Prop.
1994/95:195
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 30 mars 1995
Ingvar Carlsson
Ingela Thalén
(Socialdepartementet)
I propositionen föreslås att lagen om husläkare upphävs. Vidare föreslås
vissa förändringar i hälso- och sjukvårdslagen, bl.a. i syfte att stärka
patientens ställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fast läkarkon-
takt i primärvården. När det finns flera behandlingsalternativ skall pa-
tientens eget val vara avgörande för vilken behandling han eller hon får.
Primärvårdens roll som basen i hälso- och sjukvården behöver förstär-
kas. I propositionen föreslås att primärvårdens ansvar och uppgifter skall
framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom föreslås att bestämmel-
serna om chefsöverläkare inte skall omfatta primärvården och att för-
söksverksamhet med kommunal primärvård skall kunna få bedrivas
t.o.m. år 1998.
Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras i landsting-
ens planerings- och finansieringsansvar. Samverkan mellan offentligt
och privat producerad vård behöver förstärkas. Landstingens planerings-
ansvar för även den vård som utförs i privat regi preciseras i förslaget.
I propositionen uttalas vidare att det i varje landsting bör imättas ett
samverkansorgan mellan privata vårdproducenter och landstinget för att
stimulera en sådan samverkan och ett varierat vårdutbud.
Förslagen i propositionen om förändringar i lagen om läkarvårdsersätt-
ning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik har utformats bl.a.
mot denna bakgrund och med hänsyn till landstingens möjligheter till
kostnadskontroll. För att få offentlig ersättning för sin verksamhet med
stöd av dessa lagar får privatpraktiserande specialistläkare och sjukgym-
naster inte samtidigt vara anställda av något landsting. Det finns dock
1 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195
inget som hindrar att landstinget och de privata vårdgivarna träffar and-
ra överenskommelser genom vårdavtal. Vidare föreslås att den fem-
procentiga förhöjningen av det arvode som lämnas till läkare och sjuk-
gymnaster, som var berättigade till ersättning även före den 1 januari
1994, slopas och att en åldersgräns på 65 år införs för rätt till ersättning
om inte annan överenskommelse träffas med landstinget.
Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privata vårdgivares er-
sättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning
för sjukgymnastik bör också förändras. De åtgärder som berättigar till
särskilt arvode och som för närvarande inte är inordnade under de årser-
sättningstak, som finns angivna, skall fr o m, den 1 januari 1997 rym-
mas inom dessa tak. Administrationen av ersättningarna föreslås föras
över från försäkringskassorna till landstingen.
Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren 1995, 1996
och 1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen, skall följa och be-
döma specialistläkamas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppen vård i
relation till landstingens resurser och befolkningens vårdbehov.
Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessa föränd-
ringar föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari 1996.
I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k. behörig-
hetslagen som gäller sjuksköterskor, tandläkare och optiker.
Prop. 1994/95:195
Prop. 1994/95:195
1 Förslag till riksdagsbeslut............................5
2 Lagtext.........................................5
2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) .................................5
2.2 Förslag till lag om upphävande av lagen (1993:588) om
husläkare...................................9
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkar-
vårdsersättning..............................10
2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersätt-
ning för sjukgymnastik........................15
2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring .................................19
2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning
av läkemedelskostnader, m.m....................20
2.7 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.......21
2.8 Förslag till ändring i tandvårdslagen (1985:125) ...... 23
2.9 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472^4
2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:419) om rese-
kostnadsersättning vid sjukresor..................26
2.11 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136)
om försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels
ändring i samma lag..........................27
3 Ärendet och dess beredning.........................29
4 Bakgrund ......................................30
4.1 Hälso-och sjukvården under 1990-talet ............30
4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion . 37
5 Överväganden och förslag ..........................39
5.1 Husläkarlagen upphävs........................40
5.2 Patienten i centrum...........................41
5.2.1 Rätten till fast läkarkontakt i primärvården .....41
5.2.2 Patientens inflytande över vård och behandling .. 42
5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård - krav
på förändring...............................43
5.4 Primärvården - basen i sjukvårdssystemet ..........46
5.4.1 Kända begrepp- preciserad innebörd..........46
5.4.2 Primärvårdens uppgifter och ansvarsområde.....47
5.4.3 Ledningsansvaret inom primärvården..........52
5.4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård ... 53
5.5 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar ..........55
5.5.1 Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter 55
5.5.2 Samverkansorgan mellan landsting och privata
vårdgivare.............................57
5.6 Privata vårdgivare ...........................59
5.6.1 Alternativa driftformer som komplement och
stimulans .............................59
5.6.2 Privatpraktiserande husläkares möjligheter till
verksamhet inom primärvården..............61
5.6.3 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgym-
nasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering 62
5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning
och ersättning för sjukgymnastik.................64
5.7.1 Förutsättningar för ersättning...............64
5.7.2 Differentierade arvoden och patientavgifter......66
5.7.3 Åldersgräns med övergångsbestämmelser.......67
5.7.4 Remissförfarandet .......................69
5.8 Förändringar i taxekonstruktionema...............71
5.9 Administrationen av ersättningarna till privata vårdgivare 73
5.10 Uppföljning och utvärdering ....................74
5.10.1 Verksamhetsuppföljning..................74
5.10.2 Delegation för uppföljning................75
6 Förordningsändringar..............................76
7 Behörighetslagen m.m..............................77
7.1 Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med
utbildning inom diagnostisk radiologi..............77
7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m.........78
8 Författningskommentar ............................79
Prop. 1994/95:195
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1995 . 91
Rättsdatablad ...................................92
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2. lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,
3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
4. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgym-
nastik,
5. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
6. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m.,
7. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m.,
8. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
9. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),
10. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid
sjukresor,
11. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöks-
verksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag.
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs att 2 a, 5, 7, 8, 13, 14, 20 och 21 §§ hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)* skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 a §2
Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en
god vård. Detta innebär att den skall särskilt
1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen.
Vården och behandlingen skall Vården och behandlingen skall
så långt det är möjligt utfor- så långt det är möjligt utfor-
mas mas
Prop. 1994/95:195
Lagen omtryckt 1992:567.
Senaste lydelse 1994:957.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
och genomföras i samråd med och genomföras i samråd med
patienten. patienten. När flera behandlings-
alternativ är möjliga skall patien-
tens val vara avgörande.
Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de be-
handlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan läm-
nas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till patien-
ten. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig
i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen
(1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen
(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.
Prop. 1994/95:195
5
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. Vård som
ges under sådan intagning be-
nämns sluten vård. Annan hälso-
och sjukvård benämns öppen
vård.
Landstinget skall organisera den
öppna vården så att alla som är
bosatta inom landstinget får till-
gång till och kan välja en /iws-
läkare. Bestämmelser om sådana
läkare finns i lagen (1993:588)
om husläkare.
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. Vård som
ges under sådan intagning be-
nämns sluten vård. Annan hälso-
och sjukvård benämns öppen
vård. Primärvården skall som en
del av den öppna vården utan
avgränsning vad gäller sjuk-
domar, ålder eller patientgrupper
svara för befolkningens behov av
sådan grundläggande medicinsk
behandling, omvårdnad, förebygg-
ande arbete och rehabilitering
som inte kräver sjukhusens medi-
cinska och tekniska resurser eller
annan särskild kompetens.
Landstinget skall organisera pri-
märvården så att alla som är bo-
satta inom landstinget får tillgång
till och kan välja en fast läkar-
kontakt. En sådan läkare skall ha
specialistkompetens i allmänmedi-
cin.
7 §
Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i
befolkningens behov av sådan vård.
Planeringen skall avse även den
hälso- och sjukvård som erbjuds
av annan än landstinget och kom-
munerna inom landstinget.
Planeringen skall avse även den
hälso- och sjukvård som erbjuds
av privata och andra vårdgivare.
8
I planeringen och utvecklingen
av hälso- och sjukvården skall
§
I planeringen och utvecklingen
av hälso- och sjukvården skall
’ Senaste lydelse 1993:587.
Nuvarande lydelse
landstinget samverka med sam-
hällsorgan, organisationer och en-
skilda.
Föreslagen lydelse
landstinget samverka med sam-
hällsorgan, organisationer och pri-
vata vårdgivare.
Prop. 1994/95:195
I hälso- och sjukvården skall det
finnas den personal som behövs
för att meddela god vård. Vid en
enhet som avses i 14 § skall för
varje patient utses en patientan-
svarig legitimerad läkare.
13 §
I hälso- och sjukvården skall det
finnas den personal som behövs
för att ge god vård. Vid en enhet
som avses i 14 § skall för varje
patient utses en patientansvarig
legitimerad läkare. Iprimärvården
skall den läkare som patienten
valt som sin fasta läkarkontakt ha
de uppgifter som en patientan-
svarig läkare annars har.
Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen
över denna personal finns särskilda bestämmelser.
14 §4
Vid andra enheter för diagnostik
eller vård och behandling än hos
husläkare skall det, om det be-
hövs med hänsyn till patientsäker-
heten, finnas en särskild läkare
med specialistkompetens som
svarar för den samlade ledningen
av verksamheten. En sådan läkare
benämns chefsöverläkare. Vid led-
ningens utövande skall denne, i
frågor som avser annat än diag-
nostik eller vård och behandling
av enskilda patienter eller ut-
seende av patientansvariga läkare,
följa de föreskrifter som
landstinget kan meddela.
Vid andra enheter för diagnostik
eller vård och behandling än i pri-
märvården skall det, om det be-
hövs med hänsyn till patientsäker-
heten, finnas en särskild läkare
med specialistkompetens som
svarar för den samlade ledningen
av verksamheten. En sådan läkare
benämns chefsöverläkare. Vid led-
ningens utövande skall denne, i
frågor som avser annat än diag-
nostik eller vård och behandling
av enskilda patienter eller ut-
seende av patientansvariga läkare,
följa de föreskrifter som lands-
tinget kan meddela.
Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten,
som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda led-
ningsuppgifter.
20 §
Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i
befolkningens behov av sådan vård.
Planeringen skall avse även den
hälso- och sjukvård som erbjuds
av annan än kommunen och
landstinget.
21 §
I planeringen och utvecklingen
av hälso- och sjukvården skall
Planeringen skall avse även den
hälso- och sjukvård som erbjuds
av privata och andra vårdgivare.
I planeringen och utvecklingen
av hälso- och sjukvården skall
4 Senaste lydelse 1993:587.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1994/95:195
kommunen samverka med sam-
hällsorgan, organisationer och en-
skilda.
kommunen samverka med sam-
hällsorgan, organisationer och pri-
vata vårdgivare.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompe-
tens i 2 § andra stycket lagen (1993:588) om husläkare i dess lydelse
före den 1 januari 1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompe-
tens i 5 § denna lag. Om medgivandet gäller för viss tid gäller dock
detta endast under samma tid.
Prop. 1994/95:195
Härigenom föreskrivs att lagen (1993:588) om husläkare skall upphöra
att gälla vid utgången av år 1995.
Lagen skall dock fortfarande tillämpas på förhållanden som hänför sig
till den tid under vilken lagen varit i kraft.
Bestämmelser om vissa husläkares fortsatta verksamhet finns i över-
gångsbestämmelserna till
1. lagen (1995:000) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763),
2. lagen (1995:000) om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdser-
sättning,
3. lagen (1995:000) om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma
lag.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdser-
sättning
dels att 21 § och punkterna 4 - 6 i övergångsbestämmelserna skall
upphöra att gälla,
dels att rubriken närmast före 21 § skall utgå,
dels att 1, 3, 4, 6, 7, 9, 16, 17, 23 och 26 §§ samt rubriken närmast
före 6 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a §, av följande
lydelse.
Prop. 1994/95:195
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Denna lag innehåller bestämmel-
ser om vissa ersättningar till läka-
re i privat verksamhet i den öppna
hälso- och sjukvården och om pa-
tientavgifter i samband därmed
(läkarvårdsersättning). Lagen
gäller inte sådana läkare i privat
verksamhet som omfattas av lagen
(1993:588) om husläkare.
Denna lag innehåller bestämmel-
ser om vissa ersättningar till läka-
re i privat verksamhet i primär-
vården och den öppna hälso- och
sjukvården i övrigt och om pa-
tientavgifter i samband därmed
(läkarvårdsersättning).
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
3 §
Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling
eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinse-
ende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande
syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.
Om det krävs remiss för viss
vård hos en specialist inom lands-
tinget, gäller det kravet även för
läkarvårdsersättning enligt denna
lag till en läkare i privat verk-
samhet med samma specialitet.
Om inte annat föreskrivs avses i
denna lag med landstinget respek-
tive försäkringskassan det lands-
ting respektive den allmänna för-
säkringskassa inom vars område
läkaren bedriver eller avser att
bedriva sin verksamhet.
§
Om inte annat föreskrivs avses i
denna lag med landstinget det
landsting inom vars område läka-
ren bedriver eller avser att bedriva
sin verksamhet.
1 Senaste lydelse 1994:1961.
10
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Landstingets ansvar och Landstingets ansvar m.nt.
försäkringskassans uppgifter
6 §2
Landstinget skall svara för den läkarvårdsersättning som inte täcks av
patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom
landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är
bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landsting-
en kommer överens om något annat. Om patienten inte är bosatt inom
något landstings område, skall det landsting inom vars område patienten
eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en per-
son som är arbetslös, det landsting inom vars område personen är regi-
strerad som arbetssökande, svara för den utbetalda läkarvårdsersättning-
en.
Prop. 1994/95:195
Allmän försäkringskassa skall
för landstingets räkning admini-
strera utbetalning av läkarvårdser-
sättning.
Allmän försäkringskassa får
efter överenskommelse med lands-
tinget ha hand om utbetalning av
läkarvårdsersättning.
7 §3
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialist-
kompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i
öppen vård för enskilda patienter.
Första stycket gäller inte läkare
med specialistkompetens enbart
i allmänmedicin, radiologiska spe-
cialiteter, kliniska laboratoriespe-
cialiteter utom klinisk fysiologi,
socialmedicin, företagshälsovård,
skolhälsovård, rehabiliterings-
medicin eller klinisk näringslära.
Första stycket gäller inte läkare
med specialistkompetens enbart
i radiologiska specialiteter, klinis-
ka laboratoriespecialiteter utom
klinisk fysiologi, socialmedicin,
företagshälsovård, skolhälsovård,
rehabiliteringsmedicin eller klinisk
näringslära.
Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för en-
skilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som all-
mänpraktiserande läkare (Europaläkare). Bestämmelserna i denna lag om
läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för
Europaläkare.
9 §<
Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något
landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk per-
son inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestäm-
mande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänst-
ledig och vikarierar för en annan läkare.
Läkarvårdsersättning lämnas
inte heller till en läkare som vid
vårdtillfället har fyllt sextiofem år.
2 Senaste lydelse 1994:1754.
3 Senaste lydelse 1994:1961.
4 Senaste lydelse 1994:750.
11
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1994/95:195
16 §
Normalarvodet är ett enhetligt
arvode för den huvudsakliga delen
av den medicinska verksamhet
som förekommer inom läkarens
specialitet. Normalarvodet baseras
på beräknade mottagningskost-
nader och årlig besöksvolym inom
specialiteten. Enkelt arvode är ett
lägre arvode för enklare undersök-
ningar och behandlingar som ut-
förs av läkaren eller under dennes
överinseende. Åtgärder som är
särskilt tids- eller kostnadskrävan-
de ersätts med ett högre, särskilt
arvode.
Normalarvodet är ett enhetligt
arvode för den huvudsakliga delen
av den medicinska verksamhet
som förekommer inom läkarens
specialitet. Normalarvodet baseras
på beräknade mottagningskost-
nader och årlig besöksvolym inom
specialiteten. Enkelt arvode är ett
lägre arvode för enklare undersök-
ningar och behandlingar som ut-
förs av läkaren eller under dennes
överinseende eller som ligger
utanför den vanliga verksamheten
inom läkarens specialitet. Åtgär-
der som är särskilt tids- eller kost-
nadskrävande ersätts med ett hög-
re, särskilt arvode.
17 §
Om det till en läkare och vikarie
i dennes verksamhet under ett
kalenderår har lämnats läkarvårds-
ersättning, för åtgärder som er-
sätts med normalt eller enkelt ar-
vode, med ett belopp som mot-
svarar ersättningen för en full års-
arbetstid inom specialiteten, läm-
nas därefter ersättning för sådana
åtgärder med reducerade belopp.
Reducerad ersättning lämnas högst
till ett belopp som motsvarar en
halv årsarbetstid (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket
hindrar inte läkaren att ge vård
mot patientavgift som anges i
23 § första stycket första mening-
en.
Om det till en läkare och vikarie
i dennes verksamhet under ett
kalenderår har lämnats läkarvårds-
ersättning med ett belopp som
motsvarar ersättningen för en full
årsarbetstid inom specialiteten,
lämnas därefter ersättning med
reducerade belopp. Reducerad er-
sättning lämnas högst till ett be-
lopp som motsvarar en halv års-
arbetstid (ersättningstak). Om lä-
karen inte bedriver verksamheten
på heltid reduceras årsersättning-
en och ersättningstaket i skälig
omfattning.
Bestämmelserna i första stycket
hindrar inte läkaren att ge vård
mot patientavgift som anges i
23 §.
Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående
abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket
angivna gränserna för ersättning.
19 a §
En läkare som begär läkar-
vårdsersättning skall lämna lands-
tinget de uppgifter som behövs för
att bedöma ersättningskravet.
Landstinget har dock inte med
stöd av denna bestämmelse rätt
att få del av uppgifter som kan
12
Nuvarande lydelse
Särskilda bestämmelser för vissa
läkare
Föreslagen lydelse Prop. 1994/95:195
visa enskilda patienters identitet.
21 §
Till en läkare som vid utgången
av år 1993 var uppförd på en så-
dan förteckning som anges i
2 kap. 5 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring i lagrummets
lydelse före den 1 januari 1994
skall lämnas arvoden enligt 15 §
med fem procents förhöjning. Höj-
ningen skall betalas av land-
stinget.
23 §
Patientavgift enligt denna lag får
tas ut med högst 150 procent av
den patientavgift som gäller inom
samma landsting hos husläkare
enligt lagen (1993:588) om hus-
läkare. Om läkaren inte har rätt
till förhöjd ersättning enligt 20
eller 21 § får patientavgift dock
tas ut med högst 175 procent av
patientavgiften hos husläkarna i
landstinget.
Patientavgift enligt denna lag får
tas ut med högst samma belopp
som gäller för motsvarande vård
inom landstinget.
Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt
första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen
som betalas av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för vår-
den.
26 §
En läkare som begär läkarvårds-
ersättning skall medverka till att
den egna verksamheten kan följas
upp och utvärderas. Läkaren skall
årligen till Socialstyrelsen och
landstinget lämna en redovisning
med uppgifter om antalet patient-
besök och vårdåtgärdema.
En läkare som begär läkarvårds-
ersättning skall medverka till att
den egna verksamheten kan följas
upp och utvärderas. Läkaren skall
årligen till Socialstyrelsen och
landstinget lämna en redovisning
med uppgifter om mottagningens
medicintekniska utrustning, antalet
patientbesök och vårdåtgärdema.
4. En läkare som vid ikraft-
trädandet är uppförd på sådan
förteckning hos allmän försäk-
ringskassa som anges i 2 kap. 5 §
lagen (1962:381) om allmän för-
säkring i lagrummets lydelse före
den 1 januari 1994 kan få ersätt-
ning enligt denna lag utan an-
13
Nuvarande lydelse
mälan enligt 11 § och utan hinder
av bestämmelserna i 7 - 9 §§ med
de inskränkningar som gäller en-
ligt punkt 5.
5. Om verksamheten hos en lä-
kare som omfattas av punkt 4
ändras i väsentligt hänseende
skall frågan om rätt till läkar-
vårdsersättning prövas enligt den-
na lag. En specialist i allmän-
medicin som omfattas av punkt 4
men som går över till verksamhet
som husläkare enligt lagen
(1993:588) om husläkare får dock
åter ta upp verksamhet enligt
denna lag utan sådan prövning.
6. Till en läkare som omfattas
av punkt 4 och som vid ikraftträd-
andet bedriver verksamhet inom
något av de områden som anges i
20 § och därvid med stöd av
övergångsbestämmelser till läkar-
vårdstaxan (1974:699) har rätt
till förhöjda arvoden, skall lands-
tinget lämna läkarvårdsersättning
med motsvarande förhöjning.
Föreslagen lydelse
Prop. 1994/95:195
1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 § första stycket första och
andra meningen den 1 januari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till
privatpraktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet.
3. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersätt-
ning enligt denna lag utan att ha samverkansavtal med landstinget och
utan att uppfylla kravet på specialistkompetens enligt 7 § eller kravet på
heltidsverksamhet enligt 8 § kan även utan samverkansavtal få ersätt-
ning enligt denna lag om inte annat följer av punkt 4. Detsamma gäller
den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande läkare
enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om verksamheten hos en läkare
som omfattas av denna punkt ändras i väsentligt hänseende skall dock
frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas enligt denna lag.
4. Om en läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdser-
sättning enligt denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 § lämnas läkar-
vårdsersättning längst till utgången av år 1996 om inte läkaren och
landstinget kommer överens om annat.
14
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
dels att 21 § och punkterna 4 - 6 i övergångsbestämelsema skall upp-
höra att gälla,
dels att rubriken närmast före 21 § skall utgå,
dels att 3, 4, 6, 9, 17 och 25 §§ samt rubriken närmast före 6 § skall
ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a §, av följande
lydelse.
Prop. 1994/95:195
Nuvarande lydelse
Med sjukgymnastik avses i
denna lag sjukgymnastisk behand-
ling som är föranledd av skada
eller sjukdom och som ges efter
remiss av läkare.
Om inte annat föreskrivs avses i
denna lag med landstinget respek-
tive försäkringskassan det lands-
ting respektive den allmänna för-
säkringskassa inom vars område
sjukgymnasten bedriver eller avser
att bedriva sin verksamhet.
Föreslagen lydelse
§
Med sjukgymnastik avses i
denna lag sjukgymnastisk behand-
ling som är föranledd av skada
eller sjukdom. Om det krävs re-
miss från läkare eller tandläkare
för sjukgymnastik inom lands-
tinget, gäller det kravet även för
sjukgymnastikersättning enligt
denna lag.
§
Om inte annat föreskrivs avses i
denna lag med landstinget det
landsting inom vars område sjuk-
gymnasten bedriver eller avser att
bedriva sin verksamhet.
Landstingets ansvar och Landstingets ansvar m.m.
försäkringskassans uppgifter
6§‘
Landstinget skall svara för den sjukgymnastikersättning som inte täcks
av patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en patient som inte
är bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom vars om-
råde patienten är bosatt svara för den utbetalda sjukgymnastikersättning-
en, om inte landstingen kommer överens om något annat. Om patienten
inte är bosatt inom något landstings område, skall det landsting inom
vars område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller,
när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars om-
råde personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda
sjukgymnastikersättningen.
1 Senaste lydelse 1994:1755.
15
Nuvarande lydelse
Allmän försäkringskassa skall
för landstingets räkning admini-
strera utbetalning av sjukgymnas-
tikersättning.
Föreslagen lydelse
Allmän försäkringskassa får
efter överenskommelse med lands-
tinget ha hand om utbetalning av
sjukgymnastikersättning.
Prop. 1994/95:195
9 §2
Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är an-
ställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan
juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rätts-
ligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgym-
nasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast.
Sjukgymnastikersättning lämnas
inte heller till en sjukgymnast som
vid behandlingstillfället har fyllt
sextiofem år.
17 §
Om det till en sjukgymnast och
vikarie i dennes verksamhet under
ett kalenderår har lämnats
sjuk-gymnastikersättning, för åt-
gärder som ersätts med normalt
eller enkelt arvode, med ett be-
lopp som motsvarar ersättningen
för en full årsarbetstid, lämnas
därefter ersättning för sådana åt-
gärder med reducerade belopp.
Reducerad ersättning lämnas högst
till ett belopp som motsvarar en
halv årsarbetstid (ersättningstak).
Om det till en sjukgymnast och
vikarie i dennes verksamhet under
ett kalenderår har lämnats
sjuk-gymnastikersättning med ett
belopp som motsvarar ersättning-
en för en full årsarbetstid, lämnas
därefter ersättning med reducerade
belopp. Reducerad ersättning läm-
nas högst till ett belopp som mot-
svarar en halv årsarbetstid (ersätt-
ningstak). Om sjukgymnasten inte
bedriver verksamheten på heltid
reduceras årsersättningen och
ersättningstaket i skälig omfatt-
ning.
