Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Mot. 1978/79:2627

Motion

1978/79:2627

av Gösta Bohman m. fl.

med anledning av propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem
inom hälso- och sjukvården m. m.

När enhetstaxa för öppen läkarvård i offentlig regi infördes för drygt nio år
sedan, försvann möjligheterna till privatarvoderad verksamhet inom ramen
för den offentliga sjukvården. Oavsett enhetstaxesystemets förtjänster
medförde det emellertid att patienternas möjlighet att välja läkare inom den
offentliga öppenvården radikalt försämrades. Från moderat håll varnade vi i
riksdagsmotioner med anledning av propositionen hösten 1969 om införande
av enhetstaxa för att detta kunde bli följden och inskärpte vikten av att slå
vakt om patienternas valfrihet. I motionen 1969:1085 av Rolf Kaijser
framhölls bl. a. följande, vilket sannerligen icke förlorat i aktualitet:

Hur man än söker lösa denna fråga vill jag som min mening framhålla hur
oerhört väsentligt det är att vården inte görs opersonlig. Det har inte bara
sociala motiv utan också i hög grad praktiska. En läkares personkännedom är
av stor betydelse. Om en patient varje gång vederbörande söker läkare får
träffa en ny läkare, kommer det att medföra att tidskrävande samtal och att
undersökningar många gånger måste upprepas. Man måste också tillmäta
patientens välbefinnande utomordentligt stor betydelse. Om någon frivilligt
söker sig till en och samma läkare år ut och år in, måste det bero på att den
sökande personen har förtroende för och tycker om läkaren i fråga. Om
möjligheterna till ett sådant fritt läkarval omintetgörs, innebär det en påtaglig
nackdel. Den utveckling som har skett inom vårdsektorn är i sig själv redan
nu tillräckligt allvarlig ur just den mänskliga aspekten. Om man t. ex. läser ett
av socialstyrelsen nyligen redovisat utredningsförslag till principprogram för
öppen sjukvård, finnér man ett överflöd av tekniska och administrativa
uttryck såsom datajournalsystem, terminaler, reversibla patientflöden
mellan vårdnivåer, rationaliseringsvinster, standardisering, omstrukturering
osv. Vad man däremot saknar är mänskliga ställningstaganden, med andra
ord hur man tänker sig få patienterna att trivas all teknokrati till trots.

Farhågorna för att inte ens relativt anspråkslösa patientönskemål om fasta
läkarkontakter i den offentliga öppna vården skulle kunna tillgodoses efter
enhetstaxereformens införande har besannats. Efterhand harman inom flera
landstingskommuner försökt underlätta kontinuiteten i kontakten mellan
patient och läkare genom en noggrannare tjänstgöringsplanering, samtidigt
som det sker en fortgående ökning av antalet distriktsläkare och vårdcentraler.
Där det finns privatpraktiker har dessa ofta kommit att stå som garanter
för vårdkontinuiteten. Trots att de heltidsverksamma privatpraktikernas
andel av hela läkarkåren år 1977 endast utgjorde 6 % (715 läkare), motsvarade
detta ca 20 % av all öppen läkarvård.

Med hänsyn till patienternas behov och önskemål om förbättrade möjlig

1 Riksdagen 1978/79. 3 sami. Nr 2627

Mot. 1978/79:2627

heter att etablera en fast läkarkontakt i öppenvården uttalade trepartiregeringen
i regeringsförklaringen den 8 oktober 1976 vikten av att stegvis
organisera öppenvården som ett system med husläkare och mindre vårdenheter.
Våren 1977 tillkallade dåvarande hälsovårdsministern Troedsson den
s. k. husläkarutredningen (kontinuitetsutredningen). I utredningsdirektiven
anfördes bl. a.:

Avsikten med en sådan organisation är bl. a. att få en bättre kontinuitet i
vården genom att göra det möjligt för patienten att etablera en fast kontakt
med ett vårdteam av sjukvårdspersonal, däribland en bestämd läkare som
hon har förtroende för.

