Ett stort problem inom sjukvården är att nationens
samlade kostnader för sjukvård idag delas upp mellan
försäkringsfinansierad budget (sjukpenning, sjukpension,
arbetsskador mm) och skattefinansierad budget för
sjukvård där ansvaret delas mellan landsting (sjukvård) och
kommun (hemsjukvård, äldreomsorg). Detta delade
huvudmannaskap innebär dels att överblicken av den totala
ekonomiska situationen blir svår och dels att intresset för
att begränsa totalkostnaderna är litet. Den nu genomförda
Ädelreformen är här ett steg i rätt riktning.
I regeringsförklaringen framhölls att man avser att
öppna den monopoliserade offentliga sektorn och ge plats
för privata initiativ. Ännu har dock efterföljandet av
regeringsförklaringen varit ringa. Stockholmsmodellen och
Dalamodellen är modeller, som man tänkt skall vara för en
privatisering, men det måste konstateras att båda dessa
reformer fortfarande bygger på planhushållningsprinciper.
Man skapar inte mycket mer effektivitet i ett
planhushållningssystem genom att överföra det ekonomiska
ansvaret från en organisatorisk enhet till en annan. Det är i
princip ingen skillnad på om finansieringen av den
fortfarande planstyrda sjukvården kontrolleras av
lokalstyrelser, sjukhusadministratörer eller av
primärvården.
Inom ett planhushållningssystem är det alltid de svaga
som blir lidande -- detta har vi sett i de tidigare
östeuropeiska planhushållningsdiktaturerna. Inom
sjukvården är det patienterna som är de svaga, och en
framtida sjukvårdsmodell måste vara så konstruerad att
patienternas rätt till sjukvård och omvårdnad finns
garanterad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Detta kan
endast åstadkommas genom att sjukvården blir
producentoberoende vilket innebär att sjukpengen skall
följa patienten. Patienterna skall inte tillhöra sjukhusen
utan sjukhusen skall tillhöra patienterna. Detta
åstadskommes genom att ansvaret för finansieringen och
produktionen av sjukvård åtskiljs. De ekonomiska
resurserna bör på sikt samlas i en allmän obligatorisk
sjukförsäkring som skattefinansieras och utformas lika för
alla -- grundskydd för sjuk- och omvårdnad. Med denna
finansiering upphör landstingens rätt att beskatta
medborgarna för sjukvårdsuppgifter. En vårdgaranti skall
garantera att alla inom detta gemensamma system har rätt
till samma sjuk- och omvårdnad.
Bakgrund
Det är nu kris inom sjukvården. Myndigheter och
massmedia pekar på tomma kassakistor och för dem är det
en kostnadskris. Gemene man uppfattar krisen på ett annat
sätt. Han eller hon är missnöjd med långa väntetider, med
opersonlig vård och brist på valfrihet. Alltmer börjar också
ett missnöje med kvaliteten på vården att breda ut sig.
Gemene man uppfattar krisen som en kvalitetskris. För
många anställda inom sjukvården upplevs dagens situation
som en förtroendekris;sjuksköterskor och undersköterskor
har sedan länge känt sig undervärderade. En allvarlig
aspekt är vad man skulle kunna kalla en
kommunikationskris;den enskilda har egentligen ingen
aning om vad sjukvårdskostnaderna uppgår till och har
därmed inget incitament till att försöka sänka dem. De är
kanske inte alls, i hans eller hennes tycke, för höga. Den
nuvarande sjukvårdsdebatten pågår på något sätt över
medborgarnas huvuden -- det enda man uppfattar är att
förmyndaren tycks ha gjort slut på pengarna.
Vi hävdar att ett orättvist sjukförsäkringssystem bidragit
till att ställa många medborgare, speciellt de äldre, utanför
välfärden då det gäller sjukvård och omvårdnad. Den enda
möjligheten att garantera att medborgarna får rätt till god
sjukvård och gott omhändertagande är att införa ett rättvist
försäkringssystem dvs. att pengarna följer patienten. Det är
här ointressant om patienten betalat in pengarna via
skattsedeln eller via försäkringar, men pengarna skall finnas
där för medborgaren, då hon eller han behöver dem.
