Prop. 1978/79:220 Regeringens proposition

1978/79:220

om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.;

beslutad den 3 maj 1979.

Regeringen föreslår riksdagen all antaga de förslag som har upptagils i bifogade utdrag av regeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

OLA ULLSTEN

HEDDA LINDAHL

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram flera förslag som syftar lill alt stärka patientens ställning i vården. Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. n. innehåller bestämmelser bl. a. om allmänna åligganden för personalen, om ansvar för fel och försummelser i vården och ordningen för ansvarets utkrävande saml om återkallelse av legitimation. Patienten ges en aktiv roll såväl i vården som i del disciplinära förfarandet.

I lagförslaget finns också regler om rätt för patienten att la del av sina journaler inom den privata hälso- och sjukvården saml om förstöring av journalanteckningar. Det särskilda straffrättsliga ansvaret för hälso- och sjukvårdspersonalen begränsas.

Förslag läggs slutligen fram om inrättande av landstingskommunala s. k. förtroendenämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienter och personal samt atl åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena påkallar.

1 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 220

Prop. 1978/79:220 2

I Förslag till

Lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande beslämmelser

1 § Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag

1. personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter som
drivs av del allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller
efter särskilt lillslånd,

2. den som i annal fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård ål patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården,

3. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter,

4. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrift av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, av socialstyrelsen.

Vid tillämpningen av första slycket 2. jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift har molsvarande behörighet.

2 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i yrkesutövningen under tillsyn av socialstyrelsen.

3 § Regeringen bemyndigas alt meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen, som behövs lill skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överiåla ål socialstyrelsen atl meddela föreskrifter som avses i första stycket.

4 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt atl inspektera
hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet.

AUmänna åligganden

5 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om
atl ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långl det är
möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han skall
visa patienten omtanke och respekt.

Den som har ansvaret för vården skall, i den mån det inte kan antas motverka ändamålet med vården, se till att patienten får upplysningarom sill hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. Om

Prop. 1978/79:220 3

upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i slällel lämnas till en nära anhörig till honom.

6 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen fär inte röja något som i arbetet har meddelals honom i förtroende eller obehörigen uppenbara vad han i arbetet har fått veta om någons hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Vad som har sagls nu medför dock ej någon inskränkning i den skyldighet att lämna uppgifter som föQer av någon annan författning.

7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter anmaning lämna socialstyrelsen de handlingar och upplysningar om verksamhelen som styrelsen behöver för sin tillsyn. I anmaningen får vile föreläggas.

Patientjournal

8 § Beträffande journaler som enligt särskild föreskrift förs över meddelad vård eller behandling gäller, ulöver vad som föQer av andra beslämmelser, vad som föreskrivs i 9-11 §§.

9 § Om rälien att ta del av en journal inom den allmänna hälso- och sjukvården finns del särskilda föreskrifter.

En journal inom den enskilda hälso- och sjukvården skall på begäran av patienten genast eller så snarl som möjligl tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift, om det kan ske utan att ändamålet med vården eller behandlingen motverkas eller någons personliga säkerhel sätts i fara.

10 § Frågorom utlämnande av journal enligt 9 § andra styckel prövas av den som är ansvarig för journalen. Anser denne alt journalen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

11 § På ansökan av patienten får socialstyrelsen förordna all en journal som förvaras inom hälso- och sjukvården hell eller delvis skall förstöras. En förutsättning för delta är dels all godtagbara skäl anförs för ansökan, dels att handlingen uppenbariigen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller all del uppenbariigen inte finns allmänna skäl för alt den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för journalen beredas lillfälle atl yttra sig.

Disciplinansvar

12 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av
oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och

Prop. 1978/79:220 4

felel ej är ringa, får disciplinpåföljd åläggas honom. DisciplinpåföQd är erinran och varning.

Disciplinpåföljd får, om del finns särskilda skäl lill del, åläggas även den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre gör det.

DisciplinpåföQd får inte åläggas en arbetstagare därför atl han deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig slridsålgärd.

13 § Har åtgärd vidtagits för atl åtala den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen, får disciplinärt förfarande enligt denna lag ej inledas
eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden.

Anmälan lill åtal skall ske, om den mol vilken disciplinpåföQd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte föQer av 38 § andra stycket.

14 § Har den som avses bli föremål för disciplinpåföQd enligt denna lag inte
inom två år efter förseelsen erhållit underrättelse enligt 29 § eller motsva
rande underrättelse från riksdagens ombudsmän eller justitiekanslern, får
påföQd ej åläggas.

Återkallelse av legitimation m. m.

15 § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas
om den legitimerade

1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig
uppenbart olämplig atl ulöva yrket,

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande,

3. begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreligger från allmän synpunkt.

Har någon på gmnd av auktorisation i ett annal nordiskt land erhållit legitimation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisalionen, skall även legitimationen återkallas.

16 § Om det finns grundad anledning anta atl legitimation bör återkallas
enligt 15 § första slycket 2., får den legitimerade åläggas alt låla sig
undersökas av den läkare som anvisas honom.

Har förordnande om läkarundersökning givits, får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt.

Prop. 1978/79:220 5

17 § Har en legitimation återkallats, skall en ny legitimation meddelas när förhållandena medger det.

18 § Bestämmelserna i 15-17 §§ om återkallelse av legitimation gäller även annan behörighel alt ulöva yrke inom hälso- och sjukvården.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

19 § Frågorom disciplinansvarenligl denna lag prövas av en särskild nämnd,
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Nämnden prövar även frågor som avses i 15-18 §§ samt andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighel.

20 § Ansvarsnämnden beslår av ordförande och åtta andra ledamöter. De
utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domarvärv.
Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem utses
en efter förslag av Landstingsförbundet, en efter förslag av Landsorganisa
tionen i Sverige, en efter förslag av Tjänstemännens Centralorganisation och
en efter förslag av Centralorganisationen SACO/SR. De fyra återstående
ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmän
hetens intresse.

För varje ledamot skall del finnas ell tillräckligt antal ersättare som skall utses av regeringen för samma tid som ledamoten. Vad som sägs i första styckel om behörighetsvillkor och om förslagsrätt gäller också i fråga om ersättare.

Har förslag till ledamot eller ersättare ej avgivits, skall regeringen trots detla förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.

21 § Ansvarsnämndenärbeslutförmedordförandeochsexandraledamöter.
Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler
ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.

Ordföranden får ensam fatta beslut som ej innefattar slutligt avgörande i sak. Vad som nu harsagtsgällerinte beslut enligt 16 §elleruldömandeav vile enligt 27 § andra slycket.

Ärenden som har avgjorts enligt andra styckel skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

22 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden gäller beslämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare.

23 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden gäller beslämmelserna i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna ledamöter. Ordföranden säger sin mening först.

Prop. 1978/79:220 6

Handläggningen i ansvarsnämnden

24 § Frågor om disciplinansvar skall tas upp på anmälan av socialstyrelsen
eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla
saken, en nära anhörig till honom.

Andra frågor som avses i 19 § las upp på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller.

Om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern atl göra anmälan som avses i första stycket finns det särskilda fö.'"eskrifter.

25 § Ärende hos ansvarsnämnden skall anhängiggöras skriftligen.

26 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig atl den inte kan läggas till gmnd för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden atl inom viss lid avhjälpa brislen vid påföQd all talan inte las upp till prövning.

27 § Ansvarsnämnden skall se till alt ärendena blir tillräckligt utredda. Överflödig utredning skall avvisas.

Nämnden får fordra in palienQournaler eller andra handlingar som behövs för ulredningen. Därvid får vite om högst 1 000 kronor föreläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utdömandet av vitet ankommer på nämnden.

28 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma, när det kan antas vara lill fördel för ulredningen.

29 § Anmälan eller ansökan enligt 24 § och det som hör till handlingen skall överiämnas lill den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Mottagaren skall föreläggas att svara inom viss tid.

En sådan underrättelse behövs inte om del är uppenbart att talan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

30 § Den som har förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte
ansvarsnämnden bestämmer all svaret får lämnas vid muntlig förhand
ling.

Den som svarar skall ange om han godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. Motsätter han sig ifrågasatt åtgärd, bör han ange skälen för det och de bevis som han vill åberopa.

31 § Om del inte är onödigt skall ansvarsnämnden ge anmälaren lillfälle alt
ta del av svaret och det som hör till svaret samt även ge honom viss tid för atl
skriftligen yttra sig.

Prop. 1978/79:220 7

32 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden hämta in
yttrande från myndigheter, Qänstemän eller andra som är skyldiga atl lämna
yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan.

I fråga om sakkunniga gäller 40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.

Ersättning för utlåtande av myndigheter, Qänstemän och andra som är skyldiga alt lämna yttrande utgår endasl om det är särskill föreskrivet.

Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden fär bevlQa förskott på sädan ersättning.

33 § Finner ansvarsnämnden att ett vittne eller en sakkunnig behöver höras
vid domslol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig
handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära delta hos den
allmänna underrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller
på annal säll berörs av åtgärden.

Om del inte finns laga hinder mot det skall rätlen anställa förhör eller meddela föreläggande. I fråga om sådana ålgärder skall i tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

34 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får föreläggas
atl inställa sig personligen vid påföQd att hans frånvaro inte utgör hinder för
ärendets vidare handläggning och avgörande.

Enskild part, som har inställt sig lill en muntlig förhandling, får tillerkännas ersättning av allmänna medel för kostnad för resa och uppehälle, om ansvarsnämnden finner att han skäligen bör ersättas. Nämnden får bevilja förskott på ersällningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

35 § Innan etl ärende avgörs skall parlen ha fått kännedom om del som tillförts ärendet genom någon annan än honom själv. Han skall ocksä ha fält tillfälle all yttra sig över det, om det inte föreligger sådana skäl mot det som anges i 29 § andra stycket.

36 § Bestämmelserna i 14 § förvaltningslagen (1971:290) om begränsningar i rätten atl ta del av del som har tillförts elt ärende gäller i tillämpliga delar i fråga om underrättelse enligt 29 § första slycket, 31 och 35 §§.

37 § Bestämmelserna i 17 och 18 §§ förvaltningslagen (1971:290) skall lillämpas även på beslut enligt 16 §.

38 § Disciplinärende beträffande arbetstagare får överiämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom, om del är uppenbart alt ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från

Prop. 1978/79:220 8

allmän synpunkt eller för atl tillvarata patientens rätt.

Finner ansvarsnämnden i etl där anhängigt ärende alt förutsättningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

Talan mol beslul m. m.

39 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag fär överklagas hos kammarrätt genom besvär.

40 § Talan mot ansvarsnämndens beslut som är slutligt flr föras av

1. socialstyrelsen för all tillvarata allmänna intressen,

2. enskild som enligt 24 § första stycket har anmält en fråga om disciplinansvar, om beslutet har gått honom emot,

3. annan som beslutet angår, om det har gått honom emol.

Om rätt för riksdagens ombudsmän och justitiekanslern att söka ändring i beslut om disciplinansvar finns det beslämmelser i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen och i lagen (1975:1339) om justilie-kanslerns tillsyn.

41 § Talan mot annat beslul av ansvarsnämnden än som avses i 40 § fär föras av den som beslutet angår, om det har gått honom emol.

42 § Mot ansvarsnämndens beslul, som inte innebär att ärendet avgörs, far talan föras endast i samband med talan mot beslutet i själva ärendet. Talan får dock föras särskilt när nämnden

1. ogillat en invändning om jäv mol ledamot av nämnden eller en invändning om atl hinder föreligger för talans prövning,

2. avvisat ombud eller biträde,

3. förordnal om saken i avvaktan på ärendets avgörande,

4. förelagt någon alt medverka på annat sätt än genom inställelse inför nämnden, om underiåtenhelen alt iaktta föreläggandet kan medföra särskild påföQd för denne,

5. utdömt vite eller

6. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

43 § I fråga om talan mot socialstyrelsens beslul enligt 10 § gäller i tillämpliga
delar 40 b § sekretesslagen (1937:249) om inskränkningar i rätten atl utbe
komma allmänna handlingar.

Har socialstyrelsen avslagit ansökan om förstöring av journal, förs talan hos regeringen genom besvär.

Mot socialstyrelsens beslut som innebär bifall lill ansökan får talan inte föras.

Prop. 1978/79:220 9

44 § Beslul i frågor som avses i 19 § andra stycket skall omedelbart gälla om inte annat förordnas,

45 § Om inte något annal har föreskrivits, är socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller kammarrättens slutliga beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han yrkesutövarens motpart.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980. Genom lagen upphävs lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m.fl.

1. Beslämmelsen i 9 § andra stycket nya lagen lillämpas inte på journal-anteckningar som har tillkommit före lagens ikraftträdande.

2. Den som inte är alt hänföra lill medicinalpersonal enligt kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende får inte åläggas disciplinpåföQd enligt den nya lagen för fel som har begåtts före lagens ikraftträdande.

3. Vid handläggning i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd av sådana ärenden om disciplinansvar eller återkallelse av legitimation som inkommit till socialstyrelsen före den nya lagens ikraftträdande tillämpas i stället för 24-37 vJS nya lagen motsvarande äldre beslämmelser för ärendets handläggning i medicinalväsendels ansvarsnämnd.

4. Vad i 3 S lagen med vissa beslämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl. föreskrivs om tystnadsplikt skall allQämt gälla för den personal som avses i lagen och som inte tillhör den i 1 § nya lagen avsedda hälso- och sjukvårdspersonalen.

2 Förslag till

Lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242)

Härigenom föreskrivs i fråga om sjukvårdslagen (1962:242) dels att 35 § skall ha nedan angivna lydelse,

dels atl i lagen skall införas en ny paragraf, 10a §, av nedan angivna lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10a

I m om. I landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun skall finnas en eller Jlera Jöriroendenämnder med uppgift atl främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal saml

Prop. 1978/79:220 11

3 Förslag till

Lag om ändring i transplantationslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantationslagen (1975:190) dels atl rubriken närmast före 11 § skall lyda "Besvär m, m.", dels atl i lagen skall införas en ny paragraf, 12 §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

12 §

Utfor någon uppsåtligen ingrepp i strid med denna lag dömes lill böter eller fängelse i högst sex månader, om ej gärningen är belagd med straff i brottsbalken.

Denna lag iräder i kraft den 1 juli 1980,

4 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen

Härigenom föreskrivs att 21 § lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

21 §'

Ombudsman skall verkställa de utredningsåtgärder som fordras för prövning av klagomål och andra ärenden.

När ombudsman enligt regeringsformens föreskrifter begär upplysningar och yttranden, får han förelägga vile om högst I 000 kronor. Ombudsman får utdöma försuttet vile.

Kan det misstänkas att befatt- Kan del misslänkas att befatt-

ningshavare som sägs i 7 § gjort sig ningshavare som sägs i 7 § gjorl sig skyldig till förseelse, för vilken disci- skyldig till förseelse, för vilken disciplinpåföljd bör åläggas, och kan det plinpåföQd bör åläggas, och kan det befaras atl skriftlig anmaning enligt befaras atl skriftlig anmaning enligt 14 kap, 1§ första stycket lagen 14 kap, IS första slycket lagen (1976:600) om offentlig anslällning ej (1976:600)om offentlig anställning ej kan tillställas honom inom två år kan tillställas honom inom två år efter förseelsen, får ombudsman efter förseelsen, får ombudsman

1 Senaste lydelse 1977:1023,

Prop. 1978/79:220 12

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

utfärda sådan anmaning, utfärda sådan anmaning, Anmaning

som nu har sagts gäller även som underrättelse enligt 29 § lagen (0000:000) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fl. När ombudsman är närvarande vid domstols eller myndighets överläggningar har han ej rätl alt yttra sin mening.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

5 Förslag till

Lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (1971:291)

Härigenom föreskrivsalt 35 § rörvallningsprocesslagen(1971:291)skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

35 §1 Besvär över kammarrättens beslul i fråga som fullföQls till eller underställts kammarrätten prövas av regeringsrätten endast om regeringsrätten meddelat prövningstillstånd.

Meddelas ej prövningstillstånd, står kammarrättens beslut fast. Erinran därom skall inlagas i regeringsrättens beslul.

Vad som sägs i första stycket gäller Vad som sägs i första stycket gäller
ej mål om utlämnande av allmän ej talan i mål om utlämnande av
handling. allmän handling och talan, som i mål

om disciplinansvar föres av riksdagens ombudsmän eller justitiekanslern.

Denna lag iräder i krafl den 1 juli 1980.

' Senaste lydelse 1977:1034.

Prop. 1978/79:220 13

6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryr-

ket

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1960:408) om behörighet atl utöva läkaryrket' dels all 3-7 a §§ skall upphöra atl gälla, dds alt 12 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

12 §2

Talan mol socialstyrelsens beslul Talan mot socialstyrelsens beslut
enligt 2-5, 7 eller i särskilt fall enligt enligt 2 eller i särskilt fall enligt 9 §
9 § föres hos kammarrätten genom föres hos kammarrätten genom be
besvär, svär.

Mot annal beslul av socialstyrelsen enligt denna lag föres talan hos regeringen genom besvär.

Beslut, som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelat med stöd av denna lag, skall lända till omedelbar efterrättelse, om ej annorlunda förordnas.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

7 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandlä-

karyrket

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket' dels att 4-8 §S skall upphöra atl gälla, dels atl 13 § skall ha nedan angivna lydelse.

1 Senaste lydelse av (1960:408)

3 § 1976:605
4§ 1971:621

5 5 1971:1169

6 5 1975:682 7§ 1971:621 7ai! 1972:666.

2 Senaste lydelse 1975:682.

1 Senasle lydelse av (1963:251)

4 5 1976:606
5S 1971:622
65 1971:1170

7 § 1975:683

8 5 1971:622.

Prop. 1978/79:220 14

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

13 §

Talan mol socialstyrelsens beslut Talan mot socialstyrelsens beslul
enligt 3-6, 8 eller 10 § föres hos enligt 3 eller 10 § föres hos
kammarrätten genom besvär. kammarrätten genom besvär.

Mol annal beslul av socialstyrelsen enligt denna lag föres talan hos regeringen genom besvär.

Beslut, som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelat med stöd av denna lag, skall lända till omedelbar efterrättelse, om ej annorlunda förordnas.

Denna lag träder i kraft den I juli 1980.

8 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställning

Härigenom föreskrivs atl 10 kap. 4 lagen (1976:600) om offentlig anställning skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10 kap.

DisciplinpåföQd som avses i 1-3 S§ får ej åläggas

1. krigsman, som är underkastad ansvar enligt 21 kap. brottsbalken,

2.   medicinalpersonal   som   i   sin         2. hälso-   och   sjukvårdspersonal,
yrkesutövning står under socialsty-     som i sin yrkesutövning slår under
relsens inseende, om förseelsen har     socialstyrelsens tillsyn, för förseelse i
sken i denna yrkesutövning,                   denna yrkesutövning av sådan beskaf
fenhet atl den skall prövas av hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd.

3. veterinär, som står under lantbruksstyrelsens inseende, om förseelsen
har sken i utövning av velerinäryrkel.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

2 Senaste lydelse 1975:683.

Prop. 1978/79:220 15

Utdrag
SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1979-05-03

Närvarande: statsministern Ullsten, ordförande, statsråden Sven Romanus, Mundebo, Wikström, Friggebo, Wirtén, Huss, Rodhe, Enlund, Lindahl, De Geer, Blix, Cars, Gabriel Romanus, Tham, Bondeslam

Föredragande: statsrådet Lindahl

Proposition om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

1 Inledning

Personalens åligganden inom hälso- och sjukvården är i stor utsträckning förfatlningsmässigl eller på annat säll centralt reglerade. Bestämmelserna är ofta förenade med straffrättsliga eller disciplinära sanktioner för atl trygga efterievnaden. Socialstyrelsen utövar de disciplinära befogenheterna.

Medicinalansvarskommitién', som haft i uppdrag alt se över bestämmelserna angående tillsyn över personal inom hälso- och sjukvården m. m., har i maj 1978 avlämnat sill huvudbetänkande (SOU 1978:26) Hälso- och sjukvårdspersonalen, ansvarsfrågor, samverkan personal-patienter. Till protokollet i detla ärende bör fogas en sammanfattning av betänkandet som bilaga I. Beträffande nuvarande förhållanden samt utredningens närmare överväganden hänvisas lill betänkandet.

Efter remiss har yttranden över beiänkandel avgetts av justitiekanslern, riksåklagaren, kammarrätten i Stockholm, Svea hovrätt, arbetarskyddsstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse, konsumentverket, kriminalvårdsstyrelsen, riksarkivet, riksförsäkringsverket, skolöverstyrelsen (SÖ), socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontorei, universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), direktionen för karolinska sjukhuset, riksdagens ombudsmän (JO), Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet, Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs,

1 (S 1974:02), Ledamöter regeringsrådet Ingmar Lidbeck,ordförande,verkst, direktören Bo Hjern, f, d, landstingsrådet Gunnar Hjerne, riksdagsledamöterna Göran Karlsson och Erik Larsson samt landstingsledamoten Sven Wilander,

Prop. 1978/79:220 16

Skaraborgs, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, Västerbottens och Norrbottens läns landstingskommuner. Gäleborgs, Malmö och Gotlands kommuner. Apoteksbolaget AB, Landsorganisationen i Sverige (LO), Centralorganisationen SACO/SR, Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Svenska läkaresällskapet, Sveriges legitimerade optikers riksförbund, Sveriges tandteknikers riksförbund. De handikappades riksförbund (DHR), Handikappförbundenscentralkommitté(HCK), Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH), Sveriges allmänna patientförening och Sveriges läkarförbund. Yttrande över betänkandet har dessutom inkommit frän Sveriges medicinsk-juridiska förening. Vissa remissinstanser har bifogat yttranden som de har inhämtat. Sålunda har l, ex, socialstyrelsen bifogat yttrande från medicinalväsendels ansvarsnämnd och universitets- och högskoleämbetet yttranden från rektorsämbetena vid vissa universilel. En sammanställning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.

2 Allmänna överväganden 2.1 Inledning

En hävdvunnen central uppgift för sam hället är att åt enskilda erbjuda vård vid sjukdom, skada, barnsbörd m, m. För att skapa garantier för kvalitén på vården har denna reglerats ingående genom olika statliga bestämmelser. Exempel på della är sjukvårdslagen med bestämmelserom bl, a, landslingens ansvar och vårdens organisation, behörighets- och utbildningsföreskrifter, lagstiftningen mot hälsofarligt kvacksalveri samt de bestämmelser som jag nu avser att behandla nämligen reglerna om samhällets tillsyn över personalen inom vården,

Hälso- och sjukvården är f. n, föremål fören omfattande utredningsverksamhet. Frågor om målsättningen för den framtida hälso- och sjukvården, om ny lagstiftning m. m. ankommer på hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04). Andra viktiga frågor behandlas av utredningen om sjukvård i livets slutskede (S 1974:09). Utredningen om sjukvårdens inre organisation (S 1977:02) har nyligen avlämnat betänkandet (SOU 1979:26) Sjukvårdens inre organisation, och därmed slutfört sitt arbete. I detta sammanhang vill jag även hänvisa till de propositioner som har lagts fram om uppbyggnad av ett husläkarsystem och vårdutbildning inom högskolan. Förslag till ny sekretesslag har den 7 december 1978 remitterats till lagrådet.

Personalens åligganden inom hälso- och sjukvården är i stor utsträckning centralt reglerade. Bestämmelserna är ofta förenade med straffrättsliga eller disciplinära påföljder. Genom bestämmelserom inspektionsrätt samt rapporterings- och anmälningsskyldighet kan socialstyrelsen som tillsynsmyndighet föQa personalens verksamhet.

Huvudmännen för vården har en omedelbar tillsyn över personaleri. Även JO och JK har tillsyn över personalen i offentlig verksamhet.

Prop. 1978/79:220 17

Medicinalansvarskommitién har haft i uppdrag alt göra en allsidig översyn av reglerna om samhällels tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården. I sitt belänkande (SOU 1978:26) Hälso-och sjukvårdspersonalen, ansvarsfrågor, samverkan personal-patienter, pekar kommittén på olika problem inom dagens hälso- och sjukvård. Kommittén anser det angeläget atl alla medel tas tillvara som kan vara ägnade att öka patientens förtroende för vården och förståelse förde villkor den arbetar under. Kommittén framhåller ansvarsreglernas betydelse för att inskärpa att patienten skall behandlas omsorgsfullt och korrekt och alt reglerna också fyller funktionen att möjliggöra en sakkunnig bedömning av vad som är rätt och fel i vårdarbetet. Kommittén framhåller vidare atl ansvarsreglerna bör kompletteras med insatser för alt ge patienterna hjälp och stöd.

Jag delar kommitténs allmänna synsätt i dessa frågor. Detta har också fäll allmän anslutning under remissbehandlingen. Det är angeläget alt patienternas ställning inom hälso- och sjukvården förbättras genom ökad insyn och medverkan i vårdarbetet, ökad rättssäkerhet och stärkt skydd för den personliga integriteten. Patienterna behöver mer och bättre information om sina sjukdomar och deras behandling bl. a. genom ökad insyn i och tillgång lill sina journaler, mer hjälp och stöd. Patienterna måsle kunna känna stor trygghet för att få god och omsorgsfull vård. Denna måste även bli personligare och mänskligare. Della aktualiserar olika åtgärder. Jag tänker här bl. a. på utbildningsinsatser i medicinsk psykologi och patientrelationer. Reglerna om ansvar för personalen är viktiga för patienternas ställning och för deras förtroende för hälso- och sjukvården. Samlidigl är det angeläget alt betona viklen av all personalens rättssäkerhet garanteras. Personalen måsle kunna kräva en rättvis bedömning när fel eller försummelse ifrågasätts. Personalen måsle kunna fl ökad respekt för sitt svåra arbete och större förståelse för att detta ofta måsle utföras under hård tidspress och under förhållanden som personalen inte ensam kan råda över. Åtgärder bör vidtas för att skapa en ökad kunskap hos patienterna för de svårigheter personalen brottas med.

2.2 Omfattningen av tillsynen i personellt hänseende

Socialstyrelsens tillsyn omfattar f. n. den s. k. medicinalpersonalen. Till denna kategori räknas de 17 personalgrupper som anges i den s. k. medicinalpersonalkungörelsen.

Kommittén anser att detta sätt att bestämma vilken personal som skall omfattas av tillsynen inte tillräckligt beaktar de förändringar som sketl i sättet att arbeta inom hälso- och sjukvården. Arbetet bedrivs alltmer i form av ett lagarbete där alla har sin del i vårdansvaret. Bland de grupper som inte räknas lill medicinalpersonalen men som har ansvarsfulla uppgifter kan nämnas sjukvårdsbiträden, olika tekniker, ekonomipersonal och läkarsekrelerare. Den nuvarande uppdelningen-av personalen i medicinalpersonal och annan

2 Riksdagen 1978/79. 1 sam/. Nr 220

Prop. 1978/79:220 18

personal klassificerar vidare personalen på ett olyckligt sätt.

Kommittén anser alt tillsynen över personalen i princip bör omfatta alla som arbetar i vården och som på någol sätt medverkar i vårdarbetet. Det behövs vidare en mer fiexibel metod att bestämma omfattningen av tillsynen än den nuvarande uppräkningen. Tre grupper bör enligt kommittén främst omfattas av denna tillsyn. Den första är personalen vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskill tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimerade yrkesutövarna utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som bilräder sådana yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel.

Kommittén framhåller vidare att det inom hälso- och sjukvården finns andra yrkesutövare än de nu nämnda som bör omfattas av tillsynen. Slutligen kan utvecklingen antas medföra att nya grupper av yrkesutövare tillkommer som bör vara underkastade tillsynen. Kommittén anser därför alt regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen bör kunna utvidga lagens tillämpning lill andra grupper än de nämnda.

Det Slora fiertalet av remissinslanserna är positiva till kommitténs förslag i denna del. Socialstyrelsen t. ex. anser att förslaget är en nödvändig anpassning till den pågående utvecklingen inom sjukvården. Nägra remissinstanser är emellertid negativa till vissa konsekvenser av förslaget. Kommunförbundet anser sålunda del inte rimligl alt den sociala personalen kan drabbas av ansvar som hälso- och sjukvårdspersonal. Några remissinstanser anser att omfattningen av tillsynen bör göras klarare. Flera påpekar att förslaget medför ett ökat behov av utbildning.

Jag instämmer i allt väsentligt i kommitténs förslag. Inte minst av säkerhelsskäl är det angeläget atl tillsynen i princip omfattar all den personal inom hälso- och sjukvården som på något sätt medverkar i vårdarbetet. Den nuvarande uppdelningen i medicinalpersonal och annan personal har visal sig ha flera nackdelar. Den är dåligt anpassad dels till den arbets- och ansvarsfördelning som gäller i prakliken, dels till den pågående utvecklingen bl. a, i riktning mot ett ökat arbete i vårdlag.

Jag kan inte dela den uppfattning som har förts fram under remissbehandlingen att den personal inom kommunernas socialvård som biträder legitimerade yrkesutövare av hälso- och sjukvård inte bör omfaltas av tillsynen. Kraven på omsorgsfull och korrekt vård måste även gälla denna vård. Socialstyrelsens tillsyn bör även omfatta den här åsyftade personalen i den mån den biträder legitimerade yrkesutövare. Självfallet måste den sociala personalen kunna kräva att få de instruktioner och den ledning som behövs förarbetets utförande. Utvecklingen torde gå i riktning mol all det blir mindre vanligt atl sjukvårdsarbetet utförs av personal ulan medicinsk utbildning. Som Kommunalarbetareförbundet har påpekat måste noggrann information i förväg ges personalen om de nya ansvarsbestämmelserna. Denna fråga bör

Prop. 1978/79:220 19

också uppmärksammas i utbildningen.

Några remissinstanser anser alt avgränsningen av personkretsen under tillsyn inte är tillräckligt klar och att personkretsen kan bli onödigt vid. Jag delar inte den uppfattningen. Avsikten är som tidigare har påpekats atl tillsynen skall omfatta all den personal som på något sätt medverkar i vårdarbetet och alltså även sådan personal som patienten inte har personlig kontakt med men vars arbetsinsats har betydelse för vårdresultatet. Det får överiämnas ål tillämpningen atl fastställa de yttersta gränserna för tillsynen. Jag återkommer till denna fråga i specialmoliveringen.

2.3 Det straffrättsliga ansvaret

Enligt lagen (1975:100) med vissa beslämmelser för personal inom hälso-och sjukvård m. fl. gäller alt varje åsidosättande av föreskrifter för yrkesutövningen är straftbelagd. Della straffansvar går längre än det ansvar som numera gäller för offentligt anställda i allmänhet. Ar 1975 avskaffades Qänstefel som etl särskilt brott.

Kommittén föreslår att strafföeslämmelsen i nämnda lag upphävs utan alt ersättas av någon motsvarande ansvarsbestämmelse.

Kommittén framhåller att de synpunkter som ledde till avskaffandet av Qänslefelsbroltet även gäller hälso- och sjukvården. Förhållandena på detta område är dock på det sättet annorlunda atl här finns privatpraktiserande yrkesutövare. När det gäller dem finns del inte möjlighel till disciplinär bestraffning genom arbetsgivare. En avkriminalisering bör enligt kommittén ändå kunna ske ulan atl vården blir lidande. Även om straffbestämmelsen i 1975 års lag upphävs, kommer hälso- och sjukvårdspersonalen fortfarande atl i betydande omfattning vara underkastad straffansvar. Vid allvarligare fel i yrkesutövningen kan t. ex, ansvar för vållande till annans död, för vållande till kroppsskada eller sjukdom eller för vårdslöshet med gift eller smittämne bli aktuellt. I de fall det kan finnas behov av särskilda straffbestämmelser, t. ex. där ett ekonomiskt vinstintresse kan fresta till att bestämmelserna för yrkesutövningen åsidosätts, kan särskilda straffbestämmelser tas in i specialförfattningarna. Närdet gäller den legitimerade vårdpersonalen finns slutligen möjligheten alt återkalla legitimationen.

Jag delar hell kommitléns uppfattning som har godtagits av samtliga remissinstanser. Det finns inte skäl att för hälso- och sjukvårdspersonalen behålla ett allmänt straffansvar som går längre än del som numera gäller för offentligt anställda i allmänhet. Som JO påpekar torde straffbestämmelserna i 1975 års lag redan i dag sakna belydelse. Utrymmet för ansvar enligt brottsbalken är dessutom större inom hälso- och sjukvården än inom annan offentlig verksamhel.

Prop. 1978/79:220 20

2.4 Hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden

Patienternas rättigheter inom hälso- och sjukvården är f n. inte generellt reglerade i vår lagstiftning. Patientens ställning föQer indirekt av bestämmelserna om huvudmännens skyldigheter och personalens åligganden.

Kommittén föreslåratt den praxis som utbildat sig i fråga om personalens allmänna åligganden lagfästs. Förslaget innebär atl hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Personalen skall vidare ge patienten lilirälle att själv medverka i vården. Patienten skall behandlas med aktning och med förståelse förde svårigheter som kan möta honom. Den som har ansvaret för viss vårdåtgärd är också skyldig att se till att patienten eller hans nära anhöriga underrättas om hans hälsotillstånd och de behandlingsmöjligheter som står lill buds, allt iden mån det inte motverkar vården. Kommittén går i övrigl inte in på frägor hur personalen skall arbeta och vården i övrigt bedrivas.

Kommitténs förslag har fäll ett positivt mottagande av remissinstanserna.

Jag delar kommitténs uppfattning alt personalens grundläggande skyldigheter bönas in i lag. Delta ärsärskill angeläget eftersom personkretsen under tillsyn vidgas. Bestämmelserna har stor betydelse för patientens ställning i vården. Vissa, huvudsakligen redaktionella ändringar, bör dock göras i kommitléns förslag till författningstext. Förutom kravet på sakkunnig och omsorgsfull vård måste gälla atl patienten ges ökad insyn och en aktivare roll i vården av honom själv. Patienten fär inte uppfattas som ett passivt föremål för vård utan skall ges tillfälle att aktivt medverka. Personalen bör tillsammans med patienten utforma och genomföra vården och behandlingen. Patienten måste vidare ges så utförlig och ingående information som förhållandena påkallar och stimuleras alt aktivt söka information, kritiskt granska den och anpassa informationen till sin egen situation. Informationen måsle förutom till behandlingssituationen också anpassas till hans egna förutsättningar alt tillgodogöra sig informationen. Sjuka, oroliga och ängsliga patienter har ofta svårt att uppfatta informationen. Invandrarnas, de dövas och de syn- och hörselskadades särskilda problem måste uppmärksammas. Informationen bör också innehålla uppgift om riskerna med en ev. behandling. Alt patienten är valin formerad är en förutsättning för att han skall kunna ge personalen den informatioii som behövs fören god vård. Informationen till patienten har också stor betydelse för hans självkänsla och är ett led i strävandena att göra vården mer mänsklig. Bristande information och kontakt är vidare en av de främsta anledningarna till missförstånd och klagomål. I delta sammanhang är lagfästandet av ett krav på all patienten visas omtanke och respekt av slor betydelse.

Några remissinstanser har ansett alt personalens åligganden bör preciseras ytleriigare. Jag delar inte den uppfattningen. Personalens skyldigheter måste

Prop. 1978/79:220 21

anpassas till den aktuella behandlingssituationen. Det är inte möjligt att i lag detaljreglera åliggandena. Del får ankomma på praxis alt från fall lill fall avgöra skyldigheternas innehåll inom ramen för de allmänt formulerade förpliktelserna,

2.5 Det disciplinära ansvaret

Som ett led i tillsynen över medicinalpersonalen har socialstyrelsen befogenhet att disciplinärt bestraffa yrkesutövarna. Vid fel eller försummelse kan styrelsen utdela varning eller erinran. Vid svårare fel skall styrelsen anmäla till åtal. Förutom detla offenlligrättsliga ansvar är den del av personalen som inte är privata yrkesutövare underkastade etl arbetsrättsligt ansvar antingen gmndat på kollektivavtal eller - i fråga om de statligt anställda - lagen om offentlig anställning.

Kommittén har övervägt möjligheten att slopa den offenlligrällsliga regleringen av disciplinansvaret. Fördelen med en sådan lösning skulle vara alt den offentligt anställda hälso- och sjukvårdspersonalen blev underkastad samma regler som annan offentligt anställd personal. Åtgärden skulle också innebära en decentralisering i linje med gällande målsättning. En lokal bedömning skulle enligt kommittén också kunna innebära en snabbare handläggning och i vissa fall bättre grundade beslut.

Enligt kommittén talar dock övervägande skäl emol atl slopa den offenlligrällsliga regleringen. Begränsningen av det straffrättsliga ansvaret ökar betydelsen av det disciplinära ansvaret, I etl arbetsrättsligt reglerat förfarande blir det disciplinära förfarandet en intern angelägenhel mellan arbetsgivaren och arbetstagaren. Kommittén anser dock att förfarandet måste ses som en angelägenhet även för patienten med hänsyn lill ärendenas allvariiga innebörd för denne. Patienten har ett inlresse av alt få vela om 1, ex, behandlingen har fyllt de krav som samhället bör ställa på vården. Även andra skäl kan åberopas för en offentligrättslig reglering, t, ex, att enskilda och offentligt anställda yrkesutövare annars skulle behandlas olika och att frågorna ofta är så komplicerade atl de kräver särskild expertis och överblick som endast en central instans har.

Kommittén avvisar tanken på en arbetsrättslig handläggning av själva disciplinfrågan och en prövning i t, ex, socialstyrelsen enbart av frågan om vad som är riktigt ur vetenskaplig och medicinsk synpunkt. Kommittén motsätter sig också en regionalisering av ansvarsfrågornas handläggning.

Kommittén föreslår att det även i fortsättningen bör finnas en gemensam specialinstans för handläggning av de disciplinära ansvarsfrågorna, benämnd hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Så gott som samtliga remissinstanser är posiliva till förslagel. Även jag anser del nödvändigt att behålla elt offentligrältsligl disciplinärt ansvar på sätl kommittén har föreslagil. Hälso- och sjukvården aren del av samhälls-apparaten som är särskilt ingripande i den enskilda människans tillvaro.

Prop. 1978/79:220 22

hennes liv och hälsa. Detta motiverar atl patienten ges en aktiv roll i del disciplinära förfarandet. För att detta skall kunna ske måste förfarandet vara offentligt reglerat. Det är vidare viktigt för patienterna och personalen att disciplinärendena blir enhetligt bedömda. De disciplinära frågorna bör även i fortsättningen avgöras av en central nämnd, lämpligen benämnd hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

2.6 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

2.6.1 Nämndens ställning i förhållande till socialstyrelsen

Socialstyrelsens disciplinära befogenheter i förhållande lill medicinalpersonalen utövas r n. av medicinalväsendels ansvarsnämnd, som aren särskild nämnd inom styrelsen.

Kommittén föreslår all ansvarsnämnden ges en fristående ställning i förhållande till socialstyrelsen. Fördetia talar främst rättssäkerhetsskäl. Den myndighet som har utfärdat föreskrifter för personalen bör inte också pröva om en yrkesutövare har brutit mot dessa. Kommittén påpekar att förslaget kan medföra vissa praktiska problem, men anser alt dessa kan lösas utan större svårigheter.

Förslaget i denna del tillstyrks eller lämnas ulan erinran av så gott som samtliga remissinstanser. Ett par av dem, däribland socialstyrelsen, anser dock alt förslagel medför risk för byråkratisering och längre handläggningslider. Enligt styrelsen innebär förslaget också risk för olika bedömningar mellan styrelsen och nämnden om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet.

Jag anser i likhel med bl, a. Landstingsförbundet att förslaget är ägnat att stärka allmänhetens och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet, Behovel av sakkunskap och erfarenhet i nämnden kan tillgodoses även om nämnden är fristående från socialstyrelsen. Genom förevarande förslag markeras tydligare socialstyrelsens roll som den cenlrala myndighet som främst har att bevaka det allmänna intresset av all hälso- och sjukvårdspersonalen sköter sina viktiga åligganden. Styrelsen ges rätt att anmäla disciplinärenden och andra ärenden till nämnden och får ställning av part i det disciplinära förfarandet även i högre instans. Även med hänsyn härtill bör nämnden ges en fristående ställning i förhållande till styrelsen. Jag ansluter mig därför till kommitléns förslag.

Även ansvarsnämndens kansli bör göras fristående från socialstyrelsen. Kanslipersonalen arbetar redan nu endast i undantagsfall med andra uppgifter än nämndens. Nämnden kan föQaktligen organisatoriskt skiQas från styrelsen utan större svårigheter, I framtiden bör socialstyrelsen, när det gäller arbetsuppgifter av administrativ art åt nämnden, svara för redovisning, kassagöromål, upprättande av bokslutshandlingar samt löneulräkning och -utbetalning.

Självklart måsle det ömsesidiga samarbetet och informationsutbytet

Prop. 1978/79:220 23

mellan nämnden och socialstyrelsen fortsätta. Det förhållandet alt nämnden ges en fristående ställning behöver som jag ser det inte innebära atl nuvarande arbetsformer behöver förändras,

2.6.2 Nämndens uppgifter

Ansvarsnämnden handlägger f. n, ärenden om

1) avskedande eller avstängning i vissa fall av medicinalpersonal, som är anställd hos styrelsen eller hos statligt organ, som lyder under styrelsen,

2) disciplinansvar för medicinalpersonal samt föreläggande och utdömande av vile,

3) begränsning av receptutskrivningsrätt,

4) återkallande av sådan behörighel alt utöva yrke eller verksamhet som meddelas av styrelsen m, m,,

5) meddelande av ny sådan behörighel.

Kommittén föreslårati ansvarsnämndens disciplinära befogenheter även i fortsättningen bör omfatta personalens yrkesutövning utan begränsning. Nämnden bör dock kunna till arbetsgivaren överlämna klagomål rörande fel som bättre beivras i arbetsrättslig ordning. En förutsättning bör vara att felet inte eller endast i mindre grad har varit till men för en patient och alt ell allmänintresse inte påkallar att ärendet ändå prövas av nämnden.

Enligt lagen om offentlig anställning får disciplinpåföljd inte åläggas om felet är ringa. Denna begränsning bör enligt kommittén även gälla hälso- och sjukvården.

Nämnden prövar f. n, frågor om avsked eller avstängning från Qänsten i vissa fall av medicinalpersonal med statlig anställning. Dessa uppgifter anser kommittén inte lämpligen bör ankomma på den nya ansvarsnämnden. Ärenden om återkallelse och återgivande av legitimation samt om begränsning av receptutskrivningsrätt bör dock prövas av den nya nämnden.

Så gott som samtliga remissinstanser lämnar kommitléns förslag i denna del utan erinran, Svea hovrätt anser dock att det särskilda disciplinära ansvaret bör reserveras för förseelser av medicinsk natur.

Jag instämmer i kommitléns förslag. Självklart bör ansvarsnämnden endasl handlägga ärenden angående sådana förseelser som nämnden har särskild kompetens att bedöma, dvs, sådana som haft betydelse för vården eller behandlingen. Övriga disciplinärenden bör handläggas av arbetsgivaren och bedömas efter samma grunder och i samma ordning som andra personalkategoriers förseelser. Jag delar dock kommitténs uppfallning att del inte är möjligl att generellt avgränsa den del av personalens yrkesutövning som ansvarsnämnden bör befalla sig med. Det bör övertalas ål nämnden alt i praxis finna en lämplig fördelning av ärendena mellan nämnden och arbetsgivaren. Om arbetsgivaren skall handlägga ärendet bör detta, som en remissinstans har framhållit, snarasl överlämnas av nämnden.

Prop. 1978/79:220 24

2.6.3 Nämndens sammansättning

Regeringen utser f n. fyra ledamöter i nämnden. Av dessa skall en vara domare och en läkare. De två övriga, för vilka inte gäller några behörighels-villkor, har med enstaka undantag varit riksdagsledamöter. Vidare ingår i nämnden chefen för den byrå i socialstyrelsen som handlägger ansvarsärenden saml socialstyrelsens föredragande i ärendet.

För att nämnden skall ges ökat förtroende hos personalen föreslår kommittén att personalens organisationer, dvs, LO, TCO och SACO/SR lar förslagsrätt vid utseende av var sin ledamot i ansvarsnämnden. Personalrepresentationen bör enligt kommittén balanseras av en representant för huvudmannaintresset och tre representanter för allmänheten och patienterna. De senare bör i avsaknad av någon representativ organisation för patienterna utses utan en särskild förslagsrätt. Ordföranden bör allQämt vara domare. Totalt bör enligt kommitténs förslag i nämnden alltså ingå åtta ledamöter, alla utsedda av regeringen. För alla ledamöter utom ordföranden bör gälla att de skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvårdsfrågor.

