador som ingen, vare sig patient eller
vårdpersonal, haft anledning att räkna med. Eller som Juridiska fakultets-
nämnden vid Uppsala universitet uttryckt det: Från psykologisk synpunkt
är det en särdeles otillfredsställande konsekvens om en patient, som utsatt
sig för behandling i avsikten att bli frisk, i själva verket drabbas av en ny
skada på grund av behandling.
Regeringen anser att de nu anförda skälen starkt talar för en särlösning av
patientskadeersättningsfrågoma.
Patientförsäkringen i dess hittillsvarande form är inte den enda försäk-
ringsanordningen i sitt slag inom personskaderätten. TrygghetsfÖrsäkring-
en för arbetsskador från år 1974 och läkemedelsförsäkringen från år 1978
är konstruerade på liknande sätt. I sammanhanget kan också nämnas den i
trafikskadelagen (1975:1410) föreskrivna obligatoriska trafikförsäkringen
som ger dem som skadas i trafiken rätt till s.k. trafikskadeersättning direkt
från försäkringen.
En invändning som ibland framförts mot bl.a. denna typ av försäkrings-
anordning är att den försvagar culparegelns preventiva funktion, dvs. att
avhålla människor från att företa skadeståndsgrundande handlingar (se
härom t.ex. Kommitténs om ideell skada delbetänkande Ersättning för
kränkning genom brott, SOU 1992:84 s. 60). Juridiska fakultetsnämnden
vid Uppsala universitet har i sitt remissyttrande anfört att skälet till att
patientförsäkring inte införts i länder utanför Norden åtminstone delvis
sammanhänger med att en tillämpning av culparegeln inom sjukvården
anses önskvärd av just allmänpreventiva skäl, dvs. som ett medel för att
kontrollera sjukvårdens kvalitet. Culparegelns preventiva effekt är dock
omstridd (se angivet bet. och särskilt när det gäller regelns tillämpning
inom hälso- och sjukvården, Bo von Eyben, Patientforsikring s. 20 ff.)
Inom hälso- och sjukvården torde det snarare vara andra skäl än risken för
skadestånd som manar till försiktighet hos vårdpersonalen. Som fakultets-
nämnden konstaterar i sitt yttrande kan preventiva synpunkter med av-
seende på hälso- och sjukvården tillgodoses genom disciplinansvaret för
Prop. 1995/96:187
19
vårdpersonalen och i grövre fall genom straffansvar. Ett önskemål om att
ett på culpa grundat ersättningsansvar skall gälla inom så många områden
som möjligt i samhället utgör därför inget avgörande skäl mot en särlös-
ning av patientskadefrågoma inom hälso- och sjukvården. Här kan fram-
hållas att disciplinansvaret och därmed sammanhängande frågor har under
de senaste åren varit föremål för översyn (prop. 1993/94:149, bet.
1993/94:SoU:26). För närvarande bereds i Socialdepartementet vissa
ytterligare frågor om disciplinansvaret för vårdpersonalen på grundval av
ett betänkande (SOU 1995:147) av Utredningen om förbättrad tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen.
Regeringen anser sammanfattningsvis och i likhet med utredningen att
patienterna är i en sådan utsatt ställning att det behövs ett särskilt ersätt-
ningssystem för skador på patienter inom hälso- och sjukvården.
Många nya typer av vårdgivare
Ersättningen från patientförsäkringen för skador på patienter har genom
åren varit omfattande såväl vad avser antalet ersatta skador som storleken
på det totala ersättningsbeloppet. Bestämmelserna för försäkringen har
ändrats vid flera tillfällen i första hand på grund av erfarenheter från
skaderegleringen och patientskadenämndens verksamhet men även med
anledning av synpunkter från lagutskottet. Även ekonomiska konsekven-
ser har haft betydelse för bestämmelsernas utformning. Vid en samlad
bedömning anser regeringen att de krav på snabbhet och säkerhet i hand-
läggningen som riksdagen ställde år 1972 i samband med tillkomsten av
skadeståndslagen och vid senare tillfällen i huvudsak kunnat uppfyllas
genom den valda fÖrsäkringslösningen.
Frågan är om det nuvarande frivilliga systemet kan garantera att alla
patienter - oavsett var de behandlas - skall kunna få ersättning om de
drabbas av en behandlingsskada.
Vissa av förutsättningarna för patientförsäkringen har ändrats. Försäk-
ringen har fram till år 1995 i huvudsak administrerats av fyra större för-
säkringsbolag inom ramen för ett konsortium i nära samarbete med den
offentliga hälso- och sjukvården. Samarbetet mellan försäkringsgivarna
och försäkringstagarna har skapat förutsättningar för en samlad uppfölj-
ning och utveckling av ersättningsbestämmelserna. Genom samarbetet har
ändringar av bestämmelserna och tillämpningsproblem kunnat lösas på ett
samordnat sätt. Samarbetet har också legat till grund för utvecklingen av
den skadeuppfoljande och skadeförebyggande verksamhet som bedrivits
med ledning av de till försäkringen anmälda skadorna. Som framgått i det
föregående har dock denna samarbetsform upphört till följd av den nya
konkurrenslagen.
Även förutsättningarna för tillämpningen av försäkringen har ändrats
under de senaste åren. Vården har i större utsträckning kommit att handhas
utanför landstingen, såväl i kommunal som i privat regi men även i sam-
arbete genom vårdavtal mellan olika privata och offentliga vårdgivare.
Även Sveriges medlemskap i EU med ökade möjligheter för utländska
Prop. 1995/96:187
20
vårdgivare att etablera sig i landet har påverkat denna utveckling. Detta
gäller även möjligheterna till friare etablering som gällde under några år
för läkare och sjukgymnaster. Sammantaget tyder mycket på att hälso- och
sjukvården med hänsyn till samhällsekonomiska förutsättningar m.m. även
fortsättningsvis kommer att genomgå successiva strukturella förändringar.
Nya grupper av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har tillkommit
inom vården, däribland vissa kiropraktorer och naprapater. Regeringen har
den 13 januari 1994 beslutat om utredning (dir. 1994:2) av frågan om
legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom
hälso- och sjukvården och närliggande områden. Utredningen arbetar
under namnet Kommittén (S94:01) om översyn av vissa behörighetsfrågor
på hälso- och sjukvårdens område.
Genom att vården således i större utsträckning än tidigare sköts utanför
den offentliga vårdsektorn genom vårdavtal har också fler yrkesgrupper
som traditionellt huvudsakligen funnits inom denna sektor helt eller till
viss del övergått till privat verksamhet. Det gäller exempelvis barn-
morskor, sjuksköterskor, biomedicinska analytiker och logopeder.
Även om vården också framöver i allt väsentligt kommer att bedrivas i
offentlig regi kommer, av allt att döma, både antalet vårdgivare som bör
teckna patientförsäkring och antalet försäkringsgivare som erbjuder olika
försäkringspaket att öka påtagligt. Detta ökar risken för att vårdgivare
förbiser behovet av att teckna patientförsäkring eller att försäkringsgivare
inte informerar om detta behov och inte heller tillämpar enhetliga och
jämförbara villkor.
Regeringen fmner att de nu angivna omständigheterna talar för att
patientförsäkringen i sin nuvarande utformning i framtiden inte kommer
att ge den trygghet för patienterna vid skador i vården som man kan kräva.
Man måste då överväga andra lösningar för att uppnå det eftersträvade
skyddet för patienterna.
En lösning får inte fördröjas
Patientförsäkringsutredningen har haft till uppgift att överväga och föreslå
former för ett ersättningssystem som garanterar att samma regler gäller för
dem som råkar ut för en behandlingsskada oberoende av vilken vårdgivare
de anlitat. Utredningen har haft frihet att överväga såväl försäkringslös-
ningar som andra alternativ som kan ge motsvarande säkerhet för patien-
ten.
En fortsatt frivillig försäkringslösning måste, som utredningen anfört,
bl.a. bygga på förutsättningen att även patienter som skadas hos vårdgiva-
re som inte har något försäkringsskydd för patienten ändå har möjlighet att
få ersättning för sina skador. Av utredningens betänkande framgår emel-
lertid att varken offentliga eller privata vårdgivare är beredda att ta på sig
några kostnader för patienter som skadas i samband med behandling hos
vårdgivare som inte har tecknat patientförsäkring. Regeringen delar utred-
ningens bedömning att det vid dessa förhållanden inte är möjligt att garan-
tera alla patienter inom hälso- och sjukvården samma skydd vid behand-
Prop. 1995/96:187
21
lingsskada genom ett fortsatt frivilligt ersättningssystem. Detta skydd Prop. 1995/96:187
måste därför skapas genom lagstiftning.
Utredningen har övervägt möjligheten att genom den skadeståndsrättsliga
lagstiftningen åstadkomma det avsedda patientskadeskyddet, men funnit
att den vägen inte är effektiv och har stannat för lösningen att genom lag
göra den frivilliga patientförsäkringen obligatorisk för alla vårdgivare med
undantag för staten och landstingen. Utredningens uppfattning grundas
huvudsakligen på två omständigheter, dels att en försäkringslösning ger
möjlighet för patienten att som hittills få ersättning för sina skador på ett
förhållandevis enkelt och snabbt sätt, dels att ett skadeståndsansvar, även
om det utformas som ett strikt ansvar, inte utgör någon garanti för att
patienten verkligen får någon ersättning.
Några remissinstanser delar inte utredningens bedömning att ersättnings-
systemet bör vara fristående från skadeståndsrätten.
Om ersättningssystemet för skador på patienter inte skall vara fristående
från skadeståndsrätten, uppkommer frågan hur de skadeståndsrättsliga
reglerna i så fall skall vara utformade för att ett tillfredsställande skydd för
patienterna skall kunna uppnås. Denna fråga förutsätter ett mer ingående
bedömningsunderlag än det som nu föreligger. Att utredningen inte gjort
en mer djupgående analys av skadeståndsaltemativet är naturligt mot bak-
grund av utformningen av direktiven för utredningen.
Det är emellertid angeläget att en lösning av frågan om patientskade-
ersättning inte fördröjs. Regeringen gör den bedömningen att ytterligare
utredning om ett skadeståndsaltemativ inte kan genomföras och beredas
inom rimlig tid. En lagreglering i huvudsak efter den modell som utred-
ningen föreslagit, dvs. en från skadeståndsrätten fristående lagreglerad
försäkring till förmån för patienterna, bör därför genomföras nu. Utred-
ningens lagförslag har visserligen på flera punkter utsatts för kritik av
remissinstanserna men kan med de ändringar och tillägg som föreslås i det
följande ändå ligga till grund för lagstiftning.
Om det i en framtid skulle visa sig att den nya lagen, som bör få benäm-
ningen patientskadelag, har väsentliga nackdelar eller att utvecklingen
inom skadestånds- eller försäkringsrätten, inklusive socialförsäkringen,
ger anledning till det, är regeringen beredd att på nytt överväga och åter-
komma med förslag om hur ersättningssystemet för skador på patienter
inom hälso- och sjukvården bör utformas.
22
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: För skada på patient som uppkommit i sam-
band med hälso- och sjukvård i Sverige skall ersättning lämnas enligt
de förutsättningar som anges i patientskadelagen.
Lagens ersättningsbestämmelser görs tvingande till patienternas
förmån.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag, bortsett från att utredningens förslag inte innehåller någon
tvingande bestämmelse.
Remissinstanserna: Några av remissinstanserna anser att även skador
som drabbar en patient vid viss vård utomlands bör omfattas av lagens
ersättningsbestämmelser. Försäkringsjuridiska föreningen anser att ersätt-
ningsreglerna i patientskadelagen bör vara tvingande till den skadelidan-
des förmån på motsvarande sätt som gäller för trafikskadeersättning enligt
trafikskadelagen.
Skälen för regeringens förslag: Utredningen har i sitt förslag begränsat
patientskadelagens tillämpningsområde till skador som uppkommit i sam-
band med hälso- och sjukvård i Sverige. Detta överensstämmer med den
hittillsvarande frivilliga patientförsäkringen.
Den hälso- och sjukvård utomlands som enligt remissinstanserna bör
omfattas av lagen är sådan som kan anses ske inom ramen för svensk
hälso- och sjukvård. Det kan vara fråga om patienter som remitteras till
vård vid anläggningar utomlands som drivs av svenska sammanslutningar
med svensk hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan också gälla patienter
som skickas utomlands till inrättningar som inte drivs av svenska vård-
givare men där ändå behandlingen kan anses ske inom ramen för svensk
sjukvård. Om lagen inte blir tillämplig på dessa patienter ges enligt
remisskritiken utrymme för att de inte kommer att likabehandlas med
andra patienter, eftersom de blir beroende av frivilliga försäkringar.
Regeringen har förståelse för synpunkterna att även den patientgrupp
som nu berörts bör inrymmas under patientskadelagen. Enligt vår mening
skulle dock en sådan ordning föra för långt. Vi anser att det är rimligt att
ett obligatoriskt ersättningssystem som det föreslagna begränsas till hälso-
och sjukvård som står under svensk tillsyn dvs. den som sker inom landets
gränser. En sådan begränsning av patientskadelagen stämmer också över-
ens med vad som gäller i övriga nordiska länder som har lagreglerade
patientförsäkringar. Patienter som vårdas utomlands får därför även i fort-
sättningen försäkras genom frivilliga åtaganden av vårdgivaren. Vård
utomlands torde i flertalet fall komma i fråga för patienter hos större vård-
givare som genom tilläggsavtal till den vanliga patientförsäkringen har
tecknat försäkring även för sina utlandspatienter. Vi bedömer därför att
risken för olika behandling av patienter från ersättningssynpunkt inte är
23
särskilt stor. Vi föreslår således att patientskadelagens ersättningsbestäm- Prop. 1995/96:187
melser skall tillämpas endast på personskador som uppkommit i samband
med hälso- och sjukvård i Sverige.
Begreppet patient bör i patientskadelagen ges samma innebörd som i
lagen (1994: 953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens
område. Med patient bör jämställas vissa andra som kommer i kontakt
med hälso- och sjukvården. I begreppet hälso- och sjukvård bör innefattas
den hälso- och sjukvårdsverksamhet som avses i hälso- och sjukvårdsla-
gen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) samt annan liknande medi-
cinsk verksamhet. Som Lagrådet påpekat bör begreppet hälso- och sjuk-
vård i patientskadelagen uttryckligen också omfatta viss detaljhandel med
läkemedel.
Den närmare innebörden av begreppen patient, hälso- och sjukvård samt
hälso- och sjukvårdspersonal kommer att behandlas i författningskom-
mentaren.
Patientskadelagens ersättningssystem bör som anförts i det föregående
vara fristående från skadeståndsrätten och uppbyggt på så sätt att patienten
har rätt till ersättning direkt ur en försäkring. Ersättningsbestämmelserna
bör göras tvingande till patientens förmån. Patientskadeersättningen skall
alltså inte kunna inskränkas utöver de begränsningar av ersättningen som
framgår av patientskadelagen. Som Försäkringsjuridiska föreningen fram-
hållit i sitt remissyttrande bör garantiregeln kunna utformas efter mönster
av motsvarande bestämmelse i trafikskadelagen. Det innebär att vissa
inskränkningar kan ske på grund av händelser som har inträffat efter ska-
detillfället. Regeringen återkommer i författningskommentaren till den
närmare utformningen av bestämmelsen.
Regeringens förslag: Offentliga och privata vårdgivare skall vara
skyldiga att teckna en försäkring som täcker ersättningsanspråk enligt
patientskadelagen. Om en privat vårdgivare bedriver sin verksamhet
efter avtal med en offentlig vårdgivare, är det dock den senare som är
skyldig att teckna försäkring.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag med
undantag av att försäkringskyldigheten inte föreslås gälla staten och lands-
tingen.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser ifrågasätter förslaget att staten
och landstingen undantas från försäkringskyldigheten. Svea hovrätt anser
att det med hänsyn till patienternas intresse är nödvändigt att reglera vilka
organ som får meddela patientförsäkring. Hovrätten gör härvid en jäm-
förelse med trafikskadelagen. Finansinspektionen påpekar att det i lagför-
slaget saknas en kontrollfunktion med syfte att säkerställa att försäkring
tecknas och vidmakthålls och hänvisar till att en sådan kontrollfunktion
24
finns beträffande vissa andra obligatoriska försäkringar. Finansinspektio-
nen anser också att det bör införas vissa bestämmelser i lagen om skade-
reglering och om informationsskyldighet för försäkringsgivare för att de
skadelidande skall kunna ta tillvara sin rätt. Några remissinstanser har
ställt frågan om en försäkringsgivare skall ha rätt att neka en vårdgivare
att teckna försäkring.
Skälen för regeringens förslag: Ett framtida lagreglerat ersättningssys-
tem bör så nära som möjligt överensstämma med den nuvarande frivilliga
lösningen. Det faller sig då naturligt att det i lagen fmns ett krav på en
obligatorisk försäkring som skyddar patienten vid skador i samband med
hälso- och sjukvård.
övriga nordiska länder har också valt lösningen med en obligatorisk
försäkring. Vilka vårdgivare som skall omfattas av försäkringsskyldig-
heten varierar dock. I Finland omfattas såväl den offentliga som den pri-
vata hälso- och sjukvården av både ersättningsskyldighet och försäkrings-
skyldighet. I Danmark omfattas endast den offentliga vården av ersätt-
ningsskyldigheten. Samtidigt undantas stat och kommun från försäkrings-
skyldighet. Det innebär att dessa vårdgivare kan ansluta sig till ett försäk-
ringssystem men att de har frihet att vara egenförsäkrade. Det norska lag-
förslaget innebär att såväl offentliga som privata vårdgivare är ersättnings-
skyldiga för skador som drabbar patienter. Privatpraktiserande hälsoperso-
nal skall täcka denna ersättningsskyldighet genom en försäkring, medan
de offentliga vårdgivarna (stat, fylkeskommuner och kommuner), täcker
den genom ett särskilt ekonomiskt tillskott till den organisation - Norsk
Pasientskadeerstatning - som administrerar ersättningen. För en närmare
redogörelse av de nordiska förhållandena hänvisas till bilaga 5.
När det först gäller de offentliga vårdgivarna och då i första hand
landstingen och de landstingsfria kommunerna kommer deras verksamhet
även i fortsättningen att ha en dominerande ställning. De kommer av allt
att döma under en överblickbar framtid att stå för minst 75 till 80 procent
av den svenska hälso- och sjukvården.
Som tidigare nämnts har Landstingsförbundet tillsammans med lands-
tingen och de tre landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och
Gotland bildat ett ömsesidigt försäkringsbolag, Landstingens Ömsesidiga
Försäkringsbolag (LÖF), som skall täcka det ansvar som landstingen och
de tre kommunerna utanför landstingen har för ersättning av patientska-
dor.
Landstingen och de landstingsfria kommunerna har, såsom utredningen
ansett, ekonomiska förutsättningar att lösa ersättningsfrågorna utan ett
formellt krav på tecknande av en försäkring. Regeringen anser dock, med
hänsyn till att landstingen hittills varit anslutna till den frivilliga patient-
försäkringen och att de fr.o.m. år 1995 tecknar patientförsäkring hos LÖF,
att det inte kan vara någon nackdel för landstingen att omfattas av den
föreslagna skyldigheten att teckna patientförsäkring. Detsamma gäller för
staten som sedan tillkomsten av den frivilliga patientförsäkringen år 1975
tecknat avtal om patientförsäkring.
Som flera remissinstanser har pekat på skulle också oönskade konse-
kvenser kunna uppstå om staten och landstingen nu, som utredningen
Prop. 1995/96:187
25
föreslagit, inte längre skulle omfattas av försäkringsskyldighet. Deras
verksamhet avseende patientskadeersättning skulle till stor del komma att
lämnas oreglerad om de inte väljer en försäkringslösning. Detta skulle
kunna fä vissa effekter som inte överensstämmer med önskemålet att
garantera alla patienter samma skydd vid behandlingsskada.
När det sedan gäller de privata vårdgivarna i Sverige är dessa en mycket
heterogen grupp. För att få ett heltäckande ersättningssystem för patienter-
na är det en naturlig lösning att även privata vårdgivare omfattas av en
skyldighet att teckna försäkring. Detta torde också vara administrativt
enklast. I de fall då en privat vårdgivare bedriver sin verksamhet efter
avtal med en offentlig vårdgivare bör dock försäkringsskyldigheten åvila
den offentlige vårdgivaren.
Regeringen föreslår med hänsyn till det anförda att offentliga och privata
vårdgivare, med det nyss angivna undantaget för privata vårdgivare i vissa
fall, skall vara skyldiga att teckna en försäkring som täcker ersättnings-
anspråk enligt patientskadelagen.
Den närmare innebörden av begreppet vårdgivare kommer att behandlas
i författningskommenteren.
Genom att även staten och landstingen skall vara skyldiga att teckna
patientförsäkring kommer all skadereglering av skador på patienter att
omfattas av bestämmelserna i försäkringsavtalslagen (1927:77) och för-
säkringsrörelselagen (1982:713). I Justitiedepartementet bereds för när-
varande ett förslag till en ny försäkringsavtalslag (Ds 1993:39) som kan
komma att påverka försäkringsbolagens skyldigheter i samband med
skaderegleringen. Vidare har Försäkringsutredningen nyligen avlämnat sitt
slutbetänkande Försäkringsrörelse i förändring (SOU 1995:87), i vilket
frågor som bl.a. rör skadereglering behandlas. Med anledning härav finner
regeringen att det inte nu i patientskadelagen bör införas några speciella
bestämmelser som reglerar försäkringsbolagens informationsskyldighet
eller skyldigheter i samband med skadereglering.
Finansinspektionen har påpekat att det bör finnas en kontrollfunktion för
att säkerställa att patientförsäkring tecknas och vidmakthålls motsvarande
den som t.ex. finns i atomansvarighetslagen (1968:45). I atomansvarig-
hetslagen föreskrivs att försäkringen i fråga skall godkännas av regeringen
eller myndighet som regeringen bestämmer. I trafikskadelagen som Svea
hovrätt hänvisat till i detta sammanhang finns en bestämmelse (5 §) som
föreskriver att trafikförsäkring får meddelas av försäkringsanstalt som har
fått tillstånd av regeringen till detta.
Regeringen gör i denna fråga följande bedömning. Regeringen har den
7 mars 1996 beslutat att till riksdagen överlämna en proposition
(1995/96:176) om förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Målsätt-
ningen med förslaget i den propositionen är att säkerställa en god kvalitet
och hög patientsäkerhet inom all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Försla-
get innebär att alla bestämmelser om tillsyn i hälso- och sjukvården -
såväl verksamhetstillsynen som individtillsynen - samlas i en ny lag. Vi-
dare föreslås Socialstyrelsen bli tillsynsmyndighet för all hälso- och sjuk-
vård, inklusive tandvård. Enligt förslaget skall alla, som avser att bedriva
verksamhet som omfattas av den föreslagna lagen vara skyldiga att anmäla
Prop. 1995/96:187
26
detta till Socialstyrelsen. Anmälan skall innehålla vissa grundläggande Prop. 1995/96:187
uppgifter för att Socialstyrelsen skall kunna få en uppfattning om vilken
typ av verksamhet det är fråga om och om denna har förutsättningar att
uppfylla kraven på en god vård med hög patientsäkerhet. Anmälan skall
bl.a. innehålla uppgift om hur patientförsäkring ordnats. Enligt förslaget
ges Socialstyrelsen befogenheter att förelägga den som bedriver verksam-
het som inte uppfyller de krav som ställs, att avhjälpa missförhållanden.
Socialstyrelsen får förelägga vite och, om missförhållandena är allvarliga
eller inte avhjälps, förbjuda verksamheten. Den som påbörjar eller fort-
sätter verksamhet i strid med lagens bestämmelser skall vidare kunna stäl-
las till ansvar. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari
1997 samtidigt som den föreslagna patientskadelagen. Vi anser att nämnda
förslag fyller den kontrollfunktion som Finansinspektionen och Svea hov-
rätt efterlyser.
Regeringen har övervägt frågan om att införa regler om en mot försäk-
ringsobligatoriet svarande rätt för vårdgivaren att teckna patientförsäkring
hos försäkringsgivare som tillhandahåller detta slag av försäkring. Vi har
emellertid funnit att tillräckliga skäl för att införa en sådan ordning inte
fmns. I den mån en vårdgivare anser att han utan saklig grund vägrats
försäkring har han möjlighet att anmäla förhållandet till Finansinspektio-
nen. Som kommer att framgå i det följande föreslår vi att de försäkrings-
givare som meddelar patientförsäkring skall vara skyldiga att ingå i en
patientförsäkringsförening. De i föreningen ingående föräkringsgivama
föreslås få ett solidariskt ansvar för att patienter som skadats hos en vård-
givare som saknar försäkring får ersättning enligt lagen. Vidare skall den
vårdgivare som saknar försäkring kunna drabbas av patientförsäkringsav-
gift. Patientskyddsintresset vid utebliven försäkring är därmed tillgodosett.
Försäkringsavtalslagen tillämpas på avtal, varigenom försäkringar med-
delas av någon som bedriver försäkringsrörelse. Lagen blir därmed, som
berörts, tillämplig på patientförsäkringar. Patientskadelagen kommer
emellertid enligt vårt förslag att innehålla vissa särskilda regler, bl.a. om
regressrätt. I försäkringsavtalslagen bör därför tas in en erinran om att
lagen inte skall tillämpas på patientförsäkringar i den mån annat följer av
patientskadelagen.
Regeringens förslag: Patientskadeersättningen lämnas av försäk-
ringsgivaren. Om flera patientförsäkringar täcker samma skada svarar
försäkringsgivarna solidariskt för patientskadeersättningen. Försäk-
ringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta lika del i ersättnings-
ansvaret.
Utredningens förslag: överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. Utredningens förslag innehåller ingen bestämmelse om en slutlig
fördelning av ersättningsansvaret mellan försäkringsgivarna inbördes.
27
Remissinstanserna: Förslaget har lämnats utan erinran av remissinstan-
serna. Finansinspektionen har dock hävdat att solidariskt ansvar mellan
försäkringsgivare kräver inspektionens tillstånd enligt 7 kap. 18 § försäk-
ringsrörelselagen (1982:713). Finansinspektionen har vidare kritiserat
utredningen för att den inte berört frågan om vad som händer om ett för-
säkringsbolag är insolvent.
Skälen för regeringens förslag: Ansvarssubjekt enligt patientskade-
lagen är försäkringsgivaren. Denne skall genomföra en skadereglering och
betala ersättning till patienten, om förutsättningarna för ersättning förelig-
ger.
Regeringen delar utredningens bedömning att flera försäkringsgivare
som har ersättningsansvar för samma skada bör svara solidariskt. En be-
stämmelse om detta bör tas in i patientskadelagen. Vid sådant förhållande
behövs inte Finansinspektionens tillstånd. Som Lagrådet anfört bör den
slutliga fördelningen av ersättningsansvaret mellan försäkringsgivarna
inbördes regleras i lagen.
Frågan om skydd för skadelidandes anspråk på ersättning vid försäk-
ringsgivarens insolvens har, när det gäller trafikskadeersättning, varit
föremål för utredning inom regeringskansliet (Ds 1993:35) men ännu inte
lett till lagstiftning. Frågan om skydd i händelse av försäkringsgivares
obestånd har i ett vidare sammanhang tagits upp till behandling av Försäk-
ringsutredningen som föreslår (SOU 1995:87) att den tekniska utform-
ningen av ett nytt skyddssystem utarbetas av en särskild utredningsman.
Syftet med ordningen skall enligt utredningen vara att se till att försäk-
ringstagarna vid ett enskilt företags fallissemang får ersättning enligt in-
gångna avtal. Utredningens förslag bereds för närvarande i regerings-
kansliet. Regeringen anser att frågan om försäkringsgivares insolvens bör
behandlas i ett sammanhang och att denna fråga tills vidare får anstå med
avseende på patientskadeersättningen.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Patientskadeersättning skall lämnas för person-
skada på patient. Med personskada avses både fysiska och psykiska
skador.
Ersättningsgilla skador är sådana som orsakas av undersökning, vård
och behandling, oriktiga diagnoser, fel hos eller felaktig hantering av
medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning, infektioner på
grund av smittämnen samt olycksfall som inträffar vid behandling
och under sjuktransport. Vidare ersätts skador som orsakas av fel-
hantering av läkemedel. De olika skadesituationema överlappar i viss
mån varandra.
28
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag, dock Prop. 1995/96:187
med den skillnaden att regleringen av rätten till ersättning bygger på be-
greppet patientskada.
Remissinstanserna: Förslaget om att psykiska skador skall ersättas har
fått ett blandat mottagande. Av dem som yttrat sig i denna fråga har om-
kring hälften tillstyrkt förslaget, fyra avstyrkt och övriga ställt sig tvek-
samma till förslaget.
Utformningen av patientskadebegreppet har i stort sett lämnats utan erin-
ran av remissinstanserna. Ett flertal remissinstanser har påtalat att det är
viktigt att förutsättningarna för att ersättning skall lämnas noga anges i
lagen. Några remissinstanser anser att regleringen av patientskadoma fått
en för den enskilde medborgaren svårbegriplig utformning. Svea hovrätt
har ifrågasatt om inte utredningens förslag om vad som skall anses vara en
patientskada skulle kunna ersättas med en mera allmänt hållen regel, kom-
pletterad med en mer detaljerad regel om undantagen från patientskade-
begreppet. Enligt hovrätten skulle en sådan regel knyta an till utveckling-
en på det medicinska området och vara att föredra från lagteknisk syn-
punkt. Konkurrensverket har också förordat en mer allmänt hållen regel.
Skälen för regeringens förslag: Som framgått i det föregående delas de
ersättningsgilla behandlingsskadoma enligt nuvarande försäkring in i fem
olika kategorier. I samtliga fall måste det vara fråga om skada av kroppslig
art för att ersättning skall lämnas. Psykiska besvär ersätts bara om de är en
följd av en kroppslig skada. Psykiska symptom som inte har samband med
en kroppsskada, dvs. rent psykiska skador ersätts däremot inte enligt gäl-
lande system. Utredningen har föreslagit att den nya lagen även skall om-
fatta sådana skador.
Remisskritiken som framförts mot utredningsförslaget i denna del går
främst ut på att psykiska skador är svårutredda och att skaderegleringen i
sådana fall därför kan komma att bli både omfattande och kostnadskrävan-
de. Patientskadenämnden, Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Tjänste-
tandläkarförening och Svenska Läkaresällskapet, som alla avstyrkt försla-
get i denna del, har tillagt att förslaget, om det genomförs, kommer att
medföra förhoppningar om ersättning som dock inte kommer att kunna
infrias på grund av svårigheterna att avgöra vad som är ersättningsbart;
patienterna måste ju även här visa att det fmns ett orsakssamband mellan
behandling och skada och att skadan kunnat undvikas.
Regeringen är medveten om de svårigheter som framhållits av dessa
remissinstanser. Som utredningen anfört är det ändå från rättvisesynpunkt
tveksamt, för att inte säga oacceptabelt, att inte låta ett lagreglerat ersätt-
ningssystem också omfatta psykiska skador. Om dessa lämnas utanför blir
alternativet för den som anser sig drabbad av en psykisk skada i samband
med behandling inom hälso- och sjukvården att föra talan om skadestånd.
För den som är psykiskt störd torde detta vara en särskilt tungrodd väg.
Regeringen finner vid en avvägning mellan de omständigheter som talar
för respektive mot att psykiska skador ersätts att rättviseskälen väger
tyngst. Även rent psykiska skador bör därför grunda rätt till ersättning
enligt patientskadelagen.
29
Regeringen föreslår således att den nya patientskadelagen skall gälla för
personskada av såväl kroppslig som psykisk natur.
Utredningen har föreslagit ett patientskadebegrepp som sönderfaller i ett
antal skadegrupper. Det gäller för det första skador som orsakas av under-
sökning, behandling eller liknande åtgärd. Vidare omfattas sådana skador
som beror på bristfälligheter hos eller felaktig hantering av sjukvårdsmate-
rial och sjukvårdsutrustning eller felaktiga diagnoser. Patientskadebegrep-
pet innefattar också infektioner som uppkommit i samband med att smitt-
ämnen överförts vid vården av patienten. Även vissa skador på grund av
olycksfall föreslås omfattas av patientskadebegreppet. Slutligen ingår
enligt utredningens förslag skador som beror på felaktig hantering av läke-
medel samt vissa andra läkemedelsskador. Det skall dock betonas att grän-
serna mellan dessa kategorier delvis går i varandra.
Som anförts i det föregående bör patientskadelagen så nära som möjligt
anknyta till den hittillsvarande frivilliga patientförsäkringen. Detta gäller
också i fråga om förutsättningarna för ersättning. De bör därför, som ett
flertal remissinstanser påpekat, noga anges i lagen. Att lagtexten därmed
blir något komplicerad får enligt regeringens mening accepteras. Som
Lagrådet anfört bör dock inte regleringen av ersättningen bygga på ett
patientskadebegrepp utan rätten till ersättning bör komma till direkt ut-
tryck i lagen genom att de ersättningsgilla skadetypema räknas upp. De
olika skadesituationema kommer närmare att behandlas i avsnitten 8.3 -
8.8. Här kan sammanfattningsvis sägas att ersättningsgilla skador är såda-
na som orsakats av undersökning, vård och behandling, oriktiga diagno-
ser, fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjuk-
vårdsutrustning, infektioner på grund av smittämnen samt olycksfall som
inträffar vid behandling och under sjuktransport. Vidare omfattas skador
som orsakas av felhantering av läkemedel. Innan vi kommer in på den
närmare behandlingen av dessa skadesituationer skall ett par bevisfrågor
beröras.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: För att en skada skall betraktas som en
ersättningsgill skada krävs att det fmns ett orsakssamband mellan
skadan och vården. Patienten skall liksom hittills ha bevisbördan för
att orsaksambandet finns. Beviskravet är uppfyllt om det är övervä-
gande sannolikt att det finns ett orsakssamband.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har inte haft några invänd-
ningar när det gäller orsakssambandet mellan skada och behandling. Han-
dikappförbundens samarbetsorgan och Sveriges Allmänna Patientförening
anser dock att bevisbördan för orsakssambandet skall ligga hos vårdgiva-
ren. Sveriges Försäkringsförbund anser det önskvärt att lagstiftaren gör ett
30
tydligt uttalande om hur hög sannolikheten för ett orsakssamband skall Prop. 1995/96:187
vara för att ersättning skall kunna lämnas.
Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga försäkringen är det
en förutsättning för att en behandlingsskada skall anses föreligga att ska-
dan med övervägande sannolikhet är orsakad av någon omständighet som
direkt kan hänföras till undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd
eller, vid olycksfall, som har samband med sådan åtgärd. Bevisbördan för
att orsakssambandet fmns i ett enskilt fall ligger hos patienten. Utredning-
en har föreslagit att detsamma skall gälla enligt den nya patientskadelagen.
Som utredningen konstaterat går skaderegleringen till på det sättet att
försäkringsgivaren objektivt utreder en skadeanmälan. Om försäkrings-
givaren inte finner något samband mellan skadan och den vidtagna åtgär-
den är det patienten som då måste bevisa att det finns ett orsakssamband.
De remissinstanser som vill lägga bevisbördan på vårdgivaren anser att
patienten i denna situation ofrånkomligt är i underläge gentemot sjukvår-
den och den medicinska sakkunskapen. En omvänd bevisbörda skulle
innebära att man utgår från att ett samband finns, om inte vårdgivaren
bevisar motsatsen. En sådan ordning väcker bl.a. frågan vilket beviskrav
som skall gälla för vårdgivaren. Regeringen anser att frågor av den typen
inte kan besvaras utan mer ingående överväganden. Något underlag för
sådana överväganden finns inte i detta ärende. Vad som emellertid är av-
görande i detta sammanhang är att det inte framkommit något som tyder
på att den nuvarande ordningen generellt innebär sådana svårigheter för
patienterna att det finns anledning att frångå den. Något ytterligare bered-
ningsunderlag behöver därför inte inhämtas. Regeringen förordar med
hänsyn till det anförda att patienterna även i fortsättningen skall ha bevis-
bördan för att det nödvändiga orsaksambandet finns.
När det sedan gäller den närmare innebörden i beviskravet anser
regeringen för sin del att det får överlämnas till rättstillämpningen att i
varje enskilt fall avgöra när beviskravet skall anses uppfyllt. Viss ledning
torde, som Patientskadenämnden anfört i sitt remissyttrande, kunna sökas
i ett antal skiljedomar. I likhet med vad Juridiska fakultetsnämnden vid
Uppsala universitet påpekat i sitt remissyttrande kan också noteras att det
föreslagna kravet på "övervägande sannolikhet" nära anknyter till det
lindrade beviskrav som Högsta domstolen ställt upp i vissa situationer
inom skadeståndsrätten, särskilt vid svårutredda medicinska och tekniska
förlopp.
Regeringen övergår nu till att behandla de närmare förutsättningarna för
patientskadeersättning i de olika skadesituationema.
31
Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skada har
orsakats av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd
under förutsättning att skadan hade kunnat undvikas antingen genom
ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett
annat tillgängligt förfarande (dvs. annan behandlingsteknik eller
annan behandlingsmetod) som skulle ha tillgodosett vårdbehovet på
ett från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt (s.k. behandlings-
skada).
Bedömningen av frågan om skadan kunnat undvikas under de angiv-
na förutsättningarna görs i efterhand (den s.k. facitbedömningen).
Handlingsnormen för bedömningen är den som gäller för en erfaren
specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom berört område.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. I utredningens förslag nämns dock inte särskilt den förutsättning-
en att skadan kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda
förfarandet.
Remissinstanserna: Vissa remissinstanser är tveksamma till att facitbe-
dömningen skall tillämpas även på valet av behandlingsmetod. Patient-
skadenämnden anser att man inte skall införa ett facitresonemang i fråga
om metodvalet eftersom det är förknippat med betydande bedömnings-
svårigheter som leder till ökade utredningskostnader. Det är enligt nämn-
dens mening lämpligare att lösa de problem som kan uppkomma med
anledning av det inte fmns exakta kriterier för en uppdelning mellan me-
tod och utförande genom att i de få fall det är fråga om göra en för patien-
ten generös bedömning. Denna uppfattning delas även av Svenska Läkare-
sällskapet. Förtroendenämnderna i Stockholm och Göteborg är positiva till
förslaget att facitbedömningen även ska omfatta metodvalet.
Skälen för regeringens förslag: Enligt den nuvarande patientförsäkring-
en lämnas ersättning för vad som kallas egentlig behandlingsskada. Där-
med avses en skada som med övervägande sannolikhet uppkommit såsom
en direkt följd av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd och
som utgör en sådan komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd som
kunnat undvikas. Denna bestämmelse tillämpas på följande sätt.
Först klarläggs orsaksambandet, dvs. skadan skall vara en direkt följd av
undersökningen eller behandlingen. Med andra ord, om åtgärden inte hade
vidtagits skulle skadan inte heller ha uppkommit.
Därefter prövas frågan om behandlingen varit medicinskt motiverad. Be-
dömningen är objektiviserad på så sätt att den sker med utgångspunkt i
den kunskap som den erfame specialisten har inom det berörda området
vid tidpunkten för behandlingen. Prövningen sker på grundval av vad som
varit eller borde ha varit känt om patientens vårdbehov och hälsotillstånd
i övrigt vid behandlingstillfället. Om resultatet av prövningen blir att be-
32
handlingen inte var medicinskt motiverad, lämnas ersättning för skadan. Prop. 1995/96:187
Var det däremot medicinskt riktigt att vidta en behandlingsåtgärd, under-
söks om valet av behandlingsmetod gjorts i överensstämmelse med veten-
skap och beprövad erfarenhet. Även denna bedömning sker med utgångs-
punkt i den erfame specialistens kunskap vid tidpunkten för behandlingen.
Om man då finner att den valda behandlingsmetoden inte är en i praxis
vedertagen metod, utges ersrättning för skadan.
