Prop.
1990/91: 14
Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag
ur regeringsprotokollet den 4 oktober 1990 för de åtgärder och de ändamål
som framgår av föredragandens hemställan.
På regeringens vägnar
Ingvar Carlsson
Bengt Lindqvist
I propositionen föreslås att kommunerna ges ett samlat ansvar för långva-
rig service och vård till äldre och handikappade.
Syftet med förändringen är att skapa klara ansvarsförhållanden och
ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhälls-
insatserna efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om sam-
hällets äldreomsorg.
Kommunerna föreslås få ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre
och handikappade.
Kommunerna skall den 1 januari 1992 överta de sjukhem och andra
somatiska långvårdsinrättningar i landstingen som har ett lokalt upptag-
ningsområde eller vårdinrättningar som ett landsting och en kommun kom-
mer överens om skall föras över till kommunen. En särskild lag föreslås om
övertagandet.
Det kommunala ansvaret för äldres och handikappades boende, service
och vård förtydligas i socialtjänstlagen (1980:620).
Kommunerna föreslås få en skyldighet att inrätta särskilda boendefor-
mer för service och omvårdnad för äldre. Till sådana boendeformer räknas
bl. a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och de sjukhem m. m. som
kommunen skall överta. Ansvaret omfattar även gruppboende för männi-
skor med åldersdemens och olika former av servicebostäder, som idag
drivs av landsting eller av landsting och kommuner gemensamt.
Vidare föreslås en skyldighet för kommunerna att inrätta bostäder med
särskild service för handikappade. Detta innebär dock ingen förändring av
nuvarande ansvarsförhållanden när det gäller gruppbostäder för utveck-
lingsstörda m.fl. enligt omsorgslagen. Ansvaret för boende och stöd till Prop. 1990/91:14
människor med psykiska handikapp följer riktlinjerna i Landstingsförbun-
dets och Svenska kommunförbundets gemensamma cirkulär från år 1984.
Kommunernas ansvar för dagverksamheter förtydligas. Det innebär att
bl. a. dagverksamheter för åldersdementa och psykiskt handikappade samt
dagsjukvård knuten till sjukhem m. m. som förs över till kommunen blir en
kommunal uppgift.
Ett sjukhem eller motsvarande som övertagits av en kommun blir en
särskild boendeform för service och omvårdnad inom socialtjänsten.
Vid de sjukhem och motsvarande som kommunerna övertar liksom vid
övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder
med särskild service och vid kommunala dagverksamheter skall kommu-
nerna ha skyldighet att erbjuda den hälso- och sjukvård som de enskilda
behöver. Kommunernas skyldighet skall dock inte omfatta läkarinsatser.
För att ge möjlighet till lokala lösningar föreslås även att kommunerna
ges befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt boende. Om
landstinget och en kommun är överens om det och regeringen lämnar sitt
medgivande till det, skall kommunen kunna överta landstingets skyldighet
att erbjuda hemsjukvård. Landstingets ansvar för läkarinsatser i hemmen
skall dock inte kunna överlåtas till kommunerna.
Den kommunala hälso- och sjukvården skall regleras i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).
Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården skall utövas av
socialnämnden. Socialtjänstlagens bestämmelser om sociala distrikts-
nämnder, lokalorganslagen och lagen om försöksverksamhet med en friare
kommunal nämndorganisation kan tillämpas även för den kommunala
hälso- och sjukvården. I kommunen skall för varje av kommunen beslutat
verksamhetsområde finnas en sjuksköterska — eller i vissa fall annan
yrkesutövare — med ett särskilt medicinskt ansvar.
Kommunerna föreslås få ett ekonomiskt ansvar — betalningsansvar —
för sådan somatisk långtidssjukvård som man inte har verksamhetsansvar
för. Dessutom skall kommuner och landsting kunna komma överens om
att införa betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård, för medi-
cinskt färdigbehandlade inom annan sjukvård och för sjukhusanknuten
hemsjukvård. En särskild lag om kommunalt betalningsansvar föreslås.
Principerna för den ekonomiska reglering som reformen förutsätter
redovisas i propositionen. Förslag till de lagändringar som behövs i detta
hänseende beräknas bli framlagda under våren 1991.
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaskap för primärvår-
den bör genomföras för att vinna erfarenheter av en sådan ansvarsfördel-
ning. Ett förslag om hur de närmare förutsättningarna för en sådan för-
söksverksamhet skall utformas kommer senare att föreläggas riksdagen.
Den föreslagna reformen avses bli genomförd den 1 januari 1992. En
kommun och ett landsting skall dock kunna komma överens om att över-
föra visst verksamhetsansvar till kommunen samt införa betalningsansvar
redan under år 1991.
I propositionen aviseras ett utökat statligt stöd uppgående till totalt 5,5
miljader under en femårsperiod. Medlen skall användas till informations-
och utbildningsverksamhet inför kommande förändringar, för att under- Prop. 1990/91: 14
lätta den föreslagna omstruktureringen inom service och vård, till ett ökat
antal gruppbostäder för dementa och psykiskt utvecklingsstörda samt till
uppföljning och utvärdering av reformen.
I propositionen föreslås även ett förtydligande i lagen (1985:569) om
införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utveck-
lingsstörda m. fl. Den ändringen förslås träda i kraft den 1 januari 1991.
Härigenom föreskrivs att 10, 20, 21, 35 och 54 §§ socialtjänstlagen
(1980:620)' skall ha följande lydelse.
Prop. 1990/91:14
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
10§
Socialnämnden bör genom hjälp
i hemmet, färdtjänst eller annan
service underlätta för den enskilde
att bo hemma och ha kontakter
med andra.
Socialnämnden bör genom hjälp
i hemmet, färdtjänst eller annan
service samt dagverksamheter un-
derlätta för den enskilde att bo
hemma och ha kontakter med and-
ra.
Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgiv-
ningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed
jämförlig verksamhet.
Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj
med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelä-
genheter, om den enskilde begär eller samtycker till det.
20 §
Socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda bostäder och
ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig
service.
För äldre människor med behov
av särskilt stöd skall kommunen in-
rätta bostäder med gemensam ser-
vice (servicehus).
Övergången från ett yrkesverksamt
tion och annat stöd.
Kommunen skall inrätta särskil-
da boendeformer för service och om-
vårdnad för äldre människor med
behov av särskilt stöd.
liv skall underlättas genom informa-
21 §
Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska
eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet
att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.
Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull
sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans
behov av särskilt stöd.
Kommunen skall inrätta bostäder
med särskild service för dem som till
följd av sådana svårigheter som av-
ses i första stycket behöver ett så-
dant boende.
35 §
För plats i förskola eller i fritids-
hem, färdtjänst, social hemhjälp,
boende i servicehus eller annan lik-
För plats i förskola eller i fritids-
hem, färdtjänst, social hemhjälp,
sådant boende som avses i 20 § and-
Lagen omtryckt 1988:871.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1990/91: 14
nande social tjänst får kommunen
ta ut skäliga avgifter enligt grunder
som kommunen bestämmer. Avgif-
terna får dock inte överstiga kom-
munens självkostnader.
ra stycket eller 21 § tredje stycket
eller annan liknande social tjänst
får kommunen ta ut skäliga avgifter
enligt grunder som kommunen be-
stämmer. Avgifterna får dock inte
överstiga kommunens självkostna-
der.
För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 §§ får avgift tas ut
endast i den mån verksamheten överstiger 15 timmar i veckan eller 525
timmar om året.
Avgifter som avser helinackorde-
ring i servicehus för äldre männi-
skor skall bestämmas så att de bo-
ende förbehålls tillräckliga medel
för sina personliga behov. Rege-
ringen meddelar ytterligare före-
skrifter om sådana avgifter.
Avgifter som avser helinackorde-
ring i en särskild boendeform för
service och omvårdnad skall be-
stämmas så att de boende förbe-
hålls tillräckliga medel för sina per-
sonliga behov. Regeringen med-
delar ytterligare föreskrifter om så-
dana avgifter.
Regeringen meddelar föreskrifter
om avgifter vid de inrättningar som
enligt lagen (1990:000) om överta-
gande av vissa sjukhem och andra
vårdinrättningar övertagits av kom-
munerna.
54 §
I ärenden hos socialnämnden som avser myndighetsutövning mot någon
enskild skall nämnden tillämpa följande bestämmelser i förvaltningslagen
(1986:223):
14 § första stycket om en parts rätt att meddela sig muntligen,
16 och 17 §§ om en parts rätt att få del av uppgifter,
20 § om motivering av beslut,
26 § om rättelse av skrivfel och liknande.
Bestämmelserna i 16 och 17 §§
förvaltningslagen gäller dock inte
uppgifter som rör någon annan sö-
kande i ett ärende om plats i försko-
la eller fritidshem eller i servicehus
eller om någon annan liknande so-
cial tjänst.
Bestämmelserna i 16 och 17 §§
förvaltningslagen gäller dock inte
uppgifter som rör någon annan sö-
kande i ett ärende om plats i försko-
la eller fritidshem, om ett sådant
boende som avses i 20 § andra styc-
ket eller 21 § tredje stycket eller om
någon annan liknande social tjänst.
Vad som sägs i första stycket gäller också när det är fråga om en ansökan
eller ett yttrande till en annan myndighet i ett mål eller ärende som rör
myndighetsutövning mot enskild hos denna.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
Härigenom föreskrivs följande
1 § Kommunerna skall den 1 januari 1992 från landstingen överta ansva-
ret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen
som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har
kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde.
Övertagande enligt första stycket skall dock inte ske om det finns särskil-
da skäl mot det.
2 § En kommun får den ljanuari 1992 även överta ansvaret för och driften
av en annan vårdinrättning för långtidssjukvård än som avses i 1 §, om
landstinget och kommunen kommer överens om det.
3 § Sjukhem och andra vårdinrättningar, som övertagits av kommuner-
na med stöd av denna lag, skall anses som sådana boendeformer som anges
i 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620).
Prop. 1990/91:14
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
2. En kommun och ett landsting kan komma överens om att kommunen
redan under år 1991 får överta en sådan inrättning som avses i denna lag.
Har övertagande skett skall inrättningen under året anses som ett service-
hus enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620). Om en överens-
kommelse som här avses har träffats får landstinget under år 1991 lämna
sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskom-
melsen.
Prop. 1990/91: 14
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
dels att nuvarande 17 — 20 §§ skall betecknas 27 — 30 §§,
dels att 3, 7 och 11 §§ samt de nya 27 — 29 §§ skall ha följande lydelse,
dels att rubrikerna närmast före nuvarande 17, 18, 19 och 20 §§ skall
sättas närmast före nya 27, 28, 29 respektive 30 §,
dels att det skall införas tio nya paragrafer, 17 — 26 §§, samt närmast före
de nya 17, 18, 22 och 24 §§ och närmast efter nya 26 § nya rubriker av
följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
3 §'
Varje landstingskommun skall
erbjuda en god hälso- och sjukvård
åt dem som är bosatta inom lands-
tingskommunen. Även i övrigt skall
landstingskommunen verka för en
god hälsa hos hela befolkningen.
Vad som i denna lag sägs om lands-
tingskommuner gäller också kom-
muner som inte ingår i en lands-
tingskommun. Bestämmelser om
förvaltningsutskott skall därvid
avse kommunstyrelsen. Vad här
sagts utgör inte hinder för annan att
bedriva hälso- och sjukvård.
Varje landstingskommun skall
erbjuda en god hälso- och sjukvård
åt dem som är bosatta inom lands-
tingskommunen. Även i övrigt skall
landstingskommunen verka för en
god hälsa hos hela befolkningen.
Vad som i denna lag sägs om lands-
tingskommuner gäller också kom-
muner som inte ingår i en lands-
tingskommun, i den mån inte annat
följer av 17 §. Bestämmelser om
förvaltningsutskott skall därvid
avse kommunstyrelsen. Vad här
sagts utgör inte hinder för annan
att bedriva hälso- och sjukvård
Landstingskommunens ansvar
omfattar dock inte sådan hälso- och
sjukvård som en kommun har an-
svar för enligt 18 § första och tredje
styckena.
Landstingskommunen skall pla-
nera hälso- och sjukvården med ut-
gångspunkt i befolkningens behov
av hälso- och sjukvård.
Planeringen skall avse även den
hälso- och sjukvård som erbjuds av
annan än landstingskommunen.
Landstingskommunen skall pla-
nera sin hälso- och sjukvård med
utgångspunkt i befolkningens be-
hov av sådan vård.
Planeringen skall avse även den
hälso- och sjukvård som erbjuds av
annan än landstingskommunen och
kommunerna inom landstingskom-
munen.
Senaste lydelse 1985:560.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1990/91: 14
H§2
Av lagen (1985:127) om särskilda organ i landstingskommunerna fram-
går att särskilda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårds-
nämnden leda hälso- och sjukvården.
Utöver vad som sägs i första styc-
ket framgår av 2 a § lagen (1979:408)
om vissa lokala organ i kommu-
nerna att i en kommun som inte in-
går i en landstingskommun ett lokalt
organ får sköta också sådan förvalt-
ning och verkställighet som skallfull-
göras av hälso- och sjukvårdsnämn-
den.
17 §
Bestämmelserna i 18 — 26§§ gäl-
ler kommuner som ingår i en lands-
tingskommun samt, i de fall det är
särskilt föreskrivet, de kommuner
som inte ingår i en landstingskom-
mun.
Kommunens ansvar
18 §
Varje kommun skall erbjuda en
god hälso- och sjukvård åt dem som
bor i en sådan boendeform eller bo-
stad som avses i 20 § andra stycket
och 21 § tredje stycket socialtjänst-
lagen (1980:620). Varje kommun
skall även i samband med dagverk-
samhet, som omfattas av 10 § so-
cialtjänstlagen, erbjuda en god häl-
so- och sjukvård åt dem som vistas
där.
En kommun får även i övrigt er-
bjuda dem som vistas i kommunen
hälso- och sjukvård i hemmet (hem-
sjukvård).
Landstingskommunen får till en
kommun inom landstingskommu-
nen överlåta skyldigheten att erbju-
da sådan vård, som sägs i andra
stycket, om landstingskommunen
och kommunen kommer överens
om det samt regeringen medger det.
Kommunens ansvar enligt första
och tredje styckena och kommunens
2 Senaste lydelse 1985:129.
10
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1990/91:14
befogenhet enligt andra stycket om-
fattar inte sådan hälso- och sjukvård
som meddelas av läkare.
19§
Om en överlåtelse har skett enligt
18 § tredje stycket får landstings-
kommunen lämna sådant ekono-
miskt bidrag till kommunen som
motiveras av överlåtelsen.
20 §
Kommunen skall planera sin
hälso- och sjukvård med utgångs-
punkt i befolkningens behov av sådan
vård.
Planeringen skall även avse den
hälso- och sjukvård som erbjuds av
annan än kommunen och lands-
tingskommunen.
21 §
I planeringen och utvecklingen av
hälso- och sjukvården skall kommu-
nen samverka med samhällsorgan,
organisationer och enskilda.
Nämnder
22 §
Ledningen av den kommunala
hälso- och sjukvården utövas av so-
cialnämnden, i den mån inte annat
följer av sådant beslut som avses i
3 kap. 14 § kommunallagen
(1977:179).
I kommuner som inrättat sociala
distriktsnämnder med stöd av 41 §
socialtjänstlagen (1980:620) utövas
ledningen av hälso- och sjukvården i
distriktet av distriktsnämnderna,
om inte kommunfullmäktige beslu-
tar att ledningen alltjämt skall ut-
övas av socialnämnden.
I fråga om nämndorganisationen
gäller i övrigt bestämmelserna i
38—46§§ socialtjänstlagen i till-
lämpliga delar.
I en kommun som inte ingår i en
landstingskommun skall ledningen
av den hälso- och sjukvård som av-
ses i 18 § första stycket utövas av
socialnämnden eller i förekomman-
de fall av social distriktsnämnd, om
11
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop.1990/91:14
kommunen inte med stöd av 2 a§
lagen (1979:408) om vissa lokala
organ i kommunerna beslutat att ett
lokalt organ också skall sköta för-
valtning och verkställighet som skall
fullgöras av hälso- och sjukvårds-
nämnden.
23 §
Av 1 § och 2 § 2. lagen (1979:408)
om vissa lokala organ i kommuner-
na framgår att lokala organ får till-
sättas med uppgift att för en del av
kommunen handha förvaltning och
verkställighet som ankommer på so-
cialnämnden.
Personal
24 §
I den kommunala hälso- och sjuk-
vården skall det finnas den personal
som behövs för att meddela god
vård.
Om åligganden för hälso- och
sjukvårdspersonalen och om tillsy-
nen över denna personal finns sär-
skilda bestämmelser.
25 §
Inom det verksamhetsområde
som kommunen bestämmer skall
det finnas en sjuksköterska som sva-
rar för
1. att det finns sådana rutiner att
kontakt tas med läkare eller annan
hälso- och sjukvårdspersonal när en
patients tillstånd fordrar det,
2. att beslut om att delegera an-
svar för vårduppgifter är jorenliga
med säkerheten för patienterna,
3. att anmälan görs till social-
nämnden om en patient i samband
med vård eller behandling inom den
kommunala hälso- och sjukvården
drabbats av eller utsatts för risk att
drabbas av allvarlig skada eller sjuk-
dom.
Om ett verksamhetsområde inte
omfattar något annat än rehabilite-
ring får en sjukgymnast eller en ar-
betsterapeut fullgöra uppgifter som
sägs i första stycket.
Bestämmelserna i första och and-
il
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1990/91:14
ra styckena gäller även en kommun,
som inte ingår i en landstingskom-
mun, om det i en sådan hälso- och
sjukvårdsverksamhet som sägs i
18 § första eller andra stycket inte
finns någon läkare.
26 §
Regeringen bemyndigas att med-
dela föreskrifter om behörighet till
tjänster inom den kommunala häl-
so- och sjukvården och om tillsätt-
ning. Regeringen får överlåta åt so-
cialstyrelsen att meddela sådana fö-
reskrifter.
Gemensamma bestämmelser om
landstingskommunal och kommunal
hälso- och sjukvård
Vårdavgifter
17
Av patienterna får tas ut vårdav-
gifter enligt grunder som lands-
tingskommunen bestämmer, i den
mån inte annat är särskilt föreskri-
vet. Patienter som är bosatta inom
landstingskommunen skall därvid
behandlas lika.
27§
Av patienterna får tas ut vårdav-
gifter enligt grunder som lands-
tingskommunen eller kommunen
bestämmer, i den mån inte annat är
särskilt föreskrivet. Patienter som
är bosatta inom landstingskommu-
nen respektive kommunen skall där-
vid behandlas lika.
En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt
gäller preskriptionslagen (1981:130) i fråga om sådana fordringar.
Tillsyn
18 §
Socialstyrelsen har tillsynen över
landstingskommunernas hälso- och
sjukvård. Styrelsen skall därvid föl-
ja och stödja verksamheten. Vid ut-
övandet av sin tillsyn har styrelsen
rätt att företa inspektioner.
28 §
Socialstyrelsen har tillsynen över
landstingskommunernas och kom-
munernas hälso- och sjukvård. Sty-
relsen skall därvid följa och stödja
verksamheten. Vid utövandet av
sin tillsyn har styrelsen rätt att före-
ta inspektioner.
19§
Regeringen bemyndigas att i frå-
ga om landstingskommunernas häl-
so- och sjukvård meddela ytterliga-
re föreskrifter till skydd för enskil-
Ytterligare föreskrifter
29 §
Regeringen bemyndigas att i frå-
ga om landstingskommunernas och
kommunernas hälso- och sjukvård
meddela ytterligare föreskrifter till
Senaste lydelse 1988:1544.
13
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1990/91: 14
da eller beträffande verksamhetens skydd för enskilda eller beträffande
bedrivande i övrigt. verksamhetens bedrivande i övrigt.
Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till
skydd för enskilda.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
2. En kommun och en landstingskommun kan komma överens om att
redan under år 1991 föra över ansvaret till kommunen för sådan hälso- och
sjukvård som avses i 18 §. I sådant fall tillämpas de nya bestämmelserna från
och med den dag då ansvaret överförs. Om en överenskommelse som här
avses har träffats, får landstingskommunen under år 1991 lämna sådant
ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.
14
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring1
dels att 10 kap. 3 § skall ha följande lydelse,
dels att det i 2 kap. skall införas en ny paragraf, 12 b §, och i 3 kap. en ny
paragraf, 4 a §, av följande lydelse.
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse 2 kap. 12b§ Från pensionsberättigad som un- 3 kap. Vad som sägs i 4 § andra och tred- 10 kap. 3§2 |
Därest pensionsberättigad i annat fall än som avses i 2 § under hel
månad är intagen i annan anstalt än sjukhus eller ock tillfälligt vistas utom
anstalten, äger den som driver anstalten att, i den mån regeringen så
förordnar, uppbära så stor del av den pensionsberättigades å månaden
belöpande folkpension, som svarar mot kostnaderna för vården eller för-
sörjningen på anstalten, varvid den pensionsberättigade dock skall äga
erhålla visst belopp för sina personliga behov. Vad nu sagts skall äga
motsvarande tillämpning för det fall att den pensionsberättigade åtnjuter
vård eller försörjning mot avgift, som erlägges av kommun eller landstings-
kommun.
1 Lagen omtryckt 1982:120.
2 Senaste lydelse 1988:881.
Prop. 1990/91:14
15
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1990/91: 14
Första stycket gäller inte i fråga om pensionsberättigad som
1. åtnjuter helinackordering / 1. är helinackorderad i en sådan
servicehus för äldre människor, boendeform som avses i 20 § andra
stycket socialtjänstlagen (1980:
620),
2. bor i gruppbostad eller elevhem som avses i lagen (1985:568) om
särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl., eller
3. skall betala ersättning enligt 3. skall betala ersättning enligt
34 § första stycket socialtjänstlagen 34 § första stycket socialtjänst-
(1980:620). lagen.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
2. Har en kommun och en landstingskommun kommit överens om att
redan under år 1991 föra över ansvaret för en inrättning till kommunen med
stöd av övergångsbestämmelsen till lagen (1990:000) om övertagande av av
vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas bestämmelserna i 2 kap.
12 a § och 3 kap. 4 a § fördem som vistas vid inrättningen från och med den
dag då övertagandet skedde.
16
Härigenom föreskrivs följande
1 § En kommun skall betala ersättning till ett landsting för kostnader för
hälso- och sjukvård åt personer som är kyrkobokförda i kommunen enligt
vad som sägs i denna lag.
Med landsting avses i lagen även en kommun som inte ingår i ett
landsting.
2 § Kommunens betalningsansvar avser somatisk långtidssjukvård som
bedrivs av landsting eller enskild vårdgivare.
Betalningsansvaret gäller dock inte vård som ingår i en geriatrisk klinik-
funktion.
3 § Om landstinget och kommunen inte kommer överens om annat
inträder betalningsansvaret fem dagar, lördagar, allmänna helgdagar samt
midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att lands-
tinget hos kommunen anmält att personen är inskriven eller skall skrivas
in vid vårdinrättningen. Betalningsansvaret inträder dock tidigast den dag
personen skrivs in vid inrättningen.
4 § Ersättning för vård vid en inrättning som tillhör ett landsting lämnas
antingen med ett belopp som motsvarar landstingets genomsnittliga årliga
självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstinget och samtli-
ga kommuner i landstinget kommer överens om det, med belopp som
svarar mot olika vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årligen med
hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstinget.
Regeringen fastställer de belopp som avses i första stycket.
5 § Ersättning för vård vid enskild vårdinrättning lämnas med det be-
lopp som motsvarar landstingets kostnader för vården.
6 § Ett landsting och en kommun kan gemensamt bestämma att kommu-
nen skall ha betalningsansvar för annan hälso- och sjukvård än som avses i
2 § första stycket.
Betalningsansvar enligt första stycket får avse sjukhusvård av personer
som är medicinskt färdigbehandlade, sjukhusanknuten hemsjukvård och
psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning.
Landstinget och kommunen bestämmer gemensamt de förutsättningar som
skall gälla för sådant betalningsansvar.
7 § Om ett landsting och en kommun har träffat en överenskommelse
som avses i 6 §, får landstinget lämna sådant ekonomiskt bidrag till kom-
munen som motiveras av överenskommelsen.
Prop. 1990/91: 14
17
2 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Prop. 1990/91:14
8 § Ett landsting skall utan hinder av sekretess lämna uppgift till en
kommun om namn och folkbokföringsadress beträffande patienter för
vilka kommunen har betalningsansvar.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
2. En kommun och ett landsting får, om de kommer överens om det,
tillämpa bestämmelserna i lagen redan under år 1991. Om en sådan
överenskommelse träffas får landstinget under år 1991 lämna sådant eko-
nomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.
18
Prop. 1990/91: 14
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100)' skall ha
följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4§
Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om enskilds personliga
förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den
enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen gäller dock
inte beslut om omhändertagande eller beslut om vård utan samtycke.
Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som en-
skild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i samband med
rådgivningen.
Med socialtjänst förstås verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst
och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan
samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av social-
nämnd. Till socialtjänst räknas också verksamhet hos annan myndighet
som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn
över nämndens verksamhet samt verksamhet hos kommunal invandrarby-
rå. Med socialtjänst jämställs ärenden om bistånd åt asylsökande och
andra utlänningar samt ärenden om tillstånd till riksfärdtjänst.
I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.
Sekretess enligt första stycket gäl-
ler inte anmälan eller beslut i ären-
den om ansvar eller behörighet för
personal inom kommunal hälso-
och sjukvård.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
Lagen omtryckt 1989:713.
19
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m. m.
dels att 10 § skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse.
Prop.1990/91:14
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2a§
Den som vistas vid en sådan sär-
skild boendeform för service och
omvårdnad, som övergått till en
kommun enligt lagen (1990:000)
om övertagande av vissa sjukhem
och andra vårdinrättningar, har rätt
att utan kostnad erhålla läkemedel.
10§
Kostnaden för förmåner enligt Kostnaden för förmåner enligt
denna lag ersätts av den allmänna denna lag, frånsett dem som avses i
försäkringen. 2 a §, ersätts av den allmänna för-
säkringen.
Kostnaden för förmåner som av-
ses i 2 a§ ersätts av landstinget
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
2. Om en kommun och ett landsting har kommit överens om att redan
före den 1 januari 1992 överföra ett sjukhem eller en annan vårdinrättning
till kommunen, tillämpas de nya bestämmelserna från och med dagen för
övertagandet vad gäller dem som vistas vid vårdinrättningen.
20
Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (1985:569) om införande av lagen
(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7§
Prop. 1990/91: 14
Uppgifter som enligt den upp-
hävda lagen har ålegat överläkaren
och vårdchefen hos omsorgsstyrel-
sen skall utföras av tjänstemän som
landstingskommunen utser.
Uppgifter som enligt den upp-
hävda lagen har ålegat överläkaren
och vårdchefen hos omsorgsstyrel-
sen skall utföras av tjänstemän som
landstingskommunen eller kommu-
nen utser.
Beslut som enligt den upphävda lagen skulle ha fattats av beslutsnämn-
den skall i stället fattas av utskrivningsnämnd enligt lagen (1966:293) om
beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall.
Vid handläggning inför utskrivningsnämnden tillämpas 29, 30 och 32 —
34 §§ lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Därjämte
skall 23 § i den upphävda lagen tillämpas.
Regeringen meddelar föreskrifter om ärendenas fördelning mellan ut-
skrivningsnämnderna.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1991.
21
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 oktober 1990
Närvarande: statministern Carlsson, ordförande, och statsråden Eng-
ström, Hjelm-Wallén, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson, Hellström,
Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén, Freivalds, Wall-
ström, Lööw, Persson, Molin, Sahlin, Larsson, Åsbrink
Föredragande: statsrådet Lindqvist
Efter bemyndigande av regeringen år 1980 tillkallades en utredning för att
behandla bl. a. frågor om övergripande prioritering och samordning av
samhällets insatser för äldre (dir. 1980:93). Utredningen antog namnet
äldreberedningen. Beredningen överlämnade i juni 1987 sitt slutbetänkan-
de (SOU 1987:21) Äldreomsorg i utveckling. Slutbetänkandet handlar om
äldre människors levnadsförhållanden och om hur service och vård till
äldre bör utvecklas.
Äldreberedningen föreslog bl. a. att kommunerna skulle svara för social
service och omvårdnad inkl, enklare uppgifter av sjuk vårdskaraktär i
ordinärt boende och i servicebostäder m. m., medan sjukvårdshuvudmän-
nen skulle svara för hälso- och sjukvården i övrigt. Beredningen förordade
vidare att försöksverksamhet med ändrat huvudmannaskap, där primär-
kommunerna tar ett vidgat ansvar för service och vård, skulle genomföras.
Flertalet remissinstanser tillstyrkte beredningens förslag i dessa delar,
men flera remissinstanser förordade att ett enhetligt huvudmannaskap för
äldreomsorgen borde genomföras snarast.
Efter remissbehandling lades betänkandet till grund för ställningstagan-
den i propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-talet.
I propositionen Äldreomsorgen inför 90-talet redovisades regeringens mål
och riktlinjer för samt förslag till utveckling av äldreomsorgen.
I propositionen angav jag att ansvaret för service och vård till äldre
borde fördelas på ett entydigt och ändamålsenligt sätt mellan kommuner
och landsting. Vidare anförde jag följande (s. 45).
Prop. 1990/91:14
22
Inriktningen bör vara att primärkommunerna ges ett samlat ansvar för Prop. 1990/91: 14
äldreomsorgen och att ett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar
hos primärkommunerna för insatser som är likartade och kompletterar
varandra utvecklas. Härigenom skapas goda förutsättningar för samord-
ning av service- och vårdresurserna och risken minskar för att en huvud-
man skjuter över uppgifter till den andre. Dessutom reduceras de oklarhe-
ter som finns om vilken huvudman som skall svara för verksamheter som i
dag uppfattas ligga i gränslandet mellan huvudmännens ansvarsområden.
Äldreberedningens förslag om att kommunerna skall svara för all social
service, omvårdnad och enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär vilka i dag
utförs bl. a. av undersköterskor inom primärvården, är ett steg i rätt
riktning. Det skapar förutsättningar för en sammanhållen service och vård
i hemmet. Samtidigt finns det anledning erinra om att sjukvården i hem-
met förutsätter insatser även från andra yrkesgrupper än undersköterskor.
Jag tänker på sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare.
Även om insatser av dessa yrkesgrupper i allmänhet tidsmässigt är av
mindre omfattning, så är de av stor betydelse för vårdens kvalitet.
I propositionen konstaterade jag att kommunerna redan i dag har ansvaret
för bostadsförsörjningen. I detta ansvar ingår att tillskapa särskilda boen-
deformer i tillräcklig omfattning. Jag framhöll också att det med den
inriktning, som de särskilda boende- och vårdformerna har, är förenat
med nackdelar att avgränsa huvudmannaskapet så att lokala sjukhem,
ålderdomshem, gruppboende och servicebostäder ansvarsmässigt delas
mellan sjukvårdshuvudmännen och huvudmännen för socialtjänsten.
De förändringar som sålunda aktualiserades i propositionen
1987/88:176 ansågs emellertid kräva ett omfattande förberedelsearbete.
Jag aviserade i propositionen att en särskild delegation skulle tillsättas för
att bl. a. analysera de organisatoriska, rättsliga och ekonomiska konse-
kvenserna av de avsedda förändringarna.
Socialutskottet behandlade propositionen i betänkandet 1988/89:SoU6.
Utskottet tillstyrkte regeringens förslag till riktlinjer för äldreomsorgen
inför 90-talet.
Beträffande ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i frå-
ga om samhällets äldreomsorg anförde utskottet följande (s. 8).
Ansvaret för samhällets service och vård till bl. a. äldre människor är i dag
uppdelat mellan landstingskommuner och primärkommuner. Inom äldre-
omsorgen finns en rad olika service- och vårdinsatser som behöver sam-
ordnas för att verksamheten skall fungera ändamålsenligt. I propositionen
framhålls också vikten av en bättre samordning av samhällets insatser. En
särskild delegation har numera tillsatts för att bereda frågan om ändringar
i huvudmannaskapet framför allt när det gäller hemsjukvård, dagverksam-
heter, servicebostäder, gruppboende och lokala sjukhem. Utskottet vill i
detta sammanhang framhålla att samordningsfrågorna, oavsett hur huvud-
mannaskapsfrågan löses, alltjämt kommer att vara av utomordentligt stor
betydelse. Kommuner och landsting måste dimensionera sjukvård och
sociala insatser så att de äldres faktiska behov kan tillgodoses. Det har i
23
olika sammanhang visats hur s. k. klinikfärdiga patienter inom akutsjuk- Prop. 1990/91: 14
vården måste stanna kvar i en alltför resurskrävande vårdform därför att
platser saknas i andra vårdformer ävensom det omvända förhållandet med
långa väntetider i hemmet innan boende i servicehus, ålderdomshem eller
gruppboende kunnat ordnas. Vid en planering i samverkan mellan kom-
mun och landsting finns det anledning att noga överväga vilken fördelning
av resurserna som skall göras mellan å ena sidan korttidssjukvården och å
den andra den långvariga vården och stödet i eget boende. Det skall
anmärkas att man på många platser i landet arbetat aktivt for att förbättra
samarbetet mellan t. ex. långvårdsklinik, primärvård och socialtjänst. Ut-
skottet vill framhålla betydelsen av att detta arbete fortsätter.
Utskottet hemställde att riksdagen skulle anta de lagförslag som upptagits i
propositionen och godkänna vissa angivna riktlinjer (avsnitt 6 om organi-
sation och ansvarsfördelning inom äldreomsorgen, 7.1 om den fortsatta
utvecklingen av stödet i det egna boendet, 8.1 om den fortsatta utveckling-
en av särskilda boende- och vårdformer samt 10.1 om stödet till närståen-
de vårdare) för utvecklingen av socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens
insatser för äldre. Riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr.55).
Regeringen beslutade den 11 maj 1988 att inrätta en delegation för bered-
ning av frågan om förändring av huvudmannaskap m. m. inom samhällets
äldreomsorg (äldredelegationen). Jag utsågs till ordförande i delegationen.
Till övriga ledamöter utsågs Lars Eric Ericsson (s), ordförande i Svenska
kommunförbundet, Anita Estberger (m), landstingsledamot i Kopparbergs
läns landsting, Gunnar Hofring (s), ordförande i Landstingsförbundet, Bo
Könberg (fp), landstingsråd i Stockholms läns landsting, Gun-Britt Mår-
tensson (s), kommunalråd i Östersunds kommun, samt Ingrid Zetterström
(c), vice ordförande i Svenska kommunförbundet.
Äldredelegationen fick i uppdrag att analysera konsekvenserna av de
ändringar i huvudmannaskapet samt de förändringar i nuvarande ansvars-
fördelning, som aktualiserades i propositionen 1987/88:176 i syfte att
uppnå ett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar för samhällets
äldreomsorg.
Äldredelegationen överlämnade i maj 1989 rapporten (Ds 1989:27)
Ansvaret för äldreomsorgen. Delegationen lade där fram vittgående förslag
i syfte att ge kommunerna ett mera samlat ansvar för service och vård.
Delegationens förslag begränsas inte till äldre utan har som utgångspunkt
alla dem som, oavsett ålder, har behov av stöd och hjälp.
Delegationen berörde även frågan om möjligheterna för enskilda att
kunna flytta till långvårdsplats i annat landsting än det egna och till
serviceboende i annan kommun än den egna.
Till protokollet i detta ärende bör som bilaga 1 fogas sammanfattningen
av äldredelegationens rapport.
Äldredelegationens rapport har remissbehandlats. En förteckning över
remissinstanserna och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas
24
till protokollet i detta ärende som bilagorna 2 och 3. En förteckning med Prop. 1990/91: 14
vissa begreppsförklaringar tillfogas som bilaga 4.
Jag tar i det följande upp flertalet av de frågor som behandlats i äldrede-
legationens rapport. Frågan om möjlighet för enskilda att kunna flytta till
långvårdsplats i annat landsting eller servicebostad i annan kommun, som
behandlades i äldredelegationens rapport, togs emellertid upp i regering-
ens proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret inom den offentliga
hälso- och sjukvården. Riksdagen har därefter beslutat i frågan
(1989/90:SoU24, rskr.313 - lag 1990:601).
I frågor som gäller hälso- och sjukvårdsområdet och den allmänna
försäkringen har jag särskilt samrått med chefen för socialdepartementet.
Jag tar även upp en fråga om viss ändring av lagen (1985:569) om infö-
rande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utveckling-
sstörda m. fl.
Under efterkrigstiden har den offentliga sektorn byggts ut i snabb takt och
den utgör i dag en väsentlig del av det svenska välfärdssamhället. Jämfört
med andra länder har Sverige en mycket stor offentlig sektor. Välfärden är
också högre och jämnare fördelad än i de flesta andra länder, något som
den offentliga verksamheten i hög grad har bidragit till.
Socialpolitiken är grundläggande för den svenska välfärden. Den är ett
uttryck för en fördelningspolitik som bygger på solidaritet och rättvisa. En
stabil social välfärd är också ett viktigt inslag i regeringens arbete för att
skapa balans i den svenska ekonomin.
Insatserna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten har stor bety-
delse för befolkningens hälsa och välbefinnande. Merparten av de behov
som befolkningen har av hälso- och sjukvård och socialtjänst kan tillgodo-
ses idag. Men verksamheten är inte alltid så utformad att den motsvarar
människors behov och önskemål. Det finns köer och bristsituationer.
Förändringar i befolkningens sammansättning kommer också framdeles
att ställa stora krav på samhällets hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Antalet personer i de högsta åldrarna fortsätter att öka.
För att tillgodose dessa behov är det nödvändigt att utbytet av insatta
resurser ökas. Genom omprioriteringar bör utrymme kunna skapas för att
kunna tillgodose nya och angelägna behov. Arbetet bör inriktas på att höja
effektiviteten inom den offentliga sektorn.
För närvarande pågår ett arbete med att utveckla och förnya den offent-
liga verksamheten, inte minst inom hälso- och sjukvården och socialtjäns-
ten. En strävan är att stärka den enskilde medborgarens möjligheter att
påverka utformningen av samhällets service och vård. Inriktningen är
vidare att erbjuda ett mer varierat utbud av tjänster så att den enskilde kan
välja mellan dessa.
Inom den offentliga sektorn behövs en större flexibilitet i fråga om
25
verksamhetsformer och arbetssätt. Styrning, ledning och organisation av Prop. 1990/91: 14
den offentliga verksamheten behöver i vissa fall ses över. Verksamheter
bör decentraliseras och ansvar delegeras i större utsträckning än i dag.
Större frihet bör lämnas till ledning och anställda när det gäller hur målen
för verksamheten skall kunna förverkligas. Kraven på resultatuppföljning
och omprövning av resursanvändningen måste ställas högt.
Ett annat viktigt inslag i förändringsarbetet är att ta bort de sektorsgrän-
ser som inverkar negativt på resursanvändningen och försvårar en anpass-
ning av den offentliga sektorns resurser till medborgarnas behov. Inom
hälso- och sjukvården och socialtjänsten är det viktigt att verksamheten
utformas så att en helhetssyn på medborgarens situation främjas och att
tillgängligheten till tjänsterna förbättras.
Ansvarsförhållandena mellan stat, kommun och landsting bör bli tydli-
gare. Härigenom underlättas medborgarnas möjligheter att påverka den
offentliga verksamheten och förutsättningarna för samordning och sam-
verkan mellan olika organ och samhällsnivåer förbättras.
Som en följd av decentraliseringssträvandena har kommunerna fått
utökade uppgifter, vilket inneburit att en allt större del av samhällets väl-
färdsresurser knutits till den samhällsnivå som ligger närmast medborgar-
na. Primärkommunerna har också numera en sådan storlek och en sådan
administrativ kapacitet att de kan svara för merparten av den service som
medborgarna behöver.
Samhällets hälso- och sjukvård och socialtjänst har stor omfattning,
kostnadsmässigt och personellt. Stödet till människor som behöver långva-
rig service och vård utgör en väsentlig del. Många människor, äldre och
handikappade, är i sitt dagliga liv beroende av dessa insatser. De kvantita-
tiva och kvalitativa krav som kommer att riktas mot socialsektorn under
1990-talet förutsätter att förnyelsearbetet inom denna del av den offentliga
sektorn ges hög prioritet.
Långtidssjukvårdens utveckling
Vården av obotligt eller kroniskt sjuka var ursprungligen en uppgift för
familjen. Endast för fattiga och ensamstående sjuka hade samhället en
skyldighet att träda in med vård och för dessa inrättades fattigvårdsanstal-
ter och senare ålderdomshem. Krav restes emellertid på att vården av de
kroniskt sjuka skulle avskiljas från kommunens fattigvård och tillhöra den
allmänna kroppssjukvården.
Ansvaret för de långvarigt eller kroniskt sjuka delades fram till år 1951
mellan kommuner och landsting. Sistnämnda år fick landstingen ansvaret
för den somatiska långtidssjukvården.
Vid mitten av 50-talet fanns drygt 9000 vårdplatser för långvarigt
kroppssjuka varav drygt en tredjedel fortfarande drevs av kommunerna.
Vid denna tidpunkt vistades knappt 33000 människor på ålderdomshem
varav 4 700 på godkända sjukavdelningar. Bland de övriga bedömdes 60%
vara ”sinnessjuka”, ”sinnesslöa”, ”kronisk sjuka” eller ”lytesbehäftade”.
26
Många av de tidigare specialsjukhusen i form av sanatorier och epidemi- Prop. 1990/91:14
sjukhus har omvandlats till det som i dag kallas långvårdssjukhus. Så
småningom kom sjukhem med ett geografiskt mindre upptagningsområde
att benämnas perifera sjukhem och först i slutet av 70-talet började begrep-
pet lokala sjukhem att användas.
Långtidssjukvården byggdes ut kraftigt under 1960- och 70-talen. År
1975 fanns 38 500 vårdplatser inom somatisk långtidssjukvård varav en
tredjedel vid lokala sjukhem. Oklarheten om ansvaret för att tillgodose
olika gruppers behov av boende resp, institutionsvård blev under samma
tidsperiod allt mer framträdande. År 1973 enades Svenska kommunför-
bundet och Landstingsförbundet om enhetliga regler för ekonomisk ersätt-
ning från landstingen till kommunerna för de boende på ålderdomshem-
men, som av läkare bedömdes vara långtidssjuka. Dessa s. k. ELÅ-ersätt-
ningar hade drygt tio år senare ersatts av schablonersättningar från lands-
tingen till kommunerna.
Ansvaret för att ge de åldersdementa vård ansågs länge höra till psykia-
trins kompetensområde, men från slutet av 1970-talet har en förskjutning
skett mot den somatiska långtidssjukvården. Socialutredningen uttalade
”att sjukvårdshuvudmannen skall ansvara för att de senildementa bereds
en i förhållande till deras behov anpassad vård”. Fortfarande vistas ett
stort antal människor med åldersdemens inom den psykiatriska och soma-
tiska slutenvården, samtidigt som allt fler får möjlighet att bo i gruppboen-
de.
Den somatiska långtidssjukvården byggdes ut främst i syfte att skilja
vården av de långvarigt sjuka från kommunala boendeformer som ålder-
domshem och serviceboende. Beteckningen långvarigt sjuk är dock ett
relativt begrepp vars innebörd har förändrats över tiden.
Samlade riktlinjer beträffande omsorgen om de äldre utformades av
statsmakterna år 1957 på grundval av 1952 års åldringsvårdsutrednings
betänkande. Det fastslogs att sjukhemsvården skulle erbjuda sådan vård
som inte ansågs vara möjlig att utföra i det egna hemmet eller på ålder-
domshem. Vid denna tid var bostadsförhållandena avsevärt sämre än idag
och stödet i det egna boendet inte utbyggt. Förväntningarna på äldre
människors möjligheter att kunna återfå funktionsförmågan efter t. ex. en
hjärnblödning var också lågt ställda långt in på 1970-talet. När vårdbe-
hoven översteg en viss omfattning var ofta en placering inom den somati-
ska långtidssjukvården självklar.
Vid slutet av 1970-talet gjordes på uppdrag av Sjukvårdens och soci-
alvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) undersökningar
om äldre människors flyttningar från det egna hemmet och till särskilda
boende- och vårdformer. Det visade sig att stora grupper inte skulle behövt
flytta om mer hjälp kunnat erbjudas i det egna hemmet. Många var också
placerade på en alltför hög vårdnivå i förhållande till vårdbehovet och
andra visste inte själva varför de kommit till ett ålderdomshem eller ett
sjukhem. Studierna visade också att bedömningen av lämplig placering på
en kommunal eller en landstingskommunal boende- eller vårdform ofta
skedde slumpartat och mer var beroende på tillgång till olika vårdresurser
än på den enskildes eget val.
27
Under 1980-talet har en kvantitativ och kvalitativ utveckling skett av Prop. 1990/91:14
sjukvården i hemmen och den sociala hemtjänsten, så att kvalificerade
medicinska insatser i dag kan erbjudas i ordinärt boende och i särskilda
boendeformer. En ökad kunskap och en mer positiv syn på möjligheterna
att rehabilitera äldre människor efter kroppsliga sjukdomar har medfört
att dessa i ökad utsträckning numera bor och får stöd i eget boende.
En följd av nämnda utveckling är att andelen äldre människor med
demenssjukdomar inom långtidssjukvården ökat. Dessa människor vårdas
dock i stor utsträckning också på ålderdomshem och i ordinärt boende.
Utvecklingen av nya alternativa boendeformer framför allt under 1980-
talet har visat att långvarig vård också kan ges i andra former än vid de
traditionella institutionerna. Huvudmännen har i ett flertal gemensamma
projekt ersatt sjukhemsvård med gruppbostäder, s. k. lägenhetssjukhem
eller servicebostäder med förstärkt hemsjukvård. I dessa nya boendefor-
mer kan den enskilde erbjudas samma service, omvårdnad och sjukvårds-
insatser som tidigare enbart fanns inom långtidssjukvården. Det har alltså
visat sig att en god boendestandard inte lägger hinder i vägen för att också
ge en kvalificerad och trygg vård.
Nuvarande vårdresurser
Inom den somatiska långtidssjukvården pågår en uppdelning av verksam-
heten mellan aktiv rehabilitering, huvudsakligen vid geriatriska kliniker,
och omvårdnad, främst vid sjukhem. Omvårdnadsresurserna används på
en del håll dels till avlastning för personer som får hemtjänst och hemsjuk-
vård, dels till varaktig vård. Den fysiska miljön förbättras genom upprust-
ning och ombyggnad av nuvarande anläggningar. Genom nybyggnad er-
sätts äldre otidsenliga sjukhem.
För närvarande finns ca 49000 vårdplatser inom den somatiska lång-
tidssjukvården. Fram till mitten av 1980-talet ökade antalet vårdplatser,
men därefter har antalet platser minskat något. I förhållande till ökningen
av antalet äldre människor under 1980-talet har däremot de institutions-
bundna vårdresurserna minskat något. Av en inventering som Landstings-
förbundet gjorde i september 1988 inom den somatiska långtidssjukvår-
den framgår att 18% av de då inneliggande eller 8 500 personer skulle ha
kunnat skrivas ut till annan boende- eller vårdform om tillräckliga resurser
funnits i eget boende, ålderdomshem, gruppboende för åldersdementa
m. m.
Den nuvarande avgränsningen mellan olika verksamhetsformer inom
den somatiska långtidssjukvården är inte tydlig eller självklar. Geriatriska
kliniker finns idag vid nästan alla länssjukhus och i några fall också vid
länsdelssjukhusen. Antalet fullt utvecklade geriatriska klinikplatser be-
döms för närvarande vara ca 1000. Antalet vårdplatser vid långvårdssjuk-
hus, centrala sjukhem och omvårdnadsavdelningar inom länssjukvården
uppgår till ca 21000. Två tredjedelar av dessa är sammanbyggda med
sjukhus för somatisk korttidssjukvård eller med anläggningar för andra
vårdverksamheter eller finns inom ett sjukhusområde. De hör organisato-
riskt till länssjukvården. Det har blivit allt vanligare att långvårdsinrätt-
28
ningar med omvårdnadsinriktning även inom länssjukvården ges ett lokalt Prop. 1990/91: 14
upptagningsområde.
Vid lokala sjukhem finns nu ca 20000 vårdplatser och endast ett fåtal
kommuner saknar inom sina geografiska gränser över huvud taget resurser
för somatisk långtidssjukvård. Merparten av de lokala sjukhemmen hör
organisatoriskt till primärvården. Nästan tre fjärdedelar av samtliga lokala
sjukhem är sammanbyggda med andra vårdinrättningar. Vanligast är sam-
lokalisering med en vårdcentral men samförläggning med ett ålderdoms-
hem eller servicehus förekommer också.
Inom den somatiska korttidssjukvården finns ca 37 000 vårdplatser. Av
dessa utgörs ca 16000 platser av medicinsk korttidsvård, drygt 18000 av
kirurgisk korttidsvård och ca 4000 av övrig vård. Den somatiska korttids-
sjukvården präglas av allt kortare vårdtider. De aktiva behandlingsin-
slagen i vården ökar härigenom. Inriktningen är att genom tidig utskriv-
ning, kanske efter en period av vård vid en geriatrisk klinik, med stöd från
primärvård och socialtjänst, ge förutsättningar för den enskilde att anpas-
sa sig till hemmiljön.
Landstingsförbundet genomförde i mars 1990 en riksomfattande inven-
tering över förekomsten av medicinskt färdigbehandlade inom den soma-
tiska korttidssjukvården. Av resultaten framgår att ca 4000, dvs 15% av
de inneliggande, bedömdes såsom medicinskt färdigbehandlade, varav
drygt 800 patienter inom Stockholms läns landsting.
Av de färdigbehandlade patienterna fanns drygt hälften på kliniker för
allmän internmedicin, en femtedel på allmänkirurgiska och 14% på orto-
pediska kliniker. Detta innebär att 22% av patienterna var utskrivnings-
klara inom allmän internmedicin och ortopedisk kirurgi samt 12% inom
allmän kirurgi. Variationerna är stora i fråga om andelen medicinskt
färdigbehandlade vid olika kliniker i landet. Vid några kliniker rör det sig
endast om en handfull personer, medan det vid ett par kliniker handlar om
hälften av de inneliggande patienterna. 60% av de färdigbehandlade pati-
enterna har fyllt 80 år. Tre fjärdedelar väntar på plats inom den somatiska
långtidssjukvården, medan resterande fjärdedel väntar på plats vid ålder-
domshem eller stöd i eget boende m. m.
Inom den psykiatriska vården finns drygt 16000 vårdplatser, varav
flertalet vid psykiatriska kliniker. Mellan åren 1980 och 1988 reducerades
antalet vårdplatser från 27000 till 16 800 platser eller med 38%. Det är
främst inom diagnosgrupperna schizofreni samt olika former av psykos
och personlighetsstörning som minskningen av antalet vårdade inom psy-
kiatrin har skett de senaste åren. Flertalet patienter som får vård inom den
psykiatriska slutenvården har korta vårdtider.
De psykiatriska klinikernas resurser förbehålls de patienter som behöver
kvalificerad och i tiden avgränsad behandling, medan långvariga stöd- och
vårdinsatser som inte kräver psykiatrisk kompetens i allt högre grad över-
låts till den somatiska långtidssjukvården och till socialtjänsten. På en del
håll i landet finns särskilda resurser för psykogeriatrik inom den psykiatri-
ska vården, medan motsvarande resurser inom andra landsting tillhör den
somatiska långtidssjukvården.
Fortfarande finns personer som vårdas mycket länge, vilket framgår av
29
att drygt hälften av vårddagarna tas i anspråk av personer som vårdats mer Prop. 1990/91:14
än ett års tid. Vid slutet av år 1988 hade 16% av de inneliggande inom
sluten psykiatrisk vård demensdiagnoser. För närvarande finns inte någon
riksomfattande bedömning av förekomsten av personer som är medicinskt
färdigbehandlade inom den psykiatriska sjukvården. Mot bakgrund av de
stora variationerna i antal slutenvårdsplatser per invånare i länen finns det
emellertid anledning förmoda att vårdresursernas utformning inte fullt ut
motsvarar de vårdades behov.
Under 1980-talet har socialtjänstens stöd byggts ut. Antalet arbetstim-
mar inom den sociala hemtjänsten har ökat med nästan 90% mellan åren
1980 och 1988 från ca 50000 till ca 94000 timmar. Under samma period
har antalet servicebostäder, med eller utan helinackordering, ökat med
8000 från 82000 till 90000 bostäder.
Utveckling av samverkan
1960 års socialpolitiska kommitté föreslog en utbyggnad av sjukhem,
bostäder för äldre och hemhjälp. Kommittén utgick från ett oförändrat
huvudmannaskap trots att den konstaterade att samordnings- och samver-
kanskrav kunde tala för en gemensam nämnd.
I propositionen (1979/80:1) Om socialtjänsten uttalades att ett enhetligt
huvudmannaskap för långtidssjukvård och äldreomsorg inte borde kom-
ma i fråga. Däremot framhölls nödvändigheten av praktisk samverkan
mellan kommun och landsting och en samordnad planering.
Behovet av konkret samarbete i det dagliga service och vårdarbetet och
samplanering av verksamheten har betonats allt mer under de senaste
årtiondena. 1 socialstyrelsens principprogram för öppen hälso- och sjuk-
vård, SoS redovisar 1969, förespråkades en lokalmässig samordning av
socialvårdens verksamheter med landstingens vårdcentraler.
1 de båda kommunförbundens utredning ”Samordnad åldringsvård —
långtidssjukvård” (1969) diskuterades formerna för en organiserad sam-
verkan. I utredningen rekommenderades dels fasta samarbets- och sam-
rådsorgan på länsplanet och på det lokala planet, dels samlokalisering av
sjukhem och ålderdomshem och gemensamt utnyttjande av vårdpersonal.
Under 1970-talet sammanbyggdes socialbyråer och vårdcentraler i
många kommuner, och till vårdcentralerna knöts ofta även sjukhem och
dagverksamheter. Länsvisa planeringsorgan för socialtjänst och primär-
vård växte fram och samverkansprojekt utvecklades, bl. a. SOSAM-pro-
jekten initierade av socialutredningen och SAMSS-projektet igångsatt av
de båda kommunförbunden.
Under slutet av 1970-talet genomförde de båda kommunförbunden,
Spri och socialstyrelsen ett gemensamt utvecklingsarbete kring primärvård
och äldreomsorger. För äldreomsorgens olika funktioner föreslogs rikt-
linjer för verksamhetsutveckling och former för samarbete och samord-
ning.
En ny princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan sjukvård i
hemmet och hemtjänst — kompetensprincipen — förordades. Ansvars-
fördelningen hade tidigare utgått från en bedömning av om hjälpbehovet
30
förorsakats av sjukdom eller allmän åldersskröplighet. Grunden för kom- Prop. 1990/91:14
petensprincipen var att de båda huvudmännen var och en skulle tillhanda-
hålla de resurser som ligger inom respektive huvudmans kompetensområ-
de. Kommunen skulle svara för insatser som kräver socialt utbildad perso-
nal, medan landstinget skulle svara för medicinskt utbildad personal.
Kompetensprincipen skall också ses mot bakgrund av konstruktionen med
ersättningar för tjänsteköp från landsting till kommun, samt sjukvårdshu-
vudmännens strävan att ersätta från kommunen köpta hemsamarittimmar
med mer medicinskt inriktade sjukvårdsinsatser i enskilda hem.
Det nämnda utredningsarbetet kom att ligga till grund för ekonomiska
överenskommelser mellan huvudmännen, främst när det gällde området
hemtjänst och hemsjukvård. Ansvaret för personalinsatser i särskilda bo-
endeformer och för andra grupper som t. ex. yngre handikappade liksom
vårdinsatser för åldersdementa reglerades också på en del håll, medan
ansvarsfördelningen i andra län förblev mer otydlig. Tolkningen av kom-
petensprincipen blev ofta föremål för diskussioner och förhandlingar,
både hos enskilda vårdtagare och i gemensamma samrådsorgan. Tolk-
ningsproblem och konflikter kring en växande ”gråzon” av arbetsuppgifter
hänsköts i centrala utredningar och rekommendationer från kommunför-
bunden till lokala avgöranden. Man förutsatte att samarbete och samord-
ning i de nu framväxande vårdplaneringsgrupperna skulle lösa eventuella
konflikter.
Omstruktureringen av vården medförde framför allt under 1980-talet en
förskjutning av ansvaret och en fördelning av arbetsuppgifterna mellan
huvudmännen, så att kommunerna fick ta ett större ansvar. De ekonomis-
ka konsekvenserna av omstruktureringen i vårdsektorn analyserades i
kommunförbundens gemensamma konsekvensstudie, som publicerades år
1986.
Befolkn ingsförändringar
Sedan 1950-talets början har antalet personer i åldrarna 65 år och däröver
mer än fördubblats och uppgår nu till ca 1,5 milj, människor. Under 1990-
talet förväntas ingen större förändring, men efter sekelskiftet sker åter en
ökning av antalet äldre. År 1950 var andelen personer 65 år och äldre i
befolkningen drygt 10 %, och för närvarande utgör andelen nästan 18%. År
2025 förväntas personer 65 år och däröver utgöra 21 % av befolkningen.
Ökningen av de allra äldsta i samhället har under de senaste tre decenni-
erna varit dramatisk och ställt stora krav på samhällets utbyggnad av
service och vård. Sedan år 1950 har antalet personer 80 år och däröver
ökat från 107000 till 369000 personer år 1990. Antalet personer 80 år och
däröver förväntas fortsätta att öka fram till sekelskiftet med nästan 80000,
för att därefter stabiliseras på denna nivå under ett par decennier.
31
Äldres hälsoförhållanden och vårdkonsumtion Prop. 1990/91:14
De flesta äldre förblir friska högt upp i åren. Generellt sett anses t. ex. 70-
åringar i dag mer vitala än 70-åringar var för tio år sedan. Åldrandeproces-
sens olika yttringar tycks kunna förskjutas högre upp i åldrarna.
Olika undersökningar visar att 5 — 6 % av befolkningen 65 år och däröver
har demenssjukdomar med påtagliga symtom. Förekomsten av demens-
sjukdomar ökar med stigande ålder. Ca 20% av 80-åringarna bedöms vara
åldersdementa, och nästan varannan 95-åring.
Beräknat vid ett visst tillfälle bor ca 80% av samtliga personer över 80år
i eget boende och nästan 60% klarar sig utan hemtjänst. Risken för
sjukdomar ökar dock med stigande ålder och det tar ocksä längre tid för
mycket gamla människor att återhämta sig efter en sjukdom.
Den förändrade ålderssammansättningen har stor inverkan på behoven
av service och vård. Behovet ökar kraftigt med stigande ålder. I åldrarna
85 — 89 år bor var tredje kvinna och var fjärde man på institution och i
åldrarna 90 år och däröver är motsvarande andel drygt varannan kvinna
och 45% av männen.
En av de vanligaste huvuddiagnoserna inom långtidssjukvården är ål-
dersbetingade psykiska sjukdomar, vilka har ökat från 27% år 1980 till
närmare 35% år 1989. Äldres andel av den totala sjukvårdkonsumtionen
har blivit allt större, vilket framgår av att den andel av landstingens
sjukvårdskostnader som avser gruppen 65 år och däröver har ökat från
40% år 1970 till ca 60% år 1990.
Nya krav och behov
Allt fler människor kan i dag välja att bo i eget boende där de kan erbjudas
omfattande hjälp och kvalificerade sjukvårdsinsatser. I allt mindre ut-
sträckning flyttar människor mellan olika boende- och vårdformer, vilket
har medfört att vårdtyngden ökat både på ålderdomshem och inom den
somatiska långtidssjukvården, men framför allt inom den sociala hem-
tjänsten och sjukvården i hemmet. Medelvårdtiderna inom den somatiska
korttidsjukvården har minskat under senare år och allt fler operativa
ingrepp sker vilket medför att en patient tillbringar en förhållandevis
större andel av konvalescenstiden i hemmet. Gränsen mellan länssjukvår-
dens och primärvårdens efterbehandlande ansvar blir allt mer flytande.
Även yngre människor med stora funktionsnedsättningar har i större
utsträckning än förr möjligheter att bo i en egen bostad eller i servicebostä-
der. Detta ställer stora krav både på omfattning och organisation av
service och vård. Reduceringen av vårdplatserna inom den psykiatriska
slutenvården har varit betydande de senaste decennierna. Detta har skärpt
kraven på kompetens bland personalen i de öppna service- och vårdfor-
merna.
Vård hemma i livets slutskede har blivit praktiskt möjligt genom en
utbyggnad av primärvården och den sociala hemtjänsten samt medicinska
möjligheter till t. ex. smärtlindring. Detta medför dock stora krav på
medicinskteknisk säkerhet och på ökad kompetens bland personal som
utför service- och vårduppgifter i hemmet.
32
Den medicinska teknikens utveckling i kombination med en mer positiv Prop. 1990/91:14
inställning till rehabilitering har gjort att allt fler kan återfå vissa funktio-
ner efter t. ex. en genomgången hjärnblödning. Höftledsoperationer utförs
i allt högre utsträckning hos människor i höga åldrar och stora grupper
äldre kan i dag återvända till den egna bostaden efter en period av aktiv
behandling i stället för att hänvisas till sluten långtidssjukvård.
Det finns en växande grupp mycket gamla människor med sammansatta
vårdbehov där gränsen mellan huvudmännens ansvarsområden i prakti-
ken är utomordentligt svår att dra. Det handlar om äldre personer som är
allmänt ålderssvaga och besväras av yrsel, dålig blodcirkulation och hjärt-
svikt. De har i många fall en rad andra funktionsnedsättningar. En sådan
sammansatt sjukdomsbild i kombination med avsaknad av närstående
ligger ofta bakom förhållandet att dessa människor ofta besöker den soma-
tiska korttidssjukvårdens akutmottagningar. De återfinns också ofta som
medicinskt färdigbehandlade inom korttidssjukvården i väntan på andra
vårdalternativ. Vid en inventering av medicinskt färdigbehandlade inom
den somatiska korttidsvården år 1989 visade det sig att 32% inte klarade
av att äta själv, att 72% inte klarade av att förflytta sig och att 71%
behövde hjälp med toalettbesök eller var inkontinenta. Endast 21 % av de
medicinskt färdigbehandlade klarade av att sköta sig helt själv. Motsva-
rande siffra för långtidssjukvården var 13%.
Problemet för dessa människor är det ofta labila tillståndet och den oro
detta medför. En mindre komplikation kan snabbt stjälpa hela vårdsitua-
tionen i hemmet och den gamle förs till akutsjukhus, dock ofta utan att
behöva länssjukvårdens kvalificerade medicinska resurser. Den efter-
följande placeringen sker ofta mer efter tillgången på plats i olika boende-
och vårdformer än efter den enskildes egna önskemål och faktiska vårdbe-
hov. Med tanke på det ökande antalet personer i de högsta åldrarna och att
andelen ensamboende i befolkningen väntas öka finns det skäl att förvänta
sig ett växande antal personer med sammansatta behov av stöd.
Välfärdspolitiken
I ett internationellt perspektiv har vi i vårt land ett väl fungerande socialt
välfärdssystem. Fortfarande finns dock brister. Alla människor får inte
den service och vård de behöver. Det finns köer till vård och behandling.
Stödet i människors egna hem behöver förbättras och byggas ut ytterligare.
Våra inrättningar för långvarig vård svarar inte alltid mot moderna krav.
Det finns mycket som tyder på att den svenska folkhälsan förbättras. De
mest utsatta får emellertid inte tillräcklig del av denna utveckling. Skillna-
derna i hälsa mellan olika sociala grupper i befolkningen tenderar att öka.
Detta måste, enligt min mening, motverkas bl. a. genom en offensiv ut-
veckling av hälso- och sjukvården samt socialtjänsten.
Människor som har långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar
är beroende av att samhällets service och vård fungerar väl. Dessa männi-
skors rätt till självbestämmande, trygghet och valfrihet måste värnas. 33
3 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Pågående samhällsförändringar under 1990-talet kommer att skärpa Prop. 1990/91: 14
kraven på samhällets service och vård. För att uppnå en rättvis fördelning
av socialsektorns tjänster och öka tillgängligheten krävs en omställning av
resursanvändningen.
Det ökande antalet äldre i de högsta åldrarna — ett resultat av en i
huvudsak mycket framgångsrik välfärds- och folkhälsopolitik — är ingen
ny företeelse, utan en fortsättning på utvecklingen under 1980-talet. Ut-
vecklingen innebär att behoven av samhällsinsatser växer. Vidare utökas
successivt möjligheterna att behandla sjukdomar, inte minst äldre männi-
skors sjukdomar.
Genom en aktiv folkhälsopolitik bör emellertid behoven av hälso- och
sjukvård samt socialtjänst kunna begränsas. Hälsoutvecklingen, inte minst
bland äldre människor är också positiv. Utvecklingen i detta avseende
under 1990-talet kommer att få stor betydelse för människors levnadsför-
hållanden och för omfattningen av samhällets åtagande.
Människors förväntningar på den offentliga sektorns tjänster växer,
något som i sig är positivt. Tjänsterna måste anpassas till befolkningens
krav på tillgänglighet, kvalitet och kontinuitet. För de människor som
behöver långvarig service och vård är möjligheterna att påverka insatser-
nas utformning särskilt betydelsefulla. För dem som inte vill eller kan bo i
eget boende behövs moderna särskilda boendeformer/bostäder, där den
enskildes rätt till integritet kan tillgodoses och där service och vård kan ges
i trygga former.
Enligt min bedömning kommer de samlade behoven av service och vård
i vårt land att växa under 1990-talet. Kvalitetskraven på de tjänster som
samhället erbjuder kommer att öka.
Målen för samhällets socialtjänst och hälso- och sjukvård har lagts fast i
socialtjänstlagen resp, hälso- och sjukvårdslagen. Vid olika tillfällen har
riksdagen även antagit riktlinjer för utvecklingen inom socialsektorn. Se-
nast antog riksdagen riktlinjer för äldreomsorgens utveckling under 1990-
talet (prop. 1987/88:176, SoU6, rskr.55).
En viktig grund i vårt samhälle är den generella välfärdspolitiken. So-
cialtjänsten och hälso- och sjukvården är till för alla som behöver den.
Samhällets åtaganden är långtgående och ställer stora krav på solidaritet
mellan befolkningsgrupper och generationer. Det gäller dock att vara
uppmärksam på hur resurserna används. Utsatta grupper, där ohälsa och
sociala problem är vanligt förekommande, måste lyftas fram vid fördel-
ning av resurserna.
Jag har i avsnitt 2.1 redovisat inriktningen för förnyelsen av den offent-
liga sektorn. Möjligheterna att tillföra resurser blir till stor del beroende av
omprioritering inom den offentliga sektorn. Inriktningen bör vara att se
över bl. a. organisation, uppgiftsfördelning och styrning av verksamheten
för att öka utbytet av insatta resurser. En effektiv hushållning med givna
resurser är en nödvändighet för socialsektorn under 1990-talet.
34
Allmänna motiv för reformen Prop. 1990/91:14
Jag vill i det följande redovisa de allmänna motiv jag har för de förslag som
jag nu lägger fram.
Socialtjänsten och hälso- och sjukvården är funktionellt nära knutna till
varandra. I särskilt hög grad har primärvården och långtidssjukvården ett
nära samband med socialtjänsten.
Människor får ofta hjälp från såväl hälso- och sjukvården som social-
tjänsten. När det gäller långvarig service och vård är tjänster från de båda
verksamheterna många gånger utbytbara. Utvecklingen av service och
vård i hemmen, förändrade behandlingsmetoder samt nya synsätt föränd-
rar förutsättningarna för gränsdragningen mellan socialtjänsten och hälso-
och sjukvården. Inom vissa områden råder oklarhet om vilken huvudman
som skall ansvara för insatserna.
Härutöver kompletterar ofta insatserna varandra så att en insats från
den ene förutsätter en insats från den andre huvudmannen.
Orsakerna till människors behov av service och vård är sammansatta.
För att tillgodose dessa behövs ofta personal med olika kompetens. Upp-
delningen av huvudmännens ansvarsområden, efter behovet av social eller
medicinskt kompetens för att fullgöra uppgiften, försvårar tillämpningen
av en helhetssyn i det praktiska arbetet. Möjligheterna att samordna
resurserna minskar också genom en sådan fördelning av uppgifterna.
Jag har i avsnitt 2.3 redovisat att frågan om samordning och samverkan
mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten varit aktuell under lång
tid. Stora ansträngningar har gjorts lokalt och centralt i denna fråga. Det
finns också flera exempel på att huvudmännen praktiskt lyckats utveckla
sitt samarbete. Det har emellertid visat sig svårt att med nuvarande
förutsättningar få till stånd en generell utveckling i detta avseende. Skälen
kan vara flera. Enligt min bedömning står en stor del av orsakerna att
finna i den ansvars- och uppgiftsfördelning som gäller mellan kommuner
och landsting. Jag anser det därför nödvändigt att nu genomföra en bety-
dande förändring av uppgiftsfördelning och styrformer inom socialsek-
torn. Den reform jag förordar är långtgående och skapar, enligt min
mening, goda förutsättningar för huvudmännen att genomföra den förny-
else av socialsektorn som behövs.
Föreliggande reform gäller i huvudsak den service och vård som riktar
sig till människor som behöver långvariga insatser från socialtjänsten och
hälso- och sjukvården. Det är på detta område som samordningsproble-
men är mest framträdande.
En omstrukturering av resursanvändningen från institutionsvård till
stöd i eget boende har pågått under flera år. Landstingen svarar för
merparten av institutionsvården och kommunerna för merparten av stö-
det i eget boende. Omställningen innebär därför att kommunernas ekono-
miska åtagande vidgas, medan landstingens reduceras. Då de ekonomiska
resurserna är knappa uppstår lätt konflikter i samband med omstrukture-
ringen, eftersom många av huvudmännens insatser är utbytbara eller
kompletterar varandra.
Merparten bland remissinstanserna har godtagit de allmänna utgångs-
35
punkter för en reform som äldredelegationen har valt. Mot denna bak- Prop. 1990/91: 14
grund föreslår jag att kommunerna ges ett samlat ekonomiskt ansvar för
den långvariga somatiska vården. Detta sker genom att kommunerna tar
över verksamhetsansvaret för sådana sjukhem och andra vårdinrättningar
som har ett lokalt upptagningsområde. Kommunernas ansvar för särskilda
boendeformer/bostäder med särskild service och dagverksamheter precise-
ras. Kommunerna föreslås även få ett ekonomiskt ansvar, betalningsan-
svar, för somatisk långtidssjukvård som lämnas av landsting eller av
enskild vårdgivare.
