Motion till riksdagen
1985/86: 560
Jan-Erik Wikström (fp)
Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop.
1985/86: 167)
Synen på psykoanalys och psykoterapi
I regeringens nu framlagda proposition, som utgör ett slags uppföljning av
den s. k. Dagmarreformen, säger socialministern bl. a. följande om psykoanalys
och psykoterapi:
Svenska psykoanalytiska föreningen och Svenska föreningen för holistisk
psykoterapi och psykoanalys har i en skrivelse till socialdepartementet
tagit upp frågan om psykoanalytikernas möjligheter att bedriva sin verksamhet.
Bl. a. begärs att läkarpsykoanalytiker ges möjlighet att arbeta
deltid i offentlig tjänst och deltid privat.
Jag vill även för egen del framhålla det angelägna i en god tillgång till
psykoterapeutisk behandling och vill understryka det angelägna i att denna
fråga behandlas på ett positivt sätt i sjukvårdshuvudmännens planering.
Jag är emellertid inte beredd att nu föreslå några särskilda regler vad gäller
läkarpsykoanalytikernas anslutning till försäkringen (s. 17).
♦
Detta yttrande är motsägelsefullt, eftersom angelägenheten inte rimmar
med oviljan att förändra villkoren för de berörda yrkesgrupperna på ett
sådant sätt att ”en god tillgång till psykoterapeutisk behandling” kan
förverkligas och ”att tillgången på psykoanalytisk behandling och utbildning
inte minskar” (SfU 1983/84:31). Man kan nämligen beräkna att tillgången
på psykoanalytisk behandling, med den praxis som hitintills utvecklats,
redan inom de närmaste åren kommer att bli allt mindre till följd
av att etableringsstopp i praktiken råder. På litet längre sikt kommer den
att minska än mer, eftersom utbildningen av speciellt läkarpsykoanalytiker
redan börjat kvantitativt avta på grund av de ytterst osäkra framtidsutsikterna
i yrket.
Detta är inte acceptabelt. Psykoanalysen är inte bara en i hela västvärlden
etablerad behandlingsmetod för psykiska störningar, som saknas inom
landstingens verksamhetsområde därför att den bäst utövas i privat regi,
utan den är också den kunskap på vilken hela den nu etablerade psykoterapiutbildningen
vilar. Det är i stor utsträckning psykoanalytiker, som utbildar
och handleder de terapeuter, som borgar för kvaliteten i den psykologiska
behandlingen vid de sektoriserade psykiatriska mottagningarna; och
det är i stor .utsträckning psykoanalytiskt utbildade läkare och psykologer,
som varit drivande i den omfattande reformering och humanisering av
psykiatrin som nu pågår.
Det är därför en riksangelägenhet, att den på privata initiativ och ut- Mot. 1985/86:560
bildningsansträngningar vilande psykoanalytiska kompetensen inte äventyras
genom en blind ”reform”, vars konsekvenser för psykoanalysen
man säkerligen inte har kunnat förutse och nu inte heller är beredd att rätta
till.
Bakgrund
Vid riksdagens behandling 1984 av de förändrade villkoren för privat
läkarverksamhet i samband med Dagmarreformens införande beaktades
psykoanalysens utsatta ställning i olika uttalanden.
Socialförsäkringsutskottet underströk i sitt yttrande (SfU 1983/84:31)
angelägenheten av att psykoanalytisk utbildning och verksamhet inte
minskar.
Socialutskottet skrev i sitt utlåtande följande (SoU 1983/84:4 y):
Utskottet delar uppfattningen att överenskommelsen inte får leda till minskad
tillgång till psykoanalytisk behandling och utbildning. Detta måste
beaktas av sjukvårdshuvudmännen i deras fortsatta planering.
Landstingsförbundet yttrade i sitt cirkulär (AC 84:38) angående överenskommelse
mellan Landstingsförbundet och socialdepartementet i anledning
av riksdagsbeslutet av den 5 juni 1984 följande:
Läkare som varit verksam som fritidspraktiker under 1984 men som inte
uppfyller krav för huvudmans tillstyrkan kan ändå komma ifråga för prövning
t. ex. om verksamheten är förlagd till läkarglest område eller då
verksamheten anses speciellt viktig i det totala vårdutbudet. Bl. a. bör här
beaktas att riksdagen understrukit angelägenheten av att tillgången på
psykoanalytisk behandling och utbildning inte äventyras.
Konsekvenser i Dagmarreformens efterföljd
Folkpartiet framhöll i sin motion (mot. 1983/84:2904) att ”etableringsrätten
försvinner” och att ”landstingen får ett ekonomiskt intresse av att
hålla tillbaka den privata sjukvården, eftersom deras egna budgetmedel
annars minskar”. Folkpartiet påpekade också att konsekvenserna för tillgången
till öppen psykiatri skulle bli förödande. Det berättigade i dessa
farhågor håller nu på att visa sig.
Sedan ovan nämnda utfästelser gjordes, har det framkommit att de som
heltidspraktiker nu verksamma psykoanalytikerna med läkarutbildning
knappast har berörts av Dagmarreformen. För fritidspraktiker innebär
Dagmarsystemet att de inte kan ansluta sig till sjukförsäkringen. De kan
dock få ersättning från landstinget. Däremot har ett flertal s. k. fritidspraktiker
endast kunnat sluta avtal med landstinget som medger så få besök —
maximalt fem besök per vecka - att psykoanalytisk praktik, där varje
patient normalt kommer på fyra fem besök i veckan, inte längre är möjlig
för denna grupp.
