Prop.
1994/95:194 Regeringens proposition

1994/95:194

Vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 23 mars 1995

Mona Sahlin

Ingela Thalén
(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås en ändring i lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk
undersökning för att förtydliga sjukvårdshuvudmännens ansvar för vården efter
avslutad rättspsykiatrisk undersökning i bl.a. de fall behov föreligger av
fortsatt psykiatrisk tvångsvård. Vidare föreslås vissa nya bestämmelser i lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Förslagen innebär bl.a. att
chefsöverläkaren skall hos länsrätten ansöka om medgivande för att kunna ge
tillstånd till s.k. frigång för en patient som ges rättpsykiatrisk vård med
särskild utskrivningsprövning.
I propositionen anges att en parlamentarisk kommitté bör tillkallas för att se
över lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut................. 3
2 Lagtext..................................... 3
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen
(1991:1137) om rättspsykiatrisk under-
sökning................................. 3
2.2 Förslag till lag om ändring i lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård..... 4
3 Ärendet och dess beredning.................. 6
4 Psykiatrisk tvångsvård - regler och till-
lämpning.................................... 7
4.1 Användning av tvångsvård och tvångsåt-
gärder.................................. 7
4.2 Konvertering............................10
5 Samhällsskyddet.............................13
6 Stödperson..................................19
7 Psykiatrisk vård för anhållna, häktade och
intagna i kriminalvården....................22
7.1 Psykiatrisk vård till rättspsykiatriskt
undersökta..............................22
7.2 Godkännande av vårdinrättningar för
rättspsykiatrisk vård av anhållna,
häktade m.fl............................27
7.3 Psykiskt störda i kriminalvården m.m....29
8 Utredning om vissa frågor om psykiatrisk
tvångsvård m.m..............................33
9 Författningskommentar.......................37
9.1 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1991:1137) om rättspsykiatrisk under-
sökning.................................37
9.2 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård....37

Bilaga 1 Lagrådsremissens lagförslag...........40
Bilaga 2 Lagrådets yttrande....................43

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 23 mars 1995...............................44

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till
1.lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning,
2.lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk
undersökning

Härigenom föreskrivs att 8 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk
undersökning skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
8 §
Den som är häktad och Den som är häktad och
skall genomgå rätts- skall genomgå rätts-
psykiatrisk undersökning psykiatrisk undersökning
skall utan dröjsmål och skall utan dröjsmål och
senast inom sju dagar senast inom sju dagar
från det att beslutet om från det att beslutet om
undersökning kom in till undersökning kom in till
undersökningsenheten undersökningsenheten föras
föras över till denna. över till denna. Sedan
Sedan den rättspsy- den rättspsykiatriska
kiatriska undersökningen undersökningen har
har avslutats, skall avslutats, skall den
den misstänkte föras misstänkte, om han är i
tillbaka till häktet, om behov av psykiatrisk
hans hälsotillstånd inte tvångsvård eller annan vård
ger anledning till något som inte lämpligen kan
annat. ges på häktet, föras över
till enhet inom hälso-
och sjukvården. I annat
fall skall han föras
tillbaka till häktet.
Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning
beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta meddelas av
kriminalvårdsstyrelsen.
För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk
undersökning finns bestämmelser i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade
och anhållna m.fl. och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk
vård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård
dels att 21 och 22 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas två nya paragrafer, 10 a § och 18 a §, av
följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
10 a §
Beträffande den som
genomgår rättspsykiatrisk
vård efter beslut enligt
31 kap. 3 § brottsbalken
om särskild
utskrivningsprövning får
chefsöverläkaren ge till-
stånd till vistelse
utanför vårdavdelningen
men inom sjukvårdsinrätt-
ningens område endast om
länsrätten har medgivit
det.
Vid sin prövning av
ansökan av chefsöverläkaren
om sådant medgivande som
avses i första stycket
skall rätten särskilt
beakta arten av den
brottslighet som
föranlett beslutet om
särskild utskrivningsprö-
vning, risken för återfall
i brottslighet, verkan
av den vård och behand-
ling som patienten ge-
nomgått och säkerhetsför-
hållandena vid sjuk-
vårdsinrättningen. Med-
givandet får ges tills
vidare eller för viss tid
och får återkallas om
förhållandena föranleder
det.
Chefsöverläkaren skall
underrätta länsrätten om
förhållanden som är av
betydelse för frågan om
ett lämnat medgivande
skall bestå.
18 a §
Länsrättens beslut en-
ligt 10 a § får inte över-
klagas.

21 §
Vid handläggningen i Vid handläggningen i
domstol av ett mål en- domstol av ett mål enligt
ligt denna lag gäller i denna lag gäller i
tillämpliga delar be- tillämpliga delar bestäm-
stämmelserna i 34 - 38 melserna i 34 - 38 §§
§§ lagen (1991:1128) om lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård. psykiatrisk tvångsvård.
I ett mål enligt 18 § I ett mål enligt 10 a §
första stycket 3 eller skall dock 35 § andra
4, i fall då vården stycket och 36 § nämnda
är förenad med särskild lag inte tillämpas. I ett
utskrivningsprövning, mål enligt 18 § första
skall dock nämndemän stycket 3 eller 4, i
ingå i kammarrätten. fall då vården är förenad
med särskild utskriv-
ningsprövning, skall
nämndemän ingå i kam-
marrätten.

22 §
I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom an-
sökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten inhämta
yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansökan eller anmälan
enligt 10 § första stycket, 13 § eller 16 §, skall han därvid ange sin
uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de
omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.

Om det inte är uppen- Om det inte är uppen-
bart obehövligt, skall bart obehövligt, skall
rätten i ett mål enligt rätten i ett mål enligt
10 eller 16 § ge 10, 10 a eller 16 § ge
åklagaren i det mål där åklagaren i det mål där
beslutet om rättspsy- beslutet om rättspsykia-
kiatrisk vård har trisk vård har meddelats
meddelats eller, när det eller, när det finns sär-
finns särskilda skäl, skilda skäl, någon annan
någon annan åklagare åklagare tillfälle att
tillfälle att yttra sig yttra sig innan beslut
innan beslut meddelas i meddelas i fråga om
fråga om tillstånd att tillstånd att vistas
vistas utanför vårdin- utanför vårdinrättningens
rättningens område, om område, om överlämnande åt
överlämnande åt chefs- chefsöverläkaren att be-
överläkaren att besluta sluta om sådant tillstånd,
om sådant tillstånd om medgivande för chef-
eller om upphörande av söverläkaren att ge till-
vården. stånd till vistelse
utanför vårdavdelningen
men inom sjukvårdsin-
rättningens område eller
om upphörande av vården.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

3 Ärendet och dess beredning

Den 1 januari 1992 började en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård att
gälla. Lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall
(LSPV) ersattes av två lagar nämligen lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).
I prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. framhålls att konsekvenserna
av lagstiftningen måste följas uppmärksamt. Detta gäller inte minst de olika
formerna av psykiatrisk vård för lagöverträdare. I propositionen anges vidare
att det redan i anslutning till genomförandet bör vara lämpligt att ta upp
frågan om formerna för en utvärdering av den nya lagstiftningen. I arbetet med
att följa lagstiftningens effekter och redovisa erfarenheterna bör
Socialstyrelsen ges en central roll.
Regeringen gav i april 1992 Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera
tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Socialstyrelsen
delredovisade uppdraget den 15 december 1992. Den 15 december 1993 slu-
tredovisades uppdraget genom att rapporten Psykiatrisk tvångsvård - effekter av
ny lagstiftning, lämnades till regeringen. I enlighet med regeringens uppdrag
har Socialstyrelsen bedrivit uppdraget i samverkan med Domstolsverket,
Riksåklagaren, Rikspolisstyrelsen, Kriminalvårdsstyrelsen, Rättsmedicinalverket,
Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet. I arbetet har också
patientorganisationerna getts möjlighet att delta.
Socialstyrelsen följer sedan år 1992 löpande upp användningen av tvångsvård
och tvångsåtgärder m.m. genom att relevanta uppgifter rapporteras in från hälso-
och sjukvården. Uppgifterna registreras i ett särskilt databaserat register hos
Socialstyrelsen. Genom denna uppföljning har det varit möjligt att få en
uppfattning om användningen av tvångsvård m.m. även för år 1994.
Synpunkter på förslagen till ändringar i LRV har inhämtats från
Justitiekanslern, Kammarrätten i Sundsvall och Länsrätten i Södermanlands län.
År 1992 tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med uppgift att se
över kriminalvården i anstalt (dir 1992:36). Utredningen skulle bl.a. analysera
och redovisa konsekvenserna för kriminalvården av den ändrade lagstiftningen om
psykiatrisk tvångsvård och föreslå de ändringar som kunde vara motiverade.
Utredningen har behandlat dessa frågor i sitt slutbetänkande Kriminalvård och
psykiatri (SOU 1994:5), vilket har remissbehandlats. En sammanställning av
remissyttrandena har upprättats i Justitiedepartementet (dnr 94-320). Vissa av
de förslag som Fängelseutredningen har lämnat behandlas i denna proposition. Ut-
redningens övriga förslag bereds vidare inom Justitiedepartementet.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 9 mars 1995 att inhämta Lagrådets yttrande över de
lagförslag som finns i bilaga 1. Lagrådets yttrande finns i bilaga 2. Lagrådet
har lämnat förslagen utan erinran. Vissa smärre språkliga ändringar har gjorts i
lagtexten i förhållande till förslagen i lagrådsremissen.

4 Psykiatrisk tvångsvård - regler och tillämpning

4.1 Användning av tvångsvård och tvångsåtgärder

Regeringens bedömning: Det krävs ett utförligare
underlag för bedömningen av om lagen (1991:1128)
om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård ger de effekter som har
avsetts. För att det med större säkerhet skall
kunna bedömas om intentionerna bakom lagstift-
ningen har förverkligats bör frågor som avser an-
vändning av bl.a. tvångsvård och tvångsåtgärder
analyseras vidare i en särskild utredning. Även
frågor om vårdtider, rättssäkerhet och användning
av konvertering bör belysas. Utredningen bör också
presentera förslag om hur samhällsskyddet kan
stärkas.

Skälen för regeringens bedömning:

Användning av tvångsvård

Socialstyrelsen har i sin utvärdering av lagstiftningen om psykiatrisk
tvångsvård konstaterat att användningen av tvångsvård har minskat. Enligt
utvärderingen är antalet avslutade vårdtillfällen enligt lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård (LPT) färre verksamhetsåret 1992/93 än motsvarande antal
vårdtillfällen enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i
vissa fall (LSPV) år 1988. Under år 1993 registrerades 6 722 avslutade
vårdtillfällen enligt LPT och under år 1988 10 259 avslutade vårdtillfällen
enligt LSPV.
Socialstyrelsen har förutom sin rapport med utvärdering av lagstiftningen om
psykiatrisk tvångsvård lämnat vissa kompletterande statistiska uppgifter från
sin löpande uppföljning av den psykiatriska tvångsvården. Av dessa uppgifter
framgår att år 1994 avslutades 7 974 vårdtillfällen enligt LPT. Detta innebär
således en viss ökning jämfört med år 1993 (6 722) men en minskning jämfört med
år 1988 (10 259).
Av uppgifter från Socialstyrelsens inventeringar framgår att antalet
tvångsvårdade patienter enligt LPT har minskat. År 1993 var 1357 patienter
inskrivna i sluten psykiatrisk vård enligt LPT (inkl. permission) medan 4 817
patienter i motsvarande kategori var inskrivna i vård enligt LSPV år 1988 (inkl.
försöksutskrivning). Av dem som vårdades enligt LSPV år 1988 var dock 2 756
patienter försöksutskrivna. För år 1994 redovisas att 1 388 patienter var
inskrivna i vård enligt LPT (inkl. permission).
När det gäller vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV)
anger Socialstyrelsen att det 1993 fanns 897 patienter som var inskrivna för
vård enligt LRV (inkl. permission) medan det 1988 fanns 1 178 patienter i
motsvarande kategori som var inskrivna enligt LSPV (inkl. försöksutskrivna).
Socialstyrelsens redovisningar tyder vidare på att vårdtiderna för vård enligt
LPT är kortare än vårdtiderna för vård enligt LSPV. En större andel
vårdtillfällen har avslutats inom fyra veckor år 1994 (74 %) än år 1993 (63 %)
och år 1988 (60 %). Vidare framgår att andelen långtidsvårdade patienter enligt
LPT vid inventeringen år 1993 var mindre än vid motsvarande inventering år 1991.
Vid inventeringen år 1993 hade 23 % vårdats mer än 10 månader medan vid
inventeringen 1991 30 % hade vårdats över ett år.
När det gäller vårdtider enligt LRV visar Socialstyrelsens utvärdering att
dessa är jämförelsevis långa. Vid inventeringen år 1993 hade 66 % av
LRV-patienterna vårdats över 10 månader och vid inventeringen år 1991 hade 50 %
av motsvarande kategori LSPV-patienter vårdats över ett år.

Användning av tvångsåtgärder

Av Socialstyrelsens utvärdering framgår att andelen vårdtillfällen där
tvångsåtgärd använts har ökat för patienter som vårdades enligt LPT
verksamhetsåret 1992/93 jämfört med patienter i motsvarande kategori som
vårdades enligt LSPV år 1988. Som tänkbara orsaker till detta anför
Socialstyrelsen att den ingående regleringen av användningen av tvångsåtgärder i
den nya lagstiftningen kombinerat med skyldigheten att anmäla dessa till
Socialstyrelsen, kan ha skärpt uppmärksamheten och därmed ha medfört att flera
fall registreras. En annan orsak till att användningen av tvångsåtgärder synes
ha ökat, kan vara att andelen tvångsvårdade i förhållande till befolkningen har
minskat mellan 1988 och 1993. Detta kan enligt styrelsen innebära att de som
numera tvångsvårdas har svårare störningar och motsätter sig behandlingsin-
satser. Detta leder till att en större andel patienter blir föremål för
tvångsåtgärder.