Bestämmelserna i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att ge
sjukgymnastik mot patientavgift.
19 a §
En sjukgymnast som begär sjuk-
gymnastikersättning skall lämna
landstinget de uppgifter som be-
hövs för att bedöma ersättnings-
kravet. Landstinget har dock inte
med stöd av denna bestämmelse
rätt att få del av uppgifter som
kan visa enskilda patienters iden-
titet.
Särskilda bestämmelser för vissa
sjukgymnaster
2 Senaste lydelse 1994:751.
16
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1994/95:195
21 §
Till en sjukgymnast som vid ut-
gången av år 1993 var uppförd
på en sådan förteckning som an-
ges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381)
om allmän försäkring i lagrum-
mets lydelse före den 1 januari
1994 skall lämnas arvoden enligt
15 § med fem procents förhöjning.
Höjningen skall betalas av lands-
tinget.
25
En sjukgymnast som begär sjuk-
gymnastikersättning enligt denna
lag skall medverka till att den
egna verksamheten kan följas upp
och utvärderas. Sjukgymnasten
skall årligen till Socialstyrelsen
och landstinget lämna en redovis-
ning med uppgifter om behand-
lingsåtgärderna och antalet
patientbesök.
§
En sjukgymnast som begär sjuk-
gymnastikersättning enligt denna
lag skall medverka till att den
egna verksamheten kan följas upp
och utvärderas. Sjukgymnasten
skall årligen till Socialstyrelsen
och landstinget lämna en redovis-
ning med uppgifter om mottag-
ningens medicintekniska utrust-
ning, behandlingsåtgärdema och
antalet patientbesök.
4. En sjukgymnast som vid
ikraftträdandet är uppförd på så-
dan förteckning hos allmän för-
säkringskassa som avses i 2 kap.
5 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets lydelse
före den 1 januari 1994 kan få
sjukgymnastikersättning utan hin-
der av bestämmelserna i 7 — 9
och 11 §§ med de inskränkningar
som gäller enligt punkt 5.
5. Om verksamheten hos en
sjukgymnast som omfattas av
punkt 4 ändras i väsentligt hän-
seende skall fråga om rätt till
sjukgymnastikersättning prövas
enligt denna lag.
6. Till en sjukgymnast som om-
fattas av punkt 4 och som vid
ikraftträdandet bedriver verksam-
het inom något av de områden
som anges i 20 § och därvid med
stöd av övergångsbestämmelser
till förordningen (1976:1018) med
taxa för sjukvårdande behandling
har rätt till förhöjda arvoden,
skall landstinget lämna sjukgym-
2 Riksdagen 1994/95. 1 samt. Nr 195
17
Nuvarande lydelse
nastikersättning med motsvarande
förhöjning.
Föreslagen lydelse
Prop. 1994/95:195
1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 § första stycket första och
andra meningen den 1 januari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till
privatpraktiserande sjukgymnaster som avser tid före ikraftträdandet.
3. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot sjukgym-
nastikersättning enligt denna lag utan att ha samverkansavtal med lands-
tinget och utan att uppfylla erfarenhetskraven enligt 7 § eller kravet på
heltidsverksamhet enligt 8 § kan även utan samverkansavtal få ersätt-
ning enligt denna lag om inte annat följer av punkt 4. Om verksamheten
hos en sjukgymnast som omfattas av denna punkt ändras i väsentligt
hänseende skall dock frågan om rätt till sjukgymnastikersättning prövas
enligt denna lag.
4. Om en sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersätt-
ning enligt denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 § lämnas sjukgym-
nastikersättning längst till utgången av år 1996 om inte sjukgymnasten
och landstinget kommer överens om annat.
18
Prop. 1994/95:195
Härigenom föreskrivs att 2 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän för-
säkring1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
T-
Ersättning lämnas för resekost-
nader i samband med öppen
hälso- och sjukvård, utom sådan
som ges av en specialist i allmän-
medicin inom primärvården, om
vården anordnas av staten, ett
landsting eller en kommun som
inte tillhör ett landsting, eller i
samband med sjukhusvård enligt
4 §. Ersättning lämnas också för
resekostnader i samband med
2 kap.
6§:
Ersättning lämnas för resekost-
nader i samband med öppen häl-
so- och sjukvård, utom sådan som
ges av en husläkare, om vården
anordnas av staten, ett landsting
eller en kommun som inte tillhör
ett landsting, eller i samband med
sjukhusvård enligt 4 §. Ersättning
lämnas också för resekostnader i
samband med
1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,
2. tandvård som avses i 3 §,
3. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorga-
nisationemas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskole-
styrelse,
4. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp
på förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer,
5. besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart samband
med insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk-
tionshindrade,
6. besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestäm-
melserna om den kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763),
7. besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges
med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård.
Ersättning för resekostnader enligt första stycket och för sjuktransport-
er utges enligt grunder som regeringen fastställer.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre bestämmelser gäller
fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.
Lagen omtryckt 1982:120.
Senaste lydelse 1994:746.
19
Prop. 1994/95:195
Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
7 §
Visar någon att han i den om-
fattning som anges i andra stycket
har köpt prisnedsatta eller andra
läkemedel som avses i 3 § eller
har erlagt patientavgift för öppen
hälso- och sjukvård som ombe-
sörjs av staten, ett landsting eller
en kommun som inte tillhör ett
landsting eller för vård eller be-
handling enligt lagen (1993:588)
om husläkare, lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning eller lag-
en (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik är han befriad från
att därefter betala för utskrivna
läkemedel. Befrielsen gäller under
den tid som återstår av ett år, räk-
nat från det första vårdtillfället,
behandlingstillfället eller läke-
medelsinköpet.
Visar någon att han i den om-
fattning som anges i andra stycket
har köpt prisnedsatta eller andra
läkemedel som avses i 3 § eller
har erlagt patientavgift för öppen
hälso- och sjukvård som ombe-
sörjs av staten, ett landsting eller
en kommun som inte tillhör ett
landsting eller för vård eller be-
handling enligt lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning eller lag-
en (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik är han befriad från
att därefter betala för utskrivna
läkemedel. Befrielsen gäller under
den tid som återstår av ett år, räk-
nat från det första vårdtillfället,
behandlingstillfället eller läkeme-
delsinköpet.
För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läke-
medel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst
1 800 kronor. Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett
landsting har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som un-
derstiger 1 800 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnadsbe-
frielse enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget re-
spektive kommunen.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin
vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtill-
fällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt
uppgår till vad som sägs i andra stycket.
Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även
för barn som under denna tid fyller 16 år.
Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den
med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har
varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
2. Patientavgifter som före ikraftträdandet erlagts för vård eller be-
handling enligt lagen (1993:588) om husläkare skall beaktas även efter
ikraftträdandet vid beräkning av kostnadsbefrielse enligt 7 §.
' Lydelse enligt prop. 1994/95:100 bil. 6. (Senaste lydelse 1994:1815).
20
Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (1984:542) om behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydel-
se.
Nuvarande lydelse
2 §’ Den som har gått igenom den högskole- eller optikerutbildning och
fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan-
stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation
får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot-
svarande kompetens.
Prop. 1994/95:195
|
Yrke |
Utbildning |
Praktisk tjänstgöring |
|
1 Barnmorska |
Barnmorskeexamen | |
|
2 Optiker |
Godkänd utbildning | |
|
3 Logoped |
Logopedexamen | |
|
4 Läkare |
Läkarexamen |
Av regeringen föreskriven prak- |
|
5 Psykolog |
Psykologexamen |
Av regeringen föreskriven prak- |
|
6 Psykoterapeut |
Psykoterap eutexamen | |
|
7 Sjukgymnast |
Sjukgymnastexamen | |
|
8 Sjuksköterska |
Sjuksköterskeexamen | |
|
9 Tandhygienist |
Tandhygienistexamen | |
|
10 Tandläkare |
T andläkarexamen |
Av regeringen föreskriven prak- |
En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin
grundutbildning.
Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning
finns i 5 §.
Föreslagen lydelse
2 § Den som har gått igenom den högskoleutbildning och fullgjort den
praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell
skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också
meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande
kompetens.
1 Senaste lydelse 1994:861.
21
Prop. 1994/95:195
|
Yrke |
Utbildning |
Praktisk tjänstgöring |
|
1 Barnmorska |
Barnmorskeexamen | |
|
2 Optiker |
Optikerexamen | |
|
3 Logoped |
Logopedexamen | |
|
4 Läkare |
Läkarexamen |
Av regeringen föreskriven prak- |
|
5 Psykolog |
Psykologexamen |
Av regeringen föreskriven prak- |
|
6 Psykoterapeut |
Psykoterapeutexamen | |
|
7 Sjukgymnast |
Sjukgymnastexamen | |
|
8 Sjuksköterska |
Sjuksköterskeexamen | |
|
9 Tandhygienist |
T andhygienistexamen | |
|
10 Tandläkare |
T andläkarexamen |
En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin
grundutbildning.
Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning
finns i 5 §.
Nuvarande lydelse
6
Behörig att utöva yrke som
barnmorska, läkare eller tandläka-
re är den som har legitimation för
yrket eller som särskilt förordnats
att utöva yrket. Dock får endast
den som har legitimation som lä-
kare eller tandläkare yrkesmässigt
bedriva enskild läkar- eller tand-
läkarverksamhet.
Föreslagen lydelse
§2
Behörig att utöva yrke som
barnmorska, läkare eller tandläka-
re är den som har legitimation för
yrket eller som särskilt förordnats
att utöva yrket. Dock får endast
den som har legitimation som lä-
kare yrkesmässigt bedriva privat
läkarverksamhet.
Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av den myndighet
som regeringen bestämmer.
1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.
2. Den som fått tandläkarexamen enligt bestämmelser som gällde före
den 1 juli 1994 skall fullgöra praktisk tjänstgöring enligt äldre bestäm-
melser för att få legitimation för tandläkare.
3. Den som efter den 1 juli 1993 har gått igenom treårig högskoleut-
bildning med inriktning mot diagnostisk radiologi skall på ansökan få
legitimation som sjuksköterska enligt den ordning som gällde före den-
na tidpunkt.
2 Senaste lydelse 1992:1562.
22
Prop. 1994/95:195
Häriegenom föreskrivs att 14 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha
följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
14 §
Tandläkare under allmäntjänst-
göring eller specialistutbildning
enligt lagen (1984:542) om be-
hörighet att utöva yrke inom häl-
so- och sjukvården m.m. skall för-
ordnas för viss tid.
Tandläkare under specialistut-
bildning enligt lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m.
skall förordnas för viss tid.
Tandläkare i vars arbetsuppgifter ingår att i väsentlig omfattning med-
verka i den grundläggande högskoleutbildningen för tandläkarexamen,
skall anställas för begränsad tid, om regeringen föreskriver det.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995. Äldre föreskrifter gäller fort-
farande för tandläkare med examen enligt bestämmelser som gällde före
den 1 juli 1994 som fullgör allmäntjänstgöring.
1 Senaste lydelse 1994:862.
23
Prop. 1994/95:195
Härigenom föreskrivs att 10 och 63 §§ smittskyddslagen (1988:1472)
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
10 §
Varje läkare skall i sin hälso-
och sjukvårdande verksamhet vara
uppmärksam på förekomsten av
samhällsfarliga och andra anmäl-
ningspliktiga sjukdomar och vidta
de åtgärder som skäligen kan krä-
vas. Om läkaren har kompetens
för uppgiften och inte är förhin-
drad att utföra den, är läkaren
skyldig att undersöka den som har
anledning anta att han har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom samt
att behandla den som för smitta
av en sådan sjukdom. Undersök-
nings- och behandlingsskyldig-
heten gäller dock för en läkare i
privat verksamhet endast om
läkaren är husläkare enligt lagen
(1993:588) om husläkare eller får
ersättning enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersätt-
ning.
Varje läkare skall i sin hälso-
och sjukvårdande verksamhet vara
uppmärksam på förekomsten av
samhällsfarliga och andra anmäl-
ningspliktiga sjukdomar och vidta
de åtgärder som skäligen kan krä-
vas. Om läkaren har kompetens
för uppgiften och inte är förhin-
drad att utföra den, är läkaren
skyldig att undersöka den som har
anledning anta att han har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom samt
att behandla den som för smitta
av en sådan sjukdom. Undersök-
nings- och behandlingsskyldig-
heten gäller dock för en läkare i
privat verksamhet endast om
läkaren får ersättning enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersätt-
ning.
63 §2
All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskydds-
synpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten
inom landstingets hälso- och sjukvård.
En undersökning som utförs av
en läkare i privat verksamhet för
att utreda om någon har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom är
gratis för patienten, om läkaren är
husläkare enligt lagen (1993:588)
om husläkare eller får ersättning
enligt lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning.
En undersökning som utförs av
en läkare i privat verksamhet för
att utreda om någon har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom är
gratis för patienten, om läkaren
får ersättning enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersätt-
ning.
De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av
en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.
Bestämmelserna i denna para- Bestämmelserna i denna para-
graf om gratis förmåner för graf om gratis förmåner för
patienter patienter
Senaste lydelse 1993:1657.
Senaste lydelse 1993:1657.
24
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Prop. 1994/95:195
gäller den som är sjukförsäkrad gäller den som är sjukförsäkrad
enligt lagen om allmän försäkring. enligt lagen (1962:381) om all-
män försäkring.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller
fortfarande för tiden före ikraftträdandet.
25
Prop. 1994/95:195
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersätt-
ning vid sjukresor skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
1 §'
Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårds-
huvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lämna ersättning för rese-
kostnader
1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,
2. i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning
för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,
3. vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en un-
dersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa
läkarutlåtanden m. m.
I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas
även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens
tillstånd.
För resekostnader som avses i 2 kap. 6 § första stycket första mening-
en lagen om allmän försäkring behöver ersättning lämnas endast om
vården eller behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förloss-
ning.
Sjukvårdshuvudmännen skall
också lämna ersättning för rese-
kostnader vid vård eller behand-
ling som getts enligt lagen
(1993:588) om husläkare med an-
ledning av sjukdom eller förloss-
ning, vid vård enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersätt-
ning och vid sjukgymnastik enligt
lagen (1993:1652) om sjukgym-
nastikersättning.
Sjukvårdshuvudmännen skall
också lämna ersättning för rese-
kostnader vid vård enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersätt-
ning och vid sjukgymnastik enligt
lagen (1993:1652) om sjukgym-
nastikersättning.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller
fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.
1 Senaste lydelse 1993:1659.
26
Prop. 1994/95:195
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1136) om försöksverk-
samhet med kommunal primärvård, som gäller till utgången av år 1996,
dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av år 1998,
dels att nuvarande 4 b § skall betecknas 4 a §,
dels att 2 § och den nya 4 a § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
2 §'
Följande föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller för
den primärvård som ingår i försöksverksamheten, nämligen
1 § om vad som avses med häl-
so- och sjukvård,
2 § om mål för hälso- och sjuk-
vården,
2 a och 2 b §§ om krav på häl-
so- och sjukvården,
13 § om personalen i hälso- och
sjukvården och om patientansvarig
legitimerad läkare m. m.,
14 § om den samlade ledningen
av verksamheten, dock att vad
som sägs om landstinget skall
gälla kommunen,
15 § om läkare under allmän-
tjänstgöring eller specialistutbild-
ning,
16 § om bemyndigande för rege-
ringen att meddela föreskrifter om
behörighet till tjänster inom hälso-
och sjukvården m.m.,
20 och 21 §§ om planering av
hälso- och sjukvården och om
samverkan,
22 § första stycket om ledningen
av den kommunala hälso- och
sjukvården,
26 § om vårdavgifter,
27 § om socialstyrelsens tillsyn,
28 § om bemyndigande att med-
dela föreskrifter,
29 § om hälso- och sjukvården i
krig.
13 § om personalen i hälso- och
sjukvården och om patientansvarig
legitimerad läkare m. m.,
15 § om läkare under allmän-
tjänstgöring eller specialistutbild-
ning,
16 § om bemyndigande för rege-
ringen att meddela föreskrifter om
behörighet till tjänster inom hälso-
och sjukvården m.m.,
20 och 21 §§ om planering av
hälso- och sjukvården och om
samverkan,
22 § första stycket om ledningen
av den kommunala hälso- och
sjukvården,
26 § om vårdavgifter,
27 § om Socialstyrelsens tillsyn,
28 § om bemyndigande att med-
dela föreskrifter,
29 § om hälso- och sjukvården i
krig.
1 Senaste lydelse 1992:566.
27
Nuvarande lydelse
4 a
Kommunen skall organisera pri-
märvården så att alla som är bo-
satta inom det område som om-
fattas av försöksverksamheten får
tillgång till och kan välja en hus-
läkare. Bestämmelser om husläka-
re finns i lagen (1993:588) om
husläkare.
Föreslagen lydelse
§2
Kommunen skall organisera pri-
märvården så att alla som är bo-
satta inom det område som om-
fattas av försöksverksamheten får
tillgång till och kan välja en fast
läkarkontakt. En sådan läkare
skall ha specialistkompetens i all-
mänmedicin.
Prop. 1994/95:195
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompe-
tens i 2 § andra stycket lagen (1993:588) om husläkare i dess lydelse
före den 1 januari 1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompe-
tens i 4 a § denna lag. Om medgivandet gäller för viss tid gäller dock
detta endast under samma tid.
2 Senaste lydelse av förutvarande 4 b § 1993:592.
28
Prop. 1994/95:195
Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20,
rskr. 1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att rege-
ringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om hur en
avveckling bör genomföras. I den proposition (prop. 1994/95:109) som
låg till grund för riksdagens beslut om bl.a. ändringar av etableringsbe-
stämmelsema uttalade regeringen också sin avsikt att återkomma till
riksdagen med förslag om att upphäva husläkarlagen i sin helhet.
Regering och riksdag har sedan länge framhållit att primärvården skall
vara basen i ett svenskt hälso- och sjukvårdssystem. Detta för att varje
enskild invånare i vårt land skall kunna få del av en hälso- och sjuk-
vård, som enligt hälso- och sjukvårdslagens (1982:763), HSL:s, mål
skall innebära en god vård på lika villkor. Men primärvården har inte
nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motive-
rad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större
andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. Förändringar av
huvudmannaansvar, ökad andel privata vårdgivare som inte redovisas i
landstingens statistik m.m. försvårar jämförelser över åren. Trots det
tycks primärvårdens andel av de samlade resurserna bara ha ökat margi-
nellt under det senaste decenniet. I samband med förslag om att hus-
läkarlagen upphävs är det därför angeläget att regeringen, för riksdagens
prövning, anger vissa riktlinjer för primärvårdens fortsatta utveckling.
Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att tillgodose befolkningens
behov av hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på lika villkor.
En viktig förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna skapa
likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att de
kan fördela resurserna efter behov, påverka verksamhetens inriktning
och kontrollera dess kvalitet.
På motsvarande sätt som i husläkarlagen gäller sedan den 1 januari
1995 att de specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig som
privatpraktiker med tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmel-
serna i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik bara kan göra det om de
träffar ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.
Det huvudsakliga motivet till att regeringen redan hösten 1994 (prop.
1994/95:109) föreslog riksdagen att ändra bestämmelserna om rätten att
etablera sig var att åter ge landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt
planeringsansvar enligt HSL genom att påverka de privata vårdgivarnas
verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de behov som finns hos
befolkningen. Oroande uppgifter om de tidigare etableringsbestämmel-
semas ekonomiska konsekvenser bidrog till att regeringen ansåg att ett
sådant förslag brådskade. I detta sammanhang aviserade också regering-
en sin avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om
bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersätt-
ning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion
och övergångsbestämmelser för redan verksamma privatpraktiker.
29
Regeringens förslag i denna proposition syftar till att stärka patientens Prop. 1994/95:195
ställning i hälso- och sjukvården, precisera och förstärka primärvårdens
ansvar och uppgifter, stimulera samverkan mellan de privata vårdgivarna
och landstingen och ge de senare möjligheter att kontrollera kostnaderna
inom hälso- och sjukvården. Detta är särskilt angeläget mot bakgrund av
det begränsade ekonomiska utrymme som står till sjukvårdshuvudmän-
nens förfogande till följd av den samhällsekonomiska situationen. Under
beredningsarbetet har kontakter skett med företrädare för flertalet yrkes-
grupper inom den öppna vården och deras fackliga organisationer.
I propositionen tas vidare upp ett förslag om legitimation som sjuk-
sköterska och vissa följdändringar till tidigare beslut på utbildningsom-
rådet som gäller optiker och tandläkare.
Förnyelse- och reformarbetet har under 1990-talet varit omfattande både
som följd av ett intensivt förändringsarbete hos huvudmännen och som
följd av vissa riksdagsbeslut. Budget- och styrsystem har förändrats,
ytterligare medicintekniska landvinningar tagits i bruk och patientens
möjlighet att välja vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett i an-
svarsfördelningen mellan landsting och kommuner till följd av Ädel-,
handikapp- och psykiatrireformema. Ädelreformen har också medfört att
alla kommuner med huvudmans ansvar övertagit vissa hälso- och sjuk-
vårdsuppgifter från landstingen. Diskussionerna om husläkarsystemet har
bidragit till att fokusera intresset på primärvården.
I fem kommuner pågår försöksverksamhet med primärvård i kommu-
nal regi. På ytterligare några orter i landet pågår dessutom lokala försök
med dels finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och
sjukvård, dels finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och
sjukvård samt socialtjänst.
Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet, helhetssyn
och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har
riksdag och regering sedan lång tid sökt främja den öppna vården utan-
för sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmän-
medicinen. Primärvårdens fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den
politiska enigheten har varit och är stor vad gäller mål och inriktning.
De skiljaktligheter som finns gäller snarare på vilket sätt och med vilka
medel målen kan uppnås än målen i sig.
Primärvårdens andel av de samlade resurserna
I jämförelse med andra länder har vi i Sverige en avsevärt större andel
av de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvård knutna till sluten
vård och till sjukhusen. Trots politisk enighet om att primärvården skall
30
utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som
gjorts under de senaste decennierna för att utveckla den, har förhål-
landevis litet hänt vad gäller förskjutning av resurser mellan primärvård
och sjukhusanknuten vård. Fortfarande avser huvuddelen av de samlade
hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården och den öppenvård
som erbjuds i anslutning till sjukhusen.
I samband med att ett husläkarsystem enligt vissa nationella regler
började införas under år 1994 avstod de flesta landsting från att lägga
besparingskrav på primärvården detta år. De besparingsåtgärder som
bedömdes som nödvändiga lades ut på läns- och regionsjukvården. Det-
ta bl.a. för att kunna tillgodose befolkningens behov av husläkare. I
rapporten Husläkarsystemet i teori och praktik (Landstingsförbundet
1994) anger flertalet landsting ett riktvärde om 2 000 personer per hel-
tidsarbetande husläkare. Ur ett riksperspektiv motsvarar detta ett behov
av 4 450 heltidsarbetande husläkare.
I förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen
angett för verksamheten finns det ännu brist på läkare med specialist-
kompetens i allmänmedicin beräknat mot bakgrund av faktisk verksam
tid och med hänsyn till deltidstjänster, administrativa uppdrag etc. Utan
sådana hänsynstaganden uppgår antalet invånare per allmänläkare
(offentligt anställda husläkare/distriktsläkare samt privatpraktiserande
husläkare och specialister i allmänmedicin) till i genomsnitt ca 1 990.
Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specia-
listläkarutbildning tycks i viss mån begränsade att döma av utvecklingen
av utbildningsplatser inom systemet för specialiseringstjänstgöringen
(ST). År 1992 utannonserades sammanlagt 630 ST-tjänster, varav 253
gällde allmänmedicin. Motsvarande siffror för år 1993 var 391 respekti-
ve 78. År 1994 utannonserades 412 platser av vilka 63 avsåg allmän-
medicin. ST-tjänster i allmänmedicin minskade därmed sin andel av
samtliga ST-tjänster från 40 % till 15 % samtidigt som det totala antalet
ST-tjänster reducerades. Om detta inte enbart är en tillfällig trend finns
det risk för att primärvården utarmas på läkartjänster och att en fortsatt
uppbyggnad av den försvåras.
I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns även huvuddelen
av de privatpraktiserande specialistläkama. De invånare i vårt land som
bor på orter med sjukhus har därmed en betydligt bättre tillgång till ett
mer varierat utbud av hälso- och sjukvårdstjänster jämfört med dem som
bor på orter där sjukhus saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla
sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla invånare i sjukvårdsom-
rådena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt att sjukhusens
öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas
bl.a. för att utveckla primärvården.