Genom dessa förändringar ges kommunerna ett samlat ekonomiskt an-
svar för långvarig service och vård med omvårdnadsinriktning till soma-
tiskt sjuka patienter i särskilda boendeformer och inom hälso- och sjukvår-
den.
Kommuner och landsting kan därutöver lokalt komma överens om att en
kommun skall överta ansvar, ekonomiskt eller verksamhetsmässigt, för yt-
terligare delar av hemsjukvården och långtidssjukvården.
Förändringarna kommer enligt min mening att ge goda förutsättningar
för en stegvis och samordnad förnyelse av inrättningarna för service och
vård. Förändringarna stimulerar även en god resursanvändning genom att
kommunen får göra avvägningar mellan olika sätt att tillgodose befolk-
ningens behov — stöd i ordinärt boende eller i särskilda boendeformer/
bostäder.
Ett mer samlat ansvar är även viktigt från demokratisk utgångspunkt.
Medborgarnas möjligheter att komma i kontakt med de förtroendevalda
ökar när ansvaret för service och vård samlas på den lokala nivån. Möjlig-
heterna till inflytande för den enskilde och till lokal anpassning ökar.
Mitt förslag innebär att ekonomiska resurser, som motsvarar föränd-
ringen av verksamhets- och betalningsansvar, förs över från landstingen
till kommunerna. De konflikter mellan huvudmännen som den nuvarande
uppgiftsfördelningen förorsakat ersätts av en samlad prioritering hos en
huvudman av vilka förändringar som skall göras i verksamheten.
Det är kommunen som har ansvaret för bostadsförsörjningen och för de
sociala stödinsatserna. Även omfattande behov av omvårdnad och kvalifi-
cerade sjukvårdsinsatser ges i den enskildes bostad. Utvecklingen av ser-
vice och vård innebär att den enskildes rätt till ett eget boende och en
flexibel service och vård i hemmet sätts i förgrunden. Mot denna bakgrund
framstår det som naturligt att det är kommunen som skall ges ett samlat
ansvar. De ekonomiska resurserna och huvuddelen av verksamhetsansva-
ret bör förläggas till den samhällsnivå där merparten av de framtida
åtagandena ändå kommer att behöva göras.
Betalningsansvaret är ett nytt inslag i förhållandet mellan två offentliga
vårdgivare, kommuner och landsting. Avsikten med detta är att stimulera
utvecklingen mot moderna boende- och vårdformer samt att främja en
effektiv resursanvändning. Viss vård inom landstingens länssjukvård
överensstämmer till sin karaktär med den som ges inom kommunens
nuvarande och i ännu högre grad kommunens föreslagna ansvarsområde.
Länssjukvården har i allmänhet flera kommuner som upptagningsområde,
varför det kan vara motiverat att landstingen även framdeles är huvudmän
36
för långtidssjukvård som bedrivs på denna vårdnivå. Betalningsansvarets Prop. 1990/91: 14
syfte är därför också att förhindra att en ny olycklig huvudmannaskaps-
gräns skall uppstå mellan kommunens och landstingets verksamheter.
Den av mig föreslagna reformen lägger ett samlat ansvar på kommuner-
na för service och vård till äldre och handikappade. Kommunerna får
bedöma i vilken takt de av riksdagen antagna riktlinjerna för utveckling av
samhällets äldre- och handikappomsorg kan förverkligas. Genom att kom-
munerna får ett samlat ekonomiskt ansvar för den långvariga somatiska
vården förbättras möjligheterna att ta ställning till om standarden i en viss
boende- och vårdform skall förbättras eller om den skall ersättas av nya
bostäder eller av ytterligare andra alternativ.
Det finns enligt min bedömning goda skäl att förutsätta att de resurser
som nu finns inom de aktuella verksamheterna kan användas bättre.
Reformen bör därför kunna bidra till att förbättra effektiviteten inom den
offentliga sektorn. Detta är till nytta för de människor som behöver sam-
hällets service och vård. Jag vill lyfta fram några exempel på detta.
De människor som i dag väntar inom långtidssjukvården, den somatiska
korttidssjukvården eller inom den psykiatriska slutenvården på att få
komma till en lämplig boende- eller vårdform far inte sällan illa av detta.
För samhället är det också en onödigt dyr vård som tas i anspråk, samtidigt
som sjukvårdens resurser i hög grad behövs för aktiv behandling. Mycket
tyder på att användningen av samhällsresurserna skulle kunna förbättras
avsevärt om människor fick rätt boende- och vårdform. Den föreslagna
reformen skapar goda förutsättningar för detta.
Genom ett delat ansvar har samhällets vård och service kommit att
byggas upp i två skilda organisationer. Det gäller såväl det vardagliga
arbetet som försörjningsorganisationen och den administrativa och poli-
tiska ledningen. Enligt min bedömning bör det finnas väsentliga fördelar
med att samordna de verksamheter som bedrivs inom landstingens soma-
tiska långtidssjukvård med kommunernas ålderdomshem, servicehus
m. m.
Även samordningen mellan kommunernas insatser i det vanliga boendet
och i de särskilda boendeformerna är väsentlig i detta avseende. Exempel
på områden där samordning bör kunna ske är jour- och beredskapsorgani-
sation, upphandling, kostförsörjning, ledning och administration. I det
direkta service- och vårdarbetet bör också finnas samordningsfördelar
genom att frångå den uppdelning på medicinsk och social kompetens som
nu utgör grund för uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen och för
utformningen av yrkesrollerna.
37
Mitt förslag: En skyldighet infors for kommunerna att inrätta sär-
skilda boendeformer for service och omvårdnad. Detta ersätter den
nuvarande skyldigheten för kommunerna att inrätta servicehus. Det
nya begreppet omfattar förutom ålderdomshem och andra service-
hus också gruppboende. Även de sjukhem m. m. som överförs till
kommunerna skall utgöra särskilda boendeformer för service och
omvårdnad.
Även yngre personer som av fysiska, psykiska eller andra skäl
möter betydande svårigheter i sin livsföring kan ha behov av en
bostad med särskild service för att kunna delta i samhällets gemen-
skap och leva som andra. Kommunerna ges därför en skyldighet att
inrätta sådana bostäder.
Kommunernas ansvar för att inrätta dagverksamheter för dem
som behöver sådant stöd markeras genom en ändring i socialtjänst-
lagen.
Äldredelegationens förslag: Genom ett tillägg i socialtjänstlagen ges
kommunerna en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service
och omvårdnad åt var och en som behöver sådant stöd. Sådana särskilda
boendeformer avser bl. a. ålderdomshem och servicehus för äldre, grupp-
boenden för åldersdementa, lokala sjukhem och servicebostäder för handi-
kappade.
Äldredelegationen lämnar inte något förslag beträffande ansvaret för
dagverksamheter, förutom när det gäller den hälso- och sjukvård som
bedrivs vid dessa.
Remissinstanserna: Förslaget om att i socialtjänstlagen klargöra kom-
munernas ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och
omvårdnad har i princip mottagits positivt av remissinstanserna. 292
remissinstanser har tagit ställning till delegationens förslag. Med något
enstaka undantag är de positiva till att förtydliga kommunernas ansvar för
boendet och göra en ändring i socialtjänstlagen.
Av de kommuner som inkommit med yttranden har endast en kommun
avstyrkt förslaget. De kommuner som tillstyrkt godtar delegationens ana-
lyser och argument. Många kommuner har emellertid visat tveksamhet
vad gäller de ekonomiska möjligheterna för dem att kunna genomföra
förslaget. 55 kommuner anser det således nödvändigt med ökade bidrag
från staten för att klara åtagandena enligt förslaget eller med kraftfulla
åtgärder för att lösa finansieringsfrågorna. 14 kommuner anser att reglerna
för bidrag och finansiering måste ses över, förenklas, göras mer generella
och lika för alla boendeformer.
Flertalet landsting tillstyrker förslaget om ett lagstadgat ansvar för kom-
munerna att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad.
Prop. 1990/91: 14
38
Några landsting, bl. a. landstingen i Södermanlands och Jämtlands län, Prop. 1990/91: 14
pekar på de problem som kan uppstå när det gäller finansiering av nyinve-
steringar.
Socialstyrelsen framhåller betydelsen av en väl fungerande bostads-
försörjning för äldre och andra grupper och vikten av att man i det
ordinarie bostadsbeståndet i högre grad än som nu är fallet planerar och
bygger för kvarboende även när omvårdnadsbehovet ökar.
Svenska kommunförbundet tillstyrker att det läggs fast ett preciserat
ansvar för planering och inrättande av särskilda boendeformer för service
och omvårdnad åt människor som behöver sådant stöd.
Landstingsförbundet ställer sig bakom förslaget om att lägga fast ett
tydligt ansvar för kommunerna när det gäller olika boendealternativ för
människor och därmed också ansvaret för de åldersdementas boende.
Handikappförbundens Centralkommitté (HCK), De Handikappades
Riksförbund (DHR) och Synskadades Riksförbund (SRF) föreslår i ett
gemensamt yttrande att man i lagtexten behåller ”distinktionen mellan
stöd till äldre människor och stöd till människor med handikapp”. För-
bunden avstyrker därför det föreslagna tillägget och förordar i stället
ändringar i såväl 20 § som 21 § socialtjänstlagen. Även statens handi-
kappråd anför liknande synpunkter.
Flera remissinstanser, såväl kommuner som landsting och andra har
uttalat osäkerhet om vad som avses med delegationens förslag. Det fram-
går enligt dessa remissinstanser inte klart om förslaget enbart avser inrät-
tandet av nya boendeformer eller om avsikten är att även redan befintliga
service- och gruppbostäder i landstingskommunernas regi skall övergå till
kommunerna.
Ett mindre antal remissinstanser har berört frågan om dagverksamheter.
Några landsting menar att dagsjukvård är en viktig resurs i rehabilitering-
en och att denna även framdeles bör tillhöra en samlad hälso- och sjuk-
vårdsorganisation. Beträffande dagverksamheter för åldersdementa och
för människor som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården menar
några remissinstanser att denna verksamhet bör tillhöra kommunens an-
svarsområde.
Alla människors rätt till en god bostad utgör en av hörnstenarna i välfärds-
politiken. Målet för bostadspolitiken är att hela befolkningen skall beredas
bostäder av god kvalitet till skäliga kostnader. Även den som är gammal
eller handikappad har rätt till en bostad där friheten och integriteten är
skyddad och där han kan få sina behov av stöd och hjälp i den dagliga
livsföringen tillgodosedda.
Olika former av social och medicinsk service skall i första hand kunna
tillgodoses i den enskildes hem. Den enskilde skall emellertid kunna välja
att flytta till en särskild boendeform för service och omvårdnad.
Enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen är det en uppgift för kommu-
39
nen att för äldre människor med behov av särskilt stöd inrätta bostäder Prop. 1990/91:14
med gemensam service (servicehus). Servicehus är det samlade begreppet
för olika former av boende med gemensam service. I begreppet servicehus
ingår såväl bostäder med eget hyreskontrakt som servicehus med helinack-
ordering.
I propositionen (1979/80:1) Om socialtjänsten föreslogs enbart en skyl-
dighet för kommunerna att inrätta bostäder med gemensam service för
äldre människor (servicehus). Någon motsvarande skyldighet för kommu-
nerna vad gäller handikappade eller andra grupper än äldre föreslogs
således inte. I propositionen konstaterades dock att ”ansvaret gentemot de
handikappade kommer till uttryck i 42 a § byggnadsstadgan, som föreskri-
ver att bostäder skall vara tillgängliga även för dem” (del A s.301).
Riksdagen godtog det i propositionen framlagda förslaget om skyldighet
för kommunerna att för äldre människor inrätta bostäder med gemensam
service (servicehus) — SoU 1979/80:44, rskr.385.
Kommunerna har ansvaret för bostadsförsörjningen. Enligt 3 § första
stycket lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsörj-
ningens främjande (bostadsförsörjningslagen) skall en kommun fortlöpan-
de bedriva bostadsförsörjningsplanering i syfte att främja att alla i kom-
munen får en egen bostad av god kvalitet samt att ändamålsenliga åtgärder
för bostadsförsörjningen inom kommunen förbereds och genomförs. Be-
stämmelsen fick sin nuvarande lydelse genom en lagändring som trädde i
kraft den ljuli 1985 (SFS 1985:466).
Till grund för ändringen låg propositionen (1984/85:142) Om förbätt-
rade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.
Syftet med förslagen i propositionen var bl. a. att förena strävandena inom
socialpolitiken och bostadspolitiken och att vidareutveckla den sociala
bostadspolitiken. Fler människor borde ges möjlighet att, trots funktions-
nedsättningar eller sjukdom, bo och leva ett aktivt liv i vanliga bostadsom-
råden.
I många kommuner pågår en utbyggnad av olika särskilda boendeformer
för att tillgodose människors rätt till ett eget boende. Ett stort antal äldre är
dock fortfarande hänvisade till institutions- eller institutionsliknande bo-
ende för att kunna få sina behov av trygghet, omvårdnad samt medicinsk
och social service tillgodosedda. Det gäller bl. a. i hög grad människor med
åldersdemens. Detsamma gäller även i viss mån yngre människor med
svåra handikapp.
Den pågående omstruktureringen mot ett mer varierat utbud av olika
boendeformer för service och omvårdnad försvåras emellertid av oklarhe-
ter i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. Det är inte
rimligt att enskilda som behöver långvarig service och omvårdnad skall
vara hänvisade till sjukhus för att kunna få sina behov tillgodosedda. En
huvudman bör ha ett klart och tydligt ansvar för att tillgodose enskildas
behov av boende, service och vård. Detta är en uppgift som bör ligga på
kommunerna. Det är vidare nödvändigt att fördela ansvaret mellan kom-
40
muner och landsting så att tvister om var ansvarsgränsen går kan undvi- Prop. 1990/91: 14
kas.
Av skäl som jag anfört bör därför kommunernas ansvar for olika boen-
deformer/bostäder samt den service och vård som lämnas där förtydligas.
Ansvaret bör preciseras så att det omfattar var och en som behöver den
trygghet och närhet till service och vård dygnet runt som skall erbjudas i de
särskilda boendeformerna och bostäderna. I ett sådant boende skall kom-
munen ha ansvar för såväl sociala som medicinska insatser (förutom
sådana som meddelas av läkare).
En del remissinstanser har menat att äldredelegationens förslag är otyd-
ligt. Det framgår enligt dessa remissinstanser inte om förslaget enbart
avser inrättandet av nya boendeformer eller om avsikten är att redan
befintliga service- och gruppboenden skall övergå till kommunerna. Jag får
med anledning härav påpeka att mitt förslag syftar till ett totalt ansvar för
kommunerna vad gäller såväl befintliga som nya särskilda boendeformer
och bostäder med särskild service, dock med undantag för det ansvar
landstingen har enligt lagen om särskilda omsorger om psykiskt utveck-
lingsstörda m. fl.
På många håll i landet svarar kommuner och landsting gemensamt för
olika typer av särskilda boendeformer. Efter förebild från de danska
plejehjemmen och den s. k. Kågemodellen i Västerbottens läns landsting
och Skellefteå kommun byggs servicehus med social och medicinsk perso-
nal dimensionerad för att kunna tillgodose omfattande vårdbehov. Dessa
mellanformer benämns bl. a. bostadssjukhem, servicelägenheter med för-
stärkt eller inbyggd hemsjukvård, lägenhetssjukhem, kombihus, bostads-
grupper, vårdboende m. m. I allmänhet svarar kommunen för social perso-
nal och landstinget för medicinsk personal men formen för anställning och
principerna för dimensionering av personal liksom den ekonomiska för-
delningen mellan huvudmännen följer inga enhetliga principer.
Jag vill i detta sammanhang förtydliga att det avsedda kommunala
ansvaret innebär att kommunerna i förekommande fall skall överta driften
av och det ekonomiska ansvaret i sin helhet för dessa boendeformer/bostä-
der. De gruppboenden och mellanformer samt andra liknande inrättning-
ar, som i dag drivs eller finansieras av landstingen eller av landsting och
kommun gemensamt, bör övergå till kommunerna.
I kommunens ansvar ingår också att ta reda på behoven av särskilda
boendeformer och bostäder med särskild service och att planera för den
fortsatta utvecklingen. Av 20 a § socialtjänstlagen framgår att kommuner-
na skall planera sina insatser för äldre och att de i den planeringen skall
samverka med landstingskommunen.
HCK, DHR och SRF samt statens handikappråd har avstyrkt äldredelega-
tionens förslag att man i en gemensam bestämmelse i socialtjänstlagen
inför skyldighet för kommunerna att inrätta särskilda boendeformer för
service och omvårdnad avseende såväl äldre som handikappade. Jag kan
instämma i de synpunkter som framförts av dessa remissinstanser.
41
Visserligen har det inte varit äldredelegationens avsikt att den föreslag- Prop. 1990/91: 14
na bestämmelsen skulle kunna få den innebörden att funktionshindrade
skulle kunna hänvisas till institutions- eller institutionsliknande boende.
Det har gjorts mycket klart i äldredelegationens rapport att den föreslagna
bestämmelsen har den innebörden att kommunerna för olika grupper skall
planera för och inrätta sådana former för särskilt boende som står i
överensstämmelse med de krav på en egen bostad av god kvalitet som
formulerats i förarbetena till bostadsfbrsörjningslagen. Jag ser också detta
som en självklarhet.
För att undvika missförstånd om innebörden anser jag emellertid att
skyldigheten för kommunerna i socialtjänstlagen bör anges såsom dels en
omsorg om äldre människor, dels en omsorg om människor med funk-
tionshinder. Det kan då göras helt klart att när det gäller funktionshindra-
de det skall vara fråga om sådana bostäder som har andra kvaliteter vad
gäller bostadsfunktionen än som i dag finns på ålderdomshem och sjuk-
hem.
Jag föreslår således att bestämmelsen i 20 § andra stycket socialtjänst-
lagen får den lydelsen att kommunen för äldre människor med behov av
särskilt stöd skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvård-
nad. Härmed avses bl. a. de nuvarande servicehusen (ålderdomshem och
servicehus utan helinackordering), gruppboenden samt de sjukhem och
andra vårdinrättningar som, enligt vad jag föreslår i avsnitt 4, skall föras
över till kommunerna den 1 januari 1992.
Genom att använda begreppet särskilda boendeformer för service och
omvårdnad som ett samlande begrepp för kommunens ansvar vad gäller
äldre, vill jag markera att kommunen har stor frihet i fråga om hur äldres
behov av sådant boende, service och vård skall tillgodoses. Bestämmelsen
binder inte kommunen till att anordna en viss form av boende, t. ex.
ålderdomshem eller sjukhem, utan kommunen kan anordna de boendefor-
mer som är mest ändamålsenliga med utgångspunkt i de lokala förhållan-
dena.
Jag föreslår vidare att 21 § socialtjänstlagen kompletteras med en be-
stämmelse med innebörd att kommunen skall inrätta bostäder med sär-
skild service för personer med funktionshinder, om de efterfrågar ett
sådant boende för att kunna delta i samhällets gemenskap och leva som
andra. De bostäder det är fråga om skall vara väl integrerade i bebyggelsen,
rymma samtliga boendefunktioner och upplåtas på för bostadsmarknaden
sedvanligt sätt.
Gruppboende för åldersdementa
Äldredelegationen har i sin rapport (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreom-
sorgen bl. a. anfört följande beträffande boendeformer för åldersdementa
(s.52).
I gränslandet mellan huvudmännens ansvarsområden har olika boende-
och vårdformer utvecklats under senare år. Det är i allmänhet fråga om
42
bostäder förlagda i grupp eller på annat sätt, där även omfattande vårdbe-
hov kan tillgodoses. Oklarhet om vem som skall svara för dessa, kommun
eller landsting, försvårar och försenar utvecklingen. Detta är till skada inte
minst för utvecklingen av servicen och vården till personer med åldersde-
mens.
Oklarheten vad gäller omvårdnaden av de åldersdementa torde delvis ha
sin grund i de ställningstaganden som gjordes i samband med tillkomsten
av socialtjänstlagen. I propositionen 1979/80:1 sägs nämligen bl. a. följan-
de (del As.293).
Socialutredningen bedömer att gruppen senildementa pensionärer kom-
mer att öka i antal. Omvårdnaden och tillsynen av denna grupp bör kunna
ordnas i lugna och hemlika miljöer i mindre institutioner utan alltför stora
kostnadsanspråk. För pensionärer med vårdbehov av annat slag kan det
vara störande att bo tillsammans med senildementa. Med hänsyn till dessa
patienter och till andra skall sjukvårdshuvudmannen ansvara för att de
senildementa bereds en i förhållande till deras behov anpassad vård.
Föredragande departementschefen anslöt sig till socialutredningens förslag
att huvudansvaret för vården av de senildementa (åldersdementa) skall
falla på sjukvårdshuvudmannen (delAs.294). Någon annan uppfattning
om ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting vad gäller grup-
pen åldersdementa framkom inte under riksdagsbehandlingen av social-
tjänstpropositionen. Huvudansvaret för att åldersdementa får den vård de
behöver ligger således enligt nuvarande regler på sjukvårdshuvudmännen.
I enlighet med vad tidigare sagts om mål och synsätt inom bostadspoliti-
ken, som de framgår av uttalanden i propositionen 1984/85:142 och
bostadsutskottets betänkande BoU 1984/85:24, bör emellertid alla männi-
skor, oberoende av behovet av stöd, hjälp och vård, ha rätt till en bostad
med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i en
miljö som ger förutsättningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet.
Detta är således ett mål även för personer med ålderdemens.
Enligt min mening är tiden nu mogen att ompröva de uttalanden som
gjorts i förarbetena till socialtjänstlagen vad gäller ansvaret för service och
vård till personer med åldersdemens. Omvårdnaden av dessa personer bör
således så långt möjligt tillgodoses i eget boende och i särskilda boendefor-
mer och inte — som förutsattes i propositionen 1979/80:1 — inom sjuk-
vårdshuvudmännens institutioner.
Personer med åldersdemens har ofta inte möjlighet att bo i ordinärt
boende, eftersom tillsyns- och omvårdnadsbehoven kan vara mycket om-
fattande. En särskild boendeform, i synnerhet gruppboende, har för vissa
personer med åldersdemens visat sig vara en mer adekvat boendeform. Då
kommunerna har ansvaret för bostadsförsörjningen är det enligt min me-
ning naturligt att de också skall ha ansvaret för gruppboende för åldersde-
menta samt för den service, omvårdnad och tillsyn som skall ges i sådant
boende. I avsnitt 5 föreslår jag att kommunen skall ha ett visst hälso- och
sjukvårdsansvar i de särskilda boendeformerna och bostäderna med sär-
skild service.
Som äldredelegationen konstaterar i sin rapport görs på många håll
Prop. 1990/91: 14
43
betydande insatser för att tillgodose de åldersdementas behov av omvård-
nad och tillsyn i bl. a. gruppboende. Genom att kommunens ansvar vad
gäller boende och stöd för människor med åldersdemens nu klargörs
räknar jag med att satsningen på gruppboende för denna grupp kommer
att intensifieras. Det är viktigt att understryka att det skall vara fråga om
ett självständigt boende, där den enskilde kan få den kvalificerade tillsyn
och omvårdnad som krävs.
Jag har här särskilt behandlat frågan om gruppboende för åldersdemen-
ta. Jag vill emellertid påminna om att även andra människor kan efterfrå-
ga gruppboende. Kommunen bör i sin planering beakta detta.
Bostäder med särskild service för yngre personer med
funktionsnedsättningar
På många håll i landet har kommuner och landsting inrättat särskilda
boendeformer för bl. a. människor med svåra rörelsehinder inte sällan i
kombination med andra funktionsnedsättningar (flerhandikappade). Des-
sa människor behöver ofta ett omfattande stöd för att kunna leva i eget
boende. Det kan även behövas rehabiliterande insatser knutna till detta
boende.
Ansvarsförhållandena mellan kommuner och landsting för detta boende
varierar. Det är emellertid vanligt att huvudmännen delar ansvaret med
den s. k. kompetensprincipen som utgångspunkt.
Kommunernas ansvar för personer med funktionsnedsättningar är
långtgående. Bestämmelsen om rätt till bistånd i 6 § socialtjänstlagen
gäller dessa människor lika väl som andra. De vägledande principerna om
integration och normalisering är angivna i de särskilda bestämmelser som
finns i 21 § socialtjänstlagen.
Som konstaterats i socialtjänstpropositionen (1979/80:1) är en bra bo-
stad en förutsättning för att människor med funktionshinder skall kunna
delta i samhällets gemenskap och leva som andra (del As.300). Målet för
bostadspolitiken är, som jag tidigare anfört, att alla människor oberoende
av behovet av stöd, hjälp och vård har rätt till en egen bostad av god
kvalitet i tillgänglig miljö där friheten och integriteten är skyddad. Detta
gäller självfallet även dem, som på grund av olika funktionsnedsättningar
möter betydande svårigheter i sin livsföring.
Personer med funktionsnedsättningar efterfrågar ibland bostäder med
särskild service för att kunna få sina behov tillgodosedda. I ett sådant
boende skall den enskildes rätt till frihet och integritet vara skyddad.
Serviceboendet skall vara ordnat så att den enskilde kan få service och
vård efter behov och oberoende av tidpunkt på dygnet.
Jag får i anledning av vad bl. a. handikapporganisationerna, socialstyrel-
sen och statens handikappråd anfört påpeka att handikappades behov av
stöd och hjälp — liksom andra gruppers — självfallet i första hand skall
tillgodoses i det ordinarie bostadsbeståndet. Endast om den enskilde efter-
frågar det bör stödet tillgodoses i en särskild bostad.
De bostäder det här är fråga om kan lämpligen sammanföras under
beteckningen ”bostäder med särskild service”.
Prop. 1990/91:14
44
Enligt min mening bör kommunerna, liksom beträffande särskilda boen- Prop. 1990/91:14
deformer för service och omvårdnad, ges ett totalt ansvar på detta område.
Det betyder att kommunerna bör ta över huvudmannaskapet och det
ekonomiska ansvaret för befintliga bostäder med särskild service, som har
landstingen som huvudmän samt ansvara för inrättandet av nya sådana
bostäder.
Kommunens ansvar begränsas till boende med särskild service. Sådana
inrättningar som är avsedda för korttidssjukvård (sjukhus) och kvalifice-
rad rehabilitering skall kommunerna inte ha något ansvar för. Däremot
skall principen gälla att inrättningar för somatisk långtidssjukvård som har
ett lokalt upptagningsområde begränsat till en kommun eller del av en
kommun skall övergå till kommunerna med stöd av den lag jag i det
följande föreslår om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrätt-
ningar. I annat fall skall kommunen ha betalningsansvar för den vård som
meddelas där.
Boendeformer för människor med psykiska handikapp
Målsättningen när det gäller boendet för människor med psykiska handi-
kapp är densamma som för andra människors boende.
Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården har på en del håll
byggts upp olika öppna boende- och vårdformer för psykiskt sjuka. Det rör
sig ibland om verksamheter där vistelsen är tidsbegränsad och där vården
har ett inslag av psykiatrisk kompetens men det kan också röra sig om
boende som är mer långvarigt och där stödet huvudsakligen är socialt.
Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har i ett gemen-
samt cirkulär till kommuner och landsting (1984:18 resp. 1984:4) rekom-
menderat huvudmännen att tillsammans planera sina insatser i gränsom-
rådet mellan socialtjänst och psykiatrisk vård. Därvid förordar de båda
förbunden att ”den typ av kompetens, medicinsk eller social, som domine-
rar i en verksamhet, bör vara vägledande för huvudmannaskapstillhörig-
heten. Mycket talar t. ex. för att inackorderingshem, gruppboende eller
motsvarande som huvudsakligen är ett boende med socialt stöd bör ha ett
kommunalt huvudmannaskap. Däremot bör landstinget ha huvudmanna-
skapet då det psykiatriska behandlingsinslaget dominerar och således den
psykiatriska kompetensen överväger.”
Jag finner inte anledning att i detta sammanhang förorda någon annan
gränsdragning vad gäller ansvaret för boende- och vårdformer för männi-
skor med psykiska handikapp än den som kommit till
uttryck i förbundens gemensamma cirkulär. Dominerar inslaget av socialt
stöd är det därför en sådan boendeform som avses i de föreslagna bestäm-
melserna i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket socialtjänstlagen.
Boendeformer för psykiskt utvecklingsstörda
Den som är psykiskt utvecklingsstörd har samma rätt som alla andra till
bistånd med stöd av 6 § socialtjänstlagen för sin försörjning och sin livsfö- 45
ring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Biståndet
skall tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. Det skall utformas så
att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv.
Vuxna psykiskt utvecklingsstörda skall liksom andra vuxna i första hand
ges möjlighet att skapa sig ett eget hem. I den mån en vuxen utvecklings-
störd kan bo i det ordinarie bostadsbeståndet har den kommunala social-
tjänsten skyldighet att lämna honom det bistånd som han behöver för att
kunna tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Utvecklingsstördas behov av
boende i förening med service och omvårdnad kan också många gånger
tillgodoses på samma sätt som för andra människor.
Utöver de sociala insatser som kan lämnas med stöd av bestämmelsen
om rätt till bistånd i socialtjänstlagen kan situationen emellertid vara den
att den enskilde behöver en omsorg som kräver särskilt kunnande eller
särskilda resurser. I sådant fall träder lagen (1985:568) om särskilda omsor-
ger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen) in (prop.
1984/85:176 s. 58). Omsorgslagen är således till sin karaktär en ”pluslag”.
Om den enskilde inte kan klara av att bo i egen bostad med stöd av social
hemtjänst eller i servicehus inträder en rätt till särskilda omsorger enligt 5 §
omsorgslagen. Till de särskilda omsorgerna hör bl. a. boende i gruppbostad
för vuxna (4 §).
Vad i lagen sägs om psykiskt utvecklingsstörda gäller även personer som
på grund av hjärnskada, föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom,
har fått ett betydande och bestående begåvningshandikapp samt personer
med barndomspsykos (1 §).
Den skyldighet som huvudmannen för omsorgerna om de psykiskt ut-
vecklingsstörda m.fl. har att tillgodose den enskildes rätt till särskilda
omsorger inskränks inte av det föreliggande förslaget till ändring i social-
tjänstlagen. Huvudmän för omsorgerna är landstingen och de landstings-
fria kommunerna. Enligt 12 § omsorgslagen får dock landstinget till kom-
mun i landstinget överlåta uppgift enligt lagen, om landstinget och kom-
munen kommer överens om det samt regeringen medger det.
Enligt min mening finns det skäl att i detta sammanhang precisera kom-
munernas och landstingens ansvar för dagverksamheter. Nuvarande an-
svarsförhållanden är otydliga, vilket kan inverka negativt på utvecklingen.
Riksdagen har på regeringens förslag i prop 1987/88:176 anslutit sig till
riktlinjer för bl. a. dagverksamheternas utveckling. Där framgår att det
behövs ett varierat utbud av dagverksamheter för äldre för att ge behand-
ling, rehabilitering, sysselsättning och gemenskap. Mycket talar för att det
är kommunerna som skall svara för dagverksamheterna.
Äldredelegationen har endast berört dessa verksamheter i den del som
rör ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser.
Kommunerna har inrättat dagcentraler för att förmedla service, men
också för att erbjuda fritidsverksamhet och träffpunkter för människor.
Att inrätta dagcentraler eller motsvarande är ett sätt för kommunen att
fullgöra sitt ansvar att ge stöd och hjälp till människor som behöver detta.
Prop. 1990/91: 14
46
Syftet är också att underlätta för den enskilde att bo hemma och ha Prop. 1990/91: 14
kontakter med andra.
Under senare år har kommuner och landsting även inrättat särskilda
dagverksamheter för människor med åldersdemens samt för personer som
tidigare vårdats under lång tid inom den psykiatriska slutenvården. Inom
detta område råder viss osäkerhet beträffande ansvarsförhållandena. Det-
ta förhållande har i vissa fall inverkat menligt på utbyggnaden av dessa
verksamheter.
Enligt min mening är det av utomordentligt stor betydelse att dagverk-
samheter inrättas, som komplement till annat stöd i eget boende, såväl för
människor med åldersdemens som för människor med psykiska handikapp.
Dagverksamhet för åldersdementa har visat sig vara ett framgångsrikt
sätt att erbjuda människor med begynnande demens en daglig aktivitet
som kan bidra till att uppskjuta demensutvecklingen. Verksamheten inne-
håller huvudsakligen dagliga aktiviteter som matlagning, skötsel av hem
och andra praktiska aktiviteter i anslutning härtill. Där finns också sådana
inslag som minnesträning, utflykter samt socialt stöd och gemenskap i
allmänhet.
För människor som under lång tid vårdats inom den psykiatriska sluten-
vården och som flyttat till eget boende behövs ofta sådant stöd och gemen-
skap som kan knytas till en dagverksamhet. Sådan verksamhet behövs för att
undvika att dessa människor blir isolerade och riskerar att fara illa. Inte
sällan drivs denna form av dagverksamhet i samarbete med föreningar och
organisationer.
Dagsjukvård är en verksamhet inom hälso- och sjukvården där rehabili-
teringsinslagen är dominerande, men där även viss service och vård kan
ges. Verksamhetsformen finns såväl inom den psykiatriska vården som
inom primärvården och inom länssjukvårdens somatiska vård.
Den dagsjukvård som bedrivs inom ramen för primärvården är ofta
lokalmässigt och funktionellt integrerad med lokala sjukhem. Personalen
arbetar i allmänhet både inom dagsjukvården och på sjukhemmet. Dag-
sjukvården är en viktig resurs i det lokala arbetet med att stärka funktions-
förmågan hos människor med funktionshinder.
Enligt min mening bör det vara en kommunal uppgift att svara för
dagverksamheter för åldersdementa och för personer som vårdats under
lång tid inom den psykiatriska slutenvården samt sådan dagsjukvård inom
den somatiska långtidssjukvården som organisatoriskt är knuten till de
vårdinrättningar som förs över till kommunerna.
Det bör därför införas en skyldighet i socialtjänstlagen för kommunerna
att svara för dagverksamheter. I detta begrepp innefattar jag då dagcentraler
och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering
samt sådana verksamheter som bedriver somatisk dagsjukvård med ett lo-
kalt upptagningsområde och som är knutna till verksamheter som förs över.
Detta tydliggörande av kommunens ansvar för dagverksamheter föreslår
jag sker genom ett tillägg i 10 § socialtjänstlagen med innebörden att so-
cialtjänsten genom dagverksamheter bör underlätta för den enskilde att bo
hemma och ha kontakter med andra människor.
Kommunernas ansvar innebär att man bör ta över huvudmannaskapet
47
och det ekonomiska ansvaret för huvuddelen av de dagverksamheter som Prop. 1990/91:14
nu finns och som helt eller delvis drivs eller finansieras av landstinget.
Kommunerna skall även ha ansvaret för planering, utveckling och drift av
tillkommande verksamheter. Det är då också lämpligt att kommunerna får
ansvaret för de hälso- och sjukvårdsinsatser som är knutna till dagverk-
samheter, men som inte kräver läkares medverkan.
Dagsjukvård inom den psykiatriska hälso- och sjukvården, som har ett
aktivt psykiatriskt behandlingsinnehåll, berörs inte av denna reform. En
statlig utredning, den s. k. mentalservicekommittén, utreder för närvarande
bl. a. frågan om hur ansvars- och uppgiftsfördelningen skall se ut i framtiden
när det gäller stöd och vård till människor med psykiska sjukdomar. Det
finns därför inte anledning att nu överväga någon förändring i denna del.
Dagsjukvård som bedrivs i anslutning till sjukhus inom den somatiska
korttidssjukvården eller motsvarande dagsjukvård liksom den dagsjukvård
som är en del av en geriatrisk klinikfunktion inom länssjukvården skall
självfallet även framdeles vara en uppgift för landstingen och omfattas alltså
inte av det kommunala ansvaret.
Den skyldighet som huvudmannen för omsorgerna om psykiskt utveck-
lingsstörda m.fl. har att erbjuda särskilda omsorger påverkas inte av det
föreliggande förslaget. Uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen beträf-
fande dagcenter och annan daglig verksamhet för utvecklingsstörda m. fl.
förändras således inte i detta sammanhang.
Sådan dagsjukvård som bedrivs i anslutning till ett sjukhus som bedriver
somatisk långtidssjukvård bör omfattas av kommunens betalningsansvar på
samma sätt som den slutenvård som erbjuds där. I avsnitt 6 utvecklar jag hur
jag ser på kommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
48
Mitt förslag: Landstingens sjukhem och andra inrättningar för so-
matisk långtidssjukvård, som har eller avses få en kommun eller del
av en kommun som upptagningsområde, skall överföras till kom-
munerna den 1 januari 1992. Övertagande skall dock inte ske om
särskilda skäl talar mot det. Landstingen och kommunerna skall
dessutom kunna komma överens om att föra över andra sjukhem
och motsvarande till kommunerna.
Kommunerna ges möjlighet att få bostadslån och räntebidrag för
ombyggnad av kommunala sjukhem på samma villkor som i dag
gäller för bostadslån och räntebidrag för ombyggnad av ålderdoms-
hem.
Om ett nytt bostadsfmansieringssystem fr. o. m. den 1 juli 1992
antas av riksdagen kommer det som då gäller för ombyggnad av ål-
derdomshem även att gälla för ombyggnad av lokala sjukhem.
Äldredelegationens förslag: De lokala sjukhemmen överförs till kommu-
nerna. Om kommun och landsting är överens härom och det finns särskil-
da skäl bör dock landstinget även fortsättningsvis kunna driva ett lokalt
sjukhem. En långvårdsresurs på länsnivå, som fyller samma funktion som
ett lokalt sjukhem kan överföras till en kommun om landstinget och
kommunen är överens om det.
Remissinstanserna: 292 remissinstanser har tagit ställning till äldredele-
gationens förslag. Av dessa tillstyrker 271 i princip förslaget, varav 15
landsting och 236 kommuner. 21 instanser avstyrker förslaget, varav sju
landsting och åtta kommuner. 144 remissinstanser, varav 135 kommuner,
påpekar att all personal skall inräknas vid ett överförande. Åtta instanser
anser att endast viss personal skall överföras. 24 instanser anser att även
läkarna bör överföras.
Socialstyrelsen anser det viktigt att de lokala sjukhemmen förs över till
kommunerna och gradvis omvandlas till en särskild boendeform för ser-
vice och omvårdnad. Genom att kommunerna får ansvaret menar styrel-
sen att en nödvändig omstrukturering kan ske, förutsatt att kommunerna
ges ekonomiska möjligheter att t. ex. bygga om gamla sjukhem och/eller
utveckla alternativ.
Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens förslag och påpekar
att kommunerna på så sätt får ett kraftfullt resurstillskott samt bättre
möjligheter att erbjuda vård och omsorg utifrån den enskilda människans
behov och önskemål. I ökad utsträckning kan platser användas för insatser
av typen korttidsvård, avlastning, dagverksamhet och enklare rehabilite-
ring.
Landstingsförbundet understryker att de sjukhemsplatser som har en
övervägande omvårdnadsfunktion skall föras över till kommunerna för
Prop. 1990/91:14
49
4 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
samordning med den lokala servicen och omvårdnaden. Förbundet beto- Prop. 1990/91: 14
nar särskilt möjligheterna att lokalt träffa överenskommelser om vilka
sjukhem eller delar därav som skall föras över till kommunerna.
Av de landsting, som tillstyrker förslaget, vill de flesta att överförandet
av de lokala sjukhemmen skall ske genom lokala överenskommelser. De
landsting, som avstyrker att de lokala sjukhemmen förs över till kommu-
nerna, menar att det på dessa vårdas svårt sjuka patienter och att det
därför inte är rimligt att föra över dem till kommunerna.
De kommuner, som tillstyrker, delar i huvudsak äldredelegationens
argument. 31 kommuner förordar dock lokala lösningar, där kommuner
och landsting kan fördela ansvaret efter vad som är bäst för verksamheten.
Fem kommuner anser att all långvård skall överföras till kommunalt
huvudmannaskap och några menar att även korttidsvården skall ingå i
överförandet. 22 kommuner påpekar nödvändigheten av centrala rikt-
linjer för överförandet av fastigheterna. Elva kommuner menar att kom-
munerna måste få avgöra om de skall ta över fastigheterna. Några kommu-
ner anser att överförandet inte skall lagregleras.
LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sveriges socialchefer och
Föreningen landstingsdirektörer anser att de lokala sjukhemmen bör föras
över för att samordna verksamheten lokalt och för att ge kommunerna
möjlighet att utveckla olika service- och gruppbostäder. LO pekar på
behovet av lokala lösningar. TCO och SHSTF menar att all långvård bör
föras över till kommunerna.
HCK, DHR och SRF anser att endast de lokala sjukhem där de boende
har tillgång till eget rum och hygienutrymme skall föras över till kommu-
nerna. Övriga brukarorganisationer delar i huvudsak delegationens syn-
punkter.
Äldredelegationens förslag i fråga om ansvars- och uppgiftsfördelningen
inom den somatiska långtidssjukvården har fått ett positivt bemötande
från remissinstanserna. Det är en stor majoritet bland dessa som stöder
delegationens förslag om att föra över viss långtidssjukvård till kommu-
nerna.
Enligt min bedömning finns det starka skäl för att nu genomföra en
förändring av huvudmannaskapet i denna del. Genom de utökade möjlig-
heterna att ge omfattande service och vård även i ordinärt boende och i
särskilda boendeformer, som utvecklats under senare år, framträder allt
mer nackdelarna med att ha ett mellan kommuner och landsting delat
ansvar för den långvariga somatiska vården. Gränsdragningen mellan hu-
vudmännens ansvarsområden blir svårare att göra, varför tvister lätt upp-
står om vem som skall svara för de resurser som behövs.
Jag delar Svenska kommunförbundets bedömning att kommunerna ge-
nom ett utvidgat ansvar för den långvariga vården får ett kraftfullt resurs-
tillskott samt bättre möjligheter att erbjuda vård och omsorg utifrån den
50
enskilda människans behov och önskemål. Ett samlat ekonomiskt ansvar Prop. 1990/91: 14
for den långvariga vården samt ett verksamhetsansvar for betydande delar
av denna ger kommunerna goda möjligheter att dels avväga olika särskilda
boendeformer mot varandra när det gäller dimensionering och utveckling
av verksamheten, dels avväga dessa boendeformer mot stödet i eget boen-
de.
Genom att kommunen svarar för insatser som är likartade eller komp-
letterar varandra kan goda förutsättningar skapas for samordning. Risken
för att den ene huvudmannen skjuter över ansvaret på den andre bör
minska. Dessutom bör de oklarheter som finns om vilken huvudman som
skall svara för verksamhet som i dag uppfattas ligga i gränslandet mellan
huvudmännens ansvarsområde reduceras.
Kommunerna får genom en reform av angivet innehåll också personal
som har ett stort kunnande och erfarenhet av att vårda människor med
omfattande vårdbehov. Jag ser det som angeläget att kommunerna på
detta sätt ytterligare kan stärka och utveckla sin förmåga att ge god service
och vård även i andra former än inom de inrättningar som man övertar
från landstingen. I avsnitt 5 tar jag upp kommunernas hälso- och sjuk-
vårdsansvar vid de sjukhem och andra vårdinrättningar som tas över från
landstingen.
Från den enskildes synpunkt är det viktigt att kunna välja mellan olika
boende- och vårdformer. Det är också viktigt att man inte skall behöva
flytta från en särskild boendeform till en annan enbart för att vårdbehovet
ökar. Vidare måste samhällsinsatserna utformas så att de är flexibla och
snabbt kan anpassas till människors skiftande behov. Det är viktigt att
kontinuiteten i personkontakterna kan upprätthållas och att man får möta
en kunnig och engagerad personal.
Enligt min mening ökar förutsättningarna att uppfylla dessa berättigade
krav på samhällets service och vård genom den reform jag nu föreslår.
Genom att det är en och samma politiska och administrativa nivå, kom-
munerna, som ansvarar för samtliga lokala boende- och vårdalternativ kan
dess personal i sina kontakter med den enskilde erbjuda ett större utbud än
idag. När kommunen har ett samlat ansvar kan man lättare flytta resurser
mellan olika anläggningar till de människor som bäst behöver ett visst
stöd. Genom ett samlat ansvar ökar också möjligheterna till personkonti-
nuitet.
Jag föreslår att kommunerna från landstingen skall överta de sjukhem eller
motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har eller
avses få kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Jag
vill inte begränsa kommunernas övertagande till de inrättningar som idag
betecknas som lokala sjukhem inom den somatiska långtidssjukvården.
Den somatiska långtidssjukvård som organisatoriskt tillhör länssjukvår-
den går inte, med undantag för den geriatriska klinikfunktionen, att funk-
51
tionellt avgränsa från sjukhemmen, som organisatoriskt tillhör primärvår- Prop. 1990/91: 14
den. Den geriatriska klinikfunktionen skall även i fortsättningen omfattas
av landstingens ansvar.
De sjukhem och motsvarande som fors över till kommunerna bör efter
överförandet inte längre anses som sjukhus i rättslig mening. De bör i
stället ses som en särskild boendeform för service och omvårdnad enligt
20 § andra stycket socialtjänstlagen (se avsnitt 3). Den sjukvård som skall
erbjudas vid sjukhemmen skall därmed ses som öppen sjukvård. Det bör
vara kommunens skyldighet att svara för sådan vård, förutom insatser av
läkare. Frågan behandlas närmare i avsnitt 5.
Några landsting har i sina remissvar uttryckt farhågor for att ett överfö-
rande av sjukhemmen till kommunerna skulle innebära att den medicins-
ka kompetensen vid dessa skulle försämras. Ett skäl för detta skulle vara
att kommunen inte tidigare haft ansvar för medicinska insatser och att
verksamheten skall bedrivas vid en särskild boendeform enligt social-
tjänstlagen. Jag vill understryka att avsikten med reformen är att stärka
kommunens möjligheter att lämna en integrerad och kvalificerad social
och medicinsk service och vård. Den typ av vård som nu bedrivs vid
sjukhem kommer att behövas även framöver. Det blir ett ansvar för
kommunen att avgöra i vilka former den skall erbjudas. I avsnitt 5 ut-
vecklar jag hur kommunens hälso- och sjukvårdsansvar föreslås bli utfor-
mat.
Jag har valt att inrymma den del av långtidssjukvården som kommuner-
na övertar i begreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad.
Jag är dock medveten om att ett stort antal av de sjukhem och motsvaran-
de som skall övertas inte är eller har möjlighet att omvandlas till bostäder
med det bostadsbegrepp vi har idag. Gruppbostäder och andra alternativ
kommer stegvis att ersätta sjukhemsvård, men även inom en institutions-
miljö bör finnas möjlighet att ändra vårdinnehåll samt avskärma mindre
grupper så att en liknande funktion kan uppnås som i ett gruppboende.
Sjukhem som kommunerna enligt mitt förslag skall ta över kan behöva
byggas om eller rustas upp. Jag anser att kommunerna bör ges möjligheter
att göra detta med stöd av bostadslån och räntebidrag för ombyggnad.
Enligt min mening bör därvid lån och bidrag lämnas på samma villkor som
gäller för ombyggnad av ålderdomshem. Efter samråd med bostadsminis-
tern förordar jag att samma avstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig
bostad, som i dag får göras i fråga om bostadslån för ny- eller ombyggnad
av ålderdomshem, får göras när det gäller bostadslån för ombyggnad av
sjukhem och andra vårdinrättningar som förs över till kommunen. Mitt
förslag innebär således att det i lånesammanhang är tillräckligt att bostä-
derna i färdigt skick består av ett rum med kokskåp, toalett och dusch samt
entréutrymme och att de är av en storlek så att de kan användas av en
rullstolsbunden person. I övrigt bör det åligga kommunerna att bedöma
om de lokala förutsättningarna är sådana att det är motiverat från social-
politiska och samhällsekonomiska utgångspunkter att bygga om en vårdin-
rättning och till vilken standard en eventuell ombyggnad skall ske.
Chefen för bostadsdepartementet kommer senare denna dag att föreslå
regeringen en proposition om ny bostadsfinansiering m. m. Avsikten är att
52
ett nytt bostadsfinansieringssystem skall införas fr. o. m. den 1 juli 1992. Prop. 1990/91: 14
Om riksdagen antar propositionen kommer det som då gäller för ombygg-
nad av ålderdomshem även att gälla för ombyggnad av kommunala sjuk-
hem.
Som jag tidigare beskrivit är en väsentlig del av länssjukvårdens somati-
ska långtidssjukvård samlokaliserad med sjukhus som bedriver annan
hälso- och sjukvård eller belägen inom sjukhusområden. För dessa inrätt-
ningar kan det i vissa fall innebära praktiska och ekonomiska svårigheter
att överföra ett verksamhetsansvar till kommunerna. I vissa fall kan det
även gälla när integrationen avser annan verksamhet som blir kvar i
landstinget. Ytterligare ett skäl kan vara att det rör verksamhet som ett
landsting planerat att avveckla.
Mitt förslag i avsnitt 6 innebär att ett betalningsansvar kommer att gälla
för denna typ av vård i de fall landstinget även fortsättningsvis blir
verksamhetsanvarig för vården. Detta innebär att möjligheter öppnas för
kommuner och landsting att tillsammans föreslå vilka verksamheter för
långtidssjukvård som skall överföras till kommunerna och vilka som skall
omfattas av betalningsansvar.
Som jag tidigare beskrivit har många centrala sjukhem, långvårdssjuk-
hus och omvårdnadsavdelningar liksom lokala sjukhem ett upptagnings-
område, som utgörs av en kommun eller del av kommun. Mitt förslag
innebär därför att såväl lokala sjukhem som verksamheter som organisato-
riskt hör till den somatiska långtidssjukvården inom länssjukvården —
centrala sjukhem, långvårdssjukhus, omvårdnadsavdelningar vid kliniker
och motsvarande — skall överföras till kommunerna. Förutsättningen är
dock att de har eller avses få ett upptagningsområde som huvudsakligen
utgörs av kommunen eller del av kommunen.
Det är i många fall endast organisatoriska skillnader, som avgör var
långtidssjukvård bedrivs. Den organisatoriska tillhörigheten skall emeller-
tid inte vara avgörande för vilka inrättningar som skall gå över till kommu-
nerna. Reformens syfte är att samla ansvaret för den långvariga somatiska
vården på bästa möjliga sätt. Därför bör det vara den typ av vård som
bedrivs vid inrättningen som blir avgörande för frågan om denna skall gå
över till kommunen eller inte.
Vid sidan av de inrättningar jag nu nämnt kan det finnas ytterligare
typer av verksamheter där kommuner och landsting kan komma överens
om att verksamheten skall föras över till kommunen. Jag tänker på sådana
anläggningar inom den psykiatriska vården som betecknas som psykiatri-
ska sjukhem eller sjukhem för vård av psykiskt lättskötta och liknande.
Vid dessa bedrivs i allmänhet vård med huvudsaklig omvårdnadsinrikt-
ning som liknar den som bedrivs vid sjukhem inom den somatiska lång-
tidssjukvården.
Utöver de inrättningar med huvudsaklig omvårdnadsinriktning som
tillhör den psykiatriska vården kan även konvalescenthem och motsvaran-
de där viss eftervård bedrivs vara aktuella för överförande till kommuner-
na.
I princip bör alla inrättningar som bedriver somatisk långtidssjukvård
och som har eller avses få kommunen eller del av kommunen som upptag- 53
ningsområde föras över till kommunen. Det finns emellertid skäl att i vissa
fall göra undantag. Jag har nyss berört de situationer då en inrättning är
integrerad fysiskt och organisatoriskt med ett sjukhus eller annan verk-
samhet som bedriver sådan vård som landstinget även framdeles skall ha
ansvaret för. Det kan då vara olämpligt att bryta ut den del av verksamhe-
ten som utgörs av långtidssjukvård och fora över denna till kommunen,
även om upptagningsområdet är lokalt.
Situationen kan också vara den att en inrättning för långtidssjukvård
skall avvecklas i en nära framtid. I ett sådant fall kan det vara lämpligare
att landstinget behåller huvudmannaskapet för hemmet under avveck-
lingstiden. Men även i andra fall kan det finnas särskilda skäl för att en
vårdinrättning som bedriver somatisk långtidssjukvård med lokalt upptag-
ningsområde skall finnas kvar hos landstinget.
4.3 Sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över
Några landsting menar att kommunernas ansvar för sjukhemmen bör
begränsas till den del som är inriktad mot långvarigt boende. Den del av
sjukhemmen som inrymmer resurser för rehabilitering, växelvård och
avlastning, där vårdtiderna är korta, bör enligt dessa landsting inte föras
över till kommunerna, utan vara en del av landstingens hälso- och sjuk-
vård.
Flertalet remissinstanser förordar dock att resurserna för såväl långvarig
vård och boende som de mer kortvariga insatserna skall gå över till
kommunerna. Enligt min mening skall båda dessa funktioner föras över
till kommunerna. Skälet härtill är att kommunerna bör förfoga över såväl
samtliga resurser för långvarig vård som resurser för kortvarigt stöd. Dessa
senare insatser är mycket viktiga för att öka flexibiliteten i kommunens
samlade äldre- och handikappomsorg. Genom att förfoga över resurser för
rehabilitering, växelvård och avlastning förbättras stödet i det egna boen-
det. Kommunen bör med kort varsel kunna erbjuda sådana korta vistelser
vid en särskild boendeform.
Det förekommer att resurser för somatisk korttidssjukvård är samförlag-
da eller integrerade med anläggningar för långtidsjukvård. Detta är exem-
pelvis fallet på några orter i de nordliga landstingen. Resurser för somatisk
korttidssjukvård skall inte föras över till kommunerna. Även om dessa är
förlagda till en anläggning, som skall bli kommunal, skall ansvaret för den
del av verksamheten som är en länssjukvårdsspecialitet även fortsättnings-
vis vara landstingets.
De fastigheter som inrymmer verksamhet som jag föreslår skall gå över
till kommunerna, ägs i allmänhet av landstingen. Andra förhållanden kan
dock förekomma. De bestämmelser, som jag föreslår skall införas, innebär
att ansvaret för verksamheten skall föras över till kommunen. 1 de fall de
byggnader där vården bedrivs är friliggande och inte rymmer andra funk-
tioner utgår jag från att äganderätten normalt överförs till kommunen.
I flera fall är emellertid sjukhemmen samförlagda med andra funktioner
såsom vårdcentral eller annan serviceverksamhet. Det finns enligt min
mening inte anledning att i detta sammanhang ta ställning till om en
överföring av äganderätten till hela eller delar av anläggningarna skall ske i
Prop. 1990/91:14
54
dessa fall. De lokala förutsättningarna bör bli avgörande for vilken form Prop. 1990/91:14
som är mest lämplig. Det kan exempelvis ibland vara mest ändamålsenligt
att en kommun av landstinget köper en anläggning som inrymmer såväl ett
sjukhem som en vårdcentral och att landstinget hyr in sin verksamhet i
kommunens fastighet. 1 andra fall kan det vara bättre att kommunen hyr
av landstinget. Även andra upplåtelseförhållanden kan bli aktuella, t. ex.
att kommunen hyr av ett bostadsföretag. Jag förutsätter att erforderliga
överenskommelser på detta område kan träffas utan statsmakternas direk-
ta medverkan. Jag återkommer i avsnitt 8 till de ekonomiska villkoren för
överförande av fast och lös egendom.
Landstingsförbundet samt flera landsting och kommuner understryker i
sina remissvar vikten av att det ges möjligheter att lokalt påverka vilka
sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över till kommunerna.
Jag delar denna synpunkt såtillvida att det är på lokal nivå som det kan
avgöras vilka verksamheter som är sådana som jag föreslår skall överföras
till kommunerna. Det är på den nivån man kan avgöra vilka sjukhem
m. m. som faller inom ramen för begreppet somatisk långtidssjukvård med
kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Det är också
på denna nivå som bedömningar bör göras om det finns sådana särskilda
skäl som jag nyss anfört för att verksamheten vid en viss inrättning inte
skall föras över till kommunen.
Kommuner och landsting bör beredas tillfälle att lämna förslag till vilka
verksamheter vid sjukhem m. m. som man vill föra över till kommunerna.
Jag har för avsikt att till den 1 januari 1991 inhämta uppgifter från huvud-
männen i denna del.
Jag utgår från att kommuner och landsting i allmänhet är överens om
vilka inrättningar det gäller. Emellertid kan man inte utgå ifrån att kom-
munerna och landstingen i alla delar är överens om vilka sjukhem eller
motsvarande som skall föras över till kommunerna. Överförandet kan
därför behöva regleras i särskild ordning. Regeringen får med stöd av 8
kap. 13 § regeringsformen genom förordning meddela föreskrifter om
verkställigheten av lag som skall gälla för kommunernas del. För att lämna
underlag till regeringens beslut bl. a. i denna del kommer jag att föreslå
regeringen att tillsätta en särskild delegation.
Sedan uppgifter inhämtats från kommuner och landsting om vilka sjuk-
hem m. m. som enligt deras mening skall överföras till kommunerna, avser
jag att föreslå regeringen att i en verkställighetsförordning ge föreskrifter
om vilka sjukhem m. m. som skall övertas av respektive kommun. Förord-
ningen kommer att ha engångskaraktär i den meningen att den enbart skall
reglera vilka sjukhem m. m. som skall överföras den 1 januari 1992.
55
Mitt förslag: Kommunerna skall ha skyldighet att erbjuda hälso-
och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvård-
nad, vid bostäder med särskild service och i kommunala dagverk-
samheter.
Kommunerna ges befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i
enskildas hem. Efter överenskommelse med landstinget kan en
kommun överta skyldigheten att erbjuda sådan vård i hemmen.
Kommunernas ansvar skall dock inte i något fall omfatta sådan
hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.
Äldredelegationens förslag: Kommunen ges ansvaret för att erbjuda en
god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i kommunen och som inte
enbart behöver tillfällig vård och behandling, om vården och behandlingen
kan tillgodoses i ett enskilt hem, i en särskild boendeform för service och
omvårdnad eller i en dagverksamhet.
Remissinstanserna: Av de 327 remissinstanser som yttrat sig om delega-
tionens förslag i denna del tillstyrker 245 förslaget principiellt, varav 40
med tveksamhet. 227 av dessa är kommuner. Av resterande remissinstan-
ser avstyrker 67 däribland 22 landsting, nio tar inte slutlig ställning och
fyra instanser har egna förslag om ett mer begränsat hälso- och sjukvårds-
ansvar för primärkommunerna. Två instanser har förslag om ett mer
omfattande kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar.
Sju myndigheter ställer sig principiellt bakom förslaget. Dessa är riksför-
säkringsverket, arbetarskyddsstyrelsen, statskontoret, riksrevisionsverket,
konsumentverket samt länsstyrelserna i Malmöhus och Norrbottens län.
Socialstyrelsen, länsrätten i Stockholms län samt länsstyrelsen i Jönkö-
pings län avstyrker delegationens förslag. Socialstyrelsen och länsstyrelsen
i Jönköpings län förordar en begränsning av hälso- och sjukvårdsansvaret
till de särskilda boendeformerna, medan länsrätten i Stockholms län anser
att den omvårdnad som utförs av undersköterskor kan föras över till
kommunerna.
Av landstingen avstyrker 22 äldredelegations förslag, men elva av dessa
anser att viss omvårdnad och sådan enklare sjukvård som utförs av under-
sköterskor kan föras över till kommunerna. Norrbottens läns landsting
tillstyrker äldredelegations förslag.
Av de 266 kommuner som i sina remissvar tagit upp frågan tillstyrker
227 förslaget i princip, varav 37 med viss tvekan. Av dessa 37 anför 20
som skäl till tveksamheten att förslaget borde ha gällt hela primärvården.
De resterande 17 har anfört distriktssköterskefunktionens delning som
huvudorsak till tveksamheten. De förespråkar tjänsteköp och lokala lös-
ningar i stället för delegationens förslag.
35 kommuner avstyrker förslaget. Av dessa förordar 24 att hela primär-
vården förs över till primärkommunalt huvudmannaskap, medan elva
Prop. 1990/91:14
56
kommuner avstyrker av andra skäl. Fyra kommuner som avstyrker föror-
dar att sådan omvårdnad och enklare sjukvårdsuppgifter som utförs av
undersköterskor bör foras över till kommunerna.
Bland organisationerna tillstyrker följande delegationens förslag: Svens-
ka kommunförbundet, LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sve-
riges socialchefer, PRO, Riksförbundet Pensionärernas Gemenskapsgrup-
per och Riksförbundet för dementas rättigheter. SPF har ett eget förslag
där kommunerna ges ansvar även för vissa läkarinsatser och Statspensio-
närernas Riksförbund tar inte klar ställning.
Följande organisationer avstyrker delegations förslag beträffande hälso-
och sjukvårdsansvaret: Landstingsförbundet, Spri, SACO, Föreningen
landstingsdirektörer, Sveriges läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet,
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters
riksförbund. Av dessa tillstyrker emellertid Landstingsförbundet och För-
eningen landstingsdirektörer att sådan omvårdad och enklare sjukvårds-
uppgifter som undersköterskor utför förs över till kommunerna.
Allmänna utgångspunkter
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ger landstingskommunerna ansva-
ret för att erbjuda befolkningen inom sitt område en god hälso- och
sjukvård. Detta gäller även en kommun som inte ingår i någon landstings-
kommun.
Kommunerna svarar enligt socialtjänstlagen (1980:620) för socialtjäns-
ten inom sitt område. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som
vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Detta innebär
dock ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän.
Äldredelegationen har föreslagit att delar av primärvården skall föras
över till kommunerna. Det gällde sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetste-
rapeuter och undersköterskor inom hemsjukvården. Förslaget har som
framgår av vad tidigare sagts emellertid fått ett mycket blandat mottagan-
de av remissinstanserna. Från framför allt landstingshåll pekar man på de
nackdelar som ett mellan kommuner och landsting delat ansvar för pri-
märvården skulle föra med sig. Många remissinstanser, särskilt primär-
kommuner, har i sina remissvar hävdat att huvudmannaskapet för hela
primärvården borde utredas eller direkt föras över till kommunerna.
Jag har i avsnitt 2.4 redogjort för de övergripande motiven för den
reform som jag nu förordar. Inriktningen är att skapa en ansvars- och
uppgiftsfördelning som ger goda förutsättningar för att utveckla äldre- och
handikappomsorgen enligt de riktlinjer som riksdagen anslutit sig till
(prop. 1987/88:176, SoU6, rskr.55).
En utgångspunkt är att den uppgiftsfördelning mellan sociala och medi-
cinska insatser som nu tillämpas inte är ändamålsenlig. Människors behov
av service och vård är sammansatta och skiftar över tiden. Hjälpbehoven
låter sig inte enkelt delas in i medicinska och sociala insatser. Enligt min
mening bör social och medicinsk kompetens integreras genom att yrkesrol-
Prop. 1990/91:14
57
ler och arbetsorganisation inom socialtjänsten och delar av hälso- och Prop. 1990/91:14
sjukvården samordnas.
Jag har i avsnitt 2 redovisat de ansträngningar som gjorts under lång tid
for att söka samordna sociala och medicinska insatser. Trots detta kvarstår
en rad problem i detta avseende. Den uppgiftsfördelning vi idag har
mellan kommuner och landsting har också försvårat en gemensam priori-
tering och utveckling av samhällets service och vård.
Enligt min mening måste kommunerna ges ett visst hälso- och sjuk-
vårdsansvar för att syftet med denna reform skall kunna förverkligas. Det
är just gränszonen mellan sociala och medicinska insatser som har förorsa-
kat olägenhet såväl i det dagliga arbetet som i ledning och utveckling av
verksamheten. Utvecklingen av en kompetent och kraftfull lokal arbetsor-
ganisation, som förmår tillgodose de skiftande behov som människor med
funktionshinder har, bör underlättas påtagligt om en huvudman får ansva-
ret härför.
Sjukvård vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad, vid
bostäderna med särskild service samt vid kommunala dagverksamheter
De särskilda boendeformerna/bostäderna skall kunna ge omfattande ser-
vice och vård till människor som inte längre vill eller kan bo kvar i det
vanliga bostadsbeståndet. Under senare år har funktionsnedsättningarna
och därmed behoven av hjälp bland de boende på ålderdomshem, i ser-
vicehus utan helinackordering och i gruppboendet ökat. Detta är en följd
av det utbyggda stödet i eget boende och strävan att göra det möjligt för
många att bo kvar i sin bostad.
Enligt min mening är detta en riktig utveckling. Men den kräver att
personalinsatserna vid samtliga särskilda boendeformer och bostäder med
särskild service anpassas till de boendes behov av service och vård. Männi-
skor skall inte regelmässigt behöva flytta till ett sjukhem eller till ett
sjukhus inom länssjukvården när vårdbehoven tilltar. Det är endast när
specialiserade resurser inom hälso- och sjukvården behövs som läns-
sjukvårdens resurser skall behöva utnyttjas.
För att denna utveckling skall kunna fullföljas är det särskilt viktigt att
den sociala och den medicinska kompetensen integreras inom de särskilda
boendeformerna och bostäderna med särskild service. Kommunerna mås-
te här få ett samlat ansvar för de i det löpande arbetet vanligt förekom-
mande arbetsuppgifterna. Jag ser detta som en viktig förutsättning för att
vårdkvaliteten skall förbättras och för att vi skall kunna ge äldre och
handikappade en trygg och säker service och vård.
Enligt min mening är det angeläget att undersköterskor, sjuksköterskor,
arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt övrig biträdespersonal integreras
i den kommunala organisationen. Det är dessa personalgrupper som, vid
sidan av de personalkategorier som kommunen har i sin organisation idag,
gör de mest omfattande insatserna i de särskilda boendeformerna/bostä-
derna. Det är samtidigt viktigt att insatserna från läkare görs tillgängliga
och dimensioneras så att människor som bor i de särskilda boendeformer-
na/bostäderna kan få den läkarhjälp som de behöver.
58
Även om läkarmedverkan har stor betydelse i vårdarbetet så är dessa Prop. 1990/91: 14
insatser tidsmässigt i allmänhet en liten del av det samlade service- och
vårdarbetet. Med utgångspunkt i de motiv som ligger till grund for denna
reform ser jag inte skäl att ge kommunerna ett ansvar för sådan hälso- och
sjukvård som meddelas av läkare. Jag ser det som naturligt att läkarinsat-
serna hålls samman inom primärvården.
Dagverksamheter har i allmänhet ett mer eller mindre uttalat rehabilite-
rande syfte. I sådant arbete är det inte ändamålsenligt att göra åtskillnad
mellan sociala och medicinska insatser, utan en helhetssyn på den enskil-
des situation bör tillämpas. Jag ser det därför som naturligt att kommuner-
na även får ett sjukvårdsansvar vid dagverksamheter. Kommunerna bör
därför enligt min mening vid de kommunala dagverksamheterna ha sam-
ma ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser som gäller för de särskilda
boendeformerna och bostäderna med särskild service.
Hemsjukvård i ordinärt boende
Flera remissinstanser, särskilt landstingen, framhåller betydelsen av att
primärvårdens resurser hålls samman i en arbetsorganisation. Den vård-
lagsorganisation som många primärvårdsområden nu tillämpar anser man
vara en förutsättning för att uppfylla de mål som är uppställda för primär-
vårdens utveckling. Kritiken mot äldredelegationens förslag gäller i syn-
nerhet förslaget att kommunena skulle få ansvar för hemsjukvården i
ordinärt boende. Många har vänt sig emot att en arbetsorganisation som
bedöms fungera väl skulle förändras. Distriktssköterskornas centrala roll i
den nuvarande organisationen har lyfts fram i detta sammanhang. Jag har
förståelse för de skäl som remissinstanserna fört fram mot äldredelegatio-
nens förslag i denna del.
Samtidigt vill jag understryka att äldredelegationens förslag om ett
samlat ansvar för all hemsjukvård och social hemtjänst under en och
samma huvudman har klara fördelar. Genom att kunna disponera över de
samlade resurser som står till buds för vård i enskildas hem skulle kommu-
nerna få goda möjligheter att åstadkomma ett smidigt och väl fungerande
samspel mellan sociala och medicinska insatser.
Kritiken mot äldredelegationens förslag bottnar i en del fall i principiella
invändningar mot att man gör förändringar i den s. k. kompetensprincipen
eller att man splittrar primärvården. I andra fall riktas kritiken mot att
delegationens förslag inte ger tillräckligt utrymme för lokala lösningar.
Det finns anledning att ta fasta på den kritik som från vissa håll har
riktats mot äldredelegationens förslag. Framför allt gäller det kritiken att
förslaget inte ger tillräckligt utrymme för lokala lösningar.
Enligt min mening talar övervägande skäl för att landstingen även
framöver skall vara ansvariga för hemsjukvården. Dock kan huvudmän-
nen lokalt göra den bedömningen att enskildas behov av god service och
vård i hemmen bäst tillgodoses genom att ansvaret för hemsjukvården och
socialtjänsten samordnas under en huvudman. Jag föreslår därför att
kommuner och landsting skall kunna komma överens om att till kommu-
59
nen föra över ansvaret för den del av primärvården som utför hälso- och
sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet.
Det kan emellertid, även i det fall att någon överenskommelse inte
träffats med landstinget om att överta ansvaret för hemsjukvården, finnas
skäl för en kommun att meddela hemsjukvård. Det kan t. ex. vara mer
ändamålsenligt att en kommun fortsätter att meddela vård åt en person,
som bor i en sådan boendeform/bostad som sägs i 20 eller 21 §§ social-
tjänstlagen, i de fall denne tillfälligt vistas i sin egen eller i en familjemed-
lems bostad i kommunen. Kommunerna bör därför ges befogenhet att
även i andra fall än då någon överenskommelse träffats med landstinget
svara för hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende.
En sådan befogenhet som nu sagts innebär dock inte att kommunen till
någon del skall överta den skyldighet som landstinget har att ansvara för
hemsjukvården. Skyldigheten ligger odelat kvar på landstinget. Först om
landstinget och kommunen kommer överens om det och regeringen god-
känner övertagandet skall kommunen således kunna överta landstingets
skyldighet.