Rättssäkerhet

Enligt Socialstyrelsens utvärdering har den nya lagstiftningen inneburit att
patientens rättssäkerhet har stärkts. Detta gäller framför allt vid vård enligt
LPT. Socialstyrelsens ställningstagande grundas på uppgifter som har inhämtats
från chefsöverläkare, domare, sakkunniga läkare och offentliga biträden.
Socialstyrelsen framhåller dock att tillämpningen av LPT och LRV innebär vissa
problem från rättssäkerhetssynpunkt. I utvärderingen redovisas bl.a. att vissa
patienter som har konverterats (beslut om att frivillig vård skall övergå i
tvångsvård) från frivillig vård till vård enligt LPT inte har anmälts till
länsrätten när vården har överstigit fyra dagar.

Socialstyrelsens bedömning och förslag

Som nämnts tidigare har användningen av tvångsvård minskat och avser färre
personer och färre vårdtillfällen. Socialstyrelsen anser att de vårdtider för
psykiatrisk tvångsvård som anges i LPT och LRV är väl avvägda. Detta innebär att
någon ändring av regleringen i detta avseende enligt Socialstyrelsens
uppfattning inte behövs. Länsrätten bör, för att utreda om bl.a. vård i
alternativa former kan erbjudas och i det övergripande syftet att begränsa de
långa vårdtiderna, inhämta yttrande från socialnämnden när ansökan görs om
fortsatt vård i sex månader, jämför 9 § LPT. Vissa patienter har nämligen
vårdats jämförelsevis länge enligt LPT. Orsaken till detta bör följas upp.
När det gäller den ökade användningen av tvångsåtgärder konstaterar
Socialstyrelsen att detta problem kan begränsas genom tillsyns- och
informationsinsatser.
Socialstyrelsen anser att en översyn av LPT och LRV bör göras i syfte att
förbättra rättssäkerheten.

En översyn av regler och tillämpning

I proposition (1990/91:58) om psykiatrisk tvångsvård, m.m. angavs att syftet med
de ändringar som föreslogs bl.a. var att anpassa lagstiftningen på området till
den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom
psykiatrin. Samhällsskyddet när det gäller vård enligt LPT skall beaktas men
inte ges en fullt så självständig betydelse som i LSPV. Vidare är ett viktigt
inslag i den nya lagstiftningen en ökad rättslig kontroll över tvångsvården
genom domstolsprövning i förening med ett system med begränsade vårdtider. Även
användningen av övergång från frivillig vård till tvångsvård (s.k. konvertering)
skall minska. I propositionen framhålls att skyddet för andra personer särskilt
skall beaktats i fråga om psykiskt störda som har begått allvarliga våldsbrott.
Som nämns tidigare i detta avsnitt har Socialstyrelsen konstaterat att flera
av målen med den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård i huvudsak har
uppnåtts. Socialstyrelsen anser dock att det krävs forskningsinsatser under
längre tid och en närmare översyn av lagstiftningen för att bedöma om denna fått
avsedda effekter för rättssäkerhet och samhällsskydd. Vidare framhålls att
tillämpningen av lagstiftningen i vissa delar skulle kunna förbättras genom
intensifierad information och tillsyn.
Regeringen delar Socialstyrelsens uppfattning att det krävs ytterligare
utredningsinsater för att få fram ett säkrare underlag som visar om LPT och LRV
ger de effekter som statsmakterna har avsett. Socialstyrelsens utvärdering
bygger i huvudsak på erfarenheter som är inhämtade under 1992 och 1993 vilket i
detta sammanhang är en mycket kort tidsperiod. För att med större säkerhet kunna
bedöma lagstiftningen anser regeringen att framför allt frågor som avser
användning av tvångsvård och tvångsåtgärder bör analyseras vidare i en särskild
utredning. I denna utredning bör även rättssäkerhet, vårdtidernas längd och
användningen av konvertering belysas. Även frågan om hur samhällsskyddet kan
förbättras bör bli föremål för analys. Vi kommer att närmare beskriva in-
riktningen och organisationen av denna utredning i avsnitt 8. När det gäller
frågan om samhällsskyddet presenterar vi i avsnitt 5 vissa förslag till hur
detta redan nu kan stärkas.
Socialstyrelsen konstaterar att den ökade användningen av tvångsåtgärder kan
begränsas genom tillsyns- och informationsinsatser. Regeringen delar
Socialstyrelsens uppfattning att sådana insatser behövs och förutsätter att
styrelsen vidtar behövliga insatser på området.

4.2 Konvertering

Regeringens bedömning: Det finns indikationer på
att antalet konverteringar (övergångar från
frivillig vård till tvångsvård) inte har minskat
nämnvärt med den nya lagstiftningen. En fördjupad
analys av tillämpningen av konverteringsreglerna
bör genomföras för att bedöma om åtgärder behöver
vidtas för att att begränsa antalet konverteringar.

Skälen för regeringens bedömning:

Förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård m.m.

Förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anges i 3 § lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård - LPT. De utgör på en gång förutsättningar för intagning
och för fortsatt vård. Tre förutsättningar måste samtidigt vara uppfyllda:
allvarlig psykisk störning, kvalificerat vårdbehov och vägran att mottaga vården
eller oförmåga att ta ställning till vårdfrågan. Frågan om förutsättningarna för
psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda i det enskilda fallet kan vara ganska
svårbedömd. Mot bakgrund härav föreskrivs i lagen att bedömningen skall göras av
två läkare, den som utfärdar vårdintyg och den som beslutar om själva in-
tagningen (s.k. tvåläkarprövning), jämför 4-6 §§ LPT. Ett intagningsbeslut
gäller endast under en begränsad tid. Finner chefsöverläkaren vid den enhet där
patienten vårdas att patienten behöver tvångsvård utöver fyra veckor från dagen
för intagningsbeslutet, måste han enligt 7 § LPT före utgången av
fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård.
Det kan inträffa att en patient som är intagen för frivillig psykiatrisk vård
visar sig vara i behov av tvångsvård. Enligt 4 § tredje stycket LPT får
emellertid vårdintyg inte utfärdas så länge patienten är intagen för frivillig
vård. Först när patienten lämnat sjukvårdsinrättningen kan det vanliga
intagningsförfarandet som beskrivits ovan tillämpas. Undantagsvis kan dock ett
särskilt förfarande tillämpas, som innebär att den frivilliga vården direkt
förvandlas till tvångsvård, s.k. konvertering. Ett sådant beslut förutsätter
dels att de i 3 § LPT angivna förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda,
dels att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att
allvarligt skada sig själv eller någon annan, jämför 11 § LPT. Beslut om
konvertering fattas av chefsöverläkaren, men denne skall skyndsamt och senast
inom fyra dagar ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård,
jämför 12 § LPT.

Socialstyrelsen

I Socialstyrelsens utvärdering redovisas en undersökning om antalet
konverteringar från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård. Av
denna undersökning framgår att 1194 konverteringar rapporterades
verksamhetsåret 1992/93 och 1412 år 1988. Av samma undersökning framgår att
antalet rapporterade konverteringar år 1984 uppgick till 1833.
Socialstyrelsen framhåller att den begränsning av användningen av konvertering
som bl.a. var avsikten med den nya lagstiftningen därmed inte har uppnåtts fullt
ut. Enligt Socialstyrelsens bedömning är det inte godtagbart att konvertering
har ägt rum i så hög grad som vid 18 % av alla avslutade vårdtillfällen enligt
LPT år 1993.
Socialstyrelsen har vidare rapporterat att konvertering också skett vid 18 %
av alla avslutade vårdtillfällen under år 1994.
Det finns en väsentlig skillnad mellan LSPV och LPT eftersom den förstnämnda
lagstiftningen innebar att patienten kunde tvångsvårdas även om denne inte
motsatte sig tvångsvård. Reglerna i LPT är så utformade att patienten måste
motsätta sig vård för att tvångsvård skall få ske. Detta innebär att
förutsättningar fanns för att en större andel patienter kunde tvångsvårdas med
LSPV än med LPT.
Socialstyrelsen har i sin utvärdering granskat journaler för vissa av dem som
har konverterats. Det gäller 116 journaler under verksamhetsåret 1992/93.
Styrelsen konstaterar att journalerna saknar viktig information om bl.a. orsaker
till tvångsvårdsbeslutet. Av journalerna framgår inte alltid klart om det
funnits risk för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning
skulle kunna allvarligt skada sig själv eller någon annan, jämför 11 § LPT.
Enligt LPT skall konverteringen prövas av domstol i nära anslutning till att
den beslutats. Ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård skall ha kommit in
till länsrätt inom fyra dagar från konverteringsbeslutet. Enligt
Socialstyrelsens utvärdering finns det indikationer på att länsrättsprövning av
konverteringen inte alltid har skett.
Enligt utvärderingen blev 39 % av samtliga avslutade vårdtillfällen p.g.a.
konvertering inte prövade av länsrätt. Chefsöverläkaren ansöker i dessa fall
inte om medgivande till fortsatt tvångsvård trots att en sådan skyldighet
föreskrivs i 12 § LPT. Socialstyrelsen anger att många chefsöverläkare har
uppfattningen att denna skyldighet endast föreligger om vårdtiden beräknas
överstiga fyra dagar.
Enligt 11 § LPT måste det s.k. farlighetskriteriet tillsammans med övriga
kriterier för tvångsvård vara uppfyllda för att konvertering från frivillig vård
till tvångsvård skall få ske. I Socialstyrelsens utvärdering påtalas att denna
bestämmelse i vissa fall har kringgåtts genom att patienter som vårdas
frivilligt men av läkare ansetts vara i behov av tvångsvård, skrivs ut från
frivillig vård för att därefter omedelbart skrivas in i tvångsvård genom
vårdintyg. I de flesta av de uppmärksammade fallen har vårdintyg skrivits samma
dag som utskrivning har skett från den frivilliga psykiatriska vården. I några
fall har vårdintyg skrivits under pågående frivillig vård trots att
lagstiftningen inte medger detta, jämför 4 § tredje stycket LPT.
Vidare framhålls i utvärderingen att vissa företrädare för länsrätterna
upplever en osäkerhet om vad länsrättens prövning skall omfatta när det gäller
konvertering. Det saknas framför allt ledning i lagens förarbeten om
farlighetsrekvisitet skall vara uppfyllt under hela tvångsvårdstiden eller bara
vid tidpunkten för konverteringsbeslutet.
Enligt 12 § LPT skall länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren, som skall
ha kommit in inom fyra dagar från konverteringsbeslutet, medge om tvångsvården
får fortsätta. Eftersom ungefär hälften av alla patienter som konverterats
skrivs ut inom fyra dagar från konverteringsbeslutet blir följden att dessa
beslut inte prövas av länsrätten. Socialstyrelsen anser att detta är
otillfredsställande från rättssäkerhetssynpunkt.
Socialstyrelsen konstaterar sammanfattningsvis att reglerna i LPT inte
nämnvärt har bidragit till att minska antalet konverteringar. Styrelsen anger
att läkarna många gånger har tänjt på farlighetsbegreppet eller låtit tidigare
dokumenterad farlighet eller en bedömning om eventuell framtida farlighet vara
en indikation för konvertering. Socialstyrelsen föreslår att
farlighetsrekvisitet tas bort ur lagstiftningen. I stället bör vårdintyg få
utfärdas på vårdavdelningen följt av en skyndsam prövning av specialistkompetent
psykiatriker i anslutning till den personliga undersökningen. Intagningsbeslutet
och ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård bör samma dag underställas
länsrätten. Länsrätten skall inom åtta dagar pröva såväl intagningsbeslutet som
ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård. Något krav på visad eller
befarad farlighet bör inte gälla. För att stärka rättssäkerheten föreslår
Socialstyrelsen vidare att chefsöverläkaren endast får delegera beslut enligt
11 § LPT till specialistkompetent psykiatriker. Beslutet om konvertering bör
därför omfattas av undantagen i 39 § LPT.

Fördjupad analys av tillämpningen av konverteringsreglerna i LPT

Bestämmelsen om att konvertering kan beslutas endast i vissa farosituationer
innebär i jämförelse med tidigare regler på området en begränsning och
koncentration till speciellt angelägna fall. Socialutskottet uttalade vid
riksdagsbehandlingen att det är angeläget att utvecklingen noga följs
beträffande användningen av konvertering. Utskottet erinrade om att konvertering
enligt LSPV användes i relativt stor omfattning, nämligen vid cirka en femtedel
av intagningstillfällena. Utskottet ansåg att en utvärdering av tillämpningen av
de nya bestämmelserna om konvertering borde göras och redovisas för riksdagen
inom två år efter det att den nya lagstiftningen hade trätt i kraft, jämför bet.
1990/91:SoU13 s.42.
Regeringen anser att det finns vissa indikationer som tyder på att syftet med
bestämmelserna i LPT så vitt avser användningen av konvertering inte har
uppfyllts. Enligt Socialstyreslens utvärdering har konvertering använts vid 18 %
av alla vårdtillfällen enligt LPT år 1993. Regeringen är dock inte beredd att
med det underlag som för närvarande finns att tillgå vidta några åtgärder för
att ändra nuvarande reglering. Vi anser att analysen när det gäller
tillämpningen av konverteringsreglerna behöver fördjupas för att det skall vara
möjligt att bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas. Vi återkommer till
uppläggningen av detta arbete i avsnitt 8.

5 Samhällsskyddet

Regeringens förslag: Chefsöverläkaren skall hos
länsrätten ansöka om medgivande för att kunna ge
tillstånd till s.k. frigång för en patient som ges
rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings-
prövning.