Murarna har fallit i Östeuropa, men inom sjukvården i
Sverige råder fortfarande planekonomi. Detta är enligt vår
åsikt den huvudsakliga orsaken till problemen. Vi vill
framhålla att organisatoriska förändringar typ
Stockholmsmodellen och Dalamodellen endast är en
variant av kejsarens nya kläder. Det är fortfarande
planhushållning det är fråga om. Skillnaden är att
lokalstyrelser och primärvårdsenheter köper tjänster av
sjukhusen. Det är viktigt att framhålla att mängden pengar
fortfarande är oförändrad, men kommer att fördelas på ett
annat sätt. Det samma gäller husläkarsystemet. Patienterna
står fortfarande helt utan möjlighet att påverka systemet.
Systemen ökar administrationen och kostnaderna avsevärt,
vilket gör att mindre pengar i realiteten blir tillgängliga för
egentlig sjukvård. Att Stockholmsmodellen är en annan
form av planhushållning framgår tydligt av utredningen där
det framhålls att ett oreglerat marknadssystem för vården
är utesluten och att en ökad betoning av politikernas uppgift
som konsumentföreträdare och beställare av sjukvård är
nödvändig. Kan det klarare uttryckas att det fortfarande är
planekonomi?
Nyligen har man inom sjukvården i Stockholm infört det
s. k. köpa-sälj-systemet och DRG-systemet
(diagnosrelaterade grupper). DRG-systemet innebär att
landstingsadministratörer poängsätter alla tänkbara
sjukvårdstjänster. Sedan gäller det för sjukhusen att samla
ihop så många poäng som möjligt. DRG-systemet innebär
fortfarande planhushållning. Det är endast de som direkt
arbetar med patienterna som är drabbade av konkurrens
och avskedshot. Den monopolistiska, planekonomiskt
styrda och ineffektiva maktapparaten är helt befriad från
konkurrens och hot. Den landstingsanställda
patientvårdaren kan jämföras med slavarna i det antika
Rom: liksom gladiatorerna tvingas de landstingsanställda
från olika sjukhus att slåss mot varandra medan politikerna
i likhet med de romerska makthavarna helt ohotade kan
beskåda kampen och konstatera vilka som förlorar.
Patienterna kan jämföras med den romerska publiken för
vilken situationen inte påverkades oavsett vem som segrade
och vem som förlorade.
Under de senaste åren har en hel del nya effektiva men
kostsamma metoder introducerats inom sjukvården. Det
gäller t ex höftledsoperationer, kataraktoperationer samt
koronaroperationer. Exemplen kan mångfaldigas.
Landstinget som har ansvaret för sjukvården finner
naturligtvis att dessa nya metoder kostar mer pengar, vilket
man ofta hänvisat till då pengar saknas i kassakistan. Med
ett totalekonomiskt betraktelsesätt skulle man dock komma
fram till en helt annan åsikt. Patienterna, som man med
dessa nya metoder botar, kommer inte att belasta
socialvården och åldringsvården och därmed kommer
kostnaden för kommunen att minska. Låt oss ta några
exempel. En höftledsoperation kostar mindre än en tiondel
av vad det kostar att ha patienten sjukskriven i väntan på
operationen med social utslagning och ofta
sjukpensionering som följd. Genom kranskärlsoperation
hindras att patienten blir hjärtinvalid och därmed besparas
samhället stora kostnader. Frånsett den ekonomiska vinsten
för samhället måste man naturligtvis också framhålla den
humanitära aspekten med den ökade livskvaliteten och
detta är ett starkt skäl för att ett försäkringssystem behövs
för att våra medborgare skall vara säkra på att få rätt
sjukvård vid rätt tidpunkt.
Ett stort problem är våra äldre medborgare, som de
politiska makthavarna i praktiken inte är intresserade av,
utan endast betraktar som en belastning eftersom de kostar
pengar. Dessa personer har ett blandat socialt och
medicinskt betingat vårdbehov och då är det lätt för
landstinget att hävda att patienten inte behöver vårdas på
sjukhus, eftersom patienten är obotligt sjuk och därmed
socialt handikappad. Kommunen å sin sida som skall sköta
om hemsjukvård och social service kan tycka att det är de
medicinska problemen som står i förgrunden och att
patienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.
Patienten kommer i kläm mellan två huvudmannaskap.
Detta problem skulle man komma ifrån om man avskaffar
landstingen och inför ett rättvist sjukförsäkringssystem där
penningen följer patienten.
Vi vill framhålla att det är viktigt att ideologiska skäl
inte skall få påverka samhällsutvecklingen på ekonomins
bekostnad. Det finns en förkrossande erfarenhet från de
östeuropeiska staterna vad planekonomin kan ställa till
med, då det gäller materiell tillbakagång, social misär och
miljöförstöring. Men man kan dessvärre konstatera att det
politiska etablissemanget med Socialstyrelsen i spetsen vill
fortsätta med planhushållningen inom sjukvården.
