Prop.

1994/95:88 Regeringens proposition

1994/95:88

Ersättning från sjukförsäkringen för vissa
vårdförmåner till landsting och kommuner i
internationella förhållanden m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 27 oktober 1994

Ingvar Carlsson

Ingela Thalén
(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

Den 1 januari 1994 trädde EES-avtalet i kraft. Genom föreskrifterna i lagen
(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar
inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) har reglerna i bl.a.
förordning (EEG) nr 1408/71 gällt sedan dess. Bestämmelserna i förordningen har
således tillämpats av berörda myndigheter. Frågor rörande tillämpningen har fått
lösas praktiskt eller anstå i avvaktan på klargörande föreskrifter.
I propositionen föreslås att ersättning skall lämnas från sjukförsäkringen
till landsting och de kommuner som inte ingår i landsting avseende kostnader för
hälso- och sjukvård, tandvård och resor i samband med vård som fr.o.m. den 1
januari 1994 lämnats till personer som inte är bosatta i Sverige men som till
följd av EES-avtalets ikraftträdande har rätt till vårdförmåner här enligt vad
som följer av förordning (EEG) nr 1408/71. Ersättning från sjukförsäkringen
föreslås tillämpas även i fråga om kostnader för vård av personer som genom
överenskommelse mellan Sverige och länder utanför EES har rätt till vårdförmåner
här i landet.
Den närmare regleringen i fråga om beräkning och utbetalning av ersättning
från sjukförsäkringen framgår av en överenskommelse som träffats mellan
företrädare för staten och landstingen. Överenskommelsen - som finns intagen som
bilaga till propositionen - innebär att sjukförsäkringen genom försäkrings-
kassorna lämnar ersättning till landstingen för de kostnader som uppkommer
för öppen vård, sjukhusvård, för resor som företagits i samband med vården samt
för tandvård.
Av EES-avtalet följer också att Sverige från de andra EES-länderna har rätt
att erhålla återbetalning av vårdförmåner i de fall annat land är behörig stat.
Nettoresultatet av de internationella betalningsströmmarna för svenskt
vidkommande är svårt att bedöma, men några större kostnadskonsekvenser för
sjukförsäkringen beräknas inte uppkomma. Det är dock angeläget att det inom
framför allt försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket som skall
administrera dessa ersättningar byggs upp både administration och kompetens för
dessa nya uppgifter.
Utbetalning av prestationsersättningar till landstingen för vårdförmåner
enligt ovan fr.o.m. år 1994 innebär att ersättningen från stat och sjukför-
säkring till landstingen för hälso- och sjukvård för år 1994 lämnas med ett för
högt belopp. Återreglering skall därför ske i efterhand under år 1995 på ett
sätt som parterna senare kommer överens om. Utgångspunkten för denna skall vara
att landstingens ekonomiska situationen inte skall påverkas av det föreslagna
ersättningssystemet.
Ett genomförande av en sjukförsäkringsfinansiering av nämnda vårdförmåner vid
sjukdom och moderskap förutsätter lagstöd.
Med hänsyn till de konsekvenser som kan uppkomma vid tillämpningen av nämnda
förordning i Sverige läggs i denna proposition också fram - främst i klargörande
syfte - förslag om kompletteringar och i förekommande fall andra ändringar i
vissa delar av lagstiftningen inom socialförsäkrings- och hälso- och
sjukvårdsområdet som avser vårdförmåner vid sjukdom och moderskap. Det gäller
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, tandvårdslagen (1985:125),
lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader samt lagen (1988:380) om handläggning av
bilstöd till handikappade.
Samtliga lagändringar föreslås träda i kraft den 1 januari 1995, men vara
tillämpliga på vård fr.o.m. den 1 januari 1994 då EES-avtalet trädde i kraft.
Härutöver föreslås i propositionen att egenkostnadstaket i de försäkrades
skydd mot höga sjukvårds- och läkemedelskostnader, det s.k. högkostnadsskyddet,
höjs från 1 600 till 1 700 kronor fr.o.m. den 1 januari 1995.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut.................5
2 Lagtext
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring.........5
2.2 Förslag till lag om ändring i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m..........................7
2.3 Förslag till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763)...........9
2.4 Förslag till lag om ändring i tand-
vårdslagen (1985:125)..................11
2.5 Förslag till lag om ändring i lagen
(1988:360) om handläggning av ärenden
om bilstöd till handikappade...........12
2.6 Förslag till lag om ändring i lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård....................13
2.7 Förslag till lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning....14
2.8 Förslag till lag om ändring i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgym-
nastik.................................16
3 Ärendet och dess beredning.................18
4 Regeringens överväganden och förslag.......19
4.1 Ersättning från den den allmänna sjuk-
försäkringen för vissa vårdförmåner
till landstingen.......................19
4.2 Hälso- och sjukvård....................22
4.3 Privatpraktiserande läkare och sjuk-
gymnaster..............................23
4.4 Försöksverksamhet med kommunal primär-
vård...................................24
4.5 Tandvård...............................24
4.6 Läkemedelsförmåner.....................25
4.8 Bilstöd till handikappade..............26
5 Överenskommelse mellan staten och Land-
stingsförbundet om fördelning av kostnads-
ansvaret mellan sjukförsäkringen och land-
stingen för vissa vårdförmåner i interna-
tionella förhållanden......................27
6 Genomförandet..............................30
6.1 Administrativa konsekvenser............30
6.2 Ekonomiska konsekvenser................31
7 Högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och
läkemedel..................................32
8 Författningskommentarer....................33

Bilaga 1 Överenskommelse om ersättning från
sjukförsäkringen för vissa vårdför-
måner i internationella förhållanden.39
Bilaga 2 Utredningens förslag till förordning
om vissa ersättningar i internatio-
nella förhållanden till landsting
och kommuner från sjukförsäkringen
enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring...........................41

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 27 oktober 1994...........................43

Rättsdatablad.................................44

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m.
3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
4. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
5. lag om ändring i lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om bilstöd
till handikappade, sjukresor,
6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård,
7. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
8. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1
dels att 2 kap. 8 § skall upphöra att gälla,
dels att 2 kap. 10 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 2 §, av följande
lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
2 §
För öppen hälso- och
sjukvård som anordnas
eller finansieras av
staten, ett landsting
eller en kommun som inte
tillhör ett landsting
lämnas ersättning enligt
grunder som fastställs av
regeringen.

1 Lagen omtryckt 1982:120.
Senaste lydelse av 2 kap. 8 § 1989:219.

10 §2
Frågor om ersättning enligt detta kapitel prövas i andra fall än som avses i
andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den försäkrade är in-
skriven eller skulle ha varit inskriven, om han uppfyllt åldersvillkoret i
1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa får dock uppdra åt en annan försäkringskassa
att pröva sådana frågor.

Frågor om ersättning Frågor om ersättning
enligt 3 och 6 §§ samt enligt 2, 3 och 6 §§ samt
ersättning enligt 4 och ersättning enligt 4 och
5 §§ som inte hänför sig 5 §§ som inte hänför sig
till visst vårdtillfälle till visst vårdtillfälle
prövas av den försäk- prövas av den försäkrings-
ringskassa inom vars kassa inom vars verk-
verksamhetsområde vård- samhetsområde vårdgivaren
givaren eller annan som eller annan som får
får ersättning bedriver ersättning bedriver sin
sin verksamhet. Detsamma verksamhet. Detsamma
gäller ersättning i öv- gäller ersättning i övrigt
rigt enligt 3 § i de i de fall där den
fall där den försäkrade försäkrade eller
inte är och inte heller vårdtagaren inte är och
under den förutsättning inte heller under den
som sagts i första förutsättning som sagts i
stycket skulle ha varit första stycket skulle ha
inskriven hos allmän varit inskriven hos all-
försäkringskassa. män försäkringskassa. Frågor
om ersättning enligt 5 §
får efter bemyndigande av
regeringen även prövas av
Riksförsäkringsverket.
Frågor om avgift enligt 12 och 12 a §§ prövas av den försäkringskassa hos
vilken den försäkrade är inskriven.
__________
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995. De nya bestämmelserna tillämpas
dock även i fråga om vård som givits under år 1994.

2 Senaste lydelse 1994:746.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 7 och 8 §§ lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 §1
Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har köpt
prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt
patientavgift för öppen hälso- och sjukvård som ombesörjs av staten, ett
landsting eller en kommun som inte tillhör ett landsting eller för vård eller
behandling enligt lagen (1993:588) om husläkare, lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik är
han befriad från att därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller
under den tid som återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfället,
behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet.

För kostnadsbefrielse För kostnadsbefrielse
enligt första stycket enligt första stycket
fordras att prisned- fordras att prisnedsatta
satta läkemedel har läkemedel har inköpts för
inköpts för eller eller patientavgifter
patientavgifter erlagts erlagts med sammanlagt
med sammanlagt minst minst 1 700 kronor. Om
1 600 kronor. Om ett ett landsting eller en
landsting eller en kommun som inte ingår i
kommun som inte ingår i ett landsting har
ett landsting har beslutat att för sin del
beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp
tillämpa ett lägsta som understiger 1 700
belopp som understiger kronor, skall i stället
1 600 kronor, skall i det beloppet gälla för
stället det beloppet kostnadsbefrielse enligt
gälla för kostnadsbefri- första stycket för den som
else enligt första är bosatt inom
stycket för den som är landstinget respektive
bosatt inom landstinget kommunen.
respektive kommunen.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård,
får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtillfällen,
behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad
som sägs i andra stycket.
Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för
barn som under denna tid fyller 16 år.
Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med
vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller
har eller har haft barn med föräldern.

1 Senaste lydelse 1994:745.

8 §2
Rätt till förmåner Rätt till förmåner enligt
enligt denna lag har denna lag har den som är
den som är försäkrad försäkrad enligt 1 kap. 3 §
enligt 1 kap. 3 § första första stycket lagen
stycket lagen (1962:381) (1962:381) om allmän för-
om allmän försäkring. säkring och är bosatt i
Rätt till förmåner Sverige samt den som,
enligt 1 och 3-5 §§ har utan att vara bosatt här,
även den som, utan att enligt vad som följer av
vara bosatt i Sverige, förordning (EEG) nr
har anställning i allmän 1408/71 om tillämpningen
eller enskild tjänst här.av systemen för social
trygghet när anställda,
egenföretagare eller de-
ras familjemedlemmar
flyttar inom gemen-
skapen, har rätt till
vårdförmåner i Sverige vid
sjukdom och moderskap.
Rätt till förmåner enligt 1
och 3-5 §§ har även den som
i annat fall, utan att
vara bosatt i Sverige,
har anställning i allmän
eller enskild tjänst här.
Lagen gäller inte för den som får sjukhusvård, som avses i 5 § hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring.