Särskilda bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen
Den hälso- och sjukvård som kommunerna skall ha ansvar för vid de
särskilda boendeformerna för service och omvårdnad, vid bostäderna med
särskild service och vid de kommunala dagverksamheterna skiljer sig inte
från annan hälso- och sjukvård som meddelas av sjuksköterskor, sjukgym-
naster, arbetsterapeuter och undersköterskor. Kommunernas ansvar skall
vara av samma art som landstingens motsvarande ansvar, med den be-
gränsningen att det inte omfattar läkarinsatser. Det får heller inte råda
någon tvekan om att den hälso- och sjukvård som kommunerna skall
meddela skall vara av samma kvalitet som motsvarande vård genom
landstingens försorg.
Jag anser därför att det kommunala ansvaret skall regleras i hälso- och
sjukvårdslagen och inte som några remissinstanser föreslagit i en särskild
lag eller i socialtjänstlagen. Flertalet remissinstanser förordar också att det
kommunala ansvaret regleras i hälso- och sjukvårdslagen.
Ansvaret bör utformas i överensstämmelse med landstingens ansvar i
3 § hälso- och sjukvårdslagen. Landstingen har således fortfarande skyldig-
het att erbjuda den hälso- och sjukvård som skall lämnas vid vårdcentraler
och andra öppenvårdsmottagningar samt i enskildas hem inom det ordina-
rie boendet. Dessutom har landstingen ansvar för alla läkarinsatser även
vid de särskilda boendeformerna, vid bostäderna med särskild service och
vid de kommunala dagverksamheterna.
Den befogenhet att meddela hälso- och sjukvård i enskildas hem (hem-
sjukvård), som kommunerna föreslås få, bör också regleras i hälso- och
sjukvårdslagen. Någon anledning att ha en annan ordning finns inte.
Detsamma gäller den möjlighet en kommun skall ha att efter överenskom-
melse med landstinget överta skyldigheten att bedriva hemsjukvård. För
att en sådan överenskommelse skall bli giltig bör det kravet ställas upp att
regeringen har lämnat sitt medgivande.
Prop.1990/91:14
60
De landstingsfria kommunerna Prop. 1990/91:14
De landstingsfria kommunerna (Gotland, Göteborg och Malmö) har enligt
3 § hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för hälso- och sjukvården i kommu-
nen. Dessa kommuner behöver alltså inte omfattas av det nya ansvaret i
hälso- och sjukvårdslagen, eftersom de redan har ett sådant ansvar som
skall läggas på kommuner som ingår i ett landsting.
Även i de landstingsfria kommunerna finns emellertid vissa problem
vad gäller samordningen mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Dessa kommuner kan dock redan i dag utan nya lagbestämmelser samord-
na dessa verksamhetsgrenar. Det kan ske antingen genom att socialnämn-
den i kommunen med stöd av 10 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen
utses att vara hälso- och sjukvårdsnämnd eller genom att ett lokalt organ
med stöd av 2 a § lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna
också får sköta sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av
hälso- och sjukvårdsnämnden.
De landstingsfria kommunerna har i sina remissvar i huvudsak ställt sig
bakom de principer och riktlinjer för äldreomsorgen inför 90-talet som
redovisats i äldredelegationens rapport. Det finns då inte anledning att
göra något principellt undantag för de landstingsfria kommunerna vad
gäller de bestämmelser som avser ledning och särskilt medicinskt ansvar,
som jag föreslår i det följande, i den mån dessa kommuner inte beslutat om
en sådan samordning som kan ske med stöd av nuvarande bestämmelser.
Mitt förslag: Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård.
Kommunens planering skall, liksom landstingets, avse även den
hälso- och sjukvård som erbjuds av enskilda. Planeringen och utveck-
lingen skall ske i samverkan framför allt med landstinget men även
med andra samhällsorgan, enskilda och organisationer. Bestämmel-
ser härom förs in i hälso- och sjukvårdslagen.
Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt.
Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar planerings-
frågorna ansluter sig i allmänhet till delegationens förslag. Landstingsför-
bundet menar dock att landstingens övergripande planeringsansvar för
hälso- och sjukvården måste kvarstå oberoende av om kommunerna ges
ett visst hälso- och sjukvårdsansvar.
Skälen för mitt förslag: Landstingskommunen skall enligt 7 § första
stycket hälso- och sjukvårdslagen planera hälso- och sjukvården med ut-
gångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Enligt andra
stycket samma paragraf skall planeringen även avse den hälso- och sjuk-
vård som erbjuds av annan än landstingskommunen. Enligt 8 § hälso- och
sjukvårdslagen skall landstingskommunen i planeringen och utvecklingen
av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och
enskilda. 61
Kommunen skall enligt 20 a § socialtjänstlagen planera sina insatser for Prop. 1990/91:14
äldre. 1 planeringen skall kommunen samverka med landstingskommunen
samt andra samhällsorgan och organisationer.
Landsting och kommuner får även med den nya uppgiftsfördelning som
jag föreslår betydande behov av samordning i sin verksamhetsutveckling.
Det gäller mellan kommunens ansvarsområde enligt socialtjänstlagen och
landstingets hälso- och sjukvård, där jag anser att nuvarande regler är
tillräckliga, men framför allt mellan landstingets hälso- och sjukvård och
den hälso- och sjukvård som kommunen skall ha ansvar för eller befogen-
het att bedriva.
Äldredelegationen har föreslagit att kommunerna ges ett i förhållande
till landstingskommunerna parallellt planeringsansvar för den hälso- och
sjukvård som åläggs dem. Även om det hälso- och sjukvårdsansvar som jag
föreslagit för primärkommunerna är begränsat ser jag det som principiellt
riktigt att kommunerna får en i förhållande till landstingen självständig
planeringsskyldighet for denna del av kommunens service och vård. Ett
viktigt inslag i utvecklingen av lokal service och vård är att stärka den
medicinska kompetensen och rehabiliteringsinriktningen. Detta bör beak-
tas i kommunens planering av sin hälso- och sjukvård.
Landstingsförbundet har i sitt remissvar framhållit att landstingens
övergripande ansvar för folkhälsan i länet och det därmed sammanhäng-
ande totalplaneringsansvaret bör kvarstå orubbat. Landstingen kommer
även efter den förändring jag här föreslår att vara den dominerande
sjukvårdsproducenten. Deras utvecklingsarbete och planering får självfal-
let stor betydelse för andra sjukvårdshuvudmän. Enligt min mening finns
det emellertid skäl att inte betrakta landstingens planeringsansvar som
överordnat kommunernas. Kommunernas ansvar är inte att jämställa med
enskilda vårdgivares, eftersom kommunen enligt mitt förslag får ett i
hälso- och sjukvårdslagen angivet självständigt ansvar för viss del av
samhällets hälso- och sjukvård.
Den verksamhet som bedrivs inom ramen för kommunernas ansvar
inom hälso- och sjukvården får betydande anknytning till landstingets
hälso- och sjukvård, inte minst den sjukhusvård som bedrivs inom läns-
sjukvården. Detta gäller exempelvis de geriatriska klinikerna inom läns-
sjukvården som bör samverka nära med bl. a. de kommunala sjukhemmen
och andra verksamheter inom kommunens ansvarsområde. Det finns ock-
så skäl att nämna den psykiatriska vården som bör arbeta i nära samspel
med kommunens service och vård.
I hälso- och sjukvårdslagen bör anges att huvudmännen skall planera sin
hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan
hälso- och sjukvård som resp, huvudman har ansvar för och att planeringen
även skall avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget
eller kommunen. Att landstingen i planeringen skall samverka med kom-
munerna framgår av 8 §. En likalydande bestämmelse föreslås för kommu-
nerna.
I planeringen och utvecklingen av sin hälso- och sjukvård skall kommu-
nerna, på samma sätt som landstingen, även samverka med andra sam-
hällsorgan än landstingen samt med organisationer och enskilda. Jag förut-
62
sätter att kommuner och landsting samverkar nära med enskilda vårdgiva- Prop. 1990/91:14
re. Här bör särskilt nämnas de enskilda vårdhem som bedriver långtids-
sjukvård. Även organisationer, som företräder äldre människor och män-
niskor med funktionshinder måste ges goda förutsättningar att samverka
med huvudmännen i planeringen och utvecklingen av den hälso- och
sjukvård som resp, huvudman har ansvar för.
Förslaget behöver inte avse de landstingsfria kommunerna eftersom
dessa redan omfattas av de nuvarande bestämmelserna om verksamhets-
planering i hälso- och sjukvårdslagen.
Mitt förslag: Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården
skall utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av social
distriktsnämnd eller lokalt organ enligt lagen (1979:408) om vissa
lokala organ i kommunerna.
Äldredelegationens forslag: Överensstämmer med mitt förslag.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som uttalat sig i frågan
tillstyrker en gemensam förtroendemannaorganisation för socialtjänsten
och den kommunala hälso- och sjukvården. 17 kommuner avstyrker dele-
gationens förslag med motiveringen att det bör vara en lokal fråga för
kommunen hur den vill organisera sin verksamhet.
Skälen for mitt forslag: För att fullgöra kommunens uppgifter inom
socialtjänsten skall det enligt 4 § socialtjänstlagen i varje kommun finnas
en socialnämnd. Enligt 39 § andra stycket samma lag skall socialnämnden
ha hand om förvaltning och verkställighet inom sitt verksamhetsområde.
Som framgår av den paragrafen kan dock kommunfullmäktige med stöd
av 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179) besluta att kommunstyrelsen
eller annan nämnd skall handha förvaltning och verkställighet i fråga om
egendom som annars förvaltas av socialnämnden samt handlägga frågor
beträffande personal som är underställd socialnämnden.
Av 2 § 2. lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna (lokal-
organslagen) framgår vidare att lokalt organ får tillsättas för del av kom-
munen. Sådant lokalt organ skall handha förvaltning och verkställighet
som enligt lag eller annan författning eller enligt en statlig förvaltnings-
myndighets beslut ankommer på socialnämnden, miljö- och hälsoskydds-
nämnden, byggnadsnämnden, trafiknämnden eller skolstyrelsen. En förut-
sättning är vidare att uppgifterna på grund av sin anknytning till kommun-
delen och beskaffenheten i övrigt lämpar sig för handläggning i ett lokalt
organ.
Har kommunen beslutat inrätta sociala distriktsnämnder gäller bestäm-
melserna härom i 41— 46 §§ socialtjänstlagen. De sociala distriktsnämn-
derna avgör ärenden som enligt socialtjänstlagen eller annan författning
ankommer på socialnämnden och som avser vård eller annan åtgärd
beträffande enskild person. Kommunfullmäktige kan dock besluta annor-
63
lunda beträffande viss grupp av ärenden. När det gäller förvaltning och Prop. 1990/91:14
verkställighet i fråga om egendom kan fullmäktige med stöd av 44 § 2.
socialtjänstlagen besluta att socialnämnden får uppdra åt distriktsnämn-
den att handha den uppgiften.
Ett sjukhem eller motsvarande som överförts till en kommun blir en
särskild boendeform för service och omvårdnad inom socialtjänsten. Det
ankommer således på socialnämnden eller på lokalt organ att leda verk-
samheten där. Undantag härifrån kan enbart göras inom ramen för det
s. k. frikommunförsöket. Socialnämnden kan dock uppdra åt distrikts-
nämnd att leda verksamheten vid en sådan boendeform för service och
omvårdnad.
När det gäller ledningen av den hälso- och sjukvård som kommunen
skall ha skyldighet eller befogenhet att meddela får jag anföra följande.
Ledningen av landstingets hälso- och sjukvård regleras i 10 § hälso- och
sjukvårdslagen. Enligt den bestämmelsen får landstinget tillsätta en sär-
skild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt annan nämnd att vara
sådan nämnd. Landstinget kan även välja att inte tillsätta någon särskild
nämnd. I så fall är förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd.
Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd är således inte någon obligato-
risk nämnd utan endast en fakultativ nämnd som är bärare av en obligato-
risk landstingsfunktion. För den kommunala hälso- och sjukvården före-
slår äldredelegationen en annan ordning. Förslaget har godtagits av flerta-
let remissinstanser.
Syftet med mitt förslag om kommunal hälso- och sjukvård är bl. a. att
kunna samordna sociala och medicinska insatser. För att denna samord-
ning skall kunna genomföras krävs enligt min mening att en och samma
nämnd har det samlade ansvaret för insatserna. Jag anser således att
ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården skall handhas av
socialnämnden eller i förekommande fall av social distriktsnämnd eller
lokalt organ enligt lokalorganslagen.
Inom ramen för frikommunförsöket får undantag göras från bestämmel-
serna om socialnämnd. Med stöd av lagen (1984:382) om försöksverksam-
het med en friare kommunal nämndorganisation får nämligen kommuner
och landsting i enlighet med föreskrifterna i lagen bedriva försöksverksam-
het med en annan nämndorganisation än som föreskrivs i lag eller annan
författning. Föreskrifter om vilka kommuner och landsting (försökskom-
muner) som försöksverksamheten skall avse meddelas av regeringen. Så-
dana föreskrifter har senast meddelats i förordningen 1990:482. För-
söksverksamheten pågår till utgången av år 1991.
1988 års kommunallagskommitté har i betänkandet Ny kommunallag
(SOU 1990:24) lagt fram förslag till lag om kommuner och landsting som
skall ersätta kommunallagen (1977:179). I direktiven för kommittén an-
gavs bl. a. att en ny kommunallag borde präglas av stor frihet för kommu-
ner och landsting att själva organisera sin verksamhet. Lagstiftningen
borde utformas mot bakgrund av den helhetssyn som alltmer styr den
kommunala verksamheten och som medför att gränserna mellan olika
sektorer blir mindre skarpa.
Med hänsyn till att frågan om en friare nämndorganisation prövas i
64
försöksverksamhet t. o. m. år 1991 har dock kommittén ansett sig förhind- Prop. 1990/91:14
rad att nu lägga fram förslag om detta (se betänkandet s.78). Ansvaret för
att försöksverksamheten följs upp och utvärderas åvilar stat-kommunbe-
redningen (C 1983:02).
För egen del anser jag mot denna bakgrund att det för närvarande saknas
anledning att föreslå någon annan ordning än att den samlade sociala och
medicinska verksamhet, som kommunerna skall ha ansvar för, leds av
socialnämnden eller i förekommande fall av distriktsnämnden i ett social-
distrikt eller av ett lokalt organ i en kommundel. De kommuner som anser
att en annan nämndorganisation är bättre för kommunen har möjlighet att
ansöka om att få tillämpa lagen om försöksverksamhet med en friare
kommunal nämndorganisation. En frikommun kan t. ex. inrätta särskilda
äldre- och handikappnämnder, något som en del kommuner har uttryckt
önskemål om. En vidgad tillämpning av frikommunlagen kan därmed ge
erfarenheter om det ändamålsenliga i att bryta ut vissa delar av socialtjäns-
ten från socialnämndens ansvarsområde och föra över dessa till en eller
flera specialnämnder.
Som framgår av vad jag anfört tidigare kan de landstingsfria kommuner-
na redan i dag med stöd av 10 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen
uppdra åt annan nämnd än särskild hälso- och sjukvårdsnämnd att leda
sjukvården i kommunen. Det är således i dag redan möjligt för dessa
kommuner att samordna sin socialtjänst och hela eller delar av hälso- och
sjukvården under gemensam ledning. Dessutom har de möjlighet att med
stöd av 2 a§ lokalorganslagen låta ett lokalt organ sköta också sådan
förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och sjukvårds-
nämnden. I den mån en landstingsfri kommun inte samordnat socialtjäns-
ten och hälso- och sjukvården i enlighet härmed bör dock den hälso- och
sjukvårdsverksamhet, som i övriga kommuner skall vara ett primärkom-
munalt ansvar, stå under socialnämndens ledning.
65
5 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Mitt förslag: Inom den hälso- och sjukvård som kommunerna skall
ha ansvar för skall finnas den personal som behövs för att meddela
god vård.
Kommunerna skall kunna fullgöra sitt ansvar genom tjänsteköp i
vissa fall.
Min bedömning: Den personal — utom läkare — som i dag är
anställd av landstingen för att fullgöra uppgifter vid de sjukhem
m.m. som överförs till kommunerna samt den personal inom pri-
märvården som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter vid övriga sär-
skilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäderna
med särskild service och i dagverksamheter bör erbjudas anställning
i kommunen. Detsamma gäller den personal som arbetar med hem-
sjukvård i de fall kommunen kommit överens med landstinget om
att överta skyldigheten att erbjuda sådan vård.
Äldredelegationens förslag: Den vårdpersonal som berörs av ansvars-
fördelningen mellan huvudmännen bör erbjudas anställning i kommunen.
Det bör dock finnas möjlighet för kommunerna att i vissa fall kunna köpa
tjänster av landstinget för att fullgöra sitt ansvar.
Remissinstanserna: De remissinstanser som tillstyrker delegationens
förslag ställer sig i princip bakom förslaget om vilka personalkategorier
som skall ingå i den kommunala organisationen. Ett fåtal instanser anser
dock att endast viss personal skall föras över. 24 remissinstanser anser att
även läkare bör föras över till kommunerna.
Enligt socialstyrelsen bör all personal vid de lokala sjukhemmen föras
över till kommunerna. Svenska kommunförbundet anser att läkare bör
kunna föras över till kommunerna i de fall huvudmännen är överens om
detta. Några landsting menar att sjuksköterskorna, sjukgymnasterna och
arbetsterapeuterna bör vara kvar hos landstinget. Samma inställning redo-
visas av Föreningen landstingsdirektörer. Vissa kommuner tycker att kom-
munerna inte automatiskt skall ta över all personal utan måste få möjlighet
att välja vilka man skall anställa. SHSTF betonar att personalen bör vara
anställd av den som svarar för verksamheten.
Skälen för mitt förslag: Kommunerna skall ha ansvaret för att de enskil-
da kan erbjudas en god hälso- och sjukvård vid de sjukhem m.m. som
övergår till kommunerna. Ansvaret skall dock inte omfatta insatser av
läkare. Detta blir fortfarande ett ansvar för landstingens hälso- och sjuk-
vård.
Vid de angivna sjukhemmen liksom vid övriga särskilda boendeformer
för service och omvårdnad, vid bostäderna med särskild service och vid de
kommunala dagverksamheterna skall kommunerna ha den hälso- och
sjukvårdspersonal — utom läkare — som behövs för att kommunen skall
kunna uppfylla sitt hälso- och sjukvårdsansvar. Detsamma gäller för det
fall att kommunen utnyttjar sin befogenhet att meddela hemsjukvård i
66
ordinärt boende eller efter överenskommelse med landstinget övertagit Prop. 1990/91:14
skyldigheten att erbjuda hemsjukvård.
Bestämmelsen i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen kommer att gälla för den
kommunala hälso- och sjukvården likaväl som för all annan hälso- och
sjukvård — offentlig som privat. Den skall alltså bedrivas så att den
uppfyller kraven på god vård. Det innebär att den skall vara av god kvalitet
och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,
vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt
utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges
upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som
står till buds. I vissa fall kan dock sådana upplysningar få lämnas till nära
anhörig till patienten i stället för till patienten själv.
För att kunna uppfylla sitt hälso- och sjukvårdsansvar måste det hos
kommunen finnas hälso- och sjukvårdspersonal med de kvalifikationer
som behövs för att uppfylla kraven på en god vård. I den proposition som
låg till grund för hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97, s.74) anför-
de föredragande statsrådet följande.
En förutsättning för att landstingskommunen skall kunna fullgöra sitt
vårdgivaransvar är givetvis att den har tillgång till den hälso- och sjuk-
vårdspersonal som behövs. Personalen måste uppfylla de utbildnings- och
andra kompetenskrav som finns uppställda. Jag vill här understryka perso-
nalens stora betydelse för vårdens kvalitet. Jag vill även understryka att
den verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en särställ-
ning som motiverar att det finns vissa behörighetsregler. Hänsyn måste tas
till patienternas berättigade krav på en god och säker vård och jag föreslår
därför att bestämmelsen behålls om att landstingskommunen skall ha den
personal anställd som behövs för att kunna meddela en god hälso- och
sjukvård.
Vad som sålunda anförts i propositionen 1981/82:97 har relevans även för
den hälso- och sjukvård som kommunerna skall ha ansvar för. Denna
personal skall normalt vara anställd hos kommunen. I vissa fall, t. ex. då
kommunen gör bedömningen att det skulle vara svårt eller olämpligt att
anställa personal med sådan kompetens, bör kommunen kunna köpa tjäns-
ten från annan vårdgivare, i första hand landstinget. Jag återkommer
härtill i specialmotiveringen.
Jag utgår från att kommuner och landsting tillsammans med berörda
personalorganisationer kan klarlägga vilka personalgrupper som skall föras
över till kommunerna. Enligt min bedömning bör den personal som idag
arbetar med sådana uppgifter hos landstingen, som föreslås bli kommuna-
la uppgifter, erbjudas anställning hos kommunen.
67
Mitt förslag: En särskild sjuksköterska skall ha ansvaret för vissa
medicinska uppgifter inom det verksamhetsområde som kommu-
nen bestämmer. I vissa fall kan detta ansvar läggas på en person
med annan utbildning.
Äldredelegationens forslag: Överensstämmer med mitt förslag.
Remissinstanserna: Flertalet av kommunerna tillstyrker äldredelegatio-
nens förslag om att det, för det verksamhetsområde som kommunen
bestämmer, skall finnas en sjuksköterska eller i vissa fall annan yrkesut-
övare med ett särskilt medicinskt ansvar. De instanser i övrigt som speci-
ellt har markerat sitt stöd för förslaget är statskontoret, Norrbottens läns
landsting, Svenska kommunförbundet, LO, TCO, SHSTF och Föreningen
Sveriges socialchefer. Några kommuner, som tillstyrkt delegationens för-
slag om kommunal hälso- och sjukvård, har avstyrkt eller visat viss tvek-
samhet till förslaget om en särskild medicinskt ansvarig sjuksköterska. De
anser i allmänhet att det är tillräckligt med det medicinska yrkesansvar
som hälso- och sjukvårdspersonalen har.
Skälen för mitt förslag: Sjukvårdshuvudmannen kan fritt organisera
hälso- och sjukvården på det sätt han finner ändamålsenligt. Vad beträffar
ledningen av sjukvårdsverksamheten gäller emellertid vissa särskilda reg-
ler i 14 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt paragrafen i den lydelse som
gäller fr. o. m. den 1 juli 1991 (SFS 1990:601) skall det, om det behövs med
hänsyn till patientsäkerheten, vid en enhet för diagnostik eller vård och
behandling finnas en särskild läkare som svarar för den samlade ledningen
av verksamheten. En sådan läkare skall benämnas chefsöverläkare. Chefs-
överläkarens ledningsuppgifter avser både de administrativa och de medi-
cinska uppgifterna vid enheten. I andra frågor än de som avser diagnostik
eller vård och behandling skall chefsöverläkaren följa de föreskrifter som
sjukvårdshuvudmannen kan meddela.
Vid andra enheter än nu sagts är huvudmannen fri att bestämma kom-
petensen hos den som skall leda verksamheten. Enligt uttalanden i prop.
1989/90:81 avses härmed bl. a. avdelningar för sjukhusfysik och annan
teknisk verksamhet, sjukgymnastik och arbetsterapi, kuratorsverksamhet,
logopedverksamhet, hemsjukvård och verksamhet vid sjukhem ävensom
vissa enheter inom psykiatrin.
Inom sådana verksamhetsområden skall alltså sjukvårdshuvudmannen
kunna utse annan än läkare att leda verksamheten. Vid ett sjukhem kan
det t. ex. komma i fråga att utse sjuksköterska som ledningsansvarig. Fråga
är om det för den kommunala sjukvårdens del — som inte skall ha några
läkare i sin organisation — är godtagbart med hänsyn till patientsäkerhe-
ten, att kommunen fritt får bestämma hur ledningen skall organiseras.
Den personal som kommunerna behöver för att bedriva hälso- och
sjukvård vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad,
bostäderna med särskild service, dagverksamheterna och i hemsjukvården
utgörs till stor del av undersköterskor och biträdespersonal. Dessa omfat-
Prop. 1990/91:14
68
tas av bestämmelserna om yrkesansvar i lagen (1980:11) om tillsyn över Prop. 1990/91: 14
hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. i den mån de utför arbetsuppgifter
som biträden åt legitimerad yrkesutövare. Vidare kommer det att finnas
legitimerade sjuksköterskor, legitimerade sjukgymnaster och arbetstera-
peuter. Legitimerade yrkesutövare tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.
Detsamma gäller enligt särskild föreskrift av socialstyrelsen även arbetste-
rapeuterna (SOSFS 1987:23).
Kommunerna kommer således att förfoga över personal som vid utfö-
randet av medicinska arbetsuppgifter har ett direkt på tillsynslagen grun-
dat yrkesansvar. De kan då också ha ett från socialnämnden delegerat
ledningsansvar för undersköterskor och biträdespersonal. Härför krävs
inte något särskilt lagreglerat ledningsansvar.
Kommunerna skall på motsvarande sätt som landstingen kunna indela
kommunen i olika verksamhetsområden. Ett verksamhetsområde kan
vara geografiskt, t. ex. en del av kommunen eller en viss vårdinrättning. I
verksamhetsområdet förekommer då såväl sociala som medicinska uppgif-
ter. Ett verksamhetsområde kan även vara en viss uppgift, t. ex. att svara
för all sjukgymnastik vid kommunens olika boendeformer för service och
omvårdnad. Socialnämnden eller i förekommande fall distriktsnämnden
eller lokalt organ leder verksamheten och beslutar om hur arbetsuppgifter-
na skall fördelas mellan personalen och vem som i olika sammanhang skall
vara ledningsansvarig.
I ett väsentligt avseende skiljer sig förhållandena i de kommuner som
tillhör ett landsting från förhållandena i landstingen och de landstingsfria
kommunerna. I den kommunala organisationen skall det inte finnas några
läkare. Det kommer emellertid även i denna att finnas uppgifter som inte
lämpligen kan anförtros annan än den som besitter viss kvalificerad medi-
cinsk kompetens. Det skulle i många fall kunna äventyra patientsäkerhe-
ten om inte vissa funktioner utövades av personal med sådan kompetens.
Bestämmelsen i 14 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse fr. o. m. den
1 juli 1991 innebär bl. a. att chefsöverläkaren skall se till att det finns
sådana rutiner inom det aktuella verksamhetsområdet att de enskilda
patienterna kommer i åtnjutande av den vård och behandling som deras
tillstånd fordrar.
Den som har formell kompetens för en viss arbetsuppgift kan delegera
sina arbetsuppgifter till den som saknar sådan kompetens men som be-
döms ha reell kompetens för arbetsuppgiften. Vilka regler som bör gälla för
delegering av arbetsuppgifter framgår av socialstyrelsens allmänna råd i
SOSFS 1980:100 och SOSFS 1983:7. I dessa allmänna råd anges bl. a. att
samråd skall ha skett med närmaste arbetsledare innan någon delegerar en
arbetsuppgift till annan. Vidare sägs att den för vården ytterst ansvarige
fortlöpande måste pröva huruvida de anställda klarar de arbetsuppgifter
som delegerats till dem. I chefsöverläkarens ansvar skall också ingå att
ingripa för att rätta till sådana delegeringsbeslut som enligt hans mening
inte överensstämmer med patientsäkerheten.
Även i den kommunala organisationen måste någon svara för sådana
uppgifter som nu sagts. Att ge direktiv och arbetsanvisningar för när läkare
skall kopplas in och att delegering av vårduppgifter är förenliga med pati-
69
enternas säkerhet är uppgifter som inte kan läggas på annan än medicinskt Prop. 1990/91:14
sakkunnig person med sådan utbildning och erfarenhet att det finns rimliga
möjligheter att fullgöra uppgiften på ett från patientsäkerhetssynpunkt till-
fredsställande sätt. Med hänsyn till patientsä-kerheten är det enligt min
mening nödvändigt att skapa garantier för att de nämnda uppgifterna alltid
kommer att ligga på en person med erforderlig kompetens.
Enligt förordningen 1982:772 ansvarar landstinget för att anmälan ome-
delbart görs till socialstyrelsen om en patient i samband med vård eller
behandling inom landstingets hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts
för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Avsikten är att senare
föreslå regeringen att denna förordning ändras så att samma anmälnings-
skyldighet skall åvila kommunerna vad gäller deras hälso- och sjukvård.
I chefsöverläkarens ansvar enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen ingår att
rapportera till landstinget om det inom verksamhetsområdet inträffat
något som skall föranleda anmälan till socialstyrelsen. En motsvarande
rapporteringsskyldighet behövs även inom den kommunala hälso- och
sjukvården. Härför bör enligt min mening också person med viss utbild-
ning och kompetens svara.
Det nu beskrivna särskilda medicinska ansvaret är inte någon motsva-
righet till det samlade ansvar som en chefsöverläkare skall ha enligt 14 §
hälso- och sjukvårdslagen. Hur ledningen av verksamheten skall ordnas är
en fråga som det ankommer på vaije kommun att själv ta ställning till.
Oberoende av hur ledningsansvaret inom den samlade kommunala hälso-
och sjukvårdsverksamheten och socialtjänst verksamheten ordnas skall det
emellertid finnas minst en befattningshavare med viss medicinsk kompe-
tens som har det särskilda medicinska ansvar som jag beskrivit i det
föregående.
Den person som skall ha detta ansvar skall i första hand vara en sjukskö-
terska. 1 vissa fall kan dock person med kompetens som t. ex. sjukgymnast
eller arbetsterapeut komma i fråga.
Som framgår av vad jag tidigare sagt kan de landstingsfria kommunerna
med stöd av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen eller lokalorgans-
lagen organisera sin hälso- och sjukvård och sin socialtjänst under ledning
av socialnämnden eller lokalt organ. I sådant fall kan även läkare föras
över till sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet, som generellt skall ankom-
ma på kommunerna. Då gäller för kommunen de regler om ledningsansvar
som framgår av 14 § hälso- och sjukvårdslagen. I den mån läkare inte ingår
i ett verksamhetsområde som omfattar socialtjänst samt hälso- och sjuk-
vård vid en särskild boendeform för service och omvårdnad, vid en bostad
med särskild service, vid en dagverksamhet eller inom hemsjukvården,
skall den avsedda regleringen av ett särskilt medicinskt ansvar jämväl gälla
för den landstingsfria kommunen.
70
Läkares ställning vid ett kommunalt huvudmannaskap för viss hälso- och Prop. 1990/91:14
sjukvård
Eftersom läkare inte skall ingå i den kommunala hälso- och sjukvården
skall här något beröras hur deras ställning blir i förhållande till de männi-
skor som får hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen.
Landstingets läkare kommer inte att ha något ledningsansvar inom den
kommunala hälso- och sjukvården. Den särskilt medicinskt ansvariga
sjuksköterskan eller motsvarande i kommunen skall ha ett primärt ansvar
för att rutiner finns för när kontakt skall tas med läkare i de fall enskildas
hälsotillstånd fordrar det. Vanligtvis är det distriktsläkaren som har det
övergripande hälso- och sjukvårdsansvaret för patienterna. Det kan emel-
lertid även vara fråga om en annan läkare, t. ex. långvårdsläkare.
Rent organisatoriskt får landstingets läkare emellertid ställning som
konsultläkare i förhållande till kommunen. Hans ansvar gentemot den
enskilde patienten förändras däremot inte. Han kommer alltjämt att ha
det övergripande ansvaret för enskildas vård och behandling. Han skall
utifrån sitt medicinska yrkesansvar vidta de åtgärder som patientens till-
stånd fordrar. Han bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och
behandlingsinsatser som skall göras. Patientens möjligheter att få läkar-
vård förändras alltså inte av den föreslagna reformen.
Det ankommer därefter på kommunens hälso- och sjukvårdspersonal att
utifrån sitt medicinska yrkesansvar följa de anvisningar om patientens
vård och behandling, som läkaren meddelat.
Skillnaden mot nuvarande ordning är dock att läkaren inte kan dispone-
ra över de resurser som finns tillgängliga i kommunen för enskildas vård
och behandling. Det ansvaret kommer att ligga på kommunen som skall se
till att den enskilde får den vård och behandling som läkaren förordnat
om. Det är framför allt den särskilt medicinskt ansvariga sjuksköterskan
som skall se till detta.
Att kommunen får ett ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser innebär
inte någon begränsning av landstingets ansvar för de läkarinsatser som den
enskilde behöver. Är den enskilde i behov av sådan vård och behandling som
ligger utanför kommunens ansvarsområde ligger således ansvaret på lands-
tinget.
Min bedömning: Primärkommunerna har inom det område, där
kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar, att svara för att den
enskilde får vissa hjälpmedel. Hjälpmedelscentralernas verksamhet
bör emellertid även i fortsättningen hållas samman.
Äldredelegationens förslag: Delegationen lämnar inte något förslag till
förändring av hjälpmedelsverksamheten, utan förutsätter att frågan be-
handlas i den fortsatta beredningen av hjälpmedelsutredningens och äldre-
delegationens förslag. 71
Remissinstanserna: Av de 13 landsting som yttrar sig i frågan menar tre Prop. 1990/91: 14
att hjälpmedel för det dagliga livets aktiviteter bör överföras till primär-
kommunerna. Något landsting menar att kommunerna bör tillhandahålla
hjälpmedel och att landstingen kan sälja tjänster till kommunerna. Reste-
rande landsting menar att deras allmänt kritiska syn på delegationens
förslag beträffande kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar även gäller i
hjälpmedelsfrågan.
Merparten av kommunerna framhåller vikten av att kommunerna har
god tillgång till tekniska hjälpmedel och att kommunerna bör ges ett visst
ansvar för hjälpmedelsförsörjningen. Flera kommuner framhåller att det
inte är lämpligt att varje kommun inrättar en hjälpmedelscentral, utan att
landstingen även fortsättningsvis bör ansvara för dessa.
Svenska kommunförbundet menar att det finns betydande problem i
hjälpmedelsförsörjningen och att gränsdragningen mellan huvudmännen
ibland går ut över den enskilde. Förbundet menar att man i det fortsatta
beredningsarbetet bör beakta konsekvenserna av en mellan kommuner och
landsting samägd hjälpmedelsenhet på regional nivå.
Landstingsförbundet förutsätter att landstingens stora kompetens och
utbyggda organisation utnyttjas även i framtiden, så att eventuella nack-
delar av en huvudmannaskapsförändring på detta område minimeras.
HCK och DHR motsätter sig ett ändrat huvudmannaskap för hjälpme-
delsverksamheten. Ett kommunalt övertagande riskerar enligt dessa in-
stanser att försämra kvaliteten på hjälpinsatserna, då det lokala underlaget
för verksamheten blir för litet.
Skälen för min bedömning: En god tillgång till tekniska hjälpmedel är en
grundförutsättning för att människor med funktionshinder skall kunna
leva ett så självständigt liv som möjligt. Hjälpmedlen är ofta nödvändiga
för att dagliga aktiviteter skall kunna utföras och för att vård, behandling
och rehabilitering skall kunna ges.
Mer än två tredjedelar av hjälpmedelsanvändarna är ålderspensionärer.
Genom utbyggnaden av sjukvården i hemmet och den sociala hemtjänsten
får allt fler människor med funktionshinder möjlighet att bo i eget boende.
En förutsättning för denna utveckling är en väl fungerande bostadsanpass-
ningsverksamhet och en god tillgång till tekniska hjälpmedel.
Hjälpmedelsverksamheten har expanderat kraftigt under senare år. Ge-
nom den medicinska och tekniska utvecklingen har nya behandlingsmeto-
der och nya hjälpmedel kunnat utvecklas. Antalet hjälpmedel har ökat och
allt fler människor har fått del av dem. Antalet anställda inom hälso- och
sjukvården som arbetar med hjälpmedelsfrågor har också ökat kraftigt.
Landstingens kostnader för hjälpmedelsverksamheten uppskattas till ca
2,5 miljarder kronor. Kostnadsökningen under åren 1978 till 1987 var
dubbelt så stor som för hälso- och sjukvården i sin helhet.
Under våren 1989 slutförde hjälpmedelsutredningen sitt arbete. Utred-
ningens betänkande (SOU 1989:39) Hjälpmedelsverksamhetens utveck-
ling — kartläggning och bedömning har varit föremål för remissbehand-
ling. För närvarande bereds frågan inom regeringskansliet.
1989 års handikapputredning har som huvuduppgift att bedöma hur
personer med omfattande eller sammansatta funktionshinder i framtiden
72
skall kunna tillförsäkras ett väl fungerande samhällsstöd. Tyngdpunkten i Prop. 1990/91: 14
utredningens arbete kommer att ligga i de insatser som utförs av kommu-
ner och landsting inom socialtjänsten och rehabiliteringen samt habilite-
ringen. Det är sannolikt att utredningen i detta sammanhang kommer att
behandla frågor som direkt berör hjälpmedelsverksamheten. Jag är därför
inte beredd att nu lägga fram förslag till förändringar av hjälpmedelsverk-
samhetens inriktning och utformning i stort. Däremot finns det, enligt min
mening, anledning att i detta sammanhang behandla några frågor som har
anknytning till det förändrade huvudmannaskap för service och vård till
äldre och handikappade som jag behandlat i det föregående.
Nuvarande ansvarsförhållanden och uppgiftsfördelning
I landstingens, och de landstingsfria kommunernas, uppgift enligt hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) ingår åtgärder för att medicinskt förebygga,
utreda och behandla sjukdomar och skador. Uppgiften att tillhandahålla
tekniska hjälpmedel har knutits till detta sjukvårdshuvudmännens allmän-
na ansvar. Det finns inte någon särskild bestämmelse i hälso- och sjuk-
vårdslagen om ansvaret för att tillhandahålla tekniska hjälpmedel.
Flertalet individuellt utprovade hjälpmedel, med undantag av hjälpme-
del inom arbetsmarknadssektorn, barnomsorgen, statliga specialskolor,
folkhögskolan och studiecirkelverksamheten, tillgodoses för närvarande
av hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Ansvarsförhållandet mellan sjuk-
vårdshuvudmännen och huvudmännen för socialtjänsten är oklart beträf-
fande förskrivning av sådana tekniska hjälpmedel som är helt eller delvis
motiverade av de anställdas behov av goda hjälpmedel i sitt arbete, s. k.
vårdarhjälpmedel eller arbetstekniska hjälpmedel. På en del håll i landet
har överenskommelser träffats mellan kommuner och landsting om att
kommunerna skall svara för dessa hjälpmedel, medan landstinget svarar
även för dessa i andra landstingsområden.
Arbetsgivarens ansvar enligt arbetsmiljölagen (1977:1100) för att före-
bygga ohälsa och olycksfall i arbetet m. m. innebär att sådana redskap och
andra tekniska hjälpmedel måste tillhandahållas vilka erfordras för att
arbetsuppgifterna skall kunna utföras på ett från arbetsmiljösynpunkt
tillfredsställande sätt.
Inom särskilda boendeformer/bostäder förekommer även tekniska
hjälpmedel som inte är individuellt förskrivna, utan knutna till anlägg-
ningen och således används av olika människor. För dessa hjälpmedel
svarar i dag huvudmannen för den aktuella anläggningen.
Hjälpmedelsbehoven inom kommunens framtida ansvarsområde.
Behoven av hjälpmedel i det dagliga livet är omfattande bland det växande
antalet människor i höga åldrar. Det handlar om hjälpmedel för att tillgo-
dose basala personliga behov som att klä sig, äta och sköta sin hygien. Hit
hör även förflyttningshjälpmedel, hjälpmedel för kommunikation, orien-
tering, skötsel av hemmets sysslor och deltagande i fritidsaktiviteter.
Vid utbyggnad av sjukvården i hemmet ökar behoven av hjälpmedel vid
73
vård, behandling och rehabilitering. Till detta område hör även medicin- Prop. 1990/91: 14
tekniska produkter såsom insulinpumpar, ventilatorer och stimulatorer.
Personalen inom den sociala hemtjänsten och sjukvården i hemmet är
hårt belastad av arbetsskador. Ett av huvudproblemen är tunga lyft och
olämpliga arbetsställningar. Behovet av arbetstekniska hjälpmedel vid
vård i hemmet har uppmärksammats under senare år. En fortsatt satsning
på denna vårdform kräver ytterligare ansträngningar att utveckla och
introducera arbetstekniska hjälpmedel såsom ändamålsenliga sängar,
lyftar och hygienrumsutrustning m. m. Ofta är det svårt att göra en klar
åtskillnad mellan om ett hjälpmedel är motiverat av den vårdades eller av
vårdarens behov.
Behoven av hjälpmedel bland människor som bor och vårdas vid sär-
skilda boendeformer/bostäder är ofta uttalade. Många har flera sjukdomar
och skador som leder till en sammansatt och svår funktionsnedsättning.
Det ställs stora krav på den personal som kommer i kontakt med dessa
människor att uppmärksamma behov av rehabilitering och tekniska hjälp-
medel. Det finns for närvarande brister i detta avseende. Alla människor,
såväl i ordinärt boende som i särskilda boendeformer/bostäder, som får
omfattande service och vård bör genomgå en utredning och de insatser
som skall sättas in bör planeras tillsammans med den enskilde och berörd
personal. I detta sammanhang bör behov av rehabilitering, bostadsanpass-
ning och tekniska hjälpmedel klarläggas.
Jag har i avsnitt 4 föreslagit att de sjukhem som förs över till kommuner-
na blir en särskild boendeform bland andra. Servicen och vården vid dessa
bör organiseras med utgångspunkten att det är fråga om en boendeform.
Jag ser det som angeläget att ökad uppmärksamhet riktas mot behovet av
tekniska hjälpmedel bland dem som vårdas vid de särskilda boendefor-
merna/bostäderna. Hjälpmedlen bör utprovas och förskrivas individuellt
för att svara mot varje individs behov.
Många människor, främst äldre personer, har behov av enkla hjälpme-
del som kan underlätta det dagliga livets aktiviteter. Dessa hjälpmedel
ökar den enskildes möjligheter att leva självständigt och minskar beroen-
det av praktisk hjälp från närstående och från kommunen. Dessa behov
tillgodoses idag inte fullt ut.
Kommunens framtida hjälpmedelsansvar
Utgångspunkten för de reformförslag som jag lägger fram i detta ärende är
att så långt möjligt samla ansvaret för den långvariga servicen och vården
till äldre och handikappade under en ledning och i en arbetsorganisation.
Kommunen har ansvaret för bostadsförsörjningen och för bostadsanpass-
ningsverksamheten. Genom mina förslag vidgas kommunens vårdansvar
avsevärt. De tekniska hjälpmedlen är ett viktigt inslag i stödet till männi-
skor med funktionshinder. Tillgången till bra hjälpmedel är ofta en nöd-
vändig förutsättning för att den enskilde skall kunna leva i en egen bostad.
Behovet av tekniska hjälpmedel bör prövas i samband med planering av
74
service, vård och övrigt stöd till den enskilde. Så sker också i allmänhet i Prop. 1990/91:14
dag i den gemensamma vårdplanering som genomfors i vårdplanerings-
grupperna och på annat sätt.
I regeringens proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen infor 90-talet
framhölls vikten av att kommunens insatser för att upprätthålla och för-
bättra människors funktionsnivå bör utvecklas. Genom de förslag jag har
redovisat i det föregående ges kommunerna ansvaret för dagverksamheter
och for sjukhem som rymmer resurser for rehabilitering, avlastning och
växelvård. Den personal som idag arbetar hos landstingen vid sjukhem,
dagverksamheter och särskilda boendeformer förutsätts övergå till kom-
munal tjänst. Härigenom får kommunerna ett tillskott av sjukvårds- och
rehabiliteringskunnig personal. Genom att denna personal samordnas och
integreras med kommunens personal vid de särskilda boendeformerna och
inom den sociala hemtjänsten bör kunskaper och erfarenheter som denna
personal besitter kunna spridas och användas på ett effektivt sätt.
Ansvaret för att uppmärksamma behov av tekniska hjälpmedel och se
till att behoven tillgodoses bör ligga på den arbetsorganisation som har
huvudansvaret för den enskildes service, vård och rehabilitering. Det
betyder att primärkommunema bör ha ett ansvar for att tillhandahålla
tekniska hjälpmedel till personer som får service, vård och rehabilitering i
särskilda boendeformer/bostäder och dagverksamheter. I den mån kom-
munen övertar skyldigheten att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende
bör kommunen även tillhandahålla behövliga hjälpmedel åt personer som
bor i det vanliga bostadsbeståndet. Även i de fall kommunen använder sin
befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende bör kommunen
tillhandahålla tekniska hjälpmedel. Jag utgår från att huvudmännen över-
enskommer om den närmare uppgiftsfördelningen i dessa fall.
Enligt min bedömning får kommunens ansvar for hjälpmedelsforsöij-
ningen anses följa av det kommunala hälso- och sjukvårdsansvar som
föreslagits i det föregående. Det behövs således inte något mer preciserat
lagstöd för att kommunen skall bli ansvarig for att i vissa delar tillhanda-
hålla tekniska hjälpmedel.
Kommunernas ansvar for tekniska hjälpmedel kommer i första hand att
gälla hjälpmedel i den dagliga livsföringen. Det är denna typ av hjälpmedel
som har störst omfattning bland de människor som kommer att få service
och vård från kommunen. I kommunens ansvar kommer också att ingå
sådana hjälpmedel vid vård och behandling som behövs for att utföra den
sjukvård och den rehabilitering som blir ett primärkommunalt ansvar
enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Jag utgår vidare från att kommunerna svarar for de hjälpmedel som helt
eller delvis är motiverade av de anställdas situation inom de särskilda
boendeformema/bostäderna samt inom hemtjänsten i ordinärt boende.
Genom att kommunen får ansvaret såväl för arbetstekniska som individu-
ellt förskrivna hjälpmedel i de särskilda boendeformema/bostäderna kan
de svårigheter som idag finns med gränsdragning på detta område upphö-
ra. De hjälpmedel som sätts in kan övervägas i samråd mellan den enskilde
och den personal som utfor vård och rehabiliteringsarbetet utan hänsyn till
75
om det är kommun eller landsting som skall svara för kostnaderna för Prop. 1990/91:14
hjälpmedlen.
Det är viktigt att även vid val och utformning av hjälpmedel, som inte är
arbetstekniska hjälpmedel, beakta de krav som kan ställas från arbets-
miljösynpunkt.
Enligt min mening finns det inte skäl att i detta sammanhang utesluta
någon viss typ av tekniska hjälpmedel från kommunens ansvarsområde,
även om tyngdpunkten kommer att ligga i de relativt enkla och i hemsjuk-
vården vanligt förekommande hjälpmedelstypema. Många människor
som får service och vård i särskilda boendeformer/bostäder och i hemsjuk-
vård har behov av mer avancerade hjälpmedel som kräver specialiserad
kompetens för att prova ut, anpassa och förskriva. Denna kompetens och
de resurser som behövs för detta bör även framdeles vara ett landstings-
kommunalt ansvar att tillhandahålla. Det är, enligt min mening, viktigt att
den förändring som jag nu föreslår inte riskerar att försämra möjligheterna
att utveckla hjälpmedelsverksamheten i dess olika delar. Inriktningen bör
vara att hålla samman de funktioner som kräver en specialiserad kompe-
tens och sprida ut ett brett kunnande till de anställda om de hjälpmedel
som förskrivs ofta.
Hjälpmedelsverksamheten hos de olika landstingen är inte organisato-
riskt och ansvarsmässigt någon sammanhållen och enhetlig verksamhet.
Vissa verksamheter såsom syn- och hörcentraler är knutna till ögon- resp,
öronklinikema. Till de ortopediska klinikerna knyts ortopedtekniska av-
delningar. Hjälpmedelscentralerna utgör i allmänhet ett särskilt verksam-
hetsområde hos sjukvårdshuvudmännen.
Genom utbyggnaden av primärvården med rehabiliteringspersonal och
en utbyggd sjukvård i hemmet har en allt större andel av hjälpmedelsför-
skrivningen kommit att ske genom personal inom primärvården. Flera
huvudmän lägger nu också ut det ekonomiska ansvaret på primärvården
för de hjälpmedel som förskrivs där.
Beroende på vilken lösning som kommuner och landsting lokalt kom-
mer att tillämpa beträffande ansvaret för sjukvården i hemmet i ordinärt
boende kommer en större eller mindre andel av nuvarande rehabiliterings-
personal inom sjukvårdshuvudmännens primärvård att övergå till kom-
munalt huvudmannaskap.
Enligt min mening är det inte möjligt att förorda en viss för alla huvud-
män i detalj preciserad uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting i
den framtida hjälpmedelsförsörjningen. Lokala förhållanden i fråga om
organisation, utbyggnad och kompetens bör bli vägledande för lokala
ställningstaganden. Allt eftersom primärvårdens/kommunens kompetens
växer kan en större del av hjälpmedelsverksamheten skötas på denna nivå.
Kommunens personal kommer att ha kompetens för utprovning och för-
skrivning av de hjälpmedel som är vanligt förekommande bland de männi-
skor som omfattas av kommunens sjukvårdsansvar. Kommunen bör där-
för svara för de hjälpmedel som behövs i den egna verksamheten. Lands-
tinget bör svara för den specialiserade kompetens som behövs för hante-
ring av mer komplicerade hjälpmedel.
76
Oförändrat ansvar för hjälpmedelscentralerna
De landstingskommunala hjälpmedelscentralerna fungerar redan nu
främst som en serviceorganisation till de olika vårdnivåer som tillhanda-
håller tekniska hjälpmedel. Centralerna har en materialadministrativ
funktion, man svarar för teknisk service och utprovning samt anpassning
av komplicerade hjälpmedel. Dessutom fungerar personalen som informa-
törer och konsulter gentemot personal inom olika vårdorganisationer.
Jag delar de synpunkter som HCK, DHR och SRF framfört om risken
att splittra hjälpmedelscentralernas verksamhet. För att skapa goda förut-
sättningar för utveckling av kompetens inom hjälpmedelsverksamheten
bör centralerna hållas samman och innehålla bl. a. de funktioner jag nyss
redovisat. För detta krävs ett relativt stort upptagningsområde, vilket en
enskild kommun som regel inte utgör.
Enligt min mening finns det mycket som talar för att kommunerna
tillgodoser sitt behov av hjälpmedel och specialiserat kunnande på områ-
det genom de befintliga hjälpmedelscentralerna. Flera kommuner har ock-
så i sina remissvar framhållit att det inte finns underlag för en egen
hjälpmedelscentral inom en enskild kommun. För att öka tillgängligheten
till sådana hjälpmedel som förskrivs ofta kan lokala förråd inrättas t. ex. i
anslutning till kommunens särskilda boendeformer/bostäder.
Mycket talar alltså för att kommunerna tillgodoser sitt behov av hjälp-
medel och specialiserad kompetens på området genom tjänsteköp i första
hand från hjälpmedelscentralerna. Enligt min bedömning är det ändamåls-
enligt att det förskrivningsansvar som kommunens sjukvårdspersonal fö-
reslås få förenas med ett ekonomiskt ansvar för de hjälpmedel som för-
skrivs. Ett av motiven för samordningen av ansvaret för service och vård
till äldre och handikappade hos kommunen är att få till stånd en samlad
prioritering av resursinsatserna, såväl i planeringen på sikt som i de
enskilda besluten i individärenden. Jag ser det därför som naturligt att
kommunerna även får ett ekonomiskt ansvar för de hjälpmedel som för-
skrivs av kommunens personal.
Kommunerna förutsätts i första hand fullgöra sitt hälso- och sjukvårds-
ansvar genom anställd personal. Om det emellertid inte är praktiskt möj-
ligt eller att huvudmännen av andra skäl inte vill anställa viss personal
med hälso- och sjukvårdsansvar kan kommunen i fråga köpa tjänster t. ex.
från landstinget för att fullgöra sitt ansvar. I mycket små kommuner eller
distrikt kan det t. ex. vara fråga om delar av en tjänst som kan behövas för
att fullgöra vissa rehabiliteringsuppgifter. Kommunens ekonomiska an-
svar för de hjälpmedel som förskrivs av den personal som arbetar inom
ramen för kommunens ansvarsområde är oberoende av om personalen är
anställd av kommunen eller om uppgifterna fullgörs genom köp av tjänster
från landstinget eller annan vårdgivare.
Några kommuner har i sina remissvar fört fram att man vill se en för
kommunerna i landstingsområdet och landstinget gemensamt anordnad
hjälpmedelsorganisation. Några menar att en sådan skulle kunna drivas i
stiftelseform, som ett aktiebolag eller som ett kommunalförbund.
För egen del utgår jag från att det nuvarande landstingskommunala
Prop. 1990/91:14
77
huvudmannaskapet för hjälpmedelscentralerna m.m. kommer att vara
den vanligaste driftformen, i vart fall en tid framöver. Det finns emellertid
skäl för att kommunerna, som tillsammans inom ett landstingsområde kan
bli stora intressenter inom hjälpmedelsverksamheten, skall kunna påverka
verksamhetens utveckling genom ett direkt förtroendemannainflytande.
Detta kan ske på flera olika sätt bl. a. genom att sådana nya driftformer
som jag nyss nämnt införs. Överväganden i dessa frågor bör göras lokalt
mellan kommunerna och landstingen.
Ekonomiska konsekvenser
Vad jag nu har förordat i fråga om ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen
innebär att det ekonomiska ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen delas
mellan landsting och kommuner. Huvudinriktningen bör vara att så långt
möjligt skapa ett enhetligt politiskt och administrativt ansvar för olika
verksamheter. När det gäller hjälpmedelsförsörjningen förefaller det
mindre lämpligt att ålägga en huvudman det samlade ekonomiska ansva-
ret. Principen bör i stället vara att knyta det ekonomiska ansvaret till den
huvudman där hjälpmedlet förskrivs.
Jag utgår från att kommuner och landsting tillsammans utvecklar ett
ändamålsenligt sätt att på kommunerna debitera kostnaderna för de tek-
niska hjälpmedel som förskrivs av kommunens personal. En strävan bör
vara att utforma systemet så att tvister om vilken huvudmans personal
som skall förskriva ett hjälpmedel undviks. Det kan vara svårt att helt
entydigt bestämma vilken vårdorganisation som har ansvaret att förskriva
hjälpmedel i olika situationer och till olika individer. Härigenom kan det
finnas risk för att det ekonomiska ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen
olyckligt kan styra de båda huvudmännens personal så att man tenderar
att skjuta över ansvaret på den andre huvudmannen. En sådan risk kan
reduceras om huvudmännen bestämmer sig för att dela på kostnaderna för
den samlade hjälpmedelsförsörjningen efter en i förväg bestämd schablon.
Fördelningen mellan huvudmännen kan således ske efter en undersök-
ning av hur stor andel av hjälpmedelscentralens budget som nu kan hänfö-
ras till kommunens föreslagna ansvarsområde. Uppföljning kan ske suc-
cessivt för att anpassa schablonfördelningen till förändring i förskrivnings-
mönstret. En sådan lösning kan emellertid minska båda huvudmännens
intresse att använda tillgängliga resurser på ett effektivt sätt. Om t. ex. den
ene huvudmannen förorsakar budgetöverskridanden får även den andre
vara med och finansiera detta.
En annan möjlighet är att kommunerna till landstinget erlägger ett
styckepris per hjälpmedel som förskrivs. Denna lösning har bl. a. fördelen
att förskrivningsbeslut och kostnadsansvar helt knyts samman. Ett sådant
system ligger även i linje med den utveckling som nu sker inom landsting-
en med intemdebitering mellan t. ex. en hjälpmedelscentral och olika
basenheter som har ett samlat kostnadsansvar, även för förskrivna teknis-
ka hjälpmedel. Denna lösning förutsätter att huvudmännen kommer över-
ens om ett system för prissättning som omfattar samtliga produkter och
tjänster som kan komma ifråga. De risker med en ersättning per produkt
Prop. 1990/91:14
78
och tjänst som kan finnas bör kunna reduceras om huvudmännen i avtal Prop. 1990/91:14
klargör hur uppgiftsfördelningen i tillhandahållandet av hjälpmedel skall
se ut mer i detalj.
Jag har skisserat två vägar att gå för att konstruera ett ersättningssystem
för de tekniska hjälpmedel som kommunerna köper från landstinget. Des-
sa och andra möjligheter bör övervägas lokalt i samband med förberedel-
serna för huvudmannaskapsreformen. Enligt min mening är det en fördel
om olika system för ersättning mellan huvudmännen i denna del kan
komma att tillämpas. Då ges möjligheter att studera och jämföra erfaren-
heter från olika håll i landet.
Jag har för avsikt att föreslå regeringen att en särskild delegation inrättas
for att följa erfarenheterna av kommunernas betalningsansvar. Jag ser det
som naturligt att denna delegation även ges uppdraget att följa och analy-
sera erfarenheter av olika system för ersättningar mellan huvudmännen
inom hjälpmedelsområdet.
De ekonomiska konsekvenserna av det förändrade ansvaret for hjälpme-
delsförsöijningen bör regleras på samma sätt som de ekonomiska följderna
av huvudmannaskapsreformen i sin helhet. Detta förutsätter att kommu-
ner och landsting redan under år 1990, som for reformen i övrigt, beräknar
vilka kostnadsförskjutningar som väntas uppkomma mellan landsting och
kommuner till följd av förändringarna på hjälpmedelsområdet. Lands-
tingsförbundet och Svenska kommunförbundet har, i samarbete med so-
cialdepartementet, den 14 september 1990 i cirkulär (Svenska kommun-
förbundet 90:115, Landstingsförbundet C 90:88) lämnat synpunkter på
bl. a. denna fråga till vägledning for huvudmännen i det fortsatta förbere-
delsearbetet.
Min bedömning: Frågan om förtroendenämnder inom den kommu-
nala hälso- och sjukvården bör tas upp i anslutning till att ställning
tas till frågan om permanentning och utbyggnad av nu gällande
lagstiftning om landstingskommunala förtroendenämnder.
Äldredelegationens förslag: Inom den kommunala hälso- och sjukvården
skall det finnas förtroendenämnder. Möjlighet ges för kommunerna att
kunna komma överens med annan kommun eller med landstinget om att
dess förtroendenämnd skall fullgöra de uppgifter som ankommer på sådan
nämnd.
Remissinstanserna: 74 remissinstanser har tagit ställning till frågan om
förtroendenämnder.
Kammarrätten i Sundsvall, tre landsting och 29 kommuner delar delega-
tionens ställningstaganden och tillstyrker förslaget om förtroendenämn-
der. Dessa remissinstanser menar att det behövs förtroendenämnder för
att stärka den enskildes ställning och for att tillgodose den enskildes
79
möjligheter att även inom den kommunala hälso- och sjukvården föra Prop. 1990/91:14
talan vid felaktiga insatser eller brister i bemötandet.
35 kommuner, Svenska kommunförbundet och Föreningen Sveriges
socialchefer avstyrker delegationens förslag. De kommuner som avstyrker
anser i allmänhet att den politiska prövning av verksamheten och enskil-
das insatser, som kan göras i socialnämnden, är tillräcklig.
Svenska kommunförbundet anser att det redan finns kommunala organ
för samverkan och samråd mellan personalen och servicemottagarna och
att detta är tillräckligt. För insatser därutöver tänker man sig kunna
repliera på landstingets förtroendenämnder.
Skälen för min bedömning: Enligt lagen (1980:12) om förtroendenämn-
der inom hälso- och sjukvården skall det finnas en eller flera förtroende-
nämnder i vaije landsting och kommun som inte tillhör landsting. Lands-
tinget eller kommunen får tillsätta en särskild förtroendenämnd eller upp-
dra åt någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Förtroendenämn-
derna har till uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso-
och sjukvårdspersonalen och förmedla den hjälp till patienterna som för-
hållandena påkallar.
Lagen om förtroendenämnder infördes som ett led i en femårig försöks-
verksamhet med sådana nämnder. Enligt beslut av riksdagen år 1986 gäller
lagen tills vidare (prop. 1985/86:136, SoU 21, rskr.218). 1 samband med
att lagens giltighetstid förlängdes hänvisades till att ett samlat ställningsta-
gande skulle ske till socialberedningens förslag om insynsnämnder och till
verksamheten med förtroendenämnder.
Verksamheten med förtroendenämnder omspänner all hälso- och sjuk-
vård hos landstingen och de landstingsfria kommunerna. I en i mars 1990
beslutad lagrådsremiss om psykiatrisk tvångsvård m. m. har frågan om en
permanentning av förtroendenämndernas verksamhet berörts. I lagrådsre-
missen uppger chefen för socialdepartementet att hon ämnar ta upp frågan
om fortsatt förtroendenämndsverksamhet i ett särskilt förslag som tids-
mässigt skall samordnas med förslagen rörande den psykiatriska tvångs-
vården. Hon förutskickar att hon senare kommer att föreslå regeringen att
riksdagen föreläggs förslag om lagstiftning beträffande förtroende-
nämndsverksamheten och att innebörden i det avsedda förslaget är att
verksamheten med sådana nämnder skall bestå.
Med hänsyn till att förslag rörande den landstingskommunala förtroen-
denämndsverksamheten kan väntas föreläggas riksdagen senare under det-
ta år i samband med en proposition om den psykiatriska tvångsvården
bedömer jag att frågan om förtroendenämnder inom den primärkommu-
nala hälso- och sjukvården bör tas upp i det sammanhanget. Ett separat
ställningstagande nu i linje med äldredelegationens förslag är för övrigt
inte lämpligt från lagteknisk utgångspunkt, eftersom två olika förslag skul-
le komma att läggas fram om ändringar i lagstiftningen om förtroende-
nämnder med avsett ikraftträdande den 1 januari 1992.
80
Mitt förslag: I avvaktan på en översyn av avgiftssystemen för kom-
munala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen skall för över-
tagna verksamheter samma regler för avgiftsuttag gälla som inom
landstingens hälso- och sjukvård.
Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt.
Remissinstanserna: Av 168 remissinstanser tillstyrker 156 en samlad
översyn av avgiftssystemet. Socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsu-
mentverket och 56 kommuner anser att en sådan översyn måste vara klar i
samband med att reformen genomförs. Liknande synpunkter framförs av
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, SKAF och SPF.
135 kommuner tillstyrker en samlad central översyn av avgiftssystemet
och ser det som en nödvändighet i samband med reformen. 12 kommuner
avstyrker med hänvisning till den kommunala självbestämmanderätten.
Vad gäller utformningen av ett nytt avgiftssystem har olika synpunkter
tagits upp av remissinstanserna. Dessa framgår av remissammanställning-
en.
Allmänt om avgifter
I 17 § hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om vårdavgifter inom
landstingens hälso- och sjukvård. Bestämmelsen innebär att vårdavgifter
får tas ut enligt grunder som landstinget bestämmer, i den mån inte annat
är föreskrivet. Patienter som är bosatta i landstingsområdet skall därvid
behandlas lika.
1 de s. k. Dagmarförhandlingarna har överenskommit om ett nytt av-
giftssystem i fråga om avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården.
Sjukvårdshuvudmännen (landstingen och de landstingsfria kommunerna)
skall ha möjlighet att själva fastställa avgifternas storlek. Det nuvarande
högkostnadsskyddet byts enligt överenskommelsen mot ett nytt sådant
skydd som innebär att den enskilde under en tolvmånadersperiod inte skall
behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kronor för läkemedel (mot recept)
och vårdbesök. Jag har erfarit att chefen för socialdepartementet senare
kommer att föreslå en proposition med detta innehåll.
Det nu nämnda systemet bör även gälla för den kommunala hälso- och
sjukvården. Det innebär att kommunerna bör ges möjlighet att själva be-
stämma avgifternas storlek. De enskilda bör garanteras att under en tolv-
månadersperiod inte behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kronor i av-
gifter för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landstinget och kommu-
nen. För vård vid sådana sjukhem och andra vårdinrättningar som enligt
den särskilda lagen härom skall överföras till kommunerna den 1 januari
1992 skall dock kommunerna inte ta ut någon särskild avgift.
Om riksdagen godkänner det ovan nämnda systemet kommer frågan att
Prop. 1990/91:14
81
6 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
tas upp om hur vårdtillfällen hos kommunerna skall kunna inordnas i det Prop. 1990/91:14
föreslagna högkostnadsskyddet.
När det gällde sluten vård (sjukhusvård) debiteras den enskilde ingen
särskild vårdavgift härför av sjukvårdshuvudmannen. I stället gör försäk-
ringskassan ett avdrag på sjukpenningen enligt 3 kap. 4 § andra stycket
lagen om allmän försäkring för varje dag då en person erhåller sjuk-
husvård. Sjukpenningen minskas med 65 kronor, dock med högst en
tredjedel av sjukpenningens belopp. För den som är pensionsberättigad
och bosatt här i landet tar försäkringskassan ut en avgift för vaije dag som
han erhåller sjukhusvård. Avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspen-
sion. För den som uppbär hel förtidspension tas avgift ut efter 365 dagars
sjukhusvård. Avgiften utgör en tredjedel av samtliga pensionsförmåner,
dock högst 55 kronor per dag.
Enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring utges ersättning för sjuk-
husvård enligt grunder som fastställs av regeringen. I förordningen
(1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. har fastställts att ersätt-
ning för sjukhusvård lämnas till landsting och landstingsfria kommuner i
form av allmän sjukvårdsersättning enligt 2§ förordningen 1984:908.
Dagmaröverenskommelsen om ersättning till sjukvårdshuvudmännen av-
ser enligt 1 § andra stycket förordningen 1984:908 också den slutna vår-
den. Det förutsätts att sjukvårdshuvudmännen därutöver inte skall ta ut
någon särskild avgift för sluten sjukhusvård av den som är försäkrad.
Avgifter inom den kommunala socialtjänsten regleras i 33 —37 §§ social-
tjänstlagen. För social hemhjälp, boende i servicehus eller annan liknande
social tjänst får kommunen enligt 35 § ta ut skäliga avgifter enligt grunder
som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommu-
nens självkostnader.
Avgifter som avser helinackordering i servicehus för äldre människor
(ålderdomshem) skall dock bestämmas så att de boende förbehålls tillräck-
liga medel för sina personliga behov. Regeringen har getts befogenhet att
meddela ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. Sådana föreskrifter
finns i 46 - 49 §§ socialtjänstförordningen (1981:750). Bestämmelserna
innebär bl. a. att avgift inte får tas ut så att den begränsar det förbehållsbe-
lopp som den enskilde är tillförsäkrad. Förbehållsbeloppet utgör 30% av
folkpensionen för ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Av in-
komst utöver beloppet för folkpension och pensionstillskott är förbehålls-
beloppet 20% av inkomsten efter skatt.
De nu nämnda reglerna innebär för den enskildes del att det i allmänhet
är väsentligt billigare att vårdas vid landstingets sjukhem än att bo på ett
kommunalt ålderdomshem. Avgifterna i den öppna hälso- och sjukvården,
inkl, avgifter för hemsjukvård, är också reglerade på ett annat sätt än
avgifter för social hemtjänst.
Med sjukhemmens överförande till kommunerna aktualiseras frågan om
det rimliga i att ha olika avgifter för olika boendeformer för service och
omvårdnad i kommunen. Samma förhållande gäller mellan insatser från
den sociala hemhjälpen resp, hemsjukvården. Det är enligt min mening
nödvändigt att se över vilka avgifter som skall kunna tas ut för olika
82
boendeformer för service och omvårdnad (inkl, de kommunala sjukhem- Prop. 1990/91:14
men) samt för service och vård i eget boende.
För närvarande pågår ett översynsarbete inom regeringskansliet i fråga
om avgifter inom de aktuella service- och vårdformerna. I avvaktan på att
detta arbete slutförs bör nuvarande avgiftssystem för olika insatser gälla.
Det betyder att avgifterna vid de sjukhem som förs över till kommunerna
tills vidare bör vara desamma som hittills. Avgiften skall tas ut genom
avdrag på pension resp, sjukpenning av försäkringskassan på samma sätt
som nu gäller för vård vid sjukhus. Det innebär att lagen om allmän
försäkring bör ändras så att det framgår att samma avdrag skall göras vid
en sådan boendeform för service och omvårdnad, som kommunen överta-
git med stöd av den särskilda lagen om övertagande av vissa sjukhem, som
vid landstingens sjukhus. Enligt den ändring jag föreslår i 35 § social-
tjänstlagen skall dock regeringen kunna meddela föreskrifter om avgifter vid
de sjukhem m. m. som enligt den särskilda lagen härom skall övertas av
kommunerna.
Avgifter för läkemedel
Enligt 8 § andra stycket lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-
kostnader m. m. gäller inte lagen för den som får sjukhusvård, som avses i
2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring.
1 vården och behandlingen vid landstingens sjukhus ingår även läkeme-
del. Det innebär för de enskilda patienterna att de inte behöver betala
någon särskild läkemedelsavgift för de läkemedel som tillhandahålls vid
sjukhem och andra inrättningar för långtidssjukvård. Den enskilde patien-
ten betalar avgift enligt vad tidigare sagts genom avdrag på pension resp,
sjukpenning. Kostnaderna för läkemedel vid sjukhusvård faller därmed i
sin helhet på sjukvårdshuvudmännen.
När sjukhem och andra vårdinrättningar överförs till kommunerna
kommer hälso- och sjukvården där inte längre att ses som sluten utan som
öppen vård, i rättsligt avseende likställd med vård i den enskildes hem. I
de fall den enskilde i öppen vård behöver läkemedel skriver läkaren ut
dessa varefter patienten mot kostnad, som framgår av lagen om begräns-
ning av läkemedelskostnader m.m., erhåller läkemedlet på apotek. Mel-
lanskillnaden mellan patientavgiften och läkemedlets verkliga kostnad
ersätts av den allmänna försäkringen. Landstinget står inte för någon del
av kostnaden.
Om inga förändringar sker av de nuvarande reglerna om hur läkeme-
delskostnaderna skall fördelas mellan enskilda, landsting och den allmän-
na försäkringen kommer genom den föreslagna reformen en övervältring
av kostnaderna att ske från landstingen till de enskilda och den allmänna
försäkringen. Reformen bör emellertid tills vidare inte få innebära någon
omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. Det betyder att lands-
tingen alltjämt bör svara även för de läkemedelskostnader som uppkommer
vid sjukvård som meddelas vid de sjukhem m. m. som enligt den särskilda
lagen om övertagande av sådana inrättningar skall övergå till kommunerna
den 1 januari 1992.
83
I de fall då läkare anställd hos landstinget skriver ut läkemedel åt Prop. 1990/91:14
enskilda vid de kommunala sjukhemmen m. m. kan läkemedlen tillhanda-
hållas av landstingen. 1 sådant fall uppkommer ingen kostnad vare sig for
den enskilde, för kommunen eller för den allmänna försäkringen.
