Amalgam som tandfyllningsmaterial håller nu på att
avvecklas. Våren 1994 beslutade riksdagen att amalgam bör
vara avvecklat senast intill 1997. Avvecklingen beräknades
kunna ske på frivillig väg. P g a amalgamfrågans segslitna
karaktär hade det varit rimligare med en tvingande
lagstiftning på området. Beslut om förbud bör tas med det
snaraste med verkställighet så snart det bara är praktiskt
möjligt. Motståndet mot avveckling är in i det sista mycket
stort från ansvariga myndigheter inom tandvårdsområdet
(NIOM, Socialstyrelse, Riksförsäkringsverk). Svenska
Tandläkarförbundet gav upp sitt motstånd mycket sent.
Kritiken mot Socialstyrelsens hantering av amalgamfrågan
har växt på senare år och i synnerhet efter den senast
(december 1994)) presenterade expertrapporten, där
Socialstyrelsen vidhåller sin kontroversiella inställning att
amalgamet inte kan ge några allmäna sjukdomssymtom.
Redan vid tillsättandet ifrågasattes sammansättningen av den
aktuella expertgruppen från flera håll och blev även föremål
för en JK-anmälan. Rapporten har nu anmälts till JO för
granskning av bristande opartiskhet. Utredarna har valt att
granska endast en begränsad del av det vetenskapliga
material som föreligger i frågan och innehållet i övrigt i
rapporten har utsatts för stark kritik. I Läkartidningen (nr 1-
2 1995) gör ansvarigt medicinalråd uttalanden som leder till
att man kan ifrågasätta om givna direktiv verkligen följts.
Detta förhållande väcker allvarliga farhågor för hur
Socialstyrelsen uppfattar sin roll i sammanhanget.
40 -- 75 ton kvicksilver i våra munnar
Även vid ett amalgamstopp kommer vi att tvingas leva med
kvicksilvret både som miljö- och hälsoproblem under lång
tid. Uppskattningsvis finns idag upp till 75 ton av denna
giftiga metall i den svenska befolkningens munnar.
Naturvårdsverket förordar att amalgamrester skall
slutförvaras i bergrum! Men detta är inte så lätt att lösa
eftersom kvicksilver från amalgam spritts i vår miljö i mer
än 100 år. Utveckling av effektiv reningsteknik för att hindra
utsläpp till luft och vatten är nödvändig. Krematoriernas
utsläpp utgör ett särskilt problem, där olika lösningar måste
diskuteras. Viktigt i sammanhanget är även att
avfallsprolemet hanteras inom landet, varför ett exportförbud
för amalgam/amalgamrester och övrigt kvicksilverhaltigt
material snarast måste komma till stånd liksom miljöavgifter
på kvicksilver.
Amalgamstriden
Amalgamdebatten har bitvis fått sin näring i tvärsäkra
uttalanden byggda på undermålig forskning. Amalgambitar
upphängda i destillerat vatten har utgjort försöksmodell för
kvicksilveravgång, och åberopades så sent som för några år
sedan, som vetenskap, av vår Socialstyrelse. Längre från
munhålans miljö kan man knappast komma. Länge försökte
också Tandläkarförbundet hävda att amalgamet var både
stabilt, i stort sett giftfritt och helt biologiskt inaktivt, vilka
samtliga punkter lätt kunde motbevisas. Risken är uppenbar
att allmänhetens förtroende för vetenskaps- och
myndighetsföreträdare allvarligt har rubbats genom de olika
turerna i amalgamfrågan. Det finns också flera exempel på
hur läkare, tandläkare och forskare, som gripit sig an
amalgamfrågan med öppenhet och ödmjukhet har stött på
stort motstånd.
Forskning av god kvalitet kan sammanfattas sålunda:
Kronisk s k lågdosexponering för kvicksilver från
amalgam leder till en upplagring i kroppens olika organ,
eftersom utsöndringen är långsam. Kvicksilvret passerar
över till fostret via moderkakan och till barnet via
modersmjölken. Barnet exponeras i relation till antalet
amalgamfylningar hos modern. Dentala amalgam uppges av
WHO kunna utgöra den största enskilda källan till
kvicksilverexponering för människor i allmänhet, t o m
större än övriga källor sammantagna (luft, vatten föda.)