Om bedömningen av metodvalet ger vid handen att den valda behand-
lingsmetoden stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet,
går man vidare och prövar om skadan kunde ha undvikits genom att den
valda metoden utförts på ett annat sätt. Prövningen av behandlingstekni-
ken sker på grundval av den kunskap som vid skaderegleringstillfället
finns om patientens konstitution och hälsotillstånd vid behandlingstillfäl-
let. Hänsyn tas här till alla fakta om patienten i dessa avseenden, oavsett
om de var kända eller ens möjliga att identifiera när behandlingen utför-
des. Däremot tar man inte hänsyn till ny medicinsk eller annan vetenskap-
lig kunskap som tillkommit efter behandlingen. Även prövningen av be-
handlingstekniken relateras till den erfame specialistens kunskap på områ-
det. Om resultatet av prövningen blir att ett alternativt sätt att utföra be-
handlingen skulle ha lett till att skadan kunnat undvikas, ersätts skadan av
patientförsäkringen. Den nu redovisade bedömningsgrunden brukar be-
nämnas "facitbedömningen"; prövningen sker ju i efterhand med facit i
hand. Följande exempel kan illustrera bedömningsmetoden. En person
skadas vid en operation. Skadan är en följd av att patienten har en anatomi
som avviker från det normala. Vid operationen var denna avvikelse inte
känd. Om den varit det, skulle operationen ha utförts på ett annat sätt,
varvid skadan kunnat undvikas. Skadan är således ersättningsgill.
Tillämpningen av den angivna ersättningsbestämmelsen innebär alltså att
man inte gör någon facitbedömning i det led i skadeprövningen som gäller
valet av behandlingsmetod. Om man efteråt kan konstatera att den valda
metoden var vedertagen, men att det också fanns en annan behandlings-
metod som, om den hade valts, skulle ha inneburit att skadan kunnat und-
vikas, lämnas ändå ingen ersättning.
Utredningen har anfört att ett problem i detta sammanhang är att det inte
finns exakta kriterier för en uppdelning mellan metod och utförande.
Vidare anser utredningen att det inte heller är möjligt att med någon exakt-
het dra en klar skiljelinje mellan undersökning och behandling. Utredning-
en har med hänsyn till detta föreslagit att bedömningen av om en behand-
lingsskada föreligger eller inte bör innefatta ett facitresonemang beträffan-
de såväl val av behandlingsmetod som själva utförandet av behandlingen.
Regeringen saknar anledning att ifrågasätta att vissa nya bedömningssvå-
righeter kan uppkomma, om ett facitresonemang görs tillämpligt även på
valet av behandlingsmetod. Med utredningens förslag skall ju - i ett hypo-
tetiskt förfarande - bedömas om den alternativa metoden varit mindre
riskfylld men ändå kunnat tillgodose det faktiska vårdbehovet. Detta kan
säkerligen ibland bli en komplicerad uppgift. Oavsett dessa svårigheter
anser regeringen att det är angeläget att olägenheterna av de nuvarande
gränsdragningsproblemen undanröjs. Skälet till detta är att sådana problem
33
3 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
inte bör gå ut över patienten i form av mistad rätt till ersättning. Regering-
en delar därför utredningens bedömning att ett facitresonemang bör gälla
även när det gäller val av behandlingsmetod. Det kan dock av olika skäl
finnas anledning att följa utvecklingen i praxis av lagens tillämpning i
detta avseende. Lagen bör på denna punkt utformas på det sätt som Lag-
rådet angett i sitt förslag till lagtext.
Regeringen föreslår således att patientskadeersättning bör lämnas, om
det vid en i efterhand gjord specialistbedömning visar sig att skadan kun-
nat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet
eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som skulle ha tillgodo-
sett vårdbehovet på ett från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt.
I utredningsförslaget fmns en särskild bestämmelse som innebär att
ersättning skall kunna lämnas, även om skadan inte kunnat undvikas. Det
gäller fall där skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall, orsakad av
undersökning eller behandling av en sådan sjukdom eller skada som, en-
ligt en bedömning i efterhand, obehandlad är av övergående art eller i vart
fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten s.k. allvarliga
komplikationsskador.
Som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet påpekat utgör
denna bestämmelse en rätt till ersättning i ett speciellt fall av s.k. behand-
lingsskada, där skadan kunnat undvikas genom ett annat metodval. Med
facitresonemang på metodvalet vid det allmänna fallet av detta slag av
skada blir, som fakultetsnämnden anfört, denna specialbestämmelse onö-
dig.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skada har
orsakats av fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning
använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller
felaktig hantering därav (s.k. materialskada).
Utredningens förslag: överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. I utredningens förslag används dock begreppet "sjukvårdsmate-
rial" i stället för uttrycket "medicintekniska produkter".
Remissinstanserna: Förslaget har i allmänhet godtagits av remissinstan-
serna. Socialstyrelsen har dock påpekat att utredningen inte berört sam-
bandet mellan den föreslagna patientskadelagen och lagen (1993:584) om
medicintekniska produkter. Enligt styrelsens uppfattning finns en viss
osäkerhet på vilket sätt reglerna om medicintekniska produkter passar in i
det föreslagna ersättningssystemet. Socialstyrelsen anser att uttrycken
"sjukvårdsmaterial" och "sjukvårdsutrustning" bör ersättas av begreppet
medicintekniska produkter. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala uni-
versitet påtalar att "fel" hos sjukvårdsmaterial eller sjukvårdsutrustning
34
snarast innebär ett produktansvar för vårdgivaren vilket motsvarar tillver- Prop. 1995/96:187
kares och andras ansvar för säkerhetsbrist enligt produktansvarslagen.
Fakultetsnämnden anser att det inte är någon orimlig lösning att patient-
försäkringen får täcka detta specialfall av produktansvar med regressrätt
mot den som enligt produktansvarslagen är slutgiltigt ansvarig. Sveriges
Försäkringsförbund anser att uttrycket "felaktig hantering" antyder en viss
vårdslöshet vilket rimmar illa med lagen i övrigt.
Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga försäkringen läm-
nas ersättning för skada som uppkommit eller inte kunnat förhindras till
följd av att med teknisk apparatur framtagna undersökningsresultat varit
oriktiga. Denna typ av skada utgör enligt försäkringen en form av
diagnosskada. Den felaktiga diagnosen beror alltså i sådana fall på att en
apparat fungerat felaktigt eller att den inte hanterats på rätt sätt.
Utredningen har föreslagit att tillämpningsområdet för bestämmelsen
vidgas och utformas som en särskild skadetyp, materialskada. Sålunda
skall ersättning kunna lämnas för skada orsakad av fel hos eller felaktig
hantering av sjukvårdsmaterial eller sjukvårdsutrustning i samband med
undersökning eller behandling.
När det gäller avgränsningen av de skador som skall ge rätt till ersättning
i denna del har utredningen i sitt förslag till lagtext använt uttrycken "sjuk-
vårdsmaterial" och "sjukvårdsutrustning". Som Socialstyrelsen anfört bör
den förra kategorin ansluta till terminologin enligt lagen om medicintek-
niska produkter. I bestämmelsen bör därför talas om "medicinteknisk pro-
dukt och sjukvårdsutrustning".
Allmänt om produktsäkerhet och produktansvar
När det först gäller produktsäkerhet infördes en allmän reglering genom
produktsäkerhetslagen (1988:1604). Lagen har till ändamål att motverka
att varor och tjänster orsakar person- eller egendomsskador. För detta
ändamål får en näringsidkare som tillhandahåller en vara eller en tjänst
bl.a. åläggas att lämna olika slags information (säkerhets- och vamings-
information). Näringsidkaren kan också drabbas av sälj- eller export-
förbud och han kan åläggas att återkalla en tjänst. Lagen har en generell
utformning men tillämpningsområdet inskränks genom 3 §, där det sägs
att åtgärder enligt lagen inte får vidtas mot en vara eller en tjänst i den
mån det i en annan författning eller i beslut av myndighet har meddelats
särskilda bestämmelser om varan eller tjänsten med samma ändamål som
åtgärder enligt produktsäkerhetslagen skulle fylla. Regeringen har i propo-
sitionen 1995/96:123 Produktsäkerhetslagen och offentlig verksamhet
övervägt frågan om produktsäkerhetslagen bör utvidgas till att gälla varor
och tjänster som tillhandahålls i offentlig verksamhet. Regeringen har
föreslagit att offentliga tjänster liksom hittills skall falla utanför men att
lagen skall gälla fullt ut inom den offentliga sektorn när det gäller varor.
Förslaget innebär för t.ex. äldreomsorgen att lagen kommer att bli tillämp-
lig på bl.a. redskap som används i terapiverksamhet och vissa typer av
trygghetslarm.
35
Det finns ett stort antal speciallagar som ger möjlighet till ingripanden
motsvarande dem som kan vidtas enligt produktsäkerhetslagen. På de
områden som täcks av dessa speciallagar sätts produktsäkerhetslagen ur
spel. Till lagar av denna typ hör lagen om medicintekniska produkter.
Såvitt gäller sådana produkter får den föreslagna utvidgningen av produkt-
säkerhetslagens tillämpningsområde alltså inte någon betydelse.
Lagen om medicintekniska produkter med tillhörande förordning
(1993:876) innehåller bestämmelser om krav på medicintekniska produk-
ter, om kliniska prövningar och om uppgiflsskyldighet och tillsyn. Enligt
en legaldefinition i 2 § avses med en medicinteknisk produkt en produkt
som enligt tillverkarens uppgift skall användas, separat eller i kombination
med annat, för att hos människor enbart eller i huvudsak
- påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom,
- påvisa , övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller ett
funktionshinder,
- undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process, eller
- kontrollera befruktning.
I produktbegreppet ingår t.ex. apparater, instrument, redskap och andra
hjälpmedel som används inom hälso- och sjukvården. Från produktbe-
greppet har undantagits läkemedel och andra medel som åstadkommer
effekten hos människan genom farmakologisk eller immunologisk påver-
kan eller genom påverkan av ämnesomsättningen. Produkter som omfattas
av undantaget kontrolleras enligt läkemedelslagstiftningen.
Det fmns emellertid även andra varor inom hälso- och sjukvården som
inte utgör medicintekniska produkter, t.ex. vissa sjukhussängar och annan
liknande utrustning. Beträffande sådana varor blir produktsäkerhetslagen
i regel tillämplig, oavsett om den verksamhet där varan används har en
privat eller en offentligrättslig huvudman.
Socialstyrelsen utövar tillsyn över lagen om medicintekniska produkter,
dock har tillsynsuppgiffen lagts på Läkemedelsverket inom några särskilda
områden. Enligt 13 § nämnda lag får en tillsynsmyndighet meddela före-
lägganden och förbud som behövs för att lagen och de föreskrifter som
meddelats med stöd av lagen efterlevs. Myndigheternas föreläggande kan
avse sådant som åläggande av säkerhets- eller vamingsinformation, sälj-
förbud eller återkallelse av produkten från dem som innehar den.
En förebyggande produktkontroll som enligt produktsäkerhetslagen och
lagen om medicintekniska produkter kan bidra till att riskerna för pro-
duktskador minskas, men det är inte möjligt att helt förhindra sådana ska-
dor. Vi kommer därmed in på frågor om produktansvar.
Tidigare reglerades produktansvaret, dvs. skadeståndsansvaret för en ska-
da som en produkt orsakar på något annat än produkten själv, genom
skadeståndslagen. Men från och med den 1 januari 1993 gäller produktan-
svarslagen (1992:18).
Enligt produktansvarslagen skall skadestånd betalas för en personskada
som en produkt orsakat på grund av en säkerhetsbrist. I vissa fall kan ock-
så skadestånd betalas för sakskada (1 §). Med produkter avses lösa saker.
En produkt som infogats eller på annat sätt blivit en beståndsdel i någon
annan lös egendom eller i fast egendom skall alltjämt anses i lagens me-
Prop. 1995/96:187
36
ning utgöra en produkt för sig. Om en skada har uppstått till följd av en Prop. 1995/96:187
säkerhetsbrist hos en produkt som utgör en beståndsdel i en annan pro-
dukt, skall båda produkterna anses ha orsakat skadan (2 §). För att ersätt-
ning skall utgå krävs att skadan har orsakats av en säkerhetsbrist, dvs.
därför att produkten inte har varit så säker som det skäligen har kunnat
förväntas. Produktens säkerhet skall bedömas med hänsyn till hur produk-
ten kunnat förutses bli använd och hur den har marknadsförts samt med
hänsyn till bruksanvisningar, tidpunkt då produkten sattes i omlopp och
övriga omständigheter (3 §). Avtalsvillkor som inskränker ansvaret enligt
produktansvarslagen är utan verkan (5 §). Skadeståndsskyldiga är de som
tillverkat eller importerat produkten eller marknadsfört den som sin (6 §).
Om det inte framgår vem någon av dessa är kan den som tillhandahållit
produkten bli skadeståndsskyldig (7 §). Skadeståndsansvaret är strikt. Det
är den skadelidande som skall bevisa såväl att det föreligger en säkerhets-
brist och en skada som att säkerhetsbristen har orsakat skadan.
Ansvaret enligt produktansvarslagen är begränsat till skador som orsakas
av sådana produkter som tillverkas eller tillhandahålls inom ramen för en
näringsverksamhet. Det skall alltså vara fråga om en verksamhet av eko-
nomisk art som bedrivs yrkesmässigt. Det är däremot ingen förutsättning
att produkten har överlåtits mot vederlag.
Produktansvaret inom den offentliga sektorn
Även vissa slag av verksamhet som drivs i offentlig regi är att anse som
näringsverksamhet. Statliga och kommunala bolag och andra offentliga
organ, t.ex. de affärsdrivande verken, vilka driver sådan verksamhet av
ekonomisk natur som nu har nämnts kan således ådra sig produktansvar.
Det bör påpekas att skadeståndsansvaret enligt produktansvarslagen för
tillverkare och importörer naturligtvis gäller även för produkter som av
stat och kommun förvärvas för att användas i sådan offentlig verksamhet
som inte utgör näringsverksamhet. Vad som däremot faller utanför lagens
tillämpningsområde är skador som orsakas av sådana produkter som ett
offentligt organ självt tillverkat eller importerat som ett led i en offentlig
verksamhet som inte kan anses som näringsverksamhet. Det gäller t.ex
sjukvårdsmaterial som tillverkas inom hälso- och sjukvården för använd-
ning där och som inte ingår i näringsverksamhet.
Vid riksdagsbehandlingen av propositionen om vad som sedermera blev
produktansvarslagen fann lagutskottet för sin del att undantaget från ska-
deståndsskyldigheten för produktskador som orsakas av sådana produkter
som ett offentligt organ självt tillverkat eller importerat som ett led i
offentlig verksamhet inte var motiverat (bet. 1991/92:LU14 s. 12). Utskot-
tet anförde att det, sett ur bl.a. den skadelidandes synvinkel, framstår som
angeläget att ett strikt ansvar skall gälla för alla produktskador oavsett om
produkten i fråga satts i omlopp i näringsverksamhet eller tillverkats och
tillhandahållits inom ramen för offentlig verksamhet. Utskottet konstatera-
de att det visserligen kan hävdas att den offentliga sektorn i rättspraxis
(NJA 1989 s. 39) redan ålagts ett strikt ansvar för produktskador, men att
37
detta av olika anledningar inte utgjorde skäl att avstå från lagstiftning. Prop. 1995/96:187
Huruvida en lagreglering på detta område borde ske genom utvidgning av
produktansvarslagens tillämpningsområde eller i annan form undandrog
sig emellertid utskottets bedömning. Det borde därför enligt utskottet
ankomma på regeringen att föranstalta om att ffågan snarast blev föremål
för närmare överväganden. Utskottet hemställde att riksdagen som sin
mening skulle ge regeringen till känna vad utskottet anfört. Riksdagen
biföll utskottets hemställan (rskr. 1991/92:78).
Regleringen i patientskadelagen
Då ffågan om produktansvar på hälso- och sjukvårdens område nu aktuali-
seras inom ramen för en patientskadelag är det - inte minst mot bakgrund
av riksdagens tillkännagivande - en naturlig utgångspunkt att bestämmel-
sen om materialskador om möjligt bör utformas på ett sådant sätt att den
täcker ett ansvar motsvarande det som gäller enligt produktansvarslagen.
Härigenom skulle riksdagens tillkännagivande kunna tillgodoses i fråga
om medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning. Vidare skulle,
med en sådan ordning, den fördelen uppnås att en patient som drabbas av
en skada vanligtvis endast behöver vända sig till vårdgivaren eller försäk-
ringsgivaren med sitt anspråk. Den slutliga fördelningen av ansvaret mel-
lan försäkringsgivaren och den produktansvarige skulle den enskilde
patienten däremot inte behöva bekymra sig om.
När det gäller förhållandet mellan produktansvaret och patientskade-
lagens bestämmelse om materialskador bör vidare framhållas att syftet
bakom sistnämnda bestämmelse är att ge patienter ett skydd mot skador
som orsakas av att medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning inte
är så säkra - eller hanteras på ett så säkert sätt - som man kan ha anled-
ning att förvänta sig inom hälso- och sjukvården. Beskrivningen av vad
bestämmelsen avser att träffa knyter således nära an till säkerhetsbristbe-
greppet i produktansvarslagen.
Som framgått i det föregående begränsas ansvaret enligt produkt-
ansvarslagen till skador som en produkt har orsakat på grund av en säker-
hetsbrist. Utgångspunkten för säkerhetsbedömningen är produktens egen-
skaper och de berättigade förväntningar på produkten som en användare
kan ställa. I det strikta ansvaret ligger att det saknar betydelse vad som kan
vara orsaken till att produkten brister i fråga om säkerhet. Det är tillräck-
ligt att det rent objektivt kan fastslås att säkerheten brister (prop.
1990/91:197 s. 26).
Vad som är en säkerhetsbrist brukar analyseras med hjälp av tre
felkategorier, nämligen konstruktionsfel, fabrikationsfel och instruktions-
fel. Konstruktionsfel beror på produktens ursprungliga utformning eller
sammansättning och föreligger därför i regel hos alla produkter av samma
slag som härrör från samma tillverkare. Fabrikationsfel orsakas av något
missöde i tillverkningsprocessen, varför säkerhetsbristen i sådant fall kan
hänföras till enstaka exemplar av produkten eller till enstaka tillverknings-
serier av en produkttyp. Instruktionsfel föreligger när felaktiga, ofullstän-
38
diga eller uteblivna anvisningar gör att produkten blir farlig. Som exempel
på instruktionsfel kan nämnas att en produkt som har farliga egenskaper
inte är försedd med någon varning för farorna eller några anvisningar om
hur dessa skall undvikas.
Utredningen har inte valt begreppet säkerhetsbrist för att avgränsa
materialskadoma enligt den föreslagna patientskadelagen utan har i stället
använt uttrycket "fel hos eller felaktig hantering av" produkter och utrust-
ning. Den samordning med produktansvarslagen som vi förordat i det
föregående skulle klarare framgå om man också i patientskadelagen kunde
använda begreppet säkerhetsbrist.
Såsom framhållits överensstämmer den allmänna definitionen av säker-
hetsbrist i produktansvarslagen väl med vad som avses att täckas genom
den föreslagna bestämmelsen om materialskador. Vad som emellertid
utgör en komplikation i sammanhanget är att bedömningen av om en
säkerhetsbrist föreligger skall knyta an till förhållandena vid den tidpunkt
då produkten sätts i omlopp (se prop. 1990/91:197 s. 108). Detta innebär
t.ex. att en tillverkare kan gå fri från ansvar när bristen i säkerheten beror
på att produkten är omodern och man därför inte kan räkna med att den är
lika säker som en motsvarande produkt av senare fabrikat. Detsamma
torde gälla om det är fråga om en produkt som levererats till en vårdgivare
och bristen uppkommer genom normal förslitning när produkten används.
I dessa fall kan en tillämpning av produktansvarslagen leda till att pro-
dukten inte anses ha någon säkerhetsbrist.
Ett system där patientens rätt till ersättning görs beroende av en bedöm-
ning som knyter an till när en produkt sätts i omlopp är inte lämpligt. En
sådan lösning skulle kunna leda till att vissa skador som borde berättiga
till patientskadeersättning föll utanför lagen. Den avgörande tidpunkten
vid bestämmande av om rätt till ersättning för en materialskada föreligger
bör i stället vara när den medicintekniska produkten eller sjukvårdsutrust-
ningen används och skadan orsakas. Även om de brister hos produkter och
utrustning som patientskadelagen avser att omfatta till sin karaktär i allt
väsentligt är desamma som de som omfattas av produktansvarslagen, med-
för skillnaden i fråga om bedömningstidpunkt att begreppet säkerhetsbrist
skulle få ges en annan innebörd än enligt produktansvarslagen om de ska-
dor som patientskadelagen avser att täcka skulle inrymmas i begreppet.
Begreppet säkerhetsbrist bör mot denna bakgrund inte användas i patient-
skadelagen.
Såsom angetts bör materialskadebestämmelsen även omfatta vissa brist-
fälligheter som kan falla utanför begreppet säkerhetsbrist. Sålunda bör en
medicinteknisk produkt, t.ex. ett mätinstrument, som inte ger ett korrekt
mätresultat anses ha ett fel i patientskadelagens mening oberoende av om
det inkorrekta mätresultatet orsakats av ett konstruktionsfel eller fabrika-
tionsfel på instrumentet eller om det uppkommit som en följd av t.ex.
förslitning. Detsamma gäller exempelvis om ett vasst föremål sticker ut
från en sjukhussäng - som utgör sjukvårdsutrustning - och orsakar skada
på en patient. Oavsett om föremålet funnits där som en följd av något fel
hänförligt till den som tillverkat eller sålt sängen eller om förekomsten av
Prop. 1995/96:187
39
föremålet exempelvis berott på att en tidigare patient gjort åverkan på Prop. 1995/96:187
sängen, bör sängen anses ha ett fel.
Begreppet fel framstår som adekvat för att inrymma fall av detta slag.
Det kan visserligen anföras att felbegreppet är väl generellt och att det på
andra håll i regelsystemet har en något annan innebörd än den som är
avsedd här. Det är ju i detta sammanhang t.ex. inte fråga om att göra en
köprättslig felbedömning. Emellertid används ordet fel redan nu i delvis
olika betydelse i olika lagar. Regeringen anser att fördelarna med att ange
omfattningen av materialskadebestämmelsen med användande av uttryc-
ket fel överväger.
Uttrycket "fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter
eller sjukvårdsutrustning" bör således i allt väsentligt kunna tillgodose de
önskemål som föreligger när det gäller att ange bestämmelsens omfatt-
ning.
På en punkt fmns det anledning att närmare diskutera hur den föreslagna
bestämmelsen förhåller sig till produktansvarslagens felkategorier. Det
gäller i fråga om instruktionsfelen. Det kan nämligen sättas i fråga om
skador till följd av instruktionsfel alltid kan anses hänförliga till "fel hos
eller felaktig hantering av" produkten.
Om riksdagens tillkännagivande fullt ut skall tillgodoses på detta område
bör patientskadelagen emellertid omfatta skador till följd av instruktions-
fel hos produkter och utrustning som inte omfattas av produktansvarsla-
gen. Situationer då frågor av detta slag kommer att aktualiseras inom det
av riksdagen avsedda området torde inte bli vanliga. Man kan dock tänka
sig fall där en vårdgivare själv har importerat eller tillverkat en medicin-
teknisk produkt eller sjukvårdsutrustning och därefter använt den i sin
verksamhet eller också - med produktansvarslagens terminologi - satt den
i omlopp. Utrustningen har samtidigt försetts med felaktiga eller ofullstän-
diga instruktioner, vilket lett till att utrustningen hanterats på ett sätt som
medfört att en skada uppkommit.
I situationer där vårdgivaren på detta sätt har använt en produkt eller ut-
rustning med bristfälliga instruktioner eller motsvarande, är det rimligt att
anse att produkten eller utrustningen hanterats felaktigt hos vårdgivaren,
om de bristfälliga eller otillräckliga instruktionerna lett till att en patient
skadats. I dessa fall medför sålunda den föreslagna bestämmelsen även ett
ansvar för instruktionsfel motsvarande ansvaret enligt produktansvarsla-
gen. Därmed torde det som riksdagen avsett med sitt tillkännagivande vara
tillgodosett när det gäller medicintekniska produkter och sjukvårdsutrust-
ning även beträffande denna kategori av fel.
Skador till följd av instruktionsfel hos produkter eller utrustning som inte
har tillverkats eller importerats av vårdgivaren, kan falla under produktan-
svarslagens bestämmelser. Skador av detta slag torde i allmänhet även
falla under materialskadebegreppet i patientskadelagen. En bedömning får
emellertid ske utifrån förhållandena i varje enskilt fall.
Sammanfattningvis finner regeringen med hänsyn till det anförda att be-
stämmelsens omfattning bör anges med användande av uttrycket "fel hos
eller felaktig hantering av medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrust-
ning".
40
Regeringen kommer i ett följande avsnitt att behandla frågan om vem
som slutligen skall bära kostnaderna för materialskador som ersatts genom
att patientskadeersättning lämnats men som också täcks av ansvaret enligt
produktansvarslagen.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skadan
har orsakats av felaktig diagnostisering (s.k. diagnosskada). Vid pröv-
ning av rätten till ersättning skall den handlingsnorm tillämpas som
gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom
det berörda området.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: Utredningens förslag har lämnats utan erinran av
remissinstanserna.
Skälen för regeringens förslag: Enligt utredningens förslag skall med
ersättningsbar diagnosskada bl.a. förstås en skada som orsakats av att
faktiskt iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik förbisetts
eller tolkats på ett sätt som avviker från den handlingsnorm som gäller för
en erfaren specialist inom berört område.
Den föreslagna bestämmelsen motsvarar i huvudsak regleringen i den
frivilliga patientförsäkringen. Utredningens förslag markerar dock på ett
tydligare sätt än hittills att utgångspunkten för tillämpningen är den be-
dömning som en erfaren specialist skulle ha gjort eller de slutsatser han
skulle ha dragit av undersökningsresultaten.
Utredningsförslaget har lämnats utan erinran av remissinstanserna och
regeringen ansluter sig till det, dock med den redaktionella ändring som
föreslagits av Lagrådet. Innan denna typ av skada lämnas bör dock följan-
de framhållas.
Till skillnad mot vad som gäller för de s.k. behandlingsskadoma (se av-
snitt 8.3) tillämpas inte något facitresonemang vid en bedömning av frå-
gan om en skada på grund av felaktig diagnos föreligger. Om en vid diag-
nostillfället ställd diagnos är riktig mot bakgrund av de kunskaper som då
fanns, föreligger alltså ingen ersättningsbar skada, även om en efterkun-
skap skulle visa att diagnosen var felaktig.
Utredningen har tagit upp frågan om att införa ett facitresonemang på
s.k. diagnosskador men funnit att en sådan ordning skulle föra för långt.
Som skäl föi detta anför utredningen att det är mycket vanskligt att ställa
diagnos och att ett facitresonemang skulle leda till betydligt fler ersätt-
ningsfall. Enligt utredningen måste det finnas utrymme för vad som vid en
senare tidpunkt visar sig vara en felaktig diagnos.
De anförda skälen är som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala
universitet påpekat emellertid inte de enda som talar mot ett facitresone-
mang för denna typ av skada. Ett facitresonemang skulle nämligen betyda
41
att sjukvården ålades ett ansvar gentemot en patient, som varit föremål för
vissa kontakter med sjukvården, även om det vid denna tidpunkt
överhuvudtaget inte varit möjligt att ställa en riktig diagnos; ersättning
skulle lämnas om det senare visat sig, att patienten vid undersökningen
faktiskt haft en mer eller mindre långt framskriden sjukdom, som inte
upptäckts men som senare föranlett den aktuella skadan. Som fakultets-
nämnden anfört skulle ett facitresonemang på detta område leda till ett
alldeles obegränsat ersättningsansvar för "oupptäckta" sjukdomar.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Patientskadersättning lämnas om en skada har
orsakats av att smittämne överförts till en patient i samband med
undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd och lett till in-
fektion (s.k. infektionsskada). Rätten till ersättning är dock utesluten
i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste
tålas. Hänsyn skall därvid tas till arten och svårhetsgraden av den
sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i
övrigt samt möjligheten att förutse infektionen.
Utredningens förslag: En skada som orsakats av att smittämne överförts
till en patient i samband med undersökning, behandling eller dylik åtgärd
och medfört infektion är en patientskada. Om infektionen varit en ound-
viklig komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd föreligger dock
ingen patientskada. Även om en infektion varit oundviklig är den att anse
som en patientskada om skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall och
den med övervägande sannolikhet är orsakad av undersökning eller be-
handling av en sådan sjukdom eller skada som, enligt en bedömning i
efterhand, obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till
allvarligare besvär för patienten.
Remissinstanserna: Utredningens förslag har lämnats utan erinran av de
flesta remissinstanser som yttrat sig i denna del. Patientskadenämnden har
emellertid invänt att förslaget kommer att få betydande negativa konse-
kvenser för patienternas möjligheter att få ersättning för s.k. infektionsska-
da. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet noterar att den
danska patientförsäkringslagen valt en helt annan lösning for behandling
av denna typ av skada genom att där görs en rimlighetsbedömning av
vilka komplikationer som en patient bör tåla med hänsyn till skadans all-
varlighet, patientens sjukdom och hälsotillstånd i övrigt. Fakultetsnämn-
den anför att en sådan modell mera liknar utformningen av den svenska
läkemedelsförsäkringen. LäkemedelsfÖrsäkringsfÖreningen anser att sär-
skilt vid infektionsskador bör en friare skälighetsbedömning kunna göras
som inte utesluter ersättning även om grundsjukdomen inte är av övergå-
ende art eller kan leda till allvarligare besvär.
Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna i den frivilliga
patientförsäkringen ersätts skador som orsakats av infektion på grund av
42
att smittämne med övervägande sannolikhet överförts till patienten genom Prop. 1995/96:187
hälso- och sjukvårdande åtgärd. Bestämmelsen innehåller tre undantag
avseende ingrepp eller behandlingar där det vanligen inte kan anses sanno-
likt att smittan överförts i samband med vården. Det gäller 1) ingrepp i
vissa "orena" områden såsom matsmältningssystemet och luftvägarna,
2) ingrepp i vävnader med påtagligt nedsatt vitalitet eller behandling då
patienten har nedsatt immunförsvar samt 3) behandling som medför för-
höjd infektionsrisk t.ex. långvarig kateterbehandling, dränage, transplanta-
tion e.d. Som "rena" områden betraktas bl.a. ögon, leder, muskler och
andra mjukdelar. Om en infektion inom de undantagna områdena med
övervägande sannolikhet har tillförts utifrån ersätts skador med anledning
av infektionen.
Utredningen har funnit att det avgörande för om en skada på grund av
infektion skall betraktas som en ersättningsgill skada bör vara att infektio-
nen tillförts utifrån. Enligt vad utredningen erfarit finns det numera bättre
möjligheter än tidigare att medicinskt avgöra om en infektion beror på
kroppsegna bakterier eller om den tillförts i samband med behandling.
Utredningen anser därför att ersättning bör lämnas om infektionen tillförts
utifrån, även i sådana fall då ingreppet skett i ett orent område eller om-
råde med påtagligt nedsatt vitalitet etc.
Mot denna bakgrund har utredningen föreslagit att det i en särskild be-
stämmelse anges att en infektionsskada betraktas som en patientskada, om
ett smittämne överförts till patienten i samband med undersökning, be-
handling eller annan dylik åtgärd och medfört infektion.
Utredningen har dragit slutsatsen att denna bestämmelse kan komma att
medföra ett ökat antal ersättningsfall som rör infektioner i orena områden.
Utredningen har därför kompletterat bestämmelsen med en undantagsregel
som tar sikte på sådana skador. Patientskada föreligger enligt förslaget
sålunda inte om infektionen varit en oundviklig komplikation till en medi-
cinskt motiverad åtgärd. Härigenom kommer, anför utredningen, infektio-
ner som inträffar i särskilt orena områden ofta att inte anses som patient-
skador. Från denna undantagsregel har i sin tur enligt utredningsförslaget
gjorts ett undantag för att infektioner som beror på okända smittämnen
liksom hittills skall kunna ersättas. 1 sådana fall skall skadan kunna anses
som en s.k. allvarlig komplikationsskada.
Patientskadenämnden har som framgått i det föregående i sitt remissytt-
rande anfört att utredningsförslaget, om det genomförs, kommer att få
betydande negativa konsekvenser för patienternas möjligheter att få ersätt-
ning.
Det är enligt Patienskadenämnden inte den föreslagna huvudregeln i och
för sig som medför denna försämring, eftersom patientförsäkringens
undantag för infektionsskador i orena områden i skaderegleringspraxis
inte hindrat att ersättning utgetts för infektioner som uppkommit i sådana
områden när smittämnet med övervägande sannolikhet tillförts utifrån.
Enligt nämndens mening är det istället införandet av oundviklighetskrite-
riet som innebär den stora skillnaden vad gäller patienternas ersättnings-
möjligheter vid infektioner. Patientskadenämnden har vidare anfört bl.a.
följande:
43
Av de ca 9 000 infektionsskador som anmälts till Konsortiet för patient-
försäkring under perioden januari 1975 - augusti 1994 har patienternas
ersättningsanspråk avvisats i 35 % av fallen. I den finska patientskade-
lagen finns en likartad regel som den utredningen nu föreslår, dvs. att
oundvikliga infektionsskador inte skall ersättas. Enligt uppgift från den
finska patientförsäkringsföreningen avvisas patienternas ersättnings-
anspråk i uppskattningsvis 60 % av de anmälda infektionsskadoma,
vilket är en betydligt högre siffra än vad som nu gäller i Sverige. Bo
von Eyben konstaterar också i sin bok "Patientforsikring"(s. 45) att de
finska reglerna vid infektionsskador är snävare än de nuvarande
svenska bestämmelserna. Med dagens resurser inom sjukvården torde
en betydande del av de infektionsskador som uppkommer vara att
beteckna som oundvikliga. Vid operationer i s.k. rena områden får
således en allvarlig postoperativ infektion ofta anses utgöra en
oundviklig komplikation. Det gäller t.ex. vid höftledsoperationer där
patienten erhållit antibiotika i förebyggande syfte och där själva
ingreppet utförts i ett s.k. sterilt rum. Om utredningens förslag
genomförs skulle i dessa fall, till skillnad från vad som gäller i dag, er-
sättning inte utgå. Att tillämpa regeln i 4 § i lagförslaget om allvarliga
komplikationsskador torde endast vara aktuellt i undantagsfall. När det
exempelvis gäller de besvär som leder till en höftledsoperation, t.ex.
degenerativa ledförändringar, orsakar ju dessa regelmässigt en hög
medicinsk och förvärvsmässig invaliditet.
Regeringen anser mot bakgrund av vad Patientskadenämnden anfört att
rätten till ersättning när det gäller infektioner bör utformas på ett sätt som
innebär att patienterna inte kommer i ett sämre läge än hittills. Ett sätt kan
naturligtvis vara att utforma ersättningsbestämmelserna i enlighet med den
nuvarande patientförsäkringen och alltså göra undantag för infektionsska-
dor i orena områden. Som nyss anförts tillämpas dessa bestämmelser
emellertid inte helt enligt sin lydelse. Bestämmelsen måste då förses med
ytterligare undantag om den ersättningspraxis som utbildats skall kunna
fortgå. En sådan reglering framstår därför inte som en särskilt ändamålsen-
lig lösning. Ett alternativ är enligt regeringens mening att införa en allmän
skadebestämmelse som ger utrymme för en skälighetsavvägning i enskilda
fall. En sådan bestämmelse skulle också på ett smidigare sätt än det nuva-
rande systemet fånga upp skador på grund av okända smittämnen. För
övrigt är den lösningen i viss mån enklare från lagteknisk synpunkt än den
av utredningen föreslagna ordningen. Någon undantagsbestämmelse för
oundvikliga komplikationer i infektionsfallen behövs inte; inte heller den
om allvarliga komplikationsskador som avser infektioner.
En bestämmelse om skälighetsprövning vid en inträffad infektion bör i
viss mån kunna utformas efter mönster av regleringen i den danska lagen
om patientförsäkring. Om ett smittämne överförts i samband med under-
sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd och medfört en infektion
bör man sålunda pröva om skadan skäligen bör tålas. Vid bedömningen
bör hänsyn tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada
åtgärden avsett och till patientens hälsotillstånd i övrigt samt till
möjligheten att förutse infektionen. Regeringen, som bedömer att en sådan
ordning inte behöver leda till flera ersättningsfall än hittills, föreslår att en
Prop. 1995/96:187
44
bestämmelse med angivet innehåll införs i patientskadelagen och att den Prop. 1995/96:187
utformas på det sätt som Lagrådet föreslagit.
Regeringens förslag: Patientskadersättning lämnas om en skada har
orsakats av olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling
eller liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med
brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning (s.k. olycks-
fallsskada).
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: Endast ett par av remissinstanserna har särskilt
kommenterat utredningens förslag i denna del. Juridiska fakultetsnämnden
vid Uppsala universitet har som en av dessa instanser anfört att det kan
vara diskutabelt att särbehandla olycksfallsskador inom hälso- och sjuk-
vården framför andra olycksfallsskador i samhället. Nämnden godtar
dock, om än med viss tvekan, att den föreslagna avgränsningen av patient-
skadebegreppet när det gäller olycksfall får anses vara tillräckligt anknu-
ten till den medicinska verksamheten för att det skall kunna accepteras att
alla de berörda fallen täcks av lagen. Finansinspektionen har efterlyst ett
klarläggande vad som närmare avses med sjuktransport och hur förhållan-
det mellan denna bestämmelse och reglerna i trafikskadelagen blir.
Skälen för regeringens förslag: Utredningens förslag om skador på
grund av olycksfall som ersättningsgrundande patientskada överensstäm-
mer i stort sett helt med regleringen i den frivilliga försäkringen. Som
redan framgått i det föregående är en förutsättning för ersättning att
olycksfallet har samband med undersökning, behandling eller annan dylik
åtgärd som vidtagits av vårdpersonal eller att det inträffat under sjuk-
transport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller
utrustning. Slutligen är skada, som orsakats av olycksfall till följd av fel
på sjukvårdsutrustning ersättningsgrundande.
Regeringen kan i och för sig dela tveksamheten att dessa olycksfallsska-
dor bör omfattas av rätten till patientskadeersättning men instämmer i
utredningens bedömning att det av praktiska skäl är lämpligt att det även
fortsättningsvis finns möjlighet att ersätta skador på grund av sådana
olyckor genom en patientförsäkring med de fördelar för patienterna som
detta innebär. En sådan lösning stämmer också i huvudsak överens med
vad som gäller i de övriga nordiska länderna.
Med den utformning av den ersättningsbestämmelse som föreslagits i det
föregående när det gäller skador till följd av fel hos eller felaktig hantering
av sjukvårdsutrustning synes skador som orsakas av olycksfall till följd av
fel på sjukvårdsutrustning komma att sakna självständig betydelse. Dessa
skador behöver därför, till skillnad mot vad utredningen föreslagit, inte
räknas in bland olycksfallen.
45
Regeringen återkommer i författningskommentaren till innebörden av Prop. 1995/96:187
begreppet sjuktransport. Vi återkommer också i det följande till frågan om
samordningen mellan trafikskadelagen och patientskadelagen.
Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skada är
en följd av att ett läkemedel förordnats eller lämnats ut i strid med
föreskrifter eller anvisningar (s.k. medicineringsskada).
Andra skador orsakade av läkemedel - läkemedelsbiverkningar -
undantas från patientskadelagens tillämpningsområde.
Utredningens förslag: överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag, med den skillnaden att ersättningsfallen i fråga om skador som
orsakats av läkemedel som är tillverkat eller importerat av vårdgivaren
inte begränsats till skador som är en följd av felaktig hantering. Utredning-
en har också valt en annan lagteknisk lösning än regeringen.
Remissinstanserna: Några remissinstanser har påpekat att utredningen
utformat bestämmelsen om rätt till ersättning till följd av felordination
eller felanvändning av läkemedel på ett sätt som innebär att den blir
tillämplig även i de fall då patienten själv förfarit felaktigt. Läkemedels-
försäkringsföreningen anser att utformningen av den bestämmelsen också
bidrar till att göra gränsdragningen mellan patientskadelagen och den
frivilliga läkemedelsförsäkringen oklar. Föreningen anser vidare att det
inte finns något riktigt bärkraftigt motiv för en särreglering i patientskade-
lagen när det gäller ersättning för skador, orsakade av läkemedel som
tillverkats eller importerats av vårdgivaren.
