Regeringens proposition

1995/96:176

Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 7 mars 1996

Lena Hjelm-Wallén

Ingela Thalén
(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås bl.a. ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
och en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården. Samtidigt föreslås att
stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem upphävs.
I hälso- och sjukvårdslagen föreslås bl.a. att där det bedrivs hälso- och
sjukvårdsverksamhet skall det finnas de lokaler, den utrustning samt den perso-
nal som behövs för att kunna ge en god vård. Det införs också ett krav på att
hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra
kvaliteten i verksamheten. Vidare föreslås att regleringen av ledningsansvaret
inom hälso- och sjukvården förändras.
Genom den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården införs enhetliga
bestämmelser om tillsyn över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skall, med
undantag för den sjukvård som ges inom Försvarsmakten, utöva tillsynen över all
hälso- och sjukvård oavsett driftform. Den som vill bedriva hälso- och sjukvård
skall anmäla detta till Socialstyrelsen. Anmälningsskyldigheten omfattar även
verksamhet som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården och utgör led i
bedömningen av patients hälsotillstånd eller behandling.
Den nya lagen föreskriver vidare att Socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet
skall få rätt att ta del av handlingar och erhålla upplysningar i behövlig
utsträckning samt att göra inspektioner. Det införs också ett sanktionssystem
gentemot den som bedriver hälso- och sjukvård. Om hälso- och sjukvårdsverksamhet
påbörjas eller ändras utan anmälan till Socialstyrelsen skall böter kunna
utdömas. Socialstyrelsen föreslås också få rätt att meddela förelägganden och
förbjuda hälso- och sjukvårdsverksamhet. Föreläggande får förenas med vite. Den
som fortsätter att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet efter det att
Socialstyrelsen beslutat att förbjuda verksamheten skall kunna dömas till böter
eller fängelse i högst sex månader.
Den föreslagna lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.

1

Innehållsförteckning

1. Förslag till riksdagsbeslut........................6
2. Lagtext............................................6
2.1 Förslag till lag om tillsyn över................6
hälso- och sjukvården...............................6
2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)..........................11
2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125).........................................13
2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1994:953)
om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården14
2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1994:954)
om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område15
2.6 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)16
2.7 Förslag till lag om ändring i skollagen (1985:1100)17
2.8 Förslag till lag om ändring i lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård18
2.9 Förslag till lag om ändring i
mervärdesskattelagen (1994:200)....................19
2.10 Förslag till lag om ändring i lagen
(1974:202) om beräkning av strafftid m.m...........20
2.11 Förslag till lag om ändring i lagen
(1985:12) om kontroll av berusningsmedel
på sjukhus.........................................22
2.12 Förslag till lag om ändring i lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.....23
2.13 Förslag till lag om ändring i lagen
(1995:831) om transplantation m.m..................24
3. Ärendet och dess beredning........................25
4. Nuvarande förhållanden............................26
4.1 Hälso- och sjukvårdsverksamhet.................26
4.2 Mål och krav på hälso- och sjukvården..........27
4.3 Vårdgivare.....................................29
4.3.1 Offentliga vårdgivare.....................29
4.3.2 Enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården 30
4.4 Tillsyn........................................34
4.4.1 Allmänt...................................34
4.4.2 Tillsyn på hälso- och sjukvårdens område..35
4.4.3 Individtillsyn............................37
4.4.4 Verksamhetstillsyn........................39
5. Behov av förändringar.............................43
6. Överväganden och förslag..........................45
6.1 Allmänt........................................45
6.2 Grundläggande drag i tillsynen över
hälso- och sjukvården..............................46
6.3 Ändringar i hälso- och sjukvårdslagen..........52

6.3.1 Krav på verksamhet inom hälso- och
sjukvården......................................52
6.3.2 Vårdgivarens kvalitetssäkring.............53
6.3.3 Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården54
6.4 Enhetliga och samlade tillsynsregler...........58
6.5 Tillsynens omfattning..........................61
6.5.1 Tillämpningsområdet.......................61
6.5.2 Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.....67
6.6 Anmälningsförfarandet..........................69
6.6.1 Anmälningens syfte........................69
6.6.2 Anmälarkretsen............................70
6.6.3 Innehållet i anmälan......................72
6.7 När skall anmälan göras........................76
6.7.1 Ny, förändrad eller nedlagd verksamhet....76
6.7.2 Befintlig verksamhet......................77
6.8 Socialstyrelsens befogenheter..................79
6.9 Sanktioner.....................................82
6.10 Register......................................85
6.11 Ikraftträdande................................87
6.11.1 Lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården.....................................87
6.11.2 Särskilt om vårdhemsstadgans upphörande.88
6.12 Vissa resursfrågor............................89
7. Konsekvensanalys..................................91
8. Författningskommentar.............................93
8.1 Förslaget till lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården...........................93
8.2 Förslaget till lag om ändring i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)...........103
8.3 Förslaget till lag om ändring i
tandvårdslagen (1985:125)......................105
8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen om
(1994:953) åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården..........................105
8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på
hälso- och sjukvårdens område ................106
8.6 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620).....................................106
8.7 Förslaget till lag om ändring i skollagen
(1985:1100)....................................107
8.8 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård............................107
8.9 Förslaget till lag om ändring i
mervärdesskattelagen (1994:200)................107
8.10 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1974:202) om beräkning av strafftid m.m......107
8.11 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus108
8.12 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870)
om vård av missbrukare i vissa fall ..........108
8.13 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1995:831) om transplantation m.m. ..........108

Bilaga 1 Sammanfattning av promemorian Förstärkt tillsyn
över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35)......109

Bilaga 2 Lagförslaget i promemorian Förstärkt tillsyn
över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35)......111

Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag................121

Bilaga 4 Lagrådets yttrande.........................140

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 7 mars 1996.....................................145

Rättsdatablad.......................................146

2

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
4. lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården,
5. lag om ändring i lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område,
6. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),
7. lag om ändring i skollagen (1985:1100),
8. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård,
9. lag om ändring i mervärdesskattelagen (1994:200),
10. lag om ändring i lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m.,
11. lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på
sjukhus,
12. lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
13. lag om ändring i lagen (1995:831) om transplantation m.m.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården

Härigenom föreskrivs följande.

Allmänt

1 § Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Social-
styrelsen.
För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns särskilda

bestämmelser.

2 § Med hälso- och sjukvård avses i denna lag sådan verksamhet som omfattas av
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125).
Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag sådan personal som omfattas
av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.
Med vårdgivare avses i denna lag fysisk eller juridisk person som bedriver
hälso- och sjukvård.

3 § Den som, utan att bedriva hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från hälso-
och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör led
i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i denna
verksamhet också under tillsyn av Socialstyrelsen.

4 § Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och
eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skall genom sin
tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens

åtgärder.

5 § Om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning inom hälso-
och sjukvården drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom skall vårdgivaren snarast göra anmälan till Socialstyrelsen. Om en
patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller
sjukdom genom sådan verksamhet som avses i 3 §, skall även den som bedriver
sådan verksamhet göra anmälan till Socialstyrelsen.
I 7 a § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
finns bestämmelser om skyldighet för personalen att rapportera till vårdgivaren
om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom.

6 § Den som på grund av anställning, uppdrag eller annan liknande grund deltar
eller har deltagit i verksamhet som omfattas av denna lag får inte obehörigen
röja vad han eller hon därvid fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller
andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon
fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.
För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen
(1980:100).
För den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den
enskilda vården gäller bestämmelserna i lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården.

Anmälan av verksamhet m.m.

7 § Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Socialstyrelsens
tillsyn enligt denna lag skall anmäla detta till Socialstyrelsen senast en månad
innan verksamheten påbörjas.

8 § Anmälan enligt 7 § skall innehålla uppgift om
1. verksamhetens inriktning,
2. var verksamheten skall bedrivas,
3. verksamhetschefen,
4. vem som svarar för anmälningsskyldighet enligt 5 §,
5. verksamhet som avses i 3 § som anlitas eller avses anlitas,
6. patientförsäkring som tecknats för verksamheten.

9 § Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas, skall
detta anmälas till Socialstyrelsen inom en månad efter genomförandet. Om
verksamheten läggs ned, skall det utan dröjsmål anmälas till Socialstyrelsen.

Socialstyrelsens befogenheter

10 § Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag och den
som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens
begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt ge
styrelsen de upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn.
Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten eller den som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. I föreläggandet
får vite sättas ut.

11 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera
verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag och hälso- och sjukvårds-
personalens yrkesutövning. Den som utför inspektion har rätt att få tillträde
till lokaler eller andra utrymmen, dock inte bostäder, som används för
verksamheten. Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhänderta
handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet
eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid
inspektionen.

12 § Vid inspektion som avses i 11 § har den som utför inspektionen rätt att av
polismyndigheten få det biträde som behövs för att inspektionen skall kunna

genomföras.

Åtgärder mot vårdgivare m.fl.

13 § Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse
som gäller verksamhet som står under Socialstyrelsens tillsyn, skall styrelsen
vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till

åtal.

14 § Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god
vård och missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten, får styrelsen
förelägga vårdgivaren att avhjälpa påtalade missförhållanden. I föreläggandet
får vite sättas ut. Detta gäller även verksamhet som avses i 3 § om verksamheten
medför fara för patientsäkerheten.

15 § Ett föreläggande enligt 14 § skall innehålla uppgift om de åtgärder
Socialstyrelsen anser nödvändiga för att de påtalade missförhållandena skall
kunna avhjälpas.

16 § Om föreläggande enligt 14 § inte följs och missförhållandena är allvarliga,
får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjuda verksamheten.

17 § Om det är fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i
övrigt, får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis
förbjuda verksamheten.

18 § Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer
att förbjudas enligt 16 eller 17 § och ett sådant beslut inte kan avvaktas, får
Socialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten.
Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns
synnerliga skäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterligare sex
månader.

Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal

19 § Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplin-
påföljd, återkallelse av legitimation eller annan behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt enligt lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, skall
styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

20 § Socialstyrelsen skall, om inte annat följer av 33 § lagen (1994:954) om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, göra anmälan till åtal,
om den mot vilken disciplinpåföljd kan ifrågasättas är skäligen misstänkt för
att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.
Särskilda regler gäller för åtal för brott enligt 6 § lagen (1991:115) om
åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa.

Ansvar

21 § Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar verksamhet eller i
väsentlig del ändrar tidigare verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan
till Socialstyrelsen döms till böter.

22 § Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva verksamhet i
strid med förbud enligt 16 - 18 §§ döms till böter eller fängelse i högst sex

månader.

Överklagande m.m.

23 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat
anges i beslutet.

24 § Socialstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, om
beslutet gäller
1. föreläggande enligt 10 § att lämna upplysningar, handlingar eller annat
material,
2. föreläggande enligt 14 § att avhjälpa missförhållanden i verksamheten,
3. förbud att driva verksamhet enligt 16 eller 17 §, eller
4. förbud tills vidare att driva verksamhet enligt 18 §.
Andra beslut av Socialstyrelsen enligt denna lag får inte överklagas.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Register

25 § Socialstyrelsen skall föra ett register med hjälp av automatisk data-
behandling över verksamheter som anmälts enligt lagen. Registret får användas
för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik.

26 § Registret får innehålla uppgift om
1. namn eller firma och personnummer eller organisationsnummer för den som
bedriver verksamheten,
2. var verksamheten bedrivs,
3. verksamhetens inriktning,
4. verksamhetens omfattning,
5. antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar,
6. namn, adress och telefonnummer till verksamhetschefen,
7. patientförsäkring,
8. när inspektion företagits,
9. datum för Socialstyrelsens beslut angående verksamheten,
10. när anmälan enligt 5 § gjorts.
Registret får inte innehålla uppgifter om enskilda patienter.

27 § Uppgifter enligt 26 § första stycket 8 - 10 som har tagits in i registret
skall tas bort efter fem år eller då verksamheten lagts ned. Övriga uppgifter
som har tagits in i registret skall tas bort när ny uppgift kommer in eller då
anmälan görs om att verksamheten lagts ned.

Bemyndiganden

28 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får, om
det är av särskilt värde för tillsynen, föreskriva att anmälan enligt 7 § skall
innehålla uppgifter utöver dem som anges i 8 §.

29 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får
meddela föreskrifter om hur anmälningsskyldigheten enligt 5 § första stycket
skall fullgöras.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997 då stadgan (1970:88) om
enskilda vårdhem m.m. upphör att gälla.
2. Den som vid lagens ikraftträdande bedriver verksamhet som omfattas av lagen
skall anmäla detta till Socialstyrelsen. Detta gäller inte den som erhållit
tillstånd för verksamhet enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m.
3. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen meddelar
föreskrifter om när och hur anmälan enligt punkt 2 skall fullgöras. Sådan
föreskrift får inte innebära att anmälan får göras senare än tre år efter lagens
ikraftträdande.
4. För den som vid lagens ikraftträdande erhållit tillstånd för verksamhet
enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. och som inte uteslutande
bedriver hälso- och sjukvård finns bestämmelser i punkt 3 av
övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620).

3

2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
dels att 13, 14 och 23 §§ skall upphöra att gälla,
dels att 28 och 29 §§ skall betecknas 32 och 33 §§,
dels att 27 § och den nya 32 § samt rubriken närmast före 27 § skall ha
följande lydelse,
dels att rubrikerna närmast före 28 och 29 §§ skall sättas närmast före de nya
32 och 33 §§,
dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2 d och 28 - 31 §§,
samt närmast efter 26 § och närmast före 28 och 31 §§ nya rubriker av följande
lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 d
-------------------------------------------------------
Där det bedrivs hälso- och
sjukvård skall det finnas
den personal, de lokaler
och den utrustning som
behövs för att god vård skall
kunna ges.
-------------------------------------------------------
Gemensamma bestämmelser för
all hälso- och sjukvård

Tillsyn Patientansvarig läkare
27 §
-------------------------------------------------------
Socialstyrelsen har Om det behövs med hänsyn
tillsynen över landstingens till patientsäkerheten,
och kommunernas hälso- och skall för patienten utses
sjukvård. Styrelsen skall en patientansvarig legiti-
därvid följa och stödja verk-merad läkare.
samheten. Vid utövandet av
sin tillsyn har styrelsen
rätt att företa inspektio-
ner. Ledningen av hälso- och

sjukvård
-------------------------------------------------------
28 §
Ledningen av hälso- och
sjukvård skall vara
organiserad så att den
tillgodoser hög patientsä-
kerhet och god kvalitet av
vården samt främjar

kostnadseffektivitet.
-------------------------------------------------------
29 §
Inom hälso- och sjukvård
skall det finnas någon som
svarar för verksamheten
(verksamhetschef). Verk-
samhetschefen får dock
be-
1 Lagen omtryckt 1992:567.
Senaste lydelse av
13 § 1995:835,
14 § 1995:835.

stämma över diagnostik
eller vård och behandling
av enskilda patienter
endast om han eller hon
har tillräcklig kompetens
och erfarenhet för detta.
Inom psykiatrisk
tvångsvård och vid
tvångsisolering enligt
smittskyddslagen
(1988:1472) skall
verksamhetschefens
uppgifter utövas av en
läkare med specialist-
kompetens (chefsöverläkare)
eller, vid tvångsisolering,
av sådan befattningshavare
som förordnats enligt 50 a §

smittskyddslagen.
-------------------------------------------------------
30 §
Verksamhetschefen får
uppdra åt sådana
befattningshavare inom
verksamheten som har till-
räcklig kompetens och
erfarenhet att fullgöra en-
skilda ledningsuppgifter.
-------------------------------------------------------
Kvalitetssäkring

31 §
Inom hälso- och sjukvård
skall kvaliteten i
verksamheten systematiskt
och fortlöpande utvecklas
och säkras.
-------------------------------------------------------
(28 §) 32 §
Regeringen bemyndigas Regeringen får meddela
att i fråga om landstingens ytterligare föreskrifter om
och kommunernas hälso- och hälso- och sjukvård som
sjukvård meddela ytter- behövs till skydd för en-
ligare föreskrifter till skilda eller hälso- och
skydd för enskilda eller sjukvårdens bedrivande i
beträffande verksamhetens
bedrivande i övrigt. övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd
för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

4

2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)
dels att 13 § skall upphöra att gälla,
dels att 16 och 17 §§ samt rubriken närmast före 16 § skall ha följande
lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 4 a §, samt närmast efter
15 a § en ny rubrik av följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
-------------------------------------------------------
4 a §
Där det bedrivs
tandvårdsverksamhet skall
det finnas den personal,
de lokaler och den utrust-
ning som behövs för att god
vård skall kunna ges.
-------------------------------------------------------
Gemensamma bestämmelser för
all tandvård

Tillsyn Kvalitetssäkring
16 §
-------------------------------------------------------
Socialstyrelsen har Inom tandvård skall
tillsynen över kvaliteten i verksamheten
folktandvården. Styrelsen systematiskt och
skall därvid följa och stödjafortlöpande utvecklas och
verksamheten. Vid utövandet
av sin tillsyn har säkras.
styrelsen rätt att företa
inspektioner.
17 §
-------------------------------------------------------
Regeringen bemyndigas Regeringen får meddela
att i fråga om folk- ytterligare föreskrifter om
tandvården meddela ytter- tandvården som behövs till
ligare föreskrifter till skydd för enskilda eller
skydd för enskilda eller tandvårdens bedrivande i
beträffande verksamhetens
bedrivande i övrigt. övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd
för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

5

2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1994:953) om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården
dels att 12 - 17 §§ skall upphöra att gälla,
dels att nuvarande 18 § skall betecknas 12 §,
dels att rubriken närmast före 12 § skall lyda "Ytterligare föreskrifter",
dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse, 7 a §, av följande

lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 a §
-------------------------------------------------------
Den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall
rapportera till vårdgivaren
om en patient i samband
med vård, behandling eller
undersökning drabbats av
eller utsatts för risk att
drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

6

2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1994:954)
om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs att 5 och 33 §§ lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m.
på hälso- och sjukvårdens område skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §1 Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal,
får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller fortsättas i
fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse om anmälan enligt
25 § får dock ske.
Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt
förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än
bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.

-------------------------------------------------------
Anmälan till åtal skall
ske, om den mot vilken
disciplinpåföljd ifrågasatts
är skäligen misstänkt för att
i yrkesutövningen ha begått
brott, för vilket fängelse är
föreskrivet. Särskilda
regler gäller för åtal för
brott enligt 6 § lagen
(1991:115) om åtgärder i
forsknings- eller be-
handlingssyfte med be-
fruktade ägg från människa.
Anmälan till åtal skall
göras av Socialstyrelsen om
annat inte följer av 33 §.
33 §
-------------------------------------------------------
Finner ansvarsnämnden i Finner ansvarsnämnden i
ett ärende att de i 5 § ett ärende att de i 20 §
tredje stycket angivna lagen (1996:000) om
förutsättningarna för anmälantillsyn över hälso- och
till åtal föreligger, skall sjukvården angivna förutsätt-
nämnden göra sådan anmälan. ningarna för anmälan till
åtal föreligger, skall
nämnden göra sådan anmälan.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Ändringen innebär att tredje och fjärde styckena upphävs.

7

2.6 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs att 69 § socialtjänstlagen (1980:620)1 skall ha följande

lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
69 §2 Vill en enskild person eller sammanslutning inrätta ett hem för vård
eller boende, skall tillstånd sökas hos länsstyrelsen. Ett sådant hem står under
löpande tillsyn av socialnämnden i den kommun där hemmet är beläget. Nämnden har
rätt att inspektera verksamheten vid hemmet.
Vad som sägs i första stycket gäller även hem som har inrättats för vård under
en begränsad del av dygnet.
-------------------------------------------------------
Om enskilda vårdhem finns
särskilda bestämmelser.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Vad som sägs i 69 § första stycket gäller även hem som omfattades eller
skulle ha omfattats av numera upphävda stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
m.m. och som inte uteslutande bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.
3. Den som vid lagens ikraftträdande erhållit tillstånd för verksamhet enligt
stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. och som inte uteslutande bedriver
hälso- och sjukvård skall anses ha erhållit tillstånd enligt 69 §.

1 Lagen omtryckt 1988:871.
2 Senaste lydelse 1994:1571. Ändringen innebär att tredje stycket upphävs.

8

2.7 Förslag till lag om ändring i skollagen (1985:1100)

Härigenom föreskrivs att 14 kap. 8 § skollagen (1985:1100)1 skall upphöra att
gälla vid utgången av år 1996.

1 Lagen omtryckt 1991:1111.

9

2.8 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård

Härigenom föreskrivs att 2 § lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §1
-------------------------------------------------------
Följande föreskrifter i Följande föreskrifter,
hälso- och sjukvårdslagen utöver de som gäller all
(1982:763) gäller för den hälso- och sjukvård, i hälso-
primärvård som ingår i försöks-och sjukvårdslagen
verksamhet, nämligen (1982:763) gäller för den
primär- vård som ingår i
försöksverksamhet, nämligen
13 § om personalen i
hälso- och sjukvården och om
patientansvarig
legitimerad läkare m.m., 15 § om läkare under
15 § om läkare under allmän-tjänstgöring eller
allmäntjänstgöring eller specialist-utbildning,
specialist-utbildning, 16 § om bemyndigande för
16 § om bemyndigande för regeringen att meddela
regeringen att meddela föreskrifter om behörighet
föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso-
till tjänster inom hälso- och sjukvården m.m.,
och sjukvården m.m., 20 och 21 §§ om planering
20 och 21 §§ om planering av hälso- och sjukvården och
av hälso- och sjukvården och om samverkan,
om samverkan, 22 § första stycket om
22 § första stycket om ledningen av den kommunala
ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården,
hälso- och sjukvården, 26 § om vårdavgifter.
26 § om vårdavgifter,
27 § om socialstyrelsens
tillsyn,
28 § om bemyndigande att
meddela föreskrifter,
29 § om hälso- och
sjukvården i krig.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1995:845.

10

2.9 Förslag till lag om ändring i mervärdesskattelagen
(1994:200)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 5 § mervärdesskattelagen (1994:200) skall ha
följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap. 5 §1
-------------------------------------------------------
Med sjukvård förstås åtgärder Med sjukvård förstås åtgärder
för att medicinskt för att medicinskt
förebygga, utreda eller förebygga, utreda eller
behandla sjukdomar, behandla sjukdomar,
kroppsfel och skador samt kroppsfel och skador samt
vård vid barnsbörd, vård vid barnsbörd,
- om åtgärderna vidtas vid - om åtgärderna vidtas vid
sjukhus eller någon annan sjukhus eller någon annan
inrättning som drivs av det inrättning som drivs av det
allmänna eller vid in- allmänna eller, inom
rättningar som avses i 1 § enskild verksamhet, vid
stadgan (1970:88) om inrättningar för sluten vård,
enskilda vårdhem m.m., eller
eller
- om åtgärderna annars - om åtgärderna annars
vidtas av någon med särskild vidtas av någon med särskild
legitimation att utöva yrke legitimation att utöva yrke
inom sjukvården. inom sjukvården.
Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transportmedel som är
särskilt inrättade för sådana transporter.
Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1994:1798.

11

2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1974:202) om
beräkning av strafftid m.m.

Härigenom föreskrivs att 4 och 9 §§ lagen (1974:202) om beräkning av strafftid
m.m. skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §1
-------------------------------------------------------
Den som är häktad får avge Den som är häktad får avge
nöjdförklaring inför chefen nöjdförklaring inför chefen
för det häkte där han är för det häkte där han är
intagen eller, om han är intagen eller, om han är
intagen i kriminalvårds- intagen i kriminalvårds-
anstalt, inför chefen för anstalt, inför chefen för
anstalten eller inför någon anstalten eller inför någon
annan tjänsteman där som har annan tjänsteman där som har
förordnats att ta emot sådan förordnats att ta emot sådan
förklaring. Om den häktade ärförklaring. Om den häktade är
intagen på en sådan enhet intagen på en sådan enhet
som avses i 6 § första som avses i 6 § första
stycket andra meningen stycket andra meningen
lagen (1991:1129) om lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård eller rättspsykiatrisk vård eller
i 5 § lagen (1991:1137) om i 5 § lagen (1991:1137) om
rättspsykiatrisk rättspsykiatrisk
undersökning, får han avge undersökning, får han avge
nöjdförklaring inför nöjdförklaring inför
chefsöverläkaren eller någon chefsöverläkaren,
annan läkare som denne har verksamhetschefen eller
förordnat. inför annan tjänsteman som
någon av dem har förordnat.
Nöjdförklaring som avses i första stycket gäller endast om den som mottager
förklaringen har tillgång till domen eller rättens bevis om målets utgång,
såvitt rör den dömde (domsbevis), samt den dömde haft betänketid till andra
dagen efter den då domen avkunnades för honom vid rätten eller på annat sätt
delgavs honom. Den dömde skall om möjligt beredas tillfälle att under
betänketiden samråda med sin försvarare.
Den som får taga emot nöjdförklaring enligt första stycket skall så snart det
kan ske erinra den dömde om hans rätt att avge nöjdförklaring samt upplysa den
dömde om när och hur det kan ske. Det åligger honom vidare att den dag, då
nöjdförklaring först kan avges, efterhöra om den dömde vill avge sådan
förklaring.

9 §2

-------------------------------------------------------
Är den som skall undergå Är den som skall undergå
fängelse häktad, fängelse häktad,
omhändertagen enligt omhändertagen enligt
28 kap. 11 § tredje stycket 28 kap. 11 § tredje stycket
brottsbalken eller intagen brottsbalken eller intagen
i kriminalvårdsanstalt för i kriminalvårdsanstalt för
att undergå påföljd i annat att undergå påföljd i annat
mål när domen får verkställas,mål när domen får verkställas,
skall kriminalvårdsanstal- skall kriminalvårdsanstal-
ten eller häktet där han är ten eller häktet där han är
intagen intagen

1 Senaste lydelse
1991:1145.
2 Senaste lydelse omedelbart befordra domen
1991:1145. till verkställighet. Om han
omedelbart befordra domen är intagen på en sådan enhet
till verkställighet. Om han som avses i 5 § lagen
är intagen på en sådan enhet (1991:1137) om rättspsykia-
som avses i 5 § lagen trisk undersökning, är det i
(1991:1137) om rättspsykia- stället verksamhetschefen
trisk undersökning, är det i som skall göra det.
stället chefsöverläkaren som
skall göra det.
Förvaras den som är häktad i målet ej i kriminalvårdsanstalt, skall han för
verkställighet förpassas till sådan anstalt.
Är den dömde häktad i annat mål när domen får verkställas och förvaras han ej
i kriminalvårdsanstalt, får verkställigheten påbörjas där han förvaras.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

12

2.11 Förslag till lag om ändring i lagen (1985:12) om
kontroll av berusningsmedel på sjukhus

Härigenom föreskrivs att 3 och 4 §§ lagen (1985:12) om kontroll av
berusningsmedel på sjukhus skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §1
-------------------------------------------------------
Chefsöverläkaren får ställa Verksamhetschefen får
följande villkor för att ta ställa följande villkor för
in någon på sjukhuset för vårdatt ta in någon på sjukhuset
för missbruk av för vård för missbruk av
beroendeframkallande beroendeframkallande
medel, om det behövs för att medel, om det behövs för att
hindra att patienten har hindra att patienten har
tillgång till sådana medel tillgång till sådana medel
eller föremål som anges i eller föremål som anges i
2 §. De villkor som avses är 2 §. De villkor som avses är
krav på krav på
1. att patienten 1. att patienten
underkastar sig underkastar sig
kroppsvisitation eller kroppsvisitation eller
ytlig kroppsbesiktning, ytlig kroppsbesiktning,
2. att patienten medger 2. att patienten medger
undersökning av vad han undersökning av vad han
innehar eller får sig innehar eller får sig
tillsänt.
tillsänt.
4 §2

Sådana berusningsmedel och föremål som anges i 2 § får omhändertas
1. om de påträffas hos en intagen,
2. om en intagen får dem sig tillsända, eller
3. om de påträffas utan att det finns någon känd ägare till dem.

-------------------------------------------------------
Chefsöverläkaren skall låta Verksamhetschefen skall
förstöra eller försälja den låta förstöra eller försälja
omhändertagna egendomen den omhändertagna egendomen
enligt bestämmelserna om enligt bestämmelserna om
beslagtagen egendom i 2 § 1 beslagtagen egendom i 2 § 1
första stycket lagen första stycket lagen
(1958:205) om förverkande (1958:205) om förverkande
av alkoholhaltiga drycker av alkoholhaltiga drycker
m.m.
m.m.
Belopp som erhållits vid försäljningen skall tillfalla staten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1990:605.
2 Senaste lydelse 1990:605.

13

2.12 Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall

Härigenom föreskrivs att 24 och 45 §§ lagen (1988:870) om vård av missbrukare
i vissa fall skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
24 §1 Vården skall inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är
uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt.
Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han beredas
tillfälle till sådan vård.

-------------------------------------------------------
Chefsöverläkaren vid den Verksamhetschefen för den
sjukhusenhet där sjukhusenhet där
missbrukaren vårdas skall missbrukaren vårdas skall
se till att socialnämnden se till att socialnämnden
eller den som förestår vårdeneller den som förestår vården
vid LVM-hemmet genast vid LVM-hemmet genast
underrättas, om underrättas, om
missbrukaren önskar lämna missbrukaren önskar lämna
eller redan har lämnat eller redan har lämnat
sjukhuset. Chefsöverläkaren sjukhuset.
får besluta att Verksamhetschefen får
missbrukaren skall hindras besluta att missbrukaren
att lämna sjukhuset under skall hindras att lämna
den tid som behövs för att sjukhuset under den tid
säkerställa att missbrukaren som behövs för att säkerställa
kan föras över till ett att missbrukaren kan föras
LVM-hem. över till ett LVM-hem.
45 §2 Polismyndigheten skall lämna biträde för att
1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en missbrukare till en
beslutad läkarundersökning,
2. på begäran av socialnämnden föra den som skall beredas vård eller som är
omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem eller sjukhus,

-------------------------------------------------------
3. på begäran av 3. på begäran av
chefsöverläkaren i fall som verksamhetschefen i fall
avses i 24 § tredje stycket som avses i 24 § tredje
föra den som skall beredas stycket föra den som skall
vård eller som är omedelbart beredas vård eller som är
omhändertagen enligt denna omedelbart omhändertagen
lag till ett LVM-hem, samt enligt denna lag till ett
LVM-hem, samt
4. på begäran av den som förestår vården vid ett LVM-hem
efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som
vårdas där med stöd av denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1990:606.
2 Senaste lydelse 1994:96.

14

2.13 Förslag till lag om ändring i lagen (1995:831) om
transplantation m.m.

Härigenom föreskrivs att 12 § lagen (1995:831) om transplantation m.m. skall
ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
12 §
-------------------------------------------------------
Beslut om ingrepp enligt Beslut om ingrepp enligt
denna lag fattas vid sådana denna lag fattas av den
enheter läkare som är medicinskt
som avses i 14 § hälso- och ansvarig för verksamheten
sjukvårdslagen (1982:763) eller den läkare till
av chefsöverläkaren eller vilken den medicinskt
den till vilken ansvarige läkaren har
chefsöverläkaren enligt uppdragit att besluta.
andra stycket nämnda Sådant beslut får inte
paragraf uppdragit att fattas av en läkare som
besluta och vid andra ansvarar för vården av den
enheter av den läkare som är person till vilken en
medicinskt ansvarig för transplantation skall ske
verksamheten. Sådant beslut eller som skall använda det
får inte fattas av en läkare biologiska materialet för
som ansvarar för vården av annat medicinskt ändamål.
den person till vilken en Beslut om användning av
transplantation skall ske fostervävnad från aborterat
eller som skall använda det foster för transplantation
biologiska materialet för eller annat medicinskt
annat medicinskt ändamål. ändamål får inte fattas av en
Beslut om användning av läkare som utför aborten
fostervävnad från aborterat eller bestämmer tid och
foster för transplantation metod för denna.
eller annat medicinskt
ändamål får inte fattas av en
läkare som utför aborten
eller bestämmer tid och
metod för denna.
Att vissa beslut enligt denna lag inte får fattas utan Socialstyrelsens
tillstånd föreskrivs i 8, 9 och 11 §§.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att
annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare får fullgöra uppgifter som läkare
har enligt denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

15

3 Ärendet och dess beredning

Behovet av enhetliga tillsynsregler för privat och offentlig hälso- och sjukvård
har uppmärksammats i olika utredningar och sammanhang under de senaste åren.
I betänkandet Tillsyn över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63) föreslog Till-
synsutredningen att tillsynsregeln i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL)
skulle utvidgas till att omfatta också enskilt bedriven öppen och sluten hälso-
och sjukvård. Utredningen förutsatte att en grundlig översyn av stadgan
(1970:88) om enskilda vårdhem (vårdhemsstadgan) skulle genomföras och betraktade
sina förslag som provisoriska i avvaktan på denna översyn.
I november 1992 tillsattes en arbetsgrupp med uppdrag att göra en översyn av
vårdhemsstadgan. Arbetsgruppen lämnade i maj 1993 betänkandet Enskild vård och
omsorg - offentlig tillsyn (Ds 1993:38). Arbetsgruppen föreslog att även öppen
och sluten enskild hälso- och sjukvård skulle omfattas av HSL:s tillsynsregel.
Enligt arbetsgruppens mening borde kraven på verksamhetens kvalitet samt på
tillsyn och kontroll av säkerheten så långt som möjligt vara desamma för privat
och offentlig vård. Att föreslå en enhetlig reglering av tillsynen över enskilt
och offentligt bedriven hälso- och sjukvård låg emellertid utanför arbetsgrup-
pens uppdrag. Arbetsgruppens betänkande har remissbehandlats och ligger i vissa
delar till grund för de förslag som presenteras här.
Frågor kring tillsyn över hälso- och sjukvården och de offentliga huvudmännens
upphandling inom hälso- och sjukvårdens verksamhetsområde har också uppmärksam-
mats i samband med Socialstyrelsens ingripande mot laboratorieföretaget MedAna-
lys. Händelsen föranledde en motion 1994/95:So29 (v) med begäran om att resurser
borde avsättas för en snabb insats för ackreditering och kontroll av landets
medicinska laboratorieverksamhet och att en utredning borde tillsättas med
uppgift att upprätta särskilda regler för sådan upphandling inom hälso- och
sjukvårdens verksamhetsområde som berör människors liv och hälsa. I betänkandet
1994/95:SoU22 med anledning av motionen uttalade socialutskottet att det
pågående beredningsarbetet i regeringskansliet när det gäller tillsyn över
hälso- och sjukvården inte borde föregripas. Utskottet utgick från att frågor om
de offentliga huvudmännens upphandling, kontroll och uppföljning av verksamhet
som lagts ut på entreprenad skulle komma att belysas i beredningsarbetet.
Utskottet framhöll också nödvändigheten av att riksdagen skyndsamt föreläggs
förslag till en förbättrad lagstiftning med krav på god kvalitet och hög
patientsäkerhet i vården samt en kraftfull tillsyn inom hela hälso- och
sjukvården, såväl den offentligt som den privat bedrivna.
I syfte att utreda hur Socialstyrelsen fullgjort sin uppgift som tillsynsmyn-
dighet har vidare Riksdagens revisorer informerat sig om förhållandena kring
MedAnalys och Socialstyrelsens ingripande. Revisorerna ansåg i sin rapport Till-
syn i praktiken - Informationsbesök med anledning av klagomål på
laboratorieföretaget MedAnalys bl.a. att reglerna om tillsyn över hälso- och
sjukvården måste samlas och på ett överskådligt sätt klargöra vilka gränser som
skall finnas för Socialstyrelsens tillsynsmöjligheter. Revisorerna har tidigare
i en granskning om tillsyn - innebörd och tillämpning (1994/95:RR9) behandlat
frågor som rör statliga insatser för tillsyn.
Även Socialstyrelsen har granskat upphandling och tillämpning av entreprenad-
avtal i samband med MedAnalysärendet. En rapport avlämnades i juni 1995 och
granskningen avslutades med en konferens tillsammans med landstingen och
företrädare för privata vårdgivare.
Mot bakgrund av att det tidigare utredningsmaterialet, dvs. Tillsynsutred-
ningen och Översynen av den enskilda vårdhemsstadgan, endast behandlat tillsyn
av enskild vård beslöt chefen för Socialdepartementet den 13 mars 1995 att en
arbetsgrupp inom departementet skulle ta fram underlag och lämna förslag till en
samlad reglering av tillsynen över hälso- och sjukvården. Arbetsgruppens förslag
presenterades i promemorian Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds
1995:35). En sammanställning av promemorians förslag finns i bilaga 1 och dess
lagförslag i bilaga 2. En sammanställning över remissinstansernas yttranden
finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S95/3229/S).
Socialstyrelsen har i en rapport från september 1995 gjort en uppföljning och
utvärdering av chefsöverläkarreformen. Inom Socialdepartementet utarbetades, mot
bakgrund av Socialstyrelsens utvärdering, ett förslag till förändring av
bestämmelsen om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården. Förslaget har
delgetts berörda intressenter för synpunkter och en hearing anordnades den 22
november 1995. Förslaget och de synpunkter som framförts behandlas under avsnitt

6.3.3.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 8 februari 1996 att inhämta Lagrådets yttrande över de
förslag som finns i bilaga 3.
Lagrådets yttrande finns i bilaga 4.
Regeringen har i propositionen i allt väsentligt följt Lagrådets förslag.
Regeringen vidhåller dock att ledningen av hälso- och sjukvård skall vara
organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Dessutom har vissa
redaktionella ändringar gjorts i lagtexten. Vi återkommer till Lagrådets
synpunkter i avsnitten 6.3.3 och 6.5.2 samt i författningskommentaren till de
lagrum vilkas utformning Lagrådet lämnat synpunkter på.

4 Nuvarande förhållanden

4.1 Hälso- och sjukvårdsverksamhet

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) avses med hälso- och sjukvård
åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.
Begreppet hälso- och sjukvård omfattar såväl de sjukdomsförebyggande åtgärderna
som den egentliga sjukvården. Hälsovården avser att medicinskt förebygga sjuk-
domar och skador. Den kan vara miljöinriktad och kommer då att innebära
medverkan i samhällsplanering. Den kan också vara individinriktad och ta formen
av exempelvis hälsokontroller, vaccination, hälsoupplysning samt mödra- och
barnhälsovård. Sjukvården omfattar utredning och behandling av uppkomna
sjukdomar och skador samt åtgärder med anledning av barnsbörd och kroppsfel,
abort och sterilisering m.fl. Till hälso- och sjukvården hör också
sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Begreppet hälso- och sjukvård är
slutligen, enligt förarbetena till HSL (prop. 1981/82:97 s. 44.), begränsat till
att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad
personal eller sådan personal i samarbete med annan personal.
Till hälso- och sjukvården räknas också tandvården. För tandvården finns
särskilda bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125).