Patienten skall emellertid kunna ha möjlighet att även ta ut de förskriv-
na läkemedlen på apotek. För att patienten inte skall drabbas av någon
särskild kostnad härför krävs att det i lagen om begränsning av läkemedels-
kostnader föreskrivs att sådana läkemedel skall lämnas ut utan kostnad.
Ersättningen till apoteksbolaget skall emellertid i dessa fall inte utges av
den allmänna försäkringen utan av vederbörande landsting. Det innebär
att ett tillägg härom bör göras i lagen om begränsning av läkemedelskost-
nader i fråga om vem som skall ersätta kostnader för sådana läkemedel.
Tandvårdskostnader
Enskilda som vistas vid inrättningar för långtidssjukvård erhåller genom
landstingets försorg den tandvård som de behöver. Landstingen har rätt att
debitera tandvårdsersättning från patienter och den allmänna försäkringen
enligt vad som framgår av tandvårdstaxan (1973:638). Flera landsting
avstår dock från att ta ut den avgift som tandvårdstaxan medger.
I de fall den enskilde vid ett sjukhem eller motsvarande, som skall
övergå till en kommun den 1 januari 1992 enligt den särskilda lagen
härom, erhåller tandvård genom landstingets försorg bör han även fort-
sättningsvis erbjudas sådan tandvård. Jag utgår ifrån att landstinget i
förekommande fall även fortsättningsvis tillgodoser den enskildes behov
av tandvård och att kostnaderna härför regleras på samma sätt som hittills.
Min bedömning: Den kommunala hälso- och sjukvården tillhör i
sekretesshänseende samma verksamhetsområde som den kommu-
nala socialtjänsten.
Mitt förslag: Anmälningar och beslut i ärenden om ansvar eller
behörighet för personal inom den kommunala hälso- och sjukvår-
den skall vara offentliga även i de fall sådana uppgifter finns inom
socialtjänsten.
Äldredelegationens förslag: Förslaget innebär att sekretessen inom den
kommunala hälso- och sjukvården skall regleras i 7 kap. 4 § i stället för i 7
kap. 1 § sekretesslagen (1980:100).
Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser tar upp delegatio-
nens förslag om ändring i sekretesslagen. Kammarrätten i Sundsvall har
inga direkta invändningar mot de föreslagna ändringarna i 7 kap. men
anser att de båda paragrafer som berörs bör utformas på ett likartat sätt.
Kammarrätten är dock tveksam till det rimliga i att bestämmelsen i 7 kap.
3 § sekretesslagen bortfaller som en konsekvens av delegationens förslag.
84
Länsrätten i Stockholms län, som i övrigt finner delegationens förslag Prop. 1990/91: 14
naturligt, har samma invändning som kammarrätten vad gäller 7 kap. 3 §.
Skälen för min bedömning och mitt förslag: Den hälso- och sjukvård,
som kommunerna kommer att få ansvar for samt den kommunala social-
tjänsten skall fungera som komplement till varandra i en integrerad orga-
nisation under socialnämndens ledning. Enskilda som behöver stöd och
hjälp skall kunna få sådan, vare sig det rör insatser av social eller medi-
cinsk natur, inom en samlad kommunal organisation för hälso- och sjuk-
vård och socialtjänst. Många gånger kommer också såväl medicinska som
sociala insatser att ges av samma person.
Den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan därför
inte betraktas som självständiga i förhållande till varandra i den mening
som avses i 1 kap. 3 § andra stycket sekretesslagen. Det är i detta fallet inte
fråga om verksamheter av olika slag. Det följer av reformens syfte och
behöver inte särskilt lagfästas. Någon ändring av uppdelningen i självstän-
diga verksamhetsgrenar i sekretesslagens mening mellan den kommunala
socialtjänsten och övriga fall då hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivs
inom socialtjänsten avses inte, jfr. prop. 1981/82:186 s. 47.
Det förhållandet att det inom en viss myndighet eller ett visst verksam-
hetsområde inte finns några ”sekretessgränser” innebär emellertid inte att
uppgifter hur som helst får föras vidare inom myndigheten eller verksam-
hetsområdet. Att sekretesslagen inte uttryckligen generellt reglerar utbytet
av uppgifter internt inom en myndighet innebär inte att avsikten är att ett
sådant uppgiftslämnande är fritt. Det får vara förutsatt att endast befatt-
ningshavare som för sitt arbete behöver olika uppgifter får ta del av sådana
om de omfattas av sekretesslagens bestämmelser. Som framgår av uttalan-
de i prop. 1988/89:67 s.l 1 är det närmast en etisk fråga i vilken utsträck-
ning befattningshavare i andra fall skall ges möjlighet att ta del av sekre-
tessbelagda uppgifter inom den egna myndigheten.
Inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården gäller emellertid särskil-
da bestämmelser om förvaring av handlingar. Av 7 § första stycket patient-
journallagen (1985:562) och 51 § socialtjänstlagen (1980:620) framgår att
journaler och andra handlingar som rör enskildas personliga förhållanden
skall förvaras så att inte obehöriga får tillgång till dem. Med ”obehörig”
menas även personal som inte har med uppgifterna att skaffa i och för sitt
arbete. Det ankommer på den som leder en viss verksamhet att se till att
endast de befattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbete
kommer åt dessa.
Sekretessen inom hälso- och sjukvården regleras i 7 kap. 1 — 3 §§ och 6 §
sekretesslagen medan sekretessen inom socialtjänsten regleras i 7 kap. 4—
6 §§ samma lag. Med socialtjänst avses enligt 4 § tredje stycket verksamhet
enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om
vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i
annat fall enligt lag handhas av socialnämnd. Sekretessen inom den kom-
munala hälso- och sjukvården täcks in av de två bestämmelserna. Detta
har emellertid ingen betydelse eftersom såväl skaderekvisiten som sekre-
tesstidens längd m. m. är desamma inom såväl socialtjänsten som hälso-
och sjukvården.
85
Enligt 7 kap. 2 § 4. sekretesslagen gäller inte sekretessen enligt 1§ Prop. 1990/91:14
samma kapitel för anmälan och beslut i ärende om ansvar eller behörighet
för personal inom hälso- och sjukvården. Sådana uppgifter är offentliga
även hos sjukvårdshuvudmännen. Eftersom socialnämnden skall ha led-
ningen av den kommunala hälso- och sjukvården kan sådana uppgifter
komma att finnas också hos socialnämnden. Det förhållandet bör emeller-
tid inte få medföra att uppgifterna kommer att omfattas av sekretessen i 7
kap. 4 §. En särskild bestämmelse härom bör därför införas i sekretessla-
gen.
Jag har tidigare föreslagit att kommunernas ansvar för de särskilda boen-
deformerna/bostäderna preciseras. Vissa sjukhem överförs till kommuner-
na och blir särskilda boendeformer för service och omvårdnad.
Jag har också föreslagit att kommunerna får ett ansvar för att erbjuda
viss hälso- och sjukvård vid de särskilda boendeformema/bostäderna till
dem som bor där. Härigenom skapas ett sammanhållet primärkommunalt
ansvar för samtliga lokala boende- och vårdformer, samt för huvuddelen
av den personal som behövs för den lokala äldre- och handikappomsorgen.
Detta ger goda förutsättningar för utveckling av en samordnad och kvalifi-
cerad service och vård. En sådan utveckling krävs för att förverkliga de
riktlinjer för samhällets insatser för äldre som riksdagen anslutit sig till
(prop. 1987/88:176, SoU6, rskr.55).
Det finns emellertid starka skäl för att i detta sammanhang även be-
handla frågan om förhållandet mellan kommunens service och vård och
landstingets länssjukvård.
För det första finns ett påtagligt funktionellt samband mellan den speci-
aliserade hälso- och sjukvården och den lokala vården, där service och
omvårdnadsinslag dominerar. Människors möjligheter att vid varje tillfäl-
le få den vård eller service som behövs är beroende av dels en väl avvägd
sammansättning av resurserna, dels en väl fungerande samverkan kring
den enskilda människan. För det andra finns betydande lokala variationer
i vårdorganisationen. På en del håll i landet bedrivs nästan all långvarig
vård inom ramen för nuvarande socialtjänstansvar och vid lokala sjukhem
inom hälso- och sjukvården. På andra orter ges betydande delar av denna
vård vid s. k. långvårdssjukhus, kliniker inom korttidssjukvården eller
inom den psykiatriska vården.
86
Min bedömning: För att enskilda skall kunna erbjudas god service
och vård utan att kraven på rätt till eget boende åsidosätts bör
samordningen av landstingens hälso- och sjukvård samt kommuner-
nas service och vård förbättras. Samverkan i vårdplanering och i det
dagliga arbetet behöver utvecklas.
Äldredelegationens förslag och bedömning: Överensstämmer med min
bedömning.
Remissinstanserna: De som berör frågan delar i huvudsak delegationens
bedömning. Flera kommuner och merparten av landstingen framhåller att
stora framsteg gjorts i fråga om samordning och samverkan mellan hälso-
och sjukvård och socialtjänst.
Skälen för min bedömning: Enligt min bedömning är det mycket otill-
fredsställande om människor lider välfärdsförluster på grund av att sam-
hällets service och vård inte fungerar som den borde. De resurser som vi
satsar på hälso- och sjukvård och socialtjänst utnyttjas inte alltid på bästa
sätt. Människor som vårdas alltför länge inom den somatiska korttids-
sjukvården, där deras behov av rehabilitering och omsorg inte kan tillgo-
doses, skulle i stället behöva service och vård i ordinärt boende, i en
särskild boende- och vårdform eller aktiv rehabilitering under en tid.
Samtidigt finns på många håll köer och väntelistor till behandling inom
korttidssjukvården. Väntan på operation innebär stora välfärdsförluster
bland äldre människor och förstärker behoven av andra former av service
och vård. Inom ramen för den s. k. Dagmarersättningen har för år 1990 50
miljoner kronor avsatts för att stimulera landstingens utvecklingsarbete
inom ögonsjukvård, urologi, ortopedi, allmän kirurgi, kvinnosjukvård och
intemmedicin. Syftet är att inom dessa områden förbättra tillgängligheten,
höja produktiviteten och minska antalet klinikfärdiga.
Erfarenheter av senare års utvecklingsarbete visar att det ofta brister i
informationsöverföring mellan länssjukvården och den lokala servicen och
vården. Inte sällan har personalen olika synsätt och skilda målsättningar i
sitt arbete. Dessutom brister det i planering av in- och utskrivningar vid
sjukhus.
Jag delar äldredelegationens bedömning att det finns skäl att ge hög
prioritet åt att förbättra samverkan i vårdplaneringen och i det dagliga
arbetet mellan sjukhusen och den lokala servicen och vården. Som delega-
tionen redovisar finns flera exempel på att ansträngningar för att utveckla
vårdplaneringen givit goda resultat. Detta understryks av flera remissin-
stanser, t. ex. Spri. 1 bl. a. Skaraborgs län har en intensifierad samverkan
mellan länssjukvården och den lokala servicen och vården inneburit att
man avsevärt lyckats reducera antalet medicinskt färdigbehandlade inom
länssjukvården. Denna samverkan innehåller bl. a. fastlagda tidpunkter
för när vårdansvaret skall överlämnas från sjukhus till primärvård eller
socialtjänst.
Erfarenheter från utvecklingsarbete i landet visar också att det är viktigt
Prop. 1990/91:14
87
att personal från olika service- och vårdformer ges möjlighet att träffas, Prop. 1990/91: 14
utbyta erfarenheter och forma ett gemensamt förhållningssätt till hur man
på bästa sätt kan forverkliga de mål som ställts upp för verksamheterna.
Detta kan ske genom fortbildning, konsultation, gemensamt utvecklings-
arbete och liknande. Vidare behövs fastlagda rutiner för information mel-
lan vårdnivåerna, liksom riktlinjer för hur överflyttning av patienter skall
gå till och hur akuta situationer i det dagliga arbetet skall hanteras.
Enligt min mening är en sådan utvecklad vårdplanering en nödvändig
men inte alltid tillräcklig förutsättning för att människor skall få den
service och vård de behöver. Härutöver kan behövas ett ekonomiskt
styrsystem som stimulerar en omställning av vårdresurserna. Resurserna
bör i högre grad följa människors behov av service och vård och inte alltför
strikt vara knutna till en viss verksamhet hos en viss huvudman.
Mitt förslag: Primärkommunema ges ett i lag reglerat ekonomiskt
ansvar — betalningsansvar — för viss hälso- och sjukvård som
utförs av en landstingskommun eller av en enskild vårdgivare.
Kommunens betalningsansvar gäller för den vård som ges en
person som är kyrkobokförd i kommunen.
Äldredelegationens förslag: Överensstämmer i princip med mitt förslag.
Remissinstanserna: Av de 304 remissinstanser, som allmänt tagit ställ-
ning till äldredelegationens förslag om införande av primärkommunalt
betalningsansvar, tillstyrker 278 i princip, varav 19 med viss tvekan.
Delegationens förslag avstyrks av 26 remissinstanser.
Av de 20 myndigheter som yttrat sig tillstyrker nio, medan de övriga inte
tar ställning till förslaget. Till dem som tillstyrker hör socialstyrelsen,
riksförsäkringsverket, konsumentverket, länsrätten i Stockholms län och
länsstyrelserna i Jönköpings, Malmöhus och Norrbottens län.
Av landstingen uttrycker sig 17 positivt om betalningsansvar, varav fem
med tvekan. De flesta landsting som tillstyrker vill gärna se försöksverk-
samheter. Sex landsting avstyrker förslaget.
Införandet av ett betalningsansvar tillstyrks av 241 kommuner och
avstyrks av 15 kommuner.
De brukarorganisationer och fackliga organisationer som yttrat sig är i
princip positiva till förslaget.
Bakgrund
Ett grundläggande syfte med äldredelegationens förslag är att kommuner-
na skall ges ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig service och vård.
Detta förslag vinner stort gillande bland remissinstanserna. För att uppnå
ett samlat ekonomiskt ansvar är det enligt min mening nödvändigt att,
88
utöver förändringar av huvudmannaskapet för viss hälso- och sjukvård Prop. 1990/91:14
samt för verksamheter med vårdanläggningar för somatisk långtidssjuk-
vård med lokalt upptagningsområde, införa ett nytt ekonomiskt instru-
ment i samspelet mellan landsting och kommun. Detta instrument bör
stimulera en effektiv hushållning med tillgängliga resurser och skapa goda
förutsättningar för kommuner och landsting att förverkliga uppställda mål
för samhällets boende, service och vård.
Den brist i samordning av olika verksamheter som leder till att många
äldre människor ligger kvar på sjukhusen utan att behöva den vård som
lämnas där är inte ny. Under hela efterkrigstiden har frågan varit aktuell
om än på något olika sätt och med varierande styrka. En rad förslag och
rekommendationer för att lösa problemen har genomförts. Jag har i avsnitt
2 beskrivit denna utveckling.
Betydande förbättringar i samordning och samverkan mellan lands-
tingens hälso- och sjukvård och kommunernas service och vård kan upp-
nås genom en fortsatt utveckling av vårdplanering och genom en samord-
nad verksamhetsplanering. Det finns emellertid fortfarande problem som
måste lösas för att växande förväntningar på offentliga sektorns service
och vård under 1990-talet skall kunna mötas. Jag har inledningsvis redovi-
sat de grundläggande problemen i dagens service och vård. I detta sam-
manhang vill jag lyfta fram det problem som följer av att två skilda
huvudmän är ansvariga för vård som är helt eller delvis utbytbar och
huvudsakligen finansieras av skattemedel som utdebiteras av två skilda
huvudmän, kommuner och landsting. Detta förhållande riskerar att skapa
en ineffektiv resursanvändning, dvs. en i förhållande till vårdresultatet
onödigt kostsam verksamhet.
Strävan mot ett utvidgat stöd i eget boende innebär att en allt större del
av samhällets service och vård med nuvarande uppgiftsfördelning faller
inom kommunernas ansvarsområde. Med två skilda huvudmän för olika
delar av den långvariga vården accentueras samordningsfrågorna. Det har
t. ex. visat sig svårt att fullt ut beakta de finansiella konsekvenserna av en
gemensamt överenskommen verksamhetsutveckling. Ett försök till detta
har skett genom de samverkansavtal som slutits av huvudmännen och som
i flertalet fall innehåller en ersättning från landsting till kommun. Förhand-
lingar om dessa ersättningar har ibland skapat svåra motsättningar och
återkommande tvister. Sett i ett samhällsekonomiskt perspektiv har avtalen
inte heller fyllt uppgiften att stimulera en effektiv resursanvändning i sek-
torn. Ersättningarna har i allmänhet snarare byggt på tidigare nivåer för
tjänsteköp än på verkliga förskjutningar i ekonomiska åtaganden mellan
kommuner och landsting.
Genom det förslag om kommunalt betalningsansvar som jag lägger fram
i detta ärende kan nuvarande ersättningar inom ramen för samverkansav-
talen upphöra. I den ekonomiska regleringen av reformen bör detta beak-
tas. I kapitel 8 återkommer jag till denna fråga.
89
Ekonomiska styrmedel Prop. 1990/91:14
Under senare år har stor uppmärksamhet riktats mot hur de ekonomiska
resurser som kommuner och landsting förfogar över skall fördelas mellan
olika geografiska områden eller mellan olika verksamhetsområden för att
uppnå bästa måluppfyllelse. I detta arbete ingår att utveckla behovsmått
samt mått på prestationer och kostnader. Genom en s. k. behovsrelaterad
budgetering bestäms de ekonomiska resursernas storlek snarare av befolk-
ningens storlek och sammansättning i ett visst geografiskt område än av en
viss verksamhet.
Inom hälso- och sjukvården pågår också ett utvecklingsarbete för att
finna system för en ändamålsenlig beskrivning av produktionen vid ett
sjukhus. Systemen kan användas som instrument för att förbättra informa-
tion och uppföljning och möjliggöra jämförelser mellan olika sjukhus. Den
redovisade utvecklingen förenas med en decentralisering av ansvar och
befogenheter och en ambition att renodla den politiska styrningen genom
tydliga mål för verksamheten.
I detta sammanhang finns också anledning att beröra den diskussion
som förs om att inom den offentliga sektorn skilja mellan beställar-,
konsument- och producentrollen. De förtroendevalda skall företräda med-
borgarnas, konsumenternas, intressen, vilket kan ske genom att de uppträ-
der som beställare av tjänster. I kommuner och landsting är emellertid de
förtroendevalda även verksamhetsföreträdare och därmed producenter av
tjänster. Denna kombination av olika roller kan skapa svårigheter sett ur
ett demokratiskt perspektiv, men också ur effektivitetssynpunkt.
Inom bl. a. Uppsala läns landsting och Göteborgs kommun tillämpas för
närvarande interna system med ekonomiska styrmedel för att minska
antalet medicinskt färdigbehandlade inom främst den somatiska korttids-
sjukvården. Systemen innebär att den basala sjukvårdsnivån debiteras en
dygnskostnad för sådan vård som lämnas personer som är medicinskt
färdigbehandlade inom länssjukvården. Erfarenheterna från dessa båda
sjukvårdshuvudmän visar att de medicinskt färdigbehandlade vid kliniker
inom korttidssjukvården har ställts i fokus på ett nytt sätt. Antalet innelig-
gande som är färdigbehandlade har vid flertalet berörda kliniker reduce-
rats kraftigt.
Betalningsansvarets syfte
Mot den bakgrund som jag redovisat föreslår jag att kommunerna ges en
skyldighet att betala ersättning för den somatiska långtidssjukvård som
lämnas av landstingen och enskilda vårdgivare.
Syftet med betalningsansvaret är i första hand att stimulera kommuner
och landsting att använda tillgängliga resurser på bästa sätt och att främja
en omställning av de gemensamma service- och vårdresurserna för att
bättre överensstämma med befolkningens behov. Ett annat syfte är att
reducera betydelsen av huvudmannaskapsgränser där sådana annars skulle
inverka negativt på samspelet mellan huvudmännen.
Äldredelegationens förslag har fått ett omfattande stöd bland remissin-
90
stanserna. Flera landsting och Landstingsförbundet är emellertid tveksam- Prop. 1990/91:14
ma eller negativa till förslaget och förordar försöksverksamhet med olika
betalningsmodeller.
Landstingsförbundet menar att det är principiellt riktigt att söka utveck-
la lösningar som innebär ett mer samlat ansvar för den långvariga vården.
Den modell för betalningsansvar som äldredelegationen föreslår innebär,
enligt förbundet, ett helt nytt system för styrning och finansiering som
hittills är relativt oprövat och därmed inte heller utvärderat. Mot denna
bakgrund förordar förbundet införande av stimulansbidrag från landsting-
en till kommunerna samtidigt som försök med olika betalningsmodeller
genomförs.
Jag har viss förståelse för de synpunkter som Landstingsförbundet och
flera landsting framför. Att införa ett betalningsansvar är en stor principi-
ell förändring av den offentliga sektorns styrning. Det kan få konsekvenser
som inte i alla delar är möjliga att förutse.
Jag menar emellertid att mycket starka skäl talar för att nu genomföra
ett lagfast kommunalt betalningsansvar. De ökade krav som kommer att
ställas på samhället från de allt fler människorna i de högsta åldrarna
under 1990-talet kommer att accentuera behovet av en effektiv använd-
ning av tillgängliga resurser.
I det föregående har jag föreslagit att kommunerna får ett kraftigt
utvidgat ansvar för service och vård av äldre och handikappade. Verksam-
hetsansvaret för stora delar av landstingets somatiska långtidssjukvård
föreslås överföras till kommunerna. Den vård som överförs, främst verk-
samheten vid sjukhem m. m. med lokalt upptagningsområde, är till sin
karaktär lik den vård som även fortsättningsvis kommer att ges vid lands-
tingens inrättningar för somatisk långtidssjukvård på länsnivå.
För att inte nya besvärande gränser skall uppstå mellan huvudmännen
och för att kommunerna skall få ett samlat ekonomiskt ansvar för långva-
rig vård, oavsett var den bedrivs, anser jag att ett kommunalt betalnings-
ansvar skall införas för all somatisk långtidssjukvård, för vilken kommu-
nerna inte har eller kommer att få ett verksamhetsansvar.
Jag föreslår att kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjuk-
vård regleras i en särskild lag om kommunalt betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård.
Betalningsansvarig kommun
Betalningsansvaret bör enligt min mening åvila den kommun där den
person som får vård är kyrkobokförd. I allmänhet speglar detta på ett
tillfredsställande sätt personens anknytning till en viss kommun.
91
Mitt förslag: Kommunernas betalningsansvar omfattar sådan soma-
tisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte har ett verksam-
hetsansvar. Sådan vård som ingår i en renodlad geriatrisk klinik-
funktion undantas dock. Långtidssjukvård som ges av enskild vård-
givare på uppdrag av ett landsting skall ingå i betalningsansvaret.
Kommunens betalningsansvar skall även avse dagsjukvård som
ges i anslutning till sjukhus som bedriver somatisk långtidssjukvård.
Om ett landsting och en kommun är överens om det kan ett
kommunalt betalningsansvar införas för vård av medicinskt färdig-
behandlade inom den somatiska korttidssjukvården, de geriatriska
klinikerna, för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig om-
vårdnadsinriktning och för hemsjukvård knuten till sjukhus som be-
driver långtidssjukvård.
Äldredelegationens förslag: Kommunalt betalningsansvar införs för den
somatiska långtidssjukvården samt för vården av medicinskt färdigbe-
handlade inom somatisk korttidssjukvård och psykiatrisk slutenvård. De-
legationen anser att övervägande skäl talar för att rehabiliteringsverksam-
heten vid de geriatriska klinikerna inom länssjukvården skall ingå i kom-
munernas betalningsansvar. Delegationen lämnar inte några förslag till
lokala avsteg från bestämmelser om betalningsansvar.
Remissinstanserna: Remissynpunkterna beträffande avgränsningen av
betalningsansvaret sammanfaller med de principiella ställningstagandena
till betalningsansvaret i stort, som redovisats i avsnitt 6.3. Några remissin-
stanser vill dock gå längre och överföra driftansvaret för denna vård till
kommunerna.
Socialstyrelsen, statskontoret, riksrevisionsverket och länsstyrelserna i
Jönköpings och Norrbottens län anser att de geriatriska klinikerna inte
skall omfattas av betalningsansvar då den geriatriska vården bör betraktas
som en länssjukvårdsspecialitet och jämställas med övrig somatisk kort-
tidssjukvård. Av landstingen instämmer 16 i denna bedömning och bland
kommunerna 68. Fyra landsting och 56 kommuner avstyrker betalnings-
ansvar över huvud taget för de geriatriska klinikerna.
Av de 264 remissinstanser som tagit ställning till betalningsansvar inom
den slutna psykiatriska vården tillstyrker 239. 25 remissinstanser avstyr-
ker.
Beträffande betalningsansvar inom den somatiska korttidssjukvården
tillstyrker 247 remissinstanser, medan 22 avstyrker.
Skälen för mitt förslag: Med utgångspunkten att kommunerna skall ha
ett samlat ekonomiskt ansvar för all somatisk långtidssjukvård med hu-
vudsaklig omvårdnadsinriktning föreslår jag att kommunen ges ett betal-
ningsansvar för den somatiska långtidssjukvård med huvudsaklig omvård-
nadsinriktning som man inte har ett verksamhetsansvar för. Enligt min
mening bör avgränsningen av betalningsansvaret vara parallell med den
avgränsning av sjukhem m. m. som föreslås övergå till kommunalt huvud-
Prop. 1990/91:14
92
mannaskap. Genom detta forslag blir driftformen underordnad det ekono- Prop. 1990/91:14
miska ansvaret. Kommunerna får genom det samlade ekonomiska ansva-
ret goda möjligheter att avväga olika boendeformer för service och om-
vårdnad samt stödet i det egna boendet mot den långvariga vård som ges
av landstinget och av enskilda vårdgivare. Upprustning och modernisering
av befintliga anläggningar får vägas mot nybyggnation och nedläggning av
otidsenliga vårdanläggningar.
Med tanke på att betalningsansvar som ekonomiskt styrningsinstrument
är relativt oprövat föreslår jag i motsats till äldredelegationen att betal-
ningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinskt fardigbe-
handlade inom andra delar av landstingens hälso- och sjukvård än den
somatiska långtidssjukvården endast bör tillämpas om ett landsting och en
kommun kommer överens härom. För lokalt beslutade lösningar talar
också de stora skillnaderna mellan landstingen i organisation och samman-
sättning av vårdresurserna. Möjligheten att lokalt införa betalningsansvar
bör även gälla hemsjukvård knuten till sjukhus som bedriver långtidssjuk-
vård.
I det följande behandlar jag skälen för mitt förslag inom olika vårdområ-
den.
Långtidssjukvård
Inom den somatiska långtidssjukvården finns betydande skillnader mellan
sjukvårdshuvudmännen i organisation och resursdimensionering. I vissa
sjukvårdsområden bedrivs så gott som all somatisk långtidssjukvård vid
lokala sjukhem inom ramen för primärvården, medan andra sjukvårdsom-
råden inte har några eller endast ett fåtal lokala sjukhem. I stället bedriver
man denna vård vid långvårdssjukhus, centrala sjukhem eller motsvaran-
de. Det senare förhållandet är vanligt i storstadsområden och andra större
kommuner med region-, läns- eller länsdelssjukhus. Den vård som ges vid
lokala sjukhem skiljer sig således ofta inte från den som ges vid sjukhus
som organisatoriskt hör till länssjukvården. Den geriatriska klinikfunk-
tionen har under senare år koncentrerats till kvalificerad diagnostik, be-
handling och rehabilitering.
Jag har i avsnitt 4 föreslagit att kommunerna skall bli ansvariga för den
vård som bedrivs vid sjukhem eller motsvarande som har eller som avses
få en kommun eller del av en kommun som upptagningsområde. Dessut-
om har jag föreslagit att vissa andra vårdinrättningar för långtidssjukvård
skall kunna föras över till primärkommunalt huvudmannaskap om kom-
mun och landsting är överens härom.
Landstingen kommer genom mitt förslag även i framtiden att ha ett
ansvar för den geriatriska klinikfunktionen samt för sådan långtidssjuk-
vård som bedrivs vid vårdinrättningar som inte har ett lokalt upptagnings-
område eller där det finns särskilda skäl till att vårdinrättningen inte bör
föras över till kommunen.
Betalningsansvaret för långtidssjukvård kommer enligt min bedömning
93
att påskynda den angelägna omställningen från vård i gamla sjukhusan- Prop. 1990/91:14
läggningar med en stor andel flerbäddsrum till service och vård i moderna
särskilda boendeformer. Betalningsansvaret för långtidssjukvård skall allt-
så omfatta all somatisk långtidssjukvård som bedrivs av landstinget och av
enskilda vårdgivare, frånsett den vård som lämnas vid en geriatrisk klinik-
funktion. Betalningsansvaret kommer härigenom att omfatta vård av
människor som i allmänhet har omfattande fysiska och inte sällan psyki-
ska funktionsnedsättningar och som behöver långvariga vårdinsatser.
Vård som bedrivs på omvårdnadsavdelningar vid vårdinrättningar som
tillhör länssjukvården och som inte har ett lokalt upptagningsområde
kommer att omfattas av betalningsansvaret. Jag har tidigare föreslagit att
sjukhem som har ett lokalt upptagningsområde, om särskilda skäl förelig-
ger, även fortsättningvis skall kunna drivas av landstinget. Även den vård
som bedrivs vid dessa inrättningar kommer i förekommande fall att om-
fattas av betalningsansvaret.
Enligt min mening finns emellertid skäl för att betalningsansvar även
skall omfatta verksamheter som till sin inriktning överensstämmer med
den somatiska långtidssjukvårdens, men som organisatoriskt inte tillhör
denna. Det kan vara fråga om lättvårdsavdelningar, eftervårdsavdelningar
och liknande som kan vara knutna till någon klinik inom den somatiska
korttidssjukvården. Denna form av betalningsansvar bör även gälla för
konvalescenthem och motsvarande som drivs av landsting. Även ett sjuk-
hem eller motsvarande som administrativt tillhör den psykiatriska vården
bör omfattas av betalningsansvaret om det har en huvudsaklig inriktning
mot långtidssjukvård där omvårdnaden dominerar.
Som ett led i förberedelserna av reformen avser jag att bereda kommu-
ner och landsting tillfälle att lämna underlag till frågorna om de ekonomis-
ka konsekvenserna av reformen samt vilka sjukhem m. m. som skall över-
föras. 1 detta sammanhang kommer huvudmännen även att tillfrågas om
vid vilka inrättningar betalningsansvaret skall tillämpas samt om vilken
omfattning det får för respektive kommun och landsting. Uppgifterna om
den ekonomiska omfattningen av betalningsansvaret skall ligga till grund
för den närmare ekonomiska reglering som enligt min mening skall tas upp
i en proposition under våren 1991.
För närvarande finns ca 1 700 vårdplatser för somatisk långtidssjukvård
vid enskilda sjukhem, samt ytterligare drygt 2000 platser för konvale-
scensvård hos enskilda vårdgivare. De vårdresurser som enskilda vård-
givare erbjuder utnyttjas i varierande utsträckning av sjukvårdshuvud-
männen som komplement till den egna verksamheten. Eftersom vården
vid dessa har samma karaktär som av sjukvårdshuvudmännen bedriven
verksamhet vid sjukhem och konvalescenthem bör de omfattas av kom-
munens samlade ekonomiska ansvar.
Betalningsansvaret avses därför gälla även för vård vid enskilda sjuk-
hem med inriktning mot somatisk långtidssjukvård samt konvalescenthem
i de fall ett landsting har svarat för placeringen. I de fall kommunen svarar
för placeringen vid ett enskilt vårdhem överenskommer kommunen i civil-
rättslig ordning med huvudmannen för hemmet om vilken ersättning som
94
76skall utgå. Jag förutsätter att det i allmänhet blir kommunen som fattar Prop. 1990/91:14
beslut om placering vid ett enskilt sjukhem.
Merparten av den vård som bedrivs inom den somatiska långtidssjuk-
vården är slutenvård. Vid vissa geriatriska kliniker, långvårdssjukhus och
motsvarande bedrivs emellertid även hemsjukvård och dagsjukvård. De
geriatriska klinikerna har på en del håll i landet varit pionjärer i utveck-
lingen av hemsjukvård och dagsjukvård. Verksamheterna har en hög kvali-
tet och ger stöd till människor som ofta har omfattande vårdbehov.
Några remissinstanser ställer sig tveksamma eller negativa till att hem-
sjukvård skall bedrivas från sjukhus vid sidan av den som lämnas inom
primärvården. Motala kommun menar t. ex. att hemsjukvården bör sam-
ordnas i en organisation och TCO och SHSTF ställer sig tveksamma till
behovet av en sjukhusbaserad hemsjukvård med tanke på att den primär-
vårdsbaserade hemsjukvården har visat sig klara av att tillgodose omfat-
tande vårdbehov. Enligt min mening finns det inte skäl att utesluta någon i
dag etablerad organisation för hemsjukvård eller dagsjukvård.
Mot bakgrund av de samordningssträvanden som utgör motiv för mitt
förslag är det naturligt att kommuner och landsting överväger vilken
fördelning av uppgifter som skall göras mellan landstingets sjukhus å ena
sidan samt primärvård och kommunens föreslagna ansvarsområde å andra
sidan. Jag förutsätter att en sådan samordning kommer till stånd genom
den verksamhetsplanering som kommuner och landsting skall bedriva.
Kommuner och landsting bör med utgångspunkt i denna reforms inten-
tioner själva komma överens om vilka verksamhetsformer som bör finnas
inom kommunens ansvars-område och inom primärvården resp, inom
landstingets länssjukvård.
Äldredelegationen föreslog att betalningsansvaret även borde omfatta
sådan hemsjukvård som är sjukhusansluten. Enligt min mening bör an-
svarsfördelningen mellan kommun och landsting vara lika för verksam-
hetsansvar och betalningsansvar. Det betyder att den avgränsning av kom-
munens ansvar för hälso- och sjukvård som jag nyss föreslagit även bör
tillämpas för betalningsansvaret i denna del. Dagsjukvård eller annan
dagverksamhet som är knuten till ett sjukhus eller del av sjukhus som
omfattas av kommunens betalningsansvar bör således ingå i kommunens
betalningsansvar. Hemsjukvård som är knuten till sådant sjukhus bör
omfattas av betalningsansvar i den mån som kommun och landsting
överenskommit om att hemsjukvården inom ramen för primärvårdsorga-
nisationen skall bedrivas av kommunen. Jag utgår från att kommuner och
landsting träffar överenskommelser i denna del.
Geriatrik
Den geriatriska klinikfunktionen är en specialitet inom länssjukvården.
Endast i ett landsting utövas den geriatriska klinikfunktionen i sin helhet
inom ramen för primärvården. Den omvårdnadsverksamhet som i dag
kan finnas vid eller i anslutning till geriatriska kliniker och motsvarande
ingår inte i den geriatriska klinikfunktionen.
Ansvaret för rehabilitering kan inte och bör inte avgränsas till en huvud-
95
mans område. Kommunen får genom mitt förslag om visst kommunalt Prop. 1990/91:14
hälso- och sjukvårdsansvar ett ansvar för rehabiliteringsinsatser vid de
sjukhem som man övertar från landstinget. Stödjande och rehabiliterande
inslag inryms även i socialtjänstlagens bestämmelser. Landstinget har
genom hälso- och sjukvårdslagen ett allmänt ansvar för rehabiliteringsin-
satser.
Den somatiska korttidssjukvården
De inventeringar som gjorts av förekomsten av medicinskt färdigbehand-
lade inom den somatiska korttidssjukvården visar att det finns kraftiga
variationer mellan olika sjukhus och kliniker. Det förhållandet att det
finns medicinskt färdigbehandlade som vistas på sjukhus för korttids-
sjukvård är ett uttryck för bristande samordning av resurserna inom vård-
sektorn. De välfärdsförluster som människor åsamkas härigenom är bety-
dande.
Cirka tre fjärdedelar av dem som är medicinskt färdigbehandlade väntar
på plats inom den somatiska långtidssjukvården. Det av mig föreslagna
kommunala betalningsansvaret för långtidssjukvård avses stimulera ut-
byggnaden av alternativ till den långtidssjukvård som bedrivs vid läns-
sjukvårdens sjukhus. Detta kommer att innebära att avsevärt fler medi-
cinskt färdigbehandlade patienter än hittills kommer att kunna beredas en
adekvat vård inom landstingens långtidssjukvård eller inom kommuner-
nas särskilda boendeformer/bostäder.
Detta innebär också att kommunernas åtaganden vidgas samtidigt som
landstingen, genom att ge patienter vård vid sådana kliniker där kommu-
nen har betalningsansvar, kan frånhända sig ett ekonomiskt ansvar för
denna vård. De ekonomiska konsekvenserna för kommuner och landsting
av en sådan förändring kan bli betydande i de områden där många medi-
cinskt färdigbehandlade finns inom den somatiska korttidssjukvården.
Om en kommun och ett landsting är överens om att införa betalningsan-
svar även för medicinskt färdigbehandlade och huvudmännen kommer
överens om den ekonomiska regleringen av detta behöver inte detta pro-
blem uppkomma.
Den psykiatriska sluten vården
Inom den psykiatriska slutenvården har en dominerande andel av patien-
terna korta vårdtider, medan en mindre del vårdas länge. Genom utbygg-
nad av alternativa vårdformer och utvecklade öppenvårdsinsatser har
antalet vårdplatser inom den slutna psykiatriska vården reducerats kraftigt
under senare år. Av de personer som vårdats under lång tid har många
flyttat till andra boende- och vårdformer. Fortfarande finns emellertid på
en del håll i landet ett betydande antal personer som vårdas långvarigt
inom den psykiatriska slutenvården, och som skulle kunna få en bättre
livssituation om bra boende- och vårdalternativ kunde erbjudas. Dessa
96
människor vårdas i dag vid psykiatriska sjukhem, enskilda vårdhem eller Prop. 1990/91:14
vid de förutvarande mentalsjukhusen. Ett betalningsansvar skulle kunna
bidra till framväxten av mera adekvata boende- och vårdformer.
Jag anser att det bör vara möjligt för huvudmännen att lokalt komma
överens om att tillämpa betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård
och för medicinskt färdigbehandlade inom den psykiatriska korttidssjuk-
vården. Genom en sådan lösning ges goda förutsättningar för lokala över-
väganden om ytterligare åtgärder i syfte att åstadkomma en väl fungerande
uppgiftsfördelning inom service och vård.
Inom den psykiatriska slutenvården ges i flertalet fall vård under korta
vårdtider, vilka avlöses av stöd och vård genom öppenvårdsinsatser. För
dessa svarar landstinget i den mån det är fråga om behov av psykiatriska
eller medicinska insatser från primärvården. Kommunen har ansvar för
socialtjänstinsatser och boendefrågor. De grupper som här är aktuella är
personer med akuta psykiska sjukdomar, men också människor med miss-
bruksproblem.
Det finns enligt min mening samordningsproblem mellan landstingets
psykiatriska vård och socialtjänst, primärvården och andra samhällsorgan.
Regeringen tillsatte år 1989 en utredning om service, vård och stöd till
psykiskt störda, den s. k. mentalservicekommittén, som bl. a. har som
uppgift att utreda uppgiftsfördelningen mellan olika samhällsorgan i fråga
om service, stöd och vård till människor med psykiska störningar och
sjukdomar. Detta är ytterligare ett skäl till att inte nu lägga fram något
förslag till obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade
inom den psykiatriska vården.
Jag har i avsnitt 4 förordat att den fördelning av ansvar och uppgifter
mellan socialtjänsten och den öppna psykiatriska vården som de båda
kommunförbunden rekommenderat sina medlemmar bör tillämpas tills
vidare i avvaktan på de förslag som kan följa av mentalservicekommitténs
arbete.
Enligt min mening är det mycket angeläget att en nära samverkan
utvecklas mellan socialtjänsten, primärvården och den psykiatriska vår-
den. Genom konsultation, handledning och fortbildning bör psykiatrin
kunna stärka primärvårdens och socialtjänstens möjligheter att lämna
service och vård till människor med psykiska störningar och sjukdomar.
Jag anser det väsentligt att den slutna psykiatriska vårdens resurser an-
vänds för dem som verkligen behöver dessa. Kommun och primärvård bör
stimuleras att erbjuda en god bostad, stöd, service och vård till dem som
behöver detta.
Ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade kan av naturliga
skäl inte omfatta sådan vård som ges personer som vårdas enligt lagen
(1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV)
eller den motsvarande lagstiftning som beräknas träda i stället för den
lagen. För den som vårdas med stöd av LSPV och som är att anse som
”medicinskt färdigbehandlad” skall tvångsvården omedelbart upphöra.
Inte heller avses betalningsansvaret gälla patienter som är föremål för rätts-
psykiatrisk undersökning eller som tvångsisolerats med stöd av smitt-
skyddslagen (1988: 1472). Detta behöver dock inte särskilt anges i lagtexten. 97
7 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinskt
färdigbehandlade
Enligt min mening bör ett landsting och kommunerna inom ett landstings-
område kunna komma överens om att infora kommunalt betalningsansvar
även för annan vård än den som omfattas av det föreslagna betalningsan-
svaret for långtidssjukvård. Utformningen av ett sådant lokalt överens-
kommet betalningsansvar bör beslutas lokalt av landsting och kommuner.
Det gäller t. ex. ersättningarnas nivå, varseltider och den ekonomiska
regleringen mellan huvudmännen.
En förutsättning för att landsting och kommun skall komma överens om
att kunna infora ett betalningsansvar for psykiatrisk långtidssjukvård och
for medicinskt färdigbehandlade bör vara att man också kommer överens
om betalningsansvarets utformning. Av praktiska skäl torde det vara en
fordel om betalningsansvaret får samma utformning inom det upptagnings-
område som ett visst sjukhus har. Om olika kommuner överenskommer
med landstinget om olika utformning av betalningsansvaret kan systemet bli
oöverskådligt och svårt att tillämpa. Jag utgår från att de huvudmän inom ett
landstingsområde som har för avsikt att infora ett betalningsansvar for
medicinskt färdigbehandlade i samråd utformar detta på lämpligt sätt.
Den form för ekonomisk reglering av reformen som jag kommer att
förslå förutsätter att samtliga kommuner i respektive län har samma
omfattning av sitt åtagande. Om ett betalningsansvar för psykiatrisk lång-
tidssjukvård och for medicinskt färdigbehandlade införs från och med
1992 for hela landstingsområdet kan de ekonomiska konsekvenserna av
detta regleras på samma sätt som avses gälla for reformen i övrigt.
Enligt min mening finns det emellertid anledning att öppna möjligheten
for huvudmännen att överenskomma om att införa ett betalningsansvar
for psykiatrisk långtidssjukvård och for medicinskt färdigbehandlade ock-
så vid en senare tidpunkt än den 1 januari 1992. Om en sådan överens-
kommelse träffas måste den ekonomiska regleringen av förändringen ske i
särskild ordning mellan landsting och kommuner. Detta kan ske genom
skatteväxling eller genom att landstinget till kommunerna lämnar bidrag.
Det kan dock i allmänhet vara svårt att tillämpa skatteväxling i detta
sammanhang då förekomsten av människor som vårdas långvarigt inom
den psykiatriska sjukvården och av medicinskt färdigbehandlade ofta är
ojämnt fördelad mellan kommunerna i ett län. För att möjliggöra en eko-
nomisk reglering av ett lokalt beslutat betalningsansvar for psykiskt lång-
tidssjuka samt för medicinskt färdigbehandlade föreslår jag att en lagbe-
stämmelse införs om att landstinget till kommunen får lämna det bidrag som
motiveras av överenskommelsen.
Möjligheten att lokalt införa betalningsansvar bör gälla medicinskt fär-
digbehandlade inom sluten hälso- och sjukvård, sjukhusansluten hemsjuk-
vård samt psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsin-
riktning. Med en sådan avgränsning kommer betalningsansvar inte att
kunna införas för psykiatrisk tvångsvård.
Enligt min mening finns det skäl att noga följa utvecklingen av betal-
ningsansvaret och dess ekonomiska konsekvenser. Jag återkommer till
denna fråga i avsnitt 6.7 och i avsnitt 8.
Prop. 1990/91:14
98
Prop. 1990/91:14
Mitt förslag: Om inte kommunen och landstinget kommer överens
om något annat inträder betalningsansvaret fem dagar, lördagar
samt helgdagar och likställda dagar oräknade, efter det att landsting-
et till kommunen anmält att en patient skall skrivas in vid en sådan
vårdinrättning. Betalningsansvaret inträder dock tidigast den dag
patienten skrivs in vid inrättningen.
För att den huvudman som ansvarar for vården av en viss patient
skall kunna aktualisera det kommunala betalningsansvaret krävs att
sekretessen inte lägger hinder i vägen för landstinget att uppge
patientens namn och folkbokföringsadress. En lagregel som bryter
sekretessen i detta avseende infors därför.
Äldredelegationens förslag: Delegationen föreslår en särskild regel i
lagen om kommunalt betalningsansvar med innebörd att huvudmannen
för den vårdinrättning där den enskilde vistas skulle ha en uppgiftsskyldig-
het gentemot kommunen för patienten.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen förordar att det införs ett obligato-
riskt samrådsförfarande mellan medicinskt ledningsansvarig läkare, kom-
munens representanter och den enskilde (eller företrädare för denne) vid
beslut om vårdform inom somatisk långtidssjukvård som rör centrala
sjukhem, enskilda vårdhem och sjukhusansluten hemsjukvård där betal-
ningsansvar inträder från första dagen.
Skälen för mitt förslag: Avsikten med betalningsansvaret är att stimulera
kommunerna att utveckla alternativ service och vård i tillräcklig omfatt-
ning och kvalitet så att personer som vårdas inom länssjukvården, men
skulle behöva en annan mer adekvat boende- och vårdform kan få detta.
Kommunens ersättning till landstinget bör därför vara beroende av antalet
vårddagar som personer från en viss kommun har vid de kliniker som
omfattas av betalningsansvaret. Betalningssystemet bör vara enkelt att
tillämpa och inte föra med sig en omfattande administration. Det är
viktigt att systemet har förtroende bland kommuner och landsting så att
det inte förorsakar tvister dem emellan. Betalningsansvaret är, enligt min
mening, ett instrument som främst skall ge de förtroendevalda och den
administrativa ledningen ett intresse av att fatta beslut som ligger i linje
med de målsättningar som gäller för socialtjänsten och hälso- och sjukvår-
den. Den praktiska vårdplaneringen skall alltid ske i samråd med den
enskilde patienten och med utgångspunkt i dennes behov av service och
vård.
99
Varseltid
Prop. 1990/91:14
Äldredelegationen föreslår att betalningsansvaret inom långtidssjukvården
skall inträda fr. o. m. det första vårddygnet. Enligt min mening finns
emellertid skäl för att betalningsansvaret skall inträda först efter en viss
varseltid. Det främsta skälet härför är att kommunen, primärvården och den
enskilde skall få en rimlig tid att planera de fortsatta insatserna. Självfallet
varierar den tid som behövs för detta avsevärt beroende på förhållandena i
det enskilda fallet. Om patienten har behov av en särskild boendeform eller
en bostadsanpassning i kombination med omfattande service och vård i
hemmet kan en avsevärd tid behövas. Enligt min mening bör så långt möjligt
en planering för vad som skall hända efter vården på sjukhus därför inledas
redan vid inskrivningen, så att ingen tid går förlorad på grund av bristande
information till ansvariga personer inom den lokala servicen och vården.
Jag har tidigare redovisat min syn på vårdplanering i samverkan mellan
den enskilde samt personal inom landstingets hälso- och sjukvård samt
kommunens personal. Som ett led i planeringen ingår överväganden om
vilken boende- eller vårdform som kan vara lämplig. Här kan såväl ordi-
närt boende, särskilda boendeformer i kommunens regi och sådana lands-
tingskommunala eller enskilda vårdresurser som omfattas av betalnings-
ansvar komma i fråga.
Det är den enskilde patientens egen uppfattning som bör vara styrande
vid val av boende- eller vårdform. Med tanke på kommunens samlade
ekonomiska ansvar är det även nödvändigt att kommunens företrädare får
möjlighet att tillsammans med landstingets personal medverka i den indi-
viduella vårdplaneringen. Kommunen skall således kunna påverka place-
ringen av enskilda patienter. I allmänhet torde detta vara ett naturligt
inslag i vårdplaneringen. Samtidigt finns det enligt min bedömning brister
i samarbetet på detta område som kräver åtgärder. Införandet av betal-
ningsansvaret accentuerar behovet av information från sjukhus till kom-
mun.
Jag har förståelse för socialstyrelsens bedömning att det behövs en
lagfäst skyldighet för landstinget att informera kommunen när en patient
skall flytta till en vårdinrättning som omfattas av betalningsansvar. Jag vill
emellertid tillgodose kommunens intresse i denna del på ett något annat
sätt än vad socialstyrelsen föreslagit. Äldredelegationens förslag tillgodo-
ser, enligt min mening, inte de behov av tid för vårdplanering som förelig-
ger.
Mitt förslag innebär att en bestämmelse införs om att kommunens
betalningansvar inträder först viss tid efter det att landstinget meddelat
kommunen att betalningsansvar skall inträda för en viss person, om inte
kommunen och landstinget har kommit överens om något annat. Jag anser
att en minsta rimlig tid för överväganden i vårdplaneringen är fem arbets-
dagar. Varseltiden bör därför vara fem dagar, lördagar samt helgdagar och
vissa andra dagar oräknade. Förutom lördagar och sådana dagar som anges
i lagen (1989:253) om allmänna helgdagar skall inte heller julafton, nyårs-
afton och midsommarafton räknas in i varseltiden.
Betalningsansvaret bör alltså gälla först från och med den dag som
100
infaller fem arbetsdagar efter anmälan. Det bör dock tidigast kunna inträ- Prop. 1990/91:14
da den dag då patienten skrivs in på vårdinrättningen.
Den föreslagna bestämmelsen syftar till att landstingets personal i god
tid före en flyttning av en patient skall ta kontakt med företrädare för
kommunen. Inriktningen bör vara att kontakten sker i så pass god tid att
betalningsansvaret kan inträda samma dag som patienten flyttar till inrätt-
ningen. Skulle inte detta vara möjligt får landstinget svara för kostnaderna
för vården under de första dagarna.
Genom bestämmelsen kommer flyttningar från kliniker inom den soma-
tiska korttidssjukvården, den psykiatriska slutenvården och de geriatriska
klinikerna till en inrättning som omfattas av betalningsansvar alltid att
föregås av ett meddelande till kommunen och normalt även en gemensam
vårdplanering. Detta ger kommunen information om betalningsansvarets
förväntade omfattning samtidigt som möjligheter ges till samråd om vilka
vårdresurser som skall användas. Enligt min mening är detta en naturlig
följd av det samlade ekonomiska ansvar för den långvariga vården som jag
menar att primärkommunen skall ha. Jag får dock påminna om att det
alltid är ansvarig läkare som skriver in en patient vid en inrättning som
omfattas av kommunens betalningsansvar.
Anmälningsskyldighet
Möjligheten för ett landsting att ta kontakt med kommunen för underrät-
telse om att betalningsansvar föreligger eller skall inträda kan i vissa fall
förutsätta att sekretessen får brytas.
Uppgifter inom den offentliga hälso- och sjukvården om en persons
namn och adress omfattas av sekretessen enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen.
Samtycke från den enskilde medför att uppgift om honom kan lämnas ut.
I det övervägande antalet fall torde kunna förutsättas att patienten inte
har något att invända mot att en sådan kontakt tas. Ett sådant uppgiftsläm-
nande sker också i regel i samband med den vårdplanering som sker med
patientens samtycke. Men även då en patient motsätter sig en kontakt i
syfte att planera den fortsatta vården måste kommunen kunna få veta vem
betalningsansvaret avser. Detta är en konsekvens av det förslag till lag om
betalningsansvar som jag föreslår.
Enligt 1 kap. 3 § första stycket sekretesslagen får uppgift för vilken
sekretess gäller inte röjas för annan myndighet i andra fall än som anges i
sekretesslagen eller i lag eller förordning till vilken sekretesslagen hänvisar.
Enligt 14 kap. 1 § gäller att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till
annan myndighet, om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning.
Jag föreslår därför att det i lagregleringen om betalningsansvaret införs
en bestämmelse om uppgiftsskyldighet för landstinget gentemot kommu-
nen. De uppgifter som kommunen behöver för att kunna fastställa om
betalningsansvar föreligger torde kunna inskränka sig till patientens namn
och folkbokföringsadress. Bestämmelsen om uppgiftsskyldighet bör därför
avgränsas till att avse dessa förhållanden. Mot den enskildes vilja kommer
således andra uppgifter om patienten normalt inte att få lämnas till kom-
munen.
101
Mitt förslag: Den ersättning som kommunen skall erlägga till lands-
tinget per vårddag skall motsvara landstingets genomsnittliga själv-
kostnader för den ifrågavarande vårdformen.
Ersättningens nivå fastställs av regeringen i en särskild förord-
ning. Ersättningen omräknas årligen med hänsyn till skatteunderla-
gets utveckling i landstinget.
Ett landsting och samtliga kommuner i landstinget kan komma
överens om att differentiera ersättningen efter olika vårdinrätt-
ningars standard.
Äldredelegationens förslag: Delegationen redovisar skäl som talar för
och emot olika lösningar, utan att ta ställning till vilka principer för
fastställande av ersättningsnivån som är mest lämpliga.
Remissinstanserna: Av de remissinstanser som tagit ställning till ersätt-
ningens konstruktion i betalningsansvaret förordar åtta landsting, liksom
30 kommuner, länspris baserat på landstingets genomsnittliga självkost-
nad. Fyra landsting och 25 kommuner förordar ett rikspris.
Några landsting och kommuner menar att självkostnadsprincipen för
respektive klinik är den bästa prissättningsmodellen.
Principiellt om ersättningens storlek
Betalningsansvaret är ett ekonomiskt styrinstrument som skall stimulera
omställningen i vårdsektorn mot moderna boende- och vårdformer samt
främja en god hushållning med samhällets resurser. Den ersättning som
kommunerna skall betala till landstinget inom ramen för betalningsansva-
ret bör utformas så att kommuners och landstings beteende påverkas i
enlighet med dessa syften.
Enligt min mening finns det skäl att ge stort utrymme för lokal anpass-
ning vid utformningen av ersättningarna mellan kommuner och landsting.
Motivet för detta är att variationerna i organisation och kostnader är
stora. Jag delar emellertid delegationens bedömning att strävan bör vara
att så långt möjligt reducera behovet av återkommande förhandlingar på
lokal nivå. Erfarenheterna visar att dessa skapar spänningar mellan hu-
vudmännen som kan inverka negativt på utvecklingen inom service och
vård.
Landstingen svarar nu för den helt dominerande delen av långtidssjuk-
vården. Kommunerna torde i allmänhet inte på kort sikt kunna ersätta den
vård, för vilken man har betalningsansvar, med egna alternativ. Det bety-
der att kommunerna till en början är starkt beroende av landstingen i
denna del. Enligt min mening är det därför inte rimligt att nu låta prissätt-
ningen bestämmas i förhandlingar mellan landsting och kommun. Jag
anser därför att regeringen i ett övergångsskede bör fastställa ersättningarna.
Prop. 1990/91:14
102
Jag anser att kommuner och landsting bör få lämna underlag for och
förslag till ersättningsbelopp. Ersättningarna bör sedan fastställas av rege-
ringen i förordning. Ersättningarna bör årligen omräknas med utgångs-
punkt i en i lag angiven princip. Detta skapar en fasthet i betalningssyste-
met som underlättar planering och minskar behovet av återkommande
förhandlingar.
Enligt min mening bör ersättningarna justeras årligen med hänsyn till
skatteunderlagets utveckling i landstinget. Genom att räkna upp ersättning-
arna med skatteunderlagets utveckling ges landstingen del av tillväxten i
ekonomin och får därmed ekonomiska möjligheter att vidareutveckla kva-
liteten också i den del av vården söm omfattas av betalningsansvaret. Re-
geringen bör i verkställighetsföreskrifter närmare ange hur uppräkning av
ersättningarna skall ske.
Jag anser att den särskilda delegationen om betalningsansvar (se avsnitt
6.7) noga bör följa den nu föreslagna ordningen samt vid behov föreslå
förändringar. Målsättningen bör vara att i ett senare skede övergå till ett
system med lokalt bestämda ersättningar.
Några remissinstanser förordar att kommunerna upphandlar de tjänster
som man bedömer behövs från bl. a. landstinget, som i så fall skulle
fungera som en entreprenör. Enligt min bedömning finns det för närvaran-
de inte förutsättningar för att genomföra ett sådant system. Det skulle
kräva att kommunerna ges ett samlat vårdansvar för all vård av ett visst
slag. Vidare torde det förutsätta att kommunen förfogar över kvalificerad
medicinsk personal i sådan omfattning att man kan göra bedömningar av
vårdkvalitet i förhållande till pris. Det system jag föreslår förutsätter
således att landstingen har ett oförändrat ansvar för att tillhandahålla den
vård som behövs och ett driftansvar för denna vård.
Jag vill erinra om att landstingets ansvar enligt hälso- och sjukvårds-
lagen för den hälso- och sjukvård som skall omfattas av kommunalt
betalningsansvar inte förändras genom mitt förslag. Den sjukhusvård och
den öppenvård, som en kommun skall lämna ersättning för, skall således
ges på samma villkor som övrig hälso- och sjukvård i landstinget. Lands-
tinget har också ett ansvar för att vården är av god kvalitet och ett ansvar för
att utveckla densamma så att den överensstämmer med befolkningens be-
hov. Detta skall ske i nära samråd med kommunerna i länet i en mellan
huvudmännen samordnad verksamhetsplanering.
Genomsnittlig självkostnad
Den ersättning som skall tillämpas i betalningsansvaret mellan kommun
och landsting bör vara en administrativt fastställd ersättning. Enligt min
mening bör ersättningen ligga på en nivå som motsvarar den genomsnittli-
ga självkostnaden inom landstinget för resp, slag av verksamhet som
betalningsansvaret avser. Mycket tyder på att det finns betydande skillna-
der i självkostnader mellan olika sjukhus. Även om underlaget är begrän-
sat finns vidare skäl att förmoda att det finns påtagliga skillnader i genom-
snittlig självkostnad mellan landstingen. Detta talar för att ersättningens
nivå bör beräknas särskilt för vart och ett av landstingen. De skillnader i
Prop. 1990/91:14
103
självkostnad som finns mellan olika sjukhus inom ett landsting bör inte
förhindra att en enhetlig ersättningsnivå tillämpas for den somatiska lång-
tidssjukvården inom landstinget. Det ankommer på landstinget att i sam-
råd med kommunerna avgöra hur olika resurser skall utnyttjas och vidare-
utvecklas. Jag utgår från att huvudmännen i detta sammanhang väger
kvalitet mot kostnader på ett sådant sätt att målsättningen om en stegvis
standardförbättring kan uppnås.
Från finansiell synpunkt är det fördelaktigt om ersättningen följer den
faktiska självkostnaden. Vid en kommande reducering av den vård som
omfattas av betalningsansvar kommer då landstingets ekonomiska läge
totalt sett inte att påverkas, eftersom kostnader som bortfaller svarar mot
intäktsbortfallet. Detta förhållande kommer att gälla på landstingsnivå,
medan en reducering av vården vid ett visst sjukhus ekonomiskt kan
utfalla annorlunda, beroende på dess självkostnad i förhållande till den för
landstinget genomsnittliga självkostnaden.
Kostnaden för de service- och vårdinsatser som kommunen skall svara
för varierar. Det finns många exempel där kostnaden för insatserna för en
enskild person överstiger den genomsnittliga kostnaden för vård inom
landstingets hälso- och sjukvård. Studier från olika län visar emellertid att
kommunernas kostnader för service och vård för flertalet av de personer,
som behöver alternativa insatser, ligger lägre än kostnaderna för vård vid
sjukhus. Mycket talar således för att den genomsnittliga kommunala kost-
naden för alternativen understiger landstingets genomsnittliga självkost-
nader. I detta sammanhang måste även kommunens intäkter från statsbi-
drag och avgifter från enskilda beaktas.
Beräkningsförfarandet
För den vård som omfattas av betalningsansvaret bör vid självkostnadsbe-
räkningen samtliga kostnader tas med, dvs. även sådana kostnader som
vanligtvis inte är fördelade på kostnadsställe.
Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har den 29 juni
och den 14 september 1990 i samarbete med socialdepartementet angett
vissa riktlinjer för hur de ekonomiska beräkningarna i samband med
denna reform bör utföras. Där har man även lämnat riktlinjer för hur en
beräkning av självkostnaderna bör ske, bl. a. som underlag för beräkning
av ersättningar enligt den avsedda lagstiftningen om betalningsansvar. Jag
utgår ifrån att de riktlinjer, som de båda förbundskansliema och socialde-
partementet ställt sig bakom, kommer att tillämpas när kommuner och
landsting tillsammans gör sina överväganden om betalningsansvarets ut-
formning och beräknar reformens ekonomiska konsekvenser.
Om sjukhusansluten hemsjukvård samt dagsjukvård omfattas av betal-
ningsansvaret bör de genomsnittliga självkostnaderna inom den aktuella
verksamheten läggas till grund för ersättningen. Samma principer för
självkostnadsberäkning bör alltså tillämpas i detta sammanhang som för
den slutna sjukhusvården.
Prop. 1990/91:14
104
Kvalitetsförbättring i landstingets somatiska långtidssjukvård
De inrättningar för somatisk långtidssjukvård som även fortsättningsvis
kommer att ha landstingskommunalt huvudmannaskap torde i allmänhet
vara utformade som traditionella sjukhusanläggningar. Jag har tidigare
redovisat min syn på behovet av en stegvis ersättning av dessa inrättningar
med boende- och vårdformer som bättre svarar mot människors behov.
Mycket talar dock för att de aktuella vårdinrättningarna kommer att
utnyttjas for långvarig vård under flera år framåt. Det är därför viktigt att
denna vårdform inte blir eftersatt i utvecklingen. Samtidigt finns det skäl
att inte göra större investeringar i dessa anläggningar än vad som är
motiverat vid en samlad socialpolitisk och ekonomisk bedömning. Denna
bedömning bör göras med utgångspunkt i det samlade ansvar som kom-
munen har för bostadsförsörjningen och för service och vård till männi-
skor som behöver långvariga insatser.
En möjlighet är att ersättningen i betalningsansvaret konstrueras så att
den stimulerar landstingen att i samråd med kommunerna utveckla vår-
den, utan att för den skull göra så stora investeringar att man binder sig för
en längre användningstid än som är motiverat. Detta skulle kunna ske
genom att ersättningen delas upp i två eller flera nivåer, som avspeglar
standarden i den aktuella vårdanläggningen. Nivån på ersättningarna bör i
detta fall fastställas så att de tillsammans motsvarar den genomsnittliga
självkostnaden för landstinget år 1992.
Enligt min mening finns det skäl för kommuner och landsting att aktivt
överväga hur en rimlig utveckling av landstingets anläggningar för långva-
rig somatisk vård kan säkras. Det vore olyckligt om dessa anläggningar
eftersätts i det fortsatta utvecklingsarbetet. Jag har prövat möjligheterna
att genom en centralt fastlagd bestämmelse stimulera en modernisering av
landstingets anläggningar för somatisk långtidssjukvård, men funnit detta
svårgenomförbart. Jag utgår i stället från att detta intresse kan tillgodoses
inom ramen för samverkan i verksamhetsplaneringen. Om emellertid hu-
vudmännen vill differentiera ersättningarnas storlek med hänsyn till vård-
platsernas kvalitet skall de kunna göra detta. Jag föreslår att en bestämmel-
se om detta förs in i regleringen av det kommunala betalningsansvaret.
Personalens kunskap, erfarenheter och dimensionering är kanske den
främsta kvalitetsfaktorn. En annan viktig kvalitetsindikator är förekoms-
ten av en- och tvåbäddsrum som gör det möjligt att utforma en vårdmiljö
där integriteten kan skyddas. Den enklaste formen är sannolikt att ersätt-
ningarna differentieras så att en nivå gäller vård i en- och tvåbäddsrum
och en annan nivå gäller sådan vård som ges i flerbäddsrum.
Även i de fall regeringen efter förslag från huvudmännen i ett län faststäl-
ler differentierade ersättningar efter vårdplatsernas kvalitet, kommer enligt
mitt förslag ersättningsnivån att årligen justeras med hänsyn till skatteun-
derlagets utveckling i landstinget.
Det är alltså enligt min mening rimligt att tills vidare centralt fastställa
de ersättningar som skall utgå för betalningsansvar vare sig det är fråga om
genomsnittliga eller differentierade ersättningar. Längre fram bör man
kunna överväga möjligheten att helt överlåta på parterna att fastställa
Prop. 1990/91:14
105
ersättningsnivåernas storlek. Detta är emellertid en fråga som är beroende
på utvecklingen av kommunernas och landstingens resurser.
För närvarande köper sjukvårdshuvudmännen viss vård från enskilda
vårdgivare. Landstingsförbundet rekommenderar huvudmännen ett er-
sättningsbelopp för denna typ av vård i det fall det enskilda vårdhemmet
är geografiskt placerat utanför det remitterande landstinget. Det är här i
allmänhet fråga om vård vid enskilda vårdhem för somatisk eller psykiat-
risk långtidssjukvård samt konvalescenthem eller motsvarande.
Jag utgår ifrån att såväl kommuner som landsting skall kunna besluta
om placering vid en enskild vårdinrättning som bedriver långtidssjukvård.
I de fall landstinget beslutar om placering kommer vården att omfattas av
kommunens betalningsansvar. På samma sätt som vid placering på en
landstingsinrättning bör en med den enskilde och kommunens företrädare
gemensam vårdplanering ske. Kommunens betalningsansvar bör även i
detta fall inträda först efter en varseltid om fem dagar. När kommunen
placerar någon på ett enskilt vårdhem får kommunen ett ekonomiskt
ansvar för vården. Detta behöver inte regleras i lag.
Enligt min bedömning påverkar inte denna reform förutsättningarna för
hur ersättningen för enskilda vårdgivares tjänster skall fastställas. Jag
utgår från att Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet till-
sammans med företrädare för de enskilda vårdgivarna fastställer ersätt-
ningsbelopp för denna vård. Jag anser att den ersättning som kommunen
skall erlägga till landstinget för sådan vård vid enskilda sjukhem som
omfattas av regleringen av kommunalt betalningsansvar skall motsvara
den ersättning som landstinget lämnar till den enskilde vårdgivaren.
Viss somatisk långtidssjukvård bedrivs av annan sjukvårdshuvudman
än hemlandstinget. Även i dessa fall skall den kommun där den enskilde är
kyrkobokförd ha betalningsansvar. Enligt min mening bör det vara mest
ändamålsenligt att ersättningen för denna vård följer den ersättning som
gäller hos den sjukvårdshuvudman som lämnar vården.
Min bedömning: Förberedelser inför genomförandet samt tillämp-
ningen av betalningsansvaret kräver ett nära samarbete mellan
kommun och landsting.
En särskild delegation bör tillsättas för att följa effekterna av
betalningsansvaret och föreslå eventuella förändringar i nu föreslag-
na bestämmelser.
Äldredelegationens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med min.
Delegationen föreslår att en årlig ”kontrollstation” för betalningsansvaret
tillämpas under de första åren efter reformens genomförande.
Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrar sig i frågan delar
bedömningen att ett nära samarbete behövs mellan kommuner och lands-
ting i fråga om betalningsansvaret.
Prop. 1990/91:14
106
Skälen för min bedömning: Jag har för avsikt att föreslå regeringen att
lägga fram en proposition under våren 1991 om den närmare utformning-
en av den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen. Rege-
ringens förslag kommer att grundas på de uppgifter som kommuner och
landsting förutsätts lämna till den 1 januari 1991 om vilka vårdinrättning-
ar som skall föras över till kommunerna samt om genomsnittskostnader
m. m. inom ramen för betalningsansvaret.
Mitt förslag innebär att kommuner och landsting tillsammans får ta
ställning till hur betalningsansvaret skall utformas i vissa avseenden. För
dessa ställningstaganden och för den ekonomiska regleringen av reformen
behövs uppgifter om hur vårddagarna i den verksamhet som kommer att
omfattas av betalningsansvaret fördelar sig på olika kommuner. På lokal
nivå behöver riktlinjer utvecklas för hur .vårdplanering och anmälan inom
betalningsansvaret skall ske. Vidare behövs lokala överenskommelser om
hur ersättningarna inom betalningsansvaret skall erläggas.
Jag utgår från att kommuner och landsting i en samordnad verksamhets-
planering kommer fram till hur vårdinrättningar som omfattas av betal-
ningsansvaret skall utvecklas. Förändringar i anläggningarnas standard,
vårdinriktning, bemanning och resursernas dimensionering bör ingå i en
sådan planering. Planeringen bör, förutom landstinget, omfatta samtliga
kommuner som har betalningsansvar för vård som lämnas vid de aktuella
inrättningarna. Härigenom bör landsting och kommunerna få en allmän
uppfattning om vilka resursförändringar som kan behöva göras.
Enligt min bedömning behövs utöver en samordnad verksamhetsplane-
ring även besked på kortare sikt om vilka resursförändringar kommunerna
kommer att besluta om och hur dessa förändringar kan återverka på
behovet av landstingens vårdresurser. En möjlighet kan vara att dessa
avstämningar sker i samband med det årliga budgetarbetet. Det kan också
finnas skäl för att någon form av preliminära uppgörelser träffas mellan
kommuner och landsting om vilka volymer betalningsansvaret kan kom-
ma att uppgå till. Med ett sådant underlag kan preliminära ersättningar
erläggas under löpande verksamhetsår. En slutlig reglering kan ske efter
verksamhetsårets slut. Jag utgår från att kommunerna i länet tillsammans
med landstinget kommer överens om formerna för samarbetet i de avseen-
den som jag nu berört.
Jag har för avsikt att föreslå regeringen att reformen i sin helhet utvär-
deras. I detta sammanhang ämnar jag föreslå att betalningsansvarets kon-
sekvenser från den enskilde patientens synpunkt samt dess inverkan på
hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens funktion och struktur undersöks
med förtur.
Det finns emellertid även skäl att fortlöpande noga följa det nya ekono-
miska styrsystemets praktiska tillämpning, dess tekniska konstruktion och
de ekonomiska konsekvenserna av systemet. För att följa utvecklingen i
nämnda avseenden bör det tillsättas en särskild delegation, där företrädare
för kommuner och landsting är representerade. Denna delegation bör aven
ha till uppgift att föreslå förändringar i systemets utformning, om sådana
behövs för att syftet skall uppnås, och ta ställning till om korrigeringar
behöver göras för att undvika oavsedda effekter.