Skälen för regeringens förslag:

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning

I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har särskild hänsyn tagits
till att skyddet för andra personer skall tillgodoses bättre. För att tillgodose
särskilda skyddsbehov har ett system införts med s.k. särskild
utskrivningsprövning av vissa domstolsöverlämnade patienter. Den allmänna
domstolen i ett brottmål har en möjlighet att besluta om särskild
utskrivningsprövning när någon överlämnas till rättspsykiatrisk vård som
brottspåföljd, jämför 31 kap. 3 § brottsbalken. I dessa fall gäller att åklagare
får tillfälle att yttra sig i frågor om vistelse utanför sjukvårdsinrättningen
(permission) eller utskrivning och att prövningen skall göras av länsrätten. Ett
beslut av rätten som innebär att patienten skall skrivas ut eller få vistas
utanför sjukvårdsinrättningens område får överklagas av åklagaren, jämför 20 §
LRV.
Enligt 16 § LRV skall vården av den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt
31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning upphöra när det inte
längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild
utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som
är av allvarligt slag. Patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden
i övrigt skall heller inte vara av den art att han behöver vara intagen på en
sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och
annat tvång. Beslut om upphörande av vården prövas av länsrätten efter anmälan
av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast
när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra.
När det gäller tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför
sjukvårdsinrättningens område (permission) för den som genomgår rättspsykiatrisk
vård med särskild utskrivningsprövning prövas denna fråga av länsrätten efter
ansökan av chefsöverläkaren eller patienten, jämför 10 § LRV. Vid sin prövning
skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om
särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet samt verkan av
den vård och behandling som patienten genomgått.
I 8 § LRV föreskrivs att vid rättpsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar
bestämmelserna i 16 - 24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). I
17 § LPT anges att frågor om behandlingen ytterst avgörs av chefsöverläkaren vid
den enhet där patienten vårdas. I 18 § första stycket LPT föreskrivs att en
patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av
inrättningen där han skall vistas. Regleringen innebär att det är
chefsöverläkaren som beslutar i en sådan fråga även när vården är förenad med
särskild utskrivningsprövning. I propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk
tvångsvård, m.m. anges att det är särskilt betydelsefullt att det i dessa fall
sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning patienten kan ges möjlighet
att på egen hand vistas t.ex. inom vårdinrättningens område men utanför sin
vårdavdelning. Vidare framhålls att det är angeläget att patienter som genomgår
rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är intagna vid
sjukvårdsinrättningar som har tillräckliga säkerhetsmässiga förutsättningar för
sådan vård så att t.ex. rymningsförsök av patienter kan förhindras vid s.k.
frigång eller annars under vistelsen vid inrättningen.
Socialstyrelsen har i allmänna råd 1991:10 om tillämpning av lagen om
rättspsykiatrisk vård redovisat faktorer som bör beaktas vid farlighets-
bedömningen av psykiskt störda personer. Det gäller tidigare våldsbeteende,
patientens aktuella tillstånd i relation till förväntad situation vid
utskrivning, patientens inställning till tidigare brottslighet samt eventuell
missbruksproblematik.
Inom Rättsmedicinalverket (RMV) pågår ett projekt om bl.a. metodutveckling när
det gäller kvaliteten i farlighetsbedömningar av psykiskt störda brottslingar.

Godkända vårdinrättningar för viss rättspsykiatrisk vård

Bland de regler i LRV som syftar till att tillgodose samhällsskyddet återfinns
särregler för var rättspsykiatrisk vård skall få ges till dem som är anhållna,
häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt m.m. När det gäller
rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd skall denna kunna ges på i
princip samma sjukvårdsinrättningar som vård enligt LPT. Någon särskild
reglering för personer som genomgår rättpsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning har inte införts. Sjukvårdshuvudmännen har själva att
avgöra i vilken utsträckning vissa vårdbehövande, vare sig de är lagöverträdare
eller inte, från behandlingssynpunkt och med hänsyn till t.ex. säkerhetskraven
bör vistas på särskilda enheter, jämför 6 § LRV.
När det gäller rättspsykiatrisk vård för häktade m.fl. som avses i 1 § andra
stycket 2 och 3 LRV finns däremot en särskild regel för var vården får ges. Med
hänsyn till att patienterna i dessa fall är frihetsberövade i annan ordning,
t.ex. genom beslut om häktning, fängelsestraff m.m., måste krav på byggnader,
personalsammansättning m.m. kunna upprätthållas. Utöver de säkerhetskrav som
normalt ställs på tvångsvården tillkommer att särskild hänsyn måste tas till
risken för rymnings- eller fritagningsförsök. Vidare gäller att särskilda
restriktioner för en patient i fråga om bl.a. rätten att kommunicera med
utomstående skall kunna tillämpas i dessa fall. Sådana restriktioner kan ha
beslutats av åklagare när det gäller den som är häktad och av regeringen eller
kriminalvårdsstyrelsen beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt.
I 4 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård
(1991:1472) föreskrivs att för den som är anhållen, häktad eller intagen på en
enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller skall förpassas
till en kriminalvårdsanstalt får rättspsykiatrisk vård ges vid de
vårdinrättningar som anges i en bilaga till förordningen. De vårdinrättningar
som redovisas i bilagan är sådana som tidigare godkänts av regeringen för den
ifrågavarande rättspsykiatriska vården. Ansökan om tillstånd enligt 6 § första
stycket LRV att få ge rättspsykiatrisk vård vid en vårdinrättning som inte anges
i nämnda bilaga i sådana fall som anges i 1 § andra stycket 2 och 3 samma lag,
görs av sjukvårdshuvudmannen hos Socialstyrelsen. Styrelsen vidarebefordrar
därefter med eget yttrande ansökan till regeringen.
Det finns inom den landstingsdrivna psykiatrin särskilda resursenheter på
regionnivå för vård av patienter som betecknas som särskilt vårdkrävande.
Antalet vårdplatser uppgår till totalt drygt 300 vid dessa regionvårdsenheter.
Regionvårdsenheter finns i Växjö (S:t Sigfrids sjukhus), Katrineholm (Karsuddens
sjukhus), Umeå (Universitetssjukhuset), Sundsvall (Sidsjöns sjukhus) samt Säter
(Säters sjukhus). Även i Vadstena (S:ta Birgittas sjukhus) finns en vårdenhet
för särskilt vårdkrävande patienter.
Merparten av de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning vårdas vid de ovan nämnda enheterna.

Socialstyrelsens utvärdering av samhällsskyddet

Socialstyrelsen har i sin utvärdering särskilt studerat avvikningar från
rättspsykiatriska regionvårdsenheter. Vid rättspsykiatrisk vård förekommer det
att patienter avviker vid utevistelse med personal, vid s.k. frigång och vid
permission. Avvikningar förekommer även från vårdavdelning.
Avvikningar är enligt Socialstyrelsen betydligt ovanligare nu än för 20 år
sedan. En minskning har också skett under de senaste åren. Under år 1990
rapporterades till Socialstyrelsen sådana avvikningar som skedde från de
rättpsykiatriska regionvårdsenheterna. Rapporteringen har följts upp vid
styrelsens utvärdering av LRV under en sexmånadersperiod under år 1993. Jämfört
med förhållandena år 1990 har avvikningar från rättspsykiatrisk vård minskat.
Socialstyrelsen anger att avvikningar förekommer främst vid frigång, dvs. när
patienten med chefsöverläkarens tillstånd får röra sig fritt inom sjukhusområdet
utan att personal följer med. Avvikningar från frigång ligger på samma nivå vid
undersökningen år 1993 som vid undersökningen år 1990. Antalet avvikningar per 1
000 frigångstillfällen var 2,5 1993. Vid permission inträffade 2,3 avvikningar
per 1 000 permissionstillfällen samma år.
Socialstyrelsen anser att säkerhetsnivån vid regionvårdsenheterna är
tillräcklig med hänsyn till att den rättspsykiatriska vården bedrivs inom
landstingen. Det finns enligt styrelsens mening inga system som omöjliggör
avvikningar. Ett system som helt skulle förhindra avvikningar skulle innebära en
behandlingsmiljö som enligt Socialstyrelsen inte hör hemma inom hälso- och
sjukvården.
Enligt utvärderingen har reglerna med särskild utskrivningsprövning vid
rättspsykiatrisk vård inneburit att samhällsskyddet har ökat. Effekten av
systemet med av regeringen godkända enheter för rättpsykiatrisk vård av häktade
m.fl. har, så vitt gäller samhällsskyddet, emellertid varit svårt att bedöma.
Socialstyrelsen anser att reglerna för godkännande av enheter för viss
rättspsykiatrisk vård är oflexibelt vilket i vissa situationer innebär att
samhällsskyddet ges alltför stor betydelse i förhållande till patientens
behandling och rättssäkerhet.
Socialstyrelsen kan konstatera att de patienter som ges rättspsykiatrisk vård
med särskild utskrivningsprövning är en liten patientgrupp med långa vårdtider.
Från rättpsykiatriska regionvårdsenheter förekommer avvikningar i mycket liten
omfattning enligt den rapportering som ges in.
Sammanfattningsvis framhålls att den nya lagstiftningen i väsentliga delar
uppfyller rimliga krav på samhällsskydd med hänsyn till att den
rättspsykiatriska vården är en angelägenhet för den landstingskommunala hälso-
och sjukvården.

Medgivande för tillstånd till frigång

Regeringen anser att reglerna i LRV har skapat förutsättningar för att
samhällsskyddet skall kunna tillgodses bättre än som var fallet med den tidigare
lagstiftningen på området. Reglerna om särskild utskrivningsprövning för vissa
domstolsöverlämnade patienter innebär enligt vår mening att de rättsvårdande
myndigheternas erfarenheter och kompetens kan tas tillvara på ett bättre sätt än
tidigare. Regeringen anser att denna ordning skall gälla även fortsättningsvis.
Under bl.a. de senaste åren har det emellertid inträffat ett antal upp-
märksammade avvikningar från rättspsykiatrisk vård. Det har gällt bl.a. personer
som har genomgått rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och
som haft permission eller som har haft möjlighet till s.k. frigång.
Vidare har Riksdagens ombudsmän (JO) uppmärksammat vissa avvikningar från
permission och frigång när det gäller rättspsykiatrisk vård. JO har i en
promemoria (2968-1994) framhållit att det kan finnas anledning att utreda
avvikningarna och därvid särskilt granska hur lagstiftarens krav på skydd för
omgivningen beaktas av de rättspsykiatriska regionvårdenheterna vid
handläggningen av ärenden rörande frigång m.m. för patienter med särskild
utskrivningsprövning. Socialstyrelsen skall till JO avge yttrande i denna fråga
och till yttrandet foga en rapport över antalet avvikningar från de
rättspsykiatriska regionvårdsenheterna med en redovisning över omständigheterna
kring varje avvikning. Socialstyrelsen kommer att redovisa resultatet i en
rapport under 1995.
Socialstyrelsen anför att det är förhållandevis få avvikningar som sker vid
frigång och vid permission. Vi vill för vår del understryka att frågan om
samhällsskyddet tillgodoses i tillräcklig omfattning inte kan bedömas enbart med
hjälp av statistiska uppgifter. I detta sammanhang måste bedömningen utgå ifrån
en analys av bl.a. den dömdes benägenhet att återfalla i brottslighet av
allvarlig art. Det kan räcka med att ett fåtal farliga personer har möjlighet
att avvika för att det från säkerhetssynpunkt skall betecknas som oacceptabelt.
Enligt regeringens mening är det ett rimligt krav att den landstingskommunala
psykiatrin skall kunna ge psykiatrisk vård av god kvalitet med goda
förutsättningar för rehabilitering samtidigt som allmänheten ges ett adekvat
skydd.
Allmänheten bör kunna ställa höga krav på säkerheten vid de vårdinrättningar
som vårdar psykiskt störda personer som bedöms vara farliga. Det är naturligtvis
inte acceptabelt att psykiskt störda personer som är farliga för andra skall ha
möjlighet att avvika vare sig det sker från vårdavdelningen eller vid permission
eller vid s.k. frigång. Erforderliga åtgärder måste därför vidtas för att
tillgodose säkerheten vid de enheter i landet som bedriver rättpsykiatrisk vård
av patienter som bedöms vara farliga för andra människor. Det är nödvändigt med
åtgärder för att förhindra att avvikningar inträffar. Det krävs också åtgärder
från Socialstyrelsens sida när det gäller tillsyn och kontroll av att såväl
skalskydd vid vårdenheterna som säkerhetsmedvetandet hos personalen är till-
fredsställande.
Socialstyrelsen har i sin utvärdering noterat att avvikningar förekommer
främst vid frigång, dvs. när patienten med chefsöverläkarens tillstånd får röra
sig fritt utanför vårdavdelningen men inom sjukhusområdet utan att personal
följer med. Regeringen anser att åtgärder behöver vidtas för att öka säkerheten
vid bedömningar av vilka patienter som bör få möjlighet till s.k. frigång. Vi
anser att Socialstyrelsen i sin tillsyn särskilt bör kontrollera
sjukvårdinrättningarnas åtgärder för att förhindra att patienter som genomgår
rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har möjlighet att avvika
bl.a. vid permission och vid frigång. I denna kontroll bör särskilt
uppmärksammas läkarnas kompetens och erfarenhet bl.a. av farlighetsbedömningar
inom det rättpsykiatriska området. Det är av särskild vikt att de läkare som
bedömer om obevakade vistelser utanför vårdavdelningen skall beviljas har
erforderlig erfarenhet och kunskaper för att kunna ta ställning till om det
finns risk för att patienten avviker eller återfaller i allvarlig brottslighet.
Vi anser att det även krävs regeländringar för att öka säkerheten vid beslut
om frigång när det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning. Några sådana möjliga åtgärder kommer att tas upp inom
ramen för den utredning som föreslås i avsnitt 8. Vissa åtgärder bör dock kunna
vidtas redan nu. Enligt vår mening skall sålunda chefsöverläkaren ha länsrättens
medgivande för att besluta om frigång för en patient som ges rättspsykiatrisk
vård med särskild utskrivningsprövning. Om länsrätten ger detta medgivande får
då chefsöverläkaren befogenhet att besluta om frigång i den utsträckning han
finner lämpligt. Länsrätten skall ha möjlighet att återkalla medgivandet. Detta
kan enligt vår mening vara påkallat bl.a. om det kan konstateras att
säkerhetsaspekterna inte har beaktats tillräckligt. Angående den närmare
utformningen av den nya bestämmelsen och de övriga lagtekniska ändringar som
behövs hänvisas till författningskommentaren.
Den nya regleringen med medgivande av länsrätt för beslut om frigång för
patienter med särskild utskrivningsprövning torde endast initialt komma att
påverka länsrätternas arbetssituation i någon nämnvärd utsträckning. Det är här
fråga om en begränsad krets patienter med förhållandevis långa vårdtider.
Patienterna är i de flesta fall väl kända av länsrätterna genom tidigare
prövningar av tillstånd till permissioner etc. Ifrågavarande patienter är
dessutom placerade på vårdinrättningar över hela landet varför det för
närvarande inte kan förutses en markant ökad arbetsbelastning för endast vissa
länsrätter.
Regeringen är medveten om att vistelser utanför vårdavdelningen är ett viktigt
led i behandlingen och rehabiliteringen. Det är enligt vår mening viktigt att
dessa möjligheter till vistelse även fortsättningsvis får utgöra ett medel i
behandlingen även för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning.
Här bör slutligen nämnas att det inom ramen för ett utredningsarbete skall
lämnas förslag som syftar till att stärka samhällsskyddet i förhållande till
dagens situation. Vi återkommer till denna fråga i avsnitt 8.