4.2 Mål och krav på hälso- och sjukvården

Samtliga vårdgivare skall bedriva sin hälso- och sjukvårdsverksamhet med beak-
tande av de mål och krav som gäller för hälso- och sjukvården enligt HSL.
I 2 § HSL anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en
vård på lika villkor för hela befolkningen. Med en god hälsa för hela be-
folkningen avses inte bara varje enskild persons fysiska, psykiska och sociala
välmående utan också hälsosituationen inom befolkningen som helhet. En vård på
lika villkor för hela befolkningen innebär att alla vid behov skall kunna få del
av hälso- och sjukvårdens tjänster, oavsett var de bor i landet och utan att
individuella särförhållanden av t.ex. ekonomisk, social, språklig, religiös
eller kulturell natur skall utgöra något hinder.
Vårdgivaren skall vidare bedriva sin hälso- och sjukvårdsverksamhet så att den
uppfyller kraven på en god vård. I 2 a § HSL anges också vad som menas med en
god vård. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av
trygghet i vården och behandlingen. Detta innebär att hälso- och sjukvården
skall hålla en god personell och materiell standard, dvs. bedrivas av en
personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i
ändamålsenliga lokaler. Därutöver skall hälso- och sjukvården tillgodose
patienternas behov av trygghet i vården och ges i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet. Vården skall vidare vara lätt tillgänglig och bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet. Med lätt tillgänglighet
avses främst de geografiska förhållandena men också vårdmottagningarnas
öppethållandetider, jourtjänstgöringen och förekomsten av väntetider inom hälso-
och sjukvården. Att vården skall bygga på respekt för patientens själv-
bestämmande och integritet innebär att den rätt till bibehållen värdighet och
integritet som allmänt sett alltid måste anses tillkomma varje enskild människa
givetvis också gäller när någon utnyttjar hälso- och sjukvårdens tjänster. Här
betonas också att vården skall genomföras i en atmosfär av samförstånd och
samverkan mellan vårdpersonalen och patienten.
Patientens rätt till självbestämmande och integritet kan dock inte vara
absolut utan måste av flera skäl vara begränsad. Avgöranden om t.ex. vårdens
omfattning och innehåll måste ankomma på sjukvårdshuvudmannen och den som har
det medicinska ansvaret för vården.
Vården skall också främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk-
vårdspersonalen. Härmed inkluderas också kontinuitetens betydelse i vården.
Vården och behandlingen skall även så långt det är möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges så utförlig och ingående
information som förhållandena påkallar och stimuleras att aktivt söka
information, kritiskt granska den och anpassa informationen till sin egen
situation. Att patienten är välinformerad underlättar för personalen att få den
information från patienten som behövs för att ge en god vård. Informationen till
patienten har också stor betydelse för patientens självkänsla. Motsvarande
bestämmelser för tandvården finns i 3 § tandvårdslagen (1985:125).
Vårdgivarna skall vidare arbeta för att förebygga ohälsa enligt 2 b § HSL. När
någon avlidit skall hälso- och sjukvårdens uppgifter, enligt 2 c § HSL,
fullgöras med respekt för den avlidne och de efterlevande skall visas hänsyn och
omtanke.
HSL:s och tandvårdslagens inledande bestämmelser om mål och krav för hälso-
och sjukvården omfattar samtliga vårdgivare. Därutöver finns det i lagarna
särskilda krav för den hälso- och sjukvård som landstingen och kommunerna
bedriver. Beträffande enskild sluten hälso- och sjukvårdsverksamhet finns det
särskilda krav i stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem.
Som ett led i strävandet att uppnå en trygg och säker hälso- och sjukvård av
god kvalitet ställer lagstiftningen också krav på hälso- och sjukvårds-
personalen. I lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m. ges bestämmelser som syftar till att garantera en viss
kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är
förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. I lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) finns grund-
läggande bestämmelser om åligganden för och tillsyn över hälso- och sjukvårds-
personalen. Härutöver finns bestämmelser om detta i dels författningar som
utfärdats med stöd av åliggandelagen, dels Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd som riktar sig till speciella grupper inom hälso- och sjuk-
vårdspersonalen och dels de lokala administrativa föreskrifter som en
arbetsgivare kan meddela.

16

4.3 Vårdgivare

4.3.1 Offentliga vårdgivare

I HSL och tandvårdslagen ges landstingen och i vissa avseenden kommunerna ett
omfattande ansvar för hälso- och sjukvården inkl. tandvården.
Landstingen har enligt 3 och 7 §§ HSL samt 5 och 8 §§ tandvårdslagen ansvaret
för att de som är bosatta i landstinget erbjuds en god vård och att hälso- och
sjukvården planeras med utgångspunkt i befolkningens behov av denna. Landsting-
ens vårdansvar avser i princip allt som enligt 1 § första stycket HSL och tand-
vårdslagen avses med hälso- och sjukvård, dvs. åtgärder för att medicinskt
förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården
hör enligt 1 § andra stycket HSL även sjuktransporter samt omhändertagandet av
avlidna. Landstingets ansvar omfattar emellertid inte sådan hälso- och sjukvård
som omfattas av kommunernas ansvar enligt HSL. Enligt 18 och 20 §§ HSL har
kommunerna ett motsvarande ansvar beträffande dem som bor i en sådan boendeform
eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket social-
tjänstlagen (1980:620, SoL), samt dem som vistas i dagverksamhet som omfattas av
10 § socialtjänstlagen. Kommunernas ansvar omfattar dock inte sjukvård som
meddelas av läkare och inte heller sjuktransporter. Enligt 6 § HSL är detta ett
särskilt ansvar för landstingen.
Enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket SoL skall kommunen inrätta
bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller
andra skäl behöver ett sådant boende. Häri ingår dock inte gruppbostäder för
utvecklingsstörda m.fl. som erbjuds enligt lagen (1993:387) om stöd och service
till vissa funktionshindrade (LSS) som trädde i kraft den 1 januari 1994. Kommu-
nens ansvar utesluter inte heller att särskilda boendeformer uppförs och drivs
av annan än kommunen.
Kommunernas ansvar medför ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra
huvudmän (3 § andra stycket SoL). Sålunda har landstingen skyldighet att erbjuda
läkarvård till de i särskilda boendeformer medan det ligger i kommunernas ansvar
att se till att den som är i behov av sådan vård verkligen får den.
Intentionerna i lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens
områden förutsätter en nära samverkan och samordning av verksamheter inom lands-
ting och kommuner men även mellan dessa och fristående organisationer och en-
skilda. I HSL och tandvårdslagen åläggs landstingen och kommunerna en skyldighet
till sådan samverkan. Landstingens och kommunernas planeringsansvar avser även
den enskilda hälso- och sjukvården och skall fullgöras i samverkan med andra
myndigheter, organisationer och enskilda vårdgivare. Landstingen och kommunerna
skall utifrån vård- och planeringsansvaret enligt HSL, tandvårdslagen och SoL
organisera vården efter de lokala förutsättningarna.
Bestämmelser finns i 3 och 18 §§ HSL, 5 § tandvårdslagen respektive 4 § SoL om
landstingens och kommunernas möjligheter att sluta avtal med enskild att på
entreprenad utföra de uppgifter som de svarar för inom hälso- och sjukvården,
tandvården respektive socialtjänsten. Uppgifter som innefattar myndighetsutöv-
ning får emellertid inte utan särskilt lagstöd överlämnas till ett bolag, en
förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.
Ett landsting kan således sluta avtal med enskild vårdgivare om fullgörande av
vissa vårdinsatser inom ett upptagningsområde. Driftsansvaret för en vårdcentral
kan t.ex. läggas ut på entreprenad. Ett entreprenadavtal innebär emellertid inte
att entreprenören tar över landstingets vårdansvar enligt HSL. Entreprenören och
dennes personal blir genom entreprenadavtalet aldrig landstingspersonal utan
förblir enskilda vårdgivare och yrkesutövare.
Genom de ändringar som skett i kommunallagen (1991:900) fr.o.m. den 1 juli
1994 har kommuner och landsting, när de överlämnar vården av en kommunal ange-
lägenhet till någon annan än ett helägt kommunalt företag, ålagts en skyldighet
att tillförsäkra sig möjligheter att kontrollera och följa upp verksamheten (3
kap. 19 §). De kommunala nämndernas ansvar enligt kommunallagen skall även om-
fatta sådan verksamhet som nämnden lämnar över till annan på entreprenad (6 kap.
7 §).
Hälso- och sjukvård bedrivs också i vissa fall under tillsyn av andra statliga
myndigheter. Statens skolverk ansvarar t.ex. för tillsynen över skolhälsovården,
Kriminalvårdsstyrelsen för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom
kriminalvården och Arbetarskyddsstyrelsen för företagshälsovården.
Huvuddelen av hälso- och sjukvården bedrivs i offentlig regi.

4.3.2 Enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården

Allmänt

Det vårdansvar som uppställs för landsting och kommun i bl.a. 3 respektive 18 §§
HSL innebär inte att lagen ställer upp något hinder för att andra vårdgivare än
landstingen och kommunerna ges förutsättningar att bedriva hälso- och sjuk-
vårdsverksamhet. I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97
s.150) har det bl.a. ansetts angeläget att t.ex. privatpraktiserande läkare och
privata sjukhem ges goda möjligheter för sin verksamhet.
I stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem (vårdhemsstadgan) ges bestämmelser för
enskild verksamhet på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område. Vård-
hemsstadgan reglerar sluten sjukvård samt omvårdnad och tillsyn av äldre som
motsvarar kommunernas särskilda boendeformer.
För enskild öppen sjukvård finns ingen motsvarande reglering. Inom den öppna
hälso- och sjukvården kan enskild verksamhet etableras utan att någon i
författning reglerad tillståndsprövning behöver ske. Vissa legitimerade
yrkesutövare har dock en i författning reglerad skyldighet att till Socialsty-
relsen anmäla att de driver enskild mottagningsverksamhet. Sådan an-
mälningsskyldighet gäller enligt 2 § förordningen (1994:1290) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barn-
morskor. Enligt bestämmelsen gäller en skyldighet att anmäla verksamheten till
Socialstyrelsen senast två veckor efter det att verksamheten startats. Anmälan
skall också göras om verksamheten upphör eller flyttas till annan lokal.
Enligt 26 § lagen (1993:651) om läkarvårdsersättning skall privatpraktiserande
läkare medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas.
Läkaren skall årligen lämna uppgifter om antalet patientbesök m.m. till
Socialstyrelsen och landstinget. Motsvarande gäller för sjukgymnaster.
Det finns ca 2 000 privatpraktiserande läkare, varav ca 800 arbetar som sådana
på heltid. En stor grupp ca. 4 000 av de privatpraktiserande vårdyrkesutövarna
är tandläkare. Sammanlagt ett hundratal sjuksköterskor och barnmorskor är
enskilt verksamma. Mellan 1 500 - 1 800 psykologer är enskilt verksamma på hel-
eller deltid.

Särskilt om vårdhemsstadgan

Stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. Vårdhemsstadgan innehåller enhetliga
regler om tillsyn och kontroll av enskilda inrättningar inom hälso- och sjukvår-
dens och socialtjänstens område. Vårdhemsstadgan omfattar dock endast sluten
sjukvård samt sådan omvårdnad och tillsyn av äldre som motsvarar kommunernas
särskilda boendeformer. I stadgan ges bestämmelser om krav på föreståndare,
vårdhemsläkare, personal, lokaler och utrustning. Bestämmelserna kompletterar de
bestämmelser om krav på hälso- och sjukvården som gäller enligt 2 a - 2 c §§
HSL. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1985:16)
för tillämpningen av stadgan. Styrelsen har bl.a. beträffande förläggning,
lokaler, utrustning m.m. föreskrivit att de normer som gäller för landstingens
sjukhus i princip skall gälla också för privata sjukhus för somatisk korttids-
vård. Personalen skall vara dimensionerad efter patienternas antal och vårdbe-
hov. Personalen skall få den fortlöpande utbildning och handledning som behövs.
Med enskilt vårdhem avses, enligt vårdhemsstadgan, inrättning som drivs av an-
nan än staten, kommun eller landsting och som har minst tre vårdplatser för
sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn. Verksamheten vid ett
vårdhem får endast avse sådana personer för vilka vårdhemmet är godkänt och som
lämpligen kan vårdas där.
Vården vid ett enskilt vårdhem skall vara frivillig. Lagen (1991:1128) om psy-
kiatrisk tvångsvård kan göras tillämplig på det enskilda vårdhemmet endast i
enskilda patientfall efter regeringens bestämmande. Åtgärder som inlåsning, bäl-
tesläggning eller annan form av tvång får inte förekomma vid ett vårdhem. Detta
gäller även den som vid permission, som beviljas i samband med vård enligt
lagen, är skyldig att vistas på vårdhem.
De regler som finns om tvång i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om
vård av unga (LVU) och i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
(LVM) kan inte heller tillämpas vid en placering på enskilt vårdhem.
Vårdhemsstadgan anger att enskild inte får driva inrättning med tre eller fler
vårdplatser för sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn utan
tillstånd av länsstyrelsen. Tillståndskravet och vissa andra bestämmelser i
stadgan gäller även vissa inrättningar med färre än tre vårdplatser.
Verksamheter med 1 - 2 vårdplatser för yrkesmässig sjukvård får inte heller
drivas utan tillstånd. Enligt 17 § vårdhemsstadgan görs dock undantag om det
finns ett avtal med sjukvårdshuvudmannen. Bestämmelserna i vårdhemsstadgan om
tillsyn och föreståndare gäller också i tillämpliga delar. Krav på särskild
vårdhemsläkare ställs inte för dessa verksamheter.
I 2 § vårdhemsstadgan regleras avgränsningen av stadgans tillämplighet i för-
hållande till annan lagstiftning. Där anges också verksamheter som är undantagna
från stadgan.
Stadgan är inte tillämplig på enskild verksamhet som kräver tillstånd enligt
lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade och inte
heller vad beträffar verksamheter för alkohol- och narkotikamissbrukare som
enligt 69 § socialtjänstlagen (1980:620) är att anse som hem för vård eller
boende. Den s.k. kontrollerade familjevården för psykiskt sjuka omfattas inte av
vårdhemsstadgan och regleras inte heller av bestämmelser i annan författning.
Undantag från vårdhemsstadgans tillämplighet görs också beträffande verksamhet
för vilken statsbidrag utgår vid vård av handikappade eller för vilken regering-
en har meddelat särskilda föreskrifter, och beträffande vårdenhet som är avsedd
för Riksförsäkringsverkets sjukvårdande verksamhet.
I 7 - 10 §§ vårdhemsstadgan ges bestämmelser om tillståndsgivningen och därmed
sammanhängande frågor. Ansökan om tillstånd att driva enskilt vårdhem kan göras
av enskild eller juridisk person och skall göras skriftligen hos länsstyrelsen i
det län där sökanden avser att etablera verksamheten. Ansökan skall innehålla
uppgift om målgruppen, vårdhemmets benämning och belägenhet, antalet vård-
platser, brandskyddsåtgärder och sanitära anordningar, föreståndare, dennes
kompetens och erfarenhet, vårdhemsläkare, övrig personal och deras utbildning.
Till ansökan skall fogas vissa handlingar. Föreståndaren och vårdhemsläkaren
skall lämna skriftligt åtagande till länsstyrelsen innan verksamheten startas.
Länsstyrelsen skall utfärda skriftligt bevis om beviljat tillstånd. I beviset
skall anges de villkor som gäller för tillståndet (9 § vårdhemsstadgan). Hand-
läggningen av tillståndsansökningar regleras inte närmare i vårdhemsstadgan. I
SOSFS 1985:16 har dock Socialstyrelsen meddelat allmänna råd beträffande förfa-
randet. Tillståndsbeviset skall alltid innehålla uppgift om vem som skall driva
hemmet, dess benämning och belägenhet, den kategori vårdbehövande för vilken det
är godkänt, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas där och vem som
skall vara föreståndare. Har byggnadslov inte meddelats och är det inte up-
penbart att sådant är obehövligt, skall beviset innehålla erinran om att
byggnadslov kan fordras. Tillstånd kan beviljas innan uppgift lämnats om före-
ståndare och vårdhemsläkare. I beviset skall då anges att verksamhet inte får
påbörjas förrän länsstyrelsen medgivit det. I beviset skall också anges om till-
ståndet gäller tills vidare eller för begränsad tid (10 § vårdhemsstadgan).
Länsstyrelsen kan utöver de nu nämnda villkoren ange särskilda villkor för
tillståndet som är motiverade med hänsyn till förhållandena i det enskilda
fallet.
Verksamhetstillsynen över enskilda vårdhem regleras i 3 § vårdhemsstadgan. I
tillsynen över vårdhemmen är fyra myndigheter inkopplade, nämligen Socialstyrel-
sen, länsstyrelsen i det län där vårdhemmet är beläget, socialnämnden i vederbö-
rande kommun och - beträffande vårdhem som organiserar undervisning på en nivå
motsvarande förskola, grundskola eller gymnasieskola - Skolverket.
Socialstyrelsen har den högsta tillsynen över de enskilda vårdhemmen. Denna
sociala och medicinska verksamhetstillsyn innebär att styrelsen har att verka
för att vården och behandlingen vid de enskilda vårdhemmen blir av godtagbar
standard och följer den allmänna medicinska och sociala utvecklingen i samhället
samt att gällande bestämmelser följs i fråga om den enskildes rättigheter och
säkerhet i vården. Länsstyrelserna meddelar tillstånd enligt vårdhemsstadgan och
utövar på länsplanet den primära tillsynen över enskilda vårdhem. Länsstyrel-
serna inspekterar vårdhemmen och kan vid behov ge förelägganden beträffande
verksamheten. Om rättelse inte sker kan länsstyrelsen ange särskilda villkor för
att verksamheten skall få fortsätta eller återkalla beviljat tillstånd.
Socialnämnderna skall enligt 3 § tredje stycket vårdhemsstadgan utöva löpande
tillsyn över vårdhemmen i kommunen. Syftet är att nämnden skall lära känna verk-
samheten vid vårdhemmen och genom besök - minst två gånger om året - och samtal
bilda sig en uppfattning om vård- och boendeförhållanden vid dessa. Nämnden bör
hjälpa hemmets ledning med råd rörande sociala frågor, förmedla kontakter med
organisationer och andra föreningar samt informera om socialtjänstens
möjligheter till aktivering och meningsfull sysselsättning av patienter och gäs-
ter.
Enligt 19 § vårdhemsstadgan får de myndigheter som har tillsyn över enskilda
vårdhem kräva de upplysningar som behövs för tillsynen. Tillsynsmyndighet äger
tillträde till hemmet och rätt att göra sig underrättad om förhållanden som är
av betydelse för tillämpningen av stadgan och föreskrifter som meddelats med
stöd av denna. Polishandräckning kan tillgripas om tillsynsmyndighet vägras
tillträde utan godtagbart skäl.
Vårdhemsstadgan innehåller också en bestämmelse om skyldighet för
föreståndaren att varje år lämna årsberättelse över vårdhemmets verksamhet till
Socialstyrelsen, länsstyrelsen och kommunen (15 § 7 vårdhemsstadgan). Årsbe-
rättelsen skall lämnas på ett av Socialstyrelsen fastställt formulär.
I 16 § 5 vårdhemsstadgan anges att vårdhemsläkaren omedelbart skall anmäla
till Socialstyrelsen om någon i samband med vård eller behandling vid hemmet
drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.
Vårdhemsläkarens anmälningsskyldighet motsvarar den som gäller ett landstings
eller en kommuns hälso- och sjukvård eller annan hälso- och sjukvård som en le-
gitimerad yrkesutövare svarar för enligt förordningen (1982:772) om skyldighet
att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården, den s.k. Lex
Maria.
Den offentliga tillsynen och kontrollen över enskilda vårdhem innefattar ett
sanktionssystem som ger länsstyrelsen befogenheter att anmäla till åtal, att
återkalla tillstånd, att ange särskilda villkor för verksamheten och att för-
flytta personer som är inskrivna på hemmet. Enligt 18 § vårdhemsstadgan kan
länsstyrelsen göra åtalsanmälan vid vissa förseelser mot vårdhemsstadgan. Den
som driver tillståndspliktig verksamhet utan tillstånd, eller utan föreståndare
eller vårdhemsläkare när sådan skall finnas vid hemmet, kan dömas till böter
eller fängelse i högst sex månader. Detta gäller även den som ändrar verksam-
heten eller vårdhemmet eller byter föreståndare utan tillstånd. Enligt 13 §
vårdhemsstadgan kan länsstyrelsen återkalla tillstånd om vården inte ombesörjs
på ett tillfredsställande sätt eller om annat uppenbart missförhållande
föreligger och rättelse inte sker. Enligt 9-10 §§ vårdhemsstadgan kan
länsstyrelsen fastställa särskilda villkor för att en verksamhet skall få påbör-
jas eller fortsätta. Enligt 4 § vårdhemsstadgan kan länsstyrelsen förordna att
personer som vistas på vårdhem skall förflyttas därifrån. Detta gäller personer
som inte lämpligen kan vårdas vid ett vårdhem eller som väsentligen försvårar
vården av andra som vistas på hemmet.
Länsstyrelsens beslut om tillstånd och därmed sammanhängande frågor kan över-
klagas. Av 20 a § vårdhemsstadgan framgår att överklagande av länsstyrelsens
beslut enligt stadgan skall göras i vissa fall till kammarrätt och i andra fall
till Socialstyrelsen. Beslut av Socialstyrelsen beträffande tillstånd och därmed
hörande ärenden överklagas hos regeringen. I ärenden där regeringen eller
Socialstyrelsen är slutinstans finns en viss klagomöjlighet till Regeringsrätten
enligt lagen (1988:205) om rättsprövning av vissa förvaltningsbeslut. Denna
prövning är begränsad till om avgörandet strider mot någon rättsregel.

4.4 Tillsyn

4.4.1 Allmänt

Med tillsyn menas i allmänhet någon form av övervakning. Riksdagens revisorer
har, i ett förslag till riksdagen (1994/95:RR9) angående tillsynens innebörd och
tillämpning, bl.a. påpekat att tillsynsbegreppet ibland kan närma sig
information och rådgivning liksom att gränserna mellan tillsyn, uppföljning och
kontroll inte alltid varit klara. Riksdagsrevisorerna väljer för sin del ett
tillsynsbegrepp som ligger kontrollbegreppet nära och påpekar att varje
verksamhetsutövare självklart har ett ansvar för sin egen verksamhet, som även
inbegriper olika former av kontroller och intern revision. I förhållande härtill
skall den statliga tillsynen utgöra en oberoende kontroll, som tjänar som en ga-
ranti gentemot allmänheten. Revisorernas slutsatser, som grundas på granskningar
av tillsynen inom åtta skilda verksamhetsområden i samhället, innebär i korthet
bl.a.
- att det anses viktigt med tydliga förutsättningar för tillsynen
- att tillsynens oberoende och integritet bör stärkas
- att det anses nödvändigt med offentlig tillsyn oaktat utformning och omfatt-
ning av verksamhetsutövarens egenkontroll
- att tillsynen bör bli mer aktiv och att det bör avsättas tillräckliga resur-
ser för detta
- att ett sanktionssystem anses kunna bidra till en effektivare tillsyn och
- att frågan om avgifter för tillsyn inom olika samhällsområden bör ges en
samlad behandling.
Med anledning av revisorernas förslag har riksdagen begärt en uppföljning av
statlig tillsynsverksamhet av regeringen (bet. 1994/95:KU27, rskr. 1994/95:193).

4.4.2 Tillsyn på hälso- och sjukvårdens område

Hälso- och sjukvården är en verksamhet som många är beroende av och som har stor
betydelse för den allmänna välfärden. Det är av vikt att de mål och krav som
ställs på verksamheten uppfylls. Detta måste i första hand säkerställas av
vårdgivarna själva.
Hälso- och sjukvården kontrolleras också genom statlig tillsyn. I tillsynen
ligger såväl att kontrollera som att följa och stödja verksamheten. Statens
tillsyn över hälso- och sjukvården har traditionellt beskrivits som inriktad
dels mot själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels mot de personer som
arbetar i vården (individtillsyn). Eftersom denna indelning inte alltid ger en
bra och heltäckande beskrivning av tillsynsarbetet används även andra begrepp.
För att skilja den direkt verkande tillsynen från mer övergripande insatser
har inom Socialstyrelsen gjorts en indelning, som ansluter till verkets huvud-
programområden; primär tillsyn å ena sidan och (nationell) uppföljning och ut-
värdering å den andra sidan. Andra begreppspar som tillämpas är förebyggande
tillsyn till skillnad från indikerad tillsyn respektive löpande tillsyn till
skillnad från initiativtillsyn. I det första fallet avses att åskådliggöra att
arbetet består av såväl prevention som av kontroll. I det andra fallet vill man
belysa hur tillsynsinsatser uppstår. Mängden definitioner är i sig ett tecken på
att tillsynen utgör ett vittomfattande och dynamiskt arbetsområde och därför är
svår att fånga i en given begreppsapparat. Av den anledningen ansluter sig
beskrivningen här, trots redovisade begränsningar, till den traditionella indel-
ningen i individ- och verksamhetstillsyn och till det mer kontrollbetonade
tillsynsbegreppet som riksdagens revisorer förordar.
Utöver statens tillsyn utövar naturligtvis sjukvårdshuvudmännen i sin egenskap
av finansiär och arbetsgivare tillsyn över sin verksamhet och personal. Denna
form av tillsyn avser då interna förhållanden och förhållandet arbetsgivare-
arbetstagare. Enligt lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso-
och sjukvården, m.m. skall inom varje landsting och kommun finnas en för-
troendenämnd med uppgift att främja kontakten mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen samt att ge patienten den hjälp som behövs. Sedan 1 januari
1994 gäller särskilda föreskrifter som beslutats av Socialstyrelsen om kvali-
tetssäkring i hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:9). Enligt dessa föreskrifter
skall egenkontrollen bedrivas systematiskt, fortlöpande och dokumenterat. Kvali-
tetsarbetet har dock inte hunnit utvecklats så väl hos alla sjukvårdshuvudmän
att man helt skulle kunna förlita sig till egenkontrollen. Ur patient-
säkerhetssynpunkt är det vidare av stor vikt att det finns en oberoende
tillsynsinstans.
Kompetensbekräftelsen, som inom Europeiska Unionen (EU) benämns ackreditering,
kan ses som en mellanform mellan statlig tillsyn och huvudmannens egenkontroll i
den meningen att det här handlar om en extern tredjepartsbedömning. Ackre-
ditering utförs av Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC),
som är en myndighet under Näringsdepartementet. SWEDAC:s verksamhet regleras i
lagen om teknisk kontroll och systemet utgår från de på Europeiska Unionens upp-
drag utarbetade europeiska kvalitetsstandarderna (EN 45 000 serien) för
kompetensprövning och kompetensbekräftelse av laboratorier, certifierings- eller
besiktningsorgan.
Ackreditering har inom hälso- och sjukvården hittills främst varit aktuellt
för laboratorier. Ackreditering innebär för ett laboratorium en systematisk och
återkommande kontroll av dess tekniska kompetens för varje använd
provningsmetod. Vidare krävs att laboratoriet har ett sammanhållet
kvalitetssystem, att använda metoder är verifierade och tillämpliga, att använd
utrustning är provad etc. Även personalens kompetens kontrolleras. Medverkan i
internationella eller nationella program för laboratorietjänster t.ex. SEQLA är
obligatoriskt för ackrediterade laboratorier och ingår alltså som en av
komponenterna i kompetensprövningen. Tillsyn av verksamheten sker sedan minst
årligen. Ackreditering innebär således också en kontinuerlig uppföljning på
plats av att ett ackrediterat laboratorium uppfyller kvalitetskraven. Däremot
innefattar inte ackreditering användningen av framkomna analysresultat i den me-
dicinska vården eller medicinska bedömningar.
Systemet med ackreditering av laboratorier, certifierings- eller besiktnings-
organ används redan idag av ett stort antal föreskrivande myndigheter. Detta i
enlighet med riksdagens beslut att införa öppna system för teknisk kontroll i
enlighet med EU:s principer. Dessa innebär bl.a. att man skiljer på teknisk
kompetensprövning och myndighetstillsyn. Som exempel kan nämnas att
Naturvårdsverket ställer krav på ackreditering av laboratorier som kontrollerar
vatten- och luftföroreningar och att Livsmedelsverket har motsvarande krav på
laboratorier som analyserar livsmedel. Även Arbetarskyddsstyrelsen,
Sprängämnesinspektionen, Boverket, Vägverket m.fl. har i enlighet med riksdagens
beslut gjort ackreditering obligatorisk inom ett stort antal områden. Att
ackreditering görs obligatorisk innebär att endast av SWEDAC accepterade organ
får utföra arbetsuppgifter under en viss myndighetsföreskrift etc. Ackreditering
är endast ett verktyg för fortlöpande kvalitetskontroll som tillsynsmyndigheter
använder.
Hittills har SWEDAC ackrediterat ca 50 laboratorier inom laboratoriemedicin-
området. Ytterligare ca 50 laboratorier arbetar för att bli ackrediterade.
SEQLA är laboratoriebranschens eget organ för kvalitetsgranskning. Anslutning,
som är frivillig, innebär att laboratoriets analyssvar fortlöpande bedömas och
testas. Laboratoriet får sedan besked om hur de egna analyssvaren förhåller sig
i relation till andra laboratoriers svar och får på så sätt en signal när
korrigeringar behöver vidtas. Huvudintressenter i SEQLA är Landstingsförbundet,
Svenska Läkaresällskapet och Institutet för Biomedicinsk laboratorievetenskap
(tidigare Svenska laboratorieassistentföreningen).

4.4.3 Individtillsyn

Socialstyrelsen utövar den s.k individtillsynen, varmed avses tillsynen över det
sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina åligganden inom hälso- och
sjukvården. Bestämmelser härom finns i lagen (1994:953) om åligganden för per-
sonal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) och lagen (1994:954) om dis-
ciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen).
Bestämmelserna omfattar den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjuk-
vården och personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar
i vård, behandling eller undersökning av patienter samt den som i annat fall vid
vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare. Viss
personal inom detaljhandel med läkemedel, Apoteksbolagets
giftinformationsverksamhet och personal vid larmcentral som förmedlar hjälp
eller lämnar upplysningar till vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad avser
åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär omfattas
också av tillsynen liksom den som tillfälligt tillhandahåller hälso- och
sjukvård i landet. Regeringen kan meddela föreskrifter om vilka ytterligare
grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av
tillsynen.
Enligt åliggandelagen står hälso- och sjukvårdspersonalen inom offentlig och
enskild verksamhet i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Den som
i sin yrkesutövning vid undersökning, vård och behandling eller vid klinisk
forskning på människa inte fullgör vad som åvilar honom enligt vissa bestämmel-
ser i åliggandelagen kan bli föremål för prövning enligt disciplinpåföljdslagen.
Enligt disciplinpåföljdslagen kan patient eller närstående till patienten samt
Socialstyrelsen, Riksdagens ombudsmän och Justitiekanslern anmäla till Hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) frågor om disciplinpåföljd. Socialstyrelsen
kan också anmäla frågor om återkallelse av legitimation eller begränsning av
förskrivningsrätten. I åliggandelagen ges en allmän bestämmelse om skyldighet
för hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna Socialstyrelsen handlingar, prover
och annat material som rör verksamheten samt att ge styrelsen de upplysningar om
denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. Åliggandelagen innehåller också
särskilda bestämmelser om uppgiftsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen
utöver vad som annars följer av lag eller förordning.
De individinriktade insatserna har av tradition dominerat Socialstyrelsens me-
dicinska tillsyn. Arbetet är till övervägande delen grundat på externa anmäl-
ningar. Socialstyrelsen uppger att dessa i det närmaste fördubblats under den
senaste femårsperioden och att man använder 45 procent av de totala
tillsynsresurserna till detta område. Det är särskilt tre kategorier av ärenden
som ökar: Lex Maria-ärenden, övriga anmälningsärenden (från patienter, anhöriga,
andra myndigheter m.fl.) samt remisser från HSAN och de rättsinstanser som
behandlar disciplinärenden.
Ärendena utreds med målet att klarlägga de bakomliggande orsakerna till
inträffade händelser, att förebygga en återupprepning och att identifiera
riskindivider. När Socialstyrelsen konstaterar fel eller försummelse, som inte
är ringa och felet inte heller framstår som ursäktligt, överlämnas ärendet till
HSAN. Antalet anmälningar från Socialstyrelsen till HSAN har den senaste
femårsperioden ökat med ca 50 procent.
Socialstyrelsens utredningsmetodik uppges ha ändrat karaktär under senare år.
Från att ha varit främst en rutinmässig handläggning av inkommande ärenden läggs
nu ökad vikt vid de utåtriktade och förebyggande möjligheterna som ärendena in-
rymmer. Ambitionen att dra systematiska erfarenheter av dessa uppges också ha
ökat. Ett viktigt inslag har blivit att besöka verksamheter där riskhändelser
inträffat för att på plats och ställe utreda omständigheterna. Avsikten är att
inhämta en mer nyanserad och allsidig bild än vad en skriftlig
händelsebeskrivning kan ge och att direkt med de berörda diskutera möjliga
åtgärder för att förbättra patientsäkerheten. En särskild riskdatabas har byggts
upp till stöd för en mer systematisk återföring av information om
risksituationer i vården. Avsikten är att ge impulser till säkerhetsfrämjande
åtgärder i det lokala kvalitetsarbetet.
Det är troligt att de externa anmälningarna bara speglar en liten del av alla
riskhändelser som faktiskt inträffar i hälso- och sjukvården. Av den anledningen
gör Socialstyrelsen också tillsynsinsatser på eget initiativ. Antalet
egeninitierade ärenden var tidigare mycket lågt och initiativärendena är, trots
en påtaglig ökning de senaste åren, alltjämt betydligt färre än de externa
anmälningarna.
Initiativärenden tillkommer ofta efter händelser och uppgifter om
oegentligheter eller missförhållanden, som på olika sätt kommer Socialstyrelsen
till känna. Det gäller bl.a. ärenden som väcks till följd av kontakterna med
apotek, försäkringskassor, socialtjänsten, polisen och åklagare. Vidare skapas
initiativärenden genom systematisk granskning av specifika risksituationer och
riskområden. Det är också vanligt att reportage i media leder till granskningar.
En stor del av initiativärendena avser läkare som överförskriver beroendefram-
kallande läkemedel. Fusk med intyg, oriktig debitering och andra felaktigheter
vid tillämpningen av den allmänna försäkringen kan också initiera tillsynsinsat-
ser. Hälso- och sjukvårdspersonal med psykisk sjukdom, missbruksproblem, om-
dömeslöshet eller allvarliga kompetensbrister är riskpersoner i ett patient-
säkerhetsperspektiv och utgör därför ett prioriterat område för denna typ av
tillsyn.
Den av regeringen tillsatta utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen överlämnade sitt betänkande Förbättrad tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonal (SOU 1995:147) i januari 1996.
Betänkandet redovisar ett förslag som innebär att en ny åtgärd - föreskrift om
prövotid - skall kunna tillämpas i vissa situationer när legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal visat oskicklighet eller olämplighet i sin yrkesutövning.
Inträffar under den treåriga prövotiden på nytt en förseelse eller visar den le-
gitimerade sig på ett allvarligt sätt olämplig att utöva yrket, skall legitima-
tionen i princip återkallas. I betänkandet föreslås vidare att en bestämmelse om
interimistisk återkallelse av legitimation i vissa allvarliga fall införs; en
förutsättning för att införa en sådan möjlighet är dock att det därtill kopplas
en bestämmelse om ett strikt skadeståndsansvar för det allmänna. I betänkandet
föreslås slutligen att Socialstyrelsen bör ges möjlighet att inrätta ett sär-
skilt register för tillsynsändamål. I första hand bör emellertid utformningen av
ett sådant register utredas parallellt med eller sedan de pågående översynerna
av de nuvarande kriminal-, polis- och körkortsregistren samt datalagen slut-
förts. Betänkandet har skickats ut på remiss och remisstiden går ut den 31 maj

1996.

4.4.4 Verksamhetstillsyn

Allmänt

Alla vårdgivare omfattas som tidigare angetts av de allmänna bestämmelserna i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) om kraven på
vårdverksamheten. Vårdgivaren är skyldig att bedriva sin verksamhet så att den
uppfyller kraven på en god vård. Skyldigheten för vårdgivaren innebär ett
indirekt krav på verksamhetens organisation. Denna måste vara uppbyggd på ett
sådant sätt och ha sådana resurser som fordras för att en god vård skall kunna
ges.
Socialstyrelsen skall enligt sin instruktion (1988:1236) följa utvecklingen
inom och utvärdera vårdverksamheterna. Detta arbete utförs på riksnivå och avser
mer övergripande granskningar och kartläggningar av hur målen uppfylls i fråga
om hälso- och sjukvårdens struktur, omfattning, innehåll, kostnader och utveck-
ling. Uppföljnings- och utvärderingsarbetet bedrivs i projektform, ofta med ut-
nyttjande av registerdata och enkätundersökningar och inte sällan som en följd
av särskilda regeringsuppdrag. Resultatet presenteras vanligen i rapporter till
regeringen och sjukvårdshuvudmännen.
Verksamhetstillsyn avser också hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan och
om den uppfyller de allmänna kraven, t.ex. hur den är organiserad, vårdutbudets
omfattning och inriktning, arbetsrutiner, den medicintekniska utrustningen,
personalens utbildning och kompetens samt personaltillgången. Som tidigare
beskrivits är arbetet såväl förebyggande som kontrollerande till sin karaktär.

Verksamhetstillsyn över offentlig vård

Statens tillsyn över landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård regleras i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Denna verksamhetstillsyn ankommer
enligt 27 § HSL på Socialstyrelsen och gäller både sluten och öppen vård. I
tillsynen skall Socialstyrelsen - med hänsynstagande till rätten för varje
landsting och kommun att själv bestämma om sina angelägenheter - följa och
stödja verksamheten. Syftet med tillsynen är att kontrollera och verka för att
de mål och krav som anges för hälso- och sjukvården i HSL uppfylls. Vid
utövandet av tillsynen över landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård har
Socialstyrelsen enligt 27 § HSL rätt att företa inspektioner.
Hälso- och sjukvårdsverksamhet som förekommer som en del av annan verksamhet
exempelvis inom kriminalvården och skolan står dock under tillsyn av Krimi-
nalvårdsstyrelsen respektive Skolverket som en del i dessa myndigheters ansvar.
Socialstyrelsens verksamhetstillsyn bedrivs dels inom ramen för programmet
"aktiv uppföljning", dels i form av "tematisk tillsyn" och dels som mer di-
rektverkande insatser på indikationer om kvalitetsbrister. "Aktiv uppföljning"
är en länsvis och i tiden samlad genomgång av ett stort antal verksamheter inom
både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Takten i granskningen är
vanligtvis fyra län per år. I varje län genomförs ett stort antal projekt, som
underordnas ett gemensamt tema för att från olika perspektiv belysa en aspekt
eller ett problemkomplex. Med de olika delrapporterna som underlag förs sedan en
dialog med företrädare för de studerade verksamheterna. Arbetsmetodiken kan
sägas innebära försök att definiera och lyfta fram systematiska brister, men
också att ge goda exempel och att i dialogform verka för förbättringar inom
verksamheterna.
"Tematisk tillsyn" bedrivs också som projektarbete, men har en tydligare in-
riktning mot kontroll. Målet är att inom identifierade riskområden kartlägga,
kvantifiera och tydliggöra problem. I arbetsmetodiken ingår alltid platsbesök på
samtliga eller ett urval av berörda vårdinrättningar. De så kallade "nedslagen",
som genomförs som oanmälda inspektioner, syftar till att genom praktiska
kontroller, observationer och intervjuer så nära patienterna som möjligt bedöma
vårdens kvalitet och säkerhet. Sådana temainspektioner har de senaste åren
gjorts hos äldre läkare och tandläkare, på sjukhusens akutmottagningar, inom den
psykiatriska tvångsvården, inom dialysverksamheten och beträffande kommunernas
sjukvård för äldre. Resultaten redovisas i en rapport, som dels gör det möjligt
för de berörda vårdenheterna att jämföra sig med andra, dels allmänt är till
vägledning för sjukvårdshuvudmännen och andra intressenter.
Den "indikerade verksamhetstillsynen" tillkommer, på samma sätt som ovan be-
skrivits beträffande individtillsynen, antingen som ett initiativ av Socialsty-
relsen eller efter anmälan. I båda fallen utnyttjas normalt inspektioner som ett
medel i utredningen. Ärendena kan avse kritik mot ett helt verksamhetsområde
(t.ex. undermålig sjukvård för de äldre i X-kommunens särskilda boendeformer),
mot en viss klinik (t.ex. bristande medicinsk kvalitet i ett eller flera
avseenden) eller mot någon särskild del av en verksamhet (t.ex. slarvig
journalhantering på vårdcentralen i Y-landstinget). Ett ökande antal
egenanmälningar kan ge uttryck för en önskan från berörd vårdenhet om "second
opinion" när man t.ex. uppfattar sig ifrågasatt av kolleger, patienter,
massmedia eller eljest.
Den medicinska utvecklingen har gjort det möjligt att behandla patienter med
så svåra och sällsynta sjukdomar att behovet av samverkan och kunskapsuppbyggnad
starkt motiverar en koncentration i landet. I händelser där sådana struktur-
problem bedöms vara huvudorsaken till inadekvat vård analyseras om vården
bedrivs på rätt nivå i sjukvårdssystemet med utgångspunkt från kraven på såväl
närhet, säkerhet som effektiv resursanvändning.
Ärendena avslutas med beslut i varje särskilt fall, ofta med förslag till för-
ändringar. Det kan gälla åtgärder beträffande rutiner, remisshantering, dokumen-
tation, delegering, läkemedelshantering, personalsammansättning, bemanning och
personalplanering, utbildning, jourorganisation, kontrollfunktioner, underhåll
av teknisk utrustning m.m. En analys gjord i mars 1995 av Riskdatabasen,
grundad på knappt 4000 Lex Maria-ärenden, visar att ca 5% av de händelser i
vården där en felhandling konstaterats och där orsaken inte bedömts som en
normal komplikation kan förklaras av materialfel, bristande funktion eller andra
tekniska problem. Den individrelaterade delen utgör drygt 70% och ca en femtedel
är brister, som direkt kan hänföras till organisationen. Ungefär vart femte fall
av de felhandlingar som klassificerats som individbundna har dock tillika en
biförklaring av organisatorisk art.
Regleringen i HSL av statens verksamhetstillsyn innefattar inte något sank-
tionsystem som ger Socialstyrelsen befogenheter att ställa särskilda villkor be-
träffande en verksamhet eller att på annat sätt ingripa mot ett landsting eller
en kommun som åsidosätter sitt vårdansvar enligt HSL. De ovan beskrivna
rekommendationerna av Socialstyrelsen är därför inte bindande för de
verksamhetsansvariga utan förutsätter att dessa finner förslagen så välgrundade
att de genomför dem.

