med anledning av prop. 1990/91:58 Psykiatrisk tvångsvård, m.m.
Vi anser att propositionens förslag till lag om psykiatrisk
tvångsvård till stora delar är godtagbart men menar att det
kan finnas anledning att ta ytterligare några steg för att
stärka patienternas ställning. Målet måste vara att tvång
inte skall behövas inom den psykiatriska vården.
Miljöpartiet de gröna vill:ta bort möjligheten för
chefsöverläkaren att besluta om tvångsvård för en patient
som tagits in för frivillig vård, så kallad konvertering,
minska tiden inom vilken domstolsprövning måste ske till
två veckor, § 7 i förslag till lag om psykiatrisk tvångsvård,
förbjuda vissa vårdformer inom tvångsvården.
I motionen behandlas också vissa frågor om den
psykiska vården inom kriminalvården.
Det kan vara ändamålsenligt att sätta in de aktuella
lagförslagen om psykiatrisk tvångsvård i ett ''vårdhistoriskt''
sammanhang. Man får förutsätta att den förhärskande
vårdmetoden alltid har ansetts uppfylla kravet på vetenskap
och beprövad erfarenhet av sina utövare.
Historik
Vid mitten av 1800-talet fick Sverige sina första egentliga
sinnessjukhus. Intagning på sinnessjukhus krävdes för de
individer som kränkte och våldförde sig på
samhällsordningen, menade man. Dessutom gällde det att
ta hand om sådana fridstörare och oskadliggöra dem. Under
senare delen av 1800-talet färdigställdes flera stora
sinnessjukhus. Samtidigt avtog användningen av de
tortyrliknande behandlingsmetoderna alltmer.
Vid sekelskiftet hade en slags vårdtanke slagit igenom
som ledde till omfattande experiment på patienterna med
droger som bolmört, belladonna, opium och digitalis.
Kedjor, bojor och ensamceller ersattes av stora avdelningar
med upp till 50--80 sängplatser som krävde bevakning. I
början av 1900-talet kom en omfattande utbyggnad av
sinnessjukvården till stånd efter en inventering gjord av
medicinalstyrelsen.
Under 20-talet togs nya metoder i bruk. Det var långbad
och malariakurer. Spänntäcken, tvångströjor, skor och
vantar med speciella låsanordningar användes fortfarande.
Det finns många som menar att social-darwinismen, som i
princip hävdar den starkes rätt, inte fick något fäste i
Sverige. Men det kan ändå konstateras att de som utbildade
sig till mentalläkare och de som arbetade inom
mentalvården under 30- och 40-talen till övervägande delen
fick läsa tysk facklitteratur som var färgad av rasbiologiska
och social-darwinistiska tänkesätt. Efter tysk förebild fick vi
också 1934 en tvångssteriliseringslag för utvecklingsstörda
och intagna på sinnessjukhus.
30-talskrisen med arbetslöshet och stagnation i
ekonomin löstes delvis genom att man startade stora
offentliga byggnationer, vilket innebar att elva nya
mentalsjukhus byggdes med 10 000 vårdplatser. 1935
började man genomföra lobotomier och 1937 kom
elchockbehandlingen. Tusentals människor har
lobotomerats här i landet. Lobotomering innebär att man
med ett kirurgiskt ingrepp skär av nervförbindelser mellan
pannloben och centrala hjärnan.
Vid mitten av 50-talet kom så psykofarmakan.
Klorpromazin gjorde patienterna slöa, likgiltiga,
initiativlösa och lättskötta. Ångesten dövades. De yttre
murarna ersattes av inre. Patienten blev sin egen fånge och
sin egen fångvaktare. Neuroleptikan hade en lugnande
inverkan på psykotiska människor och dess användande
medförde lugn och ordning på avdelningar där patienterna
tidigare varit upproriska och ordningen kaotisk.
Antalet vårdplatser hade ökat med 23 000 från 20-talet
fram till 50-talet. Ändå fanns det nu en stor överbeläggning.
