I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:195
Primärvård, privata vårdgivare m.m. och fyrtio motionsyrkanden
med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också
tre yrkanden i Kompletteringspropositionen (prop. 1994/95:150)
och 18 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden.
Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag i
proposition 195 med i huvudsak två undantag. Utskottet anser att
frågan om att formulera en bestämmelse i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) om patientens inflytande över vården
och behandlingen är komplicerad och bör övervägas ytterligare av
HSU 2000. Utskottet avstyrker därför förslaget i propositionen
om ett tillägg i 2 a § i lagen.
Vad gäller vårdgivarens uppgiftsskyldighet till landstinget
för att erhålla läkarvårdsersättning eller ersättning för
sjukgymnastik, anser utskottet att nu gällande bestämmelser är
tillräckliga för att trygga patientens integritet i
sammanhanget. Utskottet anser därför att riksdagen bör avslå
regeringens förslag till 19 a § i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning
för sjukgymnastik.
Till betänkandet har fogats ett tjugotal reservationer.
Proposition 1994/95:195
I proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.
föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar i
propositionen framlagda förslag till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2. lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,
3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
4. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik,
5. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
6. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.,
7. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,
8. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
9. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),
10. lag om ändring i lagen (1991:419) om
resekostnadsersättning vid sjukresor,
11. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma
lag.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga .
Proposition 1994/95:150
I proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering
av statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m.
(Kompletteringsproposition) bilaga 5 föreslår regeringen att
riksdagen
13. till ramanslaget Allmänna försäkringskassor för budgetåret
1995/96 anvisar ett belopp som är 32 500 000 kr lägre än vad som
föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,
14. till ramanslaget Riksförsäkringsverket för budgetåret
1995/96 anvisar ett belopp som är 300 000 kr lägre än vad som
föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,
15. till förslagsanslaget Bidrag till hälso- och sjukvård för
budgetåret 1995/96 anvisar 32 800 000 kr utöver vad som
föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6.
Dessa yrkanden, som hänvisats till finansutskottet för
beredning, har av finansutskottet överlämnats till
socialutskottet.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av proposition 1994/95:195
1994/95:So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1994/95:195,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om specialistutbildningen av läkare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om upphävande av husläkarlagen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om tvingande instruktioner för den nationella
delegationen och de lokala samverkansorganen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt
att delta i förhandlingar om ersättningsnivåer,
6. att riksdagen avslår förslaget om en sänkning av taxan för
de läkare som etablerat sig före den 1 januari 1994,
7. att riksdagen beslutar återinföra etableringsfriheten för
specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som gällde
före den 1 januari 1995,
8. att riksdagen avslår förslaget om att det särskilda arvodet
skall ingå i det så kallade ersättningstaket,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om möjligheter till ersättningsetableringar,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om reglering av deltidsverksamhet för privata
vårdgivare,
11. att riksdagen avslår förslaget om remisstvång för de
privata vårdgivarna,
12. att riksdagen avslår förslaget om en sänkt åldersgräns för
rätten att uppbära läkarvårdsersättning,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om uppgifter för verksamhetsuppföljningen.
1994/95:So42 av Tomas Eneroth (s) vari yrkas att riksdagen
avslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagen
19 a § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik.
1994/95:So43 av Börje Nilsson m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.
1994/95:So44 av Rune Backlund m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar göra sådan ändring i förslaget till
3 § lag om ändring i lagen om läkarvårdsersättning som anförts i
motionen om undantag från remiss för vissa specialister och
patienter,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om en årlig översyn av de privatpraktiserande
läkarnas situation,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om remissmöjligheter för privatläkare som
fyllt 65 år.
1994/95:So45 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 slopa
möjligheten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att
få ersättning för utförd vård i enlighet med vad som anförts i
motionen,
2. att riksdagen hos regeringen begär att det vid
förhandlingar mellan parterna upprättas en riksnorm för
läkartaxorna enligt vad i motionen anförts,
3. att riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 inordna
ersättningarna för åtgärder som nu är berättigade till särskilt
arvode under årsersättningstaket.
1994/95:So46 av Carina Moberg (s) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
angående remisstvång för sjukgymnaster.
1994/95:So47 av Bengt Harding Olson m.fl. (fp, m, kds) vari
yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1994/95:195,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om förbättrade
villkor för privata vårdgivare i enlighet med vad i motionen
anförts.
1994/95:So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att även den privata verksamheten skall
ingå i primärvården,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur man skall
öka samarbetet i vårdkedjan,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om distriktssköterskornas arbete,
4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om
ersättningsetablering,
5. att riksdagen avslår regeringens förslag att läkarvårds-
resp. sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare
eller sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso-
och sjukvård,
6. att riksdagen avslår regeringens förslag om åldersgräns för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om den enskildes rätt att söka behandling hos
sjukgymnast utan remiss,
8. att riksdagen avslår regeringens förslag om införandet av
en ny 19 a § i ersättningslagarna för privata läkare resp.
sjukgymnaster.
1994/95:So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen avslår förslaget att avskaffa husläkarlagen,
2. att riksdagen beslutar att lag om husläkare (1993:558)
skall gälla i den lydelse den hade före den 1 januari 1995,
3. att riksdagen avslår kravet på vårdavtal för att privata
husläkare skall få ersättning efter antalet patienter på
läkarens lista,
4. att riksdagen beslutar återinföra rätten till
ersättningsetableringar och till nyetableringar för
sjukgymnaster och läkare med specialistkompetens,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten,
6. att riksdagen avslår regeringens förslag till åldersgräns
och i stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslagits i
motionen,
7. att riksdagen avslår förslaget om remisskrav,
8. att riksdagen avslår förslaget om att särskilda arvoden
fr.o.m. 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken.
Motionerna från den allmänna motionstiden
1994/95:So209 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas
5. att riksdagen beslutar att återinföra etableringsfriheten
för specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som
gällde före den 1 januari 1995.
1994/95:So266 av Bengt Lindqvist (s) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om konsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadade
sjukgymnaster.
1994/95:So409 av Margareta E Nordenvall (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om alternativ inom sjukvården,
2. att riksdagen beslutar att rätten till
ersättningsetablering för läkare eller sjukgymnast återinförs.
1994/95:So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om en fast läkarkontakt,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om ett geografiskt områdesansvar för
distriktssköterskorna,
1994/95:So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om patientens rättigheter och att dessa
lagfästs,
3. att riksdagen beslutar att lagen om husläkare (1993:588)
skall gälla i den lydelse den hade före den 1 januari 1995,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om samverkan mellan landsting och kommuner,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om primärvårdsstyrd vård,
1994/95:So424 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att
rätten till valfrihet i vården skrivs in i hälso- och
sjukvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen,
1994/95:So432 av Birgitta Carlsson (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om nödvändigheten av prioritering av
primärvården och lokal hälso-och sjukvård,
1994/95:So450 av Jan Backman och Anna Åkerhielm (m) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om förlängning av gällande interimistiska
lagstiftning under utvärderingen av primärvårdsförsöket i
Helsingborg och övriga berörda kommuner.
1994/95:So461 av Birthe Sörestedt m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ersättningsprinciperna för privatläkare.
1994/95:So479 av Margareta E Nordenvall och Gullan Lindblad
(m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om att
bevara det nationella ersättningssystemet för den privata
läkarvården i enlighet med vad som anförts i motionen.
1994/95:So482 av Mona Berglund Nilsson m.fl. (s) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om husläkarreformen.
1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om bassjukvård med områdesansvar,
1994/95:So492 av Ulrica Messing m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om vidgade försök med kommunal primärvård.
Ärendets beredning i utskottet
Utskottet har uppvaktats av företrädare för Sveriges
Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.
Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på
förslagen i propositionerna.
Utskottet
Propositionernas huvudsakliga innehåll
I proposition 1994/95:195 föreslås att lagen om husläkare
upphävs. Vidare föreslås vissa förändringar i hälso- och
sjukvårdslagen, HSL, bl.a. i syfte att stärka patientens
ställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fast
läkarkontakt i primärvården. När det finns flera
behandlingsalternativ skall patientens eget val vara avgörande
för vilken behandling han eller hon får. Primärvårdens roll som
basen i hälso- och sjukvården behöver förstärkas. I
propositionen föreslås att primärvårdens ansvar och uppgifter
skall framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom föreslås att
bestämmelserna om chefsöverläkare inte skall omfatta
primärvården och att försöksverksamhet med kommunal primärvård
skall kunna få bedrivas t.o.m. år 1998.
Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras i
landstingens planerings- och finansieringsansvar. Samverkan
mellan offentligt och privat producerad vård behöver förstärkas.
Landstingens planeringsansvar även för den vård som utförs i
privat regi preciseras i förslaget. I propositionen uttalas
vidare att det i varje landsting bör inrättas ett
samverkansorgan mellan privata vårdproducenter och landstinget
för att stimulera en sådan samverkan och ett varierat vårdutbud.
Förslagen i propositionen om förändringar i lagen om
läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik
har utformats bl.a. mot denna bakgrund och med hänsyn till
landstingens möjligheter till kostnadskontroll. För att få
offentlig ersättning för sin verksamhet med stöd av dessa lagar
får privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte
samtidigt vara anställda av något landsting. Det finns dock
inget som hindrar att landstinget och de privata vårdgivarna
träffar andra överenskommelser genom vårdavtal. Vidare föreslås
att den femprocentiga förhöjningen av det arvode som lämnas till
läkare och sjukgymnaster, som var berättigade till ersättning
även före den 1 januari 1994, slopas och att en åldersgräns på
65 år införs för rätt till ersättning om inte annan
överenskommelse träffas med landstinget.
Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privata
vårdgivares ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik bör också förändras. De
åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för
närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak som
finns angivna skall fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa
tak. Administrationen av ersättningarna föreslås föras över från
försäkringskassorna till landstingen.
Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren
1995, 1996 och 1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen,
skall följa och bedöma specialistläkarnas och sjukgymnasternas
vårdutbud i öppen vård i relation till landstingens resurser och
befolkningens vårdbehov.
Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessa
förändringar föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari
1996.
I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k.
behörighetslagen vilka gäller sjuksköterskor, tandläkare och
optiker.
I proposition 1994/95:150 föreslås såvitt nu är i fråga
att de resurser som frigörs hos försäkringskassorna och
Riksförsäkringsverket när administrationen av ersättningarna
till de privata vårdgivarna flyttas, enligt regeringen
tillsammans 32 800 000 kr, förs över till landstingen.
Proposition 1994/95:195
Bakgrund
Allmänt
Enligt proposition 1994/95:195 har förnyelse- och
reformarbetet inom hälso- och sjukvården under 1990-talet varit
omfattande både som följd av ett intensivt förändringsarbete hos
huvudmännen och som följd av vissa riksdagsbeslut. Budget- och
styrsystem har förändrats, ytterligare medicintekniska
landvinningar tagits i bruk och patientens möjlighet att välja
vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett i
ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner till följd av
Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna. Ädelreformen har
också medfört att alla kommuner med huvudmans ansvar övertagit
vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter från landstingen.
Diskussionerna om husläkarsystemet har bidragit till att
fokusera intresset på primärvården.
Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet,
helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en
sådan utveckling har riksdag och regering sedan lång tid sökt
främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till
specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. Primärvårdens
fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enigheten
har varit och är stor vad gäller mål och inriktning. De
skiljaktigheter som finns gäller snarare på vilket sätt och med
vilka medel målen kan uppnås än målen i sig.
Primärvårdens andel av de samlade resurserna
Enligt propositionen har vi i Sverige i jämförelse med andra
länder en avsevärt större andel av de samlade kostnaderna för
hälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till sjukhusen.
Trots politisk enighet om att primärvården skall utgöra basen i
hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjorts
under de senaste decennierna för att utveckla den, har
förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutning av resurser
mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande avser
huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den
slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning till
sjukhusen.
I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns även
huvuddelen av de privatpraktiserande specialistläkarna. De
invånare i vårt land som bor på orter med sjukhus har därmed en
betydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud av hälso-
och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter där
sjukhus saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sina
åligganden enligt HSL och erbjuda alla invånare i
sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt
att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan
omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.
Patientens valfrihet
Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och
sjukvård -- ett ansvar och en uppgift som i huvudsak åvilar
landstingen och kommunerna. Huvudmännen har också enligt
propositionen hanterat sitt ansvar och sina uppgifter på sådant
sätt att medborgarna oftast är nöjda och har stort förtroende
för hälso- och sjukvården. Under 1970- och 1980-talen innebar
den organisatoriska grunden såväl inom primärvården som för
sjukhusen i storstadsområdena oftast att ett avgränsat eller
särskilt angivet geografiskt område angavs som vårdcentralens
eller sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man inte
utan stora svårigheter välja att gå till någon annan vårdcentral
eller söka sig till något annat sjukhus.
Under andra hälften av 1980-talet intensifierades
diskussionerna om den enskildes möjligheter att själv bedöma
sitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Ett mer
rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande.
Uppfattningen om att olika vårdproducenter inbördes borde
konkurrera om att få ge medborgare sina sjukvårdstjänster vann
insteg. Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var
en grundläggande utgångspunkt när det nationella
husläkarsystemet utformades.
Sammanhållen primärvård
I propositionen anförs att primärvårdens breda serviceutbud
samlad i en organisation med ett arbetsområde som omfattade
anvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvård
från "barndom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållen
primärvård. Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjat
luckras upp redan i slutet av 1980-talet genom
Landstingsförbundets rekommendation om ett friare vårdsökande.
Genom Ädelreformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaret
för hemsjukvården är sedan dess delat mellan landsting och
kommuner bl.a. genom att läkarinsatserna ur organisatorisk
synpunkt skiljts från de övriga mer omvårdnadsinriktade
insatserna, men också på grund av att ansvaret för övriga
insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat
mellan kommuner och landsting.
Husläkar/familjeläkarsystem
För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den
öppna vården började flera landsting under 1980-talet diskutera
och överväga möjligheterna att införa ett husläkar- eller
familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes också sådana
system inom vissa delar av respektive landstingsområde. Vid
årsskiftet 1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört eller
beslutat att införa en husläkar- eller familjeläkarverksamhet
enligt riktlinjer som de själva angivit.
Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt
vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i
hela landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt
utbyggt vid utgången av år 1995. Under tiden för det
beredningsarbete som föregick riksdagens beslut kom debatten om
hälso- och sjukvård i stor utsträckning att fokuseras på
primärvården. Enligt propositionen riktades kritik mot
husläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltför
läkarinriktad och inte behandlade primärvården i dess helhet.
Bland de frågor som väckte särskilt mycket diskussion kan nämnas
dels frågan om distriktssköterskeverksamheten skulle ingå som en
integrerad del av husläkarverksamheten eller ej, dels
diskussionerna om det s.k. områdesansvaret.
Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen
primärvård och områdesansvar som påbörjats genom det friare
vårdsökandet och Ädelreformen, men som då inte föranledde någon
debatt, blev enligt propositionen inslag i kritiken mot
husläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att riksdagen våren
1994 gav regeringen till känna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.
1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att
regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om
hur en avveckling kan genomföras. Som motiv för riksdagens
ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder
primärvården, att den enskildes valfrihet minskas och att varje
landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter
lokala förutsättningar utan centrala påbud.
Öppenvård i privat regi
Antalet läkare vid sjukhusen ökade kraftigt under perioden
1950--1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även antalet läkare
i den öppna offentligt bedrivna vården ökade men inte i samma
utsträckning -- från cirka 850 till drygt 2 000.
Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma
privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick år 1985 till
knappt 600. Därefter ökade antalet för att vid årsskiftet
1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt
2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till
läkarvårdsersättning enligt den lag (1993:1651) som då trädde i
kraft. Under år 1994 har ytterligare 381 tillkommit, samtidigt
som 293 specialister i allmänmedicin övergått till
husläkarverksamhet. Även de sistnämnda har offentlig
finansiering liksom de privatpraktikter som har vårdavtal med
landstingen.
Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994
med 621 till sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36-procentig
ökning under detta år. Antalet privatpraktiserande är också
väsentligt fler än offentligt anställda när det gäller den öppna
vården.
Den öppna vård som före 1994 bedrevs i privat regi med
offentlig finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten
till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med
sjukvårdshuvudmannen. I båda fallen hade sjukvårdshuvudmannen
ett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning.
Den 1 januari 1994 tillkom ny lagstiftning -- lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik -- som ändrade dessa styrmöjligheter.
Den medicintekniska utvecklingen
Framsteg inom det medicintekniska området har enligt
propositionen bidragit till att möjligheterna att ge vård
utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigare
ur teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hemmen.
Detta gäller t.ex. läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerlig
smärtlindring, njurdialys, andningshjälp m.m. Nya och
skonsammare operationsmetoder genom s.k. minimalinvasiva
ingrepp, t.ex. titthålskirurgi i stället för vanliga öppna
operationer, utvecklas och finner allt fler tillämpningsområden.
Sjukhus i omvandling
I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal
sjukhus, varav 86 akutsjukhus, samt ett femtontal privata
slutenvårdskliniker. Antalet vårddagar inom slutenvården minskar
nu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi", nya
läkemedelsterapier, utvecklingen av den kommunala sjukvården och
särskilda boendeformer m.m. Trots relativt sett rimliga avstånd
mellan flera sjukhus kan dessa var för sig ha ett komplett
sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård.
Det är enligt regeringen viktigt att hälso- och
sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det är oftast
kostnadseffektivt, de skilda specialistläkarnas kompetens tas
bättre till vara och deras möjligheter att upprätthålla sin
specialistkompetens stimuleras.
Det kan finnas flera skäl till att vissa verksamheter vid
vissa sjukhus borde koncentreras och profileras, bl.a.
kvalitetsaspekter, geografisk närhet och bättre
resursutnyttjande, heter det i propositionen. Specialiserade
vårdinsatser som rör ett mindre antal patienter, t.ex. vid
ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncentreras för att
vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin
verksamhet och därmed kunna uppehålla sin kompetens och utveckla
denna. Geografisk närhet mellan flera sjukhus ger
förutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ett
av dem utan att servicen till befolkningen i området försämras.