För en försäkrad som är
bosatt utom Sverige
gäller förmånerna enbart
när han vistas här.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. Äldre föreskrifter gäller fortfarande för tid före ikraftträdandet.
3. En kostnadsbefrielse enligt 7 § som gäller vid utgången av år 1994 skall
bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.

2 Senaste lydelse 1994:745.

2.3 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
dels att 26 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 3 b §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 b §
Landstinget skall även
erbjuda en god hälso- och
sjukvård åt dem som, utan
att vara bosatta i
Sverige, har rätt till
vårdförmåner i Sverige vid
sjukdom och moderskap
enligt vad som följer av
förordning (EEG) nr
1408/71 om tillämpningen
av systemen för social
trygghet när anställda,
egenföretagare eller
deras familjemedlemmar
flyttar inom gemen-
skapen. Vården skall i
dessa fall erbjudas av
det landsting inom vars
område personen är förvärvs-
verksam eller, när det
gäller en person som är
arbetslös, det landsting
inom vars område denne är
registrerad som arbets-
sökande. I den
utsträckning familjemed-
lemmar till dessa per-
soner har rätt till
vårdförmåner i Sverige vid
sjukdom och moderskap
enligt vad som följer av
den nämnda förordningen,
skall familjemedlemmarna
erbjudas vård av samma
landsting. Om familje-
medlemmarna är bosatta i
Sverige, gäller dock 3 §.
26 §2
Av patienter får Av patienter får
vårdavgifter tas ut vårdavgifter tas ut
enligt grunder som enligt grunder som
landstinget eller landstinget eller
kommunen bestämmer, i kommunen bestämmer, i den
den mån inte annat är mån inte annat är särskilt
särskilt föreskrivet. föreskrivet. Patienter
Patienter som är bosatta som är bosatta inom
inom landstinget landstinget respektive
respektive kommunen kommunen, liksom patien-
skall därvid behandlas ter som avses i 3 b §,
lika. skall därvid behandlas
lika.

1Lagen omtryckt 1992:567.
2Senaste lydelse 1993:48.

Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har betalnings-
ansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård. Detsamma gäller i fråga om sådan psykiatrisk långtids-
sjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning för vilken kommunen enligt 9 §
samma lag har åtagit sig betalningsansvar.
Avgifter för vård enligt 18 § eller för sådan långtidssjukvård som en kommun
har betalningsansvar för enligt 2 eller 9 § lagen (1990: 1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får inte, tillsammans med avgifter
som avses i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620), uppgå till så
stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

2.4 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att det i tandvårdslagen (1985:125) skall införas en ny
paragraf, 5 a §, med följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 a §
Landstinget skall även
erbjuda en god tandvård åt
dem som, utan att vara
bosatta i Sverige, har
rätt till vårdförmåner i
Sverige vid sjukdom
enligt vad som följer av
förordning (EEG) nr
1408/71 om tillämpningen
av systemen för social
trygghet när anställda,
egenföretagare eller
deras familjemedlemmar
flyttar inom
gemenskapen. Tandvården
skall i dessa fall
erbjudas av det lands-
ting inom vars område
personen är förvärvsverksam
eller, när det gäller en
person som är arbetslös,
det landsting inom vars
område denne är regi-
strerad som arbets-
sökande. I den
utsträckning familjemed-
lemmar till dessa perso-
ner har rätt till vårdförmå-
ner i Sverige vid sjuk-
dom, enligt vad som
följer av den nämnda
förordningen, skall
familjemedlemmarna er-
bjudas tandvård av samma
landsting. Om familje-
medlemmarna är bosatta i
Sverige, gäller dock 5 §.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

2.5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1988:360) om handläggning av
ärenden om bilstöd till handikappade

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om
bilstöd till handikappade
dels att 3 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 a §
Rätt till bidrag som
avses i 1 § har den som är
försäkrad enligt 1 kap. 3 §
första stycket lagen
(1962:381) om allmän
försäkring och är bosatt i
Sverige. Bidrag lämnas
också till den som, utan
att vara bosatt i Sve-
rige, , har rätt till
vårdförmåner i Sverige vid
sjukdom enligt vad som
följer av förordning
(EEG) nr 1408/71 om
tillämpningen av systemen
för social trygghet när
anställda, egenföretagare
eller deras familje-
medlemmar flyttar inom
gemenskapen.
3 §
Frågor om bidrag prö- Frågor om bidrag prövas
vas av den försäkrings- av den försäkringskassa,
kassa, hos vilken den hos vilken den sökande är
sökande är inskriven. inskriven eller, om den
sökande inte är inskriven
hos försäkringskassa, av
den kassa inom vars
område den sökande eller
dennes familjemedlem är
förvärvsverksam eller
registrerad som
arbetssökande.
I försäkringskassan avgörs frågor om rätt till bidrag av socialförsäkrings-
nämnd.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995. De nya bestämmelserna tillämpas
även på en ansökan som gjorts under år 1994.

2.6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet
med kommunal primärvård

Härigenom föreskrivs att det i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kom-
munal primärvård skall införas en ny paragraf, 3 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 a §
Kommunen skall också
erbjuda en god primärvård
åt personer som är
förvärvsverksamma eller
registrerade som arbets-
sökande inom det område
som omfattas av
försöksverksamhet, om de,
utan att vara bosatta i
Sverige, har rätt till
vårdförmåner i Sverige vid
sjukdom och moderskap
enligt vad som följer av
förordning (EEG) nr
1408/71 om tillämpningen
av systemen för social
trygghet när anställda,
egenföretagare eller
deras familjemedlemmar
flyttar inom
gemenskapen.
Om distriktstandvård
ingår i
försöksverksamheten, skall
kommunen erbjuda en god
distriktstandvård åt de
personer som nämns i
första stycket.
I den utsträckning
familjemedlemmar till
personer som nämns i
första stycket, har rätt
till vårdförmåner i Sverige
vid sjukdom och
moderskap enligt vad som
följer av den där nämnda
förordningen, skall
kommunen erbjuda en god
primärvård och en god dis-
triktstandvård även åt
familjemedlemmarna.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

2.7 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 §
Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i Sverige, om
inte något annat är särskilt föreskrivet.

Bestämmelserna i denna
lag gäller även vid vård av
den som, utan att vara
bosatt i Sverige, har
rätt till vårdförmåner i
Sverige vid sjukdom och
moderskap enligt vad som
följer av förordning (EEG)
nr 1408/71 om tillämp-
ningen av systemen för
social trygghet när
anställda, egenföretagare
eller deras familje-
medlemmar flyttar inom
gemenskapen.
6 §
Landstinget skall Landstinget skall
svara för den läkar- svara för den
vårdsersättning som inte läkarvårdsersättning som
täcks av patientavgif- inte täcks av
ten. Om vården har patientavgiften. Om
avsett en patient som vården har avsett en
inte är bosatt inom patient som inte är bo-
landstingets område, satt inom landstingets
skall det landsting område, skall det lands-
inom vars område patien- ting inom vars område
ten är bosatt svara för patienten är bosatt svara
den utbetalda läkar- för den utbetalda
vårdsersättningen, om läkarvårdsersättningen, om
inte landstingen kommer inte landstingen kommer
överens om något annat. överens om något annat. Om
patienten inte är bosatt
inom något landstings
område, skall det lands-
ting inom vars område
patienten eller
familjemedlemmen är
förvärvsverksam eller, när
det gäller en person som
är arbetslös, det
landsting inom vars
område personen är regi-
strerad som
arbetssökande, svara för
den utbetalda läkar-
vårdsersättningen.
Allmän försäkringskassa skall för landstingets räkning administrera ut-
betalning av läkarvårdsersättning.
___________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. De nya bestämmelserna i 6 § tillämpas även för vård under år 1994

av personer som omfattas av lagen (1992:1776) om samordning av systemen för
social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet
(EES).

2.8 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik

Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 §
Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastisk behandling av den som är
bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Bestämmelserna i denna
lag gäller även vid
sjukgymnastisk
behandling av den som,
utan att vara bosatt i
Sverige, har rätt till
vårdförmåner i Sverige vid
sjukdom och moderskap
enligt vad som följer av
förordning
(EEG) nr 1408/71 om
tillämp- ningen av
systemen för social
trygghet när anställda,
egenföretagare eller
deras familjemedlemmar
flyttar inom
gemenskapen.
6 §
Landstinget skall Landstinget skall
svara för den svara för den
sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning
som inte täcks av som inte täcks av
patientavgiften. Om patientavgiften. Om
sjukgymnastiken har av- sjukgymnastiken har
sett en patient som avsett en patient som
inte är bosatt inom inte är bosatt inom
landstingets område, landstingets område,
skall det landsting in- skall det landsting inom
om vars område patienten vars område patienten är
är bosatt svara för den bosatt svara för den ut-
utbetalda sjukgym- betalda sjukgymnastik-
nastikersättningen, om ersättningen, om inte
inte landstingen kommer landstingen kommer
överens om något annat. överens om något annat. Om
patienten inte är bosatt
inom något landstings om-
råde, skall det landsting
inom vars område patien-
ten eller famil-
jemedlemmen är för-
värvsverksam eller, när
det gäller en person som
är arbetslös, det
landsting inom vars
område personen är regi-
strerad som arbets-
sökande, svara för den
utbetalda sjuk-
gymnastikersättningen.
Allmän försäkringskassa skall för landstingets räkning administrera
utbetalning av sjukgymnastikersättning.
___________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. De nya bestämmelserna i 6 § tillämpas även för vård under år 1994 av

personer som omfattas av lagen (1992:1776) om samordning av systemen för social
trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES).