Patientens valfrihet
Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård - ett
ansvar och en uppgift som i huvudsak åvilar landstingen och kommu-
nerna. Huvudmännen har också hanterat sitt ansvar och sina uppgifter
Prop. 1994/95:195
31
på sådant sätt att medborgarna oftast är nöjda och har stort förtroende Prop. 1994/95:195
för hälso- och sjukvården. Men det finns även exempel på att patienten
inte alltid behandlas som en likvärdig part med förmåga till eget an-
svarstagande i mötet mellan vårdtagare och vårdgivare.
Under 1970- och 1980-talen innebar den organisatoriska grunden såväl
inom primärvården som för sjukhusen i storstadsområdena oftast att ett
avgränsat eller särskilt angivet geografiskt område angavs som vårds-
centralens eller sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man
inte utan stora svårigheter välja att gå till någon annan vårdcentral eller
söka sig till något annat sjukhus. Detta gav inte den offentliga hälso-
och sjukvården tillräckliga drivkrafter att utveckla serviceandan. Antalet
klagomål till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ökade ock-
så stadigt. Många klagomål handlade om hur man som patient bemöttes
av personalen. En följd av detta blev att förtroendenämnder inrättades,
först som försöksverksamhet för att sedan i början av 1990-talet per-
manentas. Syftet var bl.a. att förtroendenämnderna skulle kunna avlasta
HSAN och hantera sådana anmälningar och klagomål som inte direkt
berör personalens medicinska kompetens och medicinska agerande i
yrkesutövningen.
Under andra hälften av 1980-talet intensifierades diskussionerna om
den enskildes möjligheter att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja
vårdgivare. Ett mer rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande.
Uppfattning om att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om
att få ge medborgarna sina sjukvårdstjänster vann insteg. Ett uttryck för
detta var Landstingsförbundets rekommendation från november 1989 där
det bl.a. sägs att "inom sina egna landsting bör människor kunna välja
vid vilken vårdcentral de ska få vård. Valet bör också vara fritt mellan
de olika sjukhusen, sjukhemmen och annan hälso- och sjukvård som
landstinget tillhandahåller på olika håll. Valet bör kunna göras när vård-
behovet uppkommer." Alla landsting anslöt sig till denna rekommenda-
tion, som också följdes av regionala överenskommelser som medgav
fritt val inom samma vårdnivå över landstingsgränserna.
Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var en grundläggande
utgångspunkt när det nationella husläkarsystemet utformades. Vid
remissbehandlingen av den departementspromemoria (Ds 1992:41) som
föregick förslaget om husläkarlagen menade också de allra flesta att det
fria läkarvalet är viktigt och grundläggande. Men samtidigt ansåg flera
remissinstanser att den utformning som valdes var onödigt byråkratisk
och krånglig - en åsikt som regeringen delar. Den enskildes rätt att
välja läkare och även en fast läkarkontakt inom primärvården är dock
något som det finns anledning att slå vakt om. Vi återkommer till detta
i samband med våra överväganden och förslag.
Ädelreformen
Den 1 januari 1992 genomfördes den s.k. Ädelreformen. Den innebar att
kommunerna fick ett mer samlat ansvar för service och vård till äldre
och handikappade. I samband med reformen övertog kommunerna an-
32
svaret för ca 31 000 platser vid sjukhem och andra vårdinrättningar för
somatisk långtidsvård från landstingen. De fick också ansvaret för hem-
sjukvården, exklusive läkarinsatserna, i de särskilda boendeformerna.
Kommunerna kunde även ta över ansvaret för hemsjukvården i det van-
liga boendet. Förutsättningen för detta var att ett landsting och en kom-
mun kom överens om att så skulle ske. Nära hälften av landets kommu-
ner har på så sätt ansvaret för all hemsjukvård exklusive läkarinsatser.
Ädelreformen medförde också att sammanlagt nära 3 475 befattningar
anknutna till vårdcentraler fördes över från landstingen till kommunerna.
Denna förändring berörde främst undersköterskor och distriktssköter-
skor. Närmare en tredjedel av undersköterskebefattningama vid vård-
centralerna fördes över, dvs. nästan 1 900, liksom 750 distriktssköter-
skor eller nästan 15 % av alla distriktssköterskor. Relativt sett berördes
också många arbetsterapeuter och arbetsterapibiträden av överföringarna.
Sammantaget innebar Ädel-reformen att sammanlagt mer än 50 000
befattningar fördes över från landstingen till kommunerna.
Primärvårdens breda serviceutbud samlad i en organisation med ett
arbetsområde som omfattade ansvaret för en individs och en befolknings
hälso- och sjukvård från "barndom till ålderdom" kom att benämnas en
sammanhållen primärvård. Innebörden av en sammanhållen primärvård
hade böljat luckras upp redan i slutet av 1980-talet genom Landstings-
förbundets rekommendation om ett friare vårdsökande. Genom Ädel-
reformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaret för hemsjukvår-
den är sedan dess delat mellan landsting och kommuner bl.a. genom att
läkarinsatserna ur organisatorisk synpunkt skiljts från de övriga mer
omvårdnadsinriktade insatserna, men också på grund av att ansvaret för
övriga insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat
mellan kommuner och landsting.
Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inne-
bar bl.a. att situationen snabbt förändrades för många av dem som tidig-
are vistades vid olika sjukhuskliniker utan att behöva klinikernas kom-
petens. Genom att kommunerna erbjöd dem service och vård i det egna
hemmet kunde de återvända till detta och där få sina behov tillgodo-
sedda.
Denna utveckling innebär också att vårdtyngden inom den primära
vårdnivån har ökat med skärpta krav på personalen och dess kompetens
som följd. Kraven ökar även på att de insatser, som den enskilde be-
höver för sitt dagliga liv, samordnas mellan de olika vårdgivarna.
Husläkar-/fam i Ijeläkarsystem
För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården
började flera landsting under 1980-talet diskutera och överväga möjlig-
heterna att införa ett husläkar- eller familjeläkarsystem. I ett par lands-
ting infördes också sådana system inom vissa delar av respektive lands-
tingsområde. Vid årsskiftet 1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört
eller beslutat att införa en husläkar- eller familjeläkarverksamhet enligt
riktlinjer som de själva angivit.
3 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195
Prop. 1994/95:195
33
Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt vissa
nationella grundprinciper, successivt skulle införas i hela landet fr.o.m.
den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995.
Under tiden för det beredningsarbete som föregick riksdagens beslut
kom debatten om hälso- och sjukvård i stor utsträckning att fokuseras
på primärvården. Kritik riktades mot husläkarlagen bl.a. med anledning
av att den ansågs alltför läkarinriktad och inte behandlade primärvården
i dess helhet. Bland de frågor som väckte särskilt mycket diskussion
kan nämnas dels frågan om distriktssköterskeverksamheten skulle ingå
som en integrerad del av husläkarverksamheten eller ej, dels diskussion-
erna om det s.k. områdesansvaret.
Husläkarlagen kom också att radikalt ändra förutsättningarna för pri-
vatpraktiserande specialistläkare i allmänmedicin. Avsikten var att hus-
läkarmottagningarna, oavsett driftform, skulle verka på samma villkor
och med samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område.
I mitten av 1994 fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Det mot-
svarade då 16 % av samtliga sådana läkare. Många av dessa, drygt
62 %, var verksamma vid en - läkarmottagningar medan mottagningar
med tre eller fyra husläkare var vanligast inom den offentliga sektorn.
Det finns stora regionala skillnader vad gäller förekomsten av hus-
läkare i privat regi. I Västmanlands läns landsting är cirka 40 % privat-
praktiserande, medan det i andra landsting inte finns någon som driver
privat husläkarmottagning.
Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen primär-
vård och områdesansvar som påbörjats genom det friare vårdsökandet
och Ädelreformen, men som då inte föranledde någon debatt, blev in-
slag i kritiken mot husläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att riksdagen
våren 1994 gav regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.
1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen
snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om hur en avveckling
kan genomföras. Som motiv för riksdagens ställningstagande angavs
bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården, att den enskildes
valfrihet minskas och att varje landsting måste ges rätt att organisera
primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud.
Öppenvård i privat regi
Den för vårt land utmärkande ordningen med en i huvudsak offentligt
producerad hälso- och sjukvård befästes under efterkrigstidens utveck-
ling. Inom den slutna vården var de offentliga sjukhusen helt dominer-
ande. Antalet läkare vid sjukhusen ökade kraftigt under perioden 1950 -
1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även antalet läkare i den öppna,
offentligt bedrivna vården ökade men inte i samma utsträckning - från
cirka 850 till drygt 2 000.
Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande
läkare stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade
antalet för att vid årsskiftet 1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma
av sammanlagt knappt 2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till
Prop. 1994/95:195
34
läkarvårdsersättning enligt den lag (1993:1651) som då trädde i kraft.
Under år 1994 har ytterligare 381 tillkommit samtidigt som 293 specia-
lister i allmänmedicin övergått till husläkarverksamhet. Även de sist-
nämnda har offentlig finansiering liksom de privatpraktiker som har
vårdavtal med landstingen.
Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med
621 till sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36 procentig ökning under
detta år. Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster är också väsentligt
fler än offentligt anställda när det gäller den öppna vården.
Den öppna vård som före år 1994 bedrevs i privat regi med offentlig
finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten till den allmänna
försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I
båda fallen hade sjukvårdshuvudmannen ett avgörande inflytande på
såväl lokalisering som inriktning. Den 1 januari 1994 tillkom ny lag-
stiftning - lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik - som ändrade dessa styr-
möjligheter. Privata vårdgivare kunde med stöd av dessa lagar etablera
sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade och få del av
offentlig finansiering. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare
sig verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsats-
erna inom sjukvårdsområdet.
De under år 1994 gällande etableringsbestämmelsema har ändrats.
Sedan den 1 januari 1995 (SFS 1994:1960) gäller att den som vill starta
verksamhet som privatpraktiserande husläkare, specialistläkare eller
sjukgymnast med tillgång till offentlig finansiering måste träffa ett sam-
verkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.
Den medicintekniska utvecklingen
Framsteg inom det medicintekniska området har bidragit till att möjlig-
heterna att ge vård utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som
tidigare ur teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hem-
men. Detta gäller t.ex. läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerlig
smärtlindring, njurdialys, andningshjälp m.m. Nya och skonsammare
operationsmetoder genom s.k. minimalinvasiva ingrepp, t.ex. titthålls-
kirurgi i stället för vanliga öppna operationer, utvecklas och finner allt
fler tillämpningsområden.
Vid sidan av denna utveckling förväntas utvecklingen inom informa-
tionsteknologin bli av stor betydelse för framtidens sjukvårdsstruktur.
Med dess hjälp kan en kontinuerlig kunskaps- och metodutveckling
ställas till förfogande för alla patienter i sjukvårdsorganisationen. Denna
skulle på så sätt kunna behålla sin decentraliserade struktur också i
framtiden. Bara ganska få utvalda fall skulle behöva remitteras till större
centra för sådan vård, som av kvalitetsskäl kräver koncentration till
högspecialiserade vårdteam.
Hur resurserna inom den slutna vården kan utnyttjas beror alltså till
stor del på vilka metoder för behandling och operativa ingrepp som
tillämpas, hur effektiva de är och utvecklingen av informationstekno-
Prop. 1994/95:195
35
login. Men det innebär också att den sjukhusanknutna vårdens inriktning
och arbetssätt förändras. Exempel på detta är de kraftigt minskade
medelvårdtiderna och ökningen av den polikliniska verksamheten. Und-
er en tioårsperiod, 1982 - 1992, halverades antalet vårdplatser vid sven-
ska sjukhus från 120 000 till ca 60 000. Genom Ädelreformen omvand-
lades dock ett stort antal, drygt 30 000 av dessa vårdplatser, till s.k.
särskilt boende. Diagnostik och behandling sker alltså i ökad utsträck-
ning som öppenvård vid sjukhusen, hos privatpraktiserande specialister
och sjukgymnaster, inom primärvården eller i hemmen. Gränsen mellan
öppen repektive sluten vård blir allt mindre urskiljbar. Hur långt pro-
cessen kan gå beror till stor del på hur samverkan mellan dels vårdnivå-
erna, dels kommuner och landsting utvecklas.
Sjukhus i omvandling
I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal sjukhus, varav
86 akutsjukhus, samt ett femtontal privata slutenvårdskliniker. Antalet
vårddagar inom slutenvården minskar nu till följd av nya metoder som
"titthålskirurgi", nya läkemedelsterapier, utvecklingen av den kommuna-
la sjukvården och särskilda boendeformer m.m. Trots relativt sett rim-
liga avstånd mellan flera sjukhus kan dessa var för sig ha ett komplett
sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård. Inte minst akutsjukvården, med
ibland ett lågt utnyttjande, tar i anspråk stora resurser bl.a. i form av en
hög läkarbemanning för att kunna upprättahålla jourkedjor. Den läkar-
kapacitet som då finns tillgänglig kan i sin tur leda till överkapacitet vid
sjukhusens öppna mottagningar.
Det är viktigt att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå.
Det är oftast kostnadseffektivt, de skilda specialistläkamas kompetens
tas bättre tillvara och deras möjligheter att upprätthålla sin specialist-
kompetens stimuleras. Den pågående subspecialiseringen kan ifrågasät-
tas om inte de skilda specialisterna främst möter de patienter där deras
kompetens kan och skall utnyttjas.
På de orter där det finns sjukhus har dessa oftast en fast förankring
hos befolkningen. Nästan alla försök att förändra dem möts av kraftiga
reaktioner och protester. Sjukhusen står som symboler för trygghet. De
har också betydelse för arbetsmarknadsutbudet. Att lägga ned sjukhus är
därför mycket svårt, medan det kan möta större förståelse att man för-
ändrar dess verksamhetsinriktning.
Det kan finnas flera skäl till att vissa sjukhus verksamheter borde
koncentreras och profileras, bl.a. kvalitetsaspekter, geografisk närhet och
bättre resursutnyttjande. Specialiserade vårdinsatser som rör ett mindre
antal patienter, t.ex. vid ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncen-
treras för att vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin
verksamhet och därmed kunna uppehålla sin kompetens och utveckla
denna. Geografisk närhet mellan flera sjukhus ger förutsättningar för att
profilera verksamheten vid vart och ett av dem utan att servicen till
befolkningen i området försämras. Mindre länsdelssjukhus kan fylla en
viktig funktion vad gäller vården av äldre, när hemsjukvårdens resurser
Prop. 1994/95:195
36
inte längre är tillräckliga eller det finns rehabiliteringsbehov som inte Prop. 1994/95:195
kan tillgodoses i öppna vårdformer. Det är enligt regeringens mening av
utomordentlig vikt att samverkan och samarbete utvecklas såväl mellan
olika sjukhus som mellan den slutna och den öppna vården samt om-
sorgen.
Ändrade budget- och styrsystem
Det under senare år allt snävare utrymmet för offentlig finansiering har
bidragit till att intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i
hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar till att
åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och en hög produktivitet
i verksamheten. Ett omfattande utvecklingsarbete bedrivs därför i flera
landsting och kommuner, som utformas på något olika sätt alltefter
lokala och regionala förutsättningar.
På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för hälso- och
sjukvården på beställar- och utförarenheter. Prestationsrelaterade ersätt-
ningar och intäktsbaserade enheter är andra inslag i den pågående ut-
vecklingen. På andra håll sker utvecklingsarbetet i huvudsak inom ram-
en för ett traditionellt budgetsystem, men där man söker nya vägar i
samspelet med personalen och för att hushålla med knappa resurser.
Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvår-
dens finansiering och organisation, HSU 2000, följs reformarbetet upp
och utvärderas. Det är ännu för tidigt att dra några mer långtgående
slutsatser av de olika reformverksamheternas effekter. Erfarenheterna
hittills tyder dock inte på några större skillnader i resultatet sett ur ett
besparings- och effektivitetsperspektiv mellan landsting som infört nya
budget- och styrsystem jämfört med dem som utvecklat sina verksam-
heter inom ramen för ett mer traditionellt system. Det torde alltså finnas
flera vägar att nå de effekter som eftersträvas.
Riksdagen beslutade i december 1993 att införa ett nytt ersättningssy-
stem för privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata
sjukgymnaster. De nya lagarna trädde i kraft den 1 januari 1994 och de
nya taxorna för respektive verksamhet tillämpas sedan den 1 juli 1994.
Den 1 januari 1994 övertog sjukvårdshuvudmännen också det direkta
finansieringsansvaret för den privata vården.
Bestämmelserna i de nämnda lagarna innebär att vissa specialistläkare
och sjukgymnaster som bedriver privat verksamhet får ersättning från
landstingen om de uppfyller de angivna kraven på kompetens och verk-
samhet. För såväl specialistläkare som sjukgymnaster som etablerat sig
efter den 1 januari 1994 gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och att
de inte får vara anställda hos något landsting.
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren
har specialistkompetens och mottagningsverksamhet i öppen vård inom
sin specialitet för enskilda patienter. Det finns också en möjlighet för
37
läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare, Europaläkare, att
få läkarvårdsersättning.
Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legiti-
merade och som efter legitimation har arbetat minst två år i offentligt
finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård, eller har mot-
svarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall
sammanlagt minst ett år ha fullgjorts under de närmaste sju åren.
Till grund för det nuvarande systemet för ersättning till läkare ligger
Specialisttaxeutredningens betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för
vård hos privatpraktiserande läkare. Utredningen hade tillsatts med an-
ledning av att den dåvarande taxan ansågs vara såväl föråldrad som ad-
ministrativt ohanterlig. Dess konstruktion med sju arvodesnivåer ansågs
ha en kostnadsdrivande effekt i form av s.k. taxeglidning, dvs. möjlig-
heter att debitera arvode enligt en högre arvodesgrupp än vad som kun-
de anses vara medicinskt motiverat. Taxan ansågs också premiera ett
stort antal besök snarare än att läkaren ägnade tillräckligt med tid åt
patienten vid ett besök.
Avsikten med de nya taxekonstruktionema var bl.a. att undvika taxe-
glidning och att öka kvaliteten i vården. Eftersom den gamla taxan an-
sågs innefatta alltför många arvodesgrupper inrättades tre arvodesnivåer;
enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skulle tillämpas
för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande
åtgärder. För att också uppmuntra till att mer tidskrävande och kompli-
cerade åtgärder skulle utföras inom öppenvården lades det särskilda
arvodet utanför det s.k. ersättningstaket. Detta tak anger hur mycket
läkervårdsersättning - av normalt och enkelt arvode - som får utbetalas
till en läkare under ett kalenderår. Det finns ett motsvarande tak vad
gäller ersättning för sjukgymnastik. Särskilda arvoden för mer tids- och
kostnadskrävande åtgärder ligger utanför taket.
Taxenivåema i det nya systemet fastställdes med utgångspunkten att
årskostnaderna, förutom viss pris- och lönekompensation, skulle mot-
svara dem i det gamla systemet. Kostnadsökningarna för den privata
vården kom dock under andra halvåret 1994 att överstiga de beräknade.
Jämfört med samma period föregående år ökade utbetalningarna med 45
procent. Detta torde huvudsakligen ha sin grund i dels de nya ersätt-
ningsreglerna, dvs. de nya taxorna som infördes fr.o.m. den 1 juli 1994,
dels den ökade anslutningen av privatpraktiker till ersättningssystemet
genom de etableringsbestämmelser som trädde i kraft den 1 januari
1994. Dessutom kan det faktum att det inte fanns något ersättningstak
för andra halvåret 1994 i viss mån ha påverkat utfallet.
I förarbetena till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersätt-
ning för sjukgymnastik betonades det önskvärda i att de privata vård-
givarna och landstingen i stor utsträckning sluter vårdavtal. Sådana avtal
kan stärka samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna och
stimulera strävandena till samsyn om vårdverksamhetens innehåll, om-
fattning och lokalisering. Vårdavtal borde därför vara det vanligaste
sättet att reglera förhållandet mellan landstingen som finansiärer och de
privat verksamma vårdgivarna. Men så har inte blivit fallet. Det stora
Prop. 1994/95:195
38
flertalet privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster uppbär ersättning Prop. 1994/95:195
enligt de nationella, av regeringen fastställda taxoma. Bl.a. för att stimu-
lera tillkomsten av vårdavtal mellan finansiären, dvs. landstinget, och de
privata vårdgivarna bör vissa ändringar göras i lagen om läkarvårdser-
sättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Vi återkommer till
detta under regeringens överväganden och förslag.
En hälso- och sjukvårdspolitik som utgår från den enskildes behov och
omfattar hela befolkningen har ett brett folkligt stöd i vårt land. Det
finns också en bred politisk enighet om vissa grundläggande utgångs-
punkter för och krav på hälso- och sjukvården. Till dessa hör det centra-
la målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor, att
hälso- och sjukvård skall vara ett offentligt ansvar gemensamt finansie-
rad av landets invånare genom skatter och avgifter liksom vikten av att
patienten skall kunna välja vårdgivare och ha inflytande i vård- och
behandlingssituationen. Folkhälsoarbetets betydelse för det allmänna
hälsotillståndet hos landets invånare har också en stark politisk föran-
kring.
För att hälso- och sjukvårdens resurser skall kunna användas för att i
första hand tillgodose behoven hos dem, bl.a de äldre, barnen, de psyk-
iskt störda och de långtidssjuka, som mest behöver vård och stöd måste
hälso- och sjukvården vara demokratiskt styrd. Det är en viktig uppgift
för förtroendevalda på alla nivåer att i samråd med verksamhetsföreträd-
are slå vakt om och vidareutveckla hälso- och sjukvården.
De förslag regeringen i det följande lägger fram för riksdagens pröv-
ning har som utgångspunkter att stimulera och/eller på sikt uppnå ett
hälso- och sjukvårdssystem som utmärks av följande:
- Ett ökat patientinflytande.
- En välutvecklad primärvård som bas i hälso- och sjukvårdssystemet.
- Möjlighet för landstingen att planera för och utforma hälso- och sjuk-
vården på sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och
önskemål inom ramen för tillgängliga resurser.
- Integrering av den privata vården i landstingens planerings- och
finansieringsansvar.
- Samverkan mellan offentlig och privat vård för att nå samsyn om
hälso- och sjukvårdsbehov, vårdutbud m.m.
- Ett varierat vårdutbud med olika driftformer, där valet av vårdgivare
i första hand styrs av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvali-
tet, kostnadseffektivitet m.m.
- Privata vårdgivares verksamhet regleras, vid offentlig finansiering,
företrädesvis genom vårdavtal med landstinget.
39
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Lagen (1993:588) om husläkare upphävs. 1
enlighet därmed upphävs även bestämmelsen i hälso- och sjukvårds-
lagen om landstingens skyldighet att tillhandahålla husläkare.
Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1994 gäller att
landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta
där får tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen finns
bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare,
husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, er-
sättningssystemets konstruktion och etableringsbestämmelser.
Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna att lagen om husläkare
bör upphävas och att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen
med förslag om hur en avveckling bör genomföras (bet. 1993/94 :SoU20,
rskr. 1993/94:248). Som motiv för sitt ställningstagande angav riksdag-
en att husläkarsystemet minskar den enskildes valfrihet och att varje
landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förut-
sättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade att det viktiga var att
garantera "den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast
läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare." Regering-
en delar denna uppfattning.
Vad gäller husläkarsystemet är det till skillnad från privatpraktiserande
specialistläkare och sjukgymnaster inte främst kostnadsmässiga aspekter
som är avgörande för att lagen bör upphävas. Systemet i sig innebär
knappast något hot mot landstingens möjligheter till totalkostnadskon-
troll.
Men husläkarlagen är onödigt detaljerad och kan på ett olyckligt sätt
inverka på sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma primärvår-
den på det sätt som är lämpligt och mest effektivt utifrån befolkningens
önskemål och behov och utifrån lokala förutsättningar. Det finns enligt
vår mening heller inga skäl till att ha lagreglerade bestämmelser om hur
ersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformas eller hur
och om ett listningsförfarande skall ske i en situation där den enskilde
väljer en fast läkarkontakt. Detta är främst en fråga för de berörda par-
terna samt överväganden som varje landsting bör göra för att kunna
integrera primärvården i den övergripande struktur för hälso- och sjuk-
vården som de har i sina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan
självständigt ta ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som
har betydelse i detta sammanhang.
Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas. Däremot
finns det skäl att värna om sådana bestämmelser som stärker den enskil-
des ställning, t.ex. rätten till en fast läkarkontakt i primärvården.