Kommitténs förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera remissinstanser anser dock atl socialstyrelsen bör 11 föreslå en representant i nämnden. Handikapp- och patientorganisalionerna anser alt de bör fl föreslå representanter i nämnden. Flera remissinstanser anser atl huvudmanna- och personalintressena givits för stark representation i nämnden. Några instanser anser att nämnden bör ges en från partsintressen friare sammansättning. Några stryker under kravet på att sakkunskap finns företrädd i nämnden särskilt beträffande hälso- och sjukvård men även på andra områden t, ex, socialvård.

För egen del vill jag anföra föQande, Vid sammansättningen av ansvarsnämnden måste flera olika synpunkter beaktas. Självklart måste erforderlig sakkunskap dels finnas företrädd i nämnden, dels förmedlas genom föredragandena. Nämnden bör vidare ges en sammansättning som kan vinna förtroende såväl hos patienterna och allmänheten som hos personalen,.

Jag anser atl kommitténs förslag i huvudsak tillgodoser dessa krav. Emellertid är ett jämt antal ledamöter av fiera skäl inte lyckligt. Hälften av ledamöterna skall enligt kommittén utses efter förslag av personal- och huvudmannaorganisationer. Dessa ledamöter kan i vissa situationer enligt förslaget ensamma bestämma utgången i ett ärende, vilket innebär atl personal- och huvudmannasynpunklerna kan fälla avgörandet när de sammanfaller. Jag föreslår att nämnden får ytterligare en ledamot. Denna bör utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intressen. Del kan visserligen sägas all redan en nämnd med åtta ledamöter är väl stor. Detta är emellertid en konsekvens av ell berättigat beaktande av personal-och huvudmannainlressena. För all erhålla en riktig balans i sammansättningen anser jag atl nio ledamöter måste accepteras.

Prop. 1978/79:220 25

Av samma skäl som har åberopats för att skilja ansvarsnämnden från socialstyrelsen bör i nämnden inte ingå företrädare för styrelsen. Den sakkunskap som styrelsen besitter bör tillföras nämnden främst genom att styrelsen avger yttrande i ärenden men även genom att styrelsen ställer föredragande till förfogande eller på annat lämpligt sätt. Det är därvid självklart atl samarbetet inte i onödan bör formaliseras. När det gäller representation från patient- eller handikapporganisationerna är jag i likhet med kommittén inte beredd alt lagfästa en sådan förslagsrätt. Däremot är jag beredd att i all rimlig utslräckning beakta de förslag som från organisationerna kan framföras om lämplig ledamot. Nuvarande praxis att som representanter för allmänhetens intressen i första hand utse ledamöter av riksdagen anser jag dock i princip riktig.

För varje ledamot utom ordföranden bör gälla krav på särskild insikt i hälso- och sjukvård. Del är därvid nödvändigt att sakkunskapen omfattar inte enbart det rent medicinska vårdarbetet utan hälso- och sjukvårdens hela arbetsfält.

För varje ledamot bör finnas ersättare. Dessa bör utses i samma ordning som de ordinarie ledamöterna. Samma behörighetskrav bör också gälla. Det bör ankomma på regeringen att bestämma antalet ersättare. Detta måste naturligtvis anpassas lill nämndens arbetsbörda. Jag räknar med att nämnden inledningsvis behöver ungefär samma antal ersättare per ledamot som f, n,

2.6.4 Partsställning

Enligt gällande bestämmelser är disciplinärenden i den offentliga förvaltningen - liksom i privat verksamhet - en angelägenhet mellan arbetsgivaren/ myndigheten och den anställde. Den som har anmält en Qänstemän till myndigheten för fel eller försummelse har t, ex, ingen formell rätt alt medverka vidare i utredningen.

Även disciplinförfarandei för medicinalpersonalen bygger på uppfattningen atl förfarandet är en intern angelägenhet mellan socialstyrelsen och yrkesutövaren. En patient som har gjort anmälan har ingen rätt all vidare medverka i ärendet. Det beror på ansvarsnämnden om hans anmälan skall tas upp. I praxis har nämnden dock gett anmälaren en mer aktiv roll.

Kommittén anser att disciplinärendena inom hälso- och sjukvården inte bör ses som en angelägenhet bara mellan ansvarsnämnden och den anställde. Med hänsyn till avgörandenas ofta allvariiga innebörd för patienten bör patienten ges en mer aktiv roll i förfarandet än den anmälaren i disciplinära ärenden i allmänhet har. Förfarandet bör dock även i fortsättningen gå ut på att få fastställt om disciplinpåföQd skall ådömas. En talan som enbart går ut på att fastställa om patienten har behandlats på elt medicinskt riktigt sätt skall alltså inte vara möjlig, Rätl att göra anmälan bör tillkomma patienten och -om patienten inte själv kan göra det - hans nära anhöriga. Sådan rätl bör även

Prop. 1978/79:220 26

tillkomma socialstyrelsen och, i fråga om offentligt anställda yrkesutövare, JO och JK, Anmälaren bör ha räll att förebringa egen utredning och bevisning. Han bör också ha räll att ta del av och yttra sig över den utredning som har tillförts ärendet av annan än honom själv. Ansvarsnämnden bör dock ha ansvaret för atl elt disciplinärende blir fullständigt utrett.

Vid remissbehandlingen har förslaget att ge patienten och i vissa fall hans nära anhöriga partsslällning i ansvarsnämnden lämnals ulan erinran av del stora fiertalet remissinslanser. Ett par remissinstanser, bland dem Svea hovrätt, motsätter sig dock förslaget på den grunden atl patienten inte har något eget yrkande om disciplinär åtgärd. Några remissinstanser vill utöka kretsen av dem som kan anmäla ett ärende lill nämnden till att omfatta förutom patienten och hans nära anhöriga även andra som är intresserade av patientens förhållanden.

För egen del vill jag framhålla följande. För patienternas rättssäkerhet och tilltro lill ansvarsnämndens verksamhel är det nödvändigt atl patienten ges tillfälle alt spela en mera aktiv roll i det disciplinära förfarandet än den anmälaren i etl disciplinärende i allmänhet har. Förfarandet får inte bli en angelägenhel enbart mellan ansvarsnämnden och personalen. För den enskilde patienten måste del vara svårt att förstå och acceptera att han inte skulle ha samma rätt som den anmälde all föra talan i nämnden och bidra till ulredningen. För att ulredningen skall bli så fullständig som möjligl och ansvarsnämnden fä ett säkert underiag för sin prövning är det av största betydelse alt patienten flr rätl bl, a, alt ta del av aktmaterialet, alt förebringa egen utredning och bevisning och att begära nämndens medverkan för att fullständiga ulredningen. Patienten bör ges ställning som part i förfarandet i nämnden. De juridiska invändningarsom har framförts anserjag inte hindrar en sådan lösning.

Jag delar kommitténs uppfallning att ansvarsnämnden bör påbörja utredning endasl om anmälan har gjorts av behörig person. Sådan behörighet bör förutom socialstyrelsen, JO och JK tillkomma den patient som saken rör eller - om patienten inte själv kan göra anmälan - nära anhörig till honom. Jag delar följaktligen inte den uppfattning som har förts fram av vissa remissinstanser att varje av patientens förhållanden intresserad person skall vara behörig att anmäla ärende,

2.6.5 Bevsvärsrätt

Tidigare kunde endast den som hade ådömts disciplinpåföQd överklaga myndighetens beslut i disciplinärenden i allmänhet i den offentliga förvaltningen. Numera har dock JO och JK rätt att överklaga beslut om de anser att myndigheten har bedömt den anställdes handlande alltför välvilligt.

Ansvarsnämndens beslut i en disiplinärende rörande medicinalpersonal kan överklagas av den som har dömts till disciplinpåföljd. I fråga om JO:s och JK:s besvärsrätl är rättsläget något oklart. Patienten har inte besvärsrätt.

Prop. 1978/79:220 27

Kommittén påpekar atl det i flera riksdagsmotioner och i framställningar från patienihåll har yrkats att patienten skall få besvärsrätt dvs, rält atl i kammarrätt och regeringsrätten föra talan mot ansvarsnämndens avgöranden i elt disciplinärende, Elt villkor för besvärsrätl är givetvis alt avgörandet har gått patienten emol. Delta blir enligi kommittén fallet om ansvarsnämnden inte har tagit upp hans anmälan lill behandling utan har avvisat den. Kommittén anser att anmälaren bör medges rätt att föra talan mot etl sådanl beslul.

Vad angår rälien all föra talan mot beslut som innebär prövning i sak av en anmälan är läget enligt kommittén elt annal, Etl sådant avgörande går i processuell mening inte anmälaren emot. Enskild anmälare har inte någol anspråk på disciplinär påföQd att göra gällande. Hans yrkande kan endasl gå ut på att få fastställt om fel eller försummelse har förekommit dvs. en sådan fastställelsetalan som inte bör få föras. Det synes kommittén knappasl rimligt att den som har gått fri i ansvarsnämnden skall på talan av enskild behöva underkasta sig de koslnader och ölägenheter av annat slag som etl svaromål inför domstol skulle innebära. Det kan på goda grunder antas att i flertalet fall domstolen skulle bedöma saken på samma sätl som ansvarsnämnden. I sådana fall har klagandens motpart befogade anspråk på att få ersättning för rättegångskostnaderna vid domstolen. Även om sådana utdöms, flr man räkna med att rätten till kostnadsersättning ofta stannar på papperet. 1 de fall då domstol skulle komma till annat resultat än ansvarsnämnden i skuldfrågan och finna vederbörande skyldig till fel eller försummelse, skulle disciplinär åtgärd inte kunna komma i fråga, etl resultat som många förmodligen skulle uppfatta som svårförståeligt. Tanken atl domstolen skulle kunna självmant ådöma en disciplinär påföljd skulle innebära etl avsteg från grundsatsen att förvaltningsdomstolarna inte får på eget initiativ göra ändring till det sämre för en part, i detla fall en läkare, sjuksköterska eller annan som ansvarsnämnden frikänt.

Det anförda leder enligt kommittén till slutsatsen att enskild anmälare inte bör ha besvärsrätt mot ansvarsnämndens avgörande i sak.

Kommittén förordar i stället en annan lösning. F. n. förekommer det ofta att patienter och anhöriga vänder sig till JO med klagomål över hälso- och sjukvården. I själva verket hör detta område, särskilt den psykiatriska sidan, till dem som oftast aktualiseras hos JO. JO och JK får föra talan vid domslol om ändring i beslut som myndighei har meddelat enligt offentligrättsliga regler om disciplinansvar. När JO och JK för sådan talan i disciplinmål tillvaratar de såväl samhällsintresset att felaktigheter blir tillböriigt beivrade som den enskildes intresse av en lagenlig och korrekt behandling.

Enligt kommitténs mening bör JO:s och JK;s rätt an föra talan i disciplinmål avse även disciplinbeslui av ansvarsnämnden i den mån de avser hälso- och sjukvårdspersonal som står under tillsyn av dessa kontrollorgan. Tillsynen omfattar personalen vid statliga och kommunala myndigheter men däremot inte personal inom den privata hälso- och sjukvården. Härigenom

Prop. 1978/79:220 28

kommer den alldeles övervägande delen av ansvarsnämndens avgöranden under bevakning av de högsta kontrollorganen. En patient som icke anser sig kunna godta ansvarsnämndens avgörande ilr möjlighet att begära JO:s eller JK:s ingripande för all få till stånd en överprövning.

Om kammarrätten lämnar JO:s eller JK:s lalan utan bifall, bör talan kunna fullföljas till regeringsrätten utan prövningstillstånd.

Som nämnts i det föregående bör socialstyrelsen kunna göra anmälan till hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd. Styrelsen börenligt kommittén också få föra talan mot ansvarsnämndens beslut. På grund av styrelsens uppgift som tillsynsmyndighet bördess besvärsrätt inte begränsas till sådana ärenden i vilka styrelsen själv gjort anmälan, utan avse samtliga ansvarsnämndens beslut över vilka besvär kan anföras. Härigenom finns del ett organ som kan tillvarata det allmännas intresse av att kunna få en överprövning av de ansvarsnämndsbeslut som rör privat verksamma yrkesutövare. Även då enbart yrkesutövaren anför besvär över ansvarsnämndens avgörande, bör socialstyrelsen tillvarata del allmännas intresse i saken, om denna uppgift enligt vad förut angivits ej åvilar JO eller JK.

Remissopinionen är delad när det gäller frägan om besvärsrätt för patient. De fiesta remissinstanserna tillstyrker kommitléns förslag eller lämnar det utan erinran. Flera remissinstanser anser dock, att patienten också bör kunna överklaga nämndens beslul i sak. JO och Svea hovrätt ifrågasätter JO:s resp. JK:s roll i besvärslorfarandet.

För egen del vill jag anföra följande. Besvärsrätt mot ansvarsnämndens beslut bör tillkomma den anmälde. Detta följer av allmänna principer för det disciplinära förfarandet. Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet för personalen börsedan nämnden harskilts från styrelsen också ges sådan rätl. Även JO och JK bör ha besvärsrätl på samma sätt som gäller i det allmänna disciplinära förfarandet. Frågan är om även patienten bör ha räll att överklaga ansvarsnämndens beslut i sak. Någon motsvarighet lill en sådan konstruktion på det disciplinära området torde inte finnas.

Med hänsyn till den allvarliga innebörd som avgöranden i disciplinärenden hos ansvarsnämnden ofta har för patienten har patienten-anmälaren tilldelats en mera aktiv roll i prövningsförfarandet än den som tillkommer anmälaren i den vanliga disciplinära processen. De särskilda skäl som anförts för att ge patienten partsställning i nämnden kan också åberopas för att ge patienten rätl att överklaga ansvarsnämndens beslut. En parallell skulle kunna dras med en målsägande i brottmålsprocessen, som har rätt atl fullfölja talan och göra anspråk på straffrättslig påföljd i högre instans.

Som skäl för att vägra patient full besvärsrätt har kommittén hävdat att patienten inte kan ha någol eget yrkande att få disciplinpåföQd utdömd och att besvärsinstansen inte på eget initiativ lar göra ändring till det sämre för part, öm emellertid patienten ges besvärsrätl uppkommer ett ivåpartsmål i kammarrätten där de mol varandra stående parterna, med de begränsningar som närmare anges i förvaltningsprocesslagen, har frihet att framställa

Prop. 1978/79:220 29

yrkanden. Om kammarrätten på yrkande av patienten skulle komma till annat resultat än ansvarsnämnden och döma till disciplinär påföljd, är det inte frågan om att domstolen på eget initiativ gör ändring till partens nackdel.

Kommittén har ansett att del knappast är rimligt atl den som har gått fri i ansvarsnämnden skall på talan av en enskild behöva underkasta sig de kostnader och olägenheter av annat slag som ett svaromål inför domslol skulle innebära. Jag har viss förståelse för dessa synpunkter. Personalen kan onekligen i vissa fall behöva ett skydd mot obefogade anklagelser. Jag tror emellertid att förfarandet i kammarrätten i de allra flesta fall inte skall behöva bereda den anmälde nämnvärt obehag. Vill man åstadkomma en ökad rättssäkerhet för patienten genom att se till att hans sak blir tillfredsställande prövad måste man acceptera att den som är föremål för klagomålen kan drabbas av visst ökat obehag.

Jag förordar således atl patienten ges rätt att överklaga ansvarsnämndens beslul även i sak, JO, JK och socialstyrelsen har självfallet möjlighet att överklaga elt beslut i sådana fall då det är påkallat från allmän synpunkt. Om patienten ges överklagningsrätl bör han även vara motpart till yrkesutövare som har överklagat nämndens beslul, under förutsättning atl patienten har anmält ärendet för nämnden,

2.6.6 Förfarande

Enligt medicinalansvarskommittén bör förfarandet i ansvarsnämnden även i fortsättningen i princip bygga på förvaltningslagens förfaranderegler. Handläggningen bör således som huvudregel vara skriftlig. Möjlighet bör dock finnasförpart att lägga fram sin sak muntligen. Kommittén anser att det i princip bör gälla att ingen åläggs disciplinpåföljd eller fråntas sin legitimation utan att hans önskan om att muntligen lägga fram sina synpunkter har efterkommits. Patientens intresse att bli hörd muntligen inför ansvarsnämnden kan enligt kommittén inte anses väga lika tungt. Givetvis bör hänsyn tas lill hans önskan om muntlig handläggning men han bör inte ges ett avgörande inflytande på frågan. Denna bör bedömas mot bakgrund främst av utredningsbehovet och ärendets betydelse för patienten. Nämnden bör därför kunna vägra en patient att bli hörd muntligen, om nämnden finner sådan handläggning obehövlig eller om andra skäl talar däremot. Till en muntlig förhandling skall även motparten kallas. Denna far därmed möjlighet all genast bemöta vad som framläggs vid förhandlingen.

Kommittén anser all officialprincipen bör tillämpas även i fortsättningen vid handläggningen av disciplinärende, dvs, ansvarsnämnden skall ha ansvaret för att ärendet blir uttömmande behandlat,

Kommitléns förslag lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinstanser.

Jag delar i allt väsentligt kommitléns förslag. När det gäller rätten att påkalla muntlig förhandling finns del dock ingen anledning att i lagen inrymma någon formell särställning för någon av parterna att påkalla

Prop. 1978/79:220 30

förhandling ulan skälen för muntlig förhandling bör prövas från fall lill fall.

Ett par remissinstanser anser det oklart hur ansvarsnämnden skall förfara om en enskild som anmält etl disciplinärende återtar sin anmälan. Eftersom ansvarsnämnden inte på eget initiativ kan ta upp ett ärende skall nämnden i sådant fall avskriva ärendet, om inte socialstyrelsen beslutar alt själv göra anmälan.

Som också har påpekats av några remissinstanser är det nödvändigl atl ansvarsnämnden ges resurser för att snabbt och uttömmande kunna ulreda inkomna ärenden. Det är emellertid osäkert hur stor arbetsbelastningen på ansvarsnämnden kommer att bli i framtiden. Det är omvittnat att etl stort antal ärenden i ansvarsnämnden i dag inte har föranletts av fel eller försummelse hos personalen utan har sin grund i bristande kontakt eller information. Ansvarsnämnden bör därför rimligen komma att avlastas elt inte obetydligt antal ärenden genom inrättandet av lokala förtroendenämnder, ett förslag som jag återkommer till i nästa avsnill. Utvidgningen av den personkrets som står under central tillsyn lorde å andra sidan leda till en viss ökning av ärendena. Jag utgår från att oförändrade resurser inledningsvis bör anvisas. Jag anser vidare alt nämnden bör ges möjlighet till viss publicering av ansvarsnämndens avgöranden. Medel för ansvarsnämnden och dess kansli bör tas upp under ett särskill förslagsanslag under socialhuvudtiteln.

2.7 Förtroendenämnd

Medicinalansvarskommittén anser alt den samhälleliga tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen behöver kompletteras med andra insatser från det allmännas sida för att hjälpa och stödja patienterna. Kommittén framhåller att åtskilligt visseriigen har gjorts av de kommunala och landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen för att tillgodose dessa behov, men att åtgärderna skulle få större effekt om de kompletterades med an det inrättades särskilda organ för kontakt, information och hjälpförmed-ling.

Kommittén föreslår därför atl det skall ankomma på landstingen atl inrätta sådana organ, förslagsvis kallade förtroendenämnder. Förtroendenämnd bör ha ställning som specialreglerad nämnd med förfatlningsmässigl stöd i sjukvårdslagen.

Förslaget tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera remissinstanser, bland dem de bägge kommunförbunden och någol mer än hälften av sjukvårdshuvudmännen, avstyrker dock av olika skäl förslaget. En del av dem anser att det är för tidigt att göra nämnderna obligatoriska, andra anser att problemen bör lösas på annat sätt än som har föreslagils, t. ex. genom särskill utsedda Qänstemän eller förtroendevalda, genom statliga organ eller genom bättre ulbildning och information.

Prop. 1978/79:220 31

För egen del vill jag framhålla föQande. Sedan fiera år har i olika sammanhang förts fram krav på patient- eller vårdombudsmän med en fri ställning i förhållande till sjukvårdshuvudmannen. Till en sådan ombudsman skulle en patient kunna vända sig med förtroende för atl få information eller framföra klagomål. Ombudsmannen skulle förmedla dels information, dels stöd och hjälp i olika former lill patienten. Ombudsmannen skulle också ha möjlighet atl utreda klagomål och la upp olika frågor med dem som är ansvariga för vården. Genom en sådan ombudsman skulle patienternas medinflytande och rättssäkerhet stärkas. Vidare skulle kontakten mellan de ansvariga för vården och patienterna förbättras.

Åtskilligt har gjorts av de kommunala och landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen föratt tillgodose patienternas behov i detta avseende. En omfattande skriftlig information lämnas om den förebyggande hälsovården, om olika sjukdomar och deras behandling och om hur hälso- och sjukvården arbetar och är organiserad. 1 samtliga sjukvårdsområden finns särskilda Qänsier for informationsverksamhet. 1 flera sjukvårdsområden har startats försöksverksamhet med kontaktpersoner-förtroendevalda -mellan patienterna och de ansvariga för vården. 1 några landstingskommuner pågår försöksverksamhet med Qänstemän - på sina håll kallade patieniombudsmän -föran bistå patienterna på olika sätl. Vid sjukhusen finns kuratorer föratt ge hjälp i sociala och liknande frågor. Det finns vid många vårdinrättningar personer ~ ofta kallade patienlvärdinnor eller sjukhusvärdinnor - som har till särskild uppgift alt hjälpa patienterna till rälla i sjukhusmiQön.

1 likhet med kommittén anser jag alt dessa åtgärder av huvudmännen skulle fä större effekt om de gjordes enhetliga i den formen att del inrättades särskilda organ dels för kontakt, information och hjälpförmedling, dels som medel alt ytteriigare förankra patientfrågorna i den löpande verksamheten. Förekomsten av sådana organ skulle vidare medföra en ökad uppmärksamhet och självprövning hos dem som har ansvaret för patientvården. Uppgifterna motsvarar i huvudsak dem som i debatten har givits patientombudsmännen. Erfarenheter från främst Uppsala läns landstingskommun visar att den som skall ha den direkta kontakten med patienterna, patientombudsmannen, bör ha slöd i sill arbete av en referensgrupp eller nämnd. Syftet härmed skulle bl. a. vara att ge verksamheten den tyngd som behövs för att del skall gå att med krafl la sig an patienternas sak och hävda deras rätl och intressen.

Jag förordar därför att verksamheten formaliseras genom atl läggas på specialreglerade landstingskommunala nämnder med förfatlningsmässigl stöd i sjukvårdslagen. Nämnderna bör kallas förtroendenämnder. Del börstå landstingskommunerna fritt atl inrätta en särskild nämnd för uppgiften eller atl lägga uppgiften på någon annan befintlig nämnd. Del torde bl. a. av psykologiska skäl vara mindra lämpligt att uppgiften som förtroendenämnd läggs på sjukvårdsstyrelse eller direktion. En möjlighet bör öppnas för landstingskommuner med stor befolkning eller geografiskt vidslräcki områ-

Prop. 1978/79:220 32

de att ha mer än en förtroendenämnd.

Ledamöterna i förtroendenämnd bör väljas av landstinget som också bör bestämma antalet ledamöter. Antalet bör dock inte få vara under fem. 1 övrigt bör bestämmelserna i 3 kap. 2-12 5ii kommunallagen (1977:179) liksom på andra specialreglerade nämnder lillämpas på nämnden.

Förtroendenämnden bör ha ett kansli dit en patient eller annan som önskar komma i kontakt kan vända sig antingen skriftligen eller per telefon eller genom personligt besök. Normalt torde nämnden som sådan närmast la funktionen all med ledning av vad som har kommii fram i löpande ärenden och andra iakttagelser ta initiativ för alt åstadkomma allmänna förändringar som anses önskvärda i vårdrutiner etc, genom hänvändelser lill andra landstingsorgan eller på annat sätt. Löpande ärenden torde alltsä i regel komma att handläggas av Qänstemän vid nämndens kansli. Uppläggningen av arbetet bör varje landstingskommun fritt gestalta inom ramen för bestämmelserna i kommunallagen.

Förtroendenämndernas uppgifter bör som medicinalansvarskommittén har föreslagit f n, begränsas till atl omlätta ärenden rörande den sjukvård som huvudmännen är skyldiga att ombesörja enligt sjukvårdslagen. Utanför nämndens kompetens faller sålunda t, v, statlig och privat sjukvård, tandvård och omsorgsvård. På sikt bör dock om möjligt all inom landel bedriven hälso-och sjukvård komma under nämndens behörighel. Omfattningen av nämndens uppgifter bör tas upp lill förnyat övervägande sedan hälso- och sjukvårdsutredningen och omsorgskommiltén (S 1977:12) har slutfört sina uppdrag.

Förtroendenämnden skall inte ta över arbetsuppgifter som ankommer på sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirekiion, sjukhusledning eller läkare eller minska deras ansvar för verksamheten. Nämndens verksamhet skall inte främst vara inriktad på frågor om fel eller försummelse har förekommit och vem som är ansvarig för felaklig behandling o, dyl. Den skall ha en förebyggande karaktär och syfta till atl förhållanden som innebär risker av olika slag för felaktig eller otillfredsställande behandling blir uppmärksammade av ansvariga myndigheter och Qänstemän, Dessa får därefter självständigt bedöma om ålgärder behöver vidtas.

Nämnden skall inte ha några disciplinära befogenheter. Klagande bör dock informeras om de möjligheter han har att vända sig till andra prövningsinstanser såsom socialstyrelsen och ansvarsnämnden. Självklart skall en patient kunna vända sig direkt lill dessa och inte först behöva kontakta förtroendenämnden. Denna bör verka för att patientens rättigheter tas till vara och hans integritet skyddas. Patienten bör när det är aktuellt erinras om de möjligheter en skadelidande har att få ersältning genom patientförsäkringen eller läkemedelsförsäkringen. Patienten bör underrättas om möjligheten atl få rättshjälp om det blir aktuellt med rättslig prövning av elt klagomål.

Om nämnden finner att en klagande patient behöver fortsalt medicinsk

Prop. 1978/79:220 33

vård, bör den medverka lillatt sådan vård lämnas. Nämnden bör även kunna hjälpa lill med praktiska frågorsom en patient kan ha svårt att klara och verka för atl kontinuitet upprätthålls mellan patient och vårdpersonal. Skulle det vara önskvärt med byte av läkare, bör nämnden kunna medverka till della. Nämnden bör vidare kunna förmedla kontakter med socialvården och med patientorganisationer och andra ideellt arbetande sammanslutningar som kan ge patienten stöd. Del är slutligen väsentligt att betona atl ingen genom att vända sig lill nämnden bör kunna skaffa sig en fördel på annan vårdsökandes bekostnad, t. ex. få snabbare vård än den han skulle ha kunnat påräkna med anlitande av vanliga vägar för att fl vård. 1 förekommande fall bör dock nämnden kunna peka på resursbehov inom etl visst område när delta har uppmärksammats genom palienlframslällningar. Del är slutligen viktigt atl nämnden har elt förtroendefullt samarbele med patienterna och personalen och deras organisationer.

2.8 Återkallelse av legitimation m. m.

Möjligheten att återkalla legitimation har nära samband med straff och disciplinansvaret. Genom ålerkallelsen förhindras den som inte längre kan utöva yrket på ett godtagbart sätt att vara verksam i yrket eller uppträda under etl särskilt kompetensbevis.

Beroende på legitimationens innebörd medför en återkallelse av legitimationen olika rättsverkningar.

Nuvarande föreskrifter om återkallelse av legitimation uppvisar stora olikheter med avseende på vilka förhållanden som kan föranleda återkallelse.

Medicinalansvarskommittén framhåller att reglerna om återkallelse av legitimation bör vara så utformade atl de ger allmänheten skydd mol en yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ell godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten på annat sätt. Med hänsyn till den allvariiga innebörd som ålerkallelsen har bör villkoren för återkallelse vara så preciserade som möjligl. Förutsättningarna för återkallelse av legitimation och förnyelse av legitimation bör enligt kommitténs mening göras enhetliga för alla legitimerade yrkesutövare.

1 huvudsak två omsländigheter bör utgöra skäl för återkallelse av legitimation, nämligen att den legitimerade genom försummelse har visat uppenbar olämplighet att utöva yrket och atl den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande har blivit oförmögen alt tillfredsställande utöva yrket.

Kommittén anser att det - i likhet med vad som gäller för avstängning från arbetet enligt lagen (1976:600) om offentlig anställning - saknas anledning att göra skillnad mellan somatiska och psykiska sjukdomar i detta sammanhang. Såsom ett med sjukdom jämförligt förhållande bör "anses bl. a. sådana åldersförändringar som mera påtagligt inverkar på förmågan alt ulöva yrket.

3 Riksdagen 1978/79. 1 sam/. Nr 220

Prop. 1978/79:220 34

Kommittén anser inte att det finns anledning att införa någon särskild övre åldersgräns för t, ex, en läkares behörighet atl utöva yrket.

En iredje grund för återkallelse bör vara att den legitimerade har begärt det. En sådan föreskrift saknas f n. I flera andra länder - bl, a, Danmark, Norge och Västtyskland - ges emellertid möjlighet atl avsäga sig sin legitimation. Jag instämmer i kommitléns förslag som har vunnit allmän anslutning. Frågor om återkallelse och återgivande av legitimation bör handläggas av ansvarsnämnden. En förutsättning för att nämnden skall behandla en fråga om återkallelse bör vara att socialstyrelsen har anmält frågan till nämnden,

2.9 Patientjournaler 2.9.1 Allmänt

Reglerna om skyldighet alt föra journal är f n, spridda på fiera olika författningar, t, ex, instruktioner för vissa yrkesutövare, sjukvårdskungörelsen och stadgan om enskilda vårdhem. Vissa av bestämmelserna har utfärdats av regeringen, andra av central myndighei, 1 vissa fall förs journaler utan att det har föreskrivits i författning, t, ex, inom mödra- och barnhälsovård, av sjukgymnaster och kuratorer.

Kommittén pekar på palienQournalernas stora betydelse för säkerheten i vården och patienternas starka intresse av skydd för uppgifter i sina journaler. Kommittén anser att en översyn bör ske av hela systemet för palienQournaler med hänsyn lagen främst till integritetsintresset. Försök bör göras atl samordna reglerna om i vilka fall och av vem journal skall föras. Skäl talar för alt de grundläggande reglema om skyldigheten alt föra journal bör få författningssiöd. Översynen bör omfatta inte bara journalerna ulan även andra former av patienidokumentalion, underrättelser om patienter till olika myndigheter, s, k, patientregister vid sjukhus osv, samt olika dokumenta-tionsmeloder. De organisatoriska förhållandena inom sjukvårdsområdet är dock enligt kommittén f. n, så olikartade att en samordning knappast kan komma till stånd. Situationen kan bli en annan sedan hälso- och sjukvårdsutredningen har lagt fram förslag till en ny lagstiftning.

Kommittén behandlar också frågan om journalernas innehåll och möjlighelerna alt ändra i dem. Gällande föreskrifter om vad en journal skall innehålla är knapphändiga. Förhållandena inom de medicinska verksamhetsområdena är dock enligt kommittén alltför växlande för att bestämmelser om journalernas innehåll och utformning skall kunna tas in i lag.

Frågan om rättelse i journalen hänger nära samman med journalens innehåll. Felaktigheter måsle, av hänsyn inte minst till den medicinska säkerheten, rättas till. Det bör enligt kommittén ske på sådant sätt att del -utan att den ursprungliga texten förstörs eller förvanskas - tydligt framgår atl det är frågan om en rättelse, när rättelsen har skett och vem som har gjort den.

Prop. 1978/79:220 35

Närmare föreskrifter om detta bör enligt kommittén utfärdas av socialstyrelsen.

Kommitténs ställningstaganden i denna del har inte föranlett någon erinran vid remissbehandlingen.

För egen del vill jag framhålla följande, PatienQournalerna har en avgörande betydelse tor säkerheten och kvaliteten i hälso- och sjukvården. Samtidigt föranleder de mycket personliga uppgifterna i dem ofta problem från rättssäkerhets- och integriletssynpunkt. Reglerna om skyldighet att föra journal är f, n, spridda på ett flertal författningar och ibland meddelade av regeringen, ibland av centrala ämbetsverk. Bestämmelserna är svårtillgängliga och oenhetliga. Nya metoder för dokumentation av patientuppgifier vållar också problem ur integriletssynpunkt.

Jag delar därför kommitténs uppfattning att del bör övervägas att göra en översyn av bestämmelserna om palienQournaler och andra former av patienidokumentalion bl, a, från integriletssynpunkt. Som kommittén framhåller bör dock denna fråga anslå till dess hälso- och sjukvårdsutredningen har slutfört sitt arbele. Även i övrigt delar jag kommitténs slällningslaganden i denna del.

2.9.2 Rätt att ta del av journal

Enligt reglerna om allmänna handlingar har en patient i den offentliga hälso- och sjukvården i princip rätt att läsa, skriva av eller få avskrift av sin journal. Sekretesslagen ger dock möjlighetatt under vissa förhållanden vägra lämna ut uppgifter.

Förslag till en ny sekretesslag har som tidigare framhållits remitterats till lagrådet den 7 december 1978, Föreliggande förslag bygger på nuvarande bestämmelser. Det torde därför inom kort bli aktuellt att göra vissa följdändringar i de nu föreslagna bestämmelserna som påkallas av en sekretesslag.

En palienQournal som förs inom den privata hälso- och sjukvården är inte allmän handling. Någon skyldighet för privata yrkesutövare atl låta patienterna ta del av sina journaler finns inte.

Enligt kommittén är det inte motiverat med en sådan skillnad. Även inom den privata hälso- och sjukvården bör patienten ges möjligheter att bilda sig en uppfattning av om vården och behandlingen har fyllt rimliga krav. Han kan behöva journalen även för atl tillvarata sin rätt lill skadestånd. Patienten får redan i dag ofta ta del av sin journal inom privat vård, men han bör inte vara beroende av läkarens välvilja härför, Hans rätt bör ha ett förfatlningsmässigl stöd. De begränsningar atl la del av egen journal som gäller för journaler inom den offentliga vården - att vården eller behandlingen inte lar motverkas eller atl någons personliga säkerhel sätts i fara - bör gälla även journal i den privata hälso- och sjukvården.

Anser den som är ansvarig för journalen att den inte bör lämnas ul, skall

Prop. 1978/79:220 36

han hänskjuta frågan om utlämnande till socialstyrelsen för avgörande, Kommitléns förslag har vunnit allmän anslutning av remissinslanserna. Jag delar hell kommitténs uppfattning all även en patient i den privata hälso- och sjukvården, innefattande även t, ex, företagshälsovården, bör ges rätt all få del av sin journal på samma villkor som gäller i den offentliga vården. Den nuvarande skillnaden är sakligt helt omotiverad. Anser en privatpraktiker att journalen inte bör lämnas ul bör frågan om utlämnande som kommittén har föreslagit prövas av socialstyrelsen. De praktiska frågor som uppkommer genom förslagel, t, ex, tillhandahållande av kopia, avgift, överiämnande av avgörande till socialstyrelsen, behandlas i specialmotiveringen. De nya bestämmelserna bör gälla journalanleckningar som har tillkommit efter ikraflträdandel av de nya bestämmelserna,

2.9.3 Förstöring av journaler m. m.

Enligt föreskrifter i t, ex, lakar- och landläkarinstruklionerna skall patientjournaler i öppen vård bevaras i minst tio år från det den sista anteckningen har gjoris. På grund av anvisningar från riksarkivet bevaras dock journal-handlingar i offentlig vård i allmänhet under betydligt längre tid.

Under senare lid har önskemål framkommit om alt palienQournaler under vissa förutsättningar skall kunna helt eller delvis förstöras betydligt tidigare. Somliga har menat atl journalen alltid skall förstöras efter viss kort lid för att skydda patienterna. Andra har menat atl eventuella nedsättande eller kränkande omdömen bör kunna tas bort.

1 sammanhanget bör nämnas att socialstyrelsen år 1973 har meddelat föreskrifter om hur journaler skall föras. Vidare har såväl JO som ansvarsnämnden gjorl uttalanden mol användningen i journaler av yttranden som kan uppfattas som kränkande av patienten.

Kommittén anser visseriigen all riskerna för alt nedsättande yttranden tas in i journaler har minskat genom vad nyss har sagts. Vetskapen om att ömtåliga personliga uppgifter finns bevarade kan emellertid ändå enligt kommittén innebära stora påfrestningar för vissa människor. I värsta fall kan vetskapen om att personliga uppgifter måste dokumenteras avhålla en människa från att söka vård eller lämna uppgifter av betydelse.

Kommittén föreslår därför att socialstyrelsen på ansökan av en patient skall få förordna atl en journal skf 11 hell eller delvis förstöras om inte journalen uppenbarligen behövs för patientens vård eller behandling eller det av allmänna skäl är påkallat all journalen bevaras.

Förslaget tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera är dock negativa eller tveksamma till förslaget, bland dem arbelarskyddsstyrelsen, riksförsäkringsverket och de fackliga organisalionerna. Skälen är främst hänsyn till forskningen om miljöbetingade sjukdomar exempelvis inom arbelsmiljöområdet och möjligheten att i framtiden utreda arbetssjukdomsärenden.

Prop. 1978/79:220 37

Jag har stor förståelse för de skäl som har åberopats för att införa en möjlighet att få en journal eller del därav förstörd. Med hänsyn lill den kritik som har framkommit under remissbehandlingen anserjag dock all förutsättningama för ett beslut om förstöring bör skärpas i förhållande till kommitléns förslag. Förstöring bör få ske endasl om patienten har godtagbara skäl för sin ansökan och det är uppenbart dels att journalen inte behövs för patientens vård eller behandling, dels atl det inte av allmänna skäl är påkallat att den bevaras,

Ell par remissinstanser har ifrågasatt om beslut om förstörande bör meddelas av socialstyrelsen. Sålunda ifrågasätter Landstingsförbundet om inte huvudmannen bör falla beslutet. Riksarkivet anser atl arkivet bör fatta beslut i frågan. Jag delar kommitténs förslag att det bör ankomma på socialstyrelsen att besluta i sådana ärenden. Styrelsen skall självklart ge den som ansvarar för journalen liksom, när skäl föreligger, huvudmannen tillfälle att yttra sig innan ärendet avgörs. Vid behov bör styrelsen också samråda med riksarkivet.

3 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1. lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m, fl.,

2. lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242),

3. lag om ändring i transplantationslagen (1975:190),

4. lag om ändring i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen,

5. lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (1971:291),

6. lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighel atl utöva läkaryrket,

7. lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet all ulöva tandläkaryrket,

8. lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställning.

4 Specialmotivering

4.1 Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

1 § Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag

1. personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från del allmänna eller efter särskill tillstånd,

2. den som i annat fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter eller tillhör personal som bilräder en sådan yrkesutövare i vården.

Prop. 1978/79:220 38

3. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter,

4. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrift av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, av socialstyrelsen.

Vid tillämpningen av första styckel 2. jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift har motsvarande behörighet.

Av skäl som framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 2.2) föreslås att samhällstillsynen över personalen inom hälso- och sjukvården skall omfatta inte endast den s. k. medicinalpersonalen utan i princip all personal inom hälso- och sjukvården som på något sätt medverkar i vårdarbetet.

Utvidgningen av personkretsen medför en motsvarande begränsning av tillämpningsområdet för lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelserna i denna lag, den s. k. kvacksalverilagen, gäller nämligen ej den som är ställd under socialstyrelsens tillsyn i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Någon ändring i kvacksalverilagen föreslås inte. Även framdeles kommerdet alltså att finnas två, varandra uteslutande kontrollsystem på hälso- och sjukvårdsområdet, det ena uppbyggt kring socialstyrelsens direkta och fortlöpande tillsyn över viss personal, det andra grundat på kvacksalverila-gens bestämmelser om straff för utövande av hälsofarligt kvacksalveri.

När det gäller att bestämma vilka personer som skall stå under socialstyrelsens tillsyn och därmed inte omfattas av kvacksalverilagen har utgångspunkten varit att personkretsen skall omfatta personal inom den hälso- och sjukvård för vars kvalitet samhället har påtagit sig etl ansvar.

Som framgår av den allmänna motiveringen är det tre grupper som i första hand hänförs till den avsedda kretsen av personer. Till den första gruppen räknas personalen vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten värd. som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskill tillstånd. Det allmännas direkla ansvar för eller godkännande i någon form av verksamhelen vid dessa inrättningar utgör en presumlion för att den meddelade vården fyller kvalitetskraven. Till en andra grupp kan hänföras den som arbetar i egenskap av legitimerad yrkesutövare utanför sådan inrättning samt den personal som biträder honom i vården. Legitimationen utgör här en molsvarande presumlion. Till den tredje' gruppen slutligen räknas personal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel. Också här gäller att personalen genom det allmännas inflytande på verksamheten kan förväntas ha de erforderliga kvalifikationerna. Eftersom apotekspersonalen vanligen inte brukar hänföras lill hälso- och sjukvårdspersonal barden i paragrafen omnämnts som en särskild grupp. De nu nämnda tre personalkategorierna bör i kraft av lag stå under det allmännas tillsyn.

Som påpekats i den allmänna motiveringen föreslås regeringen eller, efter regeringens bem.yndigande, socialstyrelsen få fullmakt att utvidga lagens

Prop. 1978/79:220 39

lillämpning till andra grupper av yrkesutövare än den i det föregående omnämnda personalen. En sådan utvidgning kan ske exempelvis genom föreskrift atl den som har avlagt viss examen eller eljesl har fått viss ulbildning och som arbetar inom hälso- och sjukvården skall omfattas av lagen i denna sin verksamhet.

Även med de angivna begränsningarna fordras ytleriigare bestämningar för atl i lag ange den åsyftade personkretsen. Uttrycket hälso- och sjukvård är inte entydigt. Här avses den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med barnsbörd. Denna begränsning har i paragrafen kommit till uttryck på så sätl att däri - i punkterna 1 och 2 - talas om vård av patienter. Som framhållits i den allmänna motiveringen är det inte meningen att patienten skall vara en passiv mottagare av vård utan denne skall så längt det är möjligt aktivt dellaga i vården av honom själv.

Inom vissa områden framträder det individuella vårdmomentet mindre starkt. För atl hänföras till patientvärd i lagens mening skall det finnas etl ansvar alt ge vård åt en bestämd individ eller grupp av individer när behov därav uppkommer. I enlighel härmed räknas lill patientvärd exempelvis skolhälsovården och företagshälsovården. Personalens relation till elever och anställda är ofta inte särskilt individualiserad. Men det ingår i skyldigheterna att meddela vård åt den enskilde eleven eller den enskilde anställde. Verksamheten är därför att hänföra lill sådan vård som avses i paragrafen och detta även i arbetsuppgifter av förebyggande karaktär som t, ex, hälsokontroller och övervakning av skollokalers och arbetsplatsers ändamålsenlighel ur hälsosynpunkt, Samma är förhållandet med den verksamhet inom socialvården som går ut på atl tillhandahålla sjukvård ål socialvårdens klientel, t. ex, de arbetsuppgifter som ankommer på läkarna vid vårdanstalter för alkoholmissbrukare. Vård enligt lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda är i och för sig inte hälso- och sjukvård. Personalen i denna verksamhet hänförs under lagen endasl i de fall den är verksam vid en sjukvårdsinrättning, exempelvis ett specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda, eller under en legitimerad yrkesutövares överinseende utför sådana arbetsuppgifter som är alt hänföra till hälso- och sjukvård i den betydelse som anförts ovan. Till individuellt inriktad förebyggande vård av patienter hör vidare mödravård, abortrådgivning och utprovning av preventivmedel. Även laboratoriepersonal som på uppdrag av läkare ulför diagnostiska undersökningar av prov från sjuka och misstänkt sjuka människor bedriver patienlvård i lagens mening.