3 Ärendet och dess beredning

Den 1 januari 1994 trädde EES-avtalet i kraft. Genom vad som föreskrivs i lagen
(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när anställda,
egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom Europeiska ekonomiska
samarbetsområdet (EES) har reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 gällt sedan
ikraftträdandet. Berörda myndigheter och andra har således redan från den
tidpunkten haft att tillämpa reglerna i förordning 1408/71. De eventuella
problem som uppstått till följd av att den nu föreslagna lagstiftningen inte
blir tillämplig förrän fr.o.m. den 1 januari 1995 har hittills måst lösas i den
praktiska tillämpningen. I vissa avseenden har det inte heller varit nödvändigt
att omedelbart ta ställning till hur uppkomna problem skall lösas eftersom
klargörande lagstiftning och andra åtgärder aviserats.
Det är angeläget att framhålla att de lagförslag som regeringen nu lägger fram
i denna proposition klarlägger ansvarsförhållandena enbart i Sverige samt att de
behöver genomföras vare sig Sverige blir medlem i EU eller även fortsättningsvis
har anknytning till Europeiska gemenskapen genom EES-avtalet. För den händelse
Sverige inte skall fullfölja sin ansökan om medlemsskap i EU måste dock de nya
reglerna ges lagtekniskt annorlunda utformning.
I syfte att utreda behovet av lagstiftning angående folkpension m.m. vid ett
utvidgat europeiskt samarbete, bemyndigade regeringen i början av år 1991 chefen
för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare. Utredningen antog
namnet Utredningen om socialförsäkringen och EG (S 1991:03). Utredningen
avlämnade i början av år 1992 delbetänkandet Rätten till folkpension
(SOU 1992:26). I december 1993 avlämnades slutbetänkandet Social trygghet och
EES (SOU 1993:115).
I slutbetänkandet redovisas överväganden och förslag föranledda av de
konsekvenser som EES-avtalet för med sig i fråga om andra social-
försäkringsförmåner än pensioner samt beträffande sjukvårdsförmåner och olika
former av bidrag till barnfamiljer. Utredningen lämnade också förslag om hur
regleringen av kostnader och intäkter mellan staten/sjukförsäkringen och
landstingen beträffande sjukvårdsförmånerna i internationella förhållanden bör
lösas.
Slutbetänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna
samt en sammanställning över remissvaren finns tillgängliga i ärendet hos
Socialdepartementet (Dnr S94/1283/F).
Sverige har i EES-avtalet förbundit sig att vidta de åtgärder som erfordras
för att uppfylla förpliktelserna som följer av avtalet. En av dessa är att i
svensk rätt införliva ett stort antal - till EES tekniskt anpassade -
EG-rättsakter i form av bl.a. förordningar och direktiv. Flera av dessa finns på
den sociala trygghetens område. En sådan anpassning har också skett genom svensk
lagstiftning i olika sammanhang. Dessa svenska författningar trädde i kraft
samtidigt med EES-avtalets ikraftträdande.
I detta lagstiftningsärende behandlas konsekvenserna med avseende på
sjukvårdförmånerna vid sjukdom och moderskap av att Sverige införlivat bl.a.
förordning (EEG) nr 1408/71 med svensk lagstiftning. Detta medför en ny ordning
i två skilda hänseenden. Det gäller dels förhållandena i Sverige, dels
förhållandena utanför vårt land. Detta föranleder de förslag som lämnas i denna
proposition vad avser reglering av de kostnader och intäkter mellan å ena sidan
staten/sjukförsäkringen och å andra sidan sjukvårdshuvudmännen som följer av den
nya ordningen för dessa förmåner för svenskt vidkommande.
Med utgångspunkt i utredningens förslag till reglering har en överenskommelse
nyligen träffats mellan företrädare för staten och Landstingsförbundet om
ersättning från sjukförsäkringen till landsting för vissa vårdförmåner vid
sjukdom och moderskap i internationella förhållanden. I propositionen lämnas en
närmare redovisning av innehållet i denna. Överenskommelsen framgår av bilaga 1.

4 Regeringens överväganden och förslag

4.1 Ersättning från den allmänna sjukförsäkringen för vissa vårdförmåner till
landstingen

Regeringens förslag: Den allmänna sjukförsäkringen
skall bära kostnader för öppen vård, sjukhusvård,
tandvård samt för resor i samband med vården för
personer som är bosatta i ett annat EES-land än
Sverige men som till följd av reglerna i förordning
(EEG) nr 1408/71 har rätt till hälso- och sjukvård
här. Detsamma skall gälla för personer från andra
länder med vilka Sverige har ingått en överenskom-
melse. Sjukförsäkringen skall också bära kostnaderna
vid vård i annat land i de fall kostnaderna enligt
nämnda förordning skall bäras av Sverige. Förslaget
förutsätter att en ny bestämmelse tas in i 2 kap. 2 §
lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL).
Förslaget om att ersättning från sjukförsäkringen
skall lämnas även för vårdförmåner som omfattas av
förordning (EEG) nr 1408/71 föranleder dessutom två
konsekvensändringar i 2 kap. AFL.

Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag.
Administrationen av utbetalning av vårdkostnader till landsting och behöriga
institutioner i EES-länderna föreslås bli en uppgift för försäkringskassorna och
Riksförsäkringsverket (RFV). Med stöd av bestämmelserna i 2 kap. 2 och 4 §§ AFL
föreslås att regeringen utfärdar en förordning som reglerar dessa ersätt-
ningsfrågor. Utredningen lämnar också förslag om hur en sådan förordning kan
utformas med utgångspunkt i en sjukförsäkringsfinansierad ersättningsmodell
(Bilaga 2).
Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser som yttrat sig i frågan är
positiva till utredningens förslag om att sjukförsäkringen skall bära
kostnaderna för vårdförmånerna i internationella förhållanden.
Riksrevisionsverket (RRV) anser dock att det finns en viss risk för att
berörda svenska institutioner i praktiken inte kommer att uppmärksamma att annat
land än Sverige skall svara för vårdkostnader till anställda och egenföretagare
som är bosatta i Sverige men arbetar i annat EES-land samt för deras
familjemedlemmar. RRV pekar därför på vikten av att kunskaper om EES-avtalets
innebörd förs ut till berörda institutioner för att undvika onödiga kostnader
för sjukförsäkringen.
Lunds universitet, fakultetsstyrelsen, anser att förslaget att låta sjukför-
säkringen och inte landstingen bära det tillkommande kostnadsansvaret för
vårdförmånerna enligt förordning (EEG) nr 1408/71 kan sägas vara en avvikelse
från principen att landstingen finansierar sjukvård i Sverige, i vart fall i
fråga om planerad vård enligt tillstånd. I sådana fall anser fakultetsstyrelsen
att förslaget om försäkringskassorna som behöriga institutioner som tveksamt
trots argumentationen för förslaget. Tillämpningen av regeln bör i stället ligga
på landstingen och dessa bör få en egen beslutsordning samt ordning för
överprövning av besluten.
Flertalet övriga remissinstanser tillstyrker förslaget om att vård skall kunna
ges och bekostas i annat EES-land av sjukförsäkringen efter särskilt tillstånd
av behörig försäkringskassa. Några landsting framför viss tveksamhet angående
regelns tillämpning och förutsätter att frågan noga följs.
Samtliga sjukvårdshuvudmän och allmänna försäkringskassor som yttrat sig är i
princip positiva till den föreslagna s.k. sjukförsäkringslösningen med uppgift
för försäkringskassorna att administrera utbetalningarna. RFV och flera
försäkringskassor pekar dock på administrativa konsekvenser som kräver
personella resurser och utbildning m.m. och anser det önskvärt att Sverige i
största möjliga utsträckning genom bilaterala överenskommelser med andra
EES-länder avtalar om att avstå från återbetalning av vårdkostnader länderna
emellan.
Skälen för regeringens förslag: Utredningen har redovisat två möjliga
alternativ med för- och nackdelar när det gäller att fördela kostnader och
intäkter mellan landsting och sjukförsäkring för vård i de fall Sverige som stat
skall svara för kostnaden eller när Sverige får ersättning av annat land för
vård som lämnats här. I det ena alternativet görs landstingen kostnadsansvariga.
Det andra alternativet innebär att kostnadsansvaret läggs på sjukförsäkringen.
Utredningen har förordat det sistnämnda.
Regeringen instämmer i utredningens bedömning att fördelarna med en s.k.
sjukförsäkringslösning i förhållande till en landstingslösning överväger. Vi
grundar detta på främst följande skäl.
RFV och försäkringskassorna förutsätts få administrera de övriga
socialförsäkringsförmåner som skall utges på grundval av reglerna i förordning
1408/71. Kassorna kommer således att hantera betalningsströmmar över gränserna.
Mot denna bakgrund är det naturligt och rationellt att försäkringskassorna genom
sjukförsäkringen även svarar för utbetalningarna av vårdförmåner på hälso- och
sjukvårdsområdet som utredningen föreslagit. Detta skall då gälla även i de fall
då vården ges någon med stöd av en överenskommelse som Sverige ingått med länder
utanför EES. En lösning av detta slag förutsätter dock att det inom verket och
kassorna byggs upp både administration och kompetens på området. Vi återkommer
till denna fråga i avsnitt 6.
En viktig konsekvens som följer av införandet av en sjukförsäkringslösning är
att landstingens kostnadsansvar, genom att dessa liksom hittills får ansvara för
vård av personer bosatta i landstingsområdet, kommer att motsvaras av
skatteintäkter. Detta talar också för den föreslagna sjukförsäkringslösningen.
Ett ytterligare skäl som talar för en sjukförsäkringslösning hänger samman med
betalningen av vårdkostnaderna för de personer som bor i ett annat EU-land eller
i en EES-stat, men som skall ha sjukvård på Sveriges bekostnad på grund av att
de eller deras anhöriga uppbär svensk pension. Någon naturlig
landstingsanknytning finns inte för dessa personer. Detta talar för att
kostnaderna skall täckas av sjukförsäkringen. På motsvarande sätt behåller
sjukförsäkringen de ersättningar andra länder skall betala till Sverige för
motsvarande personkategorier som är bosatta i Sverige vid vård utanför Sverige.
Enligt förordning (EEG) nr 1408/71 kan medlemsstater bilateralt komma överens
om att avstå från återbetalning av kostnader för utgivna vårdförmåner. Sverige
har träffat ett sådant avtal med övriga nordiska länder. Att på detta sätt
kvitta kostnader innebär en viss risk för uppkomst av en nettokostnad, i
synnerhet om det skulle ske på det enskilda landstingets nivå vilket skulle bli
följden av en landstingsfinansiering. Detta är ett starkt skäl för att risken
skall bäras av sjukförsäkringen. Det är vidare staten som träffar sådana
kvittningsöverenskommelser.
Vi vill i detta sammanhang kraftigt understryka att en sjukförsäkrings-
finansiering inte får leda till en minskad benägenhet för landstingen att ta
fram underlag till försäkringskassorna för debitering av annat betal-
ningsansvarigt EES-land för vård utförd i Sverige. Eftersom den vanligaste
situationen när kassorna måste tillställas faktureringsunderlag för debitering
av annan EES-stat torde handla om ersättning för s.k. turistsjukvård som kommer
landstingen tillgodo, förutsätter vi att generella rutiner skapas för
framtagande av sådana underlag.
En särskild fråga gäller vilken institution som skall vara behörig institution
för beviljande av särskilt tillstånd enligt art. 22. 1 c i förordning (EEG) nr
1408/71 för personer som är bosatta i Sverige att bege sig till en annan
EES-stat för att erhålla vård. Utredningen har av olika skäl föreslagit att
kostnaderna för sådan vård skall bäras av sjukförsäkringen. Ett vägande skäl har
varit att beslut av kassorna kan överprövas förvaltningsrättsligt till skillnad
mot de beslut som fattas av landstinget. Vi anser att utredningens förslag bör
införas på försök under en tid inte minst för att det kan förväntas att antalet
sådana fall blir ytterst få. Försäkringskassan behöver för sina tillståndsbeslut
inhämta olika uppgifter från berört landsting inkl. ett yttrande från
landstinget om tillståndet skall beviljas eller inte. Kostnader för vård som kan
lämnas inom den tid som är normal för den slags vård det är fråga om, men som
ett landsting ändå väljer att låta ske utomlands svarar landstinget för.