Enligt min mening finns det anledning att särskilt uppmärksamma hur
Prop. 1990/91:14
107
antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom korttidssjukvården Prop. 1990/91:14
förändras samt de ekonomiska konsekvenserna härav för de båda huvud-
männen. I detta sammanhang vill jag även nämna att den av regeringen
tillsatta utredningen om kommunernas ekonomi bl. a. har till uppgift att
beakta de ekonomiska konsekvenserna av den reform som jag föreslår.
Äldredelegationens direktiv omfattade inte frågan om huvudmannaskapet
för primärvården. Delegationen lämnade inte heller något förslag i denna
del. Trots detta har en stor del av remissinstanserna tagit upp frågan och
anfört att primärvårdens organisation bör utredas. Ett antal remissinstan-
ser, främst kommuner, har dessutom anfört att kommunerna bör vara
huvudmän för primärvården.
Enligt vad jag erfarit ämnar chefen för socialdepartementet senare före-
lägga regeringen ett förslag till proposition om försök med kommunalt
huvudmannaskap för primärvården.
En förutsättning för att reformen om ändrad ansvarsfördelning mellan
landsting och kommuner inom service och vård skall kunna genomföras är
att en ekonomisk reglering genomförs där kommunerna tillförs medel för
de nya åtaganden som föreslås, medan medel motsvarande det minskade
åtagandet tas från landstingen.
Jag utgår från att staten till följd av den avsedda ekonomiska regleringen
inte skall behöva tillföra huvudmännen ytterligare resurser. Statens samla-
de stöd till kommuner och landsting i respektive landstingsområde skall
inte heller förändras till följd av regleringen.
Det är den sammantagna effekten av tillämpningen av de föreslagna reg-
leringsinstrumenten som skall uppfylla målsättningarna för regleringen.
Först när kommuner och landsting, med utgångspunkt i de förslag som jag
har redovisat i det föregående, har gjort beräkningar av reformens ekono-
miska konsekvenser kan de olika regleringsinstrumentens utformning preci-
seras närmare.
Jag har dock stor förståelse för de synpunkter som främst många kom-
muner och Svenska kommunförbundet framfört att huvudmännen bör
veta det ekonomiska utfallet innan riksdagen tar ställning till den föreslag-
na huvudmannaskapsförändringen.
Riksdagsbehandling i två steg
Enligt min mening är därför det mest rimliga att regeringen i två steg lägger
fram sin syn på den ekonomiska regleringens utformning. I detta ärende 108
bör anges de bärande principerna samt så långt det nu är möjligt de Prop. 1990/91:14
tekniska förändringarna i de olika regleringssystemen. I en senare proposi-
tion lämnas förslag om den närmare utformningen av regleringsinstrumen-
ten och den ekonomiska regleringens omfattning. Jag har för avsikt att
föreslå regeringen att lägga fram en proposition med detta innehåll under
det första halvåret 1991. Inriktningen är att kommuner och landsting till
årsskiftet 1990/91 skall lämna gemensamma uppgifter till ledning för
bedömningarna av reformens ekonomiska omfattning. Därefter skall upp-
gifterna analyseras och förslagen till förändring av regleringsinstrumenten
utformas i detalj. Jag är medveten om att denna uppläggning kan innebära
att kommuner och landsting måste inleda sitt budgetarbete för år 1992
utan att riksdagen fattat beslut med anledning av den kommande proposi-
tionen om den ekonomiska regleringens exakta utformning och omfatt-
ning. Men med tanke på att principerna för regleringen läggs fram i det
förevarande ärendet och att riksdagen får ta ställning till dessa redan nu
bedömer jag det som möjligt att tillämpa det beslutsförfarande som jag här
redovisat.
Den kommunalekonomiska kommittén
Regeringen har tillsatt en särskild kommitté för att se över statsbidragen
och kommunernas finansiering (dir. 1990:20). Denna kommittés uppdrag
berör i hög grad utformningen av de ekonomiska regleringsinstrument som
skall användas i samband med huvudmannaskapsreformen. I kommitténs
uppdrag ingår bl. a. att analysera de långsiktiga effekterna av denna reform
och pröva möjligheterna att avlösa de här aktuella regleringsinstrumenten
för att inarbeta dem i ett nytt generellt system. Kommitténs förslag torde
kunna genomföras tidigast från och med 1993. Övergången till ett nytt
system kan tänkas ske successivt.
Enligt min bedömning är det nödvändigt att de instrument som skall
komma till användning för reglering av den föreslagna förändrade ansvars-
fördelningen inom äldre- och handikappomsorgen får avsedd effekt och att
de fungerar i avvaktan på ställningstaganden i anledning av kommitténs
kommande förslag. De förändringar som jag i det följande kommer att
förorda av statsbidragen till kommunernas äldre- och handikappomsorg
ligger för övrigt, enligt min bedömning, i linje med de strävanden som
kommit till uttryck i direktiven till kommittén om statsbidragen och
kommunernas finansiering. Inriktningen vid regleringen av denna reform
är således att stegvis omfördela resurser mot en behovsbaserad resursför-
delning.
Sammanfattning av de olika stegen i den ekonomiska regleringen
Jag kommer i det följande (avsnitt 8.2 —8.7) att lägga fram min principiel-
la syn på den tillämpade ekonomiska regleringen. Denna avses ske genom
förändringar i flera system som redan var för sig är komplicerade. I syfte
109
att tydliggöra de olika stegen och de olika regleringsinstrumenten lämnas Prop. 1990/91:14
här en sammanfattande beskrivning av hur den reglering jag senare kom-
mer att föreslå bör utformas.
Regleringen bör ske genom att:
1. Nettoavlastningen genom huvudmannaskapsreformen beräknas för
vaije landsting. Nettoavlastningen fås fram genom att den beräknade
bruttoavlastningen reduceras med de beräknade intäkterna, bl. a. statliga
ersättningar. Ersättningarna från socialförsäkringen till landsting och de
landstingsfria kommunerna (den s. k. Dagmarersättningen) reduceras, från
och med år 1992, proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och
sjukvårdskostnaderna som bedöms bli avlyft från landstingen genom re-
formen. Reduceringen av Dagmarersättningen bör beräknas till visst antal
kronor per invånare.
2. Vaije landsting sänker sin skattesats så att sänkningen, tillsammans
med förändringar i skatteutjämningssystemet för landstingen, ger en redu-
cering av landstingets inkomster som motsvarar nettoavlastningen.
3. Den somatiska långtidssjukvården undantas vid beräkningen av ål-
dersfaktorn i landstingens skatteutjämning och den i lagen (1988:491) om
skatteutjämningsbidrag angivna högsta utdebiteringen för beräkning av
skatteutjämningsbidrag (13:50 kr./skattekrona) nedjusteras motsvarande
resp, landstings sänkning av landstingsskatten.
4. Kommunerna inom landstingsområdet ges möjlighet att höja sin skatt
motsvarande landstingets sänkning.
5. Den somatiska långtidssjukvården tas med vid beräkningen av ålders-
faktorn inom kommunernas skatteutjämning. Den i lagen om skatteutjäm-
ningsbidrag angivna högsta utdebiteringen för beräkning av skatteutjäm-
ningsbidrag (16:00 kr./skattekrona) uppjusteras länsvis motsvarande resp,
landstings sänkning av landstingsskatten.
6. Den statliga merkostnad som beräknas uppkomma till följd av änd-
ringarna i fråga om skatteutjämning finansieras genom att en del av det
finansiella utrymme som uppstår genom reduceringen av Dagmarersätt-
ningen utnyttjas för skatteutjämningssystemet.
7. Återstoden av det finansiella utrymme som frigörs genom sänkning av
Dagmarersättningen utnyttjas för att öka nuvarande ram för statens bidrag
till kommunernas äldre- och handikappomsorg.
8. Statens bidrag till kommunernas äldre- och handikappomsorg görs
om så att den nuvarande prestationsbaserade fördelningen ersätts av en
fördelning efter fasta behovskriterier.
9. Ett mellankommunalt omfördelningssystem införs. Det utformas så
att varje kommun i landet år 1992 får resurser motsvarande beräknade
nettokostnader i sitt nya åtagande. Därefter sker en omfördelning mellan
kommunerna mot en resursfördelning efter behovskriterier.
110
Prop. 1990/91:14
Mitt förslag: Resurser motsvarande de nettokostnader som lands-
tingen avlastas genom den föreslagna förändringen i uppgiftsfördel-
ningen mellan kommuner och landsting skall överföras till kommu-
nerna. Varje kommun skall ges ett ekonomiskt utrymme som mot-
svarar kommunens beräknade tillkommande nettokostnader under
år 1992. Därefter sker en omfördelning varvid resurser i ökad ut-
sträckning fördelas mellan kommunerna efter vissa behovskriterier.
Äldredelegationens bedömning: De resurser som idag används för den
verksamhet som flyttas över från landsting till primärkommun skall följa
med verksamheten. Vaije kommun får härigenom ett finansiellt utrymme
som motsvarar driftkostnaderna för den övertagna verksamheten. På
längre sikt bör mekanismer övervägas som omfördelar resurser efter vissa
behovskriterier. Beslut om regleringen av de ekonomiska effekterna skall
ske vid ett tillfälle. Inom ramen för de omfördelnings- och bidragssystem
som finns skall respektive huvudman därefter svara för sina kostnader.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som tagit ställning till re-
sursfrågor delar i princip delegationens bedömning. Många har dock vissa
invändningar. 192 kommuner har uttalat krav på full ekonomisk kompen-
sation mer eller mindre som ett villkor för att acceptera ett genomförande
av reformen. Flertalet av dessa kommuner menar att den kommunala
ekonomin inte kan belastas med ytterligare kostnader. Många kommuner
framhåller vikten av att samtliga kostnader som är förenade med den
verksamhet som förs över också förs över till kommunerna. I dessa beräk-
ningar måste tas med exempelvis kostnader för central administration,
pensions- och semesterskulder, fastigheter, anhörigstöd, tekniska hjälpme-
del och andra kostnader som är knutna till verksamheten utan att bokföras
på denna.
Åtta kommuner framhåller att beräkning av underlag för skatteväxling
skall göras på den aktuella budgeterade verksamheten.
Några kommuner påpekar också att planerad verksamhet skall innefat-
tas och att avvecklad verksamhet som inte beror på att behoven upphört
skall inräknas, t. ex. avveckling på grund av brist på personal eller resurser.
Svenska kommunförbundet, LO, SKAF, SHSTF, SKTF och Föreningen
Sveriges Socialchefer anser att kommunerna måste få full kostnadstäck-
ning för de nya verksamheter som förs över.
Riksrevisionsverket, länsstyrelserna i Jönköpings och Norrbottens län,
statens handikappråd och 8 landsting, 61 kommuner, Svenska kommun-
förbundet, Landstingsförbundet, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF och PRO
uttrycker allmänt att ytterligare resurser måste tillföras det område som
äldredelegationens förslag omfattar.
111
Principer för ekonomisk reglering
Mitt förslag till förändrad uppgiftsfördelning mellan landsting och kom-
muner får vittgående ekonomiska konsekvenser. Kostnaderna för den
verksamhet som skall föras över från landsting till kommun, det betal-
ningsansvar som kommunerna föreslås få samt övriga delar i den ekono-
miska regleringen torde i nuvarande volym- och prisläge uppgå till 17 — 20
miljarder kronor. Av flera skäl är det inte nu möjligt att mera exakt ange
reformens ekonomiska omfattning. Reformen innebär att kommuner och
landsting i vissa avseenden lokalt kan avgöra reformens avgränsning och
därigenom de kostnader som kommer att vara knutna till den verksamhet
som skall föras över. Det är därför först efter det att kommuner och
landsting kommit överens om den exakta avgränsningen och själva beräk-
nat kostnaderna för förändringarna i uppgiftsfördelningen som dessa slut-
ligt kan fastställas.
Omfattningen av den verksamhet som skall föras över från landsting till
kommun samt kostnaderna för denna varierar avsevärt mellan olika kom-
muner och landsting. Detta beror dels på skiftande servicenivå och olika
sammansättning av vårdsresursema, men också på olika kostnader för att
producera vården. Minskningen av de olika landstingens åtagande genom
reformen kommer till följd härav att bli olika stor. På motsvarande sätt
kommer reformen att innebära ett nytt åtagande som varierar i storlek för
olika kommuner.
Reformen innebär att det ekonomiska ansvaret för en vital samhällsupp-
gift — långvarig service och vård till äldre och handikappade — nära nog i
dess helhet åläggs kommunerna. Ekonomiska resurser måste således till-
försäkras kommunerna så att de kan driva den nuvarande verksamheten,
utveckla densamma, och tillgodose kommande behov.
Enligt min mening bör ekonomiska resurser motsvarande de beräknade
nettokostnader som landstingen avlastas genom reformen överföras till
kommunerna. Det är därför nödvändigt att samtliga kostnader som är
förenade med verksamheten ingår i överföringen. Resurserna bör fördelas
så mellan kommunerna att varje kommun år 1992 får täckning för sin del
av de från landstinget överförda beräknade nettokostnaderna. Genom en
sådan fördelning kommer varje kommun att få sina tillkommande beräk-
nade nettokostnader täckta. Därefter bör en stegvis omfördelning ske mot
en fördelning av resurserna efter behov.
Vid den ekonomiska regleringen skall även vissa effekter av skatterefor-
men beaktas. Det gäller t. ex. effekterna av att momsen breddas och att
kommuner och landsting fr. o. m. år 1991 får göra avdrag för all ingående
moms. I syfte att uppnå ett budgetmässigt neutralt utfall i förhållandet
mellan staten och kommuner respektive landsting har riksdagen infört en
avräkningsskatt (Prop. 1989/90:150, FiU 29, rskr. 359). När verksamhet
och resurser överförs från landsting till kommuner förändras förutsättning-
arna för denna reglering. Bl. a. flyttas rätten att göra avdrag för ingående
moms vid sjukhem från landsting till kommuner. Vid den ekonomiska reg-
leringen av äldrereformen bör detta förhållande beaktas så att den beräk-
Prop. 1990/91:14
112
nade kostnadsneutraliteten mellan staten och kommunerna å ena sidan och Prop. 1990/91:14
staten och landstingen å den andra sidan bibehålls också efter reformens
ikraftträdande.
Skillnaderna mellan befolkningens utnyttjande av olika tjänster inom
landstingens och kommunernas service och vård är betydande. Kostnader-
na för den verksamhet som landstingen nu bedriver fördelas lika mellan
dem som bor inom landstingsområdet. När viss verksamhet som bedrivs
av landstinget nu föreslås överförd till kommunerna kommer respektive
kommuns medlemmar att få bära kostnaderna för det utnyttjande av
tjänster som de egna kommunmedlemmarna har. Det innebär att kommu-
ner som har höga kostnader per tjänst eller en hög servicenivå kommer att
få högre egna kostnader för sin verksamhet än kommuner med låg service-
nivå eller låga kostnader per tjänst.
I den mån som höga kostnader beror på befolkningens sammansättning,
geografiska faktorer eller andra förhållanden som kommunen inte kan
påverka, men som har betydelse för omfattningen av befolkningens behov
av eller kostnaderna för service och vård, bör inriktningen vara att dessa
skall utjämnas genom nationella system för fördelning av resurser.
Enligt min mening bör inriktningen vara att kommunerna på sikt ges
likartade förutsättningar att klara av det åtagande som de idag har och de
tillkommande uppgifter som följer av mina förslag till ändrad ansvars- och
uppgiftsfördelning. På kort sikt kan emellertid tillämpningen av en sådan
princip innebära kraftiga omfördelningar av resurser mellan olika huvud-
män. Jag menar därför att resursfördelningen bör förändras successivt i
den riktning som jag nu förordat.
Den uppläggning som jag förordar för den ekonomiska regleringen av
reformen innebär att de resurser som idag finns i landstingen följer med
verksamheten till kommunerna. Kommunerna ges därigenom det ekono-
miska utrymme som krävs för att klara det nya åtagandet.
Innan jag utvecklar min syn på hur den ekonomiska regleringen skall gå
till vill jag ge ytterligare några synpunkter på huvudmännens möjligheter
att, med de förutsättningar som nu råder, klara de framtida kraven på
utvecklad service och vård.
Förbättrad effektivitet
Enligt min mening ger den föreslagna huvudmannaskapsreformen goda
förutsättningar att förbättra användningen av de resurser som nu finns
inom landstingens och kommunernas service och vård. Jag har i avsnitt
2.4 beskrivit de allmänna motiven för reformen. Ett viktigt syfte är att
genom utvecklad samordning av olika resurser förbättra effektiviteten.
Studier som bl. a. Spri gjort visar att de län som har låg omfattning av
sluten vård inom hälso- och sjukvård samt kommunal äldre- och handi-
kappomsorg i stället har en omfattande öppenvårdsverksamhet. Man har
också visat att 16 av 17 sjukvårdsområden som har lägre kostnader per
invånare än riksgenomsnittet samtidigt har fler prestationer i primärvår-
den än genomsnittet. Mycket talar således för att samhällets kostnader för
service och vård blir högre om en stor andel av vårdkonsumtionen sker 113
8 Riksdagen 1990/91. 1 samt. Nr 14
inom sluten vård och lägre om resurserna i stället satsas på öppna service- Prop. 1990/91:14
och vårdformer.
Äldreberedningens slutbetänkande (SOU 1987:21) innehåller beräk-
ningar över tänkbara ekonomiska konsekvenser av en omstrukturering av
samhällets resurser for service och vård till äldre och handikappade. Be-
räkningarna visar att samhällets kostnader för äldreomsorgen kommer att
öka fram till år 2000. Skulle samhällets insatser ha samma fördelning som
de hade år 1985 vad avser långtidssjukvård, ålderdomshem, social hem-
tjänst, sjukvård i hemmet osv. beräknas enligt äldreberedningen de ökade
kostnaderna år 2000 bli 13,5 miljarder kr. i 1985 års prisläge. Enligt
beredningens beräkningar kommer en förändrad inriktning mot service
och vård i eget boende att innebära att kostnadsökningarna kan begränsas.
Detta främst genom att den enskilde själv står för bostads- och hushålls-
kostnader. Kostnadsökningen begränsas i omstruktureringsalternativen
till mellan 6,5 och 8,5 miljarder kr. i 1985 års prisnivå. Spännvidden i
beräkningarna hänför sig enligt äldreberedningen till i vilken takt omstruk-
tureringen av service och vård kan ske.
Den nu föreslagna reformen syftar bl. a. till att påskynda denna omstruk-
turering genom att kommunerna ges ett samlat ansvar för olika vårdresur-
ser för äldre och handikappade. Kommunerna får därmed ett ökat intresse
av att bygga ut stödet i det egna boendet och därigenom i vissa fall kunna
ersätta vård som nu ges inom den specialiserade hälso- och sjukvården.
För närvarande upptas en inte oväsentlig del av hälso- och sjukvårdens
resurser för länssjukvård av personer som bedöms som medicinskt fardig-
behandlade och inte är i behov av vård på denna vårdnivå. Enligt min
mening bör reformen kunna bidra till att kommunerna bygger ut alterna-
tiva former för stöd till dessa människor. Ett lokalt överenskommet kom-
munalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter bör
ytterligare kunna påskynda en utveckling där länssjukvårdens specialisera-
de resurser kan användas på avsett sätt.
Även i övrigt bör reformen genom betalningsansvaret för somatisk
långtidssjukvård samt det samlade ansvaret för de särskilda boendefor-
merna hos kommunen ge goda förutsättningar för att människor skall få
den boende- och vårdform som de bäst behöver. Enligt min mening bör
såväl kommuner som landsting på sikt kunna begränsa kostnadsökningen
inom service och vård till äldre bl. a. genom att tillgängliga vårdresurser
används på ett mer effektivt sätt än för närvarande.
Genom mitt förslag till ny uppgiftsfördelning mellan landsting och kom-
muner kan en mer ändamålsenlig service- och vårdorganisation skapas på
lokal nivå. Reformen öppnar också möjligheter att undvika en markerad
uppdelning på socialt och medicinskt utbildad personal. Detta möjliggör,
förutom en bättre kontinuitet sett ur den enskildes perspektiv, att persona-
len kan arbeta mer flexibelt. Restider och visst dubbelarbete bör kunna
begränsas. Genom en samordnad arbetsledning bör också vissa resursbe-
sparingar kunna göras. Vidare bör en samordning av verksamheten vid
sjukhem, ålderdomshem, servicehus och hemtjänst kunna ge effektivi-
tetsvinster. Exempelvis bör personal kunna samutnyttjas vissa tider på
114
dygnet, jour- och beredskapsorganisationen kunna föras samman och mot- Prop. 1990/91:14
tagning av trygghetslarm kunna samordnas.
Det finns också skäl att förmoda att en samordning av inköpsfunktion,
mathållning, tvätt, fastighetsskötsel och övriga stödfunktioner på vissa
håll bör kunna ge kostnadsbesparingar. I detta sammanhang bör kommu-
nerna naturligtvis också överväga att köpa vissa tjänster från landstingen
som ett alternativ till att bygga upp en egen verksamhet. Kommunernas
och landstingens administration bör genom reformen också kunna mins-
kas.
Jag vill slutligen betona vikten av ett kraftfullt och samordnat socialt
och medicinskt stöd som gör det möjligt för den enskilde att kunna bo kvar
hemma. Att bo kvar i en välkänd och trygg miljö där de egna resurserna tas
till vara, bl. a. genom olika former av rehabilitering, bidrar till den enskil-
des välbefinnande och till att de negativa konsekvenserna av en flyttning
till institution kan undvikas. En sådan flyttning är inte bara en stor
omställning för den enskilde utan innebär också att samhällets kostnader
för vård och omsorg ökar.
Ytterligare en faktor som bör beaktas i detta sammanhang är att den
enskilde i eget boende själv svarar för sina kostnader för bostad, mat och
övriga levnadsomkostnader. Vid sluten vård inom hälso- och sjukvården
betalar den enskilde en relativt låg avgift för boende och mat m. m.
Det är min bedömning att den reform jag nu föreslår ger goda förutsätt-
ningar för kommuner och landsting att bättre kunna hushålla med de
resurser som nu finns. Genom reformen möjliggörs och påskyndas om-
struktureringen av äldre- och handikappomsorgen. Jag delar äldrebered-
ningens bedömning att detta bör leda till att kostnadsökningen inom
äldreomsorgen märkbart kan begränsas. Detta bör på sikt leda till lägre
kostnader, såväl för den kommunala sektorn som för staten, jämfört med
om reformen ej skulle komma att genomföras. Detta gäller även när
hänsyn har tagits till det statliga stödet för att underlätta omstrukturering-
en av äldre- och handikappomsorgen och till stimulansbidraget för grupp-
boende som jag senare kommer att föreslå. Jag har för avsikt att noga följa
reformens ekonomiska konsekvenser.
Det blir dock ytterst en fråga för kommuner och landsting att ta tillvara
de samordningsmöjligheter som öppnar sig genom reformen.
Regleringsunderlagets delar
Enligt min bedömning är det nödvändigt att kommuner och landsting,
mot bakgrund av de förslag jag har redovisat i det föregående, tillsammans
tar ställning till vilken verksamhet som skall föras över till kommunen
samt vilken verksamhet som skall omfattas av kommunens betalningsan-
svar. Dessutom skall huvudmännen beräkna och komma överens om
kostnaderna för den verksamhet som förs över samt för betalningsansvaret
och övriga delar som skall ingå i den ekonomiska regleringen. I det följan-
de tar jag upp de delar i reformen som skall utgöra underlag för den
ekonomiska regleringen.
115
• Utvidgat kommunalt ansvar för särskilda boendeformer, bostäder med Prop. 1990/91:14
särskild service samt dagverksamheter.
• Vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.
• Hemsjukvård och tekniska hjälpmedel.
• Kommunalt betalningsansvar.
• Anhörigvård.
• Samverkansavtal.
• Fastigheter m. m.
• Övrigt.
Utvidgat kommunalt ansvar för särskilda boendeformer, bostäder med sär-
skild service samt dagverksamheter
Avsikten är att kommun och landsting tillsammans skall identifiera de
verksamheter som är av sådan karaktär att de skall föras över från lands-
ting till kommun som en följd av de föreslagna förändringarna i social-
tjänstlagen. Det kan vara fråga om servicebostäder, lägenhetssjukhem eller
motsvarande och gruppboenden där landstinget åtagit sig ett driftansvar
eller enbart ett finansiellt ansvar.
De dagverksamheter som avses är dagverksamheter för åldersdementa,
för människor som långvarigt vårdats inom den psykiatriska vården samt
sådan somatisk dagsjukvård som har organisatorisk anknytning till sådant
sjukhem eller annan vårdinrättning för somatisk långtidssjukvård som skall
föras över till kommunen. Även här kan det vara fråga om att landstinget har
ett verksamhetsansvar eller enbart ett finansieringsansvar.
Vissa sjukhem och andra vårdinrättningar
Kostnaderna för de sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras
över från landsting till kommun skall ingå i den ekonomiska regleringen.
Detta gäller även sådana sjukhem eller andra vårdinrättningar som inte
har ett lokalt upptagningsområde, men som kommun och landsting kom-
mer överens om att överföra till kommunen.
Hemsjukvård och tekniska hjälpmedel
Kostnaderna för den hemsjukvård som kommunen enligt hälso- och
sjukvårdslagen skall ha ansvar för skall föras över till kommunen och ingå i
den ekonomiska regleringen, dvs. den hemsjukvård som ges vid de särskil-
da boende- och vårdformerna, bostäderna med särskild service samt vid
dagverksamheter.
Enligt min mening bör samtliga kostnader för sådana hjälpmedel som
det skall bli ett kommunalt ansvar att tillhandahålla och som landstinget
idag har ett ekonomiskt ansvar för ingå i regleringsunderlaget och överfö-
ras till kommunerna.
I de fall då överenskommelse träffas om att föra över skyldigheten att
ansvara för hemsjukvård i ordinärt boende bör även ansvaret att tillhanda-
116
hålla vissa hjälpmedel föras över till kommunerna. I de fall kommunerna Prop. 1990/91:14
utnyttjar sin befogenhet bör kommunerna även åta sig ansvaret för att
tillhandahålla vissa hjälpmedel. Om överenskommelse att föra över skyl-
digheten att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende och att tillhandahålla
vissa hjälpmedel träffas bör kostnaderna för dessa verksamheter ingå i den
ekonomiska regleringen.
Kommunalt betalningsansvar
I den ekonomiska regleringen skall även de kostnader som kommer att
belasta kommunerna för betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård
beaktas. Det är främst fråga om slutenvårdsresurser inom landstingets
länssjukvård, men även sådan vård som lämnas av enskilda vårdgivare.
Det kan också vara fråga om dagverksamhet som är knuten till en vårdin-
rättning som omfattas av betalningsansvaret. Om överenskommelse träf-
fas om att överföra skyldigheten att ansvara för hemsjukvård i ordinärt
boende men viss hemsjukvård bedrivs från ett sjukhus som omfattas av
betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård bör betalningsansvaret
omfatta även denna hemsjukvård. Kostnaderna härför bör tas med i den
ekonomiska regleringen.
Om kommun och landsting kommer överens om att tillämpa betalnings-
ansvar för psykiatrisk långtidsvård med huvudsaklig omvårdnadsinrikt-
ning och/eller medicinskt färdigbehandlade inom övrig hälso- och sjuk-
vård kan huvudmännen välja att låta denna förändring ingå i underlaget
för den ekonomiska regleringen. Huvudmännen kan emellertid också lösa
denna fråga på annat sätt, t. ex. genom att landstinget till kommunen
lämnar ett bidrag.
Anhörigvård
Utgångspunkten är att kommunerna skall överta kostnaderna för de eko-
nomiska ersättningar, kontantbidrag eller anställning av anhöriga, som
landstinget idag lämnar. I vissa län har dessa redan överförts till kommu-
nerna eller ingår i samverkansavtal. Ansvaret för det ekonomiska stödet
till anhörigvård bör följa samma uppgiftsfördelning som gäller för insatser
med egen personal. Kostnaderna skall ingå i regleringen.
Samverkansavtal
De ersättningar som idag lämnas av landstingen till kommunerna och som
har anknytning till de verksamhetsområden som denna reform omfattar
förutsätts upphöra. Det ekonomiska utrymme som ersättningarna i dessa
delar motsvarar förutsätts istället ingå i den ekonomiska regleringen mellan
landsting och kommun.
Fastigheter m. m.
Den föreslagna förändringen i ansvarsfördelningen mellan huvudmännen
för service och vård för äldre och handikappade innebär att verksamheter 117
förs över från landsting till kommun. De verksamheter som föreslås föras Prop. 1990/91:14
över bedrivs dels i den enskildes hem, dels i anläggningar där den enskilde
får heldygnsvård och dels i anläggningar för dagverksamhet. De lokalytor
för vilka kommunerna bör överta kostnadsansvaret kan således omfatta
sjukhem, lokaler för dagverksamhet, personallokaler för hemsjukvård och
eventuella utrymmen i övrigt t. ex. servicehus eller gruppboenden som inte
ingår i den enskildes hyra. För dessa lokalytor finns kostnader för drift,
underhåll, nedlagt kapital, återinvesteringar m. m. Enligt min mening bör
ett ekonomiskt utrymme för de berörda lokalytorna överföras från lands-
tinget till kommunen för att täcka den merkostnad som uppstår för kom-
munen oavsett om kostnaden föranleds av hyresåtaganden eller överta-
gande av fastigheter.
Nästan tre fjärdedelar av samtliga lokala sjukhem i landet är samlokali-
serade med andra service- och vårdinrättningar, t. ex. vårdcentral, ålder-
domshem och servicehus. Även de lokaler som inrymmer dagverksamhe-
ter, särskilda boendeformer och personalutrymmen m. m. inom hemsjuk-
vården är ofta samförlagda med annan verksamhet.
Mot denna bakgrund finns det skäl att med utgångspunkt i lokala förut-
sättningar överväga om äganderätten till en fastighet helt eller delvis skall
överföras till kommunen eller om en huvudman skall ingå ett hyresavtal
med den andre huvudmannen. Det kan således vara mindre lämpligt såväl
från praktisk som ekonomisk synpunkt att dela en fastighet som inrymmer
verksamhet som både kommun och landsting har ansvaret för. I stället kan
äganderätten till en fastighet kvarstå hos nuvarande ägare eller i sin helhet
föras över till kommunen.
Enligt min mening bör huvudmännen i första hand lokalt komma över-
ens om den ekonomiska reglering som följer av de förändrade förhållandena
vad gäller fastigheter. En sådan överenskommelse kan gälla både den köpe-
skilling som kommunen skall erlägga vid övertagandet av fastigheten och
den ekonomiska reglering som skall beaktas vid avräkningen mellan huvud-
männen. En utgångspunkt för reformen i dess helhet är att den nye huvud-
mannen skall få ett ekonomiskt utrymme för de nya kostnader som följer av
reformen. Detta gäller även fastigheter.
Om inte kommunen och landstinget är överens om en överlåtelse av
fastigheten eller ett hyresavtal med andra villkor bör enligt min mening
följande tillämpas.
Kommunen och landstinget träffar ett hyresavtal som innebär att kom-
munen till landstinget för år 1992 erlägger en hyra som motsvarar 800 kr. per
kvadratmeter lokalarea. Hyresavtalet skall bindas till att gälla till och med
1995 med en uppsägningstid för båda parter om ett år.
En uppräkning av hyresbeloppet bör årligen ske med hänsyn till prisut-
vecklingen. Vid den ekonomiska regleringen skall den på detta sätt beräk-
nade hyreskostnaden ingå i beräkningsunderlaget. Genom att, i de fall inte
överenskommelse kan träffas om annat, tillämpa detta förfarande bör
kommunerna tillförsäkras ett ekonomiskt utrymme att på sikt bygga upp
och driva alternativ till de nuvarande vårdinrättningarna m. m. samtidigt
som landstingen ges säkra hyresinkomster under de närmaste åren och
118
rimliga planeringsförutsättningar inför eventuella förändringar eller av-
veckling.
I de fastigheter som rymmer sjukhem, särskilda boendeformer, dagverk-
samheter m. m. som skall föras över från landsting till kommun finns även
lös egendom. Inriktningen bör vara att denna förs över från landstinget till
kommunen om fastigheten byter ägare. Enligt min mening bör parterna
lokalt komma överens om hur den lösa egendomen skall behandlas vad
gäller köpeskilling och i den ekonomiska regleringen.
Övrigt
Pensionskostnader samt kostnader som är förenade med intjänade semes-
terförmåner för den personal som byter arbetsgivare kommer att regleras i
särskild ordning och således inte ingå i underlaget för den ekonomiska
regleringen.
Om det inom ett landstingsområde finns andra verksamhetsförändring-
ar som kommer att genomföras som följd av de förslag som nu läggs fram
och detta omfattar samtliga kommuner finns inget hinder för att även ta
med sådana kostnader i regleringen.
Kommuner och landsting har beretts tillfälle att lämna uppgift om vilka
sjukhem och andra vårdinrättningar som huvudmännen anser skall föras
över till kommunerna, vilka sjukhem, sjukhus och avdelningar som skall
omfattas av betalningsansvar för långtidssjukvård samt vilka kostnadsför-
ändringar som kan beräknas uppkomma för respektive kommun och
landsting. Uppgifterna bör föreligga senast den 1 januari 1991. Jag utgår
från att kommuner och landsting är överens om de uppgifter som lämnas.
Om det skulle visa sig att skiljaktiga uppfattningar föreligger i någon del
bör frågan, om den inte kan lösas lokalt, föras upp till den särskilda
delegation som jag senare denna dag ämnar föreslå regeringen att tillsätta
med uppdrag att lämna underlag inför regeringens beslut i dessa frågor.
Riktlinjer för beräkning av verksamhetsvolym och kostnader
Som jag nyss nämnt är utgångspunkten för den ekonomiska regleringen att
resurser motsvarande de beräknade nettokostnader som landstingen avlas-
tas genom reformen skall överföras till kommunerna.
För att uppnå en viss enhetlighet bör gemensamma riktlinjer tillämpas i
arbetet med beräkningarna. Hittills har i två cirkulärskrivelser till kommu-
ner och landsting (cirkulär 1990:98 och 1990:115 från Svenska kommun-
förbundet och C 90:75 och C 90:88 från Landstingsförbundet) lämnats
riktlinjer för det lokala arbetet.
Den verksamhetsvolym som skall ligga till grund för resursöverföringen
bör hämtas från bokslut för år 1989. Det är emellertid inte möjligt att
bortse från förändringar i verksamhetsvolymen under åren 1990 och 1991.
I vissa fall tillkommer ny verksamhet inom reformområdet och i andra fall
reduceras sådan verksamhet. Jag anser det vara rimligt att beakta sådana
volymförändringar som finns med i landstingens budgetar för de båda
åren. Jag förutsätter emellertid att de förändringar som landstingen vidtar
Prop. 1990/91:14
119
de aktuella åren ligger i linje med syftet med reformen. En samsyn i dessa
avseenden mellan huvudmännen lägger en god grund för överenskommel-
serna om den ekonomiska regleringen. Som nyss nämnts bör en särskild
delegation tillsättas med uppgift bl. a. att lämna förslag till regeringen i
vissa verkställighetsfrågor. Jag vill dock framhålla vikten av att huvud-
männen lokalt löser dessa frågor.
Kostnaderna för den verksamhet som skall föras över till kommunerna
resp, omfattas av betalningsansvar bör hämtas från bokslut för år 1989
eller om huvudmännen så vill driftkostnadsbokslut för år 1988. Omräk-
ning till 1992 års kostnadsläge av de uppgifter som huvudmännen sänder
in får därefter ske på basis av faktiska och förväntade förändringar i priser
och löner.
Jag vill här framhålla vikten av att samtliga kostnader för den verksam-
het som skall föras över tas med vid beräkning av kostnaderna för verk-
samheten. I allmänhet är inte samtliga kostnader direktförda i lands-
tingens bokslut. Därför måste såväl direktförda kostnader och sådana
kostnader som inte har fördelats på olika verksamheter analyseras och
ställning tas till vilka poster som skall belasta de aktuella verksamheterna.
I detta sammanhang bör även kostnader för central administration beak-
tas. Här finns det skäl att länsvis beräkna en schablon för att underlätta
beräkningarna. Ytterligare underlag för beräkningsarbetet har lämnats i de
cirkulär som sänts ut till kommuner och landsting.
Mitt förslag: Reformens ekonomiska konsekvenser skall regleras
genom en kombination av förändringar i kommuners och landstings
skattesatser, skatteutjämningssystemet samt statens bidrag till kom-
muner och landsting. Härutöver införs ett mellankommunalt utjäm-
ningssystem som dels reglerar resursfördelningen mellan kommu-
nerna inom olika landstingsområden, dels tar sikte på fördelningen
av resurser mellan kommuner inom ett landstingsområde.
Äldredelegationens förslag: De ekonomiska konsekvenserna av huvud-
mannaskapsförändringen regleras genom förändringar i fyra system: sta-
tens bidrag till huvudmännen, skatteutjämningssystemet, skatteväxling
och genom ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem.
Remissinstanserna: 224 remissinstanser har uttalat ett principiellt stöd
för den utformning av den ekonomiska regleringen som äldredelegationen
föreslår och ansluter sig till delegationens argument för förslaget. Många
framhåller vissa delar i regleringen som viktigare än andra och några
avstyrker vissa delar av förslaget.
13 avstyrker helt regleringen på de grunder delegationen föreslagit,
oftast i samband med att hela reformen avstyrks.
De som uttalar tveksamhet kring regleringen anser att konsekvenserna
av förslagen är svåra att överblicka. 202 av de kommuner som tagit
Prop. 1990/91:14
120
ställning till frågan har tillstyrkt principerna, varav 32 med viss tveksam-
het. Elva kommuner avstyrker, oftast i samband med att hela reformen
avstyrks.
60 kommuner delar helt delegationens syn på inslaget av central regle-
ring, varav 28 betonar att en sådan är mycket viktig. Tre kommuner
avstyrker central reglering.
Sex landsting tillstyrker utformningen av den ekonomiska regleringen,
varav några med tveksamhet. Två landsting avstyrker delegationens för-
slag i denna del, medan fem landsting betonar att regleringen i första hand
bör ske genom överföring av statsbidrag från landstingen till kommuner-
na.
Landstingsförbundet menar att en ekonomisk reglering huvudsakligen
bör ske genom att ersättningen från socialförsäkringen omfördelas från
landsting till kommuner via skatteutjämningssystemet eller de specialde-
stinerade statsbidragen.
Riksskatteverket avstyrker ett mellankommunalt omfördelningssystem.
Svenska kommunförbundet, LO, TCO och Föreningen Sveriges Social-
chefer ställer sig bakom delegationens principer i denna del.
De instrument som skall användas för regleringen av reformens ekonomis-
ka konsekvenser skall tillsammans uppfylla den målsättning som jag redo-
visat tidigare, nämligen att de resurser som landstingen avlastas genom
reformen förs över till respektive kommun. År 1992 skall alla kommuner
få täckning för sina nya beräknade nettokostnader och därefter skall resur-
ser successivt omfördelas mellan kommunerna så att en mer behovsstyrd
fördelning uppnås.
De regleringsinstrument som äldredelegationen föreslagit har fått stark
uppslutning från remissinstanserna. Många kommuner framhåller bety-
delsen av att regleringen sker på central nivå. Jag delar dessa synpunkter.
Det är ett övergripande nationellt intresse att resursfördelningen i samhäl-
lets service och vård till äldre och handikappade blir sådan att de av
riksdagen uppställda målen och riktlinjerna kan förverkligas. Under de
senaste decennierna har de negativa konsekvenserna av den oklara upp-
giftsfördelningen mellan kommuner och landsting skärpts av knapphet på
resurser. Lokala tvister har ofta sin grund i skilda ekonomiska prioritering-
ar mellan landsting och kommun. Mot denna bakgrund gör jag bedöm-
ningen att staten bör inta en aktiv roll i den ekonomiska regleringen.
Genom att samtidigt förändra skattesatserna för kommuner och landsting,
skatteutjämningssystemet och statens bidrag till huvudmännen samt ge-
nom ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem kan detta intresse
tillgodoses. Jag anser således att dessa instrument bör tillämpas för att
ekonomiskt reglera reformen.
Även om remissinstanserna allmänt sluter upp bakom de regleringsin-
strument som äldredelegationen föreslår finns skillnader i fråga om den
vikt som bör läggas vid de olika instrumenten. Flera landsting och Lands-
tingsförbundet anser att regleringen i första hand bör ske genom att staten
Prop. 1990/91:14
121
omfördelar sina bidrag från landsting till kommun. Många kommuner Prop. 1990/91:14
hävdar å andra sidan att skatteväxling bör vara det huvudsakliga regle-
ringsinstrumentet.
Genom skatteväxling ges kommunerna en ekonomisk bas som framöver
följer den ekonomiska utvecklingen i samhället. Vid en tillbakablick kan
konstateras att under 1980-talet har utvecklingen av skatteunderlaget varit
mer gynnsam än ökningen av statens bidrag till huvudmännen. Om statens
stöd till huvudmännen skulle användas som huvudsakligt regleringsinstru-
ment skulle kommunerna i kraftigt ökad grad bli beroende av statens stöd
för sin utveckling av äldre- och handikappomsorgen. Som jag tidigare
framhållit kommer behoven av ytterligare resurser till service och vård till
äldre och handikappade att accentueras. Kommunerna ges genom refor-
men ett omfattande ansvar på ett expansivt område. Det finns därför tungt
vägande skäl att tillförsäkra kommunerna ett skatteutrymme som bas för
en framtida utbyggnad av insatserna till äldre och handikappade.
Om å andra sidan ersättningarna från socialförsäkringen, den s. k. Dag-
marersättningen, inte skulle användas som ett regleringsinstrument skulle
landstingen genom reformen bli relativt sett mer beroende av Dagmarer-
sättningen som finansieringsinstrument för hälso- och sjukvården. Samti-
digt skulle kommunerna i mindre grad komma att finansiera sin verksam-
het med statsbidrag. Jag anser att en sådan effekt inte heller är godtagbar.
Enligt min bedömning bör statens ersättningar från socialförsäkringen
till landstingen och de landstingsfria kommunerna, den s. k. Dagmarersätt-
ningen, från och med år 1992 reduceras proportionellt mot den andel av
hälso- och sjukvården som bedöms bli avlyft från landstingen genom refor-
men. Härigenom kommer socialförsäkringsersättningarna till landstingen
att svara för en lika stor andel av finansieringen som de gör idag.
Ett resursutrymme motsvarande de medel som lyfts av från den s. k.
Dagmarersättningen bör istället tillföras kommunerna. Jag återkommer
längre fram till hur detta bör ske.
Äldredelegationen föreslår att ett nytt mellankommunalt omfördel-
ningssystem införs. Förslaget har vunnit gillande bland det stora flertalet
remissinstanser. Riksskatteverket avstyrker emellertid förslaget och menar
att den garanterade skattekraften i skatteutjämningssystemet bör föränd-
ras i stället.
Avsikten med den nya mellankommunala omfördelningen är dels att ge
vaije kommun täckning för sina nya nettokostnader år 1992, dels att
stegvis omfördela det ekonomiska utrymme som förs över från landstinget
till kommunerna efter behovsprinciper. En sådan omfördelning kan inte
ske enbart genom förändringar av den garanterade skattekraften. Enligt
min bedömning är det inte möjligt att omedelbart vid reformens genomfö-
rande tillämpa fasta behovskriterier för resursfördelningen fullt ut. Jag
anser därför att ett särskilt mellankommunalt omfördelningssystem bör
införas.
En förutsättning för att kunna tillämpa den mellankommunala omför-
delningen och uppnå de fördelningssyften som jag redovisat är att statens
sammanlagda stöd till kommunerna och landstinget i resp, län genom skat-
teutjämningsbidrag, Dagmarersättning och statsbidrag till kommunernas
122
äldre- och handikappomsorg for år 1992 inte påverkas till följd av huvud-
mannaskapsreformen. Enligtmin mening bör förändringarna i statens stöd
ha en sådan inriktning att systemen blir ändamålsenliga och lätta att förstå
och administrera. Resurserna bör fördelas efter kriterier som är lika för alla
kommuner resp, landsting i landet. På motsvarande sätt gör jag bedöm-
ningen att förändringarna i skatteutjämningssystemet bör minimeras till att
omfatta sådana förändringar som direkt följer av huvudmannaskapsrefor-
mens inverkan. Det finns inte skäl att nu, bl. a. med hänsyn till det uppdrag
som utredningen om statsbidragen och kommunernas finansiering har,
vidta mer långtgående förändringar i skatteutjämningssystemet.
Mitt förslag: Från och med år 1992 sänker varje landsting sin
skattesats varvid kommunerna inom resp, landstingsområde tillåts
höja sin skattesats motsvarande landstingets sänkning.
Storleken av det skatteutrymme som växlas bestäms så att den
sammanlagda minskningen av ett landstings ekonomiska utrymme
genom förändrad skattesats och förändringar i skatteutjämningssy-
stemet och Dagmarersättningama så nära som möjligt motsvarar
den nettoavlastning som landstinget får genom huvudmannaskaps-
reformen.
Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.
Remissinstanserna: Två landsting förordar skatteväxling som första-
handsmetod för att reglera reformens ekonomiska konsekvenser.
164 kommuner uttalar sig positivt om äldredelegationens förslag till
skatteväxling, varav 23 betonar skatteväxlingen som en av de viktigaste
metoderna för ekonomisk reglering och fem uttrycker en önskan om en
lagreglerad skatteväxling.
Svenska kommunförbundet anser att skatteväxlingen bör ske samtidigt
och på samma nivå mellan de båda huvudmännen.
Landstingsförbundet förordar att den ekonomiska regleringen i första
hand sker genom att Dagmarersättningen från socialförsäkringen till
sjukvårdshuvumännen minskas på ett enhetligt sätt för sjukvårdshuvud-
männen. Därefter görs skatteväxling i det enskilda länet till den del den
genomsnittliga nivån i länet, räknat i kronor per skattekrona, överstiger
den lägsta gemensamma nivån för samtliga län.
Skälen för mitt förslag: Genom en växling av skatteutrymme kan en
ekonomisk resurs föras över från landsting till kommun. Eftersom skatte-
inkomsterna är den viktigaste inkomstkällan för kommuner och landsting
är det av stor betydelse hur villkoren för beskattning ser ut.
Förslaget att reglera reformen bl. a. genom skatteväxling har remissin-
stansernas stöd. Däremot finns som nämnts olika uppfattningar om vilken
omfattning skatteväxlingen skall ges i den samlade ekonomiska reglering-
en.
Prop. 1990/91:14
123
Enligt min mening bör underlaget för skatteväxlingen beräknas på föl- Prop. 1990/91:14
jande sätt. Kommuner och landsting skall tillsammans beräkna den ekono-
miska omfattningen av huvudmannaskapsreformen. Det är den beräknade
nettoavlastningen till följd av reformen som skall utgöra grunden för
skatteväxlingen. Med nettoavlastning menas här bruttokostnadema för
den aktuella verksamheten med reducering för olika intäkter. De intäkter
det här kan vara fråga om är vissa öppenvårdsavgifter, ersättningar från
andra landsting, försäljningsintäkter, interna omfördelningsposter samt
den reducering av Dagmarersättningen som förutsätts ske.
Genom att relatera den framräknade nettoavlastningen för vaije lands-
ting till landstingets skatteunderlag kan den förändring i skattesats som
behövs för att reglera den framräknade summan beräknas. Kommunerna
inom landstingsområdet tillåts höja sin skattesats lika mycket som lands-
tinget sänker sin skattesats. Härigenom kommer denna reform ej att påver-
ka den sammanlagda skatteutdebiteringen i länet.
En förändring av skattesatsen för landsting och kommuner inverkar
emellertid även på skatteutjämningssystemets funktion. När landstinget
sänker sin skatt reduceras även det statliga tillskottet till landstingens
skatteutjämning. På motsvarande sätt ökar det statliga tillskottet till kom-
munernas skatteutjämning vid en höjd skattesats.
Detta betyder att effekten av förändrad skattesats och förändrat utfall av
skattutjämningssystemet måste ses i ett sammanhang. Skatteväxlingen bör
således ske på en sådan nivå att utfallet av växlingen tillsammans med det
förändrade utfallet av skatteutjämningen för det enskilda landstinget mot-
svarar den nettoavlastning till följd av reformen som beräknats.
Riksdagen har för åren 1991 och 1992 beslutat införa en lag (1990:608)
om tillfällig begränsning av landstingens och kommunernas rätt att ta ut
skatt. De skattesatser som gäller för skatt till landstingskommun eller
primärkommun för år 1990 får således inte överskridas för åren 1991 och
1992. Ett undantag har dock gjorts för skatteväxling som sker i samband
med att arbetsuppgifter skiftas mellan olika huvudmän. Begränsningen av
kommunernas möjligheter att höja utdebiteringen gäller inte för sådana
situationer. För dessa fall föreskrivs att den menighet från vilken uppgifter
övertas skall vara tvungen att sänka sin utdebitering så att uttaget av skatt
minskar med samma belopp som kostnaderna minskar på grund av omför-
delningen. Den menighet som övertagit uppgifter får höja utdebiteringen i
den mån det behövs för att täcka de ökade kostnader som uppstår på grund
av omfördelningen. Höjningen får dock inte vara större än att den sam-
manlagda utdebiteringen för båda menighetema blir oförändrad eller lägre
än utdebiteringen för år 1990. Det ankommer enligt lagen på regeringen
eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela närmare föreskrif-
ter om hur stor sänkning som skall göras av utdebiteringen för den kom-
mun som lämnat ifrån sig uppgifter resp, hur stor höjning av skatten som
får göras av den som åtagit sig ytterligare uppgifter.
Den skatteväxling som kommer att behövas för år 1992 torde få regleras
genom författningsbestämmelser som meddelas av regeringen.
124
Mitt förslag: Den somatiska långtidssjukvården skall inte längre
beaktas vid beräkningen av åldersfaktorn inom skatteutjämningen
mellan landstingen. Denna del av vården skall i stället tas med vid
beräkning av åldersfaktorn i den kommunala skatteutjämningen.
Den högsta utdebitering som får utgöra grund för beräkning av
skatteutjämningsbidrag skall justeras for kommuner och landsting
motsvarande för varje län förändringen av skattesatserna till följd
av skatteväxlingen.
Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.
Remissinstanserna: 152 kommuner ansluter sig uttryckligen till de av
delegationen föreslagna förändringarna av skatteutjämningen. Bland dessa
framhåller 21 att skatteutjämningen är ett extra viktigt instrument i den
ekonomiska regleringen.
30 kommuner betonar särskilt delegationens förslag att öka åldersfak-
torns betydelse i skatteutjämningssystemet.
Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens principer att re-
surstilldelningen efter en period av mellankommunal omfördelning om
möjligt bör föras in i skatteutjämningssystemet.
Skälen för mitt förslag: Skatteutjämningssystemet regleras i lagen
(1988:491) om skatteutjämningsbidrag, samt i förordningen (1988:494) i
samma ämne. För år 1990 uppgår skatteutjämningsbidragen till landsting-
en till 7,4 miljarder kr. och till kommunerna till 9,6 miljarder kr. Vid
beräkning av tilläggen till grundgarantin resp, avdragen från denna inom
skatteutjämningssystemet utgör åldersfaktorn en viktig grund. Genom
åldersfaktorn tas hänsyn till hur vissa verksamheter påverkas av åldersför-
delningen hos invånarna i varje kommun resp, landsting. Härigenom
utjämnas ekonomiska resurser mellan huvudmän med en relativt sett
fördelaktig ålderssammansättning och de med en mindre fördelaktig ål-
dersstruktur.
Genom den förändring av uppgiftsfördelningen som jag har föreslagit
kommer det ekonomiska ansvaret för den somatiska långtidssjukvården
till helt övervägande del att föras över från landstingen till kommunerna.
Det är i huvudsak den geriatriska rehabiliteringen som även framdeles
skall vara ett landstingsansvar. Denna del av nuvarande resurser inom
långtidssjukvården torde i allmänhet motsvara 10—15% av den totala
verksamheten.
Enligt min mening är det följdriktigt att vid beräkning av tillägg eller
avdrag för åldersstrukturens inverkan på kostnadsberäkningarna i skatte-
utjämningssystemet föra över faktorn för somatisk långtidssjukvård från
landstingen till kommunerna. Omfördelningen mellan landstingen resp,
kommunerna bör ske utifrån den verksamhet och det ekonomiska ansvar
som kommunerna och landstingen har. Det är därför naturligt att genom-
föra den förändring som äldredelegationen föreslagit i denna del. Remiss-
instanserna har också tillstyrkt denna förändring. Enligt min mening bör
Prop. 1990/91:14
125
inte det förhållandet att landstingen behåller ansvaret för den geriatriska Prop. 1990/91:14
klinikfunktionen påverka bedömningen. Denna del av landstingens verk-
samhet kommer framdeles att vara liten i förhållande till den totala hälso-
och sjukvården, varför den inte behöver beaktas vid beräkningen av lands-
tingens åldersfaktor.
Genom att lyfta in faktorn för somatisk långtidssjukvård vid beräkning-
en av den kommunala åldersfaktorn kommer antalet äldre människor,
särskilt i de högsta åldrarna, att väga tyngre inom skatteutjämningen för
kommunerna än vad de gör för närvarande. Detta är också rimligt med
tanke på att kommunernas ansvar för långtidssjukvården vidgas avsevärt
och att denna verksamhet i hög grad är åldersberoende.
I detta sammanhang vill jag erinra om att kostnadsmåtten vid beräkning
av landstingens åldersfaktor resp, kommunernas inte överensstämmer
med varandra. På landstingssidan används ett bruttokostnadsbegrepp och
på kommunsidan nettokostnaderna för olika verksamheter. Enligt min
mening bör faktorn för somatisk långtidssjukvård, när den flyttas till
kommunerna, rensas så att den beskriver nettokostnaderna för verksam-
heten. Det betyder att bl. a. den reducering av Dagmarersättningen som
bör komma till stånd skall avräknas. Härigenom kommer faktorn för
somatisk långtidssjukvård, i förhållande till andra kommunala faktorer
som är åldersberoende, att få rätt tyngd i den kommunala skatteutjäm-
ningen.
Eventuellt bör de för de landstingsfria kommunerna använda procent-
satserna vid sammanvägningen av åldersfaktorn för primärkommunala
(58%) verksamheter respektive landstingskommunala (42%) verksamhe-
ter ändras.
Utöver den nu nämnda förändringen av åldersfaktorn bör även ”taken”
för utdebiteringen i skatteutjämningssystemet förändras. Detta är en följd
av förändringen av skattesatserna som sker genom skatteväxlingen. För att
inte skatteutjämningens fördelningsprinciper skall förändras bör utdebite-
ringstaken justeras proportionellt mot den förändrade skattesatsen. Det
betyder att en sänkning av landstingsskatten med t. ex. 3 kronor bör
föranleda en sänkning av taket för detta landsting med 3 kronor. På
motsvarande sätt höjs taket för samliga kommuner beroende på nivån för
skatteväxlingen.
De förändringar av skattesatserna som sker vid en skatteväxling påver-
kar skatteutjämningsbidragets totala storlek, dvs. statens kostnader för
skatteutjämningen. Detta förhållande beror på skatteutjämningssystemets
uppbyggnad, bl. a. det förhållande att det garanterade skatteunderlaget till
kommunerna är större än till landstingen. Genom höjningen av de kom-
munala skattesatserna ökar bidraget således mer än den minskning som
följer av den motsvarande sänkningen av skattesatsen på landstingssidan.
Den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen innebär att
resurser skall flyttas från landsting till kommun. Statens kostnader skall
således inte öka. Enligt min bedömning finns det inte skäl att som följd av
reformen göra förändringar i skatteutjämningssystemets konstruktion, ut-
över de förändringar som jag nyss förordat. Eventuella förändringar i
126
övrigt av skatteutjämningssystemet bör anstå tills dess att den kommitté Prop. 1990/91:14
(dir. 1990:20) som nu arbetar med bl. a. denna fråga slutfört sitt arbete.
Skatteväxlingen innebär således att statens kostnader för skatteutjäm-
ningen ökar. Det är kommunerna som totalt sett drar nytta av denna
förändring. Enligt min mening bör denna förändring få slå igenom. Som
jag nyss sagt bör antalet äldre personer i kommunerna ges en större tyngd
när den nu föreslagna reformen genomförts. Däremot är det inte accepta-
belt att statens kostnader i samband med reformen ökar. Jag anser därför
att en del av det finansiella utrymme som uppstår genom reduktionen av
Dagmarersättningen till landstingen bör användas för att finansiera sta-
tens ökade kostnader for skatteutjämningen till kommunerna.
Som jag tidigare nämnt är det inte nu möjligt att ange skatteväxlings-
nivån for varje län. Vidare är det den sammantagna effekten av förändring
av skattesatsen och de nu nämnda förändringarna i skatteutjämningssyste-
met som så långt möjligt skall motsvara reglerings volymen i resp, lands-
ting.
I samband med den planerade propositionen om den närmare utform-
ningen av den ekonomiska regleringen får ställning tas till vilka författ-
ningsändringar som behövs for att genomföra de förändringar i fråga om
skatteutjämning som jag här bedömt bör ske.
Mitt förslag: Ramen for ersättningarna från sjukförsäkringen till
landstingen, den s. k. Dagmarersättningen, skall reduceras for år
1992 proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och sjukvår-
den som lyfts av landstingen genom reformen. Reduceringen bör
fastställas till visst antal kronor per invånare.
Medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd och
hjälp i boendet höjs med ett belopp som motsvarar minskningen av
Dagmarersättningen till landstingen reducerat med det belopp som
motsvarar statens ökade kostnader for skatteutjämningsbidragen.
Grunderna för fördelning av statens bidrag till kommunerna for
stöd och hjälp i boendet förändras så att medlen fördelas efter
behovskriterier. De kriterier som bör komma till användning är
antalet förtidspensionärer och antalet personer i de högsta åldrarna i
kommunen, andelen ensamboende äldre personer samt glesbygds-
graden i resp, kommun.
Äldredelegationens bedömning: Det bör prövas hur statens stöd skall
fördelas mellan landsting och kommun. Det finns också skäl att närmare
överväga hur statens stöd till huvudmännen bör utformas. Därvid bör
man överväga om ett stöd fördelat efter behovskriterier kan vara ända-
målsenligt även inom det primärkommunala området.
Remissinstanserna: Fem landsting betonar att en överföring av statsbi- 127
drag bör användas i första hand vid den ekonomiska regleringen, bl. a. som Prop. 1990/91:14
ett medel att hålla skatteväxlingen på så låg nivå som möjligt. Stockholms
läns landstingskommun menar att ingen skatteväxling behövs i regionen
om man omfördelar de statsbidrag, som idag finns för verksamheten, till
primärkommunema.
Den översyn av statsbidragen som aviseras i delegationens rapport får
ett positivt mottagande. Några kommuner framhåller härvid nödvändig-
heten av mer generella bidrag, kopplade till bl. a. åldersstrukturen. Någon
form av indexreglering för att bidragen inte skall urholkas efterlyses också.
Skälen för mitt förslag: En del i den ekonomiska regleringen av huvud-
mannaskapsreformen bör vara att statens bidrag till landsting och kommu-
ner omfördelas mellan huvudmännen. Enligt min mening bör medelsra-
men för den s. k. Dagmarersättningen till landstingen och de landstingsfria
kommunerna reduceras från och med år 1992 med den andel av hälso- och
sjukvårdskostnaderna som avlastas landstingen genom reformen. Reduce-
ringen av ersättningarna inom Dagmarsystemet bör fastställas till visst
antal kronor per invånare.
Omfördelningen av statens bidrag från landsting till kommun innebär
att ett resursutrymme som motsvarar den reducering som sker på landstings-
sidan skall överföras till kommunerna. Jag har i avsnitt 8.5 redovisat att
förändringen av skattesatserna genom skatteväxling och skatteutjämningen
innebär ökade statliga kostnader för skatteutjämningen. Hur stor ökningen
kommer att bli beror på skatteväxlingsnivån vilken inte kan fastställas
förrän kostnadsuppgifterna från kommuner och landsting har lämnats. Det
betyder att det inte nu är möjligt att avgöra hur stor del av det resursutrymme
som frigörs genom minskningen av Dagmarersättningen som skall överföras
till kommunerna som kommer att behöva tillskjutas i skatteutjämningssy-
stemet. Mycket talar emellertid för att det rör sig om ett belopp i storleks-
ordningen 200 milj. kr. Resterande belopp bör enligt min bedömning läggas
till medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i
boendet. För verksamhetsåret 1989 uppgick det nämnda bidraget till 3,1
miljarder kr. Medelsramen kommer således att öka högst betydligt genom
den omläggning jag nu förordar. Det är också rimligt eftersom kommuner-
nas åtagande när det gäller stöd och hjälp i boendet ökar kraftigt genom den
föreslagna reformen.
Villkoren för statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i boen-
det finns i förordningen (1983:944) om statsbidrag till kommunerna för stöd
och hjälp i boendet. Av förordningen framgår att bidrag lämnas med 34 000
kronor för vaije årsarbetare inom kommunernas verksamhet med stöd och
hjälp i boendet åt äldre, handikappade och barnfamiljer. För vart och ett av
åren 1989 och 1990 lämnas även statsbidrag för personalutvecklande åtgär-
der inom äldreomsorgen om 100 milj. kr. per år. För dessa år finns också
vissa övergångsregler för att mildra omfördelningseffektema i förhållande
till de tidigare bidragsreglerna.
Det nuvarande statsbidraget till kommunerna är knutet dels till det antal
årsarbetare som kommunen har inom den sociala hemhjälpen, dels till
antalet ålderdomshemsplatser. Det är alltså ett prestationsbaserat bidrag
128
och det ökar när kommunen anställer fler personer inom den verksamhet Prop. 1990/91:14
som är bidragsberättigad eller öppnar fler platser på ålderdomshem.
Äldredelegationens bedömning att bidraget bör fördelas efter behovskri-
terier stöds av det stora flertalet av de remissinstanser som berört frågan.
Jag anser också att fördelningsgrundema för statens bidrag till kommuner-
na för stöd och hjälp i boendet bör förändras i angiven riktning från och
med verksamhetsåret 1992.
Genom förändringen av uppgiftsfördelningen mellan landsting och
kommun utvidgas kommunernas ansvar avsevärt. Enligt min mening bör
det vara en uppgift för kommunen att bedöma vilka verksamhetsformer
som behövs. Det nuvarande bidraget premierar bl. a. personalintensiva
lösningar, vilket är mindre lämpligt då personaltillgången är begränsad i
flera delar av landet. Bidraget styr för närvarande negativt även så tillvida
att service som ges vid dagcentraler, genom varuhemsändning, matdistri-
bution eller städpatruller inte är bidragsberättigad. Staten bör inte genom
sitt allmänna finansiella stöd gynna vissa sätt att organisera äldre- och
handikappomsorgen och missgynna andra.
Det nuvarande bidraget är också krångligt att administrera. Det finns en
rad avgränsningsproblem som tillsammans med de övergångsbestämmel-
ser som gäller för åren 1989 och 1990 skapar stora svårigheter att bedöma
utfallet av bidraget såväl på kommunal som statlig nivå.
Ett prestationsbaserat bidragssystem gynnar kommuner som har en hög
servicenivå. Kommuner som har en hög andel äldre personer, vilket inte
sällan sammanfaller med låg skattekraft, och som inte byggt ut sin verk-
samhet missgynnas av ett prestationsrelaterat bidrag.
Enligt min mening bör statens stöd ge de olika kommunerna likartade
förutsättningar att klara den uppgift som de åläggs genom lagstiftning.
Statens roll bör således inte vara att med statsbidraget styra mot en viss
verksamhet, utan ge ett finansiellt stöd baserat på respektive kommuns
behov med avseende på äldre och handikappade. Dessa behov bör definie-
ras med utgångspunkt i objektiva kriterier som inte kommunen kan påver-
ka. Kriterierna bör utgöras av sådana faktorer som inverkar på behovet av
service och vård i befolkningen.
Enligt min mening kan det härutöver finnas skäl för staten att under en
begränsad tidsperiod genom särskilda satsningar stimulera en viss utveck-
ling inom huvudmännens verksamhet. Det är emellertid viktigt att den
stora ekonomiska volymen i statens bidrag lämnas efter i förväg kända
kriterier. Härigenom ges kommunerna goda möjligheter att prognostisera
sina intäkter från statsbidragen.
Den faktor som mest påtagligt bestämmer behovet av service och vård
inom äldre- och handikappomsorgen är antalet äldre personer i de högsta
åldrarna. Även antalet yngre personer med stora funktionsnedsättningar
inverkar på detta behov. Jag anser att den del av medelsramen i det
framtida statsbidraget som motsvarar yngre personers andel i konsumtio-
nen av service och vård bör fördelas efter antalet förtidspensionärer i
kommunerna. Det betyder att en summa som motsvarar ca 10 -15% av
medelsramen fördelas per förtidspensionär. Resterande belopp bör förde-
las efter antalet personer i de högsta åldrarna. Utgångspunkten vid fördel- 129
9 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
ningen av bidraget bör vara konsumtionsfördelningen beträffande den
service och vård som kommunerna i framtiden blir ansvariga för. En
viktning bör ske så att bidraget utgår med ett högre belopp per person i
ålderklassen 85 — 90 år än per person i t. ex. åldersklassen 75 — 80 år.
Skillnaden i bidrag per person i de olika åldersklasserna bör således av-
spegla den för riket genomsnittliga skillnaden i vårdkonsumtion i de olika
åldersgrupperna. Genom ett fördelningssystem av detta slag kommer kom-
muner med många medborgare i de högsta åldrarna att gynnas. Det är
också där som behoven är stora av service och vård.
En annan faktor som har stor betydelse för behovet av service och vård
är hur stor del av de äldre som bor ensamma. Studier visar att andelen
ensamboende, dvs. människor som bor ensamma i eget boende, är avse-
värt högre bland dem som får service och vård än bland andra människor i
samma åldrar. Skillnaderna mellan kommunerna är relativt stora i detta
avseende. Generellt är andelen ensamboende större i storstäderna än i
resten av landet, men det finns även variationer mellan olika landsdelar i
övrigt. Enligt min mening finns det skäl att vid fördelningen av statens
bidrag till kommunerna väga in den relativa andelen ensamboende äldre i
befolkningen i resp, kommun. Detta kan ske genom att det bidrag som
erhålls vid en sammanräkning av de två ovan nämnda fördelningskriteri-
erna multipliceras med ett index som uttrycker resp, kommuns relativa
andel ensamboende äldre i förhållande till riksgenomsnittet.
Behoven av service och vård, liksom kostnaderna för att tillgodose dem,
påverkas även av kommunens geografiska struktur. I kommuner som är
stora till ytan och som har få invånare blir kostnaderna för verksamheten
högre än i kommuner som har många äldre per ytenhet. Detta förhållande
förstärks av den pågående utvecklingen mot utökat stöd i det egna boen-
det. Enligt min mening finns det skäl att även beakta denna faktor vid
fördelningen av statsbidraget. Detta kan ske genom att antalet personer
som är 80 år och däröver sätts i förhållande till resp, kommuns yta.
Kommunerna klassindelas efter antalet personer 80 år och däröver per
kvadratkilometer och utgående bidrag, beräknat enligt nyss redovisade tre
kriterier, och multipliceras med en faktor som uttrycker kommunens
glesbygdsgrad.
Jag förordar således att statsbidraget till kommunerna för stöd och hjälp
i boendet fördelas efter vissa fastställda behovskriterier. Dessa kriterier
bör vara antal förtidspensionärer, viktat antal personer i de högsta åldrar-
na, den relativa andelen ensamboende i kommunen samt kommunens
glesbygdsgrad.
En omläggning av statsbidraget på det sätt som jag skisserat innebär att
bidraget omfördelas jämfört med utfallet då nuvarande kriterier används.
Genom att omläggningen genomförs samtidigt med den ekonomiska regle-
ringen i övrigt av huvudmannaskapsreformen kan emellertid dessa omför-
delningseffekter begränsas. Som jag nyss nämnt är avsikten att medelsra-
men i statsbidraget skall höjas avsevärt genom att resurser motsvarande
den sänkning som görs av bidraget från sjukförsäkringen till landstingen
förs till statsbidraget till kommunernas äldre- och handikappomsorg.
Genom att den ekonomiska regleringen av reformen kommer att ske så
Prop. 1990/91:14
130
att det sammanlagda statliga stödet genom Dagmarersättningen, statsbi-
draget till kommunerna och skatteutjämningen till resp, län skall förbli
oförändrat år 1992, jämfört med om huvudmannaskapsförändringar ej ge-
nomförts kommer den omfördelning mellan kommunerna i olika län som
annars skulle blivit fallet att neutraliseras vid reformens genomförande.
Genom detta förfarande kommer det mellankommunala omfördelningssy-
stem som jag beskriver i avsnitt 8.7 inledningsvis att begränsa omfördel-
ningseffektema för länets kommuner av omläggningen av statsbidraget.
Genom den omläggning av statsbidraget till kommunerna som jag nu
beskrivit kommer resp, kommun på sikt att få ett tillskott från staten som är
relaterat till omfattningen av de behov av äldre- och handikappomsorg som
finns inom kommunen. Kommunerna ges härigenom likartade förutsätt-
ningar att fullgöra det ansvar som i lag lagts på dem.
Mitt förslag: Ett system bör införas för omfördelning av resurser
dels mellan olika län under en övergångstid, dels mellan kommuner-
na inom respektive landstingsområde. Detta bör ske så att varje
kommun år 1992 erhåller täckning för de nettokostnader som följer
av huvudmannaskapsreformen. Därefter bör en stegvis anpassning
ske till en behovsbaserad resursfördelning.
Till grund för en behovsbaserad resursomfördelning bör läggas
uppgifter om kommuninvånarnas konsumtion av somatisk långtids-
sjukvård jämförda med den beräknade genomsnittliga konsumtio-
nen av sådan sjukvård inom landstingsområdet. Vid jämförelserna
skall hänsyn tas till ålderssammansättningen i de olika kommuner-
na. Även andra behovskriterier som andelen ensamboende och gles-
bygdsgraden kan behöva beaktas.