Skälen för regeringens förslag: Skador på grund av läkemedel kan
ersättas av den nuvarande patientförsäkringen om skadoma uppkommit på
grund av att medlet ordinerats felaktigt eller hanterats av hälso- och sjuk-
vårdspersonal i strid med gällande anvisningar. Skador på grund av egen-
skaper hos läkemedlet, läkemedelsbiverkningar, ersätts däremot inte enligt
patientförsäkringen utan i huvudsak enligt läkemedelsförsäkringen.
Läkemedelsförsäkringen tillkom år 1978 och är en frivillig kollektiv för-
säkring. Den har karaktär av ansvarsförsäkring och är avsedd att täcka ett
kontraktuellt ansvar, baserat på ett ensidigt, generellt åtagande av läke-
medelsindustrin gentemot läkemedelskonsumenterna. Praktiskt taget alla
företag som tillverkar eller importerar läkemedel till Sverige har åtagit sig
att ersätta den som skadas av läkemedel. Åtagandet var tidigare försäkrat
hos konsortiet för läkemedelsförsäkring som bestod av Folksam, Skandia,
Trygg-Hansa och Länsförsäkringsbolagen. Läkemedelsförsäkringen över-
ensstämmer i många delar med patientförsäkringen. Villkoren ändrades
senast den 1 januari 1993 då försäkringen anpassades till den nya
produktansvarslagen. Från och med år 1994 meddelas försäkringen av
Trygg-Hansa ensamt. Ersättning enligt läkemedelsförsäkringen lämnas för
läkemedelsskada till följd av läkemedel som tillverkare eller importör som
46
är medlem i LäkemedelsförsäkringsfÖreningen har tillhandahållit i Sverige Prop. 1995/96:187
för förbrukning.
Regeringen delar till en början utredningens uppfattning att skador som
har uppkommit på grund av att ett läkemedel ordinerats felaktigt eller av
hälso- och sjukvårdspersonalen hanterats i strid med gällande anvisningar
liksom hittills bör omfattas av patientförsäkring. Skaderekvisitet bör for-
muleras på ett sätt som utesluter att felaktig användning av ett läkemedel
som patienten själv gör sig skyldig till - utan att detta beror på felaktig
eller bristande information från hälso- och sjukvårdspersonalen - kan
komma att betraktas som ersättningsgill skada. Skador som beror på ett
läkemedels egenskaper - läkemedelsbiverkningar - bör däremot som hit-
tills prövas enligt läkemedelsförsäkringen.
När det gäller läkemedel som tillverkats av vårdgivaren själv eller direkt-
importerats av denne har utredningen emellertid föreslagit att även skador
som beror på läkemedlets egenskaper bör vara ersättningsbara enligt den
föreslagna patientskadelagen.
Frågan är dock om det finns behov av att låta patientskadelagen omfatta
sådana läkemedelsskador. Enligt vad regeringen inhämtat under bered-
ningen av detta lagstiftningsärende, är den egentillverkning som förekom-
mer hos vårdgivare av ringa omfattning. Vidare sker i stort sett all import
av läkemedel som inte är föremål för kommersiell handel genom Apoteks-
bolaget, som är anslutet till läkemedelsförsäkringen. Av det anförda följer
att tillämpningsområdet för den bestämmelse som utredningen föreslagit
skulle komma att bli litet. Regeringen anser därför att det inte finns till-
räckliga skäl att lagstifta om dessa skador. Regeringen utgår från att de
vårdgivare som själva tillverkar och importerar läkemedel känner sitt an-
svar och tecknar försäkring mot skador som dessa läkemedel kan orsaka.
En arbetsgrupp inom Socialdepartementet har i november 1995 avlämnat
rapporten "Apoteksbolagets framtida roll" som innehåller förslag till nya
riktlinjer för Apoteksbolaget. I rapporten (Ds 1995:82) föreslås bl.a. att
sjukvårdshuvudmännen och de privata sjukhus som är upptagna i Riksför-
säkringsverkets förteckning över de sjukvårdsinrättningar som skall anses
som sjukhus får rätt att upphandla läkemedel. I dag är sjukvårdvårds-
huvudmännen hänvisade till Apoteksbolaget när det gäller upphandling av
läkemedel. Rapporten bereds för närvarande i Socialdepartementet. Om
arbetsgruppens förslag genomförs utgår regeringen i från att sjukvårds-
huvudmännen och de privata sjukhus som omfattas av förslaget kommer
att teckna läkemedelsförsäkring.
Regeringen föreslår således att patientskadelagen i fråga om skador orsa-
kade av läkemedel begränsas till sådana fall då skadan är en följd av att
hälso- och sjukvårdspersonalen felaktigt förordnat eller lämnat ut läkeme-
del. Andra skador orsakade av läkemedel undantas från lagens tillämp-
ningsområde. Syftet med förslaget är alltså att på detta sätt dra upp en
gräns mellan patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen som i huvud-
sak överensstämmer med den som gällt mellan hittillsvarande patientför-
säkringen och läkemedelsförsäkringen. Den föreslagna regleringen behö-
47
ver enligt regeringens mening inte ge upphov till några beaktansvärda Prop. 1995/96:187
gränsdragningsproblem mellan patientskadelagen och läkemedelsförsäk-
ringen.
Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas inte om skadan
är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller be-
handling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt livs-
hotande eller leder till svår invaliditet.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Utred-
ningens förslag innehåller därutöver en bestämmelse om att patientskade-
lagen inte gäller skador som omfattas av atomansvarighetslagen
(1968:145).
Remissinstanserna: Utredningens förslag om undantag för skador på
grund av nödvändigt förfarande har särskilt kommenterats endast av Juri-
diska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet. Nämnden anser att be-
greppet "nödvändigt risktagande" bör användas i lagtexten istället för
uttrycket "nödvändigt förfarande". Enligt nämndens mening ger det förra
begreppet bättre än det senare uttryck för den tankegång som ligger bak-
om undantagsbestämmelsen.
Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga patientförsäkringen
lämnas inte ersättning för skador som orsakas i nödsituationer där vårdbe-
hovet är så akut att behandling måste sättas in trots att man inte haft möj-
lighet att vidta normala förberedelser. Det är här fråga om fall där det
föreligger en livshotande sjukdom eller finns risk för invaliditet. Det gäller
också sådana situationer där man medvetet måste ta stora risker för att
förebygga en mycket allvarlig utveckling av patientens skada eller sjuk-
dom.
Regeringen delar utredningens bedömning att bestämmelser som begrän-
sar ersättningsrätten för skador som uppkommer i akuta vårdsituationer är
svåra att undvika på grund av de särskilda förhållandena inom sjukvården.
Detta synsätt tillämpas även i de övriga nordiska länderna.
Utredningen har utformat sitt förslag till lagtext i överensstämmelse med
den lydelse som gäller enligt den frivilliga försäkringen. Under beredning-
en av detta lagstiftningsärende i regeringskansliet har inhämtats att försäk-
ringsbestämmelsen före den 1 juli 1991 innehöll begreppet "nödvändigt
risktagande" men att fr.o.m. detta datum uttrycket ändrats till "nödvändigt
förfarande". Anledningen till ändringen var att den tidigare formuleringen
i den praktiska tillämpningen ansågs ha medfört en alltför omfattande
begränsning av ersättningsrätten. Regeringen finner mot denna bakgrund
att begreppet nödvändigt förfarande bör användas i lagtexten.
48
Regeringen får i detta sammanhang också ta upp ett par andra undantags- Prop. 1995/96:187
situationer som berörts av utredningen. Det gäller undantaget för skador
som omfattas av atomansvarighetslagen och skador som har samband med
naturkatasrofer, krig och vissa andra händelser (force majeure).
Utredningen har gjort bedömningen att det inte är nödvändigt att i lagen
ta in bestämmelser om begränsning av ersättningsrätten i sistnämnda situa-
tioner men har däremot föreslagit att en särskild bestämmelse om att
patientskadelagen inte skall gälla skador som omfattas av atomansvarig-
hetslagen tas in i patientskadelagen. Av remissinstanserna som yttrat sig i
dessa frågor anser vissa att undantaget för atomskador är onödigt, men att
force majeure-fallen bör regleras.
När det gäller force majeure-fallen torde ett undantag för sådana situatio-
ner knappast komma att få någon praktisk betydelse. Det kan också näm-
nas att trafikskadelagen saknar en sådan bestämmelse. Beträffande atom-
ansvarighetslagen föreskrivs i 16 § den lagen att lagens ansvarsbestäm-
melser skall tillämpas på samtliga skador, om någon samtidigt lidit såväl
atomskada som annan skada. Vid sådant förhållande finner regeringen,
oavsett att den frivilliga patientförsäkringen innehåller bestämmelser om
ersättningsbegränsning för dessa fall, att undantagsbestämmelser i patient-
skadelagen inte behövs för angivna situationer.
Vi har i avsnitt 8.8 behandlat frågan om undantag från patientskadeer-
sättning när det gäller läkemedelsbiverkningar.
49
4 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
Prop. 1995/96:187
Regeringens bedömning: Regeringen har övervägt att låta ersätt-
ningsrätten enligt patientskadelagen omfatta skador som uppkommit
som en följd av bristande information till eller vid uteblivet samtycke
från patienten. På grund av frågornas komplexa natur behöver ytterli-
gare analys först göras. Något förslag till reglering av denna typ av
skador lämnas därför inte.
Utredningens bedömning: överensstämmer med regeringens bedöm-
ning.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser har påpekat vikten av att frå-
gan om eventuell ersättningsrätt för skador till följd av bristande informa-
tion och uteblivet samtycke får en för patienterna tillfredsställande lös-
ning. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet anser att, efter-
som patientskadelagen i princip bör täcka alla skadefall som skulle kunna
ge ersättning på skadeståndsrättslig grund, det framstår som tvivelaktigt att
göra undantag för skador på grund av brister i information och uteblivet
samtycke. Förtroendenämnderna i Stockholm och Göteborg anser att er-
sättningsrätt i dessa fall bör omfattas av den föreslagna patientskadelagen.
Svenska Läkaresällskapet påtalar att strikt ansvar i denna fråga förutsätter
att skriftliga samtycken inhämtas från patienten inför varje tänkbar be-
handling.
Skälen för regeringens bedömning: Patientens självbestämmanderätt
har framför allt kommit till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), HSL, samt lagen (1994:953) om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården, den s.k. åliggandelagen. HSL reglerar hälso- och
sjukvårdshuvudmännens skyldigheter med huvudsaklig inriktning på den
vård som bedrivs av landsting och kommuner. Åliggandelagen, som er-
satte den tidigare lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårsper-
sonalen m.fl., behandlar hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna för-
pliktelser. Såväl tillsynslagen som HSL ansågs vid sin tillkomst utgöra
betydande bidrag till strävandena att stärka patientens ställning i vården,
genom att flera s.k. rättigheter för patienterna först här blev lagfästa, dock
i den indirekta formen av skyldigheter för vårdgivarna och personalen.
Till den övergripande hälso- och sjukvårdslagstiftningen hör också
patientjoumallagen (1985:562). Införandet av denna lag syftade bl.a. till
att få till stånd en enhetlig och mera lättillgänglig reglering rörande skyl-
digheten att föra patientjournal samt journalens utformning och hantering.
Bestämmelserna i lagen har också medfört att journalens värde som
informationskälla för patienten har ökat.
1 2 a § HSL anges att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose
patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara
lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet. Vården skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso-
50
och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall också så långt Prop. 1995/96:187
det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten
skall vidare ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingar
som står till buds. Denna bestämmelse gäller all hälso- och sjukvård oav-
sett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Motsvarande bestämmelser
för tandvården finns i 3 § tandvårdslagen (1985:125).
De bestämmelser i åliggandelagen som är av direkt betydelse för patien-
tens självbestämmande finns i 2 och 3 §§. Liksom i HSL betonas här skyl-
digheten att samråda med patienten, att visa vederbörande respekt samt att
se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behand-
lingsmetoder som står till buds.
Av tilläggsdirektiven till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvår-
dens finansiering och organisation (HSU 2000) framgår att kommittén
bl.a. skall överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställ-
ning i hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa förslag till
förbättringar som gör det möjligt att nå patienten med balanserad informa-
tion om sjukdomen och att medverka i valet av behandling. Vidare bör
kommittén överväga om det finns skäl att vidta särskilda åtgärder för att
ge stöd till patienter för vilka valet av behandling har stor betydelse för
framtida livskvalitet. Kommittén bör också överväga vilka åtgärder som
kan vidtas av staten t.ex. genom lagstiftning och tillsyn, och av sjukvårds-
huvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka patientens ställning.
I de nuvarande villkoren för patientförsäkringen nämns inget om att
brister i informationen till patienten eller underlåtenhet att inhämta sam-
tycke från patienten i samband med en medicinsk behandling skulle be-
rättiga till ersättning enligt försäkringen. Patientskadenämnden har också
intagit den ståndpunkten att informationsfrågan inte har någon självstän-
dig betydelse för rätten till ersättning enligt försäkringsvillkoren. I stället
skall det objektiva medicinska händelseförloppet utredas och ersättning
utgå oberoende av om information lämnats om de risker som var förknip-
pade med behandlingen. Fram till år 1990 hade patientskadenämnden
samma uppfattning om skadeståndsrättens innebörd. Sedan Högsta dom-
stolen i ett avgörande (NJA 1990 s. 442) konstaterat att brist på (informe-
rat) samtycke medför rätt till skadestånd om det medicinska ingreppet med
hänsyn till omständigheterna varit oförsvarligt har patientskadenämnden
reviderat sin uppfattning. Nämnden har sålunda i ett fall (PSN 157/91)
rekommenderat konsortiet att lämna ersättning på skadeståndsrättslig
grund.
Genom försäkringsavtalet med sjukvårdshuvudmännen har, som tidigare
nämnts, Landstingens ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), i likhet med
det tidigare avtalet mellan konsortiet och sjukvårdshuvudmännen åtagit
sig att betala det skadestånd som sjukvårdshuvudmannen kunde vara skyl-
dig att utge enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. Patientskade-
nämnden torde därför även framdeles i förekommande fall komma att ta
ställning till om skadeståndsskyldighet föreligger enligt allmänna skade-
ståndsrättsliga regler.
I Norge utgör bristande information en särskild ersättningsgrund för
behandlingsskada enligt det nuvarande tillfälliga ersättningssystemet.
51
Ersättningen omfattar dock endast fysiska skador. I det norska förslaget
till lag om patientskadeersättning (NOU 1992:6 s. 95 sp 1) anges att bris-
tande information i princip faller in under vad som kan karaktäriseras som
behandlingsfel.
Utredningen har övervägt att låta bristande information till patienten och
uteblivet samtycke från denne i samband med behandling utgöra en sär-
skild form av ersättningsgill skada men har ansett att ersättning i sådana
fall inte bör ges inom ramen för den föreslagna patientskadelagen. Utred-
ningen har härvid konstaterat att bevisläget ofta är komplicerat i dessa
situationer. Inte sällan står ord mot ord. Detta kan medföra att skadeutred-
ningen behöver kompletteras med muntliga förhör vilket skaderegleringen
inom ramen för en patientskadelag inte passar för. Sådan bevisning hante-
ras bättre i ett rättegångsförfarande. Det är vidare svårt att avgöra hur
bristande information skall ersättas. Utredningen har också påtalat att ett
införande av en särskild ersättningsrätt i dessa fall kan komma att öka
såväl utredningskostnadema som ersättningsbeloppen.
Även Kommittén om ideell skada har i betänkandet (SOU 1992:84) Er-
sättning för kränkning genom brott behandlat frågan om en möjlighet bör
införas till ersättning för kränkning av en patients självbestämmanderätt i
fall då denne har opererats utan samtycke. Kommittén har emellertid inte
tagit ställning till om en sådan ersättningsmöjlighet är önskvärd utan har
ansett att den frågan bör övervägas särskilt för sig (se bet. s. 225).
Av vad som anförts ovan framgår att det finns bestämmelser som reglerar
patientens rätt till information och samtycke i samband med medicinsk
behandling. Vid bristande information och uteblivet samtycke kan disci-
plinpåföljd enligt 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. åläggas
den som "uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar
honom eller henne" enligt t.ex. 2 och 3 §§ åliggandelagen.
Av regeringsförklaringen framgår att uppgiften att stärka patientens
ställning i hälso- och sjukvården är en central fråga för regeringen.
Åtskilligt har redan gjorts för att åstadkomma detta. Som vi redan
redovisat pågår det ytterligare utredningsarbete med detta i HSU 2000.
Med denna utgångspunkt hade det i och för sig fallit sig naturligt att låta
ersättningsrätten enligt patientskadelagen omfatta skador som är en följd
av bristande information eller uteblivet samtycke i samband med hälso-
och sjukvårdande behandling. Vi har därför förståelse för de synpunkter
som framförts av vissa remissinstanser att även dessa skador borde
omfattas av patientskadelagen. Det krävs emellertid en mer ingående
analys av vad en sådan ersättningsrätt skulle innebära och vilka ytterligare
skador som skulle kunna ersättas än vad som är möjligt att genomföra på
grundval av det föreliggande beredningsunderlaget. Vi avstår därför nu
från att komma med förslag att låta dessa skador omfattas av patientska-
delagen. Det är dock inte omöjligt att flertalet av nämnda skador ändå kan
komma att ersättas inom ramen för de föreslagna ersättningsbestämmel-
serna i patientskadelagen eller med stöd av skadeståndslagen (angående
möjligheten till skadestånd jfr. SOU 1992:84 s. 225). Vi kommer dock att
följa utvecklingen och därefter överväga om frågan behöver utredas i
särskild ordning.
Prop. 1995/96:187
52
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Patientskadeersättningen bestäms enligt skade-
ståndslagens regler om ersättning för personskada. Ersättning ges
sålunda dels för ekonomisk skada dvs. inkomstförlust och kostnader
med anledning av skadan, dels för ideell skada dvs. sveda och värk,
lyte och men samt olägenheter i övrigt.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag med
den skillnaden att utredningens förslag innehåller en undantagsregel som
innebär att ersättning för sveda och värk, lyte eller stadigvarande men eller
olägenhet i övrigt inte lämnas, om ersättningskravet grundar sig på över-
låtelse.
Remissinstanserna: Utredningens förslag har i allmänhet lämnats utan
erinran av remissinstanserna. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala
universitet och Försäkringsjuridiska föreningen har ansett att den särskilda
undantagsregeln bör utgå ur lagen. På denna fråga bör enligt dessa remiss-
instanser allmänna skadeståndsrättsliga principer tillämpas.
Skälen för regeringens förslag: Enligt den nuvarande patientförsäk-
ringens villkor bestäms ersättningen vid behandlingsskada i huvudsak
enligt 5 kap. 1 - 5 §§ skadeståndslagen. Detta innebär att även efterlevan-
de kan ha rätt till ersättning för förlust av underhåll.
Av den föreslagna regleringen följer att patienten kompenseras för sina
inkomstförluster och kostnader i anledning av skadan. Därutöver erhåller
patienten ersättning för ideella skador, dvs. sveda och värk, lyte och men
samt olägenheter i övrigt.
För närvarande beräknas den skadeståndsrättsliga ersättningen för sveda
och värk samt lyte och men med ledning av tabeller som fastställs av Tra-
fiksskadenämnden och som i praxis sanktionerats av Högsta domstolen.
Ersättningen i patientförsäkringen överensstämmer i huvudsak med
Trafikskadenämndens tabeller; något högre belopp för lyte och men
tillämoas dock inom patientförsäkringen.
Olägenheter i övrigt ersätts för närvarande genom en förhöjd schablon i
förhållande till ersättningen för lyte och men och avviker därigenom från
den skadeståndsrättsliga ersättningen. Enligt skadeståndsrätten sker en
individuell bedömning. Denna är dock i realiteten vanligtvis en schablon-
beräkning.
Regeringen anser att ersättningen enligt patientskadelagen så nära som
möjligt bör knytas till den ersättning som ges enligt skadeståndsrätten och
Trafikskadenämndens praxis. Detta kan visserligen få till följd att vissa
ersättningar sänks något medan andra höjs. Totalt sett torde dock en enhet-
lig bedömning av ersättningsfrågorna öka förutsebarheten och underlätta
skaderegleringen. Regeringen förordar därför att de nuvarande avvikelser-
na slopas och att patientskadeersättningen anpassas efter nämnda praxis. I
53
detta sammanhang kan nämnas att Trafikskadenämnden och försäkrings-
bolagen från och med den 1 juli 1996 börjar tillämpa en ny invaliditets-
tablell vid bedömningen av en skadas framtida verkningar.
Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att Kommittén om ideell
skada i sitt slutbetänkande Ersättning för ideell skada vid personskada
(SOU 1995:33) bl.a. föreslagit att skadeståndsbeloppen för ideell skada
höjs betydligt när det gäller de allvarligaste skadorna. Kommittén har även
föreslagit en viss höjning för de skador som inte är fullt så allvarliga. Där-
emot bör enligt kommittén ersättningsnivån vid skador av mera lindrig
natur i princip vara oförändrad. I övrigt föreslår kommittén bl.a. den änd-
ringen att den nuvarande skadeståndsposten "olägenheter i övrigt" bör
upphöra och att sådana ekonomiska förluster, som för närvarande i stor
utsträckning ersätts under denna post, ersätts som lyte och men, kostnader
respektive inkomstförlust. En ny skadeståndspost "särskilda olägenheter"
införs och enligt förslaget bör ersättning för särskilda olägenheter bl.a. ges
till skadelidande med en invaliditetsgrad över 15 % när det gäller framför
allt sådana olägenheter i arbete som består i allmänna besvär och ökad
anspänning för att uppnå visst arbetsresultat.
Genom att regeringen föreslår att ersättningen enligt patientskadelagen
skall lämnas enligt det skadeståndsrättsliga systemet kommer patientska-
deersättningen självfallet att anpassas till de ändrade ersättningar som kan
komma att beslutas i anledning av förslaget från Kommittén om ideell
skada.
Den särskilda undantagsregeln i utredningsförslaget för anspråk som
grundar sig på överlåtelse bör av de skäl som remissinstanserna anfört inte
tas in i patientskadelagen.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Vid bestämmande av patientskadeersättningen
skall förmåner som avses i 5 kap. 3 § skadeståndslagen avräknas.
Utredningens förslag: Utredningens förslag skiljer sig från regeringens
förslag på det sättet att flera förmåner än de som avses i 5 kap. 3 § skade-
ståndslagen skall avräknas från patientskadeersättningen.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser anser att det inte fmns anled-
ning att göra avsteg från skadeståndslagens avräkningsregler vid bestäm-
mande av patientskadeersättning. Trafikskadenämnden anser att den före-
slagna ordningen synes medföra att skadorna utifrån samma ersättnings-
regler, måste utredas och bedömas på två håll med risk för en dyrare och
fördröjd hantering av skaderegleringen.
Skälen för regeringens förslag: Enligt 5 kap. 3 § skadeståndslagen skall
vid bestämmande av ersättning för inkomstförlust eller förlust av under-
håll avräknas vissa förmåner som den skadelidande med anledning av
förlusten kan ha rätt till. Det gäller ersättning från socialförsäkringen eller
annan likartad förmån samt pension eller annan periodisk ersättning eller
54
sjuklön om förmånen betalas av arbetsgivare eller på grund av en fbrsäk- Prop. 1995/96:187
ring som är en anställningsförmån.
Enligt bestämmelserna i den frivilliga patientförsäkringen skall utöver
sådana förmåner som nu angetts avräknas ersättning som den skadelidande
har rätt till från trygghetsförsäkring, läkemedelsfÖrsäkring och trafikför-
säkring samt från annan försäkring som lämnar ersättning för kostnader
och inkomstförlust.
Regeringen delar remissinstansernas uppfattning att det inte finns anled-
ning att särbehandla patientskadeersättningen i samordningshänseende och
anser således att avräkning från den ersättning som patienten erhåller en-
ligt patientskadelagen uteslutande bör ske enligt skadeståndslagens regler.
Regeringens förslag: Om den skadelidande har medverkat till skadan
skall jämkning av ersättningen kunna ske i enlighet med bestämmel-
sen i 6 kap. 1 § skadeståndslagen.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Flertalet av remissinstanserna har lämnat utredning-
ens förslag utan erinran.
Skälen för regeringens förslag: Skadestånd med anledning av person-
skada kan enligt 6 kap. 1 § första stycket skadeståndslagen jämkas, om
den skadelidande själv uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet har
medverkat till skadan. Har personskadan lett till döden, kan skadestånd till
efterlevande jämkas också om den avlidne uppsåtligen har medverkat till
dödsfallet.
Den frivilliga patientförsäkringen hänvisar till skadeståndslagens med-
verkanderegler. Dock ges enligt försäkringsbestämmelsen inte ersättning
om den skadelidande själv eller, i det fall skadan lett till döden, den avlid-
ne vållat skadan uppsåtligen.
Regeringen anser att denna ordning bör gälla även enligt patientskade-
lagen. Något sådant undantag som den nämnda försäkringsbestämmelsen
innehåller behövs dock inte. Uppsåtligt vållande av skada eller dödsfall
bör vid tillämpning av skadeståndslagens medverkandebestämmelser kun-
na leda till att ersättningen jämkas till noll.
Regeringens förslag: När patientskadeersättningen bestäms skall från
ersättningen dras av en självrisk motsvarande en tjugondei av det
basbe lopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller
när ersättningen bestäms.
55
Utredningens förslag: överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Många remissinstanser är negativa till den höjning
av självrisken som utredningens förslag innebär. Flera anser också att
försäkringstagaren bör stå för självrisken. Försäkringsjuridiska föreningen
påpekar att förslaget om självrisk utgör ett principiellt viktigt avsteg från
gällande skadeståndsrättsliga grundsatser. Ett sådant avsteg bör enligt
föreningens mening inte övervägas enbart för en viss skadetyp, utan frå-
gan bör behandlas i ett större sammanhang. Sveriges Försäkringsförbund
påtalar att en hög självrisk kan leda till att fler skadelidande väljer att pro-
cessa vid domstol för att få ut självrisken. Samtidigt anser förbundet att
man bör ha en så hög självrisk att inte försäkringen belastas med en
mängd anspråk där utredningskostnadema inte står i rimlig proportion till
anspråket. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet anser att det
finns skäl som gör att en avvikelse från vad som gäller för allmänt skade-
ståndsansvar lättare kan accepteras i fråga om den föreslagna självrisken.
Enligt nämndens uppfattning är de utökade ersättningsmöjlighetema
oberoende av culpa så generösa att en självrisk är fullt acceptabel. Vidare
anser nämnden att det är önskvärt av praktiska skäl att ersättningsmöjlig-
heten är förenad med en självrisk, eftersom det annars skulle kunna bli en
väl stor ström av anmälningar av även obetydliga skadefall till
patientskadenämnden, där patienten kan få ett ersättningsanspråk prövat
med mindre besvär och risk för kostnader än om man enbart är hänvisad
till domstolsprocess. Dessutom har patienten i culpafall kvar sin möjlighet
att föra skadeståndstalan mot sjukvårdshuvudmannen. Eftersom det rör sig
om olika ansvarssubjekt anser nämnden att det är lättare att accepetera en
särreglering i patientskadelagen.
Skälen för regeringens förslag: Den ersättning som utges enligt den
frivilliga patientförsäkringen bestäms som framgått i det föregående i
huvudsak enligt reglerna i femte kapitlet skadeståndslagen. För att ersätt-
ning enligt patientförsäkringen skall utgå måste dock vissa kvalifikation-
skrav vara uppfyllda. Således skall patienten till följd av skadan ha varit
sjukskriven under viss tid eller i övrigt uppfyllt vissa kvalifikationer för att
kunna erhålla ersättning. Ersättning lämnas dock alltid för kostnader och
inkomstförlust om dessa sammanlagt överstiger 700 kronor. Härifrån skall
dock alltid först avräknas ersättning från andra försäkringar.
Undantaget för ringa skador är uppbyggt som en form av självrisk, i detta
fall en s.k. franchise, vilket innebär att ersättning lämnas för hela skadan,
om skadan överstiger ett visst belopp alternativt uppfyller vissa angivna
förutsättningar.
Självrisken i patientförsäkringen har ändrats vid flera tillfållen och har
tidvis varit utformad som en reell självrisk, dvs. ett visst belopp avräknas
alltid från skadeersättningen.
Regeringen inser att principiella invändningar kan riktas mot ett system
med självrisk när ersättningen bestäms enligt skadeståndsrättsliga grunder.
I svensk skadeståndsrätt finns idag inga regler om självrisk i fråga om
personskador. När det gäller sakskador finns däremot en självriskregel i
produktansvarslagen. I anslutning till införandet av denna regel uttalades
att självrisken för det strikta produktansvaret bör uppfattas som ett undan-
Prop. 1995/96:187
56
tag, betingat av harmoniseringen med EG, från principen i svensk skade- Prop. 1995/96:187
ståndsrätt att den skadelidande skall ha rätt till full ersättning för skadan
samt att det således inte borde komma i fråga att utifrån detta undantag
överväga självrisker i andra skadeståndsrättsliga regelsystem (se prop.
1990/91:197 s. 42).
Frågan är då hur man bör se på förslaget om en självrisk i patientskade-
lagen mot bakgrund av detta uttalande.
Det bör till en början framhållas att patientskadelagen inte innehåller en
skadeståndsrättslig reglering av vårdgivares ansvar. Ersättning enligt la-
gens system utges av försäkringsgivaren och utgår direkt ur försäkringen.
Möjligheten för en skadelidande att i stället vända sig mot vårdgivaren
med en skadeståndstalan påverkas inte. Det är således inte fråga om att
införa en självrisk i ett skadeståndsrättsligt system.
Patientskadelagen bygger i betydande grad direkt på den tidigare frivilli-
ga försäkringen. I denna försäkring har det, som nämnts, funnits ett system
med självrisk och andra kvalifikationskrav. Om en ordning nu skulle infö-
ras utan en självrisk eller motsvarande, skulle ökade kostnader uppkomma
eftersom även mindre skador skulle behöva utredas. Dessutom skulle
kostnaderna för utbetalade ersättningar öka. Detta medför att de totala
kostnaderna för försäkringen inte skulle kunna hålla sig inom de ekono-
miska ramar som gällt för den tidigare frivilliga försäkringslösningen.
Endast om en självrisk fmns kan dessa ramar hållas.
Det anförda leder enligt regeringens mening fram till att, trots de skäl
som kan anföras emot en självrisk, en sådan bör godtas på patientskade-
området. Det bör dock betonas att denna lösning inte innebär att den
grundläggande principen om att självrisk inte bör finnas i det skadestånds-
rättsliga systemet överges.
En självrisk kan utformas på olika sätt. Man kan, som för närvarande, ha
en franchise med ett visst belopp kombinerad med att vissa särskilda förut-
sättningar skall vara uppfyllda för att ersättning skall ges. Ett annat alter-
nativ är att slopa de särskilda förutsättningarna och endast arbeta med en
självrisk. Denna kan i så fall vara reell, dvs. från ersättningen skall alltid
dras av ett belopp. Detta belopp kan bestämmas som en viss procentandel
av basbeloppet. Regeringen förordar i likhet med utredningen en sådan typ
av självrisk. Frågan om storleken och utformningen av den beror emeller-
tid främst på hur stora de totala kostnaderna för försäkringen blir.
Regeringen har tidigare föreslagit såväl vissa utvidgningar som inskränk-
ningar av ersättningsrätten. Såvitt kan bedömas kommer den totala kostna-
den för patientskadeersättningen att öka något. Samtidigt sker vissa sänk-
ningar av det skydd som erhålls genom socialförsäkringarna. Om nivån på
ersättningen skall vara densamma som för närvarande gäller i den frivilli-
ga patientförsäkringen, torde det krävas en viss höjning av självrisken för
att den nuvarande totala kostnadsramen inte skall öka. Som tidigare
nämnts kan samtidigt en renodling av självrisken sänka utredningskost-
nadema ytterligare.
Regeringen föreslår mot bakgrund av det anförda att självrisken bestäms
till en tjugondei av basbeloppet. Detta bör som Landstingsförbundet anfört
57
i sitt remissyttrande utgöra ett tak för självrisken. Inget hindrar att en för-
säkringsgivare sätter en lägre självrisk.
Såsom framgått ovan är det huvudsakliga syftet med en självrisk att för-
hindra att betydande kostnader uppkommer till följd av anspråk på ersätt-
ning för smärre skador. För att denna effekt skall uppnås måste systemet
vara konstruerat på det sättet att självrisken betalas av den skadelidande,
vilket i realiteten blir följden av att ett avdrag görs från det ersättnings-
belopp som betalas ut. Det saknas mot denna bakgrund skäl för en ordning
där vårdgivaren i egenskap av försäkringstagare står för självrisken.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Ersättningsbeloppet för varje skadad person
bör högst kunna uppgå till 200 basbelopp (ca 7,2 miljoner kronor)
och för varje skadehändelse till högst 1000 basbelopp (ca 36 miljoner
kronor). I beloppen ingår inte ränta eller ersättning för rättegångskost-
nader. I patientskadelagen regleras förfarandet då det högsta ansva-
righetsbeloppet inte räcker till full ersättning åt alla som är berättigade
till patientskadeersättning.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag, bort-
sett från bestämmelserna om ränta, rättegångskostnader och förfarandet då
den maximala ersättningen inte räcker till full ersättning åt alla.
Remissinstanserna: Svenska Aktuarieföreningen anser att 200 basbe-
lopp per skadad person kan vara för lågt i fall där barn skadas i samband
med födseln. Föreningen föreslår en höjning av beloppet per skadad per-
son till 300 basbelopp.
Skälen för regeringens förslag: Hittillsvarande försäkringsåtagande har
enligt bestämmelserna varit begränsat till 25 miljoner kronor för varje
skadehändelse, dock högst 5 miljoner kronor för varje skadad person.
Regeringen anser i likhet med utredningen att en begränsning av ersätt-
ningsansvaret även i fortsättningen är nödvändig av försäkringstekniska
skäl. I 14 § trafikskadelagen fmns motsvarande begränsning, dock är det
totala beloppet för en skadehändelse i den lagen bestämt till 300 miljoner
kronor.
Utredningen har bedömt att de nuvarande begränsningarna av
ersättningsbeloppen är något för låga och att detta främst gäller ersätt-
ningsbeloppet för varje skadad person. Det är däremot enligt utredningen
sällsynt att en skadehändelse omfattar flera personer varför totalbeloppet
inte är av samma betydelse. För att undvika regelbundna ändringar av
ersättningsbeloppen har utredningen föreslagit att beloppen relateras till
basbeloppet. Regeringen delar denna bedömning.
Mot bakgrund av att det av kostnadsskäl inte är möjligt att höja belopps-
gränsema i vidare mån än vad utredningen föreslagit finner regeringen i
likhet med utredningen att den högsta ersättningen som kan lämnas till en
skadad person bör fastställas till 200 basbelopp (f.n. ca 7,2 miljoner kro-
58
nor) och för varje skadehändelse till 1000 basbelopp (f.n. ca 36 miljoner
kronor).
Som Lagrådet anfört torde risken inte vara särskilt stor för att skadeverk-
ningarna i anledning av en och samma händelse kommer att bli så omfat-
tande, att de patientskadeersättningar som de skadelidande kan vara
berättigade till inte ryms inom det högsta ansvarighetsbelopp som nyss
föreslagits. I enlighet med vad Lagrådet förordat bör ändock i lagen infö-
ras en bestämmelse om hur det totala beloppet skall fördelas mellan de
skadelidande när beloppet inte räcker till föll ersättning för dem alla. Vi-
dare bör som Lagrådet föreslagit lagen innehålla en bestämmelse om att
ränta och ersättning för rättegångskostnader inte skall ingå i begränsnings-
beloppen. Regeringen återkommer i författningskommentaren till den
närmare utformningen av de berörda bestämmelserna.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: De försäkringsgivare som meddelar patient-
försäkring skall ingå i en patientförsäkringsförening.
Föreningen skall handlägga frågor om ersättning för skador som
uppkommit hos vårdgivare som saknar försäkring samt frågor om
ersättning där flera försäkringsgivare svarar solidariskt.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser har påtalat att patientförsäk-
ringsföreningen genom förslaget får uppgifter av myndighetskaraktär och
ifrågasätter lämpligheten av detta. Justitieombudsmannen (JO) påpekar att
föreningen kommer att stå under tillsyn av JO och JK då den tillagts en
uppgift av myndighetskaraktär. Eftersom föreningen inte skall vara en
myndighet är offentlighetsprincipen inte tillämplig. Detta betyder enligt
JO att tillsynen kan bli verkningslös eftersom tillsynsorganet inte har rätt
att få del av handlingarna i ärendena. Finansinspektionen påpekar att,
eftersom bestämmelsen om att de försäkringsgivare som meddelar patient-
försäkring skall ingå i en patientförsäkringsförening inte är förenad med
en sanktionsbestämmelse, det kan uppstå problem med exempelvis utländ-
ska försäkringsgivare som inte vill ingå i föreningen. Sveriges Domareför-
bund anser att man bör överväga om det finns anledning att göra 1 kap.
8 § sekretesslagen (1980:100) tillämplig på patientförsäkringsföreningen.
Malmö och Göteborgs kommuner anser att det ekonomiska ansvaret och
myndighetsutövningar bör läggas på en statlig myndighet, förslagsvis
Riksförsäkringsverket.
Skälen för regeringens förslag: Om en patientförsäkring skall tecknas
på grundval av ett obligatorium i lagstiftningen finns det behov av vissa
59
gemensamma administrativa regler. Vad som kan kräva gemensam hand-
läggning är frågor om skador som uppkommit vid behandling hos en vård-
givare som saknar försäkring samt frågor om hur skador som berör flera
försäkringsgivare skall lösas. För att hantera frågor som de nu angivna
föreslår regeringen i likhet med utredningen att en särskild patientför-
säkringsförening bildas med trafikförsäkringsföreningen som förebild.
Om det angivna syftet skall uppnås förutsätts givetvis att de försäkrings-
givare som skall meddela patientförsäkring är medlemmar i föreningen.
Regeringen föreslår därför att de försäkringsgivare som meddelar patient-
försäkringar skall vara skyldiga att ingå i föreningen. Skyldigheten att
vara medlem i föreningen bör regleras i lag.
Skyldigheten att vara medlem i patientförsäkringsföreningen skall även
gälla utländska försäkringsgivare som bedriver gränsöverskridande verk-
samhet i Sverige. En förutsättning för detta är att kravet på medlemskap
inte strider mot tredje generationens försäkringsdirektiv som gäller inom
EU. Innebörden av direktiven är inte självklar i nu aktuella frågor. Det kan
i vart fall konstateras att en sådan skyldighet som medlemskravet utgör är
tillåten, om det är dikterat av det allmänna bästa.
EG-domstolen har i flera domar varit inne på frågan när en inskränkning
i etableringsfriheten kan vara berättigad med hänsyn till det allmänna
bästa. Se t.ex. Gebhard Case (mål 55/94). Domstolen har vid sina bedöm-
ningar hänfört sig till vissa principer, bl. a. att det allmänna bästa inte
redan är skyddat genom regler i företagets hemland, att regeln är objektivt
nödvändig för att skydda det aktuella intresset, att den avsedda skydds-
effekten inte kan uppnås på ett mindre ingripande sätt samt att regeln är
tillämplig utan diskriminering.
Regeringen gör i denna fråga följande bedömning.
Den obligatoriska patientförsäkringen kommer att omfatta all hälso- och
sjukvård i Sverige. Försäkringen kan sägas utgöra ett komplement till den
allmänna försäkringen. Det är därför väsentligt att patientförsäkringsföre-
ningen omfattar alla försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring så
att det med föreningen avsedda patientskyddsintresset kan upprätthållas.
PatientfÖrsäkringsffågor är i dag inte föremål for någon harmonisering
genom särskild gemensamhetslagstiftning. De skyddsfrågor som medlem-
skapet i en svensk patientförsäkringsförening skall tillgodose är inte heller
skyddat genom regler i andra länders lagstiftning. Ett medlemskap i före-
ningen är, som nyss utvecklats, nödvändigt för att uppnå det skadelidan-
deskydd varom nu är fråga och kan inte heller uppnås på något mindre
ingripande sätt. Kravet på medlemskap i föreningen är dessutom tillämp-
ligt på alla företag som meddelar patientförsäkring som omfattas av lagen
och diskriminerar inte utländska försäkringsgivare i förhållande till svens-
ka försäkringsgivare.