40
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Landstingen skall organisera primärvården på
så sätt att alla som är bosatta inom landstinget skall kunna välja en
fast läkarkontakt i primärvården. Läkaren, som skall vara specialist i
allmänmedicin, har ansvaret för att patienten undersöks, diagnos-
tiseras och får den medicinska vård och behandling som patientens
tillstånd kräver. Läkaren skall vägleda patienten och samordna be-
hoven av kontakter med övrig hälso- och sjukvård och ansvara för
att patienten informeras om sitt hälsotillstånd.
Skälen för regeringens förslag: För många människor, kanske speci-
ellt dem med sådana hälsoproblem som innebär att de ofta behöver
kontakt med hälso- och sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta
samma vårdgivare. Detta gäller inte minst många äldre. Hos äldre perso-
ner är också sjukdomssymtomen i flera fall diffusa och mindre påtagliga
än hos yngre och medelålders personer. God kämiedom om patienten
underlättar läkarens uppgift att diagnostisera och behandla dessa sjuk-
domsbesvär.
I samband med att ett husläkarsystem successivt införts i landet har en
stor del av landets befolkning valt en husläkare. Många personer har
sannolikt positiva erfarenheter av en sådan fast läkarrelation som hus-
läkaren representerar. Andra upplever kanske ingen större förändring
mot hur situationen var tidigare, särskilt inte om möjligheterna till kon-
tinuitet med primärvårdens olika yrkesgrupper redan tidigare var god
eller om man hade en fast kontakt med en läkare vid sjukhusens öppen-
vårdsmottagningar eller en privatpraktiserande specialistläkare.
Som patient befinner man sig alltid i ett utsatt och känsligt läge. Det
finns bl.a. därför ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt
med inom hälso- och sjukvården. Det är också värdefullt att kunna ur-
skilja vem man som patient mer specifikt kan utkräva ett vårdansvar av.
Erfarenheter av husläkarverksamheten tyder också på att såväl personal
inom läns- och regionsjukvården som distriktsköterskor kan finna det
värdefullt att veta vilken läkare det är som inom primärvården har an-
svaret för en viss patient. Detta underlättar informationsutbytet och har
därmed positiva effekter vid behandlingen av patienten i fråga.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå vakt
om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården.
Demie läkare skall svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa
diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller
hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I läkar-
ens ansvar ingår att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med
övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de under-
41
söknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Läkaren skall också
informera patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om de be-
handlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken av dessa som ur
medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för patienten. Det är en
viktig uppgift för läkaren att se till att patienten får en reell möjlighet
att samråda om och påverka vården och behandlingen.
En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet och till en
förtroendefull relation mellan läkare och patient. Ett sådant förtroende
förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården.
Inte minst viktigt är det att patienten kan välja en annan läkare än den
som först valts om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läka-
ren inte längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt
att bli vald av patienten.
För de flesta människor är sannolikt driftformen av underordnad bety-
delse när man besöker en läkarvårdsmottagning. Men patientens valfri-
het ökar om det finns möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter
med skilda driftformer. Det är dock viktigt att de läkare, som den en-
skilde kan välja för en fast kontakt i primärvården, i princip har samma
åtagande vad gäller verksamhetens inriktning oavsett om de är offentligt
anställda, ingår i ett personalkooperativ eller är privatpraktiker. Rege-
ringen utgår från att landstingen för sina respektive sjukvårdsområden
preciserar vad som ingår i en primärvårdsläkares åligganden.
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Patientens eget val skall vara avgörande när
flera behandlingsalternativ är möjliga.
Skälen för regeringens förslag: Av gällande bestämmelser i HSL
framgår att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utfor-
mas och genomföras i samråd med patienten. Detta innebär bl.a. att
patienten måste informeras om sitt hälsotillstånd och vilka möjligheter
det finns till vård och behandling.
De kunskaper och framsteg som gjorts inom den medicinska vetenska-
pen under det dryga decennium som gått sedan HSL antogs understry-
ker behovet av information och att patienten ges tillfälle att ta ställning
till den vård som erbjuds. Bl. a. har den medicintekniska utvecklingen
gjort stora framsteg. En följd av detta är att vi i dag kan behandla allt
fler och allt äldre människor. Detta kan ibland innebära att en omfattan-
de och för den enskilde påfrestande behandling får vägas mot palliativa
vårdinsatser som ur livskvalitetshänseende kan tyckas honom eller hen-
ne väl så bra. Vid en sådan avvägning och det val som följer måste
patienten ha ett avgörande inflytande.
Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens ställning
inom hälso- och sjukvården i detta avseende. Det är patienten och hans
42
eller hennes närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdper-
sonalen representerar, som skall ges möjlighet att ha det reella avgöran-
det när det gäller att välja behandlingsalternativ i de fall där det finns
flera sådana. Självfallet måste dessa alternativ alla stå i överensstämmel-
se med vetenskap och beprövad erfarenhet. De måste också vara ekono-
miskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. De behand-
lingsalternativ som kan komma i fråga är alltså sådana som sjukvårds-
huvudmannen eller offentligt finansierad privat vårdgivare normalt till-
handahåller. Den enskilde skall inte kunna begära att få en behandling
som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte längre tillämpas, t.ex.
till följd av att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i
vårt land eller av något liknande skäl.
Mot denna bakgrund föreslår regeringen att den nuvarande bestämmel-
sen i HSL om att vård och behandling så lång möjligt utformas och
genomförs i samråd med patienten lyfts fram och preciseras. Detta för
att det klart skall framgå att, i alla de situationer där det finns alterna-
tiva behandlingsmetoder och ingen av dem är självklar utifrån rent
medicinska ställningstaganden, patienten skall informeras om dem och
själv få möjlighet att ta ställning till vilken behandling som han eller
hon skall ges.
Det är i detta sammanhang, som vi tidigare framhållit, angeläget att
patienten får möjlighet att diskutera behandlingsalternativen med sin
läkare och med sina närstående. Hur bl.a. samspelet mellan patient och
vårdpersonal kan förstärkas kommer att belysas närmare i HSU 2000, då
regeringen i tilläggsdirektiven (Dir. 1994:152) till denna kommitté bl.a.
uppdragit åt den att överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka
patientens ställning. Kommittén skall slutredovisa sitt arbete senast den
30 juni 1996.
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: Det krävs ett kontinuerligt reformarbete
för att anpassa hälso- och sjukvården till förändrade behov och nya
förutsättningar. I detta arbete måste primärvården prioriteras för att
en god vård på lika villkor skall kunna erbjudas hela befolkningen.
Skälen för regeringens bedömning: Ett utmärkande drag i dagens
samhälle är de kraftiga och snabba förändringar som sker inom de flesta
sektorer. Ny teknologi präglar såväl arbetsliv, skola, hemarbete som
kulturutbud m.m. Kraven på befolkningens utbildningsnivå och kompe-
tens ökar för att vi skall kunna hantera en allt mer komplex tillvaro
såväl i skolan och arbetslivet som i den privata sfären. Förväntningarna
på vår förmåga att anpassa oss och ta till oss nya kunskaper stegras.
Den utveckling som sker är till stora delar positiv och stimulerar och
underlättar vår tillvaro. Men vår förmåga och våra möjligheter att be-
43
arbeta, ställa om och anpassa oss till nya förutsättningar varierar från
individ till individ. Ett uttryck för detta är att befolkningens sjukdoms-
panorama förändras över tiden.
Samhällsutvecklingen berör självfallet också hälso- och sjukvården där
forskningen och den medicintekniska utvecklingen leder till ständigt nya
kunskaper och behandlingsmöjligheter. Kunskapsnivån ökar i befolk-
ningen och möjligheterna till information förbättras. I takt med detta
ökar också befolkningens krav och förväntningar på inflytande och del-
aktighet i en vårdsituation. Som följd ökar även kraven på en flexibel
hälso- och sjukvårdsstruktur.
En sådan flexibel struktur bör bygga på ett mer patientcentrerat arbets-
sätt, där verksamheterna organiseras utifrån patienterna och deras behov
snarare än utifrån de olika specialistfunktionemas villkor. Primärvården
som omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, prevention och rehabili-
tering utan avgränsning vad gäller åldersgrupper, organsystem, sjukdom-
ar eller patientgrupperna är den naturliga basen i en sådan flexibel häl-
so- och sjukvårdsstruktur. Dess lokala förankring, tillgänglighet och
kontinuitet ger förutsättningar för att tidigt upptäcka förändringar i be-
folkningens hälsa och anpassa vårdutbudet efter detta.
I ett historiskt perspektiv framgår tydligt hur hälsoproblemen förändras
över tiden. Infektionssjukdomarna var de stora folksjukdomarna i början
av 1900-talet. I dag dominerar hjärt- och kärlsjukdomar och belastnings-
sjukdomar, allergier och vissa cancerformer ökar. Vilka som blir
morgondagens folksjukdomar kan vi inte säkert förutse, men många
förutspår att sjukdomar av psykosomatisk karaktär kommer att öka i
omfattning. Inte minst vid sjukdomar av detta slag är det en fördel om
de kan behandlas i öppna vårdformer och i patientens närmiljö. Den
kompetens- och kunskap sinriktning och helhetssyn som präglar primär-
vården talar, enligt vår mening, för att det är denna vårdnivå som bör
utvecklas och förstärkas för att möta ändrade hälsoproblem och före-
bygga fortsatt utbredning.
Ändrade behandlingsmetoder påverkar också relationen öppen och
sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt att
snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer - s.k. dagkirurgi.
Många andra länder, t.ex. Canada och USA, utnyttjar dagkirurgins möj-
ligheter i större utsträckning än Sverige. Men även i vårt land sker nu
en snabb utveckling. Ca 50 % av alla operativa ingrepp beräknas kunna
utföras polikliniskt i en nära framtid. Flera privata vårdgivare har också
tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad utsträckning inom sina
respektive specialiteter. Insatser från dessa specialister - den sekundära
vårdnivån - i öppna vårdformer innebär ökade krav på primärvården
vad gäller uppföljning och eftervård. Detta arbete sker också med fördel
inom den vårdnivå som har att tillgodose befolkningens behov av basal
medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering.
De rådande ekonomiska förutsättningarna för den offentliga sektorn
och därmed också för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på
att tillgängliga resurser används på bästa möjliga och effektiva sätt.
Vård i öppna vårdformer är oftast mindre resurskrävande än sluten vård.
Prop. 1994/95:195
44
Den öppna vården kan också fördelas bättre över landet och därmed bli
lättare att nå för en större del av befolkningen. Även ny teknologi
underlättar strävandena att ge befolkningen en god medicinsk service
där den lever och är verksam. Det är angeläget, bl.a. ur effektivitetssyn-
punkt, att de möjligheter som i dag finns att ge en kvalitativt god och
effektiv vård i öppna vårdformer utnyttjas. För att detta skall kunna ske
på ett för patienten tryggt och bra sätt är samarbetet och samverkan
mellan de olika vårdnivåerna och huvudmännen av avgörande betydelse.
Informationsteknologin bör kunna underlätta detta viktiga samarbete.
Primärvårdens roll och ansvar behöver förstärkas i ett sådant samarbete.
De val och ställningstaganden som i dag görs och de åtgärder som
sjukvårdshuvudmännen nu vidtar kommer att prägla hälso- och sjukvår-
den lång tid framöver. Antingen kommer vi i vårt land att få en allt mer
välfungerande och adekvat dimensionerad primärvård eller så riskerar vi
en än mer uppdelad och specialiserad hälso- och sjukvård som skall
möta även befolkningens basala medicinska behov. En sådan utveckling
torde varken främja sjukvårdshuvudmännens strävanden att nå målet om
en god vård på lika villkor för alla invånare eller bidra till att utjämna
skillnaderna i hälsotillstånd mellan olika befolkningsgrupper.
Sammantaget finns det alltså enligt regeringens mening flera skäl som
talar för att primärvården bör prioriteras vid fördelningen av resurser
inom hälso- och sjukvården. Den kompetens och tillgänglighet som
primärvården skall kunna erbjuda är det främsta skälet. En väl utbyggd
primärvård kan tillgodose den helt övervägande delen av de hälso- och
sjukvårdsbehov som finns i en befolkning och detta i nära anslutning till
var den som behöver vården bor och är verksam. En primärvård grun-
dad på allmänmedicinsk kompetens och samverkan mellan olika yrkes-
grupper ger förutsättningar för att få en helhetssyn på enskilda individ-
ers och familjers situation och att behandla flera hälsoproblem och diag-
noser såväl över tiden som vid varje besök. Det ankommer på primär-
vården att utnyttja dessa möjligheter och ta sitt ansvar för den basala
hälso- och sjukvården. Om så sker finns det också förutsättningar för en
hög kostnadseffektivitet inom primärvården liksom inom hälso- och
sjukvården i stort.
Prop. 1994/95:195
45
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: Begreppet primärvård bör beteckna en
vårdnivå och används här i denna betydelse. Öppenvård är ett vidare
begrepp som med hänsyn till verksamhetens inriktning och innehåll
bör delas upp i
- primärvård, som omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad,
förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller
sjukdomar, ålder eller patientgrupper och
- övrig öppenvård som med grund i den specialiserade sjukvården
utgår från insatser som görs av andra specialistläkare än specia-
lister i allmänmedicin såväl inom offentlig verksamhet som i pri-
vata driftformer. Övrig öppenvård hör därmed i allmänhet till den
sekundära vårdnivån.
Skälen för regeringens bedömning: I 5 §, HSL används begreppet
öppenvård som benämning på den hälso- och sjukvård som inte kräver
intagning på sjukvårdsinrättning. Öppenvård är alltså ett vidare begrepp
än primärvård och innefattar även övrig öppenvård.
Primärvårdsbe greppet
När begreppet primärvård introducerades kom det bl.a. att beteckna en
organisationsform inom den öppna vården, nämligen den offentligt, vid
vårdcentraler bedrivna öppenvården. Men primärvården har organiserats
på olika sätt i landet och begreppet är därför i dag inte entydigt. Rege-
ringen vill dock framhålla att organisationsformen är av underordnad
betydelse och att driftformema kan variera. Det viktiga och avgörande
är verksamhetens inriktning, innehåll och kvalitet. Primärvården i den
mening vi använder begreppet betecknar en vårdnivå och avser då den
nivå som som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av
hälso- och sjukvård. Det är också i denna betydelse som primärvårdsbe-
greppet definieras av Världshälsoorganisationen (WHO) och i andra in-
ternationella sammanhang. Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed
även kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i
allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som bedri-
ver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är sålunda inte
avgörande.
Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll omfattar
basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabi-
litering. Dessa insatser tillhandahålls av professionella yrkesgrupper som
tar ansvar för sådana basala insatser utan avgränsning vad gäller sjuk-
domar, ålder, patientgrupper, kön, eller organsystem. Men detta utesluter
46
självfallet inte att vissa av dess åtgärder vänder sig till speciella grup- Prop. 1994/95:195
per, t.ex. barnhälsovård och mödravård.
Primärvården skall karaktäriseras av kvalitet, god tillgänglighet, närhet
och kontinuitet. En nära samverkan med andra service- och vårdgivare
och god kännedom om lokala förhållanden är av central betydelse. B-
eredskap för flexibilitet bör också prägla primärvårdens arbetssätt för att
den snabbt skall kunna möta förändrade eller nya behov av hälso- och
sjukvård. En god primärvård förutsätter även att de som arbetar inom
den får regelbunden fortbildning. Det är en fördel om den är individuellt
anpassad.
Övrig öppenvård
Övrig öppenvård har sin grund i den specialiserade sjukvården med
insatser av läkare med andra specialistkompetenser än de i allmänmedi-
cin. Övrig öppenvård räknas med WHO:s terminologi till den sekundära
vårdnivån. I övrig öppenvård ingår därmed både de öppenvårdsmottag-
ningar som finns vid eller anknutna till sjukhus och privatpraktiserande
läkare med annan specialistkompetens än i allmänmedicin.
Regeringens förslag: Primärvården är basen i hälso- och sjukvården.
Den skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad
gäller sjukdomar, ålder, eller patientgrupper svara för befolkningens
behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad,
förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens
medicinska och tekniska resurser. Detta skall framgå av hälso- och
sjukvårdslagen. Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett
brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier
samverkar för att ge den enskilde en god vård.
Regeringens bedömning: För att primärvården skall kunna full-
göra sina uppgifter och sitt ansvar måste den tillföras resurser som
står i relation till de krav som ställs på den. Detta gäller även till-
gången till läkarresurser, där bristerna tidigare har varit påtagliga.
Som ett genomsnittligt riktmärke för landet som helhet bör det i
primärvården finnas en läkare per 2 000 invånare.
Skälen för regeringens överväganden: I prop. 1984/85:181 om ut-
vecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. redovisade den dåvaran-
de regeringen sin syn på hur hälso- och sjukvården borde inriktas och
utvecklas. I detta sammanhang menade det föredragande statsrådet att
primärvården genom egna resurser bör "kunna tillhandahålla all sjuk-
vårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl
bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålls genom t.ex.
47
företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för
hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och
sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett
brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Viktiga delar av
denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hembesök vid
akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård." Förslagen i proposi-
tionen om riktlinjer för primärvården godkändes av riksdagen (bet.
1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400).
Denna inriktning gäller i princip fortfarande och bör enligt vår mening
ytterligare framhållas. Den största förändringen sedan mitten av förra
decenniet är att också alla kommuner i dag har ett huvudmannaansvar
för viss hälso- och sjukvård som ingår i primärvården. Primärvården
som basen i hälso- och sjukvårdsstrukturen skall markeras genom att det
av HSL skall framgå att dess ansvar omfattar basal medicinsk behand-
ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgräns-
ning vad gäller ålder, sjukdomar eller patientgrupper.
Prop. 1994/95:195
Vård och behandling
Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett utbud av hälso-
och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den
enskilde en god vård.
Läkarinsatserna inom primärvården har sina ursprungliga rötter i den
gamla provinsialläkarorganisationen. Provinsialläkaren hade god känne-
dom om och förankring i det lokala samhället. Dagens primärvårdsläka-
re skall ha en bred utbildning med utgångspunkt från en helhetssyn på
patienten och dennes förhållanden och ett probleminriktat arbetssätt för
att kunna svara för befolkningens basala sjuk- och hälsovårdsbehov.
Kompetenskravet bör vara specialist i allmänmedicin.
I den mån patienten har behov av annan specialistvård skall primärvår-
dens läkare fungera som patientens lots och vägledare och även svara
för den eventuella efterbehandling och rehabilitering som kan ges på
denna nivå.
Primärvårdsläkamas insatser har sin tyngdpunkt i diagnos, behandling
och individinriktade förebyggande insatser. Den nära samverkan med
övriga yrkesgrupper inom primärvården, med sekundärvården och med
kommunalt anställda är av central betydelse. Samverkan och goda kon-
takter med försäkringskassa, företagshälsovård och arbetsförmedling är
också viktiga inslag i arbetet.
På 1950- och 60-talen var det betydligt vanligare än i dag att läkare
gjorde hembesök. Utvecklingen av hemsjukvården och landstingens
ansvar för läkarinsatserna i denna vård understryker, enligt vår mening,
betydelsen av att primärvårdsläkama får ökade möjligheter att uppsöka
patienten i dennes hem. Hembesök bör vara ett viktigt inslag i vården
av bl.a. kroniskt sjuka med rörelsehinder, patienter i akut psykisk kris,
patienter som nyss kommit hem efter en sjukhusvistelse och patienter i
livets slutskede.
Distriktssköterskornas ansvar utgår oftast från ett geografiskt avgränsat
48
distrikt, vilket är en fördel bl.a. vid den uppsökande verksamheten. Den
samordning som tidigare fanns på många håll i landet mellan dessa
distrikt och kommunernas distriktsindelning har dock efter Ädelreform-
en i flera fall luckrats upp. Distriktssköterskornas huvuduppgifter består
av mottagningsverksamhet, barnhälsovård, hemsjukvård och förebyggan-
de arbete. Deras mottagningsverksamhet omfattar bl.a. sjukvårdande
behandlingar till vuxna, rådgivning vid olika barnsjukdomar och indi-
vid- och grupprelaterad hälsovård. I regel samverkar distriktssköterskan
i första hand med en specialistkompetent läkare i allmänmedicin, men
de samverkar även med andra specialister.
Det finns ungefär dubbelt så många distriktssköterskemottagningar
som läkarmottagningar inom primärvården. Vid flera läkarmottagningar
finns också särskilda sköterskemottagningar för att kontrollera patienter
med högt blodtryck, diabetes och astma. Kontrollerna innebär ett återfall
i sjukdom förebyggs och förutsätter läkarstöd. Det är inte ovanligt att
patienterna har flera sjukdomar varför helhetssynen på patientens hälso-
tillstånd och förhållanden i övrigt har stor betydelse.
Motsvarande mottagningar finns också vid vissa sjukhus. Såväl ur
patientens synvinkel som verksamhetsmässigt finns det dock fördelar
med att mottagningar av detta slag finns inom primärvården. Primär-
vårdens mottagningar är oftast mer lättillgängliga ur geografiskt hän-
seende och i de fall man har flera sjukdomar är primärvårdens helhets-
syn en fördel. Genom samverkan mellan primärvårdens personal och
sjukhusens organspecialister och utarbetade vårdprogram kan även
kvaliteten i verksamheten säkras
Hemsjukvård
Allt fler människor kan numera få sina medicinska vårdbehov tillgodo-
sedda i det egna hemmet genom s.k. hemsjukvård. Dygnet-runt-beman-
ning, förstärkt kompetens, bättre kommunikations- och övervaknings-
möjligheter, effektiv smärtlindring och bättre tekniska hjälpmedel är
bl.a. faktorer som gjort denna utveckling möjlig. Hemsjukvård organise-
ras på flera olika sätt i landet. Den enskilde patienten bör, om han eller
hon så önskar, kunna välja sjukvård i hemmet som ett alternativ till
sjukhusvård när inte sjukhusens särskilda medicinska eller tekniska
resurser krävs.
Inom hemsjukvården är hembesök en viktig del av distriktssköterskans
arbete. Han eller hon tar själv eller i samverkan med andra vårdgivare
ställning till patientens samlade behov. Det kan gälla hjälpmedel, behov
av dagsjukvård, rehabilitering eller behov av annan medicinsk behand-
ling osv. Undersköterskor finns ofta som stöd för distriktssköterskorna.
Underskötersketjänster i primärvården introducerades i början av 1980-
talet i samband med hemsjukvårdens kraftiga expansion. I dag ingår
många undersköterskor i kommunernas verksamheter.
Prop. 1994/95:195
4 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195
49
Rehabilitering m.m.
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är centrala yrkesgrupper i primär-
vårdens rehabiliterande verksamhet. Kortare vårdtider på sjukhus och
samtidigt förbättrade möjligheter till hemsjukvårdsinsatser har medfört
att kraven på primärvårdens rehabiliteringsinsatser har ökat. Dokumen-
terade erfarenheter av rehabilitering i hemmet är också positiva. Bl.a.
har det framkommit att patienten ofta är mer motiverad i en situation,
där rehabiliteringsarbetet direkt kan kopplas till hemmiljön och vardags-
tillvaron.
Vid rehabilitering i hemmen är undersköterskornas insatser en viktig
del. Den initiala behandlingen ges ofta av sjukgymnast som samtidigt
handleder undersköterskorna.
Ansvaret för habiliterings- och rehabiliteringsinsatser åvilar såväl
landsting som kommuner. När det gäller läkarinsatser har dock lands-
tinget det fulla ansvaret. Vi vill särskilt framhålla vikten av att man
inom landstingens primärvård uppmärksammar och planerar behovet av
rehabiliteringsinsatser när det gäller äldre personer och de psykiskt stör-
da. När huvudansvaret för omvårdnaden av dessa grupper numera finns
hos kommunerna är det särskilt angeläget att primärvården under lands-
tingens ansvar inriktar sin verksamhet på ett sådant sätt att den tillgodo-
ser även dessa gruppers behov av en god medicinsk service inklusive
rehabilitering.
Det kan även finnas andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom
bamsjuksköterskor, barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer,
kuratorer, dietister rn.fl. Ungefär hälften av alla sjuksköterskeinsatser
inom barnhälsovården utförs i dag av bamsjuksköterskor. Barnmorskor-
na i primärvården svarar för huvuddelen av insatserna inom mödrahälso-
vården och vid ungdomsmottagningarna. Utöver dessa yrkesgrupper
finns också andra som inte är direkt involverade i vårdarbetet såsom
sekreterare, receptionister och städpersonal. Allt fler laboratorieprover
och analyser utförs i dag inom primärvården. Det finns fördelar såväl
för den enskilde som för vårdgivaren att analyser kan utföras lokalt och
vid samma besök. Kvaliteten i detta arbete måste alltid upprätthållas.
