Människors hälsa är en viktig samhällsfråga. Till vissa delar kan vi själva påverka vår hälsa; genom kostvanor, alkoholbruk, rökning, motion osv. Men många viktiga orsaker till ohälsa råder vi inte över som enskilda individer. Det gäller bland annat arbetsmiljö, bostäder, sociala faktorer och arbetslöshet. Här har samhället det samlade ansvaret.
Samhällets helhetsansvar för hälso-
och sjukvården bör styras av följande principer:God och trygg hälso-
och sjukvård till alla, oberoende av inkomst
Det skall vara en självklar trygghet för varje individ att det finns en bra hälso- och sjukvård. Ingen skall känna behov av att köpa sig privata sjukvårdsförsäkringar för att få den bästa sjukvården. Den som är sjuk skall alltid få den vård hon behöver, oberoende av sin egen ekonomi. Valfrihet och inflytande för patienten
Patientens önskemål och behov skall så långt som möjligt styra utformningen av vården. Patienten skall ges stor valfrihet och inflytande över sin egen situation. Patientens rättigheter bör preciseras i hälso- och sjukvårdslagen.Gemensam finansiering
Hälso- och sjukvården är ingen handelsvara. Ingen kan välja att inte bli sjuk. Därför skall hälso- och sjukvården vara gemensamt finansierad via skattsedeln. Avgifter kan vara ett styrmedel, men skall inte användas som finansieringskälla.Rättvis fördelning -- efter behov
Resurserna till hälso- och sjukvården skall fördelas rättvist och efter behov. Det är inte efterfrågan, dvs. hur mycket människor är beredda att betala, som skall vara avgörande utan behovet.Demokratiskt styrd hälso- och sjukvård
En fördelning av resurserna rättvist och efter behov kräver att hälso- och sjukvården är demokratiskt styrd. Marknadskrafterna får inte vara styrande i detta sammanhang.Bästa möjliga utbyte av skattepengarna
Eftersom resurserna till hälso- och sjukvården förmodligen kommer att vara starkt begränsade även i framtiden är det oerhört viktigt att medborgarnas skattepengar används så att de ger största möjliga nytta.
Regeringens politik leder till sämre folkhälsa och dyrare sjukvård
Det största hotet mot folkhälsan i dag är landets dåliga ekonomi och arbetslösheten. Den ekonomiska nedgången drabbar möjligheterna att bedriva en välfärdspolitik. Arbetslösheten är ett av de allvarligaste hoten mot folkhälsan.
Därutöver sker på olika områden konkreta förändringar som bidrar till sämre hälsa:Nedskärningar inom omsorgen om barn och gamla
Kommunernas nedskärningar på daghem, skola, skolhälsovård och äldrevård är långsiktigt negativa för folkhälsan. Nedskärningarna sker i många fall lika mycket av ideologiska som av ekonomiska skäl. Vissa borgerligt styrda kommuner och landsting gör nedskärningar för att finansiera skattesänkningar.Ökande segregation i samhället
Den ökande segregationen i samhället och de allt större skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper är andra hälsorisker som orsakas av den borgerliga politiken. Systemskifte inom hälso- och sjukvården av ideologiska skäl
Inom hälso- och sjukvården sker genomgripande förändringar som är till nackdel för folkhälsan. Det systemskifte som har satts igång motiveras inte av några genomgripande problem inom den svenska hälso- och sjukvården. Syftet är inte heller att spara pengar. Förändringarna leder till en totalt sett dyrare sjukvård. Systemskiftets långsiktiga mål är att rusta ned den offentliga sjukvården och överlämna till den enskilde att ta hela ansvaret för sin hälsa.Husläkarlagen är ett kostsamt och krångligt sätt att lösa ett enkelt problem
Flertalet landsting ger redan den enskilde rätt att välja vilken läkare man vill gå till. En komplettering av hälso- och sjukvårdslagen med allas rätt att själva välja läkare, uppfyller målen med husläkarlagen. De delar av lagen som handlar om ersättningsprinciper, listning och läkarnas fria etableringsrätt, leder till ökade kostnader, krångel och byråkrati. De minskar valfriheten genom att tvinga alla människor att vara knutna till en enda läkare. Splittringen leder till nedrustning av det förebyggande arbetet
Vårdcentralernas områdesansvar och lagarbete bryts upp som en följd av husläkarsystemet. Distriktssköterskor, undersköterskor och andra personalgrupper som i dag svarar för huvuddelen av det förebyggande arbetet, blir färre och ges en mindre självständig roll. På många håll sker nedläggningar av mödravårds- och barnavårdscentraler. Marknadsmodeller i stället för sjukvård efter behov ger sämre vård till högre pris
I stället för medicinska prioriteringar och resursfördelning efter behov, skall ''marknaden'' och efterfrågan avgöra fördelningen av hälso- och sjukvård. Den borgerliga majoriteten i riksdagen har beslutat att alla läkare skall få etablera sig fritt och kunna kräva att samhället betalar räkningen. Privata alternativ gynnas även om de är dyrare än den offentliga vården. Försäkringslösningar leder till en ojämlik sjukvård
Det finns starka nyliberala krafter som arbetar för att ersätta dagens sjukvårdshuvudmän med olika privata och andra försäkringsbolag. Det systemskifte som regeringen inlett inom hälso- och sjukvården underlättar en sådan utveckling. Försäkringslösningar leder till krångel, byråkrati och höga kostnader, samtidigt som de gynnar de välutbildade och ekonomiskt starka på de svagas bekostnad.
Det bästa är att slippa bli sjuk
I början av seklet var fattigdomen det största hotet mot befolkningens hälsa. Låg lön, tungt arbete på livsfarliga arbetsplatser, brist på mat, dragiga och osunda bostäder var ett gissel, som gjorde det omöjligt för många att värja sig mot ohälsa.