4.2 Hälso- och sjukvård

Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763, HSL) införs en kompletterande
bestämmelse, 3b §, med innebörd att landstingen
skall erbjuda en god hälso- och sjukvård även åt dem
som utan att vara bosatta i Sverige har rätt till
vårdförmåner enligt svensk lagstiftning vid sjukdom
och moderskap. Vården skall erbjudas av det
landsting inom vars område en person är
förvärvsverksam eller av det landsting inom vars
område en arbetslös person är registrerad som
arbetssökande. Detta gäller även familjemedlemmar
till en sådan person i de fall dessa är bosatta i
annat EG-eller EES-land än Sverige.
Denna komplettering föranleder ett tillägg i
lagens 26 § om att personer enligt ovan vid uttag
av vårdavgifter skall behandlas som om de vore
bosatta inom landstingets område.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag
Remissinstanserna: De få remissinstanser som kommenterat förslaget - i
huvudsak Kammarrätten i Jönköping, Tjänstemännens Centralorganisation och
Pensionärernas Riksorganisation - tillstyrker förslaget.
Skälen för regeringens förslag: Av förordning (EEG) nr 1408/71 följer att
personer som inte är bosatta i Sverige har rätt till akut och i vissa fall
planerad vård vid vistelse här. Frågan om vem som ansvarar för att vård kan ges
i Sverige måste dock få en lösning. Regeringen delar utredningens uppfattning
att rätten till vård vid sjukdom och moderskap för dessa personer bör knytas
till det landsting där de är anställda eller verksamma som företagare samt att
detta även skall gälla för deras familjemedlemmar under förutsättning att dessa
inte är bosatta här även om de har rätt till vårdförmåner i Sverige. Är familje-
medlemmarna bosatta i Sverige gäller dock vanliga regler. För arbetslösa som
söker arbete här och för deras familjemedlemmar bör gälla att de har rätt till
vård inom det landstingsområde där de är registrerade som arbetssökande.
Förslagen enligt ovan bör tas in i en ny bestämmelse, 3 b §, i HSL.
I 26 § HSL anges att landsting och kommuner får ta ut vårdavgifter av
patienterna samt att patienter inom landstinget resp. kommunen därvid skall
behandlas lika. Av de allmänna principerna i förordning (EEG) nr 1408/71 följer
att personer som har rätt till hälso- och sjukvård i Sverige utan att vara
bosatta här skall behandlas lika med dem som bor i landstinget samt att vården
skall meddelas på lika villkor. Mot denna bakgrund bör ett tillägg införas i
sistnämnda bestämmelse som anger att skyldigheten att likabehandla vid uttagande
av vårdavgifter skall gälla även personer som avses i 3 b §.
Utredningen har också uppmärksammat frågan om debitering av avgifter för
sjukhusvård i Sverige. Eftersom s.k. konventionspatienter inte erhåller
ersättning från svensk socialförsäkring i form av t.ex. sjukpenning eller
pension, tar landsting eller försäkringskassa heller inte ut någon avgift för
sjukhusvård. Bestämmelserna i 26 § HSL innebär att landstingen har rätt att ut
avgifter för sjukhusvård på samma villkor av alla patienter som ges sådan vård
oavsett om dessa uppbär ersättning från socialförsäkringen eller inte. Det
ankommer således på landstingen att debitera och uppbära avgifter för
sjukhusvård med beaktande av principen om likabehandling även i fråga om
avgiftsuttag för patienter med utländsk pension.

4.3 Privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster

Regeringens förslag: Lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik kompletteras med
likalydande föreskrifter vilka motsvarar vad som
ovan föreslås bli infört i HSL om rätt till vård.

Utredningens förslag: Utredningen har med hänvisning till tydliga och
tillräckliga uttalanden i förarbetena inte föreslagit någon sådan komplettering
i själva lagtexten.
Remissinstanserna: Malmöhus allmänna försäkringskassa pekar på behovet av ett
förtydligande i lagen om läkarvårdsersättning samt i lagen om ersättning för
sjukgymnastik angående rätten till ersättning för personer som omfattas av
EES-avtalet.
Skälen för regeringens förslag: Fr.o.m. den 1 januari 1994 gäller att
landstingen svarar för finansieringen av vård och behandling som lämnas av de
privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster vilka enligt lag
uppfyller vissa krav härför. Dessa verksamheter utgör således del av den samlade
hälso- och sjukvården och lagstiftningen ger patienterna möjlighet att erhålla
vård och behandling till subventionerat pris. Enligt vår bedömning är det därför
fråga om vårdförmåner som skall följa av bestämmelserna i förordning (EEG) nr
1408/71. På grund härav bör likalydande tillägg göras i båda dessa lagar så att
det framgår att dessa gäller även vid vård och behandling i Sverige av personer
som inte är bosatta i landet. Vilka personer som omfattas av detta framgår av
det föreslagna tillägget 3 b § HSL. Det måste även anges i lagarna vilket
landsting som skall svara för utbetalning av läkarvårds- och
sjukgymnastikersättning.

4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård

Regeringens förslag: Lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård
kompletteras på samma sätt i fråga om primärvård och
distriktstandvård som föreslagits i fråga om HSL
enligt avsnitt 4.2.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterat förslaget tillstyrker
det.
Skälen för regeringens förslag: Se avsnitt 4.2.

4.5 Tandvård

Regeringens förslag: Tandvårdslagen kompletteras
med en bestämmelse, som motsvarar den som föreslås
bli införd i HSL med avseende på skyldigheten att
erbjuda tandvård. Denna skyldighet skall gälla all
tandvård som meddelas av landstingen, dvs. även
barn- och ungdomstandvård.

Utredningens förslag:Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Endast Sveriges Tandläkarförbund anser att den föreslagna
lagregleringen påverkar det fria tandläkarvalet och anser därför att
tandvårdslagen bör kompletteras så att det uttryckligen framgår att tandvården
för förmånsberättigade personer kan meddelas av såväl offentliga som privata
vårdgivare eller att lagbestämmelsen överförs till AFL.
Skälen för regeringens förslag: På samma sätt som vi föreslår i fråga om HSL
behöver i tandvårdslagen intas en ny bestämmelse (5 a §) med avseende på
landstingens skyldighet att erbjuda god tandvård åt dem som utan att vara
bosatta i Sverige enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt
till vårdförmån här i landet med anledning av sjukdom eller moderskap.
Skyldigheten gäller all tandvård som omfattas av landstingen, dvs. även barn-
och ungdomstandvård.
När det gäller Svenska Tandläkarförbundets synpunkter vill vi framhålla att
den föreslagna kompletteringen av tandvårdslagen inte påverkar rätten till
ersättning för tandvård av försäkringsansluten privatpraktiserande tandläkare.
Förutom hälso- och sjukvård i både offentlig och privat regi omfattas bl.a.
tandvård av såväl offentliga som privata vårdgivare samt läkemedelsförmåner av
begreppet vårdförmåner vid sjukdom och moderskap. Ersättning härför lämnas av
sjukförsäkringen i särskild ordning.

4.6 Läkemedelsförmånen

Regeringens förslag: I lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader m.m. införs en
bestämmelse om krav på bosättning i Sverige för rätt
till de läkemedelsförmåner som följer av lagen. Det
innebär att den särskilda rätt till läkemedelsförmåner
som utlandssvenskar nu har avskaffas. Dessutom
införs en bestämmelse som klargör att även personer
som utan att vara bosatta här enligt reglerna i
förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt till
läkemedelsförmåner här i samma utsträckning som
personer som är försäkrade enligt AFL och bosatta i
landet.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Endast PRO har kommenterat förslaget vad gäller slopande av
utlandssvenskars rätt till läkemedelsförmåner och tillstyrker detta.
Skälen för regeringens förslag: Enligt gällande regler i lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader har svenska medborgare som är bosatta
utomlands rätt till läkemedelsförmåner vid vistelse här i landet. Av förordning
(EEG) nr 1408/71 följer emellertid att utlandssvenskar som är försäkrade i annat
EU- eller EES-land än Sverige har rätt till läkemedelsförmåner vid akut behov
som uppkommer under vistelse i Sverige samt att kostnaderna härför skall
debiteras den behöriga staten. Förutom detta finns det inte något sakligt skäl
för att svenska medborgare bosatta utomlands skall ha rätt till
läkemedelsförmåner när de inte har rätt till andra sjukvårdsförmåner i Sverige.
Ett bibehållande av denna bestämmelse bedöms dessutom strida mot den allmänna
principen om likabehandling, då även personer som är medborgare i andra EU- och
EES-länder kommer att kunna kräva samma förmåner. Ett bibehållande av nuvarande
regler skulle således kunna medföra ökade läkemedelskostnader för sjukförsäk-
ringen.
När det gäller den andra föreslagna ändringen behövs det på samma sätt som
angetts i fråga om hälso- och sjukvård ett klargörande om att även personer som
utan att vara bosatta i Sverige enligt reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71
har rätt till vårdförmåner i Sverige i samma utsträckning som personer som är
bosatta här. Det innebär att förmånsrätten inte bara gäller i fråga om
kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel utan även i fråga om kostnadsfria
förbrukningsartiklar, prisnedsatta livsmedel samt högkostnadskyddet för
prisnedsatta läkemedel och öppen sjukvård.