Tankegångar som Lenin lämnade i början på 20-talet dyker
nu upp i ny tappning. Det behövs en radikal
kursomläggning och en genomgripande förändring av hela
vårt sjukvårdssystem.
Kritik mot systemet
Effektivitetsproblemen inom sjukvården beror främst på
ett systemfel, som inte kan lösas utan en genomgripande
strukturförändring. Det räcker inte med en s. k. reformerad
landstingsmodell. Politikernas dubbla roller, som
konsumentansvarig och producentansvarig, har skapat en
situation där producentperspektivet har kommit att
dominera. Det viktiga är att stärka konsumentinflytandet
och bryta upp de låsta kostnadsramarna för olika
verksamheter. Den av landstingen kontrollerade
monopoliserade sjukvårdsproduktionen måste öppnas och
utsättas för konkurrenspress. Sjukvården måste göras
producentoberoende vilket innebär att pengarna följer
patienten. Inga medborgare skall få betraktas såsom
olönsamma utan alla ska ha samma rätt till vård och
omvårdnad oavsett bostadsort, ålder och diagnos.
Förslag till sjukförsäkringssystem
För att uppnå den eftersträvansvärda valfriheten för
patienterna och åstadkomma effektivitet i
vårdproduktionen måste ansvaret för finansieringen och
produktionen av sjukvård åtskiljas. De ekonomiska
resurserna bör på sikt samlas i en allmän obligatorisk
sjukvårdsförsäkring. Alla skall inom det gemensamma
systemet ha rätt till samma grundskydd för sjuk- och
omvårdnad.
Försäkringen kan i ett inledande skede administreras av
Riksförsäkringsverket och de lokala försäkringskassorna.
På sikt är det givetvis önskvärt att öppna denna
försäkringsmarknad för fri konkurrens.
Med vår finansieringsmodell upphör landstingens rätt att
beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter. Genom att
samla resurserna i en gemensam försäkring för grundskydd,
utformad lika för alla, och att skapa valfrihet genom
avskaffande av gränser i sjukvården uppnås också en större
rättvisa. En allmän obligatorisk sjukförsäkring bör även
omfatta tandvård. Därigenom uppnås flera fördelar. Idag
finansieras all tandvård för barn och ungdomar under 19 år
av landstingen. Detta medför att privatpraktiserande
tandläkare i princip är utestängda från att behandla barn
och ungdom. Endast om ett landsting väljer att köpa dessa
tjänster får vederbörande ersättning. Genom den
obligatoriska sjukförsäkringen ges nu möjlighet till
konkurrens på lika villkor för patienter i dessa
åldersgrupper.
Ett ersättningssystem baserat på prestationer ger
förutsättningar att bygga ekonomiskt bärkraftiga
producentorganisationer inom sjukvården. Organisationer
som inte är beroende av planmässig tilldelning av resurser
eller kortsiktiga politiska beslut. Detta lägger grunden för
trygga arbeten, där framtiden i större utsträckning blir
beroende av den egna arbetsinsatsen.
Då det gäller storleken av den beräknade
samhällsekonomiska besparingen så är det svårt att faställa
siffran exakt. Uppskattningsvis skulle de åtgärder vi här
föreslagit ge en besparing på cirka 20% av
sjukvårdskostnaderna.
Återinför prestationsersättning inom sjukvården
Fram till 1970 arbetade landets provinsialläkare och
sjukhusläkare med prestationsersättning. Detta system
innebar att läkarens lön, förutom en relativt låg fast
grundlön, var avhängig av vad denne presterade på sin
mottagning. Man fick betalt för sina insatser, dels beroende
på antalet behandlade patienter, dels beroende på
svårighetsgraden för utförda åtgärder. Under denna tid
behandlade en provinsialläkare i regel 30--40 patienter per
mottagningsdag mot idag knappt 10!Om en distriktsläkare
övergår till att arbeta privat såsom allmänläkare fördubblas
plötsligt antalet behandlade patienter till drygt 20 per dag!
Av denna anledning medverkade Ny demokrati till att
husläkarreformen kunde genomföras. Vi lyckades med att
införa en åtgärdstaxa inom husläkarsystemet.
Provinsialläkardistrikt, som före 1970 sköttes av 1--2 läkare,
sköts nu av 5--6 läkare och ändå har väntetiderna ökat!På
många håll har en distriktsläkare drygt 1 000
patienter att ta hand om. I husläkarsystemet skall
antalet patienter per läkare ligga mellan 1 000
och 3 000.
