Prop.

1994/95:195 Regeringens proposition

1994/95:195

Primärvård, privata vårdgivare m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 30 mars 1995

Ingvar Carlsson

Ingela Thalén
(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att lagen om husläkare upphävs. Vidare föreslås vissa
förändringar i hälso- och sjukvårdslagen, bl.a. i syfte att stärka patientens
ställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fast läkarkontakt i
primärvården. När det finns flera behandlingsalternativ skall pa-tientens eget
val vara avgörande för vilken behandling han eller hon får. Primärvårdens roll
som basen i hälso- och sjukvården behöver förstärkas. I propositionen föreslås
att primärvårdens ansvar och uppgifter skall framgå av hälso- och
sjukvårdslagen. Dessutom föreslås att bestämmelserna om chefsöverläkare inte
skall omfatta primärvården och att försöksverksamhet med kommunal primärvård
skall kunna få bedrivas t.o.m. år 1998.
Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras i landstingens
planerings- och finansieringsansvar. Samverkan mellan offentligt och privat
producerad vård behöver förstärkas. Landstingens planeringsansvar för även den
vård som utförs i privat regi preciseras i förslaget. I propositionen uttalas
vidare att det i varje landsting bör inrättas ett samverkansorgan mellan privata
vårdproducenter och landstinget för att stimulera en sådan samverkan och ett
varierat vårdutbud.
Förslagen i propositionen om förändringar i lagen om läkarvårdsersättning och
i lagen om ersättning för sjukgymnastik har utformats bl.a. mot denna bakgrund
och med hänsyn till landstingens möjligheter till kostnadskontroll. För att få
offentlig ersättning för sin verksamhet med stöd av dessa lagar får
privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte samtidigt vara
anställda av något landsting. Det finns dock inget som hindrar att landstinget
och de privata vårdgivarna träffar andra överenskommelser genom vårdavtal.
Vidare föreslås att den femprocentiga förhöjningen av det arvode som lämnas till
läkare och sjukgymnaster, som var berättigade till ersättning även före den 1
januari 1994, slopas och att en åldersgräns på 65 år införs för rätt till
ersättning om inte annan överenskommelse träffas med landstinget.
Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privata vårdgivares ersättning
enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
bör också förändras. De åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för
närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak, som finns angivna,
skall fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa tak. Administrationen av er-
sättningarna föreslås föras över från försäkringskassorna till landstingen.
Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren 1995, 1996 och
1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen, skall följa och bedöma specia-
listläkarnas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppen vård i relation till lands-
tingens resurser och befolkningens vårdbehov.
Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessa förändringar
föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari 1996.
I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k. behörighetslagen
som gäller sjuksköterskor, tandläkare och optiker.
1

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut..................5
2 Lagtext......................................5
2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)..............................5
2.2 Förslag till lag om upphävande av lagen (1993:588) om
husläkare................................9
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkar-
vårdsersättning.........................10
2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersätt-
ning för sjukgymnastik..................15
2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring..............................19
2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning
av läkemedelskostnader, m.m.............20
2.7 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.21
2.8 Förslag till ändring i tandvårdslagen (1985:125)23
2.9 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)24
2.10Förslag till lag om ändring i lagen (1991:419) om rese-
kostnadsersättning vid sjukresor........26
2.11Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136)
om försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels
ändring i samma lag.....................27
3 Ärendet och dess beredning..................29
4 Bakgrund....................................30
4.1 Hälso- och sjukvården under 1990-talet..30
4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion37
5 Överväganden och förslag....................39
5.1 Husläkarlagen upphävs...................40
5.2 Patienten i centrum.....................41
5.2.1Rätten till fast läkarkontakt i primärvården41
5.2.2Patientens inflytande över vård och behandling42
5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård - krav
på förändring...........................43
5.4 Primärvården - basen i sjukvårdssystemet46
5.4.1Kända begrepp- preciserad innebörd.46
5.4.2Primärvårdens uppgifter och ansvarsområde47
5.4.3Ledningsansvaret inom primärvården.52
5.4.4Försöksverksamhet med kommunal primärvård53
5.5 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar..55
5.5.1Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter55
5.5.2Samverkansorgan mellan landsting och privata
vårdgivare..........................57
5.6 Privata vårdgivare......................59
5.6.1Alternativa driftformer som komplement och
stimulans...........................59
5.6.2Privatpraktiserande husläkares möjligheter till
verksamhet inom primärvården........61
5.6.3Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgym-
nasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering62
5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning
och ersättning för sjukgymnastik........64
5.7.1Förutsättningar för ersättning . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.7.2Differentierade arvoden och patientavgifter . . . . . . . 66
5.7.3Åldersgräns med övergångsbestämmelser67
5.7.4Remissförfarandet..................69
5.8 Förändringar i taxekonstruktionerna.....71
5.9 Administrationen av ersättningarna till privata vårdgivare73
5.10Uppföljning och utvärdering.............74
5.10.1Verksamhetsuppföljning............74
5.10.2Delegation för uppföljning........75
6 Förordningsändringar........................76
7 Behörighetslagen m.m........................77
7.1 Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med
utbildning inom diagnostisk radiologi...77
7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m.78
8 Författningskommentar.......................79

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 199591
Rättsdatablad..................................92
2

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2.lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,
3.lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
4.lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
5.lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
6.lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m.,
7.lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-
och sjukvården m.m.,
8.lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
9.lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),
10.lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,
11.lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet
med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 2 a, 5, 7, 8, 13, 14, 20 och 21 §§ hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 a §2
Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.
Detta innebär att den skall särskilt
1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården
och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen.

Vården och Vården och behandlingen
behandlingen skall så skall så långt det är
långt det är möjligt möjligt utformas
utformas

1 Lagen omtryckt och genomföras i samråd
1992:567. med patienten. När flera
2 Senaste lydelse behandlingsalternativ är
1994:957. möjliga skall patientens
och genomföras i samråd val vara avgörande.
med patienten.
Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de be-
handlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till
patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till patienten.
Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån
det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen (1980:100)
eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

5 §3
För hälso- och sjukvård För hälso- och sjukvård
som kräver intagning i som kräver intagning i
vårdinrättning skall det vårdinrättning skall det
finnas sjukhus. Vård som finnas sjukhus. Vård som
ges under sådan ges under sådan intagning
intagning benämns sluten benämns sluten vård. Annan
vård. Annan hälso- och hälso- och sjukvård benämns
sjukvård benämns öppen öppen vård. Primärvården
vård. skall som en del av den
öppna vården utan avgräns-
ning vad gäller sjuk-
domar, ålder eller
patientgrupper svara för
befolkningens behov av
sådan grundläggande
medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande
arbete och
rehabilitering som inte
kräver sjukhusens medi-
cinska och tekniska
resurser eller annan
särskild kompetens.
Landstinget skall Landstinget skall
organisera den öppna organisera primärvården så
vården så att alla som äratt alla som är bosatta
bosatta inom inom landstinget får
landstinget får tillgång tillgång till och kan
till och kan välja en välja en fast läkar-
husläkare. Bestämmelser kontakt. En sådan läkare
om sådana läkare finns i skall ha
lagen (1993:588) om specialistkompetens i
husläkare. allmänmedicin.

7 §
Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i
befolkningens behov av sådan vård.

Planeringen skall Planeringen skall avse
avse även den hälso- och även den hälso- och
sjukvård som erbjuds av sjukvård som erbjuds av
annan än landstinget och privata och andra
kommunerna inom
landstinget. vårdgivare.

8 §
I planeringen och I planeringen och
utvecklingen av hälso- utvecklingen av hälso-
och sjukvården skall och sjukvården skall

3 Senaste lydelse
1993:587. landstinget samverka med
landstinget samverka samhällsorgan,
med samhällsorgan, organisationer och pri-
organisationer och en- vata vårdgivare.
skilda.
13 §
I hälso- och sjukvården I hälso- och sjukvården
skall det finnas den skall det finnas den
personal som behövs för personal som behövs för
att meddela god vård. att ge god vård. Vid en
Vid en enhet som avses enhet som avses i 14 §
i 14 § skall för varje skall för varje patient
patient utses en utses en patientansvarig
patientansvarig legitimerad läkare. I
legitimerad läkare. primärvården skall den
läkare som patienten
valt som sin fasta
läkarkontakt ha de
uppgifter som en
patientansvarig läkare
annars har.
Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna
personal finns särskilda bestämmelser.

14 §4
Vid andra enheter för Vid andra enheter för
diagnostik eller vård diagnostik eller vård och
och behandling än hos behandling än i pri-
husläkare skall det, om märvården skall det, om
det behövs med hänsyn det behövs med hänsyn till
till patientsäkerheten, patientsäkerheten, finnas
finnas en särskild läkareen särskild läkare med
med specialistkompetens specialistkompetens som
som svarar för den svarar för den samlade
samlade ledningen av ledningen av
verksamheten. En sådan verksamheten. En sådan
läkare benämns läkare benämns
chefsöverläkare. Vid led-chefsöverläkare. Vid led-
ningens utövande skall ningens utövande skall
denne, i frågor som denne, i frågor som avser
avser annat än diag- annat än diagnostik eller
nostik eller vård och vård och behandling av
behandling av enskilda enskilda patienter eller
patienter eller ut- utseende av
seende av patientansvariga läkare,
patientansvariga läkare, följa de föreskrifter som
följa de föreskrifter somlandstinget kan meddela.
landstinget kan
meddela.
Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har
tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

20 §
Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i
befolkningens behov av sådan vård.

Planeringen skall Planeringen skall avse
avse även den hälso- och även den hälso- och
sjukvård som erbjuds av sjukvård som erbjuds av
annan än kommunen och privata och andra
landstinget. vårdgivare.

21 §
I planeringen och I planeringen och
utvecklingen av hälso- utvecklingen av hälso-
och sjukvården skall och sjukvården skall

4 Senaste lydelse
1993:587. kommunen samverka med
kommunen samverka med samhällsorgan,
samhällsorgan, organisationer och pri-
organisationer och en- vata vårdgivare.
skilda.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompetens i 2 §
andra stycket lagen (1993:588) om husläkare i dess lydelse före den 1 januari
1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompetens i 5 § denna lag. Om
medgivandet gäller för viss tid gäller dock detta endast under samma tid.
3

2.2 Förslag till

Lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare

Härigenom föreskrivs att lagen (1993:588) om husläkare skall upphöra att gälla
vid utgången av år 1995.
Lagen skall dock fortfarande tillämpas på förhållanden som hänför sig till den
tid under vilken lagen varit i kraft.
Bestämmelser om vissa husläkares fortsatta verksamhet finns i över-
gångsbestämmelserna till
1. lagen (1995:000) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2. lagen (1995:000) om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
3. lagen (1995:000) om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag.
4

2.3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
dels att 21 § och punkterna 4 - 6 i övergångsbestämmelserna skall upphöra att
gälla,
dels att rubriken närmast före 21 § skall utgå,
dels att 1, 3, 4, 6, 7, 9, 16, 17, 23 och 26 §§ samt rubriken närmast före 6 §
skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §1
Denna lag innehåller Denna lag innehåller
bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa
ersättningar till läkare ersättningar till läkare i
i privat verksamhet i privat verksamhet i
den öppna hälso- och primärvården och den öppna
sjukvården och om pa- hälso- och sjukvården i
tientavgifter i samband övrigt och om pa-
därmed tientavgifter i samband
(läkarvårdsersättning). därmed
Lagen gäller inte sådana
läkare i privat (läkarvårdsersättning).
verksamhet som omfattas
av lagen (1993:588) om
husläkare.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett

landsting.

3 §
Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller
undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt
rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om
abort eller sterilisering.

Om det krävs remiss för
viss vård hos en
specialist inom lands-
tinget, gäller det kravet
även för läkarvårdser-
sättning enligt denna lag
till en läkare i privat
verksamhet med samma
specialitet.
4 §
Om inte annat Om inte annat
föreskrivs avses i denna föreskrivs avses i denna
lag med landstinget lag med landstinget det
respektive landsting inom vars
försäkringskassan det område läkaren bedriver
landsting respektive eller avser att bedriva
den allmänna för- sin verksamhet.
säkringskassa inom vars
område läkaren bedriver
eller avser att bedriva
sin verksamhet.

1 Senaste lydelse 1994:1961.
Landstingets ansvar och Landstingets ansvar m.m.
försäkringskassans
uppgifter
6 §2
Landstinget skall svara för den läkarvårdsersättning som inte täcks av
patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom lands-
tingets område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara
för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen kommer överens om
något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings område, skall det
landsting inom vars område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam
eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område
personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda läkar-
vårdsersättningen.

Allmän försäkringskassa Allmän försäkringskassa
skall för landstingets får efter överenskommelse
räkning administrera med landstinget ha hand
utbetalning av läkar- om utbetalning av läkar-
vårdsersättning.
vårdsersättning.
7 §3
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialist-
kompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård
för enskilda patienter.

Första stycket gäller Första stycket gäller
inte läkare med inte läkare med
specialistkompetens specialistkompetens
enbart enbart
i allmänmedicin, i radiologiska
radiologiska spe- specialiteter, kliniska
cialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter
laboratoriespe- utom klinisk fysiologi,
cialiteter utom klinisk socialmedicin,
fysiologi, företagshälsovård,
socialmedicin, skolhälsovård, rehabilite-
företagshälsovård, ringsmedicin eller
skolhälsovård, klinisk näringslära.
rehabiliteringsmedicin
eller klinisk närings-
lära.
Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för enskilda
patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande
läkare (Europaläkare). Bestämmelserna i denna lag om läkare med
specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare.

9 §4
Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något
landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person
inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande
inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänstledig och
vikarierar för en annan läkare.

Läkarvårdsersättning
lämnas inte heller till
en läkare som vid vård-
tillfället har fyllt
sextiofem år.

2 Senaste lydelse 1994:1754.
3 Senaste lydelse 1994:1961.
4 Senaste lydelse 1994:750.
16 §
Normalarvodet är ett Normalarvodet är ett
enhetligt arvode för den enhetligt arvode för den
huvudsakliga delen av huvudsakliga delen av
den medicinska den medicinska
verksamhet som verksamhet som förekommer
förekommer inom läkarens inom läkarens
specialitet. specialitet.
Normalarvodet baseras på Normalarvodet baseras på
beräknade beräknade
mottagningskostnader mottagningskostnader och
och årlig besöksvolym årlig besöksvolym inom
inom specialiteten. specialiteten. Enkelt
Enkelt arvode är ett arvode är ett lägre arvode
lägre arvode för enklare för enklare undersökningar
undersökningar och och behandlingar som ut-
behandlingar som utförs förs av läkaren eller
av läkaren eller under under dennes överinseende
dennes överinseende. eller som ligger utanför
Åtgärder som är särskilt den vanliga verksamheten
tids- eller inom läkarens
kostnadskrävande ersätts specialitet. Åtgärder som
med ett högre, särskilt är särskilt tids- eller
arvode. kostnadskrävande ersätts
med ett högre, särskilt
arvode.
17 §
Om det till en läkare Om det till en läkare
och vikarie i dennes och vikarie i dennes
verksamhet under ett verksamhet under ett
kalenderår har lämnats kalenderår har lämnats
läkarvårdsersättning, förläkarvårdsersättning med
åtgärder som ersätts med ett belopp som motsvarar
normalt eller enkelt ersättningen för en full
arvode, med ett belopp årsarbetstid inom
som motsvarar specialiteten, lämnas
ersättningen för en full därefter ersättning med
årsarbetstid inom reducerade belopp.
specialiteten, lämnas Reducerad ersättning
därefter ersättning för lämnas högst till ett be-
sådana åtgärder med lopp som motsvarar en
reducerade belopp. halv årsarbetstid
Reducerad ersättning (ersättningstak). Om lä-
lämnas högst till ett karen inte bedriver
belopp som motsvarar en verksamheten på heltid
halv årsarbetstid reduceras årsersättningen
(ersättningstak). och ersättningstaket i
skälig omfattning.
Bestämmelserna i första
Bestämmelserna i förstastycket hindrar inte
stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot
läkaren att ge vård mot patientavgift som anges
patientavgift som anges i 23 §.
i 23 § första stycket
första meningen.

Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort
eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket angivna
gränserna för ersättning.

19 a §
En läkare som begär
läkarvårdsersättning skall
lämna landstinget de
uppgifter som behövs för
att bedöma
ersättningskravet. Lands-
tinget har dock inte med
stöd av denna bestämmelse
rätt att få del av
uppgifter som kan visa
enskilda patienters
identitet.
Särskilda bestämmelser
för vissa läkare
21 §
Till en läkare som vid
utgången av år 1993 var
uppförd på en sådan
förteckning som anges i
2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets
lydelse före den 1
januari 1994 skall läm-
nas arvoden enligt 15 §
med fem procents
förhöjning. Höjningen
skall betalas av land-
stinget.
23 §
Patientavgift enligt Patientavgift enligt
denna lag får tas ut med denna lag får tas ut med
högst 150 procent av den högst samma belopp som
patientavgift som gäller gäller för motsvarande vård
inom samma landsting inom landstinget.
hos husläkare enligt
lagen (1993:588) om
husläkare. Om läkaren
inte har rätt till förhöjd
ersättning enligt 20
eller 21 § får
patientavgift dock tas
ut med högst 175 procent
av patientavgiften hos
husläkarna i
landstinget.
Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första
stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas
av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för vården.

26 §
En läkare som begär En läkare som begär
läkarvårdsersättning skallläkarvårdsersättning skall
medverka till att den medverka till att den
egna verksamheten kan egna verksamheten kan
följas upp och följas upp och utvärderas.
utvärderas. Läkaren skallLäkaren skall årligen till
årligen till Socialstyrelsen och
Socialstyrelsen och landstinget lämna en
landstinget lämna en redovisning med
redovisning med uppgifter om
uppgifter om antalet mottagningens
patientbesök och medicintekniska
vårdåtgärderna. utrustning, antalet
patientbesök och
vårdåtgärderna.

4. En läkare som vid
ikraftträdandet är uppförd
på sådan förteckning hos
allmän försäkringskassa
som anges i 2 kap. 5 §
lagen (1962:381) om
allmän försäkring i
lagrummets lydelse före
den 1 januari 1994 kan
få ersättning enligt
denna lag utan anmälan
enligt 11 § och utan
hinder av bestämmelserna
i 7 - 9 §§ med de
inskränkningar som gäller
enligt punkt 5.
5. Om verksamheten
hos en läkare som
omfattas av punkt 4 änd-
ras i väsentligt
hänseende skall frågan om
rätt till läkarvårdser-
sättning prövas enligt
denna lag. En spe-
cialist i allmänmedicin
som omfattas av punkt 4
men som går över till
verksamhet som husläkare
enligt lagen (1993:588)
om husläkare får dock åter
ta upp verksamhet
enligt denna lag utan
sådan prövning.
6. Till en läkare som
omfattas av punkt 4 och
som vid ikraftträdandet
bedriver verksamhet
inom något av de områden
som anges i 20 § och
därvid med stöd av över-
gångsbestämmelser till
läkarvårdstaxan
(1974:699) har rätt till
förhöjda arvoden, skall
landstinget lämna
läkarvårdsersättning med
motsvarande förhöjning.

1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 § första stycket första och andra
meningen den 1 januari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privat-
praktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet.
3. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersättning
enligt denna lag utan att ha samverkansavtal med landstinget och utan att upp-
fylla kravet på specialistkompetens enligt 7 § eller kravet på heltidsverksamhet
enligt 8 § kan även utan samverkansavtal få ersättning enligt denna lag om inte
annat följer av punkt 4. Detsamma gäller den som vid ikraftträdandet är verksam
som privatpraktiserande läkare enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om
verksamheten hos en läkare som omfattas av denna punkt ändras i väsentligt
hänseende skall dock frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas enligt
denna lag.
4. Om en läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersättning
enligt denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 § lämnas läkarvårdsersättning
längst till utgången av år 1996 om inte läkaren och landstinget kommer överens
om annat.
5

2.4 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
dels att 21 § och punkterna 4 - 6 i övergångsbestämelserna skall upphöra att
gälla,
dels att rubriken närmast före 21 § skall utgå,
dels att 3, 4, 6, 9, 17 och 25 §§ samt rubriken närmast före 6 § skall ha
följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §
Med sjukgymnastik Med sjukgymnastik
avses i denna lag avses i denna lag
sjukgymnastisk behand- sjukgymnastisk behand-
ling som är föranledd av ling som är föranledd av
skada eller sjukdom och skada eller sjukdom. Om
som ges efter remiss av det krävs remiss från
läkare. läkare eller tandläkare för
sjukgymnastik inom
landstinget, gäller det
kravet även för
sjukgymnastikersättning
enligt denna lag.
4 §
Om inte annat Om inte annat
föreskrivs avses i denna föreskrivs avses i denna
lag med landstinget lag med landstinget det
respektive landsting inom vars
försäkringskassan det område sjukgymnasten
landsting respektive bedriver eller avser att
den allmänna för- bedriva sin verksamhet.
säkringskassa inom vars
område sjukgymnasten
bedriver eller avser
att bedriva sin
verksamhet.

Landstingets ansvar och Landstingets ansvar m.m.
försäkringskassans
uppgifter
6 §1
Landstinget skall svara för den sjukgymnastikersättning som inte täcks av
patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en patient som inte är bosatt
inom landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är
bosatt svara för den utbetalda sjukgymnastikersättningen, om inte landstingen
kommer överens om något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings
område, skall det landsting inom vars område patienten eller familjemedlemmen är
förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting
inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för den
utbetalda sjukgymnastikersättningen.

1 Senaste lydelse 1994:1755.
Allmän försäkringskassa Allmän försäkringskassa
skall för landstingets får efter överenskommelse
räkning administrera med landstinget ha hand
utbetalning av om utbetalning av sjuk-
sjukgymnastikersättning. gymnastikersättning.
9 §2
Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är anställd i
något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk
person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande
inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgymnasten är tjänstledig och
vikarierar för en annan sjukgymnast.

Sjukgymnastikersättning
lämnas inte heller till
en sjukgymnast som vid
behandlingstillfället har
fyllt sextiofem år.
17 §
Om det till en Om det till en
sjukgymnast och vikarie sjukgymnast och vikarie
i dennes verksamhet i dennes verksamhet
under ett kalenderår under ett kalenderår
har lämnats har lämnats
sjuk-gymnastikersättning,sjuk-gymnastikersättning
för åtgärder som ersätts med ett belopp som
med normalt eller en- motsvarar ersättningen för
kelt arvode, med ett en full årsarbetstid,
belopp som motsvarar lämnas därefter ersättning
ersättningen för en full med reducerade belopp.
årsarbetstid, lämnas Reducerad ersättning läm-
därefter ersättning för nas högst till ett belopp
sådana åtgärder med som motsvarar en halv
reducerade belopp. årsarbetstid (ersätt-
Reducerad ersättning ningstak). Om
lämnas högst till ett be-sjukgymnasten inte
lopp som motsvarar en bedriver verksamheten på
halv årsarbetstid (er- heltid reduceras
sättningstak). årsersättningen och
ersättningstaket i skälig
omfattning.
Bestämmelserna i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att ge sjuk-
gymnastik mot patientavgift.

19 a §
En sjukgymnast som
begär sjukgym-
nastikersättning skall
lämna landstinget de
uppgifter som behövs för
att bedöma ersättnings-
kravet. Landstinget har
dock inte med stöd av
denna bestämmelse rätt att
få del av uppgifter som
kan visa enskilda pati-
enters identitet.