En sådan fast anknytning innebär att läkaren lär känna sin patient och
dennes familj, vilket kan ge bättre möjligheter till god diagnos och
behandling. Även för patienten är det tryggt att kunna vända sig till en läkare,
som är väl förtrogen med hennes problem och den miljö hon lever i. Patienten
bör själv avgöra om hon vill ha en egen läkare (husläkare) och i så fall vilken,
givetvis i samförstånd med denne. Såväl allmänläkare och specialister inom
den offentliga öppna vården som privatläkare bör kunna inordnas i systemet.
Läkarens möjlighet att i angelägna fall göra hembesök bör också ökas.

Familjeläkare

Utgångspunkten för en god hälso- och sjukvård bör vara att varje
medborgare och dennes familj kan få en fast relation till en läkare, en
familjeläkare. Att på så sätt kunna få en personlig kontakt torde för de flesta
vara mer värt än att ha en opersonlig kontakt med en institution.

På många håll i världen har man insett detta, och husläkarsystem eller
familjeläkarsystem av olika slag finns ofta etablerade sedan mycket länge.
Husläkarutredningen visar också hur systemet kan fungera i en del andra
länder. Gemensamt för de olika systemen är att det personliga inslaget är stort
och att medborgaren har möjlighet att själv välja läkare för att just kunna
skapa det förtroendefulla förhållande mellan patient och läkare som är
nödvändigt.

Den bristande kontinuiteten uppfattas av många som ett av den svenska
sjukvårdens största problem. Den grundläggande tanken måste vara att var
och en skall ha rätt till en fast och kontinuerlig läkarkontakt. Problemet är
aktuellt inom praktiskt taget all vård. Det är därför olyckligt att propositionen
- liksom utredningen - kommit att begränsa sig till allmänläkarvård vid
offentliga vårdcentraler. Skall husläkartanken stämma överens med olika
patienters skilda önskemål och behov, måste den innebära mer än bara en
fortsatt utbyggnad av vårdcentraler.

Flexibilitet och valfrihet

Enligt vår mening måste man vara beredd att acceptera en betydligt mer
flexibel organisation med såväl offentligt som privat verksamma läkare, med

Mot. 1978/79:2627

både allmänläkare och specialistutbildade läkare som husläkare. Också läkare
vid sjukhus bör kunna fungera som patientens egen läkare, vilket torde vara
den bästa lösningen för många, som är långvarigt beroende av vissa starkt
specialiserade vårdinsatser. Systemet måste kunna anpassas till olika patientgruppers
olika behov samt till de starkt varierande förhållandena i landet. Så
t. ex. är en icke oväsentlig andel öppenvård nödvändig vid många av våra
mindre länsdelssjukhus. Dessa sjukhus, som ofta har ett förhållandevis litet
upptagningsområde (30 000-60 000 invånare), måste med nödvändighet ha
en relativt omfattande öppenvård, om knappa medicinska resurser skall tas
till vara på ett riktigt sätt. Dessa sjukhus står heller inte i något slags
motsatsställning till primärvårdsbegreppet. Tvärtom utgör de viktiga och
stödjande inslag i primärvården. Att läkare vid sådana sjukhus kan ha en fast
patientskara utöver sin tjänst som slutenvårdsläkare är både möjligt och
riktigt.

En central utgångspunkt för ett familjeläkarsystem måste vara den
personliga valfriheten. Redan i medelstora städer finns ofta sådan valfrihet.
Där är detta inget större problem tack vare relativt god tillgång på läkare som
ger möjlighet till en verklig valfrihet mellan olika alternativ. Det viktiga härär
att det personliga momentet får spela in; det är inte nödvändigt att byta läkare
vid flyttning mellan olika stadsdelar. I dagens samhälle med snabba
kommunikationsmedel är det i själva verket möjligt att inom en ganska vid
radie bibehålla samma läkare. Det viktiga är inte den geografiska närheten i
kilometer räknat utan närheten till kontakt, dvs. möjligheten att vid behov
kunna konsultera en läkare som är förtrogen med patientens problem och för
vilken denne hyser förtroende.

Bindning till en enda modell omöjlig

Propositionen utmynnar i en hemställan till riksdagen att godkänna de
riktlinjer för en successiv utbyggnad av ett husläkarsystem som angetts i
propositionen. Tyvärr innebär det avsevärda svårigheter att bilda sig en
uppfattning om vad ett godkännande egentligen innebär, eftersom propositionen
framför allt har karaktären av en idépromemoria och en viljeinriktning.
Några konkreta förslag på hur den önskade kontinuiteten, som inte
enbart får vara en ”vårdepisodkontinuitet", skall åstadkommas föreligger
inte. ”Ett system med registrering av invånarna hos vissa läkare bör därför
inte införas förrän personalresurserna är sådana att de räcker till för att ge vård
och hjälp åt samtliga berörda”, anför t. ex. föredragande statsrådet.

