Prop.
1993/94:149
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 17 mars 1994
Carl Bildt
Bo Könberg
(Socialdepartementet)
I propositionen läggs fram förslag till lag om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården och till lag om disciplinpåföljd m.m. på
hälso- och sjukvårdens område. Samtidigt föreslås att lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs.
Förslaget innebär bl.a. att systemet för att ingripa mot försummelser
som begås av enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården så långt
som möjligt anpassas till vad som gäller på arbetsmarknaden i övrigt.
Disciplinpåföljd enligt den föreslagna lagstiftningen begränsas till fall när
någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utför arbete som är av
särskild betydelse för patientsäkerheten. Handläggningen i Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd stramas upp. I förslaget betonas vidare att
Socialstyrelsens tillsyn ytterst syftar till att förebygga onödiga risker i
vården och att också bakomliggande orsaker till ett begånget fel skall
undersökas och i förekommande fall tas upp med den som svarar för
vården. Lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 juli 1994.
1 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
Prop. 1993/94:149
1. Förslag till riksdagsbeslut ......................5
2. Lagtext..................................5
2.1 Förslag till lag om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården..........................5
2.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område.......................9
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kon-
troll av narkotika .......................15
2.4 Förslag till ändring i lagen (1961:181) om försäljning
av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat .......17
2.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)........................... 22
2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörig-
het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. . . 23
2.7 Förslag till lag om ändring i patientjoumallagen
(1985:562) ........................... 24
2.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100) ........................... 25
3. Ärendet och dess beredning ....................26
4. Nuvarande förhållanden.......................27
4.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter
och ansvar ...........................27
4.2 Sanktioner m.m.........................30
4.3 Tillsyn..............................37
4.3.1 Verksamhetstillsyn..................37
4.3.2 Individtillsyn.....................38
4.4 Närmare om Socialstyrelsens tillsynsverksamhet .... 38
4.5 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd...........41
5. Behov av förändringar .......................44
5.1 Generella utvecklingstendenser...............44
5.2 Översyn av stadgan om enskilda vårdhem ........44
5.3 Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens
åligganden ...........................45
6. Överväganden och förslag .....................46
6.1 Allmän inledning .......................46
6.2 Lagstiftningens syfte .....................47
6.3 Allmänna riktlinjer för en ny lagstiftning.........53
7. Lagen om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården........................55
7.1 Personkretsen .........................55
7.2 Tillsynsmyndigheter .....................60
7.3 Grundläggande skyldigheter.................63
7.4 Personligt yrkesansvar....................66
7.5 Särskilt om omhändertagande av avlidna.........67
7.6 Närstående ...........................68
7.7 Delegation av medicinska arbetsuppgifter.........69
7.8 Utfärdande av intyg......................71
7.9 Övriga frågor .........................72
8. Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område .........................74
8.1 Tillämpningsområdet.....................74
8.1.1 Förslag.........................74
8.1.2 Skälen för regeringens förslag
och bedömning....................75
8.1.2.1 Allmänt ..................75
8.1.2.2 Vård och behandling av patienter ... 76
8.1.2.3 Medicinsk forskning...........78
8.1.2.4 Utfärdande av intyg...........79
8.1.2.5 Andra sanktionsmöjligheter ......80
8.1.2.6 Särskilt om avlidna ...........80
8.2 Disciplinpåföljdslagens tillämpning inom vissa
verksamheter..........................82
8.2.1 Allmänt ........................82
8.2.2 Invandrarverkets förtroendeläkare i utlännings-
ärenden, förtroendeläkare och förtroendetand-
läkare vid de allmänna försäkringskassorna och
vid privata försäkringsbolag............83
8.2.3 Företagshälsovården och skolhälsovården .... 84
8.2.4 Rättsmedicin, rättspsykiatri, rättskemi
och rättsserologi ...................85
8.2.5 Personalen inom det allmänna hälsoskyddet och
smittskyddet......................87
8.3 Behöriga anmälare m.m....................88
8.4 Anmälan till åtal........................90
8.5 Ringa fel ............................92
8.6 Sanktionerna..........................94
8.7 Preskription m.m........................95
8.8 Återkallelse av legitimation m.m..............98
8.8.1 Återkallelse av legitimation då föreläggande om
läkarundersökning inte följts............98
8.8.2 Interimistisk återkallelse av legitimation vid grov
oskicklighet och vid grova brott .........99
8.8.3 Återkallelse av s.k. förordnandebehörighet . . 101
8.8.4 Begränsning av förskrivningsrätten....... 104
8.8.5 Interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt . 106
8.8.6 Utlämnande av narkotiska och alkoholhaltiga
medel......................... 107
8.9 Veterinärs förskrivningsrätt................ 108
9. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd............. 109
9.1 Nämndens sammansättning ................ 109
9.2 Nämndens organisation................... 110
9.3 Förfarandet i Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd ........................ 112
9.4 Överklagande ........................ 115
Prop. 1993/94:149
10. Patientjoumallagen......................... 116
11. Författningskommentar...................... 116
11.1 Förslag till lag om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården........................ 116
11.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område..................... 121
11.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om
kontroll av narkotika.................... 131
11.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181)
om försäljning av teknisk sprit och
alkoholhaltiga preparat................... 132
11.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).......................... 134
11.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m................. 135
11.7 Förslag till lag om ändring i patientjoumallagen
(1985:562).......................... 135
11.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100).......................... 135
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1 Sammanfattning av Tillsynsutredningens betänkande
(SOU 1991:63) ....................... 136
Bilaga 2 Sammanfattning av departementspromemorian Samord-
nade bestämmelser om åligganden för hälso- och
sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)............ 147
Bilaga 3 Sammanställning av remissyttranden över tillsynsutred-
ningens betänkande (SOU 1991:63) ........... 151
Bilaga 4 Sammanställning av remissyttranden över departements-
promemorian Samordnade bestämmelser om åligganden
för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) ... 169
Bilaga 5 Tillsynsutredningens lagförslag.............. 194
Bilaga 6 Lagförslag i departementspromemorian Samordnade
bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårds-
personalen ..........................204
Bilaga 7 Lagrådsremissens lagförslag................211
Bilaga 8 Lagrådets yttrande......................229
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 17 mars 1994 ............................. 236
Rättsdatablad................................ 237
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,
2. lag om disciplinpåföljd m.m på hälso- och sjukvårdens område,
3. lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,
4. lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit
och alkoholhaltiga preparat,
5. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
6. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m.,
7. lag om ändring i patientjoumallagen (1985:562),
8. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).
Prop. 1993/94:149
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs följande.
Vem som omfattas av lagen
1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för hälso- och sjukvårdspersonal.
Med sådan personal avses
1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,
2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som
medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,
3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder
en legitimerad yrkesutövare,
4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller
särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformations-
verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som
tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,
5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och
upplysningar till vårdsökande,
6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller
behandla medicinska besvär,
7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall
omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,
8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd
av 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m. tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt
besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.
Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad
yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande
behörighet.
Allmänna åligganden
2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete
i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient
skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav.
Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med
patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.
3 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får
upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som
finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället
lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte
lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns
hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 §
andra stycket eller 9 § denna lag.
4 § Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och sjukvårds-
personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De
efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.
5 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar
ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med
noggrannhet och omsorg.
6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för
hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.
7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en
arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god
och säker vård.
Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell
kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som
fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna.
Tystnadsplikt m.m.
8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom
den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller
hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller
andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att
någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.
Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i
förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med
vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas
till patienten.
För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen
(1980:100).
9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom
den enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från en enskild
om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga för-
hållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat
uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld
eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.
För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen
(1980:100).
Prop. 1993/94:149
10 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen Prop. 1993/94:149
inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller
utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som
han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats
dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling
eller annan liknande åtgärd.
För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen
(1980:100).
11 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och
sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut
1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om
uppgiften i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,
polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,
2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,
3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och
medicinska frågor behöver för sin verksamhet,
4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en
studerande från högskoleutbildning,
5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet
att ha körkort eller traktorkort.
Tillsyn m.m.
12 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under
tillsyn av Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn
som en annan myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.
13 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på
Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material
som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som
styrelsen behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen får förelägga sådan
personal att lämna vad som begärs. I föreläggandet får vite sättas ut.
14 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att
inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför
inspektion har rätt att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs
och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material
som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att
lämna det biträde som behövs vid inspektionen.
15 § Vid inspektion som avses i 14 § har den som utför inspektionen rätt
att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall
kunna genomföras.
16 § Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplinp-
åföljd, återkallelse av legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt
enligt lagen (1994:000) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjuk-
vårdens område skall styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd.
17 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 13 § får överklagas
hos länsrätten.
18 § Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för Prop. 1993/94:149
hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller
hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter som
avses i första stycket.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
Härigenom föreskrivs följande.
Inledande bestämmelser
1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning
inom hälso- och sjukvården. I lagen ges bestämmelser om
1. disciplinpåföljd,
2. återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården och begränsning av behörighet att
förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit,
3. förfarandet i ärenden som avses i 1 och 2.
2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås i denna lag personal som
omfattas av lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården.
3 § Bestämmelserna i 4 - 6 §§ gäller endast yrkesutövning som har
samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller
klinisk forskning på människor.
Disciplinpåföljd
4 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller
av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2,
3, 5, 7, 8 och 9 §§ lagen (1994:000) om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt
betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet
är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd
underlåtas.
Disciplinpåföljd är erinran eller varning.
Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även
den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör
det.
Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon
deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.
5 § Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till
åtal, får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller
fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse
om anmälan enligt 25 § får dock ske.
Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt
förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan
orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.
Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd
ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott,
för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott
enligt 6 § lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behand-
lingssyfte med befruktade ägg från människa.
Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte följer av
34 §.
Prop. 1993/94:149
6 § Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte inom Prop. 1993/94:149
två år efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 25 § denna lag
eller enligt 21 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för
Riksdagens ombudsmän eller 5 § förordningen (1975:1345) med
instruktion för Justitiekanslem.
Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter förseelsen.
Återkallelse av legitimation m.m.
I § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall
återkallas om den legitimerade
1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat
sig uppenbart olämplig att utöva yrket,
2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan
utöva yrket tillfredsställande,
3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot
återkallelse från allmän synpunkt.
Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inom Europeiska
ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och
sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen
återkallas.
8 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör
återkallas enligt 7 § första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att
låta sig undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.
Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitima-
tionen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitima-
tionen har prövats slutligt.
Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersökning
inom ett år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen
återkallas.
9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva
narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna
behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller
begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.
10 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som
avses i 9 §, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess
frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats
slutligt.
Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns
särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex
månader.
II § Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva
narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in
eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas
när förhållandena medger det.
12 § Annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än
legitimation som meddelats enligt lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. får återkallas om den som
fått behörigheten
10
1. varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig
olämplig att utöva yrket,
2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan
utöva yrket tillfredsställande.
Om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas,
får den återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats
slutligt.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
13 § Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd.
Nämnden prövar även frågor som avses i 7 - 12 §§.
14 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De
utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall ha varit ordinarie
domare. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.
För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera ställföreträdare.
En sådan ställföreträdare skall vara eller ha varit ordinarie domare. För
varje annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som
skall utses för samma tid som ledamoten.
15 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra
ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter
kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, skall en ersättare kallas.
16 § Ordföranden får ensam fatta beslut
1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om
föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första stycket
eller om tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket, 10 § eller 12 §
andra stycket eller om utdömande av vite enligt 23 §,
2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om
beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns
grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplin-
påföljd,
3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran i fall
när hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller
4. om återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då den
legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.
Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid nästa
sammanträde med nämnden.
17 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden
skall bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare
tillämpas.
18 § 1 fråga om omröstning i ansvarsnämnden skall bestämmelserna i
29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna
ledamöter tillämpas. Ordföranden säger sin mening först.
Handläggning i ansvarsnämnden
19 § Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialstyrel-
sen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv
kan anmäla saken, en närstående till patienten.
Prop. 1993/94:149
11
Frågor som avses i 7 — 12 §§ tas upp på anmälan av Socialstyrelsen Prop. 1993/94:149
eller på ansökan av den som saken gäller.
Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-
kanslem att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket
finns i 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riks-
dagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om
Justitiekanslems tillsyn.
20 § Anmälan eller ansökan till ansvarsnämnden skall göras skriftligen.
21 § Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om
1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och
postadress,
2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs av
sådan,
3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan
särskild utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,
4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,
5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan.
Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt undertecknad.
Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.
22 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till
grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller
sökanden att inom en viss tid inkomma med kompletterande uppgifter vid
påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.
23 § Ansvarsnämnden skall se till att varje ärende blir tillräckligt utrett.
Överflödig utredning skall avvisas.
Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen
att ge in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för ut-
redningen. I föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.
24 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma,
när det kan antas vara till fördel för utredningen.
25 § Anmälan eller ansökan enligt 19 § och det som hör till handlingen
skall snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser.
Mottagaren skall föreläggas att svara inom en viss tid.
En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan
eller ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.
26 § Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte
ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig
förhandling.
Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den
åtgärd som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för
sin inställning och de omständigheter som åberopas.
27 § Socialstyrelsen skall även om den inte är part beredas tillfälle att
yttra sig i ansvarsnämnden om det inte är uppenbart obehövligt.
28 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta
yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att
12
lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i Prop. 1993/94:149
frågan.
I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas
40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.
Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är
skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt föreskrivet.
Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt
uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.
29 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver
höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en
skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta
hos den tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras
eller på annat sätt berörs av åtgärden.
Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör eller
meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar
gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudför-
handling.
30 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får
föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon
uteblir det inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och
avgörande.
En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling får av
ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för
kostnader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på
ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas
av regeringen.
31 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen (1986:223) skall
tillämpas även på beslut enligt 8 § första och andra stycket, 10 § första
stycket och 12 § andra stycket.
Överlämnande av vissa ärenden
32 § En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis överlämnas
av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma
på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden
inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens
rätt.
33 § Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister i
kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett
landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande
och finns det grundad anledning att anta att anmälan inte kan föranleda
disciplinpåföljd enligt denna lag, får nämnden överlämna anmälan i den
delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.
34 § Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 § tredje stycket
angivna förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden
göra sådan anmälan.
35 § Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om disciplinpå-
följd eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas
efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslem finns i 6 §
femte stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens om- Prop. 1993/94:149
budsmän och i 6 § tredje stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslems
tillsyn.
Överklagande m.m.
36 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos
kammarrätten.
37 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av
1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,
2. enskild, som enligt 19 § första stycket har anmält en fråga om
disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,
3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller henne
emot.
Överklagande av Socialstyrelsen skall ske inom tre veckor från det att
beslutet har meddelats.
Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-
kanslem att överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i behörighetsfråga
med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765) med
instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om
Justitiekanslems tillsyn. Sådant överklagande skall ske inom tre veckor
från det att beslutet har meddelats.
38 § Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 37 § får överklagas
av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.
39 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs,
får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet
i ärendet.
Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden
1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en
invändning om att det finns hinder mot prövningen,
2. avvisat ombud eller biträde,
3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,
4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första
stycket,
5. förelagt någon vid vite enligt 23 § andra stycket att inkomma med
patientjournaler eller andra handlingar,
6. utdömt vite eller
7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.
40 § Beslut i frågor som avses i 7 - 12 §§ gäller omedelbart om inte
annat anges i beslutet.
41 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den
yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutliga
beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är
också han eller hon yrkesutövarens motpart.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla.
Ärenden som dessförinnan anmälts till Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd prövas enligt äldre bestämmelser. Disciplinpåföljd får dock
inte åläggas om så inte kan ske även enligt den nya lagen.
14
2.3 Förslag till prOp. 1993/94:149
Härigenom föreskrivs att 6, 13 och 14 §§ lagen (1992:860) om kontroll
av narkotika skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
6 §
Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av läkare,
tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande skall ske med största
försiktighet.
Om det finns grundad anledning
att anta att en läkare, tandläkare
eller veterinär har missbrukat sin
behörighet att förordna narkotiska
läkemedel, får Hälso- och sjuk-
vårdens ansvarsnämnd efter om-
ständigheterna antingen förbjuda
att sådana läkemedel lämnas ut på
förordnade av läkaren, tandläka-
ren eller veterinären eller före-
skriva särskilda begränsningar i
fråga om utlämnandet.
Om Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd dragit in eller be-
gränsat en läkares eller en tand-
läkares behörighet att förskriva
narkotiska läkemedel enligt 9 eller
10 §§ lagen (1994:000) om dis-
ciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område får sådant
läkemedel inte lämnas ut på ordi-
nation av läkaren eller tandläka-
ren. Detsamma gäller om Veteri-
nära ansvarsnämnden dragit in
eller begränsat en veterinärs be-
hörighet att förskriva narkotiska
läkemedel.
Beslut i ärende som avses i andra
stycket skall gälla omedelbart, om
inte annat beslutats.
13
Till böter eller fängelse i högst
ett år döms, om gärningen inte är
belagd med straff enligt narko-
tikastrafflagen (1968:64) eller
enligt lagen (1960:418) om straff
för varusmuggling, den som upp-
såtligen eller av oaktsamhet
1. bedriver sådan verksamhet
som avses i 7 c § utan erforderligt
tillstånd eller utan att föreskriven
anmälan om verksamheten gjorts,
2. bryter mot 9 § eller 9 a §,
■ 3. åsidosätter föreskrift som
meddelats med stöd av denna lag,
eller
§'
Till böter eller fängelse i högst
ett år döms, om gärningen inte är
belagd med straff enligt narko-
tikastrafflagen (1968:64) eller
enligt lagen (1960:418) om straff
för varusmuggling, den som upp-
såtligen eller av oaktsamhet
1. bedriver sådan verksamhet
som avses i 7 c § utan erforderligt
tillstånd eller utan att föreskriven
anmälan om verksamheten gjorts,
2. bryter mot 6 § andra stycket,
9 § eller 9 a §,
3. åsidosätter föreskrift som
meddelats med stöd av denna lag,
eller
1 Senaste lydelse 1993:361.
15
Nuvarande lydelse
4. lämnar oriktig uppgift i ärende
om tillstånd eller i anmälan om
verksamhet enligt denna lag.
Föreslagen lydelse
4. lämnar oriktig uppgift i ärende
om tillstånd eller i anmälan om
verksamhet enligt denna lag.
Prop. 1993/94:149
I ringa fall skall inte dömas till ansvar.
14
Beslut som Läkemedelsverket,
Generaltullstyrelsen eller Hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd i ett
enskilt fall meddelat enligt denna
lag eller enligt en föreskrift som
har meddelats med stöd av lagen
får överklagas hos kammarrätten.
Beslut som Läkemedelsverket
Generaltullstyrelsen, Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd eller
kammarrätten i ett enskilt fall
meddelar skall gälla omedelbart,
om inte annat beslutas.
§
Beslut som Läkemedelsverket
eller Generaltullstyrelsen i ett
enskilt fall meddelat enligt denna
lag eller enligt en föreskrift som
meddelats med stöd av lagen får
överklagas hos kammarrätten.
Beslut som Läkemedelsverket,
Generaltullstyrelsen eller kammar-
rätten i ett enskilt fall meddelar
skall gälla omedelbart, om inte
annat beslutas.
Denna lag träder i kraft den 1 juli
1994.
16
Prop. 1993/94:149
Härigenom föreskrivs
dels att rubriken till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit
och alkoholhaltiga preparat skall ha följande lydelse,
dels att 1, 5, 6, 7 och 13 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 5 a - 5 c, 9 a och
10 a §§ av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Lag (1961:181) om försäljning Lag (1961:181) om försäljning
av teknisk sprit och alkoholhaltiga av teknisk sprit m.m.
preparat
1 §*
Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för tek-
niskt, industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål
och som är hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2
tulltaxelagen (1987:1068). Vad som sägs i denna lag om teknisk sprit
skall också gälla spritdrycker, vin och starköl, avsedda för ändamål som
nu sagts.
Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än
1,8 viktprocent etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr
22.03 - 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är
sådant läkemedel, som omfattas av läkemedelslagen (1992:859).
Med alkoholhaltigt läkemedel
förstås ett läkemedel som omfattas
av läkemedelslagen (1992:859)
och som innehåller mer än
1,8 viktprocent etylalkohol.
Beteckning i denna lag har samma betydelse som i lagen (1977:293)
om handel med drycker.
5
1 mom.2 Försäljning av alkohol-
haltiga preparat i annat fall än
som nedan i andra stycket avses
är, med de inskränkningar som
stadgas i denna lag, tillåten under
samma villkor som gälla för
drivande av handel i allmänhet.
För försäljning av alkoholhaltiga
läkemedel gälla de särskilda
bestämmelser som regeringen
meddelar.
§
1 mom. Försäljning av alkohol-
haltiga preparat är, med de in-
skränkningar som föreskrivs i
denna lag, tillåten under samma
villkor som gäller för drivande av
handel i allmänhet.
1 Senaste lydelse 1992:1275.
2 Senaste lydelse 1977:294.
2 Riksdagen 1993194. 1 samt. Nr 149
17
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 mom.3 Teknisk sprit må, förutom av partihandelsbolaget och detalj-
handelsbolaget, utan särskilt tillstånd säljas av den som tillverkat varan.
För annan försäljning, som äger rum annorledes än från apotek, erford-
ras Läkemedelsverkets tillstånd.
Från apotek må i enlighet med
vad regeringen därom förordnar
teknisk sprit säljas enligt recept
ävensom till annat apotek.
3 mom. För försäljning av alko-
holhaltiga läkemedel och teknisk
sprit från apotek gäller bestäm-
melserna i 5 a - c §§.
5 a §
Alkoholhaltiga läkemedel, som
innehåller mer än 10 viktprocent
etylalkohol, och teknisk sprit får
säljas eller annars lämnas ut från
apotek, förutom till annat apotek,
endast efter ordination eller be-
ställning av en person, som är
behörig att utöva läkar-, tand-
läkar- eller veterinäryrket.
Ordination av teknisk sprit får
inte avse annat än utvärtes bruk
eller desinfektion av instrument.
Beställning får inte avse annat än
utvärtes bruk, desinfektion av
instrument eller laboratorieända-
mål i beställarens yrkesutövning.
Spriten får inte lämnas ut, om
särskild anledning finns att anta
att den är avsedd för annat ända-
mål än som sägs i andra stycket.
Prop. 1993/94:149
5 b §
Alkoholhaltiga läkemedel, som
på grund av sitt innehåll i övrigt
inte kan antas ge anledning till
missbruk i berusningssyfte, får i
enlighet med de föreskrifter som
regeringen eller, efter regeringens
bemyndigande, Läkemedelsverket
meddelar lämnas ut från apotek
utan hinder av bestämmelserna i
5 al
Om det finns anledning att anta
att ett alkoholhaltigt läkemedel av
annat slag än som avses i 5 a §
kan missbrukas i berusningssyfte,
3 Senaste lydelse 1990:433.
18
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
får regeringen eller, efter rege-
ringens bemyndigande, Läkeme-
delsverket utfärda särskilda före-
skrifter om försäljning och utläm-
nande.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får besluta om ytterligare
föreskrifter om försäljning av
alkoholhaltiga läkemedel och
teknisk sprit, om det behövs för
att förhindra missbruk.
5 cl
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in en läkares eller en tandläkares
behörighet att förskriva alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit enligt 9 eller 10 §§ lagen
(1994:000) om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens
område får sådant läkemedel eller
teknisk sprit på ordination av
läkaren eller tandläkaren inte
lämnas ut. Detsamma gäller när
Veterinära ansvarsnämnden dragit
in eller begränsat en veterinärs
behörighet att förskriva alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit.
Prop. 1993/94:149
6 §4
Försäljning av teknisk sprit må
med nedan i andra stycket angivna
undantag ske endast till den som
erhållit läkemedelsverkets tillstånd
till inköp.
Tillstånd erfordras ej vid inköp
av absolut alkohol, koncentrerad
sprit, eau-de-vie och vin för
apoteksrörelses räkning. Tillstånd
erfordras ej heller i fall som avses
i 5 § 2 mom. andra stycket. I den
mån läkemedelsverket så med-
giver, må inköp hos detaljhandels-
bolaget, under de villkor verket
föreskriver, äga rum utan till-
stånd.
Försäljning av teknisk sprit i
annat fall än från apotek får med
nedan i andra stycket angivna
undantag ske endast till den som
fått Läkemedelsverkets tillstånd
till inköp.
Tillstånd erfordras inte vid
inköp av absolut alkohol, kon-
centrerad sprit, eau-de-vie och vin
för apoteksrörelses räkning. I den
mån Läkemedelsverket så medger,
får inköp hos detaljhandelsbo-
laget, under de villkor verket
föreskriver, äga rum utan till-
stånd.
4 Senaste lydelse 1990:433.
19
Nuvarande lydelse
7
Teknisk sprit eller alkoholhaltigt
preparat må icke tillhandahållas,
där särskild anledning föreligger
att antaga, att varan är avsedd att
användas i berusningssyfte. Ej
heller må någon tillhandagå med
anskaffande av teknisk sprit eller
alkoholhaltigt preparat, där han
har anledning till sådant an-
tagande.
Föreslagen lydelse
§
Teknisk sprit, alkoholhaltiga
preparat eller alkoholhaltiga läke-
medel får inte säljas eller lämnas
ut om det finns särskild anledning
att anta att varan är avsedd att
användas i berusningssyfte. Det-
samma gäller i fråga om att hjäl-
pa någon att skaffa sådana medel.
Prop. 1993/94:149
9a$
Den som bryter mot 5 a § första
eller tredje stycket döms till böter.
Motsvarande gäller om någon
lämnar ut alkoholhaltiga läkeme-
del eller teknisk sprit i strid med
5 c§.
10 a §
Den som obehörigen vidtar en
åtgärd med alkoholhaltigt läke-
medel, som inte är avsett för
invärtes bruk, i syfte att göra
varan användbar till förtäring,
döms till böter.
13 §5
Begår någon brott som avses i
9-11 §§ skola, om det ej är
uppenbart obilligt, hos honom
befintliga förråd av teknisk sprit
och alkoholhaltiga preparat tillika
med kärl och emballage samt
renings- och filtreringsmedel
förklaras förverkade. Vad nu
stadgats skall även gälla redskap,
som nyttjats i fall, varom i 10 §
sägs. Förverkande av teknisk sprit
och alkoholhaltigt preparat kan
även ske hos den som enligt 14 §
andra stycket andra meningen är
fri från ansvar.
Begår någon brott som avses i
9-11 §§ skall, om det inte är
uppenbart oskäligt, hos honom
befintliga förråd av teknisk sprit
och alkoholhaltiga preparat liksom
kärl och emballage samt renings-
och filtreringsmedel förklaras för-
verkade. Detsamma skall gälla
redskap som använts i fall som
avses i 10 §. Förverkande av
teknisk sprit och alkoholhaltigt
preparat kan även ske hos den
som enligt 14 § andra stycket
andra meningen är fri från ansvar.
Om ett alkoholhaltigt läkemedel,
varmed vidtagits åtgärd för att
göra varan användbar för för-
täring och vilket påträffas hos
gärningsmannen, skall de förråd
av ifrågavarande läkemedel och
tillhörande emballage, som finns
hos honom, samt använda redskap
5 Senaste lydelse 1981:399.
20
Nuvarande lydelse
Förverkad egendom tillfaller
kronan.
Den som förövat gärning som
avses i första stycket skall, om
det ej är uppenbart obilligt, dömas
att för teknisk sprit eller alkohol-
haltigt preparat, varmed han
förfarit obehörigen, gälda skatt
med 75 kronor för liter.
Föreslagen lydelse
förklaras helt eller delvis förver-
kade, om det inte är uppenbart
oskäligt.
Förverkad egendom tillfaller
staten.
Den som har begått ett brott
som avses i första stycket skall,
om det inte är uppenbart oskäligt,
dömas att betala skatt med
75 kronor per liter för teknisk
sprit eller alkoholhaltigt preparat
som varit föremål för brottet.
Prop. 1993/94:149
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då förordningen (1963:654)
om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk
sprit, m.m. skall upphöra att gälla.
21
Prop. 1993/94:149
Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)'
skall följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
2a§2
Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en
god vård. Detta innebär att den skall särskilt
1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds-
personalen.
Vården och behandlingen skall så
genomföras i samråd med patienten.
Patienten skall ges upplysningar
om sitt hälsotillstånd och om de
behandlingsmetoder som står till
buds. Om upplysningarna inte kan
lämnas till patienten skall de i
stället lämnas till en nära anhörig
till honom. Upplysningar får dock
inte lämnas till patienten eller
någon anhörig i den mån det finns
hinder för detta i 7 kap. 3 § eller
6 § sekretesslagen (1980:100)
eller i 6 § andra stycket eller 6 §
1 första stycket lagen (1980:11)
om tillsyn över hälso- och sjuk-
vårdspersonalen m.fl.
långt det är möjligt utformas och
Patienten skall ges upplysningar
om sitt hälsotillstånd och om de
behandlingsmetoder som står till
buds. Om upplysningarna inte kan
lämnas till patienten skall de i
stället lämnas till en nära anhörig
till patienten. Upplysningar får
dock inte lämnas till patienten
eller någon anhörig i den mån det
finns hinder för detta i 7 kap. 3 §
eller 6 § sekretesslagen (1980:100)
eller i 8 § andra stycket eller 9 §
första stycket lagen (1994:000) om
åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 1985:560.
22
Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Prop. 1993/94:149
3 §
Frågor om meddelande av legitimation prövas av Socialstyrelsen.
I lagen (1980:11) om tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl. finns bestämmelser om
återkallelse av legitimation och
om meddelande av ny legitimation
efter återkallelse.
I lagen (1994:000) om disciplin-
påföljd m.m. på hälso- och sjuk-
vårdens område finns bestämmel-
ser om återkallelse av legitimation
och om meddelande av ny legiti-
mation efter återkallelse.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
23
Prop. 1993/94:149
Härigenom föreskrivs att 6 och 16 §§ patientjoumallagen (1985:562)
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Uppgifter i en joumalhandling
får inte utplånas eller göras oläs-
liga i andra fall än som avses i
13 §. Vid rättelse av en felaktig-
het skall det anges när rättelsen
har skett och vem som har gjort
den.
16 §
En joumalhandling inom enskild
hälso- och sjukvård skall på be-
gäran av patienten så snart som
möjligt tillhandahållas honom för
läsning eller avskrivning på stället
eller i avskrift eller kopia, om
inte annat följer av 6 § andra
stycket eller 6 a § första stycket
lagen (1980:11) om tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl.
Uppgifter i en joumalhandling
får inte utplånas eller göras oläs-
liga i andra fall än som avses i
17 §. Vid rättelse av en felaktig-
het skall det anges när rättelsen
har skett och vem som har gjort
den.
En joumalhandling inom enskild
hälso- och sjukvård skall på be-
gäran av patienten så snart som
möjligt tillhandahållas honom för
läsning eller avskrivning på stället
eller i avskrift eller kopia, om
inte annat följer av 8 § andra
stycket eller 9 § första stycket
lagen (1994:000) om åligganden
för personal inom hälso- och
sjukvården.
Frågor om utlämnande av en joumalhandling enligt första stycket
prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att
joumalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han
genast med eget yttrande överlämna frågan till Socialstyrelsen för pröv-
ning.
I fråga om överklagande av Socialstyrelsens beslut enligt andra stycket
gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen
(1980:100).
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
24
Prop. 1993/94:149
Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100)’ skall
ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §2
Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 2 §
yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i vissa
fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och 2, 4 § 1 -
8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap. 1 § första
stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen. De
fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet
enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförordningen
samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrandefrihets-
grundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer av
8. 6, 6 a och 6 b §§ lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl.
8. 8, 9 och 10 §§ lagen
(1994:000) om åligganden för
personal inom hälso- och sjuk-
vården
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
1 Lagen omtryckt 1992:1474.
2 Lydelse enligt prop. 1993/94:165.
25
Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonals ansvar och skyldigheter
för vården är utspridda i ett flertal författningar på olika nivåer.
Grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården finns i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763). Bestämmelser om personalens åligganden
finns bl.a. i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona-
len m.fl. och för vissa yrkesgrupper i särskilda instruktioner och
reglementen m.fl. författningar.
Statens tillsyn över hälso- och sjukvården bedrivs dels med avseende på
själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels i förhållande till de
personer som arbetar i vårdverksamheten (individtillsyn).
Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som
sådan, t.ex. hur den är organiserad, vårdutbudets omfattning, den
medicintekniska utrustningen och personaltillgången. Den statliga
verksamhetstillsynen med avseende på den allmänna hälso- och sjuk-
vården inklusive tandvården utövas av Socialstyrelsen. Hälso- och
sjukvårdsverksamhet som förekommer som en del av annan verksamhet,
exempelvis inom kriminalvården och skolan står dock under tillsyn av
Kriminalvårdsstyrelsen respektive Skolverket som en del i dessa
myndigheters verksamhetsansvar.
Individtillsynen tar sikte på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutöv-
ning och avser det sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina
åligganden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om tillsynen
över hälso- och sjukvårdspersonalen finns i huvudsak i lagen (1980:11)
om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., den s.k. till-
synslagen. Individtillsynen utövas av Socialstyrelsen oavsett om det rör
sig om personal inom allmän eller enskild vård. Frågor om disciplinpå-
följd och återkallelse av legitimation m.m. för hälso- och sjukvårdsperso-
nalen enligt tillsynslagen prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN).
Samhällsutvecklingen ställer ständigt krav på anpassning av den
författningsmässiga regleringen. Detta gäller i hög grad inom hälso- och
sjukvården. Regeringen beslutade år 1987 att tillsätta en utredning för att
se över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor. Utredningen antog
namnet Tillsynsutredningen.
I september 1989 överlämnade Tillsynsutredningen ett delbetänkande
Förenklad handläggning hos HSAN m.m. (SOU 1989:80). Utredningens
huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63)
överlämnades i augusti 1991.
I de för Tillsynsutredningen utfärdade direktiven (dir. 1987:21) erin-
rades bl.a. om att det utöver bestämmelserna i tillsynslagen finns
särskilda föreskrifter för flera personalgrupper. Det kunde enligt
direktiven även i fortsättningen finnas anledning att reglera vissa
skyldigheter för denna personal genom bestämmelser utöver dem i
tillsynslagen. En uppgift för utredningen skulle därför vara att överväga
i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen borde omfattas av
en sådan reglering. Bestämmelserna borde så långt möjligt förenklas,
Prop. 1993/94:149
26
göras enhetliga och samlas i en författning. Denna deluppgift för
Tillsynsutredningen drogs emellertid tillbaka och regeringen förordnade
den 12 december 1991 en särskild utredare att fullgöra denna uppgift.
Departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden för
hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) överlämnades i juni 1992.
En sammanfattning av Tillsynsutredningens huvudbetänkande finns i
bilaga 1 och en sammanfattning av departementspromemorian om
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen finns i bilaga 2.
Tillsynsutredningens huvudbetänkande har remissbehandlats. En
förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning över deras
yttranden finns i bilaga 3.
Även departementspromemorian om personalens åligganden har
remissbehandlats. En förteckning över dessa remissinstanser samt en
sammanställning över deras yttranden finns i bilaga 4.
Tillsynsutredningens lagförslag och lagförslaget i departements-
promemorian finns i bilaga 5 respektive bilaga 6.
Lagrådet
Regeringen beslutade den 3 februari 1994 att inhämta Lagrådets yttrande
över de lagförslag som finns i bilaga 7. Lagrådets yttrande finns i
bilaga 8.
Regeringen har i propositionen i allt väsentligt följt Lagrådets förslag.
Vi återkommer till Lagrådets yttrande i avsnitten 7.1, 7.6, 8.1.2.6,
8.8.3, 8.7 och 9.2 samt i författningskommentarerna till de lagrum vilkas
utformning Lagrådet lämnat synpunkter på. Dessutom föreslås ytterligare
bestämmelser om att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall vara
skyldig att lämna Socialstyrelsen tillfälle att yttra sig i ärende även om
styrelsen inte är part och att Socialstyrelsens överklagandetid av HSAN:s
beslut skall vara tre veckor från den dag då beslutet har meddelats. Vissa
redaktionella ändringar har också gjorts i lagtexten.
Med anledning av att regeringen i nära anslutning till denna proposition
överlämnar prop. 1993/94:139 Lag om behörighet att utöva veterinär-
yrket föreslås här inga bestämmelser enbart avseende veterinärer.
Prop. 1993/94:149
4.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar
Att ha tillgång till god hälso- och sjukvård är en av grundstenarna i
välfärdssamhället. De vårdsökande skall kunna utgå från att den vård
som ges är av god kvalitet och lämnas i sådana former att de kan känna
trygghet och säkerhet i vårdsituationen. Detta gäller oavsett om det rör
sig om vård som ges av en offentlig eller av en privat vårdgivare.
Patienten kan dock inte själv bestämma innehållet i och omfattningen
av vården. Sådana avgöranden ankommer alltid på vårdgivaren och på
27
den som inom vissa givna ramar har det medicinska ansvaret för vården.
Däremot skall patienten informeras om vilka behandlingsmetoder som
finns och också ha möjlighet att avböja att få viss behandling.
Lagstiftningen ställer krav på såväl sjukvårdshuvudmannen som på den
enskilde yrkesutövaren. Bestämmelser om att hälso- och sjukvården skall
bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård finns i 2 a § hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Här anges också vad som menas
med en god vård. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose
patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara
lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet. Vården skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso-
och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall också så långt
det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Denna
bestämmelse gäller all hälso- och sjukvård oavsett om vårdgivaren är
privat eller offentlig. Motsvarande bestämmelser för tandvården finns i
3 § tandvårdslagen (1985:125). Vikten av de förebyggande insatserna i
hälso- och sjukvårdsverksamheten slås fast i 2 b § HSL, vilken även den
riktar sig till vårdgivarna inom såväl den privata som den offentliga
sektorn. När någon avlidit, skall hälso- och sjukvårdens uppgifter, enligt
2 c § HSL, fullgöras med respekt för den avlidne och de efterlevande
skall visas hänsyn och omtanke. HSL i övrigt gäller enbart den vård som
landstingen och kommunerna bedriver.
Till följd av äldrevårdsreformen (den s.k. Ädel-reformen) har det
fr.o.m. den 1 januari 1992 införts bestämmelser i HSL (17 - 25 §§) om
viss kommunal sjukvård. Bestämmelserna innebär en skyldighet för
kommunen att erbjuda hälso- och sjukvård till äldre människor med
behov av särskilt stöd som bor i en särskild boendeform med stöd och
omvårdnad och till andra människor som bor i bostäder med särskild
service på grund av att de av fysiska, psykiska eller andra skäl har
betydande svårigheter i sin livsföring. Det är härvid i första hand fråga
om hälso- och sjukvård som ges på sådana sjukhem och andra vårdin-
rättningar, som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som numera
drivs av kommunerna. Vidare är kommunen skyldig att erbjuda en god
hälso- och sjukvård i samband med sådan dagverksamhet som avses i 10
§ socialtjänstlagen.
Kraven i HSL gäller enbart den vård vilken samhället ansvarar för
genom sin tillsyn. Verksamhet på vilken lagen (1960:409) om förbud i
vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k.
kvacksalverilagen, är tillämplig faller utanför detta område.
För sluten vård som bedrivs i annat än offentlig regi finns bestämmelser
i Kungl. Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda vårdhem m.m., den s.k.
vårdhemsstadgan. I övrigt saknas regler för hur privata vårdgivares
verksamhet skall vara organiserad.
Alla vårdgivare omfattas som angetts av de allmänna bestämmelserna
i HSL och tandvårdslagen. Den vårdverksamhet som bedrivs måste till
följd härav uppfylla kraven på en god vård. Skyldigheten för vårdgivaren
innebär också ett indirekt krav på verksamhetens organisation. Denna
Prop. 1993/94:149
28
måste var uppbyggd på ett sådant sätt och ha sådana resurser som fordras
för att en god vård skall kunna ges.
Bestämmelserna i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) syftar också till att garan-
tera vårdkvaliteten.
Bestämmelser om personalens allmänna skyldigheter finns i lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (till-
synslagen). De allmänna skyldigheter som vårdgivarna har genom hälso-
och sjukvårdslagen läggs genom tillsynslagen i stor utsträckning på de
enskilda yrkesutövarna. Således anges t.ex. att personalen skall vinnlägga
sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård.
Det finns vidare särskilda föreskrifter för vissa yrkesgrupper;
- allmänna läkarinstruktionen (1963:341)
- allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666)
- reglementet för sjuksköterskor (1957:656)
- reglementet för barnmorskor (1955:592)
Därutöver kan regeringen eller efter regeringens bemyndigande,
Socialstyrelsen med stöd av 3 § tillsynslagen utfärda de särskilda
bestämmelser som behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens
bedrivande i övrigt. Sådana föreskrifter får betydelse för vad olika
yrkesgruppers ansvar innebär.
I den allmänna läkarinstruktionen finns dels bestämmelser för samtliga
läkare bl.a. om att de skall utöva yrket i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet, dels bestämmelser som endast rör
vissa läkare. Tandläkarinstruktionen innehåller liknande bestämmelser.
Bammorskereglementet anger bl.a. relativt ingående vilka åtgärder som
en barnmorska får vidta vid en förlossning. Sjuksköterskereglementet
anger sjuksköterskornas arbetsområde. Regleringen är inte lika ingående
som för barnmorskor men innehåller i stort bestämmelser som motsvarar
dem som gäller för barnmorskor.
Att ta hand om dem som avlidit på sjukvårdsinrättningar har alltid varit
en naturlig uppgift för sjukvården. Genom ändring i HSL har det nu
också formellt slagits fast att denna upgift är en del av hälso- och
sjukvården. Någon motsvarande bestämmelse som reglerar personalens
skyldigheter finns inte.
Alla personalgruppers medverkan krävs för att hälso- och sjukvården
- inklusive tandvården - skall fungera så att god vård i enlighet med
bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen respektive i tandvårdslagen
kan ges.
Det stora antalet författningsbestämmelser och förhållningsregler, de
instruktioner respektive reglementen samt de allmänna åliggandena och
förhållningsreglema i tillsynslagen som finns med avseende på hälso- och
sjukvårdpersonalens yrkesutövning kan sammantagna med bl.a. av
huvudmännen eller andra arbetsgivare bestämda rutiner sägas ange ramen
för var och ens yrkesansvar. Inom denna ram varierar ansvaret med
hänsyn till den enskilde individens utbildning, arbetsuppgifter, ställning
i organisationen, samlade yrkeserfarenheter, arten av den verksamhets-
gren inom vilken vederbörande arbetar m.m. Var och en ansvarar själv
Prop. 1993/94:149
29
för att han fullgör sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt. Detta Prop. 1993/94:149
är i och för sig inte något som är speciellt för hälso- och sjukvården. Vad
som däremot utmärker detta område, och som utöver en verksamhets-
tillsyn motiverar en särskild individtillsyn, är att verksamheten i så hög
grad berör den enskilde vårdsökande individens liv, hälsa och personliga
integritet.
Frågor om fel eller försummelse i yrkesutövningen för den som är
verksam inom hälso- och sjukvården kan bli föremål för prövning enligt
i första hand tre olika regelsystem varav den nuvarande tillsynslagen
med möjlighet att meddela disciplinpåföljd bara är ett. De båda andra är
de straffrättsliga och arbetsrättsliga systemen.
Utöver dessa kan uttalanden av Riksdagens ombudsmän (JO) eller
Justitiekanslem (JK) också komma i fråga. Socialstyrelsens beslut och
uttalanden i samband med styrelsens tillsyn utgör visserligen inte
sanktioner i egentlig mening men bör ändock nämnas i detta samman-
hang och ges en allt större vikt, liksom den verksamhet som landstingens
och kommunernas förtroendenämnder bedriver.
I syfte att avgränsa området för det offentligrättsliga disciplinansvaret
är det lämpligt att klargöra i vilken utsträckning de andra sanktionssyste-
men omfattar försummelser och händelser som kan förekomma i
arbetslivet i allmänhet och inom hälso- och sjukvården i synnerhet. Här
skall ges en översikt över de olika åtgärder som kan komma i fråga för
ett fel som begåtts av en enskild yrkesutövare inom hälso- och sjukvår-
den.
Inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar har arbetsgivaren rätt att
utöva sin arbetsledning. Detta innebär bl.a. en rätt att vidta de åtgärder
som är befogade vid fall av fel, försumligheter eller misskötsamhet från
en arbetstagares sida. Detta gäller även inom hälso- och sjukvården. Med
stöd av kollektivavtal kan arbetsgivaren ha rätt att utkräva disciplinansvar
dvs. vidta disciplinära åtgärder. Ett sådant avtalsgrundat disciplinärt
förfarande är fristående från de åtgärder som kan vidtas med stöd av
tillsynslagens bestämmelser. Dessa båda regelssystem kan således
tillämpas samtidigt.
Som exempel på kollektivavtalsbestämmelser kan nämnas allmänna
bestämmelser för arbetstagare inom den kommunala sektorn enligt de
senast träffade kollektivavtalen. Den aktuella bestämmelsen i det nu
gällande avtalet, AB 89, och i det senast tecknade avtalet, AB 94, vilket
gäller fr.o.m. 1 januari 1994 har följande lydelse.
1. Arbetstagare som i anställningen gjort sig skyldig till fel eller
försummelse kan åläggas disciplinpåföljd i form av skriftlig varning
eller - vid svårare eller upprepad förseelse - löneavdrag.
30
Disciplinpåföljd får dock ej åläggas arbetstagare för att han har Prop. 1993/94:149
deltagit i strejk eller därmed jämförlig stridsåtgärd.
2. Löneavdrag åläggs för minst en och högst trettio dagar och utgör
för arbetstagare med lön per kalendermånad enligt 14 § 1/5 av arbets-
tagarens lön per kalenderdag i trettiodagarsmånad. För annan arbets-
tagare avses med lön en på motsvarande sätt beräknad lön för kalender-
månad.
3. Mer än en disciplinpåföljd får ej åläggas samtidigt för en och
samma förseelse. Har arbetsgivaren vidtagit åtgärd för att anställa åtal
mot arbetstagare, får arbetsgivaren ej inleda eller fortsätta disciplinärt
förfarande i fråga om förseelse som avses med åtgärden.
Sedan arbetstagares anställning hos arbetsgivaren har upphört får
disciplinpåföljd ej åläggas honom. Ej heller får disciplinpåföljd åläggas
för arbetstagare under uppsägningstid för händelse som inträffat före
uppsägningen.
4. Innan fråga om disciplinpåföljd avgörs skall berörd arbetstagare
beredas tillfälle att yttra sig och lokal arbetstagarorganisation underr-
rättas om den tilltänkta åtgärden. Organisationen har rätt till över-
läggning i frågan. Överläggning skall påkallas senast sju kalenderdagar
efter underrättelsens mottagande.
5. Beslut om disciplinär åtgärd enligt denna paragraf skall meddelas
skriftligen och på sådant sätt att tvekan inte kan uppstå om anledningen
till åtgärden."
Bestämmelser om disciplinansvar för offentligt anställda finns också i
lagen (1976:600) om offentlig anställning. Lagen är dock i väsentliga
delar tillämplig på arbetstagare hos kommun och landsting bara om
anställningen är statligt reglerad. En översyn av lagen har gjorts.
Regeringen har med anledning härav överlämnat en proposition till
riksdagen (prop. 1993/94:65 En ändrad lagstiftning för statsanställda
m.fl.). I propositionen föreslås att bestämmelserna om disciplinansvar
skall behållas i sak oförändrade. Vissa mindre förändringar i bestämmel-
serna föreslås bl.a. när det gäller grunderna för bedömningen av frågan
om en försummelse är att anse som ringa eller inte.
Utöver denna form av disciplinåtgärder har arbetsgivaren rätt att inom
den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar utöva sin arbetsledning och vidta
de åtgärder som han anser befogade då arbetstagaren behöver stöd för att
klara sin yrkesutövning eller vid fall av misskötsamhet från en arbets-
tagares sida. Till tänkbara åtgärder hör det stöd som arbetstagaren kan
få genom utbildningsinsatser och arbetsanpassning. Bland övriga åtgärder
som kan vidtas kan nämnas sanktioner som avstängning, omplacering,
uppsägning och avskedande. Även avstängningsinstitutet regleras i de
allmänna bestämmelserna på det kommunala området i kollektivavtalet
AB 94 och har följande lydelse.
1. Arbetstagare kan på grund av förseelse tillfälligt sättas ur tjänstgö-
ring av arbetsgivaren.
2. Är arbetstagare på sannolika skäl misstänkt för eller beträds med
svårare fel eller försummelse i anställningen eller brott som kan
medföra fängelse eller svårare förseelse utom anställningen, äger
31
arbetsgivaren i avvaktan på ärendets avgörande avstänga arbetstagaren Prop. 1993/94:149
från tjänstgöring.
Avstängning får ske för högst 30 kalenderdagar i sänder. Har
utredning angående förseelse upptagits av polis- eller åklagarmyndighet,
gäller dock avstängningen intill dess beslut i åtalsfrågan eller lagakraft-
ägande dom föreligger.
3. Föreligger eljest vägande skäl att avstänga arbetstagare äger
arbetsgivaren besluta därom för högst 30 kalenderdagar i sänder.
4. Arbetstagare kan efter läkares hörande meddelas förbud att
tjänstgöra för att förhindra att smitta sprids.
5. Arbetstagare kan meddelas förbud att tjänstgöra i avvaktan på
resultat av beordrad läkarundersökning.
6. Arbetstagare, som vägrar genomgå läkarundersökning eller ställa
sig till efterrättelse av läkare föreskriven vård, kan avstängas från
tjänstgöring för högst 30 kalenderdagar i sänder."
Möjligheterna att i arbetsrättslig ordning agera är begränsat till rena
arbetsgivar-arbetstagarrelationer. När det gäller ifrågasatta avtalsbrott
från uppdragstagares sida gäller vanliga avtalsrättsliga regler. Man kan
således tänka sig situationen att en sjukvårdshuvudman säger upp ett avtal
med en kontraktspartner t.ex. en läkare som inte uppfyller sina åtaganden
enligt avtal att meddela god vård.
Det straffrättsliga systemet utesluter, till skillnad från det arbets-
rättsliga, en parallell prövning enligt tillsynslagen. Disciplinärt förfarande
enligt tillsynslagen får således inte inledas eller fortsättas när anmälan till
åtal gjorts för samma fel. Såväl tjänstebrott som allmänna brott i tjänsten
kan vara aktuella.
Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning
genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för
uppgiften skall, enligt 20 kap 1 § brottsbalken, dömas för tjänstefel till
böter eller fängelse i högst två år. Om brottet har begåtts uppsåtligen och
är att anse som grovt, skall dömas för grovt tjänstefel till fängelse, lägst
sex månader och högst sex år. I sådant fall skall särskilt beaktas om
gärningsmannen missbrukat sin ställning eller om gärningen för någon
enskild eller det allmänna har medfört allvarligt förfång eller otillbörlig
förmån som är betydande.
För straffansvar är det nödvändigt att gärningen företagits vid myndig-
hetsutövning. Bestämmelsen omfattar "inte bara handlingar som själv-
ständigt utgör myndighetsutövning utan också vissa andra åtgärder som
står i ett naturligt och nära samband med myndighetsutövning. Dit hör
t.ex. förberedande handlingar av olika slag" (prop. 1988/89:113 s. 14).
Med myndighetsutövning förstås beslut eller åtgärder som ytterst är
uttryck för samhällets maktbefogenheter och som kommer till stånd och
får rättsverkningar för eller emot den enskilde i kraft av offentligrättsliga
regler och inte på grund av avtal eller i övrigt regler av privaträttslig
natur (prop. 1975:78 s. 141 och bet. 1988/89:JuU24).
Vidare kan erinras om brottsbalkens bestämmelser om mutbrott
(20 kap. 2 § BrB) och om brott mot tystnadsplikt (20 kap. 3 § BrB).
Förutom tjänstebrott kan även andra brott begångna i tjänsten vara
aktuella att bedöma. De allmänna reglerna om straff i brottsbalken m.fl.
32
lagar är sålunda tillämpliga på brott som begås av hälso- och sjukvårds-
personal under verksamhetens utövande. Brott som med hänsyn till hälso-
och sjukvårdsverksamhetens art är mest näraliggande är brott mot liv och
hälsa, dvs. mord och dråp (3 kap. 1-2 §§ BrB), vållande till annans död
och vållande till kroppsskada eller sjukdom (3 kap. 7-8 §§ BrB),
misshandel (3 kap. 5 § BrB) och framkallande av fara för annan (3 kap.
9 § BrB). Även brott mot någons frihet (4 kap. BrB) och sexualbrott
(6 kap. BrB) kan tänkas liksom osant intygande (15 kap. 11 § BrB), brott
mot griftefrid (16 kap. 10 § BrB) och narkotikabrott (1 § narkotikastraff-
lagen, 1968:63).
Härutöver finns vissa straffbestämmelser i speciallagstiftningen på
hälso- och sjukvårdens område.
Enligt 9 § abortlagen (1974:595) kan t.ex. den som utan att vara
behörig att utöva läkaryrket uppsåtligen utför abort på annan, dömas för
illegal abort till böter eller fängelse högst ett år. Åsidosätter läkare sin
skyldighet enligt lagens 10 § att enligt 4 § omedelbart underställa
Socialstyrelsens prövning en vägran att utföra abort döms till böter eller
fängelse i högst sex månader. På samma sätt döms enligt 10 § den läkare
som utför abort efter artonde havandeskapsveckan utan att ha Socialsty-
relsens tillstånd till åtgärden.
Straffbestämmelser finns också i 12 § transplantationslagen (1975:190
senaste lydelse 1989:13) och i 8 § steriliseringslagen (1975:580).
Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighet
eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehö-
rigen och mot ersättning läkaryrket, döms han enligt 10 § lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. till böter eller fängelse högst sex månader. Till samma straff döms
den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket.
Om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat behörigheten att
ordinera eller beställa narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller
teknisk sprit får Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd förbjuda eller
föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet (6 § lagen
(1992:860) om kontroll av narkotika och 5 § förordningen (1963:654) om
försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit,
m.m.). Den som bryter mot en sådan föreskrift kan när det gäller
narkotika dömas till böter eller fängelse högst ett år (13 § första stycket
3 lagen (1992:860) om kontroll av narkotika) och när det gäller alkohol-
haltiga medel till böter (8 § förordningen (1963:654) om försäljning från
apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m.).
Slutligen finns ett offentligrättsligt disciplinansvar som innebär att hälso-
och sjukvårdspersonal står under statlig tillsyn och att fel eller för-
summelser kan prövas i en särskild nämnd, Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd (HSAN), vars verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 4.4.
Disciplinpåföljderna är varning och erinran. Varning är en allvarligare
påföljd än erinran. Det bakomliggande syftet med disciplinpåföljd är att
upprätthålla en hög patientsäkerhet. Den felande uppmärksammas på att
han eller hon i ett visst fall har handlat på ett sätt som inte kan godtas.
Påföljden skall vara en påminnelse om att ett sådant handlande inte får
3 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
Prop. 1993/94:14
33
upprepas i framtiden. Den skall också ha en allmänpreventiv funktion
genom att den uppmärksammar andra yrkesutövare på vad som är rätt
och fel vid utövning av hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Återkallelse av legitimation är den mest ingripande och vittgående
åtgärd som kan vidtas mot en legitimerad yrkesutövare. Genom
återkallelsen förhindras den som inte längre kan utöva yrket på ett
tillfredsställande sätt att vara verksam i yrket eller att uppträda under den
särskilda kompetensgaranti som legitimationen innebär. Rättsverkningarna
av en återkallelse blir olika för olika yrkeskategorier. Således får en
läkare, tandläkare eller barnmorska inte utöva respektive yrke. Obehörigt
utövande av läkar- och tandläkaryrkena är straffsanktionerat medan detta
inte är fallet beträffande bammorskeyrket. Alla tre yrkeskategorierna kan
utöva annat yrke inom hälso- och sjukvården i den utsträckning detta inte
är behörighetsreglerat. Sjuksköterskor och sjukgymnaster får fortsätta att
utöva yrket. De får dock inte inneha eller vikariera på tjänst som
sjuksköterska respektive sjukgymnast inom hälso- och sjukvården i
landstingens regi. Däremot finns det inte något hinder mot att arbeta som
t.ex. undersköterska inom sådan verksamhet eller i enskild vårdverksam-
het. Psykologer, psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister och
kiropraktiker får utöva yrket. Det finns inte något legalt hinder för dem
att arbeta i enskild eller landstingens hälso- och sjukvård. Den som
saknar legitimation som tandhygienist skall dock ha föreskriven kompe-
tens som tandhygienist, för att få utöva yrket. Obehörigt användande av
beteckningen legitimerad i förbindelse med yrkestiteln är förbjudet och
straffsanktionerat.
Av tillsynslagens nuvarande 38 § framgår att HSAN i vissa fall kan
överlämna ärenden till arbetsgivaren. Detta gäller de fall då det är
"uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän
synpunkt eller för att tillvarata patienternas rätt". Detta innebär enligt
förarbetena (prop. 1978/79:220 s. 66) att de disciplinärenden som kan
komma i fråga är fel som "uteslutande eller till övervägande hänför sig
till det interna anställningsförhållandet och inte till vården av patienter".
Fall då offentligrättsliga regler för yrkesutövning har åsidosatts torde
endast undantagsvis kunna överlämnas till arbetsgivaren och det skall då
vara uppenbart att ärendets behandling i HSAN inte är påkallad från
allmän synpunkt. En sådan omständighet som att felet vållat skada eller
annan olägenhet av betydelse talar enligt förarbetena (prop. 1978/79:220
s. 66) mot ett överlämnande och av lagtexten framgår att ett sådant fall
som regel inte får överlämnas.
Exempel på fall som kan överlämnas är för sen ankomst, åsidosättande
av tjänsteföreskrifter som t.ex. rökningsförbud, olämpligt uppträdande
mot arbetskamrater o. dyl.
Förfarandet i HSAN kompletteras av den verksamhet som bedrivs av
landstingens förtroendenämnder. Dessa nämnder inrättades på försök år
1980. Verksamheten har förlängts i omgångar och har genom lag
(1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården
m.m. permanentats år 1992. Lagen omfattar numera den hälso- och
sjukvård och den tandvård som ett landsting eller en kommun ansvarar
för enligt hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen. Nämndernas
Prop. 1993/94:149
34
uppgift är att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och Prop. 1993/94:149
sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som
förhållandena kräver.
I prop. 1991/92:148 s. 13 och 14 anförde föredragande statsrådet bl.a.
följande:
Patienter som klagar över något förhållande inom hälso- och sjukvår-
den är inte alltid i första hand intresserade av att någon disciplinär
åtgärd vidtas mot personalen inom hälso- och sjukvården. En hel del
patienter tar kontakt endast i syfte att få ersättning för skador som de
anser har uppkommit i samband med vård och behandling
Andra klagomål och förfrågningar från patienter och deras anhöriga
har inte sällan sin grund i missförstånd eller bristande information till
den enskilde. En ytterligare kontakt med personalen kan många gånger
vara tillräcklig för att komma till rätta med problemen.
Problem kan också lösas genom att en missnöjd patient hänvisas till
en annan läkare eller genom att fortsatt vård ges på ett annat sjukhus.
När personalen inom vården av något skäl inte själv kommer till rätta
med patientens klagomål har förtroendenämnderna en viktig roll som
förmedlare av kontakter och information.
Genom sin ställning har nämnderna också goda möjligheter att på det
lokala planet ta initiativ till eller annars verka för de ändringar inom
vården som bedöms erforderliga. Detta är självfallet av stor betydelse.
Nämnderna utgör inte bara ett viktigt komplement till landstingens
hälso- och sjukvård. För de statliga organ dit patienter ofta vänder sig
med klagomål och synpunkter - t.ex. hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd (HSAN) eller Socialstyrelsen - är det värdefullt att kunna
hänvisa patienterna till personer nära hemorten, som har en mer direkt
möjlighet att hjälpa till eller förmedla kontakter. Denna möjlighet har
också kommit att utnyttjas i ökad utsträckning.
Mot bakgrund av vad jag nu sagt anser jag sammanfattningsvis att
förtroendenämndsverksamheten fyller en viktig funktion inom hälso-
och sjukvården genom att främja kontakterna mellan patienter och
hälso- och sjukvårdspersonal samt informera och hjälpa patienter.
Denna verksamhet bör därför fortsätta och vidareutvecklas.
Föredragande statsrådet ansåg inte att det var lämpligt att införa en
bestämmelse som innebär en skyldighet för nämnderna att handha även
frågor rörande enskilt bedriven verksamhet. Liksom beträffande
omsorgsverksamheten för utvecklingsstörda m.fl. borde istället varje
sjukvårdshuvudman själv få avgöra om en sådan utvidgning av för-
troendenämndsverksamheten skall ske. Särskilt inom storstadsområdena
kan det dock enligt detta uttalande vara motiverat att den nämnd som
ansvarar för förtroendenämndsverksamheten har möjlighet att förmedla
hjälp också till patienter som ges enskild vård. Ges en sådan möjlighet
bör nämnden, särskilt såvitt gäller uppgiften att ta initiativ till önskvärda
förändringar inom vården, vara lyhörd för att man då har att göra med
en verksamhet med annat än kommunalt huvudmannaskap. Sådan vård
35
som bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting måste
däremot enligt samma uttalande anses ingå i nämndernas lagreglerade
kompetensområde.
I gällande rätt finns inte några särskilda regler om ersättning för skador
som uppstått genom felaktig medicinsk behandling. Detta innebär att
sjukvårdshuvudmännens och andra vårdgivares skadeståndsansvar skall
bedömas enligt bestämmelserna i skadeståndslagen, (1972:207, SkL). Det
är den skadelidandes sak att bevisa om fel eller försummelse förekommit
i samband med att en behandlingsskada uppkommit oberoende av om den
som vållat skadan är enskild vårdgivare eller anställd hos en vårdgivare.
Enligt 2 kap 1 § SkL skall var och en som uppsåtligen eller av vårdslös-
het vållat personskada i princip ersätta denna. Enligt 3 kap. 1 § samma
lag åligger det arbetsgivaren att svara för bl.a. personskada eller
sakskada, som en arbetstagare vållat genom fel eller försummelse i
tjänsten. En patient som råkat ut för skador utan att någon anställd gjort
sig skyldig till fel eller försummelse i tjänsten kan således inte vända sig
mot arbetsgivaren för att få ersättning. Sedan den 1 januari 1975 har
dock de offentliga sjukvårdshuvudmännen på frivillig grund åtagit sig att
lämna ersättning för behandlingsskada i direkt samband med hälso- och
sjukvård enligt bestämmelser som utarbetats i samråd med de större
svenska försäkringsbolagen. Ersättningsåtagandet har försäkrats hos ett
försäkringskonsortium, Konsortiet för Patientförsäkring. Motsvarande
försäkring tecknas även av andra offentliga och privata vårdgivare.
Ersättning enligt Patientförsäkringens villkor lämnas utan att den
skadelidande behöver bevisa att skadan vållats genom fel eller för-
summelse. En skada som ersätts av försäkringen kallas behandlingsskada
och som sådan anses endast skada eller annan komlikation som är av
kroppslig art. En grundprincip är att försäkringen gäller skada som är en
följd av beslut eller åtgärder från sjukvårdens sida. I begreppet hälso-
och sjukvård ingår bl.a. tandvård. Utanför tillämpningsområdet faller
som regel sjukdoms- och skaderisker som inte kan förebyggas eller
påverkas av sjukvården. Om en behandling är medicinskt motiverad och
den utförs på ett riktigt sätt, är en uppkommen skada till följd av
behandlingen ersättningsbar endast om denna kunnat undvikas genom ett
annorlunda utförande av den valda behandlingsmetoden.
Krav på ersättning för behandlingsskada måste framställas inom tre år
från den tidpunkt då skadan först visade sig, dock inte senare än tio år
från den tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs. En särskild
patientskadenämnd prövar principiella eller tvistiga ersättningsfrågor.
Patientförsäkringen är för närvarande föremål för utredning
(S 1992:11). Kommittén skall med beaktande av utvecklingen inom
hälso- och sjukvården och av de ändrade förutsättningar som EES-avtalet
och ett medlemskap i EU kommer att innebära, föreslå de förändringar
som krävs för att garantera patienterna en fortsatt rätt till ersättning vid
behandlingsskador inom hälso- och sjukvården enligt de principer som
gäller i dag (Dir. 1992:101). På grund av den nya konkurrenslagen har
Konsortiet för Patientförsäkring sagt upp samtliga avtal om patientför-
säkring. Övergångsvis kommer dock avtalen för landstingen och staten
att gälla.
Prop. 1993/94:149
36
Patientförsäkringen kompletteras sedan den 1 juli 1978 av en läkeme- Prop. 1993/94:149
delsförsäkring tecknad av samtliga företag som tillverkar eller importerar
i Sverige saluförda läkemedel.
Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan
och bedrivs i förhållande till vårdproducenterna, dvs. landsting,
kommuner och i viss omfattning enskilda vårdgivare.
Verksamhetstillsynen har stor betydelse för patienter inom hälso- och
sjukvården både direkt och indirekt genom den bevakning av hälso- och
sjukvårdens allmänna kvalitet som härigenom sker. En aktiv verksam-
hetstillsyn är avgörande för att säkerställa att vården har en god och jämn
kvalitet då individen ofta kan ha svårt att själv bedöma en behandlings
relevans eller utfall.
Tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten enligt
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utövas av Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen skall i sitt tillsynsarbete kontrollera verksamhetens kvalitet
och säkerhet och bevaka den enskildes rättigheter. Styrelsen skall också
följa upp och utvärdera verksamheten mot bakgrund av de mål som stats-
makterna har fastställt.
Verksamhetstillsynen för annan offentligt bedriven hälso- och sjukvård
sker inom ramen för respektive huvudmans ansvarsområde. Således har
Kriminalvårdsstyrelsen ansvaret för och utövar verksamhetstillsynen över
den hälso- och sjukvård som ges vid kriminalvårdsanstalter. Skolverket
har på motsvarande sätt ansvaret för skolhälsovården. När det gäller
radiologiskt arbete bl.a. vid sjukhusen svarar Strålskyddsinstitutet för
tillsynen. Försvarets sjukvårdsstyrelse har tillsynsansvaret för den hälso-
och sjukvårdsverksamhet som bedrivs inom försvaret. Slutligen har
Läkemedelsverket tillsyn över tillverkning och beredning av läkemedel
medan Socialstyrelsen har tillsynen över förskrivning och användning av
sådana.
Såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård kan bedrivas i enskild regi.
De bestämmelser som finns för enskild vård syftar i regel till att skydda
de vårdsökande. Regler som avser själva vårdverksamheten förekommer
mycket sparsamt. För enskilt bedriven sluten vård finns som tidigare
nämnts bestämmelser i Kungl. Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda
vårdhem m.m., den s.k. vårdhemsstadgan. De inrättningar som omfattas
av denna stadga är av mycket skiftande karaktär. Förutom vårdhem för
somatisk och psykiatrisk långtidsvård med i huvudsak omvårdnads-
inriktning, omfattas även enskilda inrättningar vid vilka man ger mycket
kvalificerad medicinsk behandling fullt jämförbar med specialistvården
inom den allmänna hälso- och sjukvården. Antalet privata inrättningar av
denna karaktär är dock mycket begränsat. Även verksamheten vid
konvalescenthem och hälsovårdshem omfattas av vårdhemsstadgan.
37
Av vårdhemsstadgan framgår att fyra myndigheter är inkopplade i Prop. 1993/94:149
tillsynen; Socialstyrelsen, länsstyrelsen i det län där vårdhemmet är
beläget, den sociala nämnd som kommunen bestämmer och Skolverket.
Socialstyrelsen ansvarar för den medicinska verksamhetstillsynen.
Även vårdhemsstadgan har varit föremål för översyn och ärendet bereds
för närvarande inom regeringskansliet. Dessa frågor behandlas vidare i
avsnitt 5.2.
Socialstyrelsen utövar även den s.k. individtillsynen, varmed avses
tillsynen över enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.
Bestämmelser härom finns i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Tre grupper av hälso- och
sjukvårdspersonal omfattas av tillsynslagen. Den första gruppen är
personal vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård av
patienter som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det
allmänna eller efter särskilt tillstånd. Den andra gruppen omfattar de
legitimerade yrkesutövare som i annat fall meddelar vård till patienter
utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som biträder sådana
yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal som
arbetar med läkemedel inom detaljhandeln. Lagen gäller också för
tandvårdspersonal. Socialstyrelsen har av regeringen bemyndigats att
föreskriva att även andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och
sjukvården skall omfattas av lagen. Föreskrifter har meddelats be-
träffande larmoperatörer och därmed jämställd personal verksam vid SOS
Alarmering AB och arbetsterapeuter (SOSFS 1987:3 respektive 1987:23).
Tillsynslagen är inte tillämplig på vårdutbildad personal i annat än
vårdande funktioner. Sålunda omfattas inte förtroendeläkare vid de
allmänna försäkringskassorna och läkare, tandläkare eller sjuksköterskor
vid t.ex. myndigheter. Personal som arbetar vid Rättsmedicinalverkets
rättsmedicinska eller rättskemiska avdelningar omfattas inte heller av till-
synslagen.
Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården för att förebygga,
spåra upp, utreda eller behandla sjukdom, skada eller kroppsfel samt
vård i samband med förlossning. Hit räknas också utfärdande av intyg
och avgivande av utlåtanden m.m. Enligt avgörande av Regeringsrätten
skall även ärenden som rör omhändertagande av avlidna personer prövas
då det gäller åtgärder som vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonal i
deras yrkesutövning (se Regeringsrättens årsbok 1986 ref 92).
Socialstyrelsen kan anmäla till HSAN frågor om disciplinansvar och
återkallelse av legitimation.
Tillsynen över hälso- och sjukvården åvilar som tidigare framgått
Socialstyrelsen. Detta gäller såväl verksamhetstillsynen avseende
landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård, enligt 27 § HSL,
38
som tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen, enligt 2 § till-
synslagen. Enligt 16 § tandvårdslagen (1985:125) har Socialstyrelsen
tillsyn även över tandvården och enligt 3 § stadgan (1970:88) om
enskilda vårdhem m.m. över sådana vårdhem.
Socialstyrelsen har fram till den 1 januari 1990 varit lokaliserad till
Stockholm och, i fråga om läkemedelsavdelningen, till Uppsala.
Avdelningen har brutits ut och bildar numera en självständig myndighet,
Läkemedelsverket. I propositionen (1989/90:13) om Socialstyrelsens
framtida roll, uppgifter och inriktning föreslogs inrättande av regionala
enheter inom Socialstyrelsen med ett primärt ansvar för handläggning av
patient- och anmälningsärenden. Riksdagen beslutade i enlighet med
regeringens förslag. De ursprungliga fem enheterna, lokaliserade till
Malmö, Jönköping, Örebro, Stockholm och Umeå, utökades i oktober
1993 med en sjätte enhet i Göteborg.
I förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga
skador m.m. i hälso- och sjukvården åläggs landsting och kommuner en
anmälningsskyldighet. Förordningen anger att anmälan snarast skall göras
till Socialstyrelsen om en patient i samband med vård eller behandling
inom ett landstings eller en kommuns hälso- och sjukvård drabbats av
eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.
Landstinget respektive kommunen ansvarar för att sådan anmälan görs
och för att de uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen i
ärendet lämnas till Socialstyrelsen. Landstinget och kommunen skall
lämna uppgift till Socialstyrelsen om vem som svarar för att anmälnings-
skyldigheten fullgörs.
Under budgetåret 1992/93 gjordes 1 369 anmälningar. Detta innebaren
ökning med närmare 50 procent sedan föregående år. Under 1993 har
ökningen fortsatt. På årsbasis kalenderåret 1993 räknar Socialstyrelsen
med ca 1 500 anmälningar.
Av anmälningarna budgetåret 1992/93 avsåg 587 kommunal vård.
Denna siffra antyder att en viktig delförklaring till de kraftigt höjda
anmälningstalen är tillkomsten av funktionen medicinskt ansvarig
sjuksköterska enligt 24 § HSL. Denna reform förklarar dock långt ifrån
hela ökningen. En annan viktig förklaring kan vara att de förbättrade
resurserna för Socialstyrelsens tillsyn och de förändrade arbetsformerna,
bl.a. tillkomsten av de regionala tillsynsenhetema, ökat trovärdigheten i
tillsynsarbetet och därmed också benägenhet i vården att utnyttja
anmälningsinstrumentet.
Socialstyrelsen har givit ut föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1991:34) om fullgörandet av anmälningsskyldighet till Socialsty-
relsen i fråga om allvarliga skador och sjukdomar och risker härför som
inträffat i hälso- och sjukvården. Huvudsyftet med anmälningskyldigheten
anges vara att utifrån framkomna erfarenheter av tillbud och skador i
hälso- och sjukvården vidta förebyggande åtgärder och därmed höja
patientsäkerheten och vårdens kvalitet. Genom dessa föreskrifter och
allmänna råd utvidgas skyldigheten att anmäla till att avse en "i princip
generell" sådan. Anmälan skall således ske oavsett om verksamheten
bedrivs av landsting, kommuner eller i privat regi. Vid enskilda vårdhem
Prop. 1993/94:149
39
är det vårdhemsläkaren som är anmälningsskyldig. I annan verksamhet
där flera legitimerade yrkesutövare gemensamt deltar kan en av dessa
utses till rapporteringsskyldig befattningshavare gentemot Socialstyrelsen.
I vissa fall måste rapport ske direkt från den för vården och behandlingen
ansvarige yrkesutövaren till Socialstyrelsen. I föreskrifterna anges
exempel på när rapportering skall ske. Beträffande fallskador och
inträffade självmord inom hälso- och sjukvården stadgar Socialstyrelsen
inskränkningar i anmälningsskyldigheten för vissa fall.
Socialstyrelsen har med utgångspunkt i den preventiva inriktning som
var grunden för HSL själv genomfört en omfattande reformering av
tillsynsarbetet. Ett viktigt inslag är att Socialstyrelsens företrädare i stor
omfattning och i nära anknytning till en inträffad riskhändelse besöker
den vårdinstitution varifrån en anmälan gjorts. I samband därmed
eftersträvas ett samspel mellan styrelsen och vårdsinstitutionen för att
dels finna en förklaring till det inträffade, dels finna en nyordning på
vårdinstitutionen som förhindrar ett upprepande. Ett uttryck för omfatt-
ningen av denna nyordning är att Socialstyrelsen år 1989 gjorde färre än
10 besök i vården i samband med tillsynsarbetet, medan antalet besök
under budgetåret 1992/93 översteg 500.
Den preventiva inriktningen har också varit grunden för den successiva
uppbyggnaden av en riskdatabas inom Socialstyrelsen, där en systematisk
registering sker av anmälningsfallen för att skapa grunden för en
förbättring av återinformationen kring riskfrågoma till hälso- och
sjukvårdens företrädare. Riskdatabasen som planeras vara i reguljär drift
under år 1994 kompletteras med en meddelandeserie från Socialstyrelsen
"RiskRonden" i vilken en analys av principiellt viktiga skador och tillbud
görs som utsänds till vårdens företrädare för att förbättra möjligheten att
tidigt agera mot systematiska säkerhetsproblem i vården. RiskRonden
har utkommit sedan september 1991.
En likartad inriktning har det tematiska tillsynsarbetet som Socialstyrel-
sen inlett. Utan föregående anmälan granskar därvid styrelsen arbets-
metoder, eller institutioner och vårdpersonal. En studie har omfattat
fallskadorna i vården, en annan har avsett äldre läkare, en tredje har
granskat bemanningen och beredskapsnivån i sjukhusens akutmottag-
ningar. För närvarande genomförs en tematisk granskning av för-
lossningsvården.
Den principiellt viktigaste insatsen i förnyelsen av arbetet för kvalitet
och säkerhet i vården, där tillsynen är ett viktigt inslag, är Socialstyrel-
sens föreskrifter om kvalitetssäkring i vården. Enligt dessa finns nu en
skyldighet i alla delar av den svenska hälso- och sjukvården att bedriva
ett systematiskt kvalitetssäkringsarbete. Arbetet skall innebära en ständigt
pågående uppföljning av de egna resultaten i vården, en systematisk
dokumentation och åtgärder för tidig korrektion av brister. Föreskrifterna
innebär ett mycket viktigt skifte i grundläggande synsätt på kvalitets-
frågorna genom att den lägger ett uttalat ansvar på all legitimerad
personal, lägger ett kvalitets- och säkerhetsansvar i arbetsledningen och
anger kvalitetsarbetet som en del av vårdarbetet som således därmed
måste ges ekonomiskt utrymme från huvudmannens sida.
Prop. 1993/94:149
40
Det omfattande reformarbetet inom tillsynen och inom kvalitets- och Prop. 1993/94:149
säkerhetsarbetet breddas nu till att också omfatta det medicinsk-tekniska
området.
Även om således beredskapen för att hantera sjukvårdens kvalitets- och
säkerhetsfrågor i dag får anses kraftigt förbättrad innebär detta emellertid
inte att en tillfredsställande situation uppnåtts. De amerikanska studier av
vårdskador som utgjort en viktig utgångspunkt för Socialstyrelsens eget
reformarbete indikerar att antalet allvarliga vårdskador i Sverige kan
antas kraftigt överskrida antalet anmälda vårdskador. Mörkertalets storlek
är mycket svårt att bedöma, men de tal som förefaller möjliga på
grundval av de amerikanska studierna överstiger de anmälda med en
faktor på 10 till 20. Socialstyrelsen överväger för närvarande att i
samarbete med Svenska Läkaresällskapet genomföra en svensk studie för
att mera säkert kunna bedömma insatsbehovet på området åtgärder för
patientens säkerhet i vårdarbete.
Socialutskottet har i en promemoria den 28 april 1992 funnit att det kan
vara lämpligt att riksdagens revisorer överväger att granska hand-
läggningen av ärenden om disciplinärt ansvar och återkallelse av
legitimation m.m., framförallt Socialstyrelsens roll och samspelet mellan
styrelsen och HSAN. Riksdagens revisorer har den 27 januari 1993 med
anledning härav avgivit en rapport "Disciplinärenden inom hälso- och
sjukvården, beslutsunderlag 1992/93:9".
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har till uppgift att pröva
frågor om disciplinpåföljd och om behörighet för hälso- och sjukvårds-
personal m.m. enligt tillsynslagen. HSAN skall i anmälda fall pröva hur
hälso- och sjukvårdspersonalen har utövat sitt yrke och i förekommande
fall besluta om disciplinpåföljd eller återkallelse av legitimation m.m.
Genom nämndens beslut klargörs samtidigt vad som är godtagbart eller
inte godtagbart inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Nämndens
arbetsuppgifter och organisation framgår av tillsynslagen samt av
förordningen (1988:1240) med instruktion för hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.
Disciplinärenden skall prövas av HSAN på anmälan av Socialstyrelsen
eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan
anmäla saken, en nära anhörig till denne eller på anmälan av JO eller JK.
Frågor om återkallelse av legitimation och andra frågor om begränsning
av legitimerade yrkesutövares, och i visst fall icke-legitimerade yrkesut-
övares, behörighet tas upp av HSAN på anmälan av Socialstyrelsen, på
ansökan av den som saken gäller, samt i vissa fall på anmälan av JO eller
JK.
HSAN inrättades den 1 juli 1980 och ersatte då medicinalväsendets
ansvarsnämnd som var knuten till Socialstyrelsen. HSAN blev en egen
självständig myndighet. Syftet med att göra nämnden till en egen
myndighet var att den skulle få en fristående ställning i förhållande till
de olika intressenterna inom hälso- och sjukvårdsområdet. Detta skulle
41
öka rättstryggheten för den enskilde patienten och stärka allmänhetens
och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet.
HSAN består av en ordförande och åtta andra ledamöter. Dessa utses
av regeringen för tre år. Ordföranden och ersättare för denne skall vara
erfarna i domarvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso-
och sjukvård.
Av ledamöterna utses en efter förslag av Landstingsförbundet och en
på förslag av vardera Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemän-
nens Centralorganisation (TCO) och Centralorganisationen SACO/57?
(numera SACO). De fyra återstående skall utses bland personer som kan
anses företräda allmänhetens intresse. Det har blivit praxis att utse dessa
fyra efter förslag från de politiska partierna i riksdagen. För varje
ledamot skall det utses ett tillräckligt antal ersättare. För dessa gäller
samma behörighetsvillkor och mandattider som för de ordinarie
ledamöterna.
Vid nämnden finns enligt instruktionen för HSAN ett kansli som leds
av en chef. Regeringen har i mars 1993 förordnat ordföranden att utan
hinder av föreskrifterna i instruktionen vara generaldirektör och tillika
chef för HSAN till utgången av mars 1999. Kanslichefstjänsten har
lämnats vakant. Instruktionen ses för närvarande över.
De ärenden som HSAN skall pröva framgår av 19 § tillsynslagen.
Nämnden skall handlägga och pröva frågor om fel eller försummelse i
yrkesutövningen av hälso- och sjukvårdspersonalen.
Huvuddelen av anmälningarna kommer från patienter. Socialstyrelsen
svarar för omkring en tiondel av alla ärenden medan JO och JK svarar
för en ytterst liten del av den totala ärendemängden.
Om HSAN finner att fel eller försummelse, som innebär ett åsidosättan-
de av vad yrkesutövningen kräver, har förekommit kan nämnden tilldela
den felande disciplinpåföljd i form av erinran eller den strängare
påföljden varning.
Nämnden prövar också frågor om återkallelse av legitimationer eller
annan behörighet att utöva yrket. Detta kan aktualiseras av Socialstyrel-
sen om en legitimerad yrkesutövare varit grovt oskicklig vid utövningen
av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket.
Detsamma gäller om han på grund av sjukdom eller annan liknande
omständighet - såsom missbruk av alkohol eller narkotika - inte kan
utöva sitt yrke tillfredsställande. I det sistnämnda fallet kan HSAN
förordna om läkarundersökning och om interimistisk återkallelse av
legitimationen i avvaktan på resultatet av en undersökning.
Nämnden kan vidare enligt 6 § andra stycket lagen (1992:860) om
kontroll av narkotika respektive enligt 5 § förordningen (1963:654; i dess
lydelse enligt 1987:1006) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit m.m. om det finns grundad anledning att anta
att en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat sin behörighet att
förordna narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit,
efter omständigheterna antingen förbjuda att sådana läkemedel lämnas ut
på förordnande av läkaren, tandläkaren eller veterinären eller föreskriva
särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet. Beslut av detta slag kan
Prop. 1993/94:149
42
således, trots att ändamålet med det är att begränsa yrkesutövares
förskrivningsrätt, i första hand anses riktat till apotekspersonalen.
Nämnden prövar även frågor om meddelande av ny legitimation efter
återkallelse och om upphörande av begränsning av förskrivningsrätt.
Antalet ärenden som inkommer till HSAN har stadigt ökat. Även
antalet avgjorda ärenden har ökat och de genomsnittliga handläggnings-
tidema förkortats under senare tid. Målsättningen är att den genomsnittli-
ga handläggningstiden under de närmaste åren skall förkortas till högst
sex månader. HSAN har under hand redovisat att 1 962 ärenden har
avgjorts under budgetåret 1992/93. Under budgetåret inkom 1 933 nya
anmälningar. Kostnaden per ärende uppgick under budgetåret 1992/93 till
drygt 7 800 kr.
HSAN:s beslut kan överklagas hos Kammarrätten i Stockholm.
Behöriga att överklaga ett slutligt beslut av HSAN är Socialstyrelsen
samt, om beslutet gått honom emot, anmälare och annan som beslutet
angår, såsom den anmälde själv. Socialstyrelsen har i sin roll som
tillsynsmyndighet enligt tillsynslagen och hälso- och sjukvårdslagen en
generell rätt att överklaga HSAN:s slutliga beslut för att tillvarata
allmänna intressen. I 7 § lagen (1986:765) med instruktion för Riks-
dagens ombudsmän och 7 § lagen (1975:1339) om Justitiekanslems
tillsyn finns också bestämmelser som ger JO respektive JK rätt att
överklaga beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga med anledning
av fel i yrkesutövningen.
Kammarrättens beslut kan enligt förvaltningsprocesslagen (1971:291)
överklagas hos Regeringsrätten. Prövningen hos Regeringsrätten
förutsätter prövningstillstånd, såvida inte JO eller JK för talan.
Domstolsutredningen föreslår i sitt betänkande (SOU 1991:106) att
beslut av HSAN skall överklagas till Länsrätten i Stockholms län.
Talan mot beslut av HSAN som inte är slutliga får endast föras av den
som beslutet angår om detta gått honom emot. Exempel på sådana beslut
är beslut om läkarundersökning som ett led i en utredning om eventuell
återkallelse av legitimation och beslut om interimistisk återkallelse av
legitimation.
Huvuddelen av de ärenden som avgörs av HSAN kräver beslut av
nämnden i dess helhet. Ordföranden kan emellertid ensam fatta beslut i
frågor som inte innefattar slutligt avgörande i sak, såsom avgöranden om
avvisning av ärende, preskription och vissa andra frågor. Även beslut
som innebär att ett ärende om disciplinansvar avgörs i sak får fattas av
ordföranden ensam, om beslutet inte gäller en fråga av principiell
beskaffenhet och grundad anledning finns att anta att ärendet inte skulle
kunna leda till någon disciplinpåföljd.
Prop. 1993/94:149
43
Prop. 1993/94:149
Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har medfört att det befintliga
regelverket måste omprövas. Tillsynsutredningen tillsattes bl.a. mot
bakgrund av att en rad framställningar och påpekanden hade gjorts om
behovet av att se över främst lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonal m.fl.
Socialutskottet har vid ett flertal tillfällen framhållit behovet av en
översyn av tillsynslagen. Fråga har bl.a. uppkommit om reglerna för
förtroendeläkare vid försäkringskassor och försäkringsbolag är lämpligt
utformade och om personalen inom verksamheten med omsorger om
psykiskt utvecklingsstörda bör omfattas av tillsynslagen.
Även de förändringar som skett under den tid som gått sedan ut-
redningen tillsattes aktualiserar behovet av att förändra tillsynslagen.
Således har antalet privata vårdgivare ökat samtidigt som nya verksam-
hetsformer som entreprenadverksamhet och personalkooperativ vuxit
fram. Konkurrens mellan olika vårdgivare inom hälso- och sjukvården
blir allt vanligare. Det har införts resultatenheter med köp- och säljrela-
tioner och anbudsprövning tillämpas i allt högre utsträckning.
Rättssäkerhetsfrågoma har kommit mera i blickpunkten efter vissa
avgöranden av Regeringsrätten. Antalet ärenden hos Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har dessutom ökat kraftigt. Detta
ställer högre krav på ett mera effektivt förfarande och det är önskvärt att
den kompetens som finns hos HSAN kan koncentreras till ärenden som
motiverar en kvalificerad medicinsk och juridisk prövning.
Socialstyrelsens tillsyn har fått en starkare inriktning mot att upptäcka
och komma till rätta med s.k. systemfel och därmed förebygga olika
risker i vården i framtiden snarare än att ställa enskilda individer till
ansvar.
Tillsynsutredningens förslag rör såväl individtillsynen som verksamhets-
tillsynen. När det gäller tillsynen av enskild vårdverksamhet ansåg
utredningen att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem borde ses över
och förändras. Regeringen beslutade också i november 1992 att tillsätta
en arbetsgrupp med uppgift att göra en sådan översyn. Gruppen
redovisade sitt arbete i maj 1993 Enskild vård och omsorg - offentlig
tillsyn (Ds 1993:38).
Arbetsgruppens förslag innebär i korthet såvitt avser hälso- och
sjukvården att den enskilda vårdhemsstadgan upphävs och att tillsynen
över den enskilda hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763, HSL) genom att Socialstyrelsens verksamhetstillsyn
enligt 27 § HSL och regeringens och Socialstyrelsens möjlighet att
meddela föreskrifter enligt 28 § samma lag utvidgas till att omfatta även
den enskilda hälso- och sjukvården. Man föreslår också bestämmelser
44
som bl.a. innebär en skyldighet att i förväg anmäla verksamhet till
Socialstyrelsen. Enligt förslaget skall all enskild hälso- och sjukvård i
tillsynshänseende behandlas på samma sätt. Det skall inte heller vara
någon skillnad mellan tillsynen över privat och offentlig verksamhet.
Arbetsgruppen anser att det som en yttersta åtgärd även fortsättningsvis
bör finnas en möjlighet att avstyra verksamhet inom hälso- och sjuk-
vården som startat i vederbörlig ordning men som senare visat sig inte
fylla säkerhetskraven. Det finns enligt gruppens mening ingen anledning
att inskränka en sådan möjlighet till att enbart avse sluten vård. Socialsty-
relsen bör därför enligt förslaget kunna förbjuda att verksamhet fortsätter
om fara för patienternas liv, personliga säkerhet eller hälsa föreligger.
Arbetsgruppen har pekat på den begränsade rätt till verksamhetstillsyn
som Socialstyrelsen har då det gäller landstingens och kommunernas
hälso- och sjukvård. Medan den gällande vårdhemsstadgans 19 §
föreskriver att en myndighet får kräva de upplysningar som den behöver
för sin tillsyn saknas en motsvarande bestämmelse i HSL. Tillsynslagen
täcker enbart personalens verksamhet men däremot inte de tillsynsåt-
gärder som gäller verksamhetens organisation, bemanning m.m. där
uppgifter kan behövas från exempelvis en administrativ chef.
När det gäller socialtjänsten har man föreslagit att det skall finnas en
medicinskt ansvarig sjuksköterska även för hälso- och sjukvård i särskilda
boendeformer i enskild regi samt att enskild hälso- och sjukvård som
ingår i sådan verksamhet skall omfattas av länsstyrelsens tillsyn. Samråd
skall då ske med Socialstyrelsen.
Gruppens förslag har remissbehandlats och frågan bereds för närvaran-
de i regeringskansliet. Regeringen har för avsikt att under innevarande
riksmöte återkomma till riksdagen i den del av förslagen som avser
hälso- och sjukvården.
Prop. 1993/94:149
Vissa bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden finns
som framgått i tillsynslagen. Många av de andra bestämmelser som bl.a.
finns i så kallade instruktioner fastställdes för länge sedan och är numera
otidsenliga. Den allmänna läkarinstruktionen och den allmänna tand-
läkarinstruktionen tillkom redan på 1960-talet och reglementena för
sjuksköterskor och barnmorskor ännu ett decennium tidigare. Samtidigt
har flera nya övergripande lagar, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), tillkommit. Det finns därför uttalade behov både av att
revidera vissa författningar, rensa bort andra och i viss utsträckning
tillskapa nya bestämmelser som mera överensstämmer med dagens
förhållanden.
45
Nuvarande konstruktion med regler om olika åligganden utspridda i ett Prop. 1993/94:149
stort antal författningar gör att det kan vara svårt för den enskilde
yrkesutövaren att få grepp om sitt eget yrkesansvar. Även patienter kan
ha svårt att få klart för sig vilka skyldigheter och vilket ansvar hälso-och
sjukvårdspersonalen har. Det finns ur dessa aspekter skäl - inte minst
pedagogiska sådana - att belysa de skyldigheter som åvilar hälso- och
sjukvårdspersonalen och klarare ange vad yrkesansvaret innebär.
Målet för hälso- och sjukvården är en trygg och säker vård av god
kvalitet. Som ett led för att nå detta mål har bestämmelser ställts upp för
personalens handlande. Det finns såväl bestämmelser som generellt anger
vilka skyldigheter var och en har som olika detaljbestämmelser som kan
vara av olika dignitet. Därutöver finns regler för hur ansvaret skall
utkrävas och hur olämplig personal genom återkallelse av legitimation
skall hindras från att fortsätta att arbeta inom hälso- och sjukvården. Den
nuvarande regleringen innebär att såväl de regler som anger de allmänna
skyldigheterna för personalen som regler av processuell karaktär är
samlade i en och samma författning, tillsynslagen. Härutöver finns
bestämmelser avseende vissa yrkesutövare och mera speciella be-
stämmelser spridda i andra författningar.
För att åstadkomma en bättre överskådlighet är det önskvärt att samla
i vart fall de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och
Socialstyrelsens tillsyn över personalen i en särskild författning. Genom
att på detta sätt bryta ut de allmänna skyldigheterna och bestämmelserna
om Socialstyrelsens tillsyn och samla dem i en särskild lag om persona-
lens åligganden kan dessutom de regler som avser åtgärder mot den som
inte fullgör sina åligganden renodlas och tas in i en lag om disciplinpå-
följd m.m. Härigenom blir det också möjligt att bättre klargöra syftet
med och tillämpningsområdet för respektive lag.
Denna konstruktion illustrerar samtidigt att det finns en skillnad mellan
å ena sidan det ganska vida område som Socialstyrelsens tillsynsansvar
omfattar och å andra sidan det mer inskränkta område där det finns skäl
att ställa någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen till ansvar i en
särskild offentligrättslig ordning.
46
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: Det övergripande syftet med föreslagna lag-
bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och
om tillsynen över denna personal är att säkerställa en god kvalitet i
vården och en hög patientsäkerhet samt att förebygga sådana risker
för patienterna som kan undvikas. Föreslagen lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall tillförsäkra patienter-
na en opartisk prövning när de anser sig ha fått felaktig vård eller
behandling inom hälso- och sjukvården. Lagen skall också till-
försäkra den utpekade personalen rättsäkerhet i förfarandet.
Regeringens bedömning: Lagstiftningen bör utformas så att
Socialstyrelsens ansvar för tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona-
lens yrkesutövning klart framgår samtidigt som den preciserar vilka
ärenden som bör överlämnas till Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd. Socialstyrelsens tillsynsansvar bör vara betydligt mer
vidsträckt än att avse enbart det område som kan bli föremål för
disciplinpåföljd. I syfte att stärka kvalitet och patientsäkerhet bör det
förebyggande arbetet ges ökad vikt. En ökad rapportering av tillbud
och händelser som inneburit en risk för patienten bör eftersträvas så
att erforderliga åtgärder kan vidtas och den erhållna kunskapen
spridas vidare i hälso- och sjukvården.
Utredningens förslag: Tillsynslagens grundläggande syfte bör vara att
främja hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och
säkerhet i vården. Tillsynslagen bör också tillförsäkra patienterna en
opartisk prövning, när de anser sig felaktigt eller orättmätigt behandlade
i vården, samt ge hälso- och sjukvårdspersonalen tillbörlig rättssäkerhet
i det processuella förfarandet hos HSAN. Dessutom - för att inte helt
binda lagens tillämpning enbart till patientvården - kan lagens syfte vara
att befrämja kvaliteten i allt vad som åligger hälso- och sjukvårdspersona-
len i hälso- och sjukvården med tonvikt på patienternas trygghet och
säkerhet i vården.
Remissinstanserna: Lagens syfte har berörts i allmänna ordalag av
remissinstanserna. Rättsmedicinalverket påpekar att lagen utöver vad
utredningen kommit fram till har till syfte att skapa förtroende för
verksamheten. Verket påpekar vidare den stora betydelse verkets
personalgruppers verksamhet har för rättssäkerheten och den allmänna
säkerheten i samhället och anser att det bör anges som ett av lagens
syften.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Syftet med nuvarande
tillsynslag är delvis oklart. Detta kan bero på att tillsynslagen omfattar
dels bestämmelser om åligganden för personalen, dels bestämmelser om
tillsyn, dels slutligen bestämmelser om disciplinpåföljd m.m. och om
proceduren härför. Syftet är delvis detsamma för de olika bestämmelser-
na men kan också tänkas skilja sig när det gäller vissa bestämmelser. Det
47
är t.ex. inte självklart att alla åligganden för personalen skall omfattas av
disciplinansvaret. Det är därför nödvändigt att göra klart för sig det
närmare syftet med de olika typerna av bestämmelser.
I hälso och sjukvårdslagen (1982:763) anges de mål och krav som
gäller för sjukvården. Det anges bl.a. att målet är en god hälsa och en
vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall
bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses
särskilt att den är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av
trygghet i vården och behandlingen. Den skall vidare vara lättillgänglig,
bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och
främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona-
len. Dessa är de grundläggande krav som den enskilde skall kunna ställa
på vården, oavsett driftsform och om vården drivs i offentlig eller privat
regi.
Hälso- och sjukvården är en verksamhet som alla är beroende av och
som har stor betydelse för den allmänna välfärden. Det är av vikt att de
krav som ställs på verksamheten uppfylls. Detta måste säkerställas från
det allmännas sida. Tillsyn utgör, oavsett vilken tillsyn det gäller, en
kontrollerande funktion; en bevakning av att arbetet bedrivs så att de för
verksamheten uppställda målen uppfylls och att eventuella brister
korrigeras. Detta gäller också för tillsynen inom hälso- och sjukvården.
Denna strävan har funnits under flera århundraden. Redan på 1500-talet
ansågs det väsentligt att försöka höja standarden på sjukvården och
åtgärder vidtogs för övervakningen av sjukvården. Tillsynsverksamheten
bedrivs sålunda ytterst för att en så god kvalitet av vården som möjligt
skall kunna uppnås och bibehållas.
Det är Socialstyrelsen som utövar tillsyn vad gäller både verksamheten
och den enskilde yrkesutövaren. När det gäller enskilda vårdhem utövas
tillsynen även av andra myndigheter. Det är t.ex. länsstyrelsen som
meddelar tillstånd till den enskilt bedrivna verksamheten och som utövar
den primära tillsynen.
När det gäller möjligheten att komma till rätta med olika slags missför-
hållanden saknas egentliga sanktionsmöjligheter för Socialstyrelsen inom
området för verksamhetstillsynen. Länsstyrelsen har däremot för
närvarande möjlighet att vidta vissa sanktioner mot enskilda vårdhem.
Länsstyrelsen kan i vissa fall göra åtalsanmälan, återkalla tillstånd, ställa
särskilda villkor för verksamhetens bedrivande eller förordna om att
personer som vistas på vårdhem skall förflyttas därifrån. De närmare
förutsättningarna för verksamhetstillsynen är under utredning och
kommer därför inte att behandlas här. När det gäller individtillsynen kan
dock Socialstyrelsen anmäla att disciplinpåföljd kan komma i fråga eller
att legitimation eller behörighet kan behöva begränsas eller återkallas.
Den effektivaste kontrollen utövas emellertid av patienterna. Patienten
kommer i direkt kontakt med sjukvården och kan påtala brister som
också kan visa sig innebära generella säkerhetsrisker.
Beträffande individtillsynen kan emellertid, mot bakgrund av det
övergripande syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, ifrågasättas
om alla fel som personalen kan begå skall kunna utgöra grund för
Prop. 1993/94:149
48
disciplinpåföljd. Föredragande statsrådet anförde i prop. 1978/79:220
s. 23 att "självklart bör ansvarsnämnden endast handlägga ärenden angå-
ende sådana förseelser som nämnden har särskild kompetens att bedöma,
dvs. sådana som haft betydelse för vården eller behandlingen." Någon
klar avgränsning gjordes emellertid inte utan det överlämnades till praxis
att avgöra vilka ärenden som skulle kunna komma ifråga för disciplinpå-
följd. Resultatet har blivit att i princip alla åligganden för hälso- och
sjukvårdspersonalen har ansetts omfattade av disciplinansvaret oavsett om
det har någon betydelse för patientens säkerhet eller ej. Detta kan
knappast ha varit lagstiftarens avsikt. Enligt vår mening är det heller inte
rimligt att ett bagatellartat fel, som inom ett annat verksamhetsområde
kanske endast föranleder en tillsägelse från arbetsgivaren, här skall kunna
utgöra skäl för disciplinpåföljd. Skälet för att ha ett särskilt disciplin-
ansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen är den stora betydelse det har
för patienternas liv och säkerhet att det inte begås misstag i själva
vården. Detta skäl bortfaller när det gäller fel av annat slag, t.ex.
ovänlighet, slarv med patienters tillhörigheter o.d. Det är angeläget att
klargöra och begränsa tillämpningsområdet för hälso- och sjukvårdsperso-
nalens särskilda disciplinansvar så att det inte kommer att täcka mer än
som är motiverat med hänsyn till patienternas intresse av att få en god
och säker vård.
Regeringen anser som tidigare nämnts att det yttersta syftet med
tillsynen över hälso- och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka
kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för
patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse av att
kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst
i de fall då patients liv eller hälsa satts i fara som det finns skäl att kunna
göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas enligt
vår mening anledning att ha ett mer vidsträckt ansvar för hälso- och
sjukvårdspersonal än för andra yrkeskatagorier.
De ärenden som HSAN och domstolarna skall pröva bör alltså i princip
begränsas till att avse förseelser eller felhandlingar som i något avseende
har betydelse för vården och behandlingen av en patient - fall där man
kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande.
Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift är att bota, lindra och trösta.
Personalen har ett stort ansvar när de tar människor i sin vård. Den
enskilde måste kunna känna stort förtroende för personalens vilja och
förmåga att uppfylla sina uppgifter. Bestämmelser tillkomna för att
garantera patientens säkerhet måste följas. Systemet med disciplinärt
ingripande utgör en garanti för att detta sker. I övrigt kan förhållandet
mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter i stor utsträckning
jämföras med förhållandet mellan socialtjänstpersonal och deras klienter.
Något disciplinärt förfarande liknande det som finns inom hälso- och
sjukvården finns inte inom socialsektorn. Enligt vår mening bör
motsvarande fel utan anknytning till den medicinska vården som begås
av hälso- och sjukvårdspersonal kunna hanteras på samma sätt som för
personal inom socialtjänsten. Det särskilda disciplinära ingripandet bör
4 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
Prop. 1993/94:14
49
alltså reserveras för fel som har med personalens medicinska verksamhet Prop. 1993/94:149
att göra.
Om personalen lämnar ut sekretessbelagda uppgifter kan det vara
mycket kränkande för den enskilde men det saknar i princip betydelse för
den medicinska vården. Det kan därför göras gällande att patientsäker-
heten inte äventyras av ett utlämnande. För en adekvat vård krävs
emellertid att den enskilde vågar lämna all information som kan ha
betydelse för den medicinska bedömningen. Även brott mot tystnadsplikt
bör därför kunna prövas enligt bestämmelserna om disciplinpåföljd för
hälso- och sjukvårdspersonal under förutsättning att det har anknytning
till vården av patienter (jfr 3 § i den föreslagna disciplinpåföljdslagen).
Det skall dock påpekas att Socialstyrelsen och HSAN har en skyldighet
att anmäla brott till åtal när fängelse är föreskrivet för brottet. Detta
gäller bl.a. uppsåtligt brott mot tystnadsplikt.
Bemötandefrågor o.d. bör enligt vår mening i allmänhet kunna
behandlas av arbetsgivarna i samma ordning som gäller för andra
arbetstagare och av förtroendenämnderna. HSAN och domstolarna bör
inte belastas med ärenden som inte kräver särskild medicinsk eller
juridisk kompetens. I fall då bemötandet haft betydelse för vård eller
behandling bör dock HSAN pröva ärendet. Det kan t.ex. röra sig om fall
där ett ovänligt uppträdande lett till att patienten dåligt eller inte alls
uppfattat en ordination eller ett medicinskt råd. Motsvarande bör gälla
bemötandet av anhöriga.
Många skäl talar för en sådan ärendefördelning;
- personal inom hälso- och sjukvården bör inte särbehandlas jämfört
med andra arbetstagare annat än då det är särskilt motiverat med
hänsyn till arbetsuppgifternas natur,
- mera kvalificerade resurser än nödvändigt bör inte tas i anspråk för
prövning av klagomål,
- en lokal förankring ger bättre möjligheter att reda ut vissa bakom-
liggande misshälligheter o.d.
- förtroendenämnderna som bara fanns i försöksform vid tillsynslagens
tillkomst har nu fungerat under mer än ett decennium,
- den enskildes valfrihet har ökat så att den som är missnöjd med vård
och service nu i större utsträckning än tidigare kan vända sig till en
annan vårdgivare.
Av det tidigare anförda framgår att vad som här anges vad gäller frågor
som inte bör prövas av HSAN endast avser sådana fall där felet eller
förseelsen varit av sådant slag att den inte haft någon inverkan på vården
eller behandlingen.
När HSAN överlämnar ärenden till en arbetsgivare bör det stå denne
fritt att lämna ärendet vidare till förtroendenämnden om detta skulle vara
lämpligare än att arbetsgivaren själv handlägger det.
Tillsynen av hälso- och sjukvården har förstärkts kraftigt de senaste
åren. Detta har varit möjligt genom att Socialstyrelsens uppgifter alltmer
har koncentrerats mot tillsyn, uppföljning och utvärdering samt kunskaps-
förmedling. Tillkomsten av de regionala tillsynsenhetema har varit ett
viktigt led i denna utveckling. Genom en ökad närhet och kännedom om
50
lokala förhållanden har tillsynsarbetet kunnat intensifieras, bl.a. i form
av ett ökat antal inspektioner, och kortare handläggningstider.
Enligt regeringens mening är sambanden mellan vårdgivarens eget
kvalitetssäkringsarbete och Socialstyrelsens tillsyn starka vilket ytterligare
tydliggjorts genom Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i
vården. Genom dessa föreskrifter åläggs samtliga vårdgivare att
fortlöpande följa upp och dokumentera sina resultat samt tidigt vidta
åtgärder mot eventuella brister. Kvalitetssäkringsarbetet ställer således
krav på att information om diagnoser, behandlingar och effekter finns lätt
tillgänglig. Vikten av det arbete som nu pågår, bl.a. inom Socialstyrelsen
i samarbete med företrädare för vårdgivarna, i syfte att utveckla metoder
och modeller för kvalitetssäkringsarbetet kan inte nog understrykas.
Antalet anmälningar om inträffade tillbud har, som framgått tidigare,
ökat mycket kraftigt de senaste åren. Detta till trots torde antalet fall som
inte anmäls vara mycket stort. De internationella jämförelser som bl.a.
Socialstyrelsen har gjort indikerar att ett stort antal såväl faktiskt
inträffade skadefall av allvarlig karaktär som händelser som har medfört
en betydande risk för patientens säkerhet inte har förts vidare till
Socialstyrelsen. Enligt regeringens uppfattning kan detta inte accepteras.
De uteblivna anmälningarna innebär att viktig kunskap undanhålls. Det
förebyggande arbetet försvåras därmed varför sannolikheten ökar att
liknande tillbud upprepas med en minskad patientsäkerhet som följd. De
uteblivna anmälningarna innebär vidare att patienten fråntas sin rätt att
få den inträffade händelsen objektivt belyst och personalens ansvar
prövat.
Antalet anmälningar och rapporteringar om tillbud varierar kraftigt
mellan olika vårdgivare. Detta kan givetvis vara en återspegling av
skillnader i säkerhet och kvalitet. Mycket tyder dock på att den viktigaste
förklaringen är vårdgivarnas skiftande benägenhet att anmäla inträffade
händelser till Socialstyrelsen. Den omständigheten att en sådan anmälan
kan leda till att frågan väcks om disciplinpåföljd mot berörd personal kan
härvidlag vara av betydelse. Det faktum att många anmälningar bygger
på att vårdgivaren måste anmäla sig själv torde sålunda vara en bidragan-
de förklaring till det stora antalet uteblivna anmälningar. Antalet
anmälningar från vårdgivare som arbetar ensamma är också mycket litet
vilket styrker antagandet.
Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation är stadd i snabb
förändring. En viktig del av det reformarbete som nu pågår såväl på
nationell nivå som inom flera landsting är att åstadkomma en ökad
valfrihet för patienten. Befolkningen har genom bl.a. husläkarreformen
getts möjlighet att välja var vården skall ges och av vilken läkare. Detta
bör enligt regeringens mening leda till att patientens ställning stärks och
att vårdens kvalitet förbättras. I vissa fall kan dock patienten - genom det
informationsunderläge som patienten har i förhållande till vårdpersonalen
- ha svårt att bedöma vårdens medicinska kvalitet. Tillbud och risker i
vården kanske därmed inte uppmärksammas av patienten. Konkurrensen
mellan olika vårdgivare kan också enligt vissa bedömare leda till en
minskad benägenhet att anmäla skadefall och tillbud till Socialstyrelsen,
Prop. 1993/94:149
51
detta då vårdgivaren anser sig ha anledning att befara att patienternas val Prop. 1993/94:149
påverkas negativt av anmälan. Socialstyrelsen bör i sitt tillsynsarbete
noga följa om - och i så fall hur - det pågående reformarbetet inom
hälso- och sjukvården påverkar anmälningsbenägenhet och vårdinnehåll.
Socialstyrelsens tillsyn omfattar ett betydligt vidare område än det som
kan bli föremål för disciplinpåföljd. Det övergripande syftet är att
patientens krav på en god och säker vård kan tillgodoses. Detta innebär
att få kännedom om och förebygga risker kan vara av större betydelse än
att enskilda yrkesutövare ställs till ansvar. Det är därför enligt regering-
ens mening av stor vikt att alla händelser som kan ha inneburit en risk
för patienten rapporteras till Socialstyrelsen. Genom denna rapportering
ges Socialstyrelsen möjlighet att ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt
bedöma olika rutiner och metoder. I de fall Socialstyrelsen finner det
lämpligt kan den vunna kunskapen återföras till vården generellt, t.ex. i
föreskrifter, allmänna råd och andra former för kunskapsöverföring.
Socialstyrelsen bör också kunna ingripa i det enskilda fallet genom att
föra en dialog med respektive vårdgivare om vilka åtgärder som skall
vidtas för att uppnå en god kvalitet så att risker från patientsäker-
hetssynpunkt kan undvikas i framtiden. Det är viktigt att detta över-
gripande syfte med Socialstyrelsens tillsyn markeras för vårdgivarna.
Detta bör på ett tydligare sätt framgå av den nya lagstiftningen.
Socialstyrelsen har i sitt remissvar uppmärksammat behovet av möjlig-
heter till ytterligare åtgärder från samhällets sida när en återkallelse av
legitimation framstår som alltför ingripande men en varning inte är
tillräcklig. De möjliga åtgärder som förs fram av Socialstyrelsen är bl.a.
kraftiga disciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskrift att stå
under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd som Socialstyrelsen närmast
förordar är att yrkesutövaren skall ställas under "övervakning" av en av
Socialstyrelsen utsedd specialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur
ha skyldighet att rapportera till Socialstyrelsen om den övervakade
yrkesutövarens verksamhet.
I detta sammanhang vill regeringen peka på de möjligheter som
Socialstyrelsen har att inom ramen för den föreslagna lagstiftningen
särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. En varning från HSAN kan
vara ett skäl för att så bör ske. Socialstyrelsen har själv att avgöra hur
denna tillsyn bör organiseras.
Regeringen är inte beredd att på det beredningsunderlag som nu
föreligger föreslå att ytterligare disciplinåtgärder från samhällets sida
skall kunna vidtas mot yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana
åtgärder innebär stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt
yrke. Utvecklingen bör därför noga följas och de olika åtgärdernas för-
och nackdelar närmare belysas innan ett eventuellt förslag med denna
inriktning kan läggas.
52
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: De centrala bestämmelserna om hälso- och
sjukvårdspersonals åligganden och om den allmänna tillsynen över
hur personalen fullgör dessa åligganden samlas i en särskild lag.
Bestämmelserna om disciplinpåföljd m.m. och förfarandet i sådana
ärenden samlas i en annan lag med ett mer begränsat tillämpnings-
område.
Utredarens förslag: Utredaren har föreslagit en särskild författning i
form av en lag om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. I
denna skulle ingå nuvarande 5-7a §§ tillsynslagen, de allmänna
bestämmelserna från allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna
tandläkarinstruktionen (1963:666), reglementet (1957:656) för sjukskö-
terskor och reglementet (1955:592) för barnmorskor och vissa specialbe-
stämmelser för vissa yrkesgrupper samt ett mindre antal nya bestämmel-
ser.
Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker att de allmänna
skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen är samlade i en
författning. Däremot är meningarna delade när det gäller om detta bör
ske i en särskild författning eller om vissa bestämmelser bör vara kvar
i tillsynslagen. De flesta remissinstanser anser att regleringen bör i
möjligaste mån ske i form av en förordning och att detaljreglering bör
undvikas.
Skälen för regeringens förslag: De uppgifter som utförs av hälso- och
sjukvårdspersonalen har stor betydelse för den enskildes hälsa och för att
han skall känna trygghet i vårdsituationen. Det ställs därför höga krav på
personalen inom hälso- och sjukvården. Om den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen inte fullgör sina åligganden riskerar han eller hon
disciplinpåföljd. Personalen har därför ett befogat krav på att gällande
föreskrifter angående deras skyldigheter är överskådliga och klara. Det
är naturligtvis till hjälp även för patienten att veta vilka åligganden som
åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelserna finns idag
splittrade i olika författningar och har i många fall en svårtillgänglig
utformning. Det kan vara svårt att överblicka vilka bestämmelser som är
av central betydelse och vilka som har mera karaktär av ordningsföre-
skrifter. Detta är inte tillfredsställande, varken för personal eller för
patienter. De centrala bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersona-
lens åligganden, dvs. bestämmelser som gäller för all personal och som
bör vara vägledande för allt deras handlande inom hälso- och sjukvården,
bör därför samlas i en lag. I samma lag bör också finnas bestämmelser
om den allmänna tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen.
53
Utöver de allmänna bestämmelser som för närvarande gäller för all
hälso- och sjukvårdspersonal finns även regler som enbart gäller för en
yrkesgrupp, t.ex. för sjuksköterskor. Dessa regler är i vissa fall av
detaljerad karaktär. Detta gäller särskilt bestämmelserna i allmänna
läkarinstruktionen. De bestämmelser det här är fråga om är inte av den
karaktären att de bör föras in i en lag. Vissa av de bestämmelser som
ingår i reglementen och instruktionerna för respektive yrkesgrupp kan
mönstras ut medan andra bör bibehållas. Dessa bestämmelser bör samlas
i en förordning.
Det ansvar som skall regleras med en ny lagstiftning avser ansvaret för
en vård av hög kvalitet och för en hög patientsäkerhet. Därutöver kan
både arbetsgivarna och arbetstagarna inom hälso- och sjukvården
omfattas av annat författningsreglerat ansvar t.ex. enligt arbetsmiljölagen
(1977:1160). Den nu föreslagna lagstiftningen kommer således endast att
reglera en del av de åligganden som åvilar den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen.
En ny lag om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden bör komp-
letteras med en förordning. För detta talar inte minst att den fortsatta
utvecklingen kan antas föra med sig ett behov av författningsändringar
av huvudsakligen detalj karaktär vilka inte nödvändigtvis måste under-
ställas riksdagen. Ett bemyndigande till regeringen att meddela före-
skrifter föreslås därför i lagen.
Socialstyrelsens tillsyn är till för att de krav som ställts på sjukvården
bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen skall uppfyllas. Tillsynen har en
förebyggande funktion. De fel och brister som uppmärksammas skall
påtalas så att de kan rättas till för framtiden. Socialstyrelsen bör följa
utvecklingen och sprida erhållen kunskap för att försöka hindra att
misstag upprepas. Någon ytterligare reglering av Socialstyrelsens
tillsynsverksamhet är dock enligt vår mening inte behövlig.
Genom att bryta ut regler om personalens åligganden och tillsynen över
personalen ur nuvarande tillsynslag kommer återstående bestämmelser
enbart att reglera förfarandet i disciplinärenden, ärenden angående
återkallelse av legitimation och meddelande om ny legitimation samt
ärenden som avser begränsning av förskrivningsrätt i vissa fall. Genom
denna reglering blir det också tydligare att de båda lagarna inte har
samma tillämpningsområde dvs. den nya disciplinpåföljdslagen får ett
mera inskränkt tillämpningsområde än åliggandelagen. Detta kan
uttryckas så att det inte är alla brott mot åliggandelagen som motiverar
ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen.
Prop. 1993/94:149
54
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: Bestämmelserna om åligganden för hälso- och
sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens tillsyn över personalens
yrkesutövning skall gälla dem som har legitimation för yrke inom
hälso- och sjukvården, personal vid vårdinrättningar som medverkar
i vård, undersökning och behandling av patienter, den som i annat
fall i vård, undersökning eller behandling biträder en legitimerad
yrkesutövare, personal inom detaljhandel med läkemedel för vilken
särskilda föreskrifter gäller, personal inom Apoteksbolaget Aktiebo-
lags giftinformationsverksamhet, personal vid larmcentral som
förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande
samt arbetsterapeuter i vad avser åtgärder för att förebygga, utreda
eller behandla medicinska besvär. Vidare skall regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen kunna föreskriva att
andra grupper av yrkesutövare skall omfattas av bestämmelserna.
Medborgare i länder som omfattas av EES-avtalet och som är
behöriga att tillhandahålla tjänster inom yrket under tillfälligt besök
i Sverige utan att ha svensk legitimation skall också omfattas av
bestämmelserna.
Viss stödpersonal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, dvs.
personal som har arbetsuppgifter som varken direkt eller indirekt
gäller patientarbete avseende undersökning, vård och behandling,
skall inte omfattas av lagen, liksom inte heller sådan administrativ
personal, oavsett utbildning, vars verksamhet inte direkt berör vård
och behandling i enskilda fall.
Medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker skall däremot om-
fattas, liksom personal med administrativa uppgifter av direkt
betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas
trygghet och säkerhet i vården.
Personal vid sjukvårdslaboratorier i privat regi skall omfattas under
förutsättning att de leds av en legitimerad yrkesutövare.
Tandtekniker skall normalt inte omfattas av åliggandelagen.
Personal inom socialtjänsten och inom verksamheten med stöd och
service till vissa funktionshindrade omfattas av åliggandelagen endast
i den mån de som biträde åt en legitimerad yrkesutövare deltar i
hälso- och sjukvård.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad
gäller viss stödpersonal, viss administrativ personal, medicin-teknisk
personal och sjukhusfysiker samt administrativ personal med uppgifter av
55
betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet
och säkerhet i vården.
Utredningen konstaterade att om arbetet vid ett fristående laboratorium
leds av en legitimerad yrkesutövare kommer den personal som biträder
denne att räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Om det inte finns
någon legitimerad yrkesutövare vid laboratoriet, som har en sådan
arbetsledande funktion, bör enligt utredningens mening den som på
laboratoriet utför det beställda arbetet anses handla på beställarens
direktiv och anvisningar och - om denne är legitimerad - därmed
omfattas av disciplinansvaret.
Tillsynsutredningen anser att alla tandtekniker, även de som arbetar i
fristående tandtekniska laboratorier, redan i nuläget tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen och föreslår ingen ändring av detta förhållande.
Utredningens förslag angående personal inom socialtjänsten och inom
verksamheten med stöd och service till vissa funktionshindrade överens-
stämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Svenska Kommunförbundet och Rättsmedicinal ver-
ket efterlyser förtydligande när det gäller teknisk personal vid vårdin-
rättningar. Rättsmedicinal verket, liksom Kammarrätten i Stockholm, är
också tveksam till förslaget om att viss stödpersonal inte skall omfattas
av lagen. Rättsmedicinalverket avstyrker förslaget att återgå till en
uppdelning av personal som liknar den som fanns före tillsynslagens
tillkomst. Verket anser vidare att det är helt uteslutet att undanta all
teknisk personal inklusive all medicinskt teknisk personal och all personal
inom sjukhusfysiken från tillsynslagens tillämpningsområde. Enligt
verkets uppfattning kan inte heller personal i administrativ verksamhet
undantas utan att man först belyser konsekvenserna av att t.ex. lagens
föreskrifter om tystnadsplikt därmed inte kommer att gälla för denna
personal.
Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelserna
måste förtydligas så att det klart framgår att även personal vid fristående
laboratorier omfattas av lagen. Detta bör ske genom att en särskild punkt
härom läggs till den av utredningen föreslagna 2 § i lagen. Rättsmedici-
nalverket föreslår att privata laboratorier, som inte drivs av legitimerade
yrkesutövare, inte skall få bedriva sin verksamhet utan tillstånd av
Socialstyrelsen. Ett laboratorium med sådant tillstånd bör då också
omfattas av Socialstyrelsens verksamhetstillsyn.
Svea hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelserna
för tandtekniker måste förtydligas på samma sätt som då det gäller
personal vid fristående laboratorier.
Sveriges socionomers riksförbund anser att tillsynslagen bör tillämpas
generellt för socionomer och inte bara när dessa utför vårduppgifter.
Skälen för regeringens förslag: De yrkesgrupper som erhållit legitima-
tion för arbete inom hälso- och sjukvårdens område bör, i den uts-
räckning de har hälso- och sjukvårdsuppgifter, liksom hittills omfattas av
åliggandelagens bestämmelser oavsett om de arbetar i offentlig eller
privat regi. Detta innebär att även legitimerade yrkesutövare som arbetar
utanför den traditionella hälso- och sjukvårdsorganisationen omfattas av
Prop. 1993/94:149
56
bestämmelserna. Detta gäller t.ex psykologer inom skolans elevvård och
kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar med uppgifter av
annat slag än hälso- och sjukvård skall åliggandelagen däremot inte vara
tillämplig. Även personer som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på
uppdrag av en legitimerad befattningshavare bör omfattas av den nya
lagen på samma sätt som de idag omfattas av tillsynslagen.
Enligt nuvarande bestämmelser omfattas all personal vid sjukhus och
andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller
av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd av
tillsynslagen. Således görs inte någon skillnad mellan om personalen
arbetar med uppgifter hänförliga till undersökning, vård eller behandling
eller med olika servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd-
gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art. Däremot omfattas inte
personer som mera tillfälligt utför t.ex. reparations- och underhållsarbe-
ten på en vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra inrättningar,
som fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad
patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill, bör omfattas av
åliggandelagens bestämmelser, torde vara självklart. Däremot får det,
som Tillsynsutredningen också anfört, anses mera tveksamt om personal
som har uppgifter av annan karaktär bör omfattas av lagen. Även om det
naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en vårdinrättning sköts på
ett ansvarsfullt och effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att städ-
personalen skall omfattas av hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden.
Detsamma gäller t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar
inom en vårdinrättning.
Det bör dock understrykas att även icke medicinsk personal omfattas i
den utsträckning den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet
har ansett det oklart vad som avses. Med indirekta patientuppgifter avses
här åtgärder som inte är direkt riktade mot patienter men som den
medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av
patienter. Det kan t.ex. gälla inställning av dialysmaskiner och röntgen-
apparatur. Det får således anses naturligt att t.ex. den medicinsk-tekniska
personalen omfattas liksom sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har
arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger med den medi-
cinska behandlingen.
Under de två senaste decennierna har den offentliga sektorn byggt upp
medicinsk-tekniska funktioner som 1987 omfattade närmare 800 medicin-
tekniker. Av dessa är ett stort antal civilingenjörer och gymnasieingen-
jörer. Övriga har en varierande utbildningsbakgrund, många med en lång
praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns behov av medicinsk-
teknisk service tillgodoses huvudsakligen av servicetekniker från
leverantörer m.fl. företag. Medicinteknikema har således en varierande
kunskapsbakgrund och kan vara såväl anställda som uppdragstagare av
olika slag. De har i viss utsträckning specialiserat sig inom olika
teknikområden och inom olika medicinska verksamhetsområden. Särskilt
vid de stora region- och universitetssjukhusen har specialiseringen drivits
långt. Avancerade medicin-tekniska produkter utnyttjas i betydande
omfattning även inom den enskilda sektorn.
Prop. 1993/94:149
57
Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad och anpassad för deras
praktiska yrkesverksamhet. Som företrädare för den strålningsfysikaliska
kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller för medicin-
teknikerna, biträda övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Säkerheten inom
de här berörda områdena är en viktig del av den totala medicinska
säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten är hög, måste
- som konstaterades av utredningen om den medicin-tekniska säkerheten
(SOU 1987:23) - målet vara att förhindra varje olycka vars orsak kan
hänföras till brister i bl.a. de medicin-tekniska produkternas hand-
havande. Detta mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggandelagen.
De medicin-tekniska produkternas funktion och handhavande har en
direkt betydelse för vården av patienter. Det är naturligt att medicin-
teknisk personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är anställda eller som
uppdragstagare med t.ex. serviceavtal och med ansvar för de produkter
som här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser.
På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan personal som arbetar
utifrån individuella patienters behov omfattas av lagen, men däremot inte
kökspersonal generellt. Detta betyder naturligtvis inte att det är mindre
viktigt att kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det är
emellertid inte meningsfullt att ha lagreglerade åligganden med dis-
ciplinpåföljd vid försummelser på detta område. Sådana frågor bör i
princip behandlas på motsvarande sätt som då det gäller matlagning i
skolor, personalrestauranger och andra storkök.
Den personal med administrativa uppgifter som finns på klinik- eller
motsvarande nivå och som bestämmer om t. ex. fördelningen av
arbetsuppgifter mellan personalen, bemanning, joumalföringsrutiner och
vem som har ansvaret för att joumalanteckningar görs samt fastställer
behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner, påverkar naturligtvis
förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av enskilda
patienter. Att dessa administrativa uppgifter fullgörs med omsorg har en
omedelbar och påtaglig betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet
och säkerhet. Sådan personal bör således även fortsättningsvis omfattas
av bestämmelserna om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.
Personal inom vårdinrättningarnas centrala administration bör falla
utanför åliggandelagens tillämpningsområde. Även de uppgifter som
utförs inom sjukvårdsinrättningarnas centrala administration, såsom
planerings- och budgetarbete, har självfallet konsekvenser för den
enskilde patienten. Dessa är dock av mer allmängiltig art än exempelvis
ett beslut av en chefsöverläkare att en viss behandlingsrutin skall följas.
Detta motiverar att det görs en skillnad mellan administratörer på skilda
nivåer när det gäller frågan om de ska omfattas av åliggandelagen eller
ej. Var gränsen går i det enskilda fallet kan knappast anges exakt utan får
överlämnas åt rättstillämpningen.
De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller indirekta uppgifter
inom området individinriktad patientvård och har skyldigheter med nära
anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således hälso- och sjukvårds-
personalen och omfattas av åliggandelagens bestämmelser.
Prop. 1993/94:149
58
De inrättningar för vård och boende som överförts från landstingen till
kommunerna ingår numera i socialtjänstorganisationen och utgör där en
särskild boendeform. Enligt nuvarande regler anses den personal som
arbetar vid dessa hem som hälso- och sjukvårdspersonal när den i
egenskap av legitimerad yrkesutövare eller biträde till en legitimerad
utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. En icke-legitimerad person är
däremot inte att anse som hälso- och sjukvårdspersonal om han eller hon
på en boendes förfrågan hjälper denne med t.ex. medicinintaget. Några
ändringar i dessa avseenden kan inte anses motiverade.
Rättsmedicinalverket har anfört att bestämmelserna om tystnadsplikt inte
kommer att gälla för den personal som genom de föreslagna reglerna inte
längre kommer att omfattas av bestämmelserna. Sekretesslagens
bestämmelser om tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården, vilka gäller
för personal inom statlig och kommunalt bedriven verksamhet, föreslås
dock inte ändrade. De personalkategorier i den enskilda vården som
genom de föreslagna bestämmelserna inte kommer att omfattas, faller
redan idag utanför tillsynslagens bestämmelser.
Merparten av den laboratorieverksamhet som är aktuell i detta samman-
hang, dvs. den patientrelaterade, tillhör den offentliga sjukvården.
Dessutom finns ett fåtal privata laboratorier. Detta antal kan dock
förutsättas öka. Dessa fristående laboratorier leds nästan undantagslöst av
läkare med specialistkompetens inom området och har en organisation
och utbildningsnivå på personalen som är likartad med den vid sjukhus-
laboratorierna. Personalen vid dessa laboratorier är på samma sätt som
personalen vid sjukhuslaboratoriema i sitt arbete underkastade be-
stämmelserna om åligganden.
Det finns dock också ett antal laboratorier som leds av person med
annan kompetens än som nämnts, t.ex. av en laboratorieassistent. Det
skulle föra för långt att generellt föra in all sådan personal under den nya
lagstiftningen. Bl.a. måste beaktas svårigheterna för Socialstyrelsen att
följa och utöva tillsyn över sådan verksamhet samt svårigheterna att
beivra eventuella fel om ingen legitimerad yrkesutövare kan göras
ansvarig. Den som anlitar ett sådant laboratorium har ansvaret för att
kontrollera att laboratoriet uppfyller de krav som bör ställas. Regeringen
avser att återkomma till frågan om tillsynen över de fristående laboratori-
erna i samband med en översyn av tillsynen av de enskilda vårdgivarna.
Enligt förordningen (1980:1070, senast ändrad genom 1986:360) om
godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier, skall varje sådant
laboratorium förestås av en heltidsarbetande tandtekniker som genomgått
för yrket föreskriven utbildning eller armars godkänts av Socialstyrelsen.
Det fordras dessutom att föreståndaren skall ha arbetat i yrket i minst
fyra år efter genomgången tandteknikerutbildning. Den yrkesverksamma
tiden skall ha fullgjorts efter genomgången utbildning till tandtekniker
eller efter motsvarande godkännande av Socialstyrelsen. Genom detta
förfarande har Socialstyrelsen kännedom om den tandtekniska verksam-
heten.
Tandtekniker är inte legitimerade och står därför inte självständigt
under Socialstyrelsens individtillsyn. De bör därför fortsättningsvis
Prop. 1993/94:149
59
behandlas på samma sätt som personal vid fristående laboratorium och
endast omfattas av åliggandelagen när de faktiskt biträder en legitimerad
yrkesutövare. Regeringen avser även här att senare återkomma till frågan
om verksamhetstillsynen.
Behovet av samhällsinsatser för de äldre i såväl socialt som medicinskt
hänseende är stort samtidigt som dessa vårdområden går in i varandra.
Det kan vara svårt att dra en strikt gräns mellan hälso- och sjukvårdens
och socialtjänstens ansvarsområden.
Även när det gäller socionomer i deras kurativt behandlande verksam-
het kan det hävdas att deras uppgifter ligger nära hälso- och sjukvårdens.
Uppgifterna utgör dock inte hälso- och sjukvårdsinsatser i traditionell
mening utan sociala insatser och skall därför i enlighet med lagens syfte
inte omfattas av den.
Inte heller de aktiviteter som ingår i den verksamhet som avser stöd och
service till vissa funktionshindrade utgör frånsett speciella sjukvårdsin-
satser i enskilda fall, hälso- och sjukvård. Detta utesluter givetvis inte att
det i denna verksamhet kan finnas behov av hälso- och sjukvårdsinsatser
och att där kan finnas anställda eller konsulter för tillgodoseende av just
sådana behov. Dessa omfattas givetvis av bestämmelserna om hälso- och
sjukvårdspersonalens åligganden.
Personer som är verksamma inom hälso- och sjukvården utomlands står
normalt inte under Socialstyrelsens tillsyn. Det innebär emellertid inte att
förseelser utomlands helt saknar betydelse. De kan t.ex. påverka
bedömningen vid prövning om återkallelse av legitimation (se avsnitt
8.7).
Regeringen har den 13 januari 1994 bemyndigat det statsråd som har
till uppgift att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en
parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av principerna för
legitimation och behörighet. Enligt kommittédirektiven (Dir. 1994:2)
skall kommittén särskilt fästa vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges
närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som
skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat
verksamhet, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och
sjukvården. Regeringen avser att i samband med handläggning av
kommitténs förslag återkomma till frågan om hur personer verksamma
inom hälso- och sjukvården utomlands skall behandlas. Detsamma gäller
frågan om hur tillsyn över personer som, utan att ha svensk legitimation
för yrket, tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i
Sverige, skall utövas.
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: En enda myndighet, Socialstyrelsen, skall ha
ansvaret för individtillsynen över hälso och sjukvårdspersonalen.
60
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Enligt Läkemedelsverket bör apotekspersonalen stå
under verkets tillsyn i sin yrkesverksamhet. Verket framhåller att man
har den speciella kompetens på läkemedelsområdet som Socialstyrelsen
saknar. Läkemedelsverket stöds i sin uppfattning av Sveriges Farmacevt-
förbund.
Skälen för regeringens förslag: Socialstyrelsen har enligt gällande
ordning dels verksamhetstillsyn i fråga om den hälso- och sjukvård som
bedrivs inom ramen för hälso- och sjukvårdsorganisationen, dels
individtillsyn med avseende på hälso- och sjukvårdspersonalen oavsett var
eller inom vilken organisation yrkesverksamheten utövas. Hälso- och
sjukvård inom annan än primärt hälso- och sjukvårdsorganisations
ansvarsområde står under respektive myndighets verksamhetstillsyn.
Sålunda har som tidigare nämnts t.ex. Kriminalvårdsstyrelsen, Försvarets
sjukvårdsstyrelse (vars uppgifter tas över av en sjukvårdsledning i den
nya Försvarsmaktens högkvarter respektive generalläkaren den 1 juli
1994) och Skolverket verksamhetstillsyn inom sitt respektive område
medan Socialstyrelsen utövar tillsynen över den i dessa organisationer
anställda personalen som sysslar med hälso- och sjukvård.
Varje myndighet med ansvar för viss hälso- och sjukvårdsverksamhet
känner själv bäst de förutsättningar som gäller för dess verksamhet och
de krav som bör ställas på ifrågavarande hälso- och sjukvård, hur den
skall vara organiserad, dess behov av personal och utrustning m.m. Varje
myndighet bör därför även i fortsättningen utöva verksamhetstillsyn över
den hälso- och sjukvård som tillhör myndighetens verksamhetsområde.
Likaså bör liksom hittills individtillsynen ligga på Socialstyrelsen
eftersom hälso- och sjukvårdspersonalens patientvårdande arbete i princip
är detsamma och vilar på samma vetenskapliga grund oberoende av var
det utövas.
På läkemedelsområdet föreligger nya förutsättningar för Socialstyrelsens
tillsynsverksamhet sedan styrelsens tidigare läkemedelsavdelning brutits
ut ur Socialstyrelsens organisation fr.o.m. den 1 juli 1990 och ombildats
till den självständiga myndigheten Läkemedelsverket. Bägge myndig-
heterna har uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet. Det är angeläget
att bestämma var gränsen skall gå mellan Socialstyrelsens och Läkeme-
delsverkets tillsynsuppgifter i samband med den nya ordningen för
tillsynen.
Före den 1 juli 1990 hade Socialstyrelsen tillsynsansvar både vad gällde
läkemedels tillverkning och dess användning. Genom nämnda om-
organisationupphörde Socialstyrelsen att vara central förvaltningsmyndig-
het för läkemedelsförsörjningen.
I prop. 1989/90:99 med förslag om inrättandet av Läkemedelsverket
betonades att det förhållandet att den nya myndigheten bildades inte
skulle innebära någon total boskillnad vad beträffar läkemedelsfrågorna.
Läkemedlen spelar därtill en alltför central roll i hälso- och sjukvården.
Även framgent skulle Socialstyrelsen ha att dels utvärdera läkemedlens
roll i ett övergripande hälso- och sjukvårdsperspektiv, dels utöva tillsynen
över stora delar av användningen av läkemedel.
Prop. 1993/94:149
61
Läkemedelsverket är i sin tur enligt sin instruktion central förvaltnings-
myndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och vissa andra
produkter som med hänsyn till sin användning står läkemedel nära, i den
utsträckning sådana frågor inte handläggs av någon annan statlig
myndighet.
Enligt nämnda proposition skall verksamheten vid Läkemedelsverket till
största delen vara inriktad på den egentliga produktkontrollen och på
tillsynen av hanteringen av de produkter som kontrolleras. Den över-
gripande principen är således att Läkemedelsverket svarar för tillsynen
i produktions- och detaljhandelsledet medan Socialstyrelsen utövar
tillsynen över läkemedlens användning.
Vederbörande apotekschef har det övergripande ansvaret för expedie-
ringen av läkemedel från apoteket. Liksom enligt nuvarande regler
föreslås att apotekspersonalen skall ha ett eget personligt yrkesansvar som
kan göras gällande i en offentligrättslig disciplinprocess. Det gäller då
den personal som på ett eller annat sätt aktivt medverkar i hanteringen
av läkemedel på apotek. Det rör sig då om t.ex. tillredning av läkemedel,
utskrift av etiketter på läkemedel som skall expedieras, kontroll av att
läkemedel som skall expedieras stämmer med förskrivningen och om att
personal över disk ger kund råd om ett visst läkemedels användning eller
rekommenderar ett visst läkemedel att användas vid viss sjukdom eller
liknande. Denna del av apotekens verksamhet har - liksom verksamhet
inom den ordinarie hälso- och sjukvården - en direkt betydelse för
patientens liv och hälsa. All tillsyn inom detta område bör åvila en och
samma myndighet, Socialstyrelsen. Styrelsen bör naturligtvis samarbeta
med andra tillsynsmyndigheter såsom Läkemedelsverket. Enligt
uttalanden i prop. 1989/90:99 och enligt föreskrift i 2 § instruktionen för
Läkemedelsverket skall verket ge stöd till Socialstyrelsens tillsynsverk-
samhet. Socialstyrelsen har härigenom möjlighet att begära den hjälp
styrelsen anser sig behöva för att kunna utöva en rationell och effektiv
tillsynsverksamhet i förhållande till ifrågavarande yrkesgrupper.
Regeringen bemyndigade under år 1992 det statsråd som har till uppgift
att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en särskild
utredare med uppgift att se över den svenska läkemedelsförsörjningen,
särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhets-
inriktning (dir. 1992:53). Utredaren har kommit med ett delbetänkande
(SOU 1993:106), som behandlar bl.a. detaljhandel med läkemedel och
utbildning av farmacevter. Utredningen föreslår att läkemedel i framtiden
delas in i tre klasser, en för läkemedel som endast får utlämnas mot
recept (receptbelagda läkemedel), en som kräver att farmacevtisk utbildad
personal finns tillgänglig för frågor vid försäljning (handköpsläkemedel)
och en tredje klass där den information som finns i och på läkemedlets
förpackning bedöms som tillräckligt för en korrekt användning (allmänna
läkemedel). Rätten att sälja receptbelagda läkemedel skall tills vidare vara
förbehållet Apoteksbolaget. För tillstånd för egenvårdsapoteksverksamhet
ställs krav på att verksamheten skall förestås av en farmacevt för att
garantera en god tillgång på erforderlig information och rådgivning. För
tillstånd till försäljning av allmänna läkemedel ställs inga krav på
Prop. 1993/94:149
62
kompetens på den som förestår verksamheten. I samband med be- Prop. 1993/94:149
redningen av frågan om den svenska läkemedelsförsörjningen kan det
finnas anledning att återkomma till frågan om tillsyn över verksamheten
i apoteken.
Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdspersonalens grund-
läggande skyldigheter skall framgå av lagen. Bland dessa skall ingå
att den skall utföra sina arbetsuppgifter i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet, att ge patienten upplysningar om
behandlingsmetoder m.m. samt att omhänderta avlidna på ett
respektfullt sätt.
Regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdspersonalen skall
iaktta de närmare föreskrifter som utfärdas av Socialstyrelsen och
Läkemedelsverket utan att detta behöver anges i lagen. För att kunna
fullgöra sina åligganden enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
måste vidare personalen följa med utvecklingen inom sitt område.
Inte heller detta behöver särskilt anges i lagen.
Utredarens förslag: Utredarens förslag när det gäller de grundläggande
skyldigheterna avviker, bortsett från en språklig skillnad, från regering-
ens lagförslag bara på det sättet att utredaren föreslagit att kraven på
personalen skall begränsas så att den skall ge vården enligt vetenskap och
beprövad erfarenhet "efter måttet av sin utbildning och kompetens".
Kraven när det gäller omhändertagande av avlidna överensstämmer med
tillsynsutredningens förslag.
Utredaren har föreslagit en bestämmelse som slår fast personalens
skyldighet att i yrkesutövningen följa vad Socialstyrelsen och i vissa fall
Läkemedelsverket föreskrivit. Han har påpekat att det närmast måste
betraktas som en självklarhet att den som tillhör hälso- och sjukvårds-
personalen är skyldig att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit. Från den
synpunkten är föreskriften obehövlig. Å andra sidan är en påminnelse
härom nödvändig eftersom personalen är skyldig att i vissa fall också
följa vad Läkemedelsverket föreskrivit.
Utredaren har föreslagit en bestämmelse som slår fast personalens
skyldighet att följa utvecklingen inom det egna verksamhetsområdet och
söka göra sig väl förtrogen med nya rön av betydelse för hans verksam-
het.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen tillstyrker förslaget men föreslår en
enklare språklig utformning. Enligt styrelsen är det viktigt att i för-
fattningen införa begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet som
förutsättning för verksamhet inom hälso- och sjukvård. Rättsmedicinal-
verket anser, mot bakgrund av att många undersökningar görs och många
intyg utfärdas, både inom och utom hälso- och sjukvårdsorganisationerna,
63
vilka fyller en funktion som med vanligt språkbruk inte kan hänföras till
patientvård, att bestämningen "verksamhet med undersökning, diagnos,
vård och behandling av patienter" innebär en onödig inskränkning.
Verket anser att mycket talar för att förhållandet att verksamheten skall
bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet uttryckligen
bör anges i lag. Detta bör då täcka alla de situationer i vilka personalen
utövar sitt yrke utan att därför direkt ägna sig åt patientvård. Kammar-
rätten i Stockholm menar att bestämmelsen, efter sin ordalydelse, ställer
mycket långtgående krav på personalen oavsett tjänsteställning. Förslaget
om att personalen skall ge vården efter måttet av sin utbildning och
kompetens innebär en nödvändig nyansering av dessa krav. Landstings-
förbundet menar att bestämmelsen om personalens allmänna åligganden
bör vara kvar i tillsynslagen. Förbundet önskar tydliga motivuttalanden
så att det blir klart vad som egentligen avses med kravet på att verksam-
heten skall bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Sveriges farmacevtförbund och SHSTF uttrycker sin tillfredsställelse med
att kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet skall omfatta alla
yrkesgrupper och med den helt nya syn på förhållandet mellan de olika
yrkesgrupperna som detta innebär. Sveriges psykologförbund påpekar att
psykologens yrkesutövning baseras på psykologisk vetenskap och att
begreppet ”beteendevetenskap" som använts i motiven vanligen anses
innefatta en hel rad vetenskaper.
