I betänkandet behandlas regeringens
proposition 1995/96:176 Förstärkt
tillsyn över hälso- och sjukvården och
22 motionsyrkanden med anledning av
propositionen.
I betänkandet behandlas också sju
motionsyrkanden från den allmänna
motionstiden 1995.
Utskottet ställer sig bakom regeringens
förslag till ändringar i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) och en ny lag
om tillsyn över hälso- och sjukvården.
Förslagen innebär bl.a. att regleringen
av ledningsansvaret inom hälso- och
sjukvården förändras. Genom den nya
lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården införs enhetliga bestämmelser
om tillsyn över hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsen föreslås med undantag
för den sjukvård som ges inom
Försvarsmakten utöva tillsynen över all
hälso- och sjukvård oavsett driftform.
Den som vill bedriva hälso- och sjukvård
föreslås anmäla detta till
Socialstyrelsen. Anmälningsskyldigheten
omfattar även verksamhet som tar emot
uppdrag från hälso- och sjukvården och
utgör led i bedömningen av patients
hälsotillstånd eller behandling.
Lagändringarna föreslås träda i kraft
den 1 januari 1997.
Till betänkandet har fogats åtta
reservationer och ett särskilt yttrande.
Propositionen
I proposition 1995/96:176 om Förstärkt
tillsyn över hälso- och sjukvården
föreslår regeringen
(Socialdepartementet) - efter hörande av
Lagrådet - att riksdagen antar i
propositionen framlagda förslag till
1. lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården,
2. lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763),
3. lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125),
4. lag om ändring i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården,
5. lag om ändring i lagen (1994:954) om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område,
6. lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620),
7. lag om ändring i skollagen
(1985:1100),
8. lag om ändring i lagen (1991:1136)
om försöksverksamhet med kommunal
primärvård,
9. lag om ändring i
mervärdesskattelagen (1994:200),
10. lag om ändring i lagen (1974:202)
om beräkning av strafftid m.m.,
11. lag om ändring i lagen (1985:12) om
kontroll av berusningsmedel på sjukhus,
12. lag om ändring i lagen (1988:870)
om vård av missbrukare i vissa fall,
13. lag om ändring i lagen (1995:831)
om transplantation m.m.
Lagförslagen fogas till betänkandet som
bilaga 1.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av
propositionen
1995/96:So19 av Leif Carlson m.fl. (m)
vari yrkas att riksdagen beslutar att en
verksamhetschef inom hälso- och
sjukvården skall ha medicinsk kompetens
i enlighet med vad som anförts i
motionen.
1995/96:So20 av Chatrine Pålsson m.fl.
(kds) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition
1995/96:176,
2. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om översyn av tillsynsreglerna.
1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v)
vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär
förslag till inrättande av en från hälso-
och sjukvården fristående
ombudsmannaorganisation enligt vad i
motionen anförts om behovet av stöd för
patienter som kommit i konflikt med
hälso- och sjukvården,
2. att riksdagen beslutar att i 27 §
hälso- och sjukvårdslagen ersätta de
föreslagna orden patientansvarig
legitimerad läkare med patientansvarig
legitimerad behandlare enligt vad i
motionen anförts om bra diagnostik och
behandling av patienter inom hälso- och
sjukvården,
3. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av psykologisk
kompetens vid Socialstyrelsens
nationella och regionala enheter.
1995/96:So22 av Thomas Julin m.fl. (mp)
vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om att även Försvarsmakten skall
omfattas av Socialstyrelsens tillsyn när
det gäller hälso- och sjukvård,
2. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om att tillsätta en kommitté med
uppdrag att se över Socialstyrelsens
arbetssätt,
3. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om att utreda möjligheten att
samla all tillsyn över hälso- och
sjukvården och socialtjänsten hos en
enda myndighet.
1995/96:So23 av Karin Israelsson och
Kerstin Warnerbring (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av personella
resurser till Socialstyrelsen för
tillsynsverksamheten,
2. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om patientansvarig läkare,
3. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om kompetensförstärkning i
tillsynen när det gäller psykologernas
arbetsområde.
1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp)
vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om individtillsyn av all
personal,
2. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om verksamhetschefer i kommunal
verksamhet,
3. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna att ansvaret för
skolhälsovården skall bäras av
Skolverket och därmed att 14 kap. 8 §
skollagen inte skall tas bort.
1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl.
(fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om egenkontrollen,
2. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om ledningsansvaret,
3. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om skolhälsovården,
4. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om kvacksalverilagen,
5. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om lex Maria,
6. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om att sätta patienten i
centrum,
7. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om sanktioner.
Motioner väckta under den allmänna
motionstiden 1995
1994/95:So407 av Gullan Lindblad och
Liselotte Wågö (m) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om
ledningsansvaret inom barn- och
vuxenpsykiatrin.
1994/95:So415 av Stig Sandström m.fl.
(v) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär förslag till ändring i
hälso- och sjukvårdslagen enligt vad i
motionen anförts om ledningsansvaret
inom barn- och vuxenpsykiatrin.
1994/95:So434 av Anna Åkerhielm och Rune
Rydén (m) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om ny lagstiftning
vad gäller de enskilda vårdhemmen.
1994/95:So443 av Siw Persson (fp) vari
yrkas att riksdagen hos regeringen begär
förslag till sådan ändring i HSL vad
gäller bl.a. ledningsansvaret inom barn-
och vuxenpsykiatrin att psykologer kan
komma i fråga för ledningsansvaret.
1994/95:So445 av Gullan Lindblad m.fl.
(m, s, fp, kds) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om en precisering av
sjukvårdspersonalens medicinska
yrkesansvar,
4. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om att det samlade
ledningsansvaret bör upphävas.
1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl.
(v) vari yrkas
16. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om tillsynen över sjukvården.
Ärendets beredning i riksdagen
Yttrande
Utbildningsutskottet har yttrat sig över
propositionen jämte motionerna såvitt
gäller tillsynen över skolhälsovården.
Yttrandet fogas till betänkandet som
bilaga 2.
Utskottet
Bakgrund
Behovet av enhetliga tillsynsregler för
privat och offentlig hälso- och sjukvård
har uppmärksammats i olika utredningar
och sammanhang under de senaste åren.
I betänkandet Tillsyn över hälso- och
sjukvården (SOU 1991:63) föreslog
Tillsynsutredningen att tillsynsregeln i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,
HSL) skulle utvidgas till att omfatta
också enskilt bedriven öppen och sluten
hälso- och sjukvård. Utredningen
förutsatte att en grundlig översyn av
stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
(vårdhemsstadgan) skulle genomföras.
En arbetsgrupp fick i uppdrag att göra
en översyn av vårdhemsstadgan.
Arbetsgruppen lämnade i maj 1993
betänkandet Enskild vård och omsorg -
offentlig tillsyn (Ds 1993:38).
Arbetsgruppens betänkande har
remissbehandlats och ligger i vissa
delar till grund för propositionens
förslag.
Frågor kring tillsyn över hälso- och
sjukvården och de offentliga
huvudmännens upphandling inom hälso- och
sjukvårdens verksamhetsområde
uppmärksammades också i samband med
Socialstyrelsens ingripande mot
laboratorieföretaget MedAnalys.
Händelsen föranledde en motion
1994/95:So29 (v) med begäran om att
resurser borde avsättas för en snabb
insats för ackreditering och kontroll av
landets medicinska laboratorieverksamhet
och att en utredning borde tillsättas
med uppgift att upprätta särskilda
regler för sådan upphandling inom hälso-
och sjukvårdens verksamhetsområde som
berör människors liv och hälsa. I
betänkandet 1994/95:SoU22, med anledning
av motionen, uttalade utskottet att det
pågående beredningsarbetet i
regeringskansliet när det gällde tillsyn
över hälso- och sjukvården inte borde
föregripas. Utskottet utgick från att
frågor om de offentliga huvudmännens
upphandling, kontroll och uppföljning av
verksamhet som lagts ut på entreprenad
skulle komma att belysas i
beredningsarbetet. Utskottet framhöll
också nödvändigheten av att riksdagen
skyndsamt förelades förslag till en
förbättrad lagstiftning med krav på god
kvalitet och hög patientsäkerhet i
vården samt en kraftfull tillsyn inom
hela hälso- och sjukvården, såväl den
offentligt som den privat bedrivna.
Mot bakgrund av att det tidigare
utredningmaterialet, dvs.
Tillsynsutredningen och Översynen av den
enskilda vårdhemsstadgan, endast
behandlat tillsyn av enskild vård beslöt
chefen för Socialdepartementet den 13
mars 1995 att en arbetsgrupp inom
departementet skulle ta fram underlag
och lämna förslag till en samlad
reglering av tillsynen över hälso- och
sjukvården. Arbetsgruppens förslag
presenterades i promemorian Förstärkt
tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds
1995:35). Promemorian har
remissbehandlats.
Socialstyrelsen har gjort en
uppföljning och utvärdering av
chefsöverläkarreformen. Inom
Socialdepartementet utarbetades, mot
bakgrund av Socialstyrelsens
utvärdering, ett förslag till förändring
av bestämmelsen om ledningsansvaret inom
hälso- och sjukvården.
Nuvarande förhållanden
Allmänt
Enligt HSL avses med hälso- och sjukvård
åtgärder för att medicinskt förebygga,
utreda och behandla sjukdomar och
skador. Begreppet hälso- och sjukvård
omfattar såväl de sjukdomsförebyggande
åtgärderna som den egentliga sjukvården.
Dit hör också sjuktransporter samt
omhändertagande av avlidna. Till hälso-
och sjukvården räknas också tandvården,
vilken regleras i tandvårdslagen
(1985:125).
Samtliga vårdgivare skall bedriva sin
hälso- och sjukvårdsverksamhet med
beaktande av de mål och krav som gäller
för hälso- och sjukvården enligt HSL. I
2 § anges att målet med hälso- och
sjukvården är en god hälsa och en vård
på lika villkor för hela befolkningen.
Vårdgivaren skall vidare bedriva sin
hälso- och sjukvårdsverksamhet så att
den uppfyller kraven på en god vård
enligt 2 a §. Motsvarande bestämmelser
för tandvården finns i 3 §
tandvårdslagen. Vårdgivarna skall vidare
arbeta för att förebygga ohälsa enligt 2
b §. När någon avlidit skall hälso- och
sjukvårdens uppgifter, enligt 2 c §,
fullgöras med respekt för den avlidne
och de efterlevande skall visas hänsyn
och omtanke.
HSL:s och tandvårdslagens inledande
bestämmelser om mål och krav för hälso-
och sjukvården omfattar samtliga
vårdgivare. Därutöver finns det i
lagarna särskilda krav för den hälso-
och sjukvård som landstingen och
kommunerna bedriver. Beträffande enskild
sluten hälso- och sjukvårdsverksamhet
finns det särskilda krav i
vårdhemsstadgan.
Som ett led i strävandet att uppnå en
trygg och säker hälso- och sjukvård av
god kvalitet ställer lagstiftningen
också krav på hälso- och
sjukvårdspersonalen. I lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso-
och sjukvården m.m. ges bestämmelser som
syftar till att garantera en viss
kunskapsnivå och sådana personliga
egenskaper hos yrkesutövaren att denna
är förtjänt av allmänhetens och
myndigheternas förtroende. I lagen
(1994:953) om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården
(åliggandelagen) finns grundläggande
bestämmelser om åligganden för och
tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen.
Vårdgivare m.m.
I HSL och tandvårdslagen ges landstingen
och i vissa avseenden kommunerna ett
omfattande ansvar för hälso- och
sjukvården inkl. tandvården. Hälso- och
sjukvård bedrivs också i vissa fall
under tillsyn av andra statliga
myndigheter. Statens skolverk ansvarar
t.ex. för tillsynen över
skolhälsovården, Kriminalvårdsstyrelsen
för den hälso- och sjukvård som bedrivs
inom kriminalvården och
Arbetarskyddsstyrelsen för
företagshälsovården. Huvuddelen av hälso-
och sjukvården bedrivs i offentlig regi.
Det vårdansvar som uppställs för
landsting och kommun i bl.a. 3
respektive 18 §§ HSL innebär inte att
lagen ställer upp något hinder för att
andra vårdgivare än landstingen och
kommunerna ges förutsättningar att
bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet.
I vårdhemsstadgan ges bestämmelser för
enskild verksamhet på hälso- och
sjukvårdens och socialtjänstens område.
Stadgan reglerar sluten sjukvård samt
omvårdnad och tillsyn av äldre som
motsvarar kommunernas särskilda
boendeformer.
I stadgan ges bestämmelser om krav på
föreståndare, vårdhemsläkare, personal,
lokaler och utrustning. Bestämmelserna
kompletterar de bestämmelser om krav på
hälso- och sjukvården som gäller enligt
2 a - 2 c §§ HSL. Socialstyrelsen har
utfärdat föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1985:16) för tillämpningen av
stadgan. För enskild öppen sjukvård
finns ingen motsvarande reglering. Inom
den öppna hälso- och sjukvården kan
enskild verksamhet etableras utan att
någon i författning reglerad
tillståndsprövning behöver ske. Vissa
legitimerade yrkesutövare har dock en i
författning reglerad skyldighet att till
Socialstyrelsen anmäla att de driver
enskild mottagningsverksamhet. Sådan
anmälningsskyldighet gäller enligt 2 §
förordningen (1994:1290) om åligganden
för personal inom hälso- och sjukvården,
läkare, tandläkare, sjuksköterskor och
barnmorskor.
Det finns enligt uppgift ca 2 000
privatpraktiserande läkare, varav ca 800
arbetar som sådana på heltid. En stor
grupp, ca 4 000 av de
privatpraktiserande yrkesutövarna, är
tandläkare. Sammanlagt ett hundratal
sjuksköterskor och barnmorskor är
enskilt verksamma. Mellan 1 500 och 1
800 psykologer är enskilt verksamma på
hel- eller deltid.
Tillsyn
Statens tillsyn över hälso- och
sjukvården har traditionellt beskrivits
som inriktad dels mot själva
vårdverksamheten (verksamhetstillsyn),
dels mot de personer som arbetar i
vården (individtillsyn). I tillsynen
ligger såväl att kontrollera som att
följa och stödja verksamheten.
Utöver statens tillsyn utövar
sjukvårdshuvudmännen i sin egenskap av
finansiär och arbetsgivare tillsyn över
sin verksamhet och personal. Enligt
lagen (1992:563) om
förtroendenämndsverksamhet inom hälso-
och sjukvården, m.m. skall inom varje
landsting och kommun finnas en
förtroendenämnd med uppgift att främja
kontakten mellan patienten och hälso-
och sjukvårdspersonalen samt att ge
patienten den hjälp som behövs. Sedan
den 1 januari 1994 gäller särskilda
föreskrifter som beslutats av
Socialstyrelsen om kvalitetssäkring i
hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:9).
Enligt dessa föreskrifter skall
egenkontrollen bedrivas systematiskt,
fortlöpande och dokumenterat.
Kompetensbekräftelsen, som inom
Europeiska unionen (EU) benämns
ackreditering, kan ses som en mellanform
mellan statlig tillsyn och huvudmannens
egenkontroll i den meningen att det här
handlar om en extern
tredjepartsbedömning. Ackreditering
utförs av Styrelsen för ackreditering
och teknisk kontroll (SWEDAC), som är en
myndighet under Näringsdepartementet.
Ackreditering har inom hälso- och
sjukvården hittills främst varit
aktuellt för laboratorier.
Socialstyrelsen utövar den s. k.
individtillsynen, varmed avses tillsynen
över det sätt på vilket den enskilde
yrkesutövaren utför sina åligganden inom
hälso- och sjukvården. Bestämmelser
härom finns i åliggandelagen och lagen
(1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på
hälso- och sjukvårdens område
(disciplinpåföljdslagen). Bestämmelserna
omfattar den som har legitimation för
yrke inom hälso- och sjukvården och
personal verksam vid sjukhus och andra
vårdinrättningar som medverkar i vård,
behandling eller undersökning av
patienter samt den som i annat fall vid
vård, behandling eller undersökning
biträder en legitimerad yrkesutövare.
Viss personal inom detaljhandel med
läkemedel, Apoteksbolagets
giftinformationsverksamhet och personal
vid larmcentral som förmedlar hjälp
eller lämnar upplysningar till
vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad
avser åtgärder för att förebygga, utreda
eller behandla medicinska besvär
omfattas också av tillsynen liksom den
som tillfälligt tillhandahåller hälso-
och sjukvård i landet.
Statens tillsyn över landstingens och
kommunernas hälso- och sjukvård regleras
i hälso- och sjukvårdslagen. Denna
verksamhetstillsyn ankommer enligt 27 §
HSL på Socialstyrelsen och gäller både
sluten och öppen vård. Syftet med
tillsynen är att kontrollera och verka
för att de mål och krav som anges för
hälso- och sjukvården i HSL uppfylls.