6 Stödperson

Regeringens bedömning: Alltför få av de personer
som vårdas med tvång har fått en stödperson utsedd
för sig. Detta har sin grund i brister i tillämp-
ningen av gällande bestämmelser Informationen till
chefsöverläkarna om stödpersonens roll och om
patientens rätt till stödperson enligt 48 § lagen
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT och 30
§ lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV
bör intensifieras. Socialstyrelsen bör se till att
såväl informationen som tillsynen förbättras.
Frågan om stödpersonerna bör ges ökade möjlig-
heter till information från hälso- och sjukvården
om förhållanden som rör patienten bör övervägas av
utredningen om LPT och LRV m.m. som redovisas i
avsnitt 8.

Skälen för regeringens bedömning:

Socialstyrelsen

Av Socialstyrelsens utvärdering framgår att landstingens förtroendenämnder, som
har till uppgift att utse stödpersonerna, anser att stödpersonverksamheten i
stort sett fungerat bra. Svårigheter att rekrytera stödpersoner har dock
funnits.
I utvärderingen anges att endast 9 % av alla patienter som under ett visst år
vårdats enligt LPT och LRV har haft stödperson. Under samma år har 51 % av dem
som vårdats enligt LPT och LRV inte erbjudits stödperson. Socialstyrelsen
framhåller att orsaken till att patienterna inte erbjudits denna rättighet kan
tyda på att informationen enligt 48 § LPT har brustit. Av denna regel framgår
att en patient som vårdas med stöd av LPT så snart hans tillstånd medger det
genom chefsöverläkarens försorg skall upplysas om sin rätt till att få hjälp av
en stödperson. Motsvarande gäller för de patienter som vårdas med stöd av LRV,
jämför 30 § LRV.
Några förtroendenämnder har till Socialstyrelsen rapporterat att vissa
chefsöverläkare har avböjt stödpersoner med hänvisning till att vården har egna
kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter.
Socialstyrelsen framhåller att få av stödpersonerna har medverkat i länsrätten
trots att detta enligt styrelsen var ett av huvudsyftena med
stödpersonsfunktionen.
Socialstyrelsen anser att det vid psykiatrisk tvångsvård bör vara obliga-
toriskt att erbjuda den tvångsvårdade stödperson. Patienten skall dock kunna
avstå från denna rättighet. Vidare bör informationen till chefsöverläkare om
stödpersonens roll och om patienternas rätt till detta stöd enligt 48 § LPT och
30 § LRV intensifieras.
Av styrelsens utvärdering framgår att stödpersonverksamheten skall följas av
Socialstyrelsen i samarbete med Landstingsförbundet och RSMH.

Riksdagens ombudsmän (JO)

JO har i ett på eget initiativ upptaget ärende rörande omständigheter vid en
avvikning från en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet, lämnat synpunkter på
stödpersonverksamheten enligt den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. JO gör
följande bedömning (JO 3220-1993).

"Stödpersonen har en från sjukvården fristående roll och har att tillhandagå
patienten med hjälp och stöd i personliga frågor. Biståndet kan avse olika
rättsliga åtgärder som sammanhänger med tvångsvården och kontakter med sociala
myndigheter men även rent praktiska åtgärder som att följa med patienten i
dennes bostad.
Stödpersonen har en grannlaga uppgift. Uppdraget innebär åtaganden att
biträda patienten inom olika, många gånger känsliga områden. Det får därför
förutsättas att det till stödperson främst utses personer med erfarenhet från
arbete inom den psykiatriska vården eller socialtjänsten. Lagen utgår från att
en stödperson under uppdraget får viss information om bl.a. patientens
hälsotillstånd. Därför föreskrivs en tystnadsplikt för stödperson om
patientens förhållanden. Däremot finns det ingen regel som medger
sjukvårdspersonal att lämna information till stödpersonen om patienten. Frågan
har heller inte berörts under förarbetena till lagstiftningen. (prop.
1990/91:58, SoU1990/91:13).
Det kan finnas fall där det från olika synpunkter är nödvändigt att stöd-
personen erhåller en förhållandevis ingående information om patienten. I dessa
fall kan det dessutom krävas att informationen lämnas av en läkare. Ofta kan
frågan antagligen lösas genom att patienten ger samtycke till
uppgiftslämnandet. Det torde vara en smidigare ordning att lösa problemet
lagstiftningsvägen så att man från sjukvårdens sida får lämna ut
sekretessbelagd information till en stödperson. Det blir då vederbörande
läkare som får bedöma omfattningen och inriktningen av uppgiftslämnandet.
Naturligtvis bör i så fall patienten informeras om att hemliga uppgifter om
honom lämnas ut. Därmed får han själv bedöma om han ändå vill ha en stödperson
utsedd. Lagtekniskt bör den av mig förordade lösningen anknytas till reglerna
om stödperson i 30 § LPT och utformas som en uppgiftsskyldighet (jmfr 14 kap.
1 § sekretesslagen) för behandlande läkare att lämna ut sekretessbelagda
uppgifter om patienten i den utsträckning som kan anses påkallat för att stöd-
personen skall kunna fullfölja sitt uppdrag".

Möjligheterna att erhålla stödperson

Regeringen anser att en alltför begränsad andel av de personer som vårdas med
tvång erhåller stödperson. Vi anser att det är angeläget att åtgärder vidtas för
att förbättra möjligheterna för tvångsvårdade psykiskt störda att få en
stödperson utsedd. Inte minst mot bakgrund av kravet på rättssäkerhet för den
enskilde är en sådan åtgärd angelägen.
I förarbetena till LPT och LRV konstaterades att en patient med allvarlig
psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en mycket utsatt
situation när tvångsvård kommer i fråga. Patienten har ofta ett behov av stöd i
samband med att rättslig prövning sker av tvångsförutsättningarna. Den
prövningen skall gå ut på att bl.a. närmare undersöka om det finns alternativ
till tvångsvård och i så fall vilka dessa är. Därvid bör det vara av värde för
patienten att kunna få bistånd av en person med kunskap och erfarenhet i sådana
hänseenden.
Det finns enligt vår mening ett stort behov av att den tvångsvårdade ges ett
personligt stöd av en person som står utanför såväl det rättsliga systemet som
sjukvården. Stödpersonen har som nämnts viktiga uppgifter inte minst för att
tillgodose patientens rättssäkerhet.
Regeringen vill vidare erinra om att det i förarbetena till lagstiftningen om
psykiatrisk tvångsvård m.m. behandlats hur man kan säkerställa att patienter
vars psykiska tillstånd var sådant att han inte tar något initiativ till att få
hjälp ändå skall kunna få en stödperson utsedd. Enligt propositionen bör i dessa
fall stödperson kunna utses om patienten inte motsätter sig detta, jämför 30 §
LPT och 26 § LRV. Det bör ankomma på vårdpersonalen att uppmärksamma och anmäla
behov av stödperson i sådana fall som här avses. Regeringen anser att orsakerna
till att alltför få patienter får stödperson främst har sin grund i brister i
tillämpningen av gällande bestämmelser. Vi anser att situationen skulle kunna
förbättras väsentligt med intensifierade tillsyns- och informationsinsatser på
området.
Regeringen delar Socialstyrelsens bedömning att kunskaperna hos vårdpersonalen
om stödpersonens roll måste förbättras. Vi anser i likhet med Socialstyrelsen
att informationen till chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patientens
rätt till stödperson enligt 48 § LPT och 30 § LRV bör intensifieras. Det bör
ankomma på Socialstyrelsen att se till att erforderliga informations- och
tillsynsinsatser genomförs i tillräcklig utsträckning. Även förtroendenämnderna
bör ta initiativ till att vårdpersonalen informeras om stödpersonens roll m.m.
Enligt 30 § LPT är det förtroendenämnderna inom hälso- och sjukvården som
utser stödpersoner. Regeringen förutsätter att landstingen skapar de
förutsättningar som är nödvändiga för att tillräckligt många skall vara villiga
att åta sig uppdrag som stödperson. Om det skulle visa sig att de föreslagna
insatserna inte i tillräcklig utsträckning skulle förbättra möjligheterna för
tvångsvårdade patienter att erhålla stödperson avser vi att återkomma till
riksdagen i denna fråga.

Möjligheter till information till stödpersoner

JO har i det beslut som refererats tidigare framhållit att möjligheterna för
stödpersoner att inhämta information om patienter bör förbättras. JO föreslår
därvid lagändringar för att möjliggöra detta.
Regeringen delar JO:s uppfattning att det är angeläget att stödpersonerna ges
erforderlig information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör
patienten. Denna information kan vara av betydelse inte minst när det gäller att
tillgodose kraven på rättssäkerhet och samhällsskydd. I de fall inte patientens
samtycke kan erhållas torde dock nödvändig information till stödpersonen i vissa
fall kunna lämnas med stöd av 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100). Det måste
dock antas att nödvändigt uppgiftslämnande i regel kan ske med patientens sam-
tycke. Stödpersonsinstitutet bygger ytterst på en ömsesidigt förtroendefull kon-
takt mellan patienten och stödpersonen. JO:s förslag innebär dessutom svåra
avvägningar med hänsyn till patientens integritet. Regeringen gör därför bedöm-
ningen att frågan om hur stödpersonen skall kunna erhålla viktig information om
patientens förhållanden bör övervägas av utredningen om LPT och LRV m.m. som
redovisas i avsnitt 8.
Enligt regeringens mening är det av central betydelse för den som har
uppdraget att vara stödperson att han har vissa grundläggande kunskaper om hur
olika typer av psykiska störningar påverkar människor. Dessa insikter skapar
bättre möjligheter för stödpersonen att bl.a. bedöma hur hans insatser till den
psykiskt störde bör utformas. Att stödpersonen har dessa kunskaper är väsentliga
inte minst när det gäller att tillgodose krav på samhällsskydd. Blivande
stödpersoner ges ofta viss information om psykiska störningar m.m. i samband med
sin grundläggande utbildning.
Regeringen anser dock att Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet och
RSMH bör göra en bedömning av om de stödpersoner som i dag finns har
tillräckliga kunskaper om psykiska störningar och hur dessa yttrar sig.

7 Psykiatrisk vård för anhållna, häktade och intagna
i kriminalvården

7.1 Psykiatrisk vård till rättspsykiatriskt undersökta

Regeringens förslag: Nuvarande regelsystem förtyd-
ligas för att de patienter som behöver det skall
kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård utan dröjsmål.
I lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersök-
ning görs ett förtydligande av sjukvårdshuvud-
männens ansvar för vården efter avslutad rätts-
psykiatrisk undersökning.
Regeringens bedömning: Ansvaret enligt 6 § lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för att driva
en sådan vårdinrättning som ger rättspsykiatrisk
vård, omfattar finansiering, medicinsk ledning,
tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser
från övrig vårdpersonal. En uppdelning av den
rättspsykiatriska vården med en sjukvårdshuvudman
som ansvarig för läkarinsatser och staten som
ansvarig för övriga vårdinstatser ligger inte i
linje med de intentioner som ligger till grund för
lagstiftningen på området.

