I betänkandet behandlas proposition 1995/96:59
Sjukvårdssamverkan mellan landsting. I
propositionen läggs fram förslag till en ny lag om
försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera
landsting. Förslaget innebär att två eller flera
landsting får tillsätta en gemensam nämnd för att
enligt 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
fullgöra ledningsuppgifter inom hälso- och
sjukvården. Till grund för förslaget ligger
kommunallagen samt hälso- och sjukvårdslagen.
Regeringen föreslås besluta om deltagande i
försöksverksamheten. Den nya lagstiftningen
föreslås träda i kraft den 1 januari 1996 och
gälla till utgången av år 2000.
Utskottet föreslår att riksdagen antar förslaget
till lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd
för flera landsting. Utskottet föreslår också ett
tillkännagivande till regeringen avseende frågor
som bör övervägas då avtal upprättas mellan
samverkande landsting.
Propositionen
1995/96:59 vari yrkas att riksdagen antar
regeringens förslag till lag om försöksverksamhet
med gemensam nämnd för flera landsting.
Lagförslaget fogas till detta betänkande som
bilaga.
Propositionen har inte föranlett några motioner.
Utskottet
Bakgrund
Landstingsstyrelserna i Kristianstads och Malmöhus län har
i en gemensam skrivelse den 16 augusti 1994
anhållit om att möjligheter skapas så att de båda
landstingen kan ha en gemensam nämnd för ledningen
av hälso- och sjukvården inom nuvarande Österlens
och Ystads sjukvårdsdistrikt. Befolkningen i
sydöstra Skåne skulle enligt skrivelsen på detta
sätt få ett bättre vårdutbud och fortsatt hög
kvalitet samtidigt som verksamheten skulle kunna
göras mer kostnadseffektiv.
Inom Finansdepartementet har utarbetats ett
betänkande, Ds 1995:26 Sjukvårdssamverkan mellan
landsting, som innehåller förslag till ny
lagstiftning om försöksverksamhet med gemensam
nämnd för flera landsting. Betänkandet har
remissbehandlats.
Bakom de båda landstingens initiativ ligger bl.a.
det förhållandet att svensk hälso- och sjukvård
under senare år har genomgått stora förändringar.
Sålunda har nya diagnostiska och terapeutiska
metoder utvecklats som gjort det möjligt att bota
sjukdomar som tidigare inte kunnat behandlas
framgångsrikt. En konsekvens av detta är att krav
ställs på stora inve-steringar i medicinsk
utrustning. I vissa fall krävs också större
patientunderlag för att specialkunskaper skall
kunna vidmakthållas och utvecklas.
Även vårdens struktur har förändrats med avseende
på bl.a. hur klinikerna organiseras, att sjukhus
helt eller delvis lagts ned och att sjukhus och
sjukvårdsdistrikt samverkar. Sådana förändringar
kan lätt åstadkommas, om sjukhusen och
sjukvårdsdistrikten har samma huvudman. Om detta
inte är fallet är möjligheterna betydligt mer
begränsade. Under senare år har behovet ökat av
samarbete mellan kommuner och mellan landsting
samt mellan kommuner och landsting. Den enda
offentligrättsliga formen för sådan samverkan är
kommunalförbund. Övriga former för samverkan är
avtal, privaträttsliga associationer och samråd.
I kommunal och landstingskommunal verksamhet som
bedrivs gemensamt med avtal som grund finns inget
gemensamt beslutsorgan. Ett exempel på samverkan
på denna grund finns inom den högspecialiserade
vården, som bedrivs inom sex särskilda regioner.
Mellan de samverkande landstingen i en region
finns civilrättsliga samarbetsavtal. För den
praktiska samverkan finns bl.a. s.k.
regionsjukvårdsnämnder, som dock inte har någon
kommunalrättslig status. De är närmast att
betrakta som samrådsorgan.
Kommunalförbundet är som nämnts den enda
offentligrättsliga formen för interkommunal
samverkan. Kommunalförbund regleras av särskild
lagstiftning, kommunalförbundslagen (1985:894).
Ett kommunalförbund kan ges såväl specialreglerade
som frivilliga uppgifter, och det kan också
anförtros myndighetsutövande uppgifter. Förbundets
uppgifter kan avse en hel verksamhetsgren, t.ex.
hälso- och sjukvård, eller delar av den. Uppgiften
måste emellertid vara gemensam för alla
förbundsmedlemmar.
