Prop.
1993/94:75
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 28 oktober 1993
Carl Bildt
Bo Könberg
(Socialdepartementet)
I propositionen läggs fram förslag till lag om privatpraktiserande läkares
respektive sjukgymnasters rätt till ersättning från ett av landstingen finan-
sierat och administrerat offentligt ersättningssystem för hälso- och
sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med landstinget.
En viktig utgångspunkt för regleringen är att de privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster som i dag är uppförda på förteckning hos
allmän försäkringskassa utan särskild prövning skall gå in i det nya
systemet.
Den föreslagna ordningen innebär vidare att läkare och sjukgymnaster
som fr.o.m. den 1 januari 1994 påböijar privat verksamhet får rätt att
erhålla ersättning från landstinget enligt de föreslagna lagarna och vissa
av regeringen utfärdade taxebestämmelser under förutsättning att vissa
krav på kompetens och verksamhet är uppfyllda. För både läkare och
sjukgymnaster gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på heltid,
att de inte får ha fyllt 70 år samt att de inte får ha anställning i något
landstings hälso- och sjukvård.
Läkarvårdsersättning lämnas för vård som ges av en läkare i privat
verksamhet med specialistkompetens. Vissa specialiteter omfattas dock
inte av rätten till ersättning.
Sjukgymnastikersättning lämnas till legitimerad sjukgymnast som efter
legitimation fullgjort minst två års tjänstgöring i offentligt finansierad
vård, varav minst sex månader i sluten vård eller annan därmed
jämförbar erfarenhet. Minst ett av dessa två år i offentligt finansierad
I Riksdagen 1993/94. I sam/. Nr 75
vård skall ha fullgjorts under den senaste sjuårsperioden före anslut-
ningen till ersättningssystemet.
De ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall gälla för
den nya ordningen skall preciseras i av regeringen fastställda nationella
taxor med grundnivåer som kan överskridas av landstinget. Modellerna
innehåller tre arvodesgrupper som utgår från ett normalarvode. Enklare
undersökningar eller behandlingar ersätts med enkelt arvode, medan tids-
och kostnadskrävande åtgärder som inte ryms inom normalarvodet ersätts
med särskilt arvode. För vaije specialitet fastställs ett ekonomiskt tak per
kalenderår för sådan läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning som
avser åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode.
De läkare och sjukgymnaster som vid utgången av år 1993 är uppförda
på förteckning hos allmän försäkringskassa har rätt till förhöjd ersättning
från landstinget med 5 %.
Läkare som har rätt till förhöjd ersättning från landstinget får ta ut
avgift av patienten som är högst 50 % högre än motsvarande avgift hos
husläkare inom samma landsting. De läkare som inte har rätt till förhöjd
ersättning får dock ta ut en avgift av patienten som är 75 % högre än hos
husläkama.
För läkare eller sjukgymnaster som efter utgången av år 1993 etablerar
sig på ort inom stödområde 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om
regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa särskilt angivna kommuner
skall dock nuvarande ersättningsprinciper fortsätta att gälla, vilket innebär
förhöjd läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning om 20 % med successiv
avveckling.
I avvaktan på att de nya taxorna skall träda i kraft - vilket avses ske
den 1 juli 1994 - föreslås att arvodesbestämmelser motsvarande nu-
varande taxor skall tillämpas.
Den nya ordningen för ersättning till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster från landstingen föranleder följdändringar i annan
lagstiftning, bl.a. i lagen om allmän försäkring.
Propositionen innehåller även förslag om den principiella utformningen
av en åtgärdstaxa för husläkare samt om införande av en åldergräns på
70 år för husläkare.
Vidare föreslås i propositionen att ett statligt stimulansbidrag på 50
milj, kr lämnas för att utveckla och säkra kvaliteten i äldrevården för
budgetåret 1993/94.
I proposition föreslås också att skatteutjämningsavgiften för landstingen
avskaffas fr.o.m. år 1994.
I propositionen lämnas även en redovisning av den överenskommelse
som träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersätt-
ningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1994.
I propositionen förordas dessutom att tidsperioden för försöksverksam-
heterna i Kristianstads, Göteborgs och Bohus läns landsting samt
Göteborgs kommun med alternativa ersättningssystem inom tandvården
förlängs längst till utgången av år 1995.
Prop. 1993/94:75
Prop. 1993/94:75
1 Förslag till riksdagsbeslut ......................6
2 Lagtext..................................6
2.1 Förslag till lag om läkarvårdsersättning...........6
2.2 Förslag till lag om sjukgymnastikersättning....... 11
2.3 Förslag till lag om lag om ändring i lagen (1962:381)
om allmän försäkring..................... 16
2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:743) om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring .... 18
2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1968:430) om
mervärdeskatt ......................... 19
2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1974:525) om ersätt-
ning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. . 20
2.7 Förslag till lag om upphävande av lagen (1987:560)
om skatteutjämning......................21
2.8 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen
(1988:1472) .......................... 22
2.9 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:590) om
ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m....................24
2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om
ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning
vid sjukresor..........................25
2.11 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare............................26
3 Ärendet och dess beredning....................27
4 Bakgrund ...............................29
4.1 Den öppna hälso- och sjukvården .............29
4.1.1 Svensk hälso- och sjukvård - organisation och
tradition ........................29
4.1.2 Den öppna vården under 1900-talet........ 30
4.1.3 Aktuella förändringar och utvecklingstendenser . 31
4.2 Gällande system för ersättning till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster..................33
4.2.1 Allmänt.........................33
4.2.2 Regelsystemet i läkarvårdstaxan..........34
4.2.3 Regelsystemet i behandlingstaxan.........36
4.2.4 Brister i gällande ersättningssystem för privat-
praktiserande läkare .................37
4.2.5 Översyn av läkarvårdstaxan ............38
5 Statens bidrag till hälso- och sjukvården - genomförda och
förestående förändringar ......................39
5.1 Förändringar i bidragssystemet år 1993 .......... 39
5.2 Förändringar i bidragssystemet år 1994 .......... 40
5.2.1 Bidrag till husläkarsystemet.............41
5.2.2 Ett nytt system för statligt utjämningsbidrag
till landsting......................41
6 Hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation 42
7 Överväganden och förslag .....................43
7.1 Förstärkt samarbete mellan landsting och privata vård-
givare ..............................43
7.2 Ändrat ekonomiskt och administrativt huvudmannaskap
för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster .... 44
7.3 Ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande läkare 47
7.3.1 Rätten till läkarvårdsersättning...........49
7.3.2 Anmälan m.m.....................52
7.3.3 Vikariat.........................52
7.3.4 Taxans konstruktion med tre arvodesgrupper,
ekonomiskt tak m.m.................54
7.3.5 Patientavgifter, högkostnadsskydd och resekost-
nadsersättning.....................58
7.3.6 Uppföljning/utvärdering/kvalitetssäkring.....59
7.4 Ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande
sjukgymnaster.........................61
7.4.1 Utformningen av ett nytt ersättningssystem för
privatpraktiserande sjukgymnaster.........62
8 Uppföljning av reformen......................63
9 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser...........63
10 Husläkare ..............................64
10.1 Åtgärdstaxa för husläkare..................64
10.1.1 Åtgärdstaxans syfte .................64
10.1.2 Åtgärdstaxans konstruktion och omfattning ... 65
10.2 Åldersgräns för husläkare..................66
11 Kvalitet i äldrevården........................67
11.1 Ädelreformen .........................67
11.2 Statligt stimulansbidrag för kvalitet i äldrevården .... 69
12 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1994 ..... 70
12.1 Inledning............................70
12.2 Ersättningar och ersättningsbelopp för år 1993 ..... 72
12.3 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1994 . . 73
13 Slopad skatteutjämningsavgift för landsting fr.o.m. 1994 . . 77
14 Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem
inom tandvården...........................78
15 Specialmotivering ..........................79
15.1 Förslaget till lag om läkarvårdsersättning......... 79
Prop. 1993/94:75
15.2 Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik ... 95
15.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring och i lagen (1993:743) om
ändring i nämnda lag.....................95
15.4 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
(1988:1472) .......................... 96
15.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om
ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m....................96
15.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:591) om
ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning
vid sjukresor..........................96
15.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare............................96
15.8 Övriga lagförslag.......................97
Bilaga 1 Specialisttaxeutredningens sammanfattning av betänk-
andet Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare
(SOU 1992:118)........................ 98
Bilaga 2 Överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårds-
huvudmännen för år 1994 ................. 101
Bilaga 3 Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbun-
det om finansiering av Handikappinstitutet för år 1994 112
Bilaga 4 Lagrådsremissens lagförslag ............... 113
Bilaga 5 Lagrådets yttrande ..................... 123
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 28 oktober 1993 . 130
Rättsdatablad................................ 131
Prop. 1993/94:75
Regeringen föreslår att riksdagen
1. antar regeringens förslag till
- lag om läkarvårdsersättning,
- lag om ersättning för sjukgymnastik,
- lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
- lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381)
om allmän försäkring,
- lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt,
- lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelse-
kontrollerande verksamhet m.m.,
- lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift,
- lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),
- lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
- lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419)
om resekostnadsersättning vid sjukresor,
- lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare,
2. godkänner det som regeringen förordar angående försöksverksam-
heterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården (avsnitt
14),
3. till Bidrag till kvalitet i äldrevården på tilläggsbudget till statsbudgeten
för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett reser-
vationsanslag på 50 000 000 kr.
Prop. 1993/94:75
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare
i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientav-
gifter i samband därmed (läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana
läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om
husläkare eller beträffande en läkare som avses i 5 §.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i
Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
3 § Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk be- Prop. 1993/94:75
handling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens
överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrolle-
rande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.
4 § Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget det
landsting inom vars område läkaren bedriver eller avser att bedriva sin
verksamhet.
5 § En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med
landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt
de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om.
6 § Landstinget skall betala den läkarvårdsersättning som inte täcks av
patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom
landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är
bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen
kommer överens om något annat.
Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med landstinget ha
hand om utbetalning av läkarvårdsersättning.
7 § För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har
specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin
specialitet i öppen vård för enskilda patienter.
Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i
allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter
utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård,
rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.
Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för
enskilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som
allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) om landstinget har godtagit
läkarens etablering inom landstingets område. Bestämmelserna i denna
lag om läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt
för Europaläkare.
8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som senast ett år
efter det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § på
heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En läkare anses
som heltidsverksam om läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i
genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod
under de senaste två åren.
Läkarvårdsersättning lämnas även till en läkare som till följd av
sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver verksamhet på
heltid.
9 § Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som vid vårdtillfället
har fyllt sjuttio år.
Läkarvårdsersättning lämnas inte heller till en läkare som är anställd i
något landstings hälso- och sjukvård.
Prop. 1993/94:75
10 § Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av
barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller
fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad
att bedriva sin verksamhet, får en annan läkare som har samma
specialitet eller en annan specialitet inom samma grupp av specialiteter
och som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för läkarvårdsersättning
vikariera under frånvaron.
11 § En läkare som avser att bedriva verksamhet mot ersättning enligt
denna lag skall anmäla sin avsikt till landstinget senast sex månader innan
verksamheten påböijas. Läkaren skall samråda med landstinget om sin
kommande verksamhet.
12 § En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt denna lag
skall underrätta landstinget minst sex månader före den tidpunkt då han
eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till ett annat
sjukvårdsområde.
13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11 och 12 §§ gäller inte för en
vikarie som avses i 10 §. Anmälan behövs inte heller före eller efter ett
tillfälligt uppehåll i läkarverksamheten.
14 § En läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka med andra
inom vård- och rehabiliteringsområdet.
Gemensamma bestämmelser
15 § Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall lämnas med ett belopp
som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersätt-
ningen med undantag för del därav som avser läkarens kostnader för
resor i samband med sjukbesök betalas som normalarvode, enkelt arvode
eller särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela eller
en del av arvodet, om inte något annat följer av 22 eller 24 §.
16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen
av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens speciali-
tet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig
besöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för
enklare undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren eller
under dennes överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnads-
krävande ersätts med ett högre, särskilt arvode.
17 § Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet under ett
kalenderår har lämnats läkarvårdsersättning, för åtgärder som ersätts med
normalt eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar ersättningen
för en full årsarbetstid inom specialiteten, lämnas därefter ersättning för
sådana åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas
högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot
patientavgift som anges i 23 § första stycket första meningen.
Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående Prop. 1993/94:75
abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket
angivna gränserna för ersättning.
18 § En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt denna lag
får inte ge vård mot högre arvode än som följer av lagen eller en
verkstäl 1 ighetsföreskri ft.
19 § Landstinget är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare
än sex månader efter anmälan enligt 11 §.
Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp, får
landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget
får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkaren
på läkarvårdsersättning.
Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfallen eller annars i
väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp
eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade
läkarvårdsersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.
Särskilda bestämmelser för vissa områden
20 § Till en läkare som etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 eller
2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller
inom kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län
eller Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall
lämnas arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts
gäller dock inte om läkaren tagit över en motsvarande praktik.
Arvodeshöjning enligt första stycket skall betalas av landstinget. Efter
två år från etableringen skall höjningen minskas med fem procentenheter
årligen ner till fem procent.
Särskilda bestämmelser för vissa läkare
21 § Till en läkare som vid utgången av år 1993 var uppförd på en sådan
förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 skall lämnas
arvoden enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall betalas
av landstinget.
22 § För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt denna lag
får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift får inte tas ut för
rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller
sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av
särskilda föreskrifter.
Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 § första stycket på mot-
svarande sätt.
23 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst 150 procent av
den patientavgift som gäller inom samma landsting hos husläkare enligt
lagen (1993:588) om husläkare. Om läkaren inte har rätt till förhöjd
ersättning enligt 20 eller 21 § får patientavgift dock tas ut med högst 175
procent av patientavgiften hos husläkama i landstinget.
Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt
första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen
som betalas av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för
vården.
24 § En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt
7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är
under samma tid befriad även från att betala patientavgifter enligt denna
lag.
25 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från
avtalat läkarbesök, får patientavgift som anges i 23 § första stycket första
meningen ändå tas ut av patienten. Bestämmelserna i 24 § befriar inte
patienten från avgift enligt denna bestämmelse.
26 § En läkare som begär läkarvårdsersättning skall medverka till att den
egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren skall årligen
till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovisning med uppgifter
om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och
vårdåtgärdema.
27 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till denna lag.
1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 7 § tredje stycket den dag
regeringen bestämmer, och i övrigt den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till
privatpraktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet.
3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av 15 - 17, 20
och 21 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar bestämmelserna om
arvoden i läkarvårdstaxan (1974:699) skall tillämpas vid bestämmandet
av läkarvårdsersättning.
4. En läkare som vid ikraftträdandet är uppförd på sådan förteckning
hos allmän försäkringskassa som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 kan få
ersättning enligt denna lag utan anmälan enligt 11 § och utan hinder av
bestämmelserna i 7 - 9 §§ med de inskränkningar som gäller enligt
punkterna 5 och 6.
5. Till en läkare som omfattas av punkt 4 kan utan hinder av ålders-
kravet i 9 § första stycket lämnas läkarvårdsersättning till och med
utgången av år 1999.
6. Om verksamheten hos en läkare som omfattas av punkt 4 ändras i
väsentligt hänseende skall frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas
enligt denna lag. En specialist i allmänmedicin som omfattas av punkt 4
men som går över till verksamhet som husläkare enligt lagen (1993:588)
om husläkare får dock åter ta upp verksamhet enligt denna lag utan sådan
prövning.
7. Till en läkare som omfattas av punkt 4 och som vid ikraftträdandet
bedriver verksamhet inom något av de områden som anges i 20 § och
därvid med stöd av övergångsbestämmelser till läkarvårdstaxan
(1974:699) har rätt till förhöjda arvoden, skall landstinget lämna läkar-
vårdseisättning med motsvarande förhöjning.
8. Har anmälan enligt 11 § gjorts före den 1 april 1994 får verksamhet
med läkarvårdsersättning utan hinder av den paragrafen och 19 § första
stycket påbörjas tre månader efter anmälan.
Prop. 1993/94:75
10
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till
sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och
om patientavgifter i samband därmed (sjukgymnastikersättning). Lagen
gäller inte beträffande en sjukgymnast som avses i 5 §.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastisk behandling av
den som är bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behandling som
är föranledd av skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare.
4 § Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget det
landsting inom vars område sjukgymnasten bedriver eller avser att
bedriva sin verksamhet.
5 § En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik enligt
avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor
och enligt de grunder som landstinget och sjukgymnasten kommit överens
om.
6 § Landstinget skall betala den sjukgymnastikersättning som inte täcks
av patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en patient som inte är
bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom vars område
patienten är bosatt svara för den utbetalda sjukgymnastikersättningen, om
inte landstingen kommer överens om något annat.
Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med landstinget ha
hand om utbetalning av sjukgymnastikersättning.
7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjukgymnastik som ges av
en legitimerad sjukgymnast vilken efter legitimationen har tjänstgjort i
offentligt finansierad vård under tid som motsvarar minst två års
heltidstjänstgöring, varav minst sex månader i den slutna vården, eller
har motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad
vård skall sammanlagt minst ett år ha fullgjorts under de senaste sju åren.
8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast
ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgym-
nastisk verksamhet på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller
10 §. En sjukgymnast anses som heltidsverksam om sjukgymnasten
arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst
denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.
Prop. 1993/94:75
Sjukgymnastikersättning lämnas även till en sjukgymnast som till följd Prop. 1993/94:75
av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver verksamhet på
heltid.
9 § Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som vid
behandlingstillfället har fyllt sjuttio år.
Sjukgymnastikersättning lämnas inte heller till en sjukgymnast som är
anställd i något landstings hälso- och sjukvård.
10 § Om en sjukgymnast på grund av sjukdom, semester, ledighet för
vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet,
politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller
delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet, får en annan sjukgymnast
som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för sjukgymnastikersättning
vikariera under frånvaron.
11 § En sjukgymnast som avser att bedriva verksamhet mot ersättning
enligt denna lag skall anmäla sin avsikt till landstinget senast sex månader
innan verksamheten påbörjas. Sjukgymnasten skall samråda med
landstinget om sin kommande verksamhet.
12 § En sjukgymnast som bedriver verksamhet mot ersättning enligt
denna lag skall underrätta landstinget minst sex månader före den
tidpunkt då han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksam-
het till ett annat sjukvårdsområde.
13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11 och 12 §§ gäller inte för en
vikarie som avses i 10 §. Anmälan behövs inte heller före eller efter ett
tillfälligt uppehåll i verksamheten.
14 § En sjukgymnast som får sjukgymnastikersättning skall samverka
med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet.
Prop. 1993/94:75
Gemensamma bestämmelser
15 § Sjukgymnastikersättning för viss åtgärd skall lämnas med ett belopp
som utgör skälig ersättning för sjukgymnastens arbete och kostnader.
Ersättningen med undantag för del som avser sjukgymnastens kostnader
för resor i samband med behandlingsbesök betalas som normalarvode,
enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar
patienten hela eller en del av arvodet, om inte något annat följer av 22
eller 23 §.
16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen
av behandlingarna i verksamheten. Normalarvodet baseras på beräknade
mottagningskostnader och årlig besöksvolym i sjukgymnastisk verksam-
het. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och
behandlingar. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande
ersätts med ett högre, särskilt arvode.
17 § Om det till en sjukgymnast och vikarie i dennes verksamhet under
ett kalenderår har lämnats sjukgymnastikersättning, för åtgärder som
ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar
ersättningen för en full årsarbetstid, lämnas därefter ersättning för sådana
åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till
ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att ge
sjukgymnastik mot patientavgift.
18 § En sjukgymnast som bedriver verksamhet mot ersättning enligt
denna lag får inte ge sjukgymnastik mot högre arvode än som följer av
lagen eller en verkställighetsföreskrift.
19 § Landstinget är inte skyldigt att betala sjukgymnastikersättning
tidigare än sex månader efter anmälan enligt 11 §.
Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp, får
landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget
får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från
sjukgymnasten på sjukgymnastikersättning.
Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfallen eller
annars i väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för
höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den
samlade sjukgymnastikersättning som begärs för viss tid till skäligt
belopp.
Särskilda bestämmelser för vissa områden
20 § Till en sjukgymnast som etablerar sig på en ort inom stödområdena
1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd
eller inom kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom i
Jämtlands län eller Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens
län skall lämnas arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad
nu sagts gäller dock inte om sjukgymnasten tagit över en motsvarande
verksamhet.
Arvodeshöjning enligt första stycket skall betalas av landstinget. Efter
två år från etableringen skall höjningen minskas med fem procentenheter
årligen ner till fem procent.
13
Särskilda bestämmelser för vissa sjukgymnaster
21 § Till en sjukgymnast som vid utgången av år 1993 var uppförd på en
sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 skall lämnas
arvoden enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall betalas
av landstinget.
22 § För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får ersättning
enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift, om inte något
annat är särskilt föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst samma
belopp som en patient betalar för motsvarande sjukgymnastik hos
landstinget.
Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet
enligt första stycket skall detta inte påverka den del av sjukgymnastiker-
sättningen som betalas av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för
sjukgymnastiken.
23 § En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt
7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är
under samma tid befriad även från att betala patientavgifter enligt denna
lag.
24 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från
avtalat sjukgymnastbesök, får patientavgift ändå tas ut av patienten.
Bestämmelserna i 23 § befriar inte patienten från avgift enligt denna
bestämmelse.
25 § En sjukgymnast som begär sjukgymnastikersättning enligt denna lag
skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och
utvärderas. Sjukgymnasten skall årligen till Socialstyrelsen och lands-
tinget lämna en redovisning med erforderliga uppgifter om behand-
lingsåtgärdema, mottagningens utrustning och antalet patientbesök.
Prop. 1993/94:75
14
26 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till denna lag.
Prop. 1993/94:75
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till
privatpraktiserande sjukgymnaster som avser tid före ikraftträdandet.
3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av bestämmel-
serna i 15 - 17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar
bestämmelserna om arvoden i förordningen (1976:1018) med taxa för
sjukvårdande behandling skall tillämpas vid bestämmandet av sjukgym-
nastikersättning enligt denna lag.
4. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är uppförd på en sådan
förteckning hos allmän försäkringskassa som avses i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari
1994 kan få sjukgymnastikersättning utan hinder av bestämmelserna i
7-9 och 11 §§ med de inskränkningar som gäller enligt punkterna 5 och
6.
5. Till en sjukgymnast som omfattas av punkt 4 kan utan hinder av
ålderskravet i 9 § första stycket lämnas sjukgymnastikersättning till och
med utgången av år 1999.
6. Om verksamheten hos en sjukgymnast som omfattas av punkt 4
ändras i väsentligt hänseende skall fråga om rätt till sjukgymnastikersätt-
ning prövas enligt denna lag.
7. Till en sjukgymnast som omfattas av punkt 4 och som vid ikraft-
trädandet bedriver verksamhet inom något av de områden som anges i
20 § och därvid med stöd av övergångsbestämmelser till förordningen
(1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling har rätt till förhöjda
arvoden, skall landstinget lämna sjukgymnastikersättning med mot-
svarande förhöjning.
8. Vid anmälan enligt 11 § under tiden fram till den 1 april 1994 får
verksamhet med sjukgymnastikersättning utan hinder av nämnda paragraf
och 19 § första stycket påbörjas tre månader efter anmälan.
15
Prop. 1993/94:75
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring'
dels att 2 kap. 5 § skall upphöra att gälla,
dels att 2 kap. 1, 7 och 10 §§ skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap
1 §*
Om skyldighet för lands-
tingskommun och kommun som
inte tillhör landstingskommun att
erbjuda hälso- och sjukvård samt
att ersätta kostnader för resor i
samband med vård m. m. före-
skrivs i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) och lagen (1991:419)
om resekostnadsersättning vid
sjukresor. För denna vård och för
den sjukvård som meddelas av
annan vårdgivare samt för tand-
vård, liksom för kostnadsansvaret
för resor i samband med vården,
utges ersättning enligt vad nedan
sägs.
I grunderna för ersättning enligt
2, 3 och 5 §§ kan regeringen dels
bestämma den högsta patientavgift
och, såvitt avser 3 och 5 §§, det
högsta arvode som får tas ut av en
vårdgivare som är ansluten till
försäkringen, dels meddela närm-
are föreskrifter för verksamhetens
bedrivande hos vårdgivaren och
om skyldighet för denne att lämna
uppgifter om verksamheten. I
grunderna för ersättning enligt 6 §
kan regeringen bestämma den
högsta resekostnad som den för-
säkrade skall svara för samt det
lägsta belopp, som skall beräknas
för kostnad för resa med bil som
inte går i allmän trafik.
Om skyldighet för landsting och
kommun som inte tillhör landsting
att erbjuda hälso- och sjukvård
samt att ersätta kostnader för resor
1 samband med vård m. m. före-
skrivs i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) och lagen (1991:419)
om resekostnadsersättning vid
sjukresor. För denna vård och för
den sjukvård som meddelas av
annan vårdgivare samt för tand-
vård, liksom för kostnadsansvaret
för resor i samband med vården,
utges ersättning enligt vad nedan
sägs.
I grunderna för ersättning enligt
2 och 3 §§ kan regeringen dels
bestämma den högsta patientavgift
och, såvitt avser 3 §, det högsta
arvode som får tas ut av en vård-
givare som är ansluten till försäk-
ringen, dels meddela närmare
föreskrifter för verksamhetens
bedrivande hos vårdgivaren och
om skyldighet för denne att lämna
uppgifter om verksamheten. I
grunderna för ersättning enligt 6 §
kan regeringen bestämma den
högsta resekostnad som den för-
säkrade skall svara för samt det
lägsta belopp, som skall beräknas
för kostnad för resa med bil som
inte går i allmän trafik.
Lagen omtryckt 1982:120.
Senaste lydelse av 2 kap. 5 § 1984:686.
Senaste lydelse 1991:420.
16
Nuvarande lydelse
7
Har arbetsgivare för sjöman jäm-
likt sjömanslagen (1973:282) haft
att vid sjömans sjukdom vidkännas
kostnad som avses i 2 - 5 §§, äger
han hos allmän försäkringskassa
erhålla gottgörelse för kostnaden
enligt bestämmelserna i denna lag.
Föreslagen lydelse
§3
Har arbetsgivare för sjöman jäm-
likt sjömanslagen (1973:282) haft
att vid sjömans sjukdom vidkännas
kostnad som avses i 2 - 4 §§, äger
han hos allmän försäkringskassa
erhålla gottgörelse för kostnaden
enligt bestämmelserna i denna lag.
Prop. 1993/94:75
10 §4
Frågor om sjukvårdsersättning prövas i andra fall än som avses i andra
stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den försäkrade är
inskriven eller skulle ha varit inskriven, om han uppfyllt åldersvillkoret
i 1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa får dock uppdra åt en annan
försäkringskassa att pröva sådana frågor.
Frågor om sjukvårdsersättning
enligt 2, 3 och 5 §§ samt ersätt-
ning enligt 4 § som inte hänför sig
till visst vårdtillfälle prövas av den
försäkringskassa inom vars verk-
samhetsområde vårdgivaren be-
driver sin verksamhet. Detsamma
gäller sjukvårdsersättning i övrigt
i de fall där den försäkrade inte är
och inte heller under den förut-
sättning som sagts i första stycket
skulle ha varit inskriven hos all-
män försäkringskassa.
Frågor om sjukvårdsersättning
enligt 2 och 3 §§ samt ersättning
enligt 4 § som inte hänför sig till
visst vårdtillfälle prövas av den
försäkringskassa inom vars verk-
samhetsområde vårdgivaren be-
driver sin verksamhet. Detsamma
gäller sjukvårdsersättning i övrigt
i de fall där den försäkrade inte är
och inte heller under den förut-
sättning som sagts i första stycket
skulle ha varit inskriven hos all-
män försäkringskassa.
Frågor om avgift enligt 12-12b§§ prövas av den försäkringskassa
hos vilken den försäkrade är inskriven.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning enligt
2 kap. 5 § som avser tid före ikraftträdandet.
3 Senaste lydelse 1991:420.
4 Senaste lydelse 1990:1466.
2 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 75
17
Prop. 1993/94:75
Härigenom föreskrivs att 2 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets lydelse enligt lagen (1993:743) om ändring i
nämnda lag skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
6 §
För resekostnader i samband
med läkarvård eller annan sjuk-
vårdande behandling, som avses i
2 eller 5 §, eller sjukhusvård
enligt 4 §, utges ersättning enligt
grunder som regeringen fastställer.
Detsamma gäller resekostnader i
samband med
För resekostnader i samband
med läkarvård eller annan sjuk-
vårdande behandling, som avses i
2 §, eller sjukhusvård enligt 4 §,
utges ersättning enligt grunder som
regeringen fastställer. Detsamma
gäller resekostnader i samband
med
1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,
2. tandvård som avses i 3 §,
3. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerande-
organisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av hög-
skolestyrelse,
4. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp
på förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer,
5. besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart samband
med insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade,
6. besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmel-
serna om den kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763),
7. besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges
med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård.
Ersättning för sjuktransporter utges enligt grunder som regeringen
fastställer.
18
Prop. 1993/94:75
Härigenom föreskrivs att anvisningarna till 8 § lagen (1968:430) om
mervärdeskatt skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
1. Med sjukvård förstås åtgärder
för att medicinskt förebygga,
utreda och behandla sjukdomar,
kroppsfel och skador samt vård
vid bamsbörd, om åtgärderna
avser vård vid sjukhus eller annan
inrättning som drivs av det allmän-
na eller vid inrättning som avses i
1 § stadgan (1970:88) om enskilda
vårdhem m.m. Som sjukvård skall
även anses vård av sådan beskaf-
fenhet som berättigar till sjuk-
vårdsersättning enligt 2 kap. 5 §
lagen (1962:381) om allmän för-
säkring samt vård som i övrigt till-
hanahålls av någon med särskild
legitimation att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården. Med sjuk-
vård jämställs medicinskt betingad
fotvård.
Föreslagen lydelse
Anvisningar
till 8 §'
1. Med sjukvård förstås åtgärder
för att medicinskt förebygga,
utreda och behandla sjukdomar,
kroppsfel och skador samt vård
vid bamsbörd, om åtgärderna
avser vård vid sjukhus eller annan
inrättning som drivs av det allmän-
na eller vid inrättning som avses i
1 § stadgan (1970:88) om enskilda
vårdhem m.m. Som sjukvård skall
även anses vård som i övrigt
tillhandahålls av någon med sär-
skild legitimation att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården. Med
sjukvård jämställs medicinskt
betingad fotvård.
Undantaget beträffande sjukvård omfattar, förutom varor och tjänster
som tillhandahålls vårdtagaren direkt av vårdgivaren, även sådana
kontroller och analyser av prov som tillhandahålls vårdgivaren av annan
som ett led i sjukvården. Undantaget avser inte vård av djur.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande för tid före ikraftträdandet.
1 Senaste lydelse 1993:642.
19
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1974:525) om ersättning för viss
födelsekontrollerande verksamhet m.m. skall ha följande lydelse.
Prop. 1993/94:75
Nuvarande lydelse
1
Staten, landstingskommun och
kommun erhåller ersättning från
sjukförsäkringen enligt lagen
(1962:381) om allmän försäkring
för rådgivning som lämnas i födel-
sekontrollerande syfte eller om
abort eller sterilisering.
Ersättning för sådan rådgivning
som avses i första stycket utges
även till läkare som är uppförd på
en av den allmänna försäkrings-
kassan upprättad förteckning.
Föreslagen lydelse
i
Staten, landsting och kommun
erhåller ersättning från sjukförsäk-
ringen enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring för rådgivning
som lämnas i födelsekontrollerande
syfte eller om abort eller sterilise-
ring.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande för tid före ikraftträdandet.
1 Senaste lydelse 1988:45.
20
Härigenom föreskrivs att lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift
skall upphöra att gälla vid utgången av år 1993. Den upphävda lagen
tillämpas dock fortfarande för år 1993 och tidigare år.
Prop. 1993/94:75
21
Prop. 1993/94:75
Härigenom föreskrivs att 10, 63 och 64 §§ smittskyddslagen
(1988:1472) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Varje */k/ läkare */-k/ skall i sin
hälso- och sjukvårdande verksam-
het vara uppmärksam på före-
komsten av samhällsfarliga och
andra anmälningspliktiga sjuk-
domar och vidta de åtgärder som
skäligen kan krävas. Om läkaren
har kompetens för uppgiften och
inte är förhindrad att utföra den,
är läkaren skyldig att undersöka
den som har anledning anta att han
har smittats av en samhällsfarlig
sjukdom samt att behandla den
som för smitta av en sådan sjuk-
dom. Undersöknings- och behand-
lingsskyldigheten gäller dock inte
en privat verksam läkare som inte
är ansluten till sjukförsäkringen
enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring.
10 §
Vaije */k/ läkare */-k/ skall i sin
hälso- och sjukvårdande verksam-
het vara uppmärksam på före-
komsten av samhällsfarliga och
andra anmälningspliktiga sjuk-
domar och vidta de åtgärder som
skäligen kan krävas. Om läkaren
har kompetens för uppgiften och
inte är förhindrad att utföra den,
är läkaren skyldig att undersöka
den som har anledning anta att han
har smittats av en samhällsfarlig
sjukdom samt att behandla den
som för smitta av en sådan sjuk-
dom. Undersöknings- och behand-
lingsskyldigheten gäller dock för
en läkare i privat verksamhet
endast om läkaren är husläkare
enligt lagen (1993:588) om hus-
läkare eller får ersättning enligt
lagen (1993:000) om läkarvårdser-
sättning.
63
All undersökning, vård och be-
handling som behövs från smitt-
skyddssynpunkt vid en samhälls-
farlig sjukdom skall vara gratis för
patienten inom den landstingskom-
munala hälso- och sjukvården.
En undersökning som utförs av
en privat verksam läkare för att ut-
reda om någon har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom är gratis
för patienten, om läkaren är an-
sluten till sjukförsäkringen enligt
lagen (1962:381) om allmän för-
säkring.
§
All undersökning, vård och be-
handling som behövs från smitt-
skyddssynpunkt vid en samhälls-
farlig sjukdom skall vara gratis för
patienten inom landstingets hälso-
och sjukvård.
En undersökning som utförs av
en läkare i privat verksamhet för
att utreda om någon har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom är
gratis för patienten, om läkaren är
husläkare enligt lagen (1993:588)
om husläkare eller får ersättning
enligt lagen (1993:000) om läkar-
vårdsersättning.
De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av
en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.
Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för patienter
gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring.
22
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1993/94:75
64 §
Landstingskommunen svarar för
kostnader för åtgärder som avses i
63 § första stycket samt för kost-
nader för läkemedel som avses i
63 § tredje stycket och som för-
ordnas inom den egna
verksamheten.
Landstinget svarar för kostnader
för åtgärder som avses i 63 §
första och andra styckena samt för
kostnader för läkemedel som avses
i 63 § tredje stycket och som
förordnas inom den egna
verksamheten.
Staten svarar för övriga kostnader som följer av 63 §.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande för kostnader som har
uppkommit före ikraftträdandet.
23
Prop. 1993/94:75
Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. i lagrummets lydelse enligt lagen (1993:590)
om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Visar någon att han i den omfatt-
ning som anges i andra stycket har
köpt prisnedsatta eller andra läke-
medel som avses i 3 § eller har
erlagt patientavgift för läkarvård
eller annan sjukvårdande behand-
ling som avses i 2 kap. 2 och 5 §§
lagen (1962:381) om allmän för-
säkring eller för vård eller be-
handling enligt lagen (1993:588)
om husläkare är han befriad från
att därefter betala för utskrivna
läkemedel. Befrielsen gäller under
den tid som återstår av ett år,
räknat från det första vårdtillfället,
behandlingstillfället eller läke-
medelsinköpet.
Visar någon att han i den omfatt-
ning som anges i andra stycket har
köpt prisnedsatta eller andra läke-
medel som avses i 3 § eller har
erlagt patientavgift för läkarvård
eller annan sjukvårdande behand-
ling som avses i 2 kap. 2 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring
eller för vård eller behandling
enligt lagen (1993:588) om hus-
läkare, lagen (1993:000) om läkar-
vårdsersättning eller lagen
(1993:000) om ersättning för
sjukgymnastik är han befriad från
att därefter betala för utskrivna
läkemedel. Befrielsen gäller under
den tid som återstår av ett år,
räknat från det första vårdtillfället,
behandlingstillfället eller läke-
medelsinköpet.
För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta
läkemedel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt
minst 1 600 kronor. Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i
ett landsting har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som
understiger 1 600 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnads-
befrielse enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget
respektive kommunen.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin
vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för
vårdtillfällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen
sammanlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket.
Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även
för barn som under denna tid fyller 16 år.
Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den
med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har
varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.
24
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersätt-
ning vid sjukresor i lagrummets lydelse enligt lagen (1993:591) om
ändring i nämna lag skall ha följande lydelse.
Prop. 1993/94:75
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
1 §
Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårds-
huvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lämna ersättning för
resekostnader
1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,
2. i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för
viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,
3. vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en
undersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa
läkarutlåtande m. m.