Socialdemokraternas välfärdspolitik, folkhemsbygget, medförde att fler fick ta del av välfärden. Alla fick bidra till den gemensamma kassan efter förmåga men fick i gengäld ta del av resultatet efter behov. Fattig-Sverige försvann och med det fattigdomssjukdomar som tuberkulos, difteri, undernäring och utslitna leder.
Under efterkrigstiden ökade i stället ''livsföringsjukdomarna''. Hjärt- och kärlsjukdomar blev de största dödsorsakerna. Cancer står i dag för en femtedel av dödsfallen. Huvudorsakerna är dåliga matvanor, tobak och alkohol tillsammans med en stressig livsföring och en hög exponering för gifter och syntetiska ämnen.
Under 1990-talet börjar bilden förändras igen. Det handlar inte längre enbart om kroppslig hälsa utan om oro, ångest och kronisk smärta. Orsakerna är psykosociala problem i kombination med en alltmer riskfylld och osäker verklighet. Var tionde tonåring råkar ut för psykiska störningar. Två av tre kvinnor och nästan varannan man söker psykiater före 65 års ålder. Stress, sömnstörningar och alkoholmissbruk tillhör bilden, liksom den utbredda ensamheten. Lång arbetslöshet är i dag ett av de största hoten mot folkhälsan.
Hälsan är en klassfråga
Hälsan är klassbunden, det vet vi genom ett stort antal vetenskapliga undersökningar. I regeringens proposition 1990/91:175 står det så här: ''De klassmässiga skillnaderna i hälsa är fortfarande stora och när det gäller dödlighet har de fortsatt att öka under 1980-talet. Det finns särskild anledning att bevaka hälsoutvecklingen bland kvinnor, barn och ungdomar, äldre, handikappade och invandrare.''
Under 1980-talet har arbetarkvinnors hälsa försämrats, risken för tidiga dödsfall är 34 procent högre än bland kvinnor med tjänstemannayrken. Risken för arbetsolycksfall har minskat bland männen, men ökat bland kvinnorna. Risken för en kvinnlig icke facklärd arbetare att bli förtidspensionerad på grund av sjukdom i rörelseorganen är tio gånger högre än för manliga, högre tjänstemän.
Bland de äldre som haft ett tungt arbete eller en riskfylld arbetsmiljö är långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar betydligt vanligare än bland äldre som arbetat i tjänstemannayrken. Dödsrisken bland arbetande kvinnor (65--83 år) med kort utbildning är 22 procent större än bland kvinnor med lång utbildning.
Risken att dö i olycksfall är större för barn till lågutbildade arbetare än för barn till högutbildade. Långvarig sjukdom eller handikapp är vanligare bland barn till arbetare än bland barn till tjänstemän. Föräldrarnas klass och hälsa är mycket avgörande för barns uppväxtvillkor och hälsa.
Slutsatsen är att om vi vill ge förutsättningar för en jämlik hälsa, måste vi skapa ett jämlikt samhälle. Uppväxtmiljö, ekonomisk politik, bostadspolitik, arbetsmarknadspolitik är helt avgörande om man vill påverka folkhälsan. Endast genom politiska beslut kan hälsa och välfärd fördelas rättvist.
Sverige har undertecknat WHO:s mål om ''Hälsa för alla''. Det övergripande målet är att år 2000 skall skillnader i hälsotillståndet mellan länder, och mellan grupper inom länder, ha minskat med minst 25 procent.
Med sex år kvar till år 2000 anser vi att det finns all anledning för riksdagen att låta utvärdera hur WHO:s 38 folkhälsomål har uppfyllts, och föreslår därför riksdagen att hos regeringen begära detta.
Statens ansvar är att skapa förutsättningar för god hälsa
Statens politik påverkar folkhälsan på en rad områden. Staten måste därför ta ett tydligare ansvar när det gäller att ge förutsättningar för en god folkhälsa. Ett åskådligt exempel är arbetsmarknadspolitiken.
Folkhälsogruppen med Göran Rådö (fp) som ordförande, skriver i sin rapport nr 17 1992 så här om arbetslöshetens förödande effekter: ''Då det gäller arbetslöshetens negativa effekter på hälsan, kan man tänka sig att förhindra dessa på olika sätt. Den mest radikala lösningen är givetvis att minska, helst avskaffa arbetslösheten.''
Ett annat exempel är bostadspolitiken. Den som bor trångt, nerslitet och har dålig service drabbas lättare av ohälsa och sjukdom än den som bor i ett väl fungerande bostadsområde. En extremt marknadsstyrd bostadspolitik förstärker dessa skillnader. På samma sätt vet vi att arbetsmiljö, social situation och förhållandet mellan könen, har mycket stor betydelse. Generellt kan man med fog påstå att alla politiska beslut påverkar den samlade folkhälsan mer eller mindre ingripande.
För att riksdagen skall få en överskådlig bild av hur de beslut som fattas påverkar folkhälsan, föreslår vi att riksdagen hos regeringen begär att alla propositioner som innehåller förslag som kan ha effekter på folkhälsan, skall innehålla en konsekvensbeskrivning av sådana hälsoeffekter.
Folkhälsoinstitutet, som inrättades 1992-01-01 på förslag av den socialdemokratiska regeringen, har en mycket viktig roll när det gäller det nationella folkhälsoarbetet. Det är angeläget att intentionerna med institutet fullföljs.
Landstingen och kommunerna har det praktiska ansvaret
Det är alltså inte tillgång till teknisk utrustning, moderna sjukhus och förstklassig expertis som i första hand styr vår hälsa, utan det är villkoren i vårt dagliga liv.
Landstingens och kommunernas uppgift att bedriva förebyggande hälsovård skall därför ha ett mycket brett register. Utöver den rena hälsovården handlar det om att stimulera till bra arbetsmarknad och ett rikt fritidsliv, att tillgodose behovet av goda kommunikationer och bra utbildning samt att planera samhället med utgångspunkt från människors bästa.