Kommuner och landsting får enligt 3 kap. 16 §
kommunallagen efter beslut av fullmäktige lämna
över vården av en kommunal angelägenhet till
aktiebolag, handelsbolag, ekonomisk eller ideell
förening, stiftelse eller en enskild individ. Vård
av en angelägenhet som omfattar myndighetsutövning
får dock inte överlämnas till annan om det inte
finns stöd för detta i lag.
I Finland finns sedan 1993 en speciell form för
samverkan mellan kommuner, s.k. samkommuner.
Finland saknar landsting, och hälso- och
sjukvården är i huvudsak en kommunal angelägenhet.
Kommunerna kan genom att bilda samkommuner på ett
enklare och mindre detaljerat sätt än tidigare
organisera sin samverkan. Samkommunen utgör en
egen juridisk person och påminner därför om
kommunalförbundet i Sverige. De finska kommunerna
kan också samverka på avtalsbasis med en gemensam
nämnd som ledningsorgan för verksamheten. Den
gemensamma nämnden inrättas i den kommun som skall
ha hand om den gemensamma uppgiften. Någon ny
juridisk person bildas inte.
Den föreslagna samverkansmodellen
Propositionen
I propositionen föreslås att två eller flera landsting får
tillsätta en gemensam nämnd för att utöva ledning
av hälso- och sjukvården på sätt som anges i 10 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
I en bedömning av för- och nackdelar med olika
möjliga samverkansformer har regeringen funnit att
både kommunalförbund och privaträttsliga former är
mindre väl ägnade att främja samverkan och
effektivitet inom hälso- och sjukvården i det här
aktuella avseendet.
Det nu framlagda förslaget avser att skapa
ytterligare möjligheter för landsting att välja
den samverkansform som de finner lämpligast.
Förslaget om gemensam nämnd begränsas till hälso-
och sjukvårdsområdet. Frågan om ytterligare
områden för samverkan bör enligt regeringens
mening anstå i avvaktan på de förslag som
Kommunala förnyelsekommittén (tilläggs-
direktiv 1995:113) kan komma att lägga fram.
Kommittén har i uppgift att bl.a. göra en översyn
av kommunalförbundslagen och att överväga behovet
av alternativa offentligrättsliga former för
samverkan.
Även kommuner som inte tillhör något landsting
men som är huvudmän för hälso- och sjukvården
avses tillhöra den krets som får ingå i
försöksverksamheten. Förslaget innebär ingen annan
begränsning av vad försöket får omfatta än att
verksamheten måste innefattas i landstingets eller
kommunens hälso- och sjukvård.
Den gemensamma nämnden, som enligt 10 § hälso-
och sjukvårdslagen skall utöva ledningen av
verksamheten, föreslås utgöra en myndighet. Någon
ny juridisk person bildas inte utan
huvudmannaskapet kvarstår hos de enskilda
landstingen. Den gemensamma nämnden föreslås få en
ställning som en nämnd inom landstingets
organisation med möjlighet att tilldelas uppgifter
och erhålla delegation från fullmäktige. I den
föreslagna modellen kommer således nämnden att få
ansvar gentemot två eller flera huvudmän.
För den gemensamma nämnden skall gälla
bestämmelserna i 6 kap.
7-8 §§ kommunallagen om att nämnden inom sitt
område skall se till att verksamheten bedrivs i
enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige
bestämt samt de föreskrifter som gäller för
verksamheten och att nämnden skall verka för att
samråd sker med dem som utnyttjar verksamheten.
Enligt propositionen är överenskommelse mellan
parterna en förutsättning för den gemensamma
nämndens bildande och deltagande i
försöksverksamheten. Brister denna förutsättning
finns inte längre grund för den gemensamma
nämnden.
Samverkan bygger således på frivillighet.
Förhållandena mellan samverkande landsting berörs
inte av den föreslagna lagstiftningen utan
förutsätts regleras i avtal mellan de samverkande
parterna. Det kan emellertid finnas anledning att
i ett reglemente för den gemensamma nämnden föra
in delar av de överenskommelser som träffats. Det
bör enligt förslaget ankomma på fullmäktige i de
samverkande landstingen att utfärda ett sådant
reglemente. I detta kan anges bl.a. antalet
ledamöter och ersättare i nämnden som skall utses,
hur ordförande och vice ordförande skall utses,
hur revisionen skall verkställas, vilken mandattid
som skall gälla etc. Den gemensamma nämndens
uppgifter skall enligt förslaget framgå av
reglementet.