I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas
även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens
tillstånd.
För resekostnader som avses i 2 kap. 6 § första stycket första meningen
lagen om allmän försäkring behöver ersättning lämnas endast om vården
eller behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förlossning.
Sjukvårdshuvudmännen skall
också lämna ersättning för rese-
kostnader vid vård eller behand-
ling som getts enligt lagen
(1993:588) om husläkare med
anledning av sjukdom eller för-
lossning.
Sjukvårdshuvudmännen skall
också lämna ersättning för rese-
kostnader vid vård eller behand-
ling som getts enligt lagen
(1993:588) om husläkare med
anledning av sjukdom eller för-
lossning, vid vård enligt lagen
(1993:000) om läkarvårdsersätt-
ning och vid sjukgymnastik enligt
lagen (1993:000) om sjukgym-
nastikersättning.
25
Prop. 1993/94:75
Härigenom föreskrivs att 20, 21 och 24 §§ lagen (1993:588) om
husläkare skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
20 §
Ersättning till en husläkare för uppgifter enligt 9 och 10 §§ skall till
övervägande del bestå av ett bestämt belopp för varje person som är
förtecknad hos husläkaren (individersättning). Denna ersättning betalas
av landstinget.
Husläkarersättningen består i
övrigt av ersättning för besök eller
annan åtgärd (besöksersättning)
som betalas av patienten (patient-
avgift) eller av landstinget.
21
Landstinget fastställer hur indi-
vidersättning och besöksersättning
skall beräknas. Beräkningen skall
ske enligt samma grunder för alla
husläkare i sjukvårdsområdet eller
del av detta.
24
Om en husläkare inte uppfyller
kravet i 12 § första meningen är
landstinget inte längre skyldigt att
betala husläkarersättning.
Husläkarersättningen består i
övrigt av ersättning för besök eller
motsvarande åtgärd (besöksersätt-
ning) som betalas av patienten
(patientavgift) eller av landstinget.
Husläkarersättningen kan slutligen
bestå av särskild ersättning för åt-
gärder som kräver medicinsk
kompetens eller utrustning utöver
vad en husläkare vanligen har
(åtgärdsersättning).
§
Landstinget fastställer hur indi-
vidersättning och besöksersättning
skall beräknas. Beräkningen skall
ske enligt samma grunder för alla
husläkare i sjukvårdsområdet eller
del av detta.
Regeringen meddelar verkställig-
hetsföreskrifter rörande husläkar-
ersättningen.
§
Om en husläkare inte uppfyller
kravet i 12 § första meningen är
landstinget inte längre skyldigt att
betala husläkarersättning. Sådan
skyldighet föreligger inte heller för
vård eller behandling som ges av
en husläkaren sedan han eller hon
fyllt sjuttio år.
26
Riksdagen beslutade under våren 1992 om betydande förändringar i
statsbidragssystemet för kommuner och landsting. Besluten grundade sig
på regeringens förslag i kompletteringspropositionen för budgetåret
1992/93. Dessa förslag byggde på Kommunalekonomiska kommitténs
betänkande Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans - stats-
bidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer (SOU
1991:98) och utgick från att kravet på samhällsekonomisk balans bör
vara överordnat andra krav och styra bedömningen av det ekonomiska
utrymmet till den kommunala sektorn. Dessutom måste rollfördelningen
mellan staten resp, kommuner och landsting vad gäller uppgifter och
ekonomi vara tydlig.
Riksdagens beslut innebar en väsentligt minskad rundgång av medel
mellan stat och landsting under år 1993. Det innebar också att riksdagen
för det året fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningarna till
sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen på 6 995 milj. kr.
I regeringens kompletteringsproposition för år 1993/94 (prop.
1992/93:150bil.4) aviserades ytterligare ändringar i bidragssystemet för
att skapa en nettoström av medel från staten till landstingen. Före-
dragande statsrådet framhöll att en sådan förändring förutsatte att
sjukvårdshuvudmännen övertar såväl det direkta finansieringsansvaret
som administrationen av ersättningarna till de försäkringsanslutna
privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna från sjukförsäkringen
och försäkringskassorna. Han konstaterade också att en sådan åtgärd
skulle skapa goda förutsättningar för en avveckling av nuvarande
etableringsbegränsningar för specialistläkare den 1 januari 1994. Riks-
dagen beslöt i enlighet med regeringens förslag och fastställde en
utgiftsram på 2 703 milj, kr för år 1994 att fördela mellan sjukvårds-
huvudmännen.
De nu beslutade förändringarna av systemet med bidrag från sjukför-
säkringen till sjukvårdshuvudmännen har inte enbart målet att renodla
kostnadsansvar och betalningsströmmar mellan staten och sjukvårds-
huvudmännen. De skall också ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspoli-
tiskt perspektiv. Regeringen har i olika sammanhang uttalat sina ambi-
tioner att vidareutveckla hela den öppna vården. Vi eftersträvar ett
breddat vårdutbud och en ökad valfrihet för patienten och har därför i
regeringsförklaringarna uttalat att etableringsfrihet skall införas stegvis
för läkare. I kompletteringspropositionen för budgetåret 1993/94 har vi
vidare framfört att en motsvarande avreglering bör övervägas för de
privatpraktiserande sjukgymnasterna. Detta förändringsarbete är också
motiverat av den medicintekniska utvecklingen med tillkomsten av nya
operationsmetoder och läkemedel.
Ett viktigt led i omstruktureringen av hälso- och sjukvården är det
nationella system med husläkare som skall införas med början den
1 januari 1994. De privata husläkare som uppfyller kraven i lagen
(1993:588) om husläkare har rätt att etablera sig och erhålla ersättning
från landstinget. För övrig öppen läkarvård i privat regi krävs för
Prop. 1993/94:75
27
närvarande sjukvårdshuvudmannens tillstånd för att privatpraktiserande Prop. 1993/94:75
läkare och sjukgymnaster skall kunna etablera verksamhet med ersätt-
ning från det offentliga ersättningssystemet via försäkringskassorna.
En avveckling av dessa etableringsbegränsningar måste ske på ett
sådant sätt att den ger den enskilde patienten reell valfrihet i sitt vård-
sökande. Den måste vidare ske med beaktande av målen i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) att vården skall ges på lika villkor för hela
befolkningen och vara av god kvalitet. Det är också ett krav att en
avveckling av etableringsbegränsningama utformas så att finansiären ges
rimliga möjligheter att förutse och kontrollera kostnaderna för privat-
praktikernas verksamhet. Ett annat krav är att avregleringen inte sker på
ett sådant sätt att sjukvårdshuvudmännen i realiteten fråntas möjligheten
att fullgöra sitt i lag fastlagda planeringsansvar för hälso- och sjuk-
vården. Av detta drar vi slutsatsen att fri anslutning till det offentliga
ersättningssystemet inte kan införas utan att vårdgivaren uppfyller vissa
villkor för sin verksamhet som privatpraktiserande läkare resp, sjuk-
gymnast.
Regeringen tillsatte våren 1992 en särskild utredare med uppdrag att
göra en översyn av läkarvårdstaxan (1974:699), eftersom denna i olika
avseenden bedömts vara såväl föråldrad som kostnadsdrivande. Ut-
redaren lämnade hösten 1992 sitt betänkande Arvoden för vård hos
privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118). En sammanfattning av
betänkandet finns i bilaga 1. Huvudpunkten i förslaget är att en ny
ersättningsmodell skall införas som bygger på tre arvodesgrupper i
stället för nuvarande sju samt att ett ekonomiskt tak införs för vaije
specialitet som omfattas av taxan. Syftet med konstruktionen är att göra
det möjligt att i förväg kunna beräkna kostnaderna för den vård som ges
av försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare. Betänkandet har
remissbehandlats och remissinstanserna har varit i stort sett positiva till
den föreslagna taxekonstruktionen. En förteckning över remiss-
instanserna samt en sammanställning av remissyttrandena finns till-
gänglig hos Socialdepartementet (dnr S92/9235/F).
Som ett led i den fortsatta beredningen av frågan om ett ändrat ersätt-
ningssystem uppdrog regeringen den 24 juni 1993 åt Riksförsäk-
ringsverket (RFV) att med bl.a. utgångpunkt från översynens förslag
och framförda remissynpunkter utarbeta förslag till en ny läkarvårds-
taxa. RFV har nyligen redovisat sitt uppdrag till regeringen. Verket
kommer också att under hösten 1993 påbörja en översyn av taxan för
privatpraktiserande sjukgymnaster, den s.k. behandlingstaxan
(1976:1018), i syfte att harmonisera konstruktionen av denna med den
nya läkarvårdstaxan.
Regeringen beslutade den 30 september 1993 att inhämta Lagrådets
yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande
finns i bilaga 5.
28
Lagrådet har inte motsatt sig förslagen men föreslagit vissa ändringar Prop. 1993/94:75
i främst förtydligande syfte. Lagrådet har också tagit upp frågor om den
föreslagna regleringens förenlighet med EES-avtalet och om regeringens
möjligheter att genom verkställighetsföreskrifter komplettera materiella
lagbestämmelser om skyldighet att utge kostnadsersättningar.
Regeringen, som i huvudsak har följt Lagrådets förslag, återkommer
till Lagrådets synpunkter i special motiveringen. Av de lagförslag som
tillkommit faller förslagen under 2.5 och 2.8 under Lagrådets gransk-
ningsområde. Förslagens beskaffenhet är dock av sådan art att Lag-
rådets yttrande inte behöver inhämtas.
En grundläggande princip i den svenska hälso- och sjukvården är sedan
länge att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård, oavsett vem
som är huvudman och praktiskt utför verksamheten, skall stå under
offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Samtidigt utförs av tradition den
helt övervägande delen av hälso- och sjukvårdens tjänster i vårt land av
offentliga institutioner med offentligt anställd personal.
Den öppna offentliga läkarvården har sina rötter i det svenska medi-
cinalväsende som tillkom under andra delen av 1600-talet. Ar 1663
etablerades föregångaren till Socialstyrelsen - "Collegium medicorum".
Tjugofem år senare infördes de första förordningar, som reglerade
provinsial- och stadsläkarnas verksamhet i Sverige och då även i
Finland. Provinsialläkarna arbetade på landsbygden och stadsläkarna i
städerna.
Antalet läkartjänster var fram till 1900-talet mycket begränsat. Vid
sekelskiftet år 1700 fanns det bara nio sådana läkare i landet inkl.
Finland. I böljan av 1800-talet uppskattades antalet läkare i Sverige till
ca 300 varav de flesta arbetade i städerna. Ute i landet där 90 % av
befolkningen bodde fanns sammanlagt 37 läkare, dvs. en eller två i
vaije län.
Den historiska utvecklingen av hälso- och sjukvårdens organisation
utgör bakgrunden till läkarkårens professionella och administrativa
ställning i vårt land. De politiskt självständiga landstingen har stora
möjligheter att utforma hälso- och sjukvården efter lokala behov och
förutsättningar inom ramen för gällande lagstiftning. Läkarna ingår som
anställda arbetstagare i administrationen och deltar i planering och
utvecklingssarbete genom uppdrag baserade på individuell kompetens
och liksom all annan personal i kraft av lagen om medbestämmande i
arbetslivet (MBL). Endast en mindre andel av läkarna är verksamma
29
inom den privata sektom. Utbildningskontrollen och hanteringen av
disciplinärenden ligger inom den offentliga sfären.
Detta innebär dock inte att läkarkårens inflytande har varit eller är
svagt vad gäller hälso- och sjukvårdssystemets funktion och planering -
tvärtom. Som en kompetent och medveten aktör inom hälso- och sjuk-
vården har den haft ett både formellt och informellt stort inflytande på
administrationen. Sveriges Läkarförbund har en såväl accepterad som
stark ställning och är representerat i utredningar och styrelser. I sjuk-
vårdssystemet har läkarna haft möjlighet att förbehålla sig rätten att
själva bestämma över sina medicinska beslut och att disponera över sin
egen arbetstid utanför kontraktet med systemets arbetsgivare.
Vid mitten av 1940-talet fanns det över 800 provinsialläkare samt stads-
och stadsdistriktsläkare i landet. Dessutom hade privatläkare böljat
etablera sig, huvudsakligen i de största städerna. Antalet privatläkare
uppskattades till drygt 500. Vid denna tid var fler läkare verksamma
utanför sjukhus än vid sjukhus och andra inrättningar för sluten vård,
trots att vården vid kroppssjukhusen hade expanderat kraftigt sedan
landstingen inrättades på 1860-talet.
Efter andra världskrigets slut böljade behovet av att reformera den
öppna vården diskuteras. I utredningen Den öppna läkarvården i riket
(SOU 1948:14) presenterades ett flertal förslag. Grundtanken var att
skapa s.k. hälsocentraler avsedda för både sjuka och friska och som
skulle omfatta såväl sjukvårdens öppna mottagningar som fristående
tjänsteläkarmottagningar som centrum för både specialiserad och all-
mänmedicinsk öppenvård. Dessa samhällets hälsocentraler skulle till-
handahålla tillräckligt många läkare för att hela befolkningen skulle
kunna erbjudas kostnadsfri öppen hälso- och sjukvård. Den enskilde
skulle även fortsättningsvis ha full frihet att söka privatsjukvård.
Förslagen väckte starkt motstånd såväl från landstingen som från
läkare och kom inte att realiseras. I stället inriktades reformarbetet på
att införa en allmän sjukförsäkring. Denna trädde i kraft år 1954.
Under 1950-talet inleddes en kraftig expansion av sjukhusvården.
Eftersom det rådde stor brist på läkare till följd av en alltför låg utbild-
ningskapacitet kom under 1950-talet den statliga öppenvårdsorganisa-
tionen att kraftigt försvagas. Det var svårt att rekrytera läkare till den
öppna vården. Den gamla tidens hembesök hos patienten och dennes
familj kom nästan att upphöra helt.
Den snabba expansionen av sjukhusväsendet väckte krav på genom-
gripande reformer. Det statliga huvudmannaskapet för viktiga delar av
sjukvården ifrågasattes. Den s.k. ÖHS-kommittén fick i uppdrag att
göra en bred översyn av hälso- och sjukvården i riket. Kommittén
presenterade år 1958 betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i
landstingsområdena (SOU 1958:15) och föreslog en huvudmannaskaps-
reform för provinsialläkarväsendet. Som motiv för en sådan angavs
bl.a. att det behövdes en rationell arbetsfördelning mellan sjukhusen och
Prop. 1993/94:75
30
den öppna vården och att mer öppenvård skulle minska behovet av
sjukhusutbyggnad. OHS-kommitténs förslag kom inte att genomföras i
sin helhet, men huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet över-
fördes år 1963 från staten till sjukvårdshuvudmännen.
Efterkrigstidens utveckling befäste den i Sverige rådande ordningen
med en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård. De
offentliga sjukhusen dominerade helt inom den slutna vården, och
antalet sjukhusläkare i landet ökade under perioden 1950 - 1985 från
nära 3 000 till över 16 000.
Även inom den öppna offentliga vården ökade antalet läkare under
samma tidsperiod men inte i lika hög grad - från ca 850 till drygt 2 000
år 1985. Samtidigt hade de heltidsarbetande privatpraktiserande läkarnas
antal stagnerat och uppgick år 1985 till något fler än 600.
Den öppenvård som i dag bedrivs sker till största delen i offentlig regi
inom primärvården och i viss utsträckning även vid de öppna mottag-
ningarna vid vissa sjukhuskliniker. Privat öppenvård bedrivs huvud-
sakligen genom att vårdgivaren är ansluten till den allmänna sjukförsäk-
ringen eller att denne har träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.
Prop. 1993/94:75
Under de senaste tjugo åren har det rått stor politisk enighet i Sverige
om att den öppna vården/primärvården skall utgöra basen i hälso- och
sjukvårdssystemet. I ett internationellt perspektiv har Sverige fort-
farande ett stort antal platser i sluten vård i relation till antalet invånare.
Trots de satsningar som gjorts under de senaste decennierna - särskilt
under 1980-talet - för att utveckla den öppna vården och primärvården
i enlighet med riksdagens uttalade riktlinjer används fortfarande huvud-
delen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna till sluten vård och
till läns- och regionsjukvård. År 1991, dvs. före den s.k. Ädel-re-
formens genomförande, avsåg 29 % av de samlade kostnaderna primär-
vård (LKELP 92, Bokslutsstatistik 1991, Ekonomi), varav knappt
hälften avsåg öppen vård. Mer än två tredjedelar av kostnaderna avsåg
läns- och regionsjukvård, varav 7 % redovisades för öppen somatisk
vård och 2 % för öppen psykiatrisk vård. Fördelningen mellan öppen
resp, sluten vård var därmed 23 resp. 77 % detta år. Det innebar också
att nästan 40 % av kostnaderna för den öppna vården avsåg insatser
inom läns- och regionsjukvården.
En jämförelse med motsvarande uppgifter från år 1989 visar att en
lägre andel av de samlade bruttokostnadema för verksamheter inom
hälso- och sjukvården togs i anspråk för primärvården år 1991. En
smärre förskjutning tycks dock ha skett i riktning mot en kostnads-
mässigt större andel somatisk öppenvård inom läns- och regionsjuk-
vården. Samtidigt hade den öppna primärvården minskat sin andel av de
samlade bruttokostnaderna med ett par procentenheter.
31
Husläkarreformen
För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården
böljade flera landsting i böljan av 1990-talet att diskutera möjligheterna
att införa ett husläkar-/familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes
sådana inom vissa delar av resp, landstingsområde. Vid årsskiftet
1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän beslutat att införa ett sådant
system.
Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, utformat enligt
vissa nationella grundprinciper, skall inforas successivt i hela landet
fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år
1995. Denna reform kommer att ha stor betydelse för den fortsatta
utvecklingen av den öppna vården och ge förutsättningar för att alla
invånare i landet skall kunna erbjudas en god och lätt tillgänglig vård.
Reformen kommer också att radikalt ändra förutsättningarna för öppen
vård i privat regi. Reformen innebär bl.a. att husläkarmottagningarna,
oavsett driftsform, skall verka på lika villkor och med samma verksam-
hetsinnehåll inom ett givet geografiskt område. Husläkama kommer
därför att få större möjligheter att välja i vilken form de vill driva sin
verksamhet under förutsättning att sjukvårdshuvudmännen erbjuder
anställningar som husläkare.
Befolkningens valfrihet har spelat en central roll vid utformandet av
husläkarsystemet. Det ligger stort värde i att den enskilde själv kan
bestämma vem han vill vända sig till i frågor som rör hans hälsa.
Sådana kontakter kräver av naturliga skäl en relation som bygger på
förtroende och kontinuitet. Den enskildes valfrihet ökar också genom att
han kommer att ha möjlighet att välja mellan olika läkare med skilda
driftsformer för sin verksamhet.
Ändrade hälsoproblem och nya behandlingsmetoder
Hälsoproblemen förändras över tiden. Infektionssjukdomarna var de
stora folksjukdomarna i början av 1900-talet. I dag ägnas stor upp-
märksamhet åt bl.a. belastningssjukdomar och allergier men också åt
vissa cancerformer. Vilka som blir morgondagens folksjukdomar vet vi
inte i dag, men många förutspår att sjukdomar av psykosomatisk karak-
tär kommer att öka i omfattning. Dessa sjukdomar torde i stor utsträck-
ning och med fördel kunna behandlas inom de öppna vårdformerna och
beredskapen för sådana insatser måste utvecklas.
Ändrade behandlingsmetoder påverkar också relationen mellan öppen
och sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt
att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer - s.k. dagkirurgi.
Många andra länder, t.ex. Canada och USA, utnyttjar dagkirurgins
möjligheter i större utsträckning än Sverige. Men även här sker ut-
vecklingen snabbt för närvarande. Ca 50 % av alla operativa ingrepp
beräknas kunna ske polikliniskt i en nära framtid. Flera privata vård-
givare har tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad utsträck-
ning inom sina resp, specialiteter med kvalificerade behandlingsinsatser.
Prop. 1993/94:75
32
De rådande ekonomiska förutsättningarna för den offentliga sektorn
och för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgäng-
liga resurser används på bästa möjliga sätt. Vård i öppna vårdformer är
oftast mindre resurskrävande än sluten vård. Öppen vård kan också
fördelas bättre över landet och därmed bli lättare att nå för en större del
av befolkningen. Därför är det angeläget att tillgängliga resurser succes-
sivt fördelas om från i första hand länssjukvården till den öppna vården
så att de möjligheter som i dag finns att ge en kvalitativt god och
effektiv vård i sådana vårdformer utnyttjas fullt ut och målen i HSL
uppnås.
Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) utges
ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård eller annan
sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom som lämnas av
läkare eller sjukgymnast om dessa är uppförda på en av den allmänna
försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättningen utges enligt
grunder som regeringen fastställer för högst två år i sänder efter förslag
av Riksförsäkringsverket (RFV). Regeringen får meddela föreskrifter
om i vilken omfattning privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
skall vara uppförda på de allmänna försäkringskassornas förteckningar.
Föreskrifter om ersättning och uppförande på förteckningar finns i
läkarvårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa för
sjukvårdande behandling.
Från sjukförsäkringen lämnas invånar- och behovsbaserad ersättning
till sjukvårdshuvudmännen för bl.a. öppen hälso-och sjukvård i form av
allmän sjukvårdsersättning. Den nuvarande konstruktionen av ersätt-
ningssystemet för försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster innebär att försäkringskassan vid utbetalning av allmän
sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skall frånräkna det belopp
som motsvarar under närmast föregående år utbetalade försäkrings-
ersättningar till de försäkringsanslutna vårdgivare som var verksamma
inom huvudmannens geografiska område. Den allmänna sjukvårdsersätt-
ningen innefattar dessutom kompensation för röntgen- och laboratorie-
undersökningar som sker efter remiss från försäkringsanslutna läkare
vilka således inte debiteras någon kostnad för dessa undersökningar.
De försäkringsanslutna vårdgivarna debiterar arvode enligt av rege-
ringen fastställda taxor. Arvodet utgörs av läkarvårds- resp, behand-
lingsersättning samt patientavgift. Läkarvårds- och behandlingsersätt-
ningen utbetalas av den försäkringskassa inom vars område läkaren eller
sjukgymnasten är verksam. Patientavgiften skall vara densamma hos
privatpraktiserande försäkringsansluten läkare och sjukgymnast som hos
Prop. 1993/94:75
3 Riksdagen 1993194. 1 samt. Nr 75
33
motsvarande vårdgivare inom den offentliga öppna vården. Det är Prop. 1993/94:75
sjukvårdshuvudmannen som fastställer patientavgiften.
Läkarvårdstaxan avser sådan vård som ges med anledning av sjukdom
samt rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning for viss födelse-
kontrollerande verksamhet m.m. som lämnas av försäkringsansluten
privatpraktiserande läkare. I taxan finns bestämmelser om anslutning till
försäkringen samt om arvoden och patientavgifter. Dessutom finns vissa
särskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner, bestämmelser
om rätt för RFV att utfärda närmare föreskrifter m.m. samt övergångs-
bestämmelser.
Bestämmelserna om anslutning innebär att en privatpraktiserande
läkare förs upp på den försäkringskassas förteckning inom vars verk-
samhetsområde han bedriver läkarvård under förutsättning att han åtagit
sig att följa taxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt
att han förs upp på förteckningen. För läkare som har för avsikt att
bedriva heltidspraktik görs i tre fall undantag från kravet på tillstyrkan
från huvudmannen.
Det gäller för det första fall när läkare övertar en befintlig praktik
från en kollega som är försäkringsansluten och den övertagande läkaren
driver praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Det
gäller också när läkare etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 och
2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller
inom vissa angivna kommuner i Norrland. Det tredje fallet avser läkare
som vikarierar för en ansluten läkare.
En läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman får inte föras upp
på förteckning om läkarens veckoarbetstid är 17 timmar eller mer (s.k.
läkarpsykoanalytiker lägst 20 timmar) hos huvudmannen. Om en läkare
som är ansluten till försäkringen ökar sin veckoarbetstid hos huvud-
mannen till lägst 17 resp. 20 timmar skall han således föras av från
kassans förteckning.
Läkare som tillfälligt vikarierar för en ansluten kollega får föras upp
på förteckning under förutsättning att den ordinarie vårdgivaren är helt
eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet på grund av sjukdom
eller annat godtagbart skäl. RFV har utfärdat föreskrifter och allmänna
råd om vad som skall avses med annat godtagbart skäl och vad som i
övrigt skall gälla.
För vaije ansluten läkare gäller att högst 6 000 besök per kalenderår
ersätts av kassan.Om läkaren har haft vikarie inräknas även dennes
besök i detta tak.
En läkare får tillgodoräkna sig arvode för vaije patientbesök. Arvodet
är uppdelat på sju olika nivåer, s.k. arvodesgrupper. Grupp 1 avser
rådgivning som inte sker per telefon eller en enkel undersökning av
läkaren personligen eller under dennes överinseende. Grupp 2 avser
rådgivning som kräver undersökning eller behandling som är mer om-
fattande eller tidsödande än åtgärd enligt grupp 1. Grupp 3 avser
34
rådgivning hos läkare med specialistkompetens när rådgivningen kräver
omfattande anamnesupptagning och andra åtgärder. Grupp 4-7 avser
rådgivning hos läkare med specialistkompetens när rådgivningen på-
kallar en eller flera särskilt krävande undersökningar som enligt en
särskild åtgärdsförteckning är hänförliga till någon av dessa åtgärds-
grupper. Denna särskilda förteckning fastställs av RFV och är uppdelad
på tolv specialiteter. För vaije åtgärd inom resp, arvodesgrupp finns
angivet vilken eller vilka specialistläkare som har rätt att debitera enligt
denna arvodesgrupp. I förteckningen finns ca 250 olika åtgärder.
Förutom de sju arvodesgruppema finns i taxan särskilt angivna ar-
voden för samtalsbehandling som meddelas av läkare som också är
legitimerad psykoterapeut, preoperativ undersökning i steriliseringsären-
den, rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterili-
sering samt särskild ersättning för tillhandahållande av vissa preventiv-
medel. Dessutom finns arvode för telefonrådgivning och tilläggsarvode
vid besök i hemmet. I samband med hembesök lämnas ersättning för
läkarens resekostnad. Taxan innehåller också bestämmelser om vilken
arvodesgrupp som är tillämplig för abort- och steriliseringsingrepp samt
för provtagning för att utröna om samhällsfarlig sjukdom enligt smitt-
skyddslagen (1988:1472) föreligger och därmed sammanhängande
sjukdom eller rådgivning.
För att få tillämpa arvode enligt grupperna 3-7 krävs att läkaren har
specialistkompetens. Även annan läkare kan beviljas dispens av RFV
för att få rätt till arvode enligt grupp 3 - 7 för visst slag av åtgärd.
Det finns två olika taxor, en normaltaxa och en särskild taxa. Den
senare är något lägre än normaltaxan och gäller för anslutna läkare
fr.o.m. det år läkaren fyller 66 år.
Läkare i gruppmottagning och vissa andra läkare har rätt till arvodes-
höjning med f.n. 12 %. Denna arvodeshöjning har successivt avveck-
lats. En annan arvodeshöjning gäller för läkare som efter år 1985
nyetablerar sig i de tidigare nämnda stödområdena. Höjningen är 20 %
och avvecklas på tre år. Även vid nyetablering utanför dessa områden -
med undantag för vissa särskilt angivna kommuner inom de tre stor-
stadsregionerna - får en arvodeshöjning på 10 % tillämpas vilken också
avvecklas på tre år.
Arvodet för ett läkarvårdsbesök utgör betalning för samtliga åtgärder
vid ett och samma rådgivningstillfälle och består dels av läkarvårdser-
sättning, dels av en patientavgift. I arvodet ingår ersättning för läkeme-
delsförskrivning, provtagning för klinisk laboratorieundersökning,
läkarintyg som behövs för att få ut sjukpenning samt förbands- och
förbrukningsmaterial. Vid rådgivning i födelsekontrollerande syfte
omfattas även förskrivning av preventivmedel och kostnader för preven-
tivmedel som lämnas ut vid besöket. Livmoderinlägg och pessar är
avgiftsfria för patienten och läkaren får ersättning för dessa enligt taxan.
Vid besöket betalar patienten endast sin avgift, medan läkarvårdser-
sättning betalas till läkaren av försäkringskassan i efterskott. Utbetalning
av läkarvårdsersättning är begränsad till högst 6 000 besök per läkare
Prop. 1993/94:75
35
och kalenderår. I detta antal inräknas dock inte besök enligt arvodes-
grupp 1 och inte heller rådgivning i födelsekontrollerande syfte.
Även för telefonrådgivning får en avgift tas ut av patienten. Vid hem-
besök får läkaren ta ut en tilläggsavgift av denne. Patientavgifterna
fastställs av resp, sjukvårdshuvudman. Rådgivning i födelsekontrolle-
rande syfte eller om abort eller sterilisering är avgiftsfri för patienten
varför hela arvodet betalas av försäkringskassan. Detta gäller även
provtagning beträffande samhällsfarlig sjukdom samt undersökning och
rådgivning i anslutning därtill. Även för patienter som uppnått egenkost-
nadstaket inom det s.k. högkostnadsskyddet för öppenvård och medicin
betalar kassan hela arvodet.
En läkare som förts upp på kassans förteckning har åtagit sig att följa
kassans bestämmelser och får inte meddela läkarvård mot högre arvode
än som följer av taxan som således är en maximitaxa. Läkaren är också
skyldig att på läkarvårdsräkning redovisa all vård och andra uppgifter
som RFV föreskriver till försäkringskassan på av verket fastställda
formulär.
Om en försäkringsansluten läkare bryter mot en föreskrift i taxan får
kassan besluta att läkaren skall föras av från förteckningen. RFV har
rekommenderat att läkare som bryter mot en föreskrift i taxan av kassan
bör erinras om skyldigheten att följa föreskrifterna. Fortsätter läkaren
att bryta mot föreskrifterna bör kassan besluta att föra av läkaren från
förteckningen. För att ett sådant beslut skall gälla med omedelbar
verkan måste dock kassan särskilt besluta om detta. Har försäkrings-
kassan betalat ut för mycket ersättning till ansluten läkare kan kassan
göra läkaren återbetalningsskyldig. Även här gäller kassans beslut med
omedelbar verkan endast om kassan särskilt beslutat detta.
För annan sjukvårdande behandling än läkarvård som utförs av privat-
praktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på en allmän
försäkringskassas förteckning lämnas ersättning enligt den s.k. behand-
lingstaxan.
Behandlingstaxans konstruktion motsvarar i stort sett läkarvårdstaxans.
Anslutningsbestämmelsema är princip desamma med undantag för att
det inte finns någon regel om lägst 17 timmars veckoarbetstid för
uppförande på kassans förteckning. En sjukgymnast skall för att bli
uppförd på förteckningen - förutom att vara legitimerad - ha fullgjort
antingen viss tids tjänstgöring hos sjukvårdshuvudman eller annan
jämförbar tjänstgöring. Någon begränsning av antalet behandlingar per
kalenderår för försäkringsersättning finns inte för sjukgymnaster.
Arvodet är uppdelat på tre olika nivåer, s.k. arvodesgrupper. Grupp 1
avser enkel behandling medan grupp 2 gäller behandling som är normalt
omfattande eller tidskrävande. Grupp 3 avser behandling av sådan
funktionsstörning som föranleder åtgärder som är angivna i en särskild
förteckning. Denna förteckning som fastställs av RFV innehåller 13
olika åtgärder.
Prop. 1993/94:75
36
Förutom de tre arvodesgruppema finns i taxan särskilt angivna ar-
voden för gruppbehandling. Dessutom finns arvode för telefonråd-
givning och tilläggsarvode vid hembesök. För åtgärder som anges i
nämnda särskilda förteckning kan tilläggsarvode medges vid tidsmässigt
mer omfattande behandlingar.
Sjukgymnast i gruppmottagning har under vissa förutsättningar rätt till
arvodeshöjning med f.n. 4 %. Denna arvodeshöjning har successivt
avvecklats. I likhet med vad som ovan redovisats för läkare har sjuk-
gymnaster som etablerar sig i vissa stödområden rätt till arvodeshöjning
med 20 % med tre års avveckling. Vid nyetablering i övriga landet,
med undantag för vissa särskilt angivna kommuner inom de tre stor-
stadsregionerna, finns rätt till arvodeshöjning med 10 % med tre års
avveckling.
Gällande läkarvårdstaxa har i princip varit i kraft sedan den 1 januari
1975. Bortsett från de omfattande ändringar i anslutningsreglema som
var en följd av det år 1985 ändrade systemet för ersättning från sjukför-
säkringen till sjukvårdshuvudmännen har de förändringar som gjorts i
taxan varit av begränsad omfattning och i regel föranletts av RFV:s
årliga överläggningar med Sveriges Läkarförbund om justering av
taxans arvodesnivåer.
Från skilda håll har under senare år framförts att taxan både är för-
åldrad och administrativt krävande för berörda intressenter. Regel-
systemet i taxan innebär, som framgår av redovisningen ovan, en
mycket detaljerad statlig reglering av privatpraktikernas verksamhet i
olika avseenden. Inte minst gäller detta den ekonomiska ersättningen
beroende på utförd prestation. Denna långtgående reglering medför bl.a.
att det är mycket svårt för försäkringskassorna att följa upp läkarnas
tillämpning av ersättningsbestämmelserna.
Läkarvårdstaxans detaljutformning ger stora möjligheter till indivi-
duella tolkningar vid debitering av arvode vilket för läkarna kan med-
föra olikheter i det ekonomiska utfallet utan att alltid vara en följd av
kompetens eller kvalitet. Taxan kan också sägas premiera ett stort antal
läkarbesök snarare än att läkaren ägnar tid åt patienten vid ett besök.
Mycket talar för att taxans konstruktion med bl.a. sju arvodesnivåer har
en påtaglig kostnadsdrivande effekt i form av s.k. taxeglidning. Med
taxeglidning menas en allmän förskjutning av åtgärder från lägre till
högre arvodesgrupper i en omfattning som inte kan anses vara medi-
cinskt motiverad.
Det har också framförts att läkarvårdstaxan är föråldrad i det av-
seendet att den inte anpassats till den medicinska utvecklingen. Det
innebär att vissa nya behandlingsmetoder inte finns intagna i taxans
åtgärdsförteckning och därmed inte är ersättningsbara genom taxan. Det
har också hävdats att den medicinska utvecklingen under det senaste
decenniet inneburit att stora investeringar i mottagningarna varit nöd-
Prop. 1993/94:75
37
vändiga samtidigt som arvodesutvecklingen i taxan inte följt med. Detta
kan ha medfört svårigheter för specialistläkare att konkurrera med den
offentliga vården. Att taxenivån inte höjts i samma takt som mottag-
ningskostnadema kan också innebära risk för kvalitetsförsämring, bl.a.
till följd av bristande intresse för efterutbildning av ekonomiska skäl.
Med anledning av att läkarvårdstaxan bedömdes vara såväl föråldrad
som kostnadsdrivande beslutade regeringen i mars 1992 att tillkalla en
särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av taxan. En viktig
utgångspunkt för utredaren var att läkarvårdstaxan skulle ges en ut-
formning som underlättar för privatpraktiker att i framtiden bedriva en
kvalificerad mottagningsverksamhet. Utredaren skulle vidare utgå från
att ett system med husläkare inom några år skulle vara infört över hela
landet.
Utredningen som antog namnet Specialisttaxeutredningen avlämnade
sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU
1992:118) i november 1992. Betänkandet har remissbehandlats. En
förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning av remiss-
yttrandena finns tillgänglig hos Socialdepartementet (dnr S92/9235/F).
Huvuddragen i utredningsförslaget är följande.
- Någon utökning av antalet specialiteter bör inte göras. Specialiteten
klinisk fysiologi förs dock in under specialiteten invärtes sjukdomar.
Med hänsyn till anpassningen till det s.k. EES-avtalet föreslås att
vissa läkare utan specialistkompetens skall kunna vara anslutna till
ersättningssystemet.
- En ny ersättningsmodell införs med tre arvodesgrupper med utgångs-
punkt i ett s.k. normalarvode för den huvudsakliga delen av en
läkares verksamhet. Storleken på detta beräknas på basis av mottag-
ningskostnadema inom resp, specialitet och den årliga besöks-
volymen och varierar därför mellan specialiteterna. Enklare under-
sökningar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende
ersätts med ett lägre s.k. enkelt arvode. Åtgärder som av tids- eller
kostnadsmässiga skäl inte ryms inom normalarvodet ersätts med ett
högre s.k. särskilt arvode. Sådana åtgärder upptas i särskild förteck-
ning.
- Ett ekonomiskt tak införs för vaije specialitet som anger hur stort det
sammanlagda arvodesbeloppet under ett kalenderår får vara över
vilket ingen läkarvårdsersättning utges under resten av året. Efter
sjukvårdshuvudmannens godkännande far dock kassan besluta om att
utbetala läkarvårdsersättning för åtgärder med särskilt arvode upp till
en fastställd nivå.
- En åldersgräns på 70 år införs för anslutning till försäkringen. Den
särskilda taxan på grund av ålder avskaffas.