Landstingen har en viktig uppgift i att bedriva medicinsk förebyggande verksamhet när det gäller levnadsvanor och livsmiljöer. Det arbetet måste intensifieras och många ''samhällsaktörer'' måste stimuleras att delta i samarbetet -- ideella organisationer, folkrörelser, idrottsorganisationer är viktiga samarbetspartners.
Landsting och kommuner skall ha en pådrivande och samlande roll. Det är av avgörande betydelse att alla -- framför allt våra barn och ungdomar -- får så mycket kunskap och vägledning, att de av egen kraft kan välja bort ohälsosamma och nedbrytande livsstilar (t.ex. droger).
Det husläkarsystem som nu tvingas på alla sjukvårdshuvudmän är till stor nackdel för det förebyggande arbete som i dag sker på vårdcentralerna. Barnavårdscentraler och mödravårdscentraler, som är oerhört betydelsefulla för barns och mödrars hälsa, kommer att förlora sin starka och självständiga ställning.
Tandvården för barn och ungdomar är en viktig del av den förebyggande hälso- och sjukvården. Folktandvården har också ett särskilt ansvar för att nå grupper med stort vårdbehov och som ofta inte efterfrågar den här vården själva. Det gäller bland annat psykiskt störda och vissa grupper äldre.
För att öka effektiviteten av alla samlade insatser som görs av kommuner, landsting och frivilliga organisationer, föreslår vi att Folkhälsoinstitutet ges i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och organisationer initiera kartläggningar av hälsorisker och offensiver mot ohälsa. Det är dock viktigt att det inte stannar vid kampanjer, utan att det sker ett fördjupat arbete på folkhälsans område.
Den som blir sjuk har rätt till god och trygg vård, till valfrihet och inflytande
En människa som söker läkare är ofta orolig och rädd och har ont. Detta medverkar till ett beroende av omgivningen. Relationen patient--läkare är inte jämlik, patienten är i underläge. Systemet får därför inte förutsätta att patienten agerar som en kritisk köpare av en tjänst eller vara. Den som blir sjuk är inte en ''kund'' som köper en tjänst, utan en patient med rättigheter.
Sjukvården skall vara sådan att patienten har tryggheten att veta att hon får bästa möjliga vård. Men den skall också stärka hennes möjligheter att ställa krav och att få inflytande över sin sjukvård.
Det skall vara lätt att få vård
För de flesta är det viktigare att vården finns och är lätt tillgänglig när den behövs än att kunna välja vårdgivare. Det skall vara lätt att få kontakt med sjukvården, oavsett tid på dygnet. Information om vart man vänder sig skall utformas så att också gamla, handikappade och invandrare kan ta del av den. Primärvården skall lokaliseras nära befolkningen i bostadsområden och nära arbetsplatser.
Dålig ekonomi får inte medföra att människor avstår från nödvändig vård. De samlade kostnaderna för karensdagar, läkarbesök, sjukresor, läkemedel och hjälpmedel blir snabbt betungande, inte bara för dem med lägst inkomster. Patientavgifter skall därför hållas låga. Högkostnadsskyddet som i dag omfattar en tolvmånadersperiod bör brytas ned till kortare perioder, förslagsvis med ett kostnadstak per månad.
Vårdgarantin för några utvalda diagnoser har visat sig vara effektiv, köerna har försvunnit. Men det finns en risk för en uppdelning av patienterna efter ''A- och B- diagnoser'', där de som omfattas av vårdgarantin går före andra. Vårdgarantin bör därför omfatta alla patientgrupper. När läkaren väl fastställt vårdbehovet skall behandling erbjudas inom tre månader, i första hand i det egna landstinget, i andra hand i något annat landsting eller av annan vårdgivare. Varje patient bör alltid få ett klart besked om tidpunkt för behandlingen, inte bara en ungefärlig kötid.
När det gäller rehabilitering har försäkringskassan skyldighet att senast efter åtta veckors sjukskrivning ta initiativ till åtgärder. Den tidsgränsen bör gälla även för pensionärer och andra som inte förvärvsarbetar.
Att kunna välja
Ju friskare man är desto lättare är det att agera självständigt och ställa krav på sjukvården. De senaste årens valfrihetsdiskussion är naturlig men alltför förenklad. För barn, gamla och kroniker är en varaktig läkar- eller distriktssköterskekontakt viktig. Kontinuitet ger trygghet. För andra grupper handlar valfriheten om annat än kontinuitet.
Valfriheten bör ges en vidare innebörd än mer eller mindre tvångsmässig listning hos husläkare. Den som tycker det är viktigare att få en snabb behandling än att få komma till samma läkare skall få göra det.
Rättigheten att välja en allmänläkare bör även i fortsättningen finnas inskriven i hälso- och sjukvårdslagen. Patienterna bör också ges möjlighet att välja när det gäller andra personalkategorier, som distriktssköterska och sjukgymnast.
Även den som bor i glesbygd bör ges möjlighet att välja. Om befolkningsunderlaget är för litet kan nya lösningar behövas, t.ex. att en ytterligare läkare finns tillgänglig vissa dagar, eller att reskostnaden till en alternativ läkare kan bekostas av sjukvårdshuvudmannen.
Ju mer kvalificerad vård som krävs, desto färre är de alternativ som står till buds. Antalet specialistkompetenta läkare är en begränsande faktor. Patienten bör dock ha stor frihet att välja vårdgivare, om möjligt i hela landet. Särskilt för en gammal människa kan det vara av stort värde att få vård på ett sjukhus nära en anhörig.