Under 60-talet kom Valium och liknande preparat.
Läkemedelsindustrin arbetade och forskade för fullt.
Under 70- och 80-talen gör så äntligen psykoterapin sitt
inträde och den och andra behandlingsformer gör att vi får
psykiatriska kliniker med vårdavdelningar och
öppenvårdsmottagningar. Humanare vårdformer blir
vanligare i mentalvården. Delvis på grund av de försämrade
ekonomiska förutsättningarna börjar nu mentalsjukhusen
avvecklas. Att driva mentalsjukhus är nämligen mycket
dyrt. Patienterna och deras behov av vårdform styr dock
fortfarande inte utvecklingen av vården.
Konverteringsfrågan
Miljöpartiet de gröna har tidigare hävdat att
konverteringsmöjligheten inte står i överensstämmelse med
grundläggande krav på demokrati och rättssäkerhet i
samhället. En frivilligt sökt vård skall inte kunna övergå i
tvångsomhändertagande -- det kan inte vara förenligt med
de riktlinjer som bör gälla för den psykiatriska vården.
(Reservation i betänkande 1989/90:SoU10.)
Socialberedningen var inne på samma tankegångar och
föreslog att den som har tagits in på sjukhus för psykiatrisk
vård i frivilliga former inte skall kunna hållas kvar mot sin
vilja, även om han kan anses vara i behov av fortsatt vård
på sjukhus.
Det är enligt vår mening avgörande för förtroendet för
den psykiatriska verksamheten att den som sökt vård på
eget initiativ inte sedan skall hållas kvar mot sin vilja. Det
underströk också patientorganisationerna i sina remissvar.
Ändå kom konverteringsmöjligheten genom lagändring
så sent som 1983. 25 % av de 10 000 fall av tvångsvård som
förekommer varje år är konverteringsfall. Men
användningen av denna lag skiljer sig mycket åt mellan
olika sjukvårdsregioner. Man gör helt enkelt olika
bedömning av fallen i olika delar av landet.
Det bör påpekas att enligt den s k Hawaiideklarationen
som antogs 1977 av World Psychiatric Association bör varje
patient ha rätt att avbryta en frivillig behandling som han
eller hon deltar i.
Syftet med tvångsvård enligt förslaget till lag om
psykiatrisk tvångsvård är att den som vårdas skall bli i stånd
till att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot
det stöd som han behöver (2 §). Tvångsvården vill uppnå ett
stadium där patienten av fri vilja deltar i vården. Därmed
skall det tvångsmässiga i vården upphöra. I detta ligger den
yttersta gränsen för tvångsvårdens tillämpning. Om någon
frivilligt söker vård föreligger redan därigenom en tydlig
indikation på patientens viljeinriktning. Patienten vill
frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd
han behöver. Han befinner sig alltså redan vid den punkt
där tvångsvården skall upphöra. Konsekvensen av detta
resonemang blir att enligt förslaget skall den som frivilligt
sökt vård tvångsvårdas för att frivilligt kunna medverka till
erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver.
Konverteringsmöjligheten motverkar sålunda egentligen
syftet med lagen.
I propositionen medges att de principiella
invändningarna mot konvertering måste tillerkännas ökad
betydelse. Regeringen är emellertid inte beredd att gå så
långt som att föreslå ett avskaffande av
konverteringsmöjligheten.
Miljöpartiet de grönas uppfattning står fast,
konverteringsmöjligheten bör avskaffas. Bestämmelserna
om övergång från frivillig vård till tvångsvård i 11--13 §§ i
regeringens förslag till lag om psykiatrisk tvångsvård bör
inte antas. I lagen bör istället föras in ett förbud mot
konvertering av det slag som socialberedningen föreslagit.
Ansökningstiden
I propositionen förslås att patienten kan tvångsinskrivas
för en tid av högst fyra veckor. För tvångsvård utöver den
tiden krävs beslut av domstol.