Mindre länsdelssjukhus kan enligt propositionen fylla en viktig
funktion vad gäller vården av äldre, när hemsjukvårdens resurser
inte längre är tillräckliga eller det finns rehabiliteringsbehov
som inte kan tillgodoses i öppna vårdformer.
Ändrade budget- och styrsystem
Det under senare år allt snävare utrymmet för offentlig
finansiering har enligt propositionen bidragit till att
intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i
hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar
till att åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och en
hög produktivitet i verksamheten. Ett omfattande
utvecklingsarbete bedrivs i flera landsting och kommuner. Det
utformas på något olika sätt alltefter lokala och regionala
förutsättningar.
På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för
hälso- och sjukvården på beställar- och utförarenheter.
Prestationsrelaterade ersättningar och intäktsbaserade enheter
är andra inslag i den pågående utvecklingen. På andra håll sker
utvecklingsarbetet i huvudsak inom ramen för ett traditionellt
budgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet med
personalen och för att hushålla med knappa resurser.
Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- och
sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, följs
reformarbetet upp och utvärderas.
Fråga om avslag på propositionen
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att
riksdagen avslår propositionen (yrkande 1). Enligt
motionärernas mening står propositionens mångordiga tal om
vikten av alternativa vårdformer, patientens valfrihet och
samverkan mellan offentlig och privat producerad vård i bjärt
kontrast till regeringens förslag som, om de genomförs, kommer
att förstärka landstingens monopolsituation och på sikt helt
avskaffa den privata vården. Motionärerna kan inte acceptera en
sådan utveckling. Propositionen bör därför avslås.
I motion So47 av Bengt Harding Olson m.fl. (fp, m, kds)
begärs också att riksdagen skall avslå propositionen (yrkande
1). Motionärerna anser att centrala frågor, till exempel den
om ersättningsetablering, lämnas olösta. Motionärerna anser
vidare att ett faktaunderlag om privatvården borde tas fram. I
avvaktan på resultat av en sådan utredning borde regeringen
avstått från ytterligare åtgärder utöver de som riksdagen vidtog
i december 1994 med anledning av proposition 1994/95:109.
Utskottets bedömning
Utskottet understryker behovet av en sammanhållen hälso- och
sjukvård samt att primärvården ges en starkare ställning i
sjukvårdssystemet.
Utskottet, som i huvudsak delar regeringens inställning i
propositionen, avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 1 och So47
(fp, m, kds) yrkande 1.
Husläkarlagen upphävs
Propositionen
I propositionen föreslås att lagen (1993:588) om husläkare
upphävs. När det gäller husläkarsystemet är det till skillnad
från privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte
främst kostnadsmässiga aspekter som är avgörande för att lagen
bör upphävas. Systemet i sig innebär enligt propositionen
knappast något hot mot landstingens möjligheter till
totalkostnadskontroll.
Men husläkarlagen är enligt regeringen onödigt detaljerad och
kan på ett olyckligt sätt inverka på sjukvårdshuvudmännens
möjligheter att utforma primärvården på det sätt som är lämpligt
och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och
utifrån lokala förutsättningar. Det finns enligt regeringen
heller inga skäl till att ha lagreglerade bestämmelser om hur
ersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformas
eller hur och om ett listningsförfarande skall ske i en
situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta är
främst en fråga för de berörda parterna samt överväganden som
varje landsting bör göra för att kunna integrera primärvården i
den övergripande struktur för hälso- och sjukvården som de har i
sina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan självständigt
ta ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som
har betydelse i detta sammanhang.
Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas.
Däremot finns det skäl att värna om sådana bestämmelser som
stärker den enskildes ställning, t.ex. rätten till en fast
läkarkontakt i primärvården.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett
tillkännagivande om vad i motionen anförts om upphävande av
husläkarlagen (yrkande 3). Motionärerna anser att den
nuvarande husläkarlagen inte i alla stycken är bra. Valfriheten
för den enskilde måste betonas ytterligare. Motionärerna anser
att när nu regeringen föreslår att husläkarlagen upphävs och
ersätts med ett system med en fast läkarkontakt för alla lyckas
man med konststycket att både avskaffa och behålla den nu
gällande lagen. Fast läkarkontakt är ett annat ord för just
husläkare. Det finns oroväckande delar i förslaget som
motionärerna vänder sig emot. De anser bl.a. att regeringen i
princip sätter stopp för all privat vård i Sverige. I
övergångsbestämmelserna finns en hel del oklarheter enligt
motionärerna.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att
riksdagen skall avslå förslaget att avskaffa husläkarlagen
(yrkande 1).
I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) yrkas att
riksdagen beslutar att lagen om husläkare skall erhålla den
lydelse den hade före den 1 januari 1995 (yrkande 3). Samma
yrkande finns i motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp)
(yrkande 2).
I motion So482 av Mona Berglund Nilsson m.fl. (s) begärs
ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts
om husläkarreformen. Motionärerna har invändningar mot den s.k.
aktiva listningsprocessen.
I motion So432 av Birgitta Carlsson (c) begärs ett
tillkännagivande om vad i motionen anförts om nödvändigheten av
att prioritera primärvården och lokal hälso- och sjukvård
(yrkande 1). Motionären anser att ett familjeläkarsystem
skall grundas på lokala behov och målsättningar. Enligt
motionären är det inte genom centralstyrning och detaljreglering
som en fortsatt utveckling av primärvården skall garanteras.
Motionären anser att en särskild husläkarlag därför är
obehövlig.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att husläkarlagen lägger
hinder i vägen för sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma
primärvården på det sätt som är lämpligt och mest effektivt
utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån lokala
förutsättningar. Utskottet anser att det inte finns skäl att ha
bestämmelser i lag om hur ersättningssystem till läkare inom
primärvården skall utformas eller om och hur s.k listning skall
ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt.
Utskottet anser att det i stället är varje landsting som bör
göra sådana ställningstaganden för att kunna integrera
primärvården i den övergripande hälso- och sjukvårdsstrukturen i
respektive sjukvårdsområde. Utskottet tillstyrker regeringens
förslag att upphäva husläkarlagen. Motionerna So41 (m) yrkande
3, So49 (fp) yrkandena 1 och 2 och So423 (fp) yrkande 3
avstyrks. Motionerna So432 (c) yrkande 1 och So482 (s) är
tillgodosedda och avstyrks också.
Patienten i centrum -- fast läkarkontakt
Propositionen
I propositionen anförs att man som patient alltid befinner
sig i ett utsatt och känsligt läge. Det finns bl.a. därför ett
värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso-
och sjukvården. Erfarenheter av husläkarverksamheten tyder också
på att såväl personal inom läns- och regionsjukvården som
distriktssköterskor kan finna det värdefullt att veta vilken
läkare det är som inom primärvården har ansvaret för en viss
patient. Det underlättar informationsutbytet och har därmed
positiva effekter vid behandlingen av patienten i fråga.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå
vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i
primärvården. Denne läkare som skall ha specialistkompetens i
allmänmedicin, skall svara för att patienten undersöks, om
möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den
medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller
att andra relevanta åtgärder vidtas. I läkarens ansvar ingår att
vägleda patienten i kontakterna med övrig hälso- och sjukvård
och i förekommande fall samordna de undersöknings- och
behandlingsåtgärder som vidtas. Läkaren skall också informera
patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om de
behandlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken av
dessa som ur medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för
patienten. Det är en viktig uppgift för läkaren att se till att
patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka
vården och behandlingen.
En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet
och till en förtroendefull relation mellan läkare och patient.
Ett sådant förtroende förutsätter att den enskilde själv fritt
kan välja sin läkare i primärvården. Inte minst viktigt är det
att patienten kan välja en annan läkare än den som först valts
om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läkaren inte
längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt
att bli vald av patienten. I propositionen föreslås att tillägg
görs i 5 andra stycket och 13 §§ HSL.
Motioner
I motion So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en
fast läkarkontakt (yrkande 4). Motionärerna anser att en
fast läkarkontakt ger trygghet för grundläggande sjukvårdsbehov.
Husläkare skall tillhandahålla hembesök. Öppen mottagning utan
tidsbeställning bör också finnas. Husläkaren bör enligt
motionärerna fungera som patientens lots in i sjukvården.
I motion So424 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten
till valfrihet i vården skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen i
enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1).
Motionärerna anser att sjukvården skall sätta patienten i
centrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den enskilde skall
ha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon eller han
önskar och känner trygghet med. För den som av någon orsak inte
kan eller vill välja själv skall vård garanteras efter de
riktlinjer som gäller, heter det i motionen.
I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
patientens rättigheter och att dessa lagfästs (yrkande 1).
Motionärerna anser att gamla och nya regler bör sammanföras till
en plats i lagstiftningen antingen i en särskild lag eller ett
särskilt avsnitt i HSL för att öka möjligheterna för allmänheten
att ta del av dessa regler. Motionärerna exemplifierar med
regler om vårdgaranti och husläkare, information om olika
behandlingsalternativs för- och nackdelar samt betydande
möjligheter att välja mellan alternativen, rätt till adekvat
smärtlindring, rätt till specialistvård i annat landsting om
opartiskt organ så tillstyrker m.m. Motionärerna anser att
förslag till en sådan lag eller del av lag bör utformas och
föras ut till debatt.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt att
slå vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i
primärvården. De föreslagna tilläggen i 5 och 13 §§ i HSL
innebär att landstinget får ett ansvar för att hela befolkningen
får tillgång till primärvård och att alla som är bosatta i
landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt
i primärvården. En fast läkarkontakt ger tryggheten att
grundläggande sjukvårdsbehov kan tillgodoses och förbättrar
möjligheterna till kontinuitet i vården och till en
förtroendefull relation mellan läkare och patient. Utskottet
utgår ifrån att sjukvårdshuvudmännen vid utformningen av de
närmare rutinerna för hur patientens val av en fast läkarkontakt
skall ske, skapar goda förutsättningar för utövandet av
valfriheten.
Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4, So423 (fp) yrkande 1
och So424 (m) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och
avstyrks.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till 5 § andra
stycket och 13 § HSL.
Patientens inflytande över vård och behandling
Propositionen
Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens
ställning även såvitt gäller inflytandet över vård och
behandling. Regeringen föreslår att patientens eget val skall
vara avgörande när flera behandlingsalternativ är möjliga. I
propositionen anförs att det är patienten och hans eller hennes
närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdpersonalen
representerar, som skall ges möjlighet att ha det reella
avgörandet när det gäller att välja behandlingsalternativ i de
fall där det finns flera sådana. Enligt propositionen måste
självfallet dessa alternativ alla stå i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet. De måste också vara
ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller.
De behandlingsalternativ som kan komma i fråga är alltså sådana
som sjukvårdshuvudmannen eller offentligt finansierad privat
vårdgivare normalt tillhandahåller. Den enskilde skall inte
kunna begära att få en behandling som enligt vetenskap och
beprövad erfarenhet inte längre tillämpas, t.ex. till följd av
att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i
vårt land eller av något liknande skäl.
Regeringen föreslår att det i 2 a § i HSL görs följande
tillägg. "När flera behandlingsalternativ är möjliga skall
patientens val vara avgörande".
I författningskommentaren (s. 80) anförs bl.a. följande.
Med att flera behandlingsalternativ är möjliga avses främst
att det finns flera sätt att behandla patienten som alla ligger
inom ramen för vad som anses stå i överensstämmelse med
vetenskap eller beprövad erfarenhet och som sjukvårdshuvudmannen
eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses att
behandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara med
hänsyn till den sjukdom eller skada som är i fråga. Olika
synpunkter måste i det hänseendet kunna anläggas om det rör sig
om ett livshotande sjukdomstillstånd eller om en mera
bagatellartad åkomma.
Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än
patienten när det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga
måste personalens yrkesmässiga bedömning gå före.
Aktuellt
I tilläggsdirektiven (dir. 1994:152) till Kommittén (S1992:04)
om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU
2000, anförs bl.a. följande (s. 7).
Möjligheten att välja vårdgivare är en viktig aspekt av
patientinflytandet. En väl så viktig -- men hittills inte lika
uppmärksammad -- aspekt på patientinflytandet är möjligheterna
för patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då
det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ.
Under senare år har ambitionen att ge god information ökat i
vården, och patienterna har i ökad utsträckning önskat bli
delaktiga i det medicinska beslutsfattandet och i den dagliga
omvårdnaden. Steget till ett mera allmänt patientinflytande är
dock ännu långt.
Kommittén bör överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att
brygga över det underläge som patienten naturligen befinner sig
i gentemot hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa
förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå patienten
med balanserad information om sjukdomen och medverka i valet av
behandling. Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidta
särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka
valet av behandling har stor betydelse för framtida
livskvalitet. Det kan t.ex. gälla valet att utsätta sig för
särskilt riskfyllda behandlingar och där vetenskap och beprövad
erfarenhet inte ger precisa svar. Här bör särskilt behovet av
systematiska uppföljningar, som kan bilda underlag för
informationsspridning till patienter om effekter och risker,
uppmärksammas. Vidare bör prövas hur patientens egna
erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården och
rehabiliteringen. Kommittén bör också överväga vilka åtgärder
som kan vidtas av staten, t.ex. genom lagstiftning och tillsyn,
sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka
patientens ställning.
Utredningen skall i denna del vara slutförd den 30 juni 1996.
Prioriteringsutredningen har i sitt slutbetänkande Vårdens
svåra val (SOU 1995:5) föreslagit tre principer som skall ligga
till grund för prioriteringar (s. 115):
Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och
samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i
samhället.
Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på
den människa eller verksamhet som har de största behoven.
Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika
verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan
kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd
livskvalitet eftersträvas. Principerna är rangordnade så att
människovärdesprincipen går före
behovs/solidaritetsprincipen, och
kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de båda övriga
principerna.
När det gäller de närmare övervägandena kring
kostnadseffektivitetsprincipen anför Prioriteringsutredningen
bl.a. följande (s. 119--120).
En eventuell avvägning mellan kostnader och effekt bör ske
sedan patienten, enligt hälso- och sjukvårdslagen, informerats
om "sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står
till buds".
Frågan om att välja mellan olika behandlingar för samma
sjukdom kan uppstå när det finns två behandlingar, den ena bra
men så dyr att bara några få kan få del av den, den andra något
sämre men så mycket billigare att många fler av de berörda kan
få den. Man kan alltså behöva ta hänsyn till inte bara
effektökning i förhållande till kostnad utan också hur många
patienter med samma sjukdom som kan få hjälp. Den relevanta
frågan är vilken kostnadsökning som är godtagbar för att man
skall uppnå en viss effektökning. Effektökningen kan därvid
bestå av att behandlingens mål uppfylls bättre eller att
biverkningar och risken för komplikationer minskar. Här är det
glidande övergångar från hög till låg kostnadseffektivitet där
kostnadsökningar kan tendera att bli allt större för allt mindre
effektvinst. Om emellertid utgångsläget är mycket dåligt kan
även en liten effektökning innebära en betydande vinst. Det kan
gälla både sjukdomens förlopp (hälsorelaterade behov) och
patientens livskvalitet. Detta innebär att om resurserna är
begränsade kan det i vissa sådana situationer vara rimligt att
välja den näst bästa behandlingen.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i propositionen att det är
angeläget att stärka patientens ställning inte bara när det
gäller valet av vårdgivare utan också när det gäller
möjligheterna för patienten att själv välja behandlingsmetod.
Som framgår av propositionen måste dock flera olika
omständigheter beaktas vid valet av behandlingsmetod. Detta
framgår enligt utskottet mindre väl av det föreslagna tillägget
till hälso- och sjukvårdslagen.
Att formulera en bestämmelse i HSL om patientens inflytande
över vården och behandlingen är komplicerat. Frågan om att
stärka patientens ställning när det gäller möjligheterna att
själv medverka vid valet av behandlingsmetod ingår i uppdraget
till HSU 2000. Prioriteringsutredningen har i sitt
slutbetänkande, vilket för närvarande remissbehandlas, berört
liknande frågeställningar.
Utskottet anser att frågan om utformningen av en
lagbestämmelse om patientens inflytande över valet av
behandlingsmetod bör övervägas ytterligare av HSU 2000 och att
förslaget i propositionen om ett tillägg i 2 a § hälso- och
sjukvårdslagen därför bör avstyrkas.
Primärvården -- basen i sjukvårdssystemet
Propositionen
Regeringen föreslår en lagteknisk precisering i 5 § första
stycket HSL om att primärvården är en del av landstingens och de
landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Regeringen anför
att begreppet primärvård betecknar en vårdnivå, nämligen den
nivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av
hälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar även
kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i
allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som
bedriver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är
sålunda inte avgörande, enligt propositionen.
Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll
omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande
verksamhet och rehabilitering. Dessa basala insatser skall
enligt propositionen tillhandahållas av professionella
yrkesgrupper som tar ansvar för sådana insatser utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön eller
organsystem. Enligt propositionen utesluter detta inte att vissa
av primärvårdens åtgärder vänder sig till speciella grupper,
t.ex. barnhälsovård och mödravård. Olika yrkeskategorier bör
enligt propositionen samverka för att ge den enskilde en god
vård.
Kompetenskravet på en primärvårdsläkare bör vara specialist i
allmänmedicin. Primärvårdens läkare skall fungera som patientens
lots och vägledare om patienten har behov av annan
specialistvård. Som ett genomsnittligt riktmärke för landet som
helhet bör det enligt regeringen i primärvården finnas en läkare
per 2 000 invånare. Distriktssköterskorna har ofta ansvar
för ett geografiskt avgränsat distrikt. Huvuduppgifterna består
av mottagningsverksamhet, barnhälsovård, hemsjukvård och
förebyggande arbete. Det finns enligt uppgift ungefär dubbelt så
många distriktssköterskemottagningar som läkarmottagningar inom
primärvården. En viktig del av distriktssköterskans arbete är
hembesök inom hemsjukvården. Undersköterskor finns ofta som
stöd för distriktssköterskorna i detta arbete.