4.7 Bilstödet till handikappade

Regeringens förslag: I lagen (1988:380) om
handläggning av bilstöd till handikappade införs en
bestämmelse om att berättigade till bilstöd är endast
sådana handikappade personer som är bosatta i
Sverige eller som utan att vara bosatta här har
rätt till vårdförmåner vid sjukdom här i landet enligt
förordning (EEG) nr 1408/71.

Utredningen förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket delar utredningens uppfattning att
bilstödet till handikappade skall anses vara en förmån för social trygghet och
därmed vara omfattad av förordning (EEG) nr 1408/71 samt att det inte skall
finnas någon rätt till dennna förmån vid bosättning utanför Sverige
Skälen till regeringens förslag: I den nuvarande lagregleringen av bilstödet
till handikappade finns inte något uttryckligt krav på bosättning här i landet
även om det har ansetts vara underförstått att endast handikappade personer som
är inskrivna hos försäkringskassa och således bosatta här i landet har en sådan
rätt. Regeringen anser att en föreskrift med denna innebörd är motiverad med
anledning av att förordning (EEG) nr 1408/71 även är tillämplig på förmånen om
bilstöd till handikappade. Vi föreslår således att detta skall framgå av
bestämmelserna i lagen.
Denna föreskrift i lagen innebär att medborgare från annat EU- eller EES-land
som kommer hit för en kortare tids arbete eller för att söka arbete samt för
medföljande familjemedlemmar har rätt till bilstöd under samma förutsättningar
som här bosatta personer.
Av nu gällande regler för bilstöd följer att grund- och anskaffningsbidrag
skall betalas tillbaka i vissa situationer, bl.a. om bidragsmottagaren säljer
eller på annat sätt gör sig av med fordonet innan sju år har gått sedan bidraget
beviljades eller om han avlider inom samma tid.
Mot bakgrund av den ovan föreslagna ändringen anser regeringen att det är
rimligt att återkrav av bidrag bör kunna ske även på grund av flyttning
utomlands. Införande av en sådan regel kan knappast anses strida mot likabehand-
lingsprincipen eftersom den skall gälla även personer som är bosatta i Sverige
oavsett bosättningstidens längd. Regeringen anser därför att en person som en
gång beviljats stöd skall kunna åläggas att betala tillbaka grund- och
anskaffningsbidrag om han inte längre uppfyller bosättningsvillkoret och inte
heller i övrigt på grund av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 längre
är berättigad till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom. Det
återbetalningspliktiga beloppet bör stegvis minskas i förhållande till hur lång
tid som förflutit mellan bidragets beviljande och utflyttningen. Liksom nu är
fallet i andra situationer bör dock undantag från återbetalningsskyldigheten
kunna medges om det finns särskilda skäl. Ett sådant skäl kan vara att
anknytningen till Sverige - genom bosättning eller att rätt till vårdförmåner
här föreligger - endast kommer att avbrytas för en begränsad tid.
Bilstödsutredningen avlämnade i slutet av mars 1994 sitt slutbetänkande Rätten
till ratten (SOU 1994:55). I detta föreslås en ändring av bestämmelserna om
återkrav som överenstämmer med vad vi nu föreslagit. Denna ändring kräver dock
inte riksdagsbehandling utan kan beslutas av regeringen.

5 Överenskommelse mellan staten och
Landstingsförbundet om fördelning av
kostnadsansvaret mellan sjukförsäkringen
och landstingen för vissa vårdförmåner i
internationella förhållanden

Staten och Landstingsförbundet träffade den 20 oktober 1994 en överenskommelse
för reglering av kostnadsfördelningen mellan staten/sjukförsäkringen och
sjukvårdshuvudmännen för de vårdförmåner som personer som inte är bosatta i
Sverige är berättigade till vid vistelse här i landet på grundval av
bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 eller till följd av konventioner
som Sverige har ingått med länder utanför EES-området. Överenskommelsen skall
gälla för åren 1994 och 1995. Regleringen avser de vårdförmåner som landstingen
är skyldiga att vid behov tillhandahålla personer bosatta i ett annat EU- eller
EES-land i enlighet med vad Sverige åtagit sig enligt EES-avtalet. Det gäller
öppen sjukvård, sjukhusvård, tandvård och resor i samband med vården. Det avser
vårdinsatser till följd av akut uppkomna vårdbehov vid tillfällig vistelse här
(turistvård) och vårdinsatser avseende personer som är förvärvsverksamma här i
landet jämte deras familjemedlemmar. De senare omfattas dock bara under
förutsättning att de inte är bosatta i Sverige.
Av en sjukförsäkringsfinansiering följer också att om en person bosatt i annat
EES-land av sin behöriga institution beviljats tillstånd att få vård i Sverige
skall landstinget uppbära ersättning för vården av sjukförsäkringen som i sin
tur får debitera den behöriga institutionen i EES-landet. Om en person bosatt i
Sverige får särskilt tillstånd av behörig svensk försäkringskassa att erhålla
vård i annat EES-land, har parterna funnit att det finns skäl för att
sjukförsäkringen även då skall svara för vårdkostnaderna. Det har dock
förutsatts att det endast undantagsvis skall kunna uppstå situationer när ett
landsting inte kan erbjuda en person erforderlig vård inom landet. Härav följer
att landsting som vill ge ett sådant tillstånd trots att behövlig vård kan
erbjudas i Sverige, måste svara för vårdkostnaden. Med hänsyn till svårigheten
att bedöma både omfattning och tillämpning härav är parterna överens om noga
följa utvecklingen för att vid behov kunna ändra reglerna.
Beträffande utomlands bosatta pensionärer med svensk pension och deras
familjemedlemmar följer av förordning (EEG) nr 1408/71 att de också har rätt
till vård vid besök här i landet. Behovet härav skall dock ha uppkommit under
vistelsen här. För utomlands bosatta pensionärer med svensk pension och deras
familjemedlemmar skall Sverige enligt nämnda förordning fr.o.m. år 1994 till
bosättningslandet betala ett årligt schablonbelopp som utgörs av den
genomsnittliga vårdkostnaden för dessa kategorier medborgare i det landet.
Kostnaden för den vård dessa personer vid vistelse i Sverige kan behöva skall
därför erläggas av bosättningslandet. Det kan nämnas att dessa årliga
schablonbelopp utbetalas till berörda EES-länder genom sjukförsäkringen och att
Sverige på motsvarande sätt kommer att kunna erhålla schabloniserande
ersättningar från andra länder som då uppbärs av sjukförsäkringen.
Överenskommelsen reglerar även hur landstingens kostnader för vård som lämnas
av husläkare och privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall
ersättas. Dessa vårdgivares verksamhet finansieras av landstingen även om
försäkringskassorna administrerar utbetalning av ersättningarna till de två
sistnämnda vårdgivarkategorierna.
I fråga om beräkning av kostnader för öppen och sluten sjukvård som lämnas i
landstingsregi är parterna ense om att riksavtalet för hälso- och sjukvård skall
tillämpas. Det innebär att de avgiftsregler som gäller för s.k.
utomlänspatienter också skall tillämpas för patienter från annat EES-land och
för s.k. konventionspatienter. För öppenvård innebär det i regel f.n. 1 060
kronor per läkarbesök. För sluten akutvård är ersättningsbeloppet f.n. 2 840
kronor per vårddag enligt riksavtalet, men om en vårdenhet omfattas av ett
regionavtal beräknas ersättningen enligt detta. För vård eller behandling hos
privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast beräknas dock ersättningen från
sjukförsäkringen på de av staten fastställda taxorna för dessa vårdgivare med
tillägg för när specialistläkare utnyttjat landstingens medicinska service i
form av röntgen- och laboratorieundersökningar.
Beträffande beräkning av kostnader för tandvård gäller att landstingen helt
finansierar barn- och ungdomstandvården som alltså också omfattas av den
ekonomiska regleringen. Parterna har dock till skillnad från vad utredningen
föreslagit funnit att ersättningen för all tandvård skall lämnas enligt
tandvårdstaxan.
Fr.o.m. år 1992 svarar landstingen enligt lag för administrationen av
sjukreseersättning. Från sjukförsäkringen erhåller landstingen för detta ändamål
en årlig och fast ersättning med särskild fördelning på landstingen. Till följd
härav är det rimligt att landstingen erhåller ersättning från sjukförsäkringen
för de tillkommande kostnader för sjukresor som kan uppkomma genom tillämpningen
av förordning (EEG) nr 1408/71 fr.o.m. år 1994. Parterna anser därvid i likhet
med utredningen att kostnaderna skall beräknas efter de faktiska resekostnaderna
i varje enskilt fall på grundval av resp. landstings beräkningsgrunder.
I överenskommelsen fastslås att ersättning från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudman alltid skall beräknas och lämnas efter avdrag för den avgift
som patienten skall betala. Det innebär att vårdgivare inom landsting,
husläkare, privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster förväntas ta
ut avgifter av de utomlands bosatta patienterna efter samma regler som gäller
för personer bosatta i landstingsområdet i enlighet med principen om
likabehandling. Om patienten är avgiftsbefriad skall inget avdrag göras, men om
denne skall betala avgift står landstinget risken för om detta ändå inte sker.
När det gäller den administrativa hanteringen av dessa betalningsströmmar
anges i överenskommelsen att landstingen skall tillställa försäkringskassorna
specificerade underlag i varje ersättningsärende för att göra det möjligt för
kassorna att kunna erhålla återreglering av utbetalt ersättningsbelopp från
behörigt EES-land. Härmed avses i första hand de s.k. EES-blanketterna som
personer från medlemsländerna förutsätts ha med sig vid besök i Sverige. Det får
dock ankomma på RFV att - efter samråd med Landstingsförbundet - utfärda de
närmare föreskrifter om vad som skall anses som tillräckligt underlag. I
överenskommelsen framhålls det angelägna i att kassorna från landstingen
erhåller tillräckliga faktureringsunderlag även i sådana fall då ett landsting
för utförd vård inte har rätt till någon ersättning från sjukförsäkringen.
Härigenom understryks också behovet av att väl fungerande rutiner utvecklas för
detta ändamål samt att landsting och kassor registrerar intäkter och kostnader
med avseende på förmånens art och land. Detta krävs för att Sverige skall kunna
föra diskussioner med andra EES-länder om att avstå från återbetalningar, s.k.
kvittning, av vårdkostnader. Inte bara parterna utan även remissinstanserna
anser att det är angeläget att i möjligaste mån nå överenskommelser om kvittning
av vårdkostnader med andra EES-länder. Överenskommelse härom finns med de
nordiska länderna och i viss utsträckning med Österrike. Diskussioner om detta
förs nu med Tyskland, Holland och Storbritannien.
I överenskommelsen har parterna också enats om att det krävs vissa justeringar
i ersättningarna från staten/sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen till
följd av den överenskomna lösningen. Den allmänna sjukvårdsersättningen/bidraget
till hälso- och sjukvård för år 1994 innehåller schabloniserad ersättning för
öppen sjukvård enligt avtal som Sverige träffat med ett antal länder i och
utanför Europa, s.k. konventionsvård. Fr.o.m. år 1994 kommer enligt
överenskommelsen ersättning att i stället lämnas per utförd vårdprestation eller
företagen sjukresa. Av detta följer att den allmänna
sjukvårdsersättningen/bidraget för år 1994 utges med ett för högt belopp. Detta
kan dock korrigeras först när de faktiska vårdkostnaderna för år 1994 är kända,
vilket kommer att dröja ett stycke in på år 1995. Hur återregleringen i detalj
skall ske under år 1995 måste parterna senare kommer överens om. Utgångspunkten
för återregleringen är dock att landstingens ekonomiska situation varken skall
förbättras eller försämras av det föreslagna ersättningssystemet.