I avtalet mellan huvudmännen bör enligt
propositionen regleras bl.a. sådana grundläggande
saker som finansieringen av nämndens verksamhet
och hur kraven på verksamheten skall fastställas.
Även frågan om vem som skall vara arbetsgivare för
de anställda bör lösas.
I frågor där den kommunala
likställighetsprincipen gäller är det enligt
propositionen inte till fyllest med
överenskommelser som bara berör den gemensamma
nämndens verksamhet. I sådana fall måste de
samverkande landstingen fatta samstämmiga beslut
för varje landstings hela hälso- och sjukvård,
t.ex. beträffande taxefrågor.
Utskottets bedömning
Propositionens förslag, enligt vilket det blir
möjligt att inrätta en gemensam nämnd med uppgift
att utöva ledning av hälso- och sjukvården i två
eller flera landsting, utgör kommunalrättsligt en
ny konstruktion. Avsikten med lagförslaget är att
skapa ytterligare möjligheter för landsting att
välja den samverkansform de finner lämpligast.
Bland existerande former för interkommunal
samverkan finns kommunalförbundet, som är
specialkonstruerat för detta ändamål. På flera
håll i landet, där närliggande landsting
diskuterat formerna för gränsöverskridande
samverkan inom hälso- och sjukvården, har man
hesiterat inför detta alternativ. Skälet härtill
har ofta angetts vara att kommunalförbundet
framstår som en alltför avancerad form, som
dessutom frånhänder de samverkande landstingen det
formella huvudmannaskapet. Samtidigt tunnas det
demokratiska inflytandet ut på det sättet att den
politiska styrningen av verksamheten utövas
antingen av en förbundsdirektion eller av en
indirekt vald fullmäktigeförsamling. Samverkan med
endast avtal som grund kan å andra sidan framstå
som alltför bräcklig bl.a. i den meningen att det
inte är möjligt att inrätta ett styrorgan med
kommunalrättslig status. Den i propositionen
föreslagna formen gemensam nämnd framstår mot
denna bakgrund som en praktiskt lämplig kompromiss
mellan avtalsbaserad samverkan och den mer
avancerade formen kommunalförbund.
Utskottet har i sak inga invändningar mot den
föreslagna nya samverkansformen eller den
rättsliga regleringen av denna.
Den tilltänkta samverkan begränsas enligt
förslaget till hälso- och sjukvården. Några
remissinstanser har föreslagit att
försökslagstiftningen borde vidgas till att
omfatta fler verksamhetsområden inom landstingen
respektive omfatta även primärkommunal verksamhet.
Med hänsyn till att förslaget avser en
försöksverksamhet och att alternativa
offentligrättsliga former för interkommunal
samverkan är föremål för utredning anser utskottet
att den föreslagna begränsningen är riktig.
När det gäller det materiella innehållet i den
samverkan som avses komma till stånd genom den
föreslagna lagstiftningen, utgår regeringen från
att parterna skall reglera alla väsentliga frågor
med hjälp av ett avtal och ett reglemente för den
gemensamma nämnden samt en delegations-
ordning. I propositionen tas upp endast några få
exempel på enskilda sakfrågor som bör regleras i
avtal. Utskottet anser för sin del att det finns
skäl att ge ytterligare exempel på frågor som
enligt utskottets mening behöver övervägas i
avtalssammanhang för att bl.a. minska riskerna för
framtida konflikter mellan huvudmännen.
Syftet med samverkan bör enligt utskottets mening
anges i avtalet mellan de samverkande landstingen.
Vidare bör omfattningen av samverkan anges
tydligt, eftersom hälso- och sjukvård är ett
mångfasetterat begrepp omfattande bl.a.
primärvård, sjukhusbaserad specialistvård och vård
som tillhandahålls av privata vårdgivare. Likaså
är en reglering av verksamhetens finansiering av
central betydelse. Det gäller här bl.a. att
fastställa vilka andelar av kostnaderna för
verksamheten som respektive huvudmän skall stå
för. Andra deltaljer som kan behöva regleras är
hur man skall hantera investeringar i t.ex.
teknisk utrustning, anläggningar m.m. med en
livslängd som överstiger den för vilken samverkan
är tänkt. I detta sammanhang bör bl.a.
finansiering, avskrivningsprinciper och
förmögenhetsaspekten beaktas.
En annan grundläggande fråga som enligt
utskottets mening bör regleras är budgetprocessen.