Rätten att välja vårdgivare bör också gälla de gamla som bor på kommunala sjukhem. Många människor tillbringar sina sista år på sjukhem. Många av dem har stora behov av att få hjälp och stöd av sina anhöriga. Det är viktigt att de ges möjlighet att få sin vård och omsorg i närheten av sina barn eller andra anhöriga.
Skall valfriheten bli något annat än en papperstiger måste information om vårdkvalitet, väntetider och alternativa behandlingsmöjligheter erbjudas på ett lättillgängligt sätt.
Respekt för individen
För patienten är kontakten med vården alltid unik, även om åkomman är ''banal'' och den behandlande läkaren sett tusentals liknande fall. Hälso- och sjukvården skall behandla varje enskild patient som en individ. Det gäller att vården erbjuder någon som lyssnar, någon som reder ut vad jag som patient behöver.
Rehabiliteringstanken, att se människans möjligheter att återvända till ett normalt liv efter sjukdom eller skada, skall genomsyra all vård och omsorg. Detta förhållningssätt skall gälla även för patienter med mycket långvariga, kroniska eller obotliga sjukdomar. Vårdpersonalen skall stärka patientens friska sidor och underlätta vägen till ökad hälsa och oberoende.
För personer med kroniska och obotliga sjukdomar, i synnerhet vid vård i livets slutskede, är det nödvändigt att ge en tillräcklig smärtlindring. Rapporter har visat på stora brister och en onödig återhållsamhet när det gäller smärtlindring.
Redan i dag stadgas att vården skall planeras i samråd med patienten, vilken också kan avstå från behandling. Individuella vårdplaner för omvårdnad och rehabilitering är bra instrument för att förverkliga denna tanke.
En utveckling där patienten får större inflytande i vården förutsätter ett tydligare ansvar hos vårdgivaren. Patienten skall veta vem som är ansvarig för vården. Patientansvariga läkare skall enligt lag utses, men detta blir ofta en formalitet. Detta ansvar måste ges en reell innebörd. Inom förlossningsvården är patientansvarig barnmorska och i andra vårdformer patientansvarig sjuksköterska önskvärda komplement.
I en patientjournal samlas många uppgifter som är känsliga för patientens integritet. Sekretessen måste garanteras i samband med att journalhanteringen datoriseras. Det bör utredas om lagstiftningen bör ändras så att journalen ägs av patienten och inte av vårdgivaren. Det skall inte vara möjligt att, utan patientens medgivande, överföra journaler mellan vårdgivare eller sälja dem från konkursbon efter privata vårdföretag.
Patientens rätt
Även om vårdpersonalens förhållningssätt är avgörande måste patientens ställning stärkas ytterligare. Genom hälso- och sjukvårdslagen betonades för första gången patienten i lagstiftningen. Nu är det dags för nästa steg. I Storbritannien finns nationella rättigheter angivna i en Patient's Charter. Dessa kompletteras på regional och lokal nivå. En liknande ordning bör övervägas i Sverige. Det handlar inte om att lagstifta om utökad service. Till skillnad från sådan rättighetslagstiftning som LSS, torde därför patientens rättigheter kunna stärkas utan direkta ekonomiska följder för huvudmännen.
Bland de rättigheter som är av intresse i sammanhanget är: rätten till sin egen journal rätten att välja läkare rätten till en fast läkarkontakt inom primärvården rätten till information om sin sjukdom och om behandlingsalternativ rätten att ta del av kvalitetsmätningar rätten till vård eller behandling inom tre månader efter läkarbedömning rätten till rehabilitering inom åtta veckor
Varje sjukvårdshuvudman bör komplettera förteckningen med lokalt stadgade rättigheter. Det är varje sjukvårdshuvudmans ansvar att informera om patienternas rättigheter.
Våra gemensamma krav på hälso- och sjukvården
Den svenska sjukvården har under lång tid stått som en förebild internationellt när det gäller hög medicinsk kvalitet och rättvis fördelning av vården efter behov. De senaste årens utveckling av vården har visat att den svenska modellen också är mycket kostnadseffektiv. Sjukvårdens produktivitet har ökat kraftigt under senare år. Dess andel av BNP har sjunkit och uppgår nu till 8,5 procent. Minskningen har skett trots att andelen äldre i den svenska befolkningen blivit högre och behoven av sjukvård därmed blivit större.
Förnyelse och effektivisering under hård ekonomisk press
Förnyelsen av organisation och ekonomistyrning inom landstingen samt nya behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik kommer att öka produktiviteten ytterligare. Om de resurser som frigörs på detta sätt får stanna inom sjukvården, kan sjukvården möta de växande behov, som blir en följd av ökningen av antalet äldre.
Den medicinsk--tekniska utvecklingen leder till kortare behandlingstider, vilket i sin tur medför att fler patienter kan behandlas. Detta innebär emellertid inte automatiskt minskade kostnader för sjukvården. Den så kallade titthålskirurgin är ett exempel på detta förhållande. Kortare vårdtid och kortare sjukskrivning än tidigare, men själva ingreppet är dyrare jämfört med konventionell kirurgi. Sjukvården kan -- till högre kostnad -- behandla fler patienter på samma tid. De stora vinsterna med den nya metoden kommer därmed patient, sjukförsäkringssystem, arbetsgivare etc. till godo.
Jämn och hög kvalitet med hjälp av en utvecklad kvalitetssäkring
Ett viktigt krav på hälso- och sjukvården är en garanterat hög och jämn kvalitet när det gäller såväl omvårdnad som behandlingar och operationer. Mer än obetydliga variationer mellan olika vårdgivare skall inte tillåtas inom den gemensamt finansierade vården.
Bedömningar av sjukvårdens prestationer har tidigare begränsats till uppgifter av kvantitativ karaktär, till exempel antal behandlingar, intagningar och läkarbesök. Detta underlag måste nu kompletteras med uppgifter som beskriver kvaliteten i sjukvården. Det arbete som pågår med att ta fram kvalitetssäkringssystem är oerhört angeläget. Vidare är det viktigt att uppgifter tas fram som ger möjlighet till jämförelser mellan olika vårdgivare.
