Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Motion

1978/79:2626

av Gunnar Biörck i Värmdö

med anledning av propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem
inom hälso- och sjukvården m. m.

Allmänna överväganden

Husläkarpropositionen (1978/79:178) är en besynnerlig proposition. Efter
49 sidor under rubriken ”Allmänna överväganden” hemställer föredraganden
till regeringen att föreslå riksdagen ”att godkänna de riktlinjer för
successiv uppbyggnad av ett husläkarsystem”, som hon angett i det
föregående, varefter regeringen föreslår riksdagen ”att godkänna det förslag",
som föredraganden lagt fram.

Riksdagen har alltså att försöka få grepp om dels de ”riktlinjer”, som
föredraganden här och var i texten utvecklat (”enligt min mening”, ”för egen
del”, ”enligt min bedömning” etc.), dels de ”förslag”, vilka regeringen önskar
att riksdagen skall godkänna.

”Riktlinjerna” får väl anses omfatta principiella önskemål och ställningstaganden,
”förslagen” borde väl med hänsyn till riksdagens konstitutionella
befogenheter avse antingen ny lagtext eller en begäran om medelsanvisning,
eller bådadera. I själva verket innehåller propositionen ingendera, utan
riksdagen inbjuds endast att godkänna en samling önskemål, av vilka många
är helt okontroversiella medan andra är dubiösa. Ingetdera slaget är dock
formulerat på ett klart och preciserat sätt, men bådadera väcker däremot den
gamla frågan: ”Erk du, Maja du, så skall vi ha’t - men Erk du, Maja du, var
skall vi ta’t?”

”Husläkarsystemet” - eller kort och gott: vårdcentralen

Vad avses då med en ”husläkare” och på vad sätt utgör flera husläkare ett
”system”? Möjligen har begreppet sitt ursprung långt tillbaka i tiden, då
furstar och stormän vid sina hov, för sitt ”hus”, hade en anställd läkare.
Senare, under 1800-talet, kom begreppet att appliceras på praktiserande
läkare, som genom omständigheternas makt kom att anlitas av mer eller
mindre välbärgade familjer, och som därigenom också lärde känna sina
patienters miljöförhållanden och personliga relationer. Hästdroskan med
doktorn och hans läkarväska blev en välkänd företeelse i dåtidens stadsbild.
Många ”hus” kom därvid att dela på samma doktor. Barn blir ofta sjuka, och
förr i tiden dog många barn och ungdomar i infektionssjukdomar. Husläkaren
var därför också, och inte minst, barnläkare. Själv kan jag ännu minnas vår
husläkare, som kom hem och ordinerade våtvarmt omslag runt bröstet mot

Mot. 1978/79:2626

hosta och feber, en prydlig äldre herre med kalla öron, stubbad mustasch och
stärkta manschetter.

Husläkaren fanns, och han kunde allt. Kunskapen om sjukdomarnas väsen
var mera ofullkomlig, möjligheterna att ställa en riktig diagnos mycket
vanskligare och att sätta in en. radikal behandling mycket sämre än nu.
Däremot var troligen den intuitiva förmågan att bedöma patientens prognos
skarpare utvecklad än i våra dagar. En väsentlig del av läkarens uppgift var att
hålla patienten vid gott mod, se till att han fick god omvårdnad och i övrigt
hoppas på naturens egna, läkande krafter.

Sådana husläkare är nu mycket sällsynta, men i bästa fall ännu inte helt
utdöda. Ännu finns det privatpraktiker med en begränsad kundkrets och
kanske några behjärtade distriktsläkare, som ställer upp för sina patienter
både dag och natt. Vi skall vara rädda om dem och försöka avlocka dem deras
hemligheter, innan det oåterkalleligen är försent. Men varför har det blivit så
här?