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är enligt
propositionen centrala yrkesgrupper i primärvårdens
rehabiliterande verksamhet. Vid rehabilitering i hemmen är
undersköterskornas insatser en viktig del. Det kan även finnas
andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom barnsjuksköterskor,
barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer,
dietister m.fl.
Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om de
lokala förhållandena skall alltså prägla primärvårdens
verksamhet och utgör även grunden för ett framgångsrikt
förebyggande arbete. Från primärvårdens synpunkt finns det behov
av att klarlägga ansvarsfördelningen inom det förebyggande
arbetet, heter det. Regeringen har i tilläggsdirektiv uppdragit
åt utredningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisation
och finansiering, HSU 2000, att analysera uppgifts- och
ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när det
gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika
aktörerna kan förbättras. Kommittén skall bl.a. överväga om det
finns behov av att precisera kommunernas och landstingens
folkhälsoansvar enligt HSL.
Motioner
I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
samverkan mellan landsting och kommuner (yrkande 4).
Motionärerna anser att primärvården bör vara basen i hälso- och
sjukvården. Primärvården bör erbjuda trygghet och närhet i
vården och hjälpa patienten till specialistvård om sådan behövs.
Primärvården har också en viktig roll när det gäller att
samverka med försäkringskassa och företagshälsovård för att
rehabilitera patienter. Kompetens- och remissutvecklingen i
primärvården underlättas enligt motionärerna av att primärvården
har landstingen som huvudman. Samverkan behöver ske med
kommunernas olika organ t.ex. beträffande vården av missbrukare,
folkhälsoarbete och insatser för psykiskt sjuka barn och
ungdomar med psykosociala problem. I yrkande 13 i samma
motion begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om
primärvårdsstyrd vård. Motionärerna anser att det är angeläget
att vården sker på rätt vårdnivå och att patienten söker sig
till sjukhuset först efter kontakt med sin husläkare. Styrsystem
som skapar större förutsättningar för primärvården att påverka
hur sjukhusens resurser används bör prövas, heter det.
I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
bassjukvård med områdesansvar (yrkande 9). Motionärerna
anför att deras alternativ till husläkarlagen är en bra
bassjukvård som tar ett områdesansvar, sköter epidemiologisk
bevakning och tillgodoser befolkningens grundläggande behov av
vård inom en rad medicinska och sociala områden. "Husläkarna"
bör få finnas kvar av kontinuitetsskäl, heter det.
I motion So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
ett geografiskt områdesansvar för distriktssköterskorna
(yrkande 5). Motionärerna anför att det är viktigt att
bibehålla den roll och den kompetens som distriktssköterskorna
har och förespråkar samverkan mellan distriktssköterskor och
familjeläkare. Distriktssköterskan har en viktig funktion i
primärvården både på mottagningen, i hemsjukvården och i det
förebyggande arbetet, heter det.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
att även den privata verksamheten skall ingå i primärvården
(yrkande 1). Motionärerna anser att även den privata
verksamheten skall ingå i primärvården. Olika driftsformer bör
få arbeta på lika villkor. Regeringens åsikt måste tydliggöras
eftersom det i propositionen sägs att det är en fördel om det i
varje landsting finns alternativ till den offentliga
verksamheten. I yrkande 2 i samma motion hemställs att
riksdagen hos regeringen begär förslag om hur samarbetet i
vårdkedjan kan öka. Motionärerna anser att för vårdtagaren är
det nära samarbetet mycket viktigt och nämner som exempel att
vårdplaneringsgrupper har visat sig otillräckliga. Därför bör
regeringen återkomma med förslag till hur man skall öka
samarbetet. I yrkande 3 i samma motion begärs ett
tillkännagivande om vad i motionen anförts om
distriktssköterskornas arbete. Motionärerna anser att
distriktssköterskorna också i framtiden skall arbeta utifrån ett
geografiskt områdesansvar och framhåller vikten av att deras
roll bibehålls och utvecklas. Motionärerna tror på en samverkan
mellan distriktssköterskor och primärvårdsläkare.
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
specialistutbildningen av läkare (yrkande 2). Motionärerna
påpekar att det i propositionen bl.a. talas om lämplig
läkartäthet, förbättrad rekrytering och ökat antal ST-tjänster.
Några garantier för en rimlig läkartäthet i primärvården ges
dock inte utan regeringen överlåter helt åt landstingen att
hantera dessa frågor. Regeringen har inte heller några förslag
till hur man kan stimulera landstingen att öka
specialistutbildningen i allmänmedicin. Bristen på ST-tjänster
leder till att nästan 400 läkare varje år ställs utanför
specialistutbildningen efter sju och ett halvt års utbildning.
Staten och landstingen har enligt motionärerna misslyckats med
samordningen av läkarutbildningen. Ansvaret för hela
utbildningen, inklusive specialistutbildningen, bör enligt
motionärerna läggas på endast en huvudman, nämligen staten.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens och motionärernas bedömning att
primärvården skall svara för befolkningens behov av
grundläggande vård och behandling m.m. Utskottet delar också
bedömningen att dessa basala insatser skall tillhandahållas av
professionella yrkesgrupper och utan avgränsning vad gäller
sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården som vårdnivå
inkluderar också t.ex. privatpraktiserande specialister i
allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Motion So48
(kds) yrkande 1 är tillgodosedd och avstyrks därför.
Utskottet anser att primärvårdens arbetssätt måste bygga på
samverkan mellan de olika yrkesgrupperna för att skapa en
helhetssyn. Distriktssköterskornas ansvar bör även i
fortsättningen oftast utgå från ett geografiskt område.
Motionerna So412 (kds) yrkande 5 och So48 (kds) yrkandena 2 och
3 är tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till ändring i 5 § första
stycket samt 7 , 8 , 20 och 21 §§ HSL.
Primärvården skall således erbjuda ett brett utbud av hälso-
och sjukvårdstjänster där olika yrkeskategorier samverkar för
att ge den enskilde god vård. Utskottet delar bedömningen att
primärvårdens läkare bör vara specialister i allmänmedicin och
fungera som patientens lots och vägledare i den mån patienten
har behov av annan specialistvård. Utskottet delar också
regeringens bedömning att ett genomsnittligt riktvärde för
landet som helhet bör vara en läkare per 2 000 invånare.
Motionerna So423 (fp) yrkandena 4 och 13, So489 (v) yrkande 9 är
i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför.
Utskottet konstaterar att det i förhållande till de
dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för
verksamheten ännu finns brist på läkare med specialistkompetens
i allmänmedicin (ST). Möjligheterna att rekrytera fler
allmänläkare genom traditionell specialistläkarutbildning är
begränsade eftersom det totala antalet ST-tjänster har
reducerats under de senaste åren. Det är angeläget att detta
förhållande ändras, annars finns det risk för att en fortsatt
uppbyggnad av primärvården försvåras. För att primärvården skall
kunna fullgöra sina uppgifter måste den naturligtvis tillföras
resurser som står i relation till de krav som ställs. Detta
gäller även tillgången på läkare. Utskottet utgår ifrån att
regeringen noga följer utvecklingen och tar de initiativ som kan
behövas. Motion So41 (m) yrkande 2 är delvis tillgodosedd och
avstyrks av utskottet.
Övriga förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen
Utskottet tillstyrker förslagen.
Försöksverksamhet med kommunal primärvård
Propositionen
Sedan den 1 januari 1992 har kommuner möjlighet att som
försöksverksamhet med huvudmans ansvar överta primärvården från
landsting. Verksamheten regleras i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård. En förutsättning är
att berörda landsting och kommuner själva har kommit överens om
att starta försök. Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd
och får fastställa villkor för verksamheten.
Försöksverksamheten inleddes år 1992 och bedrevs ursprungligen
i sex kommuner. Senare har ytterligare en kommun tillkommit och
i två kommuner har försöksverksamheten avbrutits. För närvarande
pågår försöksverksamhet i Ale, Aneby, Helsingborg, Katrineholm
och Sigtuna.
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har gemensamt
sänt en förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver
försöksverksamhet om hur de ser på en eventuell förlängning av
försöken. En för de båda huvudmännen gemensam uppfattning har
uttalats från Sigtuna kommun och Stockholms läns landsting samt
från Katrineholms kommun och Södermanlands läns landsting.
Helsingborgs stad och Ale kommun har också yttrat sig i frågan.
Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de
anser att försökstiden bör förlängas i avvaktan på
Socialstyrelsens utvärdering, som förväntas i mitten av år 1997,
och eventuella ställningstaganden som denna kan komma att
föranleda. Tre av de landsting som deltar i försöksverksamheten
har avstyrkt förlängd försöksverksamhet, Jönköpings, Malmöhus
och Älvsborgs läns landsting.
I samband med att de lagmässiga förutsättningarna för
försöksverksamhet med kommunal primärvård gavs fastställdes
försöksperioden till fem år. Avsikten med denna relativt långa
försöksperiod var bl.a. att ge utrymme för utvärdering under
pågående försöksperiod. Erfarenheterna hittills har enligt
regeringen visat att det tar tid att initiera, förankra och
genomföra en försöksverksamhet av detta slag. Det är också
angeläget att en samlad och allsidig utvärdering kan ske som ger
underlag till väl underbyggda bedömningar och slutsatser.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att
förlänga tiden för försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Sådan verksamhet föreslås få bedrivas till utgången av år 1998.
Det är dock en fråga för berörda huvudmän att besluta om i
vilken utsträckning de vill utnyttja möjligheten att förlänga
pågående försöksverksamheter. Vidare föreslås en del
följdändringar mot bakgrund av propositionens övriga förslag.
Motioner
I motion So450 av Jan Backman och Anna Åkerhielm (m)
begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om
förlängning av gällande interimistiska lagstiftning under
utvärderingar av primärvårdsförsöket i Helsingborg och övriga
berörda kommuner.
I motion So492 av Ulrica Messing m.fl. (s) begärs ett
liknande tillkännagivande. I båda motionerna framhålls att det
vore olämpligt att ändra tillbaka huvudmannaskapet till
landstinget innan försöken utvärderats.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens och motionärernas uppfattning att
tiden för försöksverksamheten med kommunal primärvård bör
förlängas till utgången av år 1998. Utskottet anser att det är
angeläget med en samlad och allsidig utvärdering som kan leda
till väl underbyggda bedömningar och slutsatser. Utskottet
tillstyrker förslagen om förlängd giltighet och ändringar i
lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Motionerna So450 (m) och So492 (s) är tillgodosedda och
avstyrks.
Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom
primärvården
Propositionen
Enligt gällande bestämmelser är det sjukvårdshuvudmännen som
fastställer såväl omfattningen av som ersättningen för ett
husläkaråtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör
sjukvårdshuvudmännen klargöra vad som i respektive
sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll och
förutsättningar. Verksamhet som läkare i primärvården bör enligt
regeringen vara förknippad med jämförbara skyldigheter och
förutsättningar oavsett driftform.
Verksamhet som privatpraktiserande läkare inom primärvården
och den ersättning som lämnas för sådan verksamhet föreslås
regleras i vårdavtal mellan parterna.
Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna inte uppnås
föreslås de privatpraktiserande läkare som nu är verksamma som
husläkare ha rätt till ersättning enligt den av regeringen
fastställda nationella läkarvårdstaxan, för att undvika flera
olika av staten reglerade, ersättningssystem. De bestämmelser
som i övrigt gäller för verksamhet enligt lagen om
läkarvårdsersättning omfattar därvid även dessa läkare.
Enligt regeringens mening kommer de läkare som redan i dag
finns inom primärvården antingen som husläkare eller
distriktsläkare att behövas inom denna vårdnivå även i
fortsättningen. Det borde, utifrån en sådan bedömning och
angivna målsättningar för läkardimensioneringen inom
primärvården, finnas goda förutsättningar för dem som i dag är
verksamma som privatpraktiserande husläkare att få ett vårdavtal
med sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker är
det också till fördel för de människor som redan genom dessa
läkare har en fast läkarkontakt i primärvården och som önskar ha
denna kvar.
Motion
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs
att riksdagen avslår kravet på vårdavtal för att privata
husläkare skall få ersättning efter antalet patienter på
läkarens lista (yrkande 3). Avskaffandet av husläkarlagen
gör det enligt motionärerna möjligt för landsting som så önskar,
att avskaffa den nuvarande per capita-ersättningen och ersätta
den med en styckpristaxa samt förhindra ersättnings- och
nyetablering.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att det bör ankomma på
sjukvårdshuvudmännen att klargöra vad som i respektive
sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll och
förutsättningar. Utskottet anser att verksamhet som läkare i
primärvården bör vara förknippad med jämförbara skyldigheter och
förutsättningar oavsett driftform. Överenskommelsen mellan
parterna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal. Utskottet
anser att de som i dag är verksamma som privatpraktiserande
husläkare har goda förutsättningar att få ett vårdavtal med
sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om överenskommelse
om vårdavtal mellan parterna inte nås föreslås de
privatpraktiserande läkare som nu är verksamma som husläkare få
rätt till ersättning enligt den nationella läkarvårdstaxan.
Utskottet avstyrker därmed motion So49 (fp) yrkande 3.
Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters
möjlighet att erhålla offentlig finansiering
Propositionen
I propositionen anförs att förhållandena mellan
sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna, dvs.
privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall
regleras i avtal för att ge sjukvårdshuvudmännen ökade
möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och
inriktning. I första hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtal
innebär att såväl åtagande, ersättning som andra villkor
fastställs lokalt mellan finansiären och vårdgivaren.
Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden,
former för rapportering och ersättningar till vårdgivaren. I
vårdavtalen bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna
knytas till den offentliga produktionen för att där kunna ingå i
en jourorganisation.
Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid
att föredra för att reglera verksamheten och ersättningen till
den private vårdgivaren. Men det bör också finnas en möjlighet
att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet genom
ett samverkansavtal, om landstinget och den enskilde vårdgivaren
träffar överenskommelse om detta.
Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållanden mellan
privata vårdgivare och landstingen/finansiärerna tillkom i
samband med de ändringar som gjordes i lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
och som trädde i kraft den 1 januari 1995. Det främsta syftet
var att hejda den okontrollerbara fria etableringen av
specialistläkare och sjukgymnaster med rätt till offentlig
finansiering.
Kravet på samverkansavtal ger landstinget möjlighet att bl.a.
bedöma befolkningens behov av den private vårdgivarens insatser.
Om ett sådant behov inte bedöms finnas inom landstinget eller
del av detta, kan landstinget vägra teckna samverkansavtal och
därmed etablering.
Bland de privata vårdgivare som har ersättning enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
finns dels sådana som före den 1 januari 1994 var uppförda på
försäkringskassans förteckning, dels sådana som med stöd av de
dåvarande etableringsbestämmelserna inledde sin verksamhet under
år 1994. För båda dessa grupper gäller att de för närvarande kan
driva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Regeringen
anser dock att det är av värde för möjligheterna att erbjuda
befolkningen en god hälso- och sjukvård, om samverkansavtal i de
fall inte vårdavtal träffats kommer till stånd även för dem som
nu inte omfattas av kravet på samverkansavtal.
I propositionen anförs att underlag för de statligt reglerade
ersättningssystemen bör förhandlas mellan de berörda parterna,
dvs. Sveriges Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters
Riksförbund respektive Landstingsförbundet. Därefter kan
ersättningarna beslutas av regeringen.
Motioner
I motion So43 av Börje Nilsson m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om vad i motionen anförts om vårdavtal med
sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna anser att de som i dag har
rätt till samverkansavtal efter en övergångstid på högst tre år,
bör upprätta vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om de
icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i
förhandlingen om ersättningsnivåer (yrkande 5).
Motionärerna anför att en stor del av de privatpraktiserande
sjukgymnasterna inte är organiserade i Legitimerade
Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) eller något annat fackligt
förbund. Denna stora grupp -- som inte är ansluten till LSR --
bör enligt motionärerna ha rätt att utse en representant som
deltar i förhandlingarna om de statligt reglerade
ersättningssystemen.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att förhållandena mellan
sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna, dvs.
privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall
regleras i avtal för att ge sjukvårdshuvudmännen ökade
möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och
inriktning. I första hand bör vårdavtal eftersträvas.
Samverkansavtal är sedan den 1 januari 1995 ett annat sätt att
reglera förhållandet mellan parterna. Utskottet anser inte att
det behövs någon övergångsregel med den innebörd som föreslås i
motion So43 (s). Motionen avstyrks.
Det ankommer inte på riksdagen att avgöra vilka som skall
representera sjukgymnasterna i kommande förhandlingar om
ersättningssystemen. Motion So41 (m) yrkande 5 avstyrks därför.
Frågan om att återinföra etableringsfrihet för läkare och
sjukgymnaster
Motioner
Yrkanden om att riksdagen skall besluta återinföra
etableringsfriheten för specialistläkare och sjukgymnaster i
enlighet med vad som gällde före den 1 januari 1995 finns i
motionerna So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) (yrkande 7) och
So209 av Carl Bildt m.fl. (m) (yrkande 5).
I motion So479 av Margareta E Nordenvall och Gullan Lindblad
(m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om
att bevara det nationella ersättningssystemet för den privata
läkarvården. I motion So409 av Margareta E Nordenvall (m)
begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om
alternativ inom sjukvården (yrkande 1). Motionären anser att
det inte längre finns någon garanti för att den privata
sjukvården skall få leva vidare.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs
att riksdagen beslutar återinföra rätten till nyetablering för
sjukgymnaster och läkare med specialistkompetens (yrkande 4
delvis).
I motion So47 av Bengt Harding Olsson m.fl. (fp, m, kds)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om
förbättrade villkor för privata vårdgivare i enlighet med vad i
motionen anförts (yrkande 2). Motionärerna anser att
regeringens förslag hotar näringsfriheten. En avgörande
invändning mot modellen med vårdavtal är det ojämna förhållandet
mellan parterna. Avtalet blir i teorin ett avtal men i praktiken
handlar det om föreskrifter från landstinget. Motionärerna för
också fram tanken att vårdavtalen skulle kunna komma i konflikt
med de arbetsrättsliga reglerna. De kan nämligen få drag av
anställningsavtal. Den slopade överlåtelserätten och den
föreslagna 65-årsgränsen strider mot principen om näringsfrihet
anser motionärerna. Om regeringsförslaget genomförs kommer
säkerligen många privatpraktiker att framställa
skadeståndsanspråk mot landstingen.
