Motion till riksdagen
1985/86:561

Ulf Adelsohn m. fl. (m)
Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop.
1985/86: 167)

Våren 1983 träffades en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet
som innebar en genomgripande förändring av reglerna för ersättningar
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen och till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster. Prestationsersättningarna schabloniserades
inom ramen för en allmän sjukvårdsersättning för huvudmännen
med vissa övergångsregler. Utgångspunkten angavs vara sjukvårdshuvudmännens
samlade ansvar för hälso- och sjukvården och syftet att leva
upp till hälso- och sjukvårdslagens övergripande mål för all hälso- och
sjukvård, nämligen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Den s. k. lika-villkorsprincipen förutsätter, enligt vad som
sades i den då framlagda propositionen (1983/84: 190), ”att den nuvarande
bristen på läkare, främst i glesbygder, hävs”.

Det nya ersättningssystemet har mer allmänt kommit att bli bekant
under namnet Dagmar. Som ett led i Dagmarsystemet ingår att den försäkringsersättning
som utbetalas — även fortsättningsvis efter prestation till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster sedermera dras bort från
den schablonersättning som utbetalats till den sjukvårdshuvudman inom
vars ansvarsområde vederbörande praktiker verkar. Vidare har i princip
förutsatts att samverkansavtal skall upprättas mellan de enskilda vårdgivarna
och sjukvårdshuvudmannen. Dessförinnan skall den senare lämna
tillstånd till etablering. Förra året nekades tillstånd för över 50 läkare som
ville etablera sig som yrkespraktiker på heltid. Därmed har den vårdsökande
allmänheten gått miste om mellan 150000 och 200000 besökstillfällen.
Fri etablering av yrkespraktiker tillåts endast i särskilt angivna vårdmässigt
underförsörjda stödområden som omfattar delar av inre Svealand
och praktiskt taget hela Norrland.

Befintliga mottagningar, dvs. sådana som etablerats före införandet av
Dagmarsystemet. har i stort sett fått bestå, men i praktiken råder flyttningsförbud.

Offentliganställda läkare och sjukgymnaster berövades helt och hållet
rätten att efter utgången av 1984 på sin fritid meddela sådan vård som
medför rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Fritidspraktikerna ströks
helt från försäkringskassornas förteckning över till försäkringen anslutna
läkare. Därmed berövades patienterna en betydande vårdresurs som för
många tillgodosåg behovet av fritt läkarval i den öppna vården till en för
alla överkomlig av sjukförsäkringen subventionerad och enhetlig patientavgift.
Den möjlighet som i begränsad omfattning har öppnats för de

anställda läkarna till av sjukvårdshuvudmannen arvoderade extrainsatser Mot. 1985/86: 561
under icke arbetstid, enligt särskilt avtal i varje individuellt fall, har inte på
långt när kunnat ersätta bortfallet av tidigare befintlig fritidspraktikerkapacitet.
Redan det första Dagmaråret. 1985, bortföll 83500 besökstillfällen.
Dessutom är systemet från kostnadssynpunkt ineffektivt och behäftat
med åtskilliga byråkratiska restriktioner till förfång för patienterna.

Moderata samlingspartiets inställning tili Dagmarsystemet är, som vi
redovisat flera gånger tidigare, starkt avvisande. När avtalet slöts mellan
staten och Landstingförbundet 1984 skedde detta trots att de moderata
förbundsstyrelserepresentanterna i reservation bestämt motsatte sig avtalet,
liksom de också gjort med det nu träffade nya avtalet.

I partimotion 1983/84: 2908 yrkade vi avslag på den ovan nämnda första
Dagmarpropositionen. I motion 1984/85:2815 och nu nyligen i 1985/

86: So206 yrkade vi att Dagmarsystemet skulle avskaffas.

Vår inställning grundas på den bestämda uppfattningen att sjukförsäkringspengarna
skall följa patienten. Det är patienten och inte sjukvårdspolitikerna
som skall avgöra vem som skall tillföras ersättning från sjukförsäkringen,
nämligen den läkare eller sjukgymnast som patienten väljer att
gå till. I realiteten har Dagmarsystemet begränsat patienternas valfrihet
genom att i icke oväsentlig utsträckning beröva dem dispositionsrätten
Över sina sjukförsäkringspengar. Alternativet för dem som ändå vill gå till
sin egen privatläkare eller sjukgymnast, trots att vederbörande inte får
verka inom sjukförsäkringens ram, blir att betala hela vårdkostnaden själv.

De mindre välbeställda blir då helt hänvisade till offentlig vård. En sådan
sjukvårdspolitik kan vi inte acceptera.

Patienterna har full rätt att fordra att alla praktiker, yrkespraktiker som
fritidspraktiker, skall ha rätt att vara anslutna till sjukförsäkringen och
etablera sig fritt. Sjukvårdspolitikens främsta uppgift är att slå vakt om
patienterna.