Samhällsutvecklingen, sägs det. Men att en tredjedel av privatpraktikerkåren
i dag utgörs av pensionärer och att hälften är över 55 år beror främst på
J. Axel Höjers envetna ansträngningar att socialisera den svenska läkarkåren
på 1940-talet. Innan detta hot mot en kår av dittills fria yrkesutövare blev
manifest, var det nämligen naturligt för den läkare, som efter ett antal
underläkarår ansåg sig fardiga med sin utbildning, att ta med sig sin låda
patientkort och slå upp en praktik i den trakt, där han under tiden blivit känd.
Inför hotet om socialisering upphörde denna utveckling snabbt. Få var de,
som vågade ta språnget ut i det okända. När ungefär samtidigt härmed de
yngre läkarnas fackliga rörelse lyckades tillförsäkra underläkarna hyggliga
löneförhållanden, kom lusten att lämna sjukhusmiljön att minska; genom
bristen på nyetablerade privatpraktiker kom sjukhusläkarnas mottagningar
att svälla. Detta skapade i sin tur underlag för flera underläkarbefattningar,
och när inte ens deras medverkan i de reguljära, öppna sjukhusmottagningarna
räckte till att möta anstormningen, särskilt i de större städerna, blev det till
slut de akuta jourmottagningama som fick dra det tyngsta lasset.

När man började reagera för de uppenbara missförhållanden, som uppkommit,
och sedan de krav på reglerad arbetstid, som arbetarrörelsen kämpat för,
också började aktualiseras inom läkarkåren (där provinsial-/distriktsläkaren
inte längre, som så ofta förr, var gift med en sjuksköterska), började man
inrätta två- och flerläkarstationer för att minska jourbelastningen, och
därifrån har utvecklingen nu gått mot s. k. vårdcentraler, av vilka det redan
torde finnas över 700 i landet. Vad ”husläkarsystemet” egentligen förefaller
att innebära är en eller annan form av bemanning av vårdcentraler med
”allmänläkare” tillsammans med distriktssköterskor, sjukgymnaster, kuratorer,
arbetsterapeuter, socialassistenter, sekreterare etc. Med det gamla
husläkarbegreppet, vetskapen om att ha en doktor, förtrogen med familjen
och familjens förtrogne, beredd att ställa upp i alla väder, har den i

Mot. 1978/79:2626

propositionen skisserade s. k. husläkaren uppenbarligen ingen likhet. Det rör
sig om en falsk varubeteckning. Den s. k. husläkaren är helt enkelt en
distriktsläkare på vårdcentral med ett på ett eller annat sätt definierat
”upptagningsområde”. Vad man hoppas kunna uppnå är kontinuitet i
relationen patient-läkare (eller åtminstone patient-vårdcentral) och en s. k.
”helhetssyn", ett av de f. n. fashionabla modeorden i sjukvårdsdebatten fastän
detta är något som goda läkare i alla tider har insett: ”Det är viktigare
att veta vem patienten är, som har sjukdomen, än att veta vilken sjukdom
patienten har.” (William Osler, amerikansk medicinprofessor, vid sekelskiftet.)

Det är förmodligen bra för varje befolkningsgrupp att ha en ”vårdcentral”
någorlunda närbelägen, där man kan få råd och hjälp med enkla förfrågningar,
hälsoundersökningar, vaccinationer, kontroll av beskedligare kroniska
sjukdomar, receptförnyelser, intyg, vissa ”behandlingar” (omläggningar,
sjukgymnastik,arbetsterapi etc.) och där man kanske också kan tillhandla sig
sjukvårdsartiklar och ej receptbelagda läkemedel (det kan ju knappast finnas
apotek på varje vårdcentral). Det kan säkert också vara bra att ha en
vårdcentral som stödjepunkt för sådan hemvårdsverksamhet, som torde bli
allt ofrånkomligare i framtiden, liksom för en del socialvårdande verksamhet.

Den fråga som uppställer sig är emellertid vilka arbetsuppgifter som i
realiteten kommer att tillfalla vårdcentralens läkare på den medicinska sidan.
Detta beror naturligtvis på bl. a. följande faktorer: befolkningens ålderssammansättning,
de relativa avstånden mellan bostaden och vårdcentralen resp.
närmaste sjukhus, vårdcentralens öppethållandetider och kompetensen hos
dem som arbetar där.