Vid dessa förhållanden anser regeringen att den restriktion som kravet på
medlemskap innebär i vart fall är motiverad med hänsyn till det allmänna
bästa.
Regeringen anser att det inte finns tillräckliga skäl att införa särskilda
sanktionsbestämmelser med avseende på försäkringsgivare som vägrar gå
med i patientförsäkringsföreningen. När det gäller utländska försäkrings-
Prop. 1995/96:187
60
givare erinrar regeringen om att huvudprincipen enligt tredje generatio- Prop. 1995/96:187
nens försäkringsdirektiv är att försäkringsgivarens verksamhet står under
tillsyn av myndighet i försäkringsgivarens hemland, oavsett var inom EU
verksamheten bedrivs. Värdlandets tillsynsmyndighet har dock vissa möj-
ligheter att ingripa mot en sådan försäkringsgivare om dennes verksamhet
inte överensstämmer med de regler som gäller i värdlandet (se prop.
1994/95:184 s. 221 ff., bet. 1994/95:NU24, rskr. 1994/95:392).
Utredningen har övervägt om det är möjligt och lämpligt att även låta
patientförsäkringsföreningen handha skadereglering och det skadeföre-
byggande arbetet. Utredningen har dock funnit att en sådan organisation i
alltför hög grad skulle inkräkta på försäkringsgivarnas verksamhet. Den
skulle därigenom också få karaktär av myndighet. Utredningen har därför
stannat för att med trafiksskadelagen och trafikförsäkringen som förebild
låta dessa frågor handläggas av de enskilda försäkringsgivarna. Regering-
en delar utredningens uppfattning i denna fråga. Föreningens uppgifter är
dock delvis av samma slag som en försäkringsgivares. Det finns därför
behov av insyn och kontroll av föreningens verksamhet. I likhet med vad
som gäller för Trafikförsäkringsföreningen bör insynen och kontrollen
utövas på det sättet att stadgar fastställs av regeringen och att föreningen
ställs under Finansinspektionens tillsyn. Att regeringen skall fastställa
stadgarna bör framgå av lagen. Det bör finnas en möjlighet för regeringen
att delegera fastställandet av stadgarna till den myndighet som regeringen
bestämmer.
Patientförsäkringsföreningens verksamhet blir som nyss framgått att be-
trakta som privat verksamhet. Regeringen finner att behovet av offentlig
insyn, utöver den som skall skötas av Finansinspektionen, inte gör sig så
starkt gällande att bestämmelsen i 1 kap. 8 § sekretesslagen bör göras
tillämplig på föreningen.
Regeringens förslag: De försäkringsgivare som tecknar patientför-
säkring och ingår i patientförsäkringsföreningen skall ha solidariskt
ansvar för att ersättning lämnas för skador som uppkommit hos vård-
givare som saknar försäkring enligt patientskadelagen.
Patientförsäkringsföreningen skall som legal ställföreträdare för
försäkringsgivarna i föreningen ha möjlighet att kräva tillbaka utgiven
patientskadeersättning av en vårdgivare som saknar föreskriven för-
säkring. En regel om hur det slutliga ansvaret mellan de inbördes
ansvariga försäkringsgivarna skall fördelas tas in i lagen.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. Utredningens förslag innehåller dock ingen bestämmelse om er-
sättningsansvarets slutliga fördelning.
Remissinstanserna: Några remissinstanser i ffågasätter lämpligheten i
att låta skötsamma vårdgivare ansvara för de försumligas skulder.
61
Skälen för regeringens förslag: Ett av de avgörande skälen för att in-
föra en lagstiftning om obligatorisk ersättning till patienter för skador i
vården är att alla patienter skall få samma skydd oberoende av vilken
vårdgivare de anlitat. En förutsättning för att detta krav skall kunna upp-
fyllas är att även patienter som skadas hos en vårdgivare som inte uppfyllt
lagens krav om att ha en försäkring kan få ersättning. Regeringen föreslår
därför att de i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna
solidariskt skall ansvara för att patientskadeersättning lämnas för en skada
som uppkommit hos en vårdgivare som saknar patientförsäkring enligt
denna lag.
Regeringen anser, i likhet med utredningen, att försäkringsgivarna skall
kunna kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av en vårdgivare som
inte tecknat patientförsäkring. Genom att försäkringsgivarna får denna
möjlighet till återkrav av den utgivna ersättningen anser regeringen att de
skötsamma vårdgivarna inte görs ansvariga för de försumligas skulder.
Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att alla patienter som skadas i
samband med hälso- och sjukvård skall få samma skydd. I återkravsären-
den bör försäkringsgivarna företrädas av patientförsäkringsföreningen som
legal ställföreträdare.
Utredningen har inte tagit upp frågan om möjligheten av jämkning vid
återkrav från en oförsäkrad vårdgivare. Regeringen anser för sin del att
någon särskild jämkningregel inte bör tas in i patientskadelagen. För att
patientskadeskyddet skall fungera tillfredsställande är det viktigt att vård-
givarna fullgör sin försäkringsplikt. Skyldigheten att betala tillbaka en
utgiven patientskadeersättning skall därför ses som sanktion mot försum-
lig vårdgivare. Någon jämkning bör således i princip inte kunna komma
ifråga (jfr. även prop. 1975:12 s. 176). De försäkringsgivare som utgett
patientskadeersättning är dock fria att träffa överenskommelse om jämk-
ning med återbetalningsskyldig vårdgivare, om återkravet skulle framstå
som särskilt betungande.
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Patientförsäkringsföreningen skall ha rätt att
kräva en avgift (patientförsäkringsavgift) av vårdgivare för den tid
som vårdgivaren saknat försäkring. Avgiften får högst tas ut med ett
belopp som för år räknat motsvarar femton procent av det basbelopp
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när avgiften
bestäms. Om den dubbla försäkringspremien som vårdgivare i mot-
svarande verksamhet betalar är högre,får avgiften istället beräknas på
grundval av detta belopp.
Utredningens förslag: överensstämmer i princip med regeringens för-
slag.
Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket anser att den vårdgivare som
försummat att teckna erforderlig försäkring även, på motsvarande sätt som
62
anges i trafikskadelagen, skall kunna föreläggas att vid vite fullgöra sin
fÖrsäkringsskyldighet och även kunna dömas till penningböter. Sveriges
Försäkringsförbund ifrågasätter om det inte bör finnas en möjlighet att
jämka patientförsäkringsavgiften. Göteborgs tingsrätt och Sveriges Tand-
läkarförbund och Sveriges TjänstetandläkarfÖrening påpekar att den före-
slagna bestämmelsen om avgiftens storlek är oklar.
Skälen för regeringens förslag: Som tidigare nämnts är ett av de av-
görande skälen för att införa en lagstiftning om obligatorisk ersättning till
patienter för skador i vården att alla patienter skall få samma skydd obe-
roende av vilken vårdgivare de anlitat. För att skydda de patienter som
skadas i samband med hälso- och sjukvård hos vårdgivare som underlåtit
att teckna försäkring har regeringen i det föregående föreslagit att de för-
säkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall ansvara för
sådana skador. Regeringen har även föreslagit att patientförsäkringsföre-
ningen skall ha möjlighet att kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning
av en oförsäkrad vårdgivare. Regeringen anser, i likhet med utredningen,
att en särskild avgift härutöver bör kunna tas ut av en vårdgivare som
försummat att teckna erforderlig försäkring.
Om en vårdgivare anser att han inte är skyldig att betala en påförd
patientförsäkringsavgift kan han visserligen inte överklaga patientför-
säkringsföreningens beslut. Avgiften kan dock inte tas ut tvångsvis utan
att ha blivit fastställd vid domstol. Den vårdgivare som krävs på avgift kan
därför i sista hand få sin sak prövad av domstol. Syftet med patientförsäk-
ringsavgiften är bl.a. att den skall utgöra en sanktion mot vårdgivare som
inte fullgör sin försäkringsplikt. Av samma skäl som anförts beträffande
återkrav av patientskadeersättning bör därför någon jämkning av patient-
försäkringsavgiften inte komma ifråga.
Utredningen har övervägt att införa en möjlighet för Socialstyrelsen att
förelägga vite mot vårdgivare som försummat att teckna försäkring. Utred-
ningen anser dock att möjligheten att ta ut särskild avgift av en försumlig
vårdgivare tillsammans med möjligheten att regressvis kräva denne på
utbetald patientskadeersättning är tillräckliga sanktionsmedel. Regeringen
delar utredningens uppfattning och föreslår att patientförsäkringsförening-
en skall ha rätt att ta ut en avgift av försäkringspliktig vårdgivare som inte
tecknat patientförsäkring för den tid som försäkring saknats.
Några remissinstanser har påtalat att den föreslagna bestämmelsen om
avgiftens storlek är oklar. Vi delar denna synpunkt och bestämmelsen bör
därför omformuleras. Den bestämmelse vi föreslagit i lagrådsremissen i
detta avseende och som Lagrådets redaktionella ändringsförslag bygger
på, har dock fått en lydelse som kan leda till tvekan om hur bestämmelsen
skall tillämpas. Bestämmelsen bör därför utformas på så sätt att patienför-
säkringsavgift högst får tas ut med ett belopp som för år räknat motsvarar
femton procent av det basbelopp enligt lagen om allmän försäkring som
gäller när avgiften bestäms. Om den dubbla försäkringspremien som vård-
givare i motsvarande kategori betalar är högre, bör dock avgiften i stället
få beräknas på grundval av detta belopp.
Prop. 1995/96:187
63
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: De i föreningen ingående medlemmarna skall
tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd.
Patientskadenämnden skall yttra sig över de ersättningsfall som pa-
tient eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller
domstol underställer den.
Patientskadenämnden skall vara ett rådgivande organ och nämndens
verksamhet skall betraktas som enskild verksamhet. I nämnden skall
olika intressen som berörs av patientförsäkringen vara representerade.
I lagtexten skall det anges att företrädare för patientintressena skall
ingå i nämnden. Ytterligare föreskrifter om nämndens sammansätt-
ning lämnas av regeringen som också skall godkänna nämndens
arbetsordning.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. Utredningens förslag innehåller dock ingen bestämmelse om
patientskadenämndens sammansättning.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekar värdet av att en
patientskadenämnd inrättas med samma uppgifter som den nuvarande.
Juridiska fakultetsnämnden vid Stockholms universitet ifrågasätter dock
inrättandet av en patientskadenämnd och påpekar att det svenska nämnd-
systemet överhuvudtaget är främmande för utomnordiska EU-länder. Juri-
diska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet anser att det är lämpligt att
bibehålla en patientskadenämnd för rådgivande utlåtanden och att den bör
författningsregleras. Fakultetsnämnden ifrågasätter dock om nämndens
verksamhet måste betraktas som enskild verksamhet med åtföljande be-
gränsning av rätten att få ta del av allmänna handlingar. Sveriges Tand-
läkarförbund (STF) och Sveriges Tjänstetandläkarförening (STF/TT) an-
ser att patientskadenämndens verksamhet skall betraktas som enskild verk-
samhet och inte som myndighetsutövning. STF och STF/TT påpekar att
sammansättningen av nämnden är en väsentlig fråga och att man i stadgar-
na för patientförsäkringsföreningen skriver in regler som tillförsäkrar
patientskadenämnden inte bara försäkringsexpertis utan även medicinsk
och odontologisk sådan.
Skälen för regeringens förslag: Patientskadenämnden har genom sin
tjugoåriga verksamhet framgångsrikt verkat för enhetlig praxis. Verk-
samheten har underlättat skadehanteringen och medverkat till att patienter-
na på ett snabbt och säkert sätt fått ersättning för sina skador. Enligt rege-
ringens uppfattning har nämndens verksamhet varit så värdefull att det är
angeläget att den i någon form kan verka även i framtiden. Det måste
betraktas som en fördel för patienten att kunna få sitt anspråk på patient-
skadeersättning prövat kostnadsfritt av ett sakkunnigt organ innan saken
eventuellt förs vidare till domstol. Det är viktigt att understryka att den
skadelidande skall ha rätt att välja om han eller hon vill anlita
patientskadenämnden eller gå direkt till domstol med sitt ersättningsan-
språk.
64
Enligt nuvarande bestämmelser yttrar sig patientskadenämnden över
ersättningsärenden på begäran av patienten, vårdgivaren eller försäkrings-
givaren. Regeringen anser att detta bör vara en lämplig ordning även i
fortsättningen. Regeringen föreslår därför att de i föreningen ingående
medlemmarna tillsammans upprätthåller och bekostar en särskild patient-
skadenämnd med samma uppgifter som den nuvarande frivilliga nämnden.
Nämnden skall således yttra sig över de ersättningsfall som patient, vård-
givare eller försäkringsgivare underställer den. Därutöver bör yttrande
också avges på begäran av annan skadelidande än patienten samt av dom-
stol. Nämndens yttranden blir liksom tidigare en rekommendation till den
som är skyldig att utge ersättning dvs. försäkringsgivaren. Eftersom nämn-
dens verksamhet således endast är rådgivande och möjlighet till dom
stolsprövning står öppen lägger Europakonventionens krav på dom-
stolsprövning inte hinder i vägen för en patientskadenämnd.
Nämndens verksamhet bör, liksom hittills och i likhet med vad som gäl-
ler för Trafikskadenämnden, betraktas som enskild verksamhet. Kritik har
ibland framförts mot att förfarandet i patientskadenämnden inte ger den
skadelidande tillräcklig insyn i processen hos nämnden.
Under beredningen av detta lagstiftningsärende i regeringskansliet har
dock framkommit att de skadelidande regelmässigt får del av det material
som ligger till grund för patientskadenämndens bedömning.
Enligt Trafikskadenämndens riktlinjer för trafikförsäkringsbolagens
handläggning av nämndärenden skall de skadelidande få del av allt
utredningsmaterial som ligger till grund för nämndens ställningstagande.
Regeringen anser att rätten att få ta del av material som ligger till grund
för patientskadenämndens beslut är en från patientens synpunkt viktig
princip. Vi förordar därför att motsvarande ordning som gäller för Trafik-
skadenämnden skall gälla for Patientskadenämnden. Möjligheter för
patienterna att få del av utredningsmaterialet bör komma till uttryck i
nämndens arbetsordning. Denna bör fastställas av regeringen.
När det gäller nämndens sammansättning bör den enligt regeringens
mening i huvudsak överensstämma med den som gäller för den nuvarande
patientskadenämnden. Det allmänna patientintresset representeras i nämn-
den av ledamöter som utses av regeringen efter förslag av riksdagspartier-
na. Lagrådet har anfört att det i lagen bör anges att företrädare för patient-
intressena skall ingå i patientskadenämnden och att regeringen i fråga om
nämndens sammansättning i övrigt kan lämna ytterligare föreskrifter.
Regeringen delar Lagrådets bedömning.
I detta sammanhang kan nämnas att Kommittén om ideell skada har stu-
derat olika rådgivande nämnder som är verksamma på försäkringsområdet
och i sitt slutbetänkande SOU 1995:33 anför kommittén att skadepröv-
ningsnämndemas organisation och verksamhet bör utvärderas i särskild
ordning. Kommittén pekar på en del frågor om förfarandet vid nämnderna
och deras sammansättning som det kan finnas anledning att överväga vid
en sådan översyn av nämndverksamheten, bl.a. den skadelidandes möjlig-
het att få ta del av allt material som ligger till grund för nämndernas ställ-
ningstagande. Kommitténs betänkande bereds för närvarande inom
regeringskansliet.
Prop. 1995/96:187
65
5 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
Prop. 1995/96:187
Regeringens förslag: Den skadelidande skall alltid ha rätt att väcka
skadeståndstalan vid domstol även om patientskadeersättning kan
lämnas enligt patientskadelagen. En särskild bestämmelse om detta
tas in i lagen.
Den som har betalat skadestånd med anledning av en skada på
patient skall ha rätt att inträda i den skadelidandes rätt till
patientskadeersättning. Detta skall dock inte gälla när skadan vållats
uppsåtligen eller av grov vårdslöshet.
En försäkringsgivare som har lämnat patientskadeersättning för en
skada som vållats uppsåtligen eller av grov vårdslöshet skall ha rätt
att återkräva ersättningen av skadevållaren.
Försäkringsgivare som lämnat patientskadeersättning föreslås få
regressrätt mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvars-
lagen. Försäkringsgivare som utgett patientskadeersättning för olycks-
fallsskada i samband med sjuktransport ges också regressrätt gente-
mot den som är skyldig att lämna trafikskadeersättning för skadan.
Slutligen skall en oförsäkrad vårdgivare som betalat tillbaka en
patientskadeersättning till försäkringsgivare i patientförsäkringsföre-
ningen ha regressrätt mot andra ansvariga som försäkringsgivarna
hade kunnat rikta återkrav mot.
Utredningens förslag: Utredningens förslag innehåller ingen uttrycklig
bestämmelse om rätten för den skadelidande att föra skadeståndstalan vid
domstol. Utredningens förslag skiljer sig vidare från regeringens förslag
genom att återkravsrätten för försäkringsgivare respektive den som betalat
skadestånd i vållandefallen inte är begränsad till fall av vållande som skett
uppsåtligt eller av grov vårdslöshet. Utredningens förslag saknar slutligen
bestämmelser om regress gentemot skadeståndsanvarig enligt produktan-
svarslagen och i fråga om trafikskadeersättning samt för oförsäkrad vård-
givare som betalat tillbaka patientskadeersättning.
Remissinstanserna: Ett par remissinstanser anser att det bör framgå av
lagen att den skadelidande alltid har rätt att få sin sak prövad i en skade-
ståndsprocess, trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt lagen.
Flera remissinstanser har ställt sig tveksamma till utredningens förslag att
inte begränsa regressrätten i vållandefallen till uppsåtligt eller grovt vårds-
löst handlande. Enligt remissinstanserna kan detta få till följd att vårdgiva-
re förutom patientförsäkring måste teckna ansvarsförsäkringar. Sveriges
Försäkringsförbund har inga invändningar mot den föreslagna regressrät-
ten. Trafikskadenämnden har påpekat att det självfallet med fog kan häv-
das att trafikförsäkringen bör bära kostnaderna för olycksfallsskador i
samband med sjuktransporter.
Skälen för regeringens förslag: Utredningen har, även om någon ut-
trycklig lagregel inte föreslagits, förespråkat att en patient, oavsett patient-
skadelagens ersättningssystem, bör ha rätt att föra en skadeståndsrättslig
talan mot den som kan ha vållat skadan. Detta har inte mött några invänd-
66
ningar från remissinstanserna. Regeringen delar utredningens uppfattning Prop. 1995/96:187
och anser, som ett par remissinstanser förordat, att en bestämmelse om
detta bör tas in i lagen. Enligt regeringens uppfattning torde dock intresset
för skadeståndstalan bli mycket begränsat, eftersom ersättningen enligt
lagförslaget i huvudsak är likställd med en skadeståndsersättning. Vidare
har, som tidigare nämnts, Landstingets ömsesidiga Försäkringsbolag och
även andra enskilda försäkringsbolag i försäkringsavtal åtagit sig att regle-
ra även skadeståndsansvaret.
När det sedan gäller frågan om regress i vållandefallen har utredningen
övervägt att - efter mönster av försäkringsavtalslagen och trafikskadela-
gen - begränsa rätten för en försäkringsgivare att återkräva en lämnad
patientskadeersättning till situationer där skadevållaren handlat uppsåt-
ligen eller av grov vårdslöshet. Utredningen har emellertid funnit att något
vägande skäl för en sådan begränsning inte finns. Regeringen finner emel-
lertid, i likhet med vad flera remissinstanser gett uttryck för, att anspråk på
ersättning för skador som omfattas av patientskadelagen bör kanaliseras
till den särskilda patientförsäkringen. Även för anspråk på patientskadeer-
sättning bör därför gälla en regressrätt som i ersättningssammanhang är av
traditionellt slag. Regress bör således inte få förekomma i andra fall än då
skadan vållats uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet. Utredningens
förslag i denna del bör därför inte genomföras.
Som framgått i det föregående kan en skada som orsakats av fel hos eller
felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning
enligt förslaget till patientskadelag även omfattas av produktansvaret en-
ligt produktansvarslagen. Regeringen anser, på motsvarande sätt som
gäller i fråga om trafikskador som orsakas av säkerhetsbrister i produkter,
att ersättningsskyldigheten för skador som beror på säkerhetsbrister hos
medicintekniska produkter eller annan utrustning inom sjukvården slutli-
gen bör ligga hos den som är ansvarig enligt produktansvarslagen. Den
försäkringsgivare som har utgett patientskadeersättning för en sådan skada
bör därför få en återkravsrätt mot den som är skadeståndsskyldig enligt
produktansvarslagen. Bestämmelsen bör utformas på motsvarande sätt
som i trafikskadelagen.
Också när det gäller skador som inträffar i samband med trafikolycksfall
under sjuktransport uppkommer frågan var det slutliga ansvaret för skadan
skall stanna. Som Trafikskadenämnden anfört i sitt remissyttrande kan det
med fog hävdas att trafikförsäkringen bör bära kostnaderna för sådana
skador. Regeringen delar denna bedömning och föreslår att den försäk-
ringsgivare som utgett ersättning enligt patientskadelagen för skada på
grund av olycksfall i samband med sjuktransport skall ha rätt att inträda i
den skadelidandes rätt till trafikskadeersättning.
Regeringen har i avsnitt 12.2 föreslagit att försäkringsgivare som har ut-
gett patientskadeersättning för skada som uppkommit hos en oförsäkrad
vårdgivare skall ha rätt att återkräva ersättningen från vårdgivaren. Beträf-
fande den ersättning som en vårdgivare sålunda återbetalar bör samma
principer tillämpas om fördelningen av det slutliga ansvaret som nyss
föreslagits för försäkringsgivare. Vårdgivaren bör alltså få regressrätt mot
67
skadevållare, ansvarig enligt produktansvarslagen och den som är skyldig Prop. 1995/96:187
att utge trafikskadeersättning.
Regeringens förslag: Den som vill ha ersättning enligt patientskade-
lagen förlorar rätten till ersättning om han inte väcker talan inom tre
år från det han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande
och i varje fall inom tio år från den tidpunkt då skadan orsakades. Om
den som begär ersättning anmält skadan till vårdgivaren eller
försäkringsgivaren inom denna tid, skall han alltid ha sex månader på
sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgivarens slutliga
ställningstagande i ärendet. I de fall där den skadelidande riktar sitt
ersättningsanspråk mot medlemmarna i patientförsäkringsföreningen
därför att vårdgivaren inte tecknat föreskriven försäkring skall
preskriptionsavbrott kunna göras hos föreningen genom anmälan av
skadan inom den angivna tiden.
Utredningens förslag: Enligt utredningens förslag skall den som vill ha
ersättning enligt patientskadelagen anmäla skadan till vårdgivaren eller
försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick eller borde fått
kännedom om att fordringen kunde göras gällande. Anmälan måste dock
lämnas inom tio år efter den tidpunkt då skadan orsakades. Den som inte
anmäler skadan i tid har inte rätt till ersättning. Talan om patientskade-
ersättning vid allmän domstol får inte föras innan fordran på ersättning
prövats enligt lagens bestämmelser. En sådan talan måste väckas inom sex
månader efter det att den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen
fått del av försäkringsgivarens eller vårdgivarens slutliga ställning i ären-
det.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig i preskrip-
tionsfrågan är kritiska till utredningens förslag. Juridiska fakultetsnämn-
den vid Uppsala universitet påpekar att enligt svensk rätt torde utgångs-
punkten för specialpreskription vanligen vara erhållen "kännedom" om att
en fordran kan göras gällande. Vidare anser fakultetsnämnden att anmälan
av en skada inte bör vara tillräckligt för preskriptionsavbrott. Det bör före-
skrivas att den skadelidande skall framställa anspråk på ersättning. Fakul-
tetsnämnden anser dessutom att den som gör regressanspråk gällande
enligt patientskadelagen skall ges en "egen" treårsffist och inte vara bun-
den av fristen för den skadelidandes anspråk mot försäkringsgivaren.
Finansinspektionen, Trafikskadenämnden och Sveriges Försäkringsför-
bund anser också att preskriptionsreglerna bör utformas efter mönster av
motsvarande regler i försäkringsavtalslagen och trafikskadelagen dvs.
talan bör väckas inom tre år från det den skadelidande fick kännedom om
att fordringen kunde göras gällande. Försäkringsjuridiska föreningen anser
68
att man kan godta förslaget att den skadelidande skall "anmäla" skadan
inom preskriptionstiden och inte, såsom föreskrivs i försäkringsavtalsla-
gen och trafikskadelagen, "väcka talan" inom denna tid. Flera remissin-
stanser anser att en anmälan bör kunna prövas trots preskriptionsbestäm-
melsema, om det fmns särskilda skäl. De flesta remissinstanser som yttrat
sig i frågan om domstolsprövning är positiva till förslaget. Svenska
Läkaresällskapet och Sveriges Advokatsamfund anser att det inte förelig-
ger tillräckligt starka skäl för att ersätta det nuvarande skiljemannaförfa-
randet med domstolsprövning. Några remissinstanser ifrågasätter bestäm-
melsen att den skadelidande inte får vända sig direkt till domstol med sitt
krav på patientskadersättning utan måste avvakta skadereglering enligt
lagen och eventuellt yttrande från patientskadenämnden.
Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna om preskription
i den nuvarande patientförsäkringen skall den som vill kräva ersättning
anmäla skadan till sjukvårdshuvudmännen eller försäkringsgivaren inom
tre år från det han eller hon fick kännedom om skadan men aldrig senare
än tio år från den tidpunkt den åtgärd som orsakade skadan vidtogs.
Utredningen har föreslagit att bestämmelsen ändras på så sätt att den som
vill ha ersättning enligt patientskadelagen skall anmäla skadan till vård-
givaren eller försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick
eller borde fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande.
Som Finansinspektionen har påpekat innebär den föreslagna bestämmel-
sen en skärpning för den skadelidande i förhållande till nuvarande bestäm-
melser i patientförsäkringen.
Utredningen synes ha utformat sitt förslag efter mönster av preskriptions-
bestämmelsen i produktansvarslagen. Som flera remissinstanser har anfört
är det dock naturligare att i detta avseende utforma preskriptionsbestäm-
melsen på motsvarande sätt som skett i försäkringsavtalslagen och trafik-
skadelagen. Regeringen anser således i likhet med remissinstanserna att
preskriptionsavbrottet bör räknas från den tidpunkt då den skadelidande
faktiskt fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande.
Enligt utredningen förekommer det att patient som inte anmält skadan
inom den angivna treårsperioden i stället för en skadeståndsprocess mot
vårdgivare eftersom skadeståndstalan har tioårig preskription. Av den
anledningen har önskemålet framförts att preskriptionstiden skulle för-
längas till generellt tio år. Utredningen har övervägt detta men inte funnit
några avgörande skäl att ändra preskriptionstiderna. Med en förlängning
till tio år skulle skaderegleringsarbetet enligt utredningen försvåras avse-
värt och möjligheterna för en patient att efter så lång tid visa på samband
mellan skada och behandling skulle dessutom minska betydligt.
Regeringen delar utredningens uppfattning att preskriptionstiden inte
generellt bör utsträckas till tio år.
Flera remissinstanser anser att en anmälan bör kunna prövas trots att den
kommit in för sent om det föreligger särskilda skäl. Denna fråga har inte
berörts av utredningen. Regeringen har förståelse för remissinstansernas
synpunkter men anser samtidigt att det ur skaderegleringssynpunkt är
angeläget med fasta preskriptionstider.
Prop. 1995/96:187
69
Preskriptionstiden skall enligt vad nyss anförts som hittills börja löpa när Prop. 1995/96:187
den som kräver ersättning insett att han skadats och att skadan kan ha
samband med en åtgärd från hälso- och sjukvårdens sida. Enligt den frivil-
liga patientförsäkringen avbryts preskriptionen i och med att skadan skrift-
ligen anmäls till den vårdgivare hos vilken den skadegörande handlingen
företogs eller till den försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för
den vårdgivaren.
En ordning med anmälan hos vårdgivare eller försäkringsgivare som den
preskriptionsavbrytande åtgärden innebär att problem kan uppstå. Om
vårdgivaren vid tidpunkten för preskriptionsavbrottet upphört med sin
verksamhet och kanske t.o.m. upphört som rättsubjekt, kan anmälan inte
längre göras hos vårdgivaren. Vidare kan den situationen tänkas att den
skadelidande inte vet vem som är försäkringsgivare eller att vårdgivaren
saknar försäkring. Den situationen kan alltså uppkomma att den skade-
lidande inte har någon att göra anmälan hos. Detta problem löses med att
den skadelidande alltid ges rätt att väcka talan.
Preskriptionsbestämmelsen bör utformas efter mönster av motsvarande
regel i konsumentförsäkringslagen.
När den skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot medlemmarna i
patientförsäkringsföreningen, bör som Lagrådet anfört preskriptionsav-
brott kunna göras hos föreningen.
Utredningens förslag innebär att en talan om patientskadeersättning inte
skall få inledas hos domstol innan skadereglering enligt lagen skett. Har
yttrande begärts hos patientskadenämnden skall enligt utredningen också
det inväntas innan talan får anhängiggöras. Syftet med denna ordning har
- i förening med det enklare sättet för preskriptionsavbrott som anmälan
av skadan innebär - varit att hålla nere antalet onödiga processer. Frågan
är om det finns behov av ett sådant system. Erfarenheterna från
trafikförsäkringsområdet, där prövning i Trafikskadenämnden inte behö-
ver avvaktas innan den skadelidande väcker talan, visar att antalet fall som
gått vidare till domstol är ringa i förhållande till det totala antalet ärenden
(se SOU 1995:33 s. 182). Ingenting har framkommit som motsäger att det
inte kommer att förhålla sig på samma sätt när det gäller den obligatoriska
patientförsäkringen. Det ligger i sakens natur att den skadelidande först
utnyttjar det enklare och billigare system som prövningen hos försäkrings-
givaren och patientskadenämnden innebär innan han vänder sig till dom-
stol. Regeringen finner därför att den ordning som utredningen föreslagit
i denna del inte bör genomföras utan den skadelidande skall ha rätt att
vända sig till domstol så snart anspråket på patientskadeersättning kan
göras gällande.
Regeringen anser att frågan om en särskild preskriptionsregel för regress-
anspråk av det slag som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala univer-
sitet förordat är av den karaktären att den inte lämpar sig för att tas upp
endast för patientskadelagens del.
70
Prop. 1995/96:187
Inom hälso- och sjukvården bedrivs kontinuerligt ett arbete för att före-
bygga skador i samband med hälso- och sjukvård och att förbättra kvali-
teten i vården. Det nationella arbetet med kvalitetsutveckling och kvali-
tetssäkring inom hälso- och sjukvården bedrivs av Socialstyrelsen som har
tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården.
Den 1 januari 1994 trädde Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäk-
ring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård (SOSFS 1993:9) i kraft. I
dessa föreskrifter regleras målbeskrivning, uppföljning och värdering av
verksamheten, åtgärder för att minska negativa målavvikelser och ta till-
vara positiva erfarenheter samt uppföljning och utvärdering av kvalitets-
säkringsarbetet.
Socialstyrelsen har i en särskild riskdatabas lagt in anmälningar om såda-
na händelser inom sjukvården som medfört allvarlig skada eller sjukdom
eller risk för allvarlig skada eller sjukdom s.k. Lex Maria ärenden. Från
och med våren 1996 kommer riskdatabasen även att omfatta beslut från
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. Riskdatabasen innehåller
inga patientuppgifter och inte heller några uppgifter om enskilda vårdgiva-
re. Databasen används inte för enskilda tillsynsärenden utan endast för att
skapa förutsättningar för återföring av erfarenheter kring kvalitet och
patientsäkerhet. Återföring till sjukvårdens huvudmän och personal sker
bl.a. via ett informationsblad, Riskronden.
Även Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut bedriver meto-
dutveckling för kvalitetssäkring i sjukvården. Härutöver ägnar sig andra
organ såsom Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
(SBU) åt frågor med anknytning till kvalitetssäkring.
Mellan olika myndigheter, landsting och vårdanställda fmns ett omfattan-
de samarbete för att granska kvaliteten och förebygga skador inom hälso-
och sjukvården. I detta arbete utgör patientförsäkringens skadestatistik en
del.
Spri har också tillsammans med Konsortiet för patientförsäkring genom-
fört ett projekt för att undersöka skadestatistikens användbarhet när det
gäller att förebygga skador. (Se Patientförsäkringens skadematerial som
underlag för skadeförebyggande verksamhet Projekt PM Spri februari
1992.)
Patientförsäkringen databas innehåller nu totalt närmare 90 000
registrerade skadeanmälningar. Av dessa avser cirka 70 000 landstings-
skador. Registreringsrutinema har successivt förbättrats. Sammanställ-
ningar av skadestatistik på riksnivå ger en uppfattning av skadepanoramat.
Man kan också med beaktande av villkorsändringar få en uppfattning av
förändringar över tiden. Denna statistik kan ge underlag för diskussioner i
säkerhets- och kvalitetssäkringsarbetet. Däremot kan materialet inte utan
vidare utnyttjas för frekvensberäkningar och direkta kvalitetsjämförelser.
Riksstatistiken kan ge idéer om verksamheter eller skadegrupper som det
fmns anledning att studera mer ingående. Det kan gälla analyser av mate-
rialet vid uppdelning på diagnosgrupper, operationstyper etc. En infalls-
vinkel är att med hjälp av statistik och sakkunnigläkares erfarenheter få
71
fram sådana skador som representerar risksituationer som bör uppmärk- Prop. 1995/96:187
sammas och analyseras ytterligare. Det kan gälla analys och värdering av
risker med en speciell behandlingsmetod med hänsyn till såväl behand-
lingseffekter som feldiagnostik.
Ett sätt att sprida denna erfarenhet är genom fallbeskrivningar i olika
tidskrifter såsom Läkartidningen eller genom redovisningar vid konferen-
ser och liknande.
En annan viktig del i det skadeförebyggande arbetet är riktad återföring
av skadeerfarenhetema. När en skada inträffar och skadeanmälan bedömts
sker för närvarande inom patientförsäkringen en återrapportering till be-
rörd personal i huvudsak på så sätt att en kopia av ersättningsbeslutet
sänds till berörd klinik. Kontinuerlig återrapportering av skadestatistik till
kliniker sker sedan några år tillbaka. Särskilda rapporteringar har genom-
förts och följts upp för kirurg-, ortoped-, anestesi-, kvinno- och ögonklini-
ker. Landstingförbundet och LÖF arbetar med att utveckla detta arbete
ytterligare.
Det skadeförebyggande arbetet i den nuvarande patientförsäkringen ut-
gör endast en liten del i det totala arbetet för att förbättra hälso- och
sjukvården i landet. Det är samtidigt viktigt att det omfattande skademate-
rial som finns samlat inom försäkringen efter nödvändiga analyser kom-
mer hälso- och sjukvården till del. Detta kräver främst ett samarbete mel-
lan de enskilda vårdgivarna och de som handhar den föreslagna patientför-
säkringen. Avgörande för utvecklingen av kvalitets- och säkerhetsarbetet
är emellertid att såväl de enskilda vårdgivarna som de anställda känner ett
ansvar och att satsningar på området får positiva effekter med tydligt mät-
bara resultat.
Den skadeförebyggande verksamheten inom patientförsäkringen kan inte
leva ett självständigt liv utan måste kombineras med övrigt kvalitetssäk-
rande arbete inom sjukvården. Försäkringens skadeinformation kan funge-
ra som hjälpmedel vid riskövervakning och en bearbetning och analys av
riksstatistiken kan ge idéer om verksamheter eller skadegrupper som bör
studeras mer ingående. Utgångspunkten för såväl nuvarande patientförsäk-
ring som den föreslagna patientskadelagen är i sina huvuddrag att de ska-
dor som ersätts i varje fall teoretiskt hade varit möjliga att undvika. Med
hänsyn härtill bör det vara möjligt att genom analyser av skadefÖrlopp
m.m. få fram faktorer som medverkat till att skadan inträffat. Eftersom
skaderegleringen sker for att bedöma om ersättning skall utgå i det enskil-
da fallet saknar skadeaktema i dag fördjupad information om bakomlig-
gande effekter. För att fungera som en effektiv del i det skadeförebyggan-
de arbetet bör därför en direkt erfarenhetsåterföring ske från försäkringen
till vårdgivaren. För närvarande sker återföringen efter avslutad skadereg-
lering och då ofta efter flera år. Formerna för återföringen måste därför
utvecklas.
Intressanta fallbeskrivningar bör i högre utsträckning än i dag ge under-
lag for publicering. Det kan gälla skador som tidigare inte var kända eller
skaderisker som inte uppmärksammats tillräckligt. Även när det gäller
kända skaderisker kan fallbeskrivningar öka riskmedvetenheten eller ge
72
information om faktorer som kan vara av betydelse för att begränsa skade-
risker.
Patientskadenämnden har publicerat en del av sina avgöranden tillsam-
mans med skiljemannaavgöranden i en särskild del av serien, Rättsfall
Försäkring och skadestånd 1988-1990. Denna publiceringsverksamhet har
fortsatt i samma serie.
Som tidigare nämnts har Landstingsförbundet och landstingen beslutat
att fortsätta den skadeförebyggande verksamheten inom ramen för LÖF.
Med hänsyn till att landstingen även under överskådlig framtid kommer
att stå för huvuddelen av hälso- och sjukvården är det viktigt att det
skadeförebyggande arbetet inom ramen för landstingens patientförsäkring
fortsätter och utvecklas. Det ligger också i sjukvårdshuvudmännens eget
intresse att utveckla den skadeförebyggande verksamheten.
Bland övriga etablerade vårdgivare, främst privata läkare och tandläkare
sker viss registrering av skadefall och återföring av dessa till vårdgivarna.
Även detta material bör kunna föras ut till en större krets.
I detta sammanhang vill regeringen ta upp frågan om formerna för sam-
verkan mellan patientförsäkringen, Socialstyrelsen och HSAN.
En viktig förutsättning för patientförsäkringens genomslag och stora
omfattning har varit ett förtroendefullt förhållande mellan patienterna och
vårdpersonalen. Försäkringen har varit frikopplad från såväl Socialstyrel-
sens tillsynsverksamhet som HSAN. En följd av detta har varit att patient-
erna fått betydande hjälp av vårdpersonalen i samband med att de gjort
skadeanmälningar till patientförsäkringen. Risken för ett motsatsförhållan-
de mellan patienter och vårdpersonal har kunnat undvikas.
Riksdagens revisorer har i en rapport Disciplinärenden inom hälso- och
sjukvården (rapport 1993/94:4) anfört att formerna för samverkan mellan
Socialstyrelsen, HSAN, patientförsäkringen och förtroendenämnderna
förutsättningslöst behöver utredas. I rapporten anger revisorerna vidare
följande (s. 41 f).
På Patientförsäkringen ställs inga krav på arbete med förebyggande
åtgärder även om överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen
och Konsortiet träffats att Konsortiet skall använda sin skadeinforma-
tion till vissa insatser i förebyggande syfte. Konsortiet skall enligt
överenskommelsen huvudsakligen bistå landstingen med att värdera
och betala ut landstingens ersättning till skadade efter vissa normer.
Den information försäkringen erhåller i samband med anmälan blir inte
offentlig. Endast den berörda sjukvårdshuvudmannen får meddelande
om det inträffade. Staten borde ha intresse av skälen till de allvarliga
och bestående skador som resulterar i ekonomisk ersättning till drabba-
de patienter och anhöriga. Socialstyrelsen anför också vid intervju att
man skulle vara intresserad av den skadeinformation som försäkringen
besitter. Landsting med många anmälningar betalar lika mycket till
försäkringen per invånare som landsting utan några anmälningar. Även
sjukvårdshuvudmännen borde ha intresse av skador som inträffat vid
olika landsting inte minst utifrån möjligheterna att nedbringa skadorna
och felen och härigenom reducera den ersättning man årligen betalar
till Patientförsäkringen. Det bör vara en uppgift för Socialstyrelsen att
efter samråd med sjukvårdshuvudmännen lämna förslag till hur försäk-
Prop. 1995/96:187
73
ringens information kan förmedlas för att användas i förebyggande Prop. 1995/96:187
verksamhet.