Vid utövandet av tillsynen över
landstingens och kommunernas hälso- och
sjukvård har Socialstyrelsen rätt att
företa inspektioner.
Hälso- och sjukvårdsverksamhet som
förekommer som en del av annan
verksamhet exempelvis inom
kriminalvården och skolan står dock
under tillsyn av Kriminalvårdsstyrelsen
respektive Skolverket som en del i dessa
myndigheters ansvar.
Socialstyrelsen skall enligt sin
instruktion (1988:1236) följa
utvecklingen inom och utvärdera
vårdverksamheterna. Detta arbete utförs
på riksnivå och avser mer övergripande
granskningar och kartläggningar av hur
målen uppfylls i fråga om hälso- och
sjukvårdens struktur, omfattning,
innehåll, kostnader och utveckling.
Resultatet presenteras vanligen i
rapporter till regeringen och
sjukvårdshuvudmännen.
Verksamhetstillsyn över enskild sluten
sjukvård och över hem för särskilt
boende m.m. som drivs av enskilda
regleras i vårdhemsstadgan.
Länsstyrelsen meddelar tillstånd att
driva enskilt vårdhem och har den
primära tillsynen över vårdhemmen i
länet. I tillsynen över vårdhemmen är
emellertid flera andra myndigheter
inkopplade, nämligen Socialstyrelsen,
socialnämnden i vederbörande kommun och
- beträffande vårdhem som organiserar
skolundervisning - Skolverket.
Tillsynsmyndigheten har befogenhet att
kräva upplysningar och handlingar samt
rätt att inspektera verksamheten.
Länsstyrelsen har tillgång till
sanktioner i form av förelägganden och
återkallande av tillstånd gentemot
vårdgivaren.
Någon reglering av verksamhetstillsyn
över enskild öppen sjukvårdsverksamhet
finns inte. Statens tillsyn och kontroll
är här kopplad till individtillsynen och
avser läkare och annan legitimerad hälso-
och sjukvårdspersonal som driver egen
verksamhet.
Några särskilda regler för laboratorier
om t.ex. tillstånd för att kunna bedriva
sådan verksamhet inom hälso- och
sjukvården finns inte. I den mån
laboratorier handhar produkter som
faller under läkemedelslagstiftningen är
Läkemedelsverket tillsynsmyndighet. I
övrigt gäller samma regler som för övrig
hälso- och sjukvård. Det innebär att det
saknas reglerad verksamhetstillsyn för
de privata laboratorierna och att
kontrollen också här i stället vilar på
bestämmelserna om individtillsyn.
Socialstyrelsen utövar tillsyn över
medicintekniska produkter (övergångsvis
har även Läkemedelsverket vissa
tillsynsuppgifter).
Propositionen i huvuddrag
I propositionen föreslås bl.a. ändringar
i hälso- och sjukvårdslagen och en ny
lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården. Samtidigt föreslås att
stadgan om enskilda vårdhem upphävs.
I hälso- och sjukvårdslagen föreslås
bl.a. att där det bedrivs hälso- och
sjukvårdsverksamhet skall det finnas de
lokaler, den utrustning samt den
personal som behövs för att kunna ge en
god vård. Regeringen vill också införa
ett krav på att hälso- och sjukvården
systematiskt och fortlöpande skall
utveckla och säkra kvaliteten i
verksamheten. Vidare föreslås att
regleringen av ledningsansvaret inom
hälso- och sjukvården förändras.
Med den nya lagen om tillsyn över hälso-
och sjukvården föreslår regeringen
enhetliga bestämmelser om tillsyn över
hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen
föreslås, med undantag för den sjukvård
som ges inom Försvars-makten, utöva
tillsynen över all hälso- och sjukvård
oavsett driftform. Den som vill bedriva
hälso- och sjukvård skall anmäla detta
till Socialstyrelsen.
Anmälningsskyldigheten omfattar även
verksamhet som tar emot uppdrag från
hälso- och sjukvården och utgör led i
bedömningen av patients hälsotillstånd
eller behandling.
Den nya lagen föreskriver vidare att
Socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet
skall få rätt att ta del av handlingar
och erhålla upplysningar i behövlig
utsträckning samt att göra inspektioner.
Det föreslås också ett sanktionssy-stem
gentemot den som bedriver hälso- och
sjukvård. Om hälso- och
sjukvårdsverksamhet påbörjas eller
ändras utan anmälan till Socialstyrelsen
föreslås böter kunna utdömas.
Socialstyrelsen föreslås också få rätt
att meddela förelägganden och förbjuda
hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Föreläggande får enligt förslaget
förenas med vite. Den som fortsätter att
bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet
efter det att Socialstyrelsen beslutat
att förbjuda verksamheten föreslås kunna
dömas till böter eller fängelse i högst
sex månader.
Den föreslagna lagstiftningen föreslås
träda i kraft den 1 januari 1997.
Fråga om avslag på propositionen m.m.
I motion 1995/96:So20 av Chatrine
Pålsson m.fl. (kds) begärs att riksdagen
avslår propositionen (yrkande 1). Enligt
motionärerna bör en förstärkt tillsyn
över hälso- och sjukvården kopplas
samman med de frågor som nu bereds inom
ramen för det uppdrag som kommittén (S
1992:04) om hälso- och sjukvårdens
finansiering och organisation (HSU 2000)
har. Motionärerna är övertygade om att
en lagstiftning som syftar till att
säkerställa hälso- och sjukvårdens
kvalitet och säkerhet för patienterna
måste kopplas samman med frågan om de
resurser som sjukvårdssektorn tilldelas.
Motionärerna hemställer vidare att
riksdagen bör ge regeringen till känna
vad i motionen anförts om översyn av
tillsynsreglerna (yrkande 2).
Motionärerna anser att HSU 2000 bör få
tilläggsdirektiv om att närmare
analysera tillsynsfrågorna kopplat till
frågan om vårdens resurser.
I två motionsyrkanden från den allmänna
motionstiden 1995 begärs
tillkännagivanden beträffande
lagstiftningen om tillsynen över hälso-
och sjukvården.
I motion 1994/95:So434 av Anna Åkerhielm
och Rune Rydén (m) begärs att riksdagen
ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ny lagstiftning vad gäller de
enskilda vårdhemmen. Motionärerna anför
att frågan om en översyn av stadgan om
enskilda vårdhem har behandlats av
riksdagen flera gånger. Regeringen bör
därför snarast förelägga riksdagen en
proposition.
I motion 1994/95:So489 av Gudrun Schyman
m.fl. (v) begärs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om tillsynen över sjukvården
(yrkande 16). Motionärerna anför att
tillsynen över sjukvården måste
förbättras. Flera exempel ges, bl.a. att
Lex Maria bör respekteras bättre och
efterlevnaden kontrolleras.
Utskottets överväganden
I propositionen föreslås enhetliga
regler för att förtydliga och förstärka
tillsynen över hälso- och sjukvården.
Utskottet delar regeringens uppfattning
att det är angeläget att samma krav på
kvalitet och säkerhet och samma
tillsynsregler gäller oavsett om
verksamheten bedrivs i offentlig eller
enskild regi. Vidare är det
betydelsefullt att tillsynsansvaret
koncentreras på en enda myndighet,
Socialstyrelsen. Ett samlat regelverk
för individ- och verksamhetstillsyn
medför också större överskådlighet.
Socialstyrelsen får enligt utskottets
mening bättre möjligheter att genom
stödjande och kontrollerande insatser
bevaka hälso- och sjukvården. Genom den
föreslagna lagstiftningen kan en god
kvalitet i vården och en hög
patientsäkerhet säkerställas. Motion
So20 (kds) avstyrks.
Motionerna So434 (m) och So489 (v)
yrkande 16 är tillgodosedda och
avstyrks. Utskottet anser att det är
viktigt att regeringen följer
utvecklingen samt tillämpningen av de nu
föreslagna lagarna. Flera frågor inom
detta område utreds eller bereds inom
regeringskansliet.
Förslaget till ändringar i hälso- och
sjukvårdslagen
Patientansvarig läkare (27 § HSL)
I propositionen föreslås att det för
patienten skall utses en patientansvarig
legitimerad läkare om det behövs med
hänsyn till patientsäkerheten.
Bestämmelsen föreslås bli tillämplig på
all hälso- och sjukvård oavsett vem som
bedriver verksamheten, dvs. oavsett om
det är i offentlig eller enskild regi.
Innehållsmässigt överensstämmer den nya
bestämmelsen till viss del med den gamla
13 §, vilken dock var kopplad till de
enheter där det skulle finnas en
chefsöverläkare. I propositionen anför
regeringen att verksamheten med
patientansvarig läkare bör utvärderas.
Regeringen avser att uppdra åt
Socialstyrelsen att genomföra en sådan
utvärdering. I det sammanhanget bör
enligt propositionen frågan om
möjligheten att utse även andra
yrkesutövare än läkare som
patientansvariga, övervägas. Därvid bör
särskilt beaktas
patientsäkerhetsaspekten i sådan hälso-
och sjukvårdsverksamhet som helt eller
delvis bygger på en annan vetenskap än
den medicinska, t.ex. diagnostik, vård
och behandling av patienter utförd av
psykolog inom psykiatrin.
I motion 1995/96:So21 av Stig Sandström
m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar
att i 27 § HSL ersätta patientansvarig
legitimerad läkare med patient-ansvarig
legitimerad behandlare (yrkande 2).
Motionärerna anför att uppgiften att
samordna och planera vård- och
behandlingsarbetet inte bör förbehållas
enbart läkare.
I motion 1995/96:So23 av Karin
Israelsson och Kerstin Warnerbring (c)
begärs också ett tillkännagivande om
patientansvarig läkare (yrkande 2).
Motionärerna anser att den psykiatriska
vårdens särskilda struktur bör
uppmärksammas särskilt. I den kommande
utvärderingen bör övervägas om det
föreligger ett behov av att en
legitimerad psykolog tillerkänns
patientansvar.
Utskottets överväganden
Utskottet delar inställningen i
propositionen och i motion So23 (c)
yrkande 2 att verksamheten med
patientansvarig läkare bör utvärderas
och att frågan om även andra
yrkesutövare än läkare skall kunna utses
som patientansvariga på lämpligt sätt
bör övervägas. Motionsyrkandet är därmed
i huvudsak tillgodosett och avstyrks.
Utskottet anser inte att riksdagen bör
föregripa den kommande utvärderingen och
avstyrker därför motion So21 (v) yrkande
2.
Utskottet tillstyrker förslaget i
propositionen till ändring i 27 § HSL.
Ledningen av hälso- och sjukvård (28-30
§§ HSL)
Enligt nuvarande lydelse av 14 § HSL
skall det vid andra enheter för
diagnostik eller vård och behandling än
i primärvården om det behövs med hänsyn
till patientsäkerheten finnas en
särskild läkare med specialistkompetens
som svarar för den samlade ledningen av
verksamheten. En sådan läkare benämns
chefsöverläkare. Vid ledningens utövande
skall denne, i frågor som avser annat än
diagnostik eller vård och behandling av
enskilda patienter eller utseende av
patientansvariga läkare, följa de
föreskrifter som landstinget kan
meddela. Chefsöverläkaren får uppdra åt
sådana befattningshavare vid enheten,
som har tillräcklig kompetens och
erfarenhet, att fullgöra enskilda
ledningsuppgifter. Dessa bestämmelser
infördes den 1 juli 1991.
Socialstyrelsen meddelade allmänna råd
till ledning för sjukvårdshuvudmännens
bedömning av vilka enheter för
diagnostik eller vård och behandling som
med hänsyn till patientsäkerheten
behöver ledas av läkare, m.m. (SOSFS
1990:28).
Socialstyrelsen har i en rapport från
september 1995 redovisat en uppföljning
och bedömning av den s.k. CHÖL-reformen.
Styrelsen anser enligt redovisningen i
propositionen att reformen inneburit en
fokusering av ledningsfrågorna som haft
såväl positiva som negativa effekter.
Socialstyrelsen framhåller som positivt
den stigande insikten om
ledningsfrågornas vikt som tillämpningen
av 14 § HSL gett anledning till. En
positiv utveckling har inletts som
resultat av det tydligare kravet på ett
fungerande ledarskap. Vidare anser
styrelsen det positivt att det blivit
enklare att urskilja var det formella
ansvaret för vårdens kvalitet, säkerhet
och kostnadseffektivitet ligger. Detta
underlättar, enligt styrelsen,
tillsynsarbetet och gör tydligt för
allmänhet och patienter var ansvaret
ligger. Socialstyrelsen framhåller som
negativt att formen med lagreglering
gett en något otymplig ledningsform, som
inte alltid kunnat anpassas till lokala
förutsättningar. Det anses i första hand
bero på bestämmelsen som sådan men också
på Socialstyrelsens allmänna råd i ämnet
och till viss del på huvudmännen som
känt sig alltför bundna av styrelsens
allmänna råd och inte ansett sig kunna
pröva alternativa ledningsformer. Som
negativt anses också de påtagliga
motsättningar kring chefskapet som
uppstått mellan olika personalgrupper.
I propositionen föreslås att ledningen
av all hälso- och sjukvårdsverksamhet
skall organiseras så att den tillgodoser
hög patientsäkerhet, god kvalitet av
vården och främjar kostnadseffektivitet.
Inom hälso- och sjukvården skall det
finnas någon som svarar för
verksamheten, en verksamhetschef.
Förslaget berör inte tandvården.
Ansvaret för att organisera ledningen av
hälso- och sjukvårdsverksamheten ligger
i varje landstingskommun hos hälso- och
sjukvårdsnämnden eller motsvarande. För
kommunernas hälso- och sjukvård ligger
ansvaret hos den eller de nämnder som
kommunfullmäktige bestämmer. När det
gäller den privata vården ger den
associationsrättsliga regleringen besked
om vem som bär ansvaret för hur
verksamheten organiseras. Om
vårdverksamheten bedrivs i exempelvis
aktiebolagsform ansvarar bolagets
styrelse.
För att hälso- och sjukvården skall
kunna kontrolleras på ett effektivt sätt
krävs det enligt propositionen att
ledningsfunktionen inom verksamheten är
tydlig. Det krävs såväl av patienter,
anhöriga och personal som av
tillsynsmyndighet att det finns en
person som dessa kan vända sig till
rörande frågor kring verksamheten. En
verksamhetschef föreslås därför bl.a.
ansvara för den löpande verksamheten och
upprätthålla och bevaka att hälso- och
sjukvårdsverksamheten tillgodoser hög
patientsäkerhet, god kvalitet av vården
och främjar kostnadseffektivitet inom
det verksamhetsområde som bestämts.
Vilken kompetens verksamhetschefen
skall ha kommer enligt propositionen att
variera beroende på inriktning och
omfattning av verksamheten samt vilket
ansvar som läggs på denne. Utbildning,
erfarenhet och personliga egenskaper
blir här avgörande. Verksamhetschefen
föreslås alltid ha det samlade ansvaret
för verksamheten, men kan och bör i
vissa fall uppdra åt annan enskilda
uppgifter mot bakgrund av sin kompetens.
Verksamhetschefen behöver enligt
propositionen inte tillhöra hälso- och
sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra
annan yrkeskategori. Inom verksamheter
som har inslag av myndighetsutövning och
som är förenad med medicinska eller
liknande bedömningar, t.ex. psykiatrisk
tvångsvård, föreslås verksamhetschefens
uppgifter utövas av en läkare med
specialistkompetens. Inom kommunalt
bedriven verksamhet kommer den
medicinskt ansvariga sjuksköterskan att
kunna vara verksamhetschef eller
underställd en sådan. Verksamhetschefen
kan inte gå in i enskilda patientärenden
om denne inte har den erforderliga
medicinska, omvårdnads- eller
psykologiska kompetensen.
Enligt regeringens mening är det
lämpligt att Socialstyrelsen i allmänna
råd närmare anger vilka grundläggande
krav som måste ställas på
verksamhetschefen med hänsyn till
inriktningen på hälso- och sjukvården.
De allmänna råden skall utformas i
samråd med berörda professioner inom
hälso- och sjukvården och
sjukvårdshuvudmännen.
I tre motioner berörs de föreslagna
bestämmelserna om verksamhetschef i 28
' HSL.
I motion 1995/96:So25 av Barbro
Westerholm m.fl. (fp) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad
i motionen anförts angående
ledningsansvaret (yrkande 2).
Motionärerna anser att den kommunala
verksamheten bör undantas från
bestämmelsen om verksamhetschef. De
anför att den sjukvård som bedrivs inom
kommunerna i huvudsak är hemsjukvård
eller vård i särskilda boendeformer m.m.
och inte vård i sjukvårdsinrättningar.