Särskilda bestämmelser
för vissa sjukgymnaster

2 Senaste lydelse 1994:751.
21 §
Till en sjukgymnast
som vid utgången av år
1993 var uppförd på en
sådan förteckning som an-
ges i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets
lydelse före den 1
januari 1994 skall
lämnas arvoden enligt 15 §
med fem procents
förhöjning. Höjningen
skall betalas av lands-
tinget.
25 §
En sjukgymnast som En sjukgymnast som
begär sjuk- begär sjuk-
gymnastikersättning gymnastikersättning
enligt denna lag skall enligt denna lag skall
medverka till att den medverka till att den
egna verksamheten kan egna verksamheten kan
följas upp och följas upp och utvärderas.
utvärderas. Sjukgymnasten skall
Sjukgymnasten skall årligen till
årligen till Socialstyrelsen och
Socialstyrelsen och landstinget lämna en
landstinget lämna en redovisning med
redovisning med uppgifter om mottag-
uppgifter om behand- ningens medicintekniska
lingsåtgärderna och utrustning,
antalet patientbesök. behandlingsåtgärderna och
antalet patientbesök.

4. En sjukgymnast som
vid ikraftträdandet är
uppförd på sådan
förteckning hos allmän
försäkringskassa som
avses i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän för-
säkring i lagrummets
lydelse före den 1
januari 1994 kan få
sjukgymnastikersättning
utan hinder av
bestämmelserna i 7 - 9
och 11 §§ med de
inskränkningar som gäller
enligt punkt 5.
5. Om verksamheten
hos en sjukgymnast som
omfattas av punkt 4
ändras i väsentligt hän-
seende skall fråga om
rätt till sjukgym-
nastikersättning prövas
enligt denna lag.
6. Till en
sjukgymnast som om-
fattas av punkt 4 och
som vid ikraftträdandet
bedriver verksamhet
inom något av de områden
som anges i 20 § och
därvid med stöd av
övergångsbestämmelser till
förordningen (1976:1018)
med taxa för sjukvårdande
behandling har rätt till
förhöjda arvoden, skall
landstinget lämna
sjukgym-

nastikersättning med
motsvarande förhöjning.

1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 § första stycket första och andra
meningen den 1 januari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privat-
praktiserande sjukgymnaster som avser tid före ikraftträdandet.
3. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot sjukgymnas-
tikersättning enligt denna lag utan att ha samverkansavtal med landstinget och
utan att uppfylla erfarenhetskraven enligt 7 § eller kravet på heltidsverksamhet
enligt 8 § kan även utan samverkansavtal få ersättning enligt denna lag om inte
annat följer av punkt 4. Om verksamheten hos en sjukgymnast som omfattas av
denna punkt ändras i väsentligt hänseende skall dock frågan om rätt till
sjukgymnastikersättning prövas enligt denna lag.
4. Om en sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersättning enligt
denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 § lämnas sjukgymnastikersättning
längst till utgången av år 1996 om inte sjukgymnasten och landstinget kommer
överens om annat.
6

2.5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 2 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän försäkring1
skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
6 §2
Ersättning lämnas för Ersättning lämnas för
resekostnader i samband resekostnader i samband
med öppen hälso- och med öppen hälso- och
sjukvård, utom sådan som sjukvård, utom sådan som
ges av en husläkare, om ges av en specialist i
vården anordnas av allmänmedicin inom
staten, ett landsting primärvården, om vården
eller en kommun som anordnas av staten, ett
inte tillhör ett landsting eller en
landsting, eller i kommun som inte tillhör
samband med sjukhusvård ett landsting, eller i
enligt 4 §. Ersättning samband med sjukhusvård
lämnas också för enligt 4 §. Ersättning
resekostnader i samband lämnas också för rese-
med kostnader i samband med
1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,
2. tandvård som avses i 3 §,
3. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorganisationernas
hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskolestyrelse,
4. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på
förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer,
5. besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart samband med insats
enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,
6. besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den
kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
7. besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av
lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Ersättning för resekostnader enligt första stycket och för sjuktransporter
utges enligt grunder som regeringen fastställer.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre bestämmelser gäller
fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.

1 Lagen omtryckt 1982:120.
2 Senaste lydelse 1994:746.
7

2.6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 §1
Visar någon att han i Visar någon att han i
den omfattning som den omfattning som anges
anges i andra stycket i andra stycket har köpt
har köpt prisnedsatta prisnedsatta eller andra
eller andra läkemedel läkemedel som avses i 3 §
som avses i 3 § eller eller har erlagt
har erlagt patientavgift för öppen
patientavgift för öppen hälso- och sjukvård som
hälso- och sjukvård som ombesörjs av staten, ett
ombesörjs av staten, ett landsting eller en
landsting eller en kommun som inte tillhör
kommun som inte tillhör ett landsting eller för
ett landsting eller för vård eller behandling
vård eller behandling enligt lagen (1993:1651)
enligt lagen (1993:588) om läkarvårdsersättning
om husläkare, lagen eller lagen (1993:1652)
(1993:1651) om om ersättning för
läkarvårdsersättning ellersjukgymnastik är han
lagen (1993:1652) om befriad från att därefter
ersättning för betala för utskrivna
sjukgymnastik är han läkemedel. Befrielsen
befriad från att däreftergäller under den tid som
betala för utskrivna återstår av ett år, räknat
läkemedel. Befrielsen från det första
gäller under den tid som vårdtillfället,
återstår av ett år, räknatbehandlingstillfället
från det första eller läkemedelsinköpet.
vårdtillfället,
behandlingstillfället
eller läkemedelsinköpet.
För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel
har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst 1 800 kronor.
Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat att
för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 1 800 kronor, skall i
stället det beloppet gälla för kostnadsbefrielse enligt första stycket för den
som är bosatt inom landstinget respektive kommunen.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård,
får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtillfällen,
behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad
som sägs i andra stycket.
Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för
barn som under denna tid fyller 16 år.
Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med
vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller
har eller har haft barn med föräldern.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
2. Patientavgifter som före ikraftträdandet erlagts för vård eller behandling
enligt lagen (1993:588) om husläkare skall beaktas även efter ikraftträdandet
vid beräkning av kostnadsbefrielse enligt 7 §.

1 Lydelse enligt prop. 1994/95:100 bil. 6. (Senaste lydelse 1994:1815).
8

2.7 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

2 §1 Den som har gått igenom den högskole- eller optikerutbildning och fullgjort
den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell
skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas
den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.

Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring

1 Barnmorska Barnmorskeexamen
2 Optiker Godkänd utbildning
för optiker
3 Logoped Logopedexamen
4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk
tjänstgöring (allmäntjänstgöring)
5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven praktisk
tjänstgöring
6 PsykoterapeutPsykoterapeutexamen
7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen
8 SjuksköterskaSjuksköterskeexamen
9 TandhygienistTandhygienistexamen
10 Tandläkare Tandläkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk
tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grund-
utbildning.
Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 §.

Föreslagen lydelse

2 § Den som har gått igenom den högskoleutbildning och fullgjort den praktiska
tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter
ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar
att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.

1 Senaste lydelse 1994:861.

Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring

1 Barnmorska Barnmorskeexamen
2 Optiker Optikerexamen
3 Logoped Logopedexamen
4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgö-
ring (allmäntjänst göring)
5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänst-
göring
6 PsykoterapeutPsykoterapeutexamen
7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen
8 SjuksköterskaSjuksköterskeexamen
9 TandhygienistTandhygienistexamen
10 Tandläkare Tandläkarexamen

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grund-
utbildning.
Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 §.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
6 §2
Behörig att utöva yrke Behörig att utöva yrke
som barnmorska, läkare som barnmorska, läkare
eller tandläkare är den eller tandläkare är den
som har legitimation för som har legitimation för
yrket eller som särskilt yrket eller som särskilt
förordnats att utöva förordnats att utöva
yrket. Dock får endast yrket. Dock får endast
den som har den som har legitimation
legitimation som läkare som läkare yrkesmässigt
eller tandläkare bedriva privat läkar-
yrkesmässigt bedriva
enskild läkar- eller verksamhet.
tandläkarverksamhet.
Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av den myndighet som
regeringen bestämmer.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.
2. Den som fått tandläkarexamen enligt bestämmelser som gällde före den 1 juli
1994 skall fullgöra praktisk tjänstgöring enligt äldre bestämmelser för att få
legitimation för tandläkare.
3. Den som efter den 1 juli 1993 har gått igenom treårig högskoleutbildning
med inriktning mot diagnostisk radiologi skall på ansökan få legitimation som
sjuksköterska enligt den ordning som gällde före denna tidpunkt.

2 Senaste lydelse 1992:1562.
9

2.8 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Häriegenom föreskrivs att 14 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
14 §1
Tandläkare under Tandläkare under
allmäntjänstgöring eller specialistutbildning
specialistutbildning enligt lagen (1984:542)
enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall
sjukvården m.m. skall förordnas för viss tid.
förordnas för viss tid.
Tandläkare i vars arbetsuppgifter ingår att i väsentlig omfattning medverka i
den grundläggande högskoleutbildningen för tandläkarexamen, skall anställas för
begränsad tid, om regeringen föreskriver det.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995. Äldre föreskrifter gäller fort-
farande för tandläkare med examen enligt bestämmelser som gällde före den 1 juli
1994 som fullgör allmäntjänstgöring.

1 Senaste lydelse 1994:862.
2.9 Förslag till

Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

Härigenom föreskrivs att 10 och 63 §§ smittskyddslagen (1988:1472) skall ha
följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
10 §1
Varje läkare skall i Varje läkare skall i
sin hälso- och sin hälso- och
sjukvårdande verksamhet sjukvårdande verksamhet
vara uppmärksam på vara uppmärksam på
förekomsten av förekomsten av
samhällsfarliga och samhällsfarliga och andra
andra anmälningspliktiga anmälningspliktiga sjuk-
sjukdomar och vidta de domar och vidta de åt-
åtgärder som skäligen kangärder som skäligen kan
krävas. Om läkaren har krävas. Om läkaren har
kompetens för uppgiften kompetens för uppgiften
och inte är förhindrad och inte är förhindrad att
att utföra den, är läkarenutföra den, är läkaren sky-
skyldig att undersöka ldig att undersöka den
den som har anledning som har anledning anta
anta att han har att han har smittats av
smittats av en en samhällsfarlig sjukdom
samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den
samt att behandla den som för smitta av en sådan
som för smitta av en sjukdom. Undersöknings-
sådan sjukdom. Undersök- och behandlingsskyldig-
nings- och behand- heten gäller dock för en
lingsskyldigheten gäller läkare i privat
dock för en läkare i verksamhet endast om
privat verksamhet läkaren får ersättning
endast om läkaren är enligt lagen (1993:1651)
husläkare enligt lagen om läkarvårdsersättning.
(1993:588) om husläkare
eller får ersättning
enligt lagen
(1993:1651) om läkar-
vårdsersättning.
63 §2
All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid
en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets
hälso- och sjukvård.

En undersökning som En undersökning som
utförs av en läkare i utförs av en läkare i
privat verksamhet för privat verksamhet för att
att utreda om någon har utreda om någon har
smittats av en smittats av en
samhällsfarlig sjukdom ärsamhällsfarlig sjukdom är
gratis för patienten, om gratis för patienten, om
läkaren är husläkare läkaren får ersättning
enligt lagen (1993:588) enligt lagen (1993:1651)
om husläkare eller får om läkarvårdsersättning.
ersättning enligt lagen
(1993:1651) om läkar-
vårdsersättning.
De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en
samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Bestämmelserna i denna Bestämmelserna i denna
paragraf om gratis paragraf om gratis
förmåner för patienter förmåner för patienter

1 Senaste lydelse
1993:1657.
2 Senaste lydelse gäller den som är
1993:1657. sjukförsäkrad enligt lagen
gäller den som är (1962:381) om allmän
sjukförsäkrad enligt försäkring.
lagen om allmän
försäkring.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller
fortfarande för tiden före ikraftträdandet.
10

2.10 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning
vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid
sjukresor skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §1
Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårdshuvudmän)
skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen
(1962:381) om allmän försäkring, lämna ersättning för resekostnader
1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,
2. i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss
födelsekontrollerande verksamhet m. m.,
3. vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en under-
sökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden
m. m.
I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även
när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens tillstånd.
För resekostnader som avses i 2 kap. 6 § första stycket första meningen lagen
om allmän försäkring behöver ersättning lämnas endast om vården eller
behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förlossning.

Sjukvårdshuvudmännen Sjukvårdshuvudmännen
skall också lämna skall också lämna
ersättning för resekost- ersättning för resekost-
nader vid vård eller be- nader vid vård enligt
handling som getts lagen (1993:1651) om
enligt lagen (1993:588) läkarvårdsersättning och
om husläkare med an- vid sjukgymnastik enligt
ledning av sjukdom lagen (1993:1652) om
eller förlossning, vid sjukgymnastikersättning.
vård enligt lagen
(1993:1651) om läkar-
vårdsersättning och vid
sjukgymnastik enligt
lagen (1993:1652) om
sjukgymnastikersättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller
fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.

1 Senaste lydelse 1993:1659.
11

2.11 Förslag till

Lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring
i samma lag

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård, som gäller till utgången av år 1996,
dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av år 1998,
dels att nuvarande 4 b § skall betecknas 4 a §,
dels att 2 § och den nya 4 a § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §1
Följande föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller för den
primärvård som ingår i försöksverksamheten, nämligen

1 § om vad som avses
med hälso- och sjukvård,
2 § om mål för hälso- och
sjukvården,
2 a och 2 b §§ om krav
på hälso- och sjukvården,
13 § om personalen i 13 § om personalen i
hälso- och sjukvården ochhälso- och sjukvården och
om patientansvarig om patientansvarig
legitimerad läkare m. legitimerad läkare m. m.,
m.,
14 § om den samlade
ledningen av
verksamheten, dock att
vad som sägs om 15 § om läkare under
landstinget skall gälla allmäntjänstgöring eller
kommunen, specialistutbildning,
15 § om läkare under 16 § om bemyndigande för
allmäntjänstgöring eller regeringen att meddela
specialistutbildning, föreskrifter om behörighet
16 § om bemyndigande till tjänster inom hälso-
för regeringen att och sjukvården m.m.,
meddela föreskrifter om 20 och 21 §§ om
behörighet till tjänster planering av hälso- och
inom hälso- och sjukvården och om
sjukvården m.m., samverkan,
20 och 21 §§ om 22 § första stycket om
planering av hälso- och ledningen av den
sjukvården och om kommunala hälso- och
samverkan, sjukvården,
22 § första stycket om 26 § om vårdavgifter,
ledningen av den 27 § om
kommunala hälso- och Socialstyrelsens
sjukvården, tillsyn,
26 § om vårdavgifter, 28 § om bemyndigande
27 § om att meddela föreskrifter,
socialstyrelsens 29 § om hälso- och
tillsyn, sjukvården i krig.
28 § om bemyndigande
att meddela
föreskrifter,
29 § om hälso- och
sjukvården i krig.

1 Senaste lydelse 1992:566.
4 a §2
Kommunen skall Kommunen skall
organisera primärvården såorganisera primärvården så
att alla som är bosatta att alla som är bosatta
inom det område som om- inom det område som om-
fattas av fattas av
försöksverksamheten får försöksverksamheten får
tillgång till och kan tillgång till och kan
välja en husläkare. välja en fast
Bestämmelser om husläkareläkarkontakt. En sådan
finns i lagen läkare skall ha
(1993:588) om husläkare. specialistkompetens i
allmänmedicin.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompetens i 2 §
andra stycket lagen (1993:588) om husläkare i dess lydelse före den 1 januari
1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompetens i 4 a § denna lag. Om
medgivandet gäller för viss tid gäller dock detta endast under samma tid.

2 Senaste lydelse av förutvarande 4 b § 1993:592.
3 Ärendet och dess beredning

Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.
1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör
återkomma till riksdagen med förslag om hur en avveckling bör genomföras. I den
proposition (prop. 1994/95:109) som låg till grund för riksdagens beslut om
bl.a. ändringar av etableringsbestämmelserna uttalade regeringen också sin
avsikt att återkomma till riksdagen med förslag om att upphäva husläkarlagen i
sin helhet.
Regering och riksdag har sedan länge framhållit att primärvården skall vara
basen i ett svenskt hälso- och sjukvårdssystem. Detta för att varje enskild
invånare i vårt land skall kunna få del av en hälso- och sjukvård, som enligt
hälso- och sjukvårdslagens (1982:763), HSL:s, mål skall innebära en god vård på
lika villkor. Men primärvården har inte nått den nivå som den skulle kunna ha
och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i
anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. Förändringar
av huvudmannaansvar, ökad andel privata vårdgivare som inte redovisas i
landstingens statistik m.m. försvårar jämförelser över åren. Trots det tycks
primärvårdens andel av de samlade resurserna bara ha ökat marginellt under det
senaste decenniet. I samband med förslag om att hus-läkarlagen upphävs är det
därför angeläget att regeringen, för riksdagens prövning, anger vissa riktlinjer
för primärvårdens fortsatta utveckling.
Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av
hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig
förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor
vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att de kan fördela resurserna
efter behov, påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet.
På motsvarande sätt som i husläkarlagen gäller sedan den 1 januari 1995 att de
specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med
tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna i lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
bara kan göra det om de träffar ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.
Det huvudsakliga motivet till att regeringen redan hösten 1994 (prop.
1994/95:109) föreslog riksdagen att ändra bestämmelserna om rätten att etablera
sig var att åter ge landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt
planeringsansvar enligt HSL genom att påverka de privata vårdgivarnas
verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de behov som finns hos
befolkningen. Oroande uppgifter om de tidigare etableringsbestämmelsernas
ekonomiska konsekvenser bidrog till att regeringen ansåg att ett sådant förslag
brådskade. I detta sammanhang aviserade också regeringen sin avsikt att
återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av
ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik, taxornas konstruktion och övergångsbestämmelser för redan
verksamma privatpraktiker.
Regeringens förslag i denna proposition syftar till att stärka patientens
ställning i hälso- och sjukvården, precisera och förstärka primärvårdens ansvar
och uppgifter, stimulera samverkan mellan de privata vårdgivarna och landstingen
och ge de senare möjligheter att kontrollera kostnaderna inom hälso- och
sjukvården. Detta är särskilt angeläget mot bakgrund av det begränsade
ekonomiska utrymme som står till sjukvårdshuvudmännens förfogande till följd av
den samhällsekonomiska situationen. Under beredningsarbetet har kontakter skett
med företrädare för flertalet yrkesgrupper inom den öppna vården och deras
fackliga organisationer.
I propositionen tas vidare upp ett förslag om legitimation som sjuksköterska
och vissa följdändringar till tidigare beslut på utbildningsområdet som gäller
optiker och tandläkare.

4 Bakgrund

4.1 Hälso- och sjukvården under 1990-talet

Förnyelse- och reformarbetet har under 1990-talet varit omfattande både som
följd av ett intensivt förändringsarbete hos huvudmännen och som följd av vissa
riksdagsbeslut. Budget- och styrsystem har förändrats, ytterligare
medicintekniska landvinningar tagits i bruk och patientens möjlighet att välja
vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett i ansvarsfördelningen mellan
landsting och kommuner till följd av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna.
Ädelreformen har också medfört att alla kommuner med huvudmans ansvar övertagit
vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter från landstingen. Diskussionerna om
husläkarsystemet har bidragit till att fokusera intresset på primärvården.
I fem kommuner pågår försöksverksamhet med primärvård i kommunal regi. På
ytterligare några orter i landet pågår dessutom lokala försök med dels
finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, dels
finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt
socialtjänst.
Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet, helhetssyn och
kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har riksdag
och regering sedan lång tid sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och
tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. Primärvårdens
fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enigheten har varit och
är stor vad gäller mål och inriktning. De skiljaktligheter som finns gäller
snarare på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås än målen i sig.

Primärvårdens andel av de samlade resurserna

I jämförelse med andra länder har vi i Sverige en avsevärt större andel av de
samlade kostnaderna för hälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till
sjukhusen. Trots politisk enighet om att primärvården skall utgöra basen i
hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjorts under de senaste
decennierna för att utveckla den, har förhållandevis litet hänt vad gäller
förskjutning av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande
avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården
och den öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen.
I samband med att ett husläkarsystem enligt vissa nationella regler började
införas under år 1994 avstod de flesta landsting från att lägga besparingskrav
på primärvården detta år. De besparingsåtgärder som bedömdes som nödvändiga
lades ut på läns- och regionsjukvården. Detta bl.a. för att kunna tillgodose
befolkningens behov av husläkare. I rapporten Husläkarsystemet i teori och
praktik (Landstingsförbundet 1994) anger flertalet landsting ett riktvärde om 2
000 personer per heltidsarbetande husläkare. Ur ett riksperspektiv motsvarar
detta ett behov av 4 450 heltidsarbetande husläkare.
I förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för
verksamheten finns det ännu brist på läkare med specialist-kompetens i
allmänmedicin beräknat mot bakgrund av faktisk verksam tid och med hänsyn till
deltidstjänster, administrativa uppdrag etc. Utan sådana hänsynstaganden uppgår
antalet invånare per allmänläkare (offentligt anställda
husläkare/distriktsläkare samt privatpraktiserande husläkare och specialister i
allmänmedicin) till i genomsnitt ca 1 990.
Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specia-
listläkarutbildning tycks i viss mån begränsade att döma av utvecklingen av
utbildningsplatser inom systemet för specialiseringstjänstgöringen (ST). År 1992
utannonserades sammanlagt 630 ST-tjänster, varav 253 gällde allmänmedicin.
Motsvarande siffror för år 1993 var 391 respektive 78. År 1994 utannonserades
412 platser av vilka 63 avsåg allmänmedicin. ST-tjänster i allmänmedicin
minskade därmed sin andel av samtliga ST-tjänster från 40 % till 15 % samtidigt
som det totala antalet ST-tjänster reducerades. Om detta inte enbart är en
tillfällig trend finns det risk för att primärvården utarmas på läkartjänster
och att en fortsatt uppbyggnad av den försvåras.
I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns även huvuddelen av de
privatpraktiserande specialistläkarna. De invånare i vårt land som bor på orter
med sjukhus har därmed en betydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud
av hälso- och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter där sjukhus
saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och
erbjuda alla invånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det
nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas
och användas bl.a. för att utveckla primärvården.

Patientens valfrihet

Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård - ett ansvar
och en uppgift som i huvudsak åvilar landstingen och kommunerna. Huvudmännen har
också hanterat sitt ansvar och sina uppgifter på sådant sätt att medborgarna
oftast är nöjda och har stort förtroende för hälso- och sjukvården. Men det
finns även exempel på att patienten inte alltid behandlas som en likvärdig part
med förmåga till eget ansvarstagande i mötet mellan vårdtagare och vårdgivare.
Under 1970- och 1980-talen innebar den organisatoriska grunden såväl inom
primärvården som för sjukhusen i storstadsområdena oftast att ett avgränsat
eller särskilt angivet geografiskt område angavs som vårdscentralens eller
sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man inte utan stora svårigheter
välja att gå till någon annan vårdcentral eller söka sig till något annat
sjukhus. Detta gav inte den offentliga hälso- och sjukvården tillräckliga
drivkrafter att utveckla serviceandan. Antalet klagomål till hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ökade också stadigt. Många klagomål handlade om
hur man som patient bemöttes av personalen. En följd av detta blev att
förtroendenämnder inrättades, först som försöksverksamhet för att sedan i början
av 1990-talet permanentas. Syftet var bl.a. att förtroendenämnderna skulle kunna
avlasta HSAN och hantera sådana anmälningar och klagomål som inte direkt berör
personalens medicinska kompetens och medicinska agerande i yrkesutövningen.
Under andra hälften av 1980-talet intensifierades diskussionerna om den
enskildes möjligheter att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja
vårdgivare. Ett mer rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande.
Uppfattning om att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om att få ge
medborgarna sina sjukvårdstjänster vann insteg. Ett uttryck för detta var
Landstingsförbundets rekommendation från november 1989 där det bl.a. sägs att
"inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de
ska få vård. Valet bör också vara fritt mellan de olika sjukhusen, sjukhemmen
och annan hälso- och sjukvård som landstinget tillhandahåller på olika håll.
Valet bör kunna göras när vårdbehovet uppkommer." Alla landsting anslöt sig till
denna rekommendation, som också följdes av regionala överenskommelser som medgav
fritt val inom samma vårdnivå över landstingsgränserna.
Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var en grundläggande
utgångspunkt när det nationella husläkarsystemet utformades. Vid
remissbehandlingen av den departementspromemoria (Ds 1992:41) som föregick
förslaget om husläkarlagen menade också de allra flesta att det fria läkarvalet
är viktigt och grundläggande. Men samtidigt ansåg flera remissinstanser att den
utformning som valdes var onödigt byråkratisk och krånglig - en åsikt som
regeringen delar. Den enskildes rätt att välja läkare och även en fast
läkarkontakt inom primärvården är dock något som det finns anledning att slå
vakt om. Vi återkommer till detta i samband med våra överväganden och förslag.