Regeringen håller med om att det är av stor vikt att inte endast berörda
landsting eller vårdgivare får kunskap om anmälda skadefall utan att infor-
mation om skadefallen sprids till fler. Som framgått av vad tidigare redo-
visats sker en sådan informationsspridning inom ramen för den nuvarande
patientförsäkringen. Landstingsförbundet har uppgivit att bearbetningen
av skadestatistik och redovisning av denna kommer att utvecklas.
Det är således av stort intresse att skadematerialet kommer hela sjukvår-
den till godo. Samtidigt får man emellertid inte glömma att ett viktigt skäl
till den nuvarande patientförsäkringens framgång varit att försäkringen
inte varit kopplad till tillsynsverksamhet och ansvarsfrågor. Detta förhål-
lande har som tidigare nämnts avsevärt underlättat för patienterna att få
stöd och hjälp av vårdpersonalen. En alltför nära knytning mellan det
föreslagna ersättningssystemet och tillsynsverksamheten kan motverka
syftet med patientskadelagen, att på ett snabbt och rättssäkert sätt ge
patienterna ersättning för skador inom hälso- och sjukvården. Regeringen
anser därför att det fortsatta samarbetet mellan de försäkringsgivare som
meddelar patientförsäkring och andra aktörer inom hälso- och sjukvården
måste ske på ett sådant sätt att erfarenheterna av patientförsäkringens ska-
defall kan tas till vara utan att enskilda vårdgivare utpekas.
Kostnaderna för den nuvarande patientförsäkringen kan uppskattas till
omkring 270 miljoner kronor per år i 1995 års penningvärde.
I direktiven för utredningen har angetts att de ekonomiska ramarna för
dagens system skulle ligga till grund för de förslag utredningen kunde
komma att lägga fram. I direktiven anges också att det av framförallt kost-
nadsskäl inte skulle kunna vara möjligt att införa en lagstiftning eller an-
nan ordning som innebär ett mer omfattande ansvar for vårdgivarna än det
ansvar som kännetecknar nuvarande patientförsäkring.
Det förslag som regeringen nu lägger fram utgår i huvudsak från de prin-
ciper som lagts fast i direktiven. Förslagen innebär visserligen vissa juster-
ingar av de nuvarande villkoren for patientförsäkringen. Försäkringen
föreslås också komma att omfatta psykiska skador. Även vissa andra för-
ändringar kan innebära en utvidgning av ersättningsrätten. Samtidigt inne-
bär förslagen vissa begränsningar i ersättningsrätten jämfört med nuläget
framförallt genom utformningen av självrisken.
De förslag till utvidgningar av ersättningsmöjlighetema som läggs fram
bedömer regeringen vara nödvändiga för att skapa ett någorlunda rättvist
ersättningssystem.
Regeringen är överens med utredningen om att de uppskattningar som
görs av förslagens ekonomiska effekter ofrånkomligt måste vara förenade
med en betydande osäkerhet. Regeringen har emellertid gjort den bedöm-
74
ningen att de förändringar som föreslås sammantaget innebär ett oförän- Prop. 1995/96:187
drat kostnadsläge.
Regeringen vill i sammanhanget också peka på de mer långsiktiga bespa-
ringar och fördelar for samhället och den enskilde som en intensifierad
och samordnad skadeförebyggande verksamhet syftar till genom ett min-
skat antal skador inom hälso- och sjukvården.
Regeringens förslag innebär att en skadelidande, till skillnad mot vad
som gällt inom den frivilliga patientförsäkringen, skall kunna vända sig till
domstol och få sitt ersättningsanspråk prövat. Som anförts i avsnitt 15
torde - i likhet med vad som är fallet inom trafikförsäkringsområdet -
antalet fall som kommer att gå till domstol att bli få i förhållande till det
totala antalet ersättningsärenden. Den föreslagna ordningen torde därför
inte komma att medföra annat än en marginell ökning av de allmänna
domstolarnas arbetsbelastning.
Den föreslagna patientskadelagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.
Regeringen har i lagrådsremissen föreslagit en övergångsbestämmelse
som uttryckligen anger att patientskadelagen inte skall gälla skador som
orsakats före lagens ikraftträdande. Lagrådets förslag till lagtext innehåller
en motsvarande bestämmelse. Regeringen finner emellertid vid ett förnyat
övervägande av denna fråga att någon särskild övergångsbestämmelse inte
kan anses behövlig. I enlighet med allmänna rättsgrundsatser gäller ändå
att den nya lagen bara skall tillämpas på skador som inträffar efter ikraft-
trädandet (jfr. prop. 1972:5 s. 593 och 1994/95:229 s. 29).
Den föreslagna lagen är helt ny men bygger i stor utsträckning på den
tidigare frivilliga patientförsäkringen Det centrala i lagen är patientens
ekonomiska skydd i samband med skador inom hälso- och sjukvård. En
lämplig benämning på lagen har därför ansetts vara patientskadelag. Be-
nämningen torde inte leda till missförstånd trots att lagen inte gäller alla
skador som kan drabba patienter inom hälso- och sjukvården.
Patientskadelagen är uppdelad i olika avsnitt. Lagen inleds med bestäm-
melser om lagens tillämpningsområde och om vissa definitioner (1-5 §§).
Därefter följer bestämmelser om rätten till patientskadeersättning och om
undantag från denna rätt (6 och 7 §§). Lagen fortsätter sedan med bestäm-
melser om hur patientskadeersättning bestäms, och vidare med bestäm-
melser om försäkringsskyldighet, patientförsäkringsförening, patientför-
säkringsavgift, patientskadenämnd, skadestånd och återkrav (8-22 §§). Prop. 1995/96:187
Lagen avslutas med en bestämmelse om preskription (23 §).
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning
och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan
ersättning (patientförsäkring).
Paragrafen har med viss redaktionell ändring utformats i enlighet med
Lagrådets förslag. I paragrafen anges vad lagen reglerar, dvs. rätten till
patientskadeersättning samt skyldigheten för vårdgivare att hålla en för-
säkring som täcker sådan skada. När det gäller benämningen på försäk-
ringen har uttrycket patientförsäkring behållits, eftersom det är ett väl
inarbetat begrepp och då lagen bygger på en försäkringslösning. Lagen
innebär som Lagrådet påpekat inte bara att patienter utan också efterlevan-
de till patienter kan ha rätt till ersättning.
En förutsättning för att ersättning skall lämnas är att en person har ska-
dats i sin egenskap av patient. Det har inte ansetts nödvändigt att i lagen
definiera begreppet patient. Som anförts i avsnitt 7.2 bör begreppet ges
samma innebörd som i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd på hälso-
och sjukvårdens område m.m. Med patient avses således alla som etablerat
en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget
hälsotillstånd. Det spelar ingen roll om kontakten etableras efter den en-
skildes eget initiativ eller om det sker på annat sätt. När någon ges vård
eller behandling eller genomgår en undersökning skall han eller hon, oav-
sett anledningen till åtgärden, betraktas som patient (prop. 1993/94:149
s. 77).
2 § Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöks-
person i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biolo-
giskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.
En betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska
prövningar på människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som re-
dan är patienter som på friska personer som frivilligt ställt sig till förfo-
gande. Även då åtgärder vidtas i forskningssyfte kan skador uppstå och
motivet för att ersätta sådana skador är lika starkt som för skador som
drabbar patienter i vanlig mening. Frivilliga försökspersoner jämställs
därför enligt förevarande paragraf med patienter. Detsamma gäller för
friska personer som donerar organ eller annat biologiskt material för trans-
plantation eller annat medicinskt ändamål.
3 § Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso-
och sjukvård i Sverige.
76
Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.1. En förutsättning för att patientska-
deersättning skall kunna lämnas är att skadan uppkommit i samband med
hälso- och sjukvård i Sverige. Vad som avses med hälso- och sjukvård
anges i den följande paragrafen. När det gäller innebörden i uttrycket "i
Sverige" hänvisas till vad som anges i Lagrådets yttrande.
4 § Rätten till patientskadeersättning får inskränkas endast på grund av
omständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt lagen
(1927:77) om försäkringsavtal kan medföra begränsning av försäkrings-
givarens skyldighet att utge försäkringsbelopp.
I paragrafen har tagits in en bestämmelse om att rätten till patientskade-
ersättning endast får inskränkas på grund av omständighet som har inträf-
fat efter skadehändelsen och som enligt försäkringsavtalslagen kan med-
föra begränsning av försäkringsgivarens skyldighet att utge försäkringsbe-
loppet. En sådan omständighet är att den skadelidande inte gjort vad han
kunnat för att begränsa skadan (52 § försäkringsavtalslagen). Bestämmel-
sen har utformats efter mönster av 17 § trafikskadelagen (1975:1410).
5 § I denna lag avses med
hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande
medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkeme-
del, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av
personal som omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården,
vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan
hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har
ansvar för (offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och
sjukvård (privat vårdgivare).
Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.
I paragrafens första led ges en definition av begreppet hälso- och sjuk-
vård genom hänvisningar till hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen,
annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhan-
deln med läkemedel.
Den grundläggande definitionen av begreppet hälso- och sjukvård finns
i 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Med hälso- och sjukvård avses där åtgär-
der för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och ska-
dor. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter, dvs. ambulans-
och liknande transporter. I propositionen om hälso- och sjukvårdslagen
anges att begreppet inte skall ges alltför vid tolkning; hälso- och sjukvår-
den bör i princip begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms
kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i
samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmacevtisk, psyko-
logisk eller social kompetens. Med medicinskt utbildad personal avses
även personal, vars utbildning inriktas på patientomvårdnad och rehabili-
tering (prop. 1981/82:97 s. 44).
Prop. 1995/96:187
77
Till hälso- och sjukvården räknas också tandvården. Bestämmelser om
denna finns i tandvårdslagen (1985:125), som är uppbyggd på samma sätt
som hälso- och sjukvårdslagen.
En utgångspunkt för patientskadelagen är att hälso- och sjukvårdsbegrep-
pet skall överensstämma med den nyss gjorda beskrivningen. I begreppet
hälso- och sjukvård enligt patientskadelagen ingår således förebyggande
vård, vaccinering, blodgivning, arbetsterapi, medicinsk rehabilitering och
annan motsvarande verksamhet som t.ex. insemination, fastställande av
könstillhörighet, åtgärder i samband med abort och sterilisering samt vissa
åtgärder mot smittsamma sjukdomar. I begreppet innefattas endast vård
med medicinskt innehåll som riktar sig direkt till enskilda personer och
således inte åtgärder som riktar sig till större grupper i samhället och som
inte är direkt medicinska. Ersättning kan därför inte utges enligt lagen för
skador som har sin grund i att t.ex. en kommun fluorbehandlar dricksvatt-
net eller vidtar generella hälsokampanjer eller liknande.
Med annan liknande medicinsk verksamhet avses t.ex. vad som brukar
benämnas levandeundersökningar i rättsmedicinskt syfte samt rättspsykiat-
riska undersökningar. Dit hör också medicinsk forskning på människor.
Genom begränsningen av begreppet hälso- och sjukvård till verksamhet
som utövas av personal som omfattas av den s.k. åliggandelagen (se kom-
mentaren till 1 § ) faller sådan verksamhet som avses i lagen (1960:409)
om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område
(kvacksalverilagen) utanför patientskadelagens tillämpningsområde. Här
kan nämnas att Kommittén om översyn av vissa behörighetsfrågor på
hälso- och sjukvårdens område (se avsnitt 6) även har till uppgift att se
över bestämmelserna i kvacksalverilagen. Vidare utesluts annan detaljhan-
del med läkemedel än sådan som avses i 1 § första stycket åliggandelagen.
Enligt 1 § första stycket åliggandelagen avses med hälso- och sjukvårds-
personal
1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,
2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medver-
kar i vård, behandling eller undersökning av patienter,
3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder
en legitimerad yrkesutövare,
4. personal vid sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller
särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformations-
verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som tillver-
kar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,
5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upp-
lysningar till vårdsökande,
6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller
behandla medicinska besvär,
7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall
omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,
8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av
8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m. tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt
besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.
Prop. 1995/96:187
78
Vid tillämpningen av punkterna 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkes-
utövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.
I paragrafens andra led definieras begreppet vårdgivare. Därmed avses
statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och
sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för
(offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (pri-
vat vårdgivare).
Offentliga vårdgivare är i första hand de s.k. sjukvårdhuvudmännen, dvs.
landstingen och de tre landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och
Gotland. I kommunal regi bedrivs numera viss sjukvård enligt hälso- och
sjukvårdslagen. Exempel på en statlig myndighet som enligt definitionen
är vårdgivare är Kriminalvårdsstyrelsen som har ansvaret för hälso- och
sjukvården inom kriminalvården.Utöver dessa offentliga vårdgivare om-
fattar begreppet vårdgivare alla som bedriver hälso- och sjukvård inom
den privata sektorn, såväl den som utövas av enskilda företagare som
sådan som bedrivs av juridiska personer.
Den hälso- och sjukvårdsverksamhet som avses i patientskadelagen utö-
vas i enlighet med det tidigare anförda av hälso- och sjukvårdspersonalen.
Vilka yrkesgrupper som därmed avses har nyss angetts. Anställd hälso-
och sjukvårdspersonal är inte att betrakta som vårdgivare i patientskade-
lagens mening, utan vårdgivare är i sådant fall arbetsgivaren. Om en
yrkesutövare som avses i åliggandelagen bedriver sin verksamhet som
enskild företagare, t.ex. en privatpraktiserande läkare, är han att anse som
vårdgivare. Yrkesutövare som inte omfattas av åliggandelagen, t.ex. en
privatpraktiserande fotvårdsspecialist eller en icke legitimerad kiropraktor
som behandlar människor utan att detta sker som biträde till en legitimerad
yrkesutövare, är däremot inte att betrakta som vårdgivare i patientskade-
lagens mening.
Landsting och kommuner har möjlighet att sluta avtal med enskild att på
entreprenad utföra uppgifter som de svarar för inom hälso- och sjukvår-
den. Ett landsting kan t.ex. lägga ut driftansvaret för en vårdcentral på
entreprenad. Ett entreprenadavtal innebär emellertid inte att entreprenören
tar över landstingets vårdansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Lands-
tinget är därför jämte entreprenören att betrakta som vårdgivare för verk-
samheten vid vårdcentralen. Entreprenören är i sådant fall inte skyldig att
teckna försäkring för denna verksamhet, se kommentaren till 12 §.
6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det före-
ligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av
1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsätt-
ning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av
det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande
som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha
tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt,
Prop. 1995/96:187
79
2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid
undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hante-
ring därav,
3. felaktig diagnostisering,
4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med under-
sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd,
5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknan-
de åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan
skada på vårdlokaler eller utrustning, eller
6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter
eller anvisningar.
Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1 och 3 skall den
handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan
erfaren yrkesutövare inom området.
Rätt till ersättning enligt första stycket 4 är utesluten i de fall omständig-
heterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid
tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden
avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infek-
tionen.
Bestämmelserna i denna och den följande paragrafen har behandlats i
avsnitt 8. Dessa paragrafer, som utformats i huvudsak enligt Lagrådets
förslag, anger ramarna för vilka skador som ersätts enligt lagen.
I inledningen av denna paragraf anges till en början att det skall vara
fråga om en personskada för att rätt till ersättning skall föreligga. Begrep-
pet personskada har här samma innebörd som inom skadeståndsrätten.
Någon definition av begreppet fmns dock inte i skadeståndslagen. Den
närmare innebörden av begreppet får därför bestämmas med ledning av
uttalanden i förarbetena till skadeståndslagen och i rättstillämpningen.
Att personskada innefattar såväl fysiska som psykiska skador har redan
behandlats i avsnitt 8.1. Med fysiska skador avses förutom rent kroppsliga
defekter även fysisk smärta. Som exempel på skada på den psykiska häl-
san kan nämnas depressionstillstånd. För att psykiska besvär skall anses
som personskada krävs att de utgör en medicinskt påvisbar effekt; en all-
män känsla av rädsla och obehag som vem som helst kan uppleva i sam-
band med en skadegörande handling är således inte tillräcklig. En närmare
beskrivning av personskadebegreppet och hänvisningar till förarbeten och
rättspraxis finns i Kommitténs om ideell skada betänkande Ersättning för
ideell skada vid personskada, SOU 1995:33 s.61.
Nästa förutsättning som skall vara uppfylld för att en ersättning skall
kunna lämnas är att det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan
är orsakad av något av de förhållanden som anges i punkterna 1 - 6 i para-
grafen. Detta orsaksamband har behandlats i avsnitt 8.2. Utöver vad där
anförts kan här nämnas att begreppet "övervägande sannolikhet" används
1 3 § miljöskadelagen (1986:225) för att uttrycka sambandet mellan skada
och vissa former av miljöstörningar. Ett närliggande uttryckssätt fmns i
2 kap. 2 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring när det gäller
begreppet arbetsskada.
I paragrafens första stycke anges under sex punkter i vilka fall som
patientskadeersättning lämnas. Det skall betonas att skadesituationema i
Prop. 1995/96:187
80
vissa fall överlappar varandra. En skada kan således komma att falla under Prop. 1995/96:187
fler än en punkt.
Punkt 1.
Under denna punkt anges skadeorsaken som undersökning, vård, behand-
ling eller liknande åtgärd. Med liknande åtgärd avses t.ex. blodtagning.
När det gäller den bedömning som skall ske i dessa fall kan en närmare
beskrivning göras på följande sätt. Till att börja med krävs att vårdåtgär-
den är den direkta orsaken till skadan. Därmed undantas skador som upp-
kommer eller utvecklas oberoende av vården. Detta innebär att direkta
följder av sjukdom eller skada som förelåg vid vårdtillfället eller som
utvecklas oberoende av vården inte omfattas av rätten till ersättning.
I utredningens förslag har i 3 § 3 tagits in ett undantag från förevarande
skadesituation när skadan till övervägande del har sitt ursprung i patien-
tens grundsjukdom eller därmed jämförbart tillstånd. Detta undantag har i
regeringens förslag tagits bort, eftersom det, i enlighet med det nyss
anförda, redan följer av huvudregeln att en sådan skada inte kan utgöra en
ersättningsgill skada.
Denna punkt innehåller ytterligare en precisering som innebär att rätt till
ersättning kan föreligga om det objektivt sett varit möjligt att undvika
skadan genom att utföra åtgärden på annat sätt eller genom att välja en
annan åtgärd. För att skadan skall ge rätt till ersättning krävs dock att det
alternativa förfarandet dels tillgodoser patientens vårdbehov, dels ger en
totalt sett lägre risknivå samt vidare var tillgängligt vid behandlings-
tillfället. Med "förfarande" avses både behandlingsteknik och behand-
lingsmetod.
Bedömningen skall ske i efterhand med utgångspunkt i den faktiska kun-
skapen vid skaderegleringstillfället om patientens konstitution och hälso-
tillstånd vid behandlingstillfället. Detta gäller oavsett om den kunskapen
förelåg vid behandlingstillfället eller inte. Prövningen görs individuellt;
patientens vårdbehov, fysiska och psykiska status påverkar skaderisken.
Även om behandlingen är identisk i två fall kan risken för komplikationer
således variera.
Bevisbördan för att skadan kunnat undvikas åvilar patienten.
Primärt gäller att det förfarande som genomförs skall anses riktigt och
följaktligen inte ge rätt till ersättning, om patienten inte förmår visa att det
varit möjligt att undvika skadan antingen genom ett annat utförande av det
valda förfarandet eller genom val av ett annat förfarande, vilket i den aktu-
ella vårdsituationen fanns tillgängligt antingen inom berörd vårdenhet
eller genom remittering till annan vårdenhet.
För bedömningen enligt denna punkt anges i andra stycket en standard
motsvarande den handlingsnorm som gäller for en erfaren specialist eller
annan erfaren yrkesutövare inom aktuellt område.
Handlingsnormen vid specialistbedömningen har i utredningens förslag
angetts vara den erfame specialistens. Begreppet specialist är emellertid
reserverat för läkare och tandläkare. Vilka specialistområden som finns
framgår av förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m. För områden där någon specialist av detta slag
81
6 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
inte finns måste därför handlingsnormen uttryckas på annat sätt. Detta
görs med uttrycket "annan erfaren yrkesutövare".
Det alternativa förfarandet måste tillgodose patientens vårdbehov. Vidare
skall det generellt sett vara mindre riskfyllt. Det är således inte tillräckligt
att det varit möjligt att undvika den aktuella skadan. En ersättningsgill
skada kan sålunda inte föreligga om det enbart var möjligt att undvika
skadan genom en avancerad men mer riskabel metod.
Det hittills sagda kan åskådliggöras med följande exempel. Om en opera-
tion vid en efterhandsbedömning anses vara medicinskt motiverad är det
än som uppkommer en oundviklig följd och således inte en ersättnings-
grundande skada. I andra situationer kan ärret ge grund för ersättning, t.ex.
i följande fall. Vid insättning av en spiral perforeras livmodern och spira-
len hamnar i buken. Buken måste öppnas för att spiralen skall kunna av-
lägsnas. Ärret blir här en undviklig skada, eftersom det är möjligt att ut-
föra förfarandet - insättning av spiral - så att skadan kan undvikas.
En ersättningsgill skada kan vidare föreligga om en identifierbar nerv
skadas i samband med en injektion och det vid en efterhandsbedömning
kan konstateras att skadan hade kunnat undvikas, om injektionen utförts
exempelvis något till vänster. Rätt till ersättning föreligger däremot inte i
det fall man vid en operation måste skära av en nerv för att kunna vidta de
nödvändiga åtgärderna.
Enligt den frivilliga patientförsäkringen har resursbrist kunnat åberopas
som skäl för ersättning endast om det i det enskilda fallet varit möjligt att
använda befintliga resurser på ett annat sätt eller att utnyttja ytterligare
resurser. Avsikten är inte att ändra denna praxis. I likhet med nuvarande
praxis skall således möjligheterna att undvika skador inte värderas utifrån
en optimal vårdstandard. Resurserna måste alltså ha stått till buds för vård-
givaren. Däremot använder man sig av specialistmåttstocken för att be-
döma om en åtgärd var riktig eller ej oberoende av om en specialist var
tillgänglig eller ej vid det enskilda vårdtillfället eller ens på det enskilda
sjukhuset.
Punkt 2.
Under denna punkt anges skadeorsaken som fel hos medicinteknisk pro-
dukt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling
eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav.
Som anförts i avsnitt 8.4 ingår i det medicintekniska produktbegreppet
apparater, instrument, redskap och andra hjälpmedel som används inom
hälso- och sjukvården. Apparater och instrument omfattar såväl enklare
föremål som knivar, peanger, sprutor och kanyler som komplicerade dia-
lysmaskiner, respiratorer m.m. Produktbegreppet omfattar vidare implan-
tat. Med implantat avses material som ansluts till, infogas i eller ersätter
biologisk vävnad, t.ex. hjärtstimulator, spiraler, plaströr i öronen, konst-
gjorda leder och blodkärl samt käkbensförankrade broar. Produktbegrep-
pet innefattar även sterila engångsartiklar och andra förbrukningsartiklar
(prop. 1992/93:175 s.44).
Den närmare omfattningen av bestämmelsen och förhållandet till
produktansvarslagen har behandlats i avsnitt 8.4.
Prop. 1995/96:187
82
När det gäller att avgöra vad som är ett fel hos en medicinteknisk pro- Prop. 1995/96:187
dukt kan ledning hämtas från 5 § lagen (1993:584) om medicintekniska
produkter. Där sägs att en medicinteknisk produkt skall vara lämplig för
sin användning. Produkten är lämplig om den vid normal användning för
sitt ändamål uppnår de prestanda som tillverkaren avsett och tillgodoser
höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos bl.a. patienter.
Felaktig hantering föreligger självfallet om hälso- och sjukvårdspersona-
len vid användningen av t.ex. en apparat inte följt gällande bruksanvisning
för apparaten. S.k. instruktionsfel har diskuterats i avsnitt 8.4. Bestämmel-
sen utesluter inte att en ersättningsbar skada kan uppkomma under be-
handling som i samråd med hälso- och sjukvårdspersonalen utförs av
patienten själv i hemmet med apparatur som lånats från hälso- och sjuk-
vården. Om patienten hanterat apparaten felaktigt eller inte får bl.a. be-
dömas mot bakgrund av vilka anvisningar om apparatens användning som
hälso- och sjukvårdspersonalen gett patienten.
Punkt 3.
Skadeorsaken under denna punkt är felaktiga diagnoser. Faktiskt iakttag-
bara tecken på sjukdom eller skada som förbises eller som tolkas felaktigt
kan få till följd att vårdåtgärder inte sätts in eller får en felaktig inriktning
med skada som följd. Också här är det den erfame specialistens eller, om
sådan inte finns inom det aktuella området, den erfame yrkesutövarens
måttstock som utgör normen för bedömningen när det gäller att dra rätt
slutsatser av sjukdoms- eller skadetecken. Detta framgår av paragrafens
andra stycke. Som anförts i avsnitt 8.5 utgår man vid bedömningen endast
från den kunskap som fanns vid diagnostillfället.
Punkt 4.
Denna punkt handlar om skador i form av infektioner. En första förutsätt-
ning för att en s.k. infektionsskada skall föreligga är att ett smittämne
överförts i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande
åtgärd. Skador som beror på smittämnen som fmns hos patienten innan
behandlingen är därför inte ersättningsbara redan på den grunden.
Om det är klart att ett smittämne överförts i samband med vårdåtgärden i
fråga skall avgöras om infektionen skäligen måste tålas. I så fall är rätten
till ersättning utesluten. Skälighetsbedömningen skall göras med hänsyn
till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden
avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infek-
tionen. Detta framgår av paragrafens tredje stycke.
När det gäller rekvisitet arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller
skada som åtgärden avsett kan sägas att grundprincipen är att ju allvarliga-
re grundsjukdomen är, desto större komplikationer får patienten tåla utan
att ersättning ges. I uttrycket "möjlighet att förutse infektionen" ligger för
det första att ersättning inte lämnas, om infektionen varit förutsebar. Om
risken för skadan däremot är ringa eller svår att förutse kan förutsättning-
arna för ersättning vara uppfyllda. Skälighetsbedömningen förutsätter att
man gör en samlad bedömning av de olika prövningskriteriema. Detta kan
t.ex. leda till att även om infektionen i ett visst fall kunnat förutses, ersätt-
83
ning ändå kan lämnas om missförhållandet mellan grundsjukdomen och Prop. 1995/96:187
infektionen är särskilt stort (jfr. Bo von Eyben, Patientförsäkring s. 157
ff.).
Exempel på behandlingar som har en förhöjd infektionsrisk är vissa kate-
terbehandlingar, transplantationer och behandling som försämrar immun-
försvaret. Infektioner som inräffar vid sådana behandlingar får därför ofta
tålas. En annan typ av fall där förutsättningarna är sådana att skadan kan
få godtas är då infektion uppkommer i samband med en större operation i
ett område med nedsatt blodcirkulation.
Ett exempel på fall där ersättning skall kunna lämnas är då en infektion
orsakats av en enkel injektion, t.ex. i samband med en behandling av ett
stukat finger. I sådana fall är infektioner mera ovanliga, förutsatt att alla
profylaktiska åtgärder mot infektion företagits.
Genom paragrafens utformning är det också möjligt att ersätta skador
som beror på okända smittämnen. De fall som enligt den frivilliga försäk-
ringen hänförts till s.k. allvarliga komplikationsskador blir också möjliga
att ersätta med de bedömningsgrunder som skall gälla vid skälighetspröv-
ningen.
Punkt 5.
Denna punkt handlar om skador vid olycksfall. En förutsättning för ersätt-
ning är att olycksfallen har samband med vården. Det gäller således inte
sådana olycksfall som en patient råkar ut för under en sjukhusvistelse som
denne skulle kunnat råka ut för på vilken annan plats som helst, t.ex. att
patienten snubblar i en trappa och skadar sig. Det är inte nödvändigt att
patienten är i direkt kontakt med vårdpersonal utan det räcker att han för-
sätts i en situation som ger en förhöjd olycksfallsrisk. Man skall även ta
hänsyn till den enskilda patientens situation och vårdbehov. Bland olycks-
fallskador som ersätts ingår skador som orsakas av brister i lokaler eller i
utrustning som inte faller in under begreppet medicintekninska produkter
eller sjukvårdsutrustning under punkt 2. Med sjuktransporter avses
ambulans- och liknande transporter av patienter till och från sjukhus och
andra vårdinrättningar.
Punkt 6.
Denna punkt rör skador av läkemedel som är en följd av att hälso- och
sjukvårdspersonalen inte förordnat eller lämnat ut ett läkemedel enligt
gällande föreskrifter och anvisningar.
Som angetts i avsnitt 8.8 är syftet med denna bestämmelse, i kombination
med undantagsregeln i 7 § 2, att dra upp en gräns mellan patientskade-
lagen och läkemedelsförsäkringen när det gäller läkemedelsskador. Tan-
ken är att frågor om ersättning för skador som orsakas av ett läkemedels
egenskaper - läkemedelsbiverkningar - bör prövas inom ramen för läke-
medelsförsäkringen, men att läkemedelsskador som är en följd av att
hälso- och sjukvårdspersonalen inte hanterat ett läkemedel på ett riktigt
sätt bör ersättas genom patientskadelagen.
Uttrycket "förordna" har valts för att terminologin skall stämma överens
med begrepp som används i läkemedelslagen (1992:859). Med förordna
84
avses förskrivning eller ordination av läkemedel. Vad som avses med
läkemedel framgår av läkemedelslagen. Närmare anvisningar om hante-
ring av läkemedel fmns i läkemedelslagstiftningen. I FASS ges uppgifter
om bl.a. indikationer och doseringar för läkemedel.
Som exempel på situationer då en tillämpning av denna punkt aktualise-
ras kan nämnas att en läkare ordinerar ett läkemedel i strid med kontrain-
dikationer och doseringar som angetts i FASS. Ett annat exempel är om
någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen vid ett sjukhus vid utgi-
vandet av läkemedel till patienterna förväxlar ett läkemedel med ett annat
eller ger det till fel patient. En situation som också omfattas av denna
punkt är den då en patient som skött medicineringen själv skadats av ett
läkemedel därför att personalen gett patienten felaktiga anvisningar om
dess användning.
Denna punkt gäller också skador som är en följd av att apotekspersonal
expedierat läkemedel i strid med en för läkemedlet gällande ordination
eller annan anvisning. Som exempel kan nämnas att ett läkemedel inte
lämnas ut i enlighet med vad som föreskrivits i ett recept.
7 § Patientskadeersättning lämnas inte om
1. skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering
eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt
livshotande eller leder till svår invaliditet, eller
2. skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § första
stycket 6.
Paragrafen, som har behandlats i avsnitt 9 och utformats i huvudsaklig
enlighet med Lagrådets förslag, innehåller två undantag från rätten till
patientskadeersättning.
Det första undantaget avser skador som är en följd av s.k. nödvändigt
förfarande. Bestämmelsen skall tillämpas i de situationer där vårdbehovet
är så akut att behandling måste sättas in trots att man inte haft möjlighet att
vidta normala förberedelser. Den är för det andra tillämplig i sådana situa-
tioner där man medvetet måste ta stora risker för att kunna förebygga en
mycket allvarlig utveckling av patientens skada eller sjukdom. Undantaget
skall tillämpas endast vid vård av sådan sjukdom eller skada som, om
behandlingen inte sätts in, är direkt livshotande eller leder till svår invali-
ditet. Med svår invaliditet avses här en mycket allvarlig, bestående funk-
tionsnedsättning som medför att den skadade inte kan återgå i normal
livsföring. Vid tillämpningen av bestämmelsen skall man göra en bedöm-
ning av om förfarandet var nödvändigt och om det inte fanns någon annan
behandlingsmöjlighet. Om det inte fanns andra möjligheter, även med
kunskap om skaderisken och om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda, är
en skada som inträffar inte att betrakta som en ersättningsgill skada.
Det andra undantaget avser sådana skador, orsakade av läkemedel som
inte omfattas av skadebestämmelsen i 6 § första stycket 6. Det är här fråga
om läkemedelsbiverkningar, dvs. skador som beror på egenskaper hos
Prop. 1995/96:187
85
läkemedlet. Frågan om ersättning i dessa fall prövas inom ramen för läke- Prop. 1995/96:187
medelsförsäkringen.
8 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 §
skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9 -11 §§
denna lag.
I paragrafen anges hur patientskadeersättningen skall bestämmas. Även
om denna ersättning inte är att anse som skadestånd är utgångspunkten för
fastställandet av ersättningen skadeståndslagens ersättningsregler och den
praxis som utbildats i anledning därav. Vissa begränsningar i rätten till
ersättning finns i de följande tre paragraferna.
En beskrivning av innebörden av hänvisningarna till bestämmelserna i
skadeståndslagen har lämnats i avsnitten 11.1 - 11.3.
9 § När patientskadeersättning bestäms avräknas ett belopp om en tjugon-
dedel av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som
gäller när ersättningen bestäms.
Paragrafen innehåller en bestämmelse om självrisk. Skälen för en självrisk
har redovisats i avsnitt 11.4.
Patientskadeersättningen skall enligt den föregående paragrafen i princip
bestämmas enligt skadeståndsrättsliga regler. Detta innebär bl.a. att den
skadelidande i princip skall erhålla full ersättning för skadan. Vid bestäm-
mande av patientskadeersättning skall dock en självrisk avräknas. Själv-
risken är utformad som en reell självrisk om en tjugondedel av basbelop-
pet. Innebörden är att ett sådant belopp (för närvarande cirka 1 800 kr)
alltid skall avräknas när patientskadeersättning bestäms. För att undvika
att bestämmelsen måste ändras med hänsyn till inflationen har belopps-
gränsen knutits till basbeloppet.
10 § Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst
1 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring
som gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock
för vaije skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta
basbelopp.
De belopp som anges i första stycket innefattar inte ränta eller ersättning
för rättegångskostnader.
Paragrafens första stycke innehåller beloppsmässiga begränsningar av
ersättningsansvaret. Motiven för begränsningarna har redovisats i avsnitt
11.5. Av samma skäl som i fråga om självrisken enligt förgående paragraf
har beloppsgränsema knutits till basbeloppet.
Paragrafens andra stycke har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.
11 § Om det ansvarighetsbelopp som gäller enligt 10 § första stycket förs-
ta meningen inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till er-
sättning, nedsätts deras ersättningar med samma kvotdel för var och en. Prop. 1995/96:187
Kan det efter inträffat skadefall befaras att nedsättning enligt första
stycket fordras, kan regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer förordna att ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss
kvotdel.
Paragrafen innehåller bestämmelser om förfarandet då det totala ansvarig-
hetsbeloppet enligt 10 § första stycket första meningen inte räcker till full
ersättning åt alla skadelidande. Bestämmelserna innebär dels att ersätt-
ningarna till dem som inte kan få full gottgörelse skall sättas ner med sam-
ma kvotdel för var och en, dels att regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer kan förordna att ersättning tills vidare skall lämnas
endast med viss kvotdel, om det kan befaras att ansvarighetsbeloppet inte
kommer att räcka till att ersätta alla skadelidande. Paragrafen, som har sin
motsvarighet i 14 § trafikskadelagen har, med en mindre redaktionell änd-
ring, utformats i enlighet med Lagrådets förslag.
12 § Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för
skador som omfattas av denna lag. Bedrivs verksamheten av privat vård-
givare efter avtal med offentlig vårdgivare, är det den offentlige vårdgiva-
ren som skall ha försäkringen.
I denna paragraf regleras skyldigheten för en vårdgivare att ha en försäk-
ring som täcker ersättningsskyldigheten enligt denna lag. Som nämnts
inledningsvis har termen "patientförsäkring" valts som benämning på
försäkringen. Skyldigheten gäller för alla vårdgivare i Sverige. Begreppet
vårdgivare definieras i 5 §. Skälen för att införa en försäkringsskyldighet
för vårdgivarna har redovisats i avsnitt 7.2.
I kommentaren till 5 § har angetts att landsting och kommuner kan upp-
dra åt enskilda på entreprenad att fullgöra vårduppgifter men att detta inte
innebär att de upphör att vara vårdgivare för den vårdverksamheten.
Landsting och kommuner är därför skyldiga att teckna patientförsäkring
för den vård som sker på entreprenad. I sådant fall är entreprenören inte
skyldig att teckna försäkring. För vård som den private vårdgivaren ger
patienter som inte omfattas av entreprenadavtalet är den private vårdgiva-
ren försäkringsskyldig. Paragrafen har i denna del utformats i huvudsak
enligt Lagrådets förslag.
Försäkringsskyldigheten är inte straffsanktionerad utan sanktioneras på
annat sätt. Som exempel härpå kan nämnas skyldigheten enligt 16 § att
betala patientförsäkringsavgift.
13 § Patientskadeersättningen utges av försäkringsgivaren. Om flera
patientförsäkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solida-
riskt för ersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta
lika del i ersättningsansvaret.
87
I paragrafen anges att det är försäkringsgivaren som skall utge patientska-
deersättningen. I det fall att flera patientförsäkringar täcker samma skada
svarar försäkringsgivarna solidariskt för ersättningens utgivande. När
flera försäkringsgivare enligt förevarande paragraf svarar för ersättningen
kan således den skadelidande kräva ut hela ersättningen av vilken som
helst av försäkringsgivarna. Den slutliga fördelningen av ersättningsansva-
ret mellan flera ansvariga försäkringsgivare skall ske efter principen att
försäkringsgivarna skall ta lika del i ansvaret. Paragrafen har i denna del
utformats i enlighet med Lagrådets förslag.
14 § Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i
patientförsäkringsföreningen enligt 15 § solidariskt för den patientska-
deersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits.
Föreningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna.
Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållan-
det mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som för var och
en av dem belöper på närmast föregående kalenderår.
I denna paragraf regleras ansvaret för skador som uppkommit hos vård-
givare som saknar patientförsäkring. Motiven för att införa dessa bestäm-
melser finns i avsnitt 12.2.
Enligt paragrafens första stycke är de försäkringsgivare som ingår i
patientförsäkringsföreningen solidariskt ansvariga för ersättning i sådana
fall där det saknas föreskriven patientförsäkring för en inträffad patient-
skada. I frågor som rör det solidariska ansvaret företräds försäkringsgivar-
na av föreningen, som genom bestämmelsen blir legal ställföreträdare för
försäkringsgivarna. Detta innebär alltså att föreningen ensam blir behörig
att företräda dessa. Den som vill göra gällande anspråk på patientskade-
ersättning på grund av skada hos oförsäkrad vårdgivare kan således inte
vända sig mot någon enskild försäkringsgivare utan måste hålla sig till
föreningen. Om det blir tvist vid domstol om rätten till ersättning, skall
talan dock riktas mot samtliga försäkringsgivare som är medlemmar i
föreningen. I processen företräds försäkringsgivarna av föreningen (jfr.
30 § trafikskadelagen och motivuttalanden i anslutning till den paragrafen,
prop. 1975/76:15 s. 140 ff.).
Paragrafens andra stycke innehåller en fördelningsregel för det solida-
riska ersättningsansvaret. Fördelningsgrunden är premiema för patientför-
säkring som för var och en av dem belöper på närmast föregående kalen-
derår. Fördelningsregeln är utformad med 24 § första stycket trafikskade-
lagen som förebild.
15 § De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en
patientförsäkringsförening.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer
stadgar för föreningen.
Prop. 1995/96:187
88
I denna paragraf regleras frågan om en särskild patientförsäkringsföre- Prop. 1995/96:187
ning. Skälen för att införa en sådan har angetts i avsnitt 12.1. Där anges
också vilka frågor föreningen skall sköta. Enligt en föreskrift i andra
stycket fastställer regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm-
mer föreningens stadgar. Såsom Lagrådet framhållit är patientförsäkrings-
föreningen i likhet med trafikförsäkringsföreningen att betrakta som en
ideell förening.
16 § Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäk-
ringsavgift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt
denna lag.
Patientförsäkringsavgift får högst tas ut med ett belopp som för år räknat
motsvarar femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om det belopp som
motsvarar två gånger den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgi-
vare i motsvarande kategori när avgiften bestäms är högre, får avgiften i
stället beräknas på grundval av detta belopp.