Socialberedningen föreslog en inledande vårdperiod om
högst åtta dagar. Några patientorganisationer ansåg att
domstolsprövning bör ske inom en vecka efter
intagningsbeslutet av rättssäkerhetsskäl. Bland läkare och
vårdpersonal varierade uppfattningar om när prövningen
bör äga rum, från ''i anslutning till intagningen'' till ''tre
veckor'' efter intagningen.
I propositionen har man stannat för fyra veckor, mest av
hänsyn till länsrätternas arbetsbelastning och
måltillströmning. Det är ett argument som inte hör hit.
Av rättssäkerhetsskäl bör tiden för vårdperioden sättas
kortare än vad som föreslagits i propositionen. En
vårdperiod om två veckor förefaller rimlig. Detta innebär
att förslaget i 7 § bör ändras till två veckor.
Tvångsmedicinering och annan behandling mot
patientens vilja
Socialberedningen föreslog att tvångsmedicinering och
annan behandling mot patientens vilja inte får tillgripas om
det inte föreligger en allvarlig fara för patientens liv och
hälsa. Regeringen har haft vissa invändningar mot förslaget
bl a av principiell natur.
Socialberedningen föreslog att sådana behandlingar som
kan ge bestående biverkningar (t.ex. psykokirurgiska
behandlingar) skall förbjudas eller begränsas. Likaså skall
behandlingar som av patienten kan upplevas som särskilt
påfrestande eller integritetskränkande inte få ges mot
patientens vilja (t.ex. elchock och neuroleptika).
Detta innebär att även sådan behandling som uppfyller
kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet och kan ge
bestående hjärnskador eller personlighetsförändringar skall
ifrågasättas om de får ges under tvång. Beredningen
menade att etiska och moraliska värderingar oftast är
oförenliga med behandling som kan ge obotliga skador hos
patienten, speciellt om patienten tvångsvårdas.
Elchockbehandling bör man vara oerhört restriktiv med.
Biverkningarna med neuroleptikabehandlingen är väl
känd. Miljöpartiet de gröna har i motioner också gett
uttryck för patientens rätt till drogfri vård (mot.
1988/89:So534, 1989/90:So526). Patienter som önskar
drogfri vård skall kunna få sådan. Alternativet till droger
inom psykiatrin är ökad omvårdnad och tillgång till
psykoterapi. Vi har lagt förslag om att regeringen utreder
frågan om när rätt till drogfri vård kan införas.
Regeringens skäl för tvångsmedicinering är magra. I
propositionen avvisas tanken på förbud i lag mot
användning av neuroleptika i depåform. Enligt regeringen
finns situationer då en patient under en tid har behandlats
med ett depåneuroleptikum men allvarligt försämras i
samband med att medicineringen upphör. Att i ett sådant
fall vid en tvångsintagning övergå till en ny form av
medicinering kan vara direkt olämpligt från medicinsk
synpunkt, menar regeringen. Man vill också ge
depåneuroleptika om patienten under tvångsvårdstiden
skall få vistas utanför vårdinrättningen i behandlingssyfte.
Det första skälet innebär i sin yttersta konsekvens att
man helt enkelt vill behandla en förutsedd eller oförutsedd
behandlingseffekt eller biverkan av medlet med ytterligare
depåneuroleptika. Det andra skälet synes svårt att förena
med lagens syfte.
Neuroleptikaanvändning i sig är tveksam och målet
måste vara en drogfri vård. De skäl som anförts för
depåneuroleptika under tvångsvård håller inte och därför
bör metoden inte komma till användning i fortsättningen.
Vi föreslår att lagen förses med ett förbud mot
psykokirurgi och annan behandling av irreversibel natur vid
tvångsvård, mot elchockbehandling vid tvångsvård och mot
användning av all neuroleptika vid tvångsvård, i vart fall
förbud mot användning av neuroleptika i depåform.
Psykisk vård på kriminalvårdsanstalt
Lagändringen i fråga om tvångsvård som brottspåföljd
kommer att innebära att färre personer än idag kommer att
dömas till sluten psykiatrisk vård eller med den nya
terminologin till rättsspykiatrisk vård. Sannolikt kommer
flera personer i stället att dömas till fängelse. Enligt
propositionen bör förslaget dock leda till totalt sett
betydande ekonomiska besparingar för samhället.