Med den angivna bestämningen omfattar lagen inte, för att ta några exempel, länsläkarna och personalen inom den allmänna hälsovården och ej heller förtroendeläkarna vid de allmänna försäkringskassorna, 1 princip är inte heller den verksamhet som bedrivs vid statens rättsläkarsiationer och statens rättskemiska laboratorium atl hänföra till den individuellt inriktade vård som del här är fråga om. En annan sak är atl sådan personal kan komma

Prop. 1978/79:220 40

all omfattas av lagen i annan egenskap. T, ex, omfattar lagen en länsläkare, som vid sidan av sin Qänst meddelar hälso- och sjukvård ål enskilda patienter, i vad avser denna verksamhet. Alt lagen inte omfattar socialstyrelsens och landsiingsförvaltningarnas personal är uppenbart. Den personal som arbetar i hälso- och sjukvården kallas i lagen hälso- och sjukvårdspersonal. Vissa bestämmelser i lagen såsom bestämmelserna om återkallelse av legitimation har dock en vidare syftning och gäller även yrkesutövare som inte räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen.

Med personal avses i lagen inte endasl anställd personal, Lagen är tillämplig även på den som i annan egenskap än anställd arbetar inom hälso- och sjukvården, t, ex, som uppdragstagare eller frivillig medhjälpare. Anknytningen till de hälso- och sjukvårdande uppgifterna är avgörande, inte anställningsformen, Lagen omfattar därför i princip alla dem vilkas arbetsinsatser krävs för atl vården skall fungera och således - förutom den egentliga vårdpersonalen-administrativ personal, ekonomipersonal, teknisk personal, ambulanspersonal m, fl. Det behöver i och försig inte vara fråga om etl arbete som avlönas eller som på annat sätl medför ekonomisk ersättning. Till personal räknas även personer som för sin utbildning deltar i vårdarbetet oavselt om arbetet avlönas samt sjukhusvärdinnor som arbetar utan ekonomisk kompensation, 1 personalbegreppel far anses ligga att det skall vara fråga om arbete av viss varaktighet. Den som tilirälligt hjälper en läkare att ta hand om en trafikskadad tillhör inte läkarens personal.

Första punkten. När i denna punkt talas om personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter ligger häri ell krav atl del skall vara fråga om personer som är knutna till visst sjukhus eller viss annan vårdinrättning, Hil hör- förutom de vid sjukhuset eller vårdinrättningen anställda - exempelvis städpersonal anställd hos etl städbolag som på entreprenad ombesörjer städningen av sjukhuset eller vårdinrättningen. Hit hör vidare ambulanspersonal som ulan atl vara anställd vid sjukhuset transporterar patienter till eller från sjukhuset. Att sådan personal anlitas även av andra sjukhus medför inte atl den ej omfattas av lagen. Denna är däremot inte tillämplig t, ex. på den som utan att tillhöra sjukhusets egna anställda eller kretsen av sjukhusets mera permanent anlitade uppdragstagare tillfälligt utför reparations- och underhållsarbeten på sjukhuset. Inte heller l. ex. den som visserligen är anställd på ell sjukhus, men helt vid sidan härav ägnar sig ål sjukvård, omfattas i denna verksamhet av 1. Är det en läkare eller sjuksköterska kan 2. bli tillämplig, under del att etl sjukvårdsbiträde som vid sidan av Qänslen ägnar sig åt sjukvård i egen regi inte i delta arbete omfattas av lagen eftersom hon inte är legitimerad. Den sistnämnda verksamhelen omfaltas av kvack-salverilagens bestämmelser. Den som tillhör styrelsen för etl privatsjukhus kan inte inbegripas under uttrycket personal och det saknas anledning alt låla lagen gälla honom.

Till sjukhus och övriga vårdinrättningar som avses i 1, hör främsl inrättningar som drivs av del allmänna, dvs. av staten, landsting eller annan

Prop. 1978/79:220 41

kommun. Även inrättningar för öppen vård hör hit, distriktsläkarmoltag-ningar, folktandvårdskliniker, mödra- och barnavårdscentraler m. fl. Även sjukvårdsavdelningar inom försvaret och kriminalvården avses i 1. Särskilda kliniska och landtekniska laboratorier som drivs av del allmänna kan också vara att hänföra till inrättningar enligt denna punkt.

1. avser vidare sjukhus och andra liknande inrättningar som drivs av enskilda antingen med bidrag från del allmänna eller efter särskilt tillstånd. Hit hör bl. a, sjukvårdsinrättningar, beträffande vilka regeringen med stöd av 2 § 2 mom, sjukvårdslagen förordnat att den lagen skall lillämpas, samt inrättningar för vård av patienter som, utan sådant förordnande, drivs med bidrag till driftkostnader från det allmänna. Privat drivna laboratorier som tar emot bidrag från exempelvis landsting kan vara atl hänföra till inrättningar som avses i denna punkt förulsall atl laboratoriet medverkar i sådan sjukvård som avses. Till privata sjukvårdsinrättningar som drivs efter särskilt tillstånd hör främst sådana vårdhem enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m, m,, som är godkända för vård av patienter.

Andra punkten. Denna punkt omfattar legitimerade yrkesutövare verksamma huvudsakligen i den privata hälso- och sjukvården samt deras biträdes-personal. Legitimation inom hälso- och sjukvården ges f n. åt läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer. Även offentligt verksamma yrkesutövare kan omfattas av denna punkt, t, ex, en läkare som svarar för sjukvården vid en allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare.

Till personal som avses i 2, hör vidare i första hand den som den legitimerade yrkesutövaren själv anställer för vården, t, ex, moitagningsskö-terskor, sekreterare, telefonister m. fl. Även andra personer som faktiskt biträder honom i vården hör hit, exempelvis vårdare vid ett ålderdomshem som biträder en läkare i den sjuk vårdande verksamhelen vid hemmet, I detla arbete omfattas vårdaren av lagen medan han vid utförande av sitt arbete i övrigt inte gör det. På motsvarande sätt blir hemsamariter och hemvårdarinnor, vilka på distriktsläkarens eller distriktssköterskans anvisning meddelar sjukvård i hemmet, att betrakta som biträden åt läkaren eller sjuksköterskan och därmed underkastade lagens bestämmelser, Däremol omfattas de inte av lagen när de fullgör andra arbetsuppgifter, även om däri ingår vård av sjuka. En bandagearbetare som på en läkares direktiv och anvisningar tillverkar och utprovar ett bandage för en viss patient och en tandtekniker som tillverkar proteser o, d, åt en tandläkare blir även de att anse som biträden åt läkaren resp, tandläkaren.

Tredje punkten. Här avses personalen inom detaljhandeln med läkemedel enligt lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel. All personal inom denna verksamhet omfattas av lagen, även den som sysslar med utlämning av läkemedel vid annat utlämningssiälle än apotek.

Fjärde punkten. Behovet av denna bestämmelse har berörts i den allmänna

Prop. 1978/79:220 42

motiveringen. Inom den offentliga hälso- och sjukvården kan det finnas eller komma au finnas behov av att anlita yrkesutövare som inte omfaltas av 1 ,-3, men som bör stå under det allmännas tillsyn. Som exempel kan nämnas logopeder och psykoterapeuter med kvalificerad ulbildning, som arbetar självständigt och till vilka patienter kan behöva remitteras.

Bestämmelsen i andra styckel syftar på personer som har begränsad behörighet att utöva läkaryrket eller tandläkaryrket. Bestämmelsen innebär inte bara atl en sådan person omfattas av 2, utan även att så blir fallet med personal som biträder honom i vården av patienter.

Den angivna personkretsen överensstämmer i stort med den som nu omfattas av socialstyrelsens kungörelse (MF 1975:158) med föreskrifter om åligganden m, m, för personal inom hälso- och sjukvård m, fi,, som utfärdats med slöd av lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m, fl, och 4a socialstyrelsens instruktion (1967:606),

Skillnaden mellan den personkrets som omfattas av socialstyrelsens kungörelse och den som omfattas av 1 ij lagförslaget är huvudsakligen följande: Hälsovårdsinspektörer och desinsektörer, som nu tillhör medicinalpersonalen, faller i princip utanför den föreslagna personkretsen. Detta gäller även andra som inte sysslar med hälso- och sjukvård enligi lagförslagel, t, ex, de som ar verksamma inom delar av omsorgsvården. Beträffande personal vid enskilda vårdhem, som är att anse som hälso- och sjukvårdsinrättningar, och dem som biträder andra legitimerade yrkesutövare än läkare och tandläkare, t, ex, biträden åt legitimerade sjuksköterskor, sker en utvidgning,

2 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i yrkesutövningen under tillsyn av
socialstyrelsen.

Paragrafen motsvarar 2 § första stycket 1, medicinalpersonalkungörelsen. Liknande beslämmelser finns även i allmänna läkarinstruktionen och övriga författningar som inrymmer särskilda regler för de yrkesgrupper som legitimeras.

Med yrkesutövningen avses den verksamhet som någon utövar eller medverkar i som hälso- och sjukvårdspersonal. Se vidare specialmotiveringen till 1 §,

3 § Regeringen bemyndigas att meddela sådana föreskrifter om åligganden
för hälso- och sjukvårdspersonalen, som behövs till skydd för enskilda eller
för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Regeringen får övertala åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i första stycket.

Paragrafen motsvarar I § lagen med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m, fi.

Föreskrifter om vad personalen inom hälso- och sjukvården skall iaktta i sin verksamhet kan, om man bortser från bestämmelser om tystnadsplikt och

Prop. 1978/79:220 43

om sanklioner i form av frihetsstraff, meddelas av regeringen direkt med stöd av regeringsformen (RF) såvitt fråga är om personal i offentlig Qänst, Föreskrifter som riktar sig till personal i enskild verksamhet hör däremot till det primära lagområdet, RF öppnar emellertid möjlighet för riksdagen att överiåla åt regeringen att besluta sådana föreskrifter. Dessa måsle nämligen anses gälla "skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa" (8 kap, 7 § första stycket punkt 1 RF), 1 betydande utsträckning rörde också näringsverksamhet (nämnda stycke punkl 3), Den nuvarande delegaiionsbestämmelsen i 1975 års lag har därför förts över till den nya lagen. Eftersom personal inom apoteksväsendet enligt 1 § lagförslaget räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen behöver inte särskill anges att bemyndigandet avser åligganden även för apotekspersonalen,

4 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rält alt inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet.

Paragrafen motsvarar i huvudsak 2 § lagen med vissa beslämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m, fi.

5 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke och respekt.

Den som har ansvaret för vården skall, i den mån det inte kan antas motverka ändamålet med vården, se till alt patienten får upplysningarom sin hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som står lill buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom.

Den föreslagna paragrafen har ingen motsvarighet i gällande lagstiftning. Som nämnts i den allmänna motiveringen (avsnitt 2,4) är patientens rättigheter f n. inte generellt reglerade. Mot bakgrunden av vad som där har anförts om patienten i dagens hälso- och sjukvård har frånvaron av en sådan generell reglering känts som en brist. En kodifiering av patientens rättigheter och de krav allmänheten kan ställa på vården skulle stärka förtroendet för vården. Den svenska sjukvårdslagstiftningen är emellertid inte byggd på en systematik som tar patientens rättsställning till utgångspunkt. Patientens rättigheter framstår väsentligen som en annan sida av de skyldigheter som hälso- och sjukvårdspersonalen har enligt olika författningar och praxis, Hälso- och sjukvårdsutredningen överväger som lidigare påpekats frågan om en ny lagstiftning på området.

Med hänsyn till den betydelse personalens åligganden har för patientens rättsställning bör riksdagen i lagstiftningens form ange vissa grunder för ulövandel av den hälso- och sjukvård för vilken samhället påtagit sig elt ansvar. Det kommer inte i fråga att i vare sig lag eller annan författning detaljreglera hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Men de centrala

Prop. 1978/79:220 44

och för patientens rättsställning grundläggande reglema om vårdens bedrivande bör ges i lag, 1 förevärande paragraf har dessa regler sammanförts. De innebär en kodifiering av vad som redan gäller enligt praxis.

Paragrafens ,/o>5/ö stycke riktar sig lill all hälso- och sjukvårdspersonal. Självfallet får bestämmelsen i första stycket om iakttagande av sakkunskap i vårdarbetet olika innehåll för olika personalgrupper. Men den slår fast alt var och en skall vinnlägga sig om att i vården använda de kunskaper han fatt under sin utbildning och den erfarenhet som samlats i hans fack. Regeln ger också uttryck för samhällets ansvar för att personalen på alla nivåer har den utbildning som behövs för att fylla kravet på sakkunskap. I stycket har också tagits in bestämmelser som avser att inskärpa vikten av patientens roll i vårdarbetet. Betydelsen av att vården så långt möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten har strukits under i den allmänna motiveringen och en bestämmelse som tillgodoser detta behövs. 1 kravet att patienten skall behandlas med omtanke och respekt ligger bl. a. att ingen får påtvingas behandling mot sin vilja eller på annat sän utsättas för tvång i vården ulan stöd av lag. Beslämmelsen ger utlryck för att det i princip krävs samtycke av patienten till planerade vårdåtgärder.

Andra slycket avser alt ge uttryck för patientens rätl lill information om sitt hälsotillstånd och om planerad behandling. Att sådan information ges är en förulsältning för att kravet på patientens samtycke till behandlingen skall få någon reell innebörd. Informationsplikten är en av hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande skyldigheter. Informationsplikten gäller den som har det direkta ansvaret för de vårdåtgärder informationen avser. Det sagda innebär inte att den ansvarige personligen måsle lämna patienten de upplysningar och råd som informationsplikten omfattar. Ingel hindrar alt han överlämnar detla till någon annan som kan ge informationen, men han har ansvaret föratt patienten inte lämnas utan den information denne har rätt till. Denna rätt begränsas bara på det sättet atl informationen givetvis inte får motverka vården.

Informationsbehovet kan vara olika stort beroende på patienten, dennes hälsotillstånd, sjukdomens art och svårhetsgrad och andra omständigheter kring patienten. Informationens omfattning kan således växla från patient till patient. Ibland kan det vara nödvändigt atl ge patienten en myckel ulföriig och ingående information för atl patienten själv skall kunna avgöra om han skall genomgå viss behandling eller inte. Ibland kan förhållandena motivera en mera begränsad information. Någon gång kan patienten låta förstå alt han inte önskar någon information alls, han vill t, ex, inte veta vilken sjukdom han lider av. Även en sådan inställning måste naturiigtvis respekteras.

När, hur och i vilken omfattning information skall ges får avgöras med beaktande av förhållandena i det enskilda fallet. Detta kan inte regleras i författning, 1 lagen har därför endast angivits alt patientens behov av information skall tillgodoses.

Informationsskyldigheten gäller också i förhållande lill patientens anhöri-

Prop. 1978/79:220 45

ga. Alt någon av de närmast anhöriga omedelbart skall underrättas om en på sjukhus intagen patients tillstånd allvarligt försämras framgår redan av 31 § sjukvårdskungörelsen och är ett åliggande för överläkaren. Utöver detla måsle gälla alt de anhöriga regelmä.ssigt hålls informerade om patientens tillstånd åtminstone vid mera allvariig sjukdom eller då patienten annars är förhindrad alt informera sina anhöriga. Någon gång kan del inträffa att en patient önskar hålla anhöriga utanför. En sådan inställning skall respekteras.

Ide fall patienter förs in till sjukvårdsinrällningefteratt ha drabbats av akut sjukdom eller olycksfall är det angeläget alt kontakt snarasl las med någon anhörig för att denne skall få vela vad som inträffat och hur det står till med patienten.

Vilka personer som skall räknas till nära anhöriga kan inte anges genom en uttrycklig beslämmelse. Vem som skall underrättas får avgöras från fall till fall. Vid intagning på sjukhus brukar uppgift lämnas om någon nära anhörig. Som sådan bör främst räknas make och varaktigt sammanboende, barn, föräldrar och syskon,

Beslämmelsen i 5 § ersätter inte de särskilda föreskrifter som hälso- och sjukvårdspersonalen har all iaktta enligt instruktioner och andra författningar, som t, ex, föreskriften i 3 § allmänna läkarinstruktionen alt läkare skall i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar.

6 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får inte röja något som i arbetet har meddelats honom i förtroende eller obehörigen uppenbara vad han i arbetet har fäll veta om någons hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Vad som har sagls nu medför dock ej någon inskränkning i den skyldighet att lämna uppgifter som följer av nägon annan författning.

Bestämmelsen motsvarar föreskrifterna om tystnadsplikt i 3 § lagen med vissa beslämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m, fi.

Förslag till ny sekretesslag har remitterats till lagrådel. De här återgivna bestämmelserna innebär dock att gällande regler om tystnadsplikt förs över till den nya lagen. Av detta skäl har i övergångsbestämmelserna föreslagits alt tystnadsplikten i 3 § förenämnda lag t, v, skall gälla för den som enligt lagförslagel fortsättningsvis inte skall vara ställd under socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning enligt 2 § och därför inte kommer att omfattas av tystnadsplikten enligt förevarande paragraf i lagförslaget. Vilken personal detta är har jag berört vid 1 §,

7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter anmaning lämna socialstyrelsen de handlingar och upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn, 1 anmaningen fär vite föreläggas.

Prop. 1978/79:220 46

Paragrafen ersätter delvis 2 i? första stycket 2, medicinalpersonalkungörelsen. Där anges att den som tillhör medicinalpersonalen är skyldig att följa de instruktioner och andra föreskrifter för yrkesutövningen, som socialstyrelsen meddelar, saml skyndsamt lämna de upplysningar, förklaringar och underrättelser, som socialstyrelsen infordrar. Motsvarande bestämmelser finns för läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor i instruktioner och liknande författningar.

De handlingar som skall lämnas till socialstyrelsen är handlingar som kan ge upplysningarom den hälso- och sjukvärdande verksamheten, i första hand journaler som förts om patient. Även andra handlingar, som socialstyrelsen behöver för att fullgöra sin tillsynsuppgift, omfattas dock av bestämmelsen, exempelvis röntgenbilderoch anteckningar rörande användningen av tekniska hjälpmedel. Uttrycket upplysningar avser att läcka övriga muntliga och skriftliga uppgifter från yrkesutövaren som tillsynsmyndigheten behöver. Häri ingår således bl, a, atl avge förklaring om behandlingen av en patient. Någon saklig ändring i förhållande till vad som nu gäller beträffande uppgiftsskyldigheten till socialstyrelsen är inte avsedd. Utanför bestämmelsen faller handlingar och uppgifter om verksamhetens ekonomiska förhållanden.

Någon särskild föreskrift om skyldighet för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att infinna sig hos socialstyrelsen för överläggningar eller för atl lämna upplysningar har inte tagits in i lagen. En sådan föreskrift finns f. n, i 3 § medicinalpersonalkungörelsen för den som tillhör medicinalpersonalen och är i allmän Qänst eller anställd vid apotek, Behovel av en sådan särskild föreskrift har bedömts vara begränsat.

Regeln om vitesföreläggande haren motsvarighet i 6 § medicinalpersonalkungörelsen. Enligt socialstyrelsens instruktion handlägger medicinalväsendels ansvarsnämnd ärenden om föreläggande och utdömande av vile.

Befogenheten an förelägga vite har begränsats. Ett vitesföreläggande lämpar sig mindre väl för att framtvinga fullgörande av hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden. När det gäller skyldigheten att lämna socialstyrelsen handlingar och upplysningar behövs dock möjligheten till vitesföreläggande. Befogenheten atl förelägga vite i övrigt far regleras i särskilda författningar om personalens åligganden.

Socialstyrelsen bör fä förelägga vite som här är fråga om. Utdömandet av vitet bör ankomma på allmän domstol.

En speciell anmälningsskyldighet är den som gäller enligt den s, k, "Lex Maria", Bestämmelsen finns i 10 5; tredje stycket sjukvårdskungörelsen. Enligt den skall sjukhusdirektören eller chefsläkaren vid ett sjukhus omedelbart anmäla till socialstyrelsen och polismyndigheten samt underrätta sjukvårdsstyrelsen och direktionen om någon åsamkas allvariig skada eller allvariig sjukdom i samband med behandling på sjukhuset eller anledning föreligger all befara att sådan skada eller sjukdom senare uppkommer på grund av behandlingen. Anmälan behöver dock ej göras om det är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse inte förekommit vid behandlingen. En

Prop. 1978/79:220 47

motsvarande anmälningsskyldighet finns i 16 § stadgan om enskilda vårdhem m, m, för vårdhemsläkaren, "Lex Maria" tillkom år 1937 i samband med förgiftningsfall med dödlig utgång vid Maria sjukhus i Stockholm, Syftet var alt skapa garantier för att en opartisk utredning om orsakerna till allvariig skada eller sjukdom som uppkommit i samband med behandling snarast kom till stånd.

Vid remissbehandlingen har vissa remissinstanser kritiserat kommittén för att deh inte lagt förslag till ändrade bestämmelser. Jag har inhämtat att hälso-och sjukvårdsutredningen kommer atl behandla frågan. Frågan har därför inte närmare övervägts i detta sammanhang,

8 § Beträffande journaler som enligt särskild föreskrift förs över meddelad
vård eller behandling gäller, utöver vad som följer av andra bestämmelser,
vad som föreskrivs i 9-11 §§,

Vilka särskilda föreskrifter om journalföring som har meddelats hittills framgår delvis a v den allmänna mot i veringen (avsnitt 2,9,1), De anteckningar Qournaler) som ibland förs inom hälso- och sjukvården utan direkt författningsföreskrift - exempelvis av sjukgymnaster och kuratorer - omfattas inte av reglema i 9-11 §§, Dessa blir dock tillämpliga om särskilda föreskrifter meddelas. Genom 3 § i lagförslaget har regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen rätt atl meddela föreskrifter, som behövs till skydd för enskild eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Föreskrifter om skyldighet alt föra journal kan meddelas med stöd av detta bemyndigande.

Till journalen hör alla handlingar rörande patientens vård och behandling, således förutom anteckningar i löpande text även bilagor såsom röntgenbilder, rapporter över laboratorieundersökningar, diagram över olika kontroller osv.

9 § Om rätten alt ta del av en journal inom den allmänna hälso- och sjukvår
den finns det särskilda föreskrifter.

En journal inom den enskilda hälso- och sjukvården skall på begäran av patienten genast eller så snarl som möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift, om det kan ske utan alt ändamålet med vården eller behandlingen motverkas eller någons personliga säkerhet sälls i fara.

Beslämmelserna om den enskildes rätt att ta del av allmänna handlingar inom hälsovård och sjukvård återfinns i sekretesslagen. Som tidigare framhållits bygger förevarande förslag på nu gällande bestämmelser och ej på det till lagrådet remitterade förslaget till ny sekretesslag. Det kan följaktligen snart bli aktuellt att göra de följdändringar i förevarande förslag som motiveras av införandet av en ny sekretesslag.

Bestämmelsen i andra stycket om rätl för en patient inom den enskilda

Prop. 1978/79:220 48

hälso- och sjukvården att ta del av journalen rörande honom har behandlats utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9,2). Generellt torde kunna sägas alt alla anteckningar, som görs för att uppfylla föreskrifterna om skyldighetaltförajournal och som journalföraren harföravsiktatt behålla för behandlings- och tillsynsändamål, också bör vara tillgängliga för patienten. Det lorde ligga i själva journalföringens nalur alt anteckningarna görs fortlöpande och i nära anslutning till behandlingstilirället.

I bestämmelsen sägs atl journalen skall tillhandahållas den vars vård eller behandling journalen avser. Denna formulering avser inte att utesluta.alt även den som är behörig ställföreträdare för patienten - förmyndare, ombud med fullmakt och molsvarande - i förekommande fall bör kunna få tillgång lill journalen.

Den inskränkning i rätten att ta del av privata journaler som föreslås, dvs. att ändamålet med vården eller behandlingen äventyras eller någons personliga säkerhet sätts i fara, motsvarar vad som i 14 i; sekretesslagen sägs om sådan handling som avser någons intagning, vård och behandling på anstalt eller inrättning eller vård eller behandling av läkare annorstädes än på anstalt. I förevarande paragraf har inskränkningen inte begränsats till sådana handlingar utan föreslås gälla alla privat förda journaler. Det ligger dock i sakens natur att inskränkningen knappast får lillämpning på andra journaler än sådana som förs av läkare.

I förhållande lill kommitténs förslag har den ändringen gjoris efter påpekande under remissbehandlingen atl tillhandahållandet skall ske genast eller sä snart som möjligl. Motsvarande gäller enligt sekretesslagen för journal inom den allmänna hälso- och sjukvården,

10 § Frågorom utlämnande av journal enligt 9 § andra stycket prövas av den som är ansvarig för journalen. Anser denne att journalen eller någon del av den inte bör lämnas ul, skall han genast med eget yllrande överlämna frågan till socialslyrelsen för prövning.

Vem som är ansvarig för journalen framgår av föreskrifterna om skyldighet att föra journal. Om den som ansvarade för journalen vid behandlingslillfällel inte längre Qänstgör, får hans efterträdare i verksamheten regelmässigt anses ha övertagit ansvaret för journalen. Skulle journalen ha överlämnats till länsläkare enligt 6 § andra stycket allmänna läkarinstruktionen flr denne pröva frågan om utlämnande enligt reglerna om allmänna handlingar.

Bestämmelsen om att den som har vägrat lämna ut journal enligt 9 § andra stycket skall avge yttrande till socialstyrelsen, då han dit hänskjuler frågan om utlämnande, har föranlens av att det i socialstyrelsen blir fråga om en överprövning av yrkesutövarens ställningstagande. Självklart kan det i vissa fall vara lämpligt att yrkesutövaren innan han överlämnar frågan till styrelsen tar kontakt med patienten föratt förvissa sig om att denne inte nöjer sig med yrkesutövarens bedömning och återtar sin begäran att fä journalen utlämnad.

Prop. 1978/79:220 49

11 § På ansökan av patienten flr socialstyrelsen förordna att en journal som förvaras inom hälso- och sjukvården helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för della är dels alt godtagbara skäl anförs för ansökan, dels att handlingen uppenbarligen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller atl det uppenbariigen inte finns allmänna skäl för atl den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för journalen beredas lilirälle att yttra sig.

Bestämmelsen har kommenterats utförtigt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9.3). Någol behov för annan än patienten att ansöka om förstöring av journalen eller del därav har inte ansetts föreligga. Som anförts i den allmänna motiveringen kan inte enbart patientens inställning läggas till grund för ett beslul om förstöring. Även om patientens önskan har stor betydelse måste samhällels inlresse av alt kunna meddela så god och säker vård som möjligt åt medborgarna också las med i bilden. Med hänsyn till den kritik som har framförts under remissbehandlingen av kommitléns förslag har förutsättningarna för förstöring skärpts. Detta har i bestämmelsen uttryckts så att journalen får förstöras under förutsättning dels atl godtagbara skäl anförts för begäran, dels alt det uppenbariigen inte föreligger motstående intressen som att journalen behövs för patientens vård eller behandling eller alt det är påkallat av allmänna intressen att den bevaras. Kravet på godtagbara skäl för ansökan innebär atl en patient inte har rätt att utan vidare fl sin journal eller del av den förstörd. Del krävs att anteckningarna är sådana atl det rimligen kan medföra en psykisk belastning eller liknande för patienten om de bevaras. Genom inskränkningen att del uppenbariigen inte är påkallat att bevara journalen av allmänna skäl ges möjlighet atl beakta olika samhällsintressen som avserjournalmaterialel -t. ex. insynen, forskningen, ekonomin i vården. Det flr överiämnas ål den beslutande myndigheten -socialslyrelsen - att ange i vilken utsträckning samhället har behov av all journalmalerialel bevaras.

Förordnandet om förstöring skall kunna avse hela journalen eller en del därav. Del sistnämnda innebär atl t. ex. bara ell ord, en mening eller kanske patientens persondala tas bort ur journalen. Förordnandet bör även avse kopior av originalhandlingen. Det ligger i sakens nalur att socialstyrelsen skall kunna besluta om förstöring endast av journalmaterial som'finns hos en yrkesutövare eller inom en verksamhet, i fråga om vilken styrelsen har en tillsyns- eller beslutandefunklion. Vilka områden delta är framgår av 1 § lagförslaget samt 3 och 4 §§ socialstyrelsens instruktion. Detla innebär alt styrelsen inte kan förordna om förstöring av kopia av journal, som av någon anledning finns utanför hälso- och sjukvården, exempelvis hos en domstol eller en försäkringskassa. En erinran härom har tagits in i första stycket andra punkten.

I fråga om förfarandet inför socialstyrelsen har inte föreskrivits annat än att den som ansvarar för journalen skall ha haft tillfälle yttra sig innan ansökan

4 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 220

Prop. 1978/79:220 50

bifalles. Med den som ansvarar för journalen avses samma personkrets som angivits under 10 §, dvs. den som enligt föreskrift är skyldig atl föra journalen eller se till alt journalen förs.

Bestämmelserna lämnar möjlighet för socialstyrelsen att väQa om förstöringen skall ske genast, innan handlingama i ärendet lämnar styrelsen eller om åtgärden kan övertalas åt t. ex. en sjukvårdshuvudman. För alt kunna göra sin prövning torde socialstyrelsen alltid behöva fordra in originaljournalen. Det kan emellertid förekomma att denna av arkiveringsskäl blivit överförd till mikrofilm eller till annat inte omedelbart läsbart förvaringsmedi-um. Del bör åligga socialstyrelsen att ta reda på om så skett och låta sitt förordnande om förstöring avse även sådan registrering. I ett sådant fall kan det bli nödvändigl att förlita sig på innehavarens medverkan lill förstöringen.

12 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och felet ej är ringa, flr disciplinpåföQd åläggas honom. DisciplinpåföQd är erinran och varning.

DisciplinpåföQd flr, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre gör del.

DisciplinpåföQd flr inte åläggas en arbetstagare därför att han dellagit i strejk eller någon därmed jämföriig stridsåtgärd.

Paragrafens första stycke har utformats i enlighet med regeln om disciplinansvar i 10 kap. 1 § lagen (1976:600) om offentlig anställning.

Hälso-och sjukvårdspersonalens åligganden hämtar sitt innehåll från olika källor. Som alla andra medborgare är den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen självfallet skyldig att se till att han inte handlar i strid mot brottsbalkens regler eller mot andra lagar eller författningar av allmän karaklär. För hälso- och sjukvårdspersonalen har även föreskrivits en rad skyldigheter i yrkesutövningen, som endast undantagsvis är kombinerade med slraffpåföQd. Dessa föreskrifter om skyldigheler återfinns i både lagar och andra författningar. Vissa riktar sig, såsom t. ex. de allmänna åliggandena i denna lag, till all personal, andra till viss grupp av yrkesutövare t. ex. läkar-och tandläkarinstruklionerna. Personalen är dessutom, som framgått av motiveringen lill 7 §, skyldig att rätta sig efter de föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar i egenskap av tillsynsmyndighet. De flesta yrkesutövarna är också arbelslagare. För dessa gäller att de är skyldiga alt föQa även de föreskrifter för yrkesutövningen som arbetsgivaren meddelar, inte enbart skriftliga bestämmelser i reglementen och avtal utan även direktiv för yrkesutövningen som ges av en arbetsledare.

Prop. 1978/79:220 51

I överensstämmelse med vad som gäller om disciplinpåföljd enligt lagen om offentlig anslällning anges all någon påföQd inte får åläggas om felet är ringa.

De nuvarande disciplinpåföQderna erinran och varning bibehålls och liksom f n, är varning en allvariigare påföQd än erinran. En återkallelse av legitimation (15 §) är inte en disciphnpåföQd,

I 14 kap. 4 § lagen om offentlig anställning finns en regel om att disciplinpåföQd inte får åläggas sedan anställningen upphört. Någon motsvarighet finns f. n. inte för medicinalpersonalen. I praxis har hinder mot disciplinär bestraffning dock ansetts föreligga om den felande inte längre tillhör medicinalpersonalen när del är aktuellt all pröva fråga om disciplinpåföQd. Delta bör allQämt gälla som huvudregel och följer av första styckel.

Undantagsvis kan det vara motiverat att ingripa även mol den som inte längre tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Som tidigare anförts har patienten ell berättigat inlresse av att kunna få sin sak prövad i ansvarsnämnden. Den slora personalomsättningen inom sjukvården bör också beaktas i sammanhanget. Om någon tillfälligt lämnar hälso- och sjukvården, t. ex. för att studera, eller av annat skäl gör ell kortare avbrott i yrkesverksamheten, bör han inte därigenom undgå disciplinpåföljd. Med hänsyn härtill föreslås regeln i paragrafens andra stycke.

Paragrafens tredje stycke motsvarar 10 kap. 1 § andra slycket lagen om offentlig anställning.

13 § Har åtgärd vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, flr disciplinärt förfarande enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden.

Anmälan lill åtal skall ske, om den mol vilken disciplinpåföQd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av socialslyrelsen om annat inte föQer av 38 § andra stycket.

Paragrafens första stycke motsvarar vad som f n. gäller enligt 14 kap. 3 § lagen om offentlig anslällning jämförd med 44 § socialstyrelsens instruktion.

Beslämmelsen avser att undvika dubbelbestraffning. Skulle åtalsförfarande redan ha inletts, flr disciplinförfarande beträffande samma gärning inte inledas. Det kan röra sig även om förseelser för vilka endast bölespåföljd kan komma i fråga. Förbudet innebär att exempelvis en inkommen anmälan tills vidare inte flr föranleda någon åtgärd från ansvarsnämndens sida. Bortfaller hindret skall nämnden la upp saken utan ny anmälan.

Beträffande frågan om när hinder mol disciplinförfarande bortfaller anförde dåvarande departementschefen i motiven till molsvarande beslämmelse i lagen om offentlig anslällning (prop. 1975:78 s. 194-195):

Prop. 1978/79:220 52

Endast om åklagaren avskriver ärendet på den grund atl gärningen inte är brottslig bortfaller hindret mot åläggande av disciplinpåföljd. Nedläggande av förundersökning eller åtal på annan grund liksom beslut att inte tala å brottet torde däremot inte böra föranleda alt hindret mot inledande eller fortsättande av disciplinärt förfarande anses ha bortfallit. Samma är givetvis förhållandel med fällande dom - även sådan som innebär påföljdseftergift - och i regel även ogillande dom. Endast om den tilltalade frikänts på den grund att den åtalade gärningen visserligen begåtts av den tilltalade men inte är brottslig -l. ex. därför alt ett subjektivt rekvisit inte är uppfyllt - bör disciplinärt förfarande mol honom för samma gärning kunna komma i fråga.

De sålunda angivna riktlinjerna bör kunna Qäna som ledning även i disciplinärenden enligt förevarande beslämmelser.

I andra styckel har i huvudsak efter förebild av 12 kap. 1 § lagen om offentlig anställning tagits in en bestämmelse om åtalsanmälan i disciplinärenden.

Enligt 12 kap. 1 § lagen om offentlig anställning skall åtalsanmälan göras om fängelse är föreskrivet för brottet. Motsvarande har ansetts böra gälla förevarande ärenden. Åtalsanmälan enligt nämnda paragraf skall också göras då det finns anledning anla alt talan om enskilt anspråk kommer att föras.

Någol behov av en motsvarighet härtill har inte ansetts föreligga inom hälso- och sjukvården.

Som framgår av tredje styckel ankommer skyldigheten att göra anmälan lill åtal på socialstyrelsen. Skulle emellertid ansvarsnämnden i etl ärende finna förutsättningarna för åtalsanmälan föreligga skall nämnden enligt 38 § fullgöra anmälningsskyldigheten och enligt 13 § första stycket låta förfarandet vila i avvaktan på den straffrättsliga prövningen.

14 § Har den som avses bli föremål för disciplinpåföQd enligt denna lag inte inom två år efter förseelsen erhållit underrättelse enligt 29 § eller molsvarande underrättelse från riksdagens ombudsmän eller justitiekanslern, får påföQd ej åläggas.

Paragrafen upptäten preskriptionsbestämmelse motsvarande vad som f n. gäller enligt 44 § tredje styckel socialstyrelsens instruktion jämförd med 14 kap. 1 och 5 §>; lagen om offentlig anställning. Beträffande utformningen och den närmare innebörden av underrättelsen hänvisas till motiven till 29 §, Anmaning av JO eller JK kan naturiigtvis endast komma i fråga beträffande den som utövar offentlig verksamhel.

15 § Legitimation atl ulöva yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas om den legitimerade

1. varit grovt oskicklig vid utövning av sill yrke eller på annal sätl visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket.

Prop. 1978/79:220 53

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omsländighel inte kan utöva yrket tillfredsställande,

3. begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreligger från allmän synpunkt.

Har någon på grund av auktorisation i annat nordiskt land erhållit legitimation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen återkallas.

Av skäl som redovisats i den allmänna motiveringen (avsnill 2.8) har gällande regler om återkallelse av legitimation setts över. De regler härom som upptagits i 15-18 §§ avses ersätta nuvarande bestämmelser. Deavseralla grupper av för hälso- och sjukvård legitimerade yrkesutövare och således även andra yrkesutövare än som enligt 1 § är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal.

Förslå punkten. För återkallelse har föreskrivits atl den legitimerade skall ha visat sin olämplighet atl utöva yrket. Detla kan ha skett genom visad grov oskicklighet i yrkesutövningen, exempelvis genom ett allvariigl misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig arl. Även ett förfarande utom yrkesutövningen skall kunna utgöra orsak lill återkallelse. Som har anförts i den allmänna motiveringen bör utgångspunkten för bedömningen vara om förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rält all hysa lill en legitimerad yrkesutövare. Exempel påett sådant förfarande är ell allvarligt brott mot annans hälsa. Etl sådanl brott behöver dock i och för sig inte medföra att den legitimerade är uppenbart olämplig atl ulöva yrket. Förhållandena i det enskilda fallet måste bli avgörande och det krävs en samlad bedömning av alla de faktorer som inverkar på lämplighetsprövningen. Det lorde endasl i undantagsfall bli aktuellt atl elt handlande utom yrkesutövningen medför återkallelse av legitimation enligt denna punkt. Elt olämpligt uppträdande utom yrkesutövningen kan emellertid, liksom händelser som inträffar i denna, tyda på att återkallelse enligt andra punkten bör komma i fråga.

Andra punkten. F. n. finns bestämmelserom återkallelse av legitimation för läkare, tandläkare, sjuksköterska och barnmorska på grund av sinnessjukdom eller annan rubbning av själsverksamheten (5 § lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, 6 § lagen (1963:251) om behörighet atl utöva tandläkaryrket, 2 § reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och 2 § reglementet (1955:592) för barnmorskor).

Förutom utvidgningen av åierkallelsegrunden till att gälla alla legitimerade yrkesutövare har den utvidgningen gjoris atl all sjukdom, således inteendasi psykisk, nämns som grund för återkallelse av legitimation. Det ligger dock i sakens natur atl del främst är psykisk ohälsa som kommer i fråga, eftersom det vid dessa sjukdomstillstånd ofta brister i sjukdomsinsikten. Med sjukdom jämförligt förhållande avser bl. a. missbruk av alkohol och narkotika som medfört atl den legitimerade inte kan ulöva sill yrke lillfredställande. Även åldersförändringar kan, som angivits i den allmänna motive-

Prop. 1978/79:220 54

ringen, i vissa fall hänföras hit. Beträffande möjlighet atl få lill stånd läkarundersökning vid ifrågasatt återkallelse enligt denna punkt hänvisas till 16 §.

Självfallet bör återkallelse av legitimation inte vara den enda eller ens den normala åtgärden för att komma lill rätta med sjukdomsfallen. Genom samarbete mellan främsl sjukvårdshuvudmännen och socialslyrelsen bör rådgivning och stödåtgärder sällas in på sådant stadium alt återkallelse av legitimation ej skall behöva tillgripas.

Tredje punkten. Av skäl som angivils i den allmänna motiveringen har föreslagils atl återkallelse skall ske om den legitimerade själv begär det. Del förbehållet har dock intagits all hinder mol återkallelse inte flr föreligga från allmän synpunkt. Under vissa förhållanden, exempelvis krig eller krigsfara, skall samhällsintresset kunna väga över enskilds intresse av att inte vara legitimerad.

Beslämmelser motsvarande andra stycket finns f. n. för läkare och landläkare. De har sin grund i nordiska överenskommelser. Regeln bör utvidgas till all gälla även andra yrkesutövare i den mån legitimation i Sverige erhållits på gmndval av auktorisation i annal nordiskt land enligt särskilda föreskrifter.

Prövningen av återkallelseärenden avses även i fortsältningen ankomma på ansvarsnämnden. En sådan fråga skall enligt 24 § tas upp efter anmälan av socialstyrelsen eller då yrkesutövaren själv begär att legitimationen skall återkallas. För atl säkerställa att socialstyrelsen får kännedom om händelser som kan föranleda anmälan till ansvarsnämnden bör gällande föreskrifter om anmälningsskyldighet till socialstyrelsen i dessa hänseenden ses över. Denna fråga kommer att tas upp i ett senare sammanhang.

Om den vars legitimation återkallas är arbetstagare, kan ålerkallelsen dra med sig särskilda arbets- och personal rättsliga problem. Medför ålerkallelsen alt arbetstagaren inte längre kan fullgöra de uppgifter som han har anställts för, uppkommer sålunda frågan huruvida arbetsgivaren på grund av ålerkallelsen får skilja honom från anställningen. Denna fråga får avgöras med tillämpning av bl.a. reglerna om uppsägning och avskedande i lagen om anställningsskydd och - för statsanställda m. fi. - i lagen om offentlig anställning.

16 § Om del finns grundad anledning anla att legitimation bör återkallas enligt IS § första styckel 2., flr den legitimerade åläggas att låta sig undersökas av den läkare som anvisas honom.

Har förordnande om läkarundersökning givits, flr legitimationen återkallas för tiden lill dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt.

Bestämmelser av detta slag finns f. n. endast för läkare och tandläkare men kommer enligt förslagel alt gälla för alla legitimerade yrkesutövare. I samband med frågan om interimistisk återkallelse av legitimation bör

Prop. 1978/79:220 55

erinras om möjlighelerna atl i arbetsrättslig ordning avstänga arbetstagare från Qänstgöring, Den särskilda rätt att avstänga distrikts- och sjukhusläkare från Qänsten, som socialslyrelsen har enligt 22 § sjukvårdslagen behandlas av häfso- och sjukvårdsutredningen och har därför inte tagits upp i detta sammanhang.

Att reglema i förvaltningslagen (1971:290)om besluismotivering(I7 §)och om underrättelse och besvärshänvisning (18 §) skall tillämpas vid beslut enligt förevarande paragraf även om del är fråga om beslut under handläggningen framgår av 37 § i förslagel. Enligt lagarna om behörighet att utöva läkaryrket och tandläkaryrket får polishandräckning användas vid vägran att inställa sig till läkarundersökning. Förslaget har inte några motsvarande bestämmelser. Om någon vägrar all låla sig undersökas av läkare som anvisats honom kan han, om han är anställd i offentlig Qänsl, avstängas från Qänstgöring. Den vägrande löper också risk alt legitimationen återkallas interimistiskt enligt andra stycket. Inte heller upptar förslaget någon motsvarighet lill beslämmelserna i 6 § lagen om behörighel atl utöva läkaryrket och 7 § lagen om behörighet alt utöva tandläkaryrket om begränsning av befogenheten att återkalla legitimation närdet gäller läkare eller tandläkare som regeringen eller socialstyrelsen förordnat. De angivna paragraferna sammanhängde med reglerna om ämbetsansvar och ämbets-straffmen torde efter 1975 års reform av 20 kap. brottsbalken inte längre fylla något behov.

17 § Har en legitimation återkallats, skall en ny legitimation meddelas när
förhållandena medger det.

Paragrafen motsvarar bestämmelserna i 7 § lagen om behörighet atl ulöva läkaryrket och 8 § lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket. Särskilda bestämmelser om återfående av legitimation finns även för sjuksköterskor, barnmorskor och glasögonoptiker.

Det flr avgöras från fall lill fall om förhållandena medger atl legitimation åler kan meddelas. Prövningen kan inte begränsas bara lill frågan om skälet för återkallelse fortfarande består. En samlad bedömning bör göras i fråga om förmågan atl utöva yrket tillfredsställande. Såsom framgår av 19 och 24 §§ i förslaget tas frågan om meddelande av ny legitimation upp på ansökan av den saken gäller. Det ankommer i princip på sökanden alt visa att hinder för legitimation inte föreligger, exempelvis genom att förete nytt läkarintyg.