6 Genomförandet

6.1 Administrativa konsekvenser

Regeringens bedömning:
Socialförsäkringsadministrationen bör med hänsyn till
administrationen av vårdersättningar till och från
landsting samt andra EU- eller EES-länder i viss
utsträckning tillföras ökade personella resurser. Vi
avser att komma med förslag härom i
budgetpropositionen för år 1995.

Utredningens förslag: De förslag till lagändringar som nu läggs fram medför i
sig inga större administrativa konsekvenser. Det kommer däremot de med
EES-avtalet följande reglerna som följer av tillämpningen av förordning 1408/71
att göra i form av ökad administration främst för försäkringskassorna och RFV.
Remissinstanserna: RFV delar utredningens uppfattning att tillämpningen av
EES-avtalet i sig kräver en utbyggd administration inom såväl
försäkringskassorna som RFV. Administrativa rutiner för kontakter mellan olika
institutioner i Sverige och utomlands behöver utformas och detta gäller i
synnerhet i förhållande till landstingen. Det kommer också att krävas betydande
utbildningsinsatser.
Försäkringskasseförbundet anser att det är av stor vikt att kassorna
resursmässigt och tekniskt får det stöd som är nödvändigt för att de skall kunna
ge en kompetent service.
Sveriges domareförbund och Kammarrätten i Jönköping framhåller det angelägna i
att tillgodose utbildningsbehoven.
Skälen för regeringens bedömning: Tillämpningen av EES-avtalet när det gäller
reglering av kostnader för vårdförmåner vid sjukdom och handikapp innebär - med
undantag för att schablonersättningar skall utges för pensionärer bosatta
utomlands - att ersättningen skall beräknas i varje enskilt fall efter faktiskt
utförd prestation. Den nu föreslagna finansieringen av vårdförmånerna genom
sjukförsäkringen innebär att försäkringskassorna och RFV får en helt ny och
kvalificerad uppgift som kräver en visst resurstillskott. På sikt kan emellertid
administrationen bli något mindre omfattande under förutsättning att Sverige
träffar bilaterala avtal med andra EU eller EES-länder om att avstå från
återbetalningar länderna emellan. Med hänsyn till att en betydande eftersläpning
föreligger i fråga om faktureringen både från landsting och andra EES-länder av
vårdkostnaderna är det inte möjligt att nu ha en klar uppfattning om det
tillkommande resursbehovet. Vi avser därför att inhämta ett bättre underlag och
återkomma till ärendet i budget propositionen för 1995/96.

6.2 Ekonomiska konsekvenser

Regeringens bedömning: Några större
kostnadskonsekvenser bedöms inte uppkomma för
sjukförsäkringen genom att den får bära
kostnadsansvaret för vissa vårdförmåner i enlighet
med avsnitt 4.1.

Utredningens bedömning: Samma som regeringens.
Remissinstanserna: RFV delar utredningens uppfattning och framhåller att
frågan om kostnaderna för vårdersättningar blir positiva eller negativa beror
dels på migrationens omfattning, dels på vilka avtal om kvittning av
vårdkostnader som kommer att träffas med andra länder. RRV anser att utredningen
inte tillräckligt belyst kostnadsaspekterna och anser att RFV bör följa upp
detta för socialförsäkringsområdet. Socialstyrelsen anser också att
kostnadsanalysen borde varit utförligare.
Skälen för regeringens bedömning: Vi anser i likhet med utredningen att
kostnadseffekterna inte är lätta att överblicka och att en mindre kostnadsökning
för sjukförsäkringen inte helt kan uteslutas. I avsnitt 5 har vi redovisat hur
återreglering av ersättning från landstingen till staten/sjukförsäkringen skall
ske för åren 1994 och 1995 samt att utgångspunkten för denna återreglering skall
vara att landstingens ekonomiska situation varken skall förbättras eller
försämras av det föreslagna ersättningssystemet.
I likhet med RFV anser vi att migrationens omfattning är av stor betydelse,
men även storleken på i första hand turistströmmarna från Sverige till EU- eller
EES-länderna blir avgörande för sjukförsäkringens ev. kostnader. Vi instämmer i
det angelägna i att i största möjliga utsträckning träffa avtal om kvittning
under förutsättning att en sådan inte bedöms vara uppenbart ofördelaktig från
kostnadssynpunkt för svenskt vidkommande.

7 Högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och
läkemedel

Regeringens förslag: De försäkrades egenkostnadstak
för det beloppsbaserade högkostnadsskyddet för öppen
sjukvård och läkemedel höjs den 1 januari 1995 från
lägst 1 600 till lägst 1 700 kronor.

Skälen för regeringens förslag: I 1994 års budgetproposition (bilaga 6)
aviserade den dåvarande regeringen sin avsikt att under år 1994 företa en
översyn och reformering av högkostnadsskyddet vilken skulle vara genomförd till
den 1 januari 1995. Det framfördes därvid att en proposition härom borde kunna
föreläggas riksdagen under våren 1994. Denna åtgärd skulle tillsammans med andra
av regeringen samtidigt föreslagna åtgärder på läkemedelsområdet minska
sjukförsäkringens utgifter med sammanlagt 785 miljoner kronor per år och med 520
miljoner för budgetåret 1994/95.
Den aviserade översynen av högkostnadsskyddet kom dock av olika skäl inte till
stånd och något reformeringsförslag har således inte förelagts riksdagen. Övriga
utgiftsminskande åtgärder inom läkemedelsområdet är däremot beslutade eller har
redan trätt i kraft.
Vid behandlingen av budgetpropositionen, vad avser anslaget B 2. Bidrag till
sjukvårdsförmåner m.m., utgick riksdagen från att regeringen senare skulle
inkomma med det aviserade förslaget om högkostnadsskyddet och fastställde därför
nämnda anslag i enlighet med vad som anförts i budgetpropositionen.
Mot denna bakgrund har regeringen gjort den bedömningen att det är angeläget
att åtgärder vidtas så riksdagsbeslutet avseende anslaget B 2. blir det
ursprungligen avsedda. Det innebär att en regelförändring som medför ytterligare
utgiftsminskning på ca 200 miljoner kronor per helår måste företas. Vi anser att
det är lämpligt att detta sker inom ramen för förmånen med högkostnadsskyddet på
så sätt att egenkostnadstaket höjs med 100 kronor till 1 700 kronor fr.o.m. den
1 januari 1995. Detta förutsätter att sjukvårdshuvudmännen samtidigt inte
företar några höjningar i patientavgifterna för den öppna sjukvården. En annan
förutsättning är att samtliga sjukvårdshuvudmän fastställer egenkostnadstaket
till 1 700 kronor. Regeringen utgår från att Landstingsförbundet utfärdar en
rekommendation med den innebörden på samma sätt som skedde vid den förra
höjningen till 1 600 kronor som trädde i kraft den 1 januari 1993.
När det gäller den olösta frågan om en översyn och reformering av
högkostnadsskyddet har vi för avsikt att återkomma till denna i ett annat
sammanhang.

8 Författningskommentar

Det bör understrykas att reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 - genom vad
som föreskrivs i samordningslagen - har gällt i Sverige sedan den 1 januari 1994
när EES-avtalet trädde i kraft. Berörda myndigheter och andra har således redan
från den tidpunkten haft att tillämpa reglerna i förordning 1408/71. De problem
som eventuellt har uppstått till följd av att den föreslagna lagstiftningen inte
kunnat börja gälla förrän vid en senare tidpunkt har hittills fått lösas i den
praktiska tillämpningen. De nya reglerna klarlägger ansvarsförhållandena i
Sverige. De förändrar inte Sveriges åtaganden gentemot andra länder eller med-
borgare i dessa länder.

8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring

2 kap.
2 §
Av avsnitt 4.1 framgår att regeringen föreslår att kostnader för vårdförmåner i
Sverige åt personer som inte är bosatta här i landet men som har rätt till
sådana förmåner genom bestämmelserna i förordningen (EEG) nr 1408/71 skall bäras
av den allmänna sjukförsäkringen. Genom den nya paragrafen ges lagstöd för en
sådan finansiering så vitt gäller den öppna vården. I likhet med vad som gäller
för ersättning för andra ändamål föreslås regeringen få fastställa grunderna för
ersättningen. Avsikten är att utformningen av ersättningsreglerna i detta
hänseende skall grundas på den i avsnitt 5 redovisade överenskommelsen mellan
staten och Landstingsförbundet.