Ett liknande yrkande finns i motion
1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp)
(yrkande 2).
I motion 1995/96:So19 av Leif Carlson
m.fl. (m) hemställs att riksdagen skall
besluta att en verksamhetschef inom
hälso- och sjukvården skall ha medicinsk
kompetens i enlighet med vad som anförts
i motionen. Motionärerna anför att det
är viktigt att den som är chef för en
medicinskt behandlingsinriktad
verksamhet har en stark professionell
ställning för att, när så är påkallat, i
vårdens och patientsäkerhetens intresse
kunna gå emot politiker och påtala
medicinska konsekvenser av beslut
utifrån kompetens i sak. En chef som
inte är en specialistkompetent läkare
får en väsentligt svagare ställning i
förhållande till politikerna och det
gynnar inte patientens säkerhet inom den
i offentlig regi bedrivna vården.
Förvisso kan en chef utan medicinsk
kompetens värdera ekonomi och
personalpolitik, men motionärerna ser en
hög medicinsk kompetens som den främsta
garanten för patientsäkerheten.
Den lösning som föreslås för att
säkerställa medicinsk kompetens genom
att verksamhetschefen delegerar
ledningsuppgifter, leder enligt
motionärerna till märkliga effekter.
Verksamhetschefen skall bedöma att den
person han ger delegation är kompetent
men en verksamhetschef som inte själv är
medicinskt kompetent kan inte göra den
bedömningen och ännu mindre bedöma om
personen i fråga fullgör sina uppgifter
korrekt. Verksamhetschefen kan alltså
inte bedöma när han/hon måste ta
tillbaka en delegation, heter det i
motionen.
Flera motionsyrkanden från den allmänna
motionstiden 1995 berör också det s.k.
ledningsansvaret.
I motion 1994/95:So445 av Gullan
Lindblad m.fl. (m, s, fp, kds) begärs
att riksdagen ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att det
samlade ledningsansvaret bör upphävas
(yrkande 4). Motionärerna anför att när
riksdagen fattade beslut om samlat
ledningsansvar uppskattades att endast
ca hälften av slutenvårdsplatserna
skulle omfattas av ett samlat
ledningsansvar. Motionärerna anför att
riksdagen med beslutet avsåg att skapa
stor frihet för sjukvårdshuvudmännen att
själva bestämma inom vilka områden man
ansåg att verksamheten krävde en
chefsöverläkare. Det medicinska ansvaret
skulle självklart ligga på en läkare men
inte nödvändigtvis ansvaret för ekonomi,
personal, metodutveckling m.m.
Motionärerna anför vidare att vid
utformandet av de allmänna råden införde
Socialstyrelsen ett begrepp, primärt
kliniskt ansvar, vilket aldrig
diskuterats under riksdagsbehandlingen.
Patientsäkerheten kräver enligt de
allmänna råden att ledningen som regel
utövas av en chefsöverläkare. Några
hundratal sjuksköterskor, sjukgymnaster,
barnmorskor och psykologer som vid
lagens ikraftträdande hade tjänst som
klinikchef/vårdchef och som hade
vidareutbildning för de administrativa
uppgifterna hade sagts upp eller
omplacerats. Situationen har skapat
mycket bitterhet bland vårdpersonal,
heter det i motionen.
Tre motionsyrkanden tar upp
ledningsansvaret inom barn- och
vuxenpsykiatrin, nämligen motionerna
1994/95:So407 av Gullan Lindblad och
Liselotte Wågö (m), 1994/95:So415 av
Stig Sandström m.fl. (v) samt
1994/95:So443 av Siw Persson (fp). Dessa
motionärer uttalar sig för att
psykologer bör komma i fråga för
ledningsansvar.
Utskottets överväganden
Utskottet delar regeringens bedömning
att ledningsfunktionen måste vara tydlig
för att hälso- och sjukvården skall
kunna kontrolleras på ett effektivt
sätt. För patienter, anhöriga och
personal men även för
tillsynsmyndigheten behövs en person, en
verksamhetschef som ansvarar för den
löpande verksamheten och upprätthåller
och bevakar att hälso- och
sjukvårdsverksamheten har en hög
patientsäkerhet, god kvalitet samt även
främjar kostnads-effektivitet inom
verksamhetsområdet. Vilken kompetens
verksamhetschefen skall ha kommer att
variera beroende på inriktning och
omfattning av verksamheten samt vilket
ansvar som läggs på verksamhetschefen.
Utbildning, erfarenhet och personliga
egenskaper kommer att bli avgörande. En
verksamhetschef skall enligt utskottets
mening alltid finnas oavsett om
verksamheten är offentlig eller enskild
och oavsett den medicinska risknivån för
enheten.Verksamhetschefen behöver enligt
utskottets mening inte tillhöra hälso-
och sjukvårdspersonalen utan kan
tillhöra annan yrkeskategori.
Utskottet delar således inte
uppfattningen i motion So19 (m).
Motionen avstyrks.
Mot bakgrund av vad utskottet anfört bör
den kommunala verksamheten inte
undantas från bestämmelserna om
verksamhetschef. Inom kommunalt bedriven
verksamhet kan t.ex. den medicinskt
ansvariga sjuksköterskan komma i fråga
som verksamhetschef. Motionerna So24
(fp) yrkande 2 och So25 (fp) yrkande 2
är tillgodosedda och avstyrks.
Motionerna So407 (m), So415 (v), So443
(fp) och So445 (m, s, fp, kds) yrkande 4
är tillgodosedda och avstyrks därmed.
Utskottet tillstyrker förslagen till
28-30 §§ HSL.
Kvalitetssäkring m.m. (31 § HSL)
I propositionen föreslås en bestämmelse
i HSL med krav på att hälso- och
sjukvården systematiskt och fortlöpande
skall utveckla och säkra kvaliteten i
verksamheten. Samma krav föreslås
införas inom tandvården.
Enligt regeringens mening skall
vårdgivaren inom hälso- och sjukvården
utveckla metoder för att noga följa och
analysera utvecklingen vad gäller
kvalitet och säkerhet. Det gäller t.ex.
system som synliggör förekomsten av
risktillbud eller s.k. avvikande
händelser (onormala vårdtider,
infektioner, komplikationer,
reoperationer, återintagningar etc.)
eller som mäter ser-vicegrad,
patienttillfredsställelse osv. Ett
utvecklingsarbete med denna inriktning
har i dag inletts hos flera huvudmän och
vårdgivare vilket regeringen anser som
mycket positivt. Det är enligt
regeringen viktigt att vårdgivaren
skapar förutsättningar och stimulerar
medarbetare till insatser i arbetet med
kvalitetssäkring och utveckling.
Resultatet av detta arbete är en viktig
del av att vidareutveckla vården, höja
kvaliteten och stärka patientens
ställning och skall fortlöpande
återföras till dem som deltar i vård-
och behandlingsarbetet. Egenkontrollen i
hälso- och sjukvården är dock enligt
regeringen ännu så svagt utvecklad att
denna inte erbjuder något verkligt
alternativ till myndighetstillsyn.
I propositionen anförs vidare att det
ibland saknas samstämmighet om vilka
parametrar som ger en rättvisande
belysning av kvaliteten och eftersom
olika verksamheter har olika
förutsättningar och problem är det inte
möjligt att fastställa en för alla
tillämpbar kvalitetsmall. Det måste
därför bli en uppgift för
Socialstyrelsen att i nära samråd med
sjukvårdshuvudmännen och berörda
professioner inom hälso- och sjukvården
konkretisera vilka grundläggande
indikatorer som de verksamhetsansvariga
skall följa upp. Lokalt
utvecklingsarbete är också av stort
värde i detta sammanhang enligt
propositionen. Regeringen eftersträvar
ett konstruktivt samspel mellan
egenkontrollen och den statliga
tillsynen där de olika insatserna bör
stödja och förstärka varandra.
I motion 1995/96:So25 av Barbro
Westerholm m.fl. (fp) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad
i motionen anförts angående
egenkontrollen (yrkande 1). Motionärerna
vill understryka vikten av att
vårdgivarna under arbetstid kan utföra
egenkontroll samt att de får tillgång
till underlag som möjliggör sådan
kontroll, t.ex. uppgifterna om sin egen
läkemedelsförskrivning,
sjukskrivningsmönster, vårdtider och
remittering. Motionärerna anför att
fördelen med egenkontroll är att den
upplevs som meningsfull och ökar
möjligheterna till tidig upptäckt av fel
och brister. Egenkontroll av
verksamheten bör enligt motionärerna
vara ett tjänsteåliggande.
Utskottets överväganden
Utskottet tillstyrker förslaget till 31
§ HSL.
Utskottet delar regeringens bedömning
att det är viktigt att vårdgivaren
utvecklar metoder för att noga följa och
analysera utvecklingen vad gäller
kvalitet och säkerhet i vården.
Utskottet delar också bedömningen att
det är viktigt att vårdgivaren skapar
goda förutsättningar för arbetet med
kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling
samt stimulerar medarbetare till
insatser på detta område. Arbete har
enligt vad utskottet erfarit redan
inletts hos flera vårdgivare. Resultatet
av arbetet är viktigt för att
vidareutveckla vården, höja kvaliteten
och stärka patientens ställning och bör
fortlöpande återföras till dem som
arbetar i vården. Utskottet delar
motionärens uppfattning att
egenkontrollen i hälso- och sjukvården
är viktig och bör utvecklas. Ett
konstruktivt samspel bör eftersträvas
mellan egenkontrollen och den statliga
tillsynen, syftande till att de olika
insatserna skall stödja och förstärka
varandra. Motion So25 (fp) yrkande 1 är
delvis tillgodosett och avstyrks därmed.
Förslaget till ändring i HSL i övrigt
Utskottet tillstyrker förslaget i
övrigt till ändring i HSL.
Förslaget till lag om tillsyn över hälso-
och sjukvården
Tillsynens omfattning m.m. (1-3 §§ samt
förslaget till ändring i skollagen)
I propositionen föreslås att tillsynen
över hälso- och sjukvården skall
förtydligas och förstärkas. Enhetliga
regler införs och samlas i en särskild
lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården. Socialstyrelsen föreslås bli
tillsynsmyndighet över hälso- och
sjukvården och dess personal.
En utgångspunkt för regeringens förslag
är att samma krav på kvalitet och
säkerhet och samma tillsynsregler bör
gälla oavsett om verksamheten bedrivs i
offentlig eller enskild regi. Från
tillsynssynpunkt görs inte skillnad
mellan öppen och sluten vård. Den andra
utgångspunkten för regeringens förslag
är att tillsynsansvaret bör ligga på en
myndighet. Möjligheten att se till
helheten inom hälso- och
sjukvårdsområdet förbättras och
kompetensen koncentreras därigenom. Den
tredje utgångspunkten är att åstadkomma
ett samlat regelverk för individ- och
verksamhetstillsyn. Det ger en bättre
överskådlighet. Det övergripande syftet
med den föreslagna lagstiftningen är
enligt regeringen att säkerställa en god
kvalitet i vården och en hög
patientsäkerhet samt att ge
Socialstyrelsen bättre möjligheter att
genom stödjande och kontrollerande
tillsynsinsatser bevaka hälso- och
sjukvårdens utveckling i detta avseende.
Socialstyrelsens tillsyn föreslås avse
såväl individ- som verksamhetstillsyn
och omfatta all hälso- och
sjukvårdsverksamhet inom Sveriges
gränser oberoende av vem som är huvudman
och i vilka former den tillhandahålls.
Enda undantaget föreslås vara tillsynen
över den hälso- och sjukvårdsverksamhet
som bedrivs inom Försvarsmakten.
Regeringen anser vidare att de hälso-
och sjukvårdsinsatser som i dag ligger
inom andra myndigheters tillsynsområden,
t.ex. skolhälsovården under Skolverket,
företagshälsovården under
Arbetarskyddsstyrelsen och hälso- och
sjukvården för intagna inom
kriminalvården under
Kriminalvårdsstyrelsen respektive för
flyktingar under Invandrarverket inte
bör stå utanför Socialstyrelsens
tillsyn. Detta förslag motiveras bl.a.
av önskemål som att hålla samman
ansvaret för individ- och
verksamhetstillsyn under en och samma
myndighet. En samlad tillsyn bör enligt
regeringen öka kompetensen och borga för
att samma krav ställs på
patientsäkerheten oberoende av vem som
är huvudman.
Beträffande skolhälsovården innebär
förslaget att Skolverket även i
fortsättningen har ansvar för
utvärderings- och utvecklingsarbeten
inom skolhälsovården. Detta innebär
enligt propositionen bl.a. ett ansvar
för att integrera skolhälsovården i den
pedagogiska verksamheten. Exempel på
detta är skolsköterskors deltagande i
hälsoundervisningen i
klassrumssituationer och i
elevaktiviteter som att förebygga och
stoppa mobbning, deltagande i
elevvårdskonferenser m.m. I syfte att
anpassa skolsituationen med stöd till
elever med funktionshinder har
skolsköterskan och skolläkaren också en
viktig uppgift. Skolverket har enligt
propositionen också ett ansvar att på
nationell nivå ombesörja
kompetensutveckling för skolsköterskor
och skolläkare vad avser frågor inom
verkets ansvarsområde. Skolverkets
insatser skall vara inriktade mot skolan
eller eleverna i skolan. Inom ramen för
uppföljningsansvaret skall verket enligt
propositionen också följa
personalresurser och kostnader för
skolhälsovården. Utvärderingar av
skolsituationen för elever i allmänhet
och barn med svårigheter i synnerhet
omfattar skolhälsovården som en del av
den samlade elevvården. I samband med
nationell skolutveckling ingår
skolhälsovården som en del av skolans
verksamhet, exempelvis projektet med
hälsoskolorna och stöd till insatser mot
mobbning.
Tillsynen över den hälso- och sjukvård
som bedrivs inom Försvarsmakten bör
enligt propositionen undantas från
förslaget om att Socialstyrelsen skall
ansvara för all tillsyn inom hälso- och
sjukvården. Verksamhetstillsynen inom
försvarets hälso- och sjukvård prövades
i samband med att den nya myndigheten
Försvarsmakten inrättades den 1 juli
1994 (prop. 1992/93:100 bil. 5).
Tidigare tillsynsuppgifter som låg på
Försvarets sjukvårdsstyrelse togs då
över av sjukvårdsledningen i den nya
Försvarsmaktens högkvarter.
Generalläkaren ansvarar för tillsynen
över bl.a. hälso- och sjukvård samt
djurhälsovården.
Vidare föreslår regeringen att
Socialstyrelsen skall ha tillsyn över
när någon i en verksamhet som inte utgör
hälso- och sjukvårdsverksamhet, tar emot
uppdrag från hälso- och sjukvården
avseende provtagning, analys eller annan
utredning som utgör led i bedömningen av
patients hälsotillstånd eller
behandling. Enligt propositionen avses
bl.a. fristående laboratorier som
anlitas av hälso- och sjukvården i den
mån verksamheten inte utgör hälso- och
sjukvårdsverksamhet. Oavsett om en sådan
verksamhet leds av en legitimerad
yrkesutövare eller inte föreslås
Socialstyrelsen få rätt att utöva
tillsyn över verksamheten.
Avsikten med den föreslagna lagen är
inte att sådan hälso- och
sjukvårdsverksamhet som sker enligt
lagen (1960:409) om förbud i vissa fall
mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens
område (kvacksalverilagen) skall
omfattas av Socialstyrelsens tillsyn.
Frågan om tillsyn av sådan verksamhet
har regeringen överlämnat för behandling
av 1994 års behörighetskommitté.
Kommittén kommer enligt uppgift att ha
slutfört sitt arbete i augusti 1996.
I motion 1995/96:So22 av Thomas Julin
m.fl. (mp) begärs att riksdagen skall ge
regeringen till känna att även
Försvarsmakten skall omfattas av
Socialstyrelsens tillsyn när det gäller
hälso- och sjukvård (yrkande 1).
I motion 1995/96:So25 av Barbro
Westerholm m.fl. (fp) begärs att
rikdagen skall ge regeringen till känna
vad i motionen anförts angående
skolhälsovården (yrkande 3).
Motionärerna anför att skolhälsovården
är en del av skolans elevvårdande
verksamhet och ska betraktas som en
integrerad del av dess verksamhet.
Exempelvis håller ibland skolsköterskan
i skolans sex- och
samlevnadsundervisning och fungerar
aktivt som en undervisningsresurs inom
vissa avgränsade områden. För att
understryka detta och samtidigt
stimulera skolan till att ta ansvar för
skolhälsovården samt undervisning om
olika hälsoproblem, exempelvis
tobaksbruk, anser motionärerna att
Skolverket även fortsättningsvis skall
ha ansvaret för skolhälsovården.