En fråga är här om representanter för t.ex.
landstingsstyrelsen i respektive landsting skall
involveras i den gemensamma nämndens
budgetberedning. En komplikation i detta
sammanhang är om de samverkande landstingen
tillämpar olika styrsystem, t.ex. traditionell
anslagsstyrning eller beställarstyrning. I en
sådan situation krävs samordning av
budgetprocessen av alldeles speciellt slag.
Avtalet bör enligt utskottets mening även
innehålla någon form av prestationskrav på
verksamheten så att utfallet av verksamheten kan
mätas och bedömas av sjukvårdshuvudmännen. Detta
framstår enligt utskottets mening som angeläget,
eftersom samverkan av det aktuella slaget syftar
till att åstadkomma en mer rationell och
kostnadseffektiv verksamhet än när den bedrivs av
varje landsting för sig.
Vissa administrativa frågor bör också lösas inom
ramen för avtalet, främst personal- och
ekonomiadministration samt datafrågor. Med hänsyn
till den stora mängd information som hanteras inom
hälso- och sjukvården framstår frågor om
personsekretess som ett viktigt område för
samordning och reglering. Det finns också enligt
utskottets mening skäl att uppmärksamma vissa
arbetsgivarfrågor, t.ex. vem som skall vara
arbetsgivar- eller anställningsmyndighet, hur
medbestämmandet i olika delar skall organiseras,
vilken förhandlingsordning som skall tillämpas,
eventuell gemensam personalpolicy samt frågan om
hanteringen av pensionsåtagandet.
Vad utskottet nu anfört om vilka frågor som bör
övervägas i avtalssammanhang bör regeringen på
lämpligt sätt informera landstingen om. Detta bör
riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Regler om de förtroendevalda
Propositionen
Propositionen tar upp följande områden där det bör finnas
regler för de förtroendevalda i en gemensam nämnd:
valbarhet, ansvar och revision samt uppdragets
upphörande. I propositionen föreslås att
kommunallagens regler om förtroendevalda, deras
tjänstgöring, ekonomiska förmåner m.m. skall gälla
för den gemensamma nämnden. Utgångspunkten för
lagförslaget i denna del är att de förtroendevalda
i den gemensamma nämnden inte skall ha sämre
rättigheter eller möjligheter än om verksamheten
hade drivits av varje huvudman för sig.
Beträffande valbarheten till den gemensamma
nämnden föreslås att alla som är valbara till
fullmäktige i något av de samverkande landstingen
är valbara till den gemensamma nämnden. En person
som är valbar i ett landsting kan således väljas
in i den gemensamma nämnden av ett annat
landsting.
Frågan om ansvarsfrihet och skadestånd föreslås
prövas av fullmäktige i respektive landsting.
Enligt kommunallagen är revisionsansvaret både
enskilt och kollektivt. Eftersom den gemensamma
nämnden föreslås få ett ansvar mot nämndens
samtliga huvudmän, bör frågan om ansvarsfrihet
därför enligt regeringens mening prövas av
fullmäktige i alla samverkande landsting. Detta
förfarande stämmer väl överens med hur frågan
reglerats beträffande kommunalförbund med
direktion.
Fullmäktige i det landsting som utsett en ledamot
eller ersättare kan återkalla den förtroendevaldes
uppdrag i den gemensamma nämnden. Återkallande av
uppdrag regleras i 4 kap. 8-10 a §§
kommunallagen. Grunderna för återkallande är bl.a.
att valbarhetskriteriet inte längre är uppfyllt,
om den förtroendevalde själv begär det, att den
förtroendevalde vägrats ansvarsfrihet eller dömts
för ett brott för vilket det är föreskrivet
fängelse i två år eller däröver. Andra grunder är
att den politiska majoriteten i nämnden inte
längre stämmer överens med den i fullmäktige och
vid förändringar i nämndorganisationen.
Utskottets bedömning
I propositionen föreslås att kommunallagens regler om
förtroendevalda vad avser deras tjänstgöring,
ekonomiska förmåner m.m. skall gälla för den
föreslagna gemensamma nämnden. Även kommunallagens
regler om valbarhet, revisionsansvar och
återkallande av uppdraget föreslås gälla för den
gemensamma nämnden.
Utskottet finner det för sin del logiskt att de
nämnda bestämmelserna i kommunallagen tillämpas på
de förtroendevalda i den gemensamma nämnden,
eftersom denna har en ställning som en nämnd i
kommunallagens mening. Utskottet tillstyrker
propositionens förslag i denna del.
