Prop.
1995/96:119
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 21 december 1995
Ingvar Carlsson
Ingela Thalén
(Socialdepartementet)
I propositionen läggs fram forslag om en reformering av ersättnings-
systemet för vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen). Inriktningen är att
det ändrade systemet skall träda i kraft den 1 november 1996. Ersätt-
ningen för vuxentandvård skall då kunna lämnas enligt två parallella
ersättningssystem, dels ett system med s.k. premietandvård, dels nu-
varande system med tandvård enligt åtgärdstaxa. Gemensamt för de båda
systemen skall finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Totalt sett utformas
systemen så att de skall förhålla sig neutrala till varandra vad gäller
standard på vården och det ekonomiska stödet från försäkringen.
Varje vårdgivare föreslås få rätt att välja mellan att tillämpa ettdera av
eller båda systemen. Patienten får också rätt att välja mellan systemen.
De nuvarande begränsningarna för anslutning till försäkringen föreslås
bli avskaffade, men tandvårdsersättning skall inte lämnas för vård som
ges av tandläkare eller tandhygienister som fyllt 65 år. För redan an-
slutna tandläkare skall dock vissa övergångsbestämmelser gälla. Vård-
givarbegreppet föreslås bli ändrat så att som vårdgivare räknas, förutom
de offentliga tandvårdsinstitutionema, en enskild näringsidkare, ett bolag
eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet och som
är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäk-
ringskassan.
Systemet med premietandvård innebär att försäkringskassan till vård-
givaren lämnar en av regeringen beslutad fast årlig ersättning för varje
patient som omfattas av systemet. Denna ersättning skall variera med
hänsyn till patientens ålder. Patienten betalar en fast årlig avgift (premie)
1 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
som vårdgivaren bestämmer storleken på. Vårdgivaren skall dock vara
skyldig att för patienten och försäkringskassan redovisa de premieklasser
och belopp som avses bli tillämpade.
I den nya lagen om premietandvård regleras förhållandet mellan vård-
givare och patient. Ett avtal om premietandvård, som närmast är att
betrakta som ett serviceavtal, skall vara skriftligt och gälla tills vidare.
Normalt sett får avtalet sägas upp av patienten tidigast ett år efter att det
ingåtts. I vissa angivna situationer får avtalet sägas upp tidigare eller
med omedelbar verkan. Vårdgivaren kan säga upp ett ingånget avtal vid
särskilda omständigheter.
Ändringarna i tandvårdslagen innebär bl.a. en precisering av lands-
tingets ansvar för att det finns tillräckliga resurser för patienter med
behov av särskilda tandvårdinsatser och för att patientgrupper med behov
av särskilt stöd erbjuds tandvård.
Det reformerade systemet innehåller olika förslag om stöd till särskilda
patientgrupper. För särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett led i
en sjukdomsbehandling under en begränsad tid föreslås bestämmelserna
om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gälla. För
patienter, som på grund av sjukdom eller funktionshinder har ett lång-
varigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov och på grund härav får be-
tydande merkostnader för sin tandvård föreslås att en förhöjd årlig för-
säkringsersättning skall kunna ges inom premietandvården och att pa-
tientavgiften i motsvarande grad skall kunna reduceras om åtgärdstaxa
tillämpas.
I övrigt innehåller propositionen samtliga förslag och bedömningar som
ligger till grund för det reformerade ersättningssystemets utformning.
Bland annat redovisas i vilka avseenden den nuvarande åtgärdstaxan bör
revideras samt vilka ersättningsnivåer som avses gälla.
Den nuvarande taxan för specialisttandvård anpassas till de principer
som föreslagits för allmäntandvårdens taxa och bör tills vidare tillämpas
av alla specialisttandläkare. Vissa privata specialisttandläkare bör dock
även fortsättningsvis ha rätt till förhöjd taxa.
Ett antal olika åtgärder aviseras också i syfte att väsentligt förbättra
förutsättningarna för konkurrens inom tandvården. De administrativa och
ekonomiska effekterna av tandvårdsreformen behandlas utförligt för
berörda intressenter.
Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdoms-
tandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta
ut avgift för vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odonto-
logisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Prop. 1995/96:119
Prop. 1995/96:119
1 Förslag till riksdagsbeslut ...........................5
2 Lagtext........................................5
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring .............................5
2.2 Förslag till lag om premietandvård .................9
2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) . . 13
2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbets-
skadeförsäkring.............................. 15
2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med
bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande
av enskilda tandtekniska laboratorier............... 16
3 Ärendet och dess beredning......................... 17
4 Grundprinciper i det nya ersättningssystemet.............20
4.1 Val av nytt ersättningssystem ....................20
4.2 Premietandvård..............................29
4.3 Särskilt högkostnadsskydd ......................46
4.4 Reviderad åtgärdstaxa .........................48
4.5 Stöd till särskilda patientgrupper..................53
4.5.1 Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjuk-
domsbehandling under en begränsad tid .........53
4.5.2 Långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till
följd av sjukdom eller funktionshinder..........55
4.5.3 Lagfäst ansvar för landstingen ...............58
4.5.4 Socialstyrelsens tillsynsansvar................60
4.6 Specialisttandvård ............................60
4.7 Konkurrensfrågor ............................65
4.8 Patientens skyddsnät ..........................70
5 Reglering av vissa frågor ..........................75
5.1 Rätt till ersättning för tandvård...................75
5.2 Anmälan om anslutning och upphörande med verksamhet 78
5.3 Återkrävs- och sanktionsregler ...................79
5.4 Regler om överklagande........................81
5.5 Tandtekniskt arbete och material..................81
5.6 Uppföljning och utvärdering.....................85
6 Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska
effekter.......................................89
6.1 Reformens genomförande.......................89
6.2 Administrativa effekter.........................91
6.3 Ekonomiska effekter ..........................95
7 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården............ 101
8 Författningskommentar........................... 102
8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring ........................... 102
8.2 Förslaget till lag om premietandvård .............. 106
8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 117
8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring......................... 118
8.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705)
med bemyndigande att meddela föreskrifter om god-
kännande av enskilda tandtekniska laboratorier ....... 119
Bilaga 1 Tandvården i dag - några bakgrundsfakta......... 120
1 Tandhälsans utveckling.................... 120
2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling . . 120
3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling ....... 122
4 Patientens kostnader för tandvård............. 125
5 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa .... 127
6 Privattandläkares anslutning till försäkringen ..... 128
7 Resultat av försöksverksamhet med fast försäkrings-
ersättning per patient...................... 130
Bilaga 2 Lagförslag remitterat den 19 april 1995 .......... 135
Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag .................. 137
Bilaga 4 Lagrådets yttrande......................... 148
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den
21 december 1995 ................................. 164
Rättsdatablad..................................... 165
Prop. 1995/96:119
Prop. 1995/96:119
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om premietandvård,
3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,
5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att
meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labo-
ratorier.
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring1
dels att punkterna 7 - 12 i övergångsbestämmelserna till lagen
(1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,
dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och
3 b §§ samt 20 kap. 4 a och 13 b §§, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
2 kap.
Ersättning för tandvård utges om
vården meddelas vid folktand-
vårdsklinik, odontologisk fakultet
eller annars genom det allmännas
försorg eller lämnas av tandläka-
re, som är uppförd på en av den
allmänna försäkringskassan upp-
rättad förteckning. Ersättning mZ-
ges enligt grunder som regeringen
Ersättning för tandvård lämnas,
om vården ges vid en folktand-
vårdsklinik, en odontologisk fakul-
tet eller annars genom det allmän-
nas försorg. Ersättning lämnas
också, om vården ges hos en en-
skild näringsidkare, ett bolag eller
en annan juridisk person, under
förutsättning att vårdgivaren är
1 Lagen omtryckt 1982:120.
Senaste lydelse av
punkt 7 1975:1156
punkt 8 1975:1156
punkt 9 1985:1072
punkt 10 1975:1156.
2 Senaste lydelse 1994:746.
Nuvarande lydelse
efter förslag av riksförsäkrings-
verket fastställer för högst två år i
sänder.
Vad som sägs i första stycket
gäller inte ersättning för tandvård
åt försäkrad som inte fyller minst
tjugo år under det år då vården
inleds. Om avgiftsfri tandvård åt
sådan försäkrad föreskrivs i tand-
vårdslagen (1985:125).
Föreslagen lydelse
uppförd på en förteckning som
upprättats av den allmänna för-
säkringskassan.
För att bli uppförd på en för-
teckning enligt första stycket skall
vårdgivaren antingen själv vara
legitimerad tandläkare eller legiti-
merad tandhygienist eller ha till-
gång till en eller flera legitimera-
de tandläkare eller legitimerade
tandhygienister. Vidare krävs att
vårdgivaren har F-skattesedel.
Ersättning lämnas enligt grunder
som regeringen fastställer efter
förslag av Riksförsäkringsverket.
Ersättningen kan avse antingen
tandvård enligt en åtgärdstaxa
eller tandvård enligt lagen
(1996:000) om pr em ietandvård.
Ersättning lämnas endast om
tandvården utförts av en legitime-
rad tandläkare eller legitimerad
tandhygienist som inte har fyllt 65
år.
Ersättning lämnas inte för tand-
vård åt en försäkrad som fyller
högst 19 år under det år då
vården ges. Om avgiftsfri tand-
vård åt en sådan försäkrad före-
skrivs i tandvårdslagen (1985:125).
3a§ .
En vårdgivare som avser att ge
tandvård i enskild verksamhet mot
ersättning enligt denna lag skall
skriftligen anmäla detta till den
försäkringskassa inom vars om-
råde verksamheten skall bedrivas.
Om vårdgivaren uppfyller de krav
som anges i 3 § andra stycket,
skall försäkringskassan föra upp
vårdgivaren på den förteckning
som avses i 3 § första stycket.
3 b §
Om en vårdgivare som har förts
upp på förteckningen hos en för-
säkringskassa avser att upphöra
med sin verksamhet eller att flytta
verksamheten till en annan försäk-
ringskassas område eller av
någon annan anledning vill föras
av från förteckningen, skall vård-
Prop. 1995/96:119
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
givaren anmäla detta till försäk-
ringskassan senast tre månader i
förväg.
En vårdgivare som har upphört
att ge tandvård i enskild verksam-
het eller flyttat sin verksamhet
från försäkringskassans område
eller som inte längre uppfyller de
krav som anges i 3 § andra styck-
et skall föras av från förteckning-
en genom beslut av kassan. Det-
samma gäller om vårdgivaren inte
har påbörjat verksamheten senast
sex månader efter anmälan enligt
3 a §.
20 kap.
4 a §
Om en vårdgivare har fått tand-
vår ds er sättning som avses i 2 kap.
3 § med ett för högt belopp, får
försäkringskassan kräva tillbaka
det belopp som felaktigt har be-
talats ut. Försäkringskassan får i
ett sådant fall i stället räkna av
beloppet från en fordran som
vårdgivaren har på tandvårdser-
sättning.
Försäkringskassan får sätta ned
den samlade tandvårdsersättning
som en vårdgivare begär för viss
tid till ett skäligt belopp, om det
begärda beloppet kan antas vara
för högt och ersättningen inte kan
beräknas tillförlitligt på grundval
av vårdgivarens uppgifter.
13 b §
I ärenden enligt 4 a § samt
2 kap. 3 a och 3 b §§ gäller be-
stämmelserna i 10-13 §§ om
omprövning och ändring av en
försäkringskassas beslut samt om
överklagande av en försäkrings-
kassas, Riksförsäkringsverkets och
en domstols beslut.
Prop. 1995/96:119
1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har
påbörjats före ikraftträdandet.
3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 §
första stycket som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre
bestämmelser.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en
förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan
kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på
begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare
enligt lagrummet i dess nya lydelse. Har tandläkaren blivit uppförd på
förteckningen för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan
den tiden gått till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om
han eller hon senast ett år efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel.
5. Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av
denna lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65
års ålder har rätt till ersättningen trots den begränsning som gäller enligt
2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till dess ett år har förflutit efter
ikraftträdandet.
Prop. 1995/96:119
Härigenom föreskrivs följande.
Prop. 1995/96:119
1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt
behandlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggan-
de åtgärder och behövlig tandvård i övrigt.
2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första
stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall svara
för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt
som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande.
Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) som betalas
av patienten till vårdgivaren. Premien liksom övriga villkor för vården
skall regleras i ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten.
3 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda
en patient ett avtal om premietandvård, om inga särskilda skäl talar mot
detta. Innan vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal skall dock
patienten gå igenom behövlig tandvård mot betalning av patientavgift
enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381)
om allmän försäkring , om vårdgivaren kräver det.
4 § Vårdgivaren beslutar om premieklasser och om premiens storlek
inom varje klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår
eller, under det första verksamhetsåret, för en tid om minst resten av
kalenderåret. Beslutet skall lämnas till försäkringskassan innan det får
börja tillämpas.
Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till
patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Pre-
mien skall uppgå till ett skäligt belopp.
En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt
första stycket.
5 § En patient skall kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om
villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. Om beskedet inte
leder till ett sådant avtal gäller dock bestämmelserna i den åtgärdstaxa
som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän för-
säkring.
6 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 7 §, att
patienten mot betalning av premien skall fä sådana undersökningar och
annan tandvård, inbegripet tandtekniska arbeten och material, som krävs
för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat. Detta gäller även om tandvården har utförts
av någon annan än den vårdgivare med vilken patienten har ingått av- Prop. 1995/96:119
talet, under förutsättning att patienten har anvisats eller remitterats till
den andra vårdgivaren.
Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kost-
nader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan till
vilken patienten har anvisats eller remitterats, i den utsträckning kost-
naderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
7 § Bestämmelserna i 6 § gäller inte tandvård till följd av arbetsskada
enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, personskada enligt
lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på grund av
olycksfall.
8 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från
ett avtalat tandvårdsbesök, får vårdgivaren ta ut en skälig avgift av pa-
tienten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer.
9 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills
vidare.
10 § 1 ett avtal om premietandvård skall anges
1. den legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienist som
vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken,
2. den premieklass som patienten placerats i,
3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla
för patienten,
4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod,
och
5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa.
11 § Om en vårdgivare vill ändra de särskilda villkoren i ett gällande
avtal om premietandvård, skall vårdgivaren skriftligen underrätta patien-
ten om detta. En ändring av villkor som avses i 10 § 2 eller 3 kan gälla
tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. En ändring av något
annat villkor får gälla med omedelbar verkan, när förhållandena påkallar
det.
12 § Patienten får säga upp ett avtal om premietandvård när som helst,
dock tidigast elva månader efter det att avtalet ingåtts. Har vårdgivaren
lämnat en underrättelse enligt 11 §, får patienten dock alltid säga upp
avtalet inom en månad efter det att underrättelsen har mottagits.
I fall som avses i första stycket upphör avtalet att gälla en månad efter
dagen för uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsägningen.
Patienten får vidare säga upp avtalet med omedelbar verkan, om
1. vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter
enligt denna lag eller enligt avtalet,
2. patienten flyttar från orten,
10
3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte Prop. 1995/96:119
oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller
4. det annars finns särskilda skäl.
13 § Vårdgivaren får säga upp ett avtal om premietandvård med omedel-
bar verkan, om
1. patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter en-
ligt denna lag eller enligt avtalet,
2. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig ut-
sträckning är förhindrad att utöva den, eller
3. det annars finns särskilda skäl.
Vårdgivaren får inte säga upp avtalet i andra fall än som anges i första
stycket.
14 § En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett
avtal har upphört att gälla.
En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast
tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatientema om detta.
15 § En vårdgivare skall efter avtalstiden, utan kostnad för patienten,
vidta sådana åtgärder som behövs för att göra om eller komplettera tand-
vård som har utförts under avtalstiden, om behovet av åtgärden beror på
vårdgivaren. Även i övrigt skall vårdgivaren efter avtalstiden, utan kost-
nad för patienten, ge sådan tandvård som borde ha utförts under avtals-
tiden.
Vårdgivarens skyldighet enligt första stycket faller bort när två år har
förflutit efter det att avtalet upphörde att gälla.
16 § Upphör ett avtal om premietandvård att gälla under ett avtalsår på
grund av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för och får patienten
hos en annan vårdgivare sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha
utförts under den resterande delen av avtalsåret, skall försäkringskassan
ersätta den andra vårdgivaren för vårdkostnaden. Ersättningen skall inne-
fatta även patientens merkostnad.
17 § Om en åtgärd som avses i 15 § utförs av en annan vårdgivare än
den som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall försäkrings-
kassan stå för hela ersättningen till den andra vårdgivaren. Ersättningen
lämnas enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen
(1962:381) om allmän försäkring.
18 § En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning
av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §.
Utför vårdgivaren behandling utan förhandsprövning, lämnas ersättning
endast om det finns särskilda skäl.
19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § får försäkringskassan från
den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten kräva
skälig del av den premie som patienten har betalat till vårdgivaren.
11
I fråga om återkrav av ersättning som har betalats till vårdgivaren från Prop. 1995/96:119
den allmänna försäkringen finns bestämmelser i 20 kap. 4 a § första
stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.
20 § Om krav enligt 19 § första stycket inte täcker hela kostnaden för
sådan behandling som avses i 16 eller 17 §, skall den vårdgivare som
patienten hade ingått ett avtal med svara gentemot försäkringskassan för
den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen
(1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall.
21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från
försäkringskassan i fråga om skyldigheten att erbjuda premietandvård
(3 §), vårdgivarens skyldigheter (6, 7 och 15 §§) eller avtalets fortbe-
stånd (12 och 13 §§).
Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan
vid allmän domstol.
22 § Frågor enligt 18-21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars
område vårdgivaren har sin verksamhet.
23 § Försäkringskassans beslut enligt 18-20 §§ får överklagas hos all-
män förvaltningsdomstol.
I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap.
10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och
ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en
försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i
övrigt.
Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas.
Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
12
Härigenom föreskrivs att 4, 8 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125)
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §
Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som
annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga
kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för be-
handlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlings-
perioden skall patienten upplysas
ändringen.
Landstingskommunen skall
planera tandvården med utgångs-
punkt i befolkningens behov av
tandvård.
Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av annan än
landstingskommunen.
15
Tandvård som avses i 7 § första
stycket 1 skall vara avgiftsfri för
patienten. Uppkommer kostnad
med anledning av att en sådan
patient uteblivit från ett avtalat
tandvårdsbesök, får avgift tas ut
av patienten enligt grunder som
landstinget bestämmer.
om detta och om anledningen till
Om den som utför tandvården
har avtal med patienten om tand-
vård enligt lagen (1996:000) om
premietandvård, skall patienten
upplysas i de fall den valda be-
handlingen medför kostnader ut-
över premien om hur stor denna
kostnad kan beräknas bli. Patien-
ten skall få denna upplysning in-
nan behandlingen påbörjas.
§
Landstinget skall planera tand-
vården med utgångspunkt i befolk-
ningens behov av tandvård.
Landstinget skall se till att det
finns tillräckliga resurser för pa-
tienter med behov av särskilda
tandvårds insatser och att patient-
grupper med behov av särskilt
stöd erbjuds tandvård.
Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av någon
annan än landstinget.
a §'
Tandvård som avses i 7 § 1
skall vara avgiftsfri för patienten.
Uppkommer kostnader med anled-
ning av att patienten uteblivit från
ett avtalat tandvårdsbesök, får av-
gift tas ut av patienten enligt
grunder som landstinget be-
stämmer. Landstinget får också ta
ut avgift, om patienten på begäran
ges tandvård som inte är nödvän-
dig för att uppnå ett från odonto-
1 Senaste lydelse 1994:743.
13
Nuvarande lydelse
Av patienter som får tandvård
som avses i 7 § första stycket 2
och 3 får landstinget ta ut
vårdavgifter enligt grunder som
landstinget bestämmer, om inte
något annat är särskilt föreskrivet.
Vid oralkirurgisk behandling
och undersökningar för sådan be-
handling som ges vid en specia-
listtandpoliklinik eller motsvaran-
de och som inte ersätts till någon
del enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring gäller be-
stämmelserna om vårdavgifter i
den öppna vården enligt hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763).
Föreslagen lydelse
logisk synpunkt funktionellt och
utseendemässigt godtagbart resul-
tat.
Av patienter som får tandvård
som avses i 7 § 2 och 3 får lands-
tinget ta ut vårdavgifter enligt
grunder som landstinget bestäm-
mer, om inte något annat är sär-
skilt föreskrivet.
Vid särskilda tandvårdsinsatser
som behövs som ett led i en sjuk-
doms behandling under en begrän-
sad tid gäller bestämmelserna om
vårdavgifter enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), om
tandvårdsinsatserna inte ersätts
till någon del enligt lagen
(1962:381) om allmän försäkring.
Prop. 1995/96:119
1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
2. För oralkirurgisk behandling som har påbörjats före ikraftträdandet
gäller äldre föreskrifter.
14
Prop. 1995/96:119
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskade-
försäkring1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
3 kap.
9 §
Ersättning för tandvård enligt
3 § utges under förutsättning att
tandvården lämnas inom den
offentliga vården eller av tand-
läkare som är ansluten till sjukför-
säkringen enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring.
Ersättning för tandvård enligt
3 § ges under förutsättning att
tandvården lämnas inom den
offentliga vården eller av en vård-
givare som är ansluten till sjukför-
säkringen enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring.
Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
' Lagen omtryckt 1993:357.
15
Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att
meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labora-
torier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998.
16
Prop. 1995/96:119
Utredningsarbete och remissbehandling
I budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:100 bil. 6)
aviserades en översyn av tandvårdsförsäkringen. Skälen till detta angavs
vara att kostnaderna under senare år ökat mer än beräknat och att
tandhälsan blivit allt bättre för en övervägande del av befolkningen. Det
angavs också att kostnadsökningen hade många orsaker av vilka den
prestationsinriktade taxan sannolikt var en. Vidare konstaterades att ett
flertal åtgärder under de senaste åren vidtagits av regeringen och Riks-
försäkringsverket (RFV) samtidigt som mer långsiktiga och övergripande
förändringar i tandvårdsförsäkringen diskuterats och övervägts.
Föredragande statsrådet anförde att försöksverksamheter med stöd av
riksdagens godkännande hade inletts inom folktandvården i Kristianstads
läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting samt Göteborgs
kommun för att pågå under en tid av längst tre år i syfte att pröva olika
system med ett fast ersättningsbelopp från försäkringen per individ som
omfattas av försöket.
Sammanfattningsvis framhöll föredragande statsrådet det angelägna i
att arbetet med att utforma en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa
som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation inte
vilade i avvaktan på resultaten från försöksverksamheterna. Han ansåg
därför att detta arbete måste intensifieras och avsåg att på lämpligt sätt
låta utreda frågan under år 1992.
Mot den bakgrunden påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet
ett arbete vilket utmynnade i en promemoria som kom att läggas till
grund för det översynsarbete som påbörjades i september 1992. Pro-
memorian innehöll en bakgrund till behovet av en förändring av ersätt-
ningssystemet för tandvård och angav målen för ett nytt sådant system.
Vidare angavs översynens huvudsakliga inriktning, formerna för arbetet
och hur utredningen borde bedrivas. Ett antal referens- eller arbets-
grupper med olika inriktning och representation föreslogs bli knutna till
utredningen.
Utredningen, som arbetade under benämningen Översyn av tandvårds-
försäkringen (ÖTF), bedrev sitt arbete enligt riktlinjerna i den prome-
morian.
ÖTF avlämnade våren 1993 sin huvudrapport Premietandvård - en
effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18). En kompletterande rapport
Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper,
Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades sommaren
1993. Huvudrapporten remissbehandlades, medan den kompletterande
rapporten sändes till närmast berörda myndigheter och organisationer för
eventuella synpunkter. En förteckning över remissinstanserna samt en
sammanställning över remissyttranden resp, synpunkter finns tillgängliga
i ärendet hos Socialdepartementet (S93/2579/F resp. S93/6191/F).
17
2 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
Tidigare riksdagsbehandling
I januari 1994 överlämnade den dåvarande regeringen till riksdagen
propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvård (prop.
1993/94:93). Propositionens förslag om riktlinjer för det förändrade er-
sättningssystemet överensstämde i huvudsak med vad utredningen före-
slagit. Två parallella ersättningssystem föreslogs, premietandvård och
tandvård mot ersättning enligt åtgärdstaxa. Därvid skulle enligt proposi-
tionen såväl patienter som vårdgivare kunna välja system. Premietand-
vården avsågs bygga på avtal mellan patient och vårdgivare. Vårdgiva-
ren skulle ha rätt att själv bestämma storleken på patientavgifterna (pre-
miema). Åtgärdstaxan avsågs utgöra en reviderad version av den gällan-
de tandvårdstaxan, med i huvudsak statligt reglerade arvoden och pa-
tientavgifter. För båda systemen skulle finnas ett gemensamt särskilt
högkostnadsskydd.
Riksdagen beslutade att godkänna de i propositionen föreslagna riktlin-
jerna (bet. 1993/94:SfU10, rskr. 1993/94:203).
Regeringen överlämnade därefter till riksdagen prop. 1993/94:221.
Propositionen innehöll förslag till lagändringar och ytterligare redovis-
ning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs bli
genomfört på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt.
Socialförsäkringsutskottet föreslog att riksdagen skulle upphäva be-
slutet om godkännande av riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU 18) mot bak-
grund av den kritik som framförts mot förslaget av bl.a. Lagrådet, vars
yttrande utskottet inhämtade, och med anledning av att utskottet inte
ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärdes i utskottets betänkande
1993/94:SfU10. Utskottet ansåg att regeringen borde återkomma med ett
nytt förslag om ersättning för vuxentandvård.
Utskottet framhöll bl.a. att det i likhet med Lagrådet kunde förutse att
det kan uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten
om de ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat. Det var där-
för enligt utskottet inte tillfredsställande att förhållandet mellan vård-
givare och patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna
blir hänvisade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga be-
stämmelserna om avtal och köp. Patienterna, som i annat än undantags-
fall själva saknar tillräckliga kunskaper för att bedöma om den vård de
får är den rätta eller tillräcklig, kommer under sådana förhållanden i ett
starkt underläge gentemot sina avtalsparter, vårdgivarna. Mot bakgrund
inte minst av de olika lagstiftningsåtgärder som samhällsutvecklingen
framtvingat för att stärka konsumentskyddet ansåg utskottet det vara
olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som
hade lagts fram och antagits utan någon lagstiftning som reglerar ett så
annorlunda system.
Vid behandlingen av betänkandet beslutade riksdagen att återförvisa
ärendet till utskottet. I Socialförsäkringsutskottets betänkande
1993/94:SfU28 hemställde utskottet ånyo att riksdagen skulle besluta i
enlighet med hemställan i betänkandet 1993/94:SfU18. Den 10 juni 1994
beslutade riksdagen i enlighet med utskottets hemställan (rskr.
1993/94:452).
Prop. 1995/96:119
18
Riksdagen fann det dock, liksom utskottet, angeläget att de redan be- Prop. 1995/96:119
slutade besparingarna för budgetåret 1994/95 om ca 600 miljoner kronor
skulle genomföras.
Samordningsdelegationen för tandvårdsreformen
För att genomföra vissa av förslagen i propositionen Förändrat ersätt-
ningssystem för tandvård (prop. 1993/94:93) beslutade regeringen i
januari 1994 om direktiv för den i propositionen aviserade samordnings-
delegationen. Delegationens uppgift var att verka för samordning av
genomförandet av förändringen av ersättningssystemet för vuxentandvård
samt att följa utvecklingen och effekterna av reformen (dir. 1994:6).
Samordningsdelegationen för tandvårdsreformen (DelTa) inledde sitt
arbete i april 1994. Som en följd av riksdagens beslut att upphäva sitt
godkännande av riktlinjepropositionen återkallade regeringen DelTas
uppdrag. DelTas slutrapport avlämnades i juli 1994. Resultatet av arbetet
har tagits till vara i den fortsatta beredningen.
Fortsatt departemental beredning
Det fortsatta arbetet med ett förändrat ersättningssystem har skett inom
Socialdepartementet med inriktning på att komplettera det tidigare rege-
ringsförslaget i enlighet med riksdagens önskemål. Mot bakgrund av vad
socialförsäkringsutskottet och Lagrådet anförde har ett utredningsarbete
bedrivits för att klargöra det avtalsmässiga förhållandet mellan vård-
givare och patient i premietandvården och hur detta skall regleras. Ett
förslag till lagreglering av förhållandet mellan vårdgivare och patient har
utarbetats och remissbehandlats våren 1995. Det lagförslag som ingick i
den remitterade promemorian återfinns i bilaga 2. En förteckning över
remissinstanserna samt en sammanställning över remissyttranden resp,
synpunkter finns tillgängliga i ärendet hos Socialdepartementet
(S95/2096/F). Remissyttrandena kommenteras i avsnitt 4.2 Premietand-
vård. I det lagförslag som nu läggs fram har betydande omarbetningar
gjorts av det remitterade förslaget.
Vidare har arbete bedrivits dels för att närmare belysa de särskilda
patientgruppernas situation och avgränsning, dels för att anpassa taxan
för vissa privata specialister till den föreslagna allmäntandvårdstaxans
principer. Ett fördjupat underlag för kostnadsberäkningar har tagits fram
i samarbete med RFV, Kalmar läns landsting och Göteborgs och Bohus
läns landsting. Ätgärdstaxans och högkostnadsskyddets utformning har
vidarebearbetats. Resultat från försöksverksamheterna med alternativa
ersättningssystem har inhämtats och redovisas i bilaga 1 Tandvården i
dag - några bakgrundsfakta, avsnitt 7.
Lagrådet
Regeringen beslutade den 9 november 1995 att inhämta Lagrådets ytt-
rande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande över
förslagen finns i bilaga 4. Lagrådet har anfört bl.a. att det remitterade Prop. 1995/96:119
förslaget föranleder åtskilliga invändningar men att det tänkta systemet
också har vissa fördelar och att det inte är Lagrådets sak att bedöma
huruvida fördelarna med systemet överväger nackdelarna. Om systemet
skall genomföras anser Lagrådet emellertid att de föreslagna lagreglerna
bör ändras på en rad punkter bl.a. för att bestämmelserna skall bli tyd-
ligare och systemet något mindre komplicerat. Regeringen har i allt
väsentligt följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa redaktionella änd-
ringar gjorts i lagtexterna. Vi återkommer till Lagrådets synpunkter dels
i avsnittet 4.2 Premietandvård under rubriken Tvistelösning, dels i för-
fattningskommentaren.
Tandhälsans utveckling och patientens kostnader för tandvård
Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kun-
skapsutvecklingen har inte minst under det senaste årtiondet varit be-
tydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som utvecklingen
av nya behandlingsmetoder och tekniker, t.ex. implantatprotetik. Kvali-
teten vid diagnostik och behandling av patienterna är hög.
De flesta människor i Sverige besöker tandvården regelbundet. Den
s.k. Jönköpingsundersökningen visar att ca 90 % av befolkningen be-
söker tandläkare minst vartannat år (1993).
Tandhälsan bland såväl barn och ungdomar som vuxna har förbättrats
väsentligt under de senaste årtiondena. För vissa mindre grupper, t.ex.
invandrare och flyktingar, funktionshindrade och långvarigt sjuka per-
soner, finns dock ett relativt stort vårdbehov.
I högre åldersgrupper har patienterna redan fått fyllningar och kronor
m.m. utförda, vilket leder till ett successivt behov av att göra om och
reparera dessa. Men även i dessa grupper minskar medeltalet rekonstruk-
tioner och förväntas minska än mer i framtiden.
Det finns dock vissa varningssignaler. Om man studerar 20-åringamas
tandstatus och jämför utvecklingen mellan åren 1983 och 1993 kan man
konstatera att munhygienen har försämrats under perioden och att tand-
köttet numera oftare är inflammerat. Detta skulle kunna innebära en
framtida försämring av tandhälsan. Den goda tandhälsa som i dag finns
hos många är inte given för all framtid. Den måste ständigt underhållas.
(Se i övrigt bilaga 1).
De flesta människor i dag har små eller måttliga behov av tandvård
och några fä har mycket stora behov.
Ca hälften av patienterna hade år 1993 totala vårdkostnader (beräknat
som summan av försäkringsersättning och patientavgift) på högst 500 kr.
Ca 60 % av patienterna hade vårdkostnader på högst 1 000 kr. Några få
20
procent av patienterna hade vårdkostnader över 7 000 kr. Det är sällan Prop. 1995/96:119
samma patient som återkommer år efter år med mycket höga kostnader
(se i övrigt bilaga 1).
Betydelsen av utformningen av ersättningssystemet för effektiviteten i
tandvården
Hur ersättningssystemet utformas påverkar inte bara vad patienten eller
forsäkringen betalar for vården utan påverkar också patientens och vård-
givarens beteende. Det kan därför ha stor betydelse för kvaliteten och
effektiviteten i vården. Dessa faktorer påverkas även av en rad andra
förhållanden, t.ex. vilken utbildning olika personalkategorier har.
Det gäller att bedöma vilket eller vilka ersättningssystem som har mest
fördelar och minst nackdelar i en viss situation. Detta förändras över
tiden.
Inom all vård gäller i första hand att ge vårdgivaren rätt incitament.
Patienten är ofta i ett underläge när det gäller att bedöma vilken vård
han eller hon behöver och vad den borde kosta. Det är särskilt svårt för
patienten att bedöma vilken av flera alternativa behandlingar som bör
leda till den största förbättringen på sikt.
Det är heller inte möjligt att åstadkomma en effektiv vård genom ett
omfattande kontrollsystem från tandvårdsförsäkringens eller statens sida.
En god effektivitet måste bygga på att det finns drivkraften för detta på
"klinikgolvet" hos de personalkategorier som samverkar kring och med
patienten for en god tandhälsa.
För- och nackdelar med dagens ersättningssystem
Huvudprinciperna i dagens ersättningssystem för vuxentandvård bygger
i stort sett på det arvodessystem som användes innan tandvårdsförsäk-
ringen infördes. Det bygger huvudsakligen på ersättning for utförd pres-
tation, dvs. efter de åtgärder som utförs. Det är ett ersättningssystem
som fungerar bra i ett läge med stora otillfredsställda vårdbehov och
brist på tandvårdspersonal då det finns förutsättningar for en hög pro-
duktivitet, vilket innebär att de åtgärder som utförs, utförs "på rätt sätt",
dvs. med minsta möjliga resursinsats. Eftersom det måste ske en priori-
tering av insatserna kan det resultera i att även effektiviteten blir till-
fredsställande, dvs. att "rätt åtgärder" utförs "på rätt sätt" och "vid rätt
tidpunkt". Det förutsätter dock att det finns tillräckliga kunskaper hos
vårdpersonalen om effekterna av olika åtgärder för diagnostik och be-
handling och kostnaderna for dessa åtgärder.
När tandvårdsförsäkringen infördes i Sverige fanns stora otillfredställda
vårdbehov och tandvårdsresursema var knappa. Det var naturligt att
införa ett prestationsrelaterat ersättningssystem. Risken för överbehand-
ling var mycket liten i det läge som då rådde med långa köer till tand-
läkare. Behandlingsbehoven var sådana att andra personalgrupper endast
i begränsad utsträckning självständigt kunde utföra de behandlingsinsat-
ser som krävdes.
21
I dag måste det prestationsrelaterade ersättningssystemet bedömas mot
bakgrund av vilka effekter det ger eller kan ge på vårdgivarnas beteende
som situationen är nu. Ett system med ersättning efter prestation påver-
kar den totala mängden tandvård som ges. Om det finns ett för stort
utbud av tandvårdsresurser har vårdgivaren drivkrafter att skapa en ökad
konsumtion av tandvård. Det finns således en viss risk för överkonsum-
tion.
Om ersättningen inte är åtgärdsneutral, dvs. ger samma ersättning oav-
sett vilken åtgärd som utförs, kan den dessutom påverka vårdens inrikt-
ning. Erfarenheterna i Sverige hittills visar att det är svårt att upprätt-
hålla åtgärdsneutraliteten. Några år efter tandvårdsförsäkringens införan-
de visade det sig att protetiska åtgärder, genom metodutveckling och
rationalisering, kunde utföras betydligt billigare än inledningsvis. Pro-
tetiska åtgärder blev på så sätt lönsammare än annan vård och neutralite-
ten upprätthölls inte. Även om neutraliteten återupprättas kommer den
att vara temporär.
I Storbritannien har utbetalningarna inom det nationella försäkrings-
systemet studerats. Det har visat sig att om ersättningen för en viss typ
av åtgärd blir sämre i förhållande till ersättningen för andra åtgärder så
minskar volymen av den åtgärden och tvärtom.
Ett prestationsrelaterat ersättningssystem innehåller i sig inga drivkraf-
ter för att öka kvaliteten i vården. Det innehåller ingen belöning för att
en fyllning håller i tio år i stället för i fem.
Om en hög effektivitet i tandvården även skall bygga på att patienten
kan göra så rationella val som möjligt medför ett åtgärdsrelaterat ersätt-
ningssystem vissa svårigheter. Patienten har t.ex. svårt att jämföra kost-
naden mellan olika vårdgivare när han eller hon inte vet vilken kom-
bination av åtgärder som kan bli aktuell hos var och en av dem. Patien-
ten är dessutom mest intresserad av vad det kostar honom eller henne att
behålla en god munhälsa över en längre tid, inte vad olika behandlingar
eller behandlingsomgångar kostar i sig. De stora besparingarna för pa-
tienten ligger inte i att lagningen eller kronan eller bron görs på ett mer
eller mindre kostnadsbesparande sätt utan att de inte behöver göras alls.
Om åtgärderna behöver utföras har patienten intresse av att de görs med
en teknik som håller så länge som möjligt och är vävnadsvänlig. Detta
stimuleras inte av ett åtgärds- och prestationsrelaterat system.
Dagens ersättningssystem påverkar beteendet hos vårdgivare och pa-
tienter även på andra sätt. Kostnaderna för tandvård vid mer omfattande
och kostnadskrävande behandlingar bärs till stor del av en tredje part,
staten. Det finns i dessa fall starka drivkrafter för vårdgivaren att välja
så många och så omfattande behandlingar som möjligt. Patienten har av
flera skäl svårt att bedöma hur motiverad och nödvändig en föreslagen
behandlingsåtgärd är. Patienten och vårdgivaren kommer överens om
behandlingen, medan kostnaden vid omfattande behandlingar till stor del
i dag betalas av det allmänna. Genom att de som beslutar om behand-
lingsalternativ inte har några direkta drivkrafter för att ta kostnadshänsyn
tenderar ofta kostnaden att bli hög. Detta förhållande är så att säga in-
byggt i ersättningssystemet och fungerar på samma sätt i sjukvården och
andra verksamheter.
Prop. 1995/96:119
22
Dessa tendenser förstärks genom de privata tilläggsförsäkringar som i Prop. 1995/96:119
dag erbjuds. Patienten betalar en årlig avgift och erhåller därefter all
vård, även mycket kostnadskrävande sådan, över en viss kostnadsnivå
utan att behöva betala ytterligare för vården. Vid vårdtillfället finns över
huvud taget inga drivkrafter för vårdgivaren eller patienten att vara åter-
hållsamma eftersom staten och försäkringsbolaget står för hela den till-
kommande kostnaden.
Ett prestationsrelaterat ersättningssystem med "mängdrabatt" och själv-
risk kan få till följd att patienterna väntar för länge med sina hälsokon-
troller, vilket kan motverka en god tandhälsa och samhällsekonomisk
effektivitet på sikt.
Sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har situationen inom
svensk tandvård och det svenska samhället förändrats i mycket stor ut-
sträckning. Det är mot denna bakgrund man skall se de senaste årens
arbete med att förändra försäkringens utformning.
Förutsättningar för det framtida ersättningsystemet
Tandvårdsförsäkringen bör enligt vår mening även i framtiden omfatta
alla vuxna medborgare som omfattas av socialförsäkringssystemet. Sam-
hället har ett fortsatt tydligt yttersta ansvar för att alla medborgare har
möjligheter att uppnå en god tandhälsa. Vi tror att det är viktigt att även
de medborgare som har egna ekonomiska och andra möjligheter att lösa
sina tandvårdsbehov, t.ex. genom privata försäkringar, omfattas av
samhällets trygghetssystem för att i framtiden vara villiga att bidra till
den gemensamma finansieringen av samhällsutgifterna. Det innebär lika
litet som för sjukvården i övrigt ett krav på omfattande ekonomiska
subventioner även för små vårdbehov, men att vårdbehoven i de lägen
där den enskilde skulle drabbas av stora utgifter kan tillgodoses till en
rimlig kostnad för den enskilde.
Ett givet krav på ett framtida ersättningssystem är att det skall inne-
hålla tydliga drivkrafter att bibehålla tandhälsan hos befolkningen. In-
grepp i tänderna skapar nya vårdbehov i framtiden. Fyllningen som går
sönder kräver en ny och större fyllning.
Ersättningssystemet skall således gynna förebyggande insatser och en
regelbunden kontakt med tandvården som är avpassad efter varje patients
individuella förutsättningar. Det gäller både patienter som har en god
munhälsa och de patienter som av olika skäl, t.ex. fysiskt nedsatt funk-
tion, har en sämre tandhälsa.
För patienter med stora vårdbehov skall ersättningssystemet också
skydda patienterna mot mycket höga behandlingskostnader.
Ersättningssystemet bör utformas så att det inbjuder vårdgivaren att ge
patienten rätt insatser av rätt kvalitet, vid rätt tidpunkt och till rätt kost-
nad.
Patientens egna kunskaper och möjligheter att påverka den egna tand-
hälsan bör tillvaratas. Det gäller att påverka patientens inställning och
kunskaper på hans eller hennes villkor för att informationen skall få
effekt. Det innebär att ersättningssystemet måste stimulera vårdgivaren
23
att utveckla patientens egen förmåga att sköta sin tandhälsa så långt det Prop. 1995/96:119
är möjligt.
Vårdgivarna bör kunna bedriva en verksamhet på sunda villkor. Det
bör finnas möjligheter att investera i t.ex. utbildning och utrustning.
Verksamheten bör ge möjlighet för dem som arbetar i den att utvecklas.
En ny ersättningsform måste också syfta till en så god hushållning som
möjligt med såväl patientens som statens resurser. Den goda tandhälsan
och resurshushållningen bör ses över tiden så att resursinsatserna blir så
små som möjligt i ett längre tidsperspektiv.
Om flera ersättningsformer finns samtidigt bör samhällets ekonomiska
stöd vara likvärdigt i samtliga ersättningsformer.
Alternativet till det nuvarande åtgärdsbaserade ersättningssystemet är
enligt vår bedömning ett system som bygger på en fast individbaserad
ersättning.
Ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ
Ett ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ och år
ger vårdgivaren klara drivkrafter att välja rätt åtgärd vid rätt tidpunkt
och med så små resursinsatser som möjligt. Vårdgivaren har också in-
tresse av att påverka patienten till egenvård for att på så sätt minska
behoven av framtida tandvård.
Ett system med fast ersättning per patient kan förväntas lägga tyngd-
punkten vid det totala omhändertagandet av patienten och placerar re-
parativ behandling som enbart en komponent som vårdgivaren har till-
gång till bland ett brett spektrum av tänkbara insatser. Med den kon-
tinuitet som ofta redan i dag finns inom tandvården får vårdgivaren och
patienten ett gemensamt intresse av att t.ex. en fyllning görs i ett så bra
material som möjligt så att det inte finns någon risk för biverkningar och
att den håller så länge som möjligt.
Den svenska barn- och ungdomstandvården är ett bra exempel på
effekterna av ett system med en fast ersättning per individ. Detta har lett
fram till en kostnadsminskning på 25 % under en sexårsperiod samtidigt
som barnens och ungdomarnas tandhälsa stadigt har förbättrats.
Även brittiska studier av bamtandvården (Lennon m.fl. 1990) visar att
tandläkare som arbetar med ersättningssystem som baseras på ersättning
per individ i större utsträckning använder sig av preventiva åtgärder.
En risk med ett ersättningssystem baserat på en fast ersättning per in-
divid är undervård. All s.k. underbehandling kommer dock att leda till
mer komplicerade och tidskrävande behandlingar i framtiden, något som
den vårdgivare som är skyldig till underbehandlingen bör få svara for
ekonomiskt, antingen genom egen behandling eller, om behandlingen
utförts av annan vårdgivare, genom återkrav från försäkringsgivaren och
patienten.
Många behandlingar kan skjutas upp utan men för patienten. I många
fall är det en fördel att vänta med behandlingen, t.ex. fyllningsterapi,
eftersom det innebär att färre lagningar behöver utföras under tandens
livstid. För varje lagning förloras tandsubstans och till slut måste tanden
24
ersättas med en krona eller bro. Om en sådan process kan fördröjas Prop. 1995/96:119
minskar utgifterna över tiden. I bästa fall kan en kariesskada med rätt
profylaktisk behandling "läka ut". Det är alltid möjligt att efteråt konsta-
tera om en underbehandling skett. Däremot innebär överbehandling att
det efteråt kan vara mycket svårt att konstatera om behandlingen borde
ha utförts eller inte.
Ju mer långsiktig relationen mellan vårdgivare och patient är i ett sys-
tem med fast ersättning desto gynnsammare blir effekterna. Inom tand-
vården finns redan en mycket god kontinuitet i kontakten mellan patient
och tandläkare. Mycket tyder på att även i det korta perspektivet har ett
system med fast ersättning fördelar framför det prestationsrelaterade
systemet. I dagens sjukdomssituation med en för det mesta mycket lång-
sam utveckling av karies och parodontit (tandlossning) anses att nack-
delarna med överbehandling är större än nackdelarna med undervård.
Det senare går normalt att rätta till.
Ett system med fast ersättning bör innebära lägre kostnader för försäk-
ringsadministrationen jämfört med ett åtgärdsrelaterat system. I båda
systemen måste staten/försäkringsgivaren och patienten följa kvaliteten i
vården. I ett åtgärdsrelaterat system måste dessutom försäkringsgivaren
ersätta och följa upp varje åtgärd.
Patientens betalningsförmåga vid valet av ersättningssystem
Det ligger nära till hands att tro att patientens ekonomiska situation
spelar en helt avgörande roll för kontakten med tandvården. Studier
under senare år i bl.a. Sverige tyder på att så inte är fallet. Riksförsäk-
ringsverket gjorde för några år sedan en studie som visade att den vik-
tigaste orsaken till att ett besök uteblev helt enkelt var att det inte blev
av. Det var en mycket liten andel av dem som inte besökte tandläkare
som angav att det var för dyrt att gå till tandläkare. En utgift i ett visst
läge kan dock kanske tillsammans med andra faktorer, t.ex. att patienten
inte vet vad behandlingen kommer att kosta eller tandvårdsrädsla med-
föra att ett besök uteblir.
Vi vet inte riktigt hur situationen för patienterna ser ut i dag. De får
numera betala en påtagligt högre andel av kostnaden för sin vård än
tidigare. Samtidigt visar den senaste s.k. ULF-undersökningen från
1993/94 att patienterna besöker tandläkaren lika ofta som tidigare. Till
följd av den förbättrade tandhälsan för framför allt åldersgrupperna 20 -
40 år borde efterfrågan på tandvård dessutom ha minskat under senare år
men omsättningen inom tandvårdsförsäkringen är trots detta i stort sett
opåverkad.
Även Socialstyrelsens rapport Vård på lika villkor (1994:3) pekar på
att andra faktorer än ekonomiska är viktiga för kontakten med tand-
vården. Det framgår av rapporten att de flesta personer i alla socio-
ekonomiska grupper besöker tandvården regelbundet. Rapporten visar
vidare att arbetare som inte är yrkesutbildade gör detta något mer sällan
än tjänstemän. Intressant nog går kvinnliga arbetare som inte är yrkes-
utbildade lika ofta till tandläkaren som manliga tjänstemän (91 resp.
25
93 %). Motsvarande andel for manliga arbetare som inte är yrkesut- Prop. 1995/96:119
bildade är 80 %. Generellt gäller att kvinnor erfarenhetsmässigt har
tätare kontakter med tandvården än män.
Patientens ekonomiska situation är självfallet inte betydelselös, men
den förefaller således inte ha haft den tyngd som man skulle ha kunnat
tro för om patienten har en regelbunden tandvårdskontakt eller inte.
Under alla omständigheter finns det andra faktorer som har stor betydel-
se. Det kan vara traditioner i en viss befolkningsgrupp eller att man
upplever att personalen i tandvården inte talar samma "språk" utan har
en annan bakgrund och andra t.ex. kulturella förutsättningar som för-
svårar en bra kontakt och kommunikation.
Eftersom så många faktorer påverkar om patienten har en regelbunden
kontakt med tandvården kan det ha betydelse för patienter även med
måttliga vårdbehov hur ersättningsystemet utformas. För vissa patienter,
t.ex. ungdomar, kan det minska risken för att tandvårdsbesöket inte blir
av om patienten inte drabbas av en utgift eller svårförutsägbara kost-
nader just vid det tillfälle när hälsokontrollen skall äga rum. Patienten
har ju redan betalat för vården och vill inte gärna gå miste om sitt be-
sökstillfälle.
Patienter som hamnar i en livskris eller drabbas av sjukdom som på-
verkar tandhälsan - en sådan utveckling kan gå mycket snabbt - kan
drabbas av höga kostnader som skulle ha kunnat undvikas eller begrän-
sas med en väl uppbyggd kontinuerlig kontakt med tandvården. En pro-
cess där tandhälsan försämras är dessutom ofta svår att stoppa. Skadorna
finns för all framtid. Det kan i ett sådant skede ha särskild betydelse om
patienten inte vid vårdtillfället drabbas av mer eller mindre höga oförut-
sedda kostnader för vården samtidigt som ytterligare betydande kost-
nader för framtiden kan undvikas. Det är en fördel för patienten om
vårdgivaren har kraftfulla motiv för att patienten tidigt får kontakt med
tandvården för att undvika framtida stora vårdbehov. Sådana drivkrafter
finns i ett system med fast ersättning.
Förhållandet för svaga grupper med stora vårdbehov i ett system med
fast ersättning
Det görs ibland gällande att ett system med fast ersättning per individ
missgynnar svaga grupper med stora vårdbehov. Det är då lätt att kons-
tatera att nuvarande ersättningssystem innebär att patienter med stora
tandvårdsbehov får betala höga patientavgifter. En tanduttagning och två
kronor med en bro kostar t.ex. patienten närmare 5 000 kr. Svaga grup-
per och riskgrupper gynnas om man kan identifiera riskerna och före-
bygga att behandlingsbehov uppstår.
Ett system med fast ersättning förutsätter i princip att patienten har
regelbunden kontakt med tandvården och får regelbundna hälsokon-
troller. Vi konstaterade tidigare att 9 av 10 patienter besöker tandvården
regelbundet. Intervallerna mellan hälsokontrollerna kan variera beroende
på patientens tandhälsosituation. För vissa patienter krävs en mer aktiv
kontakt från personal inom tandvården eller stöd från sjukvården eller
socialtjänsten.
26
Premietandvården bör vara särskilt framgångsrik om patienten aktivt Prop. 1995/96:119
kan medverka i den egna vården. För vissa grupper gäller att dessa för-
utsättningar är sämre eller saknas. Detta gäller t.ex. patienter med
fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar, t.ex. utvecklingsstörningar,
psykiska störningar eller demenser. Men även för dessa grupper har det
avgörande betydelse att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingspers-
pektiv och systematiskt arbetar med förebyggande behandling. Skill-
naden är att patienterna dessutom kan behöva stöd från personal inom
sjukvården eller socialtjänsten och från tandvården. De kan behöva ett
förstärkt ekonomiskt stöd från samhället för att få tandvårdskostnader
som är jämförbara med andra patientgruppers. Även för dessa grupper
bör premietandvården medföra positiva betingelser för en långsiktigt god
tandvård.