1 avvaktan på den försöksverksamhet med olika modeller som förutsattes i
direktiven till utredningen är det enligt vår uppfattning omöjligt att nu binda
sig för en generell tillämpning av den husläkarmodell som utgörs av en
allmänläkare vid en vårdcentral. Även om det i många fall ter sig naturligt att
välja denne till sin husläkare finns det andra fall där detta skulle te sig som en
föga motiverad omväg.

1* Riksdagen 1978/79. 3 sami. Nr 2627

Mot. 1978/79:2627

Patienter med långvariga sjukdomar eller grava handikapp, som kräver
starkt specialiserade vårdinsatser, måste ha samma rätt till en husläkare i
enlighet med sina speciella behov och önskemål som andra patienter. Det
vore också olyckligt om ett motsatsförhållande skapades mellan allmänläkare
och specialister. De förutsätter tvärtom varandra och kompletterar varandra.
Allmänläkaren har och kommer att få så många och viktiga uppgifter i den
öppna vården i vad gäller såväl förebyggande åtgärder och hälsovård som ren
sjukvård att det måste vara en fördel om han kan avlastas arbete inom t. ex.
mödra- och barnhälsovården.

Även specialister har möjlighet till en helhetssyn på sin patient, vilket
propositionen helt tycks bortse från. Detta visar sig inte minst i att ca 70 % av
de privatpraktiker som i dag fungerar som husläkare samtidigt är specialister.
(De vanligaste specialiteterna är invärtes sjukdomar, gynekologi och kirurgi.)
Centralt för familjeläkarsystemet måste vidare vara den personliga valfriheten.

Utbildningsfrågor

Också vad beträffar dimensioneringsfrågorna föreligger stora oklarheter i
propositionen. Allmän enighet föreligger om angelägenheten av att så snabbt
som möjligt öka antalet allmänläkare. Så sent som förra året beslöts i full
enighet i socialdepartementets sjukvårdsdelegation att antalet tjänster för
allmänläkarutbildning skulle ökas från 280 till 350 per år från 1979, vilket
innebär en dryg tredjedel av alla tjänster för "fortsatt vidareutbildning”
(FV-block). Detta ansågs av Landstingsförbundet, socialstyrelsen, UHÄ och
Läkarförbundet vara ett maximum för vad som är möjligt att klara med
nuvarande utbildningskapacitet. Ändå uttalar sig statsrådet i propositionen
för en ytterligare ökning av allmänläkarblocken. Utbildningsvärdet - och
därmed kvaliteten-skulle påverkas allvarligt,om t. ex. medicinklinikerna får
så många underläkare - allmäntjänstgörande och under s. k. fortsatt
vidareutbildning - att dessa inte står i rimlig proportion till antalet överordnade
läkare. Det finns också anledning stryka under att underläkartjänsterna
är inriktade på praktiskt sjukvårdsarbete och att det redan nu förmärks viss
tveksamhet från sjukvårdshuvudmännens sida att begära så många FVblock
för allmänläkare som står till förfogande.

I propositionen framhålls att nämnden för läkares vidareutbildning (NLV)
har inlett ett översynsarbete rörande läkares vidare- och efterutbildning. Vi
delar föredragande statsrådets uppfattning att översynen av allmänläkarnas
utbildning därvid bör ges hög prioritet. Detta slogs också fast redan under
trepartiregeringens tid. Beslut fattades redan då om att allmänläkarutbildningen
som ett första steg från och med i år skulle förlängas med 6 månader
långtidsvård och rehabilitering till att totalt omfatta 4 år. NLV utreder
ytterligare förlängning, vilket torde erfordras om allmänläkarna skall kunna
få önskvärd kompetens för sina viktiga och mångskiftande uppgifter. För

Mot. 1978/79:2627

flertalet andra specialister är motsvarande utbildningstid 5 å 5 1/2 år.

