Offentlig verksamhet måste konkurrensutsättas om målen om effektivitet och valfrihet skall förverkligas. Sjukvården utgör inget undantag i detta avseende.
Vårdsektorn domineras i alltför stor utsträckning av den vårdproduktion som fullgörs av sjukvårdshuvudmännens egna enheter. Den privata vården måste genom reella konkurrensmöjligheter få möjlighet att öka sin andel av den totala sjukvården i landet. Det är medborgarna som genom sitt fria val skall avgöra vem som ger vården, inte administratörer eller politiker.
Konkurrens uppstår bara om olika producenter ges möjlighet att på jämförbara villkor erbjuda sina tjänster. I detta avseende är konkurrensmöjligheterna mellan privat och offentlig vård djupt orättvisa, eftersom de ekonomiska betingelserna att bedriva privatläkarvård med ersättning från försäkringskassan kraftigt urholkats under framför allt 1980-talet. Konkurrens skapas inte heller genom att låta en sektor bli beroende av en konkurrerande sektors ekonomiska välvilja för sin fortlevnad!
Den privata vården är ett kostnadseffektivt och kvalitativt uppskattat alternativ, men i dag alldeles för omgärdat av lagstiftningsmässiga såväl administrativa som ekonomiska hinder. Det är därför viktigt att dessa hinder undanröjs genom införande av fri etablering samt genomförande av en ny läkarvårdstaxa.
Om man i framtiden skall uppnå konkurrens och därmed valfrihet i vården, måste finansierings- och produktionsansvaret skiljas åt. För den vård som ersätts via försäkringskassan gäller i dag den ordningen. Frågan om införande av en sådan lösning för även den offentliga vården är för närvarande föremål för utredning i HSU 2000, där utredningen har till uppgift att bl.a. lägga förslag om en nationell försäkringslösning för sjukvården.
Regeringens förslag i kompletteringspropositionen att överföra finansieringsansvaret och administrationen av den försäkringskasseersatta privatläkarvården till sjukvårdshuvudmännen måste uppfattas som om regeringen redan tagit ställning mot en försäkringslösning av vårdens framtida finansiering, då förslaget i propositionen utgör ett steg i motsatt riktning.
Att ge en part i ett konkurrensutsatt system insyn, finansieringsansvar och administrativt och politiskt inflytande över den ende konkurrenten är inte ägnat att stärka konkurrensmöjligheterna inom sjukvården.
Den argumentation om rundgång i statsbidragssystemet som regeringen hänvisar till för att genomföra den föreslagna åtgärden är inte särskilt övertygande sett i belysning av den minskade konkurrens åtgärden medför. Någon rundgång är det ju dessutom inte frågan om utan en avräkning innan statsbidraget utbetalas.
Genom den föreslagna åtgärden försämras privatvårdens rättsliga skydd i framtiden och garantin för dess fortbestånd minskar avsevärt. Den som åläggs ett finansieringsansvar kommer naturligtvis också i framtiden att vilja försäkra sig om ett inflytande över privatvårdens dimensionering och lokalisering, precis på samma sätt som är fallet i dag.
Steget mot ett avskaffande av en av allmänna medel finansierad privatläkarvård förkortas avsevärt, om den föreslagna finansieringsformen för privatvården genomförs. Den vård som kan komma att genomföras i privat regi kan komma att genom nya politiska beslut bli beroende av vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Detta kommer att försvaga konkurrensutsättningen av den offentligt bedrivna sjukvården till förfång för medborgarnas valfrihet.
Enligt min uppfattning bör därför förslaget avvisas och den försäkringslösning som för närvarande gäller för privatvården bör behållas och förstärkas.
Jag har tidigare påpekat att den privata vårdsektorn är för liten i landet. Därför finns det goda skäl att undanröja de nuvarande etableringshindren för läkare som på heltid önskar bedriva försäkringskasseersatt privatläkarvård. Jag stödjer regeringens förslag att från den 1 januari 1994 införa fri etablering för specialistläkare.
Av vikt är också att den försäkringskasseersatta vården tillförsäkras rimliga ekonomiska villkor för sin verksamhet. För att tillgodose detta krav måste en ny läkarvårdstaxa införas skyndsamt, senast den 1 januari 1994. Socialdepartementet bör därför få i uppdrag att i god tid till höstriksdagen 1993 framlägga förslag till ny läkarvårdstaxa för den försäkringskasseersatta privatläkarvården.