Sjukvårdshuvudmännen måste också tillförsäkras möjligheter att följa upp -- och vid behov vidta åtgärder -- när det gäller läkares förskrivning av psykofarmaka samt frekvensen sjukskrivningar och förtidspensioneringar.
Politiska prioriteringar -- inte efterfrågestyrning
I den demokratiska styrningen av hälso- och sjukvården ingår att prioritera mellan olika hälso- och sjukvårdsbehov. Det är viktigt att skilja på vad som är politiska respektive medicinska prioriteringar. Fördelningen av resurser inom och mellan olika sektorer inom hälso- och sjukvården är självklara politiska prioriteringar.
Frågor om utbud, kvalitet, väntetid och valfrihet är exempel på vad som faller inom den politiska sfären. Det är däremot en fråga för den medicinska professionen att avgöra vilka behandlingar som skall sättas in på olika patienter. Här har den utvärdering av behandlingsmetoder som görs av det statliga SBU en viktig roll.
Om man inte klarar ut dessa ansvarsförhållanden är risken uppenbar att -- i en alltmer ansträngd ekonomi -- en styrning av resurserna efter behov alltmer kommer att ersättas av en efterfrågestyrning. Det leder i sin tur till att resurser successivt kommer att dras från primärvård och förebyggande insatser till sjukhusvården.
En annan effekt av en efterfrågestyrd sjukvård kan bli att vissa patientgrupper blir eftersatta, därför att de är en svag grupp eller att deras sjukdomar inte är så intressanta för läkarkåren. Exempel på sådana grupper kan vara psykiskt sjuka, kroniker och de som behöver vård i livets slutskede. Slutsatsen är att en politisk styrning baserad på behov är den enda vägen att gå för att bibehålla en god och rättvis sjukvård i enlighet med intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen.
Vård på rätt nivå
Det är viktigt att utveckla ''den nära sjukvården''. Vårdcentralerna utgör grunden i primärvården. För att primärvården skall kunna utgöra frontlinjen mot ohälsan krävs dels områdesansvar, dels ett lagarbete av allmänläkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, terapeuter etc.
Strävan bör vara att föra ut så mycket som möjligt, även av specialistsjukvården, nära människorna. Det är till fördel för människorna, men också ekonomiskt fördelaktigt för samhället, om det endast är nödvändigt att besöka akutsjukhusen vid komplicerade skador och sjukdomar. Då kan akutsjukhusen koncentrera sig på sin uppgift, vilket i sin tur innebär att hela sjukvårdsorganisationen kan drivas effektivt.
Sammantaget krävs en flexibel hållning. Gränsen mellan akutsjukvård och primärvård kan behöva variera. Mellanformer mellan dagens primärvård och sjukhusvård kan vara lämpliga i delar av landet och för vissa specialiteter. Tyvärr innebär husläkarlagen att primärvården gjuts fast i en och samma form i hela landet, till råga på allt i en form som försvårar samverkan.
Samordnad rehabilitering
En bra och effektiv rehabilitering är viktig ur både samhällets och individens perspektiv. För individen leder den till minskat lidande och en större möjlighet att komma tillbaka till ett aktivt liv. För samhället leder den till minskade sjukförsäkringskostnader, minskade kostnader på arbetsplatserna i form av vikariat etc. samt minskade kostnader för olika former av stöd och hjälp.
Det gäller att åstadkomma tidiga och samordnade rehabiliteringsinsatser från olika verksamheter och kompetensområden. I dag fungerar inte rehabiliteringen så som den borde, trots att både arbetsgivaren och försäkringskassan har ansvar för att den sjuke eller skadade får rehabilitering. När det gäller de gamla, som inte sjukskrivs, är risken stor att landsting och kommun inte kommer överens om hur ansvarsfördelningen dem emellan skall tolkas. Det problemet bör ägnas särskild uppmärksamhet vid uppföljningen av Ädelreformen.
De psykiskt stördas intressen måste tas tillvara
De psykiskt störda är en svag och utsatt grupp. Deras intressen måste bevakas av samhället. Psykiatriutredningen har påvisat brister i vård och omsorger, i boende och sysselsättning. Utredningen har också visat att den psykiska ohälsan kan begränsas utan merkostnader för samhället. Omkring 7 000 psykiskt störda saknar egen bostad. Det är angeläget att stimulera en utbyggnad av särskilda boendeformer för de psykiskt störda, för att ge en bättre livssituation.
Omkring 40 procent av alla förtidspensionärer under 30 år har psykisk störning som orsak/diagnos. Psykiatriutredningen påvisade hur förändringar i behandlingsmetoder och i miljön skulle kunna minska den enskildes psykiska ohälsa och samhällets kostnader. Dessa möjligheter måste tas tillvara.
Forskning och utveckling för en bättre hälsa
Svensk medicinsk forskning har länge befunnit sig i frontlinjen. Det är av yttersta vikt att denna position kan bibehållas. Forskning och utveckling skall i sin förlängning syfta till ökad livskvalitet och minskat mänskligt lidande för drabbade patienter. Det innebär också att samhällets kostnader för vård, stöd och bidrag kan minska. Avancerad forskning och utveckling har dessutom stor betydelse för näringsliv och sysselsättning.
Det är angeläget att särskilt uppmärksamma de stora folksjukdomarna, t.ex. allergi, reumatism och psykiska sjukdomar. Vidare finns det anledning att intensifiera insatserna vad beträffar omvårdnad, rehabilitering samt forskning kring ohälsans orsaker och fördelning.
Utvärdering av behandlingsmetoder är ett viktigt hjälpmedel
Utvärderingen av behandlingsmetoder är också ett viktigt hjälpmedel i utvecklingen och effektiviseringen av sjukvården. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) har tagit fram rapporter som visar hur kostnaderna kan minska och effektiviteten öka genom förändrade behandlingsmetoder.