Skälen för regeringens förslag och bedömning:

Socialstyrelsen

I Socialstyrelsens utvärdering konstateras att det finns vissa problem vid
tillämpningen av LRV som leder till svårigheter vid överföringen till den
psykiatriska vården av personer som vid rättspykiatrisk undersökning bedömts
vara i behov av rättspsykiatrisk vård. Enligt Socialstyrelsen torde dessa
svårigheter bero på att lagen är svåröverskådlig och innehåller många
undantagsregler. Enligt LRV och lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk
undersökning (LRU) gäller olika förutsättningar för den rättspsykiatriska vård
som ges i samband med rättspsykiatrisk undersökning och efter avslutad
undersökning. Detta beror dels på om undersökningen sker på en statlig enhet
eller entreprenadenhet inom hälso- och sjukvården, dels på om den undersökte är
häktad eller på fri fot eller intagen med stöd av domstols beslut enligt 10 §
LRU.
Socialstyrelsen har vid sin undersökning, som omfattar andra halvåret 1992
funnit att 41 % av dem som överlämnats till rättspsykiatrisk vård har flyttats
över till vårdinrättning innan domen avkunnats. Knappt 25 % har intagits på
vårdinrättning efter det att domen vunnit laga kraft. Socialstyrelsen
konstaterar att intagning för rättspsykiatrisk vård efter rättspsykiatrisk
undersökning numera sker snabbare än då LSPV gällde. Socialstyrelsen har
funnit indikationer på att vissa patienter efter rättspsykiatrisk undersökning
har givits fortsatt psykiatrisk vård på oklara eller felaktiga grunder. Mot
denna bakgrund föreslår Socialstyrelsen en översyn av aktuella föreskrifter i
LRV.
Socialstyrelsen anser att förenklade och enhetliga regler bör införas i LRV
som skapar bättre förutsättningar att ge dem som har genomgått en
rättspsykiatrisk undersökning fortsatt psykiatrisk vård i avvaktan på att domen
vinner laga kraft, oavsett om undersökningen skett på en statlig
undersökningsenhet eller på en undersökningsenhet inom hälso- och sjukvården.
Detta betyder att häktade och de som varit intagna enligt 10 § LRU bör kunna
överföras till vårdenhet inom hälso- och sjukvården för fortsatt psykiatrisk
tvångsvård om sådan vård inletts under utredningstiden. Intagningen skulle
enligt Socialstyrelsens mening underlättas genom att beslutet om rättpsykiatrisk
vård fortsätter att gälla när den undersökte förs över till vårdenhet inom
hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsen framhåller vidare att ansvaret för rättspsykiatrisk vård av
domstolsöverlämnade patienter ligger på den psykiatriska organisationen på
patientens hemort. Detta ansvar gäller även innan domen vunnit laga kraft.
Socialstyrelsen föreslår att sjukvårdshuvudmannens ansvar för vården efter
genomförd rättspsykiatrisk undersökning som resulterat i att vårdbehov
föreligger tydliggörs i lagstiftningen. Av 8 § LRU bör framgå att
sjukvårdshuvudmannen skall svara för att den undersökte ges vård från och med
dagen efter det att rättpsykiatriskt utlåtande expedieras.

Tydligare ansvar för patienter som genomgått rättspsykiatrisk
undersökning

Rättspsykiatrisk vård av domstolsöverlämnade personer som genomgått
rättspsykiatrisk undersökning skall enligt 7 § LRV påbörjas utan dröjsmål när
domstolens beslut om sådan vård vunnit laga kraft. Om den dömde är häktad skall
vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft under förutsättning
att den dömde och åklagaren medger att så sker. Av 8 § LRU framgår avseende
rättspsykiatriska undersökningar av häktade bl.a. att sedan den rättpsykiatriska
undersökningen har avslutats, skall den misstänkte föras tillbaka till häktet om
hans hälsotillstånd inte ger anledning till något annat.
Socialutskottet har i sitt betänkande om psykiatrisk tvångsvård m.m. (bet.
1990/91:SoU13) framhållit att ett allvarligt problem tidigare har varit de
väntetider som förekommit innan personer som dömts till sluten psykiatrisk vård
kunnat flyttas över till sjukvården. Enligt utskottet kan det inte accepteras
att en person som är i uppenbart behov av vård inte tas om hand av sjukvården på
grund av resursbrist eller andra skäl. Att vård, i avvaktan på patientens
placering i sjukvården, kunnat ges på en rättspsykiatrisk klinik har
naturligtvis inte påskyndat placeringen.
I propositionen om psykiatrisk tvångsvård (1990/91:58) framhölls att patienter
på rättspsykiatrisk undersökningsenhet i regel kan ges vård med eget samtycke
och att det i princip endast är möjligheten att använda tvångsmedicinering som
skulle saknas på undersökningsenheten. Socialutskottet betonade dock i sitt ovan
nämnda betänkande att patienter som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk
vård skyndsamt måste tas om hand i sjukvården när det finns behov av vård.
Utskottet noterade i sammanhanget att det inte längre skulle ankomma på Social-
styrelsen att besluta om placering av dem som av domstol överlämnas till
rättspsykiatrisk vård.
Socialutskottet framhöll vidare att om problem skulle uppkomma genom att
möjlighet till tvångsvård under viss tid skulle saknas och om utfallet av
lagstiftningen när det gäller överflyttande av patienter till sjukvården skulle
leda till väntetider borde regeringen återkomma till riksdagen med förslag till
ändring i bestämmelserna.
Som nämnts tidigare i detta avsnitt tas de färdigundersökta personer som
behöver psykiatrisk vård om hand snabbare inom hälso- och sjukvården i dag än
tidigare. Regeringen kan således konstatera att de nya reglerna ökat
möjligheterna för ett snabbare omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare
inom hälso- och sjukvården än tidigare vilket också var syftet med de nya
bestämmelserna.
Av regeringens proposition 1994/95:100, bil. 5, framgår att Rätts-
medicinalverket (RMV) har framhållit att det finns behov av att tydliggöra
sjukvårdshuvudmännens ansvar efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning.
Skälet är att vissa undersökta som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning
och som har behov av rättspsykiatrisk vård inte tillräckligt snabbt överförs
till en enhet inom hälso- och sjukvården. Detta medför olägenheter för
patienterna i form av försenad eller utebliven vård m.m. och för RMV i form av
ökade kostnader. Detta gäller t.ex. i sådana fall då den undersökte bedöms ha en
allvarlig psykisk störning och denne och/eller åklagare inte medger att vården
påbörjas innan domen vunnit laga kraft. Regeringen betonar i propositionen att
landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och LRV har ansvaret för
att ge psykiatrisk vård till personer som är i behov av det. Personer som är
färdigundersökta och som befinner sig på en statlig undersökningsenhet i
avvaktan på vidare rättslig prövning utgör inget undantag.
Regeringen kan konstatera att färdigundersökta personer som är i behov av
rättspsykiatrisk vård numera tas omhand snabbare än tidigare. Enligt vår mening
finns det dock fortfarande vissa brister vid överföringen av patienter till vård
hos sjukvårdshuvudmännen. Trots ökad uppmärksamhet på tillämpningen av nu
gällande bestämmelser och uttalanden i tidigare års budgetpropositioner har
noterade brister ännu inte kunnat begränsas i tillräcklig utsträckning. Vi anser
därför att det krävs förtydliganden i nuvarande regelsystem för att de patienter
som behöver det skall kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård utan dröjsmål.
Regeringen föreslår mot denna bakgrund att sjukvårdshuvudmännens ansvar för
vården efter det att den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats
förtydligas. Detta bör ske genom att det i 8 § LRU föreskrivs att den som är
häktad och som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning skall föras över till
hälso- och sjukvården när undersökningen har avslutats i de fall han är i behov
av bl.a. psykiatrisk vård som inte lämpligen kan ges på häktet. Angående den
närmare utformningen av detta förtydligande hänvisas till avsnitt 9.1.
Regeringen vill i sammanhanget framhålla att ett beslut om intagning för
rättspsykiatrisk vård enligt 5 § LRV av den som är häktad och som genomgår
rättspsykiatrisk undersökning inte upphör att gälla enbart på grund av att
patienten flyttas över till en vårdinrättning inom hälso- och sjukvården, jämför
15 § LRV. En annan sak är att beslutet kan komma att upphöra att gälla på grund
av att chefsöverläkaren vid den enhet till vilken patienten flyttats gör den
bedömningen att förutsättningar för rättspsykiatrisk vård av patienten inte är
för handen. I ett sådant fall skall den häktade, såvida han inte är i behov av
frivillig psykiatrisk vård som inte lämpligen kan ges på häktet, föras tillbaka
till häktet i avvaktan på domen i brottmålet.

Rättspsykiatrisk vård vid RMV:s undersökningsenheter

Socialstyrelsen har i sin utvärdering konstaterat att viss rättspsykiatrisk vård
till intagna i kriminalvårdsanstalt skett med utnyttjande av RMV:s vårdplatser
trots att rättspsykiatrisk vård av dessa patienter endast får ges på
landstingsdrivna vårdenheter som regeringen godkänt. Enligt uppgifter bl.a. i
RMV:s årsredovisning för budgetåret 1993/94 utnyttjades då en del av
vårdkapaciteten vid RMV:s avdelningar i Stockholm och Göteborg för
rättspsykiatrisk och frivillig psykiatrisk vård enligt avtal med Stockholms läns
landsting och Göteborgs kommun. Chefsöverläkaransvaret liksom daglig
läkartillsyn utövas av uppdragsgivande sjukvårdshuvudman.
RMV ger således viss rättspsykiatrisk vård till personer som inte genomgår
rättspsykiatrisk undersökning. Sjukvårdshuvudmannen som enligt LRV är ansvarig
för att ge denna vård, utger ersättning till RMV. Ersättningen täcker samtliga
kostnader för vården utom läkarlönekostnaderna. Sjukvårdshuvudmannen svarar för
läkarinsatsen och ansvarar enligt upprättade avtal för den medicinska ledningen
av vården. All övrig personal är anställd av RMV. Verket svarar också för de
lokaler som används för den aktuella vården.
De insatser som ges av RMV:s personal är av stor betydelse för resultatet av
vården. Vård och stöd till svårt psykiskt störda människor kräver att all
vårdpersonal som kommer i kontakt med patienterna har goda kunskaper om
psykiatriska behandlingsmetoder samt att de har god insikt i hur allvarligt
psykiskt störda personer beter sig och reagerar i olika situationer. Personalens
bemötande och förhållningssätt är av stor betydelse när det gäller möjligheter
till tillfrisknande och rehabilitering. Vidare ställer omhändertagande av
särskilt vårdkrävande patienter stora krav på vårdpersonalens förmåga till
konflikthantering. Vårdpersonalens förmåga att bemöta patienterna är också av
betydelse från säkerhetssynpunkt. Även säkerhetsmedvetandet i övrigt påverkas
inte bara av läkarinsatserna utan även av insatserna från övrig vårdpersonal.
Enligt 6 § LRV skall rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som
drivs av en landstingskommun. I förarbetena till lagstiftningen har inte närmare
preciserats i vilken utsträckning som landsting och landstingsfria kommuner kan
överlåta åt en statlig vårdgivare att mot ersättning av kommunen helt eller
delvis utföra rättspsykiatrisk vård. I 6 § andra stycket LRV anges dock att
statliga rättspsykiatriska utredningsenheter får ge rättspsykiatrisk vård under
tiden som rättpsykiatrisk undersökning pågår. Därefter får dessa endast ge
frivillig psykiatrisk vård.
Regeringen anser att ansvaret för att driva en sådan vårdinrättning som ger
rättspsykiatrisk vård enligt 6 § LRV omfattar finansiering, medicinsk ledning,
tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser från övrig vårdpersonal. En
uppdelning av den rättspsykiatriska vården med en sjukvårdshuvudman som ansvarig
för läkarinsatser och staten som ansvarig för övriga vårdinsatser ligger inte i
linje med de intentioner som utgör grunden för lagstiftningen på området,
nämligen att landstingen skall ta ett helhetsansvar för såväl finansiering,
tillhandahållande och produktion av vården.
Enligt regeringens mening innebär dagens situation med delat ansvar för
läkarinsatser och övriga insatser, att det i praktiken är svårt att utkräva ett
enhetligt ansvar av sjukvårdshuvudmannen för den rättspsykiatriska vården.
Psykiatrisk tvångsvård innebär ytterst svåra avvägningar mellan å ena sidan
individens integritet och å andra sidan behovet av att i vissa situationer vårda
en människa mot hennes vilja. I en sådan verksamhet är det ett oomtvistligt krav
att en ansvarig vårdgivare måste ha reella förutsättningar att inom den egna
organisationen utforma vårdinnehållet. Rättspsykiatrins särart och speciella
karaktär talar således för att landstingen helt i egen regi skall svara för
vården.
I budgetpropositionen har det framhållits att det är väsentligt att vården
till psykiskt störda lagöverträdare utvecklas när det gäller såväl behandlings-
metoder som diagnossättning. En ordning som innebär att sjukvårdshuvudmännen
överlåter åt exempelvis RMV att mot ersättning utföra väsentliga delar av
vården skapar inte förutsättningar för god kompetensutveckling hos sjukvårds-
huvudmännen. För att säkerställa en god kompetensutveckling på lång sikt, är
det av central betydelse att sjukvårdshuvudmännen även med egen personal
producerar den rättpsykiatriska vården.

7.2 Godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk
vård av anhållna, häktade m.fl.

Regeringens bedömning: Bestämmelserna i 6 § lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) om
godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiat-
risk vård av den som är anhållen, häktad eller
intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersök-
ning eller är intagen i eller skall förpassas till
kriminalvårdsanstalt bör tillämpas mer flexibelt.
Till exempel bör en vårdinrättning, som har ett
gott yttre skalskydd men sämre förutsättningar att
differentiera de intagna inom vårdinrättningen,
kunna godkännas för vård till de angivna katego-
rierna med undantag för anhållna och häktade.

Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av 6 § LRV skall
rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en
landstingskommun. Regeringen beslutar dock vid vilka vårdinrättningar
rättspsykiatrisk vård får ges till personer som är anhållna, häktade eller
intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i eller
skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.
Enligt 4 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och
rättspsykiatrisk vård skall sjukvårdshuvudmännen ansöka hos Socialstyrelsen om
tillstånd för att få ge rättspsykiatrisk vård vid en vårdinrättning enligt 6 §
LRV, i de fall vården avser häktade, anhållna m.fl. Socialstyrelsen skall enligt
bestämmelsen i förordningen ge in ansökan till regeringen med eget yttrande. Vid
Socialstyrelsens beredning av dessa beslut yttrar sig Riksåklagaren och
Kriminalvårdsstyrelsen över sjukvårdshuvudmannens ansökning.
I mars 1995 fanns det ett sextiotal avdelningar som var godkända av regering-
en för vård av personer som är anhållna, häktade eller intagna på en enhet för
rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i eller skall förpassas till
kriminalvårdsanstalt. Samtliga sjukvårdshuvudmän utom landstinget i Jönköpings
län, Bohuslandstinget och Gotlands kommun hade godkända enheter.
Socialstyrelsen framhåller i sin utvärdering att behovet av säkerhetsmässiga
arrangemang varierar vid placering av intagna för psykiatrisk tvångsvård. Den
som är häktad misstänkt för grov brottslighet eller är intagen på
specialavdelning inom kriminalvården behöver en annan säkerhetsnivå än den som
är intagen på en lokalanstalt.
Socialstyrelsen framhåller att Riksåklagaren på grund av höga säkerhetskrav
inte har kunnat tillstyrka godkännande av vissa vårdinrättningar som enligt
Kriminalvårdsstyrelsens uppfattning väl kan komma i fråga för psykiatrisk vård
av intagna på lokalanstalter. En mellan Riksåklagaren och Kriminalvårdsstyrelsen
skiljaktig mening leder i dessa sammanhang till att vårdinrättningen inte blir
godkänd.
Enligt Socialstyrelsen är en differentierad syn på säkerhetskraven nödvändig
med hänsyn till den integritetskränkning som det annars innebär för patienten
att vårdas på en högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjukvården än inom
kriminalvården. Enligt Socialstyrelsen bör inte Kriminalvårdsstyrelsen vara
hänvisad till att alltid använda enheter med en säkerhetsnivå som krävs vid
rättspsykiatrisk vård av anhållna och häktade. För att tillgodose behov som
finns av differentierade vård- och säkerhetsnivåer vid psykiatrisk frivillig
vård och rättspsykiatrisk vård av intagna inom kriminalvården är det önskvärt
att inom flera landsting ytterligare enheter finns att tillgå utöver där redan
godkända enheter. Systemet med godkända enheter bör därför göras mer flexibelt
och möjliggöra att landstingen kan ansöka om godkännande enbart för rätts-
psykiatrisk vård av intagna i kriminalvårdsanstalt.
Fängelseutredningen har i sitt slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU
1994:5) föreslagit att vissa vårdinrättningar bör kunna godkännas för
rättspsykiatrisk vård åt enbart intagna i kriminalvårdsanstalt och inte åt
anhållna och häktade. Enligt utredningen kan man även överväga att godkänna
vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård åt intagna för vilka säkerhetskraven
är mindre starka. Vid godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård
åt intagna i kriminalvårdsanstalt kan det enligt Fängelseutredningen vara
lämpligt att dela in dessa i olika säkerhetsklasser, som kommer att svara mot
den säkerhetsklassificering som kriminalvården använder. Fördelen med detta
skulle vara att en intagen i egenskap av patient inte kommer att vårdas med
högre säkerhetskrav än vad som skulle ha gällt för honom vid placering i
anstalt.
Vid remissbehandlingen av Fängelseutredningens förslag har åklagar- och polis-
myndigheterna av säkerhetsskäl varit tveksamma till förslaget att godkänna fler
vårdinrättningar för vård av intagna i anstalt. För det fall att förslaget
genomförs framhålls vikten av att säkerhetskraven upprätthålls. Riksförbundet
för Social och Mental Hälsa (RSMH) är negativt till förslaget eftersom man anser
att vården bör ske vid specialiserade enheter, där man har speciella resurser
och kompetens att ta emot patienter från kriminalvården. Kriminalvårdsstyrelsen,
Socialstyrelsen och Landstinget i Stockholms län är däremot positiva till
utredningens förslag.
Regeringen kan konstatera att tillgången till vårdplatser är tillräcklig utom
hos några få sjukvårdshuvudmän. Dessa är Göteborgs kommun, Bohuslandstinget,
Jönköpings läns landsting, Gotlands kommun samt Stockholms läns landsting.
Regeringen anser att de sjukvårdshuvudmän som saknar erforderlig kapacitet
snarast bör se till att vårdefterfrågan i detta avseende kan tillgodoses. Detta
är väsentligt bl.a. för att snabbare kunna överföra sådana personer som har
genomgått rättspsykiatrisk undersökning till rättspsykiatrisk vård eller annan
psykiatrisk vård när behov av det finns, jämför avsnitt 7.1. Vidare är
tillgången till godkända enheter viktig för att tillgodose kriminalvårdens behov
av vårdplatser för sådana intagna som behöver psykiatrisk tvångsvård. Det är
heller inte lämpligt att en person som avtjänar ett fängelsestraff på t.ex. en
öppen kriminalvårdsanstalt skall behöva vistas på en sjukvårdsinrättning inom
psykiatrin med högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjukvården.
Regeringen anser att det inom ramen för nuvarande regler bör vara möjligt att
godkänna vårdinrättningar med olika säkerhetsnivåer för rättspsykiatrisk vård
som avses i 6 § LRV. Till exempel bör en vårdinrättning, som har ett bra
skalskydd men sämre förutsättningar att differentiera de intagna inom
vårdinrättningen, kunna godkännas med undantag för vård till anhållna och
häktade. Godkännande av vårdinrättningarna bör ske genom att det i regeringens
beslut om att en viss vårdinrättning skall godkännas, görs undantag för den vård
som inte får bedrivas vid vårdinrättningen.
För att administrationen av systemet skall underlättas bör av bilagan till
förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård tydligt framgå
vilka inskränkningar som gäller för godkännandet av en vårdinrättning för
rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade, intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl.
Den parlamentariska kommitté, som regeringen avser att tillkalla för att se
över lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, bör överväga om regeringen bör
ges möjlighet att delegera beslut om godkännande av vårdinrättningar till de
berörda myndigheterna.

7.3 Psykiskt störda i kriminalvården m.m.

Regeringens bedömning: Inrättandet av stödavdel-
ningar på vissa kriminalvårdsanstalter för intagna
med exempelvis personlighetsstörningar är ett vik-
tigt steg för att förbättra dessa intagnas möjlig-
het till ett adekvat omhändertagande. Hälso- och
sjukvården bör förbättra sitt bemötande och
omhändertagande av intagna från kriminalvården. En
lämplig åtgärd för att underlätta detta är att
kriminalvårdsanstalterna - genom avtal mellan
landstinget och kriminalvården - knyts till en
viss sjukvårdinrättning. Hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) (HSL) bör för närvarande inte ändras
för att förbättra möjligheterna för intagna inom
kriminalvården att få psykiatrisk vård, utan
frågan bör kunna lösas genom frivilliga överens-
kommelser mellan landstingen.

Skälen för regeringens bedömning: I Socialstyrelsens utvärdering redovisas en
undersökning av omfattningen när det gäller psykiatrisk vård till intagna i
kriminalvården. I denna undersökning redovisas att antalet dagar som intagna i
kriminalvården vårdats i psykiatrisk slutenvård har ökat under verksamhetsåret
1992/93 jämfört med verksamhetsåret 1991/92. Under verksamhetsåret 1991/92
vårdades intagna i kriminalvården total 5 641 dagar på allmänt sjukhus, varav 3
042 dagar avsåg psykiatrisk vård. Verksamhetsåret 1992/93 har antalet vårddagar
i psykiatrisk slutenvård uppgått till 6 777. Detta motsvarar ca 19 vårdplatser
under ett år.
Socialstyrelsen anger i sin utvärdering att vården av dem som är intagna i
kriminalvården till viss del har skett vid Rättsmedicinalverkets enheter, trots
att rättspsykiatrisk vård av ifrågavarande patienter endast får ges vid
landstingsdrivna vårdenheter som regeringen har godkänt. Vid tidpunkten för
Socialstyrelsens inventering vårdades sju patienter vid Rättsmedicinalverket.
Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt att i kriminalvårdsarbetet noga
skilja på psykiatriskt vårdbehov och vårdefterfrågan. Den senare är vanligtvis
mer omfattande än ett konstaterat psykiatriskt vårdbehov. Socialstyrelsen anger
att intagna, t.ex. personlighetsstörda, många gånger har behov av socialt och
psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk specialistvård. Bedömningar i
enskilda fall förutsätter att kriminalvården har tillgång till psykiatrisk
kompetens.
Socialstyrelsen anger att det är angeläget att överenskommelser träffas lokalt
mellan kriminalvården och hälso- och sjukvården om psykiatriska konsult- och
vårdinsatser. Ett fungerande samarbete med psykiatrin förutsätter att
kriminalvårdsanstalterna kan anlita sektorspsykiatrin på den ort där en anstalt
är belägen för psykiatriska bedömningar och ställningstagande till vårdbehov.
Socialstyrelsen föreslår att landstingens vård- och planeringsansvar enligt
hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt inom
landstingskommunen även om dessa inte är bosatta inom kommunen.

Fängelseutredningen

Enligt Fängelseutredningen skapar en viss kategori intagna som är psykiskt
störda särskilda problem vid straffverkställigheten. Det gäller intagna med
personlighetsstörningar som tar sig uttryck i ett utagerande beteende, förhöjd
aggressivitet och benägenhet för självdestruktiva handlingar. Tidigare skulle
många av dessa symptom föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Att
sluten psykiatrisk vård inte längre kommer i fråga beror i första hand på att de
personlighetsstördas psykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlingsbart
inom psykiatrin och att psykiatrisk vård därför oftast bedöms som verkningslös.
Fängelseutredningen föreslår att s.k. stödavdelningar inrättas för
personlighetsstörda. Till dessa avdelningar bör rekryteras personal med
mentalskötarutbildning. Dessutom bör det på en sådan avdelning finnas tillgång
till psykologiskt stöd åt intagna och personal.
Fängelseutredningen föreslår att kriminalvårdens personal bör ges bättre
kunskap om vad psykiatrin kan behandla och hur behandlingen är utformad.
Anstalterna bör kunna anlita vårdanknutna psykiatriker för att bedöma de
intagnas psykiska tillstånd.
Samtliga remissinstanser som yttrar sig i denna del är positiva till förslaget
att inrätta särskilda stödavdelningar. Flera remissinstanser påpekar vikten av
att dessa avdelningar inte används som alternativ till psykiatrisk sjukhusvård.
Remissinstanserna är också positiva till förslagen om att öka kriminalvårdens
kompetens.
Fängelseutredningen anser vidare att de problem som finns när det gäller den
psykiatriska utomlänsvården för intagna kan motverkas genom att det mellan
kriminalvården och sjukvårdshuvudmännen ingås överenskommelser om att den
sjukvårdshuvudman inom vars område en kriminalvårdsanstalt är belägen skall
svara för den psykiatriska vården. Utredningen föreslår att det i HSL skall
anges att landstinget skall erbjuda psykiatrisk vård åt intagen i kriminal-
vårdsanstalt, som är belägen inom landstingets upptagningsområde, och att
landstinget vid planeringen av sin hälso- och sjukvård även skall beakta behovet
av sådan vård. Detta skulle innebära att den som är intagen i
kriminalvårdsanstalt, oberoende av hemvist, får även andra vårdinsatser än de
som är rent akuta vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslår utredningen
att varje kriminalvårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och landstingen
knyts till en viss vårdinrättning.
Huvuddelen av remissinstanserna är negativa eller tveksamma till den
föreslagna ändringen i HSL, framför allt mot bakgrund av lagens karaktär av
ramlag. Till de remissinstanser som är positiva till den föreslagna ändringen
hör Kriminalvårdsstyrelsen och Socialstyrelsen. Några remissinstanser ifråga-
sätter om inte bestämmelsen istället bör tas in i lagen (1974:203) om
kriminalvård i anstalt. Flera remissinstanser anser att frågan i stället borde
lösas genom frivilliga överenskommelser mellan landstingen. Däremot är
remissinstanserna positiva till förslaget om att varje anstalt skulle knytas
till en viss sjukvårdsinrättning.

