Prop.
1994/95:194
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 23 mars 1995
Mona Sahlin
Ingela Thalén
(Socialdepartementet)
I propositionen föreslås en ändring i lagen (1991:1137) om rättpsykia-
trisk undersökning för att förtydliga sjukvårdshuvudmännens ansvar för
vården efter avslutad rättspsykiatrisk undersökning i bl.a. de fall behov
föreligger av fortsatt psykiatrisk tvångsvård. Vidare föreslås vissa nya
bestämmelser i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Förslagen
innebär bl. a. att chefsöverläkaren skall hos länsrätten ansöka om med-
givande för att kunna ge tillstånd till s.k. frigång för en patient som ges
rättpsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
I propositionen anges att en parlamentarisk kommitté bör tillkallas för
att se över lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m.
1 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 194
Prop. 1994/95:194
1 Förslag till riksdagsbeslut............................3
2 Lagtext........................................ 3
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen
(1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning..........3
2.2 Förslag till lag om ändring i lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård................4
3 Ärendet och dess beredning......................... 6
4 Psykiatrisk tvångsvård - regler och tillämpning............7
4.1 Användning av tvångsvård och tvångsåtgärder .........7
4.2 Konvertering ................................ 10
5 Samhällsskyddet ................................. 13
6 Stödperson..................................... 19
7 Psykiatrisk vård för anhållna, häktade och intagna i kriminal-
vården ........................................22
7.1 Psykiatrisk vård till rättspsykiatriskt undersökta .......22
7.2 Godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård
av anhållna, häktade m.fl........................27
7.3 Psykiskt störda i kriminalvården m.m...............29
8 Utredning om vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård m.m. . . 33
9 Författningskommentar ............................37
9.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1137) om rätts-
psykiatrisk undersökning........................37
9.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rätts-
psykiatrisk vård ..............................37
Bilaga 1 Lagrådsremissens lagförslag .....................40
Bilaga 2 Lagrådets yttrande............................43
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 23 mars 1995 . 44
Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersök-
ning,
2. lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Prop. 1994/95:194
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs att 8 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk
undersökning skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Den som är häktad och skall
genomgå rättspsykiatrisk under-
sökning skall utan dröjsmål och
senast inom sju dagar från det att
beslutet om undersökning kom in
till undersökningsenheten föras
över till denna. Sedan den rätts-
psykiatriska undersökningen har
avslutats, skall den misstänkte
föras tillbaka till häktet, om hans
hälsotillstånd inte ger anledning
till något annat.
Den som är häktad och skall
genomgå rättspsykiatrisk under-
sökning skall utan dröjsmål och
senast inom sju dagar från det att
beslutet om undersökning kom in
till undersökningsenheten föras
över till denna. Sedan den rätts-
psykiatriska undersökningen har
avslutats, skall den misstänkte, om
han är i behov av psykiatrisk
tvångsvård eller annan vård som
inte lämpligen kan ges på häktet,
föras över till enhet inom hälso-
och sjukvården. I annat fall skall
han föras tillbaka till häktet.
Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning
beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta med-
delas av kriminalvårdsstyrelsen.
För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk
undersökning finns bestämmelser i lagen (1976:371) om behandlingen
av häktade och anhållna m.fl. och i lagen (1991:1129) om rättspsykiat-
risk vård.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.
1* Riksdagen 1994/95. 1 samt. Nr 194
Prop. 1994/95:194
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk
vård
dels att 21 och 22 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas två nya paragrafer, 10 a § och 18 a §,
av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
10 a §
Beträffande den som genomgår
rättspsykiatrisk vård efter beslut
enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om
särskild utskrivningsprövning får
chefsöverläkaren ge tillstånd till
vistelse utanför vårdavdelningen
men inom sjukvårdsinrättningens
område endast om länsrätten har
medgivit det.
Vid sin prövning av ansökan av
chefsöverläkaren om sådant med-
givande som avses i första stycket
skall rätten särskilt beakta arten
av den brottslighet som föranlett
beslutet om särskild utskrivnings-
prövning, risken för återfall i
brottslighet, verkan av den vård
och behandling som patienten ge-
nomgått och säkerhetsförhållan-
dena vid sjukvårdsinrättningen.
Medgivandet får ges tills vidare
eller för viss tid och får återkallas
om förhållandena föranleder det.
Chefsöverläkaren skall under-
rätta länsrätten om förhållanden
som är av betydelse för frågan om
ett lämnat medgivande skall bestå.
18 a §
Länsrättens beslut enligt 10 a §
får inte överklagas.
21 §
Vid handläggningen i domstol
av ett mål enligt denna lag gäller
i tillämpliga delar bestämmelserna
i 34 - 38 §§ lagen (1991:1128)
om psykiatrisk tvångsvård. I ett
mål enligt 18 § första stycket 3
eller 4, i fall då vården är förenad
med särskild utskrivningspröv-
Vid handläggningen i domstol
av ett mål enligt denna lag gäller
i tillämpliga delar bestämmelserna
i 34 - 38 §§ lagen (1991:1128)
om psykiatrisk tvångsvård. 1 ett
mål enligt 10 a § skall dock 35 §
andra stycket och 36 § nämnda
lag inte tillämpas. I ett mål enligt
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Prop. 1994/95:194
ning, skall dock nämndemän ingå 18 § första stycket 3 eller 4, i fall då
i kammarrätten. vården är förenad med särskild ut-
skrivningspiövning, skall nämndemän
ingå i kammarrätten.
22 §
I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom
ansökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten
inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in an-
sökan eller anmälan enligt 10 § första stycket, 13 § eller 16 §, skall han
därvid ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en
redogörelse för de omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.
Om det inte är uppenbart obe-
hövligt, skall rätten i ett mål en-
ligt 10 eller 16 § ge åklagaren i
det mål där beslutet om rättspsy-
kiatrisk vård har meddelats eller,
när det finns särskilda skäl, någon
annan åklagare tillfälle att yttra
sig innan beslut meddelas i fråga
om tillstånd att vistas utanför
vårdinrättningens område, om
överlämnande åt chefsöverläkaren
att besluta om sådant tillstånd
eller om upphörande av vården.
Denna lag träder i kraft den 1 juli
Om det inte är uppenbart obe-
hövligt, skall rätten i ett mål en-
ligt 10, 10 a eller 16 § ge åklaga-
ren i det mål där beslutet om
rättspsykiatrisk vård har meddelats
eller, när det finns särskilda skäl,
någon annan åklagare tillfälle att
yttra sig innan beslut meddelas i
fråga om tillstånd att vistas utan-
för vårdinrättningens område, om
överlämnande åt chefsöverläkaren
att besluta om sådant tillstånd, om
medgivande för chefs öv erläkaren
att ge tillstånd till vistelse utanför
vårdavdelningen men inom sjuk-
vårdsinrättningens område eller
om upphörande av vården.
1995.
Den 1 januari 1992 började en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård
att gälla. Lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i
vissa fall (LSPV) ersattes av två lagar nämligen lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk
vård (LRV).
I prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. framhålls att kon-
sekvenserna av lagstiftningen måste följas uppmärksamt. Detta gäller
inte minst de olika formerna av psykiatrisk vård för lagöverträdare. I
propositionen anges vidare att det redan i anslutning till genomförandet
bör vara lämpligt att ta upp frågan om formerna för en utvärdering av
den nya lagstiftningen. I arbetet med att följa lagstiftningens effekter
och redovisa erfarenheterna bör Socialstyrelsen ges en central roll.
Regeringen gav i april 1992 Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera
tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Social-
styrelsen delredovisade uppdraget den 15 december 1992. Den
15 december 1993 slutredovisades uppdraget genom att rapporten
Psykiatrisk tvångsvård - effekter av ny lagstiftning, lämnades till rege-
ringen. I enlighet med regeringens uppdrag har Socialstyrelsen bedrivit
uppdraget i samverkan med Domstolsverket, Riksåklagaren, Rikspolis-
styrelsen, Kriminalvårdsstyrelsen, Rättsmedicinalverket, Svenska kom-
munförbundet och Landstingsförbundet. I arbetet har också patientorga-
nisationema getts möjlighet att delta.
Socialstyrelsen följer sedan år 1992 löpande upp användningen av
tvångsvård och tvångsåtgärder m.m. genom att relevanta uppgifter
rapporteras in från hälso- och sjukvården. Uppgifterna registreras i ett
särskilt databaserat register hos Socialstyrelsen. Genom denna uppfölj-
ning har det varit möjligt att få en uppfattning om användningen av
tvångsvård m.m. även för år 1994.
Synpunkter på förslagen till ändringar i LRV har inhämtats från
Justitiekanslem, Kammarrätten i Sundsvall och Länsrätten i Söderman-
lands län.
År 1992 tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med uppgift
att se över kriminalvården i anstalt (dir 1992:36). Utredningen skulle
bl. a. analysera och redovisa konsekvenserna för kriminalvården av den
ändrade lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och föreslå de ändring-
ar som kunde vara motiverade. Utredningen har behandlat dessa frågor
i sitt slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU 1994:5), vilket
har remissbehandlats. En sammanställning av remissyttrandena har upp-
rättats i Justitiedepartementet (dnr 94-320). Vissa av de förslag som
Fängelseutredningen har lämnat behandlas i denna proposition. Utred-
ningens övriga förslag bereds vidare inom Justitiedepartementet.
Lagrådet
Regeringen beslutade den 9 mars 1995 att inhämta Lagrådets yttrande
över de lagförslag som finns i bilaga 1. Lagrådets yttrande finns i
Prop. 1994/95:194
bilaga 2. Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran. Vissa smärre Prop. 1994/95:194
språkliga ändringar har gjorts i lagtexten i förhållande till förslagen i
lagrådsremissen.
Regeringens bedömning: Det krävs ett utförligare underlag för be-
dömningen av om lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och
lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ger de effekter som har
avsetts. För att det med större säkerhet skall kunna bedömas om in-
tentionerna bakom lagstiftningen har förverkligats bör frågor som
avser användning av bl.a. tvångsvård och tvångsåtgärder analyseras
vidare i en särskild utredning. Även frågor om vårdtider, rättssäker-
het och användning av konvertering bör belysas. Utredningen bör
också presentera förslag om hur samhällsskyddet kan stärkas.
Användning av tvångsvård
Socialstyrelsen har i sin utvärdering av lagstiftningen om psykiatrisk
tvångsvård konstaterat att användningen av tvångsvård har minskat.
Enligt utvärderingen är antalet avslutade vårdtillfällen enligt lagen
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) färre verksamhetsåret
1992/93 än motsvarande antal vårdtillfällen enligt lagen (1966:293) om
beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) år 1988. Under
år 1993 registrerades 6 722 avslutade vårdtillfällen enligt LPT och
under år 1988 10 259 avslutade vårdtillfällen enligt LSPV.
Socialstyrelsen har förutom sin rapport med utvärdering av lagstift-
ningen om psykiatrisk tvångsvård lämnat vissa kompletterande statist-
iska uppgifter från sin löpande uppföljning av den psykiatriska tvångs-
vården. Av dessa uppgifter framgår att år 1994 avslutades 7 974 vård-
tillfällen enligt LPT. Detta innebär således en viss ökning jämfört med
år 1993 (6 722) men en minskning jämfört med år 1988 (10 259).
Av uppgifter från Socialstyrelsens inventeringar framgår att antalet
tvångsvårdade patienter enligt LPT har minskat. År 1993 var 1357 pati-
enter inskrivna i sluten psykiatrisk vård enligt LPT (inkl, permission)
medan 4 817 patienter i motsvarande kategori var inskrivna i vård enligt
LSPV år 1988 (inkl, försöksutskrivning). Av dem som vårdades enligt
LSPV år 1988 var dock 2 756 patienter försöksutskrivna. För år 1994
redovisas att 1 388 patienter var inskrivna i vård enligt LPT (inkl, per-
mission).
1** Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 194
När det gäller vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
(LRV) anger Socialstyrelsen att det 1993 fanns 897 patienter som var
inskrivna för vård enligt LRV (inkl, permission) medan det 1988 fanns
1 178 patienter i motsvarande kategori som var inskrivna enligt LSPV
(inkl, försöksutskrivna).
Socialstyrelsens redovisningar tyder vidare på att vårdtiderna för vård
enligt LPT är kortare än vårdtiderna för vård enligt LSPV. En större
andel vårdtillfällen har avslutats inom fyra veckor år 1994 (74 %) än år
1993 (63 %) och år 1988 (60 %). Vidare framgår att andelen långtids-
vårdade patienter enligt LPT vid inventeringen år 1993 var mindre än
vid motsvarande inventering år 1991. Vid inventeringen år 1993 hade
23 % vårdats mer än 10 månader medan vid inventeringen 1991 30 %
hade vårdats över ett år.
När det gäller vårdtider enligt LRV visar Socialstyrelsens utvärdering
att dessa är jämförelsevis långa. Vid inventeringen år 1993 hade 66 %
av LRV-patientema vårdats över 10 månader och vid inventeringen år
1991 hade 50 % av motsvarande kategori LSPV-patienter vårdats över
ett år.
Prop. 1994/95:194
Användning av tvångsåtgärder
Av Socialstyrelsens utvärdering framgår att andelen vårdtillfällen där
tvångsåtgärd använts har ökat för patienter som vårdades enligt LPT
verksamhetsåret 1992/93 jämfört med patienter i motsvarande kategori
som vårdades enligt LSPV år 1988. Som tänkbara orsaker till detta
anför Socialstyrelsen att den ingående regleringen av användningen av
tvångsåtgärder i den nya lagstiftningen kombinerat med skyldigheten att
anmäla dessa till Socialstyrelsen, kan ha skärpt uppmärksamheten och
därmed ha medfört att flera fall registreras. En annan orsak till att an-
vändningen av tvångsåtgärder synes ha ökat, kan vara att andelen
tvångsvårdade i förhållande till befolkningen har minskat mellan 1988
och 1993. Detta kan enligt styrelsen innebära att de som numera tvångs-
vårdas har svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser.
Detta leder till att en större andel patienter blir föremål för tvångsåtgär-
der.
