I betänkandet behandlas regeringens proposition 1992/93:160 om
husläkare m.m. och 20 motionsyrkanden som väckts med anledning
av propositionen. I betänkandet behandlas också ett tiotal
motionsyrkanden med anknytning till primärvården m.m. från den
allmänna motionstiden 1993.
I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag i
propositionen. När det gäller dispens från kravet på
specialistkompetens i allmänmedicin för att vara verksam som
husläkare anser utskottet dock att man bör vara mer generös än
som antyds i propositionen. När det gäller patientavgiften hos
privatpraktiserande specialistläkare anser utskottet att
avgiften bör vara högst en och en halv gång patientavgiften hos
en husläkare. Utskottet föreslår att riksdagen ger regeringen
detta till känna. Utskottet anser också att en tredje
ersättningsdel, utöver individ- och besöksersättning, bör
införas i form av en s.k. åtgärdstaxa. Utskottet anser vidare
att den särskilda kompetensen hos husläkare som har
specialistkompetens inom annan specialitet än allmänmedicin bör
utnyttjas. En åtgärdstaxa bör omfatta diagnos och terapi som
ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är så krävande att
de i propositionen föreslagna ersättningsdelarna inte kan anses
tillräckliga. Utskottet föreslår att detta ges regeringen till
känna. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till
kompletterande bestämmelser i dessa hänseenden. Utskottet
föreslår också en mindre justering i övergångsbestämmelserna
till lagen om husläkare.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag om förskrivningsrätt
för distriktssköterskor.
Utskottets s-ledamöter har anmält 11 reservationer. De avvisar
förslaget om husläkarlag. De anser bl.a. att förslaget hotar en
sammanhållen primärvård samt beskär sjukvårdshuvudmännens
möjligheter att upprätthålla en likvärdig och rättvis hälso- och
sjukvård.
Propositionen
I proposition 1992/93:160 om husläkare har regeringen
(Socialdepartementet) föreslagit riksdagen att anta förslagen
till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2. lag om husläkare,
3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
4. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.,
5. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning
vid sjukresor,
6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med
kommunal primärvård.
Regeringen har vidare föreslagit att riksdagen
7. godkänner de riktlinjer som förordats vad gäller vissa
statliga övergångsåtgärder (avsnitt 4.3),
8. att riksdagen till Bidrag till husläkarsystem m.m. för
budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett
reservationsanslag på 200000000kr.
Vidare hemställer regeringen att riksdagen tar del av vad som
anförts om
9. producent- och konkurrensneutralitet (avsnitt 3.6.4),
10. frågan om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5),
11. husläkarna och omvärlden (avsnitt 3.7),
12. tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8),
13. utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9),
14. genomförandet (avsnitt 4) utöver vad som tidigare
angivits,
15. försöksverksamhet med förskrivningsrätt för
distriktssköterskor (avsnitt 5).
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.
Motioner väckta med anledning av propositionen
1992/93:So33 av Carl Olov Persson (kds) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att namnet "husläkare" i den sjukvårdsreform
som föreslås genomföras i proposition 1992/93:160 byts ut till
"familjeläkare".
1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen avslår propositionens förslag till
husläkarlag och de ändringar i annan lagstiftning som följer
därav,
2. att riksdagen beslutar om en komplettering i hälso- och
sjukvårdslagen som ger varje innevånare möjlighet att frivilligt
välja läkare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om behovet av en översyn av lagstiftningen i
syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård.
1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen avslår proposition 1992/93:160 om husläkare m.m.
1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas att
riksdagen avslår regeringens proposition 1992/93:160 om
husläkare m.m. i sin helhet.
1992/93:So37 av Lars Biörck (m) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
rätt till sjukvårdsersättning för person som väljer att stå
utanför husläkarsystemet.
1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att husläkarsystemet bör utformas i
enlighet med vad som förordats i motionen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att dispensmöjligheten för läkare med
specialistkompetens inom andra områden än allmänmedicin måste
bli betydligt större och att även läkare utan formell
specialistkompetens men med minst 3 års klinisk erfarenhet efter
legitimation skall kunna komma i fråga,
3. att riksdagen lagfäster patientens fria rätt (valfrihet)
att utan extra kostnad gå till en husläkare eller till en
privatpraktiserande specialistläkare,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om sjukvårdens effektivitet innebärande att
sjukvårdsprestationen måste ligga på ca 20 besök per dag, dvs.
på en nivå som är dubbelt så hög som för dagens distriktsläkare,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas för husläkare
i enlighet med vad som förordats i motionen,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att särskild ersättning bör utgå för
hembesök,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om successivt införande av fri
etableringsrätt för läkare,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om tydlig information till patienterna om de
verkliga kostnaderna för läkarbesök eller annan vårdinsats
uppdelade på vad patienten betalar själv och på vad som betalas
av annan.
1992/93:So39 av Gullan Lindblad m.fl. (m, fp, c, kds) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att all primärvård undantas från hälso-
och sjukvårdslagens bestämmelse enligt 14 § om ett samlat
ledningsansvar.
1992/93:So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c, kds) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om det geografiska områdesansvaret i
primärvården.
1992/93:So41 av Göran Åstrand och Göran Lindblad (m) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om passiv listning.
1992/93:So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen avslår förslaget i proposition 1992/93:160 om
husläkare m.m.
1992/93:So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen avslår förslaget i proposition 1992/93:160 om
husläkare m.m. och de ändringar i annan lagstiftning som följer
därav.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993
1992/93:So403 av Margareta Viklund (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
den nu väl fungerande barnhälsovården bör säkerställas i den
pågående omstruktureringen av primärvården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors
arbetsinsatser och arbetssituation bör belysas i den pågående
omstruktureringen av primärvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors
verksamhet bör sanktioneras av samhället på samma sätt som
läkarnas verksamhet,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
en särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att bl.a.
belysa distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och
barnmorskors insatser inom primärvård, inkl. mödra- och
barnhälsovård.
1992/93:So408 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om distriktssköterskors rätt att förskriva läkemedel.
1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas
3. att riksdagen beslutar komplettera hälso- och
sjukvårdslagen med regler, som ger sjukvårdshuvudmännen ansvar
för att organisera verksamheten, så att varje medborgare har
möjlighet till val av läkare och en kontinuerlig läkarkontakt,
1992/93:So456 av Lena Boström (s) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
distriktssköterskornas roll i framtiden.
1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari
yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om fri etableringsrätt för läkare,
1992/93:So471 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) vari
yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om försöksverksamheten med
receptförskrivningsrätt,
1992/93:So505 av Birgitta Carlsson och Bengt Kindbom (c) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om primärvårdens framtida utveckling.
1992/93:So609 av Maj-Inger Klingvall m.fl. (s) vari yrkas
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om barn- och skolhälsovården.
Ärendets beredning i utskottet
Konstitutions- och socialförsäkringsutskotten har yttrat sig
över propositionen jämte motioner. Yttrandena fogas till
betänkandet som bilaga 2 och bilaga 3.
Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en
sluten utfrågning med ett urval berörda myndigheter och
organisationer i syfte att få olika frågeställningar ytterligare
belysta. Till utfrågningen inbjöds Socialdepartementet,
Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet,
Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, Sveriges
läkarförbund, Spri, Svenska kommunalarbetareförbundet och
Förbundet Sveriges arbetsterapeuter.
Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på
förslagen i propositionen.
Utskottet
Bakgrund till husläkartanken
År 1977 tillsatte den dåvarande regeringen den s.k.
Kontinuitetsutredningen. I utredningens betänkande Husläkare --
en enklare och tryggare sjukvård (SOU 1978:74) redovisades två
olika modeller för hur ett husläkarsystem kunde organiseras. I
proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och
sjukvården m.m. föreslogs riksdagen fatta ett principbeslut om
att ett husläkarsystem skulle organiseras.
I socialutskottets betänkande 1978/79:47 med anledning av
propositionen ansåg utskottet att några egentliga förslag inte
fördes fram och att propositionen framför allt hade karaktären
av en idépromemoria och allmän viljeinriktning. Utskottet ansåg
att propositionen inte innebar något nytt. "En utveckling av
primärvården, där vårdcentralen utgör kärnan, pågår redan.
Konkreta förslag för att stödja och påskynda denna utveckling
saknas i propositionen."
I proposition 1979/80:116 om åtgärder för att förbättra
kontinuiteten i hälso- och sjukvården m.m. återkom frågan om att
införa ett husläkarsystem. I propositionen påpekades att
läkartillgången inom den öppna vården är en kritisk faktor när
det gäller att förbättra kontinuiteten. Olika förslag och
åtgärder fördes fram i syfte att öka intresset bland läkarna för
öppen vård och att öka läkartillgången inom detta område.
I socialutskottets betänkande 1979/80:38 med anledning av
propositionen framhöll utskottet nödvändigheten av att man i
framtiden undvek att komma i en sådan situation som den
dåvarande, som innebar en mycket god läkartillgång inom vissa
specialiteter men brist på läkare inom andra. Utskottet ansåg
också att de föreslagna möjligheterna för andra specialister att
genom dispens förvärva behörighet till distriktsläkartjänster
inom allmänläkarvård måste ses som en nödlösning under en
övergångsperiod tills den dåvarande styrningen av ett ökat antal
läkare under vidareutbildning till allmänläkarkompetens hade
givit avsedd effekt. Utskottet föreslog riksdagen att godkänna
de i propositionen angivna riktlinjerna och förslagen till
åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och
sjukvården. Riksdagen följde utskottets förslag (rskr.
1979/80:338).
Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och
sjukvården m.m.
År 1975 tillkallade regeringen en utredning om en ny
lagstiftning för hälso- och sjukvården (Hälso- och
sjukvårdsutredningen -- HSU). I direktiven angavs att den nya
lagen borde omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet och att
den borde ha formen av en ramlagstiftning. I HSU:s betänkande
Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU 1979:78)
förutsattes att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas
upp och förankras på den lokala nivån. Landstingen förutsattes
ha en stor frihet att själva avgöra vilka personella och
materiella resurser som skulle ställas till förfogande och på
vilket sätt dessa skulle organiseras. Den enhetlighet som
krävdes borde enligt HSU skapas i samverkan mellan huvudmännen
utan särskilda lagregler.
I proposition 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m. tog det
föredragande statsrådet fasta på utredningsresultaten och
föreslog bl.a. en ramlag utan någon detaljerad reglering av
formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller
administrativt.
Även om någon reglering inte förutsattes ske av hälso- och
sjukvårdens organisatoriska former, fann det föredragande
statsrådet dock anledning att föreslå riktlinjer för den
fortsatta verksamheten. Därvid framhöll hon bl.a. att hälso- och
sjukvården bör planeras med primärvården som bas för
organisationen och att det är viktigt att primärvården
samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga
organisationer och enskilda för att främja befolkningens hälsa i
vidsträckt bemärkelse. Dessa uttalanden föranledde ingen erinran
från riksdagen (bet. 1981/82:SoU51, rskr. 1981/82:81).
I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och
sjukvården m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen
och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt
på förebyggande insatser. En ändring i HSL föreslogs med
innebörden att som ett särskilt krav på en god hälso- och
sjukvård skall gälla att den avser all hälso- och sjukvård och
inte endast den som drivs av landstingen. I propositionen anslöt
sig vidare föredragande statsrådet till de synpunkter på
primärvården som nyss angetts.
Förslagen till ändringar i HSL liksom vad som anfördes om
riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av
riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400).
Genom riksdagens beslut med anledning av proposition
1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och
handikappade m.m. (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97) har
kommunerna sedan den 1 januari 1992 ansvaret för vissa av de
arbetsuppgifter som tidigare åvilat landstingen. Beslutet
innebär att kommunerna numera har ett samlat ansvar för
långvarig service och vård till äldre och handikappade genom att
skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer för äldre och
handikappade klargjorts, liksom skyldighet att inrätta
dagverksamheter för äldre och handikappade, skyldighet att
erbjuda viss hälso- och sjukvård och att tillhandahålla vissa
hjälpmedel samt möjlighet att överta ansvaret för hemsjukvården.
Primärvårdens utveckling och organisatoriska utformning
Under 1960-talet och början av 1970-talet minskade det totala
antalet läkarstationer/vårdcentraler från knappt 800 till ca
700. Detta var ett uttryck för dels den centralisering som ägde
rum i samband med den nya kommunindelningen, dels tendensen att
i de större tätorterna bygga stora vårdcentraler med uppemot
10--15 läkartjänster. Denna utveckling bröts i slutet av
1970-talet i samband med att en intensiv utveckling av
primärvården inleddes. Under hela 1980-talet strävade man efter
att bygga mindre vårdcentraler med högst 3--4 läkare. Följden
blev att mer än 60 % av vårdcentralerna i landet vid mitten av
1980-talet var bemannade med 2--4 läkare. Socialstyrelsen har
gjort s.k. primärvårdsuppföljningar bl.a. åren 1986 och 1989. Av
dessa framgår att antalet inrättade allmänläkartjänster nästan
fördubblades under 1980-talet för att vid decenniets slut uppgå
till 2 946. Samtidigt ökade antalet inrättade
distriktsskötersketjänster med drygt 44 % från 3 720 till 5 366.
Ca 68 % av de inrättade allmänläkarbefattningarna var bemannade
med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Närmare en
tredjedel av tjänsterna var vakanta eller uppehölls av mer eller
mindre tillfälliga vikarier.
År 1989 fanns det 810 vårdcentraler i de dåvarande 370
primärvårdsområdena, vilket innebar i genomsnitt 10 370
invånare per vårdcentral. Antalet inrättade allmänläkar- resp.
distriktssköterskebefattningar i relation till befolkningen
varierade kraftigt mellan olika delar av landet. Även om
skillnaderna utjämnades något, främst under den andra hälften av
1980-talet, var skillnaderna fortfarande avsevärda vid
decenniets slut.
Under 1980-talet knöts även undersköterskor till primärvården,
främst för att bistå distriktssköterskorna i deras verksamhet.
År 1989 fanns det ca 6 800 undersköterskor och 1 500 biträden i
öppen primärvård. Trots den positiva utvecklingen av
primärvården under 1980-talet har det varit svårt att uppfylla
de ökade anspråken på den. Det har också varit svårt att
rekrytera läkare till denna verksamhet, framför allt inom de
glest bebyggda delarna av landet. En viss förbättring tycks dock
ha skett under senare år. Undersökningar har också visat att
relativt många avbrutit sin vidareutbildning i allmänmedicin
resp. lämnat sin yrkesverksamhet som distriktsläkare jämfört med
andra specialiteter. Enligt uppgift från Socialstyrelsen fanns
det ca 25 880 specialistbevis utfärdade i landet per den 1
januari 1992, varav 4570 i allmänmedicin.
Olika organisatoriska modeller för primärvården kan urskiljas.
De försöksverksamheter som sedan mitten av 1980-talet varit
möjliga att driva inom hälso- och sjukvården har också bidragit
till detta. Efter läkarsammansättningen kan två modeller
utskiljas, dels en med i huvudsak allmänläkare, dels en med mer
eller mindre omfattande inslag av andra specialister. Inom vissa
områden, främst storstäder, förmedlas en del av det primära
vårdutbudet av privatpraktiker. Försök har genomförts med
primärvård i kommunal regi genom entreprenad. Det finns även
erfarenheter av primärvård på privat entreprenad. Sedan den 1
januari 1992 pågår också försöksverksamhet med kommunalt
huvudmannaansvar för primärvården i sex kommuner i landet.
Vidare finns exempel på s.k. kvartersakuter med övergångsformer
till olika varianter av husläkarsystem, som i regel innebär att
befolkningen inom ett primärvårdsområde förtecknas hos en
speciell läkare vid resp. vårdcentral.
I slutet av 1980-talet fanns det ca 2 250 verksamma
privatläkare i landet. 37 % av dem var verksamma inom Stockholms
läns försäkringskasseområde (sjukvårdsområde). Även
Malmöhus län hade en hög andel, 12 %, medan Norrlandslänen och
några andra län med utpräglad glesbygd hade en mycket liten
andel av privatläkarna.
Flera landsting har börjat införa eller har fattat beslut om
att införa ett husläkar/familjeläkarsystem. Vid årsskiftet
1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att införa
ett husläkarsystem.
Propositionen i huvuddrag
Förslaget om husläkare
I propositionen föreslås att en husläkarreform genomförs i
Sverige fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt genomförd
vid utgången av år 1995. Husläkarreformen innebär att alla
invånare i Sverige skall få möjlighet att själva välja en
husläkare. Sjukvårdshuvudmännen skall enligt en ny bestämmelse i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, organisera hälso- och
sjukvården i sina resp. områden på sådant sätt att det blir
möjligt. De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet
anges i en särskild lag om husläkare.
Husläkaren föreslås få ett tydligt och preciserat ansvar för
de personer som valt honom till sin husläkare. Vissa grundkrav
måste därför vara uppfyllda för att en verksamhet skall kunna
betraktas som husläkarverksamhet. Dessa skall vara lika över
hela landet.
De uppgifter som husläkaren alltid måste ansvara för föreslås
omfatta mottagningsverksamhet, jour, hembesök, råd och
förebyggande insatser till enskilda samt samverkan med andra
service- och vårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till
att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas samt
rapportera om lokala hälsoproblem.
För att verksamheten skall kunna anpassas efter lokala behov
och förutsättningar och för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna
fullgöra det ansvar som de åläggs enligt HSL skall
sjukvårdshuvudmannen kunna fastställa ett husläkaråtagande inom
sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta -- som utöver de
nämnda grundkraven även kan innefatta läkarinsatser inom övrig
primärvård samt skyldighet att tillhandahålla insatser av
distriktssköterska. Också denna möjlighet regleras i lag liksom
sjukvårdshuvudmännens rätt att inom ramen för sin förvaltning
bestämma att husläkarna skall rapportera till
sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och att de skall samverka
med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena. Ett sådant
utvidgat åtagande skall omfatta alla husläkare inom området
oavsett driftform. Sjukvårdshuvudmannen och husläkarna kan dock
komma överens om att fördela uppgifterna mellan husläkarna.
Huvuddelen av ersättningen för husläkarverksamheten vad gäller
grundåtagandet föreslås utgöras av en fast ersättning per
individ som är ansluten till husläkaren. Denna fasta
individrelaterade ersättning bör bl.a. avpassas efter ålder hos
patientunderlaget. Resterande del av ersättningen för en
husläkares grundåtagande skall i princip vara
prestationsrelaterad och utgöras av patientavgifter eller
besöksersättningar.
Sjukvårdshuvudmännen föreslås besluta inom sina resp.
sjukvårdsområden om ersättningsnivåerna för gällande
husläkaråtagande. Vilket husläkaråtagande som gäller inom resp.
sjukvårdsområde -- eller del av detta -- och de ekonomiska
förutsättningarna för detta bör enligt förslaget vara
fastställda och kända innan verksamheten inleds.
En läkare skall vara specialist i allmänmedicin för att få
vara verksam som husläkare. Det nuvarande antalet verksamma inom
denna specialitet torde dock inte räcka till för att täcka
behovet av husläkare. Det bör därför finnas möjlighet att ge
dispens för läkare inom närliggande specialiteter att vara
verksamma som husläkare och när så behövs ge dem möjlighet att
komplettera sin utbildning för att uppnå kompetens i
allmänmedicin. Dispensansökan och eventuella krav på
kompletterande utbildning skall prövas i varje enskilt fall.
Dispens föreslås ges av regeringen eller efter regeringens
bemyndigande av Socialstyrelsen och gäller därmed i hela landet.
De blivande husläkarna bör i princip själva kunna välja
lämplig driftform för verksamheten. Husläkaren kan således vara
anställd av sjukvårdshuvudman, i de fall och i den omfattning
sjukvårdshuvudmannen erbjuder sådana anställningar, vara egen
företagare, anställd i ett bolag eller arbeta inom ett
personalkooperativ.