Verksamhetstillsyn över enskild vård

Verksamhetstillsyn över enskild sluten sjukvård och över hem för särskilt boende
m.m. som drivs av enskilda regleras i stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m.
(vårdhemsstadgan). I avsnitt 4.3.2 har bestämmelserna i vårdhemsstadgan be-
skrivits närmare. Sammanfattningsvis kan framhållas att länsstyrelsen meddelar
tillstånd att driva enskilt vårdhem och har den primära tillsynen över vårdhem-
men i länet. I tillsynen över vårdhemmen är emellertid flera andra myndigheter
inkopplade, nämligen Socialstyrelsen, socialnämnden i vederbörande kommun och -
beträffande vårdhem som organiserar skolundervisning - Skolverket. Tillsynsmyn-
digheten har befogenhet att kräva upplysningar och handlingar samt rätt att in-
spektera verksamheten. Länsstyrelsen har tillgång till sanktioner i form av
förelägganden och återkallande av tillstånd gentemot vårdgivaren.
Någon reglering av verksamhetstillsyn över enskild öppen sjukvårdsverksamhet
finns inte. Statens tillsyn och kontroll är här kopplad till individtillsynen
och avser läkare och annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som driver
egen verksamhet. I lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården ges närmare bestämmelser om Socialstyrelsens befogenheter i tillsynen
över hälso- och sjukvårdspersonalen. Socialstyrelsens arbetsmetoder har beskri-
vits ovan under avsnitt 4.4.3. Avsaknaden av ett lagreglerat ansvar för tillsyn
över verksamheten som sådan i denna sektor kan bl.a. ha medfört att Socialsty-
relsen gjort individuella ansvarsfrågor av förhållanden, som egentligen främst
avser organisatoriska problem.
Några särskilda regler för laboratorier om t.ex. tillstånd för att kunna
bedriva sådan verksamhet inom hälso- och sjukvården finns inte. I den mån
laboratorier handhar produkter som faller under läkemedelslagstiftningen är
Läkemedelsverket tillsynsmyndighet. I övrigt gäller samma regler som för övrig
hälso- och sjukvård. Det innebär att det saknas reglerad verksamhetstillsyn för
de privata laboratorierna och att kontrollen också här i stället vilar på
bestämmelserna om individtillsyn. Såvitt känt leds de flesta laboratorier med
medicinsk inriktning av läkare, vilket medför att personalen (främst
biomedicinska analytiker) normalt bör kunna förutsättas biträda denne och därmed
skulle ha ett personligt ansvar för sitt yrkesmässiga handlande.

Tillsyn över medicintekniska produkter

En medicinteknisk produkt måste enligt lagen (1993:584) om medicintekniska
produkter uppfylla vissa uppställda krav. Produkten skall enligt lagen vara
lämplig för sin användning. Det innebär att produkten vid normal användning
måste uppnå de prestanda som tillverkaren avsett och tillgodose höga krav på
skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra.
Socialstyrelsen utövar tillsyn över medicintekniska produkter (övergångsvis
har även Läkemedelsverket vissa tillsynsuppgifter). Styrelsen har också beslutat
i föreskrifter och allmänna råd vilka krav och villkor som behövs till skydd för
liv, personlig säkerhet och hälsa.
Inom EU införs ett nytt system för prövning och certifiering av medicinska
produkter. En produkt som överenstämmer med dessa krav får fritt föras på
marknaden inom EES-området. Som ett igenkänningstecken anbringas på produkten
ett sk. CE-märke. Sedan den 1 januari 1995 får endast tillhandhållas CE-märkta
aktiva medicintekniska produkter för implantation, t.ex. pacemakrar.
Från samma tidpunkt kan andra medicintekniska produkter få föras på marknaden,
provade och certifierade enligt det nya systemet. Från den 13 juni 1998 blir det
obligatoriskt även för dessa produkter att vara CE-märkta. Denna grupp indelas i
klasser, som bygger på de risker som människokroppen kan utsättas för på grund
av produktens konstruktion, tillverkningssätt eller användning. De produkter som
tillhör den lägsta klassen registreras vid Socialstyrelsen om tillverkningen
sker i Sverige. Produkter i högre klasser registreras vid det ansvariga organ
som svarar för den föreskrivna tredjepartscertifieringen. Ett ansvarigt organ är
i Sverige ackrediterat av SWEDAC och registrerat vid Europeiska kommissionen.
Kommissionen har nyligen publicerat ett slutligt förslag till direktiv för in
vitrodiagnostiska produkter - KOM (95) 130 slutlig. För denna produktgrupp
gäller alltså ännu inte det beskrivna provnings- och certifieringssystemet.
Lagen om medicintekniska produkter omfattar dock alla medicintekniska produkter,
CE-märkta eller icke CE-märkta.
Tillverkaren skall fortlöpande övervaka hur hans CE-märkta produkt fungerar i
praktiskt bruk. Vid allvarlig olycka eller tillbud som orsakats av produkten har
tillverkaren en skyldighet att utreda och anmäla händelsen till Socialstyrelsen
(SOSFS 1994:3).
Socialstyrelsen har i egenskap av tillsynsmyndighet rätt att på begäran få de
upplysningar och handlingar som behövs och att få tillträde till lokaler m.m.
Upptäcks farliga eller bristfälliga produkter får Socialstyrelsen meddela de fö-
relägganden och förbud som behövs för att lagen (1993:584) om medicintekniska
produkter och Socialstyrelsens föreskrifter skall efterlevas. Förelägganden och
förbud får förenas med vite. Den som bryter mot lagen om medicintekniska
produkter eller Socialstyrelsens föreskrifter kan dömas till böter eller
fängelse i högst ett år. Sverige är skyldigt att informera Europeiska
kommissionen och medlemsländerna om en CE-märkt produkt stoppas, vilket kan få
till följd att produkten dras bort från hela EES-marknaden.

5 Behov av förändringar

Det är allmänt omvittnat att standarden på den svenska hälso- och sjukvården är
god vid en internationell jämförelse. Men medborgarnas krav och förväntningar på
vården ökar ständigt samtidigt som den ekonomiska utvecklingen i samhället under
senare år gjort det svårt att tillföra mer resurser. Dessa frågor diskuteras
ofta i media och det finns en oro bland många människor att de av resursskäl
inte kommer att få nödvändig vård eller att de skall tvingas acceptera sämre
vård än vad den medicinska och omvårdnadsmässiga vetenskapen faktiskt kan
erbjuda. Prioriteringsutredningen har i sitt slutbetänkande (SOU 1995:5) fram-
hållit att det finns ett gap mellan behov och resurser och att kvalitetsför-
sämring kan framstå som det bekvämaste alternativet för att hantera situationen.
Av den anledningen understryker utredningen att samhället måste tillförsäkra sig
instrument för att förhindra försämring av hälso- och sjukvårdens kvalitet. En
aktiv och förstärkt tillsyn är ett sådant.
Hälso- och sjukvårdens traditionella indelning i offentlig och enskild vård-
verksamhet håller successivt på att förändras. Mellan den offentliga och den en-
skilda hälso- och sjukvården pågår en integrering. Denna utveckling har tagit
sig flera olika former t.ex. så att den offentliga hälso- och sjukvårdens
huvudmän i ökad utsträckning genom vårdavtal köper tjänster från den enskilda
vården, att en viss verksamhet "sätts på bolag" eller att en privat entreprenör
får ta över driften av en offentlig vårdenhet. Parallellt med denna utveckling
kan noteras ett ökat intresse bland hälso- och sjukvårdspersonalen att "starta
eget" och att sälja sina tjänster. Köp/sälj-förhållanden såväl inom de
offentliga sjukvårdshuvudmännens egen organisation - genom införande av
fristående resultatenheter - som mellan olika huvudmän, har blivit vanliga.
En varierad vårdstruktur med starka ekonomiska incitament i verksamheten
ställer ökade krav på en kompetent kontroll både när det gäller kvalitet och
säkerhet i vården och rättvisa och tillgänglighet i utbudet. En tilltagande re-
sursknapphet aktualiserar också frågan om de bakomliggande prioriteringarna till
olika medicinska beslut är riktiga och rimliga. Mycket kvalificerad vård, fullt
jämförbar med specialistvården inom den offentliga hälso- och sjukvården, utförs
idag av enskilda vårdgivare. Inom den slutna enskilda vården utförs t.ex. sedan
länge avancerade hjärtoperationer. Det finns också inom den öppna enskilda vår-
den läkare som specialiserat sig på behandlingar och ingrepp med moderna meto-
der, t.ex. endoskopier och laserbehandling, som kan göras polikliniskt.
Nya vård- och behandlingsmetoder, framför allt inom kirurgin, gör att
operationer som tidigare krävde eftervård på sjukhus och konvalescens nu kan
utföras polikliniskt över en dag. Denna utveckling har medfört att förekomsten
av sängplatser, som är en förutsättning för att verksamheten skall betraktas som
sluten vård, inte längre kan ses som ett avgörande kriterium för
vårdverksamhetens svårighetsgrad. Det gäller även för vården i enskild regi.
Patienten kanske placeras i ett uppvakningsrum några timmar för observation, men
ligger inte kvar över natten. Likaså torde varianter förekomma då opererade
patienter inkvarteras på patienthotell över natten med någon form av övervakning
och jourorganisation. Samma sak gäller bl.a. i fråga om psykiatrisk verksamhet.
Här förekommer dagverksamheter, ibland med kvalificerad psykiatrisk behandling,
där patienten vistas hemma under natten.
Utvecklingen har också gått mot större läkarmottagningar - läkarhus - där
läkarna i själva undersöknings- och behandlingsarbetet visserligen är verksamma
var och en för sig, men i övrigt replierar på en gemensam organisation i form av
t.ex. assisterande personal, reception och bokning, remiss- och
journalhantering, röntgen- och laboratorieservice m.m. Även om det saknas
sängplatser får dessa mottagningar en institutionsliknande karaktär och skiljer
sig mycket från den traditionella privatpraktiken. Tillsammans medför dessa
utvecklingstendenser att såväl gränserna mellan offentlig och enskild vård som
mellan sluten och öppen vård blir alltmer flytande. Verksamhetsområdena uppvisar
också allt större likheter.
När det gäller tillsynen är dock, som beskrivits ovan, skillnaderna stora mel-
lan offentligt och enskilt bedriven verksamhet. Inom den enskilt bedrivna verk-
samheten ökar t.ex. öppenvårdsverksamheten. För denna liksom för t.ex. de fri-
stående laboratorierna saknas helt verksamhetstillsyn. Sådan verksamhet som ti-
digare bedrevs efter tillstånd enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
(vårdhemsstadgan) kan idag bedrivas inom den öppna vården utan tillstånd och
därmed heller ingen tillsyn.
Förändringarna inom hälso- och sjukvården har medfört att regelverket för
verksamheten inte längre är anpassat till de verkliga förhållandena. Vård-
hemsstadgan har blivit alltmer svår att tillämpa, vilket bl.a. beror på de
generella utvecklingstendenserna inom hälso- och sjukvården och på vissa
oklarheter i den nuvarande lagstiftningen. Det gäller t.ex. frågan om
besittningsskyddet enligt hyreslagen kontra vårdkraven enligt HSL och SoL, men
också om en kommun skall anställa vårdhemsläkare när man vill driva ett särskilt
boende i bolagsform. Det är vidare svårt att tillämpa Socialstyrelsens
gruppindelning vad gäller verksamheter med social inriktning. Att dementa
patienter kan vårdas inom tre olika grupper av vårdhem, trots att det i grunden
torde röra sig om i princip samma vårdbehov, är ett exempel på att gruppindel-
ningen inte är relevant.
Behovet av en översyn av den enskilda vårdhemsstadgan har påtalats i olika
sammanhang och stadgan har också varit föremål för översyn vid ett flertal
tillfällen. Det kan vidare allmänt diskuteras vilka skäl som finns för att ha
olika system vad gäller förutsättningarna för offentligt och enskilt bedriven
verksamhet och tillsynen över dem.
Sammanfattningsvis kan konstateras att
- behovet av tillsyn allmänt ökat till följd av bl.a. resursknapphet och
hälso- och sjukvårdshuvudmännens eget förnyelsearbete
- regelsystemet bör vara lika för offentlig och enskild vård och för sluten
och öppen vård eftersom dessa begrepp alltmer flätas samman.

6 Överväganden och förslag

6.1 Allmänt

Hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och människors
trygghet. Rättssäkerheten och tillgången till en god vård är avgörande för den
enskilde. Modern sjukvård medför kraftigt förbättrade möjligheter att ingripa
också mot mycket svåra sjukdomstillstånd som för några år sedan lett till
invaliditet, långvarig sjukdom eller död. Moderna botande och lindrande åtgärder
kan - om de hanteras utan tillräcklig kompetens, utrustning, fungerande
samarbete mellan personalgrupper, noggrannhet och avvägningar mot patienternas
tillstånd - också innebära stora risker för patienten. Kraven på säkerhet måste
därför ställas mycket

17

högt. Vidare har patienten i praktiken små möjligheter att själv värdera om
vårdgivaren är pålitlig och om behandlingsinsatsen är professionellt utförd. Det
förhållandet att patienten ofta är i ett underläge mot vårdgivaren motiverar att
hälso- och sjukvården måste kunna kontrolleras genom en oberoende och objektiv
tillsyn. Detta bör vara en statlig uppgift.
Att förbättra och säkerställa en god kvalitet och en hög patientsäkerhet är
ett gemensamt mål för alla aktörer inom hälso- och sjukvården. Mot bakgrund av
hälso- och sjukvårdens omfattning och komplexitet kan målet endast nås genom
vårdgivarens egna aktiva insatser för verksamhetsuppföljning och
kvalitetutveckling. Med detta synsätt som utgångspunkt blir den statliga
tillsynen att betrakta som ett komplement till vårdgivarens egna insatser på
området.

6.2 Grundläggande drag i tillsynen över hälso- och
sjukvården

-------------------------------------------------------
|Regeringens bedömning: Fyra grundförutsättningar bör gälla|
|för tillsynen över hälso- och sjukvården: |
|- Vårdgivarens kvalitetssäkring bör kompletteras av den|
| statliga tillsynen. |
|- Tillsynen bör bygga på ett anmälningsförfarande och|
| fortlöpande tillsynsinsatser. |
|- Tillsynen bör innehålla både förebyggande och |
| kontrollerande insatser. |
|- Sanktionsåtgärder bör i normalfallet föregås av dialog.|
-------------------------------------------------------

Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Det finns en klart positiv inställning till de principiella
utgångspunkter som görs i promemorian från de allra flesta remissinstanser.
Några remissinstanser har framfört särskilda synpunkter på frågeställningarna.
Socialstyrelsen understryker att den statliga tillsynen skall ses som ett
komplement till den av nödvändighet lokalt baserade kvalitetssäkringen. Spri
betonar det kvalitetsarbete som utförs som egenkontroll och menar att
promemorian underskattat betydelsen av detta. Landstingsförbundet, Svenska
Kommunförbundet, Sveriges läkarförbund och Malmö kommun betonar särskilt
sjukvårdshuvudmannens egenkontroll som det viktigaste instrumentet vad gäller
upprätthållande av kvalitet och patientsäkerhet och ser denna som en väsentlig
utgångspunkt för tillsynen.
Valet av anmälan istället för tillstånd accepteras av de allra flesta re-
missinstanserna, även om några avstyrker och någon pekar på att Socialstyrelsen
kan tvingas att avvakta med förbud för en verksamhet tills den de facto star-
tats. Riksrevisionsverket har denna syn på anmälningsförfarandet. Riksdagens
ombudsmän anser att det föreligger risk för att inte önskvärda verksamheter kan
påbörjas trots att de i realiteten inte kommer att kunna fortsätta efter
Socialstyrelsens ingripande. Man föredrar därför en tillståndsprövning före ett
anmälningsförfarande. Länsstyrelserna i Malmöhus, Värmland och Örebro län
uttalar också en viss tveksamhet i samma frågeställning. Stockholms läns
landsting och Kristianstads läns landsting menar att tillståndsprövning för
enskilda vårdhem bör kvarstå. Några landsting uttalar en mer generell tveksamhet
till anmälan för den offentligt drivna vården.
Socialstyrelsen vill betona den förebyggande roll som styrelsen har.
Riksrevisionsverket betonar vikten av att den kontrollerande tillsynen inte får
stå tillbaka för den förebyggande och rådgivande tillsynen. Landstinget i
Skaraborg anser att Socialstyrelsens roll skall vara i huvudsak förebyggande och
är tveksam till en förskjutning mot mer kontroll och sanktioner. Liknande
synpunkter framförs av Praktikertjänst. Sveriges läkarförbund påpekar att en
kontrollfunktion med i huvudsak repressiv och statisk karaktär kan verka
kontraproduktivt vad gäller kvaliteten inom en så snabb kunskapsutveckling som
den medicinska. Förbundet förordar en modell för kvalitetsutveckling och att
tillsynen omfattar uppföljning av resultaten av denna.
Norrbottens läns landsting säger bestämt nej till sanktionsprincipen för
offentligt bedriven vård, medan Landstinget Skaraborg och Malmö kommun uttalar
tveksamhet. Landstingsförbundet understryker att det är vårdgivaren som beslutar
om åtgärder avseende organisationsförändringar, inriktning och omfattning och
att Socialstyrelsen inte i praktiken får överta vårdgivarens självbestämmande
genom sanktionsrätt. Liknande synpunkter framförs av Praktikertjänst.
Skälen för regeringens bedömning:

Vårdgivarens kvalitetssäkring och statlig tillsyn

Egenkontroll i den bemärkelsen att huvudmannen övervakar den egna organisationen
har alltid varit grunden för verksamheten i hälso- och sjukvården liksom inom
många andra områden. Om man ställer kraven något högre och med egenkontroll
menar, att huvudmannen har ett utarbetat egenkontrollprogram eller en sorts
formaliserat system för kontinuerlig styrning, uppföljning och värdering av
verksamhetens kvalitet och resultat saknas dock sådan kontroll i de flesta fall
inom hälso- och sjukvården idag. Som beskrivits i avsnitt 4.4 har en sådan
utveckling påbörjats de senaste åren, bl.a. till följd av Socialstyrelsens
föreskrifter om kvalitetssäkring men också på grund av att kvalitetsfrågorna har
uppmärksammats i samhället i stort och att olika typer av marknadsliknande
arrangemang införs i hälso- och sjukvården där kostnader ställs i förhållande
till produktion och resultat. Patientens valfrihet har också haft betydelse i
detta sammanhang. Vårdgivarens egenkontroll och utvecklingsarbete kan starkt
förbättra förutsättningarna för att bedriva en god vård. Fördelen med
egenkontroll är att den engagerar de som är direkt ansvariga för vården och som
direkt kan avhjälpa fel och brister. För tillsynsmyndighetens del är kan man
koncentrera sig på granskning av systemen (t.ex. i vad mån huvudmannen har ett
fungerande egenkontrollprogram) i stället för detaljkontroll. Intresset för
extern granskning i form av certifiering och ackreditering är också i ökande och
kan även det komma att fungera som ett komplement för myndigheten i dess
tillsyn.
I den tidigare nämnda rapporten (1994/95:RR9) har riksdagens revisorer utifrån
exempel från flera olika samhällsområden varnat för en övertro på
egenkontrollinstrumentet och framhållit att det ökande inslaget av krav på
egenkontroll inte får innebära att myndigheternas aktiva tillsyn uteblir.
Revisorerna anser vidare att tillsynsmyndigheternas uppgift att utöva direkt
kontroll av olika verksamheter t.o.m är så viktig att denna måste fortgå "oaktat
utformning och omfattning av motsvarande egenkontroll".
Egenkontrollen i hälso- och sjukvården är ännu så svagt utvecklad att denna
inte erbjuder något verkligt alternativ till myndighetstillsynen. Regeringen har
tidigare framfört att behovet av statlig tillsyn snarast ökar på grund av
omvärldsförändringarna. Tillsynen får dock naturligtvis inte ses som ett alibi
för vårdgivarna att frångå sitt ansvar för den egna verksamheten. Det är ju som
tidigare påpekats själva grunden i all verksamhet och gäller för övrigt även vid
entreprenadförhållanden där huvudmannen måste bevaka att avtalet utformas så att
kraven på bl.a. insyn och kvalitet tillgodoses. Vad som eftersträvas är således
ett konstruktivt samspel mellan egenkontrollen och den statliga tillsynen där de
olika insatserna bör stödja och förstärka varandra. Regeringen anser att detta
bör komma till klart uttryck i lagstiftningen (se avsnitt 6.3.2).
Ett krav på att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i
verksamheten bör alltså införas. Den statliga tillsynen bör sedan utifrån
vårdgivarens insatser kontrollera verksamheten och verka i förebyggande syfte.

Anmälan och fortlöpande tillsyn

Det är inte ovanligt att myndigheter med tillsynsuppgifter också ålagts att
meddela tillstånd till berörda verksamheter. Inom hälso- och sjukvården
förekommer detta bl.a. hos länsstyrelserna i fråga om enskilda vårdhem samt hos
Socialstyrelsen i fråga om tandtekniska laboratorier.
Tillståndsförfarandet innebär en förhandsgranskning inför etableringen av en
verksamhet. Avsikten är att sålla bort oseriösa verksamhetsutövare så att
allmänheten garanteras en viss grundkvalitet redan när verksamheten startar.
Fördelen för verksamhetsföreträdaren är att, när tillstånd väl meddelats,
förutsättningarna för verksamheten klarlagts och sedan ligger fast så länge
verksamheten inte förändras nämnvärt. Nackdelen för denne är att själva
tillståndsprövningen kan bli både kostsam och tidsödande. För myndigheten
innebär förfarandet att man tidigt får kännedom om planerade etableringar och
möjlighet att påverka utformningen. En annan fördel är att man får personlig
kontakt med verksamhetsutövaren och att handläggningen i sig kan ge kunskaper
som senare kan visa sig värdefulla i tillsynsarbetet. Å andra sidan är
tillståndsprövning ofta administrativt tungrott och resurskrävande för
myndigheten. Det är också en nackdel att ett godkännande egentligen bara speglar
förhållandena vid själva beslutstillfället. Ett tillståndsförfarande kan också
lätt uppfattas som om tillståndsmyndigheten i viss mån har ett ansvar för själva
verksamheten. Slutligen finns en risk för att prövningen, även med de bästa
ambitioner, blir ytlig och att ett medgivet tillstånd därför i praktiken kan ge
en falsk trygghet.
Anmälan i stället för tillstånd förekommer inom hälso- och sjukvården när det
gäller enskilt verksamma läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor.
Dessa skall senast två veckor efter det att verksamheten påbörjades anmäla detta
till Socialstyrelsen. Även flyttning eller nedläggning av verksamheten skall
anmälas. Anmälan innebär inte någon prövning i sak utan skall snarast ses som
ett krav på utövaren att för tillsynsmyndighetens kännedom tillkännage sin
verksamhet. Det är ett mycket enkelt förfarande för såväl yrkesutövaren som för
myndigheten, men som ändå ger en del grundläggande information. Det blir sedan
en fråga för tillsynen att följa upp och kontrollera hur verksamheten sköts.
Certifiering och ackreditering är som tidigare beskrivits en mellanform mellan
extern tillsyn och huvudmannens egenkontroll i den meningen att det handlar om
en extern tredjepartsbedömning. Även om förfarandet i flesta fall kan antas
medföra kvalitetsvinster har det i princip också samma nackdelar som
tillståndsförfarandet. Ackreditering och certifiering omfattar inte heller
användningen av framkomna analysresultat i den medicinska vården eller
medicinska bedömningar.
Riksdagens revisorer har i sin tidigare nämnda rapport uttryckt en viss oro
för att uppgiften att ge tillstånd kan inkräkta på myndighetens utrymme för att
bedriva tillsyn. Regeringen anser också för sin del att fördelarna med ett
tillståndsförfarande inte uppväger nackdelarna. Vår utgångspunkt är därför att
kontrollen av hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet bör vila på ett
aktivt tillsynsarbete kompletterat med ett förhållandevis okomplicerat

anmälningssystem.

Förebyggande och kontrollerande tillsyn

Beskrivningen av tillsynen inom hälso- och sjukvården (avsnitt 4.4) har gjorts
med ett kontrollbetonat tillsynsbegrepp. Socialstyrelsens tillsynsarbete har
dock av tradition inte varit rent kontrollerande, utan har också haft en
förebyggande inriktning. I den rollen, som periodvis varit dominerande, har
ingått allt från enkel rådgivning i enskilda fall till bred information och
kunskapsutveckling för grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen. Enligt
regeringens mening bör t.ex. information om gällande rättsregler och konkret
rådgivning vara en självklar del av tillsynen. Däremot bör sådan allmän
information och kunskapsutveckling som egentligen kan karaktäriseras som
utbildning inte tas in under tillsynsbegreppet. Regeringen noterar därför som
positivt att Socialstyrelsen nu genomfört en omorganisation som bl.a. medför att
tillsynen renodlas ytterligare och ges en samlad ställning i organisationen.
Enligt regeringens mening bör tillsynsarbetet på hälso- och sjukvårdsområdet
även framgent bestå av såväl förebyggande som kontrollerande insatser. I
förhållande till vad som gällde under 1980-talet bör dock tyngdpunkten
förskjutas mer mot kontroll. Det är en utveckling som påbörjats efter
etableringen av regionala tillsynsenheter inom Socialstyrelsen och som
regeringen alltså anser bör fortsätta.
Återföring till vården av vad Socialstyrelsen och andra funnit är en väsentlig
del i det förebyggande arbetet. Den förebyggande tillsynen bör i första hand
utnyttja den kunskap som tillsynsärendena ger och återföra denna till vården.
Socialstyrelsens Riskdatabas, Patientförsäkringen, HSAN och förtroendenämnderna
förfogar över ett omfattande material om kvalitetsbrister i vården, som om det
sammanställs och bearbetas bör vara en naturlig utgångspunkt för
återföringsarbete. Socialstyrelsens Riskdatabas omfattar idag s.k. Lex Maria-
ärenden men kommer fr.o.m. våren 1996 även att omfatta beslut från HSAN.
Uppgifterna ger erfarenhet och kunskaper som sedan kan återföras till sjukvården
via olika informationskanaler och genom kontakter vid handläggningen av de
enskilda tillsynsärendena. Målsättningen är att få bort risker och riskbeteenden
och att undvika att misstag upprepas. Formerna för informationen kan givetvis
variera efter behoven, men det är viktigt att behålla en tydlig anknytning till
tillsynens mål, dvs. att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och
sjukvården. Socialstyrelsen har under de senaste åren inriktat sin externa
information på att informera om Socialstyrelsens kvalitetssäkringsföreskrifter
och dess innehåll. Under våren 1995 tillfrågade Socialstyrelsen ett
representativt urval av hälso- och sjukvårdspersonalen, sammanlagt 2 908
personer, om man kände till föreskriften. Resultatet för intervjuade i
arbetsledande ställning, såsom medicinskt ansvariga sjuksköterskor och
chefsöverläkare, visar att nästan alla (93 procent) kände till
kvalitetssäkringsföreskriften. Motsvarande siffra för övrig legitimerad personal
var 89 procent. Undersökningen tyder enligt regeringens mening på att
informationsinsatser av denna typ har en god genomslagskraft i hälso- och
sjukvården men att ytterligare förbättring kan ske.
Mot bakgrund av förslaget till krav på vårdgivaren att bedriva kvali-
tetssäkring- och utveckling av sin verksamhet (avsnitt 6.3.2) bör ett
prioriterat inslag i den förebyggande tillsynen bli att informera och stödja
vårdgivaren i detta arbete.
Den kontrollerande tillsynen bör liksom hittills bedrivas genom inspektioner i
anslutning till enskilda ärenden och genom mera omfattande granskningar av
identifierade riskområden. Granskningen rör idag oftast händelser och
professionell standard. Den nya lagstiftningen innebär att Socialstyrelsen ges
bättre möjligheter att granska verksamheter ur ett helhetsperspektiv.
Enligt regeringens mening bör de förebyggande och kontrollerande uppgifterna
ses som integrerade i tillsynsarbetet. Eftersom rådgivningen är mer positiv till
sitt innehåll och dessutom efterfrågas på fältet är risken stor att denna
prioriteras på bekostnad av den rent kontrollerande funktionen. Myndigheten bör
vara observant på detta och t.ex. i sin resultatredovisning återkommande
beskriva hur denna avvägning utfallit. Dialog och sanktioner

Som beskrivits i avsnitt 4.4 saknas idag ett reglerat sanktionssystem till stöd
för Socialstyrelsen när det krävs ingripanden mot landsting och kommuner som
åsidosätter sitt vårdansvar enligt HSL. Det finns inte heller några
sanktionsmöjligheter mot den öppna privata hälso- och
sjukvården. Däremot kan länsstyrelserna ge förelägganden och återkalla tillstånd
när det gäller enskilda vårdhem.
Regeringen har tidigare konstaterat att avsaknaden av ett tydligt till-
synsmandat för Socialstyrelsen i vissa fall har medfört att man utkrävt ansvar
enligt åliggandelagen även när sanktionerna rätteligen borde riktas mot den som
faktiskt är ansvarig för verksamheten. Det förekommer också att vårdgivare efter
Socialstyrelsens påpekande lovar att genomföra en diskuterad förändring, men där
man vid en senare uppföljning kan konstatera att denna aldrig utförts. Vanligast
är emellertid att vårdgivaren, antingen denne är offentlig eller privat, lojalt
åtgärdar fel och brister som påpekats av Socialstyrelsen, även om
sanktionsmöjlighet formellt saknas. Uppfattningarna om vilket förhållningssätt -
samarbetspräglad dialog eller myndighetsutövning - som ger bäst resultat har
också varierat under åren.
Den av Socialstyrelsens tillsynsformer som mest utpräglat tillämpar dialogen
som påverkningsmedel är "aktiv uppföljning". Olika uppföljningar och en mindre
utvärdering visar enligt Socialstyrelsen i huvudsak på ett positivt utfall av
programmet, men även brister i genomslagskraften har konstaterats. Under 1994
genomfördes också en mindre studie på effekten av 20 Lex Maria-beslut, som ju
inte heller är formellt bindande för huvudmannen men som till formen ändå har en
mer tvingande karaktär. Resultatet, som enligt Socialstyrelsen måste tolkas med
stor försiktighet, tycks tyda på att man ute i vården är positiv till de
framförda åtgärdsförslagen. Den största kvalitetshöjande effekten har enligt
studien dock de åtgärder som anmälaren själv vidtagit som ett led i den interna
process som händelsen startat. Det påpekas särskilt att anmälningsplikten
betyder mycket för att dessa åtgärder alls vidtas.
Om dialog eller sanktioner ger bäst resultat i tillsynsverksamheten är svårt
att avgöra. God kvalitet i vården kan emellertid svårligen kommenderas fram utan
grundas på att alla känner delaktighet och gemensamt arbetar med måluppfyllel-
sen. När ett samarbetspräglat förhållningssätt bedöms vara en framkomlig väg
skall man därför givetvis i första hand välja denna tillsynsform. I vissa
situationer krävs dock ett mer kraftfullt agerande. Ur såväl allmänpreventiv som
individualpreventiv synvinkel kan då sanktioner fylla en uppgift. Regeringen
anser att avsaknaden av sanktionsmöjligheter i gällande lagstiftning är en
brist. När missförhållanden uppdagats och när patientsäkerheten så kräver skall
tillsynsmyndigheten kunna sätta kraft bakom orden och förelägga vårdgivaren att
avhjälpa bristerna eller, som en yttersta åtgärd, förbjuda en verksamhet.

46

6.3 Ändringar i hälso- och sjukvårdslagen

6.3.1 Krav på verksamhet inom hälso- och sjukvården

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagens |
|(1982:763) inledande bestämmelser som anger kraven på|
|all hälso- och sjukvård skall införas en ny bestämmelse|
|om att det, där hälso- och sjukvård bedrivs, skall |
|finnas den personal, de lokaler och den utrustning |
|som behövs för att god vård skall kunna meddelas. En |
|motsvarande bestämmelse skall införas i tandvårdslagen|
|(1985:125). |
| Bemyndigandet i 28 § hälso- och sjukvårdslagen för |
|regeringen att meddela föreskrifter om landstingens |
|och kommunernas hälso- och sjukvård skall utvidgas att|
|omfatta all hälso- och sjukvård. Motsvarande ändring |
|skall göras i tandvårdslagen. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Ingen remissinstans avstyrker promemorians förslag till
ändringar i hälso- och sjukvårdslagen. Några remissinstanser har lämnat
detaljsynpunkter.
Socialstyrelsen uttrycker en viss tveksamhet till tillsynens möjligheter att
uppfylla förväntningar, då skrivningarna kan komma att uppfattas som en statlig
garanti för god vård. Styrelsen pekar på hälso- och sjukvårdens komplexitet och
menar att tillsynen är ett viktigt komplement till den kvalitetssäkring som
främst måste göras lokalt. Man föreslår vidare att vårdgivarna bör bedriva
verksamheten efter vetenskap och beprövad erfarenhet vilket kan införas i HSL.
Kammarrätten i Stockholm och Statskontoret anser att skrivningarna kräver
ytterligare preciseringar genom allmänna råd eller föreskrifter, vilka kan komma
att bli svåra att överblicka konsekvenserna av och där tolkningssvårigheter kan
uppstå. Liknande synpunkter lämnas av Riksrevisionsverket. Svenska
Läkaresällskapet välkomnar förslaget till tillägg i HSL. Sällskapet anser att
det i många anmälningsärenden framkommer allvarliga resursmässiga brister som
bidragit till felaktig medicinsk handläggning. Den enskilde vårdarbetaren har
ställts till ansvar men sjukvårdshuvudmannen har inte kunnat fällas. Man
föreslår ett tillägg: " Den som bedriver hälso- och sjukvård skall också tillse
att det finns organisatoriska och resursmässiga förutsättningar för att varje
anställd skall kunna delta i kvalitetsutvecklingsarbete".
Skälen för regeringens förslag: I 2 a § hälso- och sjukvårdslagens (1982:763,
HSL) anges hur hälso- och sjukvården skall bedrivas för att uppfylla kraven på
en god vård. Bestämmelsen gäller all hälso- och sjukvård. Kravet i första
punkten 2 a § HSL att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose
patientens behov av trygghet i vården och behandlingen anses innebära bl.a. att
hälso- och sjukvården skall hålla en god personell och materiell standard, dvs.
bedrivas av en personal med
adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler.
Därutöver finns särskilda bestämmelser om personal, lokaler och utrustning i
vårdhemsstadgan och när det gäller personal vid landsting och kommuner i HSL.
Enligt regeringens mening är kraven på vårdgivarens personal, lokaler och
utrustning av avgörande betydelse för vårdens kvalitet och patientsäkerhet. I
HSL och tandvårdslagen skall därför uttryckligen stadgas att den som bedriver
hälso- och sjukvårdsverksamhet skall ha den personal, de lokaler och den
utrustning som behövs för att en god vård skall kunna meddelas. Det bör vara en
av Socialstyrelsens viktigaste tillsynsuppgifter att kontrollera att vårdgivaren
uppfyller dessa krav.
I 28 § HSL finns idag bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter
till skydd för enskilda och verksamhetens bedrivande i övrigt i fråga om
landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Regeringen föreslår att
bemyndigandet i fortsättningen skall omfatta all hälso- och sjukvård.
Motsvarande ändring skall göras i tandvårdslagen.

6.3.2 Vårdgivarens kvalitetssäkring

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Ett krav på att hälso- och|
|sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utveckla|
|och säkra kvaliteten i verksamheten skall införas i|
|hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen|
| |
|(1985:125). |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Enligt
promemorians förslag skulle dock kravet regleras i lagen om tillsyn över hälso-
och sjukvården.
Remissinstanserna: Huvuddelen av remissinstanserna tillstyrker uttryckligen
promemorians förslag att kravet på egenkontroll lagfästs.
Socialstyrelsen betonar tillsynens uppgift att kontrollera att det finns
effektiva kvalitetssystem och vilka resultat de ger i förhållande till uppsatta
mål. Man anser att den föreslagna bestämmelsen bör formuleras : "Den som
bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skall fortlöpande och
systematiskt kontrollera och säkra kvaliteten och säkerheten i verksamheten".
Styrelsen anser vidare att kravet på vårdgivaren att bedriva kvalitetssäkring
bör regleras i hälso- och sjukvårdslagen.
Skälen för regeringens förslag: Enligt regeringens mening skall vårdgivaren
inom hälso- och sjukvården utveckla metoder för att noga följa och analysera
utvecklingen vad gäller kvalitet och säkerhet. Det gäller t.ex. system som
synliggör förekomsten av risktillbud eller s.k. avvikande händelser (onormala
vårdtider, infektioner, komplikationer, reoperationer, återintagningar etc.)
eller som mäter servicegrad, patienttillfredsställelse osv. Ett
utvecklingsarbete med denna inriktning har idag inletts hos flera huvudmän och
vårdgivare vilket regeringen anser som mycket positivt. Det är viktigt att
vårdgivaren skapar förutsättningar och stimulerar medarbetare till insatser i
arbetet med kvalitetssäkring- och utveckling. Resultatet av detta arbete är en
viktig del av att vidareutveckla vården, höja kvaliteten och stärka patientens
ställning och skall fortlöpande återföras till dem som deltar i vård- och
behandlingsarbetet.
Eftersom det ibland saknas samstämmighet om vilka parametrar som ger en
rättvisande belysning av kvaliteten och eftersom olika verksamheter har olika
förutsättningar och problem är det inte möjligt att fastställa en för alla
tillämpbar kvalitetsmall. Det måste bli en uppgift för Socialstyrelsen att i
nära samråd med sjukvårdshuvudmännen och berörda professioner inom hälso- och
sjukvården konkretisera vilka grundläggande indikatorer som de
verksamhetsansvariga skall följa upp. Lokalt utvecklingsarbete är också av stort
värde i detta sammanhang.
I ett pågående samarbete mellan Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet
studeras nu förutsättningarna för ett genomarbetat incidentrapporteringssystem.
Detta kan sägas utgöra en vidgad bas för de informationssystem som också avser
att tillförsäkra samhället insyn i sådana allvarliga händelser som skall anmälas
enligt Lex Maria-bestämmelsen.
Vid ett väl fungerande system för kvalitets-säkring och -utveckling skulle
förutsättningarna för tillsynen förändras så att behovet av direktverkande
insatser blir mindre och utrymmet för en mer övergripande granskning blir
större, vilket kan antas ge vissa effektivitetsvinster för tillsynen, särskilt
när det gäller vårdgivare med en omfattande verksamhet.
Regeringen anser att ett krav på vårdgivaren att bedriva kvalitetssäkring
såväl som kvalitetsutveckling skall komma till klart uttryck i lagstiftningen.
Den nya bestämmelsen bör medföra ändringar och utveckling av Socialstyrelsens
föreskrifter på området (SOSFS 1993:9).

6.3.3 Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Ledningen av all hälso- och |
|sjukvårdsverksamhet skall organiseras så att den |
|tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården|
|och främjar kostnadseffektivitet. Inom hälso- och |
|sjukvård skall det finnas någon som svarar för |
|verksamheten, verksamhetschef. Förslaget berör inte |
| |
|tandvården. |
-------------------------------------------------------

Socialdepartementets förslag: Vid alla andra enheter för diagnostik eller vård
och behandling än i primärvården skall det finnas någon som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen som svarar för den samlade ledningen av verksamheten.
Detta skall gälla inom all offentlig vård och i möjligaste mån inom den
enskilda vården.
Synpunkter framförda i samband med hearing: Socialstyrelsen anser att det
viktiga inte är att i lagtext formalisera ledningsansvaret utan att ange de krav
på ledningen som bör uppställas för att uppnå vissa mål. Styrelsen anser att det
bör införas en bestämmelse som utpekar skyldigheten att utveckla en
ledningsorganisation i vården som tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet, hög
kvalitet och kostnadseffektiv vård. Därmed kan huvudmännen själva bestämma om
verksamheten skall omfattas av ett samlat ledningsansvar och vem som i så fall
skall inneha detta. En sådan regel bör gälla såväl offentlig som enskild vård
och oavsett om den är sluten eller öppen. Liknande synpunkter framförs av
Landstingsförbundet. Förbundet framhåller vidare att lagförslagets
tillämpningsområde förutsätter att kretsen av möjliga chefer inte begränsas till
hälso- och sjukvårdspersonal. Svenska Kommunförbundet anser att det befrämjar
vården utveckling att ledningsansvaret inte begränsas till en speciell
yrkesgrupp. Förbundet anser vidare det viktigt att ansvaret för att utveckla
ledningsfrågan ligger på huvudmannen och att förslaget ger större möjlighet till
att ta tillvara effektiva lokala lösningar. Sveriges läkarförbund motsätter sig
förslagets innebörd att ett samlat ledningsansvar skall kunna tilldelas annan än
läkare. Vårdförbundet SHSTF anser att ett upphävande av läkarobligatoriet är ett
steg mot en flexibel och effektiv hälso- och sjukvård i vilken huvudmännen ges
tillfälle att utnyttja alla goda resurser på ett sätt som hittills varit omöj-
ligt. Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget vad gäller den offentliga
vården. Förbundet anser vidare att bestämmelsen om patientansvarig läkare bör
omformuleras till att omfatta legitimerad patientansvarig behandlare.
Skälen för regeringens förslag: I 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,
HSL) infördes med ikraftträdande den 1 juli 1991 en bestämmelse om att vid
enheter för diagnostik eller vård och behandling det, om det behövs med hänsyn
till patientsäkerheten, skall finnas en särskild läkare med specialistkompetens
som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns
chefsöverläkare (CHÖL). Dessutom infördes i 13 § HSL en bestämmelse om
patientansvarig läkare. Bestämmelsen innebär att det vid enhet som leds av
chefsöverläkare också skall utses en patientansvarig läkare.