18 § Beslämmelserna i 15-17 §§ om återkallelse av legitimation gäller även
annan behörighet alt utöva yrke inom hälso- och sjukvården.

Denna paragraf motsvarar 7a § lagen om behörighet att ulöva läkaryrket. Den bör utsträckas till atl gälla alla legitimerade yrkesutövare, för vilka kan meddelas behörighet atl utöva yrke i annan form än legitimation. F. n. kan delta ske, förutom för läkare, endast för tandläkare.

Prop. 1978/79:220 56

19 § Frågor om disciplinansvar enligt denna lag prövas av en särskild nämnd, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Nämnden prövar även frågor som avses i 15-18 §§ saml andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet.

Som framgår av den allmänna motiveringen föreslås all disciplinfrågor rörande hälso- och sjukvårdspersonalen handläggs och prövas av en från socialstyrelsen fristående nämnd, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden tillförsäkras egna kansliresurser. Socialstyrelsen förutsätts tillhandahålla nämnden föredragande. Nämnden skall kunna anlita annan än Qänstemän hos socialstyrelsen för utredning och föredragning av elt ärende.

Iden nya ansvarsnämnden kommer, liksom iden nuvarande, ärendena alt avgöras efter föredragning. I medicinalväsendels ansvarsnämnd ankommer föredragningen på chefen för den byrå lill vilken ärendet huvudsakligen hör eller på annan Qänstemän som socialstyrelsens generaldirektör bestämmer. Föredraganden är också ledamot av nämnden. Den ordning för föredragning som sålunda nu gäller bör i allmänhet kunna tillämpas också i den nya från socialstyrelsen fristående ansvarsnämnden, med den skillnaden att föredraganden inte skall ingå i nämnden och följaktligen inte delta i beslutsfattandet.

Det är nödvändigt att den nya ansvarsnämnden utnyttjar den sakkunskap och erfarenhet som socialstyrelsens föredragande representerar. Samtidigt måste beaktas att anlitandet av Qänstemän i socialslyrelsen som föredragande i nämnden kan motverka strävandena alt göra nämnden fristående från socialstyrelsen. Genom införandet av jävsregler bör förhindras att den som i socialstyrelsen tagit befattning med ett ärende som etl led i styrelsens tillsyn över hälso-och sjukvården föredrar samma ärende i nämnden. Förvaltningslagens jävsregler läcker inte den angivna situationen. Det gör däremot rättegångsbalkens regler (4 kap. 13 §)om jäv mol domare. Rättegångsbalkens regler om jäv mot domare skall gälla för den som handlägger ärendet i ansvarsnämnden och sålunda även för föredraganden. Bestämmelse härom har tagits in i 22 §. Med en.sådan ordning synes hinder inte föreligga att socialstyrelsens Qänstemän uppträder som föredragande i ansvarsnämnden. En i viss mån parallell företeelse är att patent- och registreringsverkels Qänstemän föredrar patentmål i regeringsrätten.

F. n. anges medicinalväsendels ansvarsnämnds uppgifter i 43 § socialstyrelsens instruktion. Uppgiften alt handlägga ärenden om avskedande av eller avstängning enligt 13 kap. 1 § lagen(1976:600)om offentlig anslällning i vissa fall av medicinalpersonal, som är anställd hos styrelsen eller hos statligt organ, som lyder under styrelsen, har inte ansetts vara en uppgift för den nya nämnden. Delta bör i stället ankomma på socialstyrelsen eller i förekommande fall statens ansvarsnämnd. 1 övrigl har föreslagits alt hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall ha i huvudsak samma uppgifter som

Prop. 1978/79:220 57

medicinalväsendels ansvarsnämnd.

Förutom ärenden om disciplinansvar skall nämnden enligt paragrafens andra stycke pröva vissa behörighetsfrågor. I första hand avses ärenden om återkallelse av legitimation och återfående av legitimation, återkallande av begränsad behörighet alt utöva läkaryrket och tandläkaryrket samt meddelande av ny behörighet. Vidare bör nämnden pröva frågor om begränsning av rätlen för läkare, tandläkare och veterinär att förskriva narkotiska läkemedel och teknisk sprit.

20 § Ansvarsnämnden består av ordförande och älta andra ledamöter. De
utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domarvärv.
Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem utses
en efter förslag av Landstingsförbundet, en efter förslag av Landsorganisa
tionen i Sverige, en efter förslag av Tjänstemännens centralorganisation och
en efter förslag av Centralorganisationen SACO/SR. De fyra återstående
ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmän
hetens intresse.

För varje ledamot skall del finnas ett lillräckligl antal ersättare som skall utses av regeringen för samma lid som ledamoten. Vad som sägs i första slycket om behörighetsvillkor och om förslagsrätt gäller också i fråga om ersättare.

Har förslag till ledamot eller ersättare ej avgivits, skall regeringen trots delta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.

Sammansättningen av nämnden har behandlats i den allmänna motiveringen, Anlalel ersättare bör anpassas lill antalet sammanträden i den nya nämnden. Med utgångspunkt i atl arbetet blir av ungefär samma omfallning som i den nuvarande nämnden bör antalet ersättare vara tre per ledamot. Det bör ankomma på nämnden atl bestämma i vilken ordning ersättarna skall kallas till Qänstgöring,

21 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter.
Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler
ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.

Ordföranden får ensam fatta beslul, som ej innefattar slutligt avgörande i sak. Vad som nu harsagtsgällerinte beslut enligt 16 Seller utdömande av vile enligt 27 § andra stycket.

Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

Med hänsyn lill det relativt stora antalet ledamöter i nämnden bör det finnas möjlighet att avgöra ärenden med ett mindre antal ledamöter, Medicinalväsendetsansvarsnämnd,som normalt består av sex ledamöter, är beslutsför med fem ledamöter närvarande, 1 den nya nämnden bör sju ledamöter fordras för beslutsförhet. Del är inte meningen att ärenden av visst slag skall kunna handläggas med det mindre antalet ledamöter. Fulltalig nämnd skall därför alllid kallas. Avsikten med bestämmelsen är enbart att

Prop. 1978/79:220 58

undvika uppskov med ärenden av det skälet att någon ledamot flr förfall och ersättare ej hinner kallas.

Enligt andra stycket far ordföranden ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak. Bestämmelsen är avsedd för sådana enklare beslut som avskrivning på grund av återkallelse samt avvisning av anmälan från någon som uppenbartigen inte är behörig atl göra anmälan och av klart preskriberade fall. Även ett överiämnande enligt 38 § av anmälan för behandling i arbetsrättslig ordning hör hit, förutsatt alt anmälan otvetydigt avser fråga som bättre lämpar sig för sådan behandling, t. ex. anmälan om för sen ankomst. Beslut om läkarundersökning i ärende om återkallelse av legitimation,om interimistisk återkallelse av legitimation och om utdömande av vite bör inte kunna fattas av ordföranden ensam. En bestämmelse om detta har tagits in i andra styckel.

Beslul under handläggningen, t. ex, att fordra in handlingar och yttranden från parter, skall normalt ankomma på föredraganden eller annan Qänstemän på nämndens kansli. Beslut att inhämta ett yttrande från myndighet skall däremol som regel ankomma på nämnden eller på ordföranden. En särskild bestämmelse om detta har inte ansetts nödvändig.

En remissinstans har ifrågasatt om inte enklare ärenden borde kunna prövas av ordföranden tillsammans med ett mindre antal ledamöter. Jag har inte ansett det möjligt att göra en sådan uppdelning av ärendena. Självklart bör nämnden anpassa sitt arbete till ärendets beskaffenhet.

22 § 1 fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden
gäller bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mol domare.

Rättegångsbalkens regler om domarjäv avses gälla för ansvarsnämndens ledamöter och föredragande. Såvitt gäller föredragande har frågan närmare berörts under 19 §. Med hänsyn till den domstolsliknande verksamhet som bedrivs vid ansvarsnämnden kunde det finnas skäl att, som en remissinstans också ifrågasätter, föreskriva atl de som dellar i handläggningen i ansvarsnämnden skall ha avlagt domared. Sådan föreskrift finns dock inte för dem som deltar i handläggningen av ärenden om disciplinansvar och avstängning från Qänsten enligt lagen om offentlig anställning. Någon bestämmelse har därför inte heller tagits in i förevarande lagförslag,

23 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden gäller bestämmelserna i 29
kap, rättegångsbalken om omröstning i domstol med endasl lagfarna
ledamöter. Ordföranden säger sin mening först.

Bestämmelsen innebär att den lindrigaste meningen skall gälla vid lika röstetal för exempelvis varning och erinran i etl särskilt fall, dvs. erinran skall meddelas som disciplinpåföljd i det anförda exemplet. Paragrafen har utformats i enlighet med 13 S lagen (1971:52) om skatterätt, fastighetstaxe-

Prop. 1978/79:220 59

ringsrätt och länsrätt. En liknande bestämmelse gäller enligt 45 § instruktionen för socialstyrelsen vid omröstning i medicinalväsendels ansvarsnämnd.

24 § Frågor om disciplinansvar skall tas upp på anmälan av socialstyrelsen ellerav den patient som saken gäller eller,om patienten inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig till honom.

Andra frågor som avses i 19 § tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller.

Om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern atl göra anmälan som avses i första slycket finns det särskilda föreskrifter.

Som anförts i den allmänna motiveringen (avsnill 2,6,4) skall ansvarsnämnden ta upp en fråga om disciplinansvar endast om en behörig anmälan föreligger. Detsamma gäller belräffande andra frågor som nämnden har atl handlägga, 1 denna paragraf regleras vem som kan anhängiggöra ett ärende i nämnden och formen, anmälan eller ansökan, för ahhängiggöran-del.

Den som anhängiggör etl ärende blir liksom den mot vilken åtgärd ifrågasätts part i ärendet med rätl all verka för sakens utredande, få insyn i ulredningen och la del av utredningsmaterialet.

Alt socialstyrelsen som ett led i styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha rält att påtala fel eller försummelse är självklart. Ansvarsnämndens fristående ställning medför att en anmälan från socialslyrelsen till nämnden måste ske mer formbundet än vad som nu är fallet vid överiämnande av ett ärende till ansvarsnämnden från annan enhet inom socialstyrelsen, Etl beslul om anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd måsle givetvis i regel föregås av en utredning från styrelsens sida.

Som redan har utvecklats i den allmänna motiveringen har en patient som har lidit men på gmnd av personalens ålgärder räll all anmäla saken och därmed få den utredd och prövad, I lagtexten används uttrycket patient som Saken gäller föratt ange detla. Meningen är alltså inte all en patient som under en vistelse på elt sjukhus har iakttagit någol klandervärt skall ha rätt atl uppträda som part i nämnden beträffande saken. Det krävs att den klandrade åtgärden har länt honom till men i något hänseende, Däremol är han givetvis oförhindrad alt påkalla sjukhusmyndigheternas eller socialstyrelsens uppmärksamhet på förhållandena.

Om patienten inte själv kan anmäla saken - han har t, ex, avlidit - skall anmälan kunna göras av en nära anhörig. Här hänvisas till vad som sagts om begreppet nära anhörig i specialmotiveringen till 5 §, Av paragrafens ordalydelse framgår att endast en anhörig till en patient som själv skulle vara anmälningsberättigad kan anhängiggöra saken. Alt den som är legal ställföreträdare eller befullmäktigat ombud för en anmälningsberättigad patient eller en anhörig kan göra anmälan, behöver inte anges särskilt.

Del kan i vissa fall strida mot en patients intresse att en nära anhörig får

Prop. 1978/79:220 60

anhängiggöra elt disciplinärende. Vid ärendets utredning kan förhållanden uppdagas som patienten önskat inte skulle komma till någon annans kännedom. Vid avvägningen mellan delta inlresse och de anhörigas intresse att få utrett om en närstående som ej själv kan anmäla saken har behandlats sakkunnigt och i övrigt korrekt, väger de anhörigas inlresse tyngst.

Av paragrafens andra stycke följer alt ansvarsnämnden inte får ta upp en fråga om återkallelse av legitimation på eget initiativ. Nämnden fåralltså inte återkalla legitimationen i elt disciplinärende om inte socialstyrelsen anmält denna fråga för övervägande. Vid sidan av en anmälan från socialstyrelsen kan förekomma en ansökan av yrkesutövaren själv om återkallelse av legitimationen. Likaså krävs en ansökan i ärenden om återfående av legitimation eller annan behörighet som lidigare återkallats.

Tredje slycket innehåller en erinran om den rätt alt anhängiggöra disciplinärenden som tillkommer JO enligt 6§ lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen och JK enligt 6 § lagen (1975:1339)om justiliekanslerns tillsyn,

25 § Ärende hos ansvarsnämnden skall anhängiggöras skriftligen,

26 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig atl den inte kan läggas till grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden att inom viss tid avhjälpa bristen, vid påföQd att talan inte las upp till prövning,

25 och 26 §§

Med hänsyn till den rättsverkan som en anmälan och en ansökan har krävs skriftlig form. Bestämmelsen i 25 § motsvarar 3 § första styckel förvaltningsprocesslagen.

Enligt 4 § förvaltningsprocesslagen skall i en ansökningshandling anges vad som yrkas samt de omständigheter som åberopas till stöd härför. Sökanden skall vidare uppge de bevis som häri vill åberopa samt vad han vill styrka med vaQe särskilt bevis, 1 det föreliggande lagförslaget upptas inte någon motsvarighet till dessa bestämmelser. Det skulle vara att ställa för stora krav på den enskilde. En patient, som har genomgått en omfattande och komplicerad medicinsk behandling, saknar ofta möjlighet att ange vari etl påstått fel består liksom hur det har uppkommit och vem eller vilka som bär ansvaret. Av en enskild anmälare bör inte krävas mera i fråga om anmälans innehåll än att handlingen kan vara en utgångspunkt för en utredning av saken från nämndens sida. Ulredningen skall syfta till att få fastställt om del har förekommit något fel som länt anmälaren till men. Om del vid ulredningen kommer fram att felet har begåtts av någon annan än den anmälaren har uppgivit är nämnden oförhindrad att pröva frågan om ansvar för denne andre och att ålägga disciplinpåföQd. Av detta följer att anmälan

Prop. 1978/79:220 61

inte får vara alltför obestämd till sitt innehåll. En anmälan med begäran om utredning huruvida en behandling skett i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet utan atl det antyds nägot fel skall avvisas. Som nämnts vid 24 § skall vidare en anmälan av en enskild om ett fel som inte berört honom också avvisas. '

Är en anmälan eller ansökan ofullständig och kan brislen avhjälpas på elt enkelt sätt, skall ansvarsnämnden enligt 8 § förvaltningslagen vägleda anmälaren eller sökanden, om del behövs för att denne skall kunna ta till vara sin rätt. Denna skyldighet innefattar också etl åliggande för nämnden att se till att en enskild anmälare inte förhindras att få sin sak prövad på den grund alt han inte har tillräckligt preciserat vad han avser med sin anmälan. Kompletteringen torde i åtskilliga fall kunna göras på ett informellt sätl genom exempelvis ett telefonsamtal.

Om bristenej kan botas på detta sätl, bör sökanden föreläggas att inom viss tid avhjälpa den vid påföljd att hans talan inte tas upp till prövning. Av föreläggandet skall framgå atl underiåtenhel att efterkomma föreläggandet medför att saken ej kommer atl prövas. En bestämmelse härom har tagils in i

26 §. Den motsvarar 5 § förvaltningsprocesslagen.

Socialstyrelsen torde i flertalet fall komma att beredas tillfälle avge yttrande i ansvarsnämndsärenden som inrymmer medicinska bedömningar. Finner styrelsen därvid skäl att anhängiggöra frågan om återkallelse av legitimation eller om disciplinansvar beträffande annan yrkesutövare får styrelsen göra anmälan om den frågan. Det bör vidare ankomma på regeringen att meddela närmare bestämmelser om i vilken utsträckning nämnden bör underrätta socialslyrelsen om inkomna ärenden och meddelade beslut.

27 § Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda,
överflödig utredning skall avvisas.

Nämnden får fordra in palienQournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. Därvid får vite om högst 1 000 kronor föreläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utdömandet av vitet ankommer på nämnden,

I den allmänna motiveringen (avsnitt 2,6,6) har framhållits atl del är ansvarsnämnden som har ansvaret för alt ett disciplinärende blir uttömmande behandlat. För alt någon tvekan inte skall föreligga om nämndens processledande uppgifter bör slås fasl att officialprincipen gäller. Förevarande paragraf avser att ge uttryck för de åligganden i dessa hänseenden som åvilar ansvarsnämnden.

Paragrafens första stycke motsvarar 8 § förvaltningsprocesslagen med den avvikelsen att någon molsvarighel till 8 § andra styckel första punkten inte finns. Enligt den punkten skall förvaltningsdomstol vid behov visa parterna hur utredning bör kompletteras. Föreskriften är ett utlryck för att det främsl ankommer på parterna alt skaffa fram utredning i målet (prop. 1971:30 s. 530). En sådan föreskrift inom förevarande område skulle undanskymma ansvars-

Prop. 1978/79:220 62

nämndens huvudansvar för att saken blir fullständigt utredd. Av delta skäl upptar förslaget ingen motsvarighet till den i nämnda punkt intagna regeln.

Bestämmelserna i paragrafens andra stycke avser atl tillförsäkra ansvarsnämnden samma ulredningsbefogenheter när det gäller all fordra in sjukjournaler och liknande handlingar som den nuvarande nämnden har.

Någon särskild föreskrift om skyldighet för nämnden att höra socialstyrelsen har inte ansetts erforderlig. Det ligger i sakens nalur atl nämnden i alla ärenden, där tvekan kan uppkomma om vad som är medicinskt rikligt, begär yttrande från styrelsen, som ju i sista hand har ansvaret för att hälso- och sjukvården utövas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Ansvarsnämnden bör vidare kunna använda sig av de föreslagna förtroendenämnderna för utredning om lokala förhållanden. Inte heller härom är någon uttrycklig föreskrift erforderlig.

28 § Förfarandet är skriftligt.

Muntlig förhandling flr dock förekomma, när det kan antas vara till fördel för utredningen.

Paragrafen innehåller huvudregeln om skriftlig handläggning i ansvarsnämnden och om förutsättningarna för muntlig förhandling. Dessa frågor har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.6.). Paragrafen motsvarar delvis 9 § förvaltningsprocesslagen.

Till muntlig förhandling kallas bägge parterna. Vid en sådan förhandling kan ärendet i dess helhet behandlas. Den muntliga förhandlingen kan emellertid också, om det anses lämpligt, begränsas till att avse viss fråga. Är flera svarande inblandade och föreligger det inget närmare samband mellan de fel som görs gällande mol var och en av dem, kan det vara motiverat att begränsa förhandlingen lill en eller ett par av de frågor som skall prövas i ärendet. Nämnden avgör om muntlig förhandling skall hållas. Självfallet skall nämnden ta hänsyn lill parternas önskemål om handläggningsformen. Med avseende på rätten för enskild part att påkalla muntlig förhandling, har den ändringen gjorts i förhållande till kommitténs förslag att någon skillnad ej görs mellan anmälaren och den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Enligt gällande rätl har den sistnämnde en ovillkorlig rätl atl yttra sig munlligen. Dei finns emellertid ingen anledning all här göra skillnad mellan parterna i lagtexten. Nämnden flr i det enskilda fallet fritt pröva skälen för en begäran om muntlig förhandling.

29 § Anmälan eller ansökan enligt 24 § och del som hör lill handlingen skall
överiämnas lill den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Mottagaren skall föreläggas
alt svara inom viss lid.

En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

Prop. 1978/79:220 63

30 § Den som har förelagts atl svara skall göra del skriftligen, om inte
ansvarsnämnden bestämmer alt svaret får lämnas vid muntlig förhand
ling.

Den som svarar skall ange om han godlar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. Motsätter han sig ifrågasatt åtgärd, bör han ange skälen för det och de bevis som han vill åberopa.

31 § Om det inte är onödigt skall ansvarsnämnden ge anmälaren tillfälle alt
ta del av svaret och det som hör till svaret saml även ge honom viss lid för alt
skriftligen yttra sig.

29-31 §§

Dessa paragrafer, som i huvudsak överensstämmer med 10-12 §§ förvaltningsprocesslagen, reglerar den skriftväxling som normall ingår i handläggningen av disciplinärenden och ärenden om återkallelse av legitimation m. m. Till skillnad från bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen upplärde nu föreslagna paragraferna ingen bestämmelse om att ett ärende kan komma atl avgöras även om elt svar eller yttrande uteblir. Inte heller upptas någon motsvarighet lill bestämmelserna atl underrättelse om anhängiggjort ärende ej behövs, om den skulle avsevärt försvåra genomförandet av beslul i ärendet. Beslämmelser med denna innebörd synes inte fylla någol behov i de ärenden som ansvarsnämnden har att handlägga.

I vissa fall, t. ex. när del inte framgår av en anmälan av vem disciplinansvar kan komma atl utkrävas, får underrättelse som avses i 29 § anstå till dess nämnden skaffat närmare utredning, t, ex, infordrat palienQournaler,

Som framgår av 14 § i lagförslaget verkar underrättelse enligt 29 § preskriptionsavbrytande.

I ett disciplinärende som handläggs enligt 14 kap. lagen om offentlig anslällning skall, om arbetstagare begär atl annan skall yttra sig i saken eller att annan utredning skall förebringas, hans begäran efterkommas om del inte är uppenbart all ulredningen saknar belydelse. Med hänsyn till föreskriften i 27 § lagförslaget atl ansvarsnämnden skall se lill all ärendena blir så ulredda som deras beskaffenhel kräver synes någon molsvarande bestämmelse inte behövas. Del ligger i sakens nalur all nämnden, med del ansvar för utredningens fullsländighet som den har, efterkommer en parts begäran om utredning som har betydelse i ärendet.

32 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden hämta in yllrande från myndigheter, Qänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan.

I fråga om sakkunniga gäller 40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.

Ersättning för utlåtande av myndigheter, Qänstemän och andra som är skyldiga alt lämna yttrande utgår endast om del är särskill föreskrivet.

Prop. 1978/79:220 64

Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får beviQa förskoll på sädan ersättning.

Denna paragraf är frånsett vissa redaktionella ändringar likalydande med 24 § förvaltningsprocesslagen. Som framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 2,6,6) och vad som anförs under 27 § är nämnden ansvarig för all ärendena utreds fullständigt. Detta innebär också t, ex, alt erforderiiga yttranden av sakkunniga skall las in.

33 § Finner ansvarsnämnden att etl vittne eller en sakkunnig behöver höras vid domstol eller alt någon behöver föreläggas alt lillhandahålla en skriftlig handling eller elt föremål som bevis, skall nämnden begära detta hos den allmänna underrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på annat sätt berörs av åtgärden.

Om det inte finns laga hinder mot del skall rätlen anställa förhör eller meddela föreläggande, I fråga om sädana ålgärder skall i tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

Denna paragraf motsvarar i sak 14 kap, 2 § lagen om offentlig anställning. Bestämmelsen gäller f n, vid handläggning av ärende i medicinalväsendels ansvarsnämnd.

34 § Till muntlig förhandling skall parlerna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföQd att hans frånvaro inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande.

Enskild part, som har inställt sig till en muntlig förhandling, får tillerkännas ersältning av allmänna medel för kostnad för resa och uppehälle, om ansvarsnämnden finner alt han skäligen bör ersättas. Nämnden får beviQa förskott på ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

Paragrafen motsvarar 14 och 15 §§ förvaltningsprocesslagen. Samtliga parter skall kallas till en muntlig förhandling om en sådan skall ingå i handläggningen. Ansvarsnämnden har inte ansetts böra utrustas med andra tvångsmedel för att få en enskild att personligen inställa sig än del som ligger i påföljden att dennes frånvaro inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande. Självfallet innebär påföQden inte att kravet på fullständig utredning får eftersättas.

Ersättning för resa och traktamente kan ibland vara en förutsättning för att en part skall kunna inställa sig vid ett muntligt förhör i ansvarsnämnden. Bestämmelserna om ersättning enligt rältshjälpslagen har därför ansetts böra kompletteras med en regel som ger ansvarsnämnden möjlighel att på grundval av skälighelsöverväganden ersätta en enskild part som inställt sig vid en muntlig förhandling för resa och uppehälle.

Vad som skall förekomma vid en muntlig förhandling och hur denna i

Prop. 1978/79:220 65

övrigt skall fortgå har lämnats oreglerat. Det bör framhållas att en muntlig förhandling i ansvarsnämnden inte är offentlig liksom inte heller andra sammanträden med nämnden. Några bestämmelser om förande av protokoll vid muntliga förhandlingar framläggs inte. Det bör kunna överiämnas åt nämnden atl själv avgöra om protokoll skall föras och vad del skall innehålla. Utsagor av belydelse för ulredningen i ärendet bör med tanke på överklagande antecknas i erfordertig omfattning i protokoll eller på annal sätl.

35 § Innan ett ärende avgörs skall parlen ha fått kännedom om del som
tillförts ärendet genom någon annan än honom själv. Han skall också ha fåll
tillfälle alt yttra sig över det, om det inte föreligger sådana skäl mot det som
anges i 29 § andra stycket.

Paragrafen motsvarar 18 § förvaltningsprocesslagen. En liknande bestämmelse finns i 15 § första stycket förvaltningslagen och skulle i och för sig gälla i ärenden vid ansvarsnämnden. I syfte atl handläggningsreglerna så långl möjligt skall hållas samlade i en och samma lag och då förvallningsprocessla-gens motsvarande bestämmelser är bättre anpassade lill de ärenden ansvarsnämnden har all handlägga har denna beslämmelse upptagits i förslagel.

36 § Beslämmelserna i 14 § förvaltningslagen (1971:290) om begränsningar i
rätten att ta del av det som har tillförts ett ärende gäller i tillämpliga delar i
fråga om underrättelse enligt 29 § första slycket, 31 och 35 §§.

Paragrafen kompletterar 35 § och motsvarar 15 § tredje stycket förvaltningslagen och 19 § förvaltningsprocesslagen. öm nämnden vägrat att lämna ut handling eller annat som tillförts ärendet skall parten på annal sätl upplysas om innehållet i materialet, i den mån del behövs föratt han skall kunna ta till vara sin rätt och det kan ske ulan allvarlig skada för det intresse som föranlett vägran att lämna ut materialet.

Som framhållits lidigare bygger förevarande förslag på nu gällande sekretesslag som inom kort lorde komma att ersättas av ny lag. Förevarande paragraf lorde därför behöva ändras inom kort.

37 § Bestämmelserna i 17 och 18 §§ förvaltningslagen (1971:290) skall
tillämpas även på beslut enligt 16 §.

Den här upptagna hänvisningen till förvaltningslagens regler om beslutsmotivering och underrättelse om beslut samt besvärshänvisning motsvarar vad som nu enligt lagarna om behörighet att utöva läkaryrket och tandläkaryrket gäller för beslul om läkarundersökning och interimistisk återkallelse av legitimation.

38 § Disciplinärende belräffande arbelslagare flr överlämnas av
ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på
honom, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är

5 Riksdagen 1978/79. 1 sam/. Nr 220

Prop. 1978/79:220 66

påkallad från allmän synpunkt eller för alt tillvarata patientens rän.

Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende atl förutsättningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till ätal föreligger, skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.2) har framhållits atl ansvarsnämndens disciplinära befogenheter avser yrkesutövningen utan begränsning och att de omfattar även fel som lämpar sig bättre för prövning av arbetsgivaren än för handläggning i en central ansvarsnämnd. Den nya ansvarsnämnden har därför föreslagits få rätl att överiämna klagomål rörande fel som kan beivras i arbetsrättslig ordning till arbetsgivaren. I denna paragraf anges förutsättningarna för etl sådant överlämnande.

Disciplinärendet skall gälla en arbetstagare. Det kan vara fråga om en arbetstagare i allmän eller enskild Qänst. Del behöver inte vara fråga om en arbelslagare som är underkastad arbelsrätlsliga disciplinära regler. Överlämnas ärendet lill arbetsgivaren, sker det för den åtgärd som ankommer på honom. Ansvarsnämnden har inte att befatta sig med arbetsgivarens handläggning av saken. Vid ställningstagandet till frågan om överlämnande bör nämnden dock ta hänsyn till arbetsgivarens möjligheter och benägenhet atl beivra saken. Det kan finnas starkare skäl för överlämnande lill en arbetsgivare, som enligt lag eller kollektivavtal har disciplinära befogenheter, än lill en annan arbetsgivare.

I den allmänna motiveringen har berörts vilka disciplinärenden som kommer i fråga atl överiämnas. Det skall gälla fel som uteslutande eller övervägande hänför sig till del interna anställningsförhållandet och inte vården av patienter. Som exempel har angivits för sen ankomst, åsidosät-tandeav Qänsteföreskriftersom t. ex. rökningsförbud,olämpligt uppträdande mot arbetskamrater o, dyl. Fall då offenlligrällsliga regler för yrkesulövning har åsidosatts torde endast undanlagsvis komma i fråga för överiämnande. Den nu åsyftade begränsningen har i lagtexten angetts så atl det skall vara uppenbart att ärendets behandling i ansvarsnämnden ej är påkallad från allmän synpunkt. En sådan omständighet som att felet vållat en patient skada eller an nan olägenhet av betydelse talar givetvis mot etl överlämnande och a v lagtexten framgår atl ett sådanl fall som regel ej får överiämnas.

Beslut om överiämnande innebär för ansvarsnämndens del ett slutligt avgörande utan sakprövning. Enligt 21 § kan ett sådant beslul fattas av nämndens ordförande.

Ett i ansvarsnämnden anhängiggjort disciplinärende eller ärende om återkallelse av legitimation kan vara av sådan beskaffenhet alt det från allmän synpunkt är önskvärt att arbetsgivaren får kännedom om saken för vidtagande av åtgärder. Ansvarsnämnden eller socialstyrelsen om ärendet anhängiggörs av denna, bör i sådana fall underrätta arbetsgivaren om saken. Bestämmelse härom i lag har dock inte ansetts erforderiig.

I andra slycket har föreskrivits atl ansvarsnämnden skall fullgöra skyldigheten alt göra anmälan till åtal i ärenden som är anhängiga i nämnden.

Prop. 1978/79:220 67

39 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag Hr överklagas hos kammarrätt genom besvär.

40 § Talan mot ansvarsnämndens beslut som är slutligt får föras av

1. socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,

2. enskild som enligt 24 § första slycket har anmäll en fråga om disciplinansvar om beslulel har gått honom emot,

3. annan som beslutet angår, om det har gått honom emol.

Om rätl för riksdagens ombudsmän och justitiekanslern atl söka ändring i beslul om disciplinansvar finns det bestämmelser i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen och i lagen (1975:1339) om justiliekanslerns tillsyn.

41 § Talan mot annal beslul av ansvarsnämnden än som avses i 40 § får föras av den som beslulel angår, om del har gått honom emot.

42 § Mot ansvarsnämndens beslul, som inte innebär att ärendet avgörs, får lalan föras endasl i samband med talan mot beslutet i själva ärendet. Talan får dock föras särskill när nämnden

1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en invändning om all hinder föreligger för talans prövning,

2. avvisat ombud eller biträde,

3. förordnat om saken i avvaktan på ärendets avgörande,

4. förelagt någon att medverka på annat sätt än genom inställelse inför nämnden, om underiåtenhelen alt iaktta föreläggandet kan medföra särskild påföljd för denne,

5. utdömt vile eller

6. förordnal om ersättning för någons medverkan i ärendet.

43 § I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt 10 § gäller i tillämpliga
delar 40 b § lagen (1937:249) om inskränkningar i rätlen all utbekomma
allmänna handlingar.

Har socialstyrelsen avslagit ansökan om förstöring av journal, förs talan bos regeringen genom besvär.

Mot socialstyrelsens beslul som innebär bifall lill ansökan far talan inte föras.

44 § Beslul i frågor som avses i 19 § andra stycket skall omedelbart gälla om
inte annal förordnas.

394 §

Paragraferna innehåller regler om besvärsinstans, besluts överklagbarhet, vem som äger anföra besvär och verkställighet av beslut. Paragraferna supplerar förvaltningslagens regler i ämnet och de reglerna är alliså tillämpliga i den mån annat inte föQer av ifrågavarande paragrafer.

I 39 föreskrivs alt kammarrätt är besvärsinstans vid överklagande av ansvarsnämndens beslut. Endast beslut som nämnden meddelar enligt förevarande lag avses. Andra beslut av nämnden, t. ex. beslut om Qänste-

Prop. 1978/79:220 68

tillsättning, kommer, om allmänna verksstadgan (1965:600)görs tillämplig på nämnden, att överklagas i den ordning 18 § stadgan föreskriver.

140 anges vem som äger föra lalan mot ansvarsnämndens slutliga beslut. Besvärsrätten enligt punkterna 1 och 2 har behandlats ulföriigt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.5), till vilken hänvisas. Bestämmelsen om socialstyrelsens rält att anföra besvär avser rätt att föra talan mol ansvarsnämndens friande beslut eller beslut som enligt styrelsens mening innebär en alltför mild bedömning. Enbart mot nämndens motivering av beslut får styrelsen inte föra talan, även om motiveringen enligt styrelsens bedömande är oriktig eller ofullständig. Besvärsrätten enligt punkt 3 motsvarar vad som gäller enligt 11 § förvaltningslagen. Denna punkl avser alltså besvärsrätt för den yrkesutövare som beslutet gäller. 1 vissa fall. såsom ibland vid ansökan om återfående av legitimation, kan saken röra en förutvarande yrkesutövare. Har beslutet gått denne emol, är han som f n. berättigad atl anföra besvär däröver.

Paragrafens andra stycke motsvarar i huvudsak 16 kap. 3§ lagen om offentlig anställning och innehåller en hänvisning lill särskilda bestämmelser om lalerätl för JO och JK. Dessa får möjlighel att överklaga ett avgörande av nämnden om de anser det påkallat ur de allmänna synpunkter de har alt bevaka.

141,1 anges vem som äger föra talan mol annat beslut av ansvarsnämnden än som avses i 40 §, Enligt de föreslagna bestämmelserna om handläggning av ärenden i ansvarsnämnden kommer nämnden att kunna fatta olika sådana beslul, exempel vis atl interimistiskt återkalla legitimation, besluta i jävsfråga, förelägga någon atl inkomma med journal, utdöma vile saml besluta om ersättning till sakkunniga eller till en part som inställt sig till muntlig förhandling. En särskild bestämmelse om vem som äger överklaga elt sådant beslut behövs,

42 il anger vilka under handläggningen meddelade beslut som får överklagas särskilt. De bestämmelser härom som återfinns i förvaltningslagen, 5 § Qärde stycket och 6 § Iredje stycket, bör med hänsyn till ansvarsnämndens uppgifter och handläggningen där kompletteras. Paragrafen har sin förebild i 34 § förvaltningsprocesslagen,

43 § innehåller bestämmelser om rätl att föra lalan mot socialstyrelsens beslut i ärenden om alt få ut journaler som förts inom den privata hälso- och sjukvården och om förstöring av journal. Talan får endasl föras mol styrelsens beslul att avslå en sådan ansökan.

Vad angår talan mol socialstyrelsens beslut i ärende om utlämnande av en privat förd palienQournal, 10 § lagförslagel, skall gälla föreskrifterna i 40 b § sekretesslagen om talan mot beslut i ärende om atl få ul allmän handling.

Prop. 1978/79:220 69

Talan mot socialstyrelsens beslut kommer alltså att föras hos kammarrätt, Beslul av socialslyrelsen att inte förstöra journal har ansetts böra överklagas hos regeringen,

Beslämmelsen i 44 >i att beslut om återkallelse av legitimation m, m, är omedelbart verkställbara motsvarar 12 § tredje stycket lagen om behörighet atl ulöva läkaryrket och 13 § Iredje stycket lagen om behörighet att ulöva tandläkaryrket,

45 § Om inte någol annal har föreskrivits, är socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller kammarrättens slutliga beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han yrkesutövarens motpart.

Att JO eller JK i vissa fall - bl, a, då en yrkesutövare som ålagts disciplinpåföQd anfört besvär häröver och beslutet har tillkommit efter anmälan av JO eller JK - ensam är motpart till yrkesutövaren följer av 7 § andra stycket lagen med instruktion för justitieombudsmännen och i 7 § andra stycket lagen om juslitiekanslerns tillsyn, 1 övriga fall då en yrkesutövare anfört besvär över ansvarsnämndens eller kammarrätts beslut har föreslagits atl socialslyrelsen skall som part tillvarata det allmännas intressen, Behovel av att en sådan motpart till yrkesutövaren finns har framhållits av medicinalväsendels ansvarsnämnd. Haren enskild anmält elt disciplinärende blir även han motpart till yrkesutövaren,

Övergångsbeslämmdserna

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980, Genom lagen upphävs lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m,fl,

1. Beslämmelsen i 9 § andra stycket nya lagen tillämpas inte på journal-anteckningar som har tillkommit före lagens ikraftträdande.

2. Den som inte är att hänföra lill medicinalpersonal enligt kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende får inte åläggas disciplinpåföljd enligt den nya lagen förfel som har begåtts före lagens ikraftträdande.

3. Vid handläggning i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd av sådana ärenden om disciplinansvar eller återkallelse av legitimation som inkommit till socialstyrelsen före den nya lagens ikraftträdande tillämpas i stället för 24-37 §§ nya lagen molsvarande äldre beslämmelser för ärendets handläggning i medicinalväsendels ansvarsnämnd.

4. Vad i 3 § lagen med vissa beslämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fi. föreskrivs om tystnadsplikt skall allQämt gälla för den personal som avses i lagen och som inte tillhör den i 1 § nya lagen avsedda

Prop. 1978/79:220 70

hälso- och sjukvårdspersonalen.

Punkl 1. Bestämmelsen i 9 § andra styckel om rält för patient att få tadel av journal inom privat hälso- och sjukvård har ansetts inte skola lillämpas på journalanteckningar som har tillkommit före den nya lagens ikraftträdande. Del synes nämligen inte vara rimligl atl tvinga någon alt till en enskild lämna ut en journal som han fört i förvissning alt ett sådant utlämnande inte kommer i fråga.

Punkl 2. I den nya lagen sker en utvidgning av den personkrets som är underkastad särskilt disciplinansvar. Den som före lagens ikraftträdande inte var underkastad sådant ansvar bör inte kunna åläggas disciplinansvar för fel som han har begått före nämnda lidpunki. Delta torde föQa av allmänna disciplinrätlsliga regler men en uttrycklig beslämmelse i ämnet har ansetts böra meddelas.

Punkt3. De nya bestämmelserna om handläggning och avgörande av disciplinärenden och ärenden om återkallelse av legitimation bör i största möjliga utsträckning bli tillämpliga även på ärenden som har anhängiggjorts före den nya lagens ikraftträdande. Socialstyrelsen förutsätts vid ikraftträdandet överlämna de i medicinalväsendels anvarsnämnd anhängiga ärendena som är av beskaffenhet alt tillhöra den nya nämndens kompetens. Särskilda reglerom detla lorde inte behövas, Däremol bör anges de undanlag som är påkallade från den nya lagens regler om handläggning och avgörande. I förevarande punkt har dessa undanlag angivits. Den nya lagens handläggningsregler är mera utförliga än molsvarande regler för handläggning i medicinalväsendels ansvarsnämnd. För att nämnden inte skall behöva la upp ett ärende till förnyad handläggning enbart för atl uppfylla de nya bestämmelserna och därmed fördröja avgörandet föreslås alt äldre bestämmelser skall tillämpas i fråga om ärenden som vid den nya lagens ikraftträdande är anhängiga men ännu inte slutligt avgjorda.

Punkl 4. Denna övergångsbestämmelse har behandlats i det föregående (specialmoliveringen lill 6 §).

4.2 Förslaget till lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242)

10 a § 1 mom. I landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun skall finnas en eller fiera förtroendenämnder med uppgift alt främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal saml att åt patienter förmedla den hjälp som förhållandena påkallar.

Landstingskommunen eller kommunen får tillsälta särskild förtroendenämnd eller uppdra åt annan nämnd att vara förtroendenämnd. När fiera förtroendenämnder finns skall varje nämnd fullgöra de uppgifter som sägs i första styckel för viss del av sjukvårdsområdet eller för viss sjukvårdsinrättning.

2 mom. I fråga om särskild förtroendenämnd tillämpas bestämmelserna i 3 kap. 2-12 §§ kommunallagen (1977:179) på molsvarande sätt.

Prop. 1978/79:220 71

Förslaget om förtroendenämnder har behandlats utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.7). Om landstinget eller kommunen finner del lämpligt, exempelvis på grund av geografiska förhållanden eller omfattningen av den hälso- och sjukvårdande verksamheten, ges möjlighet att inrätta mer än en förtroendenämnd. I sådant fall skall sjukvårdsområdet delas upp mellan nämnderna antingen efter geografiska grunder eller så att varje nämnd flr ansvaret för vissa inrättningar. Kombinationer är givetvis också möjliga mellan dessa metoder.

35 § Den som är eller har varil ledamot eller suppleant i en sjukvårdsstyrelse, förtroendenämnd eller direktion får ej till obehöriga yppa något om en patients hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kunskap.

1 avvaktan på nya regler om tystnadsplikt vid offentlig verksamhel har förtroendenämnd intagils vid sidan av sjukvårdsstyrelse och direktion i sjukvårdslagens tysinadsplikisbestämmelse.

4.3 Förslaget till lag om ändring i transplantationslagen (1975:190)

12 § Utför någon uppsåtligen ingrepp i strid med denna lag, dömes lill böter eller fängelse i högst sex månader, om ej gärningen är belagd med straff i brottsbalken.

Vikten av atl föreskrifter om underrättelseskyldighet och andra åligganden enligt transplantationslagen fullgörs har ansetts motivera en särskild straffbestämmelse.

Beslämmelsen har utformats med straffbestämmelsen i 8 § steriliseringslagen (1975:580) som förebild. Bestämmelsen lar sikte på den som utför ingreppet för alt ta organ eller annat biologiskt material enligt transplantationslagen. Om denne uppsåtligen handlar i strid med lagens beslämmelser kan han fällas till ansvar enligt förevarande paragraf Frågan om i vissa fall straff enligt bestämmelserna i 3 kap. brottsbalken om brott mot liv och hälsa i stället skall ådömas får avgöras enligt allmänna straffrättsliga konkurrensregler.

Om någon är skäligen misstänkt för brott enligt den föreslagna paragrafen skall åtalsanmälan göras enligt 13 § andra och tredje styckena förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fl.

4.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1975:1057) med instruktion för
justitieombudsmännen

Av praktiska skäl kan JO inte alllid delge en befattningshavare anmaning som motsvarar underrättelse enligt 29 § förslaget till lagom tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonal m, fl. Denna underrättelse innebär nämligen delgivning av anmälningsskrift lill ansvarsnämnden med bilagor, I slällel har JO

Prop. 1978/79:220 72

tillagts rätt atl bryta preskriptionen genom att i en anmaning (underrättelse) ange vad JO åberopar mot befattningshavaren. Härigenom blir ansvarsnämndens prövning - liksom i fall då kompletterande anmälan görs till nämnden - begränsad lill vad som har åberopats mol yrkesutövaren inom den tvåårsperiod som anges i 14 § förslaget lill lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fl.

4.5 Förslaget till lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (1971:291)

öm JO eller JK för talan om disciplinansvar enligt förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fi. bör liksom vid ansvarsialan inför allmän domstol något tillstånd inte behövas för prövningen i högsta instans.

4.6 Förslagen till lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva
läkaryrket och lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet att utöva
tandläkaryrket

Legitimation som läkare kan f n. återkallas om läkaren dömts för brott av allvariigare art eller om han genom grov oskicklighet i yrket eller på grund av sinnessjukdom visal sig olämplig som läkare. Liknande bestämmelser gäller för tandläkare.

Förslagen till ändringar i dessa beslämmelser är en följd av förslaget angående bestämmelserna om återkallelse av legitimation m. m. I fråga om motiv hänvisas till vad som anförts som specialmotivering till 15-18 §§ och 37 § i förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m, fi,

4.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställ
ning

Genom den föreslagna beslämmelsen öppnas möjlighet all döma lill disciplinpåföljd i arbetsrättslig ordning för förseelser, som har sketl i yrkesutövning under socialstyrelsens tillsyn men som inte är av sådan art atl de bör prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, t, ex, förseelse som nämnden överlämnar enligt 38 § första slycket förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m, fl. Jfr vad som anförts i den allmänna motiveringen och i specialmotiveringen lill nämnda beslämmelse. Uppkommer hos en myndighet frågan om en viss förseelse är av den arten alt den bör prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är det lämpligt att myndigheten tar kontakt med nämnden eller med socialstyrelsen i syfte alt förebygga att förseelsen blir prövad av både myndigheten och nämnden.