Det finns naturligtvis patientgrupper för vilka premietandvården av
olika skäl passar mindre väl. Det är t.ex. patientgrupper som lever under
mindre ordnade förhållanden eller har mycket sporadiska kontakter med
tandvården. För dessa patientgrupper är åtgärdstaxan ett alternativ.
Ett system med fast ersättning bör stimulera utvecklingen av nya me-
toder för att nå fram till svaga grupper och riskgrupper med ett förebyg-
gande arbete. I ett invandrartätt område kan det bli aktuellt att arbeta
tillsammans med invandrarorganisationema för att möta patienterna på
rätt sätt. Det gäller ju inte minst att påverka olika livsstilsfaktorer som
kostvanor m.m. I ett prestationsrelaterat system begränsas tandvårdsper-
sonalens arbete till vad som ingår i de i förväg specificerade åtgärderna.
Slutsatser om principer för det framtida ersättningssystemets
konstruktion
Mot bakgrund av vad vi nyss har redovisat har vi kommit fram till att
en ersättningsform baserad på en fast ersättning per patient, premietand-
vård, bör prövas inom ramen för en förändrad tandvårdsförsäkring. Inom
denna bör även finnas en reviderad åtgärdstaxa. Patienten bör få välja
mellan dessa. En vårdgivare bör kunna tillämpa endera av eller båda
ersättningsformerna samtidigt.
Ett system baserat på en fast ersättning innebär en kraftig kursändring
i förhållande till dagens prestationsrelaterade taxa. Det är viktigt att in-
troduktionen av det nya systemet kan ske i en lugn takt och anpassas till
patienternas och vårdgivarnas förutsättningar och preferenser. Alla som
är delaktiga i tandvården bör kunna vara med och utforma det nya syste-
met. Det är också en fördel att successivt kunna utvärdera en ny lösning
och kunna revidera ersättningsformen med hänsyn till de erfarenheter
som görs.
Även åtgärdstaxan bör utvärderas. I dag finns ingen systematisk forsk-
ning eller kvalificerad utvärdering av åtgärdstaxan ur de aspekter som är
relevanta vid valet av ersättningsform. Utvärderingarna av de båda er-
sättningsformerna bör utföras av odontologisk och ekonomisk expertis,
där såväl vårdkvalitet och tandhälsoresultat över tiden som kostnader för
försäkringen och patienterna granskas.
27
Framtida samhällsekonomiska besparingar
Den förbättrade tandhälsan i Sverige ger förutsättningar för besparingar
och det finns samhällsekonomiska vinster att hämta genom en ändrad
tandvårdsorganisation. Ett ändrat ersättningssystem är en viktig förut-
sättning för att skapa nya verksamhets- och organisationsformer som är
effektiva. Men det kommer inte att vara en tillräcklig förutsättning. Om
organisationen och arbetsformerna inte ändras, t.ex. genom överföring av
arbetsuppgifter till rätt kompetensnivå, blir resultatet att patienterna och
staten kommer att fortsätta att finansiera en alldeles för stor "tandvårds-
kostym". Det är därför av mycket stor betydelse, inte minst mot bak-
grund av det stora tandläkaröverskottet, att en uppföljning sker av ut-
vecklingen inom tandvården.
Olika aktörer inom tandvården har efterlyst en långsiktighet i spelreg-
lerna för den framtida tandvården för att kunna planera för och investera
i verksamheten på sikt. Genom det förändrade ersättningssystemet och
de ändrade betalningsformema, där patienten kan fördela utgifterna för
tandvården över tiden, inte bara över ett utan i praktiken flera år, är det
möjligt att subventionerna på längre sikt kan avskaffas för måttliga tand-
vårdskostnader och enbart bibehållas för mer omfattande behandlingar
utan men för befolkningens tandhälsa. Detta förutsätter dock att premie-
tandvård kommer att tillämpas för ett tillräckligt stort antal patienter.
Subventionerna måste under alla omständigheter bibehållas på kort sikt.
Den föreslagna förändringen av ersättningssystemet innebär trots allt en
påtaglig kursändring och både patienter och vårdgivare måste få tid att
anpassa sig.
Prop. 1995/96:119
28
Prop. 1995/96:119
Regeringens förslag: Ett system med premietandvård infors. Pre-
mietandvård skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsprogram
främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande åtgärder och
behövlig tandvård.
Anslutning till premietandvården skall regleras genom ett avtal
mellan vårdgivare och patient. Om ett sådant avtal träffas måste av-
talet utformas på det sätt som anges i lagen om premietandvård för
att ersättning från försäkringen skall kunna lämnas. En patient inom
detta ersättningssystem skall till vårdgivaren betala en årlig avgift
(premie). Från försäkringen skall en fast årlig ersättning lämnas till
vårdgivaren för patienten. Avtalet skall gälla tills vidare med upp-
sägningsrätt. Vårdgivaren skall bedöma den försäkrades förväntade
framtida tandvårdsbehov och placera patienten i en premieklass.
Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas, om
premiernas storlek samt om eventuella ekonomiska villkor i övrigt
som skall tillämpas. Vårdgivaren skall underrätta försäkringskassan
om premieklassema och om premiens storlek inom varje klass.
Patienten skall genom avtalet för sin premie få behövlig tandvård,
tandtekniska arbeten och material enligt den för försäkringen gällan-
de standarden inkl, specialisttandvård samt nödvändig akuttandvård
hos vårdgivaren.
Kostnader för tandvård till följd av arbetsskada, personskada enligt
lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på grund
av olycksfall skall inte täckas av premien och den fasta ersättningen
från försäkringen.
Försäkringskassan skall ersätta vårdgivare som erbjuder premietand-
vård dels genom en åldersrelaterad fast årlig ersättning per patient,
dels genom ersättning enligt en åtgärdstaxa. Ersättningen skall läm-
nas bl.a. för åtgärder inom det särskilda högkostnadsskyddet eller vid
tandvård till följd av arbetsskada, personskada enligt lagen om stat-
ligt personskadeskydd eller annars på grund av olycksfall. För specia-
listtandvård som ges efter remiss från den ordinarie vårdgivaren läm-
nas försäkringsersättning till specialisten enligt åtgärdstaxan utan
självrisk. Förhöjd fast årlig ersättning skall efter förhandsprövning
kunna lämnas till vårdgivare för patienter som till följd av långvarig
sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat
tandvårdsbehov.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.
En modifiering har gjorts så att även vårdgivaren får möjlighet att välja
om han eller hon vill erbjuda både premietandvård och tandvård enligt
åtgärdstaxa.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Alla remissinstanser som var
positiva till den principiella uppläggningen med två parallella system -
och de utgjorde flertalet - tog då också positiv ställning för premietand-
29
vården. Man ansåg bl.a. att premietandvården hälsoekonomiskt sett är ett
bra system for svensk tandvård och att försäkringens kostnader lättare
kan kontrolleras. Flertalet remissinstanser stödde således tanken på pre-
mietandvård, om än med varierande uppfattningar om dess närmare
utformning.
Vad gäller förebyggande tandvårdsinsatser inom premietandvården
framhöll Konsumentverket att det inte får bli dubbla kostnader för den
patient som vill anlita fristående tandhygienist och endast vill få övrig
vård hos tandläkare. Sveriges Tandhygienistförening ansåg att premie-
tandvården bör kunna delas upp i två block, ett förebyggande och ett
rekonstruktivt, varvid en tandhygienist skulle kunna ha premieavtal för
den förebyggande delen.
Ett fåtal remissinstanser tog upp frågan om åldersgrupperna och den
fasta ersättningen. Landstinget i Jönköpings län ansåg att det behövs
flera åldersklasser än föreslagna tre. Landstinget i Södermanland ansåg
att riskgrupper vore att föredra. Landstingsförbundet m.fl. ansåg att för-
säkringsersättningen för gruppen 20 - 29 år bör vara så pass hög att den
stimulerar till fortsatt tandvård.
Departementspromemoria med lagförslag: Överensstämmer delvis
med regeringens förslag vad gäller premietandvårdens innehåll. Lagför-
slaget baseras på en i huvudsak offentligrättslig reglering av premietand-
vårdsavtalet. Det har också en annorlunda utformning avseende vård-
givarbegreppet, avtals- och uppsägningstiden, ett högsta premiebelopp,
rätten till akuttandvård och tvistelösningen. Lagförslaget finns intaget
som bilaga 2.
Remissinstanserna om lagförslaget: Av dem som uttalar sig om lag-
förslaget i stort är Försäkringskasseförbundet, Försäkringsöverdomstolen
och RFV positiva. Finansinspektionen, Hovrätten över Skåne och
Blekinge, Länsrätten i Uppsala och Socialstyrelsen anser att lagförslaget
bör bli föremål för en översyn innan det läggs till grund för lagstiftning.
Negativa till förslaget är Kammarrätten i Göteborg och tandläkarorgani-
sationema.
De mest frekventa synpunkterna på utformningen av lagförslaget gäller
möjlighet för tandhygienist att teckna premietandvårdsavtal, avtalstid, ett
högsta premiebelopp, akuttandvård och tvistelösning. Dessa frågor be-
handlas i den följande redogörelsen för premietandvårdens närmare ut-
formning och innehåll.
Skälen för regeringens förslag:Premietandvård bör innefatta ett ömse-
sidigt långsiktigt åtagande för vårdgivaren och patienten att planmässigt
förbättra och underhålla patientens tandhälsa. Premietandvården innebär
att nuvarande produktionsinriktade system kompletteras med en hälso-
inriktad modell där patientens och tandvårdspersonalens mål blir desam-
ma - en god tandhälsa till en så rimlig kostnad som möjligt. Härigenom
torde tandhälsoarbetet stimuleras och drivkrafter skapas för en effektiv
arbetsfördelning inom tandvården.
Prop. 1995/96:119
30
Premietandvårdens fördelar för patienten
Premietandvården uppmuntrar till förebyggande åtgärder. Detta är för
övrigt en av de aspekter som patienterna uppgivit som viktigast i en
patientenkät vid den försöksverksamhet som pågått i Göteborg med ett
liknande system. Avgiften i premietandvården bör kunna sänkas om
patienten sköter sin munhälsa väl.
Patienten undviker situationen att behöva "köpa" vård under "stress"
när behandlingsbehoven redan finns där. Utgifterna blir förutsägbara.
Patienten kan avsätta medel i sin hushållsbudget för tandvård och fördela
utgifterna jämnt över tiden. Om patienten hade valt åtgärdstaxan skulle
kostnaderna enstaka år kunna bli så höga som 10 000 - 20 000 kr. Dess-
utom skulle patienten inte ha kunnat få ett exakt besked om slutkost-
nadema i förväg.
Patienten kan, om vårdgivaren erbjuder det, genom en på förhand be-
stämd extra avgift, få tillgång till ytterligare insatser som inte ligger
inom ramen för den normala standard som samhället subventionerar,
t.ex. ren estetik. Patienten kan också genom en fast extra avgift få till-
gång till t.ex. andra material som innebär en merkostnad i förhållande
till den standard försäkringen subventionerar. Systemet är mycket flexi-
belt. Även för denna vård kan patienten i dessa fall bedöma vad tilläggs-
åtagandena kommer att kosta på förhand.
Premietandvårdens fördelar för vårdgivaren
Premietandvården avses ge vårdgivaren ett regelbundet kapitalinflöde
med förutsägbara intäkter. Administrationen är minimal. Den kliniska
friheten är stor. Vårdgivaren behöver inte vänta på att den centrala för-
säkringsadministrationen skall godkänna en ny behandlingsåtgärd som
ersättningsbar. Finner man nya och effektiva metoder för diagnostik och
behandling kan de tillämpas omedelbart så länge de är lege artes och
vinsten tillfaller vårdgivaren. Vårdgivaren undviker att utsätta patienten
för "köp under stress" när behandlingsbehovet är akut. Systemet bör
stimulera alla personalgrupper att arbeta på toppen av sin kompetens.
Inkomstutvecklingen för en enskild vårdgivare kan baseras på erfarenhet
och kompetens snarare än den ganska nivellerade eller avtagande in-
komstutveckling som ofta följer i ett prestationsrelaterat ersättningssys-
tem.
Premietandvården stimulerar till nya organisationsformer
I en situation när varje patient i första hand krävde omfattande reparativa
insatser var det naturligt att vården gavs av en ensamarbetande tand-
läkare som genom att varje patient hade ett så omfattande vårdbehov
kunde ha en begränsad patientstock. Nu är situationen förändrad. Det
stora flertalet patienter har små vårdbehov och företrädesvis behov av en
annan karaktär än de traditionella. Om en tandläkare skall arbeta ratio-
nellt krävs i dag en annan organisation med andra personalgrupper in-
Prop. 1995/96:119
31
volverade i vården. Vid sidan av tandläkarna har tandhygienister och Prop. 1995/96:119
tandsköterskor en viktig roll. Vi anser att vården generellt bör ges på rätt
kompetensnivå.
Genom att en god tandhälsa i stor utsträckning uppnås med andra me-
del än de traditionella inriktade på sjukdomsbehandling krävs en förnyad
organisation och ett förnyat arbetssätt inom tandvården med andra perso-
nalgrupper än tandläkare som viktiga inslag. Statsmakternas ansvar i det
fallet är att skapa förutsättningar genom lagstiftning och ersättningssys-
tem för sådana organisatoriska former som är rationella ur samhällseko-
nomisk synvinkel.
Premietandvården bedöms ge vårdgivarna stor frihet att utveckla verk-
samheten och finna nya organisationsformer. Om det finns andra vägar
att åstadkomma tandhälsa än konventionell terapi och behandling kan
intäkterna användas för detta. En erfarenhet från det privata brittiska
Denplansystemet, som bygger på att patienten betalar en årlig premie -
är att man finner helt nya sätt att arbeta med patienterna genom den
frihet som ett individbaserat ersättningssystem ger. Det kan uppstå nya
konstellationer med allmäntandläkare, specialisttandläkare och tandhygie-
nister som var och en arbetar i sin praktik men samtidigt ingår i ett
nätverk. Detta förekommer i viss utsträckning redan i dag. Det är enkelt
att fånga upp nya behandlingsmetoder och teknologier så snart som de
är utvärderade ur odontologisk och effektivitetssynpunkt. De behöver
inte accepteras och prissättas av en central myndighet.
Premietandvård fungerar även för "entandläkarmottagningar"
Det har framförts invändningar mot att ett ersättningssystem baserat på
en fast försäkringsersättning och fasta patientavgifter skulle innebära
ohanterliga risker för vårdgivare som inte har mycket stora mottag-
ningar. Genom premietandvårdens tänkta konstruktion avses den statliga
försäkringen träda in med särskilda ersättningar till vårdgivarna när stora
behandlingsbehov uppkommer hos en patient. Detta gäller om patienten
behöver specialisttandvård och vid stora vårdbehov där högkostnads-
skyddet träder in samt vid tandvård föranledd av olycksfall och arbets-
skada.
En "entandläkarmottagning", dvs. en mottagning med i princip en tand-
läkare och övrig personal, som i dag är rationellt skött och har en rimligt
stor patientstock bör inte av ekonomiska skäl behöva avstå från att er-
bjuda premietandvård. Samtidigt måste framhållas att patienternas änd-
rade vårdbehov kräver andra verksamhetsformer och ett visst patient-
underlag för att verksamheten skall vara effektiv. Även andra verksam-
heter i samhället har tvingats ändra sina verksamhetsformer när förut-
sättningarna förändrats. Med nuvarande samhällsekonomiska betingelser
måste staten i sitt ekonomiska stöd utgå från att en verksamhet bedrivs
så effektivt som möjligt.
32
Premietandvården som system
Flertalet av remissinstanserna anser att tandhygienister inte bör kunna
teckna avtal om premietandvård. Som skäl härför framförs att tandhygie-
nister inte har den odontologiska kompetens som erfordras för att ta
totalansvar för patientens orala hälsa.
Vi anser att man bör kunna skilja på kompetensen för tandvård och
förmågan att teckna ett avtal som tillhandahåller sådan kompetens. Vård-
givaren bör ha en skyldighet att tillhandahålla den kompetens och de
resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhän-
dertagande av patienten. Regeringen delar därmed Landstingsförbundets
och Sveriges Tandhygienistförenings uppfattning att det bör vara med ett
företag som avtal om premietandvård tecknas.
Utgångspunkten för förslaget bör, med denna modifiering, vara att
avtal om premietandvård träffas mellan patienten och vårdgivaren. Vård-
givare definieras i vårt lagförslag som folktandvårdsklinik, odontologisk
fakultet m.fl. eller enskild näringsidkare, bolag eller annan juridisk per-
son som anslutits till försäkringen. För att bli uppförd på förteckningen
hos försäkringskassan krävs att vårdgivaren är legitimerad tandläkare
eller legitimerad tandhygienist eller har tillgång till legitimerad tand-
läkare eller legitimerad tandhygienist och innehar F-skattesedel. Efter-
som vårdgivaren och den som svarar för tandvården således kan vara
olika personer bör det framgå av avtalet vilken tandläkare eller legitime-
rad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regel-
bundna besöken. Vårdgivaren måste, för att få teckna avtal om premie-
tandvård, svara för att patienten får tillgång till all den kompetens och
de resurser i övrigt som behövs för patientens fullständiga odontologiska
omhändertagande.
Den tandvård som bedrivs inom ramen för premietandvården bör upp-
fylla de krav på kvalitet och inriktning som anges i 3 § tandvårdslagen.
Häri ingår också att vården och behandlingen så långt det är möjligt
skall utformas och genomföras i samråd med patienten.
Utredningen betonade vikten av att patienten skall kunna välja mellan
de två ersättningsaltemativen. Detta bör gälla även med den lösning som
regeringen nu förordar, där premietandvården inte är en obligatorisk del
inom tandvårdsförsäkringen. Vårdgivaren bör i sin verksamhet kunna
välja att tillämpa endera av eller båda ersättningsformerna. I förhållande
till en enskild patient skall emellertid inte en vårdgivare fritt kunna växla
mellan de olika systemen.
Vårdgivaren har en ansvarsfull roll som rådgivare åt patienten. Detta
gäller särskilt om patienten är osäker inför sitt val av ersättningsform.
En vårdgivare som erbjuder premietandvård bör inte utan särskilda skäl
kunna vägra en patient ett avtal. Patientens sociala och ekonomiska
situation eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori
får inte vara ett godtagbart skäl för vårdgivaren att neka anslutning. En
vårdgivare som tillämpar premietandvård i sin verksamhet har därmed
åtagit sig att i största möjliga mån tillgodose patienternas önskemål om
att få sådan tandvård.
Prop. 1995/96:119
33
3 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
Om undersökning av en patient behövs innan han eller hon kan inord- Prop. 1995/96:119
nas under en premieklass, det kan gälla en patient som besöker en vård-
givare för första gången, bör kostnaden for undersökningen ingå i pre-
mien och försäkringsersättningen om avtal om premietandvård ingås.
Leder undersökningen inte till avtal får den debiteras enligt åtgärdstaxan.
Patienten bör inte ha något akut behandlingsbehov när avtalet tecknas.
Då så gott som hela den vuxna befolkningen besöker tandläkare regel-
bundet bör det för de allra flesta inte bli aktuellt med någon omfattande
behandling innan avtal tecknas. Skulle emellertid patienten ha ett tand-
vårdsbehov som vårdgivaren vill behandla innan en anslutning till pre-
mietandvården sker, bör åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas för den
behandlingen. Ingås avtal om premietandvård efter en sådan behandling
bör det inte kosta patienten något att få besked om premiens storlek och
villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. I försöket vid Frisk-
tandvården i Göteborg har de s.k. nollställningsbehandlingama särskilt
undersökts och det visade sig att kostnaderna för dessa var lägre än
fullständiga behandlingar i vanlig privat tandvård. Kraven på nollställ-
ningsbehandling bör inte vara högre än vad kraven på en fullständig
behandling är i dag. T.ex. bör patienten kunna anslutas även om tänder
saknas. Saknas tänder bör vårdgivaren inte vara skyldig att ersätta dem
inom ramen för premien.
Normalt bör därefter patienten kunna erbjudas premietandvård och där-
vid inordnas under en premieklass med utgångspunkt i patientens odon-
tologiska status och förväntade framtida vårdbehov. Det måste röra sig
om rena undantagsfall om en vårdgivare skall anse sig sakna möjlighet
att sluta avtal med patienten. Det är viktigt att en uppföljning görs ge-
nom RFV av hur principerna tillämpas. Det har framförts att det är
olämpligt att en patient som tidigare har behandlats inom premietandvård
och därefter i tandvård enligt åtgärdstaxa hos samma vårdgivare på nytt
kan sluta premietandvårdsavtal hos denna vårdgivare. Denna s.k. saxning
skulle kunna medföra att patient- och försäkringskostnader ökar på ett
oskäligt sätt och dessutom strida mot premietandvårdens syfte att vara
ett långsiktigt åtagande från bägge parter. I den premietandvårdslag som
vi föreslår finns strikta regler för vårdgivarens rätt att säga upp ett pre-
mietandvårdsavtal. En sådan reglering bör effektivt hindra saxning. Det
är emellertid viktigt att tillämpningen av principerna för uppsägning följs
upp. Om en uppföljning eller klagomål från patienter skulle visa på ett
missbruk bör en omprövning av lagregleringen i dessa delar ske.
Avtalstid
Flera remissinstanser, bl.a. RFV och Socialstyrelsen, pekar på behovet
av att tydligare uttrycka premietandvårdens långsiktiga syfte via avtalstid
och uppsägningsregler. RFV anser att möjligheten att säga upp avtalet
under pågående avtalstid bör vara starkt begränsad. Socialstyrelsen före-
slår tillsvidareavtal med möjlighet att säga upp avtalet tidigast efter ett
år. Regeringen ansluter sig till den uppfattningen.
34
Syftet med premietandvård är, som tidigare framhållits, att möjliggöra Prop. 1995/96:119
ett långsiktigt behandlingsåtagande för vårdgivaren som skapar utrymme
for sådana förebyggande insatser som är premietandvårdens syfte. Det
ligger därför i sakens natur att ett avtal om premietandvård bör löpa tills
vidare med rätt för patienten att säga upp avtalet så att det upphör att
gälla tidigast ett år efter det att det ingåtts. Om avtalet har sagts upp av
patienten bör det upphöra att gälla en månad efter dagen för uppsäg-
ningen.
Från vad nu har sagts bör skiljas den situation som uppstår om vård-
givaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt
premietandvårdslagen eller enligt avtalet, upphör med sin verksamhet
eller är förhindrad att bedriva denna. Vårdgivaren kan t.ex. flytta från
orten eller upphöra med verksamheten på grund av dödsfall. På mot-
svarande sätt kan patienten byta bostad eller av andra skäl sakna möjlig-
het att ta del i den tandvård som avtalet förutsätter. Patienten bör därför
kunna säga upp avtalet före utgången av den ovan angivna tiden, dvs. ett
år. I sådana fall är det också naturligt att avtalet omedelbart skall upp-
höra att gälla.
Regeringen anser att vårdgivaren bör kunna säga upp avtalet om pa-
tienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt
premietandvårdslagen eller enligt avtalet genom att t.ex. underlåta att
komma till överenskomna besök. Detsamma bör gälla om vårdgivaren
upphör med sin verksamhet eller är förhindrad att bedriva verksamheten.
Vårdgivaren bör i nu nämnda fall få säga upp avtalet med omedelbar
verkan.
Har avtalet upphört att gälla på grund av omständighet som är hänför-
lig till vårdgivaren, bör patienten vara berättigad till behövlig tandvård
hos annan vårdgivare under resterande del av avtalsåret. För att patienten
inte skall drabbas ekonomiskt anser regeringen att den allmänna forsäk-
ringen bör stå som garant gentemot patienten i fall som nu avses genom
att till den vårdgivare som ger patienten behövlig tandvård lämna ersätt-
ning för den kostnad som annars uppkommer för patienten. Försäkrings-
kassan bör från den förste vårdgivaren kräva tillbaka sådan ersättning.
Indelning i premieklasser och premiesättning
Av samma skäl som utredningen finner regeringen att vårdgivaren bör
avgöra premiebeloppens storlek. Detta förutsätts ske genom att vårdgiva-
ren avgör grunderna för riskbedömningen och for den därav följande
indelningen i olika premieklasser. Indelningen i premieklasser bör ske
med hänsyn till patientens tandstatus och det förväntade framtida tand-
vårdsbehovet. Regeringen förutsätter att antalet premieklasser och där-
med sammanhängande frågor blir lättöverskådliga för patienten. Det
finns mycket som talar för att ange ett högsta antal premieklasser som
får tillämpas. Systemet skulle kunna bli mer överskådligt och prisjäm-
förelser underlättas om antalet premieklasser begränsades. Det är
emellertid svårt att nu ange ett högsta antal premieklasser då underlag
för en sådan begränsning saknas. Mot den bakgrunden föreslås inte
35
någon begränsning. Det är emellertid av stor vikt att indelningen i pre-
mieklasser noga följs och att våra intentioner fullföljs, i annat fall bör
den fria prissättningen i premietandvården omprövas.
Det ankommer efter indelning i premieklasser på vårdgivaren att fast-
ställa skäliga premiebelopp inom resp, premieklass. Ett viktigt inslag i
premiesättningen bör vara att patienter som vårdar sin munhälsa kan ges
en förmån i form av sänkt premie.
Det bör åligga vårdgivaren att hålla de av honom eller henne tillämpa-
de prislistorna tillgängliga hos försäkringskassan. Det förutsätts att pris-
listorna har en giltighetstid som omfattar kalenderår. Det bör också vara
möjligt för vårdgivaren att bifoga en kort och saklig beskrivning av
mottagningen. Det måste vara ett berättigat krav från både patienternas
och det allmännas sida att sådan information finns tillgänglig. Genom
kravet på gemensam giltighetstid - kalenderår - och ett rimligt antal
premieklasser ges patienterna möjlighet att jämföra premier. Från försäk-
ringens sida bör man därutöver kunna ställa vissa krav på utformningen
av informationsmaterialet. Det får utifrån antagna premieklasser och
avgifter inom varje premieklass ankomma på vårdgivaren att inordna
patienterna i premieklasser så att patientkollektivets kostnader fördelas
rättvist efter de odontologiska riskerna och behoven. Premiema måste
följa den upprättade prislistan för de valda premieklasserna och ett nytt
premiebelopp får inte tillskapas i det särskilda fallet. Något hinder mot
att sänka premien som en förmån för patienter som vårdar sin munhälsa,
föreligger som tidigare nämnts dock inte. Inte heller bör det finnas något
hinder för att en vårdgivare med flera tandläkare och tandhygienister har
olika prislistor för dessa. För landstingens del gäller allmänna kom-
munalrättsliga krav.
Det är, som också Socialförsäkringsutskottet pekat på (bet.
1993/94:SfU 10) viktigt att utvecklingen vad gäller premieklasser och
premiebelopp noga följs och regeringen anser att detta bör vara en upp-
gift för RFV.
Avtalet bör hänvisa till för kalenderåret gällande prislista. Regeringen
anser emellertid att det bör finnas en rätt för vårdgivaren att med hänsyn
till kostnadsutvecklingen högst en gång per år justera beloppen i resp,
premieklass. Patienten bör skriftligen meddelas om ändrade villkor
senast två månader före avtalsårsdagen. Patienten får i sådant fall inom
en månad från den dag då han eller hon tagit del av ändringarna säga
upp avtalet.
Flertalet remissinstanser avstyrker att ett högsta premiebelopp beslutas
av regeringen. Dessa är Konkurrensverket, Sveriges Tandhygienist-
förening, tandläkarorganisationema och Tandteknikerförbundet. Tand-
läkarorganisationema anser att en fri prissättning är en förutsättning för
kostnadstäckning. Konkurrensverket pekar på att risken är påtaglig för
negativ påverkan på marknadseffektivitet och marknadsutveckling med
denna form av prisreglering. Landstingsförbundet anser att risken med
ett takpris är att det antingen kommer att ligga på för hög eller för låg
nivå. Ligger det för lågt finns det risk att vårdgivaren underbehandlar
patienten. Ligger taket för högt kan det bli riktgivande för prissättningen
Prop. 1995/96:119
36
i samtliga premieklasser. Landstingsförbundet föreslår att man, åtmin- Prop. 1995/96:119
stone i ett inledningsskede, avstår från takpris och låter prissättningen
vara fri. Tanken på en maximering av den högsta premien är inte ny.
Den torde ha diskuterats av omtanke om patienten och av osäkerhet om
hur vårdgivarna skulle klara av att hantera en helt fri prissättning. Rege-
ringen kan emellertid ansluta sig till remissinstansernas synpunkter och
utgår därvid från att vårdgivarna kommer att fastställa sina premieklasser
och premiebelopp utifrån patientsammansättningen. Inte minst konkur-
rensskäl bör i allt väsentligt eliminera risken för att en vårdgivare sätter
omotiverat höga premier. Det har därför inte befunnits nödvändigt att nu
föreslå ett tak för högsta tillåtna premie. Premiesättningen kommer som
tidigare nämnts att följas noga.
Om avtal om premietandvård träffats skall patienten vara garanterad
tandvård av viss omfattning. Avtalsfrihet för vårdgivare och patient skall
därför inte råda i dessa hänseenden. Avtalet innebär således att vårdgiva-
ren åtar sig att svara för tandvård av den omfattning som närmare anges
i en lag om premietandvård. Patienten blir därmed mot erläggande av
premie garanterad all nödvändig tandvård enligt samma standard som
gäller för tandvård enligt åtgärdstaxa, exkl. tandvård till följd av arbets-
skada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Motiven för att
tandvård i sådana fall inte bör omfattas av premien redovisas under
rubriken Tandvård vid arbetsskada, personskada eller annars på grund av
olycksfall senare i detta avsnitt.
Särskilda avtalsvillkor
Avtal om premietandvård bör vara formbundna för att minimera tvister
om åtagandets innehåll och tydliggöra kopplingen till den allmänna för-
säkringen. För att ersättning från den allmänna försäkringen skall kunna
lämnas bör avtalet om premietandvård utformas enligt det förslag om lag
om premietandvård som nu läggs fram. Det bör således av den före-
slagna lagen om premietandvård framgå vilka moment som skall reg-
leras genom avtalet. Av avtalet skall framgå den tandläkare eller legi-
timerade tandhygienist som vanligen tillgodoser patientens vårdbehov
vid regelbundna tandvårdsbesök. Avtalet bör utvisa vilken premieklass
patienten har placerats i och den i enlighet härmed fastställda avgiften.
För det fall vårdgivaren tillämpar ett system med speciella förmåns-
villkor bör detta framgå av avtalet. Det är viktigt att framhålla att place-
ringen i premieklass är en fråga som ingående måste diskuteras med
patienten med utgångspunkt i det förväntade framtida behandlings-
behovet.
I avtalet bör anges minsta antalet undersökningstillfällen under en an-
given tidsperiod. Som tidigare framhållits bör ett avtal om premietand-
vård vara ett långsiktigt åtagande. Sjukdomsutvecklingen när det gäller
karies och även parodontit (tandlossning) är i dag långsammare än tidi-
gare. Det finns således starka skäl för väl avvägda, individuellt bedömda
intervaller mellan hälsokontrollerna. Dessa kan variera från täta kon-
troller, t.ex. några gånger om året, till längre intervaller beroende på
37
patientens odontologiska status, ev. sjukdomsprogression och andra fak- Prop. 1995/96:119
torer som kan påverka patientens möjligheter till egenvård. De bör dock
inte överstiga 24 månader. Till detta kommer att patienten kan behöva
besöka vårdgivaren om akuta besvär uppstår. I avtalet bör anges ett för
patienten anpassat egenvårdsprogram som patienten genom avtalet åtagit
sig att följa. Systemet utgår som tidigare framhållits från en ökad inrikt-
ning på förebyggande vård. Det är därför viktigt att vårdgivaren ägnar
den frågan särskild uppmärksamhet och i samråd med patienten belyser
förhållanden som kan påverka tandhälsan.
Vårdgivarens skyldigheter
Har vårdgivaren slutit avtal om premietandvård med patienten, skall
patienten vara berättigad till all tandvård och behandling, inkl, tandtek-
niskt arbete och material, som är nödvändig för att uppnå ett från odon-
tologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Patienten bör dock helt få svara för kostnaden för ev. ädelmetaller som
ingår i tandtekniska arbeten eftersom ädelmetaller, i enlighet med vad
som redovisas i avsnitt 5.5 Tandtekniskt arbete och material, inte be-
döms ingå i försäkringens standard. Vissa preciseringar är dock ändå
nödvändiga och avtalen bör utformas i enlighet med vad som närmare
anges i det följande.
Behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk
synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat
Redan i dag används och tillämpas inom åtgärdstaxan begrepppet "be-
handling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt
funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat" Tillämpningen
omfattar så gott som alla tänkbara behandlingar. Frågan kommer att
behandlas mer utförligt i avsnitt 4.4. I princip skall bedömningen av vad
som skall anses vara funktionellt och utseendemässigt godtagbart vara
densamma i premietandvård och åtgärdstaxa (försäkringsstandard). Om
full försäkringsersättning inom åtgärdstaxan lämnas för en viss typ av
fyllning med ett visst material på av Riksförsäkringsverket angivna in-
dikationer skall premietandvården ligga på samma standard. Det är vik-
tigt att påpeka att det i princip är resultatet av vården som skall jämföras
och inte vägen att uppnå resultatet, dvs. behandlingen. Det är också vik-
tigt att bedömningen kan förändras över tiden och att odontologins ut-
veckling tillvaratas. Regeringen anser därför inte att en precisering av
innebörden i begreppet i lagform är att förorda. Skulle likväl tvist upp-
komma mellan vårdgivare och patient - och den inte biläggs i förtroen-
denämnd (se vidare avsnitt 4.8) - kan frågan hänskjutas till försäkrings-
kassan för ett rådgivande yttrande. Härvid kommer kassans försäkrings-
tandläkare (tidigare kallade förtroendetandläkare) att få en viktig roll.
Vårdgivaren och patienten kan komma överens om att patienten till en
högre premie eller till en merkostnad för en viss behandling skall ha
samma möjligheter som en patient i tandvård enligt åtgärdstaxan att få
38
vård av högre standard än den som enligt försäkringen är nödvändig i
patientens fall.
Genom premietandvårdens konstruktion och subventionsnivån i åt-
gärdstaxan avses finnas inbyggt ett allmänt högkostnadsskydd. Ett ytter-
ligare skydd för både patient och vårdgivare vid höga tandvårdskost-
nader har ansetts nödvändigt i form av ett s.k. särskilt högkostnads-
skydd. För att skapa neutralitet mellan premietandvård och tandvård
enligt åtgärdstaxa bör en gemensam reglering av högkostnadsskyddet
införas. Konstruktionen bör utgå från en sammanhållen förhandsprövad
behandling som, enligt subventionsnivån i den förändrade åtgärdstaxan,
är av en omfattning som inte rimligen täcks av den fasta ersättningen
inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom
tandvård enligt åtgärdstaxa. Enligt vår bedömning bör det särskilda hög-
kostnadsskyddet inträda vid vårdkostnader överstigande 13 500 kr. Pre-
mien avses emellertid täcka patientavgiften i det fall det särskilda hög-
kostnadsskyddet behöver tillämpas inom premietandvården. Det särskilda
högkostnadsskyddet bör enligt vår uppfattning också fungera som en av
samhället tillhandahållen återförsäkring för tandläkaren genom att tand-
läkaren i premietandvård därigenom får rätt till ersättning utöver det
fasta årliga beloppet.
Enligt regeringens uppfattning är det särskilt angeläget att även försäk-
rade som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt
väsentlig ökat tandvårdsbehov kan omfattas av systemet med premie-
tandvård. Regeringen anser det därför motiverat att förhöjd försäkrings-
ersättning skall lämnas till vårdgivare som sluter avtal med sådana pa-
tienter. Förhöjd försäkringsersättning förutsätter dock förhandsprövning
av försäkringskassan enligt bestämmelser som meddelas av regeringen.
Dessa patienter skall inte behöva betala högre premie än andra patienter
normalt gör.
Behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren
Patientpremien i premietandvården skall omfatta även specialisttandvård.
Det är ett berättigat intresse för en patient inom premietandvården att i
förväg få veta vad vården i sin helhet kommer att kosta. Om väsentliga
och i förväg svårbedömda delar av vården skall betalas utanför premien
minskar fördelarna med systemet. Specialisttandvården omfattas därjämte
av reglerna för det särskilda högkostnadsskyddet.
Vårdgivaren skall således inom premietandvården svara för patientav-
giften vid specialisttandvård om vårdgivaren remitterat patienten till en
annan vårdgivare som meddelar sådan tandvård. Specialisttandläkaren
skall i sin tur vara berättigad till försäkringsersättning för behandlingen
enligt åtgärdstaxan. Vid beräkningen av ersättningen avses bestämmelsen
om självrisk inte tillämpas. Under avsnitt 4.6 Specialisttandvård finns de
närmare motiven för detta.
Prop. 1995/96:119
39
Akuttandvård
Prop. 1995/96:119
Enligt det remitterade lagförslaget bör akuttandvårdens kostnader täckas
av den fasta ersättningen och premien. Vidare innebär det remitterade
lagförslaget att rätten till akuttandvård bör begränsas till en akutåtgärd
enligt åtgärdstaxan om akuttandvården utförs av annan än den ordinäre
premietandläkaren eller inte i förväg medgivits av denne. I vissa fall
t.ex. vid resa kan patienten behöva anlita vårdgivare på annan ort. Flera
remissinstanser har pekat på nackdelar med ett sådant system. Bl.a. har
remissinstanserna framhållit att patienten skulle hindras från att få den
akuttandvård som kan vara behövlig. Regeringen har förståelse för dessa
farhågor.
Mot den bakgrunden anser regeringen att premien endast bör täcka
sådan akuttandvård som den ordinarie vårdgivaren rimligen kan till-
handahålla, antingen genom att ge vården vid egen mottagning eller i
samarbete med annan vårdgivare. Om patienten söker akuttandvård hos
annan vårdgivare än som här nämnts bör patienten betala patientavgift
och försäkringsersättning lämnas enligt åtgärdstaxan.
Tandvård vid arbetsskada, personskada eller annars på grund av
olycksfall
Olycksfallstandvård bör inte täckas av premietandvårdens fasta ersätt-
ningar och premier utan ersättas i särskild ordning. Med tandvårdsskada
i detta sammanhang avses en skada till följd av olycksfall som uppkom-
mit genom yttre påverkan, t.ex. vid idrott, i trafik eller vid misshandel.
Hit räknas inte tandvård av akut karaktär, i den mån den ersätts inom
sjukvården i samband med övrig vård till följd av olycksfall.
Som skäl för denna bedömning vill regeringen ange att den vårdgivare
som erbjuder premietandvård skulle, om tandvård vid olycksfall omfattas
av premien, komma i ett sämre läge när det gäller ersättningen än den
som tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxa. Visserligen kommer vårdgiva-
ren att enligt systemets idé få ta en viss risk, men den risktagningen bör
avse närmast sådana förhållanden som vårdgivaren och patienten själva
kan påverka. Ett olycksfall kan leda till mycket stora kostnader och
drabba vilken patient som helst, oavsett vilken riskbedömning som vård-
givaren gjort för att bestämma premien. Att låta hänsyn till olycksfalls-
risken påverka premien i premietandvården skulle dessutom för många
patienter innebära att försäkringsskyddet betalades två gånger.
Mot denna bakgrund anser regeringen att olycksfallstandvården inte
bör täckas av premietandvårdens fasta ersättning och premier utan er-
sättas i särskild ordning. För tandvård till följd av olycksfall bör därför
försäkringsersättning lämnas med tillämpning av åtgärdstaxans arvoden
och med dess patientavgifter även för patienter inom premietandvården.
Detta innebär inte någon förändring och är också ett enkelt förfarande,
som samtidigt gör det möjligt att få en kartläggning av omfattningen av
dessa fall.
40
Vad nu sagts innebär emellertid inte att den vårdgivare som har teck-
nat avtal med en patient om premietandvård kan avsäga sig sitt ansvar
för att behandlingen genomfors. Patienten kan således även få tandvård
till följd av olycksfall, dock bör patienten betala patientavgift i enlighet
med åtgärdstaxan. Om patienten har en olycksfallsförsäkring ersätts
patientavgiften av försäkringsbolaget.
På motsvarande sätt som är fallet vid skada till följd av olycksfall
enligt vad som nyss nämnts bör tandvård till följd av olycksfall eller an-
nan skadlig inverkan i arbetet inte ersättas genom premietandvårdens
fasta ersättningar och premier utan enligt åtgärdstaxan. Den som fått en
arbetsskada bör dock kunna få sitt behov av behandling tillgodosett. Det
bör framhållas att enligt 3 kap 3 § lagen (1976:380) om arbetsskadeför-
säkring ersätter arbetsskadeförsäkringen patientandelen av kostnaderna.
Försäkringsersättning i premietandvård
Regeringen delar utredningens bedömning att den fasta ersättningen från
den allmänna försäkringen till vårdgivare i premietandvården bör diffe-
rentieras efter patienternas ålder eftersom en centralt fastställd odonto-
logisk riskgruppering inte bedöms vara möjlig att utforma och tillämpa.
Utredningen föreslog en indelning i tre åldersgrupper. I det fortsatta
beredningsarbetet har det dock visat sig att kostnaderna i olika ålders-
intervall numera är mycket lika. Kostnaderna för tandvård i dagsläget, då
högkostnadsskyddet exkluderats, torde inte enligt regeringens bedömning
motivera fler än två åldersgrupper. Dessa bör i princip vara 20 - 39 år
samt 40 år och äldre. De årliga ersättningsbeloppen från försäkringen i
den yngre åldersgruppen bedöms komma att vara i storleksordningen
150 - 200 kr. För den äldre åldersgruppen bedöms ersättningsbeloppet
komma att utgöra 400 - 450 kr. Bedömningarna utgår från en kostnads-
neutral beräkning på patientkollektivet, med utgångspunkt i nuvarande
efterfrågan enligt åtgärdstaxan. Förslag om ersättningsbelopp och ålders-
grupper i premietandvården liksom arvodesbelopp i åtgärdstaxan bör
lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen.
Frågan kan då ställas varför försäkringsersättning skall lämnas även för
yngre patienter i premietandvården, eftersom nästan alla dessa har en
mycket god tandhälsa. Faktum är emellertid att en del unga patienter
behöver tandvård i varierande grad. I ett system med en fast ersättning
per omfattad individ för ett visst bestämt åtagande, vilket är kärnan i ett
sådant system, lämnas ersättningen oavsett individens behov av vårdin-
satser. Det innebär att vårdgivaren när en patient har inga eller små
vårdbehov får högre ersättning än i ett system med prestationsersättning
enligt åtgärdstaxa. Motsatsen inträffar när patienten har ett större vårdbe-
hov.
Försäkringsersättningen i premietandvården skall således täcka de höga
vårdkostnaderna för patienter med större vårdbehov precis som i tand-
vård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården kan vårdgivaren därför inte
använda försäkringsersättningen för att sätta alltför låga premier för
patienter med mycket god tandhälsa utan måste avsätta delar av ersätt-
Prop. 1995/96:119
41
ningen for uppkommande vårdkostnader för dem som har mindre god Prop. 1995/96:119
tandhälsa. Det är patientens tandhälsa och förväntade framtida vårdbehov
som skall avgöra inplaceringen i premieklass och därmed premiens stor-
lek. De totala intäkterna från premier och försäkringsersättningar skall
skapa ekonomiska förutsättningar för vårdgivaren att ge varje patient den
behandling som är nödvändig och som skall leda till en god tandhälsa
för patienten.
Vi vill också för att undvika missförstånd framhålla att försäkringser-
sättningarna i premietandvården inte finansieras av de patienter som valt
tandvård enligt åtgärdstaxa. I den reformerade tandvårdsförsäkringen
finns två parallella system. De har samma ekonomiska stöd från försäk-
ringen i genomsnitt per individ, även om de grundas på helt olika prin-
ciper både vad gäller utgivande av försäkringsersättning och avgiftsuttag.
I tandvård enligt åtgärdstaxa betalar såväl försäkring som patient vård-
givaren efter utförda prestationer enligt principen för löpande räkning. 1
premietandvården lämnas försäkringsersättning med fast belopp per pa-
tient oavsett vårdbehov och patienten får betala en fast avgift beroende
på nuvarande och förväntad framtida tandhälsa. Systemet ger helt andra
drivkrafter för de inblandade tre parterna. Som exempel härpå kan näm-
nas för vårdgivarnas vidkommande satsningen på god tandhälsa och
organisation av verksamheten, för patienterna främst möjligheterna att
planera sina tandvårdskostnader och för staten/försäkringen förutsätt-
ningarna för kostnadskontroll.
De båda systemen skall utformas så att de blir ekonomiskt konkurrens-
neutrala. Det innebär att oberoende av om alla patienter i en av de två
föreslagna åldersgrupperna väljer premietandvård eller tandvård enligt
åtgärdstaxa skall försäkringens kostnader bli desamma. En ordning för
att motverka missbruk i form av omotiverade saxningar mellan systemen
har skapats genom den föreslagna regleringen avseende premietandvårds-
avtal i lagen om premietandvård.
Både åldersgruppsindelning och ersättningsbelopp förutsätts tas in som
bestämmelser i en ny förordning om tandvårdsersättning. De ekonomiska
konsekvenserna av dessa bestämmelser måste också följas upp och efter
hand kunna anpassas till observerade förändringar i förutsättningarna.
Administrationen av premietandvården vad gäller t.ex. anmälningar till
försäkringskassan, utbetalningar av ersättning, registrering och kontroll
behandlas i avsnitt 6.2 Administrativa effekter.
Skyldighet att komplettera tandvård
Vårdgivaren har i premietandvården ett uttalat långsiktigt ansvar för
patientens tandhälsa och för utförda behandlingar. Vårdgivaren ikläder
sig ett ansvar för att patienten får den tandvård som avtalet ger rätt till.
Brister vårdgivaren i sina åtaganden antingen genom att patienten inte
får nödvändig tandvård eller genom brister i noggrannhet vid behand-
lingens utförande måste patienten hållas skadeslös. Av den lag om pre-
mietandvård som föreslås bör det därför följa att vårdgivaren under av-
talstiden är skyldig att göra om eller komplettera vård som denne har
42
utfört eller borde ha utfört. Behovet att göra om eller komplettera be-
handling kan i vissa fall visa sig först efter det att avtalet upphört att
gälla. Det bör därför finnas en skyldighet att göra om eller komplettera
vård även därefter, såvitt behovet av åtgärden beror på vårdgivaren.
Vårdgivarens skyldighet bör gälla högst två år efter det att avtalet upp-
hörde att gälla. Patienten bör i sådant fall få behandlingen utförd utan
kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan vårdgivare.
Enligt gällande tandvårdstaxa krävs förhandsprövning av försäkrings-
kassan om en annan vårdgivare än den ursprungliga gör om en viss
protetisk behandling. Den andre vårdgivaren skall, efter förhandspröv-
ning av försäkringskassan, för sådan behandling vara berättigad till ar-
vode enligt åtgärdstaxan. Den förste vårdgivarens skyldighet att i slut-
skedet svara för sådan kostnad bör regleras i AFL. Försäkringskassan
prövar om den nya föreslagna behandlingen är motiverad för att uppnå
ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtag-
bart resultat. Försäkringskassan beslutar om tandvårdsersättning skall
lämnas för den nya behandlingen. Vid bedömningen har kassan ett antal
försäkringstandläkare till sin hjälp. Detsamma bör gälla för den omgör-
ningsskyldighet i premietandvård som nu föreslås.
I en ny förordning om tandvårdsersättning bör i fråga om viss protetisk
behandling ges en garanti som har sin motsvarighet i nuvarande ordning.
Gällande garantibestämmelse omfattar ett eller två år beroende på vilken
typ av protetisk konstruktion det är fråga om. Den bestämmelse i pre-
mietandvården som innebär att vårdgivaren under två år efter det att
avtalet upphörde att gälla är skyldig att göra om eller komplettera vård
som denne har utfört eller borde ha utfört medför att även garantin för
vissa protetiska konstruktioner utvidgas i premietandvården. Mot denna
bakgrund bör även garantibestämmelsen för tandvård enligt åtgärdstaxan
utvidgas att gälla två år oavsett vilken protetisk konstruktion det är fråga
om.
Tvistelösning
Vid riksdagsbehandlingen av prop. 1993/94:221 inhämtade socialförsäk-
ringsutskottet Lagrådets yttrande över propositionen (bet.
1993/94:SfU 18). Lagrådet pekade på ett flertal förhållanden inom pre-
mietandvården som enligt Lagrådets mening kan tänkas ge upphov till
tvister mellan patienter och vårdgivare. Socialförsäkringsutskottet ansåg
att det inte var tillfredsställande att förhållandet mellan vårdgivare och
patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna var hän-
visade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga be-
stämmelserna om avtal och köp.
Mot bakgrund av att full avtalsfrihet inte bör gälla i premietandvården
var lagförslaget i den våren 1995 remitterade departementspromemorian
baserat på en i huvudsak offentligrättslig lösning. Flera remissinstanser,
bl.a. Hovrätten över Skåne och Blekinge, Kammarrätten i Göteborg och
Länsrätten i Uppsala har emellertid pekat på att gränsdragningen mellan
civilrätt och offentligrätt är oklar i den i promemorian föreslagna lag-
Prop. 1995/96:119
43
konstruktionen. Hovrätten över Skåne och Blekinge anser att det före-
faller svårt att komma ifrån att en tvist mellan en vårdgivare och en
patient är en civilrättslig tvist. Kammarrätten i Göteborg ser det som
särskilt betänkligt att frågor om tolkning och tillämpning av ingångna
avtal om premietandvård skall handläggas av försäkringskassorna och
inte de allmänna domstolarna. Socialstyrelsen anser att försäkringskassan
över huvud taget inte bör pröva avtalsrättsliga förhållanden. Tandläkar-
organisationema pekar på att eftersom ett civilrättsligt avtal sluts mellan
patienten och tandläkaren skall tvist om de rättigheter och skyldigheter
som följer av avtalet prövas enligt den av rättsordningen anvisade vägen,
dvs. allmän domstol.
Såsom ett flertal remissinstanser framhållit är en tvist mellan vård-
givare och patient en civilrättslig tvist mellan enskilda. De allmänna
domstolarna är den instans som vanligtvis prövar frågor om tolkning och
tillämpning av avtal. Försäkringskassorna skall inte avgöra civilrättsliga
tvister. En civilrättslig ordning för tvistelösningen medför också att pa-
tienten och vårdgivaren får alla frågor som härrör ur premietandvårds-
avtalet prövade av samma instans. Härigenom undviks gränsdragnings-
problem kring vilka frågor som skall bli föremål för offentligrättslig
resp, civilrättslig prövning.
Den sakkunskap i tandvårdsfrågor som finns på försäkringskassorna
bör tillvaratas. Regeringen anser därför och för att undvika onödiga
domstolsprocesser att vårdgivaren eller patienten vid oenighet bör kunna
begära ett rådgivande yttrande från försäkringskassan. Patienten och
vårdgivaren bör ges möjlighet att med hjälp av den sakkunskap som
finns hos försäkringskassan lösa en tvist. Detta bör dock inte hindra
patienten eller vårdgivaren att väcka talan vid allmän domstol.