Anpassningstidens längd bör avvägas med hänsyn till de skillna-
der mellan olika kommuner som framkommer vid analys av det
underlag för kostnadsberäkningar som kommuner och landsting
lämnar.
Det mellankommunala omfördelningssystemet bör lagfästas och
administreras av riksskatteverket.
Äldredelegationens förslag: Ett system för omfördelning mellan kommu-
nerna i respektive län införs. Systemet bör utformas så att kommunerna
får resurser motsvarande det nya åtagandet under det första året. Under en
period på fem till åtta år skall det finansiella utrymme som omfördelas
stegvis allt mer omfördelas efter åldersfaktorn. Vid mitten av den valda
övergångstiden bör en avstämning av systemet ske, varvid förändringar i
omfördelningen mellan kommunerna kan komma till stånd. Om samtliga
kommuner i länet vid detta tillfälle är överens om att en annan omfördel-
ning än den nationellt fastställda bör gälla, skall de kunna tillämpa ett
sådant alternativt omfördelningssystem. Det mellankommunala omfördel-
Prop. 1990/91:14
131
ningssystemet föreslås administreras centralt och beloppen avräknas vid Prop. 1990/91:14
utbetalning av kommunalskattemedel från riksskatteverket.
Remissinstanserna: 142 remissinstanser tillstyrker uttryckligen att syste-
met med mellankommunal omfördelning införs. Dessa instanser delar i
huvudsak äldredelegationens argument för ett sådant system.
Riksskatteverket, Landstingsförbundet och Malmöhus läns landstings-
kommun och 14 kommuner avstyrker förslaget.
De kommuner som avstyrker menar vanligtvis att systemet blir för
byråkratiskt och ändå inte ger den rättvisa som eftersträvas. En direkt
ändring i skatteutjämningssystemet förordas i stället.
Landstingsförbundet finner den föreslagna mellankommunala omför-
delningsmodellen vara principiellt tveksam. Enligt förbundets mening
måste systemet i sin helhet regleras av staten.
Svenska kommunförbundet och 69 kommuner förordar den tidsperiod
för omfördelning som delegationen förordat, fem till åtta år. Svenska
kommunförbundet understryker att tiden inte får vara för lång. 26 kom-
muner vill ha kortare tid och 15 kommuner vill ha längre tid för omfördel-
ning.
Svenska kommunförbundet förordar att antalet äldre över 80 år i befolk-
ningen bör vara den enda utjämningsfaktom, medan 30 kommuner vill ha
en kombination av antalet äldre än 80 år och antalet personer i åldrarna
65-79 år.
28 kommuner menar att en glesbygdsfaktor är nödvändig och 20 kom-
muner visar på andra faktorer som bör användas t. ex. andelen yngre
handikappade, antalet förtidspensionärer och andelen ensamboende.
167 remissinstanser tar inte ställning till delegationens förslag rörande
det mellankommunala omfördelningssystemet.
Skälen för mitt förslag: En viktig utgångspunkt för den ekonomiska
regleringen av huvudmannaskapsreformen är att vaije kommun skall få
täckning för sitt nya åtagande år 1992. Med de regleringsinstrument som
jag hittills behandlat uppnås inte detta resultat. Det är först genom en
omfördelning mellan kommunerna inom landstingsområdet av de resurser
som överförs från landstinget som detta mål kan uppnås.
Genom skatteväxling, de förordade förändringarna i skatteutjämningen
och i statens bidrag till kommuner och landsting uppnås en omfördelning
mellan landsting och kommuner i landet. I skatteutjämningen och i det
avsedda nya statsbidraget till kommunerna finns starka inslag av behovs-
baserad resursfördelning.
Eftersom nuvarande konsumtions- och resursfördelning inte överens-
stämmer med de kriterier för behovsbaserad resursfördelning som föror-
das kommer kommuner som övertar ett omfattande kostnadsansvar i
förhållande till de föreliggande behoven, mätta med beskrivna mått, att
drabbas ekonomiskt om inte ytterligare omfördelning sker.
Enligt min bedömning bör ett kommunalt omfördelningssystem införas
som ger varje kommun täckning för de nya nettokostnader som följer av
huvudmannaskapsreformen år 1992. Några remissinstanser menar att om-
fördelningen bör ske inom ramen för nuvarande skatteutjämningssystem.
Med tanke på att detta system nu utreds bör inte några mer långtgående
132
forändringar ske inom ramen for detta system. I avvaktan på resultatet av Prop. 1990/91:14
utredningen om statsbidragen och kommunernas finansiering bör ett sär-
skilt mellankommunalt omfördelningssystem införas och tillämpas tills
vidare. Som jag tidigare nämnt har utredningen i uppdrag att bl. a. utreda
om ett mellankommunalt omfördelningssystem kan inarbetas i skatte-
utjämningssystemet eller avlösas av ett nytt system för omfördelning.
Den sammantagna effekten av tillämpning av skatteväxling, skatte-
utjämning och förändring av statens bidrag till kommunerna leder till
omfördelningar mellan kommunerna i de olika länen. Detta är inte fören-
ligt med principen att alla kommuner skall få täckning för sina nya kostna-
der år 1992. Därför bör vid fastställandet av ingångsvärdena inom det
mellankommunala systemet den nämnda omfördelningen neutraliseras.
Detta bör ske genom att ingångsvärdet blir indentiskt med regleringssum-
man. Först vid omfördelningsperiodens slut kommer härigenom de valda
behovskriterierna att verka fullt ut.
Omfattningen av det nya åtagande som varje kommun får genom
huvudmannaskapsreformen kan bero på behoven hos kommunens befolk-
ning, kommunens utbyggnad av egna resurser för service och vård till äldre
och handikappade, på kostnaderna för att producera tjänster i kommunen
och på den servicenivå som valts. Enligt min mening finns det inte skäl att
för all framtid bibehålla den fördelning av de från landstingen överförda
resurserna för främst somatisk långtidssjukvård som kommer att gälla år
1992. Om resurserna omfördelas efter behov kommer respektive kommun
att själv få finansiera en hög servicenivå samt en dyr sammansättning av
resurserna för service och vård. Sådana förhållanden som att kommunen
har många äldre, vilket påverkar behovet av service och vård, bör dock
inte belasta enbart den egna kommunens befolkning.
Jag förordar att en omfördelning sker mellan kommunerna i varje län
efter i förväg bestämda behovskriterier. Det är den slutna somatiska
långtidssjukvården som har störst ekonomisk tyngd i reformen. Denna
vård finansieras idag huvudsakligen genom landstingets skatteuttag. Kon-
sumtionen av somatisk långtidssjukvård bland befolkningen i de olika
kommunerna inom landstingsområdet varierar emellertid. Vid utjäm-
ningsperiodens slut bör enligt min mening resurserna för den servicenivå
inom den somatiska långtidsjukvården som gäller inom landstinget vid
reformens genomförande fördelas lika till kommunerna inom landstings-
området. 1 detta sammanhang bör konsumtionen i landstingsområdet
resp, i vaije kommun relateras till befolkningens sammansättning. Detta
kan ske genom att den för landstinget genomsnittliga konsumtionen av
somatisk långtidssjukvård i olika åldersgrupper jämförs med varje kom-
munbefolknings faktiska utnyttjande av somatisk långtidssjukvård. Detta
förhållande kan uttryckas som ett index där ett tal under 100 visar att
kommunen har en lägre åldersstandardiserad långvårdskonsumtion än
länsgenomsnittet och ett tal över 100 innebär en högre långvårdskonsum-
tion. Vid utjämningsperiodens slut bör, enligt min mening, resurserna för
somatisk långtidssjukvård på detta sätt fördelas lika mellan kommunerna,
med hänsyn tagen till varje kommuns befolkningssammansättning.
Flera kommuner har i sina remissvar framhållit att det behövs ytterliga-
133
re kriterier för att uppnå en rättvis fördelning av de resurser som överförs
från landstinget. Enligt min mening bör även andra faktorer såsom ande-
len ensamboende och glesbygdsgraden i kommunen kunna beaktas. Om
dessa faktorer påtagligt omfördelar resurserna mellan kommunerna jäm-
fört med en fördelning utan dessa bör de båda kriterierna komma till
användning. Först när det definitiva underlaget om den ekonomiska regle-
ringen av reformen för vaije kommun föreligger kan slutlig ställning tas i
denna del.
Det mellankommunala omfördelningssystemet bör konstrueras så att ett
ingångsbelopp räknas fram för varje kommun. Dessutom bör ett belopp
vid omfördelningsperiodens slut framräknas. Dessa belopp beräknas så
som jag nyss beskrivit. Vid beräkning av utgångsvärdet bör förutom de
nämnda faktorerna även de belopp som tillskjuts resp, fråndras kommu-
nerna i de olika länen vid fastställande av ingångsbeloppen justeras. Avsik-
ten är att de behovskriterier som finns i de olika systemen vid omfördel-
ningens slut skall få fullt genomslag. Därför skall utgångsvärdena för
kommunerna i ett län som år 1992 får ett tillskott från kommunerna i
andra län reduceras med detta tillskott. Denna reduktion bör vara propor-
tionell mot regleringssumman för respektive kommun.
Flertalet remissinstanser ansluter sig till äldredelegationens bedömning
att en omfördelningstid om fem till åtta år bör tillämpas. För egen del är
jag inte beredd att nu förorda vilken omfördelningstid som kan behövas.
Detta blir beroende av vilka skillnader som uppkommer mellan kommu-
nerna i de olika länen mellan ingångsvärde och utgångsvärde med tillämp-
ning av de principer för beräkning av dessa som jag nyss skisserat. Omför-
delningstidens längd kan därför först bestämmas när kommuner och
landsting beräknat vilka nettokostnader som uppkommer i respektive
kommun till följd av denna reform.
Enligt min bedömning bör även en nedre gräns sättas för om det mellan-
kommunala omfördelningssystemet överhuvudtaget skall tillämpas i ett
landstingsområde. Om det mellankommunala omfördelningssystemets
tillämpning inte omfördelar mer än helt marginella belopp bör det inte
komma till användning inom ett landstingsområde.
Enligt min mening finns det inte skäl att införa en sådan bestämmelse
om omprövning av kriterierna för omfördelning mellan kommunerna vid
halva anpassningstiden som äldredelegationen föreslår. Om de olika länen
skulle välja att tillämpa olika omfördelningskriterier skulle systemets
komplexitet öka ytterligare, vilket skulle försvåra dess administration.
Med tanke på att den kommitté som nu ser över statsbidragen och kom-
munernas finansiering har till uppgift att analysera bl. a. det förordade
mellankommunala systemets framtida utformning finner jag inte att skäl
föreligger till lokala avvikelser från de föreslagna omfördelningsprinciper-
na.
Grunderna för det mellankommunala systemet bör, enligt min bedöm-
ning, anges i en särskild lag. Regeringen bör bemyndigas att i förordning
ange de närmare förutsättningarna för systemets olika komponenter. Den
praktiska tillämpningen av det mellankommunala omfördelningssystemet
bör handhas av riksskatteverket. De belopp som skall tillföras respektive
Prop. 1990/91:14
134
dras från kommunerna i landet bör regleras mot utbetalningen av kommu- Prop. 1990/91:14
nalskattemedel.
För att inte beloppen i det mellankommunala omfördelningssystemet
skall urholkas av inflationen bör de årligen justeras med hänsyn till utveck-
lingen av konsumentprisindex.
Jag har for avsikt att föreslå regeringen att ett förslag till lag om mellan-
kommunal omfördelning läggs fram i den proposition som aviserats om
den närmare regleringen av huvudmannaskapsreformens ekonomiska
konsekvenser.
Både de omfattande organisatoriska förändringar som följer av denna
reform och den delvis förändrade synen på service och vård påverkar
personalen inom äldre- och handikappomsorgen. Häri ingår alla de som
idag arbetar bland äldre och handikappade hos landsting och kommuner.
Indirekt berörs också stora grupper av administrativ personal hos båda
huvudmännen. Förändringen kommer dock att bli mest påtaglig för perso-
nalen på de sjukhem och inom hemsjukvården, dagverksamheter m.m.
som genom de förslag jag redovisat får kommunen som ny arbetsgivare.
En positiv och kompetent personal är den viktigaste förutsättningen för
att denna reform skall kunna genomföras på avsett sätt. Personalen inom
äldre- och handikappomsorgen utför ett beundransvärt och ovärderligt
arbete. Utvecklingen av vårdbehoven och förändringar av inriktningen på
service och vård ställer stora krav på kompetens och engagemang. Jag vill
här bl. a. framhålla de insatser som görs inom den somatiska långtidssjuk-
vårdens institutioner där man på många håll, trots de ibland otillfredsstäl-
lande fysiska förutsättningarna, lyckas erbjuda människor en god vård och
omsorg. För många kommer dock förändringar av den invanda arbetsmil-
jön med fastlagda rutiner liksom den enskildes krav på högre grad av
integritet i boendet att ställa förändringsviljan på prov. Det är naturligt att
förändringar också kan mötas med skepsis och även med viss oro.
Kommunerna får ett stort ansvar när det gäller förverkligande av refor-
mens intentioner, såväl vad gäller de organisatoriska aspekterna som
förändringar i vårdinnehållet. Det är av yttersta vikt att den berörda
personalen ges information om syftet med reformen, att de blir delaktiga i
förändringsarbetet och att de ges förutsättningar att påverka utvecklingen
av verksamheten. Enligt min mening finns det inte någon motsättning
mellan behovet av en vidareutvecklad medicinsk kompetens och det soci-
ala synsätt som är en utgångspunkt för denna reform. Ett socialt synsätt
bör utgöra grunden för den dagliga omsorgen. Samtidigt är det viktigt att
det finns kvalificerad medicinsk kompetens nära tillgänglig för den kommu-
nala organisationen. I den samordnade äldre- och handikappomsorgen som
föreslås vill jag alltså betona vikten av integration och helhetssyn.
För att utveckla kvaliteten inom service och vård har huvudmännens 135
satsningar på utbildning, handledning och stöd i utvecklingsarbete stor Prop. 1990/91:14
betydelse. Huvudmännen har därför enligt min mening ett gemensamt
ansvar att diskutera hur fortbildningsbehov i samband med reformen skall
tillgodoses. Socialtjänstens personal kan bl. a. behöva viss fortbildning när
det gäller medicinska uppgifter och landstingets personal om socialtjäns-
ten och arbetsformerna där.
Min bedömning: Ett statligt bidrag om 1 000 milj. kr. bör utgå för år
1991 för informations- och utbildningsinsatser inför reformens ge-
nomförande.
Informationen och utbildningen bör avse all personal, såväl hos
kommun som landsting, som kommer att beröras av de föreslagna
förändringarna. Utbildningen bör planeras och genomföras i nära
samarbete mellan huvudmännen.
Bidraget avses utgå till kommunerna och fördelas med 2785 kr.
efter antalet i kommunen bosatta personer 80 år och äldre den 1
januari 1990. De medel som genom detta bidrag kommer att utgå
till kommunerna skall även täcka kostnader för information och
utbildning för viss landstingskommunal personal.
Äldredelegationens förslag: I delegationens rapport tas upp behovet av
en bred informations- och utbildningsverksamhet om de grundläggande
syftena med förändringen. Det är viktigt att den aktuella reformen förenas
med personalutvecklande åtgärder.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser har berört frågan om informa-
tion och utbildningsinsatser i samband med genomförande av reformen.
Svenska kommunförbundet hävdar att ett resurstillskott behövs för en
gemensam breddutbildning inför genomförandet av reformen. Dess för-
bundsstyrelse förordar att ett särskilt statsbidrag utgår redan under år 1991
med ett totalt belopp på 1000 milj, kronor. Föreningen Sveriges Socialche-
fer anser det angeläget att inför reformen öka fortbildningsinsatserna för att
ge personal hos båda huvudmännen en gemensam grundsyn inför föränd-
ringen.
SKAF anser att genomförandet av huvudmannaskapsförändringen krä-
ver särskilda informations- och utbildningsinsatser. Dessa bör genomföras
i god tid före själva reformen i samarbete mellan kommuner och landsting
samt berörda arbetstagarorganisationer. Särskilda pengar måste avsättas
för sådana insatser.
SKTF delar äldredelegationens uppfattning om att behovet av personal-
utvecklande åtgärder är stort. Samarbetet mellan äldreomsorgens olika
yrkesgrupper är en av de viktigaste förutsättningarna för att den föreslagna
förändringen framgångsrikt skall kunna genomföras. Det är viktigt att de
olika yrkesgrupperna ges reella förutsättningar att utveckla och upprätthål-
136
la ett bra samarbete. Det krävs tid for gemensamma träffar, fortbildning,
utbildning och information inför reformens genomförande.
SHSTF anser att det behövs extra ekonomiska medel för att bereda
personalen från de båda verksamheterna möjlighet att aktivt delta i själva
genomförandeprocessen.
Skälen för min bedömning: Mitt förslag om förändrat huvudmannaskap
för service och vård till äldre- och handikappade berör ett stort antal
anställda inom landsting och kommuner. Jag har tidigare nämnt den stora
vikt jag lägger vid tillgången till en kunnig och engagerad personal. Jag
instämmer i de synpunkter som bl. a. Svenska kommunförbundet och de
olika fackliga organisationerna för fram när det gäller behovet av förbere-
dande informations- och utbildningsinsatser inför genomförandet av re-
formen. Ansvaret för att dessa insatser genomförs ligger hos huvudmän-
nen. Jag anser dock att ett särskilt statligt bidrag om 1000 milj. kr. bör utgå
till kommunerna för år 1991 för insatser inom detta område för att
underlätta reformens genomförande.
Inför genomförandet av den nya kommunala organisationen för service
och vård krävs omfattande informations- och utbildningsinsatser. För-
utom allmän information kring reformens syfte behövs utbildning för
olika personalgrupper om t. ex. den lagstiftning som styr socialtjänsten
respektive hälso- och sjukvården och om kommunen och dess arbetssätt.
Det nu föreslagna statliga bidraget avser endast informations- och ut-
bildningsinsatser kopplade till genomförandet av reformen.
Målgruppen för utbildningen bör i princip vara all den personal som
direkt eller indirekt berörs av reformen både inom kommuner och lands-
ting. Härmed avses den personal som redan idag finns inom den kommu-
nala äldre- och handikappomsorgen och den personal som genom de
förslag jag tidigare presenterat kommer att tillhöra denna. För att refor-
men skall få avsedd effekt anser jag dock att även den personal som arbetar
inom områden som kommer att omfattas av det kommunala betalnings-
ansvaret bör tas med. Det är också av stor vikt att övrig landstingskommu-
nal personal inom exempelvis primärvården får erforderlig information och
utbildning.
Detta innebär att insatserna bör planeras och genomföras i nära samråd
mellan huvudmännen. Jag har också erfarit att gemensamt förberedelsear-
bete mellan huvudmännen vad avser information och utbildning redan har
inletts. Som exempel kan nämnas att Svenska kommunförbundet tillsam-
mans med Landstingsförbundet och de berörda fackliga organisationerna
förbereder ett gemensamt studiematerial. Detta material beräknas föreligga
under sommaren 1991 och kan därmed användas i förberedelsearbetet un-
der hösten 1991.
Jag vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att huvudmännen
vid sidan av det särskilda statliga bidraget avsätter egna medel för infor-
mation och utbildning inför reformens genomförande.
Bidraget bör fördelas efter antalet i kommunen bosatta personer 80 år
och äldre den 1 januari 1990. Härmed är bidragets fördelningsgrunder
entydiga och de enskilda kommunerna kan redan nu beräkna det statliga
bidragets storlek. Bidraget avses utgå för kalenderåret 1991 och avses
liksom bidraget till kommunerna för stöd och hjälp i boendet utbetalas i
Prop. 1990/91:14
137
efterskott, dvs. under 1992. Bidraget bör administreras av socialstyrelsen.
Jag avser föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i uppdrag att senast den 1
juni 1992 redovisa hur den informations- och utbildningsverksamhet som
det statliga stödet har bidragit till har bedrivits.
Jag har för avsikt att återkomma till denna fråga i den tidigare aviserade
propositionen om reformens ekonomiska reglering som avses föreläggas
riksdagen under våren 1991. I detta sammanhang kommer jag också att
föreslå att 1 000 milj. kr. anvisas under budgetåret 1991/92 för särskilda
informations- och utbildningsinsatser i samband med denna reform.
Min bedömning: Ett särskilt statligt bidrag om 1 000 milj. kr. per år
bör utgå till kommunerna fr. o. m. år 1992 för att underlätta om-
struktureringen inom service och vård. Bidraget bör utgå i tre år
vilket innebär att sammanlagt 3000 milj. kr. föreslås avsättas för
detta ändamål. Bidraget bör utges efter samma behovskriterier som
det övriga statliga bidraget för stöd och hjälp i boendet.
Genom omstruktureringsbidraget ges kommunerna ökade ekono-
miska möjligheter att bl. a. bygga ut alternativ och komplement till
långvarig somatisk institutionsvård och till att utnyttja sin befogen-
het att bedriva hemsjukvård i det egna boendet.
Skälen för min bedömning: De förslag jag tidigare har presenterat syftar
till en klarare ansvarsfördelning mellan huvudmännen för service och vård
till äldre- och handikappade. Genom det ansvar kommunerna nu ges för
insatserna inom de särskilda boendeformerna blir kommunerna ansvariga
såväl för de sociala som de medicinska insatserna. Genom det föreslagna
betalningsansvaret skapas incitament att bygga upp alternativ till institu-
tionsvården. Sammantaget bör detta ge förutsättningar för en ökad samord-
ning av samhällets stöd till den enskilde och leda till att kontinuiteten och
effektiviteten i vården kan förbättras.
Av äldreberedningens betänkande (Äldreomsorg i utveckling, SOU
1987:21) framgår att kostnadsökningen för samhällets vård av och omsorg
om äldre fram till år 2000 i hög grad är beroende av vilken inriktning som
äldreomsorgen ges. Genom att öka insatserna av vård och omsorg i det
egna boendet och ge denna service också när vårdbehoven är omfattande
kan kostnadsökningen begränsas. Samtidigt konstaterar beredningen att
kostnaderna för att ersätta eller bygga om de nuvarande institutionerna är
betydande.
Genom de förslag jag har lagt fram blir ansvarsfördelningen för äldre-
omsorgen mellan huvudmännen tydligare och primärkommunerna ges
också incitament, såväl verksamhetsmässigt som ekonomiskt, att bygga ut
vård och omsorg i de särskilda boendeformerna eller i det egna boendet.
Uppbyggnaden av dessa alternativ måste dock ofta ske samtidigt som
Prop. 1990/91:14
138
kostnaderna for de tidigare vård- och omsorgsformema finns kvar i avvak-
tan på tillkomsten av alternativa vårdformer. De dubbla kostnader som
uppkommer under denna omställningsperiod innebär att omstrukturering-
en inte kan ske i den takt som är önskvärd. Detta förhållande har också
kommenterats av remissinstanserna i samband med äldredelegationens
betänkande.
Samordningsvinster kan som framgått tidigare även göras inom andra
områden. Ofta krävs dock vissa förändringar av arbetsorganisation och
verksamhetsinnehåll för att en samordning skall kunna ske. Medelsbrist
åberopas ofta som en orsak till att förändringar försenas eller i värsta fall inte
genomförs, även om de på sikt skulle innebära uppenbara vinster såväl för
den enskilde som för samhället.
I syfte att bl. a. påskynda utvecklingen av alternativ till institutionsvård
anser jag att ett tidsbegränsat statligt bidrag bör utgå.
De ökade resursbehov som, under en period, kan uppkomma till följd av
omstruktureringen och vidareutvecklingen av äldre- och handikappom-
sorgen kan avse olika typer av insatser i olika delar av landet. Jag anser
därför att det särskilda statliga omstruktureringsbidrag som jag nu föror-
dar bör ha ett brett och flexibelt användningsområde. Bidraget bör dock
inte utgå till normala driftskostnader utan användas till att genomföra för-
ändringar i verksamhetsinnehåll och arbetsorganisation och till smärre om-
byggnader. Syftet skall vara att vården och omsorgen på sikt kan bli effek-
tivare.
Det särskilda omstruktureringsbidraget avses uppgå till 1000 milj. kr.
per år och utgå fr. o. m. den 1 januari 1992 och t.o. m. den 31 december
1994. Vid fördelning av bidraget bör en behovsbasering ske efter samma
kriterier som för det övriga statliga bidraget till stöd och hjälp i boendet,
dvs. antal förtidspensionärer, viktat antal personer i de högsta åldrarna,
den relativa andelen ensamboende i de högsta åldrarna samt kommunens
glesbygdsgrad. Genom att bidraget är behovsbaserat ges kommunerna
klara planeringsförutsättningar och administrationen blir enkel.
Bidraget bör liksom det nuvarande bidraget till kommunerna för stöd
och hjälp i boendet betalas ut kalenderårsvis i efterskott.
Jag har för avsikt att under våren 1991 återkomma till detta särskilda
omstruktureringsbidrag i den tidigare aviserade propositionen om refor-
mens ekonomiska reglering.
Min bedömning: Ett särskilt stimulansbidrag om 300 milj. kr. per år
bör utgå för att påskynda utbyggnaden av gruppboende inom kom-
munerna och landstingen. Bidraget bör utgå fr. o. m. år 1992 och
under 5 år vilket innebär att sammanlagt 1 500 milj. kr. kommer att
avsättas för detta ändamål. Bidraget bör betalas ut per färdigställd
enhet som uppfyller kraven enligt gällande regler för bostadslån.
Skälen för min bedömning: Gruppboende har under senare år vuxit fram
Prop. 1990/91:14
139
som ett alternativ till institutionsvård för olika grupper av människor med Prop. 1990/91:14
omfattande behov av tillsyn, omsorg och vård. Inom landstingens om-
sorgsverksamhet finns lång erfarenhet av gruppboende för psykiskt ut-
vecklingsstörda. Gruppboende som alternativ till institutionsvård har ock-
så framgångsrikt prövats för fysiskt och psykiskt handikappade. För grup-
pen åldersdementa är däremot gruppbostaden en relativt ny företeelse
men de erfarenheter som finns talar i samma positiva riktning.
Gruppboende för dementa startades i böljan av 1980-talet på några orter
i landet där små boendekollektiv utvecklades. Erfarenheterna av dessa
pilotprojekt har varit positiva och lett till ett snabbt växande intresse för
att tillskapa liknande alternativ till traditionell institutionsvård. I ett
Spriprojekt (Sprirapport 263 Gruppboende — Människovärdig de-
mensvård) beskrivs de särskilda kvaliteter denna boendeform har. Miljön
präglas av småskalighet och av att antalet boende och personal inte är flera
än att alla kan lära känna varandra. I gruppboendet görs försök att skapa
en så trygg och hemlik miljö som möjligt med tanke på de boendes
handikapp. Vårdinnehållet utgår från de dementas speciella behov av både
stimulans och aktivering samt av trygghet och närhet. De boende kan i
många fall bibehålla sina resurser och demensförloppet skjutas upp. Trots
att erfarenheterna från gruppboende för dementa ännu är relativt få och
avser en kort tid har de visat sig innebära en positiv förändring av de-
mensvårdens utformning. Gruppbostadens tillkomst torde för många
människor med demens vara ett bra alternativ till ordinärt boende och
framförallt till långtidssjukvårdens i vissa fall bristfälliga miljöer.
I propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-talet angavs att
gruppboendet bör få stor betydelse för framför allt åldersdementa i framti-
den och jag såg det därför som mycket angeläget att utbyggnaden av sådant
boende fortsatte. De relativt sett begränsade erfarenheterna från gruppbo-
städer för dementa motiverade att en noggrann uppföljning och systematisk
utvärdering borde göras och ett sådant uppdrag till socialstyrelsen och då-
varande bostadsstyrelsen har sedermera lämnats. Redovisningen av upp-
draget väntas bli klar under innevarande höst.
Socialutskottet har även senare behandlat gruppbostäder i samband
med andra frågor kring demensvården. Under hösten 1989 uppmärksam-
mades frågan i en offentlig utfrågning som sedan låg till grund för utskot-
tets behandling av flera motioner kring demensvården. Utskottet konstate-
rade att tillgången till gruppboende för människor med åldersdemens inte
var tillräcklig mot bakgrund av behoven och att den utbyggnad som
planerades i kommuner och landsting var otillräcklig. Utskottet ansåg det
därför nödvändigt att prioritera utbyggnaden av gruppbostäder
(1989/90:SoU 12).
Också frågan om statliga bidrag till gruppboende behandlades i detta
sammanhang. Utskottet erinrade om behovet av en översyn av statsbi-
dragsreglema inför ett framtida beslut om ändrat huvudmannaskap för
äldreomsorgen. Mot bakgrund av detta avstyrktes en motion om stimu-
lansbidrag till gruppboende.
Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda
m.fl. ålägger landstingen, eller i förekommande fall kommunerna, att
140
tillhandahålla gruppbostad åt psykiskt utvecklingsstörda som behöver så- Prop. 1990/91:14
dan särskild omsorg. Omsorgsformen är under stark utveckling och för-
ändring. Både avvecklingen av vårdhemmen för psykiskt utvecklingsstör-
da och utvidgningen av omsorgslagens personkrets har skapat ett ökat
behov av gruppbostäder och också av gruppbostäder av mer varierande
karaktär än tidigare. Dessutom behöver ett relativt stort antal vuxna
utvecklingsstörda personer som bor hos sina åldriga föräldrar bostäder
som är förenade med särskild omsorg. Gruppbostäder är ofta den adekva-
ta boendeformen för dessa människor.
Det är väsentligt att fler boendealternativ kan erbjudas för människor
som behöver nära tillgång till personal och den trygghet, tillsyn och stimu-
lans som vissa äldre människor behöver. Gruppboendet är ett av flera
alternativ till institutionsvård. Jag delar därför riksdagens uppfattning att
utbyggnaden av gruppbostäder för människor med åldersdemens behöver
stimuleras under ett antal år framöver.
Det utvidgade ansvaret för kommunerna kommer att innebära ett ökat
behov av att inom det egna verksamhetsområdet kunna tillgodose männi-
skors behov av olika boendeformer. Detta kan enligt min bedömning
medverka till att bl. a. utbyggnaden av gruppboendet påskyndas. Jag ser
det dock som angeläget att därutöver införa ytterligare ett incitament för
att åstadkomma den utbyggnad som behövs.
Mot denna bakgrund anser jag att ett bidrag bör införas under en begrän-
sad tid för att stimulera utbyggnaden av gruppboende. Också för psykiskt
utvecklingsstörda inom landstingen finns ett betydande behov av gruppbo-
städer trots att stora satsningar gjorts för att vårdhemmen skall kunna av-
vecklas. Enligt min bedömning bör således stimulansbidraget även omfatta
gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.
Det föreslagna bidraget bör lämnas inom en ram på 300 milj. kr. per år och
utgå i fem år vilket ger en total ram på 1 500 milj. kr. Jag har i mina beräk-
ningar utgått ifrån att ungefär två tredjedelar av beloppet kommer att an-
vändas för att stimulera en utbyggnad av gruppbostäder i kommunerna och
en tredjedel i landstingen. Bidraget bör betalas ut med 200000 kr. per fär-
digställd enhet som ett engångsbidrag. För att vara berättigad till bidrag bör
gruppbostaden uppfylla de krav som gäller för bostadslån enligt nybyggnad-
slåneförordningen för bostäder (1986:692), ombyggnadslåneförordningen
för bostäder (1986:693) samt boverkets föreskrifter. Bidraget avses att be-
talas ut under år 1992 för gruppboenden färdigställda under kalenderåret
1991.
Jag har för avsikt att återkomma till denna fråga i den tidigare aviserade
propositionen om reformens ekonomiska reglering som avses föreläggas
riksdagen under våren 1991. I detta sammanhang avser jag också att
föreslå att 300 milj. kr. anvisas för budgetåret 1991/92 för att påskynda
utbyggnaden av gruppboenden.
141
Min bedömning: De föreslagna förändringarna i bl. a. ansvarsfördel-
ningen mellan huvudmännen vad gäller samhällets service och vård
till äldre- och handikappade bör noga följas.
En samlad utvärdering av reformen, såväl ur ett verksamhets-
som ett ekonomiskt perspektiv, bör presenteras efter fyra år.
Särskilda medel bör avsättas redan budgetåret 1991 /92 för uppfölj-
ning och utvärdering.
Äldredelegationens förslag: Delegationen framhöll att den föreslagna
reformen innebär en stor förändring varvid bl. a. nya styrmedel av ekono-
misk natur prövas. Det finns därför anledning att initiera ett särskilt
utvärderingsprogram som bör kunna ge svar på frågan om reformen varit
framgångrik, särskilt beträffande samordning och samverkan inom service
och vård och konsekvenser av de ekonomiska styrmedel som införs. Ut-
värderingen bör omfatta olika aspekter av förändringen såväl inom kom-
muner som landsting. Särskild vikt bör läggas vid utvärderingen av refor-
mens ekonomiska effekter och införandet av ett kommunalt betalnings-
ansvar bör utvärderas med förtur.
Remissinstanserna: Av remissinstanserna tar särskilt statskontoret, riks-
revisionsverket och Svenska kommunförbundet upp frågan om uppfölj-
ning och utvärdering av reformen. Mot bakgrund av reformens omfattning
är det viktigt att uppföljningen och utvärderingen genomförs i planerade
former.
Skälen för min bedömning: Jag delar såväl delegationens som remissin-
stansernas synpunkter på vikten av att reformen noggrannt följs upp och
utvärderas.
Arbetet med att planera för en uppföljning och utvärdering av reformens
verksamhetsmässiga konsekvenser bör inledas snarast möjligt. Frågan om
de styrmedel som införs är effektiva och verksamt bidrar till att de åsyfta-
de resultaten med reformen uppnås måste därvid särskilt uppmärksam-
mas.
Den uppföljning jag föreslår bör bl. a. noga följa utvecklingen av samhäl-
lets kostnader för äldre- och handikappomsorgen. Hur stor andel av de
totala kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen som de olika aktör-
erna (staten, de två huvudmännen och den enskilde) svarar för bör också
följas. Den volym- och kostnadsmässiga utvecklingen av olika boendefor-
mer (sjukhem, ålderdomshem, gruppboende och servicehus m. m.) inom
kommuner och landsting är andra faktorer som bör ingå i en sådan uppfölj-
ning. Jag har tidigare föreslagit att kommunerna ges befogenhet att även ge
hemsjukvård i det egna boendet. Genom de förändringar mina förslag kan
ge upphov till både inom landstingen och kommunerna vad avser hemsjuk-
vården bör denna verksamhet följas vad avser hur verksamheten fördelar sig
på de båda huvudmännen, kostnader samt kvalitetsfrågor m. m.
Vid sidan av denna löpande årliga uppföljning bör reformen utvärderas
såväl ur ett verksamhetsmässigt som ett ekonomiskt perspektiv. Denna
Prop. 1990/91:14
142
utvärdering av reformen kan inte genomföras förrän den nya ordningen Prop. 1990/91:14
varit i funktion ett antal år. För att reformen skall kunna utvärderas ur olika
perspektiv där inte minst konsekvenserna för den enskilde bör få stor tyngd
är det naturligt att även forskare engageras. Denna utvärdering bör också
inrymma en samlad bedömning av samhällets kostnader, varvid jämförelse
bör göras med de förhållanden som skulle rått om reformen inte genomförts.
Behovet av en omfattande uppföljning och utvärdering kan enligt min
bedömning inte enbart tillgodoses inom ramen för det sektorsansvar som
åvilar socialstyrelsen. Det finns därför anledning att anslå särskilda medel
för den utvärdering och uppföljning av reformen som krävs. Jag anser mot
bakgrund av detta att 5 milj. kr. per år under fem år dvs. sammanlagt 25
milj. kr. bör anslås för denna uppföljning och utvärdering. Jag ämnar åter-
komma till regeringen i frågan i samband med den tidigare aviserade pro-
positionen om reformens ekonomiska reglering. 1 det sammanhanget avser
jag att föreslå att 5 milj. kr. för uppföljning och utvärdering anvisas redan för
budgetåret 1991/92.
Som framgår av vad jag sagt i det föregående bör den föreslagna reformen
genomföras den 1 januari 1992. Kommunerna och landstingen behöver
kunna använda tiden fram till detta datum för att hinna med att göra
erforderliga förberedelser för huvudmannaskapsförändringen.
Emellertid pågår på sina håll arbete med sikte på att kunna genomföra
hela eller delar av äldredelegationens förslag redan före den 1 januari 1992.
Är en kommun och ett landsting överens om att tidigarelägga hela eller
delar av den av mig föreslagna huvudmannaskapsförändringen bör det
enligt min mening inte läggas några hinder i vägen härför. Genom särskil-
da övergångsbestämmelser till den föreslagna lagstiftningen om övertagan-
de av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar, om ändringar i hälso- och
sjukvårdslagen och om kommunernas betalningsansvar, bör därför införas
möjlighet att kunna tillämpa bestämmelserna redan under år 1991 i de fall
kommunen och landstinget är överens om det.
Det är emellertid avsett att en ekonomisk reglering skall ske per den
1 januari 1992 vad gäller reformen i dess helhet för alla kommuner och
landsting. Det kan inte vara särskilt ändamålsenligt att för vissa kommu-
ner göra separata regleringar i anledning av en ev. tidigareläggning av
huvudmannaskapsreformen. Eftersom en skatteväxling inte kommer att
kunna ske måste landstinget kunna lämna ekonomiskt bidrag till kommu-
nen. I de föreslagna övergångsbestämmelserna har därför införts regler
som ger sådan befogenhet åt landstingen.
143
Den kommunala hälso- och sjukvården kommer att integreras i den befint-
liga kommunala socialtjänsten. Det går därför inte att generellt hävda att
patienterna där inte skulle lida men av att uppgifterna om dem i lands-
tingens journaler efter reformens genomförande kommer att återfinnas
hos den samlade kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Det är inte heller möjligt att hålla de journaler, som skall föras enligt
patientjournallagen (1985:562), åtskilda från övriga hos socialtjänsten
förda anteckningar om de enskilda. Såväl patientjournalen som andra
anteckningar måste kunna vara tillgängliga för den personal som deltar i
vården av den enskilde.
När kommunerna övertar ansvar för hälso- och sjukvård bör därför i
första hand samtycke inhämtas från vaije enskild patient för att uppgifter
förvarade hos landstinget skall kunna överföras till kommunen. Om sam-
tycke inte kan inhämtas får en skadeprövning göras från fall till fall.
Därvid är särskilt att beakta om tillgång till uppgifterna är erforderligt för
att kunna meddela en god vård åt den enskilde.
Enligt min mening bör det ankomma på socialstyrelsen att utfärda
allmänna råd angående handhavandet av patientjournaler i samband med
reformens genomförande.
Får vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall enligt patientjour-
nallagen föras patientjournal enligt de närmare bestämmelser som framgår
av lagen. Det saknas anledning att för den kommunala hälso- och sjukvår-
den ha någon annan ordning. Vilka personalgrupper som har skyldighet att
föra patientjournal framgår av 9 § i lagen.
Inom socialtjänsten finns inga krav vad gäller förande av journaler inom
hemtjänst eller vid servicehus. Löpande anteckningar i sådant arbete förs
dock i regel. För sådana anteckningar gäller särskilda gallringsbestämmel-
ser enligt 60 § socialtjänstlagen. Dessa bestämmelser skiljer sig från gall-
ringsbestämmelsema i 8 § patientjoumallagen. Anteckningar i patient-
journal och anteckningar i övrig verksamhet hos socialnämnden bör därför
föras i skilda handlingar. I det dagliga arbetet kan dock patientjournalen
och övriga anteckningar om den enskilde finnas tillgängliga samtidigt för
den personal som behöver uppgifterna i sitt arbete.
Sjukvårdshuvudmännen har anslutit sig till en kollektiv ansvarsförsäk-
ring för behandlingsskador inom hälso- och sjukvården. Försäkringen
meddelas av ett konsortium av försäkringsbolag. Genom försäkringen kan
de enskilda patienterna erhålla ersättning utan att de behöver bevisa att
144
förutsättningar för skadeståndsansvar enligt skadeståndslagen (1972:207)
föreligger. Försäkringen gäller skador till följd av beslut eller åtgärd från
hälso- och sjukvårdens sida.
Jag utgår ifrån att kommunerna, när de blir ansvariga för en del av den
offentliga hälso- och sjukvården, kommer att ansluta sig till patientförsäk-
ringen, så att de enskilda kan garanteras samma ersättningsförmåner vid
behandlingsskada som de i dag har inom landstingens och de landstings-
fria kommunernas hälso- och sjukvård.
Sedan den 1 juli 1990 kan uppgiften att tillhandahålla omsorger för psy-
kiskt utvecklingsstörda m. fl. vid ett vårdhem överföras från landstinget
till kommun i landstinget. Detta framgår av 3 § lagen (1985:569) om
införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utveck-
lingsstörda m. fl., den s. k. införandelagen.
Bestämmelserna i den upphävda omsorgslagen (1967:940) skall fortfa-
rande tillämpas bl. a. vad gäller in- och utskrivningar vid vårdhem. Där
anges att vissa uppgifter i sådana ärenden ankommer på överläkare resp,
vårdchef vid omsorgsstyrelsen. Enligt 7 § införandelagen får emellertid
uppgifter som enligt den upphävda omsorgslagen har ålegat överläkaren
och vårdchefen utföras av tjänstemän som landstinget bestämmer. I de fall
en kommun med stöd av 3 § införandelagen övertagit uppgiften att tillhan-
dahålla omsorger vid vårdhem måste också kommunen kunna utse tjänste-
män att utföra de nämnda uppgifterna.
För att ingen tveksamhet skall föreligga i frågan om kommunens kompe-
tens att utse personer att fullgöra de uppgifter som nu sagts bör en ändring
göras i 7 § införandelagen. Ändringen innebär att en kommun likaväl som
ett landsting har befogenhet att utse tjänstemän som skall fullgöra de
uppgifter som enligt den tidigare omsorgslagen skulle utföras av överläkare
resp, vårdchef.
I enlighet med vad jag nu anfört har inom socialdepartementet upprättats
förslag till
1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),
2. lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar,
3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
5. lag om kommuns betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,
6. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100),
7. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-
nader, m. m.,
8. lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)
om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl.
Prop. 1990/91:14
145
10 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Förslagen under 3, 4 och 7 har upprättats i samråd med chefen för Prop. 1990/91:14
socialdepartementet och förslaget under 6 i samråd med chefen för justitie-
departementet.
Förslaget under 6 rör ett sådant ämne som faller under lagrådets gransk-
ningsområde. Förslaget är emellertid av sådan beskaffenhet att lagrådets
hörande skulle vara utan betydelse.
Motivet för ändringen i paragrafen har berörts utförligt i den allmänna
motiveringen (avsnitt 3). Genom ändringen förtydligas kommunernas an-
svar för dagverksamheter som ett stöd framför allt för äldre och handikap-
pade i ordinärt boende. Dagverksamheterna har till uppgift att erbjuda
enskilda social och medicinsk service samt rehabilitering. I den mån de
medicinska uppgifterna utförs av annan hälso- och sjukvårdspersonal än
läkare, t. ex. sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut, skall det,
enligt den ändring som föreslås i hälso- och sjukvårdslagen, ankomma på
kommunerna att svara för dessa.
Skyldigheten för kommunerna att inrätta bostäder med gemensam service
(servicehus) ersätts genom ändringen i paragrafens andra stycke med en
skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad.
Detta begrepp har en vidare innebörd än det tidigare begreppet servicehus.
Till de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad hör inte
bara ålderdomshem och andra servicehus utan även gruppboende för äldre
samt de sjukhem eller motsvarande som förs över till kommunerna enligt
den föreslagna särskilda lagen härom. När det gäller boendeformer för
åldersdementa innebär förslaget att kommunerna övertar det ansvar som
enligt uttalanden i propositionen 1979/80:1 Om socialtjänsten (del A
s.293) till huvudsaklig del legat på landstingen.
Ansökan om bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad
kommer i allmänhet att prövas som bistånd enligt 6 § socialtjänstlagen.
Avslag på sådan ansökan kommer då att kunna överklagas i samma ord-
ning som andra biståndsbeslut, nämligen som förvaltningsbesvär.
De sjukhem m.m. som skall överföras till kommunerna enligt den
föreslagna särskilda lagen härom är inrättningar för sluten vård (sjukhus)
enligt den definition som återfinns i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Vid
sjukhus svarar för närvarande vederbörande medicinskt ledningsansvarige
för beslut om intagning. De sjukhem som överförs till kommunerna skall
emellertid efter reformens genomförande inte ses som inrättningar för
sluten vård utan som en boendeform enligt socialtjänstlagen. Beslut om
146
boende i en sådan boendeform skall därför i fortsättningen fattas enligt Prop. 1990/91:14
samma regler som nu gäller för beslut om boende i ett ålderdomshem, ett
servicehus eller en gruppbostad.
Vid prövning av om den enskilde ha rätt till bistånd skall insatserna
utformas i samförstånd med honom. Han har dock inte någon ovillkorlig
rätt till bistånd i en viss form. Nämnden eller den till vilken nämnden
delegerat att fatta ett sådant beslut tar ställning till om den enskildes ansökan
kan bifallas. Det ansvar kommunerna har att tillgodose den enskildes behov
av stöd och hjälp innebär dock ingen begränsning av landstingens ansvar
enligt hälso- och sjukvårdslagen. Landstingen skall således tillgodose den
enskildes behov av sådan hälso- och sjukvård som inte omfattas av det
kommunala ansvaret.
Enligt vad som framgår av 3 kap. 12 § kommunallagen får nämnden, om
kommunfullmäktige medgett det, uppdra åt en särskild avdelning av
nämnden, en ledamot eller suppleant eller en tjänsteman hos kommunen
att på nämndens vägnar besluta i viss grupp av ärenden. Jag ser inte någon
anledning att göra undantag från denna generella delegeringsrätt vad gäller
beslut om inflyttning till kommunalt sjukhem eller annan särskild boende-
form för service och omvårdnad. Nämnden kan alltså, om den finner det
lämpligt, delegera rätten att fatta beslut i dessa ärenden t. ex. till förestån-
daren för den aktuella boendeformen.
Den föreslagna bestämmelsen i det nya tredje stycket utgör en motsvarig-
het till bestämmelsen i 20 § andra stycket. Det ankommer således på
kommunen att även vad gäller yngre människor inrätta bostäder med
särskild service, om de på grund av handikapp eller annan nedsättning av
funktionsförmågan inte har möjlighet att bo i ordinärt boende. Som fram-
går av den allmänna motiveringen innebär kommunernas skyldighet dock
inte någon inskränkning av det ansvar som landstingen har enligt lagen
(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.
(omsorgslagen).
Ett boende med särskild service behövs i en del fall för att den enskilde
skall kunna delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Den enskil-
des krav på frihet och integritet skall kunna tillgodoses i boendet likaväl
som hans rätt till social och medicinsk service.
Inriktningen är att socialnämnden i första hand bör erbjuda den enskil-
de den sociala och medicinska service som behövs i hans ordinarie bostad.
För att den enskilde vid behov skall kunna bo med större närhet till personal
dygnet runt skall kommunen inrätta bostäder med särskild service. Kom-
munen bör ha ett sådant varierat utbud av olika bostäder med särskild
service att de enskildas behov kan tillgodoses på ett ändamålsenligt sätt.
Vad som anförts under specialmotiveringen till 20 § i fråga om ansökan
om bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad gäller även
ansökan om plats i en bostad med särskild service. Frågan om rätt till
147
gruppbostad for psykiskt utvecklingsstörda m.fl. skall dock prövas enligt Prop. 1990/91:14
omsorgslagen.
Första och tredje styckena i paragrafen har ändrats som en följd av änd-
ringarna i 20 och 21 §§.
Enligt första stycket får kommunen för olika sociala tjänster ta ut skäliga
avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock
inte överstiga kommunens självkostnader för den aktuella tjänsten i fråga.
Bestämmelsen föreslås gälla även för boende i en särskild boendeform för
service och omvårdnad samt i en bostad med särskild service.
Enligt tredje stycket gäller att avgifterna för helinackordering i service-
hus (ålderdomshem) skall bestämmas så att de boende förbehålls tillräckli-
ga medel för sina personliga behov. Denna regel föreslås få tillämpning vid
helinackordering i olika former för boende med service och omvårdnad.
Regeringen har bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om såda-
na avgifter. Dessa återfinns i 46 —49 §§ socialtjänstförordningen. Någon
ändring i dessa avgiftsprinciper är inte avsedd att ske i anledning av den
nu aktuella reformen.
Enligt 17 § hälso- och sjukvårdslagen får vårdavgifter tas ut enligt grun-
der som landstinget bestämmer. Bestämmelsen gäller även vårdavgifter
vid de sjukhem som den 1 januari 1992 skall övergå till kommunerna.
Särskilda vårdavgifter tas emellertid inte ut av landstingen för personer
som är bosatta i riket. I stället regleras patienternas vårdavgifter genom
avdrag på den sjukpenning som utgår vid sjukdom. Vad gäller ålderspen-
sionärer tas avgiften ut genom avdrag på pensionsförmånerna. Avgift
utgår från första sjukdagen och utgör en tredjedel av pensionsförmånerna,
för närvarande dock högst 55 kronor per dag. För förtidspensionärer tas
motsvarande avgift ut fr.o. m. den 366:e vårddagen. Den ersättning som
utgår till landstingen för hälso- och sjukvård regleras i överensstämmelse
med den s.k. Dagmaröverenskommelsen i förordningen 1984:908.
Den som erhåller vård vid ett sådant sjukhem som övergått till en
kommun skall tills vidare och i avvaktan på att ett nytt avgiftssystem kan
införas åtnjuta samma rätt till avgiftsbegränsning som den som erhåller
sjukhusvård. Det innebär att reglerna i lagen om allmän försäkring rörande
avdrag på sjukpenning eller pensionsförmåner jämväl skall gälla dem som
erhåller vård vid ett sådant sjukhem, som övergått till kommunalt huvud-
mannaskap. Det innebär att kommunerna tills vidare inte bör få ta ut sär-
skilda avgifter för servicen och sjukvården vid de sjukhem som övergått till
kommunerna. Jag avser därför att föreslå regeringen att en särskild bestäm-
melse om detta införs i socialtjänstförordningen.
Ändringen är en konsekvens av ändringarna i 20 och 21 §§.
148
I paragrafen ges bestämmelser om att kommunerna den 1 januari 1992
skall överta ansvaret för och driften av vissa långvårdsinrättningar från
landstingen. Frågan har behandlats i den allmänna motiveringen under
avsnitt 4.
Enligt första stycket skall det röra sig om sjukhem eller andra inrättning-
ar med motsvarande funktion som är avsedda för somatisk långtidssjuk-
vård och som huvudsakligen har kommunen eller del av kommunen som
upptagningsområde. Det förhållandet att det vid en inrättning även vårdas
ett mindre antal personer från andra kommuner än den kommun där sjuk-
hemmet ligger utgör således inte hinder för att kommunen skall överta
inrättningen.
Enligt andra stycket skall kommunen inte överta en inrättning om
särskilda skäl talar däremot. Särskilda skäl kan vara t. ex. att inrättningen
är avsedd att läggas ned inom en nära framtid eller att inrättningen är
organisatoriskt integrerad med t. ex. ett sjukhus eller en annan vårdinrätt-
ning som skall vara kvar hos landstinget. Det kan då vara lämpligt att
inrättningen blir kvar under landstingets huvudmannaskap.
Utöver skyldigheten att överta vissa inrättningar enligt 1 § gäller att kom-
munen och landstinget skall kunna komma överens om att den 1 januari
1992 föra över en annan vårdinrättning till kommunen även om denna
inte har ett lokalt upptagningsområde. Vad som här åsyftas är sjukhem,
sjukhus eller del av sjukhus som bedriver långtidssjukvård med omvård-
nadsinriktning.
En överenskommelse mellan en kommun och ett landsting om att föra
över en viss inrättning till kommunen kräver i och för sig inte något
särskilt lagstöd. Överföring kan ske genom en i civilrättslig ordning träffad
överenskommelse. En annan sak är att en kommun eller ett landsting inte
utan en i lag given befogenhet äger att bedriva viss verksamhet.
Bestämmelsen om att en kommun och ett landsting kan komma överens
om att den 1 januari 1992 även överta andra inrättningar än de som har ett
lokalt upptagningsområde beror på att det i samband med den ekonomiska
regleringen behöver vara fastlagt vilka inrättningar som skall gå över till
kommunerna den aktuella dagen. Hur den ekonomiska regleringen avses
gå till finns beskrivet i avsnitt 8.
Kommer en kommun och ett landsting överens om att en viss inrättning
skall övertas av kommunen senare än vid årsskiftet 1991/92 får detta ske
genom en sådan civilrättslig överenskommelse som nämnts nyss. I sådant
fall kan hänsyn till övertagandet inte tas i samband med den ekonomiska
regleringen av reformen.
149
De sjukhem och andra vårdinrättningar som avses i denna lag får kommu-
nerna som huvudmän i stället för landstingen. Det innebär att kommunen
ansvarar för driften av inrättningen. Inrättningarna skall emellertid inte
längre ses som sjukhus eller sjukhusavdelningar utan som en särskild
boendeform för service och omvårdnad enligt 20 § andra stycket social-
tjänstlagen. Detta föreslås komma till uttryck i förevarande paragraf. Den
hälso- och sjukvård som kommunerna skall ansvara för vid dessa boende-
former skall inte längre ses som sluten vård utan som öppen vård.
Enligt vad som framgår av de föreslagna ändringarna i hälso- och
sjukvårdslagen skall kommunerna med ett undantag ansvara för all hälso-
och sjukvård vid inrättningarna. Undantaget gäller sådan vård som med-
delas av läkare. Läkarna kommer även fortsättningsvis att ingå i lands-
tingens hälso- och sjukvårdsorganisation. Vid de kommunala sjukhemmen
skall läkarna erbjuda hälso- och sjukvård på samma villkor som till andra
människor. De kommer däremot inte längre att ha något ledningsansvar
för verksamheten vid sjukhemmen.
Kommunerna skall ha ansvaret för att det finns den hälso- och sjuk-
vårdspersonal som behövs för en god vård vid sjukhemmen. Detta ansvar
föreslås reglerat i hälso- och sjukvårdslagen. Den personal som behövs vid
sjukhemmen bör erbjudas anställning i kommunen. Det får förutsättas att
kommuner och landsting tillsammans med berörda personalorganisatio-
ner kan klarlägga hur överförandet av personal vid inrättningarna skall ske
och vilka anställningsvillkor som skall gälla för personalen.
I paragrafen införs ett nytt stycke som anger att landstingets ansvar för
hälso- och sjukvården inom landstingsområdet inte skall omfatta den
hälso- och sjukvård som kommunerna enligt 18 § första eller tredje stycket
skall ha ansvar för. Det är dels hälso- och sjukvård vid de boendeformer
och bostäder som avses 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket social-
tjänstlagen samt vid de kommunala dagverksamhetema, dels den hem-
sjukvård som en kommun efter överenskommelse med landstinget har
övertagit ansvaret för. I den mån enskilda behöver sådan vård eller be-
handling som skall ges av läkare är det dock alltjämt landstinget som har
ansvar härför.
Den befogenhet som en kommun enligt 18 § andra stycket skall ha att
meddela hemsjukvård innebär däremot ingen inskränkning i landstingets
skyldighet. Den nämnda befogenheten är bl. a. avsedd att kunna användas
i de fall det ställer sig naturligare att kommunen genom sin personal vid de
särskilda boendeformerna och bostäderna med särskild service bereder en
person hemsjukvård, t. ex. i samband med att han tillfälligt vistas i en
vanlig bostad.
Det får förutsättas att kommunen och landstinget har ett sådant samar-
Prop. 1990/91:14
150
bete att onödigt dubbelarbete i enskildas hem undviks. Skyldigheten att Prop. 1990/91:14
erbjuda hemsjukvård faller dock på landstinget i den mån inte kommunen
efter överenskommelse som sägs i 18 § tredje stycket övertagit denna
skyldighet.
I den nya 20 § anges att kommunerna är skyldiga att planera den hälso- och
sjukvård som de skall ha ansvar for. Bakgrunden härtill har jag redovisat i
avsnitt 5.2.
Enligt 7 § skall landstingen planera hälso- och sjukvården med utgångs-
punkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Detta totalansvar för
planeringen av hälso- och sjukvården kommer att inskränkas genom det
ansvar kommunerna får.
Landstingens planering skall utgå från människomas samlade behov av
hälso- och sjukvård och statsmakternas övergripande prioriteringar. Pla-
neringen skall även avse sådan hälso- och sjukvård som bedrivs av andra
vårdgivare. I planeringen av hälso- och sjukvården skall landstingen enligt
8 § samverka med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda.
Det kommunala ansvaret för planering av den hälso- och sjukvård som
de skall bedriva kan emellertid, som framgår av vad jag anfört i avsnitt 5.2
inte ses som underordnat landstingets planering. Kommunerna skall ha
samma ansvar som landstingen vad gäller den hälso- och sjukvård som de
skall ha ansvar för. Den kommunala planeringen skall således också om-
fatta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.
Det kommer således i framtiden att finnas olika huvudmän med ansvar
för var sin del av hälso- och sjukvården; kommunerna vad gäller hälso- och
sjukvård — utom läkarinsatser — vid de särskilda boendeformerna för
service och omvårdnad, vid bostäderna för särskild service och vid de
kommunala dagverksamhetema och i vissa fall för hemsjukvården samt
landstinget vad gäller all övrig hälso- och sjukvård. Detta markeras i 7 och
20 §§ på så sätt att såväl kommunen som landstinget får ansvar för plane-
ringen av sin hälso- och sjukvård.
En sådan fördelning av ansvar ställer krav på huvudmännen vad gäller
samordningen av kommunens resp, landstingets hälso- och sjukvård. Av
8 § hälso- och sjukvårdslagen framgår att landstingen i planeringen och
utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med bl. a. samhälls-
organ. Med hänsyn till det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret är
samverkan med kommunerna av särskild vikt för landstingens planering.
Att kommunerna i planeringen och utvecklingen av sin hälso- och sjuk-
vård skall samverka med landstinget framgår av den föreslagna 21 §. Det
ankommer på såväl landstinget som kommunerna i landstingsområdet att
ta initiativ till samverkan i planeringen.
Vad som gäller för landstingens planering av sin hälso- och sjukvård
skall alltså gälla även för kommunerna. Jag får därvidlag hänvisa till vad
som anförts i propositionen 1981/82:97 (s.61 och 122) angående lands-
tingens planering av hälso- och sjukvården.
Även om kommunerna och landstingen således skall planera sina delar
151
av hälso- och sjukvården i samverkan med varandra skall deras planering Prop. 1990/91:14
inte avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av den andra sjukvårdshu-
vudmannen. Däremot skall kommunernas planering, liksom landstingens
planering, avse sådan vård som erbjuds av andra vårdgivare. Härmed
avses i första hand sådan vård som erbjuds av olika privata vårdgivare. 7
och 20 §§ har utformats i enlighet härmed.
Enligt 2 a § lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna får i en
kommun, som inte ingår i en landstingskommun, ett lokalt organ sköta
också sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och
sjukvårdsnämnden, tandvårdsnämnden eller omsorgsnämnden. Bestäm-
melsen som infördes den 1 maj 1988 (SFS 1988:135) innebär att de
landstingsfria kommunerna Gotland, Göteborg och Malmö numera har
lagtekniska förutsättningar att i lokala organ samordna bl. a. sin hälso- och
sjukvård och sin socialtjänst enligt riktlinjerna i den nu aktuella reformen
eller på annat sätt som de finner lämpligt.
Beträffande bakgrunden till ändringen i lokalorganslagen får jag hänvisa
till vad som anförts i förarbetena i prop. 1986/87:91 s. 40 och 64 samt KU
1987/88:23 s.12.
Det nya stycket i 11 § innehåller en erinran om den möjlighet de lands-
tingsfria kommunerna numera har att ordna bl. a. sin hälso- och sjukvård
samt sin socialtjänst i friare former med stöd av lokalorganslagen. I den
mån dessa kommuner använder sig av den bestämmelsen för att samordna
sin socialtjänst och sin hälso- och sjukvård kommer de inte att omfattas av
den nu aktuella reformen vad gäller kommunal hälso- och sjukvård.
Paragraferna 17 —26 är nya och innehåller bestämmelserna om den kom-
munala hälso- och sjukvården. De landstingsfria kommunerna skall om-
fattas av bestämmelserna i den mån det är särskilt föreskrivet.
I paragrafen anges omfattningen av kommunernas skyldighet och befogen-
het att meddela hälso- och sjukvård. Regleringen har utförligt kommente-
rats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.1).
Bestämmelsen i första stycket har utformats i överensstämmelse med
motsvarande bestämmelse för landstingens del i 3 §.
I andra stycket ges kommunerna befogenhet att jämte landstinget bedri-
va hemsjukvård. Samverkan mellan huvudmännen är nödvändig så att
resurserna kan samordnas.
När det gäller hemsjukvården kan, som framgår av den allmänna moti-
veringen, landstinget och kommun i landstingsområdet komma överens
om att till kommunen överlåta uppgiften att meddela sådan vård. En
sådan överlåtelse skall godkännas av regeringen för att bli giltig. Regering-
152
ens prövning är en laglighetsprövning, t. ex. att det är fråga om en överlå- Prop. 1990/91:14
telse av huvudmannaskapet för hemsjukvården eller att inte annan del av
primärvården än hemsjukvården överlåtits. Någon materiell prövning
skall inte ske av avtalets innehåll eller lämplighet.
Den ekonomiska reglering mellan kommuner och landsting som avses ske
på central nivå förutsätter att det sker en överföring av samma typ av
uppgifter till samtliga kommuner. Enligt 18 § tredje stycket skall emeller-
tid en kommun och ett landsting kunna komma överens om att ansvaret
för hemsjukvården skall föras över till kommunen utan att samtliga kom-
muner i landstinget övertar samma ansvar. I sådant fall måste den ekono-
miska regleringen ske i annan ordning.
För att möjliggöra ett sådant överförande av ansvar som nu sagts behövs
därför en bestämmelse som ger landstinget befogenhet att lämna ekono-
miskt bidrag till kommunen. Utan en sådan i lag fastställd befogenhet
saknas kompetens för landstinget att ge bidrag till kommunen. Den
nödvändiga befogenhetsbestämmelsen har tagits in i 19 §.
Bestämmelsen har kommenterats i den allmänna motiveringen (avsnitt
5.2) och tillsammans med specialmotiveringen till 7 §.
Det är av vikt att kommunerna i sin planering samverkar med landstinget.
Detta har berörts i specialmotiveringen till 7 och 20 §§. Det är emellertid
viktigt att kommunerna även samverkar med privata vårdgivare. Det
gäller också i den planering som skall ske med stöd av 20 a § socialtjänst-
lagen. Denna planering skall givetvis samordnas med kommunens hälso-
och sjukvårdsplanering.
Samverkan även med andra samhällsorgan än den andre sjukvårdshu-
vudmannen samt med organisationer och enskilda är för kommunerna —
liksom för landstingen — en nödvändig förutsättning för en ändamålsenlig
planering. Vad som i det avseendet gäller för landstingen skall även gälla
för kommunerna.
Bestämmelserna om ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården
har kommenterats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3). I den mån en
landstingsfri kommun inte samordnat sin socialtjänst och sin hälso- och
sjukvård enligt lokalorganslagen skall ledningen av den hälso- och sjuk-
vård som avses i 18 § jämväl i dessa kommuner utövas av socialnämnden.
153
Den föreslagna bestämmelsen om personal inom den kommunala hälso-
och sjukvården är utformad i överensstämmelse med motsvarande be-
stämmelse för landstingen. Bestämmelsen avser emellertid enbart hälso-
och sjukvårdspersonal. Övrig personal vid de särskilda boendeformerna
för service och omvårdnad, bostäderna med särskild service och kommu-
nala dagverksamheter fullgör uppgifter som faller inom ramen för kommu-
nernas ansvar enligt socialtjänstlagen.
Bestämmelsen innebär inte något absolut krav på att all hälso- och
sjukvårdspersonal, som behövs för uppgiften att ge en god hälso- och
sjukvård, skall vara anställd av kommunen. Det finns alltså inte något
hinder mot att hälso- och sjukvårdsinsatser köps utifrån i de fall kommu-
nen anser det nödvändigt.
Bestämmelsen om personalen är utformad så att den blir tillämplig även
i de fall ett landsting och en kommun kommer överens om att föra över
hemsjukvården till kommunen. Bestämmelsen avser således all kommunal
hälso- och sjukvård och inte enbart sådan vård som skall meddelas enligt
18 § första stycket.
I likhet med vad som sägs i 13 § innehåller bestämmelsen om personal
en hänvisning till de särskilda bestämmelser som gäller om tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonal. Sådana bestämmelser finns i lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsyns-
lagen).
Enligt 1 § första stycket 1. tillsynslagen avses med hälso- och sjukvårds-
personal personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter
som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna
eller efter särskilt tillstånd. Till hälso- och sjukvårdspersonalen räknas
enligt samma stycke punkten 2 även den som i annat fall i egenskap av
legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter eller tillhör personal
som biträder en sådan yrkesutövare i vården. Enligt punkten 4 kan även
andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården enligt särskild föreskrift av
regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen omfattas
av tillsynslagens bestämmelser.
De sjukhem m. m. som skall överföras till kommunerna blir en särskild
boendeform för service och omvårdnad inom socialtjänsten. Bestämmel-
sen i 1 § första stycket 1. tillsynslagen kommer därmed inte att reglera
frågan om vilken personal som skall omfattas av reglerna om hälso- och
sjukvårdspersonal.
Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal vid de sjukhem m. m. som över-
förs till kommunen kommer därför liksom vid övriga särskilda boendefor-
mer för service och omvårdnad att bestämmas av 1 § första stycket 2.
tillsynslagen. Hälso- och sjukvårdspersonal blir då dels de legitimerade
yrkesutövarna (sjuksköterskor och sjukgymnaster), dels de övriga befatt-
ningshavare som biträder dem i vården av patienterna. Därutöver kom-
mer arbetsterapeuterna att tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Social-
styrelsen har nämligen med stöd av 3 § 1. förordningen (1985:796) med
vissa bemyndiganden för socialstyrelsen föreskrivit att tillsynslagen
Prop.1990/91:14
154
jämväl skall omfatta arbetsterapeuter i sådan yrkesutövning, som avser
åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar, skador, handi-
kapp och andra medicinska besvär.
Vad nu sagts gäller även hälso- och sjukvårdspersonalen vid bostäderna
med särskild service, kommunala dagverksamheter och kommunal hem-
sjukvård.
Bestämmelsen om personal inom den kommunala hälso- och sjukvården
behöver inte gälla de landstingsfria kommunerna eftersom den nuvarande
bestämmelsen i 13 § hälso- och sjukvårdslagen redan gäller för den hälso-
och sjukvård som dessa kommuner skall bedriva.
Enligt vad som föreslagits i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.5) skall
det inom vaije verksamhetsområde som kommunen bestämmer finnas en
sjuksköterska som har ett särskilt medicinskt ansvar. En bestämmelse om
detta har tagits in i den nya 25 §.
Enligt 6§ första stycket förordningen (1982:771) om behörighet till
vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och
om tillsättning av sådana tjänster är den behörig till tjänst som barnmors-
ka, sjukgymnast eller sjuksköterska som har legitimation för sådant yrke.
Detsamma gäller i fråga om vikarie på sådan tjänst om inte socialstyrelsen
medgett undantag. Avsikten är att föreslå regeringen att den nämnda
förordningen skall göras tillämplig även på den kommunala hälso- och
sjukvården. I den nya 26 § föreslås att regeringen får ett sådant bemyndi-
gande.
Utöver legitimationen behöver den sjuksköterska, som skall ha ett sär-
skilt medicinskt ansvar, också besitta viss yrkeserfarenhet. Regeringen har
i den nämnda förordningen i 6 § andra stycket föreskrivit att socialstyrel-
sen skall meddela allmänna råd om kompetenskrav för bl. a. sjuksköter-
skor.
Om kommunen indelar hälso- och sjukvårdsverksamheten så att ett
visst område inte omfattar någonting annat än rehabiliteringsinsatser bör
det särskilda medicinska ansvaret kunna läggas på sjukgymnast eller ar-
betsterapeut. Även sjukgymnast behöver, utöver legitimationen, besitta
viss yrkeserfarenhet. Socialstyrelsen har emellertid i förordningen
1982:771 inte getts behörighet att meddela allmänna råd om kompetens-
krav för sjukgymnaster. Avsikten är att föreslå regeringen att komplettera
6 § andra stycket i förordningen med en bestämmelse härom.
För behörighet till tjänst som arbetsterapeut finns inga formella krav.
Socialstyrelsen har emellertid behörighet att enligt 6 § andra stycket för-
ordningen 1982:771 meddela allmänna råd om kompetenskrav för arbets-
terapeuter.
Jag utgår ifrån att socialstyrelsen, sedan de nämnda ändringarna i för-
ordningen 1982:771 skett, kommer att meddela de allmänna råd om
kompetenskrav för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter
som behövs för att säkerställa att befattningshavare med särskilt medi-
cinskt ansvar har tillräcklig kompetens för uppgiften.
Prop. 1990/91:14
155
I regel torde det vara lämpligt att en och samma person inom vaije Prop. 1990/91:14
verksamhetsområde fullgör alla de uppgifter som skall omfattas av det
särskilda medicinska ansvaret. Det är dock inget som hindrar att kommu-
nen kan utse olika personer for olika delar av detta ansvar. Vid ledighet för
den person som har ett särskilt medicinskt ansvar skall annan särskild
person med kompetens för det förordnas att fullgöra den uppgiften.
Paragrafen har sin motsvarighet i nuvarande 17 §. De ändringar och tillägg
som gjorts i förhållande till 17 § är en konsekvens av det föreslagna
kommunala ansvaret för viss hälso- och sjukvård.
Motsvarande bestämmelser om tillsyn och ytterligare föreskrifter finns för
närvarande i 18 och 19 §§. Dessa bestämmelser har konsekvensändrats i
anledning av förslaget om kommunal hälso- och sjukvård. De har vidare
jämte 27 § förts in under den nya rubriken ”Gemensamma bestämmelser
om landstingskommunal och kommunal hälso- och sjukvård”.
Paragrafen är ny. Dess bakgrund har behandlats i den allmänna motive-
ringen under avsnitt 5.8.