I Norrbottens län har man föreslagit 2 000
patienter per läkare vilket innebär en avsevärd
skärpning av arbetsinsatsen. Husläkarreformen bör således
leda till ett förbilligande av vår primärvård.
Den fria etableringen för specialister som vi nyligen
medverkade till att genomföra innebär en bättre och
billigare sjukvård. Det är viktigt att patientavgifterna ej är
nämnvärt högre hos en privatpraktiserande specialist än hos
husläkaren. Vidare bör patienten själv naturligtvis direkt
kunna söka hos en specialist utan remiss från en husläkare.
Vi motsätter alla försök till ett remisskrav!
Effektivare utnyttjande av sjukhusens resurser
På de flesta sjukhus i Sverige skulle operationssalar,
läkarmottagningslokaler och behandlingslokaler kunna
utnyttjas bättre. På sjukhuset finns det många läkare,
sjuksköterskor och undersköterskor som gärna skulle ställa
upp på sin fritid men detta förhindras av att landstingen har
monopol på sjukhusens vårdproduktion. Privata bolag får,
med få undantag, inte hyra sjukhuslokaler för att producera
sjukvård. Här har alltså planhushållningen med alla
regleringar resulterat i att en brist uppkommit trots att det
finns gott om resurser. Vi har inte någon brist på läkare,
sjukvårdspersonal eller lokaler, det enda vi lider brist på är
vanligt sunt förnuft.
En bättre akutsjukvård
I västvärlden är trauma den vanligaste dödsorsaken upp
till 40 års ålder. I Sverige omkommer varje år 3 000
personer i olyckor och 14 000
skadas så svårt att de kräver sjukhusvård. Samhällets
kostnader för olycksfall uppgår till cirka 1% av BNP. I
framför allt USA har särskilda traumacentra byggts upp och
i flera studier har man kunnat visa att dödligheten därefter
dramatiskt gått ned. Man måste dessutom bygga ut
ambulans- och helikopterverksamheten. Från England har
rapporterats att dödligheten efter dessa åtgärder minskade
med 20%! I en studie från Sverige omfattande åren 1988--
90 från Västerbottens och Norrbottens län fann man att
dödsfallen kunde ha reducerats med 27% med ett adekvat
omhändertagande. De undvikbara dödsfallen berodde
framförallt på en felaktig(oerfarna läkare) eller fördröjd
diagnos. Det är därför väsentligt att traumacentra även
byggs upp i Sverige och att sjuktransportväsendet förbättras
och att helikoptrar kan användas i större utsträckning.
En förbättrad vårdgaranti för hjärtsjukdomar
Drygt 50% av vår befolkning avlider till följd av hjärt-
kärlsjukdomar. Av denna anledning är det viktigt att en
vårdgaranti för sådana sjukdomar utformas på rätt sätt.
Den nuvarande vårdgarantin var från början endast avsedd
för operationsköer men efter ingripande från Ny demokrati
kom den att omfatta även väntelistan för
kranskärlsröntgen(denna väntelista var ofta mycket längre
än själva operationskön). För närvarande har man en
vårdgaranti på högst 3 månader för kranskärlsröntgen och
3 månader för dito operation. Vi menar att den maximala
totala väntetid som kan accepteras ej bör vara mer än 2
månader.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att sjukvårdsproduktionen skall
vara producentoberoende vilket innebär att ansvaret för
produktionen och finansieringen skiljs åt och att pengarna
följer patienten,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att på sikt införa en allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring med grundskydd för sjuk-
och omvårdnad, omfattande alla medborgare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att ett ersättningssystem bör
introduceras som är baserat på behov och prestationer i
stället för på budgetsystem,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att landstingens rätt att beskatta
medborgarna för sjuk- och tandvårdsuppgifter bör upphöra
i samband med en på sikt införd allmän obligatorisk
sjukvårdsförsäkring,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att privata bolag eller enskilda
mot betalning tillåts använda sjukhusens resurser för
produktion av sjukvård,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att bygga upp särskilda
traumacentra,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att bygga ut ambulans- och
helikopterverksamheten,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att kompetensgraden för de
jourhavande läkarna inom akutsjukvården måste höjas,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att väntetiden för utredning och
behandling av hjärtsjukdomar får vara maximalt 2 månader
från det tillfälle då behovet uppstått.
Stockholm den 25 januari 1994
Ian Wachtmeister (nyd)
Leif Bergdahl (nyd)