Lagrådet anser att det till Lagrådet remitterade lagförslaget om premie-
tandvård är förhållandevis komplicerat och ägnat att vålla problem i den
praktiska tillämpningen. Enligt Lagrådet kan systemet lätt ge upphov till
tvister i olika frågor mellan patienter och vårdgivare men lagförslaget
ger dock anvisningar om hur uppkommande tvister skall lösas.
Regeringen har beaktat de ändringar i lagförslaget som Lagrådet nu
föreslår. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att ändringarna gör
bestämmelserna tydligare och systemet mindre komplicerat.
De tvisteanledningar som Lagrådet pekade på i 1994 års yttrande var
bl.a. frågor om vilka åtgärder som omfattas av premietandvården, i vilka
fall ett visst arbete skall göras om eller kompletteras och när ett premie-
avtal skall kunna sägas upp. Dessa problem har fått sin lösning enligt
vad nedan anges. Lagrådet konstaterade också att mycket av den kritik
som fördes fram av Lagrådet i 1994 års yttrande har tillgodosetts genom
det remitterade förslaget till lag om premietandvård.
Premietandvård omfattar endast sådana åtgärder som är nödvändiga för
att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat. Försäkringsersättning bör liksom i dag en-
dast lämnas för sådan behandling. Som vi tidigare redovisat är detta
begrepp erfarenhetsmässigt väl definierat redan i dag och bör inte med-
föra några ytterligare bedömningssvårigheter. Samma krav på ett funk-
Prop. 1995/96:119
44
tionellt och utseendemässigt godtagbart resultat bör gälla i premietand-
vård och tandvård enligt åtgärdstaxa.
Tvist kan uppstå om ett visst arbete skall göras om eller kompletteras.
Risken bör dock motverkas av att såväl vårdgivare som patient bör kun-
na begära rådgivande yttrande från försäkringskassan i sådana ärenden.
Behovet av omgörning bör liksom i dag anses föreligga endast om be-
handlingen är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt
funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Vidare framgår av
lagförslaget att förhandsprövning hos försäkringskassan är ett krav om
en annan vårdgivare än den ursprunglige gör om behandlingen.
Av den lag om premietandvård som nu föreslås framgår klart i vilka
fall vårdgivaren får säga upp ett premietandvårdsavtal.
Regeringen anser att risken för tvister inte bör överdrivas. Det bör
framhållas att avtalen om premietandvård avses i fråga om innehåll bli
föremål för omfattande reglering enligt lagen om premietandvård. Om
tvistigheter ändå uppstår torde de ofta kunna biläggas i de förtroende-
organ som finns inom både offentlig och privat tandvård. Detta sker
redan i dag i hög utsträckning vid tvist mellan vårdgivare och patient om
tandvård enligt åtgärdstaxa. Självfallet måste ändå en rättslig prövning
vara möjlig. I försöket vid Frisktandvården i Göteborg inrättades en
ansvarsnämnd för att hantera eventuella tvister mellan frisktandvården
och patienterna. Endast ett ärende som rörde förfrågan om möjligheten
till behandling i annat land har (maj 1995) anmälts till nämnden och det
löstes av nämndens beredningsgrupp i samförstånd med patienten. Inte
heller i motsvarande försöksverksamhet i Göteborgs och Bohusläns
landsting har några tvister mellan vårdgivare och patient förekommit.
Försöken omfattar sammanlagt ca 4 000 patienter.
Mot den bakgrunden anser regeringen att man inte kan dra slutsatsen
att det system som nu föreslås kommer att ge upphov till tvister i någon
större utsträckning i olika frågor mellan patienter och vårdgivare. Rege-
ringen räknar således inte med någon nämnvärd ökning av domstolarnas
arbetsbelastning.
Det s.k. skyddsnätet för patienten i hela vuxentandvården redovisas
särskilt i avsnitt 4.8.
Patientens tandvårdsbehov bör under pågående tvist om avtalet kunna
tillgodoses av en annan vårdgivare. Härvid bör förhandsprövning krävas.
Försäkringskassan bör kunna pröva om behandlingen behöver göras
innan tvistefrågan är löst.
Kravärenden som gäller förfallen premie liksom frågor om vårdgivares
skadeståndsansvar vid felbehandlingar prövas i samma ordning. Fråga
om ersättning för felbehandling prövas i första hand genom den patient-
försäkring som vårdgivaren tecknat. Rådgivande yttrande från försäk-
ringskassan kan inte begäras i dessa frågor.
De frågor om vårdgivarens yrkesansvar m.m. som omfattas av tillsyns-
lagstiftningen, berörs inte av det som nu har föreslagits.
Prop. 1995/96:119
45
Prop. 1995/96:119
Regeringens bedömning: Ett särskilt högkostnadsskydd bör inforas.
Det bör vara gemensamt för premietandvård och tandvård enligt
åtgärdstaxa och grundas på kostnaden enligt taxan för en samman-
hållen behandling samt tas i anspråk endast efter förhandsprövning.
Det särskilda högkostnadsskyddet bör inträda då det sammanlagda
arvodet överstiger 13 500 kr. Försäkringsersättningen bör vara 70 %
av det överskjutande beloppet. Vid premietandvård bör premien täcka
patientavgiften, medan vårdgivaren uppbär försäkringsersättning.
ÖTF:s förslag: Det särskilda högkostnadsskyddet bör vara gemensamt
för premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa och grundas på diag-
noser med omfattande behandlingsbehov eller vissa mycket dyra åtgär-
der. Det bör få tas i anspråk efter förhandsprövning. Det särskilda hög-
kostnadsskyddet föreslås gälla för helkäksimplantat m.m. och vissa sär-
skilt omfattande behandlingsbehov. Patientandelen bör vara låg, t.ex.
20 % av arvodet och i premietandvården bör patienten anses ha betalt
sin patientavgift genom premien.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Övervägande delen av dem
som uttalade sig om särskilt högkostnadsskydd var positiva till förslaget.
Dessa var Konkurrensverket, flertalet landsting, Landstingsförbundet,
Försäkringskasseförbundet och Svenska Tandsköterskeförbundet.
Negativa till förslaget var bl.a. RFV och Sveriges Privattandläkar-
förening. Verket ansåg att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till
patientens kostnad för erhållen vård och inte avhängigt en viss diagnos.
Privattandläkarföreningen ansåg att utredningens slutliga förslag om
högkostnadsskydd i utredningens rapport Premietandvård del 2 innebär
en inskränkning i förhållande till det tidigare principförslaget i betänkan-
det Premietandvård - en effektivare tandvårdförsäkring.
Skälen för regeringens bedömning: Ett allmänt högkostnadsskydd
finns inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i tand-
vård enligt åtgärdstaxan genom subventionsnivån. Därutöver behövs ett
ökat skydd för både patient och vårdgivare i båda dessa system. För att
samma vårdstandard och ersättning från den allmänna försäkringen skall
gälla i systemen bör behovet av ett särskilt högkostnadsskydd tillgodoses
genom en gemensam utformning av detta skydd. Konstruktionen bör
utgå från en sammanhållen förhandsprövad behandling som är av den
omfattningen att den inte rimligen kan täckas av den fasta ersättningen
inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom
tandvård enligt åtgärdstaxan. Försäkringskassan bör pröva om tandvårds-
ersättning kan lämnas för den föreslagna behandlingen.
I anslutning till den tidigare nämnda samordningsdelegationen, DelTa,
bildades en arbetsgrupp på expertnivå (arbetsgruppen) som hade till
uppgift att ta fram besluts- och diskussionsunderlag till delegationen för
det fortsatta arbetet med att precisera och utforma det särskilda högkost-
46
nadsskyddet som av utredningen föreslogs grundas på diagnos med om-
fattande behandlingsbehov. Arbetsgruppen fann att det var svårt att for-
mulera definitioner utan att använda en kostnadsgräns. Omfattningen av
en diagnos och följande behandlingsbehov och kostnad kan variera i hög
grad. Arbetsgruppen föreslog att det särskilda högkostnadsskyddet i
stället för att grundas på diagnos med omfattande behandlingsbehov
skulle kopplas till en viss kostnad för att underlätta annars svårbedömda
förhandsprövningsfall och undvika olikartad regeltillämpning inom de
olika försäkringskasseområdena. Behandling med implantationsprotetik
vid helt tandlös käke borde enligt arbetsgruppen omfattas av det sär-
skilda högkostnadsskyddet. Arbetsgruppen ansåg däremot inte att singel-
och delimplantat skulle omfattas av ersättningsnivån i det särskilda hög-
kostnadsskyddet då detta kan få en inte önskvärd styrning från konven-
tionell protetik, som i många fall är en lika bra lösning, mot implantat.
En kostnadsgräns torde lösa problemen.
Regeringen delar utredningens uppfattning att käkbensförankrade broar
vid helt tandlösa käkar bör omfattas av det särskilda högkostnads-
skyddet. Detsamma bör gälla för vissa större delimplantat. Försäkrings-
ersättningen bör dock inte leda till en vårdstyming från konventionell
protetik till implantat.
Regeringen anser att ett högkostnadsskydd bör utformas så att det blir
ett skyddsnät för patienter med stora tandvårdsbehov som betingar
mycket höga kostnader. Det har i olika sammanhang från vissa vård-
givarföreträdare framförts att det bör vara möjligt att avgränsa de diag-
noser som bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Det har i
beredningsarbetet inom Socialdepartementet emellertid visat sig vara
svårt att avgränsa diagnoserna. Därför bör högkostnadsskyddet tills
vidare vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård för ett sam-
manlagt behandlingsbehov och inte avhängigt en viss diagnos. Det är
emellertid viktigt att det särskilda högkostnadsskyddets utformning följs
upp av RFV, bl.a. för att kartlägga de diagnoser som kommit att om-
fattas av högkostnadsskyddet. Efter en utvärdering avser regeringen att
pröva möjligheten att utforma ett högkostnadsskydd grundat på diagnos.
Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden i flera
trappsteg överstiger gränsvärden, anses vara såväl vårdstyrande som
kostnadsdrivande. För att minimera en sådan styrning bör kostnadsnivån
som skall utlösa det särskilda högkostnadsskyddet sättas på en hög nivå
och behandlingsbehovet förhandsprövas. Enbart ackumulerade vårdkost-
nader bör således inte ligga till grund för högkostnadsskyddet.
Vår bedömning är, mot bakgrund av bl.a. de besparingar som gjorts i
tandvårdsutgiftema, att det hittillsvarande högkostnadsskyddet bör er-
sättas med ett för tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård
gemensamt särskilt högkostnadsskydd för omfattande tandvårdsbehov.
Det bör konstrueras så att skyddet i form av högre försäkringsersättning
utlöses när totalkostnaden för en sammanhållen förhandsprövad behand-
ling överstiger 13 500 kr. Regeringen anser att försäkringsersättningen
då bör lämnas med 70 % av det överskjutande arvodet. I premietand-
vården avses premien täcka patientavgiften, medan vårdgivaren uppbär
Prop. 1995/96:119
47
försäkringsersättning i de fall det särskilda högkostnadsskyddet behöver Prop. 1995/96:119
tillämpas. Regeringen vill framhålla, att det särskilda högkostnads-
skyddet vad gäller premietandvård bör fungera som en av samhället
tillhandahållen återförsäkring för vårdgivarna genom att vårdgivarna där
får rätt till ersättning från försäkringen utöver det fasta årliga beloppet.
För att det särskilda högkostnadsskyddet skall kunna tas i anspråk bör
krävas förhandsprövning av behandlingsförslaget.
Regeringen vill också peka på att den föreslagna merkostnadsprincipen
bör leda till att försäkringens standard tydligt preciseras vid förhands-
prövningen eftersom merkostnader för insatser utöver försäkringens stan-
dard betalas av patienten.
Den totala försäkringskostnaden beräknas bli mindre än med nuvarande
högkostnadsskydd. Det beror på att den nuvarande konstruktionens
karaktär av mängdrabatt, utan avseende på åtgärdernas angelägenhets-
grad, avses bli ersatt med ett förhandsprövat högkostnadsskydd för pa-
tienter med mycket höga kostnader vilket enligt vår bedömning mini-
merar gruppen där vårdstyming som beror på kostnadsgräns kan bli
aktuell.
Regeringens bedömning: För all tandvård enligt åtgärdstaxa bör
patienten betala hela kostnaden upp till 700 kr under en behand-
lingsperiod. Därefter bör lämnas ersättning från försäkringen enligt
åtgärdstaxa med 35 % av arvodet.
Om behovet av behandling är särskilt omfattande, bör ersättning
efter förhandsprövning lämnas inom ramen för det särskilda högkost-
nadsskyddet som beskrivs i avsnitt 4.3.
Den nuvarande åtgärdsförteckningen bör omformas dels så att vissa
åtgärder sammanförs, dels så att alla tjänster, inkl, tandtekniskt arbete
och allt material för en viss behandlingsåtgärd, samlas under en åt-
gärdsrubrik med ett arvode.
Debiteringen bör i de allra flesta fall grundas på ett styckepris per
åtgärd. Möjligheter till tidsdebitering bör dock finnas för vissa sär-
skilda åtgärder. En särskild åtgärdstaxa för specialisttandvård bör fin-
nas.
De nuvarande arvodena för respektive åtgärd bör vägas samman
med utgångspunkt i principen om lägsta effektiva omhändertagande-
nivå. Denna bör i princip innebära att ett arvode inte beräknas för
högre kompetens än vad som normalt behövs för att utföra åtgärden.
Den standard på vården som försäkringen avses täcka bör ligga på
en kvalitativt väl avvägd nivå. Önskemål om en högre standard bör
kunna tillgodoses med tillämpning av en merkostnadsprincip.
48
ÖTF:s förslag: Överensstämmer delvis med regeringens bedömning
dock inte i fråga om subventionsnivåer, införandet av självrisk och be-
dömningsgrunderna för det särskilda högkostnadsskyddet.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Flertalet av remissinstanserna
ansåg att ersättning enligt åtgärdstaxa måste kunna lämnas även i fram-
tiden. Som skäl härför framfördes att alla patienter inte passar in i pre-
mietandvården.
Av dem som uttalade sig om förslaget i stort var den övervägande
delen positiva, bl.a. flertalet landsting, Konkurrensverket, Landstingsför-
bundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Tandhygienistförening och
Pensionärernas Riksorganisation.
Negativa till förslaget var Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Privat-
tandläkarförening och Praktikertjänst AB.
Vad gäller enhetlig taxa, dvs. alla tjänster och material för en viss be-
handlingsåtgärd samlas under en åtgärdsrubrik med ett arvode, var de
flesta av dem som svarade positiva, bl.a. Konkurrensverket, sex lands-
ting, Sveriges Tandläkarförbund och Svenska Tandsköterskeförbundet.
Tandteknikerförbundet var negativt till förslaget.
Skälen för regeringens bedömning: Som vi tidigare framhållit är den
nuvarande prestationsrelaterade tandvårdstaxan kostnadsdrivande och
svåröverskådlig för patienterna. Vi har dock bedömt att det bör finnas ett
system med tandvård enligt åtgärdstaxa vid sidan av det nya premietand-
vårdssystemet. Om det finns två parallella system kan premietandvården
introduceras successivt och utvärderas samtidigt och på motsvarande sätt
som tandvård enligt åtgärdstaxa. De ändringar i åtgärdstaxans konstruk-
tion som vi anser nödvändiga är ägnade att så långt möjligt förenkla och
förbättra taxan samt begränsa effekterna av de nackdelar som en åtgärds-
taxa har.
Regeringen aviserade i budgetpropositionen för år 1994/95 (prop.
1993/94:100, bil. 6) en besparing i tandvårdsutgiftema på 600 miljoner
kronor vid det nya ersättningssystemets genomförande. Vid behandlingen
av prop. 1993/94:221, som inte godtogs av riksdagen, framhölls dock att
denna besparing var angelägen och att den kunde ske inom ramen för
den gällande taxan (bet. 1993/94: SfU 18). Regeringen beslutade i anled-
ning härav att från den 1 september 1994 sänka ersättningsnivåerna i
försäkringen. En självrisk infördes som innebar att patienten skulle be-
tala hela kostnaden för tandvård upp 500 kr.
Ersättning från försäkringen lämnas med f.n. 25 % av arvode och kost-
nad för tandtekniskt material som överstiger självrisken upp till 3 000
kr. Därefter lämnas ersättning med 40 % av arvode och kostnader upp
till 7 000 kr. För arvode och kostnader över 7 000 kr utgör försäkrings-
ersättningen 70 %.
I kompletteringspropositionen för år 1994/95 (prop. 1994/95:150, bil.
5) har regeringen bedömt att ytterligare en årlig besparing i tandvårdsut-
giftema på 200 miljoner kronor är nödvändig. Mot denna bakgrund höj-
des självrisken till 700 kr från och med den 1 juli 1995.
Självrisken på 700 kr bör bibehållas för att det skall finnas ett tillräck-
ligt ekonomiskt utrymme för det allmänna och särskilda högkostnads-
skyddet i det föreslagna ersättningssystemet.
4 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
Prop. 1995/96:119
49
Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden for tand-
vård överstiger vissa gränsvärden är såväl vårdstyrande som kostnads-
drivande. En sådan s.k. trappkonstruktion kräver enligt vår bedömning
att den kostnadsnivå som skall utlösa högkostnadsskyddet sätts på en
hög nivå for att motverka en gränsinitierad vårdstyming. Det skulle
emellertid i många fall bli alltför dyrt för patienterna om nuvarande
lägsta ersättningsnivå, 25 % på kostnader som överstiger självrisken,
bibehölls upp till den föreslagna gränsen på 13 500 kr för det särskilda
högkostnadsskyddet. Detta gäller bl.a. patienter med behov av enstaka
protetiska åtgärder eller mindre kombinationer av sådana. Utredningen
föreslog att prioriteringen av försäkringsinsatsema skulle uttryckas
genom nya subventionsnivåer och att bl.a. konserverande behandlingar
skulle få en lägre subventionsnivå än övriga områden, förebyggande
vård och protetik. Det framhölls emellertid redan i prop. 1993/94:93 att
protetiska åtgärder i vissa fall kan framställas som ett möjligt, men
dyrare, vårdaltemativ till mindre kostsamma reparativa insatser varför
ersättningsnivåerna inte bör sättas så att de leder till en vårdstyming.
Mot den bakgrunden anser vi att ersättningsnivån för all tandvård bör
vara 35 % av den av regeringen fastställda taxan för kostnader som
överstiger 700 kr per behandlingsperiod.
För patienter med stora behandlingsbehov bör det enligt vad som före-
slagits i avsnitt 4.3 finnas ett särskilt högkostnadsskydd som inträder när
tandvårdsarvodet överstiger 13 500 kr. Försäkringsersättningen bör där-
vid utgöra 70 % av det överskjutande beloppet.
Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del indelad i avdelningar
med olika åtgärder och arvoden för resp, tandläkare, tandsköterskor och
tandhygienister, och innehåller därutöver arvoden för tandtekniska arbe-
ten. I syfte att dels anpassa arvodena till erforderlig kompetens hos vård-
givaren, dels förenkla taxan och skapa en bättre överblick, inte minst för
patienterna, anser vi att åtskillnad mellan olika personalgrupper m.m.
inte längre bör göras. Taxan bör i fortsättningen endast innehålla åtgär-
der med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med utgångspunkt i
nuvarande arvoden och erforderlig kompetens. 1 dagens taxa finns t.ex.
samma åtgärd upptagen för såväl tandläkare som tandhygienist, men
med olika arvoden. I andra fall kan tandläkaren delegera visst arbete,
men ändå debitera tandläkararvode. Det är angeläget att försäkringser-
sättningen bidrar till att anpassa resursanvändningen i vården efter kom-
petensbehovet. Även kostnaden för tandtekniskt arbete och material bör
inräknas i arvodet för en åtgärd. Se vidare avsnitt 5.5 om tandtekniskt
arbete och material.
Ett viktigt inslag i utformningen av en reviderad åtgärdstaxa är att pa-
tienten för varje åtgärd skall kunna utläsa vilken avgift som skall er-
läggas. I nuvarande system sammanräknas arvodena för vidtagna åtgär-
der sedan hela behandlingen genomförts, varefter patientandelen räknas
ut. Därför avses i den reviderade taxan, utom i de fall när det särskilda
högkostnadsskyddet inträder, patientavgiften bli angiven i krontal för
varje åtgärd direkt i taxans förteckning. Patienten får därigenom en både
tydligare och tidigare information och kan lättare kontrollera sin tand-
vårdsräkning.
Prop. 1995/96:119
50
Samtliga arvoden i taxan bör fastställas av regeringen. Regeringen
anser att, om fri prissättning av patientavgifterna tillåts i åtgärdstaxan
eller delar av åtgärdstaxan, patienten alltför lätt skulle kunna komma i
underläge i förhållande till vårdgivaren. Patienten kan inte alltid bedöma
om en viss åtgärd är nödvändig och är vid den tidpunkt när en behand-
ling behövs ofta inte benägen att ifrågasätta kostnaden. En jämförelse av
olika vårdgivares arvoden/priser skulle försvåras av att dessa är knutna
till åtgärd. Vi anser att det i ett offentligt finansierat försäkringssystem
bör garanteras vård till rimliga kostnader för samtliga patienter. En åt-
gärdstaxa är genom sin anknytning till genomförda behandlingsåtgärder,
mindre väl lämpad for fri prissättning i dagens situation inom tandvården
än premiema i premietandvård.
För närvarande är taxans arvoden i huvudsak uttryckta i form av fasta
s.k. styckepriser. Tidsarvodering förekommer dock i ganska stor omfatt-
ning. Från tillämpningssynpunkt är det angeläget att så långt som möjligt
basera taxan på styckeprisarvodering. En rimlig tidsåtgång bör vägas in
vid fastställande av de nya styckeprisarvodena. Tidsarvodering måste
dock kunna tillämpas i vissa fall. Genom de förändrade ersättnings-
villkor for särskilda patientgrupper, som vi förordar och som framgår av
avsnitt 4.5, kommer emellertid en stor del av behovet av tidsarvodering
att kunna ersättas med premietandvård. I övrigt bör tidsarvodering kunna
förekomma bl.a. för åtgärder som i det enskilda fallet får betydligt större
omfattning eller är av betydligt högre svårighetsgrad än vad som beak-
tats vid beräkningen av styckeprisarvodet. Förhandsprövning hos försäk-
ringskassan bör härvid krävas.
För att bl.a. medge en vidgad möjlighet för specialister att tidsdebitera
bör förutom en taxa for allmäntandvård en taxa för specialisttandvård
finnas. Se vidare avsnitt 4.6 om specialisttandvård.
Det är viktigt att forsäkringsstandarden redan från början läggs på en
väl avvägd nivå och med beaktande av lägsta godtagbara standard. Detta
kan beaktas i taxan, bl.a. genom att accepterade metoder och godkända
material vägs samman i lämplig omfattning, när en åtgärd beskrivs och
dess arvode beräknas.
Vi vill i detta sammanhang understryka att ersättningen från tandvårds-
försäkringen, liksom nu, endast skall avse sådan behandling som är nöd-
vändig for att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är funk-
tionellt och utseendemässigt godtagbart. Forsäkringsstandarden bör preci-
seras så tydligt som möjligt i åtgärdstaxan. Preciseringen bör ske, för-
utom genom den innehållsbeskrivning som förutsätts finnas i själva åt-
gärdsrubriken i taxan, genom föreskrifter och allmänna råd från RFV.
Härigenom klarläggs dels vilka behandlingar som kan ersättas av försäk-
ringen, dels vilka indikationer som i det enskilda fallet gör patienten
berättigad till en viss behandling. En patient kan tänkas vilja välja en
dyrare åtgärd eller ett dyrare material än han eller hon bedöms vara
berättigad till. Detta bör då kunna erbjudas om patienten betalar mer-
kostnaden. Det förutsätts dock att vårdgivaren bedömer åtgärden som
lämplig i patientens fall. Enligt nuvarande bestämmelser kan patienten i
sådana fall få betala hela kostnaden. Ett exempel på den nya s.k. mer-
Prop. 1995/96:119
51
kostnadsprincipen är om en patient önskar implantat utan att erforderliga
indikationer härför finns. Patienten kan då få denna behandling mot en
merkostnad räknad i förhållande till den protetiska behandling han eller
hon annars vore berättigad till.
1 en ny förordning om tandvårdsersättning avses i fråga om viss prote-
tisk behandling nuvarande garantiregler ändras så att garantin omfattar
två år för både fast och avtagbar protetik. Bestämmelsen bör gälla även
for protetik som utförs mot merkostnad samt för premietandvård.
Vissa behandlingar bör liksom vad som gäller i dag inte omfattas av
ersättning från försäkringen. Det gäller t.ex. enbart estetiskt betingad
tandvård. Den som önskar sådan behandling får således betala hela kost-
naden. Tandläkaren bör vara oförhindrad att utföra sådan vård även om
han i övrigt verkar inom försäkringen.
Den nuvarande tandvårdstaxan bör ersättas med en ny förordning om
tandvårdsersättning. Ett fördjupat beredningsarbete har bedrivits med
utgångspunkt i utredningens förslag. Bl.a. har RFV på regeringens upp-
drag gjort en omstrukturering av den nuvarande åtgärdstaxan. Detta
uppdrag redovisades till regeringen i november 1993 (RFV
REDOVISAR 1993:5). Förslaget bör i allt väsentligt kunna anpassas till
de riktlinjer vi nu har berört.
Den närmare behandlingen av RFV:s förslag påbörjades i den tidigare
nämnda samordningsdelegationen. Därefter har arbetet med utformning-
en av åtgärdstaxan, där RFV:s förslag alltjämt har varit utgångspunkten,
beretts vidare inom Socialdepartementet. I arbetet har de synpunkter på
åtgärdsstrukturen som framfördes i samordningsdelegationen av de olika
intressenterna ingående övervägts. RFV har efter det att uppdraget redo-
visades och vissa justeringar gjorts i den departementala beredningen
jämfört utfallet av den föreslagna åtgärdstaxan med gällande åtgärdstaxa
utifrån ca 400 tandvårdsräkningar och joumalanteckningar hos tio tand-
läkare verksamma inom såväl privat som offentlig tandvård. Resultatet
visar att förslaget bör fungera väl när det tillämpas på en klinik, vilket
förstärker vår uppfattning om att förslaget är en bra utgångspunkt for
vidare bearbetning.
Förslag till ersättningsbelopp i den nya taxan bör även fortsättningsvis
lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen. Ersättningsbeloppen
bör tas in som bilagor till förordningen, varvid bilagan avseende ersätt-
ningsbeloppen i åtgärdstaxan avses innehålla två avdelningar, nämligen
åtgärder for allmäntandvård och åtgärder for specialisttandvård.
Prop. 1995/96:119
52
Prop. 1995/96:119
Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser som behövs
som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall
bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) gälla.
Däremot slopas bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) om att
regler som gäller for den öppna hälso- och sjukvården skall gälla för
viss oralkirurgisk behandling.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var positiva
till utredningens förslag. Tandläkarförbundet framförde t.ex. att det är
glädjande att också medicinskt motiverade odontologiska ingrepp före-
slås bli jämställda med sjukvård och ersättas enligt reglerna för den
öppna hälso- och sjukvården för patienter där den odontologiska behand-
lingen är ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Handikappförbun-
dens samarbetsorgan tillstyrkte utredningens förslag.
Skälen för regeringens förslag: För vissa patienter är behandling
inom tandvården ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen
och insatserna medicinskt motiverade. Det är i dessa fall väsentligt med
ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk personal. Det går
att identifiera vilka odontologiska åtgärder som ingår i sjukdomsbehand-
lingen. Ett exempel är patienter som skall genomgå organtransplanta-
tioner. Om de skall lyckas måste patienten vara infektionsfri.
I det fortsatta beredningsarbetet inom Socialdepartementet har andra
exempel på dem som tillhör denna grupp närmare preciserats. Dessa är
bl.a. patienter
- som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun- och hals-
regionen,
- med patologiskt eller farmakologiskt generellt eller lokalt gravt störd
immunfunktion som behöver understödjande profylax och slemhinne-
vård under intensiv sjukdomsbehandling,
- som skall genomgå kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet
är ett medicinskt krav och där orala infektioner akut måste åtgärdas,
- som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta
dessa material mot andra,
- med neurologiska skador, erhållna vid bl.a olycksfall, som behandlas
med hjälp av viss odontologisk terapi (orofacial regulationsterapi),
- med skador till följd av epileptiska anfall,
- med medfödda missbildningar av tänder och käkar,
- med defekter som orsakats av sjukdom i käkområdet eller i ansiktet.
53
För denna typ av behandling inom tandvården är det enligt vår mening
naturligt att kostnaderna ersätts av den allmänna försäkringen och patien-
ten på samma sätt som för andra åtgärder som ingår i den medicinska
behandlingen av sjukdomen. Eventuell medicinsk behandling skall inte
behöva inställas eller få sämre förutsättningar beroende på vilken tand-
vårdsbehandling patienten har råd med. För dessa behandlingar bör så-
ledes tillämpas reglerna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårds-
lagen, dvs. patienten bör betala en avgift för vården på samma sätt som
gäller för sjukvård i övrigt. Tandvården kan komma att meddelas av
såväl offentliga som privata vårdgivare.
Den patientgrupp som här avses omfattar bl.a. flertalet av dem som i
dag kan få avgiftsfri tandvård enligt nuvarande 9 § tandvårdstaxan. Be-
stämmelserna om sådan avgiftsfri tandvård avses upphöra att gälla. Där-
efter bör reglerna för hälso- och sjukvård gälla.
I samband med långvariga sjukdomssymptom kan i vissa fall utbyte av
amalgamfyllningar bli aktuellt som ett led i en medicinsk rehabilitering
även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningar
inte kan fastställas. I dagens system ersätts amalgamutbyten i dessa fall
enligt de vanliga normerna i tandvårdstaxan, dock först efter förhands-
prövning och med visst krav på läkarintyg. Även för dessa behandlingar
bör reglerna om vårdavgifter för hälso- och sjukvård i fortsättningen
tillämpas. Beslut bör fattas av medicinsk personal med erforderlig kom-
petens. I de fall, där utbyte av amalgam inte är ett led i en sjukdomsbe-
handling och inte har sin grund i avvikande reaktion eller långvariga
sjukdomssymptom, bör patienten själv stå för hela kostnaden. Slutligen
finns givetvis fall där odontologiska indikationer motiverar att en ny
fyllning görs eller annan åtgärd vidtas varigenom en tidigare amalgam-
fyllning ersätts. Dessa behandlingar ingår i tandvårdens ordinarie ersätt-
ningssystem.
För viss oral kirurgi finns i dag bestämmelser i 15 a § TVL och 2 §
förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar
för sjukvård m.m. Oralkirurgin omfattas därmed av ersättningssystemet
för sjukvård och av reglerna för vårdavgifter inom den öppna hälso- och
sjukvården. Vi anser dock att oralkirurgi som inte är att betrakta som ett
led i en sjukdomsbehandling bör omfattas av tandvårdens anslagspost
inom sjukförsäkringen, dvs. tandvårdsförsäkringen. Exempel på sådana
oralkirurgiska behandlingar är behandling med implantat, behandling av
tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdomstand samt rot-
spetsoperationer. Detta bör ge allmäntandläkare incitament att i större
omfattning själv utföra vissa av dessa behandlingar. Vidare skapas lik-
formiga ersättningsregler inte bara mellan allmän- och specialisttandvård
utan även mellan privat och offentlig tandvård. De oralkirurgiska be-
handlingar som i fortsättningen bör omfattas av ersättningssystemet för
sjukvård är enbart sådana behandlingar som är att betrakta som ett led i
en sjukdomsbehandling. Förändringen innebär också att förankrings-
element vid implantatbehandling som hittills betraktats som ingående i
det protetiska arbetet trots att de hanteras av oralkirurgen kan debiteras
inom oralkirurgi.
Prop. 1995/96:119
54
I prop. 1993/94:93 s. 49 föreslogs att den s.k. dentoalveolära oral- Prop. 1995/96:119
kirurgin (kirurgi i tänderna och dess närmaste vävnader) skulle skiljas ut
och omfattas av tandvårdsförsäkringen i stället för av sjukvårdens ersätt-
ningssystem. Detta tillstyrktes av flertalet remissinstanser. Svensk Käk-
kirurgisk Förening har senare visat att den avgränsningen eventuellt kan
leda till oönskade konsekvenser för vissa patienter som genomgår en
sjukdomsbehandling och försvåra samarbetet mellan oralkirurger och
specialistläkare. Genom det nu föreliggande förslaget bör dessa problem
inte uppstå och samarbetet underlättas.
Vad som nu har föreslagits om möjligheterna att erhålla tandvård som
ett led i en sjukdomsbehandling enligt vad som gäller för den öppna
hälso- och sjukvården bör regleras i TVL.
Regeringens bedömning: En förhöjd årlig ersättning inom premie-
tandvården bör enligt vissa kriterier kunna lämnas från sjukförsäk-
ringen för patienter som på grund av sjukdom eller funktionshinder
har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov och på grund
av detta får betydande merkostnader för sin tandvård.
För de patienter som väljer tandvård enligt åtgärdstaxa bör stödet
knytas till patientavgiften som reduceras i motsvarande utsträckning.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad avser
den förhöjda ersättningen inom premietandvården.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i all-
mänhet positiva till utredningens förslag. Tjänstetandläkama ansåg att de
förslag och ambitioner som kommer till uttryck är angelägna och har
stort stöd hos de tandläkare på fältet som träffar dessa patienter. Remiss-
instanser som avstyrkte premietandvården var negativa till utredningens
förslag även i denna del och ansåg att frågan om ett förstärkt skydd
skall lösas enbart genom en åtgärdstaxa med särskilt högkostnadskydd.
Konkurrensverket ansåg att utredningens förslag sannolikt motverkar
den koncentrationstendens och strukturpåverkan som fast ersättning per
person kan förmodas medföra.
Vissa remissinstanser, t.ex. Sveriges Pensionärsförbund, ansåg att tand-
vården för äldre bör finansieras genom läkarvårdstaxan.
Skälen för regeringens bedömning: I vissa patientgrupper finns per-
soner som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett
omfattande behov av tandvårdsinsatser under många år eller resten av
livet. Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar
mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska
störningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar
att bibehålla tandhälsan. För vissa patienter med reumatism eller neuro-
logiska skador eller sjukdomar behövs längre sammanlagd behandling-
55
stid genom att behandlingen vid varje behandlingstillfälle får kortas ned
och innehålla fler "vilopauser". För dessa patienter gäller att det är sär-
skilt viktigt med förebyggande insatser för att få en så god munhygien
som möjligt. Patienterna kan sakna de motoriska förutsättningarna och
kan behöva stöd från tandvårdspersonalen. Patienter som har bristande
initiativförmåga kan behöva fasta rutiner för att upprätthålla sin mun-
hygien. Insatser som är ett led i den dagliga munvården förutsätts skötas
av ansvariga inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten och omfat-
tas inte av förslaget.
Vissa patienter kan således på grund av sjukdom eller funktionshinder
behöva tätare kontakter med tandvården och längre tid i behandlings-
situationen för att uppnå en med andra grupper jämförbar tandhälsa.
Inom Socialdepartementet har ett fortsatt beredningsarbete bedrivits -
som aviserades i prop. 1993/94:93 s. 42 - för att närmare utforma kri-
terier för vilka patientgrupper som skall kunna omfattas av det särskilda
försäkringsstödet. Patienter som kan komma i fråga för denna ersätt-
ningsform är bl.a. de som efter utredning i landsting eller primärkom-
mun bedömts vara berättigade till särskilt stöd enligt lagen (1993:1090)
om särskilt stöd och service åt vissa funktionshindrade. Andra personer
som kan komma i fråga är de med sjukdom eller funktionshinder och
härav långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, t.ex. behov av på-
tagligt längre sammanlagd behandlingstid. Vägledande för definition av
långvarigt ökat tandvårdsbehov kan t.ex. vara att det i regel bör röra sig
om ett förhöjt tandvårdsbehov som varar längre tid än ett år.
Till den senare patientgruppen hör bl.a. personer med
- fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, t.ex. utvecklingsstörningar,
psykiska störningar, demenser, neurologiska skador eller sjukdomar,
- svår muntorrhet till följd av bl.a. medicinering och Sjögrens syndrom,
- strålinducerade sena biverkningar,
- blödningssjukdomar eller viss blodsmitta,
- långvarig behandling med mediciner eller andra långvariga effekter av
sjukdom eller sjukdomsbehandling.
Tandläkarförbundet har i detta sammanhang framhållit att även om
tydliga kriterier anges för vilka patientgrupper som skall omfattas är det
viktigt att det framdeles finns en möjlighet att vid behov kunna tillföra
nya patientgrupper. Vi delar den uppfattningen.
För de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett
långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov har det avgörande betydel-
se att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och syste-
matiskt arbetar med förebyggande behandling. Det innebär att premie-
tandvården är en ersättningsform med stora fördelar för dessa patienter.
Samtidigt skulle, utan ytterligare insatser från statens sida, patient-
premierna bli höga. Det är därför motiverat med en förhöjd fast försäk-
ringsersättning till vårdgivaren för dessa patienter, så att de inte behöver
betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som för den fasta
ersättningen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet inbegripa
allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot
innefatta all den tandvård som premien i premietandvården täcker, dvs.
Prop. 1995/96:119
56
inkludera såväl specialisttandvård som vård enligt det särskilda högkost-
nadsskyddet.
De patienter som trots detta skulle föredra att nyttja tandvård enligt
åtgärdstaxa bör naturligtvis kunna göra detta. Motsvarande stöd bör i
detta fall knytas till patientavgiften som reduceras i motsvarande ut-
sträckning. Dessutom finns det särskilda högkostnadsskyddet.
Utredningen beräknade att antalet personer som tillhör de nämnda pa-
tientgrupperna kan komma att uppgå till högst 150 000.
Det torde vara nödvändigt med någon form av schablonisering i be-
dömningen av ersättningsnivåerna. Det är möjligt att den forhöjda ersätt-
ningen kan delas upp i olika delar, en för merinsatser för profylaktiska
åtgärder, en för merkostnader för påtagligt ökad kariesaktivitet osv. Er-
sättningen bör lämnas i enlighet med vad regeringen bestämmer. Förslag
till ersättningsbelopp bör lämnas av RFV. Precisering av rutinerna för
ansökningsförfarandet och försäkringskassans prövning bör kunna ske
genom föreskrifter och allmänna råd från RFV.
Försäkringskassan beslutar om förhöjd tandvårdsersättning under viss
tid får lämnas för en försäkrad. Tidsperioden under vilken den förhöjda
ersättningen får lämnas bör kunna variera beroende på vilka besvär det
är fråga om. Årlig omprövning torde i många fall inte behövas. Försäk-
ringskassan behöver vid prövning om förhöjd ersättning ha underlag för
bedömningen t.ex. att viss sjukdom eller funktionshinder föreligger och
att patienten på grund av detta har ett långvarigt och väsentligt ökat
tandvårdsbehov.
Många remissinstanser har berört frågan om behovet av ökat försäk-
ringsstöd för tandvårdsrädda. Tand vårdsrädsla är svår att definiera och
en risk föreligger att personkretsen i ersättningssammanhang skulle
kunna bli orimligt stor. Utredningen har därför inte föreslagit något sär-
skilt stöd.
Frågan har studerats ytterligare i det fortsatta beredningsarbetet för att
klargöra om det finns lösningar som ger en rimlig avgränsning av grup-
pen och av de särskilda insatserna vid tandvårdsrädsla. I studierna har
framkommit att det är viktigt att tandvårdsrädsla ses som ett behand-
lingsbart handikapp. I behandlingen av sådana patienter bör behandling
av rädslan ingå. Någon särskild stödform avses dock inte införas för
denna patientgrupp. Som vi redovisat i avsnitt 4.4 Reviderad åtgärdstaxa
bör tidsarvodering i åtgärdstaxan kunna förekomma i vissa fall. RFV har
i sitt tidigare nämnda förslag till omstrukturering och omräkning av den
nuvarande åtgärdstaxan föreslagit möjlighet till tidsdebitering efter för-
handsprövning vid behandling av bl.a. tandvårdsrädda patienter.
Prop. 1995/96:119
57
Prop. 1995/96:119
Regeringens förslag: Landstingen skall svara för att det finns till-
räckliga och anpassade resurser för patienter som behöver tand-
vårdsinsatser. Landstingen skall också se till att patientgrupper som
behöver särskilt stöd erbjuds tandvård.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Förslaget beträffande lands-
tingens ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för
patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser tillstyrktes av så gott
som samtliga remissinstanser, däribland Handikappförbundens samar-
betsorgan.
Remissinstanserna var positiva till utredningens förslag om att lands-
tingen aktivt skall erbjuda tandvård till patientgrupper med behov av
särskilt stöd. Landstingsförbundet ansåg att det är en förutsättning att
andra myndigheter samverkar för att systemet skall fungera smidigt.
Uppsala läns landsting pekade på att förslagen stämmer med vad
landstinget i realiteten redan tillämpar. Exempel på patientgrupper där
särskilda åtgärder vidtagits för att söka upp och erbjuda tandvård är
social- och omsorgsförvaltningamas patienter och boende på sjukhem.
Handikappförbundens samarbetsorgan instämde i utredningens förslag
men pekade på att patienten måste ha ekonomiska förutsättningar att
betala för tandvården.
Skälen för regeringens förslag: I landstingens ansvar ingår enligt 8 §
tandvårdslagen (1985:125) att planera tandvården inom sina resp, lands-
tingsområden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.
Landstingen har alltså redan i dag ett ansvar för att nödvändiga resur-
ser ställs till tandvårdens förfogande. Resurserna skall fördelas med
utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå
en rättvis resursfördelning kan enligt förarbetena till TVL (prop.
1984/85:79) vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en särskild
redovisning till statsmakterna.
För vissa patienter krävs förutom allmäntandvård och specialisttand-
vård särskild odontologisk och annan kunskap för en adekvat diagnostik
och behandling. Det krävs dessutom ofta ett nära samarbete mellan tand-
vårdspersonalen och andra personalgrupper inom hälso- och sjukvården.
Karolinska institutet har till Socialdepartementet inkommit med en rap-
port Behovet av särskild odontologisk och annan kunskap vid tandvård
för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar. Rapporten
har remissbehandlats.
Av rapporten framgår att det finns ett behov av en särskild kompetens
inom ämnesområdet sjukhustandvård. Kompetensen bör enligt rapporten
ligga på specialistnivå. Ett viktigt skäl till att en särskild kompetens
inom ämnesområdet är nödvändig är enligt rapporten kvalitetssäkring.
Patientsäkerheten är viktig för många av de patienter som kommer i
58
kontakt med sjukhustandvården eftersom de ofta inte själva är i stånd att
bedöma kvaliteten på den vård som ges.
Ämnesområdet sjukhustandvård bör enligt rapporten omfatta odonto-
logiskt omhändertagande av vuxna där det finns ett behandlingsbehov
som är relaterat till allmänsjukdomar, psykisk ohälsa eller handikapp.
Fördjupande odontologiska kunskaper och färdigheter måste integreras
med medicinska, psykologiska och sociala kunskaper om handikappade
och sjuka patienter. Medicinska riskpatienter måste få ett adekvat odon-
tologiskt omhändertagande. Patientens odontologiska omhändertagande
måste kunna anpassas till funktionshinder av medicinsk, fysisk, psykisk
och social karaktär.
Regeringen bedömer att utgångspunkten för de här aktuella patient-
grupperna är att vårdbehovet inom tandvård i största möjliga utsträck-
ning bör tillgodoses inom vanlig allmäntandvård. Utöver detta krävs
dock tandläkare med särskild kompetens och erfarenhet av att kunna
handlägga och utföra odontologiska utredningar, terapiplanering, prog-
nosbedömning och behandling for dessa grupper. Det ankommer på
regeringen att besluta om vilka specialiteter som skall finnas. Regeringen
avser att senare behandla frågan om en särskild specialitet för sjukhus-
tandvård bör inrättas.
För många har det framstått som naturligt att det i landstingens redan
i dag lagfästa ansvar att planera tandvården med utgångspunkt i befolk-
ningens behov av tandvård ställs erforderliga resurser till tandvårdens
förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgrup-
pers behov av tandvård. Med hänsyn till de förändringar som nu föreslås
ske i ersättningssystemet för vuxentandvård, vilket även påverkar pa-
tientgrupper med behov av särskilda tandvårdsinsatser, har vi funnit det
lämpligt att förtydliga detta ansvar i TVL. Med särskilda tandvårdsinsat-
ser avses, förutom diagnostik och terapi, övriga åtgärder som erfordras
för att vården skall kunna genomföras, även t.ex. lokaler och utrustning.
Det finns i dag patientgrupper som uppges ha en otillfredsställande
tandhälsa och bristande tandvårdskontakter. De behöver inte ha större
behov av tandvårdsinsatser än andra till följd av sjukdom eller funktions-
hinder men kan ha svårt att själva ta initiativ till en kontakt med tand-
vården. Uppsökande verksamhet för dessa patienter är viktig bl.a. därför
att tandsjukdomarna ofta är symptomfria och utvecklas under lång tid.
I den tidigare nämnda propositionen med förslag till tandvårdslag m.m.
(prop. 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led i det förebyggande arbetet
är uppsökande verksamhet. Detta får ske genom ett samarbete med andra
landstingsförvaltningar, med kommuner eller med enskilda huvudmän
för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten bör ligga i förebyggande åtgärder.
Mot bakgrund av detta bedömer regeringen att landstinget skall vara
skyldigt att se till att patientgrupper som av olika skäl har svårt att efter-
fråga tandvård erbjuds denna. Vi vill i anslutning härtill understryka att
denna skyldighet inte innebär att vården i fråga måste ske i landstingets
regi.
Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att per-
soner som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
Prop. 1995/96:119
59
funktionshindrade samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boende- Prop. 1995/96:119
former får den tandvård de behöver och att ett samarbete mellan lands-
tingen och kommunerna förutsätts.
Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör utarbeta föreskrifter
och allmänna råd om tandvården for de s.k. särskilda patient-
grupperna. Socialstyrelsen bör i sin tillsyn av tandvården prioritera
uppföljningen av dessa gruppers tandhälsa.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna, bl.a. Han-
dikappförbundens samarbetsorgan, var positiva till utredningens förslag.
Skälen för regeringens bedömning: I Norge har en studie gjorts av
tandhälsan för långvarigt sjuka och funktionshindrade. Studien visar att
det är karakteristiskt för dessa grupper att de ofta är mycket små och har
särskilda tandrelaterade problem. De har ofta en sammansatt sjukdoms-
bild och de flesta som tillhör dessa grupper har lägre socioekonomisk
status, många läkarbesök, färre kvarvarande tänder och mer sällan kon-
takt med tandvården än den övriga befolkningen. Svenska sjukhustand-
läkare möter ofta patienter, som inte själva förstår, orkar eller kan ge
uttryck för sitt vårdbehov. Socialstyrelsen bör utarbeta föreskrifter och
allmänna råd om tandvården för de s.k. särskilda patientgrupperna.
Regeringen anser att det är särskilt viktigt att följa upp tandhälso-
utvecklingen för de grupper som har svårt att göra sig hörda och bevaka
sina rättigheter. Till dessa grupper hör de som behandlats i tidigare av-
snitt. Enligt tandvårdslagen har landstingen ett ansvar för att följa den
egna befolkningens tandhälsosituation, särskilt svaga gruppers. Social-
styrelsen bör i sin tillsyn av tandvården prioritera dessa.
Regeringens bedömning: Specialisttandvårdens organisation och
finansiering bör ses över när det förändrade ersättningssystemet för
vuxentandvård varit i kraft en tid. Utvecklingen av specialisttand-
vården bör fram till dess följas noggrant.
En specialisttandvårdstaxa anpassad till samma principer som
föreslagits för allmäntandvårdens taxa bör införas och tills vidare
tillämpas av alla försäkringsanslutna specialisttandläkare. Vissa pri-
vata specialisttandläkare bör, liksom tidigare, ha rätt att tillämpa en
förhöjd taxa.
60
ÖTF:s förslag: Stödet till specialisttandvård för vuxna finansieras ge-
nom en särskild ersättning som en separat del av tandvårdsersättningen.
Medlen fördelas på varje försäkringskasseområde och disponeras av den
lokala allmänna försäkringskassan. Patientavgifternas storlek beslutas
lokalt av försäkringskassan. Ett lokalt vårdråd inrättas med företrädare
för bl.a. försäkringskassan, landstinget (motsvarande) och de privata
vårdgivarna.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Ett flertal remissinstanser till-
styrkte utredningens förslag om särskild försäkringsersättning för specia-
listtandvården och regionala ramar, bl.a. Landstingsförbundet, Försäk-
ringskasseförbundet, Tjänstetandläkarföreningen och flertalet landsting.
Vissa remissinstanser avstyrkte utredningens förslag, bl.a. Sveriges
Tandläkarförbund, Sveriges Privattandläkarförening och RFV.
Specialistföreningarnas centrala råd med företrädare för både privata
specialister och folktandvårdsspecialister ansåg det vara positivt att för-
säkringskasseområdena disponerar dessa pengar och att de fördelas av de
lokala försäkringskassorna.
Konkurrensverket anförde att variationer i efterfrågan och inriktning på
specialisttandvård (inkl, rådgivning m.m.) talar för att beslut om hur
försäkringsmedel bäst skall användas bör fattas lokalt.
Socialstyrelsen ansåg att fördelen med förslaget var att det ger flexi-
bilitet men påpekade också att det kan bli olika lösningar i olika försäk-
ringskasseområden.
Göteborgs och Bohus läns landsting avstyrkte ÖTF:s förslag och ansåg
att all specialisttandvård bör ersättas som sjukvård.
Landstingsförbundet och flera landsting ansåg att landstingen och inte
försäkringskassorna bör ha ansvaret för hur försäkringsmedlen utnyttjas.
Försäkringskasseförbundet, Stockholms läns allmänna försäkringskassa
och Praktikertjänst AB ansåg att det bör vara försäkringskassan som
skall besluta i frågan.
Skälen för regeringens bedömning: Förslaget till ersättningssystem
innebär att en vårdgivare som behandlar en patient inom premietandvård
skall betala patientens kostnadsandel enligt åtgärdstaxan eller enligt
särskild överenskommelse med specialisttandläkaren, för specialist-
tandvård som vårdgivaren remitterat patienten till. Detta bör skapa förut-
sättningar för en effektiv användning av specialisttandvårdens resurser
och kompetens. Om vårdgivaren ansvarar för patientens kostnad för
specialisttandvård skapas ett incitament för denne att själv behandla
patienten. Så länge som vården kan ges i allmäntandvården med god
kvalitet är detta en bra lösning. Regeringen utgår från att vårdgivaren,
med det yrkesansvar som legitimerade yrkesutövare har, inte själv be-
handlar patienterna i situationer där han eller hon saknar en tillfreds-
ställande kompetens och att patienten erhåller den vård som behövs
enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. En underlåtenhet att remittera
till specialisttandvård som leder till försämrad tandhälsa hos patienten
med för denne ökade vårdkostnader är dessutom olönsam för vård-
givaren.
Prop. 1995/96:119
61
Vissa remissinstanser, t.ex. Konkurrensverket, har framfört att patient-
avgiften för specialisttandvård kan bli relativt hög i det enskilda fallet
och därmed medföra risk för s.k. undervård. ÖTF:s beräkningar visade
att patientkostnaden för specialisttandvård fördelad på samtliga patienter,
år 1992 var i storleksordningen 10 kr per patient. I försöksverksamheten
i Bromölla (se bilaga 1, avsnitt 7) uppgick år 1994 försäkringskostnaden
för specialisttandvård till i genomsnitt 12 kr per patient. Patientkost-
naden för samma period kan, med ett antagande om genomsnittlig för-
säkringssubvention, beräknas till ca 17 kr per patient.