Prop. 1978/79:220 73

5 Hemställan

Jag hemsläller att regeringen föreslår riksdagen att anta förslagen till

1, lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m, fl,,

2, lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242),

3, lag om ändring i transplantationslagen (1975:190),

4, lag om ändring i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen,

5, lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (1971:291),

6, lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet atl ulöva läkaryrket,

7, lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighel atl utöva tandläkaryrket,

8, lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställning.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen alt anta de förslag som föredraganden har lagl fram.

Prop. 1978/79:220 74

Bi/aga 1

Sammanfattning av medicinalansvarskommitténs förslag

Samhällets tillsyn över personal inom hälso- och sjukvården syftar till att den enskilde skall få god vård och behandling när han drabbas av sjukdom eller av annat skäl kommer i kontakt med hälso- och sjukvården. Personalens åligganden är i stor utslräckning förfatlningsmässigl eller på annat sätl centralt reglerade. Bestämmelserna är ofta förenade med straffrättsliga eller disciplinära befogenheter för att trygga efterievnaden. Socialstyrelsen utövar de disciplinära befogenheterna och det är på olika sätl, bl, a, genom omfattande inspektionsrätl och genom rapporterings- och anmälningsskyldighet, sörjt föl att styrelsen skall kunna föQa personalens verksamhet.

De kommunala sjukvårdshuvudmännen med direkt ansvar inför väljarna har en omedelbar tillsyn över atl vårdpersonalen inom deras fögderi är kvalificerad för sina uppgifter och fullgör dem i enlighel med de krav god hälso- och sjukvård ställer. Personalen inom den offentliga hälso- och sjukvården står dessutom under tillsyn av JO och JK,

Medicinalansvarskommittén har erhållit i uppdrag alt se över bestämmelserna angående tillsyn över personal inom hälso- och sjukvården m, m, (frågor om ansvar och om information). Jämsides med kommittén arbetar andra ulredningar med övergripande frågor rörande hälso- och sjukvården. Förutom hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) må här nämnas ulredningen (S 1977:02) angående sjukvårdens inre organisation.

Kommitténs utredningsuppdrag i vad avser de informationsfrågor som inte direkt sammanhänger med ansvarsfrågorna för personalen inom hälso-och sjukvården har avslutats i juni 1977 genom rapporten (SOU 1977:66) Patienien i sjukvården - kontakl och information, vilken utarbetats av en expertgrupp inom kommittén,

1 delta huvudbetänkande framlägger kommittén förslag lill lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m, fl. Häri upptas bestämmelser bl, a. om disciplinansvar och ordningen för dess utkrävande samt om återkallelse av legitimation, 1 lagförslaget finns också regler om rätt för patient alt la del av sina journaler inom den privata hälso- och sjukvården samt om förstörande av journalanteckningar. Kommittén föreslårati del straffrättsliga ansvaret för hälso- och sjukvårdspersonalen begränsas. Förslag om landstings-kommunala nämnder (s, k, förtroendenämnder) med uppgift att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal samt att ät patient förmedla den hjälp som förhållandena påkallar läggs fram.

Förslaget till /ag om ii//syn över hälso- och sjuk\'årdspersonal m. fl. ersätter de för samhällets tillsyn över vårdpersonalen grundläggande bestämmelserna i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende och lagen (1975:100) med vissa beslämmelser för personal inom hälso-och

Prop. 1978/79:220 75

sjukvård m, fi. Någon motsvarighet till straffbestämmelsen i 4 § lagen 1975:100 föreslår dock inte kommittén. De skäl som år 1975 ledde till avskaffande av Qänstefel enligt dåvarande 20 kap, 4 § brottsbalken bör enligt kommittén föranleda att även del för hälso- och sjukvårdspersonalen särskilda straffrättsliga ansvaret begränsas. Varje åsidosättande av föreskrift om åliggande i yrkesutövningen bör inte heller för hälso- och sjukvårdspersonalen anses som bron,

1 gällande rält omfattar samhällstillsynen den s, k, medicinalpersonalen dvs, vissa i medicinalpersonalkungörelsen särskilt uppräknade gmpper av personal. Denna metod alt bestämma vilken hälso- och sjukvårdspersonal som skall stå under särskild tillsyn lar inte tillräcklig hänsyn till den moderna hälso- och sjukvårdens sätt att arbeta. Kommittén föreslår att personkretsen under socialstyrelsens tillsyn vidgas och atl samhällstillsynen skall omfatta i princip all personal inom den hälso- och sjukvård för vars kvalitet samhället påtagit sig elt ansvar. Denna personal kallas i lagförslaget hälso- och sjukvårdspersonal.

Kommittén förutsätter att socialstyrelsen även framdeles kommer atl ha tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal samt ge föreskrifter och anvisningarom vårdens bedrivande och alt styrelsen genom inspektioneroch på annat sätt övar konlroll över vården,

Lagförslagel innehåller beslämmelser om hälso-och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden. Frågor om hur personalen bör arbela och vården i övrigt bedrivas tas i princip inte upp i betänkandet. Men vissa centrala och för patientens rättsställning grundläggande regler har tagits in i lagförslagel, såsom all patienten skall behandlas sakkunnigt och med omsorg samt med aktning och förståelse och har rätl lill information om sill hälsotillstånd och om planerad behandling. Dessa regler avser inte att införa något nytt ulan endast att kodifiera vad som redan gäller.

Kommittén har övervägt att överlämna frågorna om disciplinansvar inom hälso- och sjukvården ål arbetsrättslig reglering men avvisat en sådan lösning bl. a, av hänsyn till patienternas intresse. 1 etl arbetsrättsligt grundat disciplinförfarande möter det svårigheter alt ge patienten det inflytande över prövningen som bör tillkomma honom. Ett annat skäl som talar för elt disciplinansvar på offentligrättslig grund är att disciplinärendena stundom är svårbedömbara och kräver ett prövningsorgan som har överblick över hela vårdområdet.

För att ta till vara de fördelar närmast i ulredningshänseende, som en decentralisering av disciplinärendenas handläggning synes kunna medföra, har kommittén övervägt inrättandet av regionala ansvarsnämnder med sjukvårdsregion som jurisdiktionsområde. Kommittén håller dock före all man med jurisdikiionsområden av denna storlek inie skulle vinna i utredningshänseende vad man förlorar i enhetlig bedömning av disciplinärendena, Förslagel i dessa delar innebär följaktligen alt den nuvarande ordningen med ett disciplinansvar på offentligrältslig grund bibehålls samt att

Prop. 1978/79:220 76

ansvarsfrågorna för personalen inom hälso- och sjukvården även framdeles skall handläggas av en för hela riket gemensam specialinstans. Detta organ föreslås få namnet hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får i huvudsak samma uppgifter som nuvarande medicinalväsendels ansvarsnämnd. Denna utgör en del av socialslyrelsen. Kommittén föreslår att den nya ansvarsnämnden skall få en i förhållande till socialstyrelsen fristående ställning. Enligt förslaget skall ansvarsnämnden bestå av ordförande och sju andra ledamöter utsedda av regeringen. Ordföranden skall liksom f n, vara jurist och erfaren i domarvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem bör enligt kommitléns mening en utses efter förslag av landstingsförbundet, en efter förslag av LO, en efter förslag av TCO och en efter förslag av Centralorganisationen SACO/SR,

I fråga om anhängiggörande av ärende i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd föreslår kommittén, att fråga om disciplinansvar tas upp på anmälan av JO, JK eller socialstyrelsen eller av patient som saken rör eller, om patient inte själv kan anmäla saken, nära anhörig till honom. Annan fråga som det ankommer på nämnden att pröva, t, ex, återkallelse eller återgivande av legitimation, tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den yrkesutövare saken gäller.

Patient eller nära anhörig till honom som gjort anmälan enligt vad nyss angivits föreslås bli part i det disciplinära förfarandet inför nämnden. Härigenom får han rätt till aktinsyn m, m, enligt förvaltningslagen (1971:290), Utföriiga regler föreslås för handläggningen i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Förvaltningsprocesslagens (1971:291) bestämmelser har till stor del varit förebilden. Anmälaren får samma rätt som den anmälde att förebringa egen utredning och bevisning och att påkalla nämndens medverkan för fullständigande av utredningen.

När det gäller enskild anmälares besvärsrätt, dvs, rätl att i kammarrätt och regeringsrätten föra talan i disciplinärende, föreslås denne få sådan rätt i de fall ansvarsnämndens beslut gått honom emot i processuellt hänseende. Enskild anmälare får däremot inte besvärsrätl över beslut som innebär prövning i sak, 1 dessa fall föreslås att Jö och JK - i likhet med vad som gäller beslut om disciplinansvar enligt lagen (1976:600) om offentlig anställ ning-får föra talan mot beslutet. Dessutom föreslår kommittén alt socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet skall få föra talan mot beslul om bl, a, disciplinansvar.

De långa handläggningstiderna vid nuvarande ansvarsnämnd har kritiserats. Åtskilliga ärenden som anmälts lill nämnden hör enligt kommitléns mening egentligen inte hemma där. Många anmälningar inrymmer inte ens påstående om fel eller försummelse av någon person. De innehåller i stället ofta förfrågningar av olika slag och synes ha sänts till ansvarsnämnden i avsaknad av annat lämpligt organ. Även det förhållandet att 85-90 % av ärendena i den nuvarande ansvarsnämnden lämnals ulan åtgärd tyder på all

Prop. 1978/79:220 77

det finns behov av andra organ än en central ansvarsnämnd, till vilka frågor, klagomål och kritik kan kanaliseras. Kommittén lägger fram vissa förslag i syfte alt förkorta handläggningsliderna och koncentrera hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds arbele på de väsentliga uppgifterna.

Ansvarsnämndens arbete och därigenom handläggningstiderna är givetvis beroende av de resurser som är ställda till nämndens förfogande. Nuvarande nämndens verksamhet har av socialstyrelsen kostnadsberäknats lill ca 2,5 miQ, kr, perårmed 1977 ärs löner. Del är vanskligt att förutsäga omfattningen av verksamheten vid hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Även om vissa av kommitténs förslag är ägnade att verka i begränsande riktning torde i vart fall till en böQan molsvarande belopp behöva anslås för nämndens verksamhet. Kommittén understryker vikten av att nämnden får sådana resurser i personellt och ekonomiskt hänseende alt nämnden kan arbela snabbt utan att säkerheten eftersatts.

Kommitténs förslag om förtroendenämnder syftar till atl komplettera de insatser för kontakt och hjälpförmedling inom hälso- och sjukvården som sjukvårdshuvudmännen redan vidtagit. Förtroendenämnden föreslås 11 förfatlningsmässigl stöd i sjukvårdslagen. Inrättandet av förtroendenämnd blir fakultativt i den meningen att det står landsting (kommun) fritt att inrätta nämnden eller att lägga dess uppgifter på någon annan redan befintlig nämnd. Nämnden avses skola främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal samt åt patient förmedla den hjälp som förhållandena påkallar. Förtroendenämnderna torde komma att avlasta den centrala ansvarsnämnden ärenden som bättre lämpar sig för lokal behandling,

Förslagel om förtroendenämnder skall ses mot bakgrund av alt hälso- och sjukvårdspersonalen av olika anledningar - bristande kontakt, tidsnöd, missförstånd etc, - inte alltid lyckas tillgodose kontakt- och informationsbehovet. Patienten behöver i sådana fall någon alt vända sig till med frågor samt med klagomål och kritik över den vård han fatt. Klagomålen och kriliken kan ofta röra förhållanden som inte bottnar i fel eller försummelse av någon enskild och som därför inte lämpar sig för disciplinär behandling. Förtroendenämnd förutsätts få resurser alt utreda klagomål och förmedla sakkunnig medicinsk och annan information. Nämnden kan förväntas söka samarbete med en rad myndigheter och organisationer. Kommittén understryker särskilt vikten av förtroendefullt samarbele mellan nämnden samt patienternas och personalens organisationer. Sjukvårdshuvudmännen får stor frihet alt utforma nämndens verksamhet.

Förtroendenämndens utredningsresurser bör kunna tas i anspråk av även andra än patienter, t.ex. av ansvarsnämnden. Också den sjukvårdande personalen kan ha behov av att få utrett om anmärkning kan riktas mot viss behandling. Nämnden, som får antas ha ingående kännedom om lokala förhållanden och kunna relatera behandlingsfallet lill föreliggande resurser, lorde kunna bli en naturiig instans för personalen all vända sig till.

Ledamöter och suppleanter i förtroendenämnd skall väljas av landstinget

Prop. 1978/79:220 78

eller kommunfullmäktige till det antal landstinget eller fullmäktige bestämmer. Nämnden bör ha ett kansli dit patient eller annan som önskar komma i kontakt med nämnden kan vända sig skriftligen eller per telefon eller vid personligt besök. Handläggare av ärende kan vara ledamot eller suppleant av nämnden eller Qänstemän.

I betänkandet tas upp vissa särskilda frågor som har ansetts ha nära samband med utredningen i övrigt.

Kommittén framlägger sålunda förslag om mera tidsenliga och enhetliga regler om återkallelse av legitimation (deslegitimation) och om meddelande av ny legitimation till den som fån sin legitimation återkallad (relegitimation). Härvid samordnas dessa bestämmelser för alla legitimerade inom hälso- och sjukvård. Förslagel lar sikte på förmågan att utöva del speciella yrket.

Såsom har antytts inledningsvis innehåller förslaget lill lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fi. även vissa regler om patientjournal.

Patient föreslås få rätt att tadel av sin journal inom den privata hälso- och sjukvården -journal som ej är allmän handling- med samma begränsningar som gäller patienQournaler inom den offentliga hälso- och sjukvården, dvs. om det kan ske ulan att ändamålet med vården motverkas eller någons personliga säkerhel sätts i fara. Anser den som är ansvarig för journalen inom privat utövad vård att journalen eller del av densamma inie bör lämnas ut, skall frågan hänskjutas till socialslyrelsen för prövning.

Förstörande av journal, oavsett om den förts inom offentlig eller privat hälso- och sjukvård, föreslås kunna ske under vissa förhållanden. Prövningen skall ankomma på socialstyrelsen.

Prop. 1978/79:220 79

Bilaga 2

Sammanställning av remissyttrandena över medicinalansvarskommitténs förslag, upprättad inom socialdepartementet

1 Allmänna synpunkter

Kommitténs förslag har allmänt sett fått etl positivt mottagande. Vissa förslag har dock mött kritik från en del remissinstanser.

Av de remissinslanser som kommer med allmänna omdömen om förslaget är föQande positiva: RÅ, försvarets sjukvårdsstyrelse, riksförsäkringsverket, JO, Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet, Stockholms, Hallands, Göteborgs- och Bohus, Alvsborgs, Västmanlands och Kopparbergs läns landstingskommuner saml TCO, HCK och Sveriges läkarförbund.

JO: Uppenbariigen finns del etl starkt känt behov bland patienter alt få sin ställning inom sjuk- och hälsovården förstärkt med sikte på ökad insyn i vårdarbetet, ökad rättssäkerhet och skärpt skydd för den personliga integriteten. För sjukvårdsmyndigheterna måste det också vara en angelägen sak atl verka för atl patienternas förtroende för hälso- och sjukvården bevaras och förstärks och alt de som lämnar vården och de som lar emot den har insikt om och förståelse för varandras problem och önskemål.

Som kommittén framhåller innebär reglerna om ansvar för vårdpersonalen elt viktigt medel när det gäller att skapa förtroende hos patienterna för hälso-och sjukvården. Det blir också av betydelse atl patienterna själva skall kunna föQa och medverka i ärenden som gäller utkrävandet av sådant ansvar, att de har tillgång lill en fri och obunden instans som snabbt, sakkunnigt och oväldigt kan pröva sådana ärenden,och att de har möjlighet att fl information och svar på frågor kring vården, bl.a. genom insyn i journalmaterial. För personalen gäller samtidigt alt den har berättigade anspråk på sin rättssäkerhet. Den måste kunna värja sig mot grundlösa eller eljesl obefogade klagomål. Den har också rätt att kräva respekt försitt arbete och överseende med att den ofta arbetar under hård press och under förhållanden som ligger utanför dess möjlighel alt påverka och falla avgöranden om. Priorilerings-problem uppslår ofta inom vårdområdet där bristande resurser inte medger all den vårdinsats som är önskvärd. För sådana frågor måste sjukvårdshuvudmän och administrativa beslutsfattare ha ansvaret i första hand och inte den aktiva vårdpersonalen.

De förslag som kommittén lagt fram tillgodoser på ett förQänstfulll sätt de önskemål som på ömse sidor kan ställas på en lagstiftning som reglerar ansvarsfrågor for hälso- och sjukvårdens personal och frågor som gäller patienternas möjligheter lill ökad information om och insyn i vården.

Svenska kommunförbundet: Hälso- och sjukvårdens patienter har ett behov samt berättigat intresse av atl kunna känna så stor trygghet som möjligt för

Prop. 1978/79:220 80

god och omsorgsfull vård. Vårdresurserna är begränsade. Men attityden till och upplevelsen av hälso- och sjukvården hos allmänhet och hälso- och sjukvårdspersonal bör också positivt kunna påverkas av ny lagstiftning. Patienternas personliga integriiei och rättssäkerhet bör förbättras. Genom bättre möjligheter till insyn och genom ökad information och öppenhet från vårdpersonal och verksamhet bör patienterna själva verkligen kunna ulöva infiylande på sin vårdsituation.

Särskilt med hänsyn härtill anser förbundsstyrelsen en samlad lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fi. vara angelägen. Genom de föreslagna bestämmelserna preciseras i lag vilken personal som den särskilda tillsynen skall gälla för- hälso- och sjukvårdspersonal i denna lags mening-och dess allmänna åligganden och disciplinansvar. Härigenom och dessutom genom föreskrifter om palienQournal och en särskild hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, som skall ersätta nuvarande Medicinalväsendels ansvarsnämnd och som mera skall präglas av etl öppnare och säkrare partsproces-suellt förfarande, bör patienternas ställning kunna förslärkas och förbättras.

Sveriges läkarförbund: Kommittén har enligi förbundels uppfattning kommii fram till en godtagbar lösning belräffande den svära avvägningen mellan patienternas berättigade krav på rättssäkerhet i samband med vården och hälso- och sjukvårdspersonalens intresse av arbetsförhållanden så lika den övriga arbetsmarknaden som möjligt. Bibehållandet av ett offentligrältsligl grundat disciplinansvar där patientens ställning under handläggningen förstärkts så långt tekniskt är möjligt och begränsningen av personalens straffrättsliga ansvar har fogats samman på ett naturligt sätl.

HCK ser rent allmänt positivt på de möjligheter till ökat patientinflytande som förslaget innebär.

Några remissinslanser pekar också på all kommitléns förslag endasl utgör en del i en omfatlande utredningsverksamhet inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Landstingsförbundet: För närvarande pågår flera för hälso- och sjukvården grundläggande utredningar, vilka kan komma atl påverka dess framlida utformning och karaktär. De samband som finns mellan dessa utredningar innebär att det är först sedan en total bedömning av framlagda förslag har gjorts, som en slutgiltig ställning kan tas lill förslag i enskilda utredningar. Förbundsstyrelsen förbehåller sig därför möjligheten att återkomma i några av de frågor som behandlas av kommittén i dess betänkande, då fier delar av den totala översynen inom hälso- och sjukvårdsområdet föreligger.

Utredningen tecknar en bild av dagens hälso- och sjukvård där avancerad teknik, organisatoriska förhållanden, personalomsättning m. fl, orsaker medför risk för att den personliga omsorgen om patienterna blir lidande och minskar patientens inblick i och förståelse för vårdorganisationen. Utredningen hänvisar även till skillnader i vårdefterfrågan och vårdresurser som tvingar huvudmännen och vårdpersonal till prioriteringar som patienten kan

Prop. 1978/79:220 81

ha svårl alt förstå och acceptera. Förbundsstyrelsen delar ulredningens uppfattning all det är angeläget atl alla medel tillvaratas som kan öka patienternas förtroende för hälso- och sjukvården och deras förståelse för de villkor under vilka den arbetar.

Ett av dessa medel är ansvarsreglerna som innebär etl inskärpande av att patienten skall behandlas omsorgsfullt och korrekt. Utvecklingen går mol ell ökat patieniinfiytande i vården. Det är därför angelägel att lagtexten får en sådan inriktning att patienten aktiveras och ges ett reellt medinflytande. Kommande förslag från hälso- och sjukvårdsutredningen och utredningen om sjukvårdens inre organisation kan här komma an tillföra diskussionen ytleriigare synpunkter.

RSMH och Sveriges allmänna patientförening är kritiska mot förslaget.

RSMH riktar stark kritik mot ulredningens arbetssätt. Ingen representant från någon paiientorganisation har fltt tillfälle atl deltaga i utredningsarbetet vare sig i själva arbetsgmppen eller i någon referensgrupp. Vikliga förslag som gäller patienterna har här lagts fram ovanför patienternas huvuden.

Sveriges allmänna patientförening: Kommittén har redan i uppdraget saknat grundförutsättningar för en objektiv utredning. En allsidig och objektiv utredning om hur ansvarsnämnden arbetat och vilka intressen den tillvaratagit, borde ha genomförts. Likaså borde en utredning om hur socialslyrelsen handhaft tillsynen över sjukvården, saml en utvärdering av riksdagens ombudsmäns ochjustitiekanslerns roller i hithörande frågor har genomförts. Sådana utredningar borde till åstadkommande av ett objektivt resultat genomföras av personer, som icke har anknytning lill socialstyrelsen, JO eller JK. Kommittén har inte i tillräcklig mån beaktat patienternas rättmätiga intressen. Hela förslagel ger uttryck för en komplicerad människosyn. Patienien - anmälaren, som knappt tillerkännes förmågan atl avgöra om vederbörande är sjuk eller ej, ålägges atl formulera sin anmälan så all den innefattar alla tänkbara områden som utredningen skulle kunna komma atl omfatta, medan medicinalpersonalen förutsattes besitta så högtstående moral att den förmodas iakttaga rättelse av de påföQder nämnden bestämmer. Patientens rätt till utredning av sådan kvalitet atl den kan utgöra underlag för en skadeslåndsrältslig process, och allmänhetens rätt till en effektivt övervakad sjukvård torde väga tyngre än medicinalpersonalens inlresse att undgå disciplinpåföQder. Patienterna måste anses ha rält atl slälla slora krav på den sjukvård som ju brukar presenteras som världens bästa.

Alldeles för få patienter gör anmälan om fel och brister inom sjukvården. En bidragande orsak härtill är uppenbarligen, atl allmänheten - patienien saknar en objektiv instans att vända sig till. Man borde i ställel ha vidtagit åtgärder för att underiälla ett kritiskt länkande hos allmänheten och uppmuntra lill anmälningar. Men i stället går man helt felaktigt den andra vägen - att undertrycka berättigad kritik. Vad som relaterats, visar med all tydlighet, att man vill förhindra att missförhållanden och begångna fel blir föremål för utredning och kommer till allmänhetens kännedom.

6 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 220

Prop. 1978/79:220 82

Kommitténs betänkande är ur patientsynpunkl mindre lyckat. Föreningen anser, alt varje patient som blivit skadelidande, bör åtnjuta oinskränkt rättshjälp under ärendets hela gång.

2 Omfattningen av tillsynen i personellt hänseende

Det stora flertalet remissinslanser tillstyrker eller lämnar utan erinran kommitténs förslag att utvidga personkretsen under socialstyrelsens tillsyn till att omfatta i princip all personal inom den hälso- och sjukvård för vars kvalitet samhällel påtagit sig ett ansvar. Några remissinstanser är dock negativa till vissa konsekvenser av förslagel. De anser alt tillsynen bör begränsas eller omfattningen göras klarare. Flera remissinslanser påpekar atl förslaget medför behov av ökad utbildning.

Socialstyrelsen: Styrelsen har inget atrerinra mot att begreppet medicinalpersonal ändras såsom en nödvändig anpassning till utvecklingen inom sjukvården och arbetslivet. Förutsättningen för att disciplinär åtgärd skall kunna vidtagas mot en person är emellertid atl han har ell väl definierat arbets- och kompetensområde. Styrelsen vill därför betona nödvändigheten av att all personal erhåller adekvat utbildning för sina arbetsuppgifter.

UHÄ: Ämbetet delar uppfattningen all den nuvarande uppdelningen i medicinalpersonal och annan personal inte längre överensstämmer med det praktiska vårdarbetet. Den framtida hälso- och sjukvården kommer alltmer atl utgå från en helhetssyn på människan som också avspeglas i sammansättningen av personalgrupper som arbetar i vården. Kommitténs förslag överensstämmer här med del synsätt på hälso- och sjukvårdspersonalens arbetssätt som är utgångspunkt förde förslag lill förändrade vårdutbildningar som nyligen lagts fram av utredningen om översyn av vissa vårdutbildningar i högskolan, "Ny vårdutbildning" (SOU 1978:50).

RA: Ell problem för utredningen har varil alt närmare bestämma de grupper som skall omfaltas av lillsynslagen. Sakligt hade givetvis varil att föredra att endasl personer med egentligt paiientvårdande funktioner förts in under systemet. Av lekniska skäl torde det dock vara i det närmaste omöjligt atl mönstra ut sådana grupper som inte har sådana uppgifter. Genom regleringen i 38 § förslaget till tillsynslag, som ger ansvarsnämnden rält all till arbetsgivaren överiämna ärende som är lämpligare att prövas i arbetsrättslig ordning, och 10 kap. 4§ lagen (1976:600) om offentlig anställning bör emeilerlid några olägenheter inte behöva uppstå med avseende på tillsynslagens vida tillämpningsområde.

Flera remissinstanser anser all personkretsen som omfattas av tillsynen bör begränsas. Dessa remissinstanser är Svea hovrätt. Svenska kommunförbundet. Malmöhus läns landstingskommun, och Sveriges medicinsk-juridiska förening. LandsUngsfbrbundet anser atl kommittén inte lillräckligl övervägl och analyserat de problem som kan uppslå för viss personal inom kommunernas socialvård.

Prop. 1978/79:220 83

Svenska kommunförbundet: Del ler sig angelägel att ansvarsreglerna icke utformas så, att en renodling av insatserna -och därmed kompetenshöjning -motverkas. Delta skulle bli fallet, om man för den sociala personalens del skulle kräva inte endasl fördjupning av den sociala kompetensen ulan också särskild sjukvårdsulbildning lill föQd av nya reglerom ansvar i vårdsituationer där biträde i sjukvårdsarbete aktualiseras. Tillräcklig ulbildning och kompelens kan garanteras endast genom en renodling av arbetsuppgifterna.

En klarare ansvarsfördelning och vidareutvecklad samverkan mellan huvudmännen kan väntas leda till att det blir alll mindre vanligt alt sjukvårdsarbete ulförs av personal som ej är medicinskl utbildad. Sålunda har exempelvis förulsalts alt primärvården för framliden skall svara för medicinska insalser i servicebostäder och ålderdomshem. Medverkan av social personal i medicinskt vårdarbete bör alllid begränsas till vad som kan utföras med stöd av handledning och instruktion från den medicinskl utbildade personalen. Sådan handledning och instruktion bör lättare kunna ges med fördjupat samarbete i linje med det gemensamma utvecklingsarbete som sker tillsammans med Landstingsförbundet, socialstyrelsen och Spri. Insatser som kräver särskild medicinsk utbildning bör enligt styrelsen sålunda ej åläggas den sociala personalen vare sig nu eller i framtiden.

Mot bakgrund av det anförda kan det inte vara rimligl alt den sociala personalen ställs under särskilt offentligrätlsligl ansvar som hälso- och sjukvårdspersonal. Del är fullt tillräckligt med den sociala personalens allmänna disciplinansvar enligt kollektivavtal också för den lilla och successivt minskande del av arbetet som avser sjukvårdsuppgifter. I kommunerna är personalen ifråga social personal med den utbildning som erhållits eller eftersträvas härför och den uppfattas inte lill någon del vara hälso- och sjukvårdspersonal. En lillsynslag bör spegla denna verklighet.

Om i den fortsatta beredningen av frågan det ändå skulle bedömas nödvändigt att vidga personkretsen för det föreslagna särskilda sjukvårdsan-svarel enligt lag till att gälla även icke medicinsk personal, måste delta ansvar starkt begränsas. Enligt styrelsens mening måste begränsningen av ansvaret göras dels lill sådana situationer där den kommunala personalen verkligen ulför sjukvårdsuppgifter, dels lill sådana sjukvårdsuppgifter som kan utföras med stöd av instruktion och handledning och inte kräver medicinsk ulbildning.

Lämpligheten av också en sådan begränsad utvidgning av ansvaret till social personal är dock tveksam. Social personal skulle kunna försättas i en svår och ibland kanske omöjlig situation om den utan eget åtagande får ansvaret för behandlingsuppgifter som innebär risk för att ett särskilt sjukvårdsansvar utkrävs. Detta ansvar bör enligt styrelsen i stället kunna begränsas lill atl avse sjukvårdsfunktionärens bedömning av humvida den i sjukvårdsuppgiften biträdande socialfunktionären äger tillräcklig personlig

Prop. 1978/79:220 84

kompetens i varje enskilt fall.

Vad gäller den föreslagna lillsynslagens första paragraf punkl 1 kan den enligt styrelsens mening endast få gälla sådan till ålderdomshem knuten sjukvårdsavdelning som finns upptagen på Socialstyrelsens "Förteckning över sjukvårdsanläggningar". Delta bör komma till utlryck i första paragrafen så all punkl 1 endast avser på nämnda förteckning upptagen sjukvårdsavdelning.

Malmöhus läns landstingskommun: Motiveringen atl bibehålla ett särskilt ansvar måste vara begränsad lill rent medicinskt/tekniska ålgärder. Sjukvårdshuvudmannen/arbetsgivaren är bättre skickad atl lösa organisatoriska, administrativa och ekonomiska frågeställningar som berör hälso- och sjukvården. Bibehållandet av ett särskilt ansvar för hälso- och sjukvården medför också alt berörd personal kommer att vara underkastad även ett arbetsrättsligt ansvar. Det är med hänsyn härtill angeläget atl man begränsar det särskilda ansvaret till det område där det verkligen behövs. Vidare bör man uppmärksamma den relation som bör finnas mellan det särskilda ansvaret och det tillsynsansvar, man - liksom nu - vill lägga på socialstyrelsen. Tillsynsansvaret bör inte omfatta mer än vad del särskilda straffrättsliga ansvaret omfattar.

För atl uppnå della måsle man på visal säll avgränsa den personalkategori som skall omfallas av det särskilda ansvaret. Vidare kan man också avgränsa de arbetsuppgifter som omfattas av ansvaret.

Utredningen har gjort den personalkreis som skall omfattas av det särskilda ansvaret allt för vid. Utredningens förslag medför att ansvaret kommer atl omfatta stora kategorier av personal och andra som aldrig direkl har med patientens medicinska vård att göra. Utredningens förslag blir som en föQd därav mycket obestämt och svårtolkat vad gäller de yttersta gränserna för ansvaret.

Med den principiella inställning förvaltningsutskottet ovan redovisat och de svårigheter utredningens förslag medför föreslås atl ansvaret inskränkes lill all avse personal i den offentligt bedrivna sjukvården, vilka har direkl kontakt med patientens undersökning och behandling. Motsvarande avgränsning får då också göras för personal inom den privata sjukvården. Ansvaret bör också avse endast denna personals direkt medicinska verksamhet. Personalens administrativa och organisatoriska uppgifter bör inte omfallas av ansvaret. Dessa senare frågor bör lösas av sjukvårdshuvudmannen och personalen däruiinnan vara underkastad det vanliga straff- och arbetsrättsliga ansvar som gäller för alla anställda.

Svea hovrätt: Till hälso- och sjukvårdspersonal bör i princip hänföras endasl sådan personal, som dellar i den individuellt inriktade vården av patienten. Personalkategorierna torde böra bestämmas genom en uppräkning på samma sätl som enligt gällande rätt i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende. Hovrätten tar alltså avstånd från kommitléförslaget att under det speciella medicinalansvaret inrymma personalgrup-

Prop. 1978/79:220 85

per, som ej har att i sin Qänst göra en medicinsk bedömning. Hovrätten vill emellertid inte motsätta sig atl detta ansvar utvidgas lill alt omfatta andra personalkategorier än de nuvarande, exempelvis sjukvårdsbiträden och ambulanspersonal.

Hovrätten ifrågasätter också om del finns tillräckliga skäl för alt, som kommittén föreslagil, utvidga disciplinansvaret till personer som varit anställda som hälso- och sjukvårdspersonal men lämnal sin anställning.

Värmlands läns landstingskommun: På en punkt, när del gäller lagens avgränsning av gruppen hälso- och sjukvårdspersonal anser landstinget i likhet med Uncas Serners särskilda yttrande alt lagförslaget om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal är mindre tillfredsställande utformat. Den framtida vårdorganisationen kommer med största sannolikhet all medföra en ökad decentralisering av vården. Lagen bör därför i 1 § p 1 omfatta all undersökning och behandling som sker inom det allmännas hälso- och sjukvårdsorganisation oavsett om personalens arbele är anknutet till sjukhus eller inrättning som drivs av det allmänna.

Norrbottens läns landstingskommun: I olika sammanhang och med växande intensitet framförs åsikten om nödvändigheten av att fl till stånd elt välfungerande och smidigt samarbele mellan primärvården och socialvården. Särskill viktigt är atl samarbetet fungerar när människor söker vård för psykiska (ofta psykosomatiska) åkommor.

Med hänsyn till att den här utvecklingen bär mycket av realismens prägel är det överraskande alt man i utredningen nästan totalt förbigått delta. En direkt följd härav har också blivit att det varken i lagförslaget eller därtill hörande motiveringar klart framgår huruvida socialarbetarna ingående i team eller arbetslag omfattas av lagen och därmed samhällstillsynen. Enligt landstingets mening är del angeläget atl på den här punkten undanröja ovisshet.

SACO/SR: Viss tvekan måste enligt SACO/SR anföras mot lagtextens lekniska utformning. I § 1, punkt 1 har begränsningsrekvisitei "vård av patienter" knutits till institutionen och synes därmed avse institutionens allmänna inriktning oberoende av den momentana arbetsuppgiften. I punkt 2 däremot har begränsningsrekvisitei knutils till den legitimerade yrkesutövarens momentana arbetsuppgift. Olikheten mellan punkl 1 och punkt 2 kommer att medföra betydande ölägenheter. Som en parallell lill exemplet med hemsamariien eller hemvårdarinnan vill SACO/SR nämna de arbetsterapeuter i öppna vårdformer vilka arbetar självständigt med egna yrkesspecifika arbetsuppgifter och dessutom inte alltid bilräder legitimerad personal. Denna yrkesgrupp kommer således utanför lagens område. Exemplen visar all laglexlen inte hell anknyter lill förhållandena i praktisk sjukvård. Det måste enligt SACO/SR bli förvirrande för såväl personal som patienter atl egenskapen av hälso- och sjukvårdspersonal kan växla under ulförande av helt likartade arbetsuppgifter.

Tvetydigheierna kan helt uteslutas om utbildade arbetsterapeuter legiii-

Prop. 1978/79:220 86

merades eller på annal sätl registrerades. SACO/SR anser att legitimation eller motsvarande måste kunna ges ål nya yrkesgrupper med likvärdigt arbetsfäll och ansvar gentemot allmänheten, vilket då kommer att även innebära en garanti för atl fier Qänsier kommer an innehas av personer med en adekvat utbildning.

LO vill starkt betona vikten av an utvidgningen av disciplinansvaret till nya grupper kopplas med utbildningsinsatser för dessa grupper. Viktigt är också att arbetsorganisationen och personalbemanningen är sådan att de anställda inte i akuta situationer tvingas ta etl slörre ansvar än vad som varit avsett och som de är förberedda för. LO hänvisar också till vad Svenska kommunalarbetareförbundet anför i yttrande till LÖ, Förbundet pekar i yttrandet på det utbildningsbehov som föreligger och som på goda grunder kan sägas öka i och med denna lags ikraftlrädande. Förbundet menaratt lagen tvunget måste kopplas till en ökad utbildning, framför allt för de i vården arbetande grupperna tillhörande kommunalarbetareförbundet, bl, a, beroende på det disciplinansvar som är förenat med lagen. Av molsvarande disciplinansvarsskäl bör del ankomma på arbetsgivaren alt förmedla information om lagens ikraftträdande och innehåll gentemot samtliga arbetstagare.

Förbundet menar även att den tolkning kommittén ger 1 § är otillfredsställande i fråga om vilken person(al)krets som omfattas av lagen, vilket kan ge tolkningsproblem i gränsfall och därmed i rättstillämpningen. Skall exempelvis en trädgårdsarbetare vid etl sjukhus, vilken sällan eller aldrig träffar en patient omfattas av lagen, med påföQande disciplinansvar? Förbundet kan föQaktligen inte acceptera en skrivning om den ges karaktären av "gummiparagraP' ur rättssäkerhetsskäl,

3 Det straffrättsliga ansvaret

Kommitténs förslag att begränsa hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda straffansvar tillstyrks eller lämnas utan erinran av samtliga remissinslanser,

JO: Jag instämmer i kommitléns mening all de skäl som ledde till avskaffandet av Qänslefelsbroltet kan åberopas även för slopandet av del särskilda straffrättsliga ansvar som allQämt finns kvar för hälso- och sjukvårdspersonalen. Ur praktisk synpunkt saknar dessa beslämmelser i 1975 års lag med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fi. i dag betydelse. Jag tillstyrker därför att de slopas.

Kammarrätten i Stockholm: Del finns inte tillräckliga skäl atl för hälso- och sjukvårdspersonalen bibehålla elt allmänt straffansvar som går längre än det som numera gäller för offentligt anställda i allmänhet. Strafföeslämmelsen i lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fi. bör därför upphävas utan att efterföQas av annan allmänt hållen straffbestämmelse.

Prop. 1978/79:220 87

Malmö kommun: Kommunen delar uppfattningen atl det ej finnes skäl att bibehålla ett längre gående straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen än för andra offentligt anställda. Härvid bör också erinras om att arten och omfattningen av inträffade skador på grund av områdets natur oftast ej står i proportion till graden av visad oaktsamhet.

JK: Jag har i många olika sammanhang kritiserat den redan genomförda reformen med avskaffandet av del s. k. ämbetsansvaret. Med denna reform i bakgrunden synes det mig emellertid ofrånkomligt att här intaga den ståndpunkt kommittén gjorl lill sin. Del är t. o. m. möjligt att de menliga konsekvensema är mer begränsade på detta område än inom t. ex, förvaltningen i allmänhet, främst därför att utrymmet för ansvar enligt brottsbalken här är större,

4 Hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden

Kommitléns förslag till beslämmelser om allmänna åligganden för hälso-och sjukvårdspersonalen lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinstanser, Förslagel kommenteras av endasl ett mindre antal remissinslanser.

Malmöhus läns landstingskommun: Förvaltningsutskottet finner del tillfredsställande att utredningen i 5 § i förslaget givit utlryck för en grundläggande regel om patientens ställning i sjukvården. Utredningen synes emellertid inte ha uppmärksammat den intressekonfiiki som finns mellan patientens rätt till medverkan och information och de övriga regler som ålägger personalen ett visst handlingssätt. Som exempel på en sådan regel nämner utredningen 3 § i allmänna läkarinstruktionen atl läkare skall i överensslämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar.

Som 3 § i läkarinstruktionen är formulerad och framför alll med den relativt hårda tolkning ansvarsnämnden gjort av denna regel, är det svårt att se hur den kan tillämpas samtidigt med 5 § i förslaget. I prakliken har läkarinstruktionen t. ex. fört med sig att man i vissa fall inte kan lämna ett sjukhus ulan atl underteckna en handling att man gör del på egen risk. Förfaranden av detta slag rimmar mycket illa med den gmndläggande inställning som ges utlryck för i 5 §,

Förvaltningsutskottet tillstyrker den utformning som 5 § fltt och förutsätter alt läkarinslmktionen och andra författningar på området får en utformning och lillämpning som står i överensstämmelse med den övergripande bestämmelsen i 5 §,

DHR: Förbundet har sedan länge hävdat patientens rält till medinfiyiande vid val av behandlingsmetod efter information om utsikterna för olika alternativ, 1 rehabiliteringssammanhang kan den fysiska träningen ta så mycket tid i anspråk att andra värden åsidosätts. Då är det vikligl alt

Prop. 1978/79:220 88

patienten ges fullgod information samt möjlighet att själv välja rehabiliie-ringsnivå.

Förbundet finner det positivt att dessa för patientens ställning grundläggande principer fastställs i lag,

SACO/SR: Kommittén har sökt stadfästa en förändrad syn på patienten i sjukvården, bl, a, av den innebörden atl patienten inte är en passiv vårdmotiagare utan aktivt deltar i sin egen behandling. Paragrafen skall enligt SACO/SR ses som ett utlryck för att det åligger sjukvårdspersonalen alt tillsammans med den vårdsökande utforma och genomföra undersöknings-och behandlingsprogram. Ett stadgande om patientens rält till information medför att personalen gentemot huvudmannen på ett annat sätt än i dag kan hävda rätten att ägna varje patient rimlig tid för samtal och förklaringar. Därmed skulle slrävanden mol en alltför hög besöksfrekvens och snabb patienlgenomströmning motverkas.

Svenska läkaresällskapet: Laglexlen i 5 § för läkarna är en självklarhet. Del ligger i läkarkårens regler att uppträda som åliggandena formuleras i denna paragraf Läkaresällskapet har dock förståelse för lagstiftarens formuleringar i denna paragraf, då begreppet hälso- och sjukvårdspersonal kommer att kraftigt utvidgas. Patientens rätt lill information är likaledes självklar. Läkaresällskapet ser som en följd av införandet av denna informationsrätt i lagen att läkarna med slörre kraft än hittills kan hävda beroende av god lid och tillräckliga resurser för patientomhändertagandet.

Konsumentverket: Som kommittén framhåller måste patienterna ges större möjligheter att få information om sina rättigheter, om behandlingsalternativ m. m. Detla har framkommit inte minsl genom klagomål och förfrågningar av allehanda slag på hälso- och sjukvårdsområdet som konsumentverket tagit emot. Konsumentverket ställer sig därför bakom uttalandet atl den som har ansvaret för vården också har etl informationsansvar (5 § 2 st. lagförslaget). Informationen skall ges till "patienten eller patientens nära anhöriga". Konsumentverket vill understryka vikten av vad som sägs i specialmotiveringen, nämligen att information till anhöriga i princip inte bör ges då patienten undanbett sig della. Man bör överväga att låta detta komma till uttryck i lagtexten,

Malmö kommun: 1 lagförslaget åläggs personalen informationsskyldighet till patienter och nära anhöriga beträffande patientens hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. Styrelsen Ilr i anslutning härtill krafligl undersiryka betydelsen av atl denna informationsskyldighet klargöres för all vårdpersonal. Enligt styrelsens uppfattning utgör sålunda bristande information en av de främsta anledningarna lill missförstånd och irritation. Det är vidare utomordentligt angeläget all informationen lämnas på ett sådanl sätt atl den kan förslås av människor som ej är medicinskt skolade. Lika viktigt är del atl komma ihåg atl människor som är sjuka, oroliga eller ängsliga har svårare all uppfatta saker och ting. På grund härav måsle man vinnlägga sig om att se till atl lämnad information uppfattas på avsett sätt. I

Prop. 1978/79:220 89

detta sammanhang måsle också betonas vikten av att man i samband med information om möjliga eller planerade behandlingar också upplyser om eventuella komplikationsrisker. Bristen på information i detta hänseende har sålunda vid fiera tillfällen under senare år åberopats som grund för skadestånd i anledning av påstådda eller reella skador i följd av sjukhusvård eller i följd av biverkningar av olika läkemedel.