Socialstyrelsen menar att bestämmelsen om skyldigheten att följa
Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets föreskrifter hör hemma i
författningen och Sveriges farmacevtförbund har föreslagit ett tillägg då
det gäller vilka av Läkemedelsverkets föreskrifter som skall omfattas.
Sveriges psykologförbund tillstyrker förslaget medan det inte har föranlett
någon kommentar från Landstingsförbundet. Rättsmedicinal verket har
avstyrkt bestämmelsen som överflödig då den endast utgör en påminnelse
om vad som redan gäller. För Kammarrätten i Stockholm ter det sig
främmande att använda lagform för påminnelser av detta slag, snarare
hör de hemma i t.ex. råd från vederbörande tillsynsmyndighet.
Socialstyrelsen anser att kravet på fortbildning i viss mån är självklart
men att den kan utgöra ett stöd för styrelsen att i sitt tillsynsarbete peka
på behovet av att personalen ges möjlighet att följa utvecklingen på sitt
område. Landstingsförbundet anser att det måste beaktas att ett för-
fattningsbundet krav kan leda till kostnadskrävande fortbildningsönskemål
gentemot huvudmannen från personalens sida. Detta fortbildningsbehov
bör enligt förbundet lösas på andra sätt än genom författningsbestämmel-
ser. SHSTF, Sveriges farmacevtförbund och Sveriges psykologförbund
tillstyrker förslaget. Rättsmedicinalverket anser att en självklarhet av
detta slag inte behöver föreskrivas i lag, men att bestämmelsen om den
anses motiverad istället bör utformas som ett allmänt krav på personalen
att fortlöpande utveckla sin kompetens samt att då även huvudmännens/-
arbetsgivamas ansvar för personalens kompetensutveckling markeras.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Det bör, inte minst
av pedagogiska skäl, framgå av åliggandelagen att den riktar sig till den
som är yrkesverksam inom hälso- och sjukvården och att den preciserar
Prop. 1993/94:149
64
det personliga ansvaret för hur vårduppgifterna utförs. Medan hälso- och
sjukvårdslagen anger kraven på huvudmännen så anges kraven på den
enskilde yrkesutövaren i åliggandelagen.
Kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård, att vården ska ges i samråd
med patienten samt att patienten skall visas omtanke och respekt är inga
nyheter jämfört med nuvarande lydelse i tillsynslagen.
Principen att vården och behandlingen av patienter skall meddelas i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet har hittills
formellt gällt endast för läkare och tandläkare. Kravet har uttryckligen
bara angivits i allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och allmänna
tandläkarinstruktionen (1963:666). I praktiken torde principen dock redan
idag gälla för alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Uttrycket
som sådant är sedan många år fast förankrat i hälso- och sjukvården.
Det finns skäl att utvidga dess tillämplighet så att den också formellt
kommer att gälla för all hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutöv-
ning. Den bör inte vara begränsad till den rent medicinska verksamheten
utan även tillämpas på närliggande vetenskaper i den mån de har
betydelse för undersökningen, vården eller behandlingen av en patient,
t.ex psykologisk vetenskap.
Det har vid beredningen efterlysts ett klargörande av vad som avses
med uttrycket vetenskap och beprövad erfarenhet. I Altemativmedicin-
kommitténs huvudbetänkande (SOU 1989:60 s. 59) har kommittén
refererat ett svar till en enskild läkare år 1976 i vilket Socialstyrelsen
som sin uppfattning framfört följande till vägledning i tolkningsfrågan:
"Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga
utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet.
Författningstexten innebär sålunda ett "både och” - inte ett "antingen
eller”. När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas
självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för
att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på
djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande
underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan det teoretiska
och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan
vara begränsade.
I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning för
medicinalpersonalen i vissa konkreta situationer t.ex. angående hur
vissa sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall
särskilda anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på
vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar
följs."
Även om vård och behandling skall ges i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet så säger det sig självt att det omöjligen kan ställas
samma krav på alla som är verksamma inom hälso- och sjukvården.
Olika utbildning och erfarenhet gör att de krav som ställs på var och en
måste nyanseras. Den enskilde yrkesutövarens handlande i ett enskilt fall
måste bedömas mot bakgrund av hans utbildning, kompetens och
erfarenhet. Inom denna ram skall han utföra sitt arbete på ett sådant sätt
att arbetsinsatserna motsvarar de uppställda kraven.
Prop. 1993/94:14
5 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149
65
Det är viktigt att personalen har klart för sig vilka föreskrifter som
reglerar deras arbetsuppgifter. I detta ingår en skyldighet att följa bl.a.
föreskrifter av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Samtidigt är det
klart att personalen också har en rad andra författningar att följa. En be-
stämmelse om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen och Läkemedels-
verket har föreskrivit skulle kunna leda till missförstånd. Regeringen
bedömer den föreslagna bestämmelsen som överflödig. Det är vars och
ens skyldighet att följa de bestämmelser som reglerar de arbetsuppgifter
man utför. Arbetsgivaren har ett ansvar för att personalen informeras om
eller får tillfälle att på egen hand informera sig om vilka regler som
gäller.
Bestämmelser om fortbildning finns för närvarande i sjuksköterske- och
bammorskereglementena. I båda fallen är bestämmelserna utformade som
rekommendationer.
Att personalen söker tillgodogöra sig och tillämpa nya rön i verksam-
heten är av stor betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och för
patientens säkerhet i vården. Det är därför angeläget att all hälso- och
sjukvårdspersonal stimuleras att fördjupa sitt kunnande inom det egna
verksamhetsområdet. Ansvaret för att detta sker ligger inte enbart på den
enskilde individen utan även på huvudmannen/arbetsgivaren. Regeringen
menar att för personalens del kommer kravet till tillräckligt tydligt
uttryck genom de allmänna skyldigheter som anges i lagen i förening
med det personliga yrkesansvaret som behandlas i avsnitt 7.4. Någon
ytterligare bestämmelse om detta kan inte anses nödvändig.
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: I lagen om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården skall finnas en bestämmelse om det personliga
yrkesansvaret för hur de egna arbetsuppgifterna utförs.
Utredarens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen menar att bestämmelsen kan anses
motiverad då innehållet inte är självklart för alla trots att det borde vara
så. Svenska psykologförbundet och SHSTF anser det angeläget att
principen lagfästs. Landstingsförbundet och Kammarrätten i Sockholm
anser att bestämmelsen behöver nyanseras med hänsyn till att ansvaret i
en delegeringssituation ibland kan få delas med den delegerande i den
mån denne i något hänseende gjort sig skyldig till någon försumlighet.
Rättsmedicinalverket avstyrker bestämmelsen då man menar att be-
stämmelsen får anses som en påminnelse om vad som redan gäller.
HSAN anser att bestämmelsen bör ses över med beaktande av den
omfattande delegering av olika slag som förekommer inom hälso- och
sjukvården.
66
Skälen för regeringens förslag: Bestämmelsen är ny i den meningen Prop. 1993/94:149
att den tidigare inte varit införd i någon författning. De allra flesta som
arbetar inom hälso- och sjukvården är visserligen medvetna om det egna
yrkesansvaret. Det är självklart viktigt att alla inom hälso- och sjukvårds-
personalen är medvetna om det ansvar som åvilar dem i deras yrkesutöv-
ning även om det enbart innebär en kodifiering av gällande praxis.
Alldeles särskilt gör detta sig gällande i en situation då tillsynen av
verksamheterna som sådana betonas. Detta får nämligen inte uppfattas
som att kraven på den enskilde yrkesutövaren och hans ansvar för sitt
handlande skulle ha minskat.
Det egna yrkesansvaret utvidgas i den mån nya arbetsuppgifter till-
kommer. När sålunda den enskilde utför uppgifter, som överförts till
honom t.ex. genom delegering, utför han dessa under sitt eget yrkesan-
svar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar i den situationen inte för
uppgifternas fullgörande men väl för sitt beslut att delegera dem. Detta
innebär att han svarar för sin bedömning att mottagaren skall kunna
fullgöra dem. Den delegerandes ansvar ökar givetvis, om den som fick
uppgifterna uttrycker osäkerhet om sin förmåga att fullgöra dem.
Regeringens förslag: Av lagen om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården skall framgå att omhändertagande av avlidna
skall ske med iakttagande av respekt för den avlidne och att efter-
levande skall visas hänsyn och omtanke.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är, i de fall de behandlar
frågan, positiva till att en reglering sker av hälso- och sjukvårdspersona-
lens åligganden vid omhändertagandet av avlidna. Kammarrätten i
Stockholm anser att bestämmelser om omhändertagande av avlidna bör
tas upp i en särskild lag eller möjligen i begravningslagen.
Skälen för regeringens förslag: Varje år avlider omkring 75 000
personer på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning. Här innefattas
dödsfall på vårdinrättningar som kommunerna tagit över efter äldrevårds-
reformen. Uppgiften att ta hand om avlidna är alltså kvantitativt
omfattande för sjukvården. Den är dessutom betydelsefull från kvalitets-
synpunkt. Omhändertagande av avlidna utgör således en naturlig del av
sjukvårdpersonalens uppgifter. Sjukvårdshuvudmännens ansvar i detta
hänseende regleras i hälso- och sjukvårdslagen, där det slås fast att
uppgiften hör till hälso- och sjukvården och att hälso- och sjukvårdens
uppgifter när någon avlidit skall fullgöras med respekt för den avlidne
samt att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. För den
enskilde, liksom för hans anhöriga, kan det vara en trygghet att veta att
kvarlevorna när han avlider blir omhändertagna på ett pietetsfullt sätt. I
67
livets slutskede skall man inte behöva oroa sig för vad som kommer att Prop. 1993/94:149
hända med den döda kroppen. Det finns därför skäl att i lagen om hälso-
och sjukvårdspersonalens åligganden slå fast att även personalen har ett
ansvar för omhändertagandet av avlidna. Även skyldigheten att visa den
avlidnes efterlevande hänsyn och omtanke bör framgå av lagen. Vi åter-
kommer till frågan om i vad mån denna personalens skyldighet skall
kunna leda till disciplinpåföljd om den åsidosätts, (avsnitt 8.1.2.6).
Regeringens bedömning: Bemötande av närstående till patienter bör
inte särskilt anges som ett åliggande för hälso- och sjukvårdspersona-
len.
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bemötan det av
närstående till patienter och avlidna skall omfattas av Socialstyrelsens
tillsyn i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är
patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har
en liknande ställning.
Remissinstanserna: Meningarna är delade i fråga om förslaget att
lagen skall vara tillämplig också i fråga om bemötandet av närstående till
patienter och avlidna, om den närstående enligt bestämmelse i lag eller
förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare (t.ex. en
förälder till ett barn) eller har liknande ställning (t.ex. en mycket nära
vän till patienten eller den avlidne). Sålunda menar bl.a. Svea hovrätt,
Kammarrätten i Stockholm, Socialstyrelsen och HSAN att det i praktiken
kan bli mycket svårt att avgöra, när en närstående har en sådan ställning.
Socialstyrelsen menar att regeln bör gälla bemötande av alla närstående
till patienter och avlidna medan hovrätten och kammarrätten anser, att en
sådan bestämmelse ligger vid sidan av tillsynslagens syfte att främja
kvalitet och säkerhet för patienterna i vården.
Skälen för regeringens bedömning: Förutom underåriga finns det
andra patienter som är oförmögna att svara för sig själva. De kan inte
lämna i vårdsamman hanget nödvändiga upplysningar, kan inte nås med
eller förstå innebörden av lämnad information etc. Det rör sig exempelvis
om personer som införs till sjukhus i medvetslöst tillstånd och om äldre
med allvarligt nedsatta själsförmögenheter. Dessa personer kan följaktli-
gen inte själva fatta beslut om vården och aktivt medverka i dess
genomförande. I dessa situationer är de närståendes medverkan och
relation till vårdpersonalen av direkt betydelse för patientens vård och
behandling. Det är dock inte så att de närstående övertar patientens
beslutanderätt. Vården måste - liksom när det gäller patienter i allmän-
het - bedrivas i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan
antas vara patientens vilja. Regeringen föreslår att information även
fortsättningsvis skall lämnas till närstående när den inte kan ges till
68
patienten. Lagrådet har påpekat att det till vägledning för rättstillämpning Prop. 1993/94:149
bör anges vilka personer som i första hand omfattas av begreppet
närstående. Med närstående avses den eller de som står patienten
närmast. Detta får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen,
annan nära släkt eller sammanboende men det kan också vara en nära
vän. För att vänner skall anses vara närstående skall det vara fråga om
en djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte anses
vara närstående. Som flera remissinstanser påpekat torde det i praktiken
kunna bli mycket svårt att avgöra när en närstående är legal ställföreträ-
dare för patienten eller på annat sätt har en liknande ställning. Det är
därför inte lämpligt att, som utredningen föreslagit, utvidga Socialstyrel-
sens tillsyn till att avse även bemötande av närstående i sådan ställning.
Det är dock av vikt att personalen i alla situationer bemöter de närstående
med respekt och omtanke så att de känner förtroende för vården.
Regeringen föreslår dock, vilket framgår av avsnitt 7.5, att det av lagen
skall framgå att efterlevande i samband med en patients bortgång skall
visas hänsyn och omtanke.
Regeringens förslag: De grundläggande förutsättningarna för hälso-
och sjukvårdspersonalens rätt att delegera medicinska arbetsuppgifter
anges i lagen så att en arbetsuppgift inom vården får överlåtas till
någon annan endast när detta är förenligt med god och säker vård.
Utredarens förslag: Utredaren föreslår att den som besitter formell
kompetens genom delegering kan överlåta arbetsuppgift på någon annan
vid samma organisatoriska enhet som har skaffat sig reell kompetens för
uppgiften. Utredaren har även föreslagit en uttrycklig bestämmelse om
att personalen vid delegering är skyldig att följa Socialstyrelsens
föreskrifter härom.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att bestämmelser om
delegering utformade så, att de innebär att delegering enbart får ske när
en sådan åtgärd är förenlig med kravet på en god och säker vård och inte
strider mot lag eller andra föreskrifter, har sin givna plats i den
föreslagna författningen. Vidare skall i en sådan bestämmelse anges hur
den som delegerar skall kontrollera att mottagaren är reellt kompetent för
uppgiften och vad den som mottar en delegation har att iaktta i samband
härmed. Sveriges läkarförbund och Sveriges psykologförbund tillstyrker
förslaget. Sveriges farmacevtförbund anser att bestämmelsen - om den
är avsedd att omfatta delegering på apotek - kompletteras med före-
skrifter från Läkemedelsverket som klargör vilka uppgifter som inte får
delegeras. Landstingsförbundet anför skäl för att precisera vilken typ av
delegering som avses.
69
Skälen för regeringens förslag: I 24 § första stycket 2 hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763, HSL) finns en bestämmelse om att det i en
kommun skall finnas en sjuksköterska som svarar för bl.a. att beslut om
att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för
patienterna. I övrigt saknas bestämmelser i lag eller förordning om
möjligheten att delegera arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. I
detta sammanhang bortses ifrån kommunallagens (1991:900) bestämmel-
ser angående kommunal delegering i 6 kap 33 och 34 §§ och bestämmel-
sen i 14 § andra stycket HSL enligt vilken chefsöverläkare får uppdra åt
sådana befattningshavare vid enheten som har tillräcklig kompetens och
erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.
I avsaknad av närmare författningsreglering finns dock allmänna råd
utfärdade av Socialstyrelsen om delegation avseende hälso- och sjukvår-
den i allmänhet (SOSFS/M/ 1980:100), inom psykiatrisk verksamhet
(SOSFS/M/1983:7 samt inom tandvård (SOSFS/M/ 1991:11). De
allmänna råden är inte bindande utan utgör rekommendationer.
Enligt vår mening finns skäl att i lag ange de grundläggande villkoren
för hälso- och sjukvårdspersonalens möjlighet att delegera medicinska
arbetsuppgifter. Socialstyrelsen bör därutöver i föreskrifter eller allmänna
råd precisera de närmare förutsättningarna för delegation i olika fall.
Delegering av medicinska arbetsuppgifter måste äga rum i väl organise-
rade former och under vissa bestämda förutsättningar. En av dessa är att
en arbetsuppgift för att vara delegerbar måste ligga inom den delegeran-
des kompetensområde. Den som delegerar en uppgift skall således själv
vara formellt kompetent för den uppgift som överlämnas. Han eller hon
skall genom sin yrkesutbildning ha förvärvat de kunskaper och färdig-
heter som krävs för att på ett adekvat och betryggande sätt kunna fullgöra
uppgiften. En andra förutsättning är att den som tar emot uppgiften är
reellt kompetent dvs. verkligen har förutsättningar att fullgöra den. Med
reell kompetens förstås således sådan kompetens som den enskilde
förvärvat vid sidan av den egna egentliga yrkesutbildningen, t.ex. genom
praktisk yrkesverksamhet eller genom enskilda kurser.
Givetvis får delegering inte ske när sådan skulle strida mot lag,
förordning eller föreskrift. Ställs i författning kravet att viss uppgift en-
bart får vidtas av t.ex. en barnmorska är det inte tillåtet för barnmorskan
att delegera ifrågavarande uppgift.
De allmänna förutsättningarna för delegation bör i lagen uttryckas så att
sådan endast får ske när det är förenligt med en god och säker vård. Att
den som delegerar bär ansvaret för denna bedömning har framgått av
tidigare avsnitt (avsnitt 7.4). Socialstyrelsen förutsätts som nämnts ta upp
dessa frågor i kompletterande föreskrifter eller allmänna råd.
Prop. 1993/94:149
70
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: Det skall framgå av lagen att den som i sin
yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om
någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet
och omsorg.
Utredaren har inte behandlat frågan.
Skälen för regeringens förslag: Att utfärda intyg och att avge
utlåtanden är ett viktigt och grannlaga inslag i hälso- och sjukvårdsperso-
nalens yrkesutövning. I 10 § patientjoumallagen (1985:562) finns en
skyldighet för den som är skyldig att föra patientjournal att på begäran
utfärda intyg om vården.
Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och
sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. I dessa betonas bl.a.
att intygsutfärdaren skall noga se till att han endast uttalar sig om
förhållanden som han har tillräcklig kännedom om och att han skall vara
objektiv. Utfärdaren bör vidare känna till ändamålet med intyget och det
förutsätts att den som utfärdar intyg på något sätt har haft personlig
kontakt i sin yrkesutövning med den som intyget gäller.
Det finns anledning att i en lag om åligganden för hälso- och sjukvårds-
personal slå fast kraven på att intygsutfärdare skall vara såväl noggrann
som omsorgsfull då han utför sin uppgift. Dessa krav bör ställas oavsett
om intyg utfärdas på grund av en skyldighet såsom enligt 10 § patient-
joumallagen eller om intyget utfärdas av annan anledning. Kraven bör
naturligtvis inte enbart gälla för intyg som utfärdas om vården utan för
alla intyg, dvs. även utlåtanden om t.ex. sjukdomstillstånd och behov av
behandling. I kraven ligger samma betydelse som Socialstyrelsen i sina
föreskrifter mera detaljerat redogjort för. Det är viktigt från patientsäker-
hetssynpunkt att intygen är objektiva och håller en hög medicinsk
standard. Hälso- och sjukvårdspersonal bör därför redan på ett tidigt
stadium informeras om vad som skall iakttas vid intygsskrivande. Detta
kan med fördel ske redan under utbildningen.
Det bör nämnas att regeringen genom beslut den 18 mars 1993 (Dir.
1993:36) har givit en särskild utredare i uppdrag att se över bestämmel-
serna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och
utlåtanden och att därvid särskilt granska formella och ekonomiska
förutsättningar för och tillämpade rutiner vid utfärdande av intyg och
utlåtanden. Utredaren skall föreslå de förändringar som eventuellt kan
behövas för att utfärdandet av intyg och utlåtanden skall kunna fullgöras
på ett rationellt sätt och med uppfyllande av krav på en fullgod rätts-
säkerhet. Utredningen skall slutredovisas senast den 1 juli 1994.
71
Prop. 1993/94:149
Regeringens bedömning: Reglering av eventuella skyldigheter som
sammanhänger med villkor för anslutning till den allmänna försäk-
ringen eller för ersättning från annan offentlig huvudman bör inte
ske i detta sammanhang. Detsamma gäller i fråga om uppgiftsskyl-
dighet från apotek till Socialstyrelsen och uppgiftslämnande mellan
Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinal verket.
Utredaren: Har föreslagit en bestämmelse i lagen som slår fast
skyldigheten för den som är ansluten till den allmänna försäkringen att
lämna patienten kvitto på erhållen betalning för vård som faller inom
försäkringens ram.
Utredningen: Har föreslagit en bestämmelse innebärande att apoteks-
personal skall vara skyldig att till Socialstyrelsen lämna ut uppgift från
apotek angående förskrivning av läkemedel om det finns grundad
anledning anta att styrelsen bör ingripa mot förskrivningen.
Utredningen har vidare föreslagit en bestämmelse, enligt vilken
Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket utan hinder
av sekretess skall lämna varandra de uppgifter var och en av dem
behöver för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att skyldigheten att lämna
kvitto bör tas in i anslutning till lagen om allmän försäkring vilket även
Rättsmedicinalverket, som dock är tveksam till om den behövs, anser.
Kammarrätten i Stockholm menar att bestämmelsen bör ingå i en
förordning. Riksförsäkringsverket och Sveriges psykologförbund till-
styrker förslaget.
Socialstyrelsen anser när det gäller frågan om uppgiftsskyldighet för
apotekspersonal att det inte ligger i styrelsens roll att i enskilda fall vidta
de åtgärder, som är betingade av den vård och behandling som patienter-
na behöver, utan att detta i stället är en uppgift för respektive läkare.
Styrelsen förordar en sekretessbrytande regel som gör det möjligt för en
läkare att begära information från eller lämna sådan till en kollega.
Alternativt kan styrelsen tänka sig en skyldighet för apotekspersonal att
till läkare som förskrivit medel av här avsett slag, lämna information om
de tidigare förskrivningarna till patienten av sådana medel. Apoteks-
bolaget AB anser att man bör ge vederbörande apotekschef möjlighet att
föra informella samtal med en läkare, som är lokalt förankrad men som
svarar för ett större - men inte alltför stort - område än ett enskilt
apotek. Förslaget tillstyrks av bl.a. Rättsmedicinalverket, Riksförsäk-
ringsverket, JO, Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet.
Även Stockholms och Hallands läns landsting tillstyrker förslaget men
påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av patienternas
integritetsintresse.
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har inte yttrat sig i frågan om
uppgiftslämnande mellan myndigheterna. Datainspektionen framhåller att
72
det vid fullgörandet av en sådan uppgiftsskyldighet som utredningen
föreslagit är av vikt att utlämnade uppgifter åtnjuter ett sekretesskydd hos
den mottagande myndigheten som motsvarar det skydd de har hos den
utlämnande myndigheten. Det bör därför klargöras vilket sekretesskydd,
som kommer att gälla hos respektive mottagande myndighet. Frågan om
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör åläggas att lämna uppgifter till
Rättsmedicinalverket torde enlig Datainspektionen bli beroende av om
verket numera i sin instruktion eller på annat sätt ålagts tillsynsuppgifter
inom hälso- och sjukvården. Förslaget tillstyrks av bl.a. Rättsmedicinal-
verket, Riksförsäkringsverket, JO och Svenska Läkaresällskapet. Även
Stockholms läns landsting och Hallands läns landsting tillstyrker förslaget
men påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av
patienternas integritetsintresse.
Skälen för regeringens bedömning: Den 1 januari 1994 trädde lagen
(1993:588) om husläkare i kraft. Den reglerar bl.a. hur ersättning till
husläkare skall utgå för uppgifter som särskilt åvilar dem. Ersättningen
skall utgå från landstinget som också fastställer hur ersättningen skall
beräknas. Genom riksdagens beslut med anledning av prop. 1993/94:75
"Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m." förs ansvaret för ersättning
till privatpraktiserande specialister m.fl. i öppen vård över från de
allmänna försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen. En proposition
med förslag om förändrad tandvårdsförsäkring läggs inom kort fram för
riksdagen.
Regeringen finner att frågan om eventuell skyldighet för vissa yrkes-
utövare att lämna kvitto till patient på från denne mottagen ersättning
naturligen hör hemma i samband med respektive regelsystem för
ersättning. Utredarens förslag föranleder därför inget förslag här.
Den av utredningen föreslagna lagtexten om uppgiftsskyldighet för
apotekspersonalen kan ge intryck av att det är förskrivande läkare som
avses att kontrolleras. Syftet med förslaget är dock att dels hjälpa
personer med ett etablerat missbruk av narkotiska medel, dels kunna
bromsa ett påbörjat missbruk av sådana medel. Nomadiserande miss-
brukare, dvs. personer som går till ett antal läkare och hos var och en av
dessa får till sig utskrivet lugnande medel och sömnmedel för att på detta
sätt underhålla ett missbruk, utgör ett inte negligerbart problem för
sjukvården och socialtjänsten. Kontakten mellan läkaren och patienten
bygger på ett ömsesidigt förtroende. Läkaren har inte stora möjligheter
att kontrollera riktigheten i eller ifrågasätta patientens uppgifter om
tidigare förskrivningar. Att förskrivning av medel som här avses kan
kontrolleras ligger därför i och för sig i såväl den förskrivande läkarens
och samhällets som i förlängningen missbrukarens intresse. En kontroll-
möjlighet ger dock upphov till integritetsproblem när det gäller patienten.
Inte heller är det läkarkårens uppgift att ”agera polis". Härtill kommer
den svårighet som ligger i att en patient kan vända sig till olika apotek.
Regeringen delar vidare uppfattningen att det principiellt inte är en
uppgift för Socialstyrelsen att ingripa i vården och behandlingen av en
enskild patient utan att detta är en uppgift för respektive läkare.
Prop. 1993/94:149
73
Regeringen anser sammanfattningsvis att en regel med det föreslagna Prop. 1993/94:149
innehållet inte bör tas in i åliggandelagen.
Tillsynsutredningen föreslår också en regel om uppgiftsskyldighet för
Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket i förhållande
till varandra. Uppgiftsskyldigheten skall gälla sådana uppgifter som
respektive myndighet behöver i sin tillsynsverksamhet.
Verksamheten inom hälso- och sjukvården bygger på förtroende och
respekt för den enskildes integritet. Spridning av individuppgifter bör
därför undvikas så långt som möjligt. Även om myndigheternas
tillsynsområden ligger nära varandra är det svårt att avgöra vilka positiva
effekter en uppgiftsskyldighet skulle medföra. Varje myndighet bör på
eget initiativ ha eller kunna erhålla kännedom om för tillsynen behövliga
uppgifter. Såsom Datainspektionen påpekat måste sekretessen hos den
mottagande myndigheten analyseras. Eventuellt erfordras det att en
reglering av hur mottagaren får använda uppgifterna. Konsekvenserna av
den föreslagna uppgiftsskyldigheten måste utredas närmare och regering-
en är därför inte beredd att nu föreslå en sådan reglering.
Regeringens förslag: Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall omfatta hälso- och
sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning såvitt avser undersökning,
vård och behandling av patienter, samt vid klinisk forskning på män-
niska.
Regeringens bedömning: Andra åligganden för hälso- och sjuk-
vårdspersonalen, vilka inte är av betydelse för patientsäkerheten,
sanktioneras i samma ordning som gäller för andra arbetstagare.
Detta gäller bl.a. skyldigheter i samband med omhändertagande av
avlidna samt bemötandet av patienter och närstående.
Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att tillsynslagen skall
vara tillämplig även vid omhändertagande av avlidna och vid bemötande
av närstående till avlidna patienter i fall när närstående genom be-
stämmelser i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes
ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning.
74
Remissinstanserna: Ett tjugotal instanser har kommenterat förslaget om Prop. 1993/94:149
att inleda lagen med en ny paragraf som klargör dess tillämpningsom-
råde. De flesta tillstyrker förslaget medan några efterlyser vissa
kompletteringar. Socialstyrelsen anser t.ex. att verksamheten inom
smittskyddsområdet bör falla under tillsynslagen. Ett par instanser anser
att frågan om tillsynslagens tillämpning inom forskningen bör preciseras.
Förslaget att tillsynslagen skall gälla även vid omhändertagande av
avlidna har fått ett positivt mottagande. Rättsmedicinalverket avstyrker
dock förslaget med motiveringen att Regeringsrätten redan klarlagt
rättsförhållandet när det gäller omhändertagande av avlidna, varför en
bestämmelse med sådant innehåll är onödig. Däremot går meningarna
isär ifråga om förslaget att lagen skall vara tillämplig även i fråga om
bemötande av närstående till patienter och avlidna i de fall den närstående
kan ses som patientens eller den avlidnes ställföreträdare. Svea Hovrätt,
Kammarrätten i Stockholm, Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd finner att det kan vara mycket svårt att avgöra om en
närstående har den ställningen.
8.1.2.1 Allmänt
Den föreslagna lagen om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal
anger vilken personal som skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. 1
lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område anges
i vilka fall och på vilket sätt disciplinansvar kan utkrävas. Vidare ges
regler för handläggning av fråga om återkallelse av legitimation och
begränsning av förskrivningsrätt.
Det har i rättstillämpningen visat sig att tillämpningsområdet för den
nuvarande tillsynslagen inte varit helt klart. Två olika tolkningar har
hävdats. Enligt den ena - som också numera utgör förhärskande praxis -
skulle hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas av lagen i all sin
yrkesutövning vilket inneburit att bl.a. frågor om bemötande av anhöriga
och omhändertagande av avlidna har prövats. Den andra hävdar att
förutsättningen för att lagen skall vara tillämplig är att det rör sig om
yrkesutövning knuten till den individinriktade patientvården eller sådan
yrkesutövning som på annat sätt är nödvändig för att vården skall
fungera. Det är viktigt att undanröja tveksamheter kring lagens tillämp-
ningsområde. Detta bör ske genom ett framhävande av lagens syfte att
bidra till en god patientsäkerhet.
Grundtanken i det nu framlagda förslaget är att det förhållandet att en
enskild person eller en viss yrkesgrupp tillhör hälso- och sjukvårdsperso-
nalen inte behöver innebära att den enskilde eller de som tillhör denna
yrkesgrupp i all sin yrkesutövning skall omfattas av det särskilda
disciplinansvaret. Avgörande för om detta skall vara fallet är om den
enskilde utfört uppgifter som har anknytning till vård eller behandling av
patienter eller till klinisk forskning på människor. Genom förslaget
75
kommer vissa verksamheter, som för närvarande inte omfattas av Prop. 1993/94:149
tillsynslagen, att föras in under disciplinpåföljdslagen medan viss personal
som idag omfattas av disciplinansvaret enligt tillsynslagen, men som inte
har direkta eller indirekta patientuppgifter, inte längre kommer att
omfattas. Socialstyrelsens tillsyn får till följd av förslagen en vidare
omfattning än det område inom vilket disciplinpåföljd kan åläggas.
Möjligheterna att ifrågasätta legitimationsinnehav påverkas däremot inte.
8.1.2.2 Vård och behandling av patienter
Liksom hittills bör disciplinpåföljd kunna åläggas hälso- och sjukvårds-
personal som arbetar med undersökning, vård och behandling av
patienter. Endast individinriktad vård avses. Däremot avses inte andra av
personalens åtgärder såsom t.ex. allmän hälsoupplysning, dvs. sådan
rådgivning som inte riktar sig till en enskild utan mera allmänt till en
större eller mindre grupp personer t.ex. skolelever eller en grupp
anställda.
Hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder skall rikta sig till patienter för
att kunna föranleda disciplinpåföljd. Någon klar definition av vad som
skall förstås med ordet patient finns inte i förarbetena till nu gällande
tillsynslag. Man kan som tillsynsutredningen varit inne på, göra en
åtskillnad mellan "vårdsökande" och "patient”. Utgångspunkten är att när
den enskilde individen på grund av faktisk eller befarad sjukdom,
kroppsskada etc. vänder sig till eller på annat sätt kommer i kontakt med
t.ex. en läkare, tandläkare eller distriktssköterska för att arten och graden
av besvären skall bli fastställda och vid behov behandlade så är han
vårdsökande. I och med att kontakt etablerats och den enskilde blir
föremål för vårdåtgärder så blir han patient. Med detta synsätt på
begreppet patient utesluts emellertid de som av annan orsak söker kontakt
med hälso- och sjukvården, t.ex. för att genomgå en sedvanlig hälsokon-
troll eller en kontroll på mödravårdscentral.
Tillsynsutredningen har istället föreslagit att med patient skall förstås
varje enskild person i varje kontakt denne har med hälso- och sjukvården
i frågor som berör hans eget hälsotillstånd. Denne är sedan patient så
länge denna kontakt varar. Denna definition fyller funktionen att också
täcka hälsokontroller o.d. Kontakten kan inskränka sig till en tele-
fonkontakt och personen kan t.o.m. betecknas som patient om någon
annan tar kontakten för hans räkning. Detta är uppenbart då det gäller
svårt sjuka eller okontaktbara personer. Denna definition av begreppet
patient innebär att när någon avlider inom hälso- och sjukvården upphör
han eller hon att vara patient.
I vissa situationer kan det te sig långsökt att benämna den mot vilken
åtgärderna riktar sig som patient. Detta gäller t.ex. den som i egenskap
av kund på apotek över disk får behandlingsråd eller rekommendation om
visst preparat för uppgiven åkomma av den som tillhör apotekspersona-
len. Detta hindrar emellertid inte att även apotekspersonalens handlande
i dessa situationer bör omfattas av disciplinansvaret. En annan situation
karaktäriseras av att den enskilde inte frivilligt tagit kontakten med hälso-
76
och sjukvårdspersonalen utan mer eller mindre tvingats till denna. Detta
är t.ex. fallet då polisen begär blodprovstagning vid misstanke om
trafiknykterhetsbrott eller då blodprovstagning för bestämmande av
faderskap har beslutats. Vidare kan nämnas undersökning av utlänning
av Invandrarverkets förtroendeläkare. Samma situation kan i viss mån
sägas föreligga då försäkringskassans förtroendeläkare vidtar undersök-
ning som förutsättning för viss förmån. I dessa situationer är den enskilde
inte patient i ordets vedertagna mening. Syftet är inte att bota, lindra
eller trösta eller att förebygga ohälsa. Samtidigt rör det sig om relationer
då det är av avgörande betydelse att den ena parten är hälso- och
sjukvårdspersonal och utför åtgärder som personalen i denna sin
egenskap är kompetent att utföra samt att åtgärden riktar sig mot en
enskild. Det skulle vara otillfredsställande om felgrepp som innebär
avsteg från vetenskap och beprövad erfarenhet i ett sådant sammanhang
inte skulle kunna prövas på samma sätt som då det gäller rena sjukvårds-
insatser. Även efter det att en viss sjukvårdsepisod avslutats kan den
enskilde vara att anse som patient. Detta kan t.ex gälla om den som
vårdats återvänder till den behandlande läkaren och ber om ett intyg.
Läkaren utfärdar då intyget på grundval av sin behandling av den
enskilde som patient.
Regeringen anser sammanfattningsvis att begreppet patient bör ges en
vidsträckt innebörd och omfatta alla som etablerat kontakt med hälso- och
sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Detta oberoende av
om kontakten etableras på den enskildes eget iniativ eller om det sker på
annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en
undersökning skall han eller hon, oavsett anledning betraktas som patient.
Patientuppgiftema skall som tidigare nämnts även vara individrelaterade
för att personalen vid fullgörandet av dem skall omfattas av det särskilda
ansvaret i disciplinpåföljdslagen. Därmed exkluderas allmänt inriktade
åtgärder från lagens tillämpningsområde.
Lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall
omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom området för
hälso- och sjukvård oavsett var, när och i vilken ställning den som tillhör
denna personal fullgör uppgiften ifråga, så länge det rör sig om en hälso-
och sjukvårdsuppgift som kan hänföras till individinriktad patientvård.
Inom vilken organisation eller i vilken driftform denna yrkesutövning
sker saknar betydelse i sammanhanget. Med hälso- och sjukvård avser vi
vad som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utgör sådan.
Till hälso- och sjukvård räknas även tandvård.
De egentliga vårduppgifter som hälso- och sjukvårdspersonalen har att
fullgöra är antingen direkta eller indirekta i förhållande till patienten. De
kan vidtas i förebyggande syfte, för att utreda eller diagnostisera
sjukdom, för att vårda och behandla patienten etc.
Det finns också åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som inte
består i någon vårdåtgärd som skall fullgöras direkt eller indirekt i
förhållande till en viss patient. Det är uppgifter som måste fullgöras för
att hälso- och sjukvården skall fungera och som har stor betydelse för
patienternas vård, behandling och säkerhet i vården. Vissa av dessa
Prop. 1993/94:149
77
uppgifter ligger så nära patientvården att de måste anses ingå i detta Prop. 1993/94:149
uppgiftsområde. Detta gäller t.ex. den skyldighet som följer av patient-
joumallagen (1985:562) att föra patientjournal. Denna uppgift har en
direkt betydelse för vården och därmed för den enskilde patientens
säkerhet. Även förvaringen av journalen kan ha sådan betydelse.
Tillgången till journalen kan äventyras om obehöriga kan komma åt den.
Allmänna frågor om hantering och förvaring av joumalmaterial omfattas
däremot av verksamhetstillsynen.
Beslut att vägra utlämnande av patientjournal kan överklagas i den
ordning som gäller för utlämnande av allmänna handlingar eller om det
är fråga om journaler i enskild hälso- och sjukvård, efter prövning av
Socialstyrelsen, till kammarrätten. Sådana beslut är därför som huvud-
regel inte av den karaktären att de bör prövas av HSAN med stöd av
disciplinpåföljdslagen. Undantag måste dock göras för de fall att det varit
förenat med fara för patientens säkerhet att utlämnande inte skett och att
detta bör ha framstått som klart för den som underlåtit detta samt att
hinder mot utlämnandet inte förelegat.
Det är av stor betydelse för en god och ändamålsenlig vård att patienten
känner förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen och vågar anförtro
personalen alla uppgifter som kan ha betydelse för vården. Det är motivet
för det starka sekretesskydd som alltid gällt för denna typ av situation.
Om patienten, av rädsla för att för att för honom eller henne känsliga
uppgifter skulle kunna komma till obehörigas kännedom, inte vågar
lämna all den information som är behövlig kan patientsäkerheten vara i
fara. Brott mot tystnadsplikt som avser förtroendesituationer av här
aktuellt slag bör därför principiellt täckas av området för disciplinpåföljd.
Om hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen lämnar ut uppgifter i
strid mot sekretessbestämmelserna är det dock ett brott som kan
föranleda fängelse. Om uppgifterna lämnas ut på grund av oaktsamhet är
straffsatsen begränsad till böter. Socialstyrelsen och i vissa fall HSAN
har en skyldighet att anmäla misstänkt brott till åtal om det kan föranleda
fängelse. Om det klart framgår att utlämnandet av sekretessbelagda
uppgifter skett av oaktsamhet kan emellertid HSAN efter anmälan ta upp
frågan om grund för disciplinpåföljd föreligger till prövningen.
8.1.2.3 Medicinsk forskning
En betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska
prövningar på människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som
redan är patienter som på friska personer som ställt sig till förfogande.
Även i de sammanhang då åtgärder vidtas i forskningssyfte kan fel begås.
Disciplinansvaret omfattar självfallet åtgärder som vidtas beträffande den
som deltar i forskningen i sin egenskap av patient. Men också de friska
personer som deltar i kliniska prövningar bör, genom verksamhetens art,
i dessa situationer jämställas med patienter. All klinisk forskning på
människor inom hälso- och sjukvården skall alltså ses som ett sådant
område inom vilket hälso- och sjukvårdspersonalens handlande omfattas
78
av det särskilda disciplinansvaret. Hänsyn måste givetvis tas till det Prop. 1993/94:149
speciella i situationen, dvs. att den enskildes medverkan är frivillig och
att han eller hon är informerad om och medveten om vilka risker
deltagandet innebär. Forskningens vara eller icke vara, dess värde och
frågan om den är etiskt försvarbar kan däremot inte prövas med stöd av
disciplinpåföljdslagen. Prövningen skall vidare - i enlighet med lagens
syfte att stärka patientsäkerheten - bara avse fall av klinisk forskning på
människor men inte t.ex. grundforskning och djurförsök.
8.1.2.4 Utfärdande av intyg
Ett intyg som utfärdas av någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersona-
len kan vara av olika karaktär. Det kan avse t.ex given vård, patientens
hälsotillstånd eller behov av behandling. Som regel baseras ett intyg på
en personlig undersökning av den enskilde som intyget avser, men det
kan också baseras på annat material. På samma sätt som t.ex. en läkare
skaffar nödvändiga upplysningar inför behandlingen av en patient från
patienten själv, genom personlig undersökning, genom upplysningar från
tidigare journaler etc. har en intygsutfärdare att samla tillräckligt
grundmaterial för att kunna avfatta intyget. Åtgärderna är av samma slag
som ingår i den individinriktade patientvården. Den som utfärdar ett
intyg fullgör vidare detta på grundval av de uppgifter rörande en persons
hälsotillstånd, vård och behandling, som han på detta sätt får tillgång till.
Intygsutfärdaren förväntas därutöver ha det kunnande som krävs för den
medicinska bedömning som föranleds av syftet med intyget. Dessa skäl
talar för att hälso- och sjukvårdspersonalens utfärdande av intyg och
utlåtanden skall anses ingå i patientvården och omfattas av det lagstad-
gade disciplinansvaret. Utlåtande från sakkunig där denna gör allmänna
utttalanden om t.ex. ett visst hälsotillstånd som inte grundar sig på en
personlig undersökning kan dock inte anses påverka den medicinska
säkerheten för patienten. Sådana utlåtande bör därför inte omfattas av
bestämmelserna om disciplinpåföljd.
De aspekter på ett intyg som teoretiskt skulle kunna bli föremål för
prövning i disciplinär ordning är förfarandet, dvs. hur intygsutfärdaren
gått till väga för att få fram underlag för sina uttalanden, intygets innehåll
och utformning samt i viss utsträckning även medicinska bedömningar,
värderingar och slutsatser, vilka bör stå i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet.
I vissa fall kan ett felaktigt handlande i samband med intygsutfärdande
leda till åtal för osant intygande. Detta är fallet t.ex. då en läkare i ett
intyg som åberopas av försäkrad i samband med ansökan om förtids-
pension eller annan förmån från social- eller annan försäkring lämnar
osann uppgift angående den som ansöker om förmånen. För det fall att
någon döms för brott för att på detta sätt ha utnyttjat eller missbrukat sin
legitimation, bör legitimationen ifrågasättas. Det åvilar Socialstyrelsen att
när så anses motiverat aktualisera den frågan hos HSAN.
79
8.1.2.5 Andra sanktionsmöjligheter
Socialstyrelsen kan i sin verksamhetstillsyn ta upp frågor som inte är
möjliga att få prövade i HSAN. Den pågående beredningen av översynen
av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem får visa i vilka avseenden
Socialstyrelsens sanktionsmöjligheter framför allt mot vårdgivarna kan
förändras för att göra denna tillsyn än mera effektiv.
Olika vägar står tillsynsmyndigheten till buds när det gäller problem
kring enskilda individer. I undantagsfall kan anmälan till åtal ske men i
de flesta fall inskränker sig ett ingripande till kontakter med arbetsgivare.
Det skall understrykas att dessa kontakter inte nödvändigtvis måste
innebära att man söker sanktioner. Lika väl kan de innebära att man för
arbetsgivaren påpekar vikten av att en viss individ ges råd och stöd eller
att rutiner ändras på ett sådant sätt att den enskilde får möjlighet att
uppfylla de krav som ställs på honom när det gäller att ge patienterna en
säker och trygg vård. Ett sådant förfarande torde många gånger vara
mera verkningsfullt för att förebygga liknande händelser i framtiden än
ett fällande utslag i HSAN.
8.1.2.6 Särskilt om avlidna
Vi har i det föregående föreslagit en särskild bestämmelse i åliggande-
lagen som slår fast att även hälso- och sjukvårdens personal har ett
ansvar för omhändertagandet av avlidna och för bemötande av de
efterlevande (avsnitt 7.4).
Socialutskottet (bet. 1991/92:SoU18, rskr. 1991/92:309) förutsatte när
ifrågavarande bestämmelse infördes i hälso- och sjukvårdslagen att
regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag som
klargör att personalens omhändertagande av avlidna inom hälso- och
sjukvården skall omfattas av tillsynen och det disciplinära ansvaret.
Regeringsrätten har i två fall tolkat tillsynslagen så att lagen även
omfattar hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder som avser avlidna (se
Regeringsrättens årsbok 1986 ref. 92).
Hälso- och sjukvårdspersonalen skall, såväl inom offentlig som privat
verksamhet, vara skyldig att ta hand om den avlidne med respekt för
denne samt visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Samhället och de
anhöriga har också rätt att kräva att de formella bestämmelser som
reglerar bl.a. obduktion, transplantation och dödsbevis följs.
För en svårt sjuk, döende patient kan det kännas tryggt att veta att
kroppen efter döden kommer att behandlas med respekt. Det är därför
självklart att försummelser av personalen i detta avseende måste beivras
och förebyggas. Fråga är emellertid om det i denna del finns skäl att
kunna ålägga disciplinpåföljd - i övrigt motiverat med hänsynen till
hälso- och sjukvårdspersonalens viktiga roll för liv och hälsa - vid sidan
av det straffrättsliga och det arbetsrättsliga ansvaret. Syftet med den
föreslagna disciplinpåföljdslagen är att garantera patientens säkerhet i
vården. HSAN:s prövning skall bara avse de uppgifter som anges i lagen
och inte allt som personalen utför som ett led i eller i samband med sin
Prop. 1993/94:149
80
yrkesutövning. Patientsäkerhetsintresset i vanlig mening gör sig inte
gällande när det gäller omhändertagande av avlidna.
Fel eller försummelser i samband med omhändertagande av avlidna kan
gälla sådana kränkningar av den döda kroppen att åtal för brott mot
griftefrid kan bli aktuellt. Sådant brott bestraffas med böter eller fängelse
i högst två år.
Fel eller försummelser som inte är av denna allvarliga karaktär samt
annat olämpligt beteende i samband med handhavande av döda kroppar
bör av flera skäl utredas av sjukvårdshuvudmannen, bl.a. för att
åstadkomma rutiner som förebygger liknande händelser i framtiden.
Frågor som rör personalens agerande i samband med att den gör i
ordning den avlidne inför de efterlevandes sista farväl och förvaringen av
den avlidne liksom personalens uppträdande vid handhavande av den
döda kroppen m.m. utgör sådana situationer då arbetsgivaren bör ta upp
och påtala eventuella fel och försummelser. Det är också viktigt att
personal som har svårigheter beträffande de känsliga uppgifter som det
innebär att på ett pietetsfullt och medkännande sätt ta hand om avlidna
och deras efterlevande får det stöd som krävs för att klara denna situation
på ett bra sätt eller, när så är befogat, inte vidare ges sådana arbets-
uppgifter. Det är en fördel om frågor av detta slag kan redas ut och
åtgärdas tillsammans med den enskilde arbetstagaren och berörd facklig
organisation enligt de regler som gäller i arbetslivet. Ett eventuellt
fällande utslag i HSAN erbjuder i princip inga speciella fördelar från de
anhörigas synpunkt. I många fall torde förtroendenämnden kunna spela
en viktig roll i dessa sammanhang.
Praktiska och ekonomiska skäl talar dessutom för att HSAN:s och
domstolarnas prövning bör begränsas till frågor som kräver särskild
medicinsk och juridisk sakkunskap.
Om det är fråga om generella brister i rutinerna när det gäller omhän-
dertagande av avlidna bör tillsynsmyndigheten som ett led i verksam-
hetstillsynen uppmärksamma den ansvariga sjukvårdshuvudmannen på
detta. Denne är då enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldig att se till att
ändrade rutiner kommer till stånd.
Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans
död är en människa död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåter-
kalleligt har fallit bort. Omhändertagandet av personer som drabbats av
sådan total hjärninfarkt aktualiserar vissa särskilda frågor. I princip är det
naturligtvis ingen skillnad på hur döden konstaterats. Något patientsäker-
hetsintresse i vanlig mening gör sig sålunda inte gällande. Emellertid kan
det finnas vissa situationer när man av särskilda skäl inte vill avbryta en
behandling trots att patienten konstaterats vara död. Hjärtverksamheten
kan under viss kortare tid hållas igång på konstgjord väg med hjälp av
respirator och tillförsel av vissa substanser ske för att vidmakthålla inre
organ. Motiv för att ge sådan artificiell behandling kan vara att vid-
makthålla organ som donerats för transplantation så att de inte går till
spillo eller att göra det möjligt att förlösa en gravid kvinna som drabbats
av total hjärninfarkt men bär ett livsdugligt foster.
6 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149
Prop. 1993/94:14
81
Dessa situationer kan, även om patienten avlidit, inte helt undantas från Prop. 1993/94:149
det disciplinära området. I fallet med organdonatom finns ett annat
patientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen att med
hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I
dennes intresse måste krav upprätthållas som säkerställer att de organ
som ska transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt
tillfredställande sätt. Som Lagrådet påpekat bör samma krav naturligtvis
gälla för omhändertagande av organ som tagits från en avliden vars
livsfunktioner upphört. Ett liknande resonemang kan föras i fallet med
den gravida, avlidna kvinnan. Det är då det ännu oförlösta barnets
säkerhet som motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för
personalen som vid en normal förlossning.
En annan fråga uppstår då personal som omfattas av lagen bryter mot
reglerna som gäller för obduktion och för att ta organ för transplantation
eller bryter mot skyldigheten att utfärda dödsbevis. Enligt regeringens
mening bör den nu föreslagna disciplinpåföljdslagen inte täcka sådana
förfaranden, som visserligen är straffvärda men som saknar betydelse
från patientsäkerhetssynpunkt. De organ som omhändertas för trans-
plantation måste, som nämnts, i-mottagarens intresse omhändertas på ett
tillfredsställande sätt. Förfarande beivras i annan ordning. I det samman-
hanget kan nämnas att transplantationsutredningen i sitt slutbetänkande
Kroppen efter döden (SOU 1992:16) har föreslagit en straffbestämmelse
som innebär att den som uppsåtligen utför ingrepp på eller tar biologiskt
material från en levande eller avliden människa eller från ett aborterat
foster i strid med den av transplantationsutredningen föreslagna lagen om
transplantation, obduktion m.m. döms till böter eller fängelse i högst sex
månader, om gärningen inte är belagd med straff i brottsbalken. Det
brottsbalksbrott som avses är brott mot griftefrid. Utredningen menar att
de skäl som ligger bakom straffbestämmelsen i den föreslagna trans-
plantationslagen gör sig gällande med samma styrka ifråga om ingrepp
i människors kroppar för de andra ändamål som tas upp i dess lagförslag.
Av denna anledning har man föreslagit att ansvarsbestämmelsen i den
föreslagna lagen får ett i motsvarande mån vidgat tillämpningsområde.
Utredningens förslag bereds för närvarande inom Socialdepartementet.
Redovisningen har hittills avsett personal vars yrkesverksamhet uppenbart
är förlagd till området hälso- och sjukvård. Det är emellertid nödvändigt
att även beröra några av de vårdutbildade som arbetar i verksamheter
vilkas syfte inte är att ge hälso- och sjukvård men som behöver tillgång
till egen medicinsk expertis för att kunna lösa sina uppgifter. Vi avser
bl.a. vårdutbildad personal som enbart har administrativa uppgifter hos
myndigheter, eller som utan att ha sjukvårdsuppgifter är verksamma i
82
äldrevården och i verksamheten med stöd och service till vissa funktions- Prop. 1993/94:149
hindrade.
8.2.2 Invandrarverkets förtroendeläkare i utlänningsärenden,
förtroendeläkare och förtroendetandläkare vid de allmänna
försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag
Regeringens förslag: Förtroendeläkama skall omfattas av den
föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens
område endast i den utsträckning de personligen undersöker någon
eller då en sedvanlig patient - läkarrelation på annat sätt har upp-
stått. Detsamma skall gälla förtroendetandläkama.
Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Invandrarverket ställer sig mycket positivt till
förslaget att verkets läkare endast omfattas av lagen i enskilda fall som
gäller patientvård. HSAN anser att man ytterligare bör överväga om
försäkringskassornas förtroendeläkare bör omfattas av tillsynslagen
medan Riksförsäkringsverket tillstyrker förslaget utan förbehåll avseende
de allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare och förtroendetand-
läkare.
Skälen för regeringens förslag: Invandrarverkets förtroendeläkare
medverkar i myndighetens handläggning av vissa ärenden dvs. i ett
administrativt förfarande. Deras arbete är som regel knutet till de
skriftliga handlingarna i det enskilda ärendet. På samma sätt som för
andra tjänstemän på myndigheten, som deltar i handläggningen av ett
visst ärende och vilka ställer sin respektive sakkunskap till förfogande,
krävs i normalfallet för förtroendeläkarens medverkan ingen personlig
kontakt mellan dem och den person ärendet gäller. I princip utför
förtroendeläkaren i denna sin egenskap arbete av samma art som all
annan hälso- och sjukvårdsutbildad personal med administrativa uppgifter
i den offentliga förvaltningen. Samma ansvarsregler bör enligt regering-
ens mening gälla för dem som för all annan hälso- och sjukvårdspersonal
i administrativa funktioner. Detta innebär att de vid fullgörandet av sina
administrativa arbetsuppgifter hos Invandrarverket inte bör omfattas av
disciplinpåföljdslagen.
Ett undantag från denna princip görs i de fall då Invandrarverkets
förtroendeläkare personligen undersöker den person som ett visst ärende
gäller. Det har under ärendets beredning framkommit att förtroendeläkar-
nas uppdrag varierar i omfattning. Bl.a. har framkommit att förtroende-
läkama utför olika kvalificerade utredningar varvid de sammanträffar
med den det rör vid flera tillfällen, utför undersökningar, upprättar
samtalsreferat och undersökningsprotokoll som underlag för bedöm-
ningar. I denna situation uppkommer en sådan patient - läkarerelation
som gör disciplinpåföljdslagen tillämplig.
83
Motsvarande skall gälla för förtroendeläkama och förtroendetandläkama Prop. 1993/94:149
vid de allmänna försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag och
liknande. Om en sådan således i denna sin roll undersöker en enskild
person för att bedöma hälsotillstånd eller vidtar någon annan åtgärd, som
kan betecknas som en hälso- och sjukvårdsåtgärd, är den enskilde att
betrakta som patient. Detta medför att förtroendeläkaren eller för-
troendetandläkaren i denna situation omfattas av bestämmelserna om
åligganden och disciplinpåföljd och har att ansvara för sina åtgärder i
enlighet med dessa regler.
Regeringens förslag: Personal som i företags- och skolhälsovården
meddelar vård och behandling och utför andra uppgifter som
traditionellt är att betrakta som hälso- och sjukvårdsåtgärder skall i
denna del omfattas av lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Skolverket anser att skolhälsovårdens samtliga
medicinska frågor bör överföras till Socialstyrelsen.
Skälen för regeringens förslag: Företagshälsovård anges i prop.
1978/79:220 (s. 39) som ett exempel på patientvård som omfattas av den
nuvarande tillsynslagen. Detta stämmer endast delvis. Vid en allmän
hälsoundersökning av anställda vid ett företag är undersökningen en
sådan åtgärd som fyller kraven på individinriktad patientvård. Personalen
som utför undersökningen omfattas av gällande tillsynslag. Likaså gäller
detta i fråga om tolkningen av undersökningsresultat som avser en enskild
arbetstagare samt hälso- och sjukvårdsåtgärder som vidtas inom
företagshälsovården. En undersökning av detta slag kan också ge
indikationer på att vissa faktorer i den aktuella arbetsmiljön är sjukdoms-
framkallande och därför måste åtgärdas. För att firma en lösning på
sådana problem krävs samarbete mellan företagshälsovårdens olika
personalgrupper bl.a. den medicinska och tekniska personalen. Detta
arbete syftar visserligen till att förebygga uppkomst av sjukdom eller
skada men kan inte betecknas som patientvård, eftersom åtgärderna är
inriktade på arbetsmiljön som sådan.
Företagshälsovårdens arbete för att skapa en god och säker arbetsmiljö
ligger enligt regeringen vid sidan av den nu aktuella lagstiftningens
huvudsyfte att främja hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerheten för
patienterna i vården. Däremot föreslås att hälso- och sjukvårdspersonal
som i företagshälsovården meddelar vård och behandling och som utför
andra uppgifter som traditionellt är att betrakta som hälso- och sjukvårds-
åtgärder vad avser dessa uppgifter skall omfattas av disciplinansvaret.
84
Det förutsätts att de utför sådana uppgifter som avses i föreslagna 3 § Prop. 1993/94:149
disciplinpåföljdslagen.
Personalkonsulenter, ergonomer och annan personal inom företagshälso-
vården som saknar egen legitimation kan i vissa fall komma att betraktas
som hälso- och sjukvårdspersonal och komma att omfattas av be-
stämmelserna om disciplinpåföljd. Detta inträffar då de biträder en
legitimerad yrkesutövare med vårduppgifter eller då de är verksamma vid
en företagshälsovårdsenhet och där utför sådana uppgifter.
Skyddsingenjörer och annan teknisk personal inom företagshälsovården
skall däremot inte räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. De skall
således inte stå under Socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning och inte
heller kunna åläggas disciplinpåföljd. Inte heller den personal som enbart
tillhör företagshälsovårdens administration skall räknas till hälso- och
sj ukvårdspersonalen.
Motsvarande skall gälla på skolhälsovårdens område. Endast när
personalen utför uppgifter inom den individinriktade skolhälsovården eller
elevvården skall den omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd.
Regeringens förslag: Personalen inom Rättsmedicinalverkets område
skall omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd bara då det är
fråga om s.k. levandeundersökningar och vad gäller rättspsykiatriska
undersökningar enbart vad avser förfarandet vid undersökningen.
Utredningens förslag: Utredningen anser att personalen inom de
rättsmedicinska, rättsodontologiska och rättspsykiatriska verksamheterna
skall omfattas av tillsynslagen. När det gäller personal vid de rätts-
kemiska avdelningarna anser utredningen att de i de fall de utför analyser
på uppdrag av en läkare skall omfattas såsom biträdande till en legitime-
rad.
Remissinstanserna: Rättsmedicinalverket föreslår att personalen vid de
rättsmedicinska avdelningarna, samt även vid den rättskemiska och den
rättsserologiska avdelningen bör omfattas av lagen.
Skälen för regeringens förslag: Rättsmedicinsk verksamhet bedrivs av
läkare inom det statliga rättsläkarväsendet, men även av läkare i allmän
tjänst och av dem som enskilt utövar läkaryrket. Sakkunnigbedömningar
i rättsmedicinska ärenden görs också av Socialstyrelsens råd för vissa
rättsliga, sociala och medicinska frågor. Central förvaltningsmyndighet
för den rättsmedicinska verksamheten är Rättsmedicinalverket. Vid myn-
digheten finns regionala rättsmedicinska avdelningar och en rättskemisk
avdelning som bl.a. skall lämna rättskemisk service åt de regionala
avdelningarna. Dessa avdelningar utför främst rättsmedicinska undersök-
ningar på uppdrag av polisen och andra rättsvårdande myndigheter. Inom
Rättsmedicinalverket finns även rättspsykiatriska avdelningar och en
rättsserologisk avdelning.
85
Den rättsmedicinska verksamhetens huvuduppgifter är att utföra
undersökningar av avlidna samt undersökningar avseende skador,
förgiftningar m.m. I verksamheten ingår också att avge utlåtanden om
skadors och sjukdomars uppkomstsätt och svårighetsgrad samt om
orsakssammanhang mellan handling eller andra förhållanden och effekt.
De uppgifter som faller inom ramen för den rättsmedicinska verksam-
heten kan således inte betecknas som hälso- och sjukvård i den meningen
att åtgärderna syftar till "att medicinskt förebygga, utreda och behandla
sjukdomar och skador". Detta gäller oavsett om den som är föremål för
en rättsmedicinsk åtgärd är en levande person eller avliden. Hälso- och
sjukvårdslagens regler är därmed inte tillämpliga på verksamheten.
Vid fall av oförklarlig eller onaturlig död skall den som är verksam
inom rättsmedicinen försöka fastställa den faktiska dödsorsaken genom
att undersöka kvarlevorna och söka ange orsaken till skador, förgiftningar
m.m., deras natur, uppkomst och effekter samt avge intyg härom till de
rättsvårdande myndigheterna. Undersökningar kan även företas på
levande människor.
Den mest omfattande verksamheten för de rättsmedicinska avdel-
ningarna utgörs av undersökningar av avlidna på uppdrag av polis- eller
åklagarmyndigheter när rättsliga skäl finns för att utreda dödsfall. Tre
undersökningsformer kan då komma i fråga, nämligen rättsmedicinsk
obduktion, utvidgad rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk
likbesiktning.
Rättsodontologisk undersökning är av särskild betydelse vid identifie-
ringen av avlidna. Rättsodontolog ingår i den svenska identifierings-
ko mmissionen.
De rättspsykiatriska avdelningarnas uppgift är att på uppdrag av
domstolen undersöka om en person som har begått ett svårt brott lider av
en allvarlig psykisk störning. Rättspsykiatem skall också bedöma om den
som undersöks behöver rättspsykiatrisk vård. I allmänhet vistas den som
undersöks på rättspsykiatrisk avdelning under undersökningstiden.
Utöver rättspsykiatriska undersökningar lämnar de rättspsykiatriska
avdelningarna s.k. § 7-intyg till domstolarna i vilka man uttalar sig om
misstänkta personers psykiska hälsa och eventuella behov av rätts-
psykiatrisk undersökning, alternativt behov av rättspsykiatrisk vård.
I undersökningsarbetet deltar förutom rättspsykiater, som är läkare,
även psykolog och kurator. Vid avdelningarna finns också bl.a.
sjuksköterskor, skötare och administrativ personal.
Huvuduppgifterna för den rättskemiska avdelningen är att utföra
toxikologiska undersökningar på prov från avlidna på uppdrag av de
rättsmedicinska avdelningarna samt att göra alkoholbestämningar på
blodprov från personer som misstänks för rattfylleri. Förekomsten av
narkotika, läkemedel eller andra trafikfarliga ämnen i samband med
bilkörning undersöks också. Vid avdelningen bedrivs också en omfattande
uppdragsverksamhet åt kriminalvården för att kontrollera om narkotika
eller läkemedel förekommer bland de intagna. En mindre mängd prover
insända från sjukvårdens inrättningar och sociala myndigheter, främst för
undersökning av narkotikaförekomst, analyseras vid avdelningen.
Prop. 1993/94:149
86
Den rättsserologiska avdelningen är den centrala instansen i landet för
undersökningar i faderskapsärenden. Merparten av beställarna är
socialnämnder och motsvarande. Enligt lagen (1958:642) om blod-
undersökning m.m. vid utredning av faderskap kan också domstol
förordna om blodundersökning eller annan undersökning. Ett mindre
antal undersökningar görs på privat initiativ.
De nämnda verksamheterna är till sin natur undersökande och analyse-
rande. Det är dock inte fråga om hälso- och sjukvård åt enskilda
individer eller patienter även om resultatet av arbetet kan komma den
praktiska hälso- och sjukvården tillgodo och användas i den kliniska
verksamheten. Verksamheterna som sådana saknar emellertid betydelse
för patientsäkerheten. Det är först när undersökningar görs eller prover
tas från levande människor som den medicinska säkerheten för den
enskilde kan påverkas. I likhet med förtroendeläkama skall personalen
därför enbart omfattas av disciplinpåföljdslagen vid utförandet av
undersökning eller provtagning på levande människor.
Prop. 1993/94:149
Regeringens bedömning: Personalen inom det allmänna hälso-
skyddet och smittskyddet bör inte generellt vara underkastade
bestämmelserna om disciplinpåföljd.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att verksamheten inom smitt-
skyddsområdet bör falla under tillsynslagen även i fråga om åtgärder,
som inte är vård och behandling, mot bakgrund av att en utebliven eller
felaktig smittskyddsåtgärd kan få allvarliga konsekvenser för andra
människors liv och hälsa.
Skälen för regeringens bedömning: Samhällets verksamhet med
hälsoskydd styrs främst av hälsoskyddslagen (1982:1080) och hälso-
skyddsförordningen (1983:616). Med hälsoskydd avses åtgärder för att
hindra uppkomsten av sanitära olägenheter och åtgärder för att undanröja
sådana olägenheter. Med sanitär olägenhet förstås en störning som kan
vara skadlig för människors hälsa. Hälsoskyddet är en primärkommunal
angelägenhet och omfattar bl.a. att följa utvecklingen inom kommunen
i miljö- och hälsoskyddshänseende och utarbeta de förslag som är
påkallade, att samarbeta med myndigheter, organisationer och enskilda
vars verksamhet berör miljö- och hälsoskyddsområdet, samt att lämna
allmänheten råd och upplysningar som rör miljö- och hälsoskyddsom-
rådet.
Den nämnd som har att fullgöra uppgifter på miljö- och hälsoskyddsom-
rådet har även andra lagreglerade uppgifter, bl.a. inom smittskyddet.
De ärenden som kan bli aktuella i hälsoskyddsarbetet kan beröra såväl
en enskild som grupper av individer. Den medicinskt sakkunniga
87
personalens medverkan kan bestå i att bedöma i vilken utsträckning en
påstådd sanitär olägenhet kan påverka människors hälsa. De uppgifter
den medicinskt sakkunniga personalen inom det allmänna hälsoskyddet
utför är dock inte patientvårdande. Uppgifterna är inte av den karaktären
att de i denna verksamhet bör omfattas av bestämmelserna om disciplinp-
åföljd för hälso- och sjukvårdspersonal.
Smittskyddsverksamheten styrs huvudsakligen genom bestämmelserna
i smittskyddslagen (1988:1472) och smittskyddsförordningen (1989:301).
Socialstyrelsen har därtill utfärdat föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1989:18). Enligt 5 § smittskyddslagen har varje landsting att
svara för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom det egna
landstingsområdet. I varje landsting skall det enligt 6 § samma lag firmas
en smittskyddsläkare, som har att planera, organisera och leda smitt-
skyddsarbetet i området. Smittskyddsläkaren skall biträda miljö- och
hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är verksamma inom
smittskyddet i deras verksamhet. Föreskrifter om hur smittskyddsorgani-
sationen skall vara uppbyggd saknas. Förutom smittskyddsläkaren kan i
denna ingå en eller flera läkare, sjuksköterskor, beteendevetare och
hälsoskyddsinspektörer m.fl. De kontakter som smittskyddspersonalen
har med dem som lider av samhällsfarlig sjukdom eller annan smittsam
sjukdom eller som är smittbärare går ut på att förhindra smittspridning.
Detta sker genom smittspåming och anvisningar till de smittade eller
sjuka om vad de har att iaktta i anledning av sin smitta eller sjukdom.
Smittskyddsarbetet avser alltså inte patientvård i vedertagen mening utan
syftar till att skydda andra från att bli smittade.
Skulle det förekomma att personalen inom de det allmänna hälsoskyddet
eller smittskyddet i dessa verksamheter utför upgifter som kan betecknas
som patientvårdande omfattas de i den situationen av reglerna om
disciplinpåföljd.
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: Behöriga att göra anmälan till Hälso- och sjuk-
vårdens ansvarsnämnd skall liksom tidigare vara Socialstyrelsen, den
patient saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken,
en närstående till honom samt Riksdagens ombudsmän och Justitie-
kanslem.
Utredningen: Enligt utredningens förslag skall kretsen behöriga
anmälare utvidgas till att omfatta även annan - än patienten själv eller
närstående - som saken gäller. HSAN skall få ta upp sådan anmälan om
särskilda skäl finns till det. Skälet för detta är att ge den som - utan att
vara intygsutfärdarens patient - omnämns i intyg möjlighet att föra talan.
Utredningen anger att HSAN redan i praxis tagit upp här avsedda fall till
prövning och att kammarrätten godtagit förfarandet.
88
Remissinstanserna: Sveriges läkarförbund avstyrker förslaget och
bedömer att det skulle leda till att personer, som känner sig utpekade i
ett intyg i t.ex. ett vårdnads- eller incestärende, i än högre utsträckning
än för närvarande skulle ge in anmälan till HSAN. Detta är enligt
förbundet inte rimligt med hänsyn till de ytterligt svåra avvägningar som
hälso- och sjukvårdspersonal måste göra i ärenden av denna typ.
Skälen för regeringens förslag: Enligt 24 § första stycket tillsynslagen
skall frågor om disciplinansvar tas upp av HSAN på anmälan av
Socialstyrelsen eller den patient som saken gäller. Vidare kan Riksdagens
ombudsmän och Justitiekanslem göra anmälan. Anhörigas rätt att göra
anmälan till HSAN är enligt samma paragraf begränsad till fall då
patienten själv är oförmögen att anmäla saken. Patientens rätt att göra
anmälan till HSAN är beroende av att han eller hon själv ansett sig på
något sätt ha lidit men genom viss åtgärd eller underlåtenhet från hälso-
och sjukvårdspersonalens sida. I disciplinprocessen är det alltså princi-
piellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal som står som parter mot
varandra. En nära anhörig får uppträda som part endast om patienten av
någon anledning inte själv kan föra sin talan.
Allmänt sett bör undvikas att utöka kretsen av klagoberättigade. Det är
endast de som har ett direkt intresse av att begångna felaktigheter påtalas
och beivras som bör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till HSAN. Det
är Socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet och den patient som
varit utsatt för den felaktiga åtgärden som har ett sådant intresse. Om
patienten inte är intresserad av att göra anmälan skall inte någon arman
enskild kunna göra det. För att patientens rätt inte skall gå förlorad, bör
en närstående kunna göra anmälan i de fall patienten är oförmögen att
själv göra det.
Undantagsvis kan tänkas fall då bemötandet av närstående är av sådan
betydelse för patientsäkerheten att det skulle kunna hävdas att det själv-
ständigt bör kunna prövas av HSAN. Detta kan vara fallet när patientens
tillstånd utesluter hans möjlighet att själv tillvarata sina intressen och
bemötandet av den närstående haft betydelse för t.ex. beslut om viss
behandling. I allmänhet torde dock sådana situationer täckas av den
nuvarande möjligheten för närstående att göra anmälan i patientens ställe
när denne är förhindrad att själv göra det. Någon ändring eller utvidgning
av dessa bestämmelser är därför inte befogad.
Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vända sig till till-
synsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsen med klagomål. Socialstyrelsen,
som på så sätt uppmärksammas på eventuella brister, kan om så är
befogat anmäla saken.
En annan fråga är om någon som utan att själv vara patient ändå är
berörd av en åtgärd skall kunna göra anmälan för egen räkning. Det kan
t.ex gälla personer som är omnämnda i intyg som rör annan. Det kan
såvitt gäller uttalande om tredje man knappast göras gällande att ett intyg
har betydelse för patientsäkerhet. Därav följer att en i ett intyg endast
omnämnd person inte bör kunna anmäla intygsskrivaren. Däremot kan i
förekommande fall Socialstyrelsen, efter klagomål eller på eget iniativ,
anmäla den intygskrivare som inte utformar intyg med tillräcklig omsorg.