Ädelreformen

Den 1 januari 1992 genomfördes den s.k. Ädelreformen. Den innebar att kommunerna
fick ett mer samlat ansvar för service och vård till äldre och handikappade. I
samband med reformen övertog kommunerna ansvaret för ca 31 000 platser vid
sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidsvård från landstingen.
De fick också ansvaret för hemsjukvården, exklusive läkarinsatserna, i de
särskilda boendeformerna. Kommunerna kunde även ta över ansvaret för
hemsjukvården i det vanliga boendet. Förutsättningen för detta var att ett
landsting och en kommun kom överens om att så skulle ske. Nära hälften av
landets kommuner har på så sätt ansvaret för all hemsjukvård exklusive läkarin-
satser.
Ädelreformen medförde också att sammanlagt nära 3 475 befattningar anknutna
till vårdcentraler fördes över från landstingen till kommunerna. Denna
förändring berörde främst undersköterskor och distriktssköterskor. Närmare en
tredjedel av undersköterskebefattningarna vid vårdcentralerna fördes över, dvs.
nästan 1 900, liksom 750 distriktssköterskor eller nästan 15 % av alla
distriktssköterskor. Relativt sett berördes också många arbetsterapeuter och
arbetsterapibiträden av överföringarna. Sammantaget innebar Ädel-reformen att
sammanlagt mer än 50 000 befattningar fördes över från landstingen till
kommunerna.
Primärvårdens breda serviceutbud samlad i en organisation med ett arbetsområde
som omfattade ansvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvård
från "barndom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållen primärvård.
Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjat luckras upp redan i slutet
av 1980-talet genom Landstingsförbundets rekommendation om ett friare
vårdsökande. Genom Ädelreformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaret för
hemsjukvården är sedan dess delat mellan landsting och kommuner bl.a. genom att
läkarinsatserna ur organisatorisk synpunkt skiljts från de övriga mer
omvårdnadsinriktade insatserna, men också på grund av att ansvaret för övriga
insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat mellan kommuner och
landsting.
Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade innebar bl.a. att
situationen snabbt förändrades för många av dem som tidigare vistades vid olika
sjukhuskliniker utan att behöva klinikernas kompetens. Genom att kommunerna
erbjöd dem service och vård i det egna hemmet kunde de återvända till detta och
där få sina behov tillgodosedda.
Denna utveckling innebär också att vårdtyngden inom den primära vårdnivån har
ökat med skärpta krav på personalen och dess kompetens som följd. Kraven ökar
även på att de insatser, som den enskilde be-höver för sitt dagliga liv,
samordnas mellan de olika vårdgivarna.

Husläkar-/familjeläkarsystem

För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården började
flera landsting under 1980-talet diskutera och överväga möjligheterna att införa
ett husläkar- eller familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes också
sådana system inom vissa delar av respektive landstingsområde. Vid årsskiftet
1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört eller beslutat att införa en husläkar-
eller familjeläkarverksamhet enligt riktlinjer som de själva angivit.
Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella
grundprinciper, successivt skulle införas i hela landet fr.o.m. den 1 januari
1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Under tiden för det
beredningsarbete som föregick riksdagens beslut kom debatten om hälso- och
sjukvård i stor utsträckning att fokuseras på primärvården. Kritik riktades mot
husläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltför läkarinriktad och
inte behandlade primärvården i dess helhet. Bland de frågor som väckte särskilt
mycket diskussion kan nämnas dels frågan om distriktssköterskeverksamheten
skulle ingå som en integrerad del av husläkarverksamheten eller ej, dels
diskussionerna om det s.k. områdesansvaret.
Husläkarlagen kom också att radikalt ändra förutsättningarna för privat-
praktiserande specialistläkare i allmänmedicin. Avsikten var att hus-
läkarmottagningarna, oavsett driftform, skulle verka på samma villkor och med
samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område. I mitten av 1994
fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Det motsvarade då 16 % av samtliga
sådana läkare. Många av dessa, drygt 62 %, var verksamma vid en -
läkarmottagningar medan mottagningar med tre eller fyra husläkare var vanligast
inom den offentliga sektorn.
Det finns stora regionala skillnader vad gäller förekomsten av husläkare i
privat regi. I Västmanlands läns landsting är cirka 40 % privatpraktiserande,
medan det i andra landsting inte finns någon som driver privat
husläkarmottagning.
Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen primärvård och
områdesansvar som påbörjats genom det friare vårdsökandet och Ädelreformen, men
som då inte föranledde någon debatt, blev inslag i kritiken mot
husläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att riksdagen våren 1994 gav
regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248) att lagen om
husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen
med förslag om hur en avveckling kan genomföras. Som motiv för riksdagens
ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården,
att den enskildes valfrihet minskas och att varje landsting måste ges rätt att
organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud.

Öppenvård i privat regi

Den för vårt land utmärkande ordningen med en i huvudsak offentligt producerad
hälso- och sjukvård befästes under efterkrigstidens utveckling. Inom den slutna
vården var de offentliga sjukhusen helt dominerande. Antalet läkare vid
sjukhusen ökade kraftigt under perioden 1950 - 1985 från nära 3 000 till över 16
000. Även antalet läkare i den öppna, offentligt bedrivna vården ökade men inte
i samma utsträckning - från cirka 850 till drygt 2 000.
Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare
stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade antalet för att
vid årsskiftet 1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt 2
000 privatpraktiserande läkare berättigade till läkarvårdsersättning enligt den
lag (1993:1651) som då trädde i kraft. Under år 1994 har ytterligare 381
tillkommit samtidigt som 293 specialister i allmänmedicin övergått till
husläkarverksamhet. Även de sistnämnda har offentlig finansiering liksom de
privatpraktiker som har vårdavtal med landstingen.
Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med 621 till
sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36 procentig ökning under detta år. Antalet
privatpraktiserande sjukgymnaster är också väsentligt fler än offentligt
anställda när det gäller den öppna vården.
Den öppna vård som före år 1994 bedrevs i privat regi med offentlig
finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten till den allmänna
försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I båda
fallen hade sjukvårdshuvudmannen ett avgörande inflytande på såväl lokalisering
som inriktning. Den 1 januari 1994 tillkom ny lagstiftning - lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik -
som ändrade dessa styrmöjligheter. Privata vårdgivare kunde med stöd av dessa
lagar etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade och få
del av offentlig finansiering. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig
verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsatserna inom
sjukvårdsområdet.
De under år 1994 gällande etableringsbestämmelserna har ändrats. Sedan den 1
januari 1995 (SFS 1994:1960) gäller att den som vill starta verksamhet som
privatpraktiserande husläkare, specialistläkare eller sjukgymnast med tillgång
till offentlig finansiering måste träffa ett samverkansavtal med
sjukvårdshuvudmannen.

Den medicintekniska utvecklingen

Framsteg inom det medicintekniska området har bidragit till att möjligheterna
att ge vård utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigare ur
teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hemmen. Detta gäller t.ex.
läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerlig smärtlindring, njurdialys,
andningshjälp m.m. Nya och skonsammare operationsmetoder genom s.k.
minimalinvasiva ingrepp, t.ex. titthållskirurgi i stället för vanliga öppna
operationer, utvecklas och finner allt fler tillämpningsområden.
Vid sidan av denna utveckling förväntas utvecklingen inom informa-
tionsteknologin bli av stor betydelse för framtidens sjukvårdsstruktur. Med dess
hjälp kan en kontinuerlig kunskaps- och metodutveckling ställas till förfogande
för alla patienter i sjukvårdsorganisationen. Denna skulle på så sätt kunna
behålla sin decentraliserade struktur också i framtiden. Bara ganska få utvalda
fall skulle behöva remitteras till större centra för sådan vård, som av
kvalitetsskäl kräver koncentration till högspecialiserade vårdteam.
Hur resurserna inom den slutna vården kan utnyttjas beror alltså till stor del
på vilka metoder för behandling och operativa ingrepp som tillämpas, hur
effektiva de är och utvecklingen av informationsteknologin. Men det innebär
också att den sjukhusanknutna vårdens inriktning och arbetssätt förändras.
Exempel på detta är de kraftigt minskade medelvårdtiderna och ökningen av den
polikliniska verksamheten. Under en tioårsperiod, 1982 - 1992, halverades
antalet vårdplatser vid svenska sjukhus från 120 000 till ca 60 000. Genom
Ädelreformen omvandlades dock ett stort antal, drygt 30 000 av dessa
vårdplatser, till s.k. särskilt boende. Diagnostik och behandling sker alltså i
ökad utsträckning som öppenvård vid sjukhusen, hos privatpraktiserande
specialister och sjukgymnaster, inom primärvården eller i hemmen. Gränsen mellan
öppen repektive sluten vård blir allt mindre urskiljbar. Hur långt processen kan
gå beror till stor del på hur samverkan mellan dels vårdnivåerna, dels kommuner
och landsting utvecklas.

Sjukhus i omvandling

I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal sjukhus, varav 86
akutsjukhus, samt ett femtontal privata slutenvårdskliniker. Antalet vårddagar
inom slutenvården minskar nu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi",
nya läkemedelsterapier, utvecklingen av den kommunala sjukvården och särskilda
boendeformer m.m. Trots relativt sett rimliga avstånd mellan flera sjukhus kan
dessa var för sig ha ett komplett sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård. Inte
minst akutsjukvården, med ibland ett lågt utnyttjande, tar i anspråk stora
resurser bl.a. i form av en hög läkarbemanning för att kunna upprättahålla
jourkedjor. Den läkarkapacitet som då finns tillgänglig kan i sin tur leda till
överkapacitet vid sjukhusens öppna mottagningar.
Det är viktigt att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det
är oftast kostnadseffektivt, de skilda specialistläkarnas kompetens tas bättre
tillvara och deras möjligheter att upprätthålla sin specialistkompetens
stimuleras. Den pågående subspecialiseringen kan ifrågasättas om inte de skilda
specialisterna främst möter de patienter där deras kompetens kan och skall
utnyttjas.
På de orter där det finns sjukhus har dessa oftast en fast förankring hos
befolkningen. Nästan alla försök att förändra dem möts av kraftiga reaktioner
och protester. Sjukhusen står som symboler för trygghet. De har också betydelse
för arbetsmarknadsutbudet. Att lägga ned sjukhus är därför mycket svårt, medan
det kan möta större förståelse att man förändrar dess verksamhetsinriktning.
Det kan finnas flera skäl till att vissa sjukhus verksamheter borde
koncentreras och profileras, bl.a. kvalitetsaspekter, geografisk närhet och
bättre resursutnyttjande. Specialiserade vårdinsatser som rör ett mindre antal
patienter, t.ex. vid ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncentreras för att
vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin verksamhet och därmed
kunna uppehålla sin kompetens och utveckla denna. Geografisk närhet mellan flera
sjukhus ger förutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ett av
dem utan att servicen till befolkningen i området försämras. Mindre
länsdelssjukhus kan fylla en viktig funktion vad gäller vården av äldre, när
hemsjukvårdens resurser inte längre är tillräckliga eller det finns
rehabiliteringsbehov som inte kan tillgodoses i öppna vårdformer. Det är enligt
regeringens mening av utomordentlig vikt att samverkan och samarbete utvecklas
såväl mellan olika sjukhus som mellan den slutna och den öppna vården samt om-

sorgen.

Ändrade budget- och styrsystem

Det under senare år allt snävare utrymmet för offentlig finansiering har
bidragit till att intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i
hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar till att
åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och en hög produktivitet i
verksamheten. Ett omfattande utvecklingsarbete bedrivs därför i flera landsting
och kommuner, som utformas på något olika sätt alltefter lokala och regionala
förutsättningar.
På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för hälso- och
sjukvården på beställar- och utförarenheter. Prestationsrelaterade ersättningar
och intäktsbaserade enheter är andra inslag i den pågående utvecklingen. På
andra håll sker utvecklingsarbetet i huvudsak inom ramen för ett traditionellt
budgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet med personalen och för att
hushålla med knappa resurser.
Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens
finansiering och organisation, HSU 2000, följs reformarbetet upp och utvärderas.
Det är ännu för tidigt att dra några mer långtgående slutsatser av de olika re-
formverksamheternas effekter. Erfarenheterna hittills tyder dock inte på några
större skillnader i resultatet sett ur ett besparings- och effektivitetspers-
pektiv mellan landsting som infört nya budget- och styrsystem jämfört med dem
som utvecklat sina verksamheter inom ramen för ett mer traditionellt system. Det
torde alltså finnas flera vägar att nå de effekter som eftersträvas.

4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion

Riksdagen beslutade i december 1993 att införa ett nytt ersättningssystem för
privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata sjukgymnaster. De
nya lagarna trädde i kraft den 1 januari 1994 och de nya taxorna för respektive
verksamhet tillämpas sedan den 1 juli 1994.
Den 1 januari 1994 övertog sjukvårdshuvudmännen också det direkta finansierings-
ansvaret för den privata vården.
Bestämmelserna i de nämnda lagarna innebär att vissa specialistläkare och
sjukgymnaster som bedriver privat verksamhet får ersättning från landstingen om
de uppfyller de angivna kraven på kompetens och verksamhet. För såväl
specialistläkare som sjukgymnaster som etablerat sig efter den 1 januari 1994
gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och att de inte får vara anställda hos
något landsting.
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har
specialistkompetens och mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet
för enskilda patienter. Det finns också en möjlighet för läkare med kompetens
som allmänpraktiserande läkare, Europaläkare, att få läkarvårdsersättning.
Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legitimerade och
som efter legitimation har arbetat minst två år i offentligt finansierad vård,
varav minst sex månader i sluten vård, eller har motsvarande erfarenhet. Av
tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sammanlagt minst ett år ha
fullgjorts under de närmaste sju åren.
Till grund för det nuvarande systemet för ersättning till läkare ligger
Specialisttaxeutredningens betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos
privatpraktiserande läkare. Utredningen hade tillsatts med an-ledning av att den
dåvarande taxan ansågs vara såväl föråldrad som ad-ministrativt ohanterlig. Dess
konstruktion med sju arvodesnivåer ansågs ha en kostnadsdrivande effekt i form
av s.k. taxeglidning, dvs. möjlig-heter att debitera arvode enligt en högre
arvodesgrupp än vad som kun-de anses vara medicinskt motiverat. Taxan ansågs
också premiera ett stort antal besök snarare än att läkaren ägnade tillräckligt
med tid åt patienten vid ett besök.
Avsikten med de nya taxekonstruktionerna var bl.a. att undvika taxeglidning
och att öka kvaliteten i vården. Eftersom den gamla taxan ansågs innefatta
alltför många arvodesgrupper inrättades tre arvodesnivåer; enkelt arvode för
enkla åtgärder, normalt arvode som skulle tillämpas för flertalet behandlingar
och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. För att också uppmuntra
till att mer tidskrävande och komplicerade åtgärder skulle utföras inom
öppenvården lades det särskilda arvodet utanför det s.k. ersättningstaket. Detta
tak anger hur mycket läkervårdsersättning - av normalt och enkelt arvode - som
får utbetalas till en läkare under ett kalenderår. Det finns ett motsvarande tak
vad gäller ersättning för sjukgymnastik. Särskilda arvoden för mer tids- och
kostnadskrävande åtgärder ligger utanför taket.
Taxenivåerna i det nya systemet fastställdes med utgångspunkten att
årskostnaderna, förutom viss pris- och lönekompensation, skulle motsvara dem i
det gamla systemet. Kostnadsökningarna för den privata vården kom dock under
andra halvåret 1994 att överstiga de beräknade. Jämfört med samma period
föregående år ökade utbetalningarna med 45 procent. Detta torde huvudsakligen ha
sin grund i dels de nya ersättningsreglerna, dvs. de nya taxorna som infördes
fr.o.m. den 1 juli 1994, dels den ökade anslutningen av privatpraktiker till
ersättningssystemet genom de etableringsbestämmelser som trädde i kraft den 1
januari 1994. Dessutom kan det faktum att det inte fanns något ersättningstak
för andra halvåret 1994 i viss mån ha påverkat utfallet.
I förarbetena till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik betonades det önskvärda i att de privata vårdgivarna och
landstingen i stor utsträckning sluter vårdavtal. Sådana avtal kan stärka
samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna och stimulera
strävandena till samsyn om vårdverksamhetens innehåll, omfattning och
lokalisering. Vårdavtal borde därför vara det vanligaste sättet att reglera
förhållandet mellan landstingen som finansiärer och de privat verksamma
vårdgivarna. Men så har inte blivit fallet. Det stora flertalet
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster uppbär ersättning enligt de
nationella, av regeringen fastställda taxorna. Bl.a. för att stimulera
tillkomsten av vårdavtal mellan finansiären, dvs. landstinget, och de privata
vårdgivarna bör vissa ändringar göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen
om ersättning för sjukgymnastik. Vi återkommer till detta under regeringens
överväganden och förslag.

5 Överväganden och förslag

En hälso- och sjukvårdspolitik som utgår från den enskildes behov och omfattar
hela befolkningen har ett brett folkligt stöd i vårt land. Det finns också en
bred politisk enighet om vissa grundläggande utgångspunkter för och krav på
hälso- och sjukvården. Till dessa hör det centrala målet i hälso- och
sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor, att hälso- och sjukvård skall
vara ett offentligt ansvar gemensamt finansierad av landets invånare genom
skatter och avgifter liksom vikten av att patienten skall kunna välja vårdgivare
och ha inflytande i vård- och behandlingssituationen. Folkhälsoarbetets
betydelse för det allmänna hälsotillståndet hos landets invånare har också en
stark politisk förankring.
För att hälso- och sjukvårdens resurser skall kunna användas för att i första
hand tillgodose behoven hos dem, bl.a de äldre, barnen, de psykiskt störda och
de långtidssjuka, som mest behöver vård och stöd måste hälso- och sjukvården
vara demokratiskt styrd. Det är en viktig uppgift för förtroendevalda på alla
nivåer att i samråd med verksamhetsföreträdare slå vakt om och vidareutveckla
hälso- och sjukvården.
De förslag regeringen i det följande lägger fram för riksdagens prövning har
som utgångspunkter att stimulera och/eller på sikt uppnå ett hälso- och
sjukvårdssystem som utmärks av följande:
- Ett ökat patientinflytande.
- En välutvecklad primärvård som bas i hälso- och sjukvårdssystemet.
- Möjlighet för landstingen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på
sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för
tillgängliga resurser.
- Integrering av den privata vården i landstingens planerings- och
finansieringsansvar.
- Samverkan mellan offentlig och privat vård för att nå samsyn om hälso- och
sjukvårdsbehov, vårdutbud m.m.
- Ett varierat vårdutbud med olika driftformer, där valet av vårdgivare i första
hand styrs av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet,
kostnadseffektivitet m.m.
- Privata vårdgivares verksamhet regleras, vid offentlig finansiering,
företrädesvis genom vårdavtal med landstinget.

12

5.1 Husläkarlagen upphävs

Regeringens förslag: Lagen (1993:588) om husläkare
upphävs. I enlighet därmed upphävs även bestämmelsen i
hälso- och sjukvårds-lagen om landstingens skyldig-
het att tillhandahålla husläkare.

Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1994 gäller att
landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får
tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen finns bl.a.
bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens
uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets
konstruktion och etableringsbestämmelser.
Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna att lagen om husläkare bör
upphävas och att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om
hur en avveckling bör genomföras (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248). Som
motiv för sitt ställningstagande angav riksdagen att husläkarsystemet minskar
den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera
primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet
uttalade att det viktiga var att garantera "den enskildes rätt till kontinuitet
i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig
som husläkare." Regeringen delar denna uppfattning.
Vad gäller husläkarsystemet är det till skillnad från privatpraktiserande
specialistläkare och sjukgymnaster inte främst kostnadsmässiga aspekter som är
avgörande för att lagen bör upphävas. Systemet i sig innebär knappast något hot
mot landstingens möjligheter till totalkostnadskontroll.
Men husläkarlagen är onödigt detaljerad och kan på ett olyckligt sätt inverka
på sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma primärvården på det sätt som är
lämpligt och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån
lokala förutsättningar. Det finns enligt vår mening heller inga skäl till att ha
lagreglerade bestämmelser om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården
skall utformas eller hur och om ett listningsförfarande skall ske i en situation
där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta är främst en fråga för de
berörda parterna samt överväganden som varje landsting bör göra för att kunna
integrera primärvården i den övergripande struktur för hälso- och sjukvården som
de har i sina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan självständigt ta
ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som har betydelse i detta
sammanhang.
Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas. Däremot finns det
skäl att värna om sådana bestämmelser som stärker den enskildes ställning, t.ex.
rätten till en fast läkarkontakt i primärvården.

13

5.2 Patienten i centrum

5.2.1 Rätten till fast läkarkontakt i primärvården

Regeringens förslag: Landstingen skall organisera
primärvården på så sätt att alla som är bosatta inom
landstinget skall kunna välja en fast läkarkontakt
i primärvården. Läkaren, som skall vara specialist i
allmänmedicin, har ansvaret för att patienten un-
dersöks, diagnos-tiseras och får den medicinska vård
och behandling som patientens tillstånd kräver.
Läkaren skall vägleda patienten och samordna be-
hoven av kontakter med övrig hälso- och sjukvård och
ansvara för att patienten informeras om sitt

hälsotillstånd.

Skälen för regeringens förslag: För många människor, kanske speciellt dem med
sådana hälsoproblem som innebär att de ofta behöver kontakt med hälso- och
sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma vårdgivare. Detta gäller
inte minst många äldre. Hos äldre personer är också sjukdomssymtomen i flera
fall diffusa och mindre påtagliga än hos yngre och medelålders personer. God
kännedom om patienten underlättar läkarens uppgift att diagnostisera och
behandla dessa sjukdomsbesvär.
I samband med att ett husläkarsystem successivt införts i landet har en stor
del av landets befolkning valt en husläkare. Många personer har sannolikt
positiva erfarenheter av en sådan fast läkarrelation som husläkaren
representerar. Andra upplever kanske ingen större förändring mot hur situationen
var tidigare, särskilt inte om möjligheterna till kontinuitet med primärvårdens
olika yrkesgrupper redan tidigare var god eller om man hade en fast kontakt med
en läkare vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar eller en privatpraktiserande
specialistläkare.
Som patient befinner man sig alltid i ett utsatt och känsligt läge. Det finns
bl.a. därför ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso-
och sjukvården. Det är också värdefullt att kunna urskilja vem man som patient
mer specifikt kan utkräva ett vårdansvar av. Erfarenheter av
husläkarverksamheten tyder också på att såväl personal inom läns- och
regionsjukvården som distriktsköterskor kan finna det värdefullt att veta vilken
läkare det är som inom primärvården har ansvaret för en viss patient. Detta
underlättar informationsutbytet och har därmed positiva effekter vid
behandlingen av patienten i fråga.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå vakt om den
enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Denne läkare skall
svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att
patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller
att andra relevanta åtgärder vidtas. I läkarens ansvar ingår att vägleda
patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i
förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.
Läkaren skall också informera patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och
om de behandlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken av dessa som ur
medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för patienten. Det är en viktig upp-
gift för läkaren att se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om
och påverka vården och behandlingen.
En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet och till en
förtroendefull relation mellan läkare och patient. Ett sådant förtroende
förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården.
Inte minst viktigt är det att patienten kan välja en annan läkare än den som
först valts om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läkaren inte
längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt att bli vald av
patienten.
För de flesta människor är sannolikt driftformen av underordnad betydelse när
man besöker en läkarvårdsmottagning. Men patientens valfrihet ökar om det finns
möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftformer. Det är
dock viktigt att de läkare, som den enskilde kan välja för en fast kontakt i
primärvården, i princip har samma åtagande vad gäller verksamhetens inriktning
oavsett om de är offentligt anställda, ingår i ett personalkooperativ eller är
privatpraktiker. Regeringen utgår från att landstingen för sina respektive sjuk-
vårdsområden preciserar vad som ingår i en primärvårdsläkares åligganden.