Även med tanke på den pågående översynen av allmänläkarutbildningen
förefaller det föga framsynt att forcera fram en ytterligare ökning av
FV-blocken för allmänläkare, innan resultaten av denna översyn föreligger.
Vid fördelningen av FV-blocken på olika specialiteter måste hänsyn givetvis
också tas till behovet av tjänster inom andra specialiteter. Riksdagen har vid
olika tillfallen utöver distriktsläkarvården prioriterat långtidsvården och
psykiatrin samt strukit under behovet av fler reumatologer, anestesiologer,
obstetriker och gynekologer (smärtlindring vid förlossning), yrkesmedicinare,ortopedkirurger,
ögonläkare m. m. Det står också klart att den
successivt normaliserade arbetstiden för sjukhusläkare, arbetsmiljölagstiftningen
liksom avtalen om förbättrad jourkompensation medför behov av fler
läkartjänster för samma vårdinsats, framförallt inom jourtyngda specialiteter
såsom kirurgi,invärtesmedicin, anestesiologi,gynekologi,pediatrik, röntgen
och psykiatri. Det ter sig därför omöjligt att ställa sig bakom statsrådets
synpunkter på en ytterligare ökning av FV-blocken för allmänläkare utan att
få konsekvenserna för utbildningens kvalitet för sjukvården och på sikt för
andra specialiteter närmare belysta.

Flusläkarutredningen uppsatte som mål en allmänläkare per 3 000 invånare
år 1985, vilket skulle kräva en ökning av antalet allmänläkarblock från 350 per
år till ca 600 under vartdera av åren 1980 och 1981. Med nuvarande
utbildningskapacitet skulle målet i stället kunna uppnås endast två år senare.
En forcering av allmänläkarutbildningen vore inte bara olycklig från
kvalitetssynpunkt utan kan också befaras leda till en hög remitteringsfrekvens
och därmed till ett minskat förtroende för primärvårdens kvalitet.

Kompletteringsutbildning

Propositionen tar också upp husläkarutredningens förslag om kompletteringsutbildning
som gör det möjligt för specialistläkare att gå över till
allmänläkarverksamhet. Vi anser i likhet med socialstyrelsen att många
specialistläkare redan har en utbildning som gör dem väl skickade för viktiga
uppgifter i primärvården; detta gäller inte minst barnläkare och gynekologer.
Samtidigt kan det enligt vår mening vara av värde att göra det möjligt för
andra, redan yrkesverksamma specialister att efter egen önskan söka sig över
till primärvården. De kan genom sin längre yrkesverksamhet ha den
erfarenhet och det omdöme som är en utmärkt tillgång vid tidig diagnos och
behandling av olika sjukdomar inom primärvården. En sådan ”omskolning”
eller kompletteringsutbildning behöver inte alltid bli så resurskrävande, om
den görs på ett smidigt och till den enskilde läkaren anpassat sätt. Med hänsyn
till den stora bristen på specialister inom långvård och psykiatri, som
ävenledes är prioriterade områden, bör motsvarande möjlighet samtidigt
övervägas för läkare som önskar övergå till dessa verksamhetsområden.

Mot. 1978/79:2627

Bättre regional fördelning av läkare

1 propositionen anförs vidare att en ökad satsning på allmänläkarutbildningen
måste motsvaras av en begränsning av inrättandet av tjänster för
specialistläkare. Vi har i dag en betydande regional snedfördelning i fråga om
besatta, inrättade tjänster för såväl specialister som allmänläkare. Den
viktigaste orsaken tili detta är att landstingen hela tiden begärt och
socialstyrelsen beviljat flera tjänster än det funnits specialister eller allmänläkare.
Detta har medfört att inrättade tjänster på attraktiva orter i första hand
blivit besatta, samtidigt som tjänster på mindre attraktiva orter förbigåtts. En
rättvisare fördelning av läkare över landet förutsätter därför att inte fler
tjänster inrättas än som kan besättas och att dessa i första hand tiPcelas
eftersatta delar av landet.

Även andra åtgärder bör prövas för att på ett positivt sätt rekrytera läkare
till de områden av vårt land som har särskilt stor brist på läkare. Åtgärder för
detta kan vara bättre meritvärdering och incitament av andra slag, vilket
prövats i ett stort antal andra länder. En ytterligare möjlighet som prövas är
särskilt etableringsstöd för privatpraktiker på orter som saknar eller har svår
brist på läkare. Parallellen med lokaliseringsinsatser för övriga delar av
näringslivet är påtaglig.