I 2 kap. 12 § finns bestämmelser om att försäkringskassan skall göra
avdrag på utgående pensionsförmåner i det fall pensionsberättigad är
intagen på sjukhus. Ett sådant avdrag sker för närvarande vid de sjukhem
som den 1 januari 1992 skall övergå till kommunerna. Dessa sjukhem blir
emellertid då en särskild boendeform för service och omvårdnad inom
socialtjänsten.
Någon särskild avgift för vård vid ett sådant sjukhem skall inte kunna
tas ut av kommunerna. Däremot skall tills vidare och i avvaktan på en
översyn av reglerna för avgifterna inom den kommunala socialtjänsten och
hälso- och sjukvården gälla samma regler som för närvarande för avgifter
vid de aktuella sjukhemmen. En bestämmelse med denna innebörd har
tagits in i den nya paragrafen.
Motsvarande som gäller för avdrag på pensionsförmåner skall även gälla
för reducering av sjukpenning när någon har plats vid ett sådant sjukhem
som övergått till kommunen enligt den särskilda lagen härom. En sådan
bestämmelse har förts in i den nya 4 a §.
156
Ändringen i paragrafen är en konsekvensändring i anledning av den före-
slagna nya terminologin i 20 § andra stycket socialtjänstlagen.
I överensstämmelse med vad som angetts i den allmänna motiveringen
(avsnitt 6) skall en kommun betala ersättning till ett landsting för viss
hälso- och sjukvård (betalningsansvar). Betalningsansvar föreligger i för-
hållande till det landsting där den enskilde vårdas eller det landsting som
föranstaltat om vård vid enskild vårdinrättning.
Kommunens betalningsansvar omfattar dem som är kyrkobokförda i
kommunen. Detta överensstämmer med äldredelegationens förslag. Det är
ur administrativ synvinkel den enklaste lösningen att låta kyrkobok-
föringsorten utgöra anknytningsgrund för betalningsansvarets inträdande.
De fall där den aktuella kyrkobokföringen inte speglar personens anknyt-
ning torde vara få.
Bestämmelserna om rätt kyrkobokföringsort finns i 11 — 28 §§ folkbok-
föringslagen (1967:198). I regel skall en person kyrkobokföras på den ort
där han är bosatt. Av vikt i sammanhanget är emellertid bestämmelsen i
24 §, som stadgar att intagning i sjukvårdsinrättning inte ändrar den
intagnes kyrkobokföring. 1983 års folkbokföringskommitté har i betän-
kandet (SOU 1990:50) föreslagit att den som är intagen för långtidssjuk-
vård i annan församling än den där han är folkbokförd skall få folkbokfö-
ras där han vistas om han inte längre har en bostad i den församling där
han är folkbokförd.
En kommuns betalningsansvar skall gälla jämväl för vård som anordnas
av landstingsfri kommun. I andra stycket har därför intagits en bestäm-
melse om att med landsting skall avses även sådan kommun som nu sagts.
En kommun skall ha betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård som
meddelas av ett landsting eller en enskild vårdgivare. Med somatisk lång-
tidssjukvård avses här i första hand sluten vård men även dagsjukvård
som är knuten till ett sjukhus. Undantag gäller dock för vård som ingår i en
geriatrisk klinikfunktion.
Som angetts i den allmänna motiveringen skall landsting och kommuner
senast den 1 januari 1991 lämna underlag till regeringen om vilka sjukhus,
sjukhusavdelningar och sjukhem som fr. o. m. den 1 januari 1992 skall anses
meddela sådan vård som anges i föregående stycke. Avsikten är att detta
underlag skall ligga till grund för en av regeringen utfärdad förordning om
vilka inrättningar som skall omfattas av kommunernas betalningsansvar.
Vill ett landsting och en kommun efter den 1 januari 1992 införa betalnings-
ansvar för vård vid andra inrättningar gäller bestämmelsen i 7 §.
Prop. 1990/91:14
157
I paragrafen regleras när betalningsansvar inträder. Landstinget aktualise-
rar betalningsansvaret genom anmälan hos kommunen.
I första hand bör landstinget och kommunen komma överens om när
betalningsansvaret skall inträda. Om någon sådan överenskommelse inte
träffas skall betalningsansvaret inträda fem dagar, lördagar samt allmänna
helgdagar och vissa andra dagar oräknade, efter det att anmälan har
inkommit till kommunen, dock tidigast fr. o. m. den dag patienten placeras
på sådan inrättning som omfattas av betalningsansvar. För undvikande av
missförstånd bör påpekas att det i detta sammanhang betyder att patienten
också befinner sig på vårdinrättningen.
Vilka de allmänna helgdagarna är framgår av lagen (1989:253) om
allmänna helgdagar. Inte heller midsommarafton, julafton och nyårsafton
skall ingå i varseltiden. De dagarna är normalt arbetsfria i kommunernas
administrativa verksamhet.
Om en anmälan inkommer till kommunen en måndag inträder således
betalningsansvaret normalt från och med nästa måndag under förutsätt-
ning att patienten då är inskriven vid den aktuella vårdinrättningen.
Man kan utgå ifrån att landsting och kommuner kommer överens om
sådana rutiner för anmälan och mottagande av anmälan att det inte skall
behöva uppkomma några problem om från vilken dag varseltiden skall
räknas. Någon viss form för anmälan har inte föreskrivits. Huvudsaken är
att landstinget förvissar sig om att anmälan kommer behörig person hos
kommunen tillhanda.
Prop.1990/91:14
I paragrafen anges hur ersättning för vård vid inrättning som drivs av ett
landsting skall beräknas.
Om kommuner och landsting inte kommer överens om annat skall
ersättning utgå med ett belopp som motsvarar den genomsnittliga själv-
kostnaden i resp, landsting för den aktuella vårdformen. Ersättningen
kommer då att utgå med olika belopp för vaije enskilt landsting beroende
på den genomsnittliga kostnaden i landstinget. Beloppet är dock lika för
alla kommuner som har betalningsansvar gentemot landstinget.
I vissa fall kan emellertid landstinget och samtliga kommuner i lands-
tinget vara överens om att differentierade ersättningar för vårdformer av
olika kvalitet är bättre än en ersättning som motsvarar den genomsnittliga
självkostnaden för långtidssjukvården i landstinget. I sådant fall bör t. ex.
en viss ersättning kunna fastställas för vård i enbädds- och tvåbäddsrum
och en annan ersättning för flerbäddsrum.
Oavsett hur beloppen fastställs skall de årligen omräknas med hänsyn
till skatteunderlagets utveckling i landstinget.
Enligt förslaget skall regeringen bemyndigas att fastställa de aktuella
beloppen. En bestämmelse härom har tagits in i andra stycket.
158
En kommun har även betalningsansvar för sådan vård som ett landsting
bereder en patient vid ett enskilt vårdhem.
Ersättning för sådan vård skall enligt paragrafen utgå med det belopp
som motsvarar landstingets kostnader för vården. Det har således inte
någon betydelse för kommunens ersättningsskyldighet om det är landsting-
et eller kommunen som bereder personen vård vid det enskilda vårdhem-
met.
När en kommun bereder en person vård vid ett enskilt vårdhem är det
kommunen och huvudmannen for det enskilda vårdhemmet som i civil-
rättslig ordning har att komma överens om vilken ersättning som skall
utgå. Någon särskild lagbestämmelse for sådana fall behövs därför inte.
Bestämmelserna om det obligatoriska betalningsansvaret gäller enbart för
somatisk långtidssjukvård (exkl. den geriatriska klinikfunktionen). Även i
andra fall kan emellertid finnas intresse av att infora betalningsansvar. 1
första stycket har därför tagits in en regel som ger befogenhet for kommuner
och landsting att komma överens om ett sådant betalningsansvar. Bakgrun-
den till bestämmelsen framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 6.4).
Möjligheten att införa betalningsansvar kan i första hand komma till
användning då patienter är medicinskt färdigbehandlade. Härmed avses
sådana patienter som ligger kvar på en klinik utan att direkt behöva den
sjukvård som meddelas vid kliniken. Betalningsansvar kan även avse hem-
sjukvård som är knuten till sjukhus som omfattas av betalningsansvar för
långtidssjukvård samt psykiatrisk långtidssjukvård med omvårdnadsinrikt-
ning. Genom begränsningen till långtidssjukvård med omvårdnadsinrikt-
ning kan betalningsansvar inte införas för vård som meddelas med stöd av
lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller
den lagstiftning som beräknas komma att ersätta denna lag. Betalningsan-
svar kan inte heller avse personer som är tvångsisolerade med stöd av smitt-
skyddslagen (1988:1472) eller som är föremål för rättspsykiatrisk undersök-
ning. Detta har inte ansetts behöva särskilt anges i lagtexten.
I paragrafen har tagits in en regel om befogenhet för landstinget att lämna
bidrag till en kommun, om landstinget och kommunen kommit överens
om att införa betalningsansvar enligt 7 §. Om en sådan överenskommelse
kommer till stånd mellan landstinget och samtliga kommuner i landstings-
området kan landstinget och kommunerna genom skatteväxling skapa
ekonomiska förutsättningar för kommunerna att ta på sig ett betalnings-
ansvar. Om en överenskommelse inte omfattar samtliga kommuner kan
emellertid systemet med frivilligt betalningsansvar knappast genomföras
utan att landstinget lämnar bidrag till de kommuner som tar på sig ett sådant
Prop. 1990/91:14
ansvar.
159
Enligt vad jag föreslagit i det föregående skall en kommun ha betalnings-
ansvar för en person som vistas vid en långvårdsinrättning. En kommun
och ett landsting skall även kunna komma överens om betalningsansvar i
vissa andra fall. En förutsättning för att betalningsansvar skall kunna
inträda är att kommunen får veta för vem betalningsansvaret gäller.
Landstinget har en skyldighet att i de fall en kommun har betalningsan-
svar för en person begära ersättning av kommunen. För att det skall kunna
ske oberoende av om patienten lämnar sitt samtycke härtill eller inte
behövs en bestämmelse som bryter den sekretess som föreligger hos lands-
tinget i förhållande till kommunen. I paragrafen föreslås därför en bestäm-
melse om uppgiftsskyldighet för landstinget gentemot kommunen. För
betalningsansvarets fullgörande är det tillräckligt att kommunen får del av
patientens namn och folkbokföringsadress. Bestämmelsen har utformats i
överensstämmelse med detta. Andra uppgifter om patienten får således
med stöd av denna bestämmelse inte lämnas till kommunen.
7 kap.
Enligt 7 kap. 2 § 4. sekretesslagen gäller sekretessen enligt 1 § inte anmälan
och beslut i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso-
och sjukvården. Uppgifter som nu sagts bör inte heller omfattas av den
sekretess som framgår av 4 § i den mån de återfinns inom socialtjänsten.
En bestämmelse härom har förts in i ett nytt femte stycke i 4 §.
Paragrafen är ny. Bestämmelsen har berörts i den allmänna motiveringen
under avsnitt 5.8. Den som vistas vid ett sådant sjukhem eller motsvaran-
de vårdinrättning som med stöd av den särskilda lagen härom skall övergå
till en kommun skall ha rätt att få ut läkemedel mot recept på apotek utan
särskild avgift.
Enligt huvudregeln i 10 § skall den allmänna försäkringen ersätta de kost-
nader för läkemedel som inte täcks av patientavgiften. För närvarande
gäller emellertid att landstinget står för de läkemedel som används i
behandlingen av patienterna på sjukhus. Det gäller även de sjukhem och
motsvarande vårdinrättningar som skall övergå till kommunerna. Tills
vidare bör inga förändringar ske i kostnadsfördelningen mellan kommu-
ner, landsting och den allmänna försäkringen. I det nya andra stycket
Prop. 1990/91: 14
160
föreskrivs därför att de läkemedel som med stöd av den nya 2 a § lämnas Prop. 1990/91:14
ut kostnadsfritt till enskilda skall ersättas av landstinget. Det landsting som
avses är det som före den 1 januari 1992 var huvudman för vårdinrätt-
ningen.
En kommun kan med stöd av 3 § tredje stycket lagen (1985:569) om
införande av lagen (1985:568) om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. överta
uppgiften att tillhandahålla omsorger vid vårdhem (1990:496). Vissa reg-
ler i den tidigare omsorgslagen (1967:940) om bl. a. in- och utskrivning vid
vårdhem gäller alltjämt. Ändringarna i paragrafen, som kommenterats i
den allmänna motiveringen (avsnitt 10), innebär att en kommun likaväl
som ett landsting äger befogenhet att utse tjänstemän att utföra de uppgif-
ter som enligt den tidigare omsorgslagen skall utföras av överläkare resp,
vårdchef hos omsorgsstyrelsen.
Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen
dels föreslår riksdagen att anta förslagen till
1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),
2. lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar,
3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
5. lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,
6. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100),
7. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-
nader, m. m.,
8. lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)
om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl.,
dels föreslår riksdagen att godkänna de riktlinjer jag förordat vad gäller
9. bostadslån m.m. vid ombyggnad av kommunala sjukhem (avsnitt
4.2),
10. den ekonomiska regleringen av reformen (avsnitt 8),
dels bereder riksdagen tillfälle ta del av vad jag anfört om
11. tekniska hjälpmedel (avsnitt 5.6),
12. förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården
(avsnitt 5.7),
13. sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt
5.9),
14.
15.
16.
vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2),
genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7),
det utökade statliga stödet (avsnitt 9).
161
11 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Prop. 1990/91:14
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att
genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden anfört för de
åtgärder och de ändamål som föredraganden hemställt om.
162
Behovet av samverkan kring hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens
insatser har framhållits i många sammanhang under de senaste decennier-
na. Kommuner och landsting har också sökt utveckla och samordna sina
service- och vårdinsatser. Många huvudmän har etablerat ett väl fungeran-
de samarbete mellan förtroendevalda, ledning och anställda hos de båda
huvudmännen. Härigenom har kvalitet och effektivitet kunnat förbättras.
Fortfarande kvarstår emellertid betydande problem i samspelet mellan
huvudmännen. I regeringens proposition (1987/88:176) om äldreom-
sorgen inför 90-talet angavs att ”samordningen av samhällets insatser för
äldre behöver utvecklas” och att målet därvid bör vara att ”åstadkomma
ett mer sammanhållet ansvar”. I propositionen sades även att ”mycket
talar för att primärkommunema, förutom det ansvar de i dag har, bl. a.
även bör vara huvudmän för hemsjukvård, dagverksamheter, alla typer av
servicebostäder och gruppboende samt lokala sjukhem”. I propositionen
framhölls också att den aviserade äldredelegationen bör analysera frågan
om medicinskt färdigbehandlade patienter inom länssjukvården. Riksda-
gen anslöt sig till de riktlinjer som redovisas i propositionen.
De strukturella och funktionella problemen inom äldre- och handikapp-
omsorgen kan sammanfattas på följande sätt:
• Det finns parallella organisationer för likartade service- och vårdbehov.
• Uppbyggnaden av alternativa boende- och vårdformer samt insatser i
öppenvården för det ökande antalet mycket gamla försvåras genom
oklarhet om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen.
• Ett socialt synsätt har fått stå tillbaka för ett traditionellt sjukvårdsper-
spektiv, även då sociala omvårdnadsbehov dominerar.
• Det politiska ansvaret är otydligt, vilket gör att den enskilde har svårt
att veta vem som är ansvarig för olika insatser.
• Äldre personer tvingas i onödan flytta mellan olika boende- och vårdfor-
mer.
• Flexibiliteten i resursanvändningen begränsas genom parallella led-
ningsorganisationer med olika budgetar.
• Uppdelningen av arbetsuppgifter i service- och vårdarbetet riskerar att
mer ske efter administrativa gränser än av vad som motiveras av den
enskildes behov.
• Samspelet mellan sjukvårdens institutioner och övrig äldreomsorg för-
svåras, varför människor vårdas onödigt länge på sjukvårdens institu-
tioner.
Äldredelegationens förslag är inte begränsade till äldre, utan har som
utgångspunkt alla dem som, oavsett ålder, har behov av service och vård.
Delegationens förslag syftar till att primärkommunema skall få ansvaret
för insatser som samspelar med och kompletterar varandra och ansvaret
för att bereda äldre och yngre handikappade, som är i behov därav, service
Prop. 1990/91:14
Bilaga 1
163
och vård i hemmet eller i särskilda boendeformer för service och omvård-
nad.
Delegationens förslag syftar även till att det verksamhetsmässiga och
ekonomiska ansvaret skall fördelas så att det dels blir tydligare för den
enskilde och för berörd personal vilken huvudman som är ansvarig i det
enskilda fallet, dels blir en och samma huvudman, primärkommunen, som
ansvarar för att nödvändiga resurser för service och vård finns samt för
utbyggnad och prioriteringar inför framtiden.
Äldredelegationen föreslår följande förändringar:
• Primärkommunerna föreslås, genom ett tillägg i socialtjänstlagen, få ett
lagstadgat ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och
omvårdnad för dem som så behöver.
• De lokala sjukhemmen föreslås överföras till premärkommunema och i
fortsättningen ses som en särskild boendeform för service och omvård-
nad enligt socialtjänstlagen. Vill en kommun att landstingskommunen
fortsätter att driva ett lokalt sjukhem bör detta vara möjligt om parterna
är överens härom. Långvårdsanläggningar på länsnivå föreslås kunna
överföras till kommunen, om huvudmännen kommer överens om detta
och om anläggningen i fråga fyller likartad funktion som ett lokalt
sjukhem.
• Primärkommunema föreslås bli ansvariga även för medicinska insatser
som kan tillgodoses i enskilt hem, i särskilda boendeformer för service
och omvårdnad samt i dagverksamheter för dem som inte enbart behö-
ver tillfällig vård och behandling. Undantag görs för insatser som utförs
av läkare.
• Den integrerade organisationen för social hemtjänst och hemsjukvård
föreslås kallas hemvård.
• Kommunernas ansvar kommer enligt förslaget att omfatta både plane-
rade och akuta insatser. Landstingskommunen föreslås, om det i ett
enskilt fall skulle uppstå oklarhet om vilken huvudman som är ansvarig,
bli skyldig tillse att den enskilde får den medicinska vård han behöver.
• Enligt delegationens förslag skall primärkommunerna ha den personal
som behövs för kommunens hälso- och sjukvård. Berörd personal skall
erbjudas anställning i kommunerna. Möjligheter till lokala lösningar bör
dock finnas. Om det är lämpligare bör kommunen kunna köpa tjänster
framför allt rehabiliteringspersonal och sjuksköterskor till hemvården.
• Delegationen föreslår att en yrkeserfaren legitimerad sjuksköterska skall
ges ett särskilt medicinskt ansvar.
• Kommunernas socialnämnd föreslås åläggas ledningen för hemvården
och de lokala sjukhemmen. Socialtjänstlagens bestämmelser om di-
striktsnämnder, lokalorganslagen samt lagstiftningen kring frikommun-
försöken är dock tillämpliga även i detta fall.
• Delegationen anser att en översyn av det nuvarande avgiftssystemet
med anledning av den föreslagna reformen bör göras. Målsättningen
skall vara att införa ett nytt avgiftssystem inom den kommunala äldre-
Prop. 1990/91:14
Bilaga 1
164
och handikappomsorgen samtidigt med huvudmannaskapsreformen. Prop. 1990/91:14
Den enskildes avgifter för medicinska insatser i hemmet m. m. eller vid Bilaga 1
vård på lokalt sjukhem föreslås bli oförändrade i avvaktan på resultatet
av en sådan översyn.
Äldredelegationen konstaterar att kommunerna behöver stimuleras att
bygga upp alternativa öppenvårdsinsatser och särskilda boendeformer för
service och omvårdnad. Olika försök med ekonomiska stimulanser be-
skrivs.
Äldredelegationen föreslår att primärkommunema får ett ekonomiskt
ansvar — betalningsansvar — för vård inom den somatiska långtidssjuk-
vården samt för vården av medicinskt färdigbehandlade patienter inom
den somatiska korttidssjukvården och den psykiatriska vården.
Betalningsansvaret för patienter inom den somatiska långtidssjukvår-
den, inklusive den specialiserade geriatriska rehabiliteringen, föreslås in-
träda fr.o.m. det första vårddygnet. Beträffande den psykiatriska långtids-
sjukvården föreslås betalningsansvaret inträda antingen efter en schablon-
tid, som kan bestämmas till exempelvis ett år, eller trettio dager efter det att
läkare bedömt att en patient är medicinskt färdigbehandlad. Betalningsan-
svaret för den somatiska korttidsvården föreslås inträda antingen efter en
schablontid om förslagsvis 20 vårddygn, eller fr.o.m. det åttonde vårddyg-
net efter det att en läkare bedömt en patient vara medicinskt fardigbehand-
lad.
I samtliga alternativ skall som för närvarande vård och behandling samt
in- och utskrivning ske i enlighet med läkarens beslut.
Äldredelegationen föreslår att de ekonomiska resurser som motsvarar
landstingens kostnader, för den verksamhet för vilken kommunerna blir
ny huvudman, vård för vilken kommunerna skall ges ett betalningsansvar
samt ersättningarna i de s. k. samverkansavtalen, förs över till kommuner-
na. Frågan om kostnaderna för vården av medicinskt färdigbehandlade
patienter inom korttidssjukvården bör enligt delegationen övervägas ytter-
ligare. Delegationen har uppskattat dessa kostnader till 20-22 miljarder
kronor i 1989 års resurs- och prisläge.
De ekonomiska konsekvenserna föreslås lösas med hjälp av statens
bidrag till huvudmännen, skatteutjämningssystemet, skatteväxling och ge-
nom ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem. Det senare föreslås
vid reformens genomförande innebära att vaije kommun får medel mot-
svarande kommunens faktiska kostnader för överförd verksamhet och
betalningsansvar. Efter en period, om fem till åtta år, bör varje kommun
inom länet få den andel av de medel, som förs över från landsting till
kommun, som deras respektive åldersstruktur m. m. motiverar. Formerna
för det mellankommunala omfördelningssystemet bör läggas fast i lag. Om
samtliga kommuner i ett län, efter halva den tid som omfördelningssyste-
165
met skall gälla, vill omfördela resurser på annat sätt än enligt det nationella Prop. 1990/91:14
systemet skall de kunna tillämpa ett sådant alternativt omfördelningssy- Bilaga 1
stem. Kommande förändringar av skattesystemet m. m. kan påverka ut-
formningen av den föreslagna modellen för ekonomisk reglering.
Reformen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992. Delegationen anser
emellertid att det finns starka skäl för att genomföra den föreslagna komp-
letteringen av socialtjänstlagen redan den 1 januari 1990, för att därige-
nom precisera kommunernas ansvar för servicebostäder och gruppboende.
Kommuner och landsting kommer i egenskap av både huvudmän och
arbetsgivare att behöva vidta en rad åtgärder; personalinformation och
personalutbildning, gemensam planering av resursförändringar och det
fortsatta samarbetet samt förberedelser inför den ekonomiska regleringen
mellan huvudmännen.
Socialstyrelsen bör få i uppdrag att noga följa och utvärdera reformen
och dess olika aspekter. Med stöd av material från utvärderingen bör
staten kunna vidta åtgärder för att göra eventuellt erforderliga förändring-
ar i reformens konstruktion. Erfarenheter från företrädare för äldre och
handikappade, huvudmännen samt personalorganisationerna bör därvid
tas till vara.
Fortlöpande avstämningar mellan staten och de båda kommunförbun-
den bör ske. Särskild uppmärksamhet bör ägnas vårdmässiga och ekono-
miska konsekvenser av betalningsansvaret samt konstruktionen av den
ekonomiska regleringen.
Det saknas i dag underlag för att med någon säkerhet kunna bedöma
konsekvenserna av bl. a. hälsoutvecklingen och förändringen av befolk-
ningens ålderssammansättning när det gäller behov och konsumtion av
service och vård fram till år 2000. Tillgängligt material tyder emellertid på
att de förändringar i konsumtionsmönstret som skett under 1980-talet fort-
sätter. Detta innebär bl. a. att konsumtionen av alternativa boende- och
vårdformer samt öppna service- och vårdinsatser ökar, både i absoluta ter-
mer och i förhållande till övrig vård.
Äldredelegationen föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att mer utför-
ligt analysera de framtida vårdbehoven hos äldre.
166
Efter remiss har yttrande avgetts av följande myndigheter (inkl, domsto-
lar); socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statens handikappråd, riksskat-
teverket, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, arbetar-
skyddsstyrelsen, plan- och bostadsverket, statskontoret, riksrevisionsverket,
konsumentverket, kammarrätten i Sundsvall, länsrätten i Stockholms län,
länsstyrelserna i Jönköpings län, Malmöhus län, Älvsborgs län och Norrbot-
tens län.
Efter remiss har yttrande avgetts av samtliga landsting.
Efter remiss har yttrande avgetts av 277 kommuner, dvs. landets samtli-
ga kommuner utom Avesta, Ludvika, Nordanstigs, Sorsele, Svenljunga,
Tierps och Vansbro kommuner.
8 kommuner av de 277 har valt att enbart besvara den första remissom-
gången angående bl. a. utvidgad flyttningsrätt och ändring i socialtjänst-
lagen när det gäller kommunernas skyldigheter att ansvara för särskilda
boendeformer för service och omvårdnad.
Efter remiss har yttrande avgetts av följande organisationer; Svenska
kommunförbundet, Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens
planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisationen i Sveri-
ge (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), SACO/SR, Svenska
kommunalarbetarförbundet (SKAF), Svenska hälso- och sjukvårdens tjäns-
temannaförbund (SHSTF), Sveriges kommunaltjänstemannaförbund
(SKTF), Föreningen Sveriges socialchefer, Föreningen landstingsdirektörer,
Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, Förbundet Sveriges Ar-
betsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund.
Efter remiss har yttrande också avgetts av följande brukarorganisa-
tioner; Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De Handikappades
Riksjorbund (DHR), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges
pensionärsförbund (SPF), Statspensionärernas Riksförbund, Riksförbundet
Pensionärernas Gemenskapsgrupper (RPG) och RiksförbundetförÅldersde-
mentas Rättigheter (Demensförbundet).
HCK och DHR har lämnat gemensamt yttrande tillsammans med Syn-
skadades Riksförbund (SRF).
Totalt har 339 av 351 tillfrågade remissinstanser inkommit med svar.
På eget initiativ har därutöver 44 yttranden inkommit.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 2
167
Äldredelegationens problembeskrivning i sammanfattning-.
Många äldre vårdas under lång tid i miljöer, som inte ger de bästa förut-
sättningarna för trygghet och integritet. Kvaliteten i äldreomsorgen måste
förbättras för att svara mot människors behov och förväntningar. Detta
tillsammans med att man måste bygga ut för att svara mot tillkommande
behov innebär att äldreomsorgen måste ges fortsatt hög prioritet.
Insatserna måste organiseras och administreras på ett sådant sätt att
bästa möjliga effektivitet uppnås.
Fortfarande kvarstår betydande problem i samspelet mellan huvudmän-
nen inom servicen och vården till äldre. Detta har på många håll i landet
fört med sig ett betydande mått av irritation och tvister mellan de båda
huvudmännens ledningar. Orsaken har oftast varit konflikter om resurs-
fördelningen och kompetensprincipens tillämpning. Konflikter mellan
personal i direkt anknytning till vård och service till enskilda har också
förekommit. Detta har i sin tur försenat utvecklingen inom äldreom-
sorgen. Tvisterna tenderar också att undergräva medborgarnas förtroende
för samhällets möjligheter att erbjuda en väl fungerande äldreomsorg.
Det bristande samspelet mellan huvudmännens resurser innebär att
sjukvårdshuvudmännen nödgas ge vård till personer som, enligt gällande
lagstiftning, egentligen skulle få sin vård genom primärkommunens för-
sorg. Enligt delegationen finns det skäl för att snarast vidta åtgärder för att
komma tillrätta med detta förhållande.
Omstruktureringen inom vårdsektorn innebär att kommunerna ställs
inför nya ekonomiska åtaganden, medan landstingen avlastas uppgifter.
Det finns inte någon koppling mellan huvudmännen, där denna föränd-
ring kan hanteras och regleras. Detta förhållande är en väsentlig källa till
osämja mellan huvudmännen och har försenat utvecklingen.
Uppdelningen av insatserna mellan huvudmännen på vårdbiträden
resp, undersköterskor är inte alltid ändamålsenlig från den enskildes syn-
punkt, utan snarare ett resultat av administrativa förhållanden, främst
huvudmannaskapsgränsen.
Det delade huvudmannaskapet och bristande samverkan i verksamhets-
planeringen har på en del håll inneburit att omställningen, när det gäller de
alternativa boende- och vårdformerna, har skett utan samordning mellan
huvudmännen varigenom enskilda personer riskerat att fara illa.
Remissinstansernas ställningstagande till problembeskrivningen
Totalt 80 remissinstanser tar särskild ställning till delegationens pro-
blembeskrivning.
6 landsting, varav 2 tveksamt, delar delegationens syn på de problem
som funnits och finns.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
168
12 landsting menar att de inte känner igen den verklighet som delegatio- Prop. 1990/91:14
nens problembeskrivning avser. Bilaga 3
53 kommuner delar uttryckligen delegationens analys och menar att den
stämmer med erfarenheterna i den egna kommunen.
5 kommuner menar att de inte kan instämma i delegationens problem-
beskrivning.
Övriga remissinstanser har inte uttalat tagit ställning till problembe-
skrivningen.
Äldredelegationens förslag-.
Syftet är att den enskilde skall få en samordnad service och vård med god
kvalitet och hög kontinuitet samt goda möjligheter att påverka dess inrikt-
ning och praktiska utformning. Det skall också bli tydligare för både den
enskilde och berörd personal viken huvudman som är ansvarig i det
enskilda fallet.
För att åstadkomma detta syftar delegationens förslag också till att ge
kommunerna det ekonomiska ansvaret för all långvarig service och vård
samt ett verksamhetsansvar för huvuddelen av de lokala resurserna för
sådan service och vård.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina ställ-
ningstaganden
Totalt 291 remissinstanser har tagit ställning till delegationens syfte med
reformen.
10 landsting menar att delegationens syfte med reformen är mer eller
mindre bra och delar delegationens bedömning att ett tydligare ansvar
inom speciellt äldreomsorgen är nödvändigt. Särskilt pekar man på möjlig-
heten att kommunerna blir huvudman för omvårdnad på undersköterske-
nivå och allt boende inkl, lokala sjukhem.
De 4 övriga landsting som tagit ställning anser att syftet med en reform
borde varit annorlunda t. ex. att stärka de medicinska insatserna och höja
den medicinska kompetensen inom vård och omvårdnad av långvarigt
sjuka. Då blir inte heller syftet att ge kommunerna ett sammanhållet
ekonomiskt ansvar adekvat. Landstingen bör tillhandahålla den medicins-
ka kompetensen. 245 kommuner understryker delegationens syften med
reformen och menar att dessa är helt riktiga. Erfarenheterna i kommuner-
na innebär att det måste till en tydligare ansvarsfördelning och en primär-
kommunal huvudman för att ge kontinuitet och samordning av service och
omvårdnad på lokal nivå.
10 kommuner menar att delegationens syften inte är riktiga. Vård och
omvårdnad bör bygga på kompetensprincipen mellan landsting och kom-
mun. Då blir det tydligast också för den enskilde och ingen ytterligare
ekonomisk belastning för kommunen.
Svenska kommunförbundet anser att reformen är nödvändig för att
åstadkomma en vård och omsorg som präglas av valfrihet, kontinuitet,
personlig integritet och trygghet. Förbundet är berett att gå längre och
169
menar att ett överförande av hela primärvården skulle vara det mest Prop. 1990/91:14
ändamålsenliga. Bilaga 3
Landstingsförbundet menar att delegationen anger delvis nya vägar för
att tillgodose de angelägna och växande vård- och omsorgsbehoven för
äldre, långtidssjuka och handikappade och att nya angreppsätt kan prövas.
Förbundet instämmer delvis i delegationens grundläggande syfte med
reformen, men anser att behoven av kvalificerade medicinska insatser för
speciellt gruppen äldre borde vara en förstahandsuppgift. Bland fackför-
bunden instämmer LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF och Föreningen Sveri-
ges socialchefer helt i delegationens grundläggande syften med reformen.
Sveriges läkarförbund menar att ett sammanhållet medicinskt ansvar är
det grundläggande för en utveckling av äldreomsorgen och ställer frågan
om inte hela primärvården borde föras över till primärkommunema.
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters
riksförbund anser inte att en reform med delegationens syfte är bra för den
enskilde när det gäller arbetsterapi och sjukgymnastik. Den nära knytning-
en till den medicinska kompetensen förordas. Brukarorganisationerna an-
ser i stort sett samstämmigt att det är nödvändigt med ett klarare ansvar
och anser att syftet med reformen är riktigt, även om några inte helt delar
äldredelegationens förslag till lösningar. HCK och DHR betonar exempel-
vis resursfrågornas betydelse.
Äldredelegationens förslag-,
Primärkommunema blir skyldiga att inrätta särskilda boendeformer för
service och omvårdnad för dem som så behöver. I detta innefattas service-
bostäder, gruppboenden, ålderdomshem och lokala sjukhem. Kommuner-
nas skyldighet föreslås regleras genom ett tillägg till socialtjänstlagen. I
konsekvens med förslaget föreslås också terminologiska ändringar i folk-
bokföringslagen.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
292 remissinstanser har tagit ställning till delegationens förslag om de
särskilda boendeformerna och samtliga är positiva till förslaget att förtyd-
liga kommunernas ansvar för boendet genom ändring i socialtjänstlagen.
Socialstyrelsen betonar betydelsen av en väl fungerande bostadsförsörj-
ning för äldre och andra grupper och vikten av att man i det ordinarie
bostadsbeståndet i högre grad än nu är fallet, planerar och bygger för
kvarboende även när omvårdnadsbehovet ökar. Styrelsen är också positiv
till begreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad och
menar att på sikt bör allt boende inom kommunerna ha en boendestan-
170
dard som underlättar självständighet och stärker den personliga integrite-
ten.
Plan- och bostadsverket framhåller att de särskilda boendeformerna mås-
te utvecklas mot en fullvärdig standard. Verket menar att detta är ett mål
for den sociala välfärdspolitiken och samtidigt ger det större möjligheter
till en flexibel bostadsförsöijningsplanering. Kommunerna måste också få
de ekonomiska förutsättningarna att klara reformen.
Landstingsförbundet pekar på nödvändigheten av att klargöra ansvaret i
gränsområdet mot utvecklingstördas behov av särskilt ordnat boende ge-
nom omsorgslagen. Förbundet menar att det finns delar av personkretsen
som måste få sitt boende genom kommunernas försorg enligt socialtjänst-
lagen.
Landstingen delar i stort sett delegationens bedömning, när det gäller
boendet, även om 5 landsting är negativa till förslaget att de lokala sjuk-
hemmen skall överföras till primärkommunema och inordnas i begreppet
särskilda boendeformer for service och omvårdnad.
De kommuner som tillstyrker förslaget delar delegationens analyser och
argument.
40 kommuner anser det nödvändigt med ökade bidrag från staten for att
klara åtagandet enligt förslaget.
15 kommuner menar att kraftfulla åtgärder for att lösa finansieringsfrå-
gorna måste vidtas.
14 kommuner anser att reglerna for bidrag och finansiering måste ses
över, förenklas, göras mer generella och lika för alla de särskilda boende-
formerna.
4 kommuner betonar särskilt att standarden måste höjas till ett fullgott
boendealternativ i alla de särskilda boendeformerna.
Fackförbunden och brukarorganisationerna är i stort sett positiva. HCK
och DHR betonar att lagen måste utformas mer konkret, så att stödet i den
egna bostaden kommer i första hand och att kommunen inte kan hänvisa
till speciell boendeform som villkor for att ge stöd.
Några remissinstanser tar också upp resursfrågan och påpekar att ytterli-
gare resurser måste tillföras boendeområdet om kommunerna skall klara
sitt ansvar.
Äldredelegationens förslag-.
De lokala sjukhemmen skall överföras till primärkommunema och ses
som en särskild boendeform for service och omvårdnad inom socialtjäns-
ten. Den särskilda boendeformen lokalt sjukhem bör vara avsedd for
personer som inte enbart behöver tillfällig vård och behandling. Vid dessa
sjukhem kommer följaktligen kommunerna att ha ansvar för all den sjuk-
vård som den enskilde behöver och som inte utförs av läkare.
All personal vid de lokala sjukhemmen bör övergå till kommunal an-
ställning. Som alternativ, t. ex. för mindre kommuner, bör finnas möjlig-
het för kommunen att genom överenskommelse med landstinget köpa
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
171
arbetsterapeut- och sjukgymnasttjänster, som kommunen behöver för att Prop. 1990/91:14
uppfylla sitt ansvar. Bilaga 3
Ekonomipersonal, vaktmästare och andra grupper bör också erbjudas
primärkommunal anställning. Vissa verksamheter vid de lokala sjukhem-
men, t. ex. somatisk korttidsvård och specialiserad geriatrisk rehabilite-
ring, ligger utanför det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård.
En särskild lag om att kommunerna skall överta ansvaret för lokala
sjukhem föreslås. En förteckning över vilka sjukhem som skall överföras
skall göras och landsting och kommuner bereds möjlighet att lämna syn-
punkter, innan denna förteckning biläggs lagen. I vissa fall kan kommunen
av särskilda skäl välja att i överenskommelse med landstinget i stället för
övertagande betala för vården.
Beslut om tilldelning av plats på lokalt sjukhem kommer att vara ett
beslut enligt socialtjänstlagen, som prövas på samma grunder som andra
sociala insatser.
Sammanfattning av remissinstansernas svar
292 remissinstanser har tagit ställning till förslaget om överförande av de
lokala sjukhemmen till primärkommunema.
271 av dessa tillstyrker i princip delegationens förslag om överförande,
varav 15 landsting och 236 kommuner. Många av de tillstyrkande gör dock
vissa påpekanden.
21 remissinstanser avstyrker ett överförande av de lokala sjukhemmen
till primärkommunema, varav 7 landsting och 8 kommuner.
144 av de tillstyrkande remissinstanserna, därav 135 kommuner, på-
pekar att all personal vid de lokala sjukhemmen skall inräknas vid ett
överförande.
8 instanser anser att endast viss personal skall överföras.
24 instanser påpekar att även läkarna borde överföras, när det gäller de
lokala sjukhemmen.
Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden
Socialstyrelsen anser det viktigt att de lokala sjukhemmen förs över till
kommunerna och gradvis omvandlas till särskilda boendeformer, men
understryker också att viss korttidsvård måste disponeras direkt av lands-
tingskommunerna. Styrelsen förordar att all personal förs över till primär-
kommunen. Genom att kommunerna får ansvaret kommer en nödvändig
omstrukturering att ske, förutsatt att kommunerna ges ekonomiska möjlig-
heter att t. ex. bygga om gamla sjukhem och/eller utveckla alternativ.
Plan- och bostadsverket anser att fullvärdig standard även framdeles
skall vara ett mål för de bostäder som är avsedda för äldre och handikap-
pade personer. Sjukhemmen bör dock ur såväl ekonomisk som vårdideolo-
gisk synpunkt betraktas som en vårdform. De sjukhem som inte innebär
boende kan inte heller komma ifråga för statliga bostadslån.
Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens förslag och påpekar
att kommunerna på så sätt får ett kraftfullt resurstillskott samt bättre
172
möjligheter att erbjuda vård och omsorg utifrån den enskilda människans
behov och önskemål. I ökad utsträckning kommer också platser att använ-
das för insatser av typen korttidsvård, avlastning, dagverksamhet och
enklare rehabilitering, dvs. som komplement till boende i enskilt hem eller
särskilda boendeformer. Läkare borde kunna överföras där huvudmännen
är överens om detta.
Landstingsförbundet understryker att de sjukhemsplatser som har en
övervägande omvårdnadsfunktion skall ingå i begreppet särskild boende-
form och överföras till kommunerna för samordning med den lokala
servicen och omvårdnaden. Förbundet betonar särskilt möjligheten till att
lokalt göra överenskommelser om vilka sjukhem eller delar därav som
skall överföras till primärkommunerna.
Av de landsting som tillstyrker förslaget har de flesta ett liknande reso-
nemang, där man betonar lokala överenskommelser. Några anser att sjuk-
sköterskor skall vara kvar hos landstinget. Några anser att sjukgymnast
och arbetsterapeut inte skall föras över.
De landsting som avstyrker menar bl. a. att på sjukhemmen finns de
verkligt svårt sjuka patienterna. Då är det inte rimligt att föra över sjuk-
hemmen till primärkommunen som en särskild boendeform.
De kommuner, som tillstyrker, delar i huvudsak delegationens argument
och pekar i stor utsträckning på nödvändigheten av att även administrativ
och annan personal räknas in i överförandet. Några menar att kommunen
inte automatiskt skall ta över all personal utöver sjukvårdspersonalen,
utan måste få möjligheten att välja vilka man vill anställa. Man hänvisar
då bl. a. till att kommunen har egen vaktmästarpersonal, administrativ
personal m. fl.
31 kommuner förordar lokala lösningar, där kommun och landsting kan
fördela ansvaret efter vad som är bäst för verksamheten.
22 kommuner påpekar nödvändigheten av centrala riktlinjer för överfö-
randet av fastigheter.
11 kommuner menar att kommunerna måste få avgöra om de skall ta
över fastigheterna.
Några kommuner anser att överförandet inte skall lagregleras.
5 kommuner anser att all långvård skall överföras till primärkommunalt
huvudmannaskap och några menar att även korttidsvården skall ingå i
överförandet.
LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sveriges socialchefer och
Föreningen landstingsdirektörer anser att sjukhemmen bör föras över för
att samordna verksamheten lokalt och för att ge kommunerna möjlighet
att utveckla de särskilda boendeformerna.
LO pekar på behovet av lokala lösningar.
TCO och SHSTF menar att all långvård bör föras över till primärkom-
munal huvudman.
Föreningen landstingsdirektörer anser att den kvalificerade sjukvården
på sjukhemmen skall bedrivas av landstingen och att sjuksköterskorna inte
skall överföras.
SHSTF betonar att personalen bör vara anställd av den som ansvarar för
verksamheten.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
173
HCK och DHR hävdar att endast de lokala sjukhem där de boende har Prop. 1990/91:14
tillgång till eget rum och hygienutrymme skall föras över till primärkom- Bilaga 3
munerna och därmed bli en särskild boendeform.
De övriga brukarorganisationerna delar i huvudsak delegationens syn-
punkter. SPF och Statspensionärernas Riksförbund menar därutöver att
läkare borde överföras till kommunerna och ansvara för vården på de
lokala sjukhemmen.
Äldredelegationens förslag-.
Ett primärkommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård före-
slås inom ramen för länssjukvården. Ett ekonomiskt incitament skapas för
att stimulera primärkommunema att bygga ut alternativ till sjukhusvistel-
se för äldre och långvarigt sjuka.
Sammanfattning av remissinstansernas svar
Av de 304 remissinstanser, som tagit ställning till äldredelegationens för-
slag om införande av primärkommunalt betalningsansvar, tillstyrker 278 i
princip, varav 19 med viss tvekan.
26 remissinstanser avstyrker.
13 remissinstanser förordar att ett betalningsansvar för landstinget in-
förs, när t. ex. viss tid förflutit och en nödvändig operation inte genomförts
och detta belastar t. ex. hemtjänsten.
Olika remissinstansers svar
9 av 20 myndigheter tillstyrker; socialstyrelsen, RFV, statskontoret, RRV,
konsumentverket, länsrätten i Stockholms län och länsstyrelserna i Jönkö-
pings, Malmöhus och Norrbottens län. Övriga tar ingen ställning till försla-
get.
17 landsting uttrycker sig positivt om delegationens förslag om betal-
ningsningsansvar, varav 5 med tvekan. De flesta landsting som tillstyrker
vill gärna se försök i full skala i något/några län först.
6 landsting avstyrker förslaget.
Av de 256 kommuner som tagit ställning till frågan om betalningsansvar
tillstyrker 241, varav 14 med viss tvekan.
15 kommuner avstyrker primärkommunalt betalningsansvar.
Brukarorganisationerna som yttrat sig är i princip positiva. Det gäller
HCK, DHR, PRO, SPF och Demensförbundet. Detsamma gäller de fackför-
bund som tagit ställning till frågan, LO, TCO och SKAF samt Föreningen
Sveriges socialchefer. 17 4
Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden Prop. 1990/91:14
Socialstyrelsen tillstyrker delegationens förslag om ett kommunalt betal- Bilaga 3
ningsansvar och delar principiellt delegationens argument, men vill un-
destryka att betalningssystemet inte får konstrueras så att det inbjuder till
diskussioner om den individuella vårdplaneringen utifrån ekonomiska
argument.
Riksrevisionsverket menar att betalningsansvaret kommer att fungera
som styrmedel även om kommunernas kostnader för vårdalternativ i vissa
fall blir högre än landstingens kostnader för den verksamhet som skall
ersättas.
Svenska kommunförbundet anser att förslaget innebär att ekonomiska
möjligheter skapas för kommunerna att få till stånd den omstrukturering
av de äldres långvård som länge eftersträvats, men som hittills inte kom-
mit till stånd i tillräcklig omfattning.
Landstingsförbundet hävdar att det principiellt är riktigt att söka utveck-
la lösningar som innebär ett mer samlat ansvar. Den typ av betalningsmo-
deller som äldredelegationen valt att föreslå innebär dock ett helt nytt
system för styrning och finansiering som hittills är relativt oprövat och
därmed inte heller utvärderat. Landstingsförbundets styrelse anser att det
finns stora oklarheter och svagheter i den föreslagna modellen för betal-
ningsansvaret och avvisar mot bakgrund av detta äldredelegationens för-
slag till införande av primärkommunalt betalningsansvar. Däremot anser
förbundet att det skulle vara av värde med lokalt förankrade och avgränsa-
de försök med olika betalningsmodeller för olika delar av äldrevården.
Förbundet förordar att man nu istället utformar en modell med landstings-
kommunala stimulansbidrag, som bör bygga på ett enhetligt regelsystem
gemensamt för hela landet.
De kommuner som tillstyrker delar i huvudsak delegationens argument
för ett betalningsansvar och ser det som ett kraftfullt medel för omstruktu-
rering av vårdresurserna mot mer enskilt boende för omvårdnad och
service.
De organisationer, inkl, brukarorganisationerna, som tillstyrkt förslaget
anser, liksom delegationen, att ekonomiska styrmedel är nödvändiga för
att ge incitament till ökad primärkommunal satsning på det egna boendet
och utbyggnaden av hemvården.
De remissinstanser som avstyrker, avstyrker i regel reformen i sin hel-
het, men pekar särskilt på betalningsansvaret som en av anledningarna till
avstyrkan. Några andra anser att ett betalningsansvar enbart blir ett byrå-
kratiskt instrument, som inte får de beskrivna effekterna och avstyrker
delegationens förslag i denna del.
Ett system med omvänt betalningsansvar förordas dessutom av Sveriges
pensionärsförbund och 13 kommuner. Ett sådant omvänt ansvar skulle
innebära att landstinget får ett motsvarande betalningsansvar gentemot
primärkommunen, när patienter av olika anledningar inte inom rimlig tid
får t. ex. höftledsoperation eller starroperation genomförd och genom det-
ta belastar kommunens resurser för t. ex. hemtjänst.
175
Somatisk långtidssjukvård Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
Aldredelegationens förslag-.
Primärkommunalt betalningsansvar bör gälla all somatisk långtidssjuk-
vård som landstinget har ansvar för och inträda fr. o. m. första dagen. Det
betyder att betalningsansvaret kommer att omfatta långvårdskliniker,
långvårdssjukhus, centrala sjukhem samt sjukhusansluten hemsjukvård
som efter huvudmannaskapsreformen har landstingen som huvudman.
Kommunerna föreslås även ekonomiskt svara för vården vid privata
sjukhem.
Delegationen anser vidare att övervägande skäl talar för att rehabilite-
ringsverksamheten vid de geriatriska klinikerna inom länssjukvården skall
ingå i kommunens betalningsansvar.
Sammanfattning av remissinstansernas svar
De remissinstanser som tagit ställning till betalningsansvar för somatisk
långtidssjukvård från första dagen, fördelar sig i stort sett på samma sätt
som i det principiella ställningstagandet till betalningsansvar över huvud
taget, när det gäller tillstyrkan och avstyrkan dvs. i huvudsak positivt.
Några remissinstanser vill dock gå ännu längre och överföra hela driftsan-
svaret för all somatisk långtidssjukvård till kommunerna.
Några remissinstanser har synpunkter på sjukhusanknuten hemsjukvård
bl. a. socialstyrelsen, statskontoret, Svenska kommunförbundet och TCO,
tillsammans med något landsting och 8 kommuner.
Riksrevisonsverket och 4 kommuner ifrågasätter betalningsansvar för
vårdtagare på enskilt vårdhem där kommunen inte medverkat vid place-
ringen.
Socialstyrelsen, statskontoret, riksrevisonsverket och länstyrelserna i Jön-
köpings och Norrbottens län anser att geriatriken inte skall ingå i betal-
ningsansvar från första dagen, då den bör betraktas som en länssjukvårds-
specialitet och jämställas med övrig somatisk korttidsvård. 16 landsting
instämmer i denna bedömning liksom 68 kommmuner.
4 landsting och 56 kommuner avstyrker betalningsansvar överhuvudta-
get för geriatrisk rehabilitering.
Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden
Socialstyrelsen tillstyrker delegationens förslag om betalningsansvar och
förordar att det införs ett obligatoriskt samrådsförfarande mellan medi-
cinskt ledningsansvarig läkare, kommunens representanter och den enskil-
de (eller företrädare för denne) vid beslut om vårdform inom somatisk
långtidssjukvård som rör centrala sjukhem, enskilda vårdhem och sjuk-
husansluten hemsjukvård.
Svenska kommunförbundet menar att genom att göra kommunerna eko-
nomiskt ansvariga för hela långvården ökar förutsättningarna för att vår-
den ska kunna organiseras på effektivast möjliga sätt. Det vill säga med
god kvalitet, till rimliga kostnader och i linje med de politiskt fastlagda
176
målen. Ytterligare en fordel är att betalningsansvaret kommer att stimule-
ra både kommuner och landsting att erbjuda medborgarna attraktiva
boende- och vårdformer.
Landstingsförbundet anser att ett samlat ekonomiskt ansvar hos primär-
kommunema för alla långvårdspatienter kan synas logiskt i anslutning till
förslaget om överföring av lokala sjukhem till kommunerna. Det stora
antalet svårbedömda variabler gör det emellertid extremt svårt att utforma
en väl fungerande betalningsordning. Den lösning som presenteras i betän-
kandet är ofullgången och oklar till sina omfattande konsekvenser. För-
bundet bedömer det inte som försvarligt att i ett slag och riksenhetligt
genomföra ett så osäkert förslag.
I övrigt delar de tillstyrkande remissinstanserna i stort sett delegationens
motiv för ett betalningsansvar från första dagen inom somatisk långtids-
sjukvård. De som uttalat tvekan är osäkra på de ekonomiska och vårdmäs-
siga effekterna av förslaget.
Några av remissinstanserna, bl. a. Stockholms läns landstingskommun
och 4 kommuner anser att även verksamhetsansvaret för somatisk lång-
tidssjukvård bör övergå till kommunen. Verksamhetsansvaret bör följa det
ekonomiska ansvaret.
Socialstyrelsen påpekar att delegationens förslag om kommunernas be-
talningsansvar även för sjukhusanknuten hemsjukvård innebär att lands-
tinget kan bygga ut en parallell verksamhet på det lokala planet som
kommunen i princip inte kan påverka, men ändå vara ekonomiskt ansva-
rig för. Betalningsansvaret för den sjukhusanknutna hemsjukvården får
inte utformas så att kommunerna kan erbjuda en mindre kvalificerad
hemsjukvård som alternativ. Styrelsen vill påpeka att den sjukhusanknut-
na hemsjukvården även bistår med kvalificerade sjukvårdsinsatser inom
andra områden än geriatrikens och även har ett egenvärde genom att man
den vägen bl. a. kan föra ut avancerad teknik även i hemmen och på det
sättet undvika institutionsvård.
Statskontoret anser beträffande s. k. sjukhusanknuten hemsjukvård att
betalningsansvaret endast bör aktualiseras i de fall där den vårdgivande
kliniken är en sådan som omfattas av betalningsansvar. Patienten vårdas
av klinikens egen personal och kan snabbt tas in för vård på klinik om
tillståndet förvärras. Likheten med långtidssjukvården där kommunens
primärvård kan utgöra ett alternativ är mindre än likheten med akut-
sjukvård eller specialistvård. Därför bör betalningsansvaret jämställas
med somatisk korttidsvård.
TCO menar att även om vården på en specialklinik varit motiverad så
finns det inte något behov av en specialiserad hemsjukvård varken från
långvårdssjukhus eller från akutsjukhus utom i mycket speciella fall. TCO
avstyrker det parallella hemsjukvårdssystemet som drivs av landstings-
huvudmännen vid sidan av primärvården med motiveringen att det hand-
lar om specialiserad hemsjukvård. Svenska kommunförbundet påpekar
vikten av att landstingen har resurser för s. k. lasarettsanknuten hemsjuk-
vård. För vissa typer av sjukvård i hemmet, bl. a. i samband med termi-
nalvård, krävs ett specialistkunnande som endast finns i den landstings-
kommunala hälso- och sjukvården.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
177
12 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Socialstyrelsen påpekar att betalningsansvaret i förhållande till enskild
vårdgivare också bör omfatta enskilda vårdgivare inom psykiatrin och att
detta bör införas i lagtexten.
Riksrevisionsverket kan inte biträda förslaget att kommunen, i de fall
landstingskommunen placerat en person för somatisk långtidsvård vid
enskilt vårdhem, skall ha betalningsansvar enligt fastställt pris baserat på
anläggningens självkostnad. Om kommunen skall vara betalningsansvarig
gentemot huvudmannen, bör placeringen ha skett på initiativ av kommu-
nen.
De kommuner som har synpunkter på betalningsansvaret vid enskilt
vårdhem, delar i huvudsak RRV:s synpunkter.
Socialstyrelsen skriver angående geriatriken att en vårdform med tyngd-
punkt i rehabilitering och utredning för speciellt äldre kommer att utveck-
las, den geriatriska kliniken, vilket naturligtvis inte stänger ute äldre från
övriga specialiteter då behov finns av dessa. Socialstyrelsen tillstyrker
delegationens förslag om en ökad satsning på den geriatriska klinikfunk-
tionen, dvs. diagnostik, behandling och rehabilitering inom geriatriken,
samt att denna del av den somatiska långtidssjukvården avspjälkas från
långtidssjukvården och betraktas som en länssjukvårdsresurs. Geriatriken
är då en somatisk korttidsfunktion inom länssjukvården och därmed vad
gäller betalningsansvaret jämställd med övriga kliniker inom länssjukvår-
den.
Svenska kommunförbundet betonar vikten av att betalningsansvaret ut-
formas så att den pågående utvecklingen av den geriatriska rehabilitering-
en till en specialitet främjas.
Landstingsförbundet anser att geriatrisk rehabilitering är en specialitet
inom länssjukvården.
De 124 kommuner som inte delar delegationens syn på geriatriken anser
att geriatrik är en länssjukvårdsspecialitet, som bör jämställas med övrig
somatisk korttidsvård eller inte alls ingå i primärkommunens betalnings-
ansvar, eftersom kommunen inte kan skapa alternativ till denna verksam-
het.
Äldredelegationens förslag'.
Primärkommunalt betalningsansvar föreslås. Två alternativ presenteras.
Enligt alternativ 1 inträder betalningsansvar efter en sammanhängande
vårdperiod om ett år. Alternativ 2 innebär att betalningsansvar inträder
trettio dagar efter det att landstingskommunen anmält hos kommunen att
patienten är medicinskt färdigbehandlad.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden.
239 remissinstanser som tagit ställning tillstyrker betalningsansvar för
patienter inom den psykiatriska slutenvården.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
178
25 instanser avstyrker. De som avstyrker överensstämmer i stort sett
med dem som avstyrker primärkommunalt betalningsansvar över huvud-
taget.
Om primärkommunalt betalningsansvar införs förordar remissinstan-
serna följande alternativ för betalningsansvaret inom den psykiatriska
vården: Schablon förordas av statskontoret, länstyrelserna i Jönköpings
och Norrbottens län, 3 landsting, 153 kommmuner och Svenska kommun-
förbundet (dock tveksamt) samt LO, TCO, SKAF, Föreningen Sveriges
socialchefer, HCK och DHR.
Läkarbedömning förordas av socialstyrelsen och riksrevisonsverket, 19
landsting, 64 kommuner och Landstingsförbundet, SPRI, Sveriges läkarför-
bund, Svenska läkaresällskapet, PRO och SPF.
Svenska kommunförbundet markerar dock tveksamhet beträffande en
tillämpning av schablonmetoden inom psykiatrin. Förbundet menar att
om man tillämpar schablonmetoden, så inför man ett betalningsansvar för
många som ej är medicinskt färdigbehandlade. Därtill kommer att en stor
andel av de färdigbehandlade inte alls berörs. Detta bör undersökas när-
mare i det fortsatta beredningsarbetet. Styrelsen vill också betona att
kommunernas möjligheter att ta ett ökat ansvar för de medicinskt färdig-
behandlade inom psykiatrin förutsätter, att frågan om hur resurserna för
den öppna psykiatrin ska inordnas i de kommunala hemvårdsteamen får
en tillfredsställande lösning.
Landstingsförbundet anför att inventeringar som gjorts på olika håll i
landet visar att en schablonmodell utformad enligt äldredelegationens
förslag (1-årsgräns för psykiatrin och 21 dagar i akutsjukvården) i hög grad
kommer att omfatta patienter som inte är medicinskt färdigbehandlade
utan tvärtom i behov av fortsatta kvalificerade medicinska insatser. Mest
markant är detta förhållande inom psykiatrin menar förbundet.
HCK, DHR och SRF (Synskadades Riksförbund) anser i sitt yttrande att
tidpunkten för betalningsansvarets övergång till kommunen bör vara den-
samma för psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Eftersom begreppet
”medicinskt fardigbehandlad” kan vara svårt att fastställa, ansluter de sig
till det alternativ i delegationens förslag som innebär att betalningsansva-
ret inträder fr. o. m. dag 21 av en sammanhängande vårdperiod.
De kommuner som tillstyrker betalningsansvar för psykiatrin enligt
schablon respektive läkarbedömning delar i stort sett delegationens argu-
ment för och emot de olika metoderna och har använt dem för att förorda
det ena eller andra alternativet.
Många kommuner skriver t. ex. att det är oundgängligt med läkarbe-
dömning, eftersom den enskilde patienten annars kan utsättas för manipu-
leringar, som innebär att patienten inte vårdas efter sina individuella
behov.
Ungefär lika många kommuner beskriver nödvändigheten av schablon
med samma argument. Det måste vara en administrativ gräns, som inte
berör förhållandet mellan läkaren och den enskilde patienten menar man.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
179
Äldredelegationens förslag:
Ett primärkommunalt betalningsansvar infors for medicinskt fardigbe-
handlade inom somatisk korttidsvård. Två alternativ redovisas. Alternativ
1 innebär att betalningsansvar inträder fr. o. m. dag 21 av en sammanhäng-
ande vårdperiod. Vid alternativ 2 inträder betalningsansvar sju dagar efter
det att landstingskommun anmält hos kommunen att patienten är medi-
cinskt färdigbehandlad. Sammanfattning av remissinstansernas svar och
motiv för sina ställningstaganden
247 remissinstanser som tagit ställning tillstyrker delegationens förslag
om betalningsansvar för somatisk korttidsvård, varav 12 med viss tvekan.
22 instanser avstyrker.
Tillstyrkan och avstyrkan följer i princip remissinstansernas ställnings-
tagande till frågan om betalningsansvar överhuvudtaget. Ställningstagande
till alternativen för när betalningsansvar skall inträda följer i princip
ställningstagandena för den psykiatriska slutenvården och argumenten är
desamma.
Socialstyrelsen uttrycker att vid somatisk korttidsvård ser socialstyrel-
sen läkarbedömning som det enda realistiska alternativet. Men skulle
alternativ 1 bli förverkligat är det viktigt att all somatisk korttidsvård
innefattas. Det finns annars risk för onödiga omflyttningar mellan kliniker
för att kunna utnyttja betalningsansvaret.
Svenska kommunförbundet betonar vikten av att primärkommunalt be-
talningsansvar genomförs, så att resurser som möjliggör erforderlig om-
strukturering tillförs kommunerna. Förbundet anser vidare att schablon
bör tillämpas när betalningsansvaret skall inträda. En schablon är enklast,
mest lättadministrerad och ger förutsättningar för en rättvis och korrekt
ekonomisk reglering. En schablonmetod innebär också att man undviker
diskussioner kring enskilda individer samt att misstankar inte kan komma
in om att ekonomiska incitament påverkar den medicinska bedömningen
av när en patient är färdigbehandlad. Den nu föreslagna tidsgränsen för
somatisk korttidsvård ( efter 20 dagar) kan visa sig vara lång.
Landstingsförbundet skriver att även om förbundet avvisar ett införande
den 1 januari 1992 av ett rikstäckande system med primärkommunalt
betalningsansvar kan det ändå inför bl. a. överväganden om försöksverk-
samhet finnas anledning för styrelsen att på ett antal viktiga punkter
redovisa principiella ställningstaganden.
Inventeringar som gjorts på olika håll i landet visar att en schablonmo-
dell utformad enligt äldredelegationens förslag i hög grad kommer att
omfatta patienter som inte är medicinskt färdigbehandlade utan tvärtom i
behov av fortsatta kvalificerade medicinska insatser. Även inom den so-
matiska korttidssjukvården tyder inventeringarna på att schablonmodel-
len i stor utsträckning missar den avsedda målgruppen, de s. k. medicinskt
färdigbehandlade. Förbundet anser vidare att betalningsansvaret skall
grundas på läkarbedömning för att kunna få vårdpolitisk och samhällseko-
nomisk effekt. Det kan dock i sammanhanget finnas skäl att ifrågasätta
den föreslagna respittiden om 7 dagar. För att undvika att patienter ligger
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
180
kvar längre än nödvändigt krävs att en kortare förberedelsetid prövas så Prop. 1990/91:14
att patienter kan lämna akutsjukvården redan samma dag som behandling- Bilaga 3
en är avslutad.
De kommuner som tillstyrkt betalningsansvar för somatisk korttidsvård
menar, liksom delegationen, att betalningsansvaret ger en reell möjlighet
att tillskapa lokala alternativ för boende och förstärkt hemtjänst.
Äldredelegationens förslag-.
Om ett system med schablontider för inträdande av ett primärkommunalt
betalningsansvar genomförs, förordar delegationen att betalningsansvaret
endast kommer att avse de internmedicinska-, allmän-kirurgiska-, och
ortoped-klinikerna. Om däremot läkarbedömning läggs till grund för när
betalningsansvaret skall inträda bör samtliga kliniker inom den somatiska
korttidssjukvården omfattas av systemet.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden.
I stort sett delar de remissinstanser som tillstyrkt betalningsansvar också
delegationens synpunkter och förslag, när det gäller avgränsningen. Några
remissinstanser förordar andra avgränsningar av betalningsansvaret.
Socialstyrelsen skriver att skulle alternativet med schablon realiseras
anser styrelsen att det är viktigt att all somatisk korttidsvård skall omfat-
tas av betalningsansvaret. Det finns annars risk för onödiga omflyttningar
av ekonomiska skäl från t. ex. neurologiska kliniker till medicinkliniker,
för att kunna utnyttja betalningsansvaret om vården blir långvarig.
Något landsting och några kommuner uttrycker också denna uppfatt-
ning.
Äldredelegationens inställning-.
Delegationen är inte beredd att nu definitivt ta ställning till hur prissätt-
ningen bör utformas inom betalningssystemet.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
Av de remissinstanser som tagit ställning till prissättningen inom betal-
ningsansvaret förordar 8 landsting, liksom 30 kommuner, länspris baserat
på landstingets genomsnittliga självkostnad. Detta för att systemet skall bli
så rättvist som möjligt över landet.
4 landsting, liksom 25 kommuner, föredrar rikspris och menar att detta
garanterar en rättvis schablon. Några landsting och kommuner menar att
181
självkostnadsprincipen för resp, klinik är den bästa prissättningsmodellen
och garanterar största möjliga rättvisa.
Svenska kommunförbundet förordar att priset per vårddygn sätts efter
schablon. Uppräkningen bör ej kopplas till kostnadsutvecklingen vid en-
skilda vårdinrättningar, utan ske efter utvecklingen av skatteintäkter eller
kostnadsindex. På så sätt ökar inte kostnaderna för kommunerna mer än
vad deras inkomster kan förväntas öka. Det är heller inte rimligt att en
huvudman ska vara betalningsansvarig för standardförbättringar som en
annan huvudman gör i sin egen verksamhet. Förbundet förordar också att
priset i första hand sätts per län.
Äldredelegationens förslag-.
Primärkommunerna får ansvar för viss hälso- och sjukvård, som ges i
enskilda hem, särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt
dagverksamheter. Kommunens ansvar regleras genom ändringar i hälso-
och sjukvårdslagen och omfattar all vård som inte är tillfällig, samt insat-
ser av akut karaktär som kan uppkomma under pågående vård, och som
inte utförs av läkare.
Sammanfattning av remissinstansernas svar
Totalt har 327 remissinstanser yttrat sig angående förslaget om kommunal
hälso- och sjukvård.
245 remissinstanser tillstyrker principiellt delegationens förslag om
kommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård, varav 40 med tveksamhet.
67 instanser avstyrker förslaget.
9 instanser yttrar sig, men tar inte slutlig ställning.
4 instanser har egna förslag om begränsning av delegationens förslag
med viss hälso- och sjukvård i kommunal regi och slutligen har 2 remissin-
stanser egna förslag till ett större ansvar för hälso- och sjukvård än delega-
tionens förslag.
180 av remissinstanserna anser att en utredning om hela primärvården
bör ske eller att den bör överföras till primärkommunerna med eller utan
föregående utredning.
Olika remissinstansers svar
7 myndigheter ställer sig principiellt bakom förslaget; riksförsäkringsver-
ket, arbetarskyddsstyrelsen, statskontoret, RRV, konsumentverket samt
länsstyrelserna i Malmöhus och Norrbottens län.
Socialstyrelsen, länsrätten i Stockholms län samt länsstyrelsen i Jönkö-
pings län avstyrker delegationens förslag. Socialstyrelsen och länsstyrelsen
i Jönköpings län förordar en begränsning av hälso- och sjukvårdsansvaret
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
182
till de särskilda boendeformerna. Länsrätten i Stockholms län anser att Prop. 1990/91:14
omvårdnad (undersköterskor) kan foras över. Bilaga 3
22 landsting avstyrker i princip äldredelegationens förslag, men 11
landsting anser att viss omvårdnad och enklare sjukvård (undersköterskor)
kan föras över till primärkommunalt huvudmannaskap. Norrbottens läns
landstingskommun tillstyrker äldredelegationens förslag.
227 kommuner, av 266 som svarat, tillstyrker förslaget i princip, varav
37 med viss tvekan. Av dessa 37 tveksamma anför 20 som skäl till tvek-
samheten att förslaget borde gällt hela primärvården. De 12 av de tvek-
samma som anfört distriktssköterskefunktionens delning som huvudorsak
till tveksamheten, förespråkar tjänsteköp och lokala lösningar.
35 kommmuner avstyrker. Av dessa förordar 24 att hela primärvården
förs över till primärkommunalt huvudmannaskap och 11 kommmuner
avstyrker av andra skäl. 4 kommuner som avstyrker förordar att viss
omvårdnad och enklare sjukvård (undersköterskorna) bör föras över.
Svenska kommunförbundet, LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Förening-
en Sveriges socialchefer, PRO, Riksförbundet Pensionärernas Gemen-
skapsgrupper och Riksförbundet för dementas rättigheter tillstyrker försla-
get. SPF har ett eget förslag med läkare som ansvarig och Statspensionärer-
nas Riksförbund tar inte klart ställning.
Övriga organisationer avstyrker, dvs. Landstingsförbundet, SPRI, SA-
CO/SR, Föreningen landstingsdirektörer, Sveriges läkarförbund, Svenska
läkaresällskapet, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade
sjukgymnasters riksförbund. Kv dessa tillstyrker emellertid Landstingsför-
bundet och Föreningen landstingsdirektörer att viss omvårdnad och enkla-
re sjukvård (undersköterskor) förs över.
Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden
Huvuddelen av alla som tillstyrkt äldredelegationens förslag om primär-
kommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård delar också i huvudsak
delegationens argument. De allra flesta pekar särskilt på att samordning av
resurserna inom hemsjukvård och social hemtjänst är nödvändig. Man
understryker att behovet av medicinska insatser i eget hem kommer att
öka och att när primärkommunen får möjligheter att samordna de insatser
som behövs för den enskilde kommer detta att medföra en bättre helhet i
vård och service.
Norrbottens läns landstingskommun menar att om kommunerna skall
utveckla sin hemtjänst och samordna insatserna i det egna hemmet, är det
nödvändigt att tillföra sjukvårdskompetens och ge kommunerna ett ansvar
för viss hälso- och sjukvård.
Många kommuner ser förslaget som en naturlig utveckling av de ökade
kraven på att lokalt samordna och skapa resurser för insatser inom service
och omvårdnad. Mer än hälften av alla kommuner uttalar en önskan om
att gå ännu längre och på sikt föra över hela primärvården till primärkom-
munalt huvudmannaskap.
De remissinstanser som uttrycker tveksamhet till delegationens förslag,
men ändå tillstyrker, anför som skäl för tveksamheten bl. a. att det inte är
183
en bra lösning att dela primärvården. Helst vill man se att hela primärvår-
den fors över. Distriktssköterskefunktionens delning uttrycks som en an-
nan anledning till tveksamhet och där anför man som en lösning att
tjänsteköp används för att låta distriktssköterskan behålla sin anknytning
till primärvården. Många av de tveksamma förordar också en ökad möjlig-
het att träffa lokala överenskommelser mellan huvudmännen.
Huvudargumenten bland de som avstyrker varierar något.
Socialstyrelsen betonar vikten av en sammanhållen primärvård och ser
förslaget som ett hot mot primärvårdens möjligheter att upprätthålla ett
sammanhållet befolkningsansvar för folkhälsan. Därtill avstyrker man
också uppdelningen av distriktssköterskefunktionen och den organisato-
riska gräns som uppstår mellan läkare i landstingen och sjuksköterskor i
den primärkommunala organisationen.