Ett liknande yrkande finns i motion
1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp)
(yrkande 3).
I motion 1995/96:So24 av Margitta Edgren
(fp) hemställs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen
anförs om individtillsyn av all personal
(yrkande 1). Motionären anför att
biomedicinska analytiker (laborato-
rieassistenter) vid privata laboratorier
som inte leds av någon med legitimation
inte kommer att omfattas av den
föreslagna lagens individtillsyn.
I motion 1995/96:So25 av Barbro
Westerholm m.fl. (fp) begärs att
riksdagen skall ge regeringen till känna
vad i motionen anförts angående
kvacksalverilagen (yrkande 4).
Motionärerna anför att det inte endast
är personer som utför olika behandlingar
enligt alternativmedicinska metoder som
faller under kvacksalverilagens
kompetensområde utan även personer med
utbildning inom skilda yrkesområden. Det
kan exempelvis röra sig om
fotvårdsspecialister, dietister,
ortopister m.fl., men som ej är hälso-
och sjukvårdspersonal. Deras verksamhet
är formellt sett kvacksalveri eftersom
de faller under denna lag. Detta bör
Behörighetskommittén se över syftande
till att finna en lämplig lösning, heter
det i motionen. I samhället förekommer
det i dag en hel del mer eller mindre
ljusskygg verksamhet inom ett område som
möjligen kan kallas för
alternativmedicinskt. Healing, olika
terapiformer som är inspirerade av s.k.
New age-idéer och dylikt är sådana
exempel. Detta kräver, enligt
motionärerna, en modernisering av
kvacksalverilagens skrivningar.
Kommittén kan vara en lämplig instans
för att även se över möjligheterna för
en stramare skrivning av
kvacksalverilagen i detta syfte heter
det i motionen.
Tidigare behandling av skolhälsovården
Frågan om tillsynen av skolhälsovården
har behandlats tidigare. I proposition
1992/93:100 bilaga 9
(Utbildningsdepartementet) lade den
dåvarande regeringen fram ett lagförslag
såvitt avsåg 14 kap. 8 § skollagen
innebärande att den medicinska delen av
skolhälsovården skulle stå under tillsyn
av Socialstyrelsen. I anledning av en
motion (m) föreslog utbildningsutskottet
att riksdagen skulle avslå det i
propositionen framlagda lagförslaget och
anförde bl.a. följande (1992/93:UbU11).
Ett förändrat tillsynsansvar för den
medicinska delen av skolhälsovården
skulle enligt vad utskottet inhämtat
innebära att Socialstyrelsen övertar
ansvaret för bl.a. den centrala
uppföljningen av vaccinationsprogrammet
och smittskyddsfrågor, utveckling och
uppföljning av hälsokontroller och övrig
medicinsk verksamhet, eventuellt central
fortbildning och utföranden av allmänna
råd som gäller skolhälsovården.
- - -
Utskottet har erfarit att olika
organisatoriska modeller för
skolhälsovården har börjat tillämpas i
kommunerna bl.a. i syfte att göra
besparingar. På många håll sker ett
närmande mellan skolhälsovård och
primärvård. Mot denna bakgrund finns det
anledning att bevaka utvecklingen inom
skolhälsovården. Utskottet har inhämtat
att Skolverket påbörjat ett
utvärderingsprojekt beträffande
skolhälsovården.
- - -
Utskottet anser att det finns risk för
att ett förändrat tillsynsansvar i
enlighet med regeringens förslag skulle
kunna ge kommunerna fel signal och
inverka menligt på det praktiska
elevvårdsarbetet i skolorna. Med
hänvisning härtill och till den nyligen
påbörjade utvärderingen av
skolhälsovården bör riksdagen inte
besluta om någon ändring av
tillsynsansvaret för den medicinska
delen av skolhälsovården.
- - -
Socialutskottet anförde i betänkandet
1992/93:SoU15 (s. 65) följande.
I samband med riksdagens behandling av
vissa skollagsfrågor under riksmötet
1990/91 (prop. 1990/91:115, bet.
1990/91:UbU17, rskr. 357) tillstyrkte
utbildningsutskottet bl.a. regeringens
förslag att tillsynsuppgiften för
skolhälsovården skulle överföras till
det nya Skolverket.
Utskottet har inhämtat att Skolverket
påbörjat ett utvärderingsprojekt
beträffande skolhälsovården. Med
hänvisning till den nyligen påbörjade
utvärderingen finns det enligt
utskottets uppfattning skäl att avvakta
Skolverkets redovisning innan riksdagen
fattar beslut om att överföra ansvaret
för tillsynen av den medicinska delen av
skolhälsovården. Utskottet utgår från
att Skolverket och Socialstyrelsen även
i fortsättningen samverkar när det
gäller de medicinska frågorna inom
skolhälsovården. Den föreslagna
överföringen av medel från Skolverket
till Socialstyrelsen bör därmed inte
göras.
Riksdagen godkände vad socialutskottet
och utbildningsutskottet anfört (rskr.
273 och 274).
Utbildningsutskottets yttrande
Utbildningsutskottet har beretts
tillfälle att yttra sig över denna del
av propositionen och eventuella motioner
och därvid anfört bl.a. följande.
Utbildningsutskottet delar regeringens
uppfattning att tillsynsansvaret för
hälso- och sjukvården bör omfattas av
ett enhetligt regelverk och att det bör
utövas av en myndighet, detta för att
bäst kunna uppnå god kvalitet i vården
och en hög patientsäkerhet, vilket
självfallet också bör gälla för barn och
ungdomar som vårdtagare vid
skolhälsovården. Utskottets uppfattning
är således att Socialstyrelsen skall
fylla funktionen som tillsynsmyndighet
över skolhälsovården. Skolverket, som
inrättades år 1991, har hittills inte
prioriterat sin uppgift att utöva
tillsyn över skolhälsovården, vilket
bl.a. återspeglas i att ingen personal
med särskild kompetens för detta område
har rekryterats. Resultaten av
skolhälsovårdens insatser i form av
vaccinationsprogram och hälsokontroller
har inte uppmärksammats i Skolverkets
uppföljning, och inga tillsynsinsatser
har genomförts när det gäller
skolhälsovården. Utbildningsutskottet
hyser förväntan att ett tillsynsansvar
för Socialstyrelsen gentemot
skolhälsovården skall ge denna ett
bättre stöd än den hittills fått av
Skolverket.
Vad utskottet nu sagt innebär inte att
skolhälsovården kan skiljas ut från den
övriga skolverksamheten. För att den
skall fungera förebyggande, så som den
skall enligt skollagen, behövs det nära
sambandet med lärarna, undervisningen
och skolmiljön. Skolhälsovården har stor
betydelse när det gäller att utveckla
ett hälsobefrämjande beteende hos
eleverna. Det framgår mycket tydligt av
Skolverkets ovan nämnda utvärdering att
ett av de stora värdena med
skolsköterskorna är att de finns
tillgängliga nära eleverna och att deras
tjänster är gratis. Utskottet utgår från
att skolhuvudmännen även i
fortsättningen väljer att anordna
skolhälsovården som en integrerad del av
skolverksamheten, och att den förläggs
till skolans lokaler. Endast på det
sättet kan, enligt utskottets
uppfattning, skolhälsovården fortsätta
att fungera som den utmärkta tillgång i
skolans elevvård som den hittills på de
flesta håll har varit. Det är också en
förutsättning för att det förtroende som
skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna
och den insikt de har i elevernas
upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i
undervisningen i t.ex. sex- och
samlevnadsfrågor, vilket utskottet
finner angeläget.
Utskottet vill stryka under vad
regeringen anför om att Skolverket även
i fortsättningen skall ha ansvar för
utvärderings- och utvecklingsarbeten
inom skolhälsovården, vilket bl.a.
innebär ett ansvar för att integrera
skolhälsovården i den pedagogiska
verksamheten. Vidare skall Skolverket ha
ansvar för att på nationell nivå
ombesörja kompetensutveckling för
skolsköterskor och skolläkare vad gäller
frågor inom verkets ansvarsområde. Inom
ramen för uppföljningsansvaret skall
Skolverket också följa utvecklingen i
fråga om personalresurser och kostnader
för skolhälsovården. Utskottet utgår
från att Skolverket därvid också har
ansvar för att bevaka att
skolhuvudmännen lever upp till sin
skyldighet att anordna skolhälsovård i
den omfattning och med det innehåll som
föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§.
De uppgifter som kommer att åvila
Skolverket resp. Socialstyrelsen när det
gäller skolhälsovården kräver enligt
utskottets bedömning ett nära samarbete
mellan de båda verken.
Med det anförda föreslår
utbildningsutskottet att socialutskottet
tillstyrker regeringens förslag till lag
om ändring av skollagen och avstyrker
motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och
1995/96:So25 yrkande 3.
Yttrandet i sin helhet fogas till
betänkandet som bilaga 2.
Behörighetskommittén
I direktiven för Behörighetskommittén
anförs bl.a. följande (dir. 1994:2 s.
20).
- - -
Av de yrkesgrupper som själva kommit in
med förslag om att de skall få
legitimation för yrket är flera i dag
underkastade den s.k. kvacksalverilagens
bestämmelser. Ett förslag till ny
lagstiftning på området har utarbetats
av den s.k. alternativmedicinkommittén.
Förslaget har emellertid fått ett
blandat mottagande av remissinstanserna
och ännu inte lett till något beslut.
Som ett led i översynsarbetet bör
övervägas hur en lagstiftning om förbud
i vissa fall mot verksamhet på hälso-
och sjukvårdens område bör vara utformad
i framtiden.
- - -
Mot denna bakgrund föreslår regeringen
att en parlamentarisk kommitté tillsätts
för att göra en samlad översyn av
principerna för legitimation och
behörighet samt att mot bakgrund av
denna översyn lämna förslag bl.a. i
frågan om legitimation och
behörighetsföreskrifter för olika
yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården
och närliggande områden.
Översynen skall också omfatta
bestämmelserna i lagen (1960:409) om
förbud i vissa fall mot verksamhet på
hälso- och sjukvårdens område (den s.k.
kvacksalverilagen).
- - -
Behörighetskommittén beräknas avsluta
sitt arbete inom kort.
Utskottets överväganden
Utskottet delar regeringens uppfattning
att ansvaret för individ- och
verksamhetstillsynen bör hållas samman
under en och samma myndighet,
Socialstyrelsen. En samlad tillsyn ökar
kompetensen och medför att samma krav
ställs oberoende av vem som är huvudman
för vården. Utskottet delar
inställningen i propositionen i fråga om
tillsynen över skolhälsovården.
Skolverket skall även i fortsättningen
ha ansvar för utvärderings- och
utvecklingsarbeten inom skolhälsovården.
De uppgifter som kommer att åvila
Skolverket respektive Socialstyrelsen
kräver enligt utskottets bedömning ett
nära samarbete mellan de båda
myndigheterna. Motionerna So24 (fp)
yrkande 3 och So25 (fp) yrkande 3
avstyrks därför.
Utskottet delar regeringens uppfattning
också när det gäller tillsynen över den
hälso- och sjukvård som bedrivs inom
Försvarsmakten. Motion So22 (mp) yrkande
1 avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till 1 §
i lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården och förslaget att upphäva 14
kap. 8 § skollagen.
Behörighetskommittén skall enligt sina
direktiv göra en samlad översyn av
principerna för legitimation och
behörighet samt lämna förslag bl.a. till
föreskrifter om legitimation eller annan
behörighet för olika yrkesgrupper inom
hälso- och sjukvården och närliggande
områden. Motion So25 (fp) yrkande 4 är i
huvudsak tillgodosedd och avstyrks.
Förslaget till 2 § tillsynslagen
tillstyrks.
I motion So24 (fp) yrkande 1 tas frågan
upp om Socialstyrelsens tillsyn över en
verksamhet som i sig inte utgör hälso-
och sjukvårdsverksamhet men som tar emot
uppdrag från hälso- och sjukvården
avseende provtagning, analys eller annan
utredning som utgör led i bedömningen av
patients hälsotillstånd eller
behandling. Bl.a. avses fristående
laboratorier. Även om verksamheten inte
leds av en legitimerad yrkesutövare
innebär förslaget i propositionen att
Socialstyrelsen har tillsyn över
verksamheten. Förslaget innebär dock
inte, vilket motionären efterlyser, att
biomedicinska analytiker (laboratorie-
assistenter) omfattas av den föreslagna
lagens individtillsyn. Frågan bör dock
få sin lösning snarast. Utskottet anser
att behörighetskommitténs förslag och
regeringens beredning av de kommande
förslagen bör avvaktas. Motionsyrkandet
avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till 3 §
i lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården.
Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (5
§)
I propositionen föreslås att
skyldigheten att anmäla till
Socialstyrelsen om någon drabbats av
eller utsatts för risk att drabbas av
allvarlig skada eller sjukdom, s.k. Lex
Maria-anmälningar, skall regleras i lag.
Skyldighet för personalen att rapportera
till vårdgivaren om sådana skador eller
risk för sådana skador föreslås också (7
a § i lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården).
Skyldighet att göra Lex Maria-
anmälningar föreslås även införas för
den som bedriver verksamhet, som utan
att utgöra hälso- och sjukvård, utför
vissa uppgifter åt hälso- och
sjukvården.
I ett pågående samarbete mellan
Socialstyrelsen och Svenska
Läkaresällskapet studeras nu enligt
uppgift förutsättningarna för ett
genomarbetat incident-
rapporteringssystem. Detta kan enligt
propositionen sägas utgöra en vidgad bas
för de informationssystem som också
avser att tillförsäkra samhället insyn i
sådana allvarliga händelser som skall
anmälas enligt Lex Maria-bestämmelsen.
I propositionen anförs vidare att en
del vårdgivare har internt infört
incidentrapporteringssystem, dvs. en
registrering - oftast på kliniknivå
eller motsvarande - av komplikationer,
oönskade effekter, riskhändelser eller
andra situationer som inrymmer latenta
faromoment. Denna registrering omfattar
ibland även fullvärdiga Lex Maria-
händelser där patienter faktiskt skadats
allvarligt eller riskerat att skadas
allvarligt till följd av vården.
Chefsöverläkaren, den medicinskt
ansvariga sjuksköterskan eller den som
eljest ålagts uppgiften får sedan bedöma
om incidenten faller under kriterierna
för vidareanmälan till Socialstyrelsen.
Denne är naturligtvis beroende av att
den interna kommunikationen fungerar så
väl att han alltid informeras om vad som
inträffat. Detta kan enligt
propositionen vara ett praktiskt problem
hos större vårdgivare, men det kan också
finnas risk för att man av hänsyn till
den egna enhetens renommé vill förtiga
informationen. Regeringen föreslår
därför dels för att stödja vårdgivarens
egen utveckling av incidentrapportering,
dels för att säkra samhällets insyn i
verksamheten i form av Lex Maria-
bestämmelsen att hälso- och
sjukvårdspersonalen uttryckligen åläggs
att rapportera uppåt i organisationen
när man upplevt eller gjort iakttagelser
om sådant som eventuellt skall föranleda
anmälan enligt Lex Maria.
Enligt 5 § förslaget till lag om tillsyn
över hälso- och sjukvården skall
vårdgivaren, om en patient i samband med
vård, behandling eller undersökning inom
hälso- och sjukvården drabbats av eller
utsatts för risk att drabbas av
allvarlig skada eller sjukdom, snarast
göra anmälan till Socialstyrelsen (s.k.
Lex Maria-anmälan). Med vårdgivare avses
i förslaget fysisk eller juridisk person
som bedriver hälso- och sjukvård. Med
hälso- och sjukvård avses sådan
verksamhet som omfattas av hälso- och
sjukvårdslagen. Frågan om händelser
inträffade vid apotek omfattas av
lagförslaget är således beroende av om
verksamheten omfattas av hälso- och
sjukvårdslagen. Nämnda lag omfattar
bl.a. åtgärder för att medicinskt
förebygga, utreda och behandla sjukdomar
och skador. I den mån apotekspersonal
ger råd om vilka läkemedel som skall
användas vid viss typ av sjukdom eller
skada eller ger råd hur läkemedlet skall
intas är hälso- och sjukvårdslagen
tillämplig. Om en patient i samband med
sådan verksamhet drabbats av eller
utsatts för risk att drabbas av
allvarlig skada eller sjukdom, skall
således den som bedriver
apoteksverksamhet (vårdgivaren), dvs.
Apoteksbolaget AB, anmäla detta till
Socialstyrelsen. Enligt 1 § 4
åliggandelagen tillhör apotekspersonal
hälso- och sjukvårdspersonalen. Sådan
personal skall också enligt förslaget
till ny 7 a § i nämnda lag rapportera
till vårdgivaren, Apoteksbolaget AB, om
en patient utsatts för sådan händelse
som omfattas av Lex Maria-anmälnings-
skyldigheten.