Rättssäkerhet
Enligt Socialstyrelsens utvärdering har den nya lagstiftningen inneburit
att patientens rättssäkerhet har stärkts. Detta gäller framför allt vid vård
enligt LPT. Socialstyrelsens ställningstagande grundas på uppgifter som
har inhämtats från chefsöverläkare, domare, sakkunniga läkare och
offentliga biträden.
Socialstyrelsen framhåller dock att tillämpningen av LPT och LRV
innebär vissa problem från rättssäkerhetssynpunkt. I utvärderingen redo-
visas bl.a. att vissa patienter som har konverterats (beslut om att frivillig
vård skall övergå i tvångsvård) från frivillig vård till vård enligt LPT
inte har anmälts till länsrätten när vården har överstigit fyra dagar.
Socialstyrelsens bedömning och förslag
Som nämnts tidigare har användningen av tvångsvård minskat och avser
färre personer och färre vårdtillfällen. Socialstyrelsen anser att de
vårdtider för psykiatrisk tvångsvård som anges i LPT och LRV är väl
avvägda. Detta innebär att någon ändring av regleringen i detta avseen-
de enligt Socialstyrelsens uppfattning inte behövs. Länsrätten bör, för att
utreda om bl.a. vård i alternativa former kan erbjudas och i det över-
gripande syftet att begränsa de långa vårdtiderna, inhämta yttrande från
socialnämnden när ansökan görs om fortsatt vård i sex månader, jämför
9 § LPT. Vissa patienter har nämligen vårdats jämförelsevis länge enligt
LPT. Orsaken till detta bör följas upp.
När det gäller den ökade användningen av tvångsåtgärder konstaterar
Socialstyrelsen att detta problem kan begränsas genom tillsyns- och
informationsinsatser.
Socialstyrelsen anser att en översyn av LPT och LRV bör göras i syfte
att förbättra rättssäkerheten.
En översyn av regler och tillämpning
I proposition (1990/91:58) om psykiatrisk tvångsvård, m.m. angavs att
syftet med de ändringar som föreslogs bl.a. var att anpassa lagstiftning-
en på området till den utveckling mot en starkt begränsad användning
av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Samhällsskyddet när det
gäller vård enligt LPT skall beaktas men inte ges en fullt så självständig
betydelse som i LSPV. Vidare är ett viktigt inslag i den nya lagstift-
ningen en ökad rättslig kontroll över tvångsvården genom domstolspröv-
ning i förening med ett system med begränsade vårdtider. Även använd-
ningen av övergång från frivillig vård till tvångsvård (s.k. konvertering)
skall minska. I propositionen framhålls att skyddet för andra personer
särskilt skall beaktats i fråga om psykiskt störda som har begått allvar-
liga våldsbrott.
Som nämns tidigare i detta avsnitt har Socialstyrelsen konstaterat att
flera av målen med den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård i
huvudsak har uppnåtts. Socialstyrelsen anser dock att det krävs forsk-
ningsinsatser under längre tid och en närmare översyn av lagstiftningen
för att bedöma om denna fått avsedda effekter för rättssäkerhet och
samhällsskydd. Vidare framhålls att tillämpningen av lagstiftningen i
vissa delar skulle kunna förbättras genom intensifierad information och
tillsyn.
Regeringen delar Socialstyrelsens uppfattning att det krävs ytterligare
utredningsinsater för att få fram ett säkrare underlag som visar om LPT
och LRV ger de effekter som statsmakterna har avsett. Socialstyrelsens
utvärdering bygger i huvudsak på erfarenheter som är inhämtade under
1992 och 1993 vilket i detta sammanhang är en mycket kort tidsperiod.
För att med större säkerhet kunna bedöma lagstiftningen anser regering-
en att framför allt frågor som avser användning av tvångsvård och
tvångsåtgärder bör analyseras vidare i en särskild utredning. I denna
Prop. 1994/95:194
utredning bör även rättssäkerhet, vårdtidernas längd och användningen Prop. 1994/95:194
av konvertering belysas. Även frågan om hur samhällsskyddet kan för-
bättras bör bli föremål för analys. Vi kommer att närmare beskriva in-
riktningen och organisationen av denna utredning i avsnitt 8. När det
gäller frågan om samhällsskyddet presenterar vi i avsnitt 5 vissa förslag
till hur detta redan nu kan stärkas.
Socialstyrelsen konstaterar att den ökade användningen av tvångsåt-
gärder kan begränsas genom tillsyns- och informationsinsatser. Rege-
ringen delar Socialstyrelsens uppfattning att sådana insatser behövs och
förutsätter att styrelsen vidtar behövliga insatser på området.
Regeringens bedömning: Det finns indikationer på att antalet kon-
verteringar (övergångar från frivillig vård till tvångsvård) inte har
minskat nämnvärt med den nya lagstiftningen. En fördjupad analys
av tillämpningen av konverteringsreglema bör genomföras för att
bedöma om åtgärder behöver vidtas för att att begränsa antalet kon-
vertering ar.
Förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård m.m.
Förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anges i 3 § lagen
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT. De utgör på en gång
förutsättningar för intagning och för fortsatt vård. Tre förutsättningar
måste samtidigt vara uppfyllda: allvarlig psykisk störning, kvalificerat
vårdbehov och vägran att mottaga vården eller oförmåga att ta ställning
till vårdfrågan. Frågan om förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård
är uppfyllda i det enskilda fallet kan vara ganska svårbedömd. Mot
bakgrund härav föreskrivs i lagen att bedömningen skall göras av två
läkare, den som utfärdar vårdintyg och den som beslutar om själva in-
tagningen (s.k. tvåläkarprövning), jämför 4-6 §§ LPT. Ett intagningsbe-
slut gäller endast under en begränsad tid. Finner chefsöverläkaren vid
den enhet där patienten vårdas att patienten behöver tvångsvård utöver
fyra veckor från dagen för intagningsbeslutet, måste han enligt 7 § LPT
före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande
till fortsatt tvångsvård.
Det kan inträffa att en patient som är intagen för frivillig psykiatrisk
vård visar sig vara i behov av tvångsvård. Enligt 4 § tredje stycket LPT
får emellertid vårdintyg inte utfärdas så länge patienten är intagen för
frivillig vård. Först när patienten lämnat sjukvårdsinrättningen kan det
vanliga intagningsförfarandet som beskrivits ovan tillämpas. Undantags-
vis kan dock ett särskilt förfarande tillämpas, som innebär att den frivil-
liga vården direkt förvandlas till tvångsvård, s.k. konvertering. Ett så-
lO
dant beslut förutsätter dels att de i 3 § LPT angivna förutsättningarna
för tvångsvård är uppfyllda, dels att patienten till följd av sin psykiska
störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon
annan, jämför 11 § LPT. Beslut om konvertering fattas av chefsöver-
läkaren, men denne skall skyndsamt och senast inom fyra dagar ansöka
hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, jämför 12 § LPT.
Socialstyrelsen
I Socialstyrelsens utvärdering redovisas en undersökning om antalet
konverteringar från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård.
Av denna undersökning framgår att 1194 konverteringar rapporterades
verksamhetsåret 1992/93 och 1412 år 1988. Av samma undersökning
framgår att antalet rapporterade konverteringar år 1984 uppgick till
1833.
Socialstyrelsen framhåller att den begränsning av användningen av
konvertering som bl.a. var avsikten med den nya lagstiftningen därmed
inte har uppnåtts fullt ut. Enligt Socialstyrelsens bedömning är det inte
godtagbart att konvertering har ägt rum i så hög grad som vid 18 % av
alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT år 1993.
Socialstyrelsen har vidare rapporterat att konvertering också skett vid
18 % av alla avslutade vårdtillfällen under år 1994.
Det finns en väsentlig skillnad mellan LSPV och LPT eftersom den
förstnämnda lagstiftningen innebar att patienten kunde tvångsvårdas
även om denne inte motsatte sig tvångsvård. Reglerna i LPT är så ut-
formade att patienten måste motsätta sig vård för att tvångsvård skall få
ske. Detta innebär att förutsättningar fanns för att en större andel patien-
ter kunde tvångsvårdas med LSPV än med LPT.
Socialstyrelsen har i sin utvärdering granskat journaler för vissa av
dem som har konverterats. Det gäller 116 journaler under verksamhets-
året 1992/93. Styrelsen konstaterar att journalerna saknar viktig informa-
tion om bl.a. orsaker till tvångsvårdsbeslutet. Av journalerna framgår
inte alltid klart om det funnits risk för att patienten på grund av sin
allvarliga psykiska störning skulle kunna allvarligt skada sig själv eller
någon annan, jämför 11 § LPT.
Enligt LPT skall konverteringen prövas av domstol i nära anslutning
till att den beslutats. Ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård
skall ha kommit in till länsrätt inom fyra dagar från konverteringsbe-
slutet. Enligt Socialstyrelsens utvärdering finns det indikationer på att
länsrättsprövning av konverteringen inte alltid har skett.
Enligt utvärderingen blev 39 % av samtliga avslutade vårdtillfällen
p.g.a. konvertering inte prövade av länsrätt. Chefsöverläkaren ansöker i
dessa fall inte om medgivande till fortsatt tvångsvård trots att en sådan
skyldighet föreskrivs i 12 § LPT. Socialstyrelsen anger att många chefs-
överläkare har uppfattningen att denna skyldighet endast föreligger om
vårdtiden beräknas överstiga fyra dagar.
Enligt 11 § LPT måste det s.k. farlighetskriteriet tillsammans med
övriga kriterier för tvångsvård vara uppfyllda för att konvertering från
Prop. 1994/95:194
11
frivillig vård till tvångsvård skall få ske. 1 Socialstyrelsens utvärdering Prop. 1994/95:194
påtalas att denna bestämmelse i vissa fall har kringgåtts genom att pati-
enter som vårdas frivilligt men av läkare ansetts vara i behov av tvångs-
vård, skrivs ut från frivillig vård för att därefter omedelbart skrivas in i
tvångsvård genom vårdintyg. I de flesta av de uppmärksammade fallen
har vårdintyg skrivits samma dag som utskrivning har skett från den
frivilliga psykiatriska vården. I några fall har vårdintyg skrivits under
pågående frivillig vård trots att lagstiftningen inte medger detta, jämför
4 § tredje stycket LPT.
Vidare framhålls i utvärderingen att vissa företrädare för länsrätterna
upplever en osäkerhet om vad länsrättens prövning skall omfatta när det
gäller konvertering. Det saknas framför allt ledning i lagens förarbeten
om farlighetsrekvisitet skall vara uppfyllt under hela tvångsvårdstiden
eller bara vid tidpunkten för konverteringsbeslutet.
Enligt 12 § LPT skall länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren,
som skall ha kommit in inom fyra dagar från konverteringsbeslutet,
medge om tvångsvården får fortsätta. Eftersom ungefär hälften av alla
patienter som konverterats skrivs ut inom fyra dagar från konverterings-
beslutet blir följden att dessa beslut inte prövas av länsrätten. Social-
styrelsen anser att detta är otillfredsställande från rättssäkerhetssynpunkt.
Socialstyrelsen konstaterar sammanfattningsvis att reglerna i LPT inte
nämnvärt har bidragit till att minska antalet konverteringar. Styrelsen
anger att läkarna många gånger har tänjt på farlighetsbegreppet eller
låtit tidigare dokumenterad farlighet eller en bedömning om eventuell
framtida farlighet vara en indikation för konvertering. Socialstyrelsen
föreslår att farlighetsrekvisitet tas bort ur lagstiftningen. I stället bör
vårdintyg få utfärdas på vårdavdelningen följt av en skyndsam prövning
av specialistkompetent psykiatriker i anslutning till den personliga un-
dersökningen. Intagningsbeslutet och ansökan om medgivande till fort-
satt tvångsvård bör samma dag underställas länsrätten. Länsrätten skall
inom åtta dagar pröva såväl intagningsbeslutet som ansökan om med-
givande till fortsatt tvångsvård. Något krav påvisad eller befarad farlig-
het bör inte gälla. För att stärka rättssäkerheten föreslår Socialstyrelsen
vidare att chefsöverläkaren endast får delegera beslut enligt 11 § LPT
till specialistkompetent psykiatriker. Beslutet om konvertering bör därför
omfattas av undantagen i 39 § LPT.
Fördjupad analys av tillämpningen av konverteringsreglema i LPT
Bestämmelsen om att konvertering kan beslutas endast i vissa lärositua-
tioner innebär i jämförelse med tidigare regler på området en begräns-
ning och koncentration till speciellt angelägna fall. Socialutskottet ut-
talade vid riksdagsbehandlingen att det är angeläget att utvecklingen
noga följs beträffande användningen av konvertering. Utskottet erinrade
om att konvertering enligt LSPV användes i relativt stor omfattning,
nämligen vid cirka en femtedel av intagningstillfällena. Utskottet ansåg
att en utvärdering av tillämpningen av de nya bestämmelserna om kon-
vertering borde göras och redovisas för riksdagen inom två år efter det
12
att den nya lagstiftningen hade trätt i kraft, jämför bet. 1990/91:SoU13 Prop. 1994/95:194
s.42.
Regeringen anser att det finns vissa indikationer som tyder på att syf-
tet med bestämmelserna i LPT så vitt avser användningen av konverte-
ring inte har uppfyllts. Enligt Socialstyreslens utvärdering har konverte-
ring använts vid 18 % av alla vårdtillfällen enligt LPT år 1993. Rege-
ringen är dock inte beredd att med det underlag som för närvarande
finns att tillgå vidta några åtgärder för att ändra nuvarande reglering. Vi
anser att analysen när det gäller tillämpningen av konverteringsreglema
behöver fördjupas för att det skall vara möjligt att bedöma vilka åtgär-
der som behöver vidtas. Vi återkommer till uppläggningen av detta
arbete i avsnitt 8.