Förbättrad tillgång till psykiatrisk vård för intagna inom
kriminalvården

Diagnosen som dominerar bland intagna med psykiska problem är per-
sonlighetsstörning. De intagna med personlighetsstörningar är i många fall
utagerande med förhöjd aggressivitet m.m. Denna grupp far i regel själva illa av
den tid de tillbringar i fängelse och de stör också ofta andra intagna. När
psykiatrisk slutenvård inte blir aktuell bör dessa intagna ges erforderlig hjälp
och stöd inom kriminalvården.
Kriminalvårdsstyrelsen har börjat inrätta stödavdelningar i enlighet med
Fängelseutredningens förslag. Enligt regeringens bedömning är inrättandet av
stödavdelningar för intagna med exempelvis personlighetsstörningar ett viktigt
steg för att förbättra dessa intagnas möjligheter till ett adekvat
omhändertagande. Regeringen har därför i budgetpropositionen uttalat att den
stöder denna utveckling. (prop. 1994/95:100, bil.1, sid 65 f. och bil.5, sid 245
ff). Det är dock viktigt att framhålla att inrättande av stödavdelningar inte
får innebära att sjukvårdshuvudmännen i mindre utsträckning ser till
kriminalvårdens behov av psykiatrisk vård.
Som situationen ser ut i dag kan man inte utesluta att kriminalvården i vissa
fall har alltför stora förväntningar på vad psykiatrin har möjlighet att utföra
med tillgängliga behandlingsmetoder. Det är därför angeläget att öka
informations- och utbildningsinsatserna till kriminalvården om vad psykiatrin
har möjlighet att göra för intagna med psykiska besvär.
Regeringen anser att hälso- och sjukvården bör förbättra sitt bemötande och
omhändertagande av intagna från kriminalvården. Vi anser att Fängelse-
utredningens förslag om att varje kriminalvårdsanstalt - genom avtal mellan
landstinget och kriminalvården - skall knytas till en viss sjukvårdsinrättning,
bör kunna skapa bättre förutsättningar för intagna att erhålla psykiatrisk vård.
I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att det måste finnas
tillräckligt många sjukhusavdelningar som är godkända för rättspsykiatrisk vård
av bl.a. intagna i kriminalvårdsanstalt. Det är därför viktigt att
sjukvårdshuvudmännen anpassar sina vårdenheter så att dessa blir säkerhets-
mässigt godtagbara. I avsnitt 7.2 har vi redogjort för hur fler vårdinrättningar
skall kunna godkännas för rättspsykiatrisk vård till intagna inom
kriminalvården.
Den landstingsanknutna psykiatrin bör inte bara utveckla säkerheten utan även
sin kompetens och sina möjligheter i övrigt att ge bra psykiatrisk vård till
intagna inom kriminalvården. Regeringen har också understrukit vikten av detta i
budgetpropositionen (prop. 1994/95:100, bil.5, sid 245 ff)
Socialstyrelsen föreslår i sin utvärdering att landstingens vård- och
planeringsansvar enligt HSL bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt inom
landstingskommunen även om dessa inte är bosatta inom kommunen. Detta skulle,
såsom Fängelseutredningen har föreslagit, betyda att det i HSL skulle
föreskrivas att landstinget skall erbjuda psykiatrisk vård åt de intagna i
kriminalvårdsanstalt som är belägen inom landstingets upptagningsområde.
Vistelselandstinget skulle med dessa regler vara skyldigt att ge vård oberoende
av om det träffas en överenskommelse om detta med patientens hemlandsting.
I HSL är utgångspunkten för landstingets ansvar att de personer som är bosatta
inom landstinget skall erbjudas en god hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall
landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen i området. Om någon som
vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och
sjukvård skall landstinget erbjuda sådan vård. Ett landsting skall också i andra
fall få erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting
om landstingen kommer överens om det.
Av detta framgår att HSL med nuvarande utformning ger goda förutsättningar för
att även intagna i kriminalvårdsanstalt som vårdas utanför sitt hemlandsting
skall kunna erhålla god hälso- och sjukvård. Det finns således inget i
lagstiftningen som hindrar att ett annat landsting än hemortslandstinget
tillhandahåller psykiatrisk vård till kriminalvårdens intagna.
De svårigheter som har konstaterats när det gäller möjligheterna för intagna i
kriminalvården att erhålla psykiatrisk vård i andra landsting än hemlandstinget
torde enligt regeringens mening snarare bero på brister i tillämpningen av HSL
än på utformningen av lagstiftningen. I likhet med huvuddelen av de
remissinstanser som har yttrat sig över Fängelseutredningens förslag anser
regeringen vidare att en bestämmelse av den art som föreslagits inte stämmer med
HSL:s karaktär av ramlag. Regeringen förslår därför inte nu några lagändringar
för att förbättra möjligheterna för intagna i kriminalvårdsanstalt att erhålla
psykiatrisk vård. Som flera remissinstanser framhållit bör det istället finnas
förutsättningar att lösa frågan genom frivilliga överenskommelser mellan lands-
tingen. Enligt regeringens mening bör vidare Socialstyrelsen i sin
tillsynsverksamhet uppmärksamma tillämpningen av HSL när det gäller att
tillgodose psykiskt störda intagnas möjligheter att erhålla psykiatrisk vård.
Skulle dessa åtgärder inte leda till önskat resultat får frågan om lagändring
tas upp på nytt.
Regeringen har den 9 februari 1995 gett Socialstyrelsen i uppdrag att
genomföra en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatrisk
vården. Styrelsen skall inom ramen för denna översyn bl.a. beskriva och avgränsa
den specialiserade psykiatrins uppgifter i förhållande till den vård och det
stöd som ges inom andra verksamheter, t.ex. primärvård, socialtjänst och
kriminalvård. Genom en sådan avgränsning skapas enligt vår mening ökade
förutsättningar för att klarlägga ansvarsfördelningen mellan hälso- och
sjukvården och kriminalvården. Vi anser att ett sådant klarläggande på sikt bör
förbättra möjligheterna för fängelsedömda att få psykiatrisk vård och stöd. Inom
översynen skall även kvaliteten i psykiatriska behandlingsmetoder inom det
rättspsykiatriska området bedömas. I detta sammanhang bör enligt uppdraget sär-
skilt uppmärksammas behandlingsmetoder för personer som gjort sig skyldiga till
grova våldsbrott och sexualbrott.
Regeringen vill avslutningsvis erinra om att hälso- och sjukvården också har
ansvar för att ge erforderlig psykiatrisk vård till personer som vårdas med stöd
av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

8 Utredning om vissa frågor om psykiatrisk
tvångsvård m.m.

Regeringens bedömning: En parlamentarisk kommitté
bör tillkallas för att utvärdera lagstiftningen om
psykiatrisk tvångsvård. Kommittén skall i första
hand behandla frågan om syftet med lagstiftningen
har uppnåtts. Vidare skall kommittén uppmärksamma
problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid
mening och föreslå lämpliga åtgärder. Inom ramen
för utredningens arbete skall en redaktionell
översyn av lagstiftningen genomföras för att öka
tydligheten och därmed underlätta tillämpningen av
lagstiftningen.

Skälen för regeringens bedömning:

Det övergripande syftet med den nya lagstiftningen om psykiatrisk
tvångsvård m.m.

I propositionen (1990/91:58) om psykiatrisk tvångsvård, m.m. förklarades att
syftet med de regler som föreslogs var att anpassa lagstiftningen på området
till den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum
inom psykiatrin. Ändamålet med sådan vård skulle enligt propositionen vara att
se till att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ges efter
intagning på en sjukvårdinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till
fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former. Samhällsskyddet
skulle beaktas men inte ges en fullt så självständig betydelse som i LSPV.
Ett viktigt inslag i lagstiftningen är ökad rättslig kontroll över tvångs-
vården genom domstolsprövning i förening med ett system med begränsade
vårdtider. En närmare reglering föreslogs beträffande den tvångsanvändning som
får ske under vården.
Möjligheten till s.k. konvertering från frivillig vård till tvångsvård behölls
men föreslogs bli begränsad till fall då en patient kan befaras allvarligt skada
sig själv eller någon annan. Ett konverteringsbeslut skall följas av en rättslig
prövning.
I propositionen framhölls också att skyddet för andra personer särskilt skall
beaktas i fråga om psykiskt störda som har begått t.ex. allvarliga våldsbrott.
Den nya lagstiftningen tar således sikte på att användningen av tvångsvård och
tvångsåtgärder skall minska. Vidare skall den tid som en patient vårdas enligt
LPT förkortas. När det gäller konvertering från frivillig vård till tvångsvård
skall användningen av denna minska. Ett viktigt syfte med LRV är att skyddet för
andra personer, det s.k. samhällskyddet, skall stärkas.
Som framgår av tidigare avsnitt har Socialstyrelsen haft i uppdrag att
utvärdera tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Detta
uppdrag slutrapporterades i december 1993. Av styrelsens rapport framgår bl.a.
att syftet med lagstiftningen i stor utsträckning har uppnåtts. Detta gäller
dock inte användningen av konvertering samt användningen av tvångsåtgärder vid
tvångsvård. Socialstyrelsen framhåller emellertid att den tid som har stått till
buds för utvärderingen inte har gett underlag för att bedöma lagstiftningens
effekter fullt ut.

Utredningen om vissa straffrättsliga frågor (dir. 1994:39)

Regeringen tillkallade den 11 maj 1994 en särskild utredare för att utreda vissa
frågor inom den allmänna straffrätten. Utredaren skall överväga bl.a. om
regelsystemet är ändamålsenligt utformat vad avser bedömningen av gärningar som
någon begått under självförvållat rus eller under påverkan av allvarlig psykisk
störning eller under tillfällig sinnesförvirring som någon råkat i utan egen
skuld.
Utredaren skall också pröva om den nuvarande nedre gränsen för uppsåt bör
konstrueras på något annat sätt och i så fall föreslå en lämplig ordning.
Av direktiven framgår att det enligt brottsbalken (BrB) inte föreligger något
hinder mot att fälla den som begått brott under påverkan av allvarlig psykisk
störning till ansvar. Enligt 30 kap. 6 § BrB får den psykiskt störde emellertid
inte dömas till fängelse. Många gånger överlämnas han i stället till
rättpsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § BrB. Den som är tillfälligt
sinnesförvirrad utan egen skuld går emellertid normalt fri från ansvar. Det är
en omdiskuterad fråga om detta följer av den allmänna uppsåtsregleringen eller
om det rör sig om en oskriven ansvarsfrihetsregel.
Den ordning som nu gäller på området är enligt utredningsdirektiven behäftad
med flera svagheter. En svaghet är att det är ologiskt att den som är mera
permanent förvirrad ofta fälls till ansvar för brott medan den tillfälligt
sinnesförvirrade, om han inte har någon skuld till förvirringen, går fri från
ansvar. Vidare stämmer det dåligt med legalitetsprincipen att det
straffrättsliga ansvaret för tillfälligt sinnesförvirrade är oreglerat. Det är
också ibland förenat med svårigheter att göra en sådan bedömning av den psykiskt
stördes uppsåt som fordras för att han skall kunna dömas för uppsåtligt brott.
I direktiven anges att verkningarna av 1991 års reform när det gäller de
psykiskt störda lagöverträdarna måste beaktas. Utredaren skall därvid belysa det
nuvarande regelsystemets effekter för bedömning av uppsåtsfrågan vid brott som
någon begått under påverkan av psykisk störning. Utredaren skall överväga vilka
åtgärder som kan komma i fråga för att skapa en ordning, när det gäller brott
som har begåtts av personer som varit tillfälligt sinnesförvirrade utan egen
skuld eller drabbade av en allvarlig psykisk störning, som tillgodoser de krav
på lagstöd som legalitetsprincipen ställer upp samtidigt som den leder till ett
logiskt och ändamålsenligt resultat i olika situationer. Utgångspunkten för
övervägandena skall vara att tillfälliga och permanenta förvirringstillstånd
principiellt bör behandlas på samma sätt i ansvarshänseende. Utredningen skall
också ta upp den straffrättsliga problematiken kring självförvållad berusning.
Uppdraget skall redovisas den 1 juli 1996.

Utredningsuppdraget

En parlamentarisk kommitté bör tillkallas för att utvärdera lagstiftningen om
psykiatrisk tvångsvård. Kommittén skall behandla frågan om syftet med
lagstiftningen har uppnåtts. I första hand innebär detta att utredningen skall
analysera användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering. Vidare
skall bedömas hur rättssäkerheten har påverkats av lagstiftningen.
Kommittén skall särskilt analysera och utvärdera nuvarande regler och
tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. I detta sammanhang skall
tillämpningen av reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång
studeras. Om analysen visar att det behövs regeländringar för att ytterligare
stärka samhällsskyddet skall förslag till sådana åtgärder lämnas.
I den offentliga debatten har behandlats frågor som avser tillämpningen av
nuvarande lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och angränsande regler vid
rättpsykiatriska undersökningar. Det har framförts synpunkter på att gällande
lagstiftning innehåller svagheter som kan leda till att personer som begått
grova våldsbrott under tillfällig sinnesförvirring kan dömas till straff som
framstår som alltför lindriga i förhållande till brottets art. Regeringen anser
att denna fråga och andra frågor som till övervägande del är att hänföra till
det straffrättsliga området, inte ligger inom denna utrednings uppdrag. Tidigare
i detta avsnitt har redovisats vissa delar av direktiven till utredningen om
vissa straffrättsliga frågor. Denna utredning har således i uppdrag att upp-
märksamma bl.a. frågor som är av straffrättslig natur och som har
beröringspunkter med lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Som framgår
av direktiven skall utredningen överväga bl.a. frågor avseende bedömningen av
gärningar som någon begått under självförvållat rus eller under påverkan av all-
varlig psykisk störning eller under tillfällig sinnesförvirring som någon råkat
i utan egen skuld.
I avsnitt 6 redovisas att det i vissa fall kan finnas behov av att stöd-
personerna ges ökade möjligheter att erhålla information från hälso- och
sjukvården om förhållanden som rör patienten. Regeringen anser att det bör
utredas hur informationslämnandet från hälso- och sjukvården till stödpersonerna
skulle kunna förbättras för att underlätta arbetet. I analysen skall särskilt
beaktas gällande sekretessregler. Om utredaren bedömer att det krävs ändringar i
nuvarande regler för att underlätta överföringen av informationen till
stödpersonerna skall sådana förslag lämnas.
Socialstyrelsen har konstaterat att lagstiftningen i vissa avseenden är
svåröverskådlig vilket leder till vissa tillämpningssvårigheter. Inom ramen för
kommitténs arbete bör därför en redaktionell översyn av lagstiftningen
genomföras för att öka tydligheten och därmed underlätta tillämpningen av
lagstiftningen.
Regeringen har uppmärksammats på vissa frågeställningar som gäller vårdavgift
för rättspsykiatrisk vård. Vi anser att utredningen skall beskriva och analysera
de principer och regler m.m. som gäller patientens betalningsansvar vid
rättspsykiatrisk vård. Vidare skall kommittén bedöma om dessa regler kan anses
vara skäliga. I analysen bör särskilt beaktas ifrågavarande patienters
ekonomiska förutsättningar i allmänhet och förhållandet att rättspsykiatrisk
vård är en brottspåföljd. Denna del av uppdraget skall slutredovisas senast den
1 juli 1996.
Socialstyrelsen erhåller i samband med sin uppföljnings- och tillsyns-
verksamhet viktiga erfarenheter av frivillig psykiatrisk vård och psykiatrisk
tvångsvård. Styrelsen har dessutom i uppdrag att genomföra en nationell översyn
av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Som nämnts tidigare ingår i
detta uppdrag att analysera innehållet även inom den rättspsykiatriska vården.
Mot bl.a. denna bakgrund är det enligt vår mening väsentligt att kommittén under
utredningsarbetet samråder med Socialstyrelsen.
Samråd under utredningsarbetet skall också ske med Kriminalvårdsstyrelsen,
Riksåklagaren, Domstolsverket, Rättsmedicinalverket, Landstingsförbundet,
Svenska kommunförbundet, Riksförbundet för social och mental hälsa samt
Intresseföreningar för schizofreni.
Utredningen skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 december 1997.