Skälen för att patientpremien i premietandvården bör innefatta även
specialisttandvård är starka. Ett viktigt argument för premietandvård är
att patienten i förväg skall veta vad vården kommer att kosta. Om pa-
tienten skall betala delar av vården vid sidan av premien blir det inte
möjligt. Dessutom är patienten oftast den i sammanhanget som har minst
kompetens att bedöma ett eventuellt behov av specialisttandvård.
Om kostnaderna för specialisttandvård låg helt utanför premietandvårds-
åtagandet skulle det ge vårdgivaren starka incitament - åtminstone om
det finns tillräckligt med arbete ändå - att överutnyttja specialisttand-
vården. Det skulle ju i så fall ofta vara billigare för vårdgivaren att re-
mittera premiepatienten till en specialist i stället för att själv behandla
patienten.
För att ge rätt styrka på incitamenten i det nya systemet har regeringen
gjort den bedömningen att inte hela kostnaden för specialisttandvård som
efter remiss utförs av annan vårdgivare bör bäras av den vårdgivare som
ansvarar för premietandvårdsavtalet. Risken för att vårdgivare som erbju-
der premietandvård skall drabbas av en alltför hög kostnad vid sidan av
de egna klinikkostnadema bör minskas genom att tandvårdsförsäkringen
betalar försäkringens kostnadsandel enligt åtgärdstaxans bestämmelser
till specialisttandläkaren. Vid beräkningen skall bestämmelsen om själv-
risk inte tillämpas. Detta gäller även i de fall den remitterande vård-
givaren tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxan. Är den remitterande vård-
givaren inte ansluten till den allmänna försäkringen gäller dock reglerna
om självrisk far specialisttandvård. Vi vill också erinra om att det sär-
skilda högkostnadsskyddet föreslås omfatta även specialisttandvård.
Förenklad specialisttandvårdstaxa för alla specialister
Enligt gällande tandvårdstaxa ersätts alla landstingens specialisttand-
läkare och mer än en tredjedel av de privat verksamma specialisttand-
läkama enligt allmäntandvårdens taxa. De få specialisttandläkare som
har rätt att använda specialisttaxan får bara göra det för vård som de
utför inom sin specialitet. En betydande del av deras verksamhet är
emellertid allmäntandvård. Sammantaget har detta lett till att det i dag
endast finns ungefärliga uppgifter om specialisttandvårdens omfattning.
Den reformerade förenklade åtgärdstaxa som regeringen avser att in-
föra för allmäntandvården kan inte på samma sätt som nuvarande taxa
fungera även för specialisttandvård. Specialisttandläkama behöver bl.a.
en möjlighet att kunna tidsdebitera vård på enklare villkor än vad som
Prop. 1995/96:119
62
avses bli möjligt inom allmäntandvården. Vi avser därför att låta alla Prop. 1995/96:119
specialisttandläkare debitera arvoden enligt en till åtgärderna gemensam
specialisttandvårdstaxa för den tandvård som de utför inom ramen för
sin specialitet. En förändring som samtidigt snabbt ger bättre förutsätt-
ningar för en uppföljning av specialisttandvården.
Regeringen avser i övrigt att utforma en specialisttandvårdstaxa efter
samma principer for åtgärdsstruktur m.m. som avses tillämpas for all-
mäntandvård. Nuvarande förhållanden inom specialisttandvården bör
vara utgångspunkten för förändringarna. Det innebär att taxan kommer
att omfatta de åtgärder som i dag finns i taxesystemet och att t.ex. åt-
gärder som landstingen utför men som inte ersätts av försäkringen inte
bli infogade.
Två arvodesnivåer
Den nuvarande specialisttaxan tillämpas av specialisttandläkare som var
verksamma i enskild tandvård vid utgången av år 1972. Därutöver har
tandläkare som var verksamma i enskild tandvård före utgången av
september år 1986 och som före den tidpunkten förvärvat specialistkom-
petens i oral protetik rätt att ta ut 30 % högre arvoden för vissa av all-
mäntandvårdens åtgärder. Under budgetåret 1992/93 debiterade ca 170
specialisttandläkare förhöjda arvoden enligt dessa övergångsbestämmel-
ser. Det innebär att en tredjedel av de ca 550 yrkesverksamma specialist-
tandläkare som vänder sig till vuxna var anslutna som privatpraktiker till
försäkringen. Av de 170 var dock drygt 50 även verksamma inom
offentlig tandvård hos folktandvården eller vid odontologisk fakultet.
De högre arvodena som infördes år 1974 motiverades av att förhållan-
dena för tandläkare som studerade för att bli specialister vid denna tid-
punkt var väsentligt sämre än för andra som studerade vidare. Avsikten
var att efter en tid sänka arvodena. Det skedde dock aldrig. Om det i
dag av andra skäl är motiverat med en högre nivå på specialisttaxan, och
i så fall hur mycket högre nivån borde vara, har inte undersökts i några
mer omfattande studier.
ÖTF beräknade att om alla specialister skulle få tillämpa specialist-
taxans ersättningsnivå innebär det en ökning av försäkringens kostnader
med 50 - 60 miljoner kronor. Underlaget för dessa beräkningar var dock
osäkert.
Innan ett bättre underlag finns om omfattningen av specialisttandvården
och om motiv för en högre taxa saknas förutsättningar för att föreslå
några förändringar av nuvarande förhållanden. Regeringen anser mot
denna bakgrund att det i den specialisttandvårdstaxa som alla specialist-
tandläkare föreslås få tillämpa bör finnas två arvodesnivåer. En som
överensstämmer med allmäntandvårdstaxans nivå och en som motsvarar
den, som hittills, förhöjda specialisttaxans nivå. Den sistnämnda avses
användas endast av de privatpraktiserande specialister som enligt nu-
varande bestämmelser får tillämpa en högre taxa.
63
Framtida översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering
Landstinget har enligt 7 § TVL ansvaret for specialisttandvård för
vuxna. Av lagens 5 § framgår att landstinget, med undantag för sådana
uppgifter som innefattar myndighetsutövning, får sluta avtal med någon
annan om att utföra landstingets och dess folktandvårds uppgifter, dvs.
lägga ut viss tandvård på entreprenad.
Andelen specialister inom tandvården är mycket låg i jämförelse med
vad som gäller inom sjukvården. Mer än 90 % av tandläkarna är verk-
samma inom allmäntandvården.
Det måste i framtiden göras en väl balanserad avvägning mellan vad
som är rimligt att föra till allmäntandvården och vad som bör ligga kvar
i specialisttandvården. Fördelningen av uppgifter mellan allmän- och
specialisttandvård bör kunna variera i olika landsdelar beroende på
vilken reell kompetens som finns tillgänglig, organisatoriska förhållan-
den, avstånd för patienterna etc. Förutsättningarna för att organisera
specialistverksamheten är inte lika i t.ex. Norrbotten och Stockholm.
Även resurserna bör i ett framtida ersättningssystem kunna nyttjas på
olika sätt. Så länge målet om en vård på lika villkor kan uppnås måste
sättet och formerna för att uppnå detta kunna variera i olika delar av
landet.
Det måste troligen finnas en viss basresurs inom specialisttandvården
för att den skall kunna fungera på bästa möjliga sätt. Specialisttand-
vårdens roll i utbildning och forskning måste möjliggöra internationellt
konkurrenskraftiga forskningsprogram och utprovning av nya tekno-
logier. Specialisttandläkamas kliniska verksamhet är en förutsättning för
kunskapsutveckling av ämnesområdet. Klinisk erfarenhet behövs också
för att specialisttandläkaren skall kunna vara konsult åt allmäntandläkare,
delta i terapiplanering och medverka i fort- och vidareutbildning.
Om specialisttandvården skall kunna leda kunskapsutvecklingen och
stimulera utvecklingen mot bättre metoder för diagnostik och terapi inom
allmäntandvården måste en koncentration ske av specialisttandvårdens
insatser. Specialisttandvården bör få möjlighet att ägna sig åt de mest
krävande utredningarna och behandlingarna. Utvecklingen underlättas av
att specialisttandvården effektiviserar verksamheten genom att vidareut-
bilda andra personalgrupper än tandläkare, t.ex. motsvarigheten till de
ortodontiassistenter som finns inom tandreglering. Vidare förutspås att
behovet av allmäntandläkare i framtiden kommer att minska eftersom en
förbättrad tandhälsa för alla åldersgrupper minskar behovet av reparativa
vårdåtgärder. För att nyttja de tandläkarresurser som finns och samtidigt
låta alla personalkategorier få allt mer utvecklande arbetsuppgifter bör
allmäntandläkama kunna utveckla sin kompetens exempelvis genom s.k.
profilering inom en eller flera specialiteter. Det kan möjliggöra att
specialisttandvården koncentreras till än mer kvalificerade uppgifter och
samtidigt öka behovet av specialisttandläkama som kvalificerade ut-
bildare och konsulter i allmäntandvården. Detta gäller såväl den offent-
liga som den privata allmäntandvården.
Prop. 1995/96:119
64
ÖTF föreslog bl.a. att stödet till specialisttandvård för vuxna skulle for- Prop. 1995/96:119
delas på varje försäkringskasseområde och disponeras av den lokala
allmänna försäkringskassan. Specialisttandvården står infor stora föränd-
ringar under den närmaste framtiden. I västra Sverige diskuteras t.ex. en
samlad lösning av specialisttandvården for flera tandvårdshuvudmän.
Vidare kan den föreslagna utformningen av premietandvården påverka
inriktning, omfattning och former for specialisttandvården. Regeringen
bedömer därför att inga förändringar tills vidare bör ske av systemet for
ersättning for specialisttandvård utöver de ovan redovisade. En översyn
bör senare ske av specialisttandvårdens organisation och finansiering.
Regeringens bedömning: Den förändring av försäkringssystemet
inom vuxentandvården som vi förordar innehåller i sig betydande
förbättringar av förutsättningarna för näringsfrihet och konkurrens på
lika villkor mellan privat och offentlig vård. Ytterligare åtgärder i
syfte att främja konkurrensen bör emellertid vidtas.
Vad gäller själva försäkringsbestämmelsema bör de nuvarande reg-
lerna i tandvårdstaxan om upprättande av tandvårdsräkning, om pe-
rioder för utbetalning av försäkringsersättning och om förhandspröv-
ning ändras, så att de privata och de offentliga vårdgivarna i största
möjliga utsträckning får samma villkor. Vidare bör utvecklingen av
landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi och verksamhet
påskyndas. Momsen bör beaktas vid affärsmässiga bedömningar.
Konkurrensverket bör följa den fortsatta utvecklingen inom om-
rådet, bl.a. så att effekterna av förändringarna kan utvärderas.
ÖTF:s förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens bedöm-
ning.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i
huvudsak positiva till utredningens åsikter och förslag för att åstad-
komma konkurrens på lika villkor.
Konkurrensverket och Sveriges PrivattandläkarfÖrening lämnade förslag
till åtgärdsprogram for att åstadkomma konkurrensneutralitet. Kon-
kurrensverket ansåg att utredningens förslag om nytt ersättningssystem
for att kunna genomföras måste kompletteras med vissa konkreta åt-
gärder inom konkurrensområdet. Verket ansåg att anslutningskontrollen
i form av behovsprövning bör slopas, att folktandvården bör omorganise-
ras till självständiga resultatenheter, bl.a. med s.k. sluten kostnadsredo-
visning för varje verksamhetsgren, att s.k. tandvårdspeng för bamtand-
vård bör införas generellt, for att på sikt ersättas av anbudstävlan, samt
att upphandling genom anbudstävlan bör ske av sjukhus- och specialist-
tandvård.
Sveriges PrivattandläkarfÖrening föreslog ett åtgärdsprogram med i
stort sett samma innehåll som Konkurrensverkets. Föreningen uttryckte
65
5 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
också önskemål om att verket skall ges i uppdrag att bedriva aktiv kon- Prop. 1995/96:119
kurrensövervakning inom tandvårdsområdet samt att konkurrensneutrala
mervärdesskatteregler infors. Vidare framförde föreningen synpunkten att
landstingets roller inom tandvården skall renodlas och särskiljas genom
en beställar/utforarorganisation.
Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar den uppfattning
som framförts av såväl utredningen som Konkurrensverket att konkur-
rensförutsättningarna inom tandvården behöver förbättras. Regeringen
utgår från att Konkurrensverket från konkurrenssynpunkt följer utveck-
lingen inom tandvården.
Underprissättningsutredningen har nyligen i sitt betänkande Konkurrens
i balans (SOU 1995:105) lagt fram förslag till åtgärder for att lösa pro-
blem som följer av konkurrens mellan offentlig och privat verksamhet.
Förslaget remissbehandlas for närvarande. De eventuella förslag till åt-
gärder for ökad konkurrensneutralitet som kan bli aktuella till följd av
betänkandet bör (i lämpligare delar) också gälla i motsvarande situa-
tioner för tandvården.
Konkurrensförbättrande inslag i systemutformningen
Vårt förslag till reformerad tandvårdsförsäkring bör medverka till att en
rationell och effektiv tandvård skall kunna bedrivas. Den förordade ut-
formningen i stort innehåller viktiga inslag som är ägnade att förbättra
konkurrensvillkoren inom tandvården. Hit hör upphävandet av anslut-
ningsbegränsningen, införandet av fri prissättning av patientavgifterna
inom premietandvård, försäkringsanslutning for enskilda näringsidkare,
bolag och andra juridiska personer samt valfriheten for både vårdgivare
och patienter när det gäller ersättningsform. Fri anslutning och fri pris-
sättning är åtgärder som bl.a. Konkurrensverket efterlyst som förutsätt-
ningar for en effektiv konkurrens.
Förslaget om det nya ersättningssystemets utformning är neutralt
genom att det inte skall vara någon skillnad i standarden på vården eller
på det ekonomiska stödet från försäkringen mellan premietandvård och
tandvård enligt åtgärdstaxan. Om en patient begär ytterligare eller annan
behandling än vad som är nödvändig for att i patientens fall uppnå ett
från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart
resultat bör behandlingen kunna ges om patienten själv står för merkost-
naden. Denna s.k. merkostnadsprincip avses gälla i såväl premietandvård
som tandvård enligt åtgärdstaxa och innebär inte bara större valfrihet for
patienten, utan också att försäkringskassornas försäkringstandläkare ges
förutsättningar att, utan att det får orimliga ekonomiska konsekvenser for
patient och vårdgivare, tydligare definiera försäkringens standard och
därmed bidra till likvärdigare villkor for konkurrens.
Till de systeminslag som ger förbättrade konkurrensförutsättningar hör
också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i premietandvården,
åtgärden att jämställa oralkirurgi som inte ingår som ett led i en sjuk-
domsbehandling med övrig tandvård samt den valda, till individen knut-
na, formen for förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med
66
särskilda tandvårdsbehov. Dessa inslag bör bidra till att utjämna skillna- Prop. 1995/96:119
derna mellan folktandvård och privat tandvård när det gäller patient-
rekrytering.
Åtgärdstaxan avses bli ändrad på så sätt att bl.a. nuvarande detaljerade
åtgärder förs samman till åtgärder som inkluderar alla nödvändiga
arbetsmoment och material. Skillnader i pris beroende på vilken perso-
nalkategori som utför en åtgärd slopas. De nya principerna för åtgärds-
taxans utformning bör bidra till ökad effektivitet i resursutnyttjandet, en
viktig förutsättning för konkurrensutsatt verksamhet liksom för ökad
näringsfrihet. Förslaget att låta vårdgivaren sköta upphandling och betal-
ning av tandtekniskt arbete och material ger en klarare rollfördelning på
tandvårdsmarknaden.
Lika regler för utbetalning, krav på tandvårdsräkning och
förhandsprövn ing
Särskilda åtgärder bör också vidtas inom tandvårdsförsäkringens regel-
system i syfte att utjämna vissa rådande olikheter mellan privat och
offentlig vuxentandvård. Det gäller främst åtgärder inom ramen för tand-
vård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården bör, genom att avtals-
villkoren föreslås bli lagstadgade, utformningen redan från början vara
konkurrensneutral.
Det bör bli möjligt att i tandvård enligt åtgärdstaxa tillämpa samma
utbetalningsperiod av försäkringsersättning till privata vårdgivare som till
folktandvården. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga
om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till försäkringskas-
san. I sistnämnda avseende bör dock RFV beakta de tekniska förutsätt-
ningarna för att nyttja t.ex. automatisk databehandling (ADB) vid över-
föring av uppgifterna. Vidare bör förhandsprövningama för folktand-
vården föras över till försäkringskassorna.
Landstingsskattefinansierad tandvård
Riksdagen beslutade med anledning av prop. 1992/93:43 Ökad konkur-
rens i kommunal verksamhet om vissa ändringar i tandvårdslagen
(1985:125) (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Ett tillägg till 5 §
gjordes om att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra lands-
tingets uppgifter enligt lagen med undantag för sådana uppgifter som
innefattar myndighetsutövning. Därigenom ökade möjligheterna till en-
treprenader i specialreglerad kommunal verksamhet. Ändringen syftade
till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Kon-
kurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den
kommunala sektorn.
Flera landsting har sedan dess utnyttjat de nya möjligheterna.
Stockholms läns landsting är ett av tre landsting som har infört en be-
ställar/utförarorganisation bl.a. för att öka konkurrensneutraliteten i upp-
handlingen av olika former av tandvård. Flera landsting har också prövat
olika driftsformer. Kronobergs läns landsting har hälften av sina folk-
67
tandvårdskliniker i form av ekonomiska föreningar. Göteborgs kommun,
Kristianstads läns landsting och Stockholms läns landsting tillhör de
landsting som arbetar med olika former av entreprenader. Sju landsting,
med tillsammans drygt 40 % av Sveriges 0 - 19-åringar, erbjuder idag
fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.
Regeringen instämmer i bl.a. Konkurrensverkets synpunkter om ökad
resultatinriktning för enheterna inom folktandvården. Sett ur konkurrens-
synpunkt är det naturligtvis önskvärt att allmäntandvården för vuxna hos
landstingen bedrivs så att den kan finansieras enbart med de intäkter
som erhålls från tandvårdsförsäkringen och motsvarande patientavgifter.
Även det kommunalekonomiska perspektivet talar för detta. Införandet
av premietandvård med fria premier bör göra det möjligt för alla vård-
givare att få en rimlig kostnadstäckning inom försäkringens ram.
Regeringen anser emellertid att det är naturligt att det till följd av
landstingens lagstadgade ansvar kan finnas behov av extra insatser för
att vuxentandvård skall kunna erbjudas t.ex. i glesbygd. I sådana fall
måste landstinget anlägga bl.a. vårdpolitiska synpunkter när det gäller att
bedöma om verksamheten skall äga rum och hur den skall kunna finan-
sieras. Det finns dock ingen orsak att i sådana fall inte ge möjlighet till
konkurrens vid upphandlingen eller att inte redovisa finansiella tillskott
på ett tydligt sätt.
Landstingens redovisning
Konkurrensverket förde i sitt remissvar även fram krav på en tydligare
åtskillnad mellan olika verksamheter och finansieringskällor. Det skulle
minska risken för s.k. korssubventionering, t.ex. att skattemedel till bam-
och ungdomstandvård kan komma att subventionera vuxentandvård.
Konkurrensverket framhöll att en sådan redovisning, förutom att ge en
bättre bild av kostnaderna, också bör ge en bättre garanti mot underpris-
sättning.
Det är vår bestämda uppfattning att utvecklingen av landstingens redo-
visning av folktandvårdens ekonomi och verksamhet bör påskyndas.
Regeringen förutsätter emellertid att ett utvecklingsarbete kommer till
stånd utan tvingande regler från statsmaktens sida och att Landstingsför-
bundet här har en samordnande roll. 1 förbundets regi pågår sedan
hösten 1994 ett s.k. jämförelseprojekt vars syfte är att finna relevanta
jämförelsetal med en gemensam redovisning av folktandvårdens kost-
nader och gemensamma definitioner som grund.
ÖTF tog upp frågan om organisationsstorlekens betydelse i konkurrens-
sammanhang och framhöll att stora och små organisationer var för sig
har sina specifika för- och nackdelar. Dessa skillnader påverkar visser-
ligen konkurrensförmågan, men kan inte sägas utgöra reglerade konkur-
rensvillkor. Tandläkarorganisationema har i sitt remissyttrande över för-
slaget till lag om premietandvård påpekat att det gynnar storskalighet.
Konkurrensverket framhåller att en strävan mot optimal företagsstorlek
ständigt sker på en fungerande marknad.
Prop. 1995/96:119
68
Sammanfattningsvis delar regeringen den grundsyn som redovisades i
prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal verksamhet att en mer
enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader är nöd-
vändig. Enhetligheten motiveras dock inte bara av konkurrensskäl. Ett
annat motiv som redovisats i nämnda proposition är behovet av nationell
uppföljning och utvärdering, särskilt inom områden som hälso- och sjuk-
vården med klart uttalade nationella mål. Regeringen ansåg dock i pro-
positionen att ett utvecklingsarbete i fråga om nationell uppföljning och
utvärdering borde avvaktas innan några tvingande regler om redovisning
införs. Vi delar denna uppfattning och hänvisar till avsnitt 5.6 Uppfölj-
ning och utvärdering.
Momsredovisning
En fråga av ständig aktualitet när det gäller redovisning inom tandvården
är de för offentliga och privata vårdgivare olika reglerna i fråga om
avdragsrätt för ingående mervärdesskatt.
Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslog i sitt andra del-
betänkande (SOU 1993:75), att den s.k. utvidgade avdragsrätten för
ingående mervärdesskatt, som infördes den 1 januari 1991 för primär-
kommuner och landsting, skulle avskaffas liksom det särskilda stats-
bidrag som sammanhänger härmed. Avdragsrätten var, när den infördes,
motiverad av behovet av lika behandling vid jämförelse av egenregiarbe-
ten med utomstående leverantörers anbud i samband med upphandling.
För viss verksamhet som i sig inte är momspliktig, bl.a. tandvården,
uppstod emellertid vissa problem. Bl.a. måste de kommunala huvudmän-
nen for sådan verksamhet kompenseras genom ett särskilt statsbidrag for
att kunna göra externa upphandlingar.
En annan konsekvens har blivit risken för haltande prisjämförelser
mellan offentlig och privat verksamhet inom icke momspliktiga om-
råden. Det sistnämnda utgör den för privattandvården konkurrensförsäm-
rande faktor som påtalades i samband med översynen av tandvårdsför-
säkringen.
Mervärdesskatteutredningens förslag kom inte att genomföras i dessa
delar. I kompletteringspropositionen for år 1995/96 (bil. 7) föreslår rege-
ringen att ett nytt system för konkurrenskorrigering avseende kommuner-
nas och landstingens kostnader för ingående mervärdesskatt införs
fr.o.m. år 1996. Systemet skall bygga på kommunal självfinansiering.
Genom den valda metoden löses, liksom tidigare, konkurrensneutra-
liteten for landstingen på central nivå. På kliniknivå, den nivå som är
närmast jämförbar med en privat praktik, kvarstår problemet om inte
landstingen fördelar ut kostnaderna motsvarande den avdragna ingående
momsen. Regeringen anser att detta borde kunna vara en möjlig lösning.
ÖTF visade med exempel från Stockholms läns landsting på möjligheten
att kalkylmässigt låta folktandvården belastas av ingående moms i
sådana redovisningar som används som underlag för folktandvårdens
uppträdande som producent inom tandvården i jämförelse med privat-
tandvården. Denna metod bör enligt regeringens uppfattning kunna
Prop. 1995/96:119
69
tillämpas av landstingen t.ex. vid fastställande av premiemas storlek Prop. 1995/96:119
inom premietandvården.
Konkurrensneutralitet inom specialisttandvården
En särskild översyn av specialisttandvårdens organisation och finan-
siering avses ske med utgångspunkt i utredningens forslag (se avsnitt
4.6). Ett krav vid översynen bör vara att det finns en konkurrensneutrali-
tet mellan olika vårdgivare. Spridningen av kunskap och erfarenheter
från specialisttandvården till verksamma inom både privat och offentligt
tandvård måste säkerställas. Konkurrensverket ser positivt på utredning-
ens förslag om specialisttandvård men vill i och för sig gå längre.
Verkets synpunkter bör kunna behandlas i den förutskickade översynen.
Det har i olika sammanhang framförts att patienten lätt kan komma i
underläge gentemot vårdgivaren, inte minst i premietandvården, bl.a. för
att patienten oftast inte har tillräcklig kunskap för att avgöra om den
vård som han eller hon erhåller är adekvat.
Tandvården är kringgärdad av ett regelverk i vilket ett omfattande
patientskydd finns inbyggt.
Först bör nämnas bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) om
tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall bedrivas så
att den uppfyller kraven på god tandvård. Det innebär att den skall vara
av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Tand-
vården skall tillgodose patientens behov av trygghet i vården och be-
handlingen och den skall vara lätt tillgänglig. Vidare skall tandvården
bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt
främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Tand-
vården skall, så långt möjligt, utformas och genomföras i samråd med
patienten. Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de
behandlingsmetoder som står till buds. I tandvårdslagen finns även be-
stämmelser om skyldighet att lämna patienten upplysningar om unge-
färlig kostnad för den valda behandlingen.
Av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjuk-
vårdens område följer bl.a. att patienten garanteras att vården utförs i
överensstämelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att vård-
givaren vad gäller det medicinska yrkesansvaret står under Socialstyrel-
sens tillsyn. I lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område ges bestämmelser om disciplinpåföljd och återkallel-
se av legitimation. Vidare kan patientjoumallagen (1985:562) och sekre-
tesslagen (1980:100) nämnas. 1 ett betänkande, Förstärkt tillsyn över
hälso- och sjukvården (Ds 1995:35) som överlämnades till regeringen i
maj 1995 föreslås bl.a. att alla bestämmelser om tillsyn i hälso- och
sjukvården - såväl verksamhetstillsynen som individtillsynen - samlas i
en ny lag. Förslagen innebär vidare att Socialstyrelsen blir tillsynsmyn-
dighet för all hälso- och sjukvård inkl, tandvård och att samma bestäm-
70
melser skall gälla för all vård, oavsett om den bedrivs i offentlig eller
enskild regi.
Sedan början av 1980-talet har sjukvårdshuvudmännen varit skyldiga
att anordna s.k. förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvård
som huvudmannen ombesörjer enligt hälso- och sjukvårdslagen. Nämn-
dernas uppgift har varit att främja kontakten mellan patienterna och
vårdpersonalen och att förmedla hjälp åt patienterna när det behövs.
Verksamheten med förtroendenämnder bedrevs på försök till den 1 juli
1992 då verksamheten permanentades genom lagen (1992:563) om för-
troendeverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. I samband härmed
utvidgades verksamheten till att omfatta även folktandvården. Numera
omfattas även kommunerna av skyldigheten att ha en förtroendenämnd
vad avser den vård som kommunerna övertog ansvaret för i samband
med den s.k. Ädelreformen. Privattandläkarföreningama har frivilligt
inrättat förtroendenämnder för att tillhandahålla ett forum för att bilägga
konflikter där privattandläkare är inblandade.
Tandvårdens och tandvårdsförsäkringens viktigaste intressent är patien-
ten. En vårdgivare förutsätts alltid sätta patientens bästa i främsta rum-
met. Garantier för patienten är vårdgivarens skyldighet att tillhandahålla
personal som är ansvariga för vården i egenskap av legitimerad eller
behörig yrkesutövare och vårdgivarens ansvar som ansluten till försäk-
ringen. Vård ges under iakttagande av de bestämmelser som gäller för
tandvården och hälso- och sjukvården samt för vårdgivare anslutna till
den allmänna försäkringen under iakttagande av försäkringens villkor.
I lagen (1962:381) om allmän försäkring och tandvårdstaxan
(1973:638) som reglerar det nuvarande ersättningssystemet för vuxen-
tandvård finns ett flertal bestämmelser som skyddar patienten i olika
mellanhavanden med vårdgivaren. Dessa bestämmelser bör få sin mot-
svarighet i lagen om premietandvård och i en ny förordning om tand-
vårdsersättning. Nedan följer en närmare precisering av dessa bestäm-
melser samt de delar i det föreslagna ersättningssystemet som kommit
till för att ytterligare stärka patientens ställning.
Regeringen anser att utformningen av det förändrade ersättningssyste-
met i sig medför ett förstärkt patientskydd. I den del av det nya ersätt-
ningssystemet som avser premietandvård föreslår vi att förhållandet
mellan patienten och vårdgivaren regleras i en ny lag om premietand-
vård. Vårdgivarens rätt till ersättning för tandvård enligt lagen om all-
män försäkring bör förenas med skyldighet att följa premietandvårds-
lagens bestämmelser.
Som vi tidigare redovisat i avsnitt 4.4 bör åtgärdstaxan förenklas. Flera
åtgärder, såväl tandläkar-, tandhygienist- och tandsköterske- som tand-
teknikeråtgärder, bör vägas samman till större åtgärdspaket som omfattar
alla åtgärder till färdig behandling. Vi anser att detta bör medföra en
mer lättförståelig taxa. För patienten blir såväl innehållet i tandvården
som behandlingskostnaderna överblickbara och lättare att kontrollera. Ett
led i att göra taxan mer patientvänlig bör vara att utforma den så att
patientavgiften framgår för varje enskild åtgärd utom i de fall när det
särskilda högkostnadsskyddet inträder.
Prop. 1995/96:119
71
Kontroll av verksamhetsförutsättningar Prop. 1995/96:119
Under avsnitt 5.1 Rätt till ersättning för tandvård föreslår vi att anslut-
ningsbegränsningen för tandläkare avskaffas. Vi anser dock att försäk-
ringskassan även fortsättningsvis bör ges möjlighet att kunna kontrollera
att den som söker anslutning till den allmänna försäkringen uppfyller
vissa fastställda krav. Härigenom bör patienten garanteras att den vård-
givare som bedriver tandvårdsverksamhet och är ansluten till försäk-
ringen har t.ex. nödvändig personal och att verksamheten ekonomiskt
sett är seriös.
Patienten betalar bara för den kompentens som behövs i en ny
åtgärdstaxa
Vi anser att arvodet i en ny åtgärdstaxa bör beräknas med utgångspunkt
i lägsta effektiva omhändertagandenivå. Åtgärderna bör utföras så
resursbesparande som möjligt. Kan en behandling utföras inom t.ex.
tandhygienistens kompetensområde bör arvodet enligt vår uppfattning
anpassas till detta. Kostnaden för tandvård blir då helt oberoende av hur
vården är organiserad. Härigenom betalar patienten för den kompetens
som krävs och såväl patientens som försäkringens kostnader för vården
begränsas.
Patienten garanteras tandvård av god standard
Försäkringsersättning bör liksom i dag lämnas för sådan behandling som
är nödvändig för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt
är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Härigenom garanteras
patienten att de åtgärder, material och metoder som omfattas av försäk-
ringen överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt
Socialstyrelsens rekommendationer. Samma standard skall gälla för tand-
vård enligt åtgärdstaxa och premietandvård.
Merkostnad
Vi anser att patienten bör kunna erbjudas dyrare åtgärder eller dyrare
material än vad som är odontologiskt motiverat i det enskilda fallet,
förutsatt att patienten själv betalar merkostnaden.
Hittills har patienten fått bära hela kostnaden om han eller hon begär
ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändigt för att upp-
nå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt god-
tagbart resultat.
Garanti på protetiska arbeten
Som vi tidigare redovisat anser vi att den garantibestämmelse som gäller
enligt tandvårdstaxan bör få sin motsvarighet i en ny förordning om
tandvårdsersättning och en lag om premietandvård. Vi anser att patienten
72
bör garanteras att vissa protetiska behandlingar fungerar i sin orala miljö Prop. 1995/96:119
minst två år och skyddas mot kostnader som uppkommer om en pro-
tetisk behandling behöver göras om inom denna tid. Enligt vår uppfatt-
ning bör den tandläkare som utfört behandlingen stå för kostnaderna för
omgöming. Oavsett om patienten väljer att den tandläkare som gjort den
ursprungliga behandlingen skall utföra omgömingen eller väljer att få
omgömingen utförd av en annan tandläkare bör garantin gälla.
Skyldighet att komplettera tandvård i premietandvården
Av den föreslagna lagen om premietandvård följer att vårdgivaren under
avtalstiden är skyldig att göra om eller komplettera vård som han eller
hon har utfört eller borde ha utfört. Vi anser att vårdgivaren måste ga-
rantera att patienten får nödvändig tandvård för sin premie. Denna skyl-
dighet bör till skydd för patienten gälla även efter avtalstidens slut. Vi
föreslår i avsnitt 4.2 Premietandvård att denna skyldighet bör gälla högst
två år efter det att avtalet sagts upp. Patienten bör kunna få behandling-
en utförd utan kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan
vårdgivare om behovet av behandlingen beror på den tidigare vårdgiva-
ren.
Vårdgaranti så länge premietandvårdsavtalet gäller
Upphör ett premietandvårdsavtal att gälla under löpande avtalsår på
grund av skäl som beror på vårdgivaren bör patienten enligt den lag om
premietandvård som vi föreslår vara garanterad nödvändig tandvård hos
annan vårdgivare avtalsåret ut. Försäkringskassan står som garant för att
patienten erhåller nödvändig tandvård genom att till den andre vårdgiva-
ren lämna ersättning för den kostnad som annars uppkommer för patien-
ten.
Förhandsprövning på begäran av patienten och vårdgivaren
Enligt tandvårdstaxan får tandläkaren begära prövning av ett behand-
lingsförslag hos försäkringskassan om en försäkrads behov av tandvård
är omfattande eller svårbedömt. Även patienten kan enligt gällande reg-
ler begära förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en
annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom
försäkringens ram. Vi anser att dessa regler bör förstärkas i en ny för-
ordning om tandvårdsersättning så att även patienten skall kunna begära
prövning om behandlingsförslaget är omfattande eller svårbedömt.
I ett ärende om förhandsprövning har försäkringskassan hjälp av sina
försäkringstandläkare vid bedömning om ersättning skall utges för en
föreslagen behandling.
Överklagande
Ett beslut om ersättning av den allmänna försäkringskassan kan på be-
gäran av patienten eller vårdgivaren omprövas av försäkringskassan. Är
patienten eller vårdgivaren inte nöjd med det omprövade beslutet kan det
överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Mot bakgrund av att fullständig avtalsfrihet inte råder i premietand-
vården baserades lagförslaget för premietandvården i den tidigare remit-
terade departementspromemorian på en i huvudsak offentligrättslig lag-
reglering (se avsnitt 4.2). Flera remissinstanser har emellertid pekat på
att gränsdragningen mellan civilrätt och offentligrätt är oklar i den före-
slagna lagkonstruktionen samt att en tvist mellan patient och vårdgivare
är en civilrättslig tvist och att patienten bör ges möjlighet att få frågor
som härrör ur premietandvårdsavtalet prövade av allmän domstol. Mot
denna bakgrund anser vi att det är nödvändigt att införa en civilrättslig
lagstiftning för premietandvården. Vi anser dock att patienten eller vård-
givaren bör ges möjlighet att vid oenighet i vissa premietandvårdsfrågor,
innan talan väcks vid allmän domstol, begära ett rådgivande yttrande
från den allmänna försäkringskassan. Detta bör dock inte hindra patien-
ten eller vårdgivaren att väcka talan vid domstol.
Som tidigare framhållits finns det förtroendenämnder, både privata och
offentliga, som patienten också kan vända sig till och där tvistigheter
ofta torde kunna biläggas.
Behandl ings skador
För skador som uppkommer vid behandling av en patient infördes från
den 1 januari 1975 en särskild patientförsäkring genom avtal mellan de
offentliga sjukvårdshuvudmännen och fyra stora svenska försäkrings-
bolag. Sjukvårdshuvudmännen har frivilligt åtagit sig att lämna ersätt-
ning för behandlingsskador som har ett direkt samband med hälso- och
sjukvård. Försäkringen har administrerats av ett försäkringskonsortium.
Konsortiet för patientförsäkring upphörde med sin verksamhet vid ut-
gången av år 1994. I ett betänkande som avlämnades i juni 1994 till
regeringen föreslås att en patientskadelag införs som skall motsvara den
nuvarande patientförsäkringen. Enligt lagförslaget skall patienter få rätt
till ekonomisk ersättning när de utsätts för skador i samband med hälso-
och sjukvård. Betänkandet har remissbehandlats och avsikten är att en
proposition senare skall överlämnas till riksdagen.
Prop. 1995/96:119
74
Prop. 1995/96:119
Regeringens förslag: Anslutning till sjukförsäkringen med tand-
vårdsersättning för vård i enskild verksamhet skall medges för en en-
skild näringsidkare eller för ett bolag eller en annan juridisk person
som bedriver tandvårdsverksamhet ff.o.rn. den dag regeringen be-
stämmer, dock med inriktning på den 1 november 1996. De nuvaran-
de begränsningarna för privata tandläkare i rätten att få sådan ersätt-
ning upphävs därmed. De tandläkare som vid ikraftträdandet av för-
ändringarna är anslutna till försäkringen skall även fortsättningsvis
vara berättigade till anslutning.
Tandvårdsersättning skall inte lämnas till vårdgivare för vård som
meddelas av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt 65 år. De
anslutna tandläkare som vid ikraftträdandet av förändringarna har
uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder har
rätt till ersättning längst till dess ett år har förflutit efter ikraftträdan-
det.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag,
dock inte i fråga om införandet av en åldersgräns för rätt till tandvårds-
ersättning.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i prin-
cip positiva till utredningens förslag att slopa gällande anslutnings-
begränsning. Flera landsting kopplade dock frågan om ett slopande av
anslutningsbegränsningen till ett system med premietandvård.
Utredningens förslag om att tandvårdsföretag i stället för legitimerad
tandläkare skall vara anslutna till försäkringen mottogs med blandade
reaktioner.
Av dem som uttalade sig i frågan var bl.a. flera landsting och Riks-
skatteverket positiva till förslaget. Riksskatteverket ansåg att anslutning
av tandvårdsföretag är positivt ur skattesynpunkt. Kooperativa institutet
såg det som positivt att olika personalkategorier kan ingå i företaget på
lika villkor.
Riksförsäkringsverket (RFV) hävdade att förslaget innebär problem
från kontroll- och uppföljningssynpunkt. Praktikertjänst AB framhöll att
det för tandläkaren finns en risk för konflikt mellan vårdgivarrollen och
tandvårdsföretagets ekonomi. Sveriges Tandläkarförbund, Tjänstetand-
läkarföreningen och Sveriges PrivattandläkarfÖrening ansåg att legitime-
rade tandläkare och inte ett företag skall vara anslutna till försäkringen.
Tandläkarförbundet framförde att man härigenom undviker oklarheter i
ansvarsförhållanden. Sveriges Tandhygienistförening fann förslaget
onödigt komplicerat. I stället borde legitimerade tandhygienister och
tandläkare ges möjlighet att ansluta sig till finansieringssystemet.
75
Landstingsförbundet ansåg att det är viktigt att samhället prövar företag
som vill ansluta sig till försäkringen i och med att etableringsbegräns-
ningama försvinner.
Departementspromemoria med lagförslag: Behandlar inte den s.k.
etableringsbegränsningen.
Remissinstanserna om lagförslaget: Flertalet remissinstanser pekar på
att anslutningsbegränsningen bör slopas. Dessa är Landstingsförbundet,
Konkurrensverket, Sveriges Tandhygienistförening och Tandläkar-
organisationema.
Landstingsförbundet och Sveriges Tandhygienistförening anser att möj-
lighet bör ges för företag att ansluta till försäkringen.
Skälen för regeringens förslag: Det system som nu förordas bör göra
det möjligt att i princip avskaffa anslutningsbegränsningen för tand-
läkare. De viktigaste skälen härför är att ett system baserat på fast ersätt-
ning i kombination med att det finns ett betydande överskott på tand-
läkare bör ge vårdgivarna drivkrafter att ansluta sig efter tillgången på
patienter. Samtidigt är det mot bakgrund av just det rådande överskottet
av tandläkare viktigt att följa utvecklingen efter det att anslutningsbe-
gränsningen hävts. Regeringen anser att detta bör vara en uppgift för
RFV.
Mot den bakgrunden och inte minst från konkurrens- och näringsfri-
hetssynpunkt anser vi att anslutning till försäkringen bör ske av en en-
skild näringsidkare eller av ett bolag eller annan juridisk person som
bedriver tandvårdsverksamhet. Ett företag kan drivas av i princip var och
en som i andra sammanhang kan vara företagare. För själva tandvårds-
arbetet inom företaget krävs helt naturligt legitimation eller behörighet,
beroende på arbetsuppgifterna. I övrigt bör gälla att vårdgivaren skall ha
tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tand-
hygienister som har ansvaret för tandvården inom ramen för sin kompe-
tens.
Vårdgivarbegreppet tar sikte på ägandet av mottagningen och bör inne-
fatta en skyldighet att tillhandahålla kompetent personal för den vård
som skall ges, vilket i premietandvården innebär att all slags tandvård
skall kunna täckas. Avtal om premietandvård bör således slutas mellan
patienten och vårdgivarens firma, inte den enskilde tandläkaren eller
legitimerade tandhygienisten. Inriktningen bör vara att det nya ersätt-
ningssystemet skall träda i kraft den 1 november 1996. De tandläkare
som vid utgången av oktober månad 1996 är anslutna till försäkringen
bör även fortsättningsvis kunna kvarstå på förteckningen utan någon
särskild anmälan. Om försäkringskassan begär det måste dessa tand-
läkare emellertid lämna uppgift om vem som är vårdgivare enligt de
bestämmelser som vi nu föreslår.
Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som försäkringsanslutna vård-
givare blir det möjligt också för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant
och uppbära försäkringsersättning till sitt företag. Den förbättrade tand-
hälsan hos större delen av befolkningen föranleder en förändring av
såväl vårdinriktning som personalsammansättning och organisation.
Tandvårdsarbetet kommer i ökad utsträckning att inriktas på hälsoutbild-
Prop. 1995/96:119
76
ning, sjukdomsprevention och åtgärder för att vidmakthålla patienternas
munhälsa. Detta innebär att såväl tandhygienister som tandsköterskor
kommer att få utökade arbetsuppgifter. Ett förändrat ersättningssystem
bör skapa utrymme för tandvårdspersonalen att arbeta på ett nytt och
effektivare sätt. Det finns vissa tecken som tyder på att i nuvarande läge
med en på många orter mycket hög tandläkartäthet utestängs i första
hand tandhygienister från uppgifter som de har kompetens för. Enligt vår
uppfattning bör vårduppgifterna utföras på lägsta effektiva omhänder-
tagandenivå för att minimera patientens och försäkringens kostnader för
vården. Vi anser således att utvecklingen mot mer rationella och effek-
tiva vårdformer kan underlättas om företag ansluts till den allmänna för-
säkringen.
Samtliga vårdgivare som får rätt att uppbära tandvårdsersättning bör
liksom nu vara uppförda på en av den allmänna försäkringskassan upp-
rättad förteckning. Av förteckningen bör även olika mottagningar framgå
om en vårdgivare har flera inom samma kassaområde. Skälen härför är
flera. Bland annat skall allmänheten kunna få en samlad information om
vilka vårdgivare och mottagningar som omfattas av sjukförsäkringen.
Vidare behöver kassorna för sin utbetalningsfunktion kunna föra register
över de vårdgivare som får rätt till tandvårdsersättning. Också kom-
petens- och åldersreglema förutsätter tillgång till uppgifter om vilka
mottagningar som en vårdgivare har. Reglerna om anslutning och upp-
förande på förteckning bör analogt med nuvarande bestämmelser gälla
även de vårdgivare som bedriver enskild vårdverksamhet vid sidan av
tjänst hos folktandvården.
Privata tandläkare som inte är anställda i Praktikertjänst AB, torde en-
ligt vad vi inhämtat i huvudsak driva sin verksamhet i form av aktie-
eller handelsbolag. I betydligt mindre omfattning arbetar de som en-
skilda näringsidkare.
Den enskilde näringsidkare som ansluts till försäkringen och innehar F-
skattesedel skall själv betala samtliga sociala avgifter. Det finns i dag
endast ett fåtal anslutna tandläkare som inte kan åberopa F-skattesedel.
Försäkringskassan har i dessa fall att göra avdrag från försäkringsersätt-
ningen enligt 12 § tandvårdstaxan. Med hänsyn till det nya ersättnings-
systemets vårdgivarbegrepp bör i det nya ersättningssystemet F-skatte-
sedel krävas för anslutning. En tandläkare som är ansluten till den all-
männa försäkringen när det nya ersättningssystemet träder i kraft bör få
stå kvar på förteckningen om han eller hon på begäran av försäkrings-
kassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare. Tandläkaren förs av
från förteckningen om han eller hon senast ett år efter ikraftträdandet
inte har F-skattesedel.
Regeringen anser att en åldersgräns som följer den allmänna pension-
åldern bör införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tand-
vård utförd av tandläkare och legitimerade tandhygienister. I förhållande
till behoven av tandvård finns i dag ett alltför stort utbud av framför allt
tandläkare. Landets ekonomi är ansträngd. Det finns därför skäl att för-
dela samhällets resurser för tandvård på ett sådant sätt att de även i
framtiden används så att en fortsatt god utveckling av tandhälsan ffärn-
Prop. 1995/96:119
77
jas. Att underlätta för de yngre tandläkarna och legitimerade tandhygie-
nisterna att få möjlighet att utöva sina yrken är ett annat viktigt skäl. Vi
har därför ansett det rimligt att sätta en åldersgräns for att vara verksam
inom försäkringen.
I dagens allmänna pensionssystem är pensionsåldern 65 år. För privat-
praktiserande läkare och sjukgymnaster har regeringen i prop.
1994/95:195 föreslagit att läkarvårdsersättning resp, sjukgymnastikersätt-
ning inte lämnas till läkare resp, sjukgymnast som vid behandlingstill-
fället har fyllt 65 år. Riksdagen har godkänt detta.
Mot den bakgrunden anser regeringen det vara motiverat att även ål-
dersgränsen för rätt till tandvårdsersättning från försäkringen bör sättas vid
65 år.
Eftersom försäkringsersättningen skall utbetalas till vårdgivarens firma
bör reglerna for den nu nämnda åldergränsen utformas med utgångs-
punkt i vilken personal vårdgivaren har i den verksamhet for vilken
ersättning från försäkringen begärs. Försäkringskassan bör kunna kon-
trollera att ersättning inte lämnas till vårdgivare för vård som meddelats
av tandläkare eller legitimerad tandhygienist som fyllt 65 år.
Den tandläkare eller legitimerad tandhygienist som önskar kan naturlig-
vis vara verksam även efter 65 års ålder, men då utanför försäkringen
och med andra finansieringskällor, t.ex. enbart patientintäkter.
För att inte bestämmelserna om en åldersgräns skall medföra negativa
ekonomiska effekter för anslutna tandläkare som fyllt eller inom kort
fyller 65 år erfordras vissa övergångsbestämmelser. En tandläkare som
vid ikraftträdandet av förändringarna har uppnått eller senast ett år efter
ikraftträdandet uppnår 65 års ålder bör övergångsvis få stå kvar på för-
teckningen samt få viss tid på sig att avveckla sin verksamhet. Detsam-
ma bör gälla for en tandläkare som innehar en s.k. pensionärsanslutning.
Vad regeringen nu föreslagit angående rätten till ersättning för tand-
vård kräver ändring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring
(AFL).
Prop. 1995/96:119
Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att ge tandvård i
enskild verksamhet med ersättning från sjukförsäkringen skall
skriftligen anmäla detta till försäkringskassan. Om kassan bedömer
att förutsättningarna för verksamhetens bedrivande är uppfyllda skall
vårdgivaren foras upp på en förteckning. Om en vårdgivare avser att
upphöra med eller flytta sin verksamhet till en annan försäkrings-
kassas område, skall försäkringskassan underrättas om detta senast
tre månader före tidpunkten for detta.
Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att ge tand-
vård i enskild verksamhet med ersättning från sjukförsäkringen är det
rimligt att den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall
78
bedrivas får möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs Prop. 1995/96:119
innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen över anslutna vård-
givare. Kassans prövning bör i huvudsak vara av formell karaktär och
avse främst kontroll av om vårdgivaren har tillgång till legitimerad tand-
läkare eller legitimerad tandhygienist som har ansvaret för tandvården
inom ramen för sin kompetens och att sådan legitimerad personal inte
har fyllt 65 år samt kontroll av om vårdgivaren har F-skattesedel.
Av samma skäl är det motiverat med en bestämmelse som innebär att
vårdgivaren underrättar försäkringskassan senast tre månader före det att
han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till en
annan försäkringskassas område.
Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med
anslutning till försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt
till ersättning förs samman och regleras i lagen (1962:381) om all-
män försäkring. Dessutom slopas övergångsbestämmelserna till den
lagen om bötesstraff för försäkringsanslutna tandläkare som upp-
såtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller
sådana tandläkare.
Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med ett för högt be-
lopp skall försäkringskassan ha rätt att återkräva det felaktigt utbe-
talda beloppet. Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp
mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Om det
begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan
beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter, får kas-
san i stället sätta ned den samlade tandvårdsersättning som en vård-
givare begär för viss tid till ett skäligt belopp.
Skälen för regeringens förslag: Vi anser att det är angeläget att de
olika sanktionsbestämmelsema samordnas och lagregleras samtidigt som
de anpassas till de ändrade villkoren för anslutning till den allmänna
sjukförsäkringen.
Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt
beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga.
Enligt hittillsvarande ordning gäller att den som bryter mot föreskrif-
terna i taxan av försäkringskassan kan föras av från förteckningen över
anslutna tandläkare. Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att
tillämpa. Här kan nämnas att Försäkringsöverdomstolen i mål om av-
förande av tandläkare från försäkringskassans förteckning anfört bl.a. att
det givetvis är ytterst angeläget att en tandläkare, som är ansluten till
den allmänna försäkringen, noga följer tandvårdstaxans bestämmelser
och att den prövning i fråga om bl.a. tandvårdsersättning som kassan är
ålagd att göra inte försvåras. Å andra sidan är åtgärden att föra av en
tandläkare från förteckningen synnerligen ingripande och kan för den
79
enskilda tandläkaren få stora återverkningar när det gäller möjligheten att
försörja sig inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat FÖD
1989:12).
De lagregler som nu förordas överensstämmer i princip med vad som
gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster ff.o.m. den
1 januari 1994.
Om det vid kassans granskning framkommer att en vårdgivare begär
ersättning för en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna
vägra ersättning utan att det behövs särskilt lagstöd för detta. Framkom-
mer det att en vårdgivare fått för hög tandvårdsersättning bör det däre-
mot finnas ett lagligt stöd för kassan att kunna återkräva det felaktigt
utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett ersättningsanspråk som vård-
givaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k. kvittning. Eftersom tand-
vårdsersättning lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är att be-
trakta som en förmån inom socialförsäkringen finns enligt regeringens
uppfattning inte anledning att låta bestämmelserna om eftergift av åter-
krav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om
tandvårdsersättning.