I paragrafen fmns bestämmelser om den sanktion som träffar en vårdgiva-
re som låter bli att fullgöra sin försäkringsplikt enligt 12 §. En redogörelse
för skälen till denna paragraf fmns i avsnitt 12.3.
Paragrafens första stycke är utformat med 31 § trafikskadelagen om
trafikförsäkringsavgift som förebild. Patientförsäkringsavgift får tas ut för
den tid som patientförsäkring saknats. Avgiften förfaller till betalning vid
anfordran och kan krävas ut för redan förfluten tid även om vårdgivaren
för tiden därefter fortsätter att vara oförsäkrad. För den fortsatta underlå-
tenheten kan ny avgift tas ut.
I paragrafens andra stycke finns bestämmelser som anger hur stor
patientförsäkringsavgiften får vara. Enligt huvudregeln får den högst upp-
gå till ett belopp som för år räknat motsvarar 15 procent av basbeloppet
enligt lagen om allmän försäkring. Det basbelopp som ligger till grund för
beräkningen är det som gäller när avgiften bestäms, dvs. vid den tidpunkt
då föreningen beslutar att ta ut avgiften. Huvudregeln kompletteras med
en bestämmelse som gör det möjligt att differentiera avgiften med hänsyn
till vilken kategori av vårdgivare den försumlige vårdgivaren tillhör.
Ingenting hindrar att föreningen sätter avgiften lägre än vad som följer av
dessa bestämmelser, om det fmns skäl för det. Som anförts i avsnitt 12.3
får frågan om uttagande av avgiften i sista hand prövas av domstol, om
vårdgivaren anser att avgiften i något avseende är felaktigt påförd.
17 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall
tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden
skall det ingå företrädare för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter
om nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall Prop. 1995/96:187
godkänna nämndens arbetsordning.
Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgiva-
re, försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.
I paragrafens första stycke föreskrivs att de försäkringsgivare som ingår i
patientförsäkringsföreningen är skyldiga att tillsammans upprätthålla och
bekosta en patientskadenämnd. Motivet för att införa en sådan nämnd har
redovisats i avsnitt 13. Bestämmelsen om nämndens sammansättning har
införts efter förslag av Lagrådet. Regleringen av nämndens verksamhet
avses ske på samma sätt som i fråga om Trafikskadenämnden. Det har
därför föreskrivits att patientskadenämndens arbetsordning skall fastställas
av regeringen.
Patientskadenämnden skall yttra sig i ersättningsfall på begäran av
patient eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller dom-
stol. En bestämmelse om detta finns i paragrafens andra stycke. Nämndens
yttranden är endast rådgivande.
18 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den
skadelidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom.
I paragrafen har tagits in en bestämmelse som erinrar om att patientskade-
lagen inte hindrar att den skadelidande för talan om ersättning enligt
skadeståndslagen i anledning av en inträffad skada. Med skadelidande
avses även efterlevande till patient. Paragrafen har utformats i enlighet
med Lagrådets förslag. Som Lagrådet påpekat kan ett annat exempel på
talan om skadestånd vara en talan enligt produktansvarslagen.
19 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i
denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till
patientskadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen
skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt
20 § första stycket.
I paragrafen föreskrivs att den som betalat skadestånd med anledning av
en skada som avses i lagen har rätt att återkräva motsvarande belopp ur
den patientförsäkring som ger den skadelidande rätt till patientskadeersätt-
ning. Denna rätt finns dock inte om vårdgivaren vållat skadan uppsåtligen
eller av grov vårdslöshet.
20 § Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats upp-
såtligen eller genom grov vårdslöshet, inträder försäkringsgivaren intill det
utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.
Om patientskadeersättning har betalats för en skada som omfattas av Prop. 1995/96:187
produktansvarslagen (1992:18), inträder försäkringsgivaren intill det ut-
givna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd enligt den lagen.
Omfattas en skada av trafikförsäkring enligt trafikskadelagen
(1975:1410) och har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder
försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till
trafikskadeersättning.
Enligt paragrafens första stycke ges en försäkringsgivare som utgett
patientskadeersättning rätt att inträda i den skadelidandes rätt till skade-
stånd. Försäkringsgivaren kan inte kräva mer än vad den skadelidande
själv skulle ha kunnat göra, om han hade vänt sig direkt mot den skade-
ståndsskyldige. Förutsättningen för återkravsrätten är att vårdgivaren vål-
lat skadan uppsåtligen eller av grov vårdslöshet. Bestämmelsen är utfor-
mad efter mönster av 20 § första stycket trafikskadelagen.
Bestämmelsen i andra stycket handlar om försäkringsgivarens rätt till
återkrav mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen.
Bestämmelsen är utformad med 20 § andra stycket trafikskadelagen som
förebild.
Tredje stycket reglerar förhållandet i fråga om skador som täcks av både
patientskadelagen och trafikskadelagen. Det handlar alltså om ersättning
för patientskador som inträffat vid trafikolyckor där sjuktransportfordon
varit inblandade. Principen är den att kostnaderna för skadan skall belasta
trafikförsäkringen. Detta kommer till uttryck i denna bestämmelse som ger
den försäkringsgivare som har utgett patientskadeersättning för skadan rätt
att intill det utgivna beloppet uppbära den trafikskadeersättning som den
skadelidande har rätt till.
21 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får er-
sättningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna
patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall
försäkringsgivarna.
I 14 § fmns, som tidigare framgått i kommentaren, en bestämmelse om att
de försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen är solida-
riskt ansvariga för patientskadersättning för skador som uppkommit hos
oförsäkrade vårdgivare. Förevarande paragraf ger dessa försäkringsgivare
rätt att kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av den vårdgivare
som skulle ha tecknat patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen blir
genom föreskriften i paragrafens andra mening legal ställföreträdare i
sådana återkravsärenden.
22 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det
utgivna beloppet i den rätt som enligt 20 § tillkommer försäkringsgivaren.
I denna paragraf behandlas återkravsrätten för en oförsäkrad vårdgivare
som enligt 21 § jämförd med 14 § har kompenserat patientförsäkringsföre-
ningen för utgiven patientskadeersättning. Enligt bestämmelsen har vård-
givaren rätt att i sin tur kräva tillbaka ersättningen av någon annan som
kan vara betalningsskyldig. Vårdgivaren kan exempelvis kräva tillbaka
91
ersättningen av den som vållat skadan uppsåtligen eller genom grov vårds- Prop. 1995/96:187
löshet. Återkravsrätten kan också bl.a. gälla mot den som har produktan-
svar enligt produktansvarslagen eller den som är skyldig att utge trafik-
skadeersättning för skadan.
23 § Den som vill ha patientskadeersättning enligt denna lag förlorar rät-
ten därtill, om han inte väcker talan inom tre år från det att han fick känne-
dom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från
den tidpunkt då skadan orsakades.
Har den som vill ha ersättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-
säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid
sex månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgiva-
rens slutliga ställningstagande i ärendet.
Vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall, i fall som
avses i 14 § första stycket, gälla patientförsäkringsföreningen.
Första stycket innehåller en bestämmelse om preskriptionsavbrott. Pre-
skriptionen avbryts genom att talan väcks vid domstol. Såsom anges i
andra stycket kan preskriptionsavbrott emellertid även ske genom en an-
mälan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren. Preskriptionstiden är tre år
från det att den skadelidande fick kännedom om att anspråket kunde göras
gällande. Innebörden härav är, som framgår av Lagrådets yttrande, att tre
grundläggande förutsättningar måste vara uppfyllda för att patienten skall
anses ha kännedom om att anspråket skall kunna göras gällande. För det
första måste den skadelidande ha fått kännedom om skadan. Tidpunkten
räknas från det att skadan blev märkbar, oavsett om den orsakats vid ett
tidigare tillfälle. För det andra måste den skadelidande ha fått klart för sig
att det är fråga om en skada som är ersättningsgill enligt patientskadela-
gen. Situationen kan t.ex. vara sådan att den skadelidande inte omedelbart
när skadan visar sig sätter den i samband med en behandling inom hälso-
och sjukvården utan blir uppmärksammad om detta först vid ett senare
tillfälle. I ett sådant fall börjar inte preskriptionstiden löpa förrän från den
senare tidpunkten. Slutligen skall den skadelidande veta mot vem han
skall rikta sitt anspråk. Den skadelidande måste alltså ha tillgång till upp-
gifter om vilken eller vilka försäkringsgivare som meddelat patientförsäk-
ring för den aktuella vårdgivaren. Ytterst gäller en preskriptionstid om tio
år från den tidpunkt då skadan orsakades. Verkan av att den skadelidande
inte väcker talan inom föreskriven tid är att rätten att föra talan om patient-
skadeersättning förloras. Frågan om rätten att föra talan gått förlorad beak-
tas endast efter invändning av försäkringsgivaren.
Något särskilt forum har inte angetts i paragrafen utan forumreglema i
10 kap. rättegångsbalken är tillämpliga. Talan kan antingen väckas där den
skadegörande handlingen företogs eller där svaranden har sitt hemvist.
Som framhållits i avsnitt 15 bör en talan vid domstol inte behöva komma
ifråga särskilt ofta. Efter en anmälan av skadan till försäkringsgivaren och
92
efter ett eventuellt yttrande från patientskadenämnden torde skadan i all-
mänhet bli slutreglerad.
Bestämmelsen i andra stycket syftar till att hindra rättsförlust för den
skadelidande när han väl anmält skadan till försäkringsgivaren men ären-
det regleras först sedan treårs- eler tioårsfristen gått ut eller kort tid dess-
förinnan. Den skadelidande kan dock alltid hålla sig till den frist han har
enligt första stycket, om denna löper ut senare än sexmånadersfristen i
förevarande stycke. Som Lagrådet anfört skall, i de fall en privat vårdgiva-
re bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet efter avtal med offentlig vård-
givare, anmälan om skadan kunna ske hos någon av dessa eller hos försäk-
ringsgivaren.
Bestämmelsen i tredje stycket har införts efter förslag av Lagrådet. Den
innebär att en skadelidande som enligt 14 § första stycket riktar sitt ersätt-
ningsanspråk mot medlemmarna i patientförsäkringsföreningen kan göra
preskriptionsavbrott hos föreningen. Vidare får utgångspunkten för sex-
månadersffisten i andra stycket räknas från den tidpunkt då den skadeli-
dande fått del av patientförsäkringsföreningens slutliga ställningstagande.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
Som anförts i avsnitt 18 skall lagen tillämpas på skadefall som inträffar
efter ikraftträdandet. Någon särskild övergångsbestämmelse har av skäl
som angetts i angivet avsnitt inte ansetts nödvändig.
Prop. 1995/96:187
1 § Denna lag äger tillämpning på avtal, varigenom försäkring meddelas
av någon som driver försäkringsrörelse.
Lagen gäller inte återförsäkring eller försäkring som avses i lagen
(1962:381) om allmän försäkring, lagen (1973:370) om arbetslöshetsför-
säkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1979:84) om
delpensionsförsäkring, lagen (1991:1047) om sjuklön eller lagen
(1993:16) om försäkring mot vissa semesterlönekostnader.
Lagen tillämpas inte på försäkringar som avses i konsumentförsäkrings-
lagen (1980:38). I förhållande till annan än försäkringstagaren tillämpas
dock 25, 54 - 58, 86 - 88, 95 och 96 samt 122 och 123 §§ även i fråga om
sådana försäkringar. Vid tillämpningen av dessa bestämmelser gäller även
3 § första stycket.
Lagen tillämpas inte heller på trafikförsäkringar i den mån annat följer av
trafikskadelagen (1975:1410) eller på patientförsäkringar i den mån annat
följer avpatientskadelagen (1996:000).
93
Paragrafens fjärde stycke har ändrats så att där också framgår att lagen Prop. 1995/96:187
inte tillämpas på patientförsäkringar i den mån annat följer av patient-
skadelagen. Bestämmelsen har utformats på motsvarande sätt som i fråga
om trafikförsäkringar.
94
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
Utredningen har haft till uppgift att lämna förslag till hur reglerna för
ersättning vid behandlingsskada inom hälso- och sjukvården skall vara
utformade i framtiden. I uppdraget har ingått att överväga och föreslå for-
mer för ett system som kan garantera alla patienter samma försäkrings-
skydd vid behandlingsskada. En förutsättning har varit att förslaget skall
vara utformat inom de ekonomiska ramar som gäller för dagens system.
Uppdraget har varit motiverat av flera förhållanden, främst av det ökade
utbudet av hälso- och sjukvård vid sidan av den offentliga hälso- och sjuk-
vården och tillkomsten av nya yrkesgrupper som erbjuder tjänster inom
hälso- och sjukvården.
Ett alternativ utredningen har haft att överväga är att lagreglera patienter-
nas rätt till ersättning av vårdgivaren vid behandlingsskada och införa en
lagstadgad skyldighet för vårdgivare i Sverige att teckna försäkring för be-
handlingsskador och i så fall lägga fram ett förslag till lagstiftning.
I uppdraget har ingått att analysera och jämföra de olika patientför-
säkringssystem som nu tillämpas i de nordiska länderna. Utredningen har
i det sammanhanget haft att eftersträva en likformighet mellan ländernas
system. Här har också ingått att beakta de ändrade förutsättningar som
EES-avtalet och ett eventuellt medlemsskap i EU kommer att innebära.
Utredningen har vidare haft i uppdrag att överväga vilka konsekvenser
olika alternativ får beträffande produktansvaret inom den offentliga hälso-
och sjukvården. I det sammanhanget har utredningen bl.a. haft att
uppmärksamma gränsdragningen mot sådana skador som omfattas av
produktansvarslagen och läkemedelsförsäkringen.
Utredningen har också haft i uppdrag att samråda med och överväga
förslag från andra kommittér och utredningar. Det gäller främst kommittén
om ideell skada (Ju 1989:01), grupptalanutredningen (Jul991:04) och
skiljedomsutredningen (Jul992:04).
Utredningen har slutligen haft i uppdrag att överväga om spridningen av
patientförsäkringen på flera försäkringsbolag kan innebära att det skade-
förebyggande arbetet försvåras.
Som framgår av bl.a. utredningens direktiv, bilaga 1 till betänkandet, fmns
i gällande rätt inga särskilda regler om ersättning för skador som patienter
erhåller vid felaktig medicinsk behandling utöver bestämmelserna i
skadeståndslagen. Enligt skadeståndslagen krävs för att ersättning för
felbehandling skall utgå att någon handlat fel eller varit försumlig vid be-
handlingen. Det är patienten som skall bevisa att fel eller försummelse
förekommit. Enligt 3 kap. 1 § i skadeståndslagen åligger det arbetsgivaren
att svara för skador som anställd arbetstagare vållar genom fel eller
försummelse i tjänsten, det s.k. principalansvaret.
Ersättningen enligt skadeståndslagen utgår från att den skadelidande
skall få full ersättning för sina skador. Det innebär ersättning såväl för
ekonomiska skador som för s.k. ideell skada.
Ekonomiska skador omfattar förlorad arbetsförtjänst och framtida
inkomstförluster men även sjukvårdskostnader och andra utgifter till följd
av skadan. Dessa skador ersätts med de faktiska kostnaderna.
Ersättning för ideell skada innefattar ersättning för sveda och värk, lyte
och men samt olägenheter i övrigt. Dessa skador ersätts i praktiken med
ledning av schabloniserade tabeller som fastställs av främst Trafikskade-
nämnden och som i praxis godtagits av Högsta domstolen.
Genom avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen (landstingen
och de kommuner som står utanför landstingen) och fyra stora svenska
försäkringsbolag skapades från den 1 januari 1975 en särskild patientför-
säkring. Det avgörande skälet till att försäkringen tillkom var att reforme-
ringen av skadeståndsrätten med införande av den nuvarande skadestånds-
lagen år 1972 inte medförde någon egentlig förbättring av möjligheterna
för patienter att få ersättning vid skador som orsakades i samband med
hälso- och sjukvård. I samband med införandet av skadeståndslagen an-
gavs att ett införande i lagen av ett strikt ansvar för sjukvårdshuvudmän-
nen inte var en ändamålsenlig lösning.
Genom försäkringen har sjukvårdshuvudmännen frivilligt åtagit sig att
lämna ersättning för behandlingsskador som hade direkt samband med
hälso- och sjukvård. Försäkringen har administrerats av ett särskilt för-
säkringskonsortium. Liknande försäkringar har tecknats av andra offent-
liga och privata vårdgivare. Det gäller t.ex. privata läkare och tandläkare.
De flesta av de privata vårdgivarnas patientförsäkringar har varit återför-
säkrade i konsortiet.
Patientförsäkringen täcker in huvuddelen av de skador som uppkommer
i samband med hälso- och sjukvård. Den omfattar fem stora skadegrupper,
egentliga behandlingsskador, allvarliga komplikationsskador, diagnosska-
dor, infektionsskador och olycksfallsskador.
En grundläggande förutsättning för att ersättning skall utgå är att skadan
är tillförd genom vården. Det innebär främst att skador som har sin grund
i patientens grundsjukdom inte ersätts. Skador som varit oundvikliga
komplikationer till en medicinskt motiverad åtgärd ersätts inte heller.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
96
Försäkringsvillkoren innehåller därutöver vissa ytterligare inskränkningar
i ersättningsrätten.
För att pröva principiella eller tvistiga fall av behandlingsskador har en
särskild patientskadenämnd tillskapats. Nämndens avgöranden är råd-
givande. Den formella överprövningen av skaderegleringsbeslut görs
genom ett skiljemannaförfarande.
Patientskadenämndens avgöranden är kostnadsfria. Det gäller också
huvuddelen av skiljemannaavgörandena. De belastar således inte den en-
skilde patienten.
Oberoende av att försäkringen fmns har en skadelidande alltid möjlighet
att vända sig till allmän domstol och kräva ersättning enligt de skade-
ståndsrättsliga reglerna.
Fram till för några år sedan dominerades hälso- och sjukvården i Sverige
av de offentliga vårdgivarna. Under de senaste åren har emellertid hälso-
och sjukvård av olika skäl i större utsträckning förts över till kommunerna
och till privata vårdgivare. Exempel härpå är ÄDEL-reformen samt en
friare etablering av läkare och sjukgymnaster. Härutöver har antalet priva-
ta vårdgivare inom olika områden ökat och nya tillkommit. Det gäller
exempelvis många sjuksköterskor och sjukgymnaster som övergått till
privat verksamhet. Nytillkomna grupper är främst legitimerade kiroprakto-
rer. Även vissa naprapater förväntas inom en snar framtid kunna bli
legitimerade.
Sverige var det första land i världen med en så gott som heltäckande
patientförsäkring. Är 1987 införde Finland en patientförsäkring genom
lagstiftning med den svenska frivilliga försäkringen som förebild. Även i
Danmark infördes år 1992 lagstiftningsvägen en liknande försäkring. I
Norge infördes år 1988 en tillfällig ordning med patientskadeersättning
liknande den svenska försäkringen. För närvarande bereder det norska
justitiedepartementet ett förslag till en särskild patientskadelag.
Inom EG finns för närvarande inga gemensamma regler om ersättning
för patientskador. Inom EG-kommissionen bereds ett förslag om särskilt
ansvar vid utövande av tjänster. Det är en fortsättning på ett tidigare anta-
get direktiv om produktansvar. Syftet är att harmonisera och skärpa EG-
ländemas regler om ansvar för de flesta tjänster. Förslagen innebär bl.a.
införande av omvänd bevisbörda, dvs. att det är tjänsteutövaren som skall
göra sannolikt att en skada inte beror på denne. Huruvida även hälso- och
sjukvårdspersonal kommer att omfattas av detta förslag är ännu oklart.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
97
7 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
Som framgår av utredningens direktiv har det funnits flera skäl för en
översyn av de nuvarande möjligheterna till ersättning för behandlings-
skador inom hälso- och sjukvården.
Ett viktigt skäl för översynen är att dagens utveckling mot nya vårdfor-
mer och ett ökat antal vårdgivare innebär att det inte längre är möjligt att
garantera att en patient vid behandlingsskada kommer att kunna få ersätt-
ning enligt de principer som gäller enligt patientförsäkringen. Det kan
således föreligga en risk för att vissa vårdgivare medvetet eller omedvetet
avstår från ett försäkringsskydd.
Den genomförda anpassningen till EES-avtalet och EG har medfört att
bl.a. en ny konkurrenslagstiftning införts. Denna har i sin tur fått till följd
att det nuvarande konsortiet för patientförsäkring inte kan finnas kvar i sin
nuvarande utformning. Konsortiet har därför sagt upp alla försäkrings-
avtal, de flesta till utgången av år 1993. Avtalet med landstingen upphör
med utgången av år 1994. Uppdelningen av patientförsäkringen på ett
större antal försäkringsgivare, såväl svenska som utländska, kan medföra
en risk för att villkoren inte blir enhetliga.
Införandet av den nya produktansvarslagen, efter förebild från ett EG
direktiv, har bl.a. inneburit att läkemedel och sjukvårdsutrustning i stor ut-
sträckning omfattas av denna lag. Vissa läkemedel och viss utrustning,
främst egentillverkade som inte sätts i omlopp i näringsverksamhet, om-
fattas dock inte av produktansvarslagen. Det kan föreligga en risk för att
skador orsakade av sådana läkemedel och sådan utrustning varken kom-
mer att ersättas enligt produktansvarslagen, läkemedelsförsäkringen eller
enligt någon patientförsäkring.
Den nuvarande patientförsäkringen har funnits i snart 20 år. Utredningen
kan konstatera att försäkringen i huvudsak har fungerat som avsett och att
den i dag är väletablerad. Stor enighet råder också om att patienterna är en
grupp som det är motiverat att särbehandla vad gäller skador i samband
med hälso- och sjukvård. Genom den för-säkringstekniska lösningen har
behovet av att skadeståndsrättsligt reglera patientskador kunnat minime-
ras.
Under de år försäkringen funnits har drygt 90 000 skador anmälts och
drygt 40 procent av dem ersatts. Den beräknade kostnaden för försäkring-
en till och med år 1993 har uppgått till cirka 1,5 miljarder kronor inklusive
reserver.
Utredningen anser att det inte är sannolikt att patienterna kunnat få
motsvarande ersättning på ett så snabbt och omfattande sätt om ersättning-
en skulle ha utgått enbart på skadeståndsrättsliga grunder, detta oavsett om
skadeståndsrätten vad avser patientskador genom lagstiftning eller praxis
utvecklats till att omfatta inte enbart culpösa skador, dvs. inte enbart ska-
dor orsakade av ett oaktsamt handlande. Denna slutsats stöder utredningen
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
98
bl.a. på den omständigheten att såväl Finland, Danmark som Norge, vilka
samtliga har en likartad skadeståndsrättslig lagstiftning som Sverige, valt
att under de senaste åren införa ett lagstadgat försäkringssystem som i
huvudsak bygger på den svenska försäkringslösningen och erfarenheterna
därifrån.
Utredningen har också dragit slutsatsen att någon form av försäkringssys-
tem utgör det mest effektiva sättet för patienterna att snabbt och säkert
erhålla ersättning för patientskador i samband med hälso- och sjukvård
och att en utvidgning av den skadeståndsrättsliga regleringen i dessa fall
inte är en effektiv väg.
Det finns enligt utredningens uppfattning två sätt att i framtiden lösa
patienternas behov av ekonomisk ersättning för behandlingsskador i sam-
band med hälso- och sjukvård. Den ena vägen är att som idag bygga
ersättningssystemet på en frivillig försäkringslösning. Den andra vägen är
att lagstifta härom.
Utredningen har övervägt möjligheten att inom ramen för en fortsatt
frivillig försäkringslösning ersätta patienterna för skador. En sådan frivil-
lighet måste emellertid till att böija med enligt utredningens mening bygga
på förutsättningen att även patienter som skadas hos vårdgivare som inte
har något försäkringsskydd motsvarande det nuvarande ändå har möjlighet
att erhålla ersättning för sina skador. I de diskussioner utredningen haft
med representanter för såväl de offentliga som de privata vårdgivarna har
framkommit att dessa inte är beredda att garantera att även patienter som
erhåller behandling hos oförsäkrade vårdgivare får ersättning för skador i
samband med vården.
Även om en sådan garanti skulle utfärdas talar andra skäl mot att en
framtida ersättningslösning kan vila på frivillig grund. Som tidigare
nämnts har flera av de förutsättningar som låg till grund för den nuvarande
försäkringen ändrats. Genom att det nuvarande konsortiet upplöses
kommer möjligheterna till en enhetlig behandling av skadefallen att
minska betydligt främst genom att såväl antalet försäkringsgivare som
antalet vårdgivare kommer att öka. Likaså kommer förutsättningarna för
en samlad uppföljning och utveckling av ersättningsbestämmelserna att
försämras. Det finns även en risk för att det skadeförebyggande arbetet
försämras.
Upplösningen av konsortiet aktualiserar härutöver frågor om framtiden
för den nuvarande patientskadenämnden. Dess arbete för enhetlig praxis
och som en, om än frivillig, prövningsinstans har varit framgångsrikt.
Nämnden har på ett effektivt sätt kanaliserat klagomål som riktats mot
skaderegleringen. Det vore därför olämpligt om nämnden inte i någon
form skulle ha möjlighet att fortsätta sin verksamhet i framtiden. Det är
mycket tveksamt om motsvarande sammanhållna organisation kan
bibehållas på frivillig väg sedan konsortiet upplösts.
De nu angivna omständigheterna talar enligt utredningens uppfattning
starkt för att en framtida ersättningslösning inte kan lösas på frivillig väg
utan att den bör lagregleras liksom i andra nordiska länder.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
99
Utredningen föreslår att ersättningen till patienter för skador i samband
med behandling inom hälso- och sjukvården lagregleras.
Utredningen anser samtidigt att invändningarna mot att genom skade-
ståndsrättslig lagstiftning införa ett sådant skydd fortfarande gör sig
gällande. En sådan skadestånds-lagstiftning med exempelvis strikt ansvar
för patientskador skulle inte garantera att alla vårdgivare ersatte dessa
skador genom exempelvis en försäkring. Det skulle i sin tur kunna inne-
bära att patienter som skadades vid behandling hos vårdgivare som saknar
försäkringsskydd även i fortsättningen i vissa fall måste gå till domstol för
att erhålla ersättning och att sådan ersättning skulle kunna utebli på grund
av bristande betalningsförmåga hos vårdgivaren.
Enligt utredningen uppfattning är det därför lämpligare att införa en sär-
skild ersättningsrätt för patientskador fristående från skadeståndsrätten.
För att garantera att patienterna erhåller ett tillfredställande ekonomiskt
skydd vid patientskador bör ersättningsrätten kombineras med en skyldig-
het för vårdgivarna att teckna en patientförsäkring.
Den nuvarande frivilliga försäkringen i den form den erhållit genom
samarbetet mellan landstingen och konsortiet för patientförsäkring har
fungerat i stort sett tillfredställande. Den har dominerat marknaden. Under
de snart tjugo år försäkringen har funnits har således en omfattande praxis
erhållits genom såväl patientskadenämndens rekommendationer som flera
skiljemannaavgöranden. Försäkringsvillkoren har ändrats vid flera till-
fällen på grundval av de erfarenheter som vunnits genom nämndens
verksamhet, skiljemannaavgörandena och skaderegleringen i övrigt. De
regler som införts i andra nordiska länder har också i många delar byggt
på den nuvarande svenska patientförsäkringen och erfarenheterna från
den. Med hänsyn till dessa omständigheter har utredningen funnit det
naturligt att bygga förslaget till lag på den nuvarande patientförsäkringen
och dess villkor. Utredningen har samtidigt försökt att ta tillvara erfaren-
heterna från de övriga nordiska ländernas lagstiftning.
Den föreslagna regleringen innefattar en rätt till ersättning för sådana
produktskador inom den offentliga hälso- och sjukvården som för när-
varande faller utanför produktansvarslagens tillämpningsområde.
Utredningen föreslår att en särskild lag - patientskadelag - införs. Enligt
lagförslaget får patienter rätt till ersättning för skador som uppkommer i
samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Sådana skador benämns
patientskador. Dessa skador kan indelas i fem grupper.
1. Behandlingsskador - skador som orsakas av undersökning, behandling
eller annan dylik åtgärd.
2. Materialskador - skador som orsakas av fel hos eller felaktig hante-
ring av sjukvårdmaterial eller sjukvårdsutrustning.
3. Diagnosskador - skador som orsakas genom att faktiskt iakttagbara
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
100
sjukdomstecken i samband med diagnostik förbises eller tolkas felaktigt.
4. Infektionsskador - skador som orsakas av att smittämne överförs till
patienten i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åt-
gärd och medför infektion.
5. Olycksfallsskador - skador som orsakas genom olycksfall i samband
med undersökning, behandling eller dylik åtgärd av vårdpersonal eller
inträffar i samband med sjuktransport eller i samband med brand eller
annan skada på vårdlokaler eller till följd av fel på sjukvårdsutrustning.
Utredningen föreslår att psykiska skador skall omfattas av lagen. För när-
varande omfattar patientförsäkringen endast fysiska skador och psykiska
skador som beror på en fysisk skada. Utredningens förslag i denna del
kommer till uttryck på så sätt att ersättning ges för personskador. Detta
begrepp skall tolkas enligt gängse skadeståndsrättslig praxis.
Enligt utredningens lagförslag kommer vissa skador inte att omfattas av
lagens patientskadebegrepp. Dessa undantag överensstämmer i huvudsak
med undantagen i nuvarande försäkring.
För det första undantas skador som är orsakade av ett nödvändigt risk-
tagande. Med detta menas skador som uppkommer till följd av ett nödvän-
digt förfarande för diagnostisering eller behandling av sjukdomar eller
skador som obehandlade är direkt livshotande eller leder till svår invalidi-
tet.
Härutöver ersätts inte heller enligt lagförslaget behandlingsskador och
infektionsskador som är oundvikliga komplikationer till medicinskt
motiverade åtgärder.
Enligt utredningens uppfattning är de nu angivna undantagen nödvändiga
begränsningar i ersättningsrätten som inte kan undvikas med hänsyn till
hälso- och sjukvårdens speciella förhållanden.
Utredningen har också övervägt att låta patientskadebegreppet omfatta
bristande information till patienten och uteblivet samtycke från patienten i
samband med behandling men funnit att ersättning i de fallen inte bör ges
inom ramen för utredningens förslag till patientskadelag.
En viktig förutsättning för att ersättning skall utgå är att en skada till-
fogats patienten genom ett handlande eller en underlåtenhet från hälso-
och sjukvårdens sida. Skador som har sin grund i patientens grundsjuk-
dom kan således inte betraktas som en patientskada i lagens mening. Detta
innebär att en skada måste vara tillförd genom hälso- och sjukvården.
Härigenom konstateras endast det faktum att någon garanti inte kan ställas
för ett visst vårdresultat.
Utredningen föreslår vidare att läkemedelsskador ersätts i de fall skadan
är en följd av att läkemedlet använts i strid med gällande anvisningar eller
det tillverkats eller importerats direkt av vårdgivaren. Denna rätt till ersätt-
ning är en utvidgning i förhållande till nuvarande försäkringsvillkor. Syf-
tet med utvidgningen är att säkerställa att flertalet skador på grund av
läkemedel omfattas antingen av patientskadelagen, läkemedelsförsäkring-
en eller produktansvarslagen.
Vid bedömningen av om en skada är att betrakta som en patientskada
används enligt nuvarande patientförsäkring vissa särskilda bedömnings-
grunder. Dessa bör tillämpas även i framtiden. De bör dock uttryckligen
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
101
framgå av lagtexten. Således skall man till att börja med avgöra om det
föreligger ett kausalsamband mellan den av hälso- och sjukvården vidtag-
na åtgärden och den skada som uppkommit. Om så är fallet skall därefter
bedömas om åtgärden var medicinskt motiverad. Bedömningen av om en
behandlingsskada eller diagnosskada föreligger skall ske utifrån den kun-
skapsnivå och den praxis som gäller för en erfaren specialist inom berört
område (specialistbedömningen). Slutligen skall bedömningen av behand-
lingsskador ske med hjälp av ett facitresonemang dvs. man skall vid
bedömningen utgå från de fakta som fmns i fallet vid tidpunkten för
skaderegleringen och inte endast vid tidpunkten då åtgärden vidtogs.
Facitresonemanget skall tillämpas såväl på den metod som den teknik som
användes vid behandlingen. De nu angivna bedömningsgrunderna tilläm-
pas i huvudsak redan enligt gällande försäkringsvillkor. Såvitt gäller
facitresonemang på metodvalet är utredningens förslag dock en utvidgning
i förhållande till nuvarande försäkringsvillkor.
I vissa fall kan undantaget för oundvikliga komplikationer få oskäliga
följder. Ibland inträffar mycket allvarliga skador vid behandling av en
sjukdom eller skada som obehandlad är av övergående art eller i vart fall
inte kan leda till allvarligare besvär för patienten. Om en sådan behandling
leder till svår invaliditet eller dödsfall är den enligt utredningens förslag,
liksom hittills, att betrakta som en patientskada även om skadan var en
oundviklig komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd. Sådana ska-
dor kan exempelvis vara skador på grund av okända smittämnen.
Utredningen föreslår att beräkningen av patientskadeersättningens storlek
förenklas. De skador som är att betrakta som patientskador skall ersättas
enligt skadeståndslagens ersättningsregler. Från ersättningen skall avräk-
nas en självrisk på 5 procent av basbeloppet (för närvarande 1 760 kro-
nor).
För att garantera att patienterna erhåller ersättning enligt lagens
bestämmelser föreslår utredningen att en vårdgivare är skyldig att teckna
en försäkring som täcker ersättningsanspråk enligt lagen. Denna
försäkringsskyldighet gäller inte staten och landstingen. Enligt utredning-
ens uppfattning har staten och landstingen ekonomiska förutsättningar att
täcka ersättningsanspråk utan en försäkring. Landstingsförbundet har till-
sammans med landstingen i april 1994 träffat ett principbeslut om att
starta ett ömsesidigt försäkringsbolag som skall överta åtagandena från det
nuvarande konsortiet för patientförsäkring. De offentliga vårdgivarna
kommer således även fortsättningsvis täcka skador som uppkommer inom
hälso- och sjukvården genom en försäkring.
Utredningen föreslår att ersättningen enligt lagen skall utges av för-
säkringsgivaren eller i de fall staten eller landstingen är ersättnings-
skyldiga av dessa.
Utredningen föreslår också att den som utgett patientskadeersättning
skall kunna inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd.
För att skydda de patienter som skadas i samband med hälso- och
sjukvård hos vårdgivare som underlåtit att teckna försäkring föreslår
utredningen att de försäkringsgivare som tecknar försäkring samt staten
och landstingen solidariskt skall ansvara för sådana skador. För att bland
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
102
annat administrera detta skall försäkringsgivarna, staten och landstingen
tillsammans vara skyldiga att bilda en patientförsäkringsförening. Före-
ningen har möjlighet att kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av
en oförsäkrad vårdgivare samt även ta ut en särskild patientförsäkrings-
avgift för den tid vårdgivaren underlåtit att teckna försäkring.
Utredningen föreslår att patientförsäkringsföreningen och de i föreningen
ingående medlemmarna tillsammans upprätthåller och bekostar en särskild
patientskadenämnd med samma uppgifter som den nuvarande frivilliga
nämnden. Nämnden skall yttra sig över de ersättningsfall som skadelidan-
de, vårdgivare eller försäkringsgivare underställer den. Nämndens yttran-
de är en rekommendation till den som är skyldig utge ersättning.
Den som vill ha ersättning enligt lagen skall anmäla skadan till vårdgiva-
ren eller försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick eller
borde fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande. En anmälan
skall dock alltid lämnas inom tio år från den tidpunkt skadan orsakades.
Talan enligt patientskadelagen kan föras vid allmän domstol sedan en
fordran på ersättning prövats enligt lagens bestämmelser. En sådan talan
måste föras inom sex månader från det att den som vill ha ersättning fått
försäkringsgivarens eller vårdgivarens slutliga ställningstagande i ärendet.
Detta innebär att det nuvarande skiljeförfarandet ersätts av domstolspröv-
ning som den formella formen för överprövning av ett skadereglerings-
beslut.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 1
103
Bilaga 2
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Ersättning enligt denna lag lämnas till patient för personskada som
uppkommer i samband med hälso- och sjukvård i Sverige (patientskada).
Som patient anses även försöksperson som frivilligt deltar i medicinsk
forskning.
2 § Med patientskada avses skada som med övervägande sannolikhet är
orsakad av
1. undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd, och som enligt en
bedömning i efterhand kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt för-
farande vilket enligt den handlingsnorm som gäller för en erfaren specia-
list inom berört område skulle tillgodosett det faktiska vårdbehovet på ett
från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt,
2. fel hos eller felaktig hantering av sjukvårdsmaterial eller sjukvårds-
utrustning i samband med undersökning eller behandling,
3. att faktiskt iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik
förbisetts eller tolkats på ett sätt som avviker från den handlingsnorm som
gäller för en erfaren specialist inom berört område,
4. att smittämne överförts till en patient i samband med undersökning,
behandling eller annan dylik åtgärd och medfört infektion eller
5. olycksfall som har samband med undersökning, behandling eller
annan dylik åtgärd som vidtagits av vårdpersonal eller som inträffat under
sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler
eller utrustning eller till följd av fel på sjukvårdsutrustning.
3 § Med patientskada avses inte skada som
1. enligt 2 § 4 varit en oundviklig komplikation till en medicinskt moti-
verad åtgärd,
2. är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller
behandling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt
livshotande eller leder till svår invaliditet,
3. i annat fall än som sägs i 2 § 2 eller 3 till övervägande del har sin
grund i patientens grundsjukdom eller därmed jämförbart tillstånd eller
4. är orsakad av läkemedel.
4 § Även om en skada är oundviklig enligt 2 § 1 eller 3 § 1 är den att anse
som patientskada om skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall och den
med övervägande sannolikhet är orsakad av undersökning eller behand-
ling av en sådan sjukdom eller skada som, enligt en bedömning i efter-
hand, obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till
allvarligare besvär för patienten.
Även om en skada är orsakad av läkemedel är den att anse som patient-
skada om
1. skadan är en följd av att läkemedlet inte använts enligt gällande anvis-
ningar eller
2. läkemedlet är tillverkat eller importerat av vårdgivaren och skadan
med hänsyn till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som
behandlingen avsett och förutsättningarna i övrigt inte skäligen bör godtas.
104
5 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap 1 - 5 §§ och 6 kap 1 §
skadeståndslagen (1972:207) med följande undantag.
När ersättning bestäms avräknas
1. ett belopp om en tjugondei av det basbelopp enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring som gäller när ersättningen bestäms samt
2. den ersättning för kostnader och inkomstförlust som den skadelidande
uppenbarligen har rätt till enligt annan lag eller på grund av annan försäk-
ring.
Ersättning för sveda och värk, lyte eller stadigvarande men eller olägen-
het i övrigt lämnas inte om ersättningskravet grundar sig på överlåtelse.
Ersättningen är för varje skadetillfälle begränsad till högst 1 000 gånger
det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller
när ersättningen bestäms, dock för varje skadad person till högst 200
gånger det basbelopp som gäller när ersättningen bestäms.
6 § Lagen gäller inte skador som omfattas av atomansvarighetslagen
(1968:145).
7 § Den som utövar hälso- och sjukvårdsverksamhet (vårdgivare) skall ha
en försäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av denna lag.
Staten och landstingen omfattas inte av denna försäkringsskyldighet. Vad
som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår
i ett landsting.
8 § Ersättningen utges av försäkringsgivaren eller i de fall staten eller
landstingen är ersättningsskyldiga av dessa.
Om flera försäkringsgivare, staten eller landstingen är ansvariga för sam-
ma skada enligt denna lag, svarar de solidariskt.
Den som utgett ersättning för patientskada enligt denna lag inträder intill
det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.
Den som har utgett skadestånd i anledning av skada som avses i denna
lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till patient-
skadeersättning. Detta gäller dock inte i den mån patientskadeersättning
skulle ha kunnat krävas åter av den skadeståndsskyldige enligt tredje
stycket.
9 § De försäkringsgivare som meddelar en patientskadeförsäkring samt
staten och landstingen skall ingå i en patientförsäkringsförening.
Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fastställer stadgar
för föreningen.