8 §
Enligt paragrafen, som föreslås upphävd, utges ersättning enligt 2 kap. AFL inte
för annan försäkrad än den som är bosatt i Sverige. Försäkrade enligt AFL är
dels svenska medborgare, dels andra personer som är bosatta i riket (1 kap.
3 §). Därutöver finns vissa särskilda regler vid utlandsvistelse och i fråga om
sjömän. Som nyss framgått är avsikten att ersättning från sjukförsäkringen även
skall lämnas för vårdförmåner som omfattas av förordningen (EEG) nr 1408/71.
Därutöver får regeringen enligt 20 kap. 15 § AFL träffa överenskommelse med
främmande makt angående bl.a. utsträckt tillämpning av denna lag. Paragrafen
föreslås mot denna bakgrund upphävd.

10 §
I paragrafen finns bestämmelser om vilken försäkringskassa som skall pröva
frågor om ersättning enligt detta kapitel. Den nya bestämmelsen i 2 § föranleder
ett tillägg i paragrafen. Ersättning enligt 2 § kommer endast att lämnas för
enskilda fall. Frågorna skall prövas av den försäkringskassa inom vars område
vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Samma försäkringskassa skall vidare pröva
frågor om ersättning i samtliga fall som hänför sig till ett visst vårdtillfälle
där den som får vård, vårdtagaren, inte är och inte heller skulle ha varit
inskriven hos försäkringskassa även om ålderskravet varit uppfyllt.
I andra stycket har slutligen ett tillägg skett enligt vilket frågor om
ersättning enligt 5 §, efter bemyndigande av regeringen, även får prövas av
Riksförsäkringsverket. Enligt 5 § lämnas ersättning för särskilda reha-
biliteringar och behandlingar samt för utveckling och provning av hjälpmedel åt
personer med funktionshinder och liknande verksamhet enligt grunder som
regeringen bestämmer. Riksförsäkringsverket betalar för närvarande ut särskild
försäkringsersättning till Handikappinstitutets fond enligt förordningen
(1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.
Paragrafens tredje stycket är oförändrat.

Ikraftträdande m.m.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995. Som tidigare framgått
har dock bestämmelserna i förordningen (EEG) nr 1408/71 genom den s.k.
samordningslagen gällt i Sverige sedan den 1 januari 1994. De nya bestämmelserna
om ersättning från sjukförsäkringen bör därför kunna tillämpas även i fråga om
vårdförmåner som givits under år 1994.

8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

7 §
Ändringen innebär endast att gränsen för det s.k. högkostnadsskyddet höjs med
100 kr till 1 700 kr (jfr avsnitt 7).

8 §
I paragrafens första stycke har, av skäl som vi angett i avsnitt 4.7, införts
ett krav på bosättning i Sverige för rätt till kostnadsfria eller prisreducerade
läkemedel. Det innebär att den rätt till läkemedelsförmåner i Sverige som
utlandssvenskar har vid vistelse här i landet enligt paragrafens hittillsvarande
lydelse avskaffas. Till följd härav upphävs tredje stycket i paragrafen.
Vidare har i paragrafens första stycke tagits in en bestämmelse som klargör
att personer som, utan att vara bosatta i Sverige, således även svenska
medborgare, enligt reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 för svenskt
vidkommande har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap, har
rätt till kostnadsfria eller kostnadsreducerade läkemedel i samma utsträckning
som personer som är försäkrade enligt AFL och bosatta i Sverige.
Paragrafens andra stycke är oförändrat.

8.3 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)

3 b §
I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns bestämmelser bl.a. om landstingens
ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Bestämmelserna gäller även
för kommuner som inte ingår i ett landsting.
Av förordning (EEG) nr 1408/71 följer att såväl personer som är bosatta i
Sverige som personer bosatta i en annan stat inom EU eller EES kan ha rätt till
hälso- och sjukvård i Sverige. Rätten till vård för personer som är bosatta i
Sverige innebär ingen förändring gentemot vad som redan gäller, eftersom
landstingen till följd av 3 § är skyldiga att ge vård åt dem som är bosatta inom
landstinget. I den nu föreslagna paragrafen föreskrivs att landstingen är
skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård även åt vissa personer som, utan att
vara bosatta i Sverige, till följd av reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 har
rätt till sådan vård här.
De personer som omfattas av bestämmelsen är de som skall ha rätt till både
omedelbart nödvändig och planerad vård i Sverige. Det är fråga dels om personer
som är förvärvsverksamma i Sverige som anställda eller egenföretagare, dels om
arbetslösa personer med arbetslöshetsersättning från en annan EU- eller EES-stat
som utnyttjar rätten att bege sig till Sverige för att söka arbete här. Dessutom
omfattas familjemedlemmar till dessa personer i den utsträckning de har rätt
till motsvarande vård i Sverige.
Bestämmelsen innebär således att dessa personer skall sättas i samma ställning
som i Sverige bosatta. Frågan om vård i ett visst fall skall meddelas eller inte
liksom formerna för vården bedöms efter sedvanliga medecinska överväganden.
Personer som har rätt till endast omedelbart nödvändig hälso- och sjukvård i
Sverige när behov av sådan vård uppkommer under vistelse här, omfattas inte av
paragrafen. Skyldigheten för landstingen att ge vård i sådana fall regleras
uteslutande av 4 §, vilken paragraf föreslås kvarstå oförändrad.
I paragrafen regleras vilket landsting som skall erbjuda vården i de aktuella
fallen. När det gäller personer som, utan att vara bosatta här, är anställda
eller verksamma som egenföretagare i Sverige föreskrivs att vården skall
erbjudas av det landsting inom vilket de är förvärvsverksamma. Med detta avses
det landsting inom vilket de faktiskt är verksamma, dvs. där arbetsstället
finns, och inte t.ex. det landsting där arbetsgivaren bor eller har sitt säte
eller det där den förvärvsarbetande mera stadigvarande uppehåller sig. Begreppet
arbetsställe bör ges samma innebörd som i lagen (1984:533) om arbetsställenummer
m.m., dvs den lokal där verksamheten stadigvarande bedrivs.
Arbetslösa personer som är bosatta i en annan stat inom EU eller EES och som
beger sig till Sverige för att söka arbete skall registrera sig som arbets-
sökande i Sverige vid svensk arbetsförmedling. För att få rätt till bl.a. hälso-
och sjukvård under den tid personen söker arbete i Sverige skall den arbetslöse
dessutom till försäkringskassan på den ort dit han eller hon rest ge in ett
intyg från den behöriga sjukförsäkringsinstitutionen i det land där personen är
försäkrad. Intyget skall bl.a. utvisa att personen har rätt till arbetslöshets-
förmåner och hur länge denna rätt består (i regel tre månader). Om dessa
förutsättningar är uppfyllda, skall enligt paragrafen hälso- och sjukvård
erbjudas av det landsting inom vars område den arbetslöse är registrerad som
arbetssökande.
Familjemedlemmar till förvärvsverksamma eller arbetslösa personer som omfattas
av paragrafen skall erbjudas vård av samma landsting som skall erbjuda vård åt
den förvärvsverksamme eller arbetslöse. Som familjemedlem betraktas vid
tillämpningen av bestämmelserna om vårdförmåner i förordning (EEG) nr 1408/71
endast make eller barn under 18 år som inte självständigt - t.ex. på grund av
eget förvärvsarbete - omfattas av förordningen. Om en familjemedlem är att anse
som bosatt i lands- tinget gäller dock bestämmelserna i 3 § om landstingets
ansvar.

26 §
Ändringen i paragrafens första stycke hänger samman med den skyldighet som
följer av förordning (EEG) nr 1408/71 för Sverige att likabehandla alla som
enligt bestämmelserna i förordningen skall omfattas av svensk lagstiftning.
Landstinget måste därför vid uttagande av patientavgifter likabehandla såväl
personer som är bosatta inom landstinget som personer som, utan att vara bosatta
där, enligt vad som följer av den föreslagna 3 b §, skall erbjudas hälso- och
sjukvård av landstinget.
Samtliga personer som omfattas av förordning 1408/71 har rätt till akut vård i
Sverige, om behov av sådan vård uppkommer under tillfällig vistelse här. Dessa
situationer omfattas av regleringen i 4 §. Personerna i fråga skall därvid
erhålla vården i enlighet med svensk lagstiftning, som om de vore försäkrade
här. Det innebär bl.a. att landstingen i sådana fall inte får ta ut högre
patientavgifter än de som tas ut av personer som är bosatta inom landstinget.
Skyldigheten att likabehandla i dessa fall kan införas som ett villkor för att
ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen skall utgå.
Paragrafens övriga stycken är oförändrade.

8.4 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125)

5 a §
Den nya paragrafen motsvarar den som, med avseende på landstingens skyldighet
att erbjuda hälso- och sjukvård, föreslås i hälso- och sjukvårdslagen (3 b §),
varför det hänvisas till författningskommentaren till den paragrafen (avsnitt
8.3). Landstingens vårdskyldighet enligt den nya paragrafen omfattar all
tandvård som meddelas av landstingen, dvs. även folktandvård till barn och ung-
domar.

8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:360) om
handläggning av ärenden om bilstöd till handikappade

2 a §
Genom den nya paragrafen klargörs vilka personer som i princip skall ha rätt
till bilstöd. Innebörden är att det för sådan rätt skall krävas bosättning i
Sverige. Dessutom kommer - till följd av förordning (EEG) nr 1408/71 - rätt till
bilstöd att föreligga i Sverige också för personer som, utan att vara bosatta i
Sverige, har rätt till vårdförmåner här vid sjukdom. I den hittillsvarande
regleringen av bilstödet har saknats ett uttrycklig krav på bosättning, även om
det - som vi anfört i avsnitt 4.8 - får anses ha varit underförstått att endast
personer som är inskrivna hos försäkringskassa och således bosatta i Sverige
haft sådan rätt.
De närmare villkoren för rätt till bilstöd och om bl.a. återbetalning finns i
förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade.

3 §
Frågor om bilstöd handläggs av försäkringskassorna. I paragrafen regleras vidare
vilken kassa som skall pröva dessa frågor. Såvitt gäller personer som är att
anse som försäkrade enligt AFL är regeln oförändrad. När det gäller sökande som
undantagsvis kan vara berättigade till bilstöd men inte är inskrivna hos
försäkringskassa, skall frågan prövas av den kassa inom vars område den sökande
eller dennes familjemedlem är förvärvsverksam eller registrerad som
arbetssökande (jfr kommentaren till 3 b § HSL).