I motion 1995/96:So25 av Barbro
Westerholm m.fl. (fp) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad
i motionen anförts angående Lex Maria
(yrkande 5). Motionärerna anser att den
i propositionen föreslagna
lagregleringen borde kompletteras med en
incidentrapporteringslag utan
disciplinära inslag. Detta skulle
ytterligare understryka vikten av den
öppenhet som krävs inom all vård för att
stärka patientens ställning och
säkerhet. Motionärerna anser vidare att
även Lex Maria-händelser vid apotek
bör omfattas av lagen.
Utskottets överväganden
I motion So25 (fp) ifrågasätts om
verksamheten vid apotek omfattas av den
föreslagna regleringen (yrkande 5).
Enligt motionärerna bör verksamheten
omfattas av 5 § i den föreslagna lagen.
Utskottet konstaterar att en viss del av
verksamheten vid apotek är hälso- och
sjukvård i tillsynslagens och HSL:s
mening, t.ex. rådgivning i fråga om
behandlingen med läkemedel eller
felexpediering. Det kan dock finnas skäl
att överväga att förtydliga
tillsynsansvaret när det gäller
verksamheten på apotek. Socialstyrelsen
och Läkemedelsverket bör fortlöpande
samarbeta med detta syfte.
Vad sedan gäller frågan i samma motion
om den föreslagna lagregleringen borde
kompletteras med en
incidentrapporteringslag konstaterar
utskottet att ett samarbete pågår mellan
Socialstyrelsen och Svenska
Läkaresällskapet i vilket
förutsättningarna för ett genomarbetat
incidentrapporteringssystem studeras. En
del vårdgivare har redan infört sådana
system internt. Utskottet anser att den
föreslagna rapporteringsskyldigheten
uppåt i 7 a § åliggandelagen kan av
vårdgivaren användas som en grund vid
utveckling av ett eget
incidentrapporteringssystem. Något behov
av en särskild incidentrapporteringslag
finns inte enligt utskottet.
Motionsyrkandet är tillgodosett även i
den delen och avstyrks.
Utskottet tillstyrker 5 § förslaget till
tillsynslag.
Patienten i centrum
Två motionsyrkanden berör patientens
ställning i samband med inträffade
skador eller risk för skador.
I motion 1995/96:So21 av Stig Sandström
m.fl. (v) begärs att riksdagen hos
regeringen begär förslag till
inrättandet av en från hälso- och
sjukvården fristående
ombudsmannaorganisation enligt vad i
motionen anförts om behovet av stöd för
patienter som kommit i konflikt med
hälso- och sjukvården (yrkande 1).
Motionärerna föreslår att riksdagen
beslutar inrätta en fristående statlig
ombudsmannainstitution för
sjukvårdsområdet, dvs. en statlig
Patient-ombudsman, till vilken
patienterna i första hand kan vända sig
med sina klagomål på vården och få aktiv
hjälp med ersättningsanspråk och
prövning av disciplinära åtgärder mot
felande sjukvårdspersonal. En sådan
opartisk instans, vilken även bör vara
lokalt förankrad, med uppgift att bevaka
patientintressena, kan enligt
motionärerna kanalisera patientens
klagomål vidare (till HSAN,
Socialstyrelsen osv.) och underlättar
samtidigt, för den drabbade och kanske
svårt sargade patienten själv, att
hantera de byråkratiska turerna vid ett
klagomål.
I motion 1995/96:So25 av Barbro
Westerholm m.fl. (fp) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad
i motionen anförts angående att sätta
patienten i centrum (yrkande 6).
Motionärerna anser att ett stort problem
inom hälso- och sjukvården är att
patienten ofta kommer i kläm i olika
situationer som kännetecknas av
bristande kommunikation och information
mellan patient och vårdgivare och/eller
mellan patient och myndighet. För många
patienter kan detta leda till allvarliga
skador och en misstro mot sjukvården som
varar livet ut. Personal såväl i vården
som i berörda myndigheter bör därför
enligt motionärerna få adekvat
utbildning om vad man bör tänka på i sin
dialog med patienterna. Vidare nämner
motionärerna den svårighet som många
patienter upplever med att skriva en
skadeanmälan. Många patienter kanske
inte är i den fysiska eller psykiska
konstitutionen att man är kapabel eller
orkar skriva en skadeanmälan. Mot
bakgrund av den bristande information
som ibland finns och som i varje fall
många patienter upplever kan detta bli
förödande. Det borde enligt motionärerna
övervägas om inte enskild juristhjälp
skulle kunna stå till den enskilde
patientens förfogande vid behov av denna
karaktär.
Bakgrund och tidigare behandling
I tilläggsdirektiven (dir. 1994:152)
till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och
sjukvårdens finansiering och
organisation (HSU 2000) anförs att
kommittén bl.a. skall överväga åtgärder
som kan vidtas för att stärka patientens
ställning. På s. 7 anförs bl.a.
följande:
Ett centralt mål för reformsträvandena i
den svenska hälso- och sjukvården under
senare år har varit att stärka
patientens ställning, bl.a. genom att ge
individen ökade möjligheter att välja
vårdgivare inom t.ex. primärvård och
olika typer av specialistvård liksom att
välja sjukhus vid sluten vård. Åtgärder
har också vidtagits för att öka vårdens
tillgänglighet, bl.a.
vårdgarantiåtagandena. Denna utveckling
skall bl.a. ses mot bakgrund av den
värderingsförskjutning som skett,
framför allt bland efterkrigstidens
generationer, som ställer större krav på
inflytande och möjligheter att påverka
sin situation än vad som tidigare varit
vanligt. Möjligheten att välja
vårdgivare är en viktig aspekt av
patientinflytandet. En väl så viktig -
men hittills inte lika uppmärksammad -
aspekt på patientinflytandet är
möjligheterna för patienten att själv
medverka i val av behandlingsmetod då
det medicinska beslutsfattandet erbjuder
alternativ.
Under senare år har ambitionen att ge
god information ökat i vården och
patienterna har i ökad utsträckning
önskat bli delaktiga i det medicinska
beslutsfattandet och i den dagliga
omvårdnaden. Steget till ett mera
allmänt patientinflytande är dock ännu
långt.
Kommittén bör överväga vilka åtgärder
som kan vidtas för att brygga över det
underläge som patienten naturligen
befinner sig i gentemot hälso- och
sjukvården.
Kommitténs arbete skall vara avslutat i
mars 1997.
Utskottet behandlade i betänkandet
1995/96:SoU11 (återremitterat) en motion
med begäran bl.a. om patientombudsman. I
betänkandet (s. 24-26) lämnas en bred
bakgrund till frågans tidigare
behandling samt redovisas utskottets
tidigare ställningstaganden till
motionsyrkanden med begäran om
inrättande av en statlig/fristående
patientombudsman. I betänkandet
vidhåller utskottet sin tidigare
inställning att det inte finns skäl att
överväga inrättandet av en sådan.
Utskottets tidigare redovisade
inställning till
förtroendenämndsverksamheten återges
också, nämligen att det är mycket
viktigt att information om denna når ut
till allmänheten. Motionsyrkandena
avstyrktes.
Utskottets överväganden
När det gäller frågan om inrättande av
en statlig/fristående patientombudsman
vidhåller utskottet sin tidigare
inställning. Utskottet vill återigen
understryka vikten av att information om
förtroendenämndsverksamheten når ut till
allmänheten. Motion So21 (v) yrkande 1
avstyrks.
HSU 2000 kommer enligt uppgift att
behandla frågor om patientens ställning
i vården i ett delbetänkande. Utskottet
anser att regeringens kommande förslag
på området bör avvaktas. Motion So25
(fp) yrkande 6 avstyrks därför.
Sanktioner (13-20 §§)
I propositionen föreslås att
Socialstyrelsen skall kunna förelägga
vårdgivare att rätta till
missförhållanden. Ett sådant beslut
skall när så krävs kunna förenas med
vite. Om föreläggandet inte efterföljs
eller om omedelbar fara föreligger för
patienternas liv, personliga säkerhet
eller hälsa föreslås Socialstyrelsen
kunna förbjuda verksamheten. Den som
trotsar ett förbud föreslås kunna
straffas.
Regeringens förslag till sanktionssystem
innebär successivt stärkta befogenheter
för Socialstyrelsen. Den yttersta
åtgärden när dialog, kritik och
föreläggande - eventuellt med vite -
prövats utan framgång är förbud. I
normalfallet har alltså Socialstyrelsen
förelagt vårdgivaren att åtgärda
konstaterade missförhållanden eller
brister. Om rättelse ändå inte sker
måste enligt propositionen för
trovärdighetens och patientsäkerhetens
skull finnas som sista alternativ att
förbjuda fortsatt verksamhet. En
möjlighet att omedelbart förbjuda
verksamheten bör också finnas om
missförhållandena eller bristerna är av
sådan akut och allvarlig karaktär att
effekterna av ett föreläggande inte kan
avvaktas av hänsyn till patienternas
liv, personliga säkerhet eller hälsa.
Enbart det förhållandet att
tillsynsmyndigheten förfogar över dessa
kraftfulla korrigeringsinstrument bör
enligt propositionen vara ett starkt
incitament för vårdgivaren att ta itu
med bristerna redan innan dessa hunnit
utvecklas till allvarliga
säkerhetsproblem. Ett beslut att
förbjuda verksamheten är enligt
propositionen en mycket kraftig
markering från samhällets sida för att
värna patienterna.
När det gäller enskilt bedriven vård
innebär förslaget bl.a. att
Socialstyrelsen - när de formella
förutsättningarna föreligger - kan
förbjuda verksamheten oavsett om den
bedrivs i bolagsform eller av en enskild
yrketsutövare. När förbudet riktar sig
mot en enskild yrketsutövare uppkommer
frågan om hur den nya lagens
bestämmelser om sanktioner m.m.
förhåller sig dels till disci-
plinpåföljdslagens bestämmelser om
disciplinpåföljd, begränsning av
behörighet och återkallelse av
legitimation, dels bestämmelserna om
Socialstyrelsens individtillsyn.
I propositionen understryks att
Socialstyrelsens befogenheter enligt den
nya lagen är avsedda att ge styrelsen
instrument att snabbt kunna gripa in med
inspektioner, föreläggande och förbud
när patientsäkerheten är i fara.
Enligt 4 § disciplinpåföljdslagen är
disciplinpåföljderna varning och
erinran.
Utredningen om förbättrad tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen
överlämnade sitt betänkande Förbättrad
tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonal (SOU 1995:147) i
januari 1996.
Betänkandet redovisar ett förslag som
innebär att en ny åtgärd - föreskrift om
prövotid - skall kunna tillämpas i vissa
situationer när legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal visat oskicklighet
eller olämplighet i sin yrkesutövning.
Inträffar under den treåriga prövotiden
på nytt en förseelse eller visar den
legitimerade sig på ett allvarligt sätt
olämplig att utöva yrket, skall
legitimationen i princip återkallas. I
betänkandet föreslås vidare att en
bestämmelse om interimistisk
återkallelse av legitimation i vissa
allvarliga fall införs; en förutsättning
för att införa en sådan möjlighet är
dock att det därtill kopplas en
bestämmelse om ett strikt
skadeståndsansvar för det allmänna. I
betänkandet föreslås slutligen att
Socialstyrelsen bör ges möjlighet att
inrätta ett särskilt register för
tillsynsändamål. I första hand bör
emellertid utformningen av ett sådant
register utredas parallellt med eller
sedan de pågående översynerna av de
nuvarande kriminal-, polis- och
körkortsregistren samt datalagen
slutförts. Betänkandet har skickats ut
på remiss och remisstiden går ut den 31
maj 1996.
I motion 1995/96:So25 av Barbro
Westerholm m.fl. (fp) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om sanktioner
(yrkande 7). Motionärerna anför att de
utöver de förslag till olika sanktioner
riktade mot verksamhet eller enskild
yrkesutövare som propositionen föreslår
anser att idén om arbete under
arbetsledning vore värd att prövas.
Detta skulle sätta patientens säkerhet i
centrum - inte den enskilde
yrkesutövarens möjligheter att arbeta
vidare.
Utskottets överväganden
Utskottet tillstyrker förslagen till
13-20 §§ i tillsynslagen.
Den fråga som tas upp i motion So25
(fp) yrkande 7 har behandlats i
betänkandet Förbättrad tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonal (SOU
1995:147). Betänkandet remissbehandlas
för närvarande. Utskottet vill inte
föregripa regeringens kommande förslag
på området. Motionsyrkandet avstyrks.
Vissa resursfrågor m.m.
I propositionen anförs att förslaget
till ny lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården bl.a. innebär att
Socialstyrelsens tillsynsansvar utvidgas
samtidigt som styrelsens befogenheter
och sanktionsmöjligheter förstärks.
Detta kommer enligt regeringen att kräva
ett intensifierat arbete med tillsynen
över hälso- och sjukvården och att
ytterligare resurser omfördelas till
detta verksamhetsområde.
Regeringen konstaterar att
Socialstyrelsen genomfört en
omorganisation som bl.a. medför att
tillsynen renodlas ytterligare och ges
en samlad ställning i organisationen.
Tillsynsarbetet leds av en överdirektör.
Denne är chef för tillsynsarbetet i
myndigheten och därmed överordnad chef
för de regionala tillsynsenheterna i
Stockholm, Göteborg, Malmö, Umeå,
Örebro och Jönköping samt över den
nationella tillsynsenheten och
tillsynsstaben. Denna stab har ansvar
för samordning, planering och
uppföljning och leds av en särskild
befattningshavare direkt under
överdirektören. Regeringen konstaterar i
propositionen att den nuvarande
organisationen bör skapa goda
förutsättningar för att utveckla
tillsynsarbetet och Socialstyrelsens
roll som tillsynsmyndighet över hälso-
och sjukvården.
Förslaget om en ny lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården innebär att
Socialstyrelsens tillsynsansvar
utvidgas. Utvidgningen av
tillsynsansvaret och fullgörandet av de
nya uppgifterna ställer enligt
regeringen stora krav på myndigheten.
Det anmälningsförfarande som föreslås
motiveras enligt regeringen bl.a. av att
det är mer administrativt lätthanterligt
och mindre resurs-krävande än en
tillståndsprövning.
Trots de generellt sett goda
förutsättningar som finns inom
Socialstyrelsen att leva upp till de
krav på myndigheten som förslaget
innebär kan enligt regeringen vissa
resurs- och kompetensmässiga
förstärkningar behöva vidtas. De
regionala enheterna besitter god
medicinsk och juridisk kompetens inom
hälso- och sjukvårdsområdet och
värdefull kunskap om lokala
förhållanden. De regionala enheterna kan
emellertid behöva förstärkas med
ytterligare handläggare. Vissa
utbildningsinsatser bl.a. när det gäller
granskning av kvalitetssystem kommer
också att behövas.
Förslaget innebär vidare att
Socialstyrelsen övertar tillsynsansvaret
för hälso- och sjukvård som bedrivs som
en särskild verksamhet inom vissa
myndigheter och/eller där en annan
statlig myndighet utövar tillsyn över
verksamheten. De resurser som kan
friställas i detta sammanhang bör enligt
regeringen överföras till
Socialstyrelsen. Beredningar pågår för
närvarande inom regeringskansliet
beträffande möjliga resursöverföringar
och kommer att underställas riksdagen
för prövning i samband med
budgetpropositionen för 1997 (september
1996).
Riksrevisionsverket (RRV) har nyligen i
en rapport, Statens tillsyn över hälso-
och sjukvård - en effektivitetsrevision
(RRV 1996:23), granskat den statliga
tillsynen över hälso- och sjukvården.
Enligt sammanfattningen (s. 13) har
granskningen fokuserat
tillsynsverksamhetens inre effektivitet
och behandlar inte frågor om vilken
effekt tillsynen haft för utvecklingen
av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
säkerhet. RRV har funnit att
tillsynsverksamheten i alltför hög grad
domineras av anmälningsärenden.
Socialstyrelsen utövar enligt RRV:s
uppfattning inte tillsyn utifrån eget
initiativ i tillräcklig omfattning. RRV
anför vidare (s. 77) att den föreslagna
tillsynslagen markerar en ny inriktning
av statens tillsyn över hälso- och
sjukvård. För att den skall få genomslag
ställs dock höga krav på
Socialstyrelsens implementering av
lagen.
Rapporten är ställd till Regeringen,
Socialdepartementet respektive
Civildepartementet. Rapporten har också
ställts till Socialstyrelsen. RRV
hemställer att styrelsen lämnar
redogörelse för de åtgärder som
vidtagits med anledning av
revisionsrapporten senast den 1 december
1996. Dessutom hemställer RRV under
förutsättning att riksdagen fattar
beslut om ny tillsynslag för hälso- och
sjukvård, att styrelsen redogör för
implementeringen av den nya
tillsynslagen senast den 1 december
1997.