- Vikariatsreglema ändras på det sättet att om vikariaten för en läkare
inte överstiger sammanlagt 60 dagar för år räknat får en annan läkare
Prop. 1993/94:75
38
föras upp som vikarie på förteckningen utan att kassan prövar skälet
till vikariatet.
- Sanktionsreglema kompletteras så att en försäkringskassa i vissa fall
skall kunna besluta att, under en tid av längst tre månader, avstänga
läkare från ersättning från försäkringen om denne brutit mot före-
skrift i taxan men förseelsen är att anse som ringa med hänsyn till
värde och övriga omständigheter.
- Försäkringskassorna ges författningsenlig rätt att ta del av ansluten
läkares journaler för att bättre kunna följa upp läkarnas ersättningsan-
språk.
Den i betänkandet redovisade sammanfattningen av förslaget finns
intagen som bilaga 1.
Prop. 1993/94:75
Riksdagen beslutade våren 1992 om betydande förändringar i stats-
bidragssystemen för bl.a. landstingen fr.o.m. år 1993. Detta skedde i
enlighet med vad regeringen föreslagit i kompletteringspropositionen för
budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29,
rskr. 1991/92:345). Förslagen, som byggde på slutsatserna i Kommu-
nalekonomiska kommitténs betänkande Kommunal ekonomi i samhälls-
ekonomisk balans - statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya
samarbetsformer (SOU 1991:98) utgick från två grundläggande för-
hållanden. Det första var att kravet på samhällsekonomisk balans bör
vara överordnat andra krav och därför styra bedömningen av det fram-
tida ekonomiska utrymmet för den kommunala sektorn. Det andra
kravet var att rollfördelningen mellan staten respektive kommunerna och
landstingen vad gäller uppgifter och ekonomi bör vara tydlig.
För landstingens del har förändringarna inneburit i huvudsak tre saker.
Det första är att rundgången av medel mellan stat och landsting har
begränsats genom att avräkningsskatten avskaffats samt att skatteutjäm-
ningsavgiften för landstingen sänkts till 0,40 kronor per skattekrona.
Den andra förändringen innebär en övergång till mer generella principer
i fråga om fördelning av statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom
att sex specialdestinerade bidrag till landstingen avvecklats. Motsvaran-
de belopp har överförts till utgiftsramen för bidraget till vissa ersätt-
ningar till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen m.m. Dessa
förändringar medförde att riksdagen för år 1993 fastställt en utgiftsram
i fråga om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen uppgående till 6 995
miljoner kronor. Den tredje förändringen innebär vissa justeringar av
villkoren för utbetalning av skatteutjämningsbidraget.
39
I kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 aviserade rege-
ringen att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas helt fr.o.m. år 1994
för att därigenom skapa en nettoström av medel från staten till lands-
tingen. I kompletteringspropositionen för budgetåret 1993/94 (prop.
1992/93:150 bil. 4) återkom regeringen till denna fråga. Föredragande
statsrådet konstaterade att en sådan förändring bl.a. skulle kräva att
sjukvårdshuvudmännen gavs det direkta kostnadsansvaret för och över-
tog administrationen av ersättningen till försäkringsanslutna privatprakti-
serande läkare och sjukgymnaster från försäkringskassorna. Statsrådet
konstaterade också att en sådan åtgärd skulle skapa förutsättningar för
ett införande av fri etableringsrätt för läkare. Riksdagen beslutade i
enlighet med regeringens förslag (bet. 1992/93:FiU30, rskr.
1992/93:447).
Riksdagen har nyligen fattat beslut om införande av ett nationellt hus-
läkarsystem för vilket sjukvårdshuvudmännen getts finansieringsan-
svaret. Vidare har, som vi tidigare har redovisat, en översyn företagits
av läkarvårdstaxan med utgångspunkt i att ett system med husläkare
införs över hela landet med böljan fr.o.m. år 1994. Regeringen har
därefter gett RFV i uppdrag att, med utgångspunkt i översynens be-
tänkande, utforma förslag till ny läkarvårdstaxa. RFV:s förslag, som
nyligen redovisats, har tjänat som utgångspunkt för den specialistläkar-
vårdstaxa som regeringen föreslår skall tillämpas fr.o.m år 1994. Vi
återkommer i det följande till denna taxa och angränsande frågor.
De förändringar av systemet med ersättningar till sjukvårdshuvud-
männen som riksdagen beslutat har skapat förutsättningar för att fr.o.m.
år 1994 helt slopa skatteutjämningsavgiften på 0,40 kronor per skatte-
krona. Efter reducering med 1 500 miljoner kronor, som motsvarar den
tillfälliga indragning från landstingen som riksdagen beslutat om för år
1992, återstår en total utgiftsram på 2 703 miljoner kronor att fördela
mellan sjukvårdshuvudmännen år 1994.
Förändringen av systemet med bidrag till ersättningar till sjukvårds-
huvudmännen från sjukförsäkringen m.m. syftar inte enbart till att
åstadkomma en renodling av kostnadsansvar och betalningsströmmar
mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Förändringen skall också ses
i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv. Regeringen har en
uttalad ambition att vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig
som privat regi. Den medicinsktekniska utvecklingen med bl.a. nya
operationsmetoder och läkemedel understödjer denna utveckling. Det
nationella husläkarsystem, som skall införas med böljan den 1 januari
år 1994, utgör ett led i denna strävan. Reformen är utformad så att
största möjliga konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat vård
skall kunna uppnås.
För öppen läkarvård i privat regi i andra former än husläkarsystemet
råder andra förhållanden. Som tidigare redovisats krävs i princip sjuk-
vårdshuvudmannens godkännande för att privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster skall få möjlighet att bedriva verksamhet med ersättning
Prop. 1993/94:75
40
från det offentliga. Regeringen eftersträvar ett diversifierat utbud av
såväl privata som offentliga vårdgivare där vården kan bedrivas på lika
villkor, vilket vi bl.a. slagit fast i regeringsförklaringen. Mot denna
bakgrund lägger vi nu förslag med innebörd att nuvarande etablerings-
begränsningar för läkare och sjukgymnaster skall avskaffas. En sådan
reform innebär också att betydelsefulla steg tas mot att åstadkomma en
ökad valfrihet för patienten.
Riksdagen har tidigare detta år fattat beslut om att ett nationellt hus-
läkarsystem skall införas fr.o.m. år 1994. Reformen skall genomföras
så att alla invånare ges möjlighet att välja en egen husläkare senast vid
utgången av år 1995. Husläkarsystemet finansieras av sjukvårdshuvud-
männen. Staten tillskjuter dock i ett inledningsskede vissa medel som
stöd för reformens genomförande. Dessa medel, som uppgår till sam-
manlagt högst 585 miljoner kronor under en treårsperiod, skall använ-
das dels för att täcka vissa övergångskostnader under genomförande-
fasen, dels för att bl.a. utveckla informationsförsöijnings- och kvalitets-
säkringssystem avpassade till husläkarverksamheten. Medlen skall också
tas i anspråk för vissa utbildningsinsatser samt täcka kostnaderna för det
arbete som skall utföras av Husläkardelegationen.
År 1993 infördes ett nytt system för statligt utjämningsbidrag till kom-
muner. Det nya bidraget innebär en relativt långtgående inkomstutjäm-
ning. Bidraget består av tre delar - bidrag för utjämning av kommunens
skatteinkomster, tillägg eller avdrag på grund av skillnader i strukturella
förhållanden, samt tillägg för större befolkningsminskningar. Ett mål
för det nya utjämningsbidraget är att stimulera förnyelse och utveckling
av den offentliga sektorn. Ett annat mål är att ge kommunerna lik-
värdiga ekonomiska förutsättningar så att skillnader i skattesatser av-
speglar såväl skillnader i service och avgiftsnivåer som skillnader i olika
verksamheters effektivitet.
I kompletteringspropositionen för budgetåret 1993/94 anfördes att det
faktum att landsting och kommuner har olika system för skatteutjämning
ger upphov till vissa problem. Systemen hanterar t.ex. inte på ett konse-
kvent sätt bidragsgivningen mellan och inom länen när det föreligger
skillnader i fördelningen mellan kommuner och landsting vad gäller
ansvaret för vissa verksamheter. Det gäller bl.a. kollektivtrafiken samt
delvis vården och omsorgen om de äldre. Vidare innebär nuvarande
konstruktion av skatteutjämningsbidraget för landsting att bidragets
storlek ökar med automatik. Bidragskonstruktionen medger alltså inte
att en viss bidragsram fastställs på det sätt som gäller för utjämnings-
systemet för kommuner. Detta är inte förenligt med principen att sam-
hällsekonomiska hänsyn bör ligga till grund för beslut om bidragets
storlek. Ett annat problem i sammanhanget är att varken utjämnings-
Prop. 1993/94:75
41
bidraget for kommuner eller skatteutjämningsbidraget for landsting
omfattar samtliga kommuner resp, landsting.
Mot denna bakgrund har regeringen i juni detta år bemyndigat chefen
för Finansdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag
att föreslå ett reviderat system för utjämningsbidrag till landsting och
landstingsfria kommuner (dir. 1993:63). Inriktningen på utredarens
arbete skall vara att utforma ett förslag till utjämningssystem för lands-
ting som bättre överensstämmer med utjämningssystemet för kommuner
bl.a. så att de problem som här har redovisats begränsas. Utredaren
skall också överväga möjligheten att inordna bidragsgivningen till kom-
muner och landsting i ett gemensamt system. Utredningsarbetet skall be-
drivas så att det nya bidragssystemet skall kunna träda i kraft senast år
1996 och i vissa delar redan under år 1995.
Prop. 1993/94:75
Ett intensivt förändringsarbete pågår för närvarande inom hälso- och
sjukvården där bl.a. nya organisations- och styrformer prövas inom
ramen för gällande lagstiftning och ansvarsfördelning mellan huvud-
männen. Samtidigt har mer övergripande frågor kring hur hälso- och
sjukvården skall finansieras och organiseras i framtiden aktualiserats.
Regeringen bemyndigade den 12 mars 1992 det statsråd som har till
uppgift att föredra ärenden som rör hälso- och sjukvård m.m. att till-
kalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att dels analysera hälso-
och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso-
och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån.
Kommittén har antagit namnet HSU 2000.
Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering av
i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller - en
reformerad landstingsmodell, en modell där hälso- och sjukvårdens
samtliga resurser läggs hos primärvården samt en modell där resurserna
samlas hos en eller flera försäkringsgivare.
Utredningsarbetet skall bedrivas med utgångspunkt att hälso- och
sjukvården skall utvecklas inom ramen för en samhällsekonomi i balans.
Detta innebär att de olika modellerna bl.a. skall värderas utifrån förut-
sättningarna för kostnadseffektivitet och kostnadskontroll.
En annan viktig utgångspunkt är möjligheten att verka för en god
hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. De olika model-
lernas styrka och svagheter måste här bedömas utifrån vårdens tillgäng-
lighet och kvalitet för olika befolkningsgrupper och i olika delar av
landet.
En expertgrupp har enligt direktiven knutits till kommittén med upp-
drag att utveckla och analysera de olika modellerna. Resultat av expert-
gruppens arbete har redovisats i rapporten Hälso- och sjukvården i
framtiden - tre modeller (SOU 1993:38).
42
HSU 2000 har genomfört en rad seminarier kring expertgruppens Prop. 1993/94:75
rapport för att inhämta synpunkter inför det fortsatta arbetet där kom-
mitténs uppdrag är att lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjuk-
vårdens framtida finansiering och organisation.
Kommittén skall redovisa sina överväganden och förslag i mars 1994.
Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen och de
privata vårdgivarna bör stärkas. Strävan bör vara att landstinget i sin
egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn
kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering var-
vid vårdavtal kan träffas.
Ur ett patientperspektiv är det av stor vikt att samarbetet är gott
mellan privata och offentliga vårdgivare så att vårdkedjor kan upp-
rätthållas och patienten därmed erbjudas en god vård och omsorg.
Skälen för regeringens bedömning: Landstingen är både hälso- och
sjukvårdens finansiär och den helt dominerande producenten av hälso-
och sjukvårdstjänster. De flesta landsting har också till nyligen haft en
budgetstyrd verksamhet där inslagen av prestationsbaserade ersättningar
och konkurrens varit blygsamma. De privata vårdgivarnas andel av det
totala vårdutbudet har varit liten och i princip bestämts av landstingen
genom de nu rådande etableringsbestämmelsema. Trots att förhållandet
mellan offentliga och privata vårdgivare på de flesta håll i landet har
varit gott finns det också viss ömsesidig misstro och ett konkurrens-
förhållande som verkar negativt. Detta sammanhänger bl.a. med att
privata vårdgivare ibland har upplevt att det integrerade svenska syste-
met har omöjliggjort konkurrens genom att landstingen har gynnat den
egna produktionen.
Vid 1980-talets slut böljade mera genomgripande förändringar att dis-
kuteras i vissa landsting. Bakgrunden var bl.a. att de finansiella restrik-
tionerna blev allt tydligare och att produktivitetsutvecklingen bedömdes
som alltför låg och den enskildes valmöjligheter som alltför begräns-
ade.
Lösningar som diskuterades var modeller där ansvaret för att finan-
siera och beställa vård skulle separeras från ansvaret att producera och
tillhandahålla vård. Vårdgivarna skulle dessutom ersättas per prestation
och agera i någon form av konkurrens. En parallell utveckling var att
valfriheten för den enskilde stärktes.
43
Under år 1992 hade sammanlagt nio landsting infört någon form av
beställarorganisation som ersatte åtminstone någon del av sjukvårds-
produktionen per prestation. Under år 1993 har det tillkommit ytter-
ligare två. Skillnaderna vad gäller styrformer är dock mycket stora. I
vissa landsting ersätts endast mycket begränsade delar enligt prestation
medan i andra i princip hela verksamheten ersätts på detta sätt.
De nya styrformerna har i vissa fall gett bättre förutsättningar för att
bedriva verksamhet i t.ex. bolags- eller stiftelseform. Öppenhet för
privata alternativ har också ökat inom många landsting och åtminstone i
ett landsting, Stockholms läns, har ett konkurrensprogram utarbetats där
mål vad gäller överföring till privat regi anges.
De begränsade resurser som kan avsättas till hälso- och sjukvård
måste ge största möjliga hälsovinster. Detta kräver såväl att de över-
gripande finansierings- och organisationssystemen är ändamålsenliga
som att enskilda insatser är kostnadseffekti va.
I syfte att använda resurserna på bästa möjliga sätt och att tillförsäkra
befolkningen en god hälso- och sjukvård anser regeringen att vårdavtal
mellan landstinget och de privata vårdgivarna bör vara den normala
samarbetsformen. Genom ett avtalsförfarande kan frågor kring verksam-
hetens inriktning och omfattning diskuteras och regleras. Ur patient-
säkerhetssynpunkt är det viktigt att det råder en samsyn mellan offent-
liga och privata vårdgivare om hur samverkan skall ske mellan olika
vårdgivare och vårdnivåer.
På flera håll i landet pågår en omstrukturering av vården, där inrikt-
ningen på verksamheten vid vissa sjukhus förändras och vissa behand-
lingar koncentreras till ett färre antal orter. Möjligheterna att utföra allt
fler behandlingar i öppenvård ökar. Även sett i detta perspektiv är det
väsentligt med en dialog och ett samspel mellan offentliga och privata
vårdgivare så att resurser i form av lokaler och utrustning utnyttjas
effektivt så att kapitalförstöring kan undvikas.
Enligt regeringens bedömning finns det goda förutsättningar att för-
stärka samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna. Lagen
om läkarvårdsersättning blir tillämplig i de fall landstinget och den
privata vårdgivaren inte träffar ett vårdavtal.
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: Ansvaret för finansiering av ersättningar till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster överförs från sjuk-
försäkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1994. Sam-
tidigt överförs administrationen av dessa ersättningar från försäk-
ringskassorna till sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkrings-
kassa får dock även efter denna tidpunkt efter överenskommelse med
landstinget sköta utbetalningar av läkarvårdsersättning.
44
Skälen för regeringens förslag: I regeringens kompletteringsproposi-
tion för budgetåret 1993/94 redogjordes for det forändringsarbete som
pågår vad gäller dels systemet med statsbidrag till landstingen, dels den
öppna hälso- och sjukvården. Denna vård förändras bl.a. genom inför-
andet av ett nationellt system med husläkare och ändrad läkarvårdstaxa
jämte slopande av gällande begränsningar för anslutning till det offent-
liga ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare och sjukgym-
naster. En redovisning av detta förändringsarbete finns i föregående
avsnitt.
Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet för anslutna
läkare och sjukgymnaster innebär att försäkringskassan vid utbetalning
av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skall frånräkna
det belopp som motsvarar de under närmast föregående år utbetalda
ersättningarna till nämnda vårdgivare som varit verksamma inom
huvudmannens geografiska område. Av detta följer att sjukvårdshuvud-
mannen i praktiken har finansieringsansvaret för dessa privatpraktiser-
ande vårdgivares verksamhet samtidigt som möjligheten att förutse och
kontrollera kostnaderna för dessa är mycket begränsade.
I propositionen framhåller föredraganden att med hänsyn till att sjuk-
vårdshuvudmännen fr.o.m. år 1994 avses överta det direkta kostnadsan-
svaret för dessa vårdgivares verksamhet skall någon avräkning av utbe-
talda ersättningar till vårdgivarna för år 1993 inte ske. Detta bedöms
inte innebära någon ökning av statens kostnader år 1994 eftersom de
kostnader privatpraktikernas verksamhet ger upphov till år 1993 balan-
seras av att landstingen avses svara för dessa kostnader år 1994.
Utgångspunkten vid utarbetandet av de nya ersättningssystemen för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster har varit att ge förutsätt-
ningar för såväl en fri etablering och därmed ökad konkurrens som en
möjlighet för landstingen att kontrollera kostnaderna.
Det nya ersättningssystemet innebär bl.a. en förändrad taxekonstruk-
tion. Utgångspunkten är att denna skall utformas inom en oförändrad
kostnadsram i förhållande till den ersättning som de privatpraktiserande
läkarna och sjukgymnasterna idag uppbär från försäkringskassan. Skulle
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster öka sitt utbud av vård och
därmed svara för en allt större andel av vårdproduktionen anser rege-
ringen att det i landstingens övergripande ansvar ligger att ha kostnads-
kontroll och således vid behov anpassa den egna öppenvårdsproduk-
tionen till tillgängliga finansiella ramar. Den s.k. finansieringsprincipen
som avser kostnadsfördelningen mellan stat och kommun gäller enbart i
de fall sjukvårdshuvudmännens totala kostnader förändras till följd av
statsmakternas beslut. Mot denna bakgrund bör förslagen i denna del
inte föranleda någon ekonomisk reglering mellan staten och sjukvårds-
huvudmännen.
Regeringens förslag innebär också att landstingen skall överta admini-
strationen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgym-
naster från försäkringskassorna. Detta innebär ökade administrations-
kostnader för landstingen medan dessa kostnader bortfaller för försäk-
ringskassorna. De medel som kan frigöras från försäkringskassorna bör
Prop. 1993/94:75
45
överföras till sjukvårdshuvudmännen. Regeringen avser återkomma till
riksdagen i denna fråga vid senare tillfälle.
Regeringen har för avsikt att ge Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd
med Landstingsförbundet följa upp och utvärdera reformens effekter
bl.a. vad avser hälso- och sjukvårdens struktur och kostnader. Styrelsen
bör lämna årliga delrapporter och en slutrapportering bör avges senast
den 30 juni 1998.
Ett överförande av det faktiska finansieringsansvaret till sjukvårds-
huvudmännen ligger i linje med såväl hälso- och sjukvårdslagens inten-
tioner som regeringens ambitioner att tydliggöra kostnadsansvar och
renodla betalningsströmmar för offentligt finansierad verksamhet. Om-
läggningen skapar också förutsättningar för en enhetlig och rationell
uppföljning av hela den öppna hälso- och sjukvården i fråga om produk-
tivitet, effektivitet och resursutnyttjande i stort.
I kompletteringspropositionen föreslogs också att det för bidraget till
vissa ersättningar från sjukförsäkringen skulle fastställas en utgiftsram
på totalt 2 703 milj, kr för år 1994. Vidare angavs att regeringen skulle
återkomma till riksdagen efter sommaren 1993 angående de konsekvens-
ändringar som föranleds av förslagen och då även redovisa resultatet av
överläggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om den när-
mare fördelningen av utgiftsramen. Riksdagen godkände de föreslagna
riktlinjerna för ändringarna i ersättningssystemet och fastställde utgifts-
ramen för år 1994 (bet. 1992/93:FiU30, rskr 1992/93:447).
Det landstingskommunala övertagandet av finansiering och administra-
tion avseende ersättningen till privatpraktiserande läkare och sjukgym-
naster föranleder ändringar i bl.a. AFL.
Prop. 1993/94:75
46
Regeringens förslag: För att reglera villkoren for ersättning till
privatpraktiserande läkare i de fall läkaren och landstinget inte
träffar ett vårdavtal om ersättning for läkarens verksamhet införs en
särskild lag om läkarvårdsersättning den 1 januari 1994. I lagen
anges, förutom att landstingen skall finansiera och administrera
ersättningen till privatpraktiserande läkare, ramar för rätten att vara
ansluten till ersättningssystemet och att uppbära läkarvårdsersättning
av sjukvårdshuvudmännen. Lagen innefattar även regler för vikariat,
patientavgifter, uppföljning m.m. I lagen anges också grundläggande
principer för beräkningen av läkarvårdsersättning, vilka avses preci-
seras i verkställighetsföreskrifter av regeringen. Vidare införs för
privatpraktiserande läkare ett ekonomiskt tak för läkarvårdsersättning
under ett kalenderår.
De föreslagna lagarna om läkarvårdsersättning och sjukgymnastik-
ersättning gäller även för de privatpraktiserande läkare och sjuk-
gymnaster som är och kommer att vara verksamma i de kommuner
där försöksverksamhet med kommunal primärvård bedrivs. Även i
dessa kommuner skall dock landstinget ha finansieringsansvaret om
inte kommunen och landstinget kommer överens om annat.
Skälen för regeringens förslag: Med hänsyn till att sjukvårdshuvud-
männen skall överta det finansiella och administrativa ansvaret för
ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster bortfaller
en rad kopplingar till reglerna i vad avser sjukvårdsförmåner i väsent-
liga avseenden. För att sjukvårdshuvudmännen skall kunna överta och
svara för ersättningsfrågorna på ett sätt som tillförsäkrar såväl vård-
givarna som de försäkrade rätt till ersättning och vård enligt vissa
grundvillkor som är enhetliga över hela landet krävs regler som anger
ramarna för detta. Vi vill understryka att lagen gäller endast om ett
vårdavtal mellan läkaren och landstinget inte träffats. Enligt vår be-
dömning är det önskvärt att privatpraktiserande läkare och landsting i
största möjliga utsträckning sluter vårdavtal om verksamheten, eftersom
en sådan ordning bör kunna vara till fördel såväl för patienterna som
den enskilde läkaren och landstinget.
Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal pri-
märvård har kommuner möjlighet att med huvudmans ansvar överta
primärvården från landsting. Sådan försöksverksamhet får bedrivas
fr.o.m. år 1992 till utgången av år 1996 om landstinget och kommunen
har kommit överens om det och fått tillstånd till det. Socialstyrelsen
prövar frågor om tillstånd och får fastställa villkor för verksamheten.
Hälso- och sjukvårdslagen eller lagstiftningen i övrigt innehåller inte
någon definition av begreppet primärvård. Landstinget skall planera sin
hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov och har
frihet att organisera vården efter förutsättningarna inom landstinget.
47
Primärvården kan därför ha olika innehåll i skilda delar av landet.
Lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård
innebär i sig inget avsteg från principen om fri organisation av hälso-
och sjukvården efter lokala behov och förutsättningar. Däremot måste
landstinget och kommunen lägga samma innebörd i primärvårdsbe-
greppet vid sådan försöksverksamhet. Denna måste därför grundas på
ett avtal som närmare anger vad som omfattas och vilken ersättning
landstinget lämnar till kommunen för verksamheten i fråga.
I sju kommuner (Ale, Aneby, Helsingborg, Håbo, Katrineholm,
Kävlinge och Sigtuna) pågår för närvarande försöksverksamhet med
kommunal primärvård. De avtal mellan resp, kommuner och landsting,
som ligger till grund för verksamheten omfattar inte de privatpraktise-
rande läkare med försäkringskasseanslutning som kan vara verksamma
i dessa kommuner. Detta innebär att det i princip är landstingen som
finansierar dessa läkares verksamhet. Motsvarande gäller för privatprak-
tiserande sjukgymnaster.
Den föreslagna lagen om läkarvårdsersättning kommer att gälla även
för de privatpraktiserande läkare som är och kommer att vara verksam-
ma i de kommuner där försöksverksamhet med kommunal primärvård
bedrivs. Om berörda kommuner och landsting inte kommer överens om
och avtalar om något annat är det landstingets uppgift att finansiera
dessa läkares verksamhet. I Helsingborgs kommun t.ex. finns relativt
många privatpraktiserande läkare och ett tiotal är intresserade av att
driva en husläkarverksamhet. Förhandlingar pågår mellan huvudmännen
om vilka effekter detta bör få vad gäller den ekonomiska regleringen.
Vidare diskuteras kommunens möjlighet att ta över ansvaret för den
sjukgymnastik som bedrivs i privat regi.
Förslaget till lag om läkarvårdsersättning innehåller i stora stycken
bestämmelser som härrör från Specialisttaxeutredningens förslag till ny
läkarvårdstaxa. Detta har varit föremål för remissbehandling. I det
följande behandlas de olika bestämmelserna i lagförslaget.
Prop. 1993/94:75
48
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: De läkare som vid utgången av år 1993 är an-
slutna till försäkringskassan skall vara berättigade till ersättning för
sin verksamhet från sjukvårdshuvudmännen utan någon prövning av
att de uppfyller vissa nya krav.
Fr.o.m. år 1994 införs för läkare rätt till anslutning med läkar-
vårdsersättning till det av sjukvårdshuvudmännen administrerade
ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare enligt följande
förutsättningar.
Läkaren skall bedriva verksamhet som privatpraktiker på heltid,
inte ha fyllt 70 år samt inte vara anställd inom något landstings
hälso- och sjukvård.
Läkarvårdsersättning skall lämnas för vård som meddelas av pri-
vatpraktiserande läkare med specialistkompetens som inom den
öppna vården bedriver mottagningsverksamhet för enskilda patienter.
Detta gäller dock inte läkare med specialistkompetens enbart i all-
mänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratorie-
specialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård,
skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära. Det
innebär att husläkare inte omfattas av detta ersättningssystem. Vidare
innebär det att legitimerad läkare utan specialitet inte har rätt till
läkarvårdsersättning.
Läkarvårdsersättning får dock lämnas för vård hos allmänpraktise-
rande läkare (Europaläkare) men det bör ankomma på resp, sjuk-
vårdshuvudman att i vaije enskilt fall avgöra om anslutning till
ersättningssystemet skall medges. En annan förutsättning för rätt till
ersättning är att vårdgivaren årligen skall redovisa resultatet av sin
verksamhet till sjukvårdshuvudmannen samt att vissa uppgifter skall
finnas tillgängliga hos läkaren för huvudmannens uppföljningsbehov.
Utredningens förslag: Någon utökning av antalet specialiteter som
skall omfattas av reglerna om läkarvårdsersättning föreslås inte. Specia-
liteten klinisk fysiologi bör föras in under specialiteten invärtes sjuk-
domar. Läkare med specialistkompetens i allmän medicin skall inte
kunna få anslutning om han är verksam som husläkare. Leg. läkare som
saknar specialistkompetens skall liksom nu kunna omfattas av ersätt-
ningssystemet. Även s.k. Europaläkare bör få vara anslutna till ersätt-
ningssystemet. Läkare som fyllt 70 år bör inte längre få vara ansluten
till systemet. För redan anslutna läkare behöver övergångsbestämmelser
införas.
Remissinstanserna: Flera landsting och Landstingsförbundet anser att
specialiteten allmänmedicin skall tas bort eller endast övergångsvis få
finnas kvar i taxan medan Praktikertjänst AB och Svenska Privatläkar-
föreningen anser att privatläkare i allmänmedicin skall kunna välja
mellan att ingå i husläkarsystem och att som allmänmedicinare vara
4 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 75
49
ansluten till taxesystemet. Svenska Arbetsgivarföreningen, Föreningen
Svensk Företagshälsovård, Försäkringskasseförbundet och Sveriges
Läkarförbund föreslår att även specialiteten företagshälsovård skall
omfattas av taxan. Nästan samtliga remissinstanser accepterar ålder-
gränsen på 70 år. Sveriges Läkarförbund samt pensionärsorganisa-
tionerna SPF och PRO är dock negativa till en åldersgräns.
Skälen för regeringens förslag: I regeringsförklaringarna under
mandatperioden har vi uttalat vår avsikt att införa fri etablering för
privatpraktiserande läkare. I 1993 års kompletteringsproposition fram-
höll vi att en motsvarande avreglering borde övervägas även för sjuk-
gymnaster. En sådan avreglering för läkare och sjukgymnaster tillsam-
mans med det numera beslutade införandet av ett husläkarsystem inne-
bär ett breddat vårdutbud och en ökad valfrihet för patienterna vilket är
två viktiga mål i vår hälso- och sjukvårdspolitik. Som framhållits i
nämnda kompletteringsproposition kommer de läkare och sjukgymnaster
som vid utgången av innevarande år är anslutna till försäkringskassan
att vara tillförsäkrade fortsatt anslutning till sjukvårdshuvudmännens
ersättningssystem utan särskild prövning.
Vid vår bedömning av frågan om fri anslutning till ersättningssystemet
har kravet på en effektiv kostnadskontroll och sjukvårdshuvudmännens
planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt HSL varit viktigt. Vi
har kommit till den slutsatsen att det bör vara möjligt att slopa nuvaran-
de anslutningsbegränsningar och införa generell rätt till ersättning från
det offentliga ersättningssystemet under vissa förutsättningar.
Någon möjlighet för läkare att få anslutning till taxesystemet inom
specialiteten allmän medicin föreslås inte med hänsyn till att det är en
förutsättning för husläkarreformens genomförande att dessa specialister
bedriver verksamhet som husläkare. Ett annat skäl till att en husläkare
inte skall kunna vara både ansluten till ersättningssystemet för specialist-
läkare och verksam inom husläkarsystemet är att ersättningen då kan bli
för hög eftersom läkaren skulle kunna ersättas två gånger.
I likhet med utredningen anser vi att någon utökning av antalet specia-
liteter med t.ex. företagshälsovård inte är motiverad. Företagshälsovård
är sedan 1 januari 1992 en medicinsk specialitet. I Socialstyrelsens
målbeskrivning för specialiteten anges att företagshälsovård syftar till att
hindra och bota sjukdom hos människor som förvärvsarbetar, att inom
det enskilda företaget skapa respekt för personal och arbetsmiljö samt
att tillsammans med företaget skapa utvecklande arbetsmiljöer för alla.
Målgruppen är den enskilde individen eller gruppen med framför allt
det enskilda företaget som ram. Företagshälsovårdens huvuduppgift är
således att arbeta förebyggande inom främst arbetsmiljöområdet med
inriktning på grupp- och organisationsinriktade insatser. Den specialist-
kompetente läkaren skall bl.a. ha allmän klinisk kompetens som i rent
medicinskt avseende väl liknar allmänmedicinarens. Specialiteten
allmänmedicin föreslås av skäl som tidigare redovisats, inte få anslut-
ning till ersättningssystemet.
Företagsläkare med erfarenhet från företagshälsovård har insikter i hur
människors hälsa påverkas av faktorer i arbetslivet och kunskap inom
Prop. 1993/94:75
50
arbetsrehabilitering. Detta kan vara en tillgång i en husläkarverksamhet
för den yrkesverksamma befolkningen. Företagsläkare som inte har
specialistkompetens i allmänmedicin kan få dispens att vara verksam
som husläkare.
Allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) föreslås fr.o.m. år 1995 få
rätt till läkarvårdsersättning. När EES-avtalet träder i kraft kommer
Sverige att omfattas bl.a. av den frihet inom EG som benämns fri rör-
lighet för personer. För att underlätta för läkare att vara verksamma i
andra medlemsländer finns vissa bestämmelser om ömsesidigt god-
kännande av kompetensbevis. Dessa innebär bl.a. att kompetens som
allmänpraktiserande läkare fr.o.m. den 1 januari 1995 blir ett villkor
för att kunna utöva verksamhet som läkare ansluten till ett lands social-
försäkringssystem. Som en följd därav införs en särskild utbildning och
krav på ömsesidigt godkännande av kompetensbevis. Utbildningen är
tvåårig och på heltid med huvudsakligen praktisk inriktning. I Sverige
bör fullgjord allmän tjänstgöring (AT) och ytterligare nio månaders
praktisk tjänstgöring kunna berättiga till Europaläkarkompetens (prop.
1992/93:83, sid 30). För att uppnå svensk specialistkompetens krävs
vidareutbildning under minst fem år efter AT och legitimationen.
Europaläkare har således betydligt kortare, mer än fyra år kortare ut-
bildning, än de privata specialister som i övrigt kommer att omfattas av
läkarvårdsersättning. Vi anser mot den bakgrunden att en Europaläkare
inte bör ha rätt till ersättning utan godkännande av landstinget.
När det gäller kravet på heltidsverksamhet för rätt till läkarvårdsersätt-
ning är det rimligt att verksamheten i vissa fall tillåts bedrivas i mindre
omfattning. Som exempel härpå kan nämnas sjukdom, ledighet för vård
av barn som inte fyllt 8 år, vidareutbildning, forskning samt politiska
eller fackliga uppdrag. Vi anser också att det är rimligt att läkaren först
ett år efter det att verksamheten påböljades behöver ha nått upp till
heltidskravet. Sjukvårdshuvudmannen bör kunna medge att ersättning
får lämnas även under andra jämförbara förhållanden när kravet på
heltid inte kan tillgodoses.
Beträffande förslaget om en åldersgräns på 70 år för rätt till ersättning
delar regeringen utredningens uppfattning att den allmänna pensions-
åldern med en rörlig del upp till 70 år även generellt bör gälla för
privatpraktiserande verksamhet. Den studie som Socialstyrelsen nyligen
företagit av ett antal privatpraktiserande läkare och tandläkare äldre än
70 år ger också stöd för en åldersgräns på 70 år.
Av ovanstående följer vidare att ett landsting kan upphöra med att
betala läkarvårdsersättning när en läkare som är ansluten till landstingets
ersättningssystem i något avseende inte längre uppfyller villkoren för
rätt till läkarvårdsersättning.
Prop. 1993/94:75
51
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: En läkare som avser att driva verksamhet med
läkarvårdsersättning från huvudmannen skall anmäla sin avsikt till
landstinget sex månader innan verksamheten påböijas. Om en läkare
avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet skall landstinget
underrättas om detta minst sex månader före tidpunkten för detta.
Skälen för regeringens förslag: Med hänsyn till landstingets i hälso-
och sjukvårdslagen ålagda planeringsansvar för vården är det rimligt att
en privatpraktiker som vill starta verksamhet tillkännager sina planer i
god tid. Läkare och sjukvårdshuvudman kan behöva samråda om t.ex.
specialitet/inriktning, verksamhetens omfattning och lokalisering, upp-
följning och utvärdering samt särskilt arvode. Det är också angeläget att
patienterna hinner få information om vilka privatläkare som omfattas av
läkarvårdsersättning, eftersom detta är avgörande för storleken på pa-
tientavgiften och för om besöket skall omfattas av bestämmelserna om
högkostnadsskydd och sjukresor. Sex månader har därvid ansetts vara
tillräckligt för att dessa olika åtgärder skall hinna företas. Av samma
skäl är det motiverat med en motsvarande bestämmelse när en läkare
skall upphöra med eller flytta sin verksamhet.
Om en läkare i något avseende inte längre uppfyller kraven för rätt till
ersättning, t.ex. inte bedriver tillräckligt omfattande verksamhet, följer
av bestämmelserna att denne inte längre skall uppbära läkarvårdsersätt-
ning.
Regeringens förslag: Om en läkare på grund av sjukdom, semester,
ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom
yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande
skäl är helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet får annan
läkare som uppfyller villkoren för ersättning vikariera under från-
varotiden. Den som vikarierar för en ansluten läkare skall ha samma
kompetens (specialitet) som den anslutne men får inte ha fyllt 70 år
och inte vara anställd inom ett landstings hälso- och sjukvård.
Utredningens förslag: Om vikariaten för en läkare inte överstiger 60
dagar sammanlagt under ett år får en annan läkare föras upp som vika-
rie på förteckningen utan att skälet till vikariatet prövas av försäkrings-
kassan.
Remissinstanserna: Utredningens förslag till vikariatsregler accep-
teras i stort sett eller hälsas med tillfredsställelse av alla instanser som
yttrat sig i frågan. Några landsting framhåller dock att vikariatsreglema
måste utformas så att de inte utnyttjas maximalt och att antalet vikarier
52
måste begränsas till ett fåtal per frånvarotillfälle utifrån strävandena att
få kontinuitet.