10 § De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna samt
staten och landstingen ansvarar solidariskt för en uppkommen patientska-
da som orsakats av en vårdgivare som saknar föreskriven försäkring en-
ligt denna lag. 1 sådana fall företräds försäkringsgivarna, staten och lands-
tingen av föreningen.
Patientförsäkringsföreningen har rätt att kräva tillbaka sålunda utgiven
patientskadeersättning av den vårdgivare som saknar föreskriven försäk-
ring.
Patientförsäkringsföreningen har även rätt till gottgörelse (patientförsäk-
ringsavgift) av försäkringspliktig vårdgivare för den tid denne underlåtit
att fullgöra sin försäkringsplikt.
Avgiften får med högst etthundra procent överstiga den högsta
försäkringspremie som vårdgivare i motsvarande kategori betalar, dock
Prop. 1995/96:187
Bilaga 2
105
lägst femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring som gäller när avgiften bestäms.
I fråga om preskription av patientförsäkringsavgift äger 11 § motsvaran-
de tillämpning.
11 § Den som vill ha ersättning enligt denna lag skall anmäla skadan till
vårdgivaren eller försäkringsgivaren inom tre år från det att han eller hon
fick eller borde ha fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande.
Anmälan måste dock lämnas inom tio år efter den tidpunkt då skadan
orsakades.
Den som inte anmäler skadan i tid har inte rätt till ersättning.
12 § De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna, sta-
ten, landstingen och föreningen skall tillsammans upprätthålla och bekosta
en patientskadenämnd, vars arbetsordning skall godkännas av regeringen.
Nämnden yttrar sig över de ersättningsfall som skadelidande, vårdgivare
eller försäkringsgivare underställer den.
Den som vill inhämta yttrande från patientskadenämnden skall under-
ställa nämnden ärendet inom sex månader efter det han eller hon fått del
av försäkringsgivarens eller vårdgivarens ställningstagande i ärendet.
13 § Talan om ersättning enligt denna lag kan, sedan fordran på ersättning
prövats enligt bestämmelserna i lagen, även föras vid allmän domstol.
Sådan talan måste väckas inom sex månader efter det att den som vill ha
ersättning enligt denna lag fått del av försäkringsgivarens eller vårdgiva-
rens slutliga ställningstagande i ärendet.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 2
1. Denna lag träder i kraft den
2. Lagen gäller inte skador som orsakats före lagens ikraftträdande.
106
Prop. 1995/96:187
Bilaga 3
Av totalt 61 remissinstanser har 50 avgett yttrande över betänkandet
Patientskadelag (SOU 1994:75) nämligen följande instanser:
Justitieombudsmannen, Justitiekanslem, Svea hovrätt, Kammarrätten i
Jönköping, Göteborgs tingsrätt, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen,
Läkemedelsverket, Rättsmedicinalverket, Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd, Smittskyddsinstitutet, Statens beredning för utvärdering av
medicinsk metodik, Finansinspektionen, Juridiska fakultetsnämnden vid
Stockholms universitet, Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala univer-
sitet, Konkurrensverket, Trafikskadenämnden, Patientskadenämnden,
Läkemedelsförsäkringsföreningen, Apoteksbolaget, SPRI, Landstingsför-
bundet, Svenska Kommunförbundet, SACO, LO, Sveriges Läkarförbund,
Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Tjänstetandläkarförening, Sveriges
Psykologförbund, Svenska Läkaresällskapet, Landstinget i Stockholms
län, Landstinget i Norrbottens län, Landstinget i Södermanlands län,
Landstinget i Blekinge län, Förtroendenämnden i Stockholm, Förtroende-
nämnden i Göteborg, Göteborgs kommun, Helsingborgs kommun, Ale
kommun, Sveriges Advokatsamfund, Sveriges Domareförbund, Sveriges
Försäkringsförbund, Försäkringsjuridiska föreningen, Utländska försäk-
ringsbolags förening, Svenska Aktuarieföreningen, Handikappförbundens
samarbetsorgan, Sveriges Allmänna Patientförening, Sveriges Pensionärs-
förbund, Pensionärernas riksorganisation, Praktikertjänst AB. Därutöver
har yttranden inkommit från två föreningar samt från enskilda personer.
11 av remissinstanserna har avstått från att yttra sig nämligen följande
instanser:
TCO, Sveriges Privattandläkarförening, Svenska Hälso- och sjukvårdens
tjänstemannaförbund (SHSTF), Legitimerade Sjukgymnasters Riksför-
bund, Landstinget i Malmöhus län, Bohuslandstinget, Landstinget i
Älvsborg, Malmö kommun, Västerås kommun, Sveriges försäkringsföre-
ning samt De handikappades riksförbund.
107
Patientförsäkring vid behandlingsskada
Ersättningsbestämmelserfr.o.m. 91-07-01
Till patient, som skadas i direkt samband med hälso- och sjukvård, eller
till efterlevande till sådan patient lämnas ersättning för behandlingsskada
enligt följande bestämmelser.
Med patient jämställs frivillig försöksperson som deltar i av etisk
kommittén godkänd medicinsk forskningsverksamhet.
Med behandlingsskada förstås skada eller annan komplikation av kropps-
lig art som anges nedan i momenten 2.1 t.o.m. 2.5.
2.1
Skada som med övervägande sannolikhet uppkommit såsom en direkt
följd av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd och som utgör
en sådan komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd som kunnat
undvikas.
2.2
Skada som lett till svår invaliditet eller dödsfall och som med övervägande
sannolikhet uppkommit såsom en direkt följd av undersökning eller
behandling av en sådan sjukdom eller skada som obehandlad är av över-
gående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för
patienten.
2.3
Skada som med övervägande sannolikhet uppkommit eller ej kunnat för-
hindras till följd av att med teknisk apparatur framtaga undersök-
ningsresultat varit oriktiga eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymptom
i samband med diagnostik inte tolkas på sätt som överensstämmer med
allmänt vedertagen medicinsk praxis.
2.4
Skada som orsakats av infektion på grund av att smittämne med över-
vägande sannolikhet överförts till patienten genom hälso- och sjuk-
vårdande åtgärd, dock ej om infektionen är en följd av
- ingrepp eller annan åtgärd i tarmar, munhåla, luftvägar eller annat om-
råde som från bakteriologisk synpunkt anses vara orent,
- ingrepp i vävnad med påtagligt nedsatt vitalitet eller annan därmed
jämställbar sjuklig förändring,
- behandling som medför förhöjd infektionsrisk såsom långvarig kateter-
behandling, dränage, extern fixation, sträckbehandling, transplantation,
nedsatt immunförsvar e.d.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 4
108
2.5
Skada som med övervägande sannolikhet orsakats av olycksfall
- som har samband med undersökning, behandling eller annan åtgärd
som vidtagits av vårdpersonal,
- som inträffat under sjuktransport,
- som inträffat i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler
eller utrustning eller till följd av fel hos sjukvårdsutrustning.
Med behandlingsskada avses dock ej sjukdom, skada eller annan kompli-
kation som
3.1
är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behand-
ling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt livshotande
eller leder till svår invaliditet,
3.2
i annat fall än som sägs i 2.3 till övervägande del har sin grund i eller orsa-
kats av sjukdom eller därmed jämförbart tillstånd hos patienten,
3.3
orsakats av läkemedel som omfattas av åtagande att utge ersättning för
läkemedelsskada (läkemedelsförsäkringen) och som med beaktande av de
anvisningar som gällt för läkemedlets användning ej kunnat undvikas.
Behandlingsskada ersätts om den skadade till följd av skadan
- under längre tid än 30 dagar antingen sjukskrivits med minst halv
arbetsoförmåga eller tillfogats en motsvarande nedsättning av kropps-
funktionerna, eller
- orsakat förlängd sjukhusvistelse under mer än 10 dagar, eller
- tillfogats lyte eller annat stadigvarande men som inte är utan betydelse,
eller
- avlidit.
Utan hinder av första stycket lämnas skälig ersättning för kostnader och
inkomstförlust i samband med behandling av behandlingsskada om
kostnaderna och inkomstförlusten sammanlagt överstiger 700 kronor efter
avräkning enligt 5.7.
Ersättning vid behandlingsskada bestäms enligt 5 kap. 1-5 §§ skadestånds-
lagen (1972:207) i den mån ej annat föreskrivs här nedan.
5.1
Ersättning för sveda och värk lämnas i form av ett engångsbelopp och
beräknas enligt normer som fastställs av den av Landstingsförbundet och
försäkringsgivaren utsedda samrådsgruppen.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 4
109
Ersättning för lyte eller annat stadigvarande men lämnas när detta kan Prop. 1995/96:187
förutses bli bestående för framtiden. Ersättningen utges i form av antingen Bilaga 4
ett engångsbelopp eller ett årligen utgående belopp och beräknas enligt
normer som fastställs av den av Landstingsförbundet och försäkringsgiva-
ren utsedda samrådsgruppen.
5.3
Ersättning för olägenheter i övrigt, som anges i 5 kap. 1 § första stycket
punkt 3 skadeståndslagen, lämnas med belopp som beräknas på sätt som
anges nedan, om den skadade trots att han invalidiserats på grund av ska-
dan återgår i förvärvsarbete.
|
Medicinsk |
Förhöjning av ersättningen för lyte eller annat |
|
Högst 10 |
Högst ett halvt ersättningsbelopp vid tillämplig in- |
|
Högst 20 |
Högst ett ersättningsbelopp vid tillämplig in- |
|
Högst 30 |
Högst ett och ett halvt ersättningsbelopp vid |
|
över 30 |
Högst ett och ett halvt ersättningsbelopp vid |
5.4
Ersättning för sådana framtida kostnader till följd av behandlingsskada
som faktiskt kan beräknas eller kan förväntas uppkomma och som inte
ersätts enligt 5.3, lämnas i form av engångsbelopp eller livränta.
5.5
Ersättning för framtida inkomstförlust lämnas om den skadade har
invalidiserats på grund av skadan och han därigenom fått sin förmåga att
skaffa sig inkomst genom förvärvsarbete nedsatt. Ersättningen lämnas i
form av
- livränta om ersättningen är av väsentlig betydelse för den skadades för-
sörjning och särskilda skäl inte talar däremot
- engångsbelopp om den årliga inkomstförlusten kan antas komma att
understiga 10 procent.
- livränta eller engångsbelopp i övriga fall enligt den skadades egen
begäran.
5.6
Livränta värdesäkras enligt lagen (1973:213) om ändring av ska-
deståndslivräntor.
110
5.7
Vid bestämmande av ersättning avräknas utöver förmån som avses i 5 kap.
3 § skadeståndslagen (1972:207)
- ersättning som den skadelidande uppenbarligen har rätt till från trygg-
hetsförsäkring, läkemedelsförsäkring eller trafikförsäkring eller
- ersättning från annan försäkring (t.ex. sjuk-, pensions-, olycksfalls-,
eller avbrottsförsäkring), som avser ersättning för kostnader eller in-
komstförlust.
5.8
Ersättning lämnas inte för sådan merkostnad som beror på av staten,
landstingskommun eller kommun tillhandahållen förmån eller tjänst
debiteras med högre belopp på grund av att den skadelidande har rätt till
kostnadsersättning enligt dessa bestämmelser.
5.9
Ersättning för behandlingskostnad lämnas endast om den uppkommit i
Sverige.
För ersättning enligt detta åtagande äger medvållandereglema i 6 kap. 1 §
skadeståndslagen (1972:207) motsvarande tillämpning. Dock lämnas inte
ersättning om den skadelidande själv eller i fall då skadan lett till döden
den avlidne vållat skadan uppsåtligen.
7§
Ersättning lämnas ej om fordran avseende sveda och värk, lyte eller annat
stadigvarande men eller olägenheter i övrigt grundas på överlåtelse.
Den som vill kräva ersättning för behandlingsskada enligt detta åtagande
skall anmäla skadan till sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren
inom tre år från det han fick kännedom om skadan men aldrig senare än
10 år från den tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs.
Ersättning lämnas ej vid atomskada enligt definitionen i 1 § atomansvarig-
hetslagen (1968:45), ej heller vid skada vars uppkomst eller omfattning
direkt eller indirekt står i samband med jordbävning, vulkaniskt utbrott,
invasion, krig eller i övrigt fiendes åtgärd, revolution, uppror eller åtgärd
av makthavare som lagstridigt tagit makten.
Ersättning för behandlingsskada utges av försäkringsgivaren.
Vid dröjsmål från försäkringsgivarens sida utges ränta på skadeersättning
enligt räntelagen (1975:635). Dock gäller att dröjsmål föreligger först 60
dagar räknat från den tidpunkt försäkringsgivaren har sådant utrednings-
Prop. 1995/96:187
Bilaga 4
111
underlag som skäligen krävs för att fastställa att behandlingsskada förelig-
ger.
Om försäkringsgivaren utgivit ersättning för behandlingsskada inträder
denne i den skadelidandes rätt till skadestånd.
Försäkringsgivaren är inte ansvarig för förlust som kan uppstå om skade-
utredning eller utbetalning av ersättning fördröjs på grund av krig, krigs-
liknande händelser, inbördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av
myndighets åtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse.
Detta åtagande är för varje skadehändelse begränsat till ett belopp om
sammanlagt högst 25 miljoner kronor, dock högst 5 miljoner kronor för
varje skadad person.
Principiella eller tvistiga skadeersättningsfall skall om skadelidande,
sjukvårdshuvudman eller försäkringsgivare så begär underställas en sär-
skilt tillsatt nämnd - Patientskadenämnden - för prövning.
Den skadelidande får inte begära utlåtande av nämnden senare än ett år
från det han fick del av försäkringsgivarens slutliga besked och uppgift
om vad han skall iakttaga om han inte godtar detta besked.
Patientskadenämnden består av ordförande och fem andra ledamöter.
Regeringen utser ordföranden samt tre andra ledamöter, av vilka två före-
träder patientintressen och en medicinsk sakkunskap, jämte ersättare för
dessa. Sjukvårdshuvudmännen utser två ledamöter jämte ersättare.
Arbetsordning för Patientskadenämnden fastställs av Landstingsförbun-
det efter samråd med försäkringsgivaren.
Tvist mellan försäkringsgivaren och skadelidande avgörs av skiljemän
enligt lagen (1929:145) om skiljemän. Om någon av de av parterna utsed-
da skiljemännen så begär utses den tredje skiljemannen av regeringen.
Om en skiljeman så begär skall skiljemännen till sig kalla en i medicin-
ska frågor sakkunnig och bereda denne tillfälle att yttra sig.
Skiljemannaförhandlingama skall om inte särskilda skäl föreligger
grundas på skriftlig dokumentation.
Om skadelidande haft skälig anledning att få tvisten prövad svarar
försäkringsgivaren för ersättningen till skiljemännen och till sakkunnig
som kallats enligt andra stycket.
Avgörande av skiljemän enligt § 14 får påkallas endast om Patientskade-
nämnden dessförinnan har avgett utlåtande i ersättningsärendet enligt
§ 12. önskar någondera parten åberopa nya omständigheter eller ny utred-
ning som inte prövats av försäkringsgivaren eller Patientskadenämnden
skall ärendet remitteras till Patientskadenämnden för förnyat yttrande.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 4
112
Den skadelidande får inte påkalla avgörande av skiljemän senare än sex
månader från det han fick del av försäkringsgivarens slutliga besked med
anledning av Patientskadenämndens utlåtande och uppgift om vad han
skall iakttaga om han inte godtar detta besked.
8 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
Prop. 1995/96:187
Bilaga 4
113
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
När Sverige år 1975 införde en särskild försäkring för att skydda patienter
för skador i samband med behandling inom hälso- och sjukvården var
Sverige det första landet i världen som ersatte patienterna för sådana
skador genom en så omfattande försäkring. I något enstaka land (Nya
Zeeland) hade man valt att låta bland annat ersättning för patientskador
ingå i det nationella socialförsäkringssystemet. Denna lösning visade sig
dock mycket kostsam. Härutöver finns det i dag några exempel på att vissa
behandlingsskador inom hälso- och sjukvården ersätts genom särskilda
försäkringar (vissa delstater i USA). Dessa fall har dock utgjort enstaka
undantag. I de flesta länder har inte ersättning till patienter för skador i
samband med hälso- och sjukvård ersatts genom en patientförsäkring av
vår typ. I stället har ersättningen endast kunnat erhållas genom en
skadeståndsrättslig talan mot den som vållat skadan eller vårdgivaren eller
i vissa fall genom särskilda ansvarsförsäkringar. Kommittén om ideell
skada har i sitt slutbetänkande (SOU 1995:33) en utförlig beskrivning av
de europeiska ländernas skadeståndsrättsliga reglering.
Inom EU finns ingen gemensam lagstiftning som reglerar ffågan om
ersättning till patienter för skador inom hälso- och sjukvården. Inom i vart
fall fyra områden har eller föreslår EU däremot regler som kan ha särskild
betydelse för en framtida reglering av den svenska patientförsäkringen.
Det gäller produktansvar, ansvar för skador som uppkommer då tjänster
utförs, konkurrensförhållanden inom försäkringsbranschen samt offentlig
upphandling av tjänster, särskilt försäkringstjänster.
EUs ministerråd har antagit ett direktiv om produktansvar (85/374/EEG).
Detta direktiv föreskriver strikt ansvar för skador som orsakats av defekta
produkter. Ansvaret omfattar dels personskador och dels skador på egen-
dom avsedd för privat bruk och som huvudsakligen används för detta
ändamål. Skadeståndsansvarig är i första hand den som har tillverkat
produkten eller importerat den till EU. Avvikelser från direktivet är inte
tillåtet i större utsträckning än vad direktivet medger. I direktivet undantas
utvecklingsskador dvs. skador som beror på defekter hos produkten som
vetenskapen inte kände till och som producenten därför inte kunde beakta
när produkten sattes i omlopp. Det finns dock enligt direktivet möjlighet
att även ta med ansvar för sådana skador i nationella regler. Danmark,
Finland, Island och Norge har, liksom Sverige, infört en särskild lag om
produktansvar som överensstämmer med EG:s direktiv. I Danmark och
Sverige har man valt att undanta utvecklingsskador från det lagstadgade
produktansvaret medan Finland och Norge har tagit med utvecklings-
skador. Den svenska läkemedelsförsäkringen omfattar dock utvecklings-
skador.
Inom EU har Frankrike och Spanien ännu inte lagstiftat i dessa frågor.
Endast Luxemburg har en lagstiftning som inkluderar utvecklingsskador.
EG-kommissionen framlade i slutet av 1990 ett förslag till direktiv om
ansvar för skador som uppkommer då tjänster utförs (KOM(90)482 final -
SYN 308). Förslaget är ett komplement till direktivet om produktansvar.
Avsikten är att harmonisera och skärpa EU-ländemas regler om ansvar för
114
i stort sett alla tjänster men avsikten är inte att institutionalisera en
obligatorisk ansvarsförsäkringsordning. Förslaget består i att införa ett
skärpt culpaansvar för den som utför tjänster. En tjänsteutövare skulle
således bli ansvarig för skada som vållats en person p.g.a. ett fel begånget
av tjänsteutövaren om denne inte kan bevisa att skadan inte berodde på
vårdslöshet från hans sida (presumtionsansvar). Om förslaget genomförs
skulle det kunna innebära att ersättningsansvaret för läkare m.fl. skall
utformas i enlighet med direktivet. Det bör i detta sammanhang framhållas
att förslaget innebär en skärpning av det skadeståndsrättsliga ansvaret för
fel begångna av tjänsteutövare och det är således en utveckling av det
skadeståndsrättsliga regelssystemet. Förslaget har i juli 1992 behandlats i
Europaparlamentet. På en direkt fråga från en ledamot i parlamentet har
EG-kommissionen svarat att eftersom Europaparlamentet kritiserat försla-
get såvitt avser hälso- och sjukvårdstjänster kommer kommissionen att
formellt undanta dess tjänster i ett kommande förslag till direktiv (92/C
317/71). Med hänsyn till de nu angivna uttalandena torde det för närvaran-
de inte vara aktuellt med något förslag inom EU om skadeståndsrättsligt
ansvar för skador begångna vid utförande av tjänster inom hälso- och
sjukvården.
De övriga nordiska länderna utom Island har under senare år följt det
svenska exemplet. Man har således infört ersättningssystem för patient-
skador som bygger på de svenska erfarenheterna. Finland införde år 1987
en särskild patientskadelag med krav på obligatorisk patientförsäkring.
Ersättningsreglerna i den finska lagen motsvarar i huvudsak de svenska,
frivilliga villkoren. År 1992 införde också Danmark en lov om patient-
forsikring. Den gäller dock endast offentlig hälso- och sjukvård men lik-
nar också i många delar det svenska ersättningssystemet. I Norge gäller
sedan år 1988 en tillfällig ordning om patientskadeersättning genom ett
avtal mellan den norska regeringen och den offentliga hälso- och sjukvår-
den. Även denna patientersättning är frivillig och utgår i många stycken
från den svenska patientförsäkringen. I Norge lades i slutet av år 1992
fram en statlig utredning som förespråkar en särskild lag om ersättning vid
patientskador (NOU 1992:6). Detta förslag bereds för närvarande i norska
Justisdepartementet.
I detta kapitel redovisas kortfattat hur patientskadeersättningen är utfor-
mad i de nordiska länderna.
I maj 1987 infördes en lag om patientskador i Finland. Som tidigare
nämnts har lagen stora likheter med den nuvarande svenska patientför-
säkringen. Ersättning ges enligt lagen för personskador som åsamkas en
patient i samband med hälso- och sjukvård. Lagen omfattar således både
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
115
den offentliga och privata hälso- och sjukvården. Som privat hälso- och
sjukvård räknas verksamheter som drivs av offentligt godkänd personal
som läkare, tandläkare, tandtekniker, sjuksköterskor, fysioterapeuter,
massörer och optiker.
Ett viktigt skäl till att man i Finland valde ett lagreglerat ersättnings-
system var att sjukvårdshuvudmännen i Finland inte utgör en lika enhetlig
grupp som i Sverige. I Finland upprätthålls den primära hälsovården av
kommuner eller små kommunförbund. Till dessa tillkommer över hundra
sjukhuskommuner av olika storlek. Den privata hälsovården med allt fler
privata läkarstationer och även privata sjukhus har varit ytterligare en
avtalspart.
Med hälso- och sjukvård avses enligt de finska förarbetena (RP nr
54/1986 s 11 sp 2) verksamhet som bedrivs av fackpersonal inom
hälsovården eller som bedrivs på hälsovårdsanstalter. Fackpersonal inom
hälsovården är personer, som bedriver sin verksamhet med stöd av
lagstadgad rätt. Med patient avses person som använder sig av hälso- och
sjukvårdstjänster. Användning av tjänster skall tolkas extensivt. Tillräck-
ligt tecken på att tjänster börjat anlitas är exempelvis anmälan vid polikli-
nik.
Alla som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet skall ha försäkring för
ansvarighet som avses i lagen. Den som underlåter att ha försäkring är
skyldig att för tiden för underlåtelsen betala upp till tio gånger för-
säkringspremien. Försäkringen finansieras således genom premier. Dessa
beräknas för största delen av den offentliga sektorn enligt ett system som
liknar det svenska. De samlade utbetalningarna i följd av skador vållade
under ett år beräknas och fördelas under en tioårsperiod beroende på när
beloppen skall bli utbetalda. Premien krävs som ett kontantbelopp som
täcker årets utgifter. Dessutom krävs säkerhet för framtida utbetalningar.
Privata försäkringstagare betalar en årlig engångspremie.
Under år 1990 betalades ut ca 24,1 miljoner finska mark. De samlade
ersättningsutbetalningama för skador inträffade under år 1990 beräknas
till ca 58 miljoner finska mark. Under perioden 1 maj 1987 - 30 april
1991 har anmälts 11.523 skadetillfällen. Av de 10.861 fall som blivit
färdigbehandlade till mitten av maj 1991 har 41 % erhållit ersättning.
De försäkringsbolag som bedriver verksamhet med patientförsäkring
skall vara medlemmar av en patientförsäkringsförening som i huvudsak
fungerar på samma sätt som trafikförsäkringsföreningen i Finland och
Sverige. De finska patient- och trafikförsäkringsföreningama har dess-
utom gemensam personal. Försäkringen tecknas till förmån för tredje man
i princip på samma sätt som kollektiva försäkringar. Villkoren fastställs av
Social- och hälsovårdsministeriet. Patientförsäkringsföreningen värderar
och utbetalar ersättning för medlemsbolagens räkning. Föreningen ansva-
rar för skada som orsakats av någon som saknar försäkring. Dessutom
skall föreningen för medlemsbolagen direkt kunna bevilja stora centralt
organiserade försäkringar. Ett exempel på detta är den offentliga sektom
som tecknar försäkring direkt med föreningen medan fÖrsäkringsskyldiga
yrkesutövare eller arbetsgivare inom den privata sektom i huvudsak teck-
nar försäkringen med de enskilda försäkringsbolagen.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
116
Till Social- och hälsovårdsministeriet är knutet en patientskadenämnd
med i huvudsak samma funktioner som den svenska patientskadenämn-
den. Nämnden avger rekommendationer om ersättning.
Den skadelidande kan få sin ersättningsrätt enligt den finska patient-
skadelagen prövad vid allmän domstol med underrätt som första instans.
Patientskadenämnden är i sådana fall en sakkunnig remissinstans som kan
lämna utlåtanden till den domstol som behandlar ett sådant ersättnings-
ärende. Att detta förfarande infördes motiverades med den skadelidandes
rättsskydd. Genom införandet av en särskild lagstiftning torde man näm-
ligen ha avsett att ta bort möjligheten att föra särskild talan enligt de vanli-
ga skadeståndsreglerna angående skador som ersätts enligt patientskadela-
gen. Detta anges inte uttryckligen i lagtext eller förarbeten. Däremot anges
i förarbetena att det är möjligt att fora skadeståndstalan i de fall lagen inte
är tillämplig exempelvis vad gäller ringa skador eller andra skador som
inte ersätts enligt den finska patientskadelagen. Genom processkonstruk-
tionen avsåg man också att trygga uppkomsten av rättspraxis också inom
denna sektor av skadeståndsrätten. I Patientskadenämndens uppgift ligger
att verka för enhetlig praxis i fråga om ersättning vid patientskador.
För att ersättning skall utgå skall någon av följande förutsättningar vara
uppfyllda.
1. Skadan skall sannolikt ha orsakats patienten av undersökning, behand-
ling eller annan dylik åtgärd eller av att sådan försummats,
2. skadan skall ha orsakats av smitta eller infektion, som sannolikt
uppkommit i samband med undersökning, behandling eller annan dylik
åtgärd som patienten varit föremål för, eller
3. skadan skall ha orsakats av olycksfall
a. i samband med undersökning, behandling eller arman dylik åtgärd som
patienten varit föremål för,
b. under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på
vårdlokaliteter eller vårdutrustning, eller
c. som en följd av fel i sjukvårdsutrustning eller sjukvårdsinstrument.
Enligt den finska lagen räcker det med att skadan sannolikt orsakats
patienten av behandling etc. till skillnad från den svenska patientför-
säkringen där det krävs att skadan med övervägande sannolikhet orsakats
av behandlingen. Liksom i den svenska försäkringen krävs inte att något
vållande visas. Huruvida dessa olika uttryckssätt i realiteten innebär någon
skillnad i beviskrav är dock tveksamt. Enligt vissa forskare sträcker sig
den finska ersättningsskyldigheten dock längre än den svenska (se von
Eyben, Patientforsikring s 45. Jmfr även svenska patientskadenämndens
avgörande 240/89 samt SD 55/84).
Till skillnad från den svenska forsäkringen omfattar den finska
lagstiftningen inte endast fysiska skador utan även psykiska skador. Detta
har motiverats med att det inte var rimligt att hänvisa främst patienter på
mentalsjukhus, som redan är en utsatt patientgrupp, att söka ersättning för
patientskador av psykisk art enligt skadeståndslagens strängare och be-
svärligare ersättningssystem.
Från rätt till ersättning enligt 1 och 2 ovan (egentliga behandlingskador)
undantas skador som uppkommit som följd av en från medicinsk synpunkt
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
117
motiverad åtgärd som inte hade kunnat undvikas genom annat för behand-
lingen av patienten lika effektivt förfarande. Detta undantag torde ligga
nära de svenska reglerna.
Skador till följd av undersökning som gjorts för att diagnostisera sjuk-
dom eller skada hos patient ersätts likväl som patientskada, om följden av
undersökningen är oskälig med hänsyn till arten och svårighetsgraden av
den skada eller sjukdom som diagnostiseras samt med hänsyn till patien-
tens hälsotillstånd i övrigt. Det är oklart om det vid tillämpningen av den
finska lagen i övrigt skall användas något facitresonemang vid be-
dömandet av behandlingstekniken (se von Eyben a.a.s 45 och NOU
1992:6 s 55).
Även felordination anses som patientskada enligt den finska lagen. Däre-
mot täcks inte läkemedelsskador av lagen utan det sker genom en särskild
frivillig läkemedelsförsäkring från 1984. Den motsvarar i huvudsak den
svenska läkemedelsförsäkringen.
Ersättning fastställs enligt de allmänna reglerna i den finska skadestånds-
lagen. Både ekonomiska och icke-ekonomiska skador ersätts i huvudsak
på samma sätt som det svenska systemet. Vid bestämmande av ersättning-
en används de belopp som den finska trafikskadenämnden fastställt. Icke-
ekonomiska skador ersätts med standardiserade belopp. Patienskade-
nämnden har i princip godtagit de belopp som den finska trafikskade-
nämnden fastställt för personskador. Ringa skador ersättes inte. Enligt för-
arbetena skall man vid en bedömning av vad som är ringa skada både ta
hänsyn till skadans svårighetsgrad och den ekonomiska förlusten. Skador
som medför betydligt varaktigt men skall aldrig betraktas som ringa.
Något fast belopp för vad som anses som ringa skada har inte angetts. I
stället har man i förarbetena angett olika kriterier. Att en sjukdom förblir
obehandlad på grund av bristande resurser och därigenom medför
försämrat hälsotillstånd eller skada anses enligt förarbetena inte som
patientskada.
Har patienten uppsåtligen eller av grov oaktsamhet bidragit till skadans
uppkomst skall ersättning utges enbart för den del övriga omständigheter
medverkat till skadans uppkomst.
Den skadelidande har rätt till ersättning oberoende av om han fått
ersättning på annan grund. Om han fått ersättning med stöd av annan lag
avdras dock det erlagda beloppet från patientskadeersättningen. Detta
gäller exempelvis ersättning enligt den finska sjukförsäkringslagstift-
ningen. Likaså övergår rätten till ersättning enligt annan lag till den som
har utgett ersättning enligt patientförsäkringslagen upptill utbetalt belopp.
Om den skadelidande har rätt till skadestånd av den som orsakat skadan
övergår rätten till den som enligt lagen har utgett ersättning under förut-
sättning att skadan vållats uppsåtligen eller genom grovt vållande.
Krav på ersättning skall anmälas till föreningen inom tre år från det den
skadelidande fick kännedom om skadan och senast 20 år efter den händel-
se som föranlett skadan.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
118
Den 1 juli 1992 infördes en särskild lag om patientförsäkring (lov om
patientforsikring) i Danmark. Lagen täcker vissa patientskador som
orsakats vid undersökning, behandling eller liknande efter lagens ikraft-
trädande. Lagen omfattar patienter på offentliga sjukhus och sjukhus som
det offentliga har driftsöverenskommelse med. Lagen gäller inte den
privata sjukvården. Enligt lagens förarbeten omfattas dock även privata
sjukhus som det offentliga inte har driftöverenskommelse med under
förutsättning att minst hälften av driftutgiftema som rör patientbehandling
betalas av staten eller sjukhuskommunema. Lagen gäller inte offentliga
hälsotjänster utanför institutionerna såsom inom hemsjukvård och
skolhälsovård. En förutsättning är också att sjukhuset fmns i Danmark.
Lagen gäller inte på Färöarna och på Grönland.
Med patient avses enligt förarbetena envar som vänder sig till eller blir
förd till en av lagen omfattad behandlingsplats för att bli behandlad etc.
Med patient avses även försökspersoner och donatorer.
Den som är ansvarig för driften av sjukhus är skyldig att ha en försäkring
som täcker ansvarigheten enligt lagen. Denna försäkringsskyldighet gäller
inte stat och kommun. Dessa kan därför välja mellan att vara självförsäk-
rade dvs. att avstå från försäkring trots ersättningsskyldigheten eller att
frivilligt teckna försäkring som ansluter till lagen. Staten har valt att inte
vara försäkrad medan Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner har
tecknat försäkring. Samtliga amtskommuner utom en har också tecknat
försäkring. Den som inte tecknar försäkring trots skyldighet därtill kan
dömas till böter.
Den danska försäkringen finansieras genom premier. De kommuner som
på frivillig grund tecknat försäkring behöver dock inte följa de för
försäkringspliktiga obligatoriska reglerna.
För de driftsansvariga som är skyldiga att teckna försäkring gäller
ersättningsansvaret obegränsat. I lagen är därför infört regler om
täckningssummor dvs. särskilda minimibelopp för försäkringsbolagens
ansvar för de driftsansvarigas ersättningsskyldighet för skador som inträf-
far under ett år.
Kostnaderna för utbetalningar är beräknade till cirka 75 miljoner danska
kronor per år.
Tidigare omfattades de flesta kommunala sjukhus i Danmark av en
ansvarsförsäkring. Till denna anmäldes årligen cirka 200 ersättningskrav
från de kommunala sjukhusen och cirka 25 krav från de sjukhus som inte
tecknade försäkringen, främst Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner
samt Rigshospitalet.
De försäkringsbolag som tecknar patientförsäkringen skall vara godkän-
da av Sundhedsministeren. Bolagen skall bilda en patienforsäkringsföre-
ning (patientforsikringsforening) som skall administrera och utbetala er-
sättning enligt lagen. Om en vårdansvarig inte har försäkring skall
försäkringbolagen solidariskt betala den skadeersättning som den ansva-
rige blir skyldig att utge. Även krav mot stat och kommun skall handläg-
gas av föreningen.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
119
Ersättningsbeslut kan överklagas till en patientskadenämnd (patientska-
deankenaevn) som tillsätts av Sundhedsministeren. Denna nämnd har lik-
nande funktioner som den svenska patientskadenämnden. Dess beslut är
dock ett bindande administrativt avgörande och nämnden anses som en del
av den offentliga förvaltningen. Nämndens beslut om ersättning kan över-
klagas till landsretten (motsvarande svensk hovrätt) som kan göra en all-
sidig omprövning av nämndens avgörande.
Ersättning utgår om skadan med övervägande sannolikhet orsakats på ett
av följande sätt,
1. om det kan antas att en erfaren specialist på området på i övrigt lika
förhållanden skulle handlat annorlunda vid undersökning, behandling eller
liknande varvid skadan kunnat undvikas,
2. om skadan kan skyllas på fel eller brist på teknisk apparatur, redskap
eller andra föremål som används vid eller i samband med behandling etc.,
3. om skadan med utgångspunkt i en efterföljande värdering kunde ha
undgåtts med hjälp av en tillgänglig behandlingsmetod eller teknik som ur
medicinsk synpunkt hade varit lika effektiv vid behandling av patientens
sjukdom, eller
4. om det i samband med behandling etc inträder en skada i form av
infektion eller andra komplikationer som är mer omfattande än vad pa-
tienten rimligen bör tåla. Härvid skall hänsyn tas till dels skadans svårig-
hetsgrad, dels patientens sjukdom och hälsotillstånd i övrigt samt till hur
ovanlig skadan är och möjligheterna i övrigt att ta i beaktande risken för
att skadan skall uppkomma.
Endast skador av fysisk natur ersättes enligt lagen. Psykiska skador som
inte står i förbindelse med en kroppslig skada ersätts således inte. Något
vållande behöver inte visas.
1 lagen fmns flera undantag från rätten till ersättning. Skador som är en
följd av felaktig diagnos ersätts bara enligt punkterna 1 och 2 ovan. Vid
olyckstillfällen som inte omfattas av 2 ovan, dvs. olyckor som inte orsa-
kats av rent tekniska felaktigheter, ges ersättning endast om olyckan in-
träffat innanför sjukhusområdet och sjukhuset kan antas ha ett ersättnings-
ansvar enligt vanliga skadeståndsrättsliga regler.
Vad gäller försökspersoner och donatorer ersätts alla skador, för försöks-
personer även psykiska skador, som kan vara orsakade av försök eller
donation med mindre det är övervägande sannolikt att skadan har en
annan orsak.
Skador som är orsakade av läkemedel som används vid behandling etc.
ersätts inte enligt lagen. Däremot täcker lagen felordination. Skador av
läkemedel omfattas istället i huvudsak av den danska lagen om produkt-
ansvar. Denna lag tillkom för att uppfylla ett EG-direktiv från 1985.
Ansvaret enligt den danska produktansvarslagen är emellertid beroende
av ett par betingelser. För det första skall produkten vara defekt. Det
betyder att produkten inte erbjuder den säkerhet man med rätta kan
förvänta. Dessutom skall den skadelidande visa att det finns ett orsaksam-
manhang mellan defekten och skadan. Dessa omständigheter gör att lagen
ofta inte kommer att omfatta läkemedelsskador eftersom de flesta skador
av läkemedel är systemskador, dvs skador som orsakas av kända men
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
120
oundvikliga skadebringande egenskaper hos produkten, hos läkemedel
främst biverkningar. En risk för biverkningar medför inte att läkemedlet
anses defekt om kravet på information om denna risk är uppfyllt. Detta
medför att den danska produktansvarslagen inte ger ett fullständigt skydd
mot läkemedelsskador. Den danska läkemedelsbranschen förklarade sig
redan 1983 villig att teckna en frivillig läkemedelsförsäkring under vissa
förutsättningar. Något sådant försäkringsystem har dock ännu inte genom-
förts (jmfr närmare härom von Eyben a.a. s 37 ff).
Ersättningen utges enligt reglerna i den danska skadeståndslagen (lov om
erstatningsansvar). Således ersätts förlust av arbetsinkomst, sveda och
värk, varaktigt men, förlust av framtida inkomst, förlust av försörjare samt
begravningskostnader dvs. såväl ekonomisk (ökonomisk tab) som icke
ekonomisk skada (godtgörelse). Ersättningen är begränsad till skador över
20.000 danska kronor. Syftet med denna begränsning är att rikta
ersättningen mot allvarliga och varaktiga skador. Beloppet är en form av
franchise dvs. om skadan överstiger 20.000 danska kronor ersätts skadan
till fullo. Den kan sättas ned eller falla bort om patienten uppsåtligt eller
av grov oaktsamhet medverkat till skadan.
Om den skadelidande har rätt till ersättning eller erhållit ersättning enligt
patientförsäkringslagen kan han inte resa ersättningskrav mot någon
ansvarig enligt skadeståndsrättsliga regler. Vill han få sin sak prövad är
han skyldig att anmäla skadan enligt patientförsäkringslagen. Han kan
således inte välja mellan att anmäla skadan enligt denna lag och väcka
talan enligt de skadeståndsrättsliga reglerna. Från denna bestämmelse
fmns ett undantag. Vid produktskador kan talan även väckas enligt pro-
duktansvarslagen. Skador som faller utanför produktansvarslagen och
patientförsäkringen kan prövas enligt skadeståndsrättsliga regler. Det
gäller skador vållade av privatpraktiserande läkare m.fl., psykiska skador
samt läkemedelsskador.
Försäkringsbolag eller självfÖrsäkrad myndighet (stat eller kommun) som
betalat ersättning till skadelidande har regressrätt mot skadevållande
endast om denne omfattas av 1 § 1 st. i den danska lagen om patientför-
säkring eller är anställd vid sjukhus och skadan vållats uppsåtligt. Däremot
kan regresskrav riktas mot icke sjukhusanställda p.g.a. defekta sjukhus-
apparater t.ex. producenter och mellanhänder. Bestämmelsen har blivit
något otydlig eftersom den ursprungligen var avsedd att användas inom
såväl den offentliga som den privata sjukvården och därefter inte blivit
avpassad efter begränsningen av tillämpningsområdet (se von Eyben a.a.
s 257f).