I motion So45 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att
riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 slopa möjligheten
för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att få
ersättning för utförd vård i enlighet med vad som anförts i
motionen (yrkande 1). Motionärerna anser att om behov av
dessa insatser inom sjukvården finns skall ett samverkans- eller
vårdavtal upprättas mellan den enskilde vårdgivaren och
sjukvårdshuvudmannen.
Utskottets bedömning
Utskottet vidhåller inställningen att de bestämmelser om
etableringsrätt för specialistläkare och sjukgymnaster som
gällde före den 1 januari 1995 försvagade sjukvårdshuvudmännens
möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen om en
god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Sjukvårdshuvudmännen hade enligt dessa bestämmelser i princip
inte någon möjlighet att styra dessa privatpraktikers
mottagningar till områden där behoven var störst eller att
förhindra etablering inom områden där tillgången redan var
mycket god. Bestämmelserna utgjorde enligt utskottet en risk för
att vårdkonsumtionen kom att styras mer av tillgång än av
faktiska vårdbehov. Med nu gällande bestämmelser ökar
möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att tillgodose
befolkningens vårdbehov och samtidigt kontrollera
totalkostnaderna. Motionerna So41 (m) yrkande 7, So47 (fp, m,
kds) yrkande 2, So49 (fp) yrkande 4 delvis, So209 (m) yrkande 5,
So409 (m) yrkande 1 och So479 (m) avstyrks. Motion So45 (v)
yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks också.
Vissa förutsättningar för ersättning enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
Propositionen
I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik finns vissa bestämmelser som måste vara uppfyllda
för att de privata vårdgivarna skall vara berättigade till
ersättning. Till dessa hör att ersättning inte lämnas till en
läkare eller sjukgymnast som är anställd i något landstings
hälso- och sjukvård och krav på heltidsverksamhet. När det
gäller kravet på heltidsverksamhet gäller att en vårdgivare
anses som heltidsverksam om han eller hon arbetar i genomsnitt
minst 35 timmar i veckan eller har arbetat denna tid en
sammanhängande tolvmånadersperiod under de senaste två åren.
Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på
heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning,
uppdrag hos försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för
vård av barn eller annat liknande skäl, skall dock ha rätt till
ersättning enligt gällande bestämmelser.
I övergångsbestämmelserna till dessa lagar anges att de läkare
och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt
till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har rätt till
ersättning enligt de statligt reglerade taxorna även om de har
en anställning inom landstingets hälso- och sjukvård. Regeringen
anser inte att det är skäligt att en viss etableringstidpunkt
skall avgöra om en vårdproducent skall kunna vara anställd inom
den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården samtidigt som han
eller hon uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för
sjukgymnastik. Regeringen föreslår därför att denna
övergångsbestämmelse upphävs.
Regeringen understryker att kravet på att den
privatpraktiserande vårdgivaren inte får vara anställd i
landstinget bara gäller om ersättning lämnas enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
och därmed enligt de nationellt fastställda taxorna. Ett
landsting kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna
vårdavtal om vissa vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med
läkare eller sjukgymnast som så önskar och som är anställd hos
landstinget. Några hinder för ett sådan förfaringssätt finns
inte enligt propositionen.
Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker
med rätt till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har
som tidigare nämnts även rätt till ersättning enligt de statligt
reglerade taxorna trots att de inte arbetar heltid. Denna
övergångsbestämmelse bör finnas kvar. Regeringen anser dock att
ett reducerat ersättningstak skall införas för dem som inte
arbetar heltid. Det reducerade taket skall även omfatta de
vårdgivare som i lagarna om läkarvårds- respektive
sjukgymnastikersättning är undantagna från heltidskravet, dvs.
de läkare eller sjukgymnaster som inte kan bedriva verksamhet på
heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, vård av barn
m.m. Ersättningstaken skall reduceras med utgångspunkt från den
reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sammanhang tas till
fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i
verksamheten.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
reglering av deltidsverksamhet för privata vårdgivare (yrkande
10). Motionärerna anser att regering och riksdag inte skall
besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp utan att det
måste vara upp till den enskilde individen att bestämma om man
skall arbeta hel- eller deltid. Förslaget bör avvisas, heter
det.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att
riksdagen avslår regeringens förslag att läkarvårds- respektive
sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till en läkare eller
sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso- och
sjukvård (yrkande 5). Motionärerna anser att även
landstingsanställda måste kunna driva privat praktik. Särskilt
på mindre orter kan en specialistfunktion exempelvis på ett
sjukhus vara deltid och det är då viktigt att han eller hon även
kan ha privatpraktik.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget att upphäva punkt 4 i
övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning
respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Utskottet delar regeringens inställning att en viss
etableringstidpunkt inte skall avgöra om en läkare eller
sjukgymnast skall kunna uppbära läkarvårdsersättning respektive
ersättning för sjukgymnastik trots anställning inom den
offentligt bedrivna hälso- och sjukvården eller trots att
verksamheten inte bedrivs på heltid. Något hinder finns dock
inte för sjukvårdshuvudmannen att träffa vårdavtal om vissa
vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med läkare eller
sjukgymnast som så önskar och som är anställd hos landstinget.
Enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning
för sjukgymnastik lämnas arvoden med fem procents förhöjning
till de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig
finansiering för sina verksamheter före den 1 januari 1994.
Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för
att en viss grupp av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var
uppförda på Riksförsäkringsverkets förteckning före den 1
januari 1994, skall erhålla högre arvode än de vårdgivare som
anslutit sig senare. Den femprocentiga arvodesskillnaden är
omotiverad och producentneutrala förhållanden bör så långt
möjligt uppnås. Bestämmelserna om arvodesskillnaden föreslås
därför upphävas.
Privatläkare som var verksamma med offentlig finansiering
redan före den 1 januari 1994, har f.n. möjlighet att ta ut en
patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med
högst 50 %. De som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen
om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik efter detta datum, dvs. fr.o.m. den 1 januari 1994
har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger
patientavgiften hos husläkare med 75 %. Landstingen skall svara
för den del av läkarvårdsersättningen som inte täcks av
patientavgiften. Landstinget reducerar därför
läkarvårdsersättningen med den högsta möjliga patientavgift som
vårdgivaren kan avkräva patienten. I nuvarande system, med olika
avdrag för patientavgifter, har således vårdgivare etablerade
före den 1 januari 1994 en konkurrensfördel, eftersom de har en
lägre högsta möjliga patientavgift och därmed ett lägre avdrag
på arvodet.
Regeringen anser att ur patientperspektivet är det inte bra
med ett system som indirekt tvingar fram avgiftsskillnader, då
detta i vissa fall kan leda till att inte avsedda
kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också var svårt
att förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos
vårdgivare med samma specialistkompetens. Det är således inte
bara ur ett producentperspektiv utan också ur ett
patientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapa
likställiga förutsättningar för specialister inom samma
specialitet att bedriva verksamhet. Patientavgift bör få tas ut
med högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande
vård inom den offentliga vården.
Regeringen föreslår att 21 § i resp. lag upphävs och att 23 §
ändras i lagen om läkarvårdsersättning.
Motion
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att
riksdagen avslår förslaget om en sänkning av taxan för de läkare
som etablerat sig före den 1 januari 1994 (yrkande 6).
Motionärerna anför att de inte kan acceptera den föreslagna
taxesänkningen. Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundar sig
på genomgripande utredningar om kostnadsbilden hos olika
privatmottagningar i 1992 års kostnadsnivå. Sedan dess har
mottagningarnas kostnader stigit och konsekvenserna av detta
skall enligt motionärerna vara en fråga för parterna i kommande
överläggningar.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning att det inte finns
skäl att en viss grupp läkare och sjukgymnaster skall erhålla
högre arvode än andra beroende på etableringstidpunkten.
Utskottet tillstyrker förslagen beträffande 21 och 23 §§ i lagen
om läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för
sjukgymnastik och avstyrker motion So41 (m) yrkande 6.
Åldersgräns
Propositionen
I propositionen föreslås att läkarvårdsersättning och
sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare resp.
sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt 65 år.
Förslaget har ingen inverkan på legitimationen och förhindrar
inte i sig en läkare eller sjukgymnast att fortsätta sin
verksamhet. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med
offentlig finansiering om vårdavtal träffas med
sjukvårdshuvudmannen. Verksamheten kan också fortsätta med
patientavgiften som ensam finansieringskälla.
Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för
att en åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster
enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik. Ett av dessa är att en sådan åldersgräns, för
närvarande 65 år, finns för offentliganställda läkare och
sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sin
anställning i ytterligare två år om huvudmannen lämnar sitt
godkännande till detta. På motsvarande sätt bör landstingen
pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter att
fortsätta sin verksamhet i ytterligare två år med offentlig
finansiering genom vårdavtal. Genom ett vårdavtal kan
verksamheten utsträckas ytterligare.
Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens
behov av att kunna bedöma avgångarna från hälso- och
sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av
läkarnas specialistutbildning.
Regeringen erinrar också om den principiella inställning som
riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65
års ålder mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen
1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad
rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder och att detta skall
vara genomfört till år 1998. Om avtal mellan arbetsmarknadens
parter träffats dessförinnan behövs dock ingen lagreglering.
Patienternas behov av kontinuitet vid vård och behandling samt
de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sin
verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar enligt
regeringens mening för att det behövs övergångsbestämmelser i
samband med att en åldergräns införs.
Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas
patienternas behov när frågor om verksamhet genom vårdavtal till
följd av införandet av åldersgräns kan komma att diskuteras
mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller
långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där
behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det
särskilt viktigt att så sker.
Vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65
år och som inte landstingen vill teckna vårdavtal med kan de
senaste åren ha gjort betydande investeringar i sin verksamhet
vilka inte är avskrivna. Regeringen förutsätter enligt
propositionen att landstingen i sådana fall lämnar skälig
ersättning för dessa.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att
riksdagen avslår förslaget om en sänkt åldersgräns för rätten
att uppbära läkarvårdsersättning i enlighet med vad som anförs i
motionen (yrkande 12). Förslaget strider enligt motionärerna
mot beslutet att införa en flexibel pensionsålder i landet och
medför att regeringen förordar en särlösning för en begränsad
grupp medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats
inom vården kan inte enbart kopplas till ålder, utan måste också
bedömas utifrån andra kriterier. För många äldre patienter
skulle regeringens förslag innebära att sedan lång tid
etablerade vårdrelationer upphör med de starka följder detta
skulle medföra. Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad av
en rätt för en privat vårdgivare att överlåta sin mottagning.
Regeringens förslag innebär dessutom att bara de som har råd kan
behålla sin doktor, heter det i motionen.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs
att riksdagen avslår regeringens förslag till åldersgräns och i
stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslås i motionen
(yrkande 6). Motionärerna anser att ett skäl för en
åldersgräns är att ha samma regler för de privata vårdgivarna
som gäller för de landstingsanställda. Motionärerna är beredda
att acceptera konsekvensen av ett sådant synsätt. Regeringen
nämner i texten den del av den stora pensionsreformen som rör
arbetstagarnas rätt i framtiden att kvarstanna t.o.m. 67 års
ålder. Någon slutsats för de privata vårdgivarna av detta drar
regeringen märkligt nog inte. Om de allmänna reglerna snart
ändras så att de som önskar fr.o.m. 1998 kan kvarstå i tjänst
till 67 års ålder, så borde slutsatsen rimligen bli att nu inte
sänka privata vårdgivares åldersgräns mer än just till 67 år.
Denna regel borde då kunna träda i kraft fr.o.m. 1998, så att de
som tidigare fyllt eller under det året fyller 67 år inte har
någon rätt till offentlig ersättning efter 67 års ålder, heter
det.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs
att riksdagen avslår regeringens förslag om åldersgräns för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (yrkande 6).
Motionärerna anser att det skulle vara diskriminerande att sätta
en sådan åldersgräns. Det strider vidare mot beslutet att införa
en flexibel pensionsålder och medför att regeringen förordar en
särlösning för denna begränsade grupp medborgare. Möjligheten
att fullgöra en mycket god insats inom vården kan inte enbart
kopplas till en viss ålder utan måste bedömas också utifrån
andra kriterier. För många äldre patienter skulle en åldersgräns
samtidigt medföra att etablerade relationer upphör. Förslaget
blir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt för läkaren att
överlåta sin mottagning. De regler som råder för andra
befattningshavare bör även gälla för privatpraktiker, anser
motionärerna.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning i propositionen när
det gäller den föreslagna åldersgränsen. Utskottet konstaterar
vidare att den åldersgräns som föreslås inte har någon inverkan
på legitimationen och inte i sig förhindrar en läkare eller
sjukgymnast att fortsätta sin verksamhet. Om vårdavtal träffas
med sjukvårdshuvudmannen kan verksamheten fortsätta även efter
65 år med offentlig finansiering. En annan möjlighet är att
driva verksamheten enbart med patientavgifter som
finansieringskälla.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till tillägg av ett
andra stycke i 9 § i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen
om ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41
(m) yrkande 12, So48 (kds) yrkande 6 och So49 (fp) yrkande 6.
Utskottet delar även regeringens inställning att det behövs
övergångsbestämmelser till de föreslagna lagändringarna. En
läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller som under år
1996 uppnår 65 års ålder bör enligt utskottet ha rätt till
ersättning till utgången av år 1996.
Utskottet tillstyrker förslagen till punkt 4 i
övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik med den justeringen för
att förtydliga bestämmelserna att komma sätts efter orden "denna
lag" och "år 1996".
Remissförfarandet
Propositionen
För de privatpraktiserande sjukgymnasterna finns redan
reglerat i 3 § att remissförande skall tillämpas för att
ersättning skall lämnas.
I samband med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, och
Socialstyrelsens översyn av den behandlingstaxa som gällde före
den 1 juli 1994 övervägde man bl.a. möjligheten att avskaffa
remissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFV
föreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor för
ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk behandling, skulle
behållas vid behandlingsserier som överstiger tio behandlingar.
RFV ansåg också att en sådan remiss skulle gälla högst sex
månader från ordinationstillfället. RFV motiverade detta med
att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet
behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån
kontrollera kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning
för sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patient
under en sexmånadersperiod torde dock inte enligt RFV:s
bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal
behandlingar.
De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande
när det gäller behandling hos de offentliganställda
sjukgymnasterna. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastisk
vård och behandling är därmed inte desamma utan skiljer sig åt
beroende på verksamhetens driftsform.
Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas
inom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna vara
lämplig. När det gäller kroniska patienter som behandlas under
en längre period är det dock viktigt att det finns en samverkan
mellan sjukgymnast och läkare. Remissförfarandet skall i grunden
tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att
uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Till dess att
alternativa, fungerande kommunikationsvägar byggts upp mellan
läkare och sjukgymnaster kan det därför finnas anledning att ha
kvar remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling.
Regeringen vill också peka på svårigheterna att dra klara
gränser mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet
avskaffas kan risken öka för att människor som av medicinska
skäl behöver sjukgymnastisk behandling inte får sådan. Det kan
också bidra till ökade kostnader till följd av överutnyttjande,
då patientavgifterna inte i någon högre grad skiljer sig från
avgifterna inom egenvårds- eller friskvårdsaktiviteterna.
Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall
gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i
privat eller offentlig regi, när även den förstnämnda är
offentligt finansierad. Däremot anser regeringen att det är
landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan de
för- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarande
efter de förutsättningar som finns i deras respektive
sjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av en
bestämmelse som gäller generellt över landet. Regeringen
föreslår därför att en bestämmelse införs i lagen om ersättning
för sjukgymnastik som innebär att om remiss krävs för
sjukgymnastik inom landstingets egen organisation skall samma
krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande
sjukgymnast.
Lagen om läkarvårdsersättning innebär, för läkarnas del, att
landstingen inte kan kräva ett remissförfarande för att
lämna ersättning.
Regeringen föreslår att om remiss krävs för viss vård hos en
specialist inom landstinget skall samma krav gälla för
ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till en
privatpraktiserande läkare med samma specialitet.
Regeringen framhåller vidare att ett eventuellt införande av
remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika
sätt för skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter,
t.ex. gynekologer och psykiatriker, kan det vara mindre lämpligt
att införa ett remissförfarande om ett sådant övervägs. Dels kan
patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara
uppenbart att detta är fråga om en behandling som skall utföras
av en viss typ av specialist. Det bör också övervägas om
remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett
slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar antalet besök
inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda
till kostnadsökningar.
Ett remissförfarande får enligt regeringen heller inte leda
till att patienter får vänta onödigt länge på vård, då detta kan
förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar.
Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna att
hantera remissen som ett instrument för samarbete och
informationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså
flera skäl till att noga överväga om eller i vilken utsträckning
ett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex. självfallet
inte anses lämpligt med remissförfarande för vård hos
specialister i allmänmedicin.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att
riksdagen avslår förslaget om remisstvång för de privata
vårdgivarna (yrkande 11). Motionärerna anför att förslaget
om remisstvång är synnerligen illa genomtänkt och kan komma att
användas i syfte att ytterligare reducera den privata vårdens
omfattning. Åtgärden medför inte den hushållning med resurserna
som eftersträvas. I detta hänseende finns en avgörande skillnad
mellan privat och offentlig vård. Skillnaden består i de små
kostnadsdifferenserna i privatvården mellan ett besök hos
allmänmedicinare och ett besök hos annan specialist.