Prop. 1993/94:149
89
Vidare kan givetvis straffrättsligt ansvar för t.ex. förtal komma i fråga Prop. 1993/94:149
om felaktigheter eller nedsättande uppgifter lämnas i intyg om någon
även om det är en annan person än den intyget avser.
Det finns inga lagliga hinder mot att Socialstyrelsen på annat initiativ
än en anmälan enligt förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla
vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården påbörjar och
genomför en utredning. Den naturliga ordningen bör vara att patienter
som anser sig blivit felbehandlade inom hälso- och sjukvården i första
hand vänder sig till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kan då utreda vad
som förekommit utan besvär eller kostnad för patienten. Styrelsen bör
naturligtvis även i dessa fall noga överväga en anmälan till HSAN.
Socialstyrelsen har större möjligheter och bredare erfarenhet än den
enskilde att avgöra om en anmälan är befogad och om det kan leda till
disciplinpåföljd. Det kan tyckas vara en onödig omgång att på detta sätt
engagera två myndigheter. Förfarandet har dock uppenbara fördelar. En
sådan är att Socialstyrelsen i viss utsträckning kan förhindra att HSAN
belastas med onödiga och uppenbart ogrundade klagomål. Om Social-
styrelsen beslutar att inte vidta någon åtgärd finns det dock inget hinder
mot att patienten själv gör en anmälan till HSAN.
Regeringens förslag: Socialstyrelsen skall även fortsättningsvis ha
en skyldighet att anmäla till åtal om den mot vilken disciplinpåföljd
ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått
brott, för vilket fängelse är föreskrivet. I vissa fall åvilar det, liksom
hittills, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att göra anmälan till
åtal.
Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att Socialstyrelsen
skall kunna välja mellan att göra anmälan till åklagaren eller till HSAN
då styrelsen bedömer det tveksamt att en åtalsanmälan leder till åtal eller
fällande dom. På motsvarande sätt skulle i förekommande fall HSAN
kunna välja att anmäla till åtal eller att fullfölja en process med stöd av
tillsynslagens regler. Bakgrunden till förslaget är det faktum att då åtal
ifrågasatts hinder mot disciplinförfarande sällan faller bort.
Remissinstanserna: JK, Svea hovrätt och Kammarrätten i Stockholm
avstyrker utredningens förslag. JK förklarar bl.a. att brott för vilket
fängelse är förskrivet även i fortsättningen bör prövas av allmän domstol.
Liksom av JK:s yttrande i övrigt och av vad Svea hovrätt och Kammar-
rätten anfört framgår att det inte bör ankomma på Socialstyrelsen att göra
en straffrättslig bedömning i sådana fall som här avses. Det är ett
åliggande för allmän åklagare. Särskilt behov av kvalificerad bedömning
av åtalsfrågan föreligger enligt hovrätten, om utgången av en åtalspröv-
ning är oviss. För att komma till rätta med de konsekvenser av de
90
nuvarande bestämmelserna, som ligger bakom utredningens förslag,
föreslår hovrätten att bestämmelserna om disciplinpåföljd ses över.
Kammarrätten har föreslagit en lösning som innebär att ett disciplinären-
de - i de fall som nu avses - skall kunna vilandeförklaras i avvaktan på
att brottmålsförfarandet avslutas. Det vilande ärendet skall kunna tas upp
för prövning om åklagares prövning inte leder till åtal eller om ett åtal
inte leder till fällande dom. Örebro läns landsting, som också avstyrker
förslaget, är till frågans lösning inne på samma tankegång som Kammar-
rätten i Stockholm. Sveriges läkarförbund tillstyrker förslaget.
Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna i 13 § andra
stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske om den mot vilken
disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för brott, för vilket
fängelse är föreskrivet. Åtalsanmälan skall enligt paragrafens tredje
stycke göras av Socialstyrelsen såvida inte ärendet har inletts hos HSAN.
Är detta fallet skall anmälan till åtal istället göras av HSAN. Om ett
åtalsförfarande inletts får ett disciplinförfarande hos HSAN inte påbörjas
eller fortsätta förrän åtalsförfarandet slutförts. Nämnden får emellertid,
enligt 13 § första stycket tillsynslagen, överlämna anmälan med tillhöran-
de handlingar till den anmälde, även när åtal ifrågasätts. Härigenom har
HSAN således möjlighet att bryta den preskription som annars skulle
inträda. Väcks åtal bör frågan om disciplipåföljd anses förfallen medan
nämnden i annat fall kan fortsätta sin handläggning efter det att åklagaren
för sin del avskrivit ärendet.
En åtalsanmälan kan, i vissa fall även om den inte föranleder något åtal
trots allt utgöra hinder mot att saken prövas i HSAN. Vi återkommer till
detta i avsnitt 8.7. Detta innebär att den anmälde varken drabbas av straff
enligt bestämmelserna i brottsbalken eller av disciplinpåföljd enligt
reglerna härom. Trots dessa konsekvenser bör skyldigheten att anmäla till
åtal för Socialstyrelsen och HSAN vara kvar. Frågan om förutsätt-
ningarna för åtal för brott för vilket fängelse är föreskrivet bör prövas av
åklagare. Socialstyrelsen bör inte ha till uppgift att göra en straffrättslig
bedömning i sådana fall som här avses. Detta är en uppgift för allmän
åklagare. Hos åklagarmyndigheterna bör de bästa förutsättningarna finnas
för att i de fall som här är aktuella göra den kvalificerade bedömning av
åtalsfrågan som krävs. Det är självklart att utgången av åtalsprövning kan
vara oviss, särskilt i de fall då redan Socialstyrelsen finner anledning till
tveksamhet.
Det är i och för sig otillfredsställande såsom utredningen också påpekat,
om någon som gjort sig skyldig till en så allvarlig felaktig handling att
åtal övervägs varken kommer att drabbas av straff eller disciplinpåföljd.
Det måste dock här understrykas att det bara är i den del som prövats
med anledning av åtal som hinder föreligger. Andra aspekter kan prövas
av HSAN. Detta har möjligen inte alltid uppmärksammats kanske
beroende på att det i vissa fall kan vara svårt att avgöra vilka delar som
ej prövats. Förhållandet får dock accepteras med hänsyn till att den
utpekade har berättigade anspråk på att inte ställas till ansvar två gånger
för samma gärning. Det skall också här erinras om att beslut om att ej
Prop. 1993/94:149
91
åtala, på grund av t.ex. straffbar oaktsamhet ej styrkts, ej hindrar att Prop. 1993/94:149
fråga väcks om återkallelse av legitimationen.
Regeringens förslag: Disciplinpåföljd mot den som felat skall i vissa
fall kunna underlåtas. Detta skall liksom hittills kunna ske då det
begångna felet är ringa men även i fall då felet av andra skäl
framstår som ursäktligt.
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bestämmelserna i 12 §
första stycket tillsynslagen förtydligas så att det står alldeles klart att
bedömningen av om ett fel, som den som tillhör hälso- och sjukvårdsper-
sonal har begått i sin yrkesutövning, är att anse som ringa eller ej, skall
äga rum under hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det
felaktiga handlandet. Utredningen har övervägt två alternativ för att
uppnå detta mål. Det ena innebär att det skall klargöras om fel har
begåtts. Är detta fallet skall i nästa steg bedömas om felet är ringa eller
ej. Om felet inte kan bedömas som ringa skall ärendet prövas under
hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det inträffade.
Enligt det andra alternativet skall, redan i samband med att det avgörs
om felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga omständigheter.
Alternativet innebär att det liksom i det förstnämnda skall klargöras om
fel har begåtts eller ej. Om detta är fallet skall redan i nästa steg dvs. vid
bedömandet av om felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga
omständigheter kring det inträffade.
Remissinstanserna: Det övervägande flertalet av de remissinstanser
som yttrat sig beträffande detta spörsmål tillstyrker utredningens förslag.
Detta gäller bl a Svea Hovrätt, Läkemedelsverket, HSAN, Statskontoret,
Landstingsförbundet och TCO. Sveriges Läkarförbund framhåller dock
att förslaget inte får leda till att samma fel i olika fall bedöms alltför
olika beroende på hur komplikationer bemästras i en enskild situation.
Stockholms läns landsting framhåller att ändringen inte får medföra att
hälso- och sjukvårdspersonals respekt för gällande bestämmelser minskar.
Hallands läns landsting betonar att den föreslagna tillämpningen av
bestämmelserna om ringa fel inte får leda till att ansvarsnämndens
prövning i realiteten blir en överprövning av politiska beslut, som fattats
av vederbörande sjukvårdshuvudman.
Socialstyrelsen däremot avstyrker förslaget. Enligt styrelsens mening är
ett fel alltid ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt. Felet blir inte
mindre därför att det inte råkade medföra någon skada, eller för att den
felande i efterhand vidtar korrigerande åtgärder. Styrelsen anser att man
bör tillämpa 12 § tillsynslagen så att anmälan till HSAN kan underlåtas
i de fall då samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd.
92
Även Malmö sjukvårdsförvaltning och Skövde kommun avstyrker
förslaget i denna del.
Skälen för regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdspersonalens
uppgifter är sådana att det av hänsyn till enskilda är befogat att ställa
särskilda krav på att de utförs med omsorg och noggrannhet. I många fall
kan ett felaktigt handlande få fatala följder. Det ställs, med rätta, höga
krav på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och sätt att utföra
sina uppgifter. Patienterna har rätt att förvänta sig en trygg och säker
vård av god kvalitet. Vårdgivaren är genom kraven i HSL skyldiga att
skapa förutsättningar för att så blir fallet.
Enligt nuvarande 12 § första stycket tillsynslagen kan den som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonal och som begått ett fel i yrkesutövningen
åläggas disciplinpåföljd om felet inte är att betrakta som ringa. Hittills
har felets svårighetsgrad i det enskilda fallet bedömts endast mot
bakgrund av felet som sådant. Den nuvarande lagtexten kan tolkas så att
den inte ger något utrymme för en nyanserad bedömning av det felaktiga
handlandet annat än på det sättet att felet bedöms antingen som ringa
eller som ej ringa.
Detta innebär i princip att även den som visserligen begår en fel-
handling men som på ett adekvat sätt vidtar rättelse döms på samma sätt
som den som inte upptäcker felet eller än värre upptäcker felet men inte
vidtar några motåtgärder. Likaså saknas möjlighet att ta hänsyn till
arbetsbelastning och liknande omständigheter vilka visserligen inte gör
felet mindre men som förklarar bakgrunden till ett felaktigt handlande
och kan vara en bidragande orsak. Nuvarande regler innebär också att
påföljd drabbar personalen men inte organisationen och verksamheten
även om den bakomliggande orsaken - t.ex. bristfällig teknisk utrustning
eller orimliga arbetstider - inte är att finna hos personalen.
När det gäller bedömningen av vad som skall utgöra ett fel gör
regeringen i allt väsentligt samma bedömning som Socialstyrelsen. Ett fel
- exempelvis en förväxling - är alltid ett fel oavsett omständigheterna
i övrigt. Omständigheterna kan dock eventuellt förklara varför ett fel
begåtts. Det är samtidigt viktigt att påföljden uppfattas som rättvis. Lika
fall bör därför så långt möjligt bedömas lika. Det finns dock fall då
påföljden kan uppfattas som uppenbart orättvis vid en jämförelse med
andra fall även om det begångna felet är likartat. Det kan exempelvis
gälla då ett begånget fel omedelbart upptäcks av den felande och denne
omedelbart vidtar adekvata åtgärder för att undanröja eventuella effekter
av misstaget. Hänsyn måste dock tas till hur allvarlig risk felet inneburit
för patienten. Vidare kan nämnas fall då en arbetstagare begått ett fel
som följd av en orimlig arbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad
av kolleger som kan rådfrågas och liknande situationer över vilka en
enskild arbetstagare inte råder.
Det finns mot bakgrund av det anförda anledning att i lagen öppna en
möjlighet att underlåta disciplinpåföljd där det - även om fel i och för sig
förekommit - med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som
obilligt med en sådan.
Prop. 1993/94:149
93
Bestämmelsen bör utformas så att det framgår att felet som sådant alltid Prop. 1993/94:149
skall bedömas efter enhetliga kriterier. Detta är viktigt inte minst med
hänsyn till att HSAN:s beslut skall kunna tjäna som vägledning för var
gränsen går mellan ett godtagbart och ett icke godtagbart handlande. Om
felet är ringa skall påföljd kunna underlåtas. Härutöver bör påföljd
emellertid också kunna underlåtas i de fall då felet visserligen inte är
ringa men ändå med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som
ursäktligt.
Disciplinpåföljderna är varning och erinran. Dessa har behandlats i
avsnitt 4.2.
Legitimationen är avsedd att vara en garanti inte endast för en viss
kunskapsnivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga
egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens tilltro (SOU
1983:33). Återkallelse av legitimation har tidigare behandlats i avsnitt
4.2.
Medicinalansvarskommittén framhöll (SOU 1978:26) att reglerna om
återkallelse av legitimation borde vara så utformade att de ger allmän-
heten skydd mot en yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ett
godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten på annat sätt.
Man framhöll också att villkoren borde vara så preciserade som möjligt
med hänsyn till den allvarliga innebörd som återkallelse har.
Frågan om utrednings- och beviskrav vid återkallelse av läkarlegitima-
tion med stöd av 15 § 1. tillsynslagen har prövats av Regeringsrätten (se
RÅ 1989 ref. 67). Regeringsrätten, som konstaterade att lagtexten ställer
upp stränga krav för att denna återkallelsegrund skall anses vara
tillämplig, anförde i sin motivering bl.a. följande:
"Enligt förarbetena till lagen (se prop. 1978/79:220, s. 33 och 53)
gäller som förutsättning för återkallelse av legitimation att den
legitimerade skall ha visat sin olämplighet att utöva yrket. Detta kan ha
skett genom visad grov oskicklighet i yrkesutövningen, exempelvis
genom ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig
art. Utgångspunkten för bedömningen bör vara om förfarandet kan
anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en
legitimerad yrkesutövare. Det ligger i sakens natur att det för åter-
kallelse av en läkarlegitimation skall få ske krävs att det på ett
otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade begått ett allvarligt
missgrepp eller gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre
allvarlig art. Det sagda innebär bl.a. att allmänna omdömen, ex-
empelvis om bristande kunskaper, kan beaktas endast om de grundas på
konkreta händelser som kan anses vara styrkta i målet. Mot bakgrund
av det anförda är det oeftergivligt att ett beslut om återkallelse av en
läkarlegitimation innehåller en tydlig redovisning av vilka faktiska
missgrepp och försummelser som funnits styrkta och som lagts till
grund för återkallelsen."
Såväl disciplinpåföljd som återkallelse av legitimation har som yttersta
mål att skydda patienten. Grunderna för tillämpningen av de båda
94
instituten är delvis olika och delvis sammanfallande. Således kan Prop. 1993/94:149
upprepade smärre fel vilka lett till disciplinpåföljd vid upprepade tillfällen
leda till att legitimation återkallas. Däremot utgör varken allmän
brottslighet eller sjukdom grund för disciplinpåföljd men kan väl vara det
beträffande återkallelse av legitimationen.
I vissa fall är den klandervärda handlingen av sådant slag att varning
i sig inte kan anses som en tillräcklig åtgärd samtidigt som förut-
sättningarna för återkallelse av legitimation inte kan anses uppfyllda. Det
kan gälla fall då hälso- och sjukvårdspersonal av uppenbar nonchalans
vållat patient obehag eller lidande. Omständigheterna är sådana att man
inte kan lita på att en disciplinpåföljd får den effekten att ifrågavarande
personal rättar sitt beteende.
När det gäller återkallelse av legitimation har lagstiftaren och Rege-
ringsrätten genom det ovan citerade avgörandet ställt höga krav då det
gäller bevisning till skydd för den legitimerades rättssäkerhet. Två
intressen står emot varandra; patienternas säkerhet och den legitimerades
rättssäkerhet. Balansen mellan dessa båda intressen måste avgöras av
rättstillämpningen. Skäl att sänka beviskraven föreligger inte. Däremot
finns starka skäl att överväga alternativa möjligheter för att garantera
patienternas säkerhet samtidigt som den legitimerades rättssäkerhet inte
eftersätts. Det är t.ex rimligt att även arbetsgivaren tar sitt ansvar och
ger den anställde det stöd i form av omplacering eller bredvidgång som
situationen kan kräva. För den som inte är anställd saknas denna
möjlighet. Man kan här tänka sig en period av intensivtillsyn från
Socialstyrelsens sida. Socialstyrelsen har att besluta om hur denna tillsyn
bör utformas och organiseras.
I de fall då de klandervärda handlingarna är artfrämmande för den nya
lagens tillämpningsområde uppstår inget problem av detta slag. Inte
ovanliga situationer av detta slag är falska sjukskrivningar och osanna
intyg samt fusk med ersättning från försäkringsgivare och motsvarande,
t.ex. fusk med listning av patienter. Sådana handlingar är i första hand
en angelägenhet för polis och åklagare. Omfattande försummelser av
detta slag kan dock innebära att den som skyldig till dem måste anses
olämplig att utöva yrket.
Regeringens förslag: Disciplinpåföljd skall inte kunna utdömas om
mer än fem år gått sedan förseelsen. Liksom hittills skall gälla att
disciplinpåföljd inte får åläggas någon som inte inom två år från
förseelsen underrättats om en anmälan.
Utredningen: Frågan har inte berörts av utredningen.
Skälen för regeringens förslag: Om den som är misstänkt för brott har
blivit delgiven anmälan till HSAN kan enligt nuvarande regler hotet om
95
disciplinpåföljd hänga över honom under i princip obegränsad tid. En
eventuell förundersökning kan i komplicerade fall ta lång tid och
handläggningen i allmän domstol kan också dra ut på tiden. Ändamålet
med disciplinpåföljd är att stärka patientsäkerheten. Påföljden bör därför
följa inom en inte alltför avlägsen tidsrymd från förseelsen för att vara
meningsfull. Om den som riskerar råka ut för disciplinpåföljden under
lång tid efter förseelsen har fullföljt sitt arbete utan vidare missöden kan
en disciplinpåföljd framstå som obefogad. Tidsrymden bör dock vara
sådan att förundersökning och allmän domstols handläggning i förekom-
mande fall har hunnit att slutföras innan ärendet i HSAN förfaller. Fem
år bör vara en rimlig tid. Den tid inom vilken disciplinpåföljd får åläggas
bör naturligtvis gälla i alla fall och inte enbart när händelsen är anmäld
till åtal. Det är lika angeläget i alla disciplinärenden hos HSAN att en
eventuell påföljd följer snarast efter den anmälda händelsen.
Den som kan bli föremål för disciplinpåföljd skall få del av anmälan
inom två år efter förseelsen för att disciplinpåföljd skall kunna åläggas.
I de fall förseelsen är föremål för åtal får inte disciplinärt förfarande
inledas eller fortsättas. Underrättelse om anmälan får dock ske. An-
ledning till att disciplinåtgärder inte får vidtas om åtgärder för åtal har
vidtagits är att undvika dubbelbestraffning. I regeringens proposition
1975:78 om lagstiftning angående ansvar för funktionärer i offentlig
verksamhet, m.m. uttalas det i specialmotiveringen till motsvarande
paragraf i statstjänstemannalagen (1965:274) (numera införd lagen
(1976:600) om offentlig anställning 14 kap 3 §) följande.
"Endast om åklagaren avskriver ärendet på den grund att gärningen inte
är brottslig bortfaller hindret mot åläggande av disciplinpåföljd.
Nedläggande av förundersökning eller åtal på annan grund liksom
beslut att inte tala å brottet torde däremot inte böra föranleda att hindret
mot inledande eller fortsättande av disciplinärt förfarande anses ha
bortfallit. Samma är givitvis förhållandet med fällande dom - även
sådan som innebär påföljdseftergift - och i regel även ogillande dom.
Endast om den tilltalade frikänts på den grund att den åtalade gärningen
visserligen har begåtts av den tilltalade men inte är brottslig - t.ex.
därför att ett subjektivt rekvisit inte är uppfyllt - bör disciplinärt
förfarande mot honom för samma gärning kunna komma i fråga."
Avsnittet citerades i förarbetena till tillsynslagen (prop. 1978/79:220
s. 52) och det uttalades att de angivna riktlinjerna borde kunna tjäna som
ledning även i disciplinärenden enligt tillsynslagen.
Regeringen har nyligen lagt fram propositionen En ändrad lagstiftning
för statsanställda m.fl. (prop. 1993/94:65) med förslag till en ny lag om
offentligt anställning (LOA). I propositionen föreslås att innehållet i
14 kap. 3 § i nuvarande LOA förs över till nya LOA (18 §) med ett
tillägg med förtydligande om att om en gärning har prövats i straffs-
rättslig ordning, får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas bara
om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har
ansetts vara något brott. I den allmänna motiveringen (s. 86) anförs
följande.
Prop. 1993/94:149
96
"En myndighet får enligt 14 kap. 3 § LOA inte inleda eller fortsätta
ett disciplinärt förfarande mot en arbetstagare, om en åtgärd har
vidtagits för att anställa åtal mot arbetstagaren. Innebörden av denna
bestämmelse har ibland medfört tolkningssvårigheter.
Genom Arbetsdomstolens dom 1986 nr 15 har dock innebörden av
paragrafen blivit tydligare. Det i paragrafen uppställda hindret mot att
ålägga disciplinpåföljd bortfaller, om arbetstagarens handlande vid
prövning i straffrättslig ordning, dvs., av åklagare eller domstol,
befunnits inte innefatta brott. I rättsfallet hade åklagaren inte väckt åtal,
eftersom ett subjektivt brottsrekvisit inte, ansetts uppfyllt. Den miss-
tänkte hade inte förfarit grovt oaktsamt. Åklagarens beslut ansågs inte
i och för sig hindra åläggande av en disciplinpåföljd.
I fall där åtal underlåtits för att bevisningen är för svag för en fällande
dom, eller i fall där den tilltalade av samma anledning blivit frikänd av
en domstol, föreligger hinder för en disciplinär prövning. Om ett
disciplinärt förfarande skulle vara möjligt, skulle det innebära en
överprövning i administrativ ordning av en allmän domstols bevisvärde-
ring.
Justitieombudsmannnen har påpekat att ordalydelsen i 14 kap. 3 §
LOA i och för sig inbjuder till tolkningen att varje form av disciplinärt
förfarande i anledning av en förseelse skulle vara utesluten så snart som
en åtgärd vidtagits för att anställa åtal mot arbetstagaren i anledning av
förseelsen, oavsett vilket resultat denna åtgärd lett till. Jag anser att det
finns skäl att förtydliga nuvarande 14 kap. 3 § så att bestämmelserna
närmare ansluter till Arbetsdomstolens tolkning i 1986 års rättsfall. Den
nya lagregeln bör innebära att ett disciplinärt förfarande får inledas
eller, om det redan inletts, fortsättas bara om åklagare eller domstol vid
den straffrättsliga prövningen kommit fram till att handlingen inte var
något brott."
Det är således för närvarande endast i två fall som frågan om dis-
ciplinpåföljd kan prövas sedan ärendet lämnats till åtal och det är om
åklagaren avskriver ärendet på grund av att handlingen inte är brottslig
eller om allmän domstol frikänner av samma anledning. Innehållet i
förslaget till ny LOA innebär inte någon ändring. I alla andra fall är
HSAN förhindrad att vidta någon disciplinär åtgärd. I de fall åklagaren
lägger ned förundersökningen av annan anledning än de nämnda eller
beslutar att underlåta åtal bör därför HSAN i allmänhet avskriva ärendet.
Detta kan dock inte ske helt rutinmässigt. En prövning måste först ske
av vilken gärning som prövats av domstolen eller åklagaren och det
således är samma händelseförlopp som skrivs av i HSAN. Den del som
prövats av åklagaren eller domstolen kan vara endast visst eller vissa led
i ett händelseförlopp eller i en verksamhet. HSAN bör i så fall vara
oförhindrad att pröva de delar som ej prövats tidigare. Den tolkning som
görs i dylika fall bör dock göras med försiktighet. En åtalsprövning för
t.ex. vållande till annans död torde således konsumera alla moment som
kunnat ingå i oaktsamheten. Lagrådet har påpekat att samma förtyd-
ligande som föreslås i nya LOA för tydlighetens skull bör tas med även
i bestämmelserna i HSAN. Regeringen instämmer i Lagrådets synpunkt.
I det här sammanhanget bör också nämnas de särskilda regler som
gäller för åtal om brott mot tystnadsplikt. Om någon uppsåtligen lämnar
ut sekretessbelagda uppgifter är det ett brott för vilket fängelse är
7 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
Prop. 1993/94:149
97
stadgat. Socialstyrelsen eller HSAN är därför skyldig att anmäla Prop. 1993/94:149
misstänkt sådant brott till åtal. Åklagare får emellertid endast åtala mot
brott av sådan tystnadsplikt som gäller till förmån för enskild om denne
anger brottet till åtal eller åtal är påkallat från allmän synpunkt (20 kap.
5 § fjärde stycket brottsbalken). Om Socialstyrelsen eller HSAN anmält
misstänkt brott mot tystnadsplikt till åtal men åtal på grund av dessa
formella restriktioner inte kan ske bör HSAN kunna ta upp frågan. Om
den enskilde inte velat att åtal skall väckas t.ex. för att undvika att
uppgifterna får ytterligare spridning bör dock naturligtvis Socialstyrelsen
mot den enskildes intressen inte driva frågan i HSAN. Någon särskild
bestämmelse för Socialstyrelsen motsvarande den som finns för åklagaren
i brottsbalken kan inte anses nödvändig i nu aktuell lagstiftning.
Vid återkallelse av legitimation görs en prövning av lämpligheten. I det
sammanhanget kan tidigare gärningar beaktas oberoende av åtal och dom.
Det är den samlade bilden vid prövningstillfallet som skall vara av-
görande. Vid denna prövning kan även en förseelse som ligger tämligen
långt tillbaka i tiden ha betydelse. En tidigare förseelse förlorar självfallet
i betydelse om den legitimerade därefter visat sig lämplig som legitima-
tions- innehavare. Även förseelser som begåtts utomlands kan här ha en
betydelse, under förutsättning att det kan utredas med tillräcklig grad av
säkerhet. Vid bedömningen av förseelsens betydelse måste dock typen av
förseelse vägas in. Ett allvarligt brott som t.ex. mord kan självfallet
påverka bedömningen under mycket lång tid.
Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnden skall
ges möjlighet att återkalla legitimation om den legitimerade inte
inom ett år har följt föreläggande om att låta sig läkarundersökas.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen, Kammarrätten i Stockholm och
Länsstyrelsen i Västerbottens län har tillstyrkt förslaget. Länsstyrelsen
föreslår att föreläggandet skall ha följts inom sex månader.
Skälen för regeringens förslag: Enligt tillsynslagen, i dess nuvarande
lydelse, får legitimerad, vars fortsatta innehav av legitimation satts i
fråga, åläggas att låta sig undersökas av läkare. HSAN anvisar läkare
som skall genomföra undersökningen. Legitimationen får återkallas
interimistiskt i avvaktan på resultatet av undersökningen. Bestämmelsen
är tillämplig enbart i de fall då sjukdom eller liknande omständighet är
grunden för att legitimationen ifrågasätts. För det fall den legitimerade
inte följer föreläggandet och således inte blir undersökt eller i vart fall
98
inget resultat av undersökningen presenteras för HSAN saknas formella
regler för återkallande. I denna situation återstår för HSAN enbart att
göra en sakprövning dvs. att med hjälp av 15 § 2. avgöra om den
legitimerade på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet kan
eller inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande.
Legitimationen är i första hand en garanti för patienten. Om den
legitimerade antas vara allvarligt sjuk eller av någon liknande omständig-
het inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande bör det ankomma på den
legitimerade att visa att så inte är fallet.
Regeringen anser mot bakgrund av det anförda att övervägande skäl
talar för att i lagen bör införas en regel som innebär att HSAN ges rätt
att på formella grunder återkalla legitimation om ett föreläggande att låta
sig undersökas inte följs. Av hänsyn till den legitimerade bör den tid
inom vilken föreläggandet skall följas utsträckas relativt långt. Ett år
torde normalt vara en fullt tillräcklig tid. Under denna tid bör den
legitimerade ha haft god möjlighet att låta sig undersökas och även att ha
genomgått eller i vart fall ha inlett en sådan vård eller rehabilitering att
hans tillstånd förbättrats. Ettårsperioden bör kunna förlängas om beslutet
överklagas. Frågan om förlängning får dock prövas från fall till fall av
den domstol dit överklagande sker. Med hänsyn till att legitimationen i
här aktuella fall kan återkallas interimistiskt om behov därav föreligger
bör förlängning kunna ges generöst. Det bör påpekas att återkallelse av
legitimation inte är obligatorisk. Har den legitimerade inom ettårstiden
anfört något godtagbart skäl varför undersökning inte skett bör HSAN
avvakta med sitt beslut så att den förelagde ges ytterligare tidsfrist.
HSAN måste självklart också göra en ny bedömning av om den
tillgängliga utredningen ger vid handen att den förelagde till följd av
sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket
tillfredsställande.
Prop. 1993/94:149
Regeringens bedömning: Tillräckliga skäl saknas att införa en
möjlighet att återkalla legitimation interimistiskt då det är fråga om
grov oskicklighet vid utövningen av yrke eller då den legitimerade
misstänks ha begått grovt brott.
Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens be-
dömning. Utredningen motiverar detta ställningstagande med att antalet
fall i vilka den legitimerades oskicklighet i yrkesutövningen eller
uppenbara olämplighet för yrket är så litet att de - inte minst mot
bakgrund av kravet på rättssäkerhet för de legitimerade - inte motiverar
en utvidgning av möjligheten. I de allra flesta fallen är det lättare att
"med säkerhet" påvisa att en person är sjuk eller missbrukar än att med
99
samma krav på säkerhet slå fast att en yrkesutövare är grovt oskicklig i
yrkesutövningen eller uppenbart olämplig för sitt yrke.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att det bör införas bestämmel-
ser i lagen som medger möjlighet till interimistisk återkallelse även i
sådana fall då en legitimerad varit grovt oskicklig eller på annat sätt visat
sig uppenbart olämplig för yrket. Svea Hovrätt förklarar att det kan te sig
stötande att ett interimistiskt återkallande inte kommer i fråga om den
legitimerade t.ex. begått ett grovt våldsbrott mot en patient.
Skäl för regeringens bedömning: Enligt nuvarande regler i till-
synslagen är interimistisk återkallelse av legitimation möjlig enbart då
grunden för återkallelsen är sjukdom eller någon annan liknande
omständighet. Slutlig återkallelse av legitimation kan ske även i de fall
den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på
annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Olämpligheten kan
t.ex. ha visat sig genom att den legitimerade begått allvarligt brott mot
annans liv eller hälsa. I dessa fall föreligger ingen möjlighet att in-
terimistiskt återkalla legitimationen.
Det finns fall då det är uppenbart stötande att en legitimerad får ha kvar
sin legitimation i avvaktan på lagakraftvunnen dom. Det kan också i och
för sig tänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad som
misstänks för t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten att ta emot
patienter. I de fall då en misstänkt är häktad eller anhållen föreligger inte
någon akut fara. Risken är också mindre då den det gäller är anställd.
Man kan då i allmänhet utgå ifrån att arbetsgivaren vidtar åtgärder för att
undanröja faran. Då den legitimerade är egen företagare finns dock inga
hinder för denne att fortsätta att ta emot patienter.
Som tillsynsutredningen visat är den helt övervägande grunden för
återkallelse den legitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grov
oskicklighet vid utövande av yrket eller annan uppenbar olämplighet att
utöva yrket utgör skäl för återkallelse av legitimation är få. Detta hindrar
emellertid inte att det är just dessa fall som väcker mest uppmärksamhet.
För allmänheten kan det te sig underligt och stötande att en legitimerad
i sådana fall har både rätt och ofta möjlighet att fortsätta sin verksamhet
under avsevärd tid.
Genom att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och kvali-
tetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ett skydd för
patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de regler som innebär att den
legitimerade kan fråntas sin legitimation, om han inte längre uppfyller
något av dessa krav.
Det kan således anföras skäl som talar för att införa en bestämmelse
som skulle ge möjlighet att återkalla en legitimation interimistiskt i de fall
som är aktuella här. Starkare skäl talar dock enligt vår mening emot en
sådan bestämmelse. Antalet fall i vilken den legitimerades oskicklighet
i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket motiverar
återkallelse av legitimationen är som nämnts mycket litet. De fall som är
aktuella är ofta svårbedömbara, vilket ställer stora krav på besluts-
underlagets fullständighet och tillförlitlighet. Det gäller särskilt om
grunden för återkallelse är misstanke om brott. Av nödvändighet skulle
Prop. 1993/94:149
100
en regel om interimistisk återkallelse av legitimation i sådana fall få ges Prop. 1993/94:149
en mycket restriktiv tillämpning. Om det är fråga om ett allvarligt brott
torde i sådana fall den misstänkte ofta vara häktad och därigenom
förhindrad att utöva yrket.
Regeringens förslag: Annan behörighet att utöva yrke inom hälso-
och sjukvården än legitimation enligt lagen (1984:542) om behörig-
het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m skall återkallas
om den som fått behörigheten visat sig oskicklig eller på annat sätt
olämplig att utöva yrket samt om han eller hon på grund av sjukdom
inte kan utöva yrket tillfredsställande. Behörigheten skall också kun-
na återkallas tills vidare i avvaktan på att frågan om återkallelse
prövats slutligt.
Utredningens förslag: Bestämmelserna om återkallelse av legitimation
skall inte längre tillämpas i fråga om annan behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården.
Remissinstanserna: Inga synpunkter har lämnats i denna fråga.
Skälen för regeringens förslag: I remissen till lagrådet föreslog rege-
ringen att någon bestämmelse om återkallelse av annan behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation inte skulle införas
i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.
Lagrådet har i sitt yttrande anfört skäl för vikten av en sådan bestämmel-
se och föreslagit att en sådan skall införas.
I 18 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl. (tillsynslagen) anges att bestämmelserna om återkallelse av
legitimation även gäller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården. I proposition 1978/79:220 angavs (s. 55), dock inte med
fullständighet, de behörigheter som avsågs med den nuvarande be-
stämmelsen. I propositionen nämndes enbart de tidsbegränsade behörig-
heterna att utöva yrke som läkare och tandläkare. I 6 § lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig-
hetslagen) föreskrivs att den är behörig att utöva yrke som barnmorska,
läkare eller tandläkare, som har legitimation för yrket eller som särskilt
förordnats att utöva yrket. Det är i första hand sådana förordnande-
behörigheter som avses.
Dessa förordnanden, som grundar behörighet att utöva det yrke det är
fråga om, är tidsbegränsade. Möjligheten att utfärda sådana har
tillkommit med sikte huvudsakligen på två situationer; att möjliggöra den
praktiska utbildning som allmäntjänstgöringen utgör, vilket är en
förutsättning för att få legitimation som läkare eller tandläkare, samt att
fullgöra kortare vikariat på tjänst, då någon legitimerad inte finns att
tillgå.
101
Enligt behörighetslagen är det den myndighet som regeringen be-
stämmer som meddelar förordnandena. Regeringen har i förordningen
(1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. bestämt att det skall vara Socialstyrelsen som meddelar för-
ordnandena. Styrelsen får emellertid bemyndiga hälso- och sjukvårds-
nämnder m.fl. att själva meddela sådana förordnanden. Socialstyrelsen
har också utfärdat omfattande generella bemyndiganden främst åt de
landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen.
Det kan med nuvarande bestämmelser och handläggningstider mycket
väl tänkas att en förordnandebehörig, vars behörighet varit föremål för
HSAN:s prövning, hinner skaffa ett nytt förordnande hos någon annan
sjukvårdshuvudman innan HSAN:s beslut i behörighetsärendet har fattats.
Ett beslut om återkallelse utgör inte heller något formellt hinder mot att
ett nytt förordnande utfärdas. Mot denna bakgrund kan det ifrågasättas
om bestämmelsen fyller någon praktisk funktion. Såvitt framkommit har
bestämmelsen inte heller tillämpats.
Tillsynsutredningen föreslår att den sjukvårdshuvudman som meddelat
förordnandet avbryter detta och upplyser Socialstyrelsen om det.
Socialstyrelsen skall sedan efter utredning kunna återta sitt generella
bemyndigande till sjukvårdshuvudmännen om att meddela behörighetsför-
ordnanden så att det inte omfattar den ifrågavarande yrkesutövaren. Detta
skulle innebära att styrelsen i fortsättningen själv utfärdar sådana
förordnanden med avseende på just den aktuelle personen.
Det kan emellertid med bakgrund av den bestämmelse som finns i 18 §
nuvarande tillsynslagen inte anses klarlagt att den myndighet som
meddelat ett särskilt förordnande också är behörig att avbryta det. Lag-
rådet har påpekat att ett återkallande eller en begränsning av ett sådant
särskilt förordnande som här är i fråga är av sådan betydelse för den
enskilde att en prövning av rättssäkerhetsskäl inte bör anförtros åt annat
än ett mycket kvalificerat organ. Detta gäller framförallt förordnande för
allmäntjänstgöring men också ett vikariat kan vara av den art att det inte
bör kunna brytas utan en sådan prövning. Lagrådet har föreslagit att en
bestämmelse bör införas som motsvarar 18 § tillsynslagen och som också
ger möjlighet till att begränsa förskrivningsrätten av narkotiska och
alkoholhaltiga medel för den som fått ett särskilt förordnande.
Regeringen anser bl.a. mot bakgrund av vad Lagrådet har anfört att en
bestämmelse om återkallelse av s.k. förordnandebehörighet bör ingå i den
föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens
område. Kraven för återkallelse av en sådan behörighet bör dock enligt
regeringens uppfattning inte vara fullt så långtgående som för återkallelse
av en legitimation. För att erhålla legitimation krävs att vederbörande har
genomgått viss utbildning och på ett tillfredsställande sätt fullgjort den
praktiska tjänstgöring som kan vara föreskriven. Legitimation får inte
meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle
ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Legitimationen innebär
således en viss garanti för att den legitimerade är kompetent att utöva
yrket. Det är först om den legitimerade gör sig skyldig till ett allvarligt
fel eller vid upprepade tillfällen gör sig skyldig till förseelser av mindre
Prop. 1993/94:149
102
allvarlig karaktär som återkallelse av legitimationen kan komma ifråga.
En återkallelse av legitimationen innebär dessutom i praktiken ett
yrkesförbud. Det kan, om det gäller någon som t.ex. har egen praktik,
också få mycket stora ekonomiska konsekvenser. När det gäller den som
fått ett särskilt förordnande att utöva yrket finns inte samma garanti när
det gäller kompetensen. För patientsäkerheten är det därför viktigt att en
sådan behörighet kan återkallas om den som fått behörigheten visar sig
oskicklig vid utövandet av yrket eller på annat sätt visar sig olämplig att
utöva det. Det är t.ex vid allmäntjänstgöring som en blivande läkare har
möjlighet att visa att han eller hon har den kompetens och lämplighet
som krävs för att kunna få legitimation. Om den blivande läkaren då
brister i de krav som ställs bör med hänsyn till patientsäkerheten åtgärder
omedelbart kunna vidtas för att förhindra att misstag begås. Detsamma
bör gälla vid andra fall av meddelade behörigheter där den förordnade
inte har legitimation eller annan formell kompetens som visar att han
eller hon bedömts kompetent och lämplig att utöva yrket. Det anförda
innebär inte att det skall ställas högre krav på den som på så sätt har
förordnats än på den som har legitimation. Den som har ett särskilt för-
ordnande skall naturligtvis bedömas utifrån sina förutsättningar dvs. med
hänsyn till hur långt han eller hon har hunnit i utbildningen och den
erfarenhet vederbörande har hunnit skaffa sig. Konsekvenserna av en
återkallelse kan heller inte anses bli lika långtgående som för en
legitimerad som etablerat sig i yrket. Det kan också erinras om att det
endast är legitimerade som får bedriva enskild läkar- eller tandläkarverk-
samhet, dvs. ha privat praktik.
Regeringen föreslår med bakgrund av det anförda att annan behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation skall kunna
återkallas om den som fått behörigheten visat sig oskicklig vid utöv-
ningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Det
kan vara fråga om flera mindre fel eller försummelser som gör att
patientsäkerheten är i fara. Är det fråga om ett större fel som gör att
skickligheten eller lämpligheten direkt kan ifrågasättas bör ett behörig-
heten till skillnad mot vad som gäller för återkallelse av en legitimation,
kunna återkallas interimistiskt under tiden frågan utreds och ärendet
slutligt kan avgöras. I likhet med vad som gäller vid återkallelse av
legitimation bör också annan behörighet kunna återkallas om den som fått
behörigheten till följd av sjukdom eller någon liknande omständighet inte
längre kan utöva yrket tillfredsställande. Om den som fått ett särskilt för-
ordnande missbrukar behörigheten att förskriva narkotiska eller alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk sprit bör det föranleda att förordnandet
återkallas. Något behov av särskilda regler om återkallelse av enbart
förskrivningsrätten kan därför inte anses föreligga.
Prop. 1993/94:149
103
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: Alla för hälso- och sjukvårdspersonalen
gällande bestämmelser om behörighetsinskränkningar skall samlas i
lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.
Beslut om indragning eller begränsning av läkares eller tandläkares
behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel
skall regleras i denna lag.
Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte yttrat sig i frågan.
Skälen för regeringens förslag: Det framgår inte klart av tillsynslagen
att lagen även omfattar befogenheten för HSAN att besluta om indragning
eller begränsningar i rätten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit. Av 19 § framgår visserligen att nämnden
prövar frågor som gäller återkallelse av legitimation, meddelande av ny
legitimation m.m. "samt andra frågor om begränsning av legitimerade
yrkesutövares behörighet". Grundbestämmelsema om vad som avses med
denna bestämmelse finns i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och
förordningen (1963:654 i dess lydelse 1987:1006) om försäljning från
apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Med stöd av
lagen om kontroll av narkotika kan HSAN allt efter omständigheterna
förbjuda att narkotiska läkemedel lämnas ut på förordnande av läkare,
tandläkare eller veterinär eller föreskriva att särskilda begränsningar i
fråga om utlämnandet skall gälla. På motsvarande sätt kan HSAN med
stöd av förordningen om försäljning från apotek av alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit m.m. förordna då det gäller sådana medel.
Förutsättningen är enligt båda författningarna att det finns grundad
anledning till antagande att yrkesutövaren missbrukat sin behörighet att
förskriva sådana medel.
Enligt regeringen bör alla för hälso- och sjukvårdspersonalen gällande
regler om behörighetsinskränkningar vara samlade i en och samma
författning. Detta föreslås ske i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso-
och sjukvårdens område.
Bestämmelserna skall riktas till den förskrivande yrkesutövaren. Det
innebär att HSAN skall kunna besluta att dra in eller begränsa en läkares
eller en tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller alkohol-
haltiga läkemedel. Indragningen eller begränsningen skall även omfatta
ordination av läkemedel från läkemedelsförråd.
I sammanhanget bör nämnas att bestämmelser om indragning och
begränsning av förskrivningsrätt för veterinärer föreslås flyttas över till
veterinärlagstiftningen så att den nya lagen enbart täcker hälso- och
sjukvårdspersonal. Dessa frågor behandlas närmare i avsnitt 8.9.
Tillsynsutredningen har i detta sammanhang bl.a. berört den typ av
missbruk av förskrivningsrätten som innebär att den förskrivandes syfte
är att förse någon med narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel för ett
104
missbruk. Att en läkare skriver ut sådana läkemedel är som utredningen
konstaterar i och för sig inget onormalt eller klandervärt, då dessa
läkemedel ingår i den uppsättning läkemedel som sjukvården har till sitt
förfogande för att bota eller lindra sjukdom. Problem uppstår först när
vederbörande läkare förskriver läkemedlet för att medvetet eller
omedvetet tillgodose eget eller annans beroende av narkotika eller
alkohol. Det kan vara fråga om att för egen ekonomisk vinning utnyttja
andras beroende av sådana substanser. Samhället måste ha möjlighet att
vidta åtgärder som riktar sig mot förskrivningsrätten för den som på detta
sätt missbrukar denna rätt. Regeringen delar inte utredningens uppfattning
att den som gör sig skyldig till sådana överförskrivningar inte behöver
vara att anse som olämplig att utöva sitt yrke i övrigt. Presumtionen bör
istället vara att olämplighet är för handen. Vid upprepade förseelser av
detta slag kan det enligt vår uppfattning med fog ifrågasättas om inte den
förskrivande "på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket"
på samma sätt som den som mera handgripligt visat bristande respekt för
annans liv eller hälsa. Prövning av legitimationen bör i vart fall ske i de
fall då det rört sig om ett medvetet underhåll av annans missbruk.
Ett skriftligt recept gäller enligt 3 § Läkemedelsverkets föreskrifter
(LVFS 1990:27) om förordnande och utlämnande av läkemedel från
apotek m.m. (receptföreskrifter) under ett år från den dag det utfärdas
om receptutfärdaren inte föreskriver kortare giltighetstid.
Genom att beslut om begränsning av förskrivningsrätt normalt sett skall
gälla omedelbart kommer inte heller tidigare utfärdade recept på
narkotika m.m. av den berörde läkaren att kunna expedieras. Detta
innebär att patienten, som redan betalat en patientavgift och kanske haft
andra kostnader för att få ut sitt recept, lider en viss förlust när receptet
förlorar sitt värde. Detta talar i och för sig mot att beslutet skulle omfatta
även tidigare utfärdade recept. Mot detta står dock en påtaglig risk att
tidigare förskrivningar av här aktuella preparat kan vara obefogade och
bidra till att underhålla ett missbruk eller innebära andra allvarliga
hälsorisker. Att vissa tidigare förskrivningar har varit felaktiga är ju
nämligen grunden för beslutet. Det finns också en risk för att beslutets
verkan kan kringgås genom antedatering av recepten. Beslutets karaktär
av skyddsåtgärd gör sålunda enligt vår mening det nödvändigt att beslutet
får omedelbart genomslag oavsett möjligheten att läkaren också kan ha
skrivit ut de aktuella medlen på ett oantastligt sätt.
Det kan ifrågasättas om inte en möjlighet tilll begränsning av för-
skrivningsrätten behövs av andra läkemedel än här behandlade och som
kan vara föremål för missbruk. Fråga har uppkommit om inte för-
skrivningsrätten av anabola steroider bör kunna begränsas. Problemet är
dock här ett annat än när det gäller narkotika och alkohol. Anabola
steroider anses för närvarande inte som i sig beroendeframkallande och
man kan därför bortse från förskrivarens eventuella egna missbruks-
problem. När det gäller missbruk i övrigt av anabola steroider kan
konstateras att den helt övervägande delen av medlen smugglas in i
landet. Den legala förskrivningen i Sverige är numera synnerligen
Prop. 1993/94:149
105
blygsam. Med hänsyn till det saknas anledning att särskilt lagstifta om en Prop. 1993/94:149
begränsning av förskrivningsrätten av anabola steroider.
Regeringens förslag: HSAN skall ges möjlighet att interimistiskt
återkalla eller begränsa rätten att förskriva narkotiska eller alko-
holhaltiga läkemedel eller teknisk sprit om en läkare eller tandläkare
missbrukar sin rätt därtill. Tiden för beslutets giltighet skall kunna
bestämmas till högst sex månader med möjlighet till förlängning
högst sex månader om särskilda skäl föreligger.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Förslaget tillstyrks av de remissinstanser som yttrat
sig härom, bl a Svea Hovrätt, Socialstyrelsen,HSAN, Läkemedelsverket,
Riksförsäkringsverket och ett flertal länsstyrelser. Statskontoret fram-
håller att kravet på rättssäkerhet i sammanhanget måste sättas mycket
högt. Länsstyrelsen i Västerbottens län anser att giltighetstiden för ett
interimistiskt beslut bör vara högst tre månader med möjlighet till
förlängning med ytterligare tre månader.
Skälen för regeringens förslag: Rätten att förskriva läkemedel är
förenad med ett stort mått av ansvar. Det handlar om medel vars
användning i det enskilda fallet noga måste övervägas med hänsyn till
patientens hälsotillstånd och medlens effekter av såväl positiv som negativ
art. Inte minst farliga är de medel som innehåller narkotika eller alkohol.
Det är därför från patientsäkerhetssynpunkt av yttersta vikt att för-
skrivningen av läkemedlen görs i enlighet med vetenskap och beprövad
erfarenhet och att samhället har möjlighet att ingripa effektivt vid
missbruk av förskrivningsrätten.
Tillsynslagen ger idag inte HSAN någon rätt att fatta beslut om in-
terimistisk återkallelse eller begränsning av förskrivningsrätt. Detta
förhållande är otillfredsställande. Felaktiga förskrivningar av narkotiska
eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit med åtföljande missbruk
kan på kort tid medföra allvarlig skada för en patient. När det finns
sannolika skäl för att ett missbruk av förskrivningsrätten föreligger bör
förskivningsrätten kunna dras in eller begränsas i avvaktan på att ärendet
kan avgöras slutligt. Det är särskilt viktigt att så kan ske vid uppenbara
fall av missbruk av förskrivningsrätten. Om förskrivaren missbrukat sin
rätt på sådant sätt att utredning bör ske om missbruket skall föranleda
återkallelse av legitimationen kan, med en sådan bestämmelse, ytterligare
förskrivningar förhindras i avvaktan på att utredningen blir klar. Vi anser
därför att HSAN skall ges möjlighet att interimistiskt besluta om
begränsningar i förskrivningsrätten. De föreslagna tiderna för de
interimistiska beslutens giltighet får anses väl avvägda såväl med hänsyn
till den berörde läkarens eller tandläkarens situation som med hänsyn till
106
den tid som krävs för att utreda påstådda missförhållanden. Självklart Prop. 1993/94:149
måste HSAN ha en tämligen god utredning till grund även för ett
interimistiskt beslut. Den allmänna principen om kommunicering med
den som är part bör gälla också här. Begränsning av förskrivningsrätt är
dock inte en lika ingripande åtgärd som återkallelse av legitimation.
Läkaren eller tandläkaren är sålunda oförhindrad att utöva sitt yrke i
denna egenskap om än med den beslutade begränsningen. Utredning och
beslut bör genomföras respektive fattas så skyndsamt som ärendet tillåter
Regeringens förslag: Bestämmelser om förbud om att lämna ut
narkotiska och alkoholhaltiga medel i strid med beslut om indragning
eller begränsning av läkares, tandläkares eller veterinärs förskriv-
ningsrätt skall införas i bl.a. lagen (1992:860) om kontroll av
narkotika och i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och
alkoholhaltiga preparat.
Utredningen: Har inte behandlat frågan.
Skälen för regeringens förslag: I lagen (1992:860) om kontroll av
narkotika och i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av
alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m. finns, som tidigare
nämnts, bestämmelser om att HSAN får förbjuda eller föreskriva
särskilda begränsningar om utlämnandet av narkotiska och alkoholhaltiga
medel. Bestämmelserna omfattas av straffansvaret i respektive för-
fattning. Det innebär att om någon lämnar ut alkoholhaltiga medel i strid
med förbud eller föreskrift om begränsning i fråga om utlämnandet kan
han bötfällas. Likaledes stadgas i narkotikakontrollagen att den som
bryter mot föreskrift meddelad med stöd av lagen skall dömas till böter
eller fängelse i högst ett år.
Tillsynsutredningen har inte behandlat det straffansvar som åvilar
apotekspersonalen i detta avseende. Regeringen anser det saknas
anledning att nu ta bort detta särskilda ansvar. Ett utlämnande av de
aktuella medlen i strid med HSAN:s beslut bör alltså inte vara tillåtet.
Bestämmelser om när narkotika och alkoholhaltiga medel får lämnas ut
finns i nämnda författningar. Där stadgas att utlämnande får ske endast
efter förordnande respektive ordination eller beställning av läkare,
tandläkare eller veterinär. En ny bestämmelse om begränsning av
utlämnande bör införas i anslutning till dessa bestämmelser.
Bestämmelserna i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek
av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit innehåller straffbestämmel-
ser m.m. som bör vara reglerade i lag. Förordningen innehåller vidare
bestämmelser som har sin motsvarighet i vad som gäller för försäljning
av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat i övrigt och för narkotika.
Motsvarande bestämmelser för dessa medel är reglerade i lag. Regering-
107
en anser därför att bestämmelserna om försäljning från apotek av teknisk Prop. 1993/94:149
sprit och alkoholhaltiga läkemedel bör föras in i lagen (1961:181) om
försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat.
Regeringens förslag: Lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område skall renodlas till att endast avse hälso- och
sjukvårdspersonal. Frågor om veterinärers förskrivningsrätt skall i
stället prövas av Veterinära ansvarsnämnden.
Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att prövningen av
ärenden om begränsning av förskrivningsrätt för veterinärer skall ske i
HSAN och att Statens jordbruksverk skall ges rätt att själv göra anmälan
dit.
Remissinstanserna: Jordbruksverket har ingen erinran mot den
föreslagna anmälningsrätten för verket. HSAN däremot avstyrker
förslaget och föreslår att frågor om veterinärers missbruk av förskriv-
ningsrätten i fortsättningen bör handläggas av Veterinära ansvarsnämnden
inom Statens Jordbruksverk.
Skälen för regeringens förslag: Det är angeläget att samhället har en
möjlighet att komma till rätta med överförskrivningar av narkotiska eller
alkoholhaltiga läkemedel och av teknisk sprit. Detta gäller oavsett vem
som stått för förskrivningen. Rätt att förskriva har läkare, tandläkare och
veterinärer. En möjlighet är som framgått att till HSAN anmäla fall av
missbruk av förskrivningsrätten för nämndens prövning. Socialstyrelsen
är behörig att göra sådan anmälan. Att styrelsen skulle vara behörig att
inge anmälan i fall då veterinär missbrukat sin förskrivningsrätt framgår
varken av tillsynslagen eller av förarbetena till denna lag. Sådana frågor
tas emellertid för närvarande upp av HSAN på anmälan av Socialstyrel-
sen. Det ligger nära till hands att se detta förhållande som en konsekvens
av att det grundläggande problemet med missbruk av förskrivningsrätten
är det samma oberoende av receptutfärdarens profession. Det kan ligga
i Socialstyrelsens intresse att få en så heltäckande bild av detta missbruk
som möjligt. Möjlighet för Socialstyrelsen att få del av innehållet i
nämndens beslut föreligger dock, även om styrelsen inte själv skulle inge
anmälan. Antalet ärenden av detta slag är mycket få.
Inom Statens jordbruksverk finns enligt verkets instruktion en särskild
nämnd, Veterinära ansvarsnämnden, som bl.a. prövar frågor om
disciplinansvar för veterinär och är skyldig att i vissa fall anmäla
veterinär som är skäligen misstänkt för brott i yrkesutövningen, till åtal.
Veterinära ansvarsnämnden prövar också frågor om återkallande av sådan
behörighet att utöva yrke eller verksamhet som meddelas av Jordbruks-
verket samt frågor om meddelande av ny behörighet åt den som fått sin
tidigare behörighet återkallad. Det är oklart vilken myndighet som är
108
behörig att lämna tillbaka behörigheten att förskriva narkotiska och Prop. 1993/94:149
alkoholhaltiga medel när HSAN begränsat denna.
Frågan inställer sig nu om det alls bör ankomma på HSAN att pröva
frågor av nu aktuellt slag. Det finns enligt regeringen knappast bärande
skäl för en sådan ordning. I stället bör det ankomma på Veterinära
ansvarsnämnden att göra denna prövning. Socialstyrelsens intresse av att
kartlägga förskrivningarna bör kunna uppfyllas på ett tillfredsställande
sätt genom att styrelsen får del av Veterinära ansvarsnämndens beslut i
dessa ärenden.
För närvarande pågår inom Jordbruksdepartementet en översyn av
bestämmelserna om veterinärer och deras behörighet. I det förslag till ny
behörighetslag för veterinärer som denna dag kommer att beslutas av
regeringen för att överlämnas till riksdagen regleras bl.a. frågan om åter-
kallelse av en veterinärs behörighet att förskriva alkoholhaltiga och
narkotiska läkemedel. Avsikten är att den nya behörighetslagen skall
kunna träda i kraft den 1 juli 1994. Med anledning av att propositionen
om lagstiftningen om veterinärerna överlämnas i nära anslutning till
denna proposition föreslås inga regler som enbart avser veterinärer.
Regeringens förslag: Liksom hittills skall Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd bestå av ordförande och åtta ledamöter som utses av
regeringen.
Regeringens bedömning: Ledamöterna i Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd bör utses av regeringen efter förslag av Landstingsför-
bundet, Svenska kommunförbundet, Landsorganisationen i Sverige,
Tjänstemännens Centralorganisation och Sveriges Akademikers
Centralorganisation och i övrigt utses bland personer som kan anses
särskilt företräda allmänhetens intresse. Dessa bestämmelser om hur
ledamöterna skall utses bör tas in i nämndens instruktion.
Utredningens förslag: Förslaget om hur ledamöterna skall utses
överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Förslaget om hur ledamöterna skall utses tillstyrks
av bl a Socialstyrelsen, HSAN, Statskontoret och Sveriges Läkarförbund.
Landstingsförbundet anser det naturligt att såväl landstingen som
primärkommunema i egenskap av sjukvårdshuvudmän är representerade
i HSAN. Om detta inte är möjligt bör landstingens sjukvårdshuvudmän
representeras av den ordinarie ledamoten och primärkommunemas av
suppleant.
109
Svenska Kommunförbundet, Stockholms läns landsting, Kommunstyrel-
sen i Stockholms stad och Skellefteå kommun avstyrker utredningens
förslag och föreslår att primärkommunema skall liksom landstingen få en
egen ordinarie ledamot i nämnden.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: HSAN fungerar väl
i sin nuvarande sammansättning. Det finns inte skäl att föreslå några
ändringar i denna.
Till följd av äldrevårdsreformen har kommunerna numera ålagts en
skyldighet att erbjuda dem som bor i vissa boendeformer inom social-
tjänsten viss hälso- och sjukvård. Denna skyldighet inkluderar bl.a. de
som tidigare var patienter på de landstingskommunala sjukhemmen för
somatiskt långtidssjuka som kommunerna nu tagit över. Det måste mot
denna bakgrund anses rimligt att också kommunerna blir representerade
i HSAN särskilt som det kan förutsättas att verksamheten genom sin art
kommer att medföra ett antal anmälningar till HSAN.
Nämndens storlek bör inte öka. Det skulle i så fall för balansens skull
ha krävts en utökning med två ledamöter. Redan en nämnd med nio
ledamöter är stor.
En ordning innebärande att de båda kommunförbunden avger ett
gemensamt förslag till ledamot och ersättare borde inte vålla några större
problem. Vi utgår ifrån att huvudmännens förslag kommer att innebära
att båda huvudorganisationerna blir företrädda i HSAN.
Vi anser vidare att det saknas anledning att ha detaljerade föreskrifter
om utseendet av ledamöter i HSAN i själva disciplinpåföljdslagen. De
bör kunna tas in i nämndens instruktion.
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: Ordförande skall vara heltidsanställd och ha
varit ordinarie domare. För ordföranden skall utses en eller flera
ställföreträdare.
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att förordnandet som
ordförande i HSAN skall innebära heltidstjänstgöring för denne med
tjänstestället förlagt till nämndens kansli. Vidare föreslås att endast en
ersättare för nämndens ordförande utses. Ersättaren, som enligt
utredningen bör benämnas vice ordförande, och som kan vara deltids-
anställd, bör likaså ha sitt tjänsteställe vid nämndens kansli.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen, Statskontoret, HSAN, Sveriges
läkarförbund, SHSTF m.fl. biträder utredningens förslag.
Svea Hovrätt avstyrker förslaget. I sin motivering härför framhåller
hovrätten att ett förordnande som ordförande i nämnden inte kan avse
alltför kort tid om den åsyftade enhetligheten och samordningen skall
kunna uppnås. Hovrätten förutsätter därför att uppdraget inrättas som en
fast tjänst. En längre tids förordnande medför att ordföranden inte
110
samtidigt kommer att kvarstå som innehavare av ordinarie domartjänst.
Vidare anser hovrätten att den föreslagna ordningen innebär ett steg mot
tillskapandet av en special domstol, något som man i andra sammanhang
sökt undvika. Hovrätten påpekar också, att med endast en ersättare för
ordföranden kan sådana problem uppkomma som gjort sig kända vid de
små domstolarna.
Skälen för regeringens förslag: Tillsynslagen ger som nämnts före-
skrifter om att en särskild nämnd - Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd - skall pröva frågor om disciplinansvar m.m. på visst sätt.
Nämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. Dessa utses för
tre år av regeringen. För varje ledamot skall regeringen utse ett
tillräckligt antal ersättare för samma tid.
Till nämndens tjänst finns ett kansli, som dock inte nämns i tillsyns-
lagen. Regeringen har i förordningen (1988:1240) med instruktion för
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd meddelat föreskrifter om nämn-
dens kansli. I stor utsträckning har de administrativa ärendena tidigare
lagts på en kanslichef.
Såsom närmare redovisats i förra årets budgetproposition (prop.
1992/93:100 bil. 6, bet. 1992/93:SoU 15, rskr. 1992/93:273) har
Statskontoret i rapporten (1992:33) Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
- en uppföljning - föreslagit bl.a. att ordföranden skulle få en heltids-
tjänst vid nämnden. Härigenom skulle ordförandefunktionen kunna utökas
till att omfatta ett samlat ansvar för myndighetens ledning.
Föredragande statsrådet framhöll att en omorganisation av HSAN borde
genomföras i huvudsaklig överensstämmelse med Statskontorets förslag.
Omorganisationen skulle bl.a. innebära att HSAN skulle få en förstärkt
ledningsfunktion genom en heltidsanställd ordförande, varvid kanslichefs-
funktionen kunde utgå. Åtgärden borde leda till att effektiviteten ökade
genom att HSAN:s måluppfyllelse kunde förbättras med lägre resurs-
utnyttjande.
Enligt Statskontorets förslag borde ersättaren för ordföranden - vice
ordföranden - få en deltidstjänst vid HSAN och fungera som ställföreträ-
dande myndighetschef vid ordförandens frånvaro. Uppgiften att leda och
följa upp verksamheten samt begära in yttranden m.m. borde enligt
Statskontoret fördelas mellan ordföranden, vice ordföranden, en
administrativ chef och enhetscheferna.
Regeringen har i mars 1993 beslutat förordna en ordförande i HSAN
med tre personliga suppleanter till utgången av juni 1995. Samtidigt har
regeringen förordnat den utnämnde ordföranden att utan hinder av
föreskrifterna i instruktionen vara generaldirektör och chef för HSAN till
utgången av mars 1999. Kanslichefstjänsten har därvid lämnats vakant.
Instruktionen ses för närvarande över.
Ordförandens nuvarande uppgifter framgår av tillsynslagen och instruk-
tionen. Regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso-
och sjukvårdens område innebär inte någon ändring av bestämmelserna
om ordföranden och ställföreträdaren. Ordföranden skall alltså liksom
hittills utses för tre år. Ordföranden skall liksom hittills vara erfaren i
domarvärv men för att markera att det skall vara fråga om en kvalifice-
Prop. 1993/94:149
111
rad erfarenhet ansåg Lagrådet att det av lagtexten bör framgå att ord-
förande skall ha varit ordinarie domare. Regeringen har fölljt Lagrådets
förslag. Det ankommer på regeringen att i en ändrad eller ny förordning
med instruktion för HSAN meddela närmare föreskrifter om de
administrativa uppgifter m.m., som ordföranden, tillika generaldirektören
och chefen för HSAN, skall ansvara för.
Det ankommer också enligt disciplinpåföljdslagen på regeringen att utse
ett tillräckligt antal ställföreträdare för ordföranden. Ställföreträdarna
skall i likhet med vad som skall gälla för ordföranden vara eller ha varit
ordinarie domare. Regeringen kan bestämma om någon av de personliga
suppleanterna skall utföra några särskilda sysslor vid nämndens kansli.
I Statskontorets förslag till omorganisation av HSAN togs också upp
frågor om kompetensbehov. Enligt Statskontoret borde HSAN öka den
inre effektiviteten bl.a. genom att stärka den egna kompetensen. Detta
borde enligt Statskontoret ske på flera nivåer i organisationen. Genom de
nu aktuella lagförslagen kommer prövningen hos HSAN att koncentreras
till ärenden som kräver särskild medicinsk och juridisk kompetens. Mot
denna bakgrund finns skäl att gå vidare med den omorganisation av
HSAN som inletts. Därvid kommer frågor om HSAN:s struktur och
kompetens på icke-ledningsnivå i förgrunden. Det ankommer på HSAN
att göra de överväganden och svara för de åtgärder som är nödvändiga
för att bl.a. förbättra organisationens struktur och höja kompetensen. Till
vad som nu sagts bör också fogas att regeringen i 1994 års budget-
proposition (prop. 1993/94:100 bil. 6) uttalar att det är mycket viktigt att
ärendehandläggningen effektiviseras ytterligare. I budgetpropositionen
föreslår regeringen att HSAN tillförs ca 1 miljon kronor det kommande
budgetåret bl.a. för att tillföra verksamheten ökad kompetens.
Prop. 1993/94:149
Regeringens förslag: Tillsynslagens bestämmelser om förfarandet i
disciplinpåföljdsärenden och ärenden om återkallelse av legitimation
m.m. överförs i huvudsak till den nya lagen om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelserna komplette-
ras med regler om vilka uppgifter anmälan och ansökan skall
innehålla samt med bestämmelser om att Socialstyrelsen skall ges
möjlighet att yttra sig i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd även
om den inte är part och hur styrelsens överklagandetid skall räknas.
Utredningens förslag: HSAN skall få möjlighet att kalla annan än part
till muntlig förhandling t.ex. någon som kan lämna upplysningar om vad
som förevarit eller som kan vara ett stöd för parten.
Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte berört frågan.
Skälen för regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN) är en förvaltningsmyndighet för vilken förvaltningslagens
112
(1986:223) bestämmelser är tillämpliga. Förvaltningslagen gäller
generellt för alla förvaltningsmyndigheters handläggning av ärenden och
kan naturligtvis inte tillgodose alla behov av särskilda bestämmelser.
HSAN:s verksamhet innehåller moment av bedömningar som har stor
betydelse för den enskilde individen, såväl för den enskilde anmälaren
som för yrkesutövaren. Det är därför viktigt att de formella kraven för
nämndens handläggning är anpassade till nämndens behov. För detta
behövs vissa kompletterande bestämmelser till förvaltningslagen. De
särskilda bestämmelser som tillämpats enligt tillsynslagen har i stort sett
fungerat bra. Regeringen anser därför att dessa med några mindre
ändringar och tillägg kan överföras till den nya lagen om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Om inte annat framgår skall
dock förvaltningslagen tillämpas. Det gäller t.ex. bestämmelserna om tolk
(8 §), ombud och biträde (9 §) och parters rätt att få del av uppgifter (16
och 17 §§).
HSAN får avvisa en anmälan om den är så ofullständig att den inte kan
läggas till grund för en prövning i sak. Det finns dock inga bestämmelser
om vad en anmälan skall innehålla. Inte minst för den enskilde kan det
vara till hjälp om det i lagen anges vad som bör ingå i anmälan.
En enskild som gör en anmälan bör precisera vem det är han anmäler
så att denne kan nås för en underrättelse om anmälan. Anmälningar bör
så långt som möjligt utformas så att de innehåller specificerade anmärk-
ningar mot en eller flera namngivna yrkesutövare och inte endast
beskriver t.ex. en händelse eller åberopar det allmänna innehållet i en
patientjournal. För detta talar främst de berörda yrkesutövarnas rätts-
säkerhetsintresse men också önskemålet om ett effektivt utnyttjande av
HSAN:s kvalificerade resurser. Det kan dock inte alltid krävas att den
enskilde skall lämna detaljerade uppgifter om den som anmäls. Vi
återkommer till den frågan i författningskommentaren. Uppgifterna måste
dock vara så preciserade att den eller de anmälda går att identifiera.
Vidare bör det naturligtvis framgå vad det är som anmälaren anser bör
föranleda disciplinpåföljd, dvs. vad det är som han är missnöjd med. I
de fall det vid utredningen i HSAN framkommer att någon annan än den
eller de som anmälts ansvariga för ett begånget fel kan det föranleda
Socialstyrelsen att vidta åtgärder eller att den enskilde anmälaren
inkommer med en tilläggsanmälan.
Uppgifter i anmälan till HSAN omfattas idag inte av någon sekretess
dvs. själva anmälan är offentlig. Frågan om inte vissa uppgifter som kan
förekomma i en anmälan bör omfattas av sekretess har tagits upp i
promemorian Några frågor om sekretess (Ds 1993:55). Förslaget har
beretts och regeringen har nyligen överlämnat en proposition (prop.
1993/94:165) till riksdagen med förslag om att sekretesslagens bestäm-
melser ändras så att sekretess skall gälla beträffande uppgift i anmälan i
ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvår-
den om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom
närstående lider betydande men om uppgiften röjs.
För att en disciplinpåföljd skall tjäna sitt syfte är det viktigt att
påföljden kommer i nära anslutning till försummelsen. Det är därför av
Prop. 1993/94:141
8 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
113
betydelse att handläggningen i HSAN inte drar ut på tiden. Av rättssäker-
hetsskäl är det också angeläget att den som är föremål för anmälan får
del av denna så snart som möjligt. HSAN bör därför omgående
underrätta den berörde om innehållet i en anmälan. Om det inte klart
framgår av anmälan var denne kan delges bör detta skyndsamt utredas.
Det bör framgå av lagtexten att det är av vikt att sådan underrättelse sker
snarast.
Socialstyrelsen är inte alltid part i HSAN och behöver därför inte höras
innan ett ärende avgörs. Det är viktigt att Socialstyrelsen i egenskap av
tillsynsmyndighet har kännedom om de klagomål som framförs. Det är
också viktigt att HSAN:s underlag är så fullständigt som möjligt och att
Socialstyrelsen får möjlighet komplettera utredningen med sådana
uppgifter som den kan sitta inne med t.ex. från en egen utredning.
HSAN bör därför bereda Socialstyrelsen möjlighet att yttra sig innan ett
ärende avgörs om det inte är uppenbart obehövligt. I ärenden där någon
prövning inte kan ske av sakfrågan t.ex. på grund av preskription eller
att anmälare inte är behörig att klaga saknar det mening att höra
Socialstyrelsen. Det är inte lika angeläget att styrelsen har denna
möjlighet i överinstans eftersom den då redan har haft möjlighet att yttra
sig och haft egen möjlighet att klaga på HSAN:s beslut.
Socialstyrelsen överklagandetid är inte särskilt reglerad. Av 23 §
förvaltningslagen (1986:223) följer att överklagande skall ske inom tre
veckor från det att den klagande fick del av beslutet. Om inte HSAN:s
beslut delges Socialstyrelsen kan det vara svårt att avgöra om deras
överklagande är i rätt tid. Överklagandetiden för styrelsen bör därför
räknas från den dag då beslutet meddelades.