Detta kan bl.a. ske genom att metodutveckling, utbildning och kvalitets-
säkring samordnas med centrala laboratorier.
Förebyggande arbete
Karakteristiskt för primärvårdens arbetssätt är samverkan. Ofta uppnår
man på så sätt bättre resultat än om de olika yrkesgrupperna var för sig
tog hand om den som söker vård. Helhetssyn, samverkan och ansvar
samt god kännedom om de lokala förhållandena skall alltså prägla pri-
märvårdens verksamhet och utgör även grunden för ett framgångsrikt
förebyggande arbete.
Ett individinriktat förebyggande förhållningssätt bör prägla alla kon-
takter inom primärvården oavsett vilken eller vilka yrkesgrupper som
den enskilde söker hjälp hos. Det förebyggande arbetet kan avse friska
Prop. 1994/95:195
50
personer i syfte att undvika sjukdom eller skador, s.k. primärprevention, Prop. 1994/95:195
riktade undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium,
sekundärprevention, eller arbete för att förhindra att sjukdom återkom-
mer eller förvärras, tertiärprevention.
I den prevention som gäller rent medicinska riskfaktorer som t.ex.
högt blodtryck, rökvanor och olämpliga kostvanor har primärvården en
viktig funktion inte bara vad gäller att ta upp dessa frågor med patient-
erna utan också genom att medverka i hälsoinformation och andra åt-
gärder som riktar sig till hela befolkningsgrupper. Erfarenheterna visar
att små förändringar hos många kan ge stora hälsoeffekter i befolkning-
en som helhet. Därför är det viktigt att det preventiva arbetet också
riktar sig mot hela befolkningsgrupper och då särskilt till de grupper
som löper speciellt stor risk för ohälsa.
Men det är huvudsakligen i den nära, kontinuerliga och personliga
kontakten med t.ex. distriktssköterska, barn- och mödrahälsovård, pri-
märvårdsläkare liksom genom olika folkrörelsers och organisationers
personliga engagemang och aktiviteter, som människor förmår att bryta
invanda och ohälsosamma levnadsvanor. Detta stöds av entydiga inter-
nationella erfarenheter. Kampanjer och hälsoinformation kan inte ersätta
denna basverksamhet men däremot fungera som stöd för sådan.
Bl.a. ur primärvårdens synpunkt finns det behov av att klarlägga an-
svarsfördelningen inom det förebyggande arbetet. Landstingen saknar,
enligt en uppföljning som Socialstyrelsen gjort, på flera håll övergripan-
de strategier och konkreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska
verksamheten och folkhälsoarbetet. Det ställs ofta stora förväntningar på
primärvården även när det gäller aktiva samhällsinriktade förebyggande
insatser. Samtidigt saknas ofta resurser, utbildning och kompetens för att
uppfylla dessa förväntningar.
Till detta kommer att det finns oklarheter i och skilda uppfattningar
om vad som är landstingens, kommunernas respektive forskningens
ansvar inom folkhälsoarbetet. Det finns därför skäl att slå fast de olika
samhällssektorernas och aktörernas ansvar på ett tydligare sätt. Detta är
en förutsättning för att också primärvårdens ansvar inom detta område
skall kunna preciseras.
Regeringen har mot denna bakgrund i tilläggsdirektiv uppdragit åt ut-
redningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finan-
siering, HSU 2000, att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mel-
lan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt hur
samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall då
också överväga om det finns behov av att precisera kommunernas och
landstingens folkhälsoansvar i HSL.
Dimensionering
Primärvården måste ha en dimensionering som står i relation till dess
uppgifter och ansvar. Under de senaste 20 - 25 åren har primärvården
byggts upp och utvecklats, men den har också under hela denna period
präglats av en konstant brist på läkare. Personalgrupperna runt läkarna
51
växte och generellt sett blev primärvården så småningom en relativt Prop. 1994/95:195
personaltät organisation med undantag av läkare. Under 1980-talet min-
skade t.ex. antalet tjänster för vidareutbildade läkare i primärvården från
3 500 till 3 250, medan läns- och regionsjukvården kunde notera nästan
en fördubbling från 6 358 till 11 257 tjänster. I primärvården var också
under motsvarande tid många läkartjänster vakanta eller upprätthölls av
vikarier.
Sedan böljan av detta decennium har situationen ur detta hänseende
förbättrats bl.a. som en följd av ett begynnande läkaröverskott i landet.
Även husläkarssystemet har haft betydelse i detta sammanhang. Ett av
dess huvudsyften var att öka tillgängligheten inom primärvården.
För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänst-
er den kan erbjuda är det viktigt att den är väl avpassad och dimension-
erad. Det gäller alla personalgrupper, även läkarna. En målsättning om
en läkare per 2000 invånare bör enligt regeringens mening vara den
måttstock som bör eftersträvas. Detta står också i överensstämmelse
med landstingens egna strävanden.
Detta innebär inte att en läkare per 2 000 invånare är den utgångs-
punkt för dimensioneringssträvandena som alltid bör gälla i varje av-
gränsad del av ett sjukvårdsområde. Förhållandena över landet varierar
vad gäller annat vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssamman-
sättning, sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. Detta
kan påverka primärvårdens uppgifter och arbetsbelastning. Som följd
kan såväl en högre som en lägre läkartäthet vara motiverad i vissa om-
råden. Generellt sett bör dock en läkare per 2000 invånare vara det
genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet.
Regeringens förslag: Primärvården skall inte omfattas av de be-
stämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som reglerar den samlade
ledningen av verksamheten.
Skälen för regeringens förslag: Den 1 juli 1991 infördes i HSL en
bestämmelse som innebär att det vid enheter för diagnostik, vård och
behandling skall, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten,
finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den
samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefs-
överläkare. Det är en uppgift för landstingen att bestämma vid vilka
enheter som det skall finnas chefsöverläkare.
I samband med husläkarreformen ändrades bestämmelsen om det sam-
lade ledningsansvaret. Ändringen innebär att det vid sådana enheter
inom den offentliga hälso- och sjukvården som består av husläkare inte
skall finnas chefsöverläkare med ett samlat ledningsansvar. Motivet till
detta var dels att en husläkare vad det gäller medicinskt ansvar inte
52
skall vara underställd annan läkare, dels att de uppgifter som de patient-
ansvariga läkarna har till stor del motsvaras av det särskilda ansvaret för
patienterna som husläkama har.
Bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvariga läkare har
tillkommit för att stärka patientsäkerheten genom att göra ansvaret för
patienten mer entydigt främst inom den slutna vården. I samband med
att de infördes kom dock många landsting att införa chefsöverläkare
också inom primärvården. Detta fick bl.a. effekter för andra yrkesgrup-
per, främst sjuksköterskor. Flera som tidigare hade haft chefs- och led-
ningsfunktioner fick nu överlämna detta ansvar till chefsöverläkama.
När husläkarsystemet infördes avvecklade en del landsting chefsöver-
läkarfunktionen i primärvården. En effekt av detta är bl.a. att fler sjuk-
sköterskor och barnmorskor m.fl. åter fått chefstjänster - en ökning från
drygt 30 tjänster till över 140 under ett år.
I samband med socialutskottets behandling av den dåvarande regering-
ens proposition (1992/93:160) om husläkare m.m. hemställdes i en mo-
tion om att all primärvård skulle undantas från bestämmelserna i HSL
om ett samlat ledningsansvar. Hemställan avvisades med hänvisning till
Socialstyrelsens pågående utvärdering av chefsöverläkarreformen.
Även om Socialstyrelsen ännu inte redovisat utvärderingen anser rege-
ringen att bestämmelserna om chefsöverläkare inte bör omfatta primär-
vården. De huvudsakliga motiven för detta är regeringens förslag om att
varje medborgare i landet skall ha rätt att välja en fast läkare inom pri-
märvården och att denne är patientansvarig. Som sådan bör han eller
hon inte vara underställd någon annan läkare.
Detta innebär att det inom primärvården inte finns något krav på ett
samlat ledningsansvar för den administrativa och medicinska ledningen.
Frågan om hur ledningsansvaret skall utformas och vad det innebär blir
således en uppgift för landstinget att självt bedöma och besluta om.
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Den tid under vilken försöksverksamhet enligt
lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård
får bedrivas förlängs till utgången av år 1998.
Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1992 har kom-
muner möjlighet att som försöksverksamhet med huvudmans ansvar
överta primärvården från landsting. Verksamheten regleras i lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård. En
förutsättning är att berörda landsting och kommuner själva har kommit
överens om att starta försök. Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd
och får fastställa villkor för verksamheten.
Försöksverksamheten inleddes år 1992 och bedrevs ursprungligen i sex
kommuner. Senare har ytterligare en kommun tillkommit och i två kom-
53
muner har försöksverksamheten avbrutits. För närvarande pågår försöks-
verksamhet i Ale, Aneby, Helsingborg, Katrineholm och Sigtuna.
I Kävlinge kommun avbröts försöksverksamheten den 1 januari 1994
med hänvisning till att husläkarsystemets införande skulle motverka
försöksverksamhetens intentioner. Senare har också Håbo kornmun upp-
hört med försöksverksamheten med hänvisning till den snabba kostnads-
ökningen inom öppenvård vid sjukhus som vid sidan av primärvården
ingick i försöket och som kommunen inte kunde råda över.
Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har gemensamt
sänt en förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver försöks-
verksamhet om hur de ser på en eventuell förlängning av försöken. En
för de båda huvudmännen gemensam uppfattning har uttalats från Sig-
tuna kommun och Stockholms läns landsting samt från Katrineholms
kommun och Södermanlands läns landsting. Helsingborgs stad och Ale
kommun har också yttrat sig i frågan.
Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de anser
att försökstiden bör förlängas i avvaktan på Socialstyrelsens utvärdering,
som förväntas i mitten av år 1997, och eventuella ställningstaganden
som denna kan komma att föranleda. Formella framställningar till rege-
ringen om att förlänga tiden för den pågående försöksverksamheten har
också inkommit från bl.a. Svenska kommunförbundet. Tre av de lands-
ting som deltar i försöksverksamheten har avstyrkt förlängd försöksverk-
samhet, Jönköpings, Malmöhus och Älvsborgs läns landsting.
I samband med att de lagmässiga förutsättningarna för försöksverk-
samhet med kommunal primärvård gavs fastställdes försöksperioden till
fem år. Avsikten med denna relativt långa försöksperiod var bl.a. att ge
utrymme för utvärdering under pågående försöksperiod. Men erfaren-
heterna hittills har visat att det tar tid att initiera, förankra och genom-
föra en försöksverksamhet av detta slag. Det är också angeläget att en
samlad och allsidig utvärdering kan ske som ger underlag till väl under-
byggda bedömningar och slutsatser.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att förlänga
tiden för försöksverksamhet med kommunal primärvård. Sådan verksam-
het föreslås få bedrivas till utgången av år 1998. Det är dock en fråga
för berörda huvudmän att besluta om i vilken utsträckning de vill ut-
nyttja möjligheten att förlänga pågående försöksverksamheter.
Prop. 1994/95:195
54
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för
att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Vården
skall ges till alla på lika villkor. En viktig förutsättning för att sjuk-
vårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor i fråga om
att upprätthålla en god tillgång till och kvalitet i hälso- och sjukvår-
den är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov
och lokala förutsättningar.
Regeringens förslag: Av bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen
framgår att landstingen och kommunerna i planeringen och utveck-
lingen av hälso- och sjukvården skall samverka med samhällsorgan,
organisationer och enskilda. Denna samverkansskyldighet skall preci-
seras på så sätt att det framgår att den alltid omfattar privata vård-
givare.
Skälen för regringens överväganden: HSL är en målinriktad ramlag.
Den ger sjukvårdshuvudmännen stora möjligheter att utforma hälso- och
sjukvården på det sätt som de finner är bäst och lämpligast med hänsyn
till lokala behov och förutsättningar. Innan ändringen i HSL till följd av
bestämmelsen om husläkare var den enda lagreglerade bestämmelsen ur
organisatorisk synvinkel att det "för hälso- och sjukvård som kräver
intagning i vårdinrättning skall finnas sjukhus."
I samband med husläkarlagens tillkomst infördes en bestämmelse i
HSL om att landstinget skall organisera den öppna vården så att alla
som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en hus-
läkare. Det framgår också att bestämmelser om sådana läkare finns i
lagen (1993:588) om husläkare. Inom ramen för lagbestämmelserna
finns det dock relativt stort utrymme för sjukvårdshuvudmännen att
anpassa husläkarverksamheten till lokala behov och förutsättningar.
Sjukvårdshuvudmännen beslutar bl.a. om omfattningen av husläkar-
åtagandet och ersättningsnivåerna. Men det finns - och fanns - också
bestämmelser som i onödan binder upp och begränsar sjukvårdshuvud-
männens agerande. Detta gäller bl.a. ersättningssystemets utformning, de
tidigare bestämmelserna om den s.k. passiva listningen och etablerings-
möjlighetema. Regeringen har mot denna bakgrund, som tidigare fram-
gått (avsnitt 5.1), föreslagit att husläkarlagen upphävs.
De bestämmelser om rätt till etablering som rådde under år 1994 en-
ligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652)
om ersättning för sjukgymnastik innebar betydligt kraftigare inskränk-
ningar på sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso- och
sjukvården efter befolkningens behov och områdets förutsättningar jäm-
fört med husläkarsystemet. Genom den s.k. fria etableringen kunde
55
huvudmannen vare sig påverka lokaliseringen eller inriktningen av de
privata vårdgivarnas verksamhet. Effekterna av detta varierar dock kraf-
tigt mellan olika sjukvårdshuvudmän och det är främst storstäderna, inte
minst Stockholm, som attraherat privatpraktiserande vårdgivare. Som
följd har sjukvårdsutbudet ökat påtagligt inom vissa områden. Det gäller
speciellt i de tre största städernas centrala delar och andra befolknings-
centra. På andra håll i landet kan det vara svårt att rekrytera och behålla
läkare inom vissa specialiteter.
Eftersom sjukvårdstjänster i stor utsträckning är utbudsstyrda beräknas
kostnadseffekterna bli påtagliga. Men de prognoser som för närvarande
finns för år 1995 om detta är dels osäkra, dels disparata. Uppgifter om
faktiska utbetalningar finns dock för andra halvåret 1994, men de är inte
helt jämförbara med motsvarande uppgifter från närmast föregående år.
Möjligheterna till kontroll av totalkostnaderna inom hälso- och sjuk-
vårdssektorn är av central betydelse ur samhällsekonomisk synpunkt.
För att service och vård skall kunna fördelas efter behov är det nödvän-
digt att sjukvårdshuvudmännen kan planera och organisera hälso- och
sjukvården inom sina respektive områden efter lokala förutsättningar.
Riksdagens beslut (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) med anled-
ning av regeringens proposition 1994/95:109 innebar att etableringsbe-
stämmelsema i de angivna lagerna ändrades så att landstingen skall
lämna sitt medgivande för att en etablering med rätt till offentlig finan-
siering skall komma till stånd. Detta var ett första steg för att återge
sjukvårdshuvudmännen reella styrmöjligheter för att uppfylla sitt ansvar
enligt HSL, som nu följs upp i enlighet med vad regeringen aviserade i
samband med den nämnda propositionen.
Sjukvårdshuvudmännens ansvar att planera hälso- och sjukvården i
respektive sjukvårdsområden utifrån befolkningens behov av sådan vård
berör all hälso- och sjukvårdsverksamhet oavsett vem som i praktiken
utför vårdarbetet. Detta framgår av HSL, där det bl.a. anges att "plane-
ringen skall även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än
landstinget och kommunerna inom landstinget." De förslag som vi läg-
ger fram för riksdagens prövning i detta sammanhang syftar bl.a. till att
förbättra landstingens möjligheter att uppfylla detta planeringsansvar
med beaktande av att det i varje landsting bör finnas ett varierat vårdut-
bud och alternativ till den offentligt producerade vården.
Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar har, som vi tidigare fram-
hållit, sin grund i att de måste ha möjlighet att styra resurserna dit de
bäst behövs för att i första hand ge vård till de svårast sjuka. Det kan
gälla de gamla, de kroniskt sjuka eller de psykiskt störda. Produktionen
av sjukvårdstjänster kan också delvis ske i alternativ till landstingens
egen produktion så länge sjukvårdshuvudmannen har inflytande över
verksamhetens inriktning, tillgänglighet och kvalitet. Men detta förut-
sätter att sjukvårdshuvudmännen i sin planering för hälso- och sjukvår-
den samverkar med övriga vårdgivare inom respektive sjukvårdsområde
för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas effektivt. Detta är sär-
skilt angeläget i dagens ansträngda finansiella situation. I planerings-
arbetet är det nödvändigt att utvärdera befintliga verksamheter, prioritera
Prop. 1994/95:195
56
mellan olika hälso- och sjukvårdsinsatser och vid behov strukturera om
verksamheter inom ramen för tillgängliga resurser.
Under 1990-talet har antalet privata vårdgivare ökat. Det gäller såväl
antalet privata sjukhuskliniker som specialister i öppen vård inklusive
husläkare. Behovet av att sjukvårdshuvudmännen vid sin planering av
hälso- och sjukvården tar hänsyn till alla de resurser som finns inom
deras respektive områden framstår allt tydligare. Regeringen anser mot
denna bakgrund att det av HSL bör framgå att landstingens skyldighet
att samverka med andra utöver kommunerna främst gäller privata vård-
givare. Vi vill också erinra om att den samverkansskyldighet som regle-
ras i HSL innebär att det är landstinget som skall ta initiativ till sam-
verkan med andra vårdgivare på lämpligt sätt. När det gäller de privata
vårdgivarna finns det i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om
ersättning för sjukgymnastik bestämmelser om att de skall samråda med
landstinget om sin verksamhet inför en etablering.
På motsvarande sätt som för landstingen skall också kommunernas
skyldighet att vid planeringen av sin hälso- och sjukvård samverka med
privata vårdgivare framgå av HSL.
Privatpraktiserande vårdgivare är en del av resurserna inom såväl pri-
märvården som den sekundära vårdnivån. De kan och bör medverka i en
med sjukvårdshuvudmannen gemensam jour- och beredskapsverksamhet.
I planeringen bör landstinget också överväga att ge privata vårdgivare
möjligheter att använda sig av länssjukvårdens maskinella utrustning
och ändamålsenliga lokaler. Om så sker finns det förutsättningar för att
effektivt utnyttja dessa resurser samtidigt som man kan förebygga o-
nödig teknikspridning. Det är också en fördel om privatpraktikerna får
erbjudande om att delta i olika former av fortbildning.
De olika vårdgivarna är beroende av varandra. Regeringen förutsätter
att de, i det växelspel som skall ske mellan dem, är beredda att gemen-
samt verka för konstruktiva lösningar.
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: Ett samverkansorgan bör imättas inom
varje landsting med representanter för landstinget och företrädare för
de privata vårdgivarna, där en samsyn om hälso- och sjukvårdsbehov
m.m. i respektive sjukvårdsområde eftersträvas. Samverkansorganets
huvuduppgift bör vara att bidra med underlag inför landstingets be-
slut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården på kort respek-
tive lång sikt. Andra frågor av betydelse för relationen mellan of-
fentligt och privat resursutbud som bör hänskjutas till samverkansor-
ganet för bedömning kan vara att yttra sig över ansökningar om
etableringar, dispenser m.m.
Skälen för regeringens bedömning: Det svåra ekonomiska läget med
57
stora underskott i de offentliga finanserna gör att kraven på kostnads-
effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller även hälso- och sjuk-
vården där behoven är stora och resurserna begränsade. I detta läge är
det viktigare än någonsin att eftersträva effektiva organisationer, be-
handlingsmetoder och samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en
samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett sjukvårdsområde, eller
delar av detta, som kan ställas i relation till befolkningens behov.
Anspråken på sjukvården kan också förväntas öka eftersom antalet rik-
tigt gamla i befolkningen ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de
psykiskt störda tillhör dem vars vård och omvårdnadsbehov vi måste
kunna tillgodose. Inom detta område har även kommunerna genom sin
omsorg och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och omfattande
uppgifter.
Enligt regeringens mening är det vårdens tillgänglighet, kvalitet och
kostnadseffektivitet som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i
sig. De motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat be-
driven hälso- och sjukvård bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel
för detta kan vara att inom varje landstingsområde inrätta ett sam-
verkansorgan med representanter för landstinget och företrädare för de
privata vårdgivarna.
Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum för gemensamma
diskussioner och ömsesidigt erfarenhetsutbyte som kan främja möjlig-
heterna till samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och sjuk-
vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En sådan samsyn är en
viktig grund för vidare överläggningar om frågor av betydelse för rela-
tionen mellan offentliga och privata vårdgivare.
Regeringen har tidigare i dag godkänt en överenskommelse med
Landstingsförbundet om att sådana samverkansorgan imättas inom varje
landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen bör vara att bidra
med underlag inför landstingets beslut om resursfördelning inom hälso-
och sjukvården på kort och lång sikt. Samverkansorganet kan också
yttra sig över frågor som rör ansökningar om etableringar och dispenser
m.m. Andra frågor av betydelse för relationen mellan privata och offent-
liga vårdgivare kan också hanteras i detta organ t.ex. fortbildning, an-
ordnande av praktikplatser, joursamverkan, samordnad remissbehandling
osv. Samverkansorganet har en rådgivande funktion och bör bestå av
lika många representanter för landstinget som för de privata vårdgivar-
na.
Prop. 1994/95:195
58
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: Styrning, ledning och organisation av den
offentliga verksamheten behöver successivt ses över och revideras
efter nya förutsättningar. Nya och mer flexibla verksamhetsformer
bör prövas. Det är en fördel om det i varje landstingsområde finns
alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården.
Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffek-
tivitet bör styra valet av vårdgivare.
Skälen för regeringens bedömning: Det svenska hälso- och sjuk-
vårdssystemet är ett s.k. integrerat system där landstinget är både finan-
siär och producent av vård och omsorg. Enligt regeringens mening har
ett sådant system många fördelar inte minst vad gäller kostnadskontroll
och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens behov. Ett
integrerat system är också en förutsättning för att vård av god kvalitet
skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader.
Förändringarna har i många fall varit stora vad gäller hälso- och sjuk-
vårdens övergripande organisation. Vissa landsting har infört olika for-
mer av beställar- och utförarsystem i syfte att tydliggöra roller och ef-
fektivisera resursanvändningen. Andra landsting har inom ramen för ett
mer traditionellt budgetbaserat system tillsammans med personalen sökt
andra lösningar att hushålla med de begränsade resurserna.
Även inom själva vårdorganisationen har förändringarna varit betydan-
de. Tillgängligheten till olika behandlingsmetoder har förbättrats. Allt
fler behandlingar kan i dag ges i öppna vårdformer och inom hemsjuk-
vården. Tillgängligheten har också förbättrats genom att det nu är lättare
än tidigare att snabbt kunna få besöka en läkare inom primärvården.
Fler specialister i allmänmedicin, en ökad kontinuitet mellan läkare och
patient och en förändrad arbetsorganisation har bidragit till detta.
Bemötandet kan vara avgörande för hur patienten upplever vården. Ett
vänligt bemötande där patienten får tid att beskriva sina besvär har stor
betydelse för hur vården upplevs liksom hur den information ges som
krävs för att patienten skall bli delaktig i vården. Att oftast kunna få
träffa samma vårdgivare bidrar till att stärka förtroendet och skapa
trygghet för dem som ofta behöver sjukvårdens hjälp och stöd.
Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjuk-
vården under senare år har också varit att stärka patientens och med-
borgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att
välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård lik-
som att välja sjukhus vid sluten vård. Patientens valfrihet har enligt
regeringens mening bidragit till att öka serviceandan inom hälso- och
sjukvården.
59
Att det finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte
bara positiva effekter för patienterna utan också för personalen. Vissa
vårdgivare finner störst arbetstillfredsställelse och motivation hos den
offentlige arbetsgivaren. Denne kan ofta erbjuda olika typer av arbets-
uppgifter, ett brett arbetsområde och möjlighet att byta arbetsuppgifter
inom den egna organisationen. Andra vill helst arbeta i en mindre grupp
inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare, där
man har en större självständighet och påverkansmöjlig- het, men också
tar en ekonomisk risk.
Landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Verksamhetens
inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet
av vårdgivare. Av detta följer att kraven på utbildning och fortbildning,
möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens
innehåll och kvalitet så långt möjligt bör likställas mellan offentliga och
privata vårdgivare med offentlig finansiering.
Läkare, sjukgymnaster m.fl. som vill arbeta i en annan driftform än
som offentliganställda kan dock uppleva att landstingens dubbelroll
innebär ett hinder för att få tillgång till den offentliga finansieringen. De
säger sig sakna öppenhet hos landstingen att överväga alternativa drift-
former, även om dessa uppfyller krav på hög kvalitet och kostnads-
effektivitet, då landstinget också har en arbetsgivareroll och vill värna
den egna produktionen. Enligt regeringens mening bör dock, som tidiga-
re har genomgått, verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och
kostnadseffektivitet styra valet av vårdgivare.
Prop. 1994/95:195
60
Regeringens bedömning: De läkare som redan i dag finns verksam-
ma inom primärvården som husläkare eller distriktsläkare kommer
att behövas inom denna vårdnivå även i framtiden. För detta talar
bl.a. behovet av att utveckla primärvården, de ökade krav som ställs
på den och det faktum att flertalet sjukvårdshuvudmän ännu inte nått
den målsättning som de själva angivit för antalet läkare inom denna
vårdnivå i relation till befolkningen.
Enligt gällande bestämmelser är det sjukvårdshuvudmännen som
fastställer såväl omfattningen av som ersättningen för ett husläkar-
åtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör sjukvårds-
huvudmännen klargöra vad som i respektive sjukvårdsdistrikt utmär-
ker primärvårdsläkarens roll och förutsättningar. Verksamhet som
läkare i primärvården bör vara förknippad med jämförbara skyldig-
heter och förutsättningar oavsett driftform.
Regeringens förslag: Verksamhet som privatpraktiserande läkare
inom primärvården och den ersättning som lämnas för sådan verk-
samhet skall regleras i vårdavtal mellan parterna.
Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna inte uppnås
skall de privatpraktiserande läkare som nu är verksamma som hus-
läkare ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda natio-
nella läkarvårdstaxan. De bestämmelser som i övrigt gäller för verk-
samhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning omfattar
därvid även dessa läkare. I förekommande fall skall de därvid få
ersättning enligt de bestämmelser i förordningen (1994:1121) om
läkarvårdsersättning som gäller allmänmedicin.
Skälen för regeringens överväganden: För att tillgodose befolkning-
ens behov av basal medicinsk service som är lätt tillgänglig är det vik-
tigt att utvecklingen av primärvården fortsätter. Den målsättning som
innebär att det i primärvården bör finnas en läkare per 2 000 invånare
har några sjukvårdshuvudmän i det närmaste uppnått. De flesta har dock
ännu inte nått upp till denna dimensionering.
Allt större förväntningar ställs på primärvården och dess stöd till en
avgränsad befolkning i hälso- och sjukvårdshänseende. Detta talar bl.a.
för att en läkartäthet som den angivna inte är särskilt hög utan kanske
tvärtom en miniminivå. Men befolkningens hälsotillstånd liksom vilket
ansvar och vilka uppgifter som ingår i primärvårdsläkarens arbete kan
naturligtvis påverka en sådan bedömning liksom utbudet av övrig sjuk-
vård i den närmaste omgivningen m.m.
En rätt för den enskilde att välja en fast läkarkontakt i primärvården
talar också för vikten av en adekvat läkarbemanning inom denna vård-
nivå.
Enligt regeringens mening kommer de läkare som redan i dag finns
61
inom primärvården antingen som husläkare eller distriktsläkare att be-
hövas inom denna vårdnivå även i fortsättningen. Det borde, utifrån en
sådan bedömning och angivna målsättningar för läkardimensioneringen
inom primärvården, finnas goda förutsättningar för dem som i dag är
verksamma som privatpraktiserande husläkare att få ett vårdavtal med
sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker är det också
till fördel för de människor som redan genom dessa läkare har en fast
läkarkontakt i primärvården och som önskar ha denna kvar.
I den mån landstingen och de privat verksamma husläkama inte träffar
vårdavtal skall det finnas möjligheter för privatpraktikerna att vara verk-
samma med offentlig ersättning. Denna ersättning bör enligt regeringens
mening samordnas med de bestämmelser som gäller för andra privat-
praktiserande specialistläkare för att undvika flera olika, av staten reg-
lerade, ersättningssystem. De som för närvarande är verksamma som
privatpraktiserande husläkare och uppfyller kraven för att få ersättning
för denna sin verksamhet enligt husläkarlagen skall därmed ha rätt till
ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan
om inte annan överenskommelse träffas med landstinget. De bestämmel-
ser i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning som gäller för
specialister i allmänmedicin skall då tillämpas. Detta gäller även för de
husläkare som utan att vara specialister i allmänmedicin enligt gällande
dispensbestämmelser är verksamma som sådana.
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen och de
privata vårdgivarna bör stärkas. Strävan bör vara att landstinget i sin
egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn
kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering så att
ett vårdavtal kan träffas. Vårdavtalet innebär att partema kommer
överens om åtagande, ersättningsfrågor m.m.
De statligt reglerade ersättningsystemen avseende vissa specialist-
läkare och sjukgymnaster bör finnas kvar och härmed möjligheten
för sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna att ingå sam-
verkansavtal. Underlag för ersättningarna bör dock förhandlas mellan
företrädare för de berörda partema. Regeringen beslutar därefter om
ersättningarna i förordningarna om läkarvårdsersättning respektive
ersättning för sjukgymnastik.
Skäl för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjukvårds-
huvudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgång och hög kvalitet
i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkning-
ens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva an-
passas till nya förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar
62
med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och den medi-
cinska utvecklingen.
Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir allt
tydligare. Enligt regeringens mening kommer kraven på analys av be-
folkningens vårdbehov att öka till följd av det ekonomiska läget. Vård-
utbudet kommer också att behöva vara mera flexibelt än tidigare bl.a.
till följd av att en större del av vården kan ges i öppna former. De öka-
de kraven på flexibilitet kommer att omfatta all hälso- och sjukvård.
Finansieringsansvaret för såväl den offentliga som merparten av den
privata sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning -
på kommunerna. Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta
planering och ge bättre förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso-
och sjukvården. För att ge sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att
pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning anser regeringen
att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vård-
givarna skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas.
Vårdavtalen innebär att såväl åtagande, ersättning som andra villkor
fastställs lokalt mellan finansiären och vårdgivaren.
Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former
för rapportering och ersättningar till vårdgivaren. Vårdavtal ger enligt
regeringens mening positiva effekter för kvaliteten i vården. I vårdav-
talet bör parterna t.ex. kunna komma överens om former för kvalitets-
säkring, krav på vidareutbildning och vilka möjligheter den privata
vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i
syfte att fort- och vidareutbilda sig och därmed bredda sin kompetens.
I vårdavtalen bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna kny-
tas till den offentliga produktionen för att där kunna ingå i en jourorga-
nisation m.m. Detta ökar flexibiliteten hos den offentlige vårdgivaren.
Vidare kan privata specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få
tillgång till lokaler och utrustning inom den offentliga vården vilket kan
leda till ett effektivare resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett
konstruktivt samspel mellan den private vårdgivaren och sjukvårds-
huvudmannen.
Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid att före-
dra för att reglera verksamheten och ersättningen till den private vård-
givaren. Men det bör också finnas en möjlighet att verka under det
statligt reglerade ersättningssystemet genom ett samverkansavtal om
landstinget och den enskilde vårdgivaren träffar överenskommelse om
detta.
Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållandet mellan privata
vårdgivare och landstingen/finansiärema tillkom i samband med de
ändringar som gjordes i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om er-
sättning för sjukgymnastik och som trädde i kraft den 1 januari 1995.
Det främsta syftet var att hejda den okontrollerbara fria etableringen av
specialistläkare och sjukgymnaster med rätt till offentlig finansiering.
Etableringsbestämmelsema i dessa lagar innebär att den som har för
avsikt att etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare eller sjuk-
gymnast skall anmäla detta till landstinget sex månader i förväg och
Prop. 1994/95:195
63
samråda med landstinget om sin kommande verksamhet. I vilken form Prop. 1994/95:195
eller omfattning detta samråd skall ske eller hur det skall dokumenteras
finns dock inte reglerat. Däremot ger kravet på samverkansavtal lands-
tinget möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av den private
vårdgivarens insatser. Om ett sådant behov inte bedöms finnas inom
landstinget eller del av detta, kan landstinget vägra teckna samverkans-
avtal och därmed etablering.
Bland de privata vårdgivare som har ersättning enligt lagen om läkar-
vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns dels
sådana som före den 1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans
förteckning, dels sådana som med stöd av de dåvarande etableringsbe-
stämmelsema inledde sin verksamhet under år 1994. För båda dessa
grupper gäller att de för närvarande kan driva sin verksamhet utan krav
på samverkansavtal. Regeringen anser dock att det är av värde för möj-
ligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård om sam-
verkansavtal, i de fall inte vårdavtal träffats, kommer till stånd även för
dem som nu inte omfattas av kravet på samverkansavtal.
Underlag för de statligt reglerade ersättningssystemen bör förhandlas
mellan de berörda parterna, dvs. Sveriges Läkarförbund och Legitimera-
des sjukgymnasters Riksförbund respektive Landstingsförbundet. Där-
efter kan ersättningarna beslutas av regeringen.
Regeringens förslag: Läkarvårds- respektive sjukgymnastikersätt-
ning lämnas inte till en läkare eller en sjukgymnast som är anställd
inom något landstings hälso- och sjukvård.
För de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som inte be-
driver verksamhet på heltid skall en reducerad årsersättning och ett
reducerat ersättningstak införas.
Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik finns vissa bestämmelser som
måste vara uppfyllda för att de privata vårdgivarna skall vara berättiga-
de till ersättning. Till dessa hör att ersättning inte lämnas till en läkare
eller sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård
och krav på heltidsverksamhet. När det gäller kravet på heltidsverk-
samhet gäller att en vårdgivare anses som heltidsverksam om han eller
hon arbetar i genomsnitt minst 35 timmar i veckan eller har arbetat
denna tid en sammanhängande tolvmånadersperiod under de senaste två
åren. Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på
heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning, uppdrag hos
64
försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för vård av barn eller annat
liknande skäl, skall dock ha rätt till ersättning enligt gällande bestäm-
melser.
I övergångsbestämmelserna till dessa lagar anges att de läkare och
sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till
offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har rätt till ersättning enligt
de statligt reglerade taxorna även om de har en anställning inom lands-
tingets hälso- och sjukvård. Regeringen anser inte att det är skäligt att
en viss etableringstidpunkt skall avgöra om en vårdproducent skall kun-
na vara anställd inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården
samtidigt som han eller hon uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning
för sjukgymnastik. Regeringen föreslår därför att denna övergångsbe-
stämmelse upphävs.
Regeringen vill understryka att kravet på att den privatpraktiserande
vårdgivaren inte får vara anställd i landstinget bara gäller om ersättning
lämnas enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik och därmed enligt de nationellt fastställda taxorna. Ett
landsting kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna vårdavtal om vissa
vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med läkare eller sjukgymnast
som så önskar och som är anställd hos landstinget. Några hinder för ett
sådant förfaringssätt finns inte.
Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker
med rätt till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har som tidigare
nämnts även rätt till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna trots
att de inte arbetar heltid. Denna övergångsbestämmelse bör finnas kvar.
Regeringen anser dock att ett reducerat ersättningstak skall införas för
dem som inte arbetar heltid. Det reducerade taket skall även omfatta de
vårdgivare som i lagarna om läkarvårds- respektive sjukgymnastikersätt-
ning är undantagna från heltidskravet, dvs. de läkare eller sjukgymnaster
som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd av sjukdom, vidare-
utbildning, vård av barn m.m. Ersättningstaken skall reduceras med
utgångspunkt från den reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sam-
manhang tas till fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i
verksamheten. Detta föranleder en noggrann analys av hur reducering-
arna skall räknas fram. Regeringen kommer att beakta detta i den kom-
mande översynen av de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna
till de privata specialistläkama och sjukgymnasterna.
Skälen till de här föreslagna förändringarna för rätt till ersättning en-
ligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-
gymnastik, är att ge landstingen bättre möjligheter att utöva planerings-
ansvaret och att förbättra kostnadskontrollen. Ersättningstaken reglerar
hur mycket varje vårdgivare kan erhålla i läkarvårds- respektive sjuk-
gymnastersättning under ett år exklusive ersättning för särskilda åtgärd-
er. De infördes för att kunna bedöma kostnaderna för den privata vård-
verksamheten. Det ekonomiska taket för respektive verksamhet har be-
räknats på grundval av uppgifter om mottagningskostnader och besöks-
volym för heltidsverksamma vårdgivare. Normalarvodena, som utgör ett
enhetligt arvode per patientbesök, skall för en heltidsverksam vårdgivare
5 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195
Prop. 1994/95:195
65
med en rimlig besöksvolym, täcka den årliga mottagningskostnaden. De
vårdgivare som inte arbetar heltid berörs inte av ersättningstaken på
samma sätt.
Tidskravet, dvs. att varje patientbesök skall ta en viss tid i anspråk,
infördes för att höja kvaliteten i vården. Vårdgivarens totala arbetsinsats
var däremot tänkt att vara ungefär lika stor som tidigare. Han eller hon
gavs på så sätt möjlighet att ta emot färre patienter på oförändrad
arbetstid för att kunna erbjuda ett bättre omhändertagande. Detta bidrog
till att den genomsnittliga ersättningsnivån höjdes. Men det är svårt att
följa upp hur lång tid vårdgivaren ägnar varje patient. Vissa vårdgivare
kan ägna patienten mindre tid än vad ersättningen baseras på och tar i
stället emot fler patienter.
Vårdgivare som inte arbetar heltid skulle i princip kunna ha samma
antal besök som tidigare, trots det ökade kravet på tid per besök, utan
att ersättningstaket uppnås. Detta innebär dels att incitamenten för att
höja kvaliteten i vården försvagas, dels att utrymme ges för reella in-
komstökningar för vårdgivarna utan att dessa behöver motsvaras av en
ökad arbetsinsats. Detta kan i sin tur leda till kostnadsökningar i syste-
met. Detta talar för att de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
som inte bedriver verksamhet på heltid skall ha en reducerad årsersätt-
ning och ett reducerat ersättningstak.
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Den femprocentiga förhöjningen av arvodet,
som lämnas till läkare och sjukgymnaster anslutna till de offentligt
finansierade ersättningssystemen före den 1 januari 1994, slopas
fr.o.m. den 1 januari 1996.
För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt lagen om
läkarvårdsersättning, får en patientavgift tas ut som uppgår till högst
samma belopp som en patient betalar för motsvarande vård inom den
offentliga vården.
Skälen för regeringens förslag: Enligt lagen om läkarvårdserättning
och lagen om ersättning för sjukgymnastik lämnas arvoden med fem
procents förhöjning till de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig
finansiering för sina verksamheter före den 1 januari 1994.
Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för att en viss
grupp av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var uppförda på Riks-
försäkringsverkets förteckning före den 1 januari 1994 skall erhålla
högre arvode än de vårdgivare som anslutit sig senare. Vi anser att den
femprocentiga arvodesskillnaden är omotiverad och att producentneu-
trala förhållanden så långt möjligt bör uppnås. Bestämmelserna om
arvodesskillnaden föreslås därför upphävas.
I nuvarande lagstiftning om läkarvårdsersättning har också en helt ny
66
avgiftsprincip införts. Privatläkare som var verksamma med offentlig Prop. 1994/95:195
finansiering redan före den 1 januari 1994, har möjlighet att ta ut en
patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med högst
50 %. De som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen om läkar-
vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter detta
datum, dvs. fr.o.m. den 1 januari 1994 har möjlighet att ta ut en patient-
avgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med 75 %. Lands-
tingen skall svara för den del av läkarvårdsersättningen som inte täcks
av patientavgiften. Landstinget reducerar därför läkarvårdsersättningen
med den högsta möjliga patientavgift som vårdgivaren kan avkräva
patienten. I nuvarande system, med olika avdrag för patientavgifter, har
således vårdgivare etablerade före den 1 januari 1994 en konkurrensför-
del, eftersom de har en lägre högsta möjliga patientavgift och därmed
ett lägre avdrag på arvodet.
En avsikt med den nya avgiftsprincipen var att landstingen skulle
anpassa avgifterna inom den egna vårdorganisationen så att avgiften för
specialistvård skulle ligga högst 50 % över avgiften hos husläkare. Det-
ta har också skett hos flertalet landsting. I de fall landstingen inte an-
passat avgifterna till specialistvården enligt denna princip, innebär nu-
varande regler en konkurrensfördel för den offentliga vården. Möjlig-
heterna att subventionera specialistvården är också större inom den
landstingsdrivna sjukvården. För många privata vårdgivare, framför allt
de nyetablerade, kan det vara svårt att ta ut en lägre patientavgift än vad
som motsvarar landstingets avdrag på arvodet.
Ur patientperspektivet är det heller inte bra med ett system som in-
direkt tvingar fram avgiftsskillnader, då detta i vissa fall kan leda till att
inte avsedda kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också vara
svårt att förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos vård-
givare med samma specialistkompetens. Det är således inte bara ur ett
producentperspektiv utan också ur ett patientperspektiv angeläget att så
långt möjligt skapa likställiga förutsättningar för specialister inom sam-
ma specialitet att bedriva verksamhet. Regeringen föreslår mot denna
bakgrund att den avgiftsprincip, som infördes den 1 juli 1994 för spe-
cialistläkare, upphävs.
Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersätt-
ning skall inte lämnas till läkare respektive sjukgymnast som vid
behandlingstillfället har fyllt sextiofem år.
En läkare eller sjukgymnast, som har uppnått eller som under år
1995 kommer att uppnå 65 års ålder, skall ha rätt till ersättning till
utgången av år 1996.
Skälen för regeringens förslag: Vid utformningen av nuvarande er-
67
sättningssystem togs den s.k. särskilda taxan bort. Den särskilda taxan
var något lägre än normaltaxan och gällde för läkare fr.o.m. det år de
fyllde 66 år. Anledningen till att ha en särskild taxa var att läkare efter
65 års ålder betalar en särskild löneskatt i stället för sociala avgifter.
Löneskatten är lägre än de sociala avgifterna. Specialisttaxeutredningen
föreslog i sitt betänkande att den särskilda taxan skulle tas bort. Sam-
tidigt borde då en åldergräns på 70 år för rätt till offentlig finansiering
införas. Vid remissbehandlingen av betänkandet tillstyrkte remissinstan-
serna med undantag av Sveriges Läkarförbund och pensionärsorganisa-
tionerna SPF och PRO en åldersgräns på 70 år för anslutning till det
offentliga ersättningssystemen.
Båda dessa förslag återfanns i regeringens proposition 1993/94:75.
Riksdagens beslut innebar att förslaget om att upphöra med den sär-
skilda taxan bifölls men inte förslaget om åldersgräns (bet.
1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). Den motivering som angavs var att
en åldersgräns skulle medföra att äldre patienter behöver byta läkare
som de anlitat sedan många år.
En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen
och förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksam-
het. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finan-
siering om vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen träffas eller driva
verksamheten enbart med patientintäkten som finansieringskälla.
Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en
åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett av
dessa är att en sådan åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offent-
liganställda läkare och sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock
behålla sin anställning i ytterligare två år om huvudmannen lämnar sitt
godkännande till detta. På motsvarande sätt bör landstingen pröva de
privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet
i ytterligare två år med offentlig finansiering genom vårdavtal. Ett så-
dant kan självfallet utsträckas ytterligare.
Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av
att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat
regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det
system som gäller för denna utbildning sedan år 1992, specialiserings-
tjänstgöringen (ST), innebär bl.a. att en läkare efter legitimation skall
tillsvidareanställas och ingår därmed som en del av personalplaneringen,
som bl.a. grundas på en bedömning av det framtida behovet av skilda
specialistkompetenser.
Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella
inställning som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter
65 års ålder mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen
1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att
kvarstå i arbete till 67 års ålder och att detta skall vara genomfört till
år 1998. Om avtal mellan arbetsmarknadens parter träffats dessförinnan
behövs dock ingen lagreglering.
Detta tillsammans med patienternas behov av kontinuitet vid vård och
Prop. 1994/95:195
68
behandling samt de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla
sin verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar, enligt regeringens
mening för att det behövs övergångsbestämmelser i samband med att en
åldersgräns införs. En läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller
under år 1995 kommer att uppnå 65 års ålder skall ha rätt till ersättning
enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för
sjukgymnastik till utgången av år 1996. Om han eller hon efter denna
tidpunkt önskar fortsätta sin verksamhet med tillgång till offentlig finan-
siering krävs vårdavtal med landstinget.
Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas patien-
ternas behov när frågor om verksamhet genom vårdavtal till följd av
införandet av åldersgräns kan komma att diskuteras mellan partema. För
vissa patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver
långvarig behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid
psykoanalys, är det särskilt viktigt att så sker.
Vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65 år och
som inte landstingen vill teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande
investeringar de senaste åren i sin verksamhet som inte är avskrivna.
Regeringen förutsätter att landstingen i sådana fall lämnar skälig ersätt-
ning för dessa.
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Respektive landsting skall kunna besluta om
ersättning för sjukgymnastik skall vara förknippad med ett remiss-
förfarande för de sjukgymnaster som har offentlig finansiering enligt
lagen om ersättning för sjukgymnastik. Om remiss krävs för behand-
ling hos offentligt anställd sjukgymnast skall motsvarande förfarings-
sätt tillämpas för sjukgymnastisk behandling som ges av privatprak-
tiserande sjukgymnast.
Motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall gälla läkare.
Om remiss krävs för viss vård hos en specialist inom landstinget
skall samma krav gälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdser-
sättning till en privatpraktiserande läkare med samma specialitet.
Remiss från tandläkare skall i förekommande fall ge rätt till ersätt-
ning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Skälen för regeringens förslag: Remissförfarandet har i vårt land
huvudsakligen använts i samband med att patienter behövt sjukhusvård.
Det har då använts som ett instrument för att prioritera bland dem som
behöver sådan vård för att i första hand tillgodose behovet hos dem som
bäst behöver vården. Remissförfarandet har i mindre utsträckning an-
vänts för att försöka styra vårdsökandet. Detta har man i stället försökt
styra genom att differentiera patientavgifterna. För närvarande gäller att
landstingen själva kan besluta om remissförfarande skall användas inom
6 Riksdagen 1994/95. 1 sand. Nr 195
69
deras egna organisationer. När det gäller de privata vårdgivarna med
ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om
ersättning för sjukgymnastik måste landstingen dock följa de bestäm-
melser som där anges. Dessa innebär för läkarnas del att landstingen
inte kan kräva ett remissförfarande för att lämna ersättning till dem. För
sjukgymnasterna å andra sidan finns redan reglerat att remissförfarande
skall tillämpas för att ersättning skall lämnas.
I samband med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, och Socialstyrelsens
översyn av den behandlingstaxa, som gällde före den 1 juli 1994, över-
vägde man bl.a. möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privat-
praktiserande sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss från
läkare, som villkor för ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk be-
handling, skulle behållas vid behandlingsserier som överstiger tio be-
handlingar. RFV ansåg också att en sådan remiss skulle gälla högst sex
månader från ordinationstillfället. RFV motiverade detta beslut med att
kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet behandlingar och
därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera kostnaderna. Att
slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp till tio be-
handlingar av en patient under en sexmånadersperiod torde dock inte
enligt RFV:s bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal
behandlingar.
De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande när det gäl-
ler behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Förutsättning-
arna för att ge sjukgymnastisk vård och behandling är därmed inte de-
samma utan skiljer sig åt beroende på verksamhetens driftsform.
Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas inom
tio besök och att denna gräns därför skulle kunna var lämplig. När det
gäller kroniska patienter som behandlas under en längre period är det
dock viktigt att det finns en samverkan mellan sjukgymnast och läkare.
Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika
vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Tills
dess att alternativa, fungerande kommunikationsvägar byggts upp mellan
läkare och sjukgymnaster kan det därför finnas anledning att ha kvar
remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling.
Vi vill i detta sammanhang också peka på svårigheterna att dra klara
gränser mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet av-
skaffas kan risken för att människor som av medicinska skäl behöver
sjukgymnastisk behandling inte får sådan öka. Det kan också bidra till
ökade kostnader till följd av överutnyttjande, då patientavgifterna inte i
någon högre grad skiljer sig från avgifterna inom egenvårds- eller frisk-
vårdsaktivitetema.
Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall gälla för
sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller offentlig
regi, när även den förstnämnda är offentligt finansierad. Däremot anser
vi att det är landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan
de för- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarande efter de
förutsättningar som finns i deras respektive sjukvårdsområde. De skall
därmed inte heller vara bundna av en bestämmelse som gäller generellt
Prop. 1994/95:195
70
över landet. Regeringen föreslår därför att en bestämmelse införs i lagen
om ersättning för sjukgymnastik som innebär att om remiss krävs för
sjukgymnastik inom landstingets egna organisation skall samma krav
gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande sjukgym-
nast.
Motsvarande resonemang ligger till grund för regeringens förslag om
att en liknande bestämmelse införs i lagen om läkarvårdsersättning. I
detta sammanhang vill vi dock framhålla att ett eventuellt införande av
remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för
skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter, t.ex. gynekologer och
psykiatriker kan det vara mindre lämpligt att införa att remissförfarande
om ett sådant övervägs. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som
känslig, dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling
som skall utföras av en viss typ av specialist. Det bör också övervägas
om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt ut-
färdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjukvår-
den utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar.
Ett remissförfarande får heller inte leda till att patienter får vänta onöd-
igt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som
onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav
på läkarna att hantera remissen som ett instrument för samarbete och
informationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl
till att noga överväga om eller i vilken utsträckning ett remissförfarande
skall tillämpas. Det kan t.ex. självfallet inte anses lämpligt med re-
missförfarande för vård hos specialister i allmänmedicin.
Enligt nuvarande bestämmelser i lagen om ersättning för sjukgymnas-
tik avses med sjukgymnastik sådan behandling som är föranledd av
skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare. Tidigare har
ersättning lämnats även för sådan behandling som utförts efter remiss av
tandläkare. Regeringen anser att remiss av tandläkare - på motsvarande
sätt som var fallet före den 1 januari 1994 - skall berättiga till ersätt-
ning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: Verksamheter som i stor utsträckning er-
sätts med särskilt arvode bör regleras i vårdavtal mellan landstinget/
finansiären och de privatpraktiserande vårdgivarna. Landstinget bör
därvid ta tillvara det serviceutbud och den kompetens som har
byggts upp inom den privata vården bl.a. genom god tillgänglighet,
vissa specifika metoder och i många fall kostnadseffektivitet.
Regeringens förslag: De särskilda arvoden skall fr.o.m. den
1 januari 1997 inordnas under de s.k. ersättningstaken för läkarvårds-
ersättning och ersättning för sjukgymnastik.
71
Skälen för regeringens överväganden: De nya läkar- och sjuk-
gymnastiktaxoma, som infördes den 1 juli 1994, har medfört kostnad-
sökningar för andra halvåret 1994 jämfört med motsvarande period
föregående år. Läkarvårdsersättningen ökade denna period med totalt 31
procent och ersättningen för sjukgymnastik med 59 procent. Detta är en
följd dels av nyetableringar, dels av förändringar i taxekontruktionema
och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med ett an-
strängt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen ges möj-
lighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En grundförutsätt-
ning för kostnadskontroll är att det är ett slutet system. De särskilda
arvodena ligger för närvarande utanför ersättningstaket, dvs. det tak som
reglerar hur mycket en läkare respektive sjukgymnast sammanlagt kan
få i offentlig ersättning under ett kalenderår. De privata vårdgivare som
i sina verksamheter har en stor andel åtgärder som ersätts med särskilt
arvode kan under ett år komma upp i betydligt högre årsersättning än
den som beräknats med takeffekt. Detta innebär bl.a. att landstingen har
svårt att påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso- och
sjukvården. Det bör också framhållas att det bland läkarna är relativt
stora skillnader mellan de olika specialiteterna, när det gäller antalet
åtgärder som berättigar till särskilt arvode. Den huvudsakliga effekten
av att infoga de särskilda åtgärderna under ersättningstaken är att lands-
tingen uppnår kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal
inte kan träffas.
Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxorna under
respektive ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m. den 1 januari
1997. Denna tid är satt i avsikt att ge de privata vårdgivarna och lands-
tingen tid att träffa vårdavtal. Landstingen bör i första hand eftersträva
att träffa vårdavtal med de läkare och sjukgymnaster som har en sådan
inriktning av sin verksamhet att de i stor utsträckning kan debitera sär-
skilt arvode. På så sätt kan den kompetens som dessa vårdgivare besitter
tas tillvara och utnyttjas bättre för att tillgodose befolkningens behov av
sådan specialiserad vård. Dessa insatser motsvarar ofta sådana som inom
den offentliga vården ges på sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Gen-
om vårdavtal kan samspelet mellan de olika vårdgivarna regleras, vilket
enligt regeringens mening också bör kunna medföra ett bättre
kapacitetsutnyttj ande.
Prop. 1994/95:195
72
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Ansvaret för administrationen av ersättningar
till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall överföras från
försäkringskassorna till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1996.
En allmän försäkringskassa får dock även efter den 1 januari 1996
övergångsvis efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen
sköta utbetalningar av läkarvårds- och sjukgymnastikersättning.
Regeringens bedömning: De resurser, som frigörs från försäk-
ringskassorna i samband med att ansvaret för administrationen av er-
sättningarna övergår till landstingen, bör föras över till landstingen.
Skälen för regeringens överväganden: Tidigare konstruktion av er-
sättningssystemet för anslutna läkare och sjukgymnaster innebar att
försäkringskassan vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en
sjukvårdshuvudman drog av det belopp som motsvarade föregående års
utbetalda ersättningar till nämnda vårdgivare, som varit verksamma
inom huvudmannens geografiska område.
Under de senaste åren har dock ersättningarna till landstingen från den
allmänna sjukförsäkringen successivt minskat. Bl.a. detta bidrog till att
ansvaret för den direkta finansieringen av ersättningarna till privatprak-
tiserande specialister och sjukgymnaster fördes över till landstinget den
1 januari 1994. Syftet var vidare att tydliggöra kostnadsansvaret och att
ge landstingen större möjligheter att kontrollera kostnaderna. Enligt
lagarna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik skall
dock allmän försäkringskassa för landstingets räkning administrera ut-
betalning av läkarvårds- och sjukgymnastikersättning.
För att fullfölja arbetet med att tydliggöra kostnadsansvaret och under-
lätta kostnadskontrollen anser regeringen att även ansvaret för adminis-
trationen av dessa ersättningar bör överföras från försäkringskassorna till
sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkringskassa bör dock efter över-
enskommelse med sjukvårdshuvudmannen övergångsvis kunna handha
utbetalningarna av ersättningarna. Detta kan underlätta genomförandet
av förändringen för sjukvårdshuvudmännen.
Representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat en
överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.
för år 1995 (skr. 1994/95:141). I denna överenskommelse har parterna
också enats om att inriktningen bör vara att sjukvårdshuvudmännen
skall ta över administrationen fr.o.m. den 1 juli 1995 med möjlighet för
en huvudman att övergångsvis efter överenskommelse låta försäkrings-
kassa handha utbetalning av ersättning. Regeringen anser dock att över-
föringen bör ske vid årskiftet dvs. den 1 januari 1996, eftersom försäk-
ringskassorna bör ges en rimlig tid att avsluta denna verksamhet och
anpassa sina resurser efter de nya förhållandena. En senare överföring
ger också sjukvårdshuvudmännen mer tid att förbereda övertagandet.
73
Överförandet av administrationen av ersättningarna kommer att inne- Prop. 1994/95:195
bära ökade kostnader för landstingen samtidigt som vissa kostnader
faller bort från försäkringskassorna. Regeringen har för avsikt att uppta
överläggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga
och återkomma med förslag till riksdagen vad avser resursfrågorna.
Regeringens förslag: Landstingen skall kunna kontrollera utbetal-
ningarna till de privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig
finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om er-
sättning för sjukgymnastik. För detta ändamål skall landstingen ha
rätt att ta del av berörda läkares och sjukgymnasters räkningsunder-
lag och andra uppgifter som behövs i kostnadsuppföljningen, dock
inte uppgifter som medför att enskilda patienters identitet röjs.
Skälen för regeringens förslag: Specialisttaxeutredningen förordade i
sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU
1992:118) att kassorna skulle ges författningsenlig rätt att ta del av en
ansluten läkares patientjournal. Konstruktionen med ett normalarvode
per patientbesök för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet
medförde, menade man, krav på bättre möjligheter att följa upp läkarnas
ersättningsanspråk.
Landstingen har i egenskap av finansiärer ett berättigat behov av att
kunna följa upp kostnaderna för den privata vården. Däremot bör inte
sjukvårdshuvudmännen ges rätt att granska privata vårdgivares patient-
journaler. Detta skulle innebära att de privata vårdgivarnas sekretess
bröts vilket i sin tur skulle leda till ett alltför stort intrång i de enskilda
patienternas integritet.
Socialstyrelsen och landstingen har i sina respektive roller gemensam-
ma intressen och samverkansbehov kring uppföljning, utvärdering och
kvalitetssäkring. Detta borde stimulera till samarbete i uppföljningsarbe-
tet och befrämja metodutvecklingen inom området. Riktade studier kan
t.ex. genomföras genom medverkan av styrelsens regionala enheter.
Vid misstanke om att en läkare eller sjukgymnast tar ut för höga er-
sättningar, bör landstingen även fortsättningsvis ha möjlighet att sätta
ned den samlade läkarvårds- och sjukgymnastikersättningen som begärs
för viss tid till skäligt belopp, tills dess att ersättningsanspråken är
styrkta.
Fortsättningsvis gäller också att de privata vårdgivarna skall medverka
till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Detta
innebär att läkaren eller sjukgymnasten årligen till Socialstyrelsen och
landstinget skall lämna en redovisning med uppgifter om antalet patient-
74
besök, medicinteknisk utrustning och vårdåtgärder.
Prop. 1994/95:195
Regeringens bedömning: En delegation skall tillsättas för att be-
döma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i
öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Delegationen
bör verka till utgången av år 1997.
Skälen för regeringens bedömning: Landstingen är både hälso- och
sjukvårdens finansiär och den största producenten av hälso- och sjuk-
vårdstjänster. Den privata öppenvården utgör därmed en liten del av det
totala vårdutbudet. Förhållandet mellan offentliga och privata vårdgivare
är på de flesta håll i landet gott. En viss ömsesidig misstro och ett kon-
kurrensförhållande som verkar negativt kan dock skönjas. Regeringen
har därför tidigare framhållit att vårdens tillgänglighet, kvalitet och
kostnadseffektivitet är det som bör sättas i förgrunden vid val av vård-
givare. Vidare bidrar olika driftformer till att öka de enskildas valmöj-
ligheter.
För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan finnas
mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvård kommer sam-
verkansorgan att inrättas inom varje landstingsområde, med representan-
ter för landstinget och företrädare för de privata vårdgivarna. Samver-
kansorganet skall bl.a. analysera landstingets behov av olika specialister
och sjukgymnaster i öppenvård och yttra sig om ansökningar om vård-
eller samverkansavtal inför landstingets beslut.
En uppföljning bör dock ske på nationell nivå av effekterna av nu
föreslagna åtgärder. Detta bör ske i form av att en delegation inrättas
och som verkar till utgången av år 1997. Delegationen bör följa utveck-
lingen av vårdutbudet i respektive landsting samt alternativa driftformer
inom hälso- och sjukvården. En uppföljning bör också göras av hur de
regionala samverkansorgan, som avses inrättas, fungerar.
Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de etableringar
som tillkommit till följd av de ersättningsbestämmelser som trädde i
kraft den 1 januari 1994. Uppgifter visar att nyetableringarna varit om-
fattande i vissa delar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelning-
en av läkar- och sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämn
och anses inte stå i relation till vårdbehoven. I och med att delegationen
kommer att verka under drygt två år kommer effekterna av tidigare
föreslagna skärpningar i lag om läkarvårds- och sjukgymnastikersättning
att kunna vägas in i den totala bedömningen av hur fördelningen av
läkar- och sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Den tillsatta
delegationen bör under denna tid kunna medverka till att öka möjlig-
heterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.
I propositionen har vi tidigare föreslagit att ersättningen för de åtgärd-
75
er som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall inordnas under årser-
sättningstaken både vad gäller läkarvård och sjukgymnastik fr.o.m. den
1 januari 1997. Ambitionen bör vara att vårdavtal upprättas mellan
landstinget och den private vårdgivaren. Delegationen bör på en över-
gripande nivå bistå i detta arbete genom metodutveckling och stöd.
Om delegationen konstaterar att det finns en viss överkapacitet inom
vissa områden som inte kan lösas genom lokala initiativ, skall den upp-
märksamma regering och riksdag på detta. Regeringen kan i sådana fall
återkomma till riksdagen med förslag till ytterligare åtgärder för att
landstingen skall kunna uppfylla sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårds-
lagen, om att ge alla en god vård på lika villkor och där skilda drift-
former ökar de enskildas valfrihet.
De nu föreslagna åtgärderna vad gäller samverkansorgan och nationell
delegation, liksom de intentioner som i övrigt framförts i denna proposi-
tion, kommer inte att påverka Socialstyrelsens uppföljningsansvar. En av
Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och
sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet
som landsting, konummer och enskilda vårdgivare bedriver. Denna till-
syn skall när det gäller hälso- och sjukvården utövas enligt de intentio-
ner som finns fastställda i hälso- och sjukvårdslagen.
Att följa upp och värdera effekterna av de förslag som regeringen
lägger fram för riksdagens prövning i denna proposition om primärvård
och privata vårdgivare m.m. kommer att vara centrala inslag i styrelsens
framtida arbete med tillsyn och kvalitetssäkring. Detta gäller såväl
effekterna på primärvården och de privata vårdgivarna som på hälso-
och sjukvården i stort. Även förslagens ekonomiska konsekvenser lik-
som effekter för den enskilde kommer att behöva följas.
Även Konkurrensverket har till uppgift att främja en effektiv konkur-
rens inom såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter
på konkurrensen av nya och befintliga offentliga regleringar och vid
behov föreslå förändringar. Detta innebär att Konkurrensverket också
har till uppgift att lämna förslag till ändringar om intentionerna i nu
framlagda proposition inte i tillräcklig utsträckning leder till producent-
och konkurrensneutralitet.
Prop. 1994/95:195
Regeringen avser att analysera effekterna av de fr.o.m. den 1 juli 1994
gällande ersättningsbestämmelserna för de privata läkarspecialistema
och sjukgymnasterna.
Vissa brister har uppmärksammats i de nuvarande taxorna. Det har
bl.a. uppmärksammats att olika läkarspecialiteter ersätts olika mycket
för samma typ av åtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestäm-
melsema kan också behöva analyseras ytterligare.
Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av våren se
över de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de privata
specialisterna och sjukgymnasterna.
76
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: De studerande som går igenom treårig utbild-
ning med inriktning mot diagnostisk radiologi skall under en över-
gångsperiod på ansökan få legitimation som sjuksköterska enligt
äldre bestämmelser. En föreskrift om detta bör tas in i lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. som en övergångsbestämmelse.
Skälen för regeringens förslag: Sedan början av 1980-talet har ut-
bildningen till sjuksköterska skett inom den kommunala högskolans hälso-
och sjukvårdslinje. De studerande har kunnat välja att utbilda sig inom
sex olika inriktningar, vilka samtliga ledde fram till legitimation som
sjuksköterska. En av inriktningarna var diagnostisk radiologi. Denna
utbildning avsåg att leda till verksamhet som röntgensjuksköterska. På
grund av svårigheter att rekrytera studerande till derrna inriktning be-
slutade högskolemyndigheterna år 1987 att vid sidan av inriktningen på
försök påbörja en direktutbildning omfattande drygt tre år och som av-
sågs leda fram till motsvarande yrkesverksamhet. Studerande som gått
igenom nämnda försöksutbildning fick legitimation som sjuksköterska
enligt samma regler som gällde för hälso- och sjukvårdslinjens sex in-
riktningar.
Fr.o.m. den 1 juli 1993 har en ny treårig sjuksköterskeutbildning med
inriktning mot allmän hälso- och sjukvård ersatt hälso- och sjukvårdslin-
jen. Studerande som påbörjat sin utbildning enligt den äldre utbildnings-
ordningen före den 1 juli 1993 äger dock rätt att få legitimation som
sjuksköterska enligt denna ordning. Enligt den nya utbildningsordningen
avses behovet av specialistkunnande inom olika områden i fortsättning-
en lösas genom särskilda vidareutbildningar.
Vårdförbundet SHSTF har i skrivelse till Socialdepartementet tagit upp
frågor om hur yrke sfunktionen för sjuksköterskor med inriktningen diag-
nostisk radiologi skall se ut i framtiden och hur yrket skall vara reglerat
samt begärt att frågan om legitimation för studerande som efter den 1
juli 1993 påbörjat en direktutbildning till sjuksköterska med nämnda
inriktning snarast skall lösas.
Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har yttrat sig över framställ-
ningen och förordat att den överlämnas till 1994 års Behörighetskom-
mitté för beaktande i utredningsarbetet. Landstingsförbundet har dess-
utom förordat att direktutbildningen för sjuksköterskor med inriktning
mot diagnostisk radiologi fortsätter i avvaktan på kommitténs ställnings-
taganden och att studerande som efter den 1 juli 1993 påbörjar och
slutför en sådan utbildning skall ha rätt till legitimation som sjuksköter-
ska enligt vad som gällde tidigare. Förbundet har pekat på risken för en
7 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 195
77
brist på utbildade sjuksköterskor inom röntgenvården om det uppstår ett
avbrott i utbildningen av sådana sjuksköterskor.
Företrädare för radiologutbildningen och röntgensjukvården i landet
har i skrivelse till departementet framfört liknande farhågor och begärt
att åtgärder vidtas för att göra det möjligt att direktutbildningen till rönt-
gensjuksköterska fortsätter till dess beslut fattats om hur yrkesfunktio-
nen skall vara utformad i framtiden.
Vårdförbundet SHSTFs framställning i vad avser den framtida utform-
ningen och regleringen av yrkesfunktionen för sjuksköterskor med in-
riktning mot diagnostisk radiologi har den 18 januari i år överlämnats
till 1994 års Behörighetskommitté för övervägande. Kommittén skall
enligt sina direktiv före utgången av år 1995 lägga fram förslag i frågor
om hur den rättsliga regleringen av yrken inom framför allt hälso- och
sjukvården skall vara utformad i framtiden.
Regeringen delar de synpunkter som framförts om vikten av att rönt-
gensjukvårdens behov av kompetent sköterskepersonal säkerställs genom
en fortsatt utbildning. I avvaktan på Behörighetskommitténs förslag
anser vi därför att garantier bör skapas för att utbildningen av sjukskö-
terskor med inriktning mot diagnostisk radiologi fortgår. En förutsätt-
ning för att så skall kunna ske är att de studerande som efter den 1 juli
1993 går igenom en direktutbildning med inriktning mot diagnostisk
radiologi skall kunna få legitimation som sjuksköterska enligt tidigare
ordning. Vi föreslår därför att en övergångsbestämmelse införs i be-
hörighetslagen av den innebörden.
Prop. 1994/95:195
Regeringens förslag: Bestämmelser rörande optiker respektive tand-
läkare anpassas till de förändrade reglerna avseende utbildningen till
dessa yrken. Socialstyrelsen ges möjlighet att meddela särskilt för-
ordnande att utöva tandläkaryrket hos en privatpraktiserande tand-
läkare för den som inte har legitimation för yrket.
Skälen för regeringens förslag: En ny utbildning på högskolenivå
som leder fram till optikerexamen infördes den 1 juli 1994 (förordning-
en [1994:1101] om ändring i högskoleförordningen [1993:1100]). Den
nya benämningen optikerexamen bör anges i 2 § behörighetslagen som
den legitimationsgrundande utbildningen för optiker.
Enligt övergångsbestämmelser till ändringen i högskoleförordningen
uppnår den som fullgjort äldre utbildning till glasögonoptiker och gått
igenom viss kompletterande utbildning optikerexamen.
Tandläkarnas grundutbildning har förlängts från nio till tio terminer
med en samtidig avveckling av den ettåriga allmäntjänstgöringen, AT,
som hittills legat till grund för legitimation som tandläkare (jfr. prop.
1993/94:100 bil. 9, bet. 1993/94:FiU20, rskr. 1993/94:456 samt prop.
1994/95:100 bil. 9). Ändringen föranleder att det i 2 § behörighetslagen
78
föreskrivna kravet på fullgörande av praktisk tjänstgöring (allmäntjänst-
göring) tas bort.
Enligt övergångsbestämmelser till ändringen (SFS 1994:1101) i hög-
skoleförordningen har den som påbörjat en utbildning till tandläkare
före den 1 juli 1994 rätt att få examen enligt äldre bestämmelser intill
utgången av år 1998. För den som har sådan examen med kortare ut-
bildningstid bör det även i fortsättningen krävas allmäntjänstgöring. En
övergångsbestämmelse om detta skall därför tas in i ändringslagen.
Som redovisats i prop. 1994/95:100 bil. 9 måste de universitet och
högskolor som anordnar tandläkarutbildning på grund av brist på AT-
platser redan under hösten 1995 anordna en tionde termin för de studer-
ande som annars skulle ha avlagt tandläkarexamen enligt den gamla
studieordningen. De odontologiska fakulteterna vid universiteten i
Umeå, Göteborg och Lund samt Karolinska institutet har i anledning
härav anhållit om att tandläkarstuderandena ges en utökad möjlighet till
klinisk träning och kontakt med tandvårdsorganisationen.
Behörig att utöva yrke som tandläkare är den som har legitimation för
yrket. Den som inte har sådan legitimation kan med stöd av 6 § be-
hörighetslagen få ett särskilt förordnande att utöva yrket. Förordnandet
meddelas av Socialstyrelsen. Sådant förordnande kan dock bara avse
verksamhet inom den offentliga tandvårdsorganisationen eftersom endast
den som har legitimation som tandläkare enligt samma bestämmelse får
bedriva enskild tandläkarverksamhet. Om sistnämnda krav tas bort
skulle dock Socialstyrelsen med stöd av nämnda bestämmelse kunna
meddela ett särskilt förordnande att utöva tandläkaryrket även inom
ramen för t.ex. en praktikplats hos en privat tandläkare. Vid denna pröv-
ning skall Socialstyrelsen se till att såväl den studerande som tandläkar-
en uppfyller de krav som måste ställas. I samband med denna ändring
bör ordet "enskild" av språkliga skäl bytas ut mot "privat".
Enligt en bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125) skall bl.a. tand-
läkare under allmäntjänstgöring förordnas för viss tid. Eftersom kravet
på allmäntjänstgöring tas bort bör även nämnda bestämmelse ändras.
Förordnande för viss tid bör dock fortfarande ske för den som har tand-
läkarexamen enligt äldre bestämmelser och därför skall fullgöra allmän-
tjänstgöring för att få legitimation.
Prop. 1994/95:195
I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och
sjukvård föreskrivna. Första stycket ändras inte. Ett av kraven i detta
stycke är att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens
79
självbestämmande och integritet.
Enligt andra stycket, som i denna del är oförändrat, skall vården så
långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
Till detta läggs ett nytt krav som ytterligare förstärker patientens själv-
bestämmanderätt. Frågan har behandlats i avsnitt 5.2.2.
Enligt den nya föreskriften skall patientens val av behandling vara
avgörande när det finns flera möjliga behandlingsalternativ. Med att
flera behandlingsalternativ är möjliga avses främst att det finns flera sätt
att behandla patienten som alla ligger inom ramen för vad som anses stå
i överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet och som
sjukvårdshuvudmannen eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare
avses att behandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara med
hänsyn till den sjukdom eller skada som är i fråga. Olika synpunkter
måste i det hänseendet kunna anläggas om det rör sig om ett livshotan-
de sjukdomstillstånd eller om en mera bagatellartad åkomma.
Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än
patienten när det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga måste
personalens yrkesmässiga bedömning gå före. Patienten kan i en sådan
situation acceptera bedömningen eller vägra att gå med på den föreslag-
na behandlingen. Patienten har naturligtvis samma möjligheter som
annars vid missnöje med vården eller klagomål på vårdpersonalen.
Patienten kan t.ex. vända sig till förtroendenämnden eller motsvarande
instans inom landstinget eller till Socialstyrelsen eller HSAN.
För att patienten skall kunna välja behandling krävs information om
hälsotillståndet och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. En
föreskrift om att sådana upplysningar skall lämnas till patienten finns i
paragrafens tredje stycke som är oförändrat.