Remisstvånget innebär enligt motionärerna bara att landstingets
kostnader för den privata vården kommer att öka. I den
offentliga vården är kostnadsskillnaden mellan ett besök hos en
allmänmedicinare och en specialist mycket stor, varför det i
denna vårdsektor kan finnas ett behov av att styra patienterna i
första hand till den lägre vårdnivån. Privatvården präglas av
stor kontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården är
långvariga relationer uppbyggda mellan patienter, sjukgymnaster
och läkare. Ett remisstvång i privatvården skulle därför medföra
slutet på dessa relationer. Patienter med kroniska problem eller
långa sjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffa
samma läkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna del
att man för dessa människor avbryter en väl fungerande och
förtroendefull vårdrelation, heter det.
Även i motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp)
hemställs att riksdagen avslår remisskravet (yrkande 7).
Motionärerna ser stora problem i en tillämpning av den
föreslagna regeln. Det finns enligt deras mening en betydande
risk för att remisserna i stor utsträckning kommer att riktas
till landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Den
föreslagna regeln skulle därmed innebära att den minskning av
privatvården som motionärerna befarar på grund av landstingens
föreslagna vetorätt mot ersättnings- och nyetableringar blir än
större. Så länge dessa risker finns är motionärerna inte beredda
att tillstyrka den föreslagna ändringen.
I motion So46 av Carina Moberg (s) hemställs att riksdagen
ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående
remisstvång för sjukgymnaster. Motionären anför:
Sjukgymnasten arbetar under legitimationsansvar och skall, om
hon/han är det minsta tveksam, remittera patienten till läkare
för undersökning. Remisskravet för privatpraktiker i lagen har
tidigare motiverats av att remissen är ett
kommunikationsinstrument och att läkarremissen garanterar att
skada eller sjukdom är grund för behandlingen.
Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har våren 1994
konstaterat att remissen inte fungerat som
kommunikationsinstrument och därför föreslagit ändrade regler.
Sedan myndigheterna till regeringen redovisat förslag om detta
har ersättningstak införts i taxesystemet. Den av
Riksförsäkringsverket anförda risken för ett omotiverat ökat
antal behandlingar är på grund av ersättningstaket eliminerad.
Sjukgymnastkåren bör i detta hänseende inte fråntas vare sig
sitt legitimations- eller yrkesetiska ansvar. Några incitament
att fuska med "friskvård" som antyds i propositionen finns
knappast. Om konsekvenserna av de i propositionen föreslagna
förändringarna visar sig motverka syftet att resurser ges för
sjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada eller
sjukdom, bör regeringen överväga behovet av eventuella åtgärder.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs
att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om den enskildes rätt att söka behandling hos sjukgymnast utan
remiss (yrkande 7). På samma sätt som den enskilde bedömer
sitt behov av att söka läkare, anser motionärerna att han eller
hon kan bedöma sitt behov av att söka annan vårdgivare.
Propositionen talar tydligt om att stärka patientens ställning,
men detta måste följas upp med konkreta förslag, anser
motionärerna. Det är viktigt att lyfta fram att omhändertagandet
skall ske på rätt vårdnivå. När det gäller remissförfarandet har
utvecklingen alltmer gått mot det fria valet. Detta gäller såväl
inom som utom landstingen i syfte att stärka patientens
ställning, heter det.
I motion So44 av Rune Backlund m.fl. (c) begärs att
riksdagen beslutar om ändring i 3 § lag om ändring i lagen om
läkarvårdsersättning i enlighet med motionen (yrkande 1).
Motionärerna anser att psykiatriker och gynekologer skall
undantas från remissförfarande. Undantag bör också göras för de
patienter som redan i dag behandlas av privatpraktiserande
specialistläkare. Det är enligt motionärerna inte rimligt att de
patienter som har en väl fungerande läkarkontakt med en
privatpraktiserande läkare skall behöva remiss för att fortsätta
kontakten. Motionärerna anför vidare att det råder tveksamhet om
remissförfarande i sig är kostnadseffektivt.
Utskottets bedömning
Utskottet delar i huvudsak regeringens inställning när det
gäller de föreslagna reglerna om remissförfarande. Det är
viktigt att i princip samma förutsättningar skall gälla för
sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller
offentlig regi, när även den förstnämnda är offentligt
finansierad. Utskottet anser att motsvarande bestämmelser om
remissförfarande skall gälla läkare dvs. om remiss krävs för
viss vård hos en specialist inom landstinget skall samma krav
gälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till
en privatpraktiserande läkare med samma specialitet.
Utskottet vill i likhet med regeringen understryka att
reglerna om remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas
på olika sätt för olika läkarspecialiteter. Vidare bör övervägas
om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett
remissförfarande får enligt utskottet inte leda till att
vårdkedjan blir ineffektiv. Utskottet har således viss
förståelse för de farhågor som framförs i motion So44 (c)
yrkande 1 men utgår ifrån att regeringen noga följer
utvecklingen och vid behov återkommer till riksdagen.
Motionsyrkandet är åtminstone delvis tillgodosett.
Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 3 § lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
och avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 11, So44 (c) yrkande
1, So46 (s), So48 (kds) yrkande 7 och So49 (fp) yrkande 7.
Förändringar i taxekonstruktionerna -- Ersättningstak
Propositionen
Regeringen föreslår att särskilda arvoden fr.o.m. den 1
januari 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken för
läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik (16--17 §
§). De nya läkar- och sjukgymnastiktaxorna, som infördes den 1
juli 1994, har medfört kostnadsökningar för andra halvåret 1994
jämfört med motsvarande period föregående år.
Läkarvårdsersättnignen ökade denna period med totalt 31 % och
ersättningen för sjukgymnastik med 59 %. Detta är en följd dels
av nyetableringar, dels av förändringar i taxekonstruktionerna
och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med ett
ansträngt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen
ges möjlighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En
grundförutsättning för kostnadskontroll är att det är ett slutet
system. De särskilda
arvodena ligger för närvarande utanför ersättningstaket, dvs.
det tak som reglerar hur mycket en läkare respektive sjukgymnast
sammanlagt kan få i offentlig ersättning under ett kalenderår.
De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andel
åtgärder som ersätts med särskilt arvode kan under ett år komma
upp i betydligt högre årsersättning än den som beräknats med
takeffekt. Detta innebär bl.a. att landstingen har svårt att
påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso- och
sjukvården. I propositionen framhålls att det bland läkarna är
relativt stora skillnader mellan de olika specialiteterna, när
det gäller antalet åtgärder som berättigar till särskilt arvode.
Den huvudsakliga effekten av att infoga de särskilda åtgärderna
under ersättningstaken är att landstingen uppnår
kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kan
träffas.
Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxorna
under respektive ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m.
den 1 januari 1997. Denna tid är satt i avsikt att ge de privata
vårdgivarna och landstingen tid att träffa vårdavtal.
Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa vårdavtal
med de läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning av
sin verksamhet att de i stor utsträckning kan debitera särskilt
arvode. På så sätt kan den kompetens som dessa vårdgivare
besitter tas till vara och utnyttjas bättre för att tillgodose
befolkningens behov av sådan specialiserad vård.
Regeringen avser vidare att analysera effekterna av de fr.o.m.
den 1 juli 1994 gällande ersättningsbestämmelserna för de
privata läkarspecialisterna och sjukgymnasterna. Vissa brister
har uppmärksammats i de nuvarande taxorna, bl.a. att olika
läkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ av
åtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestämmelserna kan
också behöva analyseras ytterligare.
Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av våren
se över de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de
privata specialisterna och sjukgymnasterna.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att
riksdagen avslår förslaget om att det särskilda arvodet skall
ingå i det så kallade ersättningstaket (yrkande 8). Enligt
motionärerna bör dessa särskilda arvoden beräknas efter
tidsåtgång och/eller kompetens och inte inordnas under de s.k.
ersättningstaken. Det finns annars en risk för att vårdgivare
som har särskilt arvode för tidskrävande patienter utlämnas till
landstingets godtycklighet, och förslaget kommer i princip att
omöjliggöra för utsatta patientgrupper att få sitt vårdbehov
tillgodosett.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) framställs
ett liknande yrkande (yrkande 8). När det gäller
kostnadsutvecklingen för den nya taxan finns i dag vitt skilda
beräkningar. Ett skäl till detta är säkert att effekterna av
införandet av det årliga ersättningstaket inte märkts ännu. Det
är enligt motionärerna nu för tidigt att ha en korrekt bedömning
av den hittillsvarande utvecklingen. De anser därför att
regeringens förslag att nu fatta beslut om att de särskilda
arvodena om ett och ett halvt år skall läggas in under de s.k.
ersättningstaken bör avslås och att frågan bör prövas senare då
mer kunskap har kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nya
taxan.
I motion So45 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att
riksdagen beslutar tidigarelägga till den 1 januari 1996
inordnandet av ersättningarna för åtgärder som nu är berättigade
till särskilt arvode under årsersättningstaket (yrkande 3).
I yrkande 2 i samma motion hemställs att riksdagen hos
regeringen begär att det vid förhandlingar mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen upprättas en riksnorm för läkartaxorna.
Motionärerna anser att läkartaxorna inte skall uppvisa alltför
stora variationer mellan olika regioner.
I motion So266 av Bengt Lindqvist (s) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
konsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadade
sjukgymnaster. Motionären anser att ersättningarna över taket är
så mycket lägre att det oftast inte är ekonomiskt möjligt att
utnyttja dem. Det är en begränsning för alla privatpraktiserande
sjukgymnaster. Seende yrkesutövare har emellertid enligt
motionären mycket lättare att ute på marknaden kompensera det
bortfall i verksamheten som orsakas av det införda taket.
Motionären anser att regeringen bör överväga att antingen ta
bort taket generellt eller att göra undantag genom att slopa
taket för privatpraktiserande synskadade sjukgymnaster.
I motion So461 av Birthe Sörestedt m.fl. (s) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
ersättningsprinciperna för privatläkare. Motionärerna anser att
den privata sjukvården måste arbeta under likvärdiga
förhållanden som den offentliga, vilket bl.a. innebär att de
s.k. fria nyttigheterna måste tas bort och kostnaderna härför
borde tas med i beräkningen av ersättningen för privatläkare.
Privatläkaren kan nyttja röntgen, laboratorieprover m.m. men
sjukvårdshuvudmannen måste betala, vilket medför att
totalkostnaderna för sjukvårdshuvudmannen är svåra att
kontrollera. Av konkurrensskäl och vid en kostnadsjämförelse
måste villkoren jämställas för den privata och offentliga vården
vilket är en naturlig utveckling för ekonomisk kontroll och
uppföljning.
Utskottets bedömning
Utskottet instämmer i regeringens förslag att de särskilda
arvodena fr.o.m. den 1 januari 1997 skall inordnas under de s.k.
ersättningstaken för läkarvårdsersättning och ersättning för
sjukgymnastik. Utskottet tillstyrker regeringens förslag till
ändringar i 16 och 17 §§ i lagen om läkarvårdsersättning och
17 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik samt
övergångsbestämmelserna punkt 1 i lagen om ändring i lagen om
läkarvårdsersättning och i lagen om ändring i lagen om
ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41 (m)
yrkande 8, So45 (v) yrkande 3 och So49 (fp) yrkande 8.
Utskottet har erfarit att den översyn av taxorna som
förutskickas i propositionen nu har påbörjats. Utskottet utgår
ifrån att de frågor som tas upp i motionerna So45 (v) yrkande 2,
So266 (s) och So461 (s) kommer att övervägas vid den översynen.
Motionsyrkandena är därmed tillgodosedda och avstyrks därför.
Samverkansorgan samt delegation för uppföljning
Propositionen
För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan
finnas mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvård
kommer samverkansorgan att inrättas inom varje landstingsområde,
med representanter för landstinget och företrädare för de
privata vårdgivarna. Samverkansorganet skall bl.a. analysera
landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i
öppenvård och yttra sig om ansökningar om vård- eller
samverkansavtal inför landstingets beslut.
En uppföljning bör dock enligt regeringen ske på nationell
nivå av effekterna av nu föreslagna åtgärder. Detta bör ske i
form av att en delegation inrättas och verkar till utgången av
år 1997. Delegationen bör följa utvecklingen av vårdutbudet i
respektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso-
och sjukvården. En uppföljning bör också göras av hur de
regionala samverkansorgan fungerar, som avses inrättas.
Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de
etableringar som tillkommit till följd av de
ersättningsbestämmelser som trädde i kraft den 1 januari 1994.
Uppgifter visar att nyetableringarna varit omfattande i vissa
delar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelningen av
läkar- och sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämn
och anses inte stå i relation till vårdbehoven. I och med att
delegationen kommer att verka under drygt två år kommer
effekterna av tidigare föreslagna skärpningar i lagarna om
läkarvårds- och sjukgymnastikersättning att kunna vägas in i den
totala bedömningen av hur fördelningen av läkar- och
sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Delegationen bör
under denna tid kunna medverka till att öka möjligheterna för
landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.
I propositionen har föreslagits att ersättningen för de
åtgärder som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall
inordnas under årsersättningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997.
Ambitionen bör enligt propositionen vara att vårdavtal upprättas
mellan landstinget och den private vårdgivaren. Delegationen bör
enligt propositionen på en övergripande nivå bistå genom
metodutveckling och stöd. Om delegationen konstaterar att det
finns en viss överkapacitet inom vissa områden, som inte kan
lösas genom lokala initiativ, skall den uppmärksamma regering
och riksdag på detta.
Regeringen har den 30 mars 1995 godkänt en överenskommelse
den 28 mars 1995 mellan staten och Landstingsförbundet om
regionala organ för samverkan om verksamhet som bedrivs av
privata vårdgivare och finansieras av sjukvårdshuvudmännen.
Dessa organ bör enligt överenskommelsen inrättas senast fr.o.m.
den 1 januari 1996. Förbundet kommer att rekommendera
landstingen och medlemskommunerna att besluta att anta
överenskommelsen. Överenskommelsen gäller under förutsättning
att den godkänns av regeringen och Landstingsförbundets
styrelse.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
tvingande instruktioner för den nationella delegationen och de
lokala samverkansorganen (yrkande 4). Motionärerna anser att
det är angeläget att dessa organ inrättas, inte minst för att
undvika onödiga missförstånd och motsättningar. Motionärerna
säger sig inte kunna frigöra sig från en viss tveksamhet rörande
landstingens och Landstingsförbundets ambitioner kring dylika
organ. Om sådana organ skall spela en framtida roll bör de
därför få tvingande instruktioner.
I motion So44 av Rune Backlund m.fl. (c) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om en
årlig översyn av de privatpraktiserande läkarnas situation
(yrkande 2). Motionärerna anser att det inte är möjligt att
nu i sin helhet överblicka resultatet av dessa förändringar för
patienter och läkare. De föreslår med anledning av detta att en
årlig översyn görs där de privatpraktiserande läkarnas situation
redovisas för riksdagen. Detta bör ske i samband med
redogörelsen till riksdagen av överenskommelsen om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen.
I samma motion begärs också ett tillkännagivande till
regeringen om vad i motionen anförts om remissmöjlighet för
privatläkare som fyllt 65 år (yrkande 3). Ur ett
patientperspektiv är det en nackdel att de läkare som fyllt 65
år och fortsätter sin verksamhet inte har möjlighet att
remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar.
Motionärerna vill att regeringen vid en översyn av de
privatpraktiserande läkarnas situation belyser detta problem och
återkommer med förslag till åtgärder om så erfordras.
Utskottets bedömning
Utskottet delar bedömningen i propositionen att en nationell
delegation bör inrättas för att bedöma vårdutbudet vad gäller
specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård. Det ankommer
dock på regeringen och inte på riksdagen att tillsätta
delegationen och ge de närmare förutsättningarna för
delegationens arbete. Utskottet utgår ifrån att landstingen
inrättar lokala samverkansorgan enligt överenskommelsen. Motion
So41 (m) yrkande 4 avstyrks därmed.
Delegationen skall enligt regeringen verka under drygt två år
och mot bakgrund av förslagen i propositionen följa och bedöma
specialistläkarnas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppen
vård i relation till landstingens resurser och befolkningens
vårdbehov. De frågor som tas upp i motionerna So44 (c) yrkande 2
och 3 faller enligt utskottets mening inom ramen för
delegationens kommande arbete. Utskottet förutsätter att
regeringen vid behov återkommer till riksdagen i dessa frågor.
Motionsyrkandena är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför
av utskottet.
Ersättningsetablering
Tidigare bestämmelser
Före den 1 januari 1994 gällde enligt den då gällande
läkarvårdstaxan (1974:699) bl.a. följande.
I taxan fanns bestämmelser om anslutning till försäkringen
samt om arvoden och patientavgifter. Dessutom fanns vissa
särskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner,
bestämmelser om rätt för RFV att utfärda närmare föreskrifter
m.m. samt övergångsbestämmelser. Bestämmelserna om anslutning
innebar att en privatpraktiserande läkare fördes upp på en
försäkringskassas förteckning inom vars verksamhetsområde han
bedrev läkarvård under förutsättning att han åtagit sig att
följa taxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt
att han fördes upp på förteckningen. För läkare som hade för
avsikt att bedriva heltidspraktik gjordes i tre fall undantag
från kravet på tillstyrkan från huvudmannen. Det gällde för det
första fall när läkare övertog en befintlig praktik från en
kollega som var försäkringsansluten och den övertagande läkaren
drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Det
gällde också när läkare etablerade sig på en ort inom
stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om
regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner
i Norrland. Det tredje fallet avsåg läkare som vikarierade för
en ansluten läkare.
För sjukgymnaster gällde den s.k. behandlingstaxan
(1976:1018). Anslutningsbestämmelserna var i princip desamma som
för läkare.
Sedan den 1 januari 1995 gäller att de specialistläkare och
sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med
tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna i
lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik bara kan göra det om de träffar ett
samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
möjligheter till ersättningsetableringar (yrkande 9).
Motionärerna påpekar att ingenstans i propositionen berörs
frågan om ersättningsetablering. Den privata vårdsektorn kräver
fortlevnad och en tryggad rätt till ersättningsetablering.