Skälen för regeringens förslag: Utredningens förslag innebär en be-
tydande förenkling av de gällande vikariatsreglema. Med hänsyn till att
ett ekonomiskt tak för läkarvårdsersättning avses bli infört för vaije
specialitet och att såväl läkarens som vikariatstagarens ersättning skall
inräknas i detta tak har vi gjort den bedömningen att behovet av detalje-
rade föreskrifter för att få vikariera med ersättning inte längre framstår
som nödvändiga. Med hänsyn till vad vi tidigare anfört i fråga om rätt
till läkarvårdsersättning bör läkare som fyllt 70 år och läkare som är
anställd inom ett landstings hälso- och sjukvård inte kunna vikariera för
en ansluten läkare.
Landstinget har möjlighet att generellt eller för visst fall medge undan-
tag från dessa regler. Vi utgår från att vikariatsfrågoma kan lösas lokalt
på ett sätt som tillgodoser patienternas behov.
Prop. 1993/94:75
53
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: En nationell grundtaxa, som bygger på de
grundläggande bestämmelserna i lagen, fastställs av regeringen efter
förslag från RFV och införs fr.o.m. den 1 juli 1994. En särskild
delegation inrättas som ett organ för förhandlingar och beredning av
frågor rörande ersättningsnivåer m.m. i läkarvårds- och sjukgymnas-
tiktaxoma. Delegationen skall ledas av en opartisk ordförande.
Taxan omfattar tre arvodesgrupper med utgångspunkt i ett normal-
arvode. Enklare undersökningar som utförs av läkaren eller under
hans överinseende ersätts med ett enkelt arvode. Tids- och kost-
nadskrävande åtgärder som inte ryms inom normalarvodet ersätts
med ett särskilt arvode. Vilka åtgärder som kan omfattas av särskilt
arvode skall fastställas av regeringen.
För vaije specialitet fastställs ett ekonomiskt tak för läkarvårdser-
sättning. Det innebär att landstinget när läkarens sammanlagda
ersättning för sådana åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt
arvode under ett kalenderår uppgår till detta tak inte längre utbetalar
ersättning. Taket får dock överskridas av läkaren med sjukvårds-
huvudmannens medgivande.
De läkare som vid utgången av år 1993 är uppförda på förteckning
hos allmän försäkringskassa har rätt till förhöjd ersättning från
landstinget med 5 %. För läkare som efter utgången av år 1993
etablerar sig på ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen
(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna
Nordanstig, Krokom, Nordmaling, Robertfors och Vännäs behålls
nuvarande bestämmelser om 20 % förhöjd taxa med successiv av-
veckling. Dock skall 5 % högre ersättning från landstinget kvarstå.
En läkare som har rätt till läkarvårdsersättning får tills vidare
kostnadsfritt remittera patienter till sådana röntgen- och laboratorie-
undersökningar inom den offentliga vården som är särskilt omfattan-
de. Inte heller tas någon avgift ut av en läkare då laboratorieunder-
sökning utförs av Smittskyddsinstitutet efter remiss från denne.
Utredningens förslag: Överensstämmer i stort sett med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser anser att den
föreslagna taxemodellen är bra eller innebär en förbättring jämfört med
nuvarande taxa, eftersom den bedöms leda till mindre taxeglidning och
bättre kostnadskontroll. Konkurrensverket anser dock att utformningen
av ersättningsmodellen med enhetliga priser innebär onödig prisstelhet
och bör ersättas med regionalt och lokalt anpassade arvoden. Verket
anser också att ett grundläggande krav för att nå konkurrensneutralitet
mellan privat och offentlig vård är att ersättningssystemet omfattar i
54
princip alla behandlingar som är möjliga att utföra i privat regi och som
har sin motsvarighet i den offentligt producerade vården.
Socialstyrelsen anser att den föreslagna taxekonstruktionen verkar för
en kvalitetshöjning inom vården. Landstingsförbundet och samtliga
landsting ser i grunden positivt på konstruktionen men förutsätter därvid
att åtgärderna enligt särskilt arvode skall omfattas av det ekonomiska
taket. Dessa remissinstanser framhåller också att de av utredningen
redovisade taxebeloppen leder till betydande kostnadsökningar för
huvudmännen som dessa inte skall stå för. Även RFV och Försäkrings-
kasseförbundet pekar på detta problem. Praktikertjänst AB, Sveriges
läkarförbund och Svenska Privatläkarföreningen ser i huvudsak positivt
på den föreslagna modellen, men förordar i vissa avseenden andra
lösningar. Bl.a. framhålls att de särskilda åtgärderna inte kan rymmas
under de uppsatta ekonomiska taken. Det framförs även att arvodet för
telefonkonsultationer bör bibehållas och beloppet motsvaras av enkelt
arvode.
I fråga om de s.k. fria nyttighetema i form av för läkaren avgiftsfria
röntgen- och laboratorieundersökningar anser flertalet remissinstanser -
inte minst landstingen - att avgiftsfriheten skall avskaffas.
Skälen för regeringens förslag: Vi anser att det finns starka skäl att
behålla en nationell läkarvårdstaxa även vid en övergång till en av
landstingen finansierad och administrerad ersättning till de privatprakti-
serande vårdgivarna. Ett starkt skäl till detta är stadgandet i hälso- och
sjukvårdslagen om vård på lika villkor för hela befolkningen. En om-
läggning av detta slag får enligt vår uppfattning inte riskera att medföra
negativa ekonomiska konsekvenser för de nu försäkringsanslutna privat-
läkarna. Till följd härav anser vi att regeringen på basis av de grund-
läggande bestämmelserna i lagen skall fastställa läkarvårds- och sjuk-
gymnastiktaxoma. En särskild delegation bör inrättas med uppgift att
vara regeringens berednings- och förhandlingsorgan vad gäller nivåerna
i läkarvårds- och sjukgymnastiktaxoma. I delegationen skall bl.a. före-
trädare för Landstingsförbundet och berörda vårdgivarorganisationer
ingå. Bl.a. mot bakgrund av att RFV besitter erforderlig kompetens och
har erfarenheter av olika vårdersättningsfrågor, avses verket bistå dele-
gationen med kansliresurser.
Utgångspunkten för konstruktionen av den nationella läkarvårdstaxan
skall vara att taxan sätts på en nivå som motsvarar sjukvårdshuvudmän-
nens kostnader för annan vård, dock med hänsyn tagen till sådana kost-
nader som följer av att sjukvårdshuvudmannen har det övergripande
ansvaret för att bereda befolkningen hälso- och sjukvård. Huvudmännen
skall sålunda svara för viss akutberedskap, bereda plats för utbildning
och forskning samt i övrigt fullgöra den planeringsskyldighet som följer
av hälso- och sjukvårdslagen. Genom en sådan utformning av taxan
skapas också incitament för privatläkare att sluta vårdavtal med sjuk-
vårdshuvudmännen.
Vi anser i likhet med utredningen att det är nödvändigt att i största
möjliga utsträckning förenkla ersättningssystemet och bedömer utred-
ningens förslag med tre arvodesnivåer vara en lämplig avvägning.
Prop. 1993/94:75
55
Eftersom det är fråga om en grundtaxa kan sjukvårdshuvudmännen
besluta om att tillämpa högre arvodesnivåer. Genom konstruktionen
med ett enhetligt s.k. normalarvode som skall beräknas med utgångs-
punkt i en kvalificerad mottagningsverksamhet uppnås flera positiva
effekter. Den kostnadsdrivande effekt som finns i gällande detaljerade
taxa motverkas. Samtidigt ges läkarna större möjlighet att följa med i
den medicinska utvecklingen och kan erhålla ersättning för förändrade
undersöknings- och behandlingsmetoder utan att dessa behöver vara
preciserade i en taxa. Härigenom underlättas också administrationen för
både läkare och landsting.
En stor brist med den nuvarande taxekonstruktionen är att den är kost-
nadsdrivande och att kostnadsutvecklingen inte kan förutses. Den nuva-
rande maximala besöksvolymen på 6 000 för ett kalenderår uppnås av
endast ett fåtal läkare och för att kunna närma sig denna gräns har en
del läkare systematiskt anlitat vikarier. Mot denna bakgrund anser vi att
förslaget om ett ekonomiskt tak för varje specialitet är en tilltalande
lösning. Denna bedömning delar vi med i stort sett alla remissinstanser.
Det är angeläget att det ekonomiska taket konstrueras så att det gör det
möjligt för en läkare att bedriva en kvalificerad verksamhet inom sin
specialitet. Detta innebär att taket bör grundas på uppgifter om mottag-
ningskostnader och besöksvolymer som för vaije specialitet legat till
grund för beräkningen av normalarvodet. Vi anser dock att det ekono-
miska taket inte bör omfatta de särskilda arvodena. Taket avses bli
utformat så att när en läkare erhållit läkarvårdsersättning som motsvarar
full årsarbetstid för specialiteten får denne uppbära reducerad ersättning
för en ytterligare vårdvolym motsvarande 50 % av full årsarbetstid. För
vård härutöver får läkaren endast uppbära patientavgift.
När det gäller nivå på ersättningen från det offentliga ersättnings-
systemet har vi gjort den bedömningen att läkare som utan särskild
prövning går in i det nya ersättningssystemet skall erhålla ersättning
från landstinget som är något högre, 5 %, än de som ansluter sig till
ersättningssystemet efter utgången av år 1993. Med hänsyn till det
mycket starka samhällsekonomiska kravet på kostnadskontroll har vi
funnit det motiverat att föreslå att de läkare som vill ansluta sig till
ersättningssystemet efter denna tidpunkt lämnas en något lägre offentligt
finansierad ersättning. Vi anser dock att även dessa läkare bör kunna
erhålla en nästan lika stor läkarvårdsersättning per vårdbesök och att det
därför måste vara möjligt för dessa läkare att ta ut en något högre avgift
av patienten. Vi föreslår således att nyanslutna läkare får ta ut en avgift
av patienten som är något högre än vad som gäller för läkare med högre
ersättning från landstinget.
När det gäller nyanslutning på ort i stödområde 1 eller 2 eller i kom-
munerna Nordanstig, Krokom, Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs
anser vi att det inte finns skäl att slopa de nuvarande bestämmelserna
om förhöjd taxa med inledningsvis 20 %. Höjningen bör successivt
reduceras till en taxa med 5 procents kvarstående förhöjning.
Vilka åtgärder som bör omfattas av särskilt arvode måste närmare
övervägas med hänsyn till behovet av en effektiv kostnadskontroll.
Prop. 1993/94:75
56
Regeringen kommer därför att uppdra åt RFV att i samråd med före-
trädare för sjukvårdshuvudmännen, läkarna och sjukgymnasterna och
Socialstyrelsen utarbeta förslag till en sådan åtgärdsförteckning.
Vi anser vidare att privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss av
patienter till särskilt omfattande röntgen- och laboratorieundersökningar
inom främst den offentliga vården skall kvarstå tills vidare för de läkare
som kommer att ha rätt till läkarvårdsersättning. Alltfler landsting in-
troducerar numera styrsystem där kostnaderna för bl.a. röntgen- och
laboratorieundersökningar intemdebiteras i syfte att stärka kostnadsmed-
vetenheten hos de remitterande läkarna. Det kan finnas starka skäl att
överväga en ändrad ordning även vad avser de privatpraktiserande
läkarna i detta avseende. Denna fråga måste dock beredas ytterligare
vad gäller avvägning mellan behovet av en god kostnadskontroll i för-
hållande till de risker som kan finnas för undervård.
I anslutning härtill vill vi framhålla att den föreslagna ändringen av
ersättningssystemet inte påverkar den gällande ordningen i fråga om
remisser från företagsläkare till röntgen- och laboratorieundersökningar.
Det innebär att en företagsläkare vid företagshälsovård som avses i
3 kap. 2 § arbetsmiljölagen även efter den 1 januari 1994 kostnadsfritt
skall kunna remittera en patient för sådana särskilt krävande undersök-
ningar hos sjukvårdshuvudmännen.
När det gäller de av Specialisttaxeutredningen beräknade arvodesbe-
loppen grundas dessa på inhämtade uppgifter från läkare verksamma i
Stockholmsområdet och RFV:s statistikregister. I underlaget för kost-
nadsberäkningarna har utredningen räknat med en patientavgift på
100 kr per besök. Sammantaget har detta av utredningen beräknats leda
till en årskostnad för privatläkarvården som ligger ca 20 % högre än
motsvarande kostnader år 1992. Mot bakgrund av den ändrade inrikt-
ning för utvecklingen av privatläkarvården som beslutats enligt 1993 års
kompletteringsproposition har regeringen uppdragit åt RFV att utifrån
utredningens förslag och framförda remissynpunkter utarbeta ett förslag
till ny läkarvårdstaxa. Därvid har bl.a. angetts att arvodesnivåema i den
föreslagna taxan samt de åtgärder som torde komma att ersättas enligt
särskilt arvode skall sättas så att summan av utbetalda läkarvårdsersätt-
ningar ryms inom ramen för nuvarande kostnader för privatläkarvården
samt att kostnadsramen därvid skall reduceras med den beräknade er-
sättningssumman för de privatläkare som förväntas bli husläkare. RFV
har redovisat sitt uppdrag till regeringen den 14 september 1993. Rege-
ringen kommer senare under hösten 1993 att ta ställning till RFV:s
förslag.
Prop. 1993/94:75
57
Regeringens förslag: För vård hos en privatläkare med läkarvårds-
ersättning skall patienten, om inte annat är föreskrivet, betala en
avgift som är högst en och halv gång patientavgiften hos en hus-
läkare. Avgiften omfattas av bestämmelserna om högkostnadsskydd
för öppen sjukvård och läkemedel.
För vård hos en läkare som inte har förhöjd ersättning från lands-
tinget med 5 eller 20 % får dock patientavgiften vara högst 75 %
högre än hos en husläkare.
Bestämmelserna om resekostnadsersättning vid sjukresor skall gälla
vid besök hos privatpraktiserande läkare som har rätt till läkarvårds-
ersättning genom det av sjukvårdshuvudmännen administrerade
ersättningssystemet.
Skälen för regeringens förslag: I prop. 1992/93:160 om husläkare
m.m. framhölls att det borde ankomma på sjukvårdshuvudmännen att
besluta i frågor om avgifter vid husläkarbesök. Det angavs därvid att
behovet av kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården talade för att
avgiften för ett besök hos husläkare är lägre än för ett direktbesök hos
specialist med undantag för besök hos barnläkare, gynekolog och geria-
t riker.
Riksdagens socialutskott gjorde dock den bedömningen (bet.
1992/93:SoU22) att det är angeläget att patientavgiften hos andra privat-
praktiserande specialistläkare än de som nämnts i propositionen bestäms
till belopp som inte alltför mycket avviker från avgiften hos en hus-
läkare. Utskottet ansåg att patientavgiften hos dessa privatpraktiserande
läkare bör vara högst en och en halv gång avgiften hos en husläkare.
Riksdagen beslutade i enlighet med detta (rskr. 1992/93:355).
Som vi tidigare redovisat skall ersättningen från landstinget till läkare
som utan särskild prövning går in i det nya ersättningssystemet fr.o.m.
den 1 juli 1994 vara 5 % högre än för de läkare som ansluter sig till
ersättningssystemet efter utgången av år 1993. För att läkarvårdsersätt-
ningen i det närmaste skall bli densamma måste nyanslutna läkare få rätt
att ta ut en något högre avgift av patienten. Avgiften skall till följd
härav kunna uppgå till högst 175 % av avgiften hos en husläkare.
När det gäller frågan om nivån på patientavgiften för specialistvård i
landstingets regi utgår vi från att denna också kommer att fastställas
enligt den princip som har angetts av riksdagen, dvs. 150 % av avgiften
hos husläkare.
Enligt gällande bestämmelser omfattas patientavgift vid besök hos för-
säkringsansluten privatpraktiker av det s.k. högkostnadskyddet för
öppen sjukvård och läkemedel. Resor för vård eller behandling hos en
sådan läkare omfattas av bestämmelserna om resekostnadsersättning vid
sjukresor. Det saknas anledning att ändra på detta förhållande.
58
Som framgår av vårt förslag finns det vidare anledning att till följd av
de förväntade skillnaderna i patientavgift mellan husläkare och övriga
läkare i öppen vård komplettera bestämmelserna om högkostnadsskyddet
för öppen sjukvård och läkemedel för att motverka onödiga kostnadsök-
ningar för staten och sjukvårdshuvudmännen. Eftersom nivån på patient-
avgiften för besök hos privatpraktiserande och offentligt anställda spe-
cialistläkare sannolikt kommer att vara högre än hos husläkare, skulle
de som inriktar sina läkarbesök på förstnämnda specialister snabbare nå
egenkostnadstaket och erhålla frikort. Vi avser därför att senare åter-
komma med ett förslag om ändring i 7 § lagen (1981:49) om begräns-
ning av läkemedelskostnader, m.m. med innebörd att högre avgift än
den som gäller hos patientens husläkare inte får tillgodoräknas vid
kvalificering för högkostnadsskydd.
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: Den privatläkare som erhåller ersättning från
landstinget skall lämna en årlig verksamhetsredovisning till Social-
styrelsen och sin sjukvårdshuvudman.
Regeringens bedömning: Socialstyrelsens regionala enheter gör
uppföljningar tillsammans med landstinget, varvid en samman-
vägning av ekonomiska och medicinska bedömningar sker. En upp-
följning skall också ske på nationell nivå på basis av enhetliga av-
identifierade uppgifter. Ett utvecklingsarbete bör inledas för att
utveckla metoder för detta med företrädare för Socialstyrelsen, Spri,
sjukvårdshuvudmännen och berörda yrkesgrupper.
Utredningens förslag: Försäkringskassorna föreslås få författnings-
enlig rätt att ta del av en ansluten läkares patientjournaler. En arbets-
grupp bör ges i uppdrag att utarbeta ett system som gör det möjligt att
följa upp och bedöma privatläkarnas vårdkvalitet.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser delar utredningens upp-
fattning att försäkringskassorna bör ges författningsenlig rätt att ta del
av patientjournaler för arbetet med kvalitetssäkring och uppföljning.
Många anser att det är en nödvändig förutsättning för att uppföljnings-
arbetet skall kunna bedrivas effektivt. Några remissinstanser, bl.a.
Försäkringsöverdomstolen och Kammarrätten i Göteborg, anser att den
föreslagna regeln i så fall behöver kompletteras med föreskrifter om i
vilka situationer joumalgranskning får ske och vilka befattningshavare
som får tillgång till journalerna. Sveriges Läkarförbund tillstyrker under
vissa förutsättningar förslaget och anser att denna rätt inte får användas
för en allmän uppföljning av läkarnas verksamhet utan avse situationer
där misstanke måste föreligga om oegentligheter från en läkares sida.
Förslaget om att tillsätta en arbetsgrupp för att utarbeta ett system för
kvalitetssäkring tillstyrks.
59
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Socialstyrelsen har
det centrala myndighetsansvaret för uppföljning och utvärdering av
vårdkvalitet och samhällets resursinsatser inom hälso- och sjukvården. I
enlighet med detta ansvar har Socialstyrelsen nyligen utfärdat föreskrif-
ter (SOSFS:9) om kvalitetssäkringsarbetet inom hälso- och sjukvården.
I förskrifterna anges bl.a. att legitimerad vårdpersonal, t.ex. privat-
praktiserande läkare och sjukgymnast, fortlöpande skall bedriva syste-
matiskt och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.
Verksamhetsuppföljning är dels ett instrument för att följa upp det
egna arbetet dels ett instrument som skall göra det möjligt för andra att
följa upp och bedöma verksamheten. Den verksamhetsuppföljning som
sker av den egna verksamheten utvecklas bäst inom professionen och i
samarbete med kollegor. I verksamhetsredovisningen skall vårdgivaren
redovisa system och program för kvalitetssäkring, hur detta tillämpas
och hur resultaten påverkar det fortsatta kvalitetsarbetet. Vidare skall
uppgifter finnas som gör det möjligt för bl.a. finansiären, sjukvårds-
huvudmannen, tillsynsmyndighetenm.fi. att bedöma prestationer, effek-
ter och kostnader. Redovisningarna kan därför skilja i innehåll och
detaljeringsgrad beroende på vem som är mottagare.
Sjukvårdshuvudmannens ansvar för planering och finansiering av
hälso- och sjukvården medför ett stort och berättigat behov av att följa
upp att verksamheten bedrivs på ett sätt som totalt ger ett bra resultat i
hela hälso- och sjukvården med avseende på kostnader, effektivitet och
kvalitet. Socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen har i sina respektive
roller gemensamma intressen och samverkansbehov kring uppfölj-
ning/utvärdering och kvalitetssäkring. Till följd härav kan riktade
studier genomföras, t.ex. genom medverkan av styrelsens regionala
enheter.
Det är också angeläget att följa upp vårdgivarnas verksamhet på na-
tionell nivå. Grundläggande för kvalitetssäkringsarbete och uppfölj-
ning/utvärdering är ett enhetligt informationssystem för prestationer,
effekter och kostnader. Ett sådant system saknas för närvarande. En
utgångspunkt att bygga vidare på är pågående utvecklingsarbete med att
utforma kvalitetsindikatorer för husläkarverksamheten. Samma metoder
och former för hur den öppna vården skall följas upp och utvärderas
bör gälla oavsett driftsform - privat eller offentlig. Socialstyrelsen, Spri
och företrädare för sjukvårdshuvudmännen bör ges i uppdrag att i sam-
arbete med yrkeskåren utarbeta metoder för att följa upp och utvärdera
den verksamhet som bedrivs av specialister i öppen hälso- och sjukvård
och sjukgymnaster.
Den nu föreslagna reformen innebär betydande förändringar såväl vad
avser privatpraktiserande läkares möjlighet att etablera sig med ersätt-
ning från det offentliga som landstingens förutsättningar att styra och
planera denna del av hälso- och sjukvården.
Regeringen finner det mycket angeläget att det nu pågående reform-
arbetet inom hälso- och sjukvården följs upp och utvärderas. Vi har
därför för avsikt att ge ett uppdrag till Socialstyrelsen att i samråd med
Landstingsförbundet följa upp och utvärdera de nu föreslagna föränd-
Prop. 1993/94:75
60
ringarna. I uppföljningen och utvärderingen bör särskild uppmärksamhet
ges åt reformens effekter vad gäller hälso- och sjukvårdens struktur och
kostnader. I detta sammanhang bör även den fria etableringens be-
tydelse för en ökad konkurrens uppmärksammas. Ett av syftena med de
nu föreslagna förändringarna är att åstadkomma en ökad valfrihet och
tillgänglighet för patienten. Socialstyrelsen bör därför uppmärksamma
hur olika patientgruppers vårdsökande och vårdinsatser påverkas.
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: De grundläggande villkoren för privatprakti-
serande sjukgymnasters rätt till sjukgymnastikersättning regleras i en
särskild lag. Lagen ansluter i allt väsentligt till vad som föreslås
gälla för privatpraktiserande läkare under avsnitt 7.3.
Skälen för regeringens förslag: De skäl som vi anfört för den före-
slagna nya lagregleringen avseende privatpraktiserande läkares rätt till
läkarvårdsersättning m.m. kan ockå anföras beträffande vårt lagförslag
rörande privatpraktiserande sjukgymnaster. I anslutning härtill vill vi
fästa uppmärksamheten på att överförandet av finansieringsansvaret för
de privatpraktiserande sjukgymnasterna till sjukvårdshuvudmännen inte
får leda till att dessa av kostnadsskäl i möjligaste mån avstår från att
remittera patienter till privata sjukgymnaster, eftersom det krävs remiss
av läkare för att behandling av privatpraktiker skall omfattas av ersätt-
ning från landstinget.
Regeringens förslag: En nationell grundtaxa med samma prin-
cipiella konstruktion som den som föreslås för privatpraktiserande
läkare under avsnitt 7.3 införs för privatpraktiserande sjukgymnaster
som ansluts till landstingens ersättningssystem.
Sjukgymnastikersättning lämnas för behandling som meddelas av
legitimerad sjukgymnast i privat verksamhet som efter legitimation
har tjänstgjort i offentligt finansierad vård under en tid som mot-
svarar minst två års heltidstjänstgöring, varav minst sex månader i
sluten vård eller har motsvarande erfarenhet. Sjukgymnasten skall
också under de senaste sju åren ha tjänstgjort i offentligt finansierad
vård under tid som motsvarar minst ett års heltidstjänstgöring.
Skälen för regeringens förslag: Den gällande behandlingstaxan har
varit i kraft sedan den 1 april 1977 och har inte varit föremål för någon
61
allmän översyn. De brister som framförts angående läkarvårdstaxan
gäller i stort sett också behandlingstaxan även om den inte är av samma
detalj eringsgrad. Det är därför enligt vår mening angeläget att införa en
ny och administrativt enklare ersättningsmodell som skapar förutsätt-
ningar för kostnadskontroll genom ett ekonomiskt tak för vaije vård-
givare, men som även ger bättre villkor för att bedriva en mer kvalifi-
cerad verksamhet. Legitimerade sjukgymnasters riksförbund har också
framfört önskemål om att ett nytt ersättningssystem utreds och utformas
efter mönster av förslaget till ny läkarvårdstaxa.
RFV kommer under hösten 1993 att företa en översyn av behandlings-
taxan med syfte att harmonisera konstruktionen av taxan med den nya
läkarvårdstaxan. Vi utgår från att RFV och Socialstyrelsen inom ramen
för detta översynsarbet prövar möjligheterna att avskaffa kravet på
läkarremiss för sjukgymnastikersättning. Med hänsyn till att översyns-
arbetet inte kommer att kunna slutföras så att en ny taxa kan träda i
kraft den 1 januari 1994 måste nuvarande taxa, efter revision på vissa
punkter, kunna tillämpas för landstingsadministration tills den nya taxan
kan träda i kraft. Detta beräknas ske senast den 1 juli 1994.
Prop. 1993/94:75
Regeringens bedömning: Regeringen bör återkomma till riksdagen
med en uppföljning och bedömning av den nu föreslagna reformen i
samband med ställningstagandet till HSU 2000. Uppföljningen bör
särskilt ta sin utgångspunkt i utvecklingen av sjukvårdshuvud-
männens kostnader för den privata läkarvården. En motsvarande
uppföljning bör företas även för den privata sjukgymnastiken.
Skälen för regeringens bedömning: HSU 2000 skall senast i mars
1994 lämna ett eller flera förslag beträffande hälso- och sjukvårdens
framtida finansiering och organisation. En av de centrala frågeställ-
ningar som diskuteras i kommittén är hur förhållandet mellan hälso- och
sjukvårdens finansiering och produktion skall se ut och regleras. I detta
sammanhang utgör förutsättningarna för olika producenters möjlighet att
få del av den offentliga finansieringen liksom utformningen av ersätt-
ningssystemen naturliga delar. Med hänsyn till att Sveriges ekonomi för
närvarande befinner sig i ett mycket svårt läge måste kraven på kost-
nadseffektivitet och möjlighet till uppföljning väga tungt vid bedöm-
ningen av hur ett framtida system bäst kan konstrueras. Andra centrala
frågor som är föremål för diskussion är vårdens tillgänglighet och dess
kvalitet.
Vi vill i detta sammanhang understryka det angelägna i att målen i
hälso- och sjukvårdslagen att vaije landsting skall erbjuda en god hälso-
och sjukvård åt dem som är bosatta inom landsting samt att vården sker
på lika villkor för hela befolkningen fullföljs genom denna reform. Om
62
så inte skulle bli fallet är vi beredda att vidta de åtgärder som kan bli
nödvändiga.
Med hänsyn dels till de förslag HSU 2000 utifrån ett helhetsperspektiv
på hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering kan komma att
lägga på den nu föreslagna reformen, dels till de erfarenheter som har
vunnits bör regeringen återkomma till riksdagen med en uppföljning och
bedömning i samband med sitt ställningstagande till det slutbetänkande
HSU 2000 kommer att avlämna.
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller att en
taxa som i huvudsak motsvarar bestämmelserna om arvoden i nu-
varande läkarvårdstaxa respektive behandlingstaxa skall tillämpas vid
bestämmandet av ersättning till läkare respektive sjukgymnaster.
En läkare eller en sjukgymnast, som vid den föreslagna lagens
ikraftträdande den 1 januari 1994 är ansluten till försäkringskassans
ersättningssystem, kan utan anmälan och prövning få rätt till ersätt-
ning enligt de nya lagarna.
En läkare eller sjukgymnast som uppnått eller under de närmaste
fem åren kommer att uppnå 70 års ålder har rätt till ersättning längst
till utgången av år 1999.
Skälen för regeringens förslag: Som redan framhållits i 1993 års
kompletteringsproposition skall de läkare och sjukgymnaster som vid
utgången av år 1993 är uppförda på förteckning hos allmän försäkrings-
kassa utan särskild prövning ha rätt till ersättning enligt de nya bestäm-
melser som avses träda i kraft den 1 januari 1994. Vidare avses det
ekonomiska och administrativa huvudmannaskapet för privatprakt-
iserande läkare och sjukgymnaster samtidigt övergå till sjukvårdshuvud-
männen den 1 januari 1994.
I regeringens lagförslag rörande läkarvårdsersättning respektive sjuk-
gymnastikersättning ingår vidare att allmän försäkringskassa efter över-
enskommelse får ha hand om utbetalning av ersättningar. Detta kan dels
underlätta för sjukvårdshuvudmännen i samband med genomförandet av
reformen, dels utgöra ett mer permanent alternativ för sjukvårdshuvud-
männen vad gäller administrationen av det offentliga ersättningssyste-
met.
Som vi tidigare redovisat skall den nuvarande taxekonstruktionen
ändras i grunden. RFV har nyligen på regeringens uppdrag inkommit
med ett förslag till ny läkarvårdstaxa. Med hänsyn till den omfattande
förändring som det är fråga om anser vi att det inte är möjligt att
genomföra dessa förändringar samtidigt som lagen avses träda i kraft,
dvs. den 1 januari 1994. Både privatpraktiker och landsting behöver en
63
rimlig tid for administrativa förberedelser sedan regeringen fastställt den
nya taxan. Vi anser mot den bakgrunden att de nya taxorna bör träda i
kraft den 1 juli 1994.
Vi har tidigare redovisat skäl för att införa en åldersgräns på 70 år för
rätt till ersättning. En sådan bestämmelse måste kompletteras med över-
gångsregler, eftersom förutsättningarna att bedriva verksamhet väsent-
ligt förändras för de läkare och sjukgymnaster som har uppnått eller de
närmaste åren kommer att uppnå denna åldersgräns. Det kan t.ex. gälla
genomförda eller planerade investeringar i utrustning och lokaler. Mot
den bakgrunden anser vi att utgången av år 1999 bör gälla som den
bortre gränsen för rätt att uppbära ersättning för dem som redan passe-
rat eller under år 1994 passerar åldersgränsen. För dem som ännu inte
passerat denna åldersgräns blir det således en kortare övergångstid.
Prop. 1993/94:75
I regeringens proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. föreslog
regeringen att ersättningen för husläkarverksamheten bör bestå av två
delar, dels en fast ersättning per individ för de personer en husläkare
åtagit sig att ha ansvaret för, dels en ersättning per besök antingen i
form av patientavgift eller av en besöksersättning eller en kombination
av dessa två. Den fasta individrelaterade ersättningen skall utgöra den
större delen av husläkarersättningen. Regeringen föreslog också att
ersättningsnivåerna fastställs av resp, sjukvårdshuvudman.
Riksdagens beslut i frågan om husläkare m.m. (bet. 1992/93:SoU22,
rskr. 1992/93:355) följde i huvudsak regeringens förslag i propositio-
nen. Vad gäller principerna för ersättningen till husläkarverksamheten
beslutade dock riksdagen att en tredje ersättningsdel i form av en s.k.
åtgärdstaxa skall införas och att förslag till kompletterande bestämmel-
ser om en sådan taxa skall lämnas till riksdagen i sådan tid att bestäm-
melserna kan träda i kraft samtidigt som husläkarreformen. En åtgärds-
taxa bör enligt riksdagens beslut omfatta diagnos och terapi som ligger
vid sidan om allmänmedicinen och som är så krävande att de i proposi-
tionen föreslagna ersättningsdelama inte kan anses tillräckliga.
Tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvårdssektorn måste utnyttjas
på effektivast möjliga sätt. Detta innebär bl.a. att det som ur medicinsk
behandlingssynpunkt är lämpligt och möjligt att utföra inom den öppna
vården också bör utföras inom denna vårdnivå. Syftet med att införa en
åtgärdstaxa för husläkare är att stimulera och uppmuntra dessa att själva
bistå sina patienter i stället för att skriva remiss till sjukhus eller annan
specialistvård i de fall de anser sig vara kompetenta att utföra åtgärden
64
i fråga och har de i övrigt praktiska möjligheterna att utföra den. En Prop. 1993/94:75
åtgärdstaxa kan på så sätt bidra till att underlätta den eftersträvade
omstruktureringen att minska andelen länssjukvård till förmån för den
öppna vården, som i regel finns närmare och är bättre tillgänglig för
större delen av befolkningen i vårt land.
Regeringens förslag: Alla husläkare skall i princip kunna få del av
åtgärdstaxan. Ett begränsat antal åtgärder, inledningsvis ett femton-
tal, bör ersättas enligt särskild taxa. Regeringen fastställer vilka
åtgärder som skall ersättas och nivån på ersättningen.
Regeringens bedömning: Övriga delar av ersättningen till hus-
läkarverksamhet, dvs. den fasta individrelaterade ersättningen och
besöksersättning/patientavgift, bör inte påverkas av att en åtgärds-
taxa införs.
Skälen för regeringens ställningstaganden: Genom sin legitimation
får läkaren behörighet att utföra sin verksamhet. Vilka åtgärder han
själv kan vidta och vilka han anser sig behöva remittera till någon annan
bedömer han själv utifrån sin kompetens och erfarenhet. Sin legitima-
tion får läkaren efter fullgjord grundutbildning och AT-tjänstgöring.
Enligt lagen (1993:588) om husläkare är kompetenskravet för husläkare
specialistkompetens i allmänmedicin. Även andra specialister kan få
behörighet som husläkare enligt de bestämmelser som anges i förord-
ningen (1993:594) om behörighet som husläkare. Detta innebär att de
svenska husläkama i jämförelse med många av sina utländska kollegor
kommer att ha hög formell kompetens genom längre och mer omfattan-
de utbildning. Dessutom kommer de att ha en längre tids erfarenhet av
medicinskt vård- och behandlingsarbete innan de kan etablera sig som
husläkare. För att inom den öppna vården kunna ta tillvara denna kom-
petens och erfarenhet skall i pricip alla husläkare kunna få del av åt-
gärdstaxan.
De åtgärder som ersätts enligt en särskild taxa skall vara sådana som
ligger vid sidan av vad som normalt kan anses ingå i allmänmedicin.
För att utföra dem behöver husläkaren särskild kunskap, träning eller
utrustning. Det kan också vara frågan om åtgärder som är särskilt tids-
krävande. Grundläggande är dock att det gäller åtgärder som i regel
skulle innebära en remiss från allmänläkare till sjukhus eller annan
specialistvård.
Genom inriktningen under sin specialistutbildning i allmänmedicin,
genom att ha dubbelspecialitet eller genom sin praktiska yrkesverksam-
het kan husläkaren ha skaffat sig de kunskaper och de erfarenheter som
behövs för att han skall kunna utföra de åtgärder som ersätts enligt
särskild taxa. Det ankommer alltså på resp, husläkare att själv bedöma
5 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 75
65
om han själv mot denna bakgrund skall utföra åtgärden i fråga eller
remittera sin patient till annan instans.
Åtgärder som ersätts enligt särskild taxa bör gälla ett begränsat antal
väldefinierade åtgärder. De främsta skälen till detta är hänsynen till
utformningen av ersättningssystemet till husläkarverksamhet i stort och
behovet av totalkostnadskontroll. En husläkare skall inte vara beroende
av ersättningar enligt en särskild åtgärdstaxa för att kunna bedriva en
husläkarmottagning enligt det åtagande och de ersättningsnivåer för
detta som respektive sjukvårdshuvudman har fastställt. Den fasta in-
dividrelaterade ersättningen och besöksersättningen/patientavgiften bör
bl.a. därför inte påverkas av att en åtgärdstaxa införs. Inkomster från en
särskild åtgärdstaxa bör också bara utgöra en mindre del av den sam-
manlagda ersättningen för en husläkarverksamhet.
Ersättningen enligt åtgärdstaxan är ett alternativ till remiss till sjukhus
eller annan specialistvård och bör ur ett totalkostnadsperspektiv belasta
utrymmet för sådan vård. En åtgärdstaxa kan i detta perspektiv bidra till
att stimulera den sedan länge eftersträvade omfördelningen av resurser
från sluten till öppen vård.
Erfarenheter från den nuvarande privatläkartaxan bör vara vägledande
när man fastställer vilka åtgärder som skall ersättas enligt särskild taxa.
Sådana erfarenheter talar bl.a. för att särskild ersättning i princip inte
bör lämnas till åtgärder av utredningskaraktär. De åtgärder som skall
komma i fråga bör vara lätta att avgränsa och möjliga att följa upp.