Kontinuitetsfrågan

Samtidigt som jag alltså delar uppfattningen att en vårdcentral kan fylla en
viktig uppgift som medicinsk när-service-instans, känner jag mig mycket
osäker på, vilken uppgiftsfördelning mellan denna och det för ”upptagningsområdet”
ansvariga sjukhuset, som kan bli aktuell. Om man nämligen
bortser från enklare medicinska rådfrågningar och kontroller, måste man ha
klart för sig att en stor del av allmänhetens anspråk på sjukvård består av
akuta insjuknanden och olycksfall, sjukdomar eller tillstånd, som kräver
operativ behandling samt tillstånd som behöver fortsatt kontroll hos
specialist, helst med sjukhusresurser. Jag har haft tillfälle att analysera
sjukvårdsbehovet under livstiden hos en person i pensionsåldern: det
omfattar fyra akuta och tre icke-akuta operationstillfallen, åtta akuta
intagningar för medicinsk vård, därav hälften för infektionssjukdomar, därtill
kommer upprepade, mestadels årliga, kvalificerade specialistkontroller för
vissa åldersmässiga förändringar. Intet av detta torde kunna ha handlagts av
en allmänläkare på en vårdcentral på annat sätt än genom remisser till

Mot. 1978/79:2626

vederbörande sjukhus. Det är också uppenbart, att de flesta patienter, som
varit tillräckligt sjuka för att över huvud taget ha beretts vård på sjukhus, vid
utskrivningen främst önskar bibehålla kontakter med den läkare, som vårdat
(ev. opererat) dem, intill dess de inte längre är i behov av fortsatt kontroll.
Sannolikheten talar för att denna vårdkontinuitet för de flesta människor är
den mest angelägna.

Till detta kommer jourproblematiken. Veckan har 168 timmar. Endast
sjukhusen, polisen och brandkåren täcker upp dessa 168 timmar. Den slutna
vården är alltid öppen, medan den öppna vården större delen av veckan är
stängd. (Det är bl. a. detta förhållande som förklarar varför den slutna vården
har krävt större personaltillskott än den öppna.) Tanken att vårdcentralen
även skulle hålla jourtjänst innebär sannolikt en dödsstöt åt kontinuitetstanken
genom den mängd ”jourkompensation” som därigenom skulle utlösas. I
varje fall måste det vara mycket oekonomiskt i bygder, där avståndet till
närmaste sjukhus är överkomligt. Om vi nu har lyckats att i vårt land bygga
upp en kvalificerad specialistvård - som rimligtvis är säkrare och effektivare
på sina områden än motsvarande allmänläkarvård - skall vi naturligtvis inte
avstå från att utnyttja den för allvarliga, brådskande eller svårbedömda fall.
Vårdcentralen måste få ha karaktären av en ”lugn” och ostörd sjukvård med
jämn belastning.

”Riktpunkten” och dess konsekvenser

”Riktlinjerna” anger som riktpunkt (s. 46) att man år 1985 skall ha
åstadkommit en allmänläkartäthet motsvarande 1 läkare på 3 000 innevånare,
eller inalles 2 800 sådana läkare. Med nuvarande utbildningsplaner skulle
vid det laget enligt uppgifter i propositionen endast 2 300 allmänläkare vara
disponibla. Föredraganden avser därför att verka för att andelen FV-block för
utbildning till allmänläkare ökas - utöver den ökning från 280 till 350 per år
som redan beslutats - och att därvid specialistutbildningen stryps i motsvarande
utsträckning, samtidigt som man vill omskola ett antal fardigutbildade
specialister till allmänläkare. Detta förslag är absurt ur flera synvinklar. Den
enda specialistgrupp, för vilken det med hittillsvarande befolkningsutveckling
skulle kunna tänkas uppstå ett överskott, vore förmodligen barnläkare.
Den specialistgrupp, som har de största naturliga förutsättningarna för
allmänläkaruppgiften, är förmodligen invärtesmedicinarna. Tilldelningen av
FV-block i invärtesmedicin är redan alldeles för låg för att tillgodose det
framtida behovet av invärtesmedicinare, och med den gigantiska utbildningsuppgift
de invärtesmedicinska klinikerna kommer att få, när allmänläkarblocken
kraftigt ökas, blir deras kvalificerade personalstab helt otillräcklig.
Redan som det nu är måste (genomsnittligt) varje medicinklinik i landet
årligen erbjuda 12 läkare under utbildning meningsfull, handledd, sysselsättning.
Sådan kan icke åstadkommas utan att man också upprätthåller en stor
sektor av egen öppen vård, dvs. konkurrerar med primärvården (”husläkar