Styrelsen flr vidare på denna punkt erinra om de speciella informationsproblem som kan förekomma i vissa fall. Exempel härpå utgör olika invandrargrupper med ingen eller ringa kunskap i svenska. Andra exempel utgör patienter med syn- eller hörselskador. I dessa fall är del speciellt viktigt för såväl personalen som för patienterna atl man rätt uppfattar given information. Svårigheten för patienterna atl kunna vidarebefordra sina egna intryck av sina symtom måste naturiigtvis la konsekvenser när det gäller atl slälla diagnos och besluta om terapi. Bl. a, för nu angivna grupper är det därför angeläget alt säkerställa tillgången på goda lolkar som helst bör ha fått viss utbildning i elementär medicinsk terminologi.

Slutligen får styrelsen belräffande de föreslagna informationsskyldigheterna lill patienter och anhöriga uttala alt det enligt styrelsens uppfattning är synneriigen betydelsefullt alt all personal under sin utbildning tränas i alt informera på ett riktigt sätt.

Ett par av remissinslanserna är kritiska mot förslaget,

TCO: Stor vikt bör fästas vid kommitténs uttalande att tillsynen ej får utformas så att den motverkar sitt syfte och att vårdpersonalen alltför mycket binds av övervaknings- och ansvarsregler, TCO anser detta vara en av grundvalarna för att utredningsförslagets 5 § om samverkan mellan personal och patient ska medföra gynnsamma resultat ur vårdsynpunkt,

TCO finner vidare alt ledamoten Uncas Serners särskilda yttrande är viktigt och bör tas in i lagen, I delta särskilda yttrande framförs att det i lagen utlryckligen bör anges all patienten aktivt medverkar i etl vårdlag och att det därför bör särskilt framgå av lagtexten, att all personal ska samarbeta med den vårdsökande i öppenhet och med respekt och förståelse.

Det kan likaså vara viktigt att överväga, när ny lagstiftning nu ska genomföras, att lagstiftningsvägen bekräfta en självständig rätl för patienten att få en adekval vård.

Organisationen anser att 5 § andra stycket kan ge utrymme för missförstånd från patientens sida i så måtto, atl ansvaret för information endast lägges på "den som har ansvaret för vården". Med synsättet alt patienten utgör en i vårdlaget bör elt förtroendefullt informationsutbyte komma till stånd mellan patient och personal och detta är i själva verket en förutsättning för att patienten ska kunna ta aktiv del i sin egen vård och för alt personalen ska behandla patienten med aktning och förståelse. Det måste vara självklart att patienten och dennes anhöriga ska få saklig information, upplysning och rådgivning och att envar i vårdlaget haren självklar rält och skyldighet alt ge den information, för vilken vederbörande har tillräcklig ulbildning, erfa-

Prop. 1978/79:220 90

renhet och mognad,

Sveriges läkarförbund: Förbundet har inte någon invändning mot att patientens rätt till information nu tas in i lagen, 1 och för sig är dessa krav självklara i modern sjukvård men, som framhålls i betänkandet, medför tidsbrist och jäkt i hälso- och sjukvårdspersonalens arbete atl det ibland brister i dessa avseenden. Som disciplinrättsligt sanktionerad handlingsregel för personalen framsiår formuleringen dock som oprecis och svårlillämpad. Det måste t, ex, vara svårt att bedöma var gränsen för acceptabel aktning och förståelse går. Emellertid medför stadgandet den fördelen atl personalen gentemot huvudmannen på ett annal sätt än idag kan hävda rätlen alt ägna varje patient rimlig tid for samtal och förklaringar. Därmed motverkas strävanden mot en alltför hög besöksfrekvens och snabb patienlgenomströmning, vilket säkerligen är till gagn för såväl patienter som personal.

5 Det disciplinära ansvaret Arbetsrättslig eller offentligrättslig reglering

Samtliga remissinstanser tillstyrker eller lämnar utan erinran förslaget om bibehållande av nuvarande ordning med etl disciplinansvar på offentligrättslig grund. Detsamma gäller förslagel att bibehålla en för riket gemensam ansvarsnämnd. En remissinstans anser att ansvarsnämnden bör avskaffas och ersättas med ett "öppet processrättsligl förfarande",

JO: En förulsältning för att det särskilda straffrättsliga ansvaret skall kunna slopas måsle vara att man behåller del nuvarande systemet med elt offentligrältsligl reglerat disciplinansvar, i vilket handläggningen av disciplinärenden hänskjuts till en från arbetsgivaren helt frislående självständig statlig myndighei. De skäl som kommittén anfört för bevarande av denna eljest för arbetsmarknaden främmande reglering av disciplinansvaret är övertygande. Till dessa kan läggas att vi här rör oss på ett område som är särskilt ingripande i den enskilde människans tillvaro- hans liv och hälsa. Som patient har han merendels relativt liten möjlighet att påverka vårdinsatser och behandlingar. Han är hänvisad till personalens beslut och överväganden. Situationen är ofta sådan att beslul måste fattas omedelbart och verkslällas utan varsel. Utrymme för begrundan och för prövning av beslut i annan instans innan de verkställs finns inte. Detta gör att patientens intresse av att i efterhand 11 bedömt om vård och behandling uppfyller de krav som kan ställas på sjukvården och dess utövare får anses så starkt, atl han själv skall kunna initiera en prövning härav. En sådan kan inte komma till stånd, i varje fall inte på ett tillfredsställande sätt, om man skulle vara hänvisad till en prövning av disciplinfrågor på enbart arbetsrättslig grund.

Kammarrätten I Stockholm: Kammarrätten biträder kommitténs förslag att man bibehåller den nuvarande ordningen med disciplinansvar på offentligrättslig grund. Både för ifrågavarande personalkategorier och för de

Prop. 1978/79:220 91

vårdsökande skulle det te sig egendomligt och ologiskt med olika ansvarsregler för offentligt anställda och för privat verksamma med väsentligen samma arbetsuppgifter,

A'o/75Wwenrverer; Reglerna om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen spelar en viktig roll för all säkerställa atl patienterna får god vård och behandling och möjlighel all utöva sina rättigheter.

Förslaget innebär alt tyngdpunkten för beivran av fel kommer all ligga på de disciplinära reglerna. Hänsynen till patienternas intresse av hur den disciplinära bedömningen sker talar, liksom önskemålet att också de privata yrkesutövarna faller under det disciplinära sanktionssystemet, för att disciplinansvaret även i framtiden vilar på offentligrättslig grund. Det är vidare viktigt för både patienter och personal att disciplinärendena blir enhetligt bedömda.

Malmöhus läns landstingskommun: I utredningen förs en diskussion om behovet av ett särskill ansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen. De allmänna motiveringarna för bibehållandet av ett särskilt ansvar är sådana att de kan lillämpas på all offentlig verksamhet. Genom avskaffandet av ämbetsansvaret har man emellertid tidigare tagii ställning mot ett särskilt ansvar för personal inom offentligt kontrollerad verksamhet. Frågan är då om del för hälso- och sjukvårdspersonalen ändå finns skäl att bibehålla etl sådanl.

Utredningen anför som skäl för bibehållande av ett särskilt ansvar att ett avgörande i en ansvarsnämnd har positiv betydelse för eventuella skadeståndsfrågor. Förvaltningsutskottet kan inte instämma med utredningen på denna punkt. En skadeståndsfråga avgörs efter delvis andra kriterier än de som är utslagsgivande i den slraffrättsligt färgade disciplinära ordningen. Man kan bara peka på möjlighelerna till skadestånd på grund av kumulerad eller anonym vårdslöshet. Förvaltningsutskottet är erfarenhetsmässigt av den åsikten att ell friande avgörande i ansvarsnämnden minskar möjligheterna till skadestånd,

Förvallningsutskollel är emellertid medvetet om att hälso- och sjukvården aren verksamhet som på ett speciellt sätt kan påverka den enskildes liv. Av den anledningen vill förvaltningsutskottet trots den ovan yppade tveksamheten inte motsätta sig att ett särskilt ansvar bibehålles för hälso- och sjukvården.

Ett system med bibehållande av etl särskilt disciplinärt ansvar för viss personal skapar kompelenskonflikter mellan systemet och de arbetsrältsliga korrektionsmedel som finns. Med den utveckling som skett på det arbetsrättsliga området torde det straffrättsligt färgade disciplinära ansvaret allt mer komma att föriora i belydelse, 1 stället kommer arbetsgivaren/sjukvårdshuvudmannen att använda sig av uppsägningar, omplaceringar och omorganisationer för att rätta till felaktigheter.

Det är därför viktigt alt en samordning finns mellan de disciplinära reglerna och de arbetsrättsliga. Med den nu föreslagna lagstiftningen kommer

Prop. 1978/79:220 92

regelsystemet att bli svåröverskådligt på fiera punkter. Följande exempel kan anges.

Socialstyrelsen beslutar enligt 22 § sjukvårdslagen om avstängning av läkare i avvaktan på utredning om Qänsteförseelse, medan arbetsgivaren beslutar om avstängning av annan personal, I båda fallen prövar ansvarsnämnden den disciplinära frågan. Reglerna är oenhetliga och det är därjämte tveksamt hur en av socialstyrelsen meddelad avstängning förhåller sig till förbudet mot avstängning under uppsägningstid enligt lagen om anställningsskydd, om arbetsgivaren väQer ell uppsägningsförfarande på grund av förseelsen. Den arbetsrättsliga föQden av en återkallelse av legitimation är oklar.

Med dessa exempel vill förvallningsuiskoiiei peka på behovel av en detaljerad samordning av de båda fegelsystemen.

Sveriges allmänna patientförening anser att ansvarsnämnden i nuvarande form bör avskaffas. Inom föreningen har sedan ett fiertal år förts en diskussion syftande till alt fa till stånd ett annat förfarande inom medicinalväsendels ansvarsnämnd. Den kritik som framförts inom föreningen avser dessa förhållanden, nämligen:

A, Informationen om vad nämnden skall utreda är mycket bristfällig. Även
medicinalpersonalen är ofta sorgligt okunnig om vad ansvarsnämnden har
för uppgift,

B, Utredningarna är ofta mycket långdragna. Det är inte sällsynt, att en
utredning kan ta mer än två år,

C, Nämnden har ofta tagit hänsyn till sådana faktorer som rör medicinal
personalens erfarenhet och därvid underlåtit all bestämma disciplinär
påföljd, även då fel blivit begånget. Naturligtvis måsle del vara trist för en
nylegitimerad atl behöva inleda sin yrkeskarriär med att dra på sig någon utav
nämndens sanktioner, men det är ännu beklagligare om den nylegilimerade
genom nämndens mildhet blir förledd att tro sig ha gjort rätt. Inte heller
skador, som uppstått till föQd av organisationstekniska misstag, har utretts
genom nämndens försorg,

D, Ansvarsnämnden tar ej ställning i frågan om patients rätt till
skadestånd. Patienten är beroende av att nämnden efter utredning funnit skäl
att meddela någon sanktion, för att med någon framgång kunna föra sin sak
vidare till diskussion om skadestånd, 1 skadeståndsrättsligt avseende tillmäts
nämndens utlåtande så stor betydelse att nämnden rimligen borde taga
ställning även i della hänseende.

Föreningen vill föreslå fiera förändringar. Del viktigaste förslaget härvidlag gäller ansvarels fördelning. Föreningen anser all ansvar i detta sammanhang skall fördelas mellan trenne parter, nämligen landstingen, den legitimerade vårdpersonalen och patienien själv. Genom alt bli fullständigt informerad om sina möjligheter och själv kunna utöva infiylande över vården, kan patienien uppträda som part. Det är nödvändigl att patienien i vissa fall företräds genom en anhörig eller ett ombud. Patientens paiientställning omfattar även

Prop. 1978/79:220 93

efterievande anhöriga till patienten,

Patienien bör få tillfälle att bli hörd. Det går ju inte alt bortse ifrån att det i journalföringens formuleringar kan dölja sig kollegiala hänsynstaganden eller kanske t, o. m, ett bevakande av egna intressen. Föreningen anser, att ansvarsnämndens verksamhet i nuvarande form bör avskaffas och ersättas med ett öppet processrättsligl förfarande, där i första hand patientens rätt till skadestånd skall bedömas.

Den nya ansvarsnämnden bör verka för att skadetillfällena begränsas och att risker elimineras inom sjukvården, inte för att utredningarna begränsas eller ansvaret elimineras.

Gemensam ansvarsnämnd för hela riket

Förslaget att ansvarsfrågorna även framdeles skall handläggas av en för riket gemensam specialinstans tillstyrks eller lämnas utan erinran av samtliga remissinstanser,

Svea hovrätt: Enligt hovrättens mening finns det en allmän och inte alltid lycklig tendens att splittra rättstillämpningen på olika specialorgan. Kommitténs förslag till organisatorisk uppbyggnad av förfarandet i disciplinärenden har emellertid nära samband med dess ställningstagande alt disciplinansvarel skall vila på offenlligrältslig och inte på arbetsrättslig grund. Till delta ställningstagande har hovrätten i det föregående i princip anslutit sig och hovrätten kan också godta del härav betingade förslaget lill organisatorisk särlösning. Hovrätten vill emellertid framhålla atl det kanske tyngst vägande skälet för att hovrätten ansett sig kunna acceptera en avvikelse från den normala arbetsrättsliga regleringen av disciplinfrågor är angelägenheten av att nämnden inom sig rymmer sakkunniga ledamöter, som verksamt kan bidra till en kritisk och självständig granskning av de medicinskt komplicerade spörsmål som disciplinärendena ofta innefattar.

Statskontoret: Verket tillstyrker utredningens förslag om en central nämnd för en allsidig och enhetlig bedömning av ansvarsfrågor.

Svenska läkaresällskapet: Sällskapet delar kommitténs uppfattning, atl ansvarsfrågorna för sjukvårdspersonalen även i fortsältningen skall handläggas av en för hela landet gemensam specialinstans. En decentralisering skulle säkeriigen medföra en minskad enhetlighet och större svårigheter i bedömningshänseende.

6 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Nämndens ställning i Förhållande till socialstyrelsen

Kommitténs förslag att ansvarsnämnden skall ha en i förhållande till socialstyrelsen fristående ställning tillstyrks eller lämnas utan erinran av så

Prop. 1978/79:220 94

gott som samtliga remissinstanser. Ett par av dem, däribland socialstyrelsen, anser dock atl förslaget medför risk för ökad byråkratisering och längre handläggningstider. Enligt styrelsen innebär förslaget också risk för olika bedömningar mellan styrelsen och nämnden om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet,

JK: Kommitléns förslag om en från socialslyrelsen fristående ansvarsnämnd är enligt min mening en avgörande förutsättning för atl nämnden skall kunna tillvinna sig önskvärt förtroende.

Landstingsförbundet: Enligt förbundsstyrelsens uppfattning torde förslaget, som ju ytterst syftar till att ge nämnden en så objektiv ställning som möjligt, vara ägnat alt stärka allmänhetens och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet. Styrelsen ställer sig därför bakom utredningens förslag i detta avseende.

Statskontoret: Verket stöder förslaget atl nämnden skiljs från socialstyrelsen och ges en fristående ställning i förhållande till olika intressenter inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Enligt statskontorets bedömning bör nämndens fristående ställning innebära atl socialslyrelsen endast utfor arbetsuppgifter av administrativ karaktär för nämndens räkning. Ansvarsnämndens kanslipersonal arbetar för närvarande endasl i undantagsfall med andra uppgifter än nämndens och bör därför organisatoriskt kunna skiljas från socialstyrelsen. Frågan om formerna för den administrativa knylningen till socialslyrelsen bör lämpligen prövas av den särskilda beredningsgrupp inom regeringskansliet som förbereder socialstyrelsens framlida uppgifter och organisation. Statskontorei vill understryka betydelsen av att del ömsesidiga samarbetet och informationsutbytet mellan nämnden och socialstyrelsen fortsätter. Det förhållandel att nämnden ges en fristående ställning behöver enligt statskontorets synsätt inte innebära atl nuvarande informella arbetsformer behöver förändras,

Sveriges läkarförbund: Förbundet ansluter sig lill kommitténs uppfattning att ansvarsnämnden skall vara en från socialslyrelsen fristående instans. Utvecklingen på andra samhällsområden har visat att tillsyns- och ansvarsfunktionen lämpligen inte bör ligga hos samma instans. Argumentationen all sakkunskap endast kan tillföras den dömande instansen genom att denna är nära knuten till tillsynsmyndigheten har prövats och befunnits ohållbar t. ex. såvitt angår prövningsnämnderna och riksförsäkringsverkels besvärsavdelning. Fördelen av atl sakkunskapen tillförs nämnden "utifrån", vilket ger parterna möjlighel alt granska och bemöta framförd argumentation, kan inte nog understrykas.

Sveriges allmänna patientförening: Medicinalansvarskommittén föreslår alt ansvarsnämnden skall 11 en i förhållande lill socialstyrelsen fristående ställning. Detla lorde för patientens rättssäkerhet vara av stor betydelse.

Socialstyrelsen, Öslergötiands läns landstingskommun och Gotlands kommun är kritiska mol förslaget.

Prop. 1978/79:220 95

Socialstyrelsen: Införandet av en gentemot socialstyrelsen fristående nämnd kan leda till ökad byråkratisering och längre handläggningslider, pessutom innebär förslaget i denna del risk för olika bedömningar mellan styrelsen och en sådan nämnd med osäkerhet på fältet som följd om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet.

Ett av de viktigaste motiven för förändring är behovet av rationalisering och förkortning av handläggningstiden av anmälningsfall. Införandet av ytterligare en självständig enhet kan därvid komma alt verka i motsatt riktning och komplicera rutinerna och medföra längre handläggningslid och slora fördyringar.

Socialstyrelsen har emellertid som redan nämnts inget att erinra mot att ansvarsnämnden ges en mer fristående ställning från styrelsen än som nu är fallet. Samtidigt Ilr man inte bakvägen göra nämnden mer eller mindre beroende av styrelsen på sätl synes ha föreslagits i fiera fall. Kommittén har l. ex, anfört att styrelsens sakkunskap och erfarenhet måste stå till nämndens förfogande men alt della kan ske i form av att styrelsen på nämndens begäran avger yttrande till nämnden om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrelsen anser för sin del alt den lämpligaste formen för att ställa sin sakkunskap till nämndens förfogande är atl lagbyråchefen och föredraganden sitter med som ledamöter i nämnden. Den av utredningen föreslagna anordningen medför däremot att handläggningen hos nämnden blir både tungrodd och kostsam och ställer krav på ökade resurser. Nämnden får t. ex. inte i ett disciplinärende återkalla legitimationen med mindre styrelsen anmält frågan för övervägande. Om nämnden vid handläggningen av elt ärende finner atl någon visat grov oskicklighet vid utövningen av sitt yrke och att legitimationen bör återkallas blir det verkligen omständligt att innan beslut fattas härom först inhämta styrelsens yttrande häröver. Vidare bör nämnden ha rätt atl pröva alla frågor som framkommer under utredningens gång,även sådana fel som en patient inte påtalat i en anmälan, utan alt frågan först måsle underställas styrelsens bedömande. När det gäller en enskild anmälare, som inte kan förväntas vara insatt i hela det medicinska vårdarbetet, kan man inte begära alt han i en anmälan skall ange alla fel som kan ha begåtts under behandlingsperioden. Att nämnden, innan etl ärende slutgiltigt avgörs, först skall behöva överlämna oanmälda fel som uppkommit under utredningens gång till styrelsen för bedömning om anmälan skall ske anser styrelsen leder till en byråkratisering av förfarandet.

Nämndens uppgifter

Så gott som samtliga remissinstanser lämnar kommitténs förslag till arbetsuppgifter för ansvarsnämnden utan erinran. Bl. a. Svea hovrätt anser dock att det särskilda disciplinansvaret bör reserveras för förseelser av medicinsk natur.

Prop. 1978/79:220 96

Svea hovrätt: Avgörande för vilka åtgärder av denna personalgrupp som skall kunna föranleda disciplinansvar i den särskilda för denna personalkategori utformade ordningen är för närvarande liksom enligt kommittéförslaget den innebörd som tilläggs begreppet "yrkesutövning". Som kommittén framhåller är innebörden av begreppet i nuvarande praxis inte entydig, I detta sammanhang har kommittén också påpekat att en och samma åtgärd kan föranleda ådömande av ansvar såväl av medicinalväsendels ansvarsnämnd som av vederbörande arbetsgivare.

Hovrätten vill ifrågasätta om icke den särskilda regleringen av hälso- och sjukvårdspersonalens disciplinansvar bör reserveras för sådana förseelser som kan sägas vara av "medicinsk" natur. För en sådan avgränsning talar flera skäl.

Här skall endast framhållas att den föreslagna liksom den nuvarande ansvarsnämnden Hr förutsättas vara sakkunnig endasl beträffande "medicinska" förseelser och att offentligt anställd hälso- och sjukvårdspersonals "icke-medicinska" förseelser helst bör bedömas efter samma grunder och i samma ordning som andra personalkategoriers arbetsrättsliga förseelser, Etl sådant syslem gör det också naturligt atl för hälso- och sjukvårdspersonal i offentlig Qänsl använda löneavdrag som disciplinpåföQd för "icke-medicinska" förseelser. Något skäl för att just denna personalkategori skulle vara undantagen från sådan påföljd kan inte anses föreligga. Enligt kommitténs förslag kan sådan påföljd ifrågakomma endast om ansvarsnämnden överlämnar ärende till arbetsgivaren för avgörande.

Alt närmare ange hur de förseelser som i enlighel med det anförda skall hänföras lill ansvarsnämndens bedömning kan givetvis vara komplicerat. Det är emellertid an föredra om avgränsningen kan göras direkt i författningstexten i stället för att, som enligt kommittéförslaget, överlämnas åt ansvarsnämndens diskrelionära prövning. Det av kommittén uppställda kriteriet atl en "icke-medicinsk" förseelse bör bedömas av ansvarsnämnden, om den får konsekvenser fören viss patient, förefaller mindre lämpligt. Till ansvarsnämndens prövning synes i stället lämpligen kunna hänföras i första hand sädana "medicinska" åtgärder av lakar- och annan sjukvårdspersonal som diagnos av sjukdomstillstånd och bedömning av vårdbehov saml anvisning om och vidtagande av vårdåtgärd. För annan legitimerad personal, som optiker etc, bör åtgärd inom ramen för legitimationen hänföras till bedömning av ansvarsnämnden. Slutligen bör ansvarsnämnden ha atl pröva åsidosättande av myndighets föreskrift för den sjukvårdande eller legitimerade verksamheten samt underlåtenhet att vidtaga vårdåtgärd, oaktat sådan varit påkallad.

Disciplinförseelser i övrigt - som får förutsättas endast indirekt beröra patienterna men som däremol har nära anknytning till det arbetsrättsliga förhållandel mellan arbetsgivare och arbetstagare - skulle i stället i första hand hänföras till handläggning av arbetsgivaren. En uppdelning av disci-

Prop. 1978/79:220 97

plinförseelsers beivrande enligt vad nu skisserats bör förmodligen föranleda bestämmelser om lis pendens och res judicata till förhindrande av alt samma förseelse bedöms av såväl ansvarsnämnden som arbetsgivaren.

Någon disciplinär påföljd för "icke-medicinska" förseelser skulle för de privata yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården enligt den nu skisserade lösningen ej finnas. Delta torde ej heller vara nödvändigt.

Nämndens sammansättning

Kommitténs förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinslanser. Flera remissinstanser anser dock att socialstyrelsen bör fl föreslå en representant i nämnden. Handikapp- och patientorganisalionerna anser all de bör få föreslå representanter i nämnden. Flera remissinslanser anser att huvudmanna-och personalintressena givits förstärk representation i nämnden. Några inslanser anser alt nämnden bör ges en mer opartisk sammansättning. Några stryker under kravet på sakkunskap särskilt belräffande hälso- och sjukvård men även andra sakområden t. ex. socialvård.

Förslaget biträds uttryckligen av föQande remissinstanser. JK, arbelarskyddsstyrelsen. Landstingsförbundet, något mindre än hälften av huvudmännen, LO, SACO/SR, TCO, HCK och Sveriges läkarförbund.

JK: Närdet gäller nämndens sammansättning talar å ena sidan många skäl för kommitténs förslag. Samlidigl är det uppenbart all nackdelarna med förslaget överdrivits (Langtons m. fl. säryttrande). Jag har t. ex. svårt atl inse varför en nämnd ulan representant för socialstyrelsen skulle ha svårare att fastställa vad som objektivt sell är "vetenskap och beprövad erfarenhet". Det kan inte heller vara sant alt styrelsens arbete med all utreda och uttala sig i sådana frågor skulle i hög grad öka. Jag kan inte heller förstå varför en ökad byråkrati skulle behöva bli följden.

Å andra sidan kan jag inte finna skäl mot en representation för socialstyrelsen i nämnden särskilt tungt vägande. Det lorde vara en myckel vanlig företeelse atl en myndighet i disciplinärende har all pröva om en Qänstemän föQl föreskrifter som myndigheten själv utfärdat och som myndigheten övervakar efterievnaden av.

Vid en samlad bedömning talar enligt min mening övervägande skäl för kommitténs slåndpunkl. Förhållandel mellan socialstyrelsen och nämnden blir då mer "rent", någol som underlättar en lösning på andra punkter.

Landstingsförbundet: Styrelsen tillstyrker utredningens förslag beträffande nämndens sammansättning. Genom förslaget ges sjukvårdshuvudmännen möjlighel atr aktivt medverka i nämndens verksamhet. Styrelsen vill undersiryka nödvändigheten av all nämndens ledamöter har kunskaper om och insikt i hälso- och sjukvårdens förhållanden. Socialstyrelsens erfarenhet och sakkunskap tillförs på en ändamålsenligt sätl nämnden genom möjligheten all inhämla yttrande från styrelsen och dess vetenskapliga råd saml

7 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 220

Prop. 1978/79:220 98

genom dess kansli- och föredragandefunktion.

Arbetarskyddsstyrelsen: Den föreslagna sammansättningen av ansvarsnämnden tillstyrks, eftersom den även synes kunna ge möjligheter till alt i förekommande fall bevaka och belysa de arbetsmiQöfaktorer,som kan ha betydelse vid bedömningen av enskilda fall eller eQesl vara av värde för utvecklingen av den förebyggande hälso- och sjukvården.

JO och kammarrätten i Stockholm är tveksamma till förslaget.

JO: Jag delar uppfattningen atl socialstyrelsen inte skall vara representerad i nämnden. Med den ställning som socialstyrelsen kommer att fl såsom anmälare och därmed som part i åtskilliga ärenden är en sådan representation mindre lämplig med lanke på allmänhetens tilltro till nämndens opartiskhet. Den tillgång till kunskap och erfarenhet som skulle kunna erbjudas nämnden genom en ledamot hämtad från socialstyrelsen, flr nämnden införskaffa från styrelsen på annat sätt. Vid bestämmandet av nämndens sammansättning bör man lämpligen se till att ingen grupp av intressen blir företrädd på etl sådant sätt atl den flr ett alltför tungt inflytande. Som framgår av de särmeningar som redovisas i betänkandet kan ifrågasättas om den av majoriteten föreslagna sammansättningen är den lämpligasle.

Kammarrätten i Stockholm: Kommitléns förslag att nämnden skall ha jämnt antal ledamöter är inte lyckligt, bl.a. med tanke på att del kan bli komplicerat att tillämpa rättegångsbalkens omröstningsregler (29 kap. 3 och 4 §§). Vad beträffar frågan om representation i nämnden av socialslyrelsen är del visseriigen så att den tillsynsskyldighet, socialslyrelsen har enligt sin instruktion, självfallet inrymmer ett åliggande att tillvarata patienternas intressen. Från denna synpunkt kan det le sig befogal att låla socialstyrelsen vara representerad i nämnden. Emellertid skulle en sådan representation vara mindre väl förenlig såväl med nämndens uppgift alt i vissa fall pröva socialstyrelsens beslut i tillsynsärenden som med styrelsens tänkta befogen-hel all uppträda som part. Socialstyrelsen bör således inte vara företrädd i nämnden. Det kan måhända synas olyckligt all patienterna eller snarare patientorganisalionerna inte skulle 11 direkl förslagsrätt i fråga om ledamöter. Patientorganisalionerna lorde dock ännu inte vara tillräckligt representativa för att utlryckligen tillförsäkras egen förslagsrätt.

FöQande remissinstanser anser alt socialslyrelsen bör fl föreslå ledamot i ansvarsnämnden. Försvarets sjukvårdsstyrelse, kriminalvårdsstyrelsen, socialstyrelsen, statens handikappråd, något mindre än hälften av huvudmännen. Apoteksbolaget och HCK.

Socialstyrelsen: Styrelsen har inget alt erinra mot alt nämnden flr en i förhållande till styrelsen mer fristående ställning än f. n. Enligt styrelsens mening innebär emeilerlid del föreslagna anlalel ledamöter, åtta stycken, att nämndens arbetsförmåga minskar. Delta intryck förstärks än mer genom tillskapandet av en i stort sett partsammansalt nämnd. Styrelsen kan inte befria sig från misstanken att de tre representanterna från de fackliga organisationerna inte bara kan komma att se som sin roll i nämnden att

Prop. 1978/79:220 99

tillföra den sakkunskap utan även att bevaka medlemmarnas intressen.

Motsvarande kan bli förhållandet med de tre ledamöter som har att bevaka patienternas och del allmännas intresse. Härtill kommer en ledamot, vilken skall representera sjukvårdshuvudmannaintressel. Härigenom förskjuts jämvikten mellan personal- och patienlrepresenianlerna lill patientens nackdel. Styrelsen kan nämligen inte bortse från all personalen inom hälso-och sjukvården samt huvudmännen kan ha gemensamma intressen. Som exempel härpå kan nämnas all vid fel eller försummelse i berörd personals Qänsleulövning ofta förhållanden som berott på huvudmannen kan ha inverkat, t. ex. pressade Qänstgöringsscheman, otillräcklig personalstyrka eller bristfällig apparatur. Av nämndens åtta ledamöter är följaktligen fyra stycken atl betrakta som representanter för vårdgivarna och de kan bestämma utgången i elt ärende, eftersom vid lika röstetal den mildare bedömningen föreslås gälla. Styrelsen ställer sig därför tveksam lill det stora anlalel ledamöter i nämnden och ifrågasätter om dess sammansättning inte borde vara mer balanserad. Styrelsen vill emeilerlid inte motsätta sig förslagel.

1 och för sig kan del ligga någol i kommitténs uppfattning att styrelsens representation i nämnden är mindre väl förenlig med nämndens uppgift alt i vissa fall pröva styrelsens beslut i tillsynsärenden och all -om styrelsen är representerad i nämnden - misstanke om påverkan kan uppkomma. Emellertid finns det andra och starkare skäl som motiverar att styrelsen skall vara representerad i nämnden. Denna representation bör i första hand ske genom alt styrelsens lagbyråchef även ingår som ledamot i nämnden. Som skäl för dessa ställningstaganden flr styrelsen hänvisa lill vad främsl Langton och Roos anfört men även Göran Karisson i hans reservation. Om lagbyråchefen ingår som en nionde ledamot i nämnden bryts för övrigt obalansen i nämndens sammansättning.

Vidare ifrågasätter socialstyrelsen om inte även föredraganden, såsom för närvarande, bör ingå som ledamot i nämnden, i vilket fall antalet representanter för det allmänna lämpligen bör reduceras lill två stycken.

Apoteksbolaget: Beträffande ledamöterna i nämnden vill bolaget ifrågasätta om inte också en representant från socialstyrelsen bör ingå i nämnden. Detla skulle enligt bolagels mening öka nämndens sakkunskap och möjligheter atl bedöma de komplicerade ärenden, som skall avgöras. En representant för socialstyrelsen i nämnden behöver lika litet som företrädare för personalorganisationerna och sjukvårdshuvudmännen innebära att nämnden ej står fri i förhållande till de intressen den har alt bevaka. Även med denna sammansättning av nämnden bör tillämpningen avjävsregler kunna utgöra garanti för alt handläggning och prövning av det enskilda fallel inte påverkas av ovidkommande intressen.

Stockholms läns landstingskommun: Möjligheten bör övervägas att ge socialstyrelsen förslagsrätt till en nionde ledamot i en reorganiserad ansvarsnämnd. Eftersom socialstyrelsen allmänt sell har uppgiften atl bevaka palienlinlressen skulle ansvarsnämnden härigenom stärkas. Denna ledamot

Prop. 1978/79:220 100

bör utses utifrån palienlinlressen och icke representera medicinalpersonalen.

Öslergötiands läns landstingskommun: Socialslyrelsen har att som myndighet utöva tillsyn över sjukvård m. fl. verksamheter. Det vore, enligt landstingets mening, inte rimligt alt frånta styrelsen möjlighet alt delta i och följa frågor som så nära berör verksamhetens bedrivande, patienternas rättssäkerhet och möjligheterna att erhålla adekval vård. Vidare bör betonas den belydelse den nära kontakten mellan nämnden och styrelsen haft då del gäller alt vidarebefordra erfarenheter inom vissa områden, t. ex. medicinsk säkerhel.

Utöver föreslaget antal ledamöter bör därför chefen för socialstyrelsens lagbyrå ingå i nämnden.

Några remissinstanser anser atl palientintressena bör bli klarare representerade i nämnden nämligen UHÄ, Konsumentverket, DHR, HCK, RSMH och Sveriges allmänna patientförening.

UHÄ lillslyrker kommitléns förslag till nämndens sammanställning i princip. Bland nämndens ledamöter föreslås tre företräda allmänheten eller patienterna. Utredningen är vag på denna punkl därför att man inte anser all de nuvarande patientorganisalionerna är tillräckligt representativa. Enligt UHÄ:s mening bör dessa tre ledamöter vara förankrade i någon av de nuvarande patientorganisalionerna eller i någon annan organisation som kan sägas företräda "allmänhetens" intresse i just dessa frågor.

Konsumentverket: Inie minsl med hänsyn till att avgörandena i praktiken har prejudiciell betydelse för prövningen av skadeståndsfrågor, måste också annan sakkunskap än medicinsk kunna vara representerad i nämnden.

Enligt förslagel kommer vårdgivarna - huvudman och personal - alt fl hälften av platserna och på så sätt möjlighet atl ensamma avgöra utgången i ell disciplinärende. Man kan inte bortse från risken att större hänsyn därvid kommer alt tas till personalens inlresse alt inte i tveksamma fall bli utsatt för disciplinär bestraffning - en i och för sig rimlig bedömning som överensstämmer med vad som allmänt gäller för straffprocessen - än till patientens intresse i saken, särskill som del senare inte omedelbart gör sig gällande i disciplinprocessen, utan först i en senare tvist om ersättning som avgörs av ett annat organ. Risken för atl hänsyn till patienten kommer i andra hand skulle sannolikt bli mindre om nämnden i ställel för lalan om disciplinansvar hade att la ställning till vad kommittén betecknar som fastsiällelselalan. Om så inte blir fallel försiärks risken av all patienterna som kollekliv inte kommer att ha en enda förelrädare i ansvarsnämnden. Deiia är ytterst anmärkningsvärt med lanke på den starka ställning som ges företrädarna för dem som kan bli patienternas motpart i en skadeståndsprocess som kan föQa på förfarandet i ansvarsnämnden. Någon av de tre ledamöter-kanske t. o. m. alla-som skall utses "bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse" kan visseriigen komma att företräda patientintresset, men någon

Prop. 1978/79:220 101

garanti för detla finns inte. Dessa ledamöter skall enligt kommittén närmast företräda allmänheten eller patienterna. "Allmänhetens" intresse och patienternas behöver dock ingalunda alltid sammanfalla. Enligt konsumentverkets mening bör det därför anges i lagtexten att minst en representant i nämnden skall utses att företräda palientintressena.

Konsumentverket delar kommitténs uppfallning att ingen av de patient-organisationer som finns idag är tillräckligt representativ föratt-åtminstone under den närmaste liden - kunna inta en sådan plats. Mot bakgmnd av konsumentverkels uppgifter och verksamhet bör man därför överväga att låta verkel utse denna representant, i vart fall under en övergångslid till dess atl patientorganisationerna vuxit sig starkare.

Statens handikappråd: Rådet beklagar atl kommittén inte kunnat finna någon patientorganisation som är tillräckligt representativ för all ges möjlighet alt utse ledamöter i ansvarsnämnden. Det skulle varil av värde om kommittén hade lyckats alt lösa uppgiften att ge patienterna rätt all själva utse förelrädare i nämnden.

HCK: Vad gäller nämndens sammansättning anser vi atl den i alltför stor utsträckning domineras av personalintressen. Av de föreslagna åtta ledamöterna är fyra att betrakta som representanter för personalintressen. Till socialstyrelsens viktigaste uppgifter hör atl vaka över patienternas rättssäkerhet och tillse att de erhåller en adekvat vård. Vi anser därför att socialstyrelsens lagbyråchef också bör ingå i nämnden och ansluter oss därmed till Langtons och Roos' särskilda yttrande.

Det skulle varit av värde om kommittén hade lyckats att lösa uppgiften alt ge patienterna rätt att själva utse företrädare i nämnden. Vi anser att HCK skulle kunna vara etl lämpligt sådant organ och föreslår därför att HCK utser en ledamot till nämnden. HCK företräder fiera olika sjukdomsgrupper som har direkt erfarenhet av frågor som berör vård och behandling.

DHR: Förbundet ställer sig positivt till förslaget atl olika personalgrupper blir företrädda i ansvarsnämnden.

DHR vill dock hävda alt fiera av handikapporganisationerna, däribland DHR, företräder stora grupper sjukvårdskonsumenler.

Riksförbundet har tidigare till kommittén framfört synpunkter atl del är angeläget alt i ansvarsnämnden finns representanter som bevakar patienternas intressen och alt dessa bör väljas från några huvudgrupper av patienter och suppleanter ur smärre patientgrupper.

Förbundet anser del självklart att DHR och andra handikapporganisationer kommer in här med den uppdelning man kan komma fram till genom inbördes överenskommelser.

RSHM: Vi anser ej rättskravet uppfyllt i en nämnd som saknar representanter för patientorganisalionerna. Med tanke på spännvidden i problematiken bör i nämnden ingå företrädare för både somatisk och psykiatrisk sjukvård.

Atl det ej i ansvarsnämnden givits förslagsrätt för någon palienlorganisa-

Prop. 1978/79:220 102

tion finner vi alarmerande. Med tanke på den kraft, målmedvetenhet och kunnighet som ett flertal patientorganisationer arbetar med är representation i nämnden ett självklart krav.

Sveriges allmännapaUentförening: Ansvarsnämnden bör utökas från sju till nio ledamöter, varav två tillsätts av föreningen eller av paiientorganisation med inlresse för rättsfrågor inom sjukvården.

Etl par remissinslanser förordar en ej partsammansalt nämnd.

Skaroborgs läns landstingskommun: Vid val av sammansättningen finns i princip två olika modeller atl tillgå, nämligen endera ell helt partssammansatt organ eller en objektivt sammansatt nämnd ulan bindningar till några partsintressen.

Mol bakgrund av all del i förslagel särskill understryks atl nämnden skall fl en domstolsliknande funktion och karaklär finner sjukvårdsstyrelsen del egendomligt att kommittén inte tagit upp det senare alternativet till behandling. Enligt sjukvårdsstyrelsen bör även en opartisk sammansättning övervägas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Sveriges medicinsk-juridiska förening: Föreningen anser det synnerligen angelägel att i nämnden ingår åtminstone en läkare som slår fri i förhållande lill såväl personalorganisationer som sjukvårdshuvudmän. Med hänsyn till nämndens arbetsuppgifter kan ifrågasättas om ledamöter bör tillsättas efter förslag av personalorganisationerna. I vart fall har personalrepresentalionen i nämnden i förslaget givils för stort utrymme. All, samlidigl med personalorganisationerna, ge de kommunala sjukvårdshuvudmännen förslagsrätt är i sig rimligt, men dock tveksamt med tanke på att del är långl ifrån säkert atl patienterna uppfattar en sådan ledamot som företrädare för palienlinlressen.

Partsställning

Kommitténs förslag atl ge anmälaren/patienten ställning av part i det disciplinära förfarandet inför ansvarsnämnden har lämnats ulan erinran av det stora fiertalet remissinstanser. Endasl ett mindre antal har dock särskilt yttrat sig i frågan. Etl par remissinstanser bland dem Svea hovrätt motsätter sig förslaget. Några anser alt rätten atl anhängiggöra disciplinärende bör vidgas lill all omfatta även andra av patientens förhållanden intresserade än anhöriga. Vissa remissinstanser diskuterar ansvarsnämndens och socialstyrelsens roller i förfarandet.

FöQande remissinstanser har särskill angivit atl de är posiliva lill förslagel: JK, kriminalvårdsstyrelsen, JO, Öslergötiands, Blekinge, Kristianstads läns landstingskommuner, Malmö kommun och DHR.

JK: Prövningsförfarandet inför ansvarsnämnden bör - som kommittén föreslår - vara inriktat på om disciplinpåföQd bör ådömas eller inte. Även om denna fråga är en sak mellan det allmänna och läkaren m. fl. bör anmälare tillerkännas rätt alt verka för sakens utredning. En sådan rätt kan i hög grad

Prop. 1978/79:220 103

bidra till atl stärka förtroendet för nämndens beslut.

Blekinge läns landstingskommun: Som speciellt värdefullt i kommitténs förslag anser avdelningen det vara atl patienien i framtiden, om kommitténs förslag genomförs, tillförsäkras en mera aktiv roll i prövningsförfarandel i ansvarsnämnden vilket torde bidra till att ge såväl säkrare underlag för prövningen som stärkt förtroende för sjukvården.

Svea hovrätt och Sveriges medicinsk-juridiska förening motsätter sig förslagel.

Svea hovrätt: En nyhet i förhållande till nuvarande ordning är kommitténs förslag att ge patienien partsslällning, Atl bygga disciplinförfarandei på medverkan från palienlerna synes i vaQe fall formellt inte vara helt ulan komplikationer,

Etl förhållande av grundläggande betydelse i detta sammanhang gäller patientens faktiska intresse av alt vara part. Patientens inlresse torde väsentligen vara atl fl ersättning för skador, som han har åsamkats. Som kommittén har framhållit har patienten emellertid efter tillkomsten av den allmänna patientförsäkringen och andra försäkringsformer elt begränsat intresse av atl från skadeståndssynpunkl delta i en ansvarsprocess. Även i det fall en patient har gjort anmälan till nämnden, kan hans intresse av atl fullfölja ärendet upphöra, om han under disciplinärendets handläggning får sina skadeståndsanspråk reglerade. Att patienien återtar sin anmälan eller eQesl upphör att verka i saken utesluter inte alt ett allvarligt fel kan ha begåtts. Av värde kan därför vara atl belysa om ansvarsnämnden, som enligt förslaget inte av eget initiativ skall ta upp ansvarsfrågor, i delta läge kan slutligt pröva ärendet i sak.

En andra invändning tar sikte på patientens formella möjligheter inom ansvarsprocessen. Förfarandet skall enligt kommitténs mening även framgent vara inriktat på atl få fastställt om disciplinpåföljd bör eller inte bör ådömas för visst handlande eller viss underiåtenhet att handla. Patienten förfogar emellertid inte pä något sätt över det allmännas anspråk på disciplinansvar. Del ter sig därför inte naturligt eller ens möjligt att patienten formulerar sin talan i dessa termer. Patienien har helt enkelt inget yrkande i vilket hans lalan kan utmynna och hans anmälan fårdärmed knappast någon annan funktion än den hittillsvarande nämligen att Qäna som en utgångspunkt för en utredning av saken.

En tredje invändning gäller patientens möjligheter atl uppträda som likvärdig part i ansvarsprocessen. En patient torde ofta sakna möjlighet all ange vari en enligt hans mening felaktig behandling består och precisera vem som kan bära ansvaret för den felaktiga behandlingen. Inte heller torde patienien i allmänhet kunna argumentera i fråga om behandlingen slår i överensslämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Genom att patienien ges partsslällning kan antas alt han inte sällan kommer i beråd om vad som egentligen förväntas av honom. Han kan känna sig osäker om ansvarsnämnden verkligen utreder saken i överensstämmelse

Prop. 1978/79:220 104

med hans intentioner. Han kan få det intrycket atl han i detaQ måste bemöta motpartens skrifter. Rent allmänt kan han få uppfattningen att det ankommer på honom atl driva ansvarsprocessen vidare på elt sätt som han kanske inte föreställde sig när han gjorde sin anmälan.