Det bör ankomma på regeringen att, efter samråd med Riksförsäk-
ringsverket, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Sveriges Läkar-
förbund fastställa vilka åtgärder som skall omfattas av en särskild taxa.
Det bör också vara en uppgift för regeringen att fastställa ersättnings-
nivån för de åtgärder som ersätts enligt den särskilda åtgärdstaxan.
Skälen för detta är dels att regeringen fastställer normalarvoden och de
särskilda ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning, dels att
den fasta individrelaterade ersättningen och besöksersättningama/patient-
avgiftema inte bör påverkas av att en särskild åtgärdstaxa införs för
husläkare. En utgångspunkt för detta arbete bör vara att åtgärdsersätt-
ningen inom husläkarverksamheten så långt möjligt bör vara neutral i
förhållande till ersättning för motsvarande vård enligt lagen om läkar-
vårdsersättning.
Husläkarens rätt att uppbära åtgärdsersättning begränsas till de
personer som finns på hans lista.
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: Husläkarersättning lämnas inte till den hus-
läkare som fyllt sjuttio år.
Skälen för regeringens förslag: I propositionen 1992/93 om hus-
läklare m.m. berörde det föredragande statsrådet frågan om en eventuell
66
åldersgräns för husläkare. Han anförde då att denna fråga inte borde
prövas innan remissinstansernas synpunkter på Specialisttaxeutredning-
ens betänkande Taxa för vård hos specialistläkare (SOU 1992:118) hade
inhämtats. Skälet för detta var att frågan om åldersgräns för husläkare
inte hade behandlats i Ds 1992:41 Husläkare - för kontinuitet och tryg-
ghet i vården och därmed i regel inte kommenterats av remissinstanser-
na i det sammanhanget.
Vi har tidigare redovisat (avsnitt 7.3.1) att alla remissinstanser med
undantag av Sveriges Läkarförbund och pensionärsorganisationerna SPF
och PRO accepterar en åldersgräns på 70 år för anslutning till det
offentliga ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare. Regeringen
föreslår nu också att en sådan begränsning införs i lagen om läkarvårds-
ersättning.
Specialisttaxeutredningen ansåg att dess förslag om att en läkare som
fyllt 70 år inte längre skulle ha rätt att vara ansluten till försäkringen
borde samordnas med vad som skall gälla i ett husläkarsystem. Rege-
ringen delar bedömningen att samma åldersgränser bör tillämpas för
samhällsfinansierad läkarverksamhet oavsett i vilken form sådan ersätt-
ning lämnas eller vilken lag som reglerar den. I lagen (1993:588) om
husläkare bör det därför införas en bestämmelse om att husläkarersätt-
ning inte lämnas till husläkare som fyllt 70 år.
Prop. 1993/94:75
Den s.k. Ädelreformen som trädde i kraft den 1 januari 1992 innebär
att kommunerna har fått ett samlat ansvar för långvarig service, vård
och omsorg till äldre och handikappade. Reformens främsta syfte är att
ge kommunerna förutsättningar att förverkliga de övergripande målen
om valfrihet, trygghet och integritet i vården och omsorgen av äldre
människor och personer med funktionshinder. Ett sammanhållet ansvar
ökar också möjligheterna till att utnyttja samhällets resurser på ett effek-
tivt sätt.
På regeringens uppdrag följer och utvärderar Socialstyrelsen effek-
terna av Ädelreformen vad gäller innehåll, kvalitet och kostnader.
Socialstyrelsen har nyligen till regeringen överlämnat sin andra års-
rapport om Ädelreformen. Av denna framgår att det allmänna omdömet
om reformen är positivt. Det har också varit betydligt mindre proble-
matiskt att genomföra den än vad många befarade.
Ädelreformen har i flera avseenden varit framgångsrik. Antalet medi-
cinskt färdigbehandlade personer inom akutsjukvården har minskat. Som
följd har vårdresurser frigjorts för akutsjukvård, vilket bl.a. kommit
äldre personer tillgodo.
De problem som Socialstyrelsen uppmärksammat i sin utvärdering av
Ädelreformen kan relateras till verksamhetsområden där kommuner och
67
landsting har ett delat ansvar såsom hemsjukvård, rehabilitering och
hjälpmedel. Hälften av landets kommuner har i dag ett samlat huvud-
mannaskap for hemsjukvården genom att de har ansvar även för denna
verksamhet i ordinärt boende. I resterande kommuner och landsting har
landstinget ansvaret for hemsjukvård i ordinärt och tidigare samord-
ningsproblem kvarstår på många håll. Enligt Socialstyrelsen kan nu-
varande oklarhet i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting
inom rehabiliteringsområdet leda till att enskilda personer inte får den
rehabilitering de behöver eller att dessa insatser fördröjs.
Hjälpmedelsförsörjningen fungerar i huvudsak på samma sätt som
tidigare, men med den skillnaden att kommunerna nu köper dessa tjänst-
er. En positiv effekt av Adelreformen är emellertid att den arbetstek-
niska utrustningen och individuella utprovningen av hjälpmedel har
utvecklats. Parallella organisationer skapar dock ett merarbete för per-
sonalen.
När det gäller den av kommunerna övertagna sjukhemsverksamheten
finns det - liksom före Adelreformen - stora skillnader i kvalitet och
innehåll mellan olika sjukhem. Vissa sjukhem har en undermålig boen-
destandard och det finns brister i den medicinska vården.
Socialstyrelsens uppföljningen visar också att såväl äldre i allmänhet
som de flesta brukare av äldre- och handikappomsorg ger goda om-
dömen om service, vård och omsorg. Men det är för tidigt att uttala sig
om eller i vilken utsträckning Adelreformen i sig bidragit till detta. Det
finns enskilda exempel på att så är fallet, men den samlade bilden är
motsägelsefull. Bl.a. är det svårt att särskilja vad som är effekter av
Adelreformen och annan pågående utveckling i såväl samhället som
sektorn i stort. Inom flera områden saknas också data om hur förhållan-
dena var före den 1 januari 1992, vilket begränsar möjligheterna till att
göra jämförelser över tid. Dessutom kan det vara svårt att finna under-
lag för generella slutsatser om reformens konsekvenser, då effekterna
till stor del påverkas av lokala förhållanden.
Prop. 1993/94:75
68
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: För att utveckla och säkra kvaliteten i de mer
hälso- och sjukvårdsinriktade delarna av den s.k. Ädelreformen samt
i samspelet mellan de sociala och medicinska insatserna skall staten
lämna ett stimulansbidrag om 50 miljoner kronor. Medlen skall
finnas tillgängliga fr.o.m. den 1 januari 1994 och användas till
utvecklingsarbete inom sådana områden som rör kvaliteten i äldre-
vården vad gäller bl.a. rehabilitering, kvalitetssäkring i den
medcinskt inriktade vården, samspelet mellan dessa insatser och
sociala insatser, samverkan mellan huvudmännen vid övergången
från somatisk akutsjukvård till särskilda boendeformer, den medi-
cinskt ansvariga sjuksköterskans roll och funktion samt den geria-
triska klinikfunktionen. Erforderliga anslagsmedel under budgetåret
1993/94 anvisas på tilläggsbudget.
Skälen för regeringens ställningstagande: Service och vård till äldre
och personer med funktionshinder är viktiga inslag i välfärdspolitiken.
Det är också angeläget att dessa tjänster är lätt tillgängliga och av god
kvalitet. Ädelreformens främsta syfte är också att uppnå de övergrip-
ande målen om valfrihet, trygghet och integritet i vården och omsorgen
av äldre och handikappade. Reformen har också i flera avseenden varit
framgångsrik och de hittillsvarande erfarenheterna är i huvudsak posi-
tiva.
Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering tyder dock på att det
finns vissa områden där det inte skett någon märkbar utveckling utan
tidigare problem kvarstår. Det gäller bl.a. delar av den kommunala
sjukhemsverksamheten där det fortfarande finns stora skillnader i fråga
om kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. I detta sammanhang har
inte minst de mer sjukvårdsinriktade insatserna uppmärksammats. Dess-
utom är det i vissa avseenden oklart hur ansvaret fördelar sig mellan
landsting och kommuner, bl.a. vad gäller rehabiliteringsinsatser.
För att äldre och personer med funktionshinder skall kunna få en även
ur kvalitetshänseende god vård och omsorg är det angeläget att att
huvudmännen samarbetar och samordnar sina insatser. Detta gäller
alltid men är särskilt viktigt inom de områden där ansvaret fortfarande
är oklart eller delat, t.ex. inom hemsjukvården.
Mot bakgrund av Socialstyrelsens uppföljning av Ädelreformen och
den debatt som förekommit i anslutning till den årsrapport som nyligen
redovisats anser regeringen att det är viktigt att stödja huvudmännen i
deras fortsatta arbete med att genomföra Ädelreformen. Vi förslår
därför att bidrag om sammanlagt 50 miljoner kronor skall kunna lämnas
för utvecklingsarbete kring kvaliteten i äldrevården, där tyngdpunkten
bör ligga på den mer medicinskt inriktade vården och samspelet mellan
denna och de sociala insatserna. Exempel på områden som bör bli
aktuella i sådant utvecklingsarbete är rehabilitering, den medcinskt
69
ansvariga sjuksköterskans roll och funktion, kvalitetssäkring i de medi- Prop. 1993/94:75
cinska insatserna, samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen vid över-
gången från akutsjukvård till särskilda boendeformer och den geriatriska
klinikfunktionen.
Regeringen har för avsikt att återkomma till riksdagen på tilläggs-
budget för budgetåret 1993/94 med förslag om att anvisa ett reservation-
sanslag på 50 000 000 kr avseende Bidrag till kvalitet i äldrevården.
Det år 1985 införda systemet med schabloni serad ersättning från den
allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen innebar en över-
gång från prestationsbundna ersättningar till en samlad ersättning per
invånare i form av en allmän sjukvårdsersättning. Härvid infördes även
en samordning med försäkringens ersättningar till försäkringsanslutna
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster i syfte att förbättra en
gemensam planering av den offentliga och den privata hälso- och sjuk-
vården i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Förutom en allmän sjukvårdsersättning har vaije år från försäkringen
lämnats ett varierande antal specialdestinerade ersättningar till sjuk-
vårdshuvudmännen för olika ändamål.
Ar 1988 företogs en viktig förändring i fråga om fördelningen av den
allmänna sjukvårdsersättningen genom att principen om en invånarbase-
rad sådan ersättning kompletterades med ett antal behovskriterier.
Denna socioekonomiska fördelningsmodell är helt genomförd sedan år
1990. De fördelningskriterier som ligger till grund för den behovsbase-
rade fördelningen är skillnader i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro
och förtidspensionering samt antalet ensamboende äldre.
Den överenskommelse som träffades för år 1993 innebar vissa föränd-
ringar jämfört med tidigare träffade överenskommelser fr.o.m. år 1985.
Förändringarna var föranledda av riksdagens beslut om betydande för-
ändringar i statsbidragssystemen för bl.a. landstingen fr.o.m. år 1993 i
enlighet med vad regeringen föreslagit i kompletteringspropositionen för
budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29,
rskr. 1991/92:345).
För landstingens vidkommande innebar förändringarna att rundgången
av medel mellan stat och landsting begränsades genom att avräknings-
skatten avskaffades samt att skatteutjämningavgiften för landstingen
sänktes till 0,40 kronor per skattekrona. En annan förändring var en
övergång till mer generella principer i fråga om fördelning av stats-
bidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att sex specialdestinerade
statsbidrag avskaffades. Dessa förändringar medförde att riksdagen för
70
år 1993 fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningarna till sjukvårds-
huvudmännen från sjukförsäkringen på 6 995 milj. kr.
Fördelningen av utgiftsramen för år 1993 skedde med utgångspunkt i
att nivån på den allmänna sjukvårdsersättningen måste tillgodose två
viktiga krav. För det första skulle den allmänna sjukvårdsersättningens
storlek överstiga summan av de försäkringsersättningar som under
föregående år har utbetalats av försäkringskassan till de försäkrings-
anslutna läkare och sjukgymnaster som varit verksamma inom huvud-
mannens geografiska område. För det andra skulle den behovsbaserade
fördelningsprincipen behållas. Detta ledde sammantaget fram till en
allmän sjukvårdsersättningen på sammanlagt 5 006 milj, kr år 1993.
I kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 aviserade rege-
ringen ett avskaffande av skatteutjämningsavgiften fr.o.m. år 1994 för
att skapa en nettoström av medel från staten till landstingen. I komp-
letteringspropositionen för budgetåret 1993/94 återkom regeringen i
denna fråga. Föredragande statsrådet anförde att en sådan förändring
bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmännen gavs det direkta kostnads-
ansvaret för och övertog administrationen av ersättningen till försäk-
ringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från kassor-
na. Han konstaterade också att en sådan åtgärd skulle skapa förutsätt-
ningar för ett införande av fri anslutning för läkare. I propositionen
aviserade regeringen därför vad gäller systemet med bidrag till ersätt-
ningar till sjukvårdshuvudmännen ett slopande av skatteutjämningsav-
giften på 0,40 kronor per skattekrona och en reducering med 1 500
milj, kr motsvarande den tillfälliga indragning från landstingen som
riksdagen beslutat om för år 1992. Härefter skulle en total utgiftsram på
2 703 milj, kr återstå att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen år 1994.
Riksdagen beslöt i enlighet med regeringens förslag (prop.
1992/93:150, bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).
Med utgångspunkt i riksdagens beslut har parterna nu enats om för-
delningen av nämnda utgiftsram för år 1994. Vidare har parterna vid
överläggningarna behandlat frågan om ett överförande av administra-
tionen av avgifter vid sjukhusvård för pensionärer. Parterna har därvid
gjort den bedömningen att frågan behöver utredas och övervägas ytter-
ligare, bl.a. vad gäller möjligheterna till att utforma ett för landstingen
bättre anpassat avgiftssystem än det nuvamade för de berörda pensio-
närsgrupperna.
Det av riksdagen godkända överförandet till sjukvårdshuvudmännen av
det finansiella ansvaret för de försäkringsanslutna privatpraktiserande
läkarna och sjukgymnasterna fr.o.m. år 1994 har varit av stor betydelse
för fördelningen av utgiftsramen, eftersom behovet att avsätta ett visst
belopp som allmän sjukvårdsersättning inte längre föreligger. Utgångs-
punkten för beräkningen av ersättningsbeloppets storlek har denna gång
varit att den nuvarande behovsbaserade fördelningsprincipen av ersätt-
ningen skall kunna bibehållas. Det innebär bl.a. att skillnaden i ersätt-
ningen skall vara 50 kr per invånare mellan var och en av de tre be-
hovsklasser som sjukvårdshuvudmännen är uppdelade i. Detta har resul
Prop. 1993/94:75
71
terat i att partema ansett att storleken på den allmänna sjukvårdsersätt-
ningen skall vara 700 milj, kr for år 1994.
Beträffande fördelningen av utgiftsramen i övrigt har partema enats
om att några större förändringar inte skall företas i förhållande till vad
som gäller för år 1993. Det kan dock nämnas att partema funnit att de
särskilda ersättningarna för att förbättra kapaciteten inom hälso- och
sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser och för psyko-
terapeutisk verksamhet skall höjas från 485 resp. 24,5 milj, kr år 1993
till 510 resp. 39,5 milj, kr år 1994.
Vi förordar att det som angivits i överenskommelsen genomförs i
enlighet med vad som redovisas i det följande.
Riksdagen bör beredas tillfälle att ta del av överenskommelsen genom
att den fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2. Regeringen
kommer senare att besluta om de förordningsändringar som krävs för
ett genomförande.
Det totala ersättningsbelopp som lämnas från sjukförsäkringen till sjuk-
vårdshuvudmännen uppgår till 6 995 milj, kr för år 1993. Härav utgörs
5 006 milj, kr av en allmän sjukvårdsersättning.
Den allmänna sjukvårdsersättningen fördelas sedan år 1988 enligt en
behovsbaserad modell mellan sjukvårdshuvudmännen, vilka delas in i
tre behovsklasser. Differensen i ersättning per invånare mellan klasserna
är 50 kr. Det innebär således att ersättningen per invånare i klass 3 är
100 kr högre än i klass 1.
Ar 1991 infördes en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen för
att förbättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för medicinska
rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Denna ersättning uppgår till
högst 485 milj, kr år 1993.
De särskilda ersättningarna för handledning av kiropraktorer, för vissa
patientöverföringar till Finland samt för anordnande av rikssjukvård för
HIV-smittade utgör för år 1993 högst 1, 1 resp. 5,5 milj. kr.
I likhet med tidigare år finansieras, enligt en särskild överenskom-
melse mellan staten och Landstingsförbundet, Handikappinstitutets
verksamhet inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen. Bidraget,
som tidigare ingick i ersättningen för tillhandahållande av hjälpmedel åt
handikappade, utges som ett direkt bidrag från sjukförsäkringen och
uppgår till 51 milj. kr.
Vidare lämnas under år 1993 särskild ersättning med sammanlagt
högst 24,5 milj, kr till sjukvårdshuvudmännen för att göra det möjligt
för dessa att öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser.
För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad
informationsförsöijning och till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att
svara för nationella register för produktkontroll lämnas under år 1993
ersättning med sammanlagt högst 20 milj. kr.
Prop. 1993/94:75
72
Under år 1993 lämnas även ersättning med högst 5 milj, kr som del-
finansiering för inrättandet av ett epidemiologiskt centrum vid Social-
styrelsen.
Dessutom utges sjukreseersättning till sjukvårdshuvudmännen med
1 396 milj, kr för år 1993.
Nu redovisade ersättningsbelopp och grunderna för dem har - med
undantag för statsbidraget till allmän sjukvård m.m. - fastställts av
regeringen i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjuk-
vårdshuvudmännen från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring.
Som vi redovisat i avsnittet 7.2 har riksdagen godkänt de föreslagna
riktlinjerna för ändringarna i systemet med ersättningar från sjukförsäk-
ringen till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1994 (bet.
1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447). Riksdagen har också anvisat an-
slagen Bidrag till hälso- och sjukvård och Bidrag till sjukförsäkringen
med utgångspunkt i den föreslagna utgiftsramen för vissa ersättningar
till sjukvårdshuvudmännen.
Parterna har med utgångspunkt i riksdagens beslut fört överläggningar
om hur utgiftsramen på 2 703 milj, kr bör fördelas på åtgärder vilka i
olika avseenden bygger på medverkan från staten och den allmänna
försäkringen.
Överförandet av det direkta finansieringsansvaret för vården av privat-
praktiserande läkare och sjukgymnaster innebär att behov inte längre
föreligger att utge en allmän sjukvårdersättning som skall överstiga
försäkringsersättningarna för dessa vårdgivare inom resp, sjukvårds-
huvudmans geografiska område. Detta har medfört att parterna enats att
en jämfört med tidigare år mindre del av den totala ersättningen skall
utgöras av en allmän sjukvårdsersättning, vilken fr.o.m. den 1 juli 1994
avses bli omvandlad till ett allmänt statsbidrag till hälso- och sjukvård
och utges enligt samma fördelningsmodell som den allmänna sjukvårds-
ersättningen.
Med anledning av att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari
1994 avses överta det direkta kostnadsansvaret för ersättningarna till
dess vårdgivare blir det inte längre aktuellt att frånräkna ersättningarna
till dessa vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning.
Den 1 januari 1992 övertog sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska
och administrativa huvudmannaskapet för sjukresoma, inkl, de luftbuma
akuta sjuktransporterna. Detta förutsätter, enligt en tidigare träffad
särskild överenskommelse, att parterna årligen kan komma överens om
ett ersättningsbelopp för sjukreseersättning avseende det kommande
året. Med hänsyn till den nu redovisade kostnadsutvecklingen på om-
rådet under år 1992 har parterna enats om att ett något reducerat ersätt-
ningsbelopp för detta ändamål bör lämnas under år 1994.
RFV och Landstingsförbundet har tillsammans företagit en uppföljning
av den år 1991 införda särskilda ersättningen på 400 milj, kr för att för-
Prop. 1993/94:75
73
bättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för rehabiliterings- och
behandlingsinsatser. Den framtagna uppföljningsrapporten grundar sig
på redovisningar från sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna.
Sammanfattningsvis konstaterar de i den gemensamma rapporten
Dagmar 400 att sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor anser att
väsentliga förbättringar i tillgänglighet och rehabiliterings- och behand-
lingskapacitet snabbt har uppnåtts med stöd av dessa medel. Det fram-
hålls också att många av 1991 års projekt uppnått eller överträffat mål-
sättningen med denna särskilda ersättning, nämligen att minska utbetal-
ningarna från socialförsäkringen med ett belopp som minst motsvarande
storleken på den särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmannen.
Verkets och Landstingsförbundets uppfattning är att ersättningsformen
även haft mycket stor betydelse utöver den som direkt kan mätas eller
uppskattas i ekonomiska termer. Som exempel härpå nämns att samar-
betet mellan sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna har ut-
vecklats och fördjupats samt livskvalitet ökat för de patienter som fått
tillgång till snabbare och bättre hjälp genom de olika projekten. Av-
slutningsvis framhålls att denna särskilda ersättning på sikt torde kunna
ge än större effekter beroende på att viktiga "investeringar" redan är
gjorda t.ex. i form av olika inlämingskostnader och upparbetade kon-
taktvägar.
För år 1993 uppgår denna särskilda ersättning till 485 milj. kr. Mot
bakgrund av de positiva resultaten som framkommit vid RFV:s och
Landstingsförbundets uppföljning och utvärdering av medlens använd-
ning för år 1991 har parterna bedömt det vara angeläget att fortsätta
med denna ersättningsform även under år 1994 och att beloppet skall
höjas till 510 milj. kr.
I de senaste årens överenskommelser har parterna framhållit att upp-
följning och utvärdering av utvecklingen inom hälso- och sjukvården
måste förbättras i olika avseenden. Inte minst behöver åtgärder vidtas
hos sjukvårdshuvudmännen för en bättre informationsåterföring inom
hälso- och sjukvården och därmed bättre möjligheter att kunna följa upp
och utvärdera vårdutnyttjande, utförda prestationer, kostnader och kva-
litet. Ett intensivt sådant utvecklingsarbete har också inletts på olika
nivåer. För detta arbete har parterna enats om att även under år 1994
avsätta medel som syftar till en förbättrad informationsförsöijning med
högst 21 milj. kr. Beloppet inkluderar även den under föregående år i
särskild ordning beslutade ersättningen till de sjukvårdshuvudmän som
åtagit sig att svara för nationella register för produktkontroll. Lands-
tingsförbundet lämnar efter samråd med Socialstyrelsen förslag till
fördelning av dessa medel till RFV.
Parterna har som ett viktigt led i en förbättrad informationsförsöij-
ning, i syfte att bl.a. förbättra folkhälsan, enats om att även under år
1994 avsätta högst 5 milj, kr som delfinansiering av ett Centrum för
epidemiologi och social analys vid Socialstyrelsen. Centrumets uppgift
skall i huvudsak vara att på nationell nivå följa och analysera orsaker
till ohälsa och förekomst av olika sjukdomar. Socialstyrelsen och Lands-
tingsförbundet skall lämna en gemensamt upprättad plan över verksam-
Prop. 1993/94:75
74
heten vad avser hälso- och sjukvård vid detta centrum till RFV för
beslut om ersättning.
Sedan år 1990 har parterna varit eniga om att en särskild ersättning
för psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas till sjukvårdshuvudmän-
nen. Syftet med detta ekonomiska stöd är att möjliggöra för huvudmän-
nen att genom vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare öka till-
gången på psykoterapeutisk behandling till rimliga kostnader för de
försäkrade. Parterna har ansett det vara angeläget att denna ersättnings-
form förstärks betydligt under år 1994 och att beloppet höjs till högst
39,5 milj. kr.
Vidare har partema - på grundval av en särskild överenskommelse -
enats om att ersättning även under år 1994 skall lämnas direkt från
sjukförsäkringen för finansiering av Handikappinstitutets verksamhet
och att beloppet skall vara oförändrat under år 1994. Denna särskilda
överenskommelse finns i bilaga 3.
I övrigt har partema enats om att de fr.o.m. år 1991 införda särskilda
ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för handledd praktiktjänst-
göring av kiropraktorer, för överföring av vissa patienter från Sverige
till Finland samt för anordnande av rikssjukvård för HIV-smittade skall
kvarstå även under år 1994. De totala ersättningsbeloppen skall dock
förändras något i förhållande till år 1994. För samtliga dessa tre ersätt-
ningsområden gäller att Socialstyrelsen svarar för handläggningen av
förekommande ärenden och lämnar ett underlag till RFV för beslut.
Dessutom har partema enasts om att egenkostnadstaket inom högkost-
nadsskyddet skall vara 1 600 kr under år 1994 samt att den högsta
sjukhusvårdsavgiften som sjukvårdshuvudmännen far ta ut per vårddag
är 80 kr även under år 1994.
Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för år 1994 skall i enlighet
med vad som nu redovisats sammanfattningsvis vara följande:
a) Allmän sjukvärdsersättning/bidrag till hälso- och sjukvård på 700
milj, kr avseende såväl öppen som sluten vård m.m. med fördelning
enligt den behovsmodell som gällt sedan år 1988 och som tidigare
beskrivits. Fördelning av ersättningen mellan sjukvårdshuvudmännen
framgår av bilaga 2.2
b) För sjukresor inkl, akuta luftburna sjuktransporter lämnas sjukrese-
ersättning med 1 370 milj. kr. Medlen fördelas i särskild ordning mel-
lan huvudmännen och framgår av bilaga 2.3.
c) För att förstärka hälso- och sjukvårdens resurser för rehabiliterings-
och behandlingsinsatser utges under vissa förutsättningar ersättning med
sammanlagt 51 milj. kr. Fördelningen av dessa medel mellan sjukvårds-
huvudmännen sker enligt en särskild fördelningsmodell, som är baserad
på det s.k. ohälsotalet och invånarantalet. Medlen utbetalas av försäk-
ringskassan när kassan och huvudmannen träffat en lokal överenskom-
melse om medlens användning. Någon utbetalning bör dock inte företas
beträffande ett projekt förrän detta har påböljats. Fördelningen av er-
sättningen mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.4.
Prop. 1993/94:75
75
d) För finansiering av Handikappinstitutets verksamhet lämnas ersätt-
ning med 51 milj. kr enligt en särskild överenskommelse mellan staten
och Landstingsförbundet. Ersättningen utbetalas av RFV.
e) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången på
psykoterapeutiska behandlingsresurser utges ersättning med sammanlagt
högst 39,5 milj. kr. Ersättningen fördelas mellan huvudmännen och
utges dels med 350 000 kr per huvudman, dels med 3,50 kr per invån-
are. Den lämnas efter särskild rekvisition av RFV under förutsättning
att sjukvårdshuvudmannen träffat av Socialstyrelsen godkända vårdavtal
med legitimerade privata vårdgivare.
f) För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbätt-
rad informationsförsörjning och till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig
att svara for nationella register för produkt- och kvalitetskontroll utges
ersättning med sammanlagt högst 21 milj. kr. Landstingsförbundet
lämnar efter samråd med Socialstyrelsen förslag till fördelning av med-
len till RFV, som därefter beslutar om fördelning och utbetalning av
ersättningen.
g) För verksamheten vid Centrum för epidemiologi och social analys
vid Socialstyrelsen lämnas ersättning med högst 5 milj. kr. Socialstyrel-
sen och Landstingsförbundet lämnar - för den del som omfattar hälso-
och sjukvården - en gemensamt upprättad plan över denna verksamhet
vid centrumet till RFV för utbetalning av ersättningen.
h) För de sjukvårdshuvudmän som svarar för handledd praktiktjänst-
göring av kiropraktorer enligt Socialstyrelsens anvisningar utges ersätt-
ning med sammanlagt högst 0,5 milj. kr. Ersättning lämnas med högst
95 000 kr per praktikant. Socialstyrelsen svarar för handläggningen av
dessa ärenden och tillställer RFV underlag för utbetalning av ersätt-
ningen.
i) För överföring av vissa patienter från Sverige till Finland utges
ersättning med högst 0,25 milj. kr. I varje enskilt fall lämnas ersättning
för hälften av den vårdkostnad som uppkommer sedan sjukvårdshuvud-
mannens ansvar för kostnaden upphört efter ett halvt år. Socialstyrelsen
svarar för handläggningen av dessa ärenden och tillställer RFV underlag
för den årsvisa utbetalningen av ersättningen.
j) För anordnande av institutioner för HIV-smittade som omhändertas
för isolering enligt smittskyddslagen lämnas ersättning med sammanlagt
högst 5,75 milj. kr. Ersättning utges därvid med högst 575 000 kr per
plats och år. Socialstyrelsen svarar för handläggningen av dessa ärenden
och tillställer RFV underlag för utbetalning av ersättningen.
Till följd av vissa planerade förändringar av anslagsteknisk karaktär
avses Socialstyrelsen fr.o.m. den 1 juli 1994 svara för utbetalningarna
avseende ersättningarna enligt a) samt e) - j)
Fördelningen av den för år 1994 fastställda utgiftsramen, vilken även
utgör vårt förslag om hur denna ram skall fördelas, framgår av följande
sammanställning.
Prop. 1993/94:75
76
Ändamål
Prop. 1993/94:75
Totalbelopp
milj, kr
1. Allmän sjukvårdsersättning/bidrag
till hälso- och sjukvård 700
2. Särskild ersättning för sjukresor
inkl, akuta lufttransporter 1 370
3. Särskild ersättning för rehabili-
terings-och behandlingsinsatser 510
4. Ersättning till Handikappinstitutet 51
5. Särskild ersättning för psykotera-
peutisk verksamhet 39,5
6. Särskild ersättning för informations-
försöijning och produktkontroll 21
7. Särskild ersättning till Centrum för
epidemiologi och social analys 5
8. Särskild ersättning för handledning
av kiropraktorer 0,5
9. Särskild ersättning för vissa patient-
överföringar 0,25
10. Särskild ersättning för rikssjukvård
för HIV-smittade ______5,75
2 703,00
Överenskommelsen innebär i förhållande till år 1993 att det totala er-
sättningsbeloppet från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
minskar med 4 292 milj. kr. För sjukförsäkringens finansiering lämnas
också ett särskilt statsbidrag. I enlighet med förslaget i föregående års
budgetproposition (prop. 1992/93:100) har för budgetåret 1993/94
under punkt D 1. Bidrag till hälso- och sjukvård anvisats ett förslagsanslag
på 1 211 332 000 kr. Av detta särskilda statsbidrag får RFV disponera 1
117 300 000 kr som bidrag till den allmänna sjukvårdsersättningen för
år 1993/94.
Regeringens förslag: Skatteutjämningsavgiften för landsting av-
skaffas fr.o.m. år 1994.
Skälen för regeringens förslag: Skatteutjämningsavgiften avskaffades
för kommuner fr.o.m. år 1993 och sänktes för landstingen till
77
0,40 kr/skr (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.
1991/92:345). De landstingsfria kommunerna erlägger inte någon av-
gift. Som anfördes i 1993 års kompletteringsproposition måste nu-
varande system for ersättningar till sjukvårdshuvudmännen göras om för
att skatteutjämningsavgiften för landstingen skall kunna avskaffas
fr.o.m. år 1994. En översyn av systemet för ersättningar till sjukvårds-
huvudmännen har gjorts med syfte att finna en ny utformning av syste-
met. Erforderliga förändringar föreslås träda i kraft den 1 januari 1994.
Skatteutjämningsavgiften bör avskaffas fr.o.m. samma tidpunkt, dvs 1
januari 1994. Om riksdagen antar förslaget till upphävande av lagen
(1987:560) om skatteutjämningsbidrag kommer regeringen att besluta
om upphävande av den till lagen anknutna förordningen (1992:679) om
skatteutj ämningsavgi ft.
Prop. 1993/94:75
Regeringens förslag: Tidsperioden för försöksverksamheterna i
Kristianstads och Göteborgs och Bohus läns landsting samt i
Göteborgs kommun med alternativa ersättningssystem inom tand-
vården bör förlängas så att de får pågå längst till utgången av år
1995.
Skälen för regeringens förslag: För att få underlag för det inledda
förändringsarbetet inom tandvårdsförsäkringens område påbörjades -
efter rikdagens medgivande - hösten 1991 försökverksamheter med
syfte att pröva olika system för fast ersättning från försäkringen till
vårdgivarna. I förordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom
tandvården har föreskrifter utfärdats för försöksverksamheter inom
Kristianstads och Göteborgs och Bohus läns landsting samt i Göteborgs
kommun. I förordningen anges i enlighet med riksdagens godkännande
av riktlinjer för försöksverksamheterna att dessa skall få pågå under
längst tre år räknat från den 1 oktober 1991, dvs. till utgången av sep-
tember 1994.
Tandvården i Göteborgs kommun och i Göteborgs och Bohus läns
landsting påbörjade hösten 1991 försöksverksamhet med alternativ
ersättningsmodell för vuxentandvård, s.k. frisktandvård. Försöksverk-
samheten har rönt stort intresse såväl bland patienter och vårdpersonal
som inom tandvårdssektorn mer allmänt. För närvarande har försöks-
kliniken i Göteborg ca 2 000 patienter försäkrade och kliniken i
Tanumshede ca 600 patienter. Av de försäkrade är det endast ca 40 som
varit med från oktober 1991 och som således omfattas av hela försöks-
perioden. Patienterna försäkras i dessa försök för ett år i taget. Före-
skriften om en treårig försöksperiod innebär att försöksklinikema skulle
behöva upphöra att försäkra nya patienter efter den 1 oktober 1993.
Det är angeläget att den inledda försöksverksamheten kan bedrivas Prop. 1993/94:75
fullt ut och utan avbrott fram tills dess ett nytt ersättningssystem träder
i kraft. Det är också väsentligt att projekten får bästa möjliga förut-
sättningar för en tillförlitlig utvärdering. Dessa förutsättningar ökar om
antalet patienter som omfattas av ett försök är stort och försökperioden
är så lång som möjligt. Vi anser därför att det finns starka skäl för att
försöksperioden för nämnda verksamheter förlängs så att de får pågå
längst till utgången av år 1995.
Inledande bestämmelser
I den inledande paragrafen anges den huvudsakliga avgränsningen av
lagens tillämpningsområde. Det anges att lagen innehåller bestämmelser
om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso-
och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed. Ersättningar-
na benämns läkarvårdsersättning. Med begreppet öppen vård avses
detsamma som enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den
öppna vården är således hälso- och sjukvård som inte ges under intag-
ning i sjukhus. En närmare redogörelse för den öppna vårdens utveck-
ling och omfattning har lämnats i avsnitt 4.
För att yrkesmässigt få bedriva enskild läkarverksamhet i Sverige
krävs enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) legitimation som läkare.
Det finns däremot inte några särskilda bestämmelser om vilka ersätt-
ningar eller avgifter en privatpraktiserande läkare får begära för att
meddela vård. Det är endast om läkaren begär att få ta del av den
offentliga finansieringen som vissa krav och begränsningar åläggs
läkaren.
Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse enligt SFS
1993:587 skall landstinget organisera den öppna vården så att alla som
är bosatta i landstinget får tillgång till och kan välja en husläkare. En
husläkare kan vara såväl offentligt som privat anställd eller verksam
som enskild företagare. I paragrafen anges att lagen inte gäller sådana
läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om hus-
läkare.
I första stycket anges vidare att lagen inte gäller beträffande en läkare
som avses i 5 §, dvs en läkare i privat verksamhet som ger vård enligt
avtal med landstinget (jfr kommentaren till den paragrafen).
I paragrafens andra stycke anges att vad som sägs om landsting även
gäller kommuner som inte ingår i ett landsting. Av hälso- och sjuk-
vårdslagen följer att det är landstingen och de kommuner som står
79
utanför ett landsting (Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner) som
har det grundläggande ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjuk-
vård åt alla. Vid försöksverksamhet med stöd av lagen (1991:1136)
om försöksverksamhet med kommunal primärvård kan en kommun
inom ett landsting ta över ansvaret för den del av hälso- och sjukvården
som benämns primärvården. I försöksområdena skall landstinget stå för
kostnaden för de privatpraktiserande specialisterna om inte annat över-
enskommits. Det kan finnas skäl för landstingen och kommunerna att se
över de avtal som närmare reglerar försöksverksamheten.
En kommun som ingår i ett landsting kan med stöd av lagen
(1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område
helt eller delvis få bedriva primärvård utan att huvudmannaansvaret går
över på kommunen. Försöksverksamheten kräver bl.a. Socialstyrelsens
medgivande. Eftersom landstinget har kvar sitt huvudmannaansvar
gäller de bestämmelser som reglerar landstingets ansvar och uppgifter
inom primärvården även i ett försöksområde av detta slag.