Socialstyrelsens uppföljning och bedömning av chefsöverläkarreformen

Socialstyrelsen har i en rapport från september 1995 gjort en uppföljning och
bedömning av CHÖL-reformen. Styrelsen anser att reformen inneburit en fokusering
av ledningsfrågorna som haft såväl positiva som negativa effekter.
Socialstyrelsen framhåller som positivt den stigande insikten om led-
ningsfrågornas vikt som tillämpningen av 14 § HSL gett anledning till. En
positiv utveckling har inletts som ett resultat av det tydligare kravet på ett
fungerande ledarskap. Vidare anser styrelsen det positivt att det blivit enklare
att urskilja var det formella ansvaret för vårdens kvalitet, säkerhet och
kostnadseffektivitet ligger. Detta underlättar, enligt styrelsen,
tillsynsarbetet och gör tydligt för allmänhet och patienter var ansvaret ligger.
Socialstyrelsen framhåller som negativt att formen med lagreglering gett en
något otymplig ledningsform, som inte alltid kunnat anpassas till lokala
förutsättningar. Det anses i första hand bero på bestämmelsen som sådan men
också på Socialstyrelsens allmänna råd i ämnet och till viss del på huvudmännen
som känt sig alltför bundna av styrelsens allmänna råd och inte ansett sig kunna
pröva alternativa ledningsformer. Som negativt anses också de påtagliga
motsättningar kring chefskapet som uppstått mellan olika personalgrupper.
Mot bakgrund av detta föreslår Socialstyrelsen att det formella kravet på viss
kompetens för den som leder verksamheten, som avses i 14 § HSL, avskaffas.
Regeln bör ersättas av en ny bestämmelse som tydligt utpekar skyldigheten för
huvudmannen att utveckla en ledningsorganisation i vården som tillgodoser kravet
på hög patientsäkerhet, hög kvalitet och tillämpning av kostnadseffektiv
vårdmetodik. Ett sådant system skulle passa såväl den slutna som den öppna

vården.

Krav på hälso- och sjukvårdsverksamhetens ledning

HSL bygger på principen att huvudmännen för hälso- och sjukvården skall vara
fria att organisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar och på
det sätt de själva anser vara bäst för att uppfylla kraven i lagen och för att
sträva mot de mål för verksamheten som där ställs upp.
Enligt Socialstyrelsens bedömning har nuvarande lagreglering av en typ av
verksamhet, enheter för diagnostik eller vård och behandling, inom hälso- och
sjukvården medfört en något otymplig ledningsform, som inte alltid kunnat
anpassas till lokala förutsättningar.
Den bestämmelse som regeringen nu föreslår kommer att ställa krav på att
ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten organiseras så att den tillgodoser
hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården och främjar kostnadseffektivitet.
Regeringen bedömer det vidare som viktigt att ledningsansvaret är tydligt, detta
gäller såväl ur ett patient- som ett tillsynsperspektiv.
När CHÖL-reformen tillkom avgränsades bestämmelserna om ett samlat
ledningsansvar till de enheter för diagnostik eller vård och behandling där
hänsynen till patienternas säkerhet i vården krävde att verksamheten leddes av
en läkare. Avgränsningen motiverades med att det inte nödvändigtvis erfordrades
att det var en läkare i ledningen vid samtliga enheter. Beträffande andra
enheter överläts till sjukvårdshuvudmännen själva att bestämma adekvat kompetens
och ledningsansvarets omfattning. De positiva erfarenheter som reformen gett bör
tas tillvara och tillämpas i vidare omfattning. Bestämmelsen om ledningen av
hälso- och sjukvård skall därför omfatta all sådan verksamhet.
En allmän strävan är att samma regler och därigenom krav på kvalitet och
säkerhet skall gälla för all hälso- och sjukvård oavsett driftform.
Patientsäkerheten motiverar också att bestämmelsen om ledningsorganisation
omfattar all hälso- och sjukvård.
Lagrådet anser det omotiverat att i lag meddela en föreskrift om att ledningen
skall vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Detta med hänsyn
bl.a. till att paragrafen skall gälla för privata företag oberoende av om
verksamheten till någon del erhåller bidrag eller annars finansieras genom det
allmänna. Emellertid är hälso- och sjukvården till övervägande del finansierad
genom allmänna medel. Detta motiverar också att krav kan ställas på hur medlen
används. Med hänsyn till att resurserna är begränsade bör de användas på bästa
möjliga sätt, oavsett av vem vården bedrivs. Detta bör även framgå av lagtexten.
Ansvaret för att organisera ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten
ligger i varje landstingskommun hos hälso- och sjukvårdsnämnden eller
motsvarande (10 § första stycket HSL). För kommunernas hälso- och sjukvård
ligger ansvaret hos den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer (22 §
HSL). När det gäller den privata vården ger den associationsrättsliga
regleringen besked om vem som bär ansvaret för hur verksamheten organiseras. Om
vårdverksamheten bedrivs i exempelvis aktiebolagsform ansvarar bolagets

styrelse.

Hälso- och sjukvårdsverksamhetens chef

Hälso- och sjukvården är av omedelbar betydelse för patienternas liv och hälsa.
Hälso- och sjukvårdsverksamheten måste därför kontrolleras fortlöpande av både
vårdgivaren själv och genom statlig tillsyn.
Enligt Socialstyrelsens bedömning har CHÖL-reformen medfört en positiv
utveckling av ledarskapet inom hälso- och sjukvården. Dessa fördelar bör tas
tillvara i en ny bestämmelse om ledningen av hälso- och sjukvården.
För att hälso- och sjukvården skall kunna kontrolleras på ett effektivt sätt
krävs det att ledningsfunktionen inom verksamheten är tydlig. Det krävs såväl av
patienter, anhöriga och personal som av tillsynsmyndighet att det finns en
person som dessa kan vända sig till rörande frågor kring verksamheten. En
verksamhetschef skall därför bl.a. ansvara för den löpande verksamheten och
upprätthålla och bevaka att hälso- och sjukvårdsverksamheten tillgodoser hög
patientsäkerhet, god kvalitet av vården och främjar kostnadseffektivitet inom
det verksamhetsområde som bestämts.
Vilken kompetens verksamhetschefen skall ha kommer att variera beroende på
inriktning och omfattning av verksamheten samt vilket ansvar som läggs på denne.
Utbildning, erfarenhet och personliga egenskaper blir här avgörande.
Verksamhetschefen skall alltid ha det samlade ansvaret för verksamheten, men
kan och bör i vissa fall uppdra åt annan enskilda uppgifter mot bakgrund av sin
kompetens. Naturligtvis kan verksamhetschefen inte gå in i enskilda
patientärenden om denne inte har den erforderliga medicinska, omvårdnads eller
psykologiska kompetensen.
Enligt regeringens mening är det lämpligt att Socialstyrelsen i allmänna råd
närmare anger vilka grundläggande krav som måste ställas på verksamhetschefen
med hänsyn till inriktningen på hälso- och sjukvården. De allmänna råden skall
utformas i samråd med berörda professioner inom hälso- och sjukvården och

sjukvårdshuvudmännen.

Patientansvarig läkare

Bestämmelsen om patientansvarig läkare i 13 § HSL är kopplad till de enheter där
det skall finnas en chefsöverläkare. Någon utvärdering av bestämmelsen har inte
gjorts och den bör därför för närvarande inte förändras. Undantaget för
patientansvarig läkare inom primärvården bedöms dock inte vara nödvändigt. Det
är naturligt att den fasta läkarkontakten inom primärvården som enligt gällande
bestämmelser skall ha de uppgifter som en patientansvarig läkare annars har,
också faktiskt är patientansvarig. Risken för att olägenheter uppkommer genom
att patienten väljer en fast läkarkontakt och en annan läkare utses som patient-
ansvarig torde vara obefintlig. I konsekvens med regeringens förslag bör
bestämmelsens koppling till chefsöverläkare tas bort.
Verksamheten med patientansvarig läkare bör emellertid utvärderas. Regeringen
har avsikten att uppdra åt Socialstyrelsen att genomföra denna utvärdering. I
det sammanhanget bör frågan om möjligheten att utse även andra yrkesutövare än
läkare som patientansvariga övervägas. Därvid bör särskilt beaktas
patientsäkerhetsaspekten i sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som helt eller
delvis bygger på annan vetenskap än den medicinska, t.ex. diagnostik, vård och
behandling av patienter utförd av psykolog inom psykiatrin.

6.4 Enhetliga och samlade tillsynsregler

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: För att förtydliga och förstärka|
|tillsynen över hälso- och sjukvården skall enhetliga |
|regler införas och samlas i en särskild lag: lag om |
|tillsyn över hälso- och sjukvården. |
| I denna lag skall Socialstyrelsen anges som |
|tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården och dess|
| |
|personal. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Det finns en klar uppfattning bland remissinstanserna att
bestämmelser om tillsyn över hälso- och sjukvården bör samlas i den föreslagna
tillsynslagen så att de blir lika för såväl offentlig som privat vård och mellan
öppen och sluten vård. Vissa remissinstanser har framfört synpunkter på
lagtextens disposition.
Socialstyrelsen framför synpunkter på hur regelverket kring den samlade
tillsynen, sanktioner och disciplinåtgärder bör grupperas i olika lagar.
Praktikertjänst AB framför åsikten att tillsynen bör grupperas på ett annat sätt
med en särskild lag för individtillsyn och en annan för verksamhetstillsyn.
I stort sett samtliga remissinstanser instämmer att tillsynen över hälso- och
sjukvården skall utövas genom Socialstyrelsen. Socialstyrelsen anser att den
statligt reglerade tillsynen inte kan ersättas med certifiering eller
ackreditering. Swedac anser att ackreditering och certifiering av kva-

litetssystem bör kunna fungera som komplement och hjälpmedel för Socialstyrelsen
i dess tillsynsroll.
Skälen för regeringens förslag: Bestämmelserna om verksamhetstillsyn över
hälso- och sjukvården bygger för närvarande på en uppdelning i offentlig och
enskild vård samt öppen eller sluten vård. De generella utvecklingstendenserna
uppvisar dock, som beskrivits i avsnitt 5, en allt större integrering mellan
olika huvudmän och mellan olika verksamhetsområden.
Enligt regeringens mening saknas numera skäl att ha olika regelsystem för
verksamheter som i stort sett är identiska frånsett i vems regi eller vilken
form verksamheten bedrivs. En utgångspunkt för våra förslag är att samma krav på
kvalitet och säkerhet och samma tillsynsregler bör gälla oavsett om verksamheten
bedrivs i offentlig eller enskild regi. Det finns från tillsynssynpunkt numera
inte heller skäl att göra skillnad mellan öppen och sluten vård. Även i detta
avseende vill vi alltså uppnå en större enhetlighet.
En andra utgångspunkt för regeringens förslag är att tillsynsansvaret bör
ligga på en myndighet. Därigenom koncentreras kompetensen och möjligheten att se
till helheten inom hälso- och sjukvårdsområdet förbättras. Det bör vara
Socialstyrelsen som ges detta ansvar. Styrelsen har redan idag tillsynen över
landstingens och den kommunalt bedriva vården och i viss mån även över den
enskilt bedrivna vården. Vi anser att enhetlighet även i fråga om
myndighetsansvaret kan medföra en starkare och effektivare tillsyn.
Regeringen vill i sammanhanget fästa uppmärksamhet på systemet med
ackreditering. SWEDAC ackrediterar enligt lagen ( 1992:1119) om teknisk kontroll
även certifierings- eller besiktningsorgan. Certifieringsorganen utför sedan
arbetet mot kunden. För närvarande överväger vissa sjukvårdshuvudmän att
kvalitetssystemcertifiera sin verksamhet enligt kraven i ISO 9000 serien och
formella ansökningar finns hos flera certifieringsorganisationer i Sverige.
SWEDAC har ännu inte ackrediterat något organ inom detta område, mycket beroende
på att diskussioner om detta inte är slutförda med de föreskrivande
myndigheterna och att konkreta tillämpningar för certifiering inom området inte
är utarbetade. Denna typ av revision är emellertid en växande verksamhet i många
länder och det anses därför vara en tidsfråga innan den första organisationen
ackrediteras för certifiering i sjukvården i Sverige. Att ackreditering görs
innebär endast att ett av SWEDAC accepterat organ får utföra arbetsuppgifter
under en viss myndighetsföreskrift etc. Däremot fråntar det inte på något sätt
de föreskrivande myndigheterna möjligheten att bedriva traditionell tillsyn.
Regeringen anser att Socialstyrelsen är oförhindrad att utnyttja SWEDACs
kompetens i tillsynen. Andra myndigheter som t.ex. Naturvårdsverket ställer krav
på ackreditering av laboratorier som kontrollerar vatten - och luftföroreningar.
Ackreditering av laboratorier och certifiering av kvalitetssystem bör kunna
fungera som ett kvalitetshöjande hjälpmedel för vårdgivaren. En positiv effekt
av ackreditering- och certifieringsverksamhet skulle kunna vara att den kan
effektivisera tillsynsinsatserna därigenom att en första granskning av
verksamheten kan ske utifrån det av vårdgivaren tillämpade kvalitetssystemet.
Regeringen vill understryka vikten av ett nära samråd och samarbete mellan
aktörerna på området i syfte att skapa så klara förhållanden som möjligt.
En tredje utgångspunkt är att åstadkomma ett samlat regelverk för individ- och
verksamhetstillsyn. Det ger en bättre överskådlighet. Regeringen har ovan
(avsnitt 4.4) beskrivit att Socialstyrelsens utredningar inte sällan visar på
brister som samtidigt har såväl individuella som organisatoriska förklaringar.
Eftersom hälso- och sjukvården fungerar som en helhet med ofta svårutredda
samband mellan människan, tekniken och organisationen finns det, enligt
regeringens mening, ett värde i att detta tydliggörs även lagstiftningsmässigt.
Dessutom bör själva tillsynsarbetet underlättas när uppmärksamheten kan riktas
samtidigt mot flera aspekter på problemen i en verksamhet. De särskilda reglerna
för individuellt ansvar respektive verksamhetsansvar måste dock utformas olika.
För att regelsystemet skall bli så klart som möjligt kan lagstiftningen utformas
så att kraven på hälso- och sjukvårdsverksamhet regleras i hälso- och sjukvårds-
lagens allmänna bestämmelser. Alla bestämmelser om tillsynen, anmälningsför-
farandet, Socialstyrelsens befogenheter etc. bör enligt vår mening föras samman
i en särskild ny lag. Regeringen anser att tillsynsfrågorna blir mest
överskådligt presenterade om de samlas i en lag och om bestämmelserna om
individ- och verksamhetstillsyn samordnas så långt det är möjligt.
Det övergripande syftet med den föreslagna lagstiftningen är att säkerställa
en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet samt att ge Socialstyrelsen
bättre möjligheter att genom stödjande och kontrollerande tillsynsinsatser
bevaka hälso- och sjukvårdens utveckling i detta avseende.
I samband med riksdagsbehandlingen av propositionen 1993/94:149 Åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården m.m. gav riksdagen regeringen till känna att
det arbete som redan inletts hos Socialstyrelsen vad gäller en enhetlig policy
för anmälan till HSAN var viktigt och borde intensifieras. Socialstyrelsen har
den 14 november 1995 i en skrivelse till regeringen redogjort för de åtgärder
som vidtagits och som är under utveckling i syfte att säkerställa enhetlighet
beträffande ärendehandläggningen och anmälan om disciplinpåföljd m.m. till HSAN.
Socialstyrelsen har i den nya organisationen inrättat en särskild tillsynsstab.
Tillsynsstaben leds av en särskild befattningshavare direkt under
överdirektören. Denna stab har i första hand till uppgift att arbeta med
samordnings- och metodutvecklingsfrågor gentemot de regionala tillsynsenheterna.
Häri ingår att utveckla kvaliteten i tillsynsarbetet, följa och utvärdera
enheternas beslut, medverka i utformningen av verksamhetstillsyn samt nya
föreskrifter och allmänna råd för Lex Maria-anmälan, utveckla metoder för
enhetlig ärendehandläggning och en enhetlig praxis för anmälan till HSAN.
Arbetet sker hela tiden i dialog med enheterna och företrädare för den regionala
tillsynen deltar i arbetsgrupperna. Inom styrelsen pågår också för närvarande
bl.a. en översyn av bestämmelserna om delegering i hälso- och sjukvården och ett
projekt om missbruk av alkohol och narkotika hos hälso- och sjukvårdspersonalen.
Resultatet av nämnda arbete bör, enligt styrelsen, möjliggöra en enhetligare
bedömning av fel och försummelser inom hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsen har vidare infört en ny intern delegeringsordning. Denna
innebär bl.a. att endast enhetschefen på en regional tillsynsenhet kan besluta i
ärenden om anmälningar till HSAN. Ärenden beträffande åtalsanmälningar,
återkallelse av legitimationer p.g.a. olämplighet, relegitimationer och ärenden
av policykaraktär/principiellt intresse eller som är av särskild vikt eller svår
natur skall granskas av tillsynsstaben för avgörande av överdirektören eller i
särskilda fall av generaldirektören. Tillsynsstaben granskar också i viss
utsträckning andra ärenden på en tillsynsenhets begäran.
Regeringen anser att de åtgärder Socialstyrelsen vidtagit bör öka möj-
ligheterna till en enhetlig ärendehandläggning och policy för anmälningar till
HSAN. Regeringen vill i sammanhanget understryka vikten av en fortlöpande
granskning av enhetligheten på området ur rättssäkerhetssynpunkt. Den nya
ärendegrupp som tillkommer i och med lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården
bör naturligtvis också ingå i detta arbete.

6.5 Tillsynens omfattning

6.5.1 Tillämpningsområdet

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Socialstyrelsens tillsyn skall |
|avse såväl individ- som verksamhetstillsyn och omfatta|
|all hälso- och sjukvårdsverksamhet inom Sveriges gränser|
|oberoende av vem som är huvudman och i vilka former |
|den tillhandahålls. Enda undantaget skall vara |
|tillsynen över den hälso- och sjukvårdsverksamhet som|
|bedrivs inom Försvarsmakten. |
| Även när någon, i en verksamhet som inte utgör hälso-|
|och sjukvårdsverksamhet, tar emot uppdrag från hälso-|
|och sjukvården avseende provtagning, analys eller |
|annan utredning som utgör led i bedömning av patients|
|hälsotillstånd eller behandling, skall denna verksamhet|
|stå under tillsyn av Socialstyrelsen. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den
föreslagna omfattningen av Socialstyrelsens tillsyn vad gäller individ- och
verksamhetstillsyn oberoende av huvudman. Det finns ingen instans som avstyrker
att verksamhet som utför analyser m.m. på uppdrag av hälso- och sjukvården
innefattas i tillsynsansvaret. Flera remissinstanser har detaljsynpunkter på
lagförslagen.
Socialstyrelsen anser att lagen i vissa fall också borde omfatta svensk hälso-
och sjukvårdspersonal utomlands. Man anser vidare att de problem som finns i
kopplingen till gränsdragningen mellan professionell hälso- och sjukvård och
kvacksalveri inte löses genom arbetsgruppens förslag. Styrelsen vill vidare ha
klargjort gränslandet mellan socialtjänstens tillståndspliktiga verksamheter och
de anmälningspliktiga. Liknande synpunkter framförs av Riksförbundet för de-
mentas rättigheter. Rättsmedicinalverket anser att Socialstyrelsens till-
synsansvar måste vara vidare än den begränsning som görs i 4 §. Statens institu-
tionsstyrelse anser det inte klarlagt hur ansvaret för verksamhetstillsynen för
hälso- och sjukvård inom verkets institutioner kommer att tolkas enligt den nya
lagen. Riksrevisionsverket saknar en diskussion kring förhållandet mellan
Socialstyrelsens tillsynsverksamhet och annan tillsynsverksamhet som berör
hälso- och sjukvården. Skolverket anser att Socialstyrelsen även bör överta
ansvaret för utvärderings- och uppföljningsarbeten inom skolhälsovården. Arbetet
med dessa frågor bör dock ske i samarbete med verket. Arbetarskyddsstyrelsen är
tveksam till om alla delar av den hälso- och sjukvård som bedrivs skall omfattas
av en samlad tillsyn och har särskilda synpunkter avseende företagshälsovård och
i relation till arbetsmiljölagen. Styrelsen avstyrker förslaget att all tillsyn
skall ligga på Socialstyrelsen avseende företagshälsovården. Bohuslandsting och
Svenska Läkaresällskapet vill även innefatta Försvarsmakten i Socialstyrelsens
verksamhetstillsyn. Svenska Advokatsamfundet anser att Socialstyrelsens tillsyn
även bör omfatta utredningsverksamhet som utgör led i patientens hälsotillstånd
utan att uppdraget härrör från hälso- och sjukvården.
Skälen för regeringens förslag: Socialstyrelsens tillsyn skall enligt
regeringens uppfattning omfatta i princip all hälso- och sjukvårdsverksamhet i
landet, oberoende av om denna organiserats som en självständig verksamhet eller
utgör en större eller mindre del av en annan verksamhet. Med hälso- och sjukvård
avses i det här sammanhanget samma sak som i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) och som beskrivits i avsnitt 4.1. Det innebär att tillsynen omfattar
såväl de sjukdomsförebyggande åtgärderna som den direkt sjukvårdande
verksamheten. Till hälso- och sjukvården räknas även tandvården.
Huvudsyftet med den föreslagna lagstiftningen är att säkerställa hälso- och
sjukvårdens kvalitet och säkerheten för patienterna i vården. I arbetsmiljölagen
(1977:1160) ges grundläggande bestämmelser för arbetet med att skapa goda
förhållanden i arbetsmiljön. Arbetarskyddsverket, dvs. Arbetarskyddsstyrelsen
och Yrkesinspektionen, har till uppgift att på olika sätt se till att
lagstiftningen på bl.a. arbetsmiljöområdet efterlevs. Lagens ändamål är att
förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att i övrigt uppnå en god
arbetsmiljö. Tillsynsansvaret över arbetsmiljön inom hälso- och sjukvården
kommer även fortsättningsvis oavkortat att ligga på Arbetarskyddsverket.
Avsikten är inte att sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som sker enligt
lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens
område (kvacksalverilagen) skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. Av
förarbetena till HSL framgår att begreppet hälso- och sjukvård enligt lagen är
begränsat till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av
medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete med annan
personal. I kvacksalverilagen finns bestämmelser om vad som gäller för de per-
soner som inte står under Socialstyrelsens tillsyn men som enligt 1 §
kvacksalverilagen mot ersättning "undersöker annans hälsotillstånd eller
behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta
eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte". Genom
lagen begränsas den numera grundlagsfästa närings- och yrkesfrihet som gäller
som grundprincip i vårt land. Av i första hand patientsäkerhetsskäl har be-
handlingen av ett antal uppräknade sjukdomar, tillstånd och patientgrupper samt
användningen av vissa behandlingsmetoder förbjudits för personer som faller
under lagens bestämmelser. Den som bryter mot lagens förbud eller under utövande
av verksamhet som sägs i 1 § kvacksalverilagen uppsåtligen eller av oaktsamhet
vållar en patient skada eller risk för skada kan dömas för hälsofarligt kvack-
salveri till böter eller fängelse. Socialstyrelsen ges enligt kvacksalverilagen
rätt att förbjuda den som dömts för sådant brott att tillfälligt eller för
alltid utöva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Värd att nämna är den bestämmelse i
lagen som säger att den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i
utbildning eller erfarenhet ej kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan
eller faran inte befriar honom från ansvar. De som tillhandahåller hälso- och
sjukvårdsinsatser underkastade kvacksalverilagens bestämmelser utgör idag en
mycket heterogen grupp. När kvacksalverilagen nämns går tanken i första hand
naturligen till dem som vid behandling och undersökning tillämpar
alternativmedicinska metoder. Även personer med av samhället fastställd
utbildning och/eller med en skolmedicinsk inriktning vilka i enskild verksamhet
inte faller under hälso- och sjukvårdspersonalbegreppet som det definierats i
åliggandelagen är emellertid i den verksamheten underkastade kvacksalverilagens
bestämmelser. Här kan t.ex. nämnas enskilt verksamma terapeuter och optiker utan
legitimation för yrket, dietister, fotvårdsspecialister och annan liknande per-
sonal.
När det gäller frågan om tillsyn av verksamhet som regleras i lagen (1960:409)
om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k.
kvacksalverilagen, har regeringen överlämnat denna för behandling av 1994 års
behörighetskommitté.
I betänkandet Tillsyn över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63) fann
Tillsynsutredningen för sin del inte tillräckligt starka skäl att låta enskilt
bedriven tandvård ingå i Socialstyrelsens ansvar för verksamhetstillsyn. Man
ansåg att individtillsynen här var tillräcklig eftersom den enskilda
tandvårdsverksamheten hittills och alltjämt bedrivs vid små mottagningsenheter
med oftast en eller några få tandläkare. Regeringen vill dock påpeka att utveck-
lingen inom privattandvården väsentligen är densamma som i sjukvården och att
individ- och organisationsfrågorna även i detta fall är nära sammanlänkade med
varandra. Härtill kommer att patientsäkerhetsintressen och andra kvalitetskrav
gör sig gällande inom tandvården på samma sätt som inom den övriga hälso-
och sjukvården.

Därför anser regeringen att även enskild tandvård skall ingå i Socialstyrel-
sens fullständiga tillsynsansvar.
Regeringen anser inte heller att de hälso- och sjukvårdsinsatser som idag
ligger inom andra myndigheters tillsynsområden, t.ex. skolhälsovården under
Skolverket, företagshälsovården under Arbetarskyddsstyrelsen och hälso- och
sjukvården för intagna i kriminalvården under Kriminalvårdsstyrelsen respektive
för flyktingar under Invandrarverket bör stå utanför Socialstyrelsens tillsyn.
Detta förslag motiveras bl.a. av vårt önskemål att hålla samman ansvaret för
individ- och verksamhetstillsyn under en och samma myndighet. En samlad tillsyn
bör också öka kompetensen och borga för att samma krav ställs på
patientsäkerheten oberoende av vem som är huvudman. Regeringen förordar ett
tillsynsbegrepp som ligger nära kontrollbegreppet. Detta innebär att
myndigheterna själva ansvarar för innehåll, genomförande och organisation av
hälso- och sjukvårdsverksamheten inom respektive fackområden. De är ju i likhet
med landstingen, kommunerna och de enskilda vårdgivarna ansvariga för sina
verksamheter och har därmed ett totalansvar för dessa. Det bör särskilt
framhållas att de myndigheter som själva bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet
också åläggs att bedriva kvalitetssäkring och att ansvara för att
anmälningsrutiner enligt Lex Maria fungerar (avsnitt 6.3.2 och 6.5.2).
Enligt arbetsmiljölagen skall arbetsgivaren om arbetsförhållandena påkallar
det föranstalta om företagshälsovård i den omfattning som verksamheten kräver.
Avsikten med regeringens förslag är att de hälso- och sjukvårdsinsatser som ges
inom företagshälsovården skall stå under Socialstyrelsens tillsyn.
Företagshälsovårdens verksamhet i övrigt, dvs. arbetet med stöd till
arbetsgivare i fråga om förebyggande arbetsmiljöarbete och rehabilitering berörs
inte av förslaget.
Beträffande skolhälsovården innebär förslaget att Skolverket även i
fortsättningen har ansvar för utvärderings- och utvecklingsarbeten inom
skolhälsovården. Detta innebär bl.a. ett ansvar för att integrera skolhälso-
vården i den pedagogiska verksamheten. Exempel på detta är skolsköterskors
deltagande i hälsoundervisningen i klassrumssituationer och i elevaktiviteter
som att förebygga och stoppa mobbning, deltagande i elevvårdskonferenser m.m. I
syfte att anpassa skolsituationen med stöd till elever med funktionshinder har
skolsköterskan och skolläkaren också en viktig uppgift. Skolverket har också ett
ansvar att på nationell nivå ombesörja kompetensutveckling för skolsköterskor
och skolläkare vad avser frågor inom verkets ansvarsområde. Skolverkets insatser
skall vara inriktade mot skolan eller eleverna i skolan. Inom ramen för uppfölj-
ningsansvaret skall verket också följa personalresurser och kostnader för
skolhälsovården. Utvärderingar av skolsituationen för elever i allmänhet och
barn med svårigheter i synnerhet omfattar skolhälsovården som en del av den
samlade elevvården. I samband med nationell skolutveckling ingår skolhälsovården
som en del av skolans verksamhet, exempelvis projektet med hälsoskolorna och
stöd till insatser mot mobbning.
Tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Försvarsmakten bör
undantas från regeringens förslag om att Socialstyrelsen skall ansvara för all
tillsyn inom hälso- och sjukvården. Verksamhetstillsynen inom försvarets hälso-
och sjukvård prövades i samband med att den nya myndigheten Försvarsmakten
inrättades den 1 juli 1994 (prop. 1992/93:100 bil.5). Tidigare tillsynsuppgifter
som låg på Försvarets sjukvårdsstyrelse togs då över av sjukvårdsledningen i den
nya Försvarsmaktens högkvarter. Generalläkaren ansvarar för tillsynen över bl.a.
hälso- och sjukvård samt djurhälsovården. För att markera dennes självständighet
och integritet i detta avseende är han i sin tillsynsfunktion inte underställd
myndighetens chef. Regeringens överväganden grundade sig på förslag som den s.k.
Lemo-utredningen redovisat i betänkandet Försvarsmaktens hälso- och sjukvård
(SOU 1992:101). Beträffande tillsynsfrågorna diskuterade utredningen två möjliga
lösningar, den ena att tillsynsansvaret skulle övergå till den myndighet som har
ansvaret att utöva tillsynen på respektive sakområde (Socialstyrelsen m.fl.),
den andra att den nya Försvarsmakten skulle få en särskild tillsynsfunktion,
knuten till generalläkaren i högkvarteret. Den senare lösningen valdes av
regeringen, vilket bl.a. tillstyrktes av Socialstyrelsen. Skäl till detta var de
särskilda förutsättningar som gäller för Försvarsmakten där krigssjukvården
ingår som en del av planeringen samt också som en del av den operativa och
taktiska ledningen av krigsförbanden. Sjukvården i krig ställer därutöver
särskilda krav på kunskap om totalförsvarets verksamhet och de därför nödvändiga
avvägningarna anses bäst göras i en organisation som har både god kunskap om
försvarets verksamhet och gott fackkunnande. För att chefen för Försvarsmakten
skall kunna avkrävas ansvar för sin verksamhet måste han även vara ansvarig för
hur krigssjukvården utformas. Även om särregleringar för Försvarsmakten så långt
som möjligt bör undvikas, finner regeringen för närvarande inte anledning att
föreslå något ändrat ansvar vad avser verksamhetstillsynen över Försvarsmaktens
hälso- och sjukvård. Regeringen vill för tydlighetens skull framhålla att
Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdspersonal däremot står under Socialstyrelsens
individtillsyn.
Förslaget att all hälso- och sjukvård, med undantag av Försvarsmaktens, skall
omfattas av Socialstyrelsens tillsyn innebär t.ex. att verksamhet vid SOS-
Alarmering och Giftinformationscentralen inom Apoteksbolaget kommer att ingå i
Socialstyrelsens samlade tillsynsansvar i den delen dessa organisationer
tillhandahåller hälso- och sjukvård. Det gäller för SOS-Alarmerings del
uppgifter i samband med beställning av ambulans och rådgivning i sjukvårdsfrågor
via telefonnumret 90000 och för giftinformationens del, rådgivning i enskilda
fall.
Den föreslagna lagstiftningen gör följdändringar nödvändiga i annan
lagstiftning som idag reglerar tillsynsansvaret för statliga myndigheter. I det
flesta fall är tillsynsansvaret allmänt angivet. För t.ex. kriminalvården är
tillsynsansvaret reglerat i 8 § förordningen (1990:1018) med instruktion för
kriminalvårdsstyrelsen. Där anges att en regionmyndighet under
Kriminalvårdsstyrelsen skall leda och ha tillsyn över verksamheten i regionen.
Denna bestämmelse hindrar inte att t.ex. Arbetarskyddsstyrelsen utövar tillsyn
över arbetsmiljön eller att Livsmedelsverket utövar tillsyn över hanteringen av
livsmedel inom kriminalvården. Bestämmelsen torde därför inte vara något hinder
mot att föreskriva att tillsynen över hälso- och sjukvården skall utövas av
Socialstyrelsen. I 14 kap. 8 § skollagen (1985:1100) är däremot Skolverkets
tillsyn över skolhälsovården direkt reglerad. Denna bestämmelse upphävs.
Enligt regeringens bedömning är det oklart om laboratorieverksamhet och annan
liknande verksamhet utanför den offentliga hälso- och sjukvården, som på uppdrag
utför analyser och andra åtgärder som har betydelse för vården och behandlingen
av patienter, alltid omfattas av HSL:s bestämmelser. För att det inte skall råda
minsta tvivel om att även sådan verksamhet är underställd Socialstyrelsens
tillsyn har regeringen valt att tydliggöra detta genom en uttrycklig bestämmelse
i den nya lagen. Oavsett om en sådan verksamhet leds av en legitimerad
yrkesutövare eller inte, får således Socialstyrelsen genom förslaget rätt att
utöva tillsyn. Vi anser att verksamhet som faller under denna bestämmelse i
lagen också skall omfattas av vårt förslag om anmälningsskyldighet.
Socialstyrelsens tillsyn enligt den nya lagen skall gälla verksamhet som
bedrivs inom Sveriges gränser. Styrelsens individtillsyn är också begränsad till
hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom landet. För enskilda
yrkesutövare från ett EES-land eller ett s.k. tredje land gäller att villkor för
yrkesverksamhet inom de reglerade hälso- och sjukvårdsyrkena är godkännande från
Socialstyrelsen. Yrkesutövare inom EES har dessutom en möjlighet att utan
legitimation här i landet tillfälligt tillhandahålla tjänster. Även dessa yrkes-
utövare utgör hälso- och sjukvårdspersonal och är underkastade Socialstyrelsens
tillsyn och i förekommande fall HSANs prövning vad avser den yrkesverksamhet de
bedriver i Sverige.
Medlemskapet i EU och den allmänt växande internationaliseringen kommer med
all sannolikhet att innebära att det blir alltmer vanligt med utländska
intressenter även inom hälso- och sjukvårdssektorn. Regeringen är medveten om
att det redan idag förekommer att arbeten utförs utomlands på uppdrag av svenska
bolag t.ex för framställning av produkter avsedda att användas inom den svenska
hälso- och sjukvården för patientvård. I viss utsträckning är sådan verksamhet
reglerad genom lagstiftningen om medicintekniska produkter (se avsnitt 4.4.4).
Om ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs i Sverige har sitt
säte i ett annat land är det viktigt att de medicinskt och administrativt
ansvariga som skall anmälas till Socialstyrelsen enligt den av regeringen
föreslagna ordningen har sin hemvist i Sverige.

47

6.5.2 Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Skyldigheten att anmäla till |
|Socialstyrelsen om någon drabbats av eller utsatts för|
|risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, |
|s.k. Lex Maria-anmälningar, skall regleras i lag. |
|Skyldighet för personalen att rapportera till |
|vårdgivaren om sådana skador eller risk för sådana skador|
|skall också införas. Skyldigheten att göra Lex Maria-|
|anmälningar skall även gälla för den som bedriver verk-|
|samhet, som utan att utgöra hälso- och sjukvård, utför|
|vissa uppgifter åt hälso- och sjukvården. |
-------------------------------------------------------

Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.
Enligt promemorians förslag skulle dock skyldigheten att göra anmälan vara
begränsad.
Remissinstanserna: Huvuddelen av remissinstanserna tillstyrker uttryckligen
promemorians förslag att kravet på Lex Maria-amälan lagfästs.
Några remissinstanser har detaljsynpunkter på förslaget om Lex Maria. Enligt
Socialstyrelsen bör även Lex Maria omfatta verksamhet enligt 3 § i den
föreslagna lagen samt verksamhet vid apotek. Styrelsen anser också att
underlåtenhet att rapportera skall kunna medföra disciplinpåföljd. Liknande
synpunkter framförs av Sveriges Allmänna Patientförening. Malmö tingsrätt anser
att uttrycket "den som svarar för vården" är oklart och behöver preciseras.
Liknande åsikter framför Domstolsverket. Svenska Kommunalarbetarförbundet anser
att det inte endast är legitimerade yrkesutövare som svarar för vård och
behandling och man anser därför att bestämmelsen om Lex Maria måste tydliggöras.
Undersköterskor, skötare och barnsköterskor utför vård och behandling efter
ordination från legitimerad yrkesutövare och har då ett eget yrkesansvar och
svarar för vården i det enskilda fallet. Vårdförbundet SHSTF och TCO framför
liknande synpunkter och anser att all personal som arbetar med sådan hälso- och
sjukvård som står under Socialstyrelsens verksamhetstillsyn t.ex. biomedicinska
analytiker skall omfattas.
Skälen för regeringens förslag: Lex Maria-anmälningar är sedan länge en av de
viktigaste informationskällorna till stöd för arbetet med förbättrad
patientsäkerhet och kvalitet i vården. Anmälningar om risksituationer och
riskhändelser har stor betydelse för Socialstyrelsens förebyggande
tillsynsarbete. En anmälan från en vårdgivare till Socialstyrelsen innebär att
risker blir kända och kan analyseras på nationell nivå. Erfarenheterna återförs
sedan till hälso- och sjukvården. En aktiv medverkan från vårdgivaren kan på så
sätt bidra till att förbättra patienternas säkerhet och trygghet i vården. Genom
ändring (1994:1291) i den så kallade Lex Maria-förordningen föreligger i princip
en generell rapporteringsplikt inom hälso- och sjukvården oavsett om
verksamheten bedrivs av landsting, kommuner eller i privat regi, om vården och
behandlingen medfört allvarlig skada eller sjukdom eller risk för sådan skada
eller sjukdom för en patient. Det är landstinget, kommunen respektive den
legitimerade yrkesutövaren själv som ålagts ansvar för att anmälan görs. I fråga
om landsting och kommuner skall uppgift lämnas till Socialstyrelsen om vilken
person som fått uppdraget att svara för denna uppgift. Det är oftast
chefsöverläkaren (motsv) på sjukhus, någon bland vårdcentralcheferna inom
primärvården respektive den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i kommunen som i
praktiken fullgör anmälningsskyldigheten. Några större privata vårdinstitutioner
har på motsvarande sätt utsett en av läkarna som företrädare i dessa frågor
inför Socialstyrelsen. I den enskilda hälso- och sjukvården är det varje
yrkesutövare som själv skall svara för anmälan. Situationen är likartad inom
tandvården. Regeringen föreslår att skyldigheten att göra anmälningar
lagregleras. En del vårdgivare har internt infört incidentrapporteringssystem,
dvs. en registrering - oftast på kliniknivå eller motsvarande - av
komplikationer, oönskade effekter, riskhändelser eller andra situationer som
inrymmer latenta faromoment. Denna registrering omfattar ibland även fullvärdiga
Lex Maria-händelser där patienter faktiskt skadats allvarligt eller riskerat att
skadas allvarligt till följd av vården. Chefsöverläkaren, den medicinskt ansva-
riga sjuksköterskan eller den som eljest ålagts uppgiften får sedan bedöma om
incidenten faller under kriterierna för vidareanmälan till Socialstyrelsen.
Denne är naturligtvis beroende av att den interna kommunikationen fungerar så
väl att han alltid informeras om vad som inträffat. Detta kan vara ett praktiskt
problem hos större vårdgivare, men det kan också finnas risk för att man av
hänsyn till den egna enhetens renommé vill förtiga informationen. Regeringen
föreslår därför dels för att stödja vårdgivarens egen utveckling av
incidentrapportering, dels för att säkra samhällets insyn i verksamheten i form
av Lex Maria-bestämmelsen att hälso- och sjukvårdspersonalen uttryckligen åläggs
att rapportera "uppåt" i organisationen när man upplevt eller gjort iakttagelser
om sådant som eventuellt skall föranleda anmälan enligt Lex Maria.
Anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria-bestämmelsen utvidgas också till att
omfatta all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Därigenom omfattas exempelvis hälso-
och sjukvård i statlig regi. Enligt regeringens mening gör sig
patientsäkerhetsintressen gällande i lika hög grad på detta område som övriga.
Lagrådet har i likhet med vissa remissinstanser påtalat att även verksamhet
som utan att utgöra hälso- och sjukvård men som utför vissa uppdrag åt hälso-
och sjukvården bör omfattas av skyldigheten att uppmärksamma om en patient
drabbas eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.
Lagrådet har föreslagit att den som bedriver sådan verksamhet, dvs. sådan
verksamhet som kommer att omfattas av 3 § i förslaget till lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården, skall göra anmälan till vårdgivaren. Regeringen är också
av den uppfattningen att det är av största betydelse att vårdgivaren får
kännedom om att en patient drabbas eller utsatts för risk att drabbas av någon
skada eller sjukdom, för att kunna begränsa följderna av en sådan händelse.
Avsikten med Lex Maria-anmälningar är att analysera bakomliggande orsaker till
händelsen. För att undvika att liknande händelser sker skall resultatet av
analysen återföras till hälso- och sjukvården i större omfattning och inte
enbart dit händelsen inträffat. Det får förutsättas att om den som bedriver
verksamhet som på uppdrag av hälso- och sjukvården utför t.ex. analyser
underrättar den som givit uppdraget om någon enskild patient utsatts för någon
risk. Regeringen anser dock att Lex Maria-anmälningar alltid skall göras till
Socialstyrelsen.
Den nya bestämmelsen om Lex Maria-anmälan bör medföra ändringar och utveckling
av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Lex Maria-anmälan (SOSFS
1991:34). Regeringen har erfarit att ett sådant arbete har inletts.