En konsekvens av patientens ställning och möjligheter synes vara all det i många fall inte såsom kommittén synes mena är möjligl alt inleda förfarandet genom atl tillställa den påstått felande befattningshavaren patientens anmälan. Från formell synpunkt ter det sig anmärkningsvärt atl låta en disciplinprocess initieras av en part som inte disponerar över processföremålet. Härtill kommer att vederbörande befattningshavare har ett anspråk på atl klart och entydigt få veta om disciplinpåföQd verkligen ifrågasätts mol honom och i sådant fall vad som läggs honom till last.

De problem som här antyds synes kommittén vilja lösa främst genom alt ålägga ansvarsnämnden officialprövningsplikt, I och för sig synes det invändningsfritt att nämnden söQer för att saken blir fullständigt utredd. Den kritiska punkten uppkommer emellertid när nämnden har all ta ställning lill om och i vilka hänseenden del finns skäl att gentemot en befattningshavare påstå all denne har åsidosatt vad som åligger honom i hans yrkesutövning. Hur avgörandel i denna fråga än träffas synes detta kunna menligt inverka på parternas tilltro till nämndens fortsatta handläggning av ärendet.

Vad nu har sagts lyder enligt hovrättens mening på all del är svårt atl effektivt stärka patientens ställning och samtidigt bevara tanken på en fristående nämnd, om patienten inte kan falla tillbaka påett organ som har till uppgift atl la sig an hans sak och föra hans lalan vid ansvarsnämnden, I beiänkandel har kommittén visseriigen erinrat om att JO och JK har rält alt anmäla frågor om disciplinansvar lill ansvarsnämnden. Enligt hovrättens mening är det emellertid inte möjligt atl mer generellt ålägga JO och JK atl tillgodose patientens behov av slöd på denna punkt. Härtill kommer atl det finns hälso- och sjukvårdspersonal som står utanför dessa kontrollorgans tillsyn, I detla sammanhang kan erinras om den vid fiera tillfällen framförda tanken på att tillsätta en ombudsman för att stärka patientens ställning. En annan fördel med ett ombudsmannainstitut är alt det synes bli lättare atl fastslå vilka uppgifter som skall ankomma på de av kommittén förordade förtroendenämnderna. Den befattning dessa nämnder skall la med patienters klagomål synes nämligen vara något diffus.

Kommitténs förslag på dessa punkter ger också intrycket all den disciplinära prövningen hos ansvarsnämnden i realiteten fiyltas ut lill en oklar och diskreiionär handläggning vid andra inslanser, Mol denna bakgrund kan det synas enklare och redigare att till elt särskilt ombudsmannainstitut samla det samhälleliga stöd i ansvarsprocessen som man vill ge patienterna. Hovrätten saknar emellertid ett allsidigt underiag för att kunna la ställning till detla spörsmål.

Konsumentverket tillstyrker kommitténs förslag att ge patient möjlighel att påkalla prövning från ansvarsnämndens sida. Verkel ställer sig dock

Prop. 1978/79:220 105

tveksamt till den lösning som kommittén har vall. Kommittén har i sin önskan alt samtidigt ta hänsyn till alla, delvis motstridiga, värderingar gjort en konstruktion som inte är hållbar.

Del palientintresse som bör tillgodoses är självfallet möjligheten att få fastställt om patienien har fått en medicinskl riklig behandling, Hans eventuella intresse av att få någon fälld till ansvar måste anses vara av underordnad betydelse.

Med den lösning som kommittén har valt tvingas en patient, som har lidit men och som inför en kommande skadeståndstalan vill få fastställt att behandlingen har varit oriktig, atl föranstalta om disciplinåtgärder mot en viss yrkesutövare, trots att skadeståndstalan kanske kommer att riktas inte mol yrkesutövaren utan (under åberopande av s, k, anonym culpa) mot t, ex, huvudmannen för elt sjukhus. Del finns således risk att hälso- och sjukvårdspersonalen dras in i processer av mera omfattande slag än patienterna hade önskat. Förfarandet inför ansvarsnämnden kan därmed komma alt bli mer belastande för personalen än som hade varit nödvändigt. Det sagda talar enligt konsumentverkets mening föratt patient ges möjlighel alt i ställel för lalan om disciplinansvar föra talan om uttalande om (eller "fastställande" av) huruvida han har behandlats på etl medicinskl rikligt sätt. Att - som kommittén anför - möjligheterna enligt rättegångsbalken alt föra fastställelsetalan i den ordinarie processen är begränsade kan, lika litet som de övriga omständigheter som kommittén åberopar, på ett avgörande sätt inverka på bedömningen av om sådan talan skall tillåtas.

Ett antal remissinstanser anser atl även andra än de kommittén har föreslagit skall kunna anmäla disciplinärende.

SHR: Rådet ställer sig positivt till kommitténs förslag i fråga om anhängiggörande av ärende i nämnden men vill tillägga, att utöver JO, JK, socialslyrelsen, patient eller nära anhörig bör varje annan person som är engagerad i patientens problem få möjlighet att anhängiggöra ärende i nämnden.

Jönköpings läns landstingskommun anser atl sjukvårdshuvudmannen bör ha möjlighel att anhängiggöra ärenden i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. De kommunala sjukvårdspolitikerna representerar väljarna och barett direkl ansvar inför dessa, varför utskottet anser det motiverat, att den för sjukvården ansvariga politiska styrelsen inom landstingsområdet även bör ha rätt all anhängiggöra ärenden i hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsnämnd.

Några remissinslanser diskuterar socialstyrelsens och ansvarsnämndens roller i förfarandet.

Svea hovrätt: Enligt kommitténs förslag skall fråga om disciplinansvar också las upp på anmälan av socialstyrelsen. Med hänsyn lill att patienten har givits partsslällning synes det angelägel att belysa i vilken utslräckning socialstyrelsen äger och bör agera när en patientanmälan föreligger.

Vad gäller de anmälningar som patienter gör direkt till ansvarsnämnden

Prop. 1978/79:220 106

synes kommitléns förslag innebära atl socialstyrelsen inte ens skall underrättas om dessa. Redan detla förhållande är anmärkningsvärt så lill vida att socialstyrelsen i varje fall formellt undandras omedelbar kännedom om förhållanden som kan vara av betydelse för styrelsens möjligheter att fullgöra sin lillsynsuppgift. Oavsett detla, uppkommer emellertid frågan om socialslyrelsen - för den händelse den på annal sätl skulle få del av en patients anmälan -skall kunna inträda i processen vid sidan av patienten. Förslagel torde medföra alt det skall vara socialslyrelsen obelagel att göra detta. Hovrätten vill emellertid peka på att olägenheter kan uppkomma om patienten och socialstyrelsen inte haren samstämmande uppfattning om vad saken gäller. För övrigt kan en befattningshavare åtminstone teoretiskt i en och samma sak mötas av tre olika ansvarspåsiåenden nämligen det som patienien har gjorl i sin anmälan, det som ansvarsnämnden har formulerat med utgångspunkt från patientens anmälan och det som tas upp i socialstyrelsens anmälan.

En annan fråga gäller hur socialstyrelsen skall förfara när den från en patient erhåller en skrivelse, som kanske inte är ställd till ansvarsnämnden men som ger vid handen att vad patienten i sill klagomål ytterst åsyftar är atl en ansvarsfråga skall prövas. Del synes böra klariäggas om socialslyrelsen i della fall har alt ulan vidare överiämna skriften lill ansvarsnämnden för handläggning eller om socialstyrelsen kan anses befogad atl pröva om den på gmndval av skriften skall göra en egen anmälan om disciplinåtgärd lill ansvarsnämnden.

Med hänsyn till del anförda måsle socialstyrelsens ställning i ansvarsprocessen betecknas som oklar. Som ytleriigare exempel på denna oklarhet kan erinras om att styrelsen i samma ärende kan uppträda som sakkunnig vid nämnden för atl vid elt överklagande erhålla ställning som part. I detta sammanhang kan vidare anmärkas att den föreslagna ordningen inte utesluter kompetenskonfiikler mellan socialslyrelsen och ansvarsnämnden. Sålunda skall tillsynen över medicinalpersonalen som hittills ankomma på styrelsen men, om nämnden finner alt en patientanmälan riktar sig mol fel befattningshavare eller alt även en annan befattningshavare än den anmälde har felat, skall nämnden ex officio kunna ingripa mot den inte anmälde befattningshavaren. Någon skyldighet atl ingripa synes dock inte vara förulsall för nämndens del, varför styrelsen i sådana fall kan komma alt sväva i Ivivelsmål om den såsom tillsynsmyndighet skall ingripa eller inte. Om nämnden skall fortsätta att handlägga ett ärende, som har anhängiggjorts genom patientanmälan vilken senare har återkallats, har som lidigare antytts inte reglerats; eventuellt måsle i sådanl fall tillkomma en anmälan av socialstyrelsen.

Enligt hovrättens mening finns det ingen anledning betvivla att del i praktiken skall vara möjligt att på etl smidigt sätt lösa fiertalet av de svårigheter hovrätten i det föregående har pekat på men det intrycket kvarstår all det av kommittén föreslagna ansvarssystemel är komplicerat och särskilt

Prop. 1978/79:220 107

för patienterna inte alldeles lällöverskådligl.

Östergötlands län landstingskommun: Skulle vid en utredning framkomma uppgifter som lyder på att en annan person än anmälaren har lidil men i någon form, skall nämnden, enligt förslaget, inte kunna ingå i prövning av saken med mindre anmälan inkommer från någon som är behörig alt göra anmälan därom. Inte heller om ansvarsnämnden på annat sätt än genom behörig anmälan har fått kännedom om förhållanden som skulle motivera utredning får nämnden ta upp saken till prövning.

Förslagel torde inte ha många motsvarigheter inom lagstiftningen och är närmast ägnat att försvåra samhällets möjligheter till konlroll inom det medicinska verksamhetsområdet. Landstinget förordar att dessa begränsningar las bort ur förslaget.

Besvärsrätt

Remissopinionen är delad när del gäller frågan om patienien bör ha besvärsrätt mol ansvarsnämndens beslul i sak. De flesta av remissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag eller lämnar det utan erinran. Flera remissinstanser anser dock alt patienten bör ha självständig besvärsrätt. När det gäller besvärsrätl för yrkesutövaren samt JO, JK och socialstyrelsen är remissinstanserna genomgående positiva. JO och Svea hovrätt ifrågasätter JO:s resp. JK:s roller i besvärsförfarandel.

Förslaget att inte ge patienten besvärsrätt mot ansvarsnämndens beslut i sak tillstyrks utlryckligen av JK, Svea hovrätt, kriminalvårdsstyrelsen. Kristianstads. Alvsborgs och Skaraborgs läns landstingskommuner, Malmö kommun, TCO och Svenska läkaresällskapet.

JK: De skäl kommittén anför kan godtas från strikt teoretiska synpunkter.' Enligt min mening är del emeilerlid - ulan uppgivande av några orubbliga principer - fullt möjligl atl ge anmälaren besvärsrätl också i fall när ansvarsnämnden har prövat en anmälan i sak.

De paralleller kommittén drar med JO:s och JK:s lalerätl mot beslul i disciplinärenden enligt vanliga offenlligrättsliga reglerom disciplinansvar är naturligtvis ell starkt skäl fören talerätt även i de fall som häravses. Jag anser därför alt JO och JK bör tillerkännas besvärsrätt helt oberoende av om anmälaren också får sådan rätl.

En klar begränsning i värdet av Jö:s och JK:s talerält som ersättning för att anmälaren inte tillerkänns besvärsrätl ligger däri att JO och JK inte gärna kan ges befogenhet att anföra besvär annal än i fråga om offentligt anställd hälso-och sjukvårdspersonal. Även om detla innebär atl den alldeles övervägande delen av nämndens avgöranden kan bringas under högre instansers avgöranden är lösningen från principiell synpunkt föga tilltalande.

Lösningen med besvärsrätt för Jö och JK har också i övrigt nackdelar. En sådan är att det inte kan uteslutas alt de har inbördes olika mening. Jag ansluter mig till tanken på en besvärsrätl för socialstyrelsen. Denna

Prop. 1978/79:220 108

besvärsrätl kommer säkert alt bli av mycket större betydelse än den som enligt förslaget skall tillkomma JO och JK, En fråga som inte alls har behandlats av kommittén är vad som skall gälla om både socialstyrelsen och JO eller JK anför besvär. Det heter visseriigen att socialstyrelsen skall tillvarata det allmännas intresse i saken, om denna uppgift inte åvilar JO eller JK, Men denna bestämmelse hindrar inte att båda anför besvär och frågan blir då om domslolen skall avvisa socialstyrelsens lalan om även JO eller JK anför besvär.

Frågan arom även anmälaren bör ha besvärsrätl. Någon motsvarighet lill en sådan konstruktion torde inte flnnas inom någol annal område men detta kan knappast få vara avgörande om starka skäl talar för en sådan besvärsrätt. Inte heller den omständigheten att besvärsrätten skulle innebära en juridisk nykonstruktion kan få lägga hinder i vägen. Vad som böravgöra frågan arom besvärsrätten behövs och om den skulle innebära några väsentliga nackdelar.

Behovet av en besvärsrätl för anmälare förringas i hög grad därav alt socialstyrelsen har besvärsrätl. En ytteriigare garanti mot att rättstillämpningen slår in på vägar, som innebär atl det allmännas intresse träds för när, ligger i besvärsrätten för JO och JK, Jag kan mot denna bakgrund inte finna behovel av en besvärsrätl även för anmälare vara särskilt stort.

Den nackdel som kan ligga i en besvärsrätt för anmälare är uppenbariigen atl överinstanserna kan komma atl betungas med hell ogmndade klagomål. Även om besvärsrätten är inskränkt till patient eller närstående (24 §) kan det inte uteslutas att olika synsätt skulle leda till elt stort antal besvär och därmed etl betungande arbete för i synnerhet kammarrätten. För en sådan utveckling talar i någon mån min erfarenhet från elt liknande område, nämligen advokatsamfundets disciplinära verksamhel. De ärenden som prövas av samfundels disciplinnämnd är i regel väckta av en enskild klagande som anser atl advokaten har misskött etl visst ärende. 1 detla fall har anmälaren ingen besvärsrätt. Uppgiften att bevaka del allmännas intresse tillkommer i ställel enbart JK. Anmälaren kan hos JK hemställa all JK utövar sin besvärsrätt. Så sker också ganska ofta men långl ifrån alltid. Vad som därvid anförs är praktiskt laget alltid sådant atl det inte kan föranleda någon åtgärd från JK:s sida.

Vid en samlad bedömning av alla de omständigheter som här föreligger till beaktande är jag närmast benägen att anse särskild besvärsrätt för anmälaren onödig. Om Jö och JK tillerkänns besvärsrätt, vilket jag anser givet, får anmälaren i ställel vända sig till Jö eller JK med en hemställan om ålgärder för alt fä lill stånd den överprövning anmälaren önskar.

I anslutning till del nyss anförda vill jag fästa uppmärksamheten på frågan huruvida Jö och JK bör få del av alla ansvarsnämndens beslut i disciplinärenden eller om de bör ha att rekvirera beslutet när en anmälare hos JÖ eller JK har krävt en överprövning eller de av andra skäl anser sig böra granska

Prop. 1978/79:220 109

beslutet. Inom ramen för JK:s verksamhet finns f n. båda systemen. Besvärsrätten blir egentligen meningsfull bara om beslutet automatiskt översänds. Detla gäller i varje fall JK. Samtidigt innebär ell sådanl system naturligtvis ett merarbete för JK. Även om besvärsrätten kommer all utövas i etl fåtal fall per år kommer JK atl behöva registrera och granska alla beslut av ansvarsnämnden.

Vid ställningstagandet i den nu behandlade frågan vill jag för min del fästa avgörande vikt vid den omständigheten att en viss kontroll av ansvarsnämndens verksamhet ligger däri alt socialstyrelsen har besvärsrätl. I de förut berörda fallen där JK automatiskt får del av och tvingas granska alla beslut saknas motsvarande besvärsrätt för alla utom JK. Detta föranleder mig till slutsatsen att JO och JK inte automatiskt behöver tillställas ansvarsnämndens beslut.

TCO anser det vikligl alt allmänheten tillfredsställande upplyses om de möjligheterden enskilde har atl få ett ärende prövat i högre instans genom att hos socialstyrelsen, JK eller JO begära att ansvarsnämndens beslul överklagas. Del lorde bli förtroendenämnderna som här får en angelägen uppgift.

FöQande remissinslanser anser att patienten bör ha egen besvärsrätl även mol avgöranden i sak. Kammarrätten i Stockholm, JO, socialstyrelsen, konsumentverket, Södermanlands, Östergötlands, Kronobergs, Malmöhus, Göteborgs- och Bohus, Västerbottens och Norrbollens läns landstingskommuner, statens handikappråd, HCK, DHR, RSMH och Sveriges allmänna patientförening.

JO: När del gäller enskild anmälare anser kommittén alt anmälare inte skall ha rätl alt föra talan mot beslul som innebär prövning i sak. Som skäl för atl vägra patient besvärsrätt i dessa fall anför kommittén bl, a, atl enskild anmälare inte har något anspråk på disciplinär påföljd all göra gällande. Jag har svårl atl se all detta resonemang går ihop med den oinskränkta partsställning som kommittén ger patienien vid handläggningen i nämnden och där partens yrkande naturiigtvis många gånger är just atl den anmälde skall åläggas ett disciplinstraff De särskilda skäl som kommittén åberopar för att ge patienien partsslällning i nämnden kan enligt min mening också åberopas för att patienien får bedömas som part vid överklagande till nästa instans. Paralleller skulle här kunna dras med en målsägande i brottmålsprocessen, som ju har en subsidiär fullföljdsrält och kan göra anspråk på straffrältslig påföljd i högre instans om inte åklagaren gör del. Kan således en enskild målsägande i elt brottmål göra anspråk på en slraffrättslig påföQd borde man också kunna acceptera atl en enskild patient-som ju i förhållande till den anmälde kan sägas ha en målsägandeslällning - skulle kunna göra anspråk på disciplinär påföljd i synnerhet om disciplinansvaret vilar på offenlligrältslig gmnd.

Som ytteriigare skäl för att vägra patient full besvärsrätl har kommittén hävdat alt besvärsinsiansen, dvs, kammarrätten, enligt förvaltningsrällsliga

Prop. 1978/79:220 110

grundsatser inte på eget initiativ får göra ändring till det sämre för part, i della fall den läkare, sjuksköterska eller annan som ansvarsnämnden har frikänt. Om emellertid patienten tilldelas besvärsrätl uppkommer ett Ivåpartsmål i kammarrätten där de mol varandra slående parterna, med de begränsningar som närmare anges i förvaltningsprocesslagen, har frihet att framställa yrkanden, öm domstolen med en sådan ordning på yrkande av patienten skulle komma till annal resultat än ansvarsnämnden och döma till disciplinär påföQd, är det inte frågan om att domstolen på eget initiativ gör ändring till partens nackdel.

Vidare har kommittén ansett alt del knappast synes rimligt att den som har gått fri i ansvarsnämnden skall på talan av enskild behöva underkasta sig de kostnader och olägenheter av annal slag som ett svaromål inför domstol skulle innebära. Jag har viss förståelse för dessa synpunkter. Personalen kan onekligen i vissa fall behöva ell skydd mol obefogade anklagelser. Jag tror emellertid att just dessa fall - närde väl har passerat ansvarsnämnden och lett lill friande utslag - inte behöver bereda den anmälde nämnvärt obehag vid en överprövning i kammarrätten. Vill man å andra sidan åstadkomma en ökad rättssäkerhet för den enskilde patienten genom atl lillse att hans sak blir tillfredsställande prövad måste detta medföra atl den som är föremål för klagomålen kan drabbas av ökat obehag. Någon större svårighet att skapa ersättningsregler för de koslnader som kan uppkomma lorde inte heller föreligga.

Som ett vikligl led i det av kommittén föreslagna systemet ingår att part som är missnöjd med ansvarsnämndens beslut skall kunna vända sig lill Jö och JK och - fördel fall det rörsig om hälso- och sjukvårdspersonal i offentlig Qänst - begära deras ingripande för att få en överprövning till stånd. En förutsättning är då all J(D och JK tilläggs rält atl föra lalan om ändring i ansvarsnämndens beslut på samma sätt som nu gäller i disciplinmål i lagen om offentlig anställning. Jag kan inte tillstyrka della förslag. Med hänsyn lill den tillsynsfunktion som riksdagens ombudsmän har enligt regeringsformen ter del sig principielll felaktigt att nära nog inordna JO i en ordinarie besvärsordning. Såvitt jag förstår kommer kommitténs förslag atl medföra slor risk för detta. Den missnöjde enskilde anmälaren kommer att vända sig till JO med samma argument för etl JO-ingripande som han skulle ha använt i ett eget överklagande till kammarrätten och JO kommer närmast atl fungera som något slags förprövningsinsians till kammarrätten. Som jag redan har framhållit är den riktiga lösningen i stället alt tilldela den enskilde anmälaren egen besvärsrätl.

Jag ställer mig över huvud laget tveksam till om man på förevarande område skall tillägga JO besvärsrätt liknande den som finns på del offentliga området i övrigt. Skillnaden är ju att socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet på hälso- och sjukvårdsområdet skall kunna anföra besvär över ansvarsnämndens beslut oberoende av om det är styrelsen som själv har

Prop. 1978/79:220 111

initierat ärendet där. De motiv som ligger bakom JO:s besvärsrätt i lagen om offentlig anställning och JO:s instruktion, nämligen att tillvarata samhällsintresset av att felaktigheter blirtillbörligl beivrade, blir ju då tillgodosett genom socialstyrelsen. Jag kan tänka mig att man skulle kunna stanna vid en besvärsrätt för Jö i de fall där Jö själv har gjort anmälan till ansvarsnämnden. Del skall tilläggas atl de praktiska möjligheterna för JO att utnyttja den besvärsrätt, som redan flnns, är relativt begränsade. Hittills har inte förekommit någol fall där JO använt sig härav.

Konsumentverket: Övervägande skäl talar enligt konsumentverket för att patient ges rätl alt överklaga ett sådant uttalande av ansvarsnämnden som verkel anser bör ges. Uttalandet har visserligen inte samma karaktär som en dom om fastslällelse, genom alt inte vara formellt bindande för bedömningen i en framtida skadeståndsprocess utan närmast ha karaktär av s. k. partsbesked, som redovisar ansvarsnämndens inställning. Överprövning av partsbesked av liknande slag inom andra delar av förvaltningen har dock tillåtits ibland. Ett skäl till detta har varit att beskedet har kunnal få betydelse för den enskilde genom atl förleda honom att tro att vad myndigheten har meddelat i en oförbindande formulering har varil i sak avgörande, och därigenom få honom att böja sig för det. Ett annal har varil alt partsbeskedet tillmätts ett särskill värde när den fråga som det har gällt har prövats av domstol. Särskilt den senare omständigheten motiverar att part flr rält alt besvära sig över ansvarsnämndens beslut.

Det skall tilläggas att de skäl som kommittén anför mot att ge patient besvärsrätt över elt beslul av ansvarsnämnden om "fastslällelse" - motpartens kostnader och förmodan att högre instans skulle göra samma bedömning som ansvarsnämnden - kan anföras mot varje flerinstansförfarande. Det kan inte lillmätas slörre betydelse här än annars.

Enligt kommitténs förslag kommer ansvarsnämnden atl få en mera domstolsliknande ställning än den nämnd som finns i dag. Till grund för prövningen kommer atl ligga etl förfarande med motstående parter. För att ansvarsnämnden alls skall ta upp en sak till prövning efter anmälan från patient krävs atl denne visar, alt saken rör honom (24 § lagförslagel), dvs. att han har lidil men. Uppenbarligen kan det bli svårt för patient atl utforma sin talan på lämpligt sätt, och redan kravet atl han själv i viss mån måste vara aktiv inför ansvarsnämnden (om inte socialslyrelsen tar upp hans fall i nämnden) kan minska hans möjligheter alt få lill stånd en prövning. Patient bör därför ges möjlighet att kostnadsfritt få biträde inför ansvarsnämnden. Någon statlig Qänstemän bör förordnas att lämna sådant biträde. Denna Qänstemän - som förslagsvis kan kallas patieniombudsmän - bör i administrativt hänseende kunna knytas till socialslyrelsen. En sådan ordning skulle ha slor betydelse som medel att stärka patienternas ställning. Det kan nämnas att en liknande konstruktion har föreslagils av reklamationsutredningen i betänkande (SOU 1978:40)Tvistlösning på konsumentomrädel. Den

Prop. 1978/79:220 112

innebär att KO i vissa fall skall kunna föra talan inför allmän domstol i tvist mellan konsument och näringsidkare som ombud för konsumenlen.

Norrbollens läns landstingskommun: Talan mol beslul skall enligt utredningsförslaget kunna föras av enskild anmälare endast i processuellt hänseende men däremot inte mot ansvarsnämndens avgörande i sak. Denna bestämmelse är enligt landstingets mening ur rättssäkerhetssynpunkt tveksam. Inskränkningen kan mycket väl av patienterna upplevas som elt hinder fören allsidig, uttömmande och objektiv bedömning av ifrågasatt felbehandling eller annan försummelse från hälso- och sjukvårdspersonalens sida,

RSHM: Förbundet kan inte acceptera kommitténs syn all ansvarsnämndens ärenden i högre rält skall kunna betraktas enbart som en angelägenhet mellan arbetsgivare och anställd. Vi anser det självklart atl patienten skall ha rätt att besvära sig till högre rättsinstans alternativt all reservera sig emot ansvarsnämndens beslut.

Förfarande

Förslaget till reglerom förfarandet i ansvarsnämnden lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinslanser. En remissinstans ställer sig tveksam till bestämmelsen om muntlig handläggning. Några remissinslanser lar upp möjlighelerna lill förenklad handläggning. Flera framhåller alt nämnden bör få ökade resurser för alt kunna handlägga ärendena snabbare, Ytteriigare några framhåller att kravet på sakkunskap vid handläggning måsle tillgodoses samt vidare alt publicering av nämndens avgöranden bör ske,

Svea hovrätt: Hovrätten kan tillstyrka vad kommittén har föreslagit om förfarandet i ansvarsnämnden utom såvitt avser förutsättningarna för muntlig handläggning. Kommittén har föreslagil all muntlig förhandling skall hållas, om den mot vilken åtgärd ifrågasätts begär det saml sådan förhandling inte är obehövlig eller inte heller särskilda skäl talar mot det. De skäl kommittén har anfört för alt begränsa möjligheterna till muntligt förfarande har hovrätten inte funnit övertygande. Med hänsyn till den allvariiga innebörd som en disciplinär åtgärd har för den enskilde anser hovrätten att den mot vilken åtgärd ifrågasätts bör ha en ovillkoriig räll att få muntlig handläggning lill slånd. Någon större risk för alt en sådan begäran skall användas i ohemult syfte lorde enligt hovrättens mening inte föreligga.

Sveriges allmänna patientförening: Stadgandet angående förfarandet vid ofullständig ansökan eller anmälan är orimligt. Det försämrar patientens rättssäkerhet. Timid, tillbakadragen och lågutbildad - i detta sammanhang troligen också sjuk - kan patienten inte göra sin rätt gällande. Stadgandet bör ändras lill alt ålägga ansvarsnämnden plikt alt vara patienten behjälplig att komplettera ansökningen.

Socialstvrelsen: Kritik har från fiera håll framförts mol ansvarsnämnden för

Prop. 1978/79:220 113

de långa handläggningsliderna. Denna kritik har i många fall varit befogad. Ur rättssäkerhetssynpunkt är det för alla parter mycket viktigt att nämnden får de ekonomiska och personella resurser som behövs, så atl den kan utreda ärendena skyndsamt och fullständigt. Det får inte förekomma att en anmälare måste vänta i åratal på ett utslag och att en anmäld befattningshavare måste gå med hotet om påföQd över sig under orimligt lång tid. Visserligen har kommittén påtalat vikten av all erforderliga resurser ställs lill nämndens förfogande men socialslyrelsen anser ändå atl kommittén borde närmare ha utrett och analyserat nämndens nuvarande resurser med hänsyn lill alt de av kommittén föreslagna åtgärderna skall medföra en ökning av nämndens effektivitet.

Då ansvarsnämnden föreslås få förstärkning från socialslyrelsen när det gäller kanslifunktionen och tillhandahållandet av föredraganden i nämnden samt styrelsen påläggs ytteriigare uppgifter, vilkel har berörts under 2 §, hade kommittén även bort utrett, vilka resursförstärkningar som bör tillföras styrelsen för atl den skall kunna fullgöra de uppgifter som följer av kommitténs olika förslag.

I sammanhanget vill socialslyrelsen peka på att det nu införda begreppet hälso- och sjukvårdspersonalen kan komma att påverka styrelsens tillsynsverksamhet. Delta liksom andra uppgifter som nu läggs på styrelsen -jfr. t, ex, 10, 11, 24, 27 och 40 §§ - borde ha utretts i resurshänseende,

Östergötlands läns landstingskommun: Ansvarsnämndens möjligheter alt på ett tillfredsställande sätt bereda alla ärenden inom rimlig tid har under senare år blivit alll mindre. En del ärenden har tenderat alt dra ut över fiera år vilket har inneburit en för både medicinalpersonalen och patienterna oacceptabel situation. Att verksamhelen trots detla har fungerat någorlunda beror delvis på införandet av den s. k, patientförsäkringen vilket har inneburit atl den under en lång föQd av år registrerade ökningen av antalet anmälningar till ansvarsnämnden inte har fortsatt i samma takt efterår 1975, Borttagandet av större delen av de ärenden som rör skadeståndsanspråk har emellertid inte givit tillräcklig avlastning för nämnden, Etl steg i rätt riktning då del gäller att ge nämnden bättre möjligheter att behandla komplicerade anmälningar är förslaget (21 §) alt bemyndiga ordföranden i nämnden att ensam avgöra vissa ärenden,

I nuläget tvingas nämnden företa ingående ulredningar i ärenden, av typen okynnesan målningar, där det redan från början är uppenbart att någon åtgärd inte kan komma i fråga. Det borde övervägas om inte ordföranden skulle kunna få bemyndigande alt avgöra även en del fall av denna karaklär.

Uppenbart är att nämndens verksamhet kommer att utökas undan för undan, dels genom atl medicinalpersonalbegreppet las bort men framförallt i och med atl antalet anmälningar i framtiden kan beräknas öka år för år allt efiersom nämndens arbete blir mera känt och patienternas benägenhet att ifrågasätta behandlingar ökar,

8 Riksdagen 1978/79. 1 sam/. Nr 220

Prop. 1978/79:220 114

Med hänsyn till vad som har sagls förefaller det klart otillräckligt att endast föreslå att den nya nämnden erhåller sam ma resurser som den nuvarande har och därigenom redan från början försätta nämnden i ett omöjligt läge med ökande ärendebalans som följd,

SACO/SR anser atl del måste ställas stränga krav på föredragandens kompelens. Med hänsyn till det vida kompetensområde ansvarsnämnden föreslås få med avseende på de inom området verksamma yrkesgrupperna bör föredraganden i enlighel med nuvarande praxis utses med utgångspunkt från del yrkesområde den person tillhör som är föremål för ärende hos nämnden. Emellertid kan inte kunskapskrav inom alla yrkesområden uttryckas som krav på viss utbildning, legitimation eller annan behörighet. Därför måsle bestämmelserna kompletteras med elt allmänt krav på atl föredragande skall besitta de yrkeskunskaper som fordras för handläggning av det aktuella ärendet, SACO/SR vill emellertid samtidigt understryka atl det nyss anförda inte får tolkas så att nämnden skulle föriita sig till föredragandens specialkunskaper beträffande bedömningen av ärendet. Sådan bedömning bör enligt organisationens uppfattning alllid göras av särskill tillkallad sakkunnig och föredragandens specialkunskaper bör alltså användas till alt för nämndledamölerna underiälla förståelsen av sakkunnigutlåtandet. Det anförda resonemanget leder också till slulsatsen att regeln om hörande av särskild sakkunnig bör göras i stort sett obligatorisk. SACO/SR vill därför föreslå att 32 § i lagförslagel omformuleras till atl ansvarsnämnden skall inhämta yttrande över fråga som kräver särskild sakkunskap, om det inte på grund av sakens enkla beskaffenhel framstår som obehövligt.

Sveriges legitimerade optikers riksförbund anser, all ärenden berörande exempelvis legitimerade optiker, inte kan behandlas korrekt, såvida inte kompelens i detta yrke finns tillgänglig inom nämnden eller tillkallas att delta i behandlingen,

Samma uppfattning framförs för landteknikernas del av Sveriges tandteknikers riksförbund.

I fråga om publicering av nämndens beslul påpekar socialstyrelsen atl denna tanke i fiera olika sammanhang har framförts lill styrelsen. Någon publicering sker f. n, inte. Däremot refereras regelbundet en del intressanta fall i Läkartidningen. En sådan publikationsserie skulle enligt styrelsen säkert bli en aktuell och nyttig "lärobok" på hälso- och sjukvårdens område. Likaledes skulle hälso- och sjukvårdspersonalen även få närmare belyst vad som menas med vetenskap och beprövad erfarenhet på fiera olika områden. Nyttan härav lorde väl kompensera kostnaderna för en regelbunden publikation av bedömda fall i ansvarsnämnden. Socialstyrelsen förordar därför atl ansvarsnämnden tilldelas resurser även för detla ändamål.

Sveriges läkarförbund: Ansvarsnämndens bedömningar och uttalanden i medicinska frågor som genom anmälningar eller eQesl har varil föremål för nämndens prövning får i varje särskilt fall anses vara utlryck för vad som anses vara i överensslämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. För

Prop. 1978/79:220 115

atl underlätta och såvitt möjligt garantera enhetlighet i den centrala instansens bedömningar synes det förbundet vara av mycket stor vikt att denna ges erforderliga resurser all fortlöpande föra etl register över meddelade beslul uppdelade efter sitt sakinnehåll.

Önskvärt är härjämte alt nämndens beslut som innefattar ställningstaganden av principiell innebörd genom korta referat eller i annan lämplig form kontinuerligt sammanställs och publiceras saml all resurser härför ställs till förfogande. En sådan "Ansvarsnämndens årsbok" kunde lämpligen ulformas med domstolsverkets publikation "RRK" som förebild.

7 Förtroendenämnd Allmänt

Kommitléns förslag alt landslingskommunala förtroendenämnder inrättas för kontakt, information och förmedling av hjälp tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinslanser. Flera remissinslanser har dock invändningar mol förslaget om inrättande av förtroendenämnder. Andra motsätter sig förslaget att landstingskommunerna skall kunna lägga nämndens uppgift på annan redan befintlig nämnd.

Förslaget tillstyrks i huvudsak av Svea hovrätt, kamniairäiien i Stackholm, arbelarskyddsstyrelsen, socialslyrelsen, UHÅ. statens handikappråd, karolinska sjukhuset. JO, Stockholms, Uppsala. Södermanlands, Jönköpings, Kronobergs. Kristianstads, Göteborgs- och Bohus, Alvsborgs. Skaraborgs och Västmanlands läns landstingskommuner. Gotlandskommun, LO, TCO. HCK, DHR, Svenska läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund och Sveriges medicinsk-juridiska förening.

Socialstyrelsen: Styrelsen tillstyrker förslaget om inrättande av förtroendenämnder. Det är styrelsens uppfattning atl en stor del av anmälningarna till ansvarsnämnden om begångna fel eller missförhållanden inom hälso- och sjukvården ofta bottnar i bristande information eller missförstånd mellan personal och patient. Del är därför angeläget alt sådana ärenden kan redas ul lokall i slällel för med hjälp av en central myndighei,

Ell skäl för inrättande av förtroendenämnder är enligt kommittén de uppenbara svårigheterna alt tillskapa en statiig ombudsmannainslitution, vilken, samtidigt som den har en auktoritativ ställning, är lätt tillgänglig för allmänheten och har god lokalkännedom. Socialstyrelsen vill erinra om atl det i och för sig redan finns en sådan organisation nämligen länsläkarorga-nisationen och den synes förvånansvärt nog inte ha närmare berörts i ulredningen,

JO: Onekligen föreligger ett behov av alt inrätta någon form av kontakl-och informationsorgan. Många av lill JO inkomna klagomål på sjukvårdens område har sin grund i motsättningar och missförstånd av olika slag. Ofta råder bristande kunskap om innehållet i gällande bestämmelser, om

Prop. 1978/79:220 116

ansvarsfördelning och om praxis. Inrättandet av ett organ med de uppgifter som har föreslagits tillkomma förtroendenämnderna skulle därför verksaml kunna bidra till en bättre förståelse mellan patient och sjukvårdspersonal. Jag tillstyrker alltså kommitténs förslag på denna punkt,

Uppsala läns landstingskommun: Försöksverksamheten i Uppsala län har visat, all det finns elt stort behov av en verksamhet som kan stå till patienters, f, d, patienters, anhörigas och även personals hjälp i frågor av skiftande arl, alt hjälpen kan ges utan byråkratisk uppläggning och att hjälpen kan vara konkret och snabb.

Verksamheten kan i stort sett rymmas inom det förslag till organisation som kommittén lägger fram. Många av patientärendena är av den arl alt de med fördel handläggs inom landstingsområdet och i del fall ell ärende inte går atl lösa regionall är ärendet förberett innan del förs vidare till ansvarsnämnden. Försöksverksamheten i Uppsala län har erfarenhet av all man i vissa fall efter förberedande utredning ändå måste gå vidare för en ännu mer specialiserad utredning. Möjlighet till prövning av elt ärende av en juridisk instans måste således fortfarande finnas.

Viktigt är att samtliga landsting inrättar nämnder så alt ärenden kan överföras direkt mellan två landsting, F, n, - när många landsting saknar patientombudsman - måsle ibland ett patientärende direkt överföras lill ansvarsnämnden när annat sjukvårdsområde är inblandat.

Försöksverksamheten visar alt de konkreta erfarenheter som patienlom-budsmannen har gjort i sitt arbele har varil mycket värdefulla all använda i undervisningen av såväl blivande läkare som annan sjukvårdspersonal. Många missförstånd kan undvikas om sjukvårdspersonal får sin uppmärksamhet riktad på sådana silualioner, som har givit anledning till klagomål från patienter eller anhöriga och lär sig hur man bäst förebygger sådant.

Orsaken till atl man inte klarar vissa kontakt- och informationsproblem trots vår välutbyggda hälso- och sjukvårdsorganisation är inte tillräckligt penetrerad i betänkandet. Det hade varit värdefullt om kommittén hade kunnal belysa denna fråga mer ingående med ledning av de praktiska erfarenheter med patientombudsmän som ändå finns på olika håll i landel,

HCK: Förtroendenämnden skall vara elt organ för kontakl, information och hjälp till patienten. Vi ställer oss i stort sätt positiva till den konstruktion som anges i förslaget,

1 detla sammanhang vill vi dock betona att förtroendenämndens tillkomst inte får innebära att den direkla och omedelbara kontakten mellan patient och vårdpersonal som är så viktig för behandlingsarbetet avbryts. Förtroendenämndens tillkomst får inte fungera som avlastning för personalen eller tas lill intäkt för att nödvändiga personalförstärkningar inte görs.

En förutsättning för alt nämnden skall kunna uppfylla sitt syfte är givelvis all information sprids om nämndens uppgifter och vilka frågor den har att behandla. Denna information bör ges omedelbart vid intagningen vid

Prop. 1978/79:220 117

vårdinstitution och hämtöver spridas lill "patienter" som inte är institutions-bundna saml till övrig allmänhet. Härvid måste beaktas alt man tillgodoser de krav på informationens utformning som olika handikappgrupper har. Den måste vara anpassad lill bl. a. synskadades och dövas behov. Handikapporganisationerna kan ge närmare upplysningar om berörda handikappgruppers krav. Om patient inte kan tillgodogöra sig någon information måsle man lillse att en person som är patienten närslående eller är ombud för patienten informeras.

Vi vill med skärpa framhålla angelägenheten av att patientens rätt tillgodoses. I de intressekonfiikter som ofta uppkommer mellan arbetsgivare och personal användes ofta patienter som slaglrä.

Vid "maskningsålgärder" från personals sida blir patienterna ofta drabbade

- erhåller inte nödvändig vård etc. Själva har de begränsade möjligheter att
göra sig gällande.

Patienten kan känna sig främmande i den tidspressade sjukhusmiljön. Det kan vara svårl alt ta upp frågor som rör behandlingsformer och andra problem.

Patienten måste därför få möjlighet atl diskutera igenom olika spörsmål med någon representant från den egna intresseorganisationen när han/hon så önskar, Della kan bl, a, vara angelägel före en palienlkontakt med nämnden. Det bör givetvis vara självklart att någon från patientens intresseorganisation

- om patienien så önskar - ska kunna få bistå patienten i kontakten med
nämnden,

TCO: Organisationen ser positivt på förslaget om inrättande av förtroendenämnder.

Emellertid avvisar TCO förslaget om rätten att uppdra åt annan nämnd alt vara förtroendenämnd liksom om rätlen atl tillsätta två nämnder. Förtroendenämnderna konimer att få en så viktig funktion, atl de bör vara hell frislående. Förtroendenämnderna bör lillsältas i samråd med personalorganisationerna och inte enbart beslå av Qänstemän inom landstinget eller kommunen,

TCO finner det välbetänkt att för förtroendenämnd inrättas eget kansli och att nämnderna tilldelas resurser och ledamöter i erforderiig utslräckning för all tillfredsställa föreliggande behov. Dessutom är del viktigt att information om förtroendenämndernas verksamhet och hur man kommer i kontakl med dem sprids inom landstinget eller kommunen,

Sveriges läkarförbund: Medicinalansvarskommitténs förslag om inrättande av regionala förtroendenämnder, avsedda att fungera som organ för kontakt, information och hjälp lill patienter framsiår som etl komplemenl lill ansvarsnämnden. Förbundet kan dela uppfattningen alt många anmälningar lill ansvarsnämnden har sin grund inte i att patienten har uppfattat vården som bristfällig utan mera att det för patienien kvarstår ett antal obesvarade frågor. De föreslagna nämndernas verksamhel kan därför troligen förväntas bidra till att ett antal presumtiva ansvarsnämndsärenden kan slutbehandlas

Prop. 1978/79:220 118

på elt tidigare stadium.

Slutligen kan förbundet inte dela kommitléns uppfallning att nämnden skall vara fakultativ i den meningen ait arbetsuppgifterna skall kunna läggas på en redan befintlig nämnd. Enligt förbundels uppfattning föreligger då stor risk alt "förtroendeuppgifterna" kommer i skymundan bland övriga arbetsuppgifter och förlroendeverksamhelen därmed inte får den genomslagskrafl som bör tillkomma den,

FöQande remissinstanser är negativa eller tveksamma till kommitténs förslag om inrättande av ansvarsnämnder: RA, konsumentverket, kriminalvårdsstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Östergötlands, Kalmar, Blekinge, Malmöhus, Hallands, Värmlands, Örebro, Kopparbergs, Gävleborgs, Västerbollens och Norrbottens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner samt SACO/SR.

Landstingsförbundet (majoriteten): Det finns starka motiv föratt underiälla kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvården. Genom information, rådgivning och möjlighel för patienten att framföra sina åsikter etc, kan man på etl tidigt sladium reda ul eventuella missförstånd och på så sätt minska behovel av all gå vidare lill ansvarsnämnden som härigenom skulle kunna avlastas många ärenden. Förbundet är således i huvudsak positivt till förslaget om förtroendenämnder, men är i detla skede tveksamt lill om en sådan funktion skall göras obligatorisk genom lagstiftning. Möjlighet all fakultativt inrätta etl motsvarande förtroendemannaorgan föreligger redan f n, genom kommunallagen. Verksamheten sådan den beskrivs i utredningen är ännu i huvudsak oprövad, varför förbundsstyrelsen anser atl det före särskilda lagstiftningsåtgärder bör ges möjlighet lill försöksverksamhet med förtroendenämnder. Sjukvårdshuvudmännen kan härigenom utforma verksamheten efter lokala förhållanden och förutsättningar.

Landstingsförbundet (styrelsens socialdemokratiska ledamöter): Del finns visserligen starka motiv för att underlätta kontakterna mellan patienter och hälso-och sjukvården. Information, rådgivning och möjligheter för patienten att på ell tidigt stadium framföra sina åsikter är viktiga led i delta sammanhang. Enligt förbundsstyrelsens mening är de föreslagna förtroendenämnderna inte någon lämplig väg atl tillgodose dessa kontakt- och informationsbehov. Sjukvårdshuvudmännen bör få utforma verksamheten efter lokala förhållanden och förutsättningar. Skulle någol landsting viQa inrätta etl särskill förtroendemannaorgan föreligger möjligheter härtill redan genom gällande lagstiftning.