Om den begärda ersättningen kan antas vara för högt beräknad och den
inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter
föreslås en uttrycklig rätt för försäkringskassan att sätta ned den totala
tandvårdsersättningen som begärs för viss tid till skäligt belopp. Rege-
ringen anser att när en vårdgivares ersättningsanspråk till kassan inte
framstår som tillförlitligt finns knappast någon annan möjlighet för för-
säkringskassan än att göra en sådan skälighetsbedömning av begärt be-
lopp. Skulle det senare efter utredningen visa sig att vårdgivaren är be-
rättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det
tillkommande beloppet utbetalas av kassan. I anslutning härtill bör fram-
hållas att felaktig debitering av tandvårdsersättning ibland kan vara att
betrakta som bedrägeri eller annat brottsligt beteende och att polisan-
mälan bör göras vid sådan misstanke.
Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i AFL endast
reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare.
Vårdpersonalens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer
av andra författningar påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen.
Vårdpersonalen står alltjämt under Socialstyrelsens tillsyn och deras
yrkesutövning kan bli föremål för prövning i Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd (HSAN). En tandläkare som förlorar sin legitimation får
inte längre arbeta i verksamheten som tandläkare och tandvårdsersättning
kan inte lämnas. Motsvarande gäller en legitimerad tandhygienist.
Prop. 1995/96:119
80
Prop. 1995/96:119
Regeringens förslag: I fråga om de nya bestämmelserna om sank-
tioner och återbetalningsskyldighet skall föreskrifterna tillämpas i
20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om om-
prövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt över-
klagande av en kassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols be-
slut.
Skälen för regeringens förslag: Det är enligt vår uppfattning följdrik-
tigt att bestämmelserna om omprövning och ändring av försäkringskas-
sans beslut samt överklagande av försäkringskassans, RFV:s och dom-
stols beslut bör gälla för de under avsnitten 5.2 och 5.3 föreslagna be-
stämmelserna om uppförande på och avförande från en försäkringskassas
förteckning samt bestämmelserna om återbetalningsskyldighet och sank-
tioner. Dessa bestämmelser föreslås bli intagna i en ny paragraf, 20 kap.
13 b § AFL.
Som en konsekvens av de under 5.1 föreslagna ändringarna i reglerna
för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelserna om överklagande av
beslut av RFV i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits.
Regeringens förslag: Regleringen om godkännande av enskilda
tandtekniska laboratorier upphävs fr.o.m. den 1 juli 1998.
Regeringens bedömning: Inom såväl premietandvård som tandvård
enligt åtgärdstaxa bör kostnaderna för tandtekniskt arbete och ma-
terial så långt möjligt räknas in i de belopp som fastställs för försäk-
ringsersättning liksom i beloppen för patientavgifter och premier.
Vissa tandtekniska komponenter bör ersättas i särskild ordning
genom det för båda ersättningssystemen gemensamma särskilda hög-
kostnadsskyddet och i tandvård enligt åtgärdstaxa. Hela kostnaden för
ädelmetall bör betalas av patienten inom både premietandvård och
tandvård enligt åtgärdstaxa.
Vårdgivaren bör på marknadsmässiga grunder upphandla tandtek-
niska arbeten och tandtekniskt material från leverantörerna. Ersätt-
ningen till de tandtekniska laboratorierna bör betalas av vårdgivaren
i stället för av försäkringskassorna.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Nästan alla remissinstanser var
positiva till utredningens förslag. Socialstyrelsen ansåg dock att förslaget
saknar en konsekvensanalys samt att upphandling och fri prissättning
kan leda till kvalitetsproblem i framtiden. Tandteknikerförbundet ansåg
att taxan för tandtekniska arbeten skall finnas kvar samt att försäkrings-
81
6 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
kassan även fortsättningsvis skall ansvara för utbetalning av ersättning Prop. 1995/96:119
till tandtekniska laboratorier. Förbundet ansåg också att en åtskillnad
måste göras mellan arvoden och material.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Dentala material och
tandtekniska arbeten omfattas fr.o.m. den 1 januari 1995 av rådets direk-
tiv 93/42/EEG av den 14 juni 1993 om medicintekniska produkter.
Direktivet har i Sverige införts genom lagen (1993:584) om medicintek-
niska produkter, förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter
och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3).
Direktivet förutsätter i princip att dentala material är certifierade av ett
inom EES-området anmält certifieringsorgan. Ett exempel på ett sådant
organ är Nordiska Institutet för Odontologisk Materialprovning (NIOM)
i Oslo. Anmälda certifieringsorgan finns även i t.ex. Tyskland och
Frankrike.
Tandtekniska arbeten är s.k. specialanpassade produkter. Det innebär
att det inte finns några krav på en tredjepartscertifiering. Tillverkaren
skall hålla viss dokumentation tillgänglig för behöriga nationella myn-
digheter. Dokumentationen skall göra det möjligt att bedöma om pro-
dukterna överensstämmer med kraven i direktivet. Tillverkaren måste
tillåta att en bedömning, och vid behov en granskning, sker av att till-
verkarens åtgärder för att produkterna är säkra och tillförlitliga är effek-
tiva. Socialstyrelsen är ansvarig svensk myndighet för marknadsöver-
vakningen enligt 11 § i förordningen om medicintekniska produkter.
Bestämmelsen i sin nuvarande lydelse har trätt i kraft den 1 januari
1995. Ett myndighetssamarbete kommer att inledas inom EES-området
för att följa upp myndigheternas övervakning av bl.a. tandtekniska arbe-
ten.
I direktivet finns vissa övergångsregler som innebär att de olika med-
lemsstaterna måste tillåta att produkter som överensstämmer med de
olika medlemsstaternas nationella regler den 31 december 1994 får släp-
pas ut på marknaden och tas i bruk fram till den 14 juni 1998.
Lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om god-
kännande av enskilda tandtekniska laboratorier avser inte de produkter
som laboratorierna framställer utan laboratorierna i sig. Regeringen före-
slår att lagen bör finnas kvar t.o.m. den 30 juni 1998 för att tillämpas på
de laboratorier som inte väljer att följa EU:s krav under övergångstiden.
Kostnader för tandtekniskt arbete och material inkluderas i premier,
patientavgifter och försäkringsersättningar
Ersättningssystemet förenklas betydligt genom att ett totalarvode införs
för resp, tand vårdstjänst. Vidare betonas enhetligheten i fråga om tjäns-
tens kvalitet och tandläkarens ansvar härför. Det sistnämnda är också ett
skäl för att vårdgivaren bör upphandla det tandtekniska arbetet och
materialet samt betala leverantören. Remissinstanserna var med undantag
för Tandteknikerförbundet och Tjänstetandläkarföreningen i princip posi-
tiva till förändringen. Förändringen bör komma till uttryck i den före-
slagna lagen om premietandvård (se avsnitt 4.2 Premietandvård) och i
82
den nya förordningen om tandvårdsersättning (se avsnitt 4.4 Reviderad Prop. 1995/96:119
åtgärdstaxa).
Kostnad för ädelmetaller och vissa komponenter
I dag beräknas försäkringsersättning enligt tandvårdstaxan endast på
halva kostnaden för ädelmetaller. Denna försäkringsstandard har ansetts
rimlig eftersom det i allmänhet finns billigare alternativa material som
ersätts inom försäkringen. Det innebär att patienten i dag betalar mellan
87,5 och 65 % av ädelmetallkostnadema beroende på vilken ersättnings-
nivå som passerats. Nuvarande reglering blir svår att tillämpa i premie-
tandvården om principen om kostnadsneutralitet skall upprätthållas. En-
ligt vår bedömning är det rimligt att ädelmetall inte ersätts av försäk-
ringen utan att patienten i det nya systemet får bära hela kostnaden.
Detta beräknas innebära en utgiftsminskning för försäkringen på ca
100 miljoner kronor som avses återföras till patientkollektivet genom ett
förstärkt allmänt högkostnadsskydd. Förändringen innebär att regleringen
förenklas och utan svårighet kan tillämpas lika i premietandvård och
tandvård enligt åtgärdstaxa. Samtidigt kan regleringen i premietandvård
balansera patientens och vårdgivarens önskemål om att använda ädel-
metall.
Nuvarande reglering av ersättning för tandtekniska material innebär
vidare att vissa komponenter, t.ex. prefabricerade tänder och titankom-
ponenter som ingår i implantationsbehandling, debiteras vid sidan av
åtgärderna i tandvårdstaxan. Motiven härför är att antalet komponenter
som behöver användas varierar och att kostnaderna varierar kraftigt med
konstruktionens svårighetsgrad. Denna reglering avses därför bibehållas
i tandvård enligt åtgärdstaxa och i det särskilda högkostnadsskyddet som
omfattar både tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård. I premie-
tandvården i övrigt bör ersättningen inkluderas i den fasta försäkringser-
sättningen och premien.
RFV förutsätts ansvara för att utarbeta anvisningar för vad som skall
omfattas av försäkringens ersättningsstandard och för att ge förslag till
arvoden i åtgärdstaxan. I det sammanhanget bör en närmare precisering
av vad som är att beteckna som ädelmetall, vilka komponenter som
avses osv. kunna ske.
Upphandling och betalning av tandtekniska arbeten
Enligt nuvarande bestämmelser är det tandläkaren som beställer arbetet
hos det tandtekniska laboratoriet, om han eller hon inte utför det själv.
Arvodet beräknas enligt teknikertaxan. Det tandtekniska laboratoriet
upprättar faktura och skickar den till tandläkaren för attest och vidarebe-
fordran till försäkringskassan. Kassan betalar ut hela arvodet enligt den
attesterade tandtekniska fakturan, inkl, patientens kostnadsandel, direkt
till laboratoriet. Tandläkaren tar upp arvoden enligt fakturan, jämte even-
tuellt eget sådant arvode, på sin tandvårdsräkning till patienten och för-
säkringskassan. Patienten betalar till tandläkaren sin patientavgift enligt
83
gällande procentsatser för hela behandlingen inkl, sin del av kostnaden
enligt den tandtekniska fakturan. Utbetalningen av tandläkarens ersätt-
ning minskas av kassan med det belopp som svarar mot patientens kost-
nadsandel av laboratoriefakturan. Utbetalningarna till laboratorierna sker
ofta tidigare än till tandläkarna eftersom privatpraktiserande tandläkare
normalt får ersättning från kassan först vid behandlingsperiodens slut.
Det nuvarande systemet är således relativt krångligt. Tandläkarens an-
svar för det tandtekniska arbetets kostnader är inte särskilt framträdande.
Den ekonomiska redovisningen är komplicerad. I och med de lägre
ersättningsnivåer från försäkringen som gäller fr.o.m. den 1 septem-
ber 1994 har dessutom problem uppstått med kvittningsrutinen eftersom
det nu ofta förekommer att tandläkarens krav på försäkringsersättning
från kassan understiger den patientandel som kassan utbetalat till det
tandtekniska laboratoriet. Detta har medfört fördyrande kravrutiner hos
försäkringskassorna samt att kassan lider ränteförluster på sin fordran på
tandläkarna. Den avsedda ändringen bör innebära en förbättring på dessa
punkter.
Ändringen skulle däremot kunna uppfattas som ogynnsam för de tand-
tekniska laboratorierna jämfört med de fördelar dessa onekligen har i
nuvarande system. Tandteknikerförbundet har också avvisat förslaget om
ny ersättningsordning inom det tandtekniska området. Förbundet anser
bl.a. att de kommersiella intressena ökar på patientens bekostnad och att
kvaliteten äventyras. Vidare skulle myndigheternas bevakning av pris-
bildningen omöjliggöras och försäkringen bli utan beslutsunderlag.
Den tandtekniska branschen i Sverige står på en internationellt sett
mycket hög nivå. Branschen får också enligt regeringens mening anses
vara både väldefinierad till sin roll och ekonomiskt lämpad för en mark-
nadsanpassning. Branschen bedöms därför vara väl ägnad att möta de
föreslagna förändringarna. Det bör inte heller finnas någon anledning att
tro annat än att vårdgivarna kommer att klara sin roll som upphandlare
och betalare av de upphandlade tjänsterna. Vid en tandvårdsmottagning
sker redan i dag en betydande upphandling av andra varor och tjänster
t.ex. dentala material, där det är lika aktuellt att vårdgivaren sköter sina
betalningsåtaganden. Det regeringen förordar innebär i själva verket ett
tydligare och tidsmässigt mer påtagligt betalningsansvar för vårdgivaren
än det nuvarande systemet med attester till försäkringskassan. Några för-
sämrade betalningsförhållanden bör därför inte uppstå.
Kvaliteten med avseende på vårdgivarens val av leverantör för tandtek-
niskt arbete resp, val av material bör såvitt ankommer på försäk-
ringstillämpningen garanteras av tandläkarens ansvar och åtagande, inte
minst enligt garantibestämmelsema.
En annan viktig roll för kvaliteten spelar den tidigare redovisade ut-
formningen av premietandvårdslagen (avsnitt 4.2) och åtgärdstaxan (av-
snitt 4.4), bl.a. hur försäkringens standard anges och i taxan sättet för
sammanvägning av olika metoder och material i resp, åtgärd. Patienten
bör därmed vara skyddad mot negativa effekter av kommersiella intres-
sen när det gäller val av såväl behandlingsmetoder som material.
Prop. 1995/96:119
84
Prop. 1995/96:119
Regeringens bedömning: Målen för uppföljning och utvärdering av
tandvårdsreformen bör sammanfalla med de mål för och krav på
tandvården som framgår av tandvårdslagen (1985:125) god tandhälsa,
vård på lika villkor för hela befolkningen och god tandvård. Uppfölj-
ning och utvärdering bör inriktas på tandhälsans utveckling, vård-
kvalitet, tandvårdens kostnader och finansiering, försäkringens till-
lämpning och reformens utfall.
I största möjliga utsträckning bör riktade studier väljas, t.ex. på ur-
valsbasis.
Regeringen avser senare att i särskild ordning ge Riksförsäkrings-
verket i uppdrag att göra en första mer sammanfattande utvärdering
av reformen.
ÖTF:s förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regeringens be-
dömning.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i
huvudsak positiva till utredningens förslag. Flertalet landsting ansåg
dock att deras roll vid uppföljning och utvärdering bör betonas mer.
RFV ansåg att tandläkare även bör rapportera in patientpremien till för-
säkringskassan för att den ansvariga myndigheten skall ha kännedom om
bruttoarvodet, dvs. både patientens och försäkringens andel.
Skälen för regeringens bedömning: Motivet för det förordade upp-
följningssystemet är bl.a. att riksdag, regering, berörda myndigheter och
organisationer skall få tillgång till ett underlag för utvärdering av tand-
vårdsförsäkringen. Det är viktigt att en avstämning görs utifrån uppsatta
mål. I dag saknas nästan helt enhetlig och jämförbar information kring
prestationer, effekter och kostnader inom tandvården. Det är svårt att få
fram jämförbara uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar och i
skilda delar av landet. Bristen på relevant information gör det för när-
varande svårt att på nationell nivå utvärdera verksamheten.
Vård på lika villkor
Vård på lika villkor betyder enligt förarbetena till tandvårdslagen att
olikheter i vården inte får förekomma på grund av ekonomiska, sociala,
språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden. Viktig in-
formation vid utvärdering av försäkringens tillämpning och reformens
utfall kan vara bl.a. andelen patienter i resp, system samt vad som
karakteriserar patienter i premietandvården resp, i tandvård enligt
åtgärdstaxan samt personer som inte söker tandvård. För den sistnämnda
gruppen vill regeringen peka på möjligheterna att nyttja Statistiska
centralbyråns undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) som vänder
sig till ett urval i befolkningen.
85
Vidare bör det särskilda högkostnadsskyddets utformning, i enlighet Prop. 1995/96:119
med vad som anförts i avsnitt 4.3, följas upp bl.a. för att kartlägga vilka
diagnoser som kommit att omfattas av högkostnadsskyddet.
Tandhälsans utveckling
Det är viktigt att följa tandhälsoutvecklingen och dess forklaringsfaktorer
bl.a. för att vid behov kunna förändra systemet. Uppföljning av tand-
hälsan är en process som sträcker sig över en lång period och som doku-
menteras med tandhälso- och tandsjukdomsvariabler. Exempel på sådana
variabler är antalet karies- och fyllningsfria tänder for åldersgruppen
20 - 40 år samt antalet befintliga tänder för åldersgruppen över 40 år.
Som vi pekat på i avsnitt 4.5.4 bör Socialstyrelsen i sin tillsyn av tand-
vården prioritera uppföljning av de särskilda patientgruppernas tandhälsa.
Beslutsfattarna bör även informeras om hur stor del av befolkningen
som söker tandvård regelbundet. Regelbundna besök är en förutsättning
för en bra tandhälsa.
Kvalitet och kvalitetssäkring
För närvarande finns det vissa formella system som medverkar till att
tillgodose tandvårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssystemet, viss
lagstiftning, legitimations- och behörighetsbestämmelser, Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Socialstyrelsens tillsynsfunktioner
och vårdgivarorganisationemas förtroendenämnder.
Vårdkvalitetens utveckling i både premietandvård och tandvård enligt
åtgärdstaxa bör följas. Systemen bör på sikt kunna utvärderas i för-
hållande till varandra. Både teknisk kvalitet och kvaliteten i vård-
givar/patientrelationen är i sammanhanget av intresse.
Arbete med kvalitetssäkring inom tandvården är angeläget av flera
skäl. Förutom omsorgen om patienten tillkommer genom den föreslagna
premietandvården ytterligare motiv genom att kvalitetssäkring kommer
att bli viktig för lönsamheten. Låg kvalitet i verksamheten leder till
ökade kostnader, t.ex. i form av sämre hållbarhet och fler omgömingar.
Vårdgivarnas ansvar for att tandvården är av god kvalitet är naturligt och
arbetet med kvalitet och kvalitetssäkring inom tandvården bör ses som
ett ansvar främst for yrkesutövarna. Det bör bedrivas på den enskilda
mottagningens eller klinikens nivå.
Även om dokumentation av den egna verksamheten i första hand är ett
stöd för den interna kvalitetsutvecklingen kan den också vara en grund
for uppföljning på regional och nationell nivå. Socialstyrelsen har bl.a.
av den anledningen gett ut föreskrifter i ämnet och engagerat sig i det
angelägna arbetet med att ta fram nationella kvalitetsindikatorer.
Kostnader för tandvård
För att kunna kontrollera statens utgifter bör inte bara försäkringskost-
naderna for vuxentandvård följas upp utan även tandvårdens totala finan-
siering och vårdgivarnas kostnader for att bedriva verksamheten.
86
RFV bör ha tillgång till den löpande ekonomiska redovisningen och Prop. 1995/96:119
därigenom kontinuerligt kunna följa upp och redovisa försäkringskost-
naderna for såväl privat som offentlig vuxentandvård. Såväl behovet av
underlag for den i avsnitt 4.6 aviserade översynen av specialisttandvår-
den, som den föreslagna förändringen av specialisttaxan gör det nödvän-
digt att RFV noggrant följer specialisttandvården de närmaste åren.
Kostnadsneutraliteten för försäkringen mellan premietandvård och tand-
vård enligt åtgärdstaxa bör särskilt uppmärksammas.
Vuxentandvårdens totala finansiering, inkl, den vuxentandvård som be-
drivs av landsting och odontologiska fakulteter, bör belysas genom sär-
skilda, återkommande studier. Detsamma bör gälla kostnaderna for all
tandvård, dvs. inkl, barn- och ungdomstandvård. Verket bör också ha
ansvar for att vid behov kunna, for såväl försäkringsersättningar som
beräknade patientavgifter, redovisa inte bara totalsummor utan även
uppgifter per patient. Uppgifter per patient möjliggör jämförelser mellan
både olika system och olika sektorer samt är användbara vid intern upp-
följning. Denna arbetsuppgift for verket bör också kunna positivt på-
verka utvecklingsarbetet inom landstingen när det gäller särredovisning
inom folktandvården.
Effekterna av den fria prissättningen i premietandvården bör noga föl-
jas. Patientkostnader för såväl premietandvårdspatienter som patienter i
tandvård enligt åtgärdstaxa bör därför inledningsvis undersökas varje år.
I samband med uppföljningen av patientkostnadema bör särskild upp-
märksamhet fästas vid patientkostnadema for dem som fått högre försäk-
ringsersättning med anledning av ett långvarigt och väsentligt ökat tand-
vårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder eftersom vårdgiva-
ren inte avses få bestämma premien för en sådan försäkrad till högre
belopp än vad vårdgivaren normalt tillämpar for övriga försäkrade.
Det krävs en fortlöpande uppföljning av vårdgivarnas kostnader för att
bedriva tandvård inom såväl tandvård enligt åtgärdstaxa som premietand-
vård. Kostnadsnivåjusteringar av försäkringsersättningarna bör genom-
föras när inte oväsentliga förändringar av kostnadsnivån har inträffat.
Det är angeläget att RFV omprövar den kalkylmodell och de beräknings-
sätt som tillämpas i överläggningarna om taxan i RFV:s tandvårdsdele-
gation. Tandvårdens faktiska produktionskostnader bör infor justeringar-
na belysas genom s.k. omkostnadsundersökningar. Justeringar mellan
omkostnadsundersökningar skulle enligt ÖTF:s förslag eventuellt kunna
grundas på ett for tandvården särskilt framtaget omkostnadsindex. Det
bör ankomma på RFV att utarbeta ett närmare förslag om hur kostnads-
undersökningama bör bedrivas och belysa möjligheterna att arbeta med
ett definierat index for vårdgivarnas kostnader mellan undersökningstill-
fällena.
Försäkringens tillämpning
Det är viktigt att försäkringens tillämpning följs upp. Inte minst utveck-
lingen av tvister och tvistehantering är av intresse. Utvecklingen av de
ärenden som rör tandvård vid allmän domstol resp, de tidigare nämnda
förtroendenämnderna bör följas och analyseras.
87
Regeringen vill i sammanhanget erinra om Konkurrensverkets uppgift Prop. 1995/96:119
att folja utvecklingen av konkurrensneutraliteten inom tandvårdens om-
råde (se avsnitt 4.7 Konkurrensneutralitet) och Konsumentverkets uppgift
att från konsumenternas perspektiv följa effekterna av förslaget om två
parallella system och den fria premiesättningen (se avsnitt 6.1 Refor-
mens genomförande).
Uppföljning i huvudsak baserad på urvalsundersökningar
Regeringen anser att det är angeläget att det förbättrade uppföljnings-
system som bör utvecklas i samband med införandet av en ny tandvårds-
försäkring utformas så att den dagliga administrationen inte ökar. För-
säkringskassornas forsäkringstandläkare bör, med den mer uttalade in-
riktning på uppföljning och kontroll som förordas i avsnitt 6.2 Adminis-
trativa effekter, vara en resurs att nyttja.
Premien för varje enskild patient i premietandvården kommer inte att
rapporteras till försäkringskassan. I tandvård enligt åtgärdstaxa bör en-
dast tandvårdsräkningar som leder till anspråk på försäkringsersättning
sändas in till kassorna. Detta bör skapa utrymme for högkvalitativt upp-
giftslämnande hos vårdgivarna och för åtföljande administration hos
försäkringskassorna och RFV. Patientkostnader för såväl premietand-
vårdspatienter som patienter i tandvård enligt åtgärdstaxa bör i stället
beräknas genom riktade studier, t.ex. urvalsundersökningar. Generell
rutinmässig inrapportering av uppgifter bör begränsas. RFV bör inom
tandvårdsadministrationens ramar beakta ett eventuellt behov av att för-
stärka resurserna centralt när behovet av ekonomiska data inte i samma
omfattning som i dag kan hämtas från de lokalt uppdaterade registren.
Ansvariga myndigheter, samordning och uppgiftslämnande
De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden vad gäller upp-
följning och utvärdering bör inte förändras. För både Socialstyrelsen och
RFV är uppföljning och utvärdering viktiga uppgifter redan givna av
statsmakterna. Socialstyrelsen ansvarar för uppföljning och utvärdering
av vårdkvalitet och tandhälsoutveckling, medan RFV och försäkringskas-
sorna ansvarar for tandvårdsförsäkringens tillämpning och effekter samt
beräkning av kostnader och framtagandet av underlag for justeringar av
arvoden och försäkringsersättningar.
Som huvudansvariga för utvärderingen av den förändrade tandvårdsför-
säkringen bör RFV ta initiativ till samarbete. Möjligheterna att göra
samordningsvinster bör tillvaratas både i arbetet med att definiera under-
sökningsvariabler och vid själva undersökningarna for att bl.a. förbättra
analysmöjlighetema och minimera resursåtgången hos olika uppgiftsläm-
nare.
Samarbete med olika intressenter och tänkbara aktörer i fråga om upp-
giftslämnande och nyttjande av information bör inte heller förbises. Vi
vill bl.a. peka på det behov av tydligare redovisning som beskrivits i
avsnitt 4.7 om konkurrensfrågor.
88
Det finns, varken nu eller enligt vårt förslag, något krav på att vård- Prop. 1995/96:119
givare skall vara anslutna till tandvårdsförsäkringen för att bedriva verk-
samhet. Vårdgivare som har valt att ansluta sig till försäkringen har
därmed också ett naturligt ansvar för att lämna nödvändiga uppgifter,
inte bara för kontroll av enskilda fall, utan även för uppföljning och
utvärdering av försäkringen i stort. Enligt vår bedömning bör detta an-
svar tydliggöras i bl.a. den förestående nya förordningen om tandvårds-
ersättning. Därutöver bör det stöd som RFV och Socialstyrelsen har med
anknytning till lagen (1992:889) om den officiella statistiken vara till-
räckligt för att verken tillsammans skall kunna sköta uppföljningen inom
tandvårdens område.
Regeringens bedömning: Införandet av ett förändrat ersättningssys-
tem kräver en samordnad och sammanhållen informationsinsats gen-
temot allmänheten. Vi avser därför att inom ramen för vad som
redan beslutats disponera medel för vissa informationsinsatser.
Konsumentverket bör från konsumenternas perspektiv följa effek-
terna av förslaget om två parallella system och den fria premiesätt-
ningen.
Berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare förutsätts ta sitt
ansvar för och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens
genomförande, för uppföljning osv. Riksförsäkringsverket (RFV) bör
ta initiativ till den samordning som behövs.
Regeringen kommer att snarast efter ett riksdagsbeslut i fråga om
en reformering av ersättningssystemet för tandvård besluta om en
förordning om tandvårdsersättning. RFV avses snarast få i uppdrag
att utarbeta underlag för regeringens ställningstaganden i förord-
ningen.
Skälen för regeringens bedömning: Ett införande av ett nytt ersätt-
ningssystem innebär stora förändringar för alla berörda. Behovet av
förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer att vara
stort. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även ut-
bildnings- och informationsinsatser.
Premietandvård ger tandvårdens personal möjligheter att arbeta på ett
nytt sätt. Kunskap om bedömning av vårdbehov och ekonomisk plane-
ring får stor betydelse för vårdgivare som väljer att erbjuda premietand-
vård.
89
Vi har också framhållit det angelägna i att reformeringen av ersätt-
ningssystemet följs upp från början och att en omfattande utvärdering
sker efter viss tid.
Av flera skäl krävs särskilda informationsinsatser för att informera de
försäkrade om tandvårdsreformen vad gäller syfte och innehåll. Premie-
tandvården som idé har i bl.a. media alltsedan den introducerades på
utredningsstadiet framställts som kontroversiell. Konsumentverket har i
sitt remissyttrande över promemorian Premietandvård påpekat att det är
angeläget att de försäkrade, som står inför valet mellan försäkringssub-
vention enligt premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxan får till-
räcklig och korrekt information om innebörden av systemen, såväl eko-
nomiskt som i fråga om behandlingen och anser att generella informa-
tionsinsatser bör ske i samband med att premietandvård införs.
Informationen till allmänheten är med andra ord mycket viktig för att
reformen skall upplevas positivt av de försäkrade samt få den effektivi-
serande verkan på tandvården och förbättrande effekt på tandhälsan som
regeringen bedömer vara möjlig. Regeringen avser därför att inom ramen
för vad som redan beslutats för Socialdepartementet disponera medel för
vissa informationsinsatser av övergripande och gemensam karaktär. In-
formationen skall vara ett komplement till den information som t.ex.
RFV och försäkringskassorna normalt svarar för. Försäkringskassorna
har en given roll bl.a. som de försäkrades rådgivare i valet av både sys-
tem och vårdgivare.
Konsumentverket bör från konsumentperspektiv följa effekterna av för-
slaget om två parallella system och vårdgivarens rätt att besluta om
premieklasser och premier.
Regeringen förutsätter att berörda myndigheter, organisationer och
vårdgivare tar sitt ansvar för förberedelserna. Behovet av samråd är stort.
Alla berörda parters kompetens bör tas till vara redan från början och
representanter för tandläkare, tandtekniker, tandhygienister, landsting,
försäkringskassor osv. bör beredas tillfälle att medverka i genomförande-
planeringen. RFV, som är den myndighet som har de mest omfattande
uppgifterna i samband med reformens genomförande, förutsätts ta initia-
tiv till den samordning som behövs.
Myndigheter och organisationer avses därmed själva bedriva och be-
kosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande, för upp-
följning m.m. Av det ovan framförda framgår att det är nödvändigt att
vissa medel kan disponeras hos ansvariga myndigheter för sådan verk-
samhet redan under år 1996.
Under förutsättning av riksdagens godkännande av det förändrade er-
sättningssystemet måste den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) er-
sättas med en förordning om tandvårdsersättning. Som tidigare angetts är
inriktningen att den reformerade tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft
den 1 november 1996. Ersättnings- resp, arvodesbeloppen i premietand-
vård och åtgärdstaxa avses bli intagna i bilagor till förordningen. Det
innebär de individrelaterade fasta ersättningsbeloppen per åldersgrupp i
premietandvården och de fasta årliga ersättningarna för de försäkrade
som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett lång-
varigt väsentligt ökat tandvårdsbehov. För åtgärdstaxan innebär det både
Prop. 1995/96:119
90
allmäntandvårdens och specialisttandvårdens taxor. Beslut om en för-
ordning om tandvårdsersättning bör fattas snarast efter riksdagens beslut.
RFV föreslås liksom i dag bli ansvarigat för att efter samråd med be-
rörda parter utarbeta förslag till regeringen angående det förändrade
ersättningssystemet vad gäller storleken på arvodena. Till detta kommer
nu de fasta individrelaterade ersättningsbeloppen. RFV ansvarar därefter
för att utarbeta föreskrifter och allmänna råd angående tillämpningen av
förordningen. För att inte försena tandvårdsreformens genomförande
avser regeringen att snarast ge RFV i uppdrag att utarbeta underlag för
regeringens ställningstaganden i den aviserade förordningen om tand-
vårdsersättning.
I prop. 1993/94:93 och 1993/94:221 - som förelädes riksdagen i början
av år 1994 - föreslogs inrättandet av en delegation för bl.a. samordning
av genomförandet, information av övergripande karaktär och genom-
förande av en första utvärdering av reformens effekter. Delegationen
skulle även handlägga frågor med anledning av ett särskilt stimulans-
bidrag.
Regeringens bedömning är att berörda myndigheter, organisationer och
vårdgivare i dag kommit relativt långt i sitt eget förberedelsearbete för
en tandvårdsreform där ett system med premietandvård finns med som
ett alternativ. Inom de områden som stimulansbidraget skulle stödja,
premiegruppering och premiekalkylering, teknikstöd, samt kvalitetsindi-
katorer och kvalitetssäkring, har, om än i olika hög grad, en utveckling
skett framför allt i vårdgivarnas egen regi. Av delegationens övriga upp-
gifter är de flesta antingen redan lösta eller inte längre aktuella. Den
departementala beredningen har t.ex. inkluderat långtgående förbere-
delser för den förordade förordningen om tandvårdsersättning med
bilagor. Regeringen anser mot denna bakgrund att det inte längre finns
skäl för att föreslå varken inrättande av en särskild delegation eller ett
stimulansbidrag.
Prop. 1995/96:119
Regeringens bedömning: En tandvårdsförsäkring med två parallella
ersättningssystem kan särskilt inledningsvis vara administrativt
krävande. Samtidigt innebär systemen, med den förordade utform-
ningen, var för sig betydande förenklingar i förhållande till dagens
system.
Det administrativa utrymme som sammantaget förväntas bli frigjort
inom försäkringskassorna bör utnyttjas för en aktiv uppföljning av
försäkringstillämpningen. Utrymmet bör även täcka ett eventuellt
behov av att förstärka Riksförsäkringsverkets resurser för uppfölj-
ning. Försäkringstandläkamas ställning bör stärkas och förtydligas.
En effektiv administration av tandvårdsförsäkringen kräver vårder-
sättningsregister. Ett förslag till författningsreglering av vårdersätt-
ningsregister är för närvarande under beredning inom Socialdeparte-
mentet och vi avser att tidigast under våren 1996 återkomma till riks-
dagen med ett förslag i ärendet.
91
ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna instämde i
huvudsak i utredningens förslag. Enligt Försäkringskasseförbundet in-
nebär förslaget på kort sikt inte någon besparing i administrationen. De
positiva effekterna av minskad administration genom en förenklad åt-
gärdstaxa och införande av premietandvård reduceras genom administra-
tionen av två parallella system.
Skälen för regeringens bedömning: Regeringens ställningstaganden
vad gäller riktlinjer for ersättningssystemets regelinnehåll i stort och för
utformningen av vissa delar av administrationen av systemet har redo-
visats i de föregående avsnitten. Här behandlas kort de övriga admini-
strativa frågor som bör tas upp i anslutning till riktlinjerna samt ges en
bedömning av de administrativa effekterna av den nya utformningen av
tandvårdsförsäkringen.
1 fråga om premietandvården anser vi att administrationen av systemet
bör grundas på att vårdgivaren anmäler till försäkringskassan när ett
premietandvårdsavtal slutits med en patient. Avtalet omfattar i allt
väsentligt obligatoriska moment som föreslås bli reglerade i lagen om
premietandvård. Avtalet bör därmed inte rutinmässigt behöva sändas in
till kassan. Eftersom formkravet måste fyllas for att försäkringsersättning
skall kunna lämnas kan vårdgivaren lämpligen kontrollera med försäk-
ringskassan att planerad avtalsutformning är giltig. Vårdgivaren bör
vidare vara skyldig att anmäla om ett avtal upphör eller om verksam-
heten avses upphöra. Kassan bör svara for registrering alternativt av-
registrering av anmälan och for att en bekräftelse, i båda fallen, sänds
till patienten.
Premietandvården bedöms på sikt innebära stora förenklingar i för-
hållande till dagens system. Tandvårdsräkningar till patienter och försäk-
ringskassor for utförd behandling behövs inte annat än undantagsvis.
Granskningen vid kassorna och deras utbetalningar förenklas. För att
underlätta vårdgivarnas ekonomiska planering och utjämna effekter av
att patienter sannolikt kommer att ansluta sig ojämnt över året bör för-
säkringskassans utbetalningar av ersättning for premietandvård med hjälp
av ADB-stöd kunna ske per månad med en tolftedel av det fastställda
årsbeloppet. Också patienternas betalningar förenklas i hög grad. Vissa
administrativa moment tillkommer dock, t.ex. for vårdgivarna i form av
avtalsskrivning och premieberäkning samt anmälan och avanmälan till
försäkringskassan.
Genom en ändrad utformning av tandvårdstaxan (se avsnitt 4.4) för-
enklas grunderna for debitering liksom själva tandvårdsräkningen och
betalningsförfarandet. Debitering av försäkringsersättning bör med hjälp
av ADB-teknik kunna ske månadsvis for all utförd vård, oberoende av
om den enskilde patienten är färdigbehandlad eller inte. Ett krav för att
försäkringsersättning skall lämnas bör dock vara att patienten betalat sin
andel. Kravet på att skicka in alla tandvårdsräkningar, dvs. även tand-
vårdsräkningar som understiger självrisken på 700 kr, bör slopas.
Mängden tandvårdsräkningar som passerar försäkringskassan bör genom
detta minska med drygt en tredjedel eller ca 1,5 miljoner samtidigt som
administrationen förenklas for vårdgivarna.
Prop. 1995/96:119
92
Frågan om ändrade rutiner för bl.a. tandvårdsräkningar och för ersätt- Prop. 1995/96:119
ning till tandtekniska laboratorier har behandlats i avsnitt 5.5 Tandtek-
niskt arbete och material. Vad som där sägs innebär att försäkrings-
kassan inte behöver granska tandtekniska fakturor eller betala ut ersätt-
ning till tandtekniska laboratorier. Av skäl som vi tidigare redovisat blir
detta i stället en uppgift för vårdgivarna.
Vi har tidigare angett att det bör krävas förhandsprövning för att få ut-
föra vård med tidsbaserat arvode inom allmäntandvård enligt åtgärdstaxa
och för det särskilda högkostnadsskyddet. För försäkrade med sådant
långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig
sjukdom eller funktionshinder att de kan komma i fråga för förhöjd
försäkringsersättning inom premietandvården alternativt reducerad pa-
tientavgift i tandvård enligt åtgärdstaxa avses också en prövning ske. De
förhandsprövningar som görs i dag av tandvårdsbehandlingar enligt 9 §
tandvårdstaxan bortfaller till största delen i samband med att landstingen
föreslås ta över ansvaret för patienter som behöver särskilda tandvårdsin-
satser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.
Garantireglema för protetik föreslås inte bli ändrade vad gäller kravet på
förhandsprövning om en annan vårdgivare än den som ursprungligen
utförde behandlingen skall göra om den. För premietandvårdspatienter
bör vårdgivarens ansvar för att nödvändig vård getts gälla i två år efter
avslutat avtal. Slutligen bör RFV, liksom i dag, få föreskriva om för-
handsprövning även i andra fall. Samma regler bör gälla för privata och
offentliga vårdgivare.
På längre sikt bör det totala antalet förhandsprövningar inte öka. Innan
en prövning har gjorts i fråga om vilka försäkrade som har rätt till för-
höjd försäkringsersättning på grund av ett långvarigt väsentligt ökat
tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder, kan
dock en ökning av engångskaraktär förutses. Resursmässigt bör denna
prövning kunna underlättas om den kan göras förenklad för försäkrade
som får stöd enligt lagen (1993:1090) om särskilt stöd och service åt
vissa funktionshindrade. För övriga bör hanteringen underlättas av att
prövningen föreslås göras med underlag både från läkare och tandläkare.
Sammantaget bör fördelarna med den systemlösning som regeringen
redovisat överväga den rent administrativa nackdelen med två parallella
system.
Administration, uppföljning och försäkringstandläkarnas roll
Regeringen anser att uppföljningen av de administrativa effekterna av
förslaget liksom effekterna av försäkringsförändringen i stort, blir en
viktig uppgift för framför allt RFV, försäkringskassorna och vårdgivarna.
Vi anser också, liksom bl.a. Försäkringskasseförbundet och flera försäk-
ringkassor, att det utrymme som på sikt skapas hos kassorna genom de
förenklade administrativa rutinerna bör utnyttjas för en ökad uppföljning
av försäkringstillämpningen. Det bör då vara fråga om en aktiv fältorien-
terad uppföljning, som företas mot bakgrund av vunna erfarenheter och
som inte enbart hänför sig till enskilda ersättningsärenden.
93
Vi vill också peka på att det skapade administrativa utrymmet bör Prop. 1995/96:119
täcka eventuella behov av ökade resurser för uppföljning på RFV som
kan bli följden av de i avsnitt 5.6 förordade urvalsundersökningama i
den löpande uppföljningen.
I samband härmed vill vi understryka vikten av att försäkringstand-
läkamas uppgifter och ställning anpassas till de nya behoven. Arbets-
uppgifterna för dessa bör ges en mer uttalad inriktning på uppföljning
och kontroll. Försäkringstandläkama är huvudansvariga för arbetet med
att definiera försäkringens standard. Detta är inte minst viktigt med ett
särskilt högkostnadsskydd där behandlingsförslag kommer från både
tandläkare som betalar patientandelen själva och från tandläkare där
patienten eller eventuellt en privat försäkring betalar. Det är mot den
bakgrunden angeläget att rollen som ombud för den allmänna försäkring-
en förstärks och förtydligas. Vi delar ÖTF:s uppfattning att, i samma
syfte, en översyn av försäkringstandläkamas anställningsvillkor bör
göras. ÖTF förordade t.ex. ett alternativ med tidsbegränsade förordnan-
den.
Förutsättningar för kontroll, vårdersättningsregister
En förutsättning för att försäkringskassorna effektivt skall kunna svara
för nödvändig administration av det förändrade ersättningssystemet, inkl,
utbetalningar, kontroll och uppföljning, är att de har tillgång till lokala
ADB-baserade vårdersättningsregister. Det innebär personregistrering på
ADB-medium och sådan omfattande registrering av personuppgifter
kräver i princip lagstöd.
Utredningen om socialförsäkringsregisterlag, som lämnade sitt slutbe-
tänkande i mars 1993, omfattade inte s.k. vårdersättningsregister, dvs.
register som har till ändamål att bidra till en rationell hantering av räk-
ningar från vårdgivare.
RFV har på uppdrag av regeringen utrett frågan om ADB-baserade
vårdersättningsregister, bl.a. med hänsyn till utvecklingen av de rättsliga
aspekterna, och därvid utarbetat ett förslag till författningsreglering.
RFV:s förslag har i de delar det berör tandvården remissbehandlats och
beredningen av ärendet beräknas vara avslutad under hösten 1995. Rege-
ringen anser att förslaget avseende vårdersättningsregister mot bakgrund
av tidsaspekten bör behandlas för sig och avser att återkomma till riks-
dagen med ett förslag till författningsreglering tidigast under våren 1996.
RFV har i sitt remissvar aktualiserat ett behov av ett gemensamt
centralt ADB-register med uppgifter om vilka försäkrade som ingått
premietandvårdsavtal. Ett sådant register skulle i första hand användas
av kassan, när en vårdgivare anmäler att ett premietandvårdsavtal har in-
gåtts eller skickar in en tandvårdsräkning, för att kontrollera att en för-
säkrad inte redan är ansluten som premietandvårdspatient och därmed
redan föranlett ersättning från försäkringen. Dessutom förekommer att
patienter är inskrivna hos en annan kassa än den där vårdgivaren är
ansluten.
94
Enligt den förordade tillämpningen skall försäkringskassan skicka en Prop. 1995/96:119
bekräftelse direkt till de patienter som en vårdgivare anmäler att premie-
tandvårdsavtal ingåtts med. I kombination med det faktum att få patien-
ter torde vara intresserade av att betala dubbelt för sin tandvård, anting-
en genom att ingå premietandvårdsavtal med flera vårdgivare eller
genom att betala för både premietandvård och tandvård enligt åtgärds-
taxa, bör risken för ett överutnyttjande av försäkringen vara mycket
liten. Till detta kommer att försäkringsersättning enligt åtgärdstaxa i
flera fall, t.ex. i samband med tandvård vid olycksfall, avses vara det
normala även för premietandvårdspatienter. I samband med att proposi-
tionen (1992/93:193) om sjukförsäkringsregister hos de allmänna försäk-
ringskassorna behandlades ansåg socialförsäkringsutskottet
(1992/93 :SfU 19) att det bör finnas möjlighet att lämna ut uppgifter i
lokala register till RFV i den mån arbetet med tillsyn, uppföljning, ut-
värdering och framställning av statistik inte kan klaras med avidenti-
fierade uppgifter. Den metoden bör i nödvändiga fall kunna användas
även inom tandvården. Mot den bakgrunden är vår uppfattning att RFV
bör klara kontroll och uppföljning med lokala register.
Att främja patientens möjligheter att förstå och ekonomiskt överblicka
sina kostnader för tandvård har varit ett viktigt mål i förändringsarbetet
såväl för premietandvård som åtgärdstaxa. I det följande redovisas de
ekonomiska konsekvenserna för tandvårdens tre viktigaste aktörer; för-
säkringen, patienterna och vårdgivarna. Utgångspunkten för de ekono-
miska övervägandena om subventionsnivåer har varit dels den ram för
tandvårdsförsäkringen som återfinns i årets budgetproposition, dels att
kostnadsneutralitet skall gälla, dvs. att försäkringens genomsnittliga eko-
nomiska stöd, räknat per patient i åldersgruppen, bör vara lika stort i
tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård.
ÖTF redovisade kostnadsberäkningar utifrån de förhållanden som rådde
år 1992. Därefter har kraftiga utgiftsminskningar skett inom tandvårds-
försäkringen och beräkningsunderlaget reviderats. Regeringen har på
förslag av RFV beslutat höja tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 maj 1995 med
3,9 % för tandvårdspersonalens åtgärder och med 4,1 % för tandtekniska
arbeten. I genomsnitt innebär detta en höjning av tandvårdskostnadema
med knappt 4 %. Med nuvarande ersättningssystem och samma vård-
volym som år 1993/94 har höjningen beräknats motsvara en ökning av
totalkostnaderna för vuxentandvård enligt tandvårdstaxan med
330 miljoner kronor. Utredningens beräkningar vad gäller försäkringens
totala kostnader har därmed i stora delar blivit inaktuella.
Ekonomiska effekter för försäkringen
Med premietandvård blir kostnaderna för försäkringen lättare att över-
blicka och förutsäga. Åtgärdstaxans ändrade utformning bör leda till
besparingar utöver dem som följer av den sänkta subventionsnivån. Vik-
95
tiga inslag här är en stramare standard i fråga om behandlingar, material
och tandtekniskt arbete. En annan fråga som måste beaktas i taxeutform-
ningen är en anpassning av ersättningen inom förebyggande vård efter
den kompetensnivå som behövs. I dessa hänseenden bör förhållandena
bli desamma i premietandvården. Vidare förväntas i åtgärdstaxan be-
sparingar uppkomma i själva tillämpningen genom att tidsdebitering
inom allmäntandvården förbehålls särskilt prövade behov. ÖTF beräk-
nade att dessa faktorer inledningsvis skulle ge en besparing om minst
300 miljoner kronor.
På regeringens uppdrag lämnade RFV hösten 1993 ett detaljerat förslag
till ny åtgärdstaxa vad gäller åtgärdsstruktur och arvodesbelopp med
utgångspunkt i ÖTF:s förslag. RFV hade inte till uppgift att beräkna
någon viss besparing för försäkringsdelen. Verkets förslag till ny taxa
(RFV REDOVISAR 1993:5), beräknat efter taxenivån per den 1 juli
1993, skulle emellertid ha medfört en minskning av försäkringskostna-
derna med drygt 350 miljoner kronor vid tillämpning av den ersättnings-
nivå som föreslogs i prop. 1993/94:93. De strukturella effekterna av
taxans nya utformning hade endast i mindre omfattning kommit till ut-
tryck i verkets förslag.
Sedan dess har den i prop. 1993/94:93 åsyftade utgiftsminskningen
åstadkommits genom förändringar under år 1994 av ersättningsnivåerna
i nuvarande taxa, inkl, införande av självrisk. Därefter har som nämnts
regeringen beslutat om en arvodeshöjning i tandvårdstaxan per den
1 maj 1995 samt om en höjning av självrisken från 500 till 700 kr per
den 1 juli 1995.
Regeringen avser att inom kort ge RFV i uppdrag att utarbeta förslag
till ny åtgärdstaxa och arvoden i denna samt ersättningsbelopp i premie-
tandvården. Vad gäller åtgärdstaxan skall RFV utgå från gällande
arvodesnivå och från den nya tidigare nämnda utgiftsramen för försäk-
ringen. Verket skall därutöver också så långt möjligt ta till vara de be-
sparingseffekter som bör följa av de i avsnitt 4.4 angivna principerna för
utformningen av åtgärdstaxan. Effekterna vid införande av två parallella
ersättningssystem är emellertid svåra att bedöma. De beror bl.a. på om
fördelningen av patienter med olika tandstatus i premietandvården blir
densamma som i tandvård enligt åtgärdstaxan och på hur stor anslut-
ningen till premietandvården inledningsvis blir.
Riksdagen har ställt sig bakom regeringens förslag enligt prop.
1994/95:100 och 1994/95:150 om en utgiftsram för tandvårdsförsäk-
ringen på 2 251 miljoner kronor för år 1996. De försäkringsersättningar
per patient i premietandvården och subventionsnivåer i tandvård enligt
åtgärdstaxan som beräknas rymmas inom ramen har redovisats i av-
snitten 4.2, 4.3, 4.4 och 4.5.2. Beloppen är preliminära och fastställs
slutligt av regeringen efter förslag från RFV. Sammanfattningsvis har
följande preliminära bedömningar gjorts:
Prop. 1995/96:119
96
1 Premietandvård
Ersättning från tandvårds- Prop. 1995/96:119
försäkringen, prel.
Försäkringsersättning per år för patient
20 - 39 år
Försäkringsersättning per år för patient
40 år och äldre
150 - 200 kr
400 - 450 kr
II Tandvård enligt åtgärdstaxa
|
Vårdkostnader upp t.o.m. 700 kr |
0 % |
|
Vårdkostnader fr.o.m. 701 kr |
35 % |
|
För I och II gemensamt högkostnadsskydd | |
|
Kostnader fr.o.m. 13 500 kr för för- Särskilt stöd till patienter med lång- |
70 % |
|
för erlagda patientavgifter i 11 Tandvård |
1 000 kr |
|
En fördelning av försäkringsutgiftema år 1996 ger följande vid handen. | |
|
ningsvis inte förändras. Tillgänglig utgiftsram |
2 251 mkr |
|
Kostnad för det gemensamma Kostnad för stöd till särskilda |
- 500 mkr |
|
patientgrupper Återstående ram för tandvård enligt |
- 150 mkr |
|
åtgärdstaxan |
1 601 mkr |
|
Kostnad för specialisttandvård utanför |
- 125 mkr |
|
Återstående ram för premietandvård |
1 476 mkr |
Totalkostnaderna för vuxentandvård enligt åtgärdstaxan uppgick bud-
getåret 1993/94 till ca 8 250 miljoner kronor varav försäkringskost-
naderna utgjorde 3 530 miljoner kronor, innebärande en subventionsgrad
på 43 %. Genom höjningen av taxenivån den 1 maj 1995 bedöms total-
kostnaden uppgå till lika mycket under år 1996 eller något mer i den
mån inte arvodeshöjningen till en början kan kompenseras av struktur-
effekter i det nya ersättningssystemet. Försäkringskostnaden skall, som
nämnts, oavsett detta hållas inom ramen 2 251 miljoner kronor. De de-
finitiva beloppen för försäkringsersättning i åtgärdstaxa och premietand-
97
7 Riksdagen 1995/96. 1 sand. Nr 119
vård kommer som nämnts att fastställas av regeringen efter förslag från Prop. 1995/96:119
RFV.
Ekonomiska effekter för patienterna
För en patient i premietandvård bör tandvårdskostnadema bli så gott som
helt förutsägbara. Väljer patienten tandvård enligt åtgärdstaxan bör
taxans nya uppbyggnad medge en bättre ekonomisk överblick än
tidigare, om än inte av samma långsiktiga karaktär som i premietand-
vården.
För den enskilde patienten i tandvård enligt åtgärdstaxa blir effekten av
de skisserade försäkringsersättningarna beroende av vilken tandvård
patienten behöver. Som nämnts förväntas besparingar dessutom uppkom-
ma i själva tillämpningen av åtgärdstaxan. Dessa bör komma patienterna
till del.
Förslaget att vårdgivaren skall kunna sänka premien om patienten t.ex.
genom egenvård förbättrar sin tandstatus gör att patienten bör kunna få
ett tydligare inflytande på sina tandvårdskostnader.