Övriga frågor
Propositionen
När det gäller medborgarens ställning gentemot den
gemensamma nämnden föreslås i propositionen att
laglighetsprövningen samt kungörelse om
fullmäktiges sammanträden och anslag om justering
av protokoll blir föremål för reglering. Även här
ligger kommunallagens allmänna bestämmelser på
respektive område till grund för vad som skall
gälla för den gemensamma nämnden. Vad gäller
laglighetsprövningen föreslås att varje medlem i
vart och ett av de samverkande landstingen bör ha
rätt att få lagligheten prövad av alla
överklagningsbara beslut i de samverkande
landstingen. För den enskilde som vill ta del av
den gemensamma nämndens handlingar gäller
tryckfrihetsförordningens regler med de
begränsningar som följer av sekretesslagen.
Av både principiella och praktiska skäl har
regeringen funnit det lämpligt att en befintlig
förtroendenämnd i ett av de samverkande
landstingen får ges i uppdrag att vara
förtroendenämnd för verksamheten inom den
gemensamma nämnden. De uppgifter som enligt lagen
om civilt försvar åvilar landstingsstyrelsen
föreslås ligga kvar där och inte överflyttas till
den gemensamma nämnden. Varken arkivlagen eller
datalagen utgör enligt propositionen hinder mot
den föreslagna försöksverksamheten.
Enligt propositionen bör det ankomma på
regeringen att besluta om deltagande i
försöksverksamheten. Ett sådant beslut får
meddelas efter gemensam ansökan från samverkande
landsting efter beslut av fullmäktige. I samband
med beslut om deltagande i försöksverksamhet kan
regeringen ställa krav på uppföljning av de
bedrivna verksamheterna. Försöksverksamheten kan
upphöra genom att landstingen meddelar regeringen
härom. Regeringen kan återkalla beslut om
deltagande i försöksverksamheten om det finns
särskilda skäl härför, t.ex. att förutsättningarna
för försökslagstiftningen har upphört.
Försökslagstiftningen föreslås gälla under tiden
den 1 januari 1996 till utgången av år 2000.
Utskottets bedömning
Beträffande propositionens förslag vad avser
kungörelse om fullmäktiges sammanträden, anslag om
protokolljustering, laglighetsprövning,
allmänhetens insyn i verksamheten,
förtroendenämndsfunktionen och uppgifterna
beträffande det civila försvaret har utskottet
inga invändningar. Utskottet instämmer också i
bedömningen att arkivlagen och datalagen inte
utgör något hinder mot den föreslagna
försöksverksamheten.
Utskottet har inte heller några invändningar mot
förslagen i propositionen att regeringen beslutar
om deltagande i försöksverksamheten och att
regeringen därvid kan ställa krav på uppföljning
av de bedrivna verksamheterna, att regeringen kan
återkalla beslut om deltagande i
försöksverksamheten om särskilda skäl föreligger
härför och att den föreslagna lagstiftningen skall
gälla under tiden den 1 januari 1996 till den 31
december 2000.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande regeringens
förslag till lag om försöksverksamhet med
gemensam nämnd för flera landsting
att riksdagen antar förslaget,
2. beträffande frågor som bör
övervägas då avtal upprättas mellan
samverkande landsting
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört i denna del.
Stockholm den 16 november 1995
På konstitutionsutskottets vägnar
Birgit Friggebo
I beslutet har deltagit: Birgit Friggebo (fp),
Kurt Ove Johansson (s), Catarina Rönnung (s),
Anders Björck (m), Ingvar Johnsson (s), Widar
Andersson (s), Birger Hagård (m), Tone Tingsgård
(s), Birgitta Hambraeus (c), Jerry Martinger (m),
Barbro Hietala Nordlund (s), Kenneth Kvist (v),
Pär-Axel Sahlberg (s), Inger René (m), Peter
Eriksson (mp), Nils-Göran Holmqvist (s) och
Margitta Edgren (fp).
Förslag till lag om
försöksverksamhet med
gemensam nämnd för flera landsting
Innehållsförteckning
Sammanfattning...................................
1
Propositionen....................................
1
Utskottet........................................
1
Bakgrund 1
Den föreslagna samverkansmodellen 3
Regler om de förtroendevalda 6
Övriga frågor 7
Hemställan 8
Förslag till lag om försöksverksamhet med
gemensam nämnd för flera landsting
9