Enligt paragrafen gäller lagen vid vård av den som är bosatt i Sverige
om inte något annat är särskilt föreskrivet. Det görs inte någon närmare
bestämning av bosättningsbegreppet i lagen. Avsikten är att samma
bosättningsbegrepp skall tillämpas som inom folkbokföringen. Reglerna
härom finns i folkbokföringslagen (1991:481). Motsvarande bosättnings-
begrepp används även i hälso- och sjukvårdslagen. Personkretsen över-
ensstämmer inte helt med den personkrets som omfattas av sjukförsäk-
ringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (jfr 1 kap. 3 §
lagen om allmän försäkring, AFL). En anledning härtill är att en svensk
medborgare som är bosatt utomlands inte är bosatt i något landsting (jfr
6 §). Sjukvårdsersättning enligt 2 kap. AFL för bl.a. vård som lämnas
av vissa privatpraktiserande läkare utgår dock inte för annan försäkrad
än den som är bosatt i Sverige (2 kap. 8 § AFL) om inte regeringen
med stöd av 20 kap. 15 § träffat överenskommelse med främmande
makt angående utsträckt tillämpning av AFL.
Med bosatta kommer att likställas sådana personer som enligt lagen
(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när per-
soner flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES),
skall omfattas av svensk lagstiftning såvitt gäller hälso- och sjukvård
och annan social trygghet (jfr prop. 1991/92:170, del II, bilaga 4, bet.
1992/93:EU1, rskr. 1992/93:18) samt sådana personer som enligt näm-
nda lag, utan att omfattas av svensk lagstiftning, har rätt till i första
hand akut sjukvård i Sverige på samma ekonomiska villkor som gäller
personer som är bosatta i Sverige. I sistnämnda grupp ingår t.ex.
turister från ett annat EES-land. Den nämnda lagen träder i kraft den
dag regeringen bestämmer.
Med särskilda föreskrifter i övrigt avses åtaganden på grund av kon-
ventioner om social trygghet. Frågan om hur vården enligt dessa regler
skall ersättas är fortfarande under beredning. Lagen innebär inte något
vidgat åtagande i detta hänseende för landstingens del.
Prop. 1993/94:75
80
3 § Prop. 1993/94:75
I paragrafen avgränsas begreppet vård så som det används i lagen. Det
är endast för åtgärder som faller in under detta begrepp som läkarvårds-
ersättning lämnas. Med vård avses först och främst läkarvård och annan
medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller
utförs under dennes överinseende. Vården innefattar alla de individin-
riktade åtgärder som en läkare vanligen och i enlighet med vetenskap
och beprövad erfarenhet har att utföra. I takt med den medicinska
vetenskapens utveckling ändras dessa åtgärder.
Med vård som kan ersättas enligt denna lag likställs rådgivning som
lämnas av en läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort
eller sterilisering. Bestämmelsen innebär ingen saklig förändring.
De läkare som kommer att få ersättning enligt denna lag tar i inte
oväsentlig utsträckning emot patienter från ett större område än enbart
det landsting inom vars område läkaren har sin mottagning. I lagen
avses dock, om inte annat sägs, med landsting det landsting inom vars
område läkaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet oavsett i
vilket landsting patienten är bosatt (jfr kommentaren vid 6 § första
stycket).
Vårdavtal
I den allmänna motiveringen (särskilt avsnitt 7.1) har betonats det
önskvärda i att privatpraktiserande läkare och landsting i stor utsträck-
ning sluter vårdavtal. Av denna paragraf följer att läkaren och lands-
tinget i sådana fall har stor frihet att utforma de närmare villkoren för
vårdens bedrivande och grunderna för ersättningen till läkaren.
Lagen gäller enligt 1 § inte i de fall vårdavtal har ingåtts mellan lands-
tinget och en läkare. Parterna får, om vårdavtal träffas, förutsättas ta
ställning till vad som skall gälla i fråga om läkarens möjligheter att
utöva verksamhet som ersätts på annat sätt än genom vårdavtalet. Om
ett vårdavtal inte täcker heltidssysselsättning för en läkare bör sålunda
anges i avtalet vad som avses gälla för återstående tid.
I vårdavtal kan de privatpraktiserande läkarnas verksamhet vad gäller
t.ex. dess inriktning och omfattning regleras. Detta är i allmänhet enligt
regeringens uppfattning till fördel såväl för patienterna som för den
enskilde läkaren och landstinget. Genom vårdavtal kan avvikelser göras
från såväl de särskilda krav som lagen ställer upp på läkaren och dennes
verksamhet för rätt till ersättning som beträffande ersättningssystemet.
Att landstinget och läkaren måste beakta annan lagstiftning på sjuk-
vårdsområdet säger sig självt. Landstingen måste t.ex. se till att hälso-
och sjukvårdslagens krav uppfylls.
6 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 75
81
Landstingets ansvar m.m.
Prop. 1993/94:75
I första stycket regleras landstingets grundläggande ansvar enligt denna
lag. Enligt första meningen skall landstinget betala den läkarvårdsersätt-
ning som inte täcks av patientavgiften. Skälen för att landstinget skall ha
det faktiska ansvaret för läkarvårdsersättningen har redovisats i avsnitt
7.2. Som framgår i det sammanhanget har landstinget redan tidigare i
praktiken haft detta ansvar.
Med landstinget avses enligt 4 § det landsting inom vars område
läkaren bedriver sin verksamhet. En privatpraktiserande läkare som
uppbär läkarvårdsersättning skall alltid vända sig till det landsting inom
vars område han eller hon är verksam. Det är detta landsting som gent-
emot läkaren ansvarar för utbetalningen av läkarvårdsersättningen
oberoende av från vilket landsting patienten kommer. Om vården har
avsett en patient som är bosatt i ett annat landstings område, skall dock
patientens hemlandsting, i enlighet med de grundläggande bestämmel-
serna om ansvaret för att erbjuda vård i hälso- och sjukvårdslagen,
svara för den utbetalda ersättningen (jfr även 22 §). Hur den ekono-
miska regleringen mellan landstingen skall hanteras får landstingen
själva bestämma. Landstingen kan komma överens om att kvitta kost-
naderna sinsemellan.
Av bestämmelserna om läkarvårdsersättningens beståndsdelar och om
patientavgifter framgår att patienten genom att betala patientavgift i
vissa situationer står för hela den ersättning som läkaren får uppbära.
Det framgår också att landstinget kan ha att svara för patientavgiften.
I betalningsansvaret enligt första stycket ligger också att landstinget
skall administrera ersättningssystemet. I andra stycket anges dock att
allmän försäkringskassa, efter överenskommelse med landstinget, får ha
hand om utbetalning av läkarvårdsersättning. Bestämmelsen behövs
eftersom försäkringskassan enligt 18 kap. 5 § AFL inte utan lagstöd får
bedriva annan verksamhet än som anges i AFL eller i bestämmelser
som har utfärdats med stöd av AFL. I begreppet utbetalningar ligger
också en kontroll av att begärd ersättning stämmer med vidtagna åt-
gärder. Försäkringskassan kan därför, i landstingets namn, med stöd av
19 § denna lag bl.a. återkräva ett utbetalat belopp.
Att landstinget inom ramen för sina befogenheter enligt kommunal-
lagen (1991:900) kan låta även annan administrera utbetalningarna
behöver inte särskilt anges i lagen.
Särskilda krav på läkarverksamheten
I 7 - 9 §§ finns de grundläggande krav angivna som en läkare måste
uppfylla för att få rätt till läkarvårdsersättning. Kraven på läkarverksam-
heten bärs upp av patientsäkerhetsskäl men motiveras även av skäl som
har att göra med kostnadseffektiviteten i systemet. Genom övergångs-
regler gäller delvis andra bestämmelser för sådana läkare som vid
ikraftträdandet är anslutna till en försäkringskassas ersättningssystem.
82
Enligt den inledande paragrafen i detta avsnitt skall läkaren för det
första ha specialistkompetens. Läkaren skall vidare driva mottagnings-
verksamhet i öppen värd inom sin specialitet for enskilda patienter.
Vilka specialiteter som avses har redovisats i avsnitt 7.3.1. Att bestäm-
melsen endast avser läkare i privat verksamhet följer av 1 §.
Vad som avses med specialistkompetens regleras i den tidigare
nämnda behörighetslagen och i den till lagen anslutande förordningen
(1984:445) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. (behörighetsförordningen). Specialistkompetens kan sedan år 1992
erhållas i sammanlagt 60 specialiteter indelade i 16 grupper (SFS
1991:1325).
I andra stycket finns uttryckligen uppräknat ett antal specialiteter eller
grupper av specialiteter som inte berättigar till läkarvårdsersättning.
Bakgrunden till bestämmelsen har redovisats i det nyss nämnda avsnitt
7.3.1.
Enligt tredje stycket skall läkarvårdersättning för angiven mottagnings-
verksamhet lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktise-
rande läkare (Europaläkare). Denna kompetensnivå har införts i
behörighetslagen som en följd av EES-avtalet (prop. 1992/93:83, bet.
1992/93:SoU8, rskr. 1992/93:87). Bestämmelsen i behörighetslagen
träder i kraft den dag regeringen bestämmer. Med hänsyn till att
Europaläkare har en kompetens som inte når upp till specialistens nivå
ställs särskilda villkor upp för rätt till läkarvårdsersättning. En Europa-
läkare får ersättning endast om landstinget har godtagit läkarens
etablering inom landstingets område. Avsikten är att denna behörig-
hetsnivå skall berättiga till läkarvårdsersättning från och med år 1995.
Europaläkare kommer att få ersättning med lägre belopp än specialist-
kompetenta läkare. I övriga frågor gäller lagens bestämmelser för
specialister på motsvarande sätt för Europaläkare.
Lagrådet har inte motsatt sig förslaget angående Europaläkare. Enligt
Lagrådet kan dock tvekan råda om den föreslagna regleringen är för-
enlig med EES-avtalet. Lagrådets uttalande synes grundad på upp-
fattningen att EES-avtalet innebär inte bara fri rörlighet inom området
utan också en fri etableringsrätt för läkare. Enligt regeringens uppfatt-
ning kan EES-avtalet och de rättsakter som rör ömsesidigt erkännande
av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården inte ges
denna innebörd. Inom EES är särbehandling som kan utgöra hinder för
en förvärvsverksamhet förbjuden i den mån behandlingen grundar sig på
nationalitet. Den föreslagna regeln innebär inte någon sådan särbehand-
ling. Det är även inom EES möjligt att genom nationella regler ställa
krav på t.ex. särskild utbildning för en viss verksamhet eller att införa
etableringsbegränsningar av olika slag. Sådana regler är vanligt före-
kommande inom hälso- och sjukvården.
En konsekvens av paragrafen är att en läkare med enbart legitimation
som läkare, vilket enligt behörighetslagstiftningen berättigar till privat
läkarverksamhet, inte kan få läkarvårdsersättning med stöd enbart av
denna lag.
Prop. 1993/94:75
83
I paragrafen finns ytterligare begränsningar av vilka läkare som kan få
läkarvårdsersättning. En förutsättning enligt denna bestämmelse är att
läkaren bedriver verksamhet enligt den föregående paragrafen på tid
som motsvarar heltidssyssla. I kravet på heltidsarbete ligger att s.k.
fritidspraktiker inte blir berättigade till ersättning enligt lagen. Heltids-
kravet skall ha uppnåtts senast ett år efter det att läkaren startade sin
verksamhet. Under det första året kan således läkaren kombinera verk-
samhet med läkarvårdsersättning med annan verksamhet.
Lagrådet har förordat att det införs en bestämmelse som gör det möj-
ligt för landstinget att fortlöpande pröva om verksamheten kan antas
komma att få en sådan omfattning som utgör ett villkor för att läkar-
vårdsersättning skall lämnas. Den av Lagrådet föreslagna bestämmelsen
innebär att landstinget redan när läkaren inleder sin verksamhet måste
gör en bedömning av verksamhetens omfattning ett år senare. Om
landstinget därvid finner att läkaren inte kan komma upp i full syssel-
sättning kan landstinget vägra att betala läkarvårdsersättning.
Enligt vår bedömning måste en sådan prognos i ett enskilt fall vara
mycket svår att göra och förenad med betydande osäkerhet. Den före-
slagna bestämmelsen kan vidare användas som ett starkt konkurrens-
begränsande medel. Vi anser att en läkare skall ges möjlighet att under
det första årets verksamhet bygga upp sin praktik utan att någon annan
än läkaren skall bedöma förutsättningarna för att nå upp till heltids-
kravet. Det är först efter utgången av detta år som heltidskravet måste
vara uppfyllt.
I paragrafen definieras vidare heltidsbegreppet. Av bestämmelsen
framgår att läkaren antingen kan fortlöpande visa att han eller hon
arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller att läkaren har
arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två
åren.
I andra stycket finns ett undantag som gäller läkare som till följd av
sjukdom eller vård av barn inte bedriver sin verksamhet på heltid. En
sådan läkare kan få läkarvårdsersättning även vid kortare veckoarbetstid
än 35 timmar i genomsnitt.
Enligt första stycket lämnas läkarvårdsersättning inte till en läkare som
vid vårdtillfället har fyllt sjuttio år. Bakgrunden till bestämmelsen, som
motiveras bl.a. av patientsäkerhetsskäl, har redovisats i avsnitt 7.3.1.
För att en läkare som fyllt sjuttio år skall kunna fortsätta att verka med
ersättning från landstinget krävs ett vårdavtal mellan läkaren och lands-
tinget. Alderskravet kan, liksom lagen i övrigt, dispenseras av ett sådant
avtal.
Enligt andra stycket lämnas läkarvårdsersättning inte heller till en
läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård. Den verk-
samhet som betalas genom läkarvårdsersättning bör vara läkarens
huvudsakliga syssla. Bestämmelsen i denna paragraf innebär att en
läkare inte skall kunna uppbära ersättning från landstinget både som lön
Prop. 1993/94:75
84
och som läkarvårdsersättning även om anställningen i landstinget är av Prop. 1993/94:75
endast mindre omfattning.
Vikariat
Paragrafen innehåller bestämmelser om vikariat. För att en vikarie skall
kunna få läkarvårdsersättning krävs dels att den till ersättningssystemet
anslutne läkaren är förhindrad att bedriva sin verksamhet på grund av
sjukdom eller något annat av de i paragrafen uppräknade skälen eller
annat liknande skäl, dels att vikarien uppfyller kraven på kompetens
enligt 7 § och ålders- och anställningskraven i 9 §.
Det kan förutsättas att riktlinjer i bl.a. detta hänseende utarbetas av
Landstingsförbundet i samverkan med privatläkarnas företrädare. Om så
inte skulle ske kan regeringen genom verkställighetsföreskrifter närmare
ange vad som skall anses som godtagbara skäl for vikariat som be-
rättigar till läkarvårdsersättning.
Anmälan och samråd m.m.
För att hälso- och sjukvården skall fungera på bästa sätt for enskilda
patienter och samhället i sin helhet krävs samverkan mellan olika vård-
givare. Denna fråga har utförligt tagits upp i avsnitt 7.1. Bestämmelser-
na i 11 - 14 §§ behandlar läkarnas anmälnings- och samrådsskyldighet.
För att en läkare skall vara berättigad till läkarvårdsersättning upp-
ställs vissa krav på läkaren enligt 7 - 9 §§. Det finns däremot inte,
utom för Europaläkare, något krav på att landstinget - eller något annat
samhällsorgan - skall ha godkänt läkarens etablering. För att landstinget
skall kunna leva upp till sitt planeringsansvar enligt 7 § hälso- och
sjukvårdslagen föreskrivs i denna paragraf att en läkare som avser att
bedriva verksamhet enligt lagen skall anmäla sin avsikt till landstinget
senast sex månader innan verksamheten påböijas. Det finns inte någon
annan sanktion kopplad till en utebliven anmälan än att landstinget inte
är skyldigt att betala läkarvårdsersättning förrän sex månader efter
anmälan (jfr 19 § första stycket).
Enligt paragrafen skall läkaren vidare samråda med landstinget om sin
kommande verksamhet. I vilken form eller utsträckning samrådet skall
ske regleras inte. Det torde vara naturligt att samråd sker i vart fall i
sådana frågor som verksamhetens omfattning och inriktning samt mot-
tagningens lokalisering.
En motsvarande skyldighet för landstinget att samverka med andra
finns i 8 § hälso- och sjukvårdslagen.
På motsvarande sätt som enligt 11 § skall en läkare som redan bedriver
verksamhet mot läkarvårdsersättning underrätta landstinget minst sex
månader innan han eller hon avser att upphöra med sin verksamhet.
85
Underrättelse skall också ske inom samma tid om läkaren avser att
flytta sin verksamhet till ett annat sjukvårdsområde. Andra forändringar
i verksamheten behöver enligt denna paragraf inte anmälas till lands-
tinget. Ett närmare samarbete mellan landstinget och de privatpraktise-
rande specialisterna i bl.a. detta hänseende är dock önskvärt. Ett sådant
samarbete kan uppnås genom vårdavtal.
Anmälnings- och underrättelseskyldigheten enligt 11 och 12 §§ motive-
ras av landstingets planeringsansvar. Vid ett tillfälligt vikariat och före
eller efter ett tillfälligt uppehåll i läkarverksamheten behöver därför
anmälan inte göras. Närmare avgränsning av vad som skall anses som
ett tillfälligt uppehåll kan göras i form av allmänna råd från Social-
styrelsen eller, om detta inte anses tillräckligt, i form av verkställighets-
föreskrifter som regeringen meddelar.
Enligt paragrafen skall en läkare som får läkarvårdsersättning samverka
med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. De läkare som kom-
mer att få läkarvårdsersättning är ofta högt specialiserade inom ett visst
medicinskt verksamhetsområde. De kommer mera sällan att ha ett
samlat ansvar för den enskildes totala hälsotillstånd. Detta ansvar och
uppgiften att se till att den enskildes behov av kontakter med andra
vårdgivare blir tillgodosett kommer vanligen att åvila den enskildes
husläkare. För att vård- och behandlingsinsatser både för patienten och
ur samhällets synpunkt skall leda till så goda resultat som möjligt krävs
dock en samverkan mellan olika vård- och rehabiliteringsorgan. En
sådan samverkansskyldighet föreskrivs därför. Det anges inte i vilka
former eller i vilken utsträckning samverkan skall eller kan ske. Även i
detta hänseende kan verkställighetsföreskrifter meddelas av regeringen
om inte behövliga riktlinjer kan uppnås på annat sätt.
Läkarvårdsersättningen
Gemensamma bestämmelser
I 15-21 §§ finns de grundläggande bestämmelserna om läkarvårdser-
sättningens beståndsdelar och beräkningen av dessa. Avsikten är att
regeringen, inom ramen för dessa bestämmelser, skall meddela verkstäl-
lighetsföreskrifter med närmare bestämmelser i detta hänseende (jfr
27 §). I den mån sådana föreskrifter inte meddelas ankommer det på
landstinget att bedöma vilka belopp som krävs för att lagens krav skall
vara uppfyllda.
Den inledande paragrafen i detta avsnitt har utformats i enlighet med
Lagrådets förslag. Enligt första meningen i paragrafen skall läkarvårds-
ersättning för viss åtgärd lämnas med ett belopp som utgör skälig ersätt-
Prop. 1993/94:75
86
ning för läkarens arbete och kostnader. Ersättning skall således, i likhet
med hittillsvarande läkarvårdstaxa, lämnas för specifika åtgärder och
inte för t.ex. en viss tidsperiod eller för ett visst antal patienter.
I paragrafen föreskrivs vidare att ersättningen skall betalas som nor-
malarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. En närmare bestämning
av dessa arvoden finns i nästkommande paragraf.
Av bestämmelsen framgår också att patientavgiften är en del av läkar-
vårdsersättningen. Patienten skall i normalfallet betala en del av arvodet
till läkaren genom patientavgiften. Vid sådana åtgärder som ersätts med
enkelt arvode kan patientavgiften utgöra hela ersättningen. Av bestäm-
melserna i 22 och 24 §§, som det hänvisas till, följer att en patient
ibland är befriad från att betala patientavgift. Det gäller för vissa åt-
gärder, t.ex. inom smittskyddet, och för patienter som nått det s.k.
högkostnadstaket.
Ersättning lämnas även för läkarens resekostnader i samband med
sjukbesök (jfr 10 § läkarvårdstaxan). Av bestämmelsen framgår att
denna ersättning inte anses som en del av arvodena. Rutinbetonade prov
och undersökningar avses däremot bli täckta genom de vanliga arvodes-
nivåema medan mera omfattande undersökningar som t.ex. datortomo-
grafi inte skall ingå i läkarvårdsersättningen. Läkaren skall tills vidare
kunna kostnadsfritt remittera patient till särskilt omfattande röntgen- och
laboratorieundersökningar.
I paragrafen anges grunderna för beräkning av de tre arvodesnivåemas
storlek. Bestämmelserna kan som framgår av 5 § ersättas av ett vård-
avtal mellan läkaren och landstinget.
Utgångspunkten är normalarvodet. Detta enhetliga genomsnittsarvode
avses utgöra ersättning för den huvudsakliga delen av en specialist-
läkares medicinska verksamhet inom specialiteten. Normalarvodet skall
baseras på sedvanliga, beräknade mottagningskostnader och årlig be-
söksvolym inom resp, specialitet. Beräkningen skall avse en specialist-
kompetent läkare som driver en kvalificerad mottagningsverksamhet
med huvudsaklig inriktning på undersökningar och behandlingar inom
sin specialitet. Eftersom såväl kostnaderna som besöksvolymen varie-
rar mellan olika specialiteter kommer normalarvodet att variera på
motsvarande sätt. Uppgifter om mottagningskostnader och antal besök
finns på olika håll, bl.a. hos RFV och Läkarförbundet. Bestämmelsen
anger inte i vilken relation till dessa uppgifter normalarvodet skall stå.
Normalarvodet skall motsvara arvodet för undersökningar och behand-
lingar enligt arvodesgruppema 3, 4 och 5 samt delar av arvodesgrupper-
na 2 och 6 i hittillsvarande läkarvårdstaxa. Exempel på flertalet av
dessa åtgärder finns angivna i RFVs föreskrifter (RFFS 1982:8, om-
tryckt 1991:39) med förteckning över särskilt krävande undersökningar
eller behandlingar enligt 7 § grupperna 4-7 läkarvårdstaxan
(1974:699). Det bör dock observeras att det inte är en förutsättning för
att normalarvode skall lämnas att åtgärden finns angiven i en särskild
förteckning.
Prop. 1993/94:75
87
Enkelt arvode är enligt bestämmelsen ett lägre arvode för enklare
undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren själv eller under
dennes överinseende. Det enkla arvodet skall ersätta åtgärder som hit-
tills har ersatts enligt arvodesgrupp 1 och i viss mån grupp 2 i läkar-
vårdstaxan. Enkelt arvode skall således ersätta enklare rådfrågningar
och sådana enklare undersökningar och behandlingar som t.ex. kontroll
av patienten i samband med injektion, omläggningar och därmed jäm-
förliga åtgärder. Enkelt arvode bör i allmänhet täckas av patientavgif-
ten.
Särskilt arvode skall vara ett högre arvode för att ersätta åtgärder som
är särskilt tids- eller kostnadskrävande. Det är endast inom vissa specia-
liteter som sådana åtgärder kan komma i fråga. Inom t.ex. psykiatriska
specialiteter finns inte några vårdåtgärder som bör ersättas med särskilt
arvode. Avsikten är att i en förteckning ange vilka åtgärder som skall
ersättas med särskilt arvode. Förteckningen skall fastställas av regering-
en i form av verkställighetsföreskrifter. De åtgärder som avses måste
vara klart definierade och avgränsade. Det skall vara fråga om åtgärder
som kräver dyrbar utrustning eller som är mycket tidskrävande.
I paragrafen, som har utformats enligt Lagrådets förslag, anges vissa
bestämmelser som begränsar landstingets skyldighet att betala läkar-
vårdsersättning. Detta gäller dock endast i fråga om ersättning för såda-
na åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode. För sådan
läkarvårdsersättning finns en stegvis avtrappning av ersättningen, som
betala med 100 procent upp till ett belopp som skall motsvara full års-
arbetstid inom specialiteten. Härutöver kan en reducerad ersättning
lämnas upp till ett sammanlagt belopp som motsvarar högst årsarbets-
tiden ökad med 50 procent. Detta utgör det s.k. ersättningstaket. Sedan
detta uppnåtts är inte landstinget skyldigt att betala ytterligare sådan
ersättning. Däremot kan läkaren ge vård mot patientavgift, antingen den
betalas av patienten själv eller av landstinget som ett led i högkostnads-
skyddet. Patientavgiften får vara högst den som anges i 23 § första
stycket första meningen, dvs 150 % av patientavgiften hos en husläkare.
Vid beräkning av ersättningsgränsema skall de patientavgifter som
läkaren haft rätt att ta ut beaktas. Om läkaren faktiskt tagit ut lägre
patientavgifter påverkar detta inte ersättningstaket (jfr 23 § andra
stycket).
Om läkaren anlitat vikarie under någon del av året skall ersättningen
till vikarien inräknas vid tillämpningen av begränsningsreglema.
Åtgärder som ersätts med särskilt arvode ligger sålunda utanför be-
gränsningsreglema, liksom rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller
i fråga om abort eller sterilisering.
Avsikten är att bestämmelserna skall preciseras genom verkställighets-
föreskrifter. Bakgrunden har redovisats i avsnitt 7.3.4. Som framgår
där är det behovet av kostnadskontroll som motiverar ersättningsbe-
gränsningama.
Prop. 1993/94:75
88
Enligt paragrafen får en läkare som bedriver verksamhet mot ersättning
enligt lagen inte meddela vård mot högre arvode än vad som följer av
lagen eller en verkställighetsföreskrift. Bestämmelsen motsvarar 20 §
första meningen läkarvårdstaxan. Praktiskt innebär bestämmelsen att
läkaren inte får ta ut andra avgifter än vad som följer av lagen. Att
läkaren inte får ta ut en högre patientavgift följer av 23 §.
Paragrafen har i huvudsak utformats på det sätt Lagrådet föreslagit. För
att en läkare skall vara berättigad till läkarvårdsersättning måste han
eller hon för det första uppfylla de krav som lagen anger. Ett av dessa
krav är anmälan enligt 11 §. Enligt första stycket är landstinget inte
skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare än sex månader efter
sådan anmälan även om läkaren i övrigt uppfyller lagens krav. Anmälan
kan naturligtvis ersättas av ett vårdavtal.
För rätt till ersättning måste läkaren vidare självfallet ha utfört den
eller de åtgärder som det begärs ersättning för. Det är i princip läkarens
sak att visa att det finns grund för ersättningsanspråket. Om det visar
sig att en läkare inte har utfört en åtgärd som läkaren begär ersättning
för, får landstinget naturligtvis vägra att betala. För detta behövs inte
någon särskild bestämmelse i lagen. Om en läkare har fått läkarvårdser-
sättning med för högt belopp får landstinget vidare, enligt andra stycket,
återkräva det felaktigt utbetalda beloppet. I stället för återkrav kan
landstinget avräkna beloppet mot läkarens fordran på ytterligare läkar-
vårdsersättning, dvs kvittning. Om läkaren inte godtar landstingets
ståndpunkt får tvisten avgöras av allmän domstol.
Enligt tredje stycket får landstinget sätta ned den samlade läkarvårds-
ersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp om en läkare trots
påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning
begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt
sätt. Detta är en konsekvens av att läkaren har att visa att en påstådd
åtgärd har utförts och att tillhandahålla det underlag som behövs för
bedömningen. Om läkarens kostnadsräkning inte framstår som tillför-
litlig har landstinget knappast någon annan möjlighet än att göra en
skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare utredas att
läkaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall
självfallet det överskjutande beloppet utbetalas.
Lagrådet har föreslagit att tredje stycket skall kompletteras med en
bestämmelse om att landstinget inte får sätta ned den begärda läkar-
vårdsersättningen om det framgår av tillgänglig utredning att läkaren är
berättigad till den ersättning han begär.
Det framgår enligt vår mening redan att nedsättning till skäligt belopp
inte skall ske om det är utrett att läkarens krav på ersättning är be-
rättigat.
Felaktig debitering av läkarvårdsersättning kan ibland vara att anse
som bedrägeri eller annat brottsligt beteende. Vid sådan misstanke bör
polisanmälan göras.
Prop. 1993/94:75
89
Det bör framhållas att lagen endast tar upp vissa ekonomiska påföljder
som kan drabba en läkare. Läkarens medicinska yrkesansvar och de
skyldigheter som följer av andra författningar förändras inte genom den
föreslagna lagen. Läkaren står alltjämt under Socialstyrelsens tillsyn och
hans eller hennes yrkesutövning kan bli föremål för prövning i Hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). En läkare som förlorar sin
legitimation får enligt behörighetslagstiftningen inte längre arbeta i
privat verksamhet och kan naturligtvis inte få fortsätta att ta emot läkar-
vårdsersättning.
Särskilda bestämmelser för vissa områden
20 §
I paragrafen finns särskilda ersättningsbestämmelser för läkare som
etablerar sig inom de angivna stödområdena eller i de andra angivna
kommunerna. Paragrafen har utformats enligt Lagrådets förslag. Be-
stämmelserna motsvarar i princip vad som har gällt enligt läkarvårds-
taxan.
Som framgår av paragrafen är de läkare som påböljar verksamhet
med läkarvårdsersättning inom angivna områden berättigade till en
högre ersättning än vad som följer av de gemensamma ersättningsbe-
stämmelserna. Det är dock endast vid nyetablering som högre ersättning
kan utgå. Om en läkare tar över en motsvarande praktik är det inte
fråga om en nyetablering. Med motsvarande praktik avses att läkarna
arbetar inom samma specialitet eller grupp av specialiteter. Avsikten
med bestämmelserna är självfallet att göra det mer attraktivt för läkare
att etablera sig i områden som erfarenhetsmässigt har visat sig ha svå-
righeter att locka till sig läkare.
Den högre ersättningen gäller vid enskilda vårdtillfällen men inte för
de ersättningsgränser som anges i 17 §. En läkare med förhöjd ersätt-
ning når dock upp till ersättningstaket med färre patientbesök.
Av 6 § framgår att patienten skall betala en del av läkarvårdsersätt-
ningen. För att det inte skall råda någon tvekan om att landstinget skall
svara för den höjning som följer av paragrafen anges detta särskilt i
andra stycket. I detta stycke finns också föreskrifter om nedtrappning av
det särskilda glesbygdsstödet. Efter två år skall arvodeshöjningen
minskas med fem procentenheter årligen. Läkaren är dock, så länge han
eller hon stannar kvar i området, berättigad till fem procents högre
ersättning än vad som följer av de generella ersättningsbestämmelserna
och verkställighetsföreskrifterna till dessa.
Särskilda bestämmelser för vissa läkare
21 §
Ersättningsreglerna i lagen har utformats under stort hänsynstagande till
behovet av kostnadskontroll. Enligt regeringens bedömning bör dock
läkare som enligt hittillsvarande regler bedrivit verksamhet med offent-
lig finansiering få en något högre ersättning från landstinget än nytill-
Prop. 1993/94:75
90
kommande läkare (jfr avsnitt 7.3.4). I paragrafen finns särskilda ersätt- Prop. 1993/94:75
ningsbestämmelser for de läkare som etablerat sig enligt tidigare
gällande ersättningsregler. Andra särskilda bestämmelser för sådana
läkare finns i 23 § och i övergångsreglerna. Vi återkommer till dessa.
Avgörande för om läkaren skall få högre ersättning eller inte är vid
vilken tidpunkt läkaren inledde sin offentligt finansierade verksamhet.
Högre ersättning kan således utgå till läkare som vid utgången av år
1993 var uppförd på en allmän försäkringskassas förteckning enligt 2
kap. 5 § AFL i dess dåvarande lydelse. Till en sådan läkare skall läm-
nas arvoden enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall
inte drabba den del av arvodet som betalas av patienten. Det anges
därför att landstinget skall betala höjningen.
Högre ersättning betalas inte enbart på den grunden att läkarverksam-
heten fanns vid utgången av år 1993. Om en läkare som inte var upp-
förd på en försäkringskassas förteckning vid nämnda tidpunkt övertar en
praktik från en läkare med förhöjd ersättning upphör rätten till högre
ersättning.
I likhet med vad som gäller vid högre ersättning enligt den föregående
paragrafen får läkare som har rätt till högre ersättning enligt denna
paragraf inte någon höjning av den maximala årliga ersättning som
följer av 17 §.
Patientavgift
I 22 - 25 §§ finns bestämmelser om de avgifter som en patient har att
betala för vård hos en läkare med läkarvårdsersättning. Enligt den
inledande paragrafens första mening får patienten avkrävas en patientav-
gift. I likhet med vad som hittills gällt får patientavgift dock inte tas ut
för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller
sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av
särskilda föreskrifter. Sådan föreskrift finns t.ex. i smittskyddslagen
(1988:1472). Avsikten är att de bestämmelser om avgiftsfri vård som
finns skall gälla även i fortsättningen.
Av andra stycket framgår genom hänvisning till 6 § att patientens
hemlandsting skall svara för kostnad för patientavgift som inte får tas ut
av patienten. Läkaren skall dock alltid vända sig till det landsting inom
vars område han är verksam.
I paragrafen finns begränsningar i läkarens rätt att bestämma nivån på
patientavgifterna. Frågor om patientavgifter har tagits upp i avsnitt
7.3.5. Patientavgiften får enligt första stycket första meningen tas ut
med högst 150 procent av den patientavgift som gäller hos husläkama i
samma landsting. Bestämmelsen har tillkommit mot bakgrund av riks-
dagens uttalanden i samband med behandlingen av regeringens förslag
om husläkare (jfr bet. 1992/93:SoU22 s. 24). En viss avgiftsdifferentie-
ring mellan avgiften hos den enskildes husläkare och avgiften hos andra
91
specialistkompetenta läkare i öppen vård är enligt regeringens mening
befogad. Denna skillnad bör dock inte vara alltför stor.
Enligt andra meningen skall vissa läkare få ta ut en något högre
patientavgift. Även denna högre avgift är relaterad till patientavgiften
hos husläkare (175 procent av avgiften hos husläkama i landstinget).
Det är de läkare som inte har rätt till högre ersättning av landstinget
enligt 20 eller 21 § som skall få ta ut en högre patientavgift. Det gäller
således läkare som påbörjar sin verksamhet med läkarvårdsersättning
utanför det särskilda stödområdet efter det att det föreslagna nya regel-
systemet har trätt ikraft. Genom en högre patientavgift kan dessa läkare
i viss mån kompenseras för den högre landstingsersättning som de redan
etablerade läkarna får enligt 21 §. En förutsättning härför är dock att de
nytillkommande läkarna, trots en högre patientavgift, är tillräckligt
efterfrågade av patienterna.
Den nu föreslagna bestämmelsen kan således leda till att patienter kan
få betala olika mycket for i princip samma vårdåtgärder. Detta kan
framstå som svårförenligt med bl.a. den kommunala likställighetsprin-
cipen (jfr 2 kap. 2 § kommunallagen). Som framgår av den allmänna
motiveringen har dock regleringen ansetts nödvändig med hänsyn till det
rådande samhällsekonomiska läget och behovet av kostnadskontroll.
Landstinget bestämmer självt grunderna för avgiftssättningen (jfr 26 §
hälso- och sjukvårdslagen). Regeringen förutsätter dock att landstingen
kommer att upprätthålla en relation mellan avgiften hos husläkama
respektive hos de landstingsanställda specialisterna i öppen vård som
överensstämmer med vad riksdagen har uttalat beträffande de privat-
praktiserande specialisterna.
En läkare har rätt att ta ut en lägre patientavgift än vad som följer av
första stycket. Om så sker skall detta dock enligt andra stycket inte
föranleda att landstingets del av läkarvårdsersättningen höjs.
I tredje stycket finns ytterligare en begränsning i den enskilde läkarens
rätt att bestämma patientavgiftens storlek. Eftersom det enkla arvodet
kan komma att vara lägre än i vart fall den högre patientavgift som
vissa läkare får ta ut enligt första stycket, föreskrivs att patientavgiften
aldrig får vara högre än arvodet.
Paragrafen gäller, liksom lagen i övrigt, endast vid vård av den som
är bosatt i Sverige. För vård som meddelas en person som inte är bosatt
i Sverige eller enligt en särskild föreskrift skall likställas med den som
är bosatt i Sverige, får patienten betala hela det belopp som motsvarar
arvodet för läkarens åtgärder.
24 §
Enligt paragrafen gäller det s.k. högkostnadsskyddet enligt lagen om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även patientavgifter enligt
denna lag. Som framgått av avsnitt 7.3.5 överväger regeringen vissa
ändringar i detta hänseende. Av huvudregeln i 6 § följer att patientens
hemlandsting skall svara för de patientavgifter som inte betalas av pati-
enter som uppnått det s.k. högkostnadsskyddet.
Prop. 1993/94:75
92
25 § Prop. 1993/94:75
Om en patient uteblir från ett avtalat läkarbesök får patientavgift med
150 procent av patientavgiften hos husläkare ändå tas ut av patienten.
En förutsättning är dock att det uppkommit en kostnad. Läkarverksam-
heten torde ofta kunna organiseras så att läkaren och personalen i övrigt
kan syssla med andra uppgifter om en patient uteblir. De nyss angivna
bestämmelserna om patientavgiftens storlek gäller även vid avgift enligt
denna bestämmelse med undantag av att förhöjd patientavgift enligt 23 §
första stycket andra meningen inte får tas ut. En patient som omfattas
av högkostnadsskyddet befrias dock inte från denna avgift. Bestämmel-
sen motsvarar i huvudsak 22 § läkarvårdstaxan.