Idag råder en omfattande resursbrist inom den
psykiatriska vården. Den som önskar vård kan inte beredas
den med hänvisning till platsbrist eller bristande resurser.
I propositionen förutsätts att den som döms till fängelse
skall kunna beredas psykiatrisk vård i form av frivilligvård
eller tvångsvård. Det är en överhängande risk att resurserna
inom sjukvården inte kommer att räcka trots de medel som
kan komma att friställas på grund av reformen. Den som
bör vårdas på sjukvårdsinrättning kommer helt enkelt inte
att beredas sådan vård utan blir kvar i fängelset. Därtill
kommer alla de fall som kanske inte är sådana att de
behöver psykiatrisk vård på sjukhus men väl adekvat vård
på kriminalvårdsanstalten.
Den psykiska vården på kriminalvårdsanstalterna är
idag mycket eftersatt. Detta visar en utredning som
miljöpartiet låtit göra. Väntetiderna till de psykiatriska
avdelningarna eller klinikerna blir ofta mycket långa.
Psykiska störningar kan orsaka våld inom anstalterna mot
intagna och personal. I praktiken är det så att det många
gånger är de intagna som får agera som vårdare, även i svåra
fall av psykiska störningar.
Enligt lagen om kriminalvård i anstalt skall vården
utformas så att den intagnes anpassning i samhället främjas
och skadliga följder av frihetsberövandet motverkas. Det
finns grundad anledning anta, vilket miljöpartiet de gröna
tidigare påpekat, att kriminalvården snarare motverkar den
intagnes anpassning än främjar den. Att en intagen blir
utsatt för våld eller löper risk att bli utsatt för våld under
anstaltstiden på grund av bristfälliga resurser är direkt
oförsvarligt.
Förhållandena vid landets kriminalvårdsanstalter måste
snabbt bli föremål för en kritisk granskning, särskilt i fråga
om den psykiska vården för de intagna. Dessutom måste
kriminalvården få ökade resurser för att förbättra den
psykiska omvårdnaden på anstalterna. Detta bör ges
regeringen till känna.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen avslår 11--13 §§ i förslag till lag om
psykiatrisk tvångsvård,
2. att riksdagen beslutar att den som tagits in på sjukhus
eller annan sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i
frivillig form inte får hållas kvar mot sin vilja,
3. att riksdagen i stället för regeringens förslag antar
följande lydelse av 7 § första stycket i lag om psykiatrisk
tvångsvård:
Om chefsöverläkaren vid en enhet där patienten vårdas
finner att denne bör ges tvångsvård utöver två veckor från
dagen för beslutet om intagning, skall han före utgången av
tvåveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till
sådan vård.
4. att riksdagen beslutar att psykokirurgi och annan
behandling av irreversibel natur inte får utföras på patient
som undergår tvångsvård,
5. att riksdagen beslutar att elchockbehandling inte får
utföras på patient som undergår tvångsvård,
6. att riksdagen beslutar att tvångsmedicinering med
neuroleptika inte får förekomma vid tvångsvård,
7. att riksdagen, om yrkande 6 avslås, beslutar att
medicinering med neuroleptika i depåform inte får
användas på patient vid tvångsvård,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om respekt för patientens önskan om
drogfri vård,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att psykoterapeutiska samtal bör
få större betydelse i tvångsvården,
[att riksdagen begär att regeringen tillsätter en utredning
med uppgift att kritiskt granska den psykiska vården på
kriminalvårdsanstalterna,1]
[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om ökade resurser till den psykiska
omvårdnaden inom kriminalvården.1]
Stockholm den 13 december 1990
Anita Stenberg (mp)
Krister Skånberg (mp)
Carl Frick (mp)
Eva Goe s (mp)
Inger Schörling (mp)
Kent Lundgren (mp)