WHO konstaterar även att det inte går att fastställa någon
säker nedre gräns för exponering när det gäller
hälsostörningar av kvicksilver. Ångavgivning, korrosion,
mekanisk nötning och bakteriepåverkan utgör
mekanismerna för kvicksilveravgivningen. Denna ökar vid
tuggning, tandborstning, tandgnissling, intag av varm föda
och dryck, rökning samt vid exponering för
elektromagnetiska fält. Nyligen har visats att tugg-
gummituggande leder till betydande kvicksilveravgång, som
för vissa individer kan överstiga det yrkeshygieniska
gränsvärdet.
Genom bakterier i munnen och i mag-tarmkanalen kan
omvandling till det mycket giftiga metylkvicksilvret ske.
Kvicksilvereffekterna utspelar sig på cell- och molekylnivå,
vilket kan leda till påverkan på ämnesomsättning och/ eller
immunologiska effekter. Kvicksilver kan således ge en
mångfald olika symptom. Symptomen kan vara tecken på
såväl förgiftning som allergi. Allergin kan vara lokal i form
av munsymptom eller allmän och bidra till den komplexa
symptombilden. Forskning om eventuellt samband mellan
kvicksilver och exempelvis demenstillstånd (Alzheimer)
pågår för närvarande och misstanke finns även beträffande
s k autoimmunsjukdomar liksom sjukdomar i
rörelseorganen.
Tandvårdsskadeförbundet, TF
TF är ett handikappförbund i stark tillväxt.
Medlemsantalet är idag kring 18 000. Inom förbundet finns
mycken kunskap både i form av beprövad erfarenhet och ett
stort vetenskapligt referensmaterial, idag minst 3 500
originalartiklar inom kvicksilver/amalgamområdet.
Ett antal oberoende studier har under senare år visat att 4 --
6 procent av den vuxna befolkningen i Sverige anger
hälsostörningar av amalgam. SIFO rapporterade 1993
mellan 250 000 och 300 000 individer. Samma undersökning
visade att nästan två miljoner är missnöjda med sitt amalgam
och har bytt material, håller på att eller planerar att byta.
Samhällsekonomi
Ovan nämnda SIFO-undersökning beräknade att
samhällets kostnader fär amalgamanvändning väsentligt
torde överstiga 20 miljarder under en 8-årsperiod
(genomsnittlig sjukdomstid hos dem som uppgav sig vara
sjuka ) I dessa beräkningar ingick inte kostnaderna på
miljösidan. Betydande hälsoekonomiska och miljömässiga
vinster kan förväntas vid en avveckling.
De känsligaste drabbas först
Alla blir inte sjuka av amalgam liksom inte alla rökare
drabbas av lungcancer. Känsligheten, både när det gäller
allergi och giftpåverkan, är individuell och beror både av
ärftliga faktorer, den enskildes hälsotillstånd och vad
personen i övrigt utsätts för.
God effekt av amalgamsanering
I många fall har avlägsnande av fyllningarna, med särskild
försiktighet, visat på god bättring. Åtskilliga fallrapporter
finns dokumenterade, både i vetenskapliga skrifter och i
enskilda utgåvor. Att ta bort amalgamet är bara en del i
behandlingen, eftersom effekter av kvarvarande upplagrat
kvicksilver inte kan förväntas försvinna omedelbart. De
amalgamdrabbade kan också ha hög känslighet för andra
tandvårdsmaterial, varför specialistkunskap krävs.
Ytterligare forskning, framför allt klinisk sådan, behövs
för att förbättra utredningsdiagnos och behandlingsmetoder.
Vidare måste samarbetet mellan tandvård, sjukvård och
toxikologisk expertis vidareutvecklas. Frågan måste
hanteras i ett tvärvetenskapligt perspektiv. Centrala och
regionala kunskapscentra måste inrättas.Utgångspunkten
skall vara att förbättra kunskapsläget angående biverkningar
av tandvårdsmaterial. Metallbiologiskt centrum i Uppsala är
en viktig resurs i sammanhanget, med sin tvärvetenskapliga
inriktning och med hela metallområdet och dess påverkan på
människor, miljö och hälsa som forskningsfält.