I samband med att ett husläkarsystem inrättas föreslås även
att fri etablering för husläkare införs. Varje husläkare som
uppfyller kompetenskraven skall kunna etablera sig som husläkare
under förutsättning att han är beredd att åta sig de uppgifter
som ingår i husläkarens verksamhet enligt gällande åtagande.
En husläkares grundåtagande, kompetenskraven och principerna
för ersättningssystemet i relation till grundåtagandet bör vara
lika över hela landet och regleras i lag. Även husläkarnas rätt
att fritt etablera sig om de uppfyller kompetenskraven bör
enligt förslaget lagregleras.
Den föreslagna ändringen i HSL liksom den särskilda lagen om
husläkare föreslås träda i kraft den 1 januari 1994.
Förskrivningsrätt för distriktssköterskor
Vidare föreslås i propositionen att lagen (1981:49) om
begränsningar av läkemedelskostnader, m.m. skall ändras så att
läkemedel som under vissa förutsättningar får förskrivas av
distriktssköterskor omfattas av prisnedsättning och
kostnadsbefrielse. Det förutsätts att försöksverksamhet med
förskrivningsrätt för distriktssköterskor med ett bredare
sortiment av läkemedel än det som varit aktuellt i en
försöksverksamhet i Jämtlands län skall genomföras.
Förslaget om husläkare
Fråga om avslag på förslaget om husläkare
I tre motioner yrkas avslag på förslaget till husläkarlag samt
följdändringar, nämligen motionerna 1992/92:So34 av Ingvar
Carlsson m.fl. (s), 1992/93:So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s)
och 1992/93:So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s).
Som skäl för avslag anförs bl.a. följande i motion So34
(yrkande 1). Den presenterade propositionen har många brister.
Den lagstiftning som föreslås beskär sjukvårdshuvudmännens
möjligheter att upprätthålla en lika och rättvis hälso- och
sjukvård över hela landet. Lagstiftningen innebär, enligt
motionärerna, ett allvarligt ingrepp i den kommunala
självstyrelsen. Den nuvarande primärvårdsorganisationen där
distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat. Den
samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid
vårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att förebygga
ohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta grupper i
området. Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det
gäller att förebygga och behandla ohälsa. Vad händer med
distriktssköterskor, mödra- och barnhälsovården, sjukgymnaster,
kuratorer, undersköterskor m.fl. när husläkaren är installerad?
För att husläkarmodellen skall anses genomförd krävs, enligt
motionärerna, ca 1 300 nya allmänläkare till en kostnad av ca
1,5--2 miljarder kronor. En så omfattande omstrukturering kan
inte ske på så kort tid. Och varifrån skall pengarna tas till
utbyggnaden?
Motionärerna bedömer att en omstrukturering tar minst fem år,
om det sker på ett sådant sätt att kvalitet och omhändertagande
tryggas och kapitalförstörelse undviks. De regionala
orättvisorna kommer inte att lösas med propositionens förslag,
om fri etablering införs.
Vidare sägs i motionen att det finns anledning att pröva
bestämmelserna om obligatorisk listning i särskild ordning. Dels
konstruktionen som innebär att den enskilde, som inte vill bli
listad, måste begära att få bli avförd från listan, efter att ha
"tvångslistats". Dels den oerhört omfattande byråkrati som blir
resultatet av de mycket stränga krav som måste ställas på dessa
listor. Integritetsfrågan kräver sin lösning, anser
motionärerna. Sammanfattningsvis tror motionärerna att det
föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en för närvarande
väl fungerande primärvård.
I motion So42 anförs liknande synpunkter samt dessutom att
förslaget väsentligt försvårar eller förhindrar utveckling och
tillkomst av såväl konsument- som personalkooperativ inom
primärvården och inskränker den fria etableringen av
vårdkooperativ. I motion So43 anförs också skäl liknande de
i motionerna So34 och So42 samt betonas att styrkan i svensk
primärvård kan sägas vara det faktum att flera olika
personalkategorier har kompetens för viktiga insatser samt att
den samlade effekten av flera yrkesgruppers arbete blir större
än om varje enskild arbetstagare arbetar var för sig.
Två motioner yrkar avslag på propositionen i dess helhet och
behandlas således dels här, dels under avsnittet om
distriktssköterskornas förskrivningsrätt.
I motion 1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v) yrkas
att riksdagen avslår regeringens proposition 1992/93:160 i sin
helhet. Motionärerna anför att det är en helhetssyn som måste
prägla primärvårdens arbete. Den inriktning som förslaget har
godtar inte motionärerna eftersom det ger all makt åt
husläkarna. Kontinuitet och valfrihet är värt att eftersträva
men det finns en uppenbar risk att det goda samarbete mellan
olika aktörer som har etablerats på många håll kommer att
spolieras. Försök som gjorts visar också att kontinuitet och
valfrihet kan vinnas även i den nuvarande organisationsformen.
Motionärerna ställer sig också frågande till om förslaget
verkligen ger valfrihet när vårdkontakterna skall silas genom
det tänkta husläkarsystemet. Denna centralisering anser de inte
vara till gagn för utvecklingen av primärvården. De tycker att
regeringen inte tillräckligt analyserat och tagit till vara de
erfarenheter som finns i verksamheter och projekt som bedrivits
de senaste åren. Utredandet kring husläkarförslaget känns omoget
och snävt, heter det i motionen.
Även i motion 1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s)
yrkas att riksdagen avslår propositionen. Motionärerna anser att
konsekvenserna av förslaget blir att en bra primärvård i
utveckling slås sönder i stället för att tillföra något nytt och
bättre. Att centralt besluta om ett enda system för primärvården
i hela landet tillhör en tid som vi för länge sedan har lämnat
bakom oss, anför motionärerna.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
Socialförsäkringsutskottet har i yttrande till socialutskottet
anfört bl.a. följande.
Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksamma
i privat regi, skall få ersättning för verksamheten från
landstingen och genom direkta patientavgifter konstaterar
utskottet att propositionens uttryck "fri etablering" för
husläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel och
inte, som uttrycket hittills använts, en etablering med
försäkringsmedel. Samtidigt konstaterar utskottet att
försäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkare
inte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat
verksamhet som specialist i allmänmedicin med en
försäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister som
överväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombinera
verksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan är
försäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inte
heller få överlåta sin privatpraktik till annan som
ersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionen
husläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som han
eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos
sjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken med
försäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder.
Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigt
gälla.
Under den allmänna motionstiden i år har liksom tidigare år
väckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering och
organisation och om nya vårdgivargruppers anslutning till
försäkringen. Motionerna har hänvisats till
socialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats.
Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla i
samband med regeringens skrivelse om ersättningar från
sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandlade
senast sådana motioner under hösten i betänkande SfU6 och
motionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för den
parlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering
(dir. 1992:30).
-- -- --
I motion So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c och kds)
noteras att husläkarförslaget föregriper regeringens samtidigt
arbetande parlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdens
finansiering och organisation (HSU 2000) och att det finns risk
för att ett beslut om husläkare kommer att binda utredningen
till en redan given struktur. Lämpligheten av att nu genomföra
en husläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslag
ifrågasätts även i motion So38 av Ian Wachtmeister m.fl. I denna
motion begärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att fri
etableringsrätt successivt skall införas för läkare.
I motionerna So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s), So35 av Anita
Jönsson m.fl. (s), So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v), So42 av
Sylvia Lindgren m.fl. (s) och So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s)
yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för att
det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. väl
fungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenser
för det förebyggande arbetet och för folkhälsan.
Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande av
utfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar,
senast den 6 oktober 1992, om att ett husläkarsystem successivt
skall införas för att säkerställa alla medborgares rätt att
välja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer att
införas stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna i
propositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skall
utformas, vilket helt är en fråga som det ankommer på
socialutskottet att ta ställning till, anser
socialförsäkringsutskottet att utfästelserna i
regeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertid
i vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i de
nämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning,
viktigt att riksdagen vid ett beslut om ett husläkarsystem i
enlighet med propositionen genom ett tillkännagivande till
regeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinder
för HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen har
fått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- och
finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.
Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör det
enligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att ta
tillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottet
syftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt få
välja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidra
till en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vad
gäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genom
propositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösas
inom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.
Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottet
avstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 och
So43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad som
anförts ovan.
Socialutskottets bedömning
Utskottet anser i motsats till motionärerna att det föreslagna
husläkarsystemet bör införas. Härigenom förbättras, enligt
utskottets mening, såväl tillgängligheten som kontinuiteten i
den öppna hälso- och sjukvården. De flesta människor vill ha en
stabil och varaktig kontakt med samma läkare och annan
vårdpersonal. Detta ger trygghet och underlättar kontakterna med
vården. Utskottet delar uppfattningen i propositionen att
oavsett vilken modell Hälso- och sjukvårdsutredningen kan komma
att förorda kan ett husläkarsystem som organisationsform
inrymmas i den även om finansieringen skiljer sig åt i de olika
modellerna. Utskottet anser inte att det behövs något
tillkännagivande om att ett beslut om husläkarsystem inte får
vara ett hinder för utredningen att arbeta enligt givna
direktiv.
Ett av de grundläggande syftena med husläkarsystemet är vidare
att garantera alla en god hälso- och sjukvård, vilket
förutsätter trygghet i patient--läkar-relationen. Ett
husläkarsystem blir alltså ett led, eller ett delmål i arbetet
med att uppnå HSL:s mål. Att ha en egen husläkare och i de
flesta fall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda av denne eller
genom dennes förmedling förbättrar förutsättningarna för den
enskilde att få god vård och för läkaren att kunna ge sådan
vård. Om patienten är känd för läkaren underlättar detta för
patienten att beskriva sina besvär och behov och för läkaren att
ställa diagnos och föreslå behandling.
Utskottet avstyrker motionerna So34 (s) yrkande 1, So42 (s),
So43 (s), So35 (s) delvis och So36 (v) delvis.
Grundläggande drag i husläkarreformen
Fyra grundförutsättningar föreslås gälla när husläkarreformen
genomförs.
Ingen förändring skall ske av det övergripande
finansieringssystemet för hälso- och sjukvården i samband med
att husläkarreformen införs.
Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläkare bland
dem som är verksamma som sådana.
Husläkaråtagandets omfattning skall kunna variera efter lokala
behov och förutsättningar.
De blivande husläkarna skall i princip själva kunna välja
driftform för verksamheten. Detta underlättas av att fri
etablering införs för dem som uppfyller kompetenskraven på
husläkare.
Någon förändring av det övergripande finansieringssystemet för
hälso- och sjukvården föreslås inte i samband med
husläkarreformen. Detta innebär att husläkarverksamheten, som är
en del av primärvården, finansieras av landstingen och de
landstingsfria kommunerna. I de kommuner där försöksverksamhet
med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården bedrivs är det
dessa kommuner som skall finansiera husläkarverksamheten. För
att dels underlätta reformens genomförande, dels säkerställa att
verksamheten har en hög och jämn kvalitet i hela landet bör
tillföras vissa begränsade resurser från statens sida under den
första treårsperioden.
Befolkningens valfrihet spelar en central roll vid utformandet
av husläkarsystemet. Det ligger ett stort värde i att den
enskilde själv kan bestämma vem han vill vända sig till i frågor
som rör hälsan. Denna kontakt kräver av naturliga skäl en
relation som från båda sidor är mer förtroendefull än vad som
gäller för många andra möten i livet. Därför skall den enskilde
kunna välja sin läkare.
Så långt möjligt bör möjligheterna att lokalt styra och
utforma den öppna vården efter lokala förutsättningar och med
hänsyn till det kommunala självbestämmandet bibehållas. En
hälso- och sjukvårdsorganisation som tillgodoser befolkningens
behov av en god hälso- och sjukvård på lika villkor kan utformas
på olika sätt. Skilda organisatoriska lösningar, inkl.
variationer i husläkarsystemet, kan behövas för att de skall
kunna fungera bra med hänsyn till skilda lokala behov och
förutsättningar. De regler för husläkares etablering som
föreslås tillgodoser såväl kraven på ökade möjligheter för
privata vårdgivare att etablera sig som sjukvårdshuvudmännens
möjlighet att planera sin verksamhet och ha kostnadskontroll
över densamma.
En husläkarreform för hela landet
Propositionen
För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den
öppna vården föreslås att ett husläkarsystem införs successivt i
hela landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt
utbyggt vid utgången av år 1995. Hela befolkningen skall senast
vid denna tidpunkt ha tillgång till och kunna välja sin egen
husläkare. En bestämmelse om detta införs i HSL. Denna
kompletteras av en särskild lag om husläkare som innehåller de
närmare reglerna om husläkarnas verksamhet.
De flesta människor antas enligt propositionen vilja ha en
stabil och varaktig kontakt med sina vårdgivare. Att träffa en
läkare och ett vårdlag, som vet vem man är och som man själv
lärt känna, ger trygghet och underlättar kontakten. Begreppet
kontinuitet har också blivit en av målsättningarna för
primärvården. Begreppet är dock inte entydigt utan används med
olika nyanser i olika sammanhang. Med kontinuitet avses kanske
oftast att man får komma tillbaka till samma läkare för
behandling vid ett antal upprepade besök under en och samma
vårdepisod. Men det finns också en mer långsiktig kontinuitet
som innebär att man som enskild person har en över tiden fastare
anknytning till en viss vårdgivare, i detta sammanhang till en
läkare. Det är då denne läkares uppgift att se till att man som
patient får den vård som man behöver, vare sig det är läkaren i
fråga själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad att
ge vården och som konkret kommer att ge den. Denna form av
kontinuitet är den bärande tanken i de hälso- och
sjukvårdssystem som betecknas som husläkar- eller
familjeläkarsystem.
Med kontinuitet i vården menas också att det inte skall uppstå
några onödiga avbrott i vården och behandlingen av en patient,
även om en adekvat behandling medför att patienten måste få sin
vård av olika vårdgivare och på olika vårdnivåer. Kontinuitet i
vården står i detta sammanhang för en effektiv samverkan mellan
olika personalkategorier och mellan olika vårdnivåer för att på
bästa sätt tillgodose en patients vårdbehov när insatser behövs
från flera av det samlade vårdsystemets olika delar. Att det
funnits brister i denna kontinuitet kan enligt propositionen
hänföras till många skilda faktorer. Det allvarliga vakansläget
har haft speciellt stor betydelse i detta sammanhang. Detta har
i sin tur hängt samman med de höga ambitionerna i utbyggnaden av
och den tidigare hårda konkurrensen om läkararbetskraften mellan
skilda vårdformer.
För att hela befolkningen skall kunna ha tillgång till och
fritt välja sin egen husläkare måste detta garanteras i lag. Den
utformning som nu föreslås innebär att frågan bör regleras såväl
i HSL som i en särskild lag om husläkare.
Enligt HSL skall varje landsting (kommun) erbjuda en god
hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget (3 §).
Hur detta skall ske regleras endast i vissa hänseenden. Av denna
paragrafs första stycke framgår exempelvis att det måste finnas
sjukhus. Ett annat exempel är bestämmelserna om personalen i
13--16 §§. Genom ett nytt andra stycke i 5 § preciseras kraven
på landstinget så till vida att där sägs att den öppna vården
måste organiseras med husläkare.
I förslaget till lag om husläkare finns i 1 § en hänvisning
till HSL som innebär bl.a. att målet för husläkarnas hälso- och
sjukvård är en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen
och att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en
god vård. Med hälso- och sjukvård avses i HSL bl.a. att
medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.
Den hälso- och sjukvård som meddelas enligt husläkarlagen är
inte någon särskild form av vård utan en del av den samlade
hälso- och sjukvården.
Motioner
I motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)
hemställs att riksdagen beslutar om en komplettering i hälso-
och sjukvårdslagen som ger varje invånare möjlighet att
frivilligt välja läkare (yrkande 2). Motionärerna föreslår
att kontinuiteten i relationen läkare och patient bör
säkerställas genom att HSL ändras så att landstingen
(kommunerna) åläggs att planera verksamheten så att varje
invånare frivilligt kan välja en personlig läkare. Ett liknande
yrkande har framställts i motion 1992/93:So439 av Bo Holmberg
m.fl. (s) (yrkande 3).
I motion 1992/93:So505 av Birgitta Carlsson och Bengt
Kindbom (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om primärvårdens
framtida utveckling. Motionärerna anför bl.a. följande. En
husläkar/familjeläkarreform måste utgå från de olika villkor och
förutsättningar som råder inom olika län. De anser att det inte
är genom centralstyrning och detaljreglering som en fortsatt
utveckling av primärvården skall garanteras. En viktig
utgångspunkt för införandet av ett familjeläkarsystem är att det
bygger på nationella övergripande ställningstaganden.
Ytterligare detaljreglering genom en särskild lag i denna fråga
måste avvisas, enligt motionärerna.
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
begärs ett tillkännagivande till regeringen om att ett
husläkarsystem bör utformas i enlighet med vad som förordas i
motionen (yrkande 1). I yrkandena 2--8 utvecklas förslaget.
Dessa yrkanden behandlas senare.
I motion 1992/93:So33 av Carl Olov Persson (kds) begärs
ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts
om att "husläkare" bör bytas ut till "familjeläkare". Motionären
anser att namnet husläkare associerar till renoveringar av hus.
Han anser att det är fel att ge ett nytt sjukvårdssystem ett
sådant namn och föreslår i stället familjeläkare.
Utskottets bedömning
Den föreslagna husläkarreformen innebär att alla som är
bosatta i Sverige får möjlighet att välja en husläkare. Den som
vill vända sig till en annan läkare är fri att göra detta.
De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet anges
i en särskild lag om husläkare. Utskottet delar bedömningen i
propositionen att grundkraven på en husläkarverksamhet bör anges
i lagen och vara desamma över hela landet. Även kompetenskraven
och principerna för ersättningssystemet när det gäller
grundåtagandet för husläkare bör enligt utskottets mening vara
desamma över hela landet och regleras i lag. Också husläkarnas
rätt att fritt etablera sig om de uppfyller kompetenskraven bör
anges i lagen.
Utskottet delar också uppfattningen i propositionen att
husläkarreformen leder till ett bättre resursutnyttjande och en
geografisk utjämning av läkarinsatserna inom primärvården.
Husläkarreformen förbättrar också förutsättningarna för att
patienten tas emot på rätt vårdnivå, vilket enligt utskottet är
en grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi.
Utskottet anser att en hälso- och sjukvårdsorganisation som
tillgodoser befolkningens behov av en god hälso- och sjukvård på
lika villkor kan vara utformad på olika sätt. I det
husläkarsystem som föreslås ges sjukvårdshuvudmännen stort
utrymme att lokalt besluta om organisationen för den öppna
vården med hänsyn till lokala förutsättningar. Härigenom
tillgodoses den kommunala självbestämmanderätten. Den nu
föreslagna modellen ger sjukvårdshuvudmännen goda möjligheter
att fullgöra sitt planeringsansvar och ta ställning till hur
samverkan med hälso- och sjukvården i övrigt skall ske.
Förslagen i motionerna So34 (s) yrkande 2 och So439 (s)
yrkande 3 om en komplettering i HSL i syfte att säkerställa
kontinuiteten i relationen läkare--patient får anses
tillgodosedda genom förslagen i propositionen.
I motion So505 (c), som väckts under den allmänna
motionstiden, avvisas en detaljreglering av en husläkarreform i
en särskild lag. Utskottet anser att sjukvårdshuvudmännen ges
goda möjligheter att anpassa husläkarverksamheten efter lokala
behov bl.a. genom ett vidgat husläkaråtagande eller
tilläggsavtal med husläkarna. Även denna motion får anses
tillgodosedd.