Regeringens förslag: Chefsöverläkaren skall hos länsrätten ansöka
om medgivande för att kunna ge tillstånd till s.k. frigång för en pati-
ent som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning
I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har särskild hänsyn
tagits till att skyddet för andra personer skall tillgodoses bättre. För att
tillgodose särskilda skyddsbehov har ett system införts med s.k. särskild
utskrivningsprövning av vissa domstolsöverlämnade patienter. Den all-
männa domstolen i ett brottmål har en möjlighet att besluta om särskild
utskrivningsprövning när någon överlämnas till rättspsykiatrisk vård
som brottspåföljd, jämför 31 kap. 3 § brottsbalken. I dessa fall gäller att
åklagare får tillfälle att yttra sig i frågor om vistelse utanför sjukvårdsin-
rättningen (permission) eller utskrivning och att prövningen skall göras
av länsrätten. Ett beslut av rätten som innebär att patienten skall skrivas
ut eller få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område får överklagas
av åklagaren, jämför 20 § LRV.
Enligt 16 § LRV skall vården av den som genomgår rättspsykiatrisk
vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning
upphöra när det inte längre till följd av den psykiska störning som för-
anlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patien-
ten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Patientens psykiska
tillstånd och personliga förhållanden i övrigt skall heller inte vara av
den art att han behöver vara intagen på en sjukvårdsinrättning för
psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Beslut om upphörande av vården prövas av länsrätten efter anmälan av
13
chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske
genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan
upphöra.
När det gäller tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför
sjukvårdsinrättningens område (permission) för den som genomgår rätts-
psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövas denna fråga
av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten, jämför
10 § LRV. Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den
brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning,
risken för återfall i brottslighet samt verkan av den vård och behandling
som patienten genomgått.
I 8 § LRV föreskrivs att vid rättpsykiatrisk vård gäller i tillämpliga
delar bestämmelserna i 16 - 24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård (LPT). I 17 § LPT anges att frågor om behandlingen ytterst
avgörs av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas. I 18 §
första stycket LPT föreskrivs att en patient får hindras att lämna vårdin-
rättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas.
Regleringen innebär att det är chefsöverläkaren som beslutar i en sådan
fråga även när vården är förenad med särskild utskrivningsprövning. I
propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m. anges att det
är särskilt betydelsefullt att det i dessa fall sker en noggrann prövning
av i vilken utsträckning patienten kan ges möjlighet att på egen hand
vistas t.ex. inom vårdinrättningens område men utanför sin vårdavdel-
ning. Vidare framhålls att det är angeläget att patienter som genomgår
rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är intagna vid
sjukvårdsinrättningar som har tillräckliga säkerhetsmässiga förutsättning-
ar för sådan vård så att t.ex. rymningsförsök av patienter kan förhindras
vid s.k. frigång eller annars under vistelsen vid inrättningen.
Socialstyrelsen har i allmänna råd 1991:10 om tillämpning av lagen
om rättspsykiatrisk vård redovisat faktorer som bör beaktas vid farlig-
hetsbedömningen av psykiskt störda personer. Det gäller tidigare vålds-
beteende, patientens aktuella tillstånd i relation till förväntad situation
vid utskrivning, patientens inställning till tidigare brottslighet samt
eventuell missbruksproblematik.
Inom Rättsmedicinalverket (RMV) pågår ett projekt om bl.a. metod-
utveckling när det gäller kvaliteten i farlighetsbedömningar av psykiskt
störda brottslingar.
Godkända vårdinrättningar för viss rättspsykiatrisk vård
Bland de regler i LRV som syftar till att tillgodose samhällsskyddet
återfinns särregler för var rättspsykiatrisk vård skall få ges till dem som
är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt m.m. När det
gäller rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd skall denna kunna
ges på i princip samma sjukvårdsinrättningar som vård enligt LPT. Någ-
on särskild reglering för personer som genomgår rättpsykiatrisk vård
med särskild utskrivningsprövning har inte införts. Sjukvårdshuvudmän-
nen har själva att avgöra i vilken utsträckning vissa vårdbehövande,
Prop. 1994/95:194
14
vare sig de är lagöverträdare eller inte, från behandlingssynpunkt och Prop. 1994/95:194
med hänsyn till t.ex. säkerhetskraven bör vistas på särskilda enheter,
jämför 6 § LRV.
När det gäller rättspsykiatrisk vård för häktade rn.fi som avses i 1 §
andra stycket 2 och 3 LRV finns däremot en särskild regel för var vår-
den får ges. Med hänsyn till att patienterna i dessa fall är frihetsbe-
rövade i annan ordning, t.ex. genom beslut om häktning, fängelsestraff
m.m., måste krav på byggnader, personalsammansättning m.m. kunna
upprätthållas. Utöver de säkerhetskrav som normalt ställs på tvångsvår-
den tillkommer att särskild hänsyn måste tas till risken för rymnings-
eller fritagningsförsök. Vidare gäller att särskilda restriktioner för en
patient i fråga om bl.a. rätten att kommunicera med utomstående skall
kunna tillämpas i dessa fall. Sådana restriktioner kan ha beslutats av
åklagare när det gäller den som är häktad och av regeringen eller krimi-
nalvårdsstyrelsen beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt.
I 4 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård
(1991:1472) föreskrivs att för den som är anhållen, häktad eller intagen
på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller skall
förpassas till en kriminalvårdsanstalt får rättspsykiatrisk vård ges vid de
vårdinrättningar som anges i en bilaga till förordningen. De vårdinrätt-
ningar som redovisas i bilagan är sådana som tidigare godkänts av rege-
ringen för den ifrågavarande rättspsykiatriska vården. Ansökan om till-
stånd enligt 6 § första stycket LRV att få ge rättspsykiatrisk vård vid en
vårdinrättning som inte anges i nämnda bilaga i sådana fall som anges i
1 § andra stycket 2 och 3 samma lag, görs av sjukvårdshuvudmannen
hos Socialstyrelsen. Styrelsen vidarebefordrar därefter med eget yttrande
ansökan till regeringen.
Det finns inom den landstingsdrivna psykiatrin särskilda resursenheter
på regionnivå för vård av patienter som betecknas som särskilt vård-
krävande. Antalet vårdplatser uppgår till totalt drygt 300 vid dessa
regionvårdsenheter. Regionvårdsenheter finns i Växjö (S:t Sigfrids sjuk-
hus), Katrineholm (Karsuddens sjukhus), Umeå (Universitetssjukhuset),
Sundsvall (Sidsjöns sjukhus) samt Säter (Säters sjukhus). Även i Vad-
stena (S:ta Birgittas sjukhus) finns en vårdenhet för särskilt vårdkrävan-
de patienter.
Merparten av de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning vårdas vid de ovan nämnda enheterna.
Socialstyrelsens utvärdering av samhällsskyddet
Socialstyrelsen har i sin utvärdering särskilt studerat awikningar från
rättspsykiatriska regionvårdsenheter. Vid rättspsykiatrisk vård förekom-
mer det att patienter avviker vid utevistelse med personal, vid s.k. fri-
gång och vid permission. Awikningar förekommer även från vårdavdel-
ning.
Awikningar är enligt Socialstyrelsen betydligt ovanligare nu än för 20
år sedan. En minskning har också skett under de senaste åren. Under år
1990 rapporterades till Socialstyrelsen sådana awikningar som skedde
15
1*** Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 194
från de rättpsykiatriska regionvårdsenhetema. Rapporteringen har följts Prop. 1994/95:194
upp vid styrelsens utvärdering av LRV under en sexmånadersperiod
under år 1993. Jämfört med förhållandena år 1990 har awikningar från
rättspsykiatrisk vård minskat.
Socialstyrelsen anger att awikningar förekommer främst vid frigång,
dvs. när patienten med chefsöverläkarens tillstånd får röra sig fritt inom
sjukhusområdet utan att personal följer med. Awikningar från frigång
ligger på samma nivå vid undersökningen år 1993 som vid undersök-
ningen år 1990. Antalet awikningar per 1 000 frigångstillfällen var 2,5
1993. Vid permission inträffade 2,3 awikningar per 1 000 permissions-
tillfällen samma år.
Socialstyrelsen anser att säkerhetsnivån vid regionvårdsenhetema är
tillräcklig med hänsyn till att den rättspsykiatriska vården bedrivs inom
landstingen. Det finns enligt styrelsens mening inga system som omöj-
liggör awikningar. Ett system som helt skulle förhindra awikningar
skulle innebära en behandlingsmiljö som enligt Socialstyrelsen inte hör
hemma inom hälso- och sjukvården.
Enligt utvärderingen har reglerna med särskild utskrivningsprövning
vid rättspsykiatrisk vård inneburit att samhällsskyddet har ökat. Effekten
av systemet med av regeringen godkända enheter för rättpsykiatrisk vård
av häktade m.tl. har, så vitt gäller samhällsskyddet, emellertid varit
svårt att bedöma. Socialstyrelsen anser att reglerna för godkännande av
enheter för viss rättspsykiatrisk vård är oflexibelt vilket i vissa situatio-
ner innebär att samhällsskyddet ges alltför stor betydelse i förhållande
till patientens behandling och rättssäkerhet.
Socialstyrelsen kan konstatera att de patienter som ges rättspsykiatrisk
vård med särskild utskrivningsprövning är en liten patientgrupp med
långa vårdtider. Från rättpsykiatriska regionvårdsenheter förekommer
awikningar i mycket liten omfattning enligt den rapportering som ges
in.
Sammanfattningsvis framhålls att den nya lagstiftningen i väsentliga
delar uppfyller rimliga krav på samhällsskydd med hänsyn till att den
rättspsykiatriska vården är en angelägenhet för den landstingskommu-
nala hälso- och sjukvården.
Medgivande för tillstånd till frigång
Regeringen anser att reglerna i LRV har skapat förutsättningar för att
samhällsskyddet skall kunna tillgodses bättre än som var fallet med den
tidigare lagstiftningen på området. Reglerna om särskild utskrivnings-
prövning för vissa domstolsöverlämnade patienter innebär enligt vår
mening att de rättsvårdande myndigheternas erfarenheter och kompetens
kan tas tillvara på ett bättre sätt än tidigare. Regeringen anser att denna
ordning skall gälla även fortsättningsvis.
Under bl.a. de senaste åren har det emellertid inträffat ett antal upp-
märksammade awikningar från rättspsykiatrisk vård. Det har gällt bl.a.
personer som har genomgått rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-
ningsprövning och som haft permission eller som har haft möjlighet till
16
s.k. frigång.
Vidare har Riksdagens ombudsmän (JO) uppmärksammat vissa av-
vikningar från permission och frigång när det gäller rättspsykiatrisk
vård. JO har i en promemoria (2968-1994) framhållit att det kan finnas
anledning att utreda awikningama och därvid särskilt granska hur lag-
stiftarens krav på skydd för omgivningen beaktas av de rättspsykiatriska
regionvårdenhetema vid handläggningen av ärenden rörande frigång
m.m. för patienter med särskild utskrivningsprövning. Socialstyrelsen
skall till JO avge yttrande i denna fråga och till yttrandet foga en rap-
port över antalet awikningar från de rättspsykiatriska regionvårdsen-
hetema med en redovisning över omständigheterna kring varje awik-
ning. Socialstyrelsen kommer att redovisa resultatet i en rapport under
1995.
Socialstyrelsen anför att det är förhållandevis få awikningar som sker
vid frigång och vid permission. Vi vill för vår del understryka att frågan
om samhällsskyddet tillgodoses i tillräcklig omfattning inte kan bedöm-
as enbart med hjälp av statistiska uppgifter. I detta sammanhang måste
bedömningen utgå ifrån en analys av bl.a. den dömdes benägenhet att
återfalla i brottslighet av allvarlig art. Det kan räcka med att ett fåtal
farliga personer har möjlighet att awika för att det från säkerhetssyn-
punkt skall betecknas som oacceptabelt. Enligt regeringens mening är
det ett rimligt krav att den landstingskommunala psykiatrin skall kunna
ge psykiatrisk vård av god kvalitet med goda förutsättningar för reha-
bilitering samtidigt som allmänheten ges ett adekvat skydd.
Allmänheten bör kunna ställa höga krav på säkerheten vid de vårdin-
rättningar som vårdar psykiskt störda personer som bedöms vara farliga.
Det är naturligtvis inte acceptabelt att psykiskt störda personer som är
farliga för andra skall ha möjlighet att awika vare sig det sker från
vårdavdelningen eller vid permission eller vid s.k. frigång. Erforderliga
åtgärder måste därför vidtas för att tillgodose säkerheten vid de enheter
i landet som bedriver rättpsykiatrisk vård av patienter som bedöms vara
farliga för andra människor. Det är nödvändigt med åtgärder för att
förhindra att awikningar inträffar. Det krävs också åtgärder från Social-
styrelsens sida när det gäller tillsyn och kontroll av att såväl skalskydd
vid vårdenheterna som säkerhetsmedvetandet hos personalen är tillfreds-
ställande.
Socialstyrelsen har i sin utvärdering noterat att awikningar förekom-
mer främst vid frigång, dvs. när patienten med chefsöverläkarens till-
stånd får röra sig fritt utanför vårdavdelningen men inom sjukhusom-
rådet utan att personal följer med. Regeringen anser att åtgärder behöver
vidtas för att öka säkerheten vid bedömningar av vilka patienter som
bör få möjlighet till s.k. frigång. Vi anser att Socialstyrelsen i sin tillsyn
särskilt bör kontrollera sjukvårdinrättningamas åtgärder för att förhindra
att patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-
ningsprövning har möjlighet att awika bl.a. vid permission och vid
frigång. I denna kontroll bör särskilt uppmärksammas läkarnas kompe-
tens och erfarenhet bl.a. av farlighetsbedömningar inom det rättpsykia-
triska området. Det är av särskild vikt att de läkare som bedömer om
Prop. 1994/95:194
17
obevakade vistelser utanför vårdavdelningen skall beviljas har erforder-
lig erfarenhet och kunskaper för att kunna ta ställning till om det finns
risk för att patienten avviker eller återfaller i allvarlig brottslighet.
Vi anser att det även krävs regeländringar för att öka säkerheten vid
beslut om frigång när det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård
med särskild utskrivningsprövning. Några sådana möjliga åtgärder kom-
mer att tas upp inom ramen för den utredning som föreslås i avsnitt 8.