''Ont i ryggen'' kostar samhället 4 miljarder i onödan
En rapport från SBU, ''Ont i ryggen'', visar att ryggproblem svarar för 30 procent av alla sjukskrivningar och ofta medför onödigt mänskligt lidande. Genom att tillämpa rätt behandling och åtgärda brister i arbetsmiljön kan de samhällsekonomiska besparingarna, enligt SBU, bli drygt 4 miljarder kronor i 1991 års penningvärde.
Ryggproblem är inte det enda område där behandlingsmetoderna kan förbättras. Det är viktigt att de kunskaper som kommer fram genom SBU tas till vara inom hälso- och sjukvården. Därigenom kan samhällets kostnader minska, samtidigt som de som drabbats av sjukdom får en högre livskvalitet.
När det gäller ryggproblem och andra sjukdomar som orsakar långa sjukskrivningar och många förtidspensioneringar, är det framför allt staten som drabbas av höga kostnader. Samarbetet mellan SBU, sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna behöver utvecklas för att göra det möjligt att införa bättre behandlingsmetoder på bred front.
Alternativmedicinen kan vara ett komplement till den vanliga sjukvården
Många människor vill vända sig till den alternativa medicinen för vård eller behandling. Den valfriheten skall finnas, och det är viktigt att hälso- och sjukvårdens personal visar respekt och förståelse och vid behov kan samarbeta med alternativmedicinen. Forskningen på detta område behöver vidgas för att tillvarata de goda erfarenheterna.
För att människor med större säkerhet skall kunna vända sig till utövare av alternativ medicin behöver Alternativmedicinkommitténs förslag genomföras. Kvacksalverilagen behöver moderniseras.
Avgifter inom sjukvården -- styrmedel, inte finansiering
Avgifter inom sjukvården har hittills huvudsakligen använts som styrmedel, dels för att hejda onödiga besök (den så kallade grindvaktsprincipen), dels för att genom differentiering styra patienten till rätt vård (till exempel till primärvården från akutvården).
Avgifter har emellertid på senare tid också börjat användas som ett sätt att finansiera vården. Det beror framför allt på den dåliga ekonomin i kombination med det kommunala skattestoppet. Patientavgifterna bör dock vara så låga att de inte leder till att sjuka människor avstår från att uppsöka sjukvården.
En bra hälso- och sjukvård förutsätter en effektiv organisation
En sjukvård för alla, demokratiskt styrd, med valfrihet och där vården fördelas rättvist efter behov, kräver en organisation där personalen arbetar för sjukvårdens långsiktiga målsättningar, demokratiskt fattade beslut och samtidigt sätter den enskilde patientens behov och önskemål i centrum. För att garantera att alla som behöver får den bästa och mest högkvalificerade vården krävs att sjukvården är offentligt finansierad.
En sammanhållen hälso- och sjukvård
Ansvaret för sjukhus måste vara regionalt. Ett högkvalificerat sjukhus kräver omfattande investeringar och en samlad medicinsk kompetens. För att behålla sin kompetens måste ett sjukhus ha rutin och erfarenhet.
Landstinget har i dag det samlade ansvaret för hälso- och sjukvården. Ett sammanhållet huvudmannaskap för primärvård och sjukhusvård ger förutsättningar för en överföring av resurser från akutsjukvård till primärvård.
Det pågår för närvarande försök med primärkommunalt huvudmannaskap för primärvården. Dessa försök skall utvärderas innan slutlig ställning tas i huvudmannaskapsfrågan.
Det vore önskvärt om sjukvårdshuvudmannen också hade det samlade ansvaret för läkemedelskostnaderna, eftersom sjukvårdshuvudmannen -- till skillnad från staten -- kan påverka utskrivningen av läkemedel.
Marknadsstyrning och försäkringslösningar passar inte för sjukvården
Marknadslösningar bygger på efterfrågestyrning och vinstintresse. Men efterfrågan är inte detsamma som behov. Sjukdomar drabbar oberäkneligt. Den som har ekonomiska och sociala problem kan ha stora vårdbehov men liten betalningsförmåga. Patienten kan aldrig bli en ''kund'' som prövar sig fram på vårdmarknaden. Vårdtagaren befinner sig i ett underläge gentemot vårdproducenten, som har ett stort kunskapsövertag. Konsekvenserna av att välja fel kan vara katastrofala. Marknadslösningar passar inte för en sjukvård som skall fördelas rättvist och efter behov.
I ett försäkringsfinansierat sjukvårdssystem är totalkostnaderna svåra att kontrollera, eftersom vårdproducenterna saknar incitament att hushålla med undersökningar, behandlingar och medicinering. De finansiella svårigheter som följer kommer att tvinga fram regleringar. Offentliga sjukvårdsförsäkringar begränsas till att bli basförsäkringar, vilket ger växande utrymme för privata lösningar. Systemet blir orättvist.
På en privat försäkringsmarknad är de som mest behöver vård minst attraktiva som försäkringstagare. De administrativa kostnaderna blir stora. Internationell erfarenhet visar dessutom att försäkringssystem är svåra att reformera sedan de väl etablerats.
Sjukvårdshuvudmannen måste ha möjlighet att planera och prioritera
En kostnadseffektiv och rättvist fördelad sjukvård innebär nej till fri etablering för läkare och annan vårdpersonal. Fri etablering gör det svårare att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Den nya lagen om fri etableringsrätt för specialistläkare m.fl. måste därför upphävas.