Distriktssköterskor

Distriktssköterskorna uträttar ett stort och värdefullt arbete inom den
öppna hälso- och sjukvården. Många av de problem som får människor att
söka kontakt med sjukvården är av den arten att kontakt med en
distriktssköterska är tillräcklig. I många fall kan den t. o. m. vara bättre än
motsvarande läkarbesök. Så har t. ex. distriktssköterskan goda möjligheter
att genom hembesök lära känna patienten i dennes hemmiljö och därigenom
få en mer socialmedicinskt grundad uppfattning. Det är i dag i stor
utsträckning just distriktssköterskorna som står för kontinuiteten och
helhetssynen inom den offentliga öppna vården.

Den starka expansion som skett på praktiskt taget alla övriga vårdområden
har inte motsvarats av en liknande utbyggnad av distriktssköterskeorganisationen.
Det är därför bra att propositionen nu föreslår en utbyggnad av
utbildningen. En sådan förstärkning förutsätter emellertid att
distriktssköterskan även får vissa ökade befogenheter. Trots att
distriktssköterskan ofta är den lämpligaste instansen att avgöra behovet av
sjukvårdande behandling måste denna för att berättiga till ersättning från
sjukförsäkringen alltid ordineras av läkare. I en annan moderat motion har
hemställts om en ändring härvidlag. Socialstyrelsen har dessutom av
trepartiregeringen fått i uppdrag att utreda frågan om viss förskrivningsrätt av
läkemedel för distriktssköterskor. Vi förutsätter att denna fråga följs upp.

Mot. 1978/79:2627

Privatpraktikerna

Enligt föredragande statsrådet utgör privatpraktikerna ett värdefullt
komplement till den offentliga vården. Hos en privatpraktiker har patienten
ofta kunnat få den önskade långsiktiga kontinuitet som leder till en ömsesidig
personkännedom och ett personligt förtroendeförhållande. Statsrådet framhåller
också att det även fortsättningsvis kommer att finnas utrymme för de
privatpraktiserande läkarna i vårt hälso- och sjukvårdssystem och att en
nyrekrytering är nödvändig, om det skall vara möjligt att behålla det antal
som finns i dag. Samtidigt menar statsrådet att en nyetablering i första hand
bör ske på orter där behovet av ytterligare läkare är störst.

Vi delar i hög grad den uppfattning som statsrådet för fram om
privatpraktikernas stora värdesom komplement till den offentliga vården och
angelägenheten av en förbättrad rekrytering över landet. Också husläkarutredningen
ger en utförlig redovisning som klart visar allmänhetens positiva
syn på de egenskaper som kan förknippas med privatpraktikerverksamheten.
I den s. k. Dalbyundersökningen från 1977 kan utläsas att ca 75 % av de
tillfrågade ansåg vårdkontinuiteten viktig. Samma undersökning visade
också att de flesta ansåg kontinuiteten viktigare än t. ex. närheten till en
läkarmottagning.

Annat som upplevdes som viktigt i samma undersökning varatt läkaren
ger sig god tid att samtala med patienterna och att man inte behöver vänta
länge på att få tid hos läkaren. En Sifo-undersökning 1974 visade att en stor
majoritet ansåg att båda dessa krav bäst tillgodosågs av privatläkare.
Husläkarutredningen har visat att av dem som ansåg sig ha en bestämd läkare
att gå till var denne läkare i 28 % av fallen en privatläkare. Framför allt bland
äldre människor är det vanligt att man har en privatläkare, som man alltid
vänder sig till och känner förtroende för.

Attityden till privatläkare är således så gott som entydigt positiv. En god
vårdkontinuitet tillgodoses bäst av privatpraktiker av den enkla anledningen
att dessa sällan flyttar på sig sedan de en gång satt upp sin praktik, bl. a. på
grund av att en praktik ju kräver omfattande investeringar från läkarens sida.
I vad gäller kontinuiteten föreligger en viss skillnad i förhållande till
allmänläkarna på landstingens öppenvårdsmottagningar. Där förekommer
personalomsättning till följd av att läkarna är unga, ibland läkare under
utbildning eller i början av sin karriär.