6.6 Anmälningsförfarande

6.6.1 Anmälningens syfte

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Socialstyrelsen skall genom |
|anmälan få kännedom om all verksamhet på hälso- och |
| |
|sjukvårdsområdet. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser är positiva till an-
mälningsförfarande framför tillståndsförfarande. Många remissinstanser uttalar
dock tveksamhet angående omfattningen av anmälningsförfarandet. Kammarrätten i
Stockholm uttalar viss tveksamhet för den ökade administration som
anmälningsförfarandet kan innebära. Rättsmedicinalverket anser att
anmälningsförfarandet är omfattande och att det borde införas mindre
resurskrävande åtgärder i form av en i verksamheten aktuell förteckning över
verksamheten. Landstingsförbundet anser att anmälningsförfarandet måste beredas
ytterligare i nära samverkan med sjukvårdshuvudmännen och den medicinska
professionen. Liknande synpunkter framförs av Svenska Kommunförbundet.
Skälen för regeringens förslag: Socialstyrelsen skall vaka över hälso- och
sjukvården vad gäller kvalitet, säkerhet och den enskildes rättigheter, samt
följa upp och utvärdera hälso- och sjukvårdens utveckling. Regeringen har ovan
(avsnitt 6.2.2) diskuterat för- och nackdelar med anmälan respektive tillstånd.
Vi har härvid kommit till slutsatsen att ett anmälningsförfarandet för hälso-
och sjukvårdsverksamhet är ett bättre alternativ än en tillståndsprövning. Ett
anmälningsförfarande är administrativt lättare att hantera för vårdgivaren såväl
som för Socialstyrelsen än en lagreglerad tillståndsprövning, som många gånger
kan vara resurs- och tidskrävande. En tillståndsprövning innebär dessutom bara
en granskning av att vissa förutsättningar är uppfyllda vid en viss given
tidpunkt, varför ett godkännande riskerar att inge en falsk trygghet.
Ett anmälningsförfarande motiveras i första hand av att Socialstyrelsens till-
syn enligt hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen förutsätter att
styrelsen får kännedom om all verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet och
väsentliga förändringar däri. Denna kunskap torde idag i huvudsak finnas inom
Socialstyrelsens olika enheter och befattningshavare och således ej tillgänglig
på något systematiskt och enkelt sätt. Genom ett obligatoriskt
anmälningsförfarande för alla vårdgivare betonas också att kraven på och
tillsynen över hälso- och sjukvårdsverksamheten är desamma. Ett förhållandevis
okomplicerat anmälningsförfarande innebär att Socialstyrelsen såväl som
vårdgivaren kan koncentrera sig på åtgärder för att förbättra kvaliteten i
vården och säkerheten för patienterna.
Anmälningsförfarandet ger Socialstyrelsen förbättrade möjligheter att fullgöra
sin tillsyn genom att vissa grundläggande uppgifter lämnas till styrelsen
oavsett vem som är vårdgivare. Att de uppgifter som skall lämnas är relevanta ur
tillsynshänseende och att uppgiftslämnandet inte belastar vårdgivaren i onödan
är en förutsättning för ett väl fungerande anmälningsförfarande. Vilka närmare
uppgifter som skall ingå bör därför fastställas först efter samråd med de
berörda professionerna, de privata vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen.
En anmälan om att hälso- och sjukvård kommer att bedrivas bör alltså, enligt
vår mening, i första hand ses som ett utgångsläge i en process där den
kontinuerliga tillsynen sedan skall garantera kvalitet, patientsäkerhet och god
vård m.m. Det är den fortlöpande tillsynen som skall vara den grundläggande
faktorn i statens kontroll av vårdens kvalitet och säkerhet. Möjligheten för
Socialstyrelsen att uppmärksamma och reagera på en planerad etablering är härvid
mer att ses som ett komplement.

6.6.2 Anmälarkretsen

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Anmälan skall göras av såväl de |
|offentliga huvudmännen för hälso- och sjukvård som varje|
|enskild juridisk eller fysisk person som avser att |
|bedriva hälso- och sjukvård eller sådan verksamhet som|
|avses i 3 § lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården.|
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Många remissinstanser är positiva till att ett anmäl-
ningsförfarande införs för all hälso- och sjukvård. Några remissinstanser
avstyrker eller ställer sig tveksamma till att omfattas av förslaget.
Länsstyrelserna i Malmöhus län, Värmland och Örebro län är tveksamma till
anmälningsförfarandet avseende de enskilda vårdhemmen. Landstinget Halland,
Skaraborg, Västernorrland, Västmanland och Norrbottens läns landsting är
tveksamma till promemorians förslag till anmälningsförfarandet avseende
offentlig vård och uttalar att man vill se förenklingar.
Stockholms läns landsting förordar ett system med tillstånd avseende den
privata vården. Anmälningsförfarandet bör dessutom inte omfatta sjuk-
vårdshuvudmännens verksamhet. Landstinget i Kristianstads län anser att
anmälningsförfarandet endast bör gälla privata vårdgivare. Optikerföretagen
anser att enskilt bedriven optikerverksamhet bör undantas från
anmälningsförfarandet
Skälen för regerings förslag: Regeringens förslag innebär att den som bedriver
hälso- och sjukvårdsverksamhet omfattas av en anmälningsskyldighet. I och med
att anmälningsskyldigheten omfattar all hälso- och sjukvårdsverksamhet betonas
att Socialstyrelsen bör ha kännedom om vilken vård som bedrivs och att samma
krav på kvalitet och säkerhet gäller oavsett i vilken driftform verksamheten
bedrivs. På motsvarande sätt tydliggörs att vårdgivaren omfattas av samma
tillsynsregler.
Anmälan skall göras av huvudmännen för den offentliga hälso- och sjukvården.
När det gäller kommunal verksamhet ges, enligt HSL, landsting och kommuner
betydande frihet att själva bestämma hur ledningen av hälso- och sjukvården
skall utövas. Därför går det inte att generellt ange vilken nämnd, utskott etc.
som ytterst ansvarar för anmälningsskyldigheten. Det får överlåtas åt respektive
landsting och kommun att avgöra vem som har ledningsansvaret för olika delar av
hälso- och sjukvården och vem som därmed är bäst lämpad att fullgöra an-
mälningsskyldigheten. Det förefaller troligt att t.ex. sjukhusdirektörer,
primärvårdsdirektörer och socialchefer (motsv) i praktiken ofta kommer att bli
de som åläggs denna uppgift.
Även vissa myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård som en särskild
verksamhet inom sitt ansvarsområde skall som tidigare nämnts omfattas av
anmälningsskyldigheten. Ansvaret för att anmälan görs åvilar myndighetens
styrelse. Det innebär inte heller här att styrelsen själv skall göra anmälan
utan att detta kan överlåtas till särskilt ansvariga inom myndigheten.
Den enskilda hälso- och sjukvården bedrivs i olika organisationsformer. Den
som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i egenskap av anställd i enskild
vårdverksamhet skall inte själv anmäla förhållandet till Socialstyrelsen.
Ansvarig uppgiftslämnare bör här vara arbetsgivaren. Det kan vara ett bolag, en
stiftelse eller en förening som bedriver verksamheten. Det är i de fallen
styrelsen, VD eller motsvarande som har ansvaret för att anmälan görs. Endast
för det fall att någon bedriver verksamhet enskilt utan att tillhöra något bolag
etc. bör anmälningsskyldigheten åvila den enskilde.

67

6.6.3 Innehållet i anmälan

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Anmälan skall innehålla uppgifter|
|om verksamhetens inriktning. Dessutom skall framgå |
|vissa adress- och kontaktmannauppgifter. Det gäller |
|var verksamheten bedrivs, vem som är chef för |
|verksamheten (verksamhetschef) och vem som svarar för|
|anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria-bestämmelsen.|
|Anmälan skall också innehålla uppgift om hur |
|patientförsäkring ordnats. |
| Socialstyrelsen skall få föreskriva att anmälan skall|
|innehålla ytterligare uppgifter. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Enligt
promemorians förslag skulle även uppgifter om verksamhetens omfattning och
antalet yrkesutövare med hälso- och sjukvårdsuppgifter ingå.
Remissinstanserna: Många remissinstanser är tveksamma till innehåll och
omfattningen på de uppgifter som skall lämnas i samband med anmälan.
Socialstyrelsen anser att administrativa grunduppgifter i första hand skall
vara tillgängliga som en överblick för uppläggningen av de konkreta
tillsynsinsatserna. Styrelsen finner det viktigt att också en hos vårdgivaren
ansvarig för medicintekniska produkter skall anmälas, liksom hur verksamheten
kvalitetssäkras och utvecklas. Örebro läns landsting och Göteborgs kommun anser
att det föreligger svårigheter att bedöma det innehåll som skall rapporteras.
Skälen för regeringens förslag:

Allmänt

Anmälan skall innehålla grundläggande uppgifter för att Socialstyrelsen skall
kunna få en uppfattning om vilken typ av verksamhet det är fråga om. Därutöver
skall det ingå vissa adress- och kontaktmannauppgifter. Även ett sådant
begränsat uppgiftslämnande ger ett underlag för att kunna bedöma verksamhetens
risknivå. I de fall verksamheten är av särskilt intresse ur
patientsäkerhetssynpunkt kan Socialstyrelsen komplettera underlaget genom att
inhämta ytterligare uppgifter om just den verksamheten.
Anmälningsskyldigheten avses, som tidigare nämnts, omfatta hela hälso- och
sjukvården och inom området finns betydande variationer, såväl vad avser
medicinska risker som organisatoriskt och storleksmässigt. Regeringen anser det
därför vara mest ändamålsenligt att i lagtext endast slå fast vilka generella
uppgifter som skall lämnas. Det måste sedan bli en uppgift för Socialstyrelsen i
samråd med berörda vårdgivare och sjukvårdshuvudmännen att närmare precisera
relevanta data och att t.ex. utarbeta formulär som är anpassade till olika
verksamhetstyper. Socialstyrelsen bör också i föreskrifter eller allmänna råd
beskriva hur
anmälan skall fullgöras. Anmälan på datamedium kan härvid vara ett alternativ,
t.ex. för huvudmän med många ingående vårdenheter.
De uppgifter som lämnas till Socialstyrelsen skall avse vårdverksamheten som
sådan. Frågor om brandförsvar, miljö- och hälsoskydd och bygglov m.m. skall
handläggas av respektive ansvarigt samhällsorgan. Ansvaret för att sådana
kontakter tas vilar på anmälaren och prövning görs av de samhällsorgan som har
den adekvata kompetensen.

Verksamhetens inriktning

Med verksamhetens inriktning avses i första hand inom vilken eller vilka
medicinska och odontologiska specialiteter som hälso- och sjukvården bedrivs
(kirurgi, psykiatri, allmänläkarvård, barntandvård etc.). Dessa begrepp måste
här ges en något vidare tolkning än vad som är vanligt. Om verksamheten inte är
en egen specialitet eller om specialitetsförteckningen innebär en alltför grov
indelning eller eljest blir missvisande kan i stället det aktuella ämnesområdet
anges om det bedrivs i en organisatoriskt avgränsad form, t.ex. ambulanssjukvård
och smärtmottagning. Det kan också gälla psykologer, kuratorer, sjukgymnaster,
dietister m.fl. yrkesgrupper, som på en del sjukhus har organiserats i egna
enheter.
Inom landstingen bedrivs verksamhet inom de flesta medicinska och
odontologiska specialiteter, ofta med underordnade enheter för olika
subspecialiteter. Det gäller i viss mån numera även den enskilda hälso- och
sjukvården, om man ser detta vårdområde som en helhet. Det är dock vanligt att
man här avgränsar verksamheten till en eller ett fåtal medicinska specialiteter
eller specialmottagningar. Privat verksamma sjukgymnaster, kiropraktorer,
naprapater, psykologer, psykoterapeuter, barnmorskor och sjuksköterskor m.fl.
får på motsvarande sätt ange sitt huvudsakliga arbetsfält med eventuell
specialisering, t.ex. allmän fysioterapeutisk mottagning med särskild inriktning
mot patienter med neurologiskt betingad funktionsnedsättning. Kommunernas hälso-
och sjukvårdsverksamhet omfattar till största delen hälso- och sjukvårdsinsatser
för äldre, långvarigt sjuka och funktionshindrade.
Även vad gäller hur verksamhetens inriktning skall beskrivas kommer ett
utvecklingsarbete att krävas av Socialstyrelsen i samråd med vårdgivarna och
sjukvårdshuvudmännen.
Utifrån uppgiften om verksamhetens inriktning kan Socialstyrelsen bedöma det
framtida behovet av tillsyn. Verksamhet som inbegriper invasiva ingrepp är
exempelvis av särskilt intresse med hänsyn till patientsäkerheten. Om en
pågående verksamhet ändrar inriktning skall detta anmälas.

Verksamhetens adress

En förutsättning för en effektiv tillsyn är givetvis att Socialstyrelsen vet var
verksamheten bedrivs. Verksamhetens adress bör därför anges i anmälan för att
underlätta Socialstyrelsens framtida kontakt med vårdgivaren.

Hälso- och sjukvårdsverksamhetens chef - verksamhetschef

Utöver de generella uppgifter som lämnas enligt den föreslagna anmälnings-
skyldigheten är det väsentligt att Socialstyrelsen på ett enkelt och snabbt sätt
kan få fram kompletterande uppgifter om verksamheten. För att underlätta
Socialstyrelsens inhämtande av uppgifter föreslår vi att det av anmälan skall
framgå vem som är utsedd till chef för verksamheten.

Anmälningsskyldighet enligt s.k. Lex Maria

Regeringen föreslår att s.k. Lex Maria-anmälningar till Socialstyrelsen skall
lagregleras. Det är också viktigt att klarlägga vem som de facto har ansvar för
att anmälan görs när så krävs och som fortlöpande kan kontaktas i dessa och
andra kvalitetsfrågor. Enligt Socialstyrelsen varierar anmälningsbenägenheten
betydligt mellan olika vårdgivare. En första förklaring är givetvis att olika
verksamheter har olika risknivåer. Skillnaderna kan också bero på olika
traditioner liksom vilken position i organisationen som den anmälningspliktige
befattningshavaren har. Erfarenheten tycks visa att om personen har en
överordnad ställning eller eljest en friare plats i organisationen, utan något
större eget vård- och behandlingsarbete, så är det lättare för denne att fungera
i anmälarrollen.
Genom att den verksamhetsansvarige redan i sin anmälan om etablering av en ny
verksamhet skall uppge vem som skall svara för Lex Maria-rapporteringen kommer
denna bestämmelses grundläggande betydelse för kvaliteten att lyftas fram. Inom
flera pågående verksamheter, främst på de statliga och privata vårdområdena,
saknas idag uppgift hos Socialstyrelsen om en namngiven person att kontakta i
dessa frågor.

Vissa uppdragstagare eller entreprenadavtal

Regeringen har ovan (avsnitt 6.5.1) föreslagit att alla laboratorier som utför
provtagningar på patienter eller analyserar sådana prover skall underställas
Socialstyrelsens tillsyn. Avsikten är att förstärka möjligheterna till statlig
kontroll av denna verksamhet.
Det förhållandet att huvudmannen för en anmälningspliktig verksamhet avser att
anlita extern utförare av medicinska laboratoriearbeten, i stället för att
bedriva denna del av verksamheten i egen regi, är en betydelsefull upplysning
för tillsynsmyndigheten och bör följaktligen vara en obligatorisk uppgift i
anmälan. Om ett entreprenadavtal ingås eller sägs upp i en pågående verksamhet
är detta normalt att betrakta som en så stor förändring att den skall anmälas
särskilt.
Anmälan innebär, som tidigare påpekats, inte några inskränkningar i
huvudmannens eget ansvar för avtalets konstruktion och den nödvändiga

kvalitetskontrollen.

Patientförsäkring

Genom avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och fyra stora svenska
försäkringsbolag skapades från den 1 januari 1975 en särskild patientförsäkring.
Genom försäkringen har sjukvårdshuvudmännen frivilligt åtagit sig att lämna
ersättning för behandlingsskador som har direkt samband med hälso- och sjukvård.
Försäkringen har administrerats av ett särskilt försäkringskonsortium. Liknande
försäkringar har tecknats av privata vårdgivare.
Med hänsyn till de ändrade förhållandena inom hälso- och sjukvården med ett
ökat antal vårdgivare och den risk detta medför att patienter kan komma att stå
utan möjlighet till ekonomisk ersättning då de drabbas av skador inom hälso- och
sjukvården, tillsattes en statlig utredning Patientförsäkringsutredningen (S
1992:11) för att se över försäkringsskyddet. Den nya EG-anpassade
konkurrenslagen har också medfört att det tidigare konsortiet för patient-
försäkring upphört med sin verksamhet i och med utgången av år 1994. Utredningen
föreslår i betänkandet Patientskadelag (SOU 1994:75) att en patientskadelag
införs som skall motsvara de nuvarande frivilliga patientförsäkringarna. För att
garantera att patienterna erhåller ersättning enligt lagens bestämmelser
föreslås att alla vårdgivare skall vara skyldiga att teckna en patientförsäkring
som omfattar det lagreglerade skyddet. Staten och landstingen undantas från för-
säkringsskyldigheten men omfattas av patientskadelagens ersättningsskyldighet.
Förslaget innebär också att patienter som skadas i vården skall kunna få
ersättning oavsett om vårdgivaren är försäkrad eller inte. Reglerna för ersätt-
ning kommer i huvudsak att vara desamma som gäller för den nuvarande frivilliga
patientförsäkringen.
Regeringen kommer inom en snar framtid att besluta om proposition om
patientskadelag. I propositionen kommer att föreslås att lagen skall träda i
kraft den 1 januari 1997.
Enligt förslaget till patientskadelag skall en särskild avgift kunna tas ut av
en vårdgivare som försummat att teckna erforderlig försäkring. Utredningen har
påpekat att Socialstyrelsen i den allmänna tillsynen över vårdgivare har
möjlighet att väga in den omständigheten att vårdgivaren underlåtit att teckna
patientförsäkring. Uppgift om att patientförsäkring tecknats är ur
patientsäkerhetssynpunkt så viktig att den bör anges i vårdgivarens anmälan till
Socialstyrelsen om hälso- och sjukvårdsverksamhet. Eftersom landstingen har
patientförsäkringar genom Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag och staten
tecknat patientförsäkring för all statlig sjukvård är det i första hand för de
enskilda vårdgivarna och kommunerna som anmälningsplikten kommer att få en prak-
tisk betydelse. Genom att vårdgivare i sin anmälan till Socialstyrelsen skall
uppge att patientförsäkring tecknats kan gruppen oförsäkrade vårdgivare mini-
meras vilket självfallet är önskvärt.

6.7 När skall anmälan göras

6.7.1 Ny, förändrad eller nedlagd verksamhet

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Anmälan av ny hälso- och sjukvårds-|
|verksamhet skall göras senast en månad innan |
|verksamheten påbörjas. Om verksamheten helt eller i |
|väsentliga delar förändras eller flyttas skall detta |
|anmälas inom en månad. Vid nedläggning skall anmälan göras|
|utan dröjsmål. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med regeringens.
Anmälningstiden för ny verksamhet föreslogs till tre månader.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser föreslår att anmälningstiden tre
månader förkortas.
Norrbottens läns landsting anser det inte vara rimligt att nya verksamheter,
liksom väsentliga ändringar skall anmälas i samband med start eller förändring.
Malmö kommun och Östersunds kommun anser det vara en omöjlig uppgift att anmäla
förändringar i takt med den snabba förändring som framförallt de stora
sjukvårdshuvudmännens verksamheter genomgår.
Skälen för regeringens förslag: Som regeringen tidigare framfört är syftet med
anmälan att Socialstyrelsen skall få kännedom om all verksamhet på hälso- och
sjukvårdsområdet som ett underlag för det löpande tillsynsarbetet. För att
ytterligare förbättra dessa förutsättningar föreslår vi att anmälan av
verksamheten sker innan denna påbörjas. Man kan tänka sig olika tidsramar, men
vi har fastnat för att anmälan skall göras en månad innan verksamheten startar.
Genom att anmälan sker på förhand uppmärksammas Socialstyrelsen på den nya vård-
givaren. I anmälan skall denne lämna de tidigare beskrivna uppgifterna (se
avsnitt 6.6.3) om verksamheten. Förslaget att anmälan skall göras på förhand
innebär att Socialstyrelsen på ett tidigt stadium kan kontakta vårdgivaren
exempelvis i de fall verksamheten kan betraktas som särskilt riskfylld. Social-
styrelsen bör emellertid inte ha befogenhet att kräva in upplysningar eller
handlingar eller att inspektera verksamheten förrän denna faktiskt har
påbörjats. Än mindre kan några administrativa sanktioner komma i fråga. Däremot
kan den som påbörjar verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan dömas till
böter.
Regeringen har tidigare påpekat att förslaget om förhandsanmälan inte innebär
en sådan prövning av myndigheten som är bruklig i tillståndsförfaranden.
Eftersom anmälan endast innehåller basuppgifter om verksamheten skall kravet i
första hand ses som ett signalsystem. Vi anser ändå att det för Socialstyrelsens
del innebär väsentliga fördelar att få förhandsinformation i stället för att
ställas inför fullbordat faktum. Det kan också vara bra för vårdgivaren att i
planeringsfasen tvingas precisera sådana grundläggande frågor som skall
redovisas i anmälan och att tidigt få en kontakt med tillsynsmyndigheten.
En effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården förutsätter en fortlöpande
information från vårdgivaren. Anmälan av förändringar i verksamheten möjliggör
för Socialstyrelsen att kontinuerligt följa vårdgivarens verksamhet med aktuella
uppgifter om denna.
Anmälan av förändringar i verksamheten avser endast väsentliga sådana som
uppenbart är av betydelse för Socialstyrelsen att känna till. Om en verksamhet
helt eller delvis läggs ner är det av intresse för Socialstyrelsen att bli
underrättad därom utan dröjsmål. Vilka förändringar i verksamheten som är att
betrakta som väsentliga är naturligtvis beroende av bl.a. verksamhetens
omfattning, inriktning, organisationsstruktur, driftform och huvudmannaskap. När
en viss specialitet eller ett visst sjukhem tillkommer eller flyttar bör t.ex.
detta anmälas. Det är emellertid inte meningsfullt att anmäla förändringar i
personaluppsättning, metoder eller medicinteknisk utrustning i andra fall än då
detta innebär en ny inriktning. Successiva förändringar som var och en för sig
bedöms vara av mindre betydelse, men som sammantagna kanske innebär att verksam-
heten omstöps, skall anmälas när den nya inriktningen kan skönjas.

6.7.2 Befintlig verksamhet

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: I en övergångsbestämmelse till den|
|nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården skall|
|stadgas en övergångstid om tre år beträffande anmälan för|
|redan befintlig verksamhet inom hälso- och sjukvården.|
| Socialstyrelsen har redan tillräckliga uppgifter om|
|de enskilda vårdhemmen varför denna sektor inte behöver|
|ingå i den generella anmälningsomgången utan får lämna|
|kompletterande uppgifter särskilt på begäran. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Enligt promemorians förslag skulle all hälso- och
sjukvård anmälas i samband med lagens ikraftträdande.
Remissinstanserna: Ett antal remissinstanser har uttryckt att man vill se
förenklingar av anmälningsförfarandet. Andra anser att anmälningsförfarandet
måste beredas ytterligare. Remissinstansernas inställning har redovisats
tidigare (avsnitten 6.6.1 och 6.6.2).
Skälen för regeringens förslag: Regeringen har tidigare föreslagit att anmälan
skall göras inför etablering av ny hälso- och sjukvårdsverksamhet liksom vid
väsentliga förändringar i eller nedläggning av befintlig verksamhet. Denna rutin
behöver kompletteras med en övergångsordning, som möjliggör för Socialstyrelsen
att få en korrekt bild av all befintlig verksamhet.
I en övergångsbestämmelse bör Socialstyrelsen ges en tidsperiod om tre år för
att utforma och genomföra anmälningsförfarandet - för redan befintlig
verksamhet - som den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården stadgar.
Härigenom bör administrativt lätthanterliga rutiner såväl för Socialstyrelsen
som för anmälningsskyldiga kunna utformas. Insamlandet av dessa uppgifter
innebär ett relativt omfattande arbete för såväl uppgiftslämnarna som för
mottagaren och bör därför inte göras mer omfattande än nödvändigt.
Socialstyrelsen bör i samråd med berörda vårdgivare och sjukvårdshuvudmän
utforma formulär och andra praktiska detaljer som underlättar en smidig hante-
ring. Om möjligt bör ADB-tekniken användas för att underlätta informations-
överföringen.
Eftersom anmälningsskyldigheten omfattar hela hälso- och sjukvården och
betydande variationer förekommer inom området, såväl avseende organisation som
omfattning, måste det bli en uppgift för Socialstyrelsen att närmare precisera
anmälningsförfarandet. Utifrån de generella uppgifter som anges i lagtext kan
anmälan - efter samråd med berörda professioner och sjukvårdshuvudmännen -
anpassas till olika verksamhetstyper. Även tiden för när anmälan skall göras kan
variera för olika verksamheter. All hälso- och sjukvårdsverksamhet skall
emellertid vara anmäld senast den 1 januari 2000.
När det gäller landstingens hälso- och sjukvård har Socialstyrelsen redan idag
en hel del uppgifter om verksamheten, men dessa har huvudsakligen inhämtats inom
ramen för särskilda utvärderingsprojekt eller dylikt och motsvarar därför inte
tillsynens behov av systematisk basinformation.
I fråga om kommunernas hälso- och sjukvård bör anmälningsförfarandet medföra
en betydande förbättring av kunskapen om hur verksamheten ser ut. I många
kommuner pågår fortfarande organisationsförändringar efter Ädel-reformens
införande och utbyggnaden av äldreomsorgen har tillfört nya särskilda boenden.
Det kan också vara oklart hur ansvaret för hemsjukvården lösts. Problemet med
gränsdragningen mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården motiverar
allmänt sett att sådana grundläggande uppgifter som anmälan avses omfatta tas in
som en bas för Socialstyrelsens tillsynsarbete.
För delar av den enskilda hälso- och sjukvården innebär anmälningsförfarandet
formellt inte några stora nyheter. Länsstyrelsernas tillståndsprövning enligt
vårdhemsstadgan ersätts enligt regeringens förslag av ett enklare
anmälningssystem. Anmälningsskyldighet för läkare, tandläkare, sjuksköterskor
och barnmorskor som vill öppna egen mottagning har funnits sedan länge. Denna
anmälningsplikt kommer att bestå, om än med utvidgad reglering och utformning, i
och med vårt förslag att all hälso- och sjukvård i fortsättningen skall anmälas.
Däremot har motsvarande anmälningsplikt saknats för andra grupper av hälso- och
sjukvårdspersonal som i stor utsträckning är privat yrkesverksamma, antingen i
gruppmottagningar eller som ensampraktiserande. Det gäller t.ex. sjukgymnaster
(ca 3000), kiropraktorer (drygt 100), naprapater (drygt 400) och optiker (ca
1500).
Den privata vårdsektorn är starkt decentraliserad med många små mottagningar.
Ett stort antal privatpraktiserande läkare och tandläkare är anslutna till
Praktikertjänst AB, men i övrigt saknas en gemensam huvudman. I den mån
anmälningar gjorts kan dessa vara inaktuella och motsvarar för övrigt inte de
mer fullvärdiga uppgifter som förutsätts i det "nya" anmälningssystemet.
Socialstyrelsen har fått kopior av länsstyrelsernas tillståndsbevis enligt
vårdhemsstadgan. Dessa beslut innehåller däremot i stort sett all information
som här efterfrågas. Av den anledningen saknas skäl att ålägga de enskilda
vårdhemmen att ånyo lämna samma uppgifter.
Regeringen har tidigare (avsnitt 6.5.1) föreslagit att även den hälso- och
sjukvård som kan förekomma inom bl.a. Skolverkets, Kriminalvårdsstyrelsens och
Invandrarverkets tillsynsområden bör omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. Det
blir en helt ny uppgift för Socialstyrelsen, som följaktligen saknar information
om nuläget.
Sammanfattningsvis innebär vårt förslag att anmälan skall göras successivt -
inom en tre-årsperiod - i fråga om landstingens hälso- och sjukvård liksom av
kommunala och vissa statliga vårdgivare beträffande befintlig hälso- och
sjukvårdsverksamhet. Detsamma gäller för alla privata vårdgivare med undantag av
sådana som begärt och fått tillstånd som enskilt vårdhem. Det bör understrykas
att även sådan verksamhet enligt 3 § lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården
skall omfattas av skyldigheten.
Arbetsgruppen föreslog i promemorian även att en fortlöpande redovisning av
den medicinska verksamheten skulle lämnas till Socialstyrelsen. Flera
remissinstanser avstyrkte eller var tveksamma till kravet. Det anfördes bl.a.
att Socialstyrelsen redan i kravet på att väsentliga förändringar skall anmälas
får den kontinuerliga information som behövs för att bedriva ett fortlöpande och
effektivt tillsynsarbete. Dessutom framhölls att styrelsen när som helst hade
möjlighet att begära in handlingar och upplysningar från vårdgivaren för att
komplettera faktaunderlaget.
Regeringen finner mot denna bakgrund att det för närvarande inte föreligger
något direkt behov av ett krav på medicinsk årsredovisning. I det fall det
skulle visa sig att Socialstyrelsen inte får in den information som behövs för
att bedriva ett fortlöpande och effektivt tillsynsarbete bör ett krav på
medicinsk årsredovisning emellertid åter övervägas.

6.8 Socialstyrelsens befogenheter

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Socialstyrelsen skall i sin |
|tillsynsverksamhet kunna kräva att få ta del av |
|handlingar, prover och annat material samt erhålla |
|upplysningar som behövs för att följa och granska |
|verksamheten. Styrelsen skall även ha rätt att |
|inspektera verksamheten. Sådana arbetsbeslut skall |
|inte kunna överklagas i annat fall än då föreläggande med-|
| |
|delats. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med regeringens.
Arbetsgruppen har även föreslagits att Socialstyrelsen bör ha rätt att i samband
med tillsyn omhänderta material som innehåller ADB-upptagningar.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig tillstyrker de
föreslagna befogenheterna för Socialstyrelsen i sin tillsynsroll. Ett flertal
remissinstanser har lämnat detaljsynpunkter på förslagen.
Datainspektionen anser att befogenheten för tillsynsmyndigheten att använda den
registeransvariges eller egen teknisk utrustning för att ta del av ADB-
registrerat material måste lagregleras. I annat fall måste Socialstyrelsen få
tillstånd från Datainspektionen i varje enskilt fall. Socialstyrelsen anser att
det bör förtydligas att inspektionsrätten också skall omfatta "lokaler knutna
till verksamheten" eftersom journaler och andra handlingar ibland kan förvaras
på annan plats än "där verksamheten bedrivs". Styrelsen finner det också
angeläget för tillsynen att kunna ta del av uppgifter i datorer i
Socialstyrelsens lokaler och att detta inte skall kräva Datainspektionens
tillstånd. Kammarrätten i Stockholm är tveksam till inspektionsrätten. Den bör
innehålla rekvisit för vad som skall gälla för att Socialstyrelsen skall ha rätt
till inspektion. Domstolsverket efterlyser ett förtydligande av vad som avses
med uttrycket " den som bedriver verksamhet/en". Sveriges tandläkarförbund anser
att inspektion måste genomföras i dialog med ansvarig person i vårdverksamheten.
Skälen för regeringens förslag: Regeringen vill inledningsvis påpeka att
tillsynsarbetet i första hand bör karaktäriseras av ett samarbetspräglat
förhållningssätt och genomföras i dialog med den som förestår verksamheten. Vi
tror att detta grundläggande synsätt är den bästa utgångspunkten för bestående
resultat i kvalitetsfrågor inom hälso- och sjukvården. Erfarenheten visar dock
att det ibland är nödvändigt med ett mer kraftfullt agerande, antingen av
utredningstekniska skäl eller därför att dialogformen prövats men visat sig
verkningslös. Vi anser därför att Socialstyrelsen måste kunna inspektera och
kräva in de uppgifter om verksamheten som behövs för att tillförsäkra
patienterna en god och säker vård.
Socialstyrelsen har vid utövandet av individtillsyn långtgående befogenheter
gentemot den enskilde yrkesutövaren. I 14 § åliggandelagen stadgas att
Socialstyrelsen, eller den som styrelsen förordnar, har rätt att inspektera
hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför inspektionen äger
tillträde till lokaler, där verksamheten bedrivs, och rätt att tillfälligt
omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars
verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid
inspektionen. I 13 § åliggandelagen stadgas att den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall efter anmaning lämna Socialstyrelsen handlingar,
prover och annat material som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar
om denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. Vid anmaningen får vite före-
läggas.
Så snart det är fråga om hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet finns
alltså i åliggandelagen ett lagstöd för en ingripande tillsyn. Dessa be-
stämmelser täcker emellertid inte in de tillsynsåtgärder som avser verksamhetens
organisation och bemanning m.m. Regeringen har tidigare konstaterat att
Socialstyrelsens utredningar inte sällan visar att brister i vården samtidigt
har individuella och organisatoriska orsaker, varför
de båda tillsynsformerna individ- och verksamhetstillsyn i praktiken går i
varandra.
När det gäller verksamhetstillsyn över sluten vård i enskild regi föreskrivs i
vårdhemsstadgans 19 § att en myndighet får kräva de upplysningar som den behöver
för sin tillsyn. Den som har att utöva tillsynen äger också tillträde till
hemmet och rätt att göra sig underrättad om sådana förhållanden som är av bety-
delse för tillämpningen av vårdhemsstadgan eller föreskrifter som meddelats med
stöd av stadgan. Om tillträde vägras utan godtagbart skäl skall polismyndigheten
på begäran lämna handräckning.
Någon motsvarande bestämmelse finns inte i HSL när det gäller tillsyn över
offentlig hälso- och sjukvårdsverksamhet. Socialstyrelsen har visserligen enligt
nuvarande 27 § HSL rätt att göra inspektioner, främst för informations- och
erfarenhetsutbyte med huvudmännen. Däremot saknas krav på offentliga vårdgivare
att medverka i en tillsynsutredning genom att t.ex. lämna material och
upplysningar. Det är kanske mer en formell brist, eftersom landstingens och
kommunernas representanter hittills lojalt delgett Socialstyrelsen efterfrågade
uppgifter.
Regeringen anser att ett effektivt tillsynsarbete närmast självklart förut-
sätter att myndigheten ges rätt att inspektera berörda verksamheter och ta del
av handlingar etc. Vi har ovan (avsnitt 4.4) beskrivit hur Socialstyrelsen
bedriver tillsynen. Det är numera vanligt förekommande med besök och
inspektioner, såväl i förebyggande syfte på eget initiativ som i utredningssyfte
när missförhållanden påtalats. Mot bakgrund av pågående förändringar av hälso-
och sjukvårdens struktur och innehåll har vi också sett det som nödvändigt att
tillskapa ett regelsystem som är generellt tillämpbart oberoende av
huvudmannaskap, organisationsform etc. Med det ökade inslaget av konkurrens även
på hälso- och sjukvårdsområdet finns dessutom en risk för att vårdgivarna inte
längre är lika öppna inför myndigheten. Därför föreslås att bestämmelser,
korresponderande med åliggandelagen, dels bör riktas mot vårdgivarna, dels bör
bli allmängiltiga så att de omfattar all hälso- och sjukvård, såväl offentlig
som enskild och såväl öppen som sluten vård. Bestämmelserna bör också gälla
sådan verksamhet som avses i 3 § lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsen skall härigenom kunna kräva material bl.a. patientjournaler och
upplysningar som den behöver för sin tillsyn. Vidare bör den som har att utöva
tillsynen äga tillträde till vårdgivarnas lokaler och ha rätt att göra sig
underrättad om sådana förhållanden som är av betydelse för tillsynen. Om
tillträde vägras utan godtagbart skäl bör polismyndigheten på begäran kunna
lämna handräckning. De föreslagna åtgärderna innebär givetvis vissa
inskränkningar i vårdgivarnas handlingsfrihet, vilket är ofrånkomligt om
samhället skall kunna ha insyn i verksamheten. Enligt regeringens mening bör
sådana beslut under tillsynsarbetets gång inte kunna överklagas, om de inte är
förenade med föreläggande. Beslut om föreläggande bör kunna överklagas till
allmän förvaltningsdomstol.
Datoriseringen inom hälso- och sjukvården har utvecklats snabbt under senare
år. I promemorian har även föreslagits att Socialstyrelsen bör ha rätt att i
samband med tillsyn omhänderta material som innehåller ADB-upptagningar.
Datainspektionen påtalar i sitt remissvar att om Socialstyrelsen skall ges så
vittgående befogenheter att styrelsen äger rätt att förfoga över en vårdgivares
personregister bör befogenheterna och vad styrelsen har att iaktta med hänsyn
till de registrerades integritet författningsregleras. I avsaknad av sådant
författningsstöd krävs tillstånd från Datainspektionen.
Frågan har även varit föremål för diskussion i Hälsodatakommitténs betänkande
Hälsodataregister - Vårdregister (SOU 1995:95, s. 157). Kommittén konstaterar
att frågan om tillsynsmyndigheter bör få rätt att utan Datainspektionens
tillstånd få bearbeta ett omhändertaget personregister eller för tillsynsändamål
få föra ett personregister som utgör en kopia av det omhändertagna registret
inte är specifik för hälso- och sjukvårdens område och därför bör övervägas i
annat sammanhang.
Med hänsyn till det nu anförda är regeringen för närvarande inte beredd att
författningsreglera denna frågan särskilt på hälso- och sjukvårdens område.