I motion 1995/96:So23 av Karin
Israelsson och Kerstin Warnerbring (c)
begärs att riksdagen ger regeringen till
känna vad i motionen anförts rörande
behovet av personella resurser till
Socialstyrelsen för tillsynsverksamheten
(yrkande 1). Motionärerna anser att
ekonomiska resurser krävs för att
förstärka Socialstyrelsens kompetens och
tar för givet att den frågan
uppmärksammas i kommande budgetförslag.
Två motionsyrkanden rör krav på
kompetensförstärkning inom psykologi hos
Socialstyrelsen.
I motion 1995/96:So23 av Karin
Israelsson och Kerstin Warnerbring (c)
begärs ett tillkännagivande rörande
kompetensförstärkning i tillsynen när
det gäller psykologernas arbetsområde
(yrkande 3). Motionärerna anser att det
i den föreslagna förstärkta och
utvidgade tillsynsverksamheten finns
behov av tillsynspersonal med kompetens
inom psykologernas arbetsområde.
Ett liknande yrkande finns i motion
1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v)
(yrkande 3). I den senare motionen
understryks att behovet av psykologisk
kompetens bör finnas såväl vid
Socialstyrelsens nationella
tillsynsenhet som vid de regionala
enheterna.
I motion 1995/96:So22 av Thomas Julin
m.fl. (mp) begärs att riksdagen skall ge
regeringen till känna vad i motionen
anförts om att tillsätta en kommitté med
uppdrag att se över Socialstyrelsens
arbetssätt (yrkande 2). Vidare bör
riksdagen ge regeringen till känna vad i
motionen anförts om att utreda
möjligheten att samla all tillsyn över
hälso- och sjukvård och socialtjänst hos
en enda myndighet (yrkande 3).
Motionärerna hänvisar till
Riksrevisionsverkets (RRV) rapport
Statens tillsyn över hälso- och sjukvård
- en effektivitetsrevision. Motionärerna
säger sig stödja RRV:s uppfattning att
Socialstyrelsens kontroller styrs
alltför mycket av anmälningar och
alltför lite av egna initiativ. För stor
del av arbetet läggs på händelser som
redan inträffat. Socialstyrelsens
tillsyn måste enligt motionärerna bli
mer förebyggande samt syfta till att
förhindra olyckor. Motionärerna
konstaterar att 4 § i den föreslagna
tillsynslagen innebär att
Socialstyrelsens tillsyn främst skall
syfta till att förebygga skador och
eliminera risker i hälso- och
sjukvården. Motionärerna anser att
regeringen bör tillsätta en kommitté med
uppdrag att se över Socialstyrelsens
arbetssätt samt komma med förslag till
förbättringar och effektiviseringar.
Vidare delar motionärerna RRV:s
uppfattning att tillsyn över hälso- och
sjukvård och socialtjänst bör samlas hos
en enda myndighet. De ser en fördel med
en kontrollerande myndighet som står fri
från lokal påverkan.
Utskottets överväganden
Förslaget till ny tillsynslag m.m.
innebär bl.a. att Socialstyrelsens
tillsynsansvar utvidgas samtidigt som
styrelsens befogenheter och
sanktionsmöjligheter förstärks.
Förslaget innebär ett ökat ansvar för
Socialstyrelsen och krav på ytterligare
resurser för denna verksamhet. Förslaget
innebär bl.a. att styrelsen övertar
ansvaret för tillsyn från andra
myndigheter. Utskottet vill i
sammanhanget framhålla att det är
viktigt att tillsynsarbetet får högre
prioritet och ges tillräckliga resurser
från den 1 januari 1997. Utskottet har
erfarit att frågan om överföring av
resurser från andra myndigheter bereds.
Utskottet utgår ifrån att även övriga
resursfrågor i sammanhanget kommer att
prövas i samband med det kommande
budgetarbetet. Motionerna So21 (v)
yrkande 3 och So23 (c) yrkandena 1 och 3
får anses tillgodosedda och avstyrks.
När det gäller de frågor som berörts i
RRV:s rapport vill utskottet inte
föregripa regeringens kommande
ställningstaganden. Motion So22 (mp)
yrkandena 2 och 3 avstyrks.
Förslaget till lag om tillsyn över hälso-
och sjukvården i övrigt
Utskottet tillstyrker förslaget i
övrigt.
Övriga lagförslag i propositionen
Regeringen har i propositionen
föreslagit riksdagen att anta förslagen
till lag om ändring i tandvårdslagen,
lag om ändring i lagen om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården, lag
om ändring i lagen om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
lag om ändring i socialtjänstlagen, lag
om ändring i lagen om försöksverksamhet
med kommunal primärvård, lag om ändring
i mervärdesskattelagen, lag om ändring i
lagen om beräkning av strafftid m.m.,
lag om ändring i lagen om kontroll av
berusningsmedel på sjukhus, lag om
ändring i lagen om vård av missbrukare i
vissa fall och lag om ändring i lagen om
transplantation m.m.
Utskottet tillstyrker lagförslagen med
endast en redaktionell ändring såvitt
gäller lag om ändring i lagen om
försöksverksamhet med kommunal
primärvård.
Precisering av det medicinska
yrkesansvaret
I motion 1994/95:So445 av Gullan
Lindblad m.fl.(m, s, fp, kds) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om en precisering av
sjukvårdspersonalens medicinska
yrkesansvar ( yrkande 3). Motionärerna
anser det nödvändigt att en precisering
sker utöver bestämmelserna i
åliggandelagen och
åliggandeförordningen, såvitt gäller
sjukvårdspersonalens medicinska
yrkesansvar. Bl.a bör hänsyn tas till
den ökade kompetensen genom förlängd
utbildning samt det utvidgade
yrkesansvaret för bl.a. sjuksköterskor,
heter det i motionen.
Förordningen (1994:1290) om åligganden
för personal inom hälso- och sjukvården
trädde i kraft den 1 oktober 1994 då
allmänna läkarinstruktionen (1963:341),
allmänna tandläkarinstruktionen
(1963:666), Kungl. Maj:ts reglemente
(1957:656) för sjuksköterskor samt
Kungl. Maj:ts reglemente (1955:592) för
barnmorskor upphörde att gälla. I
förordningen finns dels gemensamma
bestämmelser, dels bestämmelser för
läkare, tandläkare, chefsöverläkare samt
medicinskt ansvariga sjuksköterskor.
Socialstyrelsen har beslutat, allmänna
råd 1995:15, om kompetenskrav för
tjänstgöring som sjuksköterska och
barnmorska. I råden berörs frågor om
utbildning och kompetensutveckling.
Utskottets överväganden
Motion So445 (m, s, fp, kds) yrkande 3
får numera anses tillgodosett och
avstyrks därför.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på
propositionen m.m.
att riksdagen avslår motion
1995/96:So20,
res. 1 (kds)
2. beträffande ny lagstiftning
att riksdagen avslår motionerna
1994/95:So434 och 1994/95:So489
yrkande 16,
3. beträffande 27 § förslaget
till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på
motionerna 1995/96:So21 yrkande 2
och 1995/96:So23 yrkande 2 antar 27 §
förslaget till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763),
4. beträffande 28-30 §§
förslaget till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på
motionerna 1994/95:So407,
1994/95:So415, 1994/95:So443,
1994/95:So445 yrkande 4, 1995/96:
So19, 1995/96:So24 yrkande 2 och
1995/96:So25 yrkande 2 antar 28-30 §§
förslaget till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen,
särsk. yttr. (m)
5. beträffande 31 § förslaget
till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på motion
1995/96:So25 yrkande 1 antar 31 §
förslaget till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763),
res. 2 (fp)
6. beträffande förslaget till
lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt
att riksdagen antar regeringens
förslag till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) i
övrigt i den mån det inte omfattas av
vad utskottet hemställer under mom.
3-5,
7. beträffande 1 § förslaget
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården och förslaget till lag om
ändring i skollagen (1985:1100)
att riksdagen med avslag på
motionerna 1995/96:So22 yrkande 1,
1995/96:So24 yrkande 3 och
1995/96:So25 yrkande 3 antar 1 § i
regeringens förslag till lag om
tillsyn över hälso- och sjukvården
och förslaget till lag om ändring i
skollagen (1985:1100),
res. 3 (m, c, fp,
kds)
res. 4 (mp)
8. beträffande 2 § förslaget
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården
att riksdagen med avslag på motion
1995/96:So25 yrkande 4 antar 2 § i
regeringens förslag till lag om
tillsyn över hälso- och sjukvården,
9. beträffande 3 § förslaget
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården
att riksdagen med avslag på motion
1995/96:So24 yrkande 1 antar 3 § i
regeringens förslag till lag om
tillsyn över hälso- och sjukvården,
res. 5 (fp)
10. beträffande 5 § förslaget
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården m.m.
att riksdagen med avslag på motion
1995/96:So25 yrkande 5 antar 5 § i
regeringens förslag till lag om
tillsyn över hälso- och sjukvården,
11. beträffande
patientombudsman
att riksdagen avslår motion
1995/96:So21 yrkande 1,
res. 6 (v)
12. beträffande patientens
ställning
att riksdagen avslår motion
1995/96:So25 yrkande 6,
res. 7 (fp)
13. beträffande 13-20 §§
förslaget till lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården
att riksdagen med avslag på motion
1995/96:So25 yrkande 7 antar 13-20 §§
regeringens förslag till lag om
tillsyn över hälso- och sjukvården,
res. 8 (fp)
14. beträffande vissa
resursfrågor m.m.
att riksdagen avslår motionerna
1995/96:So21 yrkande 3 och
1995/96:So23 yrkandena 1 och 3,
15. beträffande Socialstyrelsens
arbetssätt
att riksdagen avslår motion
1995/96:So22 yrkandena 2 och 3,
16. beträffande förslaget till
lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården i övrigt
att riksdagen antar regeringens
förslag till lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården i övrigt i den
mån det inte omfattas av vad
utskottet hemställer under mom 7-10
och 13,
17. beträffande förslaget till
lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125), förslaget till lag om
ändring i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården, förslagen till lag om
ändring i lagen (1994:954) om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område, lag om ändring i
socialtjänstlagen (1980:620), lag om
ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal
primärvård, lag om ändring i
mervärdesskattelagen (1994:200), lag
om ändring i lagen (1974:202) om
beräkning av strafftid m.m., lag om
ändring i lagen (1985:12) om kontroll
av berusningsmedel på sjukhus, lag om
dndring i lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall och lag om
ändring i lagen (1995:831) om
transplantation m.m.
att riksdagen antar regeringens
förslag till lag om ändring i
tandvårdslagen (1985:125), lag om
ändring i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården, lag om ändring i
lagen (1994:954) om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens
område, lag om ändring i
socialtjänstlagen (1980:620), lag om
ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal
primärvård, lag om ändring i
mervärdesskattelagen (1994:200), lag
om ändring i lagen (1974:202) om
beräkning av strafftid m.m., lag om
ändring i lagen (1985:12) om kontroll
av berusningsmedel på sjukhus, lag om
ändring i lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall och lag om
ändring i lagen (1995:831) om
transplantation m.m. med endast den
ändringen att, i lagen om ändring i
lagen om försöksverksamhet med
kommunal primärvård, ordet
försöksverksamhet i 2 § första
stycket ändras till
försöksverksamheten ,
18. beträffande precisering av
det medicinska yrkesansvaret
att riksdagen avslår motion
1994/95:So445 yrkande 3.
Stockholm den 7 maj 1996
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson
(m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson
(s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson
(s), Liselotte Wågö (m), Christina
Pettersson (s), Roland Larsson (c),
Marianne Jönsson (s), Barbro Westerholm
(fp), Stig Sandström (v), Mariann
Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m),
Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson
(kds), Christin Nilsson (s) och Annika
Jonsell (m).
Reservationer
1. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)
Chatrine Pålsson (kds) anser
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 9 börjar med I
propositionen och på s. 10 slutar med
So20 (kds) avstyrks bort ha följande
lydelse:
Utskottet anser att huvudsyftet med
propositionen är berättigat. Det frågan
nu och inför 2000-talet handlar om är
att säkerställa hälso- och sjukvårdens
kvalitet och säkerhet för patienterna i
vården oavsett driftform. En sjukvård av
hög kvalitet kräver en helhetssyn och
samarbete mellan olika vårdinsatser.
Utan helhetssyn riskerar vi att få en
suboptimering, där besparingar på ett
ställe dyker upp som kostnader på ett
annat. Många människor drabbas av att
huvudmännen inte kan enas om vem som har
huvudansvaret för individen och dennes
behov. Detta är enligt utskottet
oacceptabelt och urholkar förtroendet
från allmänheten för att kvalitet och
säkerhet hålls på en hög nivå.
Vård och omsorg vid sjukdom och svaghet
är ett av de mest grundläggande kraven
på trygghet inom välfärden. De krav på
kvalitet och säkerhet som förslaget om
förstärkt tillsyn över hälso- och
sjukvården syftar till hänger mycket
samman med resursfrågorna till hälso-
och sjukvården. Många landsting och
kommuner - som har det yttersta ansvaret
för hälso- och sjukvården - befinner sig
i ekonomisk obalans och har därför
tvingats till stora besparingar. Det
kärva ekonomiska läget har visserligen
tvingat fram ett fruktbart nytänkande,
men sjukvårdshuvudmännen har nu kommit
till den smärtgräns där ytterligare
indragningar skulle innebära en stor
risk för vårdens kvalitet.
Enligt utskottet bör en förstärkt
tillsyn över hälso- och sjukvården
kopplas samman med de frågor som nu
bereds inom ramen för det uppdrag som
Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU
2000) har. Utskottet anser att en
lagstiftning som syftar till att
säkerställa hälso- och sjukvårdens
kvalitet och säkerhet för patienterna
måste kopplas samman med frågan om de
resurser som sjukvårdssektorn tilldelas.
Eftersom propositionen inte beaktar
denna nödvändighet bör den avslås.
Regeringen bör därutöver ges till känna
att HSU 2000 bör få i tilläggsdirektiv
att närmare analysera tillsynsfrågorna
och vårdens resurser.
dels att utskottets hemställan under
mom. 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande avslag på
propositionen m.m.
att riksdagen med anledning av motion
1995/96:So20 avslår propositionen,
2. 31 § förslaget till lag om ändring i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
(mom. 5)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 15 börjar med
Utskottet delar och slutar med
avstyrks därmed bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar regeringens bedömning
att det är viktigt att vårdgivaren
utvecklar metoder för att noga följa och
analysera utvecklingen vad gäller
kvalitet och säkerhet i vården.
Utskottet delar också bedömningen att
det är viktigt att vårdgivaren skapar
goda förutsättningar för arbetet med
kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling
samt stimulerar medarbetare till
insatser på detta område.
Utskottet vill understryka vikten av
att egenkontroll kan utföras under
arbetstid samt att tillgång ges till
underlag som möjliggör sådan kontroll,
som t.ex. uppgifter om egen
läkemedelsförskrivning,
sjukskrivningsmönster, vårdtider och
remittering. Fördelen med egenkontroll
är att den upplevs som meningsfull och
ökar möjligheterna till tidig upptäckt
av fel och brister. Inom
läkemedelsområdet är erfarenheterna av
en sådan egenkontroll att nästan 10 % på
läkemedelsutgifterna kan sparas
samtidigt som behandlingen av
patienterna blir bättre. Det är
utskottets uppfattning att en sådan
egenkontroll av verksamheten bör vara
ett tjänsteåliggande. Vad utskottet nu
har anfört med anledning av motion So25
(fp) yrkande 1 bör ges regeringen till
känna.
dels att utskottets hemställan under 5
bort ha följande lydelse:
5. beträffande 31 § förslaget till
lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med anledning av motion
1995/96:So25 yrkande 1
dels antar 31 § förslaget till lag om
ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763),
dels som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört,
3. 1 § förslaget till lag om tillsyn
över hälso- och sjukvården (mom. 7)
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 21 börjar med
Utskottet delar och slutar med 8 §
skollagen bort ha följande lydelse:
Utskottet delar regeringens uppfattning
att ansvaret för individ- och
verksamhetstillsynen bör koncentreras
till en myndighet, Socialstyrelsen. En
mer koncentrerad tillsyn ökar
kompetensen och medför att samma krav
ställs oberoende av vem som är huvudman
för vården.
Utskottet instämmer i stort i vad som
anförs i den avvikande meningen i
utbildningsutskottets yttrande såvitt
gäller tillsynen över skolhälsovården.