Husläkarlagen är en kostsam och krånglig lösning på ett problem som knappast finns
Flertalet landsting ger redan den enskilde rätt att välja vilken läkare de vill gå till. En komplettering av hälso- och sjukvårdslagen med allas rätt att själva välja läkare, uppfyller målen med husläkarlagen. De delar av lagen som handlar om ersättningsprinciper, listning och läkarnas fria etableringsrätt, leder till ökade kostnader, krångel och byråkrati. De minskar valfriheten genom att tvinga alla människor att vara knutna till en enda läkare.
Husläkarsystemet slår sönder primärvården. Landstingen är skyldiga att finansiera och administrera systemet men kan inte längre garantera servicen och fördela läkarresurserna dit där behoven finns. Det förebyggande arbetet kommer i andra hand.
Vårdcentralernas områdesansvar och lagarbete bryts upp som en följd av husläkarsystemet. Vårdlagen splittras på många små läkarmottagningar. Distriktssköterskor, undersköterskor och andra personalgrupper som i dag svarar för huvuddelen av det förebyggande arbetet, blir färre och ges en mindre självständig roll. På många håll sker nedläggningar av mödravårds- och barnavårdscentraler.
Uppsplittringen av primärvården ger sämre förutsättningar för samarbete mellan sjukhusen och primärvården. Kunskapsutvecklingen kommer att hämmas och patientsäkerheten försämras. För den enskilde minskas valfriheten.
Varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Det finns inga skäl att lagstiftningsvägen centralstyra landstingens primärvård. Husläkarlagen bör tas bort. Det angelägna är den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare. Den patient som vill ha en fast läkarkontakt skall få det.
Privata entreprenörer som privata ''husläkare'', kooperativ och andra driftformer kan vara värdefulla komplement till offentliga vårdgivare. Detta bör lösas genom avtal mellan landsting och vårdgivare, inte med en generell etableringsfrihet eller licensiering.
Effektivitet är ett sätt att skapa resurser
Svensk sjukvård står inför stora utmaningar. De mycket gamla blir allt fler. Den medicinska forskningen skapar oavbrutet nya möjligheter att behandla sjukdomar. De nya resurser som krävs måste sjukvården i huvudsak finna i den egna organisationen. Detta ställer krav på effektiviseringar.
Bara i en demokratiskt styrd sjukvård går det att kombinera krav på kostnadseffektivitet med krav på rättvisa, valfrihet och kvalitet. Prioriteringar och strukturbeslut skall avgöras genom demokratiskt fattade beslut, inte genom konkurrens och kamp om vårdkonsumenterna.
De folkvalda politikerna ansvarar för att hela sjukvården fungerar, också den som bedrivs av privata entreprenörer. Vårdorganisationen skall sträva efter att ge bästa möjliga vård, rättvist fördelad efter behov. Det väsentliga är de attityder som präglar sjukvården. Hög kostnadseffektivitet är ett sätt att skapa resurser, aldrig ett mål i sig. Jakten på kostnader får aldrig gå ut över vårdens kvalitet.
Decentralisering och centralisering
Det finns ingen enkel organisationsmodell som garanterar en bra och kostnadseffektiv sjukvård. Behoven av hälso- och sjukvård varierar kraftigt mellan olika delar av landet och mellan olika befolkningsgrupper.
En bra personalpolitik är viktig för ett effektivt resursutnyttjande. Sjukvårdspersonalen har i regel ett mycket stort engagemang för patienterna. Det är viktigt att ta vara på detta engagemang och förstärka motivationen. Det kan t.ex. ske genom ökad decentralisering av ansvar och befogenheter, bra arbetsmiljö, fasta och tydliga målformuleringar samt utbildning och utvecklingsmöjligheter, inte minst för arbetsledare.
Decentralisering förutsätter centralisering. De förtroendevalda måste ta ett tydligare ansvar för resultat, vårdutveckling och för strukturfrågor. Dialogen mellan förtroendevalda och anställda måste fördjupas.
I den traditionella anslagsmodellen finns ett tydligt formellt demokratiskt ansvar, men också risk att de förtroendevalda i realiteten kommer att företräda vårdproducenterna. De beställar--utförar-organisationer som genomförts på olika håll har givit värdefulla erfarenheter vad gäller långtgående delegering, men har också skapat frågetecken vad gäller ansvar och effektivitet. Det är mycket angeläget att försöken med beställar-- utförarsystem utvärderas.
Gör om chefsöverläkarreformen!
Motivet bakom den så kallade chefsöverläkarreformen var att koppla läkarens medicinska ansvar till det ansvar för ekonomi och personal som skall finnas vid varje enhet. Utfallet av reformen har stött på kritik och vi vill därför ompröva reformen, så att anpassningar kan göras till de lokala förutsättningar som råder i landstingen. Reglerna bör ses över för att möjliggöra för andra personalgrupper än läkare att ha chefsfunktioner.
De regler som finns om patientansvarig läkare bör däremot finnas kvar. Det bör övervägas om reglerna skall kompletteras med regler om patientansvarig barnmorska vid förlossningar och patientansvarig sjuksköterska i andra fall.
Visioner om framtidens sjukvård
Den hälso- och sjukvårdspolitik som beskrivs i den här motionen har till syfte att åstadkomma en bra utveckling av hälso- och sjukvården. I detta avsnitt görs ett försök att beskriva hur den utvecklingen påverkar framtiden.
Friskare befolkning -- bättre hälso- och sjukvård
Samhället har satsat på förebyggande, rehabiliterande och hälsofrämjande insatser. Det har lett till att människor håller sig friskare, att sjukdomar upptäcks tidigare och kan stävjas bättre. Behovet av sjukhusvård har minskat som en följd av detta.
Satsningen på forskning och utveckling kring de stora folksjukdomarna har gett resultat. Det finns nu botemedel för flera av dem och bättre behandlingsmetoder för många andra. Människor som tidigare var långtidssjukskrivna eller förtidspensionerade kan nu leva ett aktivt liv.