6.9 Sanktioner

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Socialstyrelsen skall kunna |
|förelägga vårdgivare att rätta till missförhållanden. Ett|
|sådant beslut skall när så krävs kunna förenas med vite.|
|Om föreläggandet inte efterföljs eller om omedelbar fara|
|föreligger för patienternas liv, personliga säkerhet |
|eller hälsa skall Socialstyrelsen kunna förbjuda |
|verksamheten. Den som trotsar ett förbud skall kunna |
|straffas. |
| Förelägganden och förbud är av så ingripande karaktär att|
|de skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdoms-|
| |
|tol. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna tillstyrker de sanktioner som
föreslås. Ett antal remissinstanser har framfört synpunkter på förslaget.
Statskontoret påpekar att en konfliktsituation kan uppstå om viss verksamhet
förbjuds och vårdansvaret ändå ligger kvar på samma huvudman.
Kriminalvårdsstyrelsen påpekar att det inte går att tillämpa samma normer för
sanktioner inom kriminalvården som inom övrig hälso- och sjukvård. Norrbottens
läns landsting finner det inte motiverat att Socialstyrelsen skall ha befogenhet
att t.ex. förbjuda ett landsting att bedriva en viss verksamhet. Liknande
synpunkter framförs av Landstinget Västernorrland. Malmö kommun och
Landstingsförbundet betonar att sjukvårdshuvudmännens självbestämmande
inskränker Socialstyrelsens möjligheter till sanktioner. Ett föreläggande får
inte innebära att Socialstyrelsen i praktiken tar över beslut om organisation,
inriktning eller omfattning. Praktikertjänst anser att rekvisiten för patient-
säkerhet och god vård bör utvecklas eftersom de utgör grundförutsättningar för
Socialstyrelsens möjlighet att med omedelbar verkan förbjuda viss verksamhet.
Skälen för regeringens förslag: Landstingen och kommunerna är huvudansvariga
för hälso- och sjukvården i landet. Därutöver finns även statliga och enskilda
vårdgivare. Det är vårdgivarna själva som beslutar om vårdens innehåll,
genomförande och organisation.
Om Socialstyrelsen i sin tillsyn eller på annat sätt blivit medveten om
brister i en pågående verksamhet har man tagit kontakt med den som bedriver
verksamheten och framfört kritiken för att få rättelse. I de flesta fall har som
tidigare beskrivits vårdgivaren tagit påpekandena på allvar och åtgärdat
problemet. Det har emellertid också förekommit att Socialstyrelsen vid en senare
uppföljning kunnat konstatera att en överenskommen förändring aldrig genomförts.
Det har också förekommit att vårdgivaren medvetet förhalat frågan eller eljest
visat sig oresonlig. När förhållandena så påkallar bör därför Socialstyrelsen i
patientsäkerhetens intresse ha möjlighet att i formen av ett skriftligt
föreläggande kräva att uppmärksammade brister avhjälps.
Enligt vårdhemsstadgan har länsstyrelsen en sådan möjlighet idag när det
gäller de enskilda vårdhemmen. Länsstyrelsen kan vidare återkalla ett tillstånd
att driva enskilt vårdhem om vården inte ombesörjs på tillfredsställande sätt
eller om annat uppenbart missförhållande föreligger och rättelse inte sker. Ett
beslut om återkallelse länder omedelbart till efterrättelse om länsstyrelsen
inte förordnar annat.
Patienternas behov av god och säker vård är givetvis desamma oberoende av var
vården bedrivs och av vem den erbjuds. Regeringen föreslår därför att
vårdhemsstadgans principer utsträcks till att gälla all hälso- och sjukvård,
inklusive de verksamheter som avses inrymmas i den nya lagen enligt tidigare
redovisade avgränsningar.
De missförhållanden eller brister som kan tänkas föranleda beslut om
förelägganden kan vara av skiftande karaktär. Att i detalj ange sådana
förhållanden är inte möjligt. Regeringen vill ändå framföra några principer till
vägledning.
Som utgångspunkt vid en bedömning av behovet av föreläggande gäller HSL:s krav
på god och säker vård samt övriga bestämmelser för den aktuella verksamheten. Om
verksamheten avviker från kraven och avvikelsen medfört allvarligt men eller kan
komma att innebära fara för patientsäkerheten bör föreläggande övervägas. Det
kan t.ex. gälla ändrad inriktning på en verksamhet för vilken saknas tillräcklig
personal eller personal med lämplig kompetens. Det kan också gälla krav på
kompetensutveckling inom specifika områden som förutsättning för att någon sär-
skild behandlingsmetod skall få tillämpas eller att behandling av vissa
diagnosgrupper skall hänskjutas till annan nivå. Bristande respekt för enskildas
självbestämmande och integritet, t.ex. allvarlig försummelse av vårdtagarens
behov av vård, behandling, omvårdnad eller tillsyn bör föranleda föreläggande om
förhållandena inte rättas till på annat sätt. Andra exempel på allvarliga
brister kan avse lokaler eller utrustning. Föreläggande bör också övervägas om
ordningen och rutiner i verksamheten är av sådan karaktär att det innebär
otrygghet eller osäkerhet för patienterna. I särskilda fall kan det vara
motiverat att förstärka effekten av ett föreläggande genom att kombinera detta
med vite. I lagen (1985:206) om vite anges regler för vitesföreläggande,
vitesbelopp, utdömande av vite m.m. Vårt förslag till sanktionssystem innebär
successivt stärkta befogenheter för Socialstyrelsen. Den yttersta åtgärden när
dialog, kritik och föreläggande - eventuellt med vite - prövats utan framgång
är förbud. Enligt regeringens mening bör ett så allvarligt beslut som att
förbjuda verksamheten tillgripas endast när inga andra medel står till buds för
att åstadkomma rättelse. I normalfallet har alltså Socialstyrelsen förelagt
vårdgivaren att åtgärda konstaterade missförhållanden eller brister. Om rättelse
ändå inte sker måste för trovärdighetens och patientsäkerhetens skull finnas som
sista alternativ att förbjuda fortsatt verksamhet. En möjlighet att omedelbart
förbjuda verksamheten bör också finnas om missförhållandena eller bristerna är
av sådan akut och allvarlig karaktär att effekterna av ett föreläggande inte kan
avvaktas av hänsyn till patienternas liv, personliga säkerhet eller hälsa.
Enbart det förhållandet att tillsynsmyndigheten förfogar över dessa kraftfulla
korrigeringsinstrument bör vara ett starkt incitament för vårdgivaren att ta itu
med bristerna redan innan dessa hunnit utvecklas till allvarliga
säkerhetsproblem. Ett beslut att förbjuda verksamheten är en mycket kraftig
markering från samhällets sida för att värna patienterna. Regeringen föreslår
därför att böter eller fängelse skall komma i fråga för den som fortsätter att
bedriva sin verksamhet trots ett meddelat förbud.
Förelägganden och förbud får långtgående konsekvenser för verksam-
hetsföreträdaren. Av hänsyn till rättssäkerheten måste rimligen sådana beslut
kunna överklagas. Regeringen föreslår att länsrätten blir behörig instans.
När det gäller enskilt bedriven vård innebär förslaget bl.a. att Social-
styrelsen - när de formella förutsättningarna föreligger - kan förbjuda verksam-
heten oavsett om den bedrivs i bolagsform eller av en enskild yrkesutövare. När
förbudet riktar sig mot en enskild yrkesutövare uppkommer frågan om hur den nya
lagens bestämmelser om sanktioner m.m. förhåller sig dels till
disciplinpåföljdslagens bestämmelser om disciplinpåföljd, begränsning av
behörighet och återkallelse av legitimation, dels till bestämmelserna om
Socialstyrelsens individtillsyn.
Det är här viktigt att understryka att Socialstyrelsens befogenheter enligt
den nya lagen är avsedda att ge styrelsen instrument att snabbt kunna gripa in
med inspektioner, förelägganden och förbud när patientsäkerheten är i fara.
Som redan framgått saknar det i praktiken ofta betydelse för Socialstyrelsen
att klart avgränsa åtgärder inom verksamhetstillsynen från åtgärder styrelsen
vidtar som individtillsyn. Inte sällan går en form av tillsyn över i den andra
formen vid ett och samma tillfälle. Mot bl.a. denna bakgrund har regeringen
ansett det vara viktigt att samla alla bestämmelser som rör tillsynen i en lag
och att så långt det varit möjligt samordna bestämmelserna för verksamhets- och
individtillsynen.
I de fall Socialstyrelsens sanktioner riktar sig mot en enskilt verksam
yrkesutövare blir gränsen mellan verksamhetstillsyn och individtillsyn i det
närmaste imaginär. Styrelsen förfogar då både över de möjligheter som de
gemensamma bestämmelserna för individ- och verksamhetstillsynen erbjuder i form
inspektioner och biträde m.m. och över åtgärder inom verksamhetstillsynen såsom
förelägganden och förbud. Styrelsen skall dessutom anmäla den enskilde till HSAN
respektive direkt göra anmälan till åtal om de förutsättningar som anges i
bestämmelserna om individtillsyn är uppfyllda. Har anmälan gjorts till HSAN är
det nämnden som svarar för att anmälan görs.
Självfallet måste Socialstyrelsens samlade kunskap från ärenden om såväl
individ- som verksamhetstillsyn kunna ligga till grund för Socialstyrelsens
bedömningar och beslut. Det är viktigt att understryka att ett förbud av
Socialstyrelsen riktat mot den verksamhet som en enskild yrkesutövare bedriver
aldrig får karaktären av ett absolut yrkesförbud eller en formell inskränkning i
behörigheten att utöva yrket för den enskilde yrkesutövaren. De möjligheter som
Socialstyrelsen ges att förbjuda en verksamhet är således inte jämförbara med
HSANs befogenheter enligt disciplinpåföljdslagen ifråga om återkallelse av
legitimation och begränsning av behörighet samt disciplinpåföljder. En enskilt
verksam yrkesutövare, vars verksamhet blivit förbjuden av Socialstyrelsen enligt
lagens bestämmelser är således, så länge HSAN inte beslutat annat, formellt
oförhindrad att söka anställning inom sitt yrke i sjukvården eller starta en ny
verksamhet. En anmälan från denne att starta ny enskild verksamhet kommer ändå
självfallet att bli föremål för särskild uppmärksamhet från styrelsens sida.
Föreläggande om att vidta åtgärder eller förbud av verksamheten skall
naturligtvis kunna överklagas. Enligt förvaltningslagen (1986:223) får den som
beslutet angår överklaga beslutet om det gått honom emot. Vem beslutet angår har
i praxis fått en restriktiv tolkning. Det kan därför anses mindre troligt att
t.ex. patienter eller konkurrenter kommer att ges klagorätt. Det är i princip
den vars verksamhet beslutet gäller som skall kunna överklaga det.

6.10 Register

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Hos Socialstyrelsen skall inrättas|
|ett centralt register, där uppgifter skall registreras|
|om dem som anmält verksamhet enligt lagen om tillsyn |
|över hälso- och sjukvården. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Promemorians förslag om att skapa ett centralt register har
tillstyrkts av ett flertal remissinstanser. Några instanser har synpunkter på
utformningen av lagtext och registrets omfattning. Kammarrätten i Stockholm
ställer sig positiv till att Lex Maria-anmälningar förs in i det föreslagna
registret. Socialstyrelsen anser det nödvändigt att förfoga över ett aktuellt
och tillförlitligt register, men anser att detta inte ensamt kan utgöra underlag
för tillsynsinsatser. Styrelsen anser vidare att registret bör innehålla
uppgifter hur verksamhetens kvalitet säkras och utvecklas. Datainspektionen
anser att det i lagtext bör framgå att registret inte får innehålla uppgifter om
enskilda patienter. Inspektionen anser också att det bör framgå att det endast
är själva anmälan enligt Lex Maria som får registreras och inte innehållet i
anmälan samt ifrågasätter om det är nödvändigt att registrera personnummer i det
föreslagna registret. Stockholms läns landsting anser att det vore värdefullt
att kunna hämta uppgifter ur registret även om fem år har gått. Landstinget i
Kristianstads län avstyrker att Lex Maria-anmälningar förs in i registret om det
innebär att uppgifter om enskilda patienter blir offentliga. Däremot bör HSAN:s
domar föras in eftersom de är offentliga. Landstinget Västmanland vill betona
vikten av att registret innehåller korrekta uppgifter. Vårdförbundet SHSTF anser
att Lex Maria-anmälningar inte skall registreras och finner det tveksamt om
registret skall innehålla uppgift om när inspektion företagits. Liknande
synpunkter har framförts av Svenska Tandläkareförbundet.
Skälen för regeringens förslag: Av avsnitt 6.5.3 framgår vilka uppgifter som
en anmälan enligt lagen skall innehålla. Uppgifterna är av grundläggande
karaktär och lämnas i syfte att ge Socialstyrelsen kännedom om vilken typ av
verksamhet det är frågan om. Vid utövandet av tillsyn måste Socialstyrelsen, på
ett lätthanterligt sätt, ha tillgång till dessa grundläggande uppgifter om den
anmälda verksamheten. För att fortlöpande kunna utöva tillsyn krävs också ett
register i vilket bl.a. uppgifter om förändringar i verksamheten och vidtagna
åtgärder införs. Ett register kan också användas som informationsbas i det
uppföljande, rådgivande och vägledande tillsynsarbetet. Genom att skapa ett
centralt register ges Socialstyrelsen förutsättning att utöva en effektiv
tillsyn.
Med hänsyn till registrets omfattning bör regleringen tas in i själva lagen om
tillsyn över hälso- och sjukvården. Registret skall få användas för registrering
av uppgifter över verksamheter som anmälts samt för tillsyn. Registret skall
även få användas för forskning samt för framställning av statistik.
Registret skall få innehålla uppgifter om den som bedriver verksamhet och var,
verksamhetens inriktning och omfattning, antal yrkesutövare och deras
behörighet, verksamhetschef samt om patientförsäkring tecknats. Häri ingår bl.a.
person-, organisation- och adressuppgifter för såväl fysiska som juridiska
personer. När det gäller uppgifter om fysiska personer som bedriver verksamheten
är det nödvändigt att även personnummer skall kunna registreras. I de fall
verksamheten inte bedrivs i någon associationsrättslig form blir registrering av
personnummret enda möjligheten till att säkert kunna identifiera den som
bedriver verksamheten. Även uppgifter om när inspektion företagits och datum för
Socialstyrelsens beslut angående verksamheten samt anmälan enligt den s.k. Lex
Maria skall kunna ingå i registret. I reglerna om registret bör vidare
bestämmelser om gallring av registerinformation efter viss tid och om ändringar
i uppgifterna tas in. Det bör särskilt framhållas att registret inte får
innehålla uppgifter om enskilda patienter.

Registret är avsett att vara offentligt. Regeringen är medveten om att
särskilt uppgifterna beträffande inspektion, Socialstyrelsens beslut och anmälan
enligt den s.k. Lex Maria bestämmelsen i viss mån är av känslig karaktär för
vårdgivaren. En större öppenhet inom hälso- och sjukvården och bättre tillgång
till information är emellertid önskvärd. Genom att ge allmänheten bättre
möjlighet till kännedom om sin vårdgivares verksamhet kan förtroendet för denne
ytterligare förbättras. I vilken utsträckning informationen kommer att användas
och på vilket sätt är givetvis svårt att bedöma. En följd av att tillgången till
information för allmänheten förbättras kan naturligtvis ytterligare anstränga
vårdgivarens arbetsförhållanden. Detta måste vägas mot allmänhetens intresse av
att ha tillgång till uppgifter om sin vårdgivare. Att vårdgivarens verksamhet
har inspekterats eller att Lex Maria anmälan förekommer behöver inte heller
nödvändigtvis tolkas som någonting negativt. Tvärtom bör en inspektion leda till
att verksamheten förbättras och en Lex Maria anmälan visar på att vårdgivaren
har en fungerande rutin för att uppmärksamma händelser av betydelse för
patienternas säkerhet i vården.

6.11 Ikraftträdande

6.11.1 Lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Den nya lagstiftningen om |
|tillsynen över hälso- och sjukvården skall träda i kraft|
|den 1 januari 1997. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården
föreslogs träda i kraft den 1 juli 1996.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att ikraftträdandet bör ske den 1
januari 1997, med hänsyn till förändringarnas omfattning och de grundliga
förberedelser som måste ske.
Skälen för regeringens förslag: Den föreslagna lagen om tillsyn över hälso-
och sjukvården bör träda i kraft så snart som möjligt. Samtidigt kräver den nya
lagen ett förberedelsearbete såväl hos vårdgivarna som hos Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen bör bl.a. ges möjlighet att i samråd med övriga berörda anpassa
och utforma anmälningsförfarandet för att uppnå ett administrativt
lätthanterligt och effektivt system. Ikraftträdandet av den föreslagna
lagstiftningen bör också i möjligaste mån samordnas med ikraftträdandet av de
nya föreskrifter och allmänna råd som lagstiftningen föranleder. Det är vidare
en fördel om information om förändringarna kan genomföras i ett sammanhang. Ett
hänsynstagande till dessa omständigheter leder regeringen till att föreslå att
den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården skall träda i kraft den
1 januari 1997 och anmälan för redan befintlig hälso- och sjukvårdsverksamhet
genomförs och utformas under en tre-årsperiod. Genomförandet

av anmälan för redan befintlig verksamhet behandlas närmare i avsnitt 6.7.2.
De nya reglerna om tillsyn över hälso- och sjukvården blir omedelbart
tillämpliga på såväl ny som befintlig verksamhet inom hälso- och sjukvården. De
bestämmelser som avser anmälan kräver en grundlig förberedelse, därför finns det
anledning att undanta redan befintlig hälso- och sjukvårdsverksamhet från kravet
på anmälningsskyldighet under en viss tidsperiod. Däremot saknas skäl att inte
tillämpa även dessa bestämmelser på ny hälso- och sjukvårdsverksamhet som
påbörjas efter ikraftträdandet.

6.11.2 Särskilt om vårdhemsstadgans upphörande

-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag: Stadgan (1970:88) om enskilda |
|vårdhem m.m. skall upphävas. |
| Annan verksamhet än hälso- och sjukvårdsverksamhet som|
|bedrivits efter tillstånd enligt vårdhemsstadgan skall|
|regleras i socialtjänstlagen (1980:620). För ny sådan|
|verksamhet skall krävas tillstånd från länsstyrelsen.|
|Nytt tillstånd skall inte erfordras för befintlig |
|verksamhet. I båda fallen skall verksamheterna stå |
|under socialnämndens tillsyn. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Den enskilda vårdhemsstadgan skulle upphöra att gälla
i samband med att den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården trädde i
kraft, vilket föreslogs ske den 1 juli 1996.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna anser att den enskilda
vårdhemsstadgan bör upphävas.
Skälen för regeringens förslag: Den del av verksamheterna som utgör hälso- och
sjukvård skall anmälas till Socialstyrelsen. Om den hälso- och sjukvård som
tillhandahålles vid vårdhemmet ges av personal som anlitats av hemmet på annat
sätt än genom anställning, kan vårdhemmet inte anses bedriva hälso- och
sjukvård. Anmälan till Socialstyrelsen skall i de fallen göras av den som ger
vården.
En stor del av den verksamhet som bedrives vid vårdhemmen är att betrakta som
socialtjänst. Ett flertal av hemmen bedriver verksamhet som har stora likheter
med hemmen för vård- och boendes (HVB) verksamheter och skulle i praktiken kunna
organiseras så att de omfattades av bestämmelserna som gäller för sådana hem.
Även många av de andra hemmen uppvisar så stora likheter med HVB-hemmen att
regleringen av dessa borde kunna vara densamma.
Socialtjänstkommittén har i sitt huvudbetänkande Ny socialtjänstlag (SOU
1994:139) föreslagit bl.a. att stadgan om enskilda vårdhem m.m. upphävs och att
regleringen av vårdhemmen förs över till en ny socialtjänstlag. Regleringen
skulle för enskilda HVB-hem, särskilda boendeformer, hem för viss annan
heldygnsvård samt en del andra enskilda verksamheter vara densamma. Det föreslås
bl.a. att tillstånd skall krävas och att verksamheten skall stå under
länsstyrelsens och Socialstyrelsens tillsyn.
Betänkandet har remissbehandlats. Det vore olämpligt att förekomma utfallet av
remissbehandling genom att föreslå en ny reglering av de vårdhem som omfattas av
vårdhemsstadgan och som är att betrakta som socialtjänst. Det är emellertid
nödvändigt med en större förändring av vårdhemsstadgan när hälso- och
sjukvårdsverksamhet inte längre skall omfattas av den. Ett alternativ som är att
föredra är att hela vårdhemsstadgan upphäves och att de verksamheter som inte
utgör hälso- och sjukvård i avvaktan på beredningen av Socialtjänstkommitténs
betänkande regleras i annan ordning. Med hänsyn till de likheter verksamheterna
visar med övrig socialtjänst är det lämpligt att en sådan reglering görs i
socialtjänstlagen (1980:620). Det måste dock framhållas att en sådan lösning är
tänkt att vara temporär. Om det skulle visa sig att beredningen av
Socialtjänstkommitténs förslag dröjer, måste ytterligare överväganden göras
beträffande nu aktuella verksamheter.

6.12 Vissa resursfrågor

-------------------------------------------------------
|Regeringens bedömning: De resurser som kan friställas|
|vid andra myndigheter då Socialstyrelsen övertar |
|tillsynsansvaret för all hälso- och sjukvård bör överföras|
|till Socialstyrelsen. |
| Socialstyrelsen bör ge tillsynen över hälso- och |
|sjukvården ökad prioritet. |
-------------------------------------------------------

Förslaget i promemorian: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har uttalat sig i frågan.
Socialstyrelsen bedömer att de uppgifter som föreslås påföras styrelsen kräver
att ytterligare resurser tillförs. Statskontoret förutsätter att förstärkningen
av tillsynen sker inom befintliga resurser. Kriminalvårdsstyrelsen anser att
inga resurser kan överföras till Socialstyrelsen utan den förstärkning som
planeras inom den kriminalvårdsmedicinska verksamheten måste betraktas som en
förutsättning för att svara upp mot bl.a. den egenkontroll som behöver utföras.
Liknande synpunkter framförs av Statens institutionsstyrelse, Arbetar-
skyddsstyrelsen, Länsstyrelserna i Malmöhus, Värmland och Göteborgs- och Bohus
län.
Skälen för regeringens bedömning: Regeringens förslag till ny lag om tillsyn
över hälso- och sjukvården innebär bl.a. att Socialstyrelsens tillsynsansvar
utvidgas samtidigt som styrelsens befogenheter och sanktionsmöjligheter
förstärks. Detta kommer att kräva ett intensifierat arbete med tillsynen över
hälso- och sjukvården och att ytterligare resurser omfördelas till detta
verksamhetsområde.
Regeringen kan konstatera att Socialstyrelsen genomfört en omorganisation som
bl.a. medför att tillsynen renodlas ytterligare och ges en samlad ställning i
organisationen. Tillsynsarbetet leds av en överdirektör. Denne är chef för
tillsynsarbetet i myndigheten och därmed överordnad chef för de regionala
tillsynsenheterna i Stockholm, Göteborg, Malmö, Umeå, Örebro och Jönköping samt
över den nationella tillsynsenheten och tillsynsstaben. Denna stab har ansvar
för samordning, planering och uppföljning och leds av en särskild
befattningshavare direkt under överdirektören. Socialstyrelsen har själv
möjlighet att utforma sin organisation, regeringen kan dock konstatera att den
nuvarande organisationen bör skapa goda förutsättningar för att utveckla till-
synsarbetet och Socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet över hälso- och
sjukvården.
Regeringens förslag om en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården innebär
att Socialstyrelsens tillsynsansvar utvidgas. Vi är medvetna om att utvidgandet
av tillsynsansvaret och fullgörandet av de nya uppgifterna ställer stora krav
på myndigheten. Det anmälningsförfarande som vi föreslår är motiverat bl.a. av
att det är mer administrativt lätthanterligt och mindre resurskrävande än en
tillståndsprövning. Administrationen av anmälningsförfarandet bör dessutom kunna
datoriseras i hög grad.
Trots de generellt sett goda förutsättningar som finns inom Socialstyrelsen
att leva upp till de krav på myndigheten som regeringens förslag innebär kan
vissa resurs- och kompetensmässiga förstärkningar behöva vidtas. De regionala
enheterna besitter god medicinsk- och juridisk kompetens inom hälso- och
sjukvårdsområdet och värdefull kunskap om lokala förhållanden. De regionala
enheterna kan emellertid behöva förstärkas med ytterligare handläggare. Vissa
utbildningsinsatser bl.a. när det gäller granskning av kvalitetssystem kommer
också att behövas.
Regeringens förslag innebär att Socialstyrelsen övertar tillsynsansvaret över
hälso- och sjukvård som bedrivs som en särskild verksamhet inom vissa
myndigheter och/eller där en annan statlig myndighet utövar tillsyn över
verksamheten. De resurser som kan friställas i detta sammanhang bör överföras
till Socialstyrelsen. Beredningar pågår för närvarande inom regeringskansliet
beträffande möjliga resursöverföringar och kommer att underställas riksdagen för
prövning i samband med budgetpropositionen för 1997.
Vid beredningen har frågan om finansiering genom att avgifter tas ut för de
tjänster som myndigheten tillhandahåller övervägts. Finansiering genom avgifter
finns idag bl.a. för Alkoholinspektionens kostnader för de arbetsinsatser som
krävs för att utreda och bedöma de verksamheter för vilka tillstånd söks
(ansökningsavgift) samt efterföljande tillsyn och kontroll av verksamheten
(tillsynsavgift). Socialdepartementet har i promemorian Åldersgräns vid
tobaksköp (Ds 1995:66) föreslagit att det i tobakslagen (1993:581) införs en
åldersgräns vid 18 år för bl.a. inköp av tobak. Tillsynen av regeln om
åldersgräns skall utövas av kommunerna som därvid också föreslås få möjlighet
att ta ut avgifter för tillsynen.
Regeringens förslag om tillsyn över hälso- och sjukvården bygger på ett
anmälningsförfarande och en fortlöpande tillsyn. Det är således något annorlunda
utformat än på de tidigare nämnda områdena. Därtill kommer att hälso- och
sjukvården är en verksamhet av stor omfattning och mångfald. Om det är lämpligt
att införa ett system med avgifter för tillsynen över hälso- och sjukvården och
i så fall hur detta skulle utformas saknas det idag underlag för att bedöma
varför frågan kommer att beredas ytterligare.

7 Konsekvensanalys

Huvudsyftet med den föreslagna lagstiftningen är att säkerställa hälso- och
sjukvårdens kvalitet och säkerheten för patienterna i vården oavsett driftform.
Den brist på konsekvens och oklarhet som finns i gällande lagstiftning om
tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamhet kommer att försvinna. Genom en
enhetlig tillsynslag klargörs Socialstyrelsens tillsynsansvar. Därmed betonas
också att samma krav på kvalitet och säkerhet gäller oavsett huvudman, driftform
eller om vården sker i öppna eller slutna former. Därmed bör kvaliteten av
vården och patientsäkerheten förbättras, särskilt inom den hälso- och
sjukvårdsverksamhet som hittills varit oreglerad. Den obalans som nu råder, där
olika vårdgivare omfattas av olika regler och vissa vårdgivare av inga alls,
undanröjs. Såväl för vårdgivare och patienter som för Socialstyrelsen kommer det
att bli lättare att överblicka de regler som gäller.
Socialstyrelsens tillsyn syftar främst till att förebygga skador och eliminera
risker i hälso- och sjukvården, vilket bör leda till en förbättrad
patientsäkerhet och positiva effekter för samhällsekonomin. Den nya
lagstiftningen bör effektivisera tillsynen och vara ett verksamt instrument för
Socialstyrelsen att ingripa med i allvarliga fall av missförhållanden inom
vården. Lagstiftningen möjliggör också att tillsynen kan anlägga ett
helhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. Tillsynsinsatserna kan riktas mer
mot brister i verksamheten, t.ex. bristande kommunikation och samarbete inom och
mellan enheter eller funktioner, samtidigt som hälso- och sjukvårdspersonalens
handlande granskas.
Varje vårdgivare beslutar själv om bl.a. vårdens innehåll, genomförande och
organisation. Vårdgivaren ansvarar också för att den vård som bedrivs uppfyller
kraven på kvalitet och säkerhet. En förutsättning för en framgångsrik
förbättring och utveckling av hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet är
att vårdgivaren själv aktivt arbetar med dessa frågor. Ett sådant arbete har
också redan inletts hos många vårdgivare. Införandet av ett krav på systematiskt
kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och sjukvården bör leda till att detta
arbete intensifieras, vilket bör leda till en förbättrad patientsäkerhet och
kvalitet av vården.
Vissa av Socialstyrelsens beslut enligt den nya lagstiftningen skall kunna
överklagas till förvaltningsdomstol. Tillsynsarbetet bör som tidigare beskrivits
i första hand genomföras i dialog med vårdgivaren. Beslut om föreläggande och
förbud är avsett att användas endast när dialogformen visar sig otillräcklig. De
flesta fall av påpekade brister har hittills också åtgärdats av vårdgivaren,
trots avsaknaden av ytterligare påtryckningsmedel. Mot bakgrund av dessa
erfarenheter torde möjligheterna att överklaga beslut om föreläggande och förbud
endast medföra en obetydlig ökning av förvaltningsdomstolarnas belastning.
Bestämmelser om straffansvar för utebliven anmälan eller fortsatt verksamhet
trots förbud finns redan idag beträffande enskilda vårdhem. Anmälan om åtal är
och torde även i framtiden bli mycket ovanliga. Några ytterligare resurser skall
därför inte behöva tillföras domstolarna på grund av de föreliggande förslagen.

68

8 Författningskommentar

8.1 Förslaget till lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården

1 §
I första stycket anges att hälso- och sjukvården och dess personal står under
Socialstyrelsens tillsyn. Vad som avses med hälso- och sjukvård och hälso- och
sjukvårdspersonal anges i 2 §.
I andra stycket anges att för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom
Försvarsmakten finns särskilda bestämmelser. Detta innebär att den vården är
undantagen från lagens tillämpningsområde. Det gäller dock endast verksamheten
som sådan och inte tillsynen över hälso- och sjuk-vårdspersonalen. Denna skall,
liksom sker i dag, bedrivas av Socialstyrelsen.

2 §
I första stycket anges att med hälso- och sjukvård förstås sådan verksamhet som
omfattas av 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 1 § tandvårdslagen
(1985:125). Det är således verksamhet som omfattar åtgärder för att förebygga,
utreda och behandla sjukdomar och skador som avses. Enligt hälso- och
sjukvårdslagen omfattas även sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Det
gäller oavsett hur verksamheten bedrivs, dvs. oavsett om det är landsting,
kommun, staten eller annan som bedriver verksamheten.
I andra stycket anges att med hälso- och sjukvårdspersonal avses sådan
personal som omfattas av 1 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården.
I tredje stycket definieras begreppet vårdgivare. Det är en fysisk eller
juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Det är inte bara t.ex. staten,
landsting, kommuner, aktiebolag eller stiftelser som kan vara vårdgivare utan
även en person som bedriver enskild näringsverksamhet, t.ex. en tandläkare som
har en egen praktik som bedrivs i form av enkelt bolag.

3 §
Brister inom verksamhet som hälso- och sjukvården är beroende av för att kunna
diagnostisera och behandla patienter kan ha lika stor betydelse för
patientsäkerheten som själva hälso- och sjukvårdsverksamheten har. I paragrafen
anges därför att verksamhet som inte utgör hälso- och sjukvårdsverksamhet, men
som på uppdrag av hälso- och sjukvården utför provtagningar, analyser eller gör
annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd
eller behandling också skall stå under Socialstyrelsens tillsyn. Här avses bl.a.
fristående laboratorier som anlitas av hälso- och sjukvården, i den mån
verksamheten inte utgör

93

hälso- och sjukvårdsverksamhet. Härigenom kan tvekan aldrig råda om verksamheten
omfattas av Socialstyrelsens tillsyn eller inte.

4 §
I paragrafen anges syftet med Socialstyrelsens tillsyn. Syftet är främst att
förebygga skador och eliminera risker inom hälso- och sjukvården. Strävan skall
vara att kontinuerligt förbättra kvaliteten inom vården. Socialstyrelsen skall
vara ett stöd för såväl den som bedriver verksamheten som för personalen, t.ex.
genom att ge råd om förbättringar. Vidare skall Socialstyrelsen granska
verksamheten och personalens åtgärder, dvs. kontrollera att den vård som ges
uppfyller kraven på bl.a. god vård. Om Socialstyrelsen finner brister skall
styrelsen medverka t.ex genom att ge råd och upplysningar om hur bristerna kan
avhjälpas. Vid behov, t.ex om bristerna inte avhjälps frivilligt, kan styrelsen
vidta åtgärder, bl.a. i form av föreläggande till verksamheten.

5 §
I första stycket har förts in en bestämmelse om skyldighet för vårdgivare att
till Socialstyrelsen anmäla om någon drabbats av eller utsatts för risk att
drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller
undersökning. Bestämmelsen ersätter förordningen (1982:772) om skyldighet att
anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården ("Lex Maria").
Anmälningsskyldighet föreskrivs gälla för all verksamhet som omfattar vård,
behandling och undersökning. Det är vårdgivaren som ansvarar för att anmälan
görs. Inget hindrar att fullgörandet delegeras. Detta torde också vara vanligt
när det är fråga om större verksamheter, t.ex. inom landstingen. I enlighet med
Lagrådets förslag föreslås att även verksamhet som omfattas av 3 § skall
uppmärksamma om patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av skada
eller sjukdom genom sådan verksamhet. Det föreslås dock att den som bedriver
verksamheten skall göra anmälan direkt till Socialstyrelsen och inte såsom
Lagrådet föreslagit, till vårdgivaren.
Det har överlåtits till regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, till
Socialstyrelsen att närmare föreskriva hur anmälningsskyldigheten skall
fullgöras (se 29 §).
I andra stycket erinras om att det i lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården stadgas en skyldighet för hälso- och
sjukvårdspersonalen att rapportera till den som svarar för vården om en patient
drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom
(se kommentaren till 7 a § lagen om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården).

6 §
I paragrafen införs en bestämmelse om tystnadsplikt för den som på grund av
anställning, uppdrag eller annan liknande grund deltar eller har deltagit i
verksamhet som omfattas av lagen. Bestämmelsen kompletterar bestämmelserna om
sekretess inom hälso- och sjukvården för det allmännas verksamhet som regleras i
sekretesslagen (1980:100) och bestämmelserna om tystnadsplikt för hälso- och
sjukvårdspersonal inom den enskilda vården som regleras i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Den föreslagna bestämmelsen
innebär att även annan personal inom den enskilda hälso- och sjukvården kommer
att omfattas av tystnadsplikt, t.ex. verkställande direktörer och annan
administrativ personal. När tystnadspliktsbestämmelserna för hälso- och
sjukvårdspersonal infördes i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen angavs i prop. 1980/81:28 s. 22 att bestämmelserna i
huvudsak skalle ha samma innehåll som motsvarande bestämmelser i sekretesslagen
(1980:100). Bestämmelserna utformades dock inte på samma sätt, dvs. med ett
skaderekvisit, utan tystnadsplikten avgränsades på så sätt att personalen inte
obehörigen får röja vad den får veta i sin verksamhet. Bestämmelserna återfinns
idag i 8 - 9 §§ lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården. I propositionen (s. 23) angavs att vid tolkningen av obehörighets-
rekvisitet ledning torde kunna sökas i skaderekvisitet i sekretesslagen för att
i sak nå en nära överensstämmelse mellan tystnadsplikten för offentliga
funktionärer och enskilda. Den nu aktuella bestämmelsen har utformats med
bestämmelserna i åliggandelagen som förebild, dvs. med ett obehörighetsrekvisit,
och torde tolkas på samma sätt.
Såsom Lagrådet påtalat skall bestämmelsen kompletteras med ett tillägg om att
som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som
följer av lag eller förordning.

7 §
I paragrafen föreskrivs en anmälningsskyldighet för den som avser att bedriva
verksamhet som omfattas av Socialstyrelsens tillsyn enligt lagen. Anmälan skall
göras till Socialstyrelsen senast en månad innan verksamheten påbörjas. Det är
enbart den som inte tidigare bedriver verksamhet som skall göra anmälan. Om
verksamheten utökas skall det i regel anmälas som en väsentlig förändring enligt
9 § även om det är fråga om t.ex. ett nytt sjukhus eller en ny praktik.
Socialstyrelsen skall inte göra någon prövning av anmälan utan denna är till för
att Socialstyrelsen skall ha kännedom om de verksamheter som den har tillsyn
över. För att tillsynen skall kunna utövas från det att verksamheten påbörjas
skall anmälan ske i god tid. Att tillsynen inte får utövas förrän verksamheten
har påbörjats hindrar inte att Socialstyrelsen på förfrågan eller på eget
initiativ ger råd och stöd om hur verksamheten bör bedrivas.
Den som bedriver sådan verksamhet som omfattas av lagen (1960:409) om förbud i
vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall inte anmäla
verksamheten till Socialstyrelsen. I de fall tveksamhet råder, är det i första
hand Socialstyrelsen som avgör om styrelsens tillsyn skall omfatta verksamheten.

8 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om vilka uppgifter som generellt sett skall
finnas med i anmälan. Uppgifterna skall underlätta för Socialstyrelsen att utöva
tillsynen. Uppgifterna skall vara av den karaktären att styrelsen med hjälp av
dem kan avgöra om de mest grundläggande förutsättningarna för att kraven för en
god vård skall kunna anses uppfyllda. Anmälan i sig skall kunna ge indikationer
till Socialstyrelsen att det finns anledning till att aktivt utöva tillsynen
över just den verksamheten.
Enligt punkt 1 skall verksamhetens inriktning inom hälso- och sjukvården anges
i anmälan. Här avses om det t.ex. är allmänmedicin, ortopedi eller hjärtkirurgi
som skall utövas inom verksamheten.
Enligt punkt 2 skall det anmälas var verksamheten skall bedrivas. Det är
adressen som skall anges. När fråga är om ett större antal olika verksam-
hetsområden som bedrivs inom samma geografiska områden t.ex. ett sjukhus är det
tillräckligt att sjukhusets adress anges.
Enligt punkt 3 skall uppgift om vem som är verksamhetschef lämnas.
Verksamhetschef skall enligt föreslagen lydelse av 29 § hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) alltid finnas. Denna skall svara för verksamheten.
Socialstyrelsen kan vid behov vända sig direkt till verksamhetschefen för att
snabbt få upplysningar.
Enligt punkt 4 skall den som svarar för att anmälningsskyldigheten enligt 5 §,
s.k. Lex Maria-anmälningar, namnges. Det är inte ovanligt att den som bedriver
vården utser någon som det åvilar att fullgöra anmälningsskyldigheten. Denna
ordning har hittills gällt inom landstingen och kommunerna. Om Socialstyrelsen
vet vem som svarar för anmälningen kan kompletterande uppgifter inhämtas utan
onödiga fördröjningar vilket främjar en snabbare utredning.
Enligt punkt 5 skall anmälan innehålla uppgift om sådan verksamhet som anlitas
eller avses anlitas men som i sig själv inte utgör hälso- och
sjukvårdsverksamhet. Sådan verksamhet har anmälningsskyldighet enligt 7 § och
står under Socialstyrelsens tillsyn. Att Socialstyrelsen får kännedom om
verksamheten dels genom den egna anmälan, dels genom anlitarens uppgifter är
ingen nackdel utan en garanti för att även sällan anlitad eller udda verksamhet
kommer till styrelsens kännedom.
Enligt punkt 6 skall uppgift lämnas i anmälan om patientförsäkring tecknats
för verksamheten. Regeringen kommer inom en snar framtid att besluta om
proposition om en patientskadeförsäkring. I propositionen kommer att föreslås
att försäkringen skall vara obligatorisk för den som bedriver hälso- och
sjukvårdsverksamhet. Uppgiften kommer om förslaget följs endast att utgöra en
kontroll av att vårdgivaren fullgör sina åligganden i detta avseende.

9 §
För att Socialstyrelsen effektivt skall kunna utöva sin tillsyn är det viktigt
att den vet vilken typ av verksamhet som bedrivs och var den bedrivs. Styrelsen
måste få kännedom om verksamheten förändras eller flyttas. I paragrafen
föreskrivs därför att om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras
eller flyttas skall detta anmälas till Socialstyrelsen. Sådan anmälan skall
göras inom en månad från det att förändringen eller flyttningen är genomförd. Om
verksamheten helt läggs ned skall detta också anmälas till Socialstyrelsen. En
sådan anmälan skall göras utan dröjsmål.
Det är endast om hela verksamheten eller en väsentlig del av den förändras
eller flyttas som anmälan skall göras. Mindre förändringar som inte medför någon
förändring för tillsynsarbetet behöver inte anmälas. Vad som utgör en väsentlig
del av verksamheten beror på många faktorer och kan inte anges generellt. Det
som för en verksamhet i liten skala utgör en väsentlig förändring, t.ex. en
utökning av antalet vårdplatser, kan för en verksamhet i stor skala kanske anses
vara en mindre förändring. Att flytta en avdelning inom ett sjukhusområde kan i
regel inte anses vara en sådan flyttning som bör anmälas medan ett byte av
adress för en enmanspraktik utgör en sådan omständighet som bör anmälas. En
utökning av verksamheten genom att t.ex. ett landsting öppnar en ny vårdcentral
eller ny akutmottagning är en sådan förändring som skall anmälas.