Rätten att överlämna sin verksamhet garanterar också att
verksamheten bedrivs på en modernt kvalificerad nivå ända till
överlåtelsetillfället. Incitament till nyinvesteringar är
obefintliga de sista åren om inte dessa kan nyttiggöras genom en
överlåtelse till en annan läkare vilket direkt drabbar de
enskilda patienterna. Genom möjligheten till
ersättningsetablering garanteras patienterna i mottagningen en
kontinuitet i vården. Det kan enligt motionärerna inte vara
försvarbart med den kapitalförstöring, i form av utrustning,
personal, hyresavtal etc. som det innebär att sluta sin
verksamhet av särskilda skäl utan möjlighet att överlåta
verksamheten. Gjorda investeringar i form av utrustning och
inventarier är den enskilda praktikerns framtid och fortsatta
överlevnad -- det är substansen i verksamheten, heter det.
I motion So409 av Margareta E Nordenvall (m) begärs att
riksdagen beslutar att rätten till ersättningsetablering för
läkare och sjukgymnast återinförs (yrkande 2).
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs
att riksdagen skall återinföra rätten till
ersättningsetableringar (yrkande 4 delvis). Motionärerna
anför att i propositionen vidhålls återinförandet av
landstingsvetot mot nyetableringar av privata
icke-allmänläkare och av privata sjukgymnaster. I detta ligger
enligt motionärerna -- relativt dolt -- ett avskaffande av
rätten till ersättningsetableringar. Motionärerna motsätter sig
förslaget vilket de anser är utmanande. Det kommer att leda till
svåra problem för enskilda vårdgivare som gjort betydande
investeringar och även minska intresset att börja verksamhet som
enskild. Motionärerna begär också ett tillkännagivande om vad i
motionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten
(yrkande 5). Motionärerna syftar bl.a. på de skiftande
uppgifter om hur den fria etableringsrätten påverkat de totala
sjukvårdskostnaderna, utbudet av vård och vårdens kvalitet för
den enskilde patienten.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs
att riksdagen hos regeringen begär förslag på hur
ersättningsetablering skall möjliggöras (yrkande 4).
Motionärerna anför: På många håll i landet har de privata
alternativen under många år fungerat mycket bra. Verksamheten
har blivit en naturlig del av vården. Samma syn uttrycker också
regeringen på ett flertal ställen i propositionen. Detta
positiva synsätt följs dock inte lika klart upp i regeringens
förslag. Motionärerna anser det anmärkningsvärt att regeringen
inte tagit upp frågan om ersättningsetableringar. Möjligheten
för privata vårdgivare att kunna överlåta sin verksamhet är en
förutsättning för att i framtiden kunna få mångfald. Det är
också ett incitament till nyinvesteringar. Eftersom olika
vårdformer fungerar som kommunicerande kärl, så är
dimensioneringen av övrig sjukvårdsverksamhet gjord utifrån att
det privata alternativet finns. Detta är särskilt tydligt i
glesbygd. Motionärerna vill dock betona att när
rationaliseringar och nedskärningar sker måste även privat
verksamhet kunna omprövas. Det är i det här sammanhanget viktigt
att notera att det fortfarande endast är en mycket liten del av
svensk sjukvård som utförs i privat regi, heter det.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning att det är en fördel
om det i varje landstingsområde finns alternativ till den
offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens
inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet
bör enligt utskottet styra valet av vårdgivare. Regeringen
uttalar i propositionen att landstingen bör visa öppenhet vid
valet av driftform. Utskottet delar denna uppfattning. Att det
finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte
bara positiva effekter för patienterna utan också för
personalen. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de
privata vårdgivarna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal.
Med det sagda avstyrker utskottet motionerna So41 (m) yrkande
9, So48 (kds) yrkande 4, So49 (fp) yrkandena 4 delvis och 5 samt
So409 (m) yrkande 2.
Verksamhetsuppföljning m.m.
Propositionen
Regeringen föreslår att landstingen skall kunna kontrollera
utbetalningarna till de privatpraktiserande vårdgivare som har
offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik. För detta ändamål skall
landstingen ha rätt att ta del av berörda läkares och
sjukgymnasters räkningsunderlag och andra uppgifter som behövs i
kostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som medför att
enskilda patienters identitet röjs t.ex. patientjournaler. Detta
skulle innebära att sekretess hos privata vårdgivare bröts
vilket skulle leda till intrång i de enskilda patienternas
integritet. En ny paragraf 19 a § föreslås i respektive lag.
Regeringen anför vidare att de privata vårdgivarna skall
medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och
utvärderas. Detta innebär att läkaren eller sjukgymnasten
årligen till Socialstyrelsen och landstinget skall lämna en
redovisning med uppgifter om antalet patientbesök, vårdåtgärder
samt, genom ett tillägg till 26 § i respektive lag, även
uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning.
Gällande rätt m.m.
Redan nu gäller enligt 19 § lagen om läkarvårdsersättning att
en läkare som begär läkarvårdsersättning i princip har att
styrka sin rätt till sådan ersättning. För sjukgymnaster gäller
i princip motsvarande regler. Om läkaren inte på ett godtagbart
sätt kan visa att han eller hon har utfört de åtgärder för vilka
läkarvårdsersättning begärs, får landstinget naturligtvis vägra
att betala. För detta behövs ingen bestämmelse (jfr prop.
1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när det gäller att styrka
sin rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt att det
anges att läkaren skall lämna landstinget de uppgifter som
behövs för att bedöma ersättningskravet. Vilka dessa uppgifter
är kan komma att preciseras i verkställighetsföreskrifter.
Kraven på läkarna när det gäller att styrka sina ersättningskrav
måste ligga på en rimlig nivå enligt propositionen (prop.
1994/95:195 s. 86).
Verkställighetsföreskrifter har utfärdats i förordningen
1993:1663. I 6 § sägs följande:
En läkare som har läkarvårdsersättning är skyldig att i fråga
om all sådan vård visa läkarvårdsräkning för försäkringskassan
och redovisa arbetstid, uppgift om patientens bosättningsort och
andra uppgifter som Riksförsäkringsverket föreskriver. Sådana
föreskrifter har dock inte meddelats. Läkarvårdsräkning uppsätts
enligt formulär som Riksförsäkringsverket fastställer.
Enligt 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården har hälso- och sjukvårdspersonalen
tystnadsplikt. När bestämmelsen infördes anfördes bl.a. följande
(prop. 1993/94:149 s. 120):
Det är av stor betydelse att patienten vågar anförtro sig åt
hälso- och sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgifter
som kan ha betydelse för vården. Bestämmelserna om sekretess
inom hälso- och sjukvården har därför en stor betydelse för
patientsäkerheten
I direktiven (dir. 1993:11) till Hälsodatakommittén (S
1993:12) anges bl.a. följande:
En allmän enighet finns om behovet av författningsreglering av
personregister med integritetskänsliga uppgifter. Detta gäller
personregister såväl på central som regional och lokal nivå.
Kommittén bör lämna förslag till vilka slag av register som bör
regleras. Kommittén bör närmare analysera vilka frågor som bör
regleras i registerlagar, i registerförordningar och
myndighetsföreskrifter.
Kommittén bör främst lämna förslag rörande reglering av frågor
som direkt hänger samman med den personliga integriteten. Hit
hör frågor om de ändamål för vilka register skall få föras och
t.ex. vilka personuppgifter som får ingå, de bearbetningar av
personuppgifter som får ske, utlämnande eller annan användning
av personuppgifter, bevarande och gallring av uppgifter,
kontroll och säkerhet samt krav på krypteringssystem eller andra
skyddsmekanismer. Givetvis måste kommittén härvid beakta
existerande författningar som påverkar hanteringen av
personuppgifter på området, såsom datalagen, sekretesslagen,
patientjournallagen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen i
övrigt.
Kommittén bör vidare analysera konsekvenserna av att den
enskilde skulle få rätt att anmäla att han inte önskar delta i
olika register.
Kommittén bör särskilt analysera hur uppgifter bör lämnas och
registreras för verksamhet som bedrivs i enskild regi, i
bolagsform eller som personalkooperativ.
Utredningsarbetet skall enligt uppgift vara slutfört den 1
juli 1995.
Motioner
I motion So42 av Tomas Eneroth (s) hemställs att riksdagen
avslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagen
paragraf 19 a § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om
ersättning för sjukgymnastik. Motionären anför att förändringen
är mycket olycklig. Motsvarande inskränkning har ju inte funnits
när försäkringskassan svarat för utbetalningen av ersättning
till de privatpraktiserande läkarna eller sjukgymnasterna.
Tvärtom så har det ju setts som självklart att vårdgivarna
redovisar vilka insatser man nu begär ersättning för, och i det
sammanhanget har det knappast varit tal om bristande sekretess
eller försämrat integritetsskydd. Man kan nog med fog påstå att
försäkringskassans kunskaper om vilka som erhållit vård hos de
privatpraktiserande vårdgivarna knappast skadat några patienter,
snarare tvärtom. Det vore därför olyckligt
att inte ge landstingen samma kontroll- och
uppföljningsmöjligheter, heter det i motionen.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att
riksdagen avslår regeringens förslag om införande av en ny
paragraf (19 a §) i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om
ersättning för sjukgymnastik (yrkande 8). Motionärerna anser
att stadgandet innebär att en helt ny princip införs i dessa
sammanhang enligt vilken landstinget, som ekonomiskt ansvarig,
inte får ta del av uppgifter som kan "avslöja enskild patients
identitet". Någon motsvarande inskränkning av rätten att få
uppgifter från de privatpraktiserande vårdgivarna har tidigare
inte funnits. Tvärtom har det förutsatts att vårdgivarna när de
ställt krav på försäkringskassan om ersättning också redovisar
vilka patienter som erhållit vård. Särskilt tydligt har detta
förhållande varit vad det gäller den sjukgymnastiska
behandlingen där det hittills alltid förelegat ett remisstvång.
Det bör noteras att de befattningshavare inom landstinget som
kommer i kontakt med ersättningskraven från vårdgivarna har
tystnadsplikt och därför stor vana att hantera
integritetsfrågor. Sekretess gäller mellan olika delar av
landstingens verksamhet, varför patientuppgifter ej får lämnas
från de enheter som kommer att hantera utbetalningsfrågorna till
exempelvis vårdenheter. Mot denna bakgrund anser vi att
förslaget bör avslås.
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförs om
verksamhetsuppföljning (yrkande 13). Motionärerna anser att
den redovisning som de privata vårdgivarna skall lämna årligen
till Socialstyrelsen och landstingen är tillräcklig och att
riksdagen därför inte bör besluta om ytterligare
uppgiftslämnande.
Utskottets bedömning
Vad först gäller frågan om skydd för patienternas integritet
och läkarnas resp. sjukgymnasternas uppgiftsskyldighet i samband
med krav på ersättning från landstingen delar utskottet
inställningen i propositionen. Detta innebär att den som begär
ersättning skall styrka sin rätt till ersättning men att
landstinget inte kan kräva att få del av uppgifter som visar
patienters identitet. Den reglering om tystnadsplikt som redan
finns i åliggandelagen samt bestämmelserna i 19 § lagen om
läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik
och verkställighetsföreskrifter är dock enligt utskottet
tillräcklig för att trygga patientens integritet i dessa
sammanhang. Enligt gällande verkställighetsföreskrifter skall
läkaren redovisa arbetstid och patientens bosättningsort. Inget
hindrar enligt utskottet att det vid en kommande omarbetning av
verkställighetsföreskrifterna görs någon markering av liknande
innehåll som den som nu föreslås i 19 a §. Utskottet utgår
vidare ifrån att Hälsodatakommitténs kommande betänkande kommer
att mycket brett belysa de grundläggande frågeställningarna på
detta område. Utskottet anser sålunda att riksdagen med
anledning av motionerna So42 (s) och So48 (kds) yrkande 8 bör
avslå regeringens förslag till en 19 a § i lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Utskottet delar regeringens inställning när det gäller de
privata vårdgivarnas medverkan till att den egna verksamheten
kan följas upp och utvärderas. Utskottet tillstyrker förslaget
att göra tillägg om att redovisningen till Socialstyrelsen och
landstinget också skall omfatta uppgifter om mottagningens
medicintekniska utrustning i 26 § i lagen om
läkarvårdsersättning resp. 25 § i lagen om ersättning för
sjukgymnastik. Utskottet avstyrker yrkande 13 i motion So41 (m).
Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning
resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik
Utskottet tillstyrker förslagen.
Övriga lagförslag i proposition 1994/95:195
Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att anta
förslagen till lag om ändring i lagen om allmän försäkring, lag
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., lag om ändring i
lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m., lag om ändring i tandvårdslagen, lag om ändring i
smittskyddslagen och lag om ändring i lagen om
resekostnadsersättning.
Utskottet tillstyrker lagförslagen.
Proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering av
statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m.
(kompletteringspropositionen, bilaga 5)
Regeringen föreslår att i samband med att administrationen
av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster förs över till landstingen fr.o.m. den 1 januari
1996 skall de resurser som frigörs hos försäkringskassorna och
Riksförsäkringsverket, enligt regeringen tillsammans 32 800 000
kr, föras över till landstingen. Överförandet av
administrationen av ersättningarna kommer enligt regeringen att
innebära ökade kostnader för landstingen, samtidigt som
kostnader bortfaller för försäkringskassorna och i mindre
omfattning Riksförsäkringsverket. Regeringen har beräknat 32 500
000 kr för kassorna och 300 000 kr för verket. Enligt
regeringens mening bör finansieringsprincipen tillämpas eftersom
uppgifter överförs från staten till landstingen.
Finansieringsprincipen innebär att kommunsektorn inte skall
åläggas nya uppgifter utan att samtidigt få möjlighet att
finansiera dessa med annat än höjda skatter.
Regeringen har enligt propositionen haft överläggningar med
förträdare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga. Någon
överenskommelse om kostnaderna för den övertagna verksamheten
har inte kunnat träffas, då parternas uppfattningar om
åtagandets omfattning och möjligheterna att erhålla retroaktiv
ersättning för tidigare överförda uppgifter gått isär.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag, som inte
föranlett några motioner.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 1 och
1994/95:So47 yrkande 1,
res. 1 (m)
2. beträffande upphävande av husläkarlagen
att riksdagen med bifall till propositionen samt med anledning
av motionerna 1994/95:So432 yrkande 1 och 1994/95:So482 och med
avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 3, 1994/95:So49
yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423 yrkande 3 antar regeringens
förslag till lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,
res. 2 (m)
res. 3 (fp)
3. beträffande fast läkarkontakt
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So412 yrkande
4, 1994/95:So423 yrkande 1 och 1994/95:So424 yrkande 1 antar
regeringens förslag till ändringar i 5 § andra stycket och 13 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
res. 4 (m)
res. 5 (fp)
4. beträffande 2 a § hälso- och sjukvårdslagen
att riksdagen avslår regeringens förslag till ändring i 2 a §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
5. beträffande primärvården som bas i sjukvårdssystemet
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So48 yrkandena
1--3 och 1994/95:So412 yrkande 5 antar regeringens förslag till
ändring i 5 § första stycket, 7, 8, 20 och 21 §§ hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763),
6. beträffande primärvårdens roll
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So423 yrkandena 4 och
13 och 1994/95:So489 yrkande 9,
res. 6 (fp)
7. beträffande antalet ST-tjänster
att riksdagen avslår motion 1994/95:So41 yrkande 2,
res. 7 (m)
8. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i den mån det inte omfattas
av vad utskottet har hemställt under mom. 3, 4 och 5,
9. beträffande försöksverksamhet med kommunal primärvård
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So450 och
1994/95:So492 antar regeringens förslag till dels lag om
fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård, dels ändring i samma lag,
10. beträffande privatpraktiserande husläkares verksamhet
inom primärvården
att riksdagen avslår motion 1994/95:So49 yrkande 3,
res. 8 (m, fp)
11. beträffande privatpraktiserande specialistläkares och
sjukgymnasters ersättning
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 5 och
1994/95:So43,
res. 9 (m)
12. beträffande etableringsfrihet för läkare och
sjukgymnaster
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 7,
1994/95:So45 yrkande 1, 1994/95:So47 yrkande 2, 1994/95:So49
yrkande 4 delvis, 1994/95:So209 yrkande 5, 1994/95:So409 yrkande
1 och 1994/95:So479,
res. 10 (m)
res. 11 (fp)
13. beträffande förutsättningar för ersättning
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 10
och 1994/95:So48 yrkande 5 antar regeringens förslag att upphäva
punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
res. 12 (m)
res. 13 (kds)
14. beträffande differentierade arvoden och
patientavgifter
att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So41 yrkande 6
antar regeringens förslag beträffande 21 och 23 §§ i lagen om
läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för
sjukgymnastik,
res. 14 (m)
15. beträffande åldersgräns
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande
12, 1994/95:So48 yrkande 6 och 1994/95:So49 yrkande 6 antar
regeringens förslag till 9 § andra stycket i lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
res. 15 (m, fp, kds)
16. beträffande punkt 4 i förslagen till
övergångsbestämmelser
att riksdagen antar regeringens förslag till punkt 4 i
övergångsbestämmelserna till lagen om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik med den ändringen
att kommatecken sätts efter orden "denna lag" och orden "år
1996",
17. beträffande remissförfarandet
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande
11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande
7 och 1994/95:So49 yrkande 7 antar regeringens förslag till
ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
res. 16 (m, kds)
res. 17 (c)
res. 18 (fp)
18. beträffande ersättningstaket
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 8,
1994/95:So45 yrkande 3 och 1994/95:So49 yrkande 8 antar
regeringens förslag till ändring i 16 och 17 §§ lagen om
läkarvårdsersättning och i 17 § lagen om ersättning för
sjukgymnastik samt punkt 1 i övergångsbestämmelserna till lagen
om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och till
lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik,
res. 19 (m, fp)
19. beträffande översyn av taxorna
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So45 yrkande 2,
1994/95:So266 och 1994/95:So461,
20. beträffande delegation för uppföljning
att riksdagen avslår motion 1994/95:So41 yrkande 4,
res. 20 (m)
21. beträffande delegationens arbetsuppgifter
att riksdagen avslår motion 1994/95:So44 yrkandena 2 och 3,
res. 21 (c)
22. beträffande ersättningsetablering
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 9,
1994/95:So48 yrkande 4, 1994/95:So49 yrkandena 4 delvis och 5
samt 1994/95:So409 yrkande 2,
res. 22 (m, fp, mp, kds)
23. beträffande uppgifter till landstinget vid krav på
ersättning
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So42 och
1994/95:So48 yrkande 8 avslår regeringens förslag till 19 a § i
lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
res. 23 (m)
24. beträffande verksamhetsuppföljning
att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So41 yrkande 13
antar regeringens förslag till 26 § lagen om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen om ändring i
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
res. 24 (m)
25. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i
lagen (1993:1652) ersättning för sjukgymnastik i övrigt i den
mån de inte omfattas av vad utskottet hemställt under tidigare
mom.,
26. beträffande ramanslaget Allmänna försäkringskassor
att riksdagen med bifall till regeringens förslag till
Allmänna försäkringskassor för budgetåret 1995/96 under
femte huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare
beslutat (1994/95:SfU10, rskr. 343) -- anvisar ett med 32 500
000 kr nedräknat ramanslag på 6 420 407 000 kr,
27. beträffande ramanslaget Riksförsäkringsverket
att riksdagen med bifall till regeringens förslag till
Riksförsäkringsverket för budgetåret 1995/96 under femte
huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare beslutat
(1994/95:SfU10, rskr. 343) -- anvisar ett med 300 000 kr
nedräknat ramanslag på 819 326 000 kr,
28. beträffande förslagsanslaget Bidrag till hälso- och
sjukvården
att riksdagen med bifall till regeringens förslag till
Bidrag till hälso- och sjukvården för budgetåret 1995/96
under femte huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare
beslutat (1994/95:SoU15, rskr. 294) -- anvisar ett med 32 800
000 kr förhöjt förslagsanslag på 1 345 825 000 kr,
29. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m., lag om
ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125), lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) och
lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid
sjukresor
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m., lag om
ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125), lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) och
lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid
sjukresor.