9 Författningskommentar

9.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1137) om
rättspsykiatrisk undersökning

8 §
Den allmänna bakgrunden till den ändrade lydelsen av bestämmelsen framgår av
avsnitt 7.1. Ändringen avser att tydliggöra sjukvårdshuvudmännens redan nu
gällande ansvar för vården efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning i de
fall ett vårdbehov föreligger. Syftet med bestämmelsen i första stycket andra
meningen är således att den misstänkte inte skall behöva föras tillbaka till
häktet efter avslutad undersökning, om han är i behov av bl.a. psykiatrisk vård.
Den som är häktad och genomgår eller som har genomgått rättspsykiatrisk
undersökning skall kunna ges psykiatrisk tvångsvård - rättspsykiatrisk vård -
eller psykiatrisk vård i frivilliga former vid undersökningsenheten, om denna
hör till hälso- och sjukvården. I de fall undersökningsenheten drivs av staten
kan dock den häktade ges rättspsykiatrisk vård på enheten endast under den tid
som undersökningen pågår, jämför 6 § andra stycket lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård. Avsikten är således att den häktade när undersökningen
har avslutats skall föras över till hälso- och sjukvården främst om han är i
behov av fortsatt psykiatrisk tvångsvård, men även om han behöver psykiatrisk
vård i frivilliga former om sådan vård inte lämpligen kan ges på häktet, jämför
prop. 1990/91:58 bil.2 s. 554. Motsvarande gäller naturligtvis om den häktade är
i behov av kvalificerad somatisk vård.

9.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård

10 a §
Regeringen har uttalat att det är angeläget att stärka samhällsskyddet i den
rättspsykiatriska vården, se avsnitt 5. Detta gäller i synnerhet regleringen för
s.k. frigång för patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård - LRV - med föreskrift om särskild utskrivningsprövning.
Med frigång menas att patienten på egen hand vistas inom sjukvårdsinrättningens
område men utanför sin vårdavdelning. Frigång avgörs för närvarande av
chefsöverläkaren vid sjukvårdsinrättningen, jämför 8 § första stycket LRV.
Enligt den nya bestämmelsen krävs för vistelse utanför vårdavdelningen men
inom sjukvårdsinrättningens område för en patient som har föreskrift om särskild
utskrivningsprövning att chefsöverläkaren har erhållit medgivande av länsrätten
att ge tillstånd till sådan vistelse. Förändringen syftar ytterst till att
garantera att det sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning en patient
bör ges möjlighet till frigång. Det är angeläget att det vid länsrättens
prövning blir allsidigt belyst att vårdinrättningen har tillräckliga
säkerhetsmässiga förutsättningar för sådan frigång.
Patienten har inte någon laglig rätt att initiera frågan om frigång och är
således inte part i ett mål enligt 10 a §. Det bör framhållas att patienten inte
heller i dag har någon på LRV grundad rätt att få chefsöverläkarens beslut att
vägra honom frigång överprövat.
Enligt andra stycket skall länsrätten vid sin prövning av chefsöverläkarens
ansökan särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om
särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av
den vård och behandling som patienten genomgått, jämför 10 § LRV. Länsrätten
skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandena vid
sjukvårdsvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner för att förebygga
att en patient avviker under frigång. Härav följer att ett medgivande avseende
en viss patient upphör att gälla om patienten flyttas till en annan
sjukvårdsinrättning. Det ankommer i ett sådant fall på chefsöverläkaren vid den
nya vårdinrättningen att inge ansökan om medgivande i de fall han finner att
patienten bör kunna ges tillstånd till vistelse inom sjukvårdsinrättningens
område men utanför vårdavdelningen.
Efter lämnat medgivande får chefsöverläkaren bestämma de närmare formerna för
varje vistelse av patienten inom sjukvårdsinrättningens område men utanför
vårdavdelningen. Motsvarande gäller bedömningen av i vilken omfattning patienten
kan tillåtas sådan vistelse.
Medgivandet kan ges tills vidare eller för viss tid. Detta innebär att det
också kan ges för resten av vårdtiden.
Ett medgivande kan återkallas. Återkallelse bör i regel övervägas om
säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen visat sig otillräckliga. Att
patienten avviker kan vara ett tecken på detta. Grund för återkallelse kan också
föreligga vid bristande övervakning av sjukhusområdet och dess omgivningar eller
bestå i att man alltför sällan kontrollerar var patienten uppehåller sig under
frigången. En avvikning behöver dock inte alltid leda till återkallelse. Detta
måste bedömas med hänsyn till omständigheterna i varje särskilt fall.
Återkallelse bör främst komma i fråga om länsrätten bedömer att
chefsöverläkarens beslut om frigång för en patient inneburit ett alltför stort
risktagande. Detsamma bör gälla om det framkommit t.ex. att rutinerna för att
kontrollera att patienterna finns kvar inom sjukhusområdet under frigång visat
sig otillräckliga. Det ankommer enligt tredje stycket på chefsöverläkaren att
underrätta länsrätten om förhållanden som är av betydelse för frågan om det
lämnade medgivandet skall bestå. Det bör dock framhållas att ingenting hindrar
att länsrätten självmant tar upp fråga om återkallelse av ett lämnat medgivande,
t.ex. när det kommit till rättens kännedom att patienten återfallit i brott
under en permission. Beslut om återkallelse bör dock inte meddelas innan
chefsöverläkaren lämnats tillfälle att yttra sig. Det kan också vara lämpligt
att åklagaren ges möjlighet till yttrande även i de fall fråga uppkommer om
återkallelse av ett lämnat medgivande, jämför vad som sägs nedan under 22 §.

18 a §
Länsrättens beslut enligt 10 a § får inte överklagas, varken av chefs-
överläkaren, patienten eller åklagaren. Detta bör ses mot bakgrund bl.a. av att
det inte heller enligt nu gällande regler finns någon rättslig möjlighet för
patienten att utverka frigångar eller för åklagaren att motsätta sig sådana. Den
nya 10 a § syftar som ovan framgått främst till att säkerställa en noggrann
prövning av förutsättningarna för frigång.

21 §
Tilläggen i paragrafen innebär dels att 9 § förvaltningsprocesslagen (1971:291)
skall tillämpas i fråga om muntlig förhandling i mål enligt 10 a §, dels att
den s.k. åttadagars-regeln inte gäller vid handläggningen av sådana mål.
Hålls muntlig förhandling kan länsrätten, om det behövs, höra lämplig
sakkunnig - jämför 21 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV och 37
§ andra stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT. Det är
lämpligt att även patienten och i förekommande fall hans stödperson medverkar
vid den muntliga förhandlingen, vilken i enlighet med vad som i övrigt gäller
för muntlig förhandling i mål enligt LPT och LRV bör hållas på vårdinrättningen.
Mål enligt 10 a § skall handläggas skyndsamt, jämför 35 § första stycket LPT.
Det har emellertid inte ansetts nödvändigt att ställa upp något krav på att mål
enligt 10 a § skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag
ansökningen om medgivande kom in till länsrätten.
I sammanhanget bör framhållas att offentligt biträde inte kan förordnas för
patienten i mål enligt 10 a § - jämför 41 § rättshjälpslagen (1972:429).

22 §
I mål om medgivande enligt 10 a § skall länsrätten, om det inte är uppenbart
obehövligt, ge åklagaren tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas. Genom
att åklagaren ges möjlighet att yttra sig skapas förutsättningar för att
länsrätten får ett bättre underlag för sin bedömning framför allt beträffande
frågan om risk för återfall i brottslighet. Finner länsrätten att en ansökning
om medgivande enligt 10 a § ändå skall avslås behöver naturligtvis inte yttrande
hämtas in från åklagaren.

Lagrådsremissens lagförslag

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning

Härigenom föreskrivs att 8 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk
undersökning skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
8 §
Den som är häktad och Den som är häktad och
skall genomgå rätts- skall genomgå rätts-
psykiatrisk undersökning psykiatrisk undersökning
skall utan dröjsmål och skall utan dröjsmål och
senast inom sju dagar senast inom sju dagar
från det att beslutet om från det att beslutet om
undersökning kom in till undersökning kom in till
undersökningsenheten undersökningsenheten föras
föras över till denna. över till denna. Sedan
Sedan den rätts- den rättspsykiatriska
psykiatriska undersök- undersökningen har
ningen har avslutats, avslutats, skall den
skall den misstänkte misstänkte om han är i
föras tillbaka till behov av fortsatt
häktet, om hans hälso- psykiatrisk tvångsvård
tillstånd inte ger eller annan vård som inte
anledning till något lämpligen kan ges på häktet
annat. föras över till enhet inom
hälso- och sjukvården. I
annat fall skall han
föras tillbaka till
häktet.
Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning
beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta meddelas av
kriminalvårdsstyrelsen.
För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk
undersökning finns bestämmelser i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade
och anhållna m.fl. och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatris vård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård
dels att 21 och 22 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas två nya paragrafer, 10 a § och 18 a §, av
följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
10 a §
Beträffande den som
genomgår rättspsykiatrisk
vård efter beslut enligt
31 kap. 3 § brottsbalken
om särskild
utskrivningsprövning får
chefsöverläkaren ge
tillstånd till vistelse
utanför vårdavdelningen
men inom sjukvårdsinrätt-
ningens område endast om
länsrätten har medgivit
det.
Vid sin prövning av
ansökan av chefsöverläkaren
om sådant medgivande som
avses i första stycket
skall rätten särskilt
beakta arten av den
brottslighet som
föranlett beslutet om
särskild utskrivnings-
prövning, risken för
återfall i brottslighet,
verkan av den vård och
behandling som patienten
genomgått och de
säkerhetsmässiga
förutsättningarna vid
sjukvårdsinrättningen.
Medgivandet får ges tills
vidare eller för viss tid
och får återkallas om för-
hållandena föranleder
det.
Chefsöverläkaren skall
underrätta länsrätten om
förhållanden som är av
betydelse för ett lämnat
medgivande.
18 a §
Länsrättens beslut
enligt 10 a § får inte
överklagas.
21 §
Vid handläggningen i Vid handläggningen i
domstol av ett mål domstol av ett mål enligt
enligt denna lag gäller denna lag gäller i
i tillämpliga delar tillämpliga delar
bestämmelserna i 34 - 38 §§bestämmelserna i 34 - 38
lagen (1991:1128) om §§ lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård. psykiatrisk tvångsvård.
I ett mål enligt 18 § I ett mål enligt 10 a §
första stycket 3 eller skall dock 35 § andra
4, i fall då vården är stycket och 36 § nämnda
förenad med särskild lag inte tillämpas. I ett
utskrivningsprövning, mål enligt 18 § första
skall dock nämndemän stycket 3 eller 4, i
ingå i kammarrätten. fall då vården är förenad
med särskild
utskrivningsprövning,
skall dock nämndemän
ingå i kammarrätten.

22 §
I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom
ansökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten
inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansökan eller
anmälan enligt 10 § första stycket, 13 § eller 16 §, skall han därvid ange sin
uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de
omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.

Om det inte är Om det inte är
uppenbart obehövligt, uppenbart obehövligt,
skall rätten i ett mål skall rätten i ett mål en-
enligt 10 eller 16 § ge ligt 10, 10 a eller 16 §
åklagaren i det mål där ge åklagaren i det mål där
beslutet om rättspsy- beslutet om rättspsy-
kiatrisk vård har kiatrisk vård har med-
meddelats eller, när det delats eller, när det
finns särskilda skäl, finns särskilda skäl, någon
någon annan åklagare annan åklagare tillfälle
tillfälle att yttra sig att yttra sig innan
innan beslut meddelas i beslut meddelas i fråga
fråga om tillstånd att om tillstånd att vistas
vistas utanför vårdin- utanför vårdinrättningens
rättningens område, om område, om överlämnande åt
överlämnande åt chefs- chefsöverläkaren att be-
överläkaren att besluta sluta om sådant tillstånd,
om sådant tillstånd om medgivande för
eller om upphörande av chefsöverläkaren att ge
vården. tillstånd till vistelse
utanför vårdavdelningen
men inom sjukvårdsinrätt-
ningens område eller om
upphörande av vården.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1995-03-14

Närvarande: f.d. regeringsrådet Bengt Hamdahl, justitierådet Bo Svensson,
regeringsrådet Arne Baekkevold.

Enligt en lagrådsremiss den 9 mars 1995 (Socialdepartementet) har regeringen
beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i lagen
(1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, m.m.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christian
Groth.

Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 23 mars 1995

Närvarande: statsrådet Sahlin, ordförande och statsråden Peterson, Hellström,
Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham, Schori, Blomberg, Heckscher,
Hedborg, Andersson, Nygren, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson

Föredragande: statsrådet Thalén

Regeringen beslutar proposition 1994/95:194 Vissa frågor om psykiatrisk
tvångsvård