I paragrafens första stycke anges betydelsen av begreppen sluten respek-
tive öppen vård. Paragrafen ändras inte i denna del. Som en nyhet anges
däremot uppgifterna för den del av hälso- och sjukvården som benämns
primärvård. Frågan har behandlats i avsnitt 5.4.
Primärvården anges lagtekniskt som en del av landstingens och de
landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Detta innebär inte att
primärvården enbart består av landstingets hälso- och sjukvårdspersonal.
Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt begrepp. I primär-
vården kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning som anges
som primärvårdens uppgifter. Landstinget kan med stöd av 3 § tredje
stycket denna lag sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som
landstinget ansvarar för.
Primärvårdens skall enligt bestämmelsen svara för befolkningens be-
hov av grundläggande vård och behandling m.m. Detta skall ske utan
avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I primär-
vården skall således inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdom-
ar eller kroppsdelar. Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte
finns behov av sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan
Prop. 1994/95:195
80
särskild kompetens. I detta ligger bl.a. patienternas behov av undersök-
ningar och vård hos andra läkarspecialiteter och andra yrkesgrupper
inom vården. Avgränsningen innebär inte att patienten måste bli inlagd
på sjukhuset.
Även andra stycket i paragrafen ändras. I detta stycke har sedan den 1
januari 1994 funnits en bestämmelse om att landstinget skall organisera
den öppna vården på visst sätt, nämligen så att alla som är bosatta inom
landstinget får tillgång till och kan välja en husläkare. Landstingets
skyldighet i detta hänseende inträder dock, enligt en övergångsbestäm-
melse, inte fullt ut förrän vid utgången av år 1995.
Ändringen i andra stycket innebär att landstingen åter har frihet att
organisera den öppna vården på annat sätt än med husläkare. De lands-
ting som ännu inte infört husläkare i sin öppenvård behöver inte heller
göra så. Om ett landsting å andra sidan anser att husläkarorganisationen
är lämplig finns inget som hindrar landstinget från att fortsätta med
denna.
Den nya bestämmelsen innebär att landstinget har ett ansvar för att
hela dess befolkning både får tillgång till läkare i primärvården och att
det finns möjlighet att genom ett val få en fast läkarkontakt. Hur orga-
nisationen närmare skall se ut och hur valet av en fast läkarkontakt skall
ske anges inte. Det är landstingets sak att avgöra dessa frågor. Det säger
sig självt att valmöjligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika
sätt, t.ex. i glesare bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en
läkarkontakt nära hemmet.
Landstingen får också själva bestämma benämningen på dessa läkare.
De kan kallas primärvårdsläkare, husläkare, familjeläkare, distriktsläkare
eller något annat. Läkarna kan vara såväl offentligt anställda som privat-
praktiserande.
Den fasta läkarkontakten i primärvården skall vara specialist i allmän-
medicin. Kravet på sådan specialistkompetens hänger samman med
primärvårdens ansvar för grundläggande vård m.m. utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I den mån det behövs
t.ex. särskilda barnläkare kan dessa ges en konsultroll.
Ett undantag från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin följer
av punkt 2 i övergångsbestämmelserna. Läkare som inte har sådan spe-
cialistkompetens men som vid en tidigare prövning befunnits ha en
kompetens som i allt väsentlig motsvarar de krav som bör ställas på
läkare i primärvården skall anses uppfylla kravet på specialistkompetens
i allmänmedicin. För de läkare som har en tidsbegränsad dispens från
specialistkravet i lagen om husläkare bör detta dock gälla endast under
dispenstiden.
7 §
I paragrafen finns bestämmelser om landstingets planering av sin hälso-
och sjukvård. Enligt förarbetena skall syftet med landstingets planering
vara att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem, för vilka
landstinget har en skyldighet att tillhandahålla sådan vård (prop.
Prop. 1994/95:195
81
1981/82:97 s. 122). Endast andra stycket ändras.
Enligt den nya bestämmelsen skall landstingets planering avse även
den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare.
Redan tidigare gällde att landstinget vid planeringen skulle ta hänsyn till
den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan. Med annan avsågs t.ex.
privata vårdinrättningar, privatpraktiserande läkare, skolhälsovård, före-
tagshälsovård och Riksförsäkringsverkets sjukhus (prop. 1981/82:97 s.
122f.). Ändringen innebär således endast att de privata vårdgivarna
anges särskilt i paragrafen. Med privata vårdgivare avses såväl enskilda
privatpraktiserande vårdgivare som personalkooperativ och företag i
olika verksamhetsformer på hälso- och sjukvårdsområdet.
I paragrafen finns bestämmelser om landstingets samverkan med andra
i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Ändringen
innebär endast att ordet enskilda byts mot privata vårdgivare. Detta är i
sak inte av någon betydelse eftersom det med enskilda avsetts i huvud-
sak privata vårdgivare av olika slag (prop. 1981/82:97 s. 124).
I paragrafen finns dels den grundläggande bestämmelsen om att det i
hälso- och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att med-
dela god vård, dels bestämmelser om utseende av patientansvarig läkare
vid vissa enheter. Enligt tillägget skall i primärvården den läkare som
patienten valt som sin fasta läkarkontakt ha de uppgifter som en patient-
ansvarig läkare annars har (jfr. 14 §).
Uppgiften att vara patientansvarig läkare innebär en skyldighet att
etablera en så nära kontakt med patienten som dennes situation kräver
(prop. 1989/90:81 s. 45). Patientansvaret innebär att läkaren skall svara
för att patienten undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att
patienten får den medicinska vård och behandling som hans eller hennes
tillstånd fordrar. Läkaren skall också samordna de undersöknings- och
behandlingsåtgärder som vidtas. I uppgifterna ingår vidare att informera
patienten om dennes hälsotillstånd och om behandlingsmöjligheterna
och om vilken av dessa läkaren anser vara bäst för patienten (jfr. 2 a §).
En viktig uppgift här är att se till att patienten får en reell möjlighet att
samråda om och påverka vården och behandlingen. Om även andra
vårdgivare deltar i undersökningar och behandlingar av patienten är det
den fasta läkarkontakten som har huvudansvaret för att patienten infor-
meras om åtgärderna. Läkaren skall dock själv i så stor utsträckning
som möjligt ta emot patienten vid planerade återbesök och även då
patienten i övrigt återkommer.
Vilka uppgifter utöver de nyss nämnda som den valde primärvårds-
läkaren också skall ansvara för bör landstinget och läkarna komma över-
ens om i t.ex. anställnings- eller vårdavtal.
Prop. 1994/95:195
82
14 § Prop. 1994/95:195
Eftersom den särskilda bestämmelsen i 5 § om husläkare ändras, bör
benämningen husläkare i denna paragraf också tas bort. Enligt förslaget
skall landstingen inte heller i fortsättningen behöva ha chefsöverläkare i
primärvården. Bestämmelserna är i övrigt oförändrade. Frågan om det
även fortsättningsvis skall vara obligatoriskt med chefsöverläkare vid
vissa enheter eller om ledningsansvaret bör utformas på något annat sätt
utvärderas för närvarande av Socialstyrelsen.
Dessa ändringar motsvaras av ändringarna i 7 och 8 §§.
Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1996. Några övergångs-
bestämmelser har inte ansetts behövliga med ett undantag. Detta undan-
tag i punkten 2 har kommenterats i anslutning till 5 §.
Förslaget innebär att lagen skall upphöra att gälla vid utgången av år
1995 (jfr. avsnitt 5.1). Lagen gäller dock fortfarande när det gäller för-
hållanden som hänför sig till den tid under vilken lagen varit i kraft.
Det kan gälla t.ex. ersättning till en husläkare som ännu inte reglerats.
Övergångsbestämmelser när det gäller vissa offentliganställda och
privatpraktiserande läkare enligt den upphävda lagen finns i övergångs-
bestämmelserna till förslagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen,
lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om försöksverksamhet
med kommunal primärvård.
Ändringen i första meningen innebär endast att primärvården som en del
av den öppna vården lyfts fram. Privatpraktiserande specialister i all-
mänmedicin kan verka inom primärvården.
I övrigt ändras paragrafen endast på så sätt att hänvisningen till den
särskilda lagen om husläkare tas bort.
Paragrafen tillförs ett nytt andra stycke. Enligt detta gäller ett krav på
remiss för att få läkarvårdsersättning om landstinget har motsvarande
krav i den egna organisationen för motsvarande vård. Det är således
landstinget som avgör om remiss för besök hos t.ex. någon viss speciali-
83
tet är befogad. Bestämmelsen innebär inte något krav på landstinget att Prop. 1994/95:195
besluta om remisskrav. Om landstinget inför sådana regler bör dock
motsvarande krav ställas såvitt gäller de privatpraktiserande specialister-
na.
Bestämmelsen om vilken försäkringskassa som avses i lagen behövs inte
längre (jfr. 6 § andra stycket). I paragrafen tas därför denna del bort.
Paragrafens första stycke är oförändrat. Enligt ändringen i andra stycket
är det inte längre en obligatorisk uppgift för försäkringskassan att för
landstingets räkning administrera utbetalning av läkarvårdsersättning.
Detta blir i stället i första hand en uppgift för landstinget. Enligt be-
stämmelsen får dock en allmän försäkringskassa även i fortsättningen ha
hand om utbetalningen. För detta krävs dock en överenskommelse med
landstinget. Skälen för ändringen har redovisats i avsnitt 5.9.
Bestämmelsen i andra stycket behövs eftersom en försäkringskassa
enligt 18 kap. 5 § lagen om allmän försäkring, AFL, inte utan lagstöd
får bedriva annan verksamhet än som anges i AFL eller i bestämmelse
som har utfärdats med stöd av AFL. Att landstinget inom ramen för sina
befogenheter enligt kommunallagen (1991:900) kan låta även annan
delta i administrationen av utbetalningarna behöver däremot inte särskilt
anges.
7§
Paragrafen ändras endast i andra stycket på så sätt att undantaget för
läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin tas bort. Det
betyder att läkare med sådan specialistkompetens kan vara verksamma
mot läkarvårdsersättning. Samtliga krav i lagen måste naturligtvis vara
uppfyllda. Vissa regler som företrädesvis gäller specialister i allmän-
medicin finns i övergångsbestämmelserna.
Enligt paragrafens nya andra stycke lämnas inte läkarvårdsersättning till
en läkare som vid vårdtillfället har fyllt sextiofem år. Bakgrunden till
bestämmelsen har redovisats i avsnitt 5.7.3. Ålderskravet kan, liksom
lagen i övrigt, ersättas genom ett vårdavtal mellan läkaren och lands-
tinget. Bestämmelsen innebär således inte något hinder mot vårdavtal
med läkare som uppnått nyss nämnda ålder. Särskilt i de fall landstinget
har en generös inställning när det gäller möjligheten för landstingsan-
ställda läkare som så önskar att fortsätta arbeta även efter sextiofem år,
bör sådana vårdavtal ingås med privatpraktiker som har motsvarande
önskemål. Landstinget bör i sin bedömning vidare ta erforderlig hänsyn
till att pågående behandlingar inte avbryts
I punkt 4 i övergångsbestämmelserna finns en regel som också avser
84
ålderskravet.
Prop. 1994/95:195
16 §
I paragrafen anges grunderna för beräkning av de olika arvodesnivåemas
storlek. Ändringen innebär vissa preciseringar av vad som är att anse
som enkelt arvode.
Enkelt arvode är, liksom hittills, ett lägre arvode för enklare undersök-
ningar och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes över-
inseende. Enligt det nya tillägget skall med enkelt arvode även ersättas
undersökningar och behandlingar som ligger utanför den vanliga verk-
samheten inom läkarens specialitet.
17 §
I paragrafen finns bestämmelser om årsersättning, reducerad ersättning
och ersättningstak. Undantaget för särskilt arvode vid takberäkningama
tas bort eftersom sådant arvode skall ingå i dessa ersättningsgränser. En
viss övergångstid för denna ändring följer av övergångsbestämmelserna.
Enligt 8 § denna lag skall en läkare senast ett år efter det att verksam-
heten påbörjades bedriva sin verksamhet på heltid. Vid sidan av det
första året kan kortare tid medges om läkaren till följd av sjukdom eller
vård av barn inte bedriver verksamheten på heltid. Med heltidsverksam
avses att läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller
har arbetat minst denna tid under en tolvmånadersperiod under de senas-
te två åren. Enligt den nya sista meningen i denna paragrafs första styc-
ke skall årsersättningen och ersättningstaket reduceras om läkaren inte
bedriver sin verksamhet på heltid. Reduceringen skall ske i skälig om-
fattning. Vad som är skälig omfattning varierar i viss utsträckning mel-
lan olika specialiteter. Det måste bl.a. tas hänsyn till fördelningen mel-
lan fasta och rörliga kostnader. Preciseringar i detta hänseende kan gör-
as i verkställighetsföreskrifter.
Ändringen i andra stycket är endast en redaktionell följd av ändringen
i 23 §.
19 a §
I paragrafen, som är ny, finns bestämmelser om läkarnas uppgiftsskyl-
dighet för att landstinget skall kunna bedöma ersättningskravet. Skälen
för förslaget har redovisats i avsnitt 5.10.1.
En läkare som begär läkarvårdsersättning har i princip att styrka sin
rätt till sådan ersättning. Om läkaren inte på ett godtagbart sätt kan visa
att han eller hon har utfört de åtgärder för vilka läkarvårdsersättning
begärs, får landstinget naturligtvis vägra att betala. För detta behövs
ingen bestämmelse (jfr. prop. 1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när
det gäller att styrka sin rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt
att det anges att läkaren skall lämna landstinget de uppgifter som be-
hövs för att bedöma ersättningskravet. Vilka dessa uppgifter är kan
komma att preciseras i verkställighetsföreskrifter. Kraven på läkarna när
85
det gäller att styrka sina ersättningskrav måste ligga på en rimlig nivå. Prop. 1994/95:195
En väsentlig inskränkning när det gäller landstingets rätt att få del av
uppgifter anges i andra meningen. Landstinget får inte med stöd av
denna bestämmelse ta del av uppgifter som kan avslöja enskilda patien-
ters identitet. Inskränkningen motiveras av integritetsskäl. En patient
som väljer att gå till en privatpraktiserande läkare kan ha starka skäl för
att uppgifter om detta inte skall finnas inom landstingets organisation.
Uppgifter som generellt kan avslöja en enskilds identitet är naturligtvis
sådant som personnummer och namn. Även andra uppgifter kan dock i
det enskilda fallet vara tillräckliga för att avslöja identiteten på den
person som uppgifterna gäller.
Upphävandet av paragrafen innebär att samma arvode skall utgå obero-
ende av om läkaren böljat sin verksamhet före eller efter den 1 januari
1994. Skälen för förslaget har redovisats i avsnitt 5.7.2.
I paragrafen finns bestämmelser om bl.a. den högsta patientavgift som
får tas ut. Storleken på denna har varit kopplad till patientavgiften hos
husläkare. Lagen om husläkare föreslås som tidigare framgått upphävd.
Eftersom även arvodeshöjningen till vissa läkare upphör (jfr. upphävan-
det av 21 §) kan bestämmelserna om patientavgift förenklas.
Patientavgift får enligt den nya lydelsen tas ut med högst samma be-
lopp som gäller för motsvarande vård inom landstinget. Med motsvaran-
de vård avses besök hos en läkare inom landstingets öppna vård med
samma specialitet. Om landstinget har lägre patientavgift hos t.ex. all-
mänläkare, barnläkare och geriatriker gäller motsvarande för privata
specialister. Den lägre patientavgiften ersätts av en motsvarande höjning
avseende den del av läkarvårdsersättningen som landstinget skall svara
för (jfr. 6 §). Detsamma gäller om landstinget för en viss typ av vård
beslutat att inte ta ut någon patientavgift alls. För att läkaren skall ersät-
tas med skäligt belopp, såsom detta för närvarande preciceras i förord-
ningen om läkarvårdsersättning, har landstinget att utge ett högre belopp
än om ersättningen till viss del täcks av patientavgift.
Paragrafen är i övrigt oförändrad.
I paragrafen finns vissa bestämmelser om läkarnas skyldighet att med-
verka i uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Läkaren
skall bl.a. årligen lämna en verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen
och landstinget. Redovisningen skall enligt den nya föreskriften inne-
hålla uppgifter även om mottagningens medicintekniska uttrustning.
Sådana uppgifter kan ha betydelse bl.a. för att bedöma det berättigade i
vissa ersättningskrav.
86
Upphävandet av punkterna 4 - 6 i övergångsbestämmelserna innebär att
de särskilda undantagen beträffande läkare som före den 1 januari 1994
var uppförda på en särskild förteckning hos försäkringskassan inte läng-
re skall tillämpas. Dessa särregleringar ersätts i viss utsträckning av nya
övergångsregler till denna lag om ändring i lagen.
Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996 och skall inte ges någon
retroaktiv verkan (punkterna 1 och 2). Den nya föreskriften i 17 § om
att särskilt arvode skall beaktas vid beräkning av ersättningstak m.m.
föreslås dock träda i kraft ett år senare än lagen i övrigt.
I punkt 3 finns bestämmelser som gäller läkare som vid denna lags
ikraftträdande är verksamma mot läkarvårdsersättning utan att uppfylla
kraven på specialistkompetens i 7 § eller heltidskravet i 8 § eller som är
verksamma som privatpraktiserande husläkare. Verksamheten för sådana
läkare bör, liksom för övriga privatpraktiserande läkare, i första hand
regleras genom vårdavtal (jfr. avsnitt 4.5.1). Om ett sådant avtal eller ett
samverkansavtal inte kan komma till stånd gäller att läkaren ändå kan få
ersättning från landstinget enbart med stöd av denna lag. Detta gäller
dock endast så länge som verksamheten inte ändras i väsentligt hänseen-
de (jfr. de ursprungliga övergångsbestämmelserna till lagen).
För en läkare utan samverkansavtal som inte uppfyller kravet på viss
specialistkompetens i 7 § gäller i övrigt samma övergångsregler som för
specialistkompetenta läkare. I fråga om f.d. husläkare gäller bestämmel-
sen såväl läkare med specialistkompetens i allmänmedicin som läkare
som medgivits undantag från detta krav. De krav som lagen i övrigt
föreskriver för att få läkarvårdsersättning måste däremot vara uppfyllda
(jfr. dock punkten 4). Detta innebär bl.a. att det inte längre är möjligt
för en landstingsanställd läkare (jfr. 9 §) att ta emot läkarvårdsersätt-
ning. Om de läkare som vid ikraftträdandet är verksamma mot läkar-
vårdsersättning inte uppfyller ålderskravet i 9 § gäller enligt punkt 4 att
läkarvårdsersättning lämnas under en övergångstid om ett år. Bestäm-
melsen gäller för läkare som fyllt eller under det närmaste året fyller
sextiofem år. Under denna tid måste läkaren således få till stånd ett
avtal med landstinget eller inrikta sin verksamhet på någon annan finan-
siering.
Läkarvårdsersättning utan samverkansavtal kan, förutom såvitt gäller
f.d. husläkare, för det första lämnas till läkare som tidigare hade s.k.
försäkringskasseanslutning, dvs. som den 1 januari 1994 var uppförda
på en sådan förteckning hos försäkringskassan som avsågs i 2 kap. 5 §
AFL i detta lagrums lydelse före nämnda datum. Sådana läkare kunde få
läkarvårdsersättning utan krav på anmälan till landstinget och utan hin-
der av vissa andra krav för att få läkarvårdsersättning. Läkarvårdsersätt-
ning utan samverkansavtal kan för det andra lämnas till läkare som
inlett sin verksamhet under den tid landstinget inte hade något inflytan-
Prop. 1994/95:195
87
de över etableringama, dvs. efter den 1 januari 1994 och senast den 14
maj 1995 (övergångsbestämmelserna till lagen 1994:1962 om ändring i
denna lag). För den sistnämnda gruppen har dock lagens krav redan
tidigare gällt fullt ut.
I paragrafen definieras begreppet sjukgymnastik som det används i den-
na lag. En av förutsättningarna för att sjukgymnastikersättning skall
lämnas är att behandlingen ges efter remiss av läkare. Sjukgymnastik är
i vissa fall lämplig behandling även vid sjukdomar eller skador i mun-
hålan. Tandläkare kan därför ibland remittera sina patienter till sjuk-
gymnast. Även i sådana fall bör sjukgymnastikersättning lämnas.
Paragrafen ändras i övrigt på ett sätt som motsvarar vad som gäller i
fråga om 3 § lagen om läkarvårdsersättning. Det är således landstinget
självt som i fortsättningen avgör om det är befogat med krav på remiss
för att behandlingen skall anses som sjukgymnastik enligt denna lag.
Genom bestämmelsen uppnås att offentligt och privat bedriven sjukgym-
nastik behandlas på samma sätt när det gäller kravet på remiss.
Ändringarna i dessa paragrafer motsvaras helt av vad som gäller för
motsvarande bestämmelser i lagen om läkarvårdsersättning.
Ändringarna i dessa paragrafer överensstämmer med som gäller beträff-
ande 17, 19 a och 26 §§ lagen om läkarvårdsersättning. Detsamma gäl-
ler upphävandet av 21 §.
Även i dessa delar överensstämmer förslaget om ändring i lagen om
ersättning för sjukgymnastik i huvudsak med motsvarande delar i för-
slaget om ändring i lagen om läkarvårdsersättning.
Prop. 1994/95:195
88
2 kap.
Ändringen i första stycket föranleds av att de särskilda bestämmelserna
om husläkare avskaffas. De uppgifter som husläkama haft motsvaras i
stor utsträckning av vad specialisterna i allmänmedicin inom primärvår-
den kommer att ha hand om. Sådana specialister kan vara såväl offent-
ligt anställda som privatpraktiserande.
7§
Pragrafen ändras endast i första stycket. Ändringen föranleds av att
lagen om husläkare upphävs.
Patientavgifter som har erlagts hos en privatpraktiserande husläkare
skall fortfarande beaktas vid beräkning av högkostnadsskyddet. Detta
följer av punkt 2 i övergångsbestämmelserna.
Ändringarna har kommenterats i avsnitt 7.
Förslaget har kommenterats i avsnitt 7.
I paragrafen finns bestämmelser bl.a. om undersöknings- och behand-
lingsskyldighet för läkare i privat verksamhet när det gäller en samhälls-
farlig sjukdom. Eftersom lagen om husläkare upphävs förlorar bestäm-
melsen om skyldighet i angivet hänseende för husläkare sin betydelse.
89
63 § Prop. 1994/95:195
I paragrafens andra stycke föreskrivs att vissa undersökningar skall vara
gratis för patienten. Bestämmelsen såvitt gäller husläkare förlorar sin
betydelse i och med att lagen om husläkare upphävs.
I sista stycket i paragrafen har endast den ändringen skett att SFS-
numret för lagen om allmän försäkring angivits.
En ändring behöver ske i paragrafens andra stycke eftersom lagen om
husläkare upphävs. De privatpraktiserande läkare vars verksamhet regle-
rats i den lagen kommer fortsättningsvis att kunna bedriva sin verksam-
het enligt vårdavtal med landsting, landstingsfria kommuner eller kom-
muner som försöksvis ansvarar för primärvården eller enligt reglerna i
lagen om läkarvårdsersättning.
Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med två år. Skälet härför har
redovisats i avsnitt 5.4.4.
I paragrafen finns angivet vilka föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen
som gäller för den primärvård som ingår i försöksverksamheten.
Bestämmelserna i 1 - 2 c §§ hälso- och sjukvårdslagen gäller för all
hälso- och sjukvård. Det behöver alltså inte särskilt anges att dessa
bestämmelser gäller även för sådan hälso- och sjukvård som omfattas av
denna lag.
Enligt förslaget i detta ärende till ny lydelse av 14 § hälso- och sjuk-
vårdslagen skall det inte finnas chefsöverläkare i primärvården. Hän-
visningen till denna bestämmelse bör därför utgå så vitt gäller den för-
söksvisa kommunala primärvården.
Innebörden av ändringen motsvaras av vad som gäller beträffande 5 §
andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Vi hänvisar till kommentaren
till den ändringen.
90
Prop. 1994/95:195
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1995
Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin,
Hjelm-Wallén, Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Wallström,
Persson, Tham, Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson,
Winberg, Uusmann, Nygren, Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vård-
givare m.m.
91
Prop. 1994/95:195
|
Författningsrubrik |
Bestämmelser som Celexnummer för inför, ändrar, upp- bakomliggande EG- häver eller upp- regler repar ett normgiv- |
|
Lag om ändring i |
2 kap. 6 § |
|
Lag om ändring i |
2 § |
|
Lag om ändring i |
14 § |
(1985:125)
gotab 48266, Stockholm 1995
92