Verksamheten vid Metallbiologiskt centrum måste
garanteras fortsatt stöd.
Patienter i kö
Idag råder brist på kunniga och intresserade läkare och
tandläkare inom området. Patienter står idag i kö till det fåtal
specialistmottagningar som finns. En medicinsk enhet som
har flerårig erfarenhet av kliniskt arbete med dessa patienter
är Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Tandvårdsskadeförbundet uttalade vid sin förbundsstämma
1994 att ''de goda erfarenheterna från Amalgamenheten i
Uppsala måste spridas till övriga landsting.''
Uppsalamodellen är för övrigt en del i det större
vetenskapliga koncept som innefattas i Metallbiologiskt
centrum som beskrivits ovan.
Samordna tandvårds- och sjukvårdsförsäkringen
Under 1994 presenterades propositionen Förändrat
ersättningssystem inom vuxentandvården. I denna fanns ett
förslag som berörde tandvårdspatienters rätt att få
tandvårdsbehandling av medicinska skäl, även innefattande
s k avvikande reaktion mot dentala material, enligt samma
regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.
Förslaget har ännu inte tagits upp till beslut i riksdagen. Vi
förutsätter att regeringen snarast återkommer i denna viktiga
fråga. Vi anser att s k omvänd bevisbörda skall tillämpas vid
sambandsbedömningar. Nuvarande lagstiftning på området
är inte tillräcklig och medför att många idag får höga
tandvårdskostnader vid materialbyte. Riksförsäkringsverket
har dessutom utfärdat Allmänna råd med sådana
formuleringar att de av försäkringskassorna tycks ha
uppfattats som Föreskrifter och med ett innehåll som
definierar lagtextens ''avvikande reaktion av dentala
material'' på ett snävare sätt än som avses i förarbetena.
Effekten av detta har blivit att allt färre patienter idag erhåller
kostnadsfri tandsanering av medicinska skäl. Detta
förfaringssätt har överklagats till högsta instans och väntar
på avgörande om prövningsrätt. Det är således av yttersta
vikt att uppföljning sker så att myndigheter verkställer beslut
på det sätt som var avsett. Ovanstående hantering då det
gäller utfärdande av tillämpningsföreskrifter och råd inom
Riksförsäkringsverket torde inte vara förenligt med
intentionerna i tidigare riksdagsbeslut. Detta förfarande bör
bli föremål för en särskild granskning.
Alternativ till amalgam finns. Kontrollen av
tandvårdsmaterial måste skärpas!
Fungerande biverkningsregister och fullständiga
innehållsdeklarationer är nödvändiga.
Det finns tandläkare som med stor framgång arbetar helt
amalgamfritt. De nya materialen kräver hantverksskicklighet
för ett bra och hållbart resultat. Erfarenheter hittills tyder på
att även andra metaller än kvicksilver kan vålla olika
hälsostörningar, varför metallfria tandfyllningsmaterial bör
eftersträvas. Det är också viktigt att tillse att
tandfyllningsmaterial och övriga tandbehandlingsmaterial
inte innehåller andra giftiga eller allergiframkallande ämnen.
Fördröjningen när det gäller att få till stånd en kontroll av
tandvårdsmaterial är förvånande. För tio år sedan gav
regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utreda hur en
kontroll skulle kunna ske. Utredningen föreslog bl a att ett
biverkningsregister skulle upprättas vid Socialstyrelsen.
Detta var 1986. Från 1988 t o m vårriksdagen 1994 har
Socialutskottet vid upprepade tillfällen manat regeringarna
att skyndsamt genomföra Socialstyrelsens förslag. I
budgetpropositionen 1994/95 anges att Socialstyrelsen nu
fått ansvaret att inrätta ett biverkningsregister för dentala
material. Det kan dock ifrågasättas om en instans som så
kategoriskt låst sig i amalgamfrågan skall anförtros detta
uppdrag. Läkemedelsverket torde här vara ett bättre
alternativ också p g a att Läkemedelsverket har upparbetade
rutiner för biverkningsregistrering. I och med ikraftträdandet
av lagen om Medicintekniska produkter 1 juli 1993 ges
också förutsättningar för att jämställa tandvårdsmaterial med
läkemedel. Vi kräver att tandvårdsmaterial omedelbart
inordnas under samma bestämmelser som läkemedel.