I november 1992 avlämnade den av regeringen utsedde utredningsmannen Per Olov Karlsson sitt betänkande till Socialdepartementet ''Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare'' (SOU 1992:118). Betänkandet utgör enligt min uppfattning, vilken också delas av merparten av berörda remissinstanser, ett gott underlag för genomförandet av en ny läkarvårdstaxa. Förslaget behöver dock kompletteras i vissa avseenden. För det första när det gäller de av utredningsmannen föreslagna särskilda arvodena för mer kvalificerad vård. Socialdepartementet måste ges i uppdrag att skyndsamt genomföra arbetet med framtagande av förslag till sådana åtgärder och hur de skall prissättas. Prissättningen bör i detta fall hållas neutral gentemot de ersättningar landstingen betalar sina egna enheter för motsvarande vård.
Av direktiven till utredningen framgick att utredningen skulle ta fram förslag till hur man kunde säkerställa den framtida försäkringskasseersatta privatläkarvårdens möjligheter att bedriva sjukvård även på en kvalificerad nivå. Genom att utredningen föreslagit att de arvoden som uppbärs för kvalificerad vård skall räknas in i mottagningarnas så kallade ekonomiska tak, motverkar man satsningen på investeringar i sådan kvalificerad utrustning som är nödvändig för vårdens fullgörande. Ersättningarna för den vård som skall arvoderas privatläkarvården med särskilda arvoden därför måste läggas utanför utredningens förslag till ekonomiska tak. En sådan åtgärd skulle kunna förses med förslag om särskilda objektiva kvalitetskrav för den som får rätt att debitera dessa arvoden.
Det är av särskild vikt att patientsekretessen bibehålls i vården. Därför bör utredningens förslag om möjligheten för försäkringskassorna att ta del av patientjournaler omgärdas med ett strikt regelsystem, som inte ger rätt till generella undersökningar utan rätten får bara utövas för enstaka fall där klar misstanke föreligger om fusk från läkarens sida vad gäller debiteringen. De närmare reglerna om detta bör fastställas i överläggningar mellan Riksförsäkringsverket och Sveriges läkarförbund.
För den händelse riksdagen ändå skulle överväga om den föreslagna åtgärden att överföra det administrativa ansvaret och finansieringsansvaret över privatläkarvården till sjukvårdshuvudmännen, måste beslutet förses med sådana förändringar av lagstiftningen på sjukvårdsområdet att privatläkarvårdens möjligheter till fortlevnad säkerställs för framtiden.
De ersättningar som på detta sätt från sjukvårdshuvudmannen skall utgå till privatläkarvården måste fastställas av staten. Inflytandet över arvodessättningen skall förbehållas riksdagen efter överläggningar mellan Riksförsäkringsverket och Sveriges läkarförbund. En ny förhandlingsordning måste tas fram för att säkerställa båda parters inflytande över dessa överläggningar.
Sjukvårdshuvudmännens skyldighet att följa de fastlagda ersättningarna skall klart framgå av lagstiftningen samt att huvudmannen inte kan hindra nyetablering av privatläkarvård för dem som uppfyller de objektiva krav som uppställs av staten. Detta kräver också ett ställningstagande till hur eventuella tvister vad avser den ekonomiska ersättningen och andra frågor av mer administrativ karaktär mellan den private vårdgivaren och sjukvårdshuvudmännen skall lösas.
Förslaget måste också kompletteras med bestämmelser angående tillsynen huruvida sjukvårdshuvudmännen förhåller sig strikt neutrala mot privatvården i konkurrenshänseende.
Mig veterligt finns ingen annan reglering av detta slag, där staten genom lagstiftning fastställer arvoden för en privat producent och ålägger landsting eller kommun ett strikt finansieringsansvar för detta. Är en sådan åtgärd förenlig med reglerna om den kommunala självbestämmanderätten? Vilka förändringar av lagstiftningen dessa regler att tillförsäkra privatläkarvårdens fortlevnad medför, har jag svårt att bedöma.
Jag anser därför att dessa frågor först måste utredas innan riksdagen kan ta ställning till regeringens förslag om överföring av finansieringsansvaret för privatläkarkåren till sjukvårdshuvudmännen.
Med hänvisning till det anförda hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avvakta resultatet av Hälso- och sjukvårdsutredningens arbete innan man beslutar om ersättningssystem för den privata sjukvården.
Stockholm den 7 maj 1993 Johan Brohult (-)