Vissa åtgärder bör dock kunna vidtas redan nu. Enligt vår mening skall
sålunda chefsöverläkaren ha länsrättens medgivande för att besluta om
frigång för en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-
ningsprövning. Om länsrätten ger detta medgivande får då chefsöver-
läkaren befogenhet att besluta om frigång i den utsträckning han finner
lämpligt. Länsrätten skall ha möjlighet att återkalla medgivandet. Detta
kan enligt vår mening vara påkallat bl.a. om det kan konstateras att
säkerhetsaspekterna inte har beaktats tillräckligt. Angående den närmare
utformningen av den nya bestämmelsen och de övriga lagtekniska änd-
ringar som behövs hänvisas till författningskommentaren.
Den nya regleringen med medgivande av länsrätt för beslut om frigång
för patienter med särskild utskrivningsprövning torde endast initialt
komma att påverka länsrätternas arbetssituation i någon nämnvärd ut-
sträckning. Det är här fråga om en begränsad krets patienter med för-
hållandevis långa vårdtider. Patienterna är i de flesta fall väl kända av
länsrätterna genom tidigare prövningar av tillstånd till permissioner etc.
Ifrågavarande patienter är dessutom placerade på vårdinrättningar över
hela landet varför det för närvarande inte kan förutses en markant ökad
arbetsbelastning för endast vissa länsrätter.
Regeringen är medveten om att vistelser utanför vårdavdelningen är ett
viktigt led i behandlingen och rehabiliteringen. Det är enligt vår mening
viktigt att dessa möjligheter till vistelse även fortsättningsvis får utgöra
ett medel i behandlingen även för patienter som ges rättspsykiatrisk vård
med särskild utskrivningsprövning.
Här bör slutligen nämnas att det inom ramen för ett utredningsarbete
skall lämnas förslag som syftar till att stärka samhällsskyddet i förhåll-
ande till dagens situation. Vi återkommer till denna fråga i avsnitt 8.
Prop. 1994/95:194
18
Prop. 1994/95:194
Regeringens bedömning: Alltför få av de personer som vårdas med
tvång har fått en stödperson utsedd för sig. Detta har sin grund i
brister i tillämpningen av gällande bestämmelser. Informationen till
chefsöverläkama om stödpersonens roll och om patientens rätt till
stödperson enligt 48 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
- LPT och 30 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV
bör intensifieras. Socialstyrelsen bör se till att såväl informationen
som tillsynen förbättras.
Frågan om stödpersonerna bör ges ökade möjligheter till informa-
tion från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör patienten
bör övervägas av utredningen om LPT och LRV m.m. som redovisas
i avsnitt 8.
Socialstyrelsen
Av Socialstyrelsens utvärdering framgår att landstingens förtroende-
nämnder, som har till uppgift att utse stödpersonerna, anser att stödper-
sonverksamheten i stort sett fungerat bra. Svårigheter att rekrytera stöd-
personer har dock funnits.
I utvärderingen anges att endast 9 % av alla patienter som under ett
visst år vårdats enligt LPT och LRV har haft stödperson. Under samma
år har 51 % av dem som vårdats enligt LPT och LRV inte erbjudits
stödperson. Socialstyrelsen framhåller att orsaken till att patienterna inte
erbjudits denna rättighet kan tyda på att informationen enligt 48 § LPT
har brustit. Av denna regel framgår att en patient som vårdas med stöd
av LPT så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens
försorg skall upplysas om sin rätt till att få hjälp av en stödperson. Mot-
svarande gäller för de patienter som vårdas med stöd av LRV, jämför
30 § LRV.
Några förtroendenämnder har till Socialstyrelsen rapporterat att vissa
chefsöverläkare har avböjt stödpersoner med hänvisning till att vården
har egna kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter.
Socialstyrelsen framhåller att få av stödpersonerna har medverkat i
länsrätten trots att detta enligt styrelsen var ett av huvudsyftena med
stödpersonsfunktionen.
Socialstyrelsen anser att det vid psykiatrisk tvångsvård bör vara ob-
ligatoriskt att erbjuda den tvångsvårdade stödperson. Patienten skall
dock kunna avstå från denna rättighet. Vidare bör informationen till
chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patienternas rätt till detta
stöd enligt 48 § LPT och 30 § LRV intensifieras.
Av styrelsens utvärdering framgår att stödpersonverksamheten skall
följ as av Socialstyrelsen i samarbete med Landstingsförbundet och RSMH.
19
Riksdagens ombudsmän (JO)
JO har i ett på eget initiativ upptaget ärende rörande omständigheter vid
en awikning från en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet, lämnat synpunk-
ter på stödpersonverksamheten enligt den psykiatriska tvångsvårdslag-
stiftningen. JO gör följande bedömning (JO 3220-1993).
"Stödpersonen har en från sjukvården fristående roll och har att till-
handagå patienten med hjälp och stöd i personliga frågor. Biståndet
kan avse olika rättsliga åtgärder som sammanhänger med tvångs-
vården och kontakter med sociala myndigheter men även rent prak-
tiska åtgärder som att följa med patienten i demies bostad.
Stödpersonen har en grannlaga uppgift. Uppdraget innebär åtagand-
en att biträda patienten inom olika, många gånger känsliga områden.
Det får därför förutsättas att det till stödperson främst utses personer
med erfarenhet från arbete inom den psykiatriska vården eller social-
tjänsten. Lagen utgår från att en stödperson under uppdraget får viss
information om bl.a. patientens hälsotillstånd. Därför föreskrivs en
tystnadsplikt för stödperson om patientens förhållanden. Däremot
finns det ingen regel som medger sjukvårdspersonal att lämna in-
formation till stödpersonen om patienten. Frågan har heller inte be-
rörts under förarbetena till lagstiftningen, (prop. 1990/91:58,
SoUl 990/91:13).
Det kan Unnas fall där det från olika synpunkter är nödvändigt att
stödpersonen erhåller en förhållandevis ingående information om
patienten. I dessa fall kan det dessutom krävas att informationen
lämnas av en läkare. Ofta kan frågan antagligen lösas genom att
patienten ger samtycke till uppgiftslämnandet. Det torde vara en
smidigare ordning att lösa problemet lagstiftningsvägen så att man
från sjukvårdens sida får lämna ut sekretessbelagd information till en
stödperson. Det blir då vederbörande läkare som får bedöma omfatt-
ningen och inriktningen av uppgiftslämnandet. Naturligtvis bör i så
fall patienten informeras om att hemliga uppgifter om honom lämnas
ut. Därmed får han själv bedöma om han ändå vill ha en stödperson
utsedd. Lagtekniskt bör den av mig förordade lösningen anknytas till
reglerna om stödperson i 30 § LPT och utformas som en uppgifts-
skyldighet (jinfr 14 kap. 1 § sekretesslagen) för behandlande läkare
att lämna ut sekretessbelagda uppgifter om patienten i den utsträck-
ning som kan anses påkallat för att stödpersonen skall kunna fullfölja
sitt uppdrag".
Möjligheterna att erhålla stödperson
Regeringen anser att en alltför begränsad andel av de personer som
vårdas med tvång erhåller stödperson. Vi anser att det är angeläget att
åtgärder vidtas för att förbättra möjligheterna för tvångsvårdade psykiskt
störda att få en stödperson utsedd. Inte minst mot bakgrund av kravet på
rättssäkerhet för den enskilde är en sådan åtgärd angelägen.
I förarbetena till LPT och LRV konstaterades att en patient med all-
Prop. 1994/95:194
20
varlig psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en
mycket utsatt situation när tvångsvård kommer i fråga. Patienten har
ofta ett behov av stöd i samband med att rättslig prövning sker av
tvångsförutsättningama. Den prövningen skall gå ut på att bl.a. närmare
undersöka om det finns alternativ till tvångsvård och i så fall vilka
dessa är. Därvid bör det vara av värde för patienten att kunna få bistånd
av en person med kunskap och erfarenhet i sådana hänseenden.
Det finns enligt vår mening ett stort behov av att den tvångsvårdade
ges ett personligt stöd av en person som står utanför såväl det rättsliga
systemet som sjukvården. Stödpersonen har som nämnts viktiga upp-
gifter inte minst för att tillgodose patientens rättssäkerhet.
Regeringen vill vidare erinra om att det i förarbetena till lagstiftningen
om psykiatrisk tvångsvård m.m. behandlats hur man kan säkerställa att
patienter vars psykiska tillstånd var sådant att han inte tar något initiativ
till att få hjälp ändå skall kunna få en stödperson utsedd. Enligt proposi-
tionen bör i dessa fall stödperson kunna utses om patienten inte motsät-
ter sig detta, jämför 30 § LPT och 26 § LRV. Det bör ankomma på
vårdpersonalen att uppmärksamma och anmäla behov av stödperson i
sådana fall som här avses. Regeringen anser att orsakerna till att alltför
få patienter får stödperson främst har sin grund i brister i tillämpningen
av gällande bestämmelser. Vi anser att situationen skulle kunna förbätt-
ras väsentligt med intensifierade tillsyns- och informationsinsatser på
området.
Regeringen delar Socialstyrelsens bedömning att kunskaperna hos
vårdpersonalen om stödpersonens roll måste förbättras. Vi anser i likhet
med Socialstyrelsen att informationen till chefsöverläkare om stödper-
sonens roll och om patientens rätt till stödperson enligt 48 § LPT och
30 § LRV bör intensifieras. Det bör ankomma på Socialstyrelsen att se
till att erforderliga informations- och tillsynsinsatser genomförs i till-
räcklig utsträckning. Även förtroendenämnderna bör ta initiativ till att
vårdpersonalen informeras om stödpersonens roll m.m.
Enligt 30 § LPT är det förtroendenämnderna inom hälso- och sjukvår-
den som utser stödpersoner. Regeringen förutsätter att landstingen ska-
par de förutsättningar som är nödvändiga för att tillräckligt många skall
vara villiga att åta sig uppdrag som stödperson. Om det skulle visa sig
att de föreslagna insatserna inte i tillräcklig utsträckning skulle förbättra
möjligheterna för tvångsvårdade patienter att erhålla stödperson avser vi
att återkomma till riksdagen i denna fråga.
Möjligheter till information till stödpersoner
JO har i det beslut som refererats tidigare framhållit att möjligheterna
för stödpersoner att inhämta information om patienter bör förbättras. JO
föreslår därvid lagändringar för att möjliggöra detta.
Regeringen delar JO:s uppfattning att det är angeläget att stödperson-
erna ges erforderlig information från hälso- och sjukvården om förhåll-
anden som rör patienten. Denna information kan vara av betydelse inte
minst när det gäller att tillgodose kraven på rättssäkerhet och samhälls-
skydd. I de fall inte patientens samtycke kan erhållas torde dock nöd-
Prop. 1994/95:194
21
vändig information till stödpersonen i vissa fall kunna lämnas med stöd
av 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100). Det måste dock antas att nöd-
vändigt uppgiftslämnande i regel kan ske med patientens samtycke.
Stödpersonsinstitutet bygger ytterst på en ömsesidigt förtroendefull kon-
takt mellan patienten och stödpersonen. JO:s förslag innebär dessutom
svåra avvägningar med hänsyn till patientens integritet. Regeringen gör
därför bedömningen att frågan om hur stödpersonen skall kunna erhålla
viktig information om patientens förhållanden bör övervägas av utred-
ningen om LPT och LRV m.m. som redovisas i avsnitt 8.
Enligt regeringens mening är det av central betydelse för den som har
uppdraget att vara stödperson att han har vissa grundläggande kunskaper
om hur olika typer av psykiska störningar påverkar människor. Dessa
insikter skapar bättre möjligheter för stödpersonen att bl.a. bedöma hur
hans insatser till den psykiskt störde bör utformas. Att stödpersonen har
dessa kunskaper är väsentliga inte minst när det gäller att tillgodose
krav på samhällsskydd. Blivande stödpersoner ges ofta viss information
om psykiska störningar m.m. i samband med sin grundläggande utbild-
ning.
Regeringen anser dock att Socialstyrelsen i samråd med Landstingsför-
bundet och RSMH bör göra en bedömning av om de stödpersoner som
i dag finns har tillräckliga kunskaper om psykiska störningar och hur
dessa yttrar sig.
Prop. 1994/95:194
Regeringens förslag: Nuvarande regelsystem förtydligas för att de
patienter som behöver det skall kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård
utan dröjsmål. I lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning
görs ett förtydligande av sjukvårdshuvudmännens ansvar för vården
efter avslutad rättspsykiatrisk undersökning.
Regeringens bedömning: Ansvaret enligt 6 § lagen (1991:1129)
om rättspsykiatrisk vård för att driva en sådan vårdinrättning som
ger rättspsykiatrisk vård, omfattar finansiering, medicinsk ledning,
tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser från övrig vårdperso-
nal. En uppdelning av den rättspsykiatriska vården med en sjuk-
vårdshuvudman som ansvarig för läkarinsatser och staten som an-
svarig för övriga vårdinstatser ligger inte i linje med de intentioner
som ligger till grund för lagstiftningen på området.
22
Prop. 1994/95:194
Socialstyrelsen
I Socialstyrelsens utvärdering konstateras att det finns vissa problem vid
tillämpningen av LRV som leder till svårigheter vid överföringen till
den psykiatriska vården av personer som vid rättspykiatrisk undersök-
ning bedömts vara i behov av rättspsykiatrisk vård. Enligt Socialstyrel-
sen torde dessa svårigheter bero på att lagen är svåröverskådlig och
innehåller många undantagsregler. Enligt LRV och lagen (1991:1137)
om rättpsykiatrisk undersökning (LRU) gäller olika förutsättningar för
den rättspsykiatriska vård som ges i samband med rättspsykiatrisk
undersökning och efter avslutad undersökning. Detta beror dels på om
undersökningen sker på en statlig enhet eller entreprenadenhet inom
hälso- och sjukvården, dels på om den undersökte är häktad eller på fri
fot eller intagen med stöd av domstols beslut enligt 10 § LRU.
Socialstyrelsen har vid sin undersökning, som omfattar andra halvåret
1992 funnit att 41 % av dem som överlämnats till rättspsykiatrisk vård
har flyttats över till vårdinrättning innan domen avkunnats. Knappt
25 % har intagits på vårdinrättning efter det att domen vunnit laga kraft.