Den fria prissättningen bedöms kunna leda till en prispressande kon-
kurrens inom premietandvården. Nackdelen för patienterna med fri pris-
sättning avses minskas genom att dels alla prislistor föreslås ha kalen-
derår som giltighetstid, dels vårdgivarna föreslås bli skyldiga att hålla
sina prislistor tillgängliga på den eller de försäkringskassor till vilken
vårdgivaren är ansluten. Patienterna kan därmed göra en första jäm-
förelse av olika vårdgivares premieklasser, premiebelopp osv. på ett och
samma ställe och i samma prisnivå. Därefter skall det vara kostnadsfritt
att hos en vårdgivare få reda på förutsättningarna för premieavtal inkl,
premieklass och -belopp. Gentemot den enskilda patienten i ett löpande
premietandvårdsavtal avses ändring av premien enligt ny prislista endast
få ske i anslutning till avtalsårsskiffe.
Genom det särskilda högkostnadsskyddet ges ett skydd för patienter
med mycket stora vårdbehov, direkt om patienten valt tandvård enligt åt-
gärdstaxan och indirekt via lägre premier om patienten valt premietand-
vård.
Den föreslagna förhöjda årliga försäkringsersättningen för patienter
som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett lång-
varigt väsentligt ökat tandvårdsbehov och härigenom får betydande mer-
kostnader för sin tandvård skall möjliggöra för vårdgivarna att erbjuda
dessa patienter premietandvårdsavtal enligt samma prislistor som övriga
patienter.
Ekonomiska effekter för vårdgivarna
Regeringen delar ÖTF:s bedömning att premietandvården bör innebära
att det blir väsentligt lättare för vårdgivarna att överblicka sin ekonomi
och att skapa ett rimligt rörelseresultat utan den press och de knappa
marginaler som vårdgivarna upplever följer av nuvarande ersättnings-
system. Bl.a. bör ett utrymme för planmässiga investeringar och för
fortbildning och annan utveckling lättare kunna byggas upp.
98
Liksom för patienterna, bör åtgärdstaxans nya uppbyggnad och rutiner Prop. 1995/96:119
också ge en bättre ekonomisk överblick för vårdgivarna. Vårdgivarna får
genom de ändrade rutiner som avses tillämpas för tandtekniska arbeten
och material möjlighet att påverka sitt resultat genom valet av tandtek-
nisk leverantör. Den utgiftsminskning som förväntas genom tillämp-
ningen av den förslagna taxan avser främst allmäntandvården.
Det förordade särskilda högkostnadsskyddet minskar den ekonomiska
risken som en vårdgivare tar som erbjuder premietandvård. Detsamma
gäller vad vi förordat i fråga om ersättning vid arbetsskada, personskada
eller annars på grund av olycksfall. Den förordade förhöjda ersättningen
till patienter som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder
har ett långvarigt väsentligt ökat tandvårdsbehov bör göra det möjligt för
vårdgivarna att sluta avtal med dessa patienter på lika villkor som för
andra patienter.
Den försöksverksamhet som bedrivits indikerar att särskilt tandläkarens
medelbehandlingstid per patient kan minskas i premietandvården. Som
redovisas i bilaga 1, avsnitt 3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling
är genomsnittliga antalet patienter per tandläkare i Sverige mycket lågt
vid en internationell jämförelse. För att minska utbudet av tandläkare i
framtiden har antalet utbildningsplatser minskats vid tandläkarhögskolor-
na. Vårt förslag om införande av en åldersgräns på 65 år för rätt till
försäkringsersättning, syftar till att underlätta för framför allt yngre tand-
läkare att komma in på arbetsmarknaden.
Regeringens bedömning är att, utöver dessa åtgärder, producenterna på
tandvårdsmarknaden själva med det normala arbetsmarknadspolitiska
stöd som står till buds, liksom aktörerna på andra marknader som utsatts
för strukturomvandling, på sikt bör klara avvecklingen av tandläkaröver-
skottet. Redan i dag finns exempel på att både landsting och privattand-
läkare medverkat till att köpa ut och lägga ner tandläkarpraktiker när
tillfälle bjudits. Att stödja omskolning är ett sätt att underlätta avveck-
ling som använts av centrala intresseorganisationer inom andra områden.
Beräkningsunderlaget
Socialförsäkringsutskottet har i samband med riksdagsbehandlingen av
tidigare propositioner om förändrat ersättningssystem för vuxentandvård
visat intresse för närmare redogörelser för ekonomiska beräkningar. I
anledning härav vill regeringen meddela följande.
Fördjupade studier har gjorts inom departementet för att säkerställa de
uppgifter som ligger till grund för de ovan redovisade beräkningarna.
Den totala kostnaden under budgetåret 1993/94 enligt tandvårdstaxan,
alltså inkl, patientavgifter men exkl. eventuell landstingsskattesubven-
tionering, har beräknats utifrån RFV:s utbetalningsstatistik, redovisning
av folktandvårdens kostnader samt en preliminär bedömning från verket
av inarbetat bruttoarvode. Totalkostnaden beräknas för budgetåret
1993/94 ha uppgått till ca 8 250 miljoner kronor vilket är en ökning med
2 % jämfört med budgetåret 1992/93. Detta innebär en liten real minsk-
ning eftersom en höjning av taxan med i genomsnitt 3,3 % skedde
fr.o.m. den 1 juli 1993.
99
Antal vuxna patienter som varje år besöker tandvården har skattats till
4 800 000. Underlaget for skattningen är RFV:s statistik över antalet
tandvårdsräkningar som lämnas i privattandvården, statistiska data om
genomsnittligt antal tandvårdsräkningar per patient samt antal patienter i
folktandvården enligt Landstingsförbundets statistik. Slutligen har slut-
summan justerats för att ca 5 % av patienterna under ett år, enligt en
undersökning av förhållandena i Göteborgs och Bohus län, besöker såväl
folktandvård som privattandvård. Slutresultatet är stabilt över kalender-
åren sedan år 1991 och stämmer väl överens med de resultat som Statis-
tiska centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden (ULF),
senast genomförd under hösten 1993 och våren 1994, redovisar över an-
delen av befolkningen som besökt tandläkaren någon gång under det
senaste året.
Efterfrågan i olika åldersgrupper och totalkostnadsintervall har beräk-
nats med ledning av de nya uppgifter som redovisats under hösten 1994
och våren 1995 från Kalmar läns landsting (folktandvårdens 58 000
patienter 1993), Göteborgs och Bohus län (urvalsundersökning ur be-
folkningen, både privat- och folktandvård, 5 000 patienter 1992) samt
från Praktikertjänst (privattandvård, 440 000 patienter 1994). Samma
underlag ger uppgift om medelkostnad i de olika totalkostnadsinter-
vallen. Efterfrågeberäkningama bygger därmed på tandvård enligt åt-
gärdstaxan och nuvarande vårdmönster. Merparten av underlaget är
framtaget i tider då ersättningssystemet inte innehöll någon s.k. självrisk.
Om införandet av en självrisk skulle leda till viss återhållsamhet i före-
trädesvis antalet behandlingsperioder per patient och detta i sin tur till
lägre totalkostnader uppstår en utgiftsminskning som vi inte räknat med.
Beräkningen av försäkringskostnad för stöd till patienter med ett lång-
varigt och ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller
funktionshinder har utgått från en bedömning av dels antalet personer
som behöver stöd enligt lagen (1993:1090) om särskilt stöd och service
åt vissa funktionshindrade, ca 100 000, dels av andra aktuella grupper,
ca 50 000, dvs. totalt ca 150 000 personer. Bedömningen överensstäm-
mer med ÖTF:s beräkning med stöd av statistik som finns om motsva-
rande grupper i Norge. Försäkringens merkostnad för det tandvårdsbehov
som uppkommit till följd av långvarig sjukdomen eller funktionshindret
har uppskattats till i genomsnitt 1 000 kr per patient och år eller
150 miljoner kronor. Genomsnittsbeloppet motsvarar knappt 1,5 tand-
läkartimmar eller drygt 2 tandhygienisttimmar. En första bedömning av
antal patienter och kostnader bör kunna redovisas i samband med att
RFV utarbetar underlag till förordningen om tandvårdsersättning.
Hälften av de uppskattade försäkringskostnaderna för specialisttandvård
har antagits avse kostnader som inte täcks av högkostnadsskyddet. Om
alla patienter skulle ansluta sig till premietandvård beräknas försäkrings-
kostnaden för specialisttandvård uppgå till 125 miljoner kronor. Under-
laget för skattningen är dock osäkert eftersom den statistik som finns
tillgänglig inte omfattar all specialisttandvård.
Prop. 1995/96:119
100
Prop. 1995/96:119
Regeringens förslag: Landstingen skall ha rätt att ta ut avgift for
kostnader för vård av barn och ungdomar, om vården inte är nöd-
vändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och
utseendemässigt godtagbart resultat.
Skälen för regeringens förslag: Sveriges tandvårdschefsförening har
hos regeringen hemställt att landstingens vårdåtagande inom barn- och
ungdomstandvården skall preciseras och hur folktandvården kan agera
utanför åtagandeområdet. Primärvården i Ale har hos regeringen hem-
ställt att regeringen omgående prövar frågan vilka möjligheter en huvud-
man har att ta ut avgift för viss typ av barn- och ungdomstandvård.
Det har även väckts motioner i riksdagen om en rätt för folktandvården
att utföra viss barn- och ungdomstandvård mot avgift. Det har t.ex. an-
setts att det bör vara tillåtet för folktandvården att ta ut avgifter a) vid
önskemål om högre kvalitet än skadan kräver b) vid ersättning av bort-
slarvad tandställning c) för tandskydd vid idrottsutövning. Socialutskottet
har konstaterat (bet 1994/95:SoU20) med hänvisning till regeringens
kommande proposition om tandvård, att riksdagen inte bör föregripa
regeringens kommande behandling av frågan.
Landstingen skall enligt 7 § tandvårdslagen svara för regelbunden och
fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de
fyller nitton år. Tandvården innefattar även specialisttandvård. Den skall
vara avgiftsfri för patienten.
Enligt vår uppfattning bör barn- och ungdomstandvården även i fort-
sättningen vara avgiftsfri för patienterna. Samtidigt har landstingen i dag
en ekonomisk situation som kräver systematiska prioriteringar. Olika
behov får vägas mot varandra och det är inte alltid möjligt att erbjuda en
maximal ambitionsnivå inom alla vårdområden. Ett exempel på detta
inom barn- och ungdomstandvården är mindre bettfel. Endast de bettfel
som medför funktionsstörningar, risk för skador på tänder och omgivan-
de vävnader eller innebär allvarlig psykisk belastning för den enskilde
individen behandlas inom folktandvården. Denna vård har i sig en be-
tydande omfattning och berör mer än en fjärdedel av alla barn och ung-
domar.
För vuxna patienter gäller att tandvårdsersättning endast lämnas för be-
handling som är nödvändig för att uppnå ett funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat. Samma förutsättning kommer att gälla även
efter det att ett reviderat ersättningssystem för vuxna införts. Patienten
kommer dock att genom att ersätta den ytterligare kostnaden kunna få
behandlingsåtgärder utförda som ligger utöver försäkringens normala
standard.
Landstingen får numera sluta avtal med annan om att utföra lands-
tingets uppgifter inom barn- och ungdomstandvården, med undantag av
sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Ändringen syftar
101
till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Om Prop. 1995/96:119
barn- och ungdomstandvården utförs av en privat vårdgivare finns inga
hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den
vård som utförs åt landstingen. En sådan möjlighet existerar inte för
landstingen, vilket innebär att olika villkor i detta avseende föreligger
mellan privata och offentliga vårdgivare.
Föräldrar och barn som vill ha en högre standard på tandvården än
som är odontologiskt nödvändigt förstår inte varför de måste hänvisas
till en annan tandläkare utanför folktandvården. Regeringen föreslår
därför att landstingen skall få möjlighet att även för barn och ungdomar
få ta ut ersättning för kostnaden för behandling som inte är nödvändig
för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat.
Även vid upprepat slarv från patientens sida när det gäller borttappade
eller förstörda tandregleringsapparaturer bör det finnas möjlighet för
landstingen att ta ut en avgift. Möjligheten bör dock utnyttjas med var-
samhet och med tanke på det enskilda barnets eller ungdomens situation.
När det gäller de speciella tandskydden vid idrottsutövning har redan i
en tidigare proposition, prop. 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor,
konstaterats att det starkt kan ifrågasättas om det finns en obegränsad
skyldighet för landstingen att tillhandahålla sådana skydd.
Förslaget har med två undantag och därutöver några språkliga avvikelser
utformats i enlighet med Lagrådets yttrande.
2 kap.
3 §
I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om ersättning för
tandvård från den allmänna försäkringen. Liksom hittills skall sådan
ersättning enligt första stycket kunna lämnas om tandvården ges vid
folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmän-
nas försorg.
För den privata tandvårdens del blir det däremot förändringar. Ersätt-
ning skall fortsättningsvis kunna lämnas till en enskild näringsidkare, ett
bolag eller en annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet.
Med näringsidkare avses, liksom i andra sammanhang, envar som
yrkesmässigt driver verksamhet av ekonomiskt slag. En näringsidkare
kan vara såväl juridisk som fysisk person. I förtydligande syfte anges
detta uttryckligen i lagen. Som ett krav för att få ersättning skall alltjämt
gälla att vårdgivaren är uppförd på en särskild förteckning hos den all-
männa försäkringskassan. Förutsättningarna för att bli uppförd på för-
teckningen ändras däremot (jfr andra stycket och 3 a §).
102
I det nya andra stycket finns krav på vårdgivarna för att de skall bli
uppförda på försäkringskassans förteckning. En vårdgivare skall alltid
antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist
eller ha tillgång till sådan personal. Denna personal kan vara anställd
eller anlitad av vårdgivaren på annat sätt. Om åtgärder som kan berättiga
till tandvårdsersättning utförs av andra personalgrupper, t.ex. av en tand-
sköterska, sker detta alltid på uppdrag av eller genom delegation från
tandläkaren eller tandhygienisten.
Som ett nytt krav på vårdgivaren för bli uppförd på förteckningen före-
skrivs i samma stycke att denne skall ha F-skattesedel. Bestämmelser
om utfärdande och återkallelse av F-skattesedel finns i uppbördslagen
(1953:272). Genom detta krav uppnås vissa garantier för att vårdgivaren
är seriös.
Liksom hittills skall regeringen enligt tredje stycket fastställa grunderna
för ersättningen efter förslag från Riksförsäkringsverket (RFV). Bestäm-
melsen innebär inte att regeringen måste till alla delar följa RFV:s för-
slag. Däremot kan regeringen inte göra ändringar i bestämmelserna utan
att inhämta verkets synpunkter.
Föreskriften om att regeringen skall fastställa grunderna för ersätt-
ningen för högst två år i sänder tas däremot bort. Ändringar bör ske när
det är befogat och inte enligt visst i förväg angivet tidsintervall. Tvåårs-
regeln har framstått som föråldrad även med hänsyn till att den inte
ansetts hindra regeringen från att helt enkelt förlänga taxans giltighetstid
när en föregående tvåårsperiod gått ut.
En nyhet är att det i lagen anges att ersättning lämnas för tandvård en-
ligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Med åtgärdstaxa avses be-
stämmelser om ersättning för utförda åtgärder, dvs. enligt den modell
som den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) har. Vissa planerade
ändringar i den nuvarande taxan har beskrivits i avsnitt 4.4.
Med premietandvård avses det nya ersättningssystemet för tandvård
som föreslås. Tredje stycket innehåller en hänvisning till den nya lagen
om premietandvård. Vid premietandvård skall vårdgivaren erhålla en fast
årlig ersättning från den allmänna försäkringen för varje patient med
vilken vårdgivaren har avtal om premietandvård. Den fasta ersättningen
kan vara olika stor beroende på patientens ålder. Vårdgivaren kan därut-
över få ersättning för vissa särskilda behandlingar. Det kan var fråga om
behandlingar som uppgår till särskilt höga kostnader. Vårdgivaren kan
också få ersättning utöver årsersättningen vid tandvård till följd av ar-
betsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Dessa andra
ersättningar kan variera med hänsyn till patientens förväntade vårdbehov.
Frågorna har närmare belysts i avsnitt 4.5.2.
Som ett nytt krav för att ersättning från den allmänna försäkringen
skall lämnas gäller vidare att den legitimerade personalen inte får ha
fyllt 65 år vid vårdtillfället.
Det fjärde stycket i paragrafen överensstämmer i huvudsak med det
hittillsvarande andra stycket. Ändringen innebär ett förtydligande och en
bättre anpassning till tandvårdslagens beskrivning av den barn- och ung-
domsgrupp för vilken tandvård är kostnadsfri. För att klarlägga lands-
Prop. 1995/96:119
103
tingets, dvs. folktandvårdens, respektive den allmänna försäkringens an- Prop. 1995/96:119
svar har Lagrådets förslag inte helt följts. Innebörden är att folktand-
vården har det ekonomisk ansvaret för patienten under hela det kalender-
år då denne fyller 19 år, men inte därefter. Försäkringen träder alltså in
vid behandlingar under det år då patienten fyller 20 år även om behand-
lingen påbörjats tidigare.
3 a §
I paragrafen finns en anmälningsskyldighet för vårdgivare som avser att
ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning från den allmänna för-
säkringen. Anmälan skall vara skriftlig och göras till den försäkrings-
kassa inom vars område verksamheten skall bedrivas.
Den tidigare etableringsbegränsningen har ersatts av anmälningsför-
farandet. Enligt bestämmelsen skall försäkringskassan föra upp vårdgiva-
ren på sin förteckning om kraven enligt 3 § andra stycket är uppfyllda,
dvs. att det finns i vart fall en tandläkare eller en legitimerad tand-
hygienist samt att vårdgivaren har F-skattesedel. Som Lagrådet anfört är
den prövning som försäkringskassan skall göra i huvudsak av formell
natur och bör, om ansökan innehåller fullständiga upplysningar, kunna
ske utan större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan
viss tid innan verksamheten påbörjas har därför inte ställts upp.
3 b §
I paragrafen föreskrivs en skyldighet för vårdgivare att i förväg anmäla
förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från förteck-
ningen. I detta fall skall anmälan göras senast tre månader i förväg. Till
skillnad från hittillsvarande förhållanden skall en vårdgivare inte föras av
från förteckningen vid flyttning av verksamheten till en annan kommun.
Anmälningsskyldigheten har i stället, på Lagrådets inrådan, knutits till
det förhållandet att vårdgivaren flyttar sin verksamhet till en annan för-
säkringskassas område.
I andra stycket finns bestämmelser om i vilka situationer försäkrings-
kassan skall föra av vårdgivaren från sin förteckning även utan att nyss
nämnda anmälan har gjorts. Detta skall ske om kassan får vetskap om
att vårdgivaren har upphört med sin verksamhet eller flyttat denna från
försäkringskassans område. Det skall också ske om de krav som anges i
3 § andra stycket inte längre är uppfyllda. Detta gäller bl.a. om det inte
längre finns någon legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vård-
givaren eller vårdgivaren inte på annat sätt har tillgång till sådan per-
sonal. Vårdgivaren skall slutligen föras av från förteckningen om verk-
samheten inte har inletts senast sex månader efter anmälan om att så
skulle ske. Om en vårdgivare i en sådan situation ändå avser att senare
påbörja verksamheten måste således en ny anmälan till försäkringskassan
göras.
104
20 kap.
4a§
I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring
i lagen (1962:381) om allmän försäkring har hittills funnits en straff-
bestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller
för till försäkringskassan ansluten tandläkare i de fall gärningen annars
inte är belagd med straff enligt lag eller annan forfattning. I 23 § första
stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en
förteckning hos försäkringskassan och bryter mot föreskrifterna i taxan
kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma para-
graf anges att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 §
lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk-
ringskassan betalar ut enligt taxan.
Sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som
inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, bör an-
passas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sank-
tionsreglema föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötes-
straffet tas därvid bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till be-
drägeri eller annat brottsligt beteende bör i stället allmänna straffrättsliga
regler tillämpas. Det saknas därför anledning att ha kvar den särskilda
straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter
som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna
lagändringen.
De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik. 1 detta förslag har dock regleringen, på
Lagrådets inrådan, fått en något annorlunda utformning. Det är i princip
vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett ersättningsanspråk.
Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken
ersättning begärs, får försäkringskassan givetvis vägra att betala. Detta
behöver inte anges i lagen. Detsamma gäller om det brister i någon
annan förutsättning för att tandvårdsersättning skall lämnas. Vårdgivaren
måste t.ex. visa att vården getts av en legitimerad tandläkare eller en
legitimerad tandhygienist som inte fyllt 65 år vid vårdtillfället eller
genom delegation från sådan vårdpersonal.
I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tand-
vårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan kräva tillbaka
det belopp som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan kan i stället
avräkna beloppet mot en fordran som vårdgivaren har på tand-
vårdsersättning.
Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade tand-
vårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp, om det
begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan be-
räknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. Vårdgivaren
har som nämnts att visa att det finns grund för ersättningsanspråket och
bör därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om
vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäk-
ringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbe-
Prop. 1995/96:119
105
dömning av det begärda beloppet. Innan dess bör dock vårdgivaren, som Prop. 1995/96:119
Lagrådet påpekat, beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material
som denne vill åberopa till stöd för sina yrkanden. Om det senare skulle
framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad
som antagits skall självfallet det överskjutande beloppet betalas ut.
Med hänsyn till att ersättning för tandvård lämnas i anledning av
yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som lämnas
för t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha
en föreskrift om eftergift av återkrav. Så har hittills varit fallet genom att
bestämmelserna i 20 kap. 4 § denna lag varit tillämpliga på beslut om
tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag
på ersättning för tandvård, om försäkringskassan har ålagt en vårdgivare
återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag.
13 b §
I paragrafen finns en hänvisning till 10 - 13 §§. Dessa bestämmelser
skall tillämpas vid omprövning och ändring av försäkringskassans beslut
enligt de i paragrafen angivna lagrummen.
Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den dag regeringen bestämmer.
Det kan för närvarande inte anges närmare vid vilken tidpunkt lagen
lämpligast bör träda i kraft. Mycket talar dock för att ett hel- eller halv-
årsskifte inte är den lämpligaste tidpunkten. En lämplig tidpunkt skulle
kunna vara den 1 november 1996 men detta bör tills vidare lämnas
öppet i avvaktan på det förberedelsearbete som måste ske.
Enligt punkterna 2 och 3 gäller fortfarande vissa äldre bestämmelser.
Vid ikraftträdandet försäkringskasseanslutna tandläkare kvarstår enligt
punkt 4 utan särskild anmälan på förteckningen. En förutsättning är dock
att tandläkaren på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem
som är vårdgivare enligt de nya reglerna, dvs. om det är tandläkaren
själv som är näringsidkare eller om det är en juridisk person. I två situa-
tioner skall tandläkaren, trots det nyss angivna, föras av från försäkrings-
kassans förteckning över vårdgivare. Det gäller dels tandläkare som
blivit uppförda på förteckningen för viss tid, dels tandläkare som senast
ett år efter ikraftträdandet saknar F-skattesedel.
I punkt 5 finns vissa övergångsregler beträffande det nya ålderskravet.
Bestämmelsen innebär i princip en ettårig övergångstid för de tandläkare
som har uppnått eller under det närmaste året uppnår 65 års ålder.
Lagförslaget har i allt väsentligt utformats i enlighet med Lagrådets
synpunkter.
106
Prop. 1995/96:119
1 §
1 lagens inledande paragraf anges syftet med premietandvården. Premie-
tandvårdens övergripande syfte är att främja tandhälsan hos patienten.
Detta skall ske i ett långsiktigt behandlingsprogram genom förebyggande
åtgärder och behövlig tandvård i övrigt. Långsiktigheten återspeglas i
andra föreskrifter i lagen, t.ex. ersättningssystemets konstruktion och
reglerna om avtalstid och uppsägningsmöjligheter.
Premietandvård är inte någon särskild form av vård på det sätt att be-
handlingsåtgärder etc. skiljer sig från annan tandvård. Bestämmelserna i
tandvårdslagen gäller även för premietandvård. Detta behöver, som Lag-
rådet påpekat, inte uttryckligen anges i lagen. Det innebär bl.a. att målet
för och kraven på tandvården även gäller premietandvård.
Av tandvårdslagen och 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om allmän för-
säkring följer vidare att tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då
de fyller 19 år skall vara avgiftsfri. Premietandvård enligt denna lag
omfattar därför inte denna grupp.
2 §
I paragrafens första stycket regleras vilka vårdgivare som får erbjuda
premietandvård i enlighet med denna lag. Enligt bestämmelsen får pre-
mietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen om allmän
försäkring. Premietandvård kan alltså ges av folktandvårdsklinik, odonto-
logisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. Sådan tandvård
kan vidare ges av en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan
juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet och som är uppförd
på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. En när-
mare redovisning av innebörden av vårdgivarbegreppet har lämnats i
kommentaren till 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring.
Enligt samma stycke skall den vårdgivare som ger premietandvård
svara för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i
övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av
patienten. Detta innebär inte att vårdgivaren eller dennes anställda be-
höver ha all den kompetens i nämnda hänseende som kan behövas.
Vårdgivaren skall däremot genom samarbete med andra vårdgivare,
remiss eller på annat sätt se till att patienten har tillgång till all den
kompetens och alla de resurser som kan behövas för det fullständiga
omhändertagandet.
Ett av de viktigaste kännetecknen på premietandvårdssystemet är det
förändrade ersättningssystemet. Enligt andra stycket skall premietand-
vård ges mot en i förväg fastställd årlig avgift som benämns premie.
Närmare bestämmelser om premien finns i 4 §.
Som ett ytterligare grundläggande krav på premietandvården anges i
detta stycke att den skall ges enligt ett särskilt avtal mellan vårdgivaren
och patienten. Bestämmelser om avtalet finns i bl.a. 9-13 §§. Den
107
långsiktiga relationen med ett fortlöpande ansvar för såväl vårdgivare Prop. 1995/96:119
som patient innebär att avtalet dem emellan får en väsentligt annorlunda
betydelse än vid tandvård enligt en åtgärdstaxa. Relationen mellan vård-
givaren och patienten får bl.a. en långt mera omfattande civilrättslig
betydelse än i hittillsvarande system.
Det är inte något tvång för vare sig vårdgivare eller patienter att an-
vända sig av det ersättningssystem som premietandvård innebär. En
vårdgivare kan således välja att ge tandvård antingen mot ersättning för
de olika åtgärderna som görs eller mot premie eller mot båda dessa
ersättningssystem. Det sistnämnda bör dock inte gälla gentemot en viss
patient. Även patienten har möjlighet att välja ettdera av systemen. Valet
av premietandvård skall dokumenteras i ett särskilt avtal.
Paragrafen återspeglar det förhållandet att lagen innehåller såväl en
offentligrättslig som en civilrättslig reglering av frågor om premietand-
vård.
3 §
Syftet med bestämmelsen är att alla patienter eller blivande patienter
som vill ha tandvård enligt premietandvården också skall ges möjlighet
till detta. Av denna orsak föreskrivs att en vårdgivare som tillämpar
premietandvård inte utan särskilda skäl får vägra en patient ett sådant
avtal.
Särskilda skäl kan t.ex. vara att patienten tidigare kraftigt misskött sina
åtaganden enligt ett premietandvårdsavtal. Patientens tandstatus i sig är
dock inte ett sådant särskilt skäl. Ett annat godtagbart särskilt skäl kan
vara att vårdgivaren redan har så många patienter knutna till sig som
personalen kan behandla. Att sådant som patientens ålder eller sociala
ställning inte är godtagbara skäl säger sig självt.
Vårdgivarens skyldighet att erbjuda ett avtal om premietandvård är
även på annat sätt inte ovillkorlig. Vårdgivaren får, enligt andra
meningen, kräva att patienten går igenom behövlig tandvård innan av-
talet ingås. Denna tandvård ges mot patientavgift enligt åtgärdstaxan. En
närmare beskrivning av denna behandling, som ibland benämns nollställ-
ning, har lämnats i avsnitt 4.2.
4 §
Premietandvårdsystemet bygger på ett nytt avgifts- och ersättningssys-
tem. Enligt 2 § skall patienten betala en i förväg fastställd årlig avgift.
Enligt första stycket i denna paragraf är det vårdgivaren som beslutar
såväl vilka premieklasser som skall tillämpas som premiens storlek inom
varje sådan klass. Ett avtal om premietandvård förutsätter dock självklart
att patienten accepterat vårdgivarens erbjudande.
För vårdgivaren gäller vissa begränsningar i friheten att bestämma pre-
miema. Beslutet skall gälla minst kalenderårsvis eller, under det första
108
verksamhetsåret, under resten av det kalenderåret. Beslutet skall också Prop. 1995/96:119
lämnas till försäkringskassan innan det får börja tillämpas. Sistnämnda
krav motiveras av att patienterna och inte minst de blivande patienterna
skall kunna göra jämförelser mellan olika vårdgivares premier (jfr 5 §).
Ett annat skäl är den uppföljning av premiesystemet som måste göras
(jfr avsnitt 5.6).
I andra stycket finns ytterligare inskränkningar i vårdgivarnas möjlig-
het att fritt bestämma premieklasser och premiens storlek. Indelningen
av patienterna i premieklasser skall ske med hänsyn till patientens tand-
status och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Det är således inte
tillåtet att ha premieklasser enbart med hänsyn till sådana mer eller
mindre ovidkommande faktorer som kön eller bosättningsort (jfr tand-
vårdslagens krav på vård på lika villkor).
Vidare skall premien uppgå till ett skäligt belopp. Vad som är skäligt
måste i viss mån bedömas utifrån den enskilde vårdgivarens förhållan-
den. Mottagningslokalen och dess utrustning, tillgänglighet samt perso-
nalens kompetens är exempel på faktorer som kan påverka bedömningen
av vad som är skälig premie.
Vårdgivaren får under avtalsåret inte höja den premie som överens-
kommits. För att medge olika former av rabattering även under löpande
avtalstid föreskrivs i sista stycket att vårdgivaren får sänka eller t.o.m.
helt efterge den premie som bestämts. Detta medger t.ex. att vårdgivaren
även under avtalsåret tillämpar ett rabattsystem för patienter som sköter
sin tandhälsa.
5 §
Enligt paragrafen skall patienten kostnadsfritt få besked om premiens
storlek och om villkoren i övrigt för ingående av ett avtal om premie-
tandvård. Detta gäller dock endast om vårdgivarens besked leder fram
till ett avtal om premietandvård. För att vårdgivaren skall kunna ge ett
sådant besked torde det krävas en undersökning av patientens tandstatus
om inte patienten redan går på besök hos vårdgivaren. En sådan under-
sökning skall alltså vara kostnadsfri för patienten eftersom den anses
ingå i den premie patienten betalar. I annat fall skall patienten betala
avgift enligt åtgärdstaxa. Vårdgivaren är inte skyldig att ge besked om
annat än det som föreskrivs i paragrafen innan ett avtal kommit till
stånd.
6 §
I paragrafen regleras vilken rätt till vård som patienten har. En förut-
sättning för att patienten skall ha denna rätt är att premien har betalats.
Patienten har för det första rätt till alla sådana undersökningar och
annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som krävs för att
uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt
godtagbart resultat. Innebörden av sistnämnda begrepp har närmare be-
skrivits i avsnitt 4.2 och 4.4.
109
Patienten har vidare rätt till den specialisttandvård som krävs. Dessa Prop. 1995/96:119
åtgärder ingår i den nyss nämnda vård som krävs. För specialisttand-
vården tillkommer ett krav på remiss eller annan hänvisning från vård-
givaren. Detta krav förutsätter bl.a. att tandhygienist ges möjlighet att re-
mittera eller hänvisa till specialisttandläkare. Ett alternativ i de fall en
tandhygienist inte har förutsättningar att bedöma behovet av specialist-
tandvård är att tandhygienisten hänvisar patienten till den tandläkare med
vilken hygienisten samarbetar så att tandläkaren får bedöma behovet av
specialisttandvård. Att det är specialisttandläkaren som inom ramen för
sin kompetens och sitt ansvar bedömer vilka åtgärder, om någon, som
skall vidtas är en annan sak.
Patienten är vidare berättigad till den akuttandvård som krävs. Även
dessa åtgärder ingår i den nödvändiga tandvården. Patienten har dock
rätt till akuttandvård utan extra kostnad endast hos vårdgivaren eller hos
någon annan som vårdgivaren anvisar. Den sistnämnda begränsningen
gör det viktigt med ett tillräckligt omfattande samarbete mellan olika
vårdgivare. Det finns inte någon geografisk begränsning. Ett samarbete
med en vårdgivare på en populär semesterort är därför möjligt. Om en
patient däremot i samband med t.ex. en resa måste söka akuttandvård
hos en annan vårdgivare får patienten betala sedvanlig patientavgift.
1 andra stycket finns en bestämmelse om ansvaret för vissa kostnader
för den vårdgivare med vilken patienten har ingått ett premietandvårds-
avtal. Ansvaret gäller för den kostnad patienten annars hade haft att
betala och gentemot den andre vårdgivaren. Ersättning till den andre
vårdgivaren lämnas därutöver enligt bestämmelserna i lagen om allmän
försäkring.
7 §
I paragrafen undantas tandvård till följd av arbetskada, personskada
enligt lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på
grund av olycksfall från sådana åtgärder som premietandvårdsavtalet
berättigar till. Vad som är att anse som arbetsskada regleras i lagen
(1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Med olycksfall avses skador som
uppkommit genom yttre påverkan t.ex. i trafiken eller i samband med
idrott eller annan fritidsverksamhet. Motivet för detta undantag har redo-
visats i avsnitt 4.2.
För sådan vård som enligt denna paragraf är undantagen från premie-
tandvård skall i stället gälla bestämmelserna om patientavgift respektive
försäkringsersättning i åtgärdstaxan, i den mån vården inte sker inom
hälso- och sjukvården i samband med övrig olycksfallsvård. Vid arbets-
skada ersätts patientavgiften genom arbetsskadeförsäkringen.
8 §
Av de föregående paragraferna framgår att patienten, trots ett avtal om
premietandvård, i vissa situationer har att betala avgift för tandvård.
Enligt denna paragraf kan patienten därutöver avkrävas en avgift vid
uteblivet tandvårdsbesök. Avgiften skall, i enlighet med vad Lagrådet
110
föreslagit, vara skälig. Avgift får endast tas ut om det uppkommer en Prop. 1995/96:119
kostnad for vårdgivaren, t.ex. genom att vårdpersonalen blir sysslolös.
Så kan knappast anses vara fallet om patienten i rimlig tid har meddelat
att han eller hon har forhinder.
Motivet for bestämmelsen är främst att avgiften befrämjar ett rationellt
utnyttjande av resurserna genom att sätta extra press på patienten att
komma till de avtalade undersökningarna.
9 §
I syfte att begränsa tvister om innehållet i avtalet skall detta vara skrift-
ligt. I skriftlighetskravet ligger att avtalet också skall vara egenhändigt
undertecknat. Skriftlighetskravet motiveras därutöver av att avtalet där-
med blir tydligare for patienten.
Som tidigare angivits skall premietandvården bygga på ett långsiktigt
behandlingsprogram. Avtalet skall därför gälla tills vidare och med vissa
begränsningar i möjligheten att säga upp avtalet (jfr 12 och 13 §§).
Om formkravet eller andra villkor som följer av lagen, t.ex. angående
särskilda avtalsvillkor enligt 10 §, inte har iakttagits är den vård som ges
inte att anse som premietandvård. En konsekvens av detta är att fast
ersättning från den allmänna försäkringen inte lämnas till vårdgivaren.
Huruvida ersättning från den allmänna försäkringen skall lämnas på
annan grund får bedömas med hänsyn till bestämmelserna om sådan
ersättning (åtgärdstaxa). Avtalets konsekvenser i övrigt for vårdgivaren
och patienten får bedömas i det enskilda fallet med hänsyn till avtalet.
Det finns inte någon skyldighet for vårdgivare att alltid ge in premie-
tandvårdsavtalen till försäkringskassan. En sådan skyldighet skulle med-
föra administrativa problem som inte motsvaras av nyttan. Avtalsinne-
hållen får istället kontrolleras av kassan i samband med annan uppföl-
jande verksamhet. En närmare kontroll kan också ske om kassan finner
anledning att misstro en begäran om ersättning. Som tidigare nämnts är
det vårdgivaren som har att styrka rätten till ersättning (jfr även 2 kap.
1 § samt 20 kap. 8 och 9 §§ lagen om allmän försäkring).
10 §
Avtalet om premietandvård skall vara skriftligt (9 §). Vad som gäller
mellan parterna kommer att bestämmas dels av vad som följer av för-
fattningsregleringen, dels av vad parterna kommit överens om. I sist-
nämnda hänseende måste vårdgivaren och patienten alltid komma
överens om vissa särskilda avtalsvillkor som anges i denna paragraf.
Avtalspart på vårdgivarens sida kommer ofta att vara ett landsting eller
en folktandvårdsklinik, ett bolag eller en annan juridisk person. I avtalet
skall mot denna bakgrund, enligt punkt 1, alltid anges vilken tandläkare
eller legitimerad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid
de regelbundna besöken. Detta är naturligtvis en viktig information for
111
patienten som kan vara helt avgörande for om denne vill ingå ett pre- Prop. 1995/96:119
mietandvårdsavtal eller inte. 1 ordet vanligen ligger att det undantagsvis
kan vara någon annan tandläkare eller tandhygienist som tar emot pa-
tienten.
Enligt punkt 2 skall i avtalet alltid anges vilken premieklass patienten
har placerats i. Beskrivningen skall göras så att patienten förstår krite-
rierna bakom bedömningen. Det kan vara lämpligt att beslutet om
premieklasser, som en blivande patient kan ta del av hos försäkrings-
kassan eller hos vårdgivaren, innehåller en kortfattad beskrivning av
samtliga premieklasser (jfr 4 § andra stycket).
Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges premiens storlek och de
ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten. Det kan vara
fråga om t.ex. uppdelning av årspremien i månads- eller kvartalsbetal-
ningar, förfallodagar eller vilka rabattsystem vårdgivaren tillämpar. Det
kan vara lämpligt att även sådant som vilka kostnader utöver premien
som kan tillkomma vid t.ex. olycksfall och annan akuttandvård (jfr kom-
mentaren till 6 och 7 § §) anges i avtalet trots att bestämmelserna i detta
hänseende följer av författningsregleringen.
Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges dels minsta antalet un-
dersökningstillfällen under en angiven tidsperiod, dels de anvisningar
som patienten skall följa. Dessa villkor är direkt hänförliga till själva
tandvården. Anvisningarna kan lämpligen utformas som ett egenvårds-
program. Även i övrigt skall anvisningarna naturligtvis avse tandhygie-
niska frågor.
H §
Som tidigare nämnts medför premietandvårdens åsyftade långsiktiga
behandlingsrelation vissa begränsningar i rätten att säga upp avtalet (jfr
12 och 13 §§)- Utan att avtalet behöver sägas upp kan dock de särskilda
avtalsvillkoren enligt 10 § ändras enligt bestämmelserna i denna para-
graf. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.
Patienten skall få ett skriftligt meddelande om förslaget till ändrade
villkor. Av kravet på skriftlighet i 9 § följer dessutom att de ändrade
eller nya villkoren som vårdgivaren och patienten kommer överens om
måste ges skriftlig form.
Ändring av sådana särskilda avtalsvillkor som gäller premien och det
ekonomiska förhållandet mellan vårdgivaren och patienten i övrigt kan
gälla tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. Andra särskilda
avtalsvillkor får ändras när förhållandena påkallar det. Det gäller de
villkor som anger vem som är vårdgivare i normalfallet, antalet under-
sökningstillfällen och de anvisningar som vårdgivaren lämnat.
Om en patient inte accepterar de ändrade villkor som vårdgivaren före-
slår får patienten säga upp avtalet inom en månad från mottagandet av
meddelandet om ändrade villkor (12 §).
Prop. 1995/96:119
12 §
I paragrafen, som utformats enligt Lagrådets förslag, regleras patientens
rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal. För patienternas trygghets
skull är inskränkningarna i uppsägningsrätten mera långtgående för vård-
givaren än för patienten.
För patienten gäller att avtalet får sägas upp när som helst och obero-
ende av orsak sedan elva månader har förflutit efter det att avtalet in-
gåtts. Eftersom uppsägningstiden enligt andra stycket är en månad kom-
mer avtalet vanligen att gälla för i vart fall ett år. Om det föreligger
vissa i lagen särskilt angivna förutsättningar får dock avtalet sägas upp
även dessförinnan. En sådan situation är att vårdgivaren lämnat under-
rättelse om ändrade avtalsvillkor enligt 11 §.
Vid vissa andra speciella situationer är det inte rimligt att premietand-
vårdsavtalet skall fortsätta att gälla. Avtalet får i sådana situationer sägas
upp till omedelbart upphörande oberoende av hur lång tid avtalet dess-
förinnan har gällt.
För patientens del får avtalet sägas upp med omedelbar verkan om
vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt
lagen eller avtalet. Det skall vara fråga om klara brister av inte helt
obetydligt slag. Exempel på sådana brister kan vara underlåtenhet att ge
vård från vårdgivarens sida. Även felbehandlingar kan anses höra till
denna kategori. En vårdgivare kan i detta hänseende komma att hållas
ansvarig för försumligheter även från en av vårdgivaren anlitad tand-
hygienist eller tandläkare. Vårdpersonalen har naturligtvis därutöver kvar
sitt personliga yrkesansvar.
Avtalet kan vidare sägas upp med omedelbar verkan om patienten
flyttar från orten eller om vårdgivaren upphör med sin verksamhet på
orten eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva denna,
t.ex. på grund av sjukdom. Det behöver inte vara fråga om helt över-
raskande händelser. Vid planerat upphörande skall dock vårdgivaren
enligt 14 § i förväg underrätta de patienter som har avtal om premie-
tandvård.
Avtalet kan slutligen sägas upp med omedelbar verkan om det annars
finns särskilda skäl. Det är knappast möjligt att på annat sätt täcka in de
situationer som bör anses berättiga till ett omedelbart upphörande. Det
kan exempelvis röra sig om personliga skäl av olika slag, såsom djup
oenighet mellan patienten och tandvårdspersonalen i någon fråga som
inte har med tandvård att göra. Ytterst blir det en sak för domstol att
avgöra vad som skall anses som sådana särskilda skäl som motiverar ett
omedelbart upphörande av avtalet (jfr 21 §).
Om patienten avlider får avtalet, så som Lagrådet anfört, anses ha för-
fallit utan någon uppsägning.
13 §
För vårdgivaren gäller att avtalet får sägas upp endast vid de särskilda
förutsättningar som anges i denna paragraf. Förutsättningarna överens-
113
8 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
stämmer till stor del med vad som gäller för patientens rätt till uppsäg- Prop. 1995/96:119
ning enligt 12 § tredje stycket. Ett exempel på en brist i väsentligt hän-
seende från patientens sida är utebliven betalning. I övrigt hänvisar vi
till kommentaren till den föregående paragrafen.
14 §
Försäkringskassan måste fortlöpande veta vilka premietandvårdspatienter
en vårdgivare har. Kassan får i första hand vetskap om detta genom att
vårdgivaren begär ersättning. Någon ytterligare skyldighet att anmäla att
premietandvårdsavtal ingåtts har inte ansetts behövas. Det behövs däre-
mot en föreskrift om att vårdgivaren genast skall underrätta försäkrings-
kassan om att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. En sådan
underrättelseskyldighet föreskrivs i paragrafens första stycke. Att fort-
sätta ta emot ersättning från den allmänna försäkringen sedan avtalet
upphört är vanligen att anse som brott.
I andra stycket finns en skyldighet för vårdgivaren att vid planerat
upphörande av verksamheten underrätta premietandvårdspatientema.
Sådan underrättelse skall ske minst tre månader innan verksamheten
skall upphöra. Avsikten är att patienten skall ges tid att ta ställning till
vårdgivarens förslag till ny vårdkontakt eller att på egen hand hitta en ny
vårdgivare. En jämförelse kan göras med vårdgivarens underrättelse-
skyldighet gentemot försäkringskassan enligt 2 kap. 3 b § lagen om
allmän försäkring.
15 §
Under avtalstiden följer av 6 § en skyldighet för vårdgivaren att göra om
eller komplettera vissa arbeten eftersom patienten skall få all nödvändig
tandvård. Skyldigheten utsträcks genom denna bestämmelse till att gälla
under de närmast följande två åren sedan premietand vårdsavtalet upp-
hörde att gälla. Skyldigheten gäller endast om behovet av åtgärden beror
på vårdgivaren. Det skall alltså vara fråga om åtgärder som under avtals-
tiden inte utförts på ett korrekt sätt eller underlåtenhet att under avtals-
tiden vidta de åtgärder som behövts för att uppnå det funktionellt och
utseendemässigt godtagbara resultat som patienten kan kräva.
Det är patienten som har bevisbördan för behovet av åtgärden och för
att detta behov beror på vårdgivaren. Ytterst blir det domstolens sak att
pröva detta. Oftast torde dock eventuella meningsskiljaktigheter mellan
vårdgivaren och patienten lösas efter ett från försäkringskassan inhämtat
förhandsbesked enligt 18 § eller ett rådgivande yttrande enligt 21 §.
16 §
Paragrafen innehåller en bestämmelse som är avsedd att skydda patien-
ten i de fall ett avtal om premietandvård har upphört att gälla på grund
114
av omständighet som är hänförlig till vårdgivaren, t.ex. att verksamheten Prop. 1995/96:119
upphör eller flyttas. Om patienten i en sådan situation behöver tandvård
kan han eller hon vända sig till annan vårdgivare utan att det kostar
patienten extra. Försäkringskassan skall lämna ersättning till den nye
vårdgivaren för den kostnad, t.ex. patientavgift enligt åtgärdstaxan, som
annars skulle ha uppkommit for patienten. Att avtalet sägs upp av vård-
givaren på grund av att patienten inte betalat premien eller i övrigt
brustit i sina skyldigheter är däremot inte en sådan omständighet.
Att den nye vårdgivaren skall begära förhandsprövning framgår av
18 §.
Bestämmelser om återkrav från den förste vårdgivaren och om dennes
betalningsansvar finns i 19 och 20 §§.
17 §
Paragrafen behandlar vissa ersättningar vid kompletterande tandvård
inom två år efter det att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla.
Om vården görs om eller kompletteras av annan vårdgivare än den med
vilken patienten hade premietandvårdsavtal skall den allmänna försäk-
ringen stå för hela ersättningen till den vårdgivare som gör om eller
kompletterar vården. Någon extra kostnad för patienten skall alltså inte
uppkomma. Arvodet bestäms enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäk-
ring, dvs. i praktiken enligt åtgärdstaxan.
Även i dessa fall gäller bestämmelserna om förhandsprövning från den
andre vårdgivarens sida samt om återkrav från och betalningsansvar för
den förste vårdgivaren (18-20 §§).
18 §
Då annan vårdgivare än den med vilken patienten har eller hade premie-
tandvårdsavtal avser att ge patienten behövlig tandvård enligt 16 § eller
göra om eller komplettera vård enligt 17 §, så skall vårdgivaren begära
förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning. Om den nye vård-
givaren underlåter detta lämnas ersättning endast om det finns särskilda
skäl. På Lagrådets inrådan har en bestämmelse av denna innebörd tagits
in i paragrafen. Ett sådant särskilt skäl kan vara att behovet av åtgärden
var brådskande.
Försäkringskassans beslut kan enligt 23 § överklagas hos allmän för-
valtningsdomstol.
19 §
I de föregående två paragraferna finns bestämmelser som avser att
skydda patienten mot vissa extra tandvårdskostnader sedan ett premie-
tandvårdsavtal har upphört att gälla. Enligt denna paragraf skall försäk-
ringskassan i sådana fall kräva den vårdgivare som patienten hade pre-
mietandvårdsavtal med på skälig del av premien och eventuella andra
avgifter som patienten betalat till denne. Vad som är skälig del är be-
115
roende av sådana omständigheter som hur lång tid som eventuellt är Prop. 1995/96:119
kvar av avtalsåret, vilken tandvård patienten fått respektive inte fått av
den förste vårdgivaren samt kostnaden för den nya behövliga eller
kompletterande vården.
Om vårdgivaren inte accepterar försäkringskassans beslut kan detta
överklagas enligt 23 §.
I andra stycket hänvisas till bestämmelserna i lagen om allmän försäk-
ring om återbetalning och avräkning av ersättning från den allmänna
försäkringen. Försäkringskassan kan således kräva vårdgivaren på såväl
patientens avgifter som obehöriga ersättningar från försäkringen.
20 §
1 paragrafen finns bestämmelser om betalningsansvar för förutvarande
vårdgivare i vissa situationer. Om de avräkningar och återkrav som får
göras enligt den föregående paragrafen inte täcker hela kostnaden för
den nya eller kompletterande vården skall den ursprunglige vårdgivaren
stå för den resterande kostnadsdelen.
Det är även här försäkringskassan som beslutar om betalningsansvaret.
Kassans beslut kan överklagas (23 §).
21 §
En tvist mellan vårdgivaren och patienten som rör premietandvårdsav-
talet är en civilrättslig tvist. Frågor om tolkningen och tillämpningen av
ingångna avtal om premietandvård skall således ytterst handläggas av de
organ - de allmänna domstolarna - som traditionellt är anförtrodda
sådana uppgifter i vårt samhälle.
Försäkringskassorna är inte uppbyggda och strukturerade för att avgöra
civilrättsliga tvister. Det saknas dessutom förfaranderegler, t.ex. om
bevisupptagning, som försäkringskassorna skulle kunna använda för
ändamålet.
Allmän domstol skall handlägga även sådana tvister som gäller en be-
dömning av om ett tandvårdsbehov uppstått till följd av olycksfall eller
inte, vad som är att anse som ett funktionellt och utseendemässigt god-
tagbart resultat eller om behovet av akuttandvård varit nödvändigt. I
sådana och likartade frågor har försäkringskassorna stor erfarenhet och
kompetens. För att ta tillvara denna kompetens och för att underlätta för
vårdgivare och patienter att på ett förhållandevis smidigt sätt lösa even-
tuella oenigheter skall försäkringskassan på begäran lämna ett råd-
givande yttrande i de hänseenden som anges i paragrafen.
Försäkringskassans yttrande enligt denna paragraf är således råd-
givande. Parterna är inte bundna av försäkringskassans bedömning men
med hänsyn till vad som nyss angavs om kassans erfarenhet på området
torde de allra flesta vårdgivare och patienter komma att acceptera be-
dömningen. Det är dock inte något tvång för vårdgivaren eller patienten
att begära försäkringskassans bedömning. I andra stycket anges uttryck-
116
ligen att vårdgivaren eller patienten kan väcka talan vid domstol. Sådan Prop. 1995/96:119
talan kan också väckas efter det att försäkringskassan har yttrat sig.
Domstolen är naturligtvis inte bunden av försäkringskassans bedömning.
I tvisterna mellan patienten och vårdgivaren om avtalet är det som
framgått allmän domstol som ytterst har att pröva frågorna om försäk-
ringskassan och domstolen gör olika bedömningar. Försäkringskassan
måste därför på detta område anpassa sin praxis efter vad allmän dom-
stol kan komma fram till.
22 §
1 paragrafen anges vilken försäkringskassa som är behörig att pröva
frågor enligt lagen. Det gäller som framgår av bestämmelsen frågor
enligt 18-21 §§. Regleringen av vilken kassa som är behörig överens-
stämmer med vad som gäller enligt lagen om allmän försäkring (jfr
2 kap. 3 a § nämnda lag).
23 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av försäkrings-
kassans beslut. Överklaganderegeln överensstämmer helt med vad som
gäller enligt lagen om allmän försäkring.