Stockholm den 18 maj 1995
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg
(s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson
(s), Liselotte Wågö (m), Christina Pettersson (s), Roland
Larsson (c), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m), Conny Öhman
(s), Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne
(m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds) och Kerstin
Heinemann (fp).
Reservationer
1. Avslag på propositionen (mom. 1)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 12 som börjar med
"Utskottet understryker" och slutar med "yrkande 1." bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning att propositionen
bör avslås. Regeringens förslag innebär dels inget konstruktivt
för primärvården, dels en försämring av privatpraktikernas
möjlighet att driva verksamhet. Propositionen strider mot
principen om näringsfrihet. Centrala frågor, t.ex. den om
ersättningsetablering, lämnas olösta i propositionen. Utskottet
anser vidare att propositionens mångordiga tal om vikten av
alternativa vårdformer, patientens valfrihet och samverkan
mellan offentlig och privat producerad vård står i bjärt
kontrast till förslagen i propositionen. Om förslagen genomförs
kommer landstingens monopolsituation att förstärkas och den
privata vården kommer på sikt att försvinna. Med anledning av
motionerna So41 (m) yrkande 1 och So47 (fp, m, kds) yrkande 1
avstyrker utskottet propositionen.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 1 och 1994/95:So47 yrkande 1 avslår propositionen,
2. Upphävande av husläkarlagen (mom. 2)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks också." bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar bedömningen i motion So41 (m) yrkande 3. Den
nu gällande husläkarlagen är visserligen inte i alla stycken
bra. Exempelvis borde valfriheten för den enskilde betonas
ytterligare. De förslag som regeringen nu lägger fram innehåller
enligt utskottets mening delar som väcker oro, t.ex.
övergångsbestämmelserna. Utskottet avstyrker förslaget att
upphäva husläkarlagen. Även motionerna So49 (fp) yrkandena 1 och
2 och So423 (fp) yrkande 3 är därmed i huvudsak tillgodosedda.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:
2. beträffande upphävande av husläkarlagen
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 3, 1994/95:So49 yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423
yrkande 3 avslår förslaget till lag om upphävande av lagen
(1993:588) om husläkare och motionerna 1994/95:So432 yrkande 1
och 1994/95:So482,
3. Upphävande av husläkarlagen (mom. 2)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks också." bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion So49 (fp) yrkandena 1
och 2 att riksdagen bör avslå förslaget att upphäva
husläkarlagen. Utskottet anser i likhet med motion So423 (fp)
yrkande 3 att husläkarlagen bör erhålla den lydelse lagen hade
före den 1 januari 1995. Detta bör ges regeringen till känna.
Motion So41 (m) yrkande 3 är härmed i huvudsak tillgodosedd.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:
2. beträffande upphävande av husläkarlagen
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 3, 1994/95:So49 yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423
yrkande 3
dels avslår regeringens förslag till lag om upphävande av
lagen (1993:588) om husläkare och motionerna 1994/95:So432
yrkande 1 och 1994/95:So482,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
4. Fast läkarkontakt (mom. 3)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 15 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "13 § HSL." bort ha följande
lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion So424 (m)
yrkande 1, att alla medborgare skall garanteras god vård vid
sjukdom eller olycksfall efter behov. Sjukvården skall sätta
patienten i centrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den
enskilde skall ha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon
eller han önskar och känner trygghet med. För den som av någon
orsak själv inte kan eller vill välja, skall vård garanteras
efter de riktlinjer som gäller. Det skall vara möjligt att lämna
en vårdgivare vars insatser inte motsvarar de egna behoven och
önskemålen. Sjukvården skall vara tillgänglig för alla oavsett
ålder och betalningsförmåga, så att patienter i behov av vård
inte tvingas vänta i årslånga köer på behandling. Utskottet
anser att förslagen till 5 § andra stycket och 13 § HSL om fast
läkarkontakt är otillräckliga och avstyrks. Med anledning av vad
utskottet anfört bör regeringen snarast återkomma till
riksdagen. Detta bör ges regeringen till känna. Motionsyrkandena
So412 (kds) yrkande 4 och So423 (fp) yrkande 1 är i huvudsak
tillgodosedda och avstyrks.
dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:
3. beträffande fast läkarkontakt
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So424
yrkande 1
dels avslår regeringens förslag till 5 § andra stycket och
13 § HSL och motionerna So412 yrkande 4 och So423 yrkande 1,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
5. Fast läkarkontakt (mom. 3)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 15 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "13 § HSL." bort ha följande
lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionärerna i So423 (fp) yrkande
1 att det är angeläget att frågor som rör patientens rättigheter
ges större utrymme i det sjukvårdspolitiska reformarbetet. En
intention bakom den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
var att öka patienternas inflytande över beslut som gäller
vården och behandlingen. Detta inflytande är fortfarande
begränsat. Flera förbättringar vidtogs av den förra regeringen.
Enligt utskottet bör patientens rättigheter förstärkas. I detta
sammanhang bör man sammanföra gamla och nya regler till en plats
i lagstiftningen, antingen i en särskild lag eller som ett
särskilt avsnitt i HSL, för att öka möjligheterna för
allmänheten att ta del av dessa regler.
I en sådan lag eller särskilt avsnitt bör prövas att föra in
vårdgarantins och husläkarlagens regler
rätt till information om olika behandlingsalternativ, deras
för- och nackdelar samt betydande möjligheter att välja mellan
alternativen
rätt att ta del av behandlingsresultat på sjukhusnivå
rätt att ta del av mer än en läkares bedömning, s.k. second
opinion
rätt till rehabiliteringsplan och planering för hela
vårdkedjan
rätt till adekvat smärtlindring
garanti för att kvalitetssäkring tillämpas på vårdinrättningen
rätt till specialistvård i annat landsting om opartiskt organ
så tillstyrker
rätt till vård i hemmet i livets slutskede om inte medicinska
skäl emot föreligger.
Förslag till en sådan lag eller del av lag bör utformas
snarast och föras ut till en bred allmän debatt. Utskottet anser
att förslagen till 5 § andra stycket och 13 § HSL är
otillräckliga och bör avstyrkas. Med anledning av vad utskottet
anfört bör regeringen snarast återkomma till riksdagen.
Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4 och So424 (m) yrkande 1
är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:
3. beträffande fast läkarkontakt
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So423
yrkande 1
dels avslår regeringens förslag till 5 § andra stycket och
13 § HSL och motionerna 1994/95:So412 yrkande 4 och
1994/95:So424 yrkande 1,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
6. Primärvårdens roll (mom. 6)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med
"Primärvården skall" och slutar med "och avstyrks därför." bort
ha följande lydelse:
Utskottet anser att alla skall ha rätt att välja en egen
husläkare som är basen i den primära vården. Primärvården
erbjuder trygghet och närhet i vården och hjälper patienten till
specialistvård om sådan behövs. I ett läge där ekonomin gör det
nödvändigt att specialistvården och sjukhusens vårdplatser
endast används av de svårt sjuka som kräver dessa insatser måste
primärvården ha tillräcklig kapacitet.
Primärvården har enligt utskottet också en viktig roll när det
gäller att samverka med försäkringskassa och företagshälsovård
för att rehabilitera patienter för återgång till arbetet. När
det gäller vården av gamla i den egna bostaden eller på sjukhem
har primärvården ett ansvar för att medverka till att den
medicinska vården blir av god kvalitet. Kompetens- och
resursutvecklingen i primärvården underlättas av att
primärvården har landstingen som huvudman.
Primärvården har en central roll inte bara när det gäller
vårdinsatser som kan utföras på vårdcentralen utan också för
sjukhusvården. Det är enligt utskottet angeläget att vården sker
på rätt vårdnivå och att patienten söker sig till sjukhuset
först efter kontakt med sin husläkare. Styrsystem som skapar
större förutsättningar för primärvården att påverka hur
sjukhusens resurser används bör prövas. Vad utskottet nu anfört
bör med anledning av motion So423 (fp) yrkandena 4 och 13 ges
regeringen till känna. Motion So489 (v) yrkande 9 avstyrks.
dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:
6. beträffande primärvårdens roll
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So423
yrkandena 4 och 13 och med avslag på motion 1994/95:So489
yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
7. Antalet ST-tjänster (mom. 7)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med
"Utskottet konstaterar" och slutar med "av utskottet." bort ha
följande lydelse:
Utskottet konstaterar att propositionen bl.a. behandlar frågor
om lämplig läkartäthet, förbättrad rekrytering och ökat antal
ST-tjänster. Detta är nyckelfrågor i primärvårdens utveckling.
Några garantier för en rimlig läkartäthet i primärvården ges
emellertid inte, utan regeringen överlåter helt åt landstingen
att själva bestämma hur man vill hantera dessa frågor. Inte
heller har regeringen några förslag till hur man kan stimulera
landstingen att öka specialistutbildningen i allmänmedicin.
Utskottet befarar att den förbättrade rekrytering av läkare till
primärvården som skett i samband med husläkarreformen nu kan
komma att avbrytas. De sista årens agerande från landstingens
sida talar inte heller för någon vilja att förbättra
situationen. Utskottet har erfarit att i Umeå antogs 1994
studenter till 129 utbildningsplatser. Med en beräknad
genomströmning på 88 % kan det förväntas att ca 113 nya läkare
examineras årligen. Det totala antalet ST-tjänster i regionen
var förra året 89 stycken. I den västsvenska regionen är
situationen enligt utskottet ännu mer alarmerande. 127
utbildningsplatser motsvaras av 66 ST-tjänster. Situationen är
densamma i hela landet. Studenter från totalt 963
årsutbildningsplatser förväntas enligt landstingen klara sin
specialistutbildning på 571 ST-tjänster. Det innebär att varje
år närmare 400 läkare kommer att ställas utanför
specialistutbildningen efter sju och ett halvt års utbildning.
År 1994 utannonserades totalt 412 platser av vilka 63 avsåg
allmänmedicin. Det beräknade behovet av antalet ST-tjänster i
allmänmedicin var ca tre gånger större. ST-tjänster i
allmänmedicin har under senare år minskat sin andel av samtliga
ST-tjänster från 40 % till 15 %, samtidigt som det totala
antalet ST-tjänster reducerats. Dagens medicinska krav innebär
att specialisering är nödvändig. Staten och landstingen har
misslyckats med samordning av läkarutbildningen, varför ansvaret
för hela utbildningen, inklusive specialistutbildningen, bör
läggas på endast en huvudman -- staten. Vad utskottet nu anfört
bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa:
7. beträffande antalet ST-tjänster
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41
yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
8. Privatpraktiserande husläkares verksamhet inom primärvården
(mom. 10)
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 23 som börjar med
"Utskottet delar" och på s. 24 slutar med "yrkande 3." bort ha
följande lydelse:
Husläkarreformen har enligt utskottet lett till att
primärvårdens betydelse lyfts fram avsevärt mer än tidigare,
bl.a. torde nyrekryteringen av läkare som vill arbeta med
primärvård ha förbättrats. Utskottet delar motionärernas
inställning att avskaffandet av husläkarlagen gör det möjligt
för landstingen att avskaffa den nuvarande per
capita-ersättningen och ersätta den med en styckpristaxa samt
förhindra all ersättnings- och nyetablering av privata
husläkare. Detta får inte ske. Vad utskottet anfört bör med
anledning av motion So49 yrkande 3 ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa:
10. beträffande privatpraktiserande husläkares
verksamhet inom primärvården
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So49
yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
9. Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters
ersättning (mom. 11)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med
"Det ankommer inte" och slutar med "avstyrks därför." bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion So41 (m) yrkande 5 att
den stora sjukgymnastgrupp som inte är organiserad i
Legitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR) eller något annat
fackligt förbund, borde ges rätt att utse en representant att
delta i förhandlingarna om de statligt reglerade
ersättningssystemen. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen
till känna. Motion So43 (s) avstyrks.
dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa:
11. beträffande privatpraktiserande specialistläkares
och sjukgymnasters ersättning
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41
yrkande 5 och med avslag på motion 1994/95:So43 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster (mom. 12)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med
"Utskottet vidhåller" och på s. 27 slutar med "avstyrks också."
bort ha följande lydelse:
Enligt utskottet är näringsfriheten grundläggande i vårt
samhälle. De inskränkningar i etableringsrätten som föreslås är
ett allvarligt angrepp på näringsfriheten. Den fria etableringen
har inneburit en ökad konkurrens. Konkurrens i olika former har
visat sig främja kvalitetsutvecklingen av både tjänster och
produkter. Kvalitetskrav står heller inte i något
motsatsförhållande till den privata driftsformen. Privata
företag har många gånger visat sig ligga långt före den
offentliga sektorn i sin syn på sambandet mellan kvalitet,
utvecklingsarbete och den långsiktiga överlevnaden av
verksamheten. Detta faktum har i sin tur inneburit en press i
positiv riktning när det gäller offentlig vård -- till gagn för
de enskilda patienterna och för personalen.
Utskottet anser att det är viktigt för såväl patienten som för
de privata vårdgivarna men också för landstingen att
etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster behålls.
Utskottet avvisar i konsekvens med detta också förslaget om
vårdavtal mellan de enskilda vårdgivarna och landstingen.
Utskottet anser att vårdavtalen de facto innebär ett förtäckt
anställningsförhållande, där landstinget slipper
arbetsgivaransvaret och kostnader för sociala avgifter.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med
bifall till motion So41 (m) yrkande 7 och med anledning av
motionerna So47 (fp, m, kds) yrkande 2, So49 (fp) yrkande 4
delvis, So209 (m) yrkande 5, So409 (m) yrkande 1 och So479 (m).
Motion So45 (v) yrkande 1 avstyrks.
dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa:
12. beträffande etableringsfrihet för läkare och
sjukgymnaster
att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So41
yrkande 7 och med anledning av motionerna 1994/95:So47 yrkande
2, 1994/95:So49 yrkande 4 delvis, 1994/95:So209 yrkande 5,
1994/95:So409 yrkande 1 och 1994/95:So479 och med avslag på
motion 1994/95:So45 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,
11. Etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster (mom. 12)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med
"Utskottet vidhåller" och på s. 27 slutar med "avstyrks också."
bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att regeringen vidhåller det
landstingsveto mot nyetableringar av privata icke-allmänläkare
och av privata sjukgymnaster som återinfördes i höstas.
Utskottet anser att i detta -- relativt dolt -- också ligger ett
avskaffande av den rätt som länge funnits till
ersättningsetableringar då innehavaren upphör med sin verksamhet
på grund av pensionering, dödsfall eller annan orsak. Utskottet
motsätter sig dessa förslag som leder till mindre stimulans till
förnyelse än de tidigare till i november i fjol gällande
reglerna. Avskaffandet av rätten till ersättningsetableringar
kommer, enligt utskottet, att i flera fall leda till svåra
problem för enskilda vårdgivare som gjort betydande
investeringar. Det kommer även att minska intresset för att
börja verksamhet som enskild.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med
bifall till motion 1994/95:So49 yrkande 4 delvis och med
anledning av motionerna So41 (m) yrkande 7, So47 (fp, m, kds)
yrkande 2 delvis, So209 (m) yrkande 5, So409 (m) yrkande 1 och
So479 (m). Motion So45 (v) yrkande 1 avstyrks.
dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa:
12. beträffande etableringsfrihet för läkare och
sjukgymnaster
att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So49
yrkande 4 delvis, med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 7, 1994/95:So47 yrkande 2, 1994/95:So209 yrkande 5,
1994/95:So409 yrkande 1 och 1994/95:So479 och med avslag på
motion 1994/95:So45 yrkande 1 som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört,
12. Förutsättningar för ersättning (mom. 13)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 28 som börjar med
"Utskottet tillstyrker" och slutar med "(kds) yrkande 5" bort ha
följande lydelse:
Utskottet anser att regering och riksdag inte bör besluta om
arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Det måste enligt
utskottet vara upp till den enskilde individen att själv
bestämma om han eller hon skall arbeta hel- eller deltid.