Mot. 1978/79:2626

systemet”). Det är uppenbart att man inom socialdepartementet icke gjort sig
någon realistisk föreställning om de sekundära effekterna på övrig sjukvård i
landet av de föreslagna ”riktlinjerna för husläkarsystemet”. Det kan icke
gärna bli tal om att fixera en riktpunkt för ”husläkarsystemets” genomförande,
innan en ordentlig konsekvensanalys gjorts av ”förslaget” med
avseende på den tidsmässiga riktpunkten. Detta är så mycket mera uppenbart
som föredraganden själv är medveten om att den verkliga flaskhalsen gäller
sjuksköterskesidan, där det uppenbarligen icke går att få fram det erforderliga
antalet befattningshavare. Om detta likväl skulle lyckas, kommer det givetvis
att ske på den slutna vårdens bekostnad: de många sjuksköterskor, som nu
arbetar deltid eller ”natt” inom sluten vård, kommer naturligtvis i stor
utsträckning att söka sig till primärvårdens kontorstidsverksamhet (så som
redan skett beträffande skol- och företagshälsovård), och slutet på visan kan
bli att speciellt verksamheten vid våra långvårdskliniker och jourbelastade
akutkliniker (inkl. operationsavdelningar) kommer ännu mera i farozonen.
Om dessa svåra avvägningar finner man märkligt nog inga konkreta uppgifter
i propositionen.

Det är uppenbart att det godtyckliga fastställandet av ”riktpunkten” till år
1985 är olyckligt och måste omprövas i belysning av en omsorgsfull
konsekvensanalys.

Sammanfattning

Ett försök att i konkreta termer översätta och bedöma föredragandens
”riktlinjer för husläkarsystemet” visar bl. a.:

(1) att kontinuitetsbegreppet är väsentligt mera komplicerat än föredragan

den låter förstå, och för de verkligt sjuka i hög grad knutet till den
kvalificerade specialistvårdens läkare (och övriga resurser),

(2) att "helhetssynen” inte är något för allmänläkare specifikt utan ett ideal

för kliniskt verksamma läkare överlag,

(3) att de i propositionen skisserade s. k. husläkarna inte är och aldrig

avsetts att bli verkliga husläkare i ordets egentliga mening,

(4) att nu, som förr,privatpraktiserande läkare förmodligen kommer ”hus

läkar”-begreppet närmast och därför borges generösare etableringsmöjligheter
i den mån man vill göra allvar av ”husläkar”-tanken,

(5) att vårdcentraler bemannade med ”allmänläkare” i den takt samhällets

finanser, läkarnas vidareutbildning och tillgången på bl. a.
distriktssköterskor (samt annan personal, exempelvis
sjukgymnaster) så medger också är värdefulla inrättningar för
lämpligt definierade uppgifter.

Mot. 1978/79:2626

Vad beträffar föredragandens ”förslag” (i singularis), som regeringen
beslutat föreslå riksdagen att godkänna, synes detta sönderfalla i ett antal mer
eller mindre väl urskiljbara delar, nämligen

1. (s. 46) en personlig utfästelse att inom socialdepartementets

sjukvärdsdelegation ”verka för” att ytterligare öka antalet FV

block i allmänmedicin på bekostnad av sådana block inom andra

grenar av sjukvården;

2. (s. 47) en deklarerad avsikt att senare föreslå regeringen att uppdraga åt

nämnden för läkares vidareutbildning att utreda och överväga
dels kompletteringsutbildningar för att tillbakabilda specialister
till allmänläkare, dels eventuella dispensförfaranden för förvärvande
av allmänläkarbehörighet;