Statskontoret: Della problem torde vara svårt alt lösa lagstiftningsvägen. Enligt statskontorets mening är det främsl etl utbildningsproblem där vårdpersonalen måste ges bättre kunskaper om hur patienterna upplever sin vårdsituation. Patienterna måsle även informeras om vilka vägar som står öppna inom sjukvårdsorganisationen för framförande av kritik och klagomål.

Prop. 1978/79:220 119

Många landsting har på eget initiativ startat verksamheter med bl. a. patieniombudsmän inom delta område. Enligt statskontorets mening borde resultatet av denna verksamhet utvärderas innan verksamheten regleras via lagstiftning.

Värmlands läns landstingskommun: År 1974 beslutade Värmlands läns landsting att en funktion som patienlkontaklman skulle inrättas vid länets sjukhus. Vid företagen utvärdering av palientkontaktmännens verksamhet år 1975 och med förfrågningar åren 1976 och 1978 har del framkommit all besöks- och konlaklfrekvensen har varil låg även om en viss ökning har märkts.

Den i utredningen föreslagna förtroendenämnden kommer i stort att fylla samma funktion som en patienlkontaklman. Möjligtvis kan sägas all förtroendenämnden enligt förslaget fåren något mer utredande uppgift. Med anledning av den relativt låga ärendefrekvensen hos palienlkontaklmännen anser landstinget att det vore förhastat att genom lagreglering låsa formerna för kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen som utredningen föreslår. I ställel bör del ges möjligheter att inrätta förtroendenämnder på försök under en prövolid på förslagsvis två år. Efter försökstidens utgång bör en utvärdering ske av förtroendenämndernas verksamhet. Försl därefter kan man ta ställning till formerna för kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen.

RA: Det kan ifrågasättas om inte de föreslagna förtroendenämnderna innebären överorganisation. Motsvarande informationsbehov finns hos den rättssökande allmänheten. Detta behov har man sökl tillgodose på olika sätt. Så t. ex. finns regler om alt tingsrätt i s. k. småmål skall när det behövs gå allmänheten till hända med lämpliga hänvisningarom vad rätlssökande har alt iaktta för att ta lill vara sin räll. Domstolen skall vid behov också lämna rätlssökande allmänna upplysningar om hur ansökan om stämning eller yllrande över sådan ansökan bör avfattas och om förfarandet i övrigl i rättegången. I praktiken fullgörs dessa uppgiflerav en särskild Qänstemän vid domstolen. Del bör övervägas om inte molsvarande ordning skulle kunna användas också inom hälso- och sjukvården. Övertygande skäl för all inrätta särskilda nämnder för information harenligt min mening inte förebragts. Det borde vara tillräckligt alt del vid varje sjukhus och vårdinrättning finns särskilda Qänstemän som tillgodoser patienternas intressen. Den av mig skisserade lösningen skulle innebära en snabbare handläggning och framför allt en för patienien nödvändig direktkontakt.

Kriminalvårdsstyrelsen: För atl tillgodose intresset av att ett kontakt- och informationsorgan för patienterna tillskapas bör enligt styrelsens mening ytterligare övervägas om inte en ordning med en särskill utsedd förtroendevald person kunde vara tillfyllest. En annan möjlighet, som skulle tillgodose kravet på kontaktorganets fristående ställning, vore alt ulreda humvida funktionen i fråga kunde hänföras till de allmänna advokatbyråernas verksamhet.

Prop. 1978/79:220 120

Konsumentverket: Verket delar kommitténs uppfallning alt det finns skäl atl skapa ell särskilt organ som patienterna kan vända sig lill med frågor och klagomål och som kan vidarebefordra synpunkter och önskemål och utreda påstådda missförhållanden. Kommittén anser atl övervägande skäl talar för att detta organ får en anknytning lill de kommunala sjukvårdshuvudmännen. Särskill önskemålen att organet lätt kan nås av patienterna och alt det skall ha god kännedom om de lokala förhållandena kan tillgodoses genom en sådan lösning. Den har dock också klara nackdelar. En väsentlig brisl är att sjukvård som bedrivs i statlig eller privat regi saml folktandvården och omsorgsvården kommeratl ligga utanför förtroendenämndernas kompelens. Den lokala anknytningen medför vidare att del blir svårt att genomföra landsomfattande enhetliga informations- och andra insatser. Patienternas möjlighet att få information, hjälp och slöd kommer också atl variera från landsting lill landsting beroende på hur stora resurser som har avsatts för verksamhelen. Kostnaderna att inrätta förtroendenämnder med tillräckligt stora kansliresurser i de 23 landstingen och de tre kommuner som inte deltar i landsting kommer atl bli belydande.

Kommittén har inte beräknat vilka kostnaderna kan komma att bli för en effektiv organisation, men del finns skäl alt tro att de blir så höga att man måsle ställa sig tveksam lill om alla landsting - och de tre kommunema -kommer att anslå tillräckliga resurser.

Dessa invändningar leder till alt man enligt verkets mening inte utan ytterligare överväganden bör avvisa tanken att i ställel för förtroendenämnderna inrätta ett statligt kontakt- och informationsorgan. På så sätt vinner man i enhetlighet och effektivitet. Man får dessutom en institution som med stor sannolikhet blir billigare än ell slorl antal lokala organ. För att kontakt-och informationsorganet skall kunna bedriva sin verksamhet på etl kraftfullt sätt kan det också vara en fördel om det inlaren frislående ställning gentemot de vårdande organen. Enligt verkets mening finns det ingen motsättning mellan den sjukvårdspolitiska strävan att decentralisera vården och inrättandet av etl statligt kontakl- och informalionsorgan. Varken detla eller de föreslagna förtroendenämnderna skulle ha lill uppgift atl handha själva vården. Samtidigt som del aren fördel för palienlerna alt kunna vända sig lill en Qänstemän som är fristående från vårdgivarna kan det vara till gagn för kuratorer och annan hälso- och sjukvårdspersonal atl kunna hänvisa patienter till en sådan, öm en "patientombudsmannainstitution" inrättas med den funktion som förut har angetts bör denna också kunna anförtros de uppgifter som här är i fråga,

SACO/SR: Förtroendenämnder borde tillskapas utan sådan anknytning till kommunallagstiftningen som har föreslagits av kommittén. De bör i stället inrällas som frislående organ. Della kan motiveras - förutom med de angivna svårigheterna - av att det är väsentligt att organ med den föreslagna uppgiften verkligen åtnjuter stort förtroende hos såväl offentligt anställda

Prop. 1978/79:220 121

som privatpraktiserande vårdgrupper liksom hos patienterna.

Della förtroende torde lättast kunna åstadkommas genom en sådan sammansättning av nämnden all förelrädare för de privat verksamma inom hälso- och sjukvården bereds möjlighel all della i nämnden.

Kalmar läns landstingskommun: En lösning för all komma lill rätta med fall där behov av hjälpinsatser av från sjukvårdsansvariga fristående organ föreligger vore all lägga dessa uppgifter på länsläkarorganisationerna. Länsläkarna är väl förtrogna med de lokala förhållandena och skulle lätt kunna kanalisera eventuella klagomål och bidra till att eventuella missförstånd avhjälptes.

Den föreslagna nämndens andra uppgift atl vara organ för ökad kontakt och information gentemot patienterna skulle kunna lösas via klinikföreståndarna. Dessa lorde dessutom ha större möjlighet att sköta kontaktverksamheten på etl personligt och informellt säll samtidigt som informations-uppgifterna skulle bli total integrerade i sjukvårdsorganisationens löpande verksamhel, något som av kommittén har framhållits som väsentligl.

RSMH: Även om förtroendenämnd inrättas bör en regional patientom-budsmannainstilulion byggas upp och palientorganisationen skall ha ell avgörande infiylande på institutionen.

Några remissinstanser har kommenterat förslagen i fråga, förtroendenämndernas kompelens, arbetsuppgifter, sammansättning och arbetsformer.

Kompetens och arbetsuppgifter

Sveriges läkarförbund: Enligt förbundets mening är kommitténs resonemang om nämndens kompelens någol svårförståelig. Såvitt framgår kan de föreslagna förtroendenämnderna inte fatta några bindande beslut i angelägenheter som enligt sjukvårdslagen ankommer på sjukvårdsstyrelse, direktion etc. och inte heller i övrigt utfärda några bindande direktiv. Eftersom nämndernas verksamhel således väsentligen är inskränkt till framställningar, påpekanden och förslag saknas enligt förbundets mening anledning all avgränsa någol särskilt kompetensområde. Vidare delar förbundet kommitténs tveksamhet inför förslaget att förtroendenämnderna skall bedöma frågor om fortsatt medicinsk vård, ombesörja tidsbeställning, verka för kontinuitet etc. Det synes som om sådana befogenheter för nämnderna på ett avgörande sätt skulle kunna få infiylande på sjukvårdspersonalens arbetsförhållanden. I alll fall måste denna typ av bedömningar ställa myckel stora krav på kompetensen hos förtroendenämndernas ledamöter och handläggare. Förbundet måste tyvärr också ställa sig tveksamt till kommitténs uttalande att nämndverksamheten inte får innebära all någon skall kunna skaffa sig fördelar på annan vårdsökandes bekostnad. Uttalandet synes mera vara ett önsketänkande än baseral på reella förhållanden.

Skaraborgs läns landstingskommun: Förtroendenämndens kompetens före-

9 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 220

Prop. 1978/79:220 122

slås begränsad lill den sjukvård som huvudmännen enligt sjukvårdslagen är skyldiga atl ombesörja. Utanför denna nämnds kompelens faller således tandvården. I sammanhanget åberopas pågående arbete med ny sjukvårdslag och kommittén påpekar att vid en utvidgning av sjukvårdshuvudmännens ansvarsområde enligt sjukvårdslagen lill alt omfatta även tandvården bör omprövning ske av förtroendenämndens kompetensområde. Enligt sjukvårdsstyrelsens mening finns inte minst praktiska skäl som talar för att förtroendenämnderna redan i ell tidigare skede också får handlägga frågor angående tandvård.

Kommittén behandlar något i den allmänna motiveringen frågan om förhållandel mellan sjukvårdsstyrelsen och förtroendenämnden. Sjukvårdsstyrelsen vill i sammanhanget peka på möjligheten all åsladkomma en mer formell precisering. Del bör av författningstext framgå att förtroendenämnden inte äger fatta beslul som ankommer på sjukvårdsstyrelsen att fatta.

Stockholms läns landstingskommun: Möjligheten alt låla omsorgsvården ingå i förtroendenämndens arbetsområde bör övervägas. Delta bör givetvis påverka nämndernas sammansättning.

Landstingsförbundet (majoriteten): Förtroendenämnds verksamhel bör i princip även innefatta folktandvård och omsorgsverksamhel.

Kronobergs läns landstingskommun: Utskottet ser inget avgörande skäl för uppskov med atl all hälso- och sjukvård, även den privata, kommer under nämndens behörighel ulan vill uttala vikten av att lagtexten ulformas så all nämnden ges befogenheter alt inte enbart ge patient i privat vård hjälp och tillgodose hans behov av kontakl och information, utan även meddela synpunkter lill ifrågavarande vårdgivare,

Östergötlands läns landstingskommun: I den allmänna motiveringen i utredningen anges atl förtroendenämnderna skall kunna handlägga frågor som rör privat sjukvård lika väl som den offentligt drivna verksamheten, I praktiken torde det bli mycket svårt att hävda någon som helst ställning gentemot privata yrkesutövare. En dylik ordning skulle kunna uppfattas som om sjukvårdshuvudmännen har fått en tillsynsuppgift ulan att ha den kompelens en sådan förutsätter. Landstinget förordar därför alt, om förtroendenämnder inrättas enligt förslaget, dessa nämnder inte skall ges i uppgift att övervaka den privata sjukvården utan på detta område enbart ges uppdrag att förmedla kontakt mellan patienter och privata vårdgivare och att förmedla information till patienter som vänder sig till nämnden.

Gävleborgs läns landstingskommun: Landstinget anser att gränsdragningen mellan förtroendenämndernas och ansvarsnämndens verksamhet bör ytterligare preciseras och att förtroendenämndernas roll i förhållande till landstingens ordinarie förtroendemannaorganisation bör diskuteras ytteriigare,

Gotlands kommun: Nämnden måste i slörre eller mindre utsträckning basera sill ställningstagande på rent medicinska bedömningar. Nämnden skall visseriigen inhämta information från läkare och annan sjuk-

Prop. 1978/79:220 123

vårdspersonal men skall själv göra en slutbedömning, där olika intressen och kanske olika uppgifter står mot varandra. Även om det knappast har varit avsikten kan nämnden därigenom komma att verka som en domstol i även rent medicinska och medicinskt-etiska frågor. Dess huvuduppgift är givetvis att söka bilägga konflikter och att tillvarata palienlinlressen och del vore därför olyckligt om dess uppgifter ulformas så, all nämnden riskerar alt själv komma i konflikt med andra intressenter - sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirektion, sjukhusledning, läkare och annan vårdpersonal.

Alt som utredningen har förutsatt helt avstå från att avgränsa eller precisera nämndens uppgifter och kompelens och överiämna regleringen härav till lokala beslut måsle därför inge tveksamhet,

Göteborgs- och Bohus läns landstingskommun ifrågasätter starkt om nämnden bör pröva behovel av medicinsk vård och ordna med lidsbeslällning. Alt all hälso- och sjukvård, även privat, på sikt skulle komma under nämndens kompetens finner landstinget orimligt.

Sammansättning

Uppsala läns landstingskommun anser att nämnden bör ha en självständig ställning, vara politiskt sammansatt saml försedd med medicinsk och administrativ expertis. Ordföranden i hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör vara självskriven ledamot. Till nämnden bör länsläkaren och chefsläkaren vid centrallasarettet knytas som medicinska experter.

Svenska läkaresällskapet anser att chefsläkare bör ingå i de lokala förtroendenämnderna.

Arbetsformer

Uppsala läns landstingskommun: Utredningen skisserar förtroendenämndens verksamhetssätt, men menar att respektive landsting skall ha frihet att avgöra hur handläggningen av ärendena skall ske inom nämndens kansli. Erfarenheter från försöksverksamheten i Uppsala län visar tydligt att det är nödvändigl alt det finns en särskild kontaktperson, som patienterna kan vända sig till, och som är lätt att nå. En del information och tillrättalägganden kan delegeras till denna kontaktman (Qänstemän), medan andra ärenden måste hänskjutas till nämnden. Av försöksverksamheten har vidare framgått att del är en fördel om kontaktmannen har en medicinsk bakgrund med god kännedom om författningar och bestämmelser som reglerar den praktiska sjukvården. Viktigt är också alt kontaktmannen har god kännedom om det egna landstingels verksamheter saml om möjligl har utredningserfarenhet.

När det gäller patientfrågor utanför den rent sjukvårdande verksamheten bör kontaktmannens uppgifter kunna begränsas lill att överiämna ärendet till en viss utsedd Qänstemän inom berörd myndighet. Det bör utarbetas klara

Prop. 1978/79:220 124

och smidiga samarbetsformer mellan sjukvårdens kontaktman å ena sidan och socialvården och försäkringskassan å den andra. En patient skall inte själv behöva vända sig lill flera myndigheter för atl få hjälp med olika delproblem i sin situation.

Statens handikappråd: Vi anser atl inom psykiatrin patientens upplevelse av atl nämnden verkligen tar sig an hans/hennes sak blir starkare om någon från den egna intresseorganisationen (i de fall sådan finns) får närvarorätt vid nämndens sammanträde.

8 Återkallelse av legitimation m. m.

Kommitténs förslag lill enhetliga regler om återkallelse av legitimation och om meddelande av ny legitimation till den som har fått sin legitimation återkallad tillstyrks eller lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinstanser.

Kopparbergs läns landstingskommun: Allmänheten bör ha ett skydd mot yrkesutövare som inte längre förmår att utöva sitt yrke på ell godlagbart sätt eller som är på annat sätt olämplig för verksamheten. Reglema bör vidare vara enhetliga för samtliga som är föremål för legitimationsförfarande, dvs. läkare, tandläkare, sjuksköterska, barnmorska, sjukgymnast, glasögonopliker och psykolog. De två omständigheter som anges utgöra skäl för deslegitimation nämligen att den legitimerade genom försummelse har ådagalagt uppenbar olämplighet all utöva sitt yrke eller all den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande har blivit oförmögen att lillfredsslällande utöva yrket - bör lillräckligl läcka återkallelsegmnderna för legitimation.

En viss tvekan vill landstinget anföra mot beredningens synpunkt att det inte finns anledning införa någon särskild åldersgräns efter vilken läkare inte längre skulle vara behörig all ulöva yrket. Med de krav som medicinskt och förfatlningsmässigl slälls på läkarna är det tveksamt om personer långt efter pensioneringen orkar hålla sig å jour med utveckling, litteratur och liknande. Eftersom socialslyrelsen i sina anvisningar till länsläkarorganisationen nyligen har fäst uppmärksamheten på dessa problem, menar ulredningen alt resultatet av delta initiativ bör avvaktas innan ytteriigare åtgärder vidtas. Landstinget delar denna uppfattning.

TCO: Beslämmelserna är enligt TCO:s mening väl utformade. TCO vill i detta avsnitt särskill uttala alt kommitléns förslag alt inte införa en fixerad åldersgräns är väl övervägt.

SACO/SR har inga invändningar mot sammanförandet och utformningen av de materiella grunderna för återkallelse av legitimation.

Som kommittén har påpekat medför emellertid återkallelse av legitimation i realiteten olika rättsverkningar för olika personalkategorier. Därmed uppstår tre grupper av hälso-och sjukvårdspersonal där ansvarsnämnden får mer eller mindre starkt respektive inget inflytande alls på frågan om en person som har visat grov oskicklighet skall kunna fortsätta i yrket. Del hade enligt SACO/

Prop. 1978/79:220 125

SR:s mening varil önskvärt att kommittén hade gjort en analys av frågan om bärande skäl kan anföras för dessa olikheter eller om det vore önskvärt atl ansvarsnämndens befogenheter är lika vad gäller den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen.

Landstingsförbundet: Medicinalansvarskommittén synes inte alls ha berört frågan vilken kontroll av all legitimationen har meddelats och allQämt gäller, som skall anses böra krävas av de Qänsletillsätlande myndigheterna. Vid ansökning till exempelvis läkarQänsler används regelmässigt en särskild blankett där läkaren skall ange uppgifter om examina, legitimation, specialistkompetens och tidigare Qänstgöringar. Uppgifterna skall bestyrkas av två trovärdiga personer på det sätt som normall förekommer i liknande sammanhang. Det är emellertid oregleral om exempelvis en sjukhusdirektion eller de sakkunniga vid en läkarQänsttillsättning dämlöver skall ha att hos socialstyrelsens legitimalionsregisler konlrollera de sökandes behörighel. Eftersom fall har förekommit då brister i detla hänseende har medfört oönskade effekter vill styrelsen förordna atl man i den fortsatta departemenlsberedningen av utredningens förslag också uppmärksammar dessa aspekter.

Sveriges allmänna patientförening: Socialstyrelsen är den enda instans som kan aktualisera frägan om återkallelse av legitimation. Socialslyrelsen är ävenså den instans som verkställer ett beslut om återkallelse av legitimation. Här stadgas, alt socialstyrelsen - om annat inte har föreskrivits - äger ställning som motpart till den yrkesutövare vilken kan länkas bli föremål för återkallelse. Socialstyrelsen skulle alltså fungera som part och dömande myndighet samlidigl, vilket är orimligt.

9 Patientjournaler Allmänt

Några remissinstanser har kommenterat lagstiftningen om journaler, skyldigheten att föra journal och journalers innehåll.

JO: De regler som finns rörande patienQournaler består lill största delen av administrativt utfärdade föreskrifter med olika grad av precisering. Reglerna är svåra atl överblicka och åtskilliga brister föreligger. På etl flertal områden saknas t. ex. beslämmelser om vem som skall föra journal och vad en journal skall och inte skall innehålla. Det saknas också regler om vilka handlingar som skall anses tillhöra journalen. Jag delar därför kommitténs uppfattning atl en översyn av hela del rådande systemet med journalföring är moliverad.

Statskontoret stöder ulredningens förslag men anser atl en väsentlig fråga i detta sammanhang är att påskynda arbetet atl reglera buren journal bör föras och vad den bör innehålla.

HCK: I likhel med ulredningen anser vi atl mot bakgrund av patientjournalens belydelse för patienten vad gäller säkerhet i vården och behovet av

Prop. 1978/79:220 126

integritetsskydd bör "en genomgång av och elt försök all samordna reglerna för i vilka fall och av vem journal skall föras vidtas". Vi anser atl denna utredning bör genomföras i samråd med olika patienlorganisationer.

Det finns f. n, inte regler som skyddar patient mol videobandinspelningar och reglerar dessa bands användning i undervisningssyfle. Om patienten har gett sitt tillstånd eller inte anser vi inte vara relevant ty om denne är t, ex, psykotisk eller deprimerad kan övertalning lill ell accepterande lätt ske. Regler måste utformas som ger patient erforderiigt skydd.

En integritets- och sekretessfråga som inte berörs av kommittén är förvaring av journaler. Vi anser all del i lag eller annan författning skall stadgas hur sådana handlingar skall förvaras om så inte redan är föreskrivet, och alt det även skall anges vilka personer som skall kunna ha tillgång till journalarkiv eller journal.

Malmöhus läns landstingskommun: Frågor om tystnadsplikt och sekretess för journaluppgifter utreds i annan ordning. Delta borde dock inte ha utgjort hinder för utredningen att ta ställning lill frågorna om vad journal skall innehålla och hur den skall föras. Även om de organisatoriska förhållandena inom sjukvården är olika hade den nu föreslagna lagen kunnat innehålla de grundläggande reglerna för journalföring. Behov har, som ulredningen antyder, visal sig finnas bl, a, för regler om ändring i journal. Reglerna om förfalskningsbrott i 14 kap. brottsbalken utgör - mol bakgrund av några aktuella fall - inte något egentligt skydd mot obehöriga eller felaktiga ändringar i journaler.

RSMH: Förbundet anser alt journalen bör uppdelas i olika avsnitt t. ex. diagnos, medicindosering, reaktioner på mediciner saml dagliga anteckningarom patientens tillstånd. Vi anser dessutom atl journal inom psykiatrin alltid skall föras i samråd med patient.

Förbundet anser vidare att det noggrant skall i lag specificeras vilken information som får spridas inom eller mellan myndigheter.

Förbundet anser att företagsläkares och försäkringsbolags rält att efter patients medgivande få ta del av journaler starkt skall begränsas om inte hell förbjudas.

I detta sammanhang vill förbundet påpeka att alla uppgifter, fotografier, bandinspelning och videoinspelning måste anses falla under sekretesslagens bestämmelser. Om patient har gett sitt tillstånd eller inte beträffande videoinspelning anser vi inte vara relevant. Är man i ett dåligt psykiskt skick kan man lätt övertalas att acceptera en inspelning som man senare ångrar. Det förefaller dessutom vara myckel märkligt att man enligt LSPV är ur stånd alt ta vård om sig själv, men däremot är fullt rättskapabel att fatta ett beslut om en eventuell videoinspelning.

Förbundet anser vidare atl bättre utarbetade och mer detaQerade föreskrifter för journalföring utarbetas av socialstyrelsen i samråd med riksomfattande patientorganisalioner. Förbundet kräver lagstadgad räll för patient att göra tillägg till journal.

Prop. 1978/79:220 127

RSMH kräver oinskränkt rätt att efter viss tid, förslagsvis ett år, efter utskrivning få ta del av hela journalen inklusive andra relevanta handlingar.

Rätt att ta del av journal

Kommitténs förslag att ge patient rätt att ta del av sin journal inom den privata hälso- och sjukvården med samma begränsningar som inom den offentliga hälso- och sjukvården tillstyrks eller lämnas utan erinran i huvudsak av samtliga remissinstanser. Några instanser framför dock kritik i detaQfrågor.

Socialstyrelsen: Frågan om en patients rätl alt ta del av sin journal inom privat och offentlig sjukvård har diskuterats i olika sammanhang och det synes för de flesta patienter enligt socialstyrelsens uppfattning ganska oförståeligt att olika regler gäller härvidlag. Styrelsen finner det därför tillfredsställande alt enligt förslaget i huvudsak samma regler kommer atl bli tillämpliga.

Emellertid torde förslagel medföra flera praktiska problem, t. ex. när det gäller läkare som saknar fotokopieringsutmstning. Socialslyrelsen bedömer dock i likhel med kommittén att dessa problem inte är oöverstigliga. Etl annat spörsmål är vad patienten skall eriägga i avgift för en avskrift av sin journal inom den privata sjukvården. Härvidlag har kommittén enda.st uttalat att den som önskar få en avskrift får betala den avgift som begärs och som inte är oskälig samt att närmare föreskrifter härom inte torde behövas.

Enligt 2 kap. 12 § tryckfrihetsförordningen skall allmän handling, som får lämnas ut, på begäran genast eller så snart del är möjligl tillhandahållas den som önskar ta del därav. För atl en framställning om utlämnande av en journal i den privata sjukvården inte onödigtvis skall förhalas anser styrelsen att en liknande lidsspärr bör införas även inom denna sektor.

Redan i dag flr de flesta patienter ta del av sina journaler hos en privatpraktiserande läkare. Del synes därför inte bli alltför många gånger som en läkare kommer att vägra sina patienter alt ta del av sina journaler och därmed behöva hänskjuta frågan till socialstyrelsens prövning. Med hänsyn härtill och sedan läkaren väl harbedömt all en journal inte bör utlämnas, har inte styrelsen något att erinra mot att kommittén kategoriskt har föreslagit atl själva hänskjulandel skall ske genast.

En kostnadsfråga som kommittén inte har berört är läkarens kostnad för atl hänskjuta frågan om utlämnande av en journal lill socialslyrelsen för prövning och upprättandet av elt eget yttrande i samband därmed. Styrelsen anser inte all patienien i dessa fall skall svara för kostnaderna.

Arbelarskyddsstyrelsen: 1 flera fall har man inom förelagshälsovården föQl de principer, som gäller för allmänna handlingar enligt sekretesslagen. Det kan framstå som en fördel, atl detta handlingssätt konfirmeras och regleras antingen i enlighet med lagförslaget eller genom den lagstiftning som väntas

Prop. 1978/79:220 128

om handlingssekretess och tystnadsplikt,

SACO/SR och Sveriges läkarförbund är posiliva lill principen all även patienter inom den privata hälso- och sjukvården skall få rätl alt ta del av sina journaler.

Det hade enligt dem dock varit värdefullt om bestämmelserna hade kompletterats såtillvida all önskvärdheten av atl patienten tar del av uppgifterna i samråd med läkare, tandläkare etc, hade framhållits.

Några remissinslanser har kritik mot detaQer i förslaget.

Kammarrätten i Stockholm: Kommittén föreslår i 9 § förslaget lill lillsynslag den nyheten, att palienQournal som inte är allmän handling skall på begäran av den vars vård eller behandling journalen avser på vissa villkor tillhandahållas honom. I specialmotiveringen lill paragrafen uppger emellertid kommittén att bestämmelsens utformning inte avser alt utesluta att den som är behörig ställföreträdare i förekommande fall får tillgång till journalen. Lämpligheten härav kan ifrågasättas men, om så ändå anses böra gälla, bör detta komma lill uttryck i paragrafen. I sammanhanget må påpekas alt kommittén i 24 § nyssnämnda lagförslag föreslår, att nära anhörig till patient kan bli behörig göra anmälan till ansvarsnämnden.

Statens handikappråd: Rådet vill inte hävda oinskränkt rätt för patient all la del av sin journal, men inom psykiatrin anser vi med hänvisning till befintligt system i Norge, alt journalen eller de delar av journalen som inte enligt gällande rätt bedöms lämpliga för patienten att ta del av bör vara tillgängliga genom ombud, förslagsvis patientens advokat.

Sekretessen mellan myndigheter är i dag inte särskilt reglerad. Rådet anser att det vore önskvärt med en strikt reglering av vilken information om enskild som fär spridas mellan olika myndigheter.

Vi anser också att del är önskvärt atl användandet av s. k. videobandinspelningar, bandinspelningar m. m. i undervisningssyfte och behandlingssyfte regleras i lag.

Sveriges allmänna patientförening: I 9 § stadgas rätten att ta del av t. ex. privalläkarens journal, vilkel vi noterar med tillfredsställelse. I andra stycket stadgas "om tillhandahållandet kan ske utan att ändamålet med vården eller behandlingen motverkas eller någons personliga säkerhel sättes i fara". Delta stycke rimmar illa med grundprincipen, atl sjukvård i Sverige i första hand är frivillig. Föreningen utgår från önskemålet, atl patienten erhåller en obegränsad rätl alt ta del av sin journal. Föreningen vill ifrågasätta alt patient verkligen skulle kunna skadas av att ta del av journalen. Innan man kan slutligen la ställning i detta hänseende, krävs en undersökning angående de kända skador som har uppstått i della sammanhang. Föreningen förordar därför, atl frågan utreds närmare. En sädan utredning borde även omfatta sådana fall, då patient har skadats genom atl vägras la del av sin journal. Journalförarens yttrande över journalen måsle belraktas som en del av densamma.

Prop. 1978/79:220 129

Förstöring av journaler m. m.

Kommitléns förslag att socialstyrelsen under vissa förhållanden skall kunna besluta alt journal skall förstöras tillstyrks eller lämnas ulan erinran av flertalet remissinstanser. Flera remissinslanser motsätter sig dock förslaget helt eller delvis.

FöQande remissinslanser lillslyrker förslaget: Svea hovrätt, statskontoret, JO, Stockholms, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Kopparbergs och Norr-botlens läns landstingskommuner, Gotlands kommun och Sveriges medicinskjuridiska förening.

JO: Kommittén har med hänsyn lill atl ny lagstiftning rörande de organisatoriska förhållandena inom hälso- och sjukvårdsområdet har aviserats begränsat sitt förslag till alt avse rätt för patient att ta del av journal som förs inom privat hälso- och sjukvård saml rält för patient atl under vissa förutsättningar få sin journal helt eller delvis förstörd. Jag har ur principiell synpunkt ingenting att erinra mot dessa förslag. Behovet av en möjlighet att få sjukjournal hell eller delvis förstörd har illustrerats i ärenden hos Jö.

I många fall har journal i kopia eller transuml tillställts andra myndigheter, t. ex. försäkringskassa, socialförvaltningar och domslol. I de fall där man anser all journal skall kunna förstöras borde möjlighet finnas alt förstöra alla exemplar av journalen.

Stockholms läns landstingskommun: Mycket vikligl är förslagel atl ge patient rätl atl få delar av eller hela journalen förstörd. Del är angeläget att patient som känner sig kränkt eller besvärad av en ömtålig journalanteckning skall kunna få den utplånad. I elt ärende i landstinget haren sådan begäran hittills inte kunnat tillgodoses.

Även TCO anser förslagel väl utformat och har inte någon erinran emot detsamma. TCO framhåller dock att det inte är tillfredsställande atl journaler gallras ut och förslörs efter viss tid. Många sjukdomstillstånd har lång latenstid, någol som speciellt har observerats vid miljöbetingade sjukdomar, exempelvis inom arbetsmlQöområdet. Ur forskningssynpunkt är det därför viktigt att journaler bevaras för atl undersökningar i efterhand skall kunna göras. Den medicinska forskningen ävensom en skadad patient bör tillförsäkras möjligheten av tillgång lill patienQournalen under längre tid.

FöQande remissinstanser är negativa eller tveksamma till förslaget: arbetarskyddsstyrelsen, riksarkivet, riksförsäkringsverket. UHA, Karolinska sjukhuset. Landstingsförbundet, Göteborgs och Malmö kommuner, LO, SACO/ SR, RSMH, Sveriges allmänna patientförening och Sveriges läkarförbund.

Riksarkivet: Om den föreslagna ulgallringen av patienQournaler på den enskilde patientens begäran sätts i verket kommer grundvalarna atl undanryckas för det på regeringens uppdrag av riksarkivet den 10 februari 1978 utfärdade cirkuläret med allmänna råd om gallring i vissa medicinska arkiv, i vilkel ges möjlighel lill en långtgående ulgallring av journaler. Förutsättningen för denna vittgående gallring är alt vissa sjukhus och sjukvårdsområden undantas från gallringen och att journalarkiven hos dem

Prop. 1978/79:220 130

bevaras för framtiden som lyparkiv för att stå till forskningens förfogande. Förslag om ulgallring av medicinsk dokumentation på grund av integritets-skäl avvisas också hell. Sådan gallring kan endast tänkas bland de journaler som är utgallringsbara enligt riksarkivets nämnda cirkulär-epikriserna dock undantagna. I de ovan nämnda typarkiven kan däremot inte accepteras gallring av inlegritetsskäl. Även etl genomförande av den föreslagna gallringen kan åsamka patienten själv medicinska eller ekonomiska skador och den innebär ett negligerande av journalernas forskningsvärde. Ett genomförande av kommitténs gallringsförslag skulle kunna innebära en urholkning av utfärdade allmänna råd om gallring i medicinska arkiv. Det torde också finnas anledning att starkare än kommittén har gjort betona önskvärdheten av alt sjukvårdspersonalen genom bevarade handlingar kan skyddas mot obefogade anklagelser eller misstankar.

Lagförslaget atl socialslyrelsen skall komma att fatta beslut om ulgallring av patienQournaler kritiseras. Förslaget innebär etl utökande av antalet gallringsbeslutande myndigheter, vilket medför risk för oenhetlighel och osäkerhet och kan bli lill men för administration och forskning. Kontrollen av gallringen i myndigheternas arkiv kommer atl försvåras och forskningen kommer atl i framtiden allt oftare stöta på luckor i materialet, som en följd av att gallringsbeslut har fattats utan medverkan av arkiv- och forskningsex-perlis. Riksarkivet har enligt allmänna arkivstadgan (1961:590) att besluta om gallring hos de statliga myndigheter för vilka denna stadga är gällande och som därjämte enligt regeringens beslut den 8 december 1977 har atl meddela allmänna råd om gallring i kommunala arkiv. Socialstyrelsen har knappast någon erfarenhet av gallringsulredningar, och sådana torde bli nödvändiga atl utföra från fall till fall om lagförslaget vinner beaktande. De kommitterade har inte uppmärksammat svårigheterna med sådana utredningar där patientens egna önskemål skall vägas mol journalinformationens medicinska betydelse för vård och behandling av patienten samt mol av samhällel föreskrivna eller rekommenderade bevarandelider vilka har lillkommil i syfte att tillgodose tillsyns- och varierande forskningsintressen. Riksarkivet anser att beslutandet om gallring eller utfärdandet av allmänna råd om gallring beträffande medicinsk dokumentation som hitintills bör åvila riksarkivet. Liksom lidigare har sketl bör gallring i medicinska arkiv ske försl efter samråd med socialstyrelsen.

Nu existerande och eventuellt kommande nya sekretessregler bör kunna ge ett tillräckligt skydd mot missbmk av innehåll i patienQournalerna. Fasta regler för hur en journal skall avfattas bör kunna lämna garanli för alt onödiga uppgifter, som kan uppfattas som stötande, inte ingår i journalmaterialet. Riksarkivet anser atl etl fullt acceptabelt integritelsskydd bör kunna erhållas genom sekretesslagstiftning.

UHÅ ställer sig tvek,saml lill förslaget om alt palienQournal skall kunna förstöras efter särskild ansökan av patienten och efter prövning av socialstyrelsen. UHÄ anser atl det är svårt atl förutsäga det framlida värdet av en journal, både från medicinsk och från forskningssynpunkt.

Prop. 1978/79:220 131

Arbetarskyddsstyrelsen: Samma skäl som har åberopats för styrelsens insyn i patienQournalerna som etl led i den allmänna arbetsmiQölillsynen gör sig här gällande som skäl mot förstöring. Journalanleckningar, som initialt inte har bedömts ha arbetsmedicinskl värde kan även långt senare visa sig vara av inlresse förarbetsmedicinsk forskning eller vid arbetsskadeutredningar. Det bör sålunda vara möjligl att ta vederbörlig hänsyn till denna forskning och dessa utredningar vid prövningen om förstöring får ske.

Riksförsäkringsverket: Riksförsäkringsverket vill peka på särskilt två områden där det från socialförsäkringens synpunkt är av intresse att journalen bevaras.

I arbetssjukdomsärenden kan de fylla en viktig funktion för fastställande av den dag, då sjukdom har visal sig - den s. k. visandedagen - och för uppspårande av samband mellan skadlig påverkan och aktuella sjukdomar. Vid handläggning av ärenden rörande räll till handikappersättning till äldre personer behövs journalerna ofta för atl kunna faslslälla lidpunkten för funktionsförmågans nedsättning. Om en journal förslörs kan detta också i en del fall innebära risk för att en försäkrad kan komma att gå miste om en förmån. Med hänsyn till de intressen som riksförsäkringsverket är salt att bevaka kan verket inte tillstyrka kommitléförslaget i denna deh

Landstingsförbundet: Med hänsyn till den arbelsmedicinska forskningens behov av tillgång även lill äldre journaler finner styrelsen del knappast motiverat atl införa en regel som möjliggör elt slags - låt vara knappasl ofta förekommande - total eller partiell gallring av vissa journaler utan andra gränser än skönsmässiga bedömningar. Det måsle vidare - mot bakgrunden av att journalerna är sjukvårdshuvudmännens egendom - anses principiellt egendomligt atl tillsynsmyndigheten skulle ges befogenhet atl förordna om förstörelse av sådan egendom. Styrelsen vill i stället föreslå att vad som synes vara det huvudsakliga syftet med bestämmelsen, nämligen att för vissa patienter kränkande omdömen i journaltexlen skall kunna tas bort, tillgodoses genom en föreskrift som gör sådana justeringar möjliga. Därvid bör ändringen naturiigen göras i nära samförstånd mellan den berörde patienien och vederbörande läkare. Eventuella kollisioner med brottsbalkens bestämmelser om urkundsförfalskning m.m. bör kunna undanröjas på lämpligt sätt. Del bör också vara naturiigl att ändringar av della slag kan göras hell ulan all socialslyrelsen på något säll behöver medverka. Möjligen kan en översyn av verkels cirkulär (MF 1973:90) om avfattande av läkarintyg, läkarutlåtande, journaler m. m. visa sig nödvändig.

LO: Organisationen motsätter sig bestämt utredningens förslag i denna del. Ur individens egen hälsosynpunkt kan del många gånger ha belydelse under hela hans livstid att del finns möjlighel att gå tillbaka till tidigare journaler. Del finns också många bevis på att det är viktigt för behandling av barn och andra släktingar att kunna gå tillbaka till äldre journalanteckningar för att kunna bedöma sannolikheten av ärftliga faktorer. Det är vidare viktigt att den kliniska forskningen kan följa upp behandlingsresultat för den medicinska

Prop. 1978/79:220 132

utvecklingen.

Härtill kommer atl vi vet att människors hälsa lill stor del hänger samman med faktorer i den yttre miQön och i arbetsmlQön. Vi vet också all effekten av miQöfaklorer ofta inte ger sig tillkänna förrän efter många år. Asbeslriskerna är etl exempel på della. De ökande cancerriskerna gör möjligheten all undersöka olika miQöfaklorers samband med sjukdomar till en allt betydelsefullare fråga både vid behandling och för förebyggande insatser. LO ser därför allvariigl på risken alt en utbredd användning av möjligheten alt få patienQournaler förstörda kan leda till att underiaget för sådana insatser försvagas. Ur patientens synpunkt bör del viktigaste kravet vara all sekretessbestämmelserna tillämpas på ett sådant sätl all man inte behöver befara atl journalanteckningarna kommer till obehörigas kännedom. LO vill inte utesluta att del finns speciella silualioner där patientens krav all få en journalanteckning förstörd bör tillgodoses, men della bör gälla undantagsfall.

Sveriges allmänna patientförening: Journal bör aldrig få förstöras av skäl som här angives. Om den journalförande läkaren har utnytQat patientens förtroende och har skadat patienien genom olämplig journalföring, lorde della i sig vara ansvarsgrundande. Vetskapen om all en journalhandling har förstörts och ovissheten belräffande innehållet i den förstörda handlingen kan omintetgöra varje utredning om ansvar. Paragrafen bör i ställel uppta bestämmelser om förfarande för atl korrigera fel i journalen. Förslagsvis bör etl sådant förfarande innefatta föQande. Det felaktiga stycket markeras med penna och linjal utan atl göras oläsligt. Den som är ansvarig för journalen sätter datum och signum vid det överslrukna stycket. Om så erfordras kan ett förtydligande genom en hänvisning lill en mer tillämplig journaldel göras. Paragrafen bör även uppta ett stadgande om patientens räll all själv skriftligen komplettera sin journal.

Svenska läkaresällskapet: Om besvärande uppgifter i journal skall fl förstöras är svårare att ta ställning till. Besvärande information om enskilda personer lagras i dag hos många myndigheter varför motsvarande krav på förstöring kan uppkomma även på andra samhällsområden. Denna fråga är därför i behov av att utredas i etl vidare sammanhang.

I detta sammanhang vill läkaresällskapet peka på problem som kan uppkomma vid lagring av journal över patient som inte önskar bli registrerad. Patienter har hittills i viss utsträckning sökl privatläkare därför att de har velat försäkra sig om att inga som helst anteckningar skulle föras. Det förekommer också att personer söker läkare för all få råd i så delikata frågor alt de över huvud laget vägrar att uppge sin identitet. Man måste fråga sig om del är etiskt försvarbart att en sådan person på grund av sin ställning lämnas ulan hjälp. Det synes rimligt att en person under vissa förhållanden bör kunna få råd ulan registrering. Bara detta all vara registrerad hos vissa läkare kan i somliga sammanhang bli diskriminerande.

Prop. 1978/79:220 133
Innehåll

Regeringens proposition...................................... 1

Propositionens huvudsakliga innehåll ..................... ...... 1

1 Förslag lill lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen

m.fl........................................................... 2

2 Förslag till lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242) 9

3 Förslag till lag om ändring i transplantationslagen (1975:190).. 11

4 Förslag till lagom ändring i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen 11

5 Förslag till lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (1971:291) 12

6 Förslag till lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att ulöva läkaryrket 13

7 Förslag lill lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet atl utöva tandläkaryrket 13

8 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställning 14

Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde 1979-05-03 15

1 Inledning..................................................... .... 15

2 Allmänna överväganden.................................. 16

2.1 Inledning.............................................. 16

2.2 Omfattningen av tillsynen i personellt hänseende 17

2.3 Del straffrättsliga ansvaret...................... 19

2.4 Hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden.. 20

2.5 Det disciplinära ansvaret......................... 21

2.6 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd....... .... 22

2.6.1 Nämndens ställning i förhållande lill socialslyrelsen 22

2.6.2 Nämndens uppgifter....................... .... 23

2.6.3 Nämndens sammansättning.................. 24

2.6.4 Partsslällning................................ 25

2.6.5 Besvärsrätl................................... 26

2.6.6 Förfarande................................... 29

2.7 Förtroendenämnd................................... 30

2.8 Återkallelse av legitimation m.m................ 33

2.9 Patientjournaler..................................... 34

2.9.1 Allmänt....................................... 34

2.9.2 Rätt att ta del av journal................ 35

2.9.3 Förstöring av journaler m.m............. 36

3 Upprättade lagförslag.................................... 37

4 Specialmolivering.......................................... 37

4.1 Förslaget lill lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso
nalen m. fi............................................ .... 37

Prop. 1978/79:220 134

4.2 Förslagel lill lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242) 70

4.3 Förslagel till lag om ändring i transplantationslagen (1975:190) 71

4.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen 7]

4.5 Förslaget lill lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (1971:291) 72

4.6 Förslagen lill lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighel att ulöva läkaryrket och lag om ändring i lagen 72 (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket

4.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställning 72

5 Hemställan ... .■........................................... 73

6 Beslut........................................................ 73

Bilaga 1 Sammanfattning av medicinalansvarskommitténs förslag.. 74
Bi/aga 2 Sammanställning av remissyttrandena över medicinalan
svarskommitténs förslag, upprättad inom socialdepartemen
tet ................................................................. .... 79