I motion So38 (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om
att ett husläkarsystem bör utformas i enlighet med vad som
närmare förordas i yrkandena 2--8 i motionen. De senare
yrkandena behandlas i det följande. Motionsyrkandet får
åtminstone delvis anses tillgodosett. Utskottet tillstyrker
propositionen i denna del och avstyrker motionerna So34 (s)
yrkande 2, So38 (nyd) yrkande 1, So439 (s) yrkande 3 och So505
(c).
Utskottet delar inställningen i propositionen att benämningen
husläkare bör användas och avstyrker motion So33 (kds).
Husläkarfunktionen
Propositionen
Vissa minimikrav måste ställas på en verksamhet för att den
skall kunna betecknas som en husläkarverksamhet. Dessa
husläkarnas huvuduppgifter föreslås preciseras på central nivå
och gälla över hela landet. De fastställs i lag. Därutöver
föreslås att sjukvårdshuvudmannen skall kunna fastställa ett
husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta
-- som också innefattar läkarinsatser inom övrig primärvård och
skyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska.
Även denna möjlighet fastställs i lag liksom
sjukvårdshuvudmännens rätt att bestämma att husläkarna skall
rapportera till sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och att
de skall samverka med andra inom vård- och
rehabiliteringsområdet. Ett sådant utvidgat åtagande skall i
princip omfatta alla husläkare inom området oavsett driftform.
Ett husläkaråtagandes grundåtagande skall minst omfatta
mottagningsverksamhet, hembesök, jour, råd och förebyggande
insatser till enskilda samt samverkan med andra service- och
vårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till att den egna
verksamheten kan följas upp och utvärderas samt rapportera om
lokala hälsoproblem. Bestämmelser härom finns i 9 § den
föreslagna husläkarlagen.
För att den pågående utvecklingen av primärvården skall kunna
fortgå anses det angeläget att huvudmännens samlade
planeringsansvar säkerställs även i samband med
husläkarreformen. Enligt förslaget skall därför
sjukvårdshuvudmännen ha möjligheter att fastställa ett vidgat
husläkaråtagande utöver grundåtagandet. Ett sådant vidgat
åtagande föreslås kunna omfatta alla de läkarinsatser som i dag
förekommer inom primärvårdens verksamhetsområde samt skyldighet
att tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Att
fastställa ett vidgat husläkaråtagande kan vara speciellt
angeläget i de glest bebyggda delarna av landet där tillgången
till läkare är betydligt mindre än i de tättbefolkade delarna.
När det gäller distriktssköterskeverksamheten anförs i
propositionen att denna kan variera dels till följd av hur
barnhälsovården är organiserad i olika sjukvårdsområden, dels
till följd av den s.k. Ädelreformen. Detta är alltså variationer
som förekommer redan i dag och inte har någon anknytning till
husläkarreformen i sig.
För att sjukvårdshuvudmännen även skall kunna tillgodose
befolkningens behov av distriktssköterskeinsatser liksom den
enskildes behov av läkarinsatser föreslås att
sjukvårdshuvudmännen skall kunna fastställa ett vidare
husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av
detta. Denna möjlighet bör lagregleras liksom
sjukvårdshuvudmännens rätt att besluta om husläkarnas
rapporteringar och samverkan med andra inom vård- och
rehabiliteringsområdena. Bestämmelser härom finns i 10 § den
föreslagna husläkarlagen.
Sjukvårdshuvudmännen och de blivande husläkarna föreslås
därutöver få möjlighet att träffa överenskommelser om insatser
utöver det husläkaråtagande som gäller i resp. område. De
insatser och uppdrag som kan komma i fråga för frivilliga
överenskommelser enligt tilläggsavtal kan bl.a. gälla barn-
och mödrahälsovården, medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter,
epidemiologisk övervakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m.
i den mån dessa uppgifter inte ingår i det fastställda
åtagandet. Bestämmelser finns i 11 § den föreslagna
husläkarlagen.
En husläkares verksamhet skall enligt förslaget omfatta minst
1 000 personer och högst 3 000 personer (12--14 §§). Ett
riktmärke för en heltidsarbetande husläkare sägs vara att denne
skall förteckna i genomsnitt 2 000 personer. Lokala
förutsättningar såsom geografiska förhållanden,
befolkningstäthet, befolkningssammansättning och social struktur
bör dock enligt förslaget beaktas för att få en jämlik hälso-
och sjukvård i landet. I de glest befolkade delarna av landet
kan det bli aktuellt för sjukvårdshuvudmännen att ge dispens så
att husläkaren får ta ansvar för ett mindre antal personer. Den
övre gränsen föreslås främst mot bakgrund av kvalitetsskäl. En
husläkares ansvar att medverka till en god tillgänglighet och en
fungerande jourorganisation utgör praktiska ramar för uppdragets
omfattning i tid. När det gäller jourverksamheten är det inte
nödvändigt att husläkaren själv måste vara tillgänglig hela
tiden. Vidare är det enligt förslaget husläkarens skyldighet att
tillhandahålla ersättare vid tillfällig frånvaro på grund av
sjukdom, semester e.d.
Motion
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen
anförts om sjukvårdens effektivitet innebärande att
sjukvårdsprestationen måste ligga på ca 20 besök per dag, dvs.
en nivå som är dubbelt så hög som för dagens distriktsläkare
(yrkande 4). Motionärerna anser att ca 2 000 personer på
listan kan vara ett realistiskt riktmärke för de närmaste åren
men principiellt skall man eftersträva att husläkaren har en
sjukvårdsprestation som motsvarar dubbelt så mycket som dagens
distriktsläkare. Detta skulle få till följd att kostnaderna för
husläkarsystemet skulle bli lägre än för dagens
distriktsläkarsystem.
Vissa uppgifter om distriktsläkarnas verksamhet m.m.
Utskottet har från Landstingsförbundet inhämtat att det inte
finns någon statistik som visar hur många patienter en
distriktsläkare har i genomsnitt per dag. Det finns uppgifter på
antalet läkarbesök hos allmänläkare i primärvård men inte
antalet tjänstgörande läkare och tjänstgöringens omfattning i
relation därtill. Distriktsläkarföreningen har framfört att man
kan räkna med att en distriktsläkare tar emot två--tre
återbesökspatienter per timme och vid jourtjänstgöring fyra
patienter per timme. En distriktsläkares ansvar för t.ex. en
barnavårdscentral eller en mödravårdscentral avspeglas inte på
samma sätt i antal patienter och är således svårt att mäta.
I Husläkare -- för kontinuitet och trygghet i vården (Ds
1992:41) har redovisats en uppgift ur Riksförsäkringsverkets
statistik för år 1990 innebärande att de privatläkare som hade
mer än 2 000 besök per år i genomsnitt tog emot 3 800 besök (s.
118).
Utskottet har vidare inhämtat att det är realistiskt att utgå
ifrån att 2000 listade personer genererar 3 000--3 500 besök
per år hos sin läkare. Med ett antagande om 220 arbetsdagar per
år blir det 13--15 patienter per dag för en husläkare.
Motsvarande siffror för 3 000 listade personer blir att dessa
antas generera 4 500--5 250 besök per år hos läkaren. Per dag
blir det 20--23 patienter.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i motionen att omkring 2 000
personer, i varje fall inledningsvis, är ett realistiskt
riktmärke för en heltidsarbetande husläkares lista. Detta
överensstämmer också med propositionen. Utskottet instämmer
också med motionärerna att effektiviteten inom
husläkarverksamhet liksom all hälso- och sjukvård måste vara
hög. Kvalitetsaspekter får dock inte förbigås.
Sjukvårdshuvudmännen och Socialstyrelsen bör därför följa
utvecklingen av husläkarverksamhet ur bl.a.
effektivitetssynpunkt även jämfört med liknande verksamheter i
öppenvården. Motion So38 (nyd) yrkande 4 får härmed anses vara
tillgodosett och avstyrks därför.
Kompetenskrav
Propositionen
En husläkare skall enligt förslaget vara specialist i
allmänmedicin. Samtliga specialister, som inom sitt ämnesområde
är kliniskt verksamma med direkt patientarbete, dvs.
konsultationer, skall dock i ett övergångsskede ges möjlighet
att vara verksamma som husläkare genom ett dispensförfarande och
kompletterande utbildning efter en individuell prövning.
Regleringen av kompetenskraven för anställning av läkare har
nyligen ändrats så att sjukvårdshuvudmännen avgör vilken
kompetens en enskild läkare, som skall rekryteras, skall ha. Vid
införandet av ett husläkarsystem bör det dock ställas krav på
särskild kompetens för husläkaren, som skall gälla lika över
hela landet. Befolkningen måste vara garanterad en hög kvalitet
oavsett vilken husläkare man väljer. Dessutom finns det behov av
att göra anslutningsreglerna kända och enhetliga för presumtiva
vårdgivare.
Alla människor, oavsett ålder, skall kunna få hjälp för
flertalet av sina hälsoproblem hos en och samma läkare. Detta är
själva kärnan i husläkarbegreppet och kräver en bred kompetens,
vilket talar för att husläkaren skall vara specialist i
allmänmedicin.
Generellt sett är tillgången till läkare i Sverige god -- i
ett internationellt perspektiv. Enligt uppgifter från
Socialstyrelsen fanns det 29 300 läkare med svensk legitimation
i början av år 1992. Antalet specialistbevis uppgick till
närmare 25 900. De vanligaste specialiteterna är allmänmedicin,
4 570 personer, allmän internmedicin, drygt 3 100 personer och
allmän kirurgi, knappt 2 200 personer.
Kravet på specialistkompetens i allmänmedicin torde i ett
kortare tidsperspektiv kräva ett tillskott av allmänläkare även
om det formellt sett finns fler specialistutbildade läkare i
allmänmedicin är det beräknade behovet av husläkare. Alla är
dock inte kliniskt verksamma inom denna specialitet och alla
arbetar inte heltid.
Föredragande statsrådet anser att det måste finnas möjligheter
att ge dispens för läkare inom andra specialiteter än
allmänmedicin, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verksamma
med direkt patientarbete, att vara verksamma som husläkare och
ge dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att få
specialistkompetens också i allmänmedicin. Det framhålls i
propositionen att läkare med specialistkompetens i till
allmänmedicinen närliggande specialiteter måste kunna beviljas
dispens att vara verksamma som husläkare utan tidsbegränsning
och krav på kompletterande utbildning. Det gäller i första hand
de läkare med specialistbevis inom andra ämnesområden än
allmänmedicin som i dag innehar distriktsläkartjänster. Dessa
specialister har tidigare medgivits dispens från kravet på
specialistbevis i allmänmedicin för att få uppehålla
distriktsläkartjänster, och någon individuell prövning föreslås
inte ske före dispensgivning för husläkarverksamhet. Men även
andra läkare bör kunna komma i fråga, t.ex. specialister i
invärtesmedicin och geriatrik som bedriver mottagningsverksamhet
för ett icke selekterat patienturval. I dessa fall bör dock
krävas en individuell prövning.
Enligt förslaget bör det ankomma på regeringen eller efter
regeringens bemyndigande Socialstyrelsen att ge dispens. Bl.a.
strävan efter producentneutralitet talar enligt propositionen
för detta. Skulle dispensgivningen åvila sjukvårdshuvudmännen
kunde misstanke uppstå om att huvudmannen premierar sin egen
verksamhet på bekostnad av andra driftformer när dispens
avvisas. Ytterligare ett skäl för att dispensfrågan skall
avgöras centralt är att dispensen i sådana fall gäller över hela
landet och därmed vidgar läkarnas möjligheter att välja var man
skall vara verksam. I annat fall kan den situationen uppstå att
en läkare, som fått dispens av en sjukvårdshuvudman men senare
väljer att, t.ex. med hänsyn till befolkningsunderlag, etablera
sig inom någon annan sjukvårdshuvudmans sjukvårdsområde, måste
få en ny dispens av den sistnämnde.
Vidare är det viktigt, även ur kvalitetssäkringssynpunkt, att
samma kriterier och samma krav ställs på dem som beviljas
dispens oavsett var i landet de kommer att vara verksamma.
Sjukvårdshuvudmännen bör dock enligt förslaget ha möjligheter
att yttra sig i fråga om dispensgivning och därvid förorda eller
avråda från att dispens ges.
Motion
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen
anförts om att dispensmöjligheten för läkare med
specialistkompetens inom andra områden än allmänmedicin måste
bli betydligt större och att även läkare utan formell
specialistkompetens men med minst tre års klinisk erfarenhet
efter legitimation skall kunna komma i fråga (yrkande 2).
Motionärerna anser att dispensgivningen bör vara mycket generös.
Utskottets bedömning
Utskottet delar uppfattningen att en husläkare bör vara
specialist i allmänmedicin. I ett kortare tidsperspektiv torde
detta kräva ett tillskott av allmänläkare till
husläkarverksamheten. Dessa läkare finns inte i dag. Därför
föreslås vissa dispensmöjligheter för att läkare inom andra
specialiteter, som är verksamma i direkt patientarbete, skall
kunna etablera sig som husläkare. Enligt propositionen skall det
ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande
Socialstyrelsen att ge sådan dispens. Utskottet instämmer häri.
I propositionen ges exempel på läkare med andra specialiteter
som bör kunna beviljas dispens.
Utskottet instämmer åtminstone delvis i vad motionärerna i
motion So38 (nyd) anför om att dispensgivningen bör vara mer
generös än vad som antyds i propositionen. Utskottet anser att
en läkare som inte är specialist i allmänmedicin men som har
annan specialistutbildning och lång erfarenhet från
företagshälsovård har sådana erfarenheter och kunskaper från sin
verksamhet att han kan vara en stor tillgång i
husläkarverksamheten framför allt för den yrkesverksamma
befolkningen. Utskottet anser att även exempelvis specialister
inom reumatologi och onkologi bör kunna beviljas dispens att
vara husläkare. Vidare finns det ett fåtal tidigare
provinsialläkare som saknar specialistutbildning och som bör
kunna komma i fråga. Med det anförda får motion So38 (nyd)
yrkande 2 anses tillgodosedd och avstyrks därför.
Att välja husläkare
Propositionen
Landets invånare föreslås fritt kunna välja sin husläkare
bland dem som är verksamma som sådana. Valet skall inte
begränsas till ett visst geografiskt område. Den enskilde skall
kunna byta husläkare när han eller hon så önskar. Den som så
önskar skall också ha möjlighet att stå utanför
husläkarsystemet. Sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för att den
enskilde får tillfälle att välja husläkare och avgöra hur detta
skall ske. Det är enligt propositionen önskvärt att hela
befolkningen inom ett sjukvårdsområde -- eller del av detta --
får möjlighet att välja husläkare vid ett och samma tillfälle.
Detta kan lämpligen ske genom en kombination av att den enskilde
själv namnger den han önskar som sin husläkare och att han ges
tillfälle att ta ställning till ett förslag från
sjukvårdshuvudmannen om husläkare. Sjukvårdshuvudmannen har
därvid ansvar för att detta sker med hänsyn till kraven på
producent- och konkurrensneutralitet mellan olika driftformer
för husläkarverksamheten.
Ett av de främsta syftena med husläkarreformen är enligt
propositionen att skapa förutsättningar för ett förtroendefullt
förhållande mellan läkare och patient, vilket också talar för
ett fritt val. Det innebär bl.a. att den enskildes val av
husläkare inte skall begränsas till ett givet geografiskt
område. Den enskildes valfrihet kan dock begränsas av att varje
husläkares verksamhet endast omfattar ett visst givet antal
människor och att denna kvot redan är fylld. Det framhålls i
propositionen att det finns många fördelar med husläkare som i
huvudsak har en områdesanknytning. Detta gäller kanske framför
allt samspelet med andra yrkeskategorier inom primärvården och
övriga vårdgrannar på primärvårdsnivå.
För att ett husläkarsystem skall få avsedda effekter bör hela
befolkningen, eller i det närmaste hela befolkningen, omfattas
av systemet. Ett viktigt mål för husläkarreformen är att
förbättra och förstärka människors möjlighet att ha samma läkare
under en längre period i livet. Men detta får inte inskränka den
enskildes rätt att byta husläkare. En önskan från den enskilde
att byta husläkare av andra skäl än byte av bostadsort innebär i
regel att en förtroendeklyfta har uppstått mellan den enskilde
och läkaren. Med hänsyn till detta föreslås att den enskilde
skall få byta husläkare när han eller hon så önskar. Det är
viktigt att den enskilde snabbt kan få besked om den nye
husläkaren har utrymme för honom. Även för berörda husläkare är
det angeläget att förändringar i den personkrets som de har
husläkaransvar för snabbt registreras och förmedlas till
sjukvårdshuvudmännen, bl.a. då den ersättning som lämnas för
verksamheten i stor utsträckning är knuten till de personer som
finns på resp. husläkares förteckning.
De mest behövande, barn, gamla, långvarigt sjuka, psykiskt
störda, socialt utslagna m.fl., måste också få tillgång till en
husläkare och då gärna nära sin bostad. Den enskildes val av
husläkare bör därför enligt förslaget ske på ett sådant sätt att
även dessa gruppers behov av en egen husläkare tillgodoses.
Valet av husläkare får inte göras beroende av att den enskilde
själv måste namnge en speciell läkare utan bör kombineras med en
möjlighet för den enskilde att acceptera eller avvisa ett
förslag på en husläkare från sjukvårdshuvudmannen. Hur detta
skall gå till i praktiken bör ankomma på sjukvårdshuvudmannen
att besluta om. Befolkningen bör också informeras om
möjligheterna att avstå från att välja en husläkare och vad
detta kan innebära för t.ex. tillgänglighet till läkare och
avgifter vid läkarbesök. Detta beror i huvudsak på vilka beslut
resp. sjukvårdshuvudman fattar i samband med att
husläkarsystemet införs. Sjukvårdshuvudmannen har dock ett
lagfäst ansvar för att erbjuda alla invånare inom sitt
sjukvårdsdistrikt en god hälso- och sjukvård.
Den enskildes valfrihet gäller inte oinskränkt. I de glest
befolkade delarna av landet förutsätts möjligheterna att välja
mellan flera olika husläkare inom ett rimligt geografiskt område
vara begränsade.
Motioner
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
hemställs att riksdagen lagfäster patientens fria rätt
(valfrihet) att utan extra kostnad gå till en
privatpraktiserande specialistläkare (yrkande 3).
Motionärerna anser att ett vårdkontrakt bör ingås genom att
patienten tecknar sig på en lista hos den utvalde läkaren.
Kontraktet bör löpa på en bestämd tidsperiod och kan därefter
förnyas om patienten vill.
I motion 1992/93:So41 av Göran Åstrand och Göran Lindblad
(m)
hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad i
motionen anförts om passiv listning. Enligt motionärerna står
passiv listning i bjärt kontrast till patientens valfrihet. Den
passiva listningen kan också komma att innebära en kraftig
påfrestning på huvudmännens ekonomi. De riskerar att få betala
för invånare som blivit tvångsvis listade hos läkare vilka de
sannolikt aldrig kommer att konsultera. Det är moraliskt och
ekonomiskt oacceptabelt att utbetala skattemedel till läkare för
arbete som aldrig utförs. Dessa skattemedel bör i stället kunna
användas för att underlätta ett fritt läkarval för dem som så
önskar, anför motionärerna.
I motion 1992/93:So37 av Lars Biörck (m) hemställs om ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
rätt till sjukvårdsersättning för person som väljer att stå
utanför husläkarsystemet. Motionären anser att friheten för den
enskilde att stå utanför husläkarsystemet kan bli mycket
kostsam. Motionären förmodar att en läkare utanför systemet kan
komma att behöva debitera höga patientavgifter. Samtidigt
uppstår en besparing hos huvudmannen eftersom denne har att
räkna med att alla medborgare kan utnyttja sin rättighet. Ett
sätt att komma ifrån denna orättvisa vore, enligt motionären,
att ge berörda personer ett tillgodohavande, en
"sjukvårdscheck", förslagsvis motsvarande individersättningen.