Utskottet vill särskilt framhålla att varje företag har fasta
och rörliga kostnader oavsett arbetstidens längd. De fasta
kostnaderna är särskilt ekonomiskt kännbara för småföretag, som
det ofta är fråga om i detta sammanhang. Dessa kostnader kan
variera mellan de olika företagen, beroende på investeringar och
avskrivningar av dessa. Ersättningstaken bör således enligt
utskottets mening inte reduceras med hänsyn till arbetstiden,
beroende på att den enskilde vårdgivarens förhållanden kan
förändras. Ett icke reducerat ersättningstak borde finnas som
privata vårdgivare kan driva sin verksamhet efter. Utskottet
delar motionärernas inställning i motionerna So41 (m) yrkande 10
och So48 (kds) yrkande 5 och avstyrker regeringens förslag att
upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa:
13. beträffande förutsättningar för ersättning
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 10 och 1994/95:So48 yrkande 5 avslår regeringens förslag
att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
13. Förutsättningar för ersättning (mom. 13)
Chatrine Pålsson (kds) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 28 som börjar med
"Utskottet tillstyrker" och slutar med "yrkande 5." bort ha
följande lydelse:
Utskottet är tveksamt till den av regeringen föreslagna
övergångsbestämmelsen. Utskottet anser att även
landstingsanställda måste kunna få driva privatpraktik. Särskilt
på mindre orter kan en specialistfunktion på exempelvis ett
sjukhus behöva arbeta deltid. Det är då viktigt att han eller
hon har möjlighet att även kunna ha privatpraktik. Utskottet
delar motionärernas inställning i motionerna So41 (m) yrkande 10
och So48 (kds) yrkande 5. Utskottet avstyrker regeringens
förslag att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen
om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa:
13. beträffande förutsättningar för ersättning
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 10 och 1994/95:So48 yrkande 5 avslår regeringens förslag
att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
14. Differentierade arvoden och patientavgifter (mom. 14)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 30 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "yrkande 6." bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning i motion So41 (m)
yrkande 6 och motsätter sig den föreslagna taxesänkningen på 5 %
för de läkare som etablerat sig före den 1 januari 1994.
Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundar sig på genomgripande
utredningar om kostnadsbilden hos olika privatmottagningar år
1992. Därefter har mottagningarnas kostnader stigit. Utskottet
anser inte att 21 § skall upphävas och 23 § ändras i lagen om
läkarvårdsersättning resp. 21 § upphävas i lagen om ersättning
för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:
14. beträffande differentierade arvoden och
patientavgifter
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41
yrkande 6 avslår regeringens förslag beträffande 21 och 23 §§
lagen om läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för
sjukgymnastik,
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 32 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med " "år 1996." " bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning i motionerna So41
(m) yrkande 12, So48 (kds) yrkande 6 och So49 (fp) yrkande 6
beträffande regeringens förslag att införa en åldersgräns för
rätt till läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning.
Utskottet motsätter sig förslaget. Utskottet anser att förslaget
är diskriminerande och strider mot beslutet att införa en
flexibel pensionsålder i landet. Förslaget innebär att
regeringen förordar en särlösning för en begränsad grupp
medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats inom
vården kan inte enbart kopplas till ålder utan måste enligt
utskottet också bedömas utifrån andra kriterier. För många äldre
patienter skulle regeringens förslag innebära att en sedan lång
tid etablerad vårdrelation upphör med de allvarliga följder
detta skulle medföra. Förslaget blir än mer oacceptabelt i
avsaknad av en rätt för en privat vårdgivare att överlåta sin
mottagning. Regeringens förslag innebär dessutom att enbart de
som har råd till det kan behålla sin privata läkare!
Regeringen anser att ett skäl för en åldersgräns är att samma
regler bör gälla för de privata vårdgivarna som för de
landstingsanställda. Om de allmänna reglerna snart ändras genom
en pensionsreform så att de som så önskar det fr.o.m. 1998 kan
kvarstå i tjänst till 67 års ålder, borde i vart fall slutsatsen
rimligen bli att nu inte sänka de privata vårdgivarnas
åldersgräns mer än till just 67 år. Denna regel borde då kunna
träda i kraft fr.o.m. 1998, så att den som tidigare har fyllt
eller under det året fyller 67 år inte har någon rätt till
offentlig ersättning efter 67 års ålder. Utskottet avstyrker
regeringens förslag att införa ett nytt andra stycke i 9 § lagen
om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 15 bort hemställa:
15. beträffande åldersgräns
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 12, 1994/95:So48 yrkande 6 och 1994/95:So49 yrkande 6
avslår regeringens förslag till 9 § andra stycket lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning till det föreslagna
remissförfarandet. Utskottet anser att förslaget är illa
genomtänkt och kan komma att användas i syfte att ytterligare
reducera den privata vårdens omfattning. En sådan åtgärd medför
enligt utskottet inte den hushållning med resurserna som
eftersträvas. Utskottet anser att det i detta hänseende finns en
avgörande skillnad mellan privat och offentlig vård. Skillnaden
består i de små kostnadsdifferenserna i privatvården mellan ett
besök hos allmänmedicinare och ett besök hos en annan
specialist. Remisstvånget innebär att landstingets kostnader för
den privata vården kommer att öka. I den offentliga vården är
kostnadsskillnaden mellan ett besök hos en allmänmedicinare och
en specialist mycket stor, varför det i denna vårdsektor kan
finnas ett behov av att styra patienterna i första hand till den
lägre vårdnivån.
Privatvården präglas av stor kontinuitet. Till skillnad från
den offentliga vården är långvariga relationer uppbyggda mellan
patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i
privatvården skulle enligt utskottet medföra slutet på dessa
relationer. Patienter med kroniska problem eller långa
sjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffa samma
läkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna del att man
för dessa människor avbryter en väl fungerande och
förtroendefull vårdrelation.
Utskottet anser vidare att det finns en risk för att
remisserna i stor utsträckning skulle komma att riktas till
landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Utskottet
anser att den enskilde borde ha rätt att söka behandling hos
sjukgymnast utan remiss. På samma sätt som den enskilde i dag
bedömer sitt behov av att söka läkare kan han eller hon också
bedöma sitt behov av att söka annan vårdgivare. Utskottet anser
att detta vore en åtgärd för att stärka patientens ställning.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med
anledning av motionerna So41 (m) yrkande 11, So44 (c) yrkande 1,
So46 (s), So48 (kds) yrkande 7 och So49 (fp) yrkande 7.
Utskottet avstyrker regeringens förslag till ändring i 3 § lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa:
17. beträffande remissförfarandet
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48
yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7
dels avslår regeringens förslag till ändring i 3 § lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 3 § lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
17. Remissförfarandet (mom. 17)
Roland Larsson (c) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med
"Utskottet vill" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande
lydelse:
Inom vissa specialiteter är det dock enligt utskottets mening
olämpligt att införa ett remissförfarande. Det gäller framför
allt psykiatriker och gynekologer. Utskottet anser att dessa
båda specialiteter uttryckligen skall undantas från
remissförfarande. Likaså anser utskottet att de patienter som
redan i dag behandlas av privatpraktiserande specialistläkare
skall undantas från remissförfarande. Det är inte rimligt att de
patienter som har en väl fungerande läkarkontakt med en
privatpraktiserande läkare skall behöva en remiss för att kunna
fortsätta sin kontakt. Utskottet konstaterar vidare att
remissförfarandet tillämpas i långt ifrån alla landsting.
Orsakerna till detta kan vara flera. För att nämna en så råder
det tveksamheter om remissförfarandet i sig är
kostnadseffektivt. Regeringens förslag till ändring i 3 § lagen
om läkarvårdsersättning bör avslås. Det bör ankomma på
regeringen att föreslå en ny utformning av 3 § lagen om
läkarvårdsersättning i enlighet med vad utskottet anfört och
snarast återkomma till riksdagen. Vad utskottet anfört bör med
anledning av motion So44 (c) yrkande 1 ges regeringen till
känna.
dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa:
17. beträffande remissförfarandet
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So44
yrkande 1 och med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 11,
1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7
dels avslår regeringens förslag till ändring i 3 § lagen om
läkarvårdsersättning,
dels antar regeringens förslag till ändring i 3 § lagen om
ersättning för sjukgymnastik,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
18. Remissförfarandet (mom. 17)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande
lydelse:
Utskottet ser stora problem i en tillämpning av den föreslagna
regeln om remissförfarandet. Det finns en betydande risk att
remisserna i stor utsträckning kommer att riktas till
landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Den
föreslagna regeln skulle därmed innebära att den minskning av
privatvården som kan befaras på grund av den föreslagna
vetorätten för landstingen beträffande ersättnings- och
nyetableringar blir än större. Så länge dessa risker finns är
utskottet inte berett att tillstyrka de av regeringen föreslagna
ändringarna i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa:
17. beträffande remissförfarandet
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48
yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7 avslår regeringens förslag
till ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och
3 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 38 som börjar med
"Utskottet instämmer" och slutar med "yrkande 8." bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning när det gäller
förslaget att det särskilda arvodet inte skall ingå i det s. k.
ersättningstaket. De vårdgivare som har särskilt arvode för
tidskrävande patienter, utlämnas i annat fall till landstingets
godtycklighet och blir tvingade att teckna vårdavtal om
förslaget genomförs. Detta kommer i princip att omöjliggöra för
utsatta patientgrupper att få sitt vårdbehov tillgodosett.
Enligt utskottets uppfattning bör dessa särskilda arvoden
beräknas efter tidsåtgång och/eller kompetens, och således inte
inordnas under de s.k. ersättningstaken.
När det gäller kostnadsutvecklingen för den nya taxan finns i
dag vitt skilda beräkningar. Ett skäl till detta är säkert att
effekterna av det årliga ersättningstaket inte märkts ännu. Det
är naturligtvis angeläget att en ny taxa successivt utvärderas
och att förändringar kan vidtas. Det är dock enligt utskottet
fortfarande för tidigt att göra en korrekt bedömning av den
hittillsvarande utvecklingen. Utskottet anser därför att
regeringens förslag att nu besluta att de särskilda arvodena om
ett och ett halvt år skall läggas in under de s.k.
ersättningstaken bör avslås och frågan prövas senare då mer
kunskap kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nya taxan.
dels att utskottet under mom. 18 bort hemställa:
18. beträffande ersättningstaket
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 8 och 1994/95:So49 yrkande 8 avslår regeringens förslag
till ändring i 16 och 17 §§ lagen om läkarvårdsersättning och 17
§ lagen om ersättning för sjukgymnastik samt punkt 1 i
övergångsbestämmelserna till lagen om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och till lagen om ändring i
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik och motion
1994/95:So45 yrkande 3,
20. Delegation för uppföljning (mom. 20)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 40 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks därmed." bort ha
följande lydelse:
Utskottet anser att det är angeläget att såväl en nationell
delegation som lokala samverkansorgan inrättas för att bedöma
vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i
öppenvård, inte minst för att undvika onödiga missförstånd och
motsättningar. Utskottet delar inställningen i motion So41 (m)
yrkande 4 att dessa organ bör få tvingande instruktioner
eftersom det finns anledning att känna viss tveksamhet om
landstingens och Landstingsförbundets ambitioner i detta
sammanhang. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till
känna.
dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa:
20. beträffande delegation för uppföljning
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41
yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
21. Delegationens arbetsuppgifter (mom. 21)
Roland Larsson (c) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 40 som börjar med
"Delegationen skall" och slutar med "avstyrks därför av
utskottet." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So44 (c) att de
förändringar som den privata vården genomgår måste följas noga.
Det är inte möjligt att nu i sin helhet överblicka resultatet av
dessa förändringar för patienter och läkare. Utskottet föreslår
med anledning av detta att en årlig översyn görs där de
privatpraktiserande läkarnas situation redovisas för riksdagen.
Detta bör ske i samband med redogörelsen till riksdagen om
överenskommelser om vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen. För de privatläkare som fyllt 65 år och
väljer att fortsätta sin verksamhet upphör möjligheten att
remittera patienter till laboratorium, röntgen etc. Ur ett
patientperspektiv är detta en nackdel. I samband med ovan nämnda
översyn bör regeringen belysa även detta problem och återkomma
med förslag till åtgärder om så erfordras. Vad utskottet nu
anfört bör med anledning av motion So44 (c) yrkandena 2 och 3
ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 21 bort hemställa:
21. beträffande delegationens arbetsuppgifter
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So44
yrkandena 2 och 3 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 42 som börjar med
"Utskottet delar" och på s. 43 slutar med "yrkande 2." bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning att den privata
vårdsektorn måste få fortleva och ges en tryggad rätt till
ersättningsetablering. Rätten att överlämna sin verksamhet
garanterar också att verksamheten bedrivs på en modern
kvalificerad nivå ända till överlåtelsetillfället. Incitament
till nyinvesteringar finns inte de sista åren om inte dessa kan
nyttiggöras genom en överlåtelse till en annan läkare eller
sjukgymnast. Detta drabbar direkt de enskilda patienterna. Genom
möjligheten till ersättningsetablering garanteras patienterna i
mottagningen en kontinuitet i vården.
Det kan enligt utskottet inte vara försvarbart med den
kapitalförstöring i form av utrustning, personal, hyresavtal
etc. som det innebär om innehavaren måste sluta sin verksamhet
av särskilda skäl utan möjlighet att överlåta verksamheten.
Gjorda investeringar i form av utrustning och inventarier är den
enskilda praktikerns framtid och fortsatta överlevnad -- det är
substansen i verksamheten.
Ingen kommer att våga etablera en gruppmottagning om man vet
att slutar en kollega faller hela mottagningen. De existerande
gruppmottagningarna står också inför det faktum att en delägares
sjukdom eller pension ödelägger hela verksamheten och ställer
stora patientgrupper utan den vård de valt.
Ersättningsetablering innebär att ersätta en etablering som
försvinner på grund av exempelvis pension, flyttning eller
liknande. Det innebär således inte att kåren utökas, utan endast
att kåren hålls intakt. Om ersättningsetablering inte medges
leder detta enligt utskottet på sikt till ett offentligt
vårdmonopol. Därmed försvinner en av de viktigaste
målsättningarna med etableringsfriheten, nämligen att skapa
konkurrens mellan vårdgivare. Det torde strida mot principen om
näringsfrihet att ta ifrån privata vårdgivare rätten att
överlåta verksamheten, alltså möjligheten till
ersättningsetablering.
Utskottet anser att det är anmärkningsvärt att regeringen inte
tagit upp frågan om ersättningsetablering i propositionen.
Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om rätt till
ersättningsetablering. Vad utskottet nu anfört med anledning av
motionerna So41 (m) yrkande 9, So48 (kds) yrkande 4, So49 (fp)
yrkande 4 delvis och yrkande 5 samt So409 (m) yrkande 2 bör ges
regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 22 bort hemställa:
22. beträffande ersättningsetablering
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41
yrkande 9, 1994/95:So48 yrkande 4, 1994/95:So49 yrkande 4 delvis
och yrkande 5 samt 1994/95:So409 yrkande 2 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
23. Uppgifter till landstinget vid krav på ersättning (mom.
23)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 45 som börjar med
"Vad först gäller" och på s. 46 slutar med "för sjukgymnastik."
bort ha följande lydelse:
Utskottet tillstyrker förslagen till 19 a § lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Utskottet anser att kraven på läkarna och sjukgymnasterna när
det gäller att styrka sina ersättningskrav måste ligga på en
rimlig nivå. Utskottet välkomnar den inskränkning som föreslås i
andra meningen i lagrummet och som motiveras av integritetsskäl.
Utskottet avstyrker motionerna So42 (s) och So48 (kds) yrkande
8.
dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa:
23. beträffande uppgifter till landstinget vid krav
på ersättning
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So42 och
1994/95:So48 yrkande 8 antar regeringens förslag till 19 a §
lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
24. Verksamhetsuppföljning (mom. 24)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 46 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "So41 (m)." bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning när det gäller de
privata vårdgivarnas medverkan till att den egna verksamheten
kan följas upp och utvärderas. Den redovisning som de privata
vårdgivarna för närvarande årligen skall lämna till
Socialstyrelsen och landstingen är tillräcklig. Med anledning av
yrkande 13 i motion So41 (m) avstyrker utskottet förslaget att
göra ett tillägg i 26 § lagen om läkarvårdsersättning respektive
25 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik om att
redovisningen till Socialstyrelsen och landstinget också skall
omfatta uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning.
dels att utskottet under mom. 24 bort hemställa:
24. beträffande verksamhetsuppföljning
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41
yrkande 13 avslår regeringens förslag till 26 § lagen om ändring
i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen om
ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
Bilaga
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Proposition 1994/95:195 1
Proposition 1994/95:150 2
Motionerna 2
Motioner väckta med anledning av proposition
1994/95:195 2
Motionerna från den allmänna motionstiden 4
Ärendets beredning i utskottet 6
Utskottet 6
Propositionernas huvudsakliga innehåll 6
Proposition 1994/95:195 7
Bakgrund 7
Fråga om avslag på propositionen 11
Husläkarlagen upphävs 12
Patienten i centrum -- fast läkarkontakt 14
Patientens inflytande över vård och behandling 15
Primärvården--basen i sjukvårdsystemet 18
Övriga förslag till ändring i hälso- och
sjukvårdslagen 21
Försöksverksamhet med kommunal primärvård 21
Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet
inom primärvården 23
Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters
möjlighet att erhålla offentlig finansiering 24
Frågan om att återinföra etableringsfrihet för läkare
och sjukgymnaster 26
Vissa förutsättningar för ersättning enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
27
Differentierade arvoden och patientavgifter 29
Åldersgräns 30
Remissförfarandet 32
Förändringar i taxekonstruktionerna -- Ersättningstak
36
Samverkansorgan samt delegation för uppföljning 39
Ersättningsetablering 41
Verksamhetsuppföljning m.m. 43
Övriga förslag till ändring i lagen om
läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för
sjukgymnastik 46
Övriga lagförslag i proposition 1994/95:195 46
Proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering
av statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m.
(Kompletteringspropositionen, bilaga 5) 46
Hemställan 47
Reservationer 51
Bilaga 67