HSAN har möjlighet att som ett led i handläggningen hålla muntlig
förhandling. Nämnden kan också begära vid domstol att förhör hålls med
vittne eller sakkunnig. Vid sådant förhör gäller rättegångsbalkens
bestämmelser om bevisupptagning utom huvudförhandling. Det innebär
bl.a. att förhör kan hållas under ed. Utredningen har förslagit att HSAN
skall få möjlighet att kalla andra personer än parterna till en muntlig
förhandling. Nämnden har för närvarande ingen möjlighet att tillerkänna
vittnen ersättning ur allmänna medel och kan därför i praktiken ej heller
kalla vittnen. HSAN har för övrigt inte heller någon möjlighet att
tillämpa tvångsmedel i samband med muntlig förhandling. Det enda
nämnden kan göra är att kalla part att personligen inställa sig vid
förhandlingen vid påföljd att hans frånvaro inte utgör hinder för ärendets
fortsatta handläggning och avgörande.
Anledningen till att HSAN borde få möjlighet att kalla andra än
parterna till muntlig förhandling har uppgivits vara att det många gånger
är av stor betydelse för nämndens prövning av visst ärende att den får
möjlighet att kalla t.ex. någon som kan ge upplysningar om vad som
förevarit eller vara till stöd för parten. De fall då det är behövligt att
höra annan än part torde dock företrädesvis vara när någon kan ge
upplysningar om vad som faktiskt inträffat vid ett visst tillfälle. Sådana
uppgifter är av motsvarande karaktär som lämnas vid vittnesmål om
faktiska händelser i t.ex ett brottmål. Det är i de fallen lämpligast att
Prop. 1993/94:149
114
höra vederbörande under ed. Detta bör därför ske vid allmän domstol. Prop. 1993/94:149
Inte heller i övrigt finns tillräckligt vägande skäl för att ge HSAN en
möjlighet att själv hålla vittnesförhör. En annan sak är om parten är i
behov av stöd i form av ledsagare för att kunna inställa sig vid för-
handlingen. Kostnaderna för en sådan kan prövas enligt 8 § förordningen
(1982:805) om ersättning av allmänna medel till vittnen, m.m. Enligt
denna bestämmelse kan ersättning lämnas till vårdare som bl.a. part be-
hövt anlita för att kunna inställa sig till förhandlingen.
1 tillsynslagen finns bestämmelser om kommunicering av det som till-
förts ärendet med parterna (31 och 35 §§) och om begränsning i rätten
att ta del av handlingarna i samband med underrättelse av t.ex. anmälan
(36 §). I 16 och 17 §§ förvaltningslagen (1986:223) finns i huvudsak
motsvarande bestämmelser. Det saknas anledning att särreglera för-
hållandena i HSAN och bestämmelserna finns därför inte med i förslaget
till den nya lagen.
Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut
överklagas liksom tidigare till kammarrätt.
Utredningen har inte behandlat frågan.
Domstolsutredningen: HSAN:s beslut skall överklagas till Länsrätten
i Stockholms län.
Remissinstanserna till domstolsutredningen: Socialstyrelsen, HSAN,
Hovrätten över Skåne och Blekinge, Kammarrätten i Stockholm,
Kammarrätten i Sundsvall, Luleå tingsrätt och Landstingsförbundet
avstyrker förslaget eller föredrar att överklagande sker till kammarrätt.
Några av remissinstanserna ger förslag på alternativa möjligheter.
Domstolsverket, Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Stockholm,
Länsrätten i Göteborgs och Bohuslän, Länsrätten i Västemorrlands län,
Länsrätten i Jämtlands län, JO, Sveriges domareförbund och TCO
tillstyrker Domstolsutredningens förslag alternativt föreslår att över-
klagande skall få ske till länsrätt med lokal anknytning.
Skälen för regeringens förslag: I betänkandet Domstolarna inför
2000-talet Arbetsuppgifter och förfaranderegler, (SOU 1991:106)
föreslog Domstolsutredningen att instansordningen borde ändras på ett
antal områden så att den första domstolsprövningen sker i länsrätt i stället
för i kammarrätt. Detta gällde bl.a. ärenden från Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.
Regeringen har i 1993 års budgetproposition ställt sig bakom principen
om att den första domstolsprövningen skall ligga i länsrätt (prop.
1992/93:100 bil. 3, s. 24f och s. 93). Riksdagen har godkänt de i
propositionen angivna riktlinjerna (bet. 1992/93 :JuU24, rskr,
1992/93:289).
115
Mot bakgrund härav har regeringen, i en första etapp, i propositionen
1993/94:133 Instansordningen m.m. i de allmänna förvaltningsdom-
stolarna, bl.a. föreslagit sådana ändringar av lagen (1971:289) om
allmänna förvaltningsdomstolar att länsrätt ges en allmän behörighet att
pröva mål som första instans. Det föreslås även att beslut av Kriminal -
vårdsverket och Centrala studiestödsnämnden skall prövas av länsrätt i
första instans i stället för som i dag av kammarrätt. Det införs även en
möjlighet att ha prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt. För
de ovan nämnda måltypema föreslås att det skall krävas prövnings-
tillstånd i kammarrätt.
Ytterligare måltyper har förts till länsrätt som första domstolsinstans
såsom exempelvis mål enligt tobakslagen (1993:581). Arbete pågår inom
regeringskansliet i syfte att fler måltyper skall föras till länsrätt.
Enligt regeringens mening är det såvitt gäller de mål som handläggs av
HSAN lämpligt att den överklagningsinstans som redan har erfarenhet av
den aktuella måltypen tills vidare fortsätter handlägga målen. Det kan
antas att antalet ärenden kommer att minska genom att de nya be-
stämmelserna i viss utsträckning begränsar tillämpningsområdet för dis-
ciplinpåföljd. Fortsatta överväganden mot bakgrund av den fortsatta
beredningen av Domstolsutredningens förslag får utvisa om det finns an-
ledning till en ändrad ordning för överklagande av HSAN:s beslut.
Prop. 1993/94:149
Alla uppgifter införda i joumalhandlingar skall bevaras intakta. De får
inte utplånas eller göras oläsliga. Detta framgår av 6 § patientjoumal-
lagen (1985:562). Bestämmelsen gäller enligt paragrafens lydelse inte för
fall enligt 13 §.
Enligt 17 § samma lag får en patientjournal under vissa förutsättningar
helt eller delvis förstöras på ansökan av patienten eller någon annan som
är omnämnd i journalen. Bestämmelsen hade tidigare beteckningen 13 §
men har sedan den 1 oktober 1992 sin nuvarande beteckning (SFS
1992:459).
I samband med att bestämmelsen fick ändrad beteckning gjordes ingen
ändring i 6 § nämnda lag. För att lagen skall kunna tillämpas på ett
riktigt sätt bör en sådan följdändring göras.
I paragrafen anges att det är hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas
av lagen och således i sin yrkesutövning står under Socialstyrelsens
116
tillsyn. Vidare anges vad som är hälso- och sjukvårdspersonal. Den som
omfattas av lagen kan, i den mån uppgifterna är att hänföra till vård och
behandling av patienter eller klinisk forskning på människor, bli föremål
för disciplinpåföljd enligt lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område.
I hälso- och sjukvården ingår även tandvård. Tandvårdspersonal
omfattas således också av lagen om övriga kriterier är uppfyllda.
Första punkten. För närvarande finns 11 yrkesgrupper med legitima-
tion. Av 2 och 5 §§ lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m. framgår att dessa är 1. barnmorskor, 2.
glasögonoptiker, 3. logopeder, 4. läkare, 5. psykologer, 6. psykoterapeu-
ter, 7. sjukgymnaster, 8. sjuksköterskor, 9. tandhygienister, 10.
tandläkare samt 11. kiropraktorer med viss utbildning.
Andra punkten. Vid vårdinrättningar är, förutom den legitimerade
personalen, en rad andra yrkesgrupper som inte är legitimerade
verksamma. Med verksamma avses inte enbart anställd personal utan
även de som t.ex utför arbete på entreprenad. Det gäller således t.ex.
vårdbiträden, undersköterskor, medicintekniker, sjukhusfysiker och
ambulanspersonal. Även personal inom sådana yrkesgrupper bör i princip
omfattas av den nya lagen. Att viss personal, vars arbetsuppgifter inte
har något direkt samband med vården, t.ex. städpersonal, inte är att
hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen, framgår av den allmänna
motiveringen (avsnitt 7.1). Vid utformningen av punkten har Lagrådets
förslag följts.
Tredje punkten. Liksom tidigare skall den som biträder en legitimerad
yrkesutövare omfattas av åliggandena och Socialstyrelsens tillsyn. Den
biträdande skall hjälpa till vid behandling, vård eller undersökning av en
patient för att omfattas av bestämmelserna. Denna punkt blir tillämplig
t.ex. inom delar av kommunernas äldreomsorg samt på vissa laboratorier
som leds av legitimerade yrkesutövare. Såsom lagtexten är utformad
kommer dock inte t.ex. personal vid fristående laboratorier som inte står
under ledning av en legitimerad yrkesutövare att omfattas av bestämmel-
serna om de inte själva är legitimerade (se avsnitt 7.1).
Fjärde punkten. Apotekspersonalen och personal vid den särskilda
giftinformationsverksamhet som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag
skall omfattas i de fall deras arbete kan påverka den medicinska
säkerheten för någon. Således omfattas t.ex inte städpersonalen. Vid
utformningen av punkten har Lagrådets förslag följts.
Femte punkten. Larmoperatörer och därmed jämställd personal vid
larmcentraler bör omfattas av åliggandelagen i den mån de förmedlar
eller lämnar hjälp vid vårdbehov. Det gäller t.ex. personal vid SOS
Alarmering aktiebolag som vid beställning av ambulans avgör i vilken
prioriteringsgrad ambulansbeställningar skall verkställas eller om annan
sjukvårdsresurs skall sändas för att komplettera eller ersätta ambulans
samt sådan personal som besvarar frågor som rör sjukdomstillstånd och
eventuell egenvård. Denna yrkesgrupp har tidigare omfattats av
tillsynslagen genom Socialstyrelsens föreskrifter (1987:3).
Prop. 1993/94:149
117
Sjätte punkten. Genom Socialstyrelsens föreskrifter (1987:23) omfattas Prop. 1993/94:149
arbetsterapeuter av den nuvarande tillsynslagen i sådan yrkesutövning
som avser åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar,
skador, handikapp och andra sjukdomstillstånd. I åliggandelagen kommer
det nu att direkt framgå att denna grupp av yrkesutövare omfattas av
lagen.
Sjunde punkten. Det kan inte uteslutas att det i framtiden tillkommer
yrkesutövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso- och
sjukvårdpersonalen. Enligt nuvarande tillsynslag har regeringen eller,
efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen möjlighet att förskriva
att även andra grupper skall omfattas av lagen. Med hänsyn till den
betydelse lagens bestämmelser kan ha för den enskilde yrkesutövaren och
för dennes rättssäkerhet bör en utvidgning av lagens tillämpningsområde
endast kunna göras av regeringen.
Åttonde punkten. Vissa medborgare i en stat som omfattas av EES-avta-
let är behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården utan
att ha svensk legitimation. Även dessa personer bör omfattas av
åliggandena för hälso- och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens
tillsyn.
Andra stycket. Med legitimerad yrkesutövare jämställs den som enligt
särskild föreskrift har motsvarande behörighet och omfattas av lagen.
Detta gäller även den som biträder en sådan person.
Paragraferna motsvarar delvis 5 § i den nuvarande tillsynslagen. Av
redaktionella skäl har bestämmelserna delats upp i två paragrafer. Nytt
i förhållande till tidigare är att det i 2 § slås fast att personalen skall
bedriva vården i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet, något som dock tidigare tillämpats i praxis. Detta krav
omfattar nu även formellt alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.
Det innebär bl.a. att personalen är skyldig att känna till och iaktta de
föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen kan ha meddelat
angående vården i egenskap av central tillsynsmyndighet. Det innebär
även att personalen måste följa utvecklingen inom sina respektive
områden så att de vid varje tillfälle kan ge den vård som är motiverad
med hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet. Att bedömningen av
vad vetenskap och beprövad erfarenhet kräver måste variera med hänsyn
till den formella och reella kompetensen hos den yrkesutövare som är i
fråga framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3). Den som har
ansvaret för vården skall liksom tidigare se till att patienten får upp-
lynsingar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som finns. Om
inte upplysningarna kan lämnas till patienten skall de istället lämnas till
en närstående. Lagrådet har påtalat behovet av vägledning för tillämp-
ningen av vem som skall omfattas av begreppet. Vem som är närstående
får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen dvs. make,
sammanboende, barn, föräldrar och syskon. Det kan också vara någon
118
annan som patienten har en särskilt djup vänskap med. Om inte Prop. 1993/94:149
åliggandena i paragraferna följs skall disciplinpåföljd kunna åläggas.
Genom paragrafen som är ny i förhållande till tillsynslagen införs en
bestämmelse som slår fast hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och
åligganden då det gäller omhändertagande av avlidna samt vid kontakter
med de efterlevande. Detta har utvecklats i den allmänna motiveringen
(avsnitt 7.5).
Den som utfärdar ett intyg oavsett om det görs på grund av en skyldighet
enligt lag, t.ex enligt 10 § patientjoumallagen (1985:562), eller av någon
annan anledning skall göra detta med största omsorg och noggrannhet.
Vad det innebär har närmare behandlats i den allmänna motiveringen
(avsnitt 7.8). Brott mot bestämmelsen kan medföra disciplinpåföljd.
Var och en som är verksam inom hälso- och sjukvården har, oavsett
utbildning, yrke, ställning i organisationen eller anställningsförhållande,
ett personligt yrkesansvar. I paragrafen fastslås att var och en inom
hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han fullgör sina
arbetsuppgifter. Detta är en kodifiering av rådande praxis.
Bestämmelsen utesluter inte att ansvar för ett visst fel kan läggas även
på annan än den som gjort sig skyldig till det omedelbara felet, t.ex. en
överordnad med ansvar för vårdrutinerna på en avdelning.
Första stycket. Delegation av arbetsuppgifter får endast ske när det är
förenligt med en god och säker vård. Detta förutsätter bl.a. att den som
delegerar själv har kompetens för den delegerade uppgiften. Om
delegation sker utan att dessa förutsättningar är uppfyllda kan det
medföra disciplinpåföljd.
Andra stycket. Härigenom klargörs att den som delegerar en arbets-
uppgift bär ansvaret härför. Det innebär inte att den till vilken uppgiften
delegerats är utan ansvar för hur uppgiften utförs. Det personliga
yrkesansvaret gäller även då. Den delegerande måste dock förvissa sig
bl.a. om att den som skall utföra uppgiften har reell kompetens.
Paragraferna 6 och 7 är utformade enligt Lagrådets förslag.
Paragraferna innehåller bestämmelser om sekretess och motsvarar 6,6 a
och 6 b §§ i tillsynslagen. För att göra tillämpningsområdet klarare har
angivits att bestämmelserna är tillämpliga inom den enskilda hälso- och
119
sjukvården. Av varje paragraf framgår att sekretesslagen (1980:100) Prop. 1993/94:149
gäller i det allmännas verksamhet.
Det är av stor betydelse att patienten vågar anförtro sig åt hälso- och
sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgifter som kan ha betydelse
för vården. Bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården har
därför en stor betydelse för patientsäkerheten. Brott mot tystnadsplikten
är ett brott varpå fängelse kan följa enligt 20 kap. 3 § brottsbalken och
skall normalt sett anmälas till åtal av Socialstyrelsen eller HSAN. Om
utlämnandet av de sekretessbelagda uppgifterna skett av oaktsamhet är
straffsatsen begränsad till böter. I de fallen kan HSAN ta upp frågan om
utlämnadet av de sekretessbelagda uppgifterna skall föranleda dis-
ciplinpåföljd.
Slarv med joumalhantering eller joumalföring kan också vara av
betydelse för patientsäkerheten. Underlåtenhet att följa bestämmelserna
i patientjoumallagen (1985:562) kan därför medföra disciplinpåföljd.
Paragrafen har överförts från tillsynslagen (7a §). Endast en språklig
ändring har gjorts.
Paragrafen anger att personalen står under Socialstyrelsens tillsyn. Detta
måste särskiljas från den tillsyn som sker över själva verksamheten.
Sådan tillsyn kan åligga annan myndighet.
Paragrafen har överförts från tillsynslagen (7 §). Den har dock utformats
i enlighet med Lagrådets förslag. Någon ändring i sak är inte avsedd.
Paragrafen innehåller bestämmelser om Socialstyrelsens inspektionsrätt.
Den är i sak överförd från tillsynslagen (4 §). Endast språkliga ändringar
har gjorts.
Vid inspektion enligt 14 § får liksom tidigare biträde från polismyndighet
användas. Polisens bistånd skall avse de åtgärder som avses i 14 § dvs.
hjälp att få tillträde till lokaler och tillfälligt omhänderta handlingar, prov
och annat material som rör verksamheten.
Om Socialstyrelsen under tillsynsarbetet eller på annat sätt t.ex. genom
att en patient framför klagomål, finner att sådana omständigheter
föreligger beträffande någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen att
disciplinpåföljd kan ifrågasättas skall styrelsen göra en anmälan till
120
HSAN. Socialstyrelsen skall vidare ansöka om återkallelse av legitimatio- Prop. 1993/94:149
nen eller indragning eller begränsning av förskrivningsrätten om styrelsen
finner anledning till detta.
Det åvilar Socialstyrelsen att inom ramen för sin tillsyn avgöra vilka
frågor som faller inom HSAN:s kompetens. Om det begångna felet är att
anse som ringa eller ursäktligt behöver någon anmälan till HSAN inte
göras.
Paragrafen är utformad i enlighet med Lagrådets förslag.
Socialstyrelsens beslut om att förelägga vite enligt 13 § får överklagas till
länsrätt. Nedflyttningen till länsrätt är en följd av den allmänna strävan
att alla ärenden skall följa den normala instansordningen.
Paragrafen har överförts från tillsynslagen (3 §). Vissa redaktionella
ändringar har gjorts.
Paragrafen anger lagens tillämpningsområde. Lagen omfattar hälso- och
sjukvårdspersonal. Vilka som skall anses höra till hälso- och sjukvårds-
personalen framgår av 2 §. Av 3 § framgår att disciplinpåföljd endast kan
komma i fråga vid yrkesutövning som har samband med undersökning,
vård och behandling av patienter samt vid klinisk forskning. Detta
innebär att att det är den individinriktade vården som avses och att endast
de arbetsuppgifter som påverkar patientsäkerheten omfattas av discip-
linansvaret. Lagen omfattar hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutöv-
ning var- och närhelst den sker och är således inte begränsad till
personalens arbetsplats och arbetstid.
I andra stycket anges att det i lagen ges bestämmelser om disciplinpå-
följd, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsningar i behörigheten att
förskriva narkotiska och alkoholhaltiga medel samt förfarandet i sådana
ärenden.
I paragrafen anges att med hälso- och sjukvårdspersonal avses samma
personalkategorier som omfattas av lagen om åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården. Detta har behandlats i den allmänna
motiveringen i avsnitt 7.1.
121
3§ Prop. 1993/94:149
Disciplinpåföljd skall endast kunna komma i fråga för en åtgärd som har
eller hade kunnat riskera patientsäkerheten. Ett särskilt disciplinansvar
för hälso- och sjukvårdspersonalen kan bara försvaras i de situationer det
är påkallat med hänsyn till betydelsen för liv och hälsa. Syftet med
disciplinpåföljd för personalen har närmare behandlats i den allmänna
motiveringen (avsnitt 6.2). Begränsningen av disciplinansvaret till fall när
patientsäkerheten är i fara medför att t.ex bemötandefrågor och frågor
om omhändertagande av avlidna faller utanför denna lags tillämpnings-
område.
Paragrafen preciserar när disciplinpåföljd kan komma i fråga. Dis-
ciplinpåföljd skall kunna meddelas den som uppsåtligen eller av
oaktsamhet inte fullgör åligganden som har betydelse för patientsäker-
heten. Det gäller i första hand när arbetet inte utförts i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet (2 § lagen om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården). Vad kravet på vetenskap och
beprövad erfarenhet innebär framgår av den allmänna motiveringen
(avsnitt 7.3). Det finns många ytterligare bestämmelser om åligganden
för personalen som har betydelse för vården, t.ex. föreskrifter om
kontrollrutiner, dokumentationsskyldighet, kompetenskrav eller dylikt
som också måste iakttas för att en god patientsäkerhet skall kunna
upprätthållas. Att sådana föreskrifter skall iakttas ligger i och för sig i de
allmänna kraven i 2 § åliggandelagen. En erinran om att sådana
bestämmelser finns har dock ett informativt värde. Disciplinpåföljd skall
endast kunna komma ifråga när åligganden som har direkt betydelse för
patientsäkerheten inte följts. Detta innebär att åligganden om t.ex.
omhändertagande av avlidna inte omfattas av disciplinansvaret.
Om det fel som begåtts är att anse som ringa eller om det framstår som
ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. HSAN måste alltid ta ställning
till om felet är ringa eller ej. Denna bedömning skall så långt som
möjligt göras utifrån generella och objektiva grunder. Finner nämnden
att felet inte är att anse som ringa skall nämnden pröva om det är
ursäktligt. Omständigheter som kan göra handlandet ursäktligt kan vara
att felet föranletts av t.ex. felaktiga eller bristande rutiner över vilka
arbetstagaren inte kunnat råda, att arbetsgivaren inte tillhandahållit
tillräckliga resurser för vården eller att organisationen varit olämplig.
Av tredje respektive fjärde stycket framgår att även den som inte längre
tillhör hälso- och sjukvårdpersonal skall kunna meddelas disciplinpåföljd
och att den som deltagit i arbetsrättsliga stridsåtgärder inte av denna
anledning skall kunna drabbas av disciplinpåföljd. Detsamma gäller redan
idag och någon ändring är inte avsedd.
Paragrafen har överförts från tillsynslagen (13 §). På Lagrådets inrådan
har ett tillägg gjorts med förtydligande om när disciplinärt förfarande får
122
inledas eller fortsättas efter en straffrättslig prövning. Någon ändring i Prop. 1993/94:149
sak är inte avsedd. Om åtgärder vidtagits för att åtal skall väckas eller
har väckts för förseelse som kan föranleda disciplinpåföljd får det
disciplinära förfarandet inledas eller fortsättas endast om förseelsen av
någon annan anledning än bristande bevisning inte har ansetts vara något
brott (se den allmänna motiveringen, avsnitt 8.7).
Paragrafen motsvarar delvis 14 § tillsynslagen. I första stycket har
språkliga och redaktionella ändringar gjorts. Avsikten är att hän-
visningarna till de i sammanhanget aktuella bestämmelserna i instruk-
tionerna för Riksdagens ombudsmän resp. Justiekanslem skall vara
utformade på samma sätt och överensstämma med den språkliga
formuleringen i resp, författning.
I andra stycket införs en ny preskriptionsregel innebärande att dis-
ciplinpåföljd inte får åläggas senare än fem år efter det att förseelsen
ägde rum. I de fall anmälan till disciplinpåföjd skett och den anmälde
erhållit underrättelse om det men samtidigt anmälan till åtal gjorts kan
ärendet om disciplinpåföljd bli vilande under lång tid i avvaktan på t.ex.
åtalsbeslut eller dom. Att ta upp frågan om disciplinpåföljd alltför lång
tid efter förseelsen ter sig dock inte som särskilt meningsfullt. Rättssäker-
hetssynpunkter talar också starkt för att denna fråga inte skall kunna stå
öppen hur länge som helst. En yttersta tidsgräns om fem år kan vara
rimlig (jfr 35 kap. 6 § brottsbalken). Det bör observeras att regeln gäller
endast disciplinpåföljd, ej t.ex. återkallande av legitimation (se vidare
7 §)•
Paragrafen reglerar frågan om när en legitimation skall återkallas och
överensstämmer i sin helhet med 15 § tillsynslagen.
Till skillnad mot vad som gäller för disciplinpåföljd finns det inga
preskriptionstider. Det är i regel fråga om lämpligheten att inneha
legitimation. En bedömning av lämpligheten måste göras med hänsyn till
förhållandena vid prövningstillfället. Vid denna bedömning kan det i
vissa fall finnas anledning att ta hänsyn också till händelser eller annat
som ligger lång tid tillbaka. Någon formell begränsning för detta finns
inte. En annan sak är att vissa typer av anmärkningar självfallet kan
förlora i styrka med tiden. Detta får bedömas med hänsyn till omständig-
heterna i varje särskilt fall.
Paragrafen har i huvudsak överförts från tillsynslagen. Ett tillägg har
gjorts om att legitimationen får återkallas om föreläggande om att
genomgå läkarundersökning inte följts inom ett år från delfåendet av
föreläggandet. Återkallelse i sådant fall får bara göras när den legitimera-
de vägrat följa föreläggandet. Har den legitimerade vidtagit åtgärder för
123
att fullgöra föreläggandet bör resultatet av undersökningen i allmänhet Prop. 1993/94:149
avvaktas. Det kan t.ex. vara fallet om tidsbeställning för undersökning
gjorts men kötiden varit lång (se den allmänna motiveringen, avsnitt
8.8.1). Det utgör dock inget hinder mot att, liksom tidigare, återkallelse
tills vidare av legitimation kan ske i avvaktan på resultatet av undersök-
ningen. I det fall återkallelse sker på grund av att den legitimerade vägrat
låta sig undersökas av läkare bör beslutet kunna fattas av ordförande
ensam, (se vidare författningskommentaren till 16 § ).
Genom bestämmelsen ges HSAN möjlighet att dra in eller begränsa en
läkares eller en tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller
alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Bestämmelsen är till för att
förhindra att förskrivningsrätt används till att underhålla eget eller andras
missbruk. Behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga medel
kan helt dras in eller begränsas på olika sätt. Förskrivarens behörighet
kan begränsas på så sätt att vissa angivna läkemedel inte får skrivas ut
eller endast lämnas ut på visst eller vissa apotek. Indragningen eller
begränsningen omfattar även ordinationer av läkemedel från läkemedels-
förråd.
I lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och i förordningen
(1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och
teknisk sprit, m.m. finns för närvarande bestämmelser som gör det
möjligt för HSAN att förbjuda utlämnande eller föreskriva särskilda
begränsningar i fråga om utlämnande av dessa medlen om läkaren eller
tandläkaren missbrukat sin behörighet att ordinera eller beställa sådana
preparat. Dessa bestämmelser riktar sig egentligen till apotekspersonalen.
Problemet ligger dock inte hos apotekspersonalen utan hos den för-
skrivande läkaren eller tandläkaren och beslutet bör därför i första hand
riktas till denne.
En följdändring föreslås i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika.
Motsvarande bestämmelser i förordningen (1963:654) om försäljning från
apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m. föreslås
överföras till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och
alkoholhaltiga preparat. Detta innebär att narkotiska och alkoholhaltiga
medel som ordinerats av läkare eller tandläkare vars förskrivningsrätt är
indragen eller begränsad inte får lämnas ut (se författningskommentarerna
till dessa lagförslag).
Beslut av här aktuellt slag har karaktär av skyddsåtgärd. Det ligger i
sakens natur att sådana beslut bör gälla omedelbart. Det får till följd att
även ordinationer som gjorts av läkaren eller tandläkaren innan HSAN
beslutat om indragning eller begränsning av förskrivningsrätten inte
längre kan användas.
Bestämmelsen avser legitimerade yrkesutövare. Om t.ex. en AT-läkare
med särskilt förordnande att utöva läkaryrket missbrukar sin behörighet
att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel skall förordnande
återkallas (se författningskommentaren till 12 §).
124
10 § Prop. 1993/94:149
I paragrafen ges möjlighet till interimistisk indragning eller begränsning
av behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel
eller teknisk sprit. Om förskrivaren missbrukat sin behörighet kan ofta
även innehavet av legitimationen ifrågasättas. En sådan utredning kan ta
avsevärd tid. I väntan på att ärendet kan avgöras slutligt kan det vara av
vikt att åtgärder vidtas omedelbart för att minska vidare förskrivningar
av här aktuella preparat.
Enligt andra stycket gäller en interimistisk indragning eller begränsning
av förskrivningsbehörigheten normalt i högst sex månader. Under denna
tid bör en utredning kunna slutföras i vart fall vad gäller frågan om
förskrivningsrätten. Endast i undantagsfall, t.ex. då utredningsarbetet
varit svårt att genomföra på grund av förskrivarens agerande, får denna
tid förlängas i ytterligare högst sex månader.
När legitimationen återkallats eller behörigheten att förskriva narkotiska
eller alkoholhaltiga medel dragits in eller begränsats kan HSAN utfärda
ny legitimation eller meddela ny behörighet. En förutsättning är att de
förhållanden som motiverat ingripandet inte längre föreligger. Det är
yrkesutövaren som måste visa att han eller hon återigen kan anförtros de
uppgifter som ingripandet gällt.
12 § I paragrafens första stycke föreslås att annan behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation enligt lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall
kunna återkallas om den som fått behörigheten varit oskicklig vid ut-
övningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket
eller om han eller hon till följd av sjukdom inte kan utöva yrket
tillfredsställande. Kraven för att en sådan behörighet skall kunna åter-
kallas är inte lika högt ställda som vid återkallelse av legitimation. Det
behöver således inte vara fråga om grova fel för att återkallelse skall
kunna komma ifråga. Vid upprepade misstag bör lämpligheten att utöva
yrket ifrågasättas på ett tidigt stadium.
Om förskrivningsrätten missbrukas bör hela behörigheten återkallas.
Speciella regler beträffande förskrivningsrätten har därför ej ansetts er-
forderliga.
Enligt andra stycket skall behörigheten kunna återkallas interimistiskt
i avvaktan på att ärendet kan avgöras slutligt. Det finns ingen garanti för
att en yrkesutövare som saknar den formella behörighet som krävs för att
få utöva yrket är kompetent att utöva det. Om den som fått ett särskilt
förordnande visar sig vara olämplig att utöva yrket bör därför för-
ordnandet kunna återkallas med omedelbar verkan för att inte patient-
säkerheten skall riskeras.
125
13 § Prop. 1993/94:149
Det är Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd som skall pröva frågor
enligt lagen. Bestämmelsen om nämndens sammansättning och hand-
läggning ges i 14-35 §§.
Paragrafen, som motsvarar 20 § tillsynslagen, är utformad efter Lag-
rådets förslag. Den reglerar HSAN:s sammansättning. Antalet ledamöter
är detsamma som tidigare. Ordföranden och åtta ledamöter i HSAN utses
av regeringen för tre år. För ordföranden utses en eller flera ställföreträ-
dare och för de andra ledamöterna ersättare. Ordföranden skall ha varit
ordinarie domare och ställföreträdarna vara eller ha varit ordinarie
domare. Avsikten är att ledamöterna och ersättarna ska utses efter förslag
av Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Landsorganisationen
i Sverige, Tjänstemännens Centralorganisation och och Sveriges
Akademikers Centralorganisation. Närmare bestämmelser härom tas in
i nämndens instruktion.
Paragrafen innehåller bestämmelser om HSAN:s beslutförhet. Bestäm-
melserna motsvarar 21 § tillsynslagen första stycket.
Paragrafen reglerar möjligheterna för ordförande att ensam fatta beslut.
Ett tillägg har här gjorts som innebär att ordföranden ensam får fatta
beslut i ärende om återkallelse av legitimation på egen begäran i de fall
hinder inte föreligger från allmän synpunkt. Normalt skall legitimationen
återkallas om den legitimerade själv begär det. I sådana ärenden görs
inga bedömningar och det saknas anledning att hela nämnden skall delta
i beslutet. Endast om det finns samhällsintressen som väger tyngre än den
enskildes kan återkallelse av legitimation vägras. Detta kan vara fallet vid
krigstillstånd eller krigsfara. I sådana fall skall nämnden fatta ifrågava-
rande beslut. Vidare skall ordföranden ensam få fatta beslut om
återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte
följts. Ej heller i de fallen är det fråga om att göra någon bedömning i
sak. Liksom tidigare skall nämnden besluta om föreläggande att genomgå
läkarundersökning och om tillfällig återkallelse i avvaktan på läkarunder-
sökningen. Samma sak gäller tillfällig indragning eller begränsning av
behörigheten av att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga medel enligt
10 § och interimistisk återkallelse av annan behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården än legitimation som kan ske enligt 12 § andra
stycket. Paragrafen har i allt väsentligt utformats efter Lagrådets förslag.
Med anledning av att tillägget om återkallelse av annan behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården tillkommit efter Lagrådets
yttrande har dock språkliga ändringar gjorts.
126
17-18 §§ Prop. 1993/94:149
Liksom vad som gäller enligt tillsynslagen skall rättegångsbalkens
bestämmelser om jäv och omröstning tillämpas i HSAN. Rättegångs-
balkens regler om jäv är mer omfattande än förvaltningslagens bestäm-
melser härom. Ärendenas karaktär gör att det anses lämpligare att
tillämpa de mer omfattande bestämmelserna.
Omröstningsbestämmelsema i förvaltningslagen är anpassade till de
beslut som fattas av styrelser och nämnder och avser bara situationer där
ledamöterna inte kan enas. Verksamheten i HSAN kräver mer specifice-
rade omröstningsbestämmelser och det är därför lämpligt att de be-
stämmelser som gäller enligt tillsynslagen får fortsatt tillämplighet.
19 §
Frågor om disciplinansvar tas upp efter anmälan av Socialstyrelsen. Även
den patient som är berörd kan göra anmälan till HSAN. Om patienten
själv inte kan göra anmälan får en närstående till honom göra det.
Närstående har dock ingen självständig anmälningsrätt.
Frågor om återkallelse av legitimation och indragning eller begränsning
av förskrivningsrätt tas upp efter anmälan från Socialstyrelsen. Ansökan
om återkallelse av legitimationen m.m. kan även göras av den legitimera-
de.
1 paragrafen erinras också om Riksdagens ombudsmäns och Justitie-
kanslems möjlighet att göra anmälan.
Anmälan eller ansökan till HSAN skall göras skriftligen.
Anmälan och ansökan från enskild måste innehålla tillräckliga uppgifter
för att anmälaren skall kunna identifieras. Detta krävs bl.a. för ut-
redningen av anmälningen eller ansökningen. Vidare bör såvitt möjligt
uppgifter lämnas om vem en anmälan avser så att denne kan nås med
underrättelse enligt 24 §. Det kan naturligtvis inte alltid krävas att en
enskild kan ange den anmäldes adress och arbetsplats m.m. I vissa fall
kan det dessutom vara svårt för den enskilde att bedöma vem som är
ansvarig för begånget fel. Uppgifterna bör dock vara så preciserade att
den eller de anmälda kan identifieras av HSAN. Vidare skall det av
ansökan framgå vilka felaktigheter som anmälaren anser har begåtts samt
vilka omständigheter som åberopas.
HSAN skall liksom hittills enligt tillsynslagen ha möjlighet att förelägga
anmälaren eller den sökande att komplettera ansökan med de uppgifter
som behövs för en prövning i sak. Om anmälan eller ansökan är så
ofullständig att den inte kan prövas i sak skall nämnden kunna förelägga
127
anmälaren eller sökanden att inkomma med kompletterande uppgifter vid Prop. 1993/94:149
påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.
HSAN har en egen utredningsskyldighet. Nämnden kan härvid såsom
påtalats under 22 § använda sig av föreläggande för att få in behövliga
uppgifter. Nämnden har vidare bl.a. möjlighet att höra sakkunniga och
begära yttrande från andra myndigheter, t.ex. Socialstyrelsen.
Av andra stycket framgår att nämnden får ta in patientjournaler och
andra handlingar. Om begäran om sådana handlingar riktar sig till hälso-
och sjukvårdspersonal får vite föreläggas. Nämnden får även utdöma
sådant vite.
Paragraferna innehåller bestämmelser om handläggningen i HSAN.
I sak är bestämmelserna desamma som finns i tillsynslagen 28-30,
32-34 och 37 §§. Tillägg har gjorts när det gäller överlämnande av
anmälan till den mot vilken åtgärd ifrågasatts och om Socialstyrelsens
möjligheter att yttra sig i HSAN.
Det är viktigt att den som anmälan gäller får del av den så snart som
möjligt och att utredningen inte drar ut på tiden. En disciplinåtgärd bör
följa snarast efter begånget fel för att vara meningsfull. Det har också
betydelse för brytande av den preskriptionstid som löper enligt 6 §. En
anmälan bör därför överlämnas snarast till den vars handlande har
ifrågasatts.
I 27 § föreslås att Socialstyrelsen skall beredas möjlighet att yttra sig
i HSAN även om styrelsen inte är part. På så sätt får Socialstyrelsen i ett
tidigt skede kännedom om alla klagomål som gäller hälso- och sjukvårds-
personalen och kan då också komplettera HSAN:s underlag för beslutet
med upplysningar som kan vara relevanta för bedömningen. Självklart
behöver Socialstyrelsen inte yttra sig i andra ärenden än där styrelsen
finner det befogat. Om det är uppenbart obehövligt behöver Socialstyrel-
sen inte beredas tillfälle att yttra sig. Det kan vara fallet om det är
uppenbart att anmälan inte kan prövas i sak t.ex. på grund av preskrip-
tion eller att anmälaren är obehörig.
Vidare har ett tillägg gjorts innebärande att bestämmelserna i 20 och
21 §§ förvaltningslagen (1986:223) om motivering av och underrättelse
om beslut varigenom en myndighet avgör ett ärende skall tillämpas även
på interimistisk återkallelse av behörigheten att förskriva narkotiska eller
alkoholhaltiga läkemedel och interimistisk återkallelse av särskild
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna
skall liksom tidigare även tillämpas när det gäller föreläggande om att
genomgå läkarundersökning och, som Lagrådet påpekat, vid interimistisk
återkallelse när föreläggande om läkarundersökning givits.
128
32-33 §§ Prop. 1993/94:149
HSAN har liksom enligt tillsynslagen (38 §) möjlighet att överlämna
ärenden till arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma på denne i de fall
nämndens prövning inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att ta
tillvara patientens rätt. Det skall vara fråga om ärenden som faller inom
arbetsgivarens ansvarsområde. Det kan t.ex. gälla personalens uppföran-
de mot sina arbetskamrater men även mot patienterna. Om patientsäker-
heten har påverkats skall dock HSAN behandla ärendet.
HSAN har också möjlighet att överlämna ärenden till ett landsting eller
en kommun för handläggning. Det kan gälla ärenden som är mer
lämpade för en förtroendenämnd, t.ex. frågor om informationsskyldig-
heten och bemötande m.m. Även i dessa fall gäller att patientsäkerheten
inte får vara ifrågasatt.
34 §
Av paragrafen framgår att även HSAN har en skyldighet att anmäla
ärenden till åtal där brott varpå fängelse kan följa kan ifrågasättas.
35 §
Paragrafen innehåller en erinran om att de bestämmelser som gäller
handläggning av ärenden som prövas efter anmälan av Riksdagens
ombudsmän eller Justitiekanslem finns i respektive myndighets instruk-
tioner.
36 §
HSAN:s beslut får liksom tidigare överklagas till kammarrätt. Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd är belägen i Stockholm och tillhör därför
Kammarrättens i Stockholm domkrets. Överklagande av nämndens beslut
skall således ske dit.
37 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om vem som får överklaga HSAN:s
beslut genom vilket den avgör ett ärende slutligt. Socialstyrelsen får
överklaga besluten oavsett om den själv gjort anmälan eller ej. Socialsty-
relsen skall tillvarata det allmännas intressen och kan därför överklaga
såväl "friande" som "fällande” avgörande. Enskild som gjort anmälan
kan dock endast överklaga beslutet om det gått honom emot. Detsamma
gäller för yrkesutövaren.
Överklagandetiden är i enlighet med förvaltningslagens regler tre
veckor från det att parten fick del av beslutet. Överklagandetiden för
Socialstyrelsen föreslås vara tre veckor från det att beslutet har med-
delats. JO och JK kan också överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i
behörighetsfråga med anledning av fel i yrkesutövning. Sådant över-
klagande skall enligt tillsynslagen (40 §) ske inom fyra veckor. I likhet
med vad regeringen föreslagit i proposition 1993/94:65 En ändrad
lagstiftning för statsanställda m.fl. om motsvarande möjlighet för JO och
9 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
129
JK att överklaga beslut enligt den nya lagen om offenlig anställning, Prop. 1993/94:149
föreslås överklagandetiden begränsad till tre veckor från det att beslutet
har meddelats.
Beslut varigenom ett ärende inte avgörs slutligt får överklagas av den
som det angår om det gått honom emot. Det kan gälla föreläggande om
att inkomma med läkarintyg, föreläggande att inkomma med patientjour-
nal, förordnande om ersättning m.m.
Beslut varigenom ett ärende inte slutligt avgörs får överklagas i
samband med överklagande av det slutliga beslutet i ärendet. I vissa fall
får dock sådana beslut överklagas särskilt. Den som gjort jävsinvändning
som nämnden ogillat får överklaga beslutet. Detta gäller också andra
invändningar om att hinder föreligger för att pröva ärendet, t.ex. att
anmälaren inte är patient och därför inte behörig att anmäla ärendet eller
att anmälan har gjorts för sent, dvs. efter preskriptionstiden. Förutom
sådana invändningar kan beslut om att avvisa ombud eller biträde
överklagas särskilt. Interimistiska beslut i ärenden dvs. beslut om att
återkalla legitimationen och att dra in eller begränsa förskrivningsrätten
i avvaktan på det slutliga avgörandet tillhör också de beslut som får
överklagas särskilt. Vidare får beslut om att förelägga någon att genomgå
läkarundersökning och föreläggande vid vite att inkomma med patient-
journal överklagas direkt utan avvaktan på det slutliga beslutet. Detsam-
ma gäller beslut om utdömande av vite när vitesföreläggandet om att
inkomma med patientjournal inte har följts och beslut om ersättning för
t.ex. sakkunnigas eller parts medverkan i ärendet.
Beslut om återkallelse av legitimation eller annan behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården och indragning eller begränsning av
förskrivningsrätten samt interimistiska beslut gäller omedelbart. Det
innebär även att recept på narkotiska medel m.m. utfärdade av den som
beslutet gäller inte får expedieras efter det att apotekspersonal fått
kännedom om beslutet oavsett när ett recept utfärdats.
Liksom enligt tillsynslagen (45 §) är det Socialstyrelsen som är yrkesut-
övarens motpart då denne överklagat ett beslut varigenom ett ärende
avgjorts. Om en enskild anmält ett ärende är även denne att anse som
yrkesutövarens motpart. I vissa fall kan Riksdagens ombudsmän eller
Justitiekanslem uppträda som yrkesutövarens motpart. Detta framgår av
7 § lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och 7 §
lagen (1975:1339) om Justitiekanslems tillsyn.
130
Lagen föreslås träda ikraft den 1 juli 1994. Genom lagen upphör
tillsynslagens bestämmelser att gälla. Äldre bestämmelser skall i princip
tillämpas på de ärenden som kommit in till nämnden innan den nya lagen
trätt i kraft. De nya bestämmelserna inskränker dock i viss mån området
för disciplinpåföljd.
Skulle det i något fall befinnas att de nya bestämmelserna innebär en
skärpning jämfört med vad som tidigare skulle ha gällt, följer av
allmänna principer att de nya bestämmelserna inte får leda till strängare
påföljd för förseelser begångna innan de nya bestämmelserna trätt i kraft
(jfr. 5 § lagen (1964:163) om införande av brottsbalken).
Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dragit in eller begränsat
läkares eller tandläkares behörighet att förskriva narkotiska läkemedel får
sådana medel inte lämnas ut på ordination av läkaren eller tandläkaren.
Bestämmelser om indragning och begränsning av förskrivningsrätten
finns i 9 och 10 §§ lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område. Hittills har bestämmelserna om HSAN:s möjlighet
att förhindra läkares och tandläkares missbruk av förskrivningsrätten av
narkotiska läkemedel funnits i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika
(narkotikakontrollagen). Bestämmelserna och besluten riktade sig till
apotekspersonalen. I förslaget till lagen om disciplinpåföljd m.m. på
hälso- och sjukvårdens område föreslås att bestämmelserna om be-
gränsning i förskrivningsrätten regleras där och att de riktar sig till den
förskrivande.
Bestämmelserna i narkotikakontrollagen omfattas av straffbestämmmel-
sen i 13 § 3 narkotikakontrollagen. Det innebär att om HSAN föreskrivit
att narkotiska läkemedel inte får lämnas ut eller föreskrivit särskilda
begränsningar i fråga om utlämnande på förordnande av läkaren eller
tandläkaren och detta inte följs kan böter eller fängelse i högst ett år
utdömas.
Straffmöjligheten för utlämnande av narkotiska medel i strid med
HSAN:s föreskrifter bör finnas kvar. I narkotikakontrollagen införs
därför ett förbud att lämna ut narkotiska läkemedel på ordination av
läkare eller tandläkare vars behörighet att förskriva sådana läkemedel,
dragits in eller begränsats av HSAN. Detsamma skall gälla när Veteri-
nära ansvarsnämnden dragit in eller begränsat veterinärs behörighet att
förskriva sådana medel.
I paragrafen görs ett tillägg rörande den som bryter mot förbudet i 6 §
andra stycket att lämna ut narkotiska läkemedel på ordination av läkare,
tandläkare eller veterinär vars förskrivningsrätt dragits in eller begränsats
131
av HSAN resp. Veterinära ansvarsnämnden. Hittills har straffbestämmel- Prop. 1993/94:149
sen i 13 § 3 omfattat den aktuella handlingen. Till följd av den ändrade
konstruktionen av beslut i dessa ärenden - de anses nu rikta sig främst
till yrkesutövaren och endast indirekt till apotekspersonalen - behövs ett
tillägg till paragrafen.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds möjlighet att fatta beslut angående
förskrivning av narkotiska läkemedel är reglerad i lagen om disciplin-
påföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Till följd härav är det
inte längre nödvändigt med bestämmelser om hur nämndens beslut
överklagas eller andra bestämmelser om nämndens beslut i denna lag.
Förslaget innebär att nuvarandebestämmelser i förordningen (1963:654)
om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit,
m.m. införs i lagen. Rubriken har ändrats till lag (1961:181) om
försäljning av teknisk sprit m.m. för att täcka även dessa bestämmelser.
I paragrafen görs ett tillägg varigenom alkoholhaltigt läkemedel
definieras. Definitionen är densamma som gällt enligt förordningen
(1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och
teknisk sprit, m.m. Alkoholhaltigt läkemedel behandlas alltså separat i
lagen och följer inte reglerna för s.k. alkoholhaltiga preparat annat än där
så anges.
1 mom. Nuvarande hänvisning till förordningsbestämmelsema beträffande
alkoholhaltiga läkemedel tas bort.
2 mom. Nuvarande hänvisning till förordningsbestämmelser beträffande
försäljning av teknisk sprit från apotek tas bort.
3 mom. Härigenom klargörs att 5 § inte gäller alkoholhaltiga läkemedel
samt försäljning av teknisk sprit från apotek, vilket regleras i de nya
5a -5c §§.
Första stycket. Läkemedel som innehåller mer än 10 viktprocent etylalko-
hol och teknisk sprit får endast säljas eller lämnas ut från apotek efter
ordination eller beställning av läkare, tandläkare eller veterinär. Medlen
får dock lämnas ut till annat apotek. Möjlighet till undantag finns dock
132
enligt 5 b § för sådana medel som inte kan antas ge anledning till Prop. 1993/94:149
missbruk i berusningssyfte.
För närvarande får ordination och beställning av teknisk sprit endast
avse absolut alkohol och koncentrerad, utspädd eller denaturerad sprit.
Detta kan tas upp i Läkemedelverkets föreskrifter. Ordination eller
beställning får vidare inte avse annat än utvärtes bruk eller desinfektion
av instrument. Beställning får även avse laboratorieändamål i beställarens
yrkesutövning. Om det kan antas att spriten skall användas till annat än
angivna ändamål får den enligt tredje stycket inte lämnas ut.
I 5 a § finns bestämmelser om när alkoholhaltiga läkemedel och teknisk
sprit får lämnas ut från apotek. Dessa bestämmelser behöver inte
tillämpas om det inte kan antas att medlen kan ge anledning till missbruk
i berusningssyfte. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,
Läkemedelsverket får i sådana fall meddela erforderliga bestämmelser om
utlämnandet.
I fråga om andra alkoholhaltiga läkemedel än sådana som avses i 5a §
och som kan ge anledning till antagande att de kan användas i be-
rusningssyfte ankommer det på regeringen eller, efter regeringens
bemyndigande, Läkemedelsverket att utfärda föreskrifter om försäljning
och användning.
I övrigt får regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Läkeme-
delsverket enligt tredje stycket besluta om ytterligare föreskrifter i fråga
om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit
om det behövs för att förhindra missbruk.
Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dragit in eller begränsat
läkares eller tandläkares behörighet att förskriva alkoholhaltiga läkemedel
eller teknisk sprit får sådana medel inte lämnas ut på ordination av
läkaren eller tandläkaren. Bestämmelser om indragning och begränsning
av förskrivningsrätten finns i 9 och 10 §§ lagen om disciplinpåföljd m.m.
på hälso- och sjukvårdens område. Hittills har bestämmelserna om
HSAN:s möjlighet att förhindra läkares och tandläkares missbruk av
förskrivningsrätten av alkoholhaltiga läkemedel funnits i förordningen
(1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och
teknisk sprit, m.m. Bestämmelserna och besluten riktade sig tidigare till
apotekspersonalen. I förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso-
och sjukvårdens område föreslås att bestämmelserna om begränsning i
förskrivningsrätten regleras där och att de istället riktar sig till den
förskrivande. Förbudet att lämna ut de aktuella medlen bör dock finnas
kvar. Motsvarande skall gälla då Veterinära ansvarsnämnden dragit in
eller begränsat en veterinärs behörighet att förskriva sådana medel.
133
6§ Prop. 1993/94:149
Försäljning av teknisk sprit från apotek regleras enligt förslaget i
5a - 5c §§. Hänvisningen till bestämmelserna skall till följd härav
ändras.
7 §
Teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat får för närvarande inte säljas
eller på annat sätt tillhandahållas om det kan antas att de skall användas
1 berusningssyfte. Det är inte heller tillåtet att hjälpa andra att anskaffa
sådana medel om det kan antas att de skall användas i berusningssyfte.
Detsamma bör gälla i fråga om alkoholhaltiga läkemedel. Paragrafen har
också jämkats redaktionellt.
Paragrafen innehåller straffbestämmelser för den som lämnar ut
alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit från apotek i strid med
bestämmelserna i 5a § första eller tredje stycket.
En straffbestämmelse finns även för det fall att någon bryter mot
förbudet i 5c § att från apotek lämna ut alkoholhaltiga läkemedel och
teknisk sprit på ordination av läkare, tandläkare eller veterinär vars
förskrivningsrätt dragits in eller begränsats av HSAN resp. Veterinära
ansvarsnämnden. Motsvarande bestämmelse har tidigare funnits i
förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit, m.m.
Paragrafens utformning innebär att det krävs att brottet gjorts uppsåt-
ligen för att straffansvar skall kunna utkrävas.
Paragrafen innehåller bestämmelser om straff för den som gör alkohol-
haltigt läkemedel icke avsett för invärtes bruk användbart för förtäring.
Bestämmelser om förverkande av läkemedel varmed vidtagits åtgärd som
avses i 10a § och tillhörande emballage samt använda redskap finns i ett
nytt andra stycke. Motsvarande bestämmelser har tidigare funnits i
förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga
läkemdel och teknisk sprit, m.m. I övrigt har endast redaktionella och
språkliga ändringar gjorts.
Bestämmelserna om tysnadsplikt inom den enskilda hälso- och sjukvården
föreslås införas i lagen om åligganden för personal inom hälso- och
134
sjukvården. Till följd härav skall hänvisningen till bestämmelserna Prop. 1993/94:149
ändras.
I paragrafen finns en erinran om att bestämmelser om återkallelse av
legitimation och om meddelande av ny legitimation efter återkallelse finns
i tillsynslagen. Till följd av att tillsynslagen föreslås upphävas och
bestämmelserna införas i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område skall hänvisningen i paragrafen ändras.
I paragrafen föreskrivs att en joumalhandling inte får utplånas eller göras
oläslig i annat fall än som avses i 13 §. I 17 § ges bestämmelser om när
en joumalhandling får förstöras. Sistnämnda paragraf benämndes tidigare
13 §. Till följd av den ändring av paragrafbenämningen som gjordes
genom SFS 1992:459 skall hänvisningen i paragrafen ändras.
I paragrafen hänvisas till bestämmelserna om tystnadsplikt inom den
enskilda hälso- och sjukvården. De bestämmelser som avses, föreslås
införas i den nya lagen om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården. Till följd härav skall hänvisningen i paragrafen ändras.
I paragrafen hänvisas till bestämmelserna om tystnadsplikt inom den
enskilda hälso- och sjukvården. De bestämmelser som hänvisningen
gäller föreslås införas i den nya lagen om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården. Till följd härav skall hänvisningen i paragrafen
ändras.
135
I enlighet med de för tillsynsutredningen utfärdade direktiven (Dir.
1987:21 och 1989:17) har utredningsarbetet avsett tre huvudsakliga
ämnesområden nämligen 1) omfattningen av det med lagen (1980:11)
om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsyns-
lagen) förenade tillämpningsområdet, 2) Socialstyrelsens tillsynsfunk-
tioner särskilt rörande den enskilda hälso- och sjukvårdsverksamheten
och 3) behovet av förändringar avseende dels hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd (HSAN), dess organisation och rutiner och dels vissa
bestämmelser i tillsynslagen.
Inom detta ämnesområde har utredningen haft att överväga dels den
principiella frågan om i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdsperso-
nalen i sin yrkesutövning bör omfattas av tillsynslagens bestämmelser
och dels vilka yrkesgrupper som bör hänföras till denna personal.
I praxis har hittills enligt en åsiktsriktning gjorts gällande att tillsyns-
lagens bestämmelser är tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonalen i
all dess yrkesutövning. Enligt andras mening är lagen tillämplig endast
då personalen utövar sitt yrke i den individinriktade vården av patienter.
Tillsynsutredningen anser att frågan om när tillsynslagen skall vara
tillämplig i det enskilda fallet bör stå i överensstämmelse med lagens
syfte, nämligen att befrämja kvaliteten i allt vad som åligger hälso- och
sjukvårdspersonalen i hälso- och sjukvården med tonvikt på patienternas
trygghet och säkerhet i vården. Detta område för yrkesutövningen är
emellertid så omfattande, att det är nödvändigt att i lagtexten ange vilka
arbetsuppgifter eller snarare uppgiftsområden för hälso- och sjukvårds-
personalen som avses.
- Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs en ny 1 §,
i vilken anges att lagen gäller tillsynen över hälso- och sjukvårdsper-
sonal i dess yrkesutövning inom hälso- och sjukvården 1. vid undersök-
ning, vård och behandling av patienter, 2. vid omhändertagande och
undersökning av avlidna, 3. vid bemötande av närstående till patienter
eller avlidna i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förord-
ning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat
sätt har en liknande ställning samt 4. vid forskning.
Endast när den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utövar sitt
yrke inom något av dessa uppgiftsområden omfattas han av tillsyns-
lagens bestämmelser.
I kapitel 9 preciserar utredningen innebörden av vart och ett av dessa
uppgiftsområden.
Den föreslagna 1 §:ns första punkt avser principiellt alla traditionella
hälso- och sjukvårdsuppgifter, som fullgörs direkt eller indirekt i
förhållande till patienterna, utfärdande av intyg och utlåtanden samt
vissa administrativa uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvårdens
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
136
kvalitet och patienternas säkerhet och trygghet i vården. Med patient
bör enligt utredningen förstås varje enskild person i varje kontakt som
denne har med hälso- och sjukvården i frågor som berör hans eget
hälsotillstånd. Det innebär att den enskilde blir att anse som patient
oberoende av i vilken situation kontakten etableras.
Paragrafens andra punkt innebär en utvidgning av lagens tillämpnings-
område. Redan nu omhändertags avlidna inom hälso- och sjukvården. I
det sammanhanget utför hälso- och sjukvårdspersonal t.ex. de sedvan-
liga omedelbara åtgärderna i samband med att ett dödsfall inträffat på
ett sjukhus. Med undersökning av avlidna avses sådana undersökningar
som utförs både vid sjukvårdsinrättningarnas patologiska enheter som
inom rättsmedicinal väsendet.
Utredningen anser att hälso- och sjukvårdspersonalens disciplinansvar
enligt tillsynslagen också bör omfatta bemötandet av närstående till
patienter och avlidna. Enligt utredningens mening bör emellertid endast
sådana fall, som avser personalens handlande gentemot närstående med
ställning av ställföreträdare för en patient eller avliden, kunna föras till
prövning i HSAN. Paragrafens tredje punkt avser detta bemötande.
Också patienter, som deltar som försökspersoner i medicinska forsk-
ningsprojekt, måste därvid vara tillförsäkrade en så säker och riskfri
vård och behandling som möjligt. För den skull bör hälso- och sjuk-
vårdspersonalens handlande vid utförande av kliniska uppgifter i den
medicinska forskningen omfattas av tillsynslagen. I konsekvens med
utredningens definition av begreppet patient blir också friska personer,
som deltar som försökspersoner i forskningsprojekten, att anse som
patienter.
- Vad beträffar den formella avgränsningen av begreppet hälso- och
sjukvårdspersonal föreslår tillsynsutredningen i huvudsak ingen föränd-
ring av den princip som ligger till grund för bestämmelserna i nuvaran-
de 1 § tillsynslagen, dvs. att anknytningen till en viss arbetsplats, t.ex.
en allmän eller enskild sjukvårdsinrättning, är det primära för avgöran-
de av huruvida någon tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen eller ej.
Utredningen gör emellertid ett avsteg från denna princip genom att
föreslå att alla som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.
I vissa myndigheter, organisationer och verksamheter med annat
huvudsakligt syfte än att bedriva hälso- och sjukvård finns bland per-
sonalen också de som är vårdutbildade. För att utröna om tillsynslagen
bör omfatta även dessa personalgrupper har tillsynsutredningen analy-
serat arbetsuppgifter och övriga förutsättningar för yrkesutövningen för
1. vårdutbildade administratörer vid myndigheter och allmänna försäk-
ringskassor, 2. läkare vid privata försäkringsbolag, 3. personal inom
företagshälsovården, 4. personal inom rättsmedicin, rättspsykiatri och
rättskemi, 5. personal vid vissa fristående laboratorier inkl, tandtekniska
laboratorier, 6. personalen inom socialtjänsten, 7. personalen inom
verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda, 8.
personal inom det allmänna hälsoskyddet samt 9. personal inom smitt-
sky ddsverksamheten.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
137
- Tillsynsutredningen föreslår att dessa yrkesutövare i sin yrkesverk-
samhet hos ifrågavarande myndigheter, organisationer och verksamheter
skall omfattas av bestämmelserna i tillsynslagen endast då de fullgör
uppgifter inom området patientvård.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
Under denna rubrik behandlar tillsynsutredningen frågor som rör olika
statliga myndigheters, främst Socialstyrelsens, funktioner i tillsynen
över verksamheterna med hälso- och sjukvård m.m.
I statens tillsyn över hälso- och sjukvården skiljer man mellan två
olika typer av tillsyn, individtillsyn och verksamhetstillsyn. Individtillsy-
nen avser bevakningen av hur den enskilde yrkesutövaren fullgör sina
arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården. Frågorna härom regleras i till-
synslagen. Verksamhetstillsynen avser verksamheten som sådan, dvs.
om vederbörande huvudman organiserar och bedriver sin hälso- och
sjukvårdsverksamhet i överensstämmelse med gällande lagstiftning på
området, att tillräckligt med personal finns för verksamhetens bedrivan-
de, att erforderlig medicinteknisk utrustning finns m.m. Bestämmelser
om denna form av tillsyn finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,
HSL) med avseende på den allmänna öppna och slutna hälso- och sjuk-
vården, i stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. (vårdhemsstad-
gan) beträffande enskild sluten vård och i tandvårdslagen (1985:125)
rörande folktandvården.
Intill den 1 juli 1990 utövade - med några smärre undantag - Social-
styrelsen tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet. Fr.o.m. denna dag
förändrades styrelsens förutsättningar för tillsynsverksamheten, eftersom
den dittillsvarande läkemedelsavdelningen då bröts ut ur styrelsens
organisation och ombildades till den nya självständiga myndigheten
Läkemedelsverket. Den 1 juli 1991 upphörde Socialstyrelsen att vara
chefsmyndighet för statens rättskemiska laboratorium och rätts-
medicinska stationer. Dessa verksamheter fördes till det nybildade
rättsmedicinalverket. Fr.o.m. den 1 oktober 1991 förs även den rätts-
psykiatriska undersökningsverksamheten från Socialstyrelsen till rätts-
medicinalverket.
Läkemedelsverket är enligt sin instruktion, förordning (1990:434),
central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och
vissa andra produkter, som med hänsyn till egenskaper och användning
står läkemedel nära. Enligt föreskrift i förordningen skall Läkemedels-
verket lämna stöd till Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.
Tillsynsutredningen har uppfattat att rättsmedicinalverket skall ha till-
synen över verksamheterna rättsmedicin, rättskemi, rättsserologi och
den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten.
Utredningen har inte funnit anledning att föreslå några ändringar i vad
avser de båda nya myndigheternas tillsynsuppgifter. Det innebär enligt
tillsynsutredningens mening bl.a. att den personal, som utövar yrke
inom de båda myndigheternas ansvarsområden och därvid - i enlighet
138
med utredningens förslag - räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen,
skall stå under Socialstyrelsens tillsyn.
I konsekvens med tillsynsutredningens uppfattning att även hälso- och
sjukvårdspersonal inom Läkemedelsverkets och rättsmedicinalverkets
ansvarsområden i denna sin yrkesutövning bör stå under Socialstyrel-
sens tillsyn, anser utredningen att rätten att göra anmälan till HSAN i
ansvars- och behörighetsfrågor rörande denna personal bör tillkomma
Socialstyrelsen i samma utsträckning som beträffande hälso- och sjuk-
vårdspersonalen i övrigt. Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket bör
således inte tillerkännas självständig anmälningsrätt i förhållande till
HSAN.
Med hänsyn till att Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rätts-
medicinalverket är självständiga myndigheter är de i enlighet med
sekretesslagens bestämmelser förhindrade att utbyta sekretesskyddad
information. Det finns för närvarande inte någon sådan föreskrift i lag
eller förordning om ömsesidig uppgiftsskyldighet, som medför att de tre
myndigheterna i enlighet med bestämmelserna i 14 kap. 1 § sekretess-
lagen kan utbyta uppgifter med varandra utan hinder av sekretess.
- Med beaktande av att hälso- och sjukvårdsområdet är ett för Social-
styrelsen, Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket delvis gemensamt
ansvarsområde och då var och en av dem kan äga tillgång till sekretess-
skyddade uppgifter, som någon av de andra två myndigheterna har
behov av för sin tillsynsverksamhet, föreslår tillsynsutredningen att det
i tillsynslagen införs en bestämmelse om att Socialstyrelsen, Läkeme-
delsverket och Rättsmedicinalverket skall vara skyldiga att, när det
begärs, lämna varanda de uppgifter, som var och en av dem behöver
för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område (se avsnitt 11.2.5).
- För att kunna fullgöra sina uppgifter avseende kontroll och tillsyn
över förskrivning och förbrukning av läkemedel och för att kunna följa
verksamheten med klinisk prövning av läkemedel är Läkemedelsverket
beroende av att få tillgång till uppgifter som omfattas av hälso- och
sjukvårdssekretess. Tillsynsutredningen föreslår därför att det i den
läkemedelslag, som är under utarbetande, införs en regel, som innebär
skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att till Läkemedelsverket
överlämna i hälso- och sjukvården befintliga sekretesskyddade upp-
gifter, som verket behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter av-
seende förskrivning och förbrukning av läkemedel och klinisk prövning
av läkemedel (se avsnitt 11.2.5).
I avsnitt 11.2.6. diskuterar tillsynsutredningen frågan om åtgärder mot
det mycket allvarliga problemet med patienters missbruk av narkotika
och alkoholhaltiga läkemedel. Mycket har gjorts och görs alltjämt från
inte minst samhällets sida för att hjälpa missbrukare att bli av med sitt
missbruk. Flera åtgärdsprogram har emellertid inte kunnat fullföljas,
därför att sekretessbestämmelser hindrat det utbyte av information, t.ex.
mellan olika vårdmyndigheter, som många gånger är en förutsättning
för att i det enskilda fallet kunna ge missbrukaren erforderligt stöd och
hjälp. Riksdagen har emellertid nyligen fattat beslut om sådan ändring i
sekretesslagen (se lagen i dess lydelse enligt lag 1991:426) att det i
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
139
fortsättningen blir möjligt för myndigheter inom hälso- och sjukvården
och socialtjänsten att till varandra och utan hinder av sekretess lämna ut
uppgifter bl.a. beträffande enskilda, som inte fyllt 18 år eller som
fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel,
och avseende missbrukande kvinnor som väntar barn.
Dessa lättnader i sekretessen berör dock inte den i detta sammanhang
mycket viktiga information, som kan finnas på apotek. Med tillgång till
de uppgifter, som finns där måste möjligheterna förbättras exempelvis
då det gäller att ge hjälp till missbrukare, som vänder sig till flera
läkare och som från var och en av dem erhåller recept på normala doser
av sådana läkemedel som det här är fråga om.
- I uteslutande det syftet att hjälpa människor med ett fortgående eller
begynnande missbruk av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel före-
slår tillsynsutredningen att det i tillsynslagen införs en bestämmelse,
enligt vilken apotekspersonalen åläggs skyldighet att till Socialstyrelsen
utlämna på apotek befintliga uppgifter om förskrivning av sådana läke-
medel som det här är fråga om, då det finns grundad anledning anta att
styrelsen bör ingripa mot sådan förskrivning för att avhjälpa ett fort-
gående missbruk eller förhindra att ett sådant missbruk utvecklas.
I 12 kapitlet diskuterar tillsynsutredningen frågan om tillsynregeln i
nuvarande 18 § HSL bör avse all hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Enligt bestämmelserna i denna paragraf har Socialstyrelsen verksam-
hetstillsyn över den hälso- och sjukvård som bedrivs av landstings-
kommunerna och kommunerna utanför landsting. Fr.o.m. den 1 januari
1992 kommer bestämmelserna i denna paragraf, som då får beteckning-
en 27 §, att omfatta all kommunal hälso- och sjukvård.
Vad beträffar övrig hälso- och sjukvård har Socialstyrelsen verksam-
hetstillsyn enligt 16 § tandvårdslagen över folktandvården och enligt 3 §
vårdhemsstadgan över de enskilda vårdhemmen. Den medicinska till-
synen på länsregional nivå över de enskilda vårdhemmen utövas emel-
lertid av länsstyrelserna.
Utredningen konstaterar att av enskild bedriven öppen hälso- och sjuk-
vård och tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn.
Vad beträffar frågan om länsstyrelsernas medicinska tillsyn över de
enskilda vårdhemmen noterar tillsynsutredningen att denna
tillsynsuppgift hänger samman med länsstyrelsernas befogenhet att
meddela - och i förekommande fall återkalla - sådant tillstånd som
krävs för att driva sådant hem. Det skall också noteras att ifrågavarande
tillsynsuppgift tidigare, innan länsläkarorganisationen i början av 1980-
talet upplöstes, ålåg Socialstyrelsen genom de dåvarande länsläkama.
Tillsynsutredningen har erfarit att länsstyrelsernas resurser för hand-
läggning av sådana ärenden, som kräver medicinska bedömningar,
numera är så knappa, att länsstyrelserna måste anlita konsultläkare
härför. Samtidigt kommer medicinsk expertis att finnas fast knuten till
den regionala tillsynsorganisation inom Socialstyrelsen, som för när-
varande är under uppbyggnad.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
140
- Tillsynsutredningen föreslår att länsstyrelsernas medicinska tillsyn
över de enskilda vårdhemmen skall upphöra. Denna tillsyn kommer
därmed att åligga enbart Socialstyrelsen.
Enligt utredningens mening bör länsstyrelserna däremot ha kvar sina
uppgifter i tillståndsfrågorna. Det avgörande skälet härför är att det i
samband med tillståndsgivningen inte bara är medicinska synpunkter
som måste beaktas utan också frågor om brandskydd, miljö- och hälso-
skydd och byggverksamhet. Att såsom länsstyrelserna ha nära tillgång
till sådana experter och organ, som har kännedom om de lokala för-
hållandena, är utan tvivel en stor fördel vid handläggningen av till-
ståndsärendena. I sådana sammanhang måste emellertid också me-
dicinska synpunkter vägas in. För dessa bör Socialstyrelsen svara.
- För den skull föreslår tillsynsutredningen att det skall åligga läns-
styrelserna att inhämta yttrande från Socialstyrelsen innan beslut fattas i
det enskilda ärendet om meddelande eller återkallande av tillstånd att
driva enskilt vårdhem. Tillsynsutredningen betonar i detta sammanhang
att utredningens förslag beträffande ändringar i vårdhemsstadgan får ses
som provisoriska lösningar i avvaktan på en genomgripande översyn av
denna stadga.
Utredningen har uppmärksammat den pågående utvecklingen inom den
enskilt bedrivna hälso- och sjukvårdsverksamheten, som innebär att man
i såväl öppen som sluten vård med mycket modem och avancerad ut-
rustning behandlar även komplicerade sjukdomar och skador. Vid vissa
enskilda vårdhem, som egentligen borde benämnas enskilda sjukhus,
bedrivs en specialistvård som kvalitetsmässigt och annorledes ligger i
nivå med motsvarande vård, som meddelas på allmänna sjukhus. Inom
den enskilda öppna vården kan iakttas inte bara en ökad specialisering
utan också skapandet av större enheter med specialistkompetenta läkare
inom olika medicinska specialiteter och med tillgång till gemensamma
laboratorieresurser. Härtill kommer att också andra vårdutbildade än
läkare och tandläkare bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet i egna
mottagningar. Såvitt tillsynsutredningen förstår ökar denna utveckling
kraven på statlig tillsyn inte minst med avseende på verksamheten som
sådan. Sådana krav kan inte med samma styrka resas mot den enskilt
bedrivna tandvården, som alltjämt i huvudsak bedrivs i mindre enheter.
- Mot bakgrund av denna utveckling föreslår tillsynsutredningen att
tillsynsregeln i HSL utvidgas till att omfatta också all enskilt bedriven
öppen och sluten hälso- och sjukvård.