Utskottets bedömning
En av tankarna bakom husläkarreformen är att patienterna i
första hand bör vända sig till öppenvården. Enligt propositionen
ankommer det på sjukvårdshuvudmännen att besluta om
patientavgifterna. Det framhålls dock som rimligt att avgiften
bl.a. hos vissa specialister bör vara densamma som hos
husläkaren. De fall som nämns är besök hos barnläkare,
gynekolog, geriatriker samt besök hos ögonläkare efter remiss
från optiker. Utskottet ställer sig bakom propositionen i denna
del. Utskottet anser dessutom att det är angeläget att
patientavgiften hos andra privatpraktiserande specialistläkare
än de som nämnts i propositionen av sjukvårdshuvudmännen bestäms
till ett belopp som inte alltför mycket avviker från
patientavgiften hos en husläkare. Utskottet anser att
patientavgiften hos dessa privatpraktiserande specialistläkare
bör vara högst en och en halv gång avgiften hos en husläkare.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med
anledning av motion So38 (nyd) yrkande 3. Regeringen bör
återkomma till riksdagen med förslag till utformning av en
central reglering i enlighet härmed i sådan tid att regleringen
kan införas samtidigt som husläkarreformen genomförs. Mot
bakgrund av vad som sagts om patientavgift m.m. avstyrks motion
So37 (m).
Utskottet instämmer i propositionens förslag när det gäller
listning. Utskottet konstaterar att sjukvårdshuvudmännen enligt
propositionen har ett ansvar för att informera befolkningen
bl.a. om möjligheten för den enskilde att avstå från att välja
en husläkare. Motion So41 (m) avstyrks.
Integritetsfrågor
Socialutskottet har berett konstitutionsutskottet tillfälle
att yttra sig. Konstitutionsutskottet har begränsat sitt
yttrande i huvudsak till att gälla frågor om sekretess och
skyddet mot kränkning av den personliga integriteten vid
ADB-registrering och anför bl.a. följande.
Propositionen behandlar i den allmänna motiveringen frågan om
tillsyn och kvalitetssäkring. Det sägs att en av
Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över
hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen
uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en
husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och
sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde.
Varje husläkare skall medverka till att den egna verksamheten
följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Genom
husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att
redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av
verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och
anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med
utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer
med avidentifierad redovisning. Det pågående arbetet med att
utveckla system för kvalitetssäkring bör intensifieras. Då
husläkarsystemet successivt skall införas för att vara fullt
utbyggt vid utgången av år 1995 bör det redan inför år 1994
finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten bör
följas upp.
Mycket talar enligt propositionen för att kvalitetssäkringen
och informationsåterföringen bör ske i ADB-miljö. Det blir då
viktigt dels att samtliga husläkare använder sig av de
möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifierade
statistiska data på ett enkelt sätt kan föras från husläkaren
till sjukvårdshuvudmannen eller Socialstyrelsen. En ökad
datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och
informationsåterföring bör ske parallellt med utbyggnaden av
husläkarsystemet.
Enligt 5 § i förslaget till lag om husläkare skall husläkaren
föra särskild förteckning över dem som han eller hon är
husläkare för. Husläkaren skall se till att landstinget
fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. 6 § stadgar
att en enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkare
genom att meddela detta till landstinget. De som inte avstått
från att förtecknas och inte själva valt en husläkare skall
enligt 7 § av landstinget fördelas på husläkarna inom
landstinget. Husläkaren och de passivt förtecknade skall
underrättas om åtgärden.
Enligt specialmotiveringen till nämnda bestämmelser har
landstinget behov av uppgifter ur husläkarens särskilda
förteckning såväl för ersättningen till husläkaren som för att
förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare.
Vidare sägs att det måste förutsättas att förteckningen förs på
ADB-medium, vilket torde kräva tillstånd för inrättande av
personregister enligt datalagen. Sådant tillstånd krävs i vart
fall om förteckningen skall innefatta andra personer än sådana
som själva anmält sig hos läkaren eller om registret skall
användas för administrativ hantering av uppgifter till och från
sjukvårdshuvudmännen.
För att landstinget skall kunna planera sin verksamhet och
uppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare
krävs en fortlöpande registrering av de enskildas val av
husläkare. Personregister på ADB-medium för administrativa
ändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och ofta
därutöver tillstånd enligt datalagen.
För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder
i princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda
hälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)
resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen). Sekretessen gäller i det allmännas
verksamhet enligt sekretesslagen om det inte står klart att
uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående
lider men. I hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs av
enskilda gäller enligt lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen att röjandet inte får vara obehörigt. Enligt
propositionen bör samtycke från enskild till utlämnande
eftersträvas. Emellertid understryks att själva det faktum att
en individ valt en viss husläkare i allmänhet inte torde vara
särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter sig
uppgiftslämnandet får detta därför ändå ske, med stöd av
bestämmelsen i den föreslagna lagens 5 § om att husläkaren skall
se till att landstinget fortlöpande har kännedom över vilka
personer husläkaren har uppsatt på sin förteckning. Enligt 14
kap. 1 § sekretesslagen hindrar sekretess nämligen inte att
uppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer
av lag eller förordning. Enligt 6 § lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvården anses som obehörigt röjande inte att
någon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag eller
förordning.
Lagrådets synpunkter riktade sig bl.a. mot oklarheter i fråga
om innehållet i förteckningarna. Den föreslagna lagens
bestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behövde
enligt Lagrådet preciseras och kompletteras på flera punkter.
Lagrådet ville därvid understryka att det föreslagna
husläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet och
tillförlitlighet vid utbyte av information mellan
folkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måste
vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål få
besked om huruvida en anmälan att få ingå i en viss husläkares
personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat
resultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter i
förteckningarna hanteras på ett sådant sätt att kränkningar av
den enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis fann
Lagrådet att nu nämnda frågor borde bli föremål för en grundlig
översyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen.
Integritetsfrågan tas upp i motion 1992/93:So34 av Ingvar
Carlsson m.fl. (s). Motionärerna framhåller att
integritetsfrågan kräver sin lösning, bl.a. i fråga om
hanteringen av journaler när någon byter husläkare. Motionen
vänder sig även mot den omfattande byråkrati som blir resultatet
av de mycket stränga krav som måste ställas på förteckningarna.
Konstitutionsutskottets bedömning. I propositionen
förutsätts att husläkare skall föra särskild förteckning över
dem som han eller hon är husläkare för. I förteckningen skall
anges såväl sådana personer som själva valt husläkaren som
sådana som landstingen har fördelat. Personer som husläkaren av
någon orsak inte längre är husläkare för skall avföras från
förteckningen. Husläkaren skall fortlöpande underrätta
sjukvårdshuvudmannen om vilka personer han eller hon är
husläkare för.
Landstinget behöver förteckningen dels för att beräkna
ersättningen till läkaren, dels för att förhindra att en enskild
anmäler sig hos flera husläkare. Det antal uppgifter som behöver
ingå i en förteckning hos landstinget är begränsat; det torde
kunna gälla namn, adress, födelsedata och den aktuella
husläkarens namn. Som framhållits i propositionen är det
angeläget att uppnå samtycke från den enskilde när det gäller
att mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen överföra
uppgifter om vilken husläkare som valts. Genom den föreslagna
bestämmelsen om att husläkaren skall se till att landstinget
fortlöpande har kännedom om vilka personer han eller hon är
husläkare för ges dock utrymme att även utan samtycke lämna
landstinget uppgift om att en viss individ valt en viss
husläkare.
Med anledning av Lagrådets kritik av bestämmelserna om
patientförteckningar har dessa bestämmelser i propositionen fått
en annan utformning än lagrådsremissens. I specialmotiveringen
redovisas närmare vilka personer förteckningarna bör omfatta.
Det framhålls att en person under kortare tid kan komma att vara
förtecknad hos två husläkare. Vilka administrativa system som
landstingen behöver för att förkorta denna tid bör dock enligt
propositionen överlåtas åt landstingen själva att avgöra.
I detta sammanhang kan nämnas att det föredragande statsrådet
framhåller att det vore en stor fördel om sjukvårdshuvudmännen i
samband med husläkarreformen beslutade inrätta ett
partssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, där
man kunde diskutera frågor av gemensamt intresse, bl.a. frågor
som rör informationsförsörjning.
Något uppgiftslämnande till Socialstyrelsen av
individorienterade uppgifter är inte avsett. De uppgifter, som
det förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egna
verksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget till
lag om husläkare), skall vara avidentifierade.
I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag om
husläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skall
överlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkaren
behöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalen
lämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ett
utlämnande.
När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling av
personuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren torde
behöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådant
register. Vidare krävs licens för landstingens personregister på
ADB-medium för administrativa ändamål och därutöver ofta
tillstånd enligt datalagen.
I detta sammanhang kan nämnas att Datalagsutredningen nyligen
föreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU
1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförlig
reglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering av
personuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer att
behövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsliga
register som bara kan föras om det finns särskilt stöd i
författning.
Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak samma
regler för integritetsskyddet som de som kan komma att gälla
inom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vid
behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana
uppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligt
Datalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighet
med det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebär
författningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs.
bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politisk
uppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.
Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11)
framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att en
författningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfte
att stärka skyddet för de registrerades integritet i samband med
nödvändig registrering av känsliga uppgifter i
myndighetsregister. Register hos Socialstyrelsen,
landstingskommunerna, kommunerna och Riksförsäkringsverket bör
regleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att det
krävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessa
områden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan om
vilka register som bör regleras ägnas en fortlöpande
uppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas för
att sådana regleringar kommer till stånd.
Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet
pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning
med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister
inom hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet förutsätter
att utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om det
finns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a.
med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven och
Datalagsutredningens förslag. Konstitutionsutskottet anser
därför att regeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på det
fortsatta utredningsarbetet i fråga om personregister.
Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller att
regeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunala
självstyrelsen att förslaget på den grunden bör avstyrkas.
Socialutskottet delar konstitutionsutskottets bedömning.
Principer för ersättningssystemet
Propositionen
Den del av ersättningen som är relaterad till
husläkaråtagandet skall bestå dels av en fast ersättning per
individ för de personer som en husläkare åtagit sig att ha
ansvaret för och som sammanlagt utgör den större delen av
husläkarersättningen, dels av en ersättning per besök antingen i
form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av
huvudmannen, eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivån
fastställs av resp. sjukvårdshuvudman. Bestämmelser om
husläkarersättning finns bl.a. i 20 och 21 §§.
Nivån på den fasta individrelaterade ersättningen i relation
till gällande husläkaråtagande skall, enligt förslaget,
fastställas av resp. sjukvårdshuvudman. De skäl som främst talar
för att så sker är att kostnaderna inom den nuvarande
primärvården varierar mellan olika delar av landet. Det gäller
t.ex. jour-, lokal- och lönekostnader. Flera faktorer torde få
beaktas och vägas samman när den fasta ersättningen fastställs.
Dels måste nivån vara sådan att läkare finner det intressant
också ur ekonomisk synvinkel att arbeta som husläkare, dels
måste hänsyn tas till nuvarande kostnader för att undvika att
systemet medför kostnadsökningar. Utrymme för lokala tillägg kan
också behövas. Vårdkonsumtionen varierar hos olika grupper av
människor. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst
påverkan på antalet läkarbesök och på hur lång tid de enskilda
besöken tar. Andra faktorer som påverkar är t.ex. kön,
socioekonomiska förhållanden och geografiskt avstånd till
vården. Ersättningssystemet måste också utformas så att det
finns starka incitament för husläkaren att också ha individer på
sin lista som är i behov av omfattande medicinskt, psykologiskt
och socialt stöd. Systemet bör vidare inbjuda till att även
etablera sig i glesbygden. Individersättningen rekommenderas bli
ganska hög, eller ca 70--80 %.
Besöksersättningen bör täcka ca 20--30 % av de totala
kostnaderna. En risk med denna del av ersättningen sägs vara att
den kan bli kostnadsdrivande genom att patienten kallas till
onödigt många återbesök.
När det gäller husläkarverksamhetens samspel med den övriga
hälso- och sjukvården ur ekonomisk synvinkel finns det enligt
propositionen skäl som talar för att husläkaren bör ersätta en
del av de kostnader som genereras för t.ex. laboratorieservice
och röntgen. Eljest kan det finnas risk för att dessa tjänster
utnyttjas mer än vad som är medicinskt motiverat. Å andra sidan
finns argument som talar emot, nämligen risken för undervård.
Sammantaget överväger enligt propositionen de skäl som talar för
att husläkaren bör betala för en viss del och de kostnader som
hans verksamhet ger upphov till inom övrig hälso- och sjukvård.
Vad gäller patientavgiften sägs i propositionen att det i
samband med husläkarreformen blir en fråga för resp.
sjukvårdshuvudman att ta ställning till huruvida avgifterna
skall användas som ett instrument för att i viss mån styra
vårdsökandet. Enligt propositionen talar behovet av
kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården för att avgiften för
ett besök hos husläkaren är lägre än för ett direktbesök hos en
annan specialist. I annat fall anses grundvalen för
husläkarreformen kunna raseras. I vissa fall, påpekas det, kan
det vara rimligt att avgiften hos specialisten i fråga är
densamma som hos husläkaren. Som exempel ges besök hos
barnläkare, gynekolog och geriatriker. Även besök hos
ögonläkare, efter remiss från optiker, skulle kunna höra hit.
För den enskilde skulle det i så fall inte bli dyrare att gå
direkt till en sådan specialist än till husläkaren. Det
ankommer dock, enligt förslaget, på sjukvårdshuvudmännen att
besluta i dessa frågor.
När det gäller ersättning för särskilda åtaganden kan den
husläkare som önskar åta sig mer omfattande uppgifter än som
ryms inom ett husläkaråtagande teckna ett särskilt tilläggsavtal
om detta med sjukvårdshuvudmannen. En husläkarverksamhet kan
även ha tilläggsåtaganden som betalas av en extern
uppdragsgivare. Detta kan gälla t.ex. företagshälsovård,
skolhälsovård och vård vid flyktingförläggningar. Ersättning för
sådana åtaganden bestäms enligt 22 §.
Motioner
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas för
husläkare i enlighet med vad som förordats i motionen (yrkande
5). Vidare begärs ett tillkännagivande om att särskild
ersättning bör utgå för hembesök (yrkande 6). Motionärerna
anser att den fasta årsavgiften för varje person som har tecknat
sig på husläkarens lista bör vara ganska hög, ca 70 % av de
totala kostnaderna för husläkarpraktiken. Patientavgiften bör
svara för ca 10 % av de totala intäkterna. Därutöver bör läkaren
få ersättning enligt en särskild taxa för kvalificerade
undersökningar och behandlingar. Det är här fråga om diagnos och
terapi som är så tidskrävande och kostsam att den fasta
årsavgiften och patientavgiften inte räcker till. Den föreslagna
taxan skall, enligt motionärerna, göra det möjligt för
husläkaren att hjälpa sin patient även i sådana fall, i stället
för att skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård.
Vidare skall en särskild ersättning utgå för hembesök.
Intäkterna för den särskilda taxan plus hembesöken bör normalt
inte uppgå till mer än 20 % av de totala intäkterna.
Genom de tre komponenterna i ersättningssystemet bör man,
enligt motionärerna, kunna uppnå att läkaren inte behöver
inrikta sig på att prestera ett stort antal mottagningsbesök för
att verksamheten skall gå ihop (fast avgift), att patienten inte
söker läkare för banala åkommor (besöksavgift) samt att
husläkaren stimuleras att inte i onödan remittera en patient som
han/hon har kompetens att sköta själv (ersättning enligt taxa)
och vidare stimulera till hembesök.
I motion So38 begärs också ett tillkännagivande till
regeringen om vad i motionen anförts om tydlig information till
patienterna om de verkliga kostnaderna för läkarbesök eller
annan vårdinsats uppdelade på vad patienten betalar själv och på
vad som betalas av annan (allmänna medel och sjukförsäkring)
(yrkande 8). Motionärerna anför att totalkostnaden för ett
besök hos en husläkare i Stockholms län är ungefär dubbelt så
hög som totalkostnaden för ett besök hos en privatpraktiserande
läkare.
Utskottets bedömning
Enligt propositionen bör husläkarersättningen bestå av två
delar, dels en fast ersättning per individ för de personer som
en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för och som utgör den
större delen av husläkarersättningen, dels av en ersättning per
besök antingen i form av patientavgift eller av en besöksavgift
eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivåerna föreslås
bli fastställda av resp. sjukvårdshuvudman.
När det gäller yrkande 5 i motion So38 delar utskottet
motionärernas uppfattning att en tredje ersättningsdel, utöver
individ- och besöksersättning, bör införas i form av en s.k.
åtgärdstaxa. Utskottet anser att den särskilda kompetensen hos
husläkare som har specialistkompetens inom annan specialitet än
allmänmedicin bör utnyttjas. En åtgärdstaxa bör omfatta diagnos
och terapi som ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är så
krävande att de i propositionen föreslagna ersättningsdelarna
inte kan anses tillräckliga. En åtgärdstaxa skulle uppmuntra en
sådan husläkare att själv bistå sin patient, i stället för att
skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård. Detta
kan bli av särskild betydelse i glest befolkade delar av landet
med långa avstånd. Regeringen bör återkomma till riksdagen med
förslag till kompletterande bestämmelser om en åtgärdstaxa i
sådan tid att bestämmelserna kan träda i kraft samtidigt som
husläkarreformen. Utskottet utgår från att en viss samordning
vid utformningen av en åtgärdstaxa kan behöva ske med det
förslag som lagts fram i Specialisttaxeutredningens betänkande
SOU 1992:118 Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med
anledning av motion So38 (nyd) yrkande 5.
I propositionen (s. 50) anges att flera faktorer måste vägas
samman när sjukvårdshuvudmannen fastställer den fasta
individrelaterade ersättningen. Det anges också att det måste
finnas utrymme för lokala tillägg. Ett tänkbart alternativ är
att ge specifika ersättningar t.ex. extra ersättning för
jouråtaganden i områden där läkaren inte har möjlighet att
samverka med andra läkare eller resekostnadsersättningar vid
hembesök eller jourbesök där avstånden är långa. Utskottet anser
att yrkande 6 i motionen härigenom är tillgodosett. Yrkandet
avstyrks därför.
Utskottet anser att det kan vara lämpligt att ge patienterna
sådan information som avses i yrkande 8. Det ankommer emellertid
på resp. sjukvårdshuvudman att ta ställning därtill. Yrkande 8
avstyrks därför.
Husläkarnas etableringsrätt
Propositionen
I propositionen föreslås att de läkare som uppfyller de
grundläggande kompetenskraven för husläkare skall ha rätt att
etablera sig om de åtar sig de uppgifter som följer av lagen om
husläkare. Husläkarverksamheten bör vara läkarens huvudsakliga
syssla. Den läkare som vill etablera sig som husläkare skall
anmäla detta till sjukvårdshuvudmannen senast sex månader innan
verksamheten planeras att påbörjas. Efter en sådan anmälan
föreslås ett samrådsförfarande ske mellan husläkaren och
sjukvårdshuvudmannen. Anmälnings- och samrådsskyldigheten
föreslås bli reglerad i lag och därmed nationell liksom även
bestämmelsen om sex månader. En läkare föreslås inte kunna
kombinera sin husläkarverksamhet med privat praktik som
specialist i allmänmedicin med försäkringskasseanknytning. Inte
heller skall en sådan praktik kunna överlåtas på någon annan.
Däremot bör, enligt propositionen, praktiken kunna vara vilande.