Enkel och lättillgänglig sjukvård
För dig som patient är kontakten med sjukvården mycket enkel, trygg och lättbegriplig. Nästan alla människor har en vårdcentral eller allmänläkarmottagning med generösa öppettider inom gångavstånd eller på nära bussavstånd.
Om du vill ha en fast läkarkontakt, väljer du själv vem som skall vara din läkare. Annars kan du gå till vilken vårdcentral eller läkarmottagning som helst, beroende på vad som för tillfället passar dig bäst. Överallt är avgiften låg och kvaliteten pålitligt hög. Du har garanterad tillgång till akuttider och jourverksamhet hos en närliggande vårdcentral.
I områden med stort befolkningsunderlag finns det många olika alternativ att välja på; stora ''starka'' vårdcentraler med många specialistläkare, med röntgen och andra faciliteter, små läkarstationer, mödravårds- och barnavårdscentraler, ambulerande distriktsläkare, distriktssköterskor som bara gör hembesök, m.m. I glest befolkade områden blir variationsrikedomen mindre, men organisationen flexibel och anpassad till behoven i det enskilda området.
En del av vårdcentralerna och läkarmottagningarna drivs av privata entreprenörer eller kooperativ, men alla ingår i den gemensamt finansierade, planerade och kvalitetssäkrade vården.
Många sjukhusvarianter
Som patient skall du inte behöva känna till så mycket om sjukhusen. I de allra flesta fall klarar vårdcentralen att bota dina krämpor utan sjukhusets specialistkompetens. Behöver du specialistsjukvård, skall läkaren, distriktssköterskan osv. kunna hjälpa dig att komma till det sjukhus som passar dig bäst. Du skall dock ha tillgång till all information om sjukhusen och ha rätt att välja själv var du vill bli behandlad. Men även om du inte själv orkar välja skall du veta att du är säker på att få trygg, säker och högkvalitativ vård och omvårdnad.
Även akutsjukvården kommer att förändras. Det kommer endast att finnas ett fåtal stora akutsjukhus i landet, vilka klarar hela den högspecialiserade vården med högsta kvalitet. De kompletteras med ett antal geografiskt väl spridda sjukhus med akutmottagning dygnet runt. Drabbas du av sjukdomar eller skador som de här sjukhusen inte själva har kompetens att klara, skickas du snabbt med ambulanshelikopter eller -flyg till de högspecialiserade sjukhusen.
Samtidigt som det sker en koncentration av högspecialiserad sjukvård, kommer planerade operationer, geriatrik, medicin osv. av mindre komplicerat slag att spridas ut närmare människorna, till exempel till en förstärkt vårdcentral.
Gränsen mellan primärvård och akutsjukvård kommer sannolikt att luckras upp genom att det tillkommer många mellanalternativ. Hela vårdkedjan kommer att vara flexibel och kunna anpassas till förändrade vårdbehov.
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om gemensam finansiering och demokratisk styrning av hälso- och sjukvården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rättvis fördelning efter behov av resurserna till hälso- och sjukvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utformning av hälso- och sjukvården så att den ger individen/patienten såväl trygghet och säkerhet som valfrihet och inflytande över sin situation,
4. att riksdagen hos regeringen begär en samlad beskrivning och utvärdering av den svenska hälso- och sjukvården i ett nationellt och internationellt perspektiv,
5. att riksdagen hos regeringen begär att Folkhälsoinstitutet ges i uppdrag att tillsammans med landsting, kommuner och organisationer initiera kartläggningar av hälsorisker och offensiver mot ohälsa,
6. att riksdagen hos regeringen begär att alla propositioner som kan ha effekter på folkhälsan skall innehålla en konsekvensbeskrivning med avseende på hälsoeffekterna,
7. att riksdagen hos regeringen begär en redovisning av hur WHO:s mål från år 1983 på folkhälsans område har uppfyllts samt förslag till nationella folkhälsomål för det kommande decenniet,
8. att riksdagen hos regeringen begär en redovisning av möjligheten att föra in patienträttigheter i hälso- och sjukvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högst tre månaders väntetid på operation eller annan behandling efter läkarbedömning,
10. att riksdagen beslutar att återge sjukvårdshuvudmännen möjlighet att garantera en rättvis vård efter behov, genom att upphäva lagen om husläkare och lagen om fri etablering för specialistläkare m.fl.,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om effektiv resurshushållning inom hälso- och sjukvården,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om prioritering av forskning kring omvårdnad, förebyggande vård, rehabilitering och folksjukdomar,
13. att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen ges i uppdrag att utveckla system för kvalitetssäkring och jämförande studier över landet samt metoder för medicinsk revision av läkarna, med särskilt syfte att identifiera läkare med hög förskrivning av psykofarmaka, många förtidspensioneringar och sjukskrivningar,
14. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av reglerna i 14 § hälso- och sjukvårdslagen som föreskriver att med det medicinska ansvaret skall följa ansvar för ekonomi och verksamhet,
15. att riksdagen hos regeringen begär förslag om lagstiftning på alternativmedicinområdet,
16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvalitetssäkring och utvärdering av behandlingsmetoder,
17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samarbete mellan försäkringskassor, sjukvårdshuvudmän och SBU,
18. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bristerna när det gäller situationen för de psykiskt störda,
19. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sambandet mellan ojämlikhet i samhället och ohälsa.
Stockholm den 19 januari 1994 Ingvar Carlsson (s) Jan Bergqvist (s) Birgitta Dahl (s) Ewa Hedkvist Petersen (s) Inger Hestvik (s) Anita Johansson (s) Birgitta Johansson (s) Kurt Ove Johansson (s) Allan Larsson (s) Berit Löfstedt (s) Börje Nilsson (s) Kjell Nilsson (s) Lennart Nilsson (s) Berit Oscarsson (s) Göran Persson (s) Pierre Schori (s) Britta Sundin (s) Ingela Thalén (s)