I detta sammanhang noterar tillsynsutredningen också den utveckling
som i praktiken innebär en integrering mellan allmän och enskild hälso-
och sjukvård. Dessa integreringssträvanden tar sig olika uttryck, t.ex. så
att ett landsting hos en privat vårdgivare hyr vårdplatser och att ett
landsting träffar avtal om att vårdgivare hyr vårdplatser och att ett
landsting träffar avtal om att vårdverksamheten vid en viss vårdenhet
skall fullgöras av privat entreprenör. I diskussionen förekommer också
patientkooperativ och personalkooperativ hälso- och sjukvårdsverksam-
het. Tillsynsutredningen konstaterar att de juridiska konsekvenserna av
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
141
dessa olika former för bedrivande av hälso- och sjukvård måste analyse-
ras.
Fr.o.m. den 1 juli 1991 råder inom den allmänna hälso- och sjukvår-
den en ny ordning i vad avser ledningen av den medicinska verksam-
heten. Det tidigare s.k. medicinska ledningsansvaret, som åvilade över-
läkare och distriktsläkare, har ersatts med ett samlat ledningsansvar.
Det är vederbörande sjukvårdshuvudman som själv bestämmer vid vilka
vårdenheter för undersökning eller vård och behandling en person med
sådant ledningsansvar behövs. Detta ansvar skall åläggas en läkare, som
då betecknas som chefsöverläkare. Det huvudsakliga skälet till införan-
det av ordningen med ett samlat ledningsansvar har varit omsorgen om
den enskilde patientens säkerhet i vården.
Inte minst mot bakgrund av den pågående utvecklingen inom den en-
skilt bedrivna hälso- och sjukvården kan frågas om man inte också i
denna vårdverksamhet bör införa systemet med chefsöverläkare. Till-
synsutredningen har funnit att det i och för sig finns goda skäl för att i
lagstiftningen införa bestämmelser om ett samlat ledningsansvar i den
enskilda hälso- och sjukvården. Det skulle i så fall ankomma på Social-
styrelsen att bestämma vid vilka enheter inom denna vårdsektor ett
sådant ledningsansvar behövs. Med hänsyn till den pågående utveck-
lingen inom den enskilda vården - i synnerhet dess samverkan med den
allmänna hälso- och sjukvården - och rådande oklarhet kring de olika
former, i vilka enskild vårdverksamhet bedrivs, är utredningen inte
beredd att framlägga något förslag om en formell reglering av denna
fråga.
Den s.k. lex Maria-förordningen (förordningen 1982:772) är av stor
betydelse i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet. På grundval av de an-
mälningar, som i enlighet med bestämmelserna i denna förordning
inkommer till styrelsen, får styrelsen kännedom om brister och risk-
moment i hälso- och sjukvården och får därmed möjligheter att vidta
åtgärder mot sådana missförhållanden. Bestämmelserna om denna an-
mälningsskyldighet gäller emellertid enbart för den landstingskom-
munala hälso- och sjukvården. Vid sidan av denna förordning finns lex
Maria-liknande bestämmelser för verksamheten med enskilda vårdhem
(16 § 5. vårdhemsstadgan), för tandvården (6 § 3. allmänna tandläkar-
instruktionen (1963:666)) och för verksamheten med särskilda omsorger
om psykiskt utvecklingsstörda (Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS
1983:74). Enligt tillsynsutredningens mening bör lex Maria-förord-
ningen utvidgas så att den omfattar all den hälso- och sjukvård, över
vilken Socialstyrelsen har tillsyn. Härför krävs emellertid en närmare
analys av de förutsättningar, som gäller för varje verksamhetsgren och
noggranna överväganden om en lämplig organisation för fullgörande av
anmälningsskyldigheten.
- Tillsynsutredningen föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag att ut-
reda denna fråga.
I kapitel 13 har utredningen diskuterat frågan om att införa ett lagfäst
ansvar för den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän avseende
omhändertagande inom hälso- och sjukvården av avlidna i avvaktan på
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
142
bisättning och begravning. Personer som avlidit på ett allmänt sjukhus
eller efter döden förts dit för undersökning omhändertas redan nu, fast
på frivillig basis, på sjukvårdsinrättningen. Problem har emellertid
funnits vad beträffar omhändertagandet av personer som avlidit annor-
städes än på sjukvårdsinrättning. I sådana fall gäller numera att om
dödsorsaken inte är känd och om skäl inte föreligger att låta den döde
genomgå rättsmedicinsk undersökning, skall vederbörande chefsöver-
läkare (eller annan läkare som sjukvårdshuvudmannen utsett därtill)
ombesörja att den döde undersöks genom klinisk obduktion, om det
finns skäl till det.
- Mot denna bakgrund och då omhändertagandet av avlidna får ses
som ett naturligt led i hälso- och sjukvårdsverksamheten föreslår till-
synsutredningen att det i HSL införs en regel, enligt vilken varje lands-
tingskommun skall svara för att den som avlidit på någon av landstings-
kommunens sjukvårdsinrättningar eller efter dödens inträde förts dit för
undersökning eller annan åtgärd, omhändertas med iakttagande av
respekt och värdighet till dess bisättning och begravning kan äga rum.
Utredningen föreslår att de primärkommunala sjukvårdshuvudmännen
åläggs en motsvarande skyldighet genom en särskild bestämmelse härom
i HSL.
I sitt delbetänkande (SOU 1989:80) Förenklad handläggning hos HSAN
framlade tillsynsutredningen förslag bl.a. om ändringar i nämndens
kansliorganisation och handläggningsrutiner. I förevarande betänkande
diskuteras själva nämndens sammansättning mot bakgrund bl.a. av att
primärkommunema genom den s.k. äldrevårdsreformen fr.o.m. den 1
januari 1992 får ansvar för en betydande hälso- och sjukvårdsverksam-
het och därför bör vara representerade i nämnden. Antalet nämnd-
ledamöter bör emellertid inte vara större än för närvarande, dvs. totalt
nio.
- Tillsynsutredningen föreslår att den ledamot som i ansvarsnämnden
skall företräda huvudmannaintresset och ersättare för denne utses efter
gemensamt förslag av Landstingsförbundet och Svenska Kommun-
förbundet.
- För att ytterligare effektivisera HSAN:s verksamhet föreslår utred-
ningen att nämndens ordförande skall vara anställd på heltid med tjänst-
göring vid nämndens kansli. Endast en ersättare för denne bör utses.
Denne, som bör benämnas vice ordförande, skall liksom ordföranden
vara erfaren i domarvärv. De båda ordförandenas tjänsteställe bör vara
förlagt till nämndens kansli.
För att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna
åläggas disciplinär påföljd för ett i yrkesutövningen begånget fel fordras
enligt bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen att felet ej är
ringa. I praxis tillämpas denna bestämmelse så att endast felet såsom
sådant bedöms utan hänsynstagande exempelvis till om felet medfört
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
143
några konsekvenser för vederbörande patient eller ej. Tillsynsutred-
ningen anser att bedömningen av om ett fel är att anse som ringa eller
inte ringa bör göras under hänsynstagande till samtliga omständigheter
kring det felaktiga handlandet.
- Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 12 § första stycket
tillsynslagen förtydligas i nu nämnt hänseende.
Enligt 13 § andra stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske, om
den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för
brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Enligt denna bestämmelse är i
sådana fall skyldigheten att göra åtalsanmälan nu undantagslös. Om en
sådan anmälan inte leder till åtal eller fällande dom, inträffar ofta den
situationen att hinder föreligger mot ett disciplinrättsligt förfarande
beträffande den påtalade händelsen. I sådana fall kommer gärnings-
mannen sålunda att undgå såväl straff enligt brottsbalken som disciplin-
påföljd enligt tillsynslagen. Tillsynsutredningen anser därför att det bör
finnas ett visst utrymme för Socialstyrelsen (i förekommande fall för
HSAN) att i tveksamma fall kunna välja mellan att göra åtalsanmälan
och att låta ärendet gå till prövning i disciplinrättslig ordning enligt
reglerna i tillsynslagen.
- Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 13 § andra stycket
tillsynslagen ändras i enlighet härmed.
I 17 kapitlet behandlar tillsynsutredningen bl.a. frågorna om åter-
kallelse av legitimation och begränsningar i behörigheten att förskriva
narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit.
Legitimation kan återkallas enligt 15 § tillsynslagen antingen på grund
av att den legitimerade visat sig vara uppenbart olämplig att utöva yrket
eller därför att denne på grund av sjukdom eller liknande omständig-
heter är oförmögen att utöva yrket tillfredsställande. Då sistnämnda
delegitimeringsgrund är aktuell kan den legitimerade anmanas att låta
sig undersökas av viss läkare. I avvaktan på resultatet av läkarundersök-
ningen kan legitimationen återkallas interimistiskt (16 § tillsynslagen).
- Då det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte efter-
koms föreslår tillsynsutredningen att HSAN får fatta beslut om slutlig
återkallelse av legitimationen, om den legitimerade inom en tid av ett år
från det han fick del av anmaningen inte genomgått läkarundersök-
ningen.
Tillsynsutredningen har diskuterat att utvidga det interimistiska för-
farandet till att avse också fall i vilka återkallelsegrunden är den legiti-
merades olämplighet för yrket. Utredningen har avstått från att fram-
lägga förslag härom men förordar att Socialstyrelsen ges möjlighet att i
samband med legitimationsansökan mer systematiskt pröva den enskilde
sökandens lämplighet för yrket.
HSAN har också att pröva frågor om inskränkning i läkares, tandläka-
res och veterinärers behörighet, att förskriva narkotiska och alkohol-
haltiga läkemedel och teknisk sprit. Inskränkning eller indragning av
förskrivningsrätten kan bli aktuell om vederbörande läkare, tandläkare
eller veterinär missbrukar denna sin behörighet t.ex. för att tillgodose
eget eller annans missbruk av sådana substanser, som det här är fråga
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
144
om. Närmare bestämmelser härom finns i 6 § 2 mom. narkotikaförord-
ningen (1962:704 i dess lydelse enligt 1987:1005) och i 5 § förord-
ningen (1963:654 i dess lydelse enligt 1987:1006) om försäljning från
apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Möjlighet till
interimistiska åtgärder i detta sammanhang föreligger inte.
- Tillsynsutredningen anser att bestämmelser motsvarande dem, som
finns i nyssnämnda författningsrum, bör finnas i tillsynslagen. Utred-
ningen föreslår att sådana bestämmelser införs i en ny 17 § tillsyns-
lagen. Samtidigt bör motsvarande bestämmelser i de båda nyss nämnda
förordningarna upphävas.
Tillsynsutredningen bedömer missbruk av förskrivningsrätten som ett
mycket allvarligt problem, mot vilket snabba åtgärder i många fall är
angelägna. Tiden för handläggningen av dessa ärenden i Socialstyrelsen
och i HSAN är mycket lång.
- Utredningen föreslår, bl. a. mot bakgrund av nyssnämnda omständig-
heter, att det i en ny 18 § i tillsynslagen införs befogenhet att fatta
interimistiska beslut om indragning eller begränsning av läkares, tand-
läkares och veterinärs behörighet att förskriva narkotiska eller alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk sprit. Sådana besluts giltighetstid bör
bestämmas till högst sex månader. Om det finns särskilda skäl för det
bör giltighetstiden förlängas med ytterligare högst sex månader innan
HSAN slutligt prövar ärendet.
- Utredningen föreslår vidare att det i en ny 19 § i tillsynslagen införs
en bestämmelse enligt vilken recept, som utfärdats av läkare, tandläkare
eller veterinär, vars förskrivningsrätt interimistiskt eller slutligt begrän-
sats eller dragits in, inte får expedieras från apotek i fråga om sådana
substanser som HSANs beslut avser.
- För att det skall stå fullt klart att HSAN äger befogenhet att fatta
beslut också avseende veterinärers förskrivningsrätt, föreslår tillsyns-
utredningen att det till den av utredningen föreslagna nya 1 § tillsyns-
lagen fogas ett nytt stycke, i vilket uppgift härom lämnas.
I nuvarande 18 § tillsynslagen finns bestämmelser, enligt vilka lagens
regler om återkallelse av legitimation även gäller annan behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I första hand avses härmed icke
legitimerade läkare och tandläkare. Om bestämmelserna gäller också
andra yrkesutövare, t.ex. icke legitimerade barnmorskor, är osäkert.
Under alla omständigheter har paragrafen aldrig tillämpats i praktiken.
- Under hänvisning till bl. a. sistnämnda omständighet föreslår tillsyns-
utredningen att nuvarande 18 § tillsynslagen upphävs.
Tillsynsutredningen betraktar en av HSAN tilldelad varning som en
tydlig markering av att ansvarsnämnden sett mycket allvarligt på det
handlande som föranlett varningen. Detta är en alltför sträng påföljd för
att den skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad t.ex.
inom loppet av en kortare tid erhållit flera varningar eller om det före-
ligger någon annan särskilt anmärkningsvärd omständighet med av-
seende på den legitimerades yrkesutövning, anser tillsynsutredningen att
Socialstyrelsen skall äga skyldighet att överväga om anmälan skall inges
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
10 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
145
till HSAN för prövning av frågan om återkallelse av den legitimerades
legitimation.
- Tillsynsutredningen föreslår att en bestämmelse av denna innebörd
införs som ett nytt stycke i 5 § förordningen (1988:1236) med instruk-
tion för Socialstyrelsen.
I 18 kapitlet har tillsynsutredningen diskuterat omfattningen av den
krets som är behöriga att göra anmälan till HSAN.
- Med hänsyn till att HSAN enligt tillsynsutredningen bör pröva såda-
na anmälningar, som avser klandervärda eller grundlösa omdömen om
annan person än vederbörande patient, i av hälso- och sjukvårdspersonal
utfärdat intyg eller utlåtande, föreslår utredningen att den personen
också skall äga behörighet anmäla förhållandet till HSAN för prövning
av disciplinansvaret för den som utfärdat intyget eller utlåtandet.
- Som en konsekvens av att veterinärerna i sin yrkesutövning står
under tillsyn av statens jordbruksverk och då ärenden rörande veteri-
närers missbruk av sin förskrivningsrätt ytterligt sällan förekommer och
därför endast i mindre grad berör Socialstyrelsen och Läkemedelsverket
föreslår tillsynsutredningen att statens jordbruksverk tillerkänns rätt att
själv göra anmälan till HSAN i sådana fall.
- Som en konsekvens härav föreslår tillsynsutredningen att jordbruks-
verket får föra talan mot ansvarsnämndens beslut i frågor som rör
veterinärs förskrivningsrätt och att jordbruksverket skall vara yrkes-
utövarens motpart i sådant ärende, om det överklagats till kammarrätten
eller om ärendet förts vidare till regeringsrätten.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 1
146
Mitt utredningsuppdrag har gått ut på att undersöka om det finns något
behov av bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter
i yrkesutövningen utöver de föreskrifter om allmänna åligganden för
denna personal, som finns i 5-7a §§ lagen (1980:11) om tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen). Om det
visade sig att ett sådant behov skulle föreligga, skulle jag överväga i
vilken utsträckning personalen bör omfattas av sådan reglering och - i
så fall - så långt som möjligt förenkla dessa bestämmelser, göra dem
enhetliga och samla dem i en författning.
Alla kommentarer med referens till bestämmelser i tillsynslagen avser
denna lag i dess nuvarande lydelse. Hänsyn har här sålunda inte tagits
till tillsynsutredningens förslag i den mån de avser ändringar i
tillsynslagen. Detta innebär inget ställningstagande från min sida till den
utredningens förslag.
Uppdraget har uppfattats så att det inte berör bestämmelser om
åligganden för viss, vissa eller alla yrkesgrupper inom hälso- och
sjukvårdspersonalen i den mån bestämmelserna är intagna i författning
som avser ett visst avgränsat medicinskt ämnesområde, t.ex.
smittskyddslagen (1988:1472) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård. Inte heller gäller uppdraget föreskrifter och allmänna råd
meddelade av myndighet, exempelvis den av dåvarande Medicinalstyrel-
sen, numera Socialstyrelsen, utfärdade normalinstruktionen
(MF 1964:68). Aktuella i sammanhanget är i stället bestämmelserna i
allmännaläkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen
(1963:666), reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och reglementet
(1955:592) för barnmorskor. Dessa instruktioner och reglementen är
förordningar.
I utredningsarbetet har jag gjort en jämförelse mellan bestämmelserna
i 5-7a §§ tillsynslagen och reglerna i nämnda instruktioner och regle-
menten i syfte att fastställa i vilken utsträckning dessa bestämmelser i
tillsynslagen gör reglerna i dessa förordningar överflödiga. Denna ana-
lys visade att ifrågavarande bestämmelser i tillsynslagen endast i ringa
omfattning täcker bestämmelserna i läkar- och tandläkarinstruktionema
och i sjuksköterske- och bammorskereglementena. Alltså kunde det
antas, att det i dessa instruktioner och reglementen finns regler, som
även framdeles behövs för hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutöv-
ning.
Med denna slutsats som utgångspunkt har jag bedömt behovet av varje
bestämmelse i de båda reglementena och instruktionerna. En bestäm-
melse i dem skulle kunna betraktas som behövlig om
- samma förhållande, som bestämmelsen avser, regleras också på annat
håll i hälso- och sjukvårdslagstiftningen
- den är inaktuell eller
Prop. 1993/94:149
Bilaga 2
147
- avser annan målgrupp än den till vilken respektive instruktion eller
reglemente är riktad.
Denna undersökning gav vid handen att ett relativt stort antal bestäm-
melser (ca 25) borde kunna utmönstras men också att ungefär lika
många (ca 30) borde finnas kvar (se kap. 4). Av de sistnämnda är flera
sådana, som bör utvidgas till att gälla för alla som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen, t.ex. bestämmelserna i resp, instruktion och regle-
mente om skyldigheten för läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barn-
morskor att till Socialstyrelsen göra anmälan om egen mottagningsverk-
samhet. Men det finns också regler, som även i fortsättningen bör gälla
endast för den yrkesgrupp till vilken de är riktade, t.ex. bestämmelserna
i 6 § bammorskereglementet om barnmorskornas uppgifter i yrkesutöv-
ningen. Vidare finns föreskrifter, som gäller endast en viss grupp inom
en yrkesgrupp, t.ex. bestämmelserna för chefsöverläkare i 10, 12 och
13 §§ allmänna läkarinstruktionen.
Med tanke bl.a. på att det i direktiven för denna utredning anges, att
bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonalen så långt möjligt bör
samlas i en författning, synes det naturligt och ändamålsenligt att föra
samman bestämmelserna i 5-7a §§ tillsynslagen med de regler i läkar-
och tandläkarinstruktionema och i sjuksköterske- och bammorske-
reglementena, som bör finnas även i fortsättningen och som bör gälla
för all hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan är då om bestämmelserna i
fråga bör vara samlade i en särskild avdelning i tillsynslagen eller om
reglerna om allmänna åligganden i tillsynslagen bör brytas ut ur denna
lag och föras samman med ifrågavarande allmänna regler från instruk-
tionerna och reglementena i en ny särskild författning om åligganden för
hälso- och sjukvårdspersonal. Det första alternativet innebär att tillsyns-
lagen tillförs ett betydande antal nya bestämmelser, vilket medför att
denna lag kan bli svårare att överblicka till nackdel för lagtillämpning-
en. Det andra alternativet medför att åliggandereglema samlas i en ny
särskild författning, vilket bör vara till fördel i lagtillämpningen.
Med förutsättningen att struktureringen av bestämmelserna enligt
något av dessa alternativ endast skulle avse sådana föreskrifter, som
gäller för alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, skulle de
regler i instruktionerna och reglementena, som gäller enbart för en
yrkesgrupp (t.ex. endast alla läkare), komma att falla utanför denna
reglering. Att samla bestämmelserna av sistnämnda art i en särskild
eller i flera särskilda författningar strider uppenbarligen mot tanken på
en sammanhållen lagstiftning. Det är också svårt att finna andra befint-
liga författningar, till vilka alla bestämmelser av detta slag med natur-
lighet kan föras. Regler, som det här är fråga om, är bl.a. de i 5 §
allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen om
skyldighet för i allmän tjänst anställda läkare resp, tandläkare att till-
handagå vissa myndigheter med av dem begärda undersökningar och
utlåtanden utöver och de i 6, 8 och 9 §§ bammorskereglementet om
barnmorskors yrkesutövning. Men det finns också sådana bestämmelser,
som skulle kunna föras till annan författning. Detta gäller bestämmel-
serna i 3 § punkterna 6, 8, 9 och 10 allmänna läkarinstruktionen som
Prop. 1993/94:149
Bilaga 2
148
avser läkares åliggande att vid dödsfall utfärda dödsbevis och intyg om
dödsorsaken m.m. Dessa bestämmelser har nära anknytning till bestäm-
melserna i 1990 års begravningslagstiftning, i lagen (1987:269) om
kriterier för bestämmande av människans död och reglerna i lagarna om
obduktion (1975:191) och transplantation (1975:190). Dessa bestämmel-
ser borde kunna samordnas. Det synes emellertid mest rationellt att
avvakta med närmare överväganden om en sådan samordning till dess
slutlig ställning tagits till det förslag till lag om transplantation, obduk-
tion m.m., som transplantationsutredningen framlagt i sitt nyligen pre-
senterade slutbetänkande (SOU 1992:16) Kroppen efter döden.
En bestämmelse som bör föras över till annan författning är den spe-
ciella, för tandläkare gällande lex Maria-regeln (3 § punkt 6 allmänna
tandläkarinstruktionen). Denna regel bör ingå i den allmänna s.k. lex
Maria-förordningen (1982:772).
Som framgår av vad nyss anförts har de regler i dessa instruktioner
och reglementen, som gäller för alla dem som tillhör viss yrkesgrupp
(läkare, tandläkare, sjuksköterskor eller barnmorskor) i allmänhet inget
naturligt hemvist i någon annan författning än en sådan som innehåller
bestämmelser av allmän natur om åligganden för hälso- och sjukvårds-
personal. Det bör alltså föras dit. Detta bör också gälla - i varje fall
tills vidare - om reglerna om läkares åligganden i anslutning till döds-
fall. Tandläkares lex Maria-regel bör dock som nämnts överföras till
förordningen 1982:772.
Om man sålunda i en enda författning samlar dels de åligganderegler
som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal och dels sådana bestämmel-
ser som är riktade till enbart viss eller vissa yrkesgrupper inom denna
personal, kan man notera att antalet sådana regler blir betydande. Alter-
nativet med tillsynslagen såsom den författning, i vilken dessa bestäm-
melser skulle införas, ter sig då än mindre attraktivt, eftersom det stora
antalet ”åliggandebestämmelser" skulle göra tillsynslagen än mer svår-
överskådlig. Mitt förslag är därför, att sådana bestämmelser, som gäller
alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och specialbestämmelser
för vissa yrkesgrupper, förs samman i en ny och särskild författning om
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.
Som nyss nämnts finns det också åliggandebestämmelser som gäller
för en grupp inom en yrkesgrupp. Detta gäller för närvarande endast
bestämmelserna i 10, 12 och 13 §§ allmänna läkarinstruktionen om
uppgifter för chefsöverläkare. Sådana läkare har emellertid också ålig-
ganden, som inte återspeglas i läkarinstruktionen. Detta är sådana skyl-
digheter som har nära anknytning till deras uppgift att enligt 14 § hälso-
och sjukvårdslagen (HSL) svara för den samlade ledningen av verksam-
heten vid vissa enheter inom den allmänna hälso- och sjukvården. Det
är enligt min uppfattning angeläget att dessa ledningsuppgifter inte bara
är formulerade i övergripande termer i HSL utan också uttrycks i detal-
jerade författningsbestämmelser. Därmed skulle reglerna om chefsöver-
läkares uppgifter bli så många, att jag övervägt att föreslå, att bestäm-
melserna förs till en ny egen författning i anslutning till 14 § HSL. Det
finns emellertid fler yrkeskårer, som inom sig rymmer befattningshava-
Prop. 1993/94:149
Bilaga 2
149
re med en särskild ansvarsställning. Detta gäller sjuksköterskor, som
genom ÄDEL-reformen fått ett särskilt medicinskt ansvar inom den
kommunala hälso- och sjukvården, samt apotekschefer. Deras särskilda
åligganden är för närvarande inte detaljreglerade i författning. Deras
ställning inom hälso- och sjukvården gör en sådan reglering angelägen.
Bestämmelser härom synes närmast höra samman med reglerna om
chefsöverläkares åligganden. Då man på så sätt reglerar uppgifterna för
chefsöverläkare, sjuksköterskor med särskilt medicinskt ansvar och för
apotekschefer i samma författning försvagas dess anknytning till 14 §
HSL. Då jag dessutom förespråkar tanken att författningsbestämmelser
inom samma ämnesområde så långt som möjligt bör hållas samman i så
få författningar som möjligt, anser jag att också dessa regler bör föras
till den föreslagna nya författningen om åligganden för hälso- och sjuk-
vårdspersonalen.
Av flera skäl vore det till fördel, om den föreslagna författningen
kunde utfärdas som en förordning. Regeringsformens regler avseende
regeringens möjligheter att ensam utfärda föreskrifter om åligganden för
enskilda, innebär emellertid att det under alla omständigheter är tvek-
samt om förordningens form kan nyttjas i detta fall. Härtill skall läggas
att författningen i fråga skulle komma att bl.a. innehålla också de regler
om sekretess inom den enskilda vården, som för närvarande finns i
6- 6b §§ tillsynslagen. För närvarande ligger sålunda dessa sekretess-
bestämmelser på samma författningsnivå som de sekretessregler, som
gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården, dvs. de finns i lag.
Om man vill bibehålla detta förhållande - och det finns flera omständig-
heter som talar för det - måste den föreslagna författningen utfärdas i
form av lag.
Jag föreslår därför att det utfärdas en lag om åligganden för hälso-
och sjukvårdspersonalen och att denna skall innehålla tre avdelningar,
en med bestämmelser gällande alla som tillhör hälso- och sjukvårds-
personalen, en med bestämmelser gällande för alla inom vissa yrkes-
grupper och en med bestämmelser gällande för chefsöverläkare m.fl.
Denna lag bör träda i kraft den 1 juli 1993. Förslaget innebär att all-
männa läkarinstruktionen, allmänna tandläkarinstruktionen, reglementet
för sjuksköterskor och reglementet för barnmorskor skall upphöra att
gälla i och med utgången av juni månad 1993.
Vidare föreslås att förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla
vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården (den s.k. lex
Maria) skall fr.o.m. den 1 juli 1993 omfatta all hälso- och sjukvård och
tandvård oberoende av om vårdverksamheten bedrivs i allmän eller
enskild regi.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 2
150
Betänkandet remissbehandlades under oktober 1991 - februari 1992.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
Följande instanser har anmodats avge yttrande:
1. Regeringsrätten
2. Justitiekanslem
3. Kriminalvårdsstyrelsen
4. Datainspektionen
5. Försvarets sjukvårdsstyrelse
6. Socialstyrelsen
7. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)
8. Läkemedelsverket
9. Rättsmedicinalverket
10. Riksförsäkringsverket
11. Statens Handikappråd
12. Skolverket
13. Statens jordbruksverk
14. Arbetarskyddsstyrelsen
15. Statens invandrarverk
16. Statskontoret
17. Riksrevisionsverket
18. Svea Hovrätt
19. Kammarrätten i Stockholm
20. Samtliga länsstyrelser
Följande instanser har beretts tillfälle avge yttrande:
21. Riksdagens ombudsmän
22. Landstingsförbundet
23. Svenska Kommunförbundet
24. SACO
25. TCO
26 LO
27. Sveriges Läkarförbund
28. Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF)
29. Svenska Kommunalarbetareförbundet
30. Svenska Läkaresällskapet
31. Praktikertjänst AB
32. Apoteksbolaget AB
33. De handikappades riksförbund (DHR)
34. Handikappförbundens Centralkommitté (HCK)
35. Riksförbundet för Hjälp åt Läkemedelsmissbrukare (RFHL)
36. Sveriges Allmänna Patientförening
37. Skandia Försäkrings AB
151
38. Begravningsföreningen Fonus
39. Landstinget i Stockholms län
40. Landstinget i Östergötlands län
41. Landstinget i Hallands län
42. Landstinget i Örebro län
43. Landstinget i Västemorrlands län
44. Landstinget i Skaraborgs län
45. Göteborgs sjukvård
46. Malmö sjukvårdsförvaltning
47. Anaby kommun
48. Bromölla kommun
49. Mora kommun
50. Skellefteå kommun
51. Skövde kommun
52. Stockholms kommun
53. Svegiges Psykologförbund
54. Hans Beijer
55. Sveriges Begravningsentreprenörers förbund
56. Sveriges Socionomers, personal- & förvaltningstjänstemäns
Riksförbund
57. Svenska kyrkans Församlings- och Pastoratförbund
Yttrande har inte inkommit från
1. Regeringsrätten
2. Länsstyrelsen i Älvsborgs län
3. Landstinget i Östergötlands län
4. Landstinget i Västemorrlands län
5. Göteborgs sjukvård
6. Aneby kommun
7. Bromölla kommun
8. De handikappades riksförbund
9. Svenska kyrkans Församlings- och Pastoratförbund
10. Skandia Försäkrings AB
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
152
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
Den 19 augusti 1991 överlämnade tillsynsutredningen betänkandet till
dåvarande statsrådet och chefen för Socialdepartementet Ingela Thalén.
Utredningens arbete har avsett tre huvudsakliga ämnesområden
nämligen 1. omfattningen av det med lagen (1980:11) om tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) förenade tillämp-
ningsområdet, 2. Socialstyrelsens tillsynsfunktioner särskilt rörande den
enskilda hälso- och sjukvårdsverksamheten och 3. behovet av föränd-
ringar avseende dels Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), dess
organisation och rutiner och dels vissa bestämmelser i tillsynslagen. Inom
dessa områden har utredningen framlagt ett 30-tal olika förslag.
Sedan utredningen avlämnade betänkandet har vissa lagstiftnings-
åtgärder vidtagits, som berör flera av de förslag utredningen lagt fram.
Sålunda har Riksdagen antagit en läkemedelslag (1992:859) och en lag
(1992:860) om kontroll av narkotika. När dessa lagar träder i kraft
upphör följande grundläggande författningar att gälla, nämligen läkeme-
delsförordningen (1962:701), lagen (1981:50) med bestämmelserom vissa
medel avsedda för injektion, lagen (1981:289) om radioaktiva läkemedel
och narkotikaförordningen (1962:704). Vidare har bestämmelser införts
i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bl.a. om att omhändertagandet av
avlidna ingår i hälso- och sjukvårdsverksamheten (ändringslag 1992:567).
Dessutom har förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskom-
muner att anmäla till Socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som
inträffat i hälso- och sjukvården (den s.k. lex Maria) med ny huvudrubrik
ändrats så att förordningen numera gäller också inom den primärkommu-
nala hälso- och sjukvården. Det bör också nämnas att Socialstyrelsen
meddelat nya föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av lex
Maria-förordningen (SOSFS 1991:34). Genom dem har praxis ändrats så
att förordningen numera tillämpas också i enskild hälso- och sjukvård.
Eftersom många av tillsynsutredningens förslag berör sins emellan
mycket olika frågeställningar och ämnen (t.ex. behörighetsfrågor för
vissa yrkesgrupper, vissa statliga myndigheters tillsynsfunktioner och
sammansättningen av HSAN) är det naturligt att många av remissinstan-
serna begränsat remissyttrandet till att avse sådana frågor, som gäller det
egna intresseområdet.
De remissinstanser, som uttalat sig allmänt om betänkandet i dess helhet
sätter mestadels ett gott betyg på tillsynsutredningens arbete. Svea
Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm uttalar sålunda att utredningens
förslag är ägnade att ligga till grund för reviderad lagstiftning.
Flera instanser har tagit upp den osäkerhet som på många håll råder till
följd av den under de senaste åren och alltjämt pågående utvecklingen,
som innebär att hälso- och sjukvård inte som tidigare bedrivs enbart i
153
allmän och enskild regi utan också i olika blandformer, vars konsekven-
ser från bl.a. juridisk synpunkt inte är klarlagda. I likhet med vad
utredningen förordat anser flertalet att lagstiftningen måste anpassas till
de nya förutsättningarna, men att en sådan anpassning inte kan göras
förrän hela detta område grundligt utretts och klarlagts.
Riksrevisionsverket är emellertid av en annan mening. Visserligen anser
verket att utredningens förslag med utgångspunkt i dess direktiv är
relevanta, men att utvecklingen inom hälso- och sjukvården under de
senaste åren radikalt förändrat förutsättningarna för tillsynsverksamheten.
Härvid hänvisar verket inte bara till den pågående integreringen mellan
allmän och enskild hälsooch sjukvård utan också till bl.a. verkningarna
av Ädelreformen och införande av husläkarsystemet, de ökade kraven på
medicinska prioriteringar för behandling inom hälso- och sjukvården och
det förhållandet att hierarkierna bryts ned och att ansvar och befogenheter
delegeras allt längre ut i organisationen. Riksrevisionsverket anser att det
därför finns risk för att utredningens förslag sammantaget kan motverka
en anpassning till hälso- och sjukvårdens nya förutsättningar. Enligt
verket behövs en helhetssyn på tillsynsfunktionen för att den skall kunna
vara verkningsfull. Verket föreslår därför att de olika bestämmelserna om
tillsyn förs samman i en särskild lag om tillsyn över hälso- och sjukvård,
i vilken både individoch verksamhetstillsyn regleras, på grund av dessa
tillsynsfunktioners nära samband med varandra. I denna lag bör tydligt
markeras vilka som har ansvaret för patientsäkerhet och kvalitet. Vidare
bör i lagen också anges tydliga sanktionsmöjligheter även mot pro-
ducenter av hälso- och sjukvård.
Även Socialstyrelsen framför tanken att det kunde vara befogat med en
helt ny lag dock utan att därvid närmare precisera sig.
Nästan samtliga remissinstanser ger som ovan antytts uttryck för att
tillsynslagen bör behållas, dock med förändringar i huvudsak i enlighet
med tillsynsutredningens förslag. Flera betonar betydelsen av den statliga
tillsynen över hälso- och sjukvården och att tillsynslagen är ett viktigt
instrument för att, såsom utredningen uttalat främja kvalitet, trygghet och
säkerhet i patientvården.
Rättsmedicinalverket anser att lagen härutöver har syftet att skapa
förtroende för verksamheten men även - med tanke på att lagen också
omfattar sådana intyg och utlåtanden, som utfärdas av hälso- och
sjukvårdspersonal, t.ex. för att enskild skall få en pensionsförmån, ett
uppehållstillstånd eller ett körkort - att främja rättssäkerheten och den
allmänna säkerheten i samhället.
Flera remissinstanser betonar Socialstyrelsens centrala roll som till-
synsmyndighet och anser det angeläget, att styrelsen får möjlighet att
bedriva en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården. Som ett steg i den
riktningen ser man utredningens förslag att samla så många som möjligt
av tillsynsuppgiftema under Socialstyrelsens ansvar.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
154
2.3 Frågor rörande omfattningen av det med tillsynslagen Prop. 1993/94:149
förenade tillämpningsområdet Bilaga 3
I sitt arbete tog tillsynsutredningen upp den diskussion som förts i praxis
om huruvida reglerna i nuvarande 1 § eller de i 12 § tillsynslagen skulle
vara bestämmande för lagens tillämplighet i det enskilda fallet. Den
frågan hade visserligen avgjorts av Regeringsrätten genom beslut i ett
ärende (RÅ 1986 ref. 921) innebärande att tillsynslagens disciplinrättsliga
bestämmelser är tillämpliga, om sådana omständigheter föreligger som
anges i 12 §. Bestämmelserna i nuvarande 1 § däremot avser enbart att
avgränsa den personkrets, som utgör hälso- och sjukvårdspersonalen. Då
utredningen hade goda skäl att anta, att de allra flesta som berörs av
tillsynslagen inte har kännedom om ifrågavarande beslut av Regerings-
rätten och dess innebörd avseende rättsläget och då det därför även i
fortsättningen kunde uppstå diskussion och missförstånd om vad som
egentligen gäller i förevarande hänseende, ansåg utredningen att
tillsynslagen borde tillföras en ny paragraf, av vilken det klart skulle
framgå inom vilka uppgiftsområden hälso- och sjukvårdspersonalens
handlande i yrkesutövningen omfattas av tillsynslagen.
Förslaget rönte stor uppmärksamhet i remissbehandlingen. Ett tjugotal
remissinstanser har kommenterat den föreslagna nya paragrafen. Praktiskt
taget samtliga anser bestämmelserna klargörande och tillstyrker förslaget.
Vissa instanser anmäler dock avvikande mening i en del detaljfrågor.
Sålunda föreslår Socialstyrelsen att verksamheten inom smittskyddsom-
rådet bör falla under tillsynslagen även i fråga om åtgärder, som inte är
vård och behandling (en utebliven eller felaktig smittskyddsåtgärd kan få
allvarliga konsekvenser för andra människors liv och hälsa). Svea Hovrätt
och Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget att tillsynslagen skall
omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens handlande vid forskning bör
preciseras. Medan förslaget att lagen också skall gälla personalens
omhändertagande inom hälso- och sjukvården av avlidna allmänt hälsas
med tillfredsställelse är meningarna delade i fråga om förslaget att lagen
skall vara tillämplig också i fråga om bemötande av närstående till
patienter och avlidna, om den närstående enligt bestämmelse i lag eller
förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare (t.ex. en
förälder till ett barn) eller har liknande ställning (t.ex. en mycket nära
vän till patienten eller den avlidne). Sålunda menar bl.a. Svea Hovrätt,
Kammarrätten i Stockholm, Socialstyrelsen och HSAN att det i praktiken
kan bli mycket svårt att avgöra, när en närstående har en sådan ställning.
Socialstyrelsen menar att regeln bör gälla bemötande av alla närstående
till patienter och avlidna medan Hovrätten och Kammarrätten anser, att
en sådan bestämmelse ligger vid sidan av tillsynslagens syfte att främja
kvalitet och säkerhet för patienterna i vården.
Tillsynsutredningen diskuterade i sammanhanget innebörden av patient-
begreppet och förklarade att som patient bör betraktas varje enskild
person i varje kontakt denne har med hälso- och sjukvården för sin egen
155
hälsas skull. Medan flera remissinstanser t.ex. Svenska kommunför-
bundet, SHSTF och TCO anser definitionen adekvat förklarar Svea
Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm att begreppet patient med den av
utredningen förordade innebörden är främmande för normalt svenskt
språkbruk. Som exempel nämns bl.a. situationen, då en läkare av en
händelse befinner sig vid en olycksplats och ger en skadad person vård.
Flera av de remissinstanser, som tillstyrkt förslaget om en ny 1 § och
som inom sina ansvarsområden svarar för socialtjänst t.ex. Mora kommun
understryker vikten av att socialtjänstpersonalen med säkerhet vet, när de
utför hälso- och sjukvårdsuppgifter och sålunda omfattas av tillsynslagen
och när så inte är fallet, en synpunkt som för övrigt också tillsynsutred-
ningen framförde i betänkandet.
Rättsmedicinalverket avstyrker med bestämdhet tillsynsutredningens
förslag om införande av en ny 1 § i tillsynslagen. Verket påpekar bl.a.
att rättsläget i vad avser innebörden av nuvarande 1 § och 12 § till-
synslagen är klarlagt genom det ovannämnda beslutet av Regeringsrätten.
Vidare erinrar verket om att föredragande statsrådet i specialmotiveringen
till 12 § framhöll att skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen
och därmed förutsättningarna för disciplinpåföljd bestäms av olika lagar
och författningar, t.ex. allmänna läkarinstruktionen och sådana före-
skrifter som Socialstyrelsen meddelar samt sådana föreskrifter och
direktiv som ges av arbetsgivaren eller av en arbetsledare. Enligt verkets
uppfattning finns inte anledning till tvekan om att tillsynslagen och dess
förarbeten innebär att disciplinpåföljd kan åläggas en läkare som
åsidosätter ett åliggande enligt t.ex. allmänna läkarinstruktionen,
begravningslagstiftningen, transplantationslagen (1975:190) eller
obduktionslagen (1975:191) även när det gäller handlanden som rör
avlidna personer. Det föreligger enligt Rättsmedicinalverket inte några
sådana oklarheter beträffande tillämpningen av ifrågavarande paragrafer
i de hänseenden som här avses, som kan motivera att tillsynslagen ändras
eller att den föreslagna nya 1 § förs in i lagen.
Utredningens förslag som innebär mycket små förändringar beträffande
såväl den personkrets, som för närvarande utgör hälso- och sjukvårdsper-
sonalen, som de regler i tillsynslagen, genom vilka detta personalbegrepp
formellt avgränsas, mottas i allmänhet positivt av remissinstanserna, dock
i en del fall med krav på förty dl iganden av bestämmelserna och vissa
andra justeringar.
Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelserna
måste förtydligas så att det klart framgår att även personal vid fristående
laboratorier och tandtekniska laboratorier omfattas av lagen. Detta bör
ske genom att en särskild punkt härom läggs till den av utredningen
föreslagna 2 § i lagen. I detta sammanhang kan nämnas att Rättsmedici-
nalverket föreslår att privata laboratorier, som inte drivs av legitimerade
yrkesutövare, inte skall få bedriva sin verksamhet utan tillstånd av
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
156
Socialstyrelsen. Ett laboratorium med sådant tillstånd bör då också
omfattas av Socialstyrelsens verksamhetstillsyn.
Rättsmedicinalverket riktar skarp kritik mot utredningens förslag att
personalgrupper, som svarar för vissa stödfunktioner inom hälso- och
sjukvården, t.ex. lokalvårdare, hantverkare, trädgårdsarbetare och
personal med enbart administrativa uppgifter inom exempelvis en central
sjukhusadministration, i fortsättningen inte skall tillhöra hälso- och
sjukvårdspersonalen. Verket anser att utredningen inte kunnat åberopa
tillräckligt starka skäl för förslaget, som skulle innebära en återgång till
en uppdelning av personalen liknande den som fanns före den 1 juli
1980. Med särskild styrka kritiserar verket utredningen för otydlighet när
fråga är om den tekniska personalen vid vårdinrättningarna. Det måste
enligt verket klart framgå att medicinskt teknisk personal och all personal
inom sjukhusfysik omfattas av tillsynslagen. Också Svenska kommunför-
bundet efterlyser ett klarläggande om den medicin-tekniska personalens
ställning i förevarande hänseende.
Kammarrätten i Stockholm ger uttryck för tveksamhet inför förslaget
om att hantverkare vid sjukvårdsinrättningarna inte skall omfattas av
tillsynslagen, särskilt om deras verksamhet är av betydelse för patienter-
nas säkerhet i vården.
Rättsmedicinalverket föreslår att personalen inom den rättsmedicinska
undersökningsverksamheten liksom personalen vid de rättsmedicinska
avdelningarna, den rättskemiska avdelningen och den rättsserologiska
avdelningen bör omfattas av tillsynslagen. Verket motiverar sitt förslag
med den stora betydelse dessa personalgruppers verksamhet har för
rättssäkerheten och den allmänna säkerheten i samhället, ändamål som
verket anser innefattade i tillsynslagens syfte. Enligt verket bör person-
kretsen i nuvarande 1 § tillsynslagen uttryckligen kompletteras med
ifrågavarande personalgrupper.
Sveriges socionomers riksförbund anser det vara en brist att till-
synsutredningen inte identifierat socionomerna som en särskild yrkes-
grupp med självständigt arbete. Förbundet anser det olyckligt att
tillsynslagen enligt utredningens förslag skall gälla socionomerna enbart
då de utför vårduppgifter. Det är inte alltid möjligt att i det vardagliga
arbetet särskilja arbetsuppgifter som hör till förebyggande arbets-
miljöinsatser från sådana som är att beteckna som vårduppgifter,
framhåller förbundet.
Sveriges psykologförbund anser att det i förarbetena nu tydligt bör anges
att legitimerade psykologer, som bedriver patientvård i tillsynslagens
mening, omfattas av tillsynslagen. Detta bör gälla även icke legitimerade
psykologer, som utanför den allmänna hälso- och sjukvården, biträder
legitimerad psykolog i patientvården.
Tillsynsutredningen har föreslagit att vårdutbildade med administrativa
uppgifter vid statliga myndigheter, förtroendeläkama och förtroendetand-
läkama vid de allmänna försäkringskassorna, personalen inom om-
sorgerna för psykiskt utvecklingsstörda, personalen inom socialtjänsten
m.fl. skall omfattas av tillsynslagen endast då de utför uppgifter inom
området patient vård.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
157
Invandrarverket välkomnar utredningens förslag, vilket innebär att
verkets läkare i utlänningsärenden omfattas av tillsynslagen endast då de
i enskilda fall utövar patientvård (t.ex. vid personlig undersökning av
asylsökande). Utredningens bestämning att tillsynslagens bestämmelser
gäller för de vårdutbildade administratörerna "vid personlig kontakt eller
undersökning" anser JO Gunnel Norell Söderblom vara en klar gräns.
Även Rättsmedicinalverket tillstyrker utredningens förslag i denna del.
Svea Hovrätt däremot anser det tveksamt om tillsynslagen skall vara
tillämplig på vårdutbildade administratörer, då de i tjänsten undersöker
en person som ett led i handläggningen av ett ärende (t.ex. avseende
rätten till förtidspension).
HSAN anser att man ytterligare bör överväga frågan om huruvida de
allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare bör omfattas av tillsyns-
lagen. Nämnden påpekar att deras yttranden ofta är av stor betydelse för
enskilda personers möjligheter att förbättra sitt hälsotillstånd och sin
arbetsförmåga. Riksförsäkringsverket däremot tillstyrker utan förbehåll
utredningens förslag avseende de allmänna försäkringskassornas
förtroendeläkare och förtroendetandläkare.
Tillsynsutredningen har föreslagit att Socialstyrelsen även i fortsättningen
skall ha tillsynen över alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdsper-
sonalen i deras yrkesutövning oavsett om de arbetar inom den allmänna
eller enskilda hälso- och sjukvården eller exempelvis inom annan
myndighets ansvarsområde. I de fall där en myndighet t.ex. Försvarets
sjukvårdsstyrelse och Kriminal vårdsverket, svarar för viss hälso- och
sjukvård i egen regi, bör myndigheten såsom hittills ha tillsynen över den
egna verksamheten, medan de som ingår i vederbörande myndighets
personal sålunda även i fortsättningen bör stå under Socialstyrelsens
tillsyn i den mån de utför uppgifter i egenskap av hälso- och sjukvårds-
personal. Motsvarande bör gälla på läkemedelsområdet.
Av dem som yttrat sig i denna fråga tillstyrker Socialstyrelsen, Rätts-
medicinalverket och Skolverket utredningens förslag.
Försvarets sjukvårdsstyrelse däremot anser att styrelsen själv bör utöva
tillsynen såväl över den egna personalens handlande på hälso- och
sjukvårdsområdet som vad beträffar den egna hälso- och sjukvårdsverk-
samheten. Sjukvårdsstyrelsen påpekar att styrelsen har sådan kvalificerad
medicinsk kompetens som krävs för utövande också av individtillsyn
inom det egna ansvarsområdet.
Enligt Läkemedelsverkets uppfattning bör apotekspersonalen i yrkes-
verksamheten stå under verkets tillsyn. Verket framhåller bl.a. att verket
har den speciella kompetens på läkemedelsområdet som Socialstyrelsen
saknar. Läkemedelsverket stöds i sin uppfattning av Sveriqes Farmacevt-
förbund.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
158
Tillsynsutredningens förslag att det i tillsynslagen bör införas en
bestämmelse, enligt vilken Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och
Rättsmedicinalverket skall utan hinder av sekretess lämna varandra de
uppgifter var och en av dem behöver för sin tillsyn på hälso- och
sjukvårdens område, tillstyrks av bl.a. Rättsmedicinalverket, Riksför-
säkrinqsverket, JO gunnel Norell Söderblom, Sveriges Läkarförbund och
Svenska Läkaresällskapet. Även Stockholms läns landsting och Hallands
läns landsting tillstyrker förslaget men påpekar att uppgiftslämnandet
måste ske med iakttagande av patienternas integritetsintresse.
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har inte yttrat sig i denna fråga.
Datainspektionen framhåller att det vid fullgörandet av en sådan
uppgiftsskyldighet, som utredningen föreslagit, är av vikt att utlämnade
uppgifter åtnjuter ett sekretesskydd hos den mottagande myndigheten som
motsvarar det hos den utlämnande myndigheten. Det bör därför klargöras
vilket sekretesskydd, som kommer att gälla hos resp, mottagande
myndighet. Frågan om huruvida Socialstyrelsen och Läkemedelsverket
bör åläggas att lämna uppgifter till Rättsmedicinalverket torde enligt
Datainspektionen bli beroende av om verket numera i sin instruktion eller
på annat sätt ålagts tillsynsuppgifter inom hälso- och sjukvården.
Förslaget om att ålägga apotekspersonalen skyldighet att i enskilda fall
till Socialstyrelsen lämna ut på apotek befintliga uppgifter om för-
skrivning av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel, om det finns
grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa, rönte stor uppmärksam-
het vid remissbehandlingen. Av de många remissinstanser som yttrade sig
i denna fråga, tillstyrker de allra flesta förslaget, däribland Läkarför-
bundet. Även Läkemedelsverket accepterar förslaget men med den
modifieringen att uppgiftsskyldigheten i fråga bör fullgöras också i
förhållande till verket.
Endast fem, men i detta sammanhang tunga remissinstanser avstyrker
förslaget, nämligen Datainspektionen, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget,
Sveriges Farmacevtförbund och Riksförbundet för hjälp åt läkemedels-
missbrukare (RFHL).
Sålunda efterlyser Datainspektionen en klarare beskrivning av ända-
målet med uppgiftslämnandet och vilka uppgifter som skall lämnas samt
överväganden om behovet av registerhållning hos apoteken. Inspektionen
påpekar också att, om register skall föras hos apoteken, kan de bli av så
integritetskänslig natur, att statsmakterna bör ta ställning och författnings-
reglera dem.
Socialstyrelsen anser, att det inte ligger i styrelsens roll att i enskilda
fall vidta de åtgärder, som är betingade av den vård och behandling som
patienterna behöver. Detta är en uppgift för resp, läkare. Styrelsen
menar, att man i stället bör i tillsynslagen eller i allmänna läkarinstruk-
tionen införa en sekretessbrytande regel för läkarna om skyldighet för
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
159
dem att i vissa fall underrätta varandra om förskrivningar åt enskilda
patienter av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel. En sådan
skyldighet skulle göra det möjligt för en läkare att begära information
från eller lämna information till en kollega. Alternativt kan styrelsen
tänka sig införandet av en skyldighet för apotekspersonal att till läkare,
som förskrivit narkotiskt eller alkoholhaltigt läkemedel, lämna in-
formation om de tidigare förskrivningarna till patienten av sådana medel.
Apoteksbolaget AB anser att man, i stället för den ordning utredningen
tänkt sig, bör ge vederbörande apotekschef möjlighet att föra informella
samtal med en läkare, som är lokalt förankrad men som svarar för ett
större - men inte alltför stort - område än ett enskilt apotek. En sådan
läkare kan på det viset få kännedom om problem avseende bruket av
läkemedel och teknisk sprit. Apoteksbolaget framhåller att Socialstyrel-
sens dåvarande läkemedelsavdelning på 1980-talet försöksvis förordnade
en enskild läkare att på styrelsens uppdrag inom ett landsting företräda
styrelsen gentemot apoteken och förskrivare i frågor rörande enskild
patient/kund. Enligt bolagets uppfattning hade denna försöksverksamhet
givit goda möjligheter till samarbete på det lokala planet.
Sveriges Farmacevtförbund lämnar synpunkter som i stort sett överens-
stämmer med vad Apoteksbolaget anfört i denna
fråga.
RFHL anser det viktigt att skilja mellan läkemedelsberoende, dvs.
patienter som genom läkares behandling blivit beroende av läkemedel,
och läkemedelsmissbrukare, som ofta har läkemedelskonsumtionen som
ett komplement till annat missbruk, exempelvis av alkohol eller illegal
narkotika.
Förbundet ställer sig helt awisande till utredningens förslag. Ett system
med den av utredningen föreslagna uppgiftsskyldigheten för apoteksperso-
nalen ger enligt förbundet inte något stöd eller någon hjälp åt människor,
som hamnat i en beroendesituation. Den hjälp och det stöd åt miss-
brukare, som utredningens förslag syftar till, finns inte att ge i stora
delar av landet. RFHL föreslår att apoteken i stället för att rapportera
enskilda kunder/patienter till Socialstyrelsen, skall ha en rapporterings-
skyldighet till styrelsen avseende samtliga läkares förskrivningar av
bensodiazepiner. På så sätt kan, framhåller förbundet bl.a., förskriv-
ningarna kartläggas och det går då att sätta in adekvata åtgärder mot det
folkhälsoproblem som läkemedelsberoendet är.
Med utgångspunkt bl.a. i den utveckling under senare år som inneburit
att man också inom den enskilt bedrivna hälsooch sjukvården numera i
allt större omfattning meddelar mycket kvalificerade och komplicerade
medicinska behandlingar såväl i sluten som öppen vård, föreslog
utredningen, att också all enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet - med
undantag för privattandvårdskall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn.
Remissinstanserna tillstyrker utredningens förslag.
Socialstyrelsen anser dock att också den enskilt bedrivna tandvården bör
omfattas av styrelsens verksamhetstillsyn. Styrelsen påpekar att det redan
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
160
i dag förekommer stora specialistkliniker inom den privata tandvården,
där behovet av verksamhetstillsyn enligt styrelsens uppfattning knappast
kan klaras med bestämmelserna i tillsynslagen om tillsyn över yrkes-
utövarna.
I sitt betänkande konstaterade tillsynsutredningen att bestämmelserna i
stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. är otidsenliga och i behov
av en grundlig översyn, en uppfattning som genomgående delas av
berörda remissinstanser.
Frågorna om verksamhetstillsynen avseende de enskilda vårdhemmen
och om tillstånd att driva sådant hem har i och för sig ett nära samband.
Med hänsyn framför allt till att länsstyrelserna i allmänhet saknar
erforderliga resurser för att kunna bedriva en effektiv direkt medicinsk
tillsyn över dem, föreslog utredningen att denna tillsynsuppgift skall
återföras till Socialstyrelsen, men att länsstyrelserna skall behålla
uppgiften att meddela eller återkalla tillstånd att driva enskilda vårdhem,
dock med skyldighet för dem att i sådana ärenden höra Socialstyrelsen.
Med undantag för länsstyrelsen i Älvsborgs län har bl.a. samtliga
länsstyrelser yttrat sig över dessa förslag.
Hälften av länsstyrelserna tillstyrker utredningens förslag om att
Socialstyrelsen skall svara för den direkta medicinska tillsynen över de
enskilda vårdhemmen, varvid många av dem åberopar den brist på egen
medicinsk expertis som utredningen hänvisat till som ett väsentligt motiv
för sitt förslag.
Förslaget tillstyrkes också av Socialstyrelsen, som dock anser sig
behöva ytterligare resurser för uppgiften. Även landstingsförbundet, TCO
och Svenska Läkaresällskapet m.fl. tillstyrker förslaget.
De länsstyrelser som avstyrker förslaget har olika motiv för sin
ståndpunkt. Vissa förklarar att man inte kan skilja tillsynsfunktionen från
uppgiften att meddela, ändra eller återkalla drifttillstånd. Andra fram-
håller att de har tillgång till sådana medicinska resurser att de kan
bedriva en effektiv tillsyn. Flera av dem, t.ex. länsstyrelserna i
Stockholms, Kalmar, Malmöhus och Kopparberas län lämnar sitt
avstyrkande besked med modifieringen att Socialstyrelsen bör ha den
direkta medicinska tillsynen över sådana enskilda vårdhem, där kvalifice-
rad medicinsk vård och behandling meddelas, dvs. de vårdhem som
egentligen enligt mångas mening borde betecknas som "enskilda
sjukhus".
Statskontoret delar inte heller tillsynsutredningens uppfattning i före-
varände fråga och framhåller bl.a. att gränsen mellan enskilda vårdhem
och socialtjänstens hem för vård och boende är alltför oklar.
Vad beträffar utredningens förslag om handläggningen av tillståndsären-
dena präglas många länsstyrelsers remissyttrande i denna fråga av
synsättet att tillsynsfunktionen och tillståndsfrågorna har ett så nära
samband med varandra, att de bör åvila samma myndighet. Detta innebär
att länsstyrelserna i stor utsträckning anser att de bör få behålla tillstånds-
frågorna med avseende på de enskilda vårdhem av olika kategorier, som
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
11 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 149
161
enligt deras mening även i fortsättningen bör stå under deras tillsyn i
medicinskt hänseende, medan Socialstyrelsen bör ta över också tillstånds-
ärendena beträffande de vårdhem, som eventuellt förs in under styrelsens
medicinska direkttillsyn.
Svenska Läkaresällskapet, som såsom nyss nämnts anser att Social-
styrelsen bör ha den medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen
menar att tillståndsfrågorna också bör åvila styrelsen.
De länsstyrelser, som yttrat sig i frågan, avvisar i allmänhet den
föreslagna skyldigheten för länsstyrelserna att höra Socialstyrelsen i
ärendena om meddelande eller återkallelse av tillstånd att driva enskilt
vårdhem.
I betänkandet diskuterade utredningen frågan om införande också i den
enskilda hälso- och sjukvården av ordningen med ett samlat lednings-
ansvar åvilande läkare. Med hänsyn främst till den pågående utvecklingen
inom privatvården och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka
denna bedrivs, var utredningen dock inte beredd framlägga något förslag
i ämnet.
Flera remissinstanser tar emellertid upp denna fråga. Sålunda in-
stämmer Kammarrätten i Stockholm i utredningens uppfattning. Ut-
vecklingen på den enskilda hälso- och sjukvårdens område bör emellertid
följas och frågan tas upp till övervägande, när läget stabiliserats, anser
Kammarrätten. Sveriges Psykologförbund hänvisar till sina dåliga
erfarenheter av ordningen med chefsöverläkare inom den allmänna hälso-
och sjukvården och awisar med bestämdhet tanken på att införa systemet
i den enskilda vården.
Praktikertjänst AB pekar på de svårigheter som i praktiken kan
uppstå»t.ex. om det i en offentlig sjukvårdshuvudmans tjänst funnits en
chefsöverläkare vid en vårdavdelning, vars verksamhet fullgörs av en
privat entreprenör. För den skull kan man enligt Praktikertjänst tänka sig
att även privata vårdgivare såsom sådana uppdragstagare skall efter
godkännande av Socialstyrelsen kunna inrätta befattningar som chefs-
överläkare.
Skellefteå kommun anser att ordningen med chefsöverläkare i enskild
hälso- och sjukvård bör införas redan nu.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
Enligt tillsynsutredningens förslag bör sjukvårdshuvudmännens intressen
i HSAN, även sedan primärkommunema genom den s.k. Ädelreformen
ålagts ansvar för en betydande hälso- och sjukvårdsverksamhet,
162
företrädas av en ledamot jämte erforderligt antal suppleanter för denne.
Enligt utredningen bör denne ledamot - liksom suppleanterna - utses av
Regeringen efter gemensamt förslag av Landstingsförbundet och Svenska
Kommunförbundet. Skälet till utredningens förslag var att nämnden eljest
skulle bli för stor.
Förslaget tillstyrks av bl.a. Socialstyrelsen, HSAN, Statskontoret och
Sveriges Läkarförbund.
Landstingsförbundet anser det naturligt att såväl landstingen som
primärkommunema i egenskap av sjukvårdshuvudmän är representerade
i HSAN. Om detta inte är möjligt bör landstingens sjukvårdshuvudmän
representeras av den ordinarie ledamoten och primärkommunemas av
suppleant:
Svenska Kommunförbundet, Stockholms läns landsting, Kommunstyrel-
sen i Stockholms stad och Skellefteå kommun avstyrker utredningens
förslag och föreslår att primärkommunema skall få en egen ordinarie
ledamot i nämnden liksom landstingen.
Tillsynsutredningen föreslog att HSAN:s ordinarie ordförande skulle vara
heltidsanställd vid nämnden och tjänstgöra vid nämndens kansli. Vidare
föreslog utredningen att för ordföranden skulle det finnas endast en
suppleant med halvtidstjänstgöring och placering vid nämndens kansli.
Socialstyrelsen, Statskontoret, HSAN, Sveriges Läkarförbund, SHSTF
m.fl. biträder tillsynsutredningens förslag.
Svea Hovrätt avstyrker förslaget. I sin motivering härför framhåller
Hovrätten att ett förordnande som ordförande i nämnden inte kan avse
alltför kort tid om den åsyftade enhetligheten och samordningen skall
kunna uppnås. Hovrätten förutsätter då att uppdraget som nämndens
ordförande inrättas som en fast tjänst. En längre tids förordnande medför
att ordföranden inte samtidigt kommer att kvarstå som innehavare av
ordinarie domartjänst. Vidare anser Hovrätten att den föreslagna
ordningen innebär ett steg mot tillskapandet av en specialdomstol, något
som man i andra sammanhang sökt undvika. Hovrätten påpekar också,
att med endast en ersättare för ordföranden kan sådana problem
uppkomma som gjort sig kända vid de små domstolarna.
Enligt nuvarande 12 § första stycket tillsynslagen kan den som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen och som begått ett fel i yrkesutövningen
åläggas disciplinpåföljd om felet inte är att betrakta som ringa. Hittills
har felets svårighetsgrad i det enskilda fallet bedömts endast mot
bakgrund av felet som sådant. Tillsynsutredningen föreslog att frågan om
ett fel är ringa eller ej bör bedömas under hänsynstagande till samtliga
omständigheter kring det felaktiga handlandet samt även vid bestäm-
mande av påföljden.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
163
Det övervägande flertalet av de remissinstanser som yttrat sig be-
träffande detta spörsmål tillstyrker utredningens förslag. Detta gäller bl. a.
Svea Hovrätt, Läkemedelsverket, HSAN, Statskontoret, Landstingsför-
bundet och TCO. Sveriges Läkarförbund framhåller dock att förslaget inte
får leda till att samma fel i olika fall bedöms alltför olika beroende på
hur komplikationer bemästras i en enskild situation. Stockholms läns
landsting framhåller att ändringen inte får medföra att hälso- och
sjukvårdspersonalens respekt för gällande bestämmelser minskar.
Hallands läns landsting slutligen, betonar att den föreslagna tillämp-
ningen av bestämmelserna om ringa fel inte får leda till att ansvarsnämn-
dens prövning i realiteten blir en överprövning av politiska beslut, som
fattats av vederbörande sjukvårdshuvudman.
Socialstyrelsen däremot avstyrker utredningens förslag. Enl igt styrelsens
mening är ett fel alltid ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt.
Felet blir inte mindre därför att det inte råkade medför anågon skada,
eller för att den felande i efterhand vidtar korrigerande åtgärder.
Styrelsen anser att man bör tillämpa ifrågavarande bestämmelse i 12 §
tillsynslagen så att anmälan till HSAN kan underlåtas i de fall då samtliga
omständigheter talar mot en disciplinpåföljd.
Malmö sjukvårdsförvaltning och Skövde kommun avstyrker också
utredningens förslag avseende förevarande fråga.
Socialstyrelsen är enligt nuvarande 13 § andra stycket tillsynslagen
skyldig göra anmälan till åtal, om den mot vilken disciplinpåföljd
ifrågasatt är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är före-
skrivet. Om en sådan anmälan inte leder till åtal eller till ett frikännande
i domstol, kan disciplinfrågan ofta inte prövas av HSAN. Den felande
undgår därmed både straff enligt brottsbalken och disciplinpåföljd enligt
tillsynslagen. För den skull föreslog tillsynsutredningen att Socialstyrelsen
skall få kunna välja mellan att göra anmälan till åklagare eller till HSAN,
då styrelsen bedömer det tveksamt att en åtalsanmälan leder till åtal och
fällande dom. Motsvarande skulle enligt förslaget gälla för HSAN i
förekommande fall.
JK, Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm avstyrker utredningens
förslag. JK förklarar bl.a. att brott för vilket fängelse är förskrivet även
i fortsättningen bör prövas av allmän domstol. Liksom av JK:s yttrande
i övrigt och av vad Svea Hovrätt och Kammarrätten anfört framgår att
det inte bör ankomma på Socialstyrelsen att göra en straffrättslig
bedömning i sådana fall som här avses. Detta är ett åliggande för allmän
åklagare. Särskilt behov av kvalificerad bedömning av åtalsfrågan
föreligger enligt Hovrätten, om utgången av en åtalsprövning är oviss.
För att komma till rätta med de konsekvenser av de nuvarande be-
stämmelserna, som ligger bakom utredningens förslag, föreslår Hovrätten
att bestämmelserna om disciplinpåföljd ses över. Kammarrätten föreslår
en lösning som går ut på att ett disciplinärende - i de fall som nu
diskuterasskall kunna förklaras vilande i avvaktan på att brottmålsför-
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
164
farandet avslutats. Om åklagares prövning inte leder till åtal eller fällande
dom, kan det vilande disciplinärendet tas upp för prövning.
Örebro läns landsting, som också avstyrker förslaget, är till frågans
lösning inne på samma tankegång som Kammarrätten i Stockholm.
Sveriges Läkarförbund tillstyrker förslaget.
Enligt nuvarande 16 § första stycket tillsynslagen får legitimerad, vars
fortsatta innehav av legitimationen satts i fråga på grundval av sjukdom
eller liknande omständighet, åläggas att låta sig undersökas av läkare som
anvisats denne. I awaktan på resultatet från läkarundersökningen äger
HSAN enligt samma paragrafs andra stycke återkalla legitimationen. Då
det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte efterkoms,
föreslog utredningen att HSAN skall få fatta slutligt beslut i legitimations-
frågan, om den legitimerade inom en tid av ett år efter det han fick del
av anmaningen inte genomgått läkarundersökningen.
Kammarrätten i Stockholm och Länsstyrelsen i Västerbottens län
tillstyrker förslaget, varvid länsstyrelsen dock föreslår att den maximala
tid, under vilket det interimistiska beslutet om återkallelse av legitimation
skall gälla, bestäms till sex månader och inte ett år såsom utredningen
förordat.
Även Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag men anser att det
i lagen bör införas bestämmelser, som medger möjlighet till interimistisk
återkallelse av legitimation även i sådana fall, då en legitimerad varit
grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för yrket.
Svea Hovrätt som inte yttrar sig om utredningens förevarande förslag,
tar upp samma fråga som Socialstyrelsen och förklarar att det kan te sig
stötande att ett interimistiskt återkallande av legitimation inte kommer i
fråga, om den legitimerade t.ex. begått ett grovt våldsbrott mot en
patient.
Utredningen föreslog att i det i tillsynslagen borde införas bestämmelser
om möjlighet för HSAN att interimistiskt återkalla eller begränsa rätten
att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit
om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar sin rätt därtill. Under
beslutets giltighetstid - sex månader med möjlighet till förlängning med
ytterligare sex månader - bör enligt förslaget sådan utredning, som skall
ligga till grund för slutligt beslut i återkallelsefrågan, ha kunnat
införskaffas. Utredningen föreslog också att om beslut fattats om definitiv
eller interimistisk återkallelse eller begränsning av förskrivningsrätten,
får recept på ifrågavarande läkemedel och teknisk sprit, som förskrivaren
utfärdat före beslutet, inte expedieras från apotek. Bestämmelserna i
nuvarande narkotikaförordning (1962:704) och i förordningen (1963:654)
om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit
m.m. om återkallelse av förskrivningsrätten bör överföras till till-
synslagen enligt utredningens förslag.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
165
Förslagen om interimistisk återkallelse eller begränsning av förskriv-
ningsrätten tillstyrks av de remissinstanser som yttrat sig härom, bl.a.
Svea Hovrätt, Socialstyrelsen, HSAN, Läkemedelsverket, Riksförsäkrinas-
verket och ett flertal länsstyrelser. Statskontoret framhåller att kravet på
rättssäkerhet i sammanhanget måste sättas mycket högt. Länsstvrelsen i
Västerbottens län anser att giltighetstiden för ett interimistiskt beslut bör
vara högst tre månader med möjlighet till förlängning med ytterligare
högst tre månader.
Utredningen föreslog att det i 5 § förordningen (1988:1236) med
instruktion för Socialstyrelsen skulle införas en bestämmelse, enligt
vilken styrelsen skall vara skyldig att överväga frågan om att inge
anmälan om återkallelse av legitimation för legitimerad, som inom en
kortare tidsrymd ådragit sig flera varningar eller om det föreligger någon
annan särskilt anmärkningsvärd omständighet avseende den legitimerades
yrkesverksamhet.
Detta förslag noteras med tillfredsställesle av Svea Hovrätt. Tillstyrker
gör också SHSTF och TCO liksom HSAN, som anser att Socialstyrelsen
måste få tillgång till ett databaserat informationssystem för ändamålet,
om styrelsen skall kunna fullgöra uppgiften på ett effektivt sätt.
Sveriges Läkarförbund avstyrker förslaget. Förbundet anser att enbart
den omständigheten att en legitimerad ådragit sig flera varningar är ett
alltför onyanserat mått på dennes olämplighet för sitt yrke. Bestämmelsen
kan medföra att kriterierna för återkallelse av legitimation sänks till en
lägre nivå än för närvarande, vilket inte är motiverat framhåller
förbundet.
Även Socialstyrelsen avstyrker förslaget. Enligt styrelsens mening kan
den föreslagna bestämmelsen bara få begränsad betydelse. Styrelsen tar
självfallet alltid upp till prövning frågan om återkallelse av legitimation
i de fall det förekommer att en yrkesutövare erhållit flera varningar,
förklarar styrelsen. Man ser hellre att det hos styrelsen inrättas ett
sekretessskyddat register, som innehåller - förutom noteringar av
varningar - uppgifter om anmälningar mot den enskilde yrkesutövaren,
olika iakttagelser som gjorts av styrelsen och vid andra kontakter med
denne och de erinringar HSAN meddelat. Ett sådant register skulle kunna
fylla en funktion i styrelsens tillsynsarbete. Om ett sådant register också
omfattade studerande vid vårdutbildningar, som leder till legitimation,
skall det bli möjligt att mer systematiskt följa eleverna under utbildningen
och att i större utsträckning hindra klart olämpliga studerande från att få
legitimation.
Det kan i detta sammanhang nämnas att Socialstyrelsen i sitt remissytt-
rande tagit upp frågan om de disciplinpåföljder, som kan åläggas hälso-
och sjukvårdspersonal enligt tillsynslagen, sålunda erinran och varning.
Styrelsen menar att det bör finnas en "mellanform" för åtgärder i fall,
där återkallelse av legitimation framstår som alltför ingripande men där
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
166
varning inte är tillräcklig och där en behörighetsinskränkning inte heller
är aktuell. Sådana "mellanformer” kunde vara kraftiga disciplinböter,
förbud att behandla vissa patientgrupper, förbud att utöva yrket enskilt,
förbud att över huvud taget förskriva läkemedel, föreskrift om att i
yrkesutövningen stå under uppsikt av annan läkare och inskränkningar i
möjligheterna att skriva vissa intyg.
HSAN är inne på en liknande tanke. Nämnden menar att det kan finnas
fall, i vilka återkallelse av legitimation framstår som en alltför drastisk
åtgärd. Det bör därför enligt nämnden finnas möjlighet att bestämma om
en inskränkt behörighet för den legitimerade, t.ex. så att denne får utföra
vissa uppgifter under en ansvarig kollega. På så sätt och genom
auskultation och deltagande i lämpliga kurser ges vederbörande möjlighet
till förkovran med sikte på att åter erhålla legitimation utan inskränk-
ningar.