Övriga specialister som vill vara verksamma som husläkare på
dispens bör inte kunna kombinera husläkarverksamheten med
verksamhet som privatpraktiker med försäkringskasseanslutning.
Gällande bestämmelser och aviserat förslag
I anslutning till att nya regler infördes fr.o.m. år 1985 för
ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen,
den s.k. Dagmaröverenskommelsen, ändrades även reglerna för
anslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till
sjukförsäkringens ersättningssystem. Den då införda
ordningen för anslutning gäller fortfarande med vissa mindre
ändringar.
Huvudregeln innebär att en privatpraktiserande läkare får
anslutas till försäkringen om han åtar sig att följa läkartaxans
regler och under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen
tillstyrker anslutningen.
En privatpraktiserande läkare som har för avsikt att arbeta
heltid behöver dock inte ha sjukvårdshuvudmannens godkännande om
han övertar en befintlig praktik från en läkare som är ansluten
till försäkringskassan och om den övertagande läkaren tänker
driva verksamheten med i huvudsak samma inriktning. Läkaren
behöver heller inte sjukvårdshuvudmannens godkännande vid en
etablering i stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen
(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller i vissa andra
kommuner.
Vissa särskilda regler gäller vid övertagande av en befintlig
praktik från en läkare som fyllt 65 år liksom vid olika former
av vikariat. En läkare som är anställd av en sjukvårdshuvudman
får inte föras upp på förteckningen hos försäkringskassan om
veckoarbetstiden hos sjukvårdshuvudmannen överstiger 17 timmar.
I regeringens nyligen avlämnade proposition med förslag till
slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1993/94, m.m.
(prop. 1992/93:150 bilaga 4) anges att en ändrad
ersättningsmodell för privatpraktiserande läkare (se SOU
1992:118) skapar goda förutsättningar för en avveckling av
nuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare den 1
januari 1994. Finansieringsansvaret och därmed administrationen
för de nu försäkringsanslutna läkarna (och sjukgymnasterna)
planeras bli överfört till sjukvårdshuvudmännen vid ingången
till år 1994. Regeringen räknar med att efter sommaren kunna
återkomma till riksdagen med ett mer detaljerat förslag om hur
dessa förändringar skall genomföras.
Motioner
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
begärs ett tillkännagivande till regeringen om att fri
etableringsrätt successivt bör införas för läkare (yrkande
7).
Ett liknande yrkande finns i motion 1992/93:So460 av Ian
Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkande 2.
Utskottets bedömning
I regeringsförklaringen den 6 oktober 1992 anges att
etableringsfrihet för läkare skall införas stegvis. I samband
med att ett husläkarsystem nu föreslås bli inrättat föreslås i
propositionen att fri etablering införs för husläkare. Frågan
behandlas också av socialförsäkringsutskottet i dess yttrande.
Mot bakgrund av vad som nyligen aviserats i
kompletteringspropositionen om en avveckling av nuvarande
etableringsbegränsningar för specialistläkare anser utskottet
att motionerna So38 (nyd) yrkande 7 och So460 (nyd) yrkande 2 om
att en fri etableringsrätt för läkare successivt bör införas är
tillgodosedda. Motionerna avstyrks.
Husläkaren och omvärlden
Propositionen
För att husläkarreformen skall få avsedd effekt, samtidigt som
de positiva erfarenheter som hittills uppnåtts till följd av
primärvårdens utveckling måste tas till vara, är husläkarens
samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andra
service- och vårdgivare av vital betydelse, enligt
propositionen. Genom att dels ställa krav på sådan samverkan i
ett husläkaråtagande, dels lagreglera sjukvårdshuvudmännens sätt
att bestämma vad som skall åligga husläkaren vad gäller bl.a.
samverkan med andra aktörer inom vård- och
rehabiliteringsområdena markeras denna betydelse. Möjligheterna
att ta till vara det som är bra och välfungerande inom dagens
primärvård, inkl. samverkan med övriga personalgrupper inom
densamma, garanteras genom att sjukvårdshuvudmännen själva
beslutar om husläkaråtagandets omfattning.
I propositionen poängteras att husläkarreformen aldrig har
syftat och inte heller syftar till att föreskriva för
huvudmännen hur de skall organisera sin primärvård.
Husläkarreformen har sin grund i att stimulera utbyggnaden av
och därmed tillgängligheten till den öppna vården, att utveckla
relationer mellan patient och läkare, att öka människornas
frihet att välja vilken vårdgivare man vill ha en fastare och
mer långvarig kontakt med samt att skapa en sådan
arbetssituation för specialister i allmänmedicin att de väljer
att stanna kvar inom sin profession och att andra söker sig till
denna.
Det förebyggande och områdesbaserade arbetet inom primärvården
bedrivs i dag under olika förutsättningar. Bilden blir än mer
mångfacetterad genom att olika organisatoriska lösningar finns
för barnhälsovård resp. mödrahälsovård inom olika
sjukvårdsområden. Att mot denna bakgrund finna ett centralt
reglerat husläkaråtagande som skall passa alla sjukvårdshuvudmän
oavsett hur de valt att organisera den öppna vården inom resp.
område är knappast möjligt, enligt propositionen. Det är därför
naturligt att sjukvårdshuvudmännen själva beslutar vilket
åtagande som skall gälla i deras resp. sjukvårdsområde. På så
sätt kan var och en av dem anpassa husläkarverksamheten efter de
lokala behov och förutsättningar som finns i området, liksom att
de kan värna om och vidareutveckla den samverkan som finns
mellan olika yrkesgrupper. Det husläkarsystem som föreslås ger
förutsättningen för sjukvårdshuvudmännen att utforma det på
sådant sätt att husläkaren och den lokala basorganisationen för
hälso- och sjukvården även fortsättningsvis kommer att få en
nyckelroll i det lokala preventionsarbetet. I många fall kan
preventionsarbetet kräva samverkan med vårdgrannar och andra
intressenter.
På primärvårdsnivå är områdesansvaret, av tradition,
förankrat. I områdesansvaret ingår att följa utsatta gruppers
behov av sjukvård och se till att dessa får vård på lika
villkor. För detta behövs epidemiologisk analys och att sociala
bakgrundsfaktorer kan identifieras.
Avgörandet för en fortsatt positiv utveckling av den öppna
vården på primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren och
andra yrkesgrupper verksamma inom primärvården fungerar väl. De
fördelar som finns med ett områdesansvar när det gäller det
förebyggande och hälsobefrämjande arbetet kan, enligt
propositionen, bibehållas även om inte den enskildes val av
husläkare begränsas till ett visst geografiskt område, vilket
bl.a. hittillsvarande erfarenheter från det fria vårdsökandet
tyder på. Genom husläkarreformen får läkaren ett tydligt ansvar
för det sjukdomsförebyggande och hälsobefrämjande arbetet för
ett visst antal namngivna personer. Större delen av befolkningen
kommer också med stor sannolikhet att förteckna sig hos en
husläkare nära hemmet. Närhet till husläkarmottagningen,
möjligheten att få hembesök m.m. talar för detta liksom
internationella erfarenheter. Även ur läkarens perspektiv bör
det finnas stora fördelar med att huvuddelen av de personer som
han har ansvaret för finns inom ett begränsat geografiskt område
i anslutning till mottagningen. Hembesök blir lättare att
genomföra, kunskapen om patienternas närmiljö förbättras,
kontakten med vårdgrannar underlättas.
Det är viktigt att den öppna vården på primärvårdsnivå får en
ändamålsenlig organisation där enskilda personalgrupper kan
använda sin kunskap och kompetens så effektivt som möjligt.
Bl.a. därför är det angeläget att husläkarreformen ger utrymme
för sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att utforma
denna vård efter lokala behov och förutsättningar. Oavsett
vilken eller vilka organisationsformer som kommer att finnas
lokalt är husläkarens samspel med övriga personalgrupper inom
den nuvarande primärvården av stor betydelse. Detta gäller i
särskilt hög grad vid vården och omhändertagandet av utsatta
grupper. Mot denna bakgrund finns det skäl att i själva
definitionen av en husläkarverksamhet ställa kravet på samverkan
med bl.a. distriktssköterskor och personalen inom barna- och
mödravård. Detta innebär att det är husläkarens ansvar att en
sådan samverkan kommer till stånd när den enskildes behov
påkallar detta, men också en skyldighet att medverka när sådan
samverkan initieras av andra aktörer i vårdsystemet. I detta
sammanhang understryks i propositionen de fördelar som finns med
att husläkare och distriktssköterskor, oavsett vad
husläkaråtagandet omfattar, har ett mycket nära samarbete. En
effektiv samverkan innebär att husläkare och distriktssköterskor
dagligen kan utbyta erfarenheter och förmedla information om
enskilda personers hälsotillstånd. Den enskilde kan därmed få
vård på rätt nivå.
När det gäller skolhälsovården sägs i propositionen att ett
system där i det närmaste alla medborgare, inkl. skolbarn och
skolungdomar, är förtecknade hos en husläkare kan man förvänta
sig att detta får effekter också för skolhälsovårdens framtida
utformning.
Motioner
I motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)
hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av en översyn av lagstiftningen i syfte att
säkerställa en sammanhållen primärvård (yrkande 3).
Motionärerna anser att den nuvarande primärvårdsorganisationen
där distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat.
Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid
vårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att förebygga
ohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta grupper i
området. Under lång tid har det varit politisk enighet om hälso-
och sjukvårdens betydelse för folkhälsan, enligt motionärerna.
En sammanhållen primärvård med mödra- och barnhälsovård har
varit en självklarhet för sjukvårdspolitiker. Nu är allt
förändrat. Förslag framförs om att dela upp primärvården, införa
köp/säljmodeller och dela ut checker till olika ändamål.
Motionärerna är övertygade om att detta är en dålig utveckling
som kommer att bli dyr för samhället och orättvis för den
enskilde. De föreslår därför att en översyn sker beträffande
vilka lagändringar som krävs för att trygga en sammanhållen
primärvård.
I motion 1992/93:So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c,
kds) hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad
i motionen anförts om det geografiska områdesansvaret i
primärvården. Motionärerna vill framhålla det positiva med ett
områdesansvar. Distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor
samarbetar även med sjukgymnaster, arbetsterapeuter och
laboratorieassistenter för att nämna några viktiga grupper. Det
är viktigt med "samverkanscentra" oavsett vem som bedriver
vården. Genom ett områdesansvar kan vårdgivarna bilda sig en
uppfattning om invånarnas livsbetingelser, t.ex. boende, trafik,
skola, barnomsorg och social miljö, dvs. faktorer som är av
betydelse för hälsan. All primärvård bör således inte inrymmas i
husläkarsystemet, enligt motionärerna.
I motion 1992/93:So403 av Margareta Viklund (kds)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att den nu väl fungerande barnhälsovården bör säkerställas i den
pågående omstruktureringen av primärvården (yrkande 1), att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
distriktssköterskors och barnmorskors arbetsinsatser och
arbetssituation bör belysas i den pågående omstruktureringen av
primärvården (yrkande 2), att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna att distriktssköterskors,
barnsjuksköterskors och barnmorskors verksamhet bör sanktioneras
av samhället på samma sätt som läkarens verksamhet (yrkande
3),
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en
särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att bl.a. belysa
distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors
insatser inom primärvård, inkl. mödra- och barnhälsovård
(yrkande 4). Motionären anför att barnhälsovården når så
gott som alla barn och deras föräldrar. Den har haft och har en
stor betydelse för folkhälsan. Det är distriktssköterskan/
barnsjuksköterskan som har den dominerande rollen i
barnhälsovården. Inom mödrahälsovården är det barnmorskan som
har den uppgiften. De personalgrupperna gör också stora insatser
inom det alltmer uppmärksammade psykosociala verksamhetsområdet.
I omstruktureringstider är det viktigt att inte enbart titta på
det som är modet för dagen och som bl.a. av prestigeskäl måste
genomföras. Man måste, enligt motionärerna, grundligt se på den
struktur och den kunskap som finns i det man vill ändra. En
fungerande organisation och verksamhet behöver inte ändras för
bara ändrandets skull. Det vore sannolikt till stort men för
folkhälsan om det preventiva arbetet som till stor del vilar på
barnmorskors och sjuksköterskors insatser blir utarmat i en fas
när sjuksköterskans yrkesroll alltmer framstår som
självständigare och mer vetenskapligt förankrad genom bl.a.
omvårdnadsforskning. Läkare och andra specialister fungerar i
praktiken mer eller mindre som konsulter till sjuksköterskan i
det förebyggande arbetet, heter det i motionen.
Även i motion 1992/93:So609 av Maj-Inger Klingvall m.fl.
(s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i
motionen anförts om barn- och skolhälsovården (yrkande 6).
Motionärerna anför att omstruktureringen av barnhälsovården
innebär att de renodlade barnavårdscentralerna är på väg att
försvinna. Kunskapen om barns hälsa sprids ut på många,
samtidigt som dessa personer skall hinna med andra viktiga
uppgifter inom sjukvården. Motionärerna anser att det i
Socialstyrelsens utredning "Skydda skyddsnätet" finns många
förslag till åtgärder för att stärka barnhälsovårdens framtid
som är mycket angelägna att beakta. På skolhälsovårdens område
sker också besparingar.
I motion 1992/93:So456 av Lena Boström (s) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
distriktssköterskornas roll i framtiden. Motionären anför att
husläkarsystemet blir ett komplement men kan inte ersätta
distriktssköterskorna. Motionären vill bl.a. att man aktivt
arbetar för att distriktssköterskan som yrkesgrupp kommer att
fungera även i framtiden om husläkarsystemet införs, samt att
den självständiga roll, med områdesansvar och befolkningsansvar,
som distriktssköterskan haft och har i primärvården bibehålls.
Utskottets bedömning
För att husläkarreformen skall få avsedd effekt är husläkarens
samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andra
service- och vårdgivare av vital betydelse. Samtidigt måste den
positiva utvecklingen inom primärvården tas till vara. Genom att
huvudmännen ställer krav på sådan samverkan i sina
husläkaravtal, och genom lagregleringen av vad som skall åligga
husläkaren vad gäller bl.a. samverkan med andra aktörer inom
vård- och rehabiliteringsområdena, markeras detta.
Frågan om hur det preventiva arbetet baserat på ett
områdesansvar påverkas av en husläkarreform är en av de
frågeställningar som remissinstanserna har behandlat mest
ingående och där de flesta också uttryckt stor oro. Genom
propositionen ges sjukvårdshuvudmännen möjlighet att själva
besluta vilket åtagande som skall gälla i deras resp.
sjukvårdsområde. På så sätt kan huvudmannen anpassa
husläkarverksamheten efter de lokala behoven och
förutsättningarna i området, liksom han kan värna om och
vidareutveckla den samverkan som redan finns mellan de olika
yrkesgrupperna.
Avgörandet för en fortsatt positiv utveckling av den öppna
vården på primärvårdsnivå är, enligt utskottet, att samspelet
mellan husläkaren och andra yrkesgrupper verksamma inom
primärvården fungerar väl. Detta gäller i särskilt hög grad vid
vården och omhändertagandet av utsatta grupper.
Husläkarverksamhet kräver, enligt utskottet, samverkan med bl.a.
distriktssköterskor och personalen inom barn- och
mödrahälsovården. Genom en effektiv daglig samverkan mellan dem
kan erfarenheter utbytas och information förmedlas om enskilda
personers hälsotillstånd. Den enskilde kan härmed få vård på
rätt nivå. Husläkare och distriktssköterska får tillsammans
t.ex. en bred kunskap om den enskildes sociala och medicinska
situation. Distriktssköterskans kunskaper om kvalificerat
förebyggande arbete kommer härigenom husläkarens patienter till
del.
Utskottet vill slutligen framhålla att husläkarreformen inte
innebär att huvudmännen måste organisera sin primärvård på visst
sätt. Reformen innebär främst en stimulans till utbyggnaden av
och förbättrad tillgänglighet till den öppna vården, en
utveckling av relationerna mellan patient och läkare samt en
ökad frihet för den enskilde att välja den vårdgivare han vill
ha en fastare och mer långvarig kontakt med. Utskottet, som kan
se flera fördelar med ett områdesansvar för
distriktssköterskorna, vill understryka att det i propositionen
inte finns någonting som motsäger att distriktssköterskorna även
fortsättningsvis skall ha ett sådant ansvar. Detta är emellertid
en fråga för sjukvårdshuvudmännen att besluta om.
Mot bakgrund av det nu sagda anser utskottet att det inte
behövs någon översyn av lagstiftningen i syfte att säkerställa
en sammanhållen primärvård. Motion So34 (s) yrkande 3 avstyrks
därför. Inte heller behövs något tillkännagivande med anledning
av motionerna So40 (m, s, c, kds), So403 (kds), So456 (s) och
So609 (s) yrkande 6. Motionerna avstyrks.
Producent- och konkurrensneutralitet
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del
av vad som anförts om producent- och konkurrensneutralitet
(avsnitt 3.6.4).
I propositionen anförs bl.a. följande:
Producent- och konkurrensneutralitet är en central fråga i
samband med husläkarreformen och av stor betydelse för att den
skall kunna få avsedd effekt. Stor vikt bör därför läggas vid
möjligheterna att följa utvecklingen härvidlag och bedöma om
producent- och konkurrensneutraliteten respekteras.
-- -- --
Husläkarsystemet förutsätts vara producentneutralt, dvs. ingen
driftform skall gynnas eller missgynnas. De olika producenterna
bör teoretiskt sett ha samma åtagande, ersättningen för aktuellt
åtagande skall vara lika oberoende av driftform och det bör inte
finnas sådana skillnader på kostnadssidan, t.ex. till följd av
skattelagstiftning m.m., som medför uppenbara konkurrensfördelar
för en driftform i förhållande till en annan.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i
denna del läggs till handlingarna.
Frågan om åldersgräns för husläkare
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del
av vad som anförts i fråga om åldersgräns för husläkare (avsnitt
3.6.5).
I propositionen anförs bl.a. följande. Frågan om en eventuell
åldersgräns för husläkare bör inte prövas innan
remissinstansernas synpunkter på Specialisttaxeutredningens
betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos
privatpraktiserande läkare har inhämtats.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i
denna del läggs till handlingarna.
Tillsyn och kvalitetssäkring
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del
av vad som anförts i propositionen om tillsyn och
kvalitetssäkring (avsnitt 3.8).
I propositionen anförs bl.a. följande:
En av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn
över hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en
angelägen uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma
effekterna av en husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan
på hälso- och sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för
den enskilde.
För att förstärka Socialstyrelsens möjligheter att utöva
tillsyn har regeringen i samband med budgetpropositionen 1993
föreslagit en utbyggnad av styrelsens regionala
tillsynsorganisation.
När det gäller kvalitetssäkring anförs bl.a. följande. Genom
husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att
redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av
verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och
anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med
utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer.
Det pågående arbetet med att utveckla system för
kvalitetssäkring bör intensifieras.
De sanktionsmöjligheter som Socialstyrelsen har tillgång till
i sin tillsynsverksamhet över husläkare är, som för alla andra
läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, tillsynslagen och
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet. Att i samband
med en husläkarreform tillskapa andra sanktionsmöjligheter
bedöms inte befogat.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i
denna del läggs till handlingarna.
Utbildning, utveckling och forskning
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del
av vad som anförts i fråga om utbildning, utveckling och
forskning (avsnitt 3.9).