8.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård

3 a §
En kommun som ingår i ett landsting får inom ramen för en försöksverksamhet
erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård), om landstinget och kommunen har
kommit överens om det och fått tillstånd. Om distriksttandvård bedrivs som en
integrerad del av primärvården får även denna tandvård ingå i
försöksverksamheten. Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd till sådan
försöksverksamhet och får fastställa villkor för verksamheten. Reglerna är
tidsbegränsade till utgången av år 1996.
Den nya paragrafen motsvarar den nya bestämmelsen i 3 b § HSL som kommenterats
i avsnitt 8.3. Vårdskyldigheten omfattar inte bara hälso- och sjukvård utan även
distriktstandvård, i den mån sådan vård ingår i försöksverksamheten.

8.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning

2 §
Enligt det första stycket, som inte föreslås ändrat, gäller lagens bestämmelser
vid vård av den som är bosatt i Sverige, om inte annat är särskilt föreskrivet.
Med sådana särskilda föreskrifter avses enligt förarbetena (prop. 1993/94:75 s
80) dels åtaganden på grund av konventioner om social trygghet och dels den
utvidgning av bosättningsbegreppet i detta hänseende som följt av lagen
(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar
inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES).
I det nya andra stycket föreslås bestämmelser som hänvisar till lagens
utvidgade tillämpningsområde enligt förordning (EEG) nr 1408/71. Lagen gäller
således även vid vård av personer som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt
till vissa vårdförmåner i Sverige enligt den nämnda förordning 1408/71.

6 §
I paragrafen regleras vilket landsting eller landstingsfri kommun som skall
svara för utbetald läkarvårdsersättning. Om patienten inte är bosatt inom något
landstings område skall, enligt den föreslagna nya bestämmelsen, det landsting
inom vars område patienten eller dennes familjemedlem är förvärvsverksam respek-
tive registrerad som arbets- sökande, svara för den utbetalda läkarvårdser-
sättningen.

8.8 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik

2 §
Ändringen motsvaras av ändringen i 2 § föregående lag.

6 §
Även denna ändring har sin motsvarighet i förslaget till lag om ändring i lagen
om läkarvårdsersättning.

Överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet om
fördelningen av kostnadsansvaret mellan sjukförsäkringen
och landstingen för vissa vårdförmåner i internationella
förhållanden åren 1994 - 1995

1 Denna överenskommelse avser kostnadsansvaret mellan staten och landstingen vid
hälso- och sjukvård, tandvård och sjukresor under åren 1994 och 1995 i fall som
omfattas av
a) förordningen (EEG) 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet
när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom
gemenskapen,
b) en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan
Sverige och annan stat.
Med landsting avses i överenskommelsen också de tre kommuner som inte ingår i
landsting.

2 Från staten lämnas genom den allmänna sjukförsäkringen (AFL) ersättning till
det vårdgivande landstinget för i Sverige uppkomna vårdkostnader enligt p.1
avseende personer som inte är bosatta i Sverige. Detta gäller även i de fall
Sverige träffat avtal med en annan stat om att avstå från återbetalning av
vårdkostnader. Ersättning beräknas enligt p.4-7 för varje enskilt vård- eller
resetillfälle.

3 Landstinget svarar i enlighet med sitt befolkningsansvar för kostnader för
vård och sjukresor i Sverige avseende personer bosatta i Sverige. För kostnader
för vårdförmåner i annat land som Sverige skall ersätta svarar sjukförsäkringen.
Detta gäller även kostnader för vårdförmåner i annat land för personer
bosatta i Sverige vilka efter tillstånd av behörig försäkringskassa får
vårdförmån i annat land inom samarbetsområdet. Försäkringskassan skall samråda
med landstinget inför beslutet. Om vården med beaktande av det berörda
landstingets prioriteringar kan tillhandahållas inom den tid som är normal för
vården i fråga, men landstinget ändå väljer att låta vården ske utomlands svarar
dock landstinget för vårdkostnaden.

4 För hälso- och sjukvård som givits av ett landsting skall ersättningen
beräknas enligt vid tidpunkten för vården gällande riksavtal för hälso- och
sjukvård.

5 För vård och behandling av privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast som är
anslutna till det av landstinget finansierade ersättningssystemet skall
ersättningen beräknas enligt vid tidpunkten för vården eller behandlingen
gällande riksavtal för hälso- och sjukvård.

6 För tandvård som givits av folktandvården skall ersättningen beräknas enligt
vid tidpunkten för vården gällande tandvårdstaxa. Detta gäller även för tandvård
åt barn eller ungdom under tjugo år.

7 För sjukresa skall ersättningen beräknas på grundval av den faktiska
resekostnaden.

8 Ersättning från sjukförsäkringen enligt p. 4-7 skall beräknas med avdrag för
de avgifter som patienten skall betala.

9 Landstinget skall i varje ersättningsärende tillställa försäkringskassan en
faktura på vårdkostnaden vilken specificerats enligt riksavtalet för hälso- och
sjukvård.
Landstinget åtar sig även i fall då vårdkostnader avser person som är bosatt
i Sverige, men behörig institution i annat land i gemenskapen efter krav från
försäkringskassan skall svara för dessa, tillställa försäkringskassan ett
underlag för dess debitering utomlands vilket specificerats enligt riksavtalet
för hälso- och sjukvård.

10 Landstingsförbundet skall rekommendera de berörda landstingen att verka för
att ersättningsfrågorna i enlighet med denna överenskommelse regleras i avtalen
mellan de kommuner som bedriver försöksverksamhet med primärvård enligt lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård och berörda landsting.

11 Parterna är överens om att ersättning som lämnas för vårdförmåner enligt
denna överenskommelse innebär att ersättningen från stat och sjukförsäkring till
landstingen för hälso- och sjukvård - i form av allmän sjukvårdsersättning och
fr.o.m. den 1 juli 1994 bidrag till hälso- och sjukvård - under år 1994 utges
med för högt belopp. Återreglering skall därför ske i efterhand under år 1995 på
sätt som parterna senare kommer överens om. Utgångspunkten för återregleringen
skall vara att landstingens ekonomiska situation varken förbättras eller
försämras genom det här föreslagna ersättningssystemet.

12 Landstingsförbundet åtar sig att rekommendera landstingen att tillämpa
ovanstående bestämmelser.

13 Denna överenskommelse gäller under förutsättning att den godkänns av
regeringen och Landstingsförbundets styrelse. De nya författningar och
författningsändringar som behövs för genomförandet av överenskommelsen kommer
att utarbetas av Socialdepartementet. Erforderliga tillämpningsföreskrifter
utarbetas av Riksförsäkringsverket efter samråd med Landstingsförbundet.

För staten För Landstingsförbundet

Lars Rekke Monica Sundström

Förslag till

Förordning om vissa ersättningar i internationella
förhållanden till landsting och kommuner från
sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Landsting och kommuner som inte ingår i landsting (sjukvårdshuvudmännen)
erhåller ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring för
1. hälso- och sjukvård som lämnas med stöd av 3 b § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763),
2. hälso- och sjukvård som lämnas med stöd av 4 § hälso- och sjukvårdslagen
till personer som inte är bosatta i Sverige men som omfattas av lagen
(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar
inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES),
3. hälso- och sjukvård som lämnas till den som, utan att vara bosatt i
Sverige, enligt överenskommelse med annat land är tillförsäkrad sådan förmån vid
vistelse i Sverige,
4. tandvård som lämnas med stöd av 7 § första stycket första punkten
tandvårdslagen (1985:125) till personer som inte är bosatta i Sverige men som
har rätt till förmåner vid sjukdom i Sverige med stöd av lagen om samordning av
systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska
samarbetsområdet (EES).
Sjukvårdshuvudmännen skall från sjukförsäkringen även erhålla ersättning för
resekostnadsersättningar enligt lagen (1991 :419) om resekostnadsersättningar
vid sjukresor som utgetts i samband med vård som anges i första stycket. Ersätt-
ning skall vidare utgå för sådana resekostnadsersättningar som utgetts i samband
med annan vård som meddelats personer, som inte är bosatta i Sverige, med stöd
av lagen om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar inom
Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller med stöd av överenskommelse
med annat land.

2 § Kommuner som bedriver primärvård med stöd av lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård erhåller ersättning från
sjukförsäkringen för hälso- och sjukvård som lämnas med stöd av 3 a § och 4 §
den lagen. Ersättning för vård enligt 4 § lämnas dock endast för personer som
inte är bosatta i Sverige och som omfattas av lagen (1992:1776) om samordning av
systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska
samarbetsområdet (EES) eller som enligt överenskommelse med annat land är
tillförsäkrade hälso- och sjukvård vid vistelse i Sverige.

3 § Ersättning enligt 1 § första stycket 1-3 lämnas med ett belopp som
motsvarar avgiften för patienter som inte tillhör sjukvårdsområdet. Ersättning
enligt 1 § första stycket 4 och andra stycket lämnas med belopp som motsvarar
sjukvårdshuvudmannens faktiska kostnad. Ersättning enligt 2 § utgår med mot-
svarande belopp.

4 § Ersättning enligt 1 och 2 §§ lämnas under förutsättning att sjuk-
vårdshuvudmannen respektive kommunen
1. inte tar ut avgifter av patienter som avses i 3 b § hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763) på sätt som avviker från bestämmelserna i 26 § samma lag
och
2. av patienter som får vård i Sverige med stöd av artikel 22.1 a och artikel
31 i förordning (EEG) nr 1408/71 - i den lydelse förordningen har enligt lagen
(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar
inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) - inte tar ut högre avgifter
än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom sjukvårdshuvudmannens
område.

5 § Närmare föreskrifter för verkställigheten av denna förordning meddelas av
Riksförsäkringsverket.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1994.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 27 oktober 1994

Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin,
Hjelm-Wallén, Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham,
Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Winberg, Uusmann, Nygren,
Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson

Föredragande: statsrådet Thalén

Regeringen beslutar proposition 1994/95:88 Ersättning från sjukförsäkringen för
vissa vårdförmåner till landsting och kommuner i internationella förhållanden,
m.m.

Rättsdatablad

Författningsrubrik Bestämmelser som Celexnummer för
inför, ändrar, bakomliggande
upphäver eller EG-regler
upprepar ett
normgivnings-
bemyndigande

Lag om ändring 2 kap. 2, 8 och
i lagen 10 §§
(1962:381) om
allmän försäkring