Kassans beslut om rådgivande yttrande enligt 21 § får inte överklagas.
Som framgår av kommentaren till den paragrafen skall tvister i de hän-
seenden som kassan yttrat sig över avgöras av allmän domstol.
Vi hänvisar till kommentaren till ikraftträdandebestämmelsen till lagen
om ändring i lagen om allmän försäkring. Eftersom premietandvården är
ett helt nytt system har några övergångsbestämmelser inte ansetts be-
hövas.
4 §
I paragrafen införs ett nytt andra stycke för att tydliggöra det ansvar för
information om kostnader som en sådan vårdgivare har som ger tand-
vård enligt ett premietandvårdsavtal.
8 §
I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget
skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter
med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid
117
sidan av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och Prop. 1995/96:119
annan kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funk-
tionshinder och vissa sjukdomar. Landstingets ansvar innefattar även att
det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos
dessa patienter följs upp. I stycket införs vidare en bestämmelse om att
landstinget skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd
erbjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa
grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen.
De patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av
tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de
behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtids-
sjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende.
De nya uppgifterna behöver liksom annan vårdverksamhet inte ske i
landstingets egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare.
Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art.
15 a §
I paragrafens första och andra stycke görs redaktionella tillrättaläggan-
den av hänvisningar till 7 §. I första stycket införs vidare en ny bestäm-
melse som gäller inom den annars avgiftsfria barn- och ungdomstand-
vården. Motivet för och innebörden av bestämmelsen har redovisats i
avsnitt 7.
De särskilda regler som enligt paragrafens tredje stycke gäller för oral-
kirurgi tas bort. Genom det tillägg som görs i samma stycke kommer
bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen att
gälla tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling
under en begränsad tid. Tandvårds insatserna skall i ett sådant fall vara
ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna
skall vara medicinskt motiverade. I avsnitt 4.5.1, utvecklas detta närmare
och exempel ges på vilka grupper av patienter som kan komma ifråga
för denna typ av ersättning. De ändringar som nu görs medför att den
del av oralkirurgin som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling som
här avses kommer att ersättas enligt bestämmelserna i detta stycke,
medan övrig oralkirurgi ersätts enligt reglerna om tandvårdsersättning.
3 kap.
?§
Ändringen innebär endast en anpassning till den nya lydelsen av 2 kap.
3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.
118
Lagen skall upphöra att gälla vid utgången av juni månad 1998. Vid
denna tidpunkt gäller föreskrifterna i rådets direktiv 93/42/EEG om me-
dicintekniska produkter som genomforts genom bl.a. lagen (1993:584)
om medicintekniska produkter för alla tandtekniska produkter. Före-
varande lag bör dock finnas kvar intill dess for att tillämpas på de labo-
ratorier som tillverkar dentala material och produkter som inte uppfyller
kraven på specialanpassade medicintekniska produkter (jfr avsnitt 5.5).
De närmare reglerna om godkännande finns i förordningen (1980:1070)
om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.
Prop. 1995/96:119
119
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
Av promemorian Tandhälsan hos individer 3 till 80 år i Jönköping 1973,
1983 och 1993 (A. Hugoson, 1995) framgår att data från epidemio-
logiska studier bland såväl barn och ungdomar som vuxna visar på en
väsentlig förbättring av tandhälsan under de senaste decennierna.
Många barn och ungdomar är i dag helt kariesfria och bland övriga
uppvisar de flesta endast ett fåtal karierade eller fyllda ytor på tänder i
kindtandsområdena. Den parodontala hälsan är oförändrat god. Inom
vissa grupper av barn, inte minst invandrarbarn, finns dock ett relativt
stort vårdbehov som gäller såväl det primära bettet som det permanenta.
Även bland de vuxna kan en fortsatt förbättring av tandhälsan konsta-
teras. Munhygienen bland vuxna har också förbättrats den senaste 20-
årsperioden. Bland de vuxna som har egna tänder ökar antalet kvar-
varande tänder. Sjukdomen parodontit (tandlossning) är mindre allvarlig
än för 20 år sedan. I högre åldersgrupper minskar medeltalet rekonstruk-
tioner för ersättning av tänder och väntas minska än mer i framtiden.
Behandling med helprotes förväntas bli sällsynt inom en 10 - 20-års-
period. Även bland de vuxna finns personer med ett otillfredsställt tand-
vårdsbehov. Det gäller t.ex. vissa funktionshindrade, långvarigt sjuka
personer samt invandrare och flyktingar.
Samtidigt noteras, i denna generella trend av förbättrad tandhälsa, vid
analysen av 1993 års data jämfört med 1983 års data för första gången
försämrad munhygien och en ökad grad av tandköttsinflammation i
åldersgrupperna 20 och 30 år. Noterbart är också att 30-åringama i
mindre utsträckning än tidigare regelbundet besöker tandläkare.
Före år 1974 då ersättningen för tandvård från den allmänna försäk-
ringen infördes tillämpade privattandvården en fri arvodessättning som
var prestationsrelaterad. Inom folktandvården gällde en av Kungl. Maj:t.
fastställd taxa, vars arvoden i stort sett var baserade på styckepriser.
Landstingen fick vid behov tillskjuta medel.
Syftet med ersättningen för tandvård inom ramen för sjukförsäkringen,
i propositionen kallad tandvårdsförsäkringen, var i första hand att göra
det ekonomiskt möjligt för stora delar av befolkningen att efterfråga
tandvård. Det fanns omfattande otillfredsställda tandvårdsbehov när för-
säkringen utformades. Det var därför naturligt att ersättningssystemet
konstruerades på ett sådant sätt att det skulle skapa drivkrafter till en
maximering av antalet behandlingsåtgärder per tidsenhet. Detta ledde till
att ersättningsmodellen baserades på principerna om ersättning per utförd
prestation/åtgärd och bruttointäktsneutralitet. Det senare innebär att vård-
givarna i genomsnitt skall erhålla samma ersättning per tidsenhet oavsett
vilken behandlingsåtgärd som utförs.
120
Regeringen tillsatte år 1978 en tandvårdsutredning som efter ingående
arbetsstudier bl.a. kom fram till att taxan inte var helt neutral. I be-
tänkandet Reviderad tandvårdstaxa (SOU 1982:50) föreslog utredningen
därför bl.a. en förändring av arvodesbeloppen inom olika delar av taxan,
en avsevärd minskning av antalet åtgärdsrubriker for både tandläkare och
tandtekniska arbeten samt en avveckling av de s.k. latitudarvodena. Det
sistnämnda innebar att endast ett arvode skulle finnas for varje åtgärd.
Utredningens förslag följdes av fortsatt utredning av Riksförsäkrings-
verket (RFV) och en reviderad tandvårdstaxa kunde träda i kraft först
den 1 februari 1987. Den taxan gäller i sina huvuddrag fortfarande även
om bl.a. nivåerna för ersättning från försäkringen ändrats flera gånger.
För att inhämta underlag for en fortsatt reformering av tandvårdstaxan
uppdrog regeringen åren 1987 och 1990 åt RFV att beräkna och redovisa
de forsäkringsmässiga konsekvenserna av olika ändringar i ersättnings-
systemet enligt vissa angivna riktlinjer och förutsättningar. Regeringen
ansåg dock att det fordrades ytterligare underlag för ett ställningstagande
till en omfattande systemförändring och fann det angeläget att i första
hand genom försöksverksamhet skaffa underlag for ett beslut. Därför
inhämtade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande att få starta
försöksverksamhet for att pröva olika system for ersättning från försäk-
ringen med utgångspunkt i att ersättningen skulle beräknas i form av ett
visst belopp per patient som omfattas av försöket. Sådan försöksverk-
samhet bedrivs nu vid tre folktandvårdsklinker och resultaten hittills
redovisas i denna bilaga, avsnitt 7.
Efter det att tandvårdsförsäkringen införts år 1974 uppstod under de
närmast följande åren betydande vårdköer på många håll i landet beroen-
de på att det fanns stora eftersatta vårdbehov och att subventionerna
gjorde det ekonomiskt möjligt for många att efterfråga tandvård.
Förutom att taxans utformning i sig stimulerade till en hög vårdproduk-
tion bidrog även konkurrensen mellan en offentlig och en privat vårdsek-
tor till att skapa förutsättningar för en hög produktivitet. Det var starkt
bidragande orsaker till att vårdköerna efter hand kunnat avvecklas.
Under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet har - trots den allt
bättre tandhälsan - ökningen av försäkringsutgiftema for tandvård varit
betydligt större än de av regeringen beslutade höjningarna av tandvårds-
taxans arvodesnivå. Det innebär att den totala vårdvolymen måste ha
ökat och/eller att en övergång skett till mer kostnadskrävande behand-
lingar.
Det faktum att den allt bättre tandhälsosituationen inte inneburit
minskade försäkringsutgifter visar på behovet att reformera tandvårds-
försäkringen inte bara från statens synpunkt utan även sett ur vårdgivar-
nas och patienternas synvinkel. Nuvarande försäkringssystem ger i prak-
tiken inga ekonomiska motiv till vårdgivaren att hålla patienten frisk.
Mot den bakgrunden inleddes därför hösten 1992 en översyn av tand-
vårdsförsäkringen.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
121
Samhällets totala kostnader för tandvård beräknas för närvarande uppgå
till drygt 11,5 miljarder kronor per år. Det innebär att tandvårdskostna-
den per individ och år uppgår till drygt 1 300 kr. Vid en internationell
jämförelse är den mycket hög och är i Europa högre endast i Tyskland.
Tandvårdskostnademas andel av BNP utgör ca 0,7 %, något som också
är mycket högt internationellt sett. Patienter, sjukförsäkring och landsting
svarar vardera för ca en tredjedel av kostnaderna. Vuxentandvårdens
andel av kostnaderna uppgår till ca två tredjedelar och den av lands-
tingen helt med skattemedel finansierade barn- och ungdomstandvården
utgör resten. Vuxentandvården omsatte budgetåret 1993/94 8,2 miljarder
kronor, varav 3,5 miljarder kronor finansierades genom försäkringen och
4,7 miljarder kronor av patienterna. Närmare två tredjedelar av försäk-
ringens kostnader för vuxentandvård, inkl, tandtekniskt arbete och mate-
rial, hänförs till vård som utförs av försäkringsanslutna privatpraktise-
rande tandläkare.
Ungefär hälften av all tandvård i landet utförs inom folktandvården.
Denna omfattar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, merparten
av specialisttandvården och drygt en tredjedel av allmäntandvården för
vuxna.
Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca 5 000
arbetar inom den offentliga vården. Av de ca 4 000 privatpraktiserande
tandläkarna är närmare 2 000 anställda inom serviceföretaget Praktiker-
tjänst AB. I dag finns det en tandläkare på knappt 1 000 invånare i
Sverige, att jämföra med ett genomsnitt bland EU-ländema med en tand-
läkare på 2 080 invånare år 1988. År 2000 bedöms antalet verksamma
tandläkare ha minskat till ca 8 000 och år 2010 till drygt 7 000.
Antalet tandhygienister uppgår till ca 2 600, varav närmare 2 300 den
1 januari 1994 innehade Socialstyrelsens legitimation. Samma år upprätt-
höll 1 600 av hygienisterna knappt 1 000 årsarbeten inom folktand-
vården. Ca 99 % av tandhygienisterna är kvinnor och mindre än 10 % är
55 år eller äldre. Närmare en halv miljard kronor eller ca 6 % av vuxen-
tandvårdens omsättning är arvode till tandhygienister.
Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska laboratorier beräknas
till ca 900, varav nästan 700 driver verksamhet i full skala. Närmare 550
av dessa är organiserade i Dentallaboratoriemas Riksförening. Den eko-
nomiska omslutningen för tandteknisk verksamhet inom försäkringens
ram var för budgetåret 1993/94 i det allra närmaste två miljarder kronor
och motsvarade knappt en fjärdedel av, de av patient och försäkring
finansierade, tandvårdskostnadema. Materialkostnaderna uppgick till ca
500 miljoner kronor av omslutningen och av dessa avsåg ca 400 miljo-
ner kronor kostnader för ädelmetaller.
Folktandvården har ökat sin andel behandlade vuxenpatienter avsevärt
under det senaste decenniet och beräknas nu svara för närmare 40 %
eller ca 1,8 miljoner av närmare 4,8 miljoner behandlade vuxenpatienter.
Det har främst skett genom att resurser successivt har kunnat föras över
från barn- och ungdomstandvården till vuxentandvården.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
122
Specialisttandvård for barn och ungdom sker nästan uteslutande i folk-
tandvårdens regi. Inom vuxentandvården finns också privat verksamma
specialister, men rätten att tillämpa specialisttaxa är i princip förbehållen
de privatpraktiker som vid utgången av år 1972 var verksamma i enskild
tandvård. Det finns åtta specialiteter: pedodonti (bamtandvård), ortodonti
(tandreglering), parodontologi (tandlossningssjukdomar), oral kirurgi,
endodonti (rotbehandling), oral protetik, odontologisk radiologi och bett-
fysiologi. Jämfört med läkarna är endast en liten andel, mindre än 10 %,
av tandläkarna vidareutbildade specialister. Av de ca 550 specialisttand-
läkama som vänder sig till vuxna är ca 200 verksamma enbart inom
privattandvården. Av de 200 har ca 120 rätt att tillämpa specialisttaxa.
Den regionala fördelningen är relativt jämn om man bortser från lärarna
vid de odontologiska fakulteterna. Den totala försäkringskostnaden för
specialisttandvård har beräknats till högst 250 miljoner kronor, varav
högst 175 miljoner kronor avser folktandvård och högst 75 miljoner
kronor privat specialistvård. Huvudparten av specialisttandvården finan-
sieras emellertid utanför försäkringen av landstingen. Landstingen svarar
också för kostnaderna för specialistutbildningen. Den begränsade rätten
att tillämpa specialisttaxan är den huvudsakliga orsaken till att endast
mycket ungefärliga kostnadsuppgifter finns tillgängliga för specialist-
tandvård.
Tandvårdsreformens genomförande innebar en kraftig ökning av sjuk-
försäkringens kostnader för tandvård, en ökning som var särskilt markant
fram till år 1980. De löpande kostnaderna för försäkringen fortsatte där-
efter att öka varje år fram till år 1991, med undantag för åren närmast
efter år 1986 då ersättningen från försäkringen på ca 735 miljoner
kronor för barn- och ungdomstandvården slopades. Det bör också fram-
hållas att de löpande kostnaderna fram t.o.m. år 1991 ökade även under
de år då besparingsåtgärder företogs. Den 1 juli 1992 genomfördes en
sänkning av ersättningsnivån från 40 % till 30 % och ersättningen för
ädla metaller i tandtekniska arbeten halverades. Dessa åtgärder fick full
effekt först under år 1993 men den utgiffsdämpande effekten minskade
något i löpande priser till följd av att kostnadsnivån i tandvårdstaxan
höjdes med i genomsnitt 3,4 % fr.o.m. den 1 juli 1993.
Den besparing som genomfördes fr.o.m. den 1 september 1994 innebär
att försäkringens kostnader på årsbasis beräknas minska till ca 3 miljar-
der kronor år 1995 om efterfrågan kvarstår oförändrad. Studier visar att
priselasticiteten för tandvård är liten.
Det ovan redovisade framgår av följande tabell som visar försäkrings-
kostnadernas utveckling åren 1974-1994 i både löpande och fasta priser.
För åren 1995 och 1996 anges den utgiftsberäkning resp, den utgiftsram
som regeringen redovisat i budget- och kompletteringspropositionema
för år 1995/96. Senare prognoser pekar dock mot att utfallet år 1995
kommer att bli något lägre än nedan redovisat.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
123
|
År |
Försäkringsutgifter (miljoner kronor) |
Prop. 1995/96:119 Bilaga 1 | |
|
löpande |
fasta (basår 1994) | ||
|
1974 |
699 |
3 134 | |
|
1975 |
989 |
4 053 | |
|
1976 |
1 162 |
4 320 | |
|
1977 |
1 306 |
4 353 | |
|
1978 |
1 515 |
4 591 | |
|
1979 |
1 823 |
5 150 | |
|
1980 |
2 174 |
5 408 | |
|
1981 |
2 437 |
5 403 | |
|
1982 |
2 624 |
5 355 | |
|
1983 |
2 700 |
5 056 | |
|
1984 |
3 055 |
5 304 | |
|
1985 |
3 369 |
5 443 | |
|
1986 |
3 114 |
4 828 | |
|
1987 |
2 905 |
4 323 | |
|
1988 |
3 206 |
4 509 | |
|
1989 |
3 495 |
4 617 | |
|
1990 |
3 750 |
4 491 | |
|
1991 |
4 211 |
4 607 | |
|
1992 |
3 994 |
4 272 | |
|
1993 |
3 468 |
3 542 | |
|
1994 |
3 341 |
3 341 | |
|
1995 |
2 951 |
beräknat | |
|
1996 |
2 251 |
utgiftsram | |
Försäkringskostnaderna visar en ojämn regional fördelning, trots att en
utjämning skett de senaste åren. I de tre storstadsområdena Stockholm,
Göteborg och Malmö inkl. Malmöhus län är den genomsnittliga försäk-
ringskostnaden per invånare äldre än 19 år, drygt 50 % högre än i de
områden som har de lägsta kostnaderna, bl.a. vissa av Norrlandslänen.
Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet med en åtgärds-
och tidsrelaterad tandvårdstaxa bygger på en tandhälsosituation som
förutsätter största möjliga utnyttjande av resurserna för att tillgodose
stora vårdbehov. Stora och ackumulerade vårdbehov fanns år 1974 när
tandvårdsförsäkringen infördes. Det nuvarande ersättningssystemet kan
också karakteriseras som ett system med arvodesdebitering på löpande
räkning som inte ger möjlighet för samhället att förutse eller kontrollera
kostnadsutvecklingen.
De viktigaste faktorerna bakom den hittillsvarande kostnadsutveck-
lingen är, bortsett från själva taxekonstruktionen, förändringar i vård-
volym eller val av behandling. En ökning av vårdvolymen kan bero på
olika faktorer. En låg arvodesnivå i taxan kan pressa fram ett behov hos
vårdgivarna att öka antalet åtgärder för att täcka sina kostnader. Ökad
efterfrågan både från patienter som blivit medvetna om betydelsen av
regelbunden vård och från nya patienter som tillkommit, inte minst
genom invandring samt höjd ambitionsnivå, nya metoder och material
har också påverkat kostnadsutvecklingen.
124
Tandvård karakteriseras av att vårdbehoven är mycket ojämnt fördelade.
De flesta människor har i dag små eller måttliga behov av tandvård och
några få har mycket stora.
Statistik från landstinget i Kalmar län visar att 46 % av de närmare
60 000 patienterna i distriktstandvården hade vårdkostnader, beräknat
som summan av försäkringsersättningar och patientavgifter, under år
1993 på högst 500 kr, 73 % hade vårdkostnader på högst 1 000 kr och
94 % hade vårdkostnader på högst 3 000 kr. Endast 2 % av patienterna
hade vårdkostnader över 7 000 kr och andelen patienter med vårdkost-
nader över 15 000 kr uppgick till mindre än 1 %. Liksom flertalet lands-
ting har Kalmar en något yngre patientstock än privattandläkama. Statis-
tik från Praktikertjänst AB avseende drygt 400 000 patienter år 1994
visar dock på en liknande fordelning. Av patienterna hade 60 % vård-
kostnader på högst 1 000 kr och endast 5 % av de behandlade hade
vårdkostnader på mer än 7 000 kr.
Denna ojämna fordelning innebär att en mycket stor andel av vårdkost-
naderna varje år hänför sig till de få patienter som har stora vårdbehov.
En urvalsundersökning gjord for år 1992 i Göteborgs och Bohus län
(Sjöström m.fl, 1995) omfattande både privat- och folktandvårdspatienter
och inkluderande specialisttandvård visar att de 5 % av patienterna som
hade vårdkostnader över 7 000 kr stod för över 40 % av kostnaderna
och de knappt 2 % av patienterna som hade vårdkostnader över 15 000
kr stod för 20 % av kostnaderna.
För patienternas del innebär det att de flesta under ett år betalar relativt
måttliga avgifter medan några få betalar relativt mycket. Nedanstående
tabell visar patientavgiften resp, dess andel vid några nivåer på totala
tandvårdskostnader dels den 1 juli 1993 (gällde under utredningstiden),
dels fr.o.m. den 1 juli 1995.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
Tandvårds- Patientavgift resp, patientandel
|
kostnad |
1993-07-01 |
1995-07-01 | ||
|
500 kr |
350 kr |
70 % |
500 kr |
100 % |
|
1 500 kr |
1 050 kr |
70 % |
1 300 kr |
87 % |
|
3 000 kr |
2 100 kr |
70 % |
2 425 kr |
81 % |
|
7 000 kr |
4 100 kr |
59 % |
4 825 kr |
69 % |
|
15 000 kr |
6 100 kr |
41 % |
7 225 kr |
48 % |
|
65 000 kr |
18 600 kr |
29 % |
22 225 kr |
34 % |
Uppgifterna från landstinget i Kalmar visar att 77 % av vårdkostnader-
na för patienter med en vårdkostnad på högst 500 kr år 1993 avsåg före-
byggande vård, inkl, undersökning. För patienter med vårdkostnader i
intervallet 500 - 3 000 kr avsåg 50 % konserverande vård (t.ex.
fyllningar), 43 % förebyggande vård och 7 % protetik. För patienter
med vårdkostnader över 15 000 kr stod däremot protetik för 83 % av
kostnaderna.
125
En vårdkostnad på 65 000 kr har tagits med som exempel eftersom det
är kostnaden för att åtgärda en helt tandlös käke med en käkbensför-
ankrad bro (implantat). Enligt av RFV under år 1994 särskilt insamlad
statistik över förhandsprövningar godkände, enligt en preliminär sam-
manställning, försäkringskassorna år 1993 omkring 5 500 implantatbe-
handlingar för tandlösa över- eller underkäkar.
Införandet av en självrisk har medfört att ca 50 % av alla försäkrings-
tagare i dag inte får någon ersättning från försäkringen och att detta även
varit ett motiv till att minska antalet behandlingsperioder per patient och
år.
Vårdkonsumtionen varierar mellan olika åldersgrupper. Tidigare
nämnda urvalsundersökning inkluderande såväl folktandvårds- som
privattandvårdspatienter i Göteborgs och Bohus län omfattade de tre åren
1990 - 1992. Tandvårdsräkningar for sammanlagt närmare 6 800 patien-
ter har registrerats. Nedan visas genomsnittlig behandlingskostnad under
åren 1990 - 1992 samt andel av patienterna med ett högsta belopp under
ett av åren i intervallen 7 001 - 15 000 kr resp, däröver. Beloppen redo-
visas i löpande priser.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
|
Åldersgrupp |
Behandlings- |
|
20 - 29 år |
629 kr |
|
30 - 39 år |
982 kr |
|
40 - 49 år |
1 609 kr |
|
50 - 59 år |
1 982 kr |
|
60 - 69 år |
1 815 kr |
|
70 år- |
1 442 kr |
|
Totalt |
1 362 kr |
Andel av patienterna med ett
högsta belopp
|
7 001-15 000 kr |
>15 000 kr |
|
2,4 % |
0,2 % |
|
5,0 % |
1,1 % |
|
8,8 % |
4,3 % |
|
13,3 % |
6,1 % |
|
9,7 % |
6,9 % |
|
8,5 % |
4,0 % |
|
7,6 % |
3,5 % |
Uppgifterna visar att de åldersgrupper som under perioden har högst
kostnader inte är de allra äldsta som tidigare antagits och är framför allt
av intresse i samband med val av åldersgrupper för beräkning av försäk-
ringsersättning i premietandvården.
Att en viss andel inom varje åldersgrupp har haft vårdkostnader i de
högre beloppsgruppema indikerar att s.k. högriskpatienter kan återfinnas
i alla åldersgrupper. Undersökningen visar också att det i allmänhet inte
är samma patienter som har höga kostnader varje år. Av t.ex. 60 - 69-
åringama hade endast 3,2 % kostnader över 15 000 kr år 1993 att jäm-
föra med 6,9 % om alla tre åren tas med.
Privata tandvårdsförsäkringar
Praktikertjänst introducerade i slutet av år 1994 en privat tandvårdsför-
säkring. Sveriges PrivattandläkarfÖrening följde efter och sedan februari
1995 kan alla privata tandläkare om de vill erbjuda sina patienter en
126
privat försäkring. Försäkringarna innebär att patienten genom att betala
en årspremie försäkrar bort risken att, utöver en viss självrisk, behöva
betala patientavgifter for vård ersatt av den allmänna försäkringen.
Alla har dock inte rätt att försäkra sig. Patienter som har förutsägbar
stor risk for behov av tandvård, t.ex. patienter som gnisslar tänder, far
inte ansluta sig. Enligt uppgift har ca 1 % av patienterna visat intresse
för försäkringen och omkring 90 % av ansökningarna har beviljats.
Försäkringarna bygger således på att den allmänna försäkringen betalar
sin andel av kostnaderna och ersätter därmed patientens andel av tand-
vårdskostnadema enligt åtgärdstaxan. I perspektivet av vår höga tand-
läkartäthet kan detta leda till att mer avancerade och omfattande behand-
lingar än nödvändigt väljs och att kostnaderna därigenom ökar for den
allmänna försäkringen utan att tandhälsan förbättras i motsvarande mån.
Ur statsfinansiell synpunkt medför försäkringarna full s.k. tredjeparts-
finansiering, vilket minskar patientens ekonomiska intresse av att hålla
nere behandlingskostnaderna. Fördelen är naturligtvis att patientens eko-
nomi inte hindrar relevanta dyra behandlingar.
Ersättning från försäkringen lämnas för tandvård som meddelas av folk-
tandvården, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas för-
sorg eller av privatpraktiserande tandläkare som är uppförd på en av den
allmänna försäkringskassan upprättad förteckning, se vidare avsnitt 6 i
denna bilaga.
De allmänna försäkringskassorna handlägger ärenden om ersättning,
vilket bl.a. innebär att de i efterhand betalar ut tandvårdsersättning för
vården till vårdgivare och tandtekniska laboratorier. RFV svarar för
tillsynen av kassornas verksamhet.
Ersättningen för tandvården regleras i tandvårdstaxan (1973:638).
Taxans arvodesbelopp fastställs av regeringen efter förslag från RFV för
högst två år i sänder. I taxan anges de högsta arvoden som en tandläkare
får ta ut för sina behandlingsåtgärder och de högsta arvoden som får tas
ut för arbete som utförs av tandhygienister, tandsköterskor och tandtek-
niker. Ersättningen för tandtekniskt material får enligt förordningen be-
stämmas av RFV.
Det arvode en tandläkare får ta ut för en behandling består av tand-
vårdsersättning från försäkringen och en avgift som patienten betalar
direkt till tandläkaren. Kassan lämnar tandvårdsersättning endast för
behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk syn-
punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Om det tandtekniska arbetet har utförts vid ett tandtekniskt labora-
torium för en tandläkares räkning, betalar försäkringskassan ut all ersätt-
ning för det arbetet och materialet direkt till laboratoriet. Den del av
utbetalningen till det tandtekniska laboratoriet som svarar mot patientens
kostnadsandel kvittas sedan mot tandläkarens krav på försäkringsersätt-
ning.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
127
Tandvårdsersättning utges fr.o.m. den 1 juli 1995 med 25 % av arvode
mellan 701 och 3 000 kr, med 40 % för arvode mellan 3 001 och 7 000
kr samt med 70 % för arvode därutöver. Upp till 700 kr, den s.k. själv-
risken, betalar patienten hela arvodet. För ädla metaller som ingår i tand-
tekniskt arbete beräknas tandvårdsersättningen endast på halva kost-
naden. För behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande
reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet till
följd av strålbehandling och Sjögrens syndrom kan försäkringskassan
betala hela arvodet efter s.k. förhandsprövning av den föreslagna be-
handlingen.
I taxan finns två arvoderingsprinciper dels arvode för utförd åtgärd s.k.
styckepris, dels arvode efter tidsåtgång.
Arvodesbeloppen framgår av bilagorna A - C till taxan. De högsta
arvodesbelopp som en tandläkare får ta ut finns angivna i bilagorna A
och C. Bilaga B innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska
behandlingar som ersätts enligt de avgiftsregler som gäller för den öppna
offentliga hälso- och sjukvården.
Bilaga A omfattar fem avdelningar som enligt gällande ordning avser
tandläkarens åtgärder, tandhygienistens åtgärder, tandsköterskans åt-
gärder, tandtekniska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. Bilaga
C avser arvodesbelopp för behandling med vissa käkbensförankrade
broar (implantat).
När en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt
får tandläkaren begära att försäkringskassan prövar om tandvårdsersätt-
ning kan utges för den föreslagna behandlingen. En patient kan begära
förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en annan behand-
ling än den tandläkaren förklarat sig beredd att ge inom försäkringens
ram. Förhandsprövning skall alltid ske vid bl.a. omfattande protetisk
behandling inkl, implantationsprotetik, vid behandling av fall med av-
giftsfri tandvård enligt vad som tidigare nämnts, vid utbyte av amalgam-
fyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom samt när en be-
handling behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan
tandläkare än den som svarade för den ursprungliga behandlingen.
I taxan finns också bestämmelser som skyddar patienten och försäk-
ringen mot kostnader som uppstår om vissa angivna protetiska arbeten
måste göras om inom en viss tid.
En av Socialstyrelsen legitimerad tandläkare kan utan begränsningar
bedriva verksamhet i Sverige. Någon etableringsbegränsning i ordets
egentliga mening finns alltså inte.
För att en privatpraktiserande tandläkare skall få bedriva tandvård med
ersättning från försäkringen krävs däremot att tandläkaren är uppförd på
en särskild förteckning hos försäkringskassan. För tandläkare vid folk-
tandvården, odontologisk fakultet och i annan offentlig vård gäller, enligt
lagen (1962:381) om allmän försäkring, tandvårdsförsäkringen automa-
tiskt.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
128
För att bli uppförd på förteckningen över anslutna privatpraktiserande
tandläkare krävs sedan år 1976, förutom att tandläkaren har legitimation
som tandläkare, att en prövning av rätten till anslutning görs.
Tandläkaren kan anslutas till försäkringen i stället för en annan tand-
läkare (ersättningsanslutning), under viss tid som vikarie för en annan
tandläkare (vikariatsanslutning), om tandläkaren vill arbeta i privat vård
vid sidan av heltidstjänst vid folktandvården eller odontologisk fakultet
(fritidsanslutning) eller om tandläkaren vill arbeta i en kommun där
behovet av tandläkare är uppenbart otillräckligt tillgodosett (nyanslut-
ning). En etablering kan vidare flyttas inom en kommun samt till kom-
muner med lägre tandläkartäthet. Dessutom kan anslutning beviljas om
det i övrigt finns synnerliga skäl för det. Inom ramen för dessa kan an-
slutning beviljas pensionerade tandläkare. I samtliga fall gäller anslut-
ningen endast så länge tandläkaren arbetar i den kommun där han eller
hon anmält att verksamheten avses bedrivas.
Hanteringen av anslutningsärenden är omfattande, även om den genom
att vissa ärenden sedan år 1988 av RFV delegerats till kassorna har
minskat något. Ärenden om nyanslutning och anslutning på grund av
synnerliga skäl avgörs alltid av verket. Övriga ärenden avgörs av resp,
kassa om villkoren för anslutning är uppfyllda. Om inte så är fallet över-
lämnas även de ärendena till RFV. I alla anslutningsärenden skall kassan
dels kontrollera att tandläkaren har giltig legitimation, dels ge det lokala
organet för samverkan mellan folktandvården och de privatpraktiserande
tandläkarna tillfälle att yttra sig. Vid prövning av nyanslutning skall
landstinget dessutom alltid ges tillfälle att yttra sig och en utredning
göras av RFV. Om verket inte medger anslutning kan dess beslut över-
klagas till regeringen.
De senaste åren har ca 300 ärenden avgjorts av försäkringskassorna
och ca 200 av RFV. Totalt avslogs år 1994 omkring 65 ärenden. Av
dessa överklagades närmare hälften till regeringen, som av hittills
prövade ärenden ändrat RFV:s beslut i ca 20 % av fallen.
Drygt 10 % av de ca 4 000 beviljade anslutningarna omsätts varje år
genom ersättnings- eller vikariatsanslutningar. Endast 22 av de ca 500
ärendena år 1994 avsåg ansökan om nyanslutning. Av dessa beviljades
fem ansökningar, alla i Norrlandskommuner.
En bristsituation som kan ge utrymme för en nyanslutning anses enligt
RFV:s föreskrifter föreligga om tandläkartätheten i kommunen under-
stiger en tandläkartimme per försäkrad och år och om denna situation
kan förväntas bestå under det kommande året. I dagsläget gäller det
endast i några få kommuner. Enligt en enkätundersökning gjord av
Landstingsförbundet (Folktandvårdens personal Tillgång och behov
hösten 1994 Utblick mot år 2 000, Dnr Lf 725/94) rapporterar i dag
inget landsting brist på varken tandläkare eller annan tandvårdspersonal.
Behovet av olika personalgrupper år 2 000 uppskattas öka jämfört med
i dag endast för tandhygienister. Enligt 24 sjukvårdshuvudmän beräknas
antalet tandläkare behöva minska fram t.o.m. år 2000, övriga två ser
oförändrade behov.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
129
9 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
Möjligheterna till nyanslutning för privatpraktiserande tandläkare är
således starkt begränsade eftersom tillgången på tandläkare i dag är god
i de flesta kommuner. Anslutningsbegränsningens ursprungliga syfte, att
uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar i
landet, har dock endast delvis nåtts eftersom begränsningen inte resul-
terat i en minskning av tandläkartätheten i storstäderna.
Numera fungerar begränsningen framför allt som en för försäkringen
kostnadsbegränsande faktor, genom att utbudet av försäkringsanslutna
privatpraktiserande tandläkare begränsas. Denna effekt har dock mot-
verkats av det tillskott av tandläkartimmar som de senaste åren har skett,
när tandhälsa och effektivitet inom barn- och ungdomstandvården med-
gett att tandläkarna inom folktandvården kunnat ägna mer tid åt vuxna
patienter.
För att få underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan inhäm-
tade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande att få starta försöks-
verksamhet i syfte att pröva alternativa system för ersättning från försäk-
ringen med utgångspunkt i att ersättningen beräknas i form av ett visst
belopp per patient som omfattas av försöket.
I dag bedrivs försöksverksamhet med alternativa ersättningsformer med
stöd av förordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom tand-
vården inom folktandvården i Kristianstads läns landsting (Bromölla),
Göteborgs och Bohus läns landsting (Tanumshede) och Göteborgs kom-
mun (Sociala huset).
Resultat från klinikerna i Tanumshede och Göteborg (frisktandvården)
Vid klinikerna i Tanumshede och Göteborg är ersättningen från försäk-
ringen differentierad på tre vårdgrupper och patienten betalar lika
mycket som försäkringen. Kostnader för tandtekniskt arbete och material
ingår inte i premien utan ersätts enligt åtgärdstaxan av både patient och
försäkring. Vid försöksverksamhetens start hösten 1991 var patientpre-
miema 300 kr, 600 kr och 1 000 kr. Fr.o.m. den 1 februari 1994 justera-
des priserna dels för kostnadsnivåhöjningar, dels i förhållande till total-
kostnaderna i resp, riskgrupp till 330 kr, 675 kr och 1 020 kr.
Patienter över 20 år som har sammanlagt minst 16 egna tänder i båda
käkarna och inte har någon obehandlad tandsjukdom har erbjudits att bli
patienter hos "Nya Frisktandvården". Inom dessa ramar har alla patienter
som önskat kunnat anslutas till frisktandvården. (Efter årsskiftet 1994/95
har försöksverksamhetens utformning inte medgett anslutning av nya
patienter.) 1 Tanumshede, som är en glesbygdsklinik, har patienter som
sedan tidigare gått till kliniken för regelbunden kontroll (revisionspatien-
ter) och nytillkommande vuxna patienter under perioden anslutits. Vid
storstadskliniken i Sociala huset har rekryteringen bestått dels av tidigare
revisionspatienter, dels av patienter som efter annonser eller på annat
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
130
sätt blivit intresserade av försöksverksamhetens koncept. Vid utgången
av mars 1995 var sammanlagt 3 600 patienter anslutna. Andelen patien-
ter med en ålder på 20 - 39 år var 55 % i Tanumshede och 70 % i
Sociala huset. Sociala huset har redovisat drygt 260 avregistreringar för
hela försöksperioden, dvs. mindre än 10 % av antalet någon gång anslut-
na patienter. Som orsak har drygt 40 % angett flyttning, 15 % inte in-
tresserade längre och knappt 10 % ekonomiska skäl. Fem personer har
angett missnöje som orsak. Närmare 30 % av de avregistrerade har inte
angett någon orsak. Den vanligaste anledningen för avregistrering på
intiativ från kliniken har varit att patienten, trots flera kallelser, inte
kommit för behandling, den näst vanligaste att patienten inte betalat
premien.
En enkät genomförd under januari - februari 1993 visar att patienterna
är mycket positiva till frisktandvården. De anser att de har blivit mer
medvetna om sin egen tandstatus och om betydelsen av munhygien och
kostvanor. Mer än 60 % av patienterna i alla riskgrupper anser att de
jämfört med tidigare mer aktivt arbetar med egna förebyggande åtgärder.
Patienterna ser det också som en stor fördel att de vet vad de behöver
betala för tandvården varje år.
Den s.k. Frisktandvårdens ansvarsnämnd, med representanter för de
lokala försäkringskassorna samt folktandvården i Göteborg och Bohus
läns landsting resp, i Göteborgs kommun, inrättades för att hantera even-
tuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. Hittills (maj 1995)
har dock ingen sådan tvist behövt behandlas av nämnden. Endast ett
ärende har anmälts och det har lösts av nämndens beredningsgrupp i
samförstånd med patienten.
För att bestämma vilken vårdgrupp en patient skall tillhöra görs en
riskbedömning. Denna omfattar t.ex. en bedömning av anamnes, karies-
och parodontitrisk samt förekomst av restaurationer. Därefter färdigbe-
handlas patienterna mot ersättning enligt åtgärdstaxan, s.k. nollställning.
Det har hävdats att patienterna som skulle ansluta sig till frisktandvården
fick en extrem behandling innan inträdet. I april 1992 genomfördes en
jämförelse av genomsnittskostnaden för nollställningsbehandlade och för
behandlade i privat tandvård. Genomsnittskostnaden var lägre per noll-
ställning än per behandlad i vanlig tandvård.
I mars 1995 var i Tanumshede fördelningen låg-, mellan- och högrisk-
grupperade 55 %, 41 %, 4 % och i Sociala huset 62 %, 30 %, 8 %.
Efter första året ändrades riskgrupp för knappt fyra procent av patien-
terna i Sociala huset, efter tredje året ändrades riskgrupp för mindre än
en halv procent av patienterna. Efter första året flyttades fler till lägre
riskgrupp medan efter tredje året sex av sju flyttades till en högre. För-
söksledningens bedömning är att tre premieklasser gör att det är alltför
svårt att med egenvård uppnå de tandhälsoförbättringar som krävs för att
klassificera sig för en lägre riskgrupp och därmed en lägre premie.
En första klinisk studie av tandhälsoutvecklingen har genomförts våren
1995 för att, trots den korta försökstiden, ge några indikationer på tand-
hälsoutvecklingen hos frisktandvårdens patienter. Två kontrollgrupper
patienter som till ålder och kön överensstämmer med de patienter som
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
131
varit anslutna till frisktandvården i tre år i Sociala huset resp.
Tanumshede har slumpmässigt tagits ut vid två kliniker, Olskroken resp.
Strömstad, i upptagningsområden med likartad struktur befolknings-
mässigt och socialt. Studien visar att frisktandvårdens patienter har lika
bra eller bättre värden än kontrollgruppens patienter för indikatorer som
mäter förekomst av såväl karies som tandlossning.
Är 1994 uppgick intäkterna från försäkringskassan och patienterna,
inkl, intäkter for tandtekniskt arbete och material, till i genomsnitt
närmare 1 000 kr per patient vid kliniken i Sociala huset och knappt
1 200 kr per patient i Tanum. Klinikkostnadema, inkl, kostnader för
lokaler och intemränta, per frisktandvårdspatient var lägre och totalt
redovisade år 1994 båda klinikerna ett positivt resultat för försöksverk-
samheten. Totalintäktema per patient ligger vid en grov jämförelse något
under folktandvårdens normala genomsnittsintäkter per patient i tandvård
enligt åtgärdstaxan.
I försöket har all vård vid sidan av planerade undersökningar inkl,
förebyggande åtgärder kostnadsredovisats enligt åtgärdstaxan. År 1994
kostade den vården inkl, tandtekniskt arbete och material i genomsnitt
knappt 450 kr per patient i Sociala huset och drygt 500 kr per patient i
Tanumshede. Några förhandsprövningar som berört frisktandvårdens
patienter har inte förekommit. Antalet behandlingsperioder per patient
har inte kunnat optimeras eftersom projektets utvärdering förutsatt att
alla patienter undersöks minst en gång per år. Försöksledningens bedöm-
ning är att det i detta ligger en inte obetydlig outnyttjad effektiviserings-
potential.
Sammanlagt är drygt 30 personer anställda på de båda klinikerna. Av
dessa har tio personer arbetat mer kontinuerligt med frisktandvårdsför-
söket. En enkät gjord av Göteborgs företagshälsovård bland alla kliniker-
nas anställda visar att de som anser sig fått utvidgade arbetsuppgifter,
dvs. tandhygienisterna i Sociala huset samt tandhygienisten och tand-
sköterskorna i Tanumshede är mest nöjda med frisktandvården som
organisationsform. Tandläkarna har upplevt att arbetsuppgifterna och
kontakterna med patienterna utarmats framför allt genom att undersök-
ningarna av revisionspatienter utförts av annan personal. Personalen
anser att administrationen ökat dels på grund av att två system har han-
terats, dels för att uppföljningen av själva försöksverksamheten har krävt
extra arbete t.ex. tidrapportering. Mycket tid har gått åt till att försöka
engagera alla. Försöksledningens uppfattning är dock nu att mer tid
borde ha ägnats åt att göra det kliniska samarbetet mellan tandläkare och
tandhygienister/tandsköterskor mer effektivt samt åt att genom utbildning
profilera tandläkarnas kompetens. Det administrativa extraarbetet skulle
ha kunnat minskats om den initiala uppbyggnaden av datasystemet hade
drivits längre. Remarkabelt i personalundersökningen är att alla framfört
sin upplevelse av att patienterna är nöjda.
Enligt försäkringskassorna har frisktandvården i sig varit mycket enk-
lare att administrera än tandvård enligt åtgärdstaxan. Administrationen
av två system har inte kunnat utvärderas eftersom försöksverksamheten
står för en liten del av ärendemängden. Enligt försäkringskassan i
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
132
Göteborgs kommun har det i försöket visat sig att patienterna är mycket Prop. 1995/96:119
måna om att inte betala mer än enligt avtalet för sin tandvård. Kassan Bilaga 1
har mot den bakgrunden inte känt något behov av att kontrollera t.ex. att
inte någon frisktandvårdspatient även åtnjutit försäkringsersättning för
tandvård enligt åtgärdstaxan. Båda försäkringskassorna anser dock att
om uppföljning och kontroll av två parallella system i full skala skall
fungera behövs ett vårdersättningsregister knutet till de försäkrade.
Resultat från Bromöllakliniken
Den 1 januari 1992 startade försöket vid distriktstandpolikliniken i
Bromölla. Försöksverksamheten innebär att försäkringskassan i
Kristianstads län lämnar försäkringsersättning till kliniken med ett fast
belopp, 800 kr, per fårdigbehandlad patient och år oavsett hur om-
fattande behandlingen varit. Patienten betalar sin avgift enligt gällande
tandvårdstaxa. Fr.o.m. år 1996 har det fasta ersättningsbeloppet sänkts
till 320 kr som en följd av att de beräknade verkliga kostnaderna för
försäkringen sänkts påtagligt som ett resultat av det alternativa ersätt-
ningssystemet.
Försökskliniken har 4 tandläkare (varav de senaste åren en under AT),
1 tandhygienist, 6 tandsköterskor och 2,5 övriga anställda. Alla klinikens
3 100 vuxna revisionspatienter omfattas av försöket. Kliniken har därut-
över ansvar för 3 400 barn- och ungdomar 0 - 19 år. Samtliga vuxna
patienter var mycket nöjda eller nöjda med den behandling och det be-
mötande de fått och alla patienter utom en tyckte att de fått all den vård
de önskat, visade en undersökning år 1992. I en landstingsomfattande
enkät genomförd under november - december 1994 fick Bromölla-
kliniken mycket gott resultat bland de medelstora klinikerna. De frågor
som patienterna besvarat berör allt från förtroende, seriositet, effektivitet
och servicegrad till personalens kunskapsnivå och trevlighet.
En ekonomisk uppföljning visar att både patientkostnad och beräknad
försäkringsersättning, dvs. den ersättning som betalats om tandvårdstaxan
tillämpats, minskat sedan försöket inleddes. Patientavgiftens minskning
har skett i långsammare takt beroende på att ersättningsreglerna ändrats
flera gånger under perioden och ökat patientandelen av arvodena enligt
tandvårdstaxan.
Kostnad m.m. per färdigbehandlad vuxen patient och år (indexår 1994)
|
År 1991 |
1992 |
1993 |
1994 | |
|
Beräknad försäkringsersättning, kr |
792 |
639 |
480 |
354 |
|
Patientavgift, kr |
820 |
859 |
797 |
788 |
|
Antal fullständigt behandlade vuxna 2 119 |
2 347 |
2 160 2 620 | ||
I genomsnitt betalade kliniken år 1994 12 kr per fullständigt behandlad
patient till specialisttandvården (exkl. kostnader för oral kirurgi) som
kompensation för utebliven försäkringsersättning från kassan. 14 % av
patienterna hade två behandlingsperioder under år 1994. Kostnaderna per
133
patient för tandtekniska arbeten var vid en kontroll år 1994 över läns-
genomsnittet. Inom försökets ram, dvs. 1 588 kr per färdigbehandlad för
år 1994, täcker kliniken gott och väl sina kostnader för vuxenpatientema.
Återföring av resultat till såväl patienten som personalen är en bärande
utvecklingsidé hos klinikledningen. På det s.k. tandhälsokortet får patien-
ten information om sina epidemiologiska data, antal tänder, antal lagade
tänder, antal fördjupade tandköttsfickor, hur många hål som lagats sista
behandlingsperioden osv. I enkäter följs patienternas uppfattning upp.
För resultatåterföringen till klinikens ledning och personal har en s.k.
klinikprofil utarbetats som en grund för jämförelser med både tidigare
klinikresultat och landstingets medelvärden. Klinikprofilen omfattar både
barn- och vuxentandvård och består av fyra individkostnadsvariabler,
fem tandhälsovariabler, två prestationsvariabler och en variabel som
beskriver patienttillgången.
Kliniken har sedan början av 1990-talet varit inriktad på förebyggande
vård. Ätgärdspanoramat har inte följts upp, men medelbehandlingstiden
har kunnat minskas varje år som försöket pågått. En jämförelse med
landstingets övriga kliniker visar att Bromölla år 1994 hade flest antal
fullständigt behandlade vuxna per tandläkare.
För att belysa frågan om ersättning per individ leder till underbehand-
ling, något som hävdats i debatten om premietandvård, har en studie på
23 slumpvis utvalda patienter som behandlats vid Bromöllakliniken före-
tagits av två oberoende och opartiska tandläkare med lång erfarenhet av
allmän vuxentandvård och specialistbehörighet i tandlossningssjukdomar.
Patienterna fick dels besvara ett antal frågor, dels genomgå en klinisk
undersökning. Resultaten visar tydligt att det föreligger ett påfallande
litet vårdbehov bland de undersökta patienterna trots att de vid undersök-
ningstillfället inte var nyligen fardigbehandlade utan skulle kallas till ny
undersökning och eventuell behandling. Undersökningen visade att pa-
tienterna är nöjda med utseendet på sina tänder och har god tuggfunk-
tion. De är mycket välinformerade och kallas till undersökning och kon-
troll enligt önskemål. Av de 23 patienterna saknade 17 helt manifest
karies vilket tyder på en mycket låg kariesincidens. Sammanfattningsvis
anser undersökarna att det ger en bild av en mycket välsanerad och
informerad patientgrupp. Inget tyder på att den prövade ersättnings-
modellen vid Bromöllakliniken har påverkat tandhälsan negativt eller att
underbehandling förekommer. Snarare talar resultaten för att modellen
lett till bättre förebyggande vård.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 1
134
Härigenom föreskrivs följande
1 § Premietandvård enligt denna lag lämnas patient mot en av vårdgiva-
ren fastställd årlig avgift (premie) enligt avtal mellan vårdgivaren och
patienten.
Premietandvården skall syfta till att i ett långsiktigt behandlings-
åtagande genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt
främja en god tandhälsa hos patienten.
2 § Premietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första
stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.
3 § Ett avtal om premietandvård skall gälla för en tid av minst ett år.
Har vårdgivaren eller patienten inte sagt upp avtalet inom en månad före
utgången av den tiden, skall avtalet anses förlängt med ytterligare ett år.
Vårdgivare och patient får, om särskilda skäl föreligger, säga upp av-
talet före utgången av den tid som anges i första stycket. Avtalet skall i
sådant fall upphöra att gälla efter en månad från dagen för uppsägning.
Upphör vårdgivaren med sin verksamhet eller är han förhindrad att
utöva verksamheten, skall avtalet omedelbart upphöra att gälla.
4 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas av
honom samt om avgiften inom varje premieklass. Avgiften får dock inte
överstiga det högsta belopp som beslutas av regeringen.
5 § Av ett avtal om premietandvård skall framgå vilken premieklass som
patienten placeras i, premiens storlek, de ekonomiska villkor i övrigt
som skall gälla för patienten, antalet undersökningstillfällen under an-
given tidsperiod samt de av vårdgivaren lämnade anvisningar som pa-
tienten har att följa.
Har avtal om premietandvård ingåtts med en legitimerad tandhygienist,
skall av avtalet även framgå vilken tandläkare som skall tillgodose be-
hovet av tandvård i övrigt.
Undersökning som föregått avtal om premietandvård är inte förenad
med kostnad för patienten.
6 § Om ett avtal om premietandvård har träffats, har patienten mot er-
läggande av avgift rätt till
1. regelbunden undersökning enligt vad som anges i avtalet,
2. behövlig tandvård, tandtekniska arbeten och dentala material av
normal standard enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,
3. behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren samt
4. akut tandvård; även av annan vårdgivare än den med vilken avtalet
har ingåtts.
Patienten har därutöver, mot erläggande av patientavgift enligt av rege-
ringen fastställd taxa, rätt till behandling vid olycksfall, tandvård till
följd av arbetsskada enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
samt till behandling, tandtekniska arbeten och dentala material av högre
standard än vad som anges i första stycket.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 2
135
7 § Med ett avtal om premietandvård följer en skyldighet för vårdgiva-
ren att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde
ha utfört, om behovet av behandling beror på vårdgivarens försumlighet.
Denna skyldighet gäller för en tid av längst ett år från det avtalet om
premietandvård upphörde att gälla.
Behandling enligt första stycket som lämnas av annan vårdgivare än
den med vilken avtal har ingåtts, ges utan kostnad för patienten.