5.2.2 Patientens inflytande över vård och behandling

Regeringens förslag: Patientens eget val skall
vara avgörande när flera behandlingsalternativ är
möjliga.

Skälen för regeringens förslag: Av gällande bestämmelser i HSL framgår att
vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i
samråd med patienten. Detta innebär bl.a. att patienten måste informeras om sitt
hälsotillstånd och vilka möjligheter det finns till vård och behandling.
De kunskaper och framsteg som gjorts inom den medicinska vetenskapen under det
dryga decennium som gått sedan HSL antogs understryker behovet av information
och att patienten ges tillfälle att ta ställning till den vård som erbjuds.
Bl.a. har den medicintekniska utvecklingen gjort stora framsteg. En följd av
detta är att vi i dag kan behandla allt fler och allt äldre människor. Detta kan
ibland innebära att en omfattande och för den enskilde påfrestande behandling
får vägas mot palliativa vårdinsatser som ur livskvalitetshänseende kan tyckas
honom eller henne väl så bra. Vid en sådan avvägning och det val som följer
måste patienten ha ett avgörande inflytande.
Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens ställning inom
hälso- och sjukvården i detta avseende. Det är patienten och hans eller hennes
närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdpersonalen representerar, som
skall ges möjlighet att ha det reella avgörandet när det gäller att välja
behandlingsalternativ i de fall där det finns flera sådana. Självfallet måste
dessa alternativ alla stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet. De måste också vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den
sjukdom det gäller. De behandlingsalternativ som kan komma i fråga är alltså
sådana som sjukvårds-huvudmannen eller offentligt finansierad privat vårdgivare
normalt till-handahåller. Den enskilde skall inte kunna begära att få en
behandling som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte längre tillämpas,
t.ex. till följd av att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i
vårt land eller av något liknande skäl.
Mot denna bakgrund föreslår regeringen att den nuvarande bestämmelsen i HSL om
att vård och behandling så lång möjligt utformas och genomförs i samråd med
patienten lyfts fram och preciseras. Detta för att det klart skall framgå att, i
alla de situationer där det finns alternativa behandlingsmetoder och ingen av
dem är självklar utifrån rent medicinska ställningstaganden, patienten skall
informeras om dem och själv få möjlighet att ta ställning till vilken behandling
som han eller hon skall ges.
Det är i detta sammanhang, som vi tidigare framhållit, angeläget att patienten
får möjlighet att diskutera behandlingsalternativen med sin läkare och med sina
närstående. Hur bl.a. samspelet mellan patient och vårdpersonal kan förstärkas
kommer att belysas närmare i HSU 2000, då regeringen i tilläggsdirektiven (Dir.
1994:152) till denna kommitté bl.a. uppdragit åt den att överväga åtgärder som
kan vidtas för att stärka patientens ställning. Kommittén skall slutredovisa
sitt arbete senast den 30 juni 1996.

5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård -
krav på förändring

Regeringens bedömning: Det krävs ett kontinuerligt
reformarbete för att anpassa hälso- och sjukvården
till förändrade behov och nya förutsättningar. I
detta arbete måste primärvården prioriteras för att
en god vård på lika villkor skall kunna erbjudas
hela befolkningen.

Skälen för regeringens bedömning: Ett utmärkande drag i dagens samhälle är de
kraftiga och snabba förändringar som sker inom de flesta sektorer. Ny teknologi
präglar såväl arbetsliv, skola, hemarbete som kulturutbud m.m. Kraven på
befolkningens utbildningsnivå och kompetens ökar för att vi skall kunna hantera
en allt mer komplex tillvaro såväl i skolan och arbetslivet som i den privata
sfären. Förväntningarna på vår förmåga att anpassa oss och ta till oss nya
kunskaper stegras.
Den utveckling som sker är till stora delar positiv och stimulerar och
underlättar vår tillvaro. Men vår förmåga och våra möjligheter att bearbeta,
ställa om och anpassa oss till nya förutsättningar varierar från individ till
individ. Ett uttryck för detta är att befolkningens sjukdomspanorama förändras
över tiden.
Samhällsutvecklingen berör självfallet också hälso- och sjukvården där
forskningen och den medicintekniska utvecklingen leder till ständigt nya
kunskaper och behandlingsmöjligheter. Kunskapsnivån ökar i befolkningen och
möjligheterna till information förbättras. I takt med detta ökar också
befolkningens krav och förväntningar på inflytande och delaktighet i en
vårdsituation. Som följd ökar även kraven på en flexibel hälso- och
sjukvårdsstruktur.
En sådan flexibel struktur bör bygga på ett mer patientcentrerat arbetssätt,
där verksamheterna organiseras utifrån patienterna och deras behov snarare än
utifrån de olika specialistfunktionernas villkor. Primärvården som omfattar
basal medicinsk vård, omvårdnad, prevention och rehabilitering utan avgränsning
vad gäller åldersgrupper, organsystem, sjukdomar eller patientgrupperna är den
naturliga basen i en sådan flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur. Dess lokala
förankring, tillgänglighet och kontinuitet ger förutsättningar för att tidigt
upptäcka förändringar i befolkningens hälsa och anpassa vårdutbudet efter detta.
I ett historiskt perspektiv framgår tydligt hur hälsoproblemen förändras över
tiden. Infektionssjukdomarna var de stora folksjukdomarna i början av
1900-talet. I dag dominerar hjärt- och kärlsjukdomar och belastningssjukdomar,
allergier och vissa cancerformer ökar. Vilka som blir morgondagens folksjukdomar
kan vi inte säkert förutse, men många förutspår att sjukdomar av psykosomatisk
karaktär kommer att öka i omfattning. Inte minst vid sjukdomar av detta slag är
det en fördel om de kan behandlas i öppna vårdformer och i patientens närmiljö.
Den kompetens- och kunskapsinriktning och helhetssyn som präglar primär-vården
talar, enligt vår mening, för att det är denna vårdnivå som bör utvecklas och
förstärkas för att möta ändrade hälsoproblem och före-bygga fortsatt utbredning.
Ändrade behandlingsmetoder påverkar också relationen öppen och sluten vård.
Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt att snabbt öka antalet
polikliniskt utförda operationer - s.k. dagkirurgi. Många andra länder, t.ex.
Canada och USA, utnyttjar dagkirurgins möjligheter i större utsträckning än
Sverige. Men även i vårt land sker nu en snabb utveckling. Ca 50 % av alla
operativa ingrepp beräknas kunna utföras polikliniskt i en nära framtid. Flera
privata vårdgivare har också tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad
utsträckning inom sina respektive specialiteter. Insatser från dessa
specialister - den sekundära vårdnivån - i öppna vårdformer innebär ökade krav
på primärvården vad gäller uppföljning och eftervård. Detta arbete sker också
med fördel inom den vårdnivå som har att tillgodose befolkningens behov av basal
medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering.
De rådande ekonomiska förutsättningarna för den offentliga sektorn och därmed
också för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgängliga
resurser används på bästa möjliga och effektiva sätt. Vård i öppna vårdformer är
oftast mindre resurskrävande än sluten vård. Den öppna vården kan också fördelas
bättre över landet och därmed bli lättare att nå för en större del av
befolkningen. Även ny teknologi underlättar strävandena att ge befolkningen en
god medicinsk service där den lever och är verksam. Det är angeläget, bl.a. ur
effektivitetssynpunkt, att de möjligheter som i dag finns att ge en kvalitativt
god och effektiv vård i öppna vårdformer utnyttjas. För att detta skall kunna
ske på ett för patienten tryggt och bra sätt är samarbetet och samverkan mellan
de olika vårdnivåerna och huvudmännen av avgörande betydelse.
Informationsteknologin bör kunna underlätta detta viktiga samarbete.
Primärvårdens roll och ansvar behöver förstärkas i ett sådant samarbete.
De val och ställningstaganden som i dag görs och de åtgärder som
sjukvårdshuvudmännen nu vidtar kommer att prägla hälso- och sjukvården lång tid
framöver. Antingen kommer vi i vårt land att få en allt mer välfungerande och
adekvat dimensionerad primärvård eller så riskerar vi en än mer uppdelad och
specialiserad hälso- och sjukvård som skall möta även befolkningens basala
medicinska behov. En sådan utveckling torde varken främja sjukvårdshuvudmännens
strävanden att nå målet om en god vård på lika villkor för alla invånare eller
bidra till att utjämna skillnaderna i hälsotillstånd mellan olika
befolkningsgrupper.
Sammantaget finns det alltså enligt regeringens mening flera skäl som talar
för att primärvården bör prioriteras vid fördelningen av resurser inom hälso-
och sjukvården. Den kompetens och tillgänglighet som primärvården skall kunna
erbjuda är det främsta skälet. En väl utbyggd primärvård kan tillgodose den helt
övervägande delen av de hälso- och sjukvårdsbehov som finns i en befolkning och
detta i nära anslutning till var den som behöver vården bor och är verksam. En
primärvård grundad på allmänmedicinsk kompetens och samverkan mellan olika
yrkesgrupper ger förutsättningar för att få en helhetssyn på enskilda individers
och familjers situation och att behandla flera hälsoproblem och diagnoser såväl
över tiden som vid varje besök. Det ankommer på primärvården att utnyttja dessa
möjligheter och ta sitt ansvar för den basala hälso- och sjukvården. Om så sker
finns det också förutsättningar för en hög kostnadseffektivitet inom
primärvården liksom inom hälso- och sjukvården i stort.

14

5.4 Primärvården - basen i sjukvårdssystemet

5.4.1 Kända begrepp - preciserad innebörd.

Regeringens bedömning: Begreppet primärvård bör
beteckna en vårdnivå och används här i denna
betydelse. Öppenvård är ett vidare begrepp som med
hänsyn till verksamhetens inriktning och innehåll
bör delas upp i
- primärvård, som omfattar basal medicinsk
behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och
rehabilitering utan avgränsning vad gäller
sjukdomar, ålder eller patientgrupper och
- övrig öppenvård som med grund i den specialiserade
sjukvården utgår från insatser som görs av andra
specialistläkare än specialister i allmänmedicin
såväl inom offentlig verksamhet som i privata
driftformer. Övrig öppenvård hör därmed i allmänhet
till den sekundära vårdnivån.

Skälen för regeringens bedömning: I 5 §, HSL används begreppet öppenvård som
benämning på den hälso- och sjukvård som inte kräver intagning på
sjukvårdsinrättning. Öppenvård är alltså ett vidare begrepp än primärvård och
innefattar även övrig öppenvård.

Primärvårdsbegreppet

När begreppet primärvård introducerades kom det bl.a. att beteckna en
organisationsform inom den öppna vården, nämligen den offentligt, vid
vårdcentraler bedrivna öppenvården. Men primärvården har organiserats på olika
sätt i landet och begreppet är därför i dag inte entydigt. Regeringen vill dock
framhålla att organisationsformen är av underordnad betydelse och att
driftformerna kan variera. Det viktiga och avgörande är verksamhetens
inriktning, innehåll och kvalitet. Primärvården i den mening vi använder
begreppet betecknar en vårdnivå och avser då den nivå som som skall kunna
tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Det är också i
denna betydelse som primärvårdsbegreppet definieras av Världshälsoorganisationen
(WHO) och i andra in-ternationella sammanhang. Primärvård som vårdnivå
inkluderar därmed även kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande
specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som be-
driver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är sålunda inte
avgörande.
Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll omfattar basal
medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering. Dessa
insatser tillhandahålls av professionella yrkesgrupper som tar ansvar för sådana
basala insatser utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper,
kön, eller organsystem. Men detta utesluter självfallet inte att vissa av dess
åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barnhälsovård och mödravård.
Primärvården skall karaktäriseras av kvalitet, god tillgänglighet, närhet och
kontinuitet. En nära samverkan med andra service- och vårdgivare och god
kännedom om lokala förhållanden är av central betydelse. Beredskap för
flexibilitet bör också prägla primärvårdens arbetssätt för att den snabbt skall
kunna möta förändrade eller nya behov av hälso- och sjukvård. En god primärvård
förutsätter även att de som arbetar inom den får regelbunden fortbildning. Det
är en fördel om den är individuellt anpassad.

Övrig öppenvård

Övrig öppenvård har sin grund i den specialiserade sjukvården med insatser av
läkare med andra specialistkompetenser än de i allmänmedicin. Övrig öppenvård
räknas med WHO:s terminologi till den sekundära vårdnivån. I övrig öppenvård
ingår därmed både de öppenvårdsmottagningar som finns vid eller anknutna till
sjukhus och privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än i

allmänmedicin.

5.4.2 Primärvårdens uppgifter och ansvarsområde

Regeringens förslag: Primärvården är basen i hälso-
och sjukvården. Den skall som en del av den öppna
vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder,
eller patientgrupper svara för befolkningens behov
av sådan grundläggande medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering
som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska
resurser. Detta skall framgå av hälso- och
sjukvårdslagen. Primärvården som vårdnivå skall alltså
erbjuda ett brett utbud av hälso- och
sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier
samverkar för att ge den enskilde en god vård.
Regeringens bedömning: För att primärvården skall
kunna fullgöra sina uppgifter och sitt ansvar måste
den tillföras resurser som står i relation till de
krav som ställs på den. Detta gäller även tillgången
till läkarresurser, där bristerna tidigare har
varit påtagliga. Som ett genomsnittligt riktmärke
för landet som helhet bör det i primärvården finnas
en läkare per 2 000 invånare.

Skälen för regeringens överväganden: I prop. 1984/85:181 om utvecklingslinjer
för hälso- och sjukvården m.m. redovisade den dåvarande regeringen sin syn på
hur hälso- och sjukvården borde inriktas och utvecklas. I detta sammanhang
menade det föredragande statsrådet att primärvården genom egna resurser bör
"kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice och all individuell hälsovård som
inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som
tillhandahålls genom t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att
utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i
propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården
kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov.
Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hembesök
vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård." Förslagen i propositionen om
riktlinjer för primärvården godkändes av riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr.
1984/85:400).
Denna inriktning gäller i princip fortfarande och bör enligt vår mening
ytterligare framhållas. Den största förändringen sedan mitten av förra decenniet
är att också alla kommuner i dag har ett huvudmannaansvar för viss hälso- och
sjukvård som ingår i primärvården. Primärvården som basen i hälso- och
sjukvårdsstrukturen skall markeras genom att det av HSL skall framgå att dess
ansvar omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och
rehabilitering utan avgränsning vad gäller ålder, sjukdomar eller

patientgrupper.

Vård och behandling

Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och
sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde
en god vård.
Läkarinsatserna inom primärvården har sina ursprungliga rötter i den gamla
provinsialläkarorganisationen. Provinsialläkaren hade god kännedom om och
förankring i det lokala samhället. Dagens primärvårdsläkare skall ha en bred
utbildning med utgångspunkt från en helhetssyn på patienten och dennes
förhållanden och ett probleminriktat arbetssätt för att kunna svara för
befolkningens basala sjuk- och hälsovårdsbehov. Kompetenskravet bör vara
specialist i allmänmedicin.
I den mån patienten har behov av annan specialistvård skall primärvårdens
läkare fungera som patientens lots och vägledare och även svara för den
eventuella efterbehandling och rehabilitering som kan ges på denna nivå.
Primärvårdsläkarnas insatser har sin tyngdpunkt i diagnos, behandling och
individinriktade förebyggande insatser. Den nära samverkan med övriga
yrkesgrupper inom primärvården, med sekundärvården och med kommunalt anställda
är av central betydelse. Samverkan och goda kontakter med försäkringskassa,
företagshälsovård och arbetsförmedling är också viktiga inslag i arbetet.
På 1950- och 60-talen var det betydligt vanligare än i dag att läkare gjorde
hembesök. Utvecklingen av hemsjukvården och landstingens ansvar för
läkarinsatserna i denna vård understryker, enligt vår mening, betydelsen av att
primärvårdsläkarna får ökade möjligheter att uppsöka patienten i dennes hem.
Hembesök bör vara ett viktigt inslag i vården av bl.a. kroniskt sjuka med
rörelsehinder, patienter i akut psykisk kris, patienter som nyss kommit hem
efter en sjukhusvistelse och patienter i livets slutskede.
Distriktssköterskornas ansvar utgår oftast från ett geografiskt avgränsat
distrikt, vilket är en fördel bl.a. vid den uppsökande verksamheten. Den
samordning som tidigare fanns på många håll i landet mellan dessa distrikt och
kommunernas distriktsindelning har dock efter Ädelreformen i flera fall luckrats
upp. Distriktssköterskornas huvuduppgifter består av mottagningsverksamhet,
barnhälsovård, hemsjukvård och förebyggande arbete. Deras mottagningsverksamhet
omfattar bl.a. sjukvårdande behandlingar till vuxna, rådgivning vid olika
barnsjukdomar och individ- och grupprelaterad hälsovård. I regel samverkar
distriktssköterskan i första hand med en specialistkompetent läkare i allmän-
medicin, men de samverkar även med andra specialister.
Det finns ungefär dubbelt så många distriktssköterskemottagningar som
läkarmottagningar inom primärvården. Vid flera läkarmottagningar finns också
särskilda sköterskemottagningar för att kontrollera patienter med högt
blodtryck, diabetes och astma. Kontrollerna innebär ett återfall i sjukdom
förebyggs och förutsätter läkarstöd. Det är inte ovanligt att patienterna har
flera sjukdomar varför helhetssynen på patientens hälsotillstånd och
förhållanden i övrigt har stor betydelse.
Motsvarande mottagningar finns också vid vissa sjukhus. Såväl ur patientens
synvinkel som verksamhetsmässigt finns det dock fördelar med att mottagningar av
detta slag finns inom primärvården. Primärvårdens mottagningar är oftast mer
lättillgängliga ur geografiskt hänseende och i de fall man har flera sjukdomar
är primärvårdens helhetssyn en fördel. Genom samverkan mellan primärvårdens
personal och sjukhusens organspecialister och utarbetade vårdprogram kan även
kvaliteten i verksamheten säkras

Hemsjukvård

Allt fler människor kan numera få sina medicinska vårdbehov tillgodosedda i det
egna hemmet genom s.k. hemsjukvård. Dygnet-runt-bemanning, förstärkt kompetens,
bättre kommunikations- och övervakningsmöjligheter, effektiv smärtlindring och
bättre tekniska hjälpmedel är bl.a. faktorer som gjort denna utveckling möjlig.
Hemsjukvård organiseras på flera olika sätt i landet. Den enskilde patienten
bör, om han eller hon så önskar, kunna välja sjukvård i hemmet som ett
alternativ till sjukhusvård när inte sjukhusens särskilda medicinska eller
tekniska resurser krävs.
Inom hemsjukvården är hembesök en viktig del av distriktssköterskans arbete.
Han eller hon tar själv eller i samverkan med andra vårdgivare ställning till
patientens samlade behov. Det kan gälla hjälpmedel, behov av dagsjukvård,
rehabilitering eller behov av annan medicinsk behandling osv. Undersköterskor
finns ofta som stöd för distriktssköterskorna. Underskötersketjänster i
primärvården introducerades i början av 1980-talet i samband med hemsjukvårdens
kraftiga expansion. I dag ingår många undersköterskor i kommunernas

verksamheter.

15

Rehabilitering m.m.

Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är centrala yrkesgrupper i primärvårdens
rehabiliterande verksamhet. Kortare vårdtider på sjukhus och samtidigt
förbättrade möjligheter till hemsjukvårdsinsatser har medfört att kraven på
primärvårdens rehabiliteringsinsatser har ökat. Dokumenterade erfarenheter av
rehabilitering i hemmet är också positiva. Bl.a. har det framkommit att
patienten ofta är mer motiverad i en situation, där rehabiliteringsarbetet
direkt kan kopplas till hemmiljön och vardagstillvaron.
Vid rehabilitering i hemmen är undersköterskornas insatser en viktig del. Den
initiala behandlingen ges ofta av sjukgymnast som samtidigt handleder
undersköterskorna.
Ansvaret för habiliterings- och rehabiliteringsinsatser åvilar såväl landsting
som kommuner. När det gäller läkarinsatser har dock landstinget det fulla
ansvaret. Vi vill särskilt framhålla vikten av att man inom landstingens
primärvård uppmärksammar och planerar behovet av rehabiliteringsinsatser när det
gäller äldre personer och de psykiskt störda. När huvudansvaret för omvårdnaden
av dessa grupper numera finns hos kommunerna är det särskilt angeläget att
primärvården under landstingens ansvar inriktar sin verksamhet på ett sådant
sätt att den tillgodoser även dessa gruppers behov av en god medicinsk service
inklusive rehabilitering.
Det kan även finnas andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom
barnsjuksköterskor, barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer,
dietister m.fl. Ungefär hälften av alla sjuksköterskeinsatser inom
barnhälsovården utförs i dag av barnsjuksköterskor. Barnmorskorna i primärvården
svarar för huvuddelen av insatserna inom mödrahälsovården och vid
ungdomsmottagningarna. Utöver dessa yrkesgrupper finns också andra som inte är
direkt involverade i vårdarbetet såsom sekreterare, receptionister och
städpersonal. Allt fler laboratorieprover och analyser utförs i dag inom
primärvården. Det finns fördelar såväl för den enskilde som för vårdgivaren att
analyser kan utföras lokalt och vid samma besök. Kvaliteten i detta arbete måste
alltid upprätthållas. Detta kan bl.a. ske genom att metodutveckling, utbildning
och kvalitetssäkring samordnas med centrala laboratorier.

Förebyggande arbete

Karakteristiskt för primärvårdens arbetssätt är samverkan. Ofta uppnår man på så
sätt bättre resultat än om de olika yrkesgrupperna var för sig tog hand om den
som söker vård. Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om de lokala
förhållandena skall alltså prägla primärvårdens verksamhet och utgör även
grunden för ett framgångsrikt förebyggande arbete.
Ett individinriktat förebyggande förhållningssätt bör prägla alla kontakter
inom primärvården oavsett vilken eller vilka yrkesgrupper som den enskilde söker
hjälp hos. Det förebyggande arbetet kan avse friska personer i syfte att undvika
sjukdom eller skador, s.k. primärprevention, riktade undersökningar för att
upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium, sekundärprevention, eller arbete för
att förhindra att sjukdom återkommer eller förvärras, tertiärprevention.
I den prevention som gäller rent medicinska riskfaktorer som t.ex. högt
blodtryck, rökvanor och olämpliga kostvanor har primärvården en viktig funktion
inte bara vad gäller att ta upp dessa frågor med patienterna utan också genom
att medverka i hälsoinformation och andra åtgärder som riktar sig till hela
befolkningsgrupper. Erfarenheterna visar att små förändringar hos många kan ge
stora hälsoeffekter i befolkningen som helhet. Därför är det viktigt att det
preventiva arbetet också riktar sig mot hela befolkningsgrupper och då särskilt
till de grupper som löper speciellt stor risk för ohälsa.
Men det är huvudsakligen i den nära, kontinuerliga och personliga kontakten
med t.ex. distriktssköterska, barn- och mödrahälsovård, primärvårdsläkare liksom
genom olika folkrörelsers och organisationers personliga engagemang och
aktiviteter, som människor förmår att bryta invanda och ohälsosamma
levnadsvanor. Detta stöds av entydiga internationella erfarenheter. Kampanjer
och hälsoinformation kan inte ersätta denna basverksamhet men däremot fungera
som stöd för sådan.
Bl.a. ur primärvårdens synpunkt finns det behov av att klarlägga an-
svarsfördelningen inom det förebyggande arbetet. Landstingen saknar, enligt en
uppföljning som Socialstyrelsen gjort, på flera håll övergripande strategier och
konkreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska verksamheten och
folkhälsoarbetet. Det ställs ofta stora förväntningar på primärvården även när
det gäller aktiva samhällsinriktade förebyggande insatser. Samtidigt saknas ofta
resurser, utbildning och kompetens för att uppfylla dessa förväntningar.
Till detta kommer att det finns oklarheter i och skilda uppfattningar om vad
som är landstingens, kommunernas respektive forskningens ansvar inom
folkhälsoarbetet. Det finns därför skäl att slå fast de olika sam-
hällssektorernas och aktörernas ansvar på ett tydligare sätt. Detta är en
förutsättning för att också primärvårdens ansvar inom detta område skall kunna
preciseras.
Regeringen har mot denna bakgrund i tilläggsdirektiv uppdragit åt utredningen
om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering, HSU 2000, att
analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner
när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan
förbättras. Kommittén skall då också överväga om det finns behov av att
precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar i HSL.