Kretsen behöriga att göra anmälan till HSAN är begränsad. Tillsynsutred-
ningen intog en restriktiv ställning till en utvidgning av denna krets. Som
en konsekvens av sina förslag i vissa sakfrågor förordade tillsynsutred-
ningen emellertid att självständig anmälningsrätt borde tillförsäkras dels
vissa enskilda personer (närstående med ställning av ställföreträdare för
en patient eller en avliden samt - om särskilda skäl föreligger - tredje
man (i exempelvis ett vårdnadsärende) och dels Statens Jordbruksverk
(rörande indragning eller begränsning av veterinärs förskrivningsrätt).
Sveriges Läkarförbund avstyrker förslaget om tredje mans självständiga
anmälningsrätt. Förbundet bedömer att förslaget skulle leda till att
personer, som känner sig utpekade i ett intyg i t.ex. ett vårdnads- eller
incestärende, i än större utsträckning än för närvarande skulle inge
anmälan till HSAN. Det är inte rimligt med hänsyn till de ytterligt svåra
avvägningar hälso- och sjukvårdspersonalen måste göra i ärenden av
denna typ, framhåller förbundet.
Jordbruksverket har ingen erinran mot den föreslagna anmälningsrätten
för verket. HSAN däremot avstyrker förslaget och föreslår att frågor om
veterinärers missbruk av förskrivningsrätten i fortsättningen bör
handläggas av veterinärväsendets ansvarsnämnd.
Tillsynsutredningen föreslog att Socialstyrelsen såsom den myndighet
under vars tillsyn all hälso- och sjukvårdspersonal står i sin yrkesut-
övning även framdeles skulle utöva sin rätt att göra anmälan till HSAN
också i fråga om sådan personal inom Läkemedelsverkets och Rättsmedi-
cinal verkets resp, ansvarsområde.
Statskontoret och Rättsmedicinalverket tillstyrker detta förslag.
Läkemedelsverket däremot anser att verket bör få självständig an-
mälningsrätt till HSAN med avseende på apotekspersonalen och rätt att
föra talan mot HSAN:s beslut i sådana ärenden. Som skäl härför hänvisar
Läkemedelsverket till sin uppfattning att verket, som har verksamhetstill-
syn på läkemedelsområdet, också bör ha individtillsyn över apoteksperso-
nalen.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
167
Som ovan nämnts ansåg utredningen att myndighet, som inom sitt
verksamhetsområde svarar för viss hälso- och sjukvård, skall liksom för
närvarande ha tillsyn över den egna vårdverksamheten medan Social-
styrelsen även i fortsättningen skall utöva tillsynen över vederbörande
hälso- och sjukvårdspersonal. För den skull tog utredningen inte till
diskussion upp frågan om anmälningsrätt till HSAN för ifrågavarande
myndigheter. Försvarets siukvårdsstyrelse, som anser att sjukvårdsstyrel-
sen själv bör få utöva såväl verksamhetstillsyn som individtillsyn med
avseende på den egna hälso- och sjukvården, föreslår att sjukvårdsstyrel-
sen skall få självständig rätt att göra anmälan till HSAN vad beträffar den
egna personalen och rätt att överklaga HSAN:s beslut i dessa ärenden.
Sjukvårdsstyrelsen föreslår också att styrelsen skall få föredragningsrätt
i HSAN i de ärenden som berör dess verksamhetsområde.
Tillsynsutredningen föreslog att det i nuvarande 27 § tillsynslagen
angivna vitesbeloppet om högst 1 000 kronor skall höjas till högst
5 000 kronor och att HSAN i enlighet med den nu gällande ordningen
även i fortsättningen skall ha att i förekommande fall utdöma vitet.
Kammarrätten i Stockholm anser att det föreslagna maximibeloppet om
5 000 kronor visserligen är förhållandevis lågt, men menar att det kan
sättas i fråga om det inte stämmer bättre överens med vad som numera
är brukligt, att det anförtros åt länsrätt att utdöma vitet i stället för som
nu HSAN.
I sitt remissyttrande framhåller Kammarrätten avslutningsvis att
betänkandet i stor utsträckning behandlar frågor, som är viktiga för
samhällsmedlemmarna, och att det därför är angeläget att Lagrådet hörs
innan Regeringen lägger fram förslag till Riksdagen på grundval av
betänkandet.
Tillsynsutredningen hade i sitt arbete inte funnit anledning att närmare
diskutera de rättsverkningar som är förenade med en återkallelse av
legitimation. Socialstyrelsen tar emellertid upp denna fråga i sitt
remissyttrande och påpekar att läkare, tandläkare och barnmorskor, som
förlorat sin legitimation, inte får utöva sitt yrke men att de kan utöva
annat yrke inom hälso- och sjukvården såvida behörighetsregleringen inte
lägger hinder i vägen. För sjuksköterskor och sjukgymnaster, som mist
sin legitimation gäller att de inte får inneha eller vikariera på tjänst för
sjuksköterska resp, sjukgymnast inom den allmänna hälso- och sjuk-
vården men att de är oförhindrade att utöva sitt yrke privat. Något legalt
hinder för verksamhet inom det egna yrket föreligger över huvud taget
inte för delegitimerade psykologer, psykoterapeuter, logopeder; optiker,
tandhygienister och kiropraktorer. Då det enligt styrelsens uppfattning i
vissa fall kan te sig uppenbart stötande att den som mist sin legitimation
ändå är verksam inom hälso- och sjukvården, bör det i tillsynslagen
införas en bestämmelse som möjliggör att sådan typ av yrkesutövning kan
förbjudas eller begränsas.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 3
168
Sammanställning av remissyttranden över
departementspromemorian Samordnade
bestämmelser om åligganden för hälso- och
sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
1. Inledning
Genom beslut den 12 december 1991 erhöll Kay Gunnar Wilow
regeringens uppdrag att som enmansutredning se över i vilken mån det
förutom tillsynslagens bestämmelser finns anledning att reglera ytterligare
bestämmelser angående hälso- och sjukvårdspersonalen. Uppdraget
innebar att man vid eventuellt behov av lagstiftning borde förenkla dessa
bestämmelser, göra dem enhetliga och samla dem i en författning.
Avgränsningen av uppdraget innebar inte att samtliga författningar,
såväl lagar och förordningar som av myndighet meddelade föreskrifter
och allmänna råd skulle genomgås. I stället uppfattades uppdraget som
att det befintliga regelsystemet skulle undersökas med avseende på
bestämmelser av mer allmän karaktär om åligganden för hälso- och
sjukvårdspersonal.
Efter slutfört uppdrag överlämnades rapporten Samordnade bestämmel-
ser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen i juni 1992.
2. Remissbehandling
Rapporten remissbehandlades fr o m hösten 1992 och remissvaren hade
inkommit till socialdepartementet under februari 1993. En samman-
ställning av remissvaren redovisas i det följande. Varje avsnitt inleds med
en kort sammanfattning av utredningens förslag.
Följande instanser har lämnat synpunkter på rapporten:
1. Justitieombudsmannen
2. Socialstyrelsen
3. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)
4. Läkemedelsverket
5. Rättsmedicinalverket
6. Riksförsäkringsverket
7. Statskontoret
8. Riksrevisionsverket
9. Rikspolisstyrelsen
10. Kammarrätten i Stockholm
11. Apoteksbolaget
12. Svenska Kommunförbundet
13. Landstingsförbundet
14. Svenska Läkaresällskapet
15. TCO
16. SACO
17. LO/SKAF
169
18. Sveriges läkarförbund
19. Sveriges tandläkarförbund
20. Sveriges farmacevtförbund
21. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF)
22. Apotekarsocieteten
23. Legitimerade Sjukgymnasters förbund
Samtliga instanser som beretts tillfälle att lämna synpunkter har inkommit
med remissyttranden.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den översyn som nu
gjorts. Någon instans anser att hela regelverket borde ha omfattats. Flera
instanser anser att ytterligare speciella områden t.ex. normalinstruktion
för distriktssköterskor, psykologernas verksamhetsområde och apoteks-
personalens ansvar skulle ha tagits med på ett utvidgat sätt i översynen
eller att dessa områden borde bli föremål för ytterligare utredning.
Flera remissinstanser har haft synpunkter kring tillsynslagen och
samtidigt betonat vikten av den lagen som en övergripande lagreglering.
Några föreslår i sina remissvar förändringar av tillsynslagen innan man
behovsbedömer övriga bestämmelser. Socialstyrelsen vill ha tillsynslagen
som en mer renodlad förfarandelag. Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd uttrycker restriktivitet angående förändring av vissa delar av
tillsynslagen. Läkemedelsverket tar upp frågan om tillsynsansvaret för
apotekspersonalen och vill lägga detta ansvar på Läkemedelsverket.
Några instanser påpekar svårigheterna med avgränsningen av vem som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och att den frågan borde blivit mer
belyst.
När det gäller utredningens förslag till bestämmelser som bör vara kvar
från de fyra författningar som analyseras är många remissinstanser eniga
med utredningen att de framtagna bestämmelserna kan eller bör regleras
på något sätt. Däremot tycks huvuddelen av myndigheterna vara mer
restriktiva än utredaren vid valet av vad som bör författningsregleras
genom lag. Socialstyrelsen anser bl.a. att åligganden genom beskrivning
av yrkesuppgifter för t.ex. barnmorskor inte behöver författningsregleras
överhuvudtaget då detta framgår av utbildningen. Landstingsförbundet
ställer frågan om sådana bestämmelser kanske kan regleras genom
föreskrifter från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen, Rättsmedicinalverket,
Kammarrätten i Stockholm och Landstingsförbundet ifrågasätter också den
föreslagna utvidgade detaljregleringen av bl.a. chefsöverläkarens och den
i kommunen särskilt ansvariga sjuksköterskans arbetsuppgifter och
avstyrker att dessa införs i den föreslagna författningen.
De allra flesta remissinstanserna tillstyrker utredningens ambition att
samla och förenkla regelverket. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd, Rättsmedicinalverket, Kammarrätten i Stockholm och
Landstingsförbundet anser inte att föreslagen författningsreglering skall
170
göras i lagform. Dessa instanser tillsammans med Riksrevisionsverket
anser också att de föreslagna bestämmelserna från tillsynslagen inte skall
föras till den nya författningen utan finnas kvar i denna. Flera myndig-
heter och Landstingsförbundet föreslår ytterligare förenklingar i den
föreslagna omfattningen av författningen och betonar att myndigheterna
inom området torde kunna utfärda en del av bestämmelserna som
föreskrifter. Några instanser föreslår ytterligare särskild författnings-
reglering för t.ex. sekretess och psykologers yrkesverksamhet.
I övrigt hänvisas till respektive remissinstans detaljerade synpunkter i
sammanställningen paragraf för paragraf under kapitlet Specialmotive-
ring.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
Personalbegreppet hälso- och sjukvårdspersonal har historiskt kommit att
definieras med lite olika metoder. Enligt kungörelsen (1964:428) om
medicinalpersonal ingick specifikt uppräknade personalkategorier. Då
medicinalpersonalkungörelsen upphörde 1980 kom samhällstillsynen i
princip att omfatta all personal som på något sätt medverkar i vård-
arbetet. I tillsynslagen preciseras vilken innebörd detta begrepp skall ha.
Därutöver finns författningar som uttryckligen riktar sig till en viss eller
vissa personalgrupper med angivande av deras uppgifter på området och
vad de har att iaktta vid fullgörandet. Undantagsvis finns också för-
fattningar inom hälso- och sjukvården där över huvud taget inte någon
personalgrupp nämns. Uppskattningsvis rör det sig om ett hundratal
författningar sammantaget. Att inte alla dessa författningar skall bli
föremål för behovsbedömning i detta sammanhang ligger i de olika
författningarnas olika natur. Bestämmelser som utfärdas av självständiga
myndigheter kan t ex inte omfattas av utredningsuppdraget. Med hänsyn
till att de aktuella bestämmelserna i tillsynslagen avser allmänna
åligganden omfattar inte utredningens behovsprövning författningar om
personalens handlande och åliggande inom speciellt reglerade ämnesom-
råden.
Med dessa avgränsningar återstår för utredningen att behovsbedöma
författningar som reglerar skyldigheter för hälso- och sjukvårdsper-
sonalen av mer allmän natur, dvs. de regler som finns i 5-7a §§
tillsynslagen och i allmänna läkar- och tandläkarinstruktionema samt i
sjuksköterske- och bammorskereglementena. De bestämmelser som i
dessa förordningar befinns vara reglerade också i tillsynslagen bör då
enligt utredningen kunna utmönstras och de övriga därefter särskilt
behovsbedömas. Utredaren har utgått från denna lags nuvarande gällande
bestämmelser.
171
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
Sammanfattning:
I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den översyn som nu
gjorts. Någon anser att hela regelverket borde ha omfattats. Flera
instanser anser att ytterligare speciella områden t.ex. normalinstruktion
för distriktssköterskor, psykologernas verksamhetsområde och apoteks-
personalens ansvar skulle ha tagits med på ett annat sätt i översynen eller
att dessa områden borde bli föremål för ytterligare utredning.
Följande synpunkter har särskilt noterats:
Myndigheter:
Justitieombudsmannen har inget att erinra mot de allmänna utgångs-
punkterna i utredningen eller kring förslagen i övrigt i rapporten.
Socialstyrelsen tillstyrker den allmänna inriktningen av den översyn som
skett. Däremot anser man det beklagligt att utredaren inte getts större
befogenheter att se över regelkomplexet i dess helhet.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser det vara bra med en
översyn av instruktioner och reglementen för hälso- och sjukvårdsperso-
nal då dessa i regel är gamla och inte konsekvent utformade sinsemellan.
Utredaren har, menar man, fullgjort sitt uppdrag på ett förtjänstfullt sätt.
Nämnden anser det dock vara en svårighet vid bedömningen av ut-
redningsrapportens förslag att inte tillsynsutredningens förslag kunnat
beaktas. Liknande synpunkt lämnar Läkemedelsverket.
Rättsmedicinalverket anser det angeläget att behovet av både nuvarande
föreskrifter och nya föreskrifter prövas mycket ingående och restriktivt.
Verket anser också att en översyn av samtliga regler är nödvändig bl a
med hänsyn till att många regler är ålderdomliga. Man hälsar med
tillfredsställelse att en översyn gjorts av de fyra äldsta författningarna på
området. Verket anser vidare att utgångspunkten i begreppet hälso- och
sjukvårdspersonal inte är tillräcklig då bestämmelserna omfattar även
andra kategorier t ex inom tandvården och apoteken. Man föreslår en
återgång till begreppet medicinalpersonal.
Riksrevisionsverket anser att det inte räcker med att enbart modernisera
regelverket genom översyn. Grundläggande problem inom tillsynen måste
också lösas.
Kammarrätten i Stockholm anser det värdefullt att en översyn nu gjorts
inom området med tanke på att reglerna är splittrade och oöverskådliga.
Övriga
Landstingsförbundet anser att det länge funnits ett stort behov av att se
över läkar- och tandläkarinstruktionema samt reglementena för barn-
morskor och sjuksköterskor, eftersom de är över 30 år gamla. Åtskilliga
bestämmelser har under åren upphävts och de som finns kvar bildar inte
någon sammanhängande helhet. Man betonar att det är mycket till-
172
fredsställande att den föreliggande översynen nu genomförts. Förbundet Prop. 1993/94:149
menar att det är en brist att det inte föreligger förslag grundade på Bilaga 4
tillsynsutredningen och att det inte finns något ställningstagande till
ledningsansvaret i den offentliga vården enligt tidigare skrivelse från
landstingsförbundet.
TCO/SHSTF välkomnar översynen inom området men anser att också
normalinstruktionen för distriktssköterskor (MF 1964:68) borde ha
omfattats av översynen.
Sveriges psykologförbund anser att det finns områden inom psykologers
verksamhet som inte faller under tillsynslagens definition men som borde
varit med i översynen. Man föreslår ytterligare utredning i denna del.
Det finns särskilda skäl, anser man, att se över samtliga bestämmelser
som gäller psykologer.
Sveriges farmacevtförbund anser det särskilt tillfredsställande att även
reglering avseende apotekschefema har kommit att omfattas av över-
synen.
Apotekarsocieteten anser att apotekspersonalens ansvar och åligganden
skulle varit föremål för särskild översyn med tanke på ansvarsgränserna
mellan Läkemedelsverket och Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet.
I tillsynslagen ges de centrala och för patientens rättsställning grund-
läggande reglerna om det praktiska vårdarbetets bedrivande. Det gäller
för personalen att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Var och
en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall bemöda sig om att
använda de kunskaper han fått under sin utbildning och den erfarenhet
som finns inom området. Man kan numera inte hävda att all yrkesverk-
samhet i hälso- och sjukvården vilar på medicinsk vetenskaplig grund.
Denna grund gäller t.ex. inte för kuratorers, psykologers och medicintek-
nikers yrkesutövning.
Den jämförelse utredningen gör mellan 5 - 7a § i tillsynslagen och de
i översynen ingående författningarna visar att bestämmelserna i dessa
paragrafer i mycket ringa utsträckning täcker reglerna i de båda
instruktionerna och reglementena. Enbart med denna jämförelse kan
endast några få bestämmelser utmönstras i dessa förordningar.
Utredaren konstaterar att om det finns behov av regler om skyldigheter
för hälso- och sjukvårdspersonalen utöver dem som finns i 5 § - 7a §
tillsynslagen kommer det att finnas ett stort antal yrkesgrupper inom
hälso- och sjukvårdspersonalen för vilka sådana regler behöver meddelas.
173
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
Sammanfattning:
Flera remissinstanser har berört tillsynslagen och samtidigt betonat vikten
av lagen som en övergripande lagreglering. Några föreslår i sina
remissvar förändringar av tillsynslagen innan man behovsbedömer övriga
bestämmelser. Socialstyrelsen vill ha tillsynslagen som en mer renodlad
förfarandelag. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd uttrycker restrik-
tivitet angående förändring av tillsynslagen. Läkemedelsverket tar upp
frågan om tillsynsansvaret för apotekspersonalen och vill lägga detta
ansvar på Läkemedelsverket. Några instanser påpekar svårigheterna med
avgränsningen av vem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och att
den frågan borde blivit mer belyst.
Följande synpunkter har särkilt noterats:
Myndigheter:
Socialstyrelsen anser det skulle vara en fördel att låta tillsynslagen bli en
mer renodlad förfarandelag som innehåller de regler som gäller för
Socialstyrelsens och HSAN:s handläggning. Tillsynslagen skulle också
alternativt kunna ha kvar bestämmelserna kring tystnadsplikt för andra än
personer i allmän tjänst eller utövande av tjänsteplikt, för att underlätta
behovsbedömning och författningsreglering av bestämmelser i övrigt.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd föreslår att man som utgångs-
punkt vid bedömningen bör ha tillsynslagens 5 § i huvudsak oförändrad.
Tystnadspliktsbestämmelsema bör också brytas ut vid en behovs-
bedömning av övriga bestämmelser och läggas i en särskild lag om
tystnadsplikt inom sjukvården och socialtjänsten eller alternativt ligga
kvar i tillsynslagen.
Läkemedelsverket anser att tillsynslagen bör ändras till att innefatta
läkemedelsverkets individuella tillsynsansvar för apotekspersonalen och
att detta inte bör ligga på Socialstyrelsen. Verket anser att utredningen
inte berört frågan var gränsen går för att tillhöra respektive inte tillhöra
kategorin hälso- och sjukvårdspersonal. Man påpekar att flera personal-
funktioner inom Apoteksbolaget med svårighet idag kan identifieras med
hänvisning till om de omfattas av tillsynslagen eller inte.
Rättsmedicinalverket hänvisar till sitt remissvar angående tillsynslagen
och menar att denna lag bör utvidgas till att bli tillämpbar inom verkets
hela ansvarsområde, d.v.s. inom rättspsykiatrin, rättsmedicinen,
rättskemin och rättsserologin. Verket menar vidare att befintliga lagar
och huvudsakligen tillsynslagen skall vara utgångspunkten vid bedömning
av lagreglering av bestämmelser som reglerar hälso- och sjukvårdsperso-
nalens ansvar.
Riksrevisionsverket anser att tillsynslagen bör vara utgångspunkten vid
en restriktiv behovsbedömning av vilka övriga bestämmelser som bör
gälla för personalen inom hälso- och sjukvården.
174
Övriga:
Landstingsförbundet betonar också tillsynslagens betydelse som ut-
gångspunkt för bedömning av övrig lagreglering inom området.
TCO/SHSTF vill understryka vikten av att mönstra ut åliggandebestäm-
melser ur tillsynslagen för att ha en ren processlag som utgångspunkt vid
behovsbedömningen av andra regleringar för hälso- och sjukvårdsperso-
nalen.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
Utredningen konstaterar vid genomgång av den allmänna läkarinstruk-
tionen att följande bestämmelser även i fortsättningen behövs:
- om skyldigheten att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (2 §, l:a
stycket, 2:a mening)
- att vid klinisk prövning av icke registrerat läkemedel och vid för-
ordnande av läkemedel iaktta vad Socialstyrelsen och Läkemedels-
verket föreskriver härom (3 § 3.)
- om skyldigheten att lämna kvitto på patients vårdkostnader m.m., då
ersättning utgår till läkaren (3 § 5.)
- om utfärdande av dödsbevis och dödsorsaksintyg i viss fall (3 § 6.)
- om anmälan av dödsfall till polismyndighet i vissa fall (3 § 9.)
- om lämnande av uppgifter till annan läkare, som denne behöver för att
utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg (3 § 10.)
- om läkares skyldighet att bistå vissa myndigheter med av dem begärda
undersökningar och utlåtanden däröver (5 §)
- om läkares skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla öppnande eller
stängande m.m. av egen mottagningsverksamhet (7 §)
- om vissa uppgifter för chefsöverläkare (10 § 1. - 7.)
- om vissa uppgifter för chefsöverläkare rörande omgivningshygien,
livsmedelshygien m.m. (12 §)
- om vissa uppgifter för chefsöverläkare rörande obehörigt utövande av
läkaryrket, hälsofarligt kvacksalveri m.m. (13 §)
- om fullgörande av uppgifterna i 10, 12 och 13 §§ inom verksamhets-
område utan chefsöverläkare (14 §)
Följande synpunkter på vilka bestämmelser som behöver finnas kvar och
på något sätt regleras i den nuvarande allmänna läkarinstruktionen har
noterats:
175
Myndigheter:
Socialstyrelsen instämmer i stort med utredningen vad gäller bedöm-
ningen av vilka bestämmelser i den allmänna läkarinstruktionen som
behöver finnas kvar och regleras på något sätt. Man uttrycker dock
tveksamhet till om chefsöverläkarens åligganden särskilt behöver
regleras. Vissa av bestämmelserna är av den typen att det lämpligen helt
kan överlåtas på huvudmannen att bestämma vem som skall ansvara för
dem.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd uttrycker liknande synpunkter.
Rättsmedicinalverket anser att man bör inta en mycket restriktiv linje i
förhållande till vad som behöver regleras. Därför anser verket att
bestämmelserna kring skyldigheten att följa myndigheters föreskrifter
(2 §) kan tas bort eftersom detta är en självklarhet och redan gäller enligt
annan författning. Verket är också tveksamt till om bestämmelsen om
kvitton (3 § 5.) behövs, eftersom bestämmelsen en gång kom till av
anledningen att patienten skulle kunna använda kvittot för att hos
Försäkringskassan få tillbaks en del av avgiften. Uppgiften för chefs-
överläkare angående hälsoskyddet (12 §) samt angående obehörigt
utövande av läkaryrket m.m. (13 §) bör utgå eftersom dessa frågor delvis
regleras på annat sätt eller bör göra det.
Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelsen angående skyldighet
att följa myndigheters föreskrifter (2 §) kan utgå.
Övriga:
Landstingsförbundet har inga invändningar mot utredningens bedömning
av vilka bestämmelser som bör vara kvar för reglering vid en genomgång
av den allmänna läkarinstruktionen.
Svenska Läkaresällskapet finner genomgången av de nuvarande be-
stämmelserna grundliga och anser att bedömningen av vad som inne-
hållsmässigt bör finnas kvar är väl motiverat.
SACO/Sveriges psykologförbund framhåller att uppgifterna för chefs-
överläkare som regleras i allmänna läkarinstruktionen inte behöver finnas
knutna till denna funktion, utan kan fullgöras av annan kompetent
legitimerad yrkesutövare som huvudmannen utser.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
Utredningen konstaterar vid genomgång av den allmänna tandläkarin-
struktionen att följande bestämmelser även i fortsättningen behövs:
- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (2 § 1 :a stycket,
2:a meningen)
- att vid förordnande av läkemedel iaktta vad Socialstyrelsen och
Läkemedelsverket föreskrivit därom (3 § 3.)
176
- om skyldigheten att lämna kvitto på patients tandvårdskostnader för
beräkning av ersättning åt tandläkaren från tandvårdsförsäkringen (3 §
5.)
- om anmälan till Socialstyrelsen av fall av lex Maria-art (3 § 6.)
- om tandläkares skyldighet att bistå vissa myndigheter med av dem
begärda undersökningar och utlåtanden (5 §)
- om tandläkares skyldighet att till Socialstyrelsen och allmän försäk-
ringskassa anmäla när egen enskild tandvårdsmottagning skall öppnas,
stängas eller flyttas till arman lokal (7 §)
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som skall
finnas kvar av allmänna läkarinstruktionen även allmänna tandläkarin-
struktionen. Sveriges Tandläkarförbund har inget att erinra mot slutsatser-
na i utredningen.
Utredningen konstaterar att följande bestämmelser i reglemente för
sjuksköterskor bör finnas kvar i någon form:
- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (3 §, l:a
stycket, l:a meningen)
- om skyldigheten att till Socialstyrelsen anmäla öppnandet eller
stängandet av enskild mottagning (4 §, l:a stycket)
- om egen fortbildning (9§)
I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som skall
finnas kvar av allmänna läkarinstruktionen även reglemente för sjuk-
sköterskor. Därutöver har följande synpunkter noterats:
Rättsmedicinalverket är tveksam till om bestämmelser om fortbildning
bör finnas kvar och regleras genom författning.
Landstingsförbundet anser att man måste beakta att ett bevarande av
författningskrav på fortbildning kan leda till kostnadskrävande fort-
bildningsönskemål gentemot huvudmannen från personalens sida. Man
avstyrker därför att detta fortsättningsvis regleras genom författningsbe-
stämmelser.
Svenska Läkaresällskapet ger också uttryck för en tveksamhet att
författningsreglera en självklarhet som efterutbildning, men konstaterar
att bestämmelsen ger tyngd åt kravet på efterutbildning.
TCO/SHSTF finner det tillfredsställande att de föråldrade och obsoleta
delarna av sjuksköterskereglementet har mönstrats ut.
12 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149
177
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
Utredningen bedömer följande bestämmelser i bammorskereglementet
behövliga även i fortsättningen:
- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (4 §, l:a
stycket, l:a meningen)
- om barnmorskas skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla öppnandet
eller stängandet av egen enskild mottagning (5 §)
- om barnmorskas yrkesutövning (6, 7 och 8 §§)
- om egen fortbildning (14 §)
I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som skall
finnas kvar av de övriga allmänna instruktionerna och reglemente för
sjuksköterskor även avseende på reglemente för barnmorskor. I övrigt
har följande synpunkter noterats:
Socialstyrelsen anser att bestämmelserna angående reglering av barn-
morskors yrkesutövning inte behöver finns kvar (6, 7 och 8 §§). Liksom
för övriga legitimerade yrkesgrupper bör gränserna för yrkesutövningen
regleras genom den utbildning som erhålls. Att därutöver särskilt ange
vad yrket innebär tjänar enligt styrelsen knappast något syfte. I övrigt se
Socialstyrelsens synpunkterna angående allmänna läkarinstruktionen.
Rättsmedicinalverket och Kammarrätten i Stockholm lämnar liknande
synpunkter.
Utredningen kommer till slutsatsen att det, utöver de föreskrifter som
finns i 5 - 7a §§ i tillsynslagen, behövs ytterligare bestämmelser av
allmängiltig natur om vad hälso- och sjukvårdspersonalen har att iaktta
i yrkesutövningen. Utgångspunkten bör enligt utredningen vara att föra
samman de bestämmelser som gäller samma ämne i en och samma
författning. Det innebär, menar utredningen, att man bör upphäva
allmänna läkar- och tandläkarinstruktionema samt sjuksköterske- och
bammorskereglementena, dels föra samman föreskrifter i 5 - 7a §§
tillsynslagen med de bestämmelser av allmän karaktär som bör vara kvar
från dessa instruktioner och reglementen.
Om man för dessa regler till bestämmelserna i tillsynslagen kommer
man att i tillsynslagen få ett relativt omfattande avsnitt med bestämmelser
om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan innebära att
tillsynslagen blir svåröverskådlig.
178
Utredningen finner det mer fördelaktigt att samla alla bestämmelser om
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen i en särskild författning.
Till följd härav får också tillsynslagen karaktären av en mer "ren"
tillsynslag, d.v.s. en processlag.
Utredningens förslag är att det utfärdas en särskild författning om
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. Med hänvisning till bl.a.
sekretessbestämmelserna anser utredningen att författningen skall
utformas som en lag kallad Lag (19XX:XXX) om åligganden för hälso-
och sjukvårdspersonalen
Sammanfattning:
De allra flesta remissinstanserna tillstyrker utredningens ambition att
samla och förenkla regelverket. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd, Rättsmedicinalverket, Kammarrätten i Stockholm och
Landstingsförbundet anser inte att föreslagen författningsreglering skall
göras i lagform. Dessa instanser tillsammans med Riksrevisionsverket
anser också att de föreslagna bestämmelserna från tillsynslagen inte skall
föras till den nya författningen utan finnas kvar i denna. Flera myndig-
heter och Landstingsförbundet föreslår ytterligare förenklingar i den
föreslagna omfattningen av författningen och några betonar att myndig-
heterna inom området torde kunna utfärda en del av bestämmelserna som
föreskrifter. Några instanser föreslår ytterligare särskild författnings-
reglering för t.ex. sekretess och psykologers yrkesverksamhet.
Följande synpunkter har noterats:
Myndigheter:
Socialstyrelsen anser det vara rimligt att samla de grundläggande regler
som behövs för hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i en för-
fattning. Däremot ställer sig styrelsen tveksam till om reglerna behöver
utfärdas som lag. Merparten av de föreslagna reglerna skulle mycket väl
kunna utfärdas av regeringen som förordning.
Styrelsen anser det också vara en fördel att låta tillsynslagen bli en mer
renodlad förfarandelag och innehålla de regler som gäller för Social-
styrelsens och HSAN:s handläggning av ärenden.
Det finns också möjligheter att utmönstra ytterligare bestämmelser
utöver utredningens förslag samt låta Socialstyrelsen och i tillämpliga
delar Läkemedelsverket utfärda vissa av bestämmelserna. Styrelsen anser
att ett alternativ för att kunna utfärda bestämmelserna som förordning och
inte lag är att låta reglerna om tystnadsplikt finnas kvar i tillsynslagen.
Där återfinns också det bemyndigande (3 §) som ger regeringen möjlighet
att utfärda "basregler" med skyldighet för Socialstyrelsen och Läke-
medelsverket att komplettera med ytterligare föreskrifter. Med en sådan
konstruktion behövs enligt styrelsen ingen ny särskild lag.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
179
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ställer sig tveksam till den
konstruktion utredningen föreslagit och anser att 5 § tillsynslagen bör
bibehållas i huvudsak oförändrad. I denna paragraf bör i allmänna
ordalag anges vad som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen. Därutöver
kan en precisering inom denna ram göras i en förordning. Det måste
anses vara fördelaktigt att kunna ändra bestämmelserna på ett smidigt sätt
med den snabba utveckling som hälso- och sjukvården genomgår.
Därutöver anser man det vara bättre att samla reglerna om sekretess
inom sjukvården och socialtjänsten i en särskild lag i annat fall bör
bestämmelserna vara kvar i tillsynslagen.
Läkemedelsverket anser det fördelaktigt att regler för hälso- och
sjukvårdspersonalen samlas i en särskild lag.
Rättsmedicinalverket anser det angeläget att de regler som oundgäng-
ligen behöver finnas kvar samlas och samordnas så att regelsystemet
lättare kan överblickas. Däremot avstyrker verket förslaget till ny lag om
hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Regler som behöver
lagregleras bör tas in i tillsynslagen och därutöver kan man samla de
föreskrifter som måste finnas kvar på förordningsnivå. Det bör vara en
uppgift för Socialstyrelsen att meddela de detaljföreskrifter som behövs
för personalens handlande i den medicinska verksamheten som behövs till
skydd för enskilda. Bemyndigandet i HSL 28 § bör ändras så att det
utvidgas till att gälla också hälso- och sjukvård som drivs av andra än
landsting och kommuner.
Riksförsäkringsverket tillstyrker allmänt förslaget att bestämmelser för
hälso- och sjukvårdspersonal så långt som möjligt samlas i en författning
som gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Det får anses mer
ändamålsenligt att utfärda en ny författning än att införa särskilda
instruktioner för ett stort antal yrkesgrupper som för närvarande saknar
sådana regler.
Statskontoret stödjer förslaget om enhetlig reglering för hälso- och
sjukvårdspersonalen, men vill också peka på risken med att alltför
ensidigt fokusera det individuella ansvaret. Exempelvis kan resurstilldel-
ningen i vården i hög grad påverka den enskildes möjligheter att fullfölja
sitt ansvar.
Riksrevisionsverket tillstyrker i princip utredningens förslag om samord-
ning men anser att ytterligare förenkling är möjlig samt att de nödvändiga
bestämmelserna borde integreras i tillsynslagen. Verket betonar vikten av
ett samordnat regelverk beträffande verksamhetstillsyn och individtillsyn,
eftersom det finns ett starkt samband mellan brister hos hälso- och
sjukvårdspersonalen och brister i organisationen.
Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget innebär att den nya lagen
blir oöverskådlig, vilket är en påtaglig nackdel då personal som arbetar
under disciplinansvar måste kunna behärska de regler som skall styra
dess verksamhet. Föreskrifter som gäller enbart viss personal anser
rätten bör samlas till instruktioner för respektive grupp, vilka inleds med
allmänna åligganden lika för alla grupper. Rätten är också tveksam till
om lagformen behövs och förordar förordningsformen. Av lagtekniska
skäl bör 6 - 7 §§ tillsynslagen bevaras i denna.
Apoteksbolaget tillstyrker förslaget att en ny samlad lag införs.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
180
Övriga
Landstingsförbundet anser inte att en ny författning på detta område skall
vara en lag som beslutas av Riksdagen, utan en förordning som utfärdas
av Regeringen. Flera av de föreslagna bestämmelserna är inte av den
karaktären att de behöver tas in i en lag. De bestämmelser i tillsynslagen
som föreslagits överförda till den nya lagen bör finnas kvar i till-
sy nslagen.
Svenska Läkaresällskapet tillstyrker utredningens förslag till en ny
samlad lag inom området.
TCO/SHSTF tillstyrker förslaget om att de föreslagna reglerna samlas
i en författning inte minst för att tillsynslagen då kan bli en ren pro-
cesslag.
SACO/Sveriges Psykologförbund tar upp behovet av en särskild lagstift-
ning för psykologers yrkesutövning och hänvisar bl.a. till Norge där
sådan lagstiftning redan finns. Förbundet tillstyrker i nuläget en samlade
författning under visa förutsättningar (se avsnitt Författningsstruktur).
LO /SKAF har inget att erinra mot utredningens förslag.
Sveriges läkarförbund tillstyrker det föreliggande förslaget till ny
samlad författning i lag, liksom Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges
farmacevtförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
Utredningen föreslår att den nya lagen skall innehålla i grunden två
avdelningar: en om allmänna åligganden gällande för alla som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen och en om särskilda åligganden för vissa
yrkesgrupper inom denna personal. Därutöver införs speciella be-
stämmelser angående åligganden för chefsöverläkare m.fl. (medicinskt
ansvarig sjuksköterska inom den kommunala hälso- och sjukvården och
apotekschef).
Följande instanser har generellt tillstyrkt utredningens samtliga förslag
utan några större kommentarer: Justitieombudsmannen, Rikspolisstyrel-
sen, LO, Sveriges Tandläkarförbund och Sveriges Tandhygienistförening.
I övrigt har följande synpunkter har noterats:
Socialstyrelsen betonar att de regler som skall finnas i en författning av
den föreslagna typen endast skall innehålla övergripande regler riktade
till all hälso- och sjukvårdspersonal eller utgöras av regler av allmänt
intresse för vissa grupper inom denna yrkeskår. Mer speciella regler bör
kunna utfärdas av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som föreskrifter.
181
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att förutom sina övriga
synpunkter på innehållet så bör åliggandena preciseras ungefär på det sätt
som skett i utredningens förslag.
Rätssmedicinalverket anser att speciellt de särskilda bestämmelser som
nödvändigtvis skall finnas borde kunna föras till annan författning där de
mer naturligt hör hemma och inte ingå som en särskild del av en ny
samlad författning.
Kammarrätten i Stockholm förordar en annan struktur på författningen,
där respektive yrkesgrupp inom hälso- och sjukvårdspersonalen ges
instruktioner som innehåller dels allmänna åligganden för hälso- och
sjukvårdspersonal, lika för alla, samt speciella åligganden för respektive
grupp.
TCO/SHSTF har inget att invända mot den föreslagna struktureringen
av bestämmelserna med den föreslagna indelningen, dock betonar man
att det sista kapitlet skall döpas om rubrikmässigt till att heta "Åligganden
för chefsöverläkare, chefssjuksköterska och apotekschef" i klartext.
Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund tillstyrker den lagtekniska
konstruktionen.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
De bestämmelser som utredningen föreslår under den här rubriken gäller
i yrkesutövningen för alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersona-
len. Avdelningen omfattar 1-12 §§ i den föreslagna lagen enligt följande:
- om lagens personkrets genom hänvisning till tillsynslagen (1 §)
- om att följa föreskrift från Socialstyrelsen samt uppräknade före-
skrifter från Läkemedelsverket angående klinisk läkemedelsprövning,
licensförsäljning av icke godkänt läkemedel samt förordnande och
utlämnande av läkemedel (2 §)
- om skyldighet att bedriva yrkesverksamhet i enlighet med vetenskap
och beprövad erfarenhet och efter måttet av sin utbildning och
kompetens vinnlägga sig om att ge sakkunnig och omsorgsfull vård,
utforma och genomföra vården i samråd med patienten och visa
omtanke och respekt, ge upplysningar till patienten eller nära anhörig
om hälsotillstånd och behandlingsmetoder, samt upplysning om hinder
för detta i sekretesslagstiftningen (3 §)
- om det egna ansvaret för fullgörande av åligganden i yrkesutövningen
(4 §)
- om delegering från formell kompetens till reell kompetens samt
beaktande av Socialstyrelsens föreskrifter därom (5 §)
- om tystnadsplikt och uppgiftsskyldighet för personal i enskild tjänst
(6 §)
182
- om tystnadsplikt för personal i enskild tjänst kring uppgifter från
enskilda om annan persons hälsotillstånd då fara kan uppkomma för
den som lämnat uppgiften eller om någon utsätts för våld eller men
om uppgiften röjs (7 §)
- om tystnadsplikt för personal i enskild tjänst kring varas tillverkning
eller innehåll som han fått kännedom om i verksamheten och som har
lämnats dit som upplysning om eller underlag för behandling eller
liknande (8 §)
- om att lämna Socialstyrelsen handlingar, prover och annat material
som rör verksamheten samt ge upplysningar vid att vite kan utdömas
(9 §)
- om skyldighet att lämna uppgifter till en rad uppräknade myndigheter
(10 §)
- om skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla start, upphörande av och
flyttning av enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården, för
tandläkare också försäkringskassa (11 §)
- om skyldighet att följa utvecklingen och vara förtrogen med nya rön
med betydelse för yrkesutövningen (12 §)
Remissynpunkter under avsnittet allmänna bestämmelser redovisas
paragraf för paragraf :
Socialstyrelsen anser att bestämmelsen hör hemma i en författning av
aktuellt slag.
Läkemedelsverket betonar att frågan om vem som tillhör kategorin
hälso- och sjukvårdspersonal inte har definierats tillräckligt, samma
synpunkter framför också Rättsmedicinalverket. Eftersom Rättsmedici-
nalverket förordar att det som behöver lagregleras förs till tillsynslagen
anser man bestämmelsen obehövlig i en ny författning.
Kammarrätten i Stockholm anser att definitionen i tillsynslagen om vilka
som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bör föras in i inlednings-
paragrafen (1 §), eftersom den nya författningen reglerar de grund-
läggande skyldigheterna för denna personal. Tillsynslagen blir på det
sättet subsidiär i detta avseende till den nya författningen.
Apotekarsocieteten aktualiserar också frågan om personkretstillhörig-
heten vad gäller tillsynslagens definition och önskar klarare regler.
SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen.
Socialstyrelsen anser det befogat med denna paragraf, men ställer sig
frågande inför varför bemyndigandet till Läkemedelsverket inskränker sig
till vissa uppräknade områden. Styrelsen föreslår följande lydelse: "Den
som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att följa vad
regeringen eller den myndighet regeringen förordnar föreskrivit för
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
183
yrkesutövningen.” Regeln i 3 § tillsynslagen hör också hemma i samband
med denna paragraf.
Läkemedelsverket, Sveriges farmacevtförbund och Apotekarsocieteten
anser att paragrafens lydelse vid användning av uppräkningstekniken skall
utformas enligt följande i andra meningen: "Han är även skyldig att iaktta
vad Läkemedelsverket föreskrivit angående klinisk läkemedelsprövning,
licensförsäljning av icke godkänt läkemedel, tillverkning, tillredning,
hantering samt förordnande och utlämnande av läkemedel."
Rättsmedicinalverket anser att innehållet i paragrafen redan rent
generellt gäller avseende myndigheters föreskrifter och inte behöver
finnas i den föreslagna lagen.
Kammarrätten i Stockholm anser det främmande att använda lagform
för påminnelser av regler som redan gäller och föreslår att bestämmelsen
utgår.
SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen.
Socialstyrelsen anser att en regel om förhållningssätt i yrkesutövningen
är berättigad. Särskilt viktigt tycker styrelsen det är att begreppet
"vetenskap och beprövad erfarenhet" införs i en övergripande författning.
Styrelsen föreslår följande lydelse: "Den som tillhör hälso- och sjuk-
vårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap
och beprövad erfarenhet. Han skall ge patienten sakkunnig och omsorgs-
full vård och behandling och så långt möjligt genomföra vården och
behandlingen i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke
och respekt."
Rättsmedicinalverket anser att paragrafen skall finnas i tillsynslagen och
inte innehålla inskränkningen "verksamhet med undersökning, diagnos,
vård och behandling av patienter", i anslutning till begreppet "vetenskap
och beprövad erfarenhet". Man anser att det finns medicinska handlingar
vilka bör omfattas men som inte i vanligt språkbruk kan hänföras till
"patientvård". Hit hör t.ex. intyg för pensionsförmån, uppehållstillstånd,
körkort eller utlåtanden som utfärdas för att styrka en parts talan inför
domstol. Inte heller accepterar verket inskränkningen "efter måttet av sin
utbildning och kompetens", som man menar kan missuppfattas. Para-
grafens innehåll bör införas som en ändring av första stycket 5 §
tillsynslagen enligt följande: "Den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso-
nalen skall utöva sitt yrke i enlighet med vetenskap och beprövad
erfarenhet samt......"
Kammarrätten i Stockholm anser det nödvändigt med den nyansering
som finns i syftet till andra meningen angående klargörande av att de
krav som uppställs i första meningen får olika innehåll allt efter
vederbörande befattningshavares utbildning och kompetens. För att
tydliggöra detta krävs kompletterande föreskrifter. Rätten anser att 3 §
i tillsynslagen bör införas i den nya författningen för att underlätta detta.
Landstingsförbundet anser att bestämmelserna i 3 § bör finnas kvar i
tillsynslagen och menar att motivuttalanden kring begreppet "vetenskap
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
184
och beprövad erfarenhet" tydligare måste utformas om begreppet skall
införas och användas mer generellt än idag. Förbundet aktualiserar vid
den här paragrafen även frågan kring omhändertagande av avlidna inom
hälso- och sjukvården.
SACO/Sveriges psykologförbund tillstyrker förslaget men vill tydliggöra
att psykologers yrkesutövning baseras på psykologisk vetenskap och vill
inte som i förslagets motivbeskrivningen använda begreppet "beteende-
vetenskap" som en korrekt beskrivning av den vetenskapliga grunden för
psykologers yrkesverksamhet.
Socialstyrelsen anser bestämmelsen motiverad.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att paragrafen bör ses över
med tanke på delegation.
Rättsmedicinalverket anser att bestämmelsen enbart är en påminnelse av
vad som redan gäller och avstyrker att den finns med.
Kammarrätten i Stockholm anser bestämmelsen snarare hör hemma i
tillsynslagen (jmfr 12 § denna lag) och är olyckligt formulerad bl.a. med
avseende på ansvarsfördelningen vid "oriktig" delegation. Liknande
synpunkter framför Landstingsförbundet.
LO/SKAF vill särskilt understryka att det i förslaget görs klart att den
som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv skall bära ansvaret för
sin yrkesutövning.
SACO/Sveriges psykologförbund anser det angeläget att lagfästa denna
viktiga princip.
Apotekarsocieteten ifrågasätter kommentaren till paragrafen som säger
att den även omfattar ledningsansvaret. Normalt menar man att yrkes-
och egenansvaret skiljs från ledningsansvaret.
Socialstyrelsen anser att begreppet delegering väcker en rad frågor. Den
som har formell kompetens kan inte få en generell rätt att överföra denna
genom delegation till den som har reell kompetens för uppgiften.
Arbetsgivaren har i grunden att leda och fördela arbetet och måste få
avgöra vidaredelegation, men kan inte själv beordra delegation.
Delegering skall bara behöva göras i trängande situationer. Det kan
behövas regler för hälso- och sjukvårdspersonalen som innebär att
delegering enbart får ske när en sådan åtgärd är förenlig med kravet på
god och säker vård och inte strider mot lag eller andra föreskrifter.
Därtill bör anges hur kontrollen av reell kompetens skall utföras.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att paragrafen bör ses över
ytterligare bl.a. med beaktande av den delegerandes ansvar.
Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten
anser att paragrafen bör kompletteras med att föreskrifter från Läke-
medelsverket skall iakttas.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
185
Rättsmedicinalverket anser inte att man kan påvisa några missför-
hållanden med nuvarande situation med allmänna råd från Socialstyrelsen
och avstyrker att bestämmelsen införs.
Kammarrätten i Stockholm anser att regler om delegering inte skall tas
in i en lag om åligganden.
Svenska kommunförbundet anser exemplen på organisatorisk enhet som
avgränsning av delegeringsområde är för snäva då det kan medföra
problem med för små enheter inom den kommunala vården. Förbundet
anser att meningen skall strykas ur paragrafen.
Landstingsförbundet anser paragrafen måste bli tydligare och bättre
precisera vilken delegering man avser. Förbundet anser inte att de
nuvarande allmänna råden från Socialstyrelsen ograverat kan övergå till
att bli föreskrifter.
SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen men anser att
Socialstyrelsens allmänna råd behöver omarbetas så att skillnaden mellan
å ena sidan uppgifter inom ramen för ledningsfunktionen och andra sidan
delegationsförfarandet tydligare framgår.
Socialstyrelsen anser det inte helt nödvändigt att dessa bestämmelser
behöver finnas kopplade till andra bestämmelser som rör hälso- och
sjukvårdspersonalen. De kan stå kvar i tillsynslagen eller överföras till
särskild lag om tystnadsplikt för sådana yrkesutövare eller alternativt i
Hälso- och sjukvårdslagen
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att dessa bestämmelser bör
finnas kvar i tillsynslagen eller ännu hellre samlas i en särskild lag
omfattande personal inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård..
Rättsmedicinalverket anser att bestämmelserna skall finnas kvar i
tillsynslagen men gärna samlade till en paragraf.
Kammarrätten i Stockholm anser det tveksamt om andra meningen
första stycket 6 § hör hemma i lagtext.
Landstingsförbundet anser att bestämmelserna bör finnas kvar i till-
synslagen eller frigöras till en självständig lagstiftning.
SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.
Apotekarsocieteten påpekar att farmaceuten rätt att ta del av uppgifter
för fullgörande av sina åligganden måste klargöras.
Socialstyrelsen anser att regeln i 9 § mera hör hemma i tillsynslagen, där
den har samband med Socialstyrelsens möjlighet att utföra inspektioner
m.m. Man anser också att frågan om skyldighet till personlig inställelse
bör diskuteras. Styrelsen tillstyrker att bestämmelsen i 7 § tillsynslagen
överförs till den nya författningen under 10 §.
Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten
anser att paragrafen också bör omnämna verkets behov av sådan
information som nämns i 9 § vilken behövs för tillsynen.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
186
Rättsmedicinalverket anser bestämmelserna i paragraferna skall finnas
kvar i tillsynslagen.
Landstingsförbundet hänvisar till samma synpunkter som för paragrafer-
na 7 - 8.
SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.
Svenska Läkaresällskapet påpekar att rättspsykiatrisk undersökning bör
ingå i begreppet rättsmedicinsk undersökning och att detta bör förtydligas
i 10 §.
Socialstyrelsen anser det bör framgå i författningstexten att avsikten med
anmälan är att Socialstyrelsen skall kunna utöva sin tillsyn. Styrelsen
önskar själv få reglera vilka verksamheter som behöver anmälas och
inom vilken tid anmälan skall ske.
Rättsmedicinalverket föreslår att de regler som behövs om hälso- och
sjukvårdspersonalens anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen får regleras
av styrelsen själv och i övrigt när det gäller försäkringskassan tas in i de
taxeförfattningar där de naturligt hör hemma eller i Riksförsäkrings-
verkets verkställ ighetsföreskrifter.
SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget särskilt med hänsyn
till patientsäkerheten.
Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten anser att frågan om
apoteksverksamhetens ställning i förhållande till nuvarande regler och
därmed anmälningsskyldigheten bör ses över.
Socialstyrelsen anser innehållet i bestämmelsen i viss mån självklar men
tycker det är befogat att den finns med som ett stöd för personalen.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att bestämmelsen är viktig
och bör kopplas till åliggandet för chefsöverläkare att tillse att personalen
får erforderlig inskolning, handledning och fortbildning.
Rättsmedicinalverket anser bestämmelsen överflödig men om för-
hållandet skall regleras bör det ske i anslutning till 5 § tillsynslagen som
ett mer allmänt krav på att personalen skall sträva efter att utveckla sin
kompetens.
SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.
Landstingsförbundet anser att bestämmelsen kan undvaras i lag, då risk
för kostnadskrävande fortbildningsanspråk kan komma att ställas på
huvudmannen.
Under denna rubrik i den föreslagna lagen återfinns enligt utredningsför-
slaget sådana bestämmelser som endast gäller för vissa yrkesgrupper
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
187
inom hälso- och sjukvårdspersonalen. Avdelningen omfattar 13-21 §§
i den föreslagna lagen enligt följande:
- om skyldigheten att lämna formulerat kvitto för lämnad vård som
underlag för ersättning från försäkringskassan (13 §)
- om skyldigheten för läkare och tandläkare att tillhandagå vissa
myndigheter med undersökningar och utlåtanden däröver, läkares
skyldighet att medverka till alkoholprovtagning och kroppsbesiktning
samt Socialstyrelsens uppgift att meddela allmänna råd till myndigheter
i saken (14 §)
- om läkares skyldighet att utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken
(15 §)
- om läkares skyldighet att utfärda dödsbevis och ta initiativ till
obduktion (16 §)
- om läkares skyldighet att i vissa fall anmäla dödsfall till polismyndig-
heten (17 §)
- om läkares skyldighet att lämna uppgifter till annan läkare för
dödsbevis och intyg (18 §)
- om läkares och barnmorskas uppgifter i samband med förlossning
(19 §)
- om barnmorskas rätt att utföra förlossningsoperation (20 §)
- om barnmorskas användning och utdelning av läkemedel (21 §)
Remissynpunkter under avsnittet särskilda åligganden redovisas paragraf
för paragraf :
Socialstyrelsen anser inte att bestämmelsen hör hemma i den föreslagna
författningen, utan att den bör tas in i lagen om allmän försäkring eller
författning knuten till lagen. Liknande synpunkter har Rättsmedicinal-
verket.
Riksförsäkringsverket tillstyrker särskilt förslaget att införa bestämmel-
serna i den föreslagna lagen.
Kammarrätten i Stockholm anser inte bestämmelsen hör hemma i
förevarande lagrum. Den borde meddelas i en förordning eller instruk-
tion. Förs bestämmelsen in bör den omformuleras så att ordet "noggrant"
utgår.
Svenska Kommunförbundet anser formuleringen oklar i paragrafen om
vems utgift det handlar om.
Socialstyrelsen tillstyrker i princip bestämmelserna, men tar upp frågor
kring tystnadsplikt och att myndigheter som begär utlåtanden inte på det
sättet kan gå runt sekretessfrågorna. Styrelsen betraktar också ersättnings-
frågorna som delvis olösta. Därtill ställer man frågan om det inte borde
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
188
vara en skyldighet för sjukvårdshuvudmannen och inte enskilda yrkesut-
övare att tillhandahålla de begärda undersökningama/utlåtandena.
Rättsmedicinalverket anser det angeläget att man ytterligare utreder
berörda myndigheters behov av medicinsk och odontologisk kompetens.
Verket påpekar också att jämfört med 5 § allmänna läkarinstruktionen
föreslår utredningen en ändring i sak, då vissa undersökningar endast
skall få utföras av läkare. Detta avstyrker man bestämt. Frågan om vem
skall utföra vissa undersökningar bör liksom nu framgå av rättegångs-
balken (jfr RB 28:18). Enligt denna gäller bl.a. att blodprov får tas även
av legitimerad sjuksköterska. Verket avstyrker också stycket angående
Socialstyrelsens utfärdande av allmänna råd.
Riksförsäkringsverket tillstyrker särskilt bestämmelserna i denna
paragraf, men menar också att ersättningsfrågan måste utredas vidare vad
gäller enskilda läkare.
Landstingsförbundet tillstyrker förslaget och påpekar att det skall följas
av en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för dessa tjänster.
Ersättningsfrågan bör utredas ytterligare.
Svenska Läkaresällskapet påpekar att det i 14 § andra stycket har införts
en insnävning i samband med provtagning då det enbart hänvisas till
alkoholpåverkan. Det bör finnas uttryckt att paragrafen även omfattar
t.ex. narkotiska medel.
SACO/Sveriges psykologförbund anser att "psykolog" skall tillföras de
yrkeskategorier som anges i första stycket.
Socialstyrelsen liksom Rättsmedicinalverket anser att dessa regler mer
naturligt hör hemma tillsammans med reglerna i begravningslagen .
Kammarrätten i Stockholm redovisar en del förslag till redaktionella
ändringar kring de här paragraferna.
Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket anser dessa paragrafer saklöst
kan utgå, då det inte finns anledning att i författning reglera viss
yrkesgrupps arbetsuppgifter.
Läkemedelsverket betonar att Läkemedelsverket beslutar om förordande
och utlämnande av läkemedel och att 21 § därför bör omformuleras.
Kammarrätten i Stockholm anser att 19 - 20 §§ inte hör hemma i
författning.
Landstingsförbundet anser man bör överväga att låta Socialstyrelsen
utfärda föreskrifter kring de förhållanden som föreslås regleras i dessa
paragrafer.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
189
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
De regler utredningen föreslår under det här avsnittet anser man ha
betydelse främst för patienternas säkerhet i vården och omfattar
chefsöverläkares, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen och
apotekschef.
Avdelningen omfattar 22 - 29 §§ i den föreslagna lagen enligt följande:
- om detaljerade bestämmelser kring chefsöverläkarens uppgifter (22 §)
- om delegering av chefsöverläkarens uppgifter (23 §)
- om chefsöverläkarens uppgifter vid underrättelser till anhöriga,
överförmyndare, polismyndigheten samt att tillse behov av obduktion
samt intyg om orsak till intagning, tid för denna samt utskrivning från
sjukhus (24 §)
- om chefsöverläkarens uppgifter vid missförhållanden angående hygien
(25 §)
- om chefsöverläkarens uppgifter vid obehörigt utövande av läkaryrket,
hälsofarligt kvacksalveri och olaga försäljning av läkemedel, narkotika
eller dopingmedel (26 §)
- om huvudmannens skyldighet då chefsöverläkare inte finns (27 §)
- om åligganden för sjuksköterska som avses i 24 § HSL (1982:763)
(28 §)
- om åligganden för apotekschef (29 §)
Remissynpunkter under avsnittet åligganden för chefsöverläkare m.fl.
redovisas paragraf för paragraf :
Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är mycket
tveksamma till att särskilt reglera chefsöverläkarens uppgifter och menar
att det i vissa fall innebär en inskränkning av arbetsgivarens rätt att leda
och fördela arbetet. Socialstyrelsen anser vidare att om det behövs
bestämmelser borde de finnas i anslutning till HSL.
Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten
påpekar i samband med 26 §, p. 3 att olaga försäljning av läkemedel,
narkotika och dopingmedel handhas av Läkemedelsverket, varför
anmälningar om sådant skall skickas dit.
Rättsmedicinalverket avstyrker förslaget att lagreglera 22, 23, 24 p.l,
25 och 26 §§ och bestämmelserna bör kunna utmönstras helt ur
föreslagen författning.
Kammarrätten i Stockholm anser 23 § vara överflödig.
Landstingsförbundet anser det vara en fråga för huvudmannen, inte
författningsreglering, att bestämma chefsöverläkarens åligganden
190
angående de bestämmelser som föreslås i 22 §. I övrigt har man inga
invägningar.
Svenska Läkaresällskapet föreslår i skrivningen för 27 § följande
ordalydelse: "Om det för ett visst verksamhetsområde inte finns någon
chefsöverläkare skall sjukvårdshuvudmannen utse läkare som svarar för
chefsöverläkarens uppgifter.....
SACO/Sveriges Psykologförbund avvisar förslaget att lagreglera chefs-
överläkarens arbetsuppgifter och avvisar 22-27 §§. Förbundet tar också
avstånd från skrivningen i motiven angående att verksamhet som inte leds
av chefsöverläkare kan förutsättas vara mindre känslig från patientsäker-
hetssynpunkt avseende diagnos, vård och behandling och hänvisar till
barn- och ungdomspsykiatrin som exempel.
Sveriges läkarförbund påpekar att punkt 4 i 22 § är oklart formulerad,
då prioriteringar kan vara en följd av politiska beslut för vilka chefs-
överläkaren inte kan göras ansvarig.
Socialstyrelsen anser att det man påpekat angående chefsöverläkare i ännu
högre grad gäller medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunerna och
att eventuella förändringar hör hemma i hälso- och sjukvårdslagen.
Rättsmedicinalverket avstyrker också denna reglering i föreslagen
författning.
Apoteksbolaget anser att det bör framgå av texten att rutinerna för
läkemedelshantering utarbetas i samråd med farmaceut från berört
Apotek.
Svenska Kommunförbundet anser att paragrafens punkt 3 bör ändras till:
".. tillse att det finns rutiner som tillförsäkrar patienten den vård och
behandling som läkare förordnat."
Landstingsförbundet anser att om dessa tilläggsåligganden behöver
författningsstöd bör de samlas i 24 § HSL och inte skall behöva sökas
i två skilda författningar.
TCO/SHSTF anser att sjuksköterskan i bestämmelser skall omnämnas
chefssjuksköterska och i den föreslagna lagen tillföras ytterligare
åligganden genom följande punkter:
"5. tillse att patienterna får en omvårdnad av god kvalité
6. ansvara för att arbetsplatsförlagd utbildning för elever inom kommu-
nens hälso- och sjukvård är väl organiserad och av god kvalitet
7. tillse att personalen får erforderlig inskolning, handledning,
utbildning och fortbildning för sina hälso- och sjukvårdsuppgifter samt
8. ansvara för samordningen av den kommunala hälso- och sjuk-
vården."
Förbundet menar vidare att även distriktssköterskorna bör omfattas av
föreslaget författningsstöd och deras åliggandena regleras i den nya
lagen. De delar som bör tas in är §§ 3, 4, 9 och 11 i normalinstruktion
(MF 1964:68) för distriktssköterskor.
SACO/Svenska Psykologförbundet tillstyrker under förutsättning att
psykolog tillförs de yrkeskategorier som anges i andra stycket.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 4
191
29 § Prop. 1993/94:149
Socialstyrelsen anser att de synpunkter man redovisat angående chefs- Bilaga 4
överläkare och medicinskt ansvarig sjuksköterska inom kommunerna även
gäller apotekschef. Styrelsen betonar arbetsgivarens uppgift att ta
ställning till vilka uppgifter som apotekschefen skall ha. Möjligen anser
styrelsen att allmänna råd kan utges och fungera som underlag.
Läkemedelsverket anser att det bör slås fast i paragrafen att apoteks-
chefen skall vara farmaceut. Man påpekar att det enligt EG-direktiven
skall vara en apotekare. I 29 § punkt 2. vill man ha följande lydelse
att fastställda rutiner ..." samt under punkt 4. "......med erforderlig
farmaceutisk kompetens som ...... Därutöver vill verket och även
Sveriges Farmacevtförbund införa följande punkter:
"5. att bestämmelserna enligt läkemedelslagen, läkemedelsförordningen
och de föreskrifter som utgivits av Läkemedelsverket följs
6. att svara för att handledning av personal under utbildning,
fortbildning och inskolning till nya uppgifter är välorganiserad och
av god kvalitet
7. att främja samarbete med hälso- och sjukvårdspersonal i det
område som apoteket betjänar."
Apotekarsocieteten lämnar liknande synpunkter och förslag.
Rättsmedicinalverket avstyrker även denna paragraf av samma anledning
som för chefsöverläkare och särskilt ansvarig sjuksköterska i kommuner-
na. Verket påpekar att det möjligen bör finnas en med chefsöverläkarreg-
ierna i HSL korresponderande bestämmelse angående apotekschefer som
då införs i en författning om apoteksväsendet.
Utredningen föreslår att förordningen (1982:772) om skyldighet att
anmäla vissa allvarliga skador m.m. (den s.k. Lex Maria) ändras så att
den kommer att gälla också för folktandvården och den enskilt bedrivna
tandvården samt för all övrig hälso- och sjukvård som bedrivs av enskild
huvudman. I samband därmed föreslås att 16 § 5. stadgan om allmänna
vårdhem upphävs.
Följande synpunkter har noterats:
Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag och anser det vara
lämpligt att även apotekschefer får en sådan anmälningsskyldighet som
innefattas i Lex Maria. Styrelsen anser vidare att en särskild bestämmelse
om "egenkontroll" skulle kunna ha en plats i föreslagen författning och
därmed påpeka behovet av kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och
sjukvården.
192
Rättsmedicinalverket och Kammarrätten i Stockholm tillstyrker i sak
förslagen angående Lex Maria.
SACO/Sveriges Tandhygienistförening och Sveriges Tandläkarförbund
tillstyrker utredningens förslag att tandläkarnas skyldigheter angående
anmälningsskyldighet regleras via tillägg till Lex Maria.
Följande synpunkter har noterats:
Socialstyrelsen anser att det i författningen även bör tas in en be-
stämmelse om skyldighet för läkare att till Socialstyrelsen anmäla dödsfall
som förorsakats av överkonsumtion av läkemedel. Styrelsen anser att det
kan innebära att styrelsen får kännedom om läkare som i sin verksamhet
inte iakttar de försiktighetsmått som måste finnas i fråga om förskrivning
av vissa läkemedel.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påpekar att en samordning är
nödvändig med personalens disciplinansvar beträffande omhändertagande
av avlidna.
Läkemedelsverket aktualiserar frågan kring återinförande av legitimation
för farmaceutisk personal med tanke på den utveckling apoteksverksam-
heten nu genomgår bl.a. inför EG:s krav. När nu denna personal
jämställs med hälso- och sjukvårdspersonal i övrigt är det naturligt anser
verket att även apotekspersonalen omfattas av legitimationskrav.
Riksförsäkringsverket anser att det av den föreslagna lagen eller i
förarbetena klart bör framgå att det åligger såväl läkare som övrig hälso-
och sjukvårdspersonal att se till att patientens behov av rehabilitering blir
tillgodosett.
Riksrevisionsverket vill understryka vikten av att tillsynsmyndigheterna
får kraftfullare sanktionsmöjligheter och tydligare regelverk.
13 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 149
Prop. 1993/94:14'
Bilaga 4
193
Enligt riksdagens beslut föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om till-
syn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.
dels att nuvarande 18 § skall upphöra att gälla,
dels att nuvarande 1-7 a §§ skall betecknas 2-11 §§, att nuvarande
17 § skall betecknas 20 § och att nuvarande 19-46 §§ skall betecknas
21-49 §§
dels att 12-14 §§ och 16 §, och de nya 2, 6, 10, 11, 20-23, 26, 29,
31, 36-40, 42-44 46-49 §§ skall ha följande lydelse
dels att det skall införas fyra nya paragrafer, 1 § och 17-19 §§, samt
att rubrikerna närmast före nuvarande 5, 19, 24 och 39 §§ skall sättas
närmast före de nya 6, 21, 26 respektive 42 §§.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
Nuvarande lydelse
1 § Med hälso- och sjukvårds-
personal avses i denna lag
1. personal vid sjukhus och
andra inrättningar för vård av
patienter som drivs av det allmän-
na eller av enskilda med bidrag
från det allmänna eller efter
Föreslagen lydelse
1 § Denna lag gäller tillsynen
över hälso- och sjukvårds-
personalen i dess yrkesutövning
inom hälso- och sjukvården
1. vid undersökning, vård och
behandling av patienter,
2. vid omhändertagande och
undersökning av avlidna,
3. vid bemötande av närstående
till patienter eller avlidna i fall
när närstående genom bestäm-
melse i lag eller förordning är
patientens eller den avlidnes
ställföreträdare eller på något
annat sätt har en liknande ställ-
ning samt
4. vid forskning.
1 17-19 §§ finns bestämmelser
om inskränkning i veterinärers
behörighet att förskriva narkotiska
och alkoholhaltiga läkemedel och
teknisk sprit.
2 § Med hälso- och sjukvårds-
personal avses i denna lag
1. var och en som innehar legi-
timation för yrke inom hälso- och
sjukvården,
2. personal vid sjukhus och
andra inrättningar för vård av
patienter som drivs av det allmän-
na eller av enskilda efter särskilt
tillstånd,
194
Nuvarande lydelse
särskilt tillstånd,
2. den som i annat fall i egen-
skap av legitimerad yrkesutövare
meddelar vård åt patienter eller
tillhör personal som biträder en
sådan yrkesutövare i vården,
3. personal inom sådan detalj-
handel med läkemedel för vilken
gäller särskilda föreskrifter och
personal inom den särskilda gift-
informationsverksamheten som
bedrivs av apoteksbolaget AB,
4. andra grupper av yrkesutöva-
re inom hälso- och sjukvården
som skall omfattas av lagen enligt
föreskrift av regeringen eller,
efter regeringens bemyndigande,
av socialstyrelsen.
Vid tillämpningen av första
stycket 2. jämställs med legiti-
merad yrkesutövare den som
enligt särskild föreskrift har mot-
svarande behörighet.
5 § Den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall vinn-
lägga sig om att ge patienten
sakkunnig och omsorgsfull vård.
Han skall så långt möjligt utforma
och genomföra vården i samråd
med patienten. Han skall visa
patienten omtanke och respekt.
Den som har ansvaret för vår-
den skall se till att patienten får
upplysningar om sitt hälsotillstånd
och om de behandlingsmetoder
som står till buds. Om upplys-
ningarna inte kan lämnas till
patienten skall de i stället lämnas
till en nära anhörig till honom.
Upplysningar får dock inte lämnas
till patienten eller någon nära
anhörig i den mån det finns hin-
der för detta i 7 kap. 3 § och 6 §
sekretesslagen (1980:100) eller i
6 § andra stycket eller 6 a §
denna lag.
Föreslagen lydelse
3. den som i annat fall meddelar
vård och därvid biträder en legiti-
merad yrkesutövare genom att
fullgöra uppgifter som avses i 1 §
första stycket,
4. personal inom sådan detalj-
handel med läkemedel för vilka
gäller särskilda föreskrifter och
personal inom den särskilda gift-
informationsverksamheten som
bedrivs av apoteksbolaget AB,
5. andra grupper av yrkesutöva-
re inom hälso- och sjukvården
som skall omfattas av lagen enligt
föreskrift av regeringen eller,
efter regeringens bemyndigande,
av socialstyrelsen.
Vid tillämpningen av första
stycket 3. jämställs med legitime-
rad yrkesutövare den som enligt
särskild föreskrift har mot-
svarande behörighet.
6 § Den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall vinn-
lägga sig om att ge patienten
sakkunnig och omsorgsfull vård.
Han skall så långt möjligt utforma
och genomföra vården i samråd
med patienten. Han skall visa
patienten omtanke och respekt.
Den som har ansvaret för vår-
den skall se till att patienten får
upplysningar om sitt hälsotillstånd
och om de behandlingsmetoder
som står till buds. Om upplys-
ningarna inte kan lämnas till
patienten skall de i stället lämnas
till en närstående till honom.
Upplysningar får dock inte lämnas
till patienten eller någon när-
stående i den mån det finns hinder
för detta i 7 kap. 3 § och 6 §
sekretesslagen (1980:100) eller i
7 § andra stycket eller 8 § denna
lag.
Vid omhändertagande av avliden
skall den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen fullgöra sina
uppgifter med iakttagande av
respekt för den avlidne. Persona-
len skall visa närstående till den
avlidne hänsyn och omtanke.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
195
Nuvarande lydelse
7 § Den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall efter
anmaning lämna socialstyrelsen
handlingar, prover och annat
material som rör verksamheten
samt ge styrelsen de upplysningar
om denna som styrelsen behöver
för sin tillsyn. I anmaningen får
vite föreläggas.
7 a § Utöver vad som annars
följer av lag eller förordning är
hälso- och sjukvårdspersonal
skyldig att lämna ut
1. uppgift om huruvida någon
vistas på en sjukvårdsinrättning,
om uppgiften för särskilt fall
begärs av en domstol, åklagar-
myndighet, polismyndighet, kro-
nofogdemyndighet eller skatte-
myndighet,
2. uppgift som behövs för en
rättsmedicinsk undersökning,
3. uppgift som socialstyrelsens
råd för vissa rättsliga sociala och
medicinska frågor behöver för sin
verksamhet,
4. uppgift om en studerande
som behövs för prövning av ett
ärende om avskiljande av denne
från högskoleutbildning,
5. uppgift som trafiksäkerhets-
verket behöver för prövning av
någons lämplighet att ha körkort
eller traktorkort.