De enskilda människorna värderar den valfrihet och den trygghet som
tillgången till privatpraktiker ger mycket högt. Strävandena att uppnå en
mänsklig sjukvård talar alltså starkt för att man från samhällets sida
garanterar en betydande andel privatläkarvård. Den enskilda läkarvården är
också billigare, sett från skattebetalarnas synpunkt. Ett öppenvårdsbesök på
en landstingsinstitution beräknas genomsnittligt vara ca 30 % dyrare än
motsvarande besök hos en privatpraktiker.

I t. ex. England och Danmark med väl utvecklad husläkarverksamhet

Mot. 1978/79:2627

utgörs husläkarna just av privatpraktiserande läkare.

Vi anser det utomordentligt beklagligt att inga som helst förslag läggs fram i
propositionen om hur en förbättrad rekrytering av privatpraktiker skall ske.
Hälften av praktikerna är över 55 år och inte mindre än en tredjedel i
pensionsåldern. Antalet heltidspraktiserande läkare har samtidigt minskat
från 848 vid årsskiftet 1975-1976 till 715 två år senare. Åtgärder måste därför
skyndsamt sättas in föratt för framtiden trygga patienternas rätt till valfrihet i
vården genom privatpraktikersektorns bevarande och genom åtgärder för att
möjliggöra en jämnare fördelning av nytillkommande privatpraktiker över
hela landet. För att åstadkomma detta krävs uppenbarligen att en för
nyetablering erforderlig taxenivå införs även om etableringen sker som
ensammottagning - detta inte minst för att göra det möjligt för privatpraktiker
att slå sig ned också på orter där det inte finns underlag för
gruppmottagning. En sådan nyetableringstaxa kan också differentieras så att
den särskilt gynnar etableringar utanför storstadsområdena. Vi vill också
understryka angelägenheten av att de etablerade läkarna skall kunna räkna
med den särskilda taxenivån t. v. och inte känna oro för att denna kan
avvecklas inom något år och att den uppgjorda ekonomiska kalkylen
därigenom kan raseras.

Etablering bör kunna ske utan ”tillstånd” av lokal sjukvårdshuvudman. Vi
förutsätter dock att samråd genomgående kommer att ske, innan etablering
kommer till stånd.

Försöksverksamhet angelägen

I propositionen anförs vidare att staten bör vara beredd att ställa vissa
ekonomiska resurser till förfogande för att underlätta ett genomförande av
husläkarreformen. Inget belopp nämns. I ett pressmeddelande har dock
föredragande statsrådet anfört att ett belopp av storleksordningen 150 milj. kr.
under en treårsperiod ”kommer att stå till förfogande”. ”En bedömning av
vilka områden som bör komma i fråga för ett statligt stöd bör göras i samråd
med sjukvårdshuvudmännen. Den närmare utformningen och omfattningen
av åtgärderna bör därför bli föremål för fortsatta överläggningar mellan staten
och sjukvårdshuvudmännen efter det att riksdagen tagit ställning till de
redovisade riktlinjerna för ett husläkarsystem”, anför statsrådet.

Som ovan anförts finner vi det omöjligt att binda oss för en generell
tillämpning av en enda av olika tänkbara husläkarmodeller, nämligen den
som utgörs av en allmänläkare vid en vårdcentral. Vi finner det tvärtom
utomordentligt angeläget att försöksverksamhet i enlighet med direktiven till
husläkarutredningen skyndsamt kommer till stånd med olika modeller föratt
förbättra kontinuiteten mellan sjukvårdspersonal och patienter. Försöksverksamheten
bör således inte bara omfatta allmänläkare vid vårdcentraler
utan också privatpraktiker, läkare vid länsdelssjukhus och specialister vid
sjukhus eller vårdcentraler. Det är också angeläget att studier kommer till

Mot. 1978/79:2627

stånd om hur patientströmmarna ändras i och med att vårdcentraler byggs ut
och om effekterna på den sjukhusanknutna öppna och slutna vården. Vidare
bör studeras vilka grupper som har särskilt stort behov av en fast kontakt med
en läkare eller ett vårdteam och hur detta bäst skall kunna tillgodoses liksom
vilken funktion en eventuell fast anknytning bör ha.