Utskottet delar därmed bedömningen i
motionerna So24 (fp) yrkande 3 och So25
(fp) yrkande 3. Utskottet anser inte att
ett överförande av tillsynsansvaret från
Skolverket till Socialstyrelsen är
nödvändigt för att säkerställa god
kvalitet i skolhälsovården och en hög
patientsäkerhet. Regeringens förslag
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården innebär att Socialstyrelsen
skall ha tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonal, även den som arbetar
inom skolhälsovården. Så har varit
fallet hittills, samtidigt som
Skolverket ansvarat för
verksamhetstillsyn över skolhälsovården.
Utskottet är övertygat om att ett
överförande av verksamhetstillsynen till
Socialstyrelsen inte skulle gagna
skolhälsovårdens funktion som en del av
skolans elevvård. Det skulle medföra
risk för att skolhälsovården skiljs ut
från den övriga skolverksamheten. För
att skolhälsovården skall fungera
förebyggande behövs det nära sambandet
med lärarna, undervisningen och
skolmiljön. Skolhälsovården har stor
betydelse när det gäller att utveckla
ett hälsobefrämjande beteende hos
eleverna. Det framgår mycket tydligt av
en av Skolverket gjord utvärdering att
ett av de stora värdena med
skolsköterskorna är att de finns
tillgängliga nära eleverna, och att
deras tjänster är gratis. Det är
angeläget att det förtroende som
skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna
och den insikt de har i elevernas
upplevelsevärld utnyttjas i
undervisningen i t.ex. ANT och sex- och
samlevnadsfrågor.
Utskottet anser att det är beklagligt
att Skolverket hittills har ägnat sin
uppgift att öva tillsyn över
skolhälsovården så ringa intresse också
efter det att riksdagen för tre år sedan
enhälligt bekräftat att Skolverket
skulle behålla denna uppgift. Riksdagen
bör kunna utgå från att regeringen
tillser att Skolverket tar sitt uppdrag
från statsmakterna på allvar även i
denna del. Om tillsynen över
skolhälsovården inte kommer att skötas
på ett tillfredsställande sätt framöver
finns det anledning för riksdagen att
återkomma.
Utskottet delar regeringens uppfattning
när det gäller tillsynen över den hälso-
och sjukvård som bedrivs inom
Försvarsmakten. Motion So22 (mp) yrkande
1 avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till 1
§ i lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården. Utskottet avstyrker
regeringens förslag till lag om ändring
i skollagen (1985:1100).
dels att utskottets hemställan under 7
bort ha följande lydelse:
7. beträffande 1 § förslaget till
lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården och förslaget till lag om
ändring i skollagen (1985:1100)
att riksdagen med anledning av
motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och
1995/96:So25 yrkande 3 och med avslag
på motion 1995/96:So22 yrkande 1
dels antar 1 § i regeringens
förslag till lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården
dels avslår förslaget till lag om
ändring i skollagen (1985:1100),
4. 1 § förslaget till lag om tillsyn
över hälso- och sjukvården och förslaget
till lag om ändring i skollagen
(1985:1100) (mom. 7)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 21 börjar med
Utskottet delar regeringens uppfattning
också och slutar med 14 kap. 8 §
skollagen bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med
motionärerna i So22 (mp) yrkande 1 att
Försvarmaktens hälso- och sjukvård också
skall omfattas av Socialstyrelsens
tillsyn.
Utskottet tillstyrker förslaget till 1
§ i lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården med den ändringen att andra
stycket utgår. Utskottet tillstyrker
också förslaget att upphäva 14 kap. 8 §
skollagen.
dels att utskottets hemställan under 7
bort ha följande lydelse:
7. beträffande 1 § förslaget till
lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården och förslaget till lag om
ändring i skollagen (1985:1100)
att riksdagen med anledning av
propositionen och motion 1995/96:So22
yrkande 1 och med avslag på
motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och
1995/96:So25 yrkande 3
dels antar 1 § i regeringens förslag
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården med den ändringen att
andra stycket utgår,
dels antar förslaget till lag om ändring
i skollagen (1985:1100),
5. 3 § förslaget till lag om tillsyn
över hälso- och sjukvården (mom. 9)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 21 börjar med I
motion So24 och slutar med
Motionsyrkandet avstyrks bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion
So24 (fp) yrkande 1 att regeringens
förslag om individtillsynen borde ha
vidgats så att all personal som arbetar
med hälso- och sjukvård omfattas av
åliggandelagen. Utskottet avser t.ex.
biomedicinska analytiker
(laboratorieassistenter) vid privata
laboratorier. Syftet med den nya lagen,
att samma regler skall gälla för all
hälso- och sjukvård, uppfylls inte när
det gäller individtillsynen. Regeringen
bör snarast återkomma till riksdagen med
ett förslag i enlighet med motionen. Vad
utskottet nu anfört bör riksdagen ge
regeringen till känna med anledning av
motion So24 (fp) yrkande 1.
dels att utskottets hemställan under 9
bort ha följande lydelse:
9. beträffande 3 § förslaget till
lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården
att riksdagen med anledning av
propositionen och motion 1995/96:So24
yrkande 1
dels antar 3 § i regeringens förslag
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården,
dels som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört,
6. Patientombudsman (mom. 11)
Stig Sandström (v) anser
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 25 börjar med När
det gäller och slutar med yrkande 1
avstyrks bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion
So21 (v) yrkande 1 att det bör inrättas
en fristående statlig
ombudsmannainstitution för
sjukvårdsområdet, dvs. en statlig
patientombudsman, till vilken
patienterna i första hand kan vända sig
med sina klagomål på vården och få aktiv
hjälp med ersättningsanspråk och
prövning av disciplinära åtgärder mot
felande sjukvårdspersonal.
En sådan opartisk instans, vilken
enligt utskottet även bör vara lokalt
förankrad, med uppgift att bevaka
patientintressena, kan kanalisera
patientens klagomål vidare (till HSAN,
Socialstyrelsen osv.) och underlättar
samtidigt, för den drabbade och kanske
svårt sargade patienten, att själv
hantera de byråkratiska turerna vid ett
klagomål.
I dag förefaller såväl allmänheten som
sjukvårdspersonalen dåligt informerade
om möjligheten att, vid behov, klaga på
vården och bevaka patientens intressen.
Med en samordnande statlig
patientombudsman anser utskottet att
patientens rätt blir tydligare.
Förutsättningarna ökar därmed för en
bättre jämvikt i relationerna mellan
patient och sjukvårdande institutioner
mer värdig ett demokratiskt samhälle.
Vad utskottet nu anfört bör med
anledning av motion So21 (v) yrkande 1
ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 11
bort ha följande lydelse:
11. beträffande patientombudsman
att riksdagen med anledning av motion
1995/96:So21 yrkande 1 som sin mening
ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
7. Patientens ställning (mom. 12)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 25 börjar med HSU
2000 och slutar med avstyrks därför
bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion
So25 (fp) att patienten måste sättas i
centrum.
Utskottet anser att det är ett stort
problem inom hälso- och sjukvården att
patienten ofta kommer i kläm mellan
olika situationer som kännetecknas av
bristande kommunikation och information
mellan patient och vårdgivare och/eller
mellan patient och myndighet. För många
patienter kan detta leda till allvarliga
skador och en misstro mot sjukvården som
varar livet ut. Utskottet anser därför
att personal såväl i vården som i
berörda myndigheter bör få adekvat
utbildning om vad den bör tänka på i sin
dialog med patienterna. Många patienter
upplever det svårt att skriva en
skadeanmälan. Många patienter är inte i
den fysiska eller psykiska
konstitutionen att de är kapabla eller
orkar skriva en skadeanmälan. Mot
bakgrund av den bristande information
som ibland finns och som i varje fall
många patienter upplever kan detta
enligt utskottet bli förödande. Det
borde därför övervägas om inte den
enskilde patienten vid behov av denna
karaktär skulle ha möjlighet att få
juristhjälp.
Vad utskottet nu anfört bör med
anledning av motion So25 (fp) yrkande 6
ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 12
bort ha följande lydelse:
12. beträffande patientens ställning
att riksdagen med anledning av motion
1995/96:So25 yrkande 6 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
8. 13-20 §§ förslaget till lag om
tillsyn över hälso- och sjukvården (mom.
13)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 27 börjar med Den
fråga och slutar med Motionsyrkandet
avstyrks bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion
So25 (fp) yrkande 7 att, utöver de
förslag till olika sanktioner riktade
mot en verksamhet eller en enskild
yrkesutövare som propositionen föreslår,
även idén om arbete under arbetsledning,
som har behandlats i betänkandet
Förbättrad tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonal (SOU 1995:147), vore
värd att prövas. En sådan sanktion
skulle vara ett mellanting mellan
varning och återkallelse av legitimation
och skulle sätta patientens säkerhet i
centrum, inte den enskilde
yrkesutövarens möjligheter att arbeta
vidare.
Vad utskottet nu har anfört bör
riksdagen ge regeringen till känna med
anledning av motionsyrkandet.
dels att utskottets hemställan under 13
bort ha följande lydelse:
13. beträffande 13-20 §§ förslaget
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården
att riksdagen med anledning av
propositionen och motion 1995/96:So25
yrkande 7
dels antar 13-20 §§ förslag till lag
om tillsyn över hälso- och
sjukvården,
dels som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,
Särskilt yttrande
Ledningen över hälso- och sjukvården
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Birgitta
Wichne och Annika Jonsell (alla m)
anför:
Kravet på patientsäkerhet i kombination
med kravet på kostnadseffektivitet i en
politiskt styrd monopolverksamhet
ställer speciella krav på innehavaren av
ledningsansvar i sjukvården. Den som är
mest lämpad bör inneha ledningsansvaret.
Förutom den personliga lämpligheten bör
noga prövas vad som bäst gagnar
patientsäkerheten och möjligheterna att
driva en god sjukvård på ett
kostnadseffektivt sätt. Det uttrycks väl
i regeringens förslag till 28 § hälso-
och sjukvårdslagen.
Inom näringslivet ser man idag en allt
tydligare tendens att övergå till en
professionell ledningsstruktur, i
stället för den tidigare byråkratiska.
Det blir alltmer uppenbart att det är en
fördel att ledarna besitter gedigna
kunskaper om den verksamhet som
organisationen bedriver.
Inom en servicesektor som sjukvården är
det naturligt att sätta patientens
intressen högst. Detta innebär att
kvaliteten i vården prioriteras och att
ledningens kompetens på detta område är
det primära. Det är därför, enligt vår
mening, viktigt att den som är chef för
en medicinskt behandlingsinriktad
verksamhet har en stark professionell
ställning liksom att en chef för en
verksamhet där omvårdnaden dominerar har
en sådan ställning vilket ju också idag
är fallet genom att den är förbehållen
en medicinskt ansvarig sjuksköterska, en
sk MAS, för att, när så är påkallat, i
vårdens och patientsäkerhetens intresse
kunna påtala medicinska och
omvårdnadsmässiga konsekvenser av beslut
utifrån kompetens i sak. Beroende på
verksamhetens huvudsakliga inriktning
kommer behovet av kompetensinriktning
att variera och därmed lämplig
chefskompetens.
Om den medicinska kompetensen försvagas
på chefsnivå riskerar patientens
vårdbehov att skjutas i bakgrunden till
förmån för andra värderingar, t.ex. ett
förstärkt politiskt inflytande över den
medicinska vården och en starkare
politisk styrning från landstingens
sida. Legitimerad personal inom vården
har alltid sin främsta lojalitet mot
patienten som en följd av en mycket
tydligt uttryckt yrkesetik medan en chef
med annan bakgrund sannolikt har större
lojalitet mot den som ansvarar för
verksamheten, dvs. i stort sett alltid
landstinget, än mot den enskilde
patienten. Detta kan knappast gagna en
god vård och en hög patientsäkerhet.
Problemen med chefsskap inom vården
är föranlett av sjukvårdens speciella
karaktär som en politiskt styrd, hårt
byråkratiserad monopolverksamhet där
tillsättningen av chefer alltför ofta
skett på andra grunder än inom en
konkurrensutsatt verksamhet. Om det
offentliga monopolet bryts upp och
produktion i konkurrens tillåts inom
vården genom en allmän
hälsoförsäkring som Moderata
samlingspartiet föreslagit, skulle
snabbt en professionell organisation
med för patienterna säkra och
effektiva chefsskap utformas utifrån
lämplig kompetens i de enskilda
fallen.
I propositionen framlagda lagförslag
1 Förslag till
Lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården
2 Förslag till
Lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
3 Förslag till
Lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125)
4 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården
5 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1994:954) om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område
6 Förslag till
Lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620)
7 Förslag till
Lag om ändring i skollagen (1985:1100)
8 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal
primärvård
9 Förslag till
Lag om ändring i mervärdesskattelagen
(1994:200)
10 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1974:202) om
beräkning av strafftid m.m.
11 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1985:12) om
kontroll av berusningsmedel på sjukhus
12 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1988:870) om
vård av missbrukare i vissa fall
13 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1995:831) om
transplantation m.m.
Utbildningsutskottets yttrande
1995/96:UbU4y
Tillsynsansvaret över skolhälsovården
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 19 mars 1996
beslutat bereda utbildningsutskottet
tillfälle att yttra sig över proposition
1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso-
och sjukvården såvitt avser punkt 2.7
Förslag till lag om ändring i skollagen
(1985:1100) jämte eventuella motioner
som berör utbildningsutskottets
beredningsområde.
Av de sju motioner som väckts med
anledning av propositionen har två tagit
upp förslaget om ändring i skollagen,
nämligen motionerna 1995/96:So23 (fp)
yrkande 3 och 1995/96:So25 (fp) yrkande
3. I motion 1995/96:So20 (kds) yrkas
avslag på hela propositionen (yrkande
1).
Regeringens förslag
I propositionen föreslås en ny lag om
tillsyn över hälso- och sjukvården, som
innebär enhetliga bestämmelser om
tillsyn över all hälso- och sjukvård,
oavsett driftform och oavsett om det
gäller öppen eller sluten vård.
Socialstyrelsen föreslås bli
tillsynsmyndighet för all hälso- och
sjukvård med undantag för den sjukvård
som ges inom Försvarsmakten. Regeringen
föreslår därför att Skolverkets
tillsynsansvar över skolhälsovården
upphör, vilket föranleder att 14 kap. 8
§ skollagen (1985:1100) föreslås bli
upphävd när den nya tillsynslagen träder
i kraft den 1 januari 1997.
Regeringen anför i propositionen (s.
64) att Skolverket även i fortsättningen
har ansvar för utvärderings- och
utvecklingsarbete inom skolhälsovården,
vilket bl.a. innebär ett ansvar för att
integrera skolhälsovården i den
pedagogiska verksamheten. Skolverket
har enligt regeringen också ett ansvar
för att på nationell nivå ombesörja
kompetensutveckling för skolsköterskor
och skolläkare vad avser frågor inom
verkets ansvarsområde.
I den nya lagen om tillsyn över hälso-
och sjukvården har förts in en
bestämmelse om skyldighet för
vårdgivaren - som när det gäller
skolhälsovården i allmänhet är kommunen
- att till Socialstyrelsen anmäla om
någon drabbats av eller utsatts för risk
att drabbas av allvarlig skada eller
sjukdom i samband med vård, behandling
eller undersökning. I lagen (1994:953)
om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården har förts in en
bestämmelse om skyldighet för den som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen
att till vårdgivaren rapportera sådana
händelser. Därmed förs den s.k. Lex
Maria in i lag, efter att tidigare
endast ha reglerats i förordningsform.
Skolläkare och skolsköterskor har
omfattats även av den hittillsvarande
regleringen.
Regeringen föreslår vissa ändringar i
hälso- och sjukvårdslagen, vilka också
berör skolhälsovården. Det gäller den
nya 29 § om att det inom hälso- och
sjukvård alltid skall finnas en
verksamhetschef och 32 § om bemyndigande
för regeringen att meddela ytterligare
föreskrifter om hälso- och sjukvård som
behövs till skydd för enskilda eller
hälso- och sjukvårdens bedrivande i
vvrigt.
Motioner om skolhälsovården
I motionerna 1995/96:So24 (fp) yrkande 3
och 1995/96:So25 (fp) yrkande 3
kritiseras förslaget att överföra
tillsynsansvaret över skolhälsovården
från Skolverket till Socialstyrelsen.
Motionärerna framhåller att
skolhälsovården är en del av skolans
elevvårdande verksamhet. I motion So24
erinras om att riksdagen tidigare
enhälligt har avslagit förslag om att
överföra tillsynsansvaret för den
medicinska delen av skolhälsovården till
Socialstyrelsen (prop. 1992/93:100 bil.