12 § Om den som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen uppsåt-
ligen eller av oaktsamhet åsido-
sätter vad som åligger honom i
hans yrkesutövning och felet ej är
Föreslagen lydelse
10 § Den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall efter
anmaning lämna socialstyrelsen
handlingar, prov och annat mate-
rial som rör verksamheten samt
ge styrelsen de upplysningar om
denna som styrelsen behöver för
sin tillsyn. I anmaningen får vite
föreläggas.
Socialstyrelsen,läkemedelsverket
och rättsmedicinalverket skall, när
det begärs, lämna varandra de
uppgifter, som var och en av dem
behöver för sin tillsyn på hälso-
och sjukvårdens område.
11 § Utöver vad som annars
följer av lag eller förordning är
hälso- och sjukvårdspersonal
skyldig att
1. lämna ut uppgift om huruvida
någon vistas på en sjukvårds-
inrättning, om uppgiften för
särskilt fall begärs av en domstol,
åklagarmyndighet, polismyndig-
het, kronofogdemyndighet eller
skattemyndighet,
2. lämna ut uppgift som behövs
för en rättsmedicinsk undersök-
ning,
3. lämna ut uppgift som social-
styrelsens råd för vissa rättsliga
sociala och medicinska frågor
behöver för sin verksamhet,
4. lämna ut uppgift om en stu-
derande som behövs för prövning
av ett ärende om avskiljande av
denne från högskoleutbildning,
5. lämna ut uppgift som trafik-
säkerhetsverket behöver för pröv-
ning av någons lämplighet att ha
körkort eller traktorkort,
6. till socialstyrelsen lämna ut
uppgift på apotek om förskrivning
av narkotiska eller alkoholhaltiga
läkemedel, om det finns grundad
anledning anta att styrelsen för
ingripa mot förskrivningen.
12 § Om den som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen uppsåt-
ligen eller av oaktsamhet åsido-
sätter vad som åligger honom i
hans yrkesutövning får disciplin-
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
196
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
ringa, får disciplinpåföljd åläggas påföljd åläggas honom såvida inte
honom. Disciplinpåföljd är erin- felet med hänsyn till samtliga
ran och varning. omständigheter är att anse som
ringa. Disciplinpåföljd är erinran
och varning.
Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även
den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre
gör det.
Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han deltagit
i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
13 § Har åtgärd vidtagits för att
åtala den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen, får discipli-
närt förfarande enligt denna lag ej
inledas eller fortsättas i fråga om
den förseelse som avses med
åtgärden. Underrättelse enligt 29
§ får dock ske.
Anmälan till åtal skall ske, om
den mot vilken disciplinpåföljd
ifrågasatts är skäligen misstänkt
för att i yrkesutövningen ha begått
brott, för vilket fängelse är före-
skrivet. Särskilda regler gäller för
åtal för brott enligt 6 § lagen
(1991:115) om åtgärder i forsk-
nings- och behandlingssyfte med
befruktade ägg från människa.
Anmälan till åtal skall göras av
socialstyrelsen om inte annat
följer av 38 § tredje stycket.
14 § Påföljd får inte åläggas,
om den som avses bli föremål för
disciplinpåföljd enligt lag inte
inom två år efter förseelsen har
fått underrättelse enligt 29 § eller
anmaning enligt 21 § tredje
stycket lagen (1986:765) med
instruktion för riksdagens om-
budsmän eller motsvarande be-
stämmelse i fråga om justitie-
kanslern.
16 § Om den finns grundad an-
ledning anta att legitimationen bör
återkallas enligt 15 § första styck-
et 2., får den legitimerade åläggas
att låta sig undersökas av den
läkare som anvisas honom.
Har förordnande om läkarunder-
sökning givits, får legitimationen
återkallas för tiden till dess frågan
13 § Har åtgärd vidtagits för att
åtala den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen, får discipli-
närt förfarande enligt denna lag ej
inledas eller fortsättas i fråga om
den förseelse som avses med
åtgärden. Underrättelse enligt 31
§ får dock ske.
Anmälan till åtal bör ske, om
den mot vilken disciplinpåföljd
ifrågasatts är skäligen misstänkt
för att i yrkesutövningen ha begått
brott, för vilket fängelse är före-
skrivet. Särskilda regler gäller för
åtal för brott enligt 6 § lagen
(1991:115) om åtgärder i forsk-
nings- och behandlingssyfte med
befruktade ägg från människa.
Anmälan till åtal skall göras av
socialstyrelsen om inte annat
följer av 40 § tredje stycket.
14 § Påföljd får inte åläggas,
om den som avses bli föremål för
disciplinpåföljd enligt lag inte
inom två år efter förseelsen har
fått underrättelse enligt 31 § eller
anmaning enligt 21 § tredje
stycket lagen (1986:765) med in-
struktion för riksdagens ombuds-
män eller 6 § förordningen
(1975:1345) med instruktion för
justitiekanslern.
16 § Om den finns grundad an-
ledning anta att legitimationen bör
återkallas enligt 15 § första styck-
et 2., får den legitimerade åläggas
att låta sig undersökas av den
läkare som anvisas honom.
Har förordnande om läkarunder-
sökning givits, får legitimationen
återkallas för tiden till dess frågan
197
Nuvarande lydelse
om återkallelse av legitimationen
har prövats slutligt.
Föreslagen lydelse
om återkallelse av legitimationen
har prövats slutligt.
Har den legitimerade inom en tid
av ett år från det han erhöll del
av förordnandet inte efterkommit
detta, får legitimationen återkal-
las.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
17 § Har en legitimation återkal-
lats, skall en ny legitimation med-
17 § Om en läkare, tandläkare
eller veterinär missbrukar sin be-
hörighet att förskriva narkotiska
eller alkoholhaltiga läkemedel
eller teknisk sprit får behörigheten
dras in 18 § Föreligger sannolika
skäl för misstanke om sådant
missbruk som avses i 17 § får
läkarens, tandläka eller eljest
begränsas.
18 § Föreligger sannolika skäl
för misstanke om sådant missbruk
som avses i 17 § får läkarens,
tandläkarens eller veterinärens
ifrågavarande behörighet dras in
eller eljest begränsas till dess
frågan om indragningen eller
begränsningen av behörigheten
har prövats slutligt.
Tiden för ett sådant besluts
giltighet får bestämmas till högst
sex månader. Om det finns sär-
skilda skäl för det får beslutets
giltighet förlängas till att avse
ytterligare högst sex månader.
Bestämmelser om rätt för riks-
dagens ombudsmän och för jus-
titiekanslern att göra anmälan i
ärenden som avses i 17 § och om
handläggning av sådana ärenden
finns i 6 § lagen (1986:765) med
instruktion för riksdagens ombuds-
män och i 6 § (1975:1339) om
justitiekanslems tillsyn.
19 § Har beslut fattats enligt
bestämmelserna i 17 eller 18 §får
narkotiskt eller alkoholhaltigt
läkemedel eller teknisk sprit, som
läkaren, tandläkaren eller veteri-
nären dessförinnan förskrivit, inte
utlämnas från apotek.
20 § Har en legitimation återkal-
lats eller har en behörighet att
198
Nuvarande lydelse
delas, när förhållandena medger
det.
19 § Frågor om disciplinansvar
enligt denna lag prövas av en
särskild nämnd, hälso- och sjuk-
vårdens ansvarsnämnd.
Nämnden prövar även frågor
som avses i 15-78 §§ samt andra
frågor om begränsning av legiti-
merade yrkesutövares behörighet.
20 § Ansvarsnämnden består av
ordförande och åtta andra leda-
möter. De utses av regeringen för
tre år. Ordföranden skall vara
erfaren i domarvärv. Övriga
ledamöter skall ha särskild insikt i
hälso- och sjukvård. Av dem
utses en efter förslag av Lands-
tingsförbundet, en efter förslag av
Landsorganisationen i Sverige, en
efter förslag av Tjänstemännens
Centralorganisation och en efter
förslag av Centralorganisationen
SACO/SR. De fyra återstående
ledamöterna utses bland personer
som kan anses särskilt företräda
allmänhetens intresse.
För varje ledamot skall det
finnas ett tillräckligt antal ersätta-
re som skall utses för samma tid
som ledamoten. Vad som sägs i
första stycket om behörighets-
villkor och om förslagsrätt gäller
också i fråga om ersättare.
Föreslagen lydelse
förskriva narkotiska eller alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit dragits in eller eljest begrän-
sats, skall en ny legitimation
respektive behörighet meddelas,
när förhållandena medger det.
21 § Frågor om disciplinansvar
enligt denna lag prövas av en
särskild nämnd, hälso- och sjuk-
vårdens ansvarsnämnd.
Nämnden prövar även frågor
som avses i 15-20 §§.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
22 § Ansvarsnämnden består av
ordförande och åtta andra leda-
möter. De utses av regeringen för
tre år. Ordföranden skall vara
erfaren i domarvärv. Övriga
ledamöter skall ha särskild insikt i
hälso- och sjukvård. Av dem
utses en efter gemensamt förslag
av Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet, en
efter förslag av Landsorganisa-
tionen i Sverige, en efter förslag
av Tjänstemännens Centralorgani-
sation och en efter förslag av
Sveriges Akademikers Central-
organisation. De fyra återstående
ledamöterna utses bland personer
som kan anses särskilt företräda
allmänhetens intresse.
För ordföranden skall för
samma tid utses en ställföreträda-
re. Denne skall vara erfaren i
domarvärv. För varje annan
ledamot skall det finnas ett till-
räckligt antal ersättare som skall
utses för samma tid som leda-
moten. Vad som sägs i första
stycket om behörighetsvillkor och
om förslagsrätt gäller också i
fråga om ersättare.
Har förslag till ledamot eller ersättare ej avgivits, skall regeringen
trots detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.
27 § Ansvarsnämnden är be-
slutsför med ordförande och sex
andra ledamöter. Till sammanträ-
de med nämnden skall samtliga
ledamöter kallas. Anmäler leda-
23 § Ansvarsnämnden är be-
slutsför med ordförande och sex
andra ledamöter. Till sammanträ-
de med nämnden skall samtliga
ledamöter kallas. Anmäler leda-
199
Nuvarande lydelse
mot förfall, skall ersättare för
honom kallas.
Ordföranden får ensam fatta
beslut som inte innefattar avgö-
rande i sak. Detta gäller inte
beslut enligt 16 § eller utdömande
av vite enligt 27 § andra stycket.
Beslut som innebär att ett ärende
om disciplinansvar avgörs i sak
får fattas av ordföranden ensam,
om det finns grundad anledning
att anta att ärendet inte kan leda
till någon disciplinpåföljd och att
det inte är påkallat från allmän
synpunkt att beslutet fattas av
nämnden i den sammansättning
som anges i första stycket.
Föreslagen lydelse
mot förfall, skall ersättare för
honom kallas.
Ordföranden får ensam fatta
beslut som inte innefattar avgö-
rande i sak. Detta gäller inte
beslut enligt 16 och 18 §§ eller
utdömande av vite enligt 29 §
andra stycket. Beslut som innebär
att ett ärende om disciplinansvar
avgörs i sak får fattas av ord-
föranden ensam, om det finns
grundad anledning att anta att
ärendet inte kan leda till någon
disciplinpåföljd och att det inte är
påkallat från allmän synpunkt att
beslutet fattas av nämnden i den
sammansättning som anges i
första stycket.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa
sammanträde med nämnden.
24 § Frågor om disciplinansvar
skall tas upp på anmälan av so-
cialstyrelsen eller av den patient
som saken gäller eller, om patien-
ten inte själv kan anmäla saken,
en nära anhörig till denne.
Andra frågor som avses i 79 §
tas upp på anmälan av social-
styrelsen eller på ansökan av den
som saken gäller.
26 § Frågor om disciplinansvar
skall tas upp på anmälan av so-
cialstyrelsen eller av den patient
som saken gäller eller, om patien-
ten inte själv kan anmäla saken,
en närstående till denne. Om
särskilda skäl finns till det får
nämnden ta upp fråga om discip-
linansvar även på anmälan av
annan som saken gäller.
Andra frågor som avses i 27 §
tas upp på anmälan av social-
styrelsen eller på ansökan av den
som saken gäller eller, om frågan
avser indragning eller begräns-
ning av veterinärs behörighet att
förskriva narkotiska eller alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit, på anmälan av statens
jordbruksverk.
Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitie-
kanslem att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket
finns i 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för riks-
dagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om justi-
tiekanslems tillsyn.
27 § Ansvarsnämnden skall se
till att ärendena blir tillräckligt ut-
redda. Överflödig utredning skall
avvisas.
Nämnden får fordra in patient-
journaler eller andra handlingar
som behövs för utredningen.
29 § Ansvarsnämnden skall se
till att ärendena blir tillräckligt ut-
redda. Överflödig utredning skall
avvisas.
Nämnden får fordra in patient-
journaler eller andra handlingar
som behövs för utredningen.
200
Nuvarande lydelse
Därvid får vite om högst I 000
kronor föreläggas den som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen.
Utdömandet av vitet ankommer på
nämnden.
29 § Anmälan eller ansökan
enligt 24 § och det som hör till
handlingen skall överlämnas till
den mot vilken åtgärd ifrågasätts.
Mottagaren skall föreläggas att
svara inom viss tid.
Föreslagen lydelse
Därvid får vite om högst 5 000
kronor föreläggas den som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen.
Utdömandet av vitet ankommer på
nämnden.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
29 § Anmälan eller ansökan
enligt 26 § och det som hör till
handlingen skall överlämnas till
den mot vilken åtgärd ifrågasätts.
Mottagaren skall föreläggas att
svara inom viss tid.
En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte
kan bifallas eller att underättelsen är onödig.
34 § Till muntlig förhandling
skall parterna kallas. En enskild
får föreläggas att inställa sig
personligen vid påföljd att hans
frånvaro inte utgör hinder för
ärendets vidare handläggning och
avgörande.
Enskild part, som har inställt sig
till en muntlig förhandling, får
tillerkännas ersättning av allmänna
medel för kostnad för resa och
uppehälle, om ansvarsnämnden
finner att han skäligen bör er-
sättas. Nämnden får bevilja för-
skott på ersättningen. Närmare
bestämmelser om ersättning och
förskott meddelas av regeringen.
35 § Innan ett ärende avgörs
skall parten ha fått kännedom om
det som tillförts ärendet genom
någon annan än honom själv. Han
skall också ha fått tillfälle att yttra
sig över det, om det inte före-
ligger sådana skäl mot det som
anges i 29 § andra stycket.
36 § Bestämmelserna i 14 kap.
5 § sekretesslagen (1980:100) om
begränsningar i rätten att ta del av
det som har tillförts ett ärende
gäller i tillämpliga delar i fråga
om underrättelse enligt 29 § första
36 § Till muntlig förhandling
skall parterna kallas. En enskild
får föreläggas att inställa sig
personligen vid påföljd att hans
frånvaro inte utgör hinder för
ärendets vidare handläggning och
avgörande.
Till muntlig förhandling får
ansvarsnämnden kalla även annan
än part, om nämnden finner att
det behövs.
Enskild part och annan, som på
kallelse har inställt sig till en
muntlig förhandling, får tiller-
kännas ersättning av allmänna
medel för kostnad för resa och
uppehälle, om ansvarsnämnden
finner att han skäligen bör er-
sättas. Nämnden får bevilja för-
skott på ersättningen. Närmare
bestämmelser om ersättning och
förskott meddelas av regeringen.
37 § Ett ärende får inte avgöras
utan att parten fått kännedom om
det som tillförts ärendet genom
någon annan än honom själv och
han fått tillfälle att yttra sig över
det. Ärendet får dock avgöras
utan att så skett, om det föreligger
sådana skäl som anges i 31 §
andra stycket.
38 § Bestämmelserna i 14 kap.
5 § sekretesslagen (1980:100) om
begränsningar i rätten att ta del av
det som har tillförts ett ärende
gäller i tillämpliga delar i fråga
om underrättelse enligt 31 § första
201
Nuvarande lydelse
stycket, 31 och 35 §§.
37 § Bestämmelserna i 20 och
21 §§ förvaltningslagen (1986:223)
skall tillämpas även på beslut
enligt 16 §.
38 § Disciplinärende beträffande
arbetstagare får överlämnas av
ansvarsnämnden till arbetsgivaren
för den åtgärd som kan ankomma
på honom, om det är uppenbart
att ärendets behandling i nämnden
inte är påkallad från allmän syn-
punkt eller för att tillvarata pa-
tientens rätt.
Innehåller en anmälan till an-
svarsnämnden klagomål över
brister i kontakten mellan en
patient och hälso- och sjukvårds-
personalen hos en landstings-
kommun eller över något annat
liknande förhållande och är det
uppenbart att anmälan inte kan
föranleda disciplinansvar enligt
denna lag, får nämnden överläm-
na anmälan i den delen till lands-
tingskommunen för åtgärd. Vad
som sägs om landstingskommun
gäller också kommun som inte
ingår i en landstingskommun.
Finner ansvarsnämnden i ett där
anhängigt ärende att förutsätt-
ningarna enligt 13 § andra stycket
för anmälan till åtal föreligger,
skall nämnden fullgöra anmäl-
n i ngsskyldigh et en.
39 § Ansvarsnämndens beslut
enligt denna lag får överklagas
hos kammarrätt genom besvär.
40 § Talan mot ansvarsnämn-
dens beslut som är slutligt får
föras av
1. socialstyrelsen för att tillvara-
ta allmänhetens intressen,
2. enskild som enligt 24 § första
stycket har anmält en fråga om
disciplinansvar, om beslutet går
honom emot.
Föreslagen lydelse
stycket, 33 och 37 §§.
39 § Bestämmelserna i 20 och
21 §§ förvaltningslagen (1986:223)
skall tillämpas även på beslut
enligt 16 och 18 §§.
40 § Disciplinärende beträffande
arbetstagare får överlämnas av
ansvarsnämnden till arbetsgivaren
för den åtgärd som kan ankomma
på honom, om det är uppenbart
att ärendets behandling i nämnden
inte är påkallad från allmän syn-
punkt eller för att tillvarata pa-
tientens rätt.
Innehåller en anmälan till an-
svarsnämnden klagomål över
brister i kontakten mellan en
patient och hälso- och sjukvårds-
personalen hos en landstings-
kommun eller över något annat
liknande förhållande och är det
uppenbart att anmälan inte kan
föranleda disciplinansvar enligt
denna lag, får nämnden överläm-
na anmälan i den delen till lands-
tingskommunen för åtgärd. Vad
som sägs om landstingskommun
gäller också annan kommun.
Finner ansvarsnämnden i ett där
anhängigt ärende att förutsätt-
ningarna enligt 13 § andra stycket
för anmälan till åtal föreligger,
skall nämnden göra anmälan.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
42 § Ansvarsnämndens beslut
enligt denna lag får överklagas
hos kammarrätt.
43 § Talan mot ansvarsnämn-
dens beslut som är slutligt får
föras av
1. socialstyrelsen för att tillvara-
ta allmänhetens intressen,
2. statens jordbruksverk, då ver-
ket enligt 26 § andra stycket har
anmält en fråga om veterinärs
behörighet att förskriva narkotiska
eller alkoholhaltiga läkemedel
eller teknisk sprit.
3. enskild som enligt 26 § första
202
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
stycket har anmält en fråga om
disciplinansvar, om beslutet går
honom emot,
3. annan som beslutet angår, om 4. annan som beslutet angår, om
det har gått honom emot. det har gått honom emot.
Bestämmelser för rätt för riksdagens ombudsmän och för justitie-
kanslem att söka ändring i beslut om disciplinansvar eller behörighets-
fråga med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765)
med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339)
Prop. 1993/94:149
Bilaga 5
om justitiekanslems tillsyn. Talan
det beslutet har meddelats.
41 § Talan mot annat beslut av
ansvarsnämnden än som avses i
40 § får föras av den som beslutet
angår, om det har gått honom
emot.
43 § Socialstyrelsens beslut att
förelägga vite enligt 7 § får över-
klagas hos kammarrätten genom
besvär.
44 § Beslut i frågor som avses i
79 § andra stycket skall omedel-
bart gälla om inte annat förord-
nas.
45 § Om inte något annat före-
skrivits, är socialstyrelsen motpart
till den yrkesutövare som över-
klagat ansvarsnämndens eller
kammarrättens slutliga beslut
enligt denna lag. Om en enskild
har anmält disciplinärendet är
också han yrkesutövarens mot-
part.
46 § Vid inspektion som avses i
4 § har den som utför inspektio-
nen rätt att av polismyndighet få
det biträde som behövs för att in-
spektionen skall kunna genom-
föras.
skall väckas inom fyra veckor från
44 § Talan mot annat beslut av
ansvarsnämnden än som avses i
43 § får föras av den som beslutet
angår, om det har gått honom
emot.
46 § Socialstyrelsens beslut att
förelägga vite enligt 10 § får
överklagas hos kammarrätten.
47 § Beslut i frågor som avses i
27 § andra stycket skall omedel-
bart gälla om inte annat förord-
nas.
48 § Om inte något annat före-
skrivits, är socialstyrelsen motpart
till den yrkesutövare som över-
klagat ansvarsnämndens eller
kammarrättens slutliga beslut
enligt denna lag. Om det över-
klagade beslutet gäller sådan
fråga, beträffande vilken statens
jordbruksverk enligt 26 § andra
stycket äger göra anmälan till
ansvarsnämnden är statens jord-
bruksverk yrkesutövarens motpart.
Om en enskild har anmält discip-
linärendet är också han yrkes-
utövarens motpart.
49 § Vid inspektion som avses i
5 § har den som utför inspektio-
nen rätt att av polismyndighet få
det biträde som behövs för att in-
spektionen skall kunna genom-
föras.
203
Prop. 1993/94:149
Bilaga 6
Enligt riksdagens beslut föreskrivs följande.
1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för dem som i sin yrkesutövning
omfattas av lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso-
nalen m.fl.
2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att i
yrkesutövningen följa vad Socialstyrelsen föreskrivit. Han är även skyl-
dig iaktta vad Läkemedelsverket föreskrivit angående klinisk läkeme-
delsprövning, licensförsäljning av icke godkänt läkemedel samt förord-
nande och utlämnande av läkemedel.
3 § All verksamhet med undersökning, diagnos, vård och behandling av
patienter skall bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprö-
vad erfarenhet. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall
med beaktande härav och efter måttet av sin utbildning och kompetens
vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han
skall så långt möjligt utforma och genomföra vården i samråd med
patienten. Han skall visa patienten omtanke och respekt.
Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplys-
ningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till
buds. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten skall de i stället
lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte
lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för
detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 6 § andra
stycket eller 7 § denna lag.
4 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret
för hur han fullgör sina åligganden i yrkesutövningen.
5 § Arbetsuppgift, för vilken en enskild har formell kompetens, kan
denne genom delegering överlåta på annan vid samma organisatoriska
enhet som har skaffat sig reell kompetens för uppgiften.
Vid delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården har
personalen att iaktta de föreskrifter härom, som Socialstyrelsen med-
delar.
6 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får
inte obehörigen röja vad han i sin verksamhet har erfarit om en enskilds
hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande
anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller
förordning.
204
Tystnadsplikt gäller i förhållande till den vård- eller behandlingsbehö-
vande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med
hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig
vikt att uppgiften inte lämnas till honom.
I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-
tesslagen (1980:100).
7 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får
inte röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotill-
stånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara
uppkommer för att den som lämnat uppgiften eller någon honom närstå-
ende utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. I det
allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekretesslagen
(1980:100).
8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får
inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter om en viss varas
tillverkning eller innehåll, som han har fått kännedom om i verksam-
heten och som har lämnats dit för att användas som upplysning om eller
underlag för behandling eller annan liknande åtgärd.
I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-
tesslagen (1980:100).
9 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter anmaning
lämna Socialstyrelsen handlingar, prover och annat material som rör
verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrel-
sen behöver för sin tillsyn. I anmaningen får vite föreläggas.
10 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och
sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut
1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om
uppgiften för särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,
polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,
2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,
3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och
medicinska frågor behöver för sin verksamhet,
4. uppgift om en studerande som behövs för prövning av ett ärende
om avskiljande av denne från högskoleutbildning,
5. uppgift som Trafiksäkerhetsverket behöver för prövning av någons
lämplighet att ha körkort eller traktorkort.
11 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som avser att
på en ort här i landet enskilt utöva sitt yrke genom undersökning, vård
eller behandling av patienter, skall senast två veckor efter det han bör-
jade sin verksamhet skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. En
tandläkare skall dock innan han börjar sin verksamhet göra sådan an-
mälan till Socialstyrelsen och till den allmänna försäkringskassa inom
vars område tandvården skall bedrivas.
Om verksamheten upphör eller flyttas till annan lokal skall skriftlig
anmälan härom göras till Socialstyrelsen och av tandläkare även till den
allmänna försäkringskassan.
12 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har att följa
utvecklingen inom det egna verksamhetsområdet och söka göra sig
förtrogen med nya rön av betydelse för hans verksamhet.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 6
205
13 § Den som i sin yrkesutövning inom hälso- och sjukvården är
ansluten till den allmänna försäkringen är skyldig att, då fråga är om
utgift som skall ersättas av försäkringen, lämna kvitto på mottagen
ersättning för meddelad vård, resekostnad och intyg. Vid utfärdande av
kvitto skall han noggrant följa av Riksförsäkringsverket fastställt formu-
lär jämte anvisningar.
14 § En läkare och tandläkare är skyldig att, i den mån hans övriga
åligganden i yrkesutövningen inte hindrar honom eller om det annars
föreligger särskilda skäl däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare,
åklagare, polismyndighet och sådan nämnd som avses i 4 § socialtjänst-
lagen (1980:620) med av dem begärda undersökningar och utlåtanden
däröver.
Undersökning för påvisande av alkoholpåverkan hos person, som
misstänks för brott mot lagen om straff för vissa trafikbrott, ävensom
annan undersökning i samband med kroppsbesiktning av person, som
misstänks för brott, på vilket frihetsstraff kan följa, skall utföras av en
läkare. Sådan undersökning är läkaren skyldig utföra även på begäran
av polisman.
Den i första stycket stadgade begränsningen i skyldigheten att till-
handagå med undersökningar och utlåtanden skall inte gälla för läkare,
som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och, såvitt avser
undersökning och utlåtande rörande alkoholpåverkan, inte heller för
annan läkare.
Till ledning för berörda myndigheter utfärdar Socialstyrelsen allmänna
råd om ianspråktagande av läkare och tandläkare för olika undersök-
ningar.
15 § När någon avlidit, som en läkare vårdat under hans sista sjukdom,
eller när modem eller barnet avlidit under förlossning, vid vilken
läkaren hjälpt till, eller när läkaren efter inträffat dödsfall undersökt den
avlidnes kropp, är läkaren skyldig att utfärda dödsbevis och intyg om
dödsorsaken.
16 § Vid ett sådant dödsfall, då dödsbevis och intyg om dödsorsaken
enligt begravningslagen (1990:1144) inte skall lämnas av en sjukvårds-
inrättning eller av en läkare som avses i 14 § denna lag, skall den
läkare, som fastställt att döden inträtt, svara för att beviset och intyget
utfärdas och därvid, om det behövs, ta initiativ till obduktion enligt
obduktionslagen (1975:191).
17 § Om förhållandena i fall som avses i 15 § är sådana att en rätts-
medicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning av den
döda kroppen behövs, skall en läkare så snart det kan ske anmäla fallet
till polismyndigheten på den ort, där den döda kroppen anträffats.
18 § En läkare är skyldig att lämna annan läkare de uppgifter om en
avliden person, som denne behöver för att kunna utfärda dödsbevis och
intyg om dödsorsaken för den avlidne.
19 § Utom i nödfall får endast läkare och legitimerad barnmorska
lämna den medicinska hjälp och vård, som behövs i samband med
förlossning.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 6
206
En barnmorskas verksamhet omfattar huvudsakligen vården av den
friska havande kvinnan, innefattande mödraundervisning och annan
förberedelse för förlossning, den normala förlossningen med erforderlig
smärtlindring, den omedelbara eftervården ävensom vården av det friska
barnet under i regel de första tio dagarna efter förlossningen. Barn-
morska, som erhållit utbildning härför, får meddela råd och behandling
med avseende på antikonception och preventivmedel.
Vid oregelbundenheter och sjukdomstillstånd hos en barnaföderska
eller hennes barn får barnmorska biträda, förutom i nödfall, endast efter
läkares anvisning.
En barnmorska, som avser att biträda vid en förlossning, som är
planerad att äga rum i hemmet, skall i förväg förvissa sig om att läkare
kan medverka om så skulle visa sig erforderligt.
20 § En barnmorska får utföra förlossningsoperation endast efter upp-
drag av läkare eller i fall, där sådant uppdrag inte kan avvaktas. Hon
får dock inte utföra annan förlossningsoperation än sådan som utförs
med händerna eller som avser situation med lågt stående fosterhuvud
och utdragning utförs med tång eller sugklocka. Operation med sug-
klocka får barnmorska endast utföra på sjukhus.
21 § I sin yrkesutövning får en barnmorska använda eller utdela läke-
medel enligt bestämmelser som Socialstyrelsen meddelar.
22 § Chefsöverläkare som avses i 14 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) skall
1. inom ramen för de föreskrifter landstingskommunen meddelat, i
medicinskt och administrativt hänseende leda verksamheten på den enhet
för diagnostik eller vård och behandling som anförtrotts honom,
2. svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och
behandling av god medicinsk kvalitet,
3. i enlighet med bestämmelserna i 13 § hälso- och sjukvårdslagen
utse en patientansvarig, legitimerad läkare för varje patient,
4. svara för prioritering mellan olika patientkategorier samt för in-
och utskrivning av patienter,
5. svara för att ändamålsenliga rutiner finns för förande och bevakning
av väntelista,
6. svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs
inom enheten i fråga om joumalföring och hantering av läkemedel och
teknisk utrustning,
7. svara för att jourverksamheten organiseras på ändamålsenligt sätt,
8. svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras effektivt och
används på ändamålsenligt sätt,
9. svara för att handledningen av läkare under vidareutbildning är väl
organiserad och av god kvalitet,
10. tillse att personalen får erforderlig handledning och inskolning för
sina arbetsuppgifter och för användningen av den tekniska utrustningen,
11. befrämja personalens fortbildning,
12. informera sjukvårdshuvudmannen om enhetens verksamhet.
23 § Den som i enlighet med bestämmelserna i 14 § andra stycket
erhållit i uppdrag att fullgöra viss på chefsöverläkare ankommande
Prop. 1993/94:149
Bilaga 6
207
uppgift, ansvarar själv för sitt sätt att fullgöra den med uppdraget
förenade uppgiften.
24 § En chefsöverläkare skall även ansvara för
1. att någon närstående omedelbart underrättas när en patient avlider
eller en patients tillstånd allvarligt försämras,
2. att överförmyndaren underrättas när en intagen person kan antas
behöva god man eller förvaltare enligt föräldrabalken samt när ett
förvaltaruppdrag bör upphöra,
3. att anmälan till polismyndighet omedelbart görs om det vid ett
dödsfall kan antas föreligga behov av rättsmedicinsk obduktion eller
annan rättsmedicinsk undersökning,
4. att obduktion enligt obduktionslagen (1975:191) görs när det finns
skäl för detta,
5. att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg
om orsaken till intagningen, om tiden för intagningen och för utskriv-
ning,
6. att, om en patient som lämnar eller avser att lämna sjukhuset är
farlig för någon annans personliga säkerhet eller eget liv, någon närstå-
ende till patienten omedelbart underrättas och, om patienten är farlig för
viss person, denna samt, om det behövs, lämplig myndighet.
25 § Föreligger missförhållande i fråga om omgivningshygien, livs-
medelshygien eller annars i fråga om hälsoskyddet skall chefsöverläka-
ren vid enhet i vilken ingår öppen vård utanför sjukhus anmäla för-
hållandet till den eller de kommunala nämnder, som fullgör uppgifter
inom miljö- och hälsoskyddsområdet och till länsstyrelsen om missför-
hållandet inte avhjälps efter erinran.
Andra läkare vid samma enhet skall fästa chefsöverläkarens uppmärk-
samhet på sådana förhållanden.
26 § Finner en chefsöverläkare vid enhet i vilken ingår öppen vård
utanför sjukhus anledning anta, att inom hans område förekommit
1. sådant obehörigt föregivande av kompetens som läkare eller sådan
obehörig utövning av läkaryrket som avses i 9 respektive 10 § lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m.
2. hälsofarligt kvacksalveri eller annan förseelse mot lagen (1960:409)
om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens om-
råde, eller
3. olaga försäljning av läkemedel, narkotika eller dopningsmedel
skall han anmäla förhållandet till Socialstyrelsen.
Andra läkare vid samma enhet skall fästa chefsöverläkarens uppmärk-
samhet på sådana missförhållanden.
27 § Om det för ett visst verksamhetsområde inte finns någon chefs-
överläkare, skall den läkare som sjukvårdshuvudmannen utser svara för
chefsöverläkarens uppgifter enligt 24, 25 och 26 §§.
28 § Sjuksköterska som avses i 24 § första stycket hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763) skall, utöver vad där sägs om åligganden för henne
1. tillse att lämpliga rutiner finns för att någon närstående omedelbart
underrättas, när en patient avlider eller en patients tillstånd allvarligt
försämras,
Prop. 1993/94:149
Bilaga 6
208
2. svara för att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i
patientjoumallagen (1985:562)
3. tillse att patienten får den vård och behandling varom läkare för-
ordnat samt
4. svara för att rutinerna för läkemedelshanteringen är säkra, ända-
målsenliga och väl fungerande.
Vad i första stycket sägs gäller i tillämplig omfattning också för sjuk-
gymnast och arbetsterapeut, som avses i 24 § andra stycket hälso- och
sjukvårdslagen.
29 § Ett apotek förestås av en apotekschef. Denne ansvarar för verk-
samheten vid apoteket. Särskilt åligger det honom att svara för
1. att erforderliga läkemedel finns tillgängliga med hänsyn tagen till
behovet härav inom det område apoteket betjänar,
2. att fastställda rutiner finns för en säker och effektiv expediering av
läkemedel,
3. att fastställda rutiner finns för information till apotekets kunder om
läkemedlen samt
4. att det på apoteket finns den personal som behövs för en säker och
effektiv läkemedelsservice.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 6
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993.
14 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149
209
Enligt riksdagens beslut föreskrivs att 5-7a §§ i lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla
med utgången av juni 1993.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 6
210
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
Härigenom föreskrivs följande.
Vem som omfattas av lagen
1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för hälso- och sjukvårdspersonal.
Med sådan personal avses
1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,
2. sådan personal vid sjukhus och andra vårdinrättningar som med-
verkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,
3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder
en legitimerad yrkesutövare,
4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller
särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformations-
verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag,
5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och
upplysningar till vårdsökande,
6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller
behandla medicinska besvär,
7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall
omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller,
efter regeringens bemyndigande, av Socialstyrelsen,
8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd
av 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m. tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt
besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.
Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad
yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande
behörighet.
Allmänna åligganden
2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete
i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient
skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav.
Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med
patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.
3 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får
upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som
finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället
lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte
lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns
hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 §
andra stycket eller 9 § denna lag.
4 § Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och sjukvårds-
personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De
efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.
211
5 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar
ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med
noggrannhet och omsorg.
6 § En arbetsuppgift inom vården får överlåtas till någon annan endast
när detta är förenligt med en god och säker vård.
7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för
hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.
Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell
kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som
fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra uppgiften.
Tystnadsplikt m.m.
8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom
den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller
hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller
andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att
någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.
Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i
förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med
vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas
till patienten.
I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-
tesslagen (1980:100).
9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom
den enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från en enskild
om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga för-
hållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat
uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld
eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.
I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-
tesslagen (1980:100).
10 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen
inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller
utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som
han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats
dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling
eller annan liknande åtgärd.
I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-
tesslagen (1980:100).
11 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och
sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut
1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om
uppgiften i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,
polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,
2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,
3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och
medicinska frågor behöver för sin verksamhet,
4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en
studerande från högskoleutbildning,
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
212
5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet Prop. 1993/94:149
att ha körkort eller traktorkort. Bilaga 7
Tillsyn m.m.
12 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under
tillsyn av Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn
som en annan myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.
13 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen kan av Socialstyrel-
sen föreläggas att lämna handlingar, prover och annat material som rör
verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen
behöver för sin tillsyn. I föreläggandet får vite sättas ut.
14 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att
inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför
inspektion har rätt att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs
och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material
som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att
lämna det biträde som behövs vid inspektionen.
15 § Vid inspektion som avses i 14 § har den som utför inspektionen rätt
att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall
kunna genomföras.
16 § Om det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse av
legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt enligt lagen (1994:000)
om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall
Socialstyrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.
17 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 13 § får överklagas
hos länsrätten.
18 § Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för
hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller
hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.
Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter som
avses i första stycket.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
213
Härigenom föreskrivs följande.
Inledande bestämmelser
1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning
inom hälso- och sjukvården.
I lagen ges bestämmelser om
1. disciplinpåföljd,
2. återkallelse av legitimation och begränsning av behörighet att
förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit,
3. förfarandet i ärenden som avses i 1 och 2.
2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås i denna lag personal som
omfattas av lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården.
3 § Bestämmelserna i 4 - 6§§ gäller endast yrkesutövning som har
samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller
klinisk forskning på människor.
Disciplinpåföljd
4 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller
av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2, 3,
5, 6, 8 och 9 §§ lagen (1994:000) om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt
betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet
är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd
underlåtas.
Disciplinpåföljd är erinran eller varning.
Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även
den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör
det.
Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon
deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.
5 § Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till
åtal, får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller
fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse
om anmälan enligt 24 § får dock ske.
Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd
ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott,
för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott
enligt 6 § lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behand-
lingssyfte med befruktade ägg från människa.
Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte följer av
33 §.
6 § Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte inom
två år efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 24 § denna lag
eller enligt 21 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
214
Riksdagens ombudsmän eller 6 § förordningen (1975:1345) med
instruktion för Justitiekanslem.
Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter förseelsen.
Återkallelse av legitimation m.m.
7 § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall
återkallas om den legitimerade
1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat
sig uppenbart olämplig att utöva yrket,
2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan
utöva yrket tillfredsställande,
3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot
återkallelse från allmän synpunkt.
Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inom Europeiska
ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och
sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen
återkallas.
8 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör
återkallas enligt 7 § första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att
låta sig undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.
Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitima-
tionen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitima-
tionen har prövats slutligt.
Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersökning
inom ett år från det han eller hon fick del av detta, får legitimationen
återkallas.
9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva
narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna
behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller
begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.
10 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som
avses i 9 §, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess
frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats
slutligt.
Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns
särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex
månader.
11 § Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva
narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in
eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas
när förhållandena medger det.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
12 § Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd.
Nämnden prövar även frågor som avses i 7 - 11 §§.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
215
13 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De
utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domar-
värv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.
För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera ställföreträdare.
En sådan ställföreträdare skall vara erfaren i domarvärv. För varje annan
ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för
samma tid som ledamoten.
14 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra
ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter
kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, skall en ersättare kallas.
15 § Ordföranden får ensam fatta beslut
1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om
tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket eller 10 § eller om ut-
dömande av vite enligt 22 §,
2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om
beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns
grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon dis-
ciplinpåföljd,
3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran i fall
när hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller
4. om återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då den
legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.
Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid nästa
sammanträde med nämnden.
16 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden
tillämpas bestämmelsena i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare.
17 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden tillämpas bestämmelserna
i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna
ledamöter. Ordföranden säger sin mening först.
Handläggning i ansvarsnämnden
18 § Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialstyrel-
sen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv
kan anmäla saken, en närstående till patienten.
Frågor som avses i 7 - 11 §§ tas upp på anmälan av Socialstyrelsen
eller på ansökan av den som saken gäller.
Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-
kanslem att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket
finns i 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riks-
dagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om
Justitiekanslems tillsyn.
19 § Anmälan eller ansökan till ansvarsnämnden skall göras skriftligen.
20 § Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om
1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och
postadress,
2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs av
sådan,
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
216
3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan
särskild utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,
4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,
5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan.
Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt undertecknad.
Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.
21 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till
grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller
sökanden att inom en viss tid inkomma med kompletterande uppgifter vid
påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.
22 § Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda.
Överflödig utredning skall avvisas.
Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen
att ge in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för ut-
redningen. I föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.
23 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma,
när det kan antas vara till fördel för utredningen.
24 § Anmälan eller ansökan enligt 18 § och det som hör till handlingen
skall snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser.
Mottagaren skall föreläggas att svara inom en viss tid.
En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan
eller ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.
25 § Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte
ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig
förhandling.
Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den
åtgärd som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för
sin inställning och de omständigheter som åberopas.
26 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta
yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att
lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i
frågan.
I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas
40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.
Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är
skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt föreskrivet.
Ändra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt
uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.
27 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver
höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en
skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta
hos den tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras
eller på annat sätt berörs av åtgärden.
Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör eller
meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar
gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudför-
handling.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
217
28 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får
föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon
uteblir det inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och
avgörande.
En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling får av
ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för
kostnader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på
ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas
av regeringen.
29 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen (1986:223) skall
tillämpas även på beslut enligt 8 § första stycket och 10 § första stycket.
Överlämnande av vissa ärenden
30 § En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis överlämnas
av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma
på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden
inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens
rätt.
31 § Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister i
kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett
landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande
och finns det grundad anledning att anta att anmälan inte kan föranleda
disciplinpåföljd enligt denna lag, får nämnden överlämna anmälan i den
delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.
32 § Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 § andra stycket
angivna förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden
göra sådan anmälan.
33 § Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om disciplinpå-
följd eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas
efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslem finns i 6 §
femte stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens om-
budsmän och i 6 § tredje stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslems
tillsyn.
Överklagande m.m.
34 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos
kammarrätten.
35 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av
1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,
2. enskild, som enligt 18 § första stycket har anmält en fråga om
disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,
3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller henne
emot.
Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-
kanslem att överklaga i beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga
med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765) med
instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
218
Justitiekanslems tillsyn. Sådant överklagande skall ske inom tre veckor
från det att beslutet har meddelats.
36 § Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 35 § får överklagas
av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.
37 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs,
får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet
i ärendet.
Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden
1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en
invändning om att det finns hinder mot prövningen,
2. avvisat ombud eller biträde,
3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,
4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första
stycket,
5. förelagt någon vid vite enligt 22 § andra stycket att inkomma med
patientjournaler eller andra handlingar,
6. utdömt vite eller
7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.
38 § Beslut i frågor som avses i 7 - 11 §§ gäller omedelbart om inte
annat anges i beslutet.
39 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den
yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutliga
beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är
också han eller hon yrkesutövarens motpart.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla.
Ärenden som dessförinnan anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd prövas enligt äldre bestämmelser. Disciplinpåföljd får dock inte
åläggas om så inte kan ske även enligt den nya lagen.
219
Härigenom föreskrivs att 6, 13 och 14 §§ lagen (1992:860) om kontroll
av narkotika skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
6 §
Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av läkare,
tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande skall ske med största
försiktighet.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
Om det finns grundad anledning
att anta att en läkare, tandläkare
eller veterinär har missbrukat sin
behörighet att förordna narkotiska
läkemedel, får Hälso- och sjuk-
vårdens ansvarsnämnd efter om-
ständigheterna antingen förbjuda
att sådana läkemedel lämnas ut på
förordnade av läkaren, tandläka-
ren eller veterinären eller före-
skriva särskilda begränsningar i
fråga om utlämnandet.
Om Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd dragit in eller be-
gränsat en läkares eller en tand-
läkares behörighet att förskriva
narkotiska läkemedel enligt 9 eller
10 §§ lagen (1994:000) om dis-
ciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område får sådant
läkemedel inte lämnas ut på ordi-
nation av läkaren eller tandläka-
ren. Detsamma gäller om Veteri-
nära ansvarsnämnden dragit in
eller begränsat en veterinärs be-
hörighet att förskriva narkotiskt
läkemedel enligt 5a § lagen
(1965:61) om behörighet att utöva
veterinäryrket m.m.
Beslut i ärende som avses i andra
stycket skall gälla omedelbart, om
inte annat beslutats.
13
Till böter eller fängelse i högst
ett år döms, om gärningen inte är
belagd med straff enligt narko-
tikastrafflagen (1968:64) eller
enligt lagen (1960:418) om straff
för varusmuggling, den som upp-
såtligen eller av oaktsamhet
1. bedriver sådan verksamhet
som avses i 7 c § utan erforderligt
tillstånd eller utan att föreskriven
anmälan om verksamheten gjorts,
2. bryter mot 9 § eller 9 a §,
3. åsidosätter föreskrift som
meddelats med stöd av denna lag,
eller
4. lämnar oriktig uppgift i ärende
om tillstånd eller i anmälan om
verksamhet enligt denna lag.
§
Till böter eller fängelse i högst ett
år döms, om gärningen inte är
belagd med straff enligt narko-
tikastrafflagen (1968:64) eller
enligt lagen (1960:418) om straff
för varusmuggling, den som upp-
såtligen eller av oaktsamhet
1. bedriver sådan verksamhet
som avses i 7 c § utan erforderligt
tillstånd eller utan att föreskriven
anmälan om verksamheten gjorts,
2. bryter mot 6 § andra stycket,
9 § eller 9 a §,
3. åsidosätter föreskrift som
meddelats med stöd av denna lag,
eller
4. lämnar oriktig uppgift i ärende
om tillstånd eller i anmälan om
verksamhet enligt denna lag.
220
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
I ringa fall skall inte dömas till ansvar.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
14
Beslut som Läkemedelsverket,
Generaltullstyrelsen eller Hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd i ett
enskilt fall meddelat enligt denna
lag eller enligt en föreskrift som
har meddelats med stöd av lagen
får överklagas hos kammarrätten.
Beslut som Läkemedelsverket
Generaltullstyrelsen, Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd eller
kammarrätten i ett enskilt fall
meddelar skall
gälla omedelbart, om inte annat
beslutas.
§
Beslut som Läkemedelsverket
eller Generaltullstyrelsen i ett
enskilt fall meddelat enligt denna
lag eller enligt en föreskrift som
meddelats med stöd av lagen får
överklagas hos kammarrätten.
Beslut som Läkemedelsverket,
Generaltullstyrelsen eller kammar-
rätten i ett enskilt fall meddelar
skall gälla omedelbart, om inte
annat
beslutas.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
221
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
Härigenom föreskrivs
dels att rubriken till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit
och alkoholhaltiga preparat skall ha följande lydelse,
dels att 1, 5, 6, 7 och 13 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 5 a - 5 c, 9 a och
10 a §§ av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Lag (1961:181) om försäljning Lag (1961:181) om försäljning
av teknisk sprit och alkoholhaltiga av teknisk sprit m.m.
preparat
1 §
Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för tekniskt,
industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål och
som är hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2
tulltaxelagen (1987:1068). Vad som sägs i denna lag om teknisk sprit
skall också gälla spritdrycker, vin och starköl, avsedda för ändamål som
nu sagts.
Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än 1,8
viktprocent etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr
22.03 - 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är
sådant läkemedel, som omfattas av läkemedelslagen (1992:859).
Med alkoholhaltigt läkemedel
förstås ett läkemedel som omfattas
av läkemedelslagen (1992:859) och
som innehåller mer än 1,8 vikt-
procent etylalkohol.
Beteckning i denna lag har samma betydelse som i lagen (1977:293) om
handel med drycker.
5
1 mom. Försäljning av alkohol-
haltiga preparat i annat fall än som
nedan i andra stycket avses är,
med de inskränkningar som stad-
gas i denna lag, tillåten under
samma villkor som gälla för
drivande av handel i allmänhet.
För försäljning av alkoholhaltiga
läkemedel gälla de särskilda be-
stämmelser som regeringen med-
delar.
§
1 mom. Försäljning av alkohol-
haltiga preparat är, med de in-
skränkningar som föreskrivs i
denna lag, tillåten under samma
villkor som gälla för drivande av
handel i allmänhet.
2 mom. Teknisk sprit må, förutom av partihandelsbolaget och detalj-
handelsbolaget, utan särskilt tillstånd säljas av den som tillverkat varan.
För annan försäljning, som äger rum annorledes än från apotek,
erfordras Läkemedelsverkets tillstånd.
222
Nuvarande lydelse
Från apotek må i enlighet med
vad regeringen därom förordnar
teknisk sprit säljas enligt recept
ävensom till annat apotek.
Föreslagen lydelse
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
3 mom. För försäljning av alko-
holhaltiga läkemedel och teknisk
sprit från apotek gäller bestämmel-
serna i 5 a - c §§.
5 a §
Alkoholhaltiga läkemedel, som
innehåller mer än 10 viktprocent
etylalkohol, och teknisk sprit får
säljas eller annars lämnas ut från
apotek, förutom till annat apotek,
endast efter ordination eller be-
ställning av en person, som är
behörig att utöva läkar-, tand-
läkar- eller veterinäryrket.
Ordination av teknisk sprit får
inte avse annat än utvärtes bruk
eller desinfektion av instrument.
Beställning får inte avse annat än
utvärtes bruk, desinfektion av
instrument eller laboratorieända-
mål i beställarens yrkesutövning.
Spriten får inte lämnas ut, om
särskild anledning finns att anta
att den är avsedd för annat ända-
mål än som sägs i andra stycket.
5 b §
Alkoholhaltiga läkemedel, som på
grund av sitt innehåll i övrigt inte
kan antas ge anledning till miss-
bruk i berusningssyfte, får i enlig-
het med de föreskrifter som rege-
ringen eller, efter regeringens
bemyndigande, Läkemedelsverket
meddelar lämnas ut från apotek
utan hinder av bestämmelserna i
5 al
Om det finns anledning att anta
att ett alkoholhaltigt läkemedel av
annat slag än som avses i 5 a §
kan missbrukas i berusningssyfte,
får regeringen eller, efter rege-
ringens bemyndigande, Läkeme-
delsverket utfärda särskilda före-
skrifter om försäljning och utläm-
nande.
Regeringen eller, efter regering-
ens bemyndigande, Läkemedels-
verket får besluta om ytterligare
223
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
föreskrifter om försäljning av
alkoholhaltiga läkemedel och
teknisk sprit, om det behövs för att
förhindra missbruk.
Om Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd begränsat eller dragit
in en läkares eller en tandläkares
behörighet att förskriva alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit enligt 9 eller 10 §§ lagen
(1994:000) om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens
område får sådant läkemedel eller
teknisk sprit på ordination av
läkaren eller tandläkaren inte
lämnas ut. Detsamma gäller när
Veterinära ansvarsnämnden dragit
in eller begränsat en veterinärs
behörighet att förskriva alkohol-
haltiga läkemedel eller teknisk
sprit.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
Försäljning av teknisk sprit må
med nedan i andra stycket angivna
undantag ske endast till den som
erhållit läkemedelsverkets tillstånd
till inköp.
Tillstånd erfordras ej vid inköp
av absolut alkohol, koncentrerad
sprit, eau-de-vie och vin för apo-
teksrörelses räkning. Tillstånd
erfordras ej heller i fall som avses
i 5 § 2 mom. andra stycket. I den
mån läkemedelsverket så med-
giver, må inköp hos detaljhandels-
bolaget, under de villkor verket
föreskriver, äga rum utan tillstånd.
Teknisk sprit eller alkoholhaltigt
preparat må icke tillhandahållas,
där särskild anledning föreligger
att antaga, att varan är avsedd att
användas i berusningssyfte. Ej
heller må någon tillhandagå med
anskaffande av teknisk sprit eller
alkoholhaltigt preparat, där han
har anledning till sådant an-
tagande.
§
Försäljning av teknisk sprit i
annat fall än från apotek får med
nedan i andra stycket angivna
undantag ske endast till den som
fått Läkemedelsverkets tillstånd till
inköp.
Tillstånd erfordras inte vid inköp
av absolut alkohol, koncentrerad
sprit, eau-de-vie och vin för apo-
teksrörelses räkning. I den mån
Läkemedelsverket så medger, får
inköp hos detaljhandelsbolaget,
under de villkor verket före-
skriver, äga rum utan tillstånd.
§
Teknisk sprit, alkoholhaltiga pre-
parat eller alkoholhaltiga läke-
medel får inte säljas eller lämnas
ut om det finns särskild anledning
att anta att varan är avsedd att
användas i berusningssyfte. Det-
samma gäller i fråga om att hjälpa
någon att skaffa sådana medel.
224
Nuvarande lydelse
9 a
10 a
13
Begår någon brott som avses i
9 - 11 §§ skola, om det ej är upp-
enbart obilligt, hos honom befint-
liga förråd av teknisk sprit och
alkoholhaltiga preparat tillika med
kärl och emballage samt renings-
och filtreringsmedel förklaras för-
verkade. Vad nu stadgats skall
även gälla redskap, som nyttjats i
fall, varom i 10 § sägs. För-
verkande av teknisk sprit och
alkoholhaltigt preparat kan även
ske hos den som enligt 14 § andra
stycket andra meningen är fri från
ansvar.
Förverkad egendom tillfaller kro-
nan.
Den som förövat gärning som
avses i första stycket skall, om det
ej är uppenbart obilligt, dömas att
för teknisk sprit eller alkoholhaltigt
preparat, varmed han förfarit
obehörigen, gälda skatt med
75 kronor för liter.
1. Denna lag träder i kraft den 1
Föreslagen lydelse
§
Den som bryter mot 5 a § första
eller tredje stycket döms till böter.
Motsvarande gäller om någon
lämnar ut alkoholhaltiga läkemedel
eller teknisk sprit i strid med
5 c §.
§
Den som obehörigen vidtar en
åtgärd med alkoholhaltigt läke-
medel, som inte är avsett för in-
värtes bruk, i syfte att göra varan
användbar till förtäring, döms till
böter.
§
Begår någon brott som avses i
9-11 §§ skall, om det inte är
uppenbart oskäligt, hos honom be-
fintliga förråd av teknisk sprit och
alkoholhaltiga preparat liksom kärl
och emballage samt renings- och
filtreringsmedel förklaras för-
verkade. Detsamma skall även
gälla redskap som använts i fall
som avses i 10 §. Förverkande av
teknisk sprit och alkoholhaltigt
preparat kan även ske hos den som
enligt 14 § andra stycket andra
meningen är fri från ansvar.
Om ett alkoholhaltigt läkemedel,
varmed vidtagits åtgärd för att
göra varan användbar för förtäring
och vilket påträffas hos gärnings-
mannen, skall de förråd av ifråga-
varande läkemedel och tillhörande
emballage, som finns hos honom,
samt använda redskap förklaras
helt eller delvis förverkade, om det
inte är uppenbart oskäligt.
Förverkad egendom tillfaller
staten.
Den som har begått ett brott som
avses i första stycket skall, om det
inte är uppenbart oskäligt, dömas
att betala skatt med 75 kronor per
liter för teknisk sprit eller alkohol-
haltigt preparat som varit föremål
för brottet.
juli 1994.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
15 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149
225
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2. Förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkohol-
haltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m. upphör därvid att gälla.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
226
2.5 Förslag till Prop. 1993/94:149
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1965:61) om behörighet att
utöva veterinäryrket m.m. att det i lagen skall införas en ny paragraf,
5 a §, av följande lydelse.
5a § Om en veterinär missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska
eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit får Veterinära an-
svarsnämnden dra in eller begränsa behörigheten.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
227
Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100) skall ha
följande lydelse.
Lydelse enligt prop. 1993/94:107 Föreslagen lydelse
1 § Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 2 §
yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i vissa
fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och 2, 4 § 1 - 8
samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap. 1 § första
stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen. De fall
av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet enligt
7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförordningen samt
5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrandefrihetsgrund-
lagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer av
Prop. 1993/94:149
Bilaga 7
8. 6, 6 a och 6 b §§ lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl.
8. 8, 9 och 10 §§ lagen
(1994:000) om åligganden för
personal inom hälso- och sjuk-
vården
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
228
Prop. 1993/94:149
Bilaga 8
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1994-03-03
Närvarande: regeringsrådet Stig Brink, justitierådet Inga-Britt Tömell
och presidenten i Försäkringsöverdomstolen Leif Ekberg.
Enligt en lagrådsremiss den 3 februari 1994 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, lag om disciplinpå-
följd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, m.m.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Marie
Jönsson.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:
1 §
I paragrafen anges att det är hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas
av lagen. Vidare anges vad som är hälso- och sjukvårdspersonal.
I andra punkten i paragrafen sägs att sådan personal vid sjukhus och
andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller under-
sökning av patienter är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen.
Av formuleringen i punkten framgår inte klart att det inte bara är
anställda vid en vårdinrättning som avses. Avsikten är, vilket fram-
kommit vid föredragningen, att också personal som utför arbete på
entreprenad och t.ex. ambulanspersonal skall omfattas av lagen, om
personalen är verksam vid vårdinrättningen. Lagrådet föreslår att detta
klargörs genom att punkten ges följande lydelse:
"2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som
medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,"
Enligt fjärde punkten i paragrafen är apotekspersonalen och personal vid
den särskilda giftinformationsverksamheten, som bedrivs av Apoteks-
bolaget Aktiebolag, att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal. For-
muleringen av punkten ger intryck av att all personal vid ett apotek eller
ifrågavarande informationsverksamhet avses. Avsikten torde emellertid
inte vara att t.ex. städpersonal skall omfattas. Punkten bör därför for-
muleras om så att det framgår att endast sådan personal vars arbete kan
påverka den medicinska säkerheten för någon avses. Detta kan ske
genom att punkten ges följande lydelse:
"4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det
gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftin-
formationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och
229
som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplys-
ningar,"
I detta sammanhang vill Lagrådet anmärka att det i allmänmotiveringen
(avsnitt 7.1) anges att även icke medicinskt utbildad personal omfattas av
lagen i den mån den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Med
indirekta patientuppgifter avses enligt remissen åtgärder som är av
"generell karaktär" men som den medicinskt behandlande personalen är
beroende av vid behandlingen av patienter.
Formuleringen är enligt Lagrådet oklar och kan leda till osäkerhet om
vad som gäller. Uttalandet står också i viss motsättning till vad som
tidigare anförts om personalens ansvar för både direkta och indirekta
uppgifter inom området individinriktad patientvård. Ett klarläggande
erfordras.
3 §
I hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande skyldigheter ingår enligt
3 § bl.a. att lämna patienten upplysningar om dennes hälsotillstånd och
om de behandlingsmetoder som finns. Om upplysningar inte kan lämnas
till patienten, skall de i stället lämnas till en närstående till patienten.
Ordet närstående föreslås ersätta det i 5 § lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) använda begrep-
pet nära anhörig. 1 tillsynsutredningens huvudbetänkande (SOU 1991:63,
s. 119) anges vad som enligt utredningens uppfattning bör förstås med
närstående. Någon motsvarande redovisning görs inte i lagrådsremissen.
Begreppet närstående används i en rad olika författningar. Det rör sig
numera om ett ganska betydande antal. I vissa fall anges i förarbetena
(jfr. t.ex. prop 1987/88:176, s. 115, med förslag till lag om närstående-
vård) vad som skall förstås med begreppet. Det är inte givet att
avgränsningen skall ske på samma sätt i alla fall där begreppet används.
Med tanke på de grannlaga uppgifter som en närstående enligt 3 §
åliggandelagen kan få bör till vägledning för tillämpningen i specialmoti-
veringen anges vilka personer som i första hand bör omfattas av
begreppet. Därvid kan tillsynsutredningens redovisning tjäna som
förebild.
Prop. 1993/94:149
Bilaga 8
5 §
Enligt 5 § skall den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvår-
den utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård utforma det med
noggrannhet och omsorg. Föreskriften tar sikte på de intyg och utlåtan-
den som utfärdas angående en patient som intygsskrivaren mött i sin
yrkesverksamhet. Sådana utlåtanden där intygsskrivaren i andra fall
uttalar sig om någons hälsotillstånd eller vård, t.ex. som sakkunnig och
utan att ha mött personen, torde falla utanför bestämmelsen. En
upplysning om detta kan behöva göras i propositionstexten.
230
6 och 7 §§
Paragraferna behandlar bl.a. delegation av arbetsuppgifter och persona-
lens yrkesansvar.
Lagrådet anser att det först bör fastslås att den anställde själv ansvarar
för hur han eller hon utför sina arbetsuppgifter och att det därefter bör
anges under vilka förutsättningar en arbetsuppgift kan delegeras till någon
arman liksom det ansvar som följer med ett delegationsbeslut. Lagrådet
föreslår därför att 6 § får byta plats med 7 § första stycket. Vidare
föreslås att det förstnämnda stadgandet ges en annan utformning för att
klarare markera det personliga ansvaret för den som delegerar en arbets-
uppgift till någon annan. Lagrådet föreslår därför att paragraferna får
följande lydelse:
"6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret
för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.
7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en
arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god
och säker vård.
Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell
kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den
som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna."
13 §
I paragrafen föreskrivs att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen
av Socialstyrelsen kan föreläggas att lämna handlingar, prover och annat
material som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om
denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. Paragrafen har överförts från
7 § tillsynslagen. Av specialmotiveringen framgår att endast en språklig
ändring har gjorts. Någon ändring i sak är inte avsedd. Av den före-
slagna lydelsen av paragrafen framgår emellertid inte klart, att den som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens
begäran lämna handlingar m.m. Lagrådet föreslår därför att paragrafen
får följande lydelse:
"Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på
Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material
som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som
styrelsen behöver för sin tillsyn.
Socialstyrelsen får förelägga sådan personal att lämna vad som begärs.
I föreläggandet får vite sättas ut."
16 §
Syftet med paragrafen är att Socialstyrelsen - om den under tillsynsverk-
samhet eller på annat sätt, t.ex. genom att en patient framför klagomål,
finner att disciplinpåföljd kan bli aktuell - skall göra anmälan om detta
hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Detta syfte bör
framgå tydligare av lagtexten. Lagrådet föreslår att paragrafen inleds med
orden "Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta
Prop. 1993/94:149
Bilaga 8
231
disciplinpåföljd —" i stället för "Om det finns skäl att ifrågasätta dis- Prop. 1993/94:149
ciplinpåföljd —", Bilaga 8
Granskningen av det remitterade lagförslaget har i övrigt föranlett förslag
till ändringar av redaktionell art.
3 §
I paragrafen anges att bestämmelserna om disciplinpåföljd endast gäller
vid yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och
behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.
Av allmänmotiveringen framgår att omhändertagande av en avliden
patient som regel inte omfattas av lagen. Något patientintresse i vanlig
mening föreligger inte längre. Det kan emellertid enligt remissen i vissa
situationer finnas ett annat slag av patientintresse som, om det åsidosätts,
bör medföra disciplinansvar. När en person har drabbats av total
hjärninfarkt kan olika livsfunktioner uppehållas på konstgjord väg t.ex.
för att vidmakthålla ett organ som donerats för transplantation. Intresset
av att med hjälp av organ från den avlidne kunna behandla en annan
svårt sjuk patient medför enligt remissen att krav bör kunna uppställas
som säkerställer att det organ som skall transplanteras omhändertas på ett
från medicinsk synpunkt tillfredsställande sätt.
Enligt Lagrådet bör samma krav ställas när det gäller omhändertagandet
av organ från en avliden, vars livsfunktioner helt har upphört. Vad som
nu har sagts bör framgå av propositionen.
5 §
Paragrafen har överförts från tillsynslagen (13 §). Enligt specialmotive-
ringen har språkliga redigeringar gjorts men någon ändring i sak är inte
avsedd.
I första stycket av paragrafen föreskrivs att om någon som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal, disciplinärt förfarande
enligt denna lag inte får inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse
som avses med åtgärden. I den allmänna motiveringen (avsnitt 8.7)
erinras om att regeringen nyligen har lagt fram propositionen En ändrad
lagstiftning för statsanställda m.fl. (1993/94:65) med förslag till en ny lag
om offentlig anställning (LOA). I propositionen föreslås en bestämmelse
- överförd från nuvarande LOA - vars innehåll motsvarar innehållet i
förevarande lagrum. Till bestämmelsen fogas dessutom ett förtydligande
tillägg som innebär att om en gärning har prövats i straffrättslig ordning,
ett disciplinärt förfarande får inledas eller fortsättas bara om gärningen,
av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något
brott. Såväl av allmänmotiveringen som av specialmotiveringen till 5 §
i det remitterade förslaget framgår att vad som sägs i LOA i nämnda
232
avseende avses skola gälla också för prövningen hos HSAN. Lagrådet
anser för tydlighets skull att en bestämmelse med samma innehåll som
det tillägg som föreslås i nya LOA bör införas som ett nytt stycke efter
första stycket i 5 §.
10 §
I paragrafen ges möjlighet till interimistisk indragning eller begränsning
av behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel
eller teknisk sprit. Förutsättningen är enligt lagtexten att det föreligger
sannolika skäl för misstanke om missbruk av behörigheten. I allmän-
motiveringen anges emellertid att bestämmelsen är avsedd för "uppenbara
fall" av missbruk. De skilda formuleringarna kräver ett förtydligande.
Enligt Lagrådets mening bör interimistiskt beslut om indragning eller
begränsning i förskrivningsrätten kunna fattas även i andra än uppenbara
fall av missbruk. Föreligger det sannolika skäl för missbruk bör en
interimistisk indragning eller begränsning kunna beslutas. Det är inte
ovanligt att missbruk av förskrivningsrätten leder till återkallelse av
legitimation. I avvaktan på utredning av ett sådant ärende bör möjlighet
finnas att interimistiskt dra in eller begränsa förskrivningsrätten. Vad
Lagrådet nu har anfört bör tas in i propositionen.
Enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-
och sjukvården är den behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare och
tandläkare som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att
utöva yrket. Särskilda förordnanden är tidsbegränsade och ges i huvudsak
för att möjliggöra den praktiska tjänstgöring, allmäntjänstgöringen, vilken
är en förutsättning för legitimation som läkare och tandläkare, samt för
kortare vikariat på tjänst då någon legitimerad inte finns att tillgå. Det är
Socialstyrelsen som meddelar dessa förordnanden. Socialstyrelsen får
bemyndiga hälso- och sjukvårdsnämnder m.fl. att själva meddela sådana
förordnanden.
Enligt 18 § tillsynslagen gäller bestämmelserna i 15-17 §§ samma lag
om återkallelse av legitimation även annan behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården. Det remitterade förslaget innehåller inte någon
motsvarande bestämmelse. Skälet härtill anges vara att en sådan behörig-
hetsprövning skulle sakna praktisk betydelse; förordnandena är så
kortvariga att prövning inte hinner ske innan förordnandet löpt ut och den
berörde kan ha fått ett nytt förordnande. Ett beslut om återkallelse utgör
för övrigt inte något formellt hinder mot att ett nytt förordnande
meddelas. Bestämmelsen har enligt vad som anförs i remissen inte
tillämpats vid något tillfälle. I det remitterade förslaget anvisas i stället
möjligheten att den sjukvårdshuvudman som meddelat förordnandet
avbryter detta och underrättar Socialstyrelsen om sitt beslut. Socialstyrel-
sen kan då efter utredning återkalla sitt bemyndigande såvitt avser den
Prop. 1993/94:149
Bilaga 8
233
berörde yrkesutövaren. Detta innebär att Socialstyrelsen i fortsättningen
själv utfärdar förordnande för denne.
Lagrådet anser att ett återkallande eller en begränsning av ett sådant
särskilt förordnande som här är i fråga är av sådan betydelse för den
enskilde att en prövning av rättssäkerhetsskäl inte bör anförtros åt annat
än ett mycket kvalificerat organ. Detta gäller framförallt förordnande för
allmäntjänstgöring men också ett vikariat kan vara av den art att det inte
bör kunna brytas utan sådan prövning. En bestämmelse motsvarande 18 §
tillsynslagen bör därför införas i den nu aktuella lagen med följande
lydelse:
"Bestämmelserna i 7-11 §§ om återkallelse av legitimation och be-
gränsningar i behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga
läkemedel eller teknisk sprit gäller även annan behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården."
13 §
Paragrafen reglerar HSAN:s sammansättning. Enligt paragrafens första
stycke skall ordföranden, som avses vara heltidsanställd, vara erfaren i
domarvärv. Också för den eller de ersättare för ordföranden, som enligt
andra stycket skall utses, gäller att han eller hon skall vara erfaren i
domarvärv. Vid föredragningen har framkommit att avsikten är att
ordföranden skall ha innehaft en ordinarie domartjänst. Att en person är
erfaren i domarvärv innebär inte att personen är eller har varit ordinarie
domare. Även en jurist med fullgjord tingstjänstgöring kan sägas ha
erfarenhet av domarvärv. Med hänsyn till tyngden hos de ingripanden
som HSAN har att fatta beslut om är det viktigt att ordföranden är en
person med kvalificerad domarerfarenhet. Enligt Lagrådets mening bör
det därför framgå av lagtexten att ordföranden skall ha varit ordinarie
domare. Vad som nu har sagts gäller också för ersättare för ordföranden.
Lagrådet föreslår därför att orden "vara erfaren i domarvärv" i paragra-
fens första stycke ersätts med orden "ha varit ordinarie domare" och att
i andra stycket orden "vara erfaren i domarvärv" ersätts med orden "vara
eller ha varit ordinarie domare".
15 §
Enligt paragrafen får HSAN:s ordförande ensam fatta beslut såväl om
föreläggande enligt 8 § första stycket om läkarundersökning som om
återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då föreläggandet inte
följs. En sådan ordning framstår som mindre lämplig. Endera beslutet
bör fattas av nämnden i sin helhet. Med hänsyn till de konsekvenser som
ett föreläggande om läkarundersökning kan ha för den enskilde, även
med bortseende från vad som följer av 8 § tredje stycket, bör beslut om
sådant föreläggande fattas av nämnden i sin helhet. Lagrådet föreslår att
punkt 1 i paragrafen får följande lydelse:
"1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om
föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första stycket
Prop. 1993/94:149
Bilaga 8
234
och om tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket eller 10 § eller om Prop. 1993/94:149
utdömande av vite enligt 22 §," Bilaga 8
29 §
Enligt paragrafen skall bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen
(1986:223) om motivering av beslut och underrättelse om beslut tillämpas
också på beslut enligt 8 § första stycket och 10 § första stycket. Enligt
Lagrådets mening bör bestämmelsen gälla också interimistiska beslut om
återkallelse av legitimation enligt 8 § andra stycket.
Granskningen av det remitterade lagförslaget har i övrigt föranlett förslag
till ändringar av redaktionell art.
Övriga lagförslag lämnas utan erinran av Lagrådet.
235
Prop. 1993/94:149
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 17 mars 1994
Närvarande: Statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B.Westerberg,
Friggebo, Johansson, Hörnlund, Olsson, Svensson, Hellsvik, Wibble, Björck,
Davidson, Könberg, Odell, Ask
Föredragande: statsrådet Bo Könberg
Regeringen beslutar proposition 1993/94:149 Åligganden för personal
inom hälso- och sjukvården m.m.
236
Prop. 1993/94:149
Författningsrubrik
Bestämmelser
som inför,
ändrar,
upphäver eller
upprepar ett
normgivnings-
bemyndigande
Lag om åligganden 18 §
för personal inom
hälso- och sjukvården
Lag (1961:181) om 5b §
försäljning av teknisk
sprit m.m.
237
gotab 46154, Stockholm 1994