Dimensionering

Primärvården måste ha en dimensionering som står i relation till dess uppgifter
och ansvar. Under de senaste 20 - 25 åren har primärvården byggts upp och
utvecklats, men den har också under hela denna period präglats av en konstant
brist på läkare. Personalgrupperna runt läkarna växte och generellt sett blev
primärvården så småningom en relativt personaltät organisation med undantag av
läkare. Under 1980-talet minskade t.ex. antalet tjänster för vidareutbildade
läkare i primärvården från 3 500 till 3 250, medan läns- och regionsjukvården
kunde notera nästan en fördubbling från 6 358 till 11 257 tjänster. I
primärvården var också under motsvarande tid många läkartjänster vakanta eller
upprätthölls av vikarier.
Sedan början av detta decennium har situationen ur detta hänseende förbättrats
bl.a. som en följd av ett begynnande läkaröverskott i landet. Även
husläkarssystemet har haft betydelse i detta sammanhang. Ett av dess huvudsyften
var att öka tillgängligheten inom primärvården.
För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster
den kan erbjuda är det viktigt att den är väl avpassad och dimensionerad. Det
gäller alla personalgrupper, även läkarna. En målsättning om en läkare per 2000
invånare bör enligt regeringens mening vara den måttstock som bör eftersträvas.
Detta står också i överensstämmelse med landstingens egna strävanden.
Detta innebär inte att en läkare per 2 000 invånare är den utgångspunkt för
dimensioneringssträvandena som alltid bör gälla i varje avgränsad del av ett
sjukvårdsområde. Förhållandena över landet varierar vad gäller annat vårdutbud,
befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, sociala förhållanden,
geografiska förutsättningar m.m. Detta kan påverka primärvårdens uppgifter och
arbetsbelastning. Som följd kan såväl en högre som en lägre läkartäthet vara
motiverad i vissa områden. Generellt sett bör dock en läkare per 2000 invånare
vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet.

5.4.3 Ledningsansvaret inom primärvården

Regeringens förslag: Primärvården skall inte
omfattas av de bestämmelser i hälso- och
sjukvårdslagen som reglerar den samlade ledningen
av verksamheten.

Skälen för regeringens förslag: Den 1 juli 1991 infördes i HSL en bestämmelse
som innebär att det vid enheter för diagnostik, vård och behandling skall, om
det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med
specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En
sådan läkare benämns chefsöverläkare. Det är en uppgift för landstingen att
bestämma vid vilka enheter som det skall finnas chefsöverläkare.
I samband med husläkarreformen ändrades bestämmelsen om det samlade
ledningsansvaret. Ändringen innebär att det vid sådana enheter inom den
offentliga hälso- och sjukvården som består av husläkare inte skall finnas
chefsöverläkare med ett samlat ledningsansvar. Motivet till detta var dels att
en husläkare vad det gäller medicinskt ansvar inte skall vara underställd annan
läkare, dels att de uppgifter som de patientansvariga läkarna har till stor del
motsvaras av det särskilda ansvaret för patienterna som husläkarna har.
Bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvariga läkare har tillkommit
för att stärka patientsäkerheten genom att göra ansvaret för patienten mer
entydigt främst inom den slutna vården. I samband med att de infördes kom dock
många landsting att införa chefsöverläkare också inom primärvården. Detta fick
bl.a. effekter för andra yrkesgrupper, främst sjuksköterskor. Flera som tidigare
hade haft chefs- och ledningsfunktioner fick nu överlämna detta ansvar till
chefsöverläkarna.
När husläkarsystemet infördes avvecklade en del landsting chefsöver-
läkarfunktionen i primärvården. En effekt av detta är bl.a. att fler sjuk-
sköterskor och barnmorskor m.fl. åter fått chefstjänster - en ökning från drygt
30 tjänster till över 140 under ett år.
I samband med socialutskottets behandling av den dåvarande regeringens
proposition (1992/93:160) om husläkare m.m. hemställdes i en motion om att all
primärvård skulle undantas från bestämmelserna i HSL om ett samlat
ledningsansvar. Hemställan avvisades med hänvisning till Socialstyrelsens
pågående utvärdering av chefsöverläkarreformen.
Även om Socialstyrelsen ännu inte redovisat utvärderingen anser regeringen att
bestämmelserna om chefsöverläkare inte bör omfatta primärvården. De huvudsakliga
motiven för detta är regeringens förslag om att varje medborgare i landet skall
ha rätt att välja en fast läkare inom primärvården och att denne är
patientansvarig. Som sådan bör han eller hon inte vara underställd någon annan
läkare.
Detta innebär att det inom primärvården inte finns något krav på ett samlat
ledningsansvar för den administrativa och medicinska ledningen. Frågan om hur
ledningsansvaret skall utformas och vad det innebär blir således en uppgift för
landstinget att självt bedöma och besluta om.

5.4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård

Regeringens förslag: Den tid under vilken
försöksverksamhet enligt lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård får bedrivas
förlängs till utgången av år 1998.

Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1992 har kommuner
möjlighet att som försöksverksamhet med huvudmans ansvar överta primärvården
från landsting. Verksamheten regleras i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet
med kommunal primärvård. En förutsättning är att berörda landsting och kommuner
själva har kommit överens om att starta försök. Socialstyrelsen prövar frågor om
tillstånd och får fastställa villkor för verksamheten.
Försöksverksamheten inleddes år 1992 och bedrevs ursprungligen i sex kommuner.
Senare har ytterligare en kommun tillkommit och i två kommuner har
försöksverksamheten avbrutits. För närvarande pågår försöksverksamhet i Ale,
Aneby, Helsingborg, Katrineholm och Sigtuna.
I Kävlinge kommun avbröts försöksverksamheten den 1 januari 1994 med
hänvisning till att husläkarsystemets införande skulle motverka
försöksverksamhetens intentioner. Senare har också Håbo kommun upp-hört med
försöksverksamheten med hänvisning till den snabba kostnads-ökningen inom
öppenvård vid sjukhus som vid sidan av primärvården ingick i försöket och som
kommunen inte kunde råda över.
Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har gemensamt sänt en
förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver försöksverksamhet om hur
de ser på en eventuell förlängning av försöken. En för de båda huvudmännen
gemensam uppfattning har uttalats från Sigtuna kommun och Stockholms läns
landsting samt från Katrineholms kommun och Södermanlands läns landsting.
Helsingborgs stad och Ale kommun har också yttrat sig i frågan.
Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de anser att
försökstiden bör förlängas i avvaktan på Socialstyrelsens utvärdering, som
förväntas i mitten av år 1997, och eventuella ställningstaganden som denna kan
komma att föranleda. Formella framställningar till regeringen om att förlänga
tiden för den pågående försöksverksamheten har också inkommit från bl.a. Svenska
kommunförbundet. Tre av de landsting som deltar i försöksverksamheten har
avstyrkt förlängd försöksverksamhet, Jönköpings, Malmöhus och Älvsborgs läns
landsting.
I samband med att de lagmässiga förutsättningarna för försöksverksamhet med
kommunal primärvård gavs fastställdes försöksperioden till fem år. Avsikten med
denna relativt långa försöksperiod var bl.a. att ge utrymme för utvärdering
under pågående försöksperiod. Men erfarenheterna hittills har visat att det tar
tid att initiera, förankra och genomföra en försöksverksamhet av detta slag. Det
är också angeläget att en samlad och allsidig utvärdering kan ske som ger
underlag till väl underbyggda bedömningar och slutsatser.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att förlänga tiden för
försöksverksamhet med kommunal primärvård. Sådan verksamhet föreslås få bedrivas
till utgången av år 1998. Det är dock en fråga för berörda huvudmän att besluta
om i vilken utsträckning de vill utnyttja möjligheten att förlänga pågående

försöksverksamheter.

16

5.5 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar

5.5.1 Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter

Regeringens bedömning: Sjukvårdshuvudmännen har
ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av
hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på
lika villkor. En viktig förutsättning för att sjuk-
vårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga
villkor i fråga om att upprätthålla en god tillgång
till och kvalitet i hälso- och sjukvården är att de
kan fördela resurserna efter befolkningens
vårdbehov och lokala förutsättningar.
Regeringens förslag: Av bestämmelser i hälso- och
sjukvårdslagen framgår att landstingen och
kommunerna i planeringen och utvecklingen av
hälso- och sjukvården skall samverka med
samhällsorgan, organisationer och enskilda. Denna
samverkansskyldighet skall preciseras på så sätt att
det framgår att den alltid omfattar privata vård-

givare.

Skälen för regringens överväganden: HSL är en målinriktad ramlag. Den ger
sjukvårdshuvudmännen stora möjligheter att utforma hälso- och sjukvården på det
sätt som de finner är bäst och lämpligast med hänsyn till lokala behov och
förutsättningar. Innan ändringen i HSL till följd av bestämmelsen om husläkare
var den enda lagreglerade bestämmelsen ur organisatorisk synvinkel att det "för
hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall finnas sjukhus."
I samband med husläkarlagens tillkomst infördes en bestämmelse i HSL om att
landstinget skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom
landstinget får tillgång till och kan välja en husläkare. Det framgår också att
bestämmelser om sådana läkare finns i lagen (1993:588) om husläkare. Inom ramen
för lagbestämmelserna finns det dock relativt stort utrymme för
sjukvårdshuvudmännen att anpassa husläkarverksamheten till lokala behov och
förutsättningar. Sjukvårdshuvudmännen beslutar bl.a. om omfattningen av
husläkaråtagandet och ersättningsnivåerna. Men det finns - och fanns - också
bestämmelser som i onödan binder upp och begränsar sjukvårdshuvudmännens ageran-
de. Detta gäller bl.a. ersättningssystemets utformning, de tidigare be-
stämmelserna om den s.k. passiva listningen och etableringsmöjligheterna.
Regeringen har mot denna bakgrund, som tidigare framgått (avsnitt 5.1),
föreslagit att husläkarlagen upphävs.
De bestämmelser om rätt till etablering som rådde under år 1994 enligt lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik innebar betydligt kraftigare inskränkningar på
sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso- och sjukvården efter
befolkningens behov och områdets förutsättningar jämfört med husläkarsystemet.
Genom den s.k. fria etableringen kunde huvudmannen vare sig påverka
lokaliseringen eller inriktningen av de privata vårdgivarnas verksamhet.
Effekterna av detta varierar dock kraftigt mellan olika sjukvårdshuvudmän och
det är främst storstäderna, inte minst Stockholm, som attraherat
privatpraktiserande vårdgivare. Som följd har sjukvårdsutbudet ökat påtagligt
inom vissa områden. Det gäller speciellt i de tre största städernas centrala
delar och andra befolkningscentra. På andra håll i landet kan det vara svårt att
rekrytera och behålla läkare inom vissa specialiteter.
Eftersom sjukvårdstjänster i stor utsträckning är utbudsstyrda beräknas
kostnadseffekterna bli påtagliga. Men de prognoser som för närvarande finns för
år 1995 om detta är dels osäkra, dels disparata. Uppgifter om faktiska
utbetalningar finns dock för andra halvåret 1994, men de är inte helt jämförbara
med motsvarande uppgifter från närmast föregående år.
Möjligheterna till kontroll av totalkostnaderna inom hälso- och sjuk-
vårdssektorn är av central betydelse ur samhällsekonomisk synpunkt. För att
service och vård skall kunna fördelas efter behov är det nödvändigt att
sjukvårdshuvudmännen kan planera och organisera hälso- och sjukvården inom sina
respektive områden efter lokala förutsättningar.
Riksdagens beslut (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) med anledning av
regeringens proposition 1994/95:109 innebar att etableringsbestämmelserna i de
angivna lagerna ändrades så att landstingen skall lämna sitt medgivande för att
en etablering med rätt till offentlig finansiering skall komma till stånd. Detta
var ett första steg för att återge sjukvårdshuvudmännen reella styrmöjligheter
för att uppfylla sitt ansvar enligt HSL, som nu följs upp i enlighet med vad
regeringen aviserade i samband med den nämnda propositionen.
Sjukvårdshuvudmännens ansvar att planera hälso- och sjukvården i respektive
sjukvårdsområden utifrån befolkningens behov av sådan vård berör all hälso- och
sjukvårdsverksamhet oavsett vem som i praktiken utför vårdarbetet. Detta framgår
av HSL, där det bl.a. anges att "planeringen skall även avse den hälso- och
sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kommunerna inom landstinget."
De förslag som vi lägger fram för riksdagens prövning i detta sammanhang syftar
bl.a. till att förbättra landstingens möjligheter att uppfylla detta
planeringsansvar med beaktande av att det i varje landsting bör finnas ett
varierat vårdutbud och alternativ till den offentligt producerade vården.
Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar har, som vi tidigare framhållit, sin
grund i att de måste ha möjlighet att styra resurserna dit de bäst behövs för
att i första hand ge vård till de svårast sjuka. Det kan gälla de gamla, de
kroniskt sjuka eller de psykiskt störda. Produktionen av sjukvårdstjänster kan
också delvis ske i alternativ till landstingens egen produktion så länge
sjukvårdshuvudmannen har inflytande över verksamhetens inriktning,
tillgänglighet och kvalitet. Men detta förutsätter att sjukvårdshuvudmännen i
sin planering för hälso- och sjukvården samverkar med övriga vårdgivare inom
respektive sjukvårdsområde för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas
effektivt. Detta är särskilt angeläget i dagens ansträngda finansiella
situation. I planeringsarbetet är det nödvändigt att utvärdera befintliga
verksamheter, prioritera mellan olika hälso- och sjukvårdsinsatser och vid behov
strukturera om verksamheter inom ramen för tillgängliga resurser.
Under 1990-talet har antalet privata vårdgivare ökat. Det gäller såväl antalet
privata sjukhuskliniker som specialister i öppen vård inklusive husläkare.
Behovet av att sjukvårdshuvudmännen vid sin planering av hälso- och sjukvården
tar hänsyn till alla de resurser som finns inom deras respektive områden
framstår allt tydligare. Regeringen anser mot denna bakgrund att det av HSL bör
framgå att landstingens skyldighet att samverka med andra utöver kommunerna
främst gäller privata vårdgivare. Vi vill också erinra om att den
samverkansskyldighet som regleras i HSL innebär att det är landstinget som skall
ta initiativ till samverkan med andra vårdgivare på lämpligt sätt. När det
gäller de privata vårdgivarna finns det i lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik bestämmelser om att de skall samråda med
landstinget om sin verksamhet inför en etablering.
På motsvarande sätt som för landstingen skall också kommunernas skyldighet
att vid planeringen av sin hälso- och sjukvård samverka med privata vårdgivare
framgå av HSL.
Privatpraktiserande vårdgivare är en del av resurserna inom såväl primärvården
som den sekundära vårdnivån. De kan och bör medverka i en med
sjukvårdshuvudmannen gemensam jour- och beredskapsverksamhet. I planeringen bör
landstinget också överväga att ge privata vårdgivare möjligheter att använda sig
av länssjukvårdens maskinella utrustning och ändamålsenliga lokaler. Om så sker
finns det förutsättningar för att effektivt utnyttja dessa resurser samtidigt
som man kan förebygga onödig teknikspridning. Det är också en fördel om privat-
praktikerna får erbjudande om att delta i olika former av fortbildning.
De olika vårdgivarna är beroende av varandra. Regeringen förutsätter att de, i
det växelspel som skall ske mellan dem, är beredda att gemen-samt verka för
konstruktiva lösningar.

5.5.2 Samverkansorgan mellan landsting och privata vårdgivare

Regeringens bedömning: Ett samverkansorgan bör
inrättas inom varje landsting med representanter
för landstinget och företrädare för de privata
vårdgivarna, där en samsyn om hälso- och
sjukvårdsbehov m.m. i respektive sjukvårdsområde
eftersträvas. Samverkansorganets huvuduppgift bör
vara att bidra med underlag inför landstingets be-
slut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården
på kort respektive lång sikt. Andra frågor av
betydelse för relationen mellan offentligt och
privat resursutbud som bör hänskjutas till sam-
verkansorganet för bedömning kan vara att yttra sig
över ansökningar om etableringar, dispenser m.m.
Skälen för regeringens bedömning: Det svåra
ekonomiska läget med stora underskott i de
offentliga finanserna gör att kraven på kostnads-
effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller
även hälso- och sjukvården där behoven är stora och
resurserna begränsade. I detta läge är det viktigare
än någonsin att eftersträva effektiva
organisationer, behandlingsmetoder och
samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en
samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett
sjukvårdsområde, eller delar av detta, som kan
ställas i relation till befolkningens behov.
Anspråken på sjukvården kan också förväntas öka
eftersom antalet riktigt gamla i befolkningen
ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de
psykiskt störda tillhör dem vars vård och
omvårdnadsbehov vi måste kunna tillgodose. Inom
detta område har även kommunerna genom sin omsorg
och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och
omfattande uppgifter.
Enligt regeringens mening är det vårdens
tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet
som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i
sig. De motsättningar som kan finnas mellan
offentligt och privat bedriven hälso- och sjukvård
bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel för detta
kan vara att inom varje landstingsområde inrätta
ett samverkansorgan med representanter för
landstinget och företrädare för de privata
vårdgivarna.
Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum
för gemensamma diskussioner och ömsesidigt
erfarenhetsutbyte som kan främja möjligheterna till
samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och
sjuk-vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En
sådan samsyn är en viktig grund för vidare
överläggningar om frågor av betydelse för relationen
mellan offentliga och privata vårdgivare.
Regeringen har tidigare i dag godkänt en
överenskommelse med Landstingsförbundet om att
sådana samverkansorgan inrättas inom varje
landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen
bör vara att bidra med underlag inför landstingets
beslut om resursfördelning inom hälso- och
sjukvården på kort och lång sikt. Samverkansorganet
kan också yttra sig över frågor som rör ansökningar om
etableringar och dispenser m.m. Andra frågor av
betydelse för relationen mellan privata och
offentliga vårdgivare kan också hanteras i detta
organ t.ex. fortbildning, anordnande av
praktikplatser, joursamverkan, samordnad
remissbehandling osv. Samverkansorganet har en
rådgivande funktion och bör bestå av lika många
representanter för landstinget som för de privata
vårdgivarna.

17

5.6 Privata vårdgivare

5.6.1 Alternativa driftformer som komplement och

stimulans

mning kan vara att yttra sig
över ansökningar om etableringar, dispenser m.m.
Skälen för regeringens bedömning: Det svåra
ekonomiska läget med stora underskott i de
offentliga finanserna gör att kraven på kostnads-
effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller
även hälso- och sjukvården där behoven är stora och
resurserna begränsade. I detta läge är det viktigare
än någonsin att eftersträva effektiva
organisationer, behandlingsmetoder och
samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en
samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett
sjukvårdsområde, eller delar av detta, som kan
ställas i relation till befolkningens behov.
Anspråken på sjukvården kan också förväntas öka
eftersom antalet riktigt gamla i befolkningen
ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de
psykiskt störda tillhör dem vars vård och
omvårdnadsbehov vi måste kunna tillgodose. Inom
detta område har även kommunerna genom sin omsorg
och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och
omfattande uppgifter.
Enligt regeringens mening är det vårdens
tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet
som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i
sig. De motsättningar som kan finnas mellan
offentligt och privat bedriven hälso- och sjukvård
bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel för detta
kan vara att inom varje landstingsområde inrätta
ett samverkansorgan med representanter för
landstinget och företrädare för de privata
vårdgivarna.
Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum
för gemensamma diskussioner och ömsesidigt
erfarenhetsutbyte som kan främja möjligheterna till
samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och
sjuk-vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En
sådan samsyn är en viktig grund för vidare
överläggningar om frågor av betydelse för relationen
mellan offentliga och privata vårdgivare.
Regeringen har tidigare i dag godkänt en
överenskommelse med Landstingsförbundet om att
sådana samverkansorgan inrättas inom varje
landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen
bör vara att bidra med underlag inför landstingets
beslut om resursfördelning inom hälso- och
sjukvården på kort och lång sikt. Samverkansorganet
kan också yttra sig över frågor som rör ansökningar om
etableringar och dispenser m.m. Andra frågor av
betydelse för relationen mellan privata och
offentliga vårdgivare kan också hanteras i detta
organ t.ex. fortbildning, anordnande av
praktikplatser, joursamverkan, samordnad
remissbehandling osv. Samverkansorganet har en
rådgivande funktion och bör bestå av lika många
representanter för landstinget som för de privata
vårdgivarna.

Skälen för regeringens bedömning: Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är
ett s.k. integrerat system där landstinget är både finansiär och producent av
vård och omsorg. Enligt regeringens mening har ett sådant system många fördelar
inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet
efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för
att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga
kostnader.
Förändringarna har i många fall varit stora vad gäller hälso- och sjukvårdens
övergripande organisation. Vissa landsting har infört olika former av beställar-
och utförarsystem i syfte att tydliggöra roller och effektivisera
resursanvändningen. Andra landsting har inom ramen för ett mer traditionellt
budgetbaserat system tillsammans med personalen sökt andra lösningar att
hushålla med de begränsade resurserna.
Även inom själva vårdorganisationen har förändringarna varit betydande.
Tillgängligheten till olika behandlingsmetoder har förbättrats. Allt fler
behandlingar kan i dag ges i öppna vårdformer och inom hemsjukvården.
Tillgängligheten har också förbättrats genom att det nu är lättare än tidigare
att snabbt kunna få besöka en läkare inom primärvården. Fler specialister i
allmänmedicin, en ökad kontinuitet mellan läkare och patient och en förändrad
arbetsorganisation har bidragit till detta.
Bemötandet kan vara avgörande för hur patienten upplever vården. Ett vänligt
bemötande där patienten får tid att beskriva sina besvär har stor betydelse för
hur vården upplevs liksom hur den information ges som krävs för att patienten
skall bli delaktig i vården. Att oftast kunna få träffa samma vårdgivare bidrar
till att stärka förtroendet och skapa trygghet för dem som ofta behöver
sjukvårdens hjälp och stöd.
Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården
under senare år har också varit att stärka patientens och medborgarens ställning
bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom
primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten
vård. Patientens valfrihet har enligt regeringens mening bidragit till att öka
serviceandan inom hälso- och sjukvården.
Att det finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte bara
positiva effekter för patienterna utan också för personalen. Vissa vårdgivare
finner störst arbetstillfredsställelse och motivation hos den offentlige
arbetsgivaren. Denne kan ofta erbjuda olika typer av arbetsuppgifter, ett brett
arbetsområde och möjlighet att byta arbetsuppgifter inom den egna
organisationen. Andra vill helst arbeta i en mindre grupp inom ramen för ett
personalkooperativ eller som privat vårdgivare, där man har en större
självständighet och påverkansmöjlig- het, men också tar en ekonomisk risk.
Landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Verksamhetens
inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet av
vårdgivare. Av detta följer att kraven på utbildning och fortbildning,
möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens
innehåll och kvalitet så långt möjligt bör likställas mellan offentliga och
privata vårdgivare med offentlig finansiering.
Läkare, sjukgymnaster m.fl. som vill arbeta i en annan driftform än som
offentliganställda kan dock uppleva att landstingens dubbelroll innebär ett
hinder för att få tillgång till den offentliga finansieringen. De säger sig
sakna öppenhet hos landstingen att överväga alternativa driftformer, även om
dessa uppfyller krav på hög kvalitet och kostnadseffektivitet, då landstinget
också har en arbetsgivareroll och vill värna den egna produktionen. Enligt
regeringens mening bör dock, som tidigare har genomgått, verksamhetens in-
riktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet styra valet av

vårdgivare.