I propositionen anförs bl.a. följande. De medel som finns
tillgängliga för undervisningen i allmänmedicin skall även
fortsättningsvis fördelas av resp. universitet i samråd med
sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer då även fortsättningsvis på
den senare att verka för att det finns tillräckligt antal
platser till förfogande. Den överenskommelse som träffats mellan
staten och sjukvårdshuvudmännen om att de sistnämnda skall
inrätta och finansiera det antal AT-block som behövs skall gälla
även fortsättningsvis. Villkoren för
specialiseringstjänstgöringen i allmänmedicin bör i allt
väsentligt ansluta sig till villkoren för
specialiseringstjänstgöringen för övriga specialiteter. Detta
gäller särskilt anställningsvillkor, t.ex. med avseende på
tillsvidareanställning. Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen
att anställa ST-läkare i allmänmedicin. Kostnaderna för
fortbildning av personalen vid en husläkarmottagning bör
betraktas som en driftskostnad och därmed inkluderas i den
fasta, individrelaterade ersättningen.
Det är, enligt propositionen, angeläget att det inom ramen för
ett husläkarsystem finns utrymme för forsknings- och
utvecklingsarbete. Därigenom sker framsteg inom medicinen.
Forskning är en förutsättning för all utveckling. Förutom ny
kunskap lägger forskningen grunden för kvalitetsutveckling samt
en adekvat och effektiv resursanvändning.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i
denna del läggs till handlingarna.
Genomförandet
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del
av vad som anförts i frågan om genomförandet (avsnitt 4).
I propositionen anförs bl.a. följande.
Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att genomföra
husläkarreformen. Till utgången av år 1995 har huvudmännen
möjlighet att successivt införa reformen inom sina resp.
områden. Läkarförsörjnings- och läkarfördelningsfrågorna kommer
att bli centrala. Mot bakgrund av att de flesta huvudmän redan
planerat för eller delvis infört egna husläkarsystem är de
flesta ganska väl förberedda för den föreslagna reformen.
När det gäller reformens effekter sägs att en husläkarreform
kommer att bidra till att befolkningen får tillgång till en
öppen vård med bättre tillgänglighet och kontinuitet. Fler
läkare bör stimuleras till att arbeta inom ramen för ett
husläkarsystem och det ökade ansvar som husläkaren får för de
personer som han har anslutna till sig. En fastare relation
mellan patient och läkare ger förutsättningar för en ökad
helhetssyn och underlättar diagnostik och behandling. En minskad
efterfrågan av insatser från främst länssjukvården kan därför
förväntas och den önskvärda omfördelningen av resurser mellan
sluten och öppen vård komma till stånd.
En ökad tillgång till läkare inom detta verksamhetsområde
torde också bidra till en bättre fördelning av läkare över
landet bl.a. till följd av att ersättningssystemet i huvudsak
bygger på en individersättning.
Beträffande reformens finansiering sägs att uppbyggnaden av
husläkarsystemet bör ske såväl inom en samhällsekonomi i balans
som bidra till denna balans. På sikt förväntas husläkarreformen
leda till lägre kostnader för hälso- och sjukvården jämfört med
om reformen inte skulle genomföras. Den bör även leda till lägre
kostnader för socialförsäkringen till följd av ett ändrat
sjukskrivnings- och läkemedelsförskrivningsmönster.
Det ankommer på varje sjukvårdshuvudman att besluta om hur
reformen skall finansieras och vilka omfördelningar som måste
göras inom ramen för hälso- och sjukvårdsbudgeten.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i
denna del läggs till handlingarna.
Ikraftträdande och vissa övergångsfrågor
I propositionen föreslås att lagen om husläkare skall
träda i kraft den 1 januari 1994 men med möjlighet för
landstingen att successivt bygga ut husläkarsystemet under de
två första åren till dess att alla som är bosatta i landstinget
har fått möjlighet att välja en husläkare.
Enligt den föreslagna lagen om husläkare skall en läkare som
avser att etablera sig som husläkare i privat verksamhet anmäla
sin avsikt till landstinget senast sex månader innan
verksamheten inleds (18 §). En husläkare i privat verksamhet
skall till landstinget sex månader i förväg även anmäla det
högsta antal personer som han eller hon avser att vara husläkare
för (15 §). Enligt en särskild punkt i övergångsbestämmelserna
skall en anmälan enligt de nyss redovisade bestämmelserna få
göras fr.o.m. den 1 juli 1993. I specialmotiveringen till denna
bestämmelse anmärks att detta innebär att landstingen alltså
måste förbereda sig för att det redan vid lagens ikraftträdande
kan finnas ett antal privatpraktiserande läkare som vill vara
husläkare.
Utskottets bedömning
Utskottet anser i likhet med regeringen att det är angeläget
att husläkarsystemet kan börja byggas upp så snart som möjligt.
På en punkt anser dock utskottet att en mindre justering av
regeringens förslag bör ske. Det gäller möjligheten för läkare
att fr.o.m. den 1 juli 1993 börja anmäla sin avsikt att verka
som privatpraktiserande husläkare. För att ge landstingen
ytterligare någon tid att förbereda mottagandet av anmälningar
bör den nyss angivna tidpunkten flyttas fram till den 1 oktober
1993. Detta ligger även i de enskilda läkarnas intresse eftersom
landstingen därmed kan antas ha kommit längre i sin planering
kring husläkarorganisationen. Lagens ikraftträdande bör dock
inte skjutas fram. Inför ikraftträdandet bör därför den
föreslagna sexmånadersfristen tillfälligt kortas ned till tre
månader. En kommande verksamhet som privatpraktiserande
husläkare som anmäls under tiden den 1 oktober--den 31 december
1993 bör således få sättas i gång tre månader efter det att
anmälan gjorts. Till frågan om ändrad lydelse av punkt 2 av
övergångsbestämmelserna återkommer utskottet i nästföljande
avsnitt.
Förslaget till lag om husläkare
Utskottet tillstyrker förslaget till lag om husläkare.
Utskottet föreslår dock mot bakgrund av det nyss anförda att
punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagen om husläkare ändras
så att anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras fr.o.m. den 1
oktober 1993 och att vid sådan anmälan under 1993 verksamheten
får påbörjas tre månader efter det att anmälan gjorts.
Vissa statliga övergångsåtgärder
I propositionen föreslås riksdagen godkänna de riktlinjer
som förordats vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder. I
propositionen föreslås sammanfattningsvis att som stöd för
husläkarreformens genomförande skall staten under en
treårsperiod tillskjuta sammanlagt högst 600 miljoner kronor.
Dessa medel skall finnas tillgängliga fr.o.m. den 1 juli 1993
t.o.m. den 30 juni 1996 och fördelas jämnt över de tre
budgetåren.
Ett bidrag till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i
samband med husläkarsystemets införande avses i första hand avse
kostnader för information och förteckning, fortbildning av andra
specialister för att dessa skall uppnå kompetens som husläkare
samt vissa andra övergångskostnader. Sammantaget beräknas att
ett statligt bidrag om 130 miljoner kronor per år eller
sammanlagt 390 miljoner kronor under treårsperioden bör lämnas
som stimulansbidrag till sjukvårdshuvudmännen. För
vidareutbildning av läkare beräknas i samband med
husläkarreformen ytterligare 7 miljoner kronor årligen, eller
sammanlagt 21 miljoner kronor för den aktuella perioden för att
utöka antalet s.k. specialistkompetenskurser (SK-kurser). Medel
för vidareutbildning av läkare finns i Socialstyrelsens budget.
När det gäller bidrag till kvalitetssäkring och
informationsåterföring måste en effektiv tillsyn av verksamheten
kunna ske. På regional och lokal nivå bör man kunna följa upp
och utvärdera olika åtgärder eller göra jämförelser mellan olika
primärvårdsdistrikt och husläkarmottagningar. I syfte att
stimulera kvalitetssäkringsarbetet inom primärvården och koppla
detta till husläkarsystemets införande föreslås att ett statligt
bidrag lämnas med 5 miljoner kronor årligen under
treårsperioden, totalt 15 miljoner kronor. Det är viktigt att
bl.a. utforma kvalitetsindikatorer för husläkare. Mycket sägs
tala för att kvalitetssäkringen och informationsåterföringen
skall ske i ADB-miljö. Till bidrag för en ökad datorisering i
syfte att underlätta kvalitetssäkring och informationsåterföring
beräknas 50 miljoner kronor årligen eller sammanlagt 150
miljoner kronor.
En parlamentariskt sammansatt delegation på nationell nivå,
husläkardelegationen, föreslås bli tillsatt. Delegationen bör
följa reformens effekter bl.a. vad gäller fördelningen av
husläkare och andra läkare över landet. Sjukvårdshuvudmännen kan
eventuellt behöva inrätta ett partssammansatt organ, en
husläkarnämnd. För husläkardelegationen m.m. beräknas 3 miljonor
kronor årligen eller sammanlagt 9 miljoner kronor.
I samband med frågan om förskrivningsrätt för
distriktssköterskor behövs ett statligt stimulansbidrag för att
anordna utbildning. Bidraget föreslås bli 5 miljoner kronor
årligen i tre år, sammanlagt 15 miljoner kronor.
Utskottet föreslår att de riktlinjer som förordats i
propositionen vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder
godkänns av riksdagen.
Medel för budgetåret 1993/94
I propositionen föreslås att medlen för utgiften under
avsnitt Vissa statliga övergångsåtgärder för budgetåret 1993/94
och vilka beräknas uppgå till 200 miljoner kronor anvisas under
ett nytt reservationsanslag, Bidrag till husläkarsystem m.m.
Utskottet tillstyrker den föreslagna medelsanvisningen.
Bestämmelserna om chefsöverläkare
I samband med husläkarreformen föreslås att bestämmelserna i
14 § HSL ändras på så sätt att bestämmelserna om chefsöverläkare
inte skall gälla husläkarverksamheten. Ändringen innebär att det
vid sådana enheter inom den offentliga hälso- och sjukvården som
består av husläkare inte behöver finnas chefsöverläkare med ett
samlat ledningsansvar. Husläkaren skall således inte vad gäller
medicinskt ansvar vara underställd annan läkare.
I motion 1992/93:So39 av Gullan Lindblad m.fl. (m, fp, c,
kds)
begärs ett tillkännagivande till regeringen om att all
primärvård bör undantas från hälso- och sjukvårdslagens
bestämmelse i 14 § om ett samlat ledningsansvar. Motionärerna
noterar med tillfredsställan undantaget i förslaget men anser
att det vore logiskt att all primärvård behandlas lika och
föreslår därför att primärvården skall undantas från det samlade
ledningsansvaret enligt 14 § HSL.
Bakgrund och tidigare behandling
Bestämmelserna i 14 § HSL om ledningsansvaret inom den
offentliga hälso- och sjukvården trädde i kraft den 1 juli 1991.
Enligt paragrafen i dess nya lydelse skall vid en enhet för
diagnostik eller vård och behandling, om det behövs med hänsyn
till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med
specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av
verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare.
Socialstyrelsen har meddelat allmänna råd till ledning för
sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka enheter för diagnostik
eller vård och behandling som med hänsyn till patientsäkerheten
behöver ledas av läkare m.m. (SOSFS 1990:28).
Utskottet har vid några tillfällen därefter behandlat motioner
med olika frågeställningar kring det samlade ledningsansvaret
och tillämpningen av de allmänna råden. Vid den senaste
behandlingen våren 1992 uttalade utskottet bl.a. följande i sitt
av riksdagen godkända betänkande 1991/92:SoU15 (s. 76).
Utskottet konstaterade förra året att tillämpningen av
lagbestämmelsen ligger på sjukvårdshuvudmännen samt att allmänna
råd inte är bindande utan huvudmännen står fria att följa råden.
Utskottet framhöll att det var angeläget att regeringen och
Socialstyrelsen noga följer tillämpningen av bestämmelserna om
det samlade ledningsansvaret och att en utvärdering snabbt
kommer till stånd. Utskottet anser att en utvärdering bör ske
inom ett år.
Utskottet avstyrkte de då aktuella motionerna.
Utskottet har från Socialstyrelsen inhämtat att styrelsen
arbetar med utformningen av en enkät eller dylikt som skall
skickas ut till sjukvårdshuvudmännen under juni månad.
Enkätsvaren, som skall avse förhållandena den 1 juli 1993, skall
bearbetas under hösten med siktet inställt på ett
ställningstagande från styrelsens sida före årsskiftet.
Utskottets bedömning
Utskottet har tidigare (bet. 1991/92:SoU15) uttalat att det är
angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer
tillämpningen av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret
och att en utvärdering borde ske inom ett år räknat från den 1
april 1992. Utskottet kan nu konstatera att utvärderingen ännu
inte kommit till stånd. Utskottet förutsätter att utvärderingen
nu sker omgående.
Utskottet tillstyrker förslaget att bestämmelserna om
chefsöverläkare inte skall gälla husläkarverksamheten. Motion
So39 (m, fp, c, kds) avstyrks därför.
Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i
hälso- och sjukvårdslagen.
Distriktssköterskornas förskrivningsrätt
Propositionen
I propositionen föreslås att lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. ändras så att läkemedel som får
förskrivas av distriktssköterskor omfattas av samma
prisnedsättning och kostnadsbefrielse som läkemedel som
förskrivs av läkare. Vidare förordas att en ny försöksverksamhet
genomförs i syfte att vidga läkemedelssortimentet vad gäller
distriktssköterskornas förskrivningsrätt.
Inom ramen för en försöksverksamhet med förskrivningsrätt har
vissa distriktssköterskor i Jämtlands läns landsting haft
möjlighet att förskriva vissa läkemedel. Den utvärdering som har
gjorts visar att de förskrivningar som distriktssköterskorna har
gjort har varit korrekta. Utvärderingen bedöms utgöra ett
tillräckligt underlag för att distriktssköterskor med viss
utbildning generellt skall få möjlighet att förskriva vissa
läkemedel. Ett statligt stimulansbidrag som beräknas till
sammanlagt 15 miljoner kronor (fördelat på tre år) föreslås för
kompletterande utbildning i läkemedelslära för
distriktssköterskor. På sikt bör, enligt propositionen, sådan
utbildning byggas in i den grundläggande utbildningen för
distriktssköterskor.
Motioner
Två motioner yrkar avslag på proposition 160 i dess helhet.
Det gäller motionerna 1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl.
(v), delvis och 1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s),
delvis.
I två motioner från den allmänna motionstiden, nämligen
1992/93:So408 av Margitta Edgren (fp) och 1992/93:So471 av
Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) (yrkande 2) begärs
tillkännagivanden om vad som anförts i resp. motion om
försöksverksamheten med distriktssköterskors förskrivningsrätt.
I båda motionerna anförs att förskrivningsverksamheten bör
permanentas och utvidgas till att gälla alla
distriktssköterskor. Motionärerna åberopar den utvärdering som
gjorts.
Tidigare behandling
I utskottets betänkande 1992/93:SoU8 om EES-anpassning av
vissa regler om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m. tillstyrkte utskottet att lagens giltighetstid
förlängdes ytterligare ett år (1993). Utskottet uttalade dock
att utskottet förväntade sig ett ställningstagande från
regeringens sida inom kort.
Utskottets bedömning
Utskottet avstyrker motionerna So36 (v) delvis och So35 (s)
delvis. Motionerna So408 (fp) och So471 (m, s, fp, c, kds)
(yrkande 2) är, enligt utskottet, tillgodosedda och avstyrks
därför. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i
lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. Utskottet
föreslår att vad som anförts i propositionen om en ny
försöksverksamhet läggs till handlingarna.
Propositionens övriga lagförslag
Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att
förutom de tidigare behandlade förslagen till lag om ändring i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om husläkare och lag
om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. anta förslagen till lag om ändring i
lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen
(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor och lag om
ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal
primärvård.
Utskottet tillstyrker även dessa lagförslag.
Hemställan
Utskottet hemställer1. beträffande avslag på förslaget om
husläkare
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 1,
1992/93:So42, 1992/93:So43, 1992/93:So35 delvis och 1992/93:So36
delvis,
res. 1 (s)
2. beträffande utformningen av husläkarreformen
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 2,
1992/93:So38 yrkande 1, 1992/93:So439 yrkande 3 och
1992/93:So505,
res. 2 (s)
3. beträffande benämningen husläkare
att riksdagen avslår motion 1992/93:So33,
4. beträffande sjukvårdens effektivitet
att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkande 4,
res. 3 (s) - motiv.
5. beträffande kompetenskrav
att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkande 2,
res. 4 (s) - motiv.
6. beträffande patientavgift
att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So38 yrkande 3
och med avslag på motion 1992/93:So37 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
res. 5 (s)
7. beträffande passiv listning
att riksdagen avslår motion 1992/93:So41,
res. 6 (s) - motiv.
8. beträffande principer för ersättningssystemet
att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So38 yrkande 5
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. beträffande övriga ersättningsfrågor
att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkandena 6 och 8,
10. beträffande husläkarnas etableringsrätt
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So38 yrkande 7 och
1992/93:So460 yrkande 2,
res. 7 (s) - motiv
11. beträffande husläkarna och omvärlden
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 3,
1992/93:So40, 1992/93:So403, 1992/93:So456 och 1992/93:So609
yrkande 6,
res. 8 (s)
12. beträffande producent- och konkurrensneutralitet
att riksdagen lägger propositionen i denna del till
handlingarna,
13. beträffande frågan om åldersgräns för husläkare
att riksdagen lägger propositionen i denna del till
handlingarna,
14. beträffande tillsyn och kvalitetssäkring
att riksdagen lägger propositionen i denna del till
handlingarna,
15. beträffande utbildning, utveckling och forskning
att riksdagen lägger propositionen i denna del till
handlingarna,
res. 9 (s)
16. beträffande genomförandet
att riksdagen lägger propositionen i denna del till
handlingarna,
17. beträffande förslaget till lag om husläkare
att riksdagen antar förslaget till lag om husläkare med den
ändringen att punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagen får
följande lydelse:
2. Anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras från och med den 1
oktober 1993. Vid sådan anmälan under år 1993 får verksamheten
påbörjas tre månader efter det att anmälan gjorts,
18. beträffande vissa statliga övergångsåtgärder
att riksdagen godkänner de riktlinjer som förordats i
propositionen,
19. beträffande medelsanvisningen till Bidrag till
husläkarsystem m.m.
att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Bidrag till
husläkarsysten m.m. för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett
reservationsanslag på 200 000 000 kr,
res. 10 (s)
20. beträffande förslaget till ändring i 14 § hälso- och
sjukvårdslagen
att riksdagen med avslag på motion 1992/93:So39 antar
regeringens förslag till lag om ändring i 14 § hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
res. 11 (s)
21. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen i övrigt
att riksdagen antar förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) i den mån det inte omfattas av mom.
20,
22. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med
anledning av motionerna 1992/93:So408 och 1992/93:So471 yrkande
2 samt med avslag på motionerna 1992/93:So35 delvis och
1992/93:So36 delvis antar förslaget till lag om ändring i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
23. beträffande försöksverksamhet med förskrivningsrätt
för distriktssköterskor
att riksdagen lägger propositionen i denna del till
handlingarna,
24. beträffande övriga lagförslag
att riksdagen antar förslagen till ändring i
dels lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring,
dels lag om ändring i lagen (1991:419) om
resekostnadsersättning vid sjukresor,
dels lag om ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Stockholm den 4 maj 1993
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),
Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson
(m), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger
Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), Martin
Nilsson (s) och Roland Larsson (c).