8 § Har avtal om premietandvård upphört att gälla på skäl som anges i 3
§ tredje stycket eller på grund av annan omständighet över vilken patien-
ten inte kunnat råda, skall patienten ha rätt att av försäkringskassan åter-
få den del av erlagd premie, som avser den återstående avtalstiden.
Försäkringskassan får, om det prövas skäligt, av vårdgivaren återkräva
den ersättning som enligt första stycket betalats ut till patienten.
9 § Vårdgivare och patient får vid oenighet i fråga som avses i 3, 6 eller
7 § hänskjuta frågan till försäkringskassan.
10 § En försäkringskassas beslut i fråga som avses i 8 § första stycket
eller 9 § får överklagas hos länsrätten genom besvär.
Föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän för-
säkring om omprövning och ändring av försäkringskassas eller domstols
beslut tillämpas i ärenden enligt första stycket.
11 § Frågor enligt denna lag prövas av den försäkringskassa hos vilken
patienten är inskriven.
12 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får
meddela närmare föreskrifter om premietandvårdens innehåll.
Denna lag träder i kraft den
Prop. 1995/96:119
Bilaga 2
136
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring1
dels att punkterna 7 - 12 i övergångsbestämmelserna till lagen
(1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,
dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och
3 b §§ samt 20 kap. 4 a och 13 b §§, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
Ersättning för tandvård utges om
vården meddelas vid folktand-
vårdsklinik, odontologisk fakultet
eller annars genom det allmännas
försorg eller lämnas av tand-
läkare, som är uppförd på en av
den allmänna försäkringskassan
upprättad förteckning. Ersättning
utges enligt grunder som regering-
en efter förslag av riksförsäk-
ringsverket fastställer för högst
två år i sänder.
Ersättning för tandvård lämnas,
om vården ges vid en folktand-
vårdsklinik, en odontologisk fakul-
tet eller annars genom det allmän-
nas försorg. Ersättning lämnas
också om vården ges hos en en-
skild näringsidkare, ett bolag eller
en annan juridisk person som har
F-skattesedel, bedriver tandvårds-
verksamhet och är uppförd på en
förteckning som upprättats av den
allmänna försäkringskassan.
Ersättning lämnas enligt grunder
som regeringen fastställer efter
förslag av Riksförsäkringsverket
för tandvård enligt en åtgärdstaxa
eller för premietandvård enligt
lagen (1996:000) om premietand-
vård.
Vårdgivare som avses i första
stycket skall ha tillgång till en
eller flera legitimerade tandläkare
eller legitimerade tandhygienister
som har ansvaret för tandvården
inom ramen för sin kompetens.
Ersättning för tandvården lämnas
endast om vården utförts av tand-
läkare eller legitimerad tandhygie-
nist som inte har fyllt 65 år.
1 Lagen omtryckt 1982:120.
Senaste lydelse av
punkt 7 1975:1156
punkt 8 1975:1156
punkt 9 1985:1072
punkt 10 1975:1156.
2 Senaste lydelse 1994:746.
137
Nuvarande lydelse
Vad som sägs i första stycket
gäller inte ersättning för tandvård
som ges en försäkrad före det år
då denne uppnår 20 års ålder.
Om avgiftsfri tandvård för barn
och ungdomar till och med det år
då de fyller 19 år föreskrivs i
tandvårdslagen (1985:125).
Föreslagen lydelse
Vad som sägs i första stycket
gäller inte ersättning för tandvård
åt en försäkrad som fyller högst
19 år under det år då vården in-
leds. Om avgiftsfri tandvård åt en
sådan försäkrad föreskrivs i tand-
vårdslagen (1985:125).
3a§
En vårdgivare som avser att ge
tandvård i enskild verksamhet mot
ersättning enligt denna lag skall
senast tre månader innan verk-
samheten påbörjas skriftligen an-
mäla detta till den allmänna för-
säkringskassa inom vars område
verksamheten skall bedrivas.
Om vårdgivaren uppfyller de
krav som anges i 3 §, skall försäk-
ringskassan efter anmälan föra
upp vårdgivaren på den förteck-
ning som avses i 3 § första
stycket.
Försäkringskassan är inte skyl-
dig att betala tandvårdsersättning
tidigare än tre månader efter an-
mälan enligt första stycket.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
3b §
Om en vårdgivare som har förts
upp på förteckningen hos den all-
männa försäkringskassan avser att
upphöra med eller flytta sin verk-
samhet till en annan kommun eller
av annan anledning vill föras av
från förteckningen, skall vårdgiva-
ren anmäla detta till försäkrings-
kassan senast tre månader i för-
väg.
En vårdgivare som har upphört
att ge tandvård i enskild verksam-
het eller inte längre uppfyller de
krav som anges i 3 § skall föras
av från förteckningen genom be-
slut av kassan. Detsamma gäller
om vårdgivaren inte har påbörjat
verksamheten senast sex månader
efter anmälan enligt 3 a §.
20 kap.
4 a §
Om en vårdgivare har fått ersät
tning som avses i 2 kap. 3 § med
138
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
ett för högt belopp, får försäk-
ringskassan kräva tillbaka det be-
lopp som felaktigt har betalats ut.
Försäkringskassan får i ett sådant
fall i stället räkna av beloppet
från en fordran som vårdgivaren
har på tandvårdsersättning.
Försäkringskassan får sätta ned
den samlade tandvårdsersättning
som begärs för viss tid till ett skä-
ligt belopp, om en vårdgivare
trots påminnelser vid upprepade
tillfällen eller annars i väsentlig
utsträckning begär tand-
vårdsersättning med ett för högt
belopp eller på något annat fel-
aktigt sätt.
13 b §
I ärenden enligt 4 a § samt
2 kap. 3 a och 3 b §§ gäller be-
stämmelserna i 10-13 §§ om
omprövning och ändring av en
försäkringskassas beslut samt om
överklagande av en försäkrings-
kassas, Riksförsäkringsverkets och
en domstols beslut.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har
påbörjats före ikraftträdandet.
3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 §
som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre bestämmelser.
4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en
förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan
kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på
begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare
enligt nämnda lagrum. Har tandläkaren blivit uppförd på förteckningen
för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan den tiden gått
till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om han eller hon
senast ett år efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel.
5. Om en tandläkare som avses i punkt 3 vid ikraftträdandet av denna
lag har uppnått eller under det närmast följande kalenderåret uppnår 65
års ålder får tandläkaren kvarstå på förteckningen längst till utgången av
det första kalenderåret efter ikraftträdandet.
139
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt
behandlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggan-
de åtgärder och nödvändig tandvård i övrigt.
Bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) gäller även för premie-
tandvård.
2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall kunna tillhandahålla
den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt
odontologiskt omhändertagande av patienten.
Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) enligt ett
särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten.
3 § Vårdgivaren skall från den allmänna försäkringen få en fast årlig
ersättning för varje patient med vilken vårdgivaren har avtal om premie-
tandvård. Vårdgivaren kan också få andra ersättningar enligt 2 kap. 3 §
lagen (1962:381) om allmän försäkring.
4 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda
en patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan
vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal får vårdgivaren dock
kräva att patienten går igenom behövlig tandvård mot betalning av pa-
tientavgift enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381)
om allmän försäkring.
5 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas och
om premiens storlek inom varje sådan klass. Ett sådant beslut skall gälla
för minst ett kalenderår eller, under det första verksamhetsåret, för en tid
om minst resten av kalenderåret. Beslutet skall lämnas till försäkrings-
kassan och anslås väl synligt i mottagningslokalen innan det får börja
tillämpas.
Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till
patientens odontologiska status och det förväntade framtida tandvårdsbe-
hovet. Premien skall uppgå till ett skäligt belopp.
En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt
första stycket.
6 § En patient skall kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om
villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
140
7 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 8 §, att
patienten mot betalning av premien, skall få
1. undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt mate-
rial som är nödvändiga for att uppnå ett sådant från odontologisk syn-
punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat som ersätts
enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. nödvändig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren, och
3. nödvändig akuttandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som
vårdgivaren anvisar.
Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kost-
nader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan vård-
givare, om kostnaderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring.
8 § Bestämmelserna i 7 § innefattar inte tandvård, tandtekniska arbeten
eller material på grund av olycksfall eller till följd av arbetsskada enligt
lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.
9 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från
ett avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder
som vårdgivaren bestämmer.
10 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills
vidare.
11 § I ett avtal om premietandvård skall som särskilda avtalsvillkor
anges
1. den tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen skall
behandla patienten vid de regelbundna besöken,
2. den premieklass som patienten placerats i,
3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla
för patienten,
4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod,
och
5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa.
12 § Ett avtal om premietandvård får sägas upp av patienten tidigast
elva månader efter det att det ingåtts, om inte annat följer av andra
stycket eller 13 §. Vårdgivaren får säga upp avtalet endast enligt 13 §.
Vårdgivaren får under avtalstiden med verkan från närmast följande
årsdag för avtalet ändra de särskilda avtalsvillkoren enligt 11 §. Skriftligt
meddelande om ändrade villkor skall senast två månader före årsdagen
sändas till patienten. Sådana särskilda avtalsvillkor som avses i 11 § 1, 4
och 5 får dock ändras när förhållandena påkallar det. Patienten får vid
förslag om ändrade villkor säga upp avtalet inom en månad från mot-
tagandet av meddelandet.
Om avtalet har sagts upp enligt denna paragraf skall det upphöra att
gälla en månad efter dagen för uppsägningen.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
141
13 § Ett avtal om premietandvård får skriftligen sägas upp med omedel-
bar verkan om
1. vårdgivaren eller patienten uppenbarligen brustit i sina skyldigheter
enligt denna lag eller enligt avtalet,
2. patienten flyttar från orten eller avlider,
3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig ut-
sträckning är förhindrad att utöva den, eller
4. det annars finns särskilda skäl.
14 § En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett
avtal har upphört att gälla.
En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast
tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatientema om detta.
15 § En vårdgivare skall utan kostnad för patienten vidta sådana åtgärder
som behövs för att göra om eller komplettera tandvård som har utförts
eller ge sådan tandvård som borde ha utförts, om behovet av åtgärden
beror på vårdgivaren. Detta gäller under två år efter det att avtalet upp-
hörde att gälla.
16 § Om ett avtal om premietandvård har upphört att gälla på grund av
omständighet som vårdgivaren är ansvarig för, skall försäkringskassan
lämna ersättning till den vårdgivare som ger patienten behövlig tandvård
under den resterande delen av avtalsåret. Ersättningen skall omfatta även
den kostnad som annars uppkommer for patienten.
17 § Om en behandling behöver göras om eller kompletteras enligt 15 §
och den nya behandlingen görs av någon annan vårdgivare än den som
patienten hade premietandvårdsavtal med, skall den allmänna försäk-
ringen stå for hela arvodet till den andra vårdgivaren. Arvode lämnas
enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om all-
män försäkring.
18 § En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning
av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §.
19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § skall försäkringskassan
kräva skälig del av den premie och andra avgifter som patienten har
betalat till den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten.
Bestämmelser om återbetalning eller avräkning av ersättning från den
allmänna försäkringen finns i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän
försäkring.
20 § Om krav eller avräkning enligt 19 § inte täcker hela kostnaden for
vården, skall den vårdgivare som patienten hade ingått ett avtal med stå
for den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen
(1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
142
21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från
den allmänna försäkringskassan om de är oeniga om skyldigheten att
erbjuda premietandvård (4 §), avtalets fortbestånd (12 och 13 §§) eller
vårdgivarens skyldigheter (7, 8 och 15 §§).
Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan
vid allmän domstol.
22 § Frågor enligt 18-21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars
område vårdgivaren har sin verksamhet.
23 § Den allmänna försäkringskassans beslut enligt 18 - 20 §§ får över-
klagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid
överklagande till kammarrätten.
I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap.
10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och
ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en
försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i
övrigt.
Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
143
Härigenom föreskrivs att 4, 8 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125)
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §
Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som
annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga
kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för be-
handlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlings-
perioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till änd-
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
ringen.
Landstingskommunen skall
planera tandvården med utgångs-
punkt i befolkningens behov av
tandvård.
Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av annan än
landstingskommunen.
15
Tandvård som avses i 7 § första
stycket 1 skall vara avgiftsfri för
patienten. Uppkommer kostnad
med anledning av att en sådan
patient uteblivit från ett avtalat
tandvårdsbesök, får avgift tas ut
av patienten enligt grunder som
landstinget bestämmer.
Om den som utför tandvården
har avtal med patienten om tand-
vård enligt lagen (1995:000) om
premietandvård, skall patienten
upplysas om den valda behand-
lingen medför kostnader utöver
premien och hur stor denna kost-
nad kan beräknas bli. Patienten
skall få denna upplysning innan
behandlingen påbörjas.
§
Landstinget skall planera tand-
vården med utgångspunkt i be-
folkningens behov av tandvård.
Landstinget skall se till att det
finns tillräckliga och anpassade
resurser för patienter med behov
av särskilda tandvårdsinsatser och
att patientgrupper med behov av
särskilt stöd erbjuds tandvård.
Planeringen skall avse även den
tandvård som erbjuds av någon
annan än landstinget.
i §’
Tandvård som avses i 7 § 1
skall vara avgiftsfri för patienten.
Uppkommer kostnader med anled-
ning av att patienten uteblivit från
ett avtalat tandvårdsbesök, får av-
gift tas ut av patienten enligt grun-
der som landstinget bestämmer.
Landstinget får också ta ut avgift
om patienten på begäran ges så-
dan tandvård som inte är nödvän-
1 Senaste lydelse 1994:743.
144
Nuvarande lydelse
Av patienter som får tandvård
som avses i 7 § första stycket 2
och 3 får landstinget ta ut vårdav-
gifter enligt grunder som lands-
tinget bestämmer, om inte något
annat är särskilt föreskrivet.
Vid oralkirurgisk behandling
och undersökningar för sådan be-
handling som ges vid en specia-
listtandpoliklinik eller motsvaran-
de och som inte ersätts till någon
del enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring gäller bestäm-
melserna om vårdavgifter i den
öppna vården enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).
Föreslagen lydelse
dig för att uppnå ett från odonto-
logisk synpunkt funktionellt och
utseendemässigt godtagbart resul-
tat.
Av patienter som får tandvård
som avses i 7 § 2 och 3 får lands-
tinget ta ut vårdavgifter enligt
grunder som landstinget bestäm-
mer, om inte något annat är sär-
skilt föreskrivet.
Vid särskilda tandvårdsinsatser
som behövs som ett led i en sjuk-
domsbehandling under en begrän-
sad tid gäller bestämmelserna om
vårdavgifter enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), om
tandvårdsinsatserna inte ersätts
till någon del enligt lagen
(1962:381) om allmän försäkring.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
2. För oralkirurgisk behandling som har påbörjats före ikraftträdandet
gäller äldre föreskrifter.
145
10 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskade-
försäkring1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
3 kap.
9 §
Ersättning för tandvård enligt
3 § utges under förutsättning att
tandvården lämnas inom den
offentliga vården eller av tand-
läkare som är ansluten till sjukför-
säkringen enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring.
Ersättning för tandvård enligt
3 § ges under förutsättning att
tandvården lämnas inom den
offentliga vården eller av en vård-
givare som är ansluten till sjukför-
säkringen enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring.
Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
1 Lagen omtryckt 1993:357.
146
Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att
meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labora-
torier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 3
147
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1995-12-04
Närvarande: justitierådet Staffan Magnusson, f.d. presidenten i Försäk-
ringsöverdomstolen Leif Ekberg, regeringsrådet Leif Lindstam.
Enligt en lagrådsremiss den 9 november 1995 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om premietandvård,
3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,
5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att
meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labora-
torier.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av rättschefen Björn
Reuters trand.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:
Allmänna synpunkter
I prop. 1993/94:93 lade den dåvarande regeringen fram förslag till rikt-
linjer för ett nytt ersättningssystem beträffande allmäntandvård. Enligt
det föreslagna systemet skulle ersättning från den allmänna försäkringen
kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels för s.k. pre-
mietandvård, dels för tandvård mot ersättning enligt en åtgärdstaxa.
Premietandvården skulle bygga på särskilda avtal mellan patienterna och
vårdgivarna, och behandlingen skulle ges mot en fast årlig avgift (pre-
mie), vars storlek skulle bestämmas av vårdgivaren.
Sedan riksdagen hade godkänt de föreslagna riktlinjerna, överlämnade
regeringen en proposition (prop. 1993/94:221) med förslag till lagänd-
ringar och ytterligare redovisning för hur det nya ersättningssystemet
skulle genomföras. Socialförsäkringsutskottet beslöt inhämta yttrande
från Lagrådet över propositionen.
I sitt yttrande, daterat den 29 april 1994, förde Lagrådet fram en om-
fattande kritik mot den föreslagna lagregleringen. Lagrådet anmärkte
bl.a. på att det inte framgick av lagstiftningen att försäkringsersättning
skulle kunna lämnas enligt två parallella system. När det gällde systemet
med premietandvård framhöll Lagrådet att det fanns ett flertal förhållan-
den som lätt kunde tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och
vårdgivare och som inte närmare hade berörts i propositionen. Hit hörde
bl.a. frågor om vilka åtgärder som omfattades av premietandvården, i
vilka fall ett visst arbete skulle göras om eller kompletteras och när ett
premiavtal skulle kunna sägas upp. Huruvida avsikten var att parterna i
148
sådana eller liknande situationer skulle vara hänvisade att vända sig till
domstol eller om tvisterna skulle lösas på annat sätt framgick, påpekade
Lagrådet, inte av propositionen.
Lagrådet noterade att premietandvården förutsattes bygga på ett avtal
mellan vårdgivaren och den försäkrade och att avtalets innehåll enligt
propositionen skulle åtminstone delvis regleras av en förordning om
tandvårdsersättning. Lagrådet erinrade i det sammanhanget om 8 kap.
2 § regeringsformen, där det bl.a. sägs att föreskrifter om enskildas eko-
nomiska förhållanden inbördes skall regleras genom lag.
Med hänsyn bl.a. till den kritik som hade framförts av Lagrådet före-
slog socialförsäkringsutskottet (bet. 1993/94:SfU 18) att riksdagen skulle
upphäva det tidigare beslutet om godkännande av riktlinjer och begära
ett nytt regeringsförslag om ersättning för vuxentandvård. Riksdagsbe-
handlingen utmynnade i ett riksdagsbeslut i enlighet med utskottets hem-
ställan.
Mot bakgrund av vad socialförsäkringsutskottet och Lagrådet anfört har
ett fortsatt utredningsarbete bedrivits inom socialdepartementet. Utred-
ningsarbetet har resulterat i en promemoria med förslag till en särskild
lag om premietandvård. Promemorian har remissbehandlats. Det förslag
till lagstiftning som nu har remitterats till Lagrådet bygger på prome-
morieförslaget och de synpunkter som har anförts av remissinstanserna.
Lagrådet konstaterar inledningsvis att mycket av den kritik som fördes
fram av Lagrådet i 1994 års yttrande har tillgodosetts genom det remitte-
rade förslaget till lag om premietandvård. Lagförslaget innehåller en rad
bestämmelser om förhållandet mellan vårdgivare och patient. Bl.a. reg-
leras vad ett avtal om premietandvård skall innehålla och i vilka fall ett
avtal kan sägas upp. Lagen innehåller också bestämmelser om vilka
åtgärder som omfattas av premietandvården och om skyldighet för vård-
givaren att i vissa fall, efter det att ett avtal om premietandvård har upp-
hört, göra om eller komplettera en redan utförd behandling. I lagen har
också tagits in olika regler om ersättning, inte bara i förhållandet mellan
patient och vårdgivare utan också mellan försäkringskassan och vård-
givaren och mellan försäkringskassan och patienten.
Enligt Lagrådets mening föranleder dock det remitterade förslaget åt-
skilliga invändningar. Allmänt kan sägas att premietand vårdssystemet,
sådant det framgår av lagförslaget, är förhållandevis komplicerat och
ägnat att vålla problem i den praktiska tillämpningen. Framför allt kan
systemet lätt ge upphov till tvister i olika frågor mellan patienter och
vårdgivare. Det remitterade lagförslaget ger visserligen, till skillnad mot
tidigare lagförslag, anvisningar om hur uppkommande tvister skall lösas.
De tvisteanledningar som Lagrådet pekade på i 1994 års yttrande kvar-
står emellertid till stor del.
Som tidigare berörts innehåller det remitterade lagförslaget vissa be-
stämmelser om vilken behandling en patient har rätt till, när ett avtal om
premietandvård har ingåtts. Bestämmelserna är dock allmänt hållna och
kan lätt vålla meningsskiljaktigheter mellan de berörda parterna. Efter-
som premien är bestämd i förväg har vårdgivaren anledning att hålla
kostnaderna nere och att välja så billiga och effektiva behandlings-
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
149
metoder som möjligt, något som i och för sig är positivt. Man kan emel-
lertid inte bortse från risken att den vård som utförs blir bristfällig. Pa-
tienten har visserligen möjlighet att begära att en felaktig eller otillräck-
lig behandling görs om eller kompletteras, eventuellt av en annan vård-
givare. Det är emellertid uppenbart att det ofta är svårt för patienten att
bedöma den utförda behandlingens kvalitet, och patienten kan också dra
sig för att begära rättelse. I varje fall torde det, sett från patientens syn-
punkt, ofta framstå som en alltför omständlig och i vissa fall kostsam
procedur att hänskjuta frågor om behandlingens omfattning och kvalitet
till försäkringskassan eller till allmän domstol.
Enligt det tänkta systemet bestämmer varje vårdgivare själv vilka pre-
mier som skall tas ut. Vårdgivaren kan härvid, för att gardera sig mot
oförutsedda kostnader, ha anledning att hålla premiema på en förhållan-
devis hög nivå. I och för sig kan den konkurrens som råder på tand-
vårdsområdet motverka att premiema blir alltför höga. Det framstår
emellertid som ovisst vilket genomslag på premiesättningen som kon-
kurrenssituationen kommer att få i praktiken.
I samband med behandlingen av lagrådsremissen har Lagrådet fått
skrifter med synpunkter från Föreningen Sveriges förtroendetandläkare,
Dentallaboratoriemas Riksförening samt en enskild tandläkare. I skrif-
terna betonas bl.a. de stora risker för motsättningar mellan patienter och
tandläkare som finns inbyggda i premietandvårdssystemet.
Lagrådet har inte anledning betvivla att det tänkta systemet också har
vissa fördelar. Att vårdgivarna kan få ett incitament till att välja billiga
och effektiva behandlingsmetoder har redan framhållits. Som en viktig
omständighet har i remissprotokollet också framhållits att premietand-
vården uppmuntrar till förebyggande åtgärder.
Det är inte Lagrådets sak att bedöma huruvida fördelarna med systemet
överväger nackdelarna. Om systemet skall genomföras, anser Lagrådet
emellertid att de föreslagna lagreglerna bör ändras på en rad punkter.
Detta gäller inte bara förslaget till lag om premietandvård utan också
förslaget till ändringar i lagen om allmän försäkring. Ändringar är på-
kallade bl.a. för att bestämmelserna skall bli tydligare och systemet
något mindre komplicerat.
Lagrådet skall i det följande göra en närmare genomgång av lagför-
slagen.
2 kap.
3 §
I paragrafen regleras i vad mån ersättning för tandvård skall lämnas från
den allmänna försäkringen. Sådan ersättning skall enligt första stycket
lämnas - förutom då vården ges genom det allmännas försorg - om vår-
den ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk
person som har F-skattesedel, bedriver tandvårdsverksamhet och är upp-
förd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäkrings-
kassan. I tredje stycket anges att en vårdgivare skall ha tillgång till en
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
150
eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister. I
3 a § andra stycket föreskrivs att en vårdgivare som uppfyller de krav
som anges i 3 § skall efter anmälan föras upp av försäkringskassan på
den förteckning som avses i 3 § första stycket.
Enligt Lagrådets mening har 3 § i nu berörda avseenden fått en mindre
lämplig utformning genom den sammanblandning som i viss mån görs
av förutsättningarna för rätt till ersättning for tandvård lämnad av en
privat vårdgivare och förutsättningarna för en sådan vårdgivare att bli
upptagen på den av försäkringskassan förda förteckningen. Lagrådet
föreslår att dessa båda frågor hålls i sär.
I paragrafens första stycke bör på samma sätt som i dag anges att rätt
till ersättning för tandvård lämnad av en privat vårdgivare föreligger när
vårdgivaren är upptagen på försäkringskassans förteckning. I ett andra
stycke bör anges vilka krav som skall vara uppfyllda för att en privat
vårdgivare skall kunna föras upp på förteckningen. Bland dessa bör
uttryckligen som ett alternativ anges att vårdgivaren själv är antingen
legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist. Om så ej är fallet
skall krävas att vårdgivaren har tillgång till en eller flera legitimerade
tandläkare eller legitimerade tandhygienister. Som ett ytterligare krav
bör uppställas att vårdgivaren har F-skattesedel.
Lagrådet anser vidare att bestämmelserna i paragrafens andra stycke
om att ersättning lämnas enligt grunder som regeringen bestämmer och
bestämmelserna i tredje stycket sista meningen om att ersättning inte
lämnas om vården utförts av någon som har fyllt 65 år lämpligen bör
föras samman i ett gemensamt stycke.
Efter en viss redaktionell ändring i fjärde stycket föreslår Lagrådet att
paragrafen ges följande lydelse:
"Ersättning för tandvård lämnas, om vården ges vid en folktandvårds-
klinik, en odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas för-
sorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild närings-
idkare, ett bolag eller en annan juridisk person, under förutsättning att
vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmän-
na försäkringskassan.
För att bli uppförd på en förteckning enligt första stycket skall vård-
givaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tand-
hygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller
legitimerade tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har
F-skattesedel.
Ersättning lämnas enligt grunder som regeringen fastställer efter förslag
av Riksförsäkringsverket. Ersättningen kan avse antingen tandvård enligt
en åtgärdstaxa eller tandvård enligt lagen (1996:000) om premietand-
vård. Ersättning lämnas endast om tandvården har utförts av en legitime-
rad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som inte har fyllt 65 år.
Ersättning lämnas inte for tandvård åt en försäkrad som fyller högst 19
år under det år då vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt en sådan
försäkrad finns bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125)."
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
151
3a§
Den begränsning som hittills gällt för privata tandläkare att bli anslutna
till den allmänna försäkringen föreslås bli upphävd och ersatt med ett
anmälningsförfarande. En anmälan av en vårdgivare som avser att ge
tandvård i enskild verksamhet med ersättning från den allmänna försäk-
ringen skall enligt 3 a § första stycket göras senast tre månader före den
planerade verksamhetsstarten. Till denna tremånadersregel ansluter en
regel i tredje stycket av innebörd att försäkringskassan inte är skyldig att
betala tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan.
Av motiveringen till förslaget om tremånadersregeln framgår att för-
säkringskassan rimligen bör ges möjlighet att vidta de administrativa åt-
gärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen
över anslutna vårdgivare. Bland sådana åtgärder nämns att pröva huru-
vida anmälaren uppfyller de krav på en vårdgivare som anges i 3 §.
Den prövning som försäkringskassan skall göra i sistnämnda avseende
är, som också framgår av motiveringen, i huvudsak av formell karaktär.
Den skall avse främst kontroll av om vårdgivaren har tillgång till legiti-
merad personal och innehar F-skattesedel. Enligt Lagrådets mening bör
det kunna förutsättas att - med tillfredsställande förhandsinformation
från försäkringskassan eller Riksförsäkringsverket - anmälningar som
regel kommer att innehålla uppgifter i angivna hänseenden. Kassans
prövning bör därför kunna genomföras utan större tidsutdräkt. Något
krav på vårdgivaren att göra anmälan tre månader innan verksamheten
påbörjas behöver då knappast ställas upp. I konsekvens härmed bör inte
heller föreskrivas att försäkringskassan inte är skyldig att betala tand-
vårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan. Denna skyldighet
bör - utan att det särskilt anges i lagtexten - kopplas till tidpunkten för
kassans beslut att föra upp vårdgivaren på förteckningen.
Efter vissa redaktionella ändringar bör paragrafen kunna ges följande
lydelse:
"En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot er-
sättning enligt denna lag skall skriftligen anmäla detta till den försäk-
ringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas. Om vårdgiva-
ren uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket, skall försäkrings-
kassan föra upp vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första
stycket."
3 b §
I första stycket föreskrivs en skyldighet för vårdgivaren att i förväg an-
mäla förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från försäk-
ringskassans förteckning. Bland annat ankommer det på vårdgivaren att
göra anmälan, om vårdgivaren avser att flytta sin verksamhet till en
annan kommun. Eftersom en flyttning till en annan kommun inom för-
säkringskassans eget verksamhetsområde inte bör föranleda att vård-
givaren skall föras av från förteckningen, bör någon anmälningsskyldig-
het inte föreligga i ett sådant fall. Lagrådet föreslår att anmälningsskyl-
digheten i stället knyts till det förhållandet att vårdgivaren flyttar sin
verksamhet till en annan försäkringskassas område.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
152
I andra stycket, som reglerar försäkringskassans skyldighet att föra av
en vårdgivare från den förda förteckningen, bör nämnas den situationen
att en vårdgivare har flyttat.
Lagrådet föreslår att paragrafen ges följande lydelse:
"Om en vårdgivare som har förts upp på förteckningen hos en försäk-
ringskassa avser att upphöra med sin verksamhet eller att flytta verksam-
heten till en annan försäkringskassas område eller av någon annan an-
ledning vill föras av från förteckningen, skall vårdgivaren anmäla detta
till försäkringskassan senast tre månader i förväg.
En vårdgivare som har upphört att ge tandvård i enskild verksamhet
eller flyttat sin verksamhet från försäkringskassans område eller som inte
längre uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket skall föras av
från förteckningen genom beslut av försäkringskassan. Detsamma gäller
om vårdgivaren inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter
anmälan enligt 3 a §."
20 kap.
4 a §
I andra stycket föreskrivs att försäkringskassan får sätta ned den samlade
tandvårdsersättning som begärs för viss tid till ett skäligt belopp, om en
vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp
eller på något annat felaktigt sätt.
Av den allmänna motiveringen framgår att bestämmelsen är tänkt för
sådana fall där en vårdgivares ersättningsanspråk till försäkringskassan
inte framstår som tillförlitligt. Det tillfogas att kassan självfallet skall
betala ut hela beloppet, om det senare efter utredning visar sig att vård-
givaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits.
Det ligger i sakens natur att vårdgivaren skall visa att han har grund
för sina framställda ersättningsanspråk. Kan han inte visa detta, skall
försäkringskassan avslå hans begäran om ersättning. I de fall där tvek-
samhet kan uppstå om tillförlitligheten i vårdgivarens ersättningsanspråk
kan det vara motiverat att tillåta försäkringskassan att göra en skälighets-
bedömning av anspråken. Innan en sådan åtgärd vidtas, bör dock vård-
givaren beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som han
vill åberopa till stöd för sina yrkanden. En anledning till vaksamhet från
försäkringskassans sida kan naturligtvis vara att vårdgivaren tidigare
visat sig mindre pålitlig i sina uppgifter och trots erinringar inte bättrat
sig eller att vårdgivaren på ett mer flagrant sätt vid ett enstaka tillfälle
åsidosatt de föreskrifter som gäller för tandvårdsersättning. Sådana för-
hållanden får däremot inte i sig motivera att senare framställda yrkanden
om ersättning sätts ned efter en skälighetsbedömning. Det bör alltså även
i det fallet finnas anledning att ifrågasätta tillförlitligheten i den gjorda
framställningen.
Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att bestämmelsen om en
skälighetsprövning i 4 a § andra stycket bör ges följande lydelse:
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
153
11 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119
"Försäkringskassan får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som
en vårdgivare begär för viss tid till ett skäligt belopp, om det begärda
beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräknas
tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter."
I första stycket samma paragraf föreslår Lagrådet endast den ändringen
att ordet "ersättning" i första meningen byts ut mot "tandvårdsersätt-
ning".
Övergångsbestämmelserna
1 punkt 5 finns vissa övergångsregler föranledda av det nya kravet på att
ersättningsgill tandvård förutsätter att den som utfört tandvården inte
fyllt 65 år.
Övergångsreglerna är avsedda att i princip ge de tandläkare, som vid
ikraftträdandet av den nya 65-årsregeln har uppnått eller under det när-
maste året uppnår 65 års ålder, en ettårig övergångstid. För att denna
avsikt skall komma till tydligare uttryck bör punkten formuleras om
förslagsvis enligt följande:
"Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av denna
lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års
ålder har rätt till ersättning trots den begränsning som gäller enligt
2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till dess ett år har förflutit efter
ikraftträdandet."
1 §
I paragrafens första stycke anges syftet med premietandvård, vilket skall
uppnås bl.a. genom "nödvändig" tandvård. Lagrådet förordar att ordet
"nödvändig" ersätts med "behövlig" (jfr inledningen till avsnitt 4.2 i den
allmänna motiveringen).
1 andra stycket föreskrivs att bestämmelserna i tandvårdslagen gäller
även för premietandvård. I författningskommentaren anges detta innebära
bl.a. att målet för och kraven på tandvården även gäller premietandvård.
Enligt Lagrådets mening gäller detta även utan att bestämmelserna i
tandvårdslagen uttryckligen görs tillämpliga. Att premietandvård inte
omfattar barn och ungdomar följer av 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om
allmän försäkring.
Med hänsyn till det anförda behövs inte andra stycket.
2§
I första stycket föreskrivs bl.a. att vårdgivaren skall "kunna tillhanda-
hålla" viss kompetens och vissa resurser. Enligt författningskommentaren
skall vårdgivaren kunna uppfylla detta krav även genom samarbete med
andra vårdgivare, remiss eller på annat sätt. Lagrådet anser att kravets
innebörd uttrycks mer precist om det formuleras så att vårdgivaren skall
"svara för att patienten får tillgång till" viss kompetens och vissa re-
surser.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
154
Lagrådet förordar att andra stycket ändras bl.a. så att där uttryckligen
anges att premien betalas av patienten till vårdgivaren.
3 §
I paragrafen regleras vårdgivarens rätt till ersättning för premietandvård
från den allmänna försäkringen. Enligt den generella bestämmelsen i
lagen om allmän försäkring (2 kap. 3 § tredje stycket enligt Lagrådets
förslag) lämnas ersättning enligt grunder som regeringen fastställer, an-
tingen enligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Det framstår inte
som nödvändigt att i lagen om premietandvård ta in en hänvisning till
denna bestämmelse. Något hinder föreligger inte mot att i grunderna för
ersättning föreskriva att ersättning för premietandvård skall lämnas i
form av ett fast årligt belopp för varje patient.
Bestämmelsen i 3 § är således onödig och Lagrådet förordar att den
utgår ur lagen.
4-6 §§
I paragraferna, som i Lagrådets förslag motsvaras av 3 - 5 §§, bör
göras ändringar av förtydligande och redaktionell karaktär. Det i 5 §
intagna kravet på att vårdgivarens beslut om premieklasser skall anslås
väl synligt i mottagningslokalen synes inte fylla någon väsentlig funktion
och bör därför slopas. Vidare bör i samma paragraf patientens "odonto-
logiska status" bytas ut mot det mer adekvata ordet "tandstatus".
7 §
I paragrafen (6 § i Lagrådets förslag) regleras den rätt till tandvård som
patienten har enligt ett avtal om premietandvård.
Enligt första stycket 1 skall patienten få undersökningar och annan
tandvård, tandtekniska arbeten samt material som är nödvändiga för att
uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt
godtagbart resultat. Enligt Lagrådets uppfattning uppnås en viss förenk-
ling, om tandtekniska arbeten och material inbegrips i begreppet tand-
vård.
Vidare har i punkt 1 angetts att patientens rätt till åtgärder begränsas
av att det skall vara fråga om åtgärder som ersätts enligt 2 kap. 3 §
lagen om allmän försäkring. Denna begränsning synes inte fylla någon
funktion. Det framgår direkt av den nämnda bestämmelsen att ersättning
inte lämnas för viss tandvård, t.ex. sådan tandvård som utförs av någon
som har fyllt 65 år eller som ges till barn och ungdomar.
I första stycket 2 och 3 föreskrivs att patienten har rätt till nödvändig
specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren och till nödvändig akut-
tandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren an-
visar. Det kan först anmärkas att dessa bestämmelser i viss utsträckning
innebär en dubbel reglering av patientens rätt till specialisttandvård och
akuttandvård, nämligen i de fall sådan vård kan utföras av den vård-
givare med vilken patienten har tecknat premietandvårdsavtal. Med bort-
seende från de fall då särskilda inskränkningar gäller, t.ex. vid olycks-
fall, ingår såväl specialisttandvård som akuttandvård i den vård som
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
155
patienten enligt första stycket 1 har rätt till enligt premietandvårdsav-
talet. Vad som behöver sägas är att patienten under vissa förutsättningar
har rätt till vård inom ramen för avtalet hos någon annan än den vård-
givare med vilken patienten ingått avtalet.
Lagrådet anser att punktindelningen i första stycket kan slopas och att
en föreskrift om rätt till vård även av annan än den vårdgivare med
vilken patienten träffat premietandvårdsavtal tas in i en andra mening i
stycket.
Andra stycket leder enligt Lagrådets uppfattning till en omotiverat
långtgående skyldighet för den vårdgivare med vilken patienten har
ingått avtalet att svara för kostnader för tandvård som ges av någon
annan vårdgivare. Bestämmelsen kan läsas så att sådan skyldighet före-
ligger bl.a. då patienten valt att anlita en annan vårdgivare för t.ex. nor-
mal, regelbunden tandvård. Bestämmelsen bör i stället utformas så att
vårdgivarens skyldighet att svara för kostnaderna för tandvård som ges
av någon annan föreligger endast om detta skett efter remiss eller an-
visning av premietandvårdsgivaren och i så fall endast i den utsträckning
vården inte ersätts enligt lagen om allmän försäkring.
8 §
Enligt paragrafen (7 § i Lagrådets förslag) omfattar premietandvården
inte tandvård på grund av olycksfall eller arbetsskada. Eftersom olycks-
fall kan utgöra en arbetsskada bör bestämmelsen utformas så att från
premietandvård undantas tandvård till följd av arbetsskada eller annars
på grund av olycksfall.
9 §
1 paragrafen (8 § i Lagrådets förslag) bör införas den begränsningen i
vårdgivarens rätt att ta ut avgift av en patient som uteblivit från ett av-
talat tandvårdsbesök att avgiften skall vara skälig.
H §
I paragrafen (10 § i Lagrådets förslag) föreslås redaktionella ändringar.
12 och 13 §§
I paragraferna (11 - 13 §§ i Lagrådets förslag) finns under rubriken
"Uppsägning av avtalet" föreskrifter om uppsägning av premietandvårds-
avtal och om ändring av avtalsvillkor.
Enligt Lagrådets mening vinner denna del av lagen i klarhet, om be-
stämmelserna om ändring av avtalsvillkor tas in i en särskild paragraf,
II §, under en egen rubrik. Lagrådet förordar att bestämmelserna utfor-
mas så att vårdgivaren, om han vill ändra avtalsvillkoren, skall under-
rätta patienten skriftligen om detta. 1 enlighet med det remitterade lag-
förslaget bör ändringar av premieklass, premiens storlek och de ekono-
miska villkoren i övrigt kunna göras tidigast med verkan från närmast
följande årsdag för avtalet, medan ändringar av övriga villkor (vem som
vanligen skall behandla patienten, minsta antalet undersökningstillfällen
under en viss tid och de anvisningar som patienten skall följa) bör kunna
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
156
göras med omedelbar verkan. Om patienten inte vill godta ändringarna,
bör han ha rätt att säga upp avtalet och det upphör då att gälla med en
månads varsel. Görs ingen uppsägning, blir de nya villkoren gällande.
Under rubriken "Uppsägning av avtalet" bör i förtydligande syfte reg-
leras i olika paragrafer patientens respektive vårdgivarens rätt att säga
upp avtalet. Patientens rätt till uppsägning bör behandlas i 12 §. I enlig-
het med det remitterade förslaget bör patienten ha rätt att säga upp av-
talet när som helst sedan elva månader förflutit efter det att avtalet in-
gåtts. Avtalet bör då - liksom när det är fråga om uppsägning med an-
ledning av en ändring av avtalsvillkoren - upphöra att gälla en månad
efter dagen för uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsägningen.
Vidare bör, i enlighet med vad som föreskrivs i 13 § i det remitterade
lagförslaget, patienten kunna säga upp avtalet med omedelbar verkan i
vissa fall. Den i punkt 1 angivna grunden for uppsägning - att vårdgiva-
ren "uppenbarligen" brustit i sina skyldigheter - bör i stället uttryckas så
att vårdgivaren "i något väsentligt hänseende" brustit i sina skyldigheter.
Vårdgivarens rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal bör regleras i
13 §. I förhållande till det remitterade lagförslaget föreslår Lagrådet
vissa ändringar. I likhet med vad som nyss sagts om patientens upp-
sägningsrätt bör endast ett "väsentligt" åsidosättande av patientens skyl-
digheter kunna leda till uppsägning från vårdgivarens sida. Någon an-
ledning att ge vårdgivaren rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal på
den grunden att patienten flyttar från orten synes inte finnas. Avlider
patienten, får avtalet anses ha förfallit utan någon uppsägning.
I förtydligande syfte bör i lagtexten slås fast att vårdgivaren inte har
rätt att säga upp avtalet i andra fall än som särskilt har angetts.
15 §
Paragrafen föreskriver en skyldighet for en vårdgivare att utan kostnad
for patienten göra om eller komplettera utförd tandvård eller att utföra
tandvård som borde ha utförts. Lagrådet konstaterar att något behov av
en sådan bestämmelse inte föreligger i fråga om den tid som ett avtal
om premietandvård gäller, eftersom åtgärderna i så fall omfattas av vård-
givarens skyldigheter enligt avtalet. Bestämmelsen bör därför utformas
så att det framgår att den omfattar endast tiden efter det att ett avtal har
upphört att gälla. I övrigt bör redaktionella ändringar göras.
16 §
I paragrafen finns bestämmelser om en ny vårdgivares rätt till ersättning
från försäkringskassan i det fall ett avtal med en annan vårdgivare om
premietandvård upphör att gälla under ett avtalsår. Bestämmelserna bör
kunna åberopas endast om patienten hos någon annan vårdgivare får
sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts under den resterande
delen av avtalsåret. Detta bör framgå direkt av paragrafen.
Enligt det remitterade lagförslaget skall den nya vårdgivarens ersätt-
ning från försäkringskassan omfatta även den kostnad som "annars upp-
kommer för patienten". Förslaget i denna del bygger tydligen på tanken
att patienten redan har betalat premie enligt avtalet med den förra vård-
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
157
givaren och därför inte skall belastas med någon ytterligare kostnad. I
författningskommentaren uttrycks saken så att patienten skall kunna
vända sig till annan vårdgivare utan att det "kostar patienten extra". I det
fallet att en patient enligt premietandvårdsavtalet skall betala premien for
kortare tid än helt år kommer den extra kostnad som patienten åsamkas
när ett premietandvårdsavtal upphör att gälla att begränsas till skillnaden
mellan patientavgiften för den tandvård som utförs under resterande del
av avtalsåret och de premiebelopp som skulle ha betalats under samma
tid. För att uppnå den avsedda effekten att patienten inte skall få några
extra kostnader bör det i paragrafen anges att ersättningen till den nya
vårdgivaren innefattar patientens merkostnad.
17 §
Lagrådet föreslår ändringar av redaktionell karaktär.
18 §
Den föreslagna bestämmelsen innebär att en vårdgivare i vissa fall skall
begära förhandsprövning hos försäkringskassan av frågan om rätten till
ersättning. Av bestämmelsen framgår inte vilken effekt som inträder om
förhandsprövning inte begärs men åtgärderna ändå utförs. Vid lagråds-
föredragningen har upplysts att den avsedda effekten liksom vid under-
låten förhandsprövning enligt 14 § tandvårdstaxan (1973:638) skall vara
att tandvårdsersättning inte lämnas, om det inte finns särskilda skäl.
Lagrådet förordar att en bestämmelse av denna innebörd tas in även i
18 § lagen om premietandvård.
19-21 §§
Lagrådets föreslår att det görs ändringar i dessa paragrafer av förtyd-
ligande och redaktionell karaktär.
23 §
I paragrafens andra stycke föreskrivs att prövningstillstånd krävs vid
överklagande till kammarrätten. Av hänvisningen i paragrafens tredje
stycke till bl.a. 20 kap. 11 § lagen om allmän försäkring följer att vad
som i den paragrafens tredje stycke sägs om att prövningstillstånd krävs
vid överklagande till kammarrätten kommer att gälla även vid över-
klagande av beslut enligt lagen om premietandvård. Den särskilda be-
stämmelsen om prövningstillstånd i förevarande paragraf är därför
onödig och bör utgå ur lagen.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4
Lagrådets förslag till utformning av lagen om premietandvård framgår
i dess helhet av en bilaga.
Lagrådet lämnar övriga lagförslag utan erinran.
158
1 §
Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt be-
handlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande
åtgärder och behövlig tandvård i övrigt.
2 §
Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första
stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall svara
för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt
som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande.
Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) som betalas
av patienten till vårdgivaren. Premien liksom övriga villkor för vården
skall regleras i ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten.
3 §
En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda en
patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan
vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal skall dock, om vårdgiva-
ren kräver det, patienten gå igenom behövlig tandvård mot betalning av
patientavgift enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket
lagen (1962:381) om allmän försäkring.
4 §
Vårdgivaren beslutar om premieklasser och om premiens storlek inom
varje klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår eller,
under det första verksamhetsåret, för en tid om minst resten av kalen-
deråret. Beslutet skall lämnas till försäkringskassan innan det får börja
tillämpas.
Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till
patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Pre-
mien skall uppgå till ett skäligt belopp.
En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt
första stycket.
5 §
En patient skall kostnadsfritt få besked om den premie som gäller for
honom eller henne och om villkoren i övrigt for ett avtal om premie-
tandvård.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4.1
159
6§
Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 7 §, att
patienten mot betalning av premien skall få sådana undersökningar och
annan tandvård, inbegripet tandtekniska arbeten och material, som krävs
för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat. Detta gäller även om tandvården har utförts
av någon annan än den vårdgivare med vilken patienten har ingått av-
talet, under förutsättning att patienten har anvisats eller remitterats till
den andre vårdgivaren.
Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kost-
nader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan till
vilken patienten har anvisats eller remitterats, i den mån kostnaderna inte
ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
7 §
Bestämmelserna i 6 § gäller inte tandvård till följd av arbetsskada enligt
lagen (1967:380) om arbetsskadeförsäkring eller annars på grund av
olycksfall.
8 §
Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från ett
avtalat tandvårdsbesök, får vårdgivaren ta ut en skälig avgift av patien-
ten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer.
9§
Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills vidare.
10 §
I ett avtal om premietandvård skall anges
1. den legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienist som
vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken,
2. den premieklass som patienten placerats i,
3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla
för patienten,
4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod,
och
5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa.
H §
Om en vårdgivare vill ändra de särskilda villkoren i ett gällande avtal
om premietandvård, skall han skriftligen underrätta patienten om detta.
Prop. 1995/96:119
Bilaga 4.1
160
En ändring av villkor som avses i 10 § 2 eller 3 kan gälla tidigast från Prop. 1995/96:119
närmast följande årsdag for avtalet. En ändring av något annat villkor får Bilaga 4.1
gälla med omedelbar verkan, när förhållandena påkallar det.
12 §
Patienten får säga upp ett avtal om premietandvård när som helst, dock
tidigast elva månader efter det att avtalet ingåtts. Har vårdgivaren lämnat
en underrättelse enligt 11 §, får patienten dock alltid säga upp avtalet
inom en månad efter det att underrättelsen har mottagits.
I fall som avses i första stycket upphör avtalet att gälla en månad efter
dagen for uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsäg-
ningen.
Patienten får vidare säga upp avtalet med omedelbar verkan, om
1. vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter
enligt denna lag eller avtalet,
2. patienten flyttar från orten,
3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte
oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller
4. det annars finns särskilda skäl.
13 §
Vårdgivaren får säga upp ett avtal om premietandvård med omedelbar
verkan, om
1. patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter en-
ligt denna lag eller enligt avtalet,
2. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig ut-
sträckning är förhindrad att utöva den, eller
3. det annars finns särskilda skäl.
Vårdgivaren får inte säga upp avtalet i andra fall än som anges i första
stycket.
14 §
En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett avtal
har upphört att gälla.
En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast
tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatientema om detta.
15 §
En vårdgivare skall efter avtalstiden, utan kostnad for patienten, vidta
sådana åtgärder som behövs for att göra om eller komplettera tandvård
som har utförts under avtalstiden, om behovet av åtgärden beror på vård-
givaren. Även i övrigt skall vårdgivaren efter avtalstiden, utan kostnad
för patienten, ge sådan tandvård som borde ha utförts under avtalstiden.
161
Vårdgivarens skyldighet enligt första stycket faller bort när två år har Prop. 1995/96:119
förflutit efter det att avtalet upphörde att gälla. Bilaga 4.1
16 §
Upphör ett avtal om premietandvård att gälla under ett avtalsår på grund
av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för och får patienten hos
en annan vårdgivare sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts
under den resterande delen av avtalsåret, skall försäkringskassan ersätta
den andre vårdgivaren för vårdkostnaden. Ersättningen skall innefatta
även patientens merkostnad.
17 §
Om en åtgärd som avses i 15 § utförs av en annan vårdgivare än den
som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall försäkringskassan
stå för hela ersättningen till den andre vårdgivaren. Ersättningen lämnas
enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen
(1962:381) om allmän försäkring.
18 §
En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning av
frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §. Utför
vårdgivaren behandling utan förhandsprövning, lämnas ersättning endast
om det finns särskilda skäl.
19 §
I sådana fall som avses i 16 eller 17 § får försäkringskassan från den
vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten kräva skälig
del av den premie som patienten har betalat till vårdgivaren.
I fråga om återkrav av ersättning som har betalats till vårdgivaren från
den allmänna försäkringen finns bestämmelser i 20 kap. 4 a § första
stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.
20 §
Om krav enligt 19 § inte täcker hela kostnaden för sådan behandling
som avses i 16 eller 17, skall den vårdgivare som patienten hade ingått
ett avtal med svara gentemot försäkringskassan för den resterande kost-
nadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän
försäkring tillämpas även i sådant fall.
21 §
Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från för-
säkringskassan i fråga om skyldigheten att erbjuda premietandvård (3 §),
162
vårdgivarens skyldigheter (6, 7 och 15 §§) eller avtalets fortbestånd (12 Prop. 1995/96:119
och 13 §§). Bilaga 4.1
Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan
vid allmän domstol.
22 §
Frågor enligt 18-21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars om-
råde vårdgivaren har sin verksamhet.
23 §
Försäkringskassans beslut enligt 18 - 20 §§ får överklagas hos allmän
förvaltningsdomstol.
I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap.
10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och
ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en
försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i
övrigt.
Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas.
Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
163
Prop. 1995/96:119
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 december 1995
Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin,
Hjelm-Wallén, Hellström, Peterson, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson,
Tham, Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Uusmann,
Nygren, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäk-
ring
164
Prop. 1995/96:119
|
Författningsrubrik |
Bestämmelser som Celexnummer för inför, ändrar, upp- bakomliggande EG- häver eller upp- regler repar ett normgiv- |
|
Lag om ändring i |
2 kap. 3 § |
|
Lag om upphävande |
- |
med bemyndigande att
meddela föreskrifter
om godkännande av
enskilda tandtekniska
laboratorier
165
gotab 49468, Stockholm 1996