Krav på ersättning skall anmälas till patientforsikringsforeningen senast
5 år efter att den skadelidande har fått eller borde ha fått kännedom om
skadan. Under alla förhållanden inträder preskription av kraven senast
10 år efter den dag då skadan förorsakades.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
121
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
I samband med att det i Sverige infördes en patientförsäkring började man
i Norge diskutera att införa ett liknande system. År 1977 framlade Norske
Kommuners SentralfÖrbund tillsammans med vissa försäkringsbolag ett
förslag till försäkring. Detta förslag genomfördes inte. År 1985 tog den
norska regeringen åter upp frågan och år 1987 lades fram ett förslag till
tillfälliga regler om patientskadersättning (regler for midlertidig ordning
med pasientskadeerstatning). Reglerna trädde i kraft den 1 januari 1988.
Ursprungligen skulle den gälla i tre år men den har därefter förlängts ett år
i taget och gäller fortfarande.
Norska Justisdepartementet tillsatte år 1987 en utredning (lovutvalg) som
bl.a. fick i uppgift att föreslå permanenta regler om objektivt ansvar för
patientskador. Utredningen har presenterat sitt förslag i betänkandet
Erstatning ved pasientskader (NOU 1992:6).
Den tillfälliga reglering som tillkom år 1988 bygger på en frivillig
överenskommelse mellan de norska sjukhusägama, representerade av den
norska staten, och de norska fylkeskommunema. Den norska patientskade-
ersättningen är således för närvarande inte reglerad i lag. Den är inte heller
finansierad genom en försäkring utan genom direkta bidrag från norska
kommuner och staten. Finansieringen har skett genom att kommunerna
skjutit till pengar i förhållande till respektive kommuns invånarantal. Sta-
tens tillskott har skett genom en beräkning på grundval av omfattningen
av den behandling som skett på statens sjukhus.
De norska reglerna gäller patienter på offentliga somatiska sjukhus och
omfattar fysiska skador. Från och med den 1 juli 1992 gäller reglerna även
patienter på offentliga psykiatriska kliniker som erhåller fysiska skador.
Som offentliga sjukhus räknas även privatägda sjukhus som omfattas av
kommunernas hälsoplaner eller som får sin driftsbudget täckt över stats-
budgeten. Från samma tidpunkt omfattas även patienter som behandlas av
kommunalt anställda läkare "den kommunale legevakten" samt patienter
som behandlas av privatpraktiserande läkare som har avtal med kommu-
nerna. Som patienter räknas även försökspersoner och donatorer av blod,
vävnader och liknande.
Krav på ersättning lämnas till Norsk Pasientskadeerstatning som är en
egen enhet administrerad av norsk Kommunal Landspensjonskasse efter
avtal med sjukhusägama. En särskild patientskadenämnd (pasientskade-
nemnd), utsedd av Kungen, avgör kraven på ersättning efter att den utretts
av nämndens sekretariat i Norsk Kommunal Landspensjonskasse. Sekre-
tariatet kan även avgöra vissa ärendena efter delegation. Nämndens beslut
är bindande för sjukhusägama. Patienten kan begära att ersättningskraven
prövas enligt vanliga skadeståndsrättsliga ersättningsregler. I så fall faller
nämndens avgörande bort.
122
Fram till år 1988 då den tillfälliga ordningen trädde i kraft var cirka 85 %
av de norska sjukhusen ansvarsförsäkrade på frivillig väg. Av statistiken
från försäkringsbolagen framgår att under åren 1983 till 1988 har skade-
anmälningar som medfört ersättning stigit från cirka 100 till drygt 200 om
året. Under åren 1983 till och med 1988 har försäkringsbolagen betalat ut
sammanlagt drygt 108 miljoner norska kronor.
Av statistiken framgår vidare att från år 1988 då den tillfälliga ordningen
trädde i kraft fram till december 1990 har totalt till Norsk Pasientskade-
erstatning anmälts 1713 skadefall (245 fall år 1988, 661 fall år 1989 och
807 fall år 1990) varav cirka 1500 fall är avgjorda. Av dessa har patient-
skadenämnden behandlat 249 fall varav 69 avsett överklaganden av
sekretariatets beslut. Ar 1991 har anmälts 911 fall.
Kostnaderna för den nuvarande ordningen beräknades för år 1988 till
37,5 miljoner norska kronor. Kostnaderna för de skador som anmäldes år
1988 och som därför skall hänföras till det året uppgick i december år
1991 till 70 miljoner norska kronor, varav 23 miljoner utbetalts.
För att ersättning skall utgå krävs att det är fråga om en fysisk skada för-
orsakad av undersökning, diagnostik, behandling, vård eller informations-
brist. Ersättning ges också för skador som är en följd infektioner, tekniska
brister hos medicinsk utrustning eller olyckor av annat slag som sjukhuset
ansvarar för enligt vanliga ersättningsregler. En förutsättning för ersätt-
ning är vidare att skadan inte faller under någon av sju undantagsregler,
vilka i realiteten bestämmer skyddets omfattning. Något vållande behöver
inte visas.
Ersättning ges inte
1. när skadan är en följd av ett känt och utifrån medicinska kunskaper
acceptabelt risktagande vid undersökning, diagnostik eller behandling,
2. när skadan i väsentlig mån beror på patientens grundsjukdom,
3. när skadan är en följd av särskilda förhållanden hos patienten själv,
4. när skadan beror på behandling och det behandlingssätt som använts
utifrån en efterföljande värdering framstår som adekvat,
5. när skadan beror på diagnostik och den diagnos som blev ställd var
adekvat utifrån den kunskap man hade tillgänglig vid den aktuella tid-
punkten,
6. när skadan beror på infektion i områden med särskilt hög bakteriekon-
centration eller hos patienter med nedsatt motståndskraft eller
7. när skadan är vållad av läkemedel.
Läkemedelsskador bedöms enligt den norska produktansvarslagen (lov
den 23 desember 1988 nr 104 om produktansvar).
Ersättning ges enligt reglerna i den norska skadeståndslagen (lov 13. juni
1969 nr 26 om skadeerstatning). Förluster under 5.000 norska kronor
ersätts inte. Om förlusterna är större ersätts de dock fullt ut. Ersättning för
ideell skada (oppreisning) kan krävas upp till 20.000 norska kronor. Kra-
vet kan till skillnad från de vanliga skadeståndsreglerna riktas mot sjuk-
huset och inte endast mot den som orsakat skadan.
Vad gäller skadelidandes medverkan och regressrätt gäller skadeerstat-
ningslovens regler. Av dem framgår bl.a. att skadevållanden endast kan bli
regresskyldig om han vållat skadan uppsåtligt.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
123
Endast skador som är konstaterade efter den 1 januari 1988 omfattas av
reglerna. Det medför att även skador som vållats före detta datum men
som konstateras därefter omfattas av reglerna. Denna regel har tillkommit
eftersom den ansvarsförsäkring som tidigare fanns sades upp i och med att
den nya ordningen infördes. Frågor om preskription nämns inte i reglerna.
Det innebär att de allmänna reglerna om preskription träder in.
Som tidigare nämnts tillsatte det norska justitiedepartementet år 1987 en
utredning med uppgift att föreslå permanenta regler om objektivt ansvar
för patientskador. Utredningen har i betänkandet NOU 1992:6 Erstatning
ved pasientskader lämnat ett förslag till lagstiftning.
Den föreslagna lagen skall gälla vid skador som orsakats på sjukhus
såväl inom den offentliga som den privata sjukvården, vid skador orsaka-
de av ett flertal uppräknade personalkategorier samt vid skador orsakade
under ambulansstransporter.
Skador som vållas inom den offentliga sektorn eller av personer anställda
där skall enligt förslaget täckas av ett särskilt organ, Norsk Pasientskade-
erstatning. Detta organ skall administrera och fatta beslut i ersättnings-
frågorna och svarar direkt mot den skadelidande. Dess beslut skall kunna
överklagas till en särskild nämnd, pasientskadenemnda. Krav på ersättning
för skador skall kunna prövas av allmän domstol efter det att saken be-
handlats enligt reglerna i pasientskadeloven.
Ersättningen inom den offentliga sektorn skall enligt förslaget finansieras
genom gemensamt tillskott från stat och kommuner. Utredningen har
beräknat att de ekonomiska konsekvenserna av lagförslaget blir en ökning
av de årliga utbetalningarna och avsättningarna från dagens nivå på cirka
55 miljoner norska kronor till upp emot 70 miljoner norska kronor 1995.
Skador som vållas inom den privata sektorn skall täckas av en särskild
patientskadeförsäkring som all privatpraktiserande sjukvårdspersonal
(helsepersonell) är skyldig att teckna. Försäkringen skall tecknas hos
försäkringsbolag som är godkända av Kungen. Den försäkringsgivare som
skadevållaren har när skadan anmäls skall vara ansvarig enligt lagen. Om
skadevållaren saknar försäkring skall de godkända försäkringsbolagen
solidariskt svara för patientens förlust.
Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet underlåter att teckna försäkring
skall kunna straffas med böter eller fängelse i upp till tre månader.
Utredningen föreslår att försäkringen inom den privata sektorn skall
finansieras genom premier som fastställs enligt vanliga försäkringsmässi-
ga principer i konkurrens mellan försäkringsbolagen.
Ersättning skall ges för skador som är en följd av fel eller brist i samband
med undersökning, diagnosering, behandling, vård eller liknande även om
ingen kan lastas för felet. Vid bedömningen av om det föreligger fel eller
brist skall utgångspunkten vara den fackliga standard som patienten rimli-
gen kan förvänta. Något krav på att vållande skall visas finns inte. Ersätt-
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
124
ning skall också ges för skador till följd av teknisk brist i apparater, red-
skap eller andra föremål som används vid undersökning etc.
Enligt förslaget skall ersättning kunna ges även om det inte föreligger fel
eller brist om det inte är rimligt att patienten själv bär följden av utifrån
sitt tidigare tillstånd, sjukdomens art, behandlingens betydelse och risker,
och skadans art och omfattning.
Ersättning föreslås kunna ges också för skador till följd av
a. smitta eller infektion, när skadan inte huvudsakligen beror på patien-
tens grundsjukdom, eller
b. vaccination, när skadan var oförutsägbar (upåregnelig).
Om skadan inte täcks av de nu nämnda grunderna kan ersättning komma
att erhållas när det följer av allmänna skadeståndsrättsliga regler.
Skador vållade av läkemedel eller under utprövning av läkemedel skall
omfattas av lagen endast i den utsträckning skadan inte faller under den
särskilda produktansvarslagen.
Ersättningen skall utges enligt den norska skadeståndslagens regler och
krav skall enligt förslaget preskriberas enligt den norska preskriptions-
lagens regler.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 5
125
Prop. 1995/96:187
Bilaga 6
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om rätt för patient till ersättning
för patientskada (patientskadeersättning) och om skyldighet för vårdgivare
att ha en försäkring som täcker ersättning för sådan skada (patientförsäk-
ring).
Med patient enligt denna lag jämställs den som frivilligt deltar som för-
söksperson i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat bio-
logiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.
2 § Lagen gäller endast patientskador som har uppkommit i samband med
hälso- och sjukvård i Sverige.
Rätten till patientskadeersättning får inskränkas endast på grund av om-
ständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt lagen
(1927:77) om försäkringsavtal kan medföra begränsning av försäkringsgi-
varens skyldighet att utge försäkringsbelopp.
3 § I denna lag avses med
hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) eller annan liknande
medicinsk verksamhet,
hälso- och sjukvårdspersonal: personal som omfattas av lagen
(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,
vårdgivare: fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård.
4 § Med patientskada avses personskada som med övervägande sannolik-
het är orsakad av
1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsätt-
ning att skadan kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt förfarande
som från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett
mindre riskfyllt sätt; bedömningen skall ske i efterhand och utgå från den
handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren
yrkesutövare inom området,
2. fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter eller
sjukvårdsutrustning i samband med undersökning, vård, behandling eller
liknande åtgärd,
3. att faktiskt iakttagbara tecken på sjukdom eller skada i samband med
diagnostik förbisetts eller tolkats på ett sätt som avviker från den hand-
lingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkes-
utövare inom området,
4. att smittämne överförts till en patient i samband med undersökning,
vård, behandling eller liknande åtgärd och medfört infektion som inte
skäligen kan godtas; bedömningen skall ske i efterhand varvid hänsyn
skall tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som
126
åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att
förutse infektionen,
5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknan-
de åtgärd eller som inträffat under sjuktransport eller i samband med
brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning, eller
6. att läkemedel av hälso- och sjukvårdspersonalen förordnats eller läm-
nats ut i strid med föreskrifter eller anvisningar.
5 § Som patientskada anses inte
1. en skada som är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostise-
ring eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är
direkt livshotande eller leder till svår invaliditet,
2. annan skada orsakad av läkemedel än som avses i 4 § 6.
6 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 §
skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 7 och
8 §§ denna lag.
7 § När patientskadeersättning bestäms avräknas ett belopp om en
tjugondedel av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring som gäller när ersättningen bestäms.
8 § Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst
1 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring
som gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad person lämnas dock
för vaije skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta
basbelopp.
9 § Vårdgivare skall ha en försäkring som täcker ersättning för skador som
omfattas av denna lag.
10 § Patientskadeersättningen utges av försäkringsgivaren. Om flera
patientförsäkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solida-
riskt för patientskadeersättningen.
11 § Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i
patientförsäkringsföreningen enligt 12 § solidariskt för den patientskade-
ersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits.
Föreningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna.
Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållan-
det mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som härrör från
verksamheten här i landet och som för var och en av dem belöper på när-
mast föregående kalenderår.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 6
12 § De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en
patientförsäkringsförening.
127
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer
stadgar för föreningen.
13 § Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäk-
ringsavgift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt
denna lag.
Patientförsäkringsavgift får för varje år som försäkring saknats tas ut
med femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om det belopp som motsvarar
två gånger den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgivare i mot-
svarande kategori när avgiften bestäms är högre, får avgiften för varje år
istället tas ut med detta belopp.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 6
14 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall
tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. Nämndens
arbetsordning skall godkännas av regeringen.
Nämnden skall på begäran av skadelidande, annan ersättningsberättigad,
vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.
15 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den
som drabbats av patientskada eller dennes efterlevande i stället kräva ska-
destånd enligt vad som gäller därom.
16 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i
denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till
patientskadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen
skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt
17 § första stycket.
17 § Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats uppsåt-
ligen eller genom grov vårdslöshet, inträder försäkringsgivaren intill det
utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.
Om patientskadeersättning har betalats för en skada som omfattas av
produktansvarslagen (1992:18), inträder försäkringsgivaren intill det ut-
givna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd enligt den lagen.
Omfattas en skada av trafikförsäkring enligt trafikskadelagen
(1975:1410) och har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder
försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till
trafikskadeersättning.
128
18 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 11 § första stycket, får
ersättningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teck-
na patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall
försäkringsgivarna.
19 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 18 § inträder intill det
utgivna beloppet i den rätt som enligt 17 § som tillkommer försäkringsgi-
varen.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 6
20 § Den som vill ha ersättning enligt denna lag förlorar sin rätt mot för-
säkringsgivaren, om han inte väcker talan mot denne inom tre år från det
att han fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande och i varje
fall inom tio år från den tidpunkt då skadan orsakades.
Har den som vill ha erättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-
säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid
sex månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgiva-
rens slutliga ställningstagande i ärendet.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Lagen gäller inte skador som orsakats före lagens ikraftträdande.
9 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 187
129
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1927:77) om försäkringsavtal skall
ha följande lydelse.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 6
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Denna lag äger tillämpning på avtal, varigenom försäkring meddelas av
någon som driver försäkringsrörelse.
Lagen gäller inte återförsäkring eller försäkring som avses i lagen
(1962:381) om allmän försäkring, lagen (1973:370) om arbetslöshetsför-
säkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1979:84) om
delpensionsförsäkring, lagen (1991:1047) om sjuklön eller lagen
(1993:16) om försäkring mot vissa semesterlönekostnader.
Lagen tillämpas inte på försäkringar som avses i konsumentförsäkrings-
lagen (1980:38). I förhållande till annan än försäkringstagaren tillämpas
dock 25,54 - 58, 86 - 88, 95 och 96 samt 122 och 123 §§ även i fråga om
sådana försäkringar. Vid tillämpningen av dessa bestämmelser gäller även
3 § första stycket.
Lagen tillämpas inte heller på tra-
fikförsäkringar i den mån annat följer
av trafikskadelagen (1975:1410).
Lagen tillämpas inte heller på trafik-
försäkringar i den mån annat följer av
trafikskadelagen (1975:1410) eller
patientförsäkringar i den mån
annat följer av patientskadelagen
(1996:000).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
130
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1996-03-05
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
Närvarande: f.d. regeringsrådet Åke Bouvin, regeringsrådet
Anders Swartling, justitierådet Bengt Lambe.
Enligt en lagrådsremiss den 15 februari 1996 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till
patientskadelag.
Förslaget har inför Lagrådet föredragits av hyresrådet Rune Thomsson.
Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet.
Från principiella utgångspunkter kan ffågan ställas om skadade patienter
skall särbehandlas framför andra som råkar ut för personskador i samhäl-
let. I lagrådsremissen har inte närmare diskuterats om patientskyddet
skulle kunna åstadkommas genom den skadeståndsrättsliga lagstiftningen.
Enligt Lagrådets mening kan detta anses vara en brist. Å andra sidan
bygger lagförslaget på den svenska patientförsäkringen, som enligt vad
utredningen visar har fungerat väl. I de nordiska länderna utom Island har
också införts motsvarande system för patientskador. I Danmark och i
Finland har detta skett genom lagstiftning och i Norge förbereds en
särskild lag. Mot denna bakgrund och då risk finns att vårdgivare i ett
trängt ekonomiskt läge underlåter att träffa avtal anser sig Lagrådet kunna
tillstyrka att förslaget i remissen nu genomförs.
Det sagda innebär emellertid inte att Lagrådet kan tillstyrka att förslaget
genomförs utan ändring. I själva verket är det enligt Lagrådets mening
nödvändigt att på flera punkter omarbeta eller justera de föreslagna
bestämmelserna. Inte minst gäller detta några av de grundläggande
definitionerna i lagen samt den avgränsning av området för ersättnings-
gilla skador som blir avgörande för både försäkringsskyddets och försäk-
ringsskyldighetens omfattning.
Lagrådet har således funnit anledning att föreslå ett antal ändringar och
kompletteringar av lagtexten samt en delvis ändrad paragrafindelning.
Den av Lagrådet föreslagna lagtexten har tagits in som bilaga till detta
yttrande. I den kommentar till Lagrådets fÖrfattningsfÖrslag som görs i det
följande förbigås vissa ändringar av rent språklig eller formell karaktär.
1 §
(1 § första stycket i det remitterade förslaget)
I det remitterade förslaget anges att lagen innehåller bestämmelser om
bl.a. "rätt för patient till ersättning för patientskada (patientskadeersätt-
131
ning)". Eftersom lagen innebär att inte bara patienter utan också efter-
levande till dem kan ha rätt till ersättning, är beskrivningen inte helt ade-
kvat. Till detta kommer att begreppet patientskada inte har samma funk-
tion i Lagrådets förslag som i det remitterade förslaget (se nedan angående
6 §). Av dessa skäl har lagens inledande bestämmelse förkortats.
2§
(1 § andra stycket i det remitterade förslaget)
Regeln om utvidgning av patientbegreppet har inte ett sådant nära sam-
band med den inledande bestämmelsen om lagens innehåll att det är moti-
verat att placera dem i samma paragraf. I Lagrådets förslag har den först-
nämnda regeln därför brutits ut till en särskild paragraf.
3§
(2 § första stycket i det remitterade förslaget)
Enligt det remitterade förslaget gäller lagen endast patientskador som
uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige.
Enligt vad som uppgivits vid lagrådsföredragningen har avsikten varit att
orden "i Sverige" skulle avse den begränsning, som normalt gäller i andra
sammanhang, nämligen Sveriges landområden, Sveriges sjöterritorium
med inre vatten och territorialhavet samt luftrummet över landområdena
och sjöterritoriet (jfr 2 § 1. tillträdesförordningen (1992:118) och 2 § 1.
förordningen (1982:756) om försvarsmaktens ingripanden vid kränkningar
av Sveriges territorium under fred och neutralitet, m.m.). Enligt Lagrådets
uppfattning är en sådan bestämning lämplig i förevarande sammanhang.
4§
(2 § andra stycket i det remitterade förslaget)
Bestämmelsen om ersättningsreglernas tvingande karaktär har en så
central betydelse att den lämpligen bör utgöra en egen paragraf.
5§
(3 § i det remitterade förslaget)
Denna paragraf innehåller definitioner av de centrala begreppen hälso-
och sjukvård och vårdgivare.
Begreppet hälso- och sjukvård har en viktig funktion i lagen, bl.a. genom
att det blir bestämmande för omfattningen av vårdgivarbegreppet.
Remissförslagets definition anknyter i första hand till hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). Av andra
bestämmelser i remissförslaget framgår att patientförsäkringen är avsedd
att täcka ersättning för skador som uppkommer på grund av att
apotekspersonalen lämnar ut läkemedel i strid med föreskrifter och
anvisningar. För att detta resultat skall säkerställas bör uttryckligen anges
att verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel faller inom begreppet
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
132
hälso- och sjukvård (jfr 1 § i den s.k. behörighetslagen där hälso- och
sjukvård, tandvård och detaljhandel med läkemedel nämns vid sidan av
varandra). I Lagrådets lagförslag har en sådan utvidgning gjorts.
En generell begränsning av definitionen är dock samtidigt motiverad.
Enligt ett uttalande i lagrådsremissens författningskommentar är avsikten
att verksamhet som avses i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot
verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) skall
falla utanför patientskadelagens tillämpningsområde. Uttalandet torde
syfta på sådan undersökande och behandlande verksamhet som inte om-
fattas av kvacksalverilagens förbudsregler och som således trots lagens
förbud får bedrivas av yrkesutövare som inte är legitimerade. Vid behand-
lingen av begreppet vårdgivare uttalas vidare i lagrådsremissen att de
yrkesutövare som inte omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) inte skall betraktas
som vårdgivare i patientlagens mening. Båda uttalandena synes bygga på
förutsättningen att begreppet hälso- och sjukvård skall omfatta endast
sådan verksamhet som bedrivs med anlitande av personal som omfattas av
åliggandelagen (hälso- och sjukvårdspersonal). Denna begränsning behövs
också för att från lagens tilllämpningsområde utesluta annan detaljhandel
med läkemedel än sådan som avses i 1 § första stycket 4. åliggandelagen.
På grund av det sagda föreslår Lagrådet en uttrycklig föreskrift av inne-
börd att en verksamhet skall anses som hälso- och sjukvård endast under
förutsättning att den utövas med anlitande av personal som omfattas av
åliggandelagen. Denna komplettering medför i sin tur att den i remissför-
slaget intagna definitionen av uttrycket hälso- och sjukvårdspersonal blir
överflödig och kan utgå.
Begreppet vårdgivare har omedelbar betydelse för tillämpningen av bl.a.
bestämelsema om försäkringsskyldighet (12 § i Lagrådets förslag) och
preskriptionsavbrott (23 § andra stycket). Vårdgivare är enligt remissför-
slaget varje fysisk eller juridisk person som "bedriver hälso- och sjuk-
vård". Av författningskommentaren framgår att definitionen är avsedd att
utesluta dem som i egenskap av anställda utövar verksamhet inom hälso-
och sjukvården. Det valda uttryckssättet, som således förutsätter att vård-
givaren skall "bedriva" den verksamhet som det är fråga om, får också
anses peka på att vårdgivaren skall vara egenföretagare eller en juridisk
person. Med hänsyn härtill får det anses godtagbart att den avsedda inne-
börden preciseras genom ett motivuttalande. Något uttryckligt undantag
för anställd personal synes med andra ord inte vara erforderligt.
I remissen behandlas särskilt det fallet att ett landsting eller en kommun
träffar avtal med ett enskilt företag om att utföra sådana uppgifter inom
hälso- och sjukvården som landstinget/kommunen har ansvar för (jfr 3 §
tredje stycket och 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen). Avsikten
är att både landstinget/kommunen såsom alltjämt vårdansvarig och den
enskilde entreprenören skall betraktas som vårdgivare i denna situation.
Lagrådet vill ifrågasätta om den i remissen föreslagna definitionen verk-
ligen ger det avsedda resultatet. Den närmast till hands liggande tolkning-
en är att landstinget/kommunen trots sitt bibehållna ansvar inte längre
"bedriver" den verksamhet som har lagts ut på entreprenad (jfr prop.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
133
1981/82:97 s. 33). I Lagrådets författningsförslag har därför definitionen
av begreppet vårdgivare byggts ut för att klargöra att en statlig myndighet,
ett landsting eller en kommun som enligt lag har ansvar för en viss verk-
samhet behåller egenskapen av vårdgivare även om verksamheten läggs ut
på entreprenad. Med tanke på regleringen av försäkringsskyldigheten i
12 § (9 § i det remitterade förslaget) har samtidigt begreppen "offentlig
vårdgivare" och "privat vårdgivare" introducerats (jfr användningen av det
senare uttrycket i bl.a. 7 § andra stycket samt 20 och 21 §§ hälso- och
sjukvårdslagen).
6-7 §§
(4-5 §§ i det remitterade förslaget)
Det är självfallet av stor vikt för den skadelidandes möjligheter att utfå
patientskadeersättning i ett lagreglerat system att de skadefall som är er-
sättningsgilla anges med erforderlig precision i lagtexten. Brister i sådant
hänseende kan, inte minst om en tvist om rätt till ersättning från patient-
skadeförsäkring går till process, leda till rättsförluster för den skadelidan-
de.
Sett ur ett sådant perspektiv kan ifrågasättas om de med remitterade för-
slagets 4 § 1. avsedda skadefallen blivit tillfyllest angivna. Enligt den
föreslagna lydelsen ersätts uppkommen skada under förutsättning att ska-
dan kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt förfarande som från
medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre risk-
fyllt sätt. Enligt författningskommentaren avses härmed att rätt till ersätt-
ning föreligger om det objektivt sett varit möjligt att undvika skada genom
att utföra åtgärden på annat sätt eller genom att välja en annan åtgärd.
Författningskommentarens avfattning synes omfatta ersättningsmöjlig-
heter i flera fall än själva lagtexten anger, nämligen vad som med normalt
språkbruk betecknas som behandlingsfel och motsvarande. Att ersättning
skall utgå ur patientförsäkringen även i sådana fall är självfallet men
måste, enligt det förut sagda, i ett lagreglerat system framgå av själva
lagtexten.
Att i lagtexten inrycka en ersättningsmöjlighet vid behandlingsfel och
motsvarande innebär inte nödvändigtvis att ersättningsregeln är att se som
ett uttryck för ett culpaansvar. Vad som ligger i "fel" behöver inte betyda
mer än att behandlingen etc. innebär en avvikelse från en viss standard -
alltså objektivt sett ett fel - utan ställningstagande till om felet kan läggas
någon till last som culpa.
Av skäl som redovisats av föredraganden inför Lagrådet har man i det
remitterade förslaget valt en formulering som framhäver ersättningsrättens
natur av en lagreglerad motsvarighet till den no-faultförsäkring eller den
direktförsäkring, som är modellen för den nuvarande frivilliga försäkring-
en.
För att mot denna bakgrund finna en lagteknisk konstruktion som täcker
in vad ovan benämnts behandlingsfel och motsvarande torde vara erfor-
derligt att omformulera punkten 1. En möjlighet är att i en ny punkt 1 ange
att ersättningsrätten gäller "fel vid undersökning, vård, behandling eller
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
134
liknande åtgärd". Enligt Lagrådets mening är det den lydelse som bäst
svarar mot behovet av komplettering. I en ny punkt 2 skulle därefter tas
upp de fall som avses med förslagets punkt 1. Om man vill närmare an-
sluta till det remitterade förslagets utformning kan övervägas att ersätta
förslagets punkt 1 med en lydelse enligt punkt 1 i det bifogade lagtextut-
kastet.
Under flera av de följande punkterna har regeringen ej känt sig bunden
på samma sätt av no-faultprincipen utan använt uttryck som anknyter till
rekvisit som fel, förbiseende etc. Av skäl som ovan redovisats anser Lag-
rådet den lagstiftningstekniken bättre spegla de faktiska skadesituationer
försäkringen är avsedd att omfatta.
Lagrådet har i bifogade lagtextutkast föreslagit - utan att frångå det
remitterade förslagets sakliga innebörd - några ändringar. Lagrådet
föreslår bl.a. att patientens rätt till ersättning kommer till direkt uttryck i
6 § genom att där anges i vilka fall patientskadeersättning lämnas i stället
för att bygga regleringen på begreppet (ersättningsgill) patientskada. Detta
synsätt återspeglas också i Lagrådets förslag till jämkad lydelse av bl.a.
I § där begreppet också används i det remitterade förslaget (se ovan). Med
Lagrådets förslag får grundregeln om att patienten har rätt till ersättning
ett explicit uttryck i lagtexten.
I de fall prövningen av rätt till ersättning skall ske med tillämpning av
specialistbedömningen (punkterna 1. och 3.) synes det från redaktionell
synpunkt vara en fördel att reglera förhållandet för bägge punkternas del
gemensamt i ett nytt andra stycke. Av redaktionella skäl föreslås också att
regeln om begränsning av rätten till ersättning vid smittöverföring bryts ut
till ett nytt tredje stycke.
Om anknytningen till begreppet patientskada överges måste rubriken till
6 § i Lagrådets förslag ändras. Lagrådet föreslår att rubriken blir "Rätten
till patientskadeersättning" och att den följande paragrafen (7 §) får en
egen rubrik "Undantag från rätten till patientskadeersättning".
10 §
(8 § i det remitterade förslaget)
Vid lagrådsföredragningen har upplysts att ränta och ersättning för
rättegångskostnader inte skall - i likhet med vad som föreskrivits i bl.a.
14 § trafikskadelagen - ingå i de begränsningsbelopp som anges i första
stycket. Enligt Lagrådets mening bör därför i ett andra stycke införas en
bestämmelse av innebörd att de belopp som anges i första stycket inte
innefattar ränta eller ersättning för rättegångskostnader.
II §
Paragrafen är ny.
Lagrådet har vid föredragningen erfarit att risken inte torde vara särskilt
stor för att skadeverkningarna i anledning av en och samma händelse
kommer att bli så omfattande, att de patientskadeersättningar som de
skadelidande kan vara berättigade till inte ryms inom det högsta ansvarig-
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
135
hetsbeloppet. Trots detta anser Lagrådet att i lagen bör införas en bestäm-
melse om hur det totala beloppet skall fördelas mellan de skadelidande när
beloppet inte räcker till full ersättning för dem alla.
Enligt Lagrådet bör bestämmelsen utformas i överensstämmelse med
bl.a. 14 § trafikskadelagen och sålunda innebära dels att ersättningarna till
dem som inte kan få föll gottgörelse skall sättas ned med samma kvotdel
för var och en, dels att regeringen eller myndighet som regeringen bestäm-
mer kan förordna att ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss
kvotdel.
12 §
(9 § i det remitterade förslaget)
Lagrådet har genom andra meningen i paragrafen gjort ett tillägg som tar
sikte på det fallet att en offentlig vårdgivare genom entreprenadavtal har
lagt ut viss hälso- och sjukvård på ett enskilt företag. Som Lagrådet berört
i kommentaren till 5 § skall i en sådan situation både den offentlige vård-
givaren och det enskilda företaget betraktas som vårdgivare i lagens me-
ning, vilket får betydelse för bl.a. bestämmelsen i 23 § andra stycket om
preskriptionsavbrott. Enligt vad som upplysts vid föredragningen inför
Lagrådet är avsikten emellertid inte att båda vårdgivarna skall vara försäk-
ringsskyldiga. Skyldigheten att hålla en försäkring för den verksamhet
som omfattas av entreprenadavtalet skall i stället ligga uteslutande hos den
offentlige vårdgivaren. Det av Lagrådet föreslagna tillägget är avsett klar-
göra detta.
13 §
(10 § i det remitterade förslaget)
Enligt förslaget i lagrådsremissen svarar försäkringsgivarna solidariskt för
patientskadeersättningen. Lagrådet anser att bestämmelsen bör komplette-
ras med en föreskrift om att försäkringsgivarna skall sinsemellan ta lika
del i ersättningsansvaret (jfr 23 § första meningen trafikskadelagen).
15 §
(12 § i det remitterade förslaget)
För att inte tvekan skall råda därom vill Lagrådet framhålla att patientför-
säkringsföreningen i likhet med trafikförsäkringsföreningen är att betrakta
som en ideell förening.
17 §
(14 § i det remitterade förslaget)
Enligt vad som upplysts vid föredragningen inför Lagrådet är avsikten att
olika intressen som berörs av patientskadeförsäkringen skall vara repre-
senterade i nämnden. Med hänsyn till lagstiftningens inriktning är det
enligt Lagrådets mening lämpligt att i lagtexten uttryckligen ange att före-
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
136
trädare för patientintressena skall ingå i nämnden. Det bör samtidigt klar-
göras att ytterligare föreskrifter om sammansättningen lämnas av regering-
en, som i enlighet med det remitterade förslaget också skall godkänna
nämndens arbetsordning.
18 §
(15 § i det remitterade förslaget)
Lagrådet föreslår att orden "som drabbats av patientskada eller dennes
efterlevande" byts ut mot ordet "skadelidande" (jfr 17 och 18 §§ trafikför-
säkringslagen).
I remissens motiv anges talan enligt skadeståndslagen som exempel på
paragrafens tillämpning. Ett annat exempel kan vara talan enligt produkt-
ansvarslagen.
23 §
(20 § i det remitterade förslaget)
Enligt remissen räknas preskriptionstiden från det att den skadelidande
fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande, dvs. den tidpunkt
då skadan blev märkbar, oavsett om den orsakats vid ett tidigare tillfälle.
Vid lagrådsföredragningen har preciserats vilka tre grundläggande förut-
sättningar som måste vara uppfyllda för att patienten skall anses ha känne-
dom om att anspråket skall kunna göras gällande. För det första måste den
skadelidande ha fått kännedom om skadan. Tidpunkten räknas från det att
skadan blev märkbar, oavsett om den orsakats vid ett tidigare tillfälle. För
det andra måste den skadelidande ha fått klart för sig att det är fråga om en
skada som är ersättningsgill enligt patientskadelagen. Situationen kan t.ex.
vara sådan att den skadelidande inte omedelbart när skadan visar sig sätter
den i samband med en behandling inom hälso- och sjukvården utan blir
uppmärksammad om detta först vid ett senare tillfälle. I ett sådant fall
böljar inte preskriptionstiden löpa förrän från den senare tidpunkten. Slut-
ligen skall den skadelidande veta mot vem han skall rikta sitt anspråk. Den
skadelidande måste alltså ha tillgång till uppgifter om vilken eller vilka
försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för den aktuella vård-
givaren.
Lagrådet har ingen erinran mot vad sålunda preciserats vid föredragning-
en.
Enligt andra stycket skall anmälan av skadan göras hos vårdgivaren eller
försäkringsgivaren. I de fall där en privat vårdgivare bedriver hälso- och
sjukvårdsverksamhet efter avtal med offentlig vårdgivare, skall enligt vad
som är avsett anmälan om skadan kunna ske hos någon av dessa eller hos
försäkringsgivaren.
Lagrådet föreslår slutligen att i paragrafens tredje stycke tas in en
bestämmelse om att vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren
skall gälla patientförsäkringsföreningen i fall som avses i 14 § första
stycket. När den skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot
medlemmarna i patientförsäkringsföreningen, skall preskriptionsavbrott
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
137
således kunna göras hos föreningen. Vidare får utgångspunkten för
sexmånadersfristen i andra stycket räknas från den tidpunkt då den skade-
lidande fått del av patientförsäkringsföreningens slutliga ställningstagan-
de.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
138
Förslag till patientskadelag
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
1 §
Denna lag innehåller bestämmelser om patientskadeersättning och om
skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning
(patientförsäkring).
2§
Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöks-
person i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biolo-
giskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.
3§
Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och
sjukvård i Sverige.
4§
= 2 § andra stycket i det remitterade förslaget.
5§
I denna lag avses med
hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande
medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läke-
medel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas
av personal som omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården,
vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan
hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har
ansvar för (offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och
sjukvård (privat vårdgivare).
6§
Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det förelig-
ger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av
1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsätt-
ning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av
det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande
som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha
tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt,
2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid
undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hante-
ring därav,
3. felaktig diagnostisering,
4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med under-
sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd,
139
5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller
liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller
annan skada på vårdlokaler eller utrustning, eller
6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter
eller anvisningar.
Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1. och 3. skall
tillämpas den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller
annan erfaren yrkesutövare.
Rätt till ersättning enligt första stycket 4. är utesluten i de fall omständig-
heterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid
tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden
avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infek-
tionen.
7§
Patientskadeersättning lämnas inte om
1. skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering
eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt
livshotande eller leder till svår invaliditet, eller
2. skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § 6.
8§
Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 § skade-
ståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9 och 10 §§
denna lag.
9§
= 7 § i det remitterade förslaget.
10 §
Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst
I 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring
som gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock
för vaije skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta
basbelopp.
De belopp som anges i första stycket innefattar inte ränta eller ersättning
för rättegångskostnader.
II §
Om det ansvarighetsbelopp som gäller enligt 10 § första stycket första
meningen inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till ersätt-
ning, nedsätts deras ersättningar med samma kvotdel för var och en.
Kan det efter inträffat skadefall befaras att nedsättning enligt första
stycket fordras, kan regeringen eller myndighet som regeringen bestäm-
mer förordna att ersättning tillsvidare skall lämnas endast med viss
kvotdel.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
140
12 §
Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador
som omfattas av denna lag. Bedrivs verksamheten av privat vårdgivare
efter avtal med offentlig vårdgivare, åvilar försäkringsskyldigheten denne.
13 §
Patientskadeersättning utges av försäkringsgivaren. Om flera patientför-
säkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solidariskt för
ersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta lika del
i ersättningsansvaret.
14 §
Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i patient-
försäkringsföreningen enligt 15 § solidariskt för den patientskadeersätt-
ning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits. Före-
ningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna.
Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållan-
det mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som för var och
en av dem belöper på närmast föregående kalenderår.
15 §
= 12 § i det remitterade förslaget.
16 §
Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäkringsav-
gift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt denna
lag.
Patientförsäkringsavgift får för varje kalenderår eller del av kalenderår
som försäkring saknats tas ut med femton procent av det basbelopp enligt
lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms.
Om det belopp som motsvarar två gånger den årliga försäkringspremie
som gäller för vårdgivare i motsvarande kategori när avgiften bestäms är
högre, får avgiften för varje kalenderår eller del av kalenderår i stället tas
ut med detta belopp.
17 §
De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall till-
sammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden skall
ingå företrädare för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter om
nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall godkän-
na nämndens arbetsordning.
Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgiva-
re, försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
141
18 §
Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den skade-
lidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom.
19 §
Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i denna
lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till patient-
skadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen skulle
ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt 20 § första
stycket.
20 §
= 17 § i det remitterade förslaget.
21 §
Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får ersätt-
ningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna
patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall
försäkringsgivarna.
22 §
En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det ut-
givna beloppet i den rätt som enligt 20 § tillkommer försäkringsgivaren.
23 §
Den som vill ha patientskadeersättning enligt denna lag förlorar rätten
därtill, om han inte väcker talan inom tre år från det han fick kännedom
om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från den
tidpunkt då skadan orsakades.
Har den som vill ha ersättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-
säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid
sex månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgiva-
rens slutliga ställningstagande i ärendet.
Vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall, i fall som
avses i 14 § första stycket, gälla patientförsäkringsföreningen.
Prop. 1995/96:187
Bilaga 7
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Lagen gäller inte skador som orsakats före lagens ikraftträdande.
142
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 11 mars 1996
Prop. 1995/96:187
Närvarande: statsrådet Peterson, ordförande, och statsråden Thalén,
Freivalds, Persson, Schori, Blomberg, Hedborg, Nygren, Ulvskog,
Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1995/96:187 Patientskadelag m.m.
143
Prop. 1995/96:187
|
Författningsrubrik |
Bestämmelser som Celexnummer för inför, ändrar, upp- bakomliggande häver eller upp- EG-regler repar ett normgiv- |
|
Patientskadelag |
17 § |
BOtab 49666, Stockholm 1996
144