Reservationer
1. Avslag på förslaget om husläkare (mom. 1)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med
"Utskottet anser i motsats" och slutar på s. 14 med "So36 (v)
delvis" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att förslaget om införande av ett
husläkarsystem har många brister i sak och hotar en sammanhållen
primärvård. Den föreslagna lagstiftningen beskär
sjukvårdshuvudmännens möjligheter att upprätthålla en likvärdig
och rättvis hälso- och sjukvård över hela landet, eftersom den
fria etableringen av husläkare ger dålig kostnadskontroll i
systemet. Lagstiftningen innebär också ett allvarligt ingrepp i
den kommunala självstyrelsen. Även när det gäller
integritetsfrågorna anser utskottet att propositionen har stora
brister. Utskottet delar Lagrådets bedömning i fråga om dessa
brister. Utskottet delar också konstitutionsutskottets
minoritets bedömning sådan den kommit till uttryck i den
avvikande meningen i bilaga 2. Utskottet förordar en
sammanhållen primärvård och avvisar förslaget till husläkarlag
med följdändringar. Utskottet anser att det föreslagna
husläkarsystemet riskerar att skada en väl fungerande
primärvård. Förslaget kan medföra allvarliga konsekvenser också
för det förebyggande arbetet. Härigenom kan förslaget också
negativt påverka folkhälsan.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande avslag på förslaget om husläkare
att riksdagen med bifall till motionerna 1992/93:So34
yrkande 1, 1992/93:So42, 1992/93:So43, 1992/93:So35 delvis och
1992/93:So36 delvis avslår det i propositionen framlagda
förslaget om införande av ett husläkarsystem,
2. Utformningen av husläkarreformen (mom. 2)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 17 som börjar med
"Den föreslagna" och slutar med "och So505 (c)" bort ha följande
lydelse:
Utskottet, som avvisar förslaget om husläkarlag, föreslår i
stället att kontinuiteten i relationen läkare och patient
säkerställs genom att hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HSL
ändras så att landstingen (kommunerna) åläggs att planera
verksamheten så att varje invånare frivilligt kan välja en
personlig läkare. Utskottet anser att kontinuiteten mellan den
enskilde och vårdpersonalen är ett av de viktigaste inslagen
såväl i sjukvården som i det förebyggande arbetet. Med
utgångspunkt i att patienten skall få bästa tänkbara vård bör
förutsättningar skapas för en god kontinuitet mellan patient
samt läkare och övrig vårdpersonal. En förtroendefull kontakt
mellan patient och läkare blir då möjlig. Patienten lär känna
sin läkare som får bättre kunskaper om patienten. Detta skapar
förutsättningar för snabbare och säkrare diagnoser och därmed
snabbare och bättre behandlingar och kortare vårdtider.
Utskottet anser det angeläget att ta till vara det som
fungerar bra i dagens sjukvård. Utgångspunkten är att patienten
skall få tillgång till bästa möjliga vård. Primärvården bör
utvecklas. Härigenom säkerställs en individuellt anpassad
sjukvård för alla. Förutsättningar bör skapas för förebyggande
hälsovård på arbetsplatsen, i skolan och i bostadsområdet.
Rätten att välja vårdcentral, läkare och sjuksköterska bör
behållas. Sjukvården måste vara tillgänglig för alla och
rättvist fördelad mellan olika delar av landet. Det är viktigt
att samtliga personalkategoriers kunskaper och erfarenheter
beaktas. Vårdcentralerna bör fungera som navet i primärvården.
Alltför stora enheter bör delas upp och flyttas närmare de
människor som skall betjänas. Ensamläkaren är inte en bra
lösning enligt utskottet.
För att kunna garantera en rättvis fördelning av läkare över
landet måste sjukvårdshuvudmännen ha möjlighet att planera och
organisera verksamheten så att de tillgängliga läkarresurserna
fördelas på bästa sätt. En reform på detta område måste utgå
från de olika villkor och förutsättningar som råder inom de
olika landstingen. Utskottet motsätter sig en ökad
centralstyrning och detaljreglering. Regeringen bör återkomma
till riksdagen med förslag till kompletteringar i HSL för att ge
hela befolkningen möjlighet att frivilligt välja läkare och för
att stärka kontinuiteten i vården. Vad utskottet nu anfört bör
ges regeringen till känna med anledning av motionerna So34 (s)
yrkande 2, So439 (s) yrkande 3 och So505 (c).
Utskottet avstyrker motion So38 (nyd) yrkande 1.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:
2. beträffande utformningen av husläkarreformen
att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So34
yrkande 2, 1992/93:So439 yrkande 3, 1992/93:So505 och med avslag
på motion 1992/93:So38 yrkande 1 som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört,
3. Sjukvårdens effektivitet (motivering till mom. 4)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 20 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar på med "avstyrks därför" bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar propositionens uppfattning att ett riktmärke
för en heltidsarbetande läkare i primärvården är att denne skall
kunna klara omkring 2 000 personer, som representerar en
normalfördelning av befolkningen. Detta är också ett lämpligt
antal för att kontinuiteten i relationen patient--läkare skall
kunna tryggas. Läkarens ansvar att medverka till en god
tillgänglighet och en fungerande jourorganisation utgör enligt
utskottets uppfattning praktiska ramar för åtagandets
omfattning. Motion So38 (nyd) yrkande 4 avstyrks.
4. Kompetenskrav (motivering till mom. 5)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 22 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks därför" bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen att en primärvårdsläkare bör
vara specialist i allmänmedicin. Utskottet delar också
uppfattningen att dispensmöjligheter bör finnas för att läkare
inom andra specialiteter, som är verksamma i direkt
patientarbete, skall kunna etablera sig som primärvårdsläkare.
Enligt propositionen skall det ankomma på regeringen eller efter
regeringens bemyndigande Socialstyrelsen att ge sådan dispens.
Utskottet instämmer häri.
Utskottet delar inte uppfattningen i motion So38 (nyd) yrkande
2 att dispensgivningen bör vara mer generös än vad som antyds i
propositionen. Motionsyrkandet avstyrks därför.
5. Patientavgift (mom. 6)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 24 som börjar med
"En av tankarna" och slutar på s. 25 med "motion So37 (m)" bort
ha följande lydelse:
Utskottet vill erinra om att den statliga regleringen av
avgifterna inom den öppna offentliga och den till
försäkringssystemet anslutna öppna privata hälso- och sjukvården
avskaffades den 1 januari 1991. Motivet för en avreglering av
systemet med öppenvårdsavgifter var att skapa förutsättningar
för sjukvårdshuvudmännen att effektivare utnyttja hälso- och
sjukvårdens organisation och resurser genom att t.ex.
differentiera avgiftssättningen mellan olika typer av
mottagningar (se t.ex. prop. 1992/93:17 s. 14).
Utskottet vill också påpeka att kommittén med uppdrag att
bl.a. utreda hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och
organisation, HSU 2000, (dir. 1992:30) bl.a. har till uppgift
att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården
utifrån i första hand tre olika perspektiv: avgifternas roll som
finansieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och
avgifternas fördelningspolitiska betydelse.
Utskottet vill samtidigt framhålla att differentierade
patientavgifter inte bör kunna utgå med så höga belopp att de i
någon avgörande grad inskränker möjligheten för en patient att
välja den läkare han önskar. Mot bakgrund av det anförda
avstyrks motionerna So37 (m) och So38 (nyd) yrkande 3.
dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:
6. beträffande patientavgift
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So37 och
1992/93:So38 yrkande 3,
6. Passiv listning (motivering till mom. 7)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med
"Utskottet instämmer" och slutar med "So41 (m) avstyrks" bort ha
följande lydelse:
Utskottet anser att valet av en egen läkare skall vara en
rättighet och inte en skyldighet. Valet bör kunna ske antingen
genom att sjukvårdshuvudmannen föreslår en viss läkare, som är
samme läkare som har områdesansvaret, eller att patienten själv
väljer mellan de läkare som finns på närmaste vård- eller
läkarcentral. Därutöver bör rätten att välja innehålla
möjligheter att också välja annan läkare än som nu sagts. Motion
So41 (m) avstyrks.
7. Husläkarnas etableringsrätt (motivering till mom. 10)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 32 som börjar med
"I regeringsförklaringen" och slutar med "Motionerna avstyrks"
bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att de regionala orättvisorna när det gäller
tillgången på läkare kommer att öka om propositionens förslag om
fri etablering genomförs. Det går inte att garantera en rättvis
fördelning av läkare över landet, om inte huvudmännen har
möjlighet att planera och organisera verksamheten så att de
tillgängliga läkarresurserna fördelas på bästa sätt. Fri
etablering skulle driva upp kostnaderna i sjukvården.
Utskottet anser att den enskilde sjukvårdshuvudmannen skall
avgöra etableringsbehovet. Verksamheten bör kunna drivas i egen
regi, dvs. sjukvårdshuvudmannens, eller annan vårdgivares regi.
I vårdavtal bör anges de villkor som skall gälla i förhållandet
mellan sjukvårdshuvudmannen och en annan vårdgivare. Målet skall
vara att primärvården skall ha hög kvalitet, styras
demokratiskt, finansieras solidariskt och fördelas efter behov.
Då är det viktigt att sjukvårdshuvudmännen visar öppenhet i
valet av medel och metoder för att på bästa sätt uppnå dessa
mål. Det innebär t.ex. att vården skall kunna erbjudas av olika
vårdgivare-- offentliga, kooperativa och privata. För att trygga
en god och rättvist fördelad sjukvård även på lång sikt krävs
dock, enligt utskottet, att större delen av sjukvården liksom
hittills tillhandahålls i offentlig regi.
Sjukvården bör inte administreras av någon anonym institution.
En starkt privatiserad primärvård ger, enligt utskottet, inte
tillräckliga möjligheter till insyn. Det går inte heller att på
samma sätt utkräva ansvar eller att påverka verksamheten för den
enskilde medborgaren. Med det anförda avstyrker utskottet
motionerna So38 (nyd) yrkande 7 och So460 (nyd) yrkande 2.
8. Husläkarna och omvärlden (mom. 11)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med
"För att husläkarreformen" och slutar på s. 37 med "Motionerna
avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet vill framhålla att den nuvarande
primärvårdsorganisationen där distriktsläkaren har områdesansvar
har givit goda resultat. Den samlade kunskap som finns hos
personalgrupperna vid vårdcentralerna har utgjort en bra grund
för att förebygga ohälsa hos den enskilde och hos särskilt
utsatta grupper. Folkhälsoarbetet har en viktig bas i
primärvården när det gäller arbete mot bl.a. droger, tobak och
sexuellt överförda sjukdomar.
En fråga som inte besvaras i propositionen är enligt utskottet
vad som händer med distriktssköterskor, mödra- och
barnhälsovården, sjukgymnaster, kuratorer, undersköterskor m.fl.
i det föreslagna husläkarsystemet.
Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det gäller
att förebygga och behandla ohälsa. Att Sverige har en mycket låg
barnadödlighet är ett av resultaten av en förebyggande
verksamhet som under lång tid bedrivits i en sammanhållen
primärvård. Att, som regeringen nu föreslår, avskaffa
skolläkarna, förefaller enligt utskottets mening ogenomtänkt.
Man kan inte utgå från att husläkaren ensam kan utföra det
arbete som i dag görs av skolläkaren i samverkan med
distriktsläkaren som har områdes- och befolkningsansvaret.
Distriktssköterskorna har en särskild roll i primärvården. De
har en unik och självständig roll, inom såväl sjukvården som den
förebyggande verksamheten. Det är viktigt att slå vakt om
distriktssköterskornas verksamhet och utveckla den tillsammans
med primärvården i övrigt. De enskilda distriktssköterskornas
kompetens och erfarenhet måste också tas till vara.
Distriktssköterskan har ofta en mycket god kunskap om området
och människorna. Många av sköterskorna har, förutom en mycket
gedigen utbildning, också en mångårig erfarenhet. Denna
erfarenhet kommer väl till pass vid utförandet av de uppgifter
en distriktssköterska ställs inför.
Områdes- och befolkningsansvar är ett centralt inslag i dagens
primärvård. Ansvaret är en förutsättning för att primärvårdens
personal skall få kunskap om området och de människor som bor
där. För den förebyggande verksamheten är detta ovärderligt. Det
förebyggande arbetet bör förbättras; det inte bara minskar
lidande, det sparar också pengar. Områdes- och
befolkningsansvaret förhindrar en sjukvård som "plockar russinen
ur kakan". Någon har ansvaret för att alla får vård, t.ex. de
som har missbruksproblem, är särskilt resurskrävande eller inte
själva söker den hjälp och den behandling som erfordras.
Utskottet vill sammanfattningsvis understryka att det för ett
framgångsrikt folkhälsoarbete krävs en sammanhållen primärvård
med ett tydligt områdesansvar.
Utskottet anser att det behövs en översyn av lagstiftningen i
syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård. En sådan
översyn bör, enligt utskottet, inriktas på bl.a. primärvårdens
områdesansvar, barn- och mödrahälsovården samt
distriktssköterskornas verksamhet. Vad utskottet nu anfört bör
ges regeringen till känna med anledning av motionerna So34 (s)
yrkande 3, So40 (m, s, c, kds), So403 (kds), So 456 (s) och
So609 (s) yrkande 6.
dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa:
11. beträffande husläkarna och omvärlden
att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So34
yrkande 3, 1992/93:So40, 1992/93:So403, 1992/93:So456 och
1992/93:So609 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,
9. Utbildning, utveckling och forskning (mom. 15)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 39 som börjar med
"Utskottet föreslår" och slutar med "till handlingarna" bort ha
följande lydelse:
I propositionen förutsätts att AT-utbildningen skall ske på
nuvarande sätt. Utskottet utgår ifrån att detta innebär att
också privata husläkare förväntas erbjuda AT-platser. Utskottet
kan emellertid konstatera att man i Stockholm, där privata
husläkare nu etablerar sig, har slagit fast att utbildningen
inte passar in i ett privat husläkarsystem, eftersom det skulle
störa husläkarens möjlighet att ägna sig åt sina uppgifter.
Utskottet anser att regeringen, om det föreslagna
husläkarsystemet genomförs, måste skaffa garantier för att
utbildningen av läkare efter läkarexamen inte försvåras eller
försämras. Regeringen bör återkomma till riksdagen i denna
fråga. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 15 bort hemställa:
15. beträffande utbildning, utveckling och
forskning
att riksdagen med anledning av propositionen i denna
del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
10. Medelsanvisningen till Bidrag till husläkarsystem m.m.
(mom. 19)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 42 som börjar med
"Utskottet tillstyrker" och slutar med "medelsanvisningen" bort
ha följande lydelse:
Utskottet, som anser att ett husläkarsystem kan byggas upp
genom omfördelning av befintliga resurser, avstyrker den
föreslagna medelsanvisningen.
dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa:
19. beträffande medelsanvisningen till Bidrag
till husläkarsystem m.m.
att riksdagen avslår regeringens förslag till anslag
till Bidrag till husläkarsystem m.m.,
11. Bestämmelser om chefsöverläkare (mom. 20)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 43 som börjar med
"Utskottet har tidigare" och slutar med "nu sker omgående" bort
ha följande lydelse:
Utskottet har tidigare (bet. 1991/92:SoU15) uttalat att det är
angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer
tillämpningen av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret
och att en utvärdering borde ske inom ett år räknat från den 1
april 1992. Utskottet kan nu konstatera att utvärderingen ännu
inte kommit till stånd. Utskottet förutsätter att utvärderingen
nu sker omgående. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen
till känna.
dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa:
20. beträffande förslaget till ändring i 14 §
hälso- och sjukvårdslagen
att riksdagen
a. som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
b. med avslag på motion 1992/93:So39 antar
regeringens förslag till lag om ändring i 14 § hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763),
Särskilt yttrande
Integritetsfrågor
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anför:
Vi har i en reservation om avslag på förslaget om husläkare
framhållit att propositionen har stora brister såvitt gäller
behandlingen av integritetsfrågorna och att vi därför delar den
bedömning som gjorts i den avvikande meningen i
konstitutionsutskottets yttrande i bilaga 2 till
betänkandet.
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga 1
Konstitutionsutskottets yttrande
1992/93:KU5y
Bilaga 2
Husläkare m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 25 mars 1993 beslutat bereda
konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition
1992/93:160 om husläkare m.m. jämte motioner, såvitt
propositionen och motionerna berör konstitutionsutskottets
beredningsområde.
Konstitutionsutskottet begränsar sitt yttrande i huvudsak till
att gälla frågor om sekretess och skyddet mot kränkning av den
personliga integriteten vid ADB-registrering.
Propositionen m.m.
Propositionen grundar sig på ett förslag som utarbetats av en
arbetsgrupp inom Socialdepartementet, (Ds 1992:41) Husläkare --
för kontinuitet och trygghet i vården. Departementspromemorian
remitterades bl.a. till Datainspektionen för yttrande.
Datainspektionen uttryckte i sitt remissvar en kritisk
inställning till vissa delar av förslaget. Sammanfattningsvis
underströk inspektionen behovet av att studera vissa
integritetsfrågor närmare. Enligt inspektionens mening borde
integritetsfrågor som sammanhänger med förslagen övervägas redan
inför ett beslut om ett husläkarsystem, särskilt som reformen
synes syfta till trygghet i vården.
Inspektionen hänvisade till att kvalitetssäkring och
informationshantering avses ske i ADB-miljö. Detta sammantaget
med förslaget om listning av patienter tycks enligt
Datainspektionen medföra att personregister skall föras med
hjälp av ADB till stöd för husläkarverksamheten. Inspektionen
ansåg att beslut om inrättande av känsliga och totalt sett
omfattande register över befolkningen såväl i vårdverksamheten
som hos sjukvårdshuvudmännen och Socialstyrelsen bör fattas av
riksdagen och att alltså registerverksamheten bör lagregleras.
Oavsett i vilken utsträckning lagreglering avses ske av
personregister, behöver enligt inspektionen de rättsliga
förutsättningarna att lämna patientuppgifter mellan husläkarna,
sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen analyseras med hänsyn
till sekretessen och tystnadsplikten.
Propositionen behandlar i den allmänna motiveringen frågan om
tillsyn och kvalitetssäkring. Det sägs att en av
Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över
hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen
uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en
husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och
sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde.
Varje husläkare skall medverka till att den egna verksamheten
följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Genom
husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att
redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av
verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och
anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med
utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer
med avidentifierad redovisning. Det pågående arbetet med att
utveckla system för kvalitetssäkring bör intensifieras. Då
husläkarsystemet successivt skall införas för att vara fullt
utbyggt vid utgången av år 1995 bör det redan inför år 1994
finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten bör
följas upp.
Mycket talar enligt propositionen för att kvalitetssäkringen
och informationsåterföringen bör ske i ADB-miljö. Det blir då
viktigt dels att samtliga husläkare använder sig av de
möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifierade
statistiska data på ett enkelt sätt kan föras från husläkaren
till sjukvårdshuvudmannen eller Socialstyrelsen. En ökad
datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och
informationsåterföring bör ske parallellt med utbyggnaden av
husläkarsystemet.
Enligt 5 § i förslaget till lag om husläkare skall husläkaren
föra särskild förteckning över dem som han eller hon är
husläkare för. Husläkaren skall se till att landstinget
fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. 6 § stadgar
att en enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkare
genom att meddela detta till landstinget. De som inte avstått
från att förtecknas och inte själva valt en husläkare skall
enligt 7 § av landstinget fördelas på husläkarna inom
landstinget. Husläkaren och de passivt förtecknade skall
underrättas om åtgärden.
Enligt specialmotiveringen till nämnda bestämmelser har
landstinget behov av uppgifter ur husläkarens särskilda
förteckning såväl för ersättningen till husläkaren som för att
förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare.
Vidare sägs att det måste förutsättas att förteckningen förs på
ADB-medium, vilket torde kräva tillstånd för inrättande av
personregister enligt datalagen. Sådant tillstånd krävs i vart
fall om förteckningen skall innefatta andra personer än sådana
som själva anmält sig hos läkaren eller om registret skall
användas för administrativ hantering av uppgifter till och från
sjukvårdshuvudmännen.
För att landstinget skall kunna planera sin verksamhet och
uppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare
krävs en fortlöpande registrering av de enskildas val av
husläkare. Personregister på ADB-medium för administrativa
ändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och ofta
därutöver tillstånd enligt datalagen.