Verksamhetsuppföljning
I paragrafen finns grundläggande bestämmelser om läkarnas skyldighet
att medverka i uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten.
Dessa frågor har behandlats i avsnitt 7.3.6. Läkaren skall bl.a. årligen
lämna en verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och till landstinget.
Landstinget har som finansiär ett befogat intresse av att kontrollera
verksamhetens kvalitet och innehåll. Det är dock inte fråga om en medi-
cinsk kvalitetssäkring eller revision när det gäller privatpraktiserande
läkare som inte har vårdavtal med landstinget. Sådana uppgifter ligger
inom Socialstyrelsens ansvarsområde (jfr SOSFS 1993:9 Kvalitetssäk-
ring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård). Även yrkeskåren själv
har en betydelsefull roll inom detta område.
Verksamhetsredovisningen skall inte innehålla uppgifter som medför
att enskilda patienter kan identifieras. Landstingets verksamhetsuppfölj-
ning innebär inte heller en rätt för landstingets företrädare att ta del av
enskildas patientjournaler.
Verkställighetsföreskrifter
Lagen reglerar främst kommunala åligganden (8 kap. 5 § regerings-
formen, RF). Delegation till regeringen på detta område är inte möjligt
utanför de ämnen som anges i 8 kap. 7 § RF. Regeringen har däremot
med stöd av 8 kap. 13 § RF möjlighet att meddela verkställighetsföre-
skrifter. Paragrafen, som har utformats enligt Lagrådets förslag, syftar
till att påpeka att lagen avses bli kompletterad med sådana föreskrifter.
Då dessa kommer att innehålla preciseringar i praktiskt viktiga hän-
seenden har det ansetts motiverat att erinra härom i lagtexten. Lagrådet
har accepterat denna lagtekniska lösning.
Lagen föreslås, med vissa undantag, träda i kraft den 1 januari 1994.
Ett undantag gäller bestämmelsen om s.k. Europaläkares rätt till läkar-
vårdsersättning. Som framgår av kommentaren till 7 § är denna kompe-
tensnivå en följd av EES-avtalet. Det bör därför ankomma på regering-
en att sätta denna regel ikraft. Enligt EES-avtalet är en möjlighet för
Europaläkare att få anslutning till ett lands ersättningssystem inte nöd-
vändig förrän den 1 januari 1995.
Genom punkt 2 ges lagen inte någon retroaktiv verkan.
Eftersom en ny fullständig läkarvårdstaxa inte hinner utarbetas till den
1 januari 1994 gäller enligt punkt 3 för det första halvåret efter det att
lagen trätt ikraft att en taxa som i huvudsak motsvarar arvodesbestäm-
melsema i den nuvarande läkarvårdstaxan skall tillämpas. Den nuvaran-
de taxan, som beslutas av regeringen, gäller till utgången av år 1993.
Enligt punkterna 4-6 gäller vissa särskilda regler för sådana privat-
praktiserande läkare som vid ikraftträdandet är anslutna till försäkrings-
kassans ersättningssystem. Bakgrunden till bestämmelserna har redo-
visats i avsnitt 7.3.4.
Enligt punkt 4 får de läkare som vid ikraftträdandet är anslutna till
försäkringskassans ersättningssystem rätt till läkarvårdsersättning
oberoende av t.ex. kompetens- och ålderskrav och utan att göra an-
mälan enligt 11 §. Detta innebär att t.ex. landstingsanställda läkare och
läkare som saknar specialistkompetens kan fortsätta sin verksamhet.
Vissa inskränkningar följer dock av punkterna 5 och 6 i övergångsreg-
lerna.
Genom punkt 5 sker en successiv anpassning till det nya ålderskravet
i 9 § första stycket. En läkare som vid ikraftträdandet har fyllt eller
åren därefter fyller sjuttio år kan enligt bestämmelsen få läkarvårdser-
sättning under ytterligare maximalt fem år.
I punkt 6 föreskrivs att om verksamheten hos en läkare ändras i vä-
sentligt hänseende skall frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas
enligt de nya reglerna. Väsentliga förändringar kan gälla t.ex. lokalise-
ringen av verksamheten eller dess tidsmässiga omfattning. En anmälan
enligt 12 § sex månader före ett planerat upphörande eller en planerad
flyttning skall göras av läkaren. Vilka förändringar i övrigt som måste
anmälas till landstinget bör läkarna och landstingen själva kunna be-
döma. En följd av denna bestämmelse är att en läkare som i och för sig
omfattas av punkt 4 inte kan ha sin verksamhet vilande och sedan ta
upp verksamheten på de villkor som gäller för redan etablerade läkare.
Enligt andra meningen får dock en specialist i allmänmedicin som går
över till verksamhet som husläkare ha sin praktik vilande och ta upp
verksamhet mot läkarvårdsersättning utan någon prövning enligt de nya
reg lena.
Enligt övergångsbestämmelser till läkarvårdstaxan får läkare som
nyetablerar sig inom de områden som anges i 20 § tillämpa arvoden
som överstiger normaltaxan och arvodet för samtalsbehandling med 20
procent. Arvodeshöjningen sakll efter två år från det att läkaren fördes
upp på förteckning hos försäkringskassan eller inledde sin verksamhet i
samband med nyetabliringen avvecklas successivt med fem procent-
enheter årligen. Till en läkare med sådan rätt till förhöjda arvoden skall
enligt punkt 7 lämnas läkarvårdsersättning med motsvarande förhöjning.
Prop. 1993/94:75
94
Höjningen skall betalas av landstinget. Som en följd av 21 § i lagen har Prop. 1993/94:75
läkaren fortsatt rätt till fem procents förhöjning.
Enligt punkt 8 gäller inledningsvis en kortare anmälningstid än vad
som följer av 11 §.
Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik ansluter nära till
förslaget om läkarvårdsersättning. Beträffande merparten av bestämmel-
serna vill vi därför hänvisa till kommentaren till den lagen. Endast vissa
avvikelser behöver kommenteras särskilt.
I paragrafen avgränsas det område som berättigar till sjukgymnastiker-
sättning. Med sjukgymnastik avses i lagen endast sjukgymnastisk be-
handling som är föranledd av sjukdom eller skada och som ges efter
remiss av läkare. I avsnitt 7.4.1 har angivits att sistnämnda krav bör bli
föremål för översyn.
I paragrafen anges vissa särskilda krav på sjukgymnasten. Denne skall
vara legitimerad och efter legitimationen ha tjänstgjort i offentligt fi-
nansierad vård under viss tid eller ha motsvarande erfarenhet, t.ex.
verksamhet i annat nordiskt lands offentliga vård. Kraven har behand-
lats i avsnitt 7.4. Att bestämmelsen endast avser sjukgymnaster i privat
verksamhet följer av 1 §.
Sjukgymnastikersättningen är konstruerad på samma sätt som läkar-
vårdsersättningen. Det särskilda arvodet avses ersätta sjukgymnaster
med högre kompetens inom olika områden, som t.ex. ortopedi. Det
enkla arvodet kan ersätta t.ex. konditionstest och mindre omfattande
tejpning.
Bestämmelserna om patientavgift är i princip utformade på samma sätt
som i lagen om läkarvårdsersättning. Avgiften hos sjukgymnasterna får
dock enligt 22 § inte vara högre än patientavgiften hos landstinget för
motsvarande sjukgymnastik.
Ändringarna är endast konsekvenser av de föreslagna lagarna om läkar-
vårdsersättning respektive sjukgymnastikersättning. Ändringarna innebär
att sjukvårdsersättning från sjukförsäkringen inte skall lämnas för vård
och behandling som omfattas av de föreslagna nya lagama.
95
15.4 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
(1988:1472)
Ändringarna är dels av redaktionell art, dels följder av de föreslagna
lagarna om läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik.
Därutöver har vissa förtydliganden avseende husläkare i privat verksam-
het tagits in.
15.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590)
om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.
Ändringen innebär att det s.k. högkostnadsskyddet skall gälla även vid
vård och sjukgymnastik som omfattas av de föreslagna lagarna om
läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik (jfr kom-
mentaren till 24 § lagen om läkarvårdsersättning).
15.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:591) om
ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid
sjukresor
Ändringen innebär att landsting och kommuner som inte tillhör något
landsting skall svara även för resekostnader vid läkarvård eller sjuk-
gymnastik enligt de i ärendet föreslagna nya lagarna.
15.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare
20 §
Ändringen i andra stycket innebär att husläkarersättningen utökas med
ytterligare en beståndsdel. För åtgärder som kräver medicinsk kom-
petens eller utrustning utöver vad en husläkare vanligen skall ha skall en
särskild ersättning betalas. Ersättningen benämns åtgärdsersättning.
Bakgrunden till bestämmelsen och dess närmare innebörd har redovisats
i avsnitt 10.
Enligt paragrafen fastställer landstinget hur individersättning och be-
söksersättning till husläkama skall beräknas.
Enligt det nya andra stycket meddelar regeringen verkställighetsföre-
skrifter rörande husläkarersättningen. Som angetts i avsnitt 10 bör
regeringen, bl.a. med hänsyn till det nära sambandet med ersättningarna
till övriga specialistläkare, besluta om vilka åtgärder som skall ersättas
med åtgärdsersättning. Detta kan ske genom verkställighetsföreskrifter
(jfr kommentaren till 27 § lagen om läkarvårdsersättning och vad Lag-
rådet anfört i anslutning därtill).
Prop. 1993/94:75
96
24 §
Ändringen innebär att landstinget inte är skyldigt att betala husläkarer-
sättning till en husläkare som vid vård- eller behandlingstillfället har
fyllt 70 år. Ändringen motsvaras av 9 § första stycket lagen om läkar-
vårdsersättning.
Förslaget till ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt innebär inte
någon saklig förändring. Vård som har berättigat till sjukvårdsersättning
enligt 2 akp. 5 § AFL har alltid lämnats av någon med särskild legiti-
mation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Motsvarande gäller
för vård och behandling enligt de föreslagna lagarna om läkarvårdser-
sättning respektive ersättning för sjukgymnastik.
Ändringen i lagen (1974:525) om ersättning för födelsekontrollerande
verksamhet är en följd av att bestämmelserna i AFL om försäkrings-
kassans förteckning föreslås upphävda.
Förslaget till lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjäm-
ningsavgift har kommenterats i avsnitt 13.
Prop. 1993/94:75
7 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 75
97
Prop. 1993/94:75
Bilaga 1
Gällande läkarvårdstaxa trädde i kraft den 1 januari 1975. Sedan dess
tillkomst har den inte varit föremål för någon allmän översyn. Syn-
punkter har under senare år framförts på att taxan är föråldrad. Från
skilda håll har framhållits att taxan inte följt med i den medicinska
utvecklingen och att arvodesnivåema inneburit att anslutna läkare haft
svårt att konkurrera med den offentliga vården. Vidare har försäkrings-
kassorna svårigheter att följa upp läkarnas taxetillämpning. Detta beror
bl.a. på att kassorna inte har författningsenlig rätt att ta del av patient-
journalerna. Taxan har dessutom en kostnadsdrivande effekt.
Med utgångspunkt från att ett system med husläkare skall ha införts i
hela landet senast vid utgången av år 1995 har jag fått i uppdrag att
utarbeta ett förslag till ett moderniserat ersättningssystem för övrig
specialistvård. I direktiven anges att ersättningssystemet skall utformas
så att specialistläkamas insatser inriktas mot sådana undersökningar och
behandlingar som ligger inom deras speciella kompetensområde.
Utformningen av ersättningssystemet skall också underlätta för privat-
praktiker att i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet.
I uppdraget ingår även att se över vissa bestämmelser i läkarvårdstaxan,
nämligen den särskilda taxan för läkare som fyllt 66 år, regeln att
arvodet omfattar samtliga åtgärder vid ett och samma besök, begräns-
ningen för utbetalning av läkarvårdsersättning till 6 000 besök per
kalenderår, vikariatsreglema och sanktionsreglema.
I jämförelse med gällande läkarvårdstaxa föreslår jag ingen utökning av
antalet specialiteter. Dock förs specialiteten klinisk fysiologi in under
specialiteten invärtes sjukdomar.
I departementspromemorian om ett husläkarsystem föreslås att en läkare
som är specialist i allmänmedicin skall kunna etablera sig som husläkare.
Jag anser därför att en läkare med specialistkompetens i allmänmedicin
inte skall få anslutas till försäkringen om han är verksam som husläkare.
Har han specialistkompetens även i annan specialitet bör han dock kunna
anslutas för verksamhet inom denna specialitet.
För bl.a. anpassningen till EG föreslår jag att läkare som saknar
specialistkompetens även fortsättningsvis skall kunna vara anslutna till
ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare.
98
Den ersättningsmodell som jag föreslår är uppbyggd på tre arvodes-
grupper med utgångspunkt i ett s.k. normalarvode. Normalarvodet är ett
enhetligt arvode for den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet.
Det utgör ett genomsnittsarvode för den medicinska rådgivning samt de
undersökningar eller behandlingar som utförs av en läkare som driver en
kvalificerad mottagningsverksamhet med i huvudsak inriktning på
undersökningar och behandlingar inom sin specialistkompetens. Beloppet
för normalarvode är beräknat med utgångspunkt från kostnaden för
mottagningen och den årliga besöksvolymen och varierar därför mellan
specialiteterna.
Enklare undersökningar eller behandlingar som utförs av läkaren själv
eller under hans överinseende ersätts med ett lägre arvode, enkelt arvode.
Eftersom vissa åtgärder av tidsmässiga eller kostnadsmässiga skäl inte
ryms inom normalarvodet bör dessa ersättas med ett högre arvode. Jag
föreslår att sådana åtgärder upptas i en särskild förteckning och ersätts
med s.k. särskilt arvode.
Mitt förslag innebär att alla prestationsersättningar - med undantag för
åtgärder enligt arvodesgruppema 1 och 7 samt delar av arvodesgruppema
2 och 6 - i gällande läkarvårdstaxa innefattas i normalarvodet för resp,
specialitet. Dock inräknas inte samtalsbehandling som meddelas av en
läkare som också är legitimerad psykoterapeut. För denna behandling
föreslår jag även fortsättningsvis en separat arvodesbestämmelse.
För att skapa förutsättnngar för att i förväg bättre kunna bedöma
storleken av kostnaderna för den försäkringsanslutna privatläkarvården
föreslår jag följande. En gräns, ett ekonomiskt tak, införs som för vaije
specialitet anger att om de arvoden en läkare sammanlagt uppburit under
ett kalenderår uppgår till ett visst belopp så utbetalas därefter ingen
läkarvårdsersättning till läkaren för resterande del av året. I det
ekonomiska taket ingår inte enkelt arvode och arvode för rådgivning i
födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering. Trots att en
läkare nått upp till det ekonomiska taket för sin specialitet kan dock efter
godkännande från sjukvårdshuvudmannen försäkringskassan besluta att
läkarvårdsersättning får betalas ut för åtgärder med särskilt arvode upp
till en i beslutet fastställd högre nivå.
Det ekonomiska taket bygger på de uppgifter om mottagningskostnader
och besöksvolym för vaije specialitet som legat till grund för beräkningen
av normalarvodet. Jag anser att normalarvode skall få debiteras till dess
att de arvoden som en läkare sammanlagt uppburit under ett kalenderår
uppgår till de belopp, som motsvarar den mottagningskostnad (inklusive
läkarlön, socialavgifter och pensionsavsättning) som ligger till grund för
beräkningen av normalarvodet för resp, specialitet. Därefter föreslår jag
att en läkare får tillgodoräkna sig ett reducerat arvode per patientbesök
till dess att de arvoden han uppburit sammanlagt uppgår till det belopp
Prop. 1993/94:75
Bilaga 1
99
som angetts som ekonomiskt tak for läkarens specialitet.
Jag anser att en åldersgräns bör införas som innebär att en läkare som
fyllt 70 år inte längre får vara ansluten till försäkringen. Däremot skall
en läkare på grund av ålder inte erhålla lägre arvoden än sina kolleger.
För att underlätta administrationen av ärenden om vikariat föreslår jag att
en bestämmelse införs med följande innebörd. Om vikariaten för en
läkare inte överstiger sammanlagt sextio dagar för år räknat får en annan
läkare föras upp som vikarie på förteckningen hos försäkringskassan utan
att kassan prövar skälet till att den ordinarie läkaren inte själv driver sin
verksamhet.
Att utesluta en läkare från försäkringssystemet genom att föra av honom
från förteckningen medför allvarliga konsekvenser för läkaren. Jag
föreslår därför att en försäkringskassa i vissa fall skall få besluta att,
under en tid av längst tre månader, avstänga läkaren från ersättning från
försäkringen. De fall jag syftar på är när läkaren brutit mot en föreskrift
i den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare,
men förseelsen är att anse som ringa med hänsyn till värde och övriga
omständigheter.
Konstruktionen med ett normalarvode per patientbesök för den huvud-
sakliga delen av en läkares verksamhet medför enligt min uppfattning att
det är nödvändigt att försäkringskassorna får förbättrade möjligheter att
följa upp läkarnas ersättningsanspråk. Jag föreslår därför att kassorna för
detta ändamål ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares
patientjournaler.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 1
100
SOCIALDEPARTEMENTET
LANDSTINGSFÖRBUNDET
1993-10-27
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2
Efter överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårds-
huvudmännen har överenskommelse träffats om ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen under år 1994 enligt följande. Överenskommel-
sen grundas i vissa avseenden på motsvarande överenskommelser år
1984, 1986, 1987, 1989, 1990, 1991 samt 1992 avseende ersättningar för
åren 1985 t.o.m. 1993.
Följande ersättningar utges till sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande
överenskommelser för år 1993 och enligt beslut av regeringen.
a) Allmän sjukvårdsersättning avseende såväl öppen som sluten vård
med 5 006 milj. kr.
b) Sjukreseersättning med 1 396 milj. kr.
c) Särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser med
485 milj. kr.
d) Ersättning till Handikappinstitutet med 51 milj. kr.
e) Särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet med 24,5 milj,
kr.
f) Särskild ersättning för informationsförsörjning och produkt-
kontroll med 20 milj. kr.
g) Särskild ersättning för handledning av kiropraktorer med 1 milj.
kr.
h) Särskild ersättning för vissa patientöverföringar till Finland med
1 milj. kr.
i) Särskild ersättning för anordnande av rikssjukvård för HIV-
smittade med 5,5 milj. kr.
j) Särskild ersättning till Centrum för epidemiologi och social analys
med 5 milj. kr.
Totalt utges till sjukvårdshuvudmännen ersättningar från sjukförsäk-
ringen och bidrag till allmän sjukvård enligt punkterna a) - j) med 6 995
milj. kr. för år 1993.
Riksdagen beslutade under våren 1992 om betydande förändringar i
statsbidragssystemet för kommuner och landsting. Beslutet grundade sig
på regeringens förslag i kompletteringsproposition för budgetåret
1992/93 (prop. 1991/1992:150). Riksdagens beslut innebär en avsevärt
minskad rundgång av medel mellan stat och landsting under år 1993. Det
101
innebär också att riksdagen for det året fastställde en utgiftsram i fråga
om ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen på
6 995 milj. kr.
För att kunna fullfölja omläggningen av bidragssystemet genom att
avskaffa skatteutjämningsavgiften och således skapa en nettoström av
pengar från staten till landstingen fr.o.m. år 1994 har en översyn
företagits av hittillsvarande system med ersättningar till sjukvårdshuvud-
männen för att finna en ny utformning av systemet.
I regeringens kompletteringsproposition för budgetåret 1993/94 (prop.
1992/93:150 bil. 4) konstateras att förutsättningarna för det företagna
översynsarbetet successivt klarlagts dels genom riksdagsbeslutet om
införande av ett nationellt husläkarsystem för vilka sjukvårdshuvud-
männen har finansieringsansvaret, dels genom att läkarvårdstaxan varit
föremål för översyn. Vidare konstateras att den aviserade omläggningen
av statsbidragssystemet kräver att sjukvårdshuvudmännen ges det direkta
kostnadsansvaret för och övertar administrationen av ersättningarna till
försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För att
fullfölja regeringens intentioner om slopande av etableringsbegräns-
ningama även för de privatpraktiker som inte är husläkare, krävs ett
system som är förenligt med sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar
för vården enligt hälso- och sjukvårdslagen samtidigt som huvudmännen
ges möjlighet till en effektiv kontroll av hälso- och sjukvårdens kost-
nadsutveckling.
Mot denna bakgrund föreslogs i sistnämnda kompletteringsproposition
ett överförande till sjukvårdshuvudmännen av finansieringsansvaret och
därmed administrationen av ersättningen till såväl de försäkringsanslutna
läkarna som sjukgymnasterna fr.o.m. år 1994 samt att för bidraget till
vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen - till
följd av omläggningen av statsbidragssystemet - skulle fastställas en
utgiftsram på totalt 2 703 milj. kr. för år 1994.
Den lagreglering förslagen förutsätter liksom resultatet av överlägg-
ningarna med företrädare för huvudmännen om den närmare fördelningen
av utgiftsramen för år 1994 avsåg regeringen att återkomma till riksdagen
om efter sommaren.
Riksdagen godkände de föreslagna riktlinjerna för ändringarna i
ersättningssystemet och fastställde utgiftsramen för år 1994
(1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).
Ett genomförande av riksdagens beslut föranleder lagreglering vad
gäller privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters rätt till ersättning
från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättnings-
system i de fall vårdavtal mellan vårdgivare och landsting inte träffas.
Regeringen har därför underställt Lagrådet förslag till lag om läkarvårds-
ersättning och sjukgymnastikersättning.
Huvuddelen av ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvud-
männen har sedan ersättningssystemet infördes år 1985 utgjorts av en
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2
102
allmän sjukvårdsersättning avseende såväl öppen som sluten vård. Denna
ersättning har fr.o.m. år 1988 fördelats efter vissa behovskriterier.
En arman viktig utgångspunkt vid fastställandet av storleken på den
allmänna sjukvårdsersättningen har varit att det belopp som resp,
sjukvårdshuvudman blir berättigad till skall överstiga summan av de
försäkringsersättningar som under föregående år utbetalts av försäkrings-
kassan till de försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som var verksamma inom huvudmannens geografiska
område. Dessa ersättningar frånräknas enligt nuvarande regler vid
utbetalning av den allmänna sjukvårdsersättningen. Detta blir dock inte
längre aktuellt fr.o.m. den 1 januari 1994, eftersom sjukvårdshuvud-
männen då förväntas överta det direkta kostnadsansvaret för ersätt-
ningarna till nämnda vårdgivare.
Omläggningen av bidragssystemet för landstingen år 1994 och det
samtidiga överförandet av det direkta finansieringsansvaret för vården av
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till landstingen innebär att
varken förutsättningar eller behov längre föreligger att utge en allmän
sjukvårdsersättning som skall överstiga vaije huvudmans kostnader för
dessa vårdgivare. Det innebär att parterna enats om att en jämfört med
tidigare år mindre del av den totala ersättningen skall utgöras av en
allmän sjukvårdsersättning. Mot denna bakgrund har parterna enats om
att den allmänna sjukvårdsersättningen bör uppgå till sammanlagt 700
milj. kr. för år 1994 och att beloppet skall fördelas enligt gällande
behovsbaserade modell, som bl.a. innebär att skillnaden i ersättning är
50 kr per invånare mellan var och en av de tre behovsklasser som
sjukvårdshuvudmännen är indelade i.
Systemet för utjämningsbidrag till landsting och landstingsfria kom-
muner ses för närvarande över i utredningen om statligt utjämnings-
system för landsting. Utredaren bör enligt direktiven överväga om
ytterligare statsbidrag förutom de fr.o.m. år 1993 redan inordnade i den
generella bidragsgivningen kan ingå i ett reviderat system.
Fr.o.m. år 1992 övertog sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska och
administrativa huvudmannaskapet för sjukresoma inkl, de akuta luftbuma
transporterna. Mot bakgrund av den samlade utvecklingen på området
under år 1992, enades parterna om att ett oförändrat ersättningsbelopp
skulle utges för det ändamålet även för år 1993. Med hänsyn till att
landstingens kostnader för sjukresor under år 1992 minskat har parterna
gjort den bedömningen att ersättningsbeloppet för år 1994 i stort sett bör
vara oförändrat.
Riksförsäkringsverket och Landstingsförbundet har företagit en uppfölj-
ning och utvärdering av den särskilda ersättning på 400 milj. kr. för
rehabiliterings- och behandlingsinsatser som infördes år 1991. Mot
bakgrund av det positiva resultatet härav har parterna enats om att denna
ersättningsform skall finnas kvar även under år 1994, och att en
uppräkning bör ske av ersättningsbeloppet från 485 milj. kr. år 1993 till
510 milj, kr år 1994.
Handikappinstitutets verksamhet finansieras genom ett direkt bidrag
inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen. Parterna har genom en
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2
103
särskild överenskommelse om finansieringen av Handikappinstitutet enats
om att ersättningen skall vara oförändrad 51 milj. kr. för år 1994.
Parterna har for år 1994 gjort den bedömningen att det är angeläget att
ytterligare öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser till
rimliga kostnader for den enskilde. Enighet råder därför om att den
särskilda ersättningen för detta ändamål till sjukvårdshuvudmännen bör
höjas betydligt för år 1994.
Enighet råder också om att det påböljade och angelägna arbetet att
förbättra informationsförsöij ningen inom hälso- och sjukvården även
under år 1994 måste ges ett särskilt ekonomiskt stöd. Detta gäller även
de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för nationella register för
produktkontroll. Parterna har därför enats om en mindre uppräkning av
den särskilda ersättningen för dessa ändamål för år 1994.
Vidare är parterna överens om att - i likhet med år 1993 - en särskild
ersättning skall utges under år 1994 för verksamheten vid Centrum för
epidemiologi och social analys vid Socialstyrelsen.
När det gäller övriga särskilda ersättningar som utges till sjukvårdshu-
vudmännen under år 1993 är parterna överens om att dessa bör kvarstå
under år 1994 med något ändrade belopp.
Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för år 1994 skall mot denna
bakgrund vara följande.
a) Allmän sjukvårdsersättning vilken fr.o.m. den 1 juli 1994 avses
omvandlas till ett särskilt bidrag till hälso- och sjukvård med en
fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen efter en behovsbaserad modell.
Sammanlagt utges ersättning/bidrag med 700 milj. kr. för år 1994.
Beloppet fördelas även för år 1994 enligt den gällande behovsbaserade
modellen, vilket bl.a. innebär att skillnaden i ersättning är 50 kr. per
invånare mellan var och en av de tre behovsklasser som sjukvårdshuvud-
männen är indelade i. Fördelningen av ersättningen/bidraget mellan
huvudmännen framgår av bilaga 2.2. Ersättningen utbetalas av försäk-
ringskassan. Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses bidraget utbetalas av
Socialstyrelsen.
b) För sjukresor lämnas ersättning med 1 370 milj. kr. Fördelningen
av medlen mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.3. Ersättningen
utbetalas av försäkringskassan.
c) För rehabiliterings- och behandlingsinsatser lämnas ersättning med
högst 510 milj. kr. Fördelning av medlen skall ske enligt en särskild
fördelningsmodell som är baserad på det s.k. ohälsotalet och invånar-
antalet. Fördelningen av denna ersättning mellan sjukvårdshuvudmännen
framgår av bilaga 2.4. Medlen utbetalas av försäkringskassan efter det
att en överenskommelse träffats mellan kassan och huvudmannen om
medlens användning.
d) För Handikappinstitutets verksamhet lämnas särskild ersättning
med 51 milj. kr. enligt en separat överenskommelse mellan staten och
Landstingsförbundet. Ersättningen utbetalas av Riksförsäkringsverket.
e) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången på
psykoterapeutiska behandlingsresurser utges särskild ersättning med
sammanlagt högst 39,5 milj. kr. Ersättningen utges till huvudmännen dels
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2
104
med 350 000 kr. per huvudman, dels med 3,50 kr. per invånare och
lämnas efter särskild rekvisition av Riksförsäkringsverket under
förutsättning att sjukvårdshuvudmannen träffar av Socialstyrelsen
godkända vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare. Fr.o.m. den 1
juli 1994 avses ersättningen utbetalas av Socialstyrelsen.
f) För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad
informationsförsörjning m.m. utges ersättning med sammanlagt högst
21 milj. kr. Landstingsförbundet lämnar efter samråd med Socialstyrelsen
förslag till fördelning av medlen till Riksförsäkringsverket, som på
grundval härav beslutar om fördelning och utbetalning av ersättningen.
Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses ersättningen utbetalas av Socialstyrelsen.
g) För verksamheten vid Centrum för epidemiologi och social analys
vid Socialstyrelsen lämnas särskild ersättning med högst 5 milj. kr.
Socialstyrelsen och Landstingsförbundet lämnar en gemensamt upprättad
plan över verksamheten vid centrumet i den del som avser hälso- och
sjukvården till Riksförsäkringsverket som därefter beslutar om utbetalning
av ersättningen. Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses ersättningen disponeras av
Socialstyrelsen.
h) För de sjukvårdshuvudmän som svarar för handledd praktiktjänst-
göring av kiropraktorer enligt Socialstyrelsens anvisningar utges
ersättning med sammanlagt högst 0,5 milj. kr. Ersättning lämnas med
högst 95 000 kr per praktikant.
Socialstyrelsen svarar för handläggningen av dessa ärenden och lämnar
underlag till Riksförsäkringsverket som svarar för utbetalning av
ersättningen. Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses ersättningen utbetalas av
Socialstyrelsen.
i) För överföring av vissa patienter från Sverige till Finland utges
ersättning med sammanlagt högst 0,25 milj. kr. Ersättning skall i varje
fall lämnas med hälften av den vårdkostnad som uppkommer när
sjukvårdshuvudmannens ansvar för kostnaden upphör efter ett halvt år.
Socialstyrelsen svarar för handläggningen av dessa ärenden och lämnar
underlag till Riksförsäkringsverket som svarar för den årsvisa ut-
betalningen av ersättningen. Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses ersättningen
utbetalas av Socialstyrelsen.
j) För anordnande av institutioner för HlV-smittade som omhändertas
för isolering enligt smittskyddslagen lämnas ersättning med sammanlagt
högst 5,75 milj. kr. Ersättning utges med 575 000 kr. per anordnad plats
och år. Socialstyrelsen svarar för handläggningen av dessa ärenden och
lämnar erforderligt underlag till Riksförsäkringsverket för utbetalning av
ersättningen. Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses ersättningen utbetalas av
Socialstyrelsen.
Utnyttjande och fördelning av utgiftsramen på 2 703 milj, kr för år
1994 enligt punkterna a)-j) framgår av bilaga 2.1.
Enligt en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet i april
1991 infördes år 1992 en central vårdgaranti. Dess främsta syfte var att
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2
105
öka tillgängligheten till vissa behandlingar med köproblem, korta
väntetiderna och bidra till en jämnare fördelning av vårdutnyttjandet över
landet.
De områden som kom att omfattas av vårdgarantin var utredning och
behandling av kranskärlssjukdom, total ledplastik i höft- och knäled,
operation av gråstarr, operation av gallstenssjukdom, operation av
ljumskbråck, operation av godartad prostataförstoring, kirurgisk
behandling av urininkontinens hos kvinnor, kirurgisk behandling av
prolaps (framfall) och utprovning av hörapparat. Samtliga de patienter
som var i behov av vård och behandling enligt de indikationer som anges
i Socialstyrelsens Allmänna råd 1991:11 skulle erbjudas denna inom tre
månader. Om detta inte kunde ske på den egna kliniken skulle be-
handlingen erbjudas patienten hos annan vårdgivare, privat eller offentlig.
För att underlätta vårdgarantins införande lämnades ett statligt bidrag
till sjukvårdshuvudmännen under år 1992 om 500 miljoner kronor. Detta
fördelades per capita med ett belopp motsvarande 60 kr. per invånare.
I november 1992 beslutade parterna att förlänga vårdgarantin under år
1993 enligt samma principer som tidigare men utan att något särskilt
bidrag lämnades till sjukvårdshuvudmännen.
1992 års vårdgaranti har följts upp och utvärderats av Socialstyrelsen
och Landstingsförbundet gemensamt. En första rapport lämnades hösten
1992 och en slutrapport kommer att presenteras inom kort. Det underlag
som använts för detta arbete är Landstingsförbundets mätningar av köer
och väntetider, specialstudier inom ramen för uppföljning och utvärdering
av vårdgarantin samt enkäter till klinik- och sjukhusledningar.
Parterna kan, mot bakgrund av den uppföljning och utvärdering som
gjorts, konstatera att erfarenheterna av vårdgarantin är goda. Landstings-
förbundet avser att rekommendera sjukvårdshuvudmännen att under år
1994 bibehålla en vårdgaranti för vissa behandlingar och insatser. Några
landsting har redan under år 1993 kompletterat den centrala vårdgarantin
på skilda sätt. Parterna är medvetna om att andra kompletteringar kan
komma att introduceras då situationen i ett landsting kan skilja sig från
den som råder i ett annat. Landstingsförbundets kommande mätningar av
köer, väntetider och produktion kommer att främst ske mot de tolv
insatser som återfinns i nuvarande centralt överenskomna vårdgaranti.
Frågan om ett överförande av administrationen av ålders- och förtids-
pensionärernas avgifter vid sluten vård har behandlats i överläggningarna.
Parterna har därvid gjort den bedömningen att frågan behöver utredas
och övervägas ytterligare, bl.a. vad gäller möjligheterna till att utforma
ett för landstingen bättre anpassat avgiftssystem än det nuvarande för de
berörda pensionärsgrupperna.
För de sjukhusvårdsavgifter som sjukvårdshuvudmännen administrerar,
dvs. för personer med sjuklön, sjukpenning m.m., skall den högsta
vårdavgiften per vårddag som huvudmännen får ta ut vara 80 kr. även
för år 1994.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2
106
Den statliga regleringen av avgifterna i öppen vård slopades fr.o.m. den
1 januari 1991. Enligt nu gällande överenskommelse skall ett egenkost-
nadstak på 1 600 kr. tillämpas inom högkostnadsskyddet.
Parterna är ense om att några ändringar för år 1994 i dessa hänseenden
inte skall företas.
Ersättning/bidrag enligt 3a) utbetalas utan särskild rekvisition månadsvis
i efterskott av försäkringskassan t.o.m. den 30 juni 1994 och därefter av
Socialstyrelsen. Ersättning enligt 3d) utbetalas utan särskild rekvisition
månadsvis i efterskott av Riksförsäkringsverket. Ersättning enligt punkten
3b) utbetalas av försäkringskassan med halva beloppet den 1 april resp,
den 1 oktober 1993. Övriga ersättningar utges efter särskild rekvisition
av försäkringskassan avseende 3c) och avseende 3e) - 3j) av Riksförsäk-
ringsverket t.o.m. den 30 juni 1994 när villkoren för respektive
ersättning är uppfyllda. Fr.o.m. den 1 juli 1994 utges ersättning avseende
3e) - 3j) på motsvarande sätt av Socialstyrelsen med undantag för 3g)
som disponeras av Socialstyrelsen.
Överenskommelsen gäller under förutsättning att den godkänns av
regeringen och Landstingsförbundets styrelse. De författningsändringar
som behövs för genomförandet av överenskommelsen kommer att
utarbetas av Socialdepartementet. Erforderliga tillämpningsanvisningar
utarbetas av RFV och Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet.
Vidare har parterna träffat en separat överenskommelse om finan-
sieringen av Handikappinstitutet för år 1994.