Landstingen som avstyrker har också liknande argument, men betonar
mera att hälso- och sjukvårdsansvaret inte bör delas upp. Vikten av ett
sammanhållet sjukvårdsansvar i hela vårdkedjan ses som en förutsättning
för att landstingen som helhet, på olika nivåer, skall kunna förmedla vård
och behandling av god kvalitet till alla människor.
Landstingsförbundet delar de avstyrkande landstingens argument mot
delegationens förslag. Förbundet anser att förslaget motverkar de övergri-
pande syften som delegationen själv uttalat, nämligen att öka den enskil-
des trygghet och säkerhet samt främja effektiviteten i samhällets vård och
service till medborgarna. Förbundet menar vidare att det måste utredas
ytterligare vilka konsekvenser en huvudmannaskapsförändring enligt dele-
gationens förslag får för andra grupper än äldre.
Landstingsförbundet, 11 av landstingen, länsrätten i Stockholm och För-
eningen landstingsdirektörer menar dock att vissa enklare uppgifter av
omvårdnads- och sjuk vårdskaraktär (undersköterskor) bör kunna överfö-
ras till primärkommunema för att underlätta samordningen i den enskil-
des hem.
De 35 kommuner som avstyrkt anför också lite olika skäl. Huvuddelen,
24 av 35, anser att hela primärvården av olika anledningar bör överföras
och att nuvarande förslag inte bör genomföras ens som ett första steg,
främst med anledning av att primärvården då skulle splittras. Några kom-
muner anser att nuvarande verksamhet fungerar bra. En kommun anser
att ytterligare utredning behövs och en kommun kan tänka sig att överföra
hemtjänsten till primärvården om en förändring alls måste göras.
Spri avstyrker bl. a. med hänvisning till nackdelar med ett delat sjuk-
vårdsansvar och menar att samordningen bör komma till stånd genom
lokala samverkansavtal.
SACO/SR tillsammans med Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Legiti-
merade sjukgymnasters riksförbund samt Sveriges läkarförbund avstyrker
primärkommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård, då detta innebär en
splittring av en primärvårdsorganisation som för närvarande är under
uppbyggnad.
Svenska läkaresällskapet och Föreningen landstingsdirektörer avstyrker
med hänvisning bl. a. till risken att försämra den medicinska kvaliteten i
sjukvårdsinsatsema för långvarigt sjuka som bor i eget boende.
Prop. 1990/91: 14
Bilaga 3
184
HCK och DHR avstyrker med påpekandet att delegationen inte tillräck-
ligt analyserat konsekvenserna av reformen för yngre handikappade.
Äldredelegationens förslag-.
Ansvaret för kommunal hälso- och sjukvård föreslås omfatta dem som
vistas i kommunen och som inte enbart behöver tillfällig vård och behand-
ling, om vården och behandlingen kan tillgodoses i ett enskilt hem, i en
sådan särskild boendeform för service och omvårdnad, som avses i den av
delegationens föreslagna 21 a § socialtjänstlagen, eller i en dagverksamhet.
Det kommunala ansvaret bör inte omfatta den vård och behandling som
utförs av läkare.
Akut uppkomna och kortvariga behov av medicinska insatser, som inte
kräver läkarkompetens, för dem som redan får socialt stöd och/eller mer
varaktig vård eller behandling av den kommunala organisationen bör
också ingå i det kommunala ansvaret. Om gränsdragningstvister uppkom-
mer mellan de båda huvudmännen i enskilda fall måste någon av dem ta
ansvaret. Detta ansvar skall då ligga på landstingskommunen.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för
ställningstaganden
Av de 243 remissinstanser som tillstyrker äldredelegationens förslag om
primärkommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård, har arbetarskydds-
styrelsen, Norrbottens läns landstingskommun, 50 kommuner och Svenska
kommunförbundet påtalat att förslaget om avgränsning av ansvaret är
otydligt och måste preciseras. Landstingsförbundet, som avstyrker försla-
get om primärkommunal hälso- och sjukvård, anser att den föreslagna
gränsdragningen kan ge upphov till stor oklarhet om vem som har ansvaret
i det enskilda fallet.
Bl. a. önskar man ytterligare precisering av vad som är ”inte enbart
tillfälligt”, samt att detta fastställs för att undvika tolkningstvister mellan
primärkommun och landsting.
Förslaget att kommunerna också skall ha ansvaret för att tillgodose akut
uppkomna och kortvariga behov av medicinska insatser för dem som
redan av kommunen får socialt stöd och/eller mer varaktig vård och
behandling anser t.ex. Socialstyrelsen och Svenska kommunförbundet vara
oklart. Förbundet föreslår en tolkning som t. ex. innebär att primärkom-
munerna kommer att svara för all hälso- och sjukvård för dem som bor i
särskilda boendeformer, förutom läkarinsatser, dvs. inklusive akut upp-
komna och kortvariga medicinska insatser.
4 kommuner önskar en precisering vad som menas med ”socialt stöd”,
så att inte alla som får insatser från socialtjänsten, t. ex. ekonomiskt
bistånd, innefattas i begreppet.
13 kommuner, Svenska kommunförbundet och Föreningen Sveriges So-
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
185
cialchefer anser att landstingets yttersta ansvar for den enskildes hälso- och
sjukvård bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen.
Landstingsförbundet önskar klarlägganden kring det yttersta ansvaret i
förhållande till kommunernas yttersta ansvar enligt socialtjänstlagen.
Åldredelegationens förslag-.
Enligt delegationens mening bör den vårdpersonal som berörs av ansvars-
förändringen mellan huvudmännen erbjudas anställning i kommunen. I
den föreslagna kommunala organisationen kommer därmed sjukvårdsbi-
träden, undersköterskor, sjuksköterskor och som regel även arbetsterapeu-
ter och sjukgymnaster att ingå.
Som ett alternativ till ätt anställa sjuksköterskor, arbetsterapeuter och
sjukgymnaster — t. ex. i mindre kommuner — bör det finnas en möjlighet
för kommunen att genom överenskommelse med landstinget köpa de
tjänster som kommunen behöver för att uppfylla sitt ansvar.
Sammanfattning av remissinstansernas svar
De 245 remissinstanser som tillstyrker delegationens förslag om viss pri-
märkommunal hälso- och sjukvård har också i princip ställt sig bakom
förslaget om vilka personalkategorier som skall ingå.
Förutom dessa 245 remissinstanser anser länsrätten i Stockholms län, 11
landsting, 4 kommuner, Landstingsförbundet och Föreningen landstingsdi-
rektörer att en begränsad del av personalen, dvs. sjukvårdsbiträden och
undersköterskor, kan föras över till primärkommunema.
Statskontoret, liksom 84 kommuner, SHSTF och Föreningen Sveriges
socialchefer betonar nödvändigheten av anställning, och inte tjänsteköp, i
första hand för den berörda personalen.
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter avvisar delade tjänster för arbetste-
rapeuter.
18 kommuner avvisar tjänsteköp över huvud taget och ser anställning
som den enda möjligheten till överförande av personalresurser för hälso-
och sjukvård.
93 remissinstanser anser att tjänsteköp måste finnas med som en möjlig
lösning vid lokala överenskommelser, därav 80 kommuner.
188 av de 245 som tillstyrkt förslaget understryker vikten av att primär-
kommunen får tillgång till sjuksköterskor/distriktssköterskor i det kom-
munala arbetslaget.
165 remissinstanser betonar nödvändigheten av tillgång till arbetstera-
peuter och sjukgymnaster i primärkommunal verksamhet, antingen ge-
nom tjänsteköp eller anställning.
11 av de kommuner som kan tänka sig tjänsteköp av sjuksköterska och
sjukgymnast anser däremot att arbetsterapeuterna bör finnas anställda hos
kommunen.
Uppsala läns landsting anser att distriktsarbetsterapeuterna eventuellt
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
186
kan föras över till primärkommunen och Kristianstads läns landsting ser
en möjlighet att kommunen får del av dessa resurser genom tjänsteköp.
19 kommuner betonar att just distriktssköterskekompetensen är nöd-
vändig inom primärkommunerna och bör tillföras genom anställning,
medan 18 av de tillstyrkande kommunerna lägger stor vikt vid att di-
striktssköterskefunktionen skall bibehållas sammanhållen inom primär-
vården och att primärkommunens behov av deras insatser kan tillgodoses
genom lokala lösningar och tjänsteköp.
Ytterligare 5 tillstyrkande kommuner uttrycker allmän tveksamhet till
delningen av distriktssköterskans arbetsuppgifter.
3 andra kommuner anser att uppdelningen ligger helt i linje med utveck-
lingen för distriktssköterskorna, där specialisering blir nödvändig oavsett
huvudman. Några kommuner anser att allmänsjuksköterskor är mer lämp-
liga som primärkommunala sjuksköterskor med ansvar för långvarig vård
och behandling.
Totalt 37 remissinstanser dvs. Svenska kommunförbundet, Föreningen
Sveriges socialchefer, Statspensionärernas förbund och 34 kommuner, har
uttryckt önskemål om att läkare bör omfattas av reformen och föras över
till primärkommunens hälso- och sjukvårdsansvar inom ramen för delega-
tionens förslag om viss primärkommunal hälso- och sjukvård. Några kom-
muner har uttryckt det som ett krav för reformen.
Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden
De 18 remissinstanser som anser att enbart undersköterskor skall överfö-
ras till primärkommunerna, motiverar i allmänhet sitt ställningstagande
med att primärkommunerna på så sätt får en möjlighet att samordna det
direkta service- och omvårdnadsarbetet i den enskilde vårdtagarens hem,
samtidigt som viss sjukvårdskompetens på så vis förs över.
De 88 remissinstanser som förordar anställning i första hand av personal
som behövs för det primärkommunala hälso- och sjukvårdsansvaret, me-
nar att det är viktigt med en arbetsplatsförankring i den verksamhet man
arbetar inom. Detta bl. a. för att kunna påverka och utveckla verksamhe-
ten och kunna delta i personalutvecklingen fullt ut. Därutöver påpekar
främst kommunerna som förordar anställning att det kan vara svårigheter
för kommunen att inte kunna planera sin egen verksamhet, utan att bli
beroende av landstinget.
Statskontoret menar att frågan om anställning måste kopplas till ett
politiskt ansvarstagande. Det bör inte råda några tvivel om vem som är
huvudansvarig för en viss verksamhet. Lokala förhandlingar skapar oklar-
heter.
SHSTF framhåller att alla yrkesgrupper som berörs behöver stöd i ett
anställningsförhållande inom den verksamhet man tjänstgör, för att ta
ansvar fullt ut.
De 93 remissinstanser som förordar tjänsteköp som lösning framhåller
det som en viktig möjlighet för mindre kommuner eller inom små distrikt,
där det inte är möjligt att dela upp t. ex. distriktssköterskefunktionen.
Det finns bland de kommuners remissvar, som särskilt markerat tjänste-
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
187
köp som en lösning, en benägenhet att vilja använda tjänsteköp för sjuk-
gymnaster i större utsträckning än för sjuksköterskor/distriktssköterskor
och arbetsterapeuter. Ett av skälen till detta anges vara bristen på sjukgym-
naster och att man därför speciellt i mindre kommuner får räkna med att
köpa tjänster från landstinget. Det förhåller sig tvärtom vad gäller inställ-
ningen till tjänsteköp av arbetsterapeuterna. Bland de kommuners re-
missvar som menar att tjänsteköp måste vara en möjlighet för de olika
yrkesgrupperna, tycker 11 kommuner att just arbetsterapeuterna måste
anställas.
Bland de remissinstanser som betonar att distriktssköterskekompeten-
sen är nödvändig att tillföra kommunen genom anställning, anser de flesta
att distriktssköterskans arbetssätt och nuvarande distriktssköterskors erfa-
renhet är viktig att tillföra kommunen. Genom att distriktssköterskan
ingår helt och fullt i arbetsorganisationen, menar man att det är möjligt att
på ett bättre sätt ta till vara yrkesfunktionen. TCO och SHSTF anser att
också den kommunalt anställda sjuksköterskan skall behålla benämningen
distriktssköterska.
Många av de kommuner som förordar tjänsteköp för att hålla samman
nuvarande distriktssköterskefunktion, anser att detta är nödvändigt på
grund av att en delning, i vissa distrikt, skulle innebära för liten tjänstgö-
ringsgrad för det som faller på respektive huvudman. Några kommuner
menar att det nuvarande arbetsinnehållet motiverar en sammanhållen
funktion, liksom att den direkta kontakten med distriktsläkaren och pri-
märvården då finns kvar.
Av de 37 remissinstanser som anser att läkare bör överföras till primär-
kommunal huvudman inom ramen för den föreslagna hälso- och sjukvår-
den, anser de flesta att det vore naturligt att en för verksamheten beräknad
del av läkarna tillförs, antingen genom tjänsteköp eller anställning. Läkar-
na behövs inom organisationen för att verksamheten skall kunna utvecklas
till att ge kvalificerad hemsjukvård.
Några kommuner anser att läkarmedverkan i den kommunala organisa-
tionen är nödvändig för att klara hemvården, men också för att kommu-
nen skall klara ett betalningsansvar, främst för sluten somatisk kort-
tidsvård.
Åldredelegationens förslag:
Det är av utomordentligt stor betydelse att sociala och medicinska insatser
hålls samman i en gemensam organisation. Denna organisation föreslås
benämnd för hemvård.
Hemvården kommer således att omfatta den nuvarande sociala hem-
hjälpen, inkl, olika dagverksamheter och sjukvård i hemmet. Den skall
utgöra en decentraliserad verksamhet, där sociala och medicinska insatser
är nära samordnade. Den dominerande delen av verksamheten utgörs av
socialt stöd och omvårdnad.
Hemvården skall svara för kvalificerad service och omvårdnad dygnet
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
188
runt. En möjlighet är att hemvården organiseras i små arbetslag som har
ansvar för hjälpen till samtliga personer — oavsett ålder eller behov —
inom ett geografiskt avgränsat område. Det är angeläget att servicen och
omvårdnaden kan ges med så hög kontinuitet som möjligt.
Arbetslagen inom hemvården bör ges möjlighet att arbeta självständigt
och med betydande eget ansvar.
Behovsbedömning och beslut om sociala insatser fattas efter delegation
vanligtvis av hemtjänstassistent, men kommunen kan välja att överlåta
beslutanderätten till personal med annan kompetens, t. ex. sjuksköterska i
den kommunala organisationen. Arbetsledarna bör ha ansvaret för den
övergripande prioriteringen av hur arbetslagens resurser disponeras.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
Socialstyrelsen, statskontoret, 81 kommuner, LO, TCO, och SKAF betonar
särskilt och tillstyrker delegationens beskrivning av och förslag till hur den
nya organisationen bör se ut och arbeta. Flertalet av dess instanser anser
att det är viktigt att hemvården får möjligheter att ge kvalificerad service
dygnet runt och att verksamheten organiseras i små arbetslag med långt
utvecklade befogenheter och ansvar.
22 kommuner påpekar att organisation och uppbyggnad av en ny verk-
samhet är en lokal angelägenhet som inte får detaljstyras från statsmakter-
na.
Socialstyrelsen, statens handikappråd, 36 kommuner, TCO, Föreningen
Sveriges socialchefer, HCK och DHR avstyrker delegationens förslag om
hemvård som ett nytt begrepp för den föreslagna organisationen, och
pekar på att själva begreppet för tankarna alltför mycket till vård. De
menar att huvudinnehållet i den nya organisationen kommer att vara
sociala insatser och att därför begreppet måste spegla detta. De flesta
kommuner som tagit ställning mot begreppet hemvård, önskar bibehålla
begreppet hemtjänst även för den nya verksamheten.
8 kommuner och SHSTFtillstyrker användande av begreppet hemvård.
Övriga remissinstanser har inte tagit någon särskild ställning till delegatio-
nens benämning.
34 kommuner anser att hemtjänstassistent eller socialt utbildad personal
skall vara arbetsledare och motiverar detta med att verksamheten volym-
mässigt i huvudsak är av social natur. Några kommuner framhåller särskilt
att reformen är en social reform och detta fastläggs bäst genom att låta den
sociala personalen, främst hemtjänstassistenter, svara för arbetsledning
och resursprioritering.
Statskontoret anser att det totala ledningsansvaret för hemvården skall
ges till någon med socialtjänstkompetens. Den sociala kompetensen får
inte underordnas den medicinska, utan medicinskt ansvariga skall ses som
komplement till verksamheten.
189
Särskilt medicinskt ansvar
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
Åldredelegationens förslag-.
För att tillförsäkra en grundläggande säkerhet och kvalitet i det medicins-
ka arbetet bör att det för varje verksamhetsområde finnas en sjuksköterska
som har ett särskilt medicinskt ansvar. En sådan person kan utses för ett
verksamhetsområde eller for en särskild uppgift och bör vara legitimerad
sjuksköterska. Om verksamhetsområdet enbart omfattar rehabilitering,
kan ansvaret läggas på sjukgymnast eller arbetsterapeut.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för
ställningstaganden
Statskontoret, Norrbottens läns landsting, 66 kommuner, Svenska kom-
munförbundet, LO, TCO, SHSTF och Föreningen Sveriges socialchefer har
speciellt markerat stöd för delegationens förslag om särskilt medicinskt
ansvar, vanligtvis lagt på sjuksköterska.
Man delar i huvudsak delegationens motiv for det särskilda medicinska
ansvaret.
7 kommuner som i övrigt tillstyrker förslaget om viss primärkommunal
hälso- och sjukvård, avstyrker förslaget om särskilt medicinskt ansvarig
sjuksköterska. De flesta anser att det medicinska yrkesansvar som finns
genom legitimering och annan kontroll av de berörda personalgrupperna
är tillräcklig och inte motiverar någon särskild befattning med lagreglerat
sådant ansvar. Ytterligare 7 kommuner som principiellt tillstyrker försla-
get uttalar stor tveksamhet av liknande skäl.
Äldredelegationens förslag-.
Det är inte tillräckligt med att en huvudman har ansvaret, utan det krävs
också en gemensam förtroendemanna- och förvaltningsorganisation. Med
nuvarande socialtjänstlag blir det socialnämnden som får detta ansvar,
såvida inte kommunen ingår i frikommunförsök.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för
ställningstagande
Socialstyrelsen, statskontoret, 84 kommuner, Svenska kommunförbundet,
LO, TCO, SHSTF och SKTF uttrycker särskilt sitt ställningstagande for
delegationens förslag om gemensam fortroendemannaorganisation. I hu-
vudsak delar man delegationens argument.
17 kommuner avstyrker delegationens förslag med motiveringen att det
bör vara en lokal fråga for kommunen hur den skall organisera sin verk-
samhet.
I stort sett är ställningstagandena de samma for gemensam förvaltnings-
organisation. 71 kommuner tillstyrker. Även här avstyrker 17 kommuner
190
med hänvisning till att kommunen själv bör få avgöra hur man bygger upp Prop. 1990/91:14
förvaltningen och organiserar verksamheten. Bilaga 3
Äldredelegationens förslag-.
Landstingets ansvar för psykiskt utvecklingsstörda berörs inte av den
förändring av ansvarsförhållandena mellan huvudmännen som delegatio-
nen föreslår.
Den föreslagna förändrade ansvarsfördelningen mellan huvudmännen
innebär inte att kommunerna skall ta över arbetsuppgifter som den psykia-
triska vårdorganisationen i dag svarar för.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
15 kommuner anser att omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda också
bör överföras till kommunerna i samband med reformen. De flesta av
dessa anser att samordning och ekonomisk reglering skulle underlättas, om
man kunde reglera frågan i ett sammanhang.
29 kommuner påpekar att det behövs psykiatrisk kompetens i den före-
slagna hemvården. Bland dessa kommuner anser vissa att hela den öppna
psykiatriska organisationen bör överföras till kommunerna i samband
med reformen. De menar att hemtjänsten redan i dag har kontakt med
många människor med psykiska problem och att det finns svårigheter att
samordna och få det stöd man behöver med nuvarande organisation. Om
kommunen kunde använda egna resurser genom att föra över psykiatrisk
kompetens, eller hela den öppna psykiatriska vården, skulle kommunens
möjligheter att svara för kvalificerade insatser i de egna hemmen, särskilda
boendeformer och dagverksamheter öka.
Förtroendenämnder och sekretessfrågor
Äldredelegationens förslag-.
Enligt huvudregeln bör det finnas minst en förtroendenämnd i varje kom-
mun. Vissa mindre kommuner bör kunna överlåta på förtroendenämnd i
annan kommun eller landstingskommun, vari kommunen ingår, att sköta
uppgifterna om man är överens om det.
Verksamheten vid den kommunala hälso- och sjukvården kommer om
inget annat bestäms, att omfattas av bestämmelserna i såväl 7 kap. 1 § som
7 kap. 4 § sekretesslagen. Sekretessen i den kommunala hälso- och sjukvår-
den skall regleras enbart i 7 kap. 4 § sekretesslagen.
191
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
74 remissinstanser har tagit ställning till frågan om förtroendenämnder.
Kammarrätten i Sundsvall, 3 landsting och 29 kommuner delar delega-
tionens ställningstaganden och tillstyrker förslaget om förtroendenämn-
der. Dessa remissinstanser menar att det behövs förtroendenämnder för
att stärka den enskildes ställning och för att tillgodose den enskildes
möjligheter att även inom den kommunala hälso- och sjukvården föra
talan vid felaktiga insatser eller brister i bemötandet.35 kommuner, Svens-
ka kommunförbundet och Föreningen Sveriges socialchefer avstyrker dele-
gationens förslag.
Kommunerna som avstyrker anser att den politiska prövning av verk-
samheten och enskilda insatser, som kan göras i socialnämnden, är till-
räcklig.
Svenska kommunförbundet anser att det redan finns kommunala organ
för samverkan och samråd mellan personalen och servicemottagama och
att detta är tillräckligt. För insatser därutöver tänker man sig kunna
repliera på landstingens förtroendenämnder.
Sekretessfrågorna har inte kommenterats i remissvaren i någon större
utsträckning.
Kammarrätten i Sundsvall har inga direkta invändningar mot de före-
slagna ändringarna, men anser att de båda paragrafer som berörs bör
utformas på ett likartat sätt. Dock är man tveksam till konsekvensen av
delegationens förslag, som innebär att bestämmelsen i 7 kap. 3 § sekretess-
lagen inte skall omfatta den kommunala hälso- och sjukvården. Bestäm-
melsen reglerar sekretessen i förhållande till den enskilde själv, om det
med hänsyn till ändamålet med vården och behandlingen är av synnerlig
vikt att uppgifter inte lämnas till den enskilde.
Länsrätten i Stockholms län finner delegationens förslag naturligt, även
om man också ställer sig frågande till bortfallet av bestämmelserna i 7 kap.
3 §. Länsrätten understryker att ett stort antal patienter med psykiska
problem kommer att ingå i kommunernas patientgrupper.
Äldredelegationens förslag:
De konsekvenser äldredelegationens förslag om samlat huvudmannaskap
kan ha inom hjälpmedelsområdet får analyseras i det fortsatta berednings-
arbetet av hjälpmedelsutredningens och äldredelegationens förslag.
Sammanfattning av remissinstansernas svar
Totalt har 129 remissinstanser yttrat sig i frågan om hjälpmedel, varav 13
landsting, 109 kommuner och 7 organisationer.
Inga myndigheter har yttrat sig speciellt i frågan. Sammanfattning av
remissinstansernas synpunkter
Svenska kommunförbundet menar att det redan i dag finns betydande 192
problem med hjälpmedelsförsörjningen i kommunerna. Gränsdragningen
är oklar och det går ibland ut över den enskilde. Väntetiderna är for långa
och det administrativa systemet är tungrott. Frågan om arbetshjälpmedel
for att underlätta arbetet for personalen är också viktig. Förbundet menar
att man i det fortsatta beredningsarbetet bör beakta konsekvenserna av en
mellan kommuner och landsting samägd hjälpmedelsenhet på regional
nivå.
Landstingsförbundet anser att det är en brist att den framtida hjälpme-
delsverksamhetens ansvarsförhållanden inte kan bedömas i samband med
förändringar av samhällets äldre- och handikappomsorg. Förbundet anser
att området utgör ett av de svåraste delproblemen i den föreslagna huvud-
mannaförändringen för äldre- och handikappomsorgen. Landstingens sto-
ra kompetens och utbyggda organisation förutsätts utnyttjas även i framti-
den, så att eventuella nackdelar av en huvudmannaskapsförändring på
detta område minimeras.
3 landsting anser att ADL-hjälpmedel bör överföras till primärkommu-
nerna om en huvudmannaskapsförändring enligt delegationens förslag
genomfors. Något landsting menar att det kan sälja tjänster medan de
flesta som yttrat sig betonar vikten av att frågan behandlas samtidigt med
de övriga förslagen från äldredelegationen.
När det gäller kommunerna betonar de flesta som yttrat sig att det är
viktigt att frågan bereds ytterligare och löses i samband med reformen i
den fortsatta beredningen. Några menar att landstingen bör behålla ansva-
ret för hjälpmedel. En del anser att ett samägande bör vara utgångspunk-
ten. De flesta är dock beredda att ta över delar av ansvaret om man får
ekonomisk kompensation.
SKAF anser att hjälpmedelscentraler bör skapas som även har tillgång
till ergonomiskt utbildad personal. Då skulle det ges ökade möjligheter att
genom tekniska hjälpmedel också underlätta personalens arbete och und-
vika arbetsskador. Kommunerna bör få viss förskrivningsrätt. Liknande
tankar framför också SKTF.
HCK och DHR motsätter sig ett ändrat huvudmannaskap för hjälpme-
delsverksamheten. Ett kommunalt övertagande riskerar att försämra kva-
liteten på hjälpinsatserna, då det lokala underlaget för verksamheten blir
för litet.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
Äldredelegationen föreslår.
De resurser som i dag används för den verksamhet som flyttas över från
landsting till primärkommun skall följa med verksamheten och regleras
vid ett tillfälle. Detta betyder att förändringen i uppgiftsfördelningen
mellan huvudmännen i sig inte skall behöva föra med sig några behov av
ytterligare resurser.
Det finns skäl som talar både för och emot att ta med kostnaderna för 193
13 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
vården av medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvår-
den i de resurser som skall föras över från landsting till kommun. Frågan
bör övervägas ytterligare.
På längre sikt föreslås en omfördelning av de resurser som överförs efter
vissa behovskriterier.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för
ställningstaganden
De allra flesta remissinstanser, som tagit ställning till resursfrågorna, delar
i princip delegationens mening om de ekonomiska konsekvenserna.
Många har dock vissa invändningar.
Socialstyrelsen anser att ekonomiska resurser inte kan överföras från
den psykiatriska verksamheten till kommunerna. De resurserna behövs för
att bygga ut den öppna psykiatrin.
14 landsting anser att resurserna för somatisk korttidsvård inte kan
överföras. Resurserna behövs för att klara de behov som i dag inte kan
tillgodoses och för att möta kravet på medicinsk utveckling. Av dessa 14
landsting anser 2 att inga pengar skall överföras från länssjukvården över-
huvudtaget.
Några landsting utöver dessa 14 är tveksamma till om några pengar skall
överföras från somatisk korttidsvård, men tar inte klart ställning i frågan.
Både kommunen och landstinget behöver resurserna.
Landstingsförbundet anser att pengar för somatisk korttidsvård inte kan
föras över till kommunerna från landstingen, men anser i övrigt att
huvudprincipen enligt delegationens förslag är rimlig.
192 kommuner har uttalat krav på full ekonomisk kompensation mer
eller mindre som ett villkor för reformen. I detta innefattas då också kravet
på att få full kompensation för den somatiska korttidsvårdens resurser vid
betalningsansvar. Flertalet av dessa kommuner menar att den kommunala
ekonomin inte kan belastas med ytterligare kostnader och villkorar sin
positiva inställning till reformen med att full kostnadskompensation måste
garanteras av statsmakterna. Härutöver betonar många av de 192 kommu-
nerna behovet av att en noggrann resursöverföring genomförs. Vid en
sådan resursöverföring måste beaktas bl. a. central administration, ADB-
kostnader, kostnader för administrativa lokaler, personaladministration,
ekonomiadministration, pensions- och semesterskulder, avvikande förmå-
ner för personal (t. ex. fri sjukvård), underhålls- och kapitalkostnader,
eftersatt underhåll, transportkostnader, materialanskaffning, planerings-
och utvecklingsverksamhet, utbildningskostnader, försörjning, hälsovård,
informationskostnader, medicinteknisk utrustning, laboratoriekostnader,
förbrukningsmaterial, patientavgifter, tekniska hjälpmedel, kulturpengar,
bibliotekskostnader, paramedicinska kostnader och kostnader för anhörig-
ersättning.
8 kommuner markerar att beräkningen för en skatteväxling skall ha sin
utgångspunkt i den vid beräkningstillfället aktuella budgeterade verksam-
het som skall regleras.
Några kommuner påpekar också att planerad verksamhet skall innefat-
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
194
tas och att avvecklad verksamhet som inte beror på att behoven upphört
skall inräknas, t. ex. avveckling på grund av brist på personal eller resurser.
Svenska kommunförbundet, LO, SKAF, SHSTF, SKTF och Föreningen
Sveriges socialchefer anser att kommunerna måste få full kostnadstäckning
för de nya verksamheter som förs över. Dessa remissinstanser anser att det
är nödvändigt för att reformen skall få avsedd effekt och ge en kvalitetsför-
bättring inom långvarig omvårdnad och service.
Riksrevisionsverkel, länsstyrelserna i Jönköpings och Norrbottens län,
statens handikappråd och 8 landsting, 61 kommuner, Svenska kommunför-
bundet, Landstingsförbundet, TCO, SKAF, SHSTF, SKTFoch PRO uttryc-
ker allmänt att ytterligare resurser måste tillföras det område som äldrede-
legationens förslag omfattar. Den främsta anledningen uppges vara det
ökade antalet äldre. Också de ambitionshöjningar som finns i förslaget om
utveckling av framförallt boendet, anses dock behöva ytterligare ekono-
miska resurser.
Åldredelegationens förslag-.
De ekonomiska konsekvenserna förordas bli reglerade genom fyra åtgär-
der.
1. Statens bidrag till huvudmännen.
2. Skatteutjämningssystemet.
3. Skatteväxling.
4. Ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem som tillämpas inom
resp.län.
[OOOejufariks 1 r [OOOf]
Sammanfattning av remissinstansernas svar
224 remissinstanser har uttalat ett principiellt stöd för den utformning av
den ekonomiska regleringen som äldredelegationen har föreslagit. Många
betonar vissa delar som viktigare än andra och några avstyrker vissa delar
av förslaget.
13 avstyrker helt reglering på de grunder delegationen föreslagit, oftast i
samband med att hela reformen avstyrks.
I övrigt har remissinstanserna inte tagit ställning i frågan.
Olika remissinstansers svar
202 av de kommuner som tagit ställning till frågan har tillstyrkt principer-
na, varav 32 med viss tveksamhet.
II kommuner avstyrker, oftast i samband med att hela reformen av-
styrks.
60 kommuner delar helt delegationens syn på inslaget av central regle-
ring, varav 28 betonar att en sådan är mycket viktig. 7 av de sistnämnda
föreslår lagreglering av den ekonomiska regleringen.
3 kommuner avstyrker central reglering och vill att kommunerna och
landstingen frivilligt skall ingå överenskommelser.
Prop. 1990/91: 14
Bilaga 3
195
6 landsting tillstyrker utformningen av den ekonomiska regleringen, Prop. 1990/91: 14
varav några med tveksamhet. Bilaga 3
2 landsting avstyrker delegationens utformning.
5 landsting betonar en överföring av statsbidrag som den viktigaste
formen av reglering.
14 landsting tar inte ställning till frågan om ekonomisk reglering.
Riksskatteverket avstyrker ett mellankommunalt omfördelningssystem.
Svenska kommunförbundet, LO, TCO och Föreningen Sveriges social-
chefer ställer sig bakom delegationens principer.
I övrigt tar remissinstanserna ingen egentlig ställning till förslagen i sin
helhet.
Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden
De som principiellt tillstyrker delegationens förslag om ekonomisk regle-
ring delar också i huvudsak delegationens argument för att använda de
olika metoderna. De som uttalar tveksamhet kring regleringen anser att
konsekvenserna av förslagen är svåra att överblicka. Några påpekar att
konsekvenserna av den föreslagna skattereformen måste beaktas innan ett
slutligt ställningstagande till regleringens olika delar kan göras.
De kommuner som betonar behovet av central reglering menar oftast att
det utan en sådan finns risk för tvister mellan huvudmännen, som kan leda
till att reformen försenas och att fördelningen inte blir ekonomiskt rättvi-
sande. De 3 som avstyrker central reglering hänvisar till betydelsen av
lokala överenskommelser.
Äldredelegationens förslag-.
Det bör prövas hur statens stöd skall fördelas mellan landsting och kom-
muner. Det finns också skäl att närmare överväga hur statens stöd till
huvudmännen bör utformas. Därvid bör man överväga om ett stöd förde-
lat efter behovskriterier kan vara ändamålsenligt även inom det primär-
kommunala området.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
5 landsting betonar att en överföring av statsbidrag bör användas i första
hand i den ekonomiska regleringen, bl. a. som ett medel att hålla skat-
teväxlingen på så låg nivå som möjligt. Stockholms läns landstingskom-
mun menar att ingen skatteväxling behövs i regionen om man omfördelar
de statsbidrag, som i dag finns för verksamheten, till primärkommunerna.
Andra landsting har pekat på behovet av extra statsbidrag till kommuner-
na för de extra resurser reformen kommer att kräva samt stimulansbidrag
för boendet.
74 kommuner uttalar mer eller mindre som ett krav för reformen att
196
kommunerna får extra statsbidrag för utbildnings- och informationsinsat-
ser.
Ytterligare 74 kommuner menar att extra medel för de kostnadsökning-
ar som själva reformen innebär under en övergångsperiod är nödvändiga i
form av statsbidrag.
Totalt 29 kommuner pekar på behovet av statsbidrag till boendet, speci-
ellt gruppboendet.
23 kommuner menar att en generell ökning av statsbidragen är nödvän-
dig med tanke på ökningen av de allra äldsta bland befolkningen samt
ambitionshöjningar inom området.
10 andra kommuner nämner särskilt behovet av ökade statsbidrag till
hemvården.
Översynen av statsbidragen som aviseras i delegationens rapport ses
som positiv och några kommuner framhåller härvid nödvändigheten av
mer generella bidrag, kopplade till bl. a. åldersstrukturen. Någon form av
indexreglering för att bidragen inte skall urholkas efterlyses också.
Några kommuner betonar statsbidrag som den viktigaste formen för
ekonomisk reglering.
Svenska kommunförbundet anser för sin del att staten självklart måste ta
sitt ansvar för reformens genomförande och genom utökade och förbätt-
rade statsbidrag ge kommunerna reella möjligheter att leva upp till refor-
mens intentioner. Statsbidrag till KBT bör utgå till alla särskilda boende-
former. Statsbidragen till KBT bör också höjas.
Landstingsförbundet menar att en ekonomisk reglering, som enligt för-
bundets förslag till stor del bör ske via ersättningen från sjukförsäkringen,
ger utrymme för staten att omfördela dessa resurser till kommunerna via
skatteutjämningssystemet eller via specialdestinerade statsbidrag.
Äldredelegationens förslag-.
Åldersfaktorn i skatteutjämningssystemet föreslås förändrad, så att dels
andelen äldre personer i befolkningen får större betydelse för resursfördel-
ningen mellan primärkommunema, dels en förändring åt motsatt håll blir
fallet för landstingskommunerna. Dämtöver föreslås en förändring av
maximeringsreglerna för utgående skatteutjämningstillägg. Förhållandet
att inte alla kommuner ingår i skatteutjämningssystemet måste beaktas.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
152 kommuner ansluter sig uttryckligen till delegationens principer angå-
ende skatteutjämningen, varav 21 betonar skatteutjämning som en extra
viktig metod för den ekonomiska regleringen.
30 kommuner betonar särskilt delegationens förslag att öka åldersfak-
torns betydelse i skatteutjämningssystemet. 20 kommuner menar att även
glesbygdsfaktorn måste ha en stor betydelse vid skatteutjämningen.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
197
14 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14
Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens principer att resurs- Prop. 1990/91:14
tilldelningen efter en period av mellankommunal omfördelning om möj- Bilaga 3
ligt bör föras in i skatteutjämningssystemet. Kommunförbundets beräk-
ningar av hur olika kriterieval påverkar den ekonomiska fördelningen —
och omfördelningen — mellan kommunerna visar att antalet invånare
över 80 år har avgörande betydelse för resursåtgången. Andra kriterier
väger mycket lättare.
Åldredelegationens förslag-.
En skatteväxling bör genomföras i vaije län. Denna bör ske på en nivå som
motsvarar nettoavlastningen för landstinget och det för samtliga primär-
kommuner i länet genomsnittliga nya nettoåtagandet.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
2 landsting förordar skatteväxling som första-hands-metod för att reglera
verksamheten vid överföringstillfället och därefter reglering via statsbi-
drag.
164 kommuner uttalar sig positivt om äldredelegationens förslag till
skatteväxling, varav 23 betonar skatteväxlingen som en av de viktigaste
metoderna för ekonomisk reglering och 5 uttrycker en önskan om en
lagreglerad skatteväxling.
I övrigt tar remissinstanserna ingen särskild ställning till frågan om
skatteväxling.
Svenska Kommunförbundet anser att skatteväxlingen bör ske samtidigt
och på samma nivå mellan de båda huvudmännen. Om problem uppstår
vid omräkningsförfarandet från staten, t. ex. vid avräkningen, måste detta
lösas särskilt.
Landstingsförbundet förordar att den ekonomiska regleringen i första
hand sker genom att Dagmarersättningen från sjukförsäkringen till sjuk-
vårdshuvudmännen minskas på ett enhetligt sätt för sjukvårdshuvudmän-
nen sammantaget. Därefter görs skatteväxling i det enskilda länet till den
del den genomsnittliga nivån i länet, räknat i kronor per skattekrona,
överstiger den lägsta gemensamma nivån för samtliga län.
Äldredelegationens förslag:
Ett inrättande av ett system där ekonomiska resurser omfördelas mellan
primärkommunerna inom resp, län föreslås. Systemet bör utformas så att
kommunerna får resurser motsvarande det nya åtagandet under det första
året. Under en period på fem till åtta år skall det finansiella utrymme som
omfördelas stegvis alltmer omfördelas efter åldersfaktorn. Vid mitten av
198
den valda övergångstiden bör en avstämning av systemet ske, varvid
förändringar i omfördelningen mellan kommunerna kan komma till stånd.
Om samtliga kommuner i länet vid detta tillfälle är överens om att en
annan omfördelning än den nationellt fastställda bör gälla, skall de kunna
tillämpa ett sådant alternativt omfördelningssystem. Detta system föreslås
administreras centralt och avräknas vid utbetalning av skattemedel från
riksskatte verket.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden
124 remissinstanser tillstyrker uttryckligen att systemet med mellankom-
munalt omfördelningssystem införs. De delar huvudsakligen delegatio-
nens argument for ett sådan system.
Riksskatteverket, Landstingsförbundet och Malmöhus läns landstings-
kommun och 14 kommuner avstyrker.
Riksskatteverket påpekar att det mellankommunala omfördelningssy-
stem som föreslås är ett skatteutjämningssystem på länsnivå vid sidan om
det statliga skatteutjämningssystemet. Att ha två skatteutjämningsystem
med bidrag och avgifter medför administrativa svårigheter. I stället bör en
översyn om den garanterade skattekraften ske.
De kommuner som avstyrker menar vanligtvis att systemet blir för
byråkratiskt och ändå inte ger den rättvisa som eftersträvas. En direkt
ändring i skatteutjämningssystemet förordas.
Landstingsförbundet finner den föreslagna s. k. mellankommunala om-
fördelningsmodellen vara principiellt tveksam. Enligt förbundets mening
måste systemet i sin helhet regleras av staten. Kommunförbundets länsav-
delningar bör endast ha en informell roll. Det kan dessutom vara svårt att
på ett begripligt sätt väga samman effekterna av den statliga och den
mellankommunala skatteutjämningen.
Svenska kommunförbundet och 69 kommuner förordar en tidsperiod för
omfördelningen i likhet med delegationens förslag, dvs. 5 — 8 år. Svenska
kommunförbundet understryker att tiden inte får vara för lång.
26 kommuner vill ha kortare tid och 15 kommuner vill ha längre tid.
Svenska kommunförbundet förordar antalet äldre över 80 år i befolk-
ningen som enda utjämningsfaktor, medan 30 kommuner vill ha en kom-
bination av äldre än 80 år och åldersgruppen 65 — 79 år, där de äldsta väger
tyngst som utjämningsfaktor i det mellankommunala omfördelningssyste-
met enligt en speciellt konstruerad skala.
28 kommuner menar att en glesbygdsfaktor är nödvändig och 20 kom-
muner visar på andra faktorer som bör användas, t.ex.andelen yngre
handikappade, förtidspensionärer och ensamboende.
167 remissinstanser tar inte speciell ställning till delegationens förslag
rörande det mellankommunala omfördelningssystemet.
199
Åldredelegationens förslag:
En översyn av avgiftssystemet måste skyndsamt komma till stånd. Det är
svårt att se om en sådan översyn är möjlig till reformens genomförande
1.1.1992. Om det inte går bör kommunerna få förutsättningar att ta ut
samma avgifter som landstingen gör i dag. Inriktningen bör vara ett mer
enhetligt avgiftssystem oberoende av den enskildes inkomst- och förmö-
genhetsförhållanden och som samtidigt innehåller ett högkostnadsskydd.
Vidare bör likartade avgifter tas ut för den service och vård som lämnas till
dem som bor i egna bostäder och särskilda boendeformer för service och
omvårdnad.
De som i dag får vård genom landstingens försorg bör inte få höjd avgift
på grund av att kommunen tar över huvudmannaskapet för viss hälso- och
sjukvård.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden.
Totalt 168 remissinstanser har tagit ställning till frågan om avgifterna i
samband med reformen.
156 tillstyrker en samlad översyn av avgiftssystemet.
Socialstyrelsen, riksförsäkringsverket och konsumentverket understryker
att en sådan översyn måste vara klar i samband med att reformen genom-
förs.
135 kommuner tillstyrker en samlad central översyn av avgiftssystemet
och ser det som en nödvändighet i samband med reformen.
12 kommuner avstyrker med motiveringen att det tillhör den kommuna-
la självbestämmanderätten att fastställa avgifter för verksamheter som
kommunen ansvarar för.
45 kommuner framhåller vikten av ett system som innebär att avgiften
blir enhetlig oavsett boendeform. Huvudargumentet är rättvisefrågan och
att avgifterna inte får bli styrande för den enskildes önskemål om boende-
form.
16 kommuner tillstyrker delegationens förslag att avgifterna bör vara
oberoende av inkomst.
14 kommuner avstyrker ett system enligt vilken avgifterna sätts oberoen-
de av inkomst med hänvisning till att de grupper som reformen omfattar
delvis har råd att betala för den standardökning reformen kommer att
innebära på sikt samt att de sämst ställda inom gruppen inte kan vara
normgivande för avgiftssättningen.
21 kommuner tillstyrker ett högkostnadsskydd för den enskilde.
4 kommuner avstyrker ett högkostnadsskydd med hänvisning till att
kommunen inte får ta ut oskäliga avgifter och att ett centralt fastställt
sådant skydd inskränker den kommunala självbestämmanderätten.
16 kommuner förordar att avgiften skall omfatta dels en vård/omvård-
nadsdel och dels en boendedel för att göra systemet så rättvist som möjligt
och så lite avgiftsstyrt som möjligt.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
200
17 kommuner tillstyrker att regler för avgifter fastställs centralt för hela
landet, med hänvisning till att rättviseprinciper bör gälla för den enskilde
oavsett var han bor.
40 fcowwwner avvisar med skärpa ett centralt fastställt regelsystem som
inskränker den kommunala självbestämmanderätten.
56 kommuner menar att det är ett krav för genomförandet av reformen
att översynen av avgifterna är genomförd och att avgifterna kan fastställas
i samband med reformen 1.1.1992.
Liknande synpunkter har framförts av Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet, SKAF och SPF.
Äldredelegationens förslag:
Den som har behov av sjukvård eller av social service bör ha samma
möjligheter att flytta vart man önskar i likhet med vad som gäller för andra
människor. I första hand bör det prövas om det genom överenskommelser
mellan huvudmännen går att på frivillig väg nå en lösning enligt de
rekommendationer de båda förbunden gett sina medlemskommuner och
landsting. För att ge landstingen möjlighet att uppfylla landstingsförbun-
dets rekommendation föreslås en ändring i hälso- och sjukvårdslagen.
Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att följa upp hur de båda förbun-
dens rekommendationer efterlevs.
Därutöver föreslås en ändring av folkbokföringslagen som innebär att
personen kyrkobokförs i den kommun där sjukhuset ligger ett år efter över-
flyttningen. En person som flyttar över till långvårdssjukhus i annan lands-
tingskommun har sällan för avsikt att återvända till den tidigare bosätt-
ningsorten.
Remissinstansernas svar och motiv för sina ställningstaganden:
Totalt har 128 remissinstanser uttryckligen tagit ställning till delegationens
förslag om utvidgade flyttningsmöjligheter för äldre, handikappade och
långvarigt sjuka inom sjukvård och social service.
Av dessa 128 remissinstanser tillstyrker samtliga utom en och ställer sig
bakom delegationens argument. Några kommuner uttrycker ändå tvek-
samhet eftersom man inte känner till vilken omfattning flyttningsmöjlig-
heterna kommer att få.
Riksskatteverket avstyrker ändringen i folkbokföringslagens 24 § bl. a.
med hänvisning till att 1983 års folkbokföringskommitté ännu inte lagt sitt
slutbetänkande. Verket påpekar vidare att långt över etthundra författ-
ningar har en uttrycklig hänvisning till kyrkobokföringen eller mantals-
skrivningen. Därutöver läggs folkbokföringens bosättningsbegrepp till
grund för bedömningen av en persons rättigheter även i en mängd andra,
icke författningsreglerade sammanhang. Verket menar att den föreslagna
ändringen strider mot grundläggande principer i folkbokföringslagens bo-
sättningsregler.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
201
6 kommuner framfor liknande synpunkter och avstyrker ändringen i Prop. 1990/91: 14
24 § i folkbokföringslagen. Kommunerna hävdar också att det kan bli en Bilaga 3
stor belastning på kommuner med stora resurser for långvård.
5 kommuner ser gärna lagstiftning for att garantera rätten till flyttning.
SHSTF, Föreningen Sveriges socialchefer, HCK och DHR delar denna
inställning.
3 kommuner motsätter sig lagstiftning, eftersom man inte fullt ut kan
garantera servicenivån utan att det uppstår köer för kommunens egna
innevånare.
Genomförande
Äldredelegationens förslag:
Informations- och utbildningsaktiviteter tillsammans med ett omfattande
arbete för att klargöra administrativa och ekonomiska frågor måste prägla
genomförandearbetet.
En för huvudmännen gemensam verksamhetsplanering bör övervägas
och från båda huvudmännen behövs personalutvecklande åtgärder och
samverkan med personalen och dess organisationer.
Allmänheten behöver informeras och socialstyrelsen bör ta fram ett
informationsmaterial.
Förändringen av huvudmannaskapet och införandet av betalningsan-
svar bör genomföras från och med den 1 januari 1992.
Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina
ställningstaganden:
Totalt 50 remissinstanser, varav 48 kommuner, uttrycker särskilt att de
delar delegationens syn på genomförandet av reformen.
15 kommuner framhåller att ett beslut om innehållet i en reform måste
fattas snabbt för att inte planering och utveckling skall stanna upp.
10 ytterligare kommuner hävdar att tidplanen måste hållas, annars
riskerar delar av reformens bakomliggande syfte att motverkas av stagna-
tion i utvecklingsprocessen inom området.
13 kommuner menar att tidplanen inte är realistisk. En reform av den
här storleken kan inte forceras, utan tidpunkten måste skjutas fram några
år.
Åldredelegationens förslag:
I direktiven för delegationen har inte ingått att utreda förutsättningarna
för ett överförande av hela primärvården till primärkommunerna. Delega-
tionen anser dock att det är det angeläget att stimulera huvudmännen till
ytterligare försök med kommunal primärvård.
202
Sammanfattning av remissinstansernas yttranden samt motiven förderas
ställningstaganden:
Totalt 180 remissinstanser har uttryckt att en utredning av hela primärvår-
dens huvudmannaskap bör komma till stånd eller ansett att primärvården
direkt kan överföras i samband med reformen.
Socialstyrelsen, riksrevisionsverket, statskontoret, länsstyrelserna i Jön-
köpings och Malmöhus län, arbetarskyddsstyrelsen samt länsrätten i Stock-
holms län uttrycker önskemål om en utredning av hela primärvårdens
huvudmannaskap. De flesta av dessa anser också att primärvården bör
föras över till primärkommunal huvudman. Samma inställning uttrycker
Svenska kommunförbundet, LO, SHSTF, Föreningen Sveriges socialchefer,
Sveriges Läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, HCK, DHR, SPF, Stats-
pensionärernas Riksförbund och RPG.
8 landsting har uttryckt önskemål om att primärvården bör utredas,
liksom 101 kommuner. De flesta av dessa kommuner delar också delega-
tionens uppfattning att försök med kommunal primärvård är viktiga.
53 kommuner har därutöver menat att hela primärvården direkt kan
överföras i samband med reformen.
38 kommuner hav uttalat en önskan om att få bli försökskommuner med
kommunal primärvård.
De allra flesta som förespråkar en utredning av hela primärvården anser
att den föreslagna reformen splittrar primärvården och att detta är olyck-
ligt. Många kommuner anser att läkarfunktionen behövs inom hemsjuk-
vården och sjukhemmen i den primärkommunala organisationen efter en
huvudmannaskapsförändring för att klara delar av reformen.
Annat
Många remissinstanser har påpekat att delegationens beskrivning av effek-
terna av reformen i huvudsak utgår från de äldres perspektiv och mindre
har belyst de yngre handikappades särskilda situation och effekterna av
reformen för den gruppen.
Utöver delegationens förslag har många remissinstanser pekat på perso-
nalförsörjningen som ett av de verkligt stora problemen för att utveckla en
service och omvårdnad av god kvalitet. Man har betonat att det i samband
med reformen inte får uppstå ett förstärkt konkurrensförhållande kring
personalen mellan de båda huvudmännen.
Kulturfrågorna anses av många kommuner eftersatta i delegationens
beskrivning över resurser som bör överföras till och utvecklas av kommu-
nerna. Man betonar vikten av att de kulturresurser som idag byggts upp
vid landstingens sjukhem och dagverksamheter verksamhetsmässigt och
ekonomiskt inordnas i reformen. Man pekar också på kulturinsatsernas
betydelse över huvud taget i den framtida service- och vårdorganisationen.
Totalt har 339 av 351 tillfrågade remissinstanser inkommit med svar.
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
203
Det finns en påtaglig skillnad främst mellan landstingens och kommuner-
nas syn på delegationens problemskrivning. Landstingen menar t. ex. att
många av de problem som funnits huvudmännen emellan har kunnat
åtgärdas, medan kommunerna delar delegationens uppfattning bl. a. när
det gäller de problem som kvarstår i samspelet mellan huvudmännen inom
servicen och vården till äldre.
De grundläggande syften som delegationen preciserat har ett starkt stöd
i remissopinionen, dvs. tydligare ansvarsförhållanden genom:
— att primärkommunema får ett lagstadgat ansvar enligt socialtjänstlagen
att tillhandahålla särskilda boendeformer för service och omvårdnad
för dem som så behöver
— att de lokala sjukhemmen överförs till primärkommunalt huvudmanna-
skap och innefattas i socialtjänstlagens begrepp som särskild boende-
form
— att primärkommunerna får ett samlat ansvar för all långvarig vård
genom ett betalningsansvar bl. a. för patienter på centrala sjukhem och
viss länssjukvård
— ett verksamhetsansvar för huvuddelen av de lokala resurserna för viss
hälso- och sjukvård.
Alla pensionärsorganisationerna, förutom SPF som har vissa invändning-
ar, är i stort sett positiva till den av delegationen föreslagna reformen.
Handikapporganisationerna är kritiska och menar att delegationen inte
tillräckligt analyserat frågorna ur handikappsynpunkt. De anser vidare att
problemen i första hand utgörs av resursbrist inom området. Det föreslag-
na betalningsansvaret är man emellertid positiv till.
Särskilda boendeformer
Så gott som samtliga remissinstanser delar delegationens förslag att förtyd-
liga kommunernas ansvar för allt boende genom en ändring i socialtjänst-
lagen. Många kommuner pekar dock på nödvändigheten av utökat statligt
stöd för att klara åtagandet enligt förslaget. HCK/DHR/SRF betonar att
lagen måste utformas mer konkret så att stödet i den egna bostaden
kommer i första hand.
Överförande av lokala sjukhem
De allra flesta remissinstanser tillstyrker i princip delegationens förslag om
överförande av de lokala sjukhemmen till primärkommunerna som sär-
skild boendeform.
Primärkommunema betonar nödvändigheten av att all personal följer
med vid överförandet.
Drygt två tredjedelar av landstingen ställer sig positiva till en överföring,
Prop. 1990/91:14
Bilaga 3
204
men betonar att vissa delar måste kvarstå i primärvårdens regi, t. ex. vissa Prop. 1990/91:14
typer av korttidsvård och rehabilitering. Bilaga 3
Många remissinstanser anser att det måste finnas utrymme för lokala
lösningar. HCK och DHR hävdar att en viss boendestandard skall förelig-
ga om sjukhemmen skall föras över till kommunernas särskilda boendefor-
mer.
Betalningsansvar
De allra flesta remissinstanserna har tillstyrkt principen om primärkom-
munalt betalningsansvar.
Hälften av landstingen uttrycker dock tveksamhet eller avstyrker och
anser att betalningsansvaret först bör prövas genom försöksverksamhet.
Huvuddelen av landstingen och knappt hälften av kommunerna anser
dock att geriatriken inte bör ingå i betalningsansvaret på det sätt som
delegationen föreslagit.
Knappt hälften av remissinstanserna förordar schablon vid fastställande
av tidsgräns för betalningsansvarets inträdande och en knapp tredjedel
förordar läkarbedömning.
Ansvaret för viss hälso- och sjukvård förutom sjukhem
Delegationens förslag om att hemsjukvården, förutom läkarinsatser, skall
överföras till primärkommunerna delar remissopinionen.
Samtliga landsting utom Norrbottens läns landstingskommun samt
Landstingsförbundet, socialstyrelsen, Föreningen landstingsdirektörer,
Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, SACO/SR, Förbundet
Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund
avstyrker delegationens förslag.
I stort sett alla kommuner tillstyrker och många menar att det är en
nödvändighet för att reformen skall få avsedd effekt att kommunerna kan
bedriva kvalificerad hälso- och sjukvård. Tillstyrker gör också Svenska
kommunförbundet, LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sveri-
ges socialchefer, PRO, Riksförbundet Pensionärerns Gemenskapsgrupper
och Riksförbundet för dementas rättigheter.
Bland dem som avstyrkt en kvalificerad hemsjukvård med primärkom-
munala sjuksköterskor, anser bl. a. hälften av landstingen att undersköters-
kor kan överföras till den primärkommunala omvårdnaden.
Förtroendenämnder
Hälften av de remissinstanser som yttrat sig tillstyrker delegationens för-
slag om primärkommunala förtroendenämnder. Lika många anser att det
inte behövs ytterligare ett forum i primärkommunen, utan anför t. ex. att
det räcker med socialnämnden som politiskt organ.
205
De allra flesta remissinstanserna, som tagit ställning till resursfrågorna,
delar i princip delegationens mening om de ekonomiska konsekvenserna.
Från flera håll framförs emellertid invändningar av olika slag.
Majoriteten av landstingen anser att resurserna som skall frigöras genom
betalningsansvaret för somatisk korttidsvård inte kan överföras. Resurser-
na behövs för att klara de behov som i dag inte kan tillgodoses och för att
möta kravet på medicinsk utveckling.
Primärkommunema betonar dock att full kostnadstäckning för refor-
mens alla delar är en nödvändighet samt att det genomförs en noggrann
reglering mellan huvudmännen avseende t. ex. administrationskostnader
och övriga kringkostnader för den verksamhet som skall överföras.
De allra flesta remissinstanser delar i princip delegationens mening om
hur den ekonomiska regleringen skall gå till.
För att genomföra reformen menar en majoritet av kommunerna att det
kommer att behövas extra resurser i form av t. ex. informations- och
utbildningsbidrag, extra medel för kostnadsökningar pga. själva reformen,
bidrag till gruppboende och generell ökning av bidrag p. g. a. ökande antal
äldre.
I stort sett alla som yttrat sig är positiva till delegationens syn på möjlighe-
terna till att även långvarigt sjuka, handikappade och äldre skall kunna
bosätta sig där de önskar. Några kommuner uttrycker viss tveksamhet
eftersom man inte känner till vilken omfattning flyttningsmöjlighetema
kommer att få. Några remissinstanser, däribland HCK och DHR menar
att lagstiftning behövs för att garantera flyttningsrätten.
Frågan om primärvårdens framtida huvudmannaskap har tagits upp av en
majoritet av remissinstanserna. De flesta anser att en utredning av primär-
vårdens överförande i sin helhet till kommunerna snarast bör komma till
stånd. Ett mindre antal kommuner anser att primärvården kan överföras
direkt utan utredning.
206
Innebörden av vissa begrepp kan ibland vara oklar. I bilagan redovisas
därför hur olika begrepp har använts i propositionen. Redovisningen har
inte till syfte att tjäna som underlag för någon rättslig reglering. Det är
också att observera att det i praktiken ofta är svårt att göra någon klar
avgränsning mellan olika verksamheter.
Med bostäder med särskild service avser jag sådana bostäder som inrät-
tats för yngre människor med funktionshinder. Vid dessa bostäder skall
omfattande service och vård kunna ges dygnet runt. Bostäderna skall ha
god standard och vara väl integrerade i bebyggelsen. Gruppbostäder för
utvecklingsstörda m.fl. som erbjuds enligt lagen (1985:568) om särskilda
omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl. ingår inte i begreppet bostä-
der med särskild service.
Centralt sjukhem och långvårdssjukhus är benämningar på anläggningar
som bedriver vård av långtidssjuka och som tillhör hälso- och sjukvårdens
länssjukvård.
Dagcenter betecknar verksamheter för daglig sysselsättning och stöd till
utvecklingsstörda m. fl. som lämnas enligt lagen om särskilda omsorger om
psykiskt utvecklingsstörda m. fl.
Dagcentral betecknar en verksamhet inom socialtjänsten där service-
och fritidsverksamhet bedrivs.
Dagsjukvård är en beteckning för en verksamhet inom hälso- och sjuk-
vården där rehabiliteringsinsatser, service och vård lämnas under dagtid.
Dagsjukvård finns inom primärvården, inom den psykiatriska hälso- och
sjukvården samt inom länssjukvårdens somatiska kliniker.
Dagverksamheter är en samlingsbeteckning för verksamheter för syssel-
sättning, gemenskap och rehabilitering som bedrivs under dagtid. I begrep-
pet ingår somatisk dagsjukvård som har ett lokalt upptagningsområde,
dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och
rehabilitering inom socialtjänsten, såsom särskilda dagverksamheter för
personer med åldersdemens samt för personer som vårdats under lång tid
inom den psykiatriska vården.
Enskilda vårdhem är inrättningar för hälso- och sjukvård som bedrivs av
enskild huvudman. Hemmen kan ha huvudsaklig inriktning mot somatisk
långtidssjukvård, psykiatrisk vård, somatisk korttidssjukvård eller konva-
lescensvård.
Med geriatrisk klinikfunktion avses sådan funktion, i allmänhet inom
hälso- och sjukvårdens länssjukvård, som innehåller kvalificerade resurser
för utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering av äldre männi-
skor med icke akuta sjukdomstillstånd. Dessa kliniker skall även ha resur-
ser för konsultation, undervisning och utvecklingsarbete inom sitt område.
Med geriatrisk vård avses sådan vård som lämnas inom ramen för den
geriatriska klinikfunktionen.
Gruppboende är en samlingsbeteckning för boendeformer med ett mind-
re antal bostäder förlagda i grupp med gemensamma utrymmen, där
service, vård och tillsyn kan ges dygnet runt. Ett gruppboende kan lagtek-
niskt sett vara antingen en särskild boendeform för service och omvårdnad
Prop. 1990/91:14
Bilaga 4
207
eller en bostad med särskild service beroende på vilken målgrupp som Prop. 1990/91: 14
gruppboendet riktar sig till. Bilaga 4
Konvalescenthem är beteckning på en inrättning inom hälso- och sjuk-
vården som bedriver viss eftervård och enklare rehabilitering.
Med lokalt sjukhem avses sådan vårdinrättning inom hälso- och sjukvår-
den som bedriver vård av långtidssjuka och som oftast har en kommun
eller en del av en kommun som upptagningsområde. De lokala sjukhem-
men är en del av den somatiska långtidssjukvården och tillhör oftast
primärvården.
Med begreppet långtidssjukvård avses här sådan vård inom hälso- och
sjukvården som ges till människor som har långvariga sjukdomstillstånd
eller funktionsnedsättningar som föranleder behov av hjälp och stöd i de
dagliga aktiviteterna samt tillsyn eller behandling av sjukdomstillstånd. I
begreppet ingår inte sådan sjukvård som lämnas inom den geriatriska
klinikfunktionen, aktiv psykiatrisk behandling eller specialiserad korttids-
sjukvård.
Läns- och regionsjukvården är den del av hälso- och sjukvården där
specialiserad vård erbjuds, huvudsakligen vid sjukhus. Även viss öp-
penvård kan vara knuten till dessa sjukhus. I detta begrepp ingår all
psykiatrisk hälso- och sjukvård.
Lättvårdsavdelning och eftervårdsavdelning är beteckningar på vårdre-
surser inom hälso- och sjukvårdens länssjukvård där vårdinriktningen
liknar den vid omvårdnadsavdelningar.
Med omvårdnadsavdelning eller sjukhemsavdelning avses sådan avdel-
ning vid ett sjukhus inom länssjukvården (centralt sjukhem, långvårds-
sjukhus eller motsvarande) där långtidssjukvård bedrivs.
Med primärvård avses all individinriktad medicinskt förebyggande verk-
samhet, all behandlande verksamhet — diagnostik och terapi inklusive
rehabilitering — som kan bedrivas utanför sjukhus av lasarettstyp samt all
omvårdnad som betingas av medicinska skäl och som kan bedrivas utan-
för sådant. Tandvård och de särskilda omsorgerna om psykiskt utveck-
lingsstörda räknas inte in i begreppet. Inte heller den distriktsförlagda
psykiatriska vården, som utgör en särskild administrativ enhet inom häl-
so- och sjukvården, räknas in i primärvårdsbegreppet.
Med psykiatriskt sjukhem och sjukhem för psykiskt lättskötta avses
vårdinrättningar inom den psykiatriska hälso- och sjukvården som huvud-
sakligen bedriver långtidssjukvård.
Med servicebostad avses en fullvärdig bostad med god tillgänglighet där
omfattande service och vård kan ges dygnet runt. Bostaden upplåts på
sedvanligt sätt och de boende betalar för de tjänster som utnyttjas. Ordet
servicehus används för att beteckna en anläggning med flera servicebostä-
der och gemensamma utrymmen för service och gemenskap. Servicebostä-
der kan också vara förlagda i vanliga bostadshus.
Med sluten primärvård avses den del av primärvården som ges vid
sjukhem för somatisk långtidssjukvård eller motsvarande.
Med social hemtjänst avses den verksamhet inom socialtjänsten som
syftar till att underlätta för människor med funktionsnedsättningar att bo i
208
eget boende. I denna ingår service, stöd och omvårdnad i hemmet,
fotvård, snöröjning, trygghetslarm och andra serviceinsatser.
Med somatisk långtidssjukvård avses sådan vård som bedrivs inom
hälso- och sjukvårdens primärvård eller länssjukvård samt av enskilda
vårdgivare vid sjukhem, långvårdssjukhus, geriatriska klinikfunktioner
samt centrala sjukhem och motsvarande.
Särskilda boendeformer för service och omvårdnad är en samlingsbeteck-
ning på sådana boendeformer som primärkommunerna skall ansvara för.
Häri ingår bl. a. ålderdomshem, gruppboende, servicehus och sjukhem.
Vid dessa skall omfattande service och vård kunna ges dygnet runt. Ge-
nom en god boende- och vårdmiljö skall den enskildes integritet säkras.
Särskilda boendeformer/bostäder används som ett samlingsbegrepp för
särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt bostäder med
särskild service.
Ålderdomshem är en beteckning på en begränsad grupp av bostäder med
gemensamma utrymmen för service och gemenskap i nära anslutning och
där service och vård kan ges dygnet runt. Ålderdomshem har i allmänhet
ofullständiga lägenheter, men kan även inrymma fullständiga lägenheter.
Den enskilde betalar i allmänhet en helinackorderingsavgift som täcker
både boendekostnad, mat och serviceinsatser. Ibland har de boende egna
hyreskontrakt och erlägger separata avgifter för mat och service samt en
hyra för bostaden.
Med öppen primärvård avses den del av primärvården som bedrivs vid
läkarstationer, vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar, mottagning-
ar för mödra- och barnhälsovård och såsom sjukvård i hemmet. Vidare
innefattas annan öppen vård som bedrivs utanför läns- och regionsjukvår-
den.
Prop.1990/91:14
Bilaga 4
209
sid.
Propositionens huvudsakliga innehåll ........................... 3
Lagförslag
Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620).................... 6
Lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar ... 8
Lagom ändring i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763)............ 9
Lagom ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring .......... 15
Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård . 17
Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)...................... 19
Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-
nader, m.m.................................................. 20
Lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)
om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl......... 21
1 Inledning ................................................ 22
1.1 Äldreberedningen .................................... 22
1.2 Propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-talet . 22
1.3 Socialutskottet....................................... 23
1.4 Äldredelegationens rapport ............................ 24
2 Allmänna utgångspunkter och överväganden.................. 25
2.1 Den offentliga sektorns förnyelse ....................... 25
2.2 Resurser och samverkan inom socialsektorn ............. 26
2.3 Framtida krav på service och vård till äldre och handikappa-
de .................................................. 31
2.4 Förnyelse inom socialsektorn .......................... 33
3 Särskilda boendeformer för service och omvårdnad, bostäder
med särskild service och dagverksamheter.................... 38
3.1 Allmänna utgångspunkter ............................. 39
3.2 Ett tydligare kommunalt ansvar........................ 40
3.3 Utformningen ....................................... 41
3.4 Olika boendeformer/bostäder med särskild service........ 42
3.5 Dagverksamheter..................................... 46
4 Överföring av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar........ 49
4.1 Allmänna överväganden............................... 50
4.2 Ett vidgat kommunalt verksamhetsansvar ............... 51
4.3 Sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över .. 54
5 Kommunal hälso- och sjukvård ............................. 56
5.1 Kommunens ansvar .................................. 56
5.2 Verksamhetsplanering ................................ 61
5.3 Ledningen av den kommunala hälso-och sjukvården...... 63
5.4 Personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården ... 66
5.5 Ett särskilt medicinskt ansvar.......................... 68
5.6 Tekniska hjälpmedel.................................. 71
5.7 Förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjuk-
vården .............................................. 79
5.8 Avgifter inom den kommunala hälso-och sjukvården ..... 81
5.9 Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården .. 84
Prop. 1990/91:14
210
6 Kommunalt betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård ...... 86 Prop. 1990/91.
6.1 Allmänna överväganden............................... 86
6.2 Vårdplanering i samverkan ............................ 87
6.3 Allmänt om betalningsansvar .......................... 88
6.4 Avgränsningen av betalningsansvaret ................... 92
6.5 Betalningsansvarets inträdande ........................ 99
6.6 Betalningsansvarets ersättningar........................ 102
6.7 Genomförande och uppföljning ........................ 106
7 Försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primär-
vården ................................................... 108
8 Den ekonomiska regleringen................................ 108
8.1 Allmänna överväganden............................... 108
8.2 Ekonomiska konsekvenser............................. 111
8.3 Regleringen av de ekonomiska konsekvenserna........... 120
8.4 Skatteväxling ........................................ 123
8.5 Förändrad skatteutjämning............................ 125
8.6 Förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringen och
statsbidragen ........................................ 127
8.7 Mellankommunal omfördelning........................ 131
9 Ett utökat statligt stöd ..................................... 135
9.1 Äldrereformen och personalens roll..................... 135
9.2 Medel för personalutveckling .......................... 136
9.3 Ett särskilt statligt bidrag för att underlätta omstukture-
ringen inom service och vård........................... 138
9.4 Stimulansbidrag till gruppbostäder ..................... 139
9.5 Uppföljning och utvärdering........................... 142
10 Vissa övriga frågor ........................................ 143
10.1 Ikraftträdande ....................................... 143
10.2 Överförande av patientjournaler till kommunerna ........ 144
10.3 Förande av patientjournaler ........................... 144
10.4 Patientförsäkringen................................... 144
11 Viss ändring i omsorgslagstiftningen ......................... 145
12 Upprättade lagförslag...................................... 145
13 Specialmotivering......................................... 146
13.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen ........... 146
13.2 Förslaget till lag om övertagande av vissa sjukhem och
andra vårdinrättningar................................ 149
13.3 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen ... 150
13.4 Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring .. 156
13.5 Förslaget till lag om kommunernas betalningsansvar för viss
hälso-och sjukvård ................................... 157
13.6 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen ............. 160
13.7 Förslaget till lag om ändring i lagen om begränsning av
läkemedelskostnader, m. m............................. 160
13.8 Förslaget till lag om ändring i lagen om införande av
lagen om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda
m.fl................................................. 161
211
14 Hemställan
161 Prop. 1990/91:14
15 Beslut ................................................... 162
Bilaga 1 — Sammanfattning av äldredelegationens rapport......... 163
Bilaga 2 — Förteckning över remissinstanserna................... 167
Bilaga 3 — Sammanställning av remissyttrandena ................ 168
Bilaga 4 — Begreppsförklaringar................................207
16 Innehållsförteckning.......................................210
Norstedts Tryckeri, Stockholm 1990
212
Regeringens skrivelse
1990/91:15
med redogörelse
för behandlingen
av riksdagens skrivelser
till regeringen
gotab 96976, Stockholm 1990