Forskning inom primärvården

I propositionen framförs den uppfattningen att primärvårdens kvalitet och
utveckling skulle gagnas av en intensifierad forsknings- och utvecklingsverksamhet
inom detta område. Vi vill gärna stryka under behovet av intensifierade
studier angående bl. a. sjukdomars förekomst och utbredning,
förebyggande verksamhet och hälsoinformation, samband mellan miljö och
sjuklighet samt vårdorganisatoriska och vårdadministrativa problem. Samtidigt
finns det anledning understryka att en stor del av den medicinska
forskningen av naturliga skäl måste ske vid specialiserade forskningsinriktade
sjukhus. Att av den önskvärda och nödvändiga satsningen på
primärvården dra slutsatsen att en ökad andel av den medicinska forskningen
också bör ske där är enligt vår mening förhastat. Tvärtom möjliggörs en stor
de! av primärvårdens behandlingsresultat just genom forskningsinsatser på
regionsjukhusen. I detta ligger ingen motsättning.

1 propositionen framhålls önskvärdheten av att professurer i primärvård/
allmänmedicin inrättas. Angelägenheten av detta önskemål måste dock
vägas mot den nödvändiga utbyggnaden av forskningen inom andra
medicinska verksamhetsområden. En fortsatt utbyggnad av forsknings-,
utvecklings- och utbildningsenheter inom specialiteten långvårdsmedicin
och rehabilitering är därvid utomordentligt angelägen och får inte åsidosättas.

Sammanfattning

1. De patienter som så önskar skall kunna fl en fast kontakt med en läkare
som de har förtroende för. Patienten måste själv avgöra om han vill ha en
"husläkare” och i så fall vilken. Såväl offentligt som privat verksammma
läkare, allmänläkare såväl som specialister, läkare och vårdteam vid vårdcentraler
och vid sjukhus måste kunna komma i fråga. Remisstvång får inte
förekomma. Delta mäste vara utgångspunkten för uppbyggnaden av ett väl
fungerande husläkarsystem.

2. Propositionen har begränsat sig till allmänläkarvård vid offentliga
vårdcentraler. Inga konkreta förslag till hur den önskade kontinuiteten skall
åstadkommas föreligger .Propositionens husläkar/Örslag är därför både otillräckligt
och alltför ensidigt inriktat.

Skall husläkartanken stämma överens med olika patienters skilda önskemål
och behov och med varierande lokala förhållanden, måste vi få en

Mot. 1978/79:2627

betydligt mer flexibel organisation med såväl offentligt som privat verksamma
läkare, med både allmänläkare och specialister. Också läkare och
vårdteam vid sjukhus bör kunna fungera som patientens fasta kontakt, vilket
torde vara den bästa lösningen för många som är långvarigt beroende av starkt
specialiserade vårdinsatser. För att vårdresurserna vid de mindre länsdelssjukhusen
skall kunna utnyttjas effektivt krävs en icke oväsentlig andel
öppenvård. Att läkare vid sådana sjukhus kan ha en fast patientkrets i
öppenvård är både möjligt och riktigt.

3. Propositionen stryker med rätta under privatpraktikernas betydelse för
den långsiktiga kontinuiteten men lägger inte fram några som helst förslag till
förbättrad rekrytering av privatpraktiker.

I länder med väl utvecklad husläkarverksamhet, som England och
Danmark, utgörs husläkarna just av privatpraktiserande läkare, inte minst
därför att dessa i hög grad förblir etableringsorten trogna.

Läkarvårdstaxan mäste snarast ändras så att minskningen av antalet
privatpraktiker upphör och en nyetablering under lä tias, främst pä orter med stort
behov av läkare.

4. Försöksverksamhet bör skyndsamt komma till stånd med olika modeller för
att förbättra kontinuiteten mellan sjukvårdspersonal och patienter. Därvid bör
studeras vilka patientgrupper som har särskilt stort behov av en fast kontakt
med en läkare eller ett vårdteam och hur detta bäst skall tillgodoses. Studier
bör också göras om hur patientströmmen och dess sammansättning ändras i
och med att vårdcentralerna byggs ut och om effekterna på den sjukhusanknutna
öppna och slutna vården.