För staten För Landstingsförbundet
Göran Rådö Monica Sundström
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2
107
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2.1
|
Ändamål |
Totalbelopp milj. kr. |
|
1. Allmän sjukvårdsersättning/bidrag till |
700 |
|
till hälso- och sjukvård | |
|
2. Ersättning för sjukresor |
1 370 |
|
3. Särskild ersättning for rehabiliterings- | |
|
och behandlingsinsatser |
510 |
|
4. Ersättning till Handikappinstitutet |
51 |
|
5. Särskild ersättning för psykoterapeutisk |
39,5 |
|
verksamhe | |
|
6. Särskild ersättning för informations- |
21 |
|
försöijning och produktkontroll | |
|
7. Särskild ersättning till Centrum för |
5 |
|
epidemiologi och social analys | |
|
8. Särskild ersättning för handledning av |
0,5 |
|
kiropraktorer | |
|
9. Särskild ersättning för vissa patient- |
0,25 |
|
överföringar | |
|
10. Särskild ersättning för rikssjukvård för |
5,75 |
|
HIV-smittade | |
|
2 703 |
108
|
Sj ukvårdshuvud man |
Milj, kr 1994 |
|
AB |
168 |
|
C |
14 |
|
D |
26 |
|
E |
21 |
|
F |
16 |
|
G |
9 |
|
H |
12 |
|
K |
15 |
|
L |
15 |
|
M |
28 |
|
N |
13 |
|
O |
16 |
|
P |
23 |
|
R |
14 |
|
S |
29 |
|
T |
14 |
|
U |
13 |
|
w |
29 |
|
X |
29 |
|
Y |
26 |
|
Z |
14 |
|
AC |
26 |
|
BD |
27 |
|
I |
3 |
|
MM |
36 |
|
OG |
65 |
|
700 |
109
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2.3
|
Sj ukvårdshu vudman |
Milj, kr 1994 |
|
AB |
271,6 |
|
C |
35,7 |
|
D |
31,2 |
|
E |
44,6 |
|
F |
46,1 |
|
G |
37,4 |
|
H |
53,4 |
|
K |
23,2 |
|
L |
38,5 |
|
M |
52,0 |
|
N |
30,8 |
|
O |
42,1 |
|
P |
64,7 |
|
R |
41,8 |
|
S |
59,0 |
|
T |
44,0 |
|
U |
28,7 |
|
W |
50,6 |
|
X |
44,2 |
|
Y |
50,1 |
|
Z |
48,7 |
|
AC |
80,1 |
|
BD |
88,4 |
|
I |
17,9 |
|
MM |
8,9 |
|
OG |
36,3 |
|
1 370 |
110
Prop. 1993/94:75
Bilaga 2.4
|
Sj ukvårdshuvudman |
Milj. kr. 1994 |
|
AB |
83 |
|
C |
14 |
|
D |
18 |
|
E |
24 |
|
F |
16 |
|
G |
9 |
|
H |
14 |
|
K |
10 |
|
L |
17 |
|
M |
28 |
|
N |
13 |
|
O |
18 |
|
P |
25 |
|
R |
13 |
|
S |
18 |
|
T |
16 |
|
U |
17 |
|
W |
20 |
|
X |
21 |
|
Y |
18 |
|
Z |
9 |
|
AC |
19 |
|
BD |
19 |
|
I |
3 |
|
MM |
17 |
|
OG |
31 |
|
510 |
111
SOCIALDEPARTEMENTET
LANDSTINGSFÖRBUNDET
1993-10-27
Prop. 1993/94:75
Bilaga 3
I anslutning till 2 § i avtalet den 24 mars 1977 mellan staten och
Landstingsförbundet om Handikappinstitutet har parterna träffat följande
överenskommelse för år 1994.
1. För Handikappinstitutets finansiering har parterna tillfört institutets
fond 51 milj, kr för 1994 års verksamhet. Beloppet tillförs fonden i
enlighet med överenskommelsen om vissa ersättningar från sjukförsäk-
ringen till sjukvårdshuvudmännen för år 1994. Beloppet utbetalas av
Riksförsäkringsverket med en tolftedel för vaije månad i efterskott.
2. Medel som ingår i Handikappinstitutets fond disponeras - med de
undantag som följer av punkterna 3 och 4 nedan - av institutets styrelse
för verksamheten i enlighet med institutets stadgar.
Anmärkning: Styrelsen bör i sammanhanget beakta vad som stadgas
om utredningsarbete på regeringens respektive sjukvårdshuvudmännens
uppdrag.
3. Från institutets fond skall utbetalas 5 500 000 kr för år 1994 till
Sjukvårdshuvudmännens Upphandlingsbolags (SUB)
verksamhet.
4. Av Handikappinstitutets fond skall för år 1994 avdelas 4 000 000 kr
att av institutets styrelse disponeras för att initiera och stimulera
tillverkningen av vissa handikapphjälpmedel, för vilka föreligger
svårigheter att etablera produktion på gängse villkor. Medlen får även
användas som förlustgaranti. Härutöver får institutet möjlighet att utnyttja
4 000 000 kr såsom förlustgaranti i samband med beställningar av
hjälpmedel. Erforderliga avtal för genomförande härav skall tecknas av
SUB i nära samarbete med institutet.
Överenskommelsen blir giltig när den godkänts av regeringen och
Landstingsförbundets styrelse.
För staten För Landstingsförbundet
Carl-Anders Ijvarsson Monica Sundström
112
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare
1 privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientav-
gifter vid sådan vård (läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana
läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om
husläkare.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i
Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
3 § Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk be-
handling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens
överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrolle-
rande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.
4 § Om inte annat anges avses i denna lag med landstinget det landsting
inom vars område läkaren bedriver sin verksamhet.
5 § En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med
landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt
de grunder som landstinget och läkaren kommer överens om.
Denna lag gäller endast om vårdavtal enligt första stycket inte har
ingåtts.
6 § Landstinget skall betala den läkarvårdsersättning som inte täcks av
patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom
landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är
bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen
kommer överens om något annat.
Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med landstinget ha
hand om utbetalning av läkarvårdsersättning.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
8 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 75
113
7 § Läkarvårdsersättning skall lämnas for vård som ges av en läkare i
privat verksamhet, om läkaren har specialistkompetens och bedriver
mottagningsverksamhet inom sin specialitet för enskilda patienter i öppen
vård.
Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i
allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter
utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård,
rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.
Läkarvårdsersättning skall lämnas även för vård enligt första stycket
som ges av en läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare
(Europaläkare). Sådan ersättning lämnas dock endast om landstinget har
godtagit etableringen. Bestämmelserna i denna lag för läkare med
specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare.
8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till läkare som senast ett år efter
det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § första
stycket på heltid, om inte annat följer av 10 §.
En läkare anses som heltidsverksam om läkaren har arbetat minst 35
timmar per vecka i genomsnitt någon tolvmånadersperiod under de
senaste två åren.
9 § Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som vid vårdtillfället
har fyllt sjuttio år.
Läkarvårdsersättningen lämnas inte heller till en läkare som är anställd
i landstingets eller något annat landstings hälso- och sjukvård.
10 § Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av
barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller
fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad
att bedriva sin verksamhet, får en annan läkare inom samma specialitet
som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för läkarvårdsersättning
vikariera under frånvaron.
11 § En läkare som avser att bedriva verksamhet med ersättning enligt
denna lag skall anmäla sin avsikt till landstinget senast sex månader innan
verksamheten påbörjas. Läkaren skall samråda med landstinget om sin
kommande verksamhet.
12 § En läkare som bedriver verksamhet med ersättning enligt denna lag
skall underrätta landstinget minst sex månader före den tidpunkt då han
eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till ett annat
sjukvårdsområde.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
114
13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11 och 12 §§ gäller inte för en
läkare som tillfälligt vikarierar för en läkare som får läkarvårdsersätt-
ning. Anmälan behövs inte heller före eller efter ett tillfälligt uppehåll i
läkarverksamheten.
14 § En läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka med andra
inom vård- och rehabiliteringsområdet.
Gemensamma bestämmelser
15 § Läkarvårdsersättning skall lämnas med ett belopp som skäligen
motsvarar kostnaden för läkarens åtgärd. Ersättningen betalas som
normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom patientavgiften
betalar patienten hela eller en del av ersättningen, om inte något annat
följer av 22 eller 24 §.
Läkarvårdsersättning lämnas också för läkarens kostnader för resor i
samband med sjukbesök.
16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen
av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specia-
litet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig
besöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för
enklare undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren eller
under dennes överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnads-
krävande ersätts med ett högre, särskilt arvode.
17 § En läkare kan få läkarvårdsersättning med fullt belopp
a) för åtgärder som ersätts med särskilt arvode,
b) för åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, i den mån
den sammanlagda ersättningen härför under ett kalenderår inte överstiger
vad som motsvarar en full årsarbetstid inom specialiteten, och
c) för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort
eller sterilisering.
Om läkaren har uppnått den ersättningsgräns som anges i första stycket
b) kan läkarvårdsersättning för sådana åtgärder utgå med reducerat
belopp upp till sammanlagt högst samma ersättningsgräns ökad med 50
procent (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket b) och andra stycket hindrar inte
läkaren att ge vård mot patientavgift som anges i 23 § första meningen.
18 § En läkare som bedriver verksamhet med ersättning enligt denna lag
får inte ge vård mot högre arvode än som följer av lagen eller en
föreskrift som har utfärdats med stöd av lagen.
19 § Landstinget är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare
än sex månader efter anmälan enligt 11 §.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
115
Om en läkare inte har utfört den eller de åtgärder som läkaren begär
eller har fått läkarvårdsersättning för, får landstinget hålla inne ett mot-
svarande belopp respektive återkräva det belopp som felaktigt har
utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna beloppet från
annan fordran från läkaren på läkarvårdsersättning.
Om läkaren trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp
eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den läkarvårdsersätt-
ning som begärs till skäligt belopp.
Särskilda bestämmelser för vissa områden
20 § En läkare som etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 eller 2
enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller
inom kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län
eller Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län får ta ut
normalarvode, enkelt arvode och särskilt arvode enligt 15 § med tjugo
procents förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.
Arvodeshöjning enligt första stycket skall efter två år från etableringen
minskas med fem procentenheter årligen ner till fem procents höjning.
Särskilda bestämmelser för vissa läkare
21 § En läkare som vid utgången av år 1993 var uppförd på en sådan
förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 får ta ut
normalarvode, enkelt arvode och särskilt arvode enligt 15 § med fem
procents förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.
22 § För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt denna lag
får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift får inte tas ut för
rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller
sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om något annat är särskilt
föreskrivet.
Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 § första stycket på mot-
svarande sätt.
23 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst 150 procent av
den patientavgift som gäller inom samma landsting hos husläkare enligt
lagen (1993:588) om husläkare. Om läkaren inte har rätt till förhöjd
ersättning enligt 20 eller 21 § får dock patientavgiften vara högst 175
procent av patientavgiften hos husläkama i landsting.
Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som följer av första
stycket skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som
betalas av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som får tas ut för vården.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
116
24 § En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt
7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är
även befriad från att betala patientavgifter enligt denna lag under samma
tid.
25 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från
avtalat läkarbesök, får patientavgift som anges i 23 § första meningen
ändå tas ut av patienten. Bestämmelserna i 24 § befriar inte patienten
från avgift enligt denna bestämmelse.
26 § En läkare som begär läkarvårdsersättning skall medverka till att den
egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren skall årligen
till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovisning med erforderliga
uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet patient-
besök och vårdåtgärdema.
27 § Regeringen meddelar föreskrifter för tillämpningen av denna lag.
1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 7 § tredje stycket den dag
regeringen bestämmer, och i övrigt den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om arvode till privat-
praktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet.
3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av 15 - 17, 20
och 21 §§ att en taxa som motsvarar bestämmelserna om arvoden i
läkarvårdstaxan (1974:699) skall tillämpas vid bestämmandet av
läkarvårdsersättning.
4. En läkare som vid ikraftträdandet är uppförd på sådan förteckning
hos allmän försäkringskassa som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 kan få
ersättning enligt denna lag utan anmälan enligt 11 § och utan hinder av
bestämmelserna i 7 - 9 §§ med den inskränkning som gäller enligt
punkterna 5 och 6.
5. En läkare som omfattas av punkt 4 kan utan hinder av ålderskravet
i 9 § första stycket få läkarvårdsersättning till och med utgången av år
1999.
6. Om verksamheten hos en läkare som omfattas av punkt 4 ändras i
väsentligt hänseende skall frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas
enligt denna lag.
7. Vid anmälan enligt 11 § under tiden fram till den 1 april 1994 får
verksamhet med läkarvårdsersättning utan hinder av nämnda paragraf och
19 § första stycket påböijas tre månader efter anmälan.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
9 Riksdagen 1993/94. 1 sand. Nr 75
117
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till
sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och
om patientavgifter vid sådan vård (sjukgymnastikersättning).
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastik av den som är
bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behandling som
är föranledd av skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare.
4 § Om inte annat anges avses i denna lag med landstinget det landsting
inom vars område sjukgymnasten bedriver sin verksamhet.
5 § En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik enligt
avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor
och enligt de grunder som landstinget och sjukgymnasten kommer
överens om.
Denna lag gäller endast om vårdavtal enligt första stycket inte har
ingåtts.
6 § Landstinget skall betala den sjukgymnastikersättning som inte täcks
av patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en patient som inte är
bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom vars område
patienten är bosatt svara för den utbetalda sjukgymnastikersättningen, om
inte landstingen kommer överens om något annat.
Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med landstinget ha
hand om utbetalningar av sjukgymnastikersättning.
7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjukgymnastik som ges av
en legitimerad sjukgymnast i privat verksamhet som efter legitimationen
har tjänstgjort i offentligt finansierad vård under tid som motsvarar minst
två års heltidstjänstgöring, varav minst sex månader i den slutna vården,
eller har motsvarande erfarenhet. Av denna tid skall sjukgymnasten under
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
118
de senaste sju åren ha tjänstgjort i offentligt finansierad vård under tid
som motsvarar minst ett års heltidstjänstgöring.
8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast
ett år efter det att verksamheten påböljades bedriver privat sjukgym-
nastisk verksamhet på heltid, om inte annat följer av 10 §.
En sjukgymnast anses som heltidsverksam om sjukgymnasten har
arbetat minst 35 timmar per vecka i genomsnitt någon tolvmånaders-
period under de senaste två åren.
9 § Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som vid
behandlingstillfället har fyllt sjuttio år.
Sjukgymnastikersättning lämnas inte heller till en sjukgymnast som är
anställd i landstingets eller något annat landstings hälso- och sjukvård.
10 § Om en sjukgymnast på grund av sjukdom, semester, ledighet för
vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet,
politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller
delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet, får en annan sjukgymnast
som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för sjukgymnastikersättning
vikariera under frånvaron.
11 § En sjukgymnast som avser att bedriva verksamhet med ersättning
enligt denna lag skall anmäla sin avsikt till landstinget senast sex månader
innan verksamheten påböijas. Sjukgymnasten skall samråda med
landstinget om sin kommande verksamhet.
12 § En sjukgymnast som bedriver verksamhet med ersättning enligt
denna lag skall underrätta landstinget minst sex månader före den
tidpunkt då han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksam-
het till ett annat sjukvårdsområde.
13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11 och 12 §§ gäller inte för en
sjukgymnast som tillfälligt vikarierar för en sjukgymnast som får
sjukgymnastikersättning. Anmälan behövs inte heller före eller efter ett
tillfälligt uppehåll i verksamheten.
14 § En sjukgymnast som får sjukgymnastikersättning skall samverka
med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
119
Gemensamma bestämmelser
15 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas med ett belopp som skäligen
motsvarar sjukgymnastens åtgärd. Ersättningen betalas som normal-
arvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar
patienten hela eller en del av ersättningen, om inte något annat följer av
22 eller 23 §.
Sjukgymnastikersättning lämnas också för sjukgymnastens kostnader för
resor i samband med behandlingsbesök.
16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen
av behandlingarna i verksamheten. Normalarvodet baseras på beräknade
mottagningskostnader och årlig besöksvolym i sjukgymnastisk verksam-
het. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och
behandlingar. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande
ersätts med ett högre, särskilt arvode.
17 § En sjukgymnast kan få sjukgymnastikersättning med fullt belopp
a) för åtgärder som ersätts med särskilt arvode, och
b) för åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, i den mån
den sammanlagda ersättningen härför under ett kalenderår inte överstiger
vad som motsvarar en full årsarbetstid.
Om sjukgymnasten har uppnått den ersättningsgräns som anges i första
stycket b) kan sjukgymnastikersättning för sådana åtgärder utgå med
reducerat belopp upp till sammanlagt högst samma ersättningsgräns ökad
med 50 procent (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket b) och andra stycket hindrar inte
sjukgymnasten att ge sjukgymnastik mot patientavgift.
18 § En sjukgymnast som bedriver verksamhet med ersättning enligt
denna lag får inte ge sjukgymnastik mot högre arvode än som följer av
lagen eller en föreskrift som har utfärdats med stöd av lagen.
19 § Landstinget är inte skyldigt att betala sjukgymnastikersättning
tidigare än sex månader efter anmälan enligt 11 §.
Om en sjukgymnast inte har utfört den eller de åtgärder som sjukgym-
nasten begär eller har fått ersättning för, får landstinget hålla inne ett
motsvarande belopp respektive återkräva det belopp som felaktigt har
utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna beloppet från
annan fordran från sjukgymnasten på sjukgymnastikersättning.
Om sjukgymnasten trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller
annars i väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för
höga belopp eller på annat felaktigt sätt får landstinget sätta ned den
sjukgymnastikersättning som begärs till skäligt belopp.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
120
Särskilda bestämmelser för vissa områden
20 § En sjukgymnast som etablerar sig på en ort inom stödområdena 1
eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd
eller inom kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom i
Jämtlands län eller Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens
län får ta ut normalarvode, enkelt arvode och särskilt arvode enligt 15 §
med tjugo procents förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.
Arvodeshöjning enligt första stycket skall efter två år från etableringen
minskas med fem procentenheter årligen ner till fem procents höjning.
Särskilda bestämmelser för vissa sjukgymnaster
21 § En sjukgymnast som vid utgången av år 1993 var uppförd på en
sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 får ta ut
normalarvode, enkelt arvode och särskilt arvode enligt 15 § med fem
procents förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.
22 § För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får ersättning
enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift, om inte något
annat är särskilt föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst samma
belopp som den patientavgift som gäller för motsvarande sjukgymnastik
hos landstinget.
Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som följer av
första stycket skall detta inte påverka den del av sjukgymnastikersätt-
ningen som betalas av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som får tas ut för sjukgym-
nastiken.
23 § En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt
7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är
även befriad från att betala patientavgifter enligt denna lag under samma
tid.
24 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från
avtalat sjukgymnastbesök, får patientavgift ändå tas ut av patienten.
Bestämmelserna i 23 § befriar inte patienten från avgift enligt denna
bestämmelse.
25 § En sjukgymnast som begär sjukgymnastikersättning enligt denna lag
skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och
utvärderas. Sjukgymnasten skall årligen till Socialstyrelsen och lands-
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
121
tinget lämna en verksamhetsredovisning med erforderliga uppgifter om
behandlingsåtgärdema, mottagningens utrustning och antalet patientbesök.
26 § Regeringen meddelar föreskrifter för tillämpningen av denna lag.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om arvode till privat-
praktiserande sjukgymnaster som avser tid före ikraftträdandet.
3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av bestämmel-
serna i 15 - 17, 20 och 21 §§ att en taxa som motsvarar bestämmelserna
om arvoden i förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande
behandling skall tillämpas vid bestämmandet av sjukgymnastikersättning
enligt denna lag.
4. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är uppförd på en sådan
förteckning hos allmän försäkringskassa som avses i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari
1994 kan få sjukgymnastikersättning utan hinder av bestämmelserna i
7-9 och 11 §§ med den inskränkning som gäller enligt punkt 5 och 6.
5. En sjukgymnast som omfattas av punkt 4 kan utan hinder av ålders-
kravet i 9 § första stycket få sjukgymnastikersättning till och med
utgången av år 1999.
6. Om verksamheten hos en sjukgymnast som omfattas av punkt 4
ändras i väsentligt hänseende skall fråga om rätt till sjukgymnastik-
ersättning prövas enligt denna lag.
7. Vid anmälan enligt 11 § under tiden fram till den 1 april 1994 får
verksamhet med sjukgymnastikersättning utan hinder av nämnda paragraf
och 19 § första stycket påböijas tre månader efter anmälan.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 4
122
Prop. 1993/94:75
Bilaga 5
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1993-10-25
Närvarande: justitierådet Per Jermsten, justitierådet Lars Å. Beckman,
regeringsrådet Sigvard Holstad.
Enligt protokoll vid regeringssammanträde den 30 september 1993,
varvid statsrådet Könberg varit föredragande, har regeringen for
Lagrådets yttrande överlämnat förslag till
1. lag om läkarvårdsersättning,
2. lag om sjukgymnastikersättning.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn Björn
Reuterstrand.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:
7§
I paragrafen slås fast att läkare för att få rätt till läkarvårdsersättning
enligt lagen skall ha specialistkompetens. Vidare krävs att läkaren ska ha
mottagningsverksamhet i den öppna vården inom sin specialitet för
enskilda patienter.
Av paragrafens tredje stycke framgår att läkarvårdsersättning skall utgå
även för vård som ges av en läkare som har kompetens som allmänprak-
tiserande läkare (Europaläkare). För att en Europaläkare skall få rätt till
läkarvårdsersättning krävs dock att landstinget har godtagit etableringen.
Rätten till läkarvårdsersättning enligt förevarande lag gäller inte läkare
med specialistkompetens enbart i allmänmedicin. Den kategorin läkare
är avsedd att verka inom ramen för det nyligen antagna husläkarsystemet.
Att allmänpraktiserande läkare med Europaläkarkompetens föreslås
omfattas av förevarande lag är en följd av EES-avtalet.
När EES-avtalet träder i kraft kommer Sverige att omfattas av den
frihet inom EG som benämns fri rörlighet för personer. För att underlätta
för bl.a. läkare att vara verksamma i andra medlemsländer finns i EG-
direktiven vissa bestämmelser om ömesidigt erkännande av kompetens-
bevis. En närmare redogörelse för aktuella direktiv finns intagen i
departementspromemorian (Ds 1992:34) om införande av EES-rätt -
ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso-
och sjukvården m.m. Enligt EG-direktiven har EG-ländema ålagts att
införa en särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare utan
specialistkompetens. Fr.o.m. den 1 januari 1995 skall enligt direktiven
varje medlemsstat kräva att en läkare har sådan utbildning för att få rätt
att vara verksam som allmänpraktiserande läkare inom landets socialför-
säkringssystem. För läkare med utbildning i det egna landet får dock
123
högre krav på utbildning ställas. Bestämmelser om kompetens som
allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) har inforts i lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Bestäm-
melserna träder i kraft den dag regeringen bestämmer.
För att tillgodose den fria rörligheten för personer skall enligt
direktiven vaije medlemsstat inom ramen för sitt eget socialförsäkrings-
system erkänna de kompetensbevis som för allmänpraktiserande läkare
utfärdats av övriga medlemsstater till medlemsstaternas medborgare. För
svensk del är husläkarsystemet stängt för Europaläkama eftersom det,
som ovan nämnts, krävs specialistkompetens i allmänmedicin för att
verka som husläkare. Europaläkama kan därför ges tillträde till det
svenska socialförsäkringssystemet endast genom förevarande lag.
Mot bakgrund av den fria rörlighet för personer och den fria etable-
ringsrätt som skall gälla inom EES-området kan det ifrågasättas om inte
det särskilda kravet på landstingets godkännande utgör ett etablerings-
hinder. I motiven anförs som enda skäl för att villkoret ställs att
Europaläkama har en betydligt kortare utbildning än de privata specia-
lister som i övrigt omfattas av rätten till läkarvårdsersättning. Villkoret
kan inte i och för sig anses diskriminerande mot övriga EES-staters
medborgare eftersom det gäller både svenska och utländska läkare. Den
omständigheten hindrar emellertid inte att villkoret kan utgöra ett
etableringshinder för utländsk medborgare. EG-direktiv medger ju att
högre krav kan ställas på det egna landets läkare. Enligt Lagrådets
mening blir det avgörande för om villkoret kan uppfattas som ett
etableringshinder hur villkoret kommer att tillämpas av landstingen. Ett
generellt beslut om att godkänna Europaläkare endast om det råder brist
på privatpraktiserande läkare inom sjukvårdsområdet kan sålunda
knappast anses stå i överensstämmelse med en fri etableringsrätt.
Tvekan kan således råda om den föreslagna regleringen är förenlig med
EES-avtalet. Lagrådet vill dock inte motsätta sig förslaget eftersom det
närmast får ses som ett politiskt ställningstagande hur nära EES-
regleringen svenska bestämmelser bör utformas.
I denna paragraf ges bestämmelser angående omfattningen av den
verksamhet enligt 7 § som krävs för att läkarvårdsersättning skall kunna
utgå.
Enligt första stycket får sådan ersättning lämnas endast till läkare som
senast ett år efter det att verksamheten påbörjats bedriver angiven
verksamhet på heltid. Av andra stycket följer att denna förutsättning
anses föreligga om en läkare har arbetat minst 35 timmar per vecka i
genomsnitt någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.
I specialmotiveringen anförs bl.a. att kravet på heltidsarbete innebär att
s.k. fritidspraktiker inte blir berättigade till ersättning enligt lagen samt
att heltidskravet skall ha uppnåtts senast ett år efter det att läkaren
startade sin verksamhet. Sistnämnda uttalande synes inte vara förenligt
med den i andra stycket givna tolkningsregeln angående när en läkare
skall anses som heltidsverksam. Det räcker här att hänvisa till att en
Prop. 1993/94:75
Bilaga 5
124
nyetablerad läkare under viss tid kan ha anlitat en vikarie enligt 10 § och
därför inte hunnit arbeta under någon tolvmånadersperiod innan ett år
gått efter etableringen. Avfattningen av bestämmelserna kan därtill ge
utrymme för en inte avsedd fritidspraktik upp till ett år. För att kunna
hindra ett sådant förfarande eller annat missbruk under etableringstiden
torde det finnas behov av en möjlighet för landstinget att fortlöpande
pröva om verksamheten kan antas komma att få en sådan omfattning som
utgör ett villkor för att läkarvårdsersättning skall lämnas.
Mot bakgrund av vad nu sagts förordar Lagrådet att paragrafen ges
följande lydelse.
"Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som bedriver
verksamhet enligt 7 § på heltid, om inte annat följer av 10 §. En läkare
anses som heltidsverksam om läkaren har arbetat minst 35 timmar per
vecka i genomsnitt någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.
Beträffande en läkare som ännu inte arbetat under en tolvmånaders-
period gäller dock att läkarvårdsersättning kan lämnas om det kan antas
att läkaren kommer att bedriva sin verksamhet på heltid."
I paragrafen anges bl.a. att läkarvårdsersättning skall lämnas med ett
belopp som skäligen motsvarar kostnaden för läkarens åtgärd. Vidare
föreskrivs att ersättningen skall betalas som normalarvode, enkelt arvode
eller särskilt arvode. Enligt ett till paragrafen fogat andra stycke skall
ersättning lämnas även för läkarens resekostnader i samband med
sjukbesök.
Vid föredragningen inför Lagrådet har upplysts att avsikten är att det
arvode som utbetalats till läkaren skall utgöra ersättning såväl för
läkarens arbete som hans kostnader. I arvodet skall dock inte ingå
ersättning för resekostnader i samband med sjukbesök, vilka kostnader
skall ersättas för sig.
Den avsedda innebörden bör komma till tydligare uttryck i lagtexten
som lämpligen kan ges följande lydelse:
"Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall lämnas med ett belopp som
utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersättningen
med undantag för del därav som avser läkarens kostnader för resor i
samband med sjukbesök betalas som normalarvode, enkelt arvode eller
särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela eller del av
arvodet, om inte något annat följer av 22 eller 24 §."
Enligt specialmotiveringen innehåller paragrafen vissa bestämmelser som
begränsar landstingets skyldighet att utge läkarvårdsersättning. I lagtexten
återfinns också vissa regler därom i första stycket under b) samt i andra
stycket. I första stycket anges emellertid därutöver att en läkare kan få
läkarvårdsersättnig med "fullt belopp" för de åtgärder som nämns under
a) och c). Sistnämnda uppgifter framstår som onödiga i förhållande till
vad som redan angetts under 15 §. I den mån avsikten bakom den
sålunda föreslagna avfattningen av 17 § är att tydliggöra sambandet
Prop. 1993/94:75
Bilaga 5
125
mellan nämnda paragrafer synes det vara mer ändamålsenligt att i 15 §
på plats som enligt vad Lagrådet föreslagit under den paragrafen är ledig,
nämligen som ett andra stycke - ange att bestämmelser om vissa undantag
från första stycket finns i 17 §.
Av det föreslagna första stycket b) framgår, att avsikten är att åtgärder
som ersätts med normalt eller enkelt arvode skall lämnas med "fullt
belopp" i den mån den sammanlagda ersättningen härför under ett
kalenderår inte överstiger "vad som motsvarar en full årsarbetstid inom
specialiteten". Av andra stycket följer vidare att i fall då denna ersätt-
ningsgräns har uppnåtts så kan läkarvårdsersättning för samma typ av
åtgärder utgå med reducerat belopp "upp till sammanlagt högst samma
ersättningsgräns ökad med 50 procent (ersättningstak)". Sistnämnda
formulering kan tolkas som att utrymmet för reducerade arvoden skulle
vara 150 procent av den i första stycket under b) angivna ersättnings-
gränsen. Det har emellertid under föredragningen inför Lagrådet
upplysts, att ifrågavarande utrymme avses vara endast 50 procent av
nämnda ersättningsgräns.
Mot bakgrund av det anförda föreslår Lagrådet att förevarande paragraf
ges följande av fattning.
"Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet under ett
kalenderår har lämnats läkarvårdsersättning, för åtgärder som ersätts med
normalt eller enkelt arvode med ett belopp som motsvarar ersättningen
för en full årsarbetstid inom specialiteten, lämnas därefter ersättning för
sådana åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas
högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ger vård mot
patientavgift som anges i 23 § första stycket första meningen.
Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående
abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket
angivna gränserna för ersättning."
19 §
Om en läkare inte har utfört den eller de åtgärder som han begär eller
har fått ersättning för får landstinget enligt bestämmelserna i paragrafens
andra stycke hålla inne ett motsvarande belopp respektive återkräva det
belopp som felaktigt har utbetalats. Vidare föreskrivs i samma stycke att
landstinget i sådant fall i stället får avräkna beloppet från annan fordran
från läkaren på läkarvårdsersättning.
Enligt Lagrådets mening saknas skäl att låta regleringen omfatta det
fallet att läkaren begärt men ännu inte fått någon ersättning. I ett sådant
fall följer redan av 15 § att någon ersättning inte skall lämnas.
Det synes vara avsett att möjligheten till återkrav eller avräkning skall
kunna användas inte bara då läkaren inte utfört någon åtgärd utan också
när han visserligen utfört någon åtgärd men begärt ersättning för detta
med för högt belopp. Bestämmelserna i andra stycket bör avfattas så att
detta klart framgår.
Enligt tredje stycket får landstinget i ett särskilt angivet fall sätta ned
den läkarvårdsersättning som en läkare begär till skäligt belopp. Det fall
Prop. 1993/94:75
Bilaga 5
126
som avses är att en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller
annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga
belopp eller på annat felaktigt sätt. Beträffande denna bestämmelse sägs
i specialmotiveringen bl.a. att landstinget, om läkarens kostnadsräkning
inte framstår som tillförlitlig, knappast har någon annan möjlighet än att
göra en skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare utredas
att läkaren är berättigad till högre ersättning än som antagits, skall - heter
det vidare i motiven - självfallet det överskjutande beloppet utbetalas.
Det framgår av motiven att bestämmelserna i tredje stycket inte är
avsedda att innefatta någon slutgiltig reglering av läkarens rätt till
ersättning. För att detta skall kunna utläsas av lagtexten bör till tredje
stycket fogas en föreskrift som innebär att möjligheten till nedsättning
inte skall användas om det visar sig att läkarens krav på ersättning är
berättigat. Även i övrigt bör lagtexten bearbetas redaktionellt i förtyd-
ligande syfte.
Mot bakgrund av det anförda kan förevarande paragraf ges förslagsvis
följande lydelse:
"Landstinget är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare än
sex månader efter anmälan enligt 11 §.
Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp får
landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget
får i sådant fall i stället avräkna beloppet från en annan fordran från
läkaren på läkarvårdsersättning.
Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för högt belopp
eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade
läkarvårdsersättning som begärts för viss tid till skäligt belopp. Det sagda
gäller inte om det framgår av tillgänglig utredning att läkaren är
berättigad till den ersättning han begär."
1 denna paragraf har tagits in bestämmelser om högre arvode till läkare
som etablerat sig inom angivna stödområden eller särskilt angivna
kommuner.
Av specialmotiveringen framgår att arvodeshöjning bara skall utgå vid
nyetablering. Om en läkare tar över en befintlig läkarpraktik betalas inte
något förhöjt arvode. Denna begränsning i tillämpnigen av paragrafens
ersättningsbestämmelser bör komma till uttryck i lagtexten, som också
bör ges en från redaktionell synpunkt något annorlunda utformning.
Lagrådet förordar att paragrafen får följande lydelse:
"Till en läkare som etablerat sig på en ort inom stödområdena 1 eller
2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller
inom kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län
eller Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall
lämnas arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts
gäller dock inte om läkaren tagit över en motsvarande läkarpraktik.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 5
127
Arvodeshöjning enligt första stycket betalas av landstinget. Efter två år
från etableringen skall höjningen minskas med fem procentenheter årligen
ned till fem procent."
I paragrafen anges att regeringen meddelar föreskrifter för tillämpningen
av lagen. I specialmotiveringen till paragrafen framhålls att lagen främst
reglerar kommunala åligganden. Vidare sägs bl.a. att regeringen med
stöd av 8 kap. 13 § regeringsformen (RF) har möjlighet att meddela
verkställighetsföreskrifter på området. Paragrafen syftar till att påpeka att
lagen avses bli kompletterad med dylika föreskrifter.
I specialmotiveringen til 15 § framhålls bl.a. att de grundläggande
bestämmelserna om läkarvårdsersättningens beståndsdelar och beräk-
ningen av dessa finns i 15-21 §§. Avsikten är, sägs det, att regeringen,
inom ramen för dessa bestämmelser, skall meddela verkställighetsföre-
skrifter med närmare bestämmelser i detta hänseende. Hänvisning görs
här till 27 §.
De bestämmelser om ersättning som i första hand synes aktuella för
komplettering genom verkställighetsföreskrifter är de som återfinns i 15
och 16 §§. Av 15 § framgår - om avfattningen jämkas på sätt Lagrådet
förordat - bl.a. att det är avsett att läkarvårdsersättning för viss åtgärd
skall lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens
arbete och kostnader. I 16 § anges grunderna för beräkning av de olika
arvodesnivåemas storlek. Vid föredragningen inför Lagrådet har upplysts
att det är avsett att regeringen med utgångspunkt i dessa paragrafer skall
utfärda verkställighetsföreskrifter som detaljerat skall ange bl.a. vilka
ersättningsbelopp som skall betalas för förekommande vårdåtgärder.
Det är här väsentligen fråga om en reglering av kommunala åligganden.
Föreskrifter i ett sådant ämne skall enligt 8 kap. 5 § RF meddelas i lag.
Enligt 8 kap. 13 § RF får regeringen emellertid genom förordning
meddela föreskrifter om verkställighet av lag. Frågan är i detta lagstift-
ningsärende om de tilltänkta föreskrifterna kan anses endast "fylla ut"
den föreslagna lagen. För att en föreskrift enligt 8 kap. 13 § skall få
meddelas krävs nämligen enligt förarbetena till RF att den lagbestäm-
melse som skall kompletteras är så detaljerad att regleringen inte tillförs
något väsenligt nytt genom regeringens föreskrift. I verkställighets-
föreskriftens form får således inte beslutas något som kan upplevas som
ett nytt åliggande för enskilda eller som något som kan betraktas som ett
tidigare ej föreliggande ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska
förhållanden (jfr prop. 1973:90 s. 211).
Frågan om regeringen har möjlighet att genom verkställighetsföre-
skrifter komplettera materiella lagbestämmelser om skyldighet att utge
vissa kostnadsersättningar har tidigare aktualiserats i ett flertal lagstift-
ningsärenden. Det har då i regel varit fråga om bestämmelser på
privaträttens område (8 kap. 2 § RF). Riksdagen har i dessa ärenden
antagit lagar som inneburit att regeringen skulle utfärda närmare
föreskrifter om storleken av vissa kostnadsersättningar trots att de lagråd
som hörts i ärendena framfört invändningar angående regleringens
Prop. 1993/94:75
Bilaga 5
128
förenlighet med RF (se t.ex. prop. 1976/77:123 s. 357 ff och s. 372,
prop. 1977/78:142 s. 159ffochs. 166 och prop. 1980/81:10s. 329 ff).
Mot den nu angivna bakgrunden och då det från praktiska synpunkter
knappast kan göras några sakliga invändningar mot den nu föreslagna
lagtekniska lösningen vill Lagrådet inte motsätta sig förslaget.
Utformningen av 27 § bör emellertid jämkas så att det klart framgår att
paragrafen endast utgör en upplysning om att regeringen meddelar
verkställighetsföreskrifter. Även rubriken närmast före paragrafen bör
ändras av samma skäl.
Lagrådet förordar att rubriken närmast före 27 § ändras till "Verk-
ställighetsföreskrifter" och att paragrafen ges följande lydelse:
"Regeringen meddela verkställighetsföreskrifter till denna lag."
Lagrådet hänvisar till vad som anförts beträffande motsvarande paragraf
i förslaget till lag om läkarvårdsersättning.
Prop. 1993/94:75
Bilaga 5
129
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 28 oktober 1993
Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B. Westerberg,
Friggebo, Laurén, Olsson, Svensson, af Ugglas, Dinkelspiel, Thurdin,
Hellsvik, Wibble, Björck, Davidsson, Könberg, Odell, Lundgren,
Unckel, P.Westerberg,
Föredragande: statsrådet Könberg
Regeringen beslutar proposition 1993/94:75 Arvoden till privatprak-
tiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårds-
huvudmännen, m.m.
130
Prop. 1993/94:75
Författningsrubrik Bestämmelser
som infor,
ändrar,
upphäver eller
upprepar ett
normgivnings-
bemyndigande
Celexnummer
för bakom-
liggande
EG-regler
I^ag om ändring i 2 kap. 1 §
lagen (1962:381) om
allmän försäkring
131
gotab 45174, Stockholm 1993