Socialstyrelsen konstaterar att intagning för rättspsykiatrisk vård efter
rättspsykiatrisk undersökning numera sker snabbare än då LSPV gällde.
Socialstyrelsen har funnit indikationer på att vissa patienter efter rätts-
psykiatrisk undersökning har givits fortsatt psykiatrisk vård på oklara
eller felaktiga grunder. Mot denna bakgrund föreslår Socialstyrelsen en
översyn av aktuella föreskrifter i LRV.
Socialstyrelsen anser att förenklade och enhetliga regler bör införas i
LRV som skapar bättre förutsättningar att ge dem som har genomgått en
rättspsykiatrisk undersökning fortsatt psykiatrisk vård i avvaktan på att
domen vinner laga kraft, oavsett om undersökningen skett på en statlig
undersökningsenhet eller på en undersökningsenhet inom hälso- och
sjukvården. Detta betyder att häktade och de som varit intagna enligt
10 § LRU bör kunna överföras till vårdenhet inom hälso- och sjukvår-
den för fortsatt psykiatrisk tvångsvård om sådan vård inletts under ut-
redningstiden. Intagningen skulle enligt Socialstyrelsens mening under-
lättas genom att beslutet om rättpsykiatrisk vård fortsätter att gälla när
den undersökte förs över till vårdenhet inom hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsen framhåller vidare att ansvaret för rättspsykiatrisk vård
av domstolsöverlämnade patienter ligger på den psykiatriska organisa-
tionen på patientens hemort. Detta ansvar gäller även innan domen vun-
nit laga kraft.
Socialstyrelsen föreslår att sjukvårdshuvudmannens ansvar för vården
efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning som resulterat i att vård-
behov föreligger tydliggörs i lagstiftningen. Av 8 § LRU bör framgå att
sjukvårdshuvudmannen skall svara för att den undersökte ges vård från
och med dagen efter det att rättpsykiatriskt utlåtande expedieras.
23
Tydligare ansvar för patienter som genomgått rättspsykiatrisk
undersökning
Rättspsykiatrisk vård av domstolsöverlämnade personer som genomgått
rättspsykiatrisk undersökning skall enligt 7 § LRV påbörjas ulan dröjs-
mål när domstolens beslut om sådan vård vunnit laga kraft. Om den
dömde är häktad skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit
laga kraft under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att
så sker. Av 8 § LRU framgår avseende rättspsykiatriska undersökningar
av häktade bl.a. att sedan den rättpsykiatriska undersökningen har av-
slutats, skall den misstänkte föras tillbaka till häktet om hans hälsotill-
stånd inte ger anledning till något annat.
Socialutskottet har i sitt betänkande om psykiatrisk tvångsvård m.m.
(bet. 1990/9 LSoU 13) framhållit att ett allvarligt problem tidigare har
varit de väntetider som förekommit innan personer som dömts till sluten
psykiatrisk vård kunnat flyttas över till sjukvården. Enligt utskottet kan
det inte accepteras att en person som är i uppenbart behov av vård inte
tas om hand av sjukvården på grund av resursbrist eller andra skäl. Att
vård, i avvaktan på patientens placering i sjukvården, kunnat ges på en
rättspsykiatrisk klinik har naturligtvis inte påskyndat placeringen.
I propositionen om psykiatrisk tvångsvård (1990/91:58) framhölls att
patienter på rättspsykiatrisk undersökningsenhet i regel kan ges vård
med eget samtycke och att det i princip endast är möjligheten att an-
vända tvångsmedicinering som skulle saknas på undersökningsenheten.
Socialutskottet betonade dock i sitt ovan nämnda betänkande att patien-
ter som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk vård skyndsamt mås-
te tas om hand i sjukvården när det finns behov av vård. Utskottet
noterade i sammanhanget att det inte längre skulle ankomma på Social-
styrelsen att besluta om placering av dem som av domstol överlämnas
till rättspsykiatrisk vård.
Socialutskottet framhöll vidare att om problem skulle uppkomma gen-
om att möjlighet till tvångsvård under viss tid skulle saknas och om
utfallet av lagstiftningen när det gäller överflyttande av patienter till
sjukvården skulle leda till väntetider borde regeringen återkomma till
riksdagen med förslag till ändring i bestämmelserna.
Som nämnts tidigare i detta avsnitt tas de färdigundersökta personer
som behöver psykiatrisk vård om hand snabbare inom hälso- och sjuk-
vården i dag än tidigare. Regeringen kan således konstatera att de nya
reglerna ökat möjligheterna för ett snabbare omhändertagande av psyk-
iskt störda lagöverträdare inom hälso- och sjukvården än tidigare vilket
också var syftet med de nya bestämmelserna.
Av regeringens proposition 1994/95:100, bil. 5, framgår att Rätts-
medicinalverket (RMV) har framhållit att det finns behov av att tydlig-
göra sjukvårdshuvudmännens ansvar efter genomförd rättspsykiatrisk
undersökning. Skälet är att vissa undersökta som har genomgått rätts-
psykiatrisk undersökning och som har behov av rättspsykiatrisk vård
inte tillräckligt snabbt överförs till en enhet inom hälso- och sjukvården.
Detta medför olägenheter för patienterna i form av försenad eller ute-
bliven vård m.m. och för RMV i form av ökade kostnader. Detta gäller
Prop. 1994/95:194
24
t.ex. i sådana fall då den undersökte bedöms ha en allvarlig psykisk Prop. 1994/95:194
störning och denne och/eller åklagare inte medger att vården påbörjas
innan domen vunnit laga kraft. Regeringen betonar i propositionen att
landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och LRV har
ansvaret för att ge psykiatrisk vård till personer som är i behov av det.
Personer som är färdigundersökta och som befinner sig på en statlig
undersökningsenhet i avvaktan på vidare rättslig prövning utgör inget
undantag.
Regeringen kan konstatera att färdigundersökta personer som är i be-
hov av rättspsykiatrisk vård numera tas omhand snabbare än tidigare.
Enligt vår mening finns det dock fortfarande vissa brister vid överför-
ingen av patienter till vård hos sjukvårdshuvudmännen. Trots ökad upp-
märksamhet på tillämpningen av nu gällande bestämmelser och uttaland-
en i tidigare års budgetpropositioner har noterade brister ännu inte kun-
nat begränsas i tillräcklig utsträckning. Vi anser därför att det krävs
förtydliganden i nuvarande regelsystem för att de patienter som behöver
det skall kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård utan dröjsmål. Regeringen
föreslår mot denna bakgrund att sjukvårdshuvudmännens ansvar för
vården efter det att den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats
förtydligas. Detta bör ske genom att det i 8 § LRU föreskrivs att den
som är häktad och som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning
skall föras över till hälso- och sjukvården när undersökningen har av-
slutats i de fall han är i behov av bl.a. psykiatrisk vård som inte lämp-
ligen kan ges på häktet. Angående den närmare utformningen av detta
förtydligande hänvisas till avsnitt 9.1.
Regeringen vill i sammanhanget framhålla att ett beslut om intagning
för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § LRV av den som är häktad och som
genomgår rättspsykiatrisk undersökning inte upphör att gälla enbart på
grund av att patienten flyttas över till en vårdinrättning inom hälso- och
sjukvården, jämför 15 § LRV. En annan sak är att beslutet kan komma
att upphöra att gälla på grund av att chefsöverläkaren vid den enhet till
vilken patienten flyttats gör den bedömningen att förutsättningar för
rättspsykiatrisk vård av patienten inte är för handen. I ett sådant fall
skall den häktade, såvida han inte är i behov av frivillig psykiatrisk vård
som inte lämpligen kan ges på häktet, föras tillbaka till häktet i avvak-
tan på domen i brottmålet.
Rättspsykiatrisk vård vidRMV:s undersökningsenheter
Socialstyrelsen har i sin utvärdering konstaterat att viss rättspsykiatrisk
vård till intagna i kriminalvårdsanstalt skett med utnyttjande av RMV:s
vårdplatser trots att rättspsykiatrisk vård av dessa patienter endast får
ges på landstingsdrivna vårdenheter som regeringen godkänt. Enligt
uppgifter bl.a. i RMV:s årsredovisning för budgetåret 1993/94 utnyttja-
des då en del av vårdkapaciteten vid RMV:s avdelningar i Stockholm
och Göteborg för rättspsykiatrisk och frivillig psykiatrisk vård enligt
avtal med Stockholms läns landsting och Göteborgs kommun. Chefs-
överläkaransvaret liksom daglig läkartillsyn utövas av uppdragsgivande
sjukvårdshuvudman.
25
RMV ger således viss rättspsykiatrisk vård till personer som inte
genomgår rättspsykiatrisk undersökning. Sjukvårdshuvudmannen som
enligt LRV är ansvarig för att ge denna vård, utger ersättning till RMV.
Ersättningen täcker samtliga kostnader för vården utom läkarlönekost-
nadema. Sjukvårdshuvudmannen svarar för läkarinsatsen och ansvarar
enligt upprättade avtal för den medicinska ledningen av vården. All
övrig personal är anställd av RMV. Verket svarar också för de lokaler
som används för den aktuella vården.
De insatser som ges av RMV:s personal är av stor betydelse för resul-
tatet av vården. Vård och stöd till svårt psykiskt störda människor krä-
ver att all vårdpersonal som kommer i kontakt med patienterna har goda
kunskaper om psykiatriska behandlingsmetoder samt att de har god
insikt i hur allvarligt psykiskt störda personer beter sig och reagerar i
olika situationer. Personalens bemötande och förhållningssätt är av stor
betydelse när det gäller möjligheter till tillfrisknande och rehabilitering.
Vidare ställer omhändertagande av särskilt vårdkrävande patienter stora
krav på vårdpersonalens förmåga till konflikthantering. Vårdpersonalens
förmåga att bemöta patienterna är också av betydelse från säkerhetssyn-
punkt. Även säkerhetsmedvetandet i övrigt påverkas inte bara av läkar-
insatserna utan även av insatserna från övrig vårdpersonal.
Enligt 6 § LRV skall rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrätt-
ning som drivs av en landstingskommun. I förarbetena till lagstiftningen
har inte närmare preciserats i vilken utsträckning som landsting och
landstingsfria kommuner kan överlåta åt en statlig vårdgivare att mot
ersättning av kommunen helt eller delvis utföra rättspsykiatrisk vård. I
6 § andra stycket LRV anges dock att statliga rättspsykiatriska utred-
ningsenheter får ge rättspsykiatrisk vård under tiden som rättpsykiatrisk
undersökning pågår. Därefter får dessa endast ge frivillig psykiatrisk
vård.
Regeringen anser att ansvaret för att driva en sådan vårdinrättning
som ger rättspsykiatrisk vård enligt 6 § LRV omfattar finansiering,
medicinsk ledning, tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser från
övrig vårdpersonal. En uppdelning av den rättspsykiatriska vården med
en sjukvårdshuvudman som ansvarig för läkarinsatser och staten som
ansvarig för övriga vårdinsatser ligger inte i linje med de intentioner
som utgör grunden för lagstiftningen på området, nämligen att lands-
tingen skall ta ett helhetsansvar för såväl finansiering, tillhandahållande
och produktion av vården.
Enligt regeringens mening innebär dagens situation med delat ansvar
för läkarinsatser och övriga insatser, att det i praktiken är svårt att ut-
kräva ett enhetligt ansvar av sjukvårdshuvudmannen för den rättspsykia-
triska vården. Psykiatrisk tvångsvård innebär ytterst svåra avvägningar
mellan å ena sidan individens integritet och å andra sidan behovet av att
i vissa situationer vårda en människa mot hennes vilja. I en sådan verk-
samhet är det ett oomtvistligt krav att en ansvarig vårdgivare måste ha
reella förutsättningar att inom den egna organisationen utforma vård-
innehållet. Rättspsykiatrins särart och speciella karaktär talar således för
att landstingen helt i egen regi skall svara för vården.
I budgetpropositionen har det framhållits att det är väsentligt att vår-
Prop. 1994/95:194
26
den till psykiskt störda lagöverträdare utvecklas när det gäller såväl be- Prop. 1994/95:194
handlingsmetoder som diagnossättning. En ordning som innebär att
sjukvårdshuvudmännen överlåter åt exempelvis RMV att mot ersättning
utföra väsentliga delar av vården skapar inte förutsättningar för god
kompetensutveckling hos sjukvårdshuvudmännen. För att säkerställa en
god kompetensutveckling på lång sikt, är det av central betydelse att
sjukvårdshuvudmännen även med egen personal producerar den rätt-
psykiatriska vården.
Regeringens bedömning: Bestämmelserna i 6 § lagen (1991:1129)
om rättspsykiatrisk vård (LRV) om godkännande av vårdinrättningar
för rättspsykiatrisk vård av den som är anhållen, häktad eller intagen
på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller
skall förpassas till kriminalvårdsanstalt bör tillämpas mer flexibelt.
Till exempel bör en vårdinrättning, som har ett gott yttre skalskydd
men sämre förutsättningar att differentiera de intagna inom vårdin-
rättningen, kunna godkännas för vård till de angivna kategorierna
med undantag för anhållna och häktade.
Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av 6 § LRV skall
rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en
landstingskommun. Regeringen beslutar dock vid vilka vårdinrättningar
rättspsykiatrisk vård får ges till personer som är anhållna, häktade eller
intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i
eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.
Enligt 4 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och
rättspsykiatrisk vård skall sjukvårdshuvudmännen ansöka hos Social-
styrelsen om tillstånd för att få ge rättspsykiatrisk vård vid en vårdin-
rättning enligt 6 § LRV, i de fall vården avser häktade, anhållna m.fl.
Socialstyrelsen skall enligt bestämmelsen i förordningen ge in ansökan
till regeringen med eget yttrande. Vid Socialstyrelsens beredning av
dessa beslut yttrar sig Riksåklagaren och Kriminalvårdsstyrelsen över
sjukvårdshuvudmannens ansökning.