Den andra kategorin psykoanalytiker, psykologanalytikerna, har i prin- jq
cip inte fått sina villkor förändrade i och med Dagmarreformen, men det Mot. 1985/86: 560
förtjänar påpekas att kostnaderna för dessa analyser endast i ett fåtal fall är
subventionerade, varför i praktiken endast förmögna eller socialbidragsberättigade
patienter har råd att gå i psykoanalys hos en psykologanalytiker.
I framtiden kommer läkaranalytikernas villkor att bli ännu sämre än
psykologanalytikernas, om nuvarande praxis kommer att fortsätta att tilllämpas.
Kandidater i psykoanalytisk utbildning, som är läkare och ännu inte
hunnit etablera sig som praktiker, har under sin utbildning vanligtvis tagit
sina handledda fall som fritidspraktik. Denna utväg är nu på grund av
begränsningen av antalet besök stängd, och allt fler kandidater i psykoanalytisk
utbildning kommer under de närmaste åren troligen inte att kunna
verka som fritidspraktiker till förfång för både patienterna och för utbildningen.
Sedan Dagmarreformen genomfördes har inte en enda psykoanalytiker
kunnat etablera sig som praktiker, eftersom det i realiteten råder etableringsstopp
i Storstockholmsområdet, där all psykoanalytisk utbildning
äger rum.
Många psykoanalytiker vill arbeta som deltidspraktiker för att också
kunna ställa sina arbetsinsatser och kunskaper till förfogande inom allmän
psykiatrisk verksamhet — som ständigt anlitade handledare och utbildare.
Det finns ett fåtal lämpliga deltidstjänster inom allmänpsykiatri och dessa
har av hävd kunnat förenas med deltidspraktik. I lagstiftningen kring
Dagmarreformen finns det hinder för tillskapande av nya sådana tjänster,
vilka skulle vara ytterst ändamålsenliga både för det allmännas tillgång till
psykoanalytisk kompetens och för psykoanalysens bedrivande.
Inom de psykoanalytiska föreningarna ser man nu med största allvar på
det faktum att ingenting hänt som konsekvens av de klara uttalanden som
gjorts av utskott och myndigheter. Stockholms läns landsting utreder för
närvarande frågan och överväger att bidra med medel till de handledda
fallen från 1987, en kostnad som för hela utbildningen i de båda föreningar
som bedriver psykoanalytisk utbildning skulle stiga till maximalt 5 milj. kr.
per år efter ungefär tio år.
I etableringsfrågan, i vilken Landstingsförbundet yttrat sig, har ännu
ingenting hänt.
Deltidspraktikerfrågan föreligger olöst, trots den positiva inställning
som redovisas i propositionen.
Man kan med oro konstatera att den tidigare goda rekryteringen till
psykoanalytikerbanan bland läkare är i starkt avtagande. Ingen läkare vill i
dag satsa på den långa och för den enskilde mycket kostsamma psykoanalytikerutbildningen
(ca 300000 kr.) när utbildningen äventyras, etableringsfrågan
är olöst och psykoanalysens framtid ter sig osäker.
Det är enligt min mening synnerligen brådskande att någonting konkret
händer, som visar att man från regering och riksdag menar allvar med de
särskilda uttalanden som gjorts av riksdagen liksom av social- och socialförsäkringsutskotten
och nu i princip av socialministern. Det är nödvändigt
att regeringen snarast ger direktiv till departement och berörda myndigheter
att i samverkan med landstingen se till att dessa frågor snabbt får en 11
konkret lösning.
Hemställan
Mot. 1985/86:560
Mot bakgrund av vad som ovan anförts hemställer jag
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag på sådana tekniska
lösningar som medger fritidspraktik inom ramen för försäkringskassan
för kandidater i psykoanalytisk utbildning, så att den begränsning
av antalet besök som nu existerar och omöjliggör psykoanalytisk
utbildning elimineras,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag på sådana
lagändringar som krävs för etablering av deltidspraktik,
3. att riksdagen hos regeringen begär förslag på hur möjligheten
till etablering av psykoanalytisk praktik skall kunna garanteras dem
som genomgått den krävande psykoanalytiska utbildningen och önskar
etablera praktik på hel- eller deltid,
4. att riksdagen uttalar sig för att landstingen stimuleras att inrätta
fler deltidstjänster för psykoanalytiker inom psykiatrin.
5. att riksdagen uttalar sig för vikten av att de unika psykoanalytiska
utbildningsinstituten i privat regi ges möjlighet att fortsätta att
existera med tanke på att de utbildar personer på vilka en stor del av
den statliga psykoterapiutbildningen och psykoterapin inom den
offentliga sektorn vilar,
6. att riksdagen för att uppnå detta hos regeringen begär att frågan
om statligt stöd till utbildningarna enligt hemställan punkt 5 ovan
blir föremål för särskild utredning.
Stockholm den 29 april 1986
Jan-Erik Wikström (fp)
12