Särskilt angeläget är att få till stånd fullständiga
innehållsdeklarationer.
Sammanfattning
Det finns idag tillräckligt med kunskap -- både vetenskap
och beprövad erfarenhet -- för att fastslå ett samband mellan
sjukdom och tandvårdsmaterial, i synnerhet amalgam.
Ytterligare forskning behövs, men inte för att skaffa fler
sambandsbevis, utan för att mer i detalj kartlägga
mekanismerna bakom sjukdomsyttringarna. Därigenom kan
bättre metoder både för diagnos och behandling tas fram. De
tandvårdsskadade, som i många fall är svårt sjuka, har alltför
länge varit en utsatt patientgrupp, en vandrande kö i
sjukvårdssystemet. Utan adekvat hjälp får de och deras
anhöriga utstå lidande. De samhällsekonomiska kostnaderna
är betydande. Patienterna har i många fall fallit utanför vårt
samhälles sociala skyddsnät och därtill tvingats betala höga
tandvårdskostnader. Allvarliga låsningar tycks föreligga i
frågan särskilt inom Socialstyrelsen och
Riksförsäkringsverket, något som i sig kräver en särskild
granskning t ex av Riksdagens revisorer och att
övervägningar görs om överflyttande av ansvar till annan
instans. Ett sätt att föra frågan vidare mot en konstruktiv
lösning är att tillsätta en parlamentarisk utredning med
uppdrag att göra en förutsättningslös granskning med ett
bredare angreppssätt än vad Socialstyrelsen hittills visat prov
på. Till detta hör en fullständig genomgång av det
vetenskapliga läget, liksom bedömning av det som nu hunnit
bli beprövad erfarenhet, från kliniskt verksamma
vårdföreträdare och från patientföreträdare. Utredningen
skulle även kunna ge förslag på vilka ytterligare studier som
behövs i frågan och vilka åtgärder som kan vidtas för att
stärka patienternas ställning.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till
lagstiftning om förbud mot amalgam inom barntandvården
som bör träda i kraft den 1 juli 1995,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att ett lagförslag bör presenteras
för riksdagen så att förbud mot övrig amalgamanvändning
kan träda i kraft senast den 1 januari 1997,
3. att riksdagen hos regeringen begär en parlamentarisk
utredning med huvuduppgift att granska amalgamfrågans
hälsorisker med ett brett angreppssätt i enlighet med vad som
anförts i motionen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att Riksdagens revisorer bör
granska hur Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen
verkställt riksdagens beslut,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att överväga att flytta över
tillsynsansvaret för hälsoaspekter och vårdfrågor angående
tandvårdsmaterial från Socialstyrelsen till annan instans,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att produktkontroll,
biverkningsregistrering och läkemedelsstatus för allt
tandvårdsmaterial snarast kommer till stånd och att
Läkemedelsverket får uppdraget att hantera dessa frågor,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att stöd bör ges till
kunskapscentrum på central och regional nivå, där
toxikologer, tandläkare och läkare samarbetar för att ta fram
förbättrade diagnos- och behandlingsmetoder, och att
verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala måste
garanteras även framgent,1
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att patienter, som av
specialistläkare ordineras utbyte av tandvårdsmaterial av
medicinska skäl, skall betala endast den egenavgift som
tillämpas inom övriga sjukvården,2
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att patientförsäkringen utvidgas
till att omfatta även biverkningar av tandvårdsmaterial,3
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att utbildning av tandläkare skall
genomföras angående kvicksilver i arbetsmiljön,
biverkningsfri saneringsteknik och hantering av moderna
tandfyllningsmaterial,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att problemen på miljösidan skall
kontrolleras noga, genom amalgamavskiljare, rening av
krematorierök m.m. i enlighet med Naturvårdsverkets och
Kemikalieinspektionens riktlinjer, och att miljöavgift och
exportförbud för amalgam och annat kvicksilverhaltigt
material skall införas.
Stockholm den 25 januari 1995
Thomas Julin (mp)
Ragnhild Pohanka (mp)
Eva Goe s (mp)
1 Yrkande 7 hänvisat till UbU.
2 Yrkande 8 hänvisat till SfU.
3 Yrkande 9 hänvisat till LU.