5. Allmänläkarna har och kommer att få många och viktiga uppgifter i den
öppna vården, såväl i vad gäller förebyggande åtgärder och hälsovård som ren
sjukvård. Höga krav måste därför ställas på utbildningens kvalitet. NVL nämnden
för läkares vidareutbildning - bör skyndsamt slutföra arbetet på en
översyn och ytterligare förlängning av allmänläkarutbildningen.

En tredjedel av alla tjänster för "fortsatt vidareutbildning” - FV-block utgörs
i dag av allmänläkarblock. Detta innebär redan så många läkare under
utbildning på bl. a. medicinklinikerna att ytterligare ökning inte torde kunna
ske utan att utbildningsvärdet försämras.

Vi kan därför inte ställa oss bakom propositionens synpunkter om
ytterligare ökning av allmänläkarblocken utan att få konsekvenserna för
utbildningens kvalitet, för det löpande sjukvårdsarbetet (där andra verksamhetsområden
skulle få motsvarande färre underläkare) och för andra
bristområden närmare belysta. Kvaliteten på allmänläkarutbildningen får inte
eftersättas.

6. Vi ställer oss positiva till tanken att redan yrkesverksamma specialister
efter egen önskan och erforderlig komplettering av utbildningen skall kunna
gå över till primärvården. Vi hävdar dock bestämt att många specialister redan
har en utbildning som gör dem väl skickade för viktiga uppgifter inom
primärvården. Detta gäller inte minst barnläkare och gynekologer. Om

Mot. 1978/79:2627

möjlighet till kompletteringsutbildning skall övervägas, bör sådana möjligheter
också öppnas för läkare som önskar övergå till långvård och psykiatri,
vilka även är prioriterade områden med stor brist på specialister.

7. Aktiva åtgärder krävs för att komma till rätta med den regionala
snedfördelningen i fråga om besatta tjänster för såväl allmänläkare som
specialister. En rättvisare fördelning av läkare över landet förutsätter att inte
fler tjänster inrättas än som kan besättas och att dessa i forsta hand tilldelas
eftersatta delar av landet. Även andra positiva åtgärder bör prövas, såsom
bättre meritvärdering och andra åtgärder som prövats i ett stort antal
länder.

8. Inom den offentliga öppna vården står i dag distriktssköterskorna i stor
utsträckning för kontinuiteten och helhetssynen. Många vårdproblem är
också av den arten att kontakt med en distriktssköterska är det bästa
alternativet. Distriktssköterskeutbildningen bör därför bvggas ut. Samtidigt bör
distriktssköterskan få vidgade befogenheter. Också av distriktssköterska ordinerad
sjukvårdande behandling bör medge rätt till ersättning från sjukförsäkringen,
vilket skulle avlasta läkarna och minska byråkratin. Trepartiregeringens
uppdrag till socialstyrelsen att utreda viss rätt för
distriktssköterska att förskriva läkemedel bör fullföljas.

9. Bättre behandlingsresultat inom primärvården förutsätter ofta ökade
forskningsinsatser vid regionsjukhusen. Samtidigt krävs intensifierade studier
rörande bl. a. förebyggande verksamhet och hälsoinformation, samband
mellan miljö och sjuklighet, vilket med fördel sker inom distriktsvården.

Inrättandet av professurer i primärvård/allmänmedicin måste därvid vägas
mot andra angelägna forskningsändamål. Utbyggnaden av forskningen inom
långvårdsmedicin och rehabilitering får inte eftersättas.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

att riksdagen godkänner de riktlinjer och förslag som framförts i

Mot. 1978/79:2627

motionen i syfte att åstadkomma ett väl fungerande husläkarsy
stern.

ERIC KRONMARK (m)
ALLAN HERNELIUS (m)
TAGE MAGNUSSON (m)
ALF WENNERFORS (m)
NILS CARLSHAMRE (m)
INGRID SUNDBERG (m)

GOTAB 62051 Slockholm 1979

Stockholm den 23 april 1979

GÖSTA BOHMAN (m)

STAFFAN BURENSTAM LINDER (m)

H. BERTIL LIDGÅRD (m)

ERIK HOVHAMMAR (m)

PER PETERSSON (m)

INGRID DIESEN (m)

L. ARNE ANDERSSON (m)
i Ljung