9, bet. UbU11, rskr. 274). Motionären
anför att Skolverket alltsedan sin
tillkomst har försökt bli befriat från
detta ansvar, vilket har inneburit att
verkets engagemang för skolhälsovårdens
uppgifter har varit litet. Riksdagen bör
kräva att Skolverket tar det ansvar som
skollagen sedan länge angivit, anser
motionären. I motion So25 påtalas att
skolsköterskan ibland fungerar aktivt
som en undervisningsresurs inom vissa
avgränsade områden, t.ex. sex- och
samlevnadsundervisningen. För att
understryka detta och samtidigt
stimulera skolan att ta ansvar för
skolhälsovården samt undervisning om
olika hälsoproblem bör Skolverket enligt
motionärerna även i fortsättningen ha
ansvaret för skolhälsovården.
Utbildningsutskottet
Barnombudsmannen konstaterar i sin
rapport till regeringen 1996 (Tänk
om ... Rapport från barnens myndighet)
att barns och ungdomars fysiska hälsa i
allmänhet är god i Sverige. Däremot ökar
den psykiska ohälsan, liksom medicinska
handikapp som t.ex. allergier. Denna
bild bekräftas av Skolverket i Bilden av
skolan 1996. Frekvensen självmordsförsök
bland barn och ungdomar har också ökat
under de senaste decennierna. Antalet
barn som varit i kontakt med
barnpsykiatriska verksamheter har ökat
kraftigt de senaste åren. Enligt
Barnombudsmannens rapport har detta lett
till att barn och unga med tung
problematik prioriteras inom den
barnpsykiatriska verksamheten, medan
andra grupper med andra behov inte får
den hjälp de behöver. En möjlig
delförklaring till den ökade
tillströmningen till barn- och
ungdomspsykiatrin kan enligt Skolverket
vara minskade resurser till barnomsorg
och skolans elevvård. Andelen ungdomar i
årskurs 9 med psykosomatiska besvär har
visat sig vara avsevärt högre bland dem
som ofta eller alltid är oroliga för
familjens ekonomiska situation än bland
andra elever. Barn och ungdomar som
lever under ekonomisk stress - vilket
allt fler har kommit att göra de senaste
åren - röker och dricker också mer, har
större sjuklighet och skolkar oftare.
Allt detta är enligt
utbildningsutskottets mening oroande.
Mot denna bakgrund är det av stor vikt
att alla barn och ungdomar har tillgång
till en god hälsovård inom det
offentliga skolväsendets ram.
I skollagen (1985:1100) finns ett
särskilt kapitel om skolhälsovården - 14
kap. Där sägs i 1 § att skolhälsovård
skall anordnas för eleverna i alla
skolformer inom det offentliga
skolväsendet för barn och ungdom. I de
följande paragraferna anges
skolhälsovårdens ändamål och omfattning,
bl.a. att den främst skall vara
förebyggande samt omfatta
hälsokontroller och enkla
sjukvårdsinsatser, vidare att det skall
finnas skolläkare och skolsköterska, att
eleverna har rätt till allmän
hälsokontroll med vissa intervaller, att
eleverna har rätt att vid behov anlita
skolhälsovården även därutöver, att
skolhälsovården skall vara kostnadsfri
för eleven och att huvudmannen för
skolan även skall anordna
skolhälsovården. Slutligen sägs i 8 §
att Statens skolverk skall ha tillsyn
över skolhälsovården. Det är den
sistnämnda paragrafen som regeringen nu
föreslår skall utgå.
Ur skolans perspektiv utgör
skolhälsovården en del av elevvården. De
senaste årens ekonomiska åtstramningar i
kommunerna har på många håll medfört
betydande minskningar av
elevvårdspersonalen. Det förefaller vara
så att kommunerna därvid har minskat
antalet psykologer och kuratorer hellre
än att skära ner på antalet skolläkare
och skolsköterskor. I synnerhet har de
slagit vakt om skolsköterskorna.
Skolverket genomförde år 1994 en
utvärdering av skolhälsovården
(Skolhälsovården - en utvärdering -
nära och gratis , Skolverkets rapport
nr 53 samt Skolhälsovård i praktiken -
Fallstudier i fem kommuner, Skolverkets
rapport nr 54). Den visade att
skolhälsovården är allmänt uppskattad
och högt värderad, både av elever,
föräldrar, lärare och skolledare. I
synnerhet är det skolsköterskorna som
visar sig spela en mycket viktig roll
som trygghetssymbol för eleverna.
Skolverkets s.k. skolbildsundersökning
(Attityder till skolan, Skolverkets
rapport nr 72) har visat att en
påfallande stor del av eleverna tycker
att det är svårt att vända sig till
lärare med problem som har med skolan
att göra. De vänder sig däremot gärna
till skolsköterskan med sina bekymmer,
som ofta inte är direkt medicinska, även
om det senare slaget av problem kan
användas som förevändning när eleven går
till syster . Genom det förtroende som
skolsköterskan ofta åtnjuter bland
eleverna kan hon också vara en tillgång
i undervisningen, t.ex. när det gäller
sex och samlevnad eller hälsofostran.
Samtidigt är skolhälsovården givetvis
en del av hälso- och sjukvården i
samhället. Det är viktigt att den
bedrivs i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet, av personal med
adekvat utbildning och med behövlig
teknisk utrustning i ändamålsenliga
lokaler. Principen att hälso- och
sjukvården skall bygga på respekt för
patientens självbestämmande och
integritet gäller självfallet också
skolhälsovården.
Regeringen föreslår nu att all hälso-
och sjukvård, oavsett driftform och och
oavsett om det är fråga om öppen eller
sluten vård, skall omfattas av en
enhetlig reglering när det gäller
tillsyn. Vidare utgår regeringen från
att tillsynsansvaret bör ligga på en
myndighet och från att ett samlat
regelverk för verksamhets- och
individtillsyn ger en bättre
överskådlighet. Det övergripande syftet
med den föreslagna lagstiftningen är,
anför regeringen (s. 60), att
säkerställa en god kvalitet i vården och
en hög patientsäkerhet samt att ge
Socialstyrelsen bättre möjligheter att
genom stödjande och kontrollerande
tillsynsinsatser bevaka hälso- och
sjukvårdens utveckling i detta avseende.
Utbildningsutskottet delar regeringens
uppfattning att tillsynsansvaret för
hälso- och sjukvården bör omfattas av
ett enhetligt regelverk och att det bör
utövas av en myndighet, detta för att
bäst kunna uppnå god kvalitet i vården
och en hög patientsäkerhet, vilket
självfallet också bör gälla för barn och
ungdomar som vårdtagare vid
skolhälsovården. Utskottets uppfattning
är således att Socialstyrelsen skall
fylla funktionen som tillsynsmyndighet
över skolhälsovården. Skolverket, som
inrättades år 1991, har hittills inte
prioriterat sin uppgift att utöva
tillsyn över skolhälsovården, vilket
bl.a. återspeglas i att ingen personal
med särskild kompetens för detta område
har rekryterats. Resultaten av
skolhälsovårdens insatser i form av
vaccinationsprogram och hälsokontroller
har inte uppmärksammats i Skolverkets
uppföljning, och inga tillsynsinsatser
har genomförts när det gäller
skolhälsovården. Utbildningsutskottet
hyser förväntan att ett tillsynsansvar
för Socialstyrelsen gentemot
skolhälsovården skall ge denna ett
bättre stöd än den hittills fått av
Skolverket.
Vad utskottet nu sagt innebär inte att
skolhälsovården kan skiljas ut från den
övriga skolverksamheten. För att den
skall fungera förebyggande, så som den
skall enligt skollagen, behövs det nära
sambandet med lärarna, undervisningen
och skolmiljön. Skolhälsovården har stor
betydelse när det gäller att utveckla
ett hälsobefrämjande beteende hos
eleverna. Det framgår mycket tydligt av
Skolverkets ovan nämnda utvärdering att
ett av de stora värdena med
skolsköterskorna är att de finns
tillgängliga nära eleverna och att deras
tjänster är gratis. Utskottet utgår från
att skolhuvudmännen även i
fortsättningen väljer att anordna
skolhälsovården som en integrerad del av
skolverksamheten, och att den förläggs
till skolans lokaler. Endast på det
sättet kan, enligt utskottets
uppfattning, skolhälsovården fortsätta
att fungera som den utmärkta tillgång i
skolans elevvård som den hittills på de
flesta håll har varit. Det är också en
förutsättning för att det förtroende som
skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna
och den insikt de har i elevernas
upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i
undervisningen i t.ex. sex- och
samlevnadsfrågor, vilket utskottet
finner angeläget.
Utskottet vill stryka under vad
regeringen anför om att Skolverket även
i fortsättningen skall ha ansvar för
utvärderings- och utvecklingsarbeten
inom skolhälsovården, vilket bl.a.
innebär ett ansvar för att integrera
skolhälsovården i den pedagogiska
verksamheten. Vidare skall Skolverket ha
ansvar för att på nationell nivå
ombesörja kompetensutveckling för
skolsköterskor och skolläkare vad gäller
frågor inom verkets ansvarsområde. Inom
ramen för upföljningsansvaret skall
Skolverket också följa utvecklingen i
fråga om personalresurser och kostnader
för skolhälsovården. Utskottet utgår
från att Skolverket därvid också har
ansvar för att bevaka att
skolhuvudmännen lever upp till sin
skyldighet att anordna skolhälsovård i
den omfattning och med det innehåll som
föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§.
De uppgifter som kommer att åvila
Skolverket resp. Socialstyrelsen när det
gäller skolhälsovården kräver enligt
utskottets bedömning ett nära samarbete
mellan de båda verken.
Med det anförda föreslår
utbildningsutskottet att socialutskottet
tillstyrker regeringens förslag till lag
om ändring av skollagen och avstyrker
motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och
1995/96:So25 yrkande 3.
Stockholm den 23 april 1996
På utbildningsutskottets vägnar
Jan Björkman
I beslutet har deltagit: Jan Björkman
(s), Bengt Silfverstrand (s), Beatrice
Ask (m), Eva Johansson (s), Rune Rydén
(m), Andreas Carlgren (c), Torgny
Danielsson (s), Margitta Edgren (fp),
Tomas Eneroth (s), Britt-Marie Dane-stig-
Olofsson (v), Majléne Westerlund Panke
(s), Hans Hjortzberg-Nordlund (m),
Gunnar Goude (mp), Nalin Baksi (s),
Margareta E Nordenvall (m), Catherine
Persson (s) och Tuve Skånberg (kds).
Avvikande mening
Beatrice Ask (m), Rune Rydén (m),
Andreas Carlgren (c), Margitta Edgren
(fp), Hans Hjortzberg-Nordlund (m),
Margareta E Nordenvall (m) och Tuve
Skånberg (kds) anser att den del av
yttrandet under rubriken Utskottets
bedömning som börjar med
Utbildningsutskottet delar och slutar
med yrkande 3 bort ha följande
lydelse:
Utbildningsutskottet anser inte att ett
överförande av tillsynsansvaret från
Skolverket till Socialstyrelsen är
nödvändigt för att säkerställa god
kvalitet i skolhälsovården och en hög
patientsäkerhet. Regeringens förslag
till lag om tillsyn över hälso- och
sjukvården innebär att Socialstyrelsen
skall ha tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen, även den som
arbetar inom skolhälsovården. Så har
varit fallet hittills, samtidigt som
Skolverket ansvarat för
verksamhetstillsyn över skolhälsovården.
Utskottet noterar att regeringen funnit
det möjligt att skilja mellan
verksamhetstillsyn och individtillsyn
när det gäller Försvarsmakten. Detta bör
enligt utskottets mening vara möjligt
även när det gäller skolhälsovården.
Utskottet är övertygat om att ett
överförande av verksamhetstillsynen till
Socialstyrelsen inte skulle gagna
skolhälsovårdens funktion som en del av
skolans elevvård. Det skulle medföra
risk för att skolhälsovården skiljs ut
från den övriga skolverksamheten. För
att skolhälsovården skall fungera
förebyggande, så som den skall enligt
skollagen, behövs det nära sambandet med
lärarna, undervisningen och skolmiljön.
Skolhälsovården har stor betydelse när
det gäller att utveckla ett
hälsobefrämjande beteende hos eleverna.
Det framgår mycket tydligt av
Skolverkets ovan nämnda utvärdering att
ett av de stora värdena med
skolsköterskorna är att de finns
tillgängliga nära eleverna, och att
deras tjänster är gratis. Utskottet vill
för sin del utgå från att
skolhuvudmännen även i fortsättningen
väljer att anordna skolhälsovården som
en integrerad del av skolverksamheten
och att den förläggs till skolans
lokaler. Endast på det sättet kan,
enligt utskottets uppfattning,
skolhälsovården fortsätta att fungera
som den utmärkta tillgång i skolans
elevvård som den hittills på de flesta
håll har varit. Det är också en
förutsättning för att det förtroende som
skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna
och den insikt de har i elevernas
upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i
undervisningen i t.ex. ANT och sex- och
samlevnadsfrågor, vilket utskottet
finner angeläget.
Utskottet vill stryka under vad
regeringen anför om att Skolverket har
ansvaret för utvärderings- och
utvecklingsarbeten inom skolhälsovården,
vilket bl.a. innebär ett ansvar för att
integrera skolhälsovården i den
pedagogiska verksamheten. Vidare skall
Skolverket ha ansvar för att på
nationell nivå ombesörja
kompetensutveckling för skolsköterskor
och skolläkare vad gäller frågor inom
verkets ansvarsområde. Inom ramen för
uppföljningsansvaret skall Skolverket
också följa utvecklingen i fråga om
personalresurser och kostnader för
skolhälsovården. Utskottet anser det
självklart att Skolverket därvid också
har ansvar för att bevaka att
skolhuvudmännen lever upp till sin
skyldighet att anordna skolhälsovård i
den omfattning och med det innehåll som
föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§.
Det är beklagligt att Skolverket
hittills har ägnat sin uppgift att öva
tillsyn över skolhälsovården så ringa
intresse, också efter det att riksdagen
för tre år sedan enhälligt bekräftat att
Skolverket skulle behålla denna uppgift.
Riksdagen bör kunna utgå från att
regeringen tillser att Skolverket tar
sitt uppdrag från statsmakterna på
allvar även i denna del.
Ett bibehållande av nuvarande ordning
att Socialstyrelsen har
individtillsynen, men att
verksamhetstillsynen för skolhälsovården
åvilar Skolverket, kräver ett tillägg i
första paragrafen av den föreslagna
lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvården, som anger att det för
tillsyn över skolhälsovården finns
särskilda bestämmelser.
Med det anförda föreslås
utbildningsutskottet att socialutskottet
med anledning av motionerna 1995/96:So24
yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3
avstyrker regeringens förslag till lag
om ändring i skollagen samt föreslår
riksdagen att anta regeringens förslag
till lag om tillsyn över hälso-och
sjukvården med ett tillägg av den
innebörd som utbildningsutskottet här
angett.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Propositionen 1
Motionerna 2
Motioner väckta med anledning av
propositionen 2
Motioner väckta under den allmänna
motionstiden 1995 3
Ärendets beredning i riksdagen 4
Yttrande 4
Utskottet 4
Bakgrund 4
Nuvarande förhållanden 5
Allmänt 5
Vårdgivare m.m. 6
Tillsyn 6
Propositionen i huvuddrag 8
Fråga om avslag på propositionen
m.m. 9
Utskottets överväganden 9
Förslaget till ändringar i hälso-
och sjukvårdslagen 10
Patientansvarig läkare (27 § HSL) 10
Utskottets överväganden 10
Ledningen av hälso- och sjukvård
(28 30 §§ HSL) 11
Utskottets överväganden 14
Kvalitetssäkring m.m. (31 § HSL) 14
Utskottets överväganden 15
Förslaget till ändring i HSL i
övrigt 15
Förslaget till lag om tillsyn över
hälso- och sjukvården 16
Tillsynens omfattning m.m. (1 3
§§ samt förslaget till ändring i
skollagen) 16
Tidigare behandling av
skolhälsovården 18
Utbildningsutskottets yttrande 19
Behörighetskommittén 20
Utskottets överväganden 21
Anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria (5 §) 22
Utskottets överväganden 23
Patienten i centrum 23
Bakgrund och tidigare behandling 24
Utskottets överväganden 25
Sanktioner (13 20 §§) 25
Utskottets överväganden 27
Vissa resursfrågor m.m. 27
Utskottets överväganden 29
Förslaget till lag om tillsyn
över hälso- och sjukvården i
vvrigt 29
Övriga lagförslag i propositionen 30
Precisering av det medicinska
yrkesansvaret 30
Utskottets överväganden 30
Hemställan 31
Reservationer 33
Särskilt yttrande 39
Bilaga 1: I propositionen
framlagda lagförslag 41
Bilaga 2:
Utbildningsutskottets yttrande 60