18

5.6.2 Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom
primärvården

Regeringens bedömning: De läkare som redan i dag
finns verksamma inom primärvården som husläkare
eller distriktsläkare kommer att behövas inom denna
vårdnivå även i framtiden. För detta talar bl.a. be-
hovet av att utveckla primärvården, de ökade krav
som ställs på den och det faktum att flertalet
sjukvårdshuvudmän ännu inte nått den målsättning som de
själva angivit för antalet läkare inom denna vårdnivå
i relation till befolkningen.
Enligt gällande bestämmelser är det
sjukvårdshuvudmännen som fastställer såväl
omfattningen av som ersättningen för ett husläkar-
åtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör
sjukvårdshuvudmännen klargöra vad som i respektive
sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll
och förutsättningar. Verksamhet som läkare i
primärvården bör vara förknippad med jämförbara
skyldigheter och förutsättningar oavsett driftform.
Regeringens förslag: Verksamhet som
privatpraktiserande läkare inom primärvården och den
ersättning som lämnas för sådan verk-samhet skall
regleras i vårdavtal mellan parterna.
Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna
inte uppnås skall de privatpraktiserande läkare som
nu är verksamma som husläkare ha rätt till ersättning
enligt den av regeringen fastställda nationella
läkarvårdstaxan. De bestämmelser som i övrigt gäller
för verksamhet enligt lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning omfattar därvid även dessa läkare.
I förekommande fall skall de därvid få ersättning
enligt de bestämmelser i förordningen (1994:1121)
om läkarvårdsersättning som gäller allmänmedicin.

Skälen för regeringens överväganden: För att tillgodose befolkningens behov av
basal medicinsk service som är lätt tillgänglig är det viktigt att utvecklingen
av primärvården fortsätter. Den målsättning som innebär att det i primärvården
bör finnas en läkare per 2 000 invånare har några sjukvårdshuvudmän i det
närmaste uppnått. De flesta har dock ännu inte nått upp till denna
dimensionering.
Allt större förväntningar ställs på primärvården och dess stöd till en
avgränsad befolkning i hälso- och sjukvårdshänseende. Detta talar bl.a. för att
en läkartäthet som den angivna inte är särskilt hög utan kanske tvärtom en
miniminivå. Men befolkningens hälsotillstånd liksom vilket ansvar och vilka
uppgifter som ingår i primärvårdsläkarens arbete kan naturligtvis påverka en
sådan bedömning liksom utbudet av övrig sjukvård i den närmaste omgivningen m.m.
En rätt för den enskilde att välja en fast läkarkontakt i primärvården talar
också för vikten av en adekvat läkarbemanning inom denna vårdnivå.
Enligt regeringens mening kommer de läkare som redan i dag finns inom
primärvården antingen som husläkare eller distriktsläkare att behövas inom denna
vårdnivå även i fortsättningen. Det borde, utifrån en sådan bedömning och
angivna målsättningar för läkardimensioneringen inom primärvården, finnas goda
förutsättningar för dem som i dag är verksamma som privatpraktiserande husläkare
att få ett vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker
är det också till fördel för de människor som redan genom dessa läkare har en
fast läkarkontakt i primärvården och som önskar ha denna kvar.
I den mån landstingen och de privat verksamma husläkarna inte träffar
vårdavtal skall det finnas möjligheter för privatpraktikerna att vara verksamma
med offentlig ersättning. Denna ersättning bör enligt regeringens mening
samordnas med de bestämmelser som gäller för andra privatpraktiserande
specialistläkare för att undvika flera olika, av staten reglerade,
ersättningssystem. De som för närvarande är verksamma som privatpraktiserande
husläkare och uppfyller kraven för att få ersättning för denna sin verksamhet
enligt husläkarlagen skall därmed ha rätt till ersättning enligt den av
regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan om inte annan överenskommelse
träffas med landstinget. De bestämmelser i förordningen (1994:1121) om
läkarvårdsersättning som gäller för specialister i allmänmedicin skall då
tillämpas. Detta gäller även för de husläkare som utan att vara specialister i
allmänmedicin enligt gällande dispensbestämmelser är verksamma som sådana.

5.6.3 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters
möjlighet att erhålla offentlig finansiering

Regeringens bedömning: Samarbetet mellan
landstingen och de privata vårdgivarna bör stärkas.
Strävan bör vara att landstinget i sin egenskap av
finansiär och den privata vårdgivaren skall nå
samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning
och lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas.
Vårdavtalet innebär att parterna kommer överens om
åtagande, ersättningsfrågor m.m.
De statligt reglerade ersättningsystemen
avseende vissa specialistläkare och sjukgymnaster
bör finnas kvar och härmed möjligheten för sjuk-
vårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna att ingå
samverkansavtal. Underlag för ersättningarna bör
dock förhandlas mellan företrädare för de berörda
parterna. Regeringen beslutar därefter om
ersättningarna i förordningarna om läkar-
vårdsersättning respektive ersättning för

sjukgymnastik.

Skäl för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen
skall kunna upprätthålla en god tillgång och hög kvalitet i hälso- och
sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov.
Hälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva anpassas till nya
förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt
utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen.
Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir allt tydligare.
Enligt regeringens mening kommer kraven på analys av befolkningens vårdbehov att
öka till följd av det ekonomiska läget. Vårdutbudet kommer också att behöva vara
mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av att en större del av vården kan
ges i öppna former. De ökade kraven på flexibilitet kommer att omfatta all
hälso- och sjukvård.
Finansieringsansvaret för såväl den offentliga som merparten av den privata
sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning - på kommunerna.
Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta planering och ge bättre
förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. För att ge
sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens
omfattning och inriktning anser regeringen att förhållandena mellan
sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna skall regleras i avtal. I första
hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtalen innebär att såväl åtagande,
ersättning som andra villkor fastställs lokalt mellan finansiären och
vårdgivaren.
Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för
rapportering och ersättningar till vårdgivaren. Vårdavtal ger enligt regeringens
mening positiva effekter för kvaliteten i vården. I vårdavtalet bör parterna
t.ex. kunna komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på
vidareutbildning och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i
olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda
sig och därmed bredda sin kompetens.
I vårdavtalen bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna knytas till
den offentliga produktionen för att där kunna ingå i en jourorganisation m.m.
Detta ökar flexibiliteten hos den offentlige vårdgivaren. Vidare kan privata
specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till lokaler och
utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett effektivare
resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruktivt samspel mellan
den private vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.
Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid att före-dra för
att reglera verksamheten och ersättningen till den private vårdgivaren. Men det
bör också finnas en möjlighet att verka under det statligt reglerade
ersättningssystemet genom ett samverkansavtal om landstinget och den enskilde
vårdgivaren träffar överenskommelse om detta.
Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållandet mellan privata
vårdgivare och landstingen/finansiärerna tillkom i samband med de ändringar som
gjordes i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik och som trädde i kraft den 1 januari 1995. Det främsta syftet var
att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare och
sjukgymnaster med rätt till offentlig finansiering.
Etableringsbestämmelserna i dessa lagar innebär att den som har för avsikt att
etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare eller sjukgymnast skall
anmäla detta till landstinget sex månader i förväg och samråda med landstinget
om sin kommande verksamhet. I vilken form eller omfattning detta samråd skall
ske eller hur det skall dokumenteras finns dock inte reglerat. Däremot ger
kravet på samverkansavtal landstinget möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens
behov av den private vårdgivarens insatser. Om ett sådant behov inte bedöms
finnas inom landstinget eller del av detta, kan landstinget vägra teckna
samverkansavtal och därmed etablering.
Bland de privata vårdgivare som har ersättning enligt lagen om läkar-
vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns dels sådana som
före den 1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans förteckning, dels
sådana som med stöd av de dåvarande etableringsbestämmelserna inledde sin
verksamhet under år 1994. För båda dessa grupper gäller att de för närvarande
kan driva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Regeringen anser dock att
det är av värde för möjligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och
sjukvård om samverkansavtal, i de fall inte vårdavtal träffats, kommer till
stånd även för dem som nu inte omfattas av kravet på samverkansavtal.
Underlag för de statligt reglerade ersättningssystemen bör förhandlas mellan
de berörda parterna, dvs. Sveriges Läkarförbund och Legitimerades sjukgymnasters
Riksförbund respektive Landstingsförbundet. Därefter kan ersättningarna beslutas
av regeringen.

5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning
och ersättning för sjukgymnastik

5.7.1 Förutsättningar för ersättning

Regeringens förslag: Läkarvårds- respektive
sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare
eller en sjukgymnast som är anställd inom något
landstings hälso- och sjukvård.
För de privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som inte be-driver verksamhet på
heltid skall en reducerad årsersättning och ett
reducerat ersättningstak införas.

Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om
ersättning för sjukgymnastik finns vissa bestämmelser som måste vara uppfyllda
för att de privata vårdgivarna skall vara berättigade till ersättning. Till
dessa hör att ersättning inte lämnas till en läkare eller sjukgymnast som är
anställd i något landstings hälso- och sjukvård och krav på heltidsverksamhet.
När det gäller kravet på heltidsverk-samhet gäller att en vårdgivare anses som
heltidsverksam om han eller hon arbetar i genomsnitt minst 35 timmar i veckan
eller har arbetat denna tid en sammanhängande tolvmånadersperiod under de
senaste två åren. Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på
heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning, uppdrag hos
försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för vård av barn eller annat
liknande skäl, skall dock ha rätt till ersättning enligt gällande bestämmelser.
I övergångsbestämmelserna till dessa lagar anges att de läkare och
sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig
ersättning före den 1 januari 1994 har rätt till ersättning enligt de statligt
reglerade taxorna även om de har en anställning inom landstingets hälso- och
sjukvård. Regeringen anser inte att det är skäligt att en viss
etableringstidpunkt skall avgöra om en vårdproducent skall kunna vara anställd
inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården samtidigt som han eller hon
uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik. Regeringen
föreslår därför att denna övergångsbestämmelse upphävs.
Regeringen vill understryka att kravet på att den privatpraktiserande
vårdgivaren inte får vara anställd i landstinget bara gäller om ersättning
lämnas enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik och därmed enligt de nationellt fastställda taxorna. Ett landsting
kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna vårdavtal om vissa vårdinsatser
utanför ordinarie arbetstid med läkare eller sjukgymnast som så önskar och som
är anställd hos landstinget. Några hinder för ett sådant förfaringssätt finns
inte.
Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till
offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har som tidigare nämnts även rätt
till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna trots att de inte arbetar
heltid. Denna övergångsbestämmelse bör finnas kvar. Regeringen anser dock att
ett reducerat ersättningstak skall införas för dem som inte arbetar heltid. Det
reducerade taket skall även omfatta de vårdgivare som i lagarna om läkarvårds-
respektive sjukgymnastikersättning är undantagna från heltidskravet, dvs. de
läkare eller sjukgymnaster som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd
av sjukdom, vidareutbildning, vård av barn m.m. Ersättningstaken skall reduceras
med utgångspunkt från den reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sammanhang
tas till fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i verksamheten.
Detta föranleder en noggrann analys av hur reduceringarna skall räknas fram.
Regeringen kommer att beakta detta i den kommande översynen av de förordningar
som reglerar ersättningsnivåerna till de privata specialistläkarna och
sjukgymnasterna.
Skälen till de här föreslagna förändringarna för rätt till ersättning enligt
lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-gymnastik, är att
ge landstingen bättre möjligheter att utöva planeringsansvaret och att förbättra
kostnadskontrollen. Ersättningstaken reglerar hur mycket varje vårdgivare kan
erhålla i läkarvårds- respektive sjukgymnastersättning under ett år exklusive
ersättning för särskilda åtgärder. De infördes för att kunna bedöma kostnaderna
för den privata vårdverksamheten. Det ekonomiska taket för respektive verksamhet
har beräknats på grundval av uppgifter om mottagningskostnader och besöksvolym
för heltidsverksamma vårdgivare. Normalarvodena, som utgör ett enhetligt arvode
per patientbesök, skall för en heltidsverksam vårdgivare med en rimlig
besöksvolym, täcka den årliga mottagningskostnaden. De vårdgivare som inte
arbetar heltid berörs inte av ersättningstaken på samma sätt.
Tidskravet, dvs. att varje patientbesök skall ta en viss tid i anspråk,
infördes för att höja kvaliteten i vården. Vårdgivarens totala arbetsinsats var
däremot tänkt att vara ungefär lika stor som tidigare. Han eller hon gavs på så
sätt möjlighet att ta emot färre patienter på oförändrad arbetstid för att kunna
erbjuda ett bättre omhändertagande. Detta bidrog till att den genomsnittliga
ersättningsnivån höjdes. Men det är svårt att följa upp hur lång tid vårdgivaren
ägnar varje patient. Vissa vårdgivare kan ägna patienten mindre tid än vad
ersättningen baseras på och tar i stället emot fler patienter.
Vårdgivare som inte arbetar heltid skulle i princip kunna ha samma antal besök
som tidigare, trots det ökade kravet på tid per besök, utan att ersättningstaket
uppnås. Detta innebär dels att incitamenten för att höja kvaliteten i vården
försvagas, dels att utrymme ges för reella inkomstökningar för vårdgivarna utan
att dessa behöver motsvaras av en ökad arbetsinsats. Detta kan i sin tur leda
till kostnadsökningar i systemet. Detta talar för att de privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster som inte bedriver verksamhet på heltid skall ha en
reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak.

5.7.2 Differentierade arvoden och patientavgifter

Regeringens förslag: Den femprocentiga förhöjningen
av arvodet, som lämnas till läkare och
sjukgymnaster anslutna till de offentligt finan-
sierade ersättningssystemen före den 1 januari
1994, slopas fr.o.m. den 1 januari 1996.
För vård som ges av en läkare som får ersättning
enligt lagen om läkarvårdsersättning, får en
patientavgift tas ut som uppgår till högst samma
belopp som en patient betalar för motsvarande vård
inom den offentliga vården.

Skälen för regeringens förslag: Enligt lagen om läkarvårdserättning och lagen
om ersättning för sjukgymnastik lämnas arvoden med fem procents förhöjning till
de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig finansiering för sina
verksamheter före den 1 januari 1994.
Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för att en viss grupp
av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var uppförda på Riks-försäkringsverkets
förteckning före den 1 januari 1994 skall erhålla högre arvode än de vårdgivare
som anslutit sig senare. Vi anser att den femprocentiga arvodesskillnaden är
omotiverad och att producentneutrala förhållanden så långt möjligt bör uppnås.
Bestämmelserna om arvodesskillnaden föreslås därför upphävas.
I nuvarande lagstiftning om läkarvårdsersättning har också en helt ny
avgiftsprincip införts. Privatläkare som var verksamma med offentlig
finansiering redan före den 1 januari 1994, har möjlighet att ta ut en
patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med högst 50 %. De
som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik efter detta datum, dvs. fr.o.m. den 1
januari 1994 har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger
patientavgiften hos husläkare med 75 %. Landstingen skall svara för den del av
läkarvårdsersättningen som inte täcks av patientavgiften. Landstinget reducerar
därför läkarvårdsersättningen med den högsta möjliga patientavgift som
vårdgivaren kan avkräva patienten. I nuvarande system, med olika avdrag för
patientavgifter, har således vårdgivare etablerade före den 1 januari 1994 en
konkurrensfördel, eftersom de har en lägre högsta möjliga patientavgift och
därmed ett lägre avdrag på arvodet.
En avsikt med den nya avgiftsprincipen var att landstingen skulle anpassa
avgifterna inom den egna vårdorganisationen så att avgiften för specialistvård
skulle ligga högst 50 % över avgiften hos husläkare. Det-ta har också skett hos
flertalet landsting. I de fall landstingen inte an-passat avgifterna till
specialistvården enligt denna princip, innebär nu-varande regler en
konkurrensfördel för den offentliga vården. Möjlig-heterna att subventionera
specialistvården är också större inom den landstingsdrivna sjukvården. För många
privata vårdgivare, framför allt de nyetablerade, kan det vara svårt att ta ut
en lägre patientavgift än vad som motsvarar landstingets avdrag på arvodet.
Ur patientperspektivet är det heller inte bra med ett system som indirekt
tvingar fram avgiftsskillnader, då detta i vissa fall kan leda till att inte
avsedda kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också vara svårt att
förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos vårdgivare med samma
specialistkompetens. Det är således inte bara ur ett producentperspektiv utan
också ur ett patientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapa likställiga
förutsättningar för specialister inom samma specialitet att bedriva verksamhet.
Regeringen föreslår mot denna bakgrund att den avgiftsprincip, som infördes den
1 juli 1994 för specialistläkare, upphävs.

5.7.3 Åldersgräns med övergångsbestämmelser

Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och
sjukgymnastikersättning skall inte lämnas till
läkare respektive sjukgymnast som vid
behandlingstillfället har fyllt sextiofem år.
En läkare eller sjukgymnast, som har uppnått
eller som under år 1995 kommer att uppnå 65 års
ålder, skall ha rätt till ersättning till utgången av
år 1996.

Skälen för regeringens förslag: Vid utformningen av nuvarande ersättningssy-
stem togs den s.k. särskilda taxan bort. Den särskilda taxan var något lägre än
normaltaxan och gällde för läkare fr.o.m. det år de fyllde 66 år. Anledningen
till att ha en särskild taxa var att läkare efter 65 års ålder betalar en
särskild löneskatt i stället för sociala avgifter. Löneskatten är lägre än de
sociala avgifterna. Specialisttaxeutredningen föreslog i sitt betänkande att den
särskilda taxan skulle tas bort. Samtidigt borde då en åldergräns på 70 år för
rätt till offentlig finansiering införas. Vid remissbehandlingen av betänkandet
tillstyrkte remissinstanserna med undantag av Sveriges Läkarförbund och pensio-
närsorganisationerna SPF och PRO en åldersgräns på 70 år för anslutning till det
offentliga ersättningssystemen.
Båda dessa förslag återfanns i regeringens proposition 1993/94:75. Riksdagens
beslut innebar att förslaget om att upphöra med den särskilda taxan bifölls men
inte förslaget om åldersgräns (bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). Den
motivering som angavs var att en åldersgräns skulle medföra att äldre patienter
behöver byta läkare som de anlitat sedan många år.
En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och
förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Han
eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal
med sjukvårdshuvudmannen träffas eller driva verksamheten enbart med
patientintäkten som finansieringskälla.
Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en
åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett av dessa är
att en sådan åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentliganställda
läkare och sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sin anställ-
ning i ytterligare två år om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. På
motsvarande sätt bör landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas
möjligheter att fortsätta sin verksamhet i ytterligare två år med offentlig
finansiering genom vårdavtal. Ett sådant kan självfallet utsträckas ytterligare.
Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att
kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i
samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det system som gäller
för denna utbildning sedan år 1992, specialiserings-tjänstgöringen (ST), innebär
bl.a. att en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och ingår
därmed som en del av personalplaneringen, som bl.a. grundas på en bedömning av
det framtida behovet av skilda specialistkompetenser.
Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella inställning
som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65 års ålder
mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen 1993/94:250. Denna innebär
att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder
och att detta skall vara genomfört till år 1998. Om avtal mellan
arbetsmarknadens parter träffats dessförinnan behövs dock ingen lagreglering.
Detta tillsammans med patienternas behov av kontinuitet vid vård och
behandling samt de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sin
verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar, enligt regeringens mening för
att det behövs övergångsbestämmelser i samband med att en åldersgräns införs. En
läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller under år 1995 kommer att uppnå 65
års ålder skall ha rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning
respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik till utgången av år 1996. Om
han eller hon efter denna tidpunkt önskar fortsätta sin verksamhet med tillgång
till offentlig finansiering krävs vårdavtal med landstinget.
Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas patienternas behov
när frågor om verksamhet genom vårdavtal till följd av införandet av åldersgräns
kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller
långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av
kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så
sker.
Vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65 år och som inte
landstingen vill teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande investeringar de
senaste åren i sin verksamhet som inte är avskrivna. Regeringen förutsätter att
landstingen i sådana fall lämnar skälig ersättning för dessa.

5.7.4 Remissförfarandet

Regeringens förslag: Respektive landsting skall
kunna besluta om ersättning för sjukgymnastik skall
vara förknippad med ett remiss-förfarande för de
sjukgymnaster som har offentlig finansiering
enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Om
remiss krävs för behand-ling hos offentligt anställd
sjukgymnast skall motsvarande förfarings-sätt
tillämpas för sjukgymnastisk behandling som ges av
privatpraktiserande sjukgymnast.
Motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall
gälla läkare. Om remiss krävs för viss vård hos en
specialist inom landstinget skall samma krav gälla
för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning
till en privatpraktiserande läkare med samma
specialitet.
Remiss från tandläkare skall i förekommande fall ge
rätt till ersättning enligt lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

Skälen för regeringens förslag: Remissförfarandet har i vårt land
huvudsakligen använts i samband med att patienter behövt sjukhusvård. Det har då
använts som ett instrument för att prioritera bland dem som behöver sådan vård
för att i första hand tillgodose behovet hos dem som bäst behöver vården.
Remissförfarandet har i mindre utsträckning använts för att försöka styra
vårdsökandet. Detta har man i stället försökt styra genom att differentiera
patientavgifterna. För närvarande gäller att landstingen själva kan besluta om
remissförfarande skall användas inom deras egna organisationer. När det gäller
de privata vårdgivarna med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning
respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik måste landstingen dock följa de
bestämmelser som där anges. Dessa innebär för läkarnas del att landstingen inte
kan kräva ett remissförfarande för att lämna ersättning till dem. För
sjukgymnasterna å andra sidan finns redan reglerat att remissförfarande skall
tillämpas för att ersättning skall lämnas.
I samband med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, och Socialstyrelsens översyn av
den behandlingstaxa, som gällde före den 1 juli 1994, övervägde man bl.a.
möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privatpraktiserande
sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor för
ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk behandling, skulle behållas vid
behandlingsserier som överstiger tio be-handlingar. RFV ansåg också att en sådan
remiss skulle gälla högst sex månader från ordinationstillfället. RFV motiverade
detta beslut med att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet
behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera
kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp
till tio behandlingar av en patient under en sexmånadersperiod torde dock inte
enligt RFV:s bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal behand-
lingar.
De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande när det gäller
behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Förutsättningarna för att
ge sjukgymnastisk vård och behandling är därmed inte desamma utan skiljer sig åt
beroende på verksamhetens driftsform.
Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas inom tio besök
och att denna gräns därför skulle kunna var lämplig. När det gäller kroniska
patienter som behandlas under en längre period är det dock viktigt att det finns
en samverkan mellan sjukgymnast och läkare. Remissförfarandet skall i grunden
tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att uppnå en så god
kvalitet i vården som möjligt. Tills dess att alternativa, fungerande
kommunikationsvägar byggts upp mellan läkare och sjukgymnaster kan det därför
finnas anledning att ha kvar remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling.
Vi vill i detta sammanhang också peka på svårigheterna att dra klara gränser
mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet avskaffas kan risken
för att människor som av medicinska skäl behöver sjukgymnastisk behandling inte
får sådan öka. Det kan också bidra till ökade kostnader till följd av
överutnyttjande, då patientavgifterna inte i någon högre grad skiljer sig från
avgifterna inom egenvårds- eller friskvårdsaktiviteterna.
Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall gälla för
sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller offentlig regi,
när även den förstnämnda är offentligt finansierad. Däremot anser vi att det är
landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan de för- respektive
nackdelar som finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns
i deras respektive sjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av
en bestämmelse som gäller generellt över landet. Regeringen föreslår därför att
en bestämmelse införs i lagen om ersättning för sjukgymnastik som innebär att om
remiss krävs för sjukgymnastik inom landstingets egna organisation skall samma
krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande sjukgymnast.
Motsvarande resonemang ligger till grund för regeringens förslag om att en
liknande bestämmelse införs i lagen om läkarvårdsersättning. I detta sammanhang
vill vi dock framhålla att ett eventuellt införande av remissförfarande kan
behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspecialiteter. För
vissa specialiteter, t.ex. gynekologer och psykiatriker kan det vara mindre
lämpligt att införa att remissförfarande om ett sådant övervägs. Dels kan
patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara uppenbart att det
är fråga om en behandling som skall utföras av en viss typ av specialist. Det
bör också övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett
slentrianmässigt ut-färdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och
sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar.
Ett remissförfarande får heller inte leda till att patienter får vänta onödigt
länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga
sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna
att hantera remissen som ett instrument för samarbete och informationsutbyte
mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att noga överväga om
eller i vilken utsträckning ett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex.
självfallet inte anses lämpligt med remissförfarande för vård hos specialister i
allmänmedicin.
Enligt nuvarande bestämmelser i lagen om ersättning för sjukgymnastik avses
med sjukgymnastik sådan behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och
som ges efter remiss av läkare. Tidigare har ersättning lämnats även för sådan
behandling som utförts efter remiss av tandläkare. Regeringen anser att remiss
av tandläkare - på motsvarande sätt som var fallet före den 1 januari 1994 -
skall berättiga till ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik.