För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder
i princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda
hälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)
resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen). Sekretessen gäller i det allmännas
verksamhet enligt sekretesslagen om det inte står klart att
uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående
lider men. I hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs av
enskilda gäller enligt lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen att röjandet inte får vara obehörigt. Enligt
propositionen bör samtycke från enskild till utlämnande
eftersträvas. Emellertid understryks att själva det faktum att
en individ valt en viss husläkare i allmänhet inte torde vara
särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter sig
uppgiftslämnandet får detta därför ändå ske, med stöd av
bestämmelsen i den föreslagna lagens 5 § om att husläkaren skall
se till att landstinget fortlöpande har kännedom över vilka
personer husläkaren har uppsatt på sin förteckning. Enligt 14
kap. 1 § sekretesslagen hindrar sekretess nämligen inte att
uppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer
av lag eller förordning. Enligt 6 § lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvården anses som obehörigt röjande inte att
någon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag eller
förordning.
Lagrådets synpunkter riktade sig bl.a. mot oklarheter i
fråga om innehållet i förteckningarna. Den föreslagna lagens
bestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behövde
enligt lagrådet preciseras och kompletteras på flera punkter.
Lagrådet ville därvid understryka att det föreslagna
husläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet och
tillförlitlighet vid utbyte av information mellan
folkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måste
vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål få
besked om huruvida en anmälan att få ingå i en viss husläkares
personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat
resultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter i
förteckningarna hanteras på ett sådant sätt att kränkningar av
den enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis fann
lagrådet att nu nämnda frågor borde bli föremål för en grundlig
översyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen.
Motionen
Integritetsfrågan tas upp i motion 1992/93:So34 av Ingvar
Carlsson m.fl. (s). Motionärerna framhåller att
integritetsfrågan kräver sin lösning, bl.a. i fråga om
hanteringen av journaler när någon byter husläkare. Motionen
vänder sig även mot den omfattande byråkrati som blir resultatet
av de mycket stränga krav som måste ställas på förteckningarna.
Vidare understryks i motionen att den föreslagna lagstiftningen
innebär ett allvarligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen.
Utskottets bedömning
I propositionen förutsätts att husläkare skall föra särskild
förteckning över dem som han eller hon är husläkare för. I
förteckningen skall anges såväl sådana personer som själva valt
husläkaren som sådana som landstingen har fördelat. Personer som
husläkaren av någon orsak inte längre är husläkare för skall
avföras från förteckningen. Husläkaren skall fortlöpande
underrätta sjukvårdshuvudmannen om vilka personer han eller hon
är husläkare för.
Landstinget behöver förteckningen dels för att beräkna
ersättningen till läkaren, dels för att förhindra att en enskild
anmäler sig hos flera husläkare. Det antal uppgifter som behöver
ingå i en förteckning hos landstinget är begränsat; det torde
kunna gälla namn, adress, födelsedata och den aktuella
husläkarens namn. Som framhållits i propositionen är det
angeläget att uppnå samtycke från den enskilde när det gäller
att mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen överföra
uppgifter om vilken husläkare som valts. Genom den föreslagna
bestämmelsen om att husläkaren skall se till att landstinget
fortlöpande har kännedom om vilka personer han eller hon är
husläkare för ges dock utrymme att även utan samtycke lämna
landstinget uppgift om att en viss individ valt en viss
husläkare.
Med anledning av Lagrådets kritik av bestämmelserna om
patientförteckningar har dessa bestämmelser i propositionen fått
en annan utformning än lagrådsremissens. I specialmotiveringen
redovisas närmare vilka personer förteckningarna bör omfatta.
Det framhålls att en person under kortare tid kan komma att vara
förtecknad hos två husläkare. Vilka administrativa system som
landstingen behöver för att förkorta denna tid bör dock enligt
propositionen överlåtas åt landstingen själva att avgöra.
I detta sammanhang kan nämnas att det föredragande statsrådet
framhåller att det vore en stor fördel om sjukvårdshuvudmännen i
samband med husläkarreformen beslutade inrätta ett
partssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, där
man kunde diskutera frågor av gemensamt intresse, bl.a. frågor
som rör informationsförsörjning.
Något uppgiftslämnande till Socialstyrelsen av
individorienterade uppgifter är inte avsett. De uppgifter, som
det förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egna
verksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget till
lag om husläkare), skall vara avidentifierade.
I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag om
husläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skall
överlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkaren
behöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalen
lämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ett
utlämnande.
När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling av
personuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren torde
behöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådant
register. Vidare krävs licens för landstingens personregister på
ADB-medium för administrativa ändamål och därutöver ofta
tillstånd enligt datalagen.
I detta sammanhang kan nämnas att Datalagsutredningen nyligen
föreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU
1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförlig
reglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering av
personuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer att
behövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsliga
register som bara kan föras om det finns särskilt stöd i
författning.
Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak samma
regler för integritetsskyddet som de som kan komma att gälla
inom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vid
behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana
uppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligt
Datalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighet
med det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebär
författningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs.
bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politisk
uppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.
Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11)
framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att en
författningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfte
att stärka skyddet för de registrerades integritet i samband med
nödvändig registrering av känsliga uppgifter i
myndighetsregister. Register hos Socialstyrelsen,
landstingskommunerna, kommunerna och Riksförsäkringsverket bör
regleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att det
krävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessa
områden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan om
vilka register som bör regleras ägnas en fortlöpande
uppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas för
att sådana regleringar kommer till stånd.
Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet
pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning
med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister
inom hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet förutsätter
att utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om det
finns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a.
med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven och
Datalagsutredningens förslag. Konstitutionsutskottet anser att
regeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på det fortsatta
utredningsarbetet i fråga om personregister.
Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller att
regeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunala
självstyrelsen att förslaget på den grunden bör
avstyrkas.Stockholm den 20 april 1993
På konstitutionsutskottets vägnar
Thage G Peterson
I beslutet har deltagit: Thage G Peterson (s), Bertil
Fiskesjö (c), Birger Hagård (m), Hans Nyhage (m), Catarina
Rönnung (s), Ingvar Johnsson (s), Stig Bertilsson (m), Hans
Göran Franck (s), Ingvar Svensson (kds), Harriet Colliander
(nyd), Torgny Larsson (s), Inger René (m), Lisbeth
Staaf-Igelström (s), Elvy Söderström (s) och Ingela Mårtensson
(fp).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Bengt Hurtig (v) närvarit
vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Avvikande mening
Thage G Peterson, Catarina Rönnung, Ingvar Johnsson, Hans
Göran Franck, Torgny Larsson, Lisbeth Staaf-Igelström och Elvy
Söderström (alla s) anser att den del av utskottets yttrande i
avsnittet Utskottets bedömning som börjar med "Av
propositionen" och slutar med "bör avstyrkas" bort ha följande
lydelse:
Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet
pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning
med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister
inom hälso- och sjukvården. Som framgår av det ovan anförda har
Konstitutionsutskottet tidigare uttalat sig för lagreglering av
personregister inom landstingen. Utskottet anser fortfarande att
de är angeläget att personregister med känsliga uppgifter
lagregleras. De register som enligt regeringens förslag skall
föras av landstingen kan betraktas som befolkningsregister.
Av propositionen framgår inte klart hur integritetsfrågorna
skall lösas. Det kan enligt konstitutionsutskottet inte anses
rimligt att den som inte vill vara förtecknad på landstingens
listor måste begära att få bli avförd från förteckningen efter
att först ha tvångslistats. Till detta kommer att det
obligatoriska förtecknandet av patienter kräver en omfattande
byråkrati eftersom listorna måste hållas à jour med stor
noggrannhet. Konstitutionsutskottet delar lagrådets bedömning i
fråga om de brister som föreligger i detta avseende. Utskottet
vill också understryka att förslaget innebär ett ingrepp i den
kommunala självstyrelsen. Från de utgångspunkter
konstitutionsutskottet har att beakta anser utskottet således
att propositionens förslag -- med bifall till motion So 34 --
bör avstyrkas.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet
eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i
utskottet.
Bengt Hurtig anför:
Jag ansluter mig till den avvikande meningen.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
1992/93:SfU5y
Bilaga 3
Husläkare m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 25 mars 1993 beslutat bereda
socialförsäkringsutskottet tillfälle att senast den 15 april
yttra sig över proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. jämte
motioner, såvitt propositionen och motionerna berör
socialförsäkringsutskottets beredningsområde.
I proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. förslås ett
husläkarsystem som skall börja genomföras fr.o.m. den 1 januari
1994 och som förväntas vara fullt genomfört vid utgången av år
1995. Systemet föreslås bli närmare reglerat i en lag om
husläkare. Husläkarverksamheten skall finansieras genom
patientavgifter och landstingsmedel enligt vad
sjukvårdshuvudmännen beslutar inom sitt respektive
sjukvårdsområde. Husläkarna bör själva kunna välja driftform och
således antingen vara anställda av sjukvårdshuvudmännen om dessa
erbjuder anställning, eller vara egna företagare, eller vara
anställda i ett bolag, eller arbeta inom ett personalkooperativ.
Varje husläkare som uppfyller kompetenskraven skall fritt kunna
etablera sig på de villkor som anges i lagen och av
sjukvårdshuvudmannen.
Socialförsäkringsutskottets lagstiftningsområde berörs i
följande tre avseenden av förslaget i propositionen.
Lagen om allmän försäkring (AFL)
I 2 kap. 2 § (AFL) föreslås i propositionen ett nytt andra
stycke, vari anges att hälso- och sjukvård enligt den nya lagen
om husläkare inte omfattas av den ersättning som utges för öppen
hälso- och sjukvård m.m. som ombesörjs av stat, landsting eller
kommun.
Paragrafen reglerar den ersättning som försäkringen utger
sedan år 1985 enligt, numera årliga, överenskommelser mellan
regeringen och sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen för år 1993
utgör 6995 miljoner kronor, varav 5006 miljoner kronor utges
i form av allmän sjukvårdsersättning. Den allmänna
sjukvårdsersättningen fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen efter
en behovsbaserad modell med tre behovsklasser.
Fördelningskriterierna mellan klasserna är skillnader i
befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering
samt antalet ensamboende äldre. Övriga ersättningsbelopp utges
för speciella ändamål och på särskilda villkor.
Från den allmänna sjukvårdsersättningen avräknas vad som under
föregående år utgetts i ersättning från den allmänna
försäkringen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
inom sjukvårdshuvudmannens område. Förutsättningen för att
privatpraktiserande läkare skall erhålla försäkringsersättning
är att de är uppförda på försäkringskassans förteckning. För att
en läkare skall föras upp på förteckningen krävs dels att
han/hon åtagit sig att följa bestämmelserna i läkarvårdstaxan
(1974:699) dels att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker att han
förs upp på förteckningen (den s.k. etableringskontrollen).
Sjukvårdshuvudmannens tillstyrkan behövs dock inte om läkaren --
med avsikt att bedriva heltidsverksamhet -- övertar en befintlig
praktik från en läkare som är ansluten till försäkringen och den
övertagande läkaren bedriver verksamheten vidare med i huvudsak
oförändrad inriktning (s.k. ersättningsetablering). Tillstyrkan
behövs inte heller om läkaren nyetablerar sig inom stödområdena
1 eller 2 eller vissa angivna glesbygdskommuner. Tillstyrkan
behövs slutligen inte heller för en tillfällig vikarie för
läkare som är uppförd på förteckning. I huvudsak motsvarande
villkor gäller enligt förordningen (1976:1018) med taxa för
sjukvårdande behandling för att en privatpraktiserande
sjukgymnast skall få uppföras på försäkringskassans förteckning
och därmed erhålla ersättning från försäkringen.
En läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman får inte föras
upp på förteckning om veckoarbetstiden är lägst 17 timmar eller
i fråga om läkarpsykoanalytiker lägst 20 timmar (s.k.
fritidspraktiker). En sjukgymnast som är heltidsanställd hos
sjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckning hos
försäkringskassan.
Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksamma
i privat regi, skall få ersättning för verksamheten från
landstingen och genom direkta patientavgifter konstaterar
utskottet att propositionens uttryck "fri etablering" för
husläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel och
inte, som uttrycket hittills använts, en etablering med
försäkringsmedel. Samtidigt konstaterar utskottet att
försäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkare
inte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat
verksamhet som specialist i allmänmedicin med en
försäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister som
överväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombinera
verksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan är
försäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inte
heller få överlåta sin privatpraktik till annan som
ersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionen
husläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som han
eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos
sjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken med
försäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder.
Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigt
gälla.
Under den allmänna motionstiden i år har liksom tidigare år
väckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering och
organisation och om nya vårdgivargruppers anslutning till
försäkringen. Motionerna har hänvisats till
socialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats.
Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla i
samband med regeringens skrivelse om ersättningar från
sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandlade
senast sådana motioner under hösten i betänkande SfU6 och
motionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för den
parlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering
(dir. 1992:30).
Enligt dessa utredningsdirektiv skall kommitténs
ställningstaganden utgå från en analys av i första hand tre
olika finansierings- och organisationsmodeller som är:
En reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system,
där landstinget eller kommunen ansvarar för finansiering och
tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Produktionen av hälso-
och sjukvården bör kunna ske av såväl offentliga som privata
producenter på likartade villkor och i konkurrens.
En modell med primärvårdsstyrd vård där samtliga hälso- och
sjukvårdens resurser läggs hos primärvården. Den enskilde väljer
en husläkare som tilldelas resurser som inkluderar även tänkta
kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren
vid behov köper från lämplig vårdgivare. Finansieringen kan ske
såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av
staten.
En modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring som innebär
att resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller flera
försäkringsgivare, varmed landstingens rätt att ta ut skatt för
hälso- och sjukvården upphör. Patienter får rätt till
försäkringen enligt vissa regler för t.ex. diagnos, behandling
m.m. Försäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med
en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt.
Utredningen bör enligt direktiven bedriva sitt arbete så att
det är slutfört senast den 1 mars 1994.
I motion So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, c och kds) noteras
att husläkarförslaget föregriper regeringens samtidigt arbetande
parlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdens finansiering
och organisation (HSU 2000) och att det finns risk för att ett
beslut om husläkare kommer att binda utredningen till en redan
given struktur. Lämpligheten av att nu genomföra en
husläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslag ifrågasätts
även i motion So38 av Ian Wachtmeister m.fl. I denna motion
begärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att fri
etableringsrätt successivt skall införas för läkare.
I motionerna So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s), So35 av Anita
Jönsson m.fl. (s), So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v), So42 av
Sylvia Lindgren m.fl. (s) och So43 av Oskar Lindkvist m.fl.(s)
yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för att
det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. väl
fungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenser
för det förebyggande arbetet och för folkhälsan.
Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande av
utfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar,
senast den 6 oktober 1992, om att ett husläkarsystem successivt
skall införas för att säkerställa alla medborgares rätt att
välja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer att
införas stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna i
propositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skall
utformas, vilket helt är en fråga som det ankommer på
socialutskottet att ta ställning till, anser
socialförsäkringsutskottet att utfästelserna i
regeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertid
i vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i de
nämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning,
viktigt att riksdagen vid ett beslut om ett husläkarsystem i
enlighet med propositionen genom ett tillkännagivande till
regeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinder
för HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen har
fått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- och
finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.
Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör det
enligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att ta
tillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottet
syftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt få
välja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidra
till en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vad
gäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genom
propositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösas
inom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.
Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottet
avstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 och
So43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad som
anförts ovan.
Resekostnadsersättningar vid sjukresor
I propositionen föreslås ett tillägg i 1 § lagen (1991:419) om
resekostnadsersättning vid sjukresor som innebär att
sjukvårdshuvudmannen skall ersätta den del av kostnaderna för
sjukresor till och från husläkare som inte avser patientens
avgift. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.
Lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader
Högkostnadsskyddet enligt lagen om begränsning av
läkemedelskostnader m.m. föreslås i propositionen omfatta även
patientavgifter för vård hos husläkare. Det skall därvid ankomma
på sjukvårdshuvudmannen att täcka bortfallet av husläkarens
arvode. Vidare föreslås att bestämmelserna om rabatterade
läkemedel skall gälla även sådana läkemedel som förskrivs av
distriktssköterskor. Utskottet har inte heller någon erinran mot
dessa förslag.
Stockholm den 20 april 1993
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik
(s), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp), Börje Nilsson (s),
Karin Israelsson (c), Lena Öhrsvik (s), Pontus Wiklund (kds),
Arne Jansson (nyd), Margareta Israelsson (s), Maud Björnemalm
(s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s), Chris Heister (m)
och Bo Finnkvist (s).
Avvikande meningar
1. Doris Håvik, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Margareta
Israelsson, Maud Björnemalm, Widar Andersson och Bo Finnkvist
(alla s) anför:
I partimotion So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) och tre
motioner från enskilda socialdemokratiska ledamöter har yrkats
avslag på förslaget i proposition 1992/93:160 om att införa ett
husläkarsystem. Eftersom utskottsmajoriteten anser att förslaget
bör genomföras vill vi framhålla att vi ansluter oss till
avslagsyrkandena i motionerna, men avstår från att närmare gå in
på motionärernas motiv för att propositionen skall avslås,
eftersom dessa berör frågor om sjukvårdshuvudmännens
organisation och finansiering av hälso- och sjukvården som
tillhör socialutskottets beredningsområde.
2. Arne Jansson (nyd) anför:
Principiellt är Ny demokrati motståndare till att man, som
blir följden av det föreliggande förslaget, ytterligare stärker
landstingens roll inom hälso- och sjukvården. Detta strider
markant mot partiets politik om att avskaffa landstingens
beskattningsrätt. Utskottsmajoriteten har emellertid föreslagit
att riksdagen vid ett beslut om det föreslagna husläkarsystemet
bör uttala att beslutet inte får vara ett hinder för HS 2000 att
arbeta enligt de direktiv utredningen fått och att
förutsättningslöst pröva vilken organisations- och
finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.
Ny demokrati kan därmed inom ramen för utredningens arbete
fortsätta att verka för det alternativ som innebär en
finansiering av hälso- och sjukvården genom obligatorisk
sjukvårdsförsäkring.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Propositionen 2
Motioner väckta med anledning av propositionen 2
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 4
Ärendets beredning i utskottet 5
Utskottet 5
Bakgrund till husläkartanken 5
Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och
sjukvården m.m. 6
Primärvårdens utveckling och organisatoriska
utformning 7
Propositionen i huvuddrag 9
Förslaget om husläkare 9
Förskrivningsrätt för distriktssköterskor 10
Förslaget om husläkare 10
Fråga om avslag på förslaget om husläkare 10
Grundläggande drag i husläkarreformen 14
En husläkarreform för hela landet 15
Husläkarfunktionen 18
Vissa uppgifter om distriktsläkarnas verksamhet m.m.19
Kompetenskrav 20
Att välja husläkare 22
Integritetsfrågor 25
Principer för ersättningssystemet 28
Husläkarnas etableringsrätt 31
Husläkaren och omvärlden 33
Producent- och konkurrensneutralitet 37
Frågan om åldersgräns för husläkare 38
Tillsyn och kvalitetssäkring 38
Utbildning, utveckling och forskning 39
Genomförandet 39
Ikraftträdande och vissa övergångsfrågor 40
Förslaget till lag om husläkare 41
Vissa statliga övergångsåtgärder 41
Medel för budgetåret 1993/94 42
Bestämmelserna om chefsöverläkare 42
Förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen 43
Distriktssköterskornas förskrivningsrätt 44
Propositionens övriga lagförslag 45
Hemställan 45
Reservationer 47
Bilaga 1. I propositionen framlagda lagförslag 55
Bilaga 2. Konstitutionsutskottets yttrande 65
Bilaga 3. Socialförsäkringsutskottets yttrande 71