I mars 1995 fanns det ett sextiotal avdelningar som var godkända av
regeringen för vård av personer som är anhållna, häktade eller intagna
på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i eller skall
förpassas till kriminalvårdsanstalt. Samtliga sjukvårdshuvudmän utom
landstinget i Jönköpings län, Bohuslandstinget och Gotlands kommun
hade godkända enheter.
Socialstyrelsen framhåller i sin utvärdering att behovet av säkerhets-
mässiga arrangemang varierar vid placering av intagna för psykiatrisk
tvångsvård. Den som är häktad misstänkt för grov brottslighet eller är
intagen på specialavdelning inom kriminalvården behöver en annan
säkerhetsnivå än den som är intagen på en lokalanstalt.
27
Socialstyrelsen framhåller att Riksåklagaren på grund av höga säker-
hetskrav inte har kunnat tillstyrka godkännande av vissa vårdinrättningar
som enligt Kriminalvårdsstyrelsens uppfattning väl kan komma i fråga
för psykiatrisk vård av intagna på lokalanstalter. En mellan Riksåklaga-
ren och Kriminalvårdsstyrelsen skiljaktig mening leder i dessa samman-
hang till att vårdinrättningen inte blir godkänd.
Enligt Socialstyrelsen är en differentierad syn på säkerhetskraven nöd-
vändig med hänsyn till den integritetskränkning som det annars innebär
för patienten att vårdas på en högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjuk-
vården än inom kriminalvården. Enligt Socialstyrelsen bör inte Krimi-
nalvårdsstyrelsen vara hänvisad till att alltid använda enheter med en
säkerhetsnivå som krävs vid rättspsykiatrisk vård av anhållna och häkta-
de. För att tillgodose behov som finns av differentierade vård- och
säkerhetsnivåer vid psykiatrisk frivillig vård och rättspsykiatrisk vård av
intagna inom kriminalvården är det önskvärt att inom flera landsting
ytterligare enheter finns att tillgå utöver där redan godkända enheter.
Systemet med godkända enheter bör därför göras mer flexibelt och möj-
liggöra att landstingen kan ansöka om godkännande enbart för rätts-
psykiatrisk vård av intagna i kriminalvårdsanstalt.
Fängelseutredningen har i sitt slutbetänkande Kriminalvård och psykia-
tri (SOU 1994:5) föreslagit att vissa vårdinrättningar bör kunna godkän-
nas för rättspsykiatrisk vård åt enbart intagna i kriminalvårdsanstalt och
inte åt anhållna och häktade. Enligt utredningen kan man även överväga
att godkänna vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård åt intagna för
vilka säkerhetskraven är mindre starka. Vid godkännande av vårdinrätt-
ningar för rättspsykiatrisk vård åt intagna i kriminalvårdsanstalt kan det
enligt Fängelseutredningen vara lämpligt att dela in dessa i olika säker-
hetsklasser, som kommer att svara mot den säkerhetsklassificering som
kriminalvården använder. Fördelen med detta skulle vara att en intagen
i egenskap av patient inte kommer att vårdas med högre säkerhetskrav
än vad som skulle ha gällt för honom vid placering i anstalt.
Vid remissbehandlingen av Fängelseutredningens förslag har åklagar-
och polismyndigheterna av säkerhetsskäl varit tveksamma till förslaget
att godkänna fler vårdinrättningar för vård av intagna i anstalt. För det
fall att förslaget genomförs framhålls vikten av att säkerhetskraven upp-
rätthålls. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) är negativt
till förslaget eftersom man anser att vården bör ske vid specialiserade
enheter, där man har speciella resurser och kompetens att ta emot pati-
enter från kriminalvården. Kriminalvårdsstyrelsen, Socialstyrelsen och
Landstinget i Stockholms län är däremot positiva till utredningens för-
slag.
Regeringen kan konstatera att tillgången till vårdplatser är tillräcklig
utom hos några få sjukvårdshuvudmän. Dessa är Göteborgs kommun,
Bohuslandstinget, Jönköpings läns landsting, Gotlands kommun samt
Stockholms läns landsting. Regeringen anser att de sjukvårdshuvudmän
som saknar erforderlig kapacitet snarast bör se till att vårdefterfrågan i
detta avseende kan tillgodoses. Detta är väsentligt bl.a. för att snabbare
kunna överföra sådana personer som har genomgått rättspsykiatrisk
undersökning till rättspsykiatrisk vård eller annan psykiatrisk vård när
Prop. 1994/95:194
28
behov av det finns, jämför avsnitt 7.1. Vidare är tillgången till godkända
enheter viktig för att tillgodose kriminalvårdens behov av vårdplatser för
sådana intagna som behöver psykiatrisk tvångsvård. Det är heller inte
lämpligt att en person som avtjänar ett fängelsestraff på t.ex. en öppen
kriminalvårdsanstalt skall behöva vistas på en sjukvårdsinrättning inom
psykiatrin med högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjukvården.
Regeringen anser att det inom ramen för nuvarande regler bör vara
möjligt att godkänna vårdinrättningar med olika säkerhetsnivåer för
rättspsykiatrisk vård som avses i 6 § LRV. Till exempel bör en vårdin-
rättning, som har ett bra skalskydd men sämre förutsättningar att diffe-
rentiera de intagna inom vårdinrättningen, kunna godkännas med undan-
tag för vård till anhållna och häktade. Godkännande av vårdinrättningar-
na bör ske genom att det i regeringens beslut om att en viss vårdinrätt-
ning skall godkännas, görs undantag för den vård som inte får bedrivas
vid vårdinrättningen.
För att administrationen av systemet skall underlättas bör av bilagan
till förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård
tydligt framgå vilka inskränkningar som gäller för godkännandet av en
vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade, intagna i
kriminalvårdsanstalt m.fl.
Den parlamentariska kommitté, som regeringen avser att tillkalla för
att se över lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, bör överväga om
regeringen bör ges möjlighet att delegera beslut om godkännande av
vårdinrättningar till de berörda myndigheterna.
Prop. 1994/95:194
Regeringens bedömning: Inrättandet av stödavdelningar på vissa
kriminalvårdsanstalter för intagna med exempelvis personlighetsstör-
ningar är ett viktigt steg för att förbättra dessa intagnas möjlighet till
ett adekvat omhändertagande. Hälso- och sjukvården bör förbättra
sitt bemötande och omhändertagande av intagna från kriminalvården.
En lämplig åtgärd för att underlätta detta är att kriminalvårdsanstalt-
ema - genom avtal mellan landstinget och kriminalvården - knyts
till enviss sjukvårdinrättning. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
(HSL) bör för närvarande inte ändras för att förbättra möjligheterna
för intagna inom kriminalvården att få psykiatrisk vård, utan frågan
bör kunna lösas genom frivilliga överenskommelser mellan lands-
tingen.
Skälen för regeringens bedömning: I Socialstyrelsens utvärdering
redovisas en undersökning av omfattningen när det gäller psykiatrisk
vård till intagna i kriminalvården. I denna undersökning redovisas att
antalet dagar som intagna i kriminalvården vårdats i psykiatrisk sluten-
vård har ökat under verksamhetsåret 1992/93 jämfört med verksamhets-
året 1991/92. Under verksamhetsåret 1991/92 vårdades intagna i krimi-
29
nalvården total 5 641 dagar på allmänt sjukhus, varav 3 042 dagar av- Prop. 1994/95:194
såg psykiatrisk vård. Verksamhetsåret 1992/93 har antalet vårddagar i
psykiatrisk slutenvård uppgått till 6 777. Detta motsvarar ca 19 vård-
platser under ett år.
Socialstyrelsen anger i sin utvärdering att vården av dem som är in-
tagna i kriminalvården till viss del har skett vid Rättsmedicinalverkets
enheter, trots att rättspsykiatrisk vård av ifrågavarande patienter endast
får ges vid landstingsdrivna vårdenheter som regeringen har godkänt.
Vid tidpunkten för Socialstyrelsens inventering vårdades sju patienter
vid Rättsmedicinalverket.
Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt att i kriminalvårdsarbetet
noga skilja på psykiatriskt vårdbehov och vårdefterfrågan. Den senare är
vanligtvis mer omfattande än ett konstaterat psykiatriskt vårdbehov.
Socialstyrelsen anger att intagna, t.ex. personlighetsstörda, många gång-
er har behov av socialt och psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk
specialistvård. Bedömningar i enskilda fall förutsätter att kriminalvården
har tillgång till psykiatrisk kompetens.
Socialstyrelsen anger att det är angeläget att överenskommelser träffas
lokalt mellan kriminalvården och hälso- och sjukvården om psykiatriska
konsult- och vårdinsatser. Ett fungerande samarbete med psykiatrin
förutsätter att kriminalvårdsanstaltema kan anlita sektorspsykiatrin på
den ort där en anstalt är belägen för psykiatriska bedömningar och ställ-
ningstagande till vårdbehov. Socialstyrelsen föreslår att landstingens
vård- och planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bör
gälla intagna i kriminalvårdsanstalt inom landstingskommunen även om
dessa inte är bosatta inom kommunen.
Fänge Iseutredni nge n
Enligt Fängelseutredningen skapar en viss kategori intagna som är psyk-
iskt störda särskilda problem vid straffverkställigheten. Det gäller in-
tagna med personlighetsstörningar som tar sig uttryck i ett utagerande
beteende, förhöjd aggressivitet och benägenhet för självdestruktiva
handlingar. Tidigare skulle många av dessa symptom föranlett intagning
för sluten psykiatrisk vård. Att sluten psykiatrisk vård inte längre kom-
mer i fråga beror i första hand på att de personlighetsstördas psykiska
tillstånd i allmänhet inte anses behandlingsbart inom psykiatrin och att
psykiatrisk vård därför oftast bedöms som verkningslös. Fängelseutred-
ningen föreslår att s.k. stödavdelningar imättas för personlighetsstörda.
Till dessa avdelningar bör rekryteras personal med mentalskötarutbild-
ning. Dessutom bör det på en sådan avdelning finnas tillgång till
psykologiskt stöd åt intagna och personal.
Fängelseutredningen föreslår att kriminalvårdens personal bör ges
bättre kunskap om vad psykiatrin kan behandla och hur behandlingen är
utformad. Anstalterna bör kunna anlita vårdanknutna psykiatriker för att
bedöma de intagnas psykiska tillstånd.
Samtliga remissinstanser som yttrar sig i denna del är positiva till
förslaget att inrätta särskilda stödavdelningar. Flera remissinstanser på-
pekar vikten av att dessa avdelningar inte används som alternativ till
30
psykiatrisk sjukhusvård. Remissinstanserna är också positiva till förslag- Prop. 1994/95:194
en om att öka kriminalvårdens kompetens.
Fängelseutredningen anser vidare att de problem som finns när det
gäller den psykiatriska utomlänsvården för intagna kan motverkas gen-
om att det mellan kriminalvården och sjukvårdshuvudmännen ingås
överenskommelser om att den sjukvårdshuvudman inom vars område en
kriminalvårdsanstalt är belägen skall svara för den psykiatriska vården.
Utredningen föreslår att det i HSL skall anges att landstinget skall er-
bjuda psykiatrisk vård åt intagen i kriminalvårdsanstalt, som är belägen
inom landstingets upptagningsområde, och att landstinget vid planering-
en av sin hälso- och sjukvård även skall beakta behovet av sådan vård.
Detta skulle innebära att den som är intagen i kriminalvårdsanstalt,
oberoende av hemvist, får även andra vårdinsatser än de som är rent
akuta vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslår utredningen att
varje kriminalvårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och lands-
tingen knyts till en viss vårdinrättning.
Huvuddelen av remissinstanserna är negativa eller tveksamma till den
föreslagna ändringen i HSL, framför allt mot bakgrund av lagens karak-
tär av ramlag. Till de remissinstanser som är positiva till den föreslagna
ändringen hör Kriminalvårdsstyrelsen och Socialstyrelsen. Några remiss-
instanser ifrågasätter om inte bestämmelsen istället bör tas in i lagen
(1974:203) om kriminalvård i anstalt. Flera remissinstanser anser att
frågan i stället borde lösas genom frivilliga överenskommelser mellan
landstingen. Däremot är remissinstanserna positiva till förslaget om att
varje anstalt skulle knytas till en viss sjukvårdsinrättning.
Förbättrad tillgång till psykiatrisk vård för intagna inom
kriminalvården
Diagnosen som dominerar bland intagna med psykiska problem är per-
sonlighetsstörning. De intagna med personlighetsstörningar är i många
fall utagerande med förhöjd aggressivitet m.m. Denna grupp far i regel
själva illa av den tid de tillbringar i fängelse och de stör också ofta
andra intagna. När psykiatrisk slutenvård inte blir aktuell bör dessa in-
tagna ges erforderlig hjälp och stöd inom kriminalvården.
Kriminalvårdsstyrelsen har börjat inrätta stödavdelningar i enlighet
med Fängelseutredningens förslag. Enligt regeringens bedömning är
inrättandet av stödavdelningar för intagna med exempelvis personlig-
hetsstörningar ett viktigt steg för att förbättra dessa intagnas möjligheter
till ett adekvat omhändertagande. Regeringen har därför i budgetpro-
positionen uttalat att den stöder denna utveckling, (prop. 1994/95:100,
bil. 1, sid 65 f. och bil.5, sid 245 ff). Det är dock viktigt att framhålla att
inrättande av stödavdelningar inte får innebära att sjukvårdshuvudmän-
nen i mindre utsträckning ser till kriminalvårdens behov av psykiatrisk
vård.
Som situationen ser ut i dag kan man inte utesluta att kriminalvården
i vissa fall har alltför stora förväntningar på vad psykiatrin har möjlighet
att utföra med tillgängliga behandlingsmetoder. Det är därför angeläget
att öka informations- och utbildningsinsatserna till kriminalvården om
31
vad psykiatrin har möjlighet att göra för intagna med psykiska besvär.