10 §
I första stycket anges att Socialstyrelsen har rätt att på begäran få de
upplysningar, handlingar och annat material som behövs för tillsynen. Det är
t.ex. journalhandlingar som avses. Enligt 2 § andra stycket patientjournallagen
(1985:562) är journalhandlingar inte bara framställning i skrift eller bild utan
även upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast
med tekniskt hjälpmedel. Möjligheten för Socialstyrelsen att för granskning
självständigt förfoga över ett personregister på ADB-medium kräver
Datainspektionens tillstånd. Inget hindrar dock att Socialstyrelsen tillsammans
med den som bedriver verksamheten eller den vars yrkesutövning är föremål för
tillsyn går igenom innehållet i ett sådant register om det sker inom ramen för
de regler som gäller för registret. Bestämmelsen gäller såväl den som bedriver
verksamheten som den enskilde yrkesutövaren. För att Socialstyrelsen skall kunna
utöva sin tillsyn måste den också få behövliga upplysningar och material.
I andra stycket ges Socialstyrelsen rätt att förelägga den som bedriver
verksamheten eller den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att inkomma
med det som begärts. Möjligheten att förelägga bör inte användas vid andra
tillfällen än då Socialstyrelsen inte kan få begärda uppgifter på
frivillighetens väg. I föreläggandet får vite sättas ut.

11 §
I paragrafen ges Socialstyrelsen rätt att inspektera verksamheten och hälso- och
sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Den som utför inspektionen skall få
tillträde till lokaler eller andra utrymmen som används av verksamheten och
möjlighet att omhänderta handlingar, prover och annat material som rör
verksamheten. Socialstyrelsen får dock inte bereda sig tillträde till bostäder.
Det är viktigt att tillsynen även kan utövas på plats. På så sätt kan
Socialstyrelsen få en bättre uppfattning om verksamheten och också lättare och
snabbare upptäcka eventuella brister. Inspektionen får naturligtvis inte störa
verksamheten mer än nödvändigt. Eventuella omhändertagande av handlingar eller
annat får inte medföra att vården av patienterna påverkas. För att inspektionen
skall medföra så liten olägenhet som möjligt är det väsentligt att
Socialstyrelsen kan få t.ex. upplysningar om var handlingar finns eller
information om hur rutiner fungerar. Det föreskrivs därför att den vars
verksamhet eller den vars yrkesutövning inspekteras är skyldig att lämna den
hjälp som behövs vid inspektionen.

12 §
Vid inspektion enligt 11 § får biträde från polismyndighet användas. Polisens
bistånd skall avse de åtgärder som avses i 11 §, dvs. hjälp att få tillträde
till lokaler och tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material
som rör verksamheten.

13 §
Om Socialstyrelsen under tillsynsarbetet eller på annat sätt får kännedom om att
någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under
styrelsens tillsyn skall styrelsen vidta åtgärder för att rättelse skall ske.
Det kan avse bl.a. brister i anmälningsskyldigheten till Socialstyrelsen eller
de krav på hälso- och sjukvårdsverksamhet som återfinns i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763). Vilka åtgärder som kan vidtas anges i 14 - 18 §§. I
första hand skall Socialstyrelsen försöka vinna rättelse genom frivilliga
åtgärder. Om det behövs skall Socialstyrelsen göra anmälan till åtal. Det kan
vara aktuellt om någon bedriver verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan
till Socialstyrelsen (se 21 §). För närvarande återfinns motsvarande bestämmelse
i 5 § förordningen (1988:1236) med instruktion för Socialstyrelsen.

14 §
I de fall Socialstyrelsen vid sin tillsyn finner att hälso- och sjukvårdsverk-
samhet inte uppfyller kraven på god vård och missförhållandena är av betydelse
för patientsäkerheten får styrelsen förelägga den som bedriver verksamheten att
avhjälpa påtalade missförhållandena. Kravet på god vård återfinns i 2 a § hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) och gäller för all hälso- och sjukvård. God vård
innebär mer än ett skydd för patientsäkerheten. Socialstyrelsen kan inte använda
sig av möjligheten att förelägga för att få vårdgivaren att uppfylla kravet i
alla delar, utan endast i de fall det har betydelse för patientsäkerheten.
Kraven i nu aktuell paragraf på "god vård" och "av betydelse för
patientsäkerheten" innebär en lägre nivå för ingripande än den fara för
patientsäkerheten
som anges i 17 § och som kan medföra omedelbart förbud av verksamheten. I
föreläggandet får vite sättas ut.
Verksamhet som omfattas av Socialstyrelsen tillsyn enligt 3 § är inte bunden
av hälso- och sjukvårdslagen men om sådan verksamhet utgör fara för patienternas
säkerhet kan Socialstyrelsen ändå utfärda förelägganden. Föreläggandet är avsett
att användas först om åtgärder inte vidtas frivilligt av den som bedriver
vården.

15 §
Paragrafen anger vad ett föreläggande enligt 14 § skall innehålla. Det skall
innehålla uppgift om vilka åtgärder Socialstyrelsen anser nödvändiga för att
kraven på god vård skall anses vara uppfyllda eller att faran för patient-
säkerheten skall vara undanröjd. Föreläggandet skall således inte bara ange
vilka brister som finns utan även anvisning om hur dessa kan avhjälpas.
Socialstyrelsens anvisning är enbart en rekommendation. Det finns inget som
hindrar att den som bedriver verksamheten väljer ett annat sätt att avhjälpa
bristen. Det väsentliga är att bristen avhjälps.

16 §
I paragrafen ges Socialstyrelsen möjlighet att helt eller delvis förbjuda
verksamhet om den som bedriver verksamheten inte efterkommer föreläggande enligt
14 §. Endast om missförhållandena är allvarliga skall verksamheten kunna
förbjudas. Missförhållandena är allvarliga om t.ex. fara för patienternas liv,
hälsa eller personliga säkerhet kan uppkomma om inte missförhållandena åtgärdas.

17 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om förbud mot verksamhet utan föregående
föreläggande. Om fara föreligger för patienternas liv, hälsa eller personliga
säkerhet får Socialstyrelsen direkt helt eller delvis förbjuda verksamheten.
Förbudet är avsett att användas i situationer där missförhållandena är så
allvarliga att de inte kan åtgärdas.

18 §
Socialstyrelsen får tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamhet om
sannolika skäl föreligger för att verksamheten helt eller delvis kommer att
förbjudas enligt 16 eller 17 § och ett sådant beslut inte kan avvaktas.
Enligt andra stycket gäller ett interimistiskt beslut i högst sex månader men
kan om det föreligger synnerliga skäl förlängas med ytterligare sex månader.
Under förstnämnda tid skall Socialstyrelsen normalt sett kunna slutföra sin
utredning för att slutligt kunna ta ställning till om verksamheten skall
förbjudas eller den som bedriver verksamheten kunnat åtgärda missförhållandena.
Om det föreligger synnerliga skäl skall dock tiden kunna förlängas. Synnerliga
skäl kan vara att den som bedriver verksamheten gjort troligt att
missförhållandena skall avhjälpas men att
det av t.ex. praktiska skäl kan ske först efter den första sexmånaders perioden.

19 §
Paragrafen har överförts från lagen (1994:953) om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården (16 §). Tillägg har dock gjorts om att bestämmelsen även
skall omfatta återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården än legitimation.

20 §
Bestämmelserna har hämtats från lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på
hälso- och sjukvårdens område (5 § tredje och fjärde styckena). Paragrafen har
dock fått en annan utformning. Någon ändring i sak är inte avsedd.

21 §
Paragrafen innehåller bestämmelse om bötesstraff för den som underlåter att göra
föreskriven anmälan till Socialstyrelsen när ny verksamhet påbörjas eller när
tidigare verksamhet ändras eller flyttas. Det erfordras uppsåt eller oaktsamhet
för att brott skall föreligga.

22 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om straffansvar för den som fortsätter
bedriva verksamhet efter det att Socialstyrelsen förbjudit verksamheten enligt
16 - 18 §§. Den som bryter mot ett förbud kan dömas till böter eller fängelse i
högst sex månader. Det erfordras uppsåt eller oaktsamhet för att brott skall

föreligga.

23 §
Socialstyrelsens beslut skall gälla omedelbart oberoende av om det överklagas.
Socialstyrelsen kan dock besluta att det skall gälla t.ex. från en viss angiven
tidpunkt eller när beslutet har vunnit laga kraft.

24 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av Socialstyrelsens beslut.
Beslut om föreläggande och förbud får överklagas. Andra beslut av
Socialstyrelsen får inte överklagas.
Enligt 14 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar är huvudregeln
att ett beslut skall överklagas till den länsrätt inom vars län ärendet först
har prövats. Socialstyrelsen är belägen i Stockholm och de beslut som fattas
centralt skall därför överklagas till Länsrätten i Stockholms län.
Socialstyrelsen har också sex regionala tillsynsenheter och deras beslut skall
överklagas till länsrätten inom det län tillsynsenheten är belägen (jfr.
Regeringsrättens årsbok 1995 ref. 20).

I tredje stycket föreskrivs prövningstillstånd vid överklagande till kam-

marrätten.

25 §
Socialstyrelsen skall föra ett register med hjälp av automatisk databehandling
över verksamheter som anmälts enligt lagen. Ändamålet med registret skall vara
att användas i tillsynsarbetet och för forskning. Vidare skall det få användas
för framställning av statistik. Registret i sig omfattas inte av någon särskild
sekretessbestämmelse vilket innebär att uppgifterna är offentliga om inte någon
särskild sekretessbestämmelse gäller för viss uppgift.

26 §
I paragrafen anges vilka uppgifter som får tas in i registret. Det är uppgifter-
na i anmälan till Socialstyrelsen om verksamheten som får registreras. Det finns
dock utrymme för att i registret införa något mer detaljerade uppgifter, t.ex.
närmare precisering av verksamhetens omfattning och yrkesutövarnas yrkestitlar.
Härutöver får uppgift tas in om när inspektion företagits och när Socialstyrel-
sen fattat beslut angående verksamheten. Det är datum för åtgärderna som får
registreras och inte vad som framkommit vid inspektion eller innehållet i
beslutet. Vidare får registret innehålla uppgift om när anmälan enligt 5 §, s.k.
Lex Maria-anmälan, gjorts. Registret skall endast om det är särskilt påkallat
innehålla personuppgifter. I de fall t.ex. en tandläkare, en sjukgymnast eller
en läkare bedriver enskild verksamhet i form av enkelt bolag måste dock
personuppgifter registreras för att verksamheten skall kunna identifieras.
Vidare får registret innehålla uppgifter om verksamhetschefen. Det bör då endast
vara fråga om namn samt adress och telefonnummer under arbetstid.
I andra stycket anges för tydlighetens skull att registret inte får innehålla
uppgifter om enskilda patienter.

27 §
Uppgifter om när inspektion företagits, när beslut har fattats angående
verksamheten och Lex Maria-anmälningar skall gallras efter fem år eller då
anmälan görs om att verksamheten lagts ned. Det är endast aktuella uppgifter som
skall ingå i registret och nämnda uppgifter saknar i regel betydelse för
tillsynsarbetet efter viss tid. De bör därför inte belasta registret längre än
nödvändigt. Övriga uppgifter i registret skall utgå när ny uppgift inkommer
eller då anmälan görs om verksamheten lagts ned.

28 §
I paragrafen anges att regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,
Socialstyrelsen får föreskriva att anmälan skall innehålla ytterligare uppgifter
än de som är angivna i 8 §. De i 8 § angivna uppgifterna gäller för alla
verksamheter. För vissa typer av verksamheter kan det vara av stort värde för
att underlätta tillsynsarbetet att även andra uppgifter lämnas. Som exempel kan
nämnas brännskadevård där uppgift om erfarenhet och därmed kunskap om sådan vård
är av betydelse för bedömning om verksamheten uppfyller kravet på god vård. För
att ytterligare uppgifter skall få begäras erfordras att det är av särskilt
värde för tillsynen. Möjligheten att kunna begära ytterligare uppgifter är
avsedd att användas generellt för en viss typ av verksamheter. Om Socialstyrel-
sen vill ha upplysningar om en viss verksamhet bör styrelsen begära att
vårdgivaren lämnar uppgifterna enligt 10 §.

29 §
Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela
närmare föreskrifter hur Lex Maria-anmälningarna skall fullgöras.

Övergångsbestämmelser

Punkt 1 anger att lagen träder ikraft den 1 januari 1997. Stadgan (1970:88) om
enskilda vårdhem m.m. skall upphöra att gälla i och med lagens ikraftträdande.
Punkt 2 innehåller bestämmelser om förfarandet för befintliga verksamheter som
omfattas av lagen. Den som har tillstånd att bedriva verksamhet enligt stadgan
(1970:88) om enskilda vårdhem m.m. behöver dock inte vidta några åtgärder. I de
fallen har Socialstyrelsen redan kännedom om verksamheterna och i stort sett
alla de uppgifter en anmälan skall innehålla.
Punkt 3 innehåller ett bemyndigande till regeringen eller Socialstyrelsen att
meddela föreskrifter om när och hur anmälan enligt punkt 2 skall fullgöras.
Socialstyrelsen kan härigenom styra i vilken takt anmälningar skall komma in och
på så sätt även ha kontroll över registreringen. Socialstyrelsen kan t.ex. välja
att registrera verksamheterna geografiskt eller efter verksamhetsområde.
Föreskrifterna får inte innebära att anmälan görs senare än tre år efter lagens
ikraftträdande.
Punkterna 2 och 3 har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.
Punkt 4 innehåller en hänvisning till övergångsbestämmelserna till lagen om
ändring i socialtjänstlagen i fråga om vad som gäller för de vårdhem som har
tillstånd enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. och som inte
uteslutande bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Enligt bestämmelserna skall
de bestämmelser i socialtjänstlagen (1980:620) om tillstånd och tillsyn som
gäller för hem för vård och boende även gälla för hem som avsågs i
vårdhemsstadgan.

94

8.2 Förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)

2 d §
Paragrafen är ny och innehåller en bestämmelse om att där det bedrivs hälso- och
sjukvårdsverksamhet skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning
som behövs för att god vård skall kunna ges. Bestämmelsen gäller all verksamhet
oavsett om det är fråga om offentligt eller enskilt bedriven verksamhet.
Personalens antal eller kompetens, lokalernas utseende eller vilken utrustning
som behövs kan inte generellt anges utan vad som är behövligt får avgöras från
fall till fall.

Rubriken närmast efter 26 §

Rubriken är ny och anger att bestämmelserna i 27 - 33 §§ om patientansvarig
läkare, ledningsansvar, rätten att meddela föreskrifter och hälso- och
sjukvården i krig m.m. gäller all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Därtill har
nya underrubriker före 27, 28 och 31 §§ tillkommit för att närmare ange
innehållet i paragraferna.

27 §
Paragrafen har hittills innehållit bestämmelser om Socialstyrelsens tillsyn över
landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens tillsyn inom
sådan verksamhet föreslås nu införas i lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården. Istället föreslås i paragrafen en bestämmelse om när patientansvarig
läkare skall finnas. Den överensstämmer innehållsmässigt till viss del med den
gamla 13 §. Bestämmelsen är dock tillämplig på all hälso- och sjukvård oavsett
vem som bedriver verksamheten, dvs. oavsett om det är i offentlig eller enskild

regi.

28 §
I paragrafen anges att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamhet skall vara
organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av
vården samt främjar kostnadseffektivitet. Detta innebär att den som bedriver
verksamheten måste välja en ledningsform som är anpassad till verksamhetens
inriktning och omfattning. Av 29 § framgår att det alltid måste finnas en
verksamhetschef. I vissa fall kan detta vara tillräckligt inte bara med hänsyn
till verksamhetens omfattning utan även med hänsyn till verksamhetschefens
kompetens och erfarenhet. I andra fall kan det vara lämpligt att ledningen
består av ytterligare personer, t.ex. en styrelse.

29 §
I första stycket anges att det skall finnas någon som svarar för verksamheten,
en verksamhetschef. Detta gäller oavsett om verksamheten är offentlig eller
enskild och oavsett den medicinska risknivån för enheten. Det enda krav som
ställs på hur verksamheten skall ledas är att det skall finnas en chef. I övrigt
kan verksamhetens ledningsfunktion ha olika utseende. Verksamhetschefen behöver
inte tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra annan
yrkeskategori. Såsom Lagrådet påtalat skall verksamhetschefen följa vad som
överenskommit mellan honom och den som bedriver verksamheten, t.ex. genom
anställningsavtal, samt de regler som finns i lagar eller andra författningar.
Detta har, i enlighet med Lagrådets förslag, inte angetts särskilt i paragrafen.
I de fall verksamhetschefen inte har medicinsk kompetens kan han eller hon av
naturliga skäl inte heller bestämma över vården av den enskilda patienten. Inom
kommunalt bedriven verksamhet kommer den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, i
de fall de båda uppdragen inte är förenade, att vara underställd
verksamhetschefen. Vissa av hennes uppgifter är dock reglerade i HSL och
förordningen (1994:1290) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.
Av andra stycket framgår att viss verksamhet skall ledas av en chefs-
överläkare. Det är fråga om sådan verksamheter som har inslag av myn-
dighetsutövning som är förenad med medicinska eller liknande bedömningar. När
det gäller tvångsisolering enligt smittskyddslagen kan chefsöverläkarens
uppgifter utövas av någon legitimerad befattningshavare som landstinget har
förordnat. Om så har skett utövar denne verksamhetschefens uppgifter.
Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.

30 §
Enligt paragrafen skall verksamhetschefen kunna uppdra åt annan be-
fattningshavare att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. I de fall verksam-
hetschefen saknar kompetens för vissa uppgifter är det naturligt att det
ansvaret uppdras åt någon som har kompetens för uppgifterna.

31 §
I paragrafen anges att hälso- och sjukvård systematiskt och fortlöpande skall
utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det innebär att en uppföljning och
värdering av verksamhetens kvalitet och resultat skall göras. Det är inte
angivet hur kontrollen skall ske utan det får regleras genom

verkställighetsföreskrifter.

32 §
I paragrafen utökas regeringens bemyndigande att utfärda ytterligare föreskrif-
ter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och
sjukvårdens bedrivande i övrigt till att gälla all hälso- och sjukvård. Be-
stämmelsen har hittills endast avsett den av landstingen och kommunerna bedrivna
vården.

95

8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125)

I tandvårdslagen (1985:125) föreslås samma tillägg och ändringar som i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) i de paragrafer som har motsvarande innehåll.
Något förslag om reglering av ledningen eller ledningsansvaret för tandvården
lämnas dock inte. Motiveringen för föreslagna tillägg och ändringar är desamma
för tandvården som för den övriga hälso- och sjukvården.

8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1994:953)
om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården

De paragrafer som innehåller bestämmelser om Socialstyrelsens tillsyn (12 - 17
§§) förs över till lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården. För att lagen
skall vara mera sammanhängande får sista paragrafen ny paragrafrubricering (12
§). Rubriken närmast före 12 § får till följd härav en annan lydelse.

7 a §
Hälso- och sjukvårdspersonal skall rapportera till vårdgivaren om en patient i
samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för
risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Bestämmelsen är ett
komplement till 5 § lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården enligt vilken
sådana incidenter skall anmälas till Socialstyrelsen av vårdgivaren (Lex Maria-
anmälningar). Genom rapporteringsskyldigheten inom verksamheten får vårdgivaren
kännedom om händelsen och möjlighet att fullgöra sin anmälningsskyldighet.
Vårdgivaren kan naturligtvis delegera ansvaret för att anmälan görs. I
verksamhetsanmälan till Socialstyrelsen skall anges vem som svarar för Lex
Maria-anmälningarna. I de fall det finns någon särskild utsedd att svara för
anmälningsskyldigheten till Socialstyrelsen torde det vara till denna som den
interna rapporteringen skall fullgöras.
Lagrådet har påtalat att skyldigheten att rapportera gäller all personal som
har kännedom om händelsen. Lagrådet förutsätter att olägenheter som härigenom
kan uppkomma motverkas genom föreskrifter eller alllmänna råd. Regeringen
förutsätter att, i förekommande fall, arbetsgivaren utfärdar rutiner för hur
rapporteringar skall göras och finner i övrigt att tillämpningsproblem inte
torde uppkomma. Om behov uppkommer om förtydligande kan det föranleda
föreskrifter eller allmänna råd från Socialstyrelsen.

8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1994:954)
om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område

5 §
I tredje och fjärde styckena finns bestämmelser om att Socialstyrelsen i vissa
fall skall göra anmälan till åtal om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasatts
är skäligen misstänkt för att i yrkesutövning ha begått brott för vilket
fängelse är föreskrivet. Bestämmelserna har i sak överförts till 20 § lagen om
tillsyn över hälso- och sjukvården.

33 §
Ändringen är en följdändring till att bestämmelsen i 5 § har förts över till
lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården.

8.6 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620)

69 §
Stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. upphävs fr.o.m. den 1 januari 1997.
Några nya bestämmelser som särskilt avser enskilda vårdhem kommer inte att

införas.

Övergångsbestämmelserna

Punkt 1 anger att lagändringen träder i kraft den 1 januari 1997.
Punkt 2 anger att den verksamhet som omfattas eller skulle ha omfattats av
vårdhemsstadgan och som inte utgör hälso- och sjukvård skall omfattas av
socialtjänstlagen (1980:620). Socialtjänstkommittén har i sitt huvudbetänkande
Ny socialtjänstlag (SOU 1994:139) föreslagit en ny reglering av sådan
verksamhet. Betänkandet har remissbehandlats. I avvaktan på beredningen av
ärendet föreslås att sådan verksamhet som vårdhemsstadgan omfattat eller skulle
ha omfattat och som inte utgör hälso- och sjukvårdsverksamhet omfattas av 69 § i
socialtjänstlagen och därvid behandlas på samma sätt som verksamhet vid hem för
vård och boende. Detta innebär att tillstånd måste erhållas av länsstyrelsen
och att hemmen står under löpande tillsyn av socialnämnden.
Punkt 3 anger att de hem som kommer att omfattas av lagen enligt punkt 2 och
som erhållit tillstånd enligt vårdhemsstadgan inte behöver erhålla nytt
tillstånd enligt 69 § utan redan skall anses ha behövligt tillstånd. Om det
bedrivs hälso- och sjukvård vid hemmen skall även anmälan till Socialstyrelsen
göras enligt 7 § lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården.

8.7 Förslaget till lag om ändring i skollagen
(1985:1100)

14 kap. 8 §
Paragrafen innehåller bestämmelse om tillsyn över skolhälsovården. Till följd av
att tillsynen över all hälso- och sjukvård föreslås regleras i lagen om tillsyn
över hälso- och sjukvården skall paragrafen upphävas. Ändringen innebär att
tillsynsansvaret övergår till Socialstyrelsen.

8.8 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136)
om försöksverksamhet med kommunal primärvård

2 §
Paragrafen innehåller en uppräkning av vilka bestämmelser, utöver de generella,
i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) som skall gälla även för
försöksverksamheten. En del av de bestämmelser som anges föreslås upphävas.
Dessutom görs ett förtydligande av att de uppräknade bestämmelserna är de som
gäller utöver de bestämmelser som gäller all hälso- och sjukvård.

8.9 Förslaget till lag om ändring i mervärdesskattelagen
(1994:200)

3 kap. 5 §
I paragrafen anges vad som anses utgöra sjukvård enligt mervärdesskattelagen.
Det hänvisas bl.a. till stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. Eftersom
stadgan förslås upphävas i samband med lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården tillkomst föreslås att det i stället anges enskild verksamhet vid
inrättningar för sluten vård. Någon ändring i sak är inte avsedd.

8.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1974:202)
om beräkning av strafftid m.m.

4 §
Paragrafen anger inför vem en häktad får avge nöjdförklaring. Detta kan i vissa
angivna fall ske inför chefsöverläkaren. I förslaget till ändring av hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) föreslås bl.a. att chefsöverläkare i de flesta fall
skall ersättas med en verksamhetschef. Nöjdförklaring bör även kunna avges inför
denne i de fall chefsöverläkare inte finns eller någon tjänsteman som
verksamhetschefen eller, i förekommande fall, chefsöverläkaren, har förordnat.

9 §
Verksamhetschefen åläggs de uppgifter som idag åligger chefsöverläkaren. Vissa
verksamheter leds av en chefsöverläkare. I de fallen åligger
uppgifterna den sistnämnde. Detta följer av 29 § andra stycket hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).

8.11 Förslaget till lag om ändring i lagen (1985:12)
om kontroll av berusningsmedel på sjukhus

3 och 4 §§
I förslaget till ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) föreslås bl.a.
att chefsöverläkare i de flesta fall skall ersättas med en verksamhetschef. De
uppgifter som enligt lagen om kontroll av berusningsmedel ålegat
chefsöverläkaren föreslås istället åläggas verksamhetschefen.

8.12 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870)
om vård av missbrukare i vissa fall

24 och 45 §§
I förslaget till ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) föreslås bl.a.
att chefsöverläkare i de flesta fall skall ersättas med en verksamhetschef. De
uppgifter som enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall ålegat
chefsöverläkaren föreslås istället åläggas verksamhetschefen.

8.13 Förslaget till lag om ändring i lagen (1995:831)
om transplantation m.m.

12 §
I paragrafen anges vem som fattar beslut om ingrepp enligt lagen. Enligt
gällande lydelse är det chefsöverläkaren, om sådan finns, som skall fatta
beslutet. I andra fall är det den medicinskt ansvarige för verksamheten som
skall göra det. I förslaget till ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
föreslås bl.a. att chefsöverläkare i de flesta fall skall ersättas med en
verksamhetschef. Verksamhetschefen behöver inte inneha medicinsk kompetens och
får i sådana fall inte bestämma om vården av en enskild patient. I lagen anges
därför att det är den medicinskt ansvarige som fattar beslut om ingreppen eller
den läkare till vilken den medicinskt ansvarige har uppdragit att besluta. I de
fall verksamhetschefen har det medicinska ansvaret kan han eller hon naturligt-
vis fatta ett sådant beslut.
Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.

96

Sammanfattning av promemorian Förstärkt tillsyn
över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35)

Arbetsgruppen har haft i uppdrag att arbeta fram underlag och förslag till en
samlad reglering av tillsynen över hälso- och sjukvården med målsättningen att
säkerställa en god kvalitet och en hög patientsäkerhet inom all hälso- och
sjukvårdsverksamhet.
Arbetsgruppen föreslår att alla bestämmelser om tillsyn i hälso- och sjuk-
vården - såväl verksamhetstillsynen och individtillsynen - samlas i en ny lag.
Förslagen innebär sammanfattningsvis följande
- Socialstyrelsen blir tillsynsmyndighet för all hälso- och sjukvård inklusive
tandvård. Härigenom blir sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som idag saknar
tillsyn eller står under tillsyn av annan statlig myndighet underställd styrel-
sens tillsyn, t.ex. den enskilda öppna vården, skolhälsovården och sjukvård inom
kriminalvården. Endast sjukvård inom försvarsmakten undantas.
- Samma bestämmelser skall gälla för all vård, oavsett om den bedrivs i
offentlig eller enskild regi respektive i sluten eller öppen vård. Även
verksamhet som utför analyser m.m. på uppdrag av sjukvården omfattas av
tillsynen.
- En anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen införs för verksamhet som
omfattas av styrelsens tillsyn.
Väsentligare förändringar i pågående verksamhet skall också anmälas. Vidare
föreskrivs en årlig rapporteringsskyldighet som skall göra det möjligt för
Socialstyrelsen att hålla uppgifterna om verksamheten uppdaterade. Ett
offentligt databaserat register skall föras av Socialstyrelsen över de uppgifter
om verksamheten som anmäls.
- Socialstyrelsen ges utökade befogenheter i form av inspektionsrätt och rätt
att omhänderta nödvändigt material.
- Socialstyrelsen skall vidare, när det behövs, få förelägga den som bedriver
verksamhet och som inte uppfyller kraven på god vård att avhjälpa
missförhållanden. Styrelsen får förelägga vite och om missförhållandena är
allvarliga förbjuda verksamheten.
- Den som påbörjar och fortsätter verksamhet i strid med lagens bestämmelser
skall kunna fällas till ansvar.
- Krav på kvalitetskontroll införs för all hälso- och sjukvårdsverksamhet.
- De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 juli 1996. Samtidigt bör
den enskilda vårdhemsstadgan upphävas.
- I hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen införs krav för all verksamhet
att ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård
skall kunna meddelas.
Vidare skall för all enskilt bedriven vård finnas en medicinskt ansvarig
person. Med medicinskt ansvarig avses även andra legitimerade yrkesutövare än
läkare, såsom psykologer, optiker och kiropraktorer.
Följande frågor anser arbetsgruppen behöver övervägas ytterligare i annan
ordning
- Socialstyrelsens tillsyn omfattar inte verksamhet som regleras av den s.k.
kvacksalverilagen. 1994 års behörighetskommitté bör överväga om statens tillsyn
bör utvidgas att omfatta även viss sådan verksamhet.
- Skyldigheten att göra s.k. Lex Maria anmälan omfattar enligt gruppens
förslag endast legitimerad personal i sådan verksamhet som på sjukvårdens
uppdrag utför analyser m.m., framförallt vid enskilda laboratorier. Möjligheten
att utvidga ansvaret även till övrig personal behöver övervägas ytterligare.
- Behovet av att införa föreskrifter om medicinskt ansvarig person bör
övervägas även för tandvården.
- Behovet av reglering av sådan verksamhet som inte omfattas av den nya
lagstiftningen behöver skyndsamt utredas med anledning av att den enskilda
vårdhemsstadgan upphävs. Utgångspunkten skall vara de förslag som
socialtjänstkommittén lagt fram.
- Behovet av ytterligare sekretessregler för verksamhet som bedrivs enskilt
behöver också övervägas i samband med att enskilda vårdhemsstadgan upphävs.
- Det bör ankomma på Socialstyrelsen att överväga hur anmälningsskyldigheten
enligt den nya lagen skall utformas i praktiken och vad den behöver omfatta i
olika verksamheter och situationer.

109

Lagförslaget i promemorian Förstärkt tillsyn över
hälso- och sjukvården (Ds 1995:35)

2.1 Förslag till

Lag om tillsyn över hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs följande.

Allmänt

1 § Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Social-
styrelsen.
För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns särskilda

bestämmelser.

2 § Med hälso- och sjukvård förstås i denna lag sådan verksamhet som omfattas av
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125).
Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås i denna lag sådan personal som
omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården.

3 § Verksamhet som utan att utgöra hälso- och sjukvårdsverksamhet mottager
uppdrag från hälso- och sjukvården, avseende provtagning, analys eller annan
utredning som utgör led i bedömning av patients hälsotillstånd eller behandling,
står i denna verksamhet också under tillsyn av Socialstyrelsen.

4 § Socialstyrelsens tillsyn syftar till att förebygga skador och eliminera
risker i vården. Socialstyrelsen skall genom sin tillsyn stödja och granska
verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder.

5 § Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skall fortlöpande
kontrollera kvaliteten i verksamheten.

6 § Om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning inom ett
landstings eller en kommuns hälso- och sjukvård eller inom annan hälso- och
sjukvård, som en legitimerad yrkesutövare svarar för, drabbats av eller utsatts
för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom skall den som svarar för
vården snarast göra anmälan till Socialstyrelsen.
I 7 a § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
finns bestämmelser om skyldighet för personalen att rapportera till den som
svarar för vården om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas
av allvarlig skada eller sjukdom.

Anmälan av verksamhet m.m.

7 § Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Socialstyrelsens
tillsyn enligt denna lag eller att inleda ny sådan verksamhet skall anmäla detta
till Socialstyrelsen senast tre månader innan verksamheten påbörjas.

8 § Anmälan enligt 7 § skall innehålla uppgift om
1. verksamhetens inriktning,
2. verksamhetens omfattning,
3. antalet yrkesutövare och därav legitimerade sådana,
4. var verksamheten bedrivs,
5. en kontaktperson i medicinska frågor,
6. en kontaktperson i administrativa frågor,
7. vem som svarar för anmälningsskyldighet enligt 6 §,
8. verksamhet som avses i 3 § som anlitas eller avses anlitas,
9. att patientförsäkring tecknats.

9 § Om verksamhet helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas skall
detta anmälas till Socialstyrelsen inom en månad. Om verksamhet läggs ned skall
det utan dröjsmål anmälas till Socialstyrelsen.

10 § Den som bedriver verksamhet som skall anmälas enligt 7 § skall varje år
lämna rapport till Socialstyrelsen om förändringar som inte har anmälts enligt 9
§.
Rapporten skall lämnas senast tre månader efter verksamhetsårets utgång.

Socialstyrelsens befogenheter

11 § Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag och den
som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens
begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt ge
styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen behöver för sin tillsyn.
Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten eller den som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. I föreläggandet
får vite sättas ut.

12 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera
verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag och hälso- och sjukvårds-
personalens yrkesutövning. Den som utför inspektion har rätt att få tillträde
till lokaler där verksamheten bedrivs och rätt att tillfälligt omhänderta
handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet
eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid
inspektionen.

13 § Vid inspektion som avses i 12 § har den som utför inspektionen rätt att av
polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall kunna

genomföras.

Åtgärder mot hälso- och sjukvårdsverksamhet m.m.

14 § Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse
som gäller verksamhet som står under Socialstyrelsens tillsyn, skall styrelsen
vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till

åtal.

15 § Om Socialstyrelsen finner att en verksamhet inte uppfyller kraven på god
vård eller, i fall som avses i 3§, medför fara för patientsäkerheten får
styrelsen förelägga den som bedriver verksamheten att avhjälpa påtalade
missförhållanden. I föreläggandet får vite sättas ut.

16 § Ett föreläggande enligt 15 § skall innehålla uppgift om de åtgärder
Socialstyrelsen anser nödvändiga för att den bedrivna verksamheten skall anses
uppfylla kraven på god vård eller faran för patientsäkerheten vara undanröjd.

17 § Om föreläggande enligt 15 § inte följs får Socialstyrelsen, om
missförhållandena är allvarliga, helt eller delvis förbjuda verksamheten.

18 § Om fara föreligger för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i
övrigt får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis
förbjuda verksamheten.

19 § Om sannolika skäl föreligger för att verksamheten helt eller delvis kommer
att förbjudas enligt 17 eller 18 § och ett sådant beslut inte kan avvaktas får
Socialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten.
Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns
synnerliga skäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterligare sex
månader.

Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal

20 § Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplin-
påföljd, återkallelse av legitimation eller annan behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt enligt lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall
styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

21 § Socialstyrelsen skall, om inte annat följer av 33 § lagen (1994:954) om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, göra anmälan till åtal,
om den mot vilken disciplinpåföljd kan ifrågasättas är skäligen misstänkt för
att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.
Särskilda regler gäller för åtal för brott enligt 6 § lagen (1991:115) om
åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa.

Ansvar

22 § Den som påbörjar verksamhet eller i väsentlig del ändrar tidigare
verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan till Socialstyrelsen döms till

böter.

23 § Den som fortsätter bedriva verksamhet i strid med förbud enligt 17 - 19 §§
döms till böter eller fängelse i högst ett år.

Gemensamma bestämmelser

24 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag gäller omedelbart om inte annat
anges i beslutet.

25 § Ett beslut av Socialstyrelsen får överklagas till allmän förvaltnings-
domstol om beslutet gäller

1. föreläggande enligt 11 § att lämna upplysningar, handlingar eller annat
material,
2. föreläggande enligt 15 § att avhjälpa missförhållanden i verksamheten,
3. förbud att driva verksamhet enligt 17 eller 18 §§, eller
4. förbud tills vidare att driva verksamhet enligt 19 §.
Andra beslut av Socialstyrelsen enligt denna lag får inte överklagas.
Prövningstillstånd krävs för överklagande till kammarrätten.

Register

26 § Socialstyrelsen skall föra ett register med hjälp av automatisk data-
behandling över verksamheter som anmälts enligt lagen. Registret får användas
för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik. 27 § Registret
får innehålla uppgift om
1. namn eller firma och personnummer eller organisationsnummer för den som
bedriver verksamhet,
2. var verksamheten bedrivs,
3. verksamhetens inriktning,
4. verksamhetens omfattning,
5. antalet yrkesutövare och deras behörighet,
6. namn, adress och telefonnummer till kontaktpersoner i medicinska frågor,
7. namn, adress och telefonnummer till kontaktpersoner i administrativa
frågor,
8. patientförsäkring,
9. när inspektion företagits,
10. datum för Socialstyrelsens beslut angående verksamheten,
11. anmälan enligt 6 §,
12. när rapport enligt 10 § avlämnats,
13. beslut om undantag från skyldigheten att lämna rapport enligt 10 §.

28 § Uppgifter enligt 27 § punkterna 9 - 11 som har tagits in i registret skall
utgå efter fem år eller då anmälan görs om att verksamheten lagts ned. Övriga
uppgifter som har tagits i registret skall utgå när ny uppgift inkommer eller då
anmälan görs om att verksamheten lagts ned.

Bemyndiganden

29 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får
föreskriva
1. att anmälan enligt 7 § skall innehålla ytterligare uppgifter än de i 8 §
angivna,
2. att rapport enligt 10 § skall innehålla ytterligare uppgifter.

30 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får
meddela föreskrifter
1. om hur kvalitetskontroll enligt 5 § skall genomföras,
2. om hur anmälningsskyldigheten enligt 6 § skall fullgöras.

31 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får medge
undantag från skyldigheten att lämna rapport enligt 10 §.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1996 då Kungl. Maj:ts stadga (1970:88)
om enskilda vårdhem m.m. och förordningen (1982:772) om
skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården skall
upphöra att gälla.
2. Den som vid lagens ikraftträdande bedriver verksamhet som omfattas av lagen
skall anmäla detta till Socialstyrelsen inom sex månader från lagens
ikraftträdande. Detta gäller inte den som erhållit tillstånd för verksamhet
enligt Kungl. Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda vårdhem m.m.

111

2.2 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
dels att 23 § skall upphöra att gälla,
dels att 13, 27 och 28 §§ samt rubriken närmast före 27 § skall ha följande
lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse, 2 d §, och närmast före
28 § en ny rubrik av följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 d §
-------------------------------------------------------
Där det bedrivs hälso- och
sjukvård skall det finnas
den personal, de lokaler
och den utrustning som
behövs för att god vård skall
kunna meddelas.
13 §2
-------------------------------------------------------
I hälso- och sjukvården Vid enhet som avses i 14 §
skall det finnas den skall för varje patient
personal som behövs för att utses en patientansvarig
ge god vård. Vid enhet som legitimerad läkare. I
avses i 14 § skall för varje primärvården skall den läkare
patient utses en som patienten valt som sin
patientansvarig legitime- fasta läkarkontakt ha de
rad läkare. I primärvården uppgifter som en
skall den läkare som patientansvarig läkare
patienten valt som sin annars har.
fasta läkarkontakt ha de
uppgifter som en
patientansvarig läkare
annars har.
Om åliggande för hälso- och
sjukvårdspersonal och om
tillsynen över denna
personal finns särskilda
bestämmelser.

1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Enligt lydelse i prop. 1994/1995:195

112

-------------------------------------------------------
Tillsyn Enskilt bedriven hälso- och
sjukvård
27 §
-------------------------------------------------------
Socialstyrelsen har För varje enskilt
tillsynen över landstingens bedriven hälso- och
och kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet skall
sjukvård. Styrelsen skall finnas en medicinskt
därvid följa och stödja verk-ansvarig person.
samheten. Vid utövandet av
sin tillsyn har styrelsen
rätt att företa inspektio-
ner. Om verksamheten har
inslag av vård som kräver
särskild medicinsk kompe-
tens eller som kan medföra
risker för patienterna
skall den medicinskt
ansvariga personen vara
läkare med specia-
listkompetens. I en verk-
samhet där sådan vård lämnas
skall även för varje patient
finnas en patientansvarig
legitimerad läkare.
Regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande,
Socialstyrelsen skall
meddela föreskrifter om
vilken vård som omfattas av
bestämmelserna i andra

stycket.
-------------------------------------------------------
Gemensamma bestämmelser för
all
hälso- och sjukvård.
28 §
-------------------------------------------------------
Regeringen bemyndigas Regeringen får meddela
att i fråga om landstingens ytterligare föreskrifter om
och kommunernas hälso- och hälso- och sjukvård som
sjukvård meddela ytter- behövs till skydd för en-
ligare föreskrifter till skilda eller hälso- och
skydd för enskilda eller sjukvårdens bedrivande i
beträffande verksamhetens
bedrivande i övrigt. övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd
för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1996.