5.8 Förändringar i taxekonstruktionerna

Regeringens bedömning: Verksamheter som i stor
utsträckning ersätts med särskilt arvode bör regleras
i vårdavtal mellan landstinget/ finansiären och de
privatpraktiserande vårdgivarna. Landstinget bör
därvid ta tillvara det serviceutbud och den
kompetens som har byggts upp inom den privata
vården bl.a. genom god tillgänglighet, vissa
specifika metoder och i många fall
kostnadseffektivitet.
Regeringens förslag: De särskilda arvoden skall
fr.o.m. den 1 januari 1997 inordnas under de s.k.
ersättningstaken för läkarvårdsersättning och
ersättning för sjukgymnastik.

Skälen för regeringens överväganden: De nya läkar- och sjukgymnastiktaxorna,
som infördes den 1 juli 1994, har medfört kostnadsökningar för andra halvåret
1994 jämfört med motsvarande period föregående år. Läkarvårdsersättningen ökade
denna period med totalt 31 procent och ersättningen för sjukgymnastik med 59
procent. Detta är en följd dels av nyetableringar, dels av förändringar i
taxekontruktionerna och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med
ett ansträngt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen ges möj-
lighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En grundförutsättning för
kostnadskontroll är att det är ett slutet system. De särskilda arvodena ligger
för närvarande utanför ersättningstaket, dvs. det tak som reglerar hur mycket en
läkare respektive sjukgymnast sammanlagt kan få i offentlig ersättning under ett
kalenderår. De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andel
åtgärder som ersätts med särskilt arvode kan under ett år komma upp i betydligt
högre årsersättning än den som beräknats med takeffekt. Detta innebär bl.a. att
landstingen har svårt att påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso-
och sjukvården. Det bör också framhållas att det bland läkarna är relativt stora
skillnader mellan de olika specialiteterna, när det gäller antalet åtgärder som
berättigar till särskilt arvode. Den huvudsakliga effekten av att infoga de
särskilda åtgärderna under ersättningstaken är att landstingen uppnår
kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kan träffas.
Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxorna under respektive
ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m. den 1 januari 1997. Denna tid är
satt i avsikt att ge de privata vårdgivarna och landstingen tid att träffa
vårdavtal. Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa vårdavtal med de
läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning av sin verksamhet att de i
stor utsträckning kan debitera särskilt arvode. På så sätt kan den kompetens som
dessa vårdgivare besitter tas tillvara och utnyttjas bättre för att tillgodose
befolkningens behov av sådan specialiserad vård. Dessa insatser motsvarar ofta
sådana som inom den offentliga vården ges på sjukhusens öppenvårdsmottagningar.
Genom vårdavtal kan samspelet mellan de olika vårdgivarna regleras, vilket
enligt regeringens mening också bör kunna medföra ett bättre

kapacitetsutnyttjande.

19

5.9 Administrationen av ersättningarna till privata
vårdgivare

Regeringens förslag: Ansvaret för administrationen
av ersättningar till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster skall överföras från försäkringskassorna
till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1996.
En allmän försäkringskassa får dock även efter den 1
januari 1996 övergångsvis efter överenskommelse med
sjukvårdshuvudmannen sköta utbetalningar av
läkarvårds- och sjukgymnastikersättning.
Regeringens bedömning: De resurser, som frigörs
från försäkringskassorna i samband med att ansvaret
för administrationen av er-sättningarna övergår till
landstingen, bör föras över till landstingen.

Skälen för regeringens överväganden: Tidigare konstruktion av er-
sättningssystemet för anslutna läkare och sjukgymnaster innebar att
försäkringskassan vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en
sjukvårdshuvudman drog av det belopp som motsvarade föregående års utbetalda
ersättningar till nämnda vårdgivare, som varit verksamma inom huvudmannens
geografiska område.
Under de senaste åren har dock ersättningarna till landstingen från den
allmänna sjukförsäkringen successivt minskat. Bl.a. detta bidrog till att
ansvaret för den direkta finansieringen av ersättningarna till privatpraktiser-
ande specialister och sjukgymnaster fördes över till landstinget den 1 januari
1994. Syftet var vidare att tydliggöra kostnadsansvaret och att ge landstingen
större möjligheter att kontrollera kostnaderna. Enligt lagarna om
läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik skall dock allmän
försäkringskassa för landstingets räkning administrera utbetalning av
läkarvårds- och sjukgymnastikersättning.
För att fullfölja arbetet med att tydliggöra kostnadsansvaret och underlätta
kostnadskontrollen anser regeringen att även ansvaret för administrationen av
dessa ersättningar bör överföras från försäkringskassorna till
sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkringskassa bör dock efter överenskommelse
med sjukvårdshuvudmannen övergångsvis kunna handha utbetalningarna av
ersättningarna. Detta kan underlätta genomförandet av förändringen för
sjukvårdshuvudmännen.
Representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat en
överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1995
(skr.1994/95:141). I denna överenskommelse har parterna också enats om att
inriktningen bör vara att sjukvårdshuvudmännen skall ta över administrationen
fr.o.m. den 1 juli 1995 med möjlighet för en huvudman att övergångsvis efter
överenskommelse låta försäkringskassa handha utbetalning av ersättning.
Regeringen anser dock att överföringen bör ske vid årskiftet dvs. den 1 januari
1996, eftersom försäkringskassorna bör ges en rimlig tid att avsluta denna
verksamhet och anpassa sina resurser efter de nya förhållandena. En senare
överföring ger också sjukvårdshuvudmännen mer tid att förbereda övertagandet.
Överförandet av administrationen av ersättningarna kommer att innebära ökade
kostnader för landstingen samtidigt som vissa kostnader faller bort från
försäkringskassorna. Regeringen har för avsikt att uppta överläggningar med
företrädare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga och återkomma med förslag
till riksdagen vad avser resursfrågorna.

5.10 Uppföljning och utvärdering

5.10.1 Verksamhetsuppföljning

Regeringens förslag: Landstingen skall kunna
kontrollera utbetalningarna till de
privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig
finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning
och lagen om ersättning för sjukgymnastik. För detta
ändamål skall landstingen ha rätt att ta del av
berörda läkares och sjukgymnasters räkningsunderlag
och andra uppgifter som behövs i
kostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som
medför att enskilda patienters identitet röjs.

Skälen för regeringens förslag: Specialisttaxeutredningen förordade i sitt
betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) att
kassorna skulle ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares
patientjournal. Konstruktionen med ett normalarvode per patientbesök för den
huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medförde, menade man, krav på bättre
möjligheter att följa upp läkarnas ersättningsanspråk.
Landstingen har i egenskap av finansiärer ett berättigat behov av att kunna
följa upp kostnaderna för den privata vården. Däremot bör inte
sjukvårdshuvudmännen ges rätt att granska privata vårdgivares patientjournaler.
Detta skulle innebära att de privata vårdgivarnas sekretess bröts vilket i sin
tur skulle leda till ett alltför stort intrång i de enskilda patienternas
integritet.
Socialstyrelsen och landstingen har i sina respektive roller gemensamma
intressen och samverkansbehov kring uppföljning, utvärdering och
kvalitetssäkring. Detta borde stimulera till samarbete i uppföljningsarbetet och
befrämja metodutvecklingen inom området. Riktade studier kan t.ex. genomföras
genom medverkan av styrelsens regionala enheter.
Vid misstanke om att en läkare eller sjukgymnast tar ut för höga ersättningar,
bör landstingen även fortsättningsvis ha möjlighet att sätta ned den samlade
läkarvårds- och sjukgymnastikersättningen som begärs för viss tid till skäligt
belopp, tills dess att ersättningsanspråken är styrkta.
Fortsättningsvis gäller också att de privata vårdgivarna skall medverka till
att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Detta innebär att
läkaren eller sjukgymnasten årligen till Socialstyrelsen och landstinget skall
lämna en redovisning med uppgifter om antalet patientbesök, medicinteknisk
utrustning och vårdåtgärder.

5.10.2 Delegation för uppföljning

Regeringens bedömning: En delegation skall
tillsättas för att bedöma vårdutbudet vad gäller
specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i
förhållande till resurser och vårdbehov.
Delegationen bör verka till utgången av år 1997.

Skälen för regeringens bedömning: Landstingen är både hälso- och sjukvårdens
finansiär och den största producenten av hälso- och sjukvårdstjänster. Den
privata öppenvården utgör därmed en liten del av det totala vårdutbudet.
Förhållandet mellan offentliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i
landet gott. En viss ömsesidig misstro och ett konkurrensförhållande som verkar
negativt kan dock skönjas. Regeringen har därför tidigare framhållit att vårdens
tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet är det som bör sättas i
förgrunden vid val av vårdgivare. Vidare bidrar olika driftformer till att öka
de enskildas valmöjligheter.
För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan finnas mellan
offentligt och privat driven hälso- och sjukvård kommer samverkansorgan att
inrättas inom varje landstingsområde, med representanter för landstinget och
företrädare för de privata vårdgivarna. Samverkansorganet skall bl.a. analysera
landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och yttra
sig om ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför landstingets beslut.
En uppföljning bör dock ske på nationell nivå av effekterna av nu föreslagna
åtgärder. Detta bör ske i form av att en delegation inrättas och som verkar till
utgången av år 1997. Delegationen bör följa utvecklingen av vårdutbudet i
respektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. En
uppföljning bör också göras av hur de regionala samverkansorgan, som avses
inrättas, fungerar.
Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de etableringar som
tillkommit till följd av de ersättningsbestämmelser som trädde i kraft den 1
januari 1994. Uppgifter visar att nyetableringarna varit om-fattande i vissa
delar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelningen av läkar- och
sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämn och anses inte stå i relation
till vårdbehoven. I och med att delegationen kommer att verka under drygt två år
kommer effekterna av tidigare föreslagna skärpningar i lag om läkarvårds- och
sjukgymnastikersättning att kunna vägas in i den totala bedömningen av hur
fördelningen av läkar- och sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Den
tillsatta delegationen bör under denna tid kunna medverka till att öka möjlig-
heterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.
I propositionen har vi tidigare föreslagit att ersättningen för de åtgärder
som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall inordnas under årser-
sättningstaken både vad gäller läkarvård och sjukgymnastik fr.o.m. den 1 januari
1997. Ambitionen bör vara att vårdavtal upprättas mellan landstinget och den
private vårdgivaren. Delegationen bör på en övergripande nivå bistå i detta
arbete genom metodutveckling och stöd.
Om delegationen konstaterar att det finns en viss överkapacitet inom vissa
områden som inte kan lösas genom lokala initiativ, skall den uppmärksamma
regering och riksdag på detta. Regeringen kan i sådana fall återkomma till
riksdagen med förslag till ytterligare åtgärder för att landstingen skall kunna
uppfylla sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen, om att ge alla en god
vård på lika villkor och där skilda driftformer ökar de enskildas valfrihet.
De nu föreslagna åtgärderna vad gäller samverkansorgan och nationell
delegation, liksom de intentioner som i övrigt framförts i denna proposition,
kommer inte att påverka Socialstyrelsens uppföljningsansvar. En av
Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och
sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som
landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver. Denna tillsyn skall när
det gäller hälso- och sjukvården utövas enligt de intentioner som finns
fastställda i hälso- och sjukvårdslagen.
Att följa upp och värdera effekterna av de förslag som regeringen lägger fram
för riksdagens prövning i denna proposition om primärvård och privata vårdgivare
m.m. kommer att vara centrala inslag i styrelsens framtida arbete med tillsyn
och kvalitetssäkring. Detta gäller såväl effekterna på primärvården och de
privata vårdgivarna som på hälso- och sjukvården i stort. Även förslagens
ekonomiska konsekvenser liksom effekter för den enskilde kommer att behöva
följas.
Även Konkurrensverket har till uppgift att främja en effektiv konkurrens inom
såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen av
nya och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå förändringar.
Detta innebär att Konkurrensverket också har till uppgift att lämna förslag till
ändringar om intentionerna i nu framlagda proposition inte i tillräcklig
utsträckning leder till producent- och konkurrensneutralitet.

6 Förordningsändringar

Regeringen avser att analysera effekterna av de fr.o.m. den 1 juli 1994 gällande
ersättningsbestämmelserna för de privata läkarspecialisterna och
sjukgymnasterna.
Vissa brister har uppmärksammats i de nuvarande taxorna. Det har bl.a.
uppmärksammats att olika läkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ
av åtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestämmelserna kan också behöva
analyseras ytterligare.
Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av våren se över de
förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de privata specialisterna och

sjukgymnasterna.

7 Behörighetslagen m.m.

7.1 Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med
utbildning inom diagnostisk radiologi

Regeringens förslag: De studerande som går igenom
treårig utbildning med inriktning mot diagnostisk
radiologi skall under en övergångsperiod på ansökan få
legitimation som sjuksköterska enligt äldre bestäm-
melser. En föreskrift om detta bör tas in i lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-
och sjukvården m.m. som en övergångsbestämmelse.

Skälen för regeringens förslag: Sedan början av 1980-talet har utbildningen
till sjuksköterska skett inom den kommunala högskolans hälso- och
sjukvårdslinje. De studerande har kunnat välja att utbilda sig inom sex olika
inriktningar, vilka samtliga ledde fram till legitimation som sjuksköterska. En
av inriktningarna var diagnostisk radiologi. Denna utbildning avsåg att leda
till verksamhet som röntgensjuksköterska. På grund av svårigheter att rekrytera
studerande till denna inriktning beslutade högskolemyndigheterna år 1987 att vid
sidan av inriktningen på försök påbörja en direktutbildning omfattande drygt tre
år och som avsågs leda fram till motsvarande yrkesverksamhet. Studerande som
gått igenom nämnda försöksutbildning fick legitimation som sjuksköterska enligt
samma regler som gällde för hälso- och sjukvårdslinjens sex inriktningar.
Fr.o.m. den 1 juli 1993 har en ny treårig sjuksköterskeutbildning med inr-
iktning mot allmän hälso- och sjukvård ersatt hälso- och sjukvårdslinjen. Stude-
rande som påbörjat sin utbildning enligt den äldre utbildningsordningen före den
1 juli 1993 äger dock rätt att få legitimation som sjuksköterska enligt denna
ordning. Enligt den nya utbildningsordningen avses behovet av specialistkunnande
inom olika områden i fortsättningen lösas genom särskilda vidareutbildningar.
Vårdförbundet SHSTF har i skrivelse till Socialdepartementet tagit upp frågor om
hur yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktningen diagnostisk radiologi
skall se ut i framtiden och hur yrket skall vara reglerat samt begärt att frågan
om legitimation för studerande som efter den 1 juli 1993 påbörjat en
direktutbildning till sjuksköterska med nämnda inriktning snarast skall lösas.
Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har yttrat sig över framställningen
och förordat att den överlämnas till 1994 års Behörighetskommitté för beaktande
i utredningsarbetet. Landstingsförbundet har dessutom förordat att
direktutbildningen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi
fortsätter i avvaktan på kommitténs ställningstaganden och att studerande som
efter den 1 juli 1993 påbörjar och slutför en sådan utbildning skall ha rätt
till legitimation som sjuksköterska enligt vad som gällde tidigare. Förbundet
har pekat på risken för en brist på utbildade sjuksköterskor inom röntgenvården
om det uppstår ett avbrott i utbildningen av sådana sjuksköterskor.
Företrädare för radiologutbildningen och röntgensjukvården i landet har i
skrivelse till departementet framfört liknande farhågor och begärt att åtgärder
vidtas för att göra det möjligt att direktutbildningen till röntgensjuksköterska
fortsätter till dess beslut fattats om hur yrkesfunktionen skall vara utformad i
framtiden.
Vårdförbundet SHSTFs framställning i vad avser den framtida utformningen och
regleringen av yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk
radiologi har den 18 januari i år överlämnats till 1994 års Behörighetskommitté
för övervägande. Kommittén skall enligt sina direktiv före utgången av år 1995
lägga fram förslag i frågor om hur den rättsliga regleringen av yrken inom
framför allt hälso- och sjukvården skall vara utformad i framtiden.
Regeringen delar de synpunkter som framförts om vikten av att rönt-
gensjukvårdens behov av kompetent sköterskepersonal säkerställs genom en
fortsatt utbildning. I avvaktan på Behörighetskommitténs förslag anser vi därför
att garantier bör skapas för att utbildningen av sjuksköterskor med inriktning
mot diagnostisk radiologi fortgår. En förutsättning för att så skall kunna ske
är att de studerande som efter den 1 juli 1993 går igenom en direktutbildning
med inriktning mot diagnostisk radiologi skall kunna få legitimation som
sjuksköterska enligt tidigare ordning. Vi föreslår därför att en
övergångsbestämmelse införs i behörighetslagen av den innebörden.

7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m.

Regeringens förslag: Bestämmelser rörande optiker
respektive tandläkare anpassas till de förändrade
reglerna avseende utbildningen till dessa yrken.
Socialstyrelsen ges möjlighet att meddela särskilt
förordnande att utöva tandläkaryrket hos en
privatpraktiserande tandläkare för den som inte har
legitimation för yrket.

Skälen för regeringens förslag: En ny utbildning på högskolenivå som leder
fram till optikerexamen infördes den 1 juli 1994 (förordningen [1994:1101] om
ändring i högskoleförordningen [1993:1100]). Den nya benämningen optikerexamen
bör anges i 2 § behörighetslagen som den legitimationsgrundande utbildningen för
optiker.
Enligt övergångsbestämmelser till ändringen i högskoleförordningen uppnår den
som fullgjort äldre utbildning till glasögonoptiker och gått igenom viss
kompletterande utbildning optikerexamen.
Tandläkarnas grundutbildning har förlängts från nio till tio terminer med en
samtidig avveckling av den ettåriga allmäntjänstgöringen, AT, som hittills legat
till grund för legitimation som tandläkare (jfr. prop. 1993/94:100 bil. 9, bet.
1993/94:FiU20, rskr. 1993/94:456 samt prop. 1994/95:100 bil. 9). Ändringen
föranleder att det i 2 § behörighetslagen föreskrivna kravet på fullgörande av
praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring) tas bort.
Enligt övergångsbestämmelser till ändringen (SFS 1994:1101) i hög-
skoleförordningen har den som påbörjat en utbildning till tandläkare före den 1
juli 1994 rätt att få examen enligt äldre bestämmelser intill utgången av år
1998. För den som har sådan examen med kortare utbildningstid bör det även i
fortsättningen krävas allmäntjänstgöring. En övergångsbestämmelse om detta skall
därför tas in i ändringslagen.
Som redovisats i prop. 1994/95:100 bil. 9 måste de universitet och högskolor
som anordnar tandläkarutbildning på grund av brist på AT-platser redan under
hösten 1995 anordna en tionde termin för de studerande som annars skulle ha
avlagt tandläkarexamen enligt den gamla studieordningen. De odontologiska
fakulteterna vid universiteten i Umeå, Göteborg och Lund samt Karolinska
institutet har i anledning härav anhållit om att tandläkarstuderandena ges en
utökad möjlighet till klinisk träning och kontakt med tandvårdsorganisationen.
Behörig att utöva yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket.
Den som inte har sådan legitimation kan med stöd av 6 § behörighetslagen få ett
särskilt förordnande att utöva yrket. Förordnandet meddelas av Socialstyrelsen.
Sådant förordnande kan dock bara avse verksamhet inom den offentliga
tandvårdsorganisationen eftersom endast den som har legitimation som tandläkare
enligt samma bestämmelse får bedriva enskild tandläkarverksamhet. Om sistnämnda
krav tas bort skulle dock Socialstyrelsen med stöd av nämnda bestämmelse kunna
meddela ett särskilt förordnande att utöva tandläkaryrket även inom ramen för
t.ex. en praktikplats hos en privat tandläkare. Vid denna prövning skall
Socialstyrelsen se till att såväl den studerande som tandläkaren uppfyller de
krav som måste ställas. I samband med denna ändring bör ordet "enskild" av
språkliga skäl bytas ut mot "privat".
Enligt en bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125) skall bl.a. tandläkare under
allmäntjänstgöring förordnas för viss tid. Eftersom kravet på allmäntjänstgöring
tas bort bör även nämnda bestämmelse ändras. Förordnande för viss tid bör dock
fortfarande ske för den som har tandläkarexamen enligt äldre bestämmelser och
därför skall fullgöra allmäntjänstgöring för att få legitimation.

8 Författningskommentar

8.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

2 a §
I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård
föreskrivna. Första stycket ändras inte. Ett av kraven i detta stycke är att
hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet.
Enligt andra stycket, som i denna del är oförändrat, skall vården så långt det
är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Till detta läggs ett
nytt krav som ytterligare förstärker patientens självbestämmanderätt. Frågan har
behandlats i avsnitt 5.2.2.
Enligt den nya föreskriften skall patientens val av behandling vara avgörande
när det finns flera möjliga behandlingsalternativ. Med att flera
behandlingsalternativ är möjliga avses främst att det finns flera sätt att
behandla patienten som alla ligger inom ramen för vad som anses stå i
överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet och som
sjukvårdshuvudmannen eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses att
behandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den
sjukdom eller skada som är i fråga. Olika synpunkter måste i det hänseendet
kunna anläggas om det rör sig om ett livshotande sjukdomstillstånd eller om en
mera bagatellartad åkomma.
Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än patienten när
det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga måste personalens
yrkesmässiga bedömning gå före. Patienten kan i en sådan situation acceptera
bedömningen eller vägra att gå med på den föreslagna behandlingen. Patienten har
naturligtvis samma möjligheter som annars vid missnöje med vården eller klagomål
på vårdpersonalen. Patienten kan t.ex. vända sig till förtroendenämnden eller
motsvarande instans inom landstinget eller till Socialstyrelsen eller HSAN.
För att patienten skall kunna välja behandling krävs information om
hälsotillståndet och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. En
föreskrift om att sådana upplysningar skall lämnas till patienten finns i
paragrafens tredje stycke som är oförändrat.