Vi anser att vår ovan redovisade principiella ståndpunkt på intet sätt
strider mot det inledningsvis uttalade syftet med Dagmarsystemet, en god
hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, vilket bl. a. förutsätter
att läkarbristen hävs i underförsörjda områden, främst i glesbygder.

Såsom den nu föreliggande propositionen inte förmår dölja och som klart
kom fram vid Landstingförbundets nyligen timade kongress i Jönköping,
har Dagmarsystemet misslyckats i förhållande till detta sitt centrala syfte.

Läkarbristen i underförsörjda områden kan enligt vår mening motverkas
på i huvudsak två sätt. För yrkespraktiker bör särskilda glesbygdstillägg
och andra stimulansinsatser, t. ex. investerings- och utbildningsstöd, prövas.
En särskild glesbygdsförhöjning av sjukförsäkringens ersättningstaxa
bör införas, utöver en mera generellt tillämpad avtrappningsbar
etableringstaxa. En taxehöjning för alla yrkespraktiker bör dessutom genomföras.

Även på platser med god tillgång till läkare bör principen gälla att fri
etablering får ske inom ramen för sjukförsäkringen. Som ovan nämnts bör
för underförsörjda områden särskilda stimulanser tillämpas inte minst genom
ersättningstaxan. Taxedifferenteringen kommer att innebära att nyetablering
i välförsörjda områden inte kommer att te sig lika lockande. Ett 14

gott samförstånd mellan yrkespraktikernas företrädare och sjukvårdshu- Mot. 1985/86:561
vudmannen bör eftersträvas. Detta förutsätter att tvångsmomenten i ersättningssystemet
och i anknutet regelkomplex rensas ut.

Hittillsvarande erfarenheter av Dagmarsystemet visar att det inte är
möjligt att åstadkomma en jämn fördelning av läkarresurserna genom
regleringar och förbud. Dagmarsystemet har i stället förvärrat obalanserna.
Under senare år har 1 100 läkarbefattningar inrättats (1983-1985),
varav ett stort antal i de mest lättrekryterade områdena. Stockholms läns
landsting har t. ex. inrättat ca 30 nya läkartjänster för försäkringspengar
som tidigare gick till fritidspraktiker. Hänsyn till rikets behov i övrigt har
uppenbarligen inte tagits. Det årliga läkartillskottet har inte varit till fyllest
för att besätta alla nyinrättade tjänster. Mot slutet av förra året var mer än
1 500 tjänster vakanta. Möjligheterna att få läkare till den offentliga vården
i svårrekryterade områden har därigenom minskats ytterligare.

Som ovan framhållits måste i första hand stimulanser av skilda slag
införas för att åstadkomma en jämnare fördelning av läkarresurserna.

Fram till dess att läkarförsörjningen är godtagbar i hela landet måste
sjukvårdshuvudmännen därutöver visa stor återhållsamhet med att inrätta
nya tjänster, främst i orter med läns- och regionsjukhus. Det förutsätter att
fritidspraktikerförbudet upphävs och att fritidspraktiker snarast, senast
fr. o. m 1987, fritt får ansluta sig till sjukförsäkringen och på sin fritid ge av
försäkringen ersatt vård. På det viset minskar det eventuella behovet att
inrätta nya läkartjänster på dessa orter. Då ökar också patienternas möjligheter
till fritt läkarval och fritidspraktikerna kan återuppta den vällovliga
obyråkratiska och flexibla hembesöksverksamheten från tiden före 1985
till omvittnat gagn för inte minst gamla, handikappade och barnfamiljer.

Hemställan

Med stöd av det ovan anförda hemställs

1. att riksdagen med avslag på proposition 1985/86: 167 hos regeringen
begär att regeringen skyndsamt lägger fram ett nytt förslag till
ersättningssystem med fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster inom sjukförsäkringens ram och fri anslutningsrätt
till sjukförsäkringen för fritidspraktiker så att försäkringsersättningen
följer patienterna i enlighet med vad som i motionen
anförts,

2. att riksdagen hos regeringen begär att regeringen skyndsamt
lägger fram ett förslag till åtgärder som främjar rekryteringen av
yrkespraktiker i första hand till underförsörjda områden i enlighet
med vad i motionen anförts,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna motio

15

nens förslag till åtgärder med syfte att komma till rätta med snedför- Mot. 1985/86: 561
delningen av läkartjänster inom den offentliga vården.

Stockholm den 19 april 1986

Ulf Adelsohn (m)

Lars Tobisson (m)

Anders Björck (m)

Carl Bildt (m)

Rolf Clarkson (m)

Sonja Rembo (m)

L. Arne Andersson (m)
i Ljung

Ingegerd Troedsson (m)
Per-Olof Strindberg (m)
Nils Carlshamre (m)
Rolf Dahlberg (m)
Ingrid Sundberg (m)

16