113

2.3 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)
dels att 13 och 16 §§ skall upphöra att gälla,
dels att rubriken närmast före 16 § skall utgå,
dels att 17 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse, 4 a § av följande
lydelse,
dels att det närmast efter 15a § skall införas en ny rubrik av lydelse
Gemensamma bestämmelser för all tandvård.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 a §
-------------------------------------------------------
Där det bedrivs
tandvårdsverksamhet skall
det finnas den personal,
de lokaler och den utrust-
ning som behövs för att god
vård skall kunna meddelas.
17 §
-------------------------------------------------------
Regeringen bemyndigas Regeringen får meddela
att i fråga om folk- ytterligare föreskrifter om
tandvården meddela ytter- tandvården som behövs till
ligare föreskrifter till skydd för enskilda eller
skydd för enskilda eller tandvårdens bedrivande i
beträffande verksamhetens
bedrivande i övrigt. övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd
för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1996.

114

2.4 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1994:953) om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården
dels att 12 - 17 §§ skall upphöra att gälla,
dels att nuvarande 18 § skall betecknas 12 §,
dels att rubriken närmast före 12 § skall lyda Ytterligare förskrifter,
dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse, 7 a §, av följande

lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 a §
-------------------------------------------------------
Den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall
rapportera till den som
svarar för vården om en
patient drabbats av eller
utsatts för risk att
drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom.

Denna lag träder ikraft den 1 juli 1996.

115

2.5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1994:954) om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs att 5 och 33 §§ lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m.
på hälso- och sjukvårdens område skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §1 Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal,
får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller fortsättas i
fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse om anmälan enligt
25 § får dock ske.
Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt
förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än
bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.

-------------------------------------------------------
Anmälan till åtal skall
ske, om den mot vilken
disciplinpåföljd ifrågasatts
är skäligen misstänkt för att
i yrkesutövningen ha begått
brott, för vilket fängelse är
föreskrivet. Särskilda
regler gäller för åtal för
brott enligt 6 § lagen
(1991:115) om åtgärder i
forsknings- eller be-
handlingssyfte med be-
fruktade ägg från människa.
Anmälan till åtal skall
göras av Socialstyrelse om
annat inte följer av 33 §.
33 §
-------------------------------------------------------
Finner ansvarsnämnden i Finner ansvarsnämnden i
ett ärende att de i 5 § ett ärende att de i 20 §
tredje stycket angivna lagen om tillsyn över hälso-
förutsättningarna för anmälanoch sjukvården angivna för-
till åtal föreligger, skall utsättningarna för anmälan
nämnden göra sådan anmälan. till åtal föreligger, skall
nämnden göra sådan anmälan.

Denna lag träder ikraft den 1 juli 1996.

1 Ändringen innebär att tredje och fjärde styckena upphävs.

116

Lagrådsremissens lagförslag

2.1 Förslag till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården

Härigenom föreskrivs följande.

Allmänt

1 § Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Social-
styrelsen.
För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns särskilda

bestämmelser.

2 § Med hälso- och sjukvård avses i denna lag sådan verksamhet som omfattas av
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125).
Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag sådan personal som omfattas
av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.
Med vårdgivare avses i denna lag fysisk eller juridisk person som bedriver
hälso- och sjukvård.

3 § Verksamhet som, utan att utgöra hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från
hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som
utgör led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i
denna verksamhet också under tillsyn av Socialstyrelsen.

4 § Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och
eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skall genom sin
tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens

åtgärder.

5 § Om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning inom hälso-
och sjukvården drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom skall vårdgivaren snarast göra anmälan till Socialstyrelsen.
I 7 a § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
finns bestämmelser om skyldighet för personalen att rapportera till vårdgivaren
om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom.

6 § Den som på grund av anställning, uppdrag eller annan liknande grund deltar
eller har deltagit i verksamhet som omfattas av denna lag får inte obehörigen
röja vad han eller hon därvid fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller
andra personliga förhållanden.
För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen
(1980:100).
För den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den
enskilda vården gäller bestämmelserna i lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården.

121

Anmälan av verksamhet m.m.

7 § Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Socialstyrelsens
tillsyn enligt denna lag skall anmäla detta till Socialstyrelsen senast en månad
innan verksamheten påbörjas.

8 § Anmälan enligt 7 § skall innehålla uppgift om
1. verksamhetens inriktning,
2. var verksamheten skall bedrivas,
3. verksamhetschefen,
4. vem som svarar för anmälningsskyldighet enligt 5 §,
5. verksamhet som avses i 3 § som anlitas eller avses anlitas,
6. att patientförsäkring tecknats.

9 § Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas skall
detta anmälas till Socialstyrelsen inom en månad efter genomförandet. Om
verksamheten läggs ned skall det utan dröjsmål anmälas till Socialstyrelsen.

Socialstyrelsens befogenheter

10 § Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag och den
som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens
begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt ge
styrelsen de upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn.
Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten eller den som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. I föreläggandet
får vite sättas ut.

11 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera
verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag och hälso- och sjukvårds-
personalens yrkesutövning. Den som utför inspektion har rätt att få tillträde
till lokaler eller andra utrymmen, dock inte bostäder, som används av
verksamheten. Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhänderta
handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet
eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid
inspektionen.

12 § Vid inspektion som avses i 11 § har den som utför inspektionen rätt att av
polismyndigheten få det biträde som behövs för att inspektionen skall kunna

genomföras.

Åtgärder mot hälso- och sjukvården m.m.

13 § Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse
som gäller verksamhet som står under Socialstyrelsens tillsyn, skall styrelsen
vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till

åtal.

14 § Om Socialstyrelsen finner att hälso- och sjukvården inte uppfyller kraven
på god vård och missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten får
styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa påtalade missförhållanden. I
föreläggandet får vite sättas ut. Detta gäller även verksamhet som avses i 3 §
om verksamheten medför fara för patientsäkerheten.

15 § Ett föreläggande enligt 14 § skall innehålla uppgift om de åtgärder
Socialstyrelsen anser nödvändiga för att verksamheten skall anses uppfylla
kraven på god vård eller faran för patientsäkerheten skall vara undanröjd.

16 § Om föreläggande enligt 14 § inte följs får Socialstyrelsen, om
missförhållandena är allvarliga, helt eller delvis förbjuda verksamheten.

17 § Om det är fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i
övrigt, får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis
förbjuda verksamheten.

18 § Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer
att förbjudas enligt 16 eller 17 § och ett sådant beslut inte kan avvaktas, får
Socialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten.
Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns
synnerliga skäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterligare sex
månader.

Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal

19 § Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplin-
påföljd, återkallelse av legitimation eller annan behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt enligt lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, skall
styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

20 § Socialstyrelsen skall, om inte annat följer av 33 § lagen (1994:954) om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, göra anmälan till åtal,
om den mot vilken disciplinpåföljd kan ifrågasättas är skäligen misstänkt för
att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.
Särskilda regler gäller för åtal för brott enligt 6 § lagen (1991:115) om
åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa.

Ansvar

21 § Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar verksamhet eller i
väsentlig del ändrar tidigare verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan
till Socialstyrelsen döms till böter.

22 § Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter bedriva verksamhet i
strid med förbud enligt 16 - 18 §§ döms till böter eller fängelse i högst sex

månader.

Gemensamma bestämmelser

23 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag gäller omedelbart om inte annat
anges i beslutet.

24 § Socialstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol om
beslutet gäller
1. föreläggande enligt 10 § att lämna upplysningar, handlingar eller annat
material,
2. föreläggande enligt 14 § att avhjälpa missförhållanden i verksamheten,
3. förbud att driva verksamhet enligt 16 eller 17 §§, eller
4. förbud tills vidare att driva verksamhet enligt 18 §.
Andra beslut av Socialstyrelsen enligt denna lag får inte överklagas.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Register

25 § Socialstyrelsen skall föra ett register med hjälp av automatisk data-
behandling över verksamheter som anmälts enligt lagen. Registret får användas
för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik.

26 § Registret får innehålla uppgift om
1. namn eller firma och personnummer eller organisationsnummer för den som
bedriver verksamheten,
2. var verksamheten bedrivs,
3. verksamhetens inriktning,
4. verksamhetens omfattning,
5. antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar,
6. namn, adress och telefonnummer till verksamhetschefen,
7. patientförsäkring,
8. när inspektion företagits,
9. datum för Socialstyrelsens beslut angående verksamheten,
10. när anmälan enligt 5 § gjorts.
Registret får inte innehålla uppgifter om enskilda patienter.

27 § Uppgifter enligt 26 § 8 - 10 som har tagits in i registret skall tas bort
efter fem år eller då verksamheten lagts ned. Övriga uppgifter som har tagits in
i registret skall tas bort när ny uppgift kommer in eller då anmälan görs om att
verksamheten lagts ned.

Bemyndiganden

28 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får, om
det är av särskild värde för tillsynen, föreskriva att anmälan enligt 7 § skall
innehålla ytterligare uppgifter än de i 8 § angivna.

29 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får
meddela föreskrifter om hur anmälningsskyldigheten enligt 5 § skall fullgöras.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997 då stadgan (1970:88) om
enskilda vårdhem m.m. upphör att gälla.
2. Den som vid lagens ikraftträdande bedriver verksamhet som omfattas av lagen
skall anmäla detta till Socialstyrelsen inom tre år från lagens ikraftträdande.
Detta gäller inte den som erhållit tillstånd för verksamhet enligt stadgan
(1970:88) om enskilda vårdhem m.m.
3. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen meddelar
föreskrifter om när och hur anmälan enligt punkt 2 skall fullgöras.
4. För den som vid lagens ikraftträdande erhållit tillstånd för verksamhet
enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. och som inte uteslutande
bedriver hälso- och sjukvård finns bestämmelser i punkt 3 av
övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620).

122

2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
dels att 13, 14 och 23 §§ skall upphöra att gälla,
dels att 28 och 29 §§ skall betecknas 32 och 33 §§,
dels att 27 och nya 32 §§ samt rubriken närmast före 27 § skall ha följande
lydelse,
dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2 d och 28 - 31 §§ av
följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 d
-------------------------------------------------------
Där det bedrivs hälso- och
sjukvård skall det finnas
den personal, de lokaler
och den utrustning som
behövs för att god vård skall
kunna ges.
-------------------------------------------------------
Tillsyn Gemensamma bestämmelser för
all hälso- och sjukvård
27 §
-------------------------------------------------------
Socialstyrelsen har Om det behövs med hänsyn
tillsynen över landstingens till patientsäkerheten
och kommunernas hälso- och skall för patienten utses
sjukvård. Styrelsen skall en patientansvarig legiti-
därvid följa och stödja verk-merad läkare.
samheten. Vid utövandet av
sin tillsyn har styrelsen
rätt att företa inspektio-
ner.
-------------------------------------------------------
28 §
Ledningen av hälso- och
sjukvården skall vara
organiserad så att den
tillgodoser hög patientsä-
kerhet och god kvalitet av
vården samt främjar

kostnadseffektivitet.
-------------------------------------------------------
29 §
Inom hälso- och sjukvården
skall det finnas någon som
svarar för verksamheten.
Denna person benämns
verksamhetschef. Verksam-
hetschefen skall, i frågor
som rör annat än diagnostik
eller vård och behandling
av enskilda patienter,
följa de riktlinjer och an-
visningar som den som
1 Lagen omtryckt 1992:567. bedriver verksam-
Senaste lydelse av
13 § 1995:835,
14 § 1995:835.

heten meddelar.
Verksamhetschefen får inte
bestämma över diagnostik
eller vård och behandling
av enskilda patienter om
han eller hon saknar
kompetens för detta.
Inom psykiatrisk
tvångsvård och vid
tvångsisolering enligt
smittskyddslagen
(1988:1472) skall
verksamhetschefens
uppgifter utövas av en
läkare med specialist-
kompetens (chefsöverläkare)
eller vid tvångsisolering
av sådan befattningshavare
som förordnats enligt 50 a §

smittskyddslagen.
-------------------------------------------------------
30 §
Verksamhetschefen får
uppdra åt sådana
befattningshavare inom
verksamheten som har till-
räcklig kompetens och
erfarenhet, att fullgöra
enskilda ledningsupp-

gifter.
-------------------------------------------------------
31 §
Hälso- och sjukvården
skall systematiskt och
fortlöpande utveckla och
säkra kvaliteten i verksam-

heten.
-------------------------------------------------------
(28 §) 32 §
Regeringen bemyndigas Regeringen får meddela
att i fråga om landstingens ytterligare föreskrifter om
och kommunernas hälso- och hälso- och sjukvård som
sjukvård meddela ytter- behövs till skydd för en-
ligare föreskrifter till skilda eller hälso- och
skydd för enskilda eller sjukvårdens bedrivande i
beträffande verksamhetens
bedrivande i övrigt. övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd
för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

123

2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)
dels att 13 § skall upphöra att gälla,
dels att 16 och 17 §§ samt rubriken närmast före 16 § skall ha följande
lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse, 4 a § av följande

lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
-------------------------------------------------------
4 a §
Där det bedrivs
tandvårdsverksamhet skall
det finnas den personal,
de lokaler och den utrust-
ning som behövs för att god
vård skall kunna ges.
-------------------------------------------------------
Tillsyn Gemensamma bestämmelser för
all tandvård
16 §
-------------------------------------------------------
Socialstyrelsen har Tandvården skall
tillsynen över systematiskt och
folktandvården. Styrelsen fortlöpande utveckla och
skall därvid följa och stödjasäkra kvaliteten i
verksamheten. Vid utövandet
av sin tillsyn har verksamheten.
styrelsen rätt att företa
inspektioner.
17 §
-------------------------------------------------------
Regeringen bemyndigas Regeringen får meddela
att i fråga om folk- ytterligare föreskrifter om
tandvården meddela ytter- tandvården som behövs till
ligare föreskrifter till skydd för enskilda eller
skydd för enskilda eller tandvårdens bedrivande i
beträffande verksamhetens
bedrivande i övrigt. övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd
för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

124

2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1994:953) om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården
dels att 12 - 17 §§ skall upphöra att gälla,
dels att nuvarande 18 § skall betecknas 12 §,
dels att rubriken närmast före 12 § skall lyda "Ytterligare förskrifter",
dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse, 7 a §, av följande

lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 a §
-------------------------------------------------------
Den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall
rapportera till den som
bedriver verksamheten om
en patient i samband med
vård, behandling eller
undersökning drabbats av
eller utsatts för risk att
drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

125

2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1994:954)
om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs att 5 och 33 §§ lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m.
på hälso- och sjukvårdens område skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §1 Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal,
får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller fortsättas i
fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse om anmälan enligt
25 § får dock ske.
Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt
förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än
bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.

-------------------------------------------------------
Anmälan till åtal skall
ske, om den mot vilken
disciplinpåföljd ifrågasatts
är skäligen misstänkt för att
i yrkesutövningen ha begått
brott, för vilket fängelse är
föreskrivet. Särskilda
regler gäller för åtal för
brott enligt 6 § lagen
(1991:115) om åtgärder i
forsknings- eller be-
handlingssyfte med be-
fruktade ägg från människa.
Anmälan till åtal skall
göras av Socialstyrelsen om
annat inte följer av 33 §.
33 §
-------------------------------------------------------
Finner ansvarsnämnden i Finner ansvarsnämnden i
ett ärende att de i 5 § ett ärende att de i 20 §
tredje stycket angivna lagen (1996:000) om
förutsättningarna för anmälantillsyn över hälso- och
till åtal föreligger, skall sjukvården angivna förutsätt-
nämnden göra sådan anmälan. ningarna för anmälan till
åtal föreligger, skall
nämnden göra sådan anmälan.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Ändringen innebär att tredje och fjärde styckena upphävs.

126

2.6 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs att 69 § socialtjänstlagen (1980:620)1 skall ha följande

lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
69 §2 Vill en enskild person eller sammanslutning inrätta ett hem för vård
eller boende, skall tillstånd sökas hos länsstyrelsen. Ett sådant hem står under
löpande tillsyn av socialnämnden i den kommun där hemmet är beläget. Nämnden har
rätt att inspektera verksamheten vid hemmet.
Vad som sägs i första stycket gäller även hem som har inrättats för vård under
en begränsad del av dygnet.
-------------------------------------------------------
Om enskilda vårdhem finns
särskilda bestämmelser.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Vad som sägs i 69 § första stycket gäller även hem som omfattades eller
skulle ha omfattats av numera upphävda stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
m.m. och som inte uteslutande bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.
3. Den som vid lagens ikraftträdande erhållit tillstånd för verksamhet enligt
stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. och som inte uteslutande bedriver
hälso- och sjukvård skall anses ha erhållit tillstånd enligt 69 §.

1 Lagen omtryckt 1988:871.
2 Senaste lydelse 1994:1571. Ändringen innebär att tredje stycket upphävs.

127

2.7 Förslag till lag om ändring i skollagen (1985:1100)

Härigenom föreskrivs att 14 kap. 8 § skollagen (1985:1100)1 skall upphöra att
gälla vid utgången av år 1996.

1 Lagen omtryckt 1991:1111.

128

2.8 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård

Härigenom föreskrivs att 2 § lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §1
-------------------------------------------------------
Följande föreskrifter i Följande föreskrifter,
hälso- och sjukvårdslagen utöver de som gäller all
(1982:763) gäller för den hälso- och sjukvård, i hälso-
som ingår i försöksverk- och sjukvårdslagen
samhet, nämligen (1982:763) gäller för den
som ingår i
13 § om personalen i försöksverksamhet, nämligen
hälso- och sjukvården och om
patientansvarig läkare
m.m.,
15 § om läkare under 15 § om läkare under
allmäntjänstgöring eller allmän-tjänstgöring eller
specialist-utbildning, specialist-utbildning,
16 § om bemyndigande för 16 § om bemyndigande för
regeringen att meddela regeringen att meddela
föreskrifter om behörighet föreskrifter om behörighet
till tjänster inom hälso- till tjänster inom hälso-
och sjukvården m.m., och sjukvården m.m.,
20 och 21 §§ om planering 20 och 21 §§ om planering
av hälso- och sjukvården och av hälso- och sjukvården och
om samverkan, om samverkan,
22 § första stycket om 22 § första stycket om
ledningen av den kommunala ledningen av den kommunala
hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvården,
26 § om vårdavgifter, 26 § om vårdavgifter.
27 § om socialstyrelsens
tillsyn,
28 § om bemyndigande att
meddela föreskrifter,
29 § om hälso- och
sjukvården i krig.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1995:845.

129

2.9 Förslag till lag om ändring i mervärdesskattelagen
(1994:200)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 5 § mervärdesskattelagen (1994:200) skall ha
följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap. 5 §1
-------------------------------------------------------
Med sjukvård förstås åtgärder Med sjukvård förstås åtgärder
för att medicinskt för att medicinskt
förebygga, utreda eller förebygga, utreda eller
behandla sjukdomar, behandla sjukdomar,
kroppsfel och skador samt kroppsfel och skador samt
vård vid barnsbörd, vård vid barnsbörd,
- om åtgärderna vidtas vid - om åtgärderna vidtas vid
sjukhus eller någon annan sjukhus eller någon annan
inrättning som drivs av det inrättning som drivs av det
allmänna eller vid in- allmänna eller, inom
rättningar som avses i 1 § enskild verksamhet, vid
stadgan (1970:88) om inrättningar för sluten vård,
enskilda vårdhem m.m., eller
eller
- om åtgärderna annars - om åtgärderna annars
vidtas av någon med särskild vidtas av någon med särskild
legitimation att utöva yrke legitimation att utöva yrke
inom sjukvården. inom sjukvården.
Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transportmedel som är
särskilt inrättade för sådana transporter.
Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1994:1798.

130

2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1974:202) om
beräkning av strafftid m.m.

Härigenom föreskrivs att 4 och 9 §§ lagen (1974:202) om beräkning av strafftid
m.m. skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §1
-------------------------------------------------------
Den som är häktad får avge Den som är häktad får avge
nöjdförklaring inför chefen nöjdförklaring inför chefen
för det häkte där han är för det häkte där han är
intagen eller, om han är intagen eller, om han är
intagen i kriminalvårds- intagen i kriminalvårds-
anstalt, inför chefen för anstalt, inför chefen för
anstalten eller inför någon anstalten eller inför någon
annan tjänsteman där som har annan tjänsteman där som har
förordnats att ta emot sådan förordnats att ta emot sådan
förklaring. Om den häktade ärförklaring. Om den häktade är
intagen på en sådan enhet intagen på en sådan enhet
som avses i 6 § första som avses i 6 § första
stycket andra meningen stycket andra meningen
lagen (1991:1129) om lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård eller rättspsykiatrisk vård eller
i 5 § lagen (1991:1137) om i 5 § lagen (1991:1137) om
rättspsykiatrisk rättspsykiatrisk
undersökning, får han avge undersökning, får han avge
nöjdförklaring inför nöjdförklaring inför
chefsöverläkaren eller någon chefsöverläkaren,
annan läkare som denne har verksamhetschefen eller
förordnat. inför någon annan tjänsteman
som har förordnats att ta
emot sådan förklaring.
Nöjdförklaring som avses i första stycket gäller endast om den som mottager
förklaringen har tillgång till domen eller rättens bevis om målets utgång,
såvitt rör den dömde (domsbevis), samt den dömde haft betänketid till andra
dagen efter den då domen avkunnades för honom vid rätten eller på annat sätt
delgavs honom. Den dömde skall om möjligt beredas tillfälle att under
betänketiden samråda med sin försvarare.
Den som får taga emot nöjdförklaring enligt första stycket skall så snart det
kan ske erinra den dömde om hans rätt att avge nöjdförklaring samt upplysa den
dömde om när och hur det kan ske. Det åligger honom vidare att den dag, då
nöjdförklaring först kan avges, efterhöra om den dömde vill avge sådan
förklaring.

9 §2

-------------------------------------------------------
Är den som skall undergå Är den som skall undergå
fängelse häktad, fängelse häktad,
omhändertagen enligt omhändertagen enligt
28 kap. 11 § tredje stycket 28 kap. 11 § tredje stycket
brottsbalken eller intagen brottsbalken eller intagen
i kriminalvårdsanstalt för i kriminalvårdsanstalt för
att undergå påföljd i annat att undergå påföljd i annat
mål när domen får verkställas,mål när domen får verkställas,
skall kriminalvårdsanstal- skall kriminalvårdsanstal-
ten eller häktet där han är ten eller häktet där han är
intagen intagen

1 Senaste lydelse
1991:1145.
2 Senaste lydelse omedelbart befordra domen
1991:1145. till verkställighet. Om han
omedelbart befordra domen är intagen på en sådan enhet
till verkställighet. Om han som avses i 5 § lagen
är intagen på en sådan enhet (1991:1137) om rättspsykia-
som avses i 5 § lagen trisk undersökning, är det i
(1991:1137) om rättspsykia- stället verksamhetschefen
trisk undersökning, är det i som skall göra det.
stället chefsöverläkaren som
skall göra det.
Förvaras den som är häktad i målet ej i kriminalvårdsanstalt, skall han för
verkställighet förpassas till sådan anstalt.
Är den dömde häktad i annat mål när domen får verkställas och förvaras han ej
i kriminalvårdsanstalt, får verkställigheten påbörjas där han förvaras.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

131

2.11 Förslag till lag om ändring i lagen (1985:12) om
kontroll av berusningsmedel på sjukhus

Härigenom föreskrivs att 3 och 4 §§ lagen (1985:12) om kontroll av
berusningsmedel på sjukhus skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §1
-------------------------------------------------------
Chefsöverläkaren får ställa Verksamhetschefen får
följande villkor för att ta ställa följande villkor för
in någon på sjukhuset för vårdatt ta in någon på sjukhuset
för missbruk av för vård för missbruk av
beroendeframkallande beroendeframkallande
medel, om det behövs för att medel, om det behövs för att
hindra att patienten har hindra att patienten har
tillgång till sådana medel tillgång till sådana medel
eller föremål som anges i eller föremål som anges i
2 §. De villkor som avses är 2 §. De villkor som avses är
krav på krav på
1. att patienten 1. att patienten
underkastar sig underkastar sig
kroppsvisitation eller kroppsvisitation eller
ytlig ytlig
kroppsbesiktning, kroppsbesiktning,
2. att patienten medger 2. att patienten medger
undersökning av vad han undersökning av vad han
innehar eller får sig innehar eller får sig
tillsänt.
tillsänt.
4 §2

Sådana berusningsmedel och föremål som anges i 2 § får omhändertas
1. om de påträffas hos en intagen,
2. om en intagen får dem sig tillsända, eller
3. om de påträffas utan att det finns någon känd ägare till dem.

-------------------------------------------------------
Chefsöverläkaren skall låta Verksamhetschefen skall
förstöra eller försälja den låta förstöra eller försälja
omhändertagna egendomen den omhändertagna egendomen
enligt bestämmelserna om enligt bestämmelserna om
beslagtagen egendom i 2 § 1 beslagtagen egendom i 2 § 1
första stycket lagen första stycket lagen
(1958:205) om förverkande (1958:205) om förverkande
av alkoholhaltiga drycker av alkoholhaltiga drycker
m.m.
m.m.
Belopp som erhållits vid försäljningen skall tillfalla staten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1990:605.
2 Senaste lydelse 1990:605.

132

2.12 Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall

Härigenom föreskrivs att 24 och 45 §§ lagen (1988:870) om vård av missbrukare
i vissa fall skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
24 §1 Vården skall inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är
uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt.
Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han beredas
tillfälle till sådan vård.

-------------------------------------------------------
Chefsöverläkaren vid den Verksamhetschefen för den
sjukhusenhet där sjukhusenhet där
missbrukaren vårdas skall missbrukaren vårdas skall
se till att socialnämnden se till att socialnämnden
eller den som förestår vårdeneller den som förestår vården
vid LVM-hemmet genast vid LVM-hemmet genast
underrättas, om underrättas, om
missbrukaren önskar lämna missbrukaren önskar lämna
eller redan har lämnat eller redan har lämnat
sjukhuset. Chefsöverläkaren sjukhuset.
får besluta att Verksamhetschefen får
missbrukaren skall hindras besluta att missbrukaren
att lämna sjukhuset under skall hindras att lämna
den tid som behövs för att sjukhuset under den tid
säkerställa att missbrukaren som behövs för att säkerställa
kan föras över till ett att missbrukaren kan föras
LVM-hem. över till ett LVM-hem.
45 §2 Polismyndigheten skall lämna biträde för att
1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en missbrukare till en
beslutad läkarundersökning,
2. på begäran av socialnämnden föra den som skall beredas vård eller som är
omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem eller sjukhus,

-------------------------------------------------------
3. på begäran av 3. på begäran av
chefsöverläkaren i fall som verksamhetschefen i fall
avses i 24 § tredje stycket som avses i 24 § tredje
föra den som skall beredas stycket föra den som skall
vård eller som är omedelbart beredas vård eller som är
omhändertagen enligt denna omedelbart omhändertagen
lag till ett LVM-hem, samt enligt denna lag till ett
LVM-hem, samt
4. på begäran av den som förestår vården vid ett LVM-hem
efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som
vårdas där med stöd av denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

1 Senaste lydelse 1990:606.
2 Senaste lydelse 1994:96.

133

2.13 Förslag till lag om ändring i lagen (1995:831) om
transplantation m.m.

Härigenom föreskrivs att 12 § lagen (1995:831) om transplantation m.m. skall
ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
12 §
-------------------------------------------------------
Beslut om ingrepp enligt Beslut om ingrepp enligt
denna lag fattas vid sådana denna lag fattas av den
enheter läkare som är medicinskt
som avses i 14 § hälso- och ansvarig för verksamheten
sjukvårdslagen (1982:763) eller den till vilken den
av chefsöverläkaren eller medicinskt ansvarige
den till vilken läkaren har uppdragit att
chefsöverläkaren enligt besluta. Sådant beslut får
andra stycket nämnda inte fattas av en läkare
paragraf uppdragit att som ansvarar för vården av
besluta och vid andra den person till vilken en
enheter av den läkare som är transplantation skall ske
medicinskt ansvarig för eller som skall använda det
verksamheten. Sådant beslut biologiska materialet för
får inte fattas av en läkare annat medicinskt ändamål.
som ansvarar för vården av Beslut om användning av
den person till vilken en fostervävnad från aborterat
transplantation skall ske foster för transplantation
eller som skall använda det eller annat medicinskt
biologiska materialet för ändamål får inte fattas av en
annat medicinskt ändamål. läkare som utför aborten
Beslut om användning av eller bestämmer tid och
fostervävnad från aborterat metod för denna.
foster för transplantation
eller annat medicinskt
ändamål får inte fattas av en
läkare som utför aborten
eller bestämmer tid och
metod för denna.
Att vissa beslut enligt denna lag inte får fattas utan Socialstyrelsens
tillstånd föreskrivs i 8, 9 och 11 §§.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att
annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare får fullgöra uppgifter som läkare
har enligt denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

134

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1996-02-28

Närvarande: f.d. regeringsrådet Bertil Voss, justitierådet Johan Munck,
regeringsrådet Karl-Ingvar Rundqvist.

Enligt en lagrådsremiss den 8 februari 1996 (Socialdepartementet) har regeringen
beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om tillsyn över hälso-
och sjukvården, m. fl.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn
Marie Jönsson.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården

5 §
Paragrafen behandlar s.k. Lex Maria anmälningar. Som framhålls i lag-
rådsremissens allmänna motiv (avsnitt 6.5.2.) är dessa sedan länge en av de
viktigaste informationskällorna till stöd för arbetet med förbättrad patient-
säkerhet och kvalitet i vården. Förslaget att denna anmälningsskyldighet
regleras i lag i stället för i förordning är enligt Lagrådets mening ägnad att
understryka betydelsen av att Socialstyrelsen får tillgång till sådan
information.
Anmälningsskyldigheten gäller enligt förslaget vårdgivare, dvs. den som
bedriver hälso- och sjukvård. Därmed undantas de som att utan bedriva sådan vård
tar emot uppdrag för hälso-och sjukvården avseende provtagning, analys eller
annan utredning som utgör led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller
behandling. En sådan uppdragstagare står enligt förslagets 3 § dock under
Socialstyrelsens tillsyn.
Socialstyrelsen har i sitt yttrande över promemorian Förstärkt tillsyn över
hälso- och sjukvården ansett att anmälningsskyldigheten bör omfatta även
verksamhet som avses i 3 §. I lagrådsremissen har inte Socialstyrelsens
synpunkter bemötts eller på annat sätt kommenterats. Lagrådet vill i den frågan
framhålla följande.
Genom att ansvaret för att anmälan görs läggs på vårdgivaren med skyldighet
för denne att enligt 8 § 4 ange vem som svarar för anmälningsskyldigheten
undanröjs den osäkerhet som på vissa håll lär ha rått om vem som är an-
mälningsskyldig. En patient kan emellertid drabbas av eller utsättas för risk
att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom till följd av åtgärd eller
underlåtenhet vid sådan provtagning, analys eller annan utredning som avses i 3
§. Det kan mycket väl tänkas att vårdgivaren inte har kännedom om detta. Han har
t.ex. ingen anledning att misstänka att en laboratorieanalys är felaktig. Om så
är fallet, kan det visserligen i normalfallet förutsättas att laboratoriet
underrättar vårdgivaren om felet. Erfarenheterna ger dock vid handen att
vårdgivaren inte alltid kan räkna med att få en sådan underrättelse. Enligt
Lagrådets mening bör därför i lagen anges en skyldighet för den som bedriver
sådan verksamhet som avses i 3 § att ofördröjligen underrätta vårdgivaren om
förhållande som har inträffat i verksamheten och som är av det slaget att an-
mälan bör göras till Socialstyrelsen.
Lagrådet föreslår att 5 § första stycket kompletteras med följande:

"Har en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig
skada eller sjukdom genom sådan verksamhet som avses i 3 §, skall den som
bedriver verksamheten utan dröjsmål underrätta vårdgivaren."

6 §
I första stycket föreskrivs tystnadsplikt för annan personal inom enskild hälso-
och sjukvård än sådan som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.
Tystnadsplikten innebär förbud att obehörigen röja i verksamheten erhållna
uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden.
Bestämmelsen har enligt författningskommentaren utformats med 8 och 9 §§ lagen
(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården som förebild.
Regleringen i den lagen skiljer sig emellertid från den nu föreslagna därigenom
att den också upptar en bestämmelse om att det inte anses som obehörigt röjande
att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Denna
bestämmelse överfördes vid åliggandelagens tillkomst oförändrad från lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Den motiverades
när den infördes i sistnämnda lag med att det av lagtexten borde uttryckligen
framgå att en uppgiftsskyldighet i en författning, dock inte av lägre dignitet
än förordning, bryter tystnadsplikten (prop. 1980/81:28 s. 23). Vidare framhölls
i motiven att en föreskrift från en myndighet om uppgiftsskyldighet, som inte
hade stöd i lag eller förordning, således inte bryter tystnadsplikten;
uppgiftslämnande på grund av en föreskrift från en myndighet kunde dock vara
behörigt på annan grund än en i lag eller förordning föreskriven konkret
uppgiftsskyldighet. Som exempel nämndes uppgifter till en tillsynsmyndighet när
uppgiften behövdes för tillsynen (a. prop. s. 28).
Såvitt Lagrådet kan finna föreligger det inte skäl att i den nu föreslagna
lagen utforma tystnadspliktsregleringen i angivet hänseende annorlunda än vad
som skett i åliggandelagen och dess föregångare. Lagrådet förordar att
paragrafen kompletteras i enlighet härmed.

Övergångsbestämmelser

Enligt punkterna 2 och 3 föreligger, med visst undantag, anmälningsskyldighet
för den som vid lagens ikraftträdande bedriver verksamhet som omfattas av lagen.
Anmälaren ges enligt punkt 2 en tidsfrist om tre år, vilken emellertid genom
föreskrift enligt punkt 3 kan begränsas. Syftet med punkt 3 är enligt
författningskommentaren bl.a. att Socialstyrelsen skall kunna styra i vilken
takt anmälningar skall komma in. Anmälaren skall således inte ha rätt att alltid
utnyttja hela treårsfristen. Innebörden av punkterna 2 och 3 skulle enligt
Lagrådets mening komma till klarare uttryck, om de ges följande lydelse:

"2. Den som vid lagens ikraftträdande bedriver verksamhet som omfattas av
lagen skall anmäla det till Socialstyrelsen. Detta gäller inte den som
erhållit tillstånd för verksamhet enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
m.m.
3. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen meddelar
föreskrifter om när och hur anmälan enligt punkt 2 skall fullgöras. Sådan
föreskrift får inte innebära att anmälan får göras senare än tre år efter
lagens ikraftträdande."

Förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)

28 §
Paragrafen avses vara tillämplig på all hälso- och sjukvård, oavsett om den
bedrivs i offentlig eller enskild regi. Även med denna utgångspunkt får det
anses vara motiverat att det föreskrivs att ledningen av hälso- och sjukvård
skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god
kvalitet av vården, låt vara att föreskriften knappast får någon egentlig
innebörd för helt små enheter inom den enskilda hälso- och sjukvården,
exempelvis en sådan som består av endast en privatpraktiserande läkare. Med
hänsyn bl.a till att paragrafen skall gälla för privata företag oberoende av om
verksamheten till någon del erhåller bidrag eller annars finansieras genom det
allmänna, ter det sig däremot omotiverat att i lag meddela en föreskrift om att
ledningen skall vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.
Lagrådet förordar att den delen av paragrafen utgår.

29 §
I första styckets tredje mening anges att verksamhetschefen skall, i frågor som
rör annat än diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter, följa
de riktlinjer och anvisningar som den som bedriver verksamheten meddelar. Denna
föreskrift ter sig enligt Lagrådets mening överflödig och snarast ägnad att
vålla problem. Verksamhetschefens lydnadsplikt i förhållande till vårdgivaren
följer av vad som kan ha bestämts i anställningsavtalet och av anställ-
ningsförhållandet i övrigt liksom, i det fall vårdgivaren är ett aktiebolag och
verksamhetschefen verkställande direktör, av aktiebolagslagstiftningen. Lagrådet
förordar att meningen utgår.
I fjärde meningen av stycket anges att verksamhetschefen inte får bestämma
över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter, om han eller
hon saknar kompetens för detta. Lämpligen bör här samma uttryckssätt användas
som det som har begagnats i 30 § och som har förebild i andra stycket av
nuvarande 14 §, vilket innebär att krav bör ställas såväl på tillräcklig
kompetens som på tillräcklig erfarenhet.
Med hänvisning till det anförda och med vissa redaktionella justeringar i
övrigt - som bl.a. innebär att även andra meningen föreslås utgå såsom obehövlig
- kan första stycket av paragrafen erhålla följande lydelse:

"Inom hälso och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten
(verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller
vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har
tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta."

Förslaget till lag om ändring i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

7 a §
Såsom paragrafen är utformad åligger rapporteringsskyldigheten envar inom hälso-
och sjukvårdspersonalen som känner till att patientskada eller risk för
patientskada har inträffat. Om någon av dem har rapporterat händelsen till
vårdgivaren, är det uppenbarligen inte nödvändigt att också de övriga gör det. Å
andra sidan får det naturligtvis inte förekomma att ingen rapporterar, därför
att var och en förlitar sig på att någon annan har gjort det. Lagrådet
förutsätter att olägenheter av detta slag kan motverkas genom föreskrifter som
utfärdas med stöd av bemyndigandet i nuvarande 18 § (enligt förslaget 12 §)
eller genom allmänna råd.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1995:831) om
transplantation m.m.

12 §
Förslaget innebär att bestämmelsen i första stycket, som anger vem som är
behörig att besluta om ingrepp enligt transplantationslagen, anpassas till de
föreslagna ändringarna i hälso- och sjukvårdslagens reglering av
ledningsansvaret. Mot bakgrund av att den som enligt den nya lydelsen av 29 §
hälso- och sjukvårdslagen skall svara för en hälso- och sjukvårdsverksamhet inte
behöver ha medicinsk kompetens föreslås i remissen att lagtexten ändras så att
den som är ansvarig för verksamheten i medicinskt hänseende blir behörig att
besluta i fråga om transplantationsingrepp, med möjlighet för denne att uppdra
åt annan att fatta sådana beslut.
Den föreslagna anpassningen innebär en saklig skillnad i förhållande till
nuvarande lydelse bl.a. genom att den formella möjligheten för den medicinskt
ansvarige läkaren att delegera beslutsfattandet till annan än en läkare blir
obegränsad. Enligt tredje stycket i paragrafen bemyndigas emellertid regeringen
eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om att
även annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare får fullgöra uppgifter som
läkare har enligt lagen. Bemyndiganderegeln har tillkommit med beaktande framför
allt av att det finns vissa verksamheter som berörs av lagen - t.ex. blodgivning
- för vilka annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare kan vara ansvarig.
Sådant ansvar

140

har därvid ansetts böra inbegripa behörighet att besluta om enklare ingrepp (jfr
prop. 1994/95:148 s. 86).
Eftersom det således har befunnits motiverat med en speciell bemyn-
diganderegel, som sannolikt kommer att följas av kompletterande bestämmelser på
förordnings- eller föreskriftsnivå, när det gäller att föra över uppgiften att
inom vissa verksamheter besluta om ingrepp till annan än läkare, synes det inte
konsekvent att nu öppna generell möjlighet för medicinskt ansvariga läkare att
delegera beslutsfattandet i fråga om ingrepp till annan hälso- och sjuk-
vårdspersonal. Något behov av en så vidsträckt delegationsmöjlighet har inte
heller åberopats i lagstiftningsärendet. Lagrådet förordar med hänsyn till det
anförda att den föreslagna lagtexten i första stycket kompletteras - enklast
genom infogande av ordet "läkare" - så att det framgår att beslut om ingrepp kan
fattas, förutom av den för verksamheten medicinskt ansvarige läkaren, av den
läkare till vilken den medicinskt ansvarige har uppdragit att besluta om sådant
ingrepp.

Övriga lagförslag

Förslagen lämnas utan erinran.

141

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 7 mars 1996

Närvarande: statsrådet Hjelm-Wallén, ordförande, och statsråden Hellström,
Peterson, Thalén, Freivalds, Persson, Tham, Blomberg, Hedborg, Andersson,
Winberg, Uusmann, Nygren, Ulvskog, Lindh, Johansson

Föredragande: statsrådet Ingela Thalén

Regeringen beslutar proposition 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och
sjukvården.

145

Rättsdatablad

-------------------------------------------------------
Författningsrubrik Bestämmelser som Celexnummer för
inför, ändrar, upp- bakomliggande
häver eller upp- EG-
repar ett regler
normgiv-
ningsbemyndigande

-------------------------------------------------------
Lagen om tillsyn 28, 29 §§, övergångs-
över hälso- och bestämmelse punkt
sjukvården 3
-------------------------------------------------------

Hälso- och 32 §
sjukvårdslagen
(1982:763)
-------------------------------------------------------

Tandvårdslagen 17 §
(1985:125

146