Regeringen anser att hälso- och sjukvården bör förbättra sitt bemötan-
de och omhändertagande av intagna från kriminalvården. Vi anser att
Fängelseutredningens förslag om att varje kriminalvårdsanstalt - genom
avtal mellan landstinget och kriminalvården - skall knytas till en viss
sjukvårdsinrättning, bör kunna skapa bättre förutsättningar för intagna
att erhålla psykiatrisk vård. I detta sammanhang är det viktigt att fram-
hålla att det måste finnas tillräckligt många sjukhusavdelningar som är
godkända för rättspsykiatrisk vård av bl.a. intagna i kriminalvårdsan-
stalt. Det är därför viktigt att sjukvårdshuvudmännen anpassar sina vård-
enheter så att dessa blir säkerhetsmässigt godtagbara. I avsnitt 7.2 har vi
redogjort för hur fler vårdinrättningar skall kunna godkännas för rätts-
psykiatrisk vård till intagna inom kriminalvården.
Den landstingsanknutna psykiatrin bör inte bara utveckla säkerheten
utan även sin kompetens och sina möjligheter i övrigt att ge bra psykia-
trisk vård till intagna inom kriminalvården. Regeringen har också under-
strukit vikten av detta i budgetpropositionen (prop. 1994/95:100, bil.5,
sid 245 ff)
Socialstyrelsen föreslår i sin utvärdering att landstingens vård- och
planeringsansvar enligt HSL bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt
inom landstingskommunen även om dessa inte är bosatta inom kommu-
nen. Detta skulle, såsom Fängelseutredningen har föreslagit, betyda att
det i HSL skulle föreskrivas att landstinget skall erbjuda psykiatrisk
vård åt de intagna i kriminalvårdsanstalt som är belägen inom lands-
tingets upptagningsområde. Vistelselandstinget skulle med dessa regler
vara skyldigt att ge vård oberoende av om det träffas en överenskom-
melse om detta med patientens hemlandsting.
I HSL är utgångspunkten för landstingets ansvar att de personer som
är bosatta inom landstinget skall erbjudas en god hälso- och sjukvård.
Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos hela befolk-
ningen i området. Om någon som vistas inom landstinget utan att vara
bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård skall landstinget er-
bjuda sådan vård. Ett landsting skall också i andra fall få erbjuda hälso-
och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen
kommer överens om det.
Av detta framgår att HSL med nuvarande utformning ger goda förut-
sättningar för att även intagna i kriminalvårdsanstalt som vårdas utanför
sitt hemlandsting skall kunna erhålla god hälso- och sjukvård. Det finns
således inget i lagstiftningen som hindrar att ett annat landsting än hem-
ortslandstinget tillhandahåller psykiatrisk vård till kriminalvårdens in-
tagna.
De svårigheter som har konstaterats när det gäller möjligheterna för
intagna i kriminalvården att erhålla psykiatrisk vård i andra landsting än
hemlandstinget torde enligt regeringens mening snarare bero på brister i
tillämpningen av HSL än på utformningen av lagstiftningen. I likhet
med huvuddelen av de remissinstanser som har yttrat sig över
Fängelseutredningens förslag anser regeringen vidare att en bestämmelse
av den art som föreslagits inte stämmer med HSL:s karaktär av ramlag.
Regeringen förslår därför inte nu några lagändringar för att förbättra
Prop. 1994/95:194
32
möjligheterna för intagna i kriminalvårdsanstalt att erhålla psykiatrisk
vård. Som flera remissinstanser framhållit bör det istället finnas förut-
sättningar att lösa frågan genom frivilliga överenskommelser mellan
landstingen. Enligt regeringens mening bör vidare Socialstyrelsen i sin
tillsynsverksamhet uppmärksamma tillämpningen av HSL när det gäller
att tillgodose psykiskt störda intagnas möjligheter att erhålla psykiatrisk
vård. Skulle dessa åtgärder inte leda till önskat resultat får frågan om
lagändring tas upp på nytt.
Regeringen har den 9 februari 1995 gett Socialstyrelsen i uppdrag att
genomföra en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den psykia-
trisk vården. Styrelsen skall inom ramen för denna översyn bl.a. be-
skriva och avgränsa den specialiserade psykiatrins uppgifter i förhållan-
de till den vård och det stöd som ges inom andra verksamheter, t.ex.
primärvård, socialtjänst och kriminalvård. Genom en sådan avgränsning
skapas enligt vår mening ökade förutsättningar för att klarlägga ansvars-
fördelningen mellan hälso- och sjukvården och kriminalvården. Vi anser
att ett sådant klarläggande på sikt bör förbättra möjligheterna för
fängelsedömda att få psykiatrisk vård och stöd. Inom översynen skall
även kvaliteten i psykiatriska behandlingsmetoder inom det rättspsykia-
triska området bedömas. I detta sammanhang bör enligt uppdraget sär-
skilt uppmärksammas behandlingsmetoder för personer som gjort sig
skyldiga till grova våldsbrott och sexualbrott.
Regeringen vill avslutningsvis erinra om att hälso- och sjukvården
också har ansvar för att ge erforderlig psykiatrisk vård till personer som
vårdas med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om
vård av unga (LVU) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall (LVM).
Prop. 1994/95:194
Regeringens bedömning: En parlamentarisk kommitté bör tillkallas
för att utvärdera lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Kommit-
tén skall i första hand behandla frågan om syftet med lagstiftningen
har uppnåtts. Vidare skall kommittén uppmärksamma problem med
tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga
åtgärder. Inom ramen för utredningens arbete skall en redaktionell
översyn av lagstiftningen genomföras för att öka tydligheten och
därmed underlätta tillämpningen av lagstiftningen.
33
Prop. 1994/95:194
Det övergripande syftet med den nya lagstiftningen om psykiatrisk
tvångsvård m.m.
I propositionen (1990/91:58) om psykiatrisk tvångsvård, m.m. förklara-
des att syftet med de regler som föreslogs var att anpassa lagstiftningen
på området till den utveckling mot en starkt begränsad användning av
tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Ändamålet med sådan vård
skulle enligt propositionen vara att se till att den som har ett oundgäng-
ligt behov av psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdin-
rättning blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd- och be-
handlingsinsatser i frivilliga former. Samhällsskyddet skulle beaktas
men inte ges en fullt så självständig betydelse som i LSPV.
Ett viktigt inslag i lagstiftningen är ökad rättslig kontroll över tvångs-
vården genom domstolsprövning i förening med ett system med begrän-
sade vårdtider. En närmare reglering föreslogs beträffande den tvångsan-
vändning som får ske under vården.
Möjligheten till s.k. konvertering från frivillig vård till tvångsvård
behölls men föreslogs bli begränsad till fall då en patient kan befaras
allvarligt skada sig själv eller någon annan. Ett konverteringsbeslut skall
följas av en rättslig prövning.
I propositionen framhölls också att skyddet för andra personer särskilt
skall beaktas i fråga om psykiskt störda som har begått t.ex. allvarliga
våldsbrott.
Den nya lagstiftningen tar således sikte på att användningen av tvångs-
vård och tvångsåtgärder skall minska. Vidare skall den tid som en pati-
ent vårdas enligt LPT förkortas. När det gäller konvertering från frivillig
vård till tvångsvård skall användningen av denna minska. Ett viktigt
syfte med LRV är att skyddet för andra personer, det s.k. samhällskyd-
det, skall stärkas.
Som framgår av tidigare avsnitt har Socialstyrelsen haft i uppdrag att
utvärdera tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård
m.m. Detta uppdrag slutrapporterades i december 1993. Av styrelsens
rapport framgår bl.a. att syftet med lagstiftningen i stor utsträckning har
uppnåtts. Detta gäller dock inte användningen av konvertering samt
användningen av tvångsåtgärder vid tvångsvård. Socialstyrelsen fram-
håller emellertid att den tid som har stått till buds för utvärderingen inte
har gett underlag för att bedöma lagstiftningens effekter fullt ut.
Utredningen om vissa straffrättsliga frågor (dir. 1994:39)
Regeringen tillkallade den 11 maj 1994 en särskild utredare för att ut-
reda vissa frågor inom den allmänna straffrätten. Utredaren skall över-
väga bl.a. om regelsystemet är ändamålsenligt utformat vad avser be-
dömningen av gärningar som någon begått under självförvållat rus eller
under påverkan av allvarlig psykisk störning eller under tillfällig sinnes-
förvirring som någon råkat i utan egen skuld.
Utredaren skall också pröva om den nuvarande nedre gränsen för upp-
34
såt bör konstrueras på något annat sätt och i så fall föreslå en lämplig
ordning.
Av direktiven framgår att det enligt brottsbalken (BrB) inte föreligger
något hinder mot att fälla den som begått brott under påverkan av all-
varlig psykisk störning till ansvar. Enligt 30 kap. 6 § BrB får den psyk-
iskt störde emellertid inte dömas till fängelse. Många gånger överlämnas
han i stället till rättpsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § BrB. Den som är
tillfälligt sinnesförvirrad utan egen skuld går emellertid normalt fri från
ansvar. Det är en omdiskuterad fråga om detta följer av den allmänna
uppsåtsregleringen eller om det rör sig om en oskriven ansvarsfrihets-
regel.
Den ordning som nu gäller på området är enligt utredningsdirektiven
behäftad med flera svagheter. En svaghet är att det är ologiskt att den
som är mera permanent förvirrad ofta fälls till ansvar för brott medan
den tillfälligt sinnesförvirrade, om han inte har någon skuld till förvir-
ringen, går fri från ansvar. Vidare stämmer det dåligt med legalitetsprin-
cipen att det straffrättsliga ansvaret för tillfälligt sinnesförvirrade är
oreglerat. Det är också ibland förenat med svårigheter att göra en sådan
bedömning av den psykiskt stördes uppsåt som fordras för att han skall
kunna dömas för uppsåtligt brott.
I direktiven anges att verkningarna av 1991 års reform när det gäller
de psykiskt störda lagöverträdarna måste beaktas. Utredaren skall därvid
belysa det nuvarande regelsystemets effekter för bedömning av uppsåts-
frågan vid brott som någon begått under påverkan av psykisk störning.
Utredaren skall överväga vilka åtgärder som kan komma i fråga för att
skapa en ordning, när det gäller brott som har begåtts av personer som
varit tillfälligt sinnesförvirrade utan egen skuld eller drabbade av en
allvarlig psykisk störning, som tillgodoser de krav på lagstöd som
legalitetsprincipen ställer upp samtidigt som den leder till ett logiskt och
ändamålsenligt resultat i olika situationer. Utgångspunkten för överväg-
andena skall vara att tillfälliga och permanenta förvirringstillstånd prin-
cipiellt bör behandlas på samma sätt i ansvarshänseende. Utredningen
skall också ta upp den straffrättsliga problematiken kring självförvållad
berusning. Uppdraget skall redovisas den 1 juli 1996.
Utredningsuppdraget
En parlamentarisk kommitté bör tillkallas för att utvärdera lagstiftningen
om psykiatrisk tvångsvård. Kommittén skall behandla frågan om syftet
med lagstiftningen har uppnåtts. I första hand innebär detta att utred-
ningen skall analysera användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt
konvertering. Vidare skall bedömas hur rättssäkerheten har påverkats av
lagstiftningen.
Kommittén skall särskilt analysera och utvärdera nuvarande regler och
tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. I detta sam-
manhang skall tillämpningen av reglerna i LRV vid utskrivning, permis-
sion och s.k. frigång studeras. Om analysen visar att det behövs regel-
ändringar för att ytterligare stärka samhällsskyddet skall förslag till
sådana åtgärder lämnas.
Prop. 1994/95:194
35
I den offentliga debatten har behandlats frågor som avser tillämpning-
en av nuvarande lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och angränsande
regler vid rättpsykiatriska undersökningar. Det har framförts synpunkter
på att gällande lagstiftning innehåller svagheter som kan leda till att
personer som begått grova våldsbrott under tillfällig sinnesförvirring kan
dömas till straff som framstår som alltför lindriga i förhållande till
brottets art. Regeringen anser att denna fråga och andra frågor som till
övervägande del är att hänföra till det straffrättsliga området, inte ligger
inom denna utrednings uppdrag. Tidigare i detta avsnitt har redovisats
vissa delar av direktiven till utredningen om vissa straffrättsliga frågor.
Denna utredning har således i uppdrag att uppmärksamma bl.a. frågor
som är av straffrättslig natur och som har beröringspunkter med lagstift-
ningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Som framgår av direktiven skall
utredningen överväga bl.a. frågor avseende bedömningen av gärningar
som någon begått under självförvållat rus eller under påverkan av all-
varlig psykisk störning eller under tillfällig sinnesförvirring som någon
råkat i utan egen skuld.
I avsnitt 6 redovisas att det i vissa fall kan finnas behov av att stöd-
personerna ges ökade möjligheter att erhålla information från hälso-
och sjukvården om förhållanden som rör patienten. Regeringen anser att
det bör utredas hur informationslämnandet från hälso- och sjukvården
till stödpersonerna skulle kunna förbättras för att underlätta arbetet. I
analysen skall särskilt beaktas gällande sekretessregler. Om utredaren
bedömer att det krävs ändringar i nuvarande regler för att underlätta
överföringen av informationen till stödpersonerna skall sådana förslag
lämnas.
Socialstyrelsen har konstaterat att lagstiftningen i vissa avseenden är
svåröverskådlig vilket leder till vissa tillämpningssvårigheter. Inom
ramen för kommitténs arbete bör därför en redaktionell översyn av lag-
stiftningen genomföras för att öka tydligheten och därmed underlätta
tillämpningen av lagstiftningen.
Regeringen har uppmärksammats på vissa frågeställningar som gäller
vårdavgift för rättspsykiatrisk vård. Vi anser att utredningen skall be-
skriva och analysera de principer och regler m.m. som gäller patientens
betalningsansvar vid rättspsykiatrisk vård. Vidare skall kommittén be-
döma om dessa regler kan anses vara skäliga. I analysen bör särskilt
beaktas ifrågavarande patienters ekonomiska förutsättningar i allmänhet
och förhållandet att rättspsykiatrisk vård är en brottspåföljd. Denna del
av uppdraget skall slutredovisas senast den 1 juli 1996.
Socialstyrelsen erhåller i samband med sin uppföljnings- och tillsyns-
verksamhet viktiga erfarenheter av frivillig psykiatrisk vård och psykia-
trisk tvångsvård. Styrelsen har dessutom i uppdrag att genomföra en
nationell översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården.