3. (s. 48) en deklarerad avsikt att i annat sammanhang /oVes/o regeringen att

uppdraga åt UHÄ och SÖ att undersöka möjligheten att öka
utbildningskapaciteten för distriktssköterskor;

4. (s. 49) en allmänt hållen uppfordran till "högskolemyndigheterna" att

”snarast redovisa en samlad bedömning av möjligheten att
successivt utveckla profilen för en tänkt forskningsorganisation
inom primärvård/allmänmedicin” samt

5. (s. 50) ett ospeciferat uttalande att ’ 'staten (bör) vara beredd att ställa vissa

ekonomiska resurser till förfogande för att underlätta ett genomförande”
av det s. k. husläkarsystemet, ”efter det att riksdagen tagit
ställning till de av mig redovisade riktlinjerna” för detta.

Om dessa ”förslag” är helt allmänt att säga, att punkterna 1-4 rimligtvis
ligger inom ramen för vad ett statsråd kan företa sig utan riksdagens
godkännande, eftersom det rör sig om åtgärder inom hennes eget departement
eller uppdrag till regeringen underställda myndigheter, medan punkt 5 i
dess här föreliggande form icke gärna nu kan sakbehandlas i riksdagen - vilket
bl. a. framgått av en frågedebatt i riksdagen den 17 april 1979 - då vare sig
ändamål eller anslagsbelopp preciserats.

Av hela ”förslaget” återstår sålunda ingenting annat än önskemålet att
riksdagen skall godkänna ett antal diffust utformade (s. 7: ”varken lämpligt
eller möjligt att i detalj ange hur detta skulle ske. Det måste ankomma på

varje sjukvårdshuvudman att själv närmare avgöra i vilken takt och på

vilket sätt husläkarsystemet skall förverkligas.”) och till sina konsekvenser
för övrig sjukvård okända ”riktlinjer” för ett ”husläkarsystem”.

Slutsatser och hemställan

Många föga genomarbetade förslag har riksdagen hittills begåvats med,
men detta torde vara ett av de mera anmärkningsvärda. Det för tankarna till

Mot. 1978/79:2626

den gamla historien om hustrun som frågade sin man, när han en söndag
förmiddag ensam besökte högmässan, vad prästen talat om i sin predikan.
Svaret blev: "Synden.” - "Och vad sade han om den?” - "Han var emot
den.”

Statsrådet Lindahl är sällan mot något, hon är desto mera för, i detta fall nu
”husläkarsystemet”. Det kan vi säkert alla vara, om man bara inte begär att vi
skall uttala oss om hur och när det skall förverkligas. Vi kan säkert också
instämma med föredraganden, som (s. 20) "för egen del anser att man vid
uppbyggnaden av primärvården bör ha en grundsyn som inte skiljer på kropp
och själ”, även om denna fråga i andra sammanhang än primärvården
möjligen kan bli föremål för motsägande filosofiska betraktelser.

Men riksdagens uppgifter är enligt regeringsformens 3 § att ”stifta lag,
besluta om skatt, bestämma hur statens medel skall användas samt granska
rikets styrelse och förvaltning”. Någon lagenlig skyldighet för riksdagen att
taga ställning till opreciserade ”riktlinjer” för en framtida verksamhet, som i
allt väsentligt tillkommer, och ankommer på, de landstingskommunala
sjukvårdshuvudmännen i riket, synes icke föreligga. Som ovan anförts, kan
man i propositionen 1978/79:178 icke identifiera något ”förslag”, som är av
den beskaffenhet att det rimligtvis kan ankomma på riksdagen att nu utfärda
ett godkännande.

Med hänvisning till det anförda får jag hemställa

att riksdagen som sin mening måtte ge regeringen till känna vad
som i motionen anförs om det s. k. husläkarsystemet.

Stockholm den 23 april 1979

G. BIÖRCK (m)
i Värmdö

GOTA B 62050 Stockholm 1979