5 §
I paragrafens första stycke anges betydelsen av begreppen sluten respektive
öppen vård. Paragrafen ändras inte i denna del. Som en nyhet anges däremot
uppgifterna för den del av hälso- och sjukvården som benämns primärvård. Frågan
har behandlats i avsnitt 5.4.
Primärvården anges lagtekniskt som en del av landstingens och de
landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Detta innebär inte att
primärvården enbart består av landstingets hälso- och sjukvårdspersonal.
Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt begrepp. I primärvården
kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning som anges som primärvårdens
uppgifter. Landstinget kan med stöd av 3 § tredje stycket denna lag sluta avtal
med annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för.
Primärvårdens skall enligt bestämmelsen svara för befolkningens behov av
grundläggande vård och behandling m.m. Detta skall ske utan avgränsning vad
gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I primärvården skall således inte
finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar.
Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens
medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I detta ligger
bl.a. patienternas behov av undersökningar och vård hos andra läkarspecialiteter
och andra yrkesgrupper inom vården. Avgränsningen innebär inte att patienten
måste bli inlagd på sjukhuset.
Även andra stycket i paragrafen ändras. I detta stycke har sedan den 1 januari
1994 funnits en bestämmelse om att landstinget skall organisera den öppna vården
på visst sätt, nämligen så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång
till och kan välja en husläkare. Landstingets skyldighet i detta hänseende
inträder dock, enligt en övergångsbestämmelse, inte fullt ut förrän vid utgången
av år 1995.
Ändringen i andra stycket innebär att landstingen åter har frihet att
organisera den öppna vården på annat sätt än med husläkare. De landsting som
ännu inte infört husläkare i sin öppenvård behöver inte heller göra så. Om ett
landsting å andra sidan anser att husläkarorganisationen är lämplig finns inget
som hindrar landstinget från att fortsätta med denna.
Den nya bestämmelsen innebär att landstinget har ett ansvar för att hela dess
befolkning både får tillgång till läkare i primärvården och att det finns
möjlighet att genom ett val få en fast läkarkontakt. Hur organisationen närmare
skall se ut och hur valet av en fast läkarkontakt skall ske anges inte. Det är
landstingets sak att avgöra dessa frågor. Det säger sig självt att
valmöjligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika sätt, t.ex. i glesare
bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en läkarkontakt nära hemmet.
Landstingen får också själva bestämma benämningen på dessa läkare. De kan
kallas primärvårdsläkare, husläkare, familjeläkare, distriktsläkare eller något
annat. Läkarna kan vara såväl offentligt anställda som privatpraktiserande.
Den fasta läkarkontakten i primärvården skall vara specialist i allmänmedicin.
Kravet på sådan specialistkompetens hänger samman med primärvårdens ansvar för
grundläggande vård m.m. utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller
patientgrupper. I den mån det behövs t.ex. särskilda barnläkare kan dessa ges en
konsultroll.
Ett undantag från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin följer av
punkt 2 i övergångsbestämmelserna. Läkare som inte har sådan specialistkompetens
men som vid en tidigare prövning befunnits ha en kompetens som i allt väsentlig
motsvarar de krav som bör ställas på läkare i primärvården skall anses uppfylla
kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. För de läkare som har en
tidsbegränsad dispens från specialistkravet i lagen om husläkare bör detta dock
gälla endast under dispenstiden.

7 §
I paragrafen finns bestämmelser om landstingets planering av sin hälso- och
sjukvård. Enligt förarbetena skall syftet med landstingets planering vara att
tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem, för vilka landstinget har en
skyldighet att tillhandahålla sådan vård (prop. 1981/82:97 s. 122). Endast andra
stycket ändras.
Enligt den nya bestämmelsen skall landstingets planering avse även den hälso-
och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Redan tidigare gällde
att landstinget vid planeringen skulle ta hänsyn till den hälso- och sjukvård
som erbjuds av annan. Med annan avsågs t.ex. privata vårdinrättningar,
privatpraktiserande läkare, skolhälsovård, företagshälsovård och
Riksförsäkringsverkets sjukhus (prop. 1981/82:97 s. 122f.). Ändringen innebär
således endast att de privata vårdgivarna anges särskilt i paragrafen. Med
privata vårdgivare avses såväl enskilda privatpraktiserande vårdgivare som
personalkooperativ och företag i olika verksamhetsformer på hälso- och

sjukvårdsområdet.

8 §
I paragrafen finns bestämmelser om landstingets samverkan med andra i
planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Ändringen innebär endast
att ordet enskilda byts mot privata vårdgivare. Detta är i sak inte av någon
betydelse eftersom det med enskilda avsetts i huvudsak privata vårdgivare av
olika slag (prop. 1981/82:97 s. 124).

13 §
I paragrafen finns dels den grundläggande bestämmelsen om att det i hälso- och
sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård, dels
bestämmelser om utseende av patientansvarig läkare vid vissa enheter. Enligt
tillägget skall i primärvården den läkare som patienten valt som sin fasta
läkarkontakt ha de uppgifter som en patientansvarig läkare annars har (jfr. 14
§).
Uppgiften att vara patientansvarig läkare innebär en skyldighet att etablera
en så nära kontakt med patienten som dennes situation kräver (prop. 1989/90:81
s. 45). Patientansvaret innebär att läkaren skall svara för att patienten
undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten får den
medicinska vård och behandling som hans eller hennes tillstånd fordrar. Läkaren
skall också samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. I
uppgifterna ingår vidare att informera patienten om dennes hälsotillstånd och om
behandlingsmöjligheterna och om vilken av dessa läkaren anser vara bäst för
patienten (jfr. 2 a §). En viktig uppgift här är att se till att patienten får
en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. Om även
andra vårdgivare deltar i undersökningar och behandlingar av patienten är det
den fasta läkarkontakten som har huvudansvaret för att patienten informeras om
åtgärderna. Läkaren skall dock själv i så stor utsträckning som möjligt ta emot
patienten vid planerade återbesök och även då patienten i övrigt återkommer.
Vilka uppgifter utöver de nyss nämnda som den valde primärvårdsläkaren också
skall ansvara för bör landstinget och läkarna komma överens om i t.ex.
anställnings- eller vårdavtal.

14 §
Eftersom den särskilda bestämmelsen i 5 § om husläkare ändras, bör benämningen
husläkare i denna paragraf också tas bort. Enligt förslaget skall landstingen
inte heller i fortsättningen behöva ha chefsöverläkare i primärvården.
Bestämmelserna är i övrigt oförändrade. Frågan om det även fortsättningsvis
skall vara obligatoriskt med chefsöverläkare vid vissa enheter eller om
ledningsansvaret bör utformas på något annat sätt utvärderas för närvarande av

Socialstyrelsen.

20 och 21 §§
Dessa ändringar motsvaras av ändringarna i 7 och 8 §§.

Ikraftträdande m.m.

Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1996. Några övergångs-
bestämmelser har inte ansetts behövliga med ett undantag. Detta undantag i
punkten 2 har kommenterats i anslutning till 5 §.

9.2 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1993:588)
om husläkare

Förslaget innebär att lagen skall upphöra att gälla vid utgången av år 1995
(jfr. avsnitt 5.1). Lagen gäller dock fortfarande när det gäller förhållanden
som hänför sig till den tid under vilken lagen varit i kraft. Det kan gälla
t.ex. ersättning till en husläkare som ännu inte reglerats.
Övergångsbestämmelser när det gäller vissa offentliganställda och
privatpraktiserande läkare enligt den upphävda lagen finns i övergångs-
bestämmelserna till förslagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen, lagen om
läkarvårdsersättning respektive lagen om försöksverksamhet med kommunal

primärvård.

8.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1651) om
läkarvårdsersättning

1 §
Ändringen i första meningen innebär endast att primärvården som en del av den
öppna vården lyfts fram. Privatpraktiserande specialister i allmänmedicin kan
verka inom primärvården.
I övrigt ändras paragrafen endast på så sätt att hänvisningen till den
särskilda lagen om husläkare tas bort.

3 §
Paragrafen tillförs ett nytt andra stycke. Enligt detta gäller ett krav på
remiss för att få läkarvårdsersättning om landstinget har motsvarande krav i den
egna organisationen för motsvarande vård. Det är således landstinget som avgör
om remiss för besök hos t.ex. någon viss specialitet är befogad. Bestämmelsen
innebär inte något krav på landstinget att besluta om remisskrav. Om landstinget
inför sådana regler bör dock motsvarande krav ställas såvitt gäller de
privatpraktiserande specialisterna.

4 §
Bestämmelsen om vilken försäkringskassa som avses i lagen behövs inte längre
(jfr. 6 § andra stycket). I paragrafen tas därför denna del bort.

6 §
Paragrafens första stycke är oförändrat. Enligt ändringen i andra stycket är det
inte längre en obligatorisk uppgift för försäkringskassan att för landstingets
räkning administrera utbetalning av läkarvårdsersättning. Detta blir i stället i
första hand en uppgift för landstinget. Enligt bestämmelsen får dock en allmän
försäkringskassa även i fortsättningen ha hand om utbetalningen. För detta krävs
dock en överenskommelse med landstinget. Skälen för ändringen har redovisats i
avsnitt 5.9.
Bestämmelsen i andra stycket behövs eftersom en försäkringskassa enligt 18
kap. 5 § lagen om allmän försäkring, AFL, inte utan lagstöd får bedriva annan
verksamhet än som anges i AFL eller i bestämmelse som har utfärdats med stöd av
AFL. Att landstinget inom ramen för sina befogenheter enligt kommunallagen
(1991:900) kan låta även annan delta i administrationen av utbetalningarna
behöver däremot inte särskilt anges.

7 §
Paragrafen ändras endast i andra stycket på så sätt att undantaget för läkare
med specialistkompetens enbart i allmänmedicin tas bort. Det betyder att läkare
med sådan specialistkompetens kan vara verksamma mot läkarvårdsersättning.
Samtliga krav i lagen måste naturligtvis vara uppfyllda. Vissa regler som
företrädesvis gäller specialister i allmänmedicin finns i

övergångsbestämmelserna.

9 §
Enligt paragrafens nya andra stycke lämnas inte läkarvårdsersättning till en
läkare som vid vårdtillfället har fyllt sextiofem år. Bakgrunden till
bestämmelsen har redovisats i avsnitt 5.7.3. Ålderskravet kan, liksom lagen i
övrigt, ersättas genom ett vårdavtal mellan läkaren och landstinget.
Bestämmelsen innebär således inte något hinder mot vårdavtal med läkare som
uppnått nyss nämnda ålder. Särskilt i de fall landstinget har en generös
inställning när det gäller möjligheten för landstingsanställda läkare som så
önskar att fortsätta arbeta även efter sextiofem år, bör sådana vårdavtal ingås
med privatpraktiker som har motsvarande önskemål. Landstinget bör i sin
bedömning vidare ta erforderlig hänsyn till att pågående behandlingar inte
avbryts
I punkt 4 i övergångsbestämmelserna finns en regel som också avser

ålderskravet.

16 §
I paragrafen anges grunderna för beräkning av de olika arvodesnivåernas storlek.
Ändringen innebär vissa preciseringar av vad som är att anse som enkelt arvode.
Enkelt arvode är, liksom hittills, ett lägre arvode för enklare undersökningar
och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende. Enligt
det nya tillägget skall med enkelt arvode även ersättas undersökningar och
behandlingar som ligger utanför den vanliga verksamheten inom läkarens

specialitet.

17 §
I paragrafen finns bestämmelser om årsersättning, reducerad ersättning och
ersättningstak. Undantaget för särskilt arvode vid takberäkningarna tas bort
eftersom sådant arvode skall ingå i dessa ersättningsgränser. En viss
övergångstid för denna ändring följer av övergångsbestämmelserna.
Enligt 8 § denna lag skall en läkare senast ett år efter det att verksamheten
påbörjades bedriva sin verksamhet på heltid. Vid sidan av det första året kan
kortare tid medges om läkaren till följd av sjukdom eller vård av barn inte
bedriver verksamheten på heltid. Med heltidsverksam avses att läkaren arbetar
minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid under
en tolvmånadersperiod under de senaste två åren. Enligt den nya sista meningen i
denna paragrafs första stycke skall årsersättningen och ersättningstaket
reduceras om läkaren inte bedriver sin verksamhet på heltid. Reduceringen skall
ske i skälig omfattning. Vad som är skälig omfattning varierar i viss
utsträckning mellan olika specialiteter. Det måste bl.a. tas hänsyn till
fördelningen mellan fasta och rörliga kostnader. Preciseringar i detta hänseende
kan göras i verkställighetsföreskrifter.
Ändringen i andra stycket är endast en redaktionell följd av ändringen i 23 §.

19 a §
I paragrafen, som är ny, finns bestämmelser om läkarnas uppgiftsskyldighet för
att landstinget skall kunna bedöma ersättningskravet. Skälen för förslaget har
redovisats i avsnitt 5.10.1.
En läkare som begär läkarvårdsersättning har i princip att styrka sin rätt
till sådan ersättning. Om läkaren inte på ett godtagbart sätt kan visa att han
eller hon har utfört de åtgärder för vilka läkarvårdsersättning begärs, får
landstinget naturligtvis vägra att betala. För detta behövs ingen bestämmelse
(jfr. prop. 1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när det gäller att styrka sin
rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt att det anges att läkaren
skall lämna landstinget de uppgifter som behövs för att bedöma
ersättningskravet. Vilka dessa uppgifter är kan komma att preciseras i
verkställighetsföreskrifter. Kraven på läkarna när det gäller att styrka sina
ersättningskrav måste ligga på en rimlig nivå.
En väsentlig inskränkning när det gäller landstingets rätt att få del av
uppgifter anges i andra meningen. Landstinget får inte med stöd av denna
bestämmelse ta del av uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet.
Inskränkningen motiveras av integritetsskäl. En patient som väljer att gå till
en privatpraktiserande läkare kan ha starka skäl för att uppgifter om detta inte
skall finnas inom landstingets organisation. Uppgifter som generellt kan avslöja
en enskilds identitet är naturligtvis sådant som personnummer och namn. Även
andra uppgifter kan dock i det enskilda fallet vara tillräckliga för att avslöja
identiteten på den person som uppgifterna gäller.

21 §
Upphävandet av paragrafen innebär att samma arvode skall utgå oberoende av om
läkaren börjat sin verksamhet före eller efter den 1 januari 1994. Skälen för
förslaget har redovisats i avsnitt 5.7.2.

23 §
I paragrafen finns bestämmelser om bl.a. den högsta patientavgift som får tas
ut. Storleken på denna har varit kopplad till patientavgiften hos husläkare.
Lagen om husläkare föreslås som tidigare framgått upphävd. Eftersom även
arvodeshöjningen till vissa läkare upphör (jfr. upphävandet av 21 §) kan
bestämmelserna om patientavgift förenklas.
Patientavgift får enligt den nya lydelsen tas ut med högst samma belopp som
gäller för motsvarande vård inom landstinget. Med motsvarande vård avses besök
hos en läkare inom landstingets öppna vård med samma specialitet. Om landstinget
har lägre patientavgift hos t.ex. allmänläkare, barnläkare och geriatriker
gäller motsvarande för privata specialister. Den lägre patientavgiften ersätts
av en motsvarande höjning avseende den del av läkarvårdsersättningen som
landstinget skall svara för (jfr. 6 §). Detsamma gäller om landstinget för en
viss typ av vård beslutat att inte ta ut någon patientavgift alls. För att
läkaren skall ersättas med skäligt belopp, såsom detta för närvarande preciceras
i förordningen om läkarvårdsersättning, har landstinget att utge ett högre
belopp än om ersättningen till viss del täcks av patientavgift.

Paragrafen är i övrigt oförändrad.

26 §
I paragrafen finns vissa bestämmelser om läkarnas skyldighet att medverka i
uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Läkaren skall bl.a.
årligen lämna en verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och landstinget.
Redovisningen skall enligt den nya föreskriften innehålla uppgifter även om
mottagningens medicintekniska uttrustning. Sådana uppgifter kan ha betydelse
bl.a. för att bedöma det berättigade i vissa ersättningskrav.

Övergångsbestämmelserna till lagen

Upphävandet av punkterna 4 - 6 i övergångsbestämmelserna innebär att de
särskilda undantagen beträffande läkare som före den 1 januari 1994 var uppförda
på en särskild förteckning hos försäkringskassan inte längre skall tillämpas.
Dessa särregleringar ersätts i viss utsträckning av nya övergångsregler till
denna lag om ändring i lagen.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996 och skall inte ges någon
retroaktiv verkan (punkterna 1 och 2). Den nya föreskriften i 17 § om att
särskilt arvode skall beaktas vid beräkning av ersättningstak m.m. föreslås dock
träda i kraft ett år senare än lagen i övrigt.
I punkt 3 finns bestämmelser som gäller läkare som vid denna lags
ikraftträdande är verksamma mot läkarvårdsersättning utan att uppfylla kraven på
specialistkompetens i 7 § eller heltidskravet i 8 § eller som är verksamma som
privatpraktiserande husläkare. Verksamheten för sådana läkare bör, liksom för
övriga privatpraktiserande läkare, i första hand regleras genom vårdavtal (jfr.
avsnitt 4.5.1). Om ett sådant avtal eller ett samverkansavtal inte kan komma
till stånd gäller att läkaren ändå kan få ersättning från landstinget enbart med
stöd av denna lag. Detta gäller dock endast så länge som verksamheten inte
ändras i väsentligt hänseende (jfr. de ursprungliga övergångsbestämmelserna till
lagen).
För en läkare utan samverkansavtal som inte uppfyller kravet på viss
specialistkompetens i 7 § gäller i övrigt samma övergångsregler som för
specialistkompetenta läkare. I fråga om f.d. husläkare gäller bestämmelsen såväl
läkare med specialistkompetens i allmänmedicin som läkare som medgivits undantag
från detta krav. De krav som lagen i övrigt föreskriver för att få
läkarvårdsersättning måste däremot vara uppfyllda (jfr. dock punkten 4). Detta
innebär bl.a. att det inte längre är möjligt för en landstingsanställd läkare
(jfr. 9 §) att ta emot läkarvårdsersättning. Om de läkare som vid
ikraftträdandet är verksamma mot läkarvårdsersättning inte uppfyller
ålderskravet i 9 § gäller enligt punkt 4 att läkarvårdsersättning lämnas under
en övergångstid om ett år. Bestämmelsen gäller för läkare som fyllt eller under
det närmaste året fyller sextiofem år. Under denna tid måste läkaren således få
till stånd ett avtal med landstinget eller inrikta sin verksamhet på någon annan
finansiering.
Läkarvårdsersättning utan samverkansavtal kan, förutom såvitt gäller f.d.
husläkare, för det första lämnas till läkare som tidigare hade s.k.
försäkringskasseanslutning, dvs. som den 1 januari 1994 var uppförda på en sådan
förteckning hos försäkringskassan som avsågs i 2 kap. 5 § AFL i detta lagrums
lydelse före nämnda datum. Sådana läkare kunde få läkarvårdsersättning utan krav
på anmälan till landstinget och utan hinder av vissa andra krav för att få
läkarvårdsersättning. Läkarvårdsersättning utan samverkansavtal kan för det
andra lämnas till läkare som inlett sin verksamhet under den tid landstinget
inte hade något inflytande över etableringarna, dvs. efter den 1 januari 1994
och senast den 14 maj 1995 (övergångsbestämmelserna till lagen 1994:1962 om
ändring i denna lag). För den sistnämnda gruppen har dock lagens krav redan
tidigare gällt fullt ut.

8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik

3 §
I paragrafen definieras begreppet sjukgymnastik som det används i denna lag. En
av förutsättningarna för att sjukgymnastikersättning skall lämnas är att
behandlingen ges efter remiss av läkare. Sjukgymnastik är i vissa fall lämplig
behandling även vid sjukdomar eller skador i munhålan. Tandläkare kan därför
ibland remittera sina patienter till sjukgymnast. Även i sådana fall bör
sjukgymnastikersättning lämnas.
Paragrafen ändras i övrigt på ett sätt som motsvarar vad som gäller i fråga om
3 § lagen om läkarvårdsersättning. Det är således landstinget självt som i
fortsättningen avgör om det är befogat med krav på remiss för att behandlingen
skall anses som sjukgymnastik enligt denna lag. Genom bestämmelsen uppnås att
offentligt och privat bedriven sjukgymnastik behandlas på samma sätt när det
gäller kravet på remiss.

4, 6 och 9 §§
Ändringarna i dessa paragrafer motsvaras helt av vad som gäller för motsvarande
bestämmelser i lagen om läkarvårdsersättning.

17, 19 a, 21 och 25 §§
Ändringarna i dessa paragrafer överensstämmer med som gäller beträffande 17, 19
a och 26 §§ lagen om läkarvårdsersättning. Detsamma gäller upphävandet av 21 §.

Övergångsbestämmelserna till lagen samt ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Även i dessa delar överensstämmer förslaget om ändring i lagen om ersättning för
sjukgymnastik i huvudsak med motsvarande delar i förslaget om ändring i lagen om
läkarvårdsersättning.

20

8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring

2 kap.

6 §
Ändringen i första stycket föranleds av att de särskilda bestämmelserna om
husläkare avskaffas. De uppgifter som husläkarna haft motsvaras i stor
utsträckning av vad specialisterna i allmänmedicin inom primärvården kommer att
ha hand om. Sådana specialister kan vara såväl offentligt anställda som

privatpraktiserande.

8.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

7 §
Pragrafen ändras endast i första stycket. Ändringen föranleds av att lagen om
husläkare upphävs.
Patientavgifter som har erlagts hos en privatpraktiserande husläkare skall
fortfarande beaktas vid beräkning av högkostnadsskyddet. Detta följer av punkt 2
i övergångsbestämmelserna.

8.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Ändringarna har kommenterats i avsnitt 7.

8.8 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125)

Förslaget har kommenterats i avsnitt 7.

8.9 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
(1988:1472)

10 §
I paragrafen finns bestämmelser bl.a. om undersöknings- och behand-
lingsskyldighet för läkare i privat verksamhet när det gäller en samhällsfarlig
sjukdom. Eftersom lagen om husläkare upphävs förlorar bestämmelsen om skyldighet
i angivet hänseende för husläkare sin betydelse.

21

63 §
I paragrafens andra stycke föreskrivs att vissa undersökningar skall vara gratis
för patienten. Bestämmelsen såvitt gäller husläkare förlorar sin betydelse i och
med att lagen om husläkare upphävs.
I sista stycket i paragrafen har endast den ändringen skett att SFS-numret för
lagen om allmän försäkring angivits.

8.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om
reskostnadsersättning vid sjukresor

1 §
En ändring behöver ske i paragrafens andra stycke eftersom lagen om husläkare
upphävs. De privatpraktiserande läkare vars verksamhet reglerats i den lagen
kommer fortsättningsvis att kunna bedriva sin verksamhet enligt vårdavtal med
landsting, landstingsfria kommuner eller kommuner som försöksvis ansvarar för
primärvården eller enligt reglerna i lagen om läkarvårdsersättning.

8.11 Förslaget till lag om dels fortsatt giltighet av lagen
(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård, dels ändring i samma lag

Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med två år. Skälet härför har
redovisats i avsnitt 5.4.4.

2 §
I paragrafen finns angivet vilka föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen som
gäller för den primärvård som ingår i försöksverksamheten.
Bestämmelserna i 1 - 2 c §§ hälso- och sjukvårdslagen gäller för all hälso-
och sjukvård. Det behöver alltså inte särskilt anges att dessa bestämmelser
gäller även för sådan hälso- och sjukvård som omfattas av denna lag.
Enligt förslaget i detta ärende till ny lydelse av 14 § hälso- och sjuk-
vårdslagen skall det inte finnas chefsöverläkare i primärvården. Hänvisningen
till denna bestämmelse bör därför utgå så vitt gäller den försöksvisa kommunala

primärvården.

4 a §
Innebörden av ändringen motsvaras av vad som gäller beträffande 5 § andra
stycket hälso- och sjukvårdslagen. Vi hänvisar till kommentaren till den
ändringen.

22

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1995

Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin,
Hjelm-Wallén, Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham,
Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Winberg, Uusmann, Nygren,
Sundström, Lindh, Johansson

Föredragande: statsrådet Thalén

Regeringen beslutar proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.
23

Rättsdatablad

FörfattningsrubrikBestämmelser somCelexnummer för
inför, ändrar, bakomliggande
upp- EG-
häver eller upp- regler
repar ett
normgiv-
ningsbemyn-
digande

Lag om ändring 2 kap. 6 §
i
lagen (1962:381) om
allmän fösäkring

Lag om ändring i 2 §
lagen (1984:542) om
behörighet att utöva
yrke inom hälso- och
sjukvården m.m.

Lag om ändring i 14 §
tandvårdslagen
(1985:125)
24