Som nämnts tidigare ingår i detta uppdrag att analysera innehållet även
inom den rättspsykiatriska vården. Mot bl.a. denna bakgrund är det
enligt vår mening väsentligt att kommittén under utredningsarbetet sam-
råder med Socialstyrelsen.
Samråd under utredningsarbetet skall också ske med Kriminalvårds-
styrelsen, Riksåklagaren, Domstolsverket, Rättsmedicinalverket, Lands-
Prop. 1994/95:194
36
tingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Riksförbundet för social och Prop. 1994/95:194
mental hälsa samt Intresseföreningar för schizofreni.
Utredningen skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 december 1997.
Den allmänna bakgrunden till den ändrade lydelsen av bestämmelsen
framgår av avsnitt 7.1. Ändringen avser att tydliggöra sjukvårdshuvud-
männens redan nu gällande ansvar för vården efter genomförd rätts-
psykiatrisk undersökning i de fall ett vårdbehov föreligger. Syftet med
bestämmelsen i första stycket andra meningen är således att den miss-
tänkte inte skall behöva föras tillbaka till häktet efter avslutad undersök-
ning, om han är i behov av bl.a. psykiatrisk vård. Den som är häktad
och genomgår eller som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning
skall kunna ges psykiatrisk tvångsvård - rättspsykiatrisk vård - eller
psykiatrisk vård i frivilliga former vid undersökningsenheten, om denna
hör till hälso- och sjukvården. I de fall undersökningsenheten drivs av
staten kan dock den häktade ges rättspsykiatrisk vård på enheten endast
under den tid som undersökningen pågår, jämför 6 § andra stycket lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Avsikten är således att den häkta-
de när undersökningen har avslutats skall föras över till hälso- och sjuk-
vården främst om han är i behov av fortsatt psykiatrisk tvångsvård, men
även om han behöver psykiatrisk vård i frivilliga former om sådan vård
inte lämpligen kan ges på häktet, jämför prop. 1990/91:58 bil.2 s. 554.
Motsvarande gäller naturligtvis om den häktade är i behov av kvalifice-
rad somatisk vård.
Regeringen har uttalat att det är angeläget att stärka samhällsskyddet i
den rättspsykiatriska vården, se avsnitt 5. Detta gäller i synnerhet regle-
ringen för s.k. frigång för patienter som vårdas med stöd av lagen
(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV - med föreskrift om sär-
skild utskrivningsprövning. Med frigång menas att patienten på egen
hand vistas inom sjukvårdsinrättningens område men utanför sin vård-
avdelning. Frigång avgörs för närvarande av chefsöverläkaren vid sjuk-
vårdsinrättningen, jämför 8 § första stycket LRV.
Enligt den nya bestämmelsen krävs för vistelse utanför vårdavdelning-
en men inom sjukvårdsinrättningens område för en patient som har före-
skrift om särskild utskrivningsprövning att chefsöverläkaren har erhållit
medgivande av länsrätten att ge tillstånd till sådan vistelse. Förändring-
37
en syftar ytterst till att garantera att det sker en noggrann prövning av i
vilken utsträckning en patient bör ges möjlighet till frigång. Det är an-
geläget att det vid länsrättens prövning blir allsidigt belyst att vårdin-
rättningen har tillräckliga säkerhetsmässiga förutsättningar för sådan
frigång.
Patienten har inte någon laglig rätt att initiera frågan om frigång och
är således inte part i ett mål enligt 10 a §. Det bör framhållas att patien-
ten inte heller i dag har någon på LRV grundad rätt att få chefsöver-
läkarens beslut att vägra honom frigång överprövat.
Enligt andra stycket skall länsrätten vid sin prövning av chefsöver-
läkarens ansökan särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett
beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslig-
het och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått,
jämför 10 § LRV. Länsrätten skall vidare särskilt beakta säkerhetsför-
hållandena vid sjukvårdsvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner
för att förebygga att en patient avviker under frigång. Härav följer att ett
medgivande avseende en viss patient upphör att gälla om patienten
flyttas till en annan sjukvårdsinrättning. Det ankommer i ett sådant fall
på chefsöverläkaren vid den nya vårdinrättningen att inge ansökan om
medgivande i de fall han finner att patienten bör kunna ges tillstånd till
vistelse inom sjukvårdsinrättningens område men utanför vårdavdelning-
en.
Efter lämnat medgivande får chefsöverläkaren bestämma de närmare
formerna för varje vistelse av patienten inom sjukvårdsinrättningens
område men utanför vårdavdelningen. Motsvarande gäller bedömningen
av i vilken omfattning patienten kan tillåtas sådan vistelse.
Medgivandet kan ges tills vidare eller för viss tid. Detta innebär att
det också kan ges för resten av vårdtiden.
Ett medgivande kan återkallas. Återkallelse bör i regel övervägas om
säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen visat sig otillräckliga.
Att patienten avviker kan vara ett tecken på detta. Grund för återkallelse
kan också föreligga vid bristande övervakning av sjukhusområdet och
dess omgivningar eller bestå i att man alltför sällan kontrollerar var
patienten uppehåller sig under frigången. En awikning behöver dock
inte alltid leda till återkallelse. Detta måste bedömas med hänsyn till
omständigheterna i vaije särskilt fall. Återkallelse bör främst komma i
fråga om länsrätten bedömer att chefsöverläkarens beslut om frigång för
en patient inneburit ett alltför stort risktagande. Detsamma bör gälla om
det framkommit t.ex. att rutinerna för att kontrollera att patienterna finns
kvar inom sjukhusområdet under frigång visat sig otillräckliga. Det
ankommer enligt tredje stycket på chefsöverläkaren att underrätta läns-
rätten om förhållanden som är av betydelse för frågan om det lämnade
medgivandet skall bestå. Det bör dock framhållas att ingenting hindrar
att länsrätten självmant tar upp fråga om återkallelse av ett lämnat med-
givande, t.ex. när det kommit till rättens kännedom att patienten åter-
fallit i brott under en permission. Beslut om återkallelse bör dock inte
meddelas innan chefsöverläkaren lämnats tillfälle att yttra sig. Det kan
också vara lämpligt att åklagaren ges möjlighet till yttrande även i de
fall fråga uppkommer om återkallelse av ett lämnat medgivande, jämför
Prop. 1994/95:194
38
vad som sägs nedan under 22 §.
Prop. 1994/95:194
Länsrättens beslut enligt 10 a § får inte överklagas, varken av chefs-
överläkaren, patienten eller åklagaren. Detta bör ses mot bakgrund bl.a.
av att det inte heller enligt nu gällande regler finns någon rättslig möj-
lighet för patienten att utverka frigångar eller för åklagaren att motsätta
sig sådana. Den nya 10 a § syftar som ovan framgått främst till att
säkerställa en noggrann prövning av förutsättningarna för frigång.
Tilläggen i paragrafen innebär dels att 9 § förvaltningsprocesslagen
(1971:291) skall tillämpas i fråga om muntlig förhandling i mål enligt
10 a §, dels att den s.k. åttadagars-regeln inte gäller vid handläggningen
av sådana mål.
Hålls muntlig förhandling kan länsrätten, om det behövs, höra lämplig
sakkunnig - jämför 21 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård -
LRV och 37 § andra stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs-
vård - LPT. Det är lämpligt att även patienten och i förekommande fall
hans stödperson medverkar vid den muntliga förhandlingen, vilken i
enlighet med vad som i övrigt gäller för muntlig förhandling i mål en-
ligt LPT och LRV bör hållas på vårdinrättningen.
Mål enligt 10 a § skall handläggas skyndsamt, jämför 35 § första
stycket LPT. Det har emellertid inte ansetts nödvändigt att ställa upp
något krav på att mål enligt 10 a § skall tas upp till avgörande inom
åtta dagar från den dag ansökningen om medgivande kom in till läns-
rätten.
I sammanhanget bör framhållas att offentligt biträde inte kan förordnas
för patienten i mål enligt 10 a § - jämför 41 § rättshjälpslagen
(1972:429).
I mål om medgivande enligt 10 a § skall länsrätten, om det inte är upp-
enbart obehövligt, ge åklagaren tillfälle att yttra sig innan beslut med-
delas. Genom att åklagaren ges möjlighet att yttra sig skapas förutsätt-
ningar för att länsrätten får ett bättre underlag för sin bedömning fram-
för allt beträffande frågan om risk för återfall i brottslighet. Finner läns-
rätten att en ansökning om medgivande enligt 10 a § ändå skall avslås
behöver naturligtvis inte yttrande hämtas in från åklagaren.
39
Prop. 1994/95:194
Bilaga 1
Härigenom föreskrivs att 8 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk
undersökning skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Den som är häktad och skall
genomgå rättspsykiatrisk under-
sökning skall utan dröjsmål och
senast inom sju dagar från det att
beslutet om undersökning kom in
till undersökningsenheten föras
över till denna. Sedan den rätts-
psykiatriska undersökningen har
avslutats, skall den misstänkte
föras tillbaka till häktet, om hans
hälsotillstånd inte ger anledning
till något annat.
Föreslagen lydelse
Den som är häktad och skall
genomgå rättspsykiatrisk under-
sökning skall utan dröjsmål och
senast inom sju dagar från det att
beslutet om undersökning kom in
till undersökningsenheten föras
över till denna. Sedan den rätts-
psykiatriska undersökningen har
avslutats, skall den misstänkte om
han är i behov av fortsatt psykiat-
risk tvångsvård eller annan vård
som inte lämpligen kan ges på
häktet föras över till enhet inom
hälso- och sjukvården. I annat fall
skall han föras tillbaka till häktet.
Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning
beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta med-
delas av kriminalvårdsstyrelsen.
För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk
undersökning finns bestämmelser i lagen (1976:371) om behandlingen
av häktade och anhållna m.fl. och i lagen (1991:1129) om rättspsykiat-
risk vård.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.
40
Prop. 1994/95:194
Bilaga 1
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk
vård
dels att 21 och 22 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas två nya paragrafer, 10 a § och 18 a §,
av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
10
18
21
Vid handläggningen i domstol
av ett mål enligt denna lag gäller
i tillämpliga delar bestämmelserna
i 34 - 38 §§ lagen (1991:1128)
om psykiatrisk tvångsvård. I ett
mål enligt 18 § första stycket 3
eller 4, i fall då vården är förenad
a §
Beträffande den som genomgår
rättspsykiatrisk vård efter beslut
enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om
särskild utskrivningsprövning får
chefsöverläkaren ge tillstånd till
vistelse utanför vårdavdelningen
men inom sjukvårdsinrättningens
område endast om länsrätten har
medgivit det.
Vid sin prövning av ansökan av
chefsöverläkaren om sådant med-
givande som avses i första stycket
skall rätten särskilt beakta arten
av den brottslighet som föranlett
beslutet om särskild utskrivnings-
prövning, risken för återfall i
brottslighet, verkan av den vård
och behandling som patienten ge-
nomgått och de säkerhetsmässiga
förutsättningarna vid sjukvårdsin-
rättningen. Medgivandet får ges
tills vidare eller för viss tid och
får återkallas om förhållandena
föranleder det.
Chefsöverläkaren skall under-
rätta länsrätten om förhållanden
som är av betydelse för ett lämnat
medgivande.
a §
Länsrättens beslut enligt 10 a §
får inte överklagas.
§
Vid handläggningen i domstol
av ett mål enligt denna lag gäller
i tillämpliga delar bestämmelserna
i 34 - 38 §§ lagen (1991:1128)
om psykiatrisk tvångsvård. I ett
mål enligt 10 a § skall dock 35 §
andra stycket och 36 § nämnda
41
Nuvarande lydelse
med särskild utskrivningspröv-
ning, skall dock nämndemän ingå
i kammarrätten.
Föreslagen lydelse
lag inte tillämpas. I ett mål enligt
18 § första stycket 3 eller 4, i fall
då vården är förenad med särskild
utskrivningsprövning, skall dock
nämndemän ingå i kammarrätten.
Prop. 1994/95:194
Bilaga 1
22 §
I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom
ansökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten
inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in
ansökan eller anmälan enligt 10 § första stycket, 13 § eller 16 §, skall
han därvid ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna
en redogörelse för de omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.
Om det inte är uppenbart obe-
hövligt, skall rätten i ett mål en-
ligt 10 eller 16 § ge åklagaren i
det mål där beslutet om rättspsy-
kiatrisk vård har meddelats eller,
när det finns särskilda skäl, någon
annan åklagare tillfälle att yttra
sig innan beslut meddelas i fråga
om tillstånd att vistas utanför
vårdinrättningens område, om
överlämnande åt chefsöverläkaren
att besluta om sådant tillstånd
eller om upphörande av vården.
Om det inte är uppenbart obe-
hövligt, skall rätten i ett mål en-
ligt 10, 10 a eller 16 § ge åklaga-
ren i det mål där beslutet om
rättspsykiatrisk vård har meddelats
eller, när det finns särskilda skäl,
någon annan åklagare tillfälle att
yttra sig innan beslut meddelas i
fråga om tillstånd att vistas utan-
för vårdinrättningens område, om
överlämnande åt chefsöverläkaren
att besluta om sådant tillstånd, om
medgivande för chefsöverläkaren
att ge tillstånd till vistelse utanför
vårdavdelningen men inom sjuk-
vårdsinrättningens område eller
om upphörande av vården.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.
42
Prop. 1994/95:194
Bilaga 2
Närvarande: f.d. regeringsrådet Bengt Hamdahl, justitierådet Bo
Svensson, regeringsrådet Arne Baekkevold.
Enligt en lagrådsremiss den 9 mars 1995 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om
ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, m.m.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn
Christian Groth.
Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.
43
Prop. 1994/95:194
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 23 mars 1995
Närvarande: statsrådet Sahlin, ordförande och statsråden Peterson, Hellström,
Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham, Schori, Blomberg, Heckscher,
Hedborg, Andersson, Nygren, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1994/95:194 Vissa frågor om psykia-
trisk